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Máster en Psiquiatría Legal Objetivos docentes A la finalización del curso se espera del alumno que esté capacitado para: Desarrollar un proceso argumentado de toma de decisiones en las situaciones conflictivas de la práctica clínica cotidiana Tomar decisiones en el ámbito clínico basadas en una correcta evaluación y gestión de riesgos. Realizar un informe pericial psiquiátrico en los diferentes ámbitos jurisdiccionales (civil, penal, laboral, canónico, militar, contencioso administrativo, etc.). Analizar los problemas de las práctica clínica cotidiana desde una perspectiva médico-legal. Manejar los conflictos legales que el clínico tiene que afrontar en su actividad cotidiana Tomar decisiones clínicas y argumentarlas basándose en el marco legal y los principios de la Bioética aplicada a la psiquiatría. Volver

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Gemini Introducción La exigencia de consentimiento informado convirtió un problema filosófico —qué hace que una decisión sea propia de un sujeto— en un problema operativo de la práctica asistencial cotidiana. Si el consentimiento válido requiere que el paciente sea capaz de decidir, entonces alguien tiene que determinar, en un tiempo acotado y con criterios comunicables, si esa condición se cumple. Durante décadas esa determinación se apoyó casi exclusivamente en la impresión global del clínico, un procedimiento cuya fiabilidad resultó ser modesta y cuyos fundamentos rara vez se explicitaban (Appelbaum y Grisso, 1988; Roth et al., 1977). El protocolo MacArthur para la valoración de la capacidad de decisión sanitaria surgió como respuesta a ese déficit metodológico y constituye, treinta años después, la referencia dominante en el campo. Conviene precisar desde el inicio una distinción terminológica que ordena todo el debate posterior. En la tradición angloamericana, competence designa un estatus jurídico atribuido por un tribunal, mientras que capacity designa la condición clínica de las habilidades decisorias que el juez o el clínico valoran (Grisso y Appelbaum, 1998a). En castellano ambos términos han tendido a colapsar en «capacidad», con la consecuencia de que a menudo se atribuye al instrumento una función determinativa que sus autores nunca le asignaron (Simón Lorda, 2008). Esa confusión no es meramente léxica: está en el origen de la principal controversia que este ensayo analiza, la ausencia de puntos de corte en la MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment (MacCAT-T). Este trabajo persigue cuatro objetivos. En primer lugar, reconstruir el proceso de desarrollo del protocolo, desde la investigación previa que lo motivó hasta la publicación del manual clínico. En segundo lugar, examinar cómo se definieron y operacionalizaron sus cuatro constructos —comprensión, apreciación, razonamiento y expresión de una elección— y por qué se decidió no integrarlos en un índice único. En tercer lugar, describir el diseño y los resultados del estudio de validación, así como los intentos posteriores de establecer umbrales empíricos. En cuarto lugar, y como núcleo argumental, analizar qué utilidad conserva un instrumento psicométricamente sólido que carece deliberadamente de punto de corte, y en qué condiciones esa carencia se transforma en un problema práctico. La tesis que se defiende es que la ausencia de punto de corte no es un defecto de desarrollo incompleto, sino una consecuencia coherente de la naturaleza normativa del constructo evaluado; que esa coherencia conceptual tiene, sin embargo, un coste empírico apreciable en términos de comparabilidad entre estudios y de variabilidad entre evaluadores; y que la solución razonable no es fijar un umbral universal, sino desarrollar sistemas normativos referenciados a población y a tipo de decisión que informen —sin sustituir— el juicio deliberativo. Antecedentes conceptuales y empíricos Del consentimiento informado a la capacidad decisoria La doctrina del consentimiento informado se consolidó en la jurisprudencia estadounidense a lo largo del siglo XX sobre tres requisitos: información suficiente, voluntariedad y capacidad (Appelbaum et al., 1987). Los dos primeros recibieron atención doctrinal temprana; el tercero permaneció comparativamente indefinido, en buena medida porque la capacidad se presume y solo se cuestiona cuando algo en la conducta del paciente la pone en duda. En la práctica, ese «algo» solía ser el rechazo de un tratamiento recomendado, lo que introducía un sesgo estructural: la capacidad se examinaba de manera asimétrica, con mayor intensidad cuando el paciente disentía que cuando aceptaba (Roth et al., 1977). El artículo de Roth et al. (1977) es el punto de partida convencional del campo. Sus autores identificaron que en la literatura jurídica y clínica convivían al menos cinco criterios distintos de capacidad, ordenados de menor a mayor exigencia, y mostraron que la elección entre ellos determinaba materialmente el resultado de la evaluación. Un paciente juzgado capaz bajo el criterio de «expresar una elección» podía ser juzgado incapaz bajo el criterio de «decisión razonable». Esta observación —que el resultado depende del estándar aplicado, y que el estándar es una elección normativa, no un hallazgo empírico— reaparecerá como argumento central en el debate sobre los puntos de corte. La cristalización de los cuatro estándares Durante los años ochenta, la Comisión Presidencial para el Estudio de los Problemas Éticos en Medicina (President's Commission, 1982) y la literatura bioética posterior fueron depurando esa proliferación de criterios. Appelbaum y Roth (1982) y, de forma más influyente, Appelbaum y Grisso (1988) propusieron una síntesis de cuatro habilidades legalmente relevantes: comunicar una elección, comprender la información relevante, apreciar la situación propia y sus consecuencias, y manipular racionalmente la información. Berg et al. (1996) documentaron después que esos cuatro estándares no eran una construcción teórica ex nihilo sino una reconstrucción analítica de la jurisprudencia y de la legislación estatal estadounidense, lo cual explica tanto su aceptación posterior como su carácter contingente respecto de una tradición jurídica concreta. Paralelamente, Drane (1984) y Buchanan y Brock (1989) desarrollaron el argumento de la escala móvil: el nivel de habilidad exigible no es constante, sino que debe variar en función de la relación entre riesgos y beneficios de la decisión concreta. Aceptar una intervención de bajo riesgo y alta eficacia requeriría un umbral bajo; rechazar una intervención salvadora requeriría un umbral alto. Esta idea, hoy incorporada a la mayoría de las guías clínicas, es incompatible con la existencia de un punto de corte único, y su aceptación previa condicionó decisivamente las opciones metodológicas del grupo MacArthur. Los límites de la investigación empírica previa Appelbaum y Grisso (1995) revisaron críticamente los estudios disponibles sobre capacidad decisoria en personas con trastorno mental y señalaron un conjunto de deficiencias recurrentes. Los estudios empleaban criterios de capacidad heterogéneos o implícitos, lo que impedía la comparación entre ellos. Utilizaban muestras pequeñas, con frecuencia de un único diagnóstico y sin grupos de comparación adecuados, de modo que resultaba imposible discernir qué parte del déficit observado era atribuible al trastorno y qué parte a la edad, la escolarización o el nivel socioeconómico. Medían casi siempre la comprensión, la más accesible de las habilidades, y desatendían la apreciación y el razonamiento. Y raramente informaban de la fiabilidad interjueces de sus procedimientos de puntuación. El propio Grisso (1986) había sistematizado poco antes los requisitos metodológicos exigibles a cualquier instrumento de evaluación de competencias en contextos forenses, y un estudio preliminar del equipo había mostrado que los pacientes con enfermedad mental comprendían peor, como grupo, las revelaciones informativas sobre medicación, aunque con un solapamiento amplio respecto de los pacientes sin enfermedad mental (Grisso y Appelbaum, 1991). De ese diagnóstico se derivaba un programa: hacía falta un estudio con muestras suficientes, con grupos de comparación emparejados, con instrumentos que cubrieran los cuatro estándares por separado y con procedimientos de puntuación objetivados y fiables. Ese programa es el MacArthur Treatment Competence Study. El diseño del Estudio MacArthur La red de investigación El estudio se desarrolló en el marco de la MacArthur Foundation Research Network on Mental Health and the Law, un consorcio interdisciplinar financiado por la John D. and Catherine T. MacArthur Foundation que reunió a psiquiatras, psicólogos, juristas y especialistas en toma de decisiones. Los investigadores principales del proyecto sobre capacidad de tratamiento fueron Paul S. Appelbaum y Thomas Grisso, con la participación de Edward P. Mulvey y Kenneth Fletcher en el diseño estadístico y el análisis (Grisso et al., 1995). La composición del equipo importa para entender el producto: la presencia de juristas y de especialistas en psicología de la decisión explica que los constructos se anclaran en estándares legales y que el razonamiento se modelara a partir de la literatura sobre procesos de decisión, y no exclusivamente a partir de la neuropsicología. Los resultados se publicaron en 1995 en tres artículos consecutivos de Law and Human Behavior. El primero establecía el marco conceptual y los principios de diseño (Appelbaum y Grisso, 1995); el segundo presentaba el desarrollo y las propiedades psicométricas de los instrumentos (Grisso et al., 1995); el tercero comunicaba los resultados sustantivos de la comparación entre grupos (Grisso y Appelbaum, 1995b). Esa arquitectura tripartita es en sí misma un rasgo metodológico digno de nota: separa la justificación conceptual, la validación instrumental y los hallazgos empíricos, permitiendo evaluar cada nivel de manera independiente. Principios de diseño Appelbaum y Grisso (1995) formularon explícitamente los principios que guiaron el diseño. El primero fue la orientación a estándares legales: los instrumentos no medirían «capacidad» como constructo psicológico general, sino habilidades vinculadas conceptualmente a cada uno de los cuatro estándares jurídicos, mantenidas separadas para que cualquier jurisdicción pudiera aplicar el estándar o la combinación de estándares que su derecho exigiera. El segundo fue la comparabilidad: los grupos de pacientes se contrastarían con grupos comunitarios emparejados, para que el referente del rendimiento no fuera un ideal abstracto de racionalidad sino el rendimiento observable de personas sin enfermedad. El tercero fue la objetivación de la puntuación: los criterios se especificarían con detalle suficiente para que evaluadores distintos convergieran, requisito sin el cual ninguna comparación entre grupos resulta interpretable. El cuarto fue la separación entre medición y determinación: los instrumentos producirían descripciones de habilidades, no veredictos de capacidad. Este último principio merece subrayarse porque anticipa la controversia del punto de corte. Los autores sostuvieron desde el principio que la transición desde un perfil de habilidades hasta una calificación de incapacidad es un juicio normativo que incorpora consideraciones ajenas a la medición: el riesgo de la decisión, la disponibilidad de alternativas menos restrictivas, el marco legal aplicable y los valores en juego (Grisso y Appelbaum, 1996). Un instrumento que devolviera directamente un veredicto estaría usurpando una función deliberativa que no le corresponde. La definición operativa de los constructos Expresión de una elección Es el estándar mínimo y el más antiguo. Requiere que el paciente pueda comunicar una preferencia y, en la formulación del grupo MacArthur, que esa preferencia presente una estabilidad suficiente para ser tratada como decisión y no como oscilación momentánea (Appelbaum y Grisso, 1995). Su déficit se manifiesta en la ausencia de respuesta, en la incapacidad de sostener una elección a lo largo de la entrevista o en la alternancia repetida entre alternativas. Es el constructo menos discriminativo en poblaciones clínicas generales: la mayoría de los pacientes, incluso con psicopatología grave, puede expresar alguna preferencia. Precisamente por ello constituye un mal criterio único, aunque sea un criterio necesario. Comprensión La comprensión se definió como la capacidad de aprehender el significado de la información revelada acerca del trastorno, del tratamiento propuesto, de sus alternativas y de los riesgos y beneficios asociados (Grisso et al., 1995). La operacionalización adoptó dos decisiones importantes. La primera fue distinguir la comprensión de la memoria: se combinaron formatos de paráfrasis —el paciente reformula con sus palabras— con formatos de reconocimiento, en los que se le presentan afirmaciones para que indique si se corresponden con lo comunicado, de modo que un fallo de recuperación no se confundiera con un fallo de comprensión. La segunda fue admitir la revelación iterativa: si el paciente no capta un elemento, se le vuelve a explicar, porque lo que interesa jurídicamente no es el rendimiento en un ensayo único sino si el paciente puede llegar a comprender con una comunicación razonablemente adaptada. Esta última decisión tiene una consecuencia conceptual relevante. La comprensión medida no es una propiedad exclusiva del paciente, sino el producto de una interacción entre el paciente y la calidad de la información que recibe. El instrumento incorpora así, de manera implícita, una exigencia dirigida al profesional: un déficit de comprensión puede ser un déficit de la explicación. Apreciación La apreciación es el constructo más específico de la tradición MacArthur y el más difícil de operacionalizar. No se refiere a la comprensión abstracta de la información, sino al reconocimiento de que esa información se aplica a la propia situación: que uno padece el trastorno descrito y que el tratamiento propuesto podría beneficiarle (Appelbaum y Grisso, 1995). Un paciente puede describir correctamente qué es la esquizofrenia y en qué consiste el tratamiento antipsicótico y sostener a la vez que él no padece ninguna enfermedad y que la medicación forma parte de un plan para dañarle. La operacionalización de la apreciación tuvo que resolver un problema espinoso: el desacuerdo con el diagnóstico o con la indicación no es, por sí mismo, un déficit. Los pacientes tienen derecho a discrepar de sus médicos, y muchas personas sin enfermedad mental discrepan. El grupo MacArthur resolvió el problema mediante un procedimiento de dos pasos. Primero se registra el no reconocimiento del trastorno o del potencial beneficio del tratamiento; después se exploran las razones que el paciente ofrece, y solo se puntúa como déficit de apreciación cuando esas razones son delirantes o sustancialmente irracionales, es decir, cuando se basan en premisas patentemente falsas y no revisables a la luz de la evidencia (Grisso et al., 1995). El déficit reside, por tanto, en la estructura de la justificación, no en el contenido de la conclusión. Esta solución es elegante pero desplaza el problema en lugar de eliminarlo. La distinción entre una creencia delirante y una creencia idiosincrásica, culturalmente configurada o simplemente errónea es ella misma un juicio clínico cargado de valores, y es el punto de la MacCAT-T donde la fiabilidad interjueces resulta más frágil y donde la crítica conceptual ha sido más insistente (Breden y Vollmann, 2004; Charland, 2006). Razonamiento El razonamiento —denominado en la formulación jurídica original «manipulación racional de la información»— se operacionalizó como un conjunto de procesos, no como la corrección del resultado. El grupo MacArthur importó categorías de la psicología de la decisión (Grisso et al., 1995) para evaluar si el paciente puede considerar las consecuencias de cada opción para su vida cotidiana, comparar alternativas en función de esas consecuencias, inferir de manera transitiva y probabilística a partir de la información recibida, y ofrecer una justificación de su elección coherente con las premisas que él mismo ha aceptado. La decisión de centrarse en el proceso y no en el contenido responde al principio de neutralidad valorativa: un estándar que penalizara las decisiones «irrazonables» equivaldría a exigir a los pacientes que coincidieran con sus médicos, vaciando de sentido el derecho al rechazo. La formulación procesual protege el pluralismo de valores, aunque a costa de dejar fuera del alcance del instrumento aquellos casos en que el proceso es formalmente impecable pero opera sobre valores que el propio sujeto no reconocería como suyos, como se ha argumentado respecto de la anorexia nerviosa (Tan et al., 2006). Dos decisiones estructurales: no agregación y no jerarquía Dos opciones metodológicas del grupo MacArthur determinan el resto del análisis. La primera es la no agregación: los cuatro constructos se miden y se informan por separado, sin sumarse en una puntuación global. La justificación es jurídica antes que psicométrica —las jurisdicciones difieren en el estándar que adoptan, y sumar impediría aplicar el estándar pertinente— pero también empírica, como se verá al examinar los resultados. La segunda es la no jerarquía. Aunque los estándares suelen presentarse ordenados por exigencia creciente, Grisso y Appelbaum (1995a) mostraron que no se comportan de manera acumulativa: fallar en un estándar supuestamente más exigente no implica fallar en los menos exigentes, y los conjuntos de pacientes identificados como deficitarios por cada medida se solapan solo parcialmente. La implicación práctica es directa: cuando la ley exige un estándar compuesto, cada habilidad debe evaluarse de forma independiente, porque el rendimiento en una no permite inferir el rendimiento en otra. Los instrumentos de investigación Para el estudio se construyeron tres instrumentos distintos, agrupados bajo la denominación de MacArthur Treatment Competence Research Instruments (Grisso et al., 1995). Todos ellos empleaban viñetas: se presentaba al participante un caso hipotético con un trastorno y un tratamiento, con versiones adaptadas al perfil de cada grupo diagnóstico. La elección de material hipotético fue deliberada y respondía a la exigencia de estandarización, condición sin la cual la comparación entre grupos carecería de sentido, pero introdujo el principal límite de validez ecológica del estudio, reconocido por los propios autores (Grisso y Appelbaum, 1996). El Understanding Treatment Disclosures (UTD; Grisso y Appelbaum, 1992) evaluaba la comprensión mediante revelaciones estructuradas sobre el trastorno y su tratamiento, con formatos de paráfrasis y de reconocimiento y con posibilidad de reexposición de los elementos no captados. El Perceptions of Disorder (POD; Appelbaum y Grisso, 1992) evaluaba la apreciación mediante el registro del no reconocimiento del trastorno y del potencial terapéutico, seguido de la exploración sistemática de las razones aducidas y de su calificación como delirantes o patentemente irracionales. El Thinking Rationally About Treatment (TRAT; Grisso y Appelbaum, 1993) evaluaba los procesos de razonamiento a partir de una decisión hipotética, con índices derivados relativos a la generación y consideración de consecuencias, la comparación de alternativas, la inferencia lógica y probabilística y la consistencia de la elección. Grisso et al. (1995) informaron de una fiabilidad interjueces muy elevada para los tres instrumentos, así como de análisis sobre la estructura interna de las medidas y sobre su relación con variables demográficas y cognitivas. Ese resultado es el logro técnico fundamental del proyecto: demostró que constructos hasta entonces considerados irremediablemente subjetivos —singularmente la apreciación y el razonamiento— podían puntuarse con acuerdo sustancial entre evaluadores si los criterios se especificaban con suficiente detalle. Sin ese hallazgo, ninguna de las conclusiones posteriores sobre prevalencia de déficits habría sido interpretable. Es importante notar qué tipo de validación se hizo aquí y qué tipo no se hizo. Se estableció fiabilidad interjueces, consistencia interna y validez de constructo por diferenciación de grupos conocidos. No se estableció validez de criterio frente a un patrón externo de incapacidad, por la razón obvia de que tal patrón no existía: no hay una prueba biológica ni un veredicto judicial disponible que sirva de referencia independiente. Esta ausencia de gold standard es estructural, no coyuntural, y constituye la raíz del problema del punto de corte que se analizará más adelante. El estudio de validación Muestra y procedimiento El estudio de validación empleó una muestra total de aproximadamente 498 participantes distribuidos en seis grupos (Grisso y Appelbaum, 1995b). Tres grupos estaban formados por pacientes recientemente hospitalizados: 75 con esquizofrenia, 92 con depresión mayor y 82 con cardiopatía isquémica. Los otros tres eran grupos de comparación comunitaria compuestos por personas sin enfermedad, emparejados con los pacientes en edad, sexo, raza, nivel educativo y ocupación (Grisso y Appelbaum, 1995a). La composición de la muestra encierra tres decisiones de diseño sustantivas. La inclusión de un grupo con enfermedad médica grave permitía separar el efecto del trastorno mental del efecto genérico de estar hospitalizado y enfermo, una confusión frecuente en los estudios previos. La inclusión de grupos comunitarios emparejados establecía un referente empírico de rendimiento normal, sin el cual cualquier umbral de «déficit» resultaría arbitrario. Y la evaluación en fase aguda, poco después del ingreso, situaba la medición en el momento en que las decisiones clínicamente relevantes se plantean realmente, aunque a costa de capturar el estado de máxima alteración. Los tres instrumentos se administraron a todos los participantes con procedimientos estandarizados y puntuación por evaluadores entrenados. Un subgrupo de pacientes fue reevaluado tras un intervalo de tratamiento, lo que permitió examinar la estabilidad temporal de los déficits. Resultados principales Los hallazgos de Grisso y Appelbaum (1995b) pueden resumirse en cuatro proposiciones. Primera: los déficits significativos en habilidades decisorias afectaron solo a una minoría de participantes en todos los grupos, incluidos los grupos de pacientes psiquiátricos. Segunda: los grupos de esquizofrenia y de depresión mostraron, como grupos, peor comprensión de las revelaciones, peor razonamiento y mayor probabilidad de no apreciar su trastorno o el beneficio potencial del tratamiento que sus respectivos grupos de comparación. Tercera: los déficits fueron más pronunciados en el grupo de esquizofrenia que en el de depresión. Cuarta, y más importante: la variabilidad intragrupo fue muy amplia, de modo que una proporción sustancial de los pacientes psiquiátricos rindió al nivel de los participantes comunitarios. La cuarta proposición es la conclusión políticamente más consecuente del estudio. Refuta empíricamente la inferencia —entonces habitual en la práctica y en la legislación— desde el diagnóstico, o incluso desde la hospitalización involuntaria, hasta la incapacidad decisoria. El diagnóstico psiquiátrico modifica la probabilidad de presentar déficits, pero no la determina, y por tanto no puede sustituir a la evaluación individual. Los datos