De Basaglia al olvido de los derechos del enfermo mental en prisión en España



Para aquellos profesionales más jóvenes hago una pequeña reseña histórica previa. Franco Basaglia (1924-1980), fue un psiquiatra italiano que lideró un movimiento reformista de la atención psiquiátrica en Italia en los años 70 del siglo pasado. Trabajó en los hospitales psiquiátricos de Gorizia y Trieste, y en este último creó un modelo de atención comunitaria que consiguió que muchos enfermos mentales pudieran ser dados de alta. Poco antes de morir, a los 56 años de un tumor cerebral, consiguió que se aprobara la Ley 180, conocida como la "ley Basaglia". Esta norma permitió el cierre de un buen número de hospitales psiquiátricos a la vieja usanza.


La influencia de Basaglia fue enorme. La ley 180 supuso el inicio de la reforma psiquiátrica italiana. Un gran número de recursos comunitarios se fueron creando en los años siguientes. El último hospital donde trabajó Basaglia, Trieste, se convirtió en un modelo de referencia internacional, y recibió visitas de numerosos profesionales, ansiosos por conocer una manera diferente de hacer las cosas. Nota: si alguien quiere conocer más sobre Basaglia puede ver su intervención completa en el programa de debate de RTVE La Clave en 1978 (disponible en Youtube Parte 1 y Parte 2) junto con otros psiquiatras españoles de la época.


Algunos seguidores de Basaglia lo han equiparado a Pinel, cuando en plena Ilustración, "rompió las cadenas" con las que tenían aprisionados a muchos enfermos mentales. Su legado reformista ha pervivido durante décadas.


Muerto Basaglia sus seguidores llevaron a cabo importantes reformas. Sin embargo, hubo algo que no consiguieron cambiar: los hospitales psiquiátricos penitenciarios. En Italia existía un modelo similar al español donde había varios hospitales psiquiátricos penitenciarios (Ospedali Psichiatrici Giudiziari) donde se acumulaban cientos de pacientes, y las condiciones eran lamentables. Mientras la atención comunitaria en salud mental fue mejorando, en los hospitales penitenciarios la situación se iba deteriorando, y el tiempo dedicado a actividades terapéuticas era mínimo. Era el manicomio en el peor sentido de la palabra.


Hubo que esperar más de 30 años a que empezara una auténtica de reforma de la salud mental penitenciaria que se ha culminado en 2017. Hay un fantástico artículo en el que se recoge toda este interesante proceso de transformación de la salud mental penitenciaria (Di Lorito, C. et al. (2017) «The closing of forensic psychiatric hospitals in Italy: Determinants, current status and future perspectives. A scoping review», International journal of law and psychiatry, 55, pp. 54-63. doi:10.1016/j.ijlp.2017.10.004).


Durante estos 30 años se produjo una situación paradójica, ya que Italia desarrolló una atención comunitaria bastante avanzada, sin embargo, la salud mental penitenciaria seguía basada en un modelo del siglo XIX, manicomial y penitenciario. Afortunadamente, algunos profesionales denunciaron la situación y la clase política reaccionó. En 2008 se aprobó un decreto del Consejo de Ministros por el se ordenaba que los hospitales penitenciarios pasaran a depender del sistema sanitario, ya que pertenecían al Ministerio de Justicia. Sin embargo, la autoridades sanitarias hicieron poco caso, y se mostraban remisas a hacerse cargo de estos pacientes penitenciarios. En 2012 se aprueba la "Ley 9" en el Parlamento Italiano. En esta norma se ordenaba el cierre de los Hospitales Penitenciarios, y se disponía que cada región sanitaria (son 21 en toda Italia) tuviera una Residenze per l'Esecuzione delle Misure di Sicurezza - REMS (Residencias para la Ejecución de Medidas de Seguridad) que dependía del sistema sanitario.


En el artículo de Di Lorito (2017) se explica con detalle cómo se implementó el modelo REMS. Como era de esperar las 21 regiones sanitarias se hicieron las remolonas para crear estos recursos. De los cuatro hospitales psiquiátricos penitenciarios se cerraron tres, quedando uno para el proceso de transición. Las autoridades sanitarias tardaron tiempo en crear las nuevas unidades y, en poco tiempo, se produjo una crisis de disponibilidad de camas. Se organizó un escándalo, y el Gobierno nombró a un comisionado especial, Franco Corleone, para que vigilara la implementación de la Ley. A destacar que Corleone había sido antes defensor de los derechos de los presos y conocía el problema. Tras muchas tensiones a las autoridades sanitarias no les quedó más remedio que crear estos recursos. En el artículo de Di Lorito se recoge la distribución de REMS en cada región sanitaria, cuántas camas tienen, y el porcentaje de ocupación (Di Lorito 2017):


Como se puede apreciar han creado 30 unidades REMS, y cada una de ellas no tiene más de 20 camas (límite establecido por ley).


