El Tribunal Europeo de Derechos Humanos (TEDH) y el Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad de Naciones Unidas (Comité CDPD) sostienen hoy posiciones estructuralmente incompatibles sobre el internamiento psiquiátrico involuntario. El TEDH, desde Winterwerp c. Países Bajos (1979), considera legítima la privación de libertad de una persona con trastorno mental siempre que se cumplan requisitos sustantivos (trastorno real, de gravedad suficiente y persistente, acreditado por pericia médica objetiva) y procesales (control judicial periódico), a los que ha añadido la exigencia de un entorno terapéutico adecuado (Rooman c. Bélgica, 2019). El Comité CDPD, en cambio, interpreta los artículos 12 y 14 de la Convención como una prohibición absoluta de cualquier internamiento basado, total o parcialmente, en una discapacidad real o percibida, aunque concurran criterios adicionales como la peligrosidad o la necesidad de tratamiento. Este artículo analiza la evolución de la doctrina de Estrasburgo, sistematiza la interpretación del Comité y examina los puntos de coincidencia —condiciones de internamiento, contención mecánica, garantías procesales, rechazo de la institucionalización prolongada— y de discrepancia —legitimidad misma del internamiento, papel de la capacidad, tratamiento forzoso—. Se estudian además el fallido Protocolo Adicional al Convenio de Oviedo, rechazado por unanimidad por la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa en enero de 2026, y las implicaciones para el ordenamiento español (art. 763 LEC y Ley 8/2021) y para la práctica psiquiátrica. Se concluye que la divergencia no es meramente de grado sino de paradigma —regulación frente a abolición de la coerción—, aunque existe un terreno compartido, centrado en la reducción efectiva de la coerción, que ofrece una vía de trabajo realista para clínicos y legisladores. 1. Introducción: un conflicto normativo con consecuencias clínicas Todos los Estados miembros del Consejo de Europa han ratificado tanto el Convenio Europeo de Derechos Humanos (CEDH) como la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD). Ambos tratados obligan a los mismos Estados, se aplican a las mismas personas y a menudo a los mismos hechos: el ingreso de una persona en una unidad de hospitalización psiquiátrica sin su consentimiento. Sin embargo, sus órganos de interpretación han llegado a conclusiones opuestas sobre la cuestión central. Para el TEDH, el internamiento involuntario es una excepción legítima al derecho a la libertad, sometida a garantías. Para el Comité CDPD, es una forma de discriminación por motivo de discapacidad que debe abolirse (Fiala-Butora, 2024; Heuwing, 2026). Esta tensión no es un debate académico abstracto. Afecta a la validez de la legislación de salud mental de casi todos los países europeos, a la orientación de las reformas legislativas en curso y, en último término, a la práctica diaria de los psiquiatras, que deben aplicar normas nacionales construidas sobre el modelo europeo mientras los informes periódicos de Naciones Unidas califican esas mismas normas como contrarias a los derechos humanos. En el caso de España, el Comité ha reiterado su preocupación por el régimen del artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil (LEC), que autoriza el internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico con autorización judicial (Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad [Comité CDPD], 2019). La literatura ha descrito esta situación como un «impasse de Ginebra» (Martin & Gurbai, 2019) y ha generado un debate intenso entre quienes defienden la lectura abolicionista de la Convención (Minkowitz, 2007; Gooding, 2017) y quienes advierten de sus posibles consecuencias adversas para las personas con trastornos mentales graves (Appelbaum, 2019; Freeman et al., 2015; Scholten & Gather, 2018). Entre ambas posiciones se han propuesto modelos intermedios basados en la capacidad de decisión, como la denominada fusion law (Szmukler et al., 2014). El objetivo de este artículo es triple. Primero, reconstruir la doctrina del TEDH sobre el internamiento involuntario, desde Winterwerp hasta la jurisprudencia de 2024-2025. Segundo, exponer la interpretación de los artículos 12 y 14 de la CDPD desarrollada por su Comité y por otros órganos de Naciones Unidas. Tercero, determinar con precisión en qué coinciden y en qué discrepan ambos sistemas, y qué consecuencias tiene esa relación para el legislador español y para el clínico. La tesis que se sostiene es que la divergencia es de paradigma y no de grado, pero que existe un espacio común —la reducción efectiva de la coerción— lo bastante amplio como para orientar la práctica sin esperar a que el conflicto doctrinal se resuelva. 2. Marco normativo: dos textos redactados con medio siglo de distancia 2.1. El artículo 5.1.e del CEDH El CEDH, firmado en 1950, consagra en su artículo 5 el derecho a la libertad y a la seguridad. Tras enunciar que «nadie puede ser privado de su libertad», el apartado 1 enumera de forma tasada los supuestos en que la privación de libertad es admisible. La letra e) autoriza «el internamiento, conforme a derecho, de una persona susceptible de propagar una enfermedad contagiosa, de un "enajenado", de un alcohólico, de un toxicómano o de un vagabundo». La versión inglesa habla de persons of unsound mind. El texto refleja la concepción de posguerra, que agrupaba bajo una misma excepción a colectivos considerados peligrosos para sí o para la sociedad. El apartado 4 del mismo artículo reconoce a toda persona privada de libertad el derecho a que un tribunal se pronuncie en breve plazo sobre la legalidad de su detención y ordene su puesta en libertad si fuera ilegal. Junto al artículo 5, la jurisprudencia sobre psiquiatría se apoya en el artículo 3 (prohibición de la tortura y de los tratos inhumanos o degradantes), el artículo 8 (respeto de la vida privada, que incluye la integridad física y psíquica y el derecho a rechazar tratamientos), el artículo 2 (derecho a la vida y obligaciones positivas de protección) y el artículo 14 (prohibición de discriminación). El texto del CEDH no contiene ninguna referencia a la discapacidad, cuestión que el Tribunal ha incorporado por vía interpretativa. 2.2. Los artículos 12 y 14 de la CDPD La CDPD, adoptada por la Asamblea General de Naciones Unidas en 2006 y en vigor para España desde el 3 de mayo de 2008, responde a un paradigma distinto: el modelo social de la discapacidad, según el cual la discapacidad resulta de la interacción entre las deficiencias de la persona y las barreras del entorno. El artículo 1 incluye expresamente a las personas con deficiencias «mentales», lo que comprende la discapacidad psicosocial. El artículo 14.1.b obliga a los Estados a asegurar que las personas con discapacidad, en igualdad de condiciones con las demás, no se vean privadas de su libertad ilegal o arbitrariamente, que cualquier privación de libertad sea conforme a la ley «y que la existencia de una discapacidad no justifique en ningún caso una privación de la libertad». Durante la negociación se rechazó deliberadamente introducir calificativos como «exclusivamente» o «únicamente», que habrían permitido internamientos basados en la discapacidad combinada con otros criterios (Comité CDPD, 2015, párr. 7; Heuwing, 2026). El artículo 12 reconoce que las personas con discapacidad tienen capacidad jurídica en igualdad de condiciones con las demás y obliga a proporcionar apoyos para su ejercicio, con salvaguardias que respeten «los derechos, la voluntad y las preferencias de la persona». A estos preceptos se suman el artículo 15 (protección contra la tortura y los tratos crueles), el artículo 17 (integridad personal), el artículo 19 (vida independiente e inclusión en la comunidad) y el artículo 25.d (atención sanitaria basada en el consentimiento libre e informado). 2.3. Un problema de interpretación, no solo de texto El texto del artículo 14 CDPD no prohíbe literalmente todo internamiento involuntario: admite privaciones de libertad conformes a la ley y no arbitrarias. La prohibición absoluta procede de la lectura que el Comité hace de la cláusula final en conexión con el artículo 12. Del mismo modo, el artículo 5.1.e CEDH no fija criterios de internamiento: estos son creación jurisprudencial. El conflicto se produce, por tanto, entre dos interpretaciones autorizadas, y su peso jurídico es distinto: las sentencias del TEDH son vinculantes para el Estado demandado (art. 46 CEDH), mientras que las observaciones generales y directrices del Comité carecen de fuerza obligatoria formal, aunque constituyen la interpretación más autorizada del tratado (Bartlett, 2012; Martin & Gurbai, 2019). 3. La doctrina del TEDH: de Winterwerp al requisito terapéutico 3.1. Los criterios Winterwerp En Winterwerp c. Países Bajos (1979) el Tribunal sentó las bases que, con pocas modificaciones, siguen vigentes. Al no definir el Convenio qué es un «enajenado», el TEDH aceptó que el concepto evoluciona con el conocimiento psiquiátrico y que no puede utilizarse para internar a alguien por el mero hecho de que sus ideas o su conducta se aparten de las normas sociales dominantes. Fijó tres requisitos sustantivos (párr. 39): (a) que se haya demostrado de manera fiable, ante una autoridad competente y sobre la base de una pericia médica objetiva, la existencia de un trastorno mental real; (b) que el trastorno tenga un carácter o una magnitud que justifique el internamiento; y (c) que la prolongación del internamiento dependa de la persistencia de dicho trastorno. La jurisprudencia posterior completó este esquema. X c. Reino Unido (1981) estableció el derecho a un control judicial periódico de la necesidad del internamiento y admitió que, en situaciones de urgencia, la pericia médica previa pueda no ser exigible. Varbanov c. Bulgaria (2000) precisó que, fuera de la urgencia, la valoración médica debe preceder a la decisión de internamiento. Johnson c. Reino Unido (1997) admitió que la constatación de que el trastorno ha remitido no obliga necesariamente a una excarcelación inmediata, siempre que el alta progresiva no se retrase indebidamente. En Hutchison Reid c. Reino Unido (2003) el Tribunal aclaró que el artículo 5.1.e no exige que el trastorno sea tratable: el internamiento puede justificarse por la necesidad de control y supervisión para evitar daños a la propia persona o a terceros. 3.2. El concepto autónomo de privación de libertad Una aportación decisiva del Tribunal ha sido extender las garantías a situaciones que los ordenamientos nacionales no calificaban como internamiento. En H.L. c. Reino Unido (2004), el caso Bournewood, un hombre autista sin capacidad para consentir, que no se oponía activamente, fue mantenido en un hospital bajo control completo del personal; el TEDH consideró que había privación de libertad aunque el paciente fuera formalmente «voluntario» y que la ausencia de un procedimiento con garantías vulneraba el artículo 5. Storck c. Alemania (2005) definió la privación de libertad mediante un elemento objetivo (confinamiento en un espacio restringido durante un tiempo no despreciable) y otro subjetivo (falta de consentimiento válido), y estableció obligaciones positivas del Estado respecto de clínicas privadas. Stanev c. Bulgaria (Gran Sala, 2012) aplicó estos criterios a un hogar social para personas con discapacidad intelectual y psicosocial, y declaró vulnerados los artículos 3, 5 y 13, así como el artículo 6 por la imposibilidad de que la persona incapacitada accediera por sí misma a un tribunal. 3.3. Capacidad jurídica y garantías procesales Shtukaturov c. Rusia (2008) es el punto de contacto más claro con el artículo 12 de la CDPD: el demandante, declarado incapaz sin haber sido oído, fue internado a petición de su tutora sin control judicial, lo que vulneró los artículos 5, 6 y 8. El Tribunal exige que la persona pueda participar en el procedimiento y disponer de asistencia letrada efectiva. En N. c. Rumanía (2017) declaró contraria al artículo 5 una privación de libertad de más de quince años sin revisión adecuada. Más recientemente, en H.H. c. Finlandia (2025), apreció violación del artículo 5.4 por no haberse celebrado una vista oral en el recurso contra la renovación del internamiento, aunque reiteró que estos procedimientos no requieren las mismas garantías que el artículo 6 exige para los litigios civiles o penales (Barnes, 2026). 3.4. Tratamiento forzoso, contención y condiciones de internamiento El TEDH distingue entre la legalidad del internamiento (art. 5) y la del tratamiento (arts. 3 y 8). Herczegfalvy c. Austria (1992) fijó el criterio de que una medida terapéuticamente necesaria según los principios médicos establecidos no puede considerarse en principio inhumana o degradante, siempre que la necesidad médica se demuestre de forma convincente. Esta doctrina, criticada por su deferencia hacia el criterio clínico, ha sido matizada. En X c. Finlandia (2012) el Tribunal consideró que la medicación forzosa administrada sin salvaguardias suficientes —en particular, sin posibilidad de obtener una segunda opinión independiente ni de impugnar la decisión— vulneraba el artículo 8. En Plesó c. Hungría (2012) consideró que, en las circunstancias del caso, internar para tratar a una persona que no representaba un peligro inminente vulneraba el artículo 5: calificó la hospitalización de último recurso, invocó el derecho del paciente a la autodeterminación y reprochó que no se hubiera dado peso a su rechazo del tratamiento. Entre los materiales internacionales transcribió el artículo 12 de la CDPD, aunque su razonamiento se apoyó sobre todo en los Principios de Naciones Unidas para la protección de los enfermos mentales. En materia de contención mecánica, Bureš c. República Checa (2012) y M.S. c. Croacia (n.º 2) (2015) establecieron que las sujeciones solo son admisibles como último recurso, para prevenir un daño inminente, durante el menor tiempo posible y con registro y supervisión estrictos. Clipea y Grosu c. Moldavia (2024) ha ido más lejos: además de condenar las condiciones de vida en un hospital psiquiátrico (art. 3), apreció discriminación por discapacidad (art. 14 en relación con el art. 3) en la falta de investigación efectiva de las denuncias de los pacientes. 3.5. El giro terapéutico: Rooman, Ilnseher y Denis e Irvine En Ilnseher c. Alemania (Gran Sala, 2018) el Tribunal reafirmó que «enajenado» es un concepto autónomo, que puede abarcar trastornos menos graves que los que excluyen la responsabilidad penal, y vinculó la licitud del internamiento a que se produzca en un establecimiento adecuado. Rooman c. Bélgica (Gran Sala, 2019) convirtió esta idea en un requisito explícito: el internamiento solo es compatible con el artículo 5.1.e si se lleva a cabo en un entorno terapéutico apropiado y si la persona recibe un tratamiento individualizado que vaya más allá de la mera custodia (párrs. 208-209). En el párrafo 205, sin embargo, la Gran Sala dejó constancia de que no acogía la interpretación del artículo 14 CDPD propuesta por el Comité. Denis e Irvine c. Bélgica (Gran Sala, 2021) confirmó que el internamiento de personas inimputables tiene naturaleza preventiva y no punitiva. Paralelamente, Fernandes de Oliveira c. Portugal (Gran Sala, 2019) precisó las obligaciones positivas del Estado para prevenir el suicidio de pacientes ingresados voluntariamente, lo que muestra que el Convenio también genera deberes de protección que pueden entrar en tensión con la libertad. 3.6. Síntesis cronológica Año Sentencia Aportación principal 2025 H.H. c. Finlandia Vista oral en la revisión del internamiento (art. 5.4); no cita la CDPD 2024 Clipea y Grosu c. Moldavia Condiciones hospitalarias y discriminación por discapacidad (arts. 3 y 14) 2021 Denis e Irvine c. Bélgica (GS) Internamiento de inimputables como medida preventiva 2019 Rooman c. Bélgica (GS) Requisito de entorno terapéutico; distancia expresa del Comité CDPD 2019 Fernandes de Oliveira c. Portugal (GS) Obligaciones positivas frente al suicidio de pacientes voluntarios (art. 2) 2018 Ilnseher c. Alemania (GS) «Enajenado» como concepto autónomo; establecimiento adecuado 2015 M.S. c. Croacia (n.º 2) Contención mecánica como último recurso (art. 3) 2012 Stanev c. Bulgaria (GS) Privación de libertad en centros sociales; acceso a tribunal 2012 Plesó c. Hungría Necesidad de tratamiento insuficiente sin peligro; menor restricción 2012 X c. Finlandia Medicación forzosa sin salvaguardias (art. 8) 2008 Shtukaturov c. Rusia Internamiento a instancia del tutor sin control judicial 2005 Storck c. Alemania Elementos objetivo y subjetivo; clínicas privadas 2004 H.L. c. Reino Unido Privación de libertad de pacientes «no opuestos» 2003 Hutchison Reid c. Reino Unido El trastorno no ha de ser tratable 1992 Herczegfalvy c. Austria Necesidad médica y artículo 3 1981 X c. Reino Unido Revisión judicial periódica; urgencia 1979 Winterwerp c. Países Bajos Tres criterios sustantivos El balance es el de una jurisprudencia que ha endurecido progresivamente las garantías sin cuestionar el fundamento del internamiento. Como resume Fiala-Butora (2024), el Tribunal fue inicialmente receptivo a la CDPD, incluso a las llamadas del Comité a derogar la legislación de internamiento, para después distanciarse de ella en lo esencial, aunque la Convención ha influido en su tratamiento de la separación entre internamiento y tratamiento, de la contención y del maltrato institucional. 4. La interpretación del Comité CDPD: el paradigma abolicionista 4.1. Observación general n.º 1 (2014): capacidad jurídica La Observación general n.º 1 sobre el artículo 12 es la piedra angular de la doctrina del Comité. Distingue entre capacidad mental —la aptitud de una persona para adoptar decisiones, que varía según las circunstancias— y capacidad jurídica —la condición de titular de derechos y de agente con facultad para ejercerlos—, y sostiene que los déficits, reales o percibidos, de la primera no pueden justificar restricciones de la segunda (Comité CDPD, 2014a, párrs. 13-15). En consecuencia, rechaza no solo los criterios basados en el diagnóstico (status approach), sino también los basados en el resultado de la decisión y los que se apoyan en una evaluación funcional de la capacidad, porque se aplican de forma discriminatoria a las personas con discapacidad (párr. 15). Los sistemas de sustitución en la toma de decisiones deben reemplazarse por sistemas de apoyo, y cuando no sea posible determinar la voluntad de la persona tras esfuerzos considerables, debe aplicarse la «mejor interpretación posible de su voluntad y sus preferencias», no su «interés superior» (párr. 21). Respecto de la salud mental, el Comité afirma que el internamiento forzoso y el tratamiento sin consentimiento vulneran el artículo 12 y que las leyes de salud mental que los permiten deben derogarse (párrs. 40-42). 4.2. Directrices sobre el artículo 14 (2015) Las Directrices sobre el derecho a la libertad y la seguridad de las personas con discapacidad, que desarrollan una declaración previa de 2014 (Comité CDPD, 2014b), formulan la prohibición en términos tajantes. El artículo 14 no admite excepciones que permitan detener a una persona por motivo de su deficiencia real o percibida (Comité CDPD, 2015, párr. 6). Las legislaciones que autorizan el internamiento cuando la deficiencia se combina con otros elementos —peligrosidad para sí o para terceros, necesidad de cuidados o de tratamiento— son igualmente incompatibles, porque esos criterios se aplican de forma discriminatoria (párrs. 6 y 13). El Comité añade que la detención involuntaria basada en el riesgo o la peligrosidad atribuidos a la deficiencia es contraria al artículo 14, que el internamiento psiquiátrico involuntario priva a la persona de su capacidad jurídica para decidir sobre su atención (párr. 10) y que las garantías procesales no subsanan la ilicitud de base. Un aspecto relevante para el clínico es la respuesta a las crisis. El Comité no niega que existan situaciones de riesgo, pero sostiene que deben abordarse con los mismos instrumentos aplicables al resto de la población —por ejemplo, el derecho penal cuando se cometen delitos, con los ajustes de procedimiento necesarios— y mediante servicios de apoyo comunitarios, voluntarios y basados en derechos. 4.3. Desinstitucionalización y vida en la comunidad La Observación general n.º 5 (2017) sobre el artículo 19 y las Directrices sobre la desinstitucionalización, incluso en situaciones de emergencia (Comité CDPD, 2022), extienden la perspectiva. La institucionalización se considera en sí misma una forma de discriminación y de violencia; los Estados deben dejar de invertir en instituciones, incluidas las unidades psiquiátricas de larga estancia, y redirigir recursos a servicios comunitarios. Las Directrices de 2022 piden expresamente derogar las leyes que permiten el internamiento y el tratamiento forzosos y prohibir la contención y el aislamiento. 4.4. Coherencia y divisiones dentro de Naciones Unidas La posición del Comité ha sido respaldada por el Grupo de Trabajo sobre la Detención Arbitraria, cuyos Principios y Directrices Básicos de 2015 incorporan la prohibición del internamiento por motivo de discapacidad (Consejo de Derechos Humanos, 2015), y por el Relator Especial sobre la tortura, que calificó determinadas intervenciones psiquiátricas forzosas como posibles tratos crueles (Méndez, 2013). La guía conjunta de la Organización Mundial de la Salud y la Oficina del Alto Comisionado sobre legislación de salud mental también propone avanzar hacia la eliminación de la coerción (Organización Mundial de la Salud & Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos [OMS & ACNUDH], 2023). No todo el sistema universal coincide, sin embargo. La Observación general n.º 35 del Comité de Derechos Humanos sobre el artículo 9 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos admite el internamiento de personas con discapacidad cuando sea necesario y proporcional para protegerlas de daños graves o prevenir lesiones a terceros, como último recurso y con garantías (Comité de Derechos Humanos, 2014, párr. 19). Esta formulación es muy próxima a la del TEDH, lo que muestra que la fractura no enfrenta simplemente a Europa con Naciones Unidas, sino a dos concepciones dentro del propio derecho internacional de los derechos humanos (Martin & Gurbai, 2019). 4.5. Aplicación a los Estados: el caso español En sus observaciones finales sobre España, el Comité ha recomendado derogar las disposiciones que permiten el internamiento involuntario por razón de discapacidad, incluido el artículo 763 LEC, y eliminar las prácticas de contención y tratamiento forzoso (Comité CDPD, 2011, 2019). La misma línea se ha seguido con otros Estados europeos; en 2025 el Comité expresó su preocupación por la falta de medidas en Finlandia para derogar las leyes que permiten la detención involuntaria por motivo de deficiencia (Barnes, 2026). 5. Análisis comparado: ¿coincidencia o discrepancia? La respuesta corta es que ambos sistemas discrepan en la cuestión de principio y coinciden en buena parte de las cuestiones de aplicación. La tabla siguiente resume los principales ejes. Cuestión TEDH Comité CDPD Relación Legitimidad del internamiento por trastorno mental Admisible (art. 5.1.e) si se cumplen los criterios Winterwerp Prohibido cuando se basa total o parcialmente en la discapacidad Discrepancia radical Peligrosidad como criterio adicional Justificación válida; el trastorno no ha de ser tratable Discriminatoria si se vincula a la deficiencia Discrepancia Necesidad de tratamiento sin peligro Insuficiente en el caso concreto (Plesó) Inadmisible Coincidencia parcial Papel de la capacidad de decisión Relevante, no decisiva; admite sustitución con garantías Irrelevante para restringir la capacidad jurídica Discrepancia Tratamiento forzoso Admisible con necesidad médica y salvaguardias (arts. 3 y 8) Prohibido (arts. 12, 15, 17, 25) Discrepancia Contención y aislamiento Último recurso, mínimo tiempo, registro Deben prohibirse Coincidencia en el objetivo de reducirlos; discrepancia en el límite Garantías procesales y revisión judicial Exigencia central Necesarias pero no subsanan la ilicitud Coincidencia instrumental Condiciones de vida en hospitales Pueden vulnerar el art. 3 Parte de la violencia institucional Coincidencia Institucionalización prolongada Vulnera el art. 5 si no hay revisión ni entorno terapéutico Discriminatoria en sí misma; desinstitucionalización Coincidencia parcial Discriminación por discapacidad Aplicada a investigaciones y trato (Clipea y Grosu) Fundamento de toda la doctrina Convergencia incipiente 5.1. El núcleo de la discrepancia: regulación frente a abolición El TEDH parte de que el internamiento involuntario es una injerencia legítima en la libertad que hay que delimitar; el Comité, de que es una práctica discriminatoria que hay que eliminar. Esta diferencia no es de grado. Ninguna mejora de las garantías procesales, por exigente que sea, satisface al Comité, porque el problema no es cómo se interna sino por qué. A la inversa, el Tribunal no puede adoptar la lectura del Comité sin contradecir el tenor literal del artículo 5.1.e, que menciona expresamente a los «enajenados» (Heuwing, 2026). La discrepancia se aprecia con nitidez en el tratamiento de la peligrosidad. Para el Tribunal, el riesgo de daño a la persona o a terceros, unido al trastorno, es la justificación paradigmática del internamiento. Para el Comité, el riesgo atribuido a la persona por su diagnóstico es precisamente el mecanismo discriminatorio, porque a las personas sin discapacidad no se les priva de libertad por un riesgo futuro sin haber cometido un delito. El Comité Director de Bioética del Consejo de Europa intentó tender un puente en 2011 al sostener que la discapacidad no puede justificar «por sí misma» una privación de libertad; pero, como observa Heuwing (2026), ese «por sí misma» equivale a los calificativos «únicamente» o «exclusivamente» que los redactores de la CDPD descartaron. 5.2. La capacidad como criterio: una divergencia dentro de la divergencia Una parte relevante de la doctrina académica y de la psiquiatría ha propuesto que el criterio de internamiento no sea el diagnóstico ni la peligrosidad, sino la incapacidad para tomar la decisión concreta, aplicada con los mismos estándares que en el resto de la medicina (Szmukler et al., 2014; Scholten & Gather, 2018). Esta solución, adoptada parcialmente por Noruega en 2017, reduciría el carácter discriminatorio del internamiento. El Comité la rechaza, porque considera que las evaluaciones funcionales de la capacidad se aplican de forma desproporcionada a las personas con discapacidad. El TEDH, por su parte, nunca ha convertido la incapacidad en requisito del internamiento: admite internar a personas capaces si concurre el riesgo. Así, la propuesta intermedia se sitúa más cerca del Comité que el Tribunal, pero no satisface a ninguno de los dos. 5.3. Las zonas de coincidencia Pese a la discrepancia de principio, la jurisprudencia de Estrasburgo ha recogido varias preocupaciones de la CDPD. El concepto amplio de privación de libertad (H.L., Stanev) protege a personas que antes quedaban fuera de toda garantía. La separación entre internamiento y tratamiento, con salvaguardias específicas para la medicación forzosa (X c. Finlandia), reconoce que estar internado no implica perder el derecho a rechazar un tratamiento. La exigencia de la alternativa menos restrictiva (Plesó) y de un entorno terapéutico (Rooman) responde, aunque desde otra lógica, a la crítica de la custodia sin tratamiento. Y la aplicación del artículo 14 CEDH a la discriminación por discapacidad en contextos psiquiátricos (Clipea y Grosu) introduce por primera vez el lenguaje de la igualdad en este ámbito (Fiala-Butora, 2024). 5.4. Una recepción selectiva e irregular El uso que el Tribunal hace de la CDPD es intermitente. La cita en Glor c. Suiza (2009), Stanev (2012) o Plesó (2012), pero en otros asuntos similares la omite; en H.H. c. Finlandia (2025) ni siquiera la menciona entre los materiales internacionales relevantes, pese a que el Comité acababa de examinar a ese mismo Estado (Barnes, 2026). Parte de la doctrina sostiene que el Tribunal debería otorgar primacía interpretativa a la CDPD, como tratado posterior sobre la misma materia ratificado por todos los Estados parte (art. 31.3.c y 30.3 de la Convención de Viena) y en virtud del artículo 53 CEDH, que impide interpretar el Convenio limitando derechos reconocidos en otros tratados (Fiala-Butora, 2024). El Tribunal no ha aceptado ese razonamiento, y su cautela tiene también fundamento: el artículo 53 protege derechos reconocidos, pero la extensión de esos derechos depende de una interpretación del Comité que no es formalmente vinculante y que el Comité de Derechos Humanos no comparte. 6. El Consejo de Europa: el Protocolo de Oviedo como prueba de estrés El conflicto doctrinal ha tenido su expresión institucional más clara en el proyecto de Protocolo Adicional al Convenio de Oviedo sobre la protección de las personas con trastorno mental frente al internamiento y el tratamiento involuntarios. El Convenio de Oviedo (1997) ya permite, en su artículo 7, someter sin consentimiento a una persona con un trastorno mental grave a una intervención dirigida a tratarlo cuando, sin ella, exista riesgo de daño grave para su salud, y la Recomendación Rec(2004)10 del Comité de Ministros desarrolló los criterios de internamiento (Consejo de Europa, 1997, 2004). Desde 2013, el Comité de Bioética trabajó en un Protocolo que codificara la jurisprudencia del TEDH y elevara el nivel de garantías en los Estados con legislación deficiente. El proyecto permitía el internamiento y el tratamiento cuando el estado de salud mental de la persona supone un riesgo significativo de daño grave para su salud —con la capacidad para decidir gravemente afectada— o para terceros, siempre con finalidad terapéutica y en ausencia de alternativas voluntarias suficientes, y regulaba el aislamiento y la contención (Heuwing, 2026). La Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa (APCE) se opuso al proyecto de forma reiterada. En su Recomendación 2091 (2016) pidió retirarlo, por considerar que mantener el trastorno mental como base del internamiento era incompatible con la CDPD y que, por tanto, no cumplía el requisito de oportunidad (APCE, 2016). En 2019 propuso reorientar los esfuerzos hacia la eliminación de la coerción en salud mental (APCE, 2019). En mayo de 2022 el Comité de Ministros suspendió su examen, ordenó elaborar una recomendación para promover las medidas voluntarias en salud mental y un informe sobre la jurisprudencia del TEDH, e impuso la participación de las organizaciones de personas con discapacidad (Alzheimer Europe, 2022). El 28 de enero de 2026, la APCE rechazó el proyecto por unanimidad (Heuwing, 2026). El Comité CDPD intervino directamente en el proceso. En una carta abierta de 2026 calificó el proyecto de incompatible con la Convención y advirtió que los Estados parte en la CDPD que lo ratificasen incumplirían la obligación del artículo 4.1 de abstenerse de actos incompatibles con ella (Heuwing, 2026). El Comité de Ministros, por su parte, ha dado señales ambivalentes: el 17 de junio de 2026 adoptó una Recomendación sobre el respeto de la autonomía en la atención de salud mental, que reafirma el consentimiento libre e informado como regla aunque mantiene excepciones basadas en la capacidad, mientras que un estudio encargado por su secretaría habría concluido que el Protocolo no es contrario a la CDPD (Heuwing, 2026). A la fecha de este trabajo, la decisión final corresponde al Comité de Ministros, que no está vinculado por el dictamen de la Asamblea. El episodio confirma tres cosas. Primero, que dentro del propio Consejo de Europa conviven el enfoque regulador del Tribunal y del Comité de Bioética y un enfoque más próximo a la CDPD en la Asamblea Parlamentaria. Segundo, que el rechazo del Protocolo no altera la jurisprudencia del TEDH ni las legislaciones nacionales, que siguen permitiendo el internamiento (Heuwing, 2026). Tercero, que existe una diferencia práctica entre la jurisprudencia, que puede evolucionar de forma incremental, y un tratado, que habría consolidado la divergencia de forma mucho más difícil de revertir. 7. Implicaciones para España y para la práctica clínica 7.1. El ordenamiento español entre ambos sistemas El artículo 763 LEC regula el internamiento no voluntario «por razón de trastorno psíquico» de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, con autorización judicial previa o, en caso de urgencia, con ratificación judicial en un plazo de 72 horas desde que el centro comunica el ingreso, que debe hacerse en 24 horas. Exige que el juez oiga a la persona, examine el informe de un facultativo y reciba informes periódicos semestrales sobre la necesidad de mantener la medida. Este diseño es plenamente coherente con la doctrina del TEDH: autoridad judicial, pericia médica, urgencia excepcional y revisión periódica. El Tribunal Constitucional ha reforzado estas garantías. En la STC 132/2010 declaró inconstitucional, aunque sin nulidad, que el internamiento se regulase en una ley ordinaria, al tratarse de una privación de libertad que exige ley orgánica (art. 81 CE), e instó al legislador a corregirlo, lo que hizo la Ley Orgánica 8/2015, que atribuyó carácter orgánico al precepto. En la STC 141/2012 precisó las exigencias del internamiento urgente: el control judicial debe ser efectivo y los plazos son garantías esenciales, no meros trámites. Por otra parte, la Ley 8/2021, de 2 de junio, reformó la legislación civil para adaptarla al artículo 12 de la CDPD: suprimió la incapacitación judicial y la tutela de adultos, priorizó las medidas voluntarias de apoyo y estableció que las decisiones deben respetar la voluntad, los deseos y las preferencias de la persona. Sin embargo, la reforma mantuvo en lo sustancial el régimen del internamiento involuntario. España se encuentra así en una posición dual: alineada con el TEDH en materia de internamiento y en tránsito hacia la CDPD en materia de capacidad jurídica, lo que el Comité ha señalado como una incoherencia (Comité CDPD, 2019). El criterio del artículo 763 LEC —que la persona «no esté en condiciones de decidirlo por sí»— merece una observación. A diferencia de muchas legislaciones europeas, no menciona expresamente la peligrosidad y se aproxima a un modelo basado en la capacidad. Esto lo sitúa más cerca de las propuestas intermedias que del modelo clásico de riesgo, aunque en la práctica judicial el riesgo sigue teniendo un peso considerable. 7.2. Qué significa para el psiquiatra La divergencia doctrinal no paraliza la práctica, pero sí la orienta. El psiquiatra que aplica el artículo 763 LEC actúa conforme al derecho vigente y a la jurisprudencia del TEDH. Ahora bien, el estándar internacional se mueve, y los siguientes elementos son exigibles hoy desde ambos sistemas o desde el TEDH y se alinean además con la dirección que marca la CDPD: Documentar la necesidad concreta. El informe debe justificar el trastorno, su gravedad actual, la razón por la que no basta una alternativa voluntaria o ambulatoria y, en su caso, el riesgo concreto, no genérico (Winterwerp, Plesó). Separar internamiento y tratamiento. La autorización del internamiento no equivale a autorización para medicar sin consentimiento; el tratamiento forzoso requiere su propia justificación, registro y posibilidad de revisión independiente (X c. Finlandia). Contención como último recurso. Cualquier sujeción debe ser excepcional, breve, supervisada y registrada (M.S. c. Croacia [n.º 2]); los programas de reducción de la coerción son compatibles con ambos sistemas (Sashidharan et al., 2019). Garantizar el entorno terapéutico. El internamiento sin tratamiento individualizado es contrario al artículo 5 (Rooman). Incorporar la voluntad y las preferencias. La planificación anticipada de decisiones, los planes de crisis acordados y el apoyo en la toma de decisiones responden al artículo 12 CDPD y a la Ley 8/2021, y reducen los ingresos involuntarios. Revisar la necesidad de forma continuada. El alta debe producirse en cuanto desaparezcan los motivos, sin esperar al informe semestral (Johnson, N. c. Rumanía). El punto en el que el clínico no encontrará orientación unívoca es el de las situaciones de alto riesgo en personas con su capacidad de decisión gravemente afectada. Aquí la CDPD, en la lectura de su Comité, exige respuestas sin coerción que todavía no existen de forma generalizada, mientras que el TEDH impone, en virtud del artículo 2, obligaciones positivas de protección de la vida (Fernandes de Oliveira). Las críticas de Freeman et al. (2015) y Appelbaum (2019) se centran precisamente en este punto: la abolición sin alternativas consolidadas podría trasladar a las personas con trastorno mental grave a la desatención o al sistema penal. La respuesta del Comité es que la ausencia de alternativas es una obligación de los Estados, no un argumento para mantener la coerción (Comité CDPD, 2022). 8. Conclusiones La doctrina del TEDH sobre el internamiento involuntario discrepa de la interpretación del Comité CDPD en su núcleo: para Estrasburgo, el trastorno mental de gravedad suficiente, acreditado médicamente y sometido a control judicial, justifica la privación de libertad; para el Comité, cualquier internamiento basado total o parcialmente en la discapacidad es discriminatorio y debe abolirse. La divergencia es de paradigma —regulación frente a abolición— y no puede resolverse mediante mejores garantías procesales. La discrepancia es menor con el texto de la CDPD que con su interpretación. El artículo 14 no prohíbe expresamente todo internamiento, y la Observación general n.º 35 del Comité de Derechos Humanos sostiene una posición próxima a la del TEDH. El conflicto enfrenta, por tanto, dos interpretaciones autorizadas del derecho internacional, no un tratado frente a otro. Existe una amplia zona de coincidencia en el plano práctico: concepto amplio de privación de libertad, separación entre internamiento y tratamiento, alternativa menos restrictiva, exigencia de un entorno terapéutico, restricción severa de la contención, rechazo de la institucionalización prolongada y, desde Clipea y Grosu (2024), aplicación incipiente de la prohibición de discriminación por discapacidad. La recepción de la CDPD por el TEDH es selectiva. Tras un periodo de apertura, el Tribunal declaró en Rooman (2019) que no adopta la interpretación del Comité, y en H.H. c. Finlandia (2025) prescindió de toda referencia a la Convención. No hay indicios de que vaya a modificar su posición a corto plazo. El rechazo unánime del Protocolo de Oviedo por la Asamblea Parlamentaria en enero de 2026 es una señal política relevante, pero no cambia el derecho aplicable: el Convenio Europeo y su jurisprudencia siguen permitiendo el internamiento. España ocupa una posición intermedia: el artículo 763 LEC es conforme con el TEDH, la Ley 8/2021 se aproxima a la CDPD en materia de capacidad jurídica, y el régimen del internamiento solo adquirió rango orgánico en 2015, tras la STC 132/2010. Para el psiquiatra, el camino más sólido no es esperar a que se resuelva el conflicto doctrinal, sino aplicar con rigor los estándares compartidos: justificar la necesidad concreta, minimizar la duración y la intensidad de la coerción, incorporar la voluntad y las preferencias de la persona, y contribuir a desarrollar las alternativas comunitarias sin las cuales el horizonte abolicionista de la CDPD no puede alcanzarse de forma responsable. Referencias Bibliografía y documentos Alzheimer Europe. (2022, 11 de junio). Council of Europe pauses progress of Oviedo Convention Additional Protocol. https://www.alzheimer-europe.org/news/council-europe-pauses-progress-oviedo-convention-additional-protocol Appelbaum, P. S. (2019). 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El 23 de octubre entra en vigor un cambio legislativo que repercute directamente en la práctica psiquiátrica y en el internamiento involuntario. El 3 de octubre de 2026 se publicó la Ley 4/2026, de 1 de octubre, por la que se modifican el Texto Refundido de la Ley General de derechos de las personas con discapacidad y de su inclusión social, aprobado por el Real Decreto Legislativo 1/2013, de 29 de noviembre, y la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia, para la extensión y refuerzo de los derechos de las personas con discapacidad a la inclusión, la autonomía y la accesibilidad universal conforme al artículo 49 de la Constitución Española. En esta reforma se ha introducido un nuevo artículo, el 13.bis, que introduce cambios sustanciales en los criterios de internamiento involuntario, incluyendo exclusivamente el de urgencia vital. Este análisis examina este nuevo artículo que es el único precepto de esa ley que regula la salud mental, las urgencias y los internamientos involuntarios. Lo esencial El artículo 13 bis no deroga el artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, pero le superpone un criterio material mucho más estrecho: el internamiento involuntario solo cabe en «urgencia vital». Ese estándar no coincide con el que hoy aplican psiquiatras y jueces. Además, la propia ley anuncia que el artículo 763 se reformará en el plazo de un año (Ley 4/2026, disp. final decimonovena). El resultado previsible es un periodo de inseguridad jurídica considerable, cuyo peso recaerá sobre todo en las urgencias. La ley se publicó en el Boletín Oficial del Estado el 3 de octubre de 2026 y entra en vigor a los veinte días de su publicación (Ley 4/2026, disp. final vigesimoctava), es decir, el 23 de octubre de 2026. Contenido del artículo 13 bis El apartado 2 establece que toda intervención sanitaria y asistencial en salud mental debe basarse en el consentimiento libre e informado, conforme a la Ley 41/2002, y añade cinco garantías. Si la persona necesita acompañamiento para decidir, las decisiones se adopten con los apoyos formalmente establecidos o, en su defecto, con la asistencia de quien preste dichos apoyos «conforme a la legislación aplicable», que hoy es esencialmente la Ley 8/2021. Si el paciente no puede decidir, se consulte su voluntad anticipada, ya conste en documentos registrados o en la historia clínica. En casos de urgencia vital se aplique el artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, dejando constancia escrita en la historia clínica de que se agotaron las alternativas voluntarias y de que el paciente fue informado de sus derechos y garantías según la legislación procesal. Las sujeciones se reserven a situaciones excepcionales, se traten como incidentes de seguridad del paciente, se documenten y se evalúen después. Los centros han de contar con protocolos que garanticen la intimidad, la seguridad y la dignidad (Ley 4/2026, art. 13 bis.2). El apartado 3 contiene cinco prohibiciones expresas. Queda prohibido el internamiento involuntario «por razón de discapacidad», salvo en urgencia vital, que la norma define como «aquellos episodios de crisis que comprometan la vida del paciente o de terceros». También se prohíben las intervenciones involuntarias protocolizadas sin evaluación individual, Se prohibe el mantenimiento no justificado de medidas involuntarias Se prohiben las intervenciones involuntarias con carácter punitivo o disciplinario. Por último, se prohíben los procedimientos regimentales aplicados a personas con problemas de salud mental, estén privadas de libertad o no (Ley 4/2026, art. 13 bis.3). Problemas jurídicos de fondo Rango normativo La Ley 4/2026 es una ley ordinaria. El artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil regula una privación de libertad y tiene carácter orgánico: la disposición adicional primera de esa ley, en la redacción dada por la Ley Orgánica 8/2015, declara orgánicos los artículos 763, 778 bis y 778 ter, dictados al amparo del artículo 81 de la Constitución (Ley 1/2000, disp. adicional primera; Ley Orgánica 8/2015). Esta calificación respondió a la Sentencia 132/2010, que había advertido que el precepto, al regular una privación de libertad con rango de ley ordinaria, vulneraba la reserva de ley orgánica (Tribunal Constitucional, 2010). Por eso la Ley 4/2026 no modifica el artículo 763: se remite a él en el artículo 13 bis.2.c y encarga al Gobierno remitir en el plazo de un año un proyecto de ley orgánica para reformarlo (Ley 4/2026, disp. final decimonovena). De ahí surge la pregunta central: ¿puede una ley ordinaria estrechar los presupuestos materiales de una medida regulada por ley orgánica? Caben dos lecturas razonables. La lectura restrictiva entiende que el artículo 13 bis.3.a es un mandato vinculante para profesionales y administraciones, de modo que el artículo 763 quedaría como cauce procesal que solo puede activarse cuando hay urgencia vital. La lectura continuista sostiene que los presupuestos del internamiento siguen siendo los del artículo 763, tal como los han perfilado el Tribunal Constitucional y el Tribunal Europeo de Derechos Humanos desde Winterwerp c. Países Bajos (1979). El artículo 13 bis sería entonces una norma de principio de alcance sectorial, o se aplicaría únicamente al internamiento motivado por la discapacidad en sí y no por el estado clínico. Lo previsible es que los juzgados apliquen criterios dispares hasta que haya pronunciamientos de las audiencias provinciales, instrucciones de la Fiscalía o la reforma orgánica anunciada. Dos definiciones distintas de urgencia vital La ley contiene dos definiciones que no coinciden. El nuevo artículo 2.s del Texto Refundido define la urgencia vital como una situación excepcional, extraordinaria y puntual que requiere una intervención inmediata por la existencia de un riesgo inminente para la vida o la integridad de la persona o de terceras personas. Exige además que no sea posible obtener el consentimiento libre e informado por ningún medio o formato adecuado y que los sistemas de apoyo hayan resultado totalmente ineficaces (Ley 4/2026, art. primero, apdo. Uno). El artículo 13 bis.3.a, en cambio, la limita a los episodios de crisis que comprometan la vida del paciente o de terceros, sin mencionar la integridad, la inminencia ni el fracaso previo de los apoyos. Así, la definición del artículo 13 bis es más estrecha en cuanto al bien protegido, porque excluye la integridad, y la del artículo 2.s es más exigente en cuanto a los requisitos previos. A esto se suma que la disposición final decimonovena fija como objetivo de la futura reforma las situaciones críticas que supongan compromiso de la «integridad y seguridad personales o la de terceros». Ese criterio es más amplio y sugiere que el modelo definitivo podría ser menos restrictivo que el actual artículo 13 bis. El alcance de «por razón de discapacidad» La prohibición recoge la doctrina del Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad de las Naciones Unidas. En sus observaciones finales de 2019, el Comité recomendó a España que revisara o derogara todas las disposiciones legislativas, incluido el artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, para prohibir el internamiento y el tratamiento forzados por motivos de discapacidad (Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad [CDPD], 2019, párr. 27.a). La duda práctica es si un ingreso decidido por el estado clínico y el riesgo, y no por el diagnóstico, constituye un internamiento «por razón de discapacidad». El Texto Refundido considera personas con discapacidad a quienes presentan deficiencias físicas, mentales, intelectuales o sensoriales previsiblemente permanentes que, al interactuar con diversas barreras, puedan impedir su participación plena y efectiva en la sociedad, y a quienes tienen reconocido un grado igual o superior al 33 % (Real Decreto Legislativo 1/2013, art. 4, en la redacción dada por la Ley 3/2023). Muchos pacientes que llegan a urgencias, como un primer episodio psicótico o una manía en una persona sin seguimiento previo, quizá no encajen formalmente en el requisito de permanencia previsible. El argumento contrario también tiene apoyo. El Comité recordó a España que el ámbito de aplicación de la Convención abarca a todas las personas con trastornos de salud mental como personas con discapacidad psicosocial, y lamentó que una serie de trastornos de salud mental no se consideren discapacidad en la legislación española (CDPD, 2019, párrs. 