Página del Dr. Alfredo Calcedo, médico psiquiatra especialista en psiquiatría legal y forense Soy Alfredo Calcedo Barba, Doctor en Medicina, Médico Especialista en Psiquiatría, y Profesor Titular de la Universidad Complutense de Madrid. Trabajo actualmente en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid, y he sido presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría Legal . Dirijo el Máster en Psiquiatría Legal de la U.C.M. En mis treinta y ocho años de actividad profesional me he dedicado a la actividad clínica, y a la evaluación pericial psiquiátrica en diferentes jurisdicciones. Suelo organizar actividades formativas dirigidas a profesionales de la salud mental, y sobre todo a psiquiatras, en temas relacionados con la Psiquiatría Legal TRAYECTORIA PROFESIONAL Publicaciones Contacto ¿Qué es la Psiquiatría Legal? La Psiquiatría Legal es una rama de la Psiquiatría que se dedica al estudio de las relaciones existentes entre la práctica clínica de esta especialidad y el marco legal existente en cada país. Dentro de la Psiquiatría Legal existen dos grandes áreas de actuación: por un lado está la Psiquiatría y Ley en la Práctica Clínica que se encarga de analizar las implicaciones legales que tiene la práctica clínica, y por otro lado, tenemos la Psiquiatría Forense o Pericial, que se ocupa de la tarea pericial, esto es, de realizar evaluaciones clínicas con el fin de orientar a los jueces o jurados. Leer más > Máster en Psiquiatría Legal UCM Desde 2003 dirijo el Máster en Psiquiatría Legal de la Universidad Complutense de Madrid. Este proyecto docente es el programa de formación más importante en Psiquiatría Legal en España y en los países de lengua española. Mi Blog personal Aquí podrás encontrar mi visión personal de algunos temas de actualidad de la Psiquiatría Legal. Acceso al Campus Virtual Aquí puedes acceder al Campus Virtual en la plataforma Moodle del Máster en Psiquiatría Legal. Acceso sólo para los alumnos matriculados Últimas entradas en el Blog Próxima edición del Máster en Psiquiatría Legal 2027-29 hace 20 horas Facultativos médicos y no médicos: ¿Qué significa ahora ser un facultativo en el sistema público? hace 2 días ¿Cómo saben lo que saben los peritos?: el modelo de Philip Candilis sobre epistemología forense hace 5 días El Efecto Werther: de la literatura a la validación científica hace 5 días 1 2 3 4 5

Historia del Máster en Psiquiatría Legal La primera promoción del Master empieza su formación en Octubre de 1991. Se vio que había un buen número de profesionales que ya estaban ejerciendo la Psiquiatría Forense y que necesitaban formarse. Por ello se optó por desarrollar un programa de formación que permitiera a los psiquiatras compatibilizar su práctica clínica habitual con recibir esta formación. Con esta idea se optó por programa de formación con la fórmula de un Título Propio que recogía la Ley de Reforma Universitaria y que, una vez derogada, ha mantenido la Ley de Ordenación Universitaria (LOU). Desde que la Constitución se aprobó en 1978 han surgido innumerables cambios legislativos con una repercusión directa en la psiquiatría: 1983 regulación del Internamiento Involuntario y los procedimientos de incapacitación. 1993 Ley de Protección de Datos 1995 Ley de Protección Jurídica del Menor 1995 Reforma del Código Penal 1995 Ley 30/95 de los Seguros Privados 1997 Convenio de Oviedo 2000 Ley de Enjuiciamiento Civil 2002 Ley de Autonomía del Paciente Por ello, el programa del Master ha ido evolucionando a medida que cambiaba el marco legislativo. Hemos tenido la suerte de poder contar con expertos de primera línea, que nos han ayudado a entender las implicaciones que los cambios legislativos tenían para la psiquiatría. Los alumnos que han realizado el Master en estos 22 años tenían dos motivaciones fundamentales: por un lado aprender habilidades para realizar informes periciales, y por otro, sentirse más seguros en la práctica clínica. Este segundo elemento es muy importante para muchos de nuestros colegas: para ellos es muy importante sentirse seguros en la práctica clínica y saber manejar las situaciones de riesgo legal, que suelen generar gran ansiedad. Desde su inicio y hasta hoy hemos venido cubriendo estas dos necesidades básicas. Hemos tenido un volumen importante de alumnos que tenían puestos de responsabilidad a nivel asistencial, y que han encontrado muy enriquecedor el Master ya que les ha ayudado a entender las implicaciones médico-legales de las decisiones que tenían que tomar Desde sus inicios un buen número de profesionales han participado como docentes en el Master. Muchos trabajaban en el Hospital Gregorio Marañón y su área de influencia, otros proceden del ámbito del Derecho, especialmente de la judicatura, la fiscalía, la abogacía y profesores de universidad. Volver

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Youtube El juicio de Lindsay Clancy continúa deparando sorpresas, y da pie a nuevas reflexiones sobre el análisis judicial de la actividad de los psiquiatras. De este caso ya nos hemos ocupado en otro post de este blog. Lindsay Clancy es una joven enfermera que era madre de tres niños pequeños, y que está acusada de haberlos estrangulado. Inmediatamente después del triple infanticidio, Lindsay se arrojó por una ventana. Le han quedado lesiones neurológicas por las que tiene que utilizar una silla de ruedas. Como se explicó en el post anterior el objeto del debate en el juicio es si Lindsay padecía una psicosis posparto en el momento de los hechos. Lindsay tenía antecedentes y un ingreso psiquiátrico previo, y ya estaba siendo seguida por una psiquiatra, la Dra. Jennifer Tufts, que la atendía por videollamada. Dilucidar si Lindsay padecía o no un trastorno psicótico, dependía, en gran medida, de la historia clínica realizada por su psiquiatra. La defensa agresiva de Lindsay, encabezada por el letrado Kevin Reddington, interrogó a la Doctora Tufts sobre el contenido de su historia clinica. Le hace leer en voz alta sus propias anotaciones y en el diálogo que mantiene durante el juicio, bajo juramento, con el abogado plantea una cuestión interesante. Cuando la Psiquiatra, es arinconada en el interrogatorio, dió una respuesta sorprendente, pero que no es aceptable en el entorno judicial: "eso es lo que escribí, pero yo sé lo que quería decir". En el breve vídeo de dos minutos que encabeza este post, se puede escuchar el diálogo entre abogado y psiquiatra declarando. Este diálogo plantea una cuestión sobre la que voy a reflexionar en este post:¿Cómo se puede interpretar una historia clinica? si hay que hacerlo literalmente o cabe un margen de interpretación por los profesionales, a las que no pueden llegar los legos en la materia. El juicio de Lindsay Clancy ha sido declarado nulo (Mistrial) ya que de los 12 jurados 11 votaron por la absolución, y uno votaba por la condena. Se exigía que la resolución fuera unánime. Por ello. El juez que ha supervisado el juicio considera que el jurado está bloqueado (deadlocked) y declara juicio nulo. La fiscalía ahora tiene que decidir si presenta nuevamente su acusación para que se celebre un nuevo juicio. Como ya expliqué en el otro Post, los letrados de la defensa, presentaron una demanda por responsabilidad profesional contra las organizaciones para las que trabajaban psiquiatras y enfermeras implicados. En este caso. El argumento era sencillo se busca trasladar la culpa de la autora material del crimen a los profesionales sanitarios que la trataban, considerando que no lo hicieron correctamente, y por ello son causantes indirectos del terrible daño. La declaración en el estrado En el juicio contra Lindsay Clancy, celebrado este verano en el Plymouth Superior Court, su psiquiatra se encontró en el estrado discutiendo con el abogado defensor una frase de cinco palabras que ella misma había escrito: not hyper, pressured speech. La Dra. lee en voz alta y dice "not hyper, not pressured speech". El abogado Kevin Reddington la corrige pues lo que realmente había escrito era "not hyper, pressured speech." Como se puede ver una simple coma podría cambiar totalmente el significado. Cuando el abogado le dice que eso no es lo que escribió, la psiquiatra respondió: «no me importa lo que ponga; yo sé lo que quise decir». La escena tenía además todos los agravantes posibles. La psiquiatra atendía a la paciente por telemedicina desde septiembre de 2022 y declaró que no había dispuesto del historial completo. El interrogatorio duró alrededor de tres horas. Y giró en buena medida sobre anotaciones breves, tomadas en consultas remotas por videollamada, redactadas sin ninguna sospecha de que un año después servirían para reconstruir el estado mental de alguien en la noche del 24 de enero de 2023. Conviene, sin embargo, retener también el contrapunto. Cuando la defensa sostuvo que un aumento de dosis de amitriptilina había desencadenado el cuadro, la acusación respondió en el interrogatorio de reconducción mostrando el frasco: dispensado el 16 de enero con treinta comprimidos, faltaban ocho. Un objeto físico zanjó en un minuto lo que la prosa clínica no había conseguido zanjar en tres horas. La diferencia entre esos dos episodios es exactamente el asunto de este ensayo. Porque «no me importa lo que ponga; yo sé lo que quise decir» es una frase indefendible en un estrado y perfectamente comprensible fuera de él. Y ahí está el problema