de reevaluación apuntaban además a que una parte apreciable de los déficits observados en fase aguda era reversible con el tratamiento, lo que refuerza el carácter situacional y no rasgo de la incapacidad. Los mismos instrumentos se aplicaron posteriormente a otras poblaciones, con hallazgos convergentes: pacientes médicos hospitalizados (Appelbaum y Grisso, 1997) y pacientes con depresión mayor considerados para participar en investigación clínica (Appelbaum et al., 1999). La comparación de estándares y el primer umbral En un artículo complementario, Grisso y Appelbaum (1995a) abordaron directamente la cuestión del umbral, y lo hicieron de la única manera que era posible en ausencia de un criterio externo: por vía estadística. Definieron el rendimiento deficitario como una puntuación situada dos desviaciones típicas o más por debajo de la media de la muestra combinada, y calcularon con ese criterio la proporción de participantes deficitarios en cada medida. El resultado fue doblemente instructivo. Por una parte, las proporciones de participantes deficitarios resultaron similares entre las distintas medidas, lo que era esperable dado que el criterio de las dos desviaciones típicas fija por construcción una proporción aproximadamente constante en distribuciones semejantes. Por otra parte, y esto no era esperable, los grupos de participantes identificados como deficitarios diferían según la medida empleada: no eran las mismas personas. De ahí las conclusiones de los autores: la elección del estándar, incluidos los estándares compuestos, afecta tanto a la proporción como a la identidad de los pacientes clasificados como deficitarios; los estándares no son jerárquicos y deben evaluarse por separado; y las políticas relativas a la calificación de personas como incapaces deben formularse con cautela. Este artículo es, en rigor, la única aproximación de los autores originales a un punto de corte, y su lógica revela por qué no podía ser más que provisional. Un umbral definido como desviación respecto de la media de una muestra es un criterio de atipicidad estadística, no de incapacidad. Depende por completo de la muestra en que se calcula: cambiando la composición del grupo de referencia, cambia el umbral y cambia el número de personas declaradas deficitarias, sin que nada haya cambiado en las habilidades de nadie. Como recordarían después Kapp y Mossman (1996), la aspiración a construir un «capacímetro» que devuelva un veredicto tropieza con que el constructo medido no tiene una frontera natural que descubrir. Los límites reconocidos por los propios autores Grisso y Appelbaum (1996) publicaron una evaluación autocrítica del proyecto en la que enumeraron sus límites. Los instrumentos empleaban viñetas hipotéticas, no la decisión real del paciente, lo que limita la generalización a la situación clínica concreta. La muestra procedía de un número reducido de centros y de una franja diagnóstica determinada, y excluía poblaciones de gran relevancia práctica como la demencia. Los instrumentos eran demasiado largos y complejos para el uso asistencial. Y, de manera enfática, los autores advirtieron contra la lectura de sus datos como una tabla de conversión entre puntuaciones y estatus jurídico. Esa advertencia fue el punto de partida del desarrollo siguiente. Si el objetivo era que la evaluación estructurada de la capacidad entrase en la práctica clínica, hacía falta un instrumento breve, aplicable a la decisión real del paciente y utilizable por clínicos sin entrenamiento en investigación. Ese instrumento es la MacCAT-T. De la investigación a la clínica: la MacCAT-T Estructura del instrumento La MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment se presentó en 1997 como una entrevista semiestructurada destinada al uso clínico (Grisso et al., 1997). Su innovación fundamental respecto de los instrumentos de investigación fue abandonar las viñetas hipotéticas y organizarse en torno a la decisión real que el paciente tiene ante sí. El evaluador construye el contenido de la entrevista a partir del trastorno concreto del paciente, del tratamiento recomendado, de las alternativas disponibles y de los riesgos y beneficios de cada opción, y lo divide en segmentos de revelación seguidos de indagación. El instrumento produce cuatro puntuaciones independientes correspondientes a los cuatro constructos. La comprensión se puntúa mediante tres ítems relativos al trastorno, al tratamiento y a los riesgos y beneficios, con un rango total de 0 a 6. El razonamiento se puntúa mediante cuatro ítems relativos al pensamiento consecuencial, comparativo, la generación de consecuencias y la consistencia lógica de la elección, con un rango de 0 a 8. La apreciación se puntúa mediante dos ítems relativos al reconocimiento del trastorno y del beneficio potencial del tratamiento, con un rango de 0 a 4. La expresión de una elección se puntúa mediante un ítem con un rango de 0 a 2 (Grisso y Appelbaum, 1998b). Cada ítem se califica con tres niveles —adecuado, parcial o inadecuado— con criterios descritos en el manual, y el registro reserva espacio para consignar las respuestas literales del paciente que justifican la puntuación asignada. Ese último rasgo es más relevante de lo que parece. La MacCAT-T no genera solo cifras: genera un documento estructurado en el que la puntuación queda anclada al material verbal que la sostiene. Buena parte de su utilidad práctica, como se argumentará, deriva de esta función documental más que de la métrica. El estudio de campo de 1997 La validación inicial del instrumento clínico se realizó con 40 pacientes recientemente hospitalizados con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo y 40 personas de la comunidad emparejadas, a quienes se administraron la MacCAT-T y medidas de gravedad sintomática (Grisso et al., 1997). Los resultados indicaron un elevado grado de facilidad de uso y una fiabilidad interjueces alta. Globalmente, los pacientes hospitalizados rindieron significativamente peor que los participantes comunitarios en comprensión y razonamiento, aunque numerosos pacientes alcanzaron un rendimiento equivalente al de los controles. El rendimiento deficiente se asoció con mayores niveles de determinados síntomas psiquiátricos, en particular desorganización conceptual, alucinaciones y desorientación. Dos aspectos de este estudio conviene destacar. Primero, la asociación con síntomas específicos y no con el diagnóstico global refuerza la orientación funcional del enfoque: lo que compromete la capacidad no es la etiqueta nosológica sino determinados fenómenos psicopatológicos, potencialmente reversibles. Segundo, el tamaño muestral era modesto y el objetivo declarado era la factibilidad y la fiabilidad, no la determinación de umbrales; el estudio original no incluyó análisis de sensibilidad y especificidad frente a un criterio externo, simplemente porque no se disponía de tal criterio. El manual y la familia MacCAT El manual clínico se publicó en 1998, acompañado de una guía conceptual más amplia dirigida a médicos y otros profesionales sanitarios (Grisso y Appelbaum, 1998a, 1998b). El manual establece los criterios de puntuación, ejemplifica respuestas prototípicas de cada nivel y ofrece orientaciones para la interpretación, pero se abstiene explícitamente de proponer puntos de corte. El tiempo de administración estimado se sitúa entre quince y treinta minutos. El mismo grupo desarrolló instrumentos análogos para otros contextos: la MacCAT-CR para el consentimiento a la investigación clínica (Appelbaum y Grisso, 2001) y la MacCAT-CA para la capacidad procesal penal (Poythress et al., 1999). Es significativo que la MacCAT-CA, diseñada para un contexto en el que la pregunta jurídica es efectivamente dicotómica y el marco normativo está fijado, sí incorpore datos normativos comparativos, mientras que la MacCAT-T no lo hace. La diferencia no es un descuido: refleja que en el ámbito sanitario el estándar aplicable varía con el riesgo de la decisión, mientras que en el ámbito penal está establecido. Evidencia psicométrica acumulada y adaptaciones La MacCAT-T se ha convertido en el instrumento de referencia del campo y ha sido objeto de un volumen considerable de investigación posterior. Las revisiones sistemáticas de instrumentos de capacidad coinciden en situarla entre los mejor fundamentados psicométricamente, si bien señalan de manera unánime la ausencia de umbrales interpretativos como su principal limitación aplicada (Dunn et al., 2006; Sturman, 2005). La evidencia de fiabilidad es sólida y consistente entre contextos. Cairns et al. (2005b) examinaron la fiabilidad de las valoraciones de capacidad en 55 pacientes psiquiátricos ingresados, entrevistados por dos evaluadores independientes con intervalos de uno a siete días, y concluyeron que la MacCAT-T, combinada con una entrevista clínica, permite producir juicios de capacidad altamente fiables, con coeficientes kappa superiores a 0,80 para el juicio dicotómico. Es crucial notar cómo se obtuvo ese resultado: no aplicando un punto de corte a las puntuaciones, sino integrando la información de la MacCAT-T en un juicio global guiado por la definición legal de incapacidad. La fiabilidad se logró estructurando el juicio, no automatizándolo. En cuanto a la validez, la aproximación dominante ha sido la comparación con el juicio de expertos clínicos y la diferenciación entre grupos. Vollmann et al. (2003) administraron la MacCAT-T a pacientes con demencia, depresión y esquizofrenia y encontraron diferencias sustanciales entre grupos, con mayor deterioro en demencia, seguida de esquizofrenia y depresión. Su conclusión resulta directamente pertinente para este ensayo: la elevada proporción de pacientes identificados como incapaces plantea problemas éticos que remiten precisamente a la selección de estándares y a la definición de los cortes, y la discrepancia observada entre la evaluación formal y la evaluación clínica del médico responsable revela la influencia del procedimiento sobre el resultado. Palmer et al. (2002) documentaron un patrón similar en pacientes de mediana edad y mayores con psicosis, con mayor afectación de la comprensión. Los estudios de prevalencia realizados en el Reino Unido tras la aprobación de la Mental Capacity Act ilustran la utilidad del instrumento cuando se emplea como soporte del juicio y no como criterio. Cairns et al. (2005a) hallaron que aproximadamente el 44 % de los pacientes psiquiátricos ingresados carecía de capacidad decisoria según un juicio orientado por la MacCAT-T y la entrevista clínica, con la falta de introspección y el trastorno psicótico como predictores principales. Raymont et al. (2004) documentaron una prevalencia elevada de incapacidad no reconocida en pacientes médicos hospitalizados. Owen et al. (2009) analizaron la relación entre capacidad, diagnóstico e introspección, mostrando que la asociación con la apreciación es particularmente estrecha. La revisión sistemática de Okai et al. (2007) sintetizó esta literatura y confirmó que la fiabilidad es comparable entre las cuatro subescalas, sin que ninguna dimensión resulte sistemáticamente más difícil de medir. Las adaptaciones a otros idiomas y sistemas sanitarios replican el patrón. La validación española, realizada con 160 participantes —80 ingresados en medicina interna, 40 en psiquiatría y 40 controles sanos—, informó de una duración media de la entrevista de 18 minutos, coeficientes de correlación intraclase de 0,98 para comprensión, 0,97 para apreciación, 0,98 para razonamiento y 0,91 para expresión de una elección, y consistencias internas de 0,87, 0,76 y 0,86 respectivamente; los pacientes considerados incapaces según el criterio del experto clínico obtuvieron puntuaciones inferiores en todas las áreas, y el rendimiento bajo se asoció al deterioro cognitivo medido con el MMSE (Álvarez Marrodán et al., 2014). La validación española de la MacCAT-CR arrojó resultados análogos, con la excepción notable de la subescala de expresión de una elección, cuyo coeficiente intraclase fue de 0,50, un dato que ilustra la fragilidad métrica de un constructo medido con un solo ítem y un rango de tres niveles (Baón-Pérez et al., 2017). Los metaanálisis disponibles sobre esquizofrenia confirman una diferencia consistente respecto de controles sanos, con déficits significativos en las cuatro subescalas —el mayor de ellos en comprensión, con una diferencia media estandarizada de −0,81— y una heterogeneidad considerable entre estudios (Wang et al., 2017). El problema del punto de corte Por qué el instrumento no tiene punto de corte La posición de los autores es explícita: la puntuación total no debe interpretarse como un enunciado sobre si el paciente es o no capaz, sino como un indicador del grado de habilidad en cada dimensión (Grisso y Appelbaum, 1998a). Cuatro argumentos sostienen esa posición. El primero es conceptual. La capacidad no es una entidad natural con límites descubribles, sino un constructo normativo: decir que alguien es incapaz equivale a decir que sus decisiones no deben tener efecto jurídico y que otro debe decidir en su lugar. Ese enunciado incorpora una valoración sobre el equilibrio entre autonomía y protección que ninguna medición puede proporcionar. Un punto de corte empírico no descubriría la frontera de la incapacidad; la establecería, y lo haría trasladando a un procedimiento técnico una decisión que corresponde al derecho. El segundo es la especificidad de la decisión. La capacidad se predica de una decisión concreta en un momento concreto, no de una persona en general. Un mismo paciente puede tener capacidad para consentir una extracción de sangre y no tenerla para rechazar una amputación. Un punto de corte único aplicado al conjunto de decisiones sanitarias sería insensible a esa variación. El tercero es la escala móvil. Si el nivel de habilidad exigible varía con la relación riesgo-beneficio de la decisión (Buchanan y Brock, 1989; Drane, 1984), entonces cualquier umbral fijo sería demasiado exigente para las decisiones de bajo riesgo y demasiado laxo para las de alto riesgo. La coherencia con un principio ampliamente aceptado en bioética obliga a renunciar al umbral único. El cuarto es la ausencia de patrón de referencia. Establecer un punto de corte mediante análisis de sensibilidad y especificidad requiere un criterio externo válido. Los candidatos disponibles —el juicio del experto clínico, la resolución judicial, el consenso de un panel— son ellos mismos evaluaciones falibles del mismo constructo, no mediciones independientes. Calibrar el instrumento contra el juicio experto no valida el instrumento: lo entrena para reproducir la variabilidad del juicio experto, incluidos sus sesgos. Cómo se han construido umbrales de facto Pese a la advertencia de los autores, la investigación y la práctica han generado umbrales por diversas vías, con resultados divergentes. La primera vía es la atipicidad estadística. Grisso y Appelbaum (1995a) definieron el déficit como dos desviaciones típicas por debajo de la media de la muestra combinada. Es un criterio transparente pero dependiente de la muestra y desprovisto de significado normativo. La segunda vía es la calibración frente al juicio experto. La mayoría de las validaciones nacionales, incluida la española, contrastan las puntuaciones con la determinación de un evaluador experto tomada como patrón de referencia, y verifican que los pacientes considerados incapaces puntúan más bajo (Álvarez Marrodán et al., 2014). Este diseño demuestra validez convergente pero no genera un umbral defendible, y de hecho los autores españoles no lo propusieron. La tercera vía es el análisis de curvas ROC. El estudio de validación de la versión mexicana en pacientes con esquizofrenia obtuvo una sensibilidad de 0,95 y una especificidad de 0,75 con un punto de corte de siete (Fresán et al., 2026). El dato es útil pero debe leerse con cautela: procede de una población diagnóstica específica, de un rango de edad restringido y de un contraste frente a un criterio clínico local. Una especificidad de 0,75 significa que uno de cada cuatro pacientes con capacidad preservada sería clasificado como incapaz, una tasa de falsos positivos difícilmente tolerable cuando la consecuencia de la clasificación es la sustitución de la voluntad del sujeto. La cuarta vía es el uso informal de la puntuación total. En la práctica asistencial y en algunos protocolos se recurre a sumas globales o a criterios ad hoc del tipo «puntuación inferior a la mitad del rango», sin fundamento publicado. Esta es la vía más extendida y la más problemática, porque agrega dimensiones que los autores mantuvieron separadas por razones sustantivas y porque atribuye a la cifra resultante una autoridad que no posee. Consecuencias empíricas de la indeterminación El efecto de esta indeterminación sobre las estimaciones es considerable y está documentado. Mueller et al. (2015) evaluaron a 53 pacientes ambulatorios con demencia leve o moderada ante una decisión real sobre tratamiento antidemencia y dicotomizaron la MacCAT-T aplicando umbrales derivados de Grisso y Appelbaum (1995a) —comprensión igual a 4, apreciación mayor que 0, razonamiento igual a 5 y expresión de una elección igual a 1—. La prevalencia de incapacidad resultó del 81,1 % con ese criterio psicométrico, del 52,8 % según la valoración del médico responsable y del 60,4 % tras una evaluación interdisciplinar que integraba ambas fuentes con el resto de la información disponible; las mayores discrepancias se concentraron en la dimensión de comprensión. Vollmann et al. (2003) constataron igualmente que la proporción de pacientes calificados como incapaces variaba de forma sustancial según el estándar adoptado, y que la evaluación formal y la clínica discrepaban de manera apreciable. Estas cifras merecen una lectura precisa. No indican que el instrumento sea poco fiable: la fiabilidad interjueces de las puntuaciones es excelente y ha sido replicada en múltiples contextos. Indican que la conversión de puntuaciones fiables en decisiones dicotómicas está subdeterminada, y que la varianza se concentra en ese paso final. La MacCAT-T mide bien; lo que no está estandarizado es la regla de decisión que se aplica a lo medido. Problemas psicométricos de cualquier umbral posible Aun aceptando que fuera deseable un punto de corte, su construcción enfrentaría obstáculos técnicos serios. Los rangos son estrechos y las distribuciones asimétricas: la expresión de una elección se mide con un ítem de tres niveles, y en muestras clínicas la mayoría de los participantes obtiene la puntuación máxima, con un efecto techo que limita drásticamente la discriminación. El contenido de la entrevista es idiosincrásico por diseño, puesto que se construye sobre la decisión real del paciente, de modo que la dificultad de los ítems no es constante entre pacientes ni entre centros y la invariancia métrica no puede presuponerse. La dependencia contextual afecta también a la calidad de la revelación: dos evaluadores que expliquen la misma intervención con distinta claridad obtendrán puntuaciones de comprensión distintas para el mismo paciente. Finalmente, los valores predictivos de cualquier umbral dependen de la prevalencia de incapacidad en la población evaluada, que varía entre el escaso porcentaje esperable en atención primaria y cifras próximas a la mitad en unidades de agudos, de manera que un corte con buena sensibilidad y especificidad en un contexto puede producir una proporción inaceptable de falsos positivos en otro. Análisis de la utilidad de un instrumento sin punto de corte La pregunta que ordena esta sección es si un instrumento que no dice quién es incapaz sirve para algo, y en qué condiciones. La respuesta que aquí se defiende es que su utilidad es real y sustancial, pero de naturaleza distinta a la de un test diagnóstico: se trata de un dispositivo de estructuración del juicio, no de un algoritmo de clasificación. Utilidad clínica: estructurar, no decidir La primera función de la MacCAT-T es garantizar la exhaustividad de la exploración. La evidencia sobre el juicio clínico no estructurado en este ámbito es poco halagüeña: la concordancia entre profesionales es baja, la evaluación tiende a reducirse a la comprensión y a la orientación, y la incapacidad pasa desapercibida con frecuencia en pacientes que aceptan el tratamiento propuesto (Raymont et al., 2004). Un protocolo que obliga a explorar las cuatro dimensiones sobre la decisión concreta corrige ese sesgo sin necesidad de umbral alguno; otros instrumentos, como el Aid to Capacity Evaluation, se diseñaron con el mismo propósito para el entorno médico general (Etchells et al., 1999), y las revisiones del campo coinciden en que la evaluación estructurada es preferible a la impresión global no sistematizada (Kim, 2010; Moye y Marson, 2007). El beneficio proviene de la cobertura sistemática, no de la métrica. La segunda función es la mejora demostrada de la fiabilidad del juicio. El resultado de Cairns et al. (2005b) es aquí decisivo: la combinación de la MacCAT-T con una entrevista clínica produjo juicios dicotómicos con concordancia superior a 0,80, muy por encima de lo que se obtiene con evaluación no estructurada. Es un dato que suele pasarse por alto en la crítica sobre los puntos de corte: la fiabilidad de la decisión final se alcanzó sin umbrales, mediante la estructuración del contenido de la evaluación y la explicitación del estándar legal aplicado. La tercera función es diagnóstica en sentido funcional. El perfil de puntuaciones localiza el déficit, y esa localización tiene consecuencias terapéuticas inmediatas. Un déficit aislado de comprensión sugiere revisar la calidad de la información y repetir la explicación adaptándola; un déficit de apreciación asociado a ideación delirante o a falta de introspección sugiere una intervención sobre la psicopatología; un déficit de razonamiento con desorganización conceptual sugiere esperar y reevaluar. La asociación documentada entre puntuaciones bajas y síntomas específicos como la desorganización conceptual, las alucinaciones y la desorientación (Grisso et al., 1997), y con el deterioro cognitivo (Álvarez Marrodán et al., 2014), convierte el perfil en una hipótesis de trabajo remediable. Un punto de corte, por el contrario, produciría una etiqueta sin orientación clínica. La cuarta función es la sensibilidad al cambio. Los déficits de capacidad son con frecuencia transitorios, y una parte apreciable se resuelve con tratamiento. Una medición dimensional permite documentar esa recuperación y restituir la decisión al paciente en cuanto sea posible; una clasificación dicotómica invita a la inercia del estatus asignado. Utilidad forense y deliberativa En el terreno jurídico, la ausencia de punto de corte es una ventaja funcional más que una carencia. El testimonio pericial y la deliberación en comité requieren razones, no cifras: un informe que documente qué se explicó al paciente, qué respondió textualmente, en qué dimensión falló y por qué el evaluador consideró que ese fallo alcanza o no la relevancia exigida por la norma es más útil y más impugnable —en el sentido virtuoso de ser sometible a contradicción— que una puntuación con un umbral. Un instrumento que devolviera un veredicto invitaría además a la deferencia acrítica del decisor jurídico hacia el técnico, invirtiendo la distribución de competencias que el propio marco normativo establece. Esta lógica encaja con la evolución del derecho aplicable. La presunción de capacidad, su carácter específico para