8 y 9). Además, el artículo 13 bis se refiere a la «salud mental» y al «paciente» en general, lo que revela una vocación de aplicación amplia. Es probable que esta cuestión acabe en los tribunales. Tensión con la Ley 41/2002 El artículo 9.2.b de la Ley 41/2002 sigue permitiendo intervenir sin consentimiento cuando existe un riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización. Ese umbral es más amplio que el de riesgo para la vida. El artículo 13 bis remite expresamente a la Ley 41/2002, pero su prohibición del apartado 3 es más estricta. En consecuencia, para el tratamiento no consentido, y no solo para el ingreso, coexisten dos estándares diferentes. El propio Comité ya había expresado su preocupación por que el artículo 9 de la Ley 41/2002 y el artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil permitieran la contención y la medicación forzada (CDPD, 2019, párr. 29). Repercusión en las urgencias psiquiátricas Indicaciones que quedan en zona gris Con el criterio actual, basado en la necesidad de tratamiento, la incapacidad para decidir y la proporcionalidad, se ingresan cuadros que difícilmente encajan en un riesgo para la vida que además sea inminente. Es el caso de la descompensación psicótica grave con abandono de autocuidados pero sin conducta autolesiva, del episodio maníaco con conductas de grave perjuicio económico, social o legal, y del trastorno de la conducta alimentaria grave cuyo riesgo médico es progresivo y no inmediato. También lo es el del deterioro cognitivo con conducta errática y el de la heteroagresividad sin riesgo vital, como las amenazas o las agresiones leves. Especialmente delicado es el paciente con ideación suicida de riesgo alto pero sin plan inmediato. La evaluación del riesgo suicida es probabilística y no hay forma fiable de certificar la «inminencia» que la norma parece exigir. En cambio, la catatonía, la intoxicación con riesgo médico, el intento autolítico reciente con persistencia de la intención y la agitación con riesgo grave de lesión encajan razonablemente en el nuevo supuesto. Nuevas exigencias documentales El artículo 13 bis.2.c obliga al psiquiatra de guardia a dejar constancia en la historia clínica de varios extremos. Los hechos concretos que configuran el riesgo para la vida; las fórmulas genéricas, como la mera referencia a un «riesgo auto o heteroagresivo», ya no serán suficientes. Las alternativas voluntarias que se ofrecieron y se agotaron, como el ingreso voluntario, la observación en urgencias, el hospital de día, el equipo de tratamiento domiciliario y el ajuste del tratamiento con seguimiento precoz. Consulta a los apoyos, formales o informales, y a las voluntades anticipadas. Información al paciente sobre sus derechos y garantías. La obligación de informar no es nueva. La Sentencia 141/2012 ya situó la información al afectado o a su representante sobre el internamiento y sus causas entre las garantías de la fase extrajudicial del internamiento urgente, junto con el informe médico que acredite el trastorno, la comunicación al juez en veinticuatro horas y el control posterior del centro, y consideró improrrogable el plazo de setenta y dos horas para la resolución judicial (Tribunal Constitucional, 2012, FF. JJ. 5 y 7). Lo nuevo es que la ley exige dejar constancia escrita de esa información y del agotamiento de las alternativas voluntarias en la historia clínica. La descripción del riesgo deja de ser un trámite y se convierte en la pieza que el juez examinará en la ratificación. Prohibición de las intervenciones protocolizadas automáticas La prohibición del artículo 13 bis.3.b afecta a prácticas como retener por sistema a todo paciente traído por la policía o tras una tentativa suicida. También alcanza a aplicar contención mecánica por protocolo ante cualquier llegada de un paciente agitado y a ingresar a quien tiene antecedentes de ingresos involuntarios por esa sola razón. Los protocolos pueden seguir existiendo, pero cada paso coercitivo debe ir precedido de una evaluación individual documentada. Planificación anticipada de cuidados en la historia clínica El artículo 13 bis.2.b admite como fuente de la voluntad anticipada no solo el documento registrado, sino también lo que conste en la historia clínica. Con ello da cobertura legal a los planes de crisis conjuntos elaborados con el paciente en fase estable. Aparece, sin embargo, un conflicto potencial: si la voluntad anticipada rechaza el ingreso y no concurre urgencia vital, la ley parece inclinarse por respetarla. Efectos sobre el sistema Cabe esperar una medicina defensiva en dos direcciones opuestas. Algunos profesionales temerán la responsabilidad por un ingreso que no se ajuste a la nueva norma; otros temerán la responsabilidad por no haber ingresado a un paciente que después se daña o daña a terceros. Previsiblemente aumentarán las altas desde urgencias, con más reconsultas y fenómenos de puerta giratoria. También es posible un desplazamiento hacia el sistema policial y penal cuando la conducta de riesgo derive en un delito. Las familias soportarán una carga mayor. A ello se añade un efecto indirecto. El artículo 14.6 de la Ley 39/2006, en su nueva redacción, obliga a los servicios de dependencia a prestar una atención libre de sujeciones, a implantar planes de sujeciones cero y a obtener consentimiento informado caso a caso, sin validez de los consentimientos genéricos ni diferidos (Ley 4/2026, art. segundo, apdo. Diez). Es esperable que las residencias deriven a urgencias a más pacientes con alteraciones de conducta. Repercusión en los internamientos involuntarios El internamiento ordinario con autorización judicial previa, es decir, el no urgente, queda literalmente prohibido por el artículo 13 bis.3.a si no hay urgencia vital. Los ingresos programados por deterioro progresivo serán los más afectados. En la ratificación judicial es previsible que algunos jueces y fiscales pidan acreditar la urgencia vital y no solo la necesidad terapéutica, y que algunas defensas invoquen el artículo 13 bis para solicitar la no ratificación. En cuanto a la duración, la prohibición del mantenimiento no justificado de las medidas involuntarias obliga a reevaluar con frecuencia y a documentar por qué persiste la indicación. Si se exige urgencia vital también para mantener la medida, una vez resuelta la crisis aguda habrá que pasar al paciente a la condición de voluntario o darle el alta, y los informes periódicos al juzgado deberán reflejarlo. El tratamiento no consentido durante el ingreso queda en una posición más incierta. El apartado 2 exige consentimiento para todas las intervenciones, de modo que, fuera del momento de urgencia vital, el tratamiento forzoso de un paciente involuntario tiene una cobertura más dudosa que antes, aunque el artículo 9.2.b de la Ley 41/2002 siga vigente. Por último, la prohibición de las medidas disciplinarias y de los procedimientos regimentales obliga a revisar las normas generales de las unidades de agudos, como la retirada sistemática del teléfono móvil, el pijama obligatorio, la restricción de visitas como sanción, los sistemas de fases y el aislamiento como castigo. Si se mantienen, deberán justificarse individualmente y por motivos clínicos. En nuestra lectura, la referencia expresa a las personas privadas de libertad extiende estas exigencias a la psiquiatría penitenciaria, aunque la ley no lo diga de forma explícita. Sujeciones y contención El artículo 13 bis.2.d no exige urgencia vital para aplicar una sujeción en el ámbito sanitario de la salud mental: le basta con la «situación excepcional». Es, por tanto, menos estricto que el artículo 14.6 de la Ley 39/2006, que rige en los servicios de dependencia. La novedad práctica es que cada sujeción pasa a considerarse un incidente de seguridad del paciente. Eso implica notificarla en el sistema de incidentes del centro, registrarla, revisarla después con el paciente y con el equipo y analizarla. Previsiblemente se generarán indicadores por centro y presión para reducir su número, en línea con la recomendación del Comité de crear un registro obligatorio de los internamientos no voluntarios y del uso de medios de contención (CDPD, 2019, párr. 59.c). La definición de sujeción farmacológica del nuevo artículo 2.15.b de la Ley 39/2006 excluye el uso de psicofármacos cuando obedece a un trastorno psiquiátrico o médico diagnosticado (Ley 4/2026, art. segundo, apdo. Uno). Esa definición pertenece al sistema de dependencia y no a las unidades sanitarias, pero puede utilizarse como argumento interpretativo en relación con la administración de medicación intramuscular en la agitación psicomotriz. Recomendaciones para los servicios Conviene revisar cuanto antes los protocolos de agitación, contención, retención en urgencias e ingreso involuntario, de modo que cada paso coercitivo incluya una evaluación individual documentada. Es recomendable elaborar una plantilla de nota de ingreso involuntario que recoja los hechos concretos de riesgo para la vida, las alternativas ofrecidas y rechazadas, los apoyos consultados y la existencia de voluntades anticipadas o de un plan de crisis. También debería incluir la información de derechos dada al paciente, con su respuesta, y la hora de comunicación al juzgado. Las sujeciones deberían integrarse en el sistema de notificación de incidentes, con una revisión posterior estandarizada. El carácter involuntario del ingreso debería reevaluarse periódicamente, con un criterio explícito para el paso a voluntario o el alta. Desde la red comunitaria convendría impulsar los planes de crisis conjuntos y la planificación anticipada de cuidados en salud mental, y comprobar que la historia clínica electrónica dispone de un campo accesible desde urgencias para consultarlos. Es aconsejable coordinarse con los juzgados de internamientos y con la Fiscalía del partido judicial para conocer qué criterio aplicarán a partir del 23 de octubre. Al mismo tiempo, deberían revisarse las normas de régimen de la unidad de agudos. Por último, los servicios tienen fundamento para reclamar recursos alternativos al ingreso, como equipos de tratamiento asertivo y domiciliario, hospitalización a domicilio, o centros de intervención en crisis. La ley presupone su existencia, pero no los financia en materia de salud mental. Valoración La orientación de la norma coincide con la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (Instrumento de Ratificación, 2008), con el artículo 49 de la Constitución reformado en 2024 (Reforma del artículo 49 de la Constitución Española, 2024) y con las recomendaciones del Comité de reducir la coerción en salud mental (CDPD, 2019). Pone en el centro el consentimiento, los apoyos, las voluntades anticipadas, la individualización y la reducción de la coerción. Sus problemas son de técnica legislativa y de secuencia. Fija un umbral material muy restrictivo mediante una ley ordinaria y sectorial, y contiene dos definiciones de urgencia vital que no coinciden. Choca además con el artículo 9.2.b de la Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente. Y lo hace antes de la reforma orgánica del artículo 763 y antes de desplegar los recursos comunitarios que harían viable el modelo. Durante el año de transición, la carga de esta incoherencia recaerá sobre el psiquiatra de guardia y sobre el juez de internamientos. Este documento es un análisis del texto legal y de su encaje con la normativa vigente, no un dictamen jurídico. Referencias Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad. (2019). Observaciones finales sobre los informes periódicos segundo y tercero combinados de España (CRPD/C/ESP/CO/2-3). Naciones Unidas. https://undocs.org/es/CRPD/C/ESP/CO/2-3 Instrumento de Ratificación de la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad, hecho en Nueva York el 13 de diciembre de 2006. (2008). Boletín Oficial del Estado, 96, de 21 de abril de 2008. https://www.boe.es/boe/dias/2008/04/21/pdfs/A20648-20659.pdf Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil. Boletín Oficial del Estado, 7, de 8 de enero de 2000. https://www.boe.es/eli/es/l/2000/01/07/1/con Ley 3/2023, de 28 de febrero, de Empleo. Boletín Oficial del Estado, 51, de 1 de marzo de 2023. https://www.boe.es/eli/es/l/2023/02/28/3/con Ley 4/2026, de 1 de octubre, por la que se modifican el Texto Refundido de la Ley General de derechos de las personas con discapacidad y de su inclusión social, aprobado por el Real Decreto Legislativo 1/2013, de 29 de noviembre, y la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia, para la extensión y refuerzo de los derechos de las personas con discapacidad a la inclusión, la autonomía y la accesibilidad universal conforme al artículo 49 de la Constitución Española. Boletín Oficial del Estado, 246, de 3 de octubre de 2026, pp. 128971–129046. https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2026-20528 Ley 8/2021, de 2 de junio, por la que se reforma la legislación civil y procesal para el apoyo a las personas con discapacidad en el ejercicio de su capacidad jurídica. Boletín Oficial del Estado, 132, de 3 de junio de 2021. https://www.boe.es/eli/es/l/2021/06/02/8/con Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia. Boletín Oficial del Estado, 299, de 15 de diciembre de 2006. https://www.boe.es/eli/es/l/2006/12/14/39/con Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Boletín Oficial del Estado, 274, de 15 de noviembre de 2002. https://www.boe.es/eli/es/l/2002/11/14/41/con Ley Orgánica 8/2015, de 22 de julio, de modificación del sistema de protección a la infancia y a la adolescencia. Boletín Oficial del Estado, 175, de 23 de julio de 2015, pp. 61871–61889. https://www.boe.es/eli/es/lo/2015/07/22/8 Real Decreto Legislativo 1/2013, de 29 de noviembre, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de derechos de las personas con discapacidad y de su inclusión social. Boletín Oficial del Estado, 289, de 3 de diciembre de 2013. https://www.boe.es/eli/es/rdlg/2013/11/29/1/con Reforma del artículo 49 de la Constitución Española, de 15 de febrero de 2024. Boletín Oficial del Estado, 43, de 17 de febrero de 2024. https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2024-3099 Tribunal Constitucional. (2010). Sentencia 132/2010, de 2 de diciembre (ECLI:ES:TC:2010:132). Tribunal Constitucional. (2012). Sentencia 141/2012, de 2 de julio (ECLI:ES:TC:2012:141). Boletín Oficial del Estado, 181, de 30 de julio de 2012. https://www.boe.es/boe/dias/2012/07/30/pdfs/BOE-A-2012-10254.pdf Winterwerp c. Países Bajos, n.º 6301/73 (Tribunal Europeo de Derechos Humanos, 24 de octubre de 1979). Este texto ha sido redactado con ayuda de Inteligencia Artificial

James Joyce en 1922 (Wikipedia) Introducción El monólogo interior de Joyce y Faulkner y la historia clínica psiquiátrica responden a una misma pregunta: cómo se pone por escrito la experiencia de una mente ajena sin traicionarla. Esa es la tesis de este ensayo. El novelista y el psiquiatra trabajan con el mismo material, el discurso de una conciencia, y se enfrentan a dilemas paralelos: qué parte del relato reproducir de forma literal, cuándo resumir, cómo ordenar lo que llega desordenado, desde qué perspectiva narrar y qué hacer con aquello que el propio sujeto no puede decir. La relación entre literatura y psiquiatría no es nueva. La psiquiatría nació en el siglo XIX describiendo casos, y sus grandes textos fundacionales —de Kraepelin a Freud y de Bleuler a Jaspers— son, en buena medida, colecciones de relatos. Por su parte, la novela moderna se volvió hacia dentro en las mismas décadas en que la psicología experimental y el psicoanálisis exploraban la vida mental. William James acuñó la expresión «flujo de conciencia» en 1890; Freud publicó La interpretación de los sueños en 1899; Joyce empezó Ulises en 1914. Los dos campos se formaron respirando el mismo aire intelectual. Sin embargo, sus objetivos son distintos. El novelista busca que el lector experimente desde dentro una conciencia; el clínico necesita describirla con precisión para comprenderla, diagnosticar, tratar y comunicarse con otros profesionales. La historia clínica es, además, un documento legal, ético y asistencial, sometido a normas que ninguna novela conoce. Por eso la relación que aquí se propone no es de identidad, sino de iluminación mutua: la técnica literaria ayuda a pensar los problemas de la escritura clínica, y la experiencia clínica ayuda a leer de otro modo la literatura. Una advertencia metodológica se impone desde el principio. Los personajes de ficción no son pacientes, y ningún diagnóstico retrospectivo de Benjy Compson o de Molly Bloom tiene valor clínico. Lo que interesa aquí no es diagnosticar personajes, sino comparar dos maneras de escribir la mente: qué ve cada una, qué pierde y qué puede enseñar a la otra. Del flujo de conciencia al monólogo interior: Joyce El monólogo interior es una técnica literaria que nace de un concepto psicológico, y esa doble filiación explica por qué resulta tan pertinente para la clínica. En Principios de psicología (1890), William James sostuvo que la conciencia no se presenta troceada en eslabones de una cadena, sino que fluye, y propuso hablar de «corriente» o «flujo» de pensamiento. Para James, la mente es continua, selectiva y personal: cada pensamiento pertenece a alguien y arrastra consigo un halo de asociaciones que la introspección apenas alcanza a captar. Conviene distinguir dos términos que suelen confundirse. «Flujo de conciencia» designa el fenómeno mental descrito por James y, por extensión, la amplia familia de novelas que intentan representarlo. «Monólogo interior» designa una técnica concreta: la transcripción directa, sin narrador que medie, del discurso mental de un personaje, en primera persona y en presente. Édouard Dujardin la había ensayado en Les lauriers sont coupés (1887); Valery Larbaud popularizó el término en 1922, al presentar Ulises en París, y Joyce reconoció a Dujardin como precursor. La teórica Dorrit Cohn, en Transparent Minds (1978), ofreció una clasificación que resulta especialmente útil para el propósito de este ensayo. Distinguió tres modos de presentar la conciencia en la ficción: la psiconarración, en la que un narrador resume con sus propias palabras lo que el personaje piensa o siente; el monólogo citado, en el que se reproducen literalmente sus palabras mentales; y el monólogo narrado, o estilo indirecto libre, que mezcla la voz del narrador con la del personaje. Como se verá, estos tres modos tienen equivalentes exactos en la redacción de la historia clínica. Joyce explota los tres, pero su innovación decisiva es diferenciar las conciencias por su sintaxis. Stephen Dedalus piensa en frases cargadas de erudición, con saltos abstractos de Aristóteles a la culpa por la muerte de su madre. Leopold Bloom piensa en fragmentos concretos, telegráficos, a menudo sin verbo, dominados por la percepción y la curiosidad práctica. Molly Bloom, en el episodio final, piensa en un torrente de ocho largas oraciones sin apenas puntuación, donde el recuerdo, el juicio y el deseo se suceden sin jerarquía. Tres mentes, tres gramáticas. Para un lector clínico, esta diferenciación contiene una lección de fondo: la forma del pensamiento es tan reveladora como su contenido. La velocidad, la coherencia, la manera de pasar de una idea a otra, la presencia o ausencia de un hilo conductor dicen tanto de una persona como aquello que piensa. Es exactamente lo que la semiología psiquiátrica distingue al separar el curso del pensamiento de su contenido. Joyce no conocía esa terminología, pero la puso en práctica con una precisión que muchos informes clínicos no alcanzan. Hay otro rasgo del monólogo según Joyce que interesa al clínico: la evitación. Bloom piensa en su hijo muerto y en el adulterio de Molly casi siempre de forma indirecta, rodeando el tema, desviándose hacia detalles triviales cuando se acerca demasiado. El lector deduce el dolor por los huecos y los rodeos del discurso. La entrevista psiquiátrica conoce bien ese fenómeno: lo que el paciente no dice, o dice a medias, o evita sistemáticamente, es a menudo lo más significativo. La novela enseña a escuchar los silencios del texto. Faulkner: fragmentación, tiempo y perspectiva múltiple Si Joyce enseña que la forma del pensamiento revela a la persona, Faulkner añade dos lecciones más: que el tiempo vivido no coincide con el tiempo del calendario, y que ninguna perspectiva aislada alcanza la verdad de una historia. Ambas son centrales para la clínica psiquiátrica. Faulkner admiraba a Joyce y aprendió de él, pero llevó el monólogo interior hacia territorios más extremos: la conciencia sin lenguaje articulado, la desintegración del yo y el relato coral. El ruido y la furia (1929) cuenta la decadencia de la familia Compson en cuatro secciones. La primera, fechada el 7 de abril de 1928, pertenece a Benjy, un hombre de treinta y tres años con una discapacidad intelectual grave, que no habla. Faulkner no le presta palabras que no tiene: traduce su experiencia en percepciones sensoriales, frases simples y saltos temporales. Un olor, un sonido o un objeto lo transportan sin transición a escenas de décadas atrás. Las cursivas señalan algunos de esos saltos, y Faulkner llegó a proponer a su editor imprimir el texto en tintas de colores para distinguir los distintos tiempos. Para Benjy, el pasado no es pasado: está ocurriendo. La segunda sección, del 2 de junio de 1910, pertenece a Quentin, el hermano universitario, en el último día de su vida. Su monólogo está obsesionado por el tiempo —intenta romper su reloj, pero sigue oyendo su tictac— y por la pérdida de su hermana Caddy. A medida que avanza el día, la sintaxis se descompone: desaparecen la puntuación y las mayúsculas, los recuerdos invaden el presente y el lector percibe que la conciencia de Quentin se está desmoronando. La forma del texto se convierte en el registro de una crisis. La tercera sección pertenece a Jason, el hermano amargado. Su discurso es lineal, coherente y lógico, y precisamente por eso inquietante: es la voz del resentimiento, cerrada sobre sí misma, que interpreta todo como agravio. La cuarta sección abandona el monólogo y adopta una narración en tercera persona centrada en Dilsey, la criada negra de la familia. Solo tras recorrer las tres voces subjetivas recibe el lector una mirada exterior, y aun así esa mirada no resuelve todas las preguntas. Mientras agonizo (1930) radicaliza la perspectiva múltiple. La novela narra el traslado del cadáver de Addie Bundren a su pueblo natal a través de cincuenta y nueve secciones atribuidas a quince narradores distintos, incluida la propia Addie, ya muerta. Cada miembro de la familia percibe el viaje de forma diferente. Vardaman, el niño pequeño, intenta asimilar la muerte de su madre mediante una asociación concreta y desconcertante con el pez que acaba de pescar. Cash, el carpintero, expresa su duelo en una lista numerada de razones técnicas para construir el ataúd en bisel. Darl, el hermano más lúcido, narra escenas que no ha podido presenciar; al final es internado en el manicomio estatal de Jackson, y su última sección habla de sí mismo en tercera persona, como si su yo se hubiera escindido. La relevancia clínica de estas novelas es múltiple. Benjy muestra que se puede representar una experiencia sin atribuirle un lenguaje que el sujeto no posee, problema que la psiquiatría encuentra con pacientes con discapacidad intelectual, demencia o mutismo. Quentin muestra que la desorganización formal del discurso puede ser el indicio más elocuente de una crisis. Jason recuerda que la coherencia lógica no garantiza la salud mental. Y Mientras agonizo plantea el problema de la heteroanamnesis: cuando varios familiares relatan la historia de un paciente, cada uno ofrece una versión parcial, y la verdad clínica emerge del contraste entre ellas, no de ninguna en particular. La historia clínica como género narrativo La historia clínica no es un simple registro de datos, sino un género narrativo con su propia historia, sus convenciones y sus elecciones de punto de vista. Quien mejor lo mostró en lengua española fue Pedro Laín Entralgo, catedrático de Historia de la Medicina en la Universidad de Madrid, en La historia clínica. Historia y teoría del relato patográfico (1950). Laín recorrió la evolución del relato del caso desde las historias hipocráticas de las Epidemias hasta la clínica del siglo XX, y sostuvo una tesis central: cada época escribe la historia clínica según su idea de lo que es la enfermedad. Así, el médico hipocrático registraba la sucesión de signos día a día, atento al curso natural del mal; la medicina anatomoclínica del siglo XIX ordenó el relato en función de la lesión que la autopsia revelaría; la fisiopatología lo organizó en torno a procesos funcionales medibles. En cada caso, el modelo de enfermedad decide qué se cuenta y qué se omite. Laín, influido por la medicina antropológica de Viktor von Weizsäcker, defendió la necesidad de introducir en el relato al sujeto enfermo: su biografía, su manera de vivir la enfermedad y el sentido que esta tiene para él. La enfermedad, en su formulación, es también un acontecimiento biográfico. En psiquiatría, esta dimensión narrativa es todavía más evidente. Los textos fundacionales de la disciplina son colecciones de casos. Emil Kraepelin construyó su nosología a partir de miles de fichas de seguimiento. Sigmund Freud, en Estudios sobre la histeria (1895), escrito con Josef Breuer, confesó con cierta incomodidad que sus historiales se leían como relatos breves y parecían carecer del sello serio de la ciencia. Lejos de ser un defecto, Freud atribuyó ese rasgo a la naturaleza del objeto: solo una exposición detallada de los procesos psíquicos, como la que ofrecen los escritores, permitía comprender la relación entre la historia del paciente y sus síntomas. La estructura convencional de la historia clínica psiquiátrica confirma ese carácter narrativo. Comienza con el motivo de consulta, que la buena práctica recomienda recoger con las palabras del propio paciente, entre comillas. Sigue la enfermedad actual, que es literalmente un relato: cómo empezó el problema, cómo evolucionó, qué acontecimientos lo rodearon. Después vienen los antecedentes personales y familiares, la biografía, el examen del estado mental, la impresión diagnóstica y el plan. Cada sección supone una decisión de narrador: qué voz habla, en qué orden se presentan los hechos y qué se considera relevante. Aquí reaparece la clasificación de Dorrit Cohn. La historia clínica emplea los mismos tres modos que la novela. Cuando el clínico escribe «el paciente presenta ánimo deprimido y anhedonia», practica la psiconarración: resume la experiencia ajena en su propio lenguaje técnico. Cuando anota entre comillas una frase literal del paciente, utiliza el monólogo citado. Y cuando escribe «refiere que desde hace meses nada le interesa y que se siente una carga para los suyos», practica una forma de estilo indirecto, en la que la voz del paciente atraviesa la del clínico. Cada modo tiene ventajas y riesgos, igual que en la ficción. La psiconarración es eficiente, transmisible y necesaria para el razonamiento diagnóstico, pero puede borrar la singularidad de la experiencia. La cita literal preserva esa singularidad y permite a otros profesionales evaluar el discurso por sí mismos, pero sin contexto puede resultar opaca o estigmatizante. El estilo indirecto equilibra ambas cosas, aunque introduce la ambigüedad de no saber dónde termina la voz del paciente y empieza la interpretación del clínico. Escribir una buena historia clínica consiste, en gran medida, en elegir con conciencia entre estos tres modos, como hace un buen novelista. Forma literaria y psicopatología del lenguaje Muchas técnicas del monólogo interior tienen un análogo formal en los fenómenos que la psicopatología describe en el curso del pensamiento y el lenguaje, pero la diferencia esencial entre ambos es la intención y el control. La semiología psiquiátrica distingue desde Eugen Bleuler, que en 1911 situó el «aflojamiento de las asociaciones» en el centro de la esquizofrenia, entre lo que se piensa y cómo se piensa. Nancy Andreasen sistematizó esa observación en 1979 con su escala de pensamiento, lenguaje y comunicación, que define con precisión fenómenos como la tangencialidad, el descarrilamiento, la presión del habla o la circunstancialidad. De la lectura de los clásicos se pueden extraer varias ideas. La primera es que la literatura modernista dispone de un vocabulario formal tan rico como el de la semiología, y que ambos describen la misma dimensión de la experiencia: el modo en que las ideas se encadenan. La segunda es que la analogía es formal, no clínica. En la novela, la aparente desorganización es el resultado de un control extremo del autor; cada asociación tiene una lógica que el lector puede reconstruir con atención. En el paciente, la desorganización es involuntaria y a menudo impide la comunicación. El monólogo de Molly parece caótico, pero Joyce lo construyó con un plan preciso; la fuga de ideas de un paciente maníaco no obedece a plan alguno. La tercera conclusión es la más útil para la práctica. La comparación muestra que los términos técnicos de la semiología son, en el fondo, categorías de análisis del discurso. Para aplicarlos con rigor, el clínico necesita lo mismo que el crítico literario: muestras textuales. Anotar «discurso tangencial» sin ejemplo alguno es como afirmar que un poema es musical sin citar un verso. La escala de Andreasen, de hecho, exige basar la puntuación en fragmentos concretos del habla del paciente. La lectura atenta de Joyce y Faulkner entrena precisamente esa habilidad: percibir cómo está construido un discurso, no solo qué dice. Carl Gustav Jung ofrece un ejemplo de los riesgos de confundir planos. En su ensayo de 1932 sobre Ulises, Jung comparó la prosa de Joyce con el pensamiento de sus pacientes esquizofrénicos, aunque aclaró que no consideraba enfermo al autor. La comparación ilumina algo real —la pérdida de la jerarquía racional del discurso— pero oscurece lo esencial: que Joyce elegía cada palabra. Sobre esta cuestión se volverá al tratar los límites de la analogía. Comprender y explicar: Jaspers y Martín-Santos El vínculo más profundo entre el monólogo interior y la psiquiatría es metodológico: ambos practican lo que Karl Jaspers llamó comprensión, frente a la explicación causal. En su Psicopatología general (1913), Jaspers distinguió dos maneras de conocer la vida mental. La explicación (Erklären) busca causas, como hacen las ciencias naturales: una lesión cerebral explica un déficit. La comprensión (Verstehen) capta desde dentro el sentido de una vivencia y de su encadenamiento: se comprende que alguien engañado sienta celos, o que alguien que ha perdido a un hijo se hunda en la tristeza. Jaspers fundó sobre esta distinción la fenomenología psiquiátrica. Su primera tarea, escribió, consiste en representar de manera vívida, delimitar y describir los estados psíquicos que los pacientes experimentan realmente. Para ello, el clínico debe dejar en suspenso sus teorías y atender a lo que el paciente dice de su experiencia, en sus propios términos. Es difícil no ver aquí el programa del monólogo interior: renunciar al narrador omnisciente que interpreta y dejar que la conciencia se muestre tal como se vive. Jaspers añadió una advertencia que conserva toda su vigencia: la comprensión tiene límites. Hay vivencias, como la percepción delirante primaria, que no pueden derivarse de manera comprensible de otras vivencias, y ante ellas el clínico topa con lo incomprensible. La literatura conoce también ese límite. Faulkner no pretende que el lector comprenda a Benjy como se comprende a Jason; le ofrece una aproximación, una traducción imperfecta de una experiencia que permanece en parte inaccesible. La honestidad de su técnica consiste en no fingir una transparencia total. En la tradición española hay una figura en la que psiquiatría y monólogo interior se encuentran de manera explícita: Luis Martín-Santos (1924–1964). Psiquiatra de formación, dirigió el Hospital Psiquiátrico de San Sebastián y dedicó su tesis doctoral a Dilthey, Jaspers y la comprensión del enfermo mental (1955). Pocos años después publicó Tiempo de silencio (1962), novela considerada decisiva en la renovación de la narrativa española de posguerra, que incorpora de forma deliberada el monólogo interior de raíz joyceana. Su protagonista, Pedro, es un joven investigador médico en el Madrid de los años cuarenta. Martín-Santos ilustra que la relación entre ambos campos no es una metáfora académica, sino una práctica que un mismo autor podía ejercer en dos registros. Como psiquiatra, estudió los fundamentos filosóficos de la comprensión del enfermo; como novelista, empleó las técnicas literarias que mejor permiten comprender una conciencia desde dentro. En su obra, la fenomenología clínica y la experimentación narrativa se alimentan mutuamente. Su temprana muerte en un accidente de tráfico, en 1964, interrumpió una de las trayectorias más prometedoras de esa doble vocación. La lección de Jaspers para la historia clínica es doble. Por un lado, el registro debe dar cuenta de la vivencia subjetiva del paciente, no solo de los signos observables; sin esa dimensión, la psiquiatría pierde su objeto propio. Por otro, el clínico debe distinguir en su escritura lo comprendido de lo explicado, y ambos de lo que permanece incomprensible. Una historia clínica que confunde estas categorías —que presenta como evidente una interpretación o que reduce a mecanismo una experiencia con sentido— es tan defectuosa como una novela que resuelve con un narrador omnisciente lo que debería mostrar. Medicina narrativa y la historia clínica hoy En las últimas décadas, la relación entre literatura y clínica ha dejado de ser un tema erudito para convertirse en un programa formativo explícito: la medicina narrativa. A la vez, la historia clínica electrónica y el derecho de acceso del paciente han transformado las condiciones en que se escribe. Ambos movimientos dan actualidad práctica a las cuestiones planteadas hasta aquí. El antropólogo y psiquiatra Arthur Kleinman, en The Illness Narratives (1988), propuso distinguir entre la enfermedad como proceso biológico que el médico diagnostica (disease) y la experiencia de estar enfermo tal como la vive y la cuenta el paciente (illness). Su tesis era que la práctica clínica tiende a atender solo la primera y a desoír la segunda, con costes para la comprensión, la adherencia y el alivio del sufrimiento. Para Kleinman, escuchar y registrar el relato del paciente es una tarea clínica en sí misma, no un adorno humanista. Rita Charon, médica internista y doctora en literatura inglesa, dio forma a la medicina narrativa en la Universidad de Columbia. En un influyente artículo publicado en JAMA en 2001 y en su libro Narrative Medicine: Honoring the Stories of Illness (2006), definió la competencia narrativa como la capacidad de reconocer, absorber, interpretar y dejarse conmover por los relatos de la enfermedad. Su método central es la lectura atenta (close reading) de textos literarios, practicada con estudiantes y profesionales para afinar la atención al lenguaje, la estructura y los silencios del discurso. Charon introdujo también el «historial paralelo»: un texto personal en el que el profesional escribe, fuera de la historia oficial, su experiencia de atender a un paciente. Joyce y Faulkner figuran con frecuencia en estos programas precisamente porque obligan a leer despacio. Mientras tanto, la escritura clínica real ha cambiado de soporte. La historia clínica electrónica ha mejorado la legibilidad, el acceso y la continuidad asistencial, pero ha introducido riesgos para la dimensión narrativa: plantillas con casillas que fragmentan el relato en ítems, desplegables que sustituyen la descripción por categorías, y la práctica de copiar y pegar notas anteriores, que repite información desactualizada y diluye lo nuevo. Desde el punto de vista de este ensayo, la plantilla equivale a una psiconarración obligatoria: todo se traduce de antemano al lenguaje del sistema, y la voz del paciente apenas encuentra lugar. El segundo cambio es el lector. En España, la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente, reconoce al paciente el derecho de acceder a su historia clínica y obtener copia de ella. La misma ley permite a los profesionales oponer reserva respecto de sus anotaciones subjetivas, lo que plantea un problema de gran interés narrativo: dónde termina la descripción y empieza la interpretación personal del clínico. En otros países, iniciativas como OpenNotes en Estados Unidos han generalizado el acceso de los pacientes a las notas de sus médicos, también en salud mental. Saber que el paciente puede leer su historia modifica la escritura. Diversos estudios han documentado el lenguaje estigmatizante en las historias clínicas —expresiones que sugieren desconfianza, culpa o desprecio— y su capacidad para transmitir sesgos a los profesionales que las leen después. La escritura clínica, igual que la literaria, construye a su personaje: un paciente descrito como «demandante» o «poco colaborador» llega a la siguiente consulta precedido por esa caracterización. La conciencia narrativa que cultivan Joyce y Faulkner —saber que toda descripción es una perspectiva— se convierte así en una exigencia ética. Límites de la analogía La relación entre monólogo interior e historia clínica es fecunda, pero tiene límites que conviene marcar con claridad para que la comparación no se vuelva engañosa ni dañina. Se pueden identificar al menos cuatro. El primero es el riesgo de romantizar el sufrimiento psíquico. La asociación entre genio creador y locura es un tópico antiguo, y la lectura de textos modernistas como si fueran productos de una mente enferma lo alimenta. La biografía de Joyce ofrece un ejemplo doloroso. Su hija Lucia, bailarina de talento, fue diagnosticada de esquizofrenia en los años treinta y pasó la mayor parte de su vida internada. Joyce se resistió durante años a aceptar la gravedad de su estado y defendía que los pensamientos de su hija no eran tan distintos de su propia escritura. En 1934 la llevó a consulta con Jung. Según el relato recogido por Richard Ellmann en su biografía, Jung le explicó la diferencia con una imagen: padre e hija estaban en el fondo del mismo río, pero él había buceado y ella se estaba ahogando. La imagen resume el límite de la analogía: la forma puede parecerse, pero la libertad del artista y el padecimiento del enfermo no son equivalentes. Lucia Joyce, hija de James Joyce (Wikipedia) El segundo límite es ontológico. Un personaje de ficción está hecho enteramente de texto: no existe nada de Molly Bloom fuera de las palabras de Joyce. Un paciente, en cambio, excede siempre su historia clínica. El monólogo interior literario puede ofrecer un acceso completo a una conciencia porque esa conciencia es una invención; el clínico solo accede a lo que el paciente dice, muestra o hace, y todo lo demás es inferencia. De ahí se sigue una regla fundamental: el clínico no puede escribir un monólogo interior de su paciente. Atribuirle pensamientos que no ha expresado, aunque sea con intención empática, es una forma de ficción incompatible con el valor documental y legal de la historia. El tercer límite es funcional. La novela no tiene que servir para nada más que para ser leída; la historia clínica debe servir para decidir, coordinar, proteger y rendir cuentas. Un registro clínico escrito con ambición literaria puede resultar ambiguo, extenso o difícil de consultar en una urgencia. La claridad, la concisión y la verificabilidad son virtudes clínicas que la literatura de Joyce y Faulkner deliberadamente sacrifica. La lección que la clínica puede tomar de ellos no es su estilo, sino su atención. El cuarto límite es ético y jurídico: la confidencialidad. El relato literario busca lectores; la historia clínica debe protegerse de ellos. La tradición de publicar casos —de los historiales de Freud a los relatos de Oliver Sacks— ha suscitado debates sobre el consentimiento y la exposición de personas reales, aun con nombres cambiados. Cualquier trasvase de técnicas narrativas a la escritura clínica debe respetar que el paciente es el protagonista de un relato que no ha elegido hacer público. También debe evitarse la patografía ingenua: diagnosticar a autores o personajes a partir de sus textos. Atribuir a Benjy un diagnóstico preciso, o a Faulkner una psicopatología por la forma de su prosa, confunde el dominio de la representación con el de la clínica. Estos límites no anulan el valor de la comparación; lo delimitan. La literatura no ofrece modelos para copiar, sino un entrenamiento de la percepción y una conciencia aguda de lo que implica narrar a otro. Lecciones para la práctica clínica De la comparación entre el monólogo interior y la historia clínica pueden extraerse siete principios concretos para quien redacta historias en psiquiatría. No proponen escribir como Joyce o Faulkner, sino aprovechar lo que su técnica enseña sobre la representación de una mente. Citar para mostrar la forma del pensamiento. Igual que Joyce diferencia a sus personajes por su sintaxis, el clínico debe acompañar cada término semiológico con una breve muestra literal. «Discurso tangencial» es una conclusión; una frase del paciente entre comillas es la evidencia que permite a otro profesional comprobarla o discutirla. Elegir conscientemente el modo narrativo. Psiconarración, cita literal y estilo indirecto cumplen funciones distintas. Conviene reservar la cita para lo que solo el paciente puede decir —el motivo de consulta, la vivencia de un síntoma, una idea delirante—, el estilo indirecto para la anamnesis y la psiconarración técnica para el juicio clínico. Lo que no conviene es mezclarlos sin marcarlo. Separar lo observado, lo referido y lo inferido. La técnica de Faulkner distingue con nitidez qué percibe cada narrador. La historia clínica debe distinguir igualmente lo que el clínico observa, lo que el paciente o sus familiares refieren y lo que el clínico interpreta. Las fórmulas «se observa», «refiere» y «impresiona de» no son burocracia: son marcas de perspectiva. Contrastar las voces en la heteroanamnesis. Mientras agonizo enseña que cada informante ofrece una versión parcial. Registrar de quién procede cada dato y anotar las discrepancias entre versiones es más fiel que fundirlas en un relato único y aparentemente objetivo. Respetar el tiempo vivido. Benjy y Quentin muestran que el tiempo subjetivo no coincide con el cronológico. En la enfermedad actual conviene reconstruir la secuencia de los hechos, pero también anotar cómo el paciente vive el tiempo: qué recuerdos irrumpen, qué fechas son significativas, si el futuro le parece cerrado. Registrar los silencios y las evitaciones. Lo que Bloom no nombra es lo que más pesa en su jornada. En la entrevista, los temas que el paciente rodea, minimiza o evita son datos clínicos y merecen constar, siempre como observación y no como interpretación cerrada. Escribir pensando en todos los lectores posibles. La historia la leerán otros profesionales, quizá un juez, y con toda probabilidad el propio paciente. Evitar el lenguaje estigmatizante, describir conductas en lugar de etiquetar caracteres y dejar constancia de la perspectiva del paciente sobre su propia situación son exigencias éticas que la conciencia narrativa vuelve evidentes. Estos principios pueden incorporarse a la formación de residentes mediante ejercicios inspirados en la medicina narrativa: lectura atenta de fragmentos de Ulises o El ruido y la furia seguida de un análisis de cómo está construido el discurso; reescritura de un mismo caso desde los tres modos de Cohn para comparar lo que cada uno revela y oculta; o revisión de historias clínicas reales, debidamente anonimizadas, para identificar dónde la voz del paciente ha desaparecido. La literatura actúa aquí como un laboratorio en el que se ensaya, sin riesgo para nadie, la difícil tarea de escribir a otro. Conclusión El monólogo interior de Joyce y Faulkner y la historia clínica psiquiátrica comparten un problema, una gramática y una responsabilidad, aunque persiguen fines distintos. El problema es cómo poner por escrito una mente ajena. La gramática es la que Dorrit Cohn describió para la ficción y que la historia clínica reproduce sin saberlo: resumir con la voz propia, citar la voz del otro o mezclar ambas. La responsabilidad consiste en no traicionar a quien se representa. Joyce mostró que la forma del pensamiento revela a la persona tanto como su contenido, y que lo no dicho pesa tanto como lo dicho. Faulkner mostró que el tiempo vivido desborda al cronológico, que la desorganización del discurso puede ser el registro más fiel de una crisis y que ninguna perspectiva aislada agota una historia. Laín Entralgo mostró que la historia clínica es un género con historia propia, que refleja en cada época una idea de la enfermedad. Jaspers enseñó a distinguir lo comprendido de lo explicado, y a reconocer el límite de lo incomprensible. Martín-Santos encarnó en una misma biografía la fenomenología clínica y el monólogo interior. Kleinman y Charon convirtieron esas intuiciones en un programa para la práctica. La comparación tiene límites firmes. El personaje es texto y el paciente no lo es; el artista elige su desorden y el enfermo lo padece; la novela busca lectores y la historia clínica debe protegerse de ellos. Ignorar esos límites conduce a romantizar el sufrimiento o a ficcionalizar al paciente. Respetarlos permite extraer de la literatura lo que verdaderamente puede ofrecer: no un estilo que imitar, sino un entrenamiento de la atención. En una época en que la historia clínica tiende a fragmentarse en plantillas y casillas, y en que el paciente se ha convertido en su lector, esa atención resulta más necesaria que nunca. Leer a Joyce y a Faulkner enseña algo que ningún protocolo enseña del todo: que describir a una persona es siempre narrarla desde una perspectiva, y que la calidad de esa narración tiene consecuencias. La mejor historia clínica, como la mejor novela, es aquella en la que el lector, al terminar, ha comprendido a alguien un poco mejor. Bibliografía Obras literarias Dujardin, Édouard. Les lauriers sont coupés. La Revue indépendante, mayo–agosto de 1887 (por entregas); en libro, París: Librairie de la Revue Indépendante, 1888. Faulkner, William. El ruido y la furia. Madrid: Cátedra (orig. The Sound and the Fury, 1929). Faulkner, William. Mientras agonizo. Barcelona: Anagrama (orig. As I Lay Dying, 1930). Joyce, James. Ulises. Ed. y trad. Francisco García Tortosa y María Luisa Venegas Lagüéns. Madrid: Cátedra, 1999. Martín-Santos, Luis. Tiempo de silencio. Barcelona: Seix Barral, 1962. Psiquiatría y psicología Andreasen, Nancy C. «Thought, Language, and Communication Disorders: I. Clinical Assessment, Definition of Terms, and Evaluation of Their Reliability». Archives of General Psychiatry 36, n.º 12 (1979): 1315–1321. DOI: 10.1001/archpsyc.1979.01780120045006. Andreasen, Nancy C. «Thought, Language, and Communication Disorders: II. Diagnostic Significance». Archives of General Psychiatry 36, n.º 12 (1979): 1325–1330. 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Teoría y crítica literaria Cohn, Dorrit. Transparent Minds: Narrative Modes for Presenting Consciousness in Fiction. Princeton: Princeton University Press, 1978. Ellmann, Richard. James Joyce. Oxford: Oxford University Press, 1959 (ed. revisada 1982). Humphrey, Robert. Stream of Consciousness in the Modern Novel. Berkeley: University of California Press, 1954. Este texto ha sido redactado con ayuda de Inteligencia Artificial