entero. Dos lectores incompatibles Una historia clínica tiene un lector previsto y un lector real, y casi nunca son la misma persona. El lector previsto es el colega del turno siguiente. Trabaja con prisa, comparte la jerga, comparte el contexto del servicio, ha visto a otros treinta pacientes parecidos y sabe qué significa que alguien anote «afectiva estable, sin ideación» a las tres de la madrugada. Ese lector no interpreta: reconoce. Rellena los huecos con conocimiento compartido y no se equivoca casi nunca, porque el texto y él pertenecen al mismo mundo. El lector real, cuando la nota acaba en un procedimiento, es un abogado que la lee cinco años después, sin ese mundo, con el expediente completo delante y con un interés concreto en que la frase signifique una cosa y no otra. Ese lector sí interpreta, y lo hace con las herramientas que tiene: la sintaxis, la literalidad, la comparación entre documentos, la ausencia de lo que debería estar. No es mala fe. Es que no dispone de otra cosa. Entre ambos lectores no hay solo una distancia de años. Hay una operativa diferente. El primero lee para actuar y descarta el texto en cuanto ha actuado; su lectura es instrumental y perecedera. El segundo lee para reconstruir y necesita que el texto siga significando por sí solo, desprendido de la situación que lo produjo. Se le pide al mismo documento que funcione como instrucción y como testimonio, y esas dos funciones exigen escrituras distintas. La historia clínica se escribe, por tanto, en un registro y se lee en otro. Es un instrumento operativo que sobrevive convertido en prueba documental. Nadie la diseñó para ese segundo destino y, sin embargo, ese segundo destino es el que decide condenas, indemnizaciones y reputaciones profesionales. La gramática de un documento escrito a la carrera Buena parte de lo que hace ambigua una nota clínica no son las palabras difíciles, sino la economía del texto. El estilo telegráfico elimina exactamente los elementos que fijan el sentido: los verbos, los conectores, los sujetos. La anotación discutida en el juicio no tiene verbo ni conjunción, y por eso admite dos lecturas contrarias. Un lector con contexto elige la correcta sin darse cuenta de que había una elección. Un lector sin contexto elige la que le conviene, y puede argumentarla. Hay aquí una paradoja profesional que rara vez se enuncia. Cuanto más experto es el clínico, más comprimida es su nota. La condensación es señal de dominio: quien reconoce un patrón lo nombra con dos palabras, mientras que el residente inseguro describe durante un párrafo. La escritura que mejor demuestra competencia es, precisamente, la más vulnerable a la lectura forense. Y la abreviatura local, esa que en un servicio concreto todo el mundo entiende, y que fuera de él no significa nada, es la forma más pura de ese fenómeno. A eso se suman los defectos estructurales de la historia clínica electrónica. El arrastre de texto de una nota a la siguiente convierte una observación de hace tres semanas en una observación de hoy. Las plantillas rellenan por defecto campos que nadie ha comprobado. Los desplegables ofrecen categorías que no son las que el clínico habría elegido si hubiera escrito libremente, de modo que el documento acaba diciendo lo que el programa permitía decir y no lo que el profesional pensaba. Los sistemas registran además la hora de la firma electrónica, que casi nunca coincide con la hora de la observación, lo que abre un frente adicional de discusión sobre cuándo se supo qué. Todo eso produce un documento que, leído literalmente, afirma bastantes más cosas de las que nadie quiso afirmar nunca. En un procedimiento contradictorio, ese exceso de afirmaciones es material inflamable. El caso particular de la psiquiatría Hay una razón por la que este problema se vuelve especialmente agudo en salud mental, y no es solo que los diagnósticos sean discutibles. En la mayoría de las especialidades, la nota clínica remite a algo que sobrevive fuera de ella. Si un informe dice que el electrocardiograma mostraba una alteración, existe el trazado; si dice que la lesión medía dos centímetros, existe la imagen; si dice que la analítica estaba alterada, existen los valores. La palabra escrita es un puntero hacia un dato independiente, y el perito que discrepa puede volver al dato. La interpretación tiene un suelo. En psiquiatría no lo tiene. El habla apresurada de una paciente en una consulta de veinte minutos de septiembre no dejó ningún residuo salvo las palabras que alguien eligió para nombrarla. El fenómeno ocurrió, duró unos minutos y desapareció. No hay trazado al que volver ni imagen que revisar. La nota no apunta al dato: la nota es el dato. Cuando el texto es ambiguo, no hay nada detrás contra lo que contrastarlo, y la disputa probatoria se convierte en una disputa filológica pura, resuelta por doce personas del jurado (o un juez) sin formación clínica que deben decidir el alcance de una negación. A esa dificultad se añade otra, más silenciosa. La semiología psiquiátrica emplea términos técnicos que se parecen mucho a expresiones corrientes. «Habla apresurada» le suena a un jurado a que alguien hablaba deprisa, cuando designa un signo concreto con un valor diagnóstico específico. «Ideación» suena a tener una idea. «Afecto restringido» suena a estar apagado. El jurado cree entender el vocabulario y por eso no pide traducción, que es la peor situación posible: un lector convencido de que la palabra técnica significa lo que significa en su vida cotidiana no percibe que está interpretando. El lector que ya conoce el final Existe además una distorsión que ninguna mejora de la redacción puede corregir, porque no está en el texto sino en las condiciones de su lectura. Quien lee una historia clínica en un juicio ya sabe cómo termina la historia. Sabe que tres niños murieron. Ese conocimiento reorganiza retrospectivamente todo el expediente: cada anotación deja de ser una observación entre otras y pasa a ser un eslabón, una señal, un aviso desatendido. La paciente que en octubre refería pensamientos intrusivos era, vista desde enero, una paciente que anunciaba lo que iba a hacer. Vista desde octubre era una de las muchísimas mujeres que en el posparto refieren pensamientos intrusivos y no hacen nada parecido. El sesgo retrospectivo no es un fallo de los jurados ni una argucia de los abogados: es un rasgo básico de la cognición humana, y opera con particular fuerza sobre documentos escritos en la incertidumbre y leídos desde la certeza. La nota se redactó cuando el futuro estaba abierto. Se lee cuando el futuro ya ocurrió. Todo lo que era ambiguo se resuelve entonces en la dirección de la catástrofe, porque la catástrofe es el único desenlace que el lector conoce. De ahí se sigue algo incómodo para la profesión sanitaria. Solo se someten a lectura forense las historias de los casos que salieron mal. Las miles de anotaciones igual de ambiguas, igual de telegráficas, igual de mal redactadas, que corresponden a pacientes que evolucionaron bien no las lee nunca nadie. La muestra sobre la que el gremio aprende está seleccionada por el resultado, no por la calidad del documento. Eso explica que las lecciones que se extraen de estos juicios tiendan a ser desproporcionadas y mal dirigidas: se atribuye a la redacción un poder causal que en la inmensa mayoría de los casos no tuvo. Por qué la literalidad del abogado no es un truco Es tentador presentar al abogado como el intruso que descontextualiza. Conviene resistirse, porque su presunción de partida está bien fundada. El registro contemporáneo es más fiable que el recuerdo posterior. Esa no es una regla procesal caprichosa: es lo que sabemos sobre cómo funciona la memoria, que reconstruye en lugar de recuperar y reconstruye en la dirección que favorece a quien recuerda. Cuando un profesional afirma cinco años después que quiso decir algo distinto de lo que escribió, está reclamando acceso privilegiado a un estado mental pasado, precisamente contra el único rastro objetivo de ese estado mental. El Derecho hace bien en desconfiar de esa reclamación, y desconfía tanto más cuanto que llega justo cuando el documento perjudica a quien lo escribió. Hay también una razón institucional, y es más fuerte que la psicológica. Si la intención declarada pudiera imponerse al texto, ningún documento probaría nunca nada. Cualquier anotación desfavorable sería neutralizable con la fórmula «quise decir otra cosa», y el expediente entero perdería valor probatorio. La regla que obliga a estar a lo escrito no protege al abogado: protege la posibilidad misma de que exista prueba documental. Y protege también al paciente, porque impide reinterpretar retroactivamente una historia clínica para acomodarla a la defensa que convenga. De ahí que «yo sé lo que quise decir» funcione tan mal en un estrado. No es solo que suene arrogante. Es que invierte la carga: propone sustituir un documento verificable por una intención inverificable, y lo propone la persona interesada. El argumento del silencio El reverso de la literalidad es el argumento por omisión, y merece un tratamiento aparte porque es el que más daño hace y el peor entendido. La máxima es conocida: lo que no está documentado no se hizo. Como presunción práctica tiene sentido. Como regla de inferencia es tramposa, porque impone una obligación imposible de cumplir. Lo que un clínico hace en