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  • Los fiscales van a controlar la contención mecánica: nueva instrucción de la FGE

    La Fiscalía General del Estado (FGE) acaba de hacer pública una instrucción dirigida a todos los fiscales en el que establece pautas de actuación sobre cómo tienen que intervenir ante la contención mecánica. La instrucción es de aplicación en cualquier contexto (unidades de hospitalización psiquiátrica de agudos o larga estancia, centros penitenciarios, residencias de ancianos, hospitales, etc). El documento se denomina Instrucción núm. 1/2022, de 19 de enero, sobre el uso de medios de contención mecánicos o farmacológicos en unidades psiquiátricas o de salud mental y centros residenciales y/o sociosanitarios de personas mayores y/o con discapacidad. Como se puede apreciar por el título ya se ve que la FGE tiene un planteamiento ambicioso, y pretende controlar los abusos que se produzcan no sólo en la contención mecánica, sino también en la farmacológica. Creo que el documento está orientado, sobre todo, a las residencias de ancianos donde se producen muchos abusos en ambos tipos de contención. De hecho también mencionan un documento de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología sobre la contención, en el que asumen sus recomendaciones. El documento es muy largo (42 páginas) así que destaco sólo los elementos fundamentales que me parecen importantes para la práctica clínica. En todos los párrafos las negritas son mías. Los textos en cursiva son los originales del documento. Menos contención aunque se asuman riesgos: El documento dice (página 3) Con esta perspectiva surge el concepto de «trato», entendido como un pacto de cuidados que no solo considera la salud o el riesgo de la persona sino también la autonomía y las preferencias individuales como un bien a proteger. El «buen cuidado» no persigue eliminar el riesgo o peligrosidad sino «cuidar» con el mayor respeto, lo que conlleva aceptar cierto grado de riesgo, por lo que necesariamente ha de asociarse a protocolos de manejo de caídas, de conductas, un uso racional de fármacos, entre otros. En conclusión, se impone una reflexión sobre el recurso a la contención como única vía para lograr el objetivo del control, protección y seguridad de la persona, primando la búsqueda de alternativas más respetuosas con la dignidad y la singularidad de cada individuo y con su salud. Impresiona que esta reflexión está orientada a las residencias de ancianos. No se pretende imponer cambios en la lex artis médica: El documento dice (páginas 7 y 8) No es objetivo de la Fiscalía llevar a cabo una evaluación exhaustiva sobre la corrección médica (lex artis) en la utilización de sujeciones en cada caso y respecto de cada paciente pues excede notoriamente de los recursos, formación y función de los/as fiscales. Sin embargo, el Ministerio Fiscal, como garante constitucional de la defensa de los derechos fundamentales de la ciudadanía, y muy especialmente de los más vulnerables, ha de fomentar una perspectiva de priorización de los derechos humanos en esta materia que, como ya se ha mencionado, alcanza a los profesionales del sector implicados. Menos mal, sólo faltaría que los fiscales se metieran decir cuándo procede o no una contención. Se excluye de esta instrucción las contenciones en el ámbito hospitalario (no psiquiátrico) (página 10) Quedan al margen de esta instrucción el uso de contenciones en el ámbito sanitario u hospitalario cuando las mismas responden a necesidades de intervención aguda, constituyendo un ejemplo la actuación en las unidades de cuidados intensivos en supuestos de inmovilización por sedación tras una intervención quirúrgica, como tratamiento en un estado confusional agudo o ante una intoxicación en las áreas de urgencias. Comprobaciones que realizarán los fiscales en una inspección Existencia de indicación médica (página 33) Que existe una prescripción médica bien para su adopción inicial, bien mediante su ratificación por el titular médico con la mayor premura, en el caso de aplicación de urgencia y que se establezcan las pautas de vigilancia permanente de esa medida y el establecimiento de controles periódicos a fin de determinar su continuidad. Existencia de un protocolo de aplicación y supervisión (página 33) Que el centro dispone de un protocolo para el uso de las sujeciones que prevea tanto la indicación, el procedimiento de instauración de las contenciones como su supervisión. Que se deja constancia en la historia clínica (página 34) Que se deje constancia