En una nota interna de la Fiscal de Sala de Personas con Discapacidad y Mayores, fechada el 23 de octubre de 2026, explica a los fiscales cómo interpretar la Ley 4/2026 en lo que afecta a internamientos involuntarios y contenciones. No obliga directamente a los clínicos, pero indica qué van a revisar los fiscales en los informes, las historias clínicas y las inspecciones. Hago un breve resumen de la misma, aunque no puedo facilitar el documento original ya que no ha sido publicado oficialmente. Resumen Principios generales (nuevo art. 13 bis TRLGDPCD) La ley reúne en un solo artículo principios que ya estaban en otras normas. Se aplican a toda intervención en salud mental: consentimiento libre e informado; participación de los apoyos formales o informales de la persona (Ley 8/2021); consulta de las instrucciones previas si el paciente no puede decidir; posibilidad de dejar constancia en la historia clínica de la voluntad expresada por el paciente. Prohibiciones expresas (art. 13 bis.3) Quedan prohibidas: el internamiento por el mero hecho de tener una discapacidad o un diagnóstico; las intervenciones involuntarias aplicadas por protocolo, sin evaluación individual; el mantenimiento injustificado de medidas involuntarias; las medidas punitivas o meramente regimentales. Internamientos urgentes: el art. 763 LEC sigue vigente La ley define la urgencia vital como una situación excepcional y puntual con riesgo inminente para la vida o la integridad de la persona o de terceros. Debe ser imposible obtener el consentimiento por ningún medio y los apoyos tienen que haber fracasado. Siguen siendo necesarios estos requisitos: trastorno mental grave, suficiente y persistente; riesgo grave que haga necesario el internamiento; que el internamiento sea la única alternativa; valoración por un facultativo y verificación por el que designe el juzgado; imposibilidad de consentir pese a los ajustes y apoyos ofrecidos. Hay además dos aspectos destacados: Integridad psíquica incluida: la Fiscalía entiende que «integridad» abarca la física y la psíquica. Esto permite valorar como posible riesgo las descompensaciones graves que causen gran sufrimiento aunque no haya conductas auto o heterolesivas, y también los TCA graves. Novedad documental obligatoria: los servicios médicos deben dejar constancia escrita en la historia clínica de que se agotaron las alternativas voluntarias y de que se informó al paciente de sus derechos según el art. 763 LEC. Mantenimiento del ingreso (art. 763.4 LEC) La Fiscalía considera importante que los servicios médicos informen de si persiste la gravedad y de si la continuidad del tratamiento involuntario es imprescindible. También deben valorar alternativas ambulatorias o de apoyo comunitario. Lo ideal es que sean multidisciplinares e incluyan información social del entorno del domicilio, con vistas a planes de desinstitucionalización. Los fiscales velarán por que esa información llegue antes de emitir su propio informe. Ámbito residencial no urgente: sin cambios Esto incluye, por ejemplo, el deterioro cognitivo en personas mayores que ingresaron voluntariamente en una residencia. Sigue haciendo falta autorización judicial por la vía del art. 763 LEC, según la jurisprudencia del TEDH (caso Stanev c. Bulgaria) y del TS, la Circular 2/2017 y la Instrucción 1/2022. Reforma pendiente La disposición final decimonovena emplaza al Gobierno a presentar en el plazo de un año un proyecto de ley orgánica que reforme el art. 763 LEC. Esa regulación deberá incorporar el concepto de apoyo comunitario e ir acompañada del desarrollo normativo de los aspectos sanitarios y sociales. Contenciones mecánicas y farmacológicas (nuevo art. 14.6 Ley 39/2006) La ley recoge los criterios que ya había anticipado la Instrucción FGE 1/2022 sobre contenciones mecánicas o farmacológicas en unidades psiquiátricas y centros residenciales: solo se permiten en urgencia vital; deben ser proporcionales, de mínima intensidad y mínima duración, con supervisión técnica y tras agotar las alternativas; requieren valoración individualizada, prescripción médica no genérica y consentimiento informado caso a caso; no son válidos los consentimientos genéricos ni los diferidos. Se reconoce además el derecho a una atención libre de sujeciones y la obligación de los centros de tener planes de sujeción cero. La Fiscalía actualizará la Instrucción 1/2022 y comprobará en sus visitas de inspección a centros residenciales que existan canales de quejas anonimizados. Recomendaciones prácticas Estas recomendaciones son una aplicación de la nota a la práctica clínica. La nota está dirigida a los fiscales y no las formula como tales. Documentación del ingreso urgente involuntario En la historia clínica conviene dejar constancia de: el riesgo concreto e inminente (para la vida o la integridad física o psíquica), descrito en el caso individual y no deducido del diagnóstico; las alternativas voluntarias que se ofrecieron (ingreso voluntario, hospital de día, equipo comunitario, etc.) y por qué no fueron viables; los apoyos y ajustes empleados para intentar obtener el consentimiento (familia, curador o asistente, adaptación de la información) y su resultado; la consulta del registro de instrucciones previas y lo que el paciente expresó, aunque no se siga; que se le informó de sus derechos según el art. 763 LEC (comunicación al juzgado, derecho a defensa, etc.). Revisión de los protocolos del servicio Cualquier protocolo que active de forma automática el ingreso involuntario, la contención o la medicación forzosa sin valoración individual va contra el art. 13 bis.3. Los protocolos deben orientar la valoración, no sustituirla. Ingresos por sufrimiento psíquico grave o TCA Según la nota, el riesgo para la integridad psíquica puede valorarse en estos casos. Conviene describir con precisión la gravedad del sufrimiento y la inminencia del riesgo. Informes de seguimiento al juzgado justificar de forma explícita por qué la medida sigue siendo imprescindible, no limitarse a decir que el paciente «sigue igual»; valorar siempre alternativas ambulatorias o comunitarias, aunque se descarten; implicar a trabajo social y aportar información sobre el entorno y los recursos comunitarios; incluir un plan de alta o de transición a la comunidad. Contenciones no usar pautas «si precisa» genéricas ni consentimientos firmados al ingreso para contenciones futuras, porque se considerarán inválidos; en cada episodio, registrar indicación individual, alternativas intentadas, tipo e intensidad de la medida, duración, supervisión y retirada; la Instrucción FGE 1/2022, que la Fiscalía va a actualizar, abarca tanto la contención mecánica como la farmacológica; el centro debe tener un plan de sujeción cero; conviene comprobar si el vuestro lo tiene. Psicogeriatría e interconsulta con residencias Si una persona ingresada voluntariamente ya no puede consentir su permanencia, sigue siendo necesaria la autorización judicial. Los informes del psiquiatra son la base de esa autorización. Qué vigilar en los próximos meses el proyecto de ley orgánica de reforma del art. 763 LEC, que el Gobierno debe presentar en el plazo de un año; la actualización de la Instrucción FGE 1/2022; el desarrollo normativo sanitario y social que debe acompañar a esa reforma, y los recursos de atención comunitaria de cada territorio. Este resumen no es asesoramiento jurídico. Para adaptar los protocolos del servicio conviene contrastarlos con la asesoría jurídica del hospital.

1. Un cambio de fondo por una vía lateral El 23 de octubre de 2026 entra en vigor la Ley 4/2026, que modifica el Texto Refundido de la Ley General de derechos de las personas con discapacidad. Entre sus muchas disposiciones, dedicadas a la accesibilidad, la autonomía y la dependencia, se ha colocado un artículo 13 bis sobre atención en salud mental que pretende, a primera vista, alterar el núcleo del internamiento psiquiátrico involuntario. Su apartado 3.a prohíbe «el internamiento involuntario por razón de discapacidad salvo en los casos de urgencia vital, que son aquellos episodios de crisis que comprometan la vida del paciente o de terceros». Leído de forma aislada, el precepto reduciría el ámbito del artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil al riesgo para la vida, un umbral que no adopta ninguna legislación europea comparable y que dejaría fuera situaciones clínicas que cualquier psiquiatra reconoce como indicación de ingreso: la descompensación psicótica grave con abandono de autocuidados, la catatonia incipiente o la ideación suicida de alto riesgo sin plan inmediato. Lo llamativo no es solo el contenido, sino la vía legislativa. Una cuestión que afecta al derecho fundamental a la libertad, regulada por una norma con carácter orgánico, se ha intentado modificar por la puerta de atrás, mediante una ley ordinaria de contenido social y sin el debate técnico que una reforma así exigía. 2. Un pastiche normativo El texto final es el resultado de enmiendas incorporadas durante la tramitación parlamentaria por grupos más atentos al rédito político del gesto, que a la coherencia del sistema. Presentarse ante determinados colectivos como los que «acabaron con los ingresos forzosos» resultaba rentable; examinar cómo encajaba esa promesa en el resto del ordenamiento, mucho menos. El resultado es un conjunto de artículos que se contradicen entre sí. Dos definiciones de urgencia vital La misma ley define dos veces la urgencia vital, y de forma distinta. El artículo 13 bis.3.a habla de episodios que comprometan «la vida» del paciente o de terceros. El nuevo artículo 2.s la define como una situación excepcional que exige intervención inmediata por un riesgo inminente «para la vida o la integridad» de la persona o de terceros. Una norma que pretende fijar un límite estricto a la privación de libertad no puede permitirse dos versiones del límite. Una remisión que desactiva la prohibición El propio artículo 13 bis.2 dispone que, en casos de urgencia vital, se estará a lo dispuesto en el artículo 763 LEC. Es decir, la ley no crea un procedimiento nuevo ni sustituye los requisitos del internamiento: remite al régimen vigente. A ello se suma la ambigüedad de la expresión «por razón de discapacidad», que admite desde la lectura amplia que alcanzaría a todo ingreso psiquiátrico hasta la estricta, según la cual solo se prohíbe el internamiento basado en la mera condición de la persona, algo que la doctrina constitucional ya excluía. Y, sobre todo, una ley ordinaria no puede modificar el supuesto de hecho de una privación de libertad regulada por una norma orgánica. La disposición final decimonovena lo reconoce implícitamente al encargar al Gobierno un proyecto de ley orgánica para reformar el artículo 763 en el plazo de un año. Si el 13 bis hubiera bastado, ese encargo sería innecesario. 3. La interpretación institucional: el artículo 763 sigue igual Las instituciones llamadas a aplicar la norma han zanjado la cuestión. El Ministerio de Sanidad y el informe de la Abogacía del Estado han confirmado que la Ley 4/2026 no deroga ni sustituye el artículo 763, y la Fiscalía ha mantenido el mismo criterio. El internamiento urgente continúa basándose en un criterio clínico: una psicopatología grave con riesgo para la vida o la integridad de la persona o de terceros. Se mantienen la comunicación al juzgado en 24 horas, la ratificación judicial en 72 horas, el examen por el juez y por un facultativo y los informes periódicos. La ley no añade ni suprime supuestos de ingreso. Esta lectura no es una concesión a los profesionales, sino la única compatible con la jerarquía normativa y con la jurisprudencia del Tribunal Europeo de Derechos Humanos, que desde Winterwerp c. Países Bajos exige un trastorno acreditado, de tipo o grado suficiente, y una finalidad terapéutica, no un riesgo vital. Interpretar el 13 bis como una restricción efectiva habría dejado sin protección a pacientes que hoy la necesitan y habría trasladado al psiquiatra de guardia una inseguridad jurídica que el legislador no quiso resolver. 4. Lo único nuevo: documentar Despejado el ruido, lo que queda del artículo 13 bis es una exigencia documental. La historia clínica y la comunicación al juzgado deben acreditar que se han intentado todas las alternativas voluntarias posibles antes de proceder al internamiento involuntario, indicando si eran inapropiadas, no estaban disponibles, fueron rechazadas por el paciente o resultaban insuficientes. Debe constar también la consulta de las voluntades anticipadas y de los apoyos, y la información al paciente de sus derechos procesales. Nada de esto es ajeno a la buena práctica. El Tribunal Constitucional ya exigía informar al internado de su situación y sus derechos, y el TEDH condenó a España en B.M. c. España (2025) precisamente porque nadie explicó por qué no bastaba el tratamiento ambulatorio. La norma convierte en obligación escrita lo que un buen clínico ya hacía. Tiene, eso sí, un efecto colateral útil: registrar que una alternativa no estaba disponible pone de manifiesto la falta de hospitalización domiciliaria, equipos comunitarios y casas de crisis que la ley da por supuestos y que muchas áreas no tienen. 5. Conclusión El artículo 13 bis es un ejemplo de cómo no debe legislarse sobre derechos fundamentales. Se intentó restringir el ámbito del artículo 763 sin tocarlo, en una ley que no era la adecuada y mediante enmiendas pensadas para el titular más que para la clínica. El resultado ha sido un texto contradictorio que las propias instituciones del Estado han tenido que reconducir. Al final, todo queda igual en lo sustantivo: el criterio del ingreso sigue siendo clínico y el control, judicial. Lo nuevo es que hay que dejarlo escrito. La reforma orgánica del artículo 763, ya anunciada, será la ocasión de debatir estas cuestiones con seriedad, rigor técnico y la participación de quienes atienden cada día a estos pacientes.

La Ley 4/2026 ha creado una gran incertidumbre en los psiquiatras que realizan guardias y tiene que tomar decisiones En este artículo defiendo la tesis de que cuando se produce un internamiento psiquiátrico involuntario y se decide un internamiento el motivo del mismo no es una discapacidad sino una crisis transitoria. En las unidades de hospitalización de agudos los ingresos suelen ser breves y la duración tiene un promedio que no suele superar los 14 días. Por ejemplo un paciente con un trastorno bipolar puede no tener discapacidad y presentar una descompensación maníaca o depresiva que requiera ingreso involuntario. El artículo 13 bis.3.a del Texto Refundido de la Ley General de derechos de las personas con discapacidad, añadido por la Ley 4/2026, prohíbe el internamiento involuntario «por razón de discapacidad» salvo en urgencia vital. La misma ley define la discapacidad a partir de deficiencias previsiblemente permanentes. Este trabajo examina si una crisis psiquiátrica transitoria es discapacidad y propone una solución a la tensión con el artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil. En este sentido he realizado un análisis del concepto de discapacidad en la Convención de las Naciones Unidas, el Derecho español, la jurisprudencia del Tribunal de Justicia de la Unión Europea y las legislaciones de cinco países, y una revisión narrativa de la evidencia clínica sobre la evolución de las crisis que motivan internamientos. El requisito de duración separa la discapacidad de la enfermedad en la Convención, en el derecho de la Unión y en el derecho español, que exige deficiencias previsiblemente permanentes y distingue la discapacidad de la enfermedad como motivos de discriminación. Una parte relevante de las crisis psiquiátricas agudas son transitorias, aunque su pronóstico individual es incierto. Es defendible interpretar que el internamiento por una crisis transitoria, en una persona sin deficiencia duradera, queda fuera de la prohibición y se rige por el artículo 763, y que para las personas con discapacidad la urgencia vital incluye el riesgo para la integridad. La propuesta exige valoración clínica documentada, control judicial y una regla protectora en caso de duda. La solución definitiva corresponde a la reforma orgánica del artículo 763 con criterios funcionales comunes. 1. Introducción La Ley 4/2026, de 1 de octubre, que entra en vigor el 23 de octubre de 2026, ha añadido al Texto Refundido de la Ley General de derechos de las personas con discapacidad y de su inclusión social un nuevo artículo 13 bis. Su apartado 3.a prohíbe expresamente «el internamiento involuntario por razón de discapacidad salvo en los casos de urgencia vital, que son aquellos episodios de crisis que comprometan la vida del paciente o de terceros». En otros posts (criterios clínicos y procesales) he mostrado que este umbral no tiene equivalente en el derecho comparado ni en los estándares de las sociedades científicas, y que crea una tensión con el artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil (LEC), que regula el internamiento «por razón de trastorno psíquico» sin limitarlo al riesgo vital. Este ensayo explora una salida a esa tensión que no exige esperar a la reforma legislativa. Parte de una observación sencilla: la prohibición no se refiere a cualquier internamiento psiquiátrico, sino al internamiento «por razón de discapacidad». Y la misma ley en la que se inserta define la discapacidad a partir de deficiencias «previsiblemente permanentes» (Real Decreto Legislativo 1/2013, arts. 2.a y 4.1). La Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) habla de deficiencias «a largo plazo», y el Tribunal de Justicia de la Unión Europea exige que la limitación sea duradera. Si una crisis psiquiátrica transitoria, en una persona sin una deficiencia de larga duración, no es discapacidad, el internamiento que motiva no es un internamiento «por razón de discapacidad» y queda fuera de la prohibición. Se regiría entonces por el artículo 763 LEC y por la doctrina constitucional que lo desarrolla. La idea tiene atractivo, pero también riesgos. Podría leerse como un intento de eludir una ley aprobada para proteger derechos, o como una forma de reintroducir la discriminación que la ley quiere eliminar. Aplicarla exige además que el clínico haga, en urgencias, un juicio sobre la duración previsible del trastorno, algo que la psiquiatría no siempre puede hacer con seguridad. Y no resuelve el problema de las personas con trastornos mentales graves de larga evolución, que sí encajan en el concepto de discapacidad. El ensayo tiene cuatro objetivos: analizar el ámbito de la prohibición del artículo 13 bis.3.a; revisar el requisito de duración en el concepto jurídico de discapacidad, en el Derecho español, europeo y comparado; examinar qué dice la evidencia clínica sobre la transitoriedad de las crisis que motivan los internamientos, y proponer una solución en tres niveles, interpretativo, aplicativo y legislativo, que sea coherente con la CDPD y con las garantías del artículo 17 de la Constitución. 2. Método Se ha realizado un análisis dogmático y comparado, con fecha de cierre el 19 de octubre de 2026, complementado con una revisión narrativa de la evidencia clínica. El análisis jurídico sigue los criterios de interpretación del artículo 3.1 del Código Civil, según el cual las normas se interpretan «según el sentido propio de sus palabras, en relación con el contexto, los antecedentes históricos y legislativos, y la realidad social del tiempo en que han de ser aplicadas, atendiendo fundamentalmente al espíritu y finalidad de aquellas», y el mandato del artículo 10.2 de la Constitución de interpretar los derechos fundamentales de conformidad con los tratados internacionales ratificados por España. Las fuentes jurídicas fueron la Ley 4/2026 y el Texto Refundido que modifica, otras normas españolas que usan los conceptos de discapacidad, enfermedad o trastorno psíquico, la jurisprudencia del Tribunal Constitucional, del Tribunal Supremo y del Tribunal de Justicia de la Unión Europea, los documentos del Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y la legislación de Reino Unido, Alemania, Irlanda, Estados Unidos y Australia. Se consultaron en el BOE, EUR-Lex, la base de datos del Tribunal Constitucional, el Centro de Documentación Judicial y los portales legislativos oficiales. La revisión clínica se centró en los cuadros que con más frecuencia motivan internamientos urgentes y en su evolución: trastornos psicóticos agudos y transitorios, psicosis inducidas por sustancias, primeros episodios psicóticos, delirium y crisis suicidas. Se priorizaron metaanálisis y estudios de cohortes con datos sobre estabilidad diagnóstica, remisión y transición a trastornos crónicos, cuyos datos bibliográficos se verificaron en registros primarios. 3. El artículo 13 bis.3.a y su ámbito 3.1 El texto El artículo 13 bis del Texto Refundido regula la atención integral y comunitaria en salud mental. Su apartado 2 establece que todas las intervenciones sanitarias y asistenciales en el ámbito de la salud mental deberán basarse en el consentimiento libre e informado y, «en casos de urgencia vital», remite a lo dispuesto en el artículo 763 LEC, con constancia escrita de que se agotaron las alternativas voluntarias y de que se informó al paciente de sus derechos (art. 13 bis.2.c). Su apartado 3 enumera cinco supuestos que «quedan expresamente prohibidos». La primera es «el internamiento involuntario por razón de discapacidad salvo en los casos de urgencia vital, que son aquellos episodios de crisis que comprometan la vida del paciente o de terceros» (art. 13 bis.3.a). La ley define además con carácter general la urgencia vital como una «situación excepcional, extraordinaria y puntual, que requiere una intervención inmediata, por la existencia de un riesgo inminente para la vida o la integridad de la persona o de terceras personas», cuando no es posible obtener su consentimiento y los apoyos han resultado ineficaces (art. 2.s) (Ley 4/2026). 3.2 Tres lecturas posibles La expresión «por razón de discapacidad» admite al menos tres lecturas: Lectura amplia. Todo internamiento psiquiátrico involuntario es un internamiento por razón de discapacidad, porque el trastorno mental es la causa de la medida. Con esta lectura, el artículo 13 bis.3.a limita todos los internamientos del artículo 763 a la urgencia vital. Es la lectura que sigue el Comité de la ONU, para quien el internamiento basado en una deficiencia real o percibida es discriminatorio aunque se añadan otros criterios (Committee on the Rights of Persons with Disabilities, 2015). Lectura estricta. Solo está prohibido el internamiento cuya única causa es la discapacidad, es decir, el que se basa en el diagnóstico o en la condición de la persona sin un riesgo o una necesidad que lo justifique. Con esta lectura, la norma sería casi redundante, porque la doctrina constitucional ya excluye los internamientos sin necesidad y proporcionalidad acreditadas (Tribunal Constitucional, 2012). Lectura sistemática. El término «discapacidad» tiene en el Texto Refundido el significado que le da su propia definición legal. Solo está sujeto a la prohibición el internamiento de una persona con discapacidad en el sentido de la ley, es decir, con deficiencias previsiblemente permanentes. El internamiento motivado por un trastorno psíquico transitorio, en una persona sin esa deficiencia, no sería un internamiento por razón de discapacidad. Este ensayo explora la tercera lectura. Su punto de partida es que el propio legislador ha usado dos términos distintos: el artículo 763 habla de «trastorno psíquico», y el artículo 13 bis.3.a de «discapacidad». En el lenguaje clínico y en el jurídico no son sinónimos: puede haber trastorno sin discapacidad y discapacidad sin trastorno mental. 3.3 El contexto normativo La tercera lectura tiene también apoyo en la jerarquía de normas. El internamiento psiquiátrico involuntario es una privación de libertad y su regulación está reservada a ley orgánica. Por esa razón, el Tribunal Constitucional declaró inconstitucionales, aunque no nulos, los incisos del artículo 763 que autorizaban el internamiento, por haberse aprobado como ley ordinaria (Tribunal Constitucional, 2010), y la Ley Orgánica 8/2015 corrigió el defecto. La Ley 4/2026 es una ley ordinaria. Una interpretación que limite su alcance a las personas con discapacidad en sentido legal evita que una ley ordinaria redefina el supuesto de hecho de una privación de libertad regulada por ley orgánica. La propia Ley 4/2026 parece reconocerlo cuando encarga al Gobierno un proyecto de ley orgánica para reformar el artículo 763 en el plazo de un año, y orienta esa reforma a las situaciones críticas «que supongan compromiso de su integridad y seguridad personales o la de terceros» (Ley 4/2026, disposición final decimonovena). 4. El concepto de discapacidad y el requisito de duración 4.1 La Convención de las Naciones Unidas La CDPD no define la discapacidad en sentido estricto. Su preámbulo la describe como un concepto que evoluciona y que resulta de la interacción entre las personas con deficiencias y las barreras del entorno. Su artículo 1 añade que «las personas con discapacidad incluyen a aquellas que tengan deficiencias físicas, mentales, intelectuales o sensoriales a largo plazo que, al interactuar con diversas barreras, puedan impedir su participación plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con las demás» (Instrumento de Ratificación de la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad, 2008). La definición contiene, por tanto, tres elementos: una deficiencia, su carácter duradero y la interacción con barreras que limita la participación. El verbo «incluyen» ha permitido al Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad sostener una lectura amplia. En su Observación general n.º 6, sobre igualdad y no discriminación, el Comité considera conforme a la Convención una definición que comprenda a quienes tienen deficiencias a largo plazo, y extiende la protección frente a la discriminación a las discapacidades pasadas, presentes, futuras y presuntas (Committee on the Rights of Persons with Disabilities, 2018, párrs. 20 y 73.b). En el caso S.C. c. Brasil, el Comité afirmó que la diferencia entre enfermedad y discapacidad «es una diferencia de grado» y que una enfermedad puede convertirse en una deficiencia en el sentido de la Convención «como consecuencia de su duración o de su cronicidad» (Committee on the Rights of Persons with Disabilities, 2014, párr. 6.3). La duración es, así, el criterio que separa la enfermedad de la discapacidad, aunque el Comité rechaza una frontera rígida entre ambas. 4.2 La distinción entre trastorno y discapacidad La distinción entre enfermedad o trastorno, por un lado, y discapacidad, por otro, no es solo jurídica. El modelo biopsicosocial de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) de la Organización Mundial de la Salud separa la condición de salud de sus consecuencias en las funciones y estructuras corporales, en la actividad y en la participación, y entiende la discapacidad como el resultado negativo de la interacción entre la persona y su entorno (World Health Organization, 2001, 2023). Un trastorno mental puede no producir discapacidad, y la misma discapacidad puede derivar de condiciones de salud muy distintas. En psiquiatría esta distinción tiene una consecuencia práctica. Muchos de los cuadros que motivan un internamiento urgente son episodios agudos: una psicosis breve, un cuadro inducido por sustancias, un episodio afectivo en una persona sin antecedentes o una crisis suicida en el contexto de un acontecimiento vital. Otros son reagudizaciones de trastornos graves de larga evolución que sí producen limitaciones duraderas. Llamar «discapacidad» a todos ellos borra una diferencia que la ley española, como se verá, sí mantiene. 5. Derecho español 5.1 Deficiencias previsiblemente permanentes El derecho español es más exigente que la CDPD. El Texto Refundido define la discapacidad como «una situación que resulta de la interacción entre las personas con deficiencias previsiblemente permanentes y cualquier tipo de barreras que limiten o impidan su participación plena y efectiva en la sociedad» (art. 2.a). Su artículo 4.1 repite el requisito: «son personas con discapacidad aquellas que presentan deficiencias físicas, mentales, intelectuales o sensoriales, previsiblemente permanentes» (Real Decreto Legislativo 1/2013). La Ley 4/2026 modificó el apartado 2 del artículo 4, para equiparar la dependencia reconocida a un grado de discapacidad, pero dejó intactos el artículo 2.a y el artículo 4.1. El artículo 13 bis.3.a se inserta, por tanto, en una ley que define la discapacidad por la permanencia previsible de la deficiencia. El baremo de valoración del grado de discapacidad sigue el mismo criterio. Sus pautas se refieren a la evaluación de «las deficiencias permanentes» en las distintas funciones y estructuras corporales, y en la infancia exigen una deficiencia permanente o un trastorno del desarrollo diagnosticado y tratado durante un tiempo suficiente (Real Decreto 888/2022, anexo I, apdos. 0.3.1 y 0.6.5). 5.2 Enfermedad y discapacidad como categorías distintas La Ley 15/2022, integral para la igualdad de trato y la no discriminación, confirma que el legislador español distingue ambas categorías. Su artículo 2.1 enumera por separado, entre los motivos de discriminación prohibidos, la «discapacidad» y la «enfermedad o condición de salud», y su artículo 2.3 establece un régimen propio para la enfermedad, que no podrá amparar diferencias de trato distintas de las que deriven de su tratamiento, de las limitaciones objetivas que imponga o de razones de salud pública (Ley 15/2022). Si enfermedad y discapacidad fueran lo mismo, la distinción sería superflua. El Tribunal Constitucional había establecido antes que la enfermedad solo puede considerarse un factor de discriminación cuando se utiliza como elemento de segregación, y no en abstracto (Tribunal Constitucional, 2008). La Sala de lo Social del Tribunal Supremo, aplicando la doctrina del Tribunal de Justicia de la Unión Europea, ha negado que una incapacidad temporal se identifique con la discapacidad. Lo hizo en el caso de una trabajadora de baja por un trastorno depresivo grave, porque no constaba «una situación duradera de futuro» (Tribunal Supremo, 2018). Tras la Ley 15/2022, el Tribunal Supremo ha aplicado la enfermedad como motivo de discriminación autónomo, distinto de la discapacidad (Tribunal Supremo, 2025). 5.3 Trastorno mental, internamiento y discapacidad en otras normas La Ley 8/2021, que reformó la legislación civil para el apoyo a las personas con discapacidad, no define la discapacidad y vincula las medidas de apoyo a la necesidad de la persona, con independencia de que su situación haya sido reconocida administrativamente. El artículo 763 LEC habla de «trastorno psíquico» y no de discapacidad. La Ley 41/2002 permite intervenir sin consentimiento ante un riesgo inmediato grave sin mencionar la discapacidad. La STC 56/2026, la más reciente sobre internamiento involuntario, describe al paciente como una persona «que pueda requerir apoyos para el ejercicio de su derecho de defensa», sin calificarlo de persona con discapacidad (Tribunal Constitucional, 2026). Y la proposición de ley orgánica presentada en mayo de 2026 para reformar el artículo 763 regula los «internamientos no voluntarios por razón de salud mental», al tiempo que proclama que nadie puede ser internado «por el solo hecho de tener una discapacidad» (Congreso de los Diputados, 2026). El ordenamiento español trata, por tanto, el trastorno mental y la discapacidad como realidades que pueden coincidir, pero no como sinónimos. 5.4 El trastorno psíquico en la doctrina constitucional El Tribunal Constitucional ha precisado el concepto de trastorno psíquico del artículo 763 sin vincularlo a la discapacidad. Siguiendo la doctrina Winterwerp, exige un trastorno mental real, acreditado mediante un dictamen médico objetivo, de una entidad que justifique el internamiento y que persista mientras dure la medida (Tribunal Constitucional, 1999). Precisó después que el trastorno psíquico es un concepto que remite a la ciencia médica, y que la discrepancia con los valores sociales, políticos o religiosos dominantes nunca constituye un trastorno (Tribunal Constitucional, 2012). Ninguna de estas exigencias implica que el trastorno sea permanente. Al contrario, la exigencia de que el trastorno persista mientras dure la medida presupone que puede desaparecer, y que el internamiento debe cesar entonces. El artículo 763 está concebido, por tanto, para trastornos que pueden ser transitorios, mientras que el concepto legal de discapacidad lo está para deficiencias que se prevén permanentes. La diferencia refuerza la tesis de que ambos preceptos tienen ámbitos distintos, aunque se solapen en las personas con trastornos mentales graves de larga duración. 