una consulta es finito, pero lo que no observa es infinito. Documentar en positivo es factible; documentar en negativo todo lo relevante que se descartó no lo es. Nadie puede escribir que preguntó por cada síntoma que no había, ni que consideró y desechó cada hipótesis que no procedía. En el propio juicio de Clancy la defensa construyó una parte considerable de su argumentación sobre ese silencio: cuando la paciente refirió pensamientos intrusivos, ¿preguntó alguien si venían de dentro de su cabeza, si eran voces, qué naturaleza tenían? La pregunta es legítima y probablemente pertinente. Pero obsérvese su estructura: se infiere de la ausencia de una anotación la ausencia de una indagación. Puede que la indagación no se hiciera. Puede también que se hiciera y no se escribiera, porque no arrojó nada y porque nadie anota lo que no arroja nada. El resultado es un bucle perverso. La regla del silencio genera la documentación ritual: la fórmula repetida, el «niega ideación autolítica» copiado de consulta en consulta, la casilla marcada por costumbre. Esas fórmulas existen para blindar frente a la inferencia por omisión, y al multiplicarse destruyen el valor informativo del expediente, porque vuelven imposible distinguir la exploración que sí se hizo de la que solo se declaró. La defensa jurídica del profesional degrada el instrumento asistencial. Y luego, cuando el instrumento degradado falla, se le reprocha al profesional que no escribiera mejor. Por qué la literalidad tampoco basta Dicho todo lo anterior, el abogado que trata la historia clínica como una declaración jurada comete un error de género literario, y el error tiene consecuencias. Una nota clínica no es un acta de lo ocurrido. Es la impresión de un profesional, en un momento, con la información disponible en ese momento, escrita bajo presión de tiempo y con un propósito operativo. Registra juicios, no mediciones. Cuando el proceso judicial la trata como si fijara hechos, aparecen dos distorsiones simétricas: se lee la ausencia de anotación como prueba de que algo no se hizo, y se lee la presencia de una anotación como prueba de que algo ocurrió exactamente así. Hay además un punto que suele perderse: una nota puede ser veraz y engañosa a la vez. El clínico escribió lo que creía y lo escribió de buena fe, y aun así el texto transmite hoy una imagen distinta de la que él tenía. No hay falsedad, no hay encubrimiento, no hay negligencia en la redacción. Hay simplemente un documento que ha cambiado de significado al cambiar de lector. Los procedimientos judiciales manejan mal esa categoría, porque están construidos sobre la oposición entre verdad y mentira y no disponen de una casilla para el enunciado sincero que ya no dice lo que decía. En un pleito de responsabilidad civil esto ya es grave, porque la comunicación entre profesionales es donde la lex artis suele romperse primero, y donde una nota ambigua puede fabricar retrospectivamente una negligencia que no hubo o encubrir una que sí. Pero en un proceso penal como el de Clancy la apuesta es aún mayor. Ahí la nota no sirve para valorar la conducta del clínico, sino para reconstruir el estado mental de una tercera persona en un momento pasado. Se le pide a una anotación de teleconsulta que resuelva si hubo o no un signo de manía, es decir, que responda a una pregunta psiquiátrica de precisión que su autora nunca creyó estar contestando. Un jurado tiene que decidir sobre imputabilidad apoyándose, entre otras cosas, en el alcance de una coma. El perito como traductor imperfecto El sistema tiene una respuesta prevista para esta brecha: el perito. Su función es justamente restituir el contexto que el documento perdió, explicar qué significa una expresión en la práctica real de un servicio, advertir de que una plantilla rellena sola ciertos campos, situar la anotación en el género al que pertenece. Funciona a medias, por tres motivos. El primero es que el perito conoce el género pero no la intención: puede decir qué suele querer decir esa frase, no qué quiso decir quien la escribió aquel martes. El segundo es que también él lee sabiendo cómo acaba la historia, de modo que arrastra el mismo sesgo retrospectivo que pretende corregir. El tercero es que los peritos vienen de parte, y cuando dos traducciones opuestas de la misma frase se enfrentan ante el jurado, el tribunal no acaba resolviendo qué significaba la nota, sino cuál de los dos expertos resultó más convincente. En el juicio de Clancy comparecieron más de ochenta testigos y se manejaron unos trescientos documentos, buena parte de ellos historiales. Ninguna cantidad de pericia restituye el contexto de tantas anotaciones breves. Llega un punto en que el volumen del expediente deja de aumentar la información y empieza a aumentar solo las posibilidades de encontrar una frase desafortunada. La lección equivocada De la declaración de la psiquiatra se extrajo enseguida, en foros profesionales, una conclusión previsible: escribe cada nota como si algún día fuera a leerse en un tribunal. Es la lección equivocada, o al menos es la lección incompleta, y merece la pena decir por qué. Documentar a la defensiva no produce notas más claras; produce notas más largas, más vagas y más inútiles. El profesional que teme al abogado futuro escribe para no comprometerse: acumula fórmulas, evita valoraciones, describe sin concluir. El resultado es un texto blindado frente a la contradicción y, por eso mismo, incapaz de transmitir lo que el compañero del turno de noche necesita saber. Es además una lección estadísticamente absurda. La inmensa mayoría de las notas no se leerá jamás en un juicio; todas ellas se leerán, en cambio, en las horas siguientes, por alguien que tiene que tomar una decisión. Optimizar el documento para el lector improbable a costa del lector seguro es una mala asignación de esfuerzo, y encima empeora el riesgo que dice querer conjurar, porque las notas defensivas son las que peor sostienen una defensa: no demuestran que se pensara nada. El riesgo real de una nota ambigua no se materializa en la sala de vistas cinco años después. Se materializa esa misma noche, cuando otro profesional lee la anotación y decide, a partir de esa lectura, qué vigilancia necesita la paciente. El daño forense es un subproducto tardío de un daño asistencial que ya se produjo o estuvo a punto de producirse. La claridad de la historia clínica es una obligación de seguridad del paciente antes que una precaución jurídica, y quien la practica por la primera razón obtiene la segunda gratis. Puesto al revés: la nota que resistiría un contrainterrogatorio es la misma nota que el compañero de guardia habría entendido sin dudar. No hay dos estándares, y creer que los hay es el origen del problema. Qué se sigue de esto Para quien escribe historias clínicas, lo que la escena del juicio recomienda no es prosa forense, sino atención a los puntos concretos donde el estilo telegráfico se rompe. Las negaciones con alcance ambiguo son el caso de manual: basta repetir el adverbio o cambiar la coma por una conjunción para que la frase deje de admitir dos lecturas. También lo son las enumeraciones sin conjunción, los pronombres sin antecedente claro, los signos anotados sin especificar si se buscaron o simplemente no se observaron, y el texto heredado que nadie ha vuelto a verificar. Son pocos puntos, son identificables y no exigen escribir más, solo escribir con la conciencia de que la frase saldrá de la habitación. Para quien las lee en un procedimiento, la exigencia es tratar el documento como lo que es. Eso significa conocer sus condiciones de producción antes de argumentar sobre su literalidad: cuánto tiempo tuvo el autor, qué plantilla usó, qué campos se rellenan solos, qué significan las abreviaturas en ese servicio, si la hora que consta es la de la observación o la de la firma. Un contrainterrogatorio construido sobre una ambigüedad sintáctica puede ser eficaz y aun así estar equivocado, y la diferencia entre esas dos cosas no es un detalle técnico cuando lo que se dirime es la imputabilidad de alguien. La destreza forense consiste en explotar la ambigüedad; la honestidad intelectual consiste en saber cuándo la ambigüedad es del texto y cuándo es del lector. Y para las instituciones, la conclusión es la más incómoda, porque es la más cara. La mayoría de estas ambigüedades no nacen de la negligencia de un profesional concreto, sino de un sistema que le da siete minutos para documentar, un formulario que no encaja con lo que ha visto y un programa que arrastra el texto anterior por defecto. Se puede pedir a cada clínico que escriba mejor. Es más honesto reconocer que se le está pidiendo que compense, con cuidado individual, un problema de diseño que tiene responsables identificables y presupuesto conocido. Queda, al final, la coma. Aquella psiquiatra sabía lo que había querido decir y probablemente decía la verdad. El abogado leía lo que estaba escrito y también tenía razón. El jurado deliberó durante días sin ponerse de acuerdo y el juicio terminó sin veredicto: juicio nulo. Es un desenlace apropiado: una frase que admitía dos lecturas incompatibles acabó ante doce personas que tampoco pudieron elegir entre ellas. Nada de eso se habría evitado con una redacción más cuidadosa, pero la pregunta que importa nunca fue esa. La pregunta es qué entendió, en septiembre de 2022, quien leyó esa nota después.