documental de la indicación, el uso y el tipo de contención aplicada respecto de cada paciente, especificando la duración. Observada la mayor incidencia del uso de contenciones en fines de semana y durante la noche, se incidirá sobre esta cuestión en la evaluación para alejar motivos económicos o de ratios que puedan condicionar su uso. Siempre con consentimiento de familiares para cada episodio de contención (página 34) Que se respete la normativa sobre consentimiento informado, con especial interés en los supuestos de personas que no pueden consentir por sí mismas o precisan de apoyos para prestarlo. A tales efectos, la práctica de recabar simples consentimientos en blanco del paciente o de los familiares, con genéricas menciones a la necesidad llegado el caso del uso de la contención, deberá considerarse contraria a la normativa. Obligación de los centros de llevar un registro de las contenciones aplicadas que puede ser solicitado por la Fiscalía (página 36) Respecto de aquellos centros de los que no se disponga de información actualizada, los/as Sres./as. Fiscales deberán interesar de la dirección del centro o residencia la remisión periódica del listado de contenciones aplicadas, tipo de sujeción utilizada, prescripción médica, duración, controles realizados, consentimientos informados exigidos y copia del protocolo de adopción de sujeciones mecánicas. Reflexiones sobre el documento Creo que la mayor parte de las unidades de hospitalización psiquiátrica cumplen con los requisitos establecidos por la FGE. Otra cosa serán las residencias de ancianos donde puede haber de todo. Estos criterios ya se están aplicando en las Consejerías de Servicios Sociales de todas las comunidades autónomas, y los aplican los inspectores cuando hacen las visitas a los centros. No creo que supongan grandes cambios en las unidades de Psiquiatría, siempre que las cosas se estén haciendo bien.

  • Reflexiones de un filósofo que ha padecido una psicosis sobre el sentido de su enfermedad

    Encuentro en Psychiatric Times una interesante entrevista que hace un psiquiatra, Awais Aftab, a un filósofo holandés llamado Wouter Kusters. Se puede ver su web en neerlandés e inglés aquí. En 2004 publicó un libro titulado Una Filosofía de la Locura. Esta obra ha sido traducida al inglés, y publicada nada menos que por la MIT Press, y se titula A Philosophy of Madness: The Experience of Psychotic Thinking (Una Filosofía de la Locura: La Experiencia del Pensamiento Psicótico) (ver en Amazon). Kusters sufrió su primer episodio psicótico en 1987. Estudió lingüística pero cuando publicó su libro tuvo un gran éxito, y recibió varios premios, se dedicó a la filosofía. Volvió a la universidad a estudiar filosofía y en 2007 sufre un segundo episodio psicótico. La traducción de su obra al inglés ha hecho que se despierte un gran interés sobre su pensamiento, y su manera de ver la enfermedad desde la perspectiva de la escuela fenomenológica. Está a punto de salir en Lancet Psychiatry un estudio en el que participa (preprint aquí). Todo el movimiento actual de defensa de los derechos de las personas con enfermedad mental y discapacidad se entiende mejor con autores como Kusters. Pero también sería necesario que por parte de los psiquiatras hubiera un mayor conocimiento de la Psiquiatría fenomenológica, cuyos conceptos complementan el conocimiento empírico - biológico que tenemos de los trastornos mentales. La psiquiatría biológica actual ha olvidado el enfoque de la experiencia subjetiva como elemento a considerar, y respetar, en la persona con enfermedad mental. Y por este abandono tenemos ahoa una visión radical de la experiencia psicótica, que ha surgido al margen de la Psiquiatría, y está basada en un subjetivismo radical. Y esta visión radical ha hecho que se borre la distinción entre lo normal y lo patológico dentro de la experiencia de la enfermedad. En mi opinión, dentro de la enfermedad mental hay unas experiencias patológicas y otras experiencias que no lo son. Estas últimas producen sufrimiento y pérdida de funcionamiento, por lo que hay que ayudar a evitar ese sufrimiento. Sin embargo, es importante que los psiquiatras seamos sensibles y respetemos la experiencia psicótica como fuente de sentido de la persona, siempre que sea posible. De la lectura de la entrevista se puede ver la sólida argumentación de Kusters, y cómo centra el debate en el concepto de experiencia, evitando considerar la psicosis como sólo un ente natural, y poniendo especial énfasis en el valor de la experiencia subjetiva que tiene