En el artículo de Di Lorito explican cómo está funcionando el sistema REMS desde su implantación, y cómo se fue reduciendo el número de pacientes ingresados:


Desde su creación en abril de 2015 hasta febrero de 2017, 950 pacientes han ingresado en REMS y 415 han sido dados de alta, lo que muestra una rotación de pacientes sin precedentes en la psiquiatría forense italiana (Corleone, 2017). En febrero de 2017, la REMS albergaba a 624 pacientes en todo el territorio nacional, frente a los 1015 pacientes alojados en la antigua HPP [Hospital Psiquiátrico Penitenciario] en su último año de funcionamiento (Lega et al., 2015). La diferencia asciende aproximadamente a una reducción del 40% en el número de pacientes entre los dos sistemas. En febrero de 2017, sin embargo, había 235 pacientes que habían sido derivados a REMS, pero que aún estaban esperando para ser ingresados ​​(Corleone, 2017). Estos fueron retenidos temporalmente en la cárcel, seguidos de servicios comunitarios de salud mental o permanecieron en sus casas, según el nivel de riesgo para ellos y la sociedad. Actualmente se está realizando un recuento actualizado del número de pacientes en espera de ser ingresados ​​en la REMS a nivel nacional (comunicación personal de funcionario, 14 de julio de 2017).


Más adelante explican los requisitos y el funcionamiento de estas unidades:


Las características estructurales de REMS están establecidas por ley para lograr cuatro objetivos principales: 1. Medidas de seguridad; 2. Atención individualizada; 3. Recuperación en un entorno comunitario; 4. Unidades de pequeña escala (Scarpa et al., 2017).


Para garantizar estándares de alta calidad, cada REMS está limitado a un máximo de 20 camas y debe emplear solo personal clínico, con una proporción de personal por paciente de 0,9: 1 (Scarpa et al., 2017). En cada REMS deben estar empleados al menos dos psiquiatras, un psicólogo, dos terapeutas ocupacionales, un trabajador social, 16 enfermeras y 10 auxiliares de enfermería (Operatori Socio-Sanitari) (Scarpa et al., 2017).


En el artículo de Di Lorito se explica que el cierre de último hospital psiquiátrico penitenciario marcó un hito importante, hasta el punto de que se celebró un acto en Trieste (ciudad emblemática en salud mental). Explica Di Lorito:


Los días 27 y 28 de enero de 2017, con el alta de los últimos pacientes en la Hospital Psiquiátrico Penitenciario de Barcellona Pozza di Gotto, Italia se convirtió oficialmente en el primer país del mundo en cerrar hospitales psiquiátricos forenses. Este evento histórico se celebró oficialmente en Trieste, una ciudad emblemática para la psiquiatría italiana, ya que fue el lugar en el que Basaglia logró cerrar el asilo local y concibió por primera vez los servicios psiquiátricos regionales en la década de 1970.


Como se puede apreciar en Italia se considera que la defensa de los derechos del enfermo mental en prisión hubiera sido también una lucha de Franco Basaglia, y el modelo REMS implantado en Italia es un ejemplo más de su legado intelectual y moral.


Sin embargo, los seguidores de Basaglia en España parecen haberse olvidado de los enfermos mentales en prisión. Reivindican un trato más humano del enfermo mental para los que están fuera de prisión. Se olvidan de la altísima prevalencia de enfermedad mental que hay en los centros penitenciarios. Ahora cuestionan hospitalizaciones involuntarias en los hospitales del Sistema Nacional de Salud donde las estancias medias son de 2-3 semanas. Sin embargo, no alzan la voz en contra de un sistema de salud mental penitenciario decimonónico, donde los ingresos duran años, o décadas. Tampoco dicen nada ante la actitud de las Consejerías de Sanidad de las comunidades autónomas (excepto País Vasco, Navarra y Cataluña) que se llevan negando desde hace muchos años a aceptar la transferencia de la sanidad penitenciaria.


Las diferentes organizaciones autonómicas de profesionales de salud mental tampoco dicen nada, ni critican ni presionan a sus respectivos consejeros de sanidad para que cumplan la Ley (ver disposición adicional sexta). No es un tema que les preocupe la privación del derecho a un correcto tratamiento rehabilitador.


Este mirar para otro lado no está sólo en los seguidores de Basaglia. En el ámbito académico español, generalmente más biologicista, tampoco se han preocupado mucho de la salud mental penitenciaria. Aunque ciertamente no es una prioridad en su agenda la cuestión de los derechos del enfermo mental.


Mi reproche va para aquellos profesionales que enarbolan la bandera de los derechos del enfermo mental, en los que en ninguna de sus movilizaciones se preocupan de los derechos de los enfermos mentales en las prisiones.


Si Basaglia levantara la cabeza y viera lo que pasa en España...