Sobre VioGén Qué es VioGén. Desde 2007, cada vez que una mujer denuncia violencia de su pareja o expareja, la policía rellena un cuestionario y un programa informático calcula su nivel de riesgo. De ese nivel dependen las medidas de protección que recibe. Qué se sabe. El sistema acierta de forma moderada al ordenar a las víctimas de más a menos riesgo, más o menos igual que herramientas parecidas en otros países. Qué no se sabe. No hay ningún estudio que demuestre que VioGén haya reducido el número de mujeres asesinadas. Y la mayoría de las asesinadas nunca había denunciado, así que el sistema nunca llegó a conocerlas. Qué falta. Evaluaciones independientes, más transparencia sobre cómo funciona el algoritmo y más prevención antes de que la mujer llegue a una comisaría. Por qué importa esta pregunta El asesinato de una mujer a manos de su pareja o expareja es la forma más extrema de la violencia de género. En España se cuentan oficialmente desde 2003. A 1 de diciembre de 2025, el Ministerio de Igualdad sumaba 41 mujeres asesinadas en ese año y 1.336 desde que empezó el registro (Ministerio de Igualdad, 2025). Para proteger a las mujeres que denuncian, el Ministerio del Interior creó en julio de 2007 el sistema VioGén. Hoy es una pieza central de la respuesta policial y una referencia en otros países por su tamaño (González-Álvarez et al., 2018). Pero cada vez que una mujer asesinada había sido clasificada antes como de «riesgo bajo», el sistema vuelve a estar en el centro de la polémica (Satariano y Toll Pifarré, 2024). Para saber si VioGén funciona conviene separar tres preguntas que en el debate público se suelen mezclar: ¿Acierta? Es decir, si el cálculo del riesgo distingue bien a las mujeres que corren más peligro. ¿Protege? Si las medidas que se ponen en marcha según ese cálculo evitan nuevas agresiones. ¿Salva vidas? Si, en conjunto, el sistema ha hecho que haya menos asesinatos. Como veremos, la investigación responde bastante bien a la primera, a medias a la segunda y casi nada a la tercera. Cómo funciona VioGén Una base de datos que conecta a muchas instituciones VioGén nació para aplicar la Ley Integral contra la Violencia de Género de 2004. Es, antes que nada, una gran base de datos compartida: conecta a la Policía Nacional, la Guardia Civil, las policías autonómicas y locales, los juzgados, la fiscalía, las prisiones y los servicios de atención a las víctimas, para que todos sepan qué pasa en cada caso (González-Álvarez et al., 2018; Presno Linera, 2023). En 2018 ya gestionaba más de 510.000 casos y cerca de tres millones de valoraciones de riesgo (González-Álvarez et al., 2018). Un cuestionario que se convierte en un nivel de riesgo El corazón del sistema son dos cuestionarios que rellena la policía: La Valoración Policial del Riesgo (VPR), que se hace justo después de la denuncia. La Valoración Policial de la Evolución del Riesgo (VPER), que se repite cada cierto tiempo para ver si la situación ha cambiado. Las preguntas tratan sobre la violencia sufrida, el comportamiento del agresor, la situación de la víctima y otras circunstancias. Con esas respuestas, un algoritmo (una fórmula de cálculo, no una inteligencia artificial) asigna un nivel de riesgo. Hasta 2025 había cinco: no apreciado, bajo, medio, alto y extremo. Cada nivel obliga a tomar unas medidas concretas, desde llamadas periódicas hasta vigilancia permanente. El investigador San Martín Segura (2023) lo describe como una fórmula estadística metida dentro de un programa informático. Es mucho más sencilla que los sistemas de «policía predictiva» basados en inteligencia artificial que se usan en otros países, pero condiciona igualmente lo que hace la policía. Cómo ha ido cambiando Los cuestionarios se han revisado varias veces usando los propios datos del sistema. Un estudio con 6.613 casos analizó 65 posibles señales de alarma o de protección para afinar las preguntas. También reveló que, de los 378.645 casos registrados entre 2007 y 2015, en 68.430 (alrededor del 18 %) hubo nuevas agresiones denunciadas (López-Ossorio et al., 2017). En 2019 se añadió una pieza clave: una escala específica para detectar el riesgo de asesinato, distinta de la que mide el riesgo de nuevas agresiones. Se creó porque, al revisar asesinatos ya ocurridos, se vio que la última valoración policial a menudo no había detectado señales suficientes (López-Ossorio et al., 2021). El último gran cambio llegó en enero de 2025 con VioGén 2. Según el Ministerio del Interior (2025), incorpora nuevas preguntas, ajusta mejor los cálculos, se conecta con más bases de datos policiales, judiciales y penitenciarias, y elimina el nivel «no apreciado». Desde entonces, todos los casos quedan como mínimo en riesgo bajo. ¿Acierta el sistema al calcular el riesgo? Cómo se mide si un cálculo de riesgo es bueno Los investigadores usan sobre todo un indicador llamado AUC. Funciona así: si cogemos al azar a una mujer que luego volvió a ser agredida y a otra que no, el AUC dice con qué frecuencia el sistema había puesto a la primera un riesgo más alto que a la segunda. Un 0,5 equivale a lanzar una moneda; un 1 sería acertar siempre. En este campo, valores entre 0,6 y 0,7 se consideran moderados, y por encima de 0,7, aceptables o buenos. Los resultados de VioGén El primer estudio publicado siguió durante seis meses a 407 mujeres que habían denunciado, y concluyó que el cuestionario funcionaba de forma adecuada (López-Ossorio et al., 2016). Más tarde, sus autores situaron su AUC en 0,71, parecido al de otras herramientas españolas (López-Ossorio et al., 2018). La versión 4.0 del cuestionario se validó con más de 6.000 casos (López-Ossorio, González-Álvarez, et al., 2019). El estudio que mejor permite entender cómo se comporta el sistema en la práctica analizó 7.147 denuncias durante casi un año (López-Ossorio, Loinaz, et al., 2019). Estos fueron sus resultados principales: El 14 % de las mujeres volvió a denunciar una agresión. Más de la mitad de esas nuevas agresiones ocurrieron en los tres primeros meses. De cada 100 mujeres que después fueron agredidas, el sistema había marcado como de riesgo a 79. Es decir, se le escaparon unas 21. A cambio, marcó como de riesgo a muchas mujeres que luego no sufrieron nuevas agresiones. Solo 17 de cada 100 mujeres señaladas como de riesgo volvieron a ser agredidas. De las mujeres clasificadas como de bajo riesgo, 91 de cada 100 no volvieron a denunciar agresiones; 9 de cada 100, sí. Cuanto más alto era el nivel asignado, antes llegaba la nueva agresión, lo que indica que el sistema ordena el riesgo en la dirección correcta. En resumen, VioGén está diseñado para «pasarse» antes que para «quedarse corto»: prefiere marcar como en riesgo a muchas mujeres para no dejar fuera a la mayoría de las que realmente lo están. Aun así, una de cada diez mujeres clasificadas como de bajo riesgo vuelve a ser agredida. ¿Y para predecir un asesinato? La escala específica de asesinato se probó con 2.159 casos del sistema, de los cuales 159 eran mujeres asesinadas (López-Ossorio et al., 2021). Los investigadores encontraron seis señales que, combinadas, permitían identificar correctamente al 86 % de las mujeres asesinadas. El AUC llegó a 0,80, un resultado bueno y comparable al de las mejores herramientas internacionales. Hay que tomarlo con cautela por tres motivos: El estudio se hizo mirando hacia atrás, con casos que ya se sabía cómo habían terminado. Este tipo de estudios suele dar resultados más optimistas que seguir a las víctimas en el tiempo. Incluso entre las mujeres marcadas con riesgo de asesinato, solo unas 19 de cada 100 pertenecían al grupo de asesinadas. Es lógico, porque el asesinato es poco frecuente, pero obliga a repartir los recursos entre muchas mujeres. La escala solo se aplica a quienes han denunciado. Más adelante veremos por qué esto es tan importante. Comparado con otros países Un gran análisis que reunió 50 estudios de todo el mundo, con casi 69.000 personas y 39 herramientas distintas, encontró un AUC medio de 0,65 (van der Put et al., 2019). Otras revisiones llegan a conclusiones parecidas (Graham et al., 2021; Messing y Thaller, 2013). La herramienta de referencia internacional para el riesgo de asesinato, la Danger Assessment, nació en Estados Unidos con ese mismo objetivo (Campbell et al., 2009). Por tanto, VioGén no es peor que lo que se usa en otros países, pero tampoco es excepcional. Un estudio británico resulta revelador: el cuestionario que usa la policía inglesa acertaba menos que un cálculo basado solo en la frecuencia media de nuevas agresiones, y un programa que analizaba los antecedentes penales de los dos años anteriores lo superaba claramente (Grogger et al., 2021). Es decir, parte de la información más útil quizá ya esté en los archivos de la policía y no en las respuestas del día de la denuncia. Por qué es tan difícil predecir un asesinato Porque es un hecho raro Aunque cada asesinato es una tragedia, estadísticamente es un hecho poco frecuente: en España, unas 3 mujeres de cada millón al año (López-Ossorio et al., 2021). Con cifras tan pequeñas, cualquier subida de un año a otro parece enorme en porcentaje y se interpreta como un fracaso de las instituciones, aunque sea muy difícil explicar por qué ha ocurrido (López-Ossorio et al., 2018). Esto tiene una consecuencia práctica: ningún sistema puede señalar con precisión a las pocas decenas de mujeres que serán asesinadas en un año entre las decenas de miles que tienen un caso abierto. Lo razonable es pedirle que ordene bien a las víctimas de más a menos riesgo y que las medidas para los casos graves sean eficaces. Porque la mayoría de las asesinadas no había denunciado Este es probablemente el dato más importante de todo el debate: VioGén solo actúa si hay denuncia. Y la mayoría de las mujeres asesinadas no la había presentado. Entre 2007 y 2016 hubo 602 asesinatos de mujeres a manos de sus parejas o exparejas. Solo en 94 casos, el 16 %, existía una denuncia previa (Santos y González, 2017, citado en López-Ossorio et al., 2018). En 2015, solo el 22 % de las asesinadas había denunciado, y apenas el 5 % tenía medidas de protección en vigor (López-Ossorio et al., 2018). Dicho de otra forma: aunque VioGén funcionara a la perfección, no podría evitar la mayoría de los asesinatos, porque esas mujeres nunca llegaron a entrar en el sistema. Además, una parte de los asesinatos ocurre sin señales previas conocidas, «de la nada», como describieron investigadores británicos (Dobash et al., 2009). Los mismos datos muestran otro problema. En los casos que sí tenían valoración policial, la mitad de los asesinatos ocurrió menos de 47 días después de la última valoración. El tiempo entre la valoración y el asesinato era más largo cuando el riesgo asignado era bajo, y más corto cuando era alto (Santos y González, 2017, citado en López-Ossorio et al., 2018). Esto indica que el sistema apunta en la buena dirección, pero también que la situación puede empeorar rápidamente sin que la valoración se actualice a tiempo. Porque no todos los agresores son iguales Un estudio de 171 asesinatos encontró cuatro tipos de agresores: los «normalizados», sin antecedentes ni problemas aparentes (23 %); los violentos (26 %); los que tenían problemas psicológicos (19 %); y los que combinaban ambas cosas (32 %) (Santos-Hermoso et al., 2024). Muchos de ellos no presentaban las señales que mejor anuncian una nueva agresión, por lo que los autores proponen buscar indicios fuera del ámbito policial. A esto se suma que alrededor de un tercio de los agresores se suicida o lo intenta después del asesinato, un patrón más relacionado con la depresión y la desesperación que con una escalada de violencia (López-Ossorio et al., 2018). También las víctimas son diversas, y conocer esos perfiles ayudaría a ajustar mejor la protección (Pineda et al., 2023). Desde 2015 existe en España un equipo que revisa a fondo cada asesinato para aprender de lo ocurrido (González et al., 2018). Las críticas al sistema Falta de transparencia La única evaluación independiente disponible es la auditoría que hizo en 2022 la Fundación Eticas junto a la Fundación Ana Bella (Eticas Foundation, 2022). No tuvo acceso ni al código ni a los datos, así que se basó en información pública y en entrevistas a 31 víctimas. Sus conclusiones principales fueron: Aunque la policía puede subir el nivel de riesgo que da el programa, en el 95 % de los casos lo mantiene tal cual. Más del 80 % de las mujeres entrevistadas tuvo algún problema con el cuestionario. Alrededor del 45 % de los casos recibía la etiqueta de riesgo «no apreciado». La auditoría tiene limitaciones (pocas entrevistas y sin acceso a los datos), pero pone el foco en un problema real: casi veinte años después, cómo pesa cada pregunta en el resultado sigue sin ser público, y casi todos los estudios los firma el propio equipo que gestiona el sistema. Sociólogos de la Universidad Complutense han situado a VioGén dentro del debate sobre los errores y la rendición de cuentas de los algoritmos públicos (Gordo López y Rubio Martín, 2024). El riesgo de fiarse demasiado de la máquina Que la policía acepte el resultado del programa en el 95 % de los casos, algo que también confirmaron fuentes oficiales a The New York Times (Satariano y Toll Pifarré, 2024), plantea un riesgo conocido: la tendencia a dar por buena la recomendación de una máquina aunque el propio criterio profesional diga otra cosa. Desde el Derecho, se ha señalado que esto convierte la decisión del agente en una «decisión tecnológica» y que el uso de algoritmos por la Administración exige más garantías de transparencia y control (Presno Linera, 2023; San Martín Segura, 2023). Esto no significa que sea mejor confiar solo en la intuición del agente; los estudios muestran que las fórmulas estructuradas aciertan más (van der Put et al., 2019). El reto es combinar ambas cosas: que el agente tenga tiempo, formación y margen para corregir al programa cuando conoce detalles que el cuestionario no recoge. Mujeres asesinadas con riesgo bajo La crítica más dura viene de los casos de mujeres asesinadas tras haber sido calificadas de bajo riesgo. Según datos del Ministerio del Interior publicados por The New York Times en 2024 (Satariano y Toll Pifarré, 2024): Había unos 92.000 casos activos, y el 83 % estaba clasificado como de riesgo bajo o no apreciado. Alrededor del 8 % de las mujeres con riesgo no apreciado y el 14 % de las de riesgo bajo había denunciado nuevas agresiones. Al menos 247 mujeres habían sido asesinadas desde 2007 después de pasar por VioGén. En 98 de esos asesinatos revisados por la justicia, 55 víctimas tenían asignado un riesgo no apreciado o bajo. Estas cifras admiten dos lecturas. Por un lado, como la inmensa mayoría de los casos está en los niveles bajos, es inevitable que de ahí salgan muchos de los asesinatos, aunque en proporción sean muy pocos. Por otro, cada uno de esos casos es un fallo de la protección, y este debate precedió a la eliminación del nivel «no apreciado» en 2025 (Ministerio del Interior, 2025). Lo que no sabemos es cuántas de esas muertes se habrían evitado con otra clasificación, porque un riesgo medio o alto tampoco garantiza la seguridad. Entonces, ¿funciona o no? Volvamos a las tres preguntas del principio. ¿Acierta? Sí, de forma moderada. Ordena a las víctimas de más a menos riesgo con una precisión parecida a la de herramientas de otros países, y la escala específica de asesinato da resultados prometedores (López-Ossorio et al., 2016, 2021; López-Ossorio, Loinaz, et al., 2019; van der Put et al., 2019). El punto débil es que casi todos esos estudios los ha hecho el propio equipo del Ministerio, y ningún grupo independiente ha podido repetirlos con los datos reales. ¿Protege? No lo sabemos bien. No hay estudios que comparen qué pasa con mujeres que reciben unas medidas u otras para saber si la vigilancia, las llamadas o las pulseras evitan nuevas agresiones. Tampoco se ha estudiado a fondo la experiencia de las propias víctimas (Eticas Foundation, 2022). ¿Salva vidas? No hay pruebas científicas de que VioGén haya reducido el número de asesinatos. Los asesinatos bajaron entre 2003 y 2016 (López-Ossorio et al., 2018), pero en esos años se aprobaron muchas otras medidas: la Ley Integral, los juzgados especializados, las pulseras, las campañas de sensibilización. Desde entonces, la cifra anual se ha mantenido en torno a medio centenar. Ningún estudio ha conseguido separar el efecto de VioGén del de todo lo demás. Tampoco sirve el argumento contrario. Que solo una pequeñísima parte de las mujeres evaluadas haya sido asesinada no demuestra que el sistema las protegiera: quizá lo habrían estado igual sin él. Y que haya asesinadas con riesgo bajo no demuestra que el sistema fracase, por las razones estadísticas ya explicadas. La conclusión más honesta es que VioGén es una herramienta útil para organizar el trabajo policial y priorizar casos, pero que nadie ha medido todavía con rigor cuánto contribuye a evitar asesinatos. Qué se podría mejorar Abrir los datos a investigadores independientes, con las debidas garantías de privacidad, para comprobar los resultados, detectar posibles sesgos (por nacionalidad, edad o territorio) y revisar si los niveles de riesgo están bien ajustados. Es lo que piden tanto la auditoría externa como juristas y sociólogos (Eticas Foundation, 2022; Gordo López y Rubio Martín, 2024; Presno Linera, 2023; San Martín Segura, 2023). Medir si las medidas de protección funcionan, aprovechando por ejemplo cambios como la desaparición del nivel «no apreciado» en 2025 para comparar el antes y el después. Usar mejor la información que ya existe, como los antecedentes policiales y judiciales del agresor, que en otros países han resultado muy útiles (Grogger et al., 2021). VioGén 2 ya va en esa dirección (Ministerio del Interior, 2025), pero cualquier uso de inteligencia artificial debe ser explicable y estar bajo control. Ajustar la protección a cada caso, teniendo en cuenta los distintos tipos de agresores y víctimas y los casos en que el agresor puede suicidarse, lo que exige colaborar con la sanidad y la salud mental (López-Ossorio et al., 2018; Pineda et al., 2023; Santos-Hermoso et al., 2024). Llegar antes de la denuncia. Como la mayoría de las asesinadas no había denunciado, la prevención tiene que estar también en los centros de salud, los servicios sociales, los colegios y el entorno cercano, y hay que facilitar que las mujeres pidan ayuda. Conclusión VioGén es uno de los sistemas policiales de protección a víctimas de violencia de género más grandes del mundo. La investigación muestra que calcula el riesgo con una precisión aceptable, similar a la de otros países, y que su escala de riesgo de asesinato es prometedora. Pero hay preguntas importantes sin respuesta. Casi todos los estudios los ha hecho el propio Ministerio, no se sabe bien si las medidas de protección funcionan y no hay pruebas de que el sistema haya reducido los asesinatos. Las críticas sobre falta de transparencia, exceso de confianza en el programa y gestión de los casos de bajo riesgo son razonables, y las reformas de 2025 responden solo a una parte. El reto es doble: evaluar VioGén de forma independiente y rigurosa, y asumir que evitar asesinatos exige actuar también donde VioGén no llega, es decir, en la mayoría de los casos, en los que la violencia nunca se denuncia. Referencias Campbell, J. C., Webster, D. W., & Glass, N. (2009). The Danger Assessment: Validation of a lethality risk assessment instrument for intimate partner femicide. Journal of Interpersonal Violence, 24(4), 653–674. https://doi.org/10.1177/0886260508317180 Dobash, R. E., Dobash, R. P., & Cavanagh, K. (2009). “Out of the blue”: Men who murder an intimate partner. Feminist Criminology, 4(3), 194–225. https://doi.org/10.1177/1557085109332668 Eticas Foundation. (2022). The external audit of the VioGén system. https://eticasfoundation.org/wp-content/uploads/2022/04/ETICAS-_-Auditori%CC%81a-Externa-del-sistema-VioGe%CC%81n-_-20220308.docx.pdf González, J. L., Garrido, M. J., López-Ossorio, J. J., Muñoz, J. M., Arribas, A., Carbajosa, P., & Ballano, E. (2018). 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Steve Jobs en 2010 (Wikipedia) Steve Jobs es una figura fundamental en la historia de la tecnología, su creatividad y genialidad dieron lugar a aparatos que nunca nadie se había atrevido a imaginar. Sin embargo, resulta sorprendente la historia de Steve Jobs como paciente, y como reaccionó ante el diagnóstico de un tumor, negándose a una intervención que todos los médicos le recomendaron. Optó por métodos naturistas que creía que le ayudarían a vencer el cáncer. Más tarde aceptó la cirugía cuando ya se detectaron metástasis. Muchos consideran que si hubiera consentido ser intervenido cuando fue diagnosticado no hubiera muerto. Jobs tuvo a su lado en estos años a su biógrafo, Walter Isaacson, que recogió minuciosamente la historia de su enfermedad y cómo fue evolucionando su pensamiento respecto a los tratamientos con base científica que le ofrecían. 1. Introducción Steve Jobs murió el 5 de octubre de 2011, a los 56 años, casi ocho años después de que una tomografía revelara un tumor en su páncreas. La causa oficial fue una parada respiratoria secundaria a un tumor neuroendocrino pancreático metastásico. Detrás de ese diagnóstico hay una de las historias médicas más comentadas de nuestro tiempo: la de un hombre extraordinariamente inteligente que, ante un cáncer con un pronóstico relativamente favorable, aplazó durante nueve meses la cirugía que le recomendaban sus médicos y, después, recorrió casi todo el arsenal de la oncología moderna, desde la resección quirúrgica hasta el trasplante hepático y la terapia guiada por la secuenciación de su propio genoma tumoral. El caso suele contarse como una fábula moral: el genio que confió en zumos de frutas y acupuntura y pagó con su vida. Esa versión tiene parte de verdad, porque el propio Jobs reconoció ante su biógrafo, Walter Isaacson, que lamentaba la demora. Pero es también una simplificación. La biología de los tumores neuroendocrinos, la falta de acceso público a su historia clínica y los límites del conocimiento médico de la época obligan a matizar mucho cualquier conclusión rotunda. Este ensayo se propone tres objetivos. Primero, describir con precisión la enfermedad que padeció Jobs y en qué se diferencia del cáncer de páncreas "clásico". Segundo, reconstruir cronológicamente los tratamientos que le ofrecieron y las decisiones que tomó, distinguiendo lo documentado de lo especulativo. Tercero, responder con honestidad a la pregunta que da sentido al trabajo: ¿se habría podido evitar su muerte con un tratamiento más temprano o más agresivo? La tesis que se defenderá es la siguiente. La demora inicial de nueve meses fue un error clínico real, que muy probablemente redujo sus posibilidades de curación; sin embargo, no es posible afirmar con certeza que la cirugía inmediata le hubiera salvado la vida, y la evidencia sugiere que su supervivencia de casi ocho años se debió, en buena medida, al tratamiento agresivo que recibió después. La pregunta pertinente no es tanto si "la medicina alternativa mató a Steve Jobs", sino cuánto margen perdió y qué nos enseña su caso sobre la toma de decisiones ante el cáncer. 2. La enfermedad: el tumor neuroendocrino pancreático 2.1. Dos cánceres muy distintos en el mismo órgano El páncreas es una glándula con dos funciones. La porción exocrina, que constituye la mayor parte del órgano, fabrica enzimas digestivas y las vierte al duodeno. La porción endocrina, formada por los islotes de Langerhans, produce hormonas como la insulina, el glucagón o la somatostatina, que pasan directamente a la sangre. Cada una de estas partes puede originar tumores malignos, y las diferencias entre ellos son enormes. El adenocarcinoma ductal de páncreas, que nace del tejido exocrino, representa alrededor del 90-95 % de los cánceres pancreáticos. Es el que la población asocia con la expresión "cáncer de páncreas": suele diagnosticarse tarde, responde mal a la quimioterapia y tiene una supervivencia a cinco años que, incluso hoy, apenas supera el 10 % en el conjunto de los pacientes. Cuando es resecable, la cirugía se programa con urgencia, porque cada semana cuenta. Jobs no tenía ese tumor. Tenía un tumor neuroendocrino pancreático (TNEp, o pNET en la literatura anglosajona), también llamado tumor de células de los islotes. Estos tumores suponen en torno al 5 % de las neoplasias pancreáticas y, en general, crecen mucho más despacio. Muchos pacientes conviven con ellos años antes del diagnóstico, y la supervivencia de los casos localizados y resecados completamente es muy superior a la del adenocarcinoma. 2.2. Funcionantes y no funcionantes Los TNEp se clasifican según produzcan o no hormonas en exceso. Los funcionantes generan síndromes característicos: el insulinoma provoca hipoglucemias; el glucagonoma, diabetes, pérdida de peso y una erupción cutánea típica; el gastrinoma, úlceras pépticas recurrentes; el VIPoma, diarrea acuosa grave. Los no funcionantes, más frecuentes, no producen síntomas hormonales y suelen descubrirse por casualidad o cuando el tumor ya es grande. No se sabe con certeza a qué subtipo pertenecía el tumor de Jobs. Algunos comentaristas, como el investigador Ramzi Amri, hablaron de un insulinoma; otros han especulado con un glucagonoma, dada su llamativa pérdida de peso posterior. Ninguna de estas hipótesis está confirmada, porque su historia clínica nunca se hizo pública. Lo que sí está documentado es que el tumor se descubrió de forma incidental y que se trataba de un tumor neuroendocrino, no de un adenocarcinoma. 2.3. Grado, estadio y pronóstico El comportamiento de un TNEp depende sobre todo de dos variables. La primera es el grado histológico, que mide la velocidad de proliferación de las células mediante el índice Ki-67 y el número de mitosis. Los tumores de grado 1 proliferan muy lentamente; los de grado 3 se comportan de forma más agresiva. La segunda es la extensión: si el tumor está confinado al páncreas, si afecta a ganglios linfáticos o si ha producido metástasis a distancia, casi siempre en el hígado. En los TNEp localizados, la resección quirúrgica completa es el único tratamiento con intención curativa, y una proporción importante de pacientes queda libre de enfermedad durante muchos años. Cuando aparecen metástasis hepáticas, el panorama cambia: la curación se vuelve excepcional, aunque la enfermedad puede controlarse durante años con cirugía, terapias locales sobre el hígado, análogos de somatostatina, fármacos dirigidos o radioterapia con péptidos marcados. En la época en que enfermó Jobs, las estimaciones divulgadas por organizaciones de pacientes situaban la esperanza de vida media del TNEp metastásico en torno a dos años, una cifra que hoy se considera pesimista y que ha mejorado con los tratamientos modernos. Esta distinción es clave para todo el ensayo. Un tumor neuroendocrino ofrece algo que el adenocarcinoma rara vez concede: tiempo. La pregunta es cuánto tiempo, y qué se hizo con él. 3. El diagnóstico de octubre de 2003 El hallazgo fue fortuito. Según la biografía de Isaacson, en octubre de 2003 el urólogo de Jobs, que le seguía por unos cálculos renales, le recomendó una tomografía computarizada abdominal. La imagen mostró una sombra en el páncreas. La primera interpretación fue alarmante: los médicos pensaron en un adenocarcinoma y le advirtieron de que debía prepararse para lo peor, hasta el punto de sugerirle que pusiera en orden sus asuntos. La biopsia, realizada por endoscopia, cambió el pronóstico de forma radical. El análisis reveló células de un tumor neuroendocrino de los islotes, y los médicos que estaban presentes, según el relato de su esposa recogido por Isaacson, se emocionaron porque se trataba de uno de los pocos tipos de cáncer pancreático que pueden curarse con cirugía. Era, en palabras de muchos comentaristas, la "buena noticia" dentro de una mala noticia. El tumor parecía localizado. Isaacson indica que, en el momento en que se le recomendó la operación por primera vez, no había evidencia de metástasis. El tratamiento propuesto era quirúrgico: la extirpación del tumor, seguramente mediante una pancreaticoduodenectomía (operación de Whipple) o una resección pancreática adaptada a su localización. No era una cirugía menor, pues la operación de Whipple es una de las intervenciones abdominales más complejas, pero en centros de referencia como Stanford tenía ya una mortalidad baja y unos resultados oncológicos excelentes en este tipo de tumores. Conviene detenerse en lo que los médicos sabían y no sabían en ese momento. Sabían que el tumor era neuroendocrino y que no se veían metástasis en las pruebas de imagen. No podían saber si existían micrometástasis invisibles, demasiado pequeñas para la tomografía de 2003. Esta incertidumbre es esencial para el análisis posterior: un tumor que parece localizado puede no estarlo, y en ese caso ni la cirugía más rápida garantiza la curación. Con todo, desde el punto de vista de la práctica clínica, la recomendación era clara y unánime. Un TNEp localizado, resecable y en un paciente de 48 años sin otras enfermedades graves debía operarse. No había indicación de esperar, ni existía ninguna alternativa médica con capacidad curativa comparable. 4. Los nueve meses: tratamientos alternativos y razones de la demora 4.1. Lo que hizo Jobs Entre octubre de 2003 y julio de 2004, Jobs rechazó la cirugía. Según Isaacson, durante esos meses siguió una dieta vegana estricta, tomó grandes cantidades de zumos de zanahoria y frutas, se sometió a sesiones de acupuntura, probó remedios de hierbas y otros tratamientos que encontró por internet, o que le recomendaron diversos profesionales, entre ellos limpiezas intestinales y consultas con un vidente. Jobs ya tenía, desde su juventud, una relación intensa con las dietas restrictivas, el ayuno y la alimentación frugal, que asociaba a la purificación del cuerpo y de la mente. Su entorno reaccionó con angustia. Su esposa, Laurene Powell, su hermana, la novelista Mona Simpson, y amigos cercanos le insistieron una y otra vez en que se operara. Isaacson cita entre quienes intentaron convencerle a Art Levinson, presidente de Genentech, y a Andy Grove, exconsejero delegado de Intel, que había superado un cáncer de próstata. Levinson, biólogo molecular de formación, le buscaba información y le advertía de que no existía ninguna terapia alternativa capaz de curar ese tumor. Nada de ello le hizo cambiar de opinión durante meses. 4.2. Por qué lo hizo La explicación más directa la dio el propio Jobs. Isaacson le preguntó por qué no se había operado entonces, y Jobs respondió que no quería que abrieran su cuerpo, que no quería ser "violado" de esa forma. Laurene Powell lo resumió de manera parecida: él no estaba preparado para que le abrieran. Isaacson ofrece una interpretación más amplia, ligada al carácter de Jobs. En la entrevista de 60 Minutes sugirió que Jobs tenía una forma de pensamiento mágico: la convicción de que, si uno ignora algo o no desea que exista, puede hacer que desaparezca. Era la otra cara del famoso "campo de distorsión de la realidad" que le atribuían sus colaboradores, esa capacidad de convencerse a sí mismo y a los demás de que lo imposible era alcanzable. En el terreno empresarial esa actitud le había permitido lograr cosas extraordinarias; frente a la biología de un tumor, era un recurso sin valor. A ello se suman otros factores comprensibles. El miedo a una cirugía mayor y a sus secuelas, como la diabetes o los problemas digestivos, es frecuente y legítimo. La desconfianza hacia la medicina convencional formaba parte de la contracultura californiana en la que Jobs se había formado. Y la propia naturaleza lenta del tumor pudo reforzar la sensación de que había tiempo, de que nada urgente ocurría mientras los síntomas fueran escasos o inexistentes. 4.3. Una precisión importante Es justo señalar que no todos los expertos consideraron la demora igual de grave. Algunos cirujanos recordaron entonces que, en los tumores neuroendocrinos, el margen para decidir es mayor que en el adenocarcinoma, donde la operación se programa casi de inmediato. Otros, como Len Lichtenfeld, de la American Cancer Society, subrayaron que estos tumores suelen estar presentes durante años antes del diagnóstico, de modo que nueve meses más no son necesariamente decisivos. Pero, como señaló el oncólogo Michael Pishvaian, nueve meses siguen siendo un retraso significativo, y ningún especialista habría recomendado esperar de forma deliberada sin una razón clínica. 5. La cirugía de 2004 y el hallazgo de metástasis En julio de 2004 una nueva tomografía mostró que el tumor había crecido y que posiblemente se había extendido. Ante esa evidencia, Jobs aceptó por fin la operación. El 31 de julio de 2004 fue intervenido en el Centro Médico de la Universidad de Stanford, donde le practicaron una pancreaticoduodenectomía modificada, una variante de la operación de Whipple que extirpa la cabeza del páncreas, parte del duodeno y otras estructuras vecinas. El hallazgo intraoperatorio fue la peor noticia posible dentro del escenario quirúrgico. Según Isaacson, los cirujanos encontraron tres pequeñas metástasis en el hígado. Esto significaba que el cáncer ya no estaba confinado al páncreas. La enfermedad había pasado de ser potencialmente curable a ser, con toda probabilidad, una enfermedad crónica que habría que controlar durante el resto de su vida. Al día siguiente, Jobs envió un correo electrónico a los empleados de Apple en el que comunicaba que había sido operado de un tumor neuroendocrino de los islotes, que su forma de cáncer podía curarse con la extirpación quirúrgica si se diagnosticaba a tiempo, como había sido su caso, y que no necesitaría quimioterapia ni radioterapia. El mensaje era tranquilizador y, a la luz de lo que se supo después, incompleto. Las metástasis hepáticas no se mencionaban. Isaacson relata que, tras la intervención, sus médicos le recomendaron tratamiento adicional y que Jobs llegó a recibir quimioterapia. Aun así, la información sobre este periodo es escasa y en parte contradictoria. Su recuperación se complicó por los problemas digestivos propios de la cirugía pancreática: tras una operación de Whipple, la absorción de grasas y proteínas se altera y el paciente necesita suplementos de enzimas pancreáticas. A ello se sumaban sus hábitos alimentarios restrictivos, que dificultaban mantener el peso y la masa muscular. Este momento es el punto de inflexión del caso. Si las metástasis no existían en octubre de 2003, la demora fue probablemente la diferencia entre la curación y la cronicidad. Si ya existían, aunque fueran invisibles para la tecnología de la época, la cirugía temprana no habría cambiado el destino de fondo, aunque podría haber reducido la carga tumoral y quizá retrasado la progresión. Nadie fuera de su equipo médico conoce la respuesta, y probablemente ni siquiera ellos pudieron saberlo con certeza. 6. 2008-2009: desgaste, opacidad pública y trasplante hepático 6.1. La progresión visible Durante 2005, 2006 y buena parte de 2007 Jobs mantuvo una actividad frenética: presentó el iPhone en enero de 2007 y dirigió una de las etapas más brillantes de Apple. Pero la enfermedad seguía su curso. En la conferencia de desarrolladores de junio de 2008 apareció visiblemente demacrado, y la delgadez extrema desató una oleada de especulaciones. Apple atribuyó su aspecto a una infección común, y el propio Jobs restó importancia al asunto en conversaciones con periodistas. El 5 de enero de 2009, Jobs publicó una carta abierta en la que explicaba su pérdida de peso por un "desequilibrio hormonal" que le impedía asimilar proteínas, y aseguraba que el remedio era sencillo. Nueve días después, el 14 de enero, anunció una baja médica de seis meses, reconociendo que sus problemas de salud eran más complejos de lo que había pensado. Hoy sabemos que las metástasis hepáticas habían progresado y que el hígado estaba fallando. 6.2. El trasplante de Memphis En la primavera de 2009, Jobs recibió un trasplante de hígado en el Instituto de Trasplantes del Hospital Universitario Metodista de Memphis (Tennessee), en colaboración con la Universidad de Tennessee. La operación la dirigió el cirujano James Eason. La noticia la publicó The Wall Street Journal en junio, y el 23 de junio de 2009 el hospital la confirmó, con permiso del paciente. Según su comunicado, Jobs había sido evaluado y listado conforme a las normas de la UNOS, la red estadounidense de distribución de órganos, y recibió el injerto porque era el paciente con la puntuación MELD más alta de su grupo sanguíneo, es decir, el enfermo más grave de la lista cuando apareció el órgano. El trasplante generó polémica por dos motivos. El primero fue ético y de equidad: Jobs residía en California, donde las esperas eran largas, y pudo inscribirse en Tennessee, con listas más cortas, gracias a su capacidad económica y a su avión privado. Esta práctica, conocida como inscripción múltiple, era legal, pero muchos expertos en bioética, como Arthur Caplan, señalaron que favorecía a quienes tenían recursos. El segundo fue clínico: el trasplante hepático para metástasis de tumores neuroendocrinos era, y sigue siendo, una indicación controvertida. Solo se considera en pacientes muy seleccionados, con tumores de bajo grado, el tumor primario ya extirpado y sin enfermedad fuera del hígado, y el riesgo de recurrencia es alto, en parte porque la inmunosupresión necesaria para evitar el rechazo puede favorecer el crecimiento de las células tumorales residuales. 6.3. Radioterapia con péptidos en Basilea En ese mismo periodo, según contó a Fortune Jerry York, consejero de Apple, Jobs viajó discretamente a Basilea (Suiza) para someterse a un tratamiento radiológico que entonces no estaba disponible en Estados Unidos: la radioterapia con radionúclidos dirigida a receptores peptídicos (PRRT). Esta técnica aprovecha que muchas células neuroendocrinas expresan receptores de somatostatina: se inyecta un análogo de esa hormona unido a un isótopo radiactivo, que se concentra en el tumor y lo irradia desde dentro. El Hospital Universitario de Basilea era uno de los centros pioneros. Hoy, la PRRT con lutecio-177 está aprobada en Europa y Estados Unidos y es un tratamiento estándar para ciertos tumores neuroendocrinos avanzados. El periodo 2008-2009 muestra un cambio completo de actitud. El Jobs que en 2003 se negaba a ser operado aceptó ahora un trasplante de hígado y una terapia experimental en el extranjero. Pero también muestra el coste de la opacidad: su obsesión por la privacidad, comprensible en lo personal, chocaba con las obligaciones de información de una empresa cotizada cuya valoración dependía en parte de su salud. 7. 2010-2011: terapias dirigidas, secuenciación genómica y final 7.1. La medicina de precisión antes de que tuviera nombre Tras el trasplante, Jobs volvió a Apple en junio de 2009 y, en septiembre de ese año, habló en público por primera vez de su operación: dijo que tenía el hígado de una persona de unos veinte años que había muerto en un accidente de tráfico y que no estaría allí sin la generosidad de los donantes. En enero de 2010 presentó el iPad. Fueron meses de aparente estabilidad. En paralelo, Jobs se convirtió en un paciente excepcionalmente informado y activo. Según Isaacson, fue una de las primeras veinte personas del mundo en las que se secuenció el genoma completo de su tumor junto con su ADN normal, un análisis que costó más de 100.000 dólares y en el que colaboraron equipos de Stanford, la Universidad Johns Hopkins y el Instituto Broad del MIT y Harvard. El objetivo era identificar las vías moleculares alteradas en las células tumorales para elegir fármacos dirigidos contra ellas, en lugar de recurrir a la quimioterapia convencional, que actúa de forma indiscriminada. Isaacson describe a un Jobs que estudiaba cada opción, discutía con sus médicos y tomaba la decisión final en cada nuevo régimen. Cuando una vía de señalización se bloqueaba, el tumor encontraba otra, y el equipo cambiaba de fármaco. Jobs resumió su situación con una frase que se ha citado mucho: iba a ser uno de los primeros en dejar atrás a un cáncer como el suyo, o uno de los últimos en morir de él. El contexto científico ayuda a entender el valor y los límites de esa estrategia. En 2011 la FDA estadounidense aprobó los dos primeros fármacos dirigidos específicamente para los TNEp avanzados: el everolimus, un inhibidor de la vía mTOR, y el sunitinib, un inhibidor de tirosina cinasas con efecto antiangiogénico. Ambos prolongaban la supervivencia libre de progresión, pero ninguno curaba la enfermedad. Jobs estaba, literalmente, en la frontera de lo que la oncología podía ofrecer. 7.2. El declive final El 17 de enero de 2011, Jobs anunció su tercera baja médica. Siguió apareciendo en presentaciones clave, como la del iPad 2 en marzo o la de iCloud en junio, cada vez más delgado. El 24 de agosto de 2011 dimitió como consejero delegado de Apple y propuso como sucesor a Tim Cook, aunque se mantuvo como presidente del consejo de administración. Murió el 5 de octubre de 2011 en su casa de Palo Alto, rodeado de su familia, un día después de que Apple presentara el iPhone 4S. El certificado de defunción estableció como causa inmediata una parada respiratoria, y como causa subyacente un tumor neuroendocrino pancreático metastásico. Habían pasado casi ocho años desde el diagnóstico. A continuación se resume la cronología de la enfermedad: Fecha Hecho Octubre de 2003 Tomografía incidental y biopsia: tumor neuroendocrino pancreático, aparentemente localizado. Octubre de 2003 a julio de 2004 Jobs rechaza la cirugía y sigue dieta, acupuntura y remedios alternativos. Julio de 2004 Nueva tomografía: el tumor ha crecido. Cirugía en Stanford; se hallan tres metástasis hepáticas. Junio de 2008 Pérdida de peso muy visible en la conferencia de desarrolladores de Apple. Enero de 2009 Carta sobre un "desequilibrio hormonal" y, días después, baja médica de seis meses. Primavera de 2009 Trasplante hepático en Memphis; radioterapia con péptidos en Basilea durante ese periodo. 2009-2011 Secuenciación del genoma tumoral y terapias moleculares dirigidas. Enero de 2011 Tercera baja médica. 24 de agosto de 2011 Dimite como consejero delegado de Apple. 5 de octubre de 2011 Fallece en Palo Alto a los 56 años. 8. ¿Se podría haber evitado su muerte? Análisis de la evidencia La pregunta admite dos lecturas. La primera es si la cirugía inmediata, en octubre de 2003, le habría curado. La segunda es si, una vez diseminada la enfermedad, un tratamiento más agresivo o más precoz en las fases posteriores le habría permitido sobrevivir. Conviene analizarlas por separado, porque las respuestas son distintas. 8.1. Lo que dicen las cifras Las estadísticas actuales del programa SEER del Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos, correspondientes a pacientes diagnosticados entre 2015 y 2021, muestran el peso decisivo de la extensión del tumor en el momento del tratamiento: Extensión del TNEp en el diagnóstico Supervivencia relativa a 5 años Localizado (confinado al páncreas) 91 % Regional (ganglios o estructuras vecinas) 64 % A distancia (por ejemplo, hígado) 19 % Fuente: National Cancer Institute, SEER y American Cancer Society. La diferencia entre el 91 % y el 19 % resume el dilema. Si en octubre de 2003 el tumor de Jobs estaba realmente localizado, su probabilidad de supervivencia a largo plazo con cirugía inmediata habría sido muy alta. Cuando por fin se operó, en julio de 2004, ya tenía metástasis hepáticas, y entraba en la categoría de peor pronóstico. Hay que advertir que estas cifras son posteriores a la época de Jobs y reflejan tratamientos más modernos, por lo que en 2003 las probabilidades eran algo peores en todas las categorías. 8.2. Los argumentos a favor de que la demora fue decisiva El primer argumento es cronológico. Las pruebas de 2003 no mostraban metástasis; las de julio de 2004 sugerían crecimiento y posible extensión, y la cirugía confirmó tres lesiones hepáticas. Que en nueve meses aparezcan metástasis detectables en un paciente que no las tenía es compatible con que la enfermedad se diseminara precisamente durante la demora. El segundo argumento es biológico. Aunque los TNEp crecen despacio, el riesgo de metástasis aumenta con el tamaño del tumor y con el tiempo. Cada mes que un tumor maligno permanece en el organismo es una oportunidad más para que sus células invadan vasos sanguíneos y colonicen el hígado. El tercer argumento es el testimonio del propio Jobs y de su entorno. Isaacson afirma que Jobs lamentó la decisión y que creía que debería haberse operado antes. Ramzi Amri, entonces investigador en la Facultad de Medicina de Harvard, sostuvo públicamente en 2011 que, dadas las circunstancias, parecía razonable suponer que la opción por la medicina alternativa había conducido a una muerte innecesariamente temprana. Amri subrayó que Jobs no tenía el temido adenocarcinoma y que su tumor parecía ser uno de los subtipos con mejor pronóstico. 8.3. Los argumentos a favor de la prudencia Frente a esa lectura, hay razones serias para no convertir la hipótesis en certeza. La primera es la ausencia de datos: nadie ajeno a su equipo médico ha visto su historia clínica, sus pruebas de imagen ni el informe anatomopatológico. No conocemos con seguridad el grado histológico del tumor, su índice de proliferación ni su tamaño exacto. Amri reconoció que no tenía información privilegiada y que nunca trató a Jobs. La segunda razón son las micrometástasis. La tomografía de 2003 no podía detectar lesiones de pocos milímetros. Es perfectamente posible que el tumor ya se hubiera diseminado antes del diagnóstico y que las metástasis simplemente crecieran hasta hacerse visibles en 2004. En ese caso, la cirugía inmediata habría tenido un efecto mucho menor en el pronóstico final. La tercera razón es el sesgo de adelanto diagnóstico y la naturaleza lenta de estos tumores. Como recordó Len Lichtenfeld, de la American Cancer Society, los pacientes suelen convivir con estos tumores mucho más de nueve meses antes del diagnóstico. El oncólogo y divulgador David Gorski, muy crítico con la medicina alternativa, concluyó también que, aunque Jobs no se hizo ningún favor al retrasar la operación, la información disponible no permite saber cuánto redujo sus probabilidades de supervivencia, si es que las redujo. La cuarta razón es la propia evolución del caso. Jobs vivió casi ocho años desde el diagnóstico y unos siete desde que se confirmaron las metástasis hepáticas. Para un TNEp metastásico en aquella época, en que las estimaciones divulgativas hablaban de una supervivencia media de unos dos años, ese resultado es notable. Sugiere que el tratamiento intensivo que recibió después fue eficaz para prolongar su vida, y también que su tumor no era especialmente agresivo, lo cual refuerza la idea de que una cirugía temprana habría tenido muchas posibilidades de éxito. 8.4. ¿Y un tratamiento más agresivo después de 2004? La segunda lectura de la pregunta se refiere a las fases posteriores. Una vez confirmadas las metástasis hepáticas en 2004, las opciones disponibles en la época incluían la resección o ablación de las lesiones hepáticas, la quimioembolización, los análogos de somatostatina y la quimioterapia sistémica. Amri sugirió que, durante la recaída de 2008, Jobs pareció dar prioridad a Apple antes que a un tratamiento convencional intensivo, aunque esta afirmación tampoco puede verificarse. Es difícil sostener que un tratamiento aún más agresivo le hubiera salvado. Entre 2004 y 2011 Jobs recibió cirugía mayor, quimioterapia, un trasplante hepático, radioterapia con péptidos y terapias moleculares guiadas por secuenciación genómica. Pocas personas en el mundo tuvieron acceso a un arsenal tan completo. El trasplante, en particular, fue en sí mismo una medida extrema y discutida, y la inmunosupresión posterior pudo incluso favorecer la progresión. Con la enfermedad metastásica, la medicina de 2011 podía ganar tiempo, pero no curar. 8.5. Valoración Con la información disponible, la conclusión más rigurosa es probabilística. La demora de nueve meses fue un error que muy probablemente redujo, de forma significativa, sus opciones de curación, porque coincidió con el paso de una enfermedad aparentemente localizada a una enfermedad metastásica. Sin embargo, no puede afirmarse con certeza que la operación inmediata le hubiera salvado, porque es posible que la diseminación microscópica fuera anterior al diagnóstico. Y, una vez instaurada la enfermedad metastásica, no parece que un tratamiento más agresivo que el que recibió hubiera cambiado el desenlace. Dicho de otro modo: su muerte no era inevitable en octubre de 2003, pero sí era, con gran probabilidad, difícil de evitar a partir de julio de 2004. 9. Dimensión ética y lecciones 9.1. La autonomía del paciente Desde el punto de vista bioético, la decisión de Jobs de rechazar la cirugía fue legítima. Un adulto capaz tiene derecho a rechazar un tratamiento, aunque sus médicos lo consideren imprudente. El principio de autonomía, central en la ética médica contemporánea, protege precisamente esas decisiones. Sus médicos y su familia hicieron lo que debían: informar, insistir y respetar. Pero la autonomía plena exige información comprensible y una valoración realista de los riesgos. El caso de Jobs muestra que incluso una persona con recursos ilimitados y acceso a los mejores especialistas puede tomar decisiones que contradicen sus propios intereses cuando el miedo, las creencias previas o el pensamiento desiderativo pesan más que la evidencia. La inteligencia no inmuniza contra el sesgo; a veces lo refuerza, porque proporciona argumentos más sofisticados para justificar lo que uno ya quería creer. 9.2. Medicina alternativa y complementaria El caso suele usarse en el debate sobre las terapias alternativas, y conviene ser preciso. Una dieta saludable, la acupuntura o las técnicas de relajación pueden tener un papel como medidas complementarias para mejorar el bienestar del paciente oncológico. El problema surge cuando sustituyen al tratamiento con eficacia demostrada. No existe ninguna evidencia de que una dieta, unos zumos o unos remedios de hierbas puedan curar un tumor neuroendocrino. Algunos estudios posteriores, como los de Johnson y colaboradores publicados en el Journal of the National Cancer Institute en 2018, han encontrado que los pacientes que eligen exclusivamente medicina alternativa tienen un riesgo de muerte significativamente mayor que quienes reciben tratamiento convencional. 9.3. Privacidad y responsabilidad pública El caso abrió también un debate sobre la salud de los directivos de empresas cotizadas. La carta de enero de 2009 que hablaba de un simple "desequilibrio hormonal", seguida días después de una baja de seis meses, y el correo de 2004 que omitía las metástasis, alimentaron la discusión sobre hasta dónde llega el derecho a la intimidad de un consejero delegado cuya salud afecta al valor de la empresa y a los ahorros de millones de accionistas. No hay una respuesta sencilla, pero el caso se estudia hoy en escuelas de negocios y de derecho como ejemplo de esa tensión. 9.4. Equidad en el acceso a los trasplantes Por último, el trasplante de Memphis planteó una cuestión de justicia distributiva. Aunque el hospital aseguró que Jobs cumplió todas las normas y recibió el órgano por ser el paciente más grave de su grupo sanguíneo, su capacidad para inscribirse en un estado con listas más cortas y desplazarse en avión privado en pocas horas no está al alcance de la mayoría. El caso contribuyó a reabrir el debate sobre la inscripción múltiple y la distribución geográfica de órganos en Estados Unidos. 9.5. Lecciones Ante un diagnóstico de cáncer con opción curativa, el tiempo es un recurso que no se recupera; la demora deliberada sin justificación clínica es un riesgo real. No todos los "cánceres de páncreas" son iguales: el tipo histológico cambia por completo el pronóstico y la estrategia. Las terapias complementarias pueden acompañar, pero nunca sustituir, al tratamiento con eficacia demostrada. La medicina de precisión, de la que Jobs fue pionero involuntario, puede prolongar la vida en la enfermedad avanzada, pero su mayor valor está en combinarla con un tratamiento precoz. El juicio retrospectivo debe ser prudente: sin acceso a la historia clínica, las certezas sobre lo que "habría pasado" son, en el mejor de los casos, probabilidades. 10. Conclusión Steve Jobs no murió del cáncer de páncreas que la mayoría imagina, sino de un tumor neuroendocrino pancreático, una enfermedad mucho menos frecuente y, en sus fases iniciales, con un pronóstico considerablemente mejor. Esa diferencia es la que convierte su historia en una tragedia de oportunidades perdidas y no en una simple fatalidad. En octubre de 2003 tenía un tumor aparentemente localizado y una recomendación quirúrgica clara. Durante nueve meses eligió dietas, acupuntura y remedios sin eficacia demostrada, movido por el miedo a que abrieran su cuerpo y por una confianza casi mágica en su capacidad para doblegar la realidad. Cuando por fin se operó, el cáncer ya había llegado al hígado. Desde entonces, y sobre todo a partir de 2008, recorrió con determinación casi todo lo que la oncología podía ofrecer: cirugía, quimioterapia, un trasplante hepático, radioterapia con péptidos en Suiza y terapias diseñadas a partir de la secuenciación de su tumor. Ese esfuerzo le dio casi ocho años de vida y le permitió presentar el iPhone y el iPad, pero no pudo curarle. ¿Se podría haber evitado su muerte? La respuesta honesta es que probablemente sí, si se hubiera operado a tiempo y si, como todo indicaba, el tumor estaba entonces confinado al páncreas. Con las cifras actuales, la diferencia entre operar una enfermedad localizada y tratar una enfermedad metastásica es la diferencia entre una supervivencia a cinco años del 91 % y otra del 19 %. Pero ese "probablemente" no puede convertirse en certeza: sin acceso a su historia clínica, no sabemos si ya existían metástasis microscópicas en 2003. Y una vez diseminado el tumor, no parece que un tratamiento más agresivo que el que recibió hubiera cambiado el final. El propio Jobs ofreció, sin quererlo, la mejor síntesis de su caso al decir que sería uno de los primeros en dejar atrás un cáncer como el suyo o uno de los últimos en morir de él. Fue lo segundo. Su historia recuerda que la medicina basada en la evidencia no es infalible, pero que sus mejores armas son más eficaces cuanto antes se usan, y que ni el talento ni la riqueza protegen frente a la tentación de ignorar lo que no queremos oír. Bibliografía y fuentes Isaacson, W. (2011). Steve Jobs. Nueva York: Simon & Schuster. (Edición en español: Barcelona, Debate, 2011). Schlender, B. y Tetzeli, R. (2015). Becoming Steve Jobs. Nueva York: Crown Business. Johnson, S. B., Park, H. S., Gross, C. P. y Yu, J. B. (2018). Use of alternative medicine for cancer and its impact on survival. Journal of the National Cancer Institute, 110(1), 121-124. National Cancer Institute. Pancreatic Neuroendocrine Tumor Prognosis and Survival. American Cancer Society. Survival Rates for Pancreatic Neuroendocrine Tumors. Advisory Board (2011). Steve Jobs, the iPatient. KQED (2011). Biographer: Jobs tried both exotic and innovative treatments to fight cancer. Gulf News / Associated Press (2011). Steve Jobs questioned authority all his life, book says. Fortune (2011). Steve Jobs went to Switzerland in search of cancer treatment. Fortune (2009). Inside Steve Jobs' liver transplant. Daring Fireball (2009). Statement from Jobs's hospital (comunicado del Methodist University Hospital). ABC News (2009). Steve Jobs opens up about liver transplant at Apple event. Live Science (2011). Did alternative medicine kill Steve Jobs? NBC News (2011). Claims that Jobs doomed himself based on gossip and guesses. MassDevice (2011). Did Steve Jobs' stubbornness kill him? (sobre el análisis de Ramzi Amri). Gorski, D. (2011). Did Steve Jobs' flirtation with alternative medicine kill him? AppleInsider (2011). Steve Jobs had his DNA sequenced for $100K to fight cancer. Nota: la historia clínica de Steve Jobs nunca se ha hecho pública. Los datos clínicos proceden de la biografía autorizada, de comunicados oficiales y de la prensa; las interpretaciones médicas sobre subtipo tumoral y evolución son, por tanto, inferencias. Este texto ha sido redactado con ayuda de Inteligencia Artificial.