Gemini Comentario a la Sentencia del Tribunal Supremo (Sala de lo Contencioso-Administrativo, Sección Tercera) núm. 789/2026, de 24 de junio de 2026 Un paciente quería saber quién había accedido a su historia clínica y que se le dieran todos los datos de identificación de cada uno de los profesionales. El Tribunal Supremo ha rechazado esta petición. En este post explico las implicaciones de esta sentencia, y a continuación describo los hechos y la argumentación del Tribunal. ¿Qué puede aprender un médico de esta sentencia? Primero: consultar la historia del paciente que uno atiende no es una cesión de datos. Es tratamiento interno, expresamente amparado por la Ley 41/2002. No genera, por sí mismo, obligación alguna de justificarse ante el paciente. Segundo: el nombre del profesional está protegido, pero de forma condicionada. La protección no es incondicional. La frase decisiva de la doctrina es «siempre que se acredite que el acceso se produjo por personal autorizado». La carga de demostrarlo recae sobre la institución, no sobre el paciente. Si el centro no puede acreditar que un acceso concreto fue realizado por personal autorizado y en el ejercicio de sus funciones, el escudo desaparece. Tercero: los registros de auditoría siguen siendo obligatorios y siguen siendo revisables. Esta sentencia no reduce en nada la trazabilidad; la presupone. Precisamente porque los servicios de salud pudieron revisar los logs y responder con detalle, el Supremo consideró satisfecho el derecho de acceso. Un centro que no llevara ese registro estaría en una posición mucho peor. Cuarto: existe una puerta abierta para el acceso indebido. La excepción del TJUE —cuando la identidad sea «indispensable para permitir al interesado ejercer efectivamente sus derechos»— está pensada para supuestos distintos del acceso asistencial ordinario. Si un paciente aporta indicios de que alguien ajeno a su asistencia curioseó su historia, la ponderación puede inclinarse en sentido contrario. Y en todo caso quedan abiertas otras vías que esta sentencia expresamente señala: la reclamación ante los órganos de gestión del servicio de salud, el expediente disciplinario y, en su caso, la vía penal por descubrimiento y revelación de secretos. Quinto: el deber de secreto no se toca. El artículo 18.6 de la Ley 41/2002 sigue vinculando a todo el personal que accede a la historia clínica en el ejercicio de sus funciones. Que el paciente no pueda obtener el nombre de quien consultó no significa que la consulta sea libre: significa que el control de su corrección se ejerce por el cauce institucional y no por vía de solicitud directa del interesado. Una cautela final. El recurrente había invocado normativa autonómica —el artículo 35 de la Ley extremeña 3/2005, y la legislación navarra— que reconoce expresamente el derecho a saber quién accedió, por qué y con qué uso. La sentencia no aborda de forma específica ese argumento en su fundamentación, de modo que la doctrina fijada se construye sobre el bloque RGPD–Ley 41/2002–LOPDGDD. Conviene, por tanto, comprobar si la comunidad autónoma en la que uno ejerce ha ampliado el estándar mínimo estatal, porque el marco práctico puede diferir de un servicio de salud a otro. 1. Por qué esta sentencia importa en la consulta Todos los sistemas de historia clínica electrónica dejan huella. Cada vez que un médico, un residente, una enfermera, un administrativo de admisión o un técnico del archivo abre la historia de un paciente, el sistema registra quién entró, cuándo y desde dónde. La pregunta que resuelve el Tribunal Supremo es sencilla de formular y muy incómoda de responder: cuando el paciente pide ver ese registro, ¿tiene derecho a que le den los nombres? La respuesta condiciona algo que afecta directamente a la práctica diaria: si el profesional que consulta una historia debe asumir que su nombre puede acabar en manos del paciente cada vez que este lo solicite, o si su identidad queda, en principio, protegida. El Supremo fija doctrina —es decir, sienta un criterio vinculante para casos futuros— y la respuesta es no, con matices importantes que conviene entender bien, porque no equivalen a una barra libre. 2. Los hechos Un paciente, D. Florentino, dirigió dos solicitudes de información: una al Servicio Aragonés de Salud y otra a la Conselleria de Sanidad Universal y Salud Pública de la Generalitat Valenciana. Lo que pedía no era un extracto genérico. Era un volcado exhaustivo del registro de auditoría de su historia: identificación nominal de cada persona que había accedido, tipo de acceso, origen, motivo, aplicación utilizada (incluida la dirección IP o el nombre del servicio desde el que se accedía), fecha, hora de inicio y de fin, duración total del acceso e incluso los accesos denegados. Incluía también los registros de acceso a los informes elaborados por los profesionales a través de la Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud (HCDSNS). Las respuestas fueron distintas: El Servicio Aragonés de Salud revisó los accesos del periodo comprendido entre junio de 2020 y junio de 2021 y le informó del resultado: constaba un acceso, el 27 de enero de 2021, realizado por personal de documentación clínica y archivos del Hospital Universitario Miguel Servet. Le explicó, además, que el derecho de acceso cubre los datos tratados, su origen y sus posibles cesiones, pero no alcanza a la identidad de las personas que, dentro de la propia organización, hayan podido consultarlos. El servicio valenciano fue más lejos: le detalló los accesos a su historia electrónica en el Hospital General de Valencia entre septiembre de 2018 y junio de 2021, indicando que todos eran accesos de consulta y especificando fecha, hora, nombre de la persona que consultó, motivo del acceso y servicio o unidad. Insatisfecho, el paciente reclamó ante la Agencia Española de Protección de Datos (AEPD). La Directora de la Agencia, por resolución de 1 de septiembre de 2021, inadmitió las quejas: no apreciaba indicios racionales de infracción, porque —razonaba— el derecho de acceso no es la vía para averiguar la identidad de terceros internos que hayan consultado la historia, ni un instrumento para evaluar si esos accesos estaban justificados. Esto último, añadía, corresponde a los órganos de gestión del propio servicio de salud. La Audiencia Nacional desestimó el recurso contra esa resolución (sentencia de 10 de enero de 2024). El paciente recurrió en casación y el Supremo admitió el recurso por interés casacional objetivo: es decir, no porque el caso concreto fuera especialmente grave, sino porque la cuestión carecía de doctrina consolidada y convenía que el Tribunal la fijara para todos. 3. Los dos relatos enfrentados La tesis del paciente Su argumento central se apoyaba en el artículo 15.1.c) del Reglamento General de Protección de Datos (RGPD), que reconoce al interesado el derecho a conocer «los destinatarios o las categorías de destinatarios a los que se comunicaron o serán comunicados los datos personales». Su lectura: dentro de "destinatarios" hay que incluir a los propios profesionales asistenciales y al personal de gestión de los centros que tratan esos datos. A partir de ahí sostenía que el artículo 18.3 de la Ley 41/2002 (que limita el acceso del paciente cuando perjudica la confidencialidad de terceros) choca frontalmente con el RGPD, y que negarle la información contradice el principio de transparencia. Añadía un argumento de derecho comparado interno: varias comunidades autónomas —citaba Extremadura, cuyo artículo 35 de la Ley 3/2005 reconoce expresamente el derecho a conocer quién ha accedido a los datos sanitarios, el motivo y el uso, y también Navarra— han ampliado el estándar mínimo estatal, lo que a su juicio demuestra que la Ley 41/2002 ha quedado desfasada. La tesis de la Abogacía del Estado La defensa de la Administración articuló cuatro ideas que conviene retener porque el Supremo las hace suyas casi en su totalidad: Consultar no es comunicar. El propio RGPD, al definir "tratamiento" en su artículo 4.2, enumera como operaciones distintas la consulta, la utilización y la comunicación. Cuando un médico abre la historia del paciente que está atendiendo no está comunicando datos a nadie: los está consultando y utilizando para el fin propio del fichero. La ley autoriza expresamente ese acceso. El artículo 16.1 de la Ley 41/2002 configura la historia clínica como instrumento destinado a garantizar una asistencia adecuada, y reconoce el acceso a los profesionales asistenciales que realizan el diagnóstico o el tratamiento. El 16.4 lo extiende al personal de administración y gestión, pero limitado a los datos relacionados con sus propias funciones. El nombre del profesional también es un dato personal protegido. Aquí no hay un derecho frente a nadie, sino dos derechos enfrentados: el del paciente a la transparencia y el del trabajador a la protección de sus datos. Hay que ponderar. El efecto disuasorio. Si cualquier acceso puede desembocar en una denuncia nominal que el profesional deba justificar individualmente, el resultado previsible es que el personal se retraiga de consultar la historia. Eso perjudicaría precisamente la finalidad para la que el fichero existe: la asistencia. 4. El razonamiento del Tribunal Supremo 4.1. Primer paso: el personal interno no es un "tercero" El Supremo separa dos cuestiones que a menudo se confunden. La primera es si el acceso de los profesionales es legítimo. Y la respuesta es que sí, sin discusión: el personal integrado en el servicio médico que atiende al paciente forma parte de la organización interna encargada del tratamiento de esos datos. Su acceso está expresamente autorizado por la ley, no constituye un acceso por terceros ni una cesión de datos, y por tanto no puede considerarse ilegítimo. La segunda —la que realmente se discute— es si el paciente, ejercitando su derecho de acceso, puede exigir la identidad de esos profesionales. 4.2. Segundo paso: "destinatario" no significa "empleado" Aquí el Supremo se apoya de manera decisiva en el Tribunal de Justicia de la Unión Europea, en particular en la sentencia de 22 de junio de 2023 (asunto C-579/21), dictada precisamente en un caso en el que un cliente de un banco quería saber qué empleados habían consultado sus datos. El punto de partida del TJUE es favorable al interesado: existe derecho a conocer los destinatarios concretos de los datos (así lo había establecido en el asunto Österreichische Post, C-154/21), y la finalidad de ese derecho es permitir al ciudadano verificar la licitud del tratamiento. Pero el TJUE introduce la distinción clave (apartado 73): los empleados del responsable del tratamiento no son "destinatarios" en el sentido del artículo 15.1.c) del RGPD cuando tratan datos bajo la autoridad de ese responsable y conforme a sus instrucciones. Traducido al hospital: el "responsable del tratamiento" es el servicio de salud o el centro sanitario, no el facultativo individual. El médico que abre la historia no es un tercero que recibe datos desde fuera; es la organización misma actuando. 4.3. Tercer paso: la ponderación El Supremo recuerda que la protección de datos no es un derecho absoluto: el considerando 63 del RGPD advierte de que el derecho de acceso «no debe afectar negativamente a los derechos y libertades de terceros», y el TJUE (apartados 79 y 80 de la sentencia citada) impone realizar una ponderación cuando el ejercicio del derecho de acceso choca con los derechos de otros. Debe optarse, siempre que sea posible, por modalidades que no lesionen a esos otros —pero, importante, esa ponderación nunca puede tener como resultado negarle toda la información al interesado. 4.4. La regla que resulta: el reparto entre el qué y el quién El apartado 83 de la sentencia europea contiene la fórmula que el Supremo aplica, y que conviene retener casi literalmente por su valor práctico: La información sobre las operaciones de consulta, con sus fechas y sus fines, sí debe facilitarse al interesado. La información relativa a la identidad de los empleados que realizaron esas operaciones bajo autoridad e instrucciones del responsable no, salvo que esa información sea indispensable para que el interesado pueda ejercer efectivamente sus derechos, y siempre teniendo en cuenta los derechos y libertades de esos empleados. Es decir: el paciente tiene derecho al qué, al cuándo y al para qué. No, por defecto, al quién. 4.5. Aplicación al caso Con esa vara de medir, el Supremo concluye que el paciente fue debidamente informado. Aragón le acreditó que el único acceso registrado en el periodo revisado lo realizó personal de documentación clínica y archivos del hospital, en ejercicio de sus funciones. Valencia le detalló fecha, hora, motivo, servicio y unidad de cada consulta —y, de hecho, también el nombre, más de lo que la doctrina exigía—. Quedó acreditado que todos los accesos se produjeron por personal médico o asistencial de los centros que le trataron, cumpliendo las previsiones legales y los protocolos de consulta establecidos. 5. La doctrina fijada y el fallo El Supremo responde a la cuestión casacional en estos términos: "El interesado no tiene derecho a conocer los datos de identidad del personal integrado en la organización sanitaria que ha accedido a su historial clínico o que ha contribuido a formarlo, siempre que se acredite que el acceso se produjo por personal autorizado integrado en esa organización responsable del tratamiento". En consecuencia, la inadmisión acordada por la AEPD encaja en el artículo 65.2 de la Ley Orgánica 3/2018, que le permite inadmitir reclamaciones que carezcan manifiestamente de fundamento, sean abusivas o no aporten indicios racionales de infracción. Fallo: se desestima el recurso de casación y no se imponen costas a ninguna de las partes, al no apreciarse temeridad ni mala fe. 6. Balance La sentencia resuelve un conflicto entre dos derechos legítimos con una solución de equilibrio bastante razonable: transparencia sobre el hecho del acceso, opacidad sobre la persona. El paciente puede saber que su historia fue consultada, cuándo, por qué motivo y desde qué servicio; lo que no obtiene, salvo justificación específica, es el nombre. El argumento que sostiene ese equilibrio es de política sanitaria más que estrictamente jurídico, y merece ser reconocido como tal: un derecho de acceso nominal e indiscriminado terminaría retrayendo al personal de consultar la historia por temor a tener que justificar individualmente cada apertura. Y una historia clínica que los profesionales dudan en abrir deja de cumplir la función para la que existe. Cabe una crítica: la protección descansa enteramente sobre la solidez de los controles internos. La sentencia traslada al paciente hacia los órganos de gestión del propio servicio de salud —es decir, hacia la misma organización cuyo personal sería objeto de la queja— para depurar accesos irregulares. Que ese cauce funcione bien es, en la práctica, la condición para que el equilibrio que el Supremo diseña resulte justo y no meramente formal.