6. Derecho de la Unión Europea y derecho comparado 6.1 El Tribunal de Justicia de la Unión Europea La Directiva 2000/78/CE prohíbe la discriminación por discapacidad en el empleo, pero no la define. El Tribunal de Justicia ha construido un concepto autónomo en una línea jurisprudencial muy consolidada, en la que la duración es un elemento esencial: En Chacón Navas (2006), el Tribunal declaró que el legislador eligió deliberadamente un término distinto del de «enfermedad», que la discapacidad exige la probabilidad de una limitación de larga duración y que la enfermedad en cuanto tal no es un motivo de discriminación protegido por la Directiva (Tribunal de Justicia de la Unión Europea, 2006, aps. 44–45 y 57). En HK Danmark (2013), tras la adhesión de la Unión a la CDPD, el Tribunal amplió el concepto a las limitaciones derivadas de dolencias físicas, mentales o psíquicas, incluidas las causadas por una enfermedad curable o incurable, siempre que sean de larga duración. Una enfermedad que no suponga una limitación de esa índole no está comprendida en el concepto (Tribunal de Justicia de la Unión Europea, 2013, aps. 38–42). En Daouidi (2016), sobre un trabajador despedido durante una incapacidad temporal, el Tribunal precisó que el carácter duradero debe apreciarse en la fecha del acto discutido, que la incapacidad temporal de duración incierta no implica por sí sola una limitación duradera, y que es un indicio de durabilidad que la incapacidad no presente «una perspectiva bien delimitada en cuanto a su finalización a corto plazo» o pueda prolongarse significativamente antes del restablecimiento. El juez debe basarse en todos los elementos objetivos disponibles, en particular en los documentos y certificados médicos (Tribunal de Justicia de la Unión Europea, 2016, aps. 53–57). En Ruiz Conejero (2018) y Nobel Plastiques Ibérica (2019), el Tribunal reiteró el criterio y añadió que el reconocimiento administrativo nacional de una discapacidad no determina por sí solo su existencia a efectos de la Directiva (Tribunal de Justicia de la Unión Europea, 2018, 2019). El método de Daouidi es especialmente útil para el problema que aquí se examina: la duración se valora en el momento de la decisión, mediante un juicio pronóstico basado en datos médicos objetivos. 6.2 Legislaciones nacionales de otros países Varios países fijan expresamente un umbral de duración: Reino Unido. La Equality Act 2010 exige que el efecto de la deficiencia sea «long-term», es decir, que haya durado o sea probable que dure al menos 12 meses, o el resto de la vida de la persona. Si el efecto cesa pero es probable que reaparezca, se considera que continúa (Equality Act 2010, sch. 1, para. 2). Alemania. El Código Social exige que la deficiencia, en interacción con las barreras, impida la participación en igualdad de condiciones «con alta probabilidad más de seis meses» (Sozialgesetzbuch IX, § 2.1). Irlanda. La Disability Act 2005 se refiere a una restricción sustancial causada por una deficiencia «duradera» (enduring) física, sensorial, de salud mental o intelectual (Disability Act 2005, s. 2). Estados Unidos. La Americans with Disabilities Act define como transitoria la deficiencia que dura o se espera que dure seis meses o menos, y la excluye cuando la persona solo es considerada discapacitada por otros (42 U.S.C. § 12102(3)(B)). Sin embargo, el reglamento aclara que una deficiencia de menos de seis meses puede ser una discapacidad real si limita sustancialmente una actividad vital (29 C.F.R. § 1630.2(j)(1)(ix)), y la ley considera discapacidad la deficiencia episódica o en remisión que la limitaría cuando está activa (42 U.S.C. § 12102(4)(D)). Australia, en sentido contrario, no exige duración e incluye la discapacidad presente, pasada, futura o atribuida (Disability Discrimination Act 1992, s. 4). La jurisprudencia británica ha aplicado estos criterios a los trastornos mentales. La Cámara de los Lores interpretó que un efecto es «probable» cuando «puede perfectamente ocurrir», sin necesidad de que sea más probable que improbable (SCA Packaging Ltd v Boyle, 2009). El Employment Appeal Tribunal distinguió entre la depresión clínica, que es una deficiencia, y la mera reacción a circunstancias adversas, que normalmente no dura mucho, y admitió que el tribunal se centre primero en los efectos y en su duración antes de entrar en la cuestión diagnóstica (J v DLA Piper UK LLP, 2010). También precisó que la duración debe valorarse con los datos disponibles en el momento del acto discutido, sin presumir que la desaparición del factor estresante elimina la deficiencia (Parnaby v Leicester City Council, 2019). La guía oficial ilustra la diferencia con dos ejemplos: un trastorno bipolar con episodios separados por más de un año cumple el requisito de larga duración; dos episodios depresivos aislados en diez meses, sin indicios de un trastorno recurrente de base, no lo cumplen (Office for Disability Issues, 2011, apdo. C6). En Alemania, la normativa de valoración del grado de discapacidad declara expresamente que no se tienen en cuenta las alteraciones de salud transitorias, entendiendo por tales las de hasta seis meses (Sozialgesetzbuch XIV, § 5.1), y exige una alteración de más de seis meses, con un valor medio si el curso es fluctuante (Versorgungsmedizin-Verordnung, anexo, parte A, 2.f). 6.3 Dos lecciones del derecho comparado La primera es que el requisito de duración es habitual en las definiciones legales de discapacidad, y que su función es precisamente separar la discapacidad de la enfermedad pasajera. La segunda es que los mismos sistemas que fijan un umbral de duración incluyen expresamente los trastornos recurrentes o episódicos, cuyo efecto se considera continuo aunque cada episodio sea breve. Esta segunda lección es decisiva para la psiquiatría, porque muchos trastornos mentales graves siguen un curso episódico. Cualquier solución basada en la transitoriedad debe distinguir el episodio aislado del episodio de un trastorno recurrente. 7. Transitoriedad y trastorno mental 7.1 La duración en las clasificaciones diagnósticas Las clasificaciones psiquiátricas incorporan la duración como criterio diagnóstico, y algunas categorías se definen precisamente por su carácter transitorio. En la CIE-11, el trastorno psicótico agudo y transitorio comienza sin pródromo, alcanza su máxima gravedad en dos semanas y no supera los tres meses, aunque lo habitual es que dure entre unos días y un mes; el trastorno de adaptación se resuelve normalmente en seis meses salvo que persista el estresor, y el delirium se caracteriza por síntomas transitorios y fluctuantes. Para la esquizofrenia, en cambio, la CIE-11 exige síntomas durante al menos un mes (World Health Organization, 2024). El DSM-5-TR distingue entre el trastorno psicótico breve, de un día a un mes con retorno al nivel previo, el trastorno esquizofreniforme, de uno a seis meses, y la esquizofrenia, con una duración total de al menos seis meses (American Psychiatric Association, 2022). 7.2 Qué dice la evidencia sobre la evolución La evidencia muestra que la transitoriedad es real en una parte importante de los casos, pero que el pronóstico individual es incierto: Psicosis breves. En un metaanálisis de 82 estudios, el riesgo de recurrencia psicótica tras un episodio psicótico breve fue del 39 % a los dos años y del 51 % a los tres o más años, frente al 78 % y 84 % en el primer episodio de esquizofrenia (Fusar-Poli, Cappucciati, Bonoldi et al., 2016). La estabilidad diagnóstica de los trastornos psicóticos agudos y transitorios es solo del 56 %, frente al 90 % de la esquizofrenia; la del trastorno esquizofreniforme es del 29 % (Fusar-Poli, Cappucciati, Rutigliano et al., 2016). Su evolución clínica y funcional es, en conjunto, favorable, aunque una parte evoluciona a esquizofrenia (Castagnini & Fusar-Poli, 2017). Psicosis inducidas por sustancias. Alrededor de una de cada cuatro evoluciona a esquizofrenia, con diferencias según la sustancia: un 34 % con el cannabis y un 10 % con el alcohol, aproximadamente (Murrie et al., 2020). En los registros daneses, el 32 % evolucionó a esquizofrenia o trastorno bipolar, la mitad en los tres o cuatro primeros años, con más riesgo en los jóvenes y tras una autolesión (Starzer et al., 2018). Primer episodio psicótico. Alrededor del 58 % de los pacientes alcanza la remisión y el 38 % la recuperación (Lally et al., 2017), pero el riesgo de recaída es del 28 % al año y del 54 % a los tres años, y se multiplica con la falta de adherencia y el consumo persistente de sustancias (Alvarez-Jimenez et al., 2012). Delirium. Es el paradigma de trastorno transitorio de causa médica, aunque en personas mayores hospitalizadas puede persistir en una proporción relevante de casos meses después del alta (Cole et al., 2009). Trastorno de adaptación. Se concibe como transitorio, pero un tercio de una muestra de supervivientes de traumatismos seguía cumpliendo criterios al año (O’Donnell et al., 2019). Crisis suicida. En muchos intentos, el tiempo entre la decisión y el acto se mide en minutos u horas (Deisenhammer et al., 2009; Simon et al., 2002). La crisis suicida aguda es, en ese sentido, la situación transitoria por excelencia, aunque puede aparecer en el curso de un trastorno crónico. 7.3 Cómo valorar la permanencia Estos datos imponen dos conclusiones. La primera es que una proporción relevante de las crisis que motivan un internamiento urgente no supone, en el momento de la decisión, una deficiencia previsiblemente permanente. La segunda es que el pronóstico individual no puede hacerse con certeza en urgencias. El derecho comparado ofrece una salida a esta incertidumbre: sustituir la certeza por un juicio pronóstico razonable basado en datos objetivos en el momento de la decisión. Es el método del Tribunal de Justicia de la Unión Europea en Daouidi y el de la guía británica sobre la Equality Act, que señala que un efecto es probable si «puede perfectamente ocurrir» y menciona la esquizofrenia, el trastorno bipolar y algunos tipos de depresión como ejemplos de trastornos recurrentes de larga duración (Office for Disability Issues, 2011, apdos. C3–C6). El derecho alemán va más lejos y regula un periodo de observación de dos años tras los episodios psicóticos prolongados antes de fijar el grado de discapacidad definitivo (Versorgungsmedizin-Verordnung, anexo, parte B, 3.6). Con esa lógica, el clínico puede ordenar los casos en tres grupos: Crisis transitoria sin deficiencia previa. Primer episodio de un cuadro definido por su transitoriedad (trastorno psicótico agudo y transitorio, psicosis inducida por sustancias, delirium, crisis suicida reactiva, trastorno de adaptación) en una persona sin antecedentes de trastorno mental grave ni limitaciones funcionales duraderas. Episodio de un trastorno grave recurrente o crónico. Reagudización de una esquizofrenia, un trastorno bipolar u otro trastorno grave diagnosticado, o primer episodio con datos objetivos de cronicidad (duración prolongada, deterioro funcional persistente, ausencia de respuesta al tratamiento). Casos dudosos. Primeros episodios sin un pronóstico claro, en los que solo la evolución permitirá saber si existe una deficiencia duradera. El primer grupo no encaja en la definición legal de discapacidad; el segundo sí, y el tercero exige una regla de decisión. 7.4 Casos tipo La tabla siguiente aplica estos criterios a situaciones frecuentes en las urgencias psiquiátricas. Su finalidad es ilustrar el razonamiento, no sustituir la valoración individual. Situación clínica Datos relevantes Calificación orientativa Régimen aplicable Primer episodio psicótico breve tras un estresor intenso, sin antecedentes Inicio brusco, buen funcionamiento previo Crisis transitoria Artículo 763 LEC Psicosis inducida por cannabis en un adulto joven, primer episodio Consumo reciente, sin antecedentes Dudoso: riesgo de evolución a esquizofrenia Artículo 763 LEC Delirium por causa médica con agitación Causa orgánica identificada Crisis transitoria Artículo 763 LEC; tratamiento de la causa Crisis suicida tras una ruptura, sin trastorno mental grave previo Intento reciente, plan estructurado Crisis transitoria Artículo 763 LEC (y, en todo caso, urgencia vital) Descompensación de una esquizofrenia de diez años de evolución Abandono del tratamiento, deterioro funcional Discapacidad Artículo 13 bis.3.a: urgencia vital, interpretada conforme al artículo 2.s. Riesgo para la integridad Episodio maníaco en un trastorno bipolar con varios ingresos previos Curso recurrente documentado Discapacidad (trastorno recurrente) Artículo 13 bis.3.a, interpretado conforme al artículo 2.s. Riesgo para la integridad Nota. Elaboración propia. La calificación es provisional y debe revisarse con la evolución del paciente. 8. Propuesta de solución La propuesta se articula en tres niveles: una interpretación del artículo 13 bis.3.a aplicable desde su entrada en vigor, unas pautas de aplicación para clínicos, fiscales y jueces, y unas líneas para la reforma legislativa pendiente. 8.1 Nivel interpretativo Primera regla: el artículo 13 bis.3.a solo se aplica a las personas con discapacidad en el sentido del Texto Refundido. Esta lectura se apoya en los cuatro criterios del artículo 3.1 del Código Civil: Literal. La norma prohíbe el internamiento «por razón de discapacidad», no «por razón de trastorno psíquico», la expresión del artículo 763 LEC. Sistemático. La ley en la que se inserta define la discapacidad a partir de deficiencias «previsiblemente permanentes» (arts. 2.a y 4.1), y el ordenamiento español distingue entre discapacidad y enfermedad (Ley 15/2022, art. 2). Teleológico. La finalidad del artículo 13 bis.3.a es evitar que la discapacidad, como condición duradera de la persona, sea causa de su privación de libertad. Esa finalidad no se ve comprometida cuando la causa del internamiento es una crisis aguda en una persona sin una deficiencia duradera. Conformidad con la CDPD y el derecho de la Unión. El artículo 1 de la CDPD y la jurisprudencia del Tribunal de Justicia exigen deficiencias a largo plazo o limitaciones duraderas, y el artículo 10.2 de la Constitución obliga a interpretar los derechos de acuerdo con esos tratados. A ello se suma un argumento de jerarquía normativa. El supuesto de hecho del internamiento involuntario está regulado por una norma con carácter orgánico, el artículo 763 LEC. Entre las interpretaciones posibles de una ley ordinaria, debe preferirse la que no altere el contenido de una norma orgánica que el propio legislador ha decidido reformar por la vía adecuada. Segunda regla: para las personas con discapacidad, la urgencia vital se interpreta con la definición general de la ley. El artículo 2.s define la urgencia vital como un riesgo inminente «para la vida o la integridad» de la persona o de terceros. El artículo 13 bis.3.a solo menciona la vida. La definición general debe prevalecer, porque es la que el legislador quiso aplicar a todo el texto y porque permite incluir las situaciones de riesgo grave para la integridad física que la redacción estricta dejaría sin protección. Tercera regla: las garantías del artículo 13 bis.2 se aplican a todos. La documentación de que se agotaron las alternativas voluntarias, la información sobre derechos y garantías, la consulta de la voluntad anticipada y la intervención de los apoyos son buenas prácticas coherentes con la doctrina constitucional y europea, y deben exigirse en todo internamiento, con independencia de que la persona tenga o no una discapacidad. 8.2 Nivel aplicativo La interpretación propuesta solo es viable si se aplica con rigor y de forma verificable. Se proponen cinco pautas: Valoración clínica estructurada. La historia clínica debe recoger el diagnóstico de presunción, los antecedentes psiquiátricos, la existencia o no de limitaciones funcionales duraderas previas al episodio y el razonamiento pronóstico sobre su duración previsible, siguiendo los tres grupos descritos en el apartado 7.3. Regla para los casos dudosos. Cuando no sea posible un juicio pronóstico razonable, el caso se trata como discapacidad a efectos del artículo 13 bis.3.a. Es la solución más protectora y la que mejor se ajusta al principio pro libertate; solo se abandona cuando datos clínicos objetivos permitan afirmar la transitoriedad. Comunicación al juzgado. La comunicación del internamiento urgente y el informe del facultativo deben explicar si la persona tiene una discapacidad en el sentido legal y por qué, de modo que el juez pueda controlar ese juicio al ratificar la medida, y deben indicar la duración previsible del internamiento. Revaluación periódica. La calificación inicial se revisa durante el ingreso. Si la evolución revela una deficiencia duradera, la continuidad del internamiento debe ajustarse al artículo 13 bis.3.a y comunicarse al juzgado. Criterios comunes. La Fiscalía General del Estado, el Consejo General del Poder Judicial y las sociedades científicas deberían acordar criterios comunes, mediante una instrucción, una guía o un protocolo, para evitar que la calificación dependa de cada centro o de cada juzgado. El informe que acompañe la comunicación al juzgado debería incluir, como mínimo, los siguientes elementos: Elemento Contenido Diagnóstico de presunción Cuadro clínico actual y su fundamento en la exploración presencial Antecedentes Trastornos mentales previos, ingresos, tratamientos y su evolución Funcionamiento previo Existencia o no de limitaciones duraderas en la vida diaria, laboral o social antes del episodio Juicio pronóstico Duración previsible del cuadro y razones clínicas que lo sustentan Calificación Crisis transitoria, discapacidad o caso dudoso, con la regla aplicada Riesgo Riesgo concreto para la vida, la integridad o la salud propia o ajena Alternativas Alternativas voluntarias ofrecidas y motivo por el que no bastan Información y apoyos Información facilitada sobre derechos, ajustes realizados, personas de apoyo y voluntad anticipada consultada 8.3 Nivel legislativo La solución interpretativa es provisional. La reforma orgánica del artículo 763 que exige la disposición final decimonovena de la Ley 4/2026 debería resolver el problema en su origen con cuatro medidas: Criterios funcionales comunes para todos. El internamiento debe regularse con criterios aplicables a cualquier persona, basados en el riesgo grave para la salud, la vida o la integridad propia o ajena, la falta de capacidad para decidir sobre el tratamiento, la finalidad terapéutica y la ausencia de alternativas menos restrictivas, sin referencia al diagnóstico ni a la condición de discapacidad. Es la vía de las leyes basadas en la capacidad y la que mejor evita la discriminación (Szmukler et al., 2014). Reformulación del artículo 13 bis.3.a. La prohibición debería referirse al internamiento «por el solo hecho de tener una discapacidad», la fórmula de la proposición de ley orgánica de 2026 (Congreso de los Diputados, 2026), que expresa la finalidad antidiscriminatoria sin limitar los internamientos justificados por una crisis. Armonización de la urgencia vital. Una sola definición, la del artículo 2.s, que incluya la integridad. Distinción expresa entre crisis y discapacidad. La ley debería reconocer que una crisis de salud mental no constituye por sí sola una discapacidad y que el internamiento debe justificarse por la situación actual de la persona, no por su condición. 8.4 Efectos prácticos La propuesta produciría cuatro efectos inmediatos en la práctica clínica y judicial: Seguridad en los primeros episodios. Los internamientos por crisis transitorias en personas sin trastorno mental grave previo, que en la práctica son una parte relevante de los ingresos urgentes, podrían mantenerse con los criterios del artículo 763 y de la doctrina constitucional, sin depender de que exista un riesgo vital. Un estándar algo más amplio para las personas con discapacidad. Para los pacientes con trastornos graves de larga evolución, la interpretación de la urgencia vital conforme al artículo 2.s permitiría incluir el riesgo inminente para la integridad física propia o de terceros, y no solo para la vida. Más garantías para todos. La extensión de las exigencias del artículo 13 bis.2 a todos los internamientos mejoraría la documentación, la información y la participación de los pacientes y de sus apoyos, en línea con B.M. c. España y con la STC 56/2026. Un debate judicial más preciso. La calificación del caso como crisis transitoria o como discapacidad pasaría a formar parte del objeto de la ratificación judicial, con un razonamiento clínico explícito que el juez puede controlar y que la persona puede discutir con asistencia letrada. Ninguno de estos efectos reduce las garantías del internamiento. Lo que cambia es la norma sustantiva aplicable, que deja de depender de una lectura amplia del término «discapacidad» que la propia ley no respalda. 9. Discusión: objeciones y límites 9.1 El propio artículo 13 bis piensa en crisis de salud mental La objeción más seria procede del propio texto. El artículo 13 bis regula la atención en salud mental, habla en su apartado 3.e de las personas «que padezcan problemas de salud mental», define la urgencia vital como un «episodio de crisis» y remite al artículo 763 LEC. Todo indica que el legislador tenía en mente las crisis psiquiátricas y no solo las discapacidades estables. Además, la terminología de la CDPD y del Consejo de Europa usa «discapacidad psicosocial» como término amplio relacionado con las condiciones de salud mental (Council of Europe, s. f.). La respuesta es doble. Por un lado, la intención del legislador no puede prevalecer sobre la definición que él mismo mantiene en la ley: si hubiera querido limitar todo internamiento psiquiátrico, podría haber hablado de «trastorno psíquico», como el artículo 763, o de «problemas de salud mental», como el apartado 3.e. Por otro, la propia literatura que defiende el concepto de discapacidad psicosocial lo reserva a las limitaciones funcionales persistentes o recurrentes y desaconseja aplicarlo a las condiciones de salud mental transitorias (CBM Global Disability Inclusion, s. f.). 9.2 El riesgo de fraude de ley y de discriminación inversa Una segunda objeción es que la solución pueda usarse para eludir la ley, calificando como transitorios casos que no lo son. El riesgo es real, y por eso la propuesta exige una valoración documentada, un control judicial de la calificación y una regla de decisión protectora en los casos dudosos. Una tercera objeción es la paradoja que crea: las personas con discapacidad tendrían un umbral de internamiento más alto que las demás. Esa diferencia no las perjudica en su libertad, pero puede privarlas de una atención que necesitan en las situaciones de riesgo grave para su salud que no comprometen la vida. Es una consecuencia de la propia Ley 4/2026, no de la interpretación propuesta, y solo la reforma legislativa puede corregirla con criterios comunes. 9.3 La incertidumbre pronóstica La evidencia clínica muestra que entre un tercio y la mitad de los episodios psicóticos breves recurren, y que una de cada cuatro psicosis inducidas por sustancias evoluciona a esquizofrenia. El juicio de transitoriedad en urgencias será erróneo en una parte de los casos. El derecho no exige certeza, sino un pronóstico razonable en el momento de la decisión, revisable con la evolución, como muestran la jurisprudencia del Tribunal de Justicia y las guías británica y alemana. La propuesta incorpora esa revisión. 9.4 El límite principal La solución no resuelve el problema central. La mayoría de las personas que requieren internamientos repetidos padecen trastornos mentales graves de curso crónico o recurrente, que sí encajan en la definición de discapacidad. Para ellas, el artículo 13 bis.3.a seguirá limitando el internamiento a la urgencia vital, con la única atenuación de la definición del artículo 2.s, que incluye el riesgo para la integridad. La interpretación propuesta reduce el ámbito del problema y da seguridad jurídica en los primeros episodios y crisis transitorias, pero no sustituye a la reforma orgánica. 9.5 Compatibilidad con la Convención Puede objetarse que la propuesta es contraria al espíritu de la CDPD, porque mantiene el internamiento involuntario y porque el Comité considera discriminatorio todo internamiento vinculado a una deficiencia. Conviene distinguir dos planos. En el plano de la definición, la propuesta no hace sino aplicar el requisito de deficiencias a largo plazo que la propia Convención establece, y que el Comité utiliza para separar la enfermedad de la discapacidad. En el plano de la protección, la propuesta no rebaja ninguna garantía: exige para todos los internamientos la documentación, la información, los apoyos y la consideración de la voluntad anticipada que la Ley 4/2026 prevé, y mantiene el control judicial del artículo 763 con la doctrina constitucional y europea. Lo que no hace es extender a las crisis transitorias un régimen que la ley ha diseñado para la discapacidad. A largo plazo, la solución más coherente con la Convención no es la distinción entre crisis y discapacidad, sino un régimen común para todas las personas, basado en criterios funcionales y en la capacidad para decidir, que no tome el diagnóstico ni la discapacidad como fundamento de la medida (Szmukler et al., 2014). 9.6 Limitaciones Este ensayo propone una interpretación que no ha sido todavía contrastada por los tribunales, y no se ha encontrado doctrina publicada sobre el alcance del término «discapacidad» en el artículo 13 bis.3.a. La evidencia clínica procede de estudios con criterios diagnósticos y poblaciones heterogéneos. Los criterios de valoración propuestos requieren validación práctica. 10. Conclusiones El artículo 13 bis.3.a de la Ley 4/2026 prohíbe el internamiento involuntario «por razón de discapacidad», no por razón de trastorno psíquico, y la misma ley define la discapacidad a partir de deficiencias previsiblemente permanentes. El requisito de duración está presente en la CDPD, en la jurisprudencia del Tribunal de Justicia de la Unión Europea y en las legislaciones del Reino Unido, Alemania o Irlanda, y separa la discapacidad de la enfermedad pasajera. El derecho español distingue también ambas categorías. Una parte relevante de las crisis que motivan internamientos urgentes son transitorias, aunque el pronóstico individual es incierto. Es defendible interpretar que el internamiento motivado por una crisis transitoria, en una persona sin deficiencia previsiblemente permanente, queda fuera de la prohibición y se rige por el artículo 763 LEC. Para las personas con discapacidad, la urgencia vital debe interpretarse con la definición del artículo 2.s, que incluye la integridad. Esta interpretación exige una valoración clínica documentada, control judicial, una regla protectora en caso de duda, revaluación periódica y criterios comunes de la Fiscalía, el CGPJ y las sociedades científicas. La solución definitiva corresponde a la reforma orgánica del artículo 763: criterios funcionales comunes para todas las personas, una prohibición limitada al internamiento por el solo hecho de tener una discapacidad y una definición única de la urgencia vital. Este artículo es una opinión y no sustituye a un consejo legal. Se recomienda a l@s profesionales que acudan a asesorarse a los servicios jurídicos del centro donde trabajan. Referencias 29 C.F.R. § 1630.2 (Estados Unidos). https://www.law.cornell.edu/cfr/text/29/1630.2 42 U.S.C. § 12102 (Americans with Disabilities Act, Estados Unidos). https://www.law.cornell.edu/uscode/text/42/12102 Alvarez-Jimenez, M., Priede, A., Hetrick, S. E., Bendall, S., Killackey, E., Parker, A. G., McGorry, P. D., & Gleeson, J. F. (2012). Risk factors for relapse following treatment for first episode psychosis: A systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. Schizophrenia Research, 139(1–3), 116–128. https://doi.org/10.1016/j.schres.2012.05.007 American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text rev.). https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425787 B.M. c. España, n.º 25893/23 (Tribunal Europeo de Derechos Humanos, 6 de noviembre de 2025). https://lagen.nu/dom/echr/001-245702 Castagnini, A. C., & Fusar-Poli, P. (2017). 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1. Introducción El Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina, conocido como Convenio de Oviedo, es el único tratado internacional vinculante sobre bioética. Se abrió a la firma en 1997, y España lo ratificó en 1999 (Consejo de Europa, 1997). Su artículo 31 prevé que el Convenio se desarrolle mediante protocolos adicionales en ámbitos específicos. Hasta ahora se han adoptado cuatro: sobre la clonación, el trasplante de órganos, la investigación biomédica y las pruebas genéticas con fines médicos. El quinto protocolo debía ocuparse de una materia especialmente delicada: la protección de los derechos de las personas sometidas a internamiento o tratamiento involuntarios en los servicios de salud mental. El Comité de Bioética incluyó su elaboración en el programa de trabajo en 2011, y el texto quedó terminado en lo esencial en 2020. Desde entonces, el proyecto ha sido suspendido, ha recibido el dictamen negativo unánime de la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa y sigue pendiente de una decisión del Comité de Ministros que no acaba de llegar. La historia del Protocolo interesa porque su tramitación ha enfrentado a distintos órganos del Consejo de Europa entre sí y con el sistema de Naciones Unidas, y porque se ha convertido en el principal campo de batalla entre dos maneras de entender los derechos de las personas con trastorno mental: la que pretende regular la coerción con garantías y la que aspira a abolirla. Este trabajo tiene tres objetivos: reconstruir la cronología de la tramitación hasta octubre de 2026, identificar los problemas que han impedido su adopción y valorar los escenarios posibles y sus consecuencias para España y para la práctica psiquiátrica. 2. Método y fuentes Se ha realizado un análisis documental con fecha de cierre el 19 de octubre de 2026. Las fuentes se agrupan en cuatro tipos. El primero son los documentos oficiales del Consejo de Europa: la página del proyecto del Comité Director para los Derechos Humanos en los ámbitos de la Biomedicina y la Salud (CDBIO), los informes abreviados de las reuniones plenarias del Comité de Bioética (DH-BIO), las decisiones y recomendaciones del Comité de Ministros, los textos adoptados y los informes de la Asamblea Parlamentaria (APCE) y la decisión del TEDH sobre la solicitud de opinión consultiva. El segundo son los documentos de Naciones Unidas, en particular las declaraciones del Comité CDPD dirigidas al Consejo de Europa. El tercero son los comunicados de las organizaciones de la sociedad civil que han seguido el proceso. El cuarto es la prensa especializada. Esta última fuente plantea un problema de método. Las deliberaciones del Comité de Ministros en 2026 se han desarrollado en el Grupo de Relatores sobre Derechos Humanos (GR-H), un órgano informal cuyos documentos tienen carácter reservado. La información disponible sobre esas reuniones, incluidos los sentidos de voto de los Estados y el contenido del estudio de compatibilidad, procede casi exclusivamente de una serie de artículos publicados en The European Times por un periodista abiertamente contrario al Protocolo (Hjelmar, 2026a, 2026b, 2026c, 2026d). Se utilizan aquí porque no hay otra fuente, pero se indica en el texto cuando un dato depende de ellos y no ha podido contrastarse con documentos oficiales. 3. Antecedentes: del artículo 7 a la Recomendación Rec(2004)10 3.1 El artículo 7 del Convenio de Oviedo El Convenio de Oviedo consagra en su artículo 5 la regla general del consentimiento libre e informado. El artículo 7 introduce una excepción específica para la salud mental: una persona con un trastorno mental grave puede ser sometida, sin su consentimiento, a una intervención dirigida a tratar ese trastorno cuando, sin el tratamiento, sea probable un perjuicio grave para su salud, y siempre con las condiciones de protección que fije la ley, incluidos procedimientos de supervisión, control y recurso (Consejo de Europa, 1997). El artículo no menciona el riesgo para terceros. La cuestión quedó así abierta desde el principio: el Convenio admitía la intervención involuntaria, pero apenas la regulaba. 3.2 El Libro Blanco y la Recomendación Rec(2004)10 El Consejo de Europa abordó esa laguna a través de un instrumento no vinculante. Tras una consulta pública sobre un Libro Blanco, el Comité de Ministros adoptó en 2004 la Recomendación Rec(2004)10 sobre la protección de los derechos humanos y la dignidad de las personas con trastorno mental. La Recomendación estableció cinco criterios acumulativos para el internamiento involuntario: un trastorno mental, un riesgo significativo de daño grave para la salud de la persona o para terceros, una finalidad terapéutica, la inexistencia de medios menos restrictivos y la consideración de la opinión de la persona. También reguló el procedimiento, el aislamiento y la contención (Committee of Ministers of the Council of Europe, 2004). El órgano entonces competente, el Comité Director de Bioética (CDBI), examinó después la aplicación de la Recomendación y concluyó que algunos Estados miembros tenían lagunas legales importantes en la regulación de las medidas involuntarias. De ahí nació la idea de dar rango de tratado a un núcleo de principios y derechos que sirviera de referencia para elaborar o revisar las legislaciones nacionales (Council of Europe, s. f.