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  • Psiquiatría:¿dos especialidades diferentes(infantil y adultos) implica dos urgencias independientes?

    Unsplash La Psiquiatría en España está en un proceso de transformación importante. Hace un año el Ministerio de Sanidad publicó el Real Decreto que escindía la especialidad de Psiquiatría en dos especialidades, una denominada Psiquiatría, y otra denominada Psiquiatría infantil y de la adolescencia. Ahora el Ministerio publicará en poco tiempo el programa de formación de ambas especialidades. Antes de hacerlo, y debido a las alegaciones que se han hecho por parte de diferentes Comunidades Autónomas, ha hecho público el texto del borrador, y abierto un periodo de alegaciones para todos los ciudadanos. Por ahora el texto no se ha publicado en el BOE. Ante todos estos cambios cabe preguntarse cómo va a quedar la organización de la asistencia de las urgencias psiquiátricas en niños y adolescentes. La cuestión que yo me planteo es bien simple: ¿quién se va a ocupar de atender las urgencias psiquiátricas de los menores de 18 años? Hasta ahora había una única especialidad: la Psiquiatría. Ahora, de repente, ya tenemos dos especialidades y se ha reconocido el título de psiquiatra infantil a 400 psiquiatras. Hay que subrayar que estos profesionales tienen dos títulos de médico especialista: son a la vez psiquiatras de adultos (o generalistas) y de infanto-juvenil. Nadie pierde sus derechos. Vuelvo a la cuestión planteada de otra manera: ¿A partir de ahora va a ser obligatorio que las urgencias psiquiátricas de los menores sean atendidas exclusivamente por psiquiatras infantiles?, ¿A partir de ahora tiene que haber dos equipos de guardia independientes, al igual que existe con la Medicina Interna y la Pediatría? En mi opinión esta cuestión no está respondida en el el borrador de los programas de formación. No se aclara si los MIR de Psiquiatría infantil van a hacer guardias solo de su especialidad, o si también van a cubrir las de adultos. Creo que el texto está redactado con una ambigüedad calculada para no posicionarse en este asunto. En 2028 saldrá la primera promoción de los "MIRes quinquenales" de las dos especialidades. Mi pregunta es para entonces: ¿Estarán los psiquiatras infantiles obligados a ver adultos en las guardias? ¿Estarán los psiquiatras de adultos obligados a atender a menores en las guardias? Y en el periodo de 2025 a 2028 queda por responder a estas preguntas: ¿Estarán los MIR de Psiquiatría de adultos a atender en las urgencias a menores? ¿Estarán los MIR de Psiquiatría infantil a atender en las urgencias a adultos? Que yo sepa, a fecha de hoy, esta pregunta no ha sido respondida. Y esto es importante, ya que si se escinden los equipos de guardia en dos harán falta muchos más psiquiatras para cubrir las guardias de cada una de las especialidades. Esto supone más gasto y, además, no parece que tengamos ahora psiquiatras suficientes para cubrir tantos puestos de guardia. Para los que estén interesados aquí analizo lo que dice el borrador del programa de formación sobre la cuestión de las guardias en las dos especialidades. (Saco pantallazos del documento que se ven mejor en el ordenador que el móvil). ANÁLISIS DEL BORRADOR DE LOS PROGRAMAS DE FORMACIÓN RESPECTO A LAS GUARDIAS Formación en urgencias en MIR de Psiquiatría de adultos En el borrador se definan competencias comunes para los psiquiatras de adultos y de niños. En el caso de adultos estos son los criterios (pantallazo del texto del borrador páginas 22 y 23) Es decir, los MIR de Psiquiatría de adultos tienen que atender a niños y adolescentes (al menos 20 casos de cada uno). Más adelante, en la página 27 se recoge que tienen que hacer al menos 3-4 guardias al mes. A lo largo de toda la residencia los MIR de Psiquiatría de adultos tendrán que realizar 4-5 guardias al mes (ver cuadro tomado de la página 30) Formación en urgencias en MIR de Psiquiatría infantil En el borrador del programa de formación aparece (página 49) las mismas competencias respecto a urgencias que en los MIR de Psiquiatría de adultos. Lo cual es lógico ya que se trata de competencias compartidas. Sin embargo, en el apartado de competencias específicas en Psiquiatría infantil dicen lo siguiente: Página 51: Página 53: Finalmente, respecto al desarrollo del programa formativo en Psiquiatría infantil dicen los siguiente (página 55) "De forma general, y con respecto a la adquisición de las competencias relacionadas con las patologías urgentes, los residentes realizarán 4 ó 5 guardias al mes, en urgencias hospitalarias, contemplándose las urgencias hospitalarias generales sólo en el primer año de formación. También será obligatorio participar en las actividades de formación de la propia unidad docente, asó como en las establecidas por la Comisión de Docencia, siempre que garanticen el cumplimiento de este POE". Este es el itinerario formativo que establece el borrador para los MIR de Psiquiatría infantil (página 56). Aquí se puede descargar el texto del borrador de forma independiente del enlace del Ministerio