el enfermo de su propia enfermedad. Reproduzco literalmente las palabras de Kusters (cursiva): Conceptualización de la psicosis: El principal prejuicio se refiere a la forma habitual de abordar la psicosis como un negativo o una carencia y dejarla ahí. Es decir, verlo puramente como un déficit, un trastorno, un no funcionamiento de algún aspecto de la mente/cerebro/cuerpo que se supone funciona bien en el individuo que no es psicótico. Tomemos, por ejemplo, la idea, que se encuentra en varios tipos de relatos de la corriente principal, de que la psicosis es una especie de trastorno del pensamiento. Tal juicio implica que hay un pensamiento bueno y apropiado, y que el pensamiento psicótico puede definirse suficientemente como una perturbación, un desorden de esta forma normal y natural de pensar. Se puede decir que el trastorno consiste en sacar conclusiones demasiado rápido, o una desregulación de la percepción adecuada de la prominencia, o una incapacidad para sintetizar información de manera coherente, o simplemente que se piensa de manera ilógica. Todos estos enfoques comparten la suposición (el prejuicio) de que la psicosis puede definirse satisfactoriamente por lo que no es. Psicosis e identidad: La implicación de tales relatos es que la psicosis es solo una interrupción que debe suprimirse y eliminarse para permitir que el flujo normal de la experiencia vuelva a funcionar sin interrupciones. Se supone que hay una parte sana, cuerda, y una parte loca, psicótica, manifestándose ambas en diversos contextos e intensidades. La terapia consiste entonces en identificar y anular la parte psicótica (por ejemplo, mediante medicación, mediante terapia cognitiva conductual, o mediante la llamada psicoeducación, y estimulando la parte sana). Luego, el paciente finalmente aprende a asociarse con la parte sana, a disociarse de la parte desordenada y a considerar la psicosis como la enfermedad, que no pertenece a quien él o ella realmente es, sino como algo que se entromete desde el exterior. Aprenden a decir: “la psicosis perturbó mi verdadero yo”. En lugar de: “la psicosis mostró un aspecto diferente de mí”. Por lo tanto, los disocia de sus propias experiencias, recuerdos y pasado. El sentido de la experiencia de la psicosis: la suposición en gran parte de la teoría, y las prácticas que la acompañan, es que el mundo de la vida del individuo se ve afectado por un desorden natural, que finalmente perjudica al individuo en su libertad, en su interacción significativa con los demás y en su sentido de ser un individuo. individuo consciente. Lo que la mayoría de estos relatos simplemente pasan por alto es que la experiencia psicótica tiene en sí misma un sentido [meaningful]. Los individuos psicóticos a menudo experimentan más libertad, en lugar de menos, y sienten que su conciencia no está perturbada, pero informan todo tipo de experiencias que se expresan con metáforas de luz positiva. Al definir la psicosis como una cierta carencia, la psiquiatría y la psicología implican que el sentido, la libertad y la verdad sólo se encuentran de forma no psicótica. Filosofía y experiencia psicótica: Lo que la filosofía tiene para ofrecer aquí es un examen de ambos lados, una indagación de aquellas nociones que tan a menudo se supone que están ausentes en la psicosis. La filosofía investiga el poder y las implicaciones de lo negativo: por ejemplo, ¿en qué mundo vive el psicótico, cuando se afirma que no vive en un mundo real? ¿Cómo se vive esta supuesta irrealidad? ¿Por qué a menudo se siente más real que la llamada realidad ordinaria? Y así. Solo dejando de lado nuestros propios prejuicios sobre la realidad y el pensamiento, sobre cómo operan el lenguaje y el significado, podemos obtener una comprensión más profunda de otros tipos de organizaciones (psicóticas), otros tipos de estar-en-el-mundo que los no psicóticos. individual. Pragmatismo: No tengo ninguna crítica de principios sobre el uso de medicamentos o terapia cognitiva conductual en sí misma. Pero la pretensión que a menudo acompaña a la provisión de un tratamiento efectivo, que los médicos entiendan qué es la psicosis mejor que las propias personas, eso puede tener un impacto negativo en la vida de las personas. Si la psicosis fuera realmente como la diabetes o una pierna rota, una perturbación temporal natural de la mente, ¿por qué tantos se quedarían tan desconcertados después? ¿Qué es esta cualidad misteriosa y seductora de la psicosis? La psicosis no es sólo un trastorno. También es la base para pensar hacia un orden diferente.