cada decisión y la exigencia de apoyos antes de cualquier sustitución son principios centrales de la Mental Capacity Act 2005 en Inglaterra y Gales, y en el ordenamiento español de la Ley 41/2002, reforzados por la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (Organización de las Naciones Unidas, 2006) y por la reforma operada por la Ley 8/2021, que sustituye el paradigma de la sustitución por el de los apoyos a la voluntad. En ese marco, un instrumento que localiza déficits susceptibles de apoyo resulta más congruente que uno que clasifique personas. Utilidad investigadora En investigación, la escala dimensional es preferible a la dicotomía por razones estadísticas elementales: conserva varianza, aumenta la potencia y permite estudiar correlatos y trayectorias. La literatura sobre correlatos de la capacidad —introspección, síntomas positivos, funcionamiento cognitivo, gravedad global— ha sido posible precisamente porque el instrumento produce puntuaciones continuas (Okai et al., 2007; Owen et al., 2009). Los estudios de intervención destinados a mejorar la capacidad mediante la optimización del proceso de información también requieren una medida sensible al cambio. Los costes reales de la indeterminación Sería complaciente concluir aquí. La ausencia de umbrales tiene costes verificables que conviene enunciar sin atenuantes. El primero es la escasa comparabilidad entre estudios. Las estimaciones de prevalencia de incapacidad publicadas oscilan de manera muy amplia, y una parte considerable de esa dispersión es atribuible a criterios de clasificación divergentes más que a diferencias reales entre poblaciones. Esto obstaculiza la síntesis de la evidencia y la planificación de servicios. El segundo es el desplazamiento de la varianza hacia el juicio. La fiabilidad excelente de las puntuaciones puede generar una impresión de objetividad que no se extiende al paso final. Cuando el evaluador no dispone de un marco explícito para convertir el perfil en decisión, la variabilidad interindividual reaparece en ese punto, y lo hace de manera menos visible porque queda enmascarada por la precisión de las cifras previas. El tercero es el riesgo de pseudoobjetividad y de uso indebido. La existencia de puntuaciones numéricas invita al empleo informal de sumas totales y de umbrales inventados, precisamente la práctica que los autores intentaron evitar. El instrumento presta entonces su prestigio psicométrico a una regla de decisión arbitraria, un resultado peor que la ausencia de instrumento. El cuarto es la desigualdad en el trato. Sin criterios compartidos, pacientes con perfiles equivalentes pueden recibir calificaciones distintas según el centro o el evaluador. Cuando la consecuencia es la sustitución de la voluntad, esa variabilidad plantea un problema de equidad, no meramente de precisión. Vías intermedias Entre el umbral universal y la indeterminación total existe espacio para soluciones que preservan la lógica del protocolo y mitigan sus costes. La primera es el desarrollo de datos normativos referenciados a población: distribuciones de puntuación por edad, escolarización, diagnóstico y contexto asistencial, que permitan al evaluador situar el rendimiento de un paciente respecto de un grupo pertinente. Es lo que la MacCAT-CA ofrece en el ámbito penal, y su ausencia en la MacCAT-T es una laguna subsanable sin violar ningún principio. La segunda es la adopción de umbrales explícitamente relativos al riesgo, operacionalizando la escala móvil mediante bandas distintas según la gravedad de las consecuencias de la decisión, tal como la literatura bioética viene proponiendo desde Drane (1984). La tercera es el modelo de tres zonas: una banda superior en la que la capacidad puede presumirse salvo indicio contrario, una banda inferior en la que la incapacidad es muy probable y una zona intermedia que exige evaluación ampliada, reevaluación diferida o deliberación colegiada. Este esquema, habitual en el uso de pruebas de cribado, reconoce la incertidumbre en lugar de ocultarla tras un punto único. La cuarta es la estandarización del procedimiento de juicio en lugar del de puntuación: exigir que el evaluador explicite el estándar legal aplicado, el nivel de riesgo de la decisión y las razones por las que el perfil observado alcanza o no ese estándar. La experiencia de Cairns et al. (2005b) muestra que este camino produce fiabilidad alta sin necesidad de cortes. Críticas conceptuales al modelo El debate sobre los umbrales se solapa con una objeción de fondo al modelo MacArthur. Breden y Vollmann (2004) argumentaron que la operacionalización de la capacidad en términos de habilidades cognitivas presuntamente libres de valores garantiza objetividad, pero a un precio doble: el propio foco cognitivo constituye una convención normativa sobre qué cuenta como decisión propia, y desatiende la complejidad real del proceso decisorio, en el que valores, emociones y biografía cumplen funciones constitutivas. Sostuvieron por ello que la interpretación de las puntuaciones debe integrar esos elementos y propusieron avanzar hacia modelos de evaluación en varias etapas. Charland (2006) desarrolló el argumento respecto de la apreciación, señalando que este constructo posee componentes emotivos que las formulaciones cognitivistas no recogen adecuadamente. Tan et al. (2006) ilustraron el problema con la anorexia nerviosa: pacientes que superan sin dificultad las cuatro dimensiones de la MacCAT-T pero cuyos valores respecto del peso y la alimentación están alterados por el propio trastorno, de modo que un proceso decisorio formalmente correcto opera sobre premisas patológicas. Appelbaum ha reconocido la fuerza de estas objeciones y ha admitido que existen argumentos para ampliar el foco de la evaluación hacia las capacidades emocionales, sin que ello suponga abandonar el marco de los cuatro estándares (Appelbaum, 2007). Los propios autores del protocolo respondieron a la objeción de la anorexia sosteniendo que el problema no reside en las habilidades evaluadas sino en la alteración de los valores sobre los que operan, y que ello exige una lectura más exigente de la apreciación antes que un constructo nuevo (Grisso y Appelbaum, 2006). Revisiones posteriores han sistematizado las propuestas de incorporación de la dimensión emocional y valorativa (Hermann et al., 2016), y el debate se inscribe en una discusión más amplia sobre los presupuestos conceptuales de los enfoques empíricos de la (in)capacidad (Berghmans et al., 2004; Welie, 2001). Estas críticas son pertinentes al problema del punto de corte de una manera precisa: si el instrumento no cubre todo el constructo relevante, entonces cualquier umbral basado exclusivamente en sus puntuaciones sería insuficiente incluso siendo psicométricamente impecable. Un paciente puede alcanzar la puntuación máxima y, pese a ello, no estar en condiciones de decidir. La incompletitud del modelo es un argumento adicional para no automatizar la decisión. Conclusiones El protocolo MacArthur resolvió el problema que se propuso resolver. Transformó cuatro estándares jurídicos dispersos en constructos medibles, demostró que dimensiones consideradas irreductiblemente subjetivas —la apreciación, el razonamiento— podían puntuarse con acuerdo elevado entre evaluadores, y estableció empíricamente que el diagnóstico psiquiátrico no permite inferir la incapacidad, con la variabilidad intragrupo como hallazgo central y políticamente más consecuente. La MacCAT-T trasladó ese aparato a la práctica clínica con un formato breve, anclado en la decisión real del paciente, y ha sido validada en múltiples idiomas y sistemas sanitarios con resultados de fiabilidad consistentemente altos, incluida la versión española. La ausencia de punto de corte no es una tarea pendiente sino una consecuencia de la naturaleza del objeto. La capacidad es un constructo normativo, específico de cada decisión, cuyo umbral de exigencia varía con el riesgo, y para el que no existe patrón de referencia independiente. Un corte universal sería una decisión política disfrazada de hallazgo psicométrico. La postura de los autores es, en este punto, epistemológicamente más honesta que la alternativa. Ello no exime de reconocer los costes. La indeterminación del paso final produce estimaciones de prevalencia poco comparables, desplaza la varianza a un juicio no estandarizado y facilita el uso informal de umbrales sin fundamento. Estos costes no se corrigen fijando un corte, sino desarrollando lo que efectivamente falta: datos normativos referenciados a población y contexto, umbrales explícitamente graduados según el riesgo de la decisión, esquemas de tres zonas que reconozcan la incertidumbre y protocolos que estandaricen la justificación del juicio, y no solo la puntuación. La conclusión general es que la utilidad de la MacCAT-T debe evaluarse con el criterio adecuado. Juzgada como test diagnóstico, es un instrumento deficiente: no clasifica. Juzgada como dispositivo de estructuración del juicio y de la deliberación, es un instrumento de utilidad demostrada, que mejora la exhaustividad de la exploración, eleva la fiabilidad de las decisiones cuando se combina con la entrevista clínica, localiza déficits remediables, documenta el proceso de manera revisable y resulta congruente con un marco jurídico que ha desplazado su centro de gravedad desde la sustitución de la voluntad hacia la provisión de apoyos. El valor del protocolo no reside en decidir por el clínico, sino en obligarle a preguntar lo que debe preguntar y a justificar lo que decide. Referencias Álvarez Marrodán, I., Baón Pérez, B., Navío Acosta, M., López-Antón, R., Lobo Escolar, E., y Ventura Faci, T. (2014). Validación española de la entrevista MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment para evaluar la capacidad de los pacientes para consentir tratamiento. Medicina Clínica, 143(5), 201–204. Appelbaum, P. S. (2007). Assessment of patients' competence to consent to treatment. New England Journal of Medicine, 357(18), 1834–1840. https://doi.org/10.1056/NEJMcp074045 Appelbaum, P. S., y Grisso, T. (1988). Assessing patients' capacities to consent to treatment. New England Journal of Medicine, 319(25), 1635–1638. https://doi.org/10.1056/NEJM198812223192504 Appelbaum, P. S., y Grisso, T. (1992). Manual: Perceptions of Disorder (POD). University of Massachusetts Medical Center. Appelbaum, P. S., y Grisso, T. (1995). The MacArthur Treatment Competence Study. I: Mental illness and competence to consent to treatment. Law and Human Behavior, 19(2), 105–126. https://doi.org/10.1007/BF01499321 Appelbaum, P. S., y Grisso, T. (1997). Capacities of hospitalized, medically ill patients to consent to treatment. Psychosomatics, 38(2), 119–125. Appelbaum, P. S., y Grisso, T. (2001). MacArthur Competence Assessment Tool for Clinical Research (MacCAT-CR). Professional Resource Press. Appelbaum, P. S., Grisso, T., Frank, E., O'Donnell, S., y Kupfer, D. J. (1999). Competence of depressed patients for consent to research. American Journal of Psychiatry, 156(9), 1380–1384. Appelbaum, P. S., Lidz, C. W., y Meisel, A. (1987). Informed consent: Legal theory and clinical practice. Oxford University Press. Appelbaum, P. S., y Roth, L. H. (1982). Competency to consent to research: A psychiatric overview. Archives of General Psychiatry, 39(8), 951–958. Baón-Pérez, B. S., Álvarez-Marrodán, I., Navío-Acosta, M., Verdura-Vizcaíno, E. J., y Ventura-Faci, T. (2017). Spanish validation of the MacArthur Competence Assessment Tool for Clinical Research interview for assessing patients' mental capacity to consent to clinical research. Journal of Empirical Research on Human Research Ethics, 12(5), 343–351. https://doi.org/10.1177/1556264617720755 Berg, J. W., Appelbaum, P. S., y Grisso, T. (1996). Constructing competence: Formulating standards of legal competence to make medical decisions. Rutgers Law Review, 48, 345–396. Berghmans, R., Dickenson, D., y ter Meulen, R. (2004). Mental capacity: In search of alternative perspectives. Health Care Analysis, 12(4), 251–263. https://doi.org/10.1007/s10728-004-6633-z Breden, T. M., y Vollmann, J. (2004). The cognitive based approach of capacity assessment in psychiatry: A philosophical critique of the MacCAT-T. Health Care Analysis, 12(4), 273–283. https://doi.org/10.1007/s10728-004-6635-x Buchanan, A. E., y Brock, D. W. (1989). Deciding for others: The ethics of surrogate decision making. Cambridge University Press. Cairns, R., Maddock, C., Buchanan, A., David, A. S., Hayward, P., Richardson, G., Szmukler, G., y Hotopf, M. (2005a). Prevalence and predictors of mental incapacity in psychiatric in-patients. British Journal of Psychiatry, 187(4), 379–385. https://doi.org/10.1192/bjp.187.4.379 Cairns, R., Maddock, C., Buchanan, A., David, A. S., Hayward, P., Richardson, G., Szmukler, G., y Hotopf, M. (2005b). Reliability of mental capacity assessments in psychiatric in-patients. British Journal of Psychiatry, 187(4), 372–378. https://doi.org/10.1192/bjp.187.4.372 Charland, L. C. (2006). Anorexia and the MacCAT-T test for mental competence: Validity, value, and emotion. Philosophy, Psychiatry, & Psychology, 13(4), 283–287. Drane, J. F. (1984). Competency to give an informed consent: A model for making clinical assessments. JAMA, 252(7), 925–927. Dunn, L. B., Nowrangi, M. A., Palmer, B. W., Jeste, D. V., y Saks, E. R. (2006). Assessing decisional capacity for clinical research or treatment: A review of instruments. American Journal of Psychiatry, 163(8), 1323–1334. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.163.8.1323 Etchells, E., Darzins, P., Silberfeld, M., Singer, P. A., McKenny, J., Naglie, G., Katz, M., Guyatt, G. H., Molloy, D. W., y Strang, D. (1999). Assessment of patient capacity to consent to treatment. Journal of General Internal Medicine, 14(1), 27–34. https://doi.org/10.1046/j.1525-1497.1999.00277.x Fresán, A., Saracco-Alvarez, R.-A., Arienti-González, J. M., Robles-García, R., Tovilla-Zárate, C.-A., y Martínez-López, J. N. I. (2026). Validity and reliability of Mexican version of MacArthur competence assessment tool for treatment decision (MacCAT-T) in patients with schizophrenia. International Journal of Law and Psychiatry, 104, Artículo 102153. https://doi.org/10.1016/j.ijlp.2025.102153 Grisso, T. (1986). Evaluating competencies: Forensic assessments and instruments. Plenum Press. Grisso, T., y Appelbaum, P. S. (1991). Mentally ill and non-mentally-ill patients' abilities to understand informed consent disclosures for medication: Preliminary data. Law and Human Behavior, 15(4), 377–388. Grisso, T., y Appelbaum, P. S. (1992). Manual: Understanding Treatment Disclosures (UTD). University of Massachusetts Medical Center. Grisso, T., y Appelbaum, P. S. (1993). Manual: Thinking Rationally About Treatment (TRAT). University of Massachusetts Medical Center. Grisso, T., y Appelbaum, P. S. (1995a). Comparison of standards for assessing patients' capacities to make treatment decisions. American Journal of Psychiatry, 152(7), 1033–1037. https://doi.org/10.1176/ajp.152.7.1033 Grisso, T., y Appelbaum, P. S. (1995b). The MacArthur Treatment Competence Study. III: Abilities of patients to consent to psychiatric and medical treatments. Law and Human Behavior, 19(2), 149–174. https://doi.org/10.1007/BF01499323 Grisso, T., y Appelbaum, P. S. (1996). Values and limits of the MacArthur Treatment Competence Study. Psychology, Public Policy, and Law, 2(1), 167–181. Grisso, T., y Appelbaum, P. S. (1998a). Assessing competence to consent to treatment: A guide for physicians and other health professionals. Oxford University Press. Grisso, T., y Appelbaum, P. S. (1998b). MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment (MacCAT-T). Professional Resource Press. Grisso, T., y Appelbaum, P. S. (2006). Appreciating anorexia: Decisional capacity and the role of values. Philosophy, Psychiatry, & Psychology, 13(4), 293–297. Grisso, T., Appelbaum, P. S., y Hill-Fotouhi, C. (1997). The MacCAT-T: A clinical tool to assess patients' capacities to make treatment decisions. Psychiatric Services, 48(11), 1415–1419. https://doi.org/10.1176/ps.48.11.1415 Grisso, T., Appelbaum, P. S., Mulvey, E. P., y Fletcher, K. (1995). The MacArthur Treatment Competence Study. II: Measures of abilities related to competence to consent to treatment. Law and Human Behavior, 19(2), 127–148. https://doi.org/10.1007/BF01499322 Hermann, H., Trachsel, M., Elger, B. S., y Biller-Andorno, N. (2016). Emotion and value in the evaluation of medical decision-making capacity: A narrative review of arguments. Frontiers in Psychology, 7, Artículo 765. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2016.00765 Kapp, M. B., y Mossman, D. (1996). Measuring decisional capacity: Cautions on the construction of a "capacimeter". Psychology, Public Policy, and Law, 2(1), 73–95. https://doi.org/10.1037/1076-8971.2.1.73 Kim, S. Y. H. (2010). Evaluation of capacity to consent to treatment and research. Oxford University Press. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Boletín Oficial del Estado, 274, 15 de noviembre de 2002. Ley 8/2021, de 2 de junio, por la que se reforma la legislación civil y procesal para el apoyo a las personas con discapacidad en el ejercicio de su capacidad jurídica. Boletín Oficial del Estado, 132, 3 de junio de 2021. Mental Capacity Act 2005, c. 9 (Inglaterra y Gales). Moye, J., y Marson, D. C. (2007). Assessment of decision-making capacity in older adults: An emerging area of practice and research. The Journals of Gerontology: Series B, 62(1), P3–P11. https://doi.org/10.1093/geronb/62.1.P3 Mueller, T., Haberstroh, J., Knebel, M., Oswald, F., Weygandt, M., Schröder, J., Markwort, S., y Pantel, J. (2015). Comparison of three different assessments of capacity to consent in dementia patients. GeroPsych, 28(1), 21–29. https://doi.org/10.1024/1662-9647/a000119 Okai, D., Owen, G., McGuire, H., Singh, S., Churchill, R., y Hotopf, M. (2007). Mental capacity in psychiatric patients: Systematic review. British Journal of Psychiatry, 191(4), 291–297. Organización de las Naciones Unidas. (2006). Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad. Naciones Unidas. Owen, G. S., David, A. S., Richardson, G., Szmukler, G., Hayward, P., y Hotopf, M. (2009). Mental capacity, diagnosis and insight in psychiatric in-patients: A cross-sectional study. Psychological Medicine, 39(8), 1389–1398. https://doi.org/10.1017/S0033291708004637 Palmer, B. W., Nayak, G. V., Dunn, L. B., Appelbaum, P. S., y Jeste, D. V. (2002). Treatment-related decision-making capacity in middle-aged and older patients with psychosis: A preliminary study using the MacCAT-T and HCAT. American Journal of Geriatric Psychiatry, 10(2), 207–211. Poythress, N. G., Nicholson, R., Otto, R. K., Edens, J. F., Bonnie, R. J., Monahan, J., y Hoge, S. K. (1999). The MacArthur Competence Assessment Tool–Criminal Adjudication: Professional manual. Psychological Assessment Resources. President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. (1982). Making health care decisions (Vol. 1). U.S. Government Printing Office. Raymont, V., Bingley, W., Buchanan, A., David, A. S., Hayward, P., Wessely, S., y Hotopf, M. (2004). Prevalence of mental incapacity in medical inpatients and associated risk factors: Cross-sectional study. The Lancet, 364(9443), 1421–1427. Roth, L. H., Meisel, A., y Lidz, C. W. (1977). Tests of competency to consent to treatment. American Journal of Psychiatry, 134(3), 279–284. https://doi.org/10.1176/ajp.134.3.279 Simón Lorda, P. (2008). La capacidad de los pacientes para tomar decisiones: una tarea todavía pendiente. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 28(102), 325–348. Sturman, E. D. (2005). The capacity to consent to treatment and research: A review of standardized assessment tools. Clinical Psychology Review, 25(7), 954–974. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2005.04.010 Tan, J. O. A., Hope, T., Stewart, A., y Fitzpatrick, R. (2006). Competence to make treatment decisions in anorexia nervosa: Thinking processes and values. Philosophy, Psychiatry, & Psychology, 13(4), 267–282. https://doi.org/10.1353/ppp.2007.0032 Vollmann, J., Bauer, A., Danker-Hopfe, H., y Helmchen, H. (2003). Competence of mentally ill patients: A comparative empirical study. Psychological Medicine, 33(8), 1463–1471. https://doi.org/10.1017/S0033291703008389 Wang, S.-B., Wang, Y.-Y., Ungvari, G. S., Ng, C. H., Wu, R.-R., Wang, J., y Xiang, Y.-T. (2017). The MacArthur Competence Assessment Tools for assessing decision-making capacity in schizophrenia: A meta-analysis. Schizophrenia Research, 183, 56–63. https://doi.org/10.1016/j.schres.2016.11.020 Welie, S. P. K. (2001). Criteria for patient decision making (in)competence: A review of and commentary on some empirical approaches. Medicine, Health Care and Philosophy, 4(2), 139–151. Este texto ha sido redactado con ayuda de inteligencia artificial