Cualquier psiquiatra que trabaje en el sistema público habrá recibido derivaciones de atención primaria de mujeres jóvenes que han tenido un hijo hace pocos meses, en la derivación se suele plantear si la mujer padece depresión posparto. El lanzamiento de medicamentos para tratar específicamente esta patología ha hecho que se hable más del problema de la depresión posparto en ámbitos profesionales y en la población general. La tesis de este post es que la depresión posparto existe y es un problema tratable de primera magnitud, pero que las madres de hoy se enfrentan además a dificultades que las generaciones anteriores no tenían, y que esas dificultades no deberían catalogarse como depresión posparto porque son, sobre todo, problemas de conciliación. 1. Planteamiento Empecemos con una breve viñeta clínica. Una mujer de treinta y cuatro años acude a la revisión de las seis semanas. Duerme en tramos de noventa minutos desde hace mes y medio. Ha dejado de ver a sus amigas. No ha vuelto a correr, que era lo que hacía cuatro tardes por semana. Su pareja se reincorporó al trabajo hace quince días y vuelve a casa a las ocho. Ella tiene por delante unas semanas de permiso y después una decisión que lleva posponiendo: pedir reducción de jornada, con la merma salarial y de carrera que implica, o buscar una plaza de escuela infantil que no existe para menores de un año en su barrio. Llora casi todos los días. No disfruta de nada. Se siente culpable por no disfrutar. En la consulta le pasan un cuestionario de diez preguntas. Puntúa catorce. Le dicen que probablemente tenga depresión posparto y le ofrecen una derivación a salud mental. La tesis de este post es que en un número muy considerable de casos como el anterior —no en todos, y la matización es esencial— lo que se está diagnosticando no es una enfermedad afectiva sino la traducción sintomática de un conflicto material perfectamente identificable: la imposibilidad práctica de sostener la vida que se llevaba antes ahora que hay una criatura de por medio, en un entorno social, laboral y urbano diseñado como si esa criatura no existiera. Dicho de forma más incómoda: hemos construido una categoría clínica que absorbe y neutraliza un problema social. La mujer que no puede conciliar recibe un diagnóstico en lugar de un permiso, una red o un reparto de tareas. No se trata de negar que exista la depresión posparto. Existe, se cobra vidas y su infradiagnóstico es un problema real y grave. Se trata de discutir su extensión, su marco explicativo por defecto y, sobre todo, las consecuencias de que el primer lenguaje disponible para nombrar el malestar de una recién parida sea el lenguaje del trastorno. 2. Genealogía de una categoría Conviene recordar que la depresión posparto es un objeto clínico reciente y de contornos inestables. Louis-Victor Marcé publicó en 1858 su tratado sobre las enfermedades mentales de las puérperas, pero durante más de un siglo lo que se describió bajo ese rótulo fue fundamentalmente la psicosis puerperal: un cuadro raro —la revisión sistemática de VanderKruik y colaboradores sitúa la incidencia entre 0,89 y 2,6 casos por cada mil partos, en línea con la cifra clásica de uno a dos por mil—, de instauración brusca, con alucinaciones, delirio y riesgo vital, cuya realidad clínica nadie discute. La depresión posparto en el sentido actual —un cuadro depresivo no psicótico, prevalente, cribable en atención primaria— es una construcción de la segunda mitad del siglo XX que se consolida en los años ochenta. Dos hechos de esa consolidación merecen atención. El primero es que el DSM nunca ha reconocido la depresión posparto como entidad autónoma. Lo que existe es un especificador: el DSM-IV introdujo «con inicio en el posparto» y el DSM-5 lo sustituyó por «con inicio en el periparto», ampliando la ventana para incluir también el embarazo. Es decir, la nosología oficial dice que se trata de un episodio depresivo mayor que resulta que ocurre en un momento determinado. La ventana temporal que fija el manual es de cuatro semanas tras el parto, un umbral que la propia práctica clínica y la investigación desbordan sistemáticamente, trabajando con horizontes de seis meses o un año. Esa discrepancia no es un detalle técnico. Si el criterio fuese estrictamente endocrino —la caída abrupta de estrógenos y progesterona en las horas siguientes al alumbramiento—, la ventana estrecha tendría sentido fisiológico. Que la clínica necesite estirarla hasta los doce meses indica que lo que se está capturando no se agota en esa caída, sino que se extiende justamente por el periodo en que se juega la reorganización completa de la vida. El segundo hecho es la centralidad de un instrumento concreto. La Escala de Depresión Posnatal de Edimburgo, publicada por Cox, Holden y Sagovsky en 1987, es hoy la herramienta hegemónica: según el recuento que hacen Hahn-Holbrook y colaboradores sobre las revisiones sistemáticas previas, alrededor de siete de cada diez estudios de prevalencia la emplean. Es un cuestionario autoadministrado de diez ítems. Pregunta, entre otras cosas, si la mujer ha podido reírse y ver el lado divertido de las cosas, si ha disfrutado anticipando cosas, si se ha culpado innecesariamente cuando algo salía mal, si ha estado ansiosa o preocupada sin motivo, si las cosas la han desbordado, si ha tenido dificultad para dormir por sentirse infeliz, si ha llorado. Léase de nuevo esa lista pensando en la mujer del primer párrafo. Prácticamente todos los ítems describen respuestas proporcionadas a su situación. No ha podido reírse: lleva seis semanas sin una conversación adulta que no verse sobre tomas y pañales. No ha disfrutado anticipando cosas: lo que anticipa es una decisión laboral que va a empeorar su vida en cualquiera de sus dos ramas. Las cosas la han desbordado: la desbordan objetivamente. Ha tenido dificultad para dormir: tiene un lactante. El punto crítico es este: la EPDS mide malestar, no causa. Es un termómetro, no un diagnóstico etiológico. Un termómetro es un instrumento excelente y no hay que despreciarlo; pero si el único termómetro disponible viene con la palabra "depresión" impresa en el nombre, se produce un deslizamiento silencioso entre detectar sufrimiento y atribuirlo a una patología del ánimo. La escala fue diseñada precisamente para no confundir síntomas somáticos de la depresión con el estado normal del puerperio —por eso omite los ítems de apetito, peso y cambios de sueño que sí incluyen el PHQ-9, el Beck o el Hamilton, y tampoco pregunta por la fatiga; el único ítem que menciona el dormir lo condiciona al estado de ánimo, «tan infeliz que he tenido dificultad para dormir»—, lo cual demuestra que sus autores eran conscientes del problema. Pero la solución que adoptaron desplaza el peso hacia los ítems cognitivo-afectivos, y esos ítems son exactamente los que una situación de sobrecarga estructural sin salida activa con toda naturalidad. 3. La materialidad del posparto contemporáneo Antes de discutir qué es la depresión posparto, hay que describir con precisión sobre qué se está superponiendo el diagnóstico. Enumero los elementos que definen el escenario objetivo de una mujer española de clase media que ha parido hace tres meses. Ninguno de ellos es psicológico. Privación de sueño crónica. Un lactante de menos de seis meses se despierta varias veces por noche. Cuando existe lactancia materna, la asimetría es estructural: la madre es la única que puede responder a la toma nocturna. Se acumulan así, mes tras mes, déficits de sueño en un rango que en cualquier otro contexto —conducción, quirófano, aviación— se consideraría incompatible con el funcionamiento seguro. La privación de sueño produce, por sí sola, labilidad emocional, irritabilidad, deterioro de la concentración, anhedonia y pensamiento rumiativo. Es decir: produce el cuadro entero. La brecha entre lo que se recomienda y lo que se financia. La OMS recomienda lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses de vida, criterio fijado en la resolución WHA54.2 de la Asamblea Mundial de la Salud (2001) y recogido en la Estrategia mundial para la alimentación del lactante y del niño pequeño (2003). En España, tras la reforma de 2025 —el Real Decreto-ley 9/2025—, el permiso por nacimiento y cuidado del menor asciende a diecinueve semanas retribuidas por progenitor, de las cuales diecisiete deben disfrutarse en el primer año y dos pueden diferirse hasta los ocho años. Es una mejora sustancial respecto a las dieciséis semanas anteriores, y sitúa a España en la franja alta europea en igualdad de permisos. Pero diecisiete semanas son menos de cuatro meses. La distancia entre la recomendación sanitaria y la cobertura material sigue existiendo, y esa distancia la cubre la mujer con su cuerpo, su tiempo o su renuncia. Se le pide un comportamiento y se le niegan las condiciones para ejecutarlo. Después se le pregunta si se siente culpable. El vacío del 0-3. La escolarización pública en el primer ciclo de educación infantil es desigual, insuficiente en muchos territorios y prácticamente inexistente para menores de un año. Entre el final del permiso y la primera plaza disponible se abre un hueco que se rellena de tres maneras: abuelas, dinero o renuncia laboral de la madre. Las tres opciones tienen