Resumen Los asistentes conversacionales basados en grandes modelos de lenguaje (ChatGPT, Claude, Gemini, Llama, entre otros) se han convertido en interlocutores cotidianos a los que se consultan dudas prácticas, pero también dilemas personales, cuestiones políticas y problemas morales. Este ensayo examina si existen estudios experimentales que hayan interrogado a estos modelos con preguntas cuya respuesta presupone un posicionamiento moral o ideológico, y qué han encontrado. La respuesta es afirmativa: desde 2022 se ha desarrollado una literatura abundante que aplica a los modelos cuestionarios de orientación política, encuestas de opinión pública, cuestionarios de psicología moral y dilemas clásicos como el del tranvía. Sus resultados convergen en algunos puntos (una inclinación frecuente hacia posiciones progresistas y liberales en sentido anglosajón, una cercanía a los valores de las sociedades occidentales, educadas e industrializadas, y una notable sensibilidad a la forma en que se formula la pregunta) y discrepan en otros. El ensayo analiza después lo que estos hallazgos significan desde la filosofía moral y política (la imposibilidad de una neutralidad perfecta, el pluralismo de valores, la autonomía moral del usuario, la legitimidad de quien fija los valores de la máquina) y desde el derecho, con especial atención al marco español y europeo. 1. Introducción: una pregunta que ya no es hipotética Hasta hace pocos años, preguntarse por la «moral» o la «ideología» de una máquina era un ejercicio de ciencia ficción o, como mucho, de filosofía especulativa. Hoy es una cuestión empírica y práctica. Cientos de millones de personas consultan a diario a asistentes conversacionales que no se limitan a recuperar información: redactan, aconsejan, resumen debates y, cuando se les pregunta, opinan o al menos parecen opinar. Si un estudiante pide a uno de estos sistemas que le explique los argumentos sobre la eutanasia, si una persona le pregunta si debería denunciar a un compañero de trabajo o si un votante indeciso le solicita una comparación entre programas electorales, la respuesta que recibe no es moralmente inocua. Seleccionar qué argumentos se presentan primero, cuáles se califican de «sólidos» y cuáles de «controvertidos», qué se considera un hecho y qué una opinión, son decisiones con contenido normativo. La pregunta que guía este ensayo es doble. En primer lugar, una pregunta de hecho: ¿existen estudios experimentales que hayan sometido a los modelos de lenguaje a preguntas que exigen tomar una posición moral o que pueden revelar una ideología? En segundo lugar, una pregunta de sentido: ¿qué significan esos resultados desde el punto de vista ético, filosófico y jurídico? La primera tiene una respuesta clara: sí, existen, y son ya numerosos. La segunda es más difícil y exige separar con cuidado lo que los datos muestran de lo que con frecuencia se les atribuye. El ensayo se organiza del siguiente modo. Tras unas precisiones conceptuales sobre qué puede significar que una máquina «tenga» moral o ideología (apartado 2) y una explicación no técnica del origen de esos valores (apartado 3), se revisan los estudios sobre orientación política (apartado 4), sobre juicio moral (apartado 5) y sobre la influencia de los modelos en las personas (apartado 6). El apartado 7 discute los límites metodológicos de esta literatura. Los apartados 8 y 9 abordan, respectivamente, la reflexión filosófica y la dimensión jurídica. El ensayo concluye con una valoración de conjunto y algunas preguntas abiertas. 2. ¿Puede una máquina tener moral o ideología? Precisiones conceptuales Antes de examinar los estudios conviene aclarar el vocabulario, porque buena parte de la confusión pública sobre este tema procede de usar en sentido literal términos que solo pueden aplicarse a las máquinas en sentido analógico. Un modelo de lenguaje es, en esencia, un sistema que ha aprendido, a partir de enormes cantidades de texto escrito por personas, a producir continuaciones plausibles de un texto dado, y que después ha sido ajustado para comportarse como un asistente útil y cortés. No tiene, hasta donde sabemos, convicciones en el sentido en que las tiene una persona: no ha llegado a ellas por experiencia vital, no está dispuesto a sacrificar nada por ellas y no sufre remordimiento cuando las traiciona. Bender, Gebru, McMillan-Major y Shmitchell (2021) popularizaron la imagen del «loro estocástico» para subrayar que estos sistemas recombinan patrones lingüísticos sin acceso al significado en el sentido humano del término. Sin embargo, de ello no se sigue que hablar de la «moralidad implícita» o la «ideología» de un modelo carezca de sentido. Puede entenderse en un sentido disposicional y conductual: un modelo tiene una orientación moral o ideológica en la medida en que, ante preguntas con contenido normativo, sus respuestas muestran regularidades sistemáticas que, si procedieran de una persona, atribuiríamos a un conjunto determinado de valores. Es lo que podríamos llamar la «actitud intencional» del observador: tratamos al sistema como si tuviera creencias porque esa descripción predice bien su comportamiento, sin comprometernos con lo que ocurre en su interior. Esta precisión permite distinguir tres niveles que a menudo se confunden: • Moralidad explícita: los principios que los desarrolladores declaran haber incorporado deliberadamente, como evitar daños, no discriminar o ser honesto. Algunas empresas publican estos principios en forma de «constitución» (Bai et al., 2022). • Moralidad implícita: las regularidades valorativas que emergen de las respuestas del modelo sin que nadie las haya programado expresamente, heredadas de los textos con los que se entrenó o de las preferencias de las personas que evaluaron sus respuestas. • Ideología: un subconjunto de la moralidad implícita referido a cuestiones de organización política y social (el papel del Estado, la redistribución, la inmigración, el medio ambiente, los derechos de las minorías, la religión en la esfera pública) en el que existe desacuerdo razonable entre ciudadanos y que suele cristalizar en programas partidistas. La distinción importa porque la evaluación ética no es la misma en cada caso. Que un modelo se niegue a explicar cómo fabricar un arma química expresa un valor, pero difícilmente una ideología en sentido partidista: existe un consenso casi universal al respecto. Que un modelo se muestre sistemáticamente más favorable a un impuesto sobre el carbono que a la reducción de impuestos sobre la renta es, en cambio, una toma de partido en un terreno de desacuerdo razonable. Gran parte del debate filosófico que se expondrá más adelante gira precisamente en torno a dónde trazar la línea entre ambos tipos de cuestiones. 3. ¿De dónde vendrían esos valores? Sin entrar en detalles técnicos, la literatura identifica tres fuentes principales de las orientaciones valorativas de un modelo de lenguaje. La primera son los datos de entrenamiento. Los modelos aprenden de grandes colecciones de textos procedentes de internet, libros, prensa, foros y enciclopedias. Esos textos no son una muestra representativa de la humanidad: sobrerrepresentan el inglés, a los países ricos, a las personas jóvenes y con estudios y a determinadas comunidades en línea. Bender et al. (2021) advirtieron de que esta composición tiende a amplificar las perspectivas hegemónicas. Feng, Park, Liu y Tsvetkov (2023) mostraron experimentalmente que los modelos absorben las inclinaciones políticas de sus datos: al continuar el entrenamiento con textos de medios de una orientación determinada, el modelo se desplazaba en esa dirección, y esa inclinación afectaba después a tareas aparentemente neutrales, como detectar discurso de odio o desinformación. La segunda fuente es el ajuste con preferencias humanas. Tras el entrenamiento inicial, los modelos se refinan para que sus respuestas sean útiles, inofensivas y honestas. Para ello, grupos de evaluadores comparan respuestas alternativas e indican cuál prefieren, y el modelo aprende a producir respuestas del tipo preferido (Ouyang et al., 2022). Este paso, decisivo para convertir un generador de texto en un asistente, introduce los juicios de un grupo relativamente pequeño de personas, con su perfil cultural y sus intuiciones morales. Santurkar et al. (2023) encontraron que precisamente este ajuste desplazaba las opiniones de los modelos hacia las de los grupos más liberales, con mayores ingresos y mayor nivel educativo de la sociedad estadounidense. La tercera fuente son las instrucciones y principios explícitos que fijan las empresas: políticas de uso, listas de temas sensibles, directrices de equilibrio o constituciones escritas. El enfoque de la «IA constitucional» (Bai et al., 2022) consiste en que el modelo evalúe y corrija sus propias respuestas a la luz de una lista de principios redactada por los desarrolladores. Tiene la ventaja de hacer explícitos y auditables los valores, pero desplaza la pregunta: ¿quién redacta la constitución y con qué legitimidad? Buyl et al. (2026) añaden una cuarta dimensión, de naturaleza geopolítica: al comparar modelos desarrollados en distintos países y al interrogarlos en distintos idiomas, encontraron que las valoraciones de figuras políticas y acontecimientos históricos reflejaban, en parte, la cosmovisión del entorno de sus creadores. Los modelos occidentales y los chinos, por ejemplo, diferían de manera sistemática, e incluso un mismo modelo variaba según se le preguntara en inglés o en chino. La conclusión de los autores es significativa: la neutralidad ideológica de un modelo no debe presumirse, y la diversidad de proveedores puede ser en sí misma una garantía de pluralismo. 4. Los estudios experimentales sobre ideología política La primera oleada de estudios, iniciada pocas semanas después del lanzamiento público de ChatGPT a finales de 2022, siguió una estrategia sencilla: aplicar al modelo los mismos cuestionarios que se aplican a las personas para situarlas en el espectro político y observar dónde «caía». Hartmann, Schwenzow y Witte (2023) sometieron a ChatGPT a cientos de afirmaciones procedentes de herramientas de orientación de voto utilizadas en Alemania y los Países Bajos, así como al conocido Political Compass. El resultado, robusto a distintas formulaciones e idiomas, fue una orientación que los autores calificaron de proambientalista e izquierdista-libertaria: en las elecciones simuladas, el modelo habría votado preferentemente por partidos verdes y de izquierda. Rozado (2023) aplicó quince pruebas de orientación política distintas y encontró que en catorce de ellas las respuestas del modelo se situaban a la izquierda del centro. Un año después, el mismo autor amplió el análisis a veinticuatro modelos de diferentes empresas con once pruebas distintas (Rozado, 2024). La mayoría de los modelos conversacionales, es decir, los ya ajustados para dialogar con usuarios, tendían a respuestas que las pruebas clasificaban de centroizquierda. Dos hallazgos complementarios resultan especialmente relevantes para la reflexión ética. Por un lado, los modelos «base», antes del ajuste conversacional, no mostraban esa inclinación de manera consistente, lo que apunta al ajuste con preferencias humanas como fuente principal del sesgo. Por otro, con una pequeña cantidad de datos adicionales era posible desplazar un modelo hacia la izquierda, hacia la derecha o hacia el centro, lo que demuestra la facilidad con que la orientación de un sistema puede ser manipulada deliberadamente. Motoki, Pinho Neto y Rodrigues (2024) diseñaron un procedimiento más sutil. Pidieron a ChatGPT que respondiera a un cuestionario primero «por defecto» y luego haciéndose pasar por un votante demócrata o republicano en Estados Unidos (y por simpatizantes de partidos en Brasil y el Reino Unido). Las respuestas por defecto resultaron mucho más próximas a las del perfil demócrata, del Partido de los Trabajadores de Lula y del laborismo británico que a las de sus rivales. Fujimoto y Takemoto (2023), al repetir las pruebas con versiones posteriores, observaron que las inclinaciones parecían haberse atenuado, lo que ilustra un problema metodológico que se discutirá después: los modelos cambian constantemente y los resultados caducan con rapidez. Otro grupo de estudios ha abandonado los tests ideológicos para comparar al modelo con poblaciones reales. Santurkar et al. (2023) utilizaron preguntas de las encuestas del Pew Research Center para medir con qué grupos demográficos de la sociedad estadounidense coincidían las opiniones de los modelos. Los modelos ajustados tendían a parecerse a los ciudadanos liberales, con estudios universitarios y mayores ingresos, mientras que grupos como las personas mayores de 65 años, las viudas o las personas muy religiosas quedaban mal representados. Durmus et al. (2023) extendieron el método a escala internacional con encuestas como la World Values Survey: las respuestas de los modelos se parecían más a las de Estados Unidos y algunos países europeos que a las de otras regiones del mundo. Cuando se pedía al modelo que respondiera como un ciudadano de un país concreto, sus respuestas cambiaban, pero a veces recurriendo a estereotipos culturales. Por último, Röttger et al. (2024) pusieron en cuestión buena parte de esta primera oleada. Mostraron que, cuando se obliga a un modelo a elegir entre opciones cerradas («muy de acuerdo», «en desacuerdo»...), sus respuestas pueden variar sustancialmente con pequeños cambios en la formulación, y que cuando se le permite responder libremente, su posición expresada no coincide necesariamente con la obtenida en el formato forzado. De ahí el título de su trabajo: el resultado se parece más a una «flecha que gira» que a una brújula estable. Esta crítica no invalida los estudios anteriores, pero exige interpretarlos con prudencia. La Tabla 1 resume los principales estudios sobre orientación política. Tabla 1 Principales estudios experimentales sobre orientación política de los modelos de lenguaje Estudio Qué se preguntó al modelo Resultado principal Hartmann et al. (2023) Afirmaciones de herramientas de orientación de voto (Alemania, Países Bajos) y Political Compass Orientación proambientalista e izquierdista-libertaria en ChatGPT Rozado (2023) 15 tests de orientación política 14 de 15 tests sitúan a ChatGPT a la izquierda del centro Rozado (2024) 11 tests aplicados a 24 modelos Los modelos conversacionales tienden al centroizquierda; los modelos base, no; la orientación puede desplazarse con poco ajuste Motoki et al. (2024) Cuestionario respondido por defecto y suplantando a votantes de distintos partidos (EE. UU., Brasil, Reino Unido) Las respuestas por defecto se aproximan a demócratas, Lula y laboristas Fujimoto y Takemoto (2023) Repetición de tests con versiones posteriores de ChatGPT Inclinación atenuada en versiones más recientes Feng et al. (2023) Tests políticos y entrenamiento adicional con medios de distinta orientación Los datos de entrenamiento transmiten inclinaciones que afectan a tareas posteriores Santurkar et al. (2023) Preguntas de encuestas Pew Más cercanía a grupos liberales, educados y de mayores ingresos de EE. UU. Durmus et al. (2023) Encuestas internacionales (World Values Survey y otras) Más cercanía a EE. UU. y Europa occidental que a otras regiones Röttger et al. (2024) Formato cerrado frente a respuesta abierta, con paráfrasis Las posiciones son inestables y dependen del formato de pregunta Buyl et al. (2026) Valoración de figuras políticas en varios idiomas y modelos de distinto origen Los modelos reflejan la cosmovisión de su entorno de creación 5. Los estudios experimentales sobre juicio moral En paralelo a los estudios políticos se ha desarrollado una línea de investigación centrada en la moral en sentido más amplio, que recurre a dilemas, escenarios cotidianos y cuestionarios de psicología moral. Incluso antes de los asistentes conversacionales, Schramowski, Turan, Andersen, Rothkopf y Kersting (2022) mostraron que los modelos de lenguaje contienen una especie de «dirección moral»: una dimensión interna que separa las acciones que las personas consideran correctas de las incorrectas («matar personas» frente a «matar el tiempo»), y que coincide en buena medida con los juicios humanos. Hendrycks et al. (2021) construyeron un banco de pruebas, llamado ETHICS, que evalúa la capacidad de los modelos para aplicar nociones de justicia, deontología, virtud, utilidad y moral de sentido común, y que se convirtió en una referencia para la investigación posterior. El proyecto Delphi llevó la idea más lejos al entrenar un modelo específicamente para emitir juicios morales sobre situaciones cotidianas a partir de millones de valoraciones humanas (Jiang et al., 2025). Sus autores documentaron tanto sus aciertos como sus limitaciones: el sistema reproducía con bastante fidelidad el sentido común moral estadounidense, pero también algunos de sus sesgos sociales, y podía ser inducido a error con formulaciones engañosas. El experimento fue objeto de un intenso debate público precisamente por su ambición de construir un «oráculo moral». Dillion, Tandon, Gu y Gray (2023) compararon los juicios morales de GPT-3.5 con los de personas sobre 464 escenarios y encontraron una correlación de 0,95, extraordinariamente alta. Este resultado llevó a los autores a plantear si los modelos podrían sustituir a participantes humanos en ciertos experimentos, aunque advirtieron de que el modelo reproduce el juicio medio de una población concreta y no la diversidad de juicios existentes. Scherrer, Shi, Feder y Blei (2023) diseñaron un procedimiento especialmente cuidadoso. Presentaron a veintiocho modelos cientos de escenarios morales de dos tipos: de baja ambigüedad (en los que una de las opciones es claramente preferible según el sentido común) y de alta ambigüedad (dilemas genuinos en los que personas razonables discrepan). En los primeros, casi todos los modelos elegían la opción que la mayoría consideraría correcta. En los segundos, la mayoría expresaba incertidumbre, pero algunos modelos mostraban preferencias claras y consistentes, y los modelos de distintas empresas tendían a coincidir entre sí, lo que sugiere que comparten rasgos del proceso de ajuste. Los autores también observaron que las preferencias cambiaban según cómo se formulara la pregunta. Un enfoque especialmente fértil ha sido aplicar a los modelos la teoría de los fundamentos morales de Jonathan Haidt y sus colaboradores. Según esta teoría, la moral humana se apoya en varias intuiciones básicas (cuidado frente a daño, equidad, lealtad al grupo, respeto a la autoridad y pureza o santidad), y las personas progresistas tienden a dar más peso a las dos primeras mientras que las conservadoras distribuyen su atención de forma más equilibrada entre todas (Graham, Haidt y Nosek, 2009; Haidt, 2001). Abdulhai et al. (2024) aplicaron el cuestionario de fundamentos morales a varios modelos y encontraron perfiles que se asemejaban a los de determinados grupos políticos humanos, generalmente con más peso en cuidado y equidad; además, comprobaron que el perfil podía ser desplazado mediante instrucciones y que ese desplazamiento afectaba a decisiones posteriores del modelo, como cuánto «donar» en una tarea simulada. Simmons (2023) describió un fenómeno que denominó «mimetismo moral»: cuando se indica al modelo que adopte la identidad de un liberal o de un conservador, genera justificaciones morales que recurren precisamente a los fundamentos que la teoría atribuye a cada grupo. El modelo, en otras palabras, sabe hablar el lenguaje moral de cada tribu política. Los dilemas del tranvía y sus variantes también se han trasladado a los modelos. El experimento Moral Machine recogió en su día millones de decisiones humanas de más de doscientos países sobre a quién debería sacrificar un vehículo autónomo en caso de accidente inevitable (Awad et al., 2018). Takemoto (2024) presentó los mismos dilemas a varios modelos de lenguaje y encontró que, en términos generales, compartían las prioridades humanas (salvar a más personas, preferir humanos a animales), aunque algunos modelos mostraban preferencias más extremas que las de la población humana en determinadas dimensiones. Cheung, Maier y Lieder (2025) estudiaron los sesgos cognitivos en las decisiones morales. Encontraron que los modelos mostraban un sesgo de omisión más pronunciado que el humano, es decir, una tendencia a preferir no actuar aunque la acción produjera mejores consecuencias, y además un sesgo hacia responder «no», de modo que la conclusión moral podía invertirse con solo reformular la pregunta. Este resultado tiene una lectura filosófica inquietante, que se retomará más adelante: el ajuste para hacer a los modelos prudentes e inofensivos podría estar incorporando una ética implícita de la abstención. Finalmente, Atari, Xue, Park, Blasi y Henrich (2023) plantearon una pregunta de fondo con un título elocuente: ¿Qué humanos? Al comparar las respuestas psicológicas de los modelos con datos de decenas de países, encontraron que se parecían sobre todo a las de las poblaciones occidentales, educadas, industrializadas, ricas y democráticas (las llamadas sociedades WEIRD), y que la semejanza disminuía a medida que aumentaba la distancia cultural respecto a Estados Unidos. Cuando se dice que un modelo coincide con «los humanos», conviene preguntar siempre con cuáles. 6. Más allá de las respuestas: la influencia sobre las personas Que un modelo tenga una orientación moral o ideológica sería una curiosidad académica si no influyera en quienes lo usan. Varios experimentos indican que sí influye, y que lo hace de maneras que las propias personas no siempre perciben. Krügel, Ostermaier y Uhl (2023) preguntaron reiteradamente a ChatGPT si era correcto sacrificar a una persona para salvar a cinco y observaron que el modelo daba consejos contradictorios en distintas ocasiones, a favor y en contra. Después mostraron esos consejos a participantes humanos antes de que emitieran su propio juicio. Los participantes se dejaron influir por el consejo recibido, incluso sabiendo que procedía de un chatbot, y subestimaron cuánto les había influido. Los autores concluyen que el modelo amenaza con corromper el juicio moral de los usuarios en lugar de mejorarlo, y que la solución pasa más por la alfabetización digital que por confiar en que el sistema sea coherente. Otros estudios muestran que las personas valoran muy positivamente los razonamientos morales de las máquinas. Aharoni et al. (2024) realizaron una versión modificada del test de Turing en el terreno moral: los participantes valoraron las evaluaciones morales de GPT-4 como superiores a las humanas en casi todas las dimensiones (virtud, inteligencia, fiabilidad), y paradójicamente pudieron identificar cuáles procedían de la máquina en parte porque parecían mejores. Dillion, Mondal, Tandon y Gray (2025) compararon los consejos de un modelo con los de un columnista especializado en ética de The New York Times, y los participantes consideraron los del modelo ligeramente más morales, fiables y reflexivos. Estos resultados plantean una cuestión filosófica de primer orden: ¿qué ocurre cuando una sociedad empieza a percibir a una máquina como una autoridad moral? En el terreno político, Jakesch, Bhat, Buschek, Zalmanson y Naaman (2023) pidieron a participantes que escribieran un texto sobre si las redes sociales son buenas para la sociedad con ayuda de un asistente programado para sugerir una postura determinada. Los participantes no solo escribieron textos más favorables a esa postura, sino que su opinión personal, medida después, también se desplazó en esa dirección, sin que fueran conscientes de ello. Hackenburg y Margetts (2024) encontraron que los mensajes políticos generados por un modelo resultaban persuasivos, aunque adaptarlos al perfil individual de cada destinatario no aumentaba significativamente su eficacia. Costello, Pennycook y Rand (2024) informaron de que diálogos breves con un modelo reducían de forma duradera la creencia en teorías conspirativas; conviene advertir que la revista Science publicó en junio de 2026 una expresión de preocupación sobre este artículo por problemas en la gestión de los datos, aunque los autores sostienen que el análisis corregido confirma los resultados (Thorp, 2026). En conjunto, estos trabajos muestran que la capacidad persuasiva de los modelos puede servir tanto para fines que la mayoría consideraría valiosos como para otros que muchos considerarían manipuladores, y que la diferencia depende en gran medida de quién define qué es una creencia errónea. Un último fenómeno complica el cuadro: la complacencia. Diversos estudios han mostrado que los modelos ajustados con preferencias humanas tienden a adaptar sus respuestas a lo que perciben como la opinión del usuario, dándole la razón aunque no la tenga (Perez et al., 2023; Sharma et al., 2024). Esto significa que un mismo modelo puede reforzar posiciones opuestas en usuarios distintos. Desde el punto de vista de la polarización, el riesgo no sería tanto que la máquina imponga una ideología única como que se convierta en un espejo que devuelve a cada cual su propia imagen, ahora con la aparente autoridad de un sistema que «lo sabe todo». 7. Límites metodológicos: ¿medimos lo que creemos medir? Antes de extraer conclusiones normativas, conviene ser conscientes de las limitaciones de esta literatura, que sus propios autores suelen reconocer. La primera es la validez de constructo. Los cuestionarios de orientación política y de fundamentos morales se diseñaron para personas, que responden desde una identidad relativamente estable. Aplicarlos a un sistema que puede adoptar cualquier perspectiva según la instrucción recibida plantea dudas sobre si el resultado mide una «posición» del modelo o simplemente la respuesta más probable a un formato de pregunta determinado (Röttger et al., 2024). Además, la clasificación de una respuesta como «de izquierdas» depende del propio test: aceptar que el cambio climático tiene origen humano aparece en algunos cuestionarios como indicador ideológico, aunque sea una afirmación respaldada por el consenso científico. Parte de la aparente inclinación de los modelos puede deberse, por tanto, a que se ajustan al conocimiento científico disponible en cuestiones que el debate político ha convertido en identitarias. Distinguir ambos componentes es metodológicamente difícil y políticamente delicado. La segunda es la inestabilidad. Las respuestas cambian con la redacción de la pregunta, el idioma, el orden de las opciones y la versión del modelo (Cheung et al., 2025; Fujimoto y Takemoto, 2023). Un resultado obtenido con una versión de un modelo en 2023 puede no ser válido para la versión de 2026. La tercera es la dependencia cultural de la vara de medir. La mayoría de los cuestionarios procede de Estados Unidos, y el eje izquierda-derecha estadounidense no se traslada sin problemas a otras sociedades. Lo que en Estados Unidos se considera progresista puede ser centrista en buena parte de Europa, y las categorías de «liberal» y «conservador» no significan lo mismo en Madrid que en Texas o en Pekín. La cuarta es la distancia entre lo que el modelo dice cuando se le pregunta directamente y lo que hace cuando redacta, resume o aconseja. Las inclinaciones más relevantes desde el punto de vista ético pueden estar en las elecciones sutiles de encuadre, énfasis y omisión, que los cuestionarios no capturan. Estas limitaciones no restan valor a la conclusión general (los modelos no son neutrales en sentido estricto y sus orientaciones pueden medirse e influir en las personas), pero desaconsejan las afirmaciones simplificadoras del tipo «el modelo X es de izquierdas» o «el modelo Y es conservador». 8. Reflexión filosófica: neutralidad, pluralismo y autonomía 8.1. La imposibilidad de la neutralidad perfecta La conclusión filosófica más inmediata de los estudios revisados es que un modelo de lenguaje perfectamente neutral es imposible. No por falta de voluntad de sus diseñadores, sino por razones de principio. Todo sistema que responde preguntas debe decidir qué cuenta como un hecho y qué como una opinión, qué temas exigen presentar varias posturas y cuáles no, qué es una fuente fiable, qué lenguaje es respetuoso. Cada una de esas decisiones presupone valores. Un modelo que presentara «ambos lados» sobre si la esclavitud fue moralmente aceptable no sería neutral, sino que estaría adoptando una posición moral gravemente equivocada. Un modelo que se negara a responder cualquier pregunta con contenido normativo tampoco sería neutral: estaría transmitiendo implícitamente que todas las cuestiones morales son meras preferencias, lo cual es en sí una tesis filosófica discutible (un relativismo o un emotivismo). Peters (2022) observa que el sesgo político de los algoritmos presenta un rasgo que lo distingue de otros sesgos, como los de género o raza: en nuestras sociedades está menos estigmatizado discriminar por ideas políticas que por origen étnico, y por ello es más fácil que pase inadvertido y que no se corrija. Además, a diferencia de lo que ocurre con el sexo o la raza, la ideología se infiere a menudo de manera indirecta, lo que hace el sesgo más difícil de detectar. La filosofía política liberal ofrece una distinción útil para pensar este problema. John Rawls (1993) distinguía entre la neutralidad de efecto, que exigiría que las instituciones no favorezcan de hecho a ninguna concepción del bien, y la neutralidad de justificación o de propósito, que exige que las instituciones no se justifiquen apelando a la superioridad de una doctrina comprehensiva particular (religiosa, filosófica o moral) sobre las demás. La primera es imposible; la segunda es exigente pero alcanzable. Trasladada a los modelos de lenguaje, esta distinción sugiere que no debemos pedirles que no tengan ningún efecto ideológico, sino que sus valores puedan justificarse con razones que ciudadanos de muy distintas convicciones podrían aceptar: el respeto a los derechos humanos, la veracidad, la no discriminación, la protección frente a daños graves. En cambio, en las cuestiones que caen dentro del desacuerdo razonable (la política fiscal, la regulación del aborto, la inmigración, el papel de la religión) el modelo debería abstenerse de tomar partido y presentar con equidad las posiciones en conflicto. 8.2. El problema de los valores de quién Gabriel (2020) formuló con precisión el dilema central del llamado «alineamiento» de la inteligencia artificial: alinear un sistema con los valores humanos exige decidir con qué valores, cuando los humanos discrepamos profundamente. Propone tres estrategias, inspiradas en la filosofía política, para afrontar el pluralismo: buscar un consenso entrecruzado entre distintas tradiciones sobre principios mínimos (por ejemplo, los derechos humanos), razonar tras un «velo de ignorancia» sobre qué principios elegiríamos si no supiéramos qué posición ocuparemos en la sociedad, o recurrir a mecanismos democráticos de elección social para agregar preferencias. Ninguna de las tres está exenta de dificultades, pero las tres comparten una idea: la legitimidad de los valores de un sistema que usan cientos de millones de personas no puede descansar únicamente en la decisión de una empresa privada. Los estudios revisados muestran que, en la práctica, los valores de los modelos proceden en buena medida de un grupo reducido de evaluadores y de directrices redactadas por empresas radicadas mayoritariamente en Estados Unidos y China. El trabajo de Atari et al. (2023) sobre la «WEIRDización» de los modelos y el de Kirk et al. (2024), que recogió preferencias de unas 1.500 personas de 75 países y mostró profundas divergencias en lo que distintas poblaciones consideran una buena respuesta, apuntan en la misma dirección: el alineamiento actual tiende a universalizar una perspectiva particular. Desde la ética intercultural cabe hablar de una nueva forma de hegemonía cultural, no impuesta por la fuerza sino por la comodidad de un servicio útil y gratuito. 8.3. Autoridad moral, autonomía y desaprendizaje La tradición ilustrada, desde Kant, ha entendido la autonomía moral como la capacidad de darse la ley a uno mismo mediante el uso público de la propia razón, y ha considerado una forma de minoría de edad la delegación del juicio en otros. Los estudios de Krügel et al. (2023), Aharoni et al. (2024) y Dillion et al. (2025) muestran que las personas se dejan influir por los consejos morales de las máquinas, que tienden a valorarlos muy positivamente y que no son plenamente conscientes de esa influencia. La combinación es delicada: una autoridad percibida como imparcial y superior, cuyo consejo puede ser inconsistente o sesgado, y cuya influencia el usuario subestima. El riesgo no es solo que la máquina aconseje mal, sino que, aunque aconseje bien, debilite la capacidad de las personas para deliberar por sí mismas, del mismo modo que la calculadora ha erosionado la aritmética mental. Mittelstadt (2019) advirtió de que los principios éticos generales no bastan para garantizar una inteligencia artificial ética porque, a diferencia de la medicina, este ámbito carece de fines compartidos, de deberes profesionales consolidados y de mecanismos de rendición de cuentas. Floridi et al. (2018) incluyeron la autonomía entre los cinco principios de una buena sociedad de la inteligencia artificial, entendida como el equilibrio entre el poder de decisión que conservamos y el que delegamos. La pregunta ética no es si se debe consultar a las máquinas sobre cuestiones morales, sino cómo diseñarlas para que fortalezcan el juicio propio en lugar de sustituirlo: ofreciendo razones y no veredictos, presentando la diversidad de posiciones razonables y devolviendo la decisión al usuario. 8.4. El mimetismo moral y la cuestión de la sinceridad El fenómeno del «mimetismo moral» descrito por Simmons (2023) y la complacencia documentada por Sharma et al. (2024) plantean una cuestión filosófica de otro orden: la de la sinceridad. Un interlocutor humano que adapta sus convicciones morales a quien tiene delante sería calificado de hipócrita o adulador. ¿Puede aplicarse ese juicio a una máquina? Kasirzadeh y Gabriel (2023) proponen pensar el problema a partir de las normas de la conversación: en una conversación científica rige ante todo la veracidad; en una deliberación democrática, el respeto mutuo y la disposición a dar razones; en una conversación creativa, otras normas. Un modelo bien alineado no sería el que tiene «opiniones correctas», sino el que respeta las normas propias de cada tipo de conversación. Desde esta perspectiva, la complacencia es un defecto moral del sistema no porque el modelo «mienta» en sentido estricto, sino porque defrauda la expectativa legítima de un usuario que consulta a un interlocutor que presume honesto. 8.5. ¿Una ética de la abstención? El hallazgo de Cheung et al. (2025) sobre el sesgo de omisión amplificado invita a una reflexión adicional. El ajuste de los modelos persigue que sean inofensivos, y una manera sencilla de no causar daño es no hacer nada. Pero la ética no se reduce a evitar daños: en muchas situaciones no actuar es también una decisión con consecuencias, y la tradición moral ha discutido durante siglos si existe una diferencia moral relevante entre hacer y dejar hacer. Un sistema que, por diseño, se inclina sistemáticamente hacia la omisión está incorporando implícitamente una posición en ese debate, próxima a ciertas versiones de la ética deontológica y alejada del consecuencialismo. Es un ejemplo de cómo decisiones de ingeniería motivadas por la prudencia comercial pueden traducirse en compromisos filosóficos que nadie ha debatido abiertamente. 9. Dimensión jurídica 9.1. El marco constitucional y europeo La orientación ideológica de los sistemas de inteligencia artificial afecta a bienes jurídicos de primer orden. La Constitución española proclama el pluralismo político como valor superior del ordenamiento jurídico (art. 1.1), garantiza la libertad ideológica (art. 16) y protege la libertad de expresión y el derecho a recibir libremente información veraz (art. 20). El propio artículo 20.3 exige que el acceso a los medios de comunicación de titularidad pública respete el pluralismo de la sociedad. Los asistentes conversacionales no son medios públicos, pero cumplen una función creciente en la formación de la opinión pública, lo que justifica preguntarse si deben quedar sujetos a obligaciones análogas de pluralismo y transparencia. La Carta de los Derechos Fundamentales de la Unión Europea reconoce igualmente la libertad de pensamiento (art. 10) y la libertad de expresión e información, con la mención expresa del respeto a la libertad de los medios y su pluralismo (art. 11). 9.2. El Reglamento europeo de Inteligencia Artificial El Reglamento (UE) 2024/1689, conocido como Reglamento de Inteligencia Artificial, no regula directamente la «ideología» de los modelos, pero contiene varias disposiciones relevantes. Su artículo 5 prohíbe los sistemas que utilicen técnicas subliminales, manipuladoras o engañosas con el objetivo o el efecto de alterar de manera sustancial el comportamiento de las personas, mermando su capacidad de tomar una decisión informada, cuando ello cause o pueda causar perjuicios considerables. El anexo III califica como de alto riesgo los sistemas destinados a influir en el resultado de elecciones o referendos o en el comportamiento electoral de las personas. El artículo 50 impone obligaciones de transparencia, como informar a las personas de que interactúan con un sistema de inteligencia artificial. Y los artículos 53 y 55 establecen obligaciones específicas para los proveedores de modelos de uso general, que en el caso de los modelos con riesgo sistémico incluyen evaluar y mitigar riesgos que pueden afectar, entre otros ámbitos, a los procesos democráticos. A ello se suma el Reglamento de Servicios Digitales (Reglamento [UE] 2022/2065), cuyo artículo 34 obliga a las grandes plataformas a evaluar los riesgos sistémicos para el discurso cívico y los procesos electorales, una obligación que podría extenderse a los asistentes integrados en tales plataformas. En el ámbito del Consejo de Europa, el Convenio Marco sobre Inteligencia Artificial y Derechos Humanos, Democracia y Estado de Derecho (2024) exige a los Estados adoptar medidas para que los sistemas de inteligencia artificial no se utilicen para socavar la integridad de los procesos democráticos. 9.3. Tensiones y paradojas regulatorias El tratamiento jurídico de la ideología de las máquinas plantea paradojas que conviene explicitar. La primera es que exigir neutralidad por vía legal puede convertirse en una forma de imposición ideológica. Si el Estado define qué cuenta como respuesta «neutral», está fijando un criterio que inevitablemente será discutido. En Estados Unidos, una orden ejecutiva de julio de 2025 exigió que los modelos adquiridos por la Administración federal fueran «ideológicamente neutrales» y «buscadores de la verdad», y excluyó expresamente determinados enfoques sobre diversidad e inclusión (Executive Office of the President, 2025). Sus defensores la presentan como una garantía frente al sesgo progresista documentado en los estudios; sus críticos sostienen que sustituye un sesgo por otro y que el poder político define qué es la verdad. Con independencia de cómo se valore, el caso ilustra la dificultad de legislar la neutralidad sin tomar partido. La segunda paradoja afecta a la libertad de expresión de las empresas. Si los resultados de un modelo se consideran una forma de expresión de su desarrollador, las exigencias de pluralismo podrían colisionar con la libertad de expresión de este, del mismo modo que no se exige a un periódico que sea imparcial. La analogía, sin embargo, cojea: un periódico declara su línea editorial y compite con otros en un mercado plural, mientras que un asistente conversacional se presenta como una herramienta de propósito general y de apariencia neutral, y el mercado está muy concentrado. Esto sugiere que la exigencia jurídica más razonable no es la neutralidad, sino la transparencia sobre los valores incorporados y la pluralidad de la oferta. La tercera paradoja es probatoria. Como se ha visto en el apartado 7, medir la orientación de un modelo es metodológicamente difícil y los resultados son inestables. Una regulación que imponga obligaciones de neutralidad necesita instrumentos de verificación fiables, que aún no existen de forma consolidada. De ahí la importancia de fomentar auditorías independientes, el acceso de investigadores a los modelos y la publicación de los principios que guían su comportamiento. 10. Conclusiones La respuesta a la pregunta que motivó este ensayo es inequívoca: existen numerosos estudios experimentales que han interrogado a los grandes modelos de lenguaje con preguntas que exigen un posicionamiento moral y que pueden revelar una ideología. Esta literatura, desarrollada principalmente entre 2022 y 2026, permite extraer varias conclusiones con un grado razonable de confianza: Los modelos conversacionales más utilizados tienden, cuando se les aplican cuestionarios políticos, a situarse a la izquierda del centro y en posiciones socialmente liberales, sobre todo en sus primeras versiones, aunque esta inclinación varía entre modelos y versiones y se ha atenuado en algunos casos. Sus juicios morales coinciden en gran medida con el sentido común moral de las sociedades occidentales, educadas y ricas, y se alejan de los de otras culturas. La principal fuente de estas orientaciones parece ser el ajuste con preferencias humanas, más que los datos de entrenamiento por sí solos, lo que significa que son en parte el resultado de decisiones humanas identificables. Las respuestas son muy sensibles a la formulación de la pregunta, de modo que la «moral» de un modelo es menos una brújula estable que una disposición dependiente del contexto. Los modelos influyen en el juicio moral y en las opiniones políticas de los usuarios, a menudo sin que estos sean conscientes, y tienden a ser percibidos como autoridades morales fiables. Desde la filosofía moral y política, estos hallazgos obligan a abandonar el ideal ingenuo de una máquina sin valores y a sustituirlo por exigencias más realistas: neutralidad de justificación en las cuestiones de desacuerdo razonable, firmeza en los mínimos morales compartidos, transparencia sobre los principios incorporados, respeto a la autonomía deliberativa del usuario y legitimidad democrática en la definición de los valores de sistemas que funcionan como infraestructuras sociales. Desde el derecho, el marco europeo ofrece instrumentos útiles, centrados en la prohibición de la manipulación, la protección de los procesos democráticos y la transparencia, pero aún no da respuesta a la cuestión de fondo de quién debe decidir los valores de las máquinas y con qué controles. Quedan abiertas preguntas importantes para la investigación futura: cómo medir la orientación valorativa en el uso real y no solo en cuestionarios; cómo varía en lenguas distintas del inglés, incluido el español; qué efectos acumulados tiene sobre la opinión pública una exposición prolongada; y cómo diseñar procedimientos participativos y plurales para definir los valores de los sistemas. Para una universidad pública, estas preguntas no son solo objeto de estudio: afectan también a cómo se forma a quienes usarán estas herramientas para aprender, investigar y deliberar. En última instancia, los modelos de lenguaje funcionan como un espejo de la sociedad que los produce, pero no de toda ella por igual, sino de unos sectores más que de otros, y con un pulido que eligen sus fabricantes. La tarea ética no consiste en romper el espejo ni en exigirle una imposible transparencia absoluta, sino en saber qué refleja, quién lo ha pulido y qué parte de la imagen queda fuera. 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Resumen La irrupción de la inteligencia artificial (IA), y en particular de los modelos de lenguaje de gran tamaño, está alterando la forma en que se genera, se organiza y se comunica el conocimiento médico. La prueba pericial médica, pieza central de numerosos procesos civiles, penales, laborales y contencioso-administrativos, no es ajena a esa transformación. Este ensayo examina, en primer lugar, la naturaleza jurídica y epistémica del informe pericial y las exigencias que el ordenamiento español impone al perito. En segundo lugar, revisa el estado de la evidencia sobre aplicaciones de IA en las principales áreas de la medicina legal: patología forense e imagen postmortem, estimación del intervalo postmortem, toxicología, clínica médico-forense y valoración del daño corporal, antropología y odontología forense, genética y responsabilidad profesional sanitaria. En tercer lugar, dedica un análisis específico a la psiquiatría forense —imputabilidad, capacidad, valoración del riesgo de violencia, detección de simulación y análisis automatizado del lenguaje—, por ser el ámbito en el que la dimensión interpretativa y relacional del peritaje resulta más acusada. Por último, aborda la hipótesis de un informe pericial íntegramente elaborado por IA, sin intervención humana, y concluye que, en el estado actual de la técnica y del derecho, tal escenario es jurídicamente inviable, epistémicamente prematuro y éticamente desaconsejable, aunque la IA puede y debe integrarse como herramienta de apoyo bajo un modelo de «perito aumentado» con supervisión humana efectiva, trazabilidad y transparencia. 1. Introducción El informe pericial médico ocupa una posición singular en la Administración de Justicia. A través de él, un saber especializado —el de la medicina— se pone al servicio de un órgano que carece de ese saber, el juez o tribunal, para que pueda conocer o apreciar hechos relevantes para la resolución de un litigio. El perito no decide; ilustra. Pero su ilustración, en la práctica, condiciona de forma decisiva la decisión judicial en materias tan diversas como la causa y la data de una muerte, la gravedad de unas lesiones, la existencia de mala praxis, la capacidad de una persona para regir su vida o la imputabilidad de quien ha cometido un delito. Durante la última década, la medicina ha incorporado de forma creciente herramientas de inteligencia artificial capaces de igualar o superar el rendimiento de especialistas humanos en tareas acotadas de reconocimiento de patrones, especialmente en imagen médica (Esteva et al., 2017; Topol, 2019). Desde finales de 2022, la aparición de modelos de lenguaje de gran tamaño (en adelante, LLM, por sus siglas en inglés) accesibles al público ha añadido una dimensión nueva: sistemas capaces de redactar textos clínicos coherentes, responder preguntas médicas complejas y superar exámenes de licenciatura médica (Kung et al., 2023; Lee et al., 2023; Singhal et al., 2023; Thirunavukarasu et al., 2023). La pregunta de si estas herramientas pueden asistir al perito médico —o incluso sustituirlo— ha dejado de ser especulativa. La medicina legal y forense es, por su propia naturaleza, una disciplina de síntesis: integra conocimientos de patología, radiología, toxicología, genética, traumatología, psiquiatría y prácticamente cualquier especialidad clínica, y los traduce a categorías jurídicas. Esta posición de frontera la hace especialmente receptiva a la IA, pero también especialmente vulnerable a sus riesgos. Un error diagnóstico en la clínica afecta a un paciente; un error pericial puede afectar a la libertad de una persona, a la reparación debida a una víctima o a la credibilidad del propio sistema judicial. El objetivo de este ensayo es triple. Primero, ofrecer un mapa razonado de las aplicaciones actuales y previsibles de la IA en la elaboración de informes periciales en las distintas áreas de la medicina legal. Segundo, analizar con detenimiento el caso de la psiquiatría forense, cuyas particularidades epistemológicas y éticas la convierten en un terreno de prueba especialmente exigente. Tercero, someter a examen crítico la hipótesis más radical: la de un informe pericial generado íntegramente por un sistema de IA, sin intervención humana sustantiva. El análisis se sitúa preferentemente en el marco del derecho español y europeo, con referencias comparadas cuando resultan ilustrativas. 