Anthony S. Fauci (Wikipedia) Hace 41 años, cuando estudiaba la carrera de Medicina compré una edición en inglés del famoso tratado de Medicina Interna Harrison's Principles of Internal Medicine. Un libro que ya entonces era un clásico que era contínuamente actualizado. En esa edición ya aparecía como autor de algunos capítulos Anthony Fauci. En 1987 ya era uno de los editores y lo ha seguido siendo hasta la última edición de 2025. En algunas ediciones ha sido el editor en jefe. Desde hace 40 años hasta su jubilación ha sido la máxima autoridad de salud pública en Estados Unidos. Desde su puesto ha tenido que lidiar con dos graves epidemias: la del SIDA en los 80 y 90 del siglo pasado, y la más reciente del coronavirus. En 2020 fueron muy sonadas sus intervenciones que desautorizaban las declaraciones del entonces Presidente Trump en su primer mandato, cuando éste recomendaba tratamientos sin ningún soporte científico. Esto le ha supuesto 6 años más tarde una situación de acoso por parte de la actual administración presidencial en las investigaciones parlamentarias, hasta el punto que se está solicitando su procesamiento por desacato, a sus 85 años. La trayectoria de Fauci es un claro ejemplo de cómo la política condiciona e interfiere en las decisiones que están basadas en la ciencia. No hay ciencia libre del contagio de la política. Un anciano de 85 años frente a la Quinta Enmienda El 29 de julio de 2026, un hombre de 85 años se sentó ante el Comité de Seguridad Nacional y Asuntos Gubernamentales del Senado de Estados Unidos, pronunció una única frase de veinticuatro palabras y guardó silencio durante el resto de la sesión. La frase decía, en esencia, que por consejo de sus abogados se acogía al derecho que le reconoce la Quinta Enmienda de la Constitución a no declarar contra sí mismo. Después, más de cien veces, ante más de cien preguntas, repitió la invocación o simplemente no contestó. El hombre era Anthony Stephen Fauci, durante treinta y ocho años director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID), asesor de siete presidentes de Estados Unidos y, durante los dos años más largos de la historia reciente, el rostro de la respuesta federal a la pandemia de COVID-19. Una semana después, el 6 de agosto de 2026, la misma comisión votó declararlo en desacato al Congreso y remitió su caso al Departamento de Justicia para una posible acusación penal. La votación se resolvió por una división partidista exacta: todos los republicanos a favor, todos los demócratas en contra. Es un dato menor en apariencia y decisivo en el fondo, porque resume aquello de lo que trata realmente este asunto. Nadie en la sala votó sobre hechos. Votaron sobre una interpretación del pasado reciente que se ha convertido en frontera de identidad política. Este artículo intenta reconstruir cómo se llegó hasta aquí. Recorre la trayectoria académica y profesional de Fauci, los cargos que ocupó bajo administraciones de ambos partidos, su actuación durante la pandemia y sus choques con el entonces presidente Donald Trump. Examina el indulto prospectivo que le concedió Joe Biden en enero de 2025 y la paradoja jurídica que ese indulto ha abierto. Y dedica su parte central a la pregunta que probablemente sea la más interesante y la más difícil: cuáles eran, más allá de los desencuentros personales, las diferencias ideológicas de fondo entre la concepción de la salud pública que encarnaba Fauci y la que sostenía —y sostiene con mucha más fuerza en su segundo mandato— la Administración Trump. Conviene decir desde el principio que ninguna de las dos posiciones en litigio es absurda, y que ambas contienen elementos verificables y elementos discutibles. La aspiración de este texto no es adjudicar la disputa, sino explicarla. Brooklyn, los jesuitas y el laboratorio: la formación de un médico Anthony Fauci nació en Nueva York el 24 de diciembre de 1940, en una familia italoamericana de Brooklyn. Su padre era farmacéutico y el negocio familiar funcionaba en el barrio como una suerte de consultorio informal: la botica donde los vecinos preguntaban antes de decidir si valía la pena ver al médico. Esa biografía, que él mismo ha convertido en relato fundacional, importa por dos razones. La primera es que explica su temprana familiaridad con la medicina como servicio de proximidad. La segunda es que explica su acento —el acento de Brooklyn que décadas más tarde se convertiría en un rasgo reconocible en las ruedas de prensa de la Casa Blanca— y con él una imagen pública de médico de barrio que resultó extraordinariamente eficaz en 2020 y extraordinariamente irritante para sus adversarios. Su formación fue de una ortodoxia estricta y de un nivel muy alto. Estudió en el Regis High School de Manhattan, un centro jesuita de acceso por examen, y después en el College of the Holy Cross, en Massachusetts, también jesuita, donde se graduó en Humanidades con una orientación premédica. La combinación de clásicos y ciencia dejó una huella que él ha reivindicado a menudo: la idea de que un médico debe saber argumentar, no solo medir. Se doctoró en Medicina en la Universidad de Cornell en 1966, donde terminó el primero de su promoción, y completó su residencia en el New York Hospital-Cornell Medical Center. En 1968 ingresó en los Institutos Nacionales de Salud (NIH), en Bethesda, Maryland, como investigador clínico asociado en el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas. Allí se quedó más de cinco décadas. Su primera línea de trabajo relevante no tuvo nada que ver con epidemias: fue la inmunología de las vasculitis. En los años setenta desarrolló pautas de tratamiento con ciclofosfamida y corticoides para la granulomatosis de Wegener y la poliarteritis nodosa, enfermedades entonces con una mortalidad muy elevada, y consiguió tasas de remisión que transformaron su pronóstico. Ese trabajo, hoy poco recordado en el debate público, fue el que le dio autoridad científica dentro de la casa y el que lo situó en la trayectoria de dirección. Entre 1983 y 2002 llegó a ser uno de los científicos más citados del mundo en todas las revistas científicas, un dato que consta en su propia biografía institucional. El SIDA: la crisis que lo definió En 1981 empezaron a aparecer en las revistas médicas informes de una inmunodeficiencia inexplicable entre hombres jóvenes, homosexuales y previamente sanos, en Nueva York y California. Fauci ha contado muchas veces que la lectura de aquellos primeros informes le produjo la convicción inmediata de que se enfrentaban a algo nuevo y grave, y que reorientó su laboratorio hacia esa dirección con un coste profesional considerable, porque abandonaba una línea de investigación consolidada por una enfermedad que nadie entendía. En noviembre de 1984 fue nombrado director del NIAID. Tenía 43 años. Convirtió el desarrollo de tratamientos frente al VIH en la prioridad del instituto, y a partir de ahí su carrera se desdobla en dos planos que ya no volverían a separarse: el científico y el político. El episodio más instructivo de aquella etapa es el que menos se cita cuando se habla de él como funcionario inflexible. A mediados de los años ochenta, el grupo activista ACT UP lo señaló como responsable de la lentitud y la indiferencia de la respuesta federal. Larry Kramer, su crítico más feroz, lo llamó públicamente asesino incompetente. Las protestas llegaron a las puertas de los NIH. Fauci hizo entonces algo que ni la cultura burocrática ni su posición jerárquica exigían: se reunió con los activistas, los escuchó y aceptó buena parte de sus demandas. Aceptó que personas con VIH participaran en los comités de investigación, impulsó los mecanismos de acceso expandido a fármacos en fase de ensayo y aceleró los procesos de aprobación. Kramer terminó siendo su amigo. El propio Fauci ha descrito ese giro como la decisión de la que está más orgulloso. Vale la pena detenerse en ello porque contradice el retrato que hoy circula de él en un lado del espectro político. En 1988, el científico que sus críticos actuales describen como un burócrata sordo al escrutinio ciudadano modificó los protocolos de la agencia más poderosa de investigación biomédica del mundo porque un grupo de enfermos irritados le demostró que tenían razón. La cuestión de si ese mismo hombre mantuvo esa disposición en 2020 es legítima y está en el centro del debate actual. Pero la disposición existió. El otro gran legado de esa etapa llegó en 2003, con la Administración de George W. Bush. Fauci fue uno de los arquitectos principales del President's Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR), el programa estadounidense de lucha contra el sida en el mundo en desarrollo, al que se atribuye la salvación de más de veinticinco millones de vidas. Es un dato que sus defensores subrayan y que sus críticos rara vez discuten: incluso Stephen Collinson, en el análisis que CNN publicó esta misma semana, recuerda que su papel en el PEPFAR contribuyó a salvar millones de vidas y que durante casi cuatro décadas fue uno de los pocos funcionarios federales aplaudidos por republicanos y demócratas por igual. Siete presidentes: la anatomía de una permanencia La carrera institucional de Fauci tiene una característica que explica gran parte de la animosidad que despierta: su extraordinaria duración. Dirigió el NIAID desde el 2 de noviembre de 1984 hasta el 31 de diciembre de 2022. Treinta y ocho años en el mismo puesto, con un presupuesto que pasó de unos 320 millones de dólares a más de seis mil millones. Asesoró a siete presidentes: Ronald Reagan, George H. W. Bush, Bill Clinton, George W. Bush, Barack Obama, Donald Trump y Joe Biden. Fauci con el Presidente Clinton Los cargos y las crisis Bajo Reagan y George H. W. Bush, su trabajo estuvo dominado por el VIH y por la construcción de la infraestructura federal de investigación en enfermedades infecciosas. Bajo Clinton se consolidó el modelo de terapia antirretroviral combinada, que hacia 1996 convirtió el sida de sentencia de muerte en enfermedad crónica manejable en los países con acceso a los fármacos. La etapa de George W. Bush fue probablemente la de mayor influencia política. Tras los ataques del 11 de septiembre de 2001 y la oleada de cartas con ántrax, Fauci quedó al frente del esfuerzo federal de investigación en biodefensa, con un aumento presupuestario sin precedentes y la responsabilidad de construir desde cero una capacidad de respuesta frente a agentes biológicos. Simultáneamente diseñaba el PEPFAR. En 2008, Bush le concedió la Medalla Presidencial de la Libertad, la más alta condecoración civil del país, por su contribución al conocimiento y al tratamiento del VIH/sida. Es un detalle con cierta ironía histórica: el reconocimiento más importante de su carrera se lo dio un presidente republicano. Con Obama gestionó la pandemia de gripe A (H1N1) de 2009, el brote de ébola en África Occidental en 2014 —durante el cual llegó a atender personalmente a una paciente ingresada en el Centro Clínico de los NIH, enfundado en el traje de protección— y la emergencia del zika en 2016. Su carrera acumula, en su propio recuento, la gestión federal del sida, el ántrax, el SARS, el virus del Nilo Occidental, la gripe pandémica, el ébola, el zika y finalmente la COVID-19. Ese recorrido está narrado en su libro de memorias, On Call: A Doctor's Journey in Public Service, publicado en junio de 2024, en el que reivindica no haber eludido nunca decirle la verdad a un presidente aunque resultara inconveniente. El cargo que no existía antes y el que no existe después Durante el primer mandato de Trump, Fauci fue miembro del grupo de trabajo de la Casa Blanca sobre el coronavirus, creado en enero de 2020, sin dejar la dirección del NIAID. Con la llegada de Biden, el 20 de enero de 2021, asumió además el puesto de asesor médico jefe del presidente, una figura que ocupó hasta el 31 de diciembre de 2022 y que quedó vacante tras su salida. Es un dato revelador de lo ocurrido después: el cargo se creó para él y no se ha vuelto a cubrir. Tras retirarse del servicio público a los 82 años, se incorporó a la Universidad de Georgetown como Distinguished University Professor, con un nombramiento conjunto en la Facultad de Medicina y en la McCourt School of Public Policy. Es miembro de la Academia Nacional de Ciencias, de la Academia Nacional de Medicina y de la Academia Americana de las Artes y las Ciencias, y ha recibido, entre otros, el Premio Lasker, el Premio Robert Koch y el Premio Dan David. 2020: la pandemia y la construcción de un símbolo El 21 de enero de 2020 se confirmó el primer caso de COVID-19 en Estados Unidos. Durante las semanas siguientes, Fauci se convirtió en la voz más audible de la respuesta federal, en buena medida por la vía de la comparecencia constante ante las cámaras. Su función formal era técnica y asesora; su función real, muy pronto, fue comunicativa y —quisiera o no— política. La secuencia de sus posiciones públicas en aquellos meses es hoy objeto de disputa, y merece precisión porque en ella se apoya buena parte de la acusación que se le dirige. En enero de 2020, en declaraciones a CNN que ha recuperado la politóloga de Princeton Frances Lee, Fauci sostuvo que no podía imaginar el cierre de Nueva York o Los Ángeles y que, históricamente, los cierres no habían tenido un efecto importante. Semanas después, las principales autoridades sanitarias federales recomendaban a los gobernadores cerrar escuelas y negocios. Lee, coautora con Stephen Macedo del libro In Covid's Wake, formula la objeción con crudeza en el análisis de CNN: el hombre que había dicho que el enfoque de Wuhan tenía pocas probabilidades de éxito acabó recomendándolo. Lo mismo ocurrió con las mascarillas. En los primeros momentos, las autoridades sanitarias federales —Fauci incluido— desaconsejaron su uso generalizado por la población. Poco después lo recomendaron. Fauci ha explicado que la primera posición respondía a la escasez crítica de material de protección para el personal sanitario y a la información entonces disponible sobre la transmisión asintomática, y que la segunda respondió a la evidencia posterior. Sus críticos sostienen que se trató de una mentira instrumental, y que el reconocimiento de haber gestionado la información en lugar de transmitirla es precisamente el problema. Ese es el punto de fricción que resulta más difícil de resolver, porque las dos lecturas describen el mismo hecho. Una gestión de emergencia con información incompleta obliga a decidir sin certeza y a rectificar cuando la certeza llega; eso es método científico aplicado a la administración. Pero un ciudadano que oye una cosa en marzo y la contraria en abril no está en condiciones de distinguir la rectificación honesta de la manipulación, y la pérdida de confianza que se produjo entonces —masiva, duradera y probablemente irreversible en un sector de la población— es un dato tan real como cualquier serie epidemiológica. Simultáneamente, Fauci se convirtió en objeto de una devoción pública inusual para un funcionario técnico: retratos, camisetas, muñecos cabezones, su imagen en la National Portrait Gallery. Que esa devoción se produjera exactamente en la misma proporción en que se producía el odio contrario no fue casualidad. Ambas cosas tenían la misma causa: sus discrepancias visibles con el presidente. La fractura con Trump: cronología de un desencuentro Los choques entre Fauci y Trump durante 2020 no fueron un conflicto sostenido y explícito, sino una acumulación de correcciones públicas que fue erosionando la relación hasta romperla. El patrón se repitió con notable regularidad: el presidente afirmaba algo optimista o terapéuticamente arriesgado desde el podio de la Casa Blanca, y el inmunólogo que estaba a su lado matizaba, corregía o se negaba a confirmarlo. Fauci con el Presidente Trump (2020) La hidroxicloroquina y los remedios milagrosos El caso más conocido fue el de la hidroxicloroquina, el antipalúdico que Trump promocionó insistentemente en la primavera de 2020 y que llegó a decir que él mismo tomaba de forma preventiva. Fauci se negó sistemáticamente a respaldarla, señalando que la evidencia disponible era anecdótica y que los ensayos controlados no mostraban beneficio. La misma dinámica se repitió con la sugerencia presidencial sobre la posible utilidad de los desinfectantes y la luz ultravioleta, y más tarde con la ivermectina, que sigue siendo un emblema del debate: el senador Ron Johnson exhibió supuestos estudios sobre el fármaco durante la audiencia del 29 de julio de 2026, seis años después. Scott Atlas y la disputa por la inmunidad de grupo En agosto de 2020, Trump incorporó como asesor científico principal para la pandemia a Scott Atlas, radiólogo de Stanford sin formación previa en enfermedades infecciosas ni en salud pública, escéptico respecto al uso de mascarillas y partidario de una estrategia orientada a alcanzar la inmunidad de grupo protegiendo selectivamente a los vulnerables. La llegada de Atlas desplazó a Fauci del círculo de decisión: en una entrevista con The Washington Post de finales de octubre de 2020, Fauci reconoció que el grupo de trabajo se reunía con menos frecuencia y que ya no tenía acceso regular al presidente, y cuestionó abiertamente la competencia de Atlas en la materia. El propio Francis Collins, director de los NIH, criticó después públicamente la apuesta de Atlas por la inmunidad de grupo y negó que se le hubiera pedido nunca despedir a Fauci. «Fire Fauci» La ruptura se hizo pública y electoral en el otoño de 2020. El 19 de octubre, en una llamada con su equipo de campaña, Trump calificó a Fauci de desastre, aunque añadió que despedirlo sería una bomba mayor. Dos semanas más tarde, en un mitin en Opa-locka (Florida), la multitud comenzó a gritar «Fire Fauci». El presidente respondió que esperara un poco hasta después de las elecciones y agradeció el consejo, la insinuación más directa que había hecho de que se planteaba en serio destituirlo. El cálculo político era arriesgado y Trump lo sabía. Una encuesta de la Kaiser Family Foundation de septiembre de 2020 mostraba que el 68 % de los estadounidenses confiaba bastante o mucho en Fauci como fuente de información sobre el coronavirus, frente al 52 % que confiaba en Biden y el 40 % que confiaba en Trump. Fauci era, en el sentido más literal del término, más popular que el presidente en el asunto que definía la agenda. Esa asimetría es indispensable para entender la magnitud de la animadversión posterior. La destitución nunca se produjo. La protección jurídica del funcionariado de carrera lo hacía complicado, y el coste político de intentarlo, elevado. Pero la orden ejecutiva de octubre de 2020 que creaba la categoría de empleado federal denominada Schedule F —que facilitaba el cese discrecional de funcionarios en puestos con contenido político— señalaba con bastante claridad la dirección del pensamiento de la Casa Blanca. El fondo del asunto: dos ideologías de la salud pública Reducir el conflicto entre Fauci y Trump a un choque de caracteres, o incluso a una disputa sobre datos, es insuficiente. Los desacuerdos concretos —una mascarilla, un antipalúdico, una fecha de reapertura— fueron manifestaciones de una divergencia mucho más profunda sobre qué es la salud pública, quién tiene autoridad para decidir en ella y qué valores debe optimizar. Esta es la sección central del artículo, y conviene abordarla exponiendo cada posición en su versión más sólida, no en su caricatura. Qué se optimiza: la vida frente al conjunto de bienes La tradición en la que se formó Fauci tiene un objetivo funcional relativamente claro: minimizar la morbilidad y la mortalidad atribuibles a una enfermedad. Es el marco de la epidemiología de intervención, y en una emergencia se traduce en una instrucción sencilla: reducir la transmisión ahora, con las herramientas disponibles, aunque su eficacia solo esté parcialmente demostrada, porque el coste de esperar se mide en vidas y crece exponencialmente. La objeción conservadora a este marco no es que la vida no importe. Es que la salud pública, entendida así, elige una única variable y trata todas las demás como externalidades ajenas a su competencia. El empleo destruido, el negocio familiar cerrado, el niño que pierde dos años de escolarización, el enfermo de cáncer cuyo diagnóstico se retrasa, la soledad del anciano que muere sin familia, el deterioro de la salud mental adolescente: todo eso son consecuencias de decisiones sanitarias, pero ninguna aparece en la métrica con la que esas decisiones se evalúan. Desde esa perspectiva, el epidemiólogo que dice «esto es lo que recomienda la ciencia» está en realidad haciendo, sin decirlo y sin mandato para hacerlo, una elección entre bienes incomparables que corresponde al poder político. El informe del Subcomité Especial del Congreso sobre la pandemia, que la Casa Blanca ha convertido en posición oficial, formula esta objeción en su versión más dura: califica de arbitrarias medidas como la distancia de dos metros y las órdenes de confinamiento, y sostiene que causaron un impacto devastador en la salud mental y en la economía sin respaldo científico adecuado. La respuesta desde el otro lado es que el contrafactual está mal planteado. La alternativa al confinamiento no era una economía normal, sino una economía con hospitales colapsados, y buena parte del daño económico se habría producido igualmente por el comportamiento espontáneo de la población. Es un debate empírico genuino y no resuelto: la evaluación depende de la duración de las restricciones, de la densidad de transmisión, de las variantes circulantes y de la calidad de los sistemas sanitarios locales, y una comparación rigurosa entre estados que reabrieron antes y estados que permanecieron cerrados más tiempo sigue estando pendiente. Quién decide: autoridad técnica frente a soberanía popular Aquí está, a mi juicio, el núcleo del desencuentro. Fauci representaba un modelo de gobierno en el que ciertos ámbitos están sustraídos a la deliberación democrática ordinaria porque su resolución requiere conocimiento especializado. Es el mismo principio que rige un banco central independiente o una agencia de seguridad aérea, y su justificación es que la mayoría no puede votar sobre la dosis correcta de un antibiótico. La legitimidad, en ese modelo, no viene de las urnas sino de la competencia y del procedimiento. El populismo republicano rechaza ese principio no por ignorancia, sino por convicción. Sostiene que la delegación técnica ha crecido hasta constituir un poder no elegido que decide sobre la vida cotidiana de los ciudadanos sin rendir cuentas ante nadie, y que quien firma las normas que cierran una iglesia o una escuela debe poder ser despedido por los votantes. Los republicanos populistas ven a Fauci, en la descripción de Collinson, como el ejemplo por antonomasia de la élite del «estado profundo» de Washington cuyo objetivo sería reprimir las libertades individuales. El senador Josh Hawley lo llamó «el mayor estafador de la historia de Estados Unidos» y el senador Bernie Moreno le exigió que pidiera disculpas a quienes había perjudicado. La versión intelectualmente más seria de esta objeción no niega la utilidad del conocimiento experto: niega que el experto pueda derivar de su conocimiento la autoridad para decidir. Y aquí, curiosamente, coincide con la formulación del propio bando contrario. Ashish Jha, coordinador de la respuesta a la COVID-19 en la Casa Blanca de Biden, declaró este mismo agosto en CNN que Fauci daba consejos, que algunos los siguieron y otros no, y que la responsabilidad recae en los líderes políticos y no en los científicos que asesoran. Es una defensa de Fauci, pero es también una concesión al marco de sus críticos: si la responsabilidad es política, la autoridad también. El problema práctico es que en una emergencia esa distinción se desdibuja. Cuando un funcionario técnico comparece a diario en televisión y su recomendación es indistinguible de una instrucción, la frontera entre asesorar y gobernar deja de existir en la percepción del ciudadano. Fauci ocupó durante meses una posición sin precedentes en la arquitectura constitucional estadounidense: influencia enorme, visibilidad total y responsabilidad electoral nula. Que eso generara resistencia no es sorprendente; era casi inevitable. Federalismo: dónde reside la competencia sanitaria Un elemento que suele perderse en el debate y que resulta central. En Estados Unidos, las competencias de salud pública coercitiva —cerrar comercios, imponer cuarentenas, ordenar el cierre de escuelas— pertenecen fundamentalmente a los estados, no al gobierno federal. Washington emite directrices; los gobernadores dictan órdenes. Esto significa que la acusación de que Fauci «impuso confinamientos» es, en términos jurídicos, incorrecta: el gobierno federal ofreció directrices y las decisiones quedaron en manos de los estados, como precisa el análisis de CNN al corregir las declaraciones del actual secretario de Salud, Robert F. Kennedy Jr. Pero la corrección jurídica no agota la cuestión política. Una directriz federal emitida por la máxima autoridad científica del país, difundida por todos los medios y respaldada por la amenaza reputacional de contradecirla, tiene un efecto material sobre gobernadores y alcaldes que se parece bastante al de una orden. La disputa federalista es, en el fondo, una disputa sobre el poder blando: si la centralización de la autoridad epistémica anula de hecho la descentralización de la autoridad jurídica. Precaución frente a libertad: dos gramáticas morales El principio de precaución establece que ante un riesgo grave y potencialmente irreversible cabe actuar sin esperar certeza científica plena. Es un principio razonable y es, además, asimétrico: sistemáticamente favorece la intervención sobre la abstención, porque el coste de no actuar es visible —los muertos se cuentan— y el coste de actuar es difuso y se materializa años después. La tradición liberal-conservadora estadounidense invierte la carga de la prueba: la restricción de una libertad es en sí misma un daño que requiere justificación, y la incertidumbre científica es un argumento contra la coerción, no a favor. Bajo