costes, y las tres los pagan mayoritariamente mujeres. El reparto desigual. Las encuestas de empleo del tiempo —en España, la Encuesta de Empleo del Tiempo del INE— muestran de forma consistente que, incluso en parejas de dobles ingresos y con discursos igualitarios explícitos, la llegada del primer hijo reintroduce una división del trabajo doméstico marcadamente tradicional. En España las cifras son inequívocas: según los datos de la Seguridad Social, de las 54.639 excedencias por cuidado de hijo, menor acogido o familiar registradas en 2025, el 83,1 % correspondieron a mujeres; el Instituto de las Mujeres cifraba en el 86,9 % la proporción de mujeres entre quienes tomaron excedencia específicamente por cuidado de hijas e hijos en 2023. Las reducciones de jornada siguen un patrón semejante. A esto se suma la llamada carga mental: no solo ejecutar las tareas, sino ser quien las planifica, recuerda, supervisa y delega. Es un trabajo invisible, continuo y cognitivamente agotador, y su distribución es todavía más asimétrica que la del trabajo visible. La penalización por maternidad. La economía laboral ha documentado con precisión el fenómeno del child penalty: los trabajos de Kleven, Landais y Søgaard con datos daneses, y la comparación posterior de Kleven y colaboradores en seis países de tres continentes, muestran que las trayectorias salariales de hombres y mujeres son prácticamente idénticas hasta el nacimiento del primer hijo, momento en el cual las de ellas se desploman y no se recuperan. La brecha de género contemporánea es, en muy buena medida, una brecha de maternidad. Una mujer en el posparto no está simplemente cansada: está viendo en tiempo real cómo se cierra su horizonte profesional, y lo sabe. La desaparición de la red. Casi todas las culturas históricas han rodeado el puerperio de un dispositivo colectivo de cuidado: la cuarentena, el zuo yuezi chino, la sanhujori coreana, las visitas rituales, la presencia obligada de mujeres de la familia durante semanas. La forma contemporánea occidental del puerperio —una mujer sola en un piso con un bebé, entre las nueve de la mañana y las ocho de la tarde— es históricamente insólita. Carolina del Olmo lo formuló con una pregunta que se convirtió en título: ¿Dónde está mi tribu? El aislamiento no es una percepción subjetiva de la puérpera; es una descripción literal de su jornada. La ideología de la maternidad intensiva. Sharon Hays describió en 1996 las "contradicciones culturales de la maternidad": la exigencia simultánea de que la madre sea una trabajadora plenamente disponible y competitiva, y una cuidadora entregada, centrada en el niño, guiada por expertos y emocionalmente absorbente. Las dos normas son individualmente exigentes y conjuntamente imposibles. La mujer que las internaliza no falla por debilidad: falla porque el sistema de exigencias es contradictorio por diseño. Y como no puede fallar en una contradicción sin sentirse responsable, se siente responsable. El parto mismo. A esto se añade, en un porcentaje nada desdeñable de casos, una experiencia de parto vivida como traumática: intervenciones no consentidas o mal explicadas, cesáreas de urgencia, separación del recién nacido, trato despersonalizado. La literatura sobre estrés postraumático perinatal es sólida: el metaanálisis de Dikmen Yildiz, Ayers y Phillips, sobre 59 estudios y más de 24.000 mujeres, sitúa la prevalencia en torno al 4 % en muestras comunitarias y cerca del 18 % en poblaciones de riesgo. Sus cuadros se solapan clínicamente con la depresión, pero su etiología es un acontecimiento, no una química. 4. La coincidencia sospechosa Pongamos ahora en dos columnas los criterios del episodio depresivo mayor y los efectos previsibles del escenario descrito. Ánimo deprimido la mayor parte del día. ¿Deprimido o triste? La tristeza sostenida ante una pérdida real —de autonomía, de sueño, de identidad profesional, de vida social, de cuerpo reconocible— es una respuesta adecuada, no un síntoma. La psiquiatría eliminó en el DSM-5 la exclusión por duelo precisamente porque le resultaba difícil distinguir el duelo de la depresión. El posparto contiene un duelo real, del que casi nadie habla, por la vida anterior. Nombrarlo no es patologizarlo; patologizarlo es lo que hacemos ahora. Anhedonia: pérdida de interés o placer en actividades antes placenteras. Aquí la confusión es máxima. La mujer del ejemplo no ha perdido el interés en correr: ha perdido la posibilidad de correr. La distinción es enorme y el cuestionario no la captura. Un cuestionario que pregunta "¿ha disfrutado usted de las cosas que solía disfrutar?" no discrimina entre incapacidad de disfrutar y ausencia de oportunidad. Si a un preso se le pregunta si ha disfrutado paseando por el campo, su respuesta negativa no indica anhedonia. Fatiga o pérdida de energía. Trivialmente explicable por la privación de sueño y el trabajo físico continuo. La EPDS lo excluye deliberadamente; los criterios DSM no. Insomnio o hipersomnia. Ídem, y en dirección opuesta: el sueño de la madre está determinado por el del bebé, no por su estado de ánimo. Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva. La culpa materna es una producción cultural sistemática, no un síntoma. Se le ha dicho a esta mujer que la lactancia es lo mejor, que el colecho es peligroso o imprescindible según a quién pregunte, que los primeros mil días determinan el cerebro de su hijo, que debería disfrutar de esta etapa irrepetible, y también que no debe descuidar su carrera ni su relación de pareja ni su cuerpo. Que sienta culpa "excesiva" es lo esperable; lo raro sería lo contrario. El calificativo "excesiva" presupone un patrón de exigencia razonable que en este caso no existe. Disminución de la capacidad de concentración. Efecto directo y bien documentado de la deuda de sueño. Deterioro funcional significativo. Este criterio, que es el que suele decidir el diagnóstico, resulta casi inaplicable aquí. ¿Deterioro respecto a qué línea base? El rol social de la mujer se ha transformado radicalmente en cuestión de días. No puede trabajar como antes porque no está trabajando; no puede relacionarse como antes porque no puede salir; no puede autocuidarse como antes porque no dispone de tiempo propio. Todo su funcionamiento se ha "deteriorado" por razones que no tienen que ver con su psiquismo. De los nueve criterios operativos del episodio depresivo mayor, al menos seis se explican en el posparto por causas ambientales suficientes. Un instrumento diagnóstico cuyos criterios son satisfechos por las condiciones normales del contexto en que se aplica tiene, por construcción, una especificidad baja. No está midiendo lo que cree medir. Solo dos elementos del cuadro resisten esta reducción: la ideación suicida o de muerte, y los pensamientos intrusivos de daño al bebé. Volveré sobre ellos, porque son precisamente los que marcan la frontera clínica que no debe difuminarse. 5. Lo que dice la epidemiología Si la hipótesis biológica fuerte fuese correcta —la depresión posparto como consecuencia de un desplome hormonal universal en mujeres con sensibilidad diferencial— cabría esperar una prevalencia razonablemente estable entre poblaciones. El parto es el mismo en Santiago de Chile y en Singapur. No es lo que se observa. El metaanálisis de Hahn-Holbrook, Cornwell-Hinrichs y Anaya, publicado en Frontiers in Psychiatry (vol. 8, artículo 248) y difundido en febrero de 2018, que agregó 291 estudios de 56 países y cerca de 300.000 mujeres, encontró una prevalencia global agrupada en torno al 17,7 %, pero con una heterogeneidad entre países extraordinaria: desde alrededor del 3 % en Singapur hasta cerca del 38 % en Chile. Una variación de más de diez veces. Y lo decisivo es el análisis de meta-regresión: los países con mayor desigualdad de renta, mayor mortalidad materna, mayor mortalidad infantil y mayor proporción de mujeres en edad fértil trabajando cuarenta o más horas semanales presentaban tasas significativamente más altas. En conjunto, esos factores económicos y de salud materno-infantil daban cuenta de aproximadamente el 73 % de la variación entre naciones. El índice de Gini por sí solo explicaba en torno al 41 %; la proporción de mujeres con jornadas de cuarenta o más horas, alrededor del 31 %. Ese dato merece detenerse. La desigualdad económica de un país predice mejor su tasa de depresión posparto que cualquier variable biológica conocida. Y una de las variables con mayor poder explicativo es, literalmente, cuántas horas trabajan las mujeres de esa sociedad. Es difícil imaginar un hallazgo que apunte de forma más directa a la conciliación como mecanismo causal. Conviene ser honesto sobre las limitaciones. Una parte de esa variación puede deberse a diferencias en cómo se expresa y se reporta el malestar en distintas culturas, al momento en que se administra la escala, o al efecto de las condiciones económicas sobre la depresión en general y no específicamente sobre la posparto. Pero incluso concediendo todo eso, la magnitud de la heterogeneidad es incompatible con un modelo puramente endocrino. La actualización de 2023 del mismo equipo, que amplía la muestra a 412 estudios de 46 países, mantiene tanto la prevalencia agregada como la enorme dispersión entre naciones. La evidencia converge