-a). 4. La elaboración del proyecto (2011-2021) 4.1 Mandato y redacción En su 40.ª reunión plenaria, celebrada del 21 al 23 de junio de 2011, el Comité de Bioética acordó incluir en su programa de trabajo un protocolo adicional sobre la protección de los derechos humanos y la dignidad de las personas con trastorno mental. El grupo de redacción celebró su primera reunión en junio de 2013 (Parliamentary Assembly of the Council of Europe [PACE], 2016). El objetivo declarado era desarrollar, por primera vez en un instrumento vinculante, el artículo 7 del Convenio de Oviedo y el artículo 5.1.e del Convenio Europeo de Derechos Humanos (CEDH), tomando como base la jurisprudencia del TEDH, la Recomendación Rec(2004)10 y los estándares del Comité Europeo para la Prevención de la Tortura (CPT). El Comité Director para los Derechos Humanos (CDDH) y el propio CPT apoyaron la iniciativa (Council of Europe, s. f.-a). Un dato es decisivo para entender lo que vino después. En noviembre de 2011, el CDBI adoptó una declaración según la cual la Convención de la ONU sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD), aprobada en 2006, no impedía someter a internamiento o tratamiento involuntarios a una persona con un trastorno mental grave en las condiciones previstas en otros textos internacionales (Steering Committee on Bioethics, 2011). Esa declaración fue el fundamento jurídico de todo el trabajo posterior. El Comité CDPD la ha calificado de contraria a la Convención, y ha recordado que es el único órgano competente para interpretarla (Committee on the Rights of Persons with Disabilities, 2026a). 4.2 Contenido del proyecto El texto que el Comité de Bioética difundió en 2018 y aprobó en 2021 sigue de cerca la estructura de la Rec(2004)10. Su objeto es proteger la dignidad, la identidad, la autonomía y los demás derechos de las personas sometidas a internamiento o tratamiento involuntarios en los servicios de salud mental. Sus elementos principales son cuatro (Committee on Bioethics, 2018): Criterios. El internamiento y el tratamiento involuntarios solo se permiten cuando el estado de salud mental de la persona supone un riesgo significativo de daño grave para su salud o para terceros, con una finalidad terapéutica y cuando no existen medios menos restrictivos. Cuando el riesgo es para la propia salud, se exige además que la capacidad de la persona para decidir esté gravemente afectada. Procedimiento. La decisión debe adoptarla un tribunal u otro órgano competente, tras un examen médico, con derecho de la persona a ser oída, a recurrir y a una revisión periódica. Medidas restrictivas. El aislamiento y la contención quedan limitados a la prevención de un daño inminente, bajo supervisión médica y con registro. Derechos de la persona. Información, asistencia, comunicación con el exterior y participación de una persona de confianza. A lo largo de los años, los cambios fueron limitados. El más visible fue sustituir «personas con trastorno mental» por «personas» en el título y en el objeto del Protocolo. La relatora de la APCE señaló en 2025 que ese cambio no alteraba nada sustancial, porque la mayoría de las personas sometidas a estas medidas son personas con discapacidad psicosocial (PACE, 2025a). 4.3 La consulta pública y la primera oposición (2015-2016) Tras una audiencia con organizaciones no gubernamentales en 2014, el Comité de Bioética sometió un borrador a consulta pública entre junio y noviembre de 2015 (Council of Europe, s. f.-a). La consulta reveló la oposición frontal de las organizaciones de personas con discapacidad y de usuarios y supervivientes de la psiquiatría. La APCE recogió esas críticas en su Recomendación 2091 (2016), significativamente titulada «Argumentos contra un instrumento jurídico del Consejo de Europa sobre medidas involuntarias en psiquiatría». La Asamblea pidió al Comité de Ministros que ordenase retirar el proyecto y que se reorientaran los esfuerzos hacia la promoción de alternativas a las medidas involuntarias. Su argumento central era que el borrador mantenía el trastorno mental como base de la medida, lo que a su juicio lo hacía incompatible con la CDPD, y que un protocolo elaborado en esas circunstancias dañaría la credibilidad del Consejo de Europa y crearía un conflicto entre normas europeas y universales (PACE, 2016). El Comité de Ministros respondió el 9 de noviembre de 2016 que no compartía esa valoración. Consideró que el Protocolo contribuiría a prevenir abusos y a fomentar una transición progresiva hacia un uso más uniforme de las medidas voluntarias, «de acuerdo con el espíritu» de la CDPD, y pidió al Comité de Bioética que implicara directamente a las organizaciones de personas con discapacidad en el resto de los trabajos (Committee of Ministers of the Council of Europe, 2016). Fue la primera manifestación de un patrón que se repetiría durante una década: la Asamblea pedía retirar el texto y el Comité de Ministros mantenía el encargo. 4.4 Reanudación y segunda ronda de dictámenes (2016-2020) El Comité de Bioética reanudó los trabajos en diciembre de 2016 e invitó a las organizaciones de personas con discapacidad a participar como observadoras. En mayo de 2018 remitió el borrador, con su informe explicativo, al CDDH, al CPT, a la APCE, al Comisario de Derechos Humanos y a la Conferencia de organizaciones internacionales no gubernamentales (Council of Europe, s. f.-a). La consulta a esta última fue reveladora de la división del sector: de los 307 miembros a los que se envió un cuestionario, 17 se opusieron al Protocolo y 12 lo apoyaron, y la Conferencia no adoptó una posición común (Mental Health Europe, 2018). La APCE volvió a pronunciarse en la Recomendación 2158 (2019), «Poner fin a la coerción en salud mental: la necesidad de un enfoque basado en los derechos humanos». Pidió que el Consejo de Europa integrase plenamente el cambio de paradigma de la CDPD, que apoyara a los Estados en la transición hacia la abolición de las prácticas coercitivas y que sustituyera el Protocolo por unas directrices para acabar con la coerción (PACE, 2019). En esos años se sumaron a la oposición el Comisario de Derechos Humanos del Consejo de Europa, varios relatores especiales de Naciones Unidas y la Oficina del Alto Comisionado para los Derechos Humanos (PACE, 2025a, 2026). En noviembre de 2020, el Comité de Bioética examinó la versión finalizada. Todas las delegaciones, salvo dos que se opusieron y dos que se abstuvieron, se mostraron dispuestas a someterla a votación formal en junio de 2021 (Committee on Bioethics, 2020). 4.5 La solicitud de opinión consultiva al TEDH (2019-2021) En diciembre de 2019, el Comité de Bioética hizo algo que nunca se había hecho: utilizó el artículo 29 del Convenio de Oviedo para pedir al TEDH una opinión consultiva. Le planteó dos preguntas sobre la interpretación del artículo 7: qué «condiciones de protección» debían cumplirse para que un tratamiento involuntario respetara el Convenio, y si esas mismas condiciones eran aplicables al internamiento involuntario (Vimercati, 2022). El 15 de septiembre de 2021, la Gran Sala del TEDH declaró que la solicitud no entraba en su competencia. Interpretó de forma estricta los límites de su función consultiva y consideró que las preguntas, tal como estaban formuladas, no le permitían pronunciarse (Vimercati, 2022). Las organizaciones contrarias al Protocolo celebraron la decisión, porque el Tribunal aludió a la necesidad de respetar los estándares internacionales, incluida la CDPD (Alzheimer Europe, 2021). El Comité de Bioética había buscado en Estrasburgo un respaldo jurídico al proyecto y no lo obtuvo. 4.6 La votación de noviembre de 2021 La votación prevista para junio de 2021 se celebró finalmente en la 19.ª reunión plenaria del Comité de Bioética, del 2 al 4 de noviembre de 2021. Por 31 votos a favor, 1 en contra y 7 abstenciones, el Comité decidió presentar el proyecto al Comité de Ministros para que este decidiera. El acta precisa que no se votaba la adopción del texto sino su transmisión, y recoge declaraciones de varias delegaciones en ese sentido. Algunas defendieron que el Protocolo daría las garantías legales necesarias; otras dejaron constancia de su oposición (Committee on Bioethics, 2021). En la misma reunión se propuso acompañar el Protocolo de otro instrumento que reafirmase que las medidas voluntarias deben ser la regla. 5. La suspensión y las medidas complementarias (2022-2025) El 1 de enero de 2022, el CDBIO sustituyó al Comité de Bioética. En mayo de 2022, en su 1434.ª reunión, los Delegados de los Ministros adoptaron una decisión que no aprobaba ni retiraba el Protocolo, sino que lo dejaba en suspenso. Encargaron al CDBIO dos trabajos, con plazo hasta el 31 de diciembre de 2024: un proyecto de recomendación para promover las medidas voluntarias en salud mental y un informe sobre la jurisprudencia del TEDH en la materia. Dispusieron que las organizaciones de personas con discapacidad participasen en esos trabajos, que el Protocolo se remitiera a la APCE para dictamen una vez examinados los dos textos y que se preparase una declaración del Comité de Ministros sobre la protección y la autonomía de las personas atendidas en salud mental (Committee of Ministers of the Council of Europe, 2022; Alzheimer Europe, 2022). Las organizaciones de la sociedad civil celebraron la decisión, aunque advirtieron de que no suponía la retirada del texto (European Disability Forum et al., 2022). Para los partidarios del Protocolo, la suspensión permitía rodearlo de medidas que demostraran que pretendía limitar la coerción; para sus detractores, era un aplazamiento sin renuncia. El CDBIO cumplió el encargo. Elaboró el informe sobre la jurisprudencia del TEDH, un compendio de buenas prácticas para promover las medidas voluntarias y un proyecto de recomendación, que acabó titulándose «sobre el respeto de la autonomía en la atención de salud mental». En febrero de 2025, el Comité de Ministros levantó la pausa y transmitió a la APCE el Protocolo, su informe explicativo y los tres documentos complementarios, con la petición de que emitiera su dictamen lo antes posible (Council of Europe, s. f.-a). 6. El dictamen negativo de la Asamblea Parlamentaria (2025-2026) La Comisión de Asuntos Sociales, Salud y Desarrollo Sostenible de la APCE designó relatora a la senadora española Carmen Leyte, médica de profesión, y celebró dos audiencias en abril y mayo de 2025. El CDBIO defendió que un instrumento vinculante reforzaría la protección al desarrollar la jurisprudencia europea; el Comité CDPD y las organizaciones de la sociedad civil sostuvieron que contradecía la CDPD y que algunos países han reducido la coerción sin necesidad de un tratado (PACE, 2025a). El informe de la relatora tiene un interés especial para la psiquiatría, porque intenta conciliar las dos posiciones. La relatora reconoce, como médica, que las medidas involuntarias no pueden eliminarse de inmediato y que deben regularse mientras se produce un cambio de paradigma que llevará tiempo. Pero sostiene que un instrumento adecuado debería partir del principio de autonomía y regular solo después, y con carácter transitorio, las medidas excepcionales. A su juicio, el proyecto no hace eso. Además, señaló dos defectos concretos. El primero es su ámbito: al aplicarse a las medidas adoptadas «en los servicios de salud mental», no queda claro si cubre la intervención urgente ante un episodio psicótico grave en el domicilio o en la calle, que es precisamente la situación en que los médicos suelen tener que adoptar medidas involuntarias. El segundo es que el preámbulo afirma haber tenido en cuenta la CDPD y los trabajos de la APCE, cuando no refleja la posición de ninguna de las dos (PACE, 2025a). La Comisión aprobó el proyecto de dictamen por unanimidad (PACE, 2025b). El Comité CDPD reforzó la presión con una declaración de ocho páginas, fechada el 15 de enero de 2026, en la que calificó el proyecto de violación flagrante de los derechos reconocidos en la Convención, en particular de sus artículos 5, 12, 14, 15, 16, 17, 19 y 25 (Committee on the Rights of Persons with Disabilities, 2026a). El 28 de enero de 2026, el pleno de la APCE adoptó por unanimidad el Dictamen 310 (2026). La Asamblea apoya el objetivo declarado del Protocolo, pero recuerda que ya se había opuesto a él en tres recomendaciones anteriores y emite un dictamen negativo sobre el texto tal como está. Recomienda que el Comité de Ministros encargue un estudio de su compatibilidad con la CDPD antes de seguir examinándolo. Reconoce la necesidad de un marco para las medidas excepcionales de último recurso, pero invita a utilizar un instrumento más flexible, como una recomendación, dado que el objetivo final debería ser la eliminación progresiva de las medidas involuntarias. Y respalda expresamente el proyecto de recomendación sobre la autonomía (PACE, 2026). El dictamen no es vinculante: la decisión corresponde solo al Comité de Ministros. Las organizaciones de personas con discapacidad advirtieron enseguida de que, según la información de que disponían, el Comité de Ministros pretendía adoptar el Protocolo pese a todo (European Disability Forum, 2026). 7. El examen por el Comité de Ministros en 2026 7.1 El estudio de compatibilidad La APCE había pedido un estudio de compatibilidad con la CDPD. La Secretaría del Comité de Ministros encargó un dictamen jurídico al profesor Andreas Zimmermann, catedrático de Derecho internacional de la Universidad de Potsdam, que se distribuyó a los miembros del GR-H el 5 de mayo de 2026 como documento reservado. Según la información publicada, el dictamen concluye que no puede considerarse que la CDPD excluya el Protocolo ni que este sea contrario a ella (Hjelmar, 2026a, 2026c). El Comité CDPD confirmó indirectamente esa conclusión: en una declaración del 27 de agosto de 2026 se mostró profundamente preocupado por que la Secretaría hubiera encargado un estudio con ese resultado para las deliberaciones de los Estados (Committee on the Rights of Persons with Disabilities, 2026c). El estudio ha sido criticado porque no es público y no consultó al Comité CDPD (Hjelmar, 2026a). Sus defensores podrían responder que la interpretación del Comité no es jurídicamente vinculante y que muchos Estados la discuten. En cualquier caso, la confidencialidad del documento impide evaluar su razonamiento. 7.2 Las reuniones del GR-H y el texto revisado Los datos de este apartado proceden de The European Times y no han podido contrastarse con documentos oficiales (Hjelmar, 2026a, 2026b). El GR-H celebró el 27 de mayo de 2026 la reunión prevista para el examen final del Protocolo. No hubo acuerdo, pero sí una constatación compartida: el texto no podía aprobarse tal como estaba. Se plantearon tres opciones: abandonar el proceso; continuar sobre la base del derecho vigente, es decir, aceptar que las medidas involuntarias existen y reforzar las condiciones estrictas en que pueden utilizarse como último recurso, o elaborar un instrumento nuevo orientado a su prohibición. Según esta fuente, cinco Estados apoyaron la primera opción, doce la segunda y uno la tercera. Votaron, por tanto, menos de la mitad de los 46 Estados miembros. Se encargó a la Secretaría una revisión limitada al preámbulo y al artículo 1, con asistencia técnica de la secretaria del CDBIO. El cambio principal fue afirmar que el internamiento y el tratamiento involuntarios solo se aplican como medidas de último recurso y en condiciones estrictas de legalidad, necesidad y proporcionalidad (Hjelmar, 2026a). El propio CDBIO, como órgano, no intervino en la revisión: su secretaria y su presidente subrayaron que el texto estaba ya en manos del Comité de Ministros y que nada se había devuelto al Comité para revisarlo (Hjelmar, 2026b). El 1 de julio, el Comité CDPD dirigió una carta abierta a los Estados miembros. Sostuvo que la CDPD prohíbe el internamiento y el tratamiento involuntarios por motivo de discapacidad sin excepciones, también como último recurso o con garantías, y que adoptar el Protocolo situaría a los Estados parte en incumplimiento de la Convención (Committee on the Rights of Persons with Disabilities, 2026b). El GR-H examinó el texto revisado el 7 de julio. Según la misma fuente, cinco Estados se declararon contrarios, catorce apoyaron continuar los trabajos y varios anunciaron que revisarían su posición. Alemania propuso enmiendas que recibieron poco apoyo. La presidencia del GR-H propuso que la Secretaría abriera un diálogo con la sociedad civil y con el Comité CDPD para elaborar un texto aceptable para todas las delegaciones, que se examinaría el 10 de septiembre (Hjelmar, 2026a, 2026b). No consta que ese diálogo se haya producido. 7.3 La Recomendación CM/Rec(2026)8 Mientras el Protocolo permanecía bloqueado, el Comité de Ministros adoptó el 17 de junio de 2026, en su 1564.ª reunión, la Recomendación CM/Rec(2026)8 sobre el respeto de la autonomía en la atención de salud mental. Su finalidad es garantizar la autonomía de las personas atendidas y prevenir la coerción. Reafirma el consentimiento libre e informado y el respeto de la voluntad y las preferencias de la persona como base de toda atención, y exige que cualquier excepción quede sometida a garantías legales estrictas. Incluye disposiciones sobre el acceso temprano a la atención comunitaria, la información sobre los derechos, las quejas, la planificación anticipada, la lucha contra el estigma, la formación de los profesionales y la revisión periódica de las prácticas (Committee of Ministers of the Council of Europe, 2026a, 2026b). Las organizaciones de personas con discapacidad, que se oponen al Protocolo, recibieron la Recomendación como un giro histórico hacia la autonomía (Mental Health Europe & European Disability Forum, 2026). El Consejo de Europa, en cambio, la presenta como parte de un conjunto coherente de trabajos que incluye el Protocolo, y sostiene que ambos instrumentos se complementan y refuerzan mutuamente (Hjelmar, 2026c). Esa doble lectura resume bien el estado de la cuestión: el mismo texto que unos ven como alternativa al Protocolo, otros lo ven como su complemento. 7.4 Naciones Unidas, instituciones nacionales y sociedad civil La oposición al Protocolo se ha ampliado en 2026. A la del Comité CDPD, que se ha pronunciado tres veces en el año, se sumó en mayo una declaración de la Red Europea de Instituciones Nacionales de Derechos Humanos, que agrupa a más de cincuenta instituciones (Validity Foundation, 2026). En marzo, durante la sesión del Comité CDPD en Ginebra, varios intervinientes pidieron a los Estados del Consejo de Europa que rechazaran el Protocolo (Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights, 2026). En España, la Confederación Salud Mental España pidió en diciembre de 2025 que se rechazara el texto por considerar que legitima el internamiento, la medicación forzosa, la contención y el aislamiento (Psiquiatria.com, 2025). 7.5 Situación a 19 de octubre de 2026 A la fecha de cierre de este trabajo, el Protocolo no ha sido adoptado ni retirado. El Comité de Ministros continúa su examen, y el GR-H volvió a debatirlo el 8 de octubre de 2026 (Hjelmar, 2026d). No se ha hecho público el resultado de la reunión de septiembre ni el de la de octubre. El Consejo de Europa ha declinado hacer comentarios mientras el proceso siga abierto. Según la prensa, Alemania y Suiza figuran entre los Estados que apoyan el texto revisado (Hjelmar, 2026d). La Tabla 1 resume la cronología. Tabla 1. Cronología de la tramitación del Protocolo Adicional Fecha Hito 1997 Apertura a la firma del Convenio de Oviedo; su art. 7 regula la intervención sin consentimiento en el trastorno mental grave 2004 El Comité de Ministros adopta la Rec(2004)10 Junio de 2011 El Comité de Bioética incluye el Protocolo en su programa de trabajo Noviembre de 2011 El CDBI declara que la CDPD no impide las medidas involuntarias Junio de 2013 Primera reunión del grupo de redacción Junio-noviembre de 2015 Consulta pública sobre el borrador Abril de 2016 La APCE pide retirar el proyecto (Rec. 2091) Noviembre de 2016 El Comité de Ministros mantiene el encargo Mayo de 2018 El borrador se remite a otros órganos para dictamen 2019 La APCE pide sustituir el Protocolo por directrices contra la coerción (Rec. 2158) Diciembre de 2019 El Comité de Bioética pide una opinión consultiva al TEDH Septiembre de 2021 El TEDH declara que no es competente para emitirla Noviembre de 2021 El Comité de Bioética transmite el texto al Comité de Ministros (31-1-7) Mayo de 2022 El Comité de Ministros suspende el examen y encarga trabajos complementarios Febrero de 2025 Se levanta la pausa y el texto se remite a la APCE 28 de enero de 2026 Dictamen 310 (2026) de la APCE, negativo y unánime 5 de mayo de 2026 Se distribuye el estudio de compatibilidad, de carácter reservado 27 de mayo de 2026 Primer examen en el GR-H, sin acuerdo; se encarga una revisión limitada 17 de junio de 2026 Adopción de la Recomendación CM/Rec(2026)8 7 de julio de 2026 Segundo examen en el GR-H, sin acuerdo 8 de octubre de 2026 Nuevo debate en el GR-H; el proceso sigue abierto Nota. Elaboración propia a partir de las fuentes citadas. Los datos de 2026 sobre el GR-H proceden de fuentes periodísticas. 8. Análisis: por qué ha encallado el Protocolo 8.1 Un instrumento concebido antes de la CDPD y tramitado después El problema de fondo es cronológico. El Protocolo nace de una reflexión iniciada en los años noventa y formalizada en la Rec(2004)10, cuando el consenso internacional aceptaba las medidas involuntarias con garantías. Los Principios de Naciones Unidas para la protección de los enfermos mentales de 1991 respondían a esa misma lógica (Asamblea General de las Naciones Unidas, 1991). La CDPD, aprobada en 2006, cambió el marco de referencia, al menos tal como la interpreta su Comité. En su Observación general n.º 1 (2014) y en sus Directrices sobre el artículo 14 (2015), el Comité CDPD sostuvo que la capacidad jurídica no puede negarse por motivos de discapacidad y que la privación de libertad basada en una deficiencia es discriminatoria aunque concurran otros criterios, como el riesgo (Committee on the Rights of Persons with Disabilities, 2014, 2015). Cuando el Comité de Bioética empezó a redactar en 2013, ya estaba claro que el Protocolo iba a chocar con esa interpretación. La respuesta fue la declaración de 2011, que daba por resuelta la compatibilidad sin un análisis detallado y sin consultar al Comité CDPD. Durante diez años, cada órgano mantuvo su lectura sin que ninguno cediera. Lo que en 2004 era una recomendación de consenso se presentaba en 2021 como un tratado que muchos actores consideraban anacrónico. 8.2 Una fractura dentro del Consejo de Europa La tramitación ha mostrado que el Consejo de Europa no habla con una sola voz. De un lado están el CDBIO, el CDDH, el CPT y la mayoría de los gobiernos que intervienen en el Comité de Ministros, que defienden un enfoque regulador coherente con el artículo 5.1.e del CEDH y la jurisprudencia del TEDH. De otro están la APCE, que se ha opuesto al Protocolo en cinco ocasiones entre 2016 y 2026, y el Comisario de Derechos Humanos, más próximos al enfoque abolicionista del Comité CDPD. Los comités intergubernamentales están formados por expertos de los ministerios, responsables de la legislación vigente; la Asamblea, por parlamentarios más sensibles a la sociedad civil y a los compromisos asumidos con la CDPD. El TEDH, que podía haber arbitrado la cuestión, se negó a hacerlo en 2021, y el Comité de Ministros ha preferido durante una década no decidir. 8.3 Un tratado vinculante frente a una recomendación La forma del instrumento ha agravado el conflicto. Una recomendación expresa orientaciones sin obligar a nadie, y puede convivir con otras interpretaciones. Un protocolo adicional es un tratado: los Estados que lo ratificaran quedarían obligados por él, y la contradicción con la interpretación del Comité CDPD sería frontal. Por eso el Comité CDPD ha insistido en que su adopción situaría a los Estados en incumplimiento de la Convención, y por eso la APCE ha propuesto sustituirlo por una recomendación (Committee on the Rights of Persons with Disabilities, 2026b; PACE, 2026). Esta diferencia ayuda a explicar una paradoja. La Rec(2004)10 contiene criterios de internamiento muy similares a los del Protocolo y sigue en vigor sin polémica. La Recomendación CM/Rec(2026)8 admite excepciones al consentimiento con garantías estrictas y ha sido recibida con entusiasmo por las mismas organizaciones que rechazan el Protocolo. Lo que se discute no es solo el contenido, sino el rango normativo y el valor simbólico de consagrar en un tratado la legitimidad de las medidas involuntarias. Hay un elemento adicional que suele pasarse por alto. Un protocolo adicional al Convenio de Oviedo solo vincula a los Estados que ratifiquen el propio Convenio y luego el Protocolo. El Convenio ha sido ratificado por menos de treinta de los 46 Estados miembros, y Alemania ni siquiera lo ha firmado. El Protocolo, por tanto, no podría aplicarse en buena parte de Europa, incluidos algunos de los Estados que más lo defienden, y es probable que lo ratificaran pocos Estados. Su eficacia práctica para colmar las lagunas legales que motivaron su elaboración sería, en el mejor de los casos, limitada. 8.4 Déficit de participación y de transparencia Las organizaciones de personas con discapacidad no se incorporaron como observadoras hasta 2016, y en 2022 el Comité de Ministros volvió a exigir su participación. En 2026, el principal reproche ha sido la falta de transparencia: el estudio de compatibilidad es reservado, las deliberaciones del GR-H no son públicas y no consta que se haya abierto el diálogo propuesto en julio. Para un instrumento que pretende proteger los derechos de un colectivo, ese déficit tiene un coste especialmente alto. 8.5 La pregunta empírica: ¿reducen las garantías legales la coerción? El debate jurídico ha dejado en segundo plano una pregunta empírica que, sin embargo, es central para la psiquiatría: si un marco legal con garantías reduce el uso de las medidas involuntarias. La evidencia disponible invita a la prudencia. Un estudio comparado de 22 países de Europa, Australia y Nueva Zelanda encontró que las tasas anuales de internamiento involuntario variaban casi veinte veces, desde 282 por 100.000 habitantes en Austria hasta 14,5 en Italia, y que esas diferencias no se asociaban con ninguna característica de los marcos legales. Tampoco se explicaban por los indicadores demográficos, económicos o asistenciales analizados, de modo que los autores concluyeron que dependían sobre todo del contexto social, de la práctica clínica y de cómo se aplica la ley (Sheridan Rains et al., 2019). Ya antes se había observado en la Unión Europea que ni la intervención judicial ni los criterios legales se relacionaban con las tasas, mientras que la exigencia de un representante legal sí se asociaba con tasas menores (Dressing & Salize, 2004). Los críticos del Protocolo señalan que algunos de los países que más lo apoyan, como Alemania o Suiza, tienen tasas de internamiento involuntario de las más altas de Europa (Hjelmar, 2026d). Sus defensores pueden replicar que el objetivo no es reducir las tasas, sino garantizar unos mínimos en los países con lagunas legales graves. Lo que la evidencia sugiere es que las garantías procesales son necesarias para proteger a las personas frente a la arbitrariedad, pero no suficientes para reducir la coerción, que depende sobre todo de la práctica clínica y de la organización de los servicios. 9. Escenarios y consecuencias 9.1 Escenarios posibles Cabe imaginar cuatro escenarios: Adopción del texto revisado. Contradiría el dictamen unánime de la APCE y la posición de Naciones Unidas, y probablemente tendría pocas ratificaciones. A la vista de las divisiones en el GR-H, no parece probable a corto plazo. Bloqueo indefinido. Es lo que ha ocurrido de hecho desde 2021 y el escenario más compatible con la falta de acuerdo. Retirada formal. Sería coherente con la evolución reciente y dejaría como referencia la Rec(2004)10 y la CM/Rec(2026)8, pero exigiría reconocer el fracaso de quince años de trabajo. Sustitución por otro instrumento, como un texto nuevo o una declaración del Comité de Ministros. Cualquier texto que admita medidas involuntarias podría reproducir el mismo conflicto. 9.2 Consecuencias para España España ratificó el Convenio de Oviedo en 1999 y estaría en condiciones de ratificar el Protocolo si se adoptara. No es pública la posición del Gobierno español en las deliberaciones del Comité de Ministros. Sí lo es que la relatora de la APCE fue una parlamentaria española y que la principal confederación española de usuarios y familiares se ha opuesto al texto. El contexto normativo español hace difícil imaginar una ratificación rápida. La Ley 4/2026, aprobada para adaptar la legislación al artículo 49 de la Constitución, introdujo un artículo 13 bis que limita las medidas involuntarias a supuestos excepcionales y encarga al Gobierno una reforma orgánica del procedimiento de internamiento que tenga en cuenta las recomendaciones del Comité CDPD (Ley 4/2026). Ratificar un tratado que el Comité CDPD considera incompatible con la Convención sería difícil de conciliar con esa orientación. Al mismo tiempo, el Protocolo exige garantías de las que el ordenamiento español carece en parte, como un control independiente del tratamiento involuntario y de la contención, según se ha analizado en otro trabajo de este proyecto. Paradójicamente, en ese terreno el Protocolo sería más exigente que la legislación española. 9.3 Consecuencias para la práctica psiquiátrica Para la práctica clínica, la tramitación deja tres enseñanzas. La jurisprudencia del TEDH y la Rec(2004)10 siguen siendo el marco europeo de referencia. El centro de gravedad del Consejo de Europa se ha desplazado hacia la autonomía, y es previsible que las exigencias de la CM/Rec(2026)8 (información sobre los derechos, planificación anticipada, quejas y revisión de las prácticas) lleguen a las inspecciones y a los tribunales. Y la reducción efectiva de la coerción depende menos de los textos legales que de la organización de los servicios. 10. Conclusiones Quince años después de su inclusión en el programa del Comité de Bioética, el Protocolo sigue sin adoptarse. Tras la suspensión de 2022 y el dictamen negativo unánime de la Asamblea Parlamentaria en 2026, su examen en el Comité de Ministros sigue abierto y sin acuerdo. El conflicto de fondo enfrenta el enfoque regulador del artículo 5.1.e del CEDH y la jurisprudencia del TEDH con el enfoque abolicionista del Comité CDPD. Ni la declaración de 2011 ni el estudio confidencial de 2026 han cerrado esa divergencia. La forma de tratado vinculante, la participación tardía de las personas afectadas y la opacidad de las deliberaciones de 2026 han agravado el conflicto. Instrumentos no vinculantes de contenido parecido no han provocado la misma oposición. Incluso si se adoptara, el Protocolo solo vincularía a los pocos Estados que lo ratificaran, y su capacidad para colmar las lagunas que lo motivaron sería limitada. Para España, la ratificación sería difícil de conciliar con la Ley 4/2026. Para la psiquiatría, el mensaje del Consejo de Europa es hoy, con o sin Protocolo, que la autonomía es la regla y la coerción una excepción sometida a garantías y a revisión constante. Referencias Alzheimer Europe. (2021, 20 de septiembre). Mental health and disability organisations welcome decision by European Court of Human Rights to reject request for its advisory opinion on the Oviedo Convention. https://www.alzheimer-europe.org/news/mental-health-and-disability-organisations-welcome-decision-european-court-human-rights-reject Alzheimer Europe. (2022). 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Resumen Las garantías procesales del internamiento psiquiátrico involuntario determinan quién decide, con qué rapidez interviene un órgano independiente y con qué defensa cuenta la persona afectada. Este trabajo compara las garantías de los países occidentales con las del ordenamiento español. En este artículo realizo una revisión narrativa comparada de los estándares del Consejo de Europa, el Tribunal Europeo de Derechos Humanos, el Comité Europeo para la Prevención de la Tortura y Naciones Unidas; de la legislación de diecisiete jurisdicciones de Europa, Norteamérica y Oceanía, y de la normativa y jurisprudencia españolas. Se analizaron diez variables, desde la autoridad que decide hasta el control del tratamiento forzoso. Se identifican tres modelos: médico con revisión por un tribunal especializado, judicial y administrativo con validación judicial. España tiene uno de los controles judiciales más tempranos, universal y con examen personal por el juez. Sin embargo, no garantiza la asistencia letrada de oficio, carece de revisión judicial periódica con audiencia, de defensores no letrados y de segunda opinión independiente, y no somete a control judicial el tratamiento forzoso ni la contención, a diferencia de países como Alemania, Francia o Austria. 