2. La prueba pericial médica: naturaleza, función y exigencias 2.1. El perito y su informe en el ordenamiento español En el proceso civil, la Ley de Enjuiciamiento Civil (LEC) configura el dictamen pericial como un medio de prueba que procede cuando sean necesarios conocimientos científicos, artísticos, técnicos o prácticos para valorar hechos o circunstancias relevantes (art. 335.1 LEC). El perito debe manifestar, bajo juramento o promesa de decir verdad, que ha actuado y actuará con la mayor objetividad posible, tomando en consideración tanto lo que pueda favorecer como lo que sea susceptible de causar perjuicio a cualquiera de las partes, y que conoce las sanciones penales en que podría incurrir si incumpliere su deber (art. 335.2 LEC). La ley exige, además, que los peritos posean el título oficial correspondiente a la materia objeto del dictamen (art. 340.1 LEC), prevé su presencia en juicio para explicar, aclarar o ampliar el dictamen y responder a preguntas y objeciones (art. 347 LEC) y somete su valoración a las reglas de la sana crítica (art. 348 LEC) (Ley 1/2000). En el proceso penal, la Ley de Enjuiciamiento Criminal (LECrim) dispone que el juez acordará el informe pericial cuando, para conocer o apreciar algún hecho o circunstancia importante en el sumario, fuesen necesarios o convenientes conocimientos científicos o artísticos (art. 456 LECrim). El informe debe comprender la descripción de la persona o cosa objeto del mismo, la relación detallada de las operaciones practicadas y de su resultado, y las conclusiones que formulen los peritos conforme a los principios y reglas de su ciencia o arte (art. 478 LECrim). La prueba pericial practicada en la fase de instrucción debe, como regla general, reproducirse en el juicio oral bajo los principios de inmediación, oralidad y contradicción (Real Decreto de 14 de septiembre de 1882). A ello se añade que el Código Penal tipifica como delito la conducta del perito que faltare a la verdad maliciosamente en su dictamen (art. 459 del Código Penal; Ley Orgánica 10/1995). De este marco normativo se desprenden varias notas que resultan decisivas para el análisis posterior. El perito es una persona física, cualificada profesionalmente, que asume un compromiso personal de objetividad, cuya actuación está sujeta a responsabilidad —incluso penal— y que debe poder ser interrogada y contradicha en presencia del juez. El informe no es solo un documento: es la expresión documentada de un juicio profesional del que alguien responde. 2.2. Las exigencias epistémicas: fiabilidad, transparencia y contradicción Más allá de los requisitos formales, la doctrina y la jurisprudencia comparadas han subrayado que el valor probatorio de una pericia depende de la fiabilidad del método empleado. En Estados Unidos, la sentencia del Tribunal Supremo en el caso Daubert v. Merrell Dow Pharmaceuticals, Inc. (1993) encomendó al juez una función de control (gatekeeping) sobre la admisibilidad de la prueba científica, sugiriendo criterios como la posibilidad de contrastar empíricamente la técnica, su sometimiento a revisión por pares, la tasa de error conocida o potencial, la existencia de estándares que controlen su aplicación y su aceptación general en la comunidad científica relevante. Aunque el derecho español no ha incorporado formalmente estos criterios, la valoración conforme a la sana crítica exige, de hecho, que el tribunal pueda comprender en qué se basan las conclusiones del perito y por qué son razonables. Estos criterios adquieren una relevancia particular cuando la herramienta utilizada es un sistema de IA. Muchos modelos de aprendizaje profundo funcionan como «cajas negras» cuyo razonamiento interno no resulta accesible ni siquiera para sus desarrolladores. Se ha argumentado con fuerza que, en decisiones de alto riesgo, deberían preferirse modelos intrínsecamente interpretables en lugar de intentar explicar a posteriori modelos opacos (Rudin, 2019), y que las técnicas actuales de «IA explicable» ofrecen en el ámbito sanitario garantías mucho menores de lo que a menudo se supone (Ghassemi et al., 2021). En el contexto forense, donde la contradicción entre partes es la vía principal de control de la prueba, la opacidad no es un mero inconveniente técnico: compromete el derecho de defensa. 2.3. El factor humano: sesgos cognitivos en la pericia Sería ingenuo idealizar al perito humano. Una abundante literatura ha documentado que los expertos forenses son vulnerables a sesgos cognitivos que pueden distorsionar sus conclusiones. Dror y Hampikian (2011) mostraron que analistas de ADN que examinaron una misma mezcla genética sin información contextual del caso llegaban a conclusiones dispares, y en su mayoría distintas de las alcanzadas originalmente por los peritos que sí conocían el contexto. Dror (2020) sistematizó posteriormente seis falacias habituales entre los expertos —entre ellas, la creencia de que el sesgo solo afecta a personas poco éticas o incompetentes, o la de que la experiencia y la tecnología lo eliminan— y ocho fuentes de sesgo que operan en distintos niveles del razonamiento experto. En el terreno de la salud mental forense, Murrie et al. (2013) demostraron el denominado «sesgo de adscripción» (allegiance effect): evaluadores que puntuaban los mismos casos con instrumentos estandarizados de riesgo obtenían puntuaciones sistemáticamente más altas cuando creían haber sido contratados por la acusación que cuando creían trabajar para la defensa. Zapf et al. (2018), en una encuesta a evaluadores forenses, observaron que la mayoría reconocía la existencia de sesgos en su disciplina, pero una proporción considerablemente menor los admitía en su propia práctica, fenómeno conocido como «punto ciego del sesgo». Esta evidencia es relevante en dos sentidos opuestos. Por un lado, constituye el argumento más poderoso a favor de incorporar herramientas automatizadas que, en principio, no conocen quién paga el informe ni se dejan influir por el relato emocional del caso. Por otro, advierte de que la IA no está libre de sesgos: simplemente los traslada a otro lugar —los datos de entrenamiento, el diseño del modelo, la formulación de la pregunta— donde pueden resultar más difíciles de detectar. 3. La inteligencia artificial: conceptos útiles para el perito médico 3.1. Aprendizaje automático y aprendizaje profundo Bajo la etiqueta de «inteligencia artificial» se agrupan técnicas muy heterogéneas. Para el perito médico interesa distinguir, al menos, entre los sistemas de aprendizaje automático (machine learning) entrenados para tareas específicas —clasificar una imagen, estimar una edad, predecir un riesgo— y los modelos generativos de propósito general. Los primeros aprenden a partir de grandes conjuntos de datos etiquetados y pueden alcanzar un rendimiento notable en tareas acotadas. El trabajo de Esteva et al. (2017), en el que una red neuronal convolucional entrenada con cerca de 130.000 imágenes clínicas clasificó lesiones cutáneas con un rendimiento comparable al de médicos dermatólogos, se convirtió en un hito que anticipaba la llamada «medicina de alto rendimiento» basada en la convergencia entre inteligencia humana y artificial (Topol, 2019). Para la prueba pericial, este tipo de sistemas tiene una ventaja importante: sus métricas de rendimiento (sensibilidad, especificidad, error medio, área bajo la curva) pueden medirse y comunicarse, lo que permite, al menos en teoría, satisfacer el criterio de tasa de error conocida. Su principal limitación es la validez externa: un modelo entrenado en una población, con un tipo de equipo o en un contexto clínico determinado puede comportarse de forma impredecible cuando se aplica a casos que difieren de los de entrenamiento. 3.2. Modelos de lenguaje de gran tamaño Los LLM son modelos generativos entrenados con enormes corpus de texto para predecir secuencias de palabras. Su capacidad para producir textos fluidos y aparentemente razonados ha generado un entusiasmo considerable en medicina. Singhal et al. (2023) mostraron que estos modelos codifican una cantidad sustancial de conocimiento clínico y pueden alcanzar resultados elevados en preguntas de tipo examen médico, aunque con deficiencias relevantes cuando sus respuestas eran evaluadas por clínicos en dimensiones como la posibilidad de causar daño o la omisión de información importante. Kung et al. (2023) observaron que ChatGPT se situaba en el umbral de aprobado del examen de licencia médica estadounidense (USMLE) sin entrenamiento específico. Ayers et al. (2023), por su parte, encontraron que evaluadores profesionales preferían las respuestas de un chatbot a preguntas de pacientes frente a las de médicos, tanto por su calidad como por su empatía percibida. Las revisiones de conjunto coinciden en el potencial de estos sistemas para tareas de documentación, síntesis de información y apoyo a la decisión, pero también en la necesidad de cautela ante sus errores, la falta de transparencia sobre sus datos de entrenamiento y los riesgos para la privacidad (Lee et al., 2023; Thirunavukarasu et al., 2023). Para el perito, la tentación es evidente: un LLM puede resumir en minutos una historia clínica de cientos de páginas, ordenar cronológicamente los hechos asistenciales, proponer una estructura de informe y redactar un borrador con apariencia profesional. Precisamente esa apariencia constituye su mayor peligro. 3.3. Limitaciones estructurales: alucinaciones, opacidad, sesgo y automatización Cuatro limitaciones merecen especial atención en el contexto pericial. La primera son las denominadas «alucinaciones»: la generación de contenido falso con apariencia verosímil. Alkaissi y McFarlane (2023) documentaron cómo ChatGPT producía explicaciones médicas plausibles pero erróneas, acompañadas de referencias bibliográficas inexistentes. Walters y Wilder (2023) cuantificaron el fenómeno: una proporción sustancial de las citas bibliográficas generadas por estos modelos eran inventadas o contenían errores relevantes, aunque la proporción disminuía en las versiones más recientes. El riesgo dejó de ser teórico en el ámbito judicial con el caso Mata v. Avianca, Inc. (2023), en el que un tribunal federal estadounidense sancionó a varios abogados por presentar un escrito que citaba precedentes judiciales inexistentes generados por ChatGPT. Un informe pericial que incorporase datos, porcentajes o referencias alucinadas podría inducir a error al tribunal y, eventualmente, comprometer la responsabilidad del perito. La segunda es la opacidad, ya mencionada, que dificulta la contradicción. La tercera es el sesgo algorítmico. Obermeyer et al. (2019) demostraron que un algoritmo ampliamente utilizado en Estados Unidos para asignar recursos sanitarios discriminaba a pacientes negros porque empleaba el gasto sanitario previo como indicador de necesidad clínica, de modo que, a igual puntuación de riesgo, esos pacientes estaban en realidad más enfermos. El ejemplo ilustra cómo decisiones técnicas aparentemente neutras pueden reproducir desigualdades estructurales, un problema que en el ámbito forense —donde las poblaciones evaluadas no son representativas de la población general— puede agravarse (Mittelstadt et al., 2016). La cuarta es el sesgo de automatización: la tendencia humana a confiar en exceso en las recomendaciones de un sistema automatizado, lo que conduce tanto a errores de omisión (no detectar un problema porque el sistema no lo señala) como de comisión (seguir una recomendación errónea). Una revisión sistemática de Goddard et al. (2012) mostró que este sesgo es frecuente en los sistemas de apoyo a la decisión clínica y que factores como la carga de trabajo, la complejidad de la tarea o la confianza en el sistema lo modulan. En la pericia, este sesgo puede transformar una herramienta de apoyo en un sustituto encubierto del juicio profesional, con el perito limitándose a firmar lo que el sistema ha producido. 4. La inteligencia artificial en las distintas áreas de la medicina legal Las revisiones disponibles coinciden en que las aplicaciones de IA en las ciencias forenses se han multiplicado, pero también en que la mayoría se encuentran todavía en fase experimental. Galante et al. (2023) identificaron aplicaciones prometedoras en la estimación de la edad, la identificación, la determinación del intervalo postmortem y el análisis de imagen, junto con limitaciones relacionadas con el tamaño de las muestras, la ausencia de validación externa y los problemas de interpretabilidad. Piraianu et al. (2023) llegaron a conclusiones similares, subrayando el potencial de la IA para reforzar la objetividad de la prueba. La revisión de alcance de Tournois et al. (2024), centrada específicamente en la práctica de la medicina forense, encontró que la totalidad de los estudios analizados se situaban aún en el nivel de investigación, sin implantación rutinaria en la práctica pericial. Con este telón de fondo, conviene examinar las distintas áreas por separado. 4.1. Patología forense, tanatología e imagen postmortem La patología forense ha experimentado en las últimas dos décadas una transformación tecnológica de gran calado con la incorporación de la imagen postmortem. El proyecto Virtopsy, desarrollado en Suiza, demostró la viabilidad de la autopsia virtual mediante tomografía computarizada multicorte y resonancia magnética postmortem como complemento —y en ocasiones alternativa parcial— a la autopsia convencional (Thali et al., 2003). La generalización de estas técnicas genera volúmenes de imágenes que se prestan de forma natural al análisis automatizado. Dobay et al. (2020) exploraron el uso de técnicas de aprendizaje profundo sobre imagen postmortem y concluyeron que su potencial es considerable, aunque limitado por la escasez de conjuntos de datos forenses etiquetados y por las particularidades de los cambios postmortem, que no se encuentran en la imagen clínica con la que se entrenan la mayoría de los modelos. Garland et al. (2020) evaluaron la capacidad de una red neuronal convolucional para identificar lesiones craneales mortales en tomografías postmortem en un estudio de viabilidad que arrojó resultados prometedores, pero con muestras reducidas y un rendimiento todavía lejos del exigible para su uso pericial autónomo. En la práctica pericial, el papel previsible de estas herramientas es el de cribado y priorización: señalar fracturas, colecciones hemáticas, gas intravascular o cuerpos extraños que el patólogo debe confirmar, y orientar la autopsia convencional hacia las regiones de interés. Su incorporación podría mejorar la exhaustividad del examen y reducir omisiones, pero la determinación de la causa, el mecanismo y la etiología médico-legal de la muerte —que requiere integrar hallazgos de autopsia, histopatología, toxicología, circunstancias del levantamiento e información policial— sigue siendo un juicio de síntesis que excede con mucho las capacidades de un clasificador de imágenes. La estimación del intervalo postmortem, uno de los problemas clásicos de la tanatología, constituye otro campo de aplicación. Las aproximaciones tradicionales basadas en fenómenos cadavéricos son notoriamente imprecisas cuando aumenta el tiempo transcurrido. El aprendizaje automático aplicado a datos metabolómicos de distintos tejidos ha mostrado resultados alentadores en estudios recientes (AlJuhani et al., 2025), al igual que el análisis de la sucesión del microbioma postmortem mediante metagenómica combinada con algoritmos de IA (He et al., 2022). Sin embargo, la heterogeneidad de las condiciones ambientales y la falta de validación en casuística real siguen limitando su traslación a la pericia. 4.2. Toxicología forense La toxicología forense se basa en técnicas analíticas que generan grandes volúmenes de datos espectrométricos, terreno natural para el aprendizaje automático. Ward et al. (2024), en el contexto del sistema sueco de medicina legal y toxicología, propusieron la metabolómica postmortem como herramienta de cribado de alto rendimiento para orientar la causa de la muerte, un enfoque que se apoya en técnicas computacionales de análisis multivariante. Las aplicaciones previsibles incluyen la identificación de nuevas sustancias psicoactivas a partir de su perfil espectral, la detección de patrones metabólicos asociados a determinadas causas de muerte y la interpretación de concentraciones teniendo en cuenta la redistribución postmortem. Sin embargo, la toxicología forense ilustra bien un principio general: la IA puede refinar la fase analítica, pero la interpretación médico-legal —si una concentración determinada fue causa, concausa o hallazgo incidental en una muerte concreta, a la luz de la tolerancia, las interacciones y las circunstancias— sigue exigiendo un juicio experto contextualizado. 4.3. Clínica médico-forense, lesiones y valoración del daño corporal La clínica médico-forense —el reconocimiento de personas vivas lesionadas, la valoración de su sanidad y de sus secuelas— constituye el grueso de la actividad cotidiana de muchos institutos de medicina legal. En España, la valoración del daño corporal derivado de accidentes de circulación se rige por un sistema legal de baremación (Ley 35/2015), que exige al perito identificar lesiones, establecer el nexo causal, fijar los periodos de perjuicio temporal y valorar las secuelas conforme a tablas normativas. En este ámbito, la IA ofrece dos líneas de aplicación diferenciadas. La primera es el análisis de imagen de lesiones. Oura et al. (2021) presentaron una prueba de concepto de interpretación de heridas por arma de fuego mediante aprendizaje profundo, mostrando que es técnicamente posible clasificar automáticamente características relevantes de estas lesiones a partir de fotografías. La segunda línea, más próxima a la práctica habitual, es el uso de LLM para redactar informes de lesiones. Aydogan et al. (2025) evaluaron la capacidad de ChatGPT-4 para generar informes médico-forenses sobre la gravedad de lesiones en el marco del sistema legal turco, a partir de 366 casos. El modelo alcanzó una concordancia elevada —en torno al 96 %—, pero inferior a la de los médicos asistentes humanos (en torno al 99 %), y los autores concluyeron que su uso exige supervisión especializada. Una diferencia de tres puntos porcentuales puede parecer pequeña, pero en un volumen de miles de informes anuales significa decenas de calificaciones erróneas con repercusión directa en la tipificación penal de los hechos. La valoración del daño corporal es, además, un terreno en el que la entrevista y la exploración física no son reemplazables: la comprobación de balances articulares, la exploración neurológica, la valoración de la coherencia entre síntomas referidos y hallazgos objetivos o la detección de la exageración sintomática requieren la presencia del perito ante el lesionado. La IA puede ayudar a ordenar la documentación clínica, a calcular la indemnización conforme al baremo o a detectar inconsistencias documentales, pero no puede explorar. 4.4. Antropología y odontología forense: la estimación de la edad La estimación de la edad de personas vivas tiene una enorme trascendencia jurídica, en particular cuando debe determinarse si una persona es mayor o menor de edad en ausencia de documentación fiable. Los métodos clásicos, basados en la comparación de radiografías con atlas de referencia, son criticados por su variabilidad entre observadores y su dependencia de poblaciones de referencia que no siempre se corresponden con la evaluada. La estimación automática de la edad es uno de los campos más maduros de la IA forense. Štern et al. (2019) desarrollaron un sistema de estimación automática de la edad y de clasificación de la mayoría de edad a partir de resonancias magnéticas de múltiples regiones anatómicas (mano, clavícula y dientes), una aproximación que además evita la radiación ionizante. En el ámbito dental, Vila-Blanco et al. (2020), un grupo español, propusieron redes neuronales profundas para la estimación de la edad cronológica a partir de ortopantomografías, con errores medios reducidos en menores de 15 años. Park et al. (2024), con más de 13.000 radiografías panorámicas de población surcoreana, obtuvieron una precisión muy elevada en la estimación del sexo y un error medio de algo menos de tres años en la estimación de la edad. Estos resultados son relevantes, pero también ilustran los límites de la automatización pericial. El margen de error, aun reducido, sigue siendo significativo precisamente en la franja de edad más relevante jurídicamente (en torno a los 18 años), y los modelos entrenados en una población concreta pueden no ser trasladables a personas de otros orígenes geográficos, socioeconómicos o nutricionales. El informe pericial de edad debe expresar la incertidumbre, valorar críticamente la aplicabilidad del método a la persona examinada y, en caso de duda, aplicar el principio favorable a la minoría de edad. Ninguna de estas operaciones es puramente técnica. 4.5. Genética forense La genética forense es un ejemplo paradigmático de disciplina en la que la automatización ya es una realidad, mediante programas de genotipado probabilístico que interpretan mezclas complejas de ADN y calculan razones de verosimilitud. Este campo ilustra tanto las ventajas como los riesgos de la automatización. Por un lado, los sistemas probabilísticos ofrecen una consistencia que los analistas humanos no siempre alcanzan, como demostraron los resultados divergentes documentados por Dror y Hampikian (2011). Por otro, su funcionamiento interno es difícil de auditar para la defensa, y el resultado depende de supuestos y parámetros introducidos por el analista. La experiencia acumulada en genética forense sugiere que la automatización no elimina el juicio experto, sino que lo desplaza a la elección del modelo, los parámetros y la comunicación del resultado al tribunal. 4.6. Responsabilidad profesional sanitaria Los informes periciales sobre responsabilidad profesional médica son, quizá, los más complejos desde el punto de vista argumentativo. Exigen reconstruir la secuencia asistencial a partir de la historia clínica, identificar el estándar de cuidado exigible en el momento y lugar de los hechos (la lex artis ad hoc), valorar si la actuación se ajustó a él, establecer el nexo causal entre una eventual desviación y el daño, y cuantificar ese daño. Es un terreno en el que los LLM podrían parecer especialmente útiles, por su capacidad para procesar grandes volúmenes de documentación. El estudio de Bérar et al. (2026) constituye la evaluación empírica más directa disponible sobre esta cuestión. Los autores sometieron a varios modelos de lenguaje (ChatGPT-4 Turbo, Gemini y Mistral) a nueve casos ficticios de responsabilidad médica y compararon sus respuestas con las de un panel de peritos forenses. Los modelos coincidieron con los expertos en aproximadamente dos tercios de las consultas, pero omitieron errores evidentes, señalaron faltas inexistentes e incurrieron en contradicciones internas. Los autores concluyeron que las conclusiones finales deben permanecer en manos de peritos con formación médico-legal. A ello se añade una cuestión de responsabilidad: si el perito médico utiliza una herramienta de IA y esta induce a error, la responsabilidad no se desplaza al fabricante de la herramienta. La doctrina norteamericana ha señalado que, en el estado actual del derecho, el médico que sigue una recomendación de IA que se aparta del estándar de cuidado asume el riesgo de responsabilidad, lo que incentiva usar la IA únicamente como confirmación de la práctica estándar (Price et al., 2019). El razonamiento es trasladable, con mayor razón, al perito, cuyo deber de objetividad y diligencia es personal (Gerke et al., 2020). 4.7. Las especialidades clínicas como fuente de prueba Una parte considerable de la prueba pericial médica no la emiten médicos forenses, sino especialistas clínicos —radiólogos, traumatólogos, neurólogos, oftalmólogos, cardiólogos— que actúan como peritos de parte o designados judicialmente. En estas especialidades, la IA ya forma parte, en ocasiones, del propio acto asistencial: sistemas de detección de nódulos o fracturas en radiología, análisis automatizado de electrocardiogramas o de retinografías, clasificación de lesiones cutáneas (Esteva et al., 2017). De ello se deriva una consecuencia procesal relevante: el perito puede verse obligado a valorar no solo la actuación del médico, sino también la de la herramienta de IA que este utilizó, y si era razonable confiar en ella. La pericia sobre la IA —su validación, su uso conforme a las instrucciones del fabricante, la adecuación de la supervisión humana— se perfila como un nuevo campo de la medicina legal. 4.8. Balance de las aplicaciones en medicina legal La revisión anterior permite extraer algunas conclusiones generales. Primero, la IA ofrece su mayor rendimiento en tareas perceptivas y analíticas bien acotadas (análisis de imagen, procesamiento de datos analíticos, estimación de parámetros cuantitativos) y en tareas de organización documental. Segundo, su rendimiento es muy inferior en las tareas de integración e interpretación que constituyen el núcleo del juicio médico-legal. De Boer et al. (2026), al someter a ChatGPT a un examen simulado de especialidad en patología forense evaluado de forma ciega, constataron un buen desempeño en preguntas de conocimiento factual, pero un rendimiento deficiente en razonamiento complejo, interpretación de imágenes y análisis de casos de autopsia; y, lo que resulta especialmente preocupante, comprobaron que la fluidez y capacidad persuasiva de las respuestas enmascaraba esos errores. Tercero, prácticamente ninguna aplicación ha alcanzado el nivel de validación externa que permitiría utilizarla de forma rutinaria como fundamento autónomo de una conclusión pericial (Tournois et al., 2024). Como han señalado Dinis-Oliveira y Azevedo (2023), herramientas como ChatGPT abren en las ciencias forenses una auténtica «caja de Pandora»: útiles para tareas auxiliares como la revisión bibliográfica o la redacción, pero cuyo producto debe ser siempre verificado por expertos certificados antes de llegar a un tribunal. 5. La psiquiatría forense ante la inteligencia artificial 5.1. La especificidad epistemológica de la pericia psiquiátrica La psiquiatría forense ocupa una posición singular dentro de la medicina legal. Mientras que la mayoría de las pericias médicas pueden apoyarse en hallazgos objetivos —una fractura, una concentración de tóxico, una lesión anatómica—, la pericia psiquiátrica descansa en gran medida en la exploración del estado mental a través de la entrevista, en la observación de la conducta y en la reconstrucción de la biografía y de la psicopatología del sujeto. No existen, en la actualidad, biomarcadores validados que permitan diagnosticar con fiabilidad los trastornos mentales en el caso individual, y menos aún que permitan responder a las preguntas jurídicas que se formulan al perito. Esas preguntas, además, no son clínicas sino psicolegales. No se pide al psiquiatra forense que diagnostique, sino que valore si, en el momento de los hechos, una persona podía comprender la ilicitud de su conducta o actuar conforme a esa comprensión (art. 20.1 del Código Penal); si precisa apoyos para el ejercicio de su capacidad jurídica; si existe un pronóstico de comportamiento futuro que revele la probabilidad de comisión de nuevos delitos, presupuesto de las medidas de seguridad (art. 95 del Código Penal; Ley Orgánica 10/1995); si es capaz de comparecer el juicio en el que está como acusado; o si los síntomas que refiere son genuinos o simulados. Cada una de estas valoraciones exige un salto inferencial desde lo clínico hasta lo normativo que no es reducible a un cálculo. A ello se suma la dimensión relacional. La entrevista psiquiátrica forense se desarrolla en un contexto no terapéutico, con un examinado que puede tener poderosos incentivos para ocultar, exagerar o fabricar síntomas, y en el que el perito debe manejar la tensión entre la empatía necesaria para obtener información y la distancia necesaria para valorarla críticamente. Estas características hacen de la psiquiatría forense un banco de pruebas especialmente exigente para cualquier pretensión de automatización. 5.2. Diagnóstico y evaluación clínica asistidos por IA La investigación sobre IA en psiquiatría ha crecido de forma notable. Las revisiones de referencia subrayan la promesa del aprendizaje automático para predecir la respuesta al tratamiento o el curso clínico, pero también la distancia que separa los resultados de los estudios de su aplicación en la práctica real, debido a problemas de tamaño muestral, sobreajuste, validación externa insuficiente e implementación (Chekroud et al., 2021; Koutsouleris et al., 2022). Los LLM han añadido una dimensión nueva. Kim et al. (2024) observaron que varios modelos de lenguaje identificaban el trastorno obsesivo-compulsivo a partir de viñetas clínicas con una precisión superior a la de profesionales de la salud mental y de atención primaria. Galatzer-Levy et al. (2023) mostraron que un modelo médico de lenguaje podía estimar puntuaciones de escalas psiquiátricas a partir de entrevistas y relatos clínicos con un rendimiento apreciable. Levkovich y Elyoseph (2023), en cambio, encontraron que las valoraciones del riesgo suicida realizadas por distintas versiones de ChatGPT diferían de forma relevante: la versión más antigua tendía a infravalorar el riesgo en los casos más graves, mientras que la más reciente se aproximaba a la valoración de los profesionales, aunque sobrestimaba el peso de determinados factores. La lección es doble: el rendimiento de estos sistemas puede ser alto en condiciones controladas, pero es inestable, depende de la versión del modelo y se ha medido casi siempre con viñetas escritas, no con personas reales en contextos adversariales. Este último matiz es crucial para la pericia. Una viñeta clínica es un texto ya elaborado por un clínico, que ha seleccionado y organizado la información relevante. En la pericia psiquiátrica real, esa selección y organización es precisamente lo que el perito debe hacer, a partir de un relato fragmentario, contradictorio y, a menudo, interesado. 5.3. Análisis automatizado del lenguaje y fenotipado digital Una línea de investigación particularmente interesante para la psiquiatría forense es el análisis computacional del lenguaje. Bedi et al. (2015) mostraron que el análisis automatizado de la coherencia semántica y la complejidad sintáctica del habla libre permitía predecir la transición a la psicosis en jóvenes de alto riesgo, en una muestra pequeña. Corcoran et al. (2018) replicaron y extendieron estos hallazgos en distintas cohortes y protocolos. Estas técnicas podrían, en el futuro, aportar indicadores objetivos de alteraciones formales del pensamiento que complementen la exploración clínica. Su trasposición al ámbito forense plantea, sin embargo, problemas considerables. Las alteraciones del lenguaje pueden deberse a factores culturales, educativos, lingüísticos o neurológicos ajenos al trastorno mental; los modelos se han entrenado mayoritariamente en lengua inglesa y en poblaciones clínicas concretas; y la pregunta forense no es si existe un trastorno del pensamiento en el momento de la evaluación, sino si existía en el momento de los hechos y qué influencia tuvo sobre la conducta. Por otra parte, el Reglamento europeo de inteligencia artificial prohíbe, con excepciones, los sistemas de reconocimiento de emociones en el lugar de trabajo y en centros educativos y clasifica como de alto riesgo diversos usos de sistemas biométricos y de reconocimiento de emociones (Reglamento [UE] 2024/1689), lo que anticipa un escrutinio regulatorio intenso sobre cualquier herramienta que pretenda inferir estados mentales a partir de señales conductuales. 5.4. Valoración del riesgo de violencia y peligrosidad La valoración del riesgo de violencia es, probablemente, el ámbito de la psiquiatría forense en el que los instrumentos actuariales y algorítmicos tienen una trayectoria más larga. Mucho antes de la popularización de la IA, la psiquiatría y la psicología forenses desarrollaron escalas estructuradas para estimar la probabilidad de reincidencia. La evidencia acumulada sobre ellas es instructiva. El metaanálisis de Fazel et al. (2012), con 73 muestras y casi 25.000 personas, concluyó que estos instrumentos tienen una capacidad predictiva moderada: son razonablemente útiles para identificar a las personas de bajo riesgo, pero su valor predictivo positivo es limitado, de modo que una proporción importante de las personas clasificadas como de alto riesgo no llega a reincidir. Una revisión sistemática posterior sobre instrumentos empleados en la fase de sentencia encontró que la calidad de los estudios de validación era generalmente baja y que el rendimiento predictivo variaba considerablemente (Fazel et al., 2022). La sofisticación algorítmica no parece resolver estos límites. Dressel y Farid (2018) demostraron que el sistema comercial COMPAS, utilizado en tribunales estadounidenses para predecir la reincidencia, no era más preciso que las predicciones de personas sin formación específica reclutadas en línea, y que un modelo lineal con solo dos variables (edad y número de condenas previas) alcanzaba un rendimiento equivalente. Este hallazgo sugiere que existe un techo en la predictibilidad de la conducta humana individual que no depende tanto de la potencia del algoritmo como de la naturaleza del fenómeno. Desde el punto de vista ético, se ha argumentado que el uso de instrumentos de riesgo en la justicia penal y en la psiquiatría forense exige datos de mucha mejor calidad sobre su rendimiento en las poblaciones concretas a las que se aplican (Douglas et al., 2017), y que la incorporación de IA a la valoración del riesgo de violencia debe examinarse a la luz de los principios de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia, con especial atención al riesgo de discriminación (Cockerill, 2020). El Reglamento europeo de IA ha ido más allá: prohíbe los sistemas de IA destinados a evaluar o predecir el riesgo de que una persona física cometa un delito basándose únicamente en la elaboración de perfiles o en la evaluación de rasgos y características de su personalidad, si bien excluye de la prohibición los sistemas que apoyan la valoración humana de la implicación de una persona en una actividad delictiva basada en hechos objetivos y verificables (art. 5.1.d del Reglamento [UE] 2024/1689). La frontera entre un instrumento de apoyo a la valoración pericial y un sistema predictivo prohibido será, previsiblemente, objeto de debate doctrinal y jurisprudencial. 5.5. Detección de la simulación: la IA como herramienta y como amenaza La detección de la simulación es una tarea central de la psiquiatría forense, especialmente en contextos de incapacidad laboral, reclamaciones de daños psíquicos y alegaciones de inimputabilidad. La investigación ha explorado el uso del aprendizaje automático para identificar patrones de respuesta característicos de la simulación. Monaro et al. (2018) desarrollaron una herramienta basada en el análisis de la dinámica de respuesta del examinado ante preguntas sobre síntomas depresivos que, en condiciones experimentales, discriminaba con alta precisión entre síntomas genuinos y simulados. Orrù et al. (2020) han defendido de forma más general la utilidad del aprendizaje automático en psicometría para construir modelos predictivos más robustos que los análisis estadísticos tradicionales. Pero la IA es también una amenaza para la detección de la simulación. Gershan et al. (2025) analizaron las respuestas de ChatGPT a preguntas sobre síntomas psicóticos, simulación y defensa por enajenación: aunque la mayoría de las respuestas eran correctas, el sistema proporcionó orientaciones prácticas que podrían ayudar a fingir una enfermedad mental. Fuermaier y Niesten (2025), en un estudio experimental con 110 estudiantes, demostraron que el entrenamiento con materiales generados por ChatGPT permitía simular un trastorno por déficit de atención con hiperactividad de forma más convincente y con menor probabilidad de ser detectado por las pruebas neuropsicológicas de validez. Roof (2025) ha advertido de que este «engaño asistido por IA» constituye un desafío emergente para la psiquiatría forense que exige actualizar tanto los instrumentos de evaluación como la formación de los peritos. Esta doble dimensión ilustra una idea central de este ensayo: la IA no solo cambia las herramientas del perito, sino también el entorno en el que trabaja. Los examinados, los abogados y las partes tendrán acceso a las mismas herramientas, y el perito deberá tenerlo en cuenta. 5.6. Los modelos de lenguaje en la elaboración y el análisis del informe psiquiátrico El uso de LLM para analizar o redactar informes psiquiátricos forenses es todavía incipiente. Petroni et al. (2025) presentaron un estudio de caso en el que GPT-4o se utilizó para extraer variables clínicas y no clínicas de informes periciales italianos sobre imputabilidad y peligrosidad social y para generar resúmenes de su contenido. El trabajo, basado en un número muy reducido de informes, sugiere que estas herramientas podrían semiautomatizar la recogida de datos con fines de investigación, pero no aporta evidencia sobre su capacidad para emitir valoraciones periciales. En el plano conceptual, Grabb y Angelotta (2023) han señalado que la entrada de los LLM en la práctica forense plantea problemas de fiabilidad, sesgo, validez externa y responsabilidad que la psiquiatría forense debe abordar antes de su adopción. Tortora (2024) ha analizado las aplicaciones de la IA generativa en psiquiatría forense, reconociendo su potencial en la valoración del riesgo y en la formación mediante simulaciones, pero advirtiendo de que agrava problemas ya conocidos —sesgo, opacidad, privacidad— y añade otros nuevos, como las alucinaciones y la posibilidad de pruebas falsificadas mediante deepfakes. En la práctica, las tareas en las que un LLM puede aportar valor real en la pericia psiquiátrica son de carácter instrumental: transcribir y estructurar entrevistas grabadas con consentimiento, ordenar cronológicamente la historia clínica y los antecedentes, identificar contradicciones entre distintas fuentes documentales, verificar que el informe aborda todas las cuestiones planteadas por el tribunal, o mejorar la claridad expositiva del texto. En cambio, la valoración de la credibilidad, la formulación diagnóstica en un contexto adversarial y, sobre todo, la traducción de la psicopatología a las categorías jurídicas son tareas que exigen un juicio clínico y ético que estos sistemas no pueden asumir con garantías. 5.7. Neuropredicción y neuroderecho Una última línea de reflexión se refiere a la combinación de neuroimagen e IA con fines predictivos o explicativos en el ámbito penal. Tortora et al. (2020) han examinado, desde la perspectiva del neuroderecho, la posibilidad de emplear técnicas de neuroimagen analizadas mediante IA para predecir la reincidencia o para fundamentar valoraciones de imputabilidad. Sus conclusiones son prudentes: aunque la neuropredicción podría mejorar en el futuro la precisión de algunas valoraciones, plantea problemas graves de validez en el caso individual, de privacidad mental y de compatibilidad con los principios del derecho penal, como la culpabilidad y la presunción de inocencia. El riesgo de que una imagen cerebral procesada por un algoritmo adquiera ante el tribunal un poder persuasivo desproporcionado a su valor científico real es considerable. 6. ¿Un informe pericial íntegramente elaborado por inteligencia artificial? 6.1. Planteamiento: grados de automatización La pregunta de si un sistema de IA podría elaborar un informe pericial médico completo, sin intervención humana, no admite una respuesta binaria. Resulta útil distinguir distintos grados de automatización, inspirados en las taxonomías empleadas en otros sectores, como la conducción autónoma. La tabla siguiente propone una clasificación orientativa aplicada a la pericia médica. Nivel Denominación Papel de la IA Papel del perito humano Situación actual 0 Pericia convencional Ninguno o herramientas informáticas generales Realiza todas las fases Práctica tradicional 1 Asistencia documental Búsqueda bibliográfica, transcripción, ordenación de documentos, corrección de estilo Realiza la exploración, el análisis y las conclusiones Ya extendido, a menudo sin declarar 2 Asistencia analítica Análisis de imagen, datos analíticos o escalas; sugiere hallazgos Valida los hallazgos y elabora las conclusiones En investigación; uso puntual 3 Borrador integral supervisado Genera un borrador completo de informe a partir de la documentación Revisa, corrige, asume y firma el informe Técnicamente posible; riesgos elevados 4 Informe autónomo con firma nominal Elabora el informe; el humano firma sin revisión sustantiva Responsable formal, no real Inaceptable jurídica y deontológicamente 5 Informe autónomo sin perito Elabora, emite y «defiende» el informe Inexistente Jurídicamente imposible en el marco vigente Tabla 1. Grados de automatización en la elaboración del informe pericial médico. Los niveles 1 y 2 son ya una realidad o lo serán próximamente, y no plantean objeciones de principio siempre que se respeten determinadas garantías. El nivel 3 constituye la frontera crítica: es técnicamente viable con los LLM actuales y puede resultar tentador por razones de eficiencia, pero desliza peligrosamente hacia el nivel 4, en el que la supervisión humana se convierte en una formalidad. Los niveles 4 y 5 corresponden a lo que, en sentido estricto, cabría denominar un informe pericial elaborado íntegramente por IA. A continuación se examinan los obstáculos jurídicos, epistémicos y éticos que se oponen a esta hipótesis. 6.2. Obstáculos jurídicos El primer obstáculo es de naturaleza subjetiva. El ordenamiento procesal español concibe al perito como una persona física dotada de una titulación oficial (art. 340.1 LEC; art. 457 LECrim) que presta juramento o promesa de actuar con objetividad (art. 335.2 LEC). Un sistema de IA no puede ostentar un título, ni prestar juramento, ni asumir un compromiso personal de veracidad. Tampoco puede ser objeto de recusación o tacha por las causas que la ley prevé, que presuponen relaciones personales, intereses o vínculos con las partes. El segundo obstáculo es procesal. Los principios de inmediación, oralidad y contradicción exigen que el perito pueda comparecer en el acto del juicio para explicar su dictamen, responder a las preguntas de las partes y del tribunal y, en su caso, someterse a careo con otros peritos (art. 347 LEC). Aunque podría imaginarse un sistema capaz de responder por escrito o mediante voz sintética a las preguntas formuladas, ello no satisfaría la exigencia de contradicción en su sentido material: la posibilidad de poner a prueba la competencia, la coherencia y la honestidad de quien sostiene una opinión experta. Un sistema que puede producir respuestas distintas ante la misma pregunta, o que no puede explicar verazmente por qué alcanzó una conclusión, no puede ser contradicho en un sentido jurídicamente significativo. El tercer obstáculo es la responsabilidad. El perito responde civil, disciplinaria y penalmente de su dictamen; el Código Penal castiga al perito que falta maliciosamente a la verdad (art. 459 del Código Penal). Un sistema de IA no es sujeto de responsabilidad, y la eventual responsabilidad del fabricante, del proveedor o de quien lo utiliza se rige por regímenes diferentes que no garantizan la misma función de aseguramiento de la veracidad. La literatura sobre responsabilidad en la IA sanitaria ha subrayado precisamente la indefinición de los regímenes de responsabilidad cuando intervienen sistemas automatizados (Gerke et al., 2020; Price et al., 2019). El cuarto obstáculo es regulatorio. El Reglamento europeo de inteligencia artificial establece un régimen específico para los sistemas de alto riesgo, entre los que incluye los destinados a ser utilizados por una autoridad judicial, o en su nombre, para ayudarla en la investigación e interpretación de hechos y del derecho y en la aplicación de la ley a un conjunto concreto de hechos (anexo III, punto 8, del Reglamento [UE] 2024/1689), así como determinados sistemas utilizados por autoridades encargadas de la aplicación de la ley, por ejemplo para evaluar la fiabilidad de las pruebas (anexo III, punto 6). Además, muchos sistemas de IA de uso médico se consideran de alto riesgo por su condición de productos sanitarios. Para estos sistemas, el Reglamento exige que estén diseñados de modo que puedan ser vigilados efectivamente por personas físicas durante su uso, con el fin de prevenir o reducir al mínimo los riesgos para la salud, la seguridad o los derechos fundamentales, y que esas personas sean conscientes de la posible tendencia a confiar automáticamente o en exceso en los resultados del sistema (art. 14). Es decir, la propia norma europea incorpora expresamente la preocupación por el sesgo de automatización y presupone la supervisión humana. Debe advertirse que el calendario de aplicación de algunas obligaciones relativas a sistemas de alto riesgo ha sido objeto de propuestas de ajuste, por lo que su exigibilidad concreta debe comprobarse en cada momento; la orientación de fondo, sin embargo, es inequívoca. En el ámbito interno, el Real Decreto-ley 6/2023 ha regulado por primera vez en España las actuaciones judiciales automatizadas, proactivas y asistidas, y ha establecido que los borradores de texto generados mediante sistemas de apoyo no constituyen resolución sin la intervención y validación de la autoridad competente. Aunque esta norma se refiere a la actuación de los órganos judiciales y no a la prueba pericial, expresa un principio de política legislativa —la IA asiste, pero no sustituye a quien tiene la función atribuida— que resulta plenamente trasladable a la pericia. El quinto obstáculo se refiere a la protección de datos. Los informes periciales médicos tratan datos de salud, categoría especial de datos personales sometida a un régimen reforzado (art. 9 del Reglamento [UE] 2016/679). El mismo Reglamento reconoce el derecho de toda persona a no ser objeto de una decisión basada únicamente en el tratamiento automatizado que produzca efectos jurídicos en ella o la afecte significativamente de modo similar (art. 22). Aunque el informe pericial no es en sí mismo una decisión, su influencia sobre la decisión judicial puede ser determinante, lo que aconseja una interpretación prudente. Por otra parte, el uso de servicios comerciales de IA generativa para procesar documentación clínica implica comunicar datos de salud a terceros, a menudo con servidores fuera del Espacio Económico Europeo, lo que plantea problemas de licitud, de confidencialidad y de secreto profesional que el perito no puede ignorar. 6.3. Obstáculos epistémicos: lo que dice la evidencia Aun si los obstáculos jurídicos pudieran superarse mediante reformas legislativas, subsistiría la cuestión de si la IA es capaz de producir informes periciales de calidad comparable a los humanos. La evidencia disponible, todavía escasa, apunta claramente en sentido negativo. Los estudios que han evaluado directamente el desempeño de los LLM en tareas periciales muestran un patrón consistente: rendimiento aceptable o bueno en tareas factuales o de clasificación simple, y rendimiento insuficiente en las tareas que requieren integración, razonamiento causal y juicio contextual. Así ocurre en la calificación de lesiones, donde el modelo se aproxima pero no alcanza la precisión humana (Aydogan et al., 2025); en la patología forense, donde las deficiencias en razonamiento complejo quedan ocultas tras respuestas fluidas y persuasivas (de Boer et al., 2026); y en la responsabilidad profesional médica, donde los modelos omiten errores evidentes, señalan faltas inexistentes y se contradicen (Bérar et al., 2026). En psiquiatría, la evidencia procede casi exclusivamente de viñetas y no se ha evaluado el rendimiento en informes reales sobre imputabilidad o capacidad (Kim et al., 2024; Levkovich y Elyoseph, 2023; Petroni et al., 2025). Un problema adicional es que los LLM no tienen acceso directo a la realidad que debe peritarse. Trabajan sobre documentos y relatos; no exploran, no observan, no palpan, no escuchan la prosodia de un discurso ni perciben la incongruencia afectiva de un examinado. En medicina legal, la exploración directa no es un elemento accesorio, sino la fuente primaria de los datos sobre los que se construye la pericia. Un informe íntegramente elaborado por IA sería, en el mejor de los casos, un informe documental, con las limitaciones que la doctrina médico-legal reconoce a este tipo de pericias. Por último, las alucinaciones plantean un problema de fiabilidad que no es marginal. Un sistema que genera con cierta frecuencia datos, referencias o hechos falsos con la misma apariencia de certeza que los verdaderos (Alkaissi y McFarlane, 2023; Walters y Wilder, 2023) no puede ser fuente autónoma de una prueba destinada a fundamentar resoluciones judiciales. El caso Mata v. Avianca, Inc. (2023) es una advertencia de lo que puede ocurrir cuando un profesional delega en un LLM sin verificar su producto. 