desde otra dirección. El metaanálisis clásico de Cheryl Beck sobre predictores de depresión posparto, y los trabajos de O'Hara y Swain que lo precedieron, identificaron sistemáticamente como factores de mayor peso: depresión o ansiedad durante el embarazo, estrés vital, estrés asociado al cuidado del bebé, falta de apoyo social, calidad de la relación de pareja, baja autoestima y nivel socioeconómico. Obsérvese la composición de esa lista. Salvo dos —el antecedente psiquiátrico, que sí apunta a vulnerabilidad individual, y la autoestima, que es un rasgo y no una circunstancia—, todos los demás son descripciones del entorno. "Falta de apoyo social" y "estrés por el cuidado del bebé" no son rasgos de la mujer: son propiedades de su entorno. La investigación lleva cuarenta años señalando lo social y la práctica clínica sigue interpretándolo como factores de riesgo de una enfermedad, en lugar de como la enfermedad misma del entorno. Existe además un gradiente socioeconómico robusto: las mujeres pobres, migrantes, monoparentales, en empleo precario o sin permiso remunerado presentan tasas notablemente superiores. Si el fenómeno fuese fundamentalmente hormonal, el gradiente sería inexplicable. Si es fundamentalmente de recursos, es exactamente lo que se predice. Conviene señalar aquí un resultado del propio metaanálisis que corre en contra de lo que estoy defendiendo: las políticas nacionales de permiso de maternidad, retribuidas o no, no predijeron la prevalencia de depresión posparto entre países. Es un dato que merece explicación, no silencio. La variable que Hahn-Holbrook y su equipo pudieron medir era la duración legal del permiso en un número reducido de países, no su retribución efectiva ni su uso real; comparar la letra de la ley entre naciones con estructuras de cuidado radicalmente distintas es un instrumento demasiado burdo para captar el efecto. Cuando se desciende del agregado nacional al dato individual y al diseño cuasiexperimental, el panorama cambia. La revisión sistemática de Heshmati, Honkaniemi y Juárez en The Lancet Public Health, sobre cuarenta y cinco estudios de catorce países, concluye que el permiso parental protege la salud mental materna en el posparto, y que el efecto aparece sobre todo cuando el permiso es retribuido y dura al menos dos o tres meses. El registro danés, explotando mediante discontinuidad en la regresión la ampliación de seis semanas de 1984, encuentra una reducción del riesgo de recibir un diagnóstico psiquiátrico que persiste hasta dos décadas, y concentrada en las mujeres de menor nivel educativo, menor renta y sin pareja en el momento del parto. En el terreno no legislativo, la revisión Cochrane de Dennis y Dowswell sobre veintiocho ensayos aleatorizados y casi diecisiete mil mujeres encuentra una reducción modesta del riesgo de depresión posparto con intervenciones psicosociales, entre las que destacan la visita domiciliaria por profesionales y el apoyo telefónico entre iguales; el efecto, eso sí, no se mantenía más allá de las veinticuatro semanas. Son intervenciones que no tocan ningún receptor: solo cambian las condiciones. 6. La prueba contrafactual Propongo un criterio para discriminar entre las dos hipótesis, aplicable en la práctica clínica y no meramente retórico. Tomemos a una mujer que puntúa por encima del umbral en la EPDS a los tres meses del parto. Preguntémonos: si esta mujer dispusiera durante los próximos dos meses de (a) siete horas de sueño consolidado la mayoría de las noches, mediante relevo nocturno; (b) veinte horas semanales de cuidado externo fiable; (c) una pareja que asumiera la mitad real de la carga, incluida la mental; (d) certeza sobre su reincorporación laboral sin penalización; (e) contacto regular con adultos de su elección; y (f) tiempo propio no negociable para al menos una de las actividades que estructuraban su identidad previa, ¿remitiría el cuadro? Si la respuesta es sí —y mi conjetura, apoyada en lo que se observa cuando estas condiciones se dan de forma espontánea, es que en una fracción muy amplia de casos lo sería—, entonces lo que teníamos delante no era una depresión, sino una situación insostenible produciendo los síntomas que cualquier situación insostenible produce. Si la respuesta es no, si persisten la anhedonia, la desesperanza, la ideación de muerte o la incapacidad de vincularse con el bebé aun con las condiciones resueltas, entonces estamos ante un trastorno afectivo que requiere tratamiento específico y que merece toda la atención clínica disponible. La objeción evidente es que esta prueba es en la práctica irrealizable, porque casi ninguna mujer puede acceder a ese paquete de condiciones. Cierto. Pero esa objeción es, en realidad, la confirmación del argumento: si el criterio para descartar la etiología social es inaplicable porque la sociedad no ofrece las condiciones que permitirían descartarla, entonces cada diagnóstico emitido en ausencia de esa prueba se emite sobre una base incierta. Estamos diagnosticando enfermedad en un entorno que hace imposible verificar si hay enfermedad. Hay, sin embargo, una versión débil y practicable de la prueba: incorporar al cribado una evaluación sistemática de condiciones materiales. Preguntar cuántas horas duerme, quién se levanta por la noche, cuántas horas al día pasa sola con el bebé, cuánto queda de permiso, qué pasará después, cómo se reparte el trabajo doméstico, con cuántos adultos ha hablado esta semana, si hay dinero. Y hacerlo antes de puntuar la escala, no después. Ninguna de esas preguntas está en la EPDS. 7. Por qué importa la confusión Podría objetarse que el debate es nominalista: si la mujer sufre y el diagnóstico le da acceso a ayuda, ¿qué más da cómo se llame? Da mucho, por al menos cinco razones. Primera: la individualización de un problema colectivo. El diagnóstico traslada la localización del problema desde la organización social hacia el interior de una mujer concreta. Lo que era un fallo de diseño —permisos cortos, ausencia de plazas de 0-3, jornadas incompatibles, reparto desigual— se convierte en una avería personal. Y una avería personal no genera demandas políticas: genera consultas. Es un mecanismo de despolitización de enorme eficiencia, y no requiere que nadie lo diseñe deliberadamente; basta con que la única puerta abierta cuando una mujer dice "no puedo más" sea la del sistema sanitario. Segunda: el tratamiento devuelve a la persona al mismo lugar. Un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina puede aliviar síntomas. Una psicoterapia puede ayudar a gestionar la culpa. Pero ni uno ni otra generan horas de sueño, plazas de escuela infantil ni corresponsabilidad. La intervención mejora la tolerancia al problema sin tocar el problema. En el peor de los casos funciona como un dispositivo que hace soportable lo insoportable y, por tanto, lo perpetúa. Silvia Federici lo formuló en 1975 en términos que hoy suenan incómodamente actuales al llamar a las neurosis y los suicidios enfermedades profesionales del ama de casa; y la historia de los psicofármacos de aquella época, que han reconstruido David Herzberg y Andrea Tone, muestra cómo el mercado del meprobamato y el diazepam se construyó sobre el malestar de mujeres a las que se pedía sostener una vida doméstica que no se sostenía. El «mother's little helper» que los Rolling Stones cantaron en 1966 no era una metáfora. Tercera: la culpa se duplica. Una mujer que se siente incapaz de sostener una situación objetivamente insostenible recibe, con el diagnóstico, la información de que el problema es ella. Al agotamiento se le añade la vergüenza de ser una madre enferma, y a menudo el miedo —no siempre infundado— a que se cuestione su capacidad para cuidar. El diagnóstico, pensado para aliviar, puede añadir una capa de sufrimiento. Cuarta: hay un precedente histórico que debería inquietarnos. La medicina ha convertido repetidamente el malestar femenino ante condiciones de vida restrictivas en categorías clínicas: la histeria decimonónica, la neurastenia, la "cura de reposo" que Charlotte Perkins Gilman relató en El papel pintado amarillo. Betty Friedan describió en 1963 "el problema que no tiene nombre" —el vacío de las amas de casa suburbanas— y documentó cómo se respondía a él con sedantes y psicoanálisis en lugar de con trabajo, estudios y vida propia. Autoras como Ann Oakley, Paula Nicolson y Verta Taylor han sostenido desde los años ochenta y noventa que la depresión posparto es el capítulo contemporáneo de esa misma serie. La carga de la prueba, dado el historial, no debería recaer sobre quien sospecha. Quinta: hay incentivos que empujan en una sola dirección. Que un problema se defina como enfermedad individual resulta económicamente conveniente para más de un actor. Para el empleador, porque la alternativa —permisos largos, jornadas flexibles, sustituciones— es cara. Para el Estado, porque una receta cuesta infinitamente menos que una red de escuelas infantiles públicas. Y para la industria farmacéutica, que en los últimos años ha desarrollado y comercializado tratamientos específicos para la depresión posparto —la brexanolona, aprobada por la FDA estadounidense en marzo de 2019, y la zuranolona, aprobada el 4 de agosto de 2023 como primer y único tratamiento oral específico—, con precios elevados y una campaña de sensibilización asociada que, siendo en parte legítima y útil, también amplía el mercado. El caso de la brexanolona es ilustrativo del peso de los factores no clínicos: según el Clinical Practice Update del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, su autorización se retiró el 14 de abril de 2025 a petición del propio fabricante, por la complejidad logística y el coste del tratamiento, y por reorientación estratégica hacia el nuevo fármaco oral. No hace falta postular conspiración alguna: basta con observar que cuando existe un fármaco para una categoría, la categoría tiende a expandirse. 