  • Humanización en Psiquiatría: prioridades equivocadas

    Actualmente se habla mucho de la humanización en Psiquiatría, y se están adoptando medidas interesantes en numerosas unidades de hospitalización (mejor comunicación con los pacientes, explicarles mejor las cosas, planificación anticipada de cuidados, etc) Todas estas iniciativas son muy loables, y sin duda van a redundar en una mejor asistencia a las personas con trastorno mental. Pero hoy en día hay situaciones en las que es precisa una humanización urgente de la atención psiquiátrica. Me refiero a los enfermos mentales en prisión. Voy a poner un ejemplo de a lo que me refiero y luego reflexionaré sobre el tema. Hace unos meses me contaron un caso dramático. Un paciente de unos 30 años está diagnosticado de trastorno esquizoafectivo y además tiene una discapacidad intelectual. Ha tenido seis ingresos en una unidad de hospitalización de agudos todos ellos por recaídas psicóticas. Tiene dosis en rango de dos estabilizadores del ánimo, y además dos antipsicóticos pautados. A pesar de la medicación pautada el paciente recae. Algunas recaídas han coincidido con consumo de cannabis. En la última de estas recaídas agrede a otro paciente aunque sin graves secuelas físicas. Esta agresión es denunciada por el Servicio de Psiquiatría del hospital donde estaba ingresado. Ni el agredido ni su familia denuncian. Como consecuencia de esta conducta el paciente es ingresado en una prisión donde lleva dos años. Todo este tiempo ha permanecido en la enfermería ya que no puede estar en el módulo convencional. Sorprendentemente, el paciente sigue preventivo, y todavía no se ha celebrado el juicio. En el tiempo que lleva en prisión ha tenido incidentes con otros presos por lo que en algún momento ha estado en situación de aislamiento. Ha estado en varios centros penitenciarios incluido un hospital psiquiátrico penitenciario. Una situación como esta no solo parece poco humanitaria, sino que se asemeja más bien una vulneración de los Derechos Humanos, ya que este paciente tiene derecho a un tratamiento adecuado, y digno, en un entorno sanitario y no penitenciario. ¿Cómo se puede llegar a esta situación? La familia del paciente, en una situación de precariedad económica, protesta y dice, con razón, que su hijo es un enfermo y lo que necesita es un tratamiento adecuado. Es evidente que no han podido contratar a un abogado que resuelva la situación y consiga evitar el ingreso prolongado en prisión. Pero, no todo esto depende de un buen abogado, sino también de la red asistencial. El juez de instrucción que lleva el caso podría autorizar la salida de prisión si recibe garantías de que el paciente puede ingresar en un centro donde se puedan prevenir situaciones de riesgo para terceros. Es frecuente que los jueces de instrucción, y los tribunales sentenciadores se encuentren con dificultades para conseguir que el paciente pueda ser ingresado en un recurso sanitario como una unidad de media estancia o similar. Sin embargo, en la mayoría de las comunidades autónomas no hay recursos adecuados para atender a pacientes como este. Muchos gestores de la salud mental en España tienen la idea de que si la enfermedad mental se acompaña de violencia no es un problema que tengan que resolver. Es decir, la red tiene que ocuparse de los pacientes que no sean conflictivos, que no agredan, y que no tengan riesgo de ser violentos. Y si además el paciente procede de un centro penitenciario la respuesta que suelen encontrarse los jueces es que no disponen de un recurso adecuado para estos casos. En la mayor parte de los países desarrollados existen unidades de Psiquiatría Forense, gestionadas por el sistema sanitario, pensadas para estos casos. Disponen de medidas de seguridad, activas y pasivas, suficientes para prevenir incidentes. Los pacientes ingresados siguen un plan de rehabilitación claro y bien estructurado, y el personal que los atiende es personal sanitario. En España hay algún ejemplo aislado de este modelo, como puede ser el del Hospital Psiquiátrico de Mondragón que cuenta con una unidad de Psiquiatría forense. La atención a pacientes como el que acabo de exponer está siendo abandonada por los profesionales de la salud mental pública. Unos profesionales que dicen luchar contra el estigma de la enfermedad mental. Cuando el paciente presenta conducta violenta, claramente derivada de su enfermedad mental, se responde diciendo que el recurso hospitalario donde trabajan no es el adecuado para este tipo de pacientes. Como el paciente tiene riesgo de conducta violenta los jueces no tienen más remedio que enviarlo a una prisión. Y esta perversión del sistema se produce porque que a los políticos de los gobiernos autonómicos les importa un bledo la salud mental penitenciaria (excepto Cataluña, País Vasco y Navarra que tienen transferencias). A las consejerías de sanidad no les entusiasma tener que tomar a cargo gestión de personal y gasto farmacéutico que solo va a suponer más gasto, en algo en que no le pueden sacar rentabilidad electoral.