esa gramática, «no sabemos si las mascarillas funcionan» conduce a «no las impongamos», mientras que bajo la gramática precautoria conduce a «impongámoslas por si acaso». Ninguna de las dos posiciones es irracional. Son ordenaciones distintas de los mismos valores, y ninguna cantidad de datos puede resolver la diferencia, porque la diferencia no es sobre los datos. Esto explica por qué el debate sobre la pandemia se ha vuelto interminable: los interlocutores discuten como si el desacuerdo fuera empírico cuando en gran medida es normativo. Los tiempos: el ciclo electoral contra la curva epidémica Una diferencia estructural y con frecuencia infravalorada. Un presidente en campaña necesita buenas noticias en un horizonte de semanas. Una epidemia opera en un horizonte de meses o años y, en su fase inicial, solo genera malas noticias. La lógica electoral empuja a anunciar el fin de la crisis; la lógica epidemiológica obliga a advertir de la siguiente ola. En 2020, esas dos temporalidades eran directamente incompatibles, y el hecho de que Fauci fuera más creíble que el presidente convertía cada una de sus advertencias en un coste electoral medible. La animadversión de Trump hacia él tiene, en buena medida, esta explicación prosaica: Fauci le costaba votos. La verdad como recurso: dos concepciones de la comunicación pública La última divergencia es la más incómoda para el legado de Fauci. Existe en salud pública una tradición de comunicación estratégica: se modula el mensaje en función del comportamiento que se quiere inducir, porque el objetivo es la conducta agregada y no la información del individuo. El desaconsejar mascarillas en marzo de 2020 para preservar el suministro sanitario es un ejemplo clásico de ese razonamiento, y Fauci lo ha reconocido en esos términos. La objeción no es solo que sea paternalista: es que es autodestructiva. Una institución que gestiona el mensaje pierde credibilidad cuando la gestión se descubre, y la credibilidad es su único activo. La caída de la confianza en las agencias sanitarias estadounidenses tras 2021 tiene múltiples causas, pero es difícil sostener que ese episodio no contribuyó. Aquí los críticos de Fauci tienen un argumento fuerte, y sus defensores más honestos lo admiten. A ello se ha añadido, este verano, un elemento de tono. El comité de Rand Paul publicó fragmentos de los diarios personales que Fauci llevó durante décadas, y esos apuntes mostraron un lado vanidoso en el que parecía complacerse en la cobertura mediática, la fama y el trato con celebridades. La revista Science ha analizado ese mismo material y encuentra en él tanto la vanidad como reflexiones sustantivas sobre la lucha global contra el sida y otras epidemias. El detalle no tiene relevancia jurídica alguna, pero tiene una enorme relevancia política: dificulta la defensa del servidor público abnegado y alimenta la tesis del funcionario enamorado de su propio poder. El segundo mandato: de la disputa personal al cambio de paradigma Lo ocurrido desde enero de 2025 permite ver que el conflicto con Fauci no era episódico, sino programático. La Administración Trump ha llevado a la práctica una transformación del aparato sanitario federal que va mucho más allá de ajustar cuentas con un funcionario retirado. El nombramiento de Robert F. Kennedy Jr. como secretario de Salud y Servicios Humanos, confirmado en febrero de 2025, situó al frente del departamento a un activista con una trayectoria pública de cuestionamiento de las vacunas. En junio de 2025, Kennedy destituyó a los diecisiete miembros del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de los CDC, el órgano que determina qué vacunas se recomiendan, a quién y cuándo —y, por esa vía, qué vacunas cubren los seguros y los programas públicos—, y los sustituyó por un grupo mucho más reducido de perfiles afines. En marzo de 2026, un juez federal concluyó que esa reorganización no había sido legal e invalidó las votaciones del comité que habían rebajado las recomendaciones de la vacuna de la hepatitis B en recién nacidos y de las vacunas contra la COVID-19, según el seguimiento de U.S. News. El giro tiene una lógica coherente con la ideología descrita en la sección anterior: si la autoridad técnica no elegida es el problema, la solución consiste en desmantelar los órganos que la ejercen y devolver la decisión al ciudadano o a sus representantes políticos. Sus críticos responden que el resultado práctico no es más libertad sino menos protección, y señalan la reaparición de brotes de sarampión en Estados Unidos como consecuencia previsible de la caída de las coberturas vacunales. Un análisis publicado en The Conversation resume la transformación con una fórmula que capta el desplazamiento: la política sanitaria ya no se juega en los laboratorios, sino en la arena ideológica. La cuestión del origen del virus El 29 de julio de 2026, coincidiendo con la comparecencia de Fauci, la Casa Blanca difundió en sus canales oficiales un informe que atribuye el origen de la COVID-19 a un incidente de laboratorio en Wuhan y descarta la hipótesis del salto natural desde animales. El documento —elaborado originalmente por el Subcomité Selecto de la Cámara de Representantes y publicado por primera vez en diciembre de 2024— sostiene que el virus presentaba características biológicas no halladas en la naturaleza, que investigadores del Instituto de Virología de Wuhan enfermaron con síntomas compatibles en el otoño de 2019 y que Fauci impulsó la tesis del origen natural sin evidencia concluyente. Verificadores como Chequeado y El Sabueso han señalado que el material no constituye una investigación científica nueva y que circula desde 2024. El estado real de la cuestión es de incertidumbre. La mayoría de los estudios académicos y los datos epidemiológicos publicados apuntan a un origen zoonótico, con las primeras transmisiones vinculadas a un mercado de animales vivos de Wuhan. Al mismo tiempo, la hipótesis del incidente de laboratorio no se ha descartado, y figuras que la rechazaban han cambiado de opinión: el propio Ashish Jha declaró en agosto de 2026 que, a la luz de la información acumulada, considera más probable una fuga. La negativa persistente de China a permitir una investigación independiente hace verosímil que nunca haya una respuesta concluyente, lo que convierte el asunto en el terreno ideal para una disputa política indefinida. Sobre la acusación específica que se dirige a Fauci —que los NIH financiaron investigación de ganancia de función en Wuhan y que él lo ocultó al Congreso— su posición ha sido constante: los Institutos Nacionales de Salud no financiaron categóricamente ese tipo de investigación en el Instituto de Virología de Wuhan. La exdirectora de Inteligencia Nacional Tulsi Gabbard formuló la acusación en junio de 2026, pero los documentos que hizo públicos no la corroboraron. El indulto prospectivo de Biden: una protección con efectos paradójicos En sus últimas horas en el cargo, el 20 de enero de 2025, Joe Biden concedió indultos preventivos a Anthony Fauci, al general retirado Mark Milley y a los miembros y el personal del comité de la Cámara de Representantes que investigó el asalto al Capitolio del 6 de enero de 2021, entre ellos la excongresista Liz Cheney, así como a los agentes de policía que testificaron ante aquel panel. En su comunicado, Biden afirmó que esos servidores públicos habían servido con honor y no merecían ser objeto de procesos injustificados y motivados políticamente, y precisó que la concesión de los indultos no debía interpretarse como reconocimiento de conducta indebida ni su aceptación como admisión de culpabilidad. La figura del indulto prospectivo o preventivo —perdonar delitos por los que no se ha formulado cargo alguno— es constitucionalmente admisible en Estados Unidos desde el precedente del indulto de Gerald Ford a Richard Nixon en 1974, pero su uso masivo y nominativo era inédito. En el caso de Fauci, la protección cubre los actos federales realizados entre el 1 de enero de 2014 y la fecha de la firma. Fauci, que no lo había solicitado, agradeció la medida y añadió una frase que resume bien el clima del momento: «Desearía que este indulto no fuera necesario». El indulto no cubre, sin embargo, tres cosas: los posibles delitos de derecho estatal, los hechos posteriores a enero de 2025 y —esto es lo decisivo para la situación actual— las eventuales declaraciones falsas ante el Congreso realizadas después de esa fecha. La paradoja: un escudo que puede funcionar como palanca La consecuencia más contraintuitiva del indulto fue advertida el mismo día de su concesión por juristas de ambos bandos. Un abogado del entorno de Trump, Jesse Binnall, lo formuló con claridad: quien acaba de ser indultado no puede negarse a testificar amparándose en la Quinta Enmienda, porque esa enmienda protege frente al riesgo de autoincriminación y, si el delito ya está perdonado, el riesgo desaparece. El indulto, observó, facilita forzar testimonios. Ese es exactamente el argumento con el que el senador Rand Paul ha sostenido que la invocación de Fauci era improcedente. Y es también el argumento de Fauci en sentido inverso: si la protección no alcanza a las declaraciones falsas posteriores a enero de 2025, entonces cualquier respuesta que dé hoy puede generar un delito nuevo y no cubierto. El profesor de Derecho Mark Osler, de la Universidad de St. Thomas, ha señalado en CNN que el indulto parecería cubrir el testimonio anterior al 19 de enero de 2025, de modo que Fauci no podría alegar riesgo de imputación por perjurio respecto de aquellas declaraciones. La senadora demócrata Maggie Hassan defendió la posición contraria: la audiencia buscaba forzar un error para poder presentar cargos no cubiertos por el indulto. El resultado es una situación jurídica genuinamente novedosa. Un indulto concedido para proteger a un funcionario del acoso judicial se ha convertido en el instrumento que permite compelerlo a declarar bajo amenaza de sanción penal por negarse. Sea cual sea el resultado, el precedente afectará a cualquier futuro receptor de un indulto preventivo, incluidos —como han señalado varios analistas— los eventuales colaboradores de la actual Administración si el presidente decidiera conceder perdones antes de dejar el cargo. Declaración de Fauci en el Senado (29-7-26) La investigación parlamentaria y el desacato El escrutinio congresual sobre Fauci no es nuevo. En enero de 2024 se sometió a una entrevista transcrita a puerta cerrada de dos días y catorce horas ante el Subcomité Selecto de la Cámara sobre la Pandemia de Coronavirus, y el 3 de junio de 2024 compareció en audiencia pública ante ese mismo subcomité, la primera desde su retirada. En aquellas comparecencias respondió a las preguntas. Nunca, en décadas de comparecencias ante el Congreso, había invocado la Quinta Enmienda. La audiencia del 29 de julio de 2026 La sesión ante el Comité de Seguridad Nacional y Asuntos Gubernamentales del Senado, presidido por el senador republicano de Kentucky Rand Paul —adversario de Fauci desde los enfrentamientos de 2021—, discurrió de forma inusualmente tensa. Fauci se negó a responder más de cien preguntas, invocando en cada caso la Quinta Enmienda; la cifra que han recogido varios medios es de 111 invocaciones. Paul ordenó la retirada de su abogado tras varios intentos de este de intervenir para defender a su cliente. Fauci justificó su decisión como protección frente a lo que describió como un intento de trampa judicial, y en su declaración escrita citó el empeño público del senador en llevarlo, según sus palabras, tras las rejas. Al día siguiente, el fiscal general de Florida, James Uthmeier, anunció que su oficina abría una investigación propia sobre Fauci —una vía estatal que, por definición, el indulto federal no cubre. El voto de desacato El 6 de agosto de 2026, la comisión aprobó declarar a Fauci en desacato al Congreso y remitir el caso al Departamento de Justicia. El desacato al Congreso es un delito menor tipificado en el artículo 2 U.S.C. § 192, castigado con hasta doce meses de prisión y una multa de hasta 100.000 dólares. El mecanismo tiene tres pasos: la comisión certifica los hechos, el presidente del Senado remite el caso a la fiscalía federal del Distrito de Columbia y esa oficina decide si lo lleva ante un gran jurado. El Departamento de Justicia conserva la última palabra y no está legalmente obligado a procesar, según el propio Servicio de Investigación del Congreso. Paul reconoció que no llevó la resolución al pleno del Senado porque los republicanos no reúnen los sesenta votos necesarios para superar un filibuster, y optó por la remisión directa. Su argumento de fondo fue sencillo: «Todo lo que tenía que hacer era decir la verdad». El senador demócrata Gary Peters, de Michigan, advirtió que castigar a un testigo por invocar la Quinta Enmienda podría desincentivar la comparecencia voluntaria ante el Congreso en el futuro. Existen precedentes recientes en los dos sentidos. Steve Bannon y Peter Navarro, antiguos asesores de Trump, cumplieron condenas de cuatro meses de prisión por desacato al negarse a comparecer ante el comité del 6 de enero, tras invocar el privilegio ejecutivo y ver rechazado ese argumento por los tribunales; el Departamento de Justicia de la actual Administración ha solicitado desde entonces la anulación de la condena de Bannon. Pero el caso de Fauci es distinto: él compareció, no se negó a hacerlo, y lo que discute es el alcance de un derecho constitucional concreto. Y la jurisprudencia establece desde 1896 que el Congreso puede otorgar inmunidad para compelir a un testigo, lo que limita el alcance de la Quinta Enmienda en sede legislativa. Esa vía —conceder inmunidad y obligarlo a hablar— sigue abierta y sería, jurídicamente, la más limpia. La ideología en la política sanitaria: qué enseña este caso Si el episodio Fauci tiene un valor que trascienda a su protagonista, es el de mostrar con inusual nitidez algunos mecanismos por los que la ideología estructura la política sanitaria. Vale la pena enumerarlos. Ninguna decisión sanitaria es solo técnica Toda medida de salud pública redistribuye recursos, afecta a la identidad personal y adjudica autoridad al conocimiento experto. Estas tres dimensiones son intrínsecamente políticas, y por eso los debates sobre vacunas, seguros o acceso a tratamientos generan una intensidad que no se corresponde con su contenido técnico. Pretender que existe una política sanitaria neutra es una forma de opacidad: la ideología no desaparece cuando no se menciona, simplemente deja de ser discutible. De ello se sigue una conclusión incómoda para ambos bandos. Los críticos de Fauci tienen razón cuando dicen que las decisiones de 2020 incorporaban juicios de valor no explicitados. Sus defensores tienen razón cuando dicen que los críticos han sustituido esos juicios por otros igualmente ideológicos, presentándolos también como sentido común. La polarización se organiza en torno a personas, no a políticas Es más eficaz movilizar contra un rostro que contra una directriz. Fauci resultó especialmente apto para esa función: llevaba treinta y ocho años en el mismo puesto, tenía una popularidad extraordinaria en un sector del electorado y encarnaba visualmente la autoridad experta. La audiencia del pasado julio fue, en la descripción de Collinson, un melodrama clásico de Washington en el que cada partido usa a una figura carismática para exhibir sus diferencias ideológicas. El coste de ese mecanismo es que impide la evaluación: mientras se discute si un hombre es un héroe o un estafador, no se discute qué funcionó y qué no. La rendición de cuentas pendiente Este es quizá el punto más importante y el que más consenso genera entre observadores de ambos lados. Estados Unidos no ha realizado un análisis riguroso y despolitizado de su respuesta a la pandemia. Frances Lee lo formula como la ausencia de autocrítica: nadie ha preguntado en serio qué se hizo bien y qué se hizo mal. Un examen así podría comparar la evolución de los estados que reabrieron antes con la de los que permanecieron cerrados más tiempo, medir el impacto educativo, mental y emocional del cierre de escuelas, y evaluar si las autoridades sanitarias prestaron suficiente atención a quienes, a diferencia de los trabajadores de oficina, no podían trabajar desde casa. Ese examen sigue sin hacerse, y la vía del desacato penal no lo hará más probable. El coste institucional El senador demócrata Andy Kim planteó en la audiencia una objeción que merece consideración independientemente de la posición que se adopte sobre Fauci: los ataques no se dirigen solo a él, sino que envían un mensaje a científicos, médicos, profesionales sanitarios e investigadores sobre lo que les espera si sus conclusiones no se alinean con la política del momento. Si un funcionario que fue condecorado por un presidente republicano acaba a los 85 años acogiéndose a la Quinta Enmienda, la señal para quien esté considerando una carrera en salud pública es inequívoca. El riesgo no es abstracto: se traduce en menos capacidad institucional disponible para la próxima emergencia. El contraargumento también es legítimo y no debe descartarse: ningún cargo público, por prestigioso que sea, debe quedar exento de rendir cuentas por las decisiones tomadas en un puesto de confianza pública. La cuestión no es si Fauci debe responder, sino si el procedimiento elegido —una remisión penal aprobada por estricta línea partidista y sin apoyo suficiente para pasar por el pleno— sirve para averiguar algo o solo para escenificar una posición. Conclusión Anthony Fauci cumplirá 86 años en diciembre. Su expediente reúne el desarrollo de las pautas que hicieron tratables varias vasculitis mortales, la construcción de la respuesta federal estadounidense al sida, la coautoría de un programa al que se atribuyen veinticinco millones de vidas salvadas, la Medalla Presidencial de la Libertad concedida por un presidente republicano y una remisión penal por desacato aprobada por senadores republicanos. Todo eso es la misma carrera. La disputa que hoy lo rodea no se resolverá determinando si fue un héroe o un villano, porque esa no es la pregunta pertinente. Fue un funcionario extraordinariamente competente y extraordinariamente longevo que ocupó, durante dos años, una posición de poder que el diseño institucional estadounidense no había previsto para nadie: influencia máxima sin responsabilidad electoral. Cometió errores, algunos de comunicación y otros de juicio, y su reconstrucción posterior de esos errores no siempre ha sido generosa consigo mismo. Sus adversarios han identificado problemas reales —la asimetría entre el poder técnico y el control democrático, el coste no contabilizado de las restricciones, la gestión estratégica de la información pública— y los han utilizado para construir una acusación que excede con mucho lo que esos problemas soportan. Mientras se resuelve si el Departamento de Justicia presenta cargos, si los tribunales aclaran el alcance de la Quinta Enmienda para un ciudadano indultado y si una fiscalía estatal encuentra una vía que el perdón federal no cubra, la pregunta que la pandemia dejó abierta sigue sin respuesta: cómo debe una democracia decidir en condiciones de incertidumbre científica y urgencia extrema, quién debe decidir y ante quién debe responder. Seis años después, Estados Unidos ha convertido esa pregunta en un juicio a un anciano. Es un modo de no contestarla. Fuentes City Journal. «Review of On Call: A Doctor’s Journey in Public Service by Anthony Fauci», julio de 2024. Disponible en: city-journal.org CNN en Español (Redacción). «Biden concede indultos preventivos a Milley, Fauci y los miembros del comité del 6 de enero», 20 de enero de 2025. Disponible en: cnnespanol.cnn.com CNN en Español (Redacción). «Por qué Anthony Fauci podría no estar a salvo tras acogerse a la Quinta Enmienda», 29 de julio de 2026. Disponible en: cnnespanol.cnn.com Collinson, Stephen. «Los republicanos podrían finalmente acorralar al Dr. Fauci en la última guerra cultural sobre el covid-19», CNN (reproducido por ABC 17 News), 6 de agosto de 2026. Disponible en: abc17news.com Democracy Now! (Redacción). «Biden emite indultos preventivos para Anthony Fauci, Mark Milley y los miembros del comité de la Cámara que investigó la insurrección del 6 de enero de 2021», 20 de enero de 2025. Disponible en: democracynow.org Fox News (Redacción). «Retiring NIH director says he was never pressured to fire Fauci, slams Atlas over herd immunity», 21 de diciembre de 2021. Disponible en: foxnews.com Infobae (Redacción). «Joe Biden emitió indultos preventivos al médico Anthony Fauci, al general Mark Milley y al comité que investigó el asalto al Capitolio», 20 de enero de 2025. Disponible en: infobae.com Infobae (Redacción). «Anthony Fauci invocó la Quinta Enmienda y se negó a responder más de 100 preguntas en el Senado de Estados Unidos», 30 de julio de 2026. Disponible en: infobae.com Infobae (Redacción). «Un informe de la Casa Blanca atribuyó el origen del COVID-19 a una fuga del laboratorio en Wuhan», 30 de julio de 2026. Disponible en: infobae.com NPR / Fresh Air (entrevista de Dave Davies). «Anthony Fauci book On Call reflects on COVID-19, Trump and public service», 14 de junio de 2024. Disponible en: npr.org PBS NewsHour / Associated Press. «Trump suggests he will fire Fauci in rift with disease expert», 2 de noviembre de 2020. Disponible en: pbs.org Penguin Random House. «Viking to Publish Dr. Anthony S. Fauci’s Memoir This Summer», 2024. Disponible en: penguinrandomhouse.com Philippine Daily Inquirer / Reuters. «Trump calls Fauci a ‘disaster’ but says it’s a ‘bigger bomb’ to fire him», 20 de octubre de 2020. Disponible en: newsinfo.inquirer.net Rivera, Luciana. «Una comisión del Senado de Estados Unidos declaró en desacato a Anthony Fauci: ¿podría ir a prisión?», Infobae, 6 de agosto de 2026. Disponible en: infobae.com Science (AAAS). «‘I Am What I Am’: Fauci’s private notes reveal a scientist navigating science, politics, and fame», agosto de 2026. Disponible en: science.org Smith-Schoenwalder, Cecelia. «Calling the Shots: Tracking Robert F. Kennedy Jr.’s Moves on Vaccines», U.S. News & World Report, 31 de julio de 2026. Disponible en: usnews.com The Conversation. «Cómo la llegada de Robert F. Kennedy Jr. ha sacudido el sistema de salud pública en EE. UU.», febrero de 2026. Disponible en: theconversation.com The Hill / WFLA. «Florida AG launching investigation into Fauci after Senate hearing», 30 de julio de 2026. Disponible en: wfla.com U.S. House Committee on Oversight and Accountability. «Hearing Advisory: Dr. Anthony Fauci to Testify on June 3», 28 de mayo de 2024. Disponible en: oversight.house.gov Yahoo Noticias / Animal Político (El Sabueso). «La Casa Blanca revive teoría sobre el origen del covid-19», agosto de 2026. Disponible