1. Introducción El internamiento psiquiátrico involuntario plantea dos preguntas distintas. La primera es sustantiva: en qué circunstancias puede privarse de libertad a una persona con un trastorno mental. La segunda es procesal: quién toma esa decisión, en qué plazo la revisa un órgano independiente, con qué defensa cuenta la persona afectada, cómo se la informa, cómo puede recurrir y cada cuánto se comprueba que la medida sigue siendo necesaria. Un trabajo anterior comparó los criterios sustantivos de las legislaciones occidentales con los del artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil (LEC) y con el nuevo artículo 13 bis introducido por la Ley 4/2026. Este ensayo se ocupa de la segunda pregunta. Las garantías procesales no son un aspecto secundario del internamiento. El artículo 5 del Convenio Europeo de Derechos Humanos (CEDH) exige que toda privación de libertad se ajuste a un procedimiento establecido por la ley y que la persona privada de libertad pueda recurrir ante un tribunal que decida en breve plazo sobre su legalidad. Muchas condenas del Tribunal Europeo de Derechos Humanos (TEDH) en materia psiquiátrica se deben a fallos de procedimiento y no a la falta de un trastorno que justifique la medida. España fue condenada en 2025 en B.M. c. España, por una ratificación judicial sin examen exhaustivo ni asistencia letrada efectiva. Los países occidentales han respondido a esas exigencias con modelos muy distintos. Unos confían la decisión a los médicos y la someten a la revisión posterior de un tribunal especializado. Otros exigen la intervención de un juez desde el primer momento. Algunos atribuyen la decisión a una autoridad administrativa. También difieren en la asistencia letrada, en el papel de los defensores del paciente, en la revisión periódica y en el control de las medidas coercitivas dentro del hospital, como el tratamiento forzoso, el aislamiento o la contención. España sigue un modelo de control judicial universal desde 1983, cuando la reforma del Código Civil exigió autorización judicial para todo internamiento de una persona que no puede decidirlo por sí. El sistema se ha considerado garantista, pero la jurisprudencia constitucional y europea ha revelado carencias en su aplicación. La Ley 4/2026 no modifica el procedimiento del artículo 763, pero añade nuevas exigencias de documentación y de información al paciente, y encarga al Gobierno una reforma orgánica del precepto en el plazo de un año. Este ensayo tiene tres objetivos: describir los estándares europeos e internacionales sobre las garantías procesales del internamiento; revisar cómo las regulan los principales países occidentales; y comparar esas garantías con las del ordenamiento español, para identificar sus fortalezas, sus carencias y las líneas de la reforma pendiente. 2. Método Se ha realizado una revisión narrativa comparada con fecha de cierre el 19 de octubre de 2026, siguiendo el mismo diseño del trabajo previo sobre criterios sustantivos. Se analizaron cuatro tipos de fuentes: los estándares del Consejo de Europa, el TEDH, el Comité Europeo para la Prevención de la Tortura (CPT), las Naciones Unidas y la Unión Europea; la legislación y la jurisprudencia de los países estudiados; la normativa, la jurisprudencia y los documentos institucionales españoles, y la literatura científica sobre la eficacia de las garantías procesales. Se estudiaron las mismas jurisdicciones que en el trabajo anterior: trece europeas (Inglaterra y Gales, Escocia, Irlanda del Norte, Irlanda, Francia, Alemania, Italia, Países Bajos, Suiza, Portugal, Noruega, Suecia y Austria) y cuatro no europeas (Estados Unidos, con California y Nueva York; Canadá, con Ontario y Columbia Británica; Australia, con Victoria y Nueva Gales del Sur, y Nueva Zelanda). Las sentencias del TEDH se consultaron en sus textos íntegros, y las normas, en los portales legislativos oficiales siempre que fue posible. Cuando no lo fue, se recurrió a guías oficiales de los gobiernos, tribunales u organismos de asistencia jurídica, y se indica en el texto. De cada sistema se extrajeron diez variables: autoridad que decide el ingreso; plazo del primer control externo; carácter automático o a instancia de parte de ese control; asistencia letrada y su gratuidad; defensores o representantes no letrados; audiencia personal; segunda opinión médica independiente; recursos y revisión periódica; duración máxima de cada periodo, y control separado del tratamiento sin consentimiento y de las medidas restrictivas. La revisión compara las normas, no su aplicación, que puede diferir mucho de lo que dicen. Algunos textos se consultaron en fuentes secundarias oficiales y varias reformas recientes no han entrado todavía en vigor. 3. Marco: garantías procesales y modelos de control 3.1 Qué son las garantías procesales del internamiento Las garantías procesales son las reglas que aseguran que la decisión de internar a una persona se toma de forma imparcial, con conocimiento de causa, con participación de la persona afectada y bajo control externo. Pueden ordenarse en cinco grupos: Garantías de la decisión inicial: quién la toma, con qué informes médicos y en qué plazo se comunica a un órgano externo. Garantías de defensa: información sobre los derechos, audiencia personal, asistencia letrada, intervención de defensores o representantes no letrados y acceso a una segunda opinión médica independiente. Garantías de revisión: recurso ante un tribunal, revisión periódica de oficio, duración máxima de cada periodo y alta cuando desaparecen los criterios. Garantías sobre las medidas dentro del internamiento: control del tratamiento sin consentimiento, del aislamiento y de la contención. Garantías institucionales: inspección por órganos independientes, procedimientos de queja, registros y estadísticas. 3.2 Tres modelos de control Los sistemas occidentales pueden clasificarse según quién toma la decisión y quién la revisa: Modelo médico con revisión por un tribunal especializado. Los médicos, a veces con un profesional no médico, deciden el ingreso, y un tribunal o comisión de composición mixta revisa la decisión de oficio o a petición del paciente. Es el modelo del Reino Unido, Irlanda, Canadá, Australia y Noruega. Modelo judicial. Un juez autoriza el internamiento, antes de producirse o en un plazo breve tras el ingreso urgente. Es el modelo de España, Alemania, Austria, Portugal o Nueva York para la retención prolongada. Modelo administrativo. Una autoridad no judicial, como el alcalde, el prefecto o una autoridad de protección, adopta la decisión con base en informes médicos, y un juez la valida o revisa después. Es el caso de Italia, Francia, Países Bajos en la fase de crisis y Suiza. Esta clasificación es orientativa, porque muchos países combinan modelos en distintas fases. Lo relevante para el artículo 5 del CEDH no es el nombre del órgano, sino que la persona pueda acceder en breve plazo a un órgano judicial independiente, con garantías de audiencia y defensa. 3.3 Qué dice la investigación La investigación empírica sobre estas garantías es escasa, pero apunta a tres conclusiones. La primera es que la forma del control importa menos de lo que se supone: en la Unión Europea, ni la intervención judicial ni los criterios legales se asociaron con las tasas de internamiento, mientras que la exigencia de un representante legal en el procedimiento sí se asoció con tasas significativamente menores (Dressing & Salize, 2004). La segunda es que el control judicial puede quedarse en una formalidad. Ya en los años setenta se observó que, tras las reformas procesales estadounidenses, las audiencias dejaron de ser sumarias pero los jueces seguían aceptando la opinión psiquiátrica aunque la prueba no la sostuviera (Hiday, 1977). Perlin (1992) describió la defensa letrada de estas personas como frecuentemente ineficaz: sin una defensa activa e independiente, los derechos se quedan en el papel. La tercera es que la defensa no letrada mejora la experiencia de los pacientes, pero su acceso es desigual si depende de que el paciente la pida. Una evaluación de los defensores independientes de salud mental en Inglaterra propuso por ello un modelo de acceso automático con posibilidad de exclusión (Newbigging et al., 2015), que Victoria adoptó en su ley de 2022. Incluso con leyes basadas en derechos, los usuarios pueden percibir esos derechos como ilusorios si no se acompañan de cambios en la práctica (Maylea et al., 2021). 4. Estándares europeos e internacionales 4.1 El artículo 5 del Convenio Europeo y la jurisprudencia del TEDH El artículo 5 del CEDH contiene cuatro garantías aplicables al internamiento psiquiátrico. El apartado 1.e permite privar de libertad a los «enajenados» solo con arreglo al procedimiento establecido por la ley. El apartado 2 exige informar a la persona, en breve plazo y en una lengua que comprenda, de los motivos de la medida. El apartado 4 le reconoce el derecho a que un tribunal decida en breve plazo sobre la legalidad de su privación de libertad y ordene su puesta en libertad si fuera ilegal. El apartado 5 le da derecho a una indemnización si la privación de libertad vulnera el artículo. El TEDH ha desarrollado estas garantías en una jurisprudencia extensa que su Guía sobre el artículo 5 sistematiza (European Court of Human Rights, 2026). Pueden agruparse en seis exigencias: Pericia médica objetiva y actual. Salvo urgencia, el trastorno debe acreditarse con un dictamen médico previo a la decisión (Winterwerp c. Países Bajos, 1979). El dictamen debe basarse en el estado actual de la persona y no solo en antecedentes (Varbanov c. Bulgaria, 2000). Audiencia personal. La persona debe poder ser oída en persona o, si no es posible, mediante alguna forma de representación (Winterwerp, 1979). En Van der Leer c. Países Bajos (1990), el Tribunal declaró la violación del artículo 5.1 porque el juez no oyó a la afectada, y la del artículo 5.2 porque nadie le informó con rapidez de su internamiento. Asistencia letrada efectiva. Salvo circunstancias especiales, la persona debe recibir asistencia letrada y no tiene que tomar ella misma la iniciativa para obtenerla (Megyeri c. Alemania, 1992). Nombrar un abogado no basta si su intervención es pasiva o formal. El Tribunal ha condenado casos en que el letrado de oficio no se entrevistó con su cliente (M.S. c. Croacia (n.º 2), 2015) o se limitó a apoyar la propuesta del hospital (V.K. c. Rusia, 2017; N. c. Rumanía, 2017). Revisión judicial periódica y rápida. Quien está internado por tiempo prolongado tiene derecho a que un tribunal revise su situación a intervalos razonables, y un recurso de alcance limitado como el habeas corpus no basta para ello (X c. Reino Unido, 1981). La rapidez se refiere a la decisión y no solo al inicio del procedimiento: los retrasos del perito son imputables al tribunal (Kuttner c. Austria, 2015). Reglas de procedimiento fijas. Internar a un paciente incapaz que no se opone, sin un procedimiento formal, vulnera el artículo 5 por falta de protección frente a la arbitrariedad (H.L. c. Reino Unido, 2004). Tampoco basta el consentimiento de un tutor o representante (Shtukaturov c. Rusia, 2008; Červenka c. República Checa, 2016). Acceso directo al tribunal. La persona debe poder acudir por sí misma al tribunal, aunque tenga la capacidad jurídica limitada (Shtukaturov, 2008; Stanev c. Bulgaria [GS], 2012). La Gran Sala añadió en Rooman c. Bélgica (2019) que la licitud del internamiento depende también de que la persona reciba una atención terapéutica adecuada. En B.M. c. España (2025), el Tribunal aplicó esta doctrina a España: consideró inadecuado el examen forense, insuficiente la motivación del juzgado y no efectiva la asistencia letrada, y declaró la violación del artículo 5.1.e por falta de un escrutinio exhaustivo. 4.2 Consejo de Europa: Recomendación Rec(2004)10 y CM/Rec(2026)8 La Recomendación Rec(2004)10 dedica sus artículos 20 a 25 a los procedimientos. La decisión de internar debe adoptarla un tribunal u otro órgano competente, por escrito y tras un examen médico. El procedimiento de urgencia no puede usarse para eludir esa exigencia y debe ser breve. La persona debe ser informada sin demora, oralmente y por escrito, de sus derechos y de las vías de recurso. La medida debe cesar en cuanto dejen de concurrir los criterios, y un tribunal debe revisarla a intervalos razonables, decidir con rapidez y admitir apelación (Committee of Ministers of the Council of Europe, 2004). La Recomendación CM/Rec(2026)8 no regula el procedimiento judicial, pero exige garantías legales estrictas para toda excepción al consentimiento, información individual sobre los derechos, planificación anticipada de la atención, un procedimiento de quejas y supervisión pública de las prácticas (Committee of Ministers of the Council of Europe, 2026). 4.3 Comité Europeo para la Prevención de la Tortura El CPT exige que la decisión de internamiento la adopte un órgano independiente e imparcial con base en una pericia médica y que exista un control judicial rápido. Añade garantías que el artículo 5 no menciona expresamente: un folleto informativo sobre el funcionamiento del centro y los derechos del paciente, un procedimiento de quejas eficaz, el acceso confidencial a un abogado, el contacto con el exterior, la visita periódica de un órgano externo independiente y la revisión periódica automática del internamiento, además de la que pueda pedir el paciente (European Committee for the Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treatment or Punishment, 1998). Sus estándares sobre contención exigen, entre otras cosas, un registro específico de estas medidas (European Committee for the Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treatment or Punishment, 2017). 4.4 Naciones Unidas y Unión Europea El Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad sostiene que la privación de libertad basada en una deficiencia vulnera el artículo 14 de la Convención aunque se rodee de garantías. A su juicio, la supervisión judicial no legitima la medida, y la revisión debe dirigirse a la puesta en libertad inmediata y a la reparación (Committee on the Rights of Persons with Disabilities, 2015). La Agencia de los Derechos Fundamentales de la Unión Europea publicó en 2012 un estudio comparado sobre el internamiento y el tratamiento involuntarios, con trabajo de campo en nueve Estados miembros, que no incluyó a España (European Union Agency for Fundamental Rights, 2012). 5. Garantías en las legislaciones europeas 5.1 Modelo médico con tribunal especializado: Reino Unido e Irlanda En Inglaterra y Gales, el ingreso lo solicita un profesional de salud mental aprobado o el familiar más próximo designado por la ley, con dos recomendaciones médicas, y lo aceptan los gestores del hospital. No interviene un juez. El control corresponde a un tribunal especializado, el First-tier Tribunal (Mental Health) en Inglaterra y su equivalente en Gales. El paciente puede acudir a él en los primeros 14 días si está internado para evaluación, o una vez en cada periodo si lo está para tratamiento. Si no lo hace, el hospital debe remitir su caso al tribunal a los seis meses y después cada tres años sin revisión, o cada año si es menor (Mental Health Act 1983, s. 68). La asistencia jurídica ante el tribunal es gratuita sin comprobar los ingresos del paciente, y los pacientes detenidos tienen derecho a un defensor independiente de salud mental. La medicación sin consentimiento, pasados tres meses, requiere el certificado de un médico independiente nombrado para dar una segunda opinión. La Mental Health Act 2025 refuerza estas garantías: acorta los periodos de detención, adelanta las remisiones automáticas al tribunal a los tres primeros meses, sustituye al familiar más próximo por una persona designada por el paciente, crea planes de tratamiento obligatorios y documentos de voluntades anticipadas, y extiende el defensor independiente a los pacientes informales. La mayor parte de esas disposiciones no ha entrado todavía en vigor (Mental Health Act 2025, ss. 21, 24–31, 40 y 44). Irlanda del Norte sigue un esquema análogo, con revisión por un tribunal especializado. Escocia exige el consentimiento de un mental health officer, un trabajador social especializado, para la detención de corta duración de 28 días, y el paciente puede pedir su revocación al Mental Health Tribunal for Scotland. La orden de tratamiento obligatorio la dicta el propio tribunal antes de aplicarse, con dos informes médicos, y dura seis meses prorrogables. La ley reconoce a toda persona con trastorno mental el derecho a una defensa independiente, y la Mental Welfare Commission puede revocar las órdenes (Mental Health (Care and Treatment) (Scotland) Act 2003, ss. 44, 101 y 259). Irlanda tiene el sistema más automático de este grupo. Cada orden de ingreso, dictada por un psiquiatra consultor, se remite de oficio a un tribunal de salud mental. La Mental Health Commission asigna al paciente un abogado, salvo que elija el suyo, y encarga a un psiquiatra independiente que lo examine e informe en 14 días. El tribunal debe decidir en 21 días, con prórrogas limitadas, y su decisión puede recurrirse ante la Circuit Court (Mental Health Act 2001, ss. 15–18). La nueva Mental Health Act 2026, promulgada en mayo, todavía no está en vigor (Department of Health, 2026). 5.2 Modelo judicial: Alemania, Austria y Portugal En Alemania, el internamiento civil requiere la aprobación previa del tribunal, salvo que la demora sea peligrosa (Bürgerliches Gesetzbuch, § 1831). El procedimiento incluye un curador procesal cuando lo requieran los intereses del afectado y siempre en caso de tratamiento forzoso, audiencia personal obligatoria y un dictamen pericial de un psiquiatra que debe examinar personalmente al afectado. El internamiento se autoriza por un máximo de un año, o dos si la necesidad es claramente prolongada; el tratamiento forzoso por seis semanas, y las medidas provisionales por seis semanas (Gesetz über das Verfahren in Familiensachen und in den Angelegenheiten der freiwilligen Gerichtsbarkeit, §§ 317, 319, 321, 329 y 333). En 2018, el Tribunal Constitucional Federal declaró que la contención mecánica en cinco o siete puntos que no sea de corta duración, por regla general más de unos 30 minutos, es una privación de libertad autónoma que requiere autorización judicial, y exigió un juez de guardia disponible a diario (Bundesverfassungsgericht, 2018). Austria combina la decisión médica inicial con uno de los controles judiciales más completos de Europa. El jefe de servicio decide el ingreso tras el certificado de un médico. Desde ese momento, el paciente tiene por ley un abogado del paciente (Patientenanwalt) gratuito e independiente del hospital. El juez debe visitar al paciente en el hospital en un plazo de cuatro días y celebrar una vista oral con perito en 14 días. Su autorización dura como máximo tres meses, prorrogables, y para superar el año hacen falta dos peritos coincidentes. El tribunal también decide sobre las restricciones de movimiento y sobre los tratamientos especiales o rechazados por el representante (Unterbringungsgesetz, §§ 10–38). Portugal confió en 2023 la decisión al tribunal. En el internamiento urgente, el juez nombra un defensor y decide sobre el mantenimiento de la medida en 48 horas desde la privación de libertad. En cinco días, dos psiquiatras distintos de los anteriores evalúan al paciente, y después se celebra una vista con presencia obligatoria del defensor y del Ministerio Público (Lei n.º 35/2023, arts. 25 y 28–33; Tribunal da Relação de Lisboa, 2025). 5.3 Modelo administrativo con validación judicial: Italia, Francia, Países Bajos y Suiza En Italia, el tratamiento sanitario obligatorio lo ordena el alcalde a propuesta motivada de un médico, validada por un segundo médico del servicio público si es hospitalario. La orden se notifica al juez tutelar en 48 horas, que la convalida o no en las 48 horas siguientes. Para prolongarla más allá del séptimo día hace falta una nueva propuesta, y cualquier interesado puede recurrir ante el tribunal (Legge 13 maggio 1978, n. 180; Legge 23 dicembre 1978, n. 833, arts. 33–35). En 2025, la Corte Costituzionale declaró inconstitucional que la ley no previera comunicar la orden a la persona, oírla antes de la convalidación y notificarle la decisión (Corte Costituzionale, 2025). En Francia, el ingreso lo decide el director del centro a petición de un tercero, con certificados médicos, o el prefecto en los casos de peligro para la seguridad. Un juez del tribunal judicial debe controlar de oficio la hospitalización antes de que se cumplan 12 días y después antes de cada periodo de seis meses. La asistencia o representación por abogado es obligatoria desde 2013, y la decisión puede apelarse en 10 días (Code de la santé publique, arts. L3211-12-1 y L3211-12-2). Francia es además, junto con Alemania, el país con un control judicial más desarrollado de las medidas restrictivas. Desde 2022, el juez debe ser informado cuando el aislamiento supera las 48 horas o la contención las 24 horas, y debe resolver obligatoriamente si superan las 72 y 48 horas, respectivamente; si no, la medida se levanta (Code de la santé publique, art. L3222-5-1). La reforma respondió a varias decisiones del Conseil constitutionnel. En los Países Bajos, el alcalde puede dictar una medida de crisis de tres días con la declaración de un psiquiatra. El fiscal debe pedir su continuación al juez, que resuelve tras audiencia en tres días. La autorización de cuidados obligatorios, de hasta seis meses, la concede el juez a petición del fiscal con la declaración de un psiquiatra independiente, y en ella se especifican las formas de cuidado obligatorio permitidas. El paciente tiene un abogado de oficio gratuito y un consejero independiente, el patiëntenvertrouwenspersoon (De Rechtspraak, s. f.). En Suiza, el internamiento lo decide la autoridad de protección del adulto o un médico designado por el cantón, en este caso por un máximo de seis semanas. El afectado o una persona cercana pueden recurrir ante un tribunal en 10 días, también contra el tratamiento sin consentimiento y las medidas restrictivas de movimiento. El tribunal debe oír al afectado, contar con un dictamen pericial y resolver en cinco días hábiles. La autoridad revisa de oficio el internamiento a los seis meses, de nuevo en los seis siguientes y después al menos una vez al año, y el afectado puede designar una persona de confianza (Schweizerisches Zivilgesetzbuch, arts. 426–439 y 450e). 5.4 Modelo clínico con comisión o tribunal administrativo: Noruega y Suecia En Noruega, el profesional responsable decide el ingreso y una comisión de control (kontrollkommisjon) resuelve las quejas en unas dos semanas. Si no hay queja, la comisión revisa de oficio el internamiento a los tres meses, y este termina al año salvo que la comisión consienta su prórroga. Sus decisiones son recurribles ante los tribunales ordinarios (Helsedirektoratet, 2026). En Suecia, el médico jefe decide el ingreso en 24 horas. Para mantenerlo más de cuatro semanas hace falta la autorización de un tribunal administrativo, que puede extenderse hasta cuatro meses y después por periodos de seis. El paciente puede recurrir el ingreso, y el tribunal debe resolver, como regla general, en ocho días. Tiene derecho a un abogado de oficio, salvo que sea claramente innecesario, y a una persona de apoyo. La contención mecánica solo puede ser breve y el aislamiento no puede superar ocho horas por decisión (Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, §§ 7–9, 19–20, 30, 32–38a). 6. Garantías en otros países occidentales 6.1 Estados Unidos En Estados Unidos, las garantías proceden de la cláusula del debido proceso de la Decimocuarta Enmienda. El Tribunal Supremo exigió una prueba «clara y convincente» para el internamiento civil indefinido, un estándar intermedio entre el civil ordinario y el penal (Addington v. Texas, 1979). En cambio, no impuso un juez en todos los casos: para el internamiento de menores a petición de sus padres basta la valoración de un evaluador neutral, que puede ser un médico del propio hospital, con revisión periódica (Parham v. J.R., 1979). Para el traslado de un preso a un hospital psiquiátrico exigió notificación escrita, audiencia, derecho a presentar e interrogar testigos, un decisor independiente y una resolución motivada (Vitek v. Jones, 1980). Admitir como voluntario a un paciente incapaz de consentir, para eludir las garantías del internamiento involuntario, puede vulnerar el debido proceso (Zinermon v. Burch, 1990). En materia de medicación forzosa de presos, el Tribunal aceptó un comité clínico independiente del equipo tratante en lugar de un juez (Washington v. Harper, 1990). California combina el control médico inicial con revisiones rápidas. La retención de emergencia dura hasta 72 horas y la certificación posterior hasta 14 días. Durante la certificación se celebra automáticamente, en un plazo de cuatro días, una audiencia de revisión ante un hearing officer independiente del centro, con asistencia de abogado o de un defensor de los derechos del paciente. El paciente puede además pedir habeas corpus en cualquier momento, y el tribunal debe resolver en dos días hábiles con un abogado nombrado de oficio. La medicación antipsicótica rechazada tiene un control separado: una audiencia sobre la capacidad del paciente, que debe celebrarse como máximo 72 horas después de la solicitud y es recurrible ante los tribunales (Cal. Welf. & Inst. Code §§ 5150, 5250, 5256, 5275, 5332–5334). Nueva York exige dos certificados médicos para el ingreso y el examen por un tercer psiquiatra del hospital. El paciente, sus familiares o el Mental Hygiene Legal Service, un servicio público de asistencia jurídica, pueden pedir una audiencia judicial, que debe fijarse en un máximo de cinco días. Para retener al paciente más de 60 días hace falta en todo caso autorización judicial, con órdenes sucesivas de hasta seis meses, un año y dos años, y cabe revisión con jurado (N.Y. Mental Hyg. Law §§ 9.27, 9.31, 9.33, 9.35, 47.03). Desde Rivers v. Katz (1986), la medicación contra la voluntad requiere una resolución judicial sobre la capacidad del paciente. 6.2 Canadá En Ontario, el internamiento se basa en certificados médicos de duración creciente. Con cada certificado, un asesor de derechos independiente del hospital visita al paciente, le informa de su derecho a recurrir y a un abogado, y le orienta hacia la asistencia jurídica gratuita. El órgano de control es el Consent and Capacity Board, un tribunal administrativo especializado que resuelve en siete días desde la solicitud. Además, revisa de oficio la situación de los pacientes internados durante largos periodos. Sus decisiones son apelables ante la Superior Court of Justice. La capacidad para consentir el tratamiento se controla por separado y también puede recurrirse ante el mismo órgano (Ontario Ministry of Health, 2024). El Tribunal Supremo de Canadá estableció que esa capacidad se presume y que el órgano revisor no puede sustituirla por el criterio del mejor interés del paciente (Starson v. Swayze, 2003). Columbia Británica permite recurrir ante un panel del Mental Health Review Board, formado por un jurista, un médico y un miembro de la comunidad, con representación jurídica gratuita. El paciente puede pedir también una segunda opinión médica en cada periodo de internamiento (Mental Health Act, RSBC 1996, ss. 22–33). Su punto débil ha sido el consentimiento presunto al tratamiento: el director del centro puede consentir en nombre del paciente internado. En julio de 2026, el Tribunal Supremo de la provincia declaró que esa regla vulnera la Carta de Derechos y Libertades y suspendió seis meses los efectos de la declaración (Council of Canadians with Disabilities v. British Columbia, 2026). 6.3 Australia En Victoria, un psiquiatra autorizado puede dictar una orden de tratamiento temporal de hasta 28 días. Antes de que expire, el Mental Health Tribunal celebra automáticamente una audiencia, y solo él puede dictar la orden de tratamiento, de hasta seis meses en adultos. La ley establece un servicio de defensa no letrada (Independent Mental Health Advocacy) con modelo de exclusión voluntaria: el centro le notifica cada orden y cada intervención restrictiva, y el servicio contacta con el paciente salvo que este lo rechace. El paciente puede pedir gratuitamente una segunda opinión psiquiátrica en cualquier momento, y la terapia electroconvulsiva en adultos incapaces y en menores requiere autorización del Tribunal (Department of Health Victoria, s. f.; Victoria Legal Aid, s. f.). En Nueva Gales del Sur, el ingreso lo confirma un segundo médico, y el Mental Health Review Tribunal celebra automáticamente una audiencia lo antes posible, normalmente en una o dos semanas. La asistencia jurídica gratuita representa a todos los pacientes salvo que lo rechacen. Las órdenes duran hasta tres meses y se revisan periódicamente (Legal Aid NSW, s. f.; Mental Health Review Tribunal NSW, 2015). 6.4 Nueva Zelanda La ley de 1992 combina la decisión clínica inicial con un control judicial obligatorio. Durante los periodos de evaluación, el paciente o su familia pueden pedir que un juez lo visite y revise su situación. Para dictar una orden de tratamiento obligatorio, un juez debe examinar personalmente al paciente, normalmente en el hospital. Si no hay audiencia en 14 días, el paciente debe ser dado de alta. Desde 2023 no hay órdenes indefinidas: cada año hace falta una nueva resolución judicial. Los district inspectors, abogados nombrados por el Ministerio, informan al paciente de sus derechos y supervisan el cumplimiento de la ley. Pasado el primer mes, el tratamiento sin consentimiento requiere la opinión favorable de un psiquiatra nombrado por el Review Tribunal (Ministry of Justice, s. f.; Ministry of Health, 2023). La nueva Mental Health Act 2026, que entrará en vigor en 2028, tiene como objetivo reducir la coerción y no obligar a las personas con capacidad de decidir (Ministry of Health, 2026). 7. España 7.1 Evolución normativa El control judicial del internamiento psiquiátrico se introdujo en España con la reforma del artículo 211 del Código Civil por la Ley 13/1983, que exigió autorización judicial previa, comunicación al juez en 24 horas en caso de urgencia e información periódica sobre la necesidad de mantener la medida. El Tribunal Constitucional (TC) avaló el sistema e incorporó desde el principio la doctrina Winterwerp (Tribunal Constitucional, 1999). La Ley de Enjuiciamiento Civil de 2000 trasladó la regulación a su artículo 763. El TC declaró después inconstitucionales, aunque no nulos, los preceptos que autorizaban el internamiento, por no tener rango de ley orgánica (Tribunal Constitucional, 2010a, 2010b), y la Ley Orgánica 8/2015 corrigió ese defecto. 7.2 El procedimiento del artículo 763 LEC El artículo 763 exige autorización del tribunal del lugar de residencia de la persona, previa al internamiento salvo urgencia. En caso de urgencia, el responsable del centro debe comunicar el ingreso al tribunal lo antes posible y, en todo caso, en 24 horas, y el tribunal debe ratificarlo o no en un plazo de 72 horas desde que tiene conocimiento. Antes de decidir, el juez oye a la persona afectada, al Ministerio Fiscal y a quien estime conveniente o solicite la persona; la examina por sí mismo, y oye el dictamen de un facultativo designado por él. La persona puede disponer de representación y defensa conforme al artículo 758. La resolución es apelable, y los facultativos deben informar al tribunal sobre la necesidad de mantener la medida al menos cada seis meses (Ley 1/2000, art. 763). Tras la Ley 8/2021, si la persona no designa abogado, la defensa corresponde al Fiscal o, si este promovió el procedimiento, a un defensor judicial, y deben hacerse los ajustes necesarios para que comprenda el proceso. 