  • La psiquiatrización de las agresiones sexuales

    Recientemente el Gobierno de la Comunidad de Madrid acaba de implementar un protocolo para la atención coordinada a las mujeres mayores de 16 años víctimas de agresiones sexuales (ver documento). Nadie duda de que es un gran avance en la atención a este grupo de víctimas. Hay que tener en cuenta que es preciso, además de prestar la atención sanitaria, facilitar la investigación forense, recogida de pruebas biológicas que permitan identificar, detener y poner a disposición de la Justicia a los agresores. Como bien dice el protocolo, con este procedimiento se evita que la mujer tenga que acudir a una comisaría para formular una denuncia, antes de recibir la asistencia sanitaria que precise. El protocolo establece que el/la médico/a de urgencias emita el Informe de Atención Sanitaria Urgente (IASU) que se envía al Juzgado de Guardia (previo consentimiento de la mujer). Y, una vez recibido el IASU, el/la Juez ordenará el desplazamiento del médico/a forense a la urgencia hospitalaria correspondiente para que proceda a la toma de muestras biológicas. El IASU solo se envía si la mujer expresa su decisión de denunciar. El documento del Protocolo VISEM dice literalmente (página 33): En todos los casos se solicitará la valoración del estado psicológico por el equipo de guardia de psiquiatría. Se valorará la presencia de: emociones intensas de culpa, vergüenza, asco, miedo, terror, pánico, indefensión, angustia, impotencia, tristeza, desesperanza, rabia o ira. Crisis de ansiedad, y síntomas ansioso-depresivos. Sintomatología postraumática (síntomas intrusivos y de re-experimentación, evitación y de aumento de la activación), estado de shock, bloqueo y dificultad para tomar decisiones, incapacidad de recordar una parte importante del evento traumático y síntomas disociativos (paralización y/o distancia emocional significativa ante la violencia sufrida). Es decir, el protocolo VISEM establece que todas las mujeres -sin excepción- que hayan sido víctimas de agresiones sexuales, atendidas en la Urgencia, tienen que ser valoradas por el/la psiquiatra de guardia de la urgencia hospitalaria correspondiente. Hasta ahora los médicos de urgencias que atendían a las víctimas valoraban si se pedía en la urgencia interconsulta al psiquiatra de guardia o no. A partir de ahora, en Madrid, va a ser obligatorio que los/las psiquiatras de guardia vean a todas las víctimas. De hecho, para que un hospital sea incluido en el protocolo VISEM es necesario (página 17) que tenga urgencias de Ginecología y de Psiquiatría. Una mujer que acaba de sufrir un agresión sexual se encuentra en una situación emocional muy complicada, acaba