  • La rápida transformación de la profesión de psiquiatra y sus condiciones laborales en España

    En los casos que me llegan para analizar, de diferentes puntos de España, me encuentro con un patrón cada vez más frecuente: la falta de continuidad del profesional en la atención al paciente. No es raro encontrar historias clínicas en las que aparecen anotaciones de tres, cuatro o cinco psiquiatras en un mismo paciente, en un periodo de dos años. Y esto sin contar a otros profesionales del equipo, y los médicos y psicólogos residentes, que también entrevistan al paciente y anotan en la historia. No es raro que los pacientes se sientan molestos por cambios tan frecuentes, y tener que empezar de cero con el profesional. Todos los psiquiatras sabemos que cuando tienes hacerte cargo de la consulta de un compañero, aunque los pacientes estén muy bien historiados, son casi como si fueran nuevos. Hace falta más tiempo para entender bien al paciente y su problema. Hoy en día los cambios de profesional han pasado de ser algo excepcional a demasiado habitual. Los cambios en el mercado laboral de los psiquiatras son en parte responsables de este fenómeno. Pero esta movilidad de profesionales se debe a la escasez de psiquiatras que hay en nuestro país, y que va a ir aumentando a la vista de la pirámide de edad de nuestro colectivo profesional. Como en todos los trabajos hay unos puestos más apetecibles y otros menos. También hay turnos que los profesionales solemos evitar (las tardes). Hablando con colegas he observado que se empieza a expresar la falta de profesionales en números negativos. Por ejemplo, si un hospital tiene una plaza vacante que no puede cubrir se dice que se está en -1. Hay provincias ahora mismo que están en -5, lo cual empieza a ser muy preocupante. A esto se añade la competencia del sector privado. Como se ha analizado recientemente en la Sociedad Española de Psiquiatría Legal, el sector privado de la salud mental está creciendo a gran velocidad, y está ofreciendo mejores condiciones económicas. La principal ventaja que ofrece el sector público es la estabilidad laboral, que siempre ha sido su gran baza frente a lo privado. Sin embargo, las ventajas que están ofreciendo las empresas multinacionales de la salud mental en España empiezan a generar dudas entre los profesionales, y algunos se inclinan hacia el sector privado como una opción de carrera profesional. Por otra parte, la gran conversión de interinos a fijos que se avecina con los cambios legislativos impuestos por la Unión Europea a España, van a traer consecuencias difíciles de prever ¿Qué va a pasar cuando casi todos los psiquiatras de un servicio sean personal estatutario fijo? Cuando hablaba con un colega sobre esta cuestión me decía medio en broma que, paradójicamente, muchos de los que saquen la oposición pedirán una excedencia, o reducción de jornada, y se irán al sector privado. Si esta profecía de mi colega se cumple, supondrá serios problemas de equidad y accesibilidad de los pacientes al sistema público de salud mental. Cuando los jefes de servicio tengan que cubrir un puesto incómodo, o alejado, corren el riesgo de que el psiquiatra se marche. Esto lleva ocurriendo desde hace años con los pediatras donde hay una gran falta de profesionales. En España tenemos un magnífico sistema MIR, pero una vez terminada la formación la precariedad ha sido la tónica habitual hasta antes de ayer. Se ha despreciado a los profesionales, y se les ha faltado al respeto. En algunos grandes hospitales la rotación de profesionales era altísima, y había un porcentaje de un 20-30% de puestos donde los psiquiatras aguantaban un año y se marchaban. A los responsables no les importaba ya que tenían a otros profesionales a la cola deseosos de entrar a trabajar. Ahora ya no ocurre esto. Si se produce una vacante hay un problema, y puede que se tarde en resolver. Por eso ahora los gestores tienen que cuidar a los profesionales, y darles unas condiciones