7.3 La doctrina del Tribunal Constitucional El TC ha desarrollado estas garantías en una serie de sentencias de amparo: Plazos. El plazo de 24 horas se cuenta desde el ingreso material contra la voluntad de la persona, y el de 72 horas es improrrogable; su incumplimiento permite acudir al habeas corpus (Tribunal Constitucional, 2012). El reparto entre juzgados no abre un plazo intermedio, y el paso de ingreso voluntario a involuntario inicia el cómputo (Tribunal Constitucional, 2015). Informe médico y comunicación. El responsable del centro debe comunicar el ingreso y no puede delegarlo en otros profesionales. El informe de los trabajadores sociales no sustituye al informe médico (Tribunal Constitucional, 2016a). Defensa letrada. El juez debe informar a la persona de su derecho a abogado y a proponer prueba, y el Fiscal no sustituye a la defensa (Tribunal Constitucional, 2012). La defensa es una garantía estructural, también en el internamiento urgente, y su falta no se subsana en la apelación (Tribunal Constitucional, 2016b). El ofrecimiento de abogado debe hacerse antes o durante el examen judicial (Tribunal Constitucional, 2016d). Prohibición de regularizar. Un internamiento consumado sin autorización no puede convalidarse después (Tribunal Constitucional, 2016c, 2016e). Motivación reforzada. El auto debe explicar por qué el internamiento es necesario y por qué no basta una alternativa menos restrictiva; no valen los informes en formulario preimpreso (Tribunal Constitucional, 2012). Información con ajustes y defensa material. La información sobre derechos debe ofrecerse con los ajustes que la persona necesite y documentarse. Debe oírse a quien le presta apoyo. Si el Fiscal asume la defensa, esta debe ser materialmente efectiva y no una mera formalidad (Tribunal Constitucional, 2026). 7.4 El caso B.M. c. España En B.M. c. España (2025), el TEDH examinó un internamiento urgente ratificado en Madrid en 2021. Se respetó el plazo de 72 horas, pero la audiencia se celebró por videoconferencia, el afectado no tuvo abogado pese a pedirlo, el forense no lo examinó en persona, el informe del Fiscal fue genérico y el auto no explicó por qué no bastaba el tratamiento ambulatorio. El Tribunal declaró la violación del artículo 5.1.e por falta de un escrutinio exhaustivo. La sentencia, firme desde febrero de 2026, muestra que el cumplimiento formal de los plazos no basta si las garantías no son efectivas. 7.5 Fiscalía, Defensor del Pueblo y otras garantías El Ministerio Fiscal interviene en todos los procedimientos y tiene además una función de inspección: sus instrucciones prevén visitas periódicas a los centros y el control de los internamientos en residencias de personas mayores (Fiscalía General del Estado, 2017). La Instrucción 1/2022 le atribuye la supervisión de las contenciones mecánicas y farmacológicas, pero reconoce que, a falta de una norma estatal, los centros no están obligados a comunicarle cada contención; solo algunas comunidades autónomas lo exigen (Fiscalía General del Estado, 2022). El Defensor del Pueblo, como Mecanismo Nacional de Prevención de la Tortura, visita las unidades psiquiátricas sin previo aviso y formula recomendaciones (Defensor del Pueblo, 2026). El habeas corpus está previsto para las personas internadas ilícitamente (Ley Orgánica 6/1984, art. 1.b). 7.6 Lo que el sistema no controla: tratamiento y contenciones La autorización judicial del artículo 763 se refiere al internamiento, no al tratamiento. La Ley 41/2002 permite intervenir sin consentimiento ante un riesgo inmediato grave para la integridad del paciente, consultando a sus familiares, pero sin control judicial (Ley 41/2002, art. 9.2.b). No existe en España un procedimiento específico para autorizar o revisar el tratamiento farmacológico forzoso, la terapia electroconvulsiva sin consentimiento, el aislamiento o la contención mecánica. 7.7 La Ley 4/2026 y la reforma pendiente La Ley 4/2026 no modifica el procedimiento del artículo 763, al que remite para los casos de urgencia vital. Añade dos exigencias: dejar constancia escrita en la historia clínica de que se agotaron las alternativas voluntarias y de que el paciente fue informado de sus derechos y garantías, y tratar las contenciones como incidentes de seguridad del paciente, documentados y evaluados después (art. 13 bis.2.c y d del Texto Refundido). Su disposición final decimonovena obliga al Gobierno a remitir en el plazo de un año un proyecto de ley orgánica para adaptar el procedimiento del artículo 763 al artículo 49 de la Constitución, a las recomendaciones del Comité de la ONU y al CEDH (Ley 4/2026). Antes, en mayo de 2026, el Grupo Parlamentario Socialista había presentado una proposición de ley orgánica que distingue varios tipos de internamiento y prevé asistencia letrada desde el inicio, un perito independiente e informes periódicos más frecuentes (Grupo Parlamentario Socialista, 2026). 8. Comparación sistemática 8.1 Tabla comparativa Jurisdicción Quién decide el ingreso Primer control externo Asistencia letrada Defensa no letrada o representante Control del tratamiento y las restricciones España Juez; en urgencia, el centro con ratificación judicial Comunicación en 24 h y ratificación en 72 h, de oficio Derecho a abogado; si no lo designa, Fiscal o defensor judicial Persona de apoyo o guardador de hecho, sin figura propia No hay control judicial específico Inglaterra y Gales Gestores del hospital, con dos médicos A instancia del paciente; de oficio a los 6 meses Gratuita, sin comprobar ingresos Defensor independiente; familiar más próximo Segunda opinión independiente para la medicación a los 3 meses Escocia Médico con consentimiento de un trabajador social especializado Tribunal antes de la orden de tratamiento Gratuita Derecho legal a defensa independiente Médico designado para tratamientos prolongados Irlanda Psiquiatra consultor Tribunal de oficio en 21 días Asignada por la Comisión — Segundo consultor para la medicación a los 3 meses Francia Director del centro o prefecto Juez de oficio antes de 12 días; después cada 6 meses Obligatoria Comisión departamental; inspector de lugares de privación de libertad Control judicial del aislamiento y la contención Alemania Juez (previo, salvo peligro) Previo Curador procesal — Autorización judicial del tratamiento forzoso y de la contención de más de 30 minutos Austria Jefe de servicio Juez de oficio en 4 días Abogado del paciente por ley y gratuito — Juez sobre restricciones y tratamientos especiales Portugal Juez Juez en 48 h Defensor obligatorio — — Italia Alcalde Juez tutelar en 48 + 48 h No obligatoria — — Países Bajos Alcalde (crisis); juez (autorización) Juez en 3 días De oficio y gratuita Consejero independiente El juez especifica las formas de cuidado obligatorio Suiza Autoridad de protección o médico Tribunal a instancia en 10 días Representante si procede Persona de confianza Recurso judicial contra tratamiento y restricciones Noruega Profesional responsable Comisión de control; de oficio a los 3 meses — — Queja administrativa Suecia Médico jefe Tribunal administrativo a las 4 semanas Abogado de oficio Persona de apoyo Límites legales de duración California Clínicos Audiencia de oficio en 4 días Abogado o defensor de derechos Defensor de derechos del paciente Audiencia de capacidad para la medicación en 72 h Nueva York Dos médicos A instancia en 5 días; juez obligatorio a los 60 días Servicio jurídico público — Juez para la medicación forzosa Ontario Médicos Tribunal administrativo a instancia en 7 días Asistencia jurídica gratuita Asesor de derechos obligatorio Control separado de la capacidad para el tratamiento Victoria Psiquiatra autorizado Tribunal de oficio antes de 28 días Asistencia jurídica posible Defensor no letrado automático Tribunal para la terapia electroconvulsiva Nueva Zelanda Clínicos Juez para la orden de tratamiento en 14 días Asistencia jurídica Inspectores de distrito Segunda opinión nombrada por el tribunal Nota. Elaboración a partir de las fuentes citadas en los apartados 5 a 7. Un guión indica que no se ha identificado una garantía específica en las fuentes consultadas, no que no exista. 8.2 Fortalezas del sistema español La comparación sitúa a España entre los sistemas con control judicial más temprano. Solo Portugal e Italia ofrecen plazos comparables, y Austria se acerca con su visita judicial en cuatro días. En la mayoría de los países del modelo médico, el primer control externo tarda entre una y cuatro semanas, y en algunos depende de que el paciente lo pida. España exige además que el juez examine personalmente a la persona y que un facultativo designado por él emita un dictamen, dos garantías que coinciden con las exigencias del TEDH y que no todos los países prevén. El control judicial es universal y de oficio: no depende de la iniciativa del paciente. 8.3 Carencias del sistema español La comparación revela también cinco carencias: Asistencia letrada no garantizada de oficio. En Francia, Austria, Países Bajos, Portugal o Irlanda, el paciente tiene un abogado desde el principio sin tener que pedirlo. En España, el derecho existe, pero depende de que se ofrezca y se ejerza en el breve plazo de la ratificación, y la defensa por el Fiscal, que también informa como garante de la legalidad, plantea un conflicto de funciones. B.M. c. España y la STC 56/2026 muestran las consecuencias. Ausencia de defensores no letrados. España no tiene una figura equivalente al defensor independiente británico o australiano, al consejero neerlandés o al asesor de derechos de Ontario, que informe al paciente y le ayude a ejercer sus derechos. Revisión periódica débil. Los informes semestrales del artículo 763 son informes de los facultativos, no revisiones judiciales con audiencia. La mayoría de los países fija duraciones máximas para cada periodo y exige una nueva decisión para prorrogarlo. Sin segunda opinión independiente. El dictamen judicial lo emite un facultativo designado por el juzgado, normalmente un médico forense, dentro del plazo de 72 horas. No existe un derecho del paciente a una segunda opinión psiquiátrica, como en Victoria, Austria o Columbia Británica. Sin control del tratamiento ni de las medidas restrictivas. Es la carencia más marcada. Alemania, Francia, Austria, Países Bajos, Suiza, Inglaterra, Irlanda, Ontario, California o Nueva York someten el tratamiento forzoso, la contención o el aislamiento a un juez, a un tribunal o a una segunda opinión independiente. En España dependen del criterio clínico, de protocolos de los centros y de la supervisión general del Fiscal y del Defensor del Pueblo. 9. Discusión 9.1 Un control temprano pero estrecho El rasgo que mejor define el sistema español es la combinación de un control judicial muy temprano con un ámbito de control muy estrecho. El juez interviene en las primeras 72 horas, antes que en casi todos los países estudiados, pero su intervención se concentra en un único acto: la ratificación del ingreso. Una vez ratificado, el internamiento puede prolongarse sin una nueva decisión judicial con audiencia, y todo lo que ocurre dentro del hospital, desde la medicación forzosa hasta la contención, queda fuera del control judicial. Los sistemas del modelo médico, en cambio, tardan más en llegar al tribunal, pero lo hacen con representación letrada asegurada, con revisiones periódicas y, a menudo, con controles específicos del tratamiento. La comparación sugiere que la rapidez del primer control no compensa la falta de continuidad. Lo que el TEDH exige no es solo una decisión judicial inicial, sino un acceso efectivo a un tribunal durante todo el internamiento y una defensa que funcione en la práctica. 9.2 De la garantía formal a la garantía efectiva La investigación comparada advierte de que el control judicial puede convertirse en una formalidad que reproduce la opinión médica (Hiday, 1977) y de que la asistencia letrada es a menudo pasiva (Perlin, 1992). La jurisprudencia del TEDH sobre abogados que no se entrevistan con su cliente o que apoyan la propuesta del hospital confirma ese riesgo (M.S. c. Croacia (n.º 2), 2015; V.K. c. Rusia, 2017). En España, B.M. c. España y la STC 56/2026 lo han mostrado en casos concretos: audiencias por videoconferencia, exámenes forenses sin presencia física, defensa ausente o meramente formal y autos sin motivación individual. El hallazgo de que la exigencia de un representante legal se asocia con menos internamientos, mientras que la intervención judicial no lo hace (Dressing & Salize, 2004), apunta en la misma dirección: lo determinante no es quién decide, sino que la persona tenga alguien que defienda activamente su posición. Los modelos de acceso automático a la defensa, letrada o no letrada, como los de Austria, Países Bajos, Irlanda, Nueva Gales del Sur o Victoria, responden a esa idea. 9.3 El hueco del tratamiento y la contención La ausencia de control del tratamiento forzoso y de las medidas restrictivas es la diferencia más relevante con los países de nuestro entorno. Francia y Alemania introdujeron el control judicial de la contención a raíz de decisiones de sus tribunales constitucionales, que la consideraron una privación de libertad adicional a la del internamiento. La doctrina española no ha dado todavía ese paso, y la Ley 4/2026 se limita a tratar la contención como un incidente de seguridad documentado y revisado después. La Instrucción 1/2022 de la Fiscalía reconoce que sin una norma estatal los centros no están obligados a comunicarle cada contención. 9.4 Orientaciones para la reforma del artículo 763 La reforma orgánica que exige la disposición final decimonovena de la Ley 4/2026 es una oportunidad para corregir estas carencias sin renunciar a las fortalezas del sistema. La comparación sugiere siete medidas: Asistencia letrada de oficio y gratuita desde la comunicación del ingreso, con entrevista previa a la audiencia, siguiendo el modelo austriaco o neerlandés. Audiencia y examen presenciales como regla, con la videoconferencia limitada a supuestos excepcionales y motivados. Duración máxima de la autorización y revisión judicial periódica con audiencia, no solo informes semestrales. Derecho a una segunda opinión psiquiátrica independiente del centro. Control judicial o independiente del tratamiento forzoso, con un procedimiento específico y plazos breves. Comunicación obligatoria de las contenciones al Fiscal o al juez, y autorización judicial cuando se prolonguen, siguiendo los modelos alemán y francés. Una figura de defensa no letrada, accesible de forma automática, que informe al paciente y le ayude a ejercer sus derechos. Estas medidas son compatibles con la orientación de la Recomendación CM/Rec(2026)8 y con las exigencias del TEDH, y algunas aparecen ya en la proposición de ley orgánica presentada en 2026. Su aplicación requerirá recursos: juzgados con capacidad para acudir a los hospitales, turnos de oficio especializados y servicios de defensa del paciente. Sin ellos, cualquier garantía nueva corre el riesgo de quedarse, como algunas de las actuales, en una formalidad. 9.5 Limitaciones Esta revisión compara las garantías tal como están escritas en las leyes. Su eficacia real depende de la organización judicial, de los recursos de la asistencia jurídica y de la cultura clínica de cada país, y la investigación empírica comparada sobre estas cuestiones es escasa. Varias normas se consultaron en fuentes secundarias oficiales, y algunas reformas relevantes, como las de Inglaterra, Irlanda y Nueva Zelanda, no están todavía en vigor. España carece de estadísticas públicas accesibles sobre la duración de los procedimientos, las tasas de ratificación o la asistencia letrada en los internamientos, lo que impide evaluar empíricamente el funcionamiento del sistema. 10. Conclusiones Los estándares europeos exigen, además de un control judicial rápido, pericia médica actual, audiencia personal, asistencia letrada efectiva, información sobre los derechos y revisión periódica a intervalos razonables. Los países occidentales siguen tres modelos de control, médico con tribunal especializado, judicial y administrativo con validación judicial, pero el análisis muestra que la efectividad de la defensa importa más que el tipo de órgano que decide. España tiene uno de los controles judiciales más tempranos y universales de los sistemas comparados, con examen personal por el juez y dictamen de un facultativo designado por él. Sus carencias se concentran en la asistencia letrada, que no está garantizada de oficio; en la revisión periódica, que se limita a informes médicos; en la falta de defensores no letrados y de segunda opinión independiente, y sobre todo en la ausencia de control del tratamiento forzoso y de las medidas restrictivas. B.M. c. España (2025) y la STC 56/2026 confirman que el cumplimiento formal de los plazos no basta si las garantías no son efectivas. La reforma orgánica del artículo 763 debería conservar el control judicial temprano y añadir defensa de oficio, revisiones periódicas con audiencia, segunda opinión y control independiente del tratamiento y de la contención. Referencias Addington v. Texas, 441 U.S. 418 (1979). https://supreme.justia.com/cases/federal/us/441/418/ B.M. c. España, n.º 25893/23 (Tribunal Europeo de Derechos Humanos, 6 de noviembre de 2025). https://lagen.nu/dom/echr/001-245702 Bundesverfassungsgericht. (2018). Urteil vom 24. Juli 2018, 2 BvR 309/15, 2 BvR 502/16 [Nota de prensa n.º 62/2018]. https://www.bundesverfassungsgericht.de/SharedDocs/Pressemitteilungen/DE/2018/bvg18-062.html Bürgerliches Gesetzbuch (Alemania), § 1831. https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__1831.html Cal. Welf. & Inst. 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Resumen La Ley 4/2026 añade el artículo 13 bis al Texto Refundido de la Ley General de derechos de las personas con discapacidad y prohíbe el internamiento involuntario salvo en urgencia vital, entendida como riesgo para la vida del paciente o de terceros. Este trabajo compara ese criterio con el del artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil y con los vigentes en otros países occidentales. Este texto es una revisión narrativa comparada de la literatura científica, los estándares del Consejo de Europa, el Tribunal Europeo de Derechos Humanos, el Comité Europeo para la Prevención de la Tortura, Naciones Unidas y la OMS; las legislaciones de diecisiete jurisdicciones de Europa, Norteamérica y Oceanía; y las posiciones de sociedades científicas de psiquiatría. Todos los sistemas revisados exigen un trastorno mental acreditado, un riesgo o una necesidad graves, la ausencia de alternativa menos restrictiva y control externo. Difieren en el tipo de riesgo (peligrosidad, deterioro o necesidad de tratamiento) y en el papel de la capacidad. Ninguno limita el internamiento al riesgo vital. El artículo 763 LEC, con la doctrina constitucional, sigue un modelo de necesidad de tratamiento con control judicial universal. El artículo 13 bis fija el umbral más estricto de los sistemas comparados. El nuevo criterio español carece de equivalente en el derecho comparado y en los estándares profesionales, y genera inseguridad jurídica mientras no se reforme el artículo 763. La reforma debería partir de la Recomendación Rec(2004)10 del Consejo de Europa y de la doctrina constitucional. 1. Introducción El internamiento psiquiátrico involuntario es la forma más intensa de intervención coercitiva en medicina. Supone privar de libertad a una persona que no ha cometido delito alguno, en nombre de su salud o de la seguridad de otros. Todas las democracias occidentales lo admiten, pero ninguna lo regula del mismo modo. Las diferencias afectan a la pregunta esencial: ¿qué tiene que ocurrirle a una persona con un trastorno mental para que el Estado pueda internarla contra su voluntad?. La respuesta ha oscilado históricamente entre dos polos. En el primero, el criterio es la necesidad de tratamiento, y el psiquiatra decide en interés del paciente. En el segundo, el criterio es la peligrosidad, y el internamiento se justifica sobre todo por la protección frente a un daño. Desde finales del siglo XX se han añadido otros dos enfoques. Uno exige además que la persona carezca de capacidad para decidir sobre su tratamiento. El otro, que impulsa el Comité de las Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, sostiene que cualquier internamiento basado en la discapacidad psicosocial es discriminatorio y debe desaparecer (Appelbaum, 1997; Saya et al., 2019; Committee on the Rights of Persons with Disabilities, 2015). España había seguido hasta ahora un modelo propio. El artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil (LEC) no enumera criterios sustantivos: exige un trastorno psíquico, y que la persona no esté en condiciones de decidir por sí y autorización judicial, previa o inmediatamente posterior en caso de urgencia. Los criterios materiales los ha construido la jurisprudencia del Tribunal Constitucional (TC) siguiendo la doctrina del Tribunal Europeo de Derechos Humanos (TEDH). La Ley 4/2026, de 1 de octubre, que entra en vigor el 23 de octubre de 2026, altera ese equilibrio. Su nuevo artículo 13 bis del Texto Refundido de la Ley General de derechos de las personas con discapacidad prohíbe expresamente «el internamiento involuntario por razón de discapacidad salvo en los casos de urgencia vital, que son aquellos episodios de crisis que comprometan la vida del paciente o de terceros» (Ley 4/2026, art. 13 bis.3.a). El cambio es considerable. Reduce el supuesto de hecho del internamiento al riesgo para la vida, un umbral que, como se verá, no exige ninguna de las legislaciones ni de las organizaciones revisadas. Al mismo tiempo, la propia ley encarga al Gobierno un proyecto de ley orgánica para reformar el artículo 763 en el plazo de un año (Ley 4/2026, disposición final decimonovena). Durante ese periodo conviven una norma procesal orgánica sin criterios sustantivos explícitos y una norma ordinaria que fija un criterio sustantivo muy restrictivo. Este artículo tiene tres objetivos. El primero es revisar los criterios de internamiento involuntario que proponen la literatura científica, los organismos europeos e internacionales, las sociedades científicas y las legislaciones de los principales países occidentales. El segundo es comparar esos criterios con los que rigen en España según el artículo 763 LEC y su desarrollo jurisprudencial, por un lado, y según el artículo 13 bis, por otro. El tercero es discutir las implicaciones de esa comparación para la práctica clínica y para la futura reforma del artículo 763. 2. Método Se ha realizado una revisión narrativa comparada, con fecha de cierre el 18 de octubre de 2026. Las fuentes se agruparon en cinco bloques: literatura científica, estándares de organismos europeos e internacionales, legislación nacional, posiciones de sociedades científicas y de organismos profesionales, y derecho español. La literatura se identificó en Crossref, Europe PMC, PubMed, SciELO y Dialnet, y en las páginas de las revistas. Se priorizaron los estudios comparativos internacionales, los trabajos teóricos sobre los criterios de internamiento, el debate sobre la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD), las revisiones sobre la reducción de la coerción y la doctrina española sobre el artículo 763 LEC. Solo se incluyeron las referencias cuyos datos bibliográficos pudieron comprobarse en al menos un registro primario. Los textos de los organismos europeos e internacionales se consultaron en las páginas oficiales del Consejo de Europa, del TEDH (a través de HUDOC o de copias íntegras de sus sentencias), del Comité Europeo para la Prevención de la Tortura (CPT), de las Naciones Unidas y de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se seleccionaron diecisiete jurisdicciones occidentales con tradiciones jurídicas distintas: trece europeas (Inglaterra y Gales, Escocia, Irlanda del Norte, Irlanda, Francia, Alemania, Italia, Países Bajos, Suiza, Portugal, Noruega, Suecia y Austria) y cuatro no europeas (Estados Unidos, Canadá, Australia y Nueva Zelanda). En los Estados federales se analizaron entidades representativas: California y Nueva York; Ontario y Columbia Británica; Victoria y Nueva Gales del Sur; y, en Alemania, el Código Civil federal y la ley de Renania del Norte-Westfalia. Siempre que fue posible se consultó el texto legal vigente en el boletín o el portal legislativo oficial. Cuando no fue accesible, se usó una fuente secundaria oficial o institucional, y se indica. De cada norma se extrajeron cuatro variables: el umbral de riesgo exigido, el papel de la capacidad de decisión, la autoridad que decide o revisa el internamiento y los plazos de la fase urgente. Esas variables se aplicaron después a los dos marcos españoles, el artículo 763 LEC con su jurisprudencia y el artículo 13 bis. La revisión tiene limitaciones. No es sistemática. Algunas normas se consultaron en traducciones o fuentes secundarias. La investigación compara sobre todo textos legales, no su aplicación práctica, que puede diferir de forma notable. 3. Modelos de criterios de internamiento en la literatura La literatura comparada describe cuatro grandes modelos de criterios de internamiento involuntario. En la práctica, la mayoría de las leyes los combinan. 3.1 Necesidad de tratamiento y peligrosidad Appelbaum (1997) distinguió dos tradiciones. La estadounidense se basa en la peligrosidad y en garantías procesales fuertes, con audiencia judicial. Se consolidó en los años setenta, cuando el Tribunal Supremo de Estados Unidos declaró que un Estado no puede internar, sin más, a una persona no peligrosa capaz de vivir con seguridad en libertad (O’Connor v. Donaldson, 1975) y exigió una prueba «clara y convincente» (Addington v. Texas, 1979). La tradición alternativa, representada por la Mental Health Act 1983 de Inglaterra y Gales, se centra en la salud y la seguridad del paciente y no exige audiencia judicial previa. Según Appelbaum, las reformas que se alejan de las necesidades de tratamiento encuentran resistencia y la práctica tiende a ajustarse a las convicciones morales dominantes. La revisión de Saya et al. (2019) confirma esa heterogeneidad. En ningún país basta el diagnóstico: las leyes exigen necesidad de tratamiento, peligrosidad o ambas. Los autores sitúan a España, Italia y Suecia entre los países que no exigen peligrosidad. 3.2 Crítica del criterio de peligrosidad Large et al. (2008) sostienen que el criterio de peligrosidad es innecesario y poco ético. Discrimina a las personas con enfermedad mental y reparte el estigma del riesgo entre muchos pacientes que nunca serán violentos. Además, las leyes que lo exigen como requisito obligatorio se asocian con un mayor tiempo de psicosis sin tratar y, probablemente, con peor pronóstico. Proponen sustituirlo por criterios basados en la capacidad para rechazar el tratamiento. 3.3 Capacidad y leyes de fusión Dawson y Szmukler (2006) propusieron una ley única para el tratamiento no consentido de cualquier enfermedad, física o mental, basada en la incapacidad. Con ello se aplicarían los mismos principios a todos los pacientes y se reduciría la discriminación jurídica de las personas con trastorno mental. Szmukler et al. (2014) defendieron después que una ley de fusión es compatible con la CDPD: solo permitiría la intervención involuntaria cuando falte capacidad para la decisión concreta, haya fracasado el apoyo y el tratamiento respete la voluntad, las preferencias y los valores de la persona. La Mental Capacity Act (Northern Ireland) 2016 es la primera aplicación legislativa de este modelo. 3.4 El modelo abolicionista y sus críticos El Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad interpreta que los artículos 12 y 14 de la CDPD prohíben toda decisión sustitutiva y todo internamiento basado en la discapacidad, incluso cuando se añaden criterios de riesgo o de incapacidad (Committee on the Rights of Persons with Disabilities, 2014, 2015). Zinkler y von Peter (2019) desarrollan la propuesta de un sistema «basado solo en el apoyo», en el que la psiquiatría dejaría de actuar como instrumento de control social. Gooding (2017) analiza la toma de decisiones con apoyo como posible nuevo paradigma del derecho de salud mental. La crítica a esta interpretación ha sido intensa. Freeman et al. (2015) advierten de que impediría justificar cualquier ingreso o tratamiento involuntario, con riesgos para el acceso a la atención, la justicia, la libertad y la propia vida. Scholten y Gather (2018) describen seis consecuencias adversas y proponen un modelo combinado: respeto de la decisión de la persona competente, apoyos para recuperar la competencia y decisión sustitutiva solo como último recurso. 3.5 Evidencia empírica Los estudios comparativos muestran que las tasas de internamiento involuntario varían mucho entre países y que esa variación apenas se explica por el texto de la ley. En la Unión Europea de principios de siglo, ni los criterios legales ni la intervención judicial se asociaron con las cuotas de internamiento; sí lo hizo la exigencia de un representante legal en el procedimiento, con cuotas menores (Dressing & Salize, 2004; Salize & Dressing, 2004). En 22 países, entre 2008 y 2017, la mediana fue de 106,4 internamientos por 100.000 habitantes, de 14,5 en Italia a 282 en Austria, sin asociación con las características del marco legal (Sheridan Rains et al., 2019). El estudio EUNOMIA, con 3.090 pacientes de 11 países europeos, observó una mejoría sintomática significativa pero limitada al mes y a los tres meses del ingreso coercitivo (Kallert et al., 2011). Las revisiones sobre la reducción de la coerción encuentran intervenciones eficaces. La formación del personal reduce las contenciones y la toma de decisiones compartida reduce los ingresos involuntarios, mientras que el tratamiento ambulatorio involuntario no los reduce (Barbui et al., 2021). Ninguna jurisdicción ha combinado todavía todas las medidas disponibles (Gooding et al., 2020). 4. Estándares de los organismos europeos e internacionales Los organismos europeos e internacionales se dividen en dos bloques. El Consejo de Europa y el Tribunal Europeo de Derechos Humanos (TEDH) admiten el internamiento involuntario con garantías. El Comité de la ONU sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y la Organización Mundial de la Salud (OMS) propugnan su eliminación. 4.1 Consejo de Europa La Recomendación Rec(2004)10 del Comité de Ministros del Consejo de Europa es el texto europeo de referencia. Su artículo 17 exige que concurran a la vez cinco condiciones: que la persona tenga un trastorno mental; que su estado suponga «a significant risk of serious harm to his or her health or to other persons»; que el internamiento tenga una finalidad terapéutica; que no exista un medio menos restrictivo de prestar la atención adecuada, y que se haya tenido en cuenta la opinión de la persona (Committee of Ministers of the Council of Europe, 2004). El Memorando Explicativo excluye los internamientos por razones políticas, morales, económicas, sociales o meramente custodiales. El artículo 27 limita el aislamiento y la contención a la prevención de un daño inminente, bajo supervisión médica y con registro. El artículo 7 del Convenio de Oviedo, ratificado por España, permite tratar sin consentimiento un trastorno mental grave cuando no hacerlo suponga el riesgo de un perjuicio grave para la salud de la persona, con las garantías de supervisión, control y recurso que establezca la ley (Instrumento de Ratificación del Convenio de Oviedo, 1999). El borrador de Protocolo Adicional al Convenio de Oviedo sobre medidas involuntarias sigue pendiente de adopción por el Comité de Ministros. El 28 de enero de 2026, la Asamblea Parlamentaria emitió una opinión contraria (Opinión 310) por considerar que dificultaría abolir las prácticas coercitivas (Parliamentary Assembly of the Council of Europe, 2026). En paralelo, el Comité de Ministros adoptó el 17 de junio de 2026 la Recomendación CM/Rec(2026)8 sobre el respeto de la autonomía en la atención de salud mental. Toma el consentimiento libre e informado como base de toda atención y exige que cualquier excepción esté sometida a garantías legales estrictas (Committee of Ministers of the Council of Europe, 2026). 4.2 Tribunal Europeo de Derechos Humanos El artículo 5.1.e del Convenio Europeo permite privar de libertad a los «enajenados», pero el TEDH ha establecido desde Winterwerp c. Países Bajos (1979) tres requisitos mínimos. Salvo en urgencia, el trastorno debe acreditarse ante una autoridad competente mediante pericia médica objetiva; debe ser de un tipo o grado que justifique el internamiento; y la validez del internamiento depende de que el trastorno persista. Nadie puede ser internado solo porque sus ideas o conductas se aparten de las normas de una sociedad. La jurisprudencia posterior ha añadido exigencias: Finalidad terapéutica. Todo internamiento debe tener una finalidad terapéutica, con un tratamiento adecuado e individualizado (Rooman c. Bélgica [GC], 2019). Garantías frente a la arbitrariedad. La ausencia de una segunda opinión psiquiátrica independiente y la medicación forzosa sin control judicial vulneran los artículos 5 y 8 (X c. Finlandia, 2012). Contención. Solo cabe de forma excepcional y como último recurso; nunca de forma rutinaria ni como castigo; la mera inquietud no la justifica y exige supervisión estrecha (Bureš c. República Checa, 2012). Contenciones de 15 y casi 23 horas sin justificación suficiente vulneran el artículo 3 (M.S. c. Croacia (n.