de sufrir un trauma importante. La respuesta emocional es comprensible. En algunos casos se producen respuestas emocionales intensas que pueden tener carácter patológico (reacción disociativa, autolesiones, sintomatología de estrés postraumático grave, etc). También es importante la valoración psiquiátrica en víctimas especialmente vulnerables (discapacidad intelectual, trastorno mental grave, etc). En estos casos la intervención del psiquiatra es necesaria, pero son los menos habituales. Según el protocolo VISEM van a atender a la víctima diferentes profesionales, el personal del equipo de soporte vital avanzado (médico/a (1), enfermero/a(2)), psicólogo/a de emergencias del 112 (ver página 23) (3), médico de urgencias de puerta(4), (y eventualmente el/la ginecólogo/a de guardia(5)), y finalmente el/la médico/a forense(6). Y a todo esto se suma el/la psiquiatra de guardia(7). El protocolo establece que la recogida de muestras la tiene que realizar siempre el médico forense, o en su presencia (página 35). Antes de que se activara este protocolo la atención a víctimas de agresiones sexuales estaba centralizada en una única urgencia hospitalaria, que era la más próxima al Juzgado de Guardia (en Madrid capital). Ahora cambia la situación: en vez de que la víctima tenga que desplazarse, es el/la médico/a forense quien se tiene que desplazar a una de las urgencias del protocolo VISEM. Esto es un gran avance, siempre y cuando no suponga largas esperas de la víctima en la Urgencia a que llegue el/la médico/a forense. Pero, volviendo a la cuestión de la intervención psiquiátrica, creo que la obligatoriedad de valoración psiquiátrica a todas las víctimas es un error. Creo que el informe que haga el/la psiquiatra -salvo casos excepcionales- va a aportar poco, tanto en lo asistencial como en lo médico-legal. Y además puede que tenga el efecto contraproducente de que haga a la víctima tener que esperar más horas en la Urgencia, si el/la psiquiatra tiene otros casos más urgentes. Reitero que puede haber algún caso en el que sea necesaria la intervención, pero serán los menos. Por ello creo que se tendría que respetar el juicio clínico del médico de puerta sobre si es necesaria o no la intervención psiquiátrica. Y una última reflexión. Veo la lista de los autores del documento y encuentro a una gran variedad de profesionales: magistradas, funcionarios de la Consejería de Sanidad, directivos de hospitales, epidemiólogas, enfermeras, responsables de ONGs que atienden a víctimas, psicólogas de emergencias, médicos de emergencias, etc. pero me llama la atención que no se haya incluido a ninguna psiquiatra en el grupo, que refleje nuestra visión del problema.