aceptables sin la explotación de antes. La situación de precariedad crónica que ha habido en España ha hecho que la emigración de nuestros profesionales al extranjero haya pasado, de ser algo coyuntural, a un problema estructural. Muchos de los egresados de las facultades a la vez que preparan el MIR se plantean formarse en el extranjero. Y otros esperan a terminar el MIR para marcharse. Miles de psiquiatras recibimos emails de consultoras de recursos humanos con ofertas de trabajo en toda Europa, y con unas condiciones económicas y de trabajo que están a años luz de las que tenemos en España. Ejemplos de puestos en Francia, Suecia o Noruega los tenemos a diario. Pero esta situación que parece tan favorable para los psiquiatras desde el punto de vista laboral va a conllevar una restricción del ámbito de actuación de la profesión. Las tareas que no hagamos los psiquiatras las terminarán haciendo otros profesionales de la salud mental, algo que ya está ocurriendo. No sabemos a dónde nos va a llevar esta dinámica. Otra característica que se está produciendo en el sistema público es la desespecialización de los psiquiatras. Lo contrario ocurre en el sector privado los gestores orientan a los psiquiatras a especializarse en determinados nichos de mercado. Hace unos años un psiquiatra joven, dos años después de haber finalizado el MIR, me contaba su enfado porque le habían obligado a ver niños y adolescentes, algo que no le gustaba, y para lo que apenas tenía formación. Al responsable de la unidad le dio igual. Como no quería ir nadie le tocó a él, que era el de menos antigüedad. Y allí estuvo hasta que llegó otro que tenía menos antigüedad todavía, y le "pasó" el puesto. Por ello interesan en el sistema público psiquiatras "todoterreno" y no se valora tanto la especialización. En Psiquiatría no ocurre como en otras especialidades en el sistema público donde sí se valora la especialización. Un ejemplo es la traumatología donde los profesionales se han "repartido" la anatomía humana, y encontramos especialistas en codo, cadera, rodilla, tobillo, etc. Para los gestores en salud mental la especialización vale poco, y se espera que un psiquiatra pueda tratar un TCA, un alcoholismo, un trastorno bipolar o un trastorno de ideas delirantes. En el sector privado ya encontramos, por ejemplo, unidades de adicciones o de conducta alimentaria donde, evidentemente, hay un nicho de mercado importante. Actualmente se ha impuesto un estilo de gestión donde predomina la calidad, que como concepto es incuestionable. Hacer encuestas a los pacientes para conocer la calidad percibida está bien. Otra cuestión es cómo se mide, y con qué cuestionario. Nunca he visto en la memorias anuales de diferentes servicios que se estudie el parámetro de los cambios de profesionales en un mismo paciente como indicador de calidad. También he visto que se hacen estudios de riesgos psicosociales y satisfacción laboral que luego no se publican porque no convienen a los gestores. En las grandes corporaciones cuando un trabajador se marcha a otra empresa es habitual la entrevista de salida (exit interview), donde se le pregunta al profesional por las razones de su marcha. En estas entrevistas los departamentos de Recursos Humanos sacan valiosa información que les ayuda a retener el talento. Nada de esto pasa en los hospitales públicos en España. Es incuestionable que la calidad asistencial, y la satisfacción de los pacientes, van unidas a la satisfacción y calidad de vida laboral de los profesionales que les atienden. Y para que éstas mejoren es necesario un estilo de gestión diferente. Los directores médicos y jefes de servicio se van dando cuenta de que se está produciendo un cambio importante. El estilo de gestión despreciativo hacia el profesional va a ir desapareciendo, y vendrá uno más amable. Es evidente que los adjuntos jóvenes no van a aceptar las condiciones y la cultura de gestión despreciativa que han soportado las generaciones anteriores.