º 2), 2015; Aggerholm c. Dinamarca, 2020). España. En B.M. c. España (2025), el Tribunal declaró por unanimidad la violación del artículo 5.1.e en un internamiento urgente ratificado en Madrid. El forense no examinó al paciente en persona, el juzgado no explicó por qué no bastaba el tratamiento ambulatorio y no se garantizó una asistencia letrada efectiva. La Unidad de Investigación del TEDH ha sistematizado esta doctrina en un informe específico (Research Unit of the European Court of Human Rights, 2022), y la guía del artículo 5, actualizada en 2026, la recoge en sus apartados sobre la privación de libertad de personas con trastorno mental (European Court of Human Rights, 2026). 4.3 Comité Europeo para la Prevención de la Tortura El Comité Europeo para la Prevención de la Tortura (CPT) exige que la decisión de internamiento ofrezca garantías de independencia e imparcialidad y se base en pericia médica objetiva. Advierte que el internamiento no autoriza por sí mismo el tratamiento sin consentimiento y que debe cesar en cuanto deja de ser necesario (European Committee for the Prevention of Torture, 1998). Sus estándares revisados sobre contención la conciben como último recurso ante un daño inminente, de duración normalmente de minutos y no de horas, con presencia continua de personal —la videovigilancia no la sustituye—, registro específico y conversación posterior con el paciente (European Committee for the Prevention of Torture, 2017). 4.4 Naciones Unidas y Organización Mundial de la Salud El Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad sostiene una prohibición sin excepciones. Considera que el internamiento por razón de deficiencia, incluido el basado en motivos de salud o en la presunta peligrosidad, es contrario al artículo 14 de la Convención, y que el tratamiento forzoso vulnera su artículo 12 (Committee on the Rights of Persons with Disabilities, 2014, 2015). En sus observaciones finales sobre España recomendó revisar o derogar el artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil (LEC) (Committee on the Rights of Persons with Disabilities, 2019). La guía conjunta de la OMS y del Alto Comisionado para los Derechos Humanos, de carácter no vinculante, propone poner fin a las prácticas coercitivas —internamiento, tratamiento forzoso, aislamiento y contención— y basar toda intervención en el consentimiento libre e informado (World Health Organization & Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights, 2023). 5. Legislaciones europeas Las legislaciones europeas revisadas comparten la exigencia de un trastorno mental y del control judicial o cuasijudicial, pero difieren en tres variables: el umbral de riesgo, el peso de la capacidad de decisión y la autoridad que decide. Ninguna limita el internamiento al riesgo para la vida. 5.1 Modelos basados en el riesgo En Inglaterra y Gales, la Mental Health Act 1983 permite el ingreso para evaluación (sección 2, hasta 28 días) o para tratamiento (sección 3) cuando existe un trastorno mental «of a nature or degree» que lo justifica, en interés de la salud o la seguridad del paciente o para proteger a otros, y el tratamiento no puede prestarse sin la detención. La sección 4 permite un ingreso urgente de 72 horas con una sola recomendación médica. La Mental Health Act 2025 endurecerá el umbral: exigirá que pueda causarse un daño grave («serious harm») a la salud o la seguridad del paciente o de otros y que, por la naturaleza, el grado y la probabilidad del daño, la detención esté justificada. Esos criterios aún no han entrado en vigor (Mental Health Act 2025). En Irlanda del Norte, la Mental Health (Northern Ireland) Order 1986 exige una «substantial likelihood of serious physical harm» para el paciente o para terceros. Austria exige que la vida o la salud propia o ajena estén «ernstlich und erheblich gefährdet» (grave y significativamente en peligro) y que no sea posible tratar al paciente de otro modo (Unterbringungsgesetz, § 3). Las leyes de los Länder alemanes, como la de Renania del Norte-Westfalia, exigen un peligro actual y considerable para el propio paciente o para bienes jurídicos relevantes de terceros, y precisan que la mera negativa al tratamiento no justifica el internamiento (PsychKG NRW, § 11). Irlanda exige una probabilidad seria de daño inmediato y grave, o un deterioro grave en una persona cuyo juicio está afectado, con un beneficio esperable del ingreso (Mental Health Act 2001, s. 3). 5.2 Modelos basados en la necesidad de tratamiento Otros países no exigen peligrosidad. Italia, desde la Ley Basaglia, autoriza el tratamiento sanitario obligatorio solo si concurren tres condiciones: alteraciones psíquicas que requieran intervenciones terapéuticas urgentes, rechazo del paciente e imposibilidad de adoptar medidas extrahospitalarias oportunas (Legge 833/1978, art. 34). Suiza permite el internamiento por trastorno psíquico, discapacidad mental o grave abandono cuando el tratamiento o la asistencia necesarios no pueden prestarse de otro modo (Schweizerisches Zivilgesetzbuch, art. 426). Suecia exige un trastorno mental grave con una necesidad indispensable de atención psiquiátrica que no pueda satisfacerse de otra forma; la peligrosidad se pondera, pero no es requisito (Lag om psykiatrisk tvångsvård, 1991). En Francia, la vía a petición de un tercero solo exige que el trastorno impida consentir y que el estado del paciente requiera cuidados inmediatos con vigilancia médica; la vía de peligro inminente y la del representante del Estado introducen el criterio de riesgo (France Assos Santé, 2019). Los Países Bajos ocupan una posición intermedia. La Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz) (Ley de asistencia psiquiátrica obligatoria) de 2020 gira en torno al «perjuicio grave» (ernstig nadeel), un concepto amplio que incluye el riesgo vital, el daño grave físico, psíquico o económico, el abandono grave y la ruina social, y añade los requisitos de ausencia de alternativa voluntaria, proporcionalidad y eficacia esperable (Openbaar Ministerie, 2020). 5.3 Modelos que incorporan la capacidad Un tercer grupo vincula el internamiento a la falta de capacidad para decidir. Escocia exige que la capacidad para tomar decisiones sobre el tratamiento esté «significantly impaired» por el trastorno, además de un riesgo significativo para la salud, la seguridad o el bienestar del paciente o para la seguridad de otros (Mental Health (Care and Treatment) (Scotland) Act 2003, s. 44). Noruega exige desde 2017 la falta de capacidad para consentir, salvo cuando hay un peligro grave para la vida o la salud de otros o para la propia vida (Helsedirektoratet, 2026). Portugal exige un peligro para bienes jurídicos relevantes, propios o ajenos, y cuando el riesgo es solo para el propio paciente, que este carezca del discernimiento necesario para consentir (Lei n.º 35/2023, art. 15). En Alemania, el internamiento civil del Código Civil exige riesgo de suicidio o de daño grave para la salud y que la persona no pueda comprender la necesidad del internamiento (Bürgerliches Gesetzbuch, § 1831). La Mental Capacity Act (Northern Ireland) 2016, todavía de aplicación parcial, es el ejemplo más acabado del modelo de fusión: sustituye la ley de salud mental por una ley general de capacidad. 5.4 Tabla comparativa País y norma Umbral de riesgo ¿Exige falta de capacidad? Quién autoriza Urgencia y plazos Inglaterra y Gales (MHA 1983) Salud o seguridad propia, o protección de otros; daño grave con la reforma de 2025, no vigente No Dos médicos y un solicitante; tribunal 72 h (sección 4) Escocia (Act 2003) Riesgo significativo para salud, seguridad o bienestar propios o para la seguridad ajena Sí Médico con consentimiento del mental health officer 72 h; 28 días Irlanda del Norte (Order 1986) Probabilidad sustancial de daño físico grave No (sí en la ley de 2016) Médico y solicitante 48 h; 7 + 7 días Irlanda (MHA 2001) Daño inmediato y grave, o deterioro grave con beneficio esperable No Psiquiatra; tribunal de revisión — Francia (Código de Salud Pública) Sin peligro en la vía de tercero; peligro inminente; seguridad de las personas Sí (vía de tercero) Director del centro o prefecto; juez Certificados a 24 y 72 h; juez en 12 días Alemania (BGB § 1831) Suicidio o daño grave a la propia salud Sí Tribunal Sin autorización solo si el retraso es peligroso Alemania (PsychKG NRW) Peligro actual y considerable para sí o para bienes relevantes de terceros No Tribunal Hasta el final del día siguiente Italia (Ley 833/1978) Sin peligro: necesidad terapéutica urgente No Alcalde y juez tutelar 48 + 48 h; 7 días Países Bajos (Wvggz 2020) Perjuicio grave, concepto amplio No para el ingreso Alcalde en crisis; juez 3 días Suiza (Código Civil, art. 426) Sin peligro: necesidad de tratamiento o asistencia No Médico designado o autoridad de protección Hasta 6 semanas por orden médica Portugal (Ley 35/2023) Peligro para bienes jurídicos relevantes Sí, si el riesgo es solo propio Tribunal Juez en 48 h Noruega Empeoramiento grave o peligro grave e inminente Sí, con excepciones Especialista; comisión de control Decisión en 24 h Suecia (LPT 1991) Necesidad indispensable de atención No Jefe médico; tribunal a las 4 semanas Decisión en 24 h Austria (UbG) Peligro serio y considerable para vida o salud No Jefe de servicio; tribunal Audiencia en 4 días Nota. Elaboración propia a partir de las normas citadas. Las normas de Francia, Italia, Países Bajos y Suiza se consultaron a través de fuentes secundarias. 6. Otros países occidentales Fuera de Europa, los países de tradición anglosajona ofrecen el contraste más nítido entre el modelo de peligrosidad y el de deterioro o necesidad de tratamiento. 6.1 Estados Unidos En Estados Unidos el marco lo fija la jurisprudencia constitucional ya citada (O’Connor v. Donaldson, 1975; Addington v. Texas, 1979), y cada Estado define sus criterios. En California, la retención de emergencia de hasta 72 horas exige que, a causa de un trastorno mental, la persona sea un peligro para otros, para sí misma o esté «gravemente discapacitada». Basta una causa probable y la valoración no se limita al riesgo de daño inminente. La certificación posterior permite hasta 14 días de tratamiento intensivo si la persona no quiere o no puede aceptar el ingreso voluntario (Cal. Welf. & Inst. Code §§ 5150, 5250). La grave discapacidad (gravely disabled) incluye no poder atender necesidades básicas de alimentación, vestido, vivienda, seguridad personal o atención médica necesaria, y la ley vigente admite que se deba también a un trastorno grave por consumo de sustancias (Cal. Welf. & Inst. Code § 5008). Nueva York exige que la enfermedad mental pueda causar un «daño grave» (serious harm) a la persona o a otros. La ley lo define con tres supuestos: riesgo sustancial de daño físico a sí mismo, manifestado por amenazas o intentos de suicidio; riesgo para otros por conducta violenta; e incapacidad o negativa, debida a la enfermedad, para procurarse alimento, vestido, atención médica, seguridad o vivienda. El ingreso de emergencia dura hasta 15 días, y para retener al paciente más de 48 horas debe confirmarlo un segundo psiquiatra. Existe además una vía por certificación de dos médicos para quien necesita tratamiento y tiene el juicio tan alterado que no comprende esa necesidad (N.Y. Mental Hyg. Law §§ 9.01, 9.27, 9.39). 6.2 Canadá La ley de Ontario combina dos vías. La primera exige amenazas o intentos de autolesión, violencia hacia otros o falta de capacidad de autocuidado, y la probabilidad de daño corporal grave o de deterioro físico grave. La reforma conocida como Brian’s Law suprimió en 2000 el requisito de inminencia y añadió una segunda vía para pacientes con un trastorno recurrente que ya han mejorado con tratamiento. Esa vía exige que la persona sea incapaz de consentir y que exista riesgo de deterioro mental o físico sustancial (Legislative Assembly of Ontario, 2000). Columbia Británica no exige peligrosidad: basta que la persona necesite tratamiento y supervisión para prevenir su deterioro mental o físico sustancial o para proteger a sí misma o a otros, y que no pueda ingresar como voluntaria (Mental Health Act, RSBC 1996, s. 22). 6.3 Australia En Victoria, la Mental Health and Wellbeing Act 2022 exige cuatro criterios: enfermedad mental; necesidad de tratamiento inmediato para prevenir un deterioro grave de la salud mental o física o un daño grave a la persona o a otros; que ese tratamiento vaya a proporcionarse; y que no existan medios menos restrictivos razonablemente disponibles. La capacidad no figura entre ellos. Las órdenes temporales las dicta un psiquiatra autorizado y las definitivas el Mental Health Tribunal (Mental Health and Wellbeing Act 2022, s. 143; Department of Health Victoria, 2023). En Nueva Gales del Sur, el criterio es la necesidad de atención y tratamiento para proteger a la persona o a otros de un daño grave, y la autoridad sanitaria advierte de que «daño grave» debe interpretarse en sentido amplio (NSW Health, s. f.). 6.4 Nueva Zelanda La ley de 1992 define el trastorno mental como un estado mental anormal que supone un peligro grave para la salud o la seguridad de la persona o de otros, o que reduce gravemente su capacidad de cuidar de sí misma (Mental Health (Compulsory Assessment and Treatment) Act 1992, s. 2). El Ministerio de Salud informa de que la nueva Mental Health Act 2026 ha sido aprobada y entrará en vigor en 2028. Según el texto del proyecto, la intervención obligatoria exigirá una salud mental gravemente alterada, efectos adversos graves y falta de capacidad para decidir sobre la propia atención (Ministry of Health, 2026; Mental Health Bill 2024). Será uno de los pocos países no europeos que incorporen la capacidad como requisito general. 6.5 Síntesis Jurisdicción Criterio nuclear ¿Exige incapacidad? Fase urgente California Peligro para sí, para otros o grave discapacidad No 72 h; después 14 días Nueva York Daño grave, incluida la incapacidad de atender necesidades básicas Solo en la vía de certificación médica 48 h; hasta 15 días Ontario Daño corporal o deterioro físico grave; deterioro sustancial en pacientes recurrentes Solo en la segunda vía 72 h de evaluación Columbia Británica Deterioro sustancial o protección No 48 h; después 1 mes Victoria Deterioro grave o daño grave; sin medio menos restrictivo No 24 h; después 28 días Nueva Gales del Sur Protección frente a daño grave No — Nueva Zelanda (1992) Peligro grave o capacidad de autocuidado gravemente reducida No 5 días; después 14 días Nueva Zelanda (2026) Efectos adversos graves Sí Vigencia prevista en 2028 Nota. Elaboración propia a partir de las normas citadas. Los datos de Ontario y Nueva Gales del Sur proceden de fuentes institucionales secundarias. Ninguna de estas jurisdicciones limita el internamiento al riesgo vital. Todas admiten el deterioro grave de la salud o la incapacidad para atender las necesidades básicas, y varias renunciaron de forma expresa a exigir inminencia. 7. Posiciones de las sociedades científicas y organismos profesionales Las sociedades científicas de psiquiatría no han asumido la posición abolicionista del Comité de la ONU, pero todas defienden criterios estrictos, garantías procesales y la reducción activa de la coerción. Sus umbrales de riesgo son, sin excepción, más amplios que la urgencia vital del artículo 13 bis. 7.1 Asociación Mundial de Psiquiatría La Declaración de Madrid sobre normas éticas para la práctica psiquiátrica establece que no debe aplicarse un tratamiento contra la voluntad del paciente salvo que no hacerlo ponga en peligro su vida o la de otros, y siempre en su mejor interés; si el paciente no es competente, el psiquiatra debe consultar a la familia y, si procede, pedir asesoramiento legal (World Psychiatric Association, 2011). Es significativo que este criterio ético, referido al tratamiento, coincida con el umbral vital que la Ley 4/2026 aplica al internamiento. En su posición sobre la Convención de la ONU, la Asociación Mundial de Psiquiatría calificó la interpretación del Comité de «unconvincing and potentially extremely harmful». Sostuvo que la hospitalización no consentida tiene un papel en la protección de las personas con trastornos mentales graves, siempre con garantías sustantivas y procesales estrictas: criterios rigurosos, límites temporales, audiencia, asistencia letrada, recurso y revisión periódica (World Psychiatric Association, 2017). En 2022 publicó una declaración de posición que considera que la coerción se usa en exceso y promueve alternativas como Safewards, las Seis Estrategias Nucleares, las unidades de puertas abiertas y el programa QualityRights de la OMS (Herrman et al., 2022). 7.2 Asociación Americana de Psiquiatría La Asociación Americana de Psiquiatría propone cinco criterios cumulativos para la hospitalización involuntaria de adultos: un trastorno mental, sin que la discapacidad intelectual o el consumo de sustancias basten por sí solos; una expectativa razonable de que el tratamiento hospitalario mejore los síntomas o evite su empeoramiento; coherencia con el principio de la alternativa menos restrictiva; incapacidad o negativa a aceptar el ingreso voluntario; y probabilidad, debida al trastorno, de daño a sí mismo, de daño físico por no poder cubrir sus necesidades básicas, de deterioro mental sustancial o de daño a terceros (American Psychiatric Association, 2020). 7.3 Sociedad Alemana de Psiquiatría La declaración ética de la Sociedad Alemana de Psiquiatría, Psicoterapia, Psicosomática y Neurología (DGPPN) solo admite la coerción cuando concurren tres condiciones: incapacidad para la decisión concreta, peligro concreto y considerable para la salud o la vida propia o ajena, e imposibilidad de evitarlo por otros medios, incluidos intentos serios de persuasión. Considera éticamente injustificable tratar contra su voluntad a un paciente capaz (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde [DGPPN], 2014). Su guía de práctica clínica S3 sobre prevención de la coerción, actualizada en 2026, concibe la coerción como última opción tras agotar la desescalada, recomienda unidades abiertas, acompañamiento continuo durante la contención mecánica, revisión posterior documentada y planificación anticipada para quien ya ha sufrido medidas coercitivas (DGPPN, 2026). 7.4 Guías y organismos de España y del Reino Unido La guía NG10 del National Institute for Health and Care Excellence prohíbe usar medidas restrictivas para castigar, causar dolor o humillar, desaconseja prolongar de forma rutinaria la sujeción manual más de 10 minutos y exige una revisión tras cada incidente (National Institute for Health and Care Excellence, 2015). En España, el Comité de Bioética de España calificó la contención de medida excepcional sin beneficio curativo demostrado (Comité de Bioética de España, 2016) y propuso derogar el artículo 763 LEC y regular la materia en la Ley 41/2002, con autorización judicial para los ingresos prolongados (Comité de Bioética de España, 2017). La Fiscalía General del Estado exige que la contención se rija por los principios de excepcionalidad, necesidad por prescripción facultativa, proporcionalidad, provisionalidad y prohibición de exceso, con consentimiento específico y registro (Fiscalía General del Estado, 2022). El Mecanismo Nacional de Prevención de la Tortura del Defensor del Pueblo concretó en 2026 controles cada 15 minutos en la primera hora de contención y después como máximo cada hora, y recordó que la videovigilancia nunca sustituye la presencia física (Defensor del Pueblo, 2026). Desde el movimiento asociativo, el Manifiesto de Cartagena pide no considerar las medidas coercitivas como tratamientos sino como incidentes críticos (Asociación Española de Neuropsiquiatría, 2016). Organismo Umbral de riesgo Capacidad Otras exigencias Asociación Mundial de Psiquiatría (2011, 2017) Peligro para la vida propia o ajena (tratamiento); criterios estrictos (internamiento) Consulta a la familia si no es competente Garantías procesales; reducción de la coerción Asociación Americana de Psiquiatría (2020) Daño a sí mismo o a terceros, necesidades básicas o deterioro mental sustancial Incapacidad o negativa Beneficio terapéutico esperable; alternativa menos restrictiva DGPPN (2014) Peligro concreto y considerable para la salud o la vida Sí Intentos serios de persuasión; sin alternativa Consejo de Europa (2004) Riesgo significativo de daño grave a la salud o a terceros Opinión de la persona Finalidad terapéutica; alternativa menos restrictiva Art. 13 bis (España, 2026) Riesgo para la vida del paciente o de terceros No Alternativas voluntarias agotadas; apoyos; voluntad anticipada 8. España: el artículo 763 LEC y el artículo 13 bis 8.1 El artículo 763 LEC El artículo 763.1 LEC dispone que «el internamiento, por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí […] requerirá autorización judicial», que será previa «salvo que razones de urgencia hicieren necesaria la inmediata adopción de la medida». En ese caso, el responsable del centro debe comunicarlo al tribunal lo antes posible y, en todo caso, en 24 horas, y el tribunal debe ratificarlo en un plazo de 72 horas desde que tiene conocimiento. Antes de decidir, el juez oye a la persona afectada y al fiscal, la examina por sí mismo y oye el dictamen de un facultativo designado por él. Los facultativos informan al juez periódicamente, al menos cada seis meses, y dan el alta en cuanto el internamiento deja de ser necesario (Ley 1/2000, art. 763). El precepto tiene tres rasgos singulares en la comparación europea. No enumera criterios sustantivos de riesgo. Exige siempre control judicial, también en el internamiento urgente. Y conecta el internamiento con una forma de incapacidad, la de no estar «en condiciones de decidirlo por sí», aunque sin definirla. Su rango orgánico, exigido por la reserva del artículo 81 de la Constitución al afectar al derecho a la libertad, se subsanó con la Ley Orgánica 8/2015 después de que el TC declarara inconstitucionales, aunque no nulos, sus incisos sobre autorización y urgencia (Tribunal Constitucional, 2010). 8.2 Los criterios materiales en la jurisprudencia constitucional Ante el silencio de la ley, los criterios materiales proceden del TC, que incorporó desde el principio la doctrina Winterwerp: un trastorno real acreditado por un dictamen médico objetivo, de entidad suficiente para justificar el internamiento y que persista mientras dure la medida (Tribunal Constitucional, 1999). La STC 141/2012 completó esa doctrina. Definió el trastorno psíquico por remisión a la ciencia médica, de modo que la discrepancia con valores sociales, políticos o religiosos nunca es trastorno. Exigió que el informe médico que justifica el ingreso urgente acredite el trastorno y también «la necesidad y proporcionalidad de la medida». Y requirió una motivación judicial reforzada: un formulario preimpreso que no explica por qué no basta el tratamiento ambulatorio es insuficiente (Tribunal Constitucional, 2012). Las sentencias posteriores reforzaron las garantías procesales. El plazo de 72 horas es improrrogable y los problemas organizativos no justifican su incumplimiento (Tribunal Constitucional, 2015). La defensa letrada es exigible también en el internamiento urgente (Tribunal Constitucional, 2016b). Un internamiento irregular no puede «regularizarse» a posteriori (Tribunal Constitucional, 2016c). Una residencia de mayores puede ser el centro de internamiento si presta la atención psiquiátrica necesaria, pero el informe de trabajo social no sustituye al médico (Tribunal Constitucional, 2016a). La STC 56/2026 añadió que la información sobre derechos debe ofrecerse con los ajustes que la persona necesite para comprenderla, documentarse e incluir al guardador de hecho o a la persona de apoyo, y que la defensa asumida por el fiscal debe ser material y no solo formal (Tribunal Constitucional, 2026). La Fiscalía General del Estado ha precisado que la falta de capacidad no justifica por sí sola la privación de libertad, que la urgencia debe interpretarse según el contexto y que el internamiento de una persona mayor con demencia en una residencia, cuando no lo consiente, exige control judicial (Fiscalía General del Estado, 2017). El TEDH, por último, condenó a España en B.M. c. España (2025) porque la ratificación de un internamiento urgente se hizo sin un examen exhaustivo, sin asistencia letrada efectiva y sin razonar por qué no bastaba la atención ambulatoria. La doctrina española había señalado las carencias de esta regulación mucho antes de la Ley 4/2026 (Barrios Flores, 2012). Berenguer Albaladejo (2014) la calificó de vaga e incompleta y reclamó una ley completa. Pallarés Neila (2014) propuso reformarla desde el concepto clínico de tratamiento médico, con apoyo en el Convenio de Oviedo y la Ley 41/2002. El Comité de Bioética de España (2017) propuso derogar el artículo 763 y regular la materia en la legislación sanitaria. Recientemente se ha analizado también su legado coercitivo desde una perspectiva sociojurídica (Serra, 2026). En suma, el modelo español anterior a 2026 era un modelo de necesidad de tratamiento con control judicial universal. El umbral material no era la peligrosidad, sino un trastorno de entidad suficiente que hiciera necesario y proporcionado el internamiento, en una persona sin condiciones para decidirlo. 8.3 El artículo 13 bis La Ley 4/2026 añade al Texto Refundido un artículo 13 bis sobre atención integral y comunitaria en salud mental. Su apartado 2 establece que todas las intervenciones sanitarias y asistenciales en salud mental deben basarse en el consentimiento libre e informado y, «en casos de urgencia vital», remite al artículo 763 LEC. Exige además dejar constancia escrita de que se agotaron las alternativas voluntarias y de que el paciente fue informado de sus derechos. El apartado 3.a prohíbe el internamiento involuntario por razón de discapacidad salvo en urgencia vital, definida como «aquellos episodios de crisis que comprometan la vida del paciente o de terceros». El nuevo artículo 2.s del Texto Refundido define con carácter general la urgencia vital como una «situación excepcional, extraordinaria y puntual, que requiere una intervención inmediata, por la existencia de un riesgo inminente para la vida o la integridad de la persona o de terceras personas», cuando no es posible obtener su consentimiento por ningún medio y los sistemas de apoyo han resultado ineficaces (Ley 4/2026). La nueva norma plantea tres problemas de interpretación: El primero es la discrepancia entre ambas definiciones: el artículo 13 bis.3.a solo menciona la vida, mientras que el artículo 2.s añade la integridad y exige inminencia. El segundo es su relación con el artículo 763: una ley ordinaria fija el supuesto de hecho de una privación de libertad cuyo procedimiento regula una norma orgánica, que no ha cambiado. El tercero es su alcance: la prohibición se refiere al internamiento «por razón de discapacidad», y el artículo 763 al internamiento «por razón de trastorno psíquico». La disposición final decimonovena orienta la reforma pendiente hacia las situaciones críticas «que supongan compromiso de su integridad y seguridad personales o la de terceros», una fórmula más amplia que la del propio artículo 13 bis. 8.4 Comparación sistemática Variable Art. 763 LEC y jurisprudencia Art. 13 bis (Ley 4/2026) Rec (2004)10 Legislaciones revisadas Trastorno mental Trastorno psíquico real, acreditado por dictamen médico Discapacidad en crisis Trastorno mental Siempre Umbral de riesgo Entidad suficiente; necesidad y proporcionalidad Riesgo para la vida del paciente o de terceros Riesgo significativo de daño grave a la salud o a terceros Daño grave, deterioro grave o necesidad de tratamiento; ninguna exige riesgo vital Deterioro o necesidad de tratamiento Suficiente si el internamiento es necesario No basta Basta el riesgo para la salud Basta en la mayoría Capacidad No estar en condiciones de decidir No se menciona; apoyos y voluntad anticipada Opinión de la persona Requisito en Escocia, Noruega, Portugal, Alemania (civil) y Nueva Zelanda (2026) Alternativa menos restrictiva Por qué no basta el tratamiento ambulatorio Agotamiento documentado de alternativas voluntarias Sí Casi siempre Autoridad Juez, previa o en 72 h Remite al art. 763 Tribunal u órgano competente Juez, tribunal especializado o órgano médico con revisión Fase urgente 24 h para comunicar; 72 h para ratificar Igual Breve y con revisión 24 h a 5 días La comparación muestra que el artículo 763 LEC, tal como lo ha interpretado el TC, encaja en el grupo europeo de modelos basados en la necesidad de tratamiento con control judicial estricto, junto a Italia, Suiza o Suecia, y que sus garantías procesales están entre las más exigentes. El artículo 13 bis, en cambio, coloca a España fuera del rango de todos los sistemas comparados. Su umbral es más estricto que el de las leyes basadas en la peligrosidad, como las de Irlanda del Norte, Austria o Nueva York, porque no basta el daño grave a la salud ni a la integridad: hace falta que esté en juego la vida. 9. Discusión 9.1 Un umbral sin equivalente comparado La revisión muestra un consenso amplio entre sistemas muy distintos. Todos exigen un trastorno mental acreditado por evaluación médica, un riesgo o una necesidad de cierta gravedad, la ausencia de alternativa menos restrictiva y algún control externo. Las diferencias se refieren al tipo de riesgo y al papel de la capacidad, no a la gravedad mínima del daño. Incluso las leyes más estrictas en materia de peligrosidad admiten el daño grave para la salud, el deterioro físico grave o la incapacidad de atender las necesidades básicas. Las sociedades científicas comparten esa posición: la Asociación Americana de Psiquiatría incluye el deterioro mental sustancial, y la DGPPN, el peligro considerable para la salud. El Consejo de Europa fija el mínimo en el riesgo significativo de daño grave para la salud o para terceros. El artículo 13 bis se aparta de todos ellos. Su umbral coincide con el que la Declaración de Madrid de la Asociación Mundial de Psiquiatría reserva para el tratamiento contra la voluntad del paciente, no para el internamiento. Tampoco coincide con la posición del Comité de la ONU, que rechaza también el internamiento por riesgo vital cuando se basa en la discapacidad. La norma española ocupa así un lugar intermedio sin precedentes: no es abolicionista, pero exige un umbral más alto que cualquier modelo de riesgo. 9.2 Consecuencias clínicas La diferencia se nota en las situaciones que la literatura y casi todas las leyes consideran indicaciones claras de internamiento, pero que no siempre comprometen la vida de forma inminente. Son, por ejemplo, la psicosis aguda con grave deterioro funcional y abandono del tratamiento, el episodio maníaco con conductas que dañan gravemente la salud o el patrimonio, el autocuidado gravemente deteriorado o la agitación con riesgo para la integridad física. Con el artículo 13 bis.3.a, estos casos pueden quedar fuera del supuesto legal, mientras que la definición del artículo 2.s, que incluye la integridad, permitiría abarcar algunos de ellos. La literatura advierte del riesgo de los criterios que exigen un daño inminente. Retrasan el tratamiento hasta que el paciente alcanza el umbral, se asocian con más tiempo de psicosis sin tratar y trasladan la intervención a momentos de mayor gravedad (Large et al., 2008). Ontario suprimió la inminencia en 2000 por este motivo, y las leyes de Victoria y Nueva Zelanda incluyen el deterioro grave. El riesgo es que el umbral vital no reduzca la coerción, sino que la retrase y la concentre en situaciones más graves, con más contenciones y más intervención policial. Los datos empíricos aconsejan prudencia en sentido contrario. Las tasas de internamiento apenas dependen del texto legal (Dressing & Salize, 2004; Sheridan Rains et al., 2019). Es posible que el efecto práctico del artículo 13 bis dependa más de cómo lo apliquen jueces y clínicos que de su redacción. Lo que sí reduce la coerción son las intervenciones organizativas: la formación, la toma de decisiones compartida, los planes de crisis y los programas como Safewards (Barbui et al., 2021; Gooding et al., 2020; Herrman et al., 2022). La Ley 4/2026 reconoce ese enfoque al exigir alternativas voluntarias, apoyos y voluntades anticipadas, pero no garantiza los recursos para hacerlo posible. 9.3 Seguridad jurídica El conflicto normativo deja al clínico en una posición difícil. El artículo 763 LEC, de rango orgánico, sigue vigente y los jueces lo aplican con los criterios del TC. El artículo 13 bis, de rango ordinario, impone un supuesto más estrecho. Mientras no se apruebe la reforma orgánica, cada juzgado podrá interpretar de manera distinta la relación entre ambos. Las exigencias de motivación del TC y del TEDH ofrecen, sin embargo, una guía práctica: documentar el trastorno, el riesgo concreto, la opinión del paciente y las alternativas ensayadas es necesario con cualquiera de las dos normas. 9.4 Orientaciones para la reforma del artículo 763 La comparación sugiere varias opciones para la ley orgánica que exige la disposición final decimonovena. La más cercana a los estándares europeos sería incorporar los cinco requisitos de la Rec (2004)10 y la doctrina del TC: trastorno mental, riesgo significativo de daño grave a la salud o a terceros, finalidad terapéutica, ausencia de alternativa menos restrictiva y consideración de la opinión de la persona. Una opción más avanzada sería añadir la falta de capacidad para decidir, como en Escocia, Noruega o la nueva ley de Nueva Zelanda, que es el camino que proponen los defensores de las leyes de fusión para conciliar la protección con la CDPD (Szmukler et al., 2014). En ambos casos, la ley debería definir la urgencia, mantener las garantías procesales de la jurisprudencia y de B.M. c. España y regular el tratamiento involuntario, que hoy carece de base legal específica. 9.5 Limitaciones Las limitaciones de esta revisión son las propias de un análisis normativo. Las leyes se comparan en su literalidad y no en su aplicación, que depende de la organización de los servicios, de la cultura clínica y de los criterios judiciales. Algunas normas se consultaron en fuentes secundarias y varias reformas recientes, como las de Inglaterra y Gales o Nueva Zelanda, todavía no están en vigor. El artículo 13 bis entra en vigor el 23 de octubre de 2026, por lo que todavía no hay datos sobre su aplicación. 10. Conclusiones Las legislaciones occidentales revisadas, los estándares del Consejo de Europa y las sociedades científicas comparten un núcleo común: trastorno mental acreditado, riesgo o necesidad graves, finalidad terapéutica, alternativa menos restrictiva y control externo. Ninguna de esas fuentes limita el internamiento al riesgo para la vida. Todas admiten, como mínimo, el daño grave para la salud o el deterioro grave. El artículo 763 LEC, interpretado por el TC, configura un modelo de necesidad de tratamiento con control judicial universal, plenamente homologable con los estándares europeos. El artículo 13 bis introduce el umbral más estricto de todos los sistemas comparados, sin llegar a la abolición que propone el Comité de la ONU, y lo define de forma distinta en dos preceptos de la misma ley. La coexistencia de una norma orgánica sin criterios materiales y una norma ordinaria con un criterio muy restrictivo genera inseguridad jurídica hasta la reforma del artículo 763. Esa reforma debería partir de los requisitos de la Rec(2004)10 y de la doctrina constitucional, valorar la incorporación de la capacidad y acompañarse de recursos para reducir la coerción. Referencias Addington v. Texas, 441 U.S. 418 (1979). https://supreme.justia.com/cases/federal/us/441/418/ Aggerholm c. Dinamarca, n.º 45439/18 (Tribunal Europeo de Derechos Humanos, 15 de septiembre de 2020). American Psychiatric Association, Council on Psychiatry and Law. (2020). Position statement on voluntary and involuntary hospitalization of adults with mental illness. https://www.psychiatry.org/getattachment/46011d52-de5d-4738-a132-f5aaa249efb5/Position-Voluntary-Involuntary-Hospitalization-Adults.pdf Appelbaum, P. S. (1997). Almost a revolution: An international perspective on the law of involuntary commitment. Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law, 25(2), 135–147. https://jaapl.org/content/25/2/135 Asociación Española de Neuropsiquiatría. (2016). 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Finlandia, n.º 34806/04 (Tribunal Europeo de Derechos Humanos, 3 de julio de 2012). Zinkler, M., & von Peter, S. (2019). End coercion in mental health services—Toward a system based on support only. Laws, 8(3), Artículo 19. https://doi.org/10.3390/laws8030019 Este texto ha sido redactado con ayuda de Inteligencia Artificial