6.4. Obstáculos éticos y de legitimidad Más allá de lo jurídico y lo epistémico, la hipótesis del informe pericial automatizado plantea cuestiones de legitimidad. Los marcos éticos de referencia para la IA coinciden en exigir que los sistemas respeten la autonomía humana, eviten daños, sean justos y resulten explicables, y que exista siempre una atribución clara de responsabilidad (Floridi et al., 2018; Mittelstadt et al., 2016). En medicina, se ha advertido del riesgo de que los sistemas de aprendizaje automático incorporen los valores y los incentivos de quienes los diseñan y financian, y de que su uso altere la relación de confianza entre profesional y paciente (Char et al., 2018). En la pericia, esta advertencia cobra un sentido particular. El informe pericial no es solo un producto técnico, sino un acto de comunicación entre la medicina y la justicia, mediado por una persona que asume, ante el tribunal y ante la sociedad, la responsabilidad de lo que afirma. La persona examinada —el lesionado, el investigado, la persona cuya capacidad se evalúa— tiene derecho a ser examinada por alguien que pueda escucharla, comprender su situación y responder de lo que diga sobre ella. Reducir ese acto a un procesamiento algorítmico supondría, además de un riesgo para la exactitud, una forma de cosificación incompatible con la dignidad de la persona. 6.5. Argumentos a favor y la paradoja del perito automatizado Sería injusto no considerar los argumentos a favor de una mayor automatización. Los partidarios podrían alegar que la IA no conoce a la parte que paga el informe y, por tanto, eliminaría el sesgo de adscripción documentado por Murrie et al. (2013); que aplicaría criterios de forma consistente, evitando la variabilidad entre peritos; que reduciría los tiempos de espera, endémicos en muchos institutos de medicina legal; y que haría accesible una pericia de calidad a quienes no pueden costear un perito de parte. Estos argumentos tienen peso, pero deben matizarse. La consistencia de un sistema no equivale a su exactitud: un sistema puede ser consistentemente erróneo, y su error, al ser sistemático, afectaría a todos los casos de forma simultánea. La supuesta neutralidad se desvanece cuando se advierte que el resultado de un LLM depende en gran medida de cómo se formula la pregunta y de qué documentos se le proporcionan, decisiones que seguirían tomando las partes. Y la eficiencia, siendo un valor legítimo, no puede prevalecer sobre las garantías del proceso. Surge así lo que podría denominarse la paradoja del perito automatizado: cuanto más fiable y autónomo fuera un sistema de IA, más difícil resultaría su control efectivo por el tribunal y por las partes, y más intenso sería el sesgo de automatización de quienes debieran supervisarlo. Un sistema que acierta el 98 % de las veces es más peligroso, en cierto sentido, que uno que acierta el 70 %, porque nadie revisará con atención sus conclusiones. La supervisión humana tiende a degradarse precisamente cuando el sistema funciona bien, y es entonces cuando sus errores pasan inadvertidos. 6.6. La especificidad psiquiátrica: por qué la automatización es aún menos viable Todo lo anterior es aplicable, con mayor intensidad, a la psiquiatría forense. En primer lugar, porque la fuente principal de información es la entrevista, que es un acto interpersonal en el que el propio perito actúa como instrumento de exploración. En segundo lugar, porque la pregunta psicolegal exige una valoración retrospectiva (el estado mental en el momento de los hechos) o prospectiva (el riesgo futuro) que no puede derivarse directamente de los datos presentes. En tercer lugar, porque la simulación y la disimulación son frecuentes, y la propia IA puede ser utilizada por el examinado para entrenarse (Fuermaier y Niesten, 2025; Gershan et al., 2025). En cuarto lugar, porque la predicción del riesgo de violencia mediante algoritmos ha mostrado límites de rendimiento que no parecen superables mediante mayor potencia computacional (Dressel y Farid, 2018; Fazel et al., 2022) y porque el propio Reglamento europeo prohíbe los sistemas que pretenden predecir la comisión de delitos basándose únicamente en perfiles o rasgos de personalidad. Y, finalmente, porque las consecuencias de la pericia psiquiátrica —la privación de libertad mediante una medida de seguridad, la limitación del ejercicio de la capacidad jurídica, la exoneración o no de responsabilidad penal— afectan a los derechos fundamentales de forma especialmente intensa. Un informe psiquiátrico forense elaborado íntegramente por IA no sería, en definitiva, un informe psiquiátrico: sería un ejercicio de clasificación documental revestido de una autoridad clínica que no posee. 7. Hacia un modelo de «perito aumentado»: propuestas de buenas prácticas Rechazar la hipótesis del informe pericial autónomo no significa rechazar la IA. La alternativa razonable es un modelo de «perito aumentado», en el que la IA potencia las capacidades del perito sin sustituir su juicio ni diluir su responsabilidad. A partir del análisis anterior, pueden formularse las siguientes recomendaciones. Declaración expresa del uso de IA. El informe debe indicar qué herramientas de IA se han utilizado, con qué versión, para qué tareas concretas y bajo qué supervisión. Esta transparencia es condición de la contradicción y debería incorporarse a las guías de buenas prácticas de las sociedades científicas y a los protocolos de los institutos de medicina legal. Verificación integral. Todo dato, cita bibliográfica, cifra o afirmación procedente de un sistema de IA debe ser verificado en su fuente original por el perito antes de incorporarse al informe. La firma del perito debe implicar que ha comprobado personalmente el contenido. Preferencia por herramientas validadas e interpretables. En las tareas analíticas deben preferirse sistemas validados externamente en poblaciones comparables a la evaluada, con métricas de error conocidas y, cuando sea posible, interpretables (Rudin, 2019). El perito debe poder explicar al tribunal por qué confió en la herramienta. Exploración personal irrenunciable. La exploración física y la entrevista clínica, cuando proceden, deben ser realizadas por el perito. La IA puede apoyar el registro y el análisis, pero no sustituir el encuentro con la persona examinada. Protección de los datos. No deben introducirse datos de salud identificables en servicios de IA de uso general que no ofrezcan garantías adecuadas conforme al Reglamento general de protección de datos. Los institutos de medicina legal y los colegios profesionales deberían facilitar herramientas seguras desplegadas en entornos controlados. Formación en IA y en sesgo de automatización. La formación de los peritos médicos, y en particular de los especialistas en medicina legal y forense y de los psiquiatras forenses, debe incluir contenidos sobre el funcionamiento, los límites y los riesgos de la IA, así como estrategias para contrarrestar el sesgo de automatización (Goddard et al., 2012). Actualización de la evaluación de la simulación. Los instrumentos y protocolos de detección de la simulación deben revisarse a la luz de la posibilidad de que los examinados se hayan preparado con ayuda de IA (Roof, 2025). Separación entre tareas instrumentales y juicio pericial. Las tareas de transcripción, ordenación documental, búsqueda bibliográfica y corrección de estilo pueden delegarse con supervisión; la selección de los datos relevantes, la interpretación y la formulación de las conclusiones médico-legales deben permanecer en manos del perito. Investigación aplicada en contexto forense. Es necesario promover estudios que evalúen las herramientas de IA en casuística forense real, en lengua española y en poblaciones representativas de las que llegan a los tribunales, con diseños que comparen informes asistidos y no asistidos. Estas recomendaciones son coherentes con el principio de supervisión humana del Reglamento europeo de IA y con la exigencia constitucional de un proceso con todas las garantías. Su objetivo no es frenar la innovación, sino garantizar que esta refuerce, y no erosione, la calidad y la legitimidad de la prueba pericial. 8. Conclusiones Primera. La inteligencia artificial está llamada a transformar la práctica de la medicina legal y forense. Sus aplicaciones más maduras se concentran en tareas perceptivas y analíticas acotadas —análisis de imagen postmortem, estimación de la edad, procesamiento de datos analíticos— y en la gestión documental. La evidencia disponible, sin embargo, sitúa la mayoría de estas aplicaciones en fase de investigación, sin validación suficiente para su uso rutinario como fundamento autónomo de conclusiones periciales. Segunda. Los modelos de lenguaje de gran tamaño ofrecen ventajas evidentes en la síntesis de documentación y la redacción, pero presentan limitaciones estructurales —alucinaciones, opacidad, inestabilidad entre versiones, sesgos— que los hacen inadecuados como autores de informes periciales. Los estudios que han evaluado su desempeño en tareas médico-legales muestran un buen rendimiento en cuestiones factuales y deficiencias relevantes en razonamiento complejo, a menudo enmascaradas por la fluidez de sus respuestas. Tercera. La psiquiatría forense es el ámbito en el que la automatización resulta menos viable, por la centralidad de la entrevista, la naturaleza psicolegal de las preguntas, la frecuencia de la simulación —que la propia IA puede facilitar— y la intensidad de la afectación de derechos fundamentales. La experiencia con los instrumentos algorítmicos de valoración del riesgo muestra que existen límites a la predictibilidad de la conducta individual que la potencia computacional no supera. Cuarta. Un informe pericial médico elaborado íntegramente por IA, sin intervención humana, es en la actualidad jurídicamente inviable en el ordenamiento español y europeo: el perito ha de ser una persona física cualificada, que presta juramento, responde de su dictamen y se somete a contradicción; y el Reglamento europeo de inteligencia artificial exige supervisión humana efectiva en los sistemas de alto riesgo. Es, además, epistémicamente prematuro y éticamente desaconsejable. Quinta. El modelo deseable es el del «perito aumentado»: un profesional que utiliza la IA de forma declarada, verificada y supervisada para mejorar la exhaustividad, la consistencia y la eficiencia de su trabajo, pero que conserva íntegramente el juicio, la exploración y la responsabilidad. La IA puede ayudar a mitigar algunos sesgos humanos bien documentados, pero solo si el perito es consciente de los nuevos sesgos que introduce, empezando por el de automatización. Sexta. La medicina legal tiene ante sí una doble tarea: incorporar críticamente la IA a sus métodos y, al mismo tiempo, desarrollar la capacidad de peritar la propia IA cuando esta intervenga en los hechos objeto de litigio. Ambas tareas exigen formación, investigación aplicada en contexto forense y guías de buenas prácticas que las sociedades científicas y las instituciones médico-legales deberían elaborar sin demora. La pregunta decisiva no es si la IA puede redactar un informe pericial —ya puede redactar textos que lo parecen—, sino si puede responder de él. Y esa responsabilidad, hoy por hoy, solo puede asumirla una persona. Referencias AlJuhani, A. A., Desoky, R. M., Binshalhoub, A. A., Alzahrani, M. J., Alraythi, M. S. y Alzahrani, F. F. (2025). Advances in postmortem interval estimation: A systematic review of machine learning and metabolomics across various tissue types. Forensic Science, Medicine and Pathology, 21(3), 1428–1446. https://doi.org/10.1007/s12024-025-01026-3 Alkaissi, H. y McFarlane, S. I. (2023). Artificial hallucinations in ChatGPT: Implications in scientific writing. Cureus, 15(2), Artículo e35179. https://doi.org/10.7759/cureus.35179 Aydogan, H. C., Yıkar, B., Balandız, H. y Özsoy, S. (2025). Assessing ChatGPT-4's ability to generate forensic reports: A study of artificial intelligence in forensics. 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Gemini Acaba de conocerse la sentencia absolutoria en un procedimiento judicial contra una psiquiatra en Córdoba. De este caso, ya me ocupé en otro post publicado hace unos meses, en el que criticaba la postura que había adoptado la Fiscalía de Córdoba. Después de cuatro meses esperando ya conocemos la sentencia. Este es uno de los casos más importantes de responsabilidad profesional en Psiquiatría, que se han producido en muchos años. Esta sentencia tiene una gran importancia ya que ayuda a entender la visión que tienen los jueces del trabajo de los psiquiatras. Procedo ahora a una revisión sencilla de la sentencia, señalando los puntos de interés más relevantes que se pueden aprender desde nuestra perspectiva como psiquiatras. Mas adelante, analizaré otras cuestiones que plantea la sentencia. La sentencia no es firme y cabe recurso. 1. Resumen ejecutivo El padre de un paciente fallecido en junio de 2020 denunció a la jefa del servicio de salud mental del hospital de referencia. La acusación, sostenida por el Ministerio Fiscal y por la familia como acusación particular, se construyó sobre una idea central: el paciente era un enfermo psiquiátrico grave (con un trastorno esquizoafectivo) al que el sistema trató durante años como un simple toxicómano, sin seguimiento adecuado, sin ejecutar una orden judicial de internamiento y sin aplicar los programas de atención intensiva; como consecuencia, el paciente se habría quitado la vida. La magistrada absuelve a la acusada de todos los cargos. En síntesis, considera que: No hubo error de diagnóstico. Numerosos profesionales, en momentos y contextos distintos, coincidieron en el mismo juicio clínico: trastorno mixto de la personalidad con consumo abusivo de tóxicos. El único informe discrepante tenía otra finalidad y su autor reconoció sus limitaciones. No hubo denegación de asistencia. El paciente fue atendido en urgencias en múltiples ocasiones y llegó a ser ingresado de forma urgente hasta en ocho ocasiones, siete de ellas involuntarias. El auto judicial de internamiento de 2014 no obligaba a ingresar al paciente en cualquier momento y circunstancia. Solo suple la falta de capacidad para consentir cuando el ingreso es clínicamente necesario, y la decisión sobre la idoneidad del ingreso y el alta sigue siendo médica. Los protocolos que supuestamente se incumplieron no existían. Se redactaron en 2020 y entraron en vigor en 2021, después del fallecimiento. Además, el perfil del paciente no encajaba en ellos. No se probó que el paciente se suicidara. La causa de la muerte fue un edema agudo de pulmón secundario a una reacción adversa a drogas de abuso, en un contexto de años de ingestas medicamentosas sin intención autolítica documentada. Las posibles carencias del sistema no son imputables penalmente a la psiquiatra. Si existen deficiencias de recursos, su examen corresponde, en su caso, a otra jurisdicción y frente a otros responsables. El segundo homicidio imprudente decayó por retirada de la acusación. La familia acusaba además por la muerte causada por el paciente en 2015, pero retiró ese cargo en las conclusiones finales y el juzgado no puede condenar sin acusación. 2. El caso en pocas palabras 2.1. Los protagonistas La psiquiatra acusada. Médica psiquiatra del hospital universitario de referencia de Córdoba. Desde 2009 ostenta la jefatura de servicio (organización de recursos materiales y humanos) y la dirección de la Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental. Atendió personalmente al paciente en algunas ocasiones y firmó algunos de sus informes de alta. El paciente. Varón con un largo historial de uso de los servicios públicos de salud desde 2003, diagnosticado de trastorno mixto de la personalidad con consumo abusivo de tóxicos. Su adicción se centraba en medicamentos (paracetamol, neurolépticos, betabloqueantes, benzodiacepinas y otros psicotrópicos), aunque también consumió anfetaminas, cannabis, cocaína, anabolizantes, alcohol y disolventes inhalados. La familia. El padre promovió en 2013 un procedimiento civil de internamiento involuntario, presentó varias denuncias y fue quien ejerció la acusación particular en este proceso. Otros profesionales. Declararon como testigos varios psiquiatras de la red pública, un psicólogo clínico de la unidad, la psiquiatra que valoró al paciente en prisión, un médico del Centro Provincial de Drogodependencias (CPD), el coordinador autonómico del programa de salud mental, el psiquiatra privado que había tratado al paciente y un perito aportado por la defensa. 2.2. Cronología esencial Para entender el razonamiento de la sentencia es imprescindible tener presente la secuencia temporal, porque buena parte de los argumentos de la magistrada se apoyan precisamente en las fechas. Fecha Hecho relevante 2003 – 2013 Múltiples asistencias en urgencias; el psiquiatra de guardia decide el ingreso urgente involuntario según el paciente conserve o no el juicio de realidad. Julio 2011 Ingreso en UCI por intoxicación medicamentosa. El paciente refiere haber tomado los fármacos para rendir más en unas oposiciones, sin intención autolítica. 26–27 oct. 2013 Urgencias. Juicio de realidad conservado; se le recomienda encarecidamente el ingreso, pero acepta el alta voluntaria. Se informa al juez de guardia. 28 oct. 2013 El padre comparece ante el Juzgado de Primera Instancia y solicita el internamiento de su hijo. Se abre un expediente civil de internamiento. 30 oct. 2013 Nueva asistencia en urgencias; juicio de realidad conservado; rechaza el ingreso ofrecido. 31 oct. – 21 nov. 2013 Internamiento urgente involuntario tras fuga de la unidad comunitaria. Único episodio psicótico documentado, de origen tóxico. 5 dic. 2013 Exploración por el médico forense, que en enero de 2014 informa que no está indicado el internamiento. 7 – 17 dic. 2013 Nuevas denuncias del padre y dos ingresos involuntarios urgentes (con una fuga intermedia). 2014 El paciente pasa a tratarse con un psiquiatra privado y se aleja de la red pública. Existe una orden de alejamiento respecto a su familia. 16 jun. 2014 Nuevo informe forense, emitido sobre la documentación y sin nueva exploración, favorable al internamiento. Junio 2014 El juzgado civil dicta auto autorizando el internamiento involuntario en un centro adecuado, librando oficio al coordinador de salud mental. Marzo 2015 El padre denuncia que desconoce el paradero de su hijo. Sept. 2015 – oct. 2018 Prisión provisional por la muerte de una persona. En octubre de 2018 es absuelto por legítima defensa. Dic. 2018 Vuelve a la red pública, derivado por su médico de familia para ajuste de tratamiento. Buena adherencia a la medicación en ese momento. 2019 Internamientos urgentes (mayo, octubre-noviembre) y un ingreso voluntario breve (octubre). Marzo – abril 2020 Ingreso en UCI por ingesta medicamentosa e ingresos involuntarios. El 10 de abril de 2020 el padre presenta la denuncia que origina este proceso; ese mismo día el paciente es ingresado involuntariamente. Mayo 2020 Derivación desde Salud Mental al CPD. El paciente expresa su deseo de ingresar en un centro de adicciones; se le programa ingreso para el 22 de junio. 20 jun. 2020 Hallado sin vida por su hermano. Causa: edema agudo de pulmón por reacción adversa a drogas de abuso (RADA), confirmada por el forense en julio de 2021. Sept. 2026 Sentencia absolutoria. 3. De qué se acusaba a la psiquiatra 3.1. Los dos delitos Denegación de asistencia sanitaria (artículo 196 del Código Penal) Es una modalidad especial de la omisión del deber de socorro reservada a los profesionales sanitarios. Castiga al profesional que, estando obligado a ello, deniega la asistencia sanitaria o abandona los servicios sanitarios, cuando de esa denegación o abandono se derive un riesgo grave para la salud de las personas. La sentencia recuerda, citando jurisprudencia, tres ideas clave que conviene que todo médico conozca: Es un delito que solo puede cometerse con dolo, es decir, sabiendo lo que se hace. No existe una versión imprudente. Basta, eso sí, el llamado dolo eventual: que el profesional sea consciente de la alta probabilidad de una situación de peligro grave para el paciente y aun así no haga nada por comprobarla. El médico tiene una posición de garante (ver post sobre este concepto): una obligación jurídica específica, derivada de su profesión, de proteger la salud de quien está a su cargo. Por eso la ley le exige más que a un ciudadano cualquiera. Lo que se castiga es el desamparo del paciente. Si el paciente ya está recibiendo una asistencia eficaz, no hay desamparo. La acusación lo planteó como delito continuado, es decir, como una sucesión de omisiones a lo largo de los años (desde 2013 hasta 2020) que se valoran como una sola conducta prolongada. Homicidio por imprudencia grave profesional (artículo 142 del Código Penal) Castiga a quien causa la muerte de otra persona por imprudencia grave. Si la imprudencia es profesional, se añade la inhabilitación especial para ejercer la profesión (de tres a seis años). Para condenar, la jurisprudencia exige, entre otros requisitos: Una infracción del deber de cuidado: que el profesional no hiciera lo que objetivamente debía hacer según la lex artis. Que el riesgo fuera previsible y evitable para un profesional diligente. Un nexo causal entre esa conducta descuidada y la muerte. Cuando lo que se reprocha es una omisión (no haber hecho algo), el tribunal se pregunta si la conducta omitida habría evitado el resultado con una probabilidad rayana en la certeza. No basta con que lo hubiera hecho "algo más probable". 3.2. Qué pidieron las acusaciones Parte Delito Petición de pena Ministerio Fiscal Denegación continuada de asistencia sanitaria (art. 196) 2 años de prisión e inhabilitación especial para empleo o cargo público, profesión u oficio durante 3 años Ministerio Fiscal Homicidio imprudente (art. 142.1) por la muerte del paciente 1 año y 6 meses de prisión e inhabilitación especial para la profesión durante 4 años Acusación particular (inicial) Denegación continuada de asistencia sanitaria 4 años de prisión e inhabilitación especial durante 3 años Acusación particular (inicial) Dos homicidios imprudentes (el del paciente y el de la persona fallecida en 2015) 4 años de prisión por cada uno e inhabilitación especial durante 6 años por cada uno Acusación particular (final) Se adhiere a la calificación y penas del Fiscal y retira el segundo homicidio Las del Fiscal En cuanto a la responsabilidad civil, el Fiscal pidió 75.000 euros para cada uno de los padres y 25.000 euros para cada uno de los tres hermanos, a pagar solidariamente por una de las aseguradoras, con responsabilidad subsidiaria de la Consejería y del Servicio Andaluz de Salud. La acusación particular reclamaba en total 755.000 euros. La defensa, las dos aseguradoras y el Servicio Andaluz de Salud pidieron la absolución. Una de las aseguradoras añadió un argumento propio: la póliza excluye los actos dolosos, de modo que, si hubiera condena por un delito doloso como el del artículo 196, el siniestro no estaría cubierto. Es un detalle que merece atención de los profesionales: el seguro de responsabilidad civil puede no cubrir una condena por denegación de asistencia, precisamente por ser un delito doloso. 4. El listón para condenar: lo que la sentencia exige Antes de entrar en los argumentos concretos, la sentencia fija el marco en el que se va a mover. Conviene entenderlo, porque explica por qué acusaciones que pueden parecer graves en abstracto no prosperan en un juicio penal. 4.1. La presunción de inocencia Toda persona acusada se presume inocente. Para condenarla, las acusaciones deben aportar en el juicio prueba de cargo suficiente, obtenida con todas las garantías, de la que se pueda deducir racionalmente la culpabilidad respecto de cada uno de los elementos del delito. La sentencia subraya que no basta con que se haya practicado mucha prueba ni con que la investigación haya sido exhaustiva: la prueba tiene que demostrar lo que se afirma. Este punto es decisivo en el caso. La magistrada destaca que las acusaciones no propusieron ninguna prueba pericial dirigida a analizar si la actuación de la acusada se ajustó a la lex artis. El único informe pericial sobre la cuestión lo aportó la defensa, y con otro objeto. En un proceso por mala praxis, la ausencia de un peritaje que explique qué debió hacerse y no se hizo es una carencia difícilmente salvable. 4.2. El error de diagnóstico solo es delito si es grosero La sentencia recoge la doctrina consolidada del Tribunal Supremo sobre la imprudencia médica, que puede resumirse en estas ideas: Por regla general, el error de diagnóstico no es delito, salvo que por su entidad constituya una equivocación inexcusable y de extrema gravedad: un error tan grande que se aparte de lo que habría detectado cualquier médico de nivel y preparación similares, con medios semejantes a su alcance. Tampoco es delito carecer de una pericia extraordinaria o de una especialización cualificada. Lo que sí se sanciona es la equivocación inexcusable o la incuria sobresaliente. La medicina no es una ciencia exacta: siempre puede surgir lo imprevisible y lo fortuito, y los conocimientos cambian con el avance científico. Por eso el derecho se remite a los estándares técnicos y a la opinión mayoritaria de los especialistas. Si la actuación del médico estaba dentro del arco de posibilidades abierto a un profesional ordinario, no hay imprudencia, aunque a posteriori pueda discutirse si fue la mejor opción. Cada caso debe analizarse de forma individualizada, evitando generalizaciones. Clave para el clínico El derecho penal no juzga si el diagnóstico fue el mejor posible, sino si fue un error inexcusable. Cuando varios profesionales independientes llegan a la misma conclusión, es muy difícil sostener que esa conclusión sea un error grosero. Este es, de hecho, el eje sobre el que gira toda la sentencia. 5. Los argumentos de la acusación y cómo los rebate la sentencia Esta es la parte central del análisis. Para cada argumento se expone primero lo que sostenían el Ministerio Fiscal y la acusación particular (cuyos escritos, según la sentencia, eran de contenido análogo), después la respuesta de la magistrada y, por último, la lectura práctica para el profesional sanitario. 5.1. "El diagnóstico era erróneo: no era un toxicómano, era un enfermo psiquiátrico grave" Lo que sostenía la acusación Era el argumento que sostenía todo el edificio acusatorio. Según las acusaciones, la psiquiatra mantuvo un diagnóstico erróneo, tratando al paciente como toxicómano y no como enfermo mental. Para acreditarlo se apoyaban en un informe de un psiquiatra privado, aportado en el juicio con jurado de 2018, que diagnosticaba un trastorno esquizoafectivo activo que precisaba tratamiento farmacológico. La acusada, conociendo ese diagnóstico, habría persistido en su criterio y negado al paciente los recursos propios de un enfermo psiquiátrico. Lo que responde la sentencia La magistrada concluye que no quedó acreditado ningún error de diagnóstico, por varias razones que se refuerzan entre sí: Coincidencia de múltiples profesionales. Durante años, los distintos profesionales que atendieron al paciente llegaron al mismo juicio clínico: trastorno mixto de la personalidad con consumo abusivo de tóxicos. Lo sostuvieron el psiquiatra que lo valoró en diciembre de 2018, el psicólogo clínico de la unidad, la psiquiatra que lo examinó en prisión en 2015 (y que afirmó que el diagnóstico era suyo), el médico del CPD, el coordinador autonómico de salud mental y el perito de la defensa, que revisó la historia clínica completa. Un único episodio psicótico, de origen tóxico. En toda la historia consta un solo episodio psicótico (en 2013), asociado al consumo de tóxicos. Un psiquiatra testigo lo resumió así: si no consumía tóxicos, no había psicosis. El psicólogo clínico describió un perfil propio de una anomalía de la personalidad, con impulsividad e intolerancia a la frustración que se atenuaban cuando estaba libre de tóxicos. Las limitaciones del informe discrepante, reconocidas por su propio autor. El psiquiatra privado declaró en el juicio que trató al paciente entre marzo de 2012 y abril de 2014, que cree recordar haberlo visitado dos veces para emitir el informe, que este respondía a un cometido específico (la defensa en el juicio penal), que no conocía la historia clínica ni el tratamiento de salud mental, que era un paciente difícil de diagnosticar y que no hizo la valoración completa. Añadió que el paciente no tomaba el tratamiento, que mezclaba fármacos peligrosos, que nunca tuvo ideas de suicidio y que lo prioritario era la deshabituación. Es decir, su testimonio acabó reforzando, más que contradiciendo, el diagnóstico de la red pública. No había seguimiento continuo privado. Aunque en la historia clínica el paciente o la familia afirmaban que lo trataba un psiquiatra privado, de la declaración de este no se desprende un seguimiento continuado. Estabilidad en prisión. Durante los tres años de prisión provisional estuvo en módulo ordinario, estable, con registro de trastorno de ansiedad y ausencia de ideas autolíticas. El diagnóstico no lo fijaba la jefa de servicio. Un psiquiatra testigo explicó que los juicios clínicos de cada facultativo no son revisados por la jefatura salvo que se lleven a una comisión, y descartó que la acusada interviniera en su valoración. Clave para el clínico Un diagnóstico sostenido de forma consistente por distintos profesionales, en distintos dispositivos y a lo largo del tiempo, es la mejor defensa frente a la acusación de error diagnóstico. Y un informe emitido con una finalidad forense concreta, con pocas visitas y sin acceso a la historia clínica, tiene un peso limitado frente a una historia clínica longitudinal bien documentada. 5.2. "Se incumplió un auto judicial de internamiento" Lo que sostenía la acusación A raíz de la solicitud del padre, un juzgado civil dictó en junio de 2014 un auto que autorizaba el internamiento involuntario del paciente en un centro adecuado a sus patologías, "de conformidad con el Médico Forense", librando oficio al coordinador de salud mental para su inmediata efectividad. Según las acusaciones, la psiquiatra, como responsable del servicio, omitió cualquier actividad y el internamiento nunca se materializó. Este era el hecho más concreto y visible de la acusación de denegación de asistencia. Lo que responde la sentencia La magistrada dedica un análisis extenso a este punto y lo desmonta desde varios ángulos: La naturaleza del auto: no es una "foto fija" ni una "patente de corso". La sentencia explica el funcionamiento del artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil. El internamiento involuntario por trastorno psíquico requiere que la persona no esté en condiciones de decidir por sí misma. La autorización judicial suple la falta de capacidad para consentir cuando el ingreso es clínicamente adecuado, pero no convierte el ingreso en una obligación permanente ni desplaza el criterio médico. La capacidad no es un estado fijo; en este paciente, además, fluctuaba en espacios de tiempo muy cortos, probablemente por las ingestas de fármacos. La capacidad del paciente fluctuaba y así se documentó. La sentencia pone ejemplos: el 30 de octubre de 2013 el paciente tenía el juicio de realidad conservado y rechazó válidamente el ingreso; al día siguiente fue ingresado de forma involuntaria. El 5 de diciembre de 2013 el forense consideró innecesario el internamiento; el 7 de diciembre ingresó involuntariamente. Es decir, el sistema actuaba cuando el paciente perdía la capacidad y respetaba su autonomía cuando la conservaba. Cuando se dictó el auto, el paciente no estaba en la red pública. En junio de 2014 el paciente se trataba con un psiquiatra privado, existía una orden de alejamiento respecto de su familia y, meses después, el padre denunció que desconocía su paradero. Entre 2014 y finales de 2018 prácticamente no tuvo contacto con la unidad de salud mental (y pasó tres años en prisión). El informe forense favorable se emitió sin nueva exploración. El primer informe forense (enero de 2014, tras explorar al paciente en diciembre) fue desfavorable al internamiento. El segundo, de junio de 2014, favorable, se emitió a la vista de la documentación, sin constancia de una nueva exploración. Y en diciembre de 2018, el psiquiatra que lo atendió al volver a la red pública apreció rasgos de personalidad más atenuados y buena adherencia a la medicación, lo que, según la sentencia, ya cuestionaba un internamiento basado en una resolución de 2014 sin otra comprobación. Los ingresos sí se produjeron, antes y después. Durante la tramitación del expediente civil, el paciente fue ingresado involuntariamente al menos tres veces atendiendo a las demandas del padre (octubre y diciembre de 2013). Tras el auto, cuando retomó el contacto con la red pública, hubo varios internamientos urgentes, todos con su correspondiente ratificación judicial. De hecho, el mismo día en que el padre presentó la denuncia que dio origen a este proceso (10 de abril de 2020), el paciente estaba siendo ingresado de forma involuntaria. El alta es competencia del médico que atiende al paciente. La sentencia cita el último inciso del artículo 763 LEC: cuando los facultativos que atienden a la persona internada consideren que no es necesario mantener el internamiento, darán el alta y lo comunicarán inmediatamente al tribunal. El informe forense, preceptivo para acordar o ratificar un internamiento, no sustituye el criterio de los facultativos que atienden al enfermo. Con todo ello, la magistrada concluye que no puede fundarse una denegación de asistencia sanitaria en el incumplimiento de una resolución judicial que obedece a otra finalidad. Clave para el clínico Un auto judicial que autoriza un internamiento involuntario no obliga a ingresar al paciente con independencia de su estado clínico, ni sustituye el juicio del psiquiatra sobre la necesidad del ingreso o del alta. Lo que sí exige la ley es comunicar al juzgado el alta de un paciente internado involuntariamente. Documentar en cada contacto la valoración de la capacidad y del juicio de realidad es lo que permite demostrar después que se actuó conforme a derecho. 5.3. "Se le daba el alta sin seguimiento y se le derivaba como a un toxicómano" Lo que sostenía la acusación Según los escritos de acusación, entre 2013 y 2015 el paciente acudió varias veces a urgencias, era derivado a psiquiatría, se le compensaba con medicación y, remitido el episodio, se le daba de alta con seguimiento por el médico de cabecera y la red de drogodependencias, lo que en la práctica suponía un alta "sin seguimiento ni control ambulatorio". Se insistía en que se le atendía como adicto y no como enfermo psiquiátrico. Lo que responde la sentencia La historia clínica muestra lo contrario. Al alta, el paciente era remitido para control en el área de psiquiatría con cita programada, y también constaba su derivación al CPD, donde fue tratado durante años. El análisis que la magistrada hace de cada ingreso de 2019 y 2020 recoge las citas posteriores (a algunas acudió y a otras no), el contacto telefónico programado desde la unidad comunitaria y una hoja de intervención social solicitando casas de acogida. La red de salud mental y la de drogodependencias son complementarias, no excluyentes. El médico del CPD explicó que el paciente presentaba una patología dual y que se trabajaba de forma coordinada con salud mental; incluso se había programado su ingreso en un centro de adicciones para el 22 de junio de 2020, dos días después de su fallecimiento. Los ingresos fueron numerosos. La sentencia contabiliza hasta ocho ingresos urgentes, siete de ellos involuntarios. Con este volumen de asistencia, resulta difícil hablar de desamparo, que es lo que exige el delito del artículo 196. Parte de la falta de continuidad dependía del propio paciente: se fugó de la unidad en varias ocasiones, dejó de acudir a citas y abandonó el tratamiento pautado, según reconocieron tanto la familia como su psiquiatra privado. Clave para el clínico Derivar a un paciente con patología dual a la red de adicciones no equivale a abandonarlo, siempre que conste la coordinación y el seguimiento psiquiátrico paralelo. Dejar constancia escrita de la cita programada al alta, de la derivación y de las incomparecencias del paciente es fundamental. 5.4. "No se aplicaron los protocolos de atención domiciliaria ni de atención intensiva comunitaria" Lo que sostenía la acusación Las acusaciones reprochaban a la psiquiatra que, como coordinadora y responsable del servicio, no pusiera en marcha ningún protocolo de seguimiento, ni la atención domiciliaria ni el programa de atención intensiva comunitaria que, según afirmaban, contemplaba la unidad de gestión clínica para casos como este. También se aludía a la falta de ingreso en una comunidad terapéutica. Lo que responde la sentencia Es probablemente la refutación más contundente, porque es de carácter puramente cronológico: Los protocolos no existían cuando ocurrieron los hechos. Varios testigos, entre ellos el coordinador autonómico del programa de salud mental, coincidieron en que los protocolos de Equipo de Tratamiento Intensivo Comunitario (ETIC) y de atención domiciliaria se redactaron en 2020 y no entraron en vigor hasta 2021, después de la muerte del paciente. No se puede incumplir lo que todavía no existe. El paciente no encajaba en esos programas. El ETIC está pensado para el trastorno mental grave, categoría en la que no encajaba su diagnóstico, y además contempla como criterio de exclusión el consumo activo de sustancias tóxicas. La comunidad terapéutica exige abstinencia. Un presupuesto para el ingreso en comunidad terapéutica es no consumir activamente, para garantizar el éxito del tratamiento del propio paciente y la convivencia con el resto. La acusada explicó que la adicción del paciente siempre había impedido su inclusión y que la decisión corresponde al equipo comunitario según la evolución. La derivación no corresponde a la jefa de servicio, sino al facultativo de referencia de la unidad de salud mental, dentro de un grupo de trabajo multiprofesional. 5.5. "Como jefa de servicio, era responsable de todo lo que le ocurrió al paciente" Lo que sostenía la acusación La acusación se dirigió contra la psiquiatra fundamentalmente por su cargo: como directora de la unidad de gestión clínica coordinaba los recursos de los que el paciente era usuario y, por tanto, se le atribuían las omisiones del conjunto del dispositivo durante siete años. Lo que responde la sentencia Aunque la sentencia no lo formula como un argumento independiente, varios de sus razonamientos apuntan en la misma dirección: la responsabilidad penal es personal y no se deriva automáticamente del cargo. Los juicios clínicos de cada psiquiatra no son revisados por la jefatura salvo que se eleven a una comisión. Las derivaciones corresponden al facultativo de referencia. Muchas de las decisiones cuestionadas (altas, ingresos, citas) las tomaron otros profesionales en guardias o consultas en las que la acusada no intervino. Las carencias estructurales que se pusieron de manifiesto (por ejemplo, la falta de unidades específicas para patología dual) dependen de la dotación de recursos, no de la voluntad de una jefa de servicio. Clave para el clínico Ocupar un cargo de gestión no convierte al profesional en garante penal de todas las decisiones clínicas del servicio. Para condenar hay que acreditar una conducta propia, dolosa o gravemente imprudente, vinculada causalmente con el daño. Aun así, es prudente que los jefes de servicio dejen constancia de las carencias de recursos que detectan y de las comunicaciones que realizan a la dirección. 5.6. "La falta de tratamiento provocó que el paciente matara a una persona en 2015" Lo que sostenía la acusación Las acusaciones sostenían que el empeoramiento del paciente por falta de asistencia adecuada le llevó a causar la muerte de una persona en 2015. Invocaban que el tribunal del jurado le absolvió aplicando la eximente completa de legítima defensa, que presentaban como "directamente asociada al grave padecimiento" que sufría, y que en aquel juicio se aportó el informe que diagnosticaba un trastorno esquizoafectivo. Esto servía tanto para reforzar la tesis del error de diagnóstico como para fundamentar el segundo homicidio imprudente que imputaba la acusación particular. Lo que responde la sentencia La absolución fue por legítima defensa, no por enfermedad mental. La magistrada afirma que basta leer la sentencia del jurado para no compartir la tesis de la acusación. En aquel proceso, las acusaciones pidieron penas de prisión y nunca medidas de seguridad (que son las que se imponen a quien comete un hecho a causa de una enfermedad mental). El propio tribunal del jurado matizó el papel del trastorno. Recogía que el trastorno no le privaba de sus facultades de querer y conocer, sino que agudizaba la sensación de miedo en situaciones de estrés; que tras los hechos no presentaba alteración más allá de su trastorno de la personalidad; y que no procedía apreciar una circunstancia modificativa de la responsabilidad autónoma. Tras los hechos solo se le trataron las heridas de la mano en urgencias, sin otra intervención psiquiátrica. Conclusión: no puede afirmarse que el trastorno tuviera una contribución causal en aquel resultado. En todo caso, la acusación particular retiró el cargo por esta muerte en sus conclusiones finales, por lo que la absolución en este punto es obligada por el llamado principio acusatorio (el juez no puede condenar por un delito del que nadie acusa). La magistrada hace, no obstante, estas consideraciones porque este hecho se utilizaba como apoyo del supuesto error diagnóstico. 5.7. "Por no tratarle como enfermo mental, el paciente se quitó la vida" Lo que sostenía la acusación El homicidio imprudente que mantuvo el Fiscal hasta el final se basaba en que el paciente se suicidó el 20 de junio de 2020 como consecuencia de la falta de asistencia psiquiátrica adecuada. El padre declaró que su hijo quería quitarse la vida, que tomaba pastillas y que hubo que hacerle varios lavados de estómago, y negó que fuera drogadicto. Lo que responde la sentencia La sentencia declara probado que no ha quedado acreditado que el paciente se quitara la vida de forma intencionada. Con ello cae el presupuesto sobre el que se construía el nexo causal. Los fundamentos son: La causa de la muerte. La autopsia estableció una muerte de origen tóxico por edema agudo de pulmón secundario a una reacción adversa a drogas de abuso (RADA), en un proceso violento de probable causa tóxica, confirmada por los análisis. El hermano con el que convivía declaró que la noche anterior había consumido, sin saber qué ni cuánto. El forense no aportó ningún dato que apuntara a un suicidio. Una larga historia de ingestas sin intención autolítica. La sentencia repasa numerosas asistencias desde 2011: intoxicaciones para "rendir más" en oposiciones, automedicación ante crisis de ansiedad, consumo de anfetaminas "para sentirse mejor", intoxicaciones medicamentosas; en todas ellas se niega la intención autolítica. Incluso el ingreso de octubre de 2019, motivado por amenazas de autolisis, fue valorado por el psiquiatra como amenazas de carácter instrumental, aunque se decidió el ingreso por prudencia. Coincidencia de todos los profesionales. Los médicos de la red pública, el psicólogo clínico, el médico del CPD, la documentación penitenciaria e incluso el psiquiatra privado descartaron ideas de suicidio. El médico del CPD describió a un paciente preocupado, sin domicilio estable, que quería ingresar en un centro de adicciones. La propia acusada considera que el paciente no se quitó la vida voluntariamente, sino que el cóctel de pastillas que consumía de forma abusiva contribuyó al desenlace. La conclusión de la magistrada es que el paciente tenía una adicción a medicamentos que mezclaba sin control, que en varias ocasiones requirió lavados gástricos e ingresos en UCI, y que, desgraciadamente, una de esas ingestas le causó la muerte. Clave para el clínico En los casos de pacientes con ingestas repetidas, la exploración y el registro sistemático de la intencionalidad (autolítica o no) en cada episodio tiene un enorme valor, clínico y jurídico. En este caso, esa documentación longitudinal fue la que permitió al tribunal descartar el suicidio y, con ello, el nexo causal que sostenía la acusación por homicidio. 5.8. "Faltaban recursos y eso es responsabilidad de quien dirige el servicio" El planteamiento A lo largo del juicio aparecieron evidencias de carencias en la red: la psiquiatra de prisión declaró que nunca más fue requerida para tratar o seguir al paciente pese a corresponderle; el coordinador autonómico reconoció deficiencias en la red de salud mental, que Andalucía está atrasada respecto de otras comunidades y que siguen sin crearse unidades específicas para la patología dual por falta de recursos económicos. Lo que responde la sentencia La magistrada no niega estas deficiencias, pero traza una frontera clara: la acusada prestó sus servicios diagnosticando al paciente de forma coincidente con el resto de profesionales y empleando los medios y recursos existentes. El examen de las deficiencias o insuficiencias de recursos quizás hubiera tenido más encaje en otra jurisdicción y frente a otros posibles responsables. Aunque no lo dice expresamente, la referencia apunta a la vía de la responsabilidad patrimonial de la Administración (jurisdicción contencioso-administrativa), que examina el funcionamiento del servicio público sin necesidad de identificar a un culpable individual. El coordinador autonómico lo resumió con una idea que la sentencia recoge: el no ingreso no supone abandono. Clave para el clínico El derecho penal castiga conductas individuales culpables, no carencias del sistema. Cuando el profesional trabaja con los recursos disponibles y conforme a los criterios de su especialidad, la insuficiencia de esos recursos no puede convertirse en un delito del profesional. 6. Cuadro resumen: argumento frente a refutación Argumento de la acusación Respuesta de la sentencia Error de diagnóstico: era un trastorno esquizoafectivo, no un toxicómano Diagnóstico coincidente de numerosos profesionales durante años; un único episodio psicótico de origen tóxico; el informe discrepante tenía otra finalidad y su autor reconoció no haber hecho una valoración completa. Incumplimiento del auto de internamiento de 2014 El auto suple la falta de capacidad, no obliga al ingreso permanente ni desplaza el criterio médico; el paciente estaba fuera de la red pública; hubo ingresos antes y después; el alta es competencia del facultativo (art. 763 LEC). Altas sin seguimiento; tratado como adicto Constan citas programadas, derivación coordinada al CPD, intervención social e ingreso en centro de adicciones programado; hasta ocho ingresos urgentes, siete involuntarios. No aplicación de protocolos de atención domiciliaria e intensiva comunitaria Los protocolos entraron en vigor en 2021, tras la muerte; el paciente no cumplía criterios (no era TMG y el consumo activo es exclusión). Responsabilidad como jefa de servicio Los juicios clínicos y las derivaciones corresponden al facultativo de referencia; la jefatura no revisa los diagnósticos salvo en comisión. La falta de tratamiento llevó al homicidio de 2015 La absolución fue por legítima defensa; el trastorno no anulaba sus facultades; no se acredita contribución causal. Cargo retirado por la acusación. El paciente se suicidó por falta de asistencia Muerte por reacción adversa a drogas de abuso; no se acredita intención suicida; los profesionales descartaron sistemáticamente ideas autolíticas. Deficiencias del sistema Reales, pero no imputables penalmente a la acusada, que empleó los recursos existentes; su examen corresponde, en su caso, a otra jurisdicción. Falta de prueba sobre la lex artis Las acusaciones no propusieron pericial sobre la adecuación de la actuación de la acusada a la lex artis. 