1. Introducción Hay pocas experiencias humanas tan universalmente reconocibles y tan tardíamente nombradas como la crisis de pánico. El fenómeno —una oleada brusca de terror acompañada de taquicardia, disnea, sudoración, mareo, sensación de irrealidad y la convicción íntima de estar muriendo o volviéndose loco— aparece descrito con notable precisión en textos médicos del siglo XIX, en los cuadernos clínicos de Freud, en la literatura de guerra y en la etnografía de sociedades muy distintas de la europea. Y sin embargo, la categoría diagnóstica «trastorno de pánico» no existió como entidad oficial hasta 1980. Entre 1980 y el final de aquella década, ese diagnóstico pasó de la nada a organizar congresos, revistas monográficas, ensayos multicéntricos internacionales, campañas de concienciación pública y una de las mayores operaciones comerciales de la historia de la psicofarmacología. Esa asimetría entre la antigüedad del fenómeno y la juventud de la categoría es el punto de partida de este ensayo. Su tesis central puede formularse así: el trastorno de pánico no fue inventado por la industria farmacéutica, pero su forma actual —los umbrales, el vocabulario, la separación respecto de otros cuadros ansiosos, el volumen de investigación que lo respalda y su visibilidad social— es en medida considerable el producto de una coproducción entre una hipótesis psicopatológica genuina, una revolución nosológica interna a la psiquiatría y una estrategia de mercado extraordinariamente bien ejecutada por una compañía farmacéutica que necesitaba una enfermedad para un fármaco que ya tenía (Healy, 2002; Tone, 2009). Sostener esto no equivale a decir que el pánico sea un artefacto. Equivale a algo más incómodo y más interesante: que en psiquiatría, donde la validación de las categorías depende de criterios convencionales y no de biomarcadores, los intereses comerciales pueden actuar como fuerzas epistémicas, no sólo como fuerzas de distorsión. Modelan qué se investiga, con qué instrumentos, con qué comparadores y con qué preguntas. La categoría resultante puede ser clínicamente útil y estar, al mismo tiempo, contaminada en su génesis. 2. Antes del pánico: la angustia sin categoría 2.1 Cuerpos nerviosos La medicina del siglo XIX describió el fenómeno con abundancia, pero lo alojó en el cuerpo. En 1871, un médico de Filadelfia que había examinado a más de trescientos soldados de la Guerra de Secesión publicó un estudio sobre lo que denominó «corazón irritable»: palpitaciones, dolor precordial, disnea, mareo y agotamiento en hombres jóvenes sin lesión cardíaca demostrable (Da Costa, 1871). El cuadro se atribuyó a la fatiga del servicio militar, a la mochila, a la disciplina de instrucción; es decir, a causas físicas. La misma constelación reaparecería después como «corazón del soldado», «síndrome de esfuerzo» y «astenia neurocirculatoria», siempre con la misma operación conceptual: describir el síntoma somático y explicarlo por una alteración funcional del organismo. Apenas un año después, un neuropsiquiatra berlinés introdujo en la literatura técnica el término «agorafobia» a partir de tres casos de varones que experimentaban angustia intensa al atravesar plazas o calles anchas (Westphal, 1872). Su aportación fue precisamente la inversa de la del médico de Filadelfia: sostuvo que era la angustia la que producía el mareo, y no al contrario. En el mismo volumen de la misma revista, otro autor presentó veintinueve casos de «Platzangst» con consideraciones fisiopatológicas propias. La discusión sobre la prioridad causal entre el síntoma corporal y el afecto —que hoy reconoceríamos como la discusión entre modelos biológicos y cognitivos del pánico— estaba planteada hace siglo y medio con una nitidez que no ha mejorado tanto como nos gustaría creer. Paralelamente, el diagnóstico de neurastenia ofrecía un continente entero donde alojar la ansiedad episódica, el agotamiento, el insomnio y las quejas somáticas difusas. La neurastenia y la noción popular de «crisis nerviosa» funcionaron durante décadas como categorías inclusivas (Horwitz, 2013): no distinguían entre lo que hoy llamaríamos depresión, ansiedad generalizada, pánico o somatización, porque su premisa era que se trataba de manifestaciones de una única perturbación del sistema nervioso considerado en su totalidad corporal. Esa premisa —que un influyente historiador de la medicina ha defendido como más fiel a la clínica real que las particiones posteriores (Shorter, 2013)— es exactamente la que el DSM-III desmantelaría. 2.2 Freud y la Angstneurose En 1895 Freud publicó el trabajo en el que reclamaba el derecho a separar un complejo sintomático específico bajo el nombre de «neurosis de angustia» (Freud, 1895/1979). Su descripción es notable por dos razones. La primera es su precisión fenomenológica: Freud distingue explícitamente entre la angustia de expectación crónica —la disposición a temer, la irritabilidad ansiosa, la anticipación de lo peor— y el ataque de angustia, que caracteriza como una irrupción brusca de terror, con o sin contenido representacional, acompañada de un cortejo somático que enumera con detalle: alteraciones cardíacas, respiratorias, sudoración, temblores, vértigo, parestesias, urgencia digestiva. La segunda es que, teniendo la distinción a la vista, Freud la subordina: para él, ataque y estado son manifestaciones de una misma economía de la libido acumulada y no derivada, no dos enfermedades. Esta doble operación —describir la diferencia y luego negarle valor nosológico— es la matriz de todo el problema posterior. La psiquiatría del siglo XX heredó de Freud la observación clínica y la subsunción teórica. El DSM-I (1952) y el DSM-II (1968) recogieron la «neurosis de angustia» como categoría única, definida por la ansiedad difusa y los ataques agudos considerados juntos, y explicada por un conflicto intrapsíquico. El ataque de pánico existía dentro del diagnóstico, sin nombre propio y sin implicaciones diferenciales. 2.3 El estado de la cuestión hacia 1973 Una revisión de referencia publicada a comienzos de los años setenta por dos autores del Instituto de Psiquiatría de Londres ofrece una fotografía útil del consenso previo a la ruptura. Los «estados de ansiedad» se describen como un conjunto de síntomas basados en el miedo cuya fuente el paciente no reconoce; se señala que la ansiedad puede ser sostenida pero que más a menudo es episódica, con duraciones de minutos a horas o días; se enumeran las manifestaciones somáticas; se estima una prevalencia poblacional del 2 al 5 % y se subraya la frecuencia de complicaciones depresivas y fóbicas (Marks & Lader, 1973). Cinco años después, otro autor de la misma tradición conductista británica publicaría una revisión crítica del concepto de agorafobia concluyendo que la evitación fóbica no debía clasificarse entre las fobias, sino entenderse como un rasgo variable de pacientes con neurosis de angustia (Hallam, 1978). Ese es el punto de partida: un campo que veía continuidad donde pronto se vería discontinuidad, que consideraba la agorafobia una complicación de la ansiedad y no una entidad, y que no disponía de ningún argumento decisivo para dividir la neurosis de angustia. El argumento llegaría de la farmacología. 3. La disección farmacológica: Klein y la imipramina 3.1 Hillside Hospital, 1959-1964 A finales de los años cincuenta, en el Hillside Hospital de Nueva York, un psiquiatra joven administró imipramina —el primer antidepresivo tricíclico, comercializado poco antes— a pacientes hospitalizados con cuadros ansiosos graves y crónicos. La observación que publicó (Klein, 1964) tenía una estructura lógica muy distinta de la de la literatura previa. No describía un síndrome: describía dos respuestas farmacológicas disociadas. En un grupo de pacientes, la imipramina bloqueaba los ataques agudos de angustia mientras dejaba intacta la ansiedad anticipatoria y la evitación; en otro, la imipramina resultaba inútil mientras las benzodiacepinas —entonces cloridiazepóxido— aliviaban la ansiedad crónica sin efecto específico sobre los paroxismos, que en esos pacientes eran raros. De esa disociación extrajo una conclusión nosológica: si dos componentes de un mismo cuadro responden a fármacos distintos, se trata de dos síndromes distintos, y la clasificación debe seguir la respuesta al tratamiento. El ataque de pánico, argumentó, no es ansiedad intensa: es un fenómeno cualitativamente diferente, endógeno, biológicamente discreto, del que la evitación agorafóbica es una consecuencia aprendida secundaria. La ansiedad anticipatoria sería una tercera cosa, la anticipación condicionada del ataque. 3.2 La lógica de la disección y sus supuestos Este razonamiento, que llegó a llamarse «disección farmacológica», tuvo un efecto duradero sobre la psiquiatría estadounidense. Su atractivo es evidente: prometía anclar una clasificación descriptiva en algo que parecía objetivo, la respuesta a un compuesto químico. Pero descansa sobre supuestos que conviene explicitar porque reaparecerán en todo el argumento posterior. El primero es que la especificidad terapéutica implica especificidad etiológica. Sabemos que esto es falso como principio general: los corticoides mejoran cuadros de etiologías radicalmente distintas, y en psiquiatría los mismos ISRS son eficaces en depresión, pánico, ansiedad generalizada, fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo y bulimia. Un fármaco puede actuar sobre un mecanismo final común compartido por procesos patológicos heterogéneos, o sobre una dimensión sintomática presente en varias entidades. El segundo es que las respuestas observadas eran realmente disociadas y no artefactos de medición. Las escalas disponibles a comienzos de los años sesenta no estaban diseñadas para separar frecuencia de ataques de gravedad de ansiedad basal, y los ensayos no eran doble ciego con la solidez que hoy se exigiría. Trabajos posteriores mostrarían que la imipramina también reduce la ansiedad generalizada y que las benzodiacepinas de alta potencia bloquean ataques de pánico —un hallazgo que, irónicamente, sería central para la historia comercial que se examina más adelante. El tercero, y más consecuente, es que la disección farmacológica establece una jerarquía epistémica: convierte al ensayo clínico en árbitro de la nosología. Una vez aceptado ese árbitro, quien financia los ensayos adquiere una influencia estructural sobre la clasificación de las enfermedades. No hace falta ninguna mala fe para que esto ocurra; basta con que los ensayos que existen sean los que alguien tuvo interés en pagar. 3.3 La resistencia europea La hipótesis no se aceptó sin discusión. La escuela conductista británica, cuyo modelo de la agorafobia era el condicionamiento y la evitación, y cuya intervención de elección era la exposición, objetó que la separación entre pánico y ansiedad generalizada era artificial y que la agorafobia no era un epifenómeno del pánico. Los psicofarmacólogos europeos con experiencia en benzodiacepinas señalaron que la especificidad atribuida a la imipramina no resistía el escrutinio. Un psiquiatra británico llegaría a formular en 1985 la posición contraria en su forma más clara, preguntando si la neurosis era realmente divisible y proponiendo un «síndrome neurótico general» que abarcaría ansiedad, depresión y rasgos de personalidad como manifestaciones fluctuantes de una única vulnerabilidad (Tyrer, 1985). Esa controversia —división frente a unidad— no se resolvió con datos. Se resolvió administrativamente, con la publicación de un manual. 4. El DSM-III y la institucionalización del pánico 4.1 Un manual sin teoría El DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) fue el resultado del ascenso de una corriente que buscaba refundar la psiquiatría estadounidense sobre bases descriptivas y verificables, siguiendo el precedente de los criterios operativos publicados en 1972 por el grupo de la Universidad de Washington. Sus principios rectores fueron la fiabilidad diagnóstica —que dos clínicos aplicando los mismos criterios llegaran al mismo diagnóstico—, el ateoricismo etiológico y la multiplicación de categorías definidas por listas de síntomas y umbrales. La abolición del término «neurosis» como principio organizador no fue un detalle técnico. Al eliminarlo, el manual retiró simultáneamente el andamiaje teórico que mantenía unidos los cuadros ansiosos y el criterio que permitía considerarlos variantes de un mismo proceso. Lo que quedó fue un espacio vacío que había que rellenar con categorías, y la única propuesta articulada disponible para rellenarlo era la disección farmacológica. 4.2 La partición y su residuo El DSM-III dividió la antigua neurosis de angustia en dos: el trastorno de pánico, definido por ataques recurrentes e inesperados con un umbral cuantitativo —tres ataques en tres semanas— y una lista de doce síntomas de los que debían estar presentes al menos cuatro; y el trastorno de ansiedad generalizada, definido por ansiedad persistente de al menos un mes con síntomas de tensión motora, hiperactividad autonómica, aprensión expectante y vigilancia. La asimetría entre ambas definiciones es reveladora. El trastorno de pánico se definió por lo que tenía: un fenómeno positivo, delimitado, cuantificable, con un marcador temporal. El trastorno de ansiedad generalizada se definió, en la práctica, por lo que no tenía: se aplicaba cuando había ansiedad y no se cumplían criterios de ningún otro trastorno. Era una categoría residual y jerárquicamente subordinada. Esta condición explica buena parte de su historia posterior: durante veinte años el trastorno de ansiedad generalizada arrastró problemas de fiabilidad, sucesivas redefiniciones —la duración pasó de un mes a seis, el criterio central se desplazó de la hiperactivación autonómica a la preocupación incontrolable— y una sospecha persistente de no ser un trastorno «de verdad». Y explica también por qué la pregunta que da título a la sección 8 de este ensayo se formula habitualmente en una sola dirección: se pregunta si el pánico es una variante del trastorno de ansiedad generalizada, cuando históricamente fue el trastorno de ansiedad generalizada el que se definió como el resto de la sustracción. Un detalle adicional merece atención. El DSM-III también reorganizó la relación entre pánico y agorafobia de una manera que quedaría inestable durante tres décadas: separó la «agorafobia con ataques de pánico» del «trastorno de pánico» sin agorafobia, produciendo una arquitectura que el DSM-III-R (1987) modificaría subordinando la agorafobia al pánico, que la CIE-10 resolvería en sentido inverso, dando prioridad a la agorafobia (Bienvenu et al., 2009), y que el DSM-5 (2013) resolvería finalmente desacoplando ambos diagnósticos. La divergencia entre los dos sistemas de clasificación internacionales durante veinte años sobre cuál de los dos cuadros era primario es, en sí misma, un indicio de lo poco que la naturaleza dictaba la solución. 4.3 El instrumento y la industria Hay un dato que merece figurar en cualquier historia de este diagnóstico. La versión de la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-III que se empleó en los grandes ensayos internacionales de los años ochenta se conoce en la literatura como «SCID-UP»: SCID, Upjohn version. Es decir, el instrumento canónico para diagnosticar de forma fiable el trastorno de pánico en investigación se desarrolló, en una de sus versiones fundacionales, en el contexto de un programa financiado por la compañía que fabricaba el fármaco cuya indicación dependía de ese diagnóstico. No hay nada ilegal ni necesariamente deshonesto en esto: en los años ochenta, la financiación de instrumentos de evaluación por parte de la industria era práctica corriente y los autores del instrumento eran investigadores académicos de primer nivel. Pero es la ilustración más limpia posible de la tesis de este ensayo. La infraestructura material que permite «ver» una entidad diagnóstica —los criterios, las escalas, las entrevistas estructuradas, los ensayos que las emplean— no cae del cielo. Alguien la construye, y alguien la paga. 5. Upjohn, el alprazolam y la construcción de un mercado 5.1 Una molécula sin enfermedad En los laboratorios de la Upjohn Company en Kalamazoo, Michigan, un químico medicinal exploró a finales de los años sesenta una serie de compuestos que fusionaban un anillo triazólico al esqueleto benzodiacepínico. Las triazolobenzodiacepinas resultantes eran más potentes que las 1,4-benzodiacepinas clásicas y, en algunos derivados, mostraban propiedades que sugerían actividad antidepresiva. De esa serie salieron dos fármacos: el triazolam, comercializado como hipnótico, y el alprazolam. La FDA aprobó el alprazolam en 1981 y Upjohn lo lanzó ese mismo año con el nombre comercial de Xanax, indicado para los trastornos de ansiedad. El problema era el momento. A comienzos de los años ochenta, el mercado de las benzodiacepinas para la ansiedad estaba en plena crisis de reputación. El diazepam había sido el fármaco más vendido de Estados Unidos durante buena parte de los años setenta; el reverso de ese éxito fue una reacción cultural y regulatoria intensa contra los «tranquilizantes menores», alimentada por informes sobre dependencia, síndromes de retirada, prescripción excesiva —especialmente a mujeres— y audiencias parlamentarias (Tone, 2009). Entrar en ese mercado con una benzodiacepina más, presentada como ansiolítico, era entrar en un mercado en contracción y bajo sospecha. La solución estratégica no fue farmacológica sino nosológica: dejar de vender un ansiolítico y empezar a vender el tratamiento de una enfermedad. 5.2 El reposicionamiento La reorientación se atribuye en buena medida a la influencia de un psiquiatra que sostenía, a finales de los años setenta, dos tesis complementarias (Healy, 2002): que el trastorno de pánico era mucho más frecuente de lo que el campo suponía, y que respondía a benzodiacepinas de alta potencia, en contra de la doctrina de la disección farmacológica según la cual el pánico sólo cedía a los antidepresivos tricíclicos. Ambas tesis, si se demostraban, convertían al alprazolam en el primer fármaco específico para una enfermedad recién reconocida y desatendida. La coyuntura era ideal. El DSM-III acababa de crear la categoría; la categoría carecía de tratamiento aprobado; el fármaco existía y su patente estaba vigente; y la aprobación de una indicación específica —a diferencia de la etiqueta genérica de «ansiedad»— permitía una arquitectura promocional completamente distinta, dirigida a especialistas, con un lenguaje médico y no de estilo de vida, y con un argumento de necesidad clínica en lugar de un argumento de bienestar. Esta operación tenía una consecuencia que rara vez se subraya: exigía demostrar que el trastorno de pánico existía como entidad autónoma. La compañía no tenía interés en una nosología unificada de la ansiedad, porque una indicación genérica de ansiolítico la devolvía al mercado desprestigiado del diazepam. Su interés comercial estaba estructuralmente alineado con la tesis de la separación. Y financió, con generosidad sin precedentes, la investigación que la respaldaba. 5.3 El Cross-National Collaborative Panic Study El programa resultante fue, para su época, colosal. Su primera fase se publicó en mayo de 1988, ocupando la mayor parte de un número de Archives of General Psychiatry con una serie de artículos coordinados: eficacia a corto plazo, aceptación y seguridad, efectos de la discontinuación, y depresión secundaria (Ballenger et al., 1988; Noyes et al., 1988; Pecknold et al., 1988). El ensayo principal asignó aleatoriamente 525 pacientes con criterios DSM-III de agorafobia con ataques de pánico o trastorno de pánico a alprazolam o placebo durante ocho semanas, en diseño flexible de dosis; la dosis media al final del estudio fue de 5,7 mg diarios. La segunda fase, publicada en 1992 en el British Journal of Psychiatry, comparó alprazolam, imipramina y placebo en 1.168 pacientes distribuidos en doce centros. Sus resultados fueron que el alprazolam producía mejoría desde la primera o segunda semana y la imipramina desde la cuarta, pero que al final de las ocho semanas los efectos de ambos fármacos activos eran similares entre sí y superiores al placebo en la mayoría de las medidas (Cross-National Collaborative Panic Study, Second Phase Investigators, 1992). Pocos compuestos psicotrópicos han recibido una cobertura tan concentrada. A los números monográficos de 1988 y 1992 se añadió, en 1991, un suplemento entero de Acta Psychiatrica Scandinavica dedicado a otro ensayo del mismo fármaco en la misma indicación. Un comentarista británico observó en aquel momento, con sobriedad, que era difícil encontrar precedentes de semejante saturación bibliográfica (Healy, 1991). 5.4 La controversia metodológica La reacción crítica fue inmediata y de alto nivel. En 1989 aparecieron en Archives of General Psychiatry dos cartas consecutivas: una firmada por investigadores conductistas europeos que cuestionaban la «eficacia» del alprazolam en pánico y agorafobia sobre la base de los informes recién publicados, y otra de los propios investigadores del estudio replicando (Klerman et al., 1989). Las objeciones se concentraron en tres puntos que conviene entender porque siguen siendo válidos hoy. El primero era el problema de los abandonos tempranos. En los ensayos de la primera fase, una proporción muy alta de pacientes asignados a placebo abandonaba en las primeras semanas y se clasificaba como «no evaluable». Si los pacientes que no mejoran con placebo salen del análisis y los que reciben fármaco activo se quedan, la comparación se sesga de forma sistemática a favor del fármaco. El segundo era el diseño de la discontinuación: el estudio incluía una fase de retirada relativamente rápida tras ocho semanas de tratamiento a dosis altas, y los efectos de rebote y abstinencia observados en esa fase se presentaron como un problema de manejo clínico más que como un dato que cuestionara el balance riesgo-beneficio del fármaco. El tercero era la ausencia de un comparador psicoterapéutico: el ensayo comparaba el alprazolam con placebo y con imipramina, pero no con exposición, que era el tratamiento con mejor evidencia disponible para la agorafobia (Marks et al., 1992). Este último punto fue el que dio origen al episodio más instructivo de toda la historia. Upjohn financió un ensayo diseñado precisamente para corregir esas deficiencias, dirigido desde Londres y Toronto por investigadores conductistas. El estudio, publicado en 1993, incluyó 154 pacientes con trastorno de pánico crónico con agorafobia asignados a cuatro brazos —alprazolam más exposición, alprazolam más relajación, placebo más exposición, placebo más relajación—, con dosis altas de alprazolam (5 mg diarios), retirada gradual entre las semanas 8 y 16, seguimiento sin tratamiento hasta la semana 43 y una tasa baja de abandonos precoces en placebo. Los resultados fueron incómodos para el patrocinador: los cuatro grupos, incluido el de doble placebo, mejoraron sustancialmente en las medidas de pánico; la exposición fue superior en las medidas no relacionadas con el pánico; y en el seguimiento los pacientes que habían recibido alprazolam se deterioraron más (Marks et al., 1993). Un análisis posterior del mismo conjunto de datos mostró que atribuir la mejoría al fármaco predecía la recaída ulterior (Başoğlu et al., 1994). La respuesta a este ensayo fue una réplica firmada por investigadores vinculados al programa original y una contrarréplica, publicadas ambas en las mismas revistas. La discusión no se cerró: se agotó. Y la comercialización continuó sin inflexión perceptible. 