El Tribunal Europeo de Derechos Humanos (TEDH) y el Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad de Naciones Unidas (Comité CDPD) sostienen hoy posiciones estructuralmente incompatibles sobre el internamiento psiquiátrico involuntario. El TEDH, desde Winterwerp c. Países Bajos (1979), considera legítima la privación de libertad de una persona con trastorno mental siempre que se cumplan requisitos sustantivos (trastorno real, de gravedad suficiente y persistente, acreditado por pericia médica objetiva) y procesales (control judicial periódico), a los que ha añadido la exigencia de un entorno terapéutico adecuado (Rooman c. Bélgica, 2019). El Comité CDPD, en cambio, interpreta los artículos 12 y 14 de la Convención como una prohibición absoluta de cualquier internamiento basado, total o parcialmente, en una discapacidad real o percibida, aunque concurran criterios adicionales como la peligrosidad o la necesidad de tratamiento. Este artículo analiza la evolución de la doctrina de Estrasburgo, sistematiza la interpretación del Comité y examina los puntos de coincidencia —condiciones de internamiento, contención mecánica, garantías procesales, rechazo de la institucionalización prolongada— y de discrepancia —legitimidad misma del internamiento, papel de la capacidad, tratamiento forzoso—. Se estudian además el fallido Protocolo Adicional al Convenio de Oviedo, rechazado por unanimidad por la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa en enero de 2026, y las implicaciones para el ordenamiento español (art. 763 LEC y Ley 8/2021) y para la práctica psiquiátrica. Se concluye que la divergencia no es meramente de grado sino de paradigma —regulación frente a abolición de la coerción—, aunque existe un terreno compartido, centrado en la reducción efectiva de la coerción, que ofrece una vía de trabajo realista para clínicos y legisladores. 1. Introducción: un conflicto normativo con consecuencias clínicas Todos los Estados miembros del Consejo de Europa han ratificado tanto el Convenio Europeo de Derechos Humanos (CEDH) como la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD). Ambos tratados obligan a los mismos Estados, se aplican a las mismas personas y a menudo a los mismos hechos: el ingreso de una persona en una unidad de hospitalización psiquiátrica sin su consentimiento. Sin embargo, sus órganos de interpretación han llegado a conclusiones opuestas sobre la cuestión central. Para el TEDH, el internamiento involuntario es una excepción legítima al derecho a la libertad, sometida a garantías. Para el Comité CDPD, es una forma de discriminación por motivo de discapacidad que debe abolirse (Fiala-Butora, 2024; Heuwing, 2026). Esta tensión no es un debate académico abstracto. Afecta a la validez de la legislación de salud mental de casi todos los países europeos, a la orientación de las reformas legislativas en curso y, en último término, a la práctica diaria de los psiquiatras, que deben aplicar normas nacionales construidas sobre el modelo europeo mientras los informes periódicos de Naciones Unidas califican esas mismas normas como contrarias a los derechos humanos. En el caso de España, el Comité ha reiterado su preocupación por el régimen del artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil (LEC), que autoriza el internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico con autorización judicial (Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad [Comité CDPD], 2019). La literatura ha descrito esta situación como un «impasse de Ginebra» (Martin & Gurbai, 2019) y ha generado un debate intenso entre quienes defienden la lectura abolicionista de la Convención (Minkowitz, 2007; Gooding, 2017) y quienes advierten de sus posibles consecuencias adversas para las personas con trastornos mentales graves (Appelbaum, 2019; Freeman et al., 2015; Scholten & Gather, 2018). Entre ambas posiciones se han propuesto modelos intermedios basados en la capacidad de decisión, como la denominada fusion law (Szmukler et al., 2014). El objetivo de este artículo es triple. Primero, reconstruir la doctrina del TEDH sobre el internamiento involuntario, desde Winterwerp hasta la jurisprudencia de 2024-2025. Segundo, exponer la interpretación de los artículos 12 y 14 de la CDPD desarrollada por su Comité y por otros órganos de Naciones Unidas. Tercero, determinar con precisión en qué coinciden y en qué discrepan ambos sistemas, y qué consecuencias tiene esa relación para el legislador español y para el clínico. La tesis que se sostiene es que la divergencia es de paradigma y no de grado, pero que existe un espacio común —la reducción efectiva de la coerción— lo bastante amplio como para orientar la práctica sin esperar a que el conflicto doctrinal se resuelva. 2. Marco normativo: dos textos redactados con medio siglo de distancia 2.1. El artículo 5.1.e del CEDH El CEDH, firmado en 1950, consagra en su artículo 5 el derecho a la libertad y a la seguridad. Tras enunciar que «nadie puede ser privado de su libertad», el apartado 1 enumera de forma tasada los supuestos en que la privación de libertad es admisible. La letra e) autoriza «el internamiento, conforme a derecho, de una persona susceptible de propagar una enfermedad contagiosa, de un "enajenado", de un alcohólico, de un toxicómano o de un vagabundo». La versión inglesa habla de persons of unsound mind. El texto refleja la concepción de posguerra, que agrupaba bajo una misma excepción a colectivos considerados peligrosos para sí o para la sociedad. El apartado 4 del mismo artículo reconoce a toda persona privada de libertad el derecho a que un tribunal se pronuncie en breve plazo sobre la legalidad de su detención y ordene su puesta en libertad si fuera ilegal. Junto al artículo 5, la jurisprudencia sobre psiquiatría se apoya en el artículo 3 (prohibición de la tortura y de los tratos inhumanos o degradantes), el artículo 8 (respeto de la vida privada, que incluye la integridad física y psíquica y el derecho a rechazar tratamientos), el artículo 2 (derecho a la vida y obligaciones positivas de protección) y el artículo 14 (prohibición de discriminación). El texto del CEDH no contiene ninguna referencia a la discapacidad, cuestión que el Tribunal ha incorporado por vía interpretativa. 2.2. Los artículos 12 y 14 de la CDPD La CDPD, adoptada por la Asamblea General de Naciones Unidas en 2006 y en vigor para España desde el 3 de mayo de 2008, responde a un paradigma distinto: el modelo social de la discapacidad, según el cual la discapacidad resulta de la interacción entre las deficiencias de la persona y las barreras del entorno. El artículo 1 incluye expresamente a las personas con deficiencias «mentales», lo que comprende la discapacidad psicosocial. El artículo 14.1.b obliga a los Estados a asegurar que las personas con discapacidad, en igualdad de condiciones con las demás, no se vean privadas de su libertad ilegal o arbitrariamente, que cualquier privación de libertad sea conforme a la ley «y que la existencia de una discapacidad no justifique en ningún caso una privación de la libertad». Durante la negociación se rechazó deliberadamente introducir calificativos como «exclusivamente» o «únicamente», que habrían permitido internamientos basados en la discapacidad combinada con otros criterios (Comité CDPD, 2015, párr. 7; Heuwing, 2026). El artículo 12 reconoce que las personas con discapacidad tienen capacidad jurídica en igualdad de condiciones con las demás y obliga a proporcionar apoyos para su ejercicio, con salvaguardias que respeten «los derechos, la voluntad y las preferencias de la persona». A estos preceptos se suman el artículo 15 (protección contra la tortura y los tratos crueles), el artículo 17 (integridad personal), el artículo 19 (vida independiente e inclusión en la comunidad) y el artículo 25.d (atención sanitaria basada en el consentimiento libre e informado). 2.3. Un problema de interpretación, no solo de texto El texto del artículo 14 CDPD no prohíbe literalmente todo internamiento involuntario: admite privaciones de libertad conformes a la ley y no arbitrarias. La prohibición absoluta procede de la lectura que el Comité hace de la cláusula final en conexión con el artículo 12. Del mismo modo, el artículo 5.1.e CEDH no fija criterios de internamiento: estos son creación jurisprudencial. El conflicto se produce, por tanto, entre dos interpretaciones autorizadas, y su peso jurídico es distinto: las sentencias del TEDH son vinculantes para el Estado demandado (art. 46 CEDH), mientras que las observaciones generales y directrices del Comité carecen de fuerza obligatoria formal, aunque constituyen la interpretación más autorizada del tratado (Bartlett, 2012; Martin & Gurbai, 2019). 3. La doctrina del TEDH: de Winterwerp al requisito terapéutico 3.1. Los criterios Winterwerp En Winterwerp c. Países Bajos (1979) el Tribunal sentó las bases que, con pocas modificaciones, siguen vigentes. Al no definir el Convenio qué es un «enajenado», el TEDH aceptó que el concepto evoluciona con el conocimiento psiquiátrico y que no puede utilizarse para internar a alguien por el mero hecho de que sus ideas o su conducta se aparten de las normas sociales dominantes. Fijó tres requisitos sustantivos (párr. 39): (a) que se haya demostrado de manera fiable, ante una autoridad competente y sobre la base de una pericia médica objetiva, la existencia de un trastorno mental real; (b) que el trastorno tenga un carácter o una magnitud que justifique el internamiento; y (c) que la prolongación del internamiento dependa de la persistencia de dicho trastorno. La jurisprudencia posterior completó este esquema. X c. Reino Unido (1981) estableció el derecho a un control judicial periódico de la necesidad del internamiento y admitió que, en situaciones de urgencia, la pericia médica previa pueda no ser exigible. Varbanov c. Bulgaria (2000) precisó que, fuera de la urgencia, la valoración médica debe preceder a la decisión de internamiento. Johnson c. Reino Unido (1997) admitió que la constatación de que el trastorno ha remitido no obliga necesariamente a una excarcelación inmediata, siempre que el alta progresiva no se retrase indebidamente. En Hutchison Reid c. Reino Unido (2003) el Tribunal aclaró que el artículo 5.1.e no exige que el trastorno sea tratable: el internamiento puede justificarse por la necesidad de control y supervisión para evitar daños a la propia persona o a terceros. 3.2. El concepto autónomo de privación de libertad Una aportación decisiva del Tribunal ha sido extender las garantías a situaciones que los ordenamientos nacionales no calificaban como internamiento. En H.L. c. Reino Unido (2004), el caso Bournewood, un hombre autista sin capacidad para consentir, que no se oponía activamente, fue mantenido en un hospital bajo control completo del personal; el TEDH consideró que había privación de libertad aunque el paciente fuera formalmente «voluntario» y que la ausencia de un procedimiento con garantías vulneraba el artículo 5. Storck c. Alemania (2005) definió la privación de libertad mediante un elemento objetivo (confinamiento en un espacio restringido durante un tiempo no despreciable) y otro subjetivo (falta de consentimiento válido), y estableció obligaciones positivas del Estado respecto de clínicas privadas. Stanev c. Bulgaria (Gran Sala, 2012) aplicó estos criterios a un hogar social para personas con discapacidad intelectual y psicosocial, y declaró vulnerados los artículos 3, 5 y 13, así como el artículo 6 por la imposibilidad de que la persona incapacitada accediera por sí misma a un tribunal. 3.3. Capacidad jurídica y garantías procesales Shtukaturov c. Rusia (2008) es el punto de contacto más claro con el artículo 12 de la CDPD: el demandante, declarado incapaz sin haber sido oído, fue internado a petición de su tutora sin control judicial, lo que vulneró los artículos 5, 6 y 8. El Tribunal exige que la persona pueda participar en el procedimiento y disponer de asistencia letrada efectiva. En N. c. Rumanía (2017) declaró contraria al artículo 5 una privación de libertad de más de quince años sin revisión adecuada. Más recientemente, en H.H. c. Finlandia (2025), apreció violación del artículo 5.4 por no haberse celebrado una vista oral en el recurso contra la renovación del internamiento, aunque reiteró que estos procedimientos no requieren las mismas garantías que el artículo 6 exige para los litigios civiles o penales (Barnes, 2026). 3.4. Tratamiento forzoso, contención y condiciones de internamiento El TEDH distingue entre la legalidad del internamiento (art. 5) y la del tratamiento (arts. 3 y 8). Herczegfalvy c. Austria (1992) fijó el criterio de que una medida terapéuticamente necesaria según los principios médicos establecidos no puede considerarse en principio inhumana o degradante, siempre que la necesidad médica se demuestre de forma convincente. Esta doctrina, criticada por su deferencia hacia el criterio clínico, ha sido matizada. En X c. Finlandia (2012) el Tribunal consideró que la medicación forzosa administrada sin salvaguardias suficientes —en particular, sin posibilidad de obtener una segunda opinión independiente ni de impugnar la decisión— vulneraba el artículo 8. En Plesó c. Hungría (2012) consideró que, en las circunstancias del caso, internar para tratar a una persona que no representaba un peligro inminente vulneraba el artículo 5: calificó la hospitalización de último recurso, invocó el derecho del paciente a la autodeterminación y reprochó que no se hubiera dado peso a su rechazo del tratamiento. Entre los materiales internacionales transcribió el artículo 12 de la CDPD, aunque su razonamiento se apoyó sobre todo en los Principios de Naciones Unidas para la protección de los enfermos mentales. En materia de contención mecánica, Bureš c. República Checa (2012) y M.S. c. Croacia (n.º 2) (2015) establecieron que las sujeciones solo son admisibles como último recurso, para prevenir un daño inminente, durante el menor tiempo posible y con registro y supervisión estrictos. Clipea y Grosu c. Moldavia (2024) ha ido más lejos: además de condenar las condiciones de vida en un hospital psiquiátrico (art. 3), apreció discriminación por discapacidad (art. 14 en relación con el art. 3) en la falta de investigación efectiva de las denuncias de los pacientes. 3.5. El giro terapéutico: Rooman, Ilnseher y Denis e Irvine En Ilnseher c. Alemania (Gran Sala, 2018) el Tribunal reafirmó que «enajenado» es un concepto autónomo, que puede abarcar trastornos menos graves que los que excluyen la responsabilidad penal, y vinculó la licitud del internamiento a que se produzca en un establecimiento adecuado. Rooman c. Bélgica (Gran Sala, 2019) convirtió esta idea en un requisito explícito: el internamiento solo es compatible con el artículo 5.1.e si se lleva a cabo en un entorno terapéutico apropiado y si la persona recibe un tratamiento individualizado que vaya más allá de la mera custodia (párrs. 208-209). En el párrafo 205, sin embargo, la Gran Sala dejó constancia de que no acogía la interpretación del artículo 14 CDPD propuesta por el Comité. Denis e Irvine c. Bélgica (Gran Sala, 2021) confirmó que el internamiento de personas inimputables tiene naturaleza preventiva y no punitiva. Paralelamente, Fernandes de Oliveira c. Portugal (Gran Sala, 2019) precisó las obligaciones positivas del Estado para prevenir el suicidio de pacientes ingresados voluntariamente, lo que muestra que el Convenio también genera deberes de protección que pueden entrar en tensión con la libertad. 3.6. Síntesis cronológica Año Sentencia Aportación principal 2025 H.H. c. Finlandia Vista oral en la revisión del internamiento (art. 5.4); no cita la CDPD 2024 Clipea y Grosu c. Moldavia Condiciones hospitalarias y discriminación por discapacidad (arts. 3 y 14) 2021 Denis e Irvine c. Bélgica (GS) Internamiento de inimputables como medida preventiva 2019 Rooman c. Bélgica (GS) Requisito de entorno terapéutico; distancia expresa del Comité CDPD 2019 Fernandes de Oliveira c. Portugal (GS) Obligaciones positivas frente al suicidio de pacientes voluntarios (art. 2) 2018 Ilnseher c. Alemania (GS) «Enajenado» como concepto autónomo; establecimiento adecuado 2015 M.S. c. Croacia (n.º 2) Contención mecánica como último recurso (art. 3) 2012 Stanev c. Bulgaria (GS) Privación de libertad en centros sociales; acceso a tribunal 2012 Plesó c. Hungría Necesidad de tratamiento insuficiente sin peligro; menor restricción 2012 X c. Finlandia Medicación forzosa sin salvaguardias (art. 8) 2008 Shtukaturov c. Rusia Internamiento a instancia del tutor sin control judicial 2005 Storck c. Alemania Elementos objetivo y subjetivo; clínicas privadas 2004 H.L. c. Reino Unido Privación de libertad de pacientes «no opuestos» 2003 Hutchison Reid c. Reino Unido El trastorno no ha de ser tratable 1992 Herczegfalvy c. Austria Necesidad médica y artículo 3 1981 X c. Reino Unido Revisión judicial periódica; urgencia 1979 Winterwerp c. Países Bajos Tres criterios sustantivos El balance es el de una jurisprudencia que ha endurecido progresivamente las garantías sin cuestionar el fundamento del internamiento. Como resume Fiala-Butora (2024), el Tribunal fue inicialmente receptivo a la CDPD, incluso a las llamadas del Comité a derogar la legislación de internamiento, para después distanciarse de ella en lo esencial, aunque la Convención ha influido en su tratamiento de la separación entre internamiento y tratamiento, de la contención y del maltrato institucional. 4. La interpretación del Comité CDPD: el paradigma abolicionista 4.1. Observación general n.º 1 (2014): capacidad jurídica La Observación general n.º 1 sobre el artículo 12 es la piedra angular de la doctrina del Comité. Distingue entre capacidad mental —la aptitud de una persona para adoptar decisiones, que varía según las circunstancias— y capacidad jurídica —la condición de titular de derechos y de agente con facultad para ejercerlos—, y sostiene que los déficits, reales o percibidos, de la primera no pueden justificar restricciones de la segunda (Comité CDPD, 2014a, párrs. 13-15). En consecuencia, rechaza no solo los criterios basados en el diagnóstico (status approach), sino también los basados en el resultado de la decisión y los que se apoyan en una evaluación funcional de la capacidad, porque se aplican de forma discriminatoria a las personas con discapacidad (párr. 15). Los sistemas de sustitución en la toma de decisiones deben reemplazarse por sistemas de apoyo, y cuando no sea posible determinar la voluntad de la persona tras esfuerzos considerables, debe aplicarse la «mejor interpretación posible de su voluntad y sus preferencias», no su «interés superior» (párr. 21). Respecto de la salud mental, el Comité afirma que el internamiento forzoso y el tratamiento sin consentimiento vulneran el artículo 12 y que las leyes de salud mental que los permiten deben derogarse (párrs. 40-42). 4.2. Directrices sobre el artículo 14 (2015) Las Directrices sobre el derecho a la libertad y la seguridad de las personas con discapacidad, que desarrollan una declaración previa de 2014 (Comité CDPD, 2014b), formulan la prohibición en términos tajantes. El artículo 14 no admite excepciones que permitan detener a una persona por motivo de su deficiencia real o percibida (Comité CDPD, 2015, párr. 6). Las legislaciones que autorizan el internamiento cuando la deficiencia se combina con otros elementos —peligrosidad para sí o para terceros, necesidad de cuidados o de tratamiento— son igualmente incompatibles, porque esos criterios se aplican de forma discriminatoria (párrs. 6 y 13). El Comité añade que la detención involuntaria basada en el riesgo o la peligrosidad atribuidos a la deficiencia es contraria al artículo 14, que el internamiento psiquiátrico involuntario priva a la persona de su capacidad jurídica para decidir sobre su atención (párr. 10) y que las garantías procesales no subsanan la ilicitud de base. Un aspecto relevante para el clínico es la respuesta a las crisis. El Comité no niega que existan situaciones de riesgo, pero sostiene que deben abordarse con los mismos instrumentos aplicables al resto de la población —por ejemplo, el derecho penal cuando se cometen delitos, con los ajustes de procedimiento necesarios— y mediante servicios de apoyo comunitarios, voluntarios y basados en derechos. 4.3. Desinstitucionalización y vida en la comunidad La Observación general n.º 5 (2017) sobre el artículo 19 y las Directrices sobre la desinstitucionalización, incluso en situaciones de emergencia (Comité CDPD, 2022), extienden la perspectiva. La institucionalización se considera en sí misma una forma de discriminación y de violencia; los Estados deben dejar de invertir en instituciones, incluidas las unidades psiquiátricas de larga estancia, y redirigir recursos a servicios comunitarios. Las Directrices de 2022 piden expresamente derogar las leyes que permiten el internamiento y el tratamiento forzosos y prohibir la contención y el aislamiento. 4.4. Coherencia y divisiones dentro de Naciones Unidas La posición del Comité ha sido respaldada por el Grupo de Trabajo sobre la Detención Arbitraria, cuyos Principios y Directrices Básicos de 2015 incorporan la prohibición del internamiento por motivo de discapacidad (Consejo de Derechos Humanos, 2015), y por el Relator Especial sobre la tortura, que calificó determinadas intervenciones psiquiátricas forzosas como posibles tratos crueles (Méndez, 2013). La guía conjunta de la Organización Mundial de la Salud y la Oficina del Alto Comisionado sobre legislación de salud mental también propone avanzar hacia la eliminación de la coerción (Organización Mundial de la Salud & Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos [OMS & ACNUDH], 2023). No todo el sistema universal coincide, sin embargo. La Observación general n.º 35 del Comité de Derechos Humanos sobre el artículo 9 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos admite el internamiento de personas con discapacidad cuando sea necesario y proporcional para protegerlas de daños graves o prevenir lesiones a terceros, como último recurso y con garantías (Comité de Derechos Humanos, 2014, párr. 19). Esta formulación es muy próxima a la del TEDH, lo que muestra que la fractura no enfrenta simplemente a Europa con Naciones Unidas, sino a dos concepciones dentro del propio derecho internacional de los derechos humanos (Martin & Gurbai, 2019). 4.5. Aplicación a los Estados: el caso español En sus observaciones finales sobre España, el Comité ha recomendado derogar las disposiciones que permiten el internamiento involuntario por razón de discapacidad, incluido el artículo 763 LEC, y eliminar las prácticas de contención y tratamiento forzoso (Comité CDPD, 2011, 2019). La misma línea se ha seguido con otros Estados europeos; en 2025 el Comité expresó su preocupación por la falta de medidas en Finlandia para derogar las leyes que permiten la detención involuntaria por motivo de deficiencia (Barnes, 2026). 5. Análisis comparado: ¿coincidencia o discrepancia? La respuesta corta es que ambos sistemas discrepan en la cuestión de principio y coinciden en buena parte de las cuestiones de aplicación. La tabla siguiente resume los principales ejes. Cuestión TEDH Comité CDPD Relación Legitimidad del internamiento por trastorno mental Admisible (art. 5.1.e) si se cumplen los criterios Winterwerp Prohibido cuando se basa total o parcialmente en la discapacidad Discrepancia radical Peligrosidad como criterio adicional Justificación válida; el trastorno no ha de ser tratable Discriminatoria si se vincula a la deficiencia Discrepancia Necesidad de tratamiento sin peligro Insuficiente en el caso concreto (Plesó) Inadmisible Coincidencia parcial Papel de la capacidad de decisión Relevante, no decisiva; admite sustitución con garantías Irrelevante para restringir la capacidad jurídica Discrepancia Tratamiento forzoso Admisible con necesidad médica y salvaguardias (arts. 3 y 8) Prohibido (arts. 12, 15, 17, 25) Discrepancia Contención y aislamiento Último recurso, mínimo tiempo, registro Deben prohibirse Coincidencia en el objetivo de reducirlos; discrepancia en el límite Garantías procesales y revisión judicial Exigencia central Necesarias pero no subsanan la ilicitud Coincidencia instrumental Condiciones de vida en hospitales Pueden vulnerar el art. 3 Parte de la violencia institucional Coincidencia Institucionalización prolongada Vulnera el art. 5 si no hay revisión ni entorno terapéutico Discriminatoria en sí misma; desinstitucionalización Coincidencia parcial Discriminación por discapacidad Aplicada a investigaciones y trato (Clipea y Grosu) Fundamento de toda la doctrina Convergencia incipiente 5.1. El núcleo de la discrepancia: regulación frente a abolición El TEDH parte de que el internamiento involuntario es una injerencia legítima en la libertad que hay que delimitar; el Comité, de que es una práctica discriminatoria que hay que eliminar. Esta diferencia no es de grado. Ninguna mejora de las garantías procesales, por exigente que sea, satisface al Comité, porque el problema no es cómo se interna sino por qué. A la inversa, el Tribunal no puede adoptar la lectura del Comité sin contradecir el tenor literal del artículo 5.1.e, que menciona expresamente a los «enajenados» (Heuwing, 2026). La discrepancia se aprecia con nitidez en el tratamiento de la peligrosidad. Para el Tribunal, el riesgo de daño a la persona o a terceros, unido al trastorno, es la justificación paradigmática del internamiento. Para el Comité, el riesgo atribuido a la persona por su diagnóstico es precisamente el mecanismo discriminatorio, porque a las personas sin discapacidad no se les priva de libertad por un riesgo futuro sin haber cometido un delito. El Comité Director de Bioética del Consejo de Europa intentó tender un puente en 2011 al sostener que la discapacidad no puede justificar «por sí misma» una privación de libertad; pero, como observa Heuwing (2026), ese «por sí misma» equivale a los calificativos «únicamente» o «exclusivamente» que los redactores de la CDPD descartaron. 5.2. La capacidad como criterio: una divergencia dentro de la divergencia Una parte relevante de la doctrina académica y de la psiquiatría ha propuesto que el criterio de internamiento no sea el diagnóstico ni la peligrosidad, sino la incapacidad para tomar la decisión concreta, aplicada con los mismos estándares que en el resto de la medicina (Szmukler et al., 2014; Scholten & Gather, 2018). Esta solución, adoptada parcialmente por Noruega en 2017, reduciría el carácter discriminatorio del internamiento. El Comité la rechaza, porque considera que las evaluaciones funcionales de la capacidad se aplican de forma desproporcionada a las personas con discapacidad. El TEDH, por su parte, nunca ha convertido la incapacidad en requisito del internamiento: admite internar a personas capaces si concurre el riesgo. Así, la propuesta intermedia se sitúa más cerca del Comité que el Tribunal, pero no satisface a ninguno de los dos. 5.3. Las zonas de coincidencia Pese a la discrepancia de principio, la jurisprudencia de Estrasburgo ha recogido varias preocupaciones de la CDPD. El concepto amplio de privación de libertad (H.L., Stanev) protege a personas que antes quedaban fuera de toda garantía. La separación entre internamiento y tratamiento, con salvaguardias específicas para la medicación forzosa (X c. Finlandia), reconoce que estar internado no implica perder el derecho a rechazar un tratamiento. La exigencia de la alternativa menos restrictiva (Plesó) y de un entorno terapéutico (Rooman) responde, aunque desde otra lógica, a la crítica de la custodia sin tratamiento. Y la aplicación del artículo 14 CEDH a la discriminación por discapacidad en contextos psiquiátricos (Clipea y Grosu) introduce por primera vez el lenguaje de la igualdad en este ámbito (Fiala-Butora, 2024). 5.4. Una recepción selectiva e irregular El uso que el Tribunal hace de la CDPD es intermitente. La cita en Glor c. Suiza (2009), Stanev (2012) o Plesó (2012), pero en otros asuntos similares la omite; en H.H. c. Finlandia (2025) ni siquiera la menciona entre los materiales internacionales relevantes, pese a que el Comité acababa de examinar a ese mismo Estado (Barnes, 2026). Parte de la doctrina sostiene que el Tribunal debería otorgar primacía interpretativa a la CDPD, como tratado posterior sobre la misma materia ratificado por todos los Estados parte (art. 31.3.c y 30.3 de la Convención de Viena) y en virtud del artículo 53 CEDH, que impide interpretar el Convenio limitando derechos reconocidos en otros tratados (Fiala-Butora, 2024). El Tribunal no ha aceptado ese razonamiento, y su cautela tiene también fundamento: el artículo 53 protege derechos reconocidos, pero la extensión de esos derechos depende de una interpretación del Comité que no es formalmente vinculante y que el Comité de Derechos Humanos no comparte. 