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Páginas (35)

  • Dr. Alfredo Calcedo - Psiquiatría Legal | Madrid

    Soy Alfredo Calcedo Barba, Doctor en Medicina, Médico Especialista en Psiquiatría, y Profesor Titular de la Universidad Complutense de Madrid. Trabajo actualmente en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid, y he sido presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría Legal. Dirijo el Máster en Psiquiatría Legal de la U.C.M. En mis treinta y cinco años de actividad profesional me he dedicado a la actividad clínica, y a la evaluación pericial psiquiátrica en diferentes jurisdicciones. ​ Suelo organizar actividades formativas dirigidas a profesionales de la salud mental, y sobre todo a psiquiatras, en temas relacionados con la Psiquiatría Legal Curriculum Vitae Mi trayectoria profesional Leer más > Publicaciones Acceso a mis publicaciones Leer más > Contacto Aquí me puedes contactar Contactar > ¿Qué es la Psiquiatría Legal La Psiquiatría Legal es una rama de la Psiquiatría que se dedica al estudio de las relaciones existentes entre la práctica clínica de esta especialidad y el marco legal existente en cada país. ​ Dentro de la Psiquiatría Legal existen dos grandes áreas de actuación: por un lado está la Psiquiatría y Ley en la Práctica Clínica que se encarga de analizar las implicaciones legales que tiene la práctica clínica, y por otro lado, tenemos la Psiquiatría Forense o Pericial, que se ocupa de la tarea pericial, esto es, de realizar evaluaciones clínicas con el fin de orientar a los jueces o jurados. Leer más > Máster en Psiquiatría Legal UCM Desde 2003 dirijo el Más en Psiquiatría Legal de la Universidad Complutense de Madrid. Este proyecto docente es el programa de formación más importante en Psiquiatría Legal en España y en los países de lengua española. Más información Grupo Senes Somos un grupo de profesionales que tenemos o hemos tenido vinculación con el Master en Psiquiatría Legal de la Universidad Complutense de Madrid. Aunque trabajamos en distintos ámbitos, y en diferentes zonas geográficas en España, colaboramos en Psiquiatría Forense realizando informes periciales. Más información Mi Blog personal Aquí podrás encontrar mi visión personal de algunos temas de actualidad de la Psiquiatría Legal. Acceso al Blog Acceso al Campus Virtual Aquí puedes acceder al Campus Virtual en la plataforma Moodle del Máster en Psiquiatría Legal. ​ Acceso sólo para los alumnos matriculados Solo alumnos matriculados ​Últimas entradas en el Blog Psiquiatría:¿dos especialidades diferentes(infantil y adultos) implica dos urgencias independientes? 9 nov Humanización en Psiquiatría: prioridades equivocadas 28 oct La psiquiatrización de las agresiones sexuales 25 oct Un nuevo baremo de discapacidad mucho más preciso 23 oct 1 2 3 4 5

  • 404 | Alfredo Calcedo

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  • Psiquiatría Clínica | Alfredo Calcedo

    Psiquiatría Clínica Aunque mi área de especialización es la Psiquiatría Legal, dedico una gran parte de mi tiempo al diagnóstico y tratamiento de los trastornos mentales, y otros problemas de salud mental. ​ Desde que terminé mi período de formación MIR he trabajado en el tratamiento y la rehabilitación de pacientes con trastornos mentales. Mi actividad asistencial en hospitales públicos se ha desarrollado en diferentes áreas: hospitalización, consulta externa, interconsulta hospitalaria, etc. También he ejercido en un Centro de Salud Mental, por lo que estoy familiarizado con los problemas de salud mental que tienen que tratar los médicos de atención primaria con los que he colaborado estrechamente durante años. ​ También he trabajado en unidades especializadas, que me han permitido adquirir una gran experiencia en el tratamiento de las secuelas del trauma psíquico, el conflicto de pareja, y las dinámicas familiares complejas. ​ Tengo una perspectiva de global de los problemas de la salud mental. Creo que los problemas de salud están condicionados por múltiples factores: conflictos familiares o laborales, problemas de apego, relaciones de pareja disfuncionales, situaciones estresantes o traumáticas, alteraciones neurobiológicas, etc, que pueden desembocar en un trastorno mental. Por ello, el tratamiento ha de tener un enfoque global teniendo en cuenta cada uno de estos factores.

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