8. Objeciones serias Una tesis de este tipo puede volverse peligrosa si se sostiene sin matices. Expongo las objeciones más fuertes en su mejor versión. La biología no es un decorado. El descenso de estrógenos y progesterona tras el alumbramiento es una de las transiciones endocrinas más abruptas de la fisiología humana. El experimento de Bloch y colaboradores en el año 2000 —que reprodujo farmacológicamente el ciclo hormonal del embarazo y el parto en mujeres no gestantes— mostró que quienes tenían antecedentes de depresión posparto desarrollaban síntomas afectivos al retirar las hormonas, mientras que las mujeres sin antecedentes no. Esto sugiere un subgrupo con sensibilidad diferencial real a los cambios hormonales. La eficacia de la brexanolona y la zuranolona, moduladores alostéricos de receptores GABA-A derivados de la alopregnanolona (metabolito de la progesterona), apunta en la misma dirección; el hecho de que la primera se haya retirado del mercado no invalida sus resultados en los ensayos. Hay biología aquí, y no es marginal. Existen casos que la tesis no explica. Hay mujeres con permisos largos, parejas corresponsables, dinero, red familiar y sueño razonable que desarrollan depresiones posparto graves. Y hay mujeres en condiciones materiales atroces que no la desarrollan. Si las condiciones fuesen suficientes, no habría ni unas ni otras. La tesis social explica la distribución poblacional mucho mejor que los casos individuales. El riesgo del infradiagnóstico es asimétrico y grave. Este es el punto que más obliga a la prudencia. En varios países con registros de calidad, incluido el Reino Unido a través del sistema MBRRACE-UK, el suicidio es de forma persistente la primera causa de muerte materna en el periodo que va de las seis semanas al año tras el parto. En el informe de 2025, referido a 2021-2023, las causas psiquiátricas en conjunto —suicidio y consumo de sustancias— representaron el 34 % de las muertes maternas de ese periodo. Un discurso que se popularice como "no estás deprimida, es el sistema" puede llegar a mujeres que sí necesitan tratamiento urgente y ofrecerles una razón para no buscarlo. La psicosis puerperal, en particular, es una urgencia psiquiátrica en la que las horas cuentan. La sofisticación crítica no debe traducirse jamás en retraso asistencial. Cualquier defensa de esta tesis que no incorpore esta advertencia en primer plano es irresponsable. La dicotomía es falsa. El marco estándar en psiquiatría contemporánea no es "biológico o social", sino diátesis-estrés: una vulnerabilidad de base —genética, endocrina, biográfica— que se expresa o no en función de la carga ambiental. En ese marco, la tesis de este post no compite con la explicación biológica, sino que especifica de qué está hecho el estresor. Y esto, lejos de debilitar el argumento, lo refuerza en su versión útil: si la vulnerabilidad no es modificable a corto plazo y el estresor sí lo es, la palanca de intervención más eficiente a escala poblacional es la palanca social. El diagnóstico abre puertas. En sistemas sanitarios y laborales reales, el diagnóstico es la llave que da acceso a bajas, terapia, atención y comprensión del entorno. Sin él, muchas mujeres no obtendrían nada. Esto es cierto y no es una objeción menor: mientras no existan vías de acceso a apoyo que no pasen por la patologización, retirar la etiqueta empeoraría la vida de mujeres concretas. La conclusión razonable no es dejar de diagnosticar, sino construir esas vías alternativas antes de estrechar la categoría. Estas objeciones obligan a reformular la tesis en su versión defendible: no que la depresión posparto no exista, sino que la categoría está sobreextendida, que su marco explicativo por defecto invierte el orden causal en una proporción sustancial de casos, y que el efecto agregado de esa inversión es convertir una demanda social legítima en una demanda asistencial individual. 9. Qué se seguiría de tomar en serio el argumento Si la tesis es correcta, aunque solo lo sea parcialmente, tiene consecuencias prácticas concretas. Cribado bidimensional. Ningún cribado posparto debería administrarse sin una evaluación paralela y sistemática de condiciones materiales: sueño, soledad diurna, reparto de tareas, situación del permiso, expectativa de reincorporación, disponibilidad de cuidado, situación económica, apoyo de la pareja. Una puntuación alta en la EPDS acompañada de un entorno objetivamente insostenible pide una respuesta distinta a la misma puntuación en un entorno resuelto. Hoy ambas reciben la misma derivación. Prescripción social como primera línea. En el subgrupo mayoritario, la intervención de elección no es farmacológica: es relevo nocturno, ayuda doméstica financiada, grupos presenciales de crianza, visita domiciliaria por matrona, incorporación a redes de madres. Existen modelos —los sistemas de visita posnatal de los países nórdicos, los programas de acompañamiento comunitario— cuya eficacia preventiva está documentada en la revisión Cochrane citada más arriba, con la cautela de que el efecto tiende a diluirse a partir del sexto mes. Su coste comparado con el de la cronificación está mucho menos estudiado de lo que convendría. Permisos largos, iguales, intransferibles y remunerados al cien por cien. La equiparación española es un avance real y sus efectos sobre el reparto merecen seguimiento. Pero mientras la recomendación sanitaria de lactancia exclusiva sea de seis meses y el permiso de la madre sea de menos de cuatro, la brecha seguirá cubriéndose con malestar femenino. La intransferibilidad importa tanto como la duración: los permisos transferibles los acaba usando ella. Universalización del 0-3. Es, en mi opinión, la medida individual con mayor impacto potencial sobre la salud mental materna, y no se discute en esos términos casi nunca. Nombrar la transición sin patologizarla. La antropóloga Dana Raphael acuñó en 1973 el término matrescencia para designar el proceso de transformación identitaria que atraviesa una mujer al convertirse en madre, en analogía con la adolescencia. La analogía es fértil: nadie diagnostica de trastorno a un adolescente por atravesar una crisis de identidad, porque disponemos de un nombre no clínico para ese proceso. Del posparto carecemos de ese nombre. Y donde falta un vocabulario no patológico para nombrar una experiencia difícil, el vocabulario clínico ocupa el vacío por defecto. 10. Conclusión El argumento de este post puede resumirse en una asimetría. Cuando una mujer recién parida llora todos los días, no duerme, no disfruta de nada y se siente incapaz, disponemos de un aparato conceptual, institucional y farmacológico muy desarrollado para interpretar eso como una alteración de su estado de ánimo. No disponemos de casi nada para interpretarlo como lo que a menudo es: la respuesta previsible de una persona sana a una situación que hemos organizado para que sea insostenible, y que después le pedimos que sostenga en silencio y con gratitud. La epidemiología comparada es difícil de explicar de otro modo. Que la desigualdad de renta y las horas trabajadas por las mujeres de un país predigan su tasa de depresión posparto mejor que cualquier marcador biológico conocido no es un dato accesorio: es el dato central. Que la prevalencia varíe diez veces entre países donde la fisiología del parto es idéntica dice algo que ningún modelo hormonal puede acomodar. Nada de esto autoriza a desmantelar la categoría ni a desatender a quien sufre. Existe la depresión posparto, existe la psicosis puerperal, existe el suicidio materno, y el infradiagnóstico mata. Una mujer que se reconozca en estas páginas y esté sufriendo debe buscar ayuda profesional exactamente igual que si este texto no existiera: la crítica al marco no es una indicación clínica, y quien está mal necesita que alguien la escuche antes que una teoría sobre por qué está mal. Lo que sí se sigue es una exigencia de honestidad en el orden de las preguntas. Antes de preguntar a una mujer qué le pasa, deberíamos preguntarle qué le está pasando. Antes de medir sus síntomas, deberíamos medir sus horas de sueño, su soledad, su dinero y su permiso. Y cuando la suma de esas cifras baste para explicar el cuadro, deberíamos tener el coraje de decir que el diagnóstico no le corresponde a ella. Porque hay una diferencia decisiva entre una mujer enferma y una mujer a la que se le está pidiendo lo imposible. La primera necesita tratamiento. La segunda necesita que dejemos de pedírselo. Referencias Fuentes clínicas y epidemiológicas American College of Obstetricians and Gynecologists (2025). 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