6. El Consejo de Europa: el Protocolo de Oviedo como prueba de estrés El conflicto doctrinal ha tenido su expresión institucional más clara en el proyecto de Protocolo Adicional al Convenio de Oviedo sobre la protección de las personas con trastorno mental frente al internamiento y el tratamiento involuntarios. El Convenio de Oviedo (1997) ya permite, en su artículo 7, someter sin consentimiento a una persona con un trastorno mental grave a una intervención dirigida a tratarlo cuando, sin ella, exista riesgo de daño grave para su salud, y la Recomendación Rec(2004)10 del Comité de Ministros desarrolló los criterios de internamiento (Consejo de Europa, 1997, 2004). Desde 2013, el Comité de Bioética trabajó en un Protocolo que codificara la jurisprudencia del TEDH y elevara el nivel de garantías en los Estados con legislación deficiente. El proyecto permitía el internamiento y el tratamiento cuando el estado de salud mental de la persona supone un riesgo significativo de daño grave para su salud —con la capacidad para decidir gravemente afectada— o para terceros, siempre con finalidad terapéutica y en ausencia de alternativas voluntarias suficientes, y regulaba el aislamiento y la contención (Heuwing, 2026). La Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa (APCE) se opuso al proyecto de forma reiterada. En su Recomendación 2091 (2016) pidió retirarlo, por considerar que mantener el trastorno mental como base del internamiento era incompatible con la CDPD y que, por tanto, no cumplía el requisito de oportunidad (APCE, 2016). En 2019 propuso reorientar los esfuerzos hacia la eliminación de la coerción en salud mental (APCE, 2019). En mayo de 2022 el Comité de Ministros suspendió su examen, ordenó elaborar una recomendación para promover las medidas voluntarias en salud mental y un informe sobre la jurisprudencia del TEDH, e impuso la participación de las organizaciones de personas con discapacidad (Alzheimer Europe, 2022). El 28 de enero de 2026, la APCE rechazó el proyecto por unanimidad (Heuwing, 2026). El Comité CDPD intervino directamente en el proceso. En una carta abierta de 2026 calificó el proyecto de incompatible con la Convención y advirtió que los Estados parte en la CDPD que lo ratificasen incumplirían la obligación del artículo 4.1 de abstenerse de actos incompatibles con ella (Heuwing, 2026). El Comité de Ministros, por su parte, ha dado señales ambivalentes: el 17 de junio de 2026 adoptó una Recomendación sobre el respeto de la autonomía en la atención de salud mental, que reafirma el consentimiento libre e informado como regla aunque mantiene excepciones basadas en la capacidad, mientras que un estudio encargado por su secretaría habría concluido que el Protocolo no es contrario a la CDPD (Heuwing, 2026). A la fecha de este trabajo, la decisión final corresponde al Comité de Ministros, que no está vinculado por el dictamen de la Asamblea. El episodio confirma tres cosas. Primero, que dentro del propio Consejo de Europa conviven el enfoque regulador del Tribunal y del Comité de Bioética y un enfoque más próximo a la CDPD en la Asamblea Parlamentaria. Segundo, que el rechazo del Protocolo no altera la jurisprudencia del TEDH ni las legislaciones nacionales, que siguen permitiendo el internamiento (Heuwing, 2026). Tercero, que existe una diferencia práctica entre la jurisprudencia, que puede evolucionar de forma incremental, y un tratado, que habría consolidado la divergencia de forma mucho más difícil de revertir. 7. Implicaciones para España y para la práctica clínica 7.1. El ordenamiento español entre ambos sistemas El artículo 763 LEC regula el internamiento no voluntario «por razón de trastorno psíquico» de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, con autorización judicial previa o, en caso de urgencia, con ratificación judicial en un plazo de 72 horas desde que el centro comunica el ingreso, que debe hacerse en 24 horas. Exige que el juez oiga a la persona, examine el informe de un facultativo y reciba informes periódicos semestrales sobre la necesidad de mantener la medida. Este diseño es plenamente coherente con la doctrina del TEDH: autoridad judicial, pericia médica, urgencia excepcional y revisión periódica. El Tribunal Constitucional ha reforzado estas garantías. En la STC 132/2010 declaró inconstitucional, aunque sin nulidad, que el internamiento se regulase en una ley ordinaria, al tratarse de una privación de libertad que exige ley orgánica (art. 81 CE), e instó al legislador a corregirlo, lo que hizo la Ley Orgánica 8/2015, que atribuyó carácter orgánico al precepto. En la STC 141/2012 precisó las exigencias del internamiento urgente: el control judicial debe ser efectivo y los plazos son garantías esenciales, no meros trámites. Por otra parte, la Ley 8/2021, de 2 de junio, reformó la legislación civil para adaptarla al artículo 12 de la CDPD: suprimió la incapacitación judicial y la tutela de adultos, priorizó las medidas voluntarias de apoyo y estableció que las decisiones deben respetar la voluntad, los deseos y las preferencias de la persona. Sin embargo, la reforma mantuvo en lo sustancial el régimen del internamiento involuntario. España se encuentra así en una posición dual: alineada con el TEDH en materia de internamiento y en tránsito hacia la CDPD en materia de capacidad jurídica, lo que el Comité ha señalado como una incoherencia (Comité CDPD, 2019). El criterio del artículo 763 LEC —que la persona «no esté en condiciones de decidirlo por sí»— merece una observación. A diferencia de muchas legislaciones europeas, no menciona expresamente la peligrosidad y se aproxima a un modelo basado en la capacidad. Esto lo sitúa más cerca de las propuestas intermedias que del modelo clásico de riesgo, aunque en la práctica judicial el riesgo sigue teniendo un peso considerable. 7.2. Qué significa para el psiquiatra La divergencia doctrinal no paraliza la práctica, pero sí la orienta. El psiquiatra que aplica el artículo 763 LEC actúa conforme al derecho vigente y a la jurisprudencia del TEDH. Ahora bien, el estándar internacional se mueve, y los siguientes elementos son exigibles hoy desde ambos sistemas o desde el TEDH y se alinean además con la dirección que marca la CDPD: Documentar la necesidad concreta. El informe debe justificar el trastorno, su gravedad actual, la razón por la que no basta una alternativa voluntaria o ambulatoria y, en su caso, el riesgo concreto, no genérico (Winterwerp, Plesó). Separar internamiento y tratamiento. La autorización del internamiento no equivale a autorización para medicar sin consentimiento; el tratamiento forzoso requiere su propia justificación, registro y posibilidad de revisión independiente (X c. Finlandia). Contención como último recurso. Cualquier sujeción debe ser excepcional, breve, supervisada y registrada (M.S. c. Croacia [n.º 2]); los programas de reducción de la coerción son compatibles con ambos sistemas (Sashidharan et al., 2019). Garantizar el entorno terapéutico. El internamiento sin tratamiento individualizado es contrario al artículo 5 (Rooman). Incorporar la voluntad y las preferencias. La planificación anticipada de decisiones, los planes de crisis acordados y el apoyo en la toma de decisiones responden al artículo 12 CDPD y a la Ley 8/2021, y reducen los ingresos involuntarios. Revisar la necesidad de forma continuada. El alta debe producirse en cuanto desaparezcan los motivos, sin esperar al informe semestral (Johnson, N. c. Rumanía). El punto en el que el clínico no encontrará orientación unívoca es el de las situaciones de alto riesgo en personas con su capacidad de decisión gravemente afectada. Aquí la CDPD, en la lectura de su Comité, exige respuestas sin coerción que todavía no existen de forma generalizada, mientras que el TEDH impone, en virtud del artículo 2, obligaciones positivas de protección de la vida (Fernandes de Oliveira). Las críticas de Freeman et al. (2015) y Appelbaum (2019) se centran precisamente en este punto: la abolición sin alternativas consolidadas podría trasladar a las personas con trastorno mental grave a la desatención o al sistema penal. La respuesta del Comité es que la ausencia de alternativas es una obligación de los Estados, no un argumento para mantener la coerción (Comité CDPD, 2022). 8. Conclusiones La doctrina del TEDH sobre el internamiento involuntario discrepa de la interpretación del Comité CDPD en su núcleo: para Estrasburgo, el trastorno mental de gravedad suficiente, acreditado médicamente y sometido a control judicial, justifica la privación de libertad; para el Comité, cualquier internamiento basado total o parcialmente en la discapacidad es discriminatorio y debe abolirse. La divergencia es de paradigma —regulación frente a abolición— y no puede resolverse mediante mejores garantías procesales. La discrepancia es menor con el texto de la CDPD que con su interpretación. El artículo 14 no prohíbe expresamente todo internamiento, y la Observación general n.º 35 del Comité de Derechos Humanos sostiene una posición próxima a la del TEDH. El conflicto enfrenta, por tanto, dos interpretaciones autorizadas del derecho internacional, no un tratado frente a otro. Existe una amplia zona de coincidencia en el plano práctico: concepto amplio de privación de libertad, separación entre internamiento y tratamiento, alternativa menos restrictiva, exigencia de un entorno terapéutico, restricción severa de la contención, rechazo de la institucionalización prolongada y, desde Clipea y Grosu (2024), aplicación incipiente de la prohibición de discriminación por discapacidad. La recepción de la CDPD por el TEDH es selectiva. Tras un periodo de apertura, el Tribunal declaró en Rooman (2019) que no adopta la interpretación del Comité, y en H.H. c. Finlandia (2025) prescindió de toda referencia a la Convención. No hay indicios de que vaya a modificar su posición a corto plazo. El rechazo unánime del Protocolo de Oviedo por la Asamblea Parlamentaria en enero de 2026 es una señal política relevante, pero no cambia el derecho aplicable: el Convenio Europeo y su jurisprudencia siguen permitiendo el internamiento. España ocupa una posición intermedia: el artículo 763 LEC es conforme con el TEDH, la Ley 8/2021 se aproxima a la CDPD en materia de capacidad jurídica, y el régimen del internamiento solo adquirió rango orgánico en 2015, tras la STC 132/2010. Para el psiquiatra, el camino más sólido no es esperar a que se resuelva el conflicto doctrinal, sino aplicar con rigor los estándares compartidos: justificar la necesidad concreta, minimizar la duración y la intensidad de la coerción, incorporar la voluntad y las preferencias de la persona, y contribuir a desarrollar las alternativas comunitarias sin las cuales el horizonte abolicionista de la CDPD no puede alcanzarse de forma responsable. Referencias Bibliografía y documentos Alzheimer Europe. (2022, 11 de junio). Council of Europe pauses progress of Oviedo Convention Additional Protocol. https://www.alzheimer-europe.org/news/council-europe-pauses-progress-oviedo-convention-additional-protocol Appelbaum, P. S. (2019). 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El 23 de octubre entra en vigor un cambio legislativo que repercute directamente en la práctica psiquiátrica y en el internamiento involuntario. El 3 de octubre de 2026 se publicó la Ley 4/2026, de 1 de octubre, por la que se modifican el Texto Refundido de la Ley General de derechos de las personas con discapacidad y de su inclusión social, aprobado por el Real Decreto Legislativo 1/2013, de 29 de noviembre, y la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia, para la extensión y refuerzo de los derechos de las personas con discapacidad a la inclusión, la autonomía y la accesibilidad universal conforme al artículo 49 de la Constitución Española. En esta reforma se ha introducido un nuevo artículo, el 13.bis, que introduce cambios sustanciales en los criterios de internamiento involuntario, incluyendo exclusivamente el de urgencia vital. Este análisis examina este nuevo artículo que es el único precepto de esa ley que regula la salud mental, las urgencias y los internamientos involuntarios. Lo esencial El artículo 13 bis no deroga el artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, pero le superpone un criterio material mucho más estrecho: el internamiento involuntario solo cabe en «urgencia vital». Ese estándar no coincide con el que hoy aplican psiquiatras y jueces. Además, la propia ley anuncia que el artículo 763 se reformará en el plazo de un año (Ley 4/2026, disp. final decimonovena). El resultado previsible es un periodo de inseguridad jurídica considerable, cuyo peso recaerá sobre todo en las urgencias. La ley se publicó en el Boletín Oficial del Estado el 3 de octubre de 2026 y entra en vigor a los veinte días de su publicación (Ley 4/2026, disp. final vigesimoctava), es decir, el 23 de octubre de 2026. Contenido del artículo 13 bis El apartado 2 establece que toda intervención sanitaria y asistencial en salud mental debe basarse en el consentimiento libre e informado, conforme a la Ley 41/2002, y añade cinco garantías. Si la persona necesita acompañamiento para decidir, las decisiones se adopten con los apoyos formalmente establecidos o, en su defecto, con la asistencia de quien preste dichos apoyos «conforme a la legislación aplicable», que hoy es esencialmente la Ley 8/2021. Si el paciente no puede decidir, se consulte su voluntad anticipada, ya conste en documentos registrados o en la historia clínica. En casos de urgencia vital se aplique el artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, dejando constancia escrita en la historia clínica de que se agotaron las alternativas voluntarias y de que el paciente fue informado de sus derechos y garantías según la legislación procesal. Las sujeciones se reserven a situaciones excepcionales, se traten como incidentes de seguridad del paciente, se documenten y se evalúen después. Los centros han de contar con protocolos que garanticen la intimidad, la seguridad y la dignidad (Ley 4/2026, art. 13 bis.2). El apartado 3 contiene cinco prohibiciones expresas. Queda prohibido el internamiento involuntario «por razón de discapacidad», salvo en urgencia vital, que la norma define como «aquellos episodios de crisis que comprometan la vida del paciente o de terceros». También se prohíben las intervenciones involuntarias protocolizadas sin evaluación individual, Se prohibe el mantenimiento no justificado de medidas involuntarias Se prohiben las intervenciones involuntarias con carácter punitivo o disciplinario. Por último, se prohíben los procedimientos regimentales aplicados a personas con problemas de salud mental, estén privadas de libertad o no (Ley 4/2026, art. 13 bis.3). Problemas jurídicos de fondo Rango normativo La Ley 4/2026 es una ley ordinaria. El artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil regula una privación de libertad y tiene carácter orgánico: la disposición adicional primera de esa ley, en la redacción dada por la Ley Orgánica 8/2015, declara orgánicos los artículos 763, 778 bis y 778 ter, dictados al amparo del artículo 81 de la Constitución (Ley 1/2000, disp. adicional primera; Ley Orgánica 8/2015). Esta calificación respondió a la Sentencia 132/2010, que había advertido que el precepto, al regular una privación de libertad con rango de ley ordinaria, vulneraba la reserva de ley orgánica (Tribunal Constitucional, 2010). Por eso la Ley 4/2026 no modifica el artículo 763: se remite a él en el artículo 13 bis.2.c y encarga al Gobierno remitir en el plazo de un año un proyecto de ley orgánica para reformarlo (Ley 4/2026, disp. final decimonovena). De ahí surge la pregunta central: ¿puede una ley ordinaria estrechar los presupuestos materiales de una medida regulada por ley orgánica? Caben dos lecturas razonables. La lectura restrictiva entiende que el artículo 13 bis.3.a es un mandato vinculante para profesionales y administraciones, de modo que el artículo 763 quedaría como cauce procesal que solo puede activarse cuando hay urgencia vital. La lectura continuista sostiene que los presupuestos del internamiento siguen siendo los del artículo 763, tal como los han perfilado el Tribunal Constitucional y el Tribunal Europeo de Derechos Humanos desde Winterwerp c. Países Bajos (1979). El artículo 13 bis sería entonces una norma de principio de alcance sectorial, o se aplicaría únicamente al internamiento motivado por la discapacidad en sí y no por el estado clínico. Lo previsible es que los juzgados apliquen criterios dispares hasta que haya pronunciamientos de las audiencias provinciales, instrucciones de la Fiscalía o la reforma orgánica anunciada. Dos definiciones distintas de urgencia vital La ley contiene dos definiciones que no coinciden. El nuevo artículo 2.s del Texto Refundido define la urgencia vital como una situación excepcional, extraordinaria y puntual que requiere una intervención inmediata por la existencia de un riesgo inminente para la vida o la integridad de la persona o de terceras personas. Exige además que no sea posible obtener el consentimiento libre e informado por ningún medio o formato adecuado y que los sistemas de apoyo hayan resultado totalmente ineficaces (Ley 4/2026, art. primero, apdo. Uno). El artículo 13 bis.3.a, en cambio, la limita a los episodios de crisis que comprometan la vida del paciente o de terceros, sin mencionar la integridad, la inminencia ni el fracaso previo de los apoyos. Así, la definición del artículo 13 bis es más estrecha en cuanto al bien protegido, porque excluye la integridad, y la del artículo 2.s es más exigente en cuanto a los requisitos previos. A esto se suma que la disposición final decimonovena fija como objetivo de la futura reforma las situaciones críticas que supongan compromiso de la «integridad y seguridad personales o la de terceros». Ese criterio es más amplio y sugiere que el modelo definitivo podría ser menos restrictivo que el actual artículo 13 bis. El alcance de «por razón de discapacidad» La prohibición recoge la doctrina del Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad de las Naciones Unidas. En sus observaciones finales de 2019, el Comité recomendó a España que revisara o derogara todas las disposiciones legislativas, incluido el artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, para prohibir el internamiento y el tratamiento forzados por motivos de discapacidad (Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad [CDPD], 2019, párr. 27.a). La duda práctica es si un ingreso decidido por el estado clínico y el riesgo, y no por el diagnóstico, constituye un internamiento «por razón de discapacidad». El Texto Refundido considera personas con discapacidad a quienes presentan deficiencias físicas, mentales, intelectuales o sensoriales previsiblemente permanentes que, al interactuar con diversas barreras, puedan impedir su participación plena y efectiva en la sociedad, y a quienes tienen reconocido un grado igual o superior al 33 % (Real Decreto Legislativo 1/2013, art. 4, en la redacción dada por la Ley 3/2023). Muchos pacientes que llegan a urgencias, como un primer episodio psicótico o una manía en una persona sin seguimiento previo, quizá no encajen formalmente en el requisito de permanencia previsible. El argumento contrario también tiene apoyo. El Comité recordó a España que el ámbito de aplicación de la Convención abarca a todas las personas con trastornos de salud mental como personas con discapacidad psicosocial, y lamentó que una serie de trastornos de salud mental no se consideren discapacidad en la legislación española (CDPD, 2019, párrs. 8 y 9). Además, el artículo 13 bis se refiere a la «salud mental» y al «paciente» en general, lo que revela una vocación de aplicación amplia. Es probable que esta cuestión acabe en los tribunales. Tensión con la Ley 41/2002 El artículo 9.2.b de la Ley 41/2002 sigue permitiendo intervenir sin consentimiento cuando existe un riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización. Ese umbral es más amplio que el de riesgo para la vida. El artículo 13 bis remite expresamente a la Ley 41/2002, pero su prohibición del apartado 3 es más estricta. En consecuencia, para el tratamiento no consentido, y no solo para el ingreso, coexisten dos estándares diferentes. El propio Comité ya había expresado su preocupación por que el artículo 9 de la Ley 41/2002 y el artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil permitieran la contención y la medicación forzada (CDPD, 2019, párr. 29). Repercusión en las urgencias psiquiátricas Indicaciones que quedan en zona gris Con el criterio actual, basado en la necesidad de tratamiento, la incapacidad para decidir y la proporcionalidad, se ingresan cuadros que difícilmente encajan en un riesgo para la vida que además sea inminente. Es el caso de la descompensación psicótica grave con abandono de autocuidados pero sin conducta autolesiva, del episodio maníaco con conductas de grave perjuicio económico, social o legal, y del trastorno de la conducta alimentaria grave cuyo riesgo médico es progresivo y no inmediato. También lo es el del deterioro cognitivo con conducta errática y el de la heteroagresividad sin riesgo vital, como las amenazas o las agresiones leves. Especialmente delicado es el paciente con ideación suicida de riesgo alto pero sin plan inmediato. La evaluación del riesgo suicida es probabilística y no hay forma fiable de certificar la «inminencia» que la norma parece exigir. En cambio, la catatonía, la intoxicación con riesgo médico, el intento autolítico reciente con persistencia de la intención y la agitación con riesgo grave de lesión encajan razonablemente en el nuevo supuesto. Nuevas exigencias documentales El artículo 13 bis.2.c obliga al psiquiatra de guardia a dejar constancia en la historia clínica de varios extremos. Los hechos concretos que configuran el riesgo para la vida; las fórmulas genéricas, como la mera referencia a un «riesgo auto o heteroagresivo», ya no serán suficientes. Las alternativas voluntarias que se ofrecieron y se agotaron, como el ingreso voluntario, la observación en urgencias, el hospital de día, el equipo de tratamiento domiciliario y el ajuste del tratamiento con seguimiento precoz. Consulta a los apoyos, formales o informales, y a las voluntades anticipadas. Información al paciente sobre sus derechos y garantías. La obligación de informar no es nueva. La Sentencia 141/2012 ya situó la información al afectado o a su representante sobre el internamiento y sus causas entre las garantías de la fase extrajudicial del internamiento urgente, junto con el informe médico que acredite el trastorno, la comunicación al juez en veinticuatro horas y el control posterior del centro, y consideró improrrogable el plazo de setenta y dos horas para la resolución judicial (Tribunal Constitucional, 2012, FF. JJ. 5 y 7). Lo nuevo es que la ley exige dejar constancia escrita de esa información y del agotamiento de las alternativas voluntarias en la historia clínica. La descripción del riesgo deja de ser un trámite y se convierte en la pieza que el juez examinará en la ratificación. Prohibición de las intervenciones protocolizadas automáticas La prohibición del artículo 13 bis.3.b afecta a prácticas como retener por sistema a todo paciente traído por la policía o tras una tentativa suicida. También alcanza a aplicar contención mecánica por protocolo ante cualquier llegada de un paciente agitado y a ingresar a quien tiene antecedentes de ingresos involuntarios por esa sola razón. Los protocolos pueden seguir existiendo, pero cada paso coercitivo debe ir precedido de una evaluación individual documentada. Planificación anticipada de cuidados en la historia clínica El artículo 13 bis.2.b admite como fuente de la voluntad anticipada no solo el documento registrado, sino también lo que conste en la historia clínica. Con ello da cobertura legal a los planes de crisis conjuntos elaborados con el paciente en fase estable. Aparece, sin embargo, un conflicto potencial: si la voluntad anticipada rechaza el ingreso y no concurre urgencia vital, la ley parece inclinarse por respetarla. Efectos sobre el sistema Cabe esperar una medicina defensiva en dos direcciones opuestas. Algunos profesionales temerán la responsabilidad por un ingreso que no se ajuste a la nueva norma; otros temerán la responsabilidad por no haber ingresado a un paciente que después se daña o daña a terceros. Previsiblemente aumentarán las altas desde urgencias, con más reconsultas y fenómenos de puerta giratoria. También es posible un desplazamiento hacia el sistema policial y penal cuando la conducta de riesgo derive en un delito. Las familias soportarán una carga mayor. A ello se añade un efecto indirecto. El artículo 14.6 de la Ley 39/2006, en su nueva redacción, obliga a los servicios de dependencia a prestar una atención libre de sujeciones, a implantar planes de sujeciones cero y a obtener consentimiento informado caso a caso, sin validez de los consentimientos genéricos ni diferidos (Ley 4/2026, art. segundo, apdo. Diez). Es esperable que las residencias deriven a urgencias a más pacientes con alteraciones de conducta. Repercusión en los internamientos involuntarios El internamiento ordinario con autorización judicial previa, es decir, el no urgente, queda literalmente prohibido por el artículo 13 bis.3.a si no hay urgencia vital. Los ingresos programados por deterioro progresivo serán los más afectados. En la ratificación judicial es previsible que algunos jueces y fiscales pidan acreditar la urgencia vital y no solo la necesidad terapéutica, y que algunas defensas invoquen el artículo 13 bis para solicitar la no ratificación. En cuanto a la duración, la prohibición del mantenimiento no justificado de las medidas involuntarias obliga a reevaluar con frecuencia y a documentar por qué persiste la indicación. Si se exige urgencia vital también para mantener la medida, una vez resuelta la crisis aguda habrá que pasar al paciente a la condición de voluntario o darle el alta, y los informes periódicos al juzgado deberán reflejarlo. El tratamiento no consentido durante el ingreso queda en una posición más incierta. El apartado 2 exige consentimiento para todas las intervenciones, de modo que, fuera del momento de urgencia vital, el tratamiento forzoso de un paciente involuntario tiene una cobertura más dudosa que antes, aunque el artículo 9.2.b de la Ley 41/2002 siga vigente. Por último, la prohibición de las medidas disciplinarias y de los procedimientos regimentales obliga a revisar las normas generales de las unidades de agudos, como la retirada sistemática del teléfono móvil, el pijama obligatorio, la restricción de visitas como sanción, los sistemas de fases y el aislamiento como castigo. Si se mantienen, deberán justificarse individualmente y por motivos clínicos. En nuestra lectura, la referencia expresa a las personas privadas de libertad extiende estas exigencias a la psiquiatría penitenciaria, aunque la ley no lo diga de forma explícita. Sujeciones y contención El artículo 13 bis.2.d no exige urgencia vital para aplicar una sujeción en el ámbito sanitario de la salud mental: le basta con la «situación excepcional». Es, por tanto, menos estricto que el artículo 14.6 de la Ley 39/2006, que rige en los servicios de dependencia. La novedad práctica es que cada sujeción pasa a considerarse un incidente de seguridad del paciente. Eso implica notificarla en el sistema de incidentes del centro, registrarla, revisarla después con el paciente y con el equipo y analizarla. Previsiblemente se generarán indicadores por centro y presión para reducir su número, en línea con la recomendación del Comité de crear un registro obligatorio de los internamientos no voluntarios y del uso de medios de contención (CDPD, 2019, párr. 59.c). La definición de sujeción farmacológica del nuevo artículo 2.15.b de la Ley 39/2006 excluye el uso de psicofármacos cuando obedece a un trastorno psiquiátrico o médico diagnosticado (Ley 4/2026, art. segundo, apdo. Uno). Esa definición pertenece al sistema de dependencia y no a las unidades sanitarias, pero puede utilizarse como argumento interpretativo en relación con la administración de medicación intramuscular en la agitación psicomotriz. Recomendaciones para los servicios Conviene revisar cuanto antes los protocolos de agitación, contención, retención en urgencias e ingreso involuntario, de modo que cada paso coercitivo incluya una evaluación individual documentada. Es recomendable elaborar una plantilla de nota de ingreso involuntario que recoja los hechos concretos de riesgo para la vida, las alternativas ofrecidas y rechazadas, los apoyos consultados y la existencia de voluntades anticipadas o de un plan de crisis. También debería incluir la información de derechos dada al paciente, con su respuesta, y la hora de comunicación al juzgado. Las sujeciones deberían integrarse en el sistema de notificación de incidentes, con una revisión posterior estandarizada. El carácter involuntario del ingreso debería reevaluarse periódicamente, con un criterio explícito para el paso a voluntario o el alta. Desde la red comunitaria convendría impulsar los planes de crisis conjuntos y la planificación anticipada de cuidados en salud mental, y comprobar que la historia clínica electrónica dispone de un campo accesible desde urgencias para consultarlos. Es aconsejable coordinarse con los juzgados de internamientos y con la Fiscalía del partido judicial para conocer qué criterio aplicarán a partir del 23 de octubre. Al mismo tiempo, deberían revisarse las normas de régimen de la unidad de agudos. Por último, los servicios tienen fundamento para reclamar recursos alternativos al ingreso, como equipos de tratamiento asertivo y domiciliario, hospitalización a domicilio, o centros de intervención en crisis. La ley presupone su existencia, pero no los financia en materia de salud mental. Valoración La orientación de la norma coincide con la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (Instrumento de Ratificación, 2008), con el artículo 49 de la Constitución reformado en 2024 (Reforma del artículo 49 de la Constitución Española, 2024) y con las recomendaciones del Comité de reducir la coerción en salud mental (CDPD, 2019). Pone en el centro el consentimiento, los apoyos, las voluntades anticipadas, la individualización y la reducción de la coerción. Sus problemas son de técnica legislativa y de secuencia. Fija un umbral material muy restrictivo mediante una ley ordinaria y sectorial, y contiene dos definiciones de urgencia vital que no coinciden. Choca además con el artículo 9.2.b de la Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente. Y lo hace antes de la reforma orgánica del artículo 763 y antes de desplegar los recursos comunitarios que harían viable el modelo. Durante el año de transición, la carga de esta incoherencia recaerá sobre el psiquiatra de guardia y sobre el juez de internamientos. Este documento es un análisis del texto legal y de su encaje con la normativa vigente, no un dictamen jurídico. Referencias Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad. (2019). Observaciones finales sobre los informes periódicos segundo y tercero combinados de España (CRPD/C/ESP/CO/2-3). Naciones Unidas. https://undocs.org/es/CRPD/C/ESP/CO/2-3 Instrumento de Ratificación de la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad, hecho en Nueva York el 13 de diciembre de 2006. (2008). Boletín Oficial del Estado, 96, de 21 de abril de 2008. https://www.boe.es/boe/dias/2008/04/21/pdfs/A20648-20659.pdf Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil. Boletín Oficial del Estado, 7, de 8 de enero de 2000. https://www.boe.es/eli/es/l/2000/01/07/1/con Ley 3/2023, de 28 de febrero, de Empleo. Boletín Oficial del Estado, 51, de 1 de marzo de 2023. https://www.boe.es/eli/es/l/2023/02/28/3/con Ley 4/2026, de 1 de octubre, por la que se modifican el Texto Refundido de la Ley General de derechos de las personas con discapacidad y de su inclusión social, aprobado por el Real Decreto Legislativo 1/2013, de 29 de noviembre, y la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia, para la extensión y refuerzo de los derechos de las personas con discapacidad a la inclusión, la autonomía y la accesibilidad universal conforme al artículo 49 de la Constitución Española. Boletín Oficial del Estado, 246, de 3 de octubre de 2026, pp. 128971–129046. https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2026-20528 Ley 8/2021, de 2 de junio, por la que se reforma la legislación civil y procesal para el apoyo a las personas con discapacidad en el ejercicio de su capacidad jurídica. Boletín Oficial del Estado, 132, de 3 de junio de 2021. https://www.boe.es/eli/es/l/2021/06/02/8/con Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia. Boletín Oficial del Estado, 299, de 15 de diciembre de 2006. https://www.boe.es/eli/es/l/2006/12/14/39/con Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Boletín Oficial del Estado, 274, de 15 de noviembre de 2002. https://www.boe.es/eli/es/l/2002/11/14/41/con Ley Orgánica 8/2015, de 22 de julio, de modificación del sistema de protección a la infancia y a la adolescencia. Boletín Oficial del Estado, 175, de 23 de julio de 2015, pp. 61871–61889. https://www.boe.es/eli/es/lo/2015/07/22/8 Real Decreto Legislativo 1/2013, de 29 de noviembre, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de derechos de las