7. Quién declaró y qué aportó Uno de los rasgos más llamativos de la sentencia es el peso que da a los testimonios de otros profesionales, a los que denomina "testificales privilegiadas" por sus conocimientos médicos y psiquiátricos. En ausencia de una pericial de las acusaciones sobre la lex artis, fueron decisivos. Declarante Aportación principal La psiquiatra acusada Explicó la organización del servicio (unidad de hospitalización de 56 camas, unidad terapéutica para patología grave y equipos comunitarios). Mantuvo el diagnóstico de trastorno de personalidad con consumo, compartido por sus compañeros. Los protocolos no existían hasta 2021; la adicción impedía la inclusión en programas; la red de psiquiatría y la de drogodependencias actúan de forma complementaria. Descartó el suicidio. Psiquiatra de la red pública (valoración de dic. 2018) Compartió el diagnóstico. Los juicios clínicos no los revisa la jefatura. Los protocolos ETIC se redactaron en 2020 y entraron en vigor en 2021; el paciente no cumplía criterios. La derivación corresponde al facultativo de referencia. Sin tóxicos no había psicosis. Psicólogo clínico de la unidad Contribuyó al diagnóstico. Perfil de anomalía de la personalidad, frustración y alta inteligencia; el consumo era su gran problema; sin ideas autolíticas; un solo episodio psicótico en 2013. Psiquiatra del centro penitenciario Diagnóstico propio en 2015: trastorno mixto de la personalidad y episodio depresivo. Nunca más fue requerida para su seguimiento. Médico del CPD Patología dual trabajada de forma coordinada con salud mental; sin ideas autolíticas; ingreso en centro de adicciones programado para el 22 de junio de 2020. Coordinador autonómico de salud mental Protocolos de 2020, en vigor en 2021. Deficiencias de la red y falta de unidades de patología dual. El no ingreso no supone abandono. Perito de la defensa Ratificó el diagnóstico tras analizar la historia clínica. Psiquiatra privado Trató al paciente entre 2012 y 2014; su informe respondía a un fin específico; no conocía la historia clínica ni hizo una valoración completa; paciente con mala adherencia y adicción a fármacos; sin ideas de suicidio; lo prioritario era la deshabituación. El padre (acusación particular) Su hijo quería quitarse la vida, tomaba pastillas y sufrió varios lavados de estómago; negó que fuera drogadicto. 8. Cuestiones abiertas y aspectos discutibles Para ofrecer un análisis equilibrado conviene señalar también los aspectos de la sentencia que podrían ser objeto de debate, especialmente si las acusaciones recurren en apelación. 8.1. Lagunas reconocidas por la propia sentencia El expediente civil de internamiento no se aportó completo. La magistrada lamenta no haber contado con los autos íntegros, cuya petición por la defensa fue extemporánea, y reconstruye lo ocurrido a partir de la resolución del juzgado civil. Tampoco se aportaron los dos informes forenses ni la comparecencia del padre de mayo de 2014. Se desconoce qué motivó la reactivación del expediente en abril de 2014, tres meses después del informe forense desfavorable. Tampoco se contó con el expediente del CPD, aunque consta que el paciente fue tratado allí durante años. Qué ocurrió con el oficio del auto de 2014. La sentencia explica por qué su falta de ejecución no constituye delito, pero no detalla qué trámite se dio al oficio dirigido al coordinador de salud mental ni si se comunicó al juzgado la imposibilidad de ejecutarlo. Es una cuestión que las acusaciones podrían insistir en plantear. 8.2. Carencias del sistema reconocidas La sentencia deja constancia de hechos que, sin ser delictivos, reflejan fallos de coordinación: la psiquiatra de prisión no volvió a ser requerida durante tres años pese a corresponderle el seguimiento; no existían unidades específicas para patología dual; los programas de atención intensiva llegaron después del fallecimiento. La propia sentencia sugiere que estas cuestiones podrían examinarse en otra vía. 8.3. Otros aspectos Tampoco se promovió un procedimiento de modificación de la capacidad (hoy, de medidas de apoyo) respecto del paciente, pese a que podían instarlo la familia o el Ministerio Fiscal. La sentencia lo menciona como un dato más del contexto. Imprecisiones formales. El texto contiene algunas erratas y discordancias que no afectan al fondo, pero que conviene tener en cuenta si se cita la resolución: la fecha del auto de internamiento aparece como 18 y como 28 de junio de 2014; el número del expediente civil aparece como 1683/2013 y 1689/2013; la sentencia del jurado se identifica con dos números distintos; en un pasaje se sitúa la salida de prisión en octubre de 2019 cuando en los hechos probados es octubre de 2018; el apellido de la víctima de 2015 aparece de dos formas; y la diligencia de publicación se fecha el 5 de septiembre, cuatro días antes de la fecha de la sentencia. 9. Enseñanzas prácticas para psiquiatras y médicos Más allá del resultado concreto, esta sentencia ofrece lecciones útiles para la práctica diaria, especialmente en salud mental, urgencias y adicciones. 9.1. Sobre la documentación clínica Registrar la valoración del juicio de realidad y de la capacidad en cada contacto. Fue la clave para justificar por qué unas veces se respetó la negativa del paciente al ingreso y otras se acordó el ingreso involuntario. Dejar constancia del ofrecimiento del ingreso y de su rechazo. El informe de urgencias de octubre de 2013, que recogía que se informó al paciente de la posibilidad de ingreso, "recomendada encarecidamente", y que este aceptó el alta voluntaria, resultó especialmente valioso. Explorar y anotar la intencionalidad en cada ingesta. La reiterada anotación "sin intención autolítica" permitió descartar el suicidio años después. Documentar la cita al alta, la derivación y las incomparecencias. Demuestran la continuidad asistencial frente a la acusación de abandono. Registrar la coordinación entre dispositivos (salud mental, CPD, atención primaria, trabajo social). 9.2. Sobre los internamientos involuntarios Un auto de autorización de internamiento no sustituye el criterio clínico. El psiquiatra sigue siendo quien valora la indicación del ingreso y del alta. Comunicar siempre al juzgado el alta de un paciente ingresado de forma involuntaria (art. 763 LEC). Cuando se reciba un oficio judicial de internamiento que no pueda ejecutarse (por ejemplo, porque no se localiza al paciente o porque ya no existe indicación clínica), es recomendable responder por escrito al juzgado explicando la situación. Aunque en este caso no fue determinante, habría cerrado uno de los flancos de la acusación. Respetar la autonomía del paciente con capacidad conservada es una obligación legal, no una omisión. 9.3. Sobre el diagnóstico La coherencia diagnóstica entre profesionales y a lo largo del tiempo es una protección muy sólida. Ante un informe externo discrepante, conviene revisarlo y dejar constancia razonada de por qué se mantiene o se modifica el diagnóstico. En este caso, la acusada explicó por qué no compartía el diagnóstico del psiquiatra privado, y sus compañeros tampoco. En pacientes con patología dual, la distinción entre síntomas inducidos por tóxicos y trastorno primario debe quedar argumentada en la historia. 9.4. Sobre la responsabilidad de los cargos de gestión El cargo no convierte a nadie en responsable penal automático de todas las decisiones del servicio, pero sí puede convertirle en el destinatario de una denuncia. Es prudente documentar las carencias de recursos comunicadas a la dirección y las propuestas de mejora. Conviene que las funciones y responsabilidades (quién deriva, quién revisa diagnósticos, quién decide ingresos en comunidad terapéutica) estén definidas por escrito. 9.5. Sobre el aseguramiento y la defensa Revisar la póliza de responsabilidad civil: las exclusiones por dolo pueden dejar sin cobertura una condena por denegación de asistencia. En un procedimiento penal, la historia clínica completa y los testimonios de los compañeros son la principal prueba de descargo. La colaboración del equipo resultó decisiva en este caso. Estos procesos son largos: la denuncia se presentó en abril de 2020 y la sentencia de primera instancia llegó en septiembre de 2026, más de seis años después. Contar desde el principio con asesoramiento jurídico especializado es fundamental. 10. Conclusión La sentencia absuelve a la psiquiatra porque las acusaciones no lograron demostrar ninguno de los pilares sobre los que se sostenía su relato: ni el error de diagnóstico, ni la denegación de asistencia, ni la existencia de protocolos incumplidos, ni el suicidio del paciente. Frente a una narrativa que presentaba a un enfermo mental grave abandonado por el sistema, la magistrada reconstruye, a partir de la historia clínica y del testimonio coincidente de numerosos profesionales, la imagen de un paciente con un trastorno de la personalidad y una grave adicción a fármacos, que fue atendido e ingresado en múltiples ocasiones, cuya capacidad fluctuaba, y que falleció por una reacción adversa a las sustancias que consumía. Para la comunidad médica, la resolución transmite tres mensajes. En primer lugar, el derecho penal no castiga los diagnósticos discutibles, sino los errores inexcusables, y la coherencia entre profesionales es una defensa sólida. En segundo lugar, una autorización judicial de internamiento no desplaza el juicio clínico sobre la necesidad del ingreso. Y en tercer lugar, las carencias estructurales del sistema sanitario, por reales que sean, no pueden trasladarse penalmente al profesional que trabaja con los recursos que tiene.

Youtube El juicio de Lindsay Clancy continúa deparando sorpresas, y da pie a nuevas reflexiones sobre el análisis judicial de la actividad de los psiquiatras. De este caso ya nos hemos ocupado en otro post de este blog. Lindsay Clancy es una joven enfermera que era madre de tres niños pequeños, y que está acusada de haberlos estrangulado. Inmediatamente después del triple infanticidio, Lindsay se arrojó por una ventana. Le han quedado lesiones neurológicas por las que tiene que utilizar una silla de ruedas. Como se explicó en el post anterior el objeto del debate en el juicio es si Lindsay padecía una psicosis posparto en el momento de los hechos. Lindsay tenía antecedentes y un ingreso psiquiátrico previo, y ya estaba siendo seguida por una psiquiatra, la Dra. Jennifer Tufts, que la atendía por videollamada. Dilucidar si Lindsay padecía o no un trastorno psicótico, dependía, en gran medida, de la historia clínica realizada por su psiquiatra. La defensa agresiva de Lindsay, encabezada por el letrado Kevin Reddington, interrogó a la Doctora Tufts sobre el contenido de su historia clinica. Le hace leer en voz alta sus propias anotaciones y en el diálogo que mantiene durante el juicio, bajo juramento, con el abogado plantea una cuestión interesante. Cuando la Psiquiatra, es arinconada en el interrogatorio, dió una respuesta sorprendente, pero que no es aceptable en el entorno judicial: "eso es lo que escribí, pero yo sé lo que quería decir". En el breve vídeo de dos minutos que encabeza este post, se puede escuchar el diálogo entre abogado y psiquiatra declarando. Este diálogo plantea una cuestión sobre la que voy a reflexionar en este post:¿Cómo se puede interpretar una historia clinica? si hay que hacerlo literalmente o cabe un margen de interpretación por los profesionales, a las que no pueden llegar los legos en la materia. El juicio de Lindsay Clancy ha sido declarado nulo (Mistrial) ya que de los 12 jurados 11 votaron por la absolución, y uno votaba por la condena. Se exigía que la resolución fuera unánime. Por ello. El juez que ha supervisado el juicio considera que el jurado está bloqueado (deadlocked) y declara juicio nulo. La fiscalía ahora tiene que decidir si presenta nuevamente su acusación para que se celebre un nuevo juicio. Como ya expliqué en el otro Post, los letrados de la defensa, presentaron una demanda por responsabilidad profesional contra las organizaciones para las que trabajaban psiquiatras y enfermeras implicados. En este caso. El argumento era sencillo se busca trasladar la culpa de la autora material del crimen a los profesionales sanitarios que la trataban, considerando que no lo hicieron correctamente, y por ello son causantes indirectos del terrible daño. La declaración en el estrado En el juicio contra Lindsay Clancy, celebrado este verano en el Plymouth Superior Court, su psiquiatra se encontró en el estrado discutiendo con el abogado defensor una frase de cinco palabras que ella misma había escrito: not hyper, pressured speech. La Dra. lee en voz alta y dice "not hyper, not pressured speech". El abogado Kevin Reddington la corrige pues lo que realmente había escrito era "not hyper, pressured speech." Como se puede ver una simple coma podría cambiar totalmente el significado. Cuando el abogado le dice que eso no es lo que escribió, la psiquiatra respondió: «no me importa lo que ponga; yo sé lo que quise decir». La escena tenía además todos los agravantes posibles. La psiquiatra atendía a la paciente por telemedicina desde septiembre de 2022 y declaró que no había dispuesto del historial completo. El interrogatorio duró alrededor de tres horas. Y giró en buena medida sobre anotaciones breves, tomadas en consultas remotas por videollamada, redactadas sin ninguna sospecha de que un año después servirían para reconstruir el estado mental de alguien en la noche del 24 de enero de 2023. Conviene, sin embargo, retener también el contrapunto. Cuando la defensa sostuvo que un aumento de dosis de amitriptilina había desencadenado el cuadro, la acusación respondió en el interrogatorio de reconducción mostrando el frasco: dispensado el 16 de enero con treinta comprimidos, faltaban ocho. Un objeto físico zanjó en un minuto lo que la prosa clínica no había conseguido zanjar en tres horas. La diferencia entre esos dos episodios es exactamente el asunto de este ensayo. Porque «no me importa lo que ponga; yo sé lo que quise decir» es una frase indefendible en un estrado y perfectamente comprensible fuera de él. Y ahí está el problema entero. Dos lectores incompatibles Una historia clínica tiene un lector previsto y un lector real, y casi nunca son la misma persona. El lector previsto es el colega del turno siguiente. Trabaja con prisa, comparte la jerga, comparte el contexto del servicio, ha visto a otros treinta pacientes parecidos y sabe qué significa que alguien anote «afectiva estable, sin ideación» a las tres de la madrugada. Ese lector no interpreta: reconoce. Rellena los huecos con conocimiento compartido y no se equivoca casi nunca, porque el texto y él pertenecen al mismo mundo. El lector real, cuando la nota acaba en un procedimiento, es un abogado que la lee cinco años después, sin ese mundo, con el expediente completo delante y con un interés concreto en que la frase signifique una cosa y no otra. Ese lector sí interpreta, y lo hace con las herramientas que tiene: la sintaxis, la literalidad, la comparación entre documentos, la ausencia de lo que debería estar. No es mala fe. Es que no dispone de otra cosa. Entre ambos lectores no hay solo una distancia de años. Hay una operativa diferente. El primero lee para actuar y descarta el texto en cuanto ha actuado; su lectura es instrumental y perecedera. El segundo lee para reconstruir y necesita que el texto siga significando por sí solo, desprendido de la situación que lo produjo. Se le pide al mismo documento que funcione como instrucción y como testimonio, y esas dos funciones exigen escrituras distintas. La historia clínica se escribe, por tanto, en un registro y se lee en otro. Es un instrumento operativo que sobrevive convertido en prueba documental. Nadie la diseñó para ese segundo destino y, sin embargo, ese segundo destino es el que decide condenas, indemnizaciones y reputaciones profesionales. La gramática de un documento escrito a la carrera Buena parte de lo que hace ambigua una nota clínica no son las palabras difíciles, sino la economía del texto. El estilo telegráfico elimina exactamente los elementos que fijan el sentido: los verbos, los conectores, los sujetos. La anotación discutida en el juicio no tiene verbo ni conjunción, y por eso admite dos lecturas contrarias. Un lector con contexto elige la correcta sin darse cuenta de que había una elección. Un lector sin contexto elige la que le conviene, y puede argumentarla. Hay aquí una paradoja profesional que rara vez se enuncia. Cuanto más experto es el clínico, más comprimida es su nota. La condensación es señal de dominio: quien reconoce un patrón lo nombra con dos palabras, mientras que el residente inseguro describe durante un párrafo. La escritura que mejor demuestra competencia es, precisamente, la más vulnerable a la lectura forense. Y la abreviatura local, esa que en un servicio concreto todo el mundo entiende, y que fuera de él no significa nada, es la forma más pura de ese fenómeno. A eso se suman los defectos estructurales de la historia clínica electrónica. El arrastre de texto de una nota a la siguiente convierte una observación de hace tres semanas en una observación de hoy. Las plantillas rellenan por defecto campos que nadie ha comprobado. Los desplegables ofrecen categorías que no son las que el clínico habría elegido si hubiera escrito libremente, de modo que el documento acaba diciendo lo que el programa permitía decir y no lo que el profesional pensaba. Los sistemas registran además la hora de la firma electrónica, que casi nunca coincide con la hora de la observación, lo que abre un frente adicional de discusión sobre cuándo se supo qué. Todo eso produce un documento que, leído literalmente, afirma bastantes más cosas de las que nadie quiso afirmar nunca. En un procedimiento contradictorio, ese exceso de afirmaciones es material inflamable. El caso particular de la psiquiatría Hay una razón por la que este problema se vuelve especialmente agudo en salud mental, y no es solo que los diagnósticos sean discutibles. En la mayoría de las especialidades, la nota clínica remite a algo que sobrevive fuera de ella. Si un informe dice que el electrocardiograma mostraba una alteración, existe el trazado; si dice que la lesión medía dos centímetros, existe la imagen; si dice que la analítica estaba alterada, existen los valores. La palabra escrita es un puntero hacia un dato independiente, y el perito que discrepa puede volver al dato. La interpretación tiene un suelo. En psiquiatría no lo tiene. El habla apresurada de una paciente en una consulta de veinte minutos de septiembre no dejó ningún residuo salvo las palabras que alguien eligió para nombrarla. El fenómeno ocurrió, duró unos minutos y desapareció. No hay trazado al que volver ni imagen que revisar. La nota no apunta al dato: la nota es el dato. Cuando el texto es ambiguo, no hay nada detrás contra lo que contrastarlo, y la disputa probatoria se convierte en una disputa filológica pura, resuelta por doce personas del jurado (o un juez) sin formación clínica que deben decidir el alcance de una negación. A esa dificultad se añade otra, más silenciosa. La semiología psiquiátrica emplea términos técnicos que se parecen mucho a expresiones corrientes. «Habla apresurada» le suena a un jurado a que alguien hablaba deprisa, cuando designa un signo concreto con un valor diagnóstico específico. «Ideación» suena a tener una idea. «Afecto restringido» suena a estar apagado. El jurado cree entender el vocabulario y por eso no pide traducción, que es la peor situación posible: un lector convencido de que la palabra técnica significa lo que significa en su vida cotidiana no percibe que está interpretando. El lector que ya conoce el final Existe además una distorsión que ninguna mejora de la redacción puede corregir, porque no está en el texto sino en las condiciones de su lectura. Quien lee una historia clínica en un juicio ya sabe cómo termina la historia. Sabe que tres niños murieron. Ese conocimiento reorganiza retrospectivamente todo el expediente: cada anotación deja de ser una observación entre otras y pasa a ser un eslabón, una señal, un aviso desatendido. La paciente que en octubre refería pensamientos intrusivos era, vista desde enero, una paciente que anunciaba lo que iba a hacer. Vista desde octubre era una de las muchísimas mujeres que en el posparto refieren pensamientos intrusivos y no hacen nada parecido. El sesgo retrospectivo no es un fallo de los jurados ni una argucia de los abogados: es un rasgo básico de la cognición humana, y opera con particular fuerza sobre documentos escritos en la incertidumbre y leídos desde la certeza. La nota se redactó cuando el futuro estaba abierto. Se lee cuando el futuro ya ocurrió. Todo lo que era ambiguo se resuelve entonces en la dirección de la catástrofe, porque la catástrofe es el único desenlace que el lector conoce. De ahí se sigue algo incómodo para la profesión sanitaria. Solo se someten a lectura forense las historias de los casos que salieron mal. Las miles de anotaciones igual de ambiguas, igual de telegráficas, igual de mal redactadas, que corresponden a pacientes que evolucionaron bien no las lee nunca nadie. La muestra sobre la que el gremio aprende está seleccionada por el resultado, no por la calidad del documento. Eso explica que las lecciones que se extraen de estos juicios tiendan a ser desproporcionadas y mal dirigidas: se atribuye a la redacción un poder causal que en la inmensa mayoría de los casos no tuvo. Por qué la literalidad del abogado no es un truco Es tentador presentar al abogado como el intruso que descontextualiza. Conviene resistirse, porque su presunción de partida está bien fundada. El registro contemporáneo es más fiable que el recuerdo posterior. Esa no es una regla procesal caprichosa: es lo que sabemos sobre cómo funciona la memoria, que reconstruye en lugar de recuperar y reconstruye en la dirección que favorece a quien recuerda. Cuando un profesional afirma cinco años después que quiso decir algo distinto de lo que escribió, está reclamando acceso privilegiado a un estado mental pasado, precisamente contra el único rastro objetivo de ese estado mental. El Derecho hace bien en desconfiar de esa reclamación, y desconfía tanto más cuanto que llega justo cuando el documento perjudica a quien lo escribió. Hay también una razón institucional, y es más fuerte que la psicológica. Si la intención declarada pudiera imponerse al texto, ningún documento probaría nunca nada. Cualquier anotación desfavorable sería neutralizable con la fórmula «quise decir otra cosa», y el expediente entero perdería valor probatorio. La regla que obliga a estar a lo escrito no protege al abogado: protege la posibilidad misma de que exista prueba documental. Y protege también al paciente, porque impide reinterpretar retroactivamente una historia clínica para acomodarla a la defensa que convenga. De ahí que «yo sé lo que quise decir» funcione tan mal en un estrado. No es solo que suene arrogante. Es que invierte la carga: propone sustituir un documento verificable por una intención inverificable, y lo propone la persona interesada. El argumento del silencio El reverso de la literalidad es el argumento por omisión, y merece un tratamiento aparte porque es el que más daño hace y el peor entendido. La máxima es conocida: lo que no está documentado no se hizo. Como presunción práctica tiene sentido. Como regla de inferencia es tramposa, porque impone una obligación imposible de cumplir. Lo que un clínico hace en una consulta es finito, pero lo que no observa es infinito. Documentar en positivo es factible; documentar en negativo todo lo relevante que se descartó no lo es. Nadie puede escribir que preguntó por cada síntoma que no había, ni que consideró y desechó cada hipótesis que no procedía. En el propio juicio de Clancy la defensa construyó una parte considerable de su argumentación sobre ese silencio: cuando la paciente refirió pensamientos intrusivos, ¿preguntó alguien si venían de dentro de su cabeza, si eran voces, qué naturaleza tenían? La pregunta es legítima y probablemente pertinente. Pero obsérvese su estructura: se infiere de la ausencia de una anotación la ausencia de una indagación. Puede que la indagación no se hiciera. Puede también que se hiciera y no se escribiera, porque no arrojó nada y porque nadie anota lo que no arroja nada. El resultado es un bucle perverso. La regla del silencio genera la documentación ritual: la fórmula repetida, el «niega ideación autolítica» copiado de consulta en consulta, la casilla marcada por costumbre. Esas fórmulas existen para blindar frente a la inferencia por omisión, y al multiplicarse destruyen el valor informativo del expediente, porque vuelven imposible distinguir la exploración que sí se hizo de la que solo se declaró. La defensa jurídica del profesional degrada el instrumento asistencial. Y luego, cuando el instrumento degradado falla, se le reprocha al profesional que no escribiera mejor. Por qué la literalidad tampoco basta Dicho todo lo anterior, el abogado que trata la historia clínica como una declaración jurada comete un error de género literario, y el error tiene consecuencias. Una nota clínica no es un acta de lo ocurrido. Es la impresión de un profesional, en un momento, con la información disponible en ese momento, escrita bajo presión de tiempo y con un propósito operativo. Registra juicios, no mediciones. Cuando el proceso judicial la trata como si fijara hechos, aparecen dos distorsiones simétricas: se lee la ausencia de anotación como prueba de que algo no se hizo, y se lee la presencia de una anotación como prueba de que algo ocurrió exactamente así. Hay además un punto que suele perderse: una nota puede ser veraz y engañosa a la vez. El clínico escribió lo que creía y lo escribió de buena fe, y aun así el texto transmite hoy una imagen distinta de la que él tenía. No hay falsedad, no hay encubrimiento, no hay negligencia en la redacción. Hay simplemente un documento que ha cambiado de significado al cambiar de lector. Los procedimientos judiciales manejan mal esa categoría, porque están construidos sobre la oposición entre verdad y mentira y no disponen de una casilla para el enunciado sincero que ya no dice lo que decía. En un pleito de responsabilidad civil esto ya es grave, porque la comunicación entre profesionales es donde la lex artis suele romperse primero, y donde una nota ambigua puede fabricar retrospectivamente una negligencia que no hubo o encubrir una que sí. Pero en un proceso penal como el de Clancy la apuesta es aún mayor. Ahí la nota no sirve para valorar la conducta del clínico, sino para reconstruir el estado mental de una tercera persona en un momento pasado. Se le pide a una anotación de teleconsulta que resuelva si hubo o no un signo de manía, es decir, que responda a una pregunta psiquiátrica de precisión que su autora nunca creyó estar contestando. Un jurado tiene que decidir sobre imputabilidad apoyándose, entre otras cosas, en el alcance de una coma. El perito como traductor imperfecto El sistema tiene una respuesta prevista para esta brecha: el perito. Su función es justamente restituir el contexto que el documento perdió, explicar qué significa una expresión en la práctica real de un servicio, advertir de que una plantilla rellena sola ciertos campos, situar la anotación en el género al que pertenece. Funciona a medias, por tres motivos. El primero es que el perito conoce el género pero no la intención: puede decir qué suele querer decir esa frase, no qué quiso decir quien la escribió aquel martes. El segundo es que también él lee sabiendo cómo acaba la historia, de modo que arrastra el mismo sesgo retrospectivo que pretende corregir. El tercero es que los peritos vienen de parte, y cuando dos traducciones opuestas de la misma frase se enfrentan ante el jurado, el tribunal no acaba resolviendo qué significaba la nota, sino cuál de los dos expertos resultó más convincente. En el juicio de Clancy comparecieron más de ochenta testigos y se manejaron unos trescientos documentos, buena parte de ellos historiales. Ninguna cantidad de pericia restituye el contexto de tantas anotaciones breves. Llega un punto en que el volumen del expediente deja de aumentar la información y empieza a aumentar solo las posibilidades de encontrar una frase desafortunada. La lección equivocada De la declaración de la psiquiatra se extrajo enseguida, en foros profesionales, una conclusión previsible: escribe cada nota como si algún día fuera a leerse en un tribunal. Es la lección equivocada, o al menos es la lección incompleta, y merece la pena decir por qué. Documentar a la defensiva no produce notas más claras; produce notas más largas, más vagas y más inútiles. El profesional que teme al abogado futuro escribe para no comprometerse: acumula fórmulas, evita valoraciones, describe sin concluir. El resultado es un texto blindado frente a la contradicción y, por eso mismo, incapaz de transmitir lo que el compañero del turno de noche necesita saber. Es además una lección estadísticamente absurda. La inmensa mayoría de las notas no se leerá jamás en un juicio; todas ellas se leerán, en cambio, en las horas siguientes, por alguien que tiene que tomar una decisión. Optimizar el documento para el lector improbable a costa del lector seguro es una mala asignación de esfuerzo, y encima empeora el riesgo que dice querer conjurar, porque las notas defensivas son las que peor sostienen una defensa: no demuestran que se pensara nada. El riesgo real de una nota ambigua no se materializa en la sala de vistas cinco años después. Se materializa esa misma noche, cuando otro profesional lee la anotación y decide, a partir de esa lectura, qué vigilancia necesita la paciente. El daño forense es un subproducto tardío de un daño asistencial que ya se produjo o estuvo a punto de producirse. La claridad de la historia clínica es una obligación de seguridad del paciente antes que una precaución jurídica, y quien la practica por la primera razón obtiene la segunda gratis. Puesto al revés: la nota que resistiría un contrainterrogatorio es la misma nota que el compañero de guardia habría entendido sin dudar. No hay dos estándares, y creer que los hay es el origen del problema. Qué se sigue de esto Para quien escribe historias clínicas, lo que la escena del juicio recomienda no es prosa forense, sino atención a los puntos concretos donde el estilo telegráfico se rompe. Las negaciones con alcance ambiguo son el caso de manual: basta repetir el adverbio o cambiar la coma por una conjunción para que la frase deje de admitir dos lecturas. También lo son las enumeraciones sin conjunción, los pronombres sin antecedente claro, los signos anotados sin especificar si se buscaron o simplemente no se observaron, y el texto heredado que nadie ha vuelto a verificar. Son pocos puntos, son identificables y no exigen escribir más, solo escribir con la conciencia de que la frase saldrá de la habitación. Para quien las lee en un procedimiento, la exigencia es tratar el documento como lo que es. Eso significa conocer sus condiciones de producción antes de argumentar sobre su literalidad: cuánto tiempo tuvo el autor, qué plantilla usó, qué campos se rellenan solos, qué significan las abreviaturas en ese servicio, si la hora que consta es la de la observación o la de la firma. Un contrainterrogatorio construido sobre una ambigüedad sintáctica puede ser eficaz y aun así estar equivocado, y la diferencia entre esas dos cosas no es un detalle técnico cuando lo que se dirime es la imputabilidad de alguien. La destreza forense consiste en explotar la ambigüedad; la honestidad intelectual consiste en saber cuándo la ambigüedad es del texto y cuándo es del lector. Y para las instituciones, la conclusión es la más incómoda, porque es la más cara. La mayoría de estas ambigüedades no nacen de la negligencia de un profesional concreto, sino de un sistema que le da siete minutos para documentar, un formulario que no encaja con lo que ha visto y un programa que arrastra el texto anterior por defecto. Se puede pedir a cada clínico que escriba mejor. Es más honesto reconocer que se le está pidiendo que compense, con cuidado individual, un problema de diseño que tiene responsables identificables y presupuesto conocido. Queda, al final, la coma. Aquella psiquiatra sabía lo que había querido decir y probablemente decía la verdad. El abogado leía lo que estaba escrito y también tenía razón. El jurado deliberó durante días sin ponerse de acuerdo y el juicio terminó sin veredicto: juicio nulo. Es un desenlace apropiado: una frase que admitía dos lecturas incompatibles acabó ante doce personas que tampoco pudieron elegir entre ellas. Nada de eso se habría evitado con una redacción más cuidadosa, pero la pregunta que importa nunca fue esa. La pregunta es qué entendió, en septiembre de 2022, quien leyó esa nota después.

Gemini Comentario a la Sentencia del Tribunal Supremo (Sala de lo Contencioso-Administrativo, Sección Tercera) núm. 789/2026, de 24 de junio de 2026 Un paciente quería saber quién había accedido a su historia clínica y que se le dieran todos los datos de identificación de cada uno de los profesionales. El Tribunal Supremo ha rechazado esta petición. En este post explico las implicaciones de esta sentencia, y a continuación describo los hechos y la argumentación del Tribunal. ¿Qué puede aprender un médico de esta sentencia? Primero: consultar la historia del paciente que uno atiende no es una cesión de datos. Es tratamiento interno, expresamente amparado por la Ley 41/2002. No genera, por sí mismo, obligación alguna de justificarse ante el paciente. Segundo: el nombre del profesional está protegido, pero de forma condicionada. La protección no es incondicional. La frase decisiva de la doctrina es «siempre que se acredite que el acceso se produjo por personal autorizado». La carga de demostrarlo recae sobre la institución, no sobre el paciente. Si el centro no puede acreditar que un acceso concreto fue realizado por personal autorizado y en el ejercicio de sus funciones, el escudo desaparece. Tercero: los registros de auditoría siguen siendo obligatorios y siguen siendo revisables. Esta sentencia no reduce en nada la trazabilidad; la presupone. Precisamente porque los servicios de salud pudieron revisar los logs y responder con detalle, el Supremo consideró satisfecho el derecho de acceso. Un centro que no llevara ese registro estaría en una posición mucho peor. Cuarto: existe una puerta abierta para el acceso indebido. La excepción del TJUE —cuando la identidad sea «indispensable para permitir al interesado ejercer efectivamente sus derechos»— está pensada para supuestos distintos del acceso asistencial ordinario. Si un paciente aporta indicios de que alguien ajeno a su asistencia curioseó su historia, la ponderación puede inclinarse en sentido contrario. Y en todo caso quedan abiertas otras vías que esta sentencia expresamente señala: la reclamación ante los órganos de gestión del servicio de salud, el expediente disciplinario y, en su caso, la vía penal por descubrimiento y revelación de secretos. Quinto: el deber de secreto no se toca. El artículo 18.6 de la Ley 41/2002 sigue vinculando a todo el personal que accede a la historia clínica en el ejercicio de sus funciones. Que el paciente no pueda obtener el nombre de quien consultó no significa que la consulta sea libre: significa que el control de su corrección se ejerce por el cauce institucional y no por vía de solicitud directa del interesado. Una cautela final. El recurrente había invocado normativa autonómica —el artículo 35 de la Ley extremeña 3/2005, y la legislación navarra— que reconoce expresamente el derecho a saber quién accedió, por qué y con qué uso. La sentencia no aborda de forma específica ese argumento en su fundamentación, de modo que la doctrina fijada se construye sobre el bloque RGPD–Ley 41/2002–LOPDGDD. Conviene, por tanto, comprobar si la comunidad autónoma en la que uno ejerce ha ampliado el estándar mínimo estatal, porque el marco práctico puede diferir de un servicio de salud a otro. 1. Por qué esta sentencia importa en la consulta Todos los sistemas de historia clínica electrónica dejan huella. Cada vez que un médico, un residente, una enfermera, un administrativo de admisión o un técnico del archivo abre la historia de un paciente, el sistema registra quién entró, cuándo y desde dónde. La pregunta que resuelve el Tribunal Supremo es sencilla de formular y muy incómoda de responder: cuando el paciente pide ver ese registro, ¿tiene derecho a que le den los nombres? La respuesta condiciona algo que afecta directamente a la práctica diaria: si el profesional que consulta una historia debe asumir que su nombre puede acabar en manos del paciente cada vez que este lo solicite, o si su identidad queda, en principio, protegida. El Supremo fija doctrina —es decir, sienta un criterio vinculante para casos futuros— y la respuesta es no, con matices importantes que conviene entender bien, porque no equivalen a una barra libre. 2. Los hechos Un paciente, D. Florentino, dirigió dos solicitudes de información: una al Servicio Aragonés de Salud y otra a la Conselleria de Sanidad Universal y Salud Pública de la Generalitat Valenciana. Lo que pedía no era un extracto genérico. Era un volcado exhaustivo del registro de auditoría de su historia: identificación nominal de cada persona que había accedido, tipo de acceso, origen, motivo, aplicación utilizada (incluida la dirección IP o el nombre del servicio desde el que se accedía), fecha, hora de inicio y de fin, duración total del acceso e incluso los accesos denegados. Incluía también los registros de acceso a los informes elaborados por los profesionales a través de la Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud (HCDSNS). Las respuestas fueron distintas: El Servicio Aragonés de Salud revisó los accesos del periodo comprendido entre junio de 2020 y junio de 2021 y le informó del resultado: constaba un acceso, el 27 de enero de 2021, realizado por personal de documentación clínica y archivos del Hospital Universitario Miguel Servet. Le explicó, además, que el derecho de acceso cubre los datos tratados, su origen y sus posibles cesiones, pero no alcanza a la identidad de las personas que, dentro de la propia organización, hayan podido consultarlos. El servicio valenciano fue más lejos: le detalló los accesos a su historia electrónica en el Hospital General de Valencia entre septiembre de 2018 y junio de 2021, indicando que todos eran accesos de consulta y especificando fecha, hora, nombre de la persona que consultó, motivo del acceso y servicio o unidad. Insatisfecho, el paciente reclamó ante la Agencia Española de Protección de Datos (AEPD). La Directora de la Agencia, por resolución de 1 de septiembre de 2021, inadmitió las quejas: no apreciaba indicios racionales de infracción, porque —razonaba— el derecho de acceso no es la vía para averiguar la identidad de terceros internos que hayan consultado la historia, ni un instrumento para evaluar si esos accesos estaban justificados. Esto último, añadía, corresponde a los órganos de gestión del propio servicio de salud. La Audiencia Nacional desestimó el recurso contra esa resolución (sentencia de 10 de enero de 2024). El paciente recurrió en casación y el Supremo admitió el recurso por interés casacional objetivo: es decir, no porque el caso concreto fuera especialmente grave, sino porque la cuestión carecía de doctrina consolidada y convenía que el Tribunal la fijara para todos. 3. Los dos relatos enfrentados La tesis del paciente Su argumento central se apoyaba en el artículo 15.1.c) del Reglamento General de Protección de Datos (RGPD), que reconoce al interesado el derecho a conocer «los destinatarios o las categorías de destinatarios a los que se comunicaron o serán comunicados los datos personales». Su lectura: dentro de "destinatarios" hay que incluir a los propios profesionales asistenciales y al personal de gestión de los centros que tratan esos datos. A partir de ahí sostenía que el artículo 18.3 de la Ley 41/2002 (que limita el acceso del paciente cuando perjudica la confidencialidad de terceros) choca frontalmente con el RGPD, y que negarle la información contradice el principio de transparencia. Añadía un argumento de derecho comparado interno: varias comunidades autónomas —citaba Extremadura, cuyo artículo 35 de la Ley 3/2005 reconoce expresamente el derecho a conocer quién ha accedido a los datos sanitarios, el motivo y el uso, y también Navarra— han ampliado el estándar mínimo estatal, lo que a su juicio demuestra que la Ley 41/2002 ha quedado desfasada. La tesis de la Abogacía del Estado La defensa de la Administración articuló cuatro ideas que conviene retener porque el Supremo las hace suyas casi en su totalidad: Consultar no es comunicar. El propio RGPD, al definir "tratamiento" en su artículo 4.2, enumera como operaciones distintas la consulta, la utilización y la comunicación. Cuando un médico abre la historia del paciente que está atendiendo no está comunicando datos a nadie: los está consultando y utilizando para el fin propio del fichero. La ley autoriza expresamente ese acceso. El artículo 16.1 de la Ley 41/2002 configura la historia clínica como instrumento destinado a garantizar una asistencia adecuada, y reconoce el acceso a los profesionales asistenciales que realizan el diagnóstico o el tratamiento. El 16.4 lo extiende al personal de administración y gestión, pero limitado a los datos relacionados con sus propias funciones. El nombre del profesional también es un dato personal protegido. Aquí no hay un derecho frente a nadie, sino dos derechos enfrentados: el del paciente a la transparencia y el del trabajador a la protección de sus datos. Hay que ponderar. El efecto disuasorio. Si cualquier acceso puede desembocar en una denuncia nominal que el profesional deba justificar individualmente, el resultado previsible es que el personal se retraiga de consultar la historia. Eso perjudicaría precisamente la finalidad para la que el fichero existe: la asistencia. 4. El razonamiento del Tribunal Supremo 4.1. Primer paso: el personal interno no es un "tercero" El Supremo separa dos cuestiones que a menudo se confunden. La primera es si el acceso de los profesionales es legítimo. Y la respuesta es que sí, sin discusión: el personal integrado en el servicio médico que atiende al paciente forma parte de la organización interna encargada del tratamiento de esos datos. Su acceso está expresamente autorizado por la ley, no constituye un acceso por terceros ni una cesión de datos, y por tanto no puede considerarse ilegítimo. La segunda —la que realmente se discute— es si el paciente, ejercitando su derecho de acceso, puede exigir la identidad de esos profesionales. 4.2. Segundo paso: "destinatario" no significa "empleado" Aquí el Supremo se apoya de manera decisiva en el Tribunal de Justicia de la Unión Europea, en particular en la sentencia de 22 de junio de 2023 (asunto C-579/21), dictada precisamente en un caso en el que un cliente de un banco quería saber qué empleados habían consultado sus datos. El punto de partida del TJUE es favorable al interesado: existe derecho a conocer los destinatarios concretos de los datos (así lo había establecido en el asunto Österreichische Post, C-154/21), y la finalidad de ese derecho es permitir al ciudadano verificar la licitud del tratamiento. Pero el TJUE introduce la distinción clave (apartado 73): los empleados del responsable del tratamiento no son "destinatarios" en el sentido del artículo 15.1.c) del RGPD cuando tratan datos bajo la autoridad de ese responsable y conforme a sus instrucciones. Traducido al hospital: el "responsable del tratamiento" es el servicio de salud o el centro sanitario, no el facultativo individual. El médico que abre la historia no es un tercero que recibe datos desde fuera; es la organización misma actuando. 4.3. Tercer paso: la ponderación El Supremo recuerda que la protección de datos no es un derecho absoluto: el considerando 63 del RGPD advierte de que el derecho de acceso «no debe afectar negativamente a los derechos y libertades de terceros», y el TJUE (apartados 79 y 80 de la sentencia citada) impone realizar una ponderación cuando el ejercicio del derecho de acceso choca con los derechos de otros. Debe optarse, siempre que sea posible, por modalidades que no lesionen a esos otros —pero, importante, esa ponderación nunca puede tener como resultado negarle toda la información al interesado. 4.4. La regla que resulta: el reparto entre el qué y el quién El apartado 83 de la sentencia europea contiene la fórmula que el Supremo aplica, y que conviene retener casi literalmente por su valor práctico: La información sobre las operaciones de consulta, con sus fechas y sus fines, sí debe facilitarse al interesado. La información relativa a la identidad de los empleados que realizaron esas operaciones bajo autoridad e instrucciones del responsable no, salvo que esa información sea indispensable para que el interesado pueda ejercer efectivamente sus derechos, y siempre teniendo en cuenta los derechos y libertades de esos empleados. Es decir: el paciente tiene derecho al qué, al cuándo y al para qué. No, por defecto, al quién. 4.5. Aplicación al caso Con esa vara de medir, el Supremo concluye que el paciente fue debidamente informado. Aragón le acreditó que el único acceso registrado en el periodo revisado lo realizó personal de documentación clínica y archivos del hospital, en ejercicio de sus funciones. Valencia le detalló fecha, hora, motivo, servicio y unidad de cada consulta —y, de hecho, también el nombre, más de lo que la doctrina exigía—. Quedó acreditado que todos los accesos se produjeron por personal médico o asistencial de los centros que le trataron, cumpliendo las previsiones legales y los protocolos de consulta establecidos. 5. La doctrina fijada y el fallo El Supremo responde a la cuestión casacional en estos términos: "El interesado no tiene derecho a conocer los datos de identidad del personal integrado en la organización sanitaria que ha accedido a su historial clínico o que ha contribuido a formarlo, siempre que se acredite que el acceso se produjo por personal autorizado integrado en esa organización responsable del tratamiento". En consecuencia, la inadmisión acordada por la AEPD encaja en el artículo 65.2 de la Ley Orgánica 3/2018, que le permite inadmitir reclamaciones que carezcan manifiestamente de fundamento, sean abusivas o no aporten indicios racionales de infracción. Fallo: se desestima el recurso de casación y no se imponen costas a ninguna de las partes, al no apreciarse temeridad ni mala fe. 6. Balance La sentencia resuelve un conflicto entre dos derechos legítimos con una solución de equilibrio bastante razonable: transparencia sobre el hecho del acceso, opacidad sobre la persona. El paciente puede saber que su historia fue consultada, cuándo, por qué motivo y desde qué servicio; lo que no obtiene, salvo justificación específica, es el nombre. El argumento que sostiene ese equilibrio es de política sanitaria más que estrictamente jurídico, y merece ser reconocido como tal: un derecho de acceso nominal e indiscriminado terminaría retrayendo al personal de consultar la historia por temor a tener que justificar individualmente cada apertura. Y una historia clínica que los profesionales dudan en abrir deja de cumplir la función para la que existe. Cabe una crítica: la protección descansa enteramente sobre la solidez de los controles internos. La sentencia traslada al paciente hacia los órganos de gestión del propio servicio de salud —es decir, hacia la misma organización cuyo personal sería objeto de la queja— para depurar accesos irregulares. Que ese cauce funcione bien es, en la práctica, la condición para que el equilibrio que el Supremo diseña resulte justo y no meramente formal.