5.5 De la indicación al diagnóstico En 1990 la FDA amplió la indicación del alprazolam para incluir el trastorno de pánico, con o sin agorafobia. A partir de ese momento la promoción del fármaco y la promoción del diagnóstico se volvieron operativamente indistinguibles, porque para prescribir el primero había que reconocer el segundo. La maquinaria desplegada incluyó formación médica continuada, materiales de cribado para atención primaria, apoyo a asociaciones de pacientes, presencia en congresos, patrocinio de suplementos monográficos y campañas de concienciación destinadas a que las personas que sufrían ataques identificaran su experiencia como una enfermedad tratable. Es importante ser justo con esta última dimensión. Antes de esa campaña, muchas personas con crisis de pánico pasaban años acudiendo a urgencias, servicios de cardiología y neurología, recibiendo pruebas negativas y explicaciones vagas. Poner nombre a la experiencia tuvo un valor real: redujo el peregrinaje diagnóstico, legitimó un sufrimiento que se había tratado como imaginario y abrió la puerta a intervenciones eficaces, farmacológicas y psicológicas. La medicalización no es sólo un mecanismo de expansión de mercado; es también, a veces, un mecanismo de reconocimiento. Pero el balance tiene la otra cara. La proximidad entre el diagnóstico y su fármaco llegó a ser tan estrecha que, entre especialistas, circuló como broma la expresión «la enfermedad de Upjohn» para referirse al trastorno de pánico (Healy, 2002). Que una categoría diagnóstica reciba coloquialmente el nombre de una empresa dice algo que ninguna bibliometría capta. 5.6 Cómo pensar la coproducción Conviene resistir dos simplificaciones simétricas. La primera es la del constructivismo fuerte: sostener que el trastorno de pánico fue fabricado por Upjohn. Esto es históricamente falso. El fenómeno está descrito desde el siglo XIX; la hipótesis de su especificidad se formuló en 1964, dieciséis años antes del DSM-III y diecisiete antes del lanzamiento del alprazolam, por un investigador académico sin vínculos con la compañía y a partir de un fármaco de otra empresa; la categoría entró en el DSM-III mediante un proceso de comité con su propia lógica interna. La provocación experimental de ataques de pánico mediante infusión de lactato sódico o inhalación de dióxido de carbono en pacientes y no en controles es un hallazgo replicado que ninguna estrategia comercial explica (Klein, 1993). La segunda simplificación es la del realismo ingenuo: sostener que la industria simplemente aceleró el reconocimiento de algo que estaba ahí. Esto ignora que en psiquiatría los umbrales y los límites son la entidad. Que el criterio inicial fueran tres ataques en tres semanas y no uno al mes, que la agorafobia se subordinara al pánico y no al contrario, que la ansiedad generalizada quedara como residuo, que el instrumento canónico se desarrollara en un programa de la industria, que la base de evidencia de los años ochenta consistiera abrumadoramente en ensayos de ocho semanas con placebo y sin comparador psicológico: nada de esto era dictado por la naturaleza, y todo ello configuró qué es hoy el trastorno de pánico y qué sabemos de él. El modo más preciso de describir lo ocurrido es como una convergencia de intereses entre actores con motivaciones distintas: una hipótesis biológica que buscaba validación, una nosología que buscaba fiabilidad y respetabilidad médica, una empresa que buscaba un mercado defendible, unos clínicos que buscaban herramientas y unos pacientes que buscaban un nombre. Cada uno obtuvo lo que buscaba. El precio fue una categoría cuya arquitectura interna refleja, en parte, las necesidades de quien pagó su investigación. 6. La evolución del constructo después del alprazolam 6.1 Cambio de patrocinador, cambio de relato A mediados de los años noventa, la posición del alprazolam se erosionó por dos vías. Por una parte, la evidencia sobre dependencia, tolerancia, deterioro cognitivo, ansiedad de rebote entre dosis y dificultades de retirada acumuló suficiente peso para que las guías clínicas empezaran a desplazar las benzodiacepinas de la primera línea. Por otra, la patente expiró y aparecieron nuevos actores: los ISRS, con indicaciones aprobadas para el trastorno de pánico a lo largo de esa década. El cambio de patrocinador trajo consigo un cambio de relato causal. Durante la era del alprazolam, la neurobiología del pánico se contaba en clave gabaérgica: receptores de benzodiacepinas, inhibición cortical, locus coeruleus. Durante la era de los ISRS, se contó en clave serotoninérgica. Ninguno de los dos relatos se derivaba de un descubrimiento fisiopatológico independiente; ambos se construyeron por inferencia retrospectiva desde el mecanismo del fármaco eficaz, la misma falacia que subyace a la disección farmacológica. Un historiador de la psicofarmacología ha documentado esta dinámica con detalle para el caso de la ansiedad y la depresión (Healy, 2002): la elección entre presentar un compuesto como ansiolítico o como antidepresivo, y la teoría del neurotransmisor asociada, respondió durante décadas a consideraciones de mercado tanto como a datos. 6.2 El giro cognitivo Paralelamente, y en gran medida al margen de la financiación de la industria, se desarrolló una tradición de investigación psicológica que ofreció una explicación alternativa del pánico y un tratamiento que ha resistido bien el paso del tiempo. El modelo cognitivo (Clark, 1986) propone que los ataques de pánico resultan de la interpretación catastrófica de sensaciones corporales: sensaciones que en su mayoría pertenecen al repertorio normal de la respuesta de ansiedad —palpitaciones, disnea, mareo— se perciben como signos de un peligro inminente, como un infarto o una pérdida del control mental. Esa interpretación genera más ansiedad, que intensifica las sensaciones, que refuerzan la interpretación: un círculo vicioso que explica la escalada característica del ataque en pocos minutos. Trabajos convergentes de la tradición conductista añadieron el concepto de ansiedad ante la ansiedad, o miedo al miedo, y situaron la evitación y las conductas de seguridad como mecanismos de mantenimiento. Este modelo tiene una implicación nosológica importante que a menudo se pasa por alto: si el ataque de pánico es el producto de un proceso interpretativo aplicado a la activación autonómica, entonces no es una entidad discreta de origen endógeno, sino un modo particular de procesar una respuesta fisiológica que cualquiera puede tener. Eso lo acerca a las demás alteraciones ansiosas, no lo aleja. 6.3 Los modelos biológicos y la hipótesis de la falsa alarma En el otro extremo, la tradición biológica produjo su formulación más elaborada en 1993, con la hipótesis integradora de la falsa alarma de asfixia (Klein, 1993). La propuesta parte de la hipersensibilidad al dióxido de carbono documentada en pacientes con trastorno de pánico y sostiene que existe un sistema de alarma de asfixia filogenéticamente antiguo, encargado de monitorizar indicadores de aire insuficiente; en el pánico espontáneo, ese monitor se dispara erróneamente y produce distrés respiratorio brusco, hiperventilación breve, terror y urgencia de huida. El argumento incluye la observación de que la disnea intensa y el hambre de aire son prominentes en el pánico y no en la respuesta de miedo ordinaria, lo que sugeriría un mecanismo distinto del sistema general de alarma al peligro. Esta hipótesis es la defensa más fuerte de la autonomía del trastorno de pánico, porque no se apoya en la respuesta al fármaco sino en un mecanismo fisiológico propio y en un conjunto de predicciones comprobables: hipersensibilidad al CO₂, anomalías respiratorias basales, relación con la ansiedad de separación infantil, patrones diferenciales en el embarazo y el puerperio, y comportamiento inverso en el síndrome de hipoventilación central congénita. Su estatus actual es de hipótesis parcialmente sostenida: los datos de provocación son robustos y la especificidad del hallazgo respecto de otros trastornos ansiosos, discutida. 6.4 DSM-IV, DSM-5 y CIE-11 Las revisiones sucesivas del manual estadounidense fueron ajustando la categoría. El DSM-IV (1994) eliminó el umbral cuantitativo original —tres ataques en tres semanas— y lo sustituyó por un criterio centrado en la recurrencia y en las consecuencias del ataque: preocupación persistente por nuevos ataques, preocupación por sus implicaciones o cambio significativo de conducta. Este desplazamiento es notable: el diagnóstico dejó de definirse por el recuento de episodios y pasó a definirse por la reacción psicológica a ellos, es decir, por algo muy próximo a la ansiedad anticipatoria que en 1964 se había considerado un fenómeno distinto. El DSM-5 y su posterior revisión del texto (American Psychiatric Association, 2022) introdujeron dos cambios de fondo. El primero fue desacoplar definitivamente el trastorno de pánico y la agorafobia, que pasaron a ser diagnósticos independientes codificables por separado, cerrando la larga divergencia con la CIE. El segundo, y más importante conceptualmente, fue convertir el ataque de pánico en un especificador transdiagnóstico: dejó de ser propiedad del trastorno de pánico y pasó a poder añadirse a cualquier diagnóstico del manual, reconociendo que los ataques ocurren en depresión, trastorno por estrés postraumático, trastornos por consumo de sustancias, fobia social o trastorno de ansiedad generalizada. La CIE-11, en la misma línea, incluye un especificador de ataque de pánico aplicable a otros trastornos (Organización Mundial de la Salud, 2019). Esta decisión merece subrayarse porque tiene una lectura histórica precisa. La categoría diagnóstica nació de la afirmación de que el ataque de pánico era un fenómeno específico que identificaba una enfermedad específica. Treinta y tres años después, el propio manual que la creó reconoció que el ataque de pánico es un fenómeno transdiagnóstico. Lo que sostiene hoy el diagnóstico no es la presencia de ataques, sino su carácter inesperado, su recurrencia y la organización de la vida del paciente alrededor del miedo a que se repitan. 6.5 Epidemiología Los datos poblacionales acumulados desde los años noventa dibujan un panorama coherente con esa lectura. Las estimaciones de prevalencia a lo largo de la vida del trastorno de pánico se sitúan en torno al 2-5 % según la muestra y los criterios, y las de la agorafobia en cifras algo inferiores (Bandelow & Michaelis, 2015). Pero el dato más informativo es que los ataques de pánico aislados —sin llegar a constituir un trastorno— son mucho más frecuentes que el trastorno mismo, y que su gravedad, discapacidad asociada y comorbilidad se distribuyen de forma continua: máximas en el trastorno de pánico con agorafobia, mínimas en los ataques aislados, con gradaciones intermedias (Kessler et al., 2006). Los estudios transnacionales confirman este patrón en muy diversos contextos culturales, junto con una elevada comorbilidad con depresión y con otros trastornos ansiosos (De Jonge et al., 2016). Una distribución continua de gravedad no demuestra por sí sola la ausencia de una entidad discreta, pero es exactamente lo que se esperaría si el pánico fuera el extremo grave de una dimensión y no una enfermedad categórica. 7. ¿Entidad independiente o variante de la ansiedad generalizada? 7.1 Precisar la pregunta La pregunta admite al menos tres lecturas que conviene distinguir, porque la respuesta difiere según cuál se adopte. La primera es descriptiva: ¿son distinguibles clínicamente? La respuesta es claramente afirmativa. Los pacientes con crisis de pánico recurrentes y los pacientes con preocupación crónica incontrolable presentan cuadros reconociblemente diferentes en su fenomenología, su curso temporal, su patrón de búsqueda de asistencia y sus consecuencias conductuales. La segunda es etiológica: ¿comparten la misma vulnerabilidad de fondo? Aquí la respuesta es mucho más matizada, y es donde la evidencia de las últimas dos décadas ha cambiado el debate. La tercera es pragmática: ¿es útil mantener la distinción? Y esta pregunta no se resuelve con datos de validez sino con datos de utilidad clínica, que son otra cosa. 7.2 Argumentos a favor de la independencia Varios conjuntos de datos favorecen la especificidad del pánico. La fenomenología del ataque —su brusquedad, el pico en minutos, la prominencia de la disnea y el hambre de aire, la sensación de muerte inminente— difiere cualitativamente de la activación sostenida de la ansiedad generalizada. La edad de inicio tiende a ser más tardía en el pánico que en las fobias y algo distinta de la del trastorno de ansiedad generalizada. Las pruebas de provocación biológica constituyen probablemente el argumento más fuerte: la infusión de lactato y la inhalación de dióxido de carbono desencadenan ataques con mucha mayor frecuencia en pacientes con trastorno de pánico que en controles o en pacientes con otros trastornos ansiosos, y ese efecto puede bloquearse con fármacos antipánico (Klein, 1993). Se trata de una situación excepcional en psiquiatría: la posibilidad de encender y apagar experimentalmente el fenómeno central del diagnóstico. A ello se añaden datos de asociación diferencial con la salud física. Los trastornos del grupo del miedo, y el pánico en particular, muestran una relación con la enfermedad cardiovascular más consistente que los trastornos del grupo del malestar, y se ha propuesto que un tono vagal cardíaco bajo mediaría esa asociación de manera más constante en el pánico que en la ansiedad generalizada. Los análisis genómicos más recientes han encontrado, en efecto, una correlación genética con la enfermedad coronaria significativamente mayor para los trastornos de miedo que para el trastorno de ansiedad generalizada (Ter Kuile et al., 2026). 7.3 Argumentos a favor de la continuidad En contra de la independencia se alinean tres cuerpos de evidencia. El primero es la comorbilidad. Es masiva, no marginal. En cohortes con fenotipado detallado de todos los trastornos ansiosos y depresivos, la proporción de casos que cumplen criterios de un único trastorno de ansiedad sin depresión mayor comórbida puede ser de apenas un 5 % (Ter Kuile et al., 2026). Una categoría que casi nunca se presenta sola plantea un problema de delimitación difícil de ignorar. El segundo es la respuesta al tratamiento, es decir, el propio criterio que fundó la partición. El metaanálisis en red más reciente sobre tratamiento farmacológico del trastorno de pánico, que incluyó setenta ensayos aleatorizados y más de doce mil participantes, concluyó que los ISRS, la venlafaxina, los tricíclicos, los IMAO y las benzodiacepinas pueden ser todos eficaces, con escasas diferencias entre clases (Guaiana et al., 2023); una síntesis independiente anterior había llegado a una ordenación equivalente (Chawla et al., 2022). Esencialmente los mismos fármacos son eficaces en el trastorno de ansiedad generalizada. La terapia cognitivo-conductual es eficaz en ambos, con protocolos que difieren en el énfasis pero comparten estructura. Si la disección farmacológica fue el argumento que separó las dos categorías, la farmacología contemporánea ya no lo sostiene. El tercero, y el más decisivo, es la genética. Un metaanálisis de referencia de estudios familiares y de gemelos publicado en 2001 encontró heredabilidades moderadas y similares para los distintos trastornos ansiosos, con un considerable solapamiento de factores genéticos (Hettema et al., 2001). Los estudios de gemelos posteriores identificaron una estructura jerárquica: un factor genético general de internalización que explica la mayor parte de la covariación, con dos subfactores correlacionados —miedo y malestar— y una varianza específica de trastorno modesta (Hettema et al., 2005; Kendler et al., 1995). La genómica de los últimos dos años ha permitido examinar esta arquitectura con potencia estadística real (Friligkou et al., 2024). Un metaanálisis de asociación de genoma completo publicado en febrero de 2026, con más de 122.000 casos europeos de trastornos de ansiedad mayores y casi 730.000 controles, identificó 58 variantes de riesgo y 66 genes con soporte biológico robusto, y sus autores describen explícitamente el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de pánico y las fobias como expresiones diferenciales de un sistema de respuesta a la amenaza desregulado, no como enfermedades separadas (Strom et al., 2026). Un estudio publicado en junio de 2026, diseñado específicamente para contrastar el eje miedo-malestar, comparó un fenotipo de trastornos del miedo —que agrupaba pánico, agorafobia, fobia específica y ansiedad social— con el trastorno de ansiedad generalizada. La correlación genética entre ambos fenotipos osciló entre 0,87 y 0,98, y sólo resultó significativamente distinta de la unidad en el análisis más restrictivo, tras excluir una cohorte enriquecida en depresión y cribar los controles de forma específica para cada trastorno. En el modelado factorial, la varianza genética del trastorno de ansiedad generalizada quedó completamente explicada por el factor común compartido con el miedo y la preocupación, sin varianza residual propia; los trastornos del miedo, en cambio, conservaron entre un 30 % y un 36 % de varianza genética específica (Ter Kuile et al., 2026). 7.4 Una respuesta ordenada De ese conjunto de datos se sigue una conclusión más precisa que las dos posiciones habituales, y también más incómoda para ambas. El trastorno de pánico no es una variante del trastorno de ansiedad generalizada. La formulación misma invierte la historia: fue el trastorno de ansiedad generalizada el que se constituyó como residuo tras la extracción del pánico, y es el trastorno de ansiedad generalizada —no el pánico— el que la genómica actual muestra sin varianza específica propia una vez descontado el factor común de internalización. Si alguno de los dos es dudoso como entidad autónoma, los datos apuntan al segundo. Pero el trastorno de pánico tampoco es una entidad natural discreta. Comparte con el resto de los trastornos ansiosos y con la depresión la mayor parte de su vulnerabilidad genética; su fenómeno central es transdiagnóstico y así lo reconocen los sistemas de clasificación vigentes; su distribución poblacional de gravedad es continua; y los tratamientos que lo mejoran son los mismos que mejoran los cuadros de los que supuestamente se distingue. La formulación que mejor acomoda los datos es la de una vulnerabilidad de internalización común, parcialmente diferenciada en un subfactor de miedo y un subfactor de malestar, dentro de la cual el pánico ocupa una posición con especificidad parcial: un modo de fallo del sistema de respuesta a la amenaza caracterizado por activación autonómica aguda, señalización interoceptiva errónea y aprendizaje asociativo de evitación, con una fracción de riesgo genético no compartida que es real pero minoritaria. No es una enfermedad independiente ni un simple subtipo de otra: es una configuración recurrente y reconocible dentro de un espectro. Esta es, precisamente, la lectura que proponen los sistemas dimensionales que han surgido como alternativa a las clasificaciones categoriales. El modelo jerárquico de la psicopatología sitúa pánico y ansiedad generalizada dentro de un superespectro de disfunción emocional, con el pánico en la vecindad del miedo y la ansiedad generalizada en la del malestar, ambas subordinadas a una dimensión superior de afectividad negativa (Watson, 2005; Watson et al., 2022). La iniciativa de criterios de dominio de investigación desplaza el objeto de estudio de las categorías a los circuitos: el sistema de amenaza aguda, el de amenaza potencial, el de pérdida. 7.5 Por qué la categoría sobrevive de todos modos Si la evidencia de validez es tan matizada, cabe preguntarse por qué el trastorno de pánico sigue en los manuales y no parece en riesgo de desaparecer. La respuesta es que la utilidad clínica y la validez de constructo son criterios distintos, y que la categoría puntúa bien en la primera. El diagnóstico identifica un patrón que requiere una intervención específica y bien caracterizada: psicoeducación sobre la naturaleza benigna de las sensaciones, exposición interoceptiva, reducción de las conductas de seguridad, exposición situacional para la evitación. Estos componentes no son los mismos que se emplean para la preocupación crónica. El diagnóstico orienta también el diagnóstico diferencial somático —cardiológico, endocrino, respiratorio— de un modo que una etiqueta genérica de ansiedad no haría. Y, a un nivel más humano, ofrece a la persona una explicación que sustituye la interpretación catastrófica por un modelo comprensible, lo cual es en sí mismo terapéutico. Una categoría puede carecer de validez etiológica y conservar valor pragmático. El error consiste en confundir el segundo con la primera, y ese error es exactamente el que la campaña del alprazolam institucionalizó al presentar la eficacia de un fármaco como prueba de la existencia de una enfermedad. 8. Implicaciones 8.1 Clínicas La primera implicación es sobre las benzodiacepinas. El alprazolam sigue siendo un fármaco eficaz a corto plazo en el trastorno de pánico, con la ventaja de un inicio de acción rápido y, en los datos agregados, una tolerabilidad inmediata favorable en términos de abandonos. Pero la historia examinada en este ensayo debería informar la prescripción de dos maneras. La primera es que la base de evidencia que consagró su eficacia proviene de ensayos de ocho semanas diseñados por su fabricante, con problemas metodológicos identificados en su momento y nunca del todo resueltos, y que el único ensayo con seguimiento prolongado, grupo de exposición y control del sesgo de abandono precoz mostró un resultado peor a medio plazo para los pacientes tratados con el fármaco. La segunda es que el atajo terapéutico que ofrece —la supresión inmediata del ataque— interfiere potencialmente con el mecanismo mismo por el que funcionan los tratamientos psicológicos, que requieren que el paciente experimente la activación y aprenda que es inocua. Atribuir la mejoría al fármaco predice recaída. La segunda implicación deriva del reconocimiento del ataque de pánico como especificador transdiagnóstico. En la práctica, esto invita a preguntar sistemáticamente por ataques de pánico en pacientes con depresión, estrés postraumático, consumo de sustancias o ansiedad generalizada, y a tratarlos como una diana en sí mismos cuando están presentes, sin que su presencia obligue a reetiquetar el caso. 8.2 Epistemológicas La lección general no es que la investigación financiada por la industria sea inútil. El Cross-National Collaborative Panic Study fue, en muchos aspectos, un ensayo bien conducido, y sin financiación de la industria la psicofarmacología no existiría. La lección es más específica y más difícil de operacionalizar: cuando un actor con interés en un resultado financia la mayor parte de la investigación sobre una cuestión, su influencia se ejerce menos en la falsificación de datos que en la selección de preguntas, comparadores, duraciones, medidas de resultado y poblaciones. El sesgo se instala en la arquitectura de la evidencia, donde es casi invisible al escrutinio de los artículos individuales. En psiquiatría este mecanismo tiene una potencia adicional, porque las categorías diagnósticas son en parte convencionales y la convención se establece, en buena medida, mediante la acumulación de literatura. Una entidad sobre la que existen doscientos ensayos parece más real que una sobre la que existen cinco, independientemente de quién pagó los doscientos. La conclusión práctica que se desprende es la que hoy defienden los sistemas dimensionales: reducir la dependencia respecto de categorías cuya validez no puede establecerse independientemente, y anclar la investigación en dimensiones y mecanismos medibles. No porque las categorías sean falsas, sino porque son demasiado fáciles de moldear por quien tiene motivos para moldearlas. 