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  • Dr. Alfredo Calcedo - Psiquiatría Legal | Madrid

    Alfredo Calcedo Barba es Doctor en Medicina, Médico Especialista en Psiquiatría y Profesor Titular de la Universidad Complutense de Madrid. Trabaja actualmente en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid, ha sido presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría Legal y dirige el Máster en Psiquiatría Legal de la U.C.M, área de conocimiento en la que el Dr. Calcedo Barba es experto de referencia internacional. Curriculum Vitae Mi trayectoria profesional Leer más > Publicaciones Acceso a mis publicaciones Leer más > Contacto Aquí me puedes contactar Contactar > ¿Qué es la Psiquiatría Legal La Psiquiatría Legal es una rama de la Psiquiatría que se dedica al estudio de las relaciones existentes entre la práctica clínica de esta especialidad y el marco legal existente en cada país. ​ Dentro de la Psiquiatría Legal existen dos grandes áreas de actuación: por un lado está la Psiquiatría y Ley en la Práctica Clínica que se encarga de analizar las implicaciones legales que tiene la práctica clínica, y por otro lado, tenemos la Psiquiatría Forense o Pericial, que se ocupa de la tarea pericial, esto es, de realizar evaluaciones clínicas con el fin de orientar a los jueces o jurados. ​ La relevancia de la Psiquiatría Forense es tan importante que los Ministerios de Sanidad y Educación han establecido que los médicos residentes en Psiquiatría deben recibir formación específica, y alcanzar unos objetivos docentes también en la Psiquiatría Forense. Leer más > Máster en Psiquiatría Legal UCM Desde 2003 dirijo el Más en Psiquiatría Legal de la Universidad Complutense de Madrid. Este proyecto docente es el programa de formación más importante en Psiquiatría Legal en España y en los países de lengua española. Más información Grupo Senes Somos un grupo de profesionales que tenemos o hemos tenido vinculación con el Master en Psiquiatría Legal de la Universidad Complutense de Madrid. Aunque trabajamos en distintos ámbitos, y en diferentes zonas geográficas en España, colaboramos en Psiquiatría Forense realizando informes periciales. Más información Mi Blog personal Aquí podrás encontrar mi visión personal de algunos temas de actualidad de la Psiquiatría Legal. Acceso al Blog Acceso al Campus Virtual Aquí puedes acceder al Campus Virtual en la plataforma Moodle del Máster en Psiquiatría Legal. ​ Acceso sólo para los alumnos matriculados Solo alumnos matriculados ​Últimas entradas en el Blog Los fiscales van a controlar la contención mecánica: nueva instrucción de la FGE hace 2 días Reflexiones de un filósofo que ha padecido una psicosis sobre el sentido de su enfermedad hace 5 días La rápida transformación de la profesión de psiquiatra y sus condiciones laborales en España hace 6 días

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    DR. ALFREDO CALCEDO BARBA ​ Alfredo Calcedo-Barba Calle O’Donnell 32, 2A 28009 Madrid Teléfono 91-4008885 alfredocalcedo@gmail.com Web: www.alfredocalcedo.com MASTER EN PSIQUIATRÍA LEGAL La próxima edición del Master en Psiquiatría Legal empezará en Septiembre de 2023 y terminará en Junio de 2025. Aquellas personas que estén interesadas en cursarlo, y que cumplan los requisitos de admisión, deben dirigirse a la dirección del Master por correo electrónico a ​ masterpsiquiatrialegal@gmail.com Si desean contactar telefónicamente pueden hacerlo en el 915868137 (Secretaría del Servicio de Psiquiatría de Adultos, Hospital General Universitario Gregorio Marañón) Web: www.masterpsiquiatrialegal.com EVALUACIONES PERICIALES DEL GRUPO SENES Calle O’Donnell 32, 2A 28009 Madrid Teléfono 91-4008885 info@gruposenes.com Web: alfredocalcedo.com/gruposenes

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