Cualquier psiquiatra que trabaje en el sistema público habrá recibido derivaciones de atención primaria de mujeres jóvenes que han tenido un hijo hace pocos meses, en la derivación se suele plantear si la mujer padece depresión posparto. El lanzamiento de medicamentos para tratar específicamente esta patología ha hecho que se hable más del problema de la depresión posparto en ámbitos profesionales y en la población general. La tesis de este post es que la depresión posparto existe y es un problema tratable de primera magnitud, pero que las madres de hoy se enfrentan además a dificultades que las generaciones anteriores no tenían, y que esas dificultades no deberían catalogarse como depresión posparto porque son, sobre todo, problemas de conciliación. 1. Planteamiento Empecemos con una breve viñeta clínica. Una mujer de treinta y cuatro años acude a la revisión de las seis semanas. Duerme en tramos de noventa minutos desde hace mes y medio. Ha dejado de ver a sus amigas. No ha vuelto a correr, que era lo que hacía cuatro tardes por semana. Su pareja se reincorporó al trabajo hace quince días y vuelve a casa a las ocho. Ella tiene por delante unas semanas de permiso y después una decisión que lleva posponiendo: pedir reducción de jornada, con la merma salarial y de carrera que implica, o buscar una plaza de escuela infantil que no existe para menores de un año en su barrio. Llora casi todos los días. No disfruta de nada. Se siente culpable por no disfrutar. En la consulta le pasan un cuestionario de diez preguntas. Puntúa catorce. Le dicen que probablemente tenga depresión posparto y le ofrecen una derivación a salud mental. La tesis de este post es que en un número muy considerable de casos como el anterior —no en todos, y la matización es esencial— lo que se está diagnosticando no es una enfermedad afectiva sino la traducción sintomática de un conflicto material perfectamente identificable: la imposibilidad práctica de sostener la vida que se llevaba antes ahora que hay una criatura de por medio, en un entorno social, laboral y urbano diseñado como si esa criatura no existiera. Dicho de forma más incómoda: hemos construido una categoría clínica que absorbe y neutraliza un problema social. La mujer que no puede conciliar recibe un diagnóstico en lugar de un permiso, una red o un reparto de tareas. No se trata de negar que exista la depresión posparto. Existe, se cobra vidas y su infradiagnóstico es un problema real y grave. Se trata de discutir su extensión, su marco explicativo por defecto y, sobre todo, las consecuencias de que el primer lenguaje disponible para nombrar el malestar de una recién parida sea el lenguaje del trastorno. 2. Genealogía de una categoría Conviene recordar que la depresión posparto es un objeto clínico reciente y de contornos inestables. Louis-Victor Marcé publicó en 1858 su tratado sobre las enfermedades mentales de las puérperas, pero durante más de un siglo lo que se describió bajo ese rótulo fue fundamentalmente la psicosis puerperal: un cuadro raro —la revisión sistemática de VanderKruik y colaboradores sitúa la incidencia entre 0,89 y 2,6 casos por cada mil partos, en línea con la cifra clásica de uno a dos por mil—, de instauración brusca, con alucinaciones, delirio y riesgo vital, cuya realidad clínica nadie discute. La depresión posparto en el sentido actual —un cuadro depresivo no psicótico, prevalente, cribable en atención primaria— es una construcción de la segunda mitad del siglo XX que se consolida en los años ochenta. Dos hechos de esa consolidación merecen atención. El primero es que el DSM nunca ha reconocido la depresión posparto como entidad autónoma. Lo que existe es un especificador: el DSM-IV introdujo «con inicio en el posparto» y el DSM-5 lo sustituyó por «con inicio en el periparto», ampliando la ventana para incluir también el embarazo. Es decir, la nosología oficial dice que se trata de un episodio depresivo mayor que resulta que ocurre en un momento determinado. La ventana temporal que fija el manual es de cuatro semanas tras el parto, un umbral que la propia práctica clínica y la investigación desbordan sistemáticamente, trabajando con horizontes de seis meses o un año. Esa discrepancia no es un detalle técnico. Si el criterio fuese estrictamente endocrino —la caída abrupta de estrógenos y progesterona en las horas siguientes al alumbramiento—, la ventana estrecha tendría sentido fisiológico. Que la clínica necesite estirarla hasta los doce meses indica que lo que se está capturando no se agota en esa caída, sino que se extiende justamente por el periodo en que se juega la reorganización completa de la vida. El segundo hecho es la centralidad de un instrumento concreto. La Escala de Depresión Posnatal de Edimburgo, publicada por Cox, Holden y Sagovsky en 1987, es hoy la herramienta hegemónica: según el recuento que hacen Hahn-Holbrook y colaboradores sobre las revisiones sistemáticas previas, alrededor de siete de cada diez estudios de prevalencia la emplean. Es un cuestionario autoadministrado de diez ítems. Pregunta, entre otras cosas, si la mujer ha podido reírse y ver el lado divertido de las cosas, si ha disfrutado anticipando cosas, si se ha culpado innecesariamente cuando algo salía mal, si ha estado ansiosa o preocupada sin motivo, si las cosas la han desbordado, si ha tenido dificultad para dormir por sentirse infeliz, si ha llorado. Léase de nuevo esa lista pensando en la mujer del primer párrafo. Prácticamente todos los ítems describen respuestas proporcionadas a su situación. No ha podido reírse: lleva seis semanas sin una conversación adulta que no verse sobre tomas y pañales. No ha disfrutado anticipando cosas: lo que anticipa es una decisión laboral que va a empeorar su vida en cualquiera de sus dos ramas. Las cosas la han desbordado: la desbordan objetivamente. Ha tenido dificultad para dormir: tiene un lactante. El punto crítico es este: la EPDS mide malestar, no causa. Es un termómetro, no un diagnóstico etiológico. Un termómetro es un instrumento excelente y no hay que despreciarlo; pero si el único termómetro disponible viene con la palabra "depresión" impresa en el nombre, se produce un deslizamiento silencioso entre detectar sufrimiento y atribuirlo a una patología del ánimo. La escala fue diseñada precisamente para no confundir síntomas somáticos de la depresión con el estado normal del puerperio —por eso omite los ítems de apetito, peso y cambios de sueño que sí incluyen el PHQ-9, el Beck o el Hamilton, y tampoco pregunta por la fatiga; el único ítem que menciona el dormir lo condiciona al estado de ánimo, «tan infeliz que he tenido dificultad para dormir»—, lo cual demuestra que sus autores eran conscientes del problema. Pero la solución que adoptaron desplaza el peso hacia los ítems cognitivo-afectivos, y esos ítems son exactamente los que una situación de sobrecarga estructural sin salida activa con toda naturalidad. 3. La materialidad del posparto contemporáneo Antes de discutir qué es la depresión posparto, hay que describir con precisión sobre qué se está superponiendo el diagnóstico. Enumero los elementos que definen el escenario objetivo de una mujer española de clase media que ha parido hace tres meses. Ninguno de ellos es psicológico. Privación de sueño crónica. Un lactante de menos de seis meses se despierta varias veces por noche. Cuando existe lactancia materna, la asimetría es estructural: la madre es la única que puede responder a la toma nocturna. Se acumulan así, mes tras mes, déficits de sueño en un rango que en cualquier otro contexto —conducción, quirófano, aviación— se consideraría incompatible con el funcionamiento seguro. La privación de sueño produce, por sí sola, labilidad emocional, irritabilidad, deterioro de la concentración, anhedonia y pensamiento rumiativo. Es decir: produce el cuadro entero. La brecha entre lo que se recomienda y lo que se financia. La OMS recomienda lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses de vida, criterio fijado en la resolución WHA54.2 de la Asamblea Mundial de la Salud (2001) y recogido en la Estrategia mundial para la alimentación del lactante y del niño pequeño (2003). En España, tras la reforma de 2025 —el Real Decreto-ley 9/2025—, el permiso por nacimiento y cuidado del menor asciende a diecinueve semanas retribuidas por progenitor, de las cuales diecisiete deben disfrutarse en el primer año y dos pueden diferirse hasta los ocho años. Es una mejora sustancial respecto a las dieciséis semanas anteriores, y sitúa a España en la franja alta europea en igualdad de permisos. Pero diecisiete semanas son menos de cuatro meses. La distancia entre la recomendación sanitaria y la cobertura material sigue existiendo, y esa distancia la cubre la mujer con su cuerpo, su tiempo o su renuncia. Se le pide un comportamiento y se le niegan las condiciones para ejecutarlo. Después se le pregunta si se siente culpable. El vacío del 0-3. La escolarización pública en el primer ciclo de educación infantil es desigual, insuficiente en muchos territorios y prácticamente inexistente para menores de un año. Entre el final del permiso y la primera plaza disponible se abre un hueco que se rellena de tres maneras: abuelas, dinero o renuncia laboral de la madre. Las tres opciones tienen costes, y las tres los pagan mayoritariamente mujeres. El reparto desigual. Las encuestas de empleo del tiempo —en España, la Encuesta de Empleo del Tiempo del INE— muestran de forma consistente que, incluso en parejas de dobles ingresos y con discursos igualitarios explícitos, la llegada del primer hijo reintroduce una división del trabajo doméstico marcadamente tradicional. En España las cifras son inequívocas: según los datos de la Seguridad Social, de las 54.639 excedencias por cuidado de hijo, menor acogido o familiar registradas en 2025, el 83,1 % correspondieron a mujeres; el Instituto de las Mujeres cifraba en el 86,9 % la proporción de mujeres entre quienes tomaron excedencia específicamente por cuidado de hijas e hijos en 2023. Las reducciones de jornada siguen un patrón semejante. A esto se suma la llamada carga mental: no solo ejecutar las tareas, sino ser quien las planifica, recuerda, supervisa y delega. Es un trabajo invisible, continuo y cognitivamente agotador, y su distribución es todavía más asimétrica que la del trabajo visible. La penalización por maternidad. La economía laboral ha documentado con precisión el fenómeno del child penalty: los trabajos de Kleven, Landais y Søgaard con datos daneses, y la comparación posterior de Kleven y colaboradores en seis países de tres continentes, muestran que las trayectorias salariales de hombres y mujeres son prácticamente idénticas hasta el nacimiento del primer hijo, momento en el cual las de ellas se desploman y no se recuperan. La brecha de género contemporánea es, en muy buena medida, una brecha de maternidad. Una mujer en el posparto no está simplemente cansada: está viendo en tiempo real cómo se cierra su horizonte profesional, y lo sabe. La desaparición de la red. Casi todas las culturas históricas han rodeado el puerperio de un dispositivo colectivo de cuidado: la cuarentena, el zuo yuezi chino, la sanhujori coreana, las visitas rituales, la presencia obligada de mujeres de la familia durante semanas. La forma contemporánea occidental del puerperio —una mujer sola en un piso con un bebé, entre las nueve de la mañana y las ocho de la tarde— es históricamente insólita. Carolina del Olmo lo formuló con una pregunta que se convirtió en título: ¿Dónde está mi tribu? El aislamiento no es una percepción subjetiva de la puérpera; es una descripción literal de su jornada. La ideología de la maternidad intensiva. Sharon Hays describió en 1996 las "contradicciones culturales de la maternidad": la exigencia simultánea de que la madre sea una trabajadora plenamente disponible y competitiva, y una cuidadora entregada, centrada en el niño, guiada por expertos y emocionalmente absorbente. Las dos normas son individualmente exigentes y conjuntamente imposibles. La mujer que las internaliza no falla por debilidad: falla porque el sistema de exigencias es contradictorio por diseño. Y como no puede fallar en una contradicción sin sentirse responsable, se siente responsable. El parto mismo. A esto se añade, en un porcentaje nada desdeñable de casos, una experiencia de parto vivida como traumática: intervenciones no consentidas o mal explicadas, cesáreas de urgencia, separación del recién nacido, trato despersonalizado. La literatura sobre estrés postraumático perinatal es sólida: el metaanálisis de Dikmen Yildiz, Ayers y Phillips, sobre 59 estudios y más de 24.000 mujeres, sitúa la prevalencia en torno al 4 % en muestras comunitarias y cerca del 18 % en poblaciones de riesgo. Sus cuadros se solapan clínicamente con la depresión, pero su etiología es un acontecimiento, no una química. 4. La coincidencia sospechosa Pongamos ahora en dos columnas los criterios del episodio depresivo mayor y los efectos previsibles del escenario descrito. Ánimo deprimido la mayor parte del día. ¿Deprimido o triste? La tristeza sostenida ante una pérdida real —de autonomía, de sueño, de identidad profesional, de vida social, de cuerpo reconocible— es una respuesta adecuada, no un síntoma. La psiquiatría eliminó en el DSM-5 la exclusión por duelo precisamente porque le resultaba difícil distinguir el duelo de la depresión. El posparto contiene un duelo real, del que casi nadie habla, por la vida anterior. Nombrarlo no es patologizarlo; patologizarlo es lo que hacemos ahora. Anhedonia: pérdida de interés o placer en actividades antes placenteras. Aquí la confusión es máxima. La mujer del ejemplo no ha perdido el interés en correr: ha perdido la posibilidad de correr. La distinción es enorme y el cuestionario no la captura. Un cuestionario que pregunta "¿ha disfrutado usted de las cosas que solía disfrutar?" no discrimina entre incapacidad de disfrutar y ausencia de oportunidad. Si a un preso se le pregunta si ha disfrutado paseando por el campo, su respuesta negativa no indica anhedonia. Fatiga o pérdida de energía. Trivialmente explicable por la privación de sueño y el trabajo físico continuo. La EPDS lo excluye deliberadamente; los criterios DSM no. Insomnio o hipersomnia. Ídem, y en dirección opuesta: el sueño de la madre está determinado por el del bebé, no por su estado de ánimo. Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva. La culpa materna es una producción cultural sistemática, no un síntoma. Se le ha dicho a esta mujer que la lactancia es lo mejor, que el colecho es peligroso o imprescindible según a quién pregunte, que los primeros mil días determinan el cerebro de su hijo, que debería disfrutar de esta etapa irrepetible, y también que no debe descuidar su carrera ni su relación de pareja ni su cuerpo. Que sienta culpa "excesiva" es lo esperable; lo raro sería lo contrario. El calificativo "excesiva" presupone un patrón de exigencia razonable que en este caso no existe. Disminución de la capacidad de concentración. Efecto directo y bien documentado de la deuda de sueño. Deterioro funcional significativo. Este criterio, que es el que suele decidir el diagnóstico, resulta casi inaplicable aquí. ¿Deterioro respecto a qué línea base? El rol social de la mujer se ha transformado radicalmente en cuestión de días. No puede trabajar como antes porque no está trabajando; no puede relacionarse como antes porque no puede salir; no puede autocuidarse como antes porque no dispone de tiempo propio. Todo su funcionamiento se ha "deteriorado" por razones que no tienen que ver con su psiquismo. De los nueve criterios operativos del episodio depresivo mayor, al menos seis se explican en el posparto por causas ambientales suficientes. Un instrumento diagnóstico cuyos criterios son satisfechos por las condiciones normales del contexto en que se aplica tiene, por construcción, una especificidad baja. No está midiendo lo que cree medir. Solo dos elementos del cuadro resisten esta reducción: la ideación suicida o de muerte, y los pensamientos intrusivos de daño al bebé. Volveré sobre ellos, porque son precisamente los que marcan la frontera clínica que no debe difuminarse. 5. Lo que dice la epidemiología Si la hipótesis biológica fuerte fuese correcta —la depresión posparto como consecuencia de un desplome hormonal universal en mujeres con sensibilidad diferencial— cabría esperar una prevalencia razonablemente estable entre poblaciones. El parto es el mismo en Santiago de Chile y en Singapur. No es lo que se observa. El metaanálisis de Hahn-Holbrook, Cornwell-Hinrichs y Anaya, publicado en Frontiers in Psychiatry (vol. 8, artículo 248) y difundido en febrero de 2018, que agregó 291 estudios de 56 países y cerca de 300.000 mujeres, encontró una prevalencia global agrupada en torno al 17,7 %, pero con una heterogeneidad entre países extraordinaria: desde alrededor del 3 % en Singapur hasta cerca del 38 % en Chile. Una variación de más de diez veces. Y lo decisivo es el análisis de meta-regresión: los países con mayor desigualdad de renta, mayor mortalidad materna, mayor mortalidad infantil y mayor proporción de mujeres en edad fértil trabajando cuarenta o más horas semanales presentaban tasas significativamente más altas. En conjunto, esos factores económicos y de salud materno-infantil daban cuenta de aproximadamente el 73 % de la variación entre naciones. El índice de Gini por sí solo explicaba en torno al 41 %; la proporción de mujeres con jornadas de cuarenta o más horas, alrededor del 31 %. Ese dato merece detenerse. La desigualdad económica de un país predice mejor su tasa de depresión posparto que cualquier variable biológica conocida. Y una de las variables con mayor poder explicativo es, literalmente, cuántas horas trabajan las mujeres de esa sociedad. Es difícil imaginar un hallazgo que apunte de forma más directa a la conciliación como mecanismo causal. Conviene ser honesto sobre las limitaciones. Una parte de esa variación puede deberse a diferencias en cómo se expresa y se reporta el malestar en distintas culturas, al momento en que se administra la escala, o al efecto de las condiciones económicas sobre la depresión en general y no específicamente sobre la posparto. Pero incluso concediendo todo eso, la magnitud de la heterogeneidad es incompatible con un modelo puramente endocrino. La actualización de 2023 del mismo equipo, que amplía la muestra a 412 estudios de 46 países, mantiene tanto la prevalencia agregada como la enorme dispersión entre naciones. La evidencia converge desde otra dirección. El metaanálisis clásico de Cheryl Beck sobre predictores de depresión posparto, y los trabajos de O'Hara y Swain que lo precedieron, identificaron sistemáticamente como factores de mayor peso: depresión o ansiedad durante el embarazo, estrés vital, estrés asociado al cuidado del bebé, falta de apoyo social, calidad de la relación de pareja, baja autoestima y nivel socioeconómico. Obsérvese la composición de esa lista. Salvo dos —el antecedente psiquiátrico, que sí apunta a vulnerabilidad individual, y la autoestima, que es un rasgo y no una circunstancia—, todos los demás son descripciones del entorno. "Falta de apoyo social" y "estrés por el cuidado del bebé" no son rasgos de la mujer: son propiedades de su entorno. La investigación lleva cuarenta años señalando lo social y la práctica clínica sigue interpretándolo como factores de riesgo de una enfermedad, en lugar de como la enfermedad misma del entorno. Existe además un gradiente socioeconómico robusto: las mujeres pobres, migrantes, monoparentales, en empleo precario o sin permiso remunerado presentan tasas notablemente superiores. Si el fenómeno fuese fundamentalmente hormonal, el gradiente sería inexplicable. Si es fundamentalmente de recursos, es exactamente lo que se predice. Conviene señalar aquí un resultado del propio metaanálisis que corre en contra de lo que estoy defendiendo: las políticas nacionales de permiso de maternidad, retribuidas o no, no predijeron la prevalencia de depresión posparto entre países. Es un dato que merece explicación, no silencio. La variable que Hahn-Holbrook y su equipo pudieron medir era la duración legal del permiso en un número reducido de países, no su retribución efectiva ni su uso real; comparar la letra de la ley entre naciones con estructuras de cuidado radicalmente distintas es un instrumento demasiado burdo para captar el efecto. Cuando se desciende del agregado nacional al dato individual y al diseño cuasiexperimental, el panorama cambia. La revisión sistemática de Heshmati, Honkaniemi y Juárez en The Lancet Public Health, sobre cuarenta y cinco estudios de catorce países, concluye que el permiso parental protege la salud mental materna en el posparto, y que el efecto aparece sobre todo cuando el permiso es retribuido y dura al menos dos o tres meses. El registro danés, explotando mediante discontinuidad en la regresión la ampliación de seis semanas de 1984, encuentra una reducción del riesgo de recibir un diagnóstico psiquiátrico que persiste hasta dos décadas, y concentrada en las mujeres de menor nivel educativo, menor renta y sin pareja en el momento del parto. En el terreno no legislativo, la revisión Cochrane de Dennis y Dowswell sobre veintiocho ensayos aleatorizados y casi diecisiete mil mujeres encuentra una reducción modesta del riesgo de depresión posparto con intervenciones psicosociales, entre las que destacan la visita domiciliaria por profesionales y el apoyo telefónico entre iguales; el efecto, eso sí, no se mantenía más allá de las veinticuatro semanas. Son intervenciones que no tocan ningún receptor: solo cambian las condiciones. 6. La prueba contrafactual Propongo un criterio para discriminar entre las dos hipótesis, aplicable en la práctica clínica y no meramente retórico. Tomemos a una mujer que puntúa por encima del umbral en la EPDS a los tres meses del parto. Preguntémonos: si esta mujer dispusiera durante los próximos dos meses de (a) siete horas de sueño consolidado la mayoría de las noches, mediante relevo nocturno; (b) veinte horas semanales de cuidado externo fiable; (c) una pareja que asumiera la mitad real de la carga, incluida la mental; (d) certeza sobre su reincorporación laboral sin penalización; (e) contacto regular con adultos de su elección; y (f) tiempo propio no negociable para al menos una de las actividades que estructuraban su identidad previa, ¿remitiría el cuadro? Si la respuesta es sí —y mi conjetura, apoyada en lo que se observa cuando estas condiciones se dan de forma espontánea, es que en una fracción muy amplia de casos lo sería—, entonces lo que teníamos delante no era una depresión, sino una situación insostenible produciendo los síntomas que cualquier situación insostenible produce. Si la respuesta es no, si persisten la anhedonia, la desesperanza, la ideación de muerte o la incapacidad de vincularse con el bebé aun con las condiciones resueltas, entonces estamos ante un trastorno afectivo que requiere tratamiento específico y que merece toda la atención clínica disponible. La objeción evidente es que esta prueba es en la práctica irrealizable, porque casi ninguna mujer puede acceder a ese paquete de condiciones. Cierto. Pero esa objeción es, en realidad, la confirmación del argumento: si el criterio para descartar la etiología social es inaplicable porque la sociedad no ofrece las condiciones que permitirían descartarla, entonces cada diagnóstico emitido en ausencia de esa prueba se emite sobre una base incierta. Estamos diagnosticando enfermedad en un entorno que hace imposible verificar si hay enfermedad. Hay, sin embargo, una versión débil y practicable de la prueba: incorporar al cribado una evaluación sistemática de condiciones materiales. Preguntar cuántas horas duerme, quién se levanta por la noche, cuántas horas al día pasa sola con el bebé, cuánto queda de permiso, qué pasará después, cómo se reparte el trabajo doméstico, con cuántos adultos ha hablado esta semana, si hay dinero. Y hacerlo antes de puntuar la escala, no después. Ninguna de esas preguntas está en la EPDS. 7. Por qué importa la confusión Podría objetarse que el debate es nominalista: si la mujer sufre y el diagnóstico le da acceso a ayuda, ¿qué más da cómo se llame? Da mucho, por al menos cinco razones. Primera: la individualización de un problema colectivo. El diagnóstico traslada la localización del problema desde la organización social hacia el interior de una mujer concreta. Lo que era un fallo de diseño —permisos cortos, ausencia de plazas de 0-3, jornadas incompatibles, reparto desigual— se convierte en una avería personal. Y una avería personal no genera demandas políticas: genera consultas. Es un mecanismo de despolitización de enorme eficiencia, y no requiere que nadie lo diseñe deliberadamente; basta con que la única puerta abierta cuando una mujer dice "no puedo más" sea la del sistema sanitario. Segunda: el tratamiento devuelve a la persona al mismo lugar. Un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina puede aliviar síntomas. Una psicoterapia puede ayudar a gestionar la culpa. Pero ni uno ni otra generan horas de sueño, plazas de escuela infantil ni corresponsabilidad. La intervención mejora la tolerancia al problema sin tocar el problema. En el peor de los casos funciona como un dispositivo que hace soportable lo insoportable y, por tanto, lo perpetúa. Silvia Federici lo formuló en 1975 en términos que hoy suenan incómodamente actuales al llamar a las neurosis y los suicidios enfermedades profesionales del ama de casa; y la historia de los psicofármacos de aquella época, que han reconstruido David Herzberg y Andrea Tone, muestra cómo el mercado del meprobamato y el diazepam se construyó sobre el malestar de mujeres a las que se pedía sostener una vida doméstica que no se sostenía. El «mother's little helper» que los Rolling Stones cantaron en 1966 no era una metáfora. Tercera: la culpa se duplica. Una mujer que se siente incapaz de sostener una situación objetivamente insostenible recibe, con el diagnóstico, la información de que el problema es ella. Al agotamiento se le añade la vergüenza de ser una madre enferma, y a menudo el miedo —no siempre infundado— a que se cuestione su capacidad para cuidar. El diagnóstico, pensado para aliviar, puede añadir una capa de sufrimiento. Cuarta: hay un precedente histórico que debería inquietarnos. La medicina ha convertido repetidamente el malestar femenino ante condiciones de vida restrictivas en categorías clínicas: la histeria decimonónica, la neurastenia, la "cura de reposo" que Charlotte Perkins Gilman relató en El papel pintado amarillo. Betty Friedan describió en 1963 "el problema que no tiene nombre" —el vacío de las amas de casa suburbanas— y documentó cómo se respondía a él con sedantes y psicoanálisis en lugar de con trabajo, estudios y vida propia. Autoras como Ann Oakley, Paula Nicolson y Verta Taylor han sostenido desde los años ochenta y noventa que la depresión posparto es el capítulo contemporáneo de esa misma serie. La carga de la prueba, dado el historial, no debería recaer sobre quien sospecha. Quinta: hay incentivos que empujan en una sola dirección. Que un problema se defina como enfermedad individual resulta económicamente conveniente para más de un actor. Para el empleador, porque la alternativa —permisos largos, jornadas flexibles, sustituciones— es cara. Para el Estado, porque una receta cuesta infinitamente menos que una red de escuelas infantiles públicas. Y para la industria farmacéutica, que en los últimos años ha desarrollado y comercializado tratamientos específicos para la depresión posparto —la brexanolona, aprobada por la FDA estadounidense en marzo de 2019, y la zuranolona, aprobada el 4 de agosto de 2023 como primer y único tratamiento oral específico—, con precios elevados y una campaña de sensibilización asociada que, siendo en parte legítima y útil, también amplía el mercado. El caso de la brexanolona es ilustrativo del peso de los factores no clínicos: según el Clinical Practice Update del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, su autorización se retiró el 14 de abril de 2025 a petición del propio fabricante, por la complejidad logística y el coste del tratamiento, y por reorientación estratégica hacia el nuevo fármaco oral. No hace falta postular conspiración alguna: basta con observar que cuando existe un fármaco para una categoría, la categoría tiende a expandirse. 8. Objeciones serias Una tesis de este tipo puede volverse peligrosa si se sostiene sin matices. Expongo las objeciones más fuertes en su mejor versión. La biología no es un decorado. El descenso de estrógenos y progesterona tras el alumbramiento es una de las transiciones endocrinas más abruptas de la fisiología humana. El experimento de Bloch y colaboradores en el año 2000 —que reprodujo farmacológicamente el ciclo hormonal del embarazo y el parto en mujeres no gestantes— mostró que quienes tenían antecedentes de depresión posparto desarrollaban síntomas afectivos al retirar las hormonas, mientras que las mujeres sin antecedentes no. Esto sugiere un subgrupo con sensibilidad diferencial real a los cambios hormonales. La eficacia de la brexanolona y la zuranolona, moduladores alostéricos de receptores GABA-A derivados de la alopregnanolona (metabolito de la progesterona), apunta en la misma dirección; el hecho de que la primera se haya retirado del mercado no invalida sus resultados en los ensayos. Hay biología aquí, y no es marginal. Existen casos que la tesis no explica. Hay mujeres con permisos largos, parejas corresponsables, dinero, red familiar y sueño razonable que desarrollan depresiones posparto graves. Y hay mujeres en condiciones materiales atroces que no la desarrollan. Si las condiciones fuesen suficientes, no habría ni unas ni otras. La tesis social explica la distribución poblacional mucho mejor que los casos individuales. El riesgo del infradiagnóstico es asimétrico y grave. Este es el punto que más obliga a la prudencia. En varios países con registros de calidad, incluido el Reino Unido a través del sistema MBRRACE-UK, el suicidio es de forma persistente la primera causa de muerte materna en el periodo que va de las seis semanas al año tras el parto. En el informe de 2025, referido a 2021-2023, las causas psiquiátricas en conjunto —suicidio y consumo de sustancias— representaron el 34 % de las muertes maternas de ese periodo. Un discurso que se popularice como "no estás deprimida, es el sistema" puede llegar a mujeres que sí necesitan tratamiento urgente y ofrecerles una razón para no buscarlo. La psicosis puerperal, en particular, es una urgencia psiquiátrica en la que las horas cuentan. La sofisticación crítica no debe traducirse jamás en retraso asistencial. Cualquier defensa de esta tesis que no incorpore esta advertencia en primer plano es irresponsable. La dicotomía es falsa. El marco estándar en psiquiatría contemporánea no es "biológico o social", sino diátesis-estrés: una vulnerabilidad de base —genética, endocrina, biográfica— que se expresa o no en función de la carga ambiental. En ese marco, la tesis de este post no compite con la explicación biológica, sino que especifica de qué está hecho el estresor. Y esto, lejos de debilitar el argumento, lo refuerza en su versión útil: si la vulnerabilidad no es modificable a corto plazo y el estresor sí lo es, la palanca de intervención más eficiente a escala poblacional es la palanca social. El diagnóstico abre puertas. En sistemas sanitarios y laborales reales, el diagnóstico es la llave que da acceso a bajas, terapia, atención y comprensión del entorno. Sin él, muchas mujeres no obtendrían nada. Esto es cierto y no es una objeción menor: mientras no existan vías de acceso a apoyo que no pasen por la patologización, retirar la etiqueta empeoraría la vida de mujeres concretas. La conclusión razonable no es dejar de diagnosticar, sino construir esas vías alternativas antes de estrechar la categoría. Estas objeciones obligan a reformular la tesis en su versión defendible: no que la depresión posparto no exista, sino que la categoría está sobreextendida, que su marco explicativo por defecto invierte el orden causal en una proporción sustancial de casos, y que el efecto agregado de esa inversión es convertir una demanda social legítima en una demanda asistencial individual. 9. Qué se seguiría de tomar en serio el argumento Si la tesis es correcta, aunque solo lo sea parcialmente, tiene consecuencias prácticas concretas. Cribado bidimensional. Ningún cribado posparto debería administrarse sin una evaluación paralela y sistemática de condiciones materiales: sueño, soledad diurna, reparto de tareas, situación del permiso, expectativa de reincorporación, disponibilidad de cuidado, situación económica, apoyo de la pareja. Una puntuación alta en la EPDS acompañada de un entorno objetivamente insostenible pide una respuesta distinta a la misma puntuación en un entorno resuelto. Hoy ambas reciben la misma derivación. Prescripción social como primera línea. En el subgrupo mayoritario, la intervención de elección no es farmacológica: es relevo nocturno, ayuda doméstica financiada, grupos presenciales de crianza, visita domiciliaria por matrona, incorporación a redes de madres. Existen modelos —los sistemas de visita posnatal de los países nórdicos, los programas de acompañamiento comunitario— cuya eficacia preventiva está documentada en la revisión Cochrane citada más arriba, con la cautela de que el efecto tiende a diluirse a partir del sexto mes. Su coste comparado con el de la cronificación está mucho menos estudiado de lo que convendría. Permisos largos, iguales, intransferibles y remunerados al cien por cien. La equiparación española es un avance real y sus efectos sobre el reparto merecen seguimiento. Pero mientras la recomendación sanitaria de lactancia exclusiva sea de seis meses y el permiso de la madre sea de menos de cuatro, la brecha seguirá cubriéndose con malestar femenino. La intransferibilidad importa tanto como la duración: los permisos transferibles los acaba usando ella. Universalización del 0-3. Es, en mi opinión, la medida individual con mayor impacto potencial sobre la salud mental materna, y no se discute en esos términos casi nunca. Nombrar la transición sin patologizarla. La antropóloga Dana Raphael acuñó en 1973 el término matrescencia para designar el proceso de transformación identitaria que atraviesa una mujer al convertirse en madre, en analogía con la adolescencia. La analogía es fértil: nadie diagnostica de trastorno a un adolescente por atravesar una crisis de identidad, porque disponemos de un nombre no clínico para ese proceso. Del posparto carecemos de ese nombre. Y donde falta un vocabulario no patológico para nombrar una experiencia difícil, el vocabulario clínico ocupa el vacío por defecto. 10. Conclusión El argumento de este post puede resumirse en una asimetría. Cuando una mujer recién parida llora todos los días, no duerme, no disfruta de nada y se siente incapaz, disponemos de un aparato conceptual, institucional y farmacológico muy desarrollado para interpretar eso como una alteración de su estado de ánimo. No disponemos de casi nada para interpretarlo como lo que a menudo es: la respuesta previsible de una persona sana a una situación que hemos organizado para que sea insostenible, y que después le pedimos que sostenga en silencio y con gratitud. La epidemiología comparada es difícil de explicar de otro modo. Que la desigualdad de renta y las horas trabajadas por las mujeres de un país predigan su tasa de depresión posparto mejor que cualquier marcador biológico conocido no es un dato accesorio: es el dato central. Que la prevalencia varíe diez veces entre países donde la fisiología del parto es idéntica dice algo que ningún modelo hormonal puede acomodar. Nada de esto autoriza a desmantelar la categoría ni a desatender a quien sufre. Existe la depresión posparto, existe la psicosis puerperal, existe el suicidio materno, y el infradiagnóstico mata. Una mujer que se reconozca en estas páginas y esté sufriendo debe buscar ayuda profesional exactamente igual que si este texto no existiera: la crítica al marco no es una indicación clínica, y quien está mal necesita que alguien la escuche antes que una teoría sobre por qué está mal. Lo que sí se sigue es una exigencia de honestidad en el orden de las preguntas. Antes de preguntar a una mujer qué le pasa, deberíamos preguntarle qué le está pasando. Antes de medir sus síntomas, deberíamos medir sus horas de sueño, su soledad, su dinero y su permiso. Y cuando la suma de esas cifras baste para explicar el cuadro, deberíamos tener el coraje de decir que el diagnóstico no le corresponde a ella. Porque hay una diferencia decisiva entre una mujer enferma y una mujer a la que se le está pidiendo lo imposible. La primera necesita tratamiento. La segunda necesita que dejemos de pedírselo. Referencias Fuentes clínicas y epidemiológicas American College of Obstetricians and Gynecologists (2025). 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Real Decreto-ley 9/2025, de 29 de julio, por el que se amplía el permiso de nacimiento y cuidado, mediante la modificación del texto refundido de la Ley del Estatuto de los Trabajadores... para completar la transposición de la Directiva (UE) 2019/1158. BOE núm. 182, de 30 de julio de 2025, ref. BOE-A-2025-15741. [Convalidado por el Congreso de los Diputados el 9 de septiembre de 2025.] Unión Europea. Directiva (UE) 2019/1158 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 20 de junio de 2019, relativa a la conciliación de la vida familiar y la vida profesional de los progenitores y los cuidadores, y por la que se deroga la Directiva 2010/18/UE del Consejo. DOUE L 188, de 12 de julio de 2019. Ministerio de Inclusión, Seguridad Social y Migraciones (2026). Prestaciones por nacimiento y cuidado de menor y excedencias por cuidado familiar, enero-diciembre de 2025. Nota de prensa de 29 de enero de 2026. Instituto de las Mujeres (2025). Mujeres en cifras. Principales indicadores. Madrid: Ministerio de Igualdad. Nota. En el apartado 7 se alude a El papel pintado amarillo (The Yellow Wallpaper, 1892) de Charlotte Perkins Gilman, publicado originalmente en The New England Magazine, y a la canción «Mother's Little Helper» (The Rolling Stones, Aftermath, Decca, 1966). Ambas se citan como referencias culturales ilustrativas, no como fuentes académicas.

La próxima edición del Máster en Psiquiatría Legal de la Universidad Complutense de Madrid comenzará en Septiembre de 2027 y terminará en Junio de 2029. El periodo de preinscripción empezará en Febrero de 2027. El Máster tiene un contenido de 60 créditos ECTS, 30 créditos en cada curso académico. Las personas que estén interesadas en cursar el Máster, y que cumplan los requisitos para ser admitidos, tiene que enviar un correo electrónico al Director del Máster en masterpsiquiatrialegal@gmail.com . En este correo tienen que comunicar su interés en cursar el Máster. Sus datos serán recogidos y se les enviará un aviso cuando comience el periodo de preinscripción en Febrero de 2027. La docencia del Máster es mayoritariamente online, de forma síncrona, mediante la plataforma Zoom, o similar. Habrá cuatro sesiones presenciales, de tres días de duración cada una en jueves, viernes y sábado) que se celebrarán en Madrid. El resto de la docencia de fines de semana se hará por videoconferencia con control de asistencia similar al que se hace presencialmente. Las sesiones presenciales serán en Septiembre 2027, Junio 2028, Septiembre 2028, y Junio 2029. Todas las clases, sesiones y seminarios del Máster (presenciales y online) quedarán grabados y se podrá acceder a ellos a través del Campus Virtual (Moodle). La docencia online se impartirá en fines de semana, empezando el viernes a las 16:15, y terminando a las 20:30. El sábado empezará a las 9:00 y terminará a las 15:00. Habrá dos pausas, una de media hora y otra de quince minutos. En cada curso académico habrá 11 fines de semana, 2 presenciales y 9 de docencia síncrona viernes tarde y sábado mañana. Además en cada curso académico habrá unas 20 sesiones clínicas en cada curso académico por videoconferencia los lunes a las 21:00. En cada uno de los dos años del Máster habrá tareas a realizar que consistirán en la redacción de informes periciales con material que os facilitaremos que tendréis que analizar. Habrá un sistema de tutorías, individuales o grupales, con cita previa que se realizarán con los diferentes profesores del Máster a través de Zoom o Skype. Por normativa de la Universidad Complutense de Madrid, al finalizar el segundo año los alumnos tendrán que realizar un Trabajo de Fin de Máster que ha de ser defendido ante una comisión. Este trabajo puede ser individual o en grupo. Haremos dos sesiones presenciales cada curso con el objetivo principal de que os conozcáis. Esto es importante ya que a lo largo del Máster tendréis que debatir, o hacer algún trabajo en grupo. En cuanto al pago de las tasas del Máster se puede efectuar en un total de seis plazos a lo largo de los dos años. El primer pago será en Octubre 2027 y el último en Marzo 2029. El importe total del Master (los dos años) es de 7.700 Euros (cantidad aproximada). Cuando comience el periodo de pre-inscripción en marzo de 2027 se enviará un correo electrónico a todas las personas que nos han contactado por mail. Es muy importante que antes de pre - inscribirse nos contactéis por mail ya que tenemos que verificar que se cumplen los requisitos para ser admitido (ser médico especialista en psiquiatría o R4 de la especialidad en el momento de empezar el Máster) Si tenéis alguna duda podéis contactar con la dirección del Master en masterpsiquiatrialegal@gmail.com Los avisos del Máster los haremos con el hashtag #masterpsiquiatrialegalUCM en mis cuentas de Twitter y Linkedin