9. Conclusiones La crisis de pánico es un fenómeno antiguo, probablemente universal y bien delimitado en la experiencia de quien lo padece. El trastorno de pánico como categoría diagnóstica es un objeto histórico reciente, datable con precisión inusual: nace de una observación farmacológica de 1964, se institucionaliza en el DSM-III de 1980 y adquiere su masa crítica de evidencia, visibilidad y estatus entre 1988 y 1992, en el marco de una operación comercial destinada a rescatar una benzodiacepina de un mercado en descrédito. La industria farmacéutica no inventó el pánico. Lo que hizo fue algo más sutil y más consecuente: financió la infraestructura epistémica —criterios, instrumentos, ensayos, congresos, literatura, formación, concienciación pública— que convirtió una hipótesis discutida en un hecho establecido. Y lo hizo en el único momento de la historia de la psiquiatría en que eso era posible: cuando un manual acababa de abolir la teoría que mantenía unida la ansiedad, cuando el ensayo clínico había sido entronizado como árbitro nosológico, y cuando existía un fármaco que necesitaba una enfermedad. Sobre la pregunta nosológica, la evidencia acumulada permite una respuesta relativamente firme, aunque no la que suele esperarse. El trastorno de pánico no es una variante del trastorno de ansiedad generalizada: la relación histórica y lógica va en la dirección contraria, y los datos genómicos actuales atribuyen varianza específica propia al primero y no al segundo. Pero tampoco es una entidad independiente en el sentido fuerte que la disección farmacológica prometió. Es una configuración parcialmente diferenciada dentro de un espectro de internalización, con una firma fisiológica propia razonablemente bien caracterizada —hipersensibilidad interoceptiva y respiratoria, activación autonómica aguda— y una vulnerabilidad de fondo en gran medida compartida con el resto de los trastornos ansiosos y con la depresión. Cuarenta y seis años después del DSM-III, el problema que Freud identificó en 1895 sigue esencialmente abierto: la angustia se manifiesta como estado y como ataque, y no está resuelto si son dos cosas o dos caras de una. La diferencia es que ahora sabemos algo que Freud no podía saber, y que la historia de este diagnóstico ilustra mejor que ninguna otra: que la respuesta que damos a esa pregunta depende, en una proporción incómoda, de quién financió la investigación que empleamos para responderla. Bibliografía American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3.ª ed.). American Psychiatric Association. El documento fundacional del diagnóstico. Fuente primaria imprescindible para verificar la partición de la «neurosis de angustia» en trastorno de pánico y trastorno de ansiedad generalizada, el umbral original de tres ataques en tres semanas y el carácter residual y jerárquicamente subordinado de la segunda categoría. American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5.ª ed., revisión del texto). American Psychiatric Association Publishing. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425787 Fuente primaria para la arquitectura vigente: el desacoplamiento de trastorno de pánico y agorafobia como diagnósticos independientes y, sobre todo, la conversión del ataque de pánico en especificador transdiagnóstico aplicable a cualquier trastorno del manual. Ballenger, J. C., Burrows, G. D., DuPont, R. L., Lesser, I. M., Noyes, R., Pecknold, J. C., Rifkin, A., & Swinson, R. P. (1988). Alprazolam in panic disorder and agoraphobia: Results from a multicenter trial. I. Efficacy in short-term treatment. Archives of General Psychiatry, 45(5), 413–422. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1988.01800290027004 Artículo principal de la primera fase del programa financiado por Upjohn: 525 pacientes, ocho semanas, dosis flexible con media final de 5,7 mg/día. Pieza central de la base de evidencia que sustentó la indicación y objeto directo de las críticas metodológicas posteriores. Bandelow, B., & Michaelis, S. (2015). Epidemiology of anxiety disorders in the 21st century. Dialogues in Clinical Neuroscience, 17(3), 327–335. https://doi.org/10.31887/DCNS.2015.17.3/bbandelow Revisión de referencia para las cifras de prevalencia de los distintos trastornos de ansiedad, usada como estándar de comparación incluso en los estudios genómicos más recientes. Útil para situar el trastorno de pánico en relación con el resto del grupo. Başoğlu, M., Marks, I. M., Kiliç, C., Swinson, R. P., Noshirvani, H., Kuch, K., O’Sullivan, G., & Brewin, C. R. (1994). Alprazolam and exposure for panic disorder with agoraphobia: Attribution of improvement to medication predicts subsequent relapse. British Journal of Psychiatry, 164(5), 652–659. https://www.cambridge.org/core/journals/the-british-journal-of-psychiatry/article/abs/alprazolam-and-exposure-for-panic-disorder-with-agoraphobia/EDBF5ABE9322EE5EEFA8D93CE9ACB253 Análisis derivado del ensayo Londres-Toronto que documenta un mecanismo de gran relevancia clínica: atribuir la mejoría al fármaco predice la recaída. Es el argumento empírico más directo contra el uso rutinario de benzodiacepinas junto a tratamientos de exposición. Bienvenu, O. J., Wuyek, L. A., & Stein, M. B. (2009). Anxiety disorders diagnosis: Some history and controversies. En M. B. Stein & T. Steckler (Eds.), Behavioral neurobiology of anxiety and its treatment (Current Topics in Behavioral Neurosciences, vol. 2, pp. 3–19). Springer. https://doi.org/10.1007/7854_2009_4 Revisión histórica y crítica de la nosología de la ansiedad escrita desde dentro del campo. Sostiene explícitamente que las divisiones sucesivas de la «neurosis» han desviado la atención de lo que comparten los cuadros hoy clasificados por separado, y documenta la divergencia DSM-IV/CIE-10 sobre la agorafobia. Chawla, N., Anothaisintawee, T., Charoenrungrueangchai, K., Thaipisuttikul, P., McKay, G. J., Attia, J., et al. (2022). Drug treatment for panic disorder with or without agoraphobia: Systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ, 376, e066084. https://doi.org/10.1136/bmj-2021-066084 Metaanálisis en red independiente que ordena los tratamientos farmacológicos del pánico. Su convergencia con la revisión Cochrane en la escasa diferencia entre clases farmacológicas socava el supuesto de especificidad terapéutica que fundó la separación diagnóstica. Clark, D. M. (1986). A cognitive approach to panic. Behaviour Research and Therapy, 24(4), 461–470. https://doi.org/10.1016/0005-7967(86)90011-2 Formulación canónica del modelo cognitivo del pánico como interpretación catastrófica de sensaciones corporales. Es la alternativa teórica de mayor éxito al modelo biológico y la base de los tratamientos psicológicos con mejor evidencia; su lógica implica que el ataque no es una entidad endógena discreta. Cross-National Collaborative Panic Study, Second Phase Investigators. (1992). Drug treatment of panic disorder: Comparative efficacy of alprazolam, imipramine, and placebo. British Journal of Psychiatry, 160(2), 191–202. https://doi.org/10.1192/bjp.160.2.191 Segunda fase del programa Upjohn: 1.168 pacientes, doce centros. Documenta la rapidez de acción del alprazolam frente a la imipramina y la equivalencia de ambos a las ocho semanas. Es el mayor ensayo de la historia del diagnóstico y el eje de la controversia sobre financiación de la industria. Da Costa, J. M. (1871). On irritable heart: A clinical study of a form of functional cardiac disorder and its consequences. The American Journal of the Medical Sciences, 61(121), 17–52. https://wellcomecollection.org/works/vd3649pd Descripción clásica, a partir de más de trescientos soldados de la Guerra de Secesión, de un cuadro que hoy se reconocería en gran parte como pánico con síntomas cardiorrespiratorios. Ejemplifica la estrategia decimonónica de describir el fenómeno y explicarlo por causas somáticas. De Jonge, P., Roest, A. M., Lim, C. C. W., Florescu, S. E., Bromet, E. J., Stein, D. J., et al. (2016). Cross-national epidemiology of panic disorder and panic attacks in the world mental health surveys. Depression and Anxiety, 33(12), 1155–1177. https://doi.org/10.1002/da.22572 Estudio epidemiológico transnacional posterior al DSM-5 que evalúa por separado ataques de pánico y trastorno de pánico. Fundamental para el argumento de la distribución continua de gravedad y para valorar la decisión de tratar el ataque como especificador transdiagnóstico. Freud, S. (1895/1979). Über die Berechtigung, von einer Angstneurose zu sprechen [Sobre la justificación de separar de la neurastenia una «neurosis de angustia»]. En Obras completas (vol. 3). Amorrortu Editores. ISBN 9789505185757 Texto que reclama la separación de la «neurosis de angustia» y que distingue con precisión el ataque de angustia del estado de expectación ansiosa, para acto seguido subsumir ambos en una misma etiología. Esa doble operación es la matriz del problema nosológico que sigue abierto. Friligkou, E., Løkhammer, S., Cabrera-Mendoza, B., Shen, J., He, J., Deiana, G., Zanoaga, M. D., Asgel, Z., Pilcher, A., Di Lascio, L., Makharashvili, A., Koller, D., Tylee, D. S., Pathak, G. A., & Polimanti, R. (2024). Gene discovery and biological insights into anxiety disorders from a large-scale multi-ancestry genome-wide association study. Nature Genetics, 56(10), 2036–2045. https://doi.org/10.1038/s41588-024-01908-2 Estudio de asociación de genoma completo multiancestral con más de 1,2 millones de participantes. Aporta la evidencia de enriquecimiento en sistema límbico y corteza y de correlación genética con depresión, esquizofrenia y trastorno bipolar, central para el argumento de vulnerabilidad compartida. Guaiana, G., Meader, N., Barbui, C., Davies, S. J. C., Furukawa, T. A., Imai, H., Dias, S., Caldwell, D. M., Koesters, M., Tajika, A., Bighelli, I., Pompoli, A., Cipriani, A., Dawson, S., & Robertson, L. (2023). Pharmacological treatments in panic disorder in adults: A network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2023(11), CD012729. https://doi.org/10.1002/14651858.CD012729.pub3 Síntesis Cochrane más reciente: setenta ensayos y más de doce mil participantes. Su conclusión de que ISRS, ISRSN, tricíclicos, IMAO y benzodiacepinas son eficaces con escasa diferencia entre clases desmonta el argumento de la disección farmacológica en su propio terreno. Hallam, R. S. (1978). Agoraphobia: A critical review of the concept. British Journal of Psychiatry, 133(4), 314–319. https://doi.org/10.1192/bjp.133.4.314 Revisión que sostiene que la agorafobia no debe clasificarse entre las fobias, sino entenderse como un rasgo variable de la neurosis de angustia. Documenta la posición del campo británico justo antes de la partición del DSM-III y anticipa la objeción de que la evitación no es un epifenómeno del pánico. Healy, D. (1991). Alprazolam and panic disorder [opinión de experto]. Psychiatric Bulletin, 15(11), 682–683. https://www.cambridge.org/core/journals/psychiatric-bulletin/article/alprazolam-and-panic-disorder/0896F00338F1AACAE83FF0D7AF9EE07A Comentario contemporáneo que observa la saturación bibliográfica sin precedentes dedicada a un solo compuesto en una sola indicación entre 1988 y 1991. Testimonio directo de cómo el fenómeno fue percibido por observadores críticos en el momento en que ocurría. Healy, D. (2002). The creation of psychopharmacology. Harvard University Press. ISBN 9780674006195 Historia de referencia de la psicofarmacología que documenta cómo el comercio ha sido tan influyente como la ciencia en la transformación de la psiquiatría. Fuente principal para entender la dinámica general de la que la campaña del alprazolam es un caso particularmente nítido. Hettema, J. M., Neale, M. C., & Kendler, K. S. (2001). A review and meta-analysis of the genetic epidemiology of anxiety disorders. American Journal of Psychiatry, 158(10), 1568–1578. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.158.10.1568 Metaanálisis clásico de estudios familiares y de gemelos de pánico, ansiedad generalizada, fobias y trastorno obsesivo-compulsivo. Estableció heredabilidades moderadas y comparables y un solapamiento genético sustancial entre trastornos que las clasificaciones tratan como distintos. Hettema, J. M., Prescott, C. A., Myers, J. M., Neale, M. C., & Kendler, K. S. (2005). The structure of genetic and environmental risk factors for anxiety disorders in men and women. Archives of General Psychiatry, 62(2), 182–189. https://doi.org/10.1001/archpsyc.62.2.182 Análisis de la estructura factorial del riesgo genético en los trastornos de ansiedad. Es una de las fuentes originales del modelo de dos subfactores correlacionados —miedo y malestar— que hoy vertebra el debate sobre la posición del pánico frente a la ansiedad generalizada. Horwitz, A. V. (2013). Anxiety: A short history. Johns Hopkins University Press. ISBN 9781421410807 Historia sociológica de la ansiedad desde la antigüedad hasta hoy, con un capítulo específico sobre su expansión desde los años ochenta. Su tesis sobre la pérdida de la distinción entre ansiedad normal y patológica es el contrapunto conceptual a la lectura biomédica del diagnóstico. Kendler, K. S., Walters, E. E., Neale, M. C., Kessler, R. C., Heath, A. C., & Eaves, L. J. (1995). The structure of the genetic and environmental risk factors for six major psychiatric disorders in women: Phobia, generalized anxiety disorder, panic disorder, bulimia, major depression, and alcoholism. Archives of General Psychiatry, 52(5), 374–383. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1995.03950170048007 Estudio de gemelos que modeliza conjuntamente pánico, ansiedad generalizada y depresión, entre otros. Referencia obligada para la afirmación de que los factores genéticos se organizan en dimensiones amplias y no se corresponden con los límites del manual diagnóstico. Kessler, R. C., Chiu, W. T., Jin, R., Ruscio, A. M., Shear, K., & Walters, E. E. (2006). The epidemiology of panic attacks, panic disorder, and agoraphobia in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 63(4), 415–424. https://doi.org/10.1001/archpsyc.63.4.415 Estudio epidemiológico de referencia que separa con claridad ataques aislados, trastorno de pánico y trastorno con agorafobia, mostrando un gradiente continuo de gravedad, discapacidad y comorbilidad. Base empírica del argumento dimensional. Klein, D. F. (1964). Delineation of two drug-responsive anxiety syndromes. Psychopharmacologia, 5(6), 397–408. https://doi.org/10.1007/BF02193476 Artículo del que arranca toda la historia posterior: la observación de que la imipramina bloquea los ataques agudos sin aliviar la ansiedad anticipatoria, y la inferencia de que respuestas farmacológicas distintas indican síndromes distintos. Fuente primaria de la «disección farmacológica». Klein, D. F. (1993). False suffocation alarms, spontaneous panics, and related conditions: An integrative hypothesis. Archives of General Psychiatry, 50(4), 306–317. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1993.01820160076009 Formulación más elaborada de la autonomía biológica del pánico: un sistema evolutivo de alarma de asfixia que se dispara erróneamente. Es el argumento a favor de la independencia que no depende de la respuesta al fármaco, y por tanto el más resistente a la crítica de este ensayo. Klerman, G. L., Ballenger, J. C., Burrows, G. D., DuPont, R. L., Noyes, R., Pecknold, J. C., Rifkin, A., Rubin, R. T., & Swinson, R. P. (1989). The «efficacy» of alprazolam in panic disorder and agoraphobia: A critique of recent reports [carta]. Archives of General Psychiatry, 46(7), 670–672. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2660772/ Réplica de los investigadores del programa Upjohn a la crítica metodológica publicada por la escuela conductista europea en las páginas inmediatamente anteriores del mismo número. Documenta con precisión los términos del desacuerdo sobre abandonos precoces, discontinuación y ausencia de comparador psicológico. Marks, I. M., & Lader, M. (1973). Anxiety states (anxiety neurosis): A review. Journal of Nervous and Mental Disease, 156(1), 3–18. https://journals.lww.com/jonmd/abstract/1973/01000/anxiety_states__anxiety_neurosis___a_review.1.aspx Fotografía del consenso previo a la ruptura del DSM-III: los estados de ansiedad como un continuo en el que los episodios agudos son la forma más frecuente de presentación. Permite medir exactamente cuánto cambió la nosología en apenas siete años. Marks, I. M., Greist, J., Başoğlu, M., Noshirvani, H., et al. (1992). Comment on the second phase of the Cross-National Collaborative Panic Study. British Journal of Psychiatry, 160(2), 202–205. https://www.cambridge.org/core/journals/the-british-journal-of-psychiatry/article/abs/comment-on-the-second-phase-of-the-crossnational-collaborative-panic-study/B43B7F8E5D5E4B2F27839224A485B7A9 Crítica colectiva a la segunda fase del programa, publicada como comentario adjunto al propio ensayo. Es el documento clave para reconstruir las objeciones metodológicas contemporáneas y su escasa influencia sobre la difusión comercial del fármaco. Marks, I. M., Swinson, R. P., Başoğlu, M., Kuch, K., Noshirvani, H., O’Sullivan, G., Lelliott, P. T., Kirby, M., McNamee, G., Sengun, S., & Wickwire, K. (1993). Alprazolam and exposure alone and combined in panic disorder with agoraphobia: A controlled study in London and Toronto. British Journal of Psychiatry, 162(6), 776–787. https://doi.org/10.1192/bjp.162.6.776 El ensayo metodológicamente más sólido de la serie, financiado por el propio fabricante e incorporando grupo de exposición, seguimiento a 43 semanas y control del sesgo de abandono. Sus resultados desfavorables al fármaco a medio plazo son la prueba de fuego de todo el argumento. Noyes, R., DuPont, R. L., Pecknold, J. C., Rifkin, A., Rubin, R. T., Swinson, R. P., Ballenger, J. C., & Burrows, G. D. (1988). Alprazolam in panic disorder and agoraphobia: Results from a multicenter trial. II. Patient acceptance, side effects, and safety. Archives of General Psychiatry, 45(5), 423–428. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1988.01800290037005 Segundo artículo de la serie de 1988, con los datos de seguridad: dosis media de 5,7 mg/día y reacciones potencialmente graves en diez de 263 pacientes expuestos. Necesario para evaluar el balance riesgo-beneficio que la promoción posterior no reflejó. Organización Mundial de la Salud. (2019). Clasificación internacional de enfermedades (11.ª revisión). https://icd.who.int/ Sistema de clasificación vigente en la mayor parte del mundo. Se cita por la incorporación de un especificador de ataque de pánico aplicable a otros diagnósticos, que converge con la decisión del DSM-5 y confirma el carácter transdiagnóstico del fenómeno. Pecknold, J. C., Swinson, R. P., Kuch, K., et al. (1988). Alprazolam in panic disorder and agoraphobia: Results from a multicenter trial. III. Discontinuation effects. Archives of General Psychiatry, 45(5), 429–436. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1988.01800290043006 Tercer artículo de la serie, dedicado a la retirada tras ocho semanas de tratamiento. Documenta rebote de crisis en el 27 % de los tratados con alprazolam y un síndrome de abstinencia en el 35 %, frente a ninguno en el grupo placebo: el problema que la estrategia de reposicionamiento pretendía dejar atrás. Shorter, E. (2013). How everyone became depressed: The rise and fall of the nervous breakdown. Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/oso/9780199948086.001.0001 Defensa histórica de la categoría decimonónica de «nervios» frente a las particiones del DSM, con un análisis explícito del papel de la industria farmacéutica en el desplazamiento de las categorías diagnósticas. Contrapeso necesario a la lectura progresista de la nosología moderna. Strom, N. I., Verhulst, B., Bacanu, S.-A., Cheesman, R., Purves, K. L., Gedik, H., Mitchell, B. L., Kwong, A. S., Faucon, A. B., Singh, K., Medland, S., Colodro-Conde, L., Krebs, K., Hoffmann, P., Herms, S., Gehlen, J., Ripke, S., Awasthi, S., Palviainen, T., et al. (2026). Genome-wide association study of major anxiety disorders in 122,341 European-ancestry cases identifies 58 loci and highlights GABAergic signaling. Nature Genetics, 58(2), 275–288. https://doi.org/10.1038/s41588-025-02485-8 El mayor estudio genómico de los trastornos de ansiedad hasta la fecha. Sus autores describen pánico, ansiedad generalizada y fobias como expresiones diferenciales de un mismo sistema de respuesta a la amenaza desregulado, lo que constituye la evidencia molecular más potente contra la independencia fuerte del pánico. Ter Kuile, A. R., Mitchell, B. L., Lee, S. H., Morneau-Vaillancourt, G., Skelton, M., Coleman, J. R. I., Davies, H. L., Mundy, J., Peel, A. J., Hübel, C., Davies, M. R., Fürtjes, A. E., Ahmad, Z., Lin, Y., Adey, B. N., McGregor, T., Palmos, A., Zvrskovec, J., Hotopf, M., … Eley, T. C. (2026). Genome-wide genetic overlap between fear-based disorders and generalised anxiety disorder. Molecular Psychiatry. Publicación anticipada en línea. https://doi.org/10.1038/s41380-026-03677-2 Estudio diseñado específicamente para contrastar el eje miedo-malestar. Encuentra correlaciones genéticas de 0,87 a 0,98 entre trastornos del miedo y ansiedad generalizada, y muestra que esta última no conserva varianza genética propia mientras los primeros retienen un 30-36 %. Fuente decisiva de la sección nosológica. Tone, A. (2009). The age of anxiety: A history of America’s turbulent affair with tranquilizers. Basic Books. ISBN 9780465086580 Historia social de los tranquilizantes en Estados Unidos basada en archivos de fabricantes, informes de la FDA e investigaciones gubernamentales. Documenta el auge y la crisis de reputación de las benzodiacepinas que hizo necesario el reposicionamiento comercial del alprazolam. Tyrer, P. (1985). Neurosis divisible? The Lancet, 325(8430), 685–688. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(85)91340-6 Formulación más clara de la posición contraria a la partición del DSM-III, con la propuesta de un «síndrome neurótico general». Anticipó por cuatro décadas la conclusión a la que ha llegado la genómica sobre la vulnerabilidad compartida de ansiedad y depresión. Watson, D. (2005). Rethinking the mood and anxiety disorders: A quantitative hierarchical model for DSM-V. Journal of Abnormal Psychology, 114(4), 522–536. https://doi.org/10.1037/0021-843X.114.4.522 Propuesta fundacional del modelo miedo-malestar, que agrupa pánico, agorafobia y fobias frente a ansiedad generalizada y depresión. Es el marco conceptual dentro del cual la pregunta de este ensayo puede formularse de manera contrastable. Watson, D., Levin-Aspenson, H. F., Waszczuk, M. A., Conway, C. C., Dalgleish, T., Dretsch, M. N., et al. (2022). Validity and utility of Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP): III. Emotional dysfunction superspectrum. World Psychiatry, 21(1), 26–54. https://doi.org/10.1002/wps.20943 Exposición actual del superespectro de disfunción emocional en el sistema HiTOP, con la ubicación de pánico y ansiedad generalizada en subdimensiones distintas de una jerarquía común. Alternativa dimensional explícita a la clasificación categorial heredada del DSM-III. Westphal, C. (1872). Die Agoraphobie, eine neuropathische Erscheinung. Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten, 3(1), 138–161. https://doi.org/10.1007/BF02156040 Introducción del término «agorafobia» en la literatura técnica y, más importante, primera afirmación de que es la angustia la que produce el mareo y no lo contrario. Punto de origen del debate entre modelos somáticos y psicológicos del pánico, aún vigente. Este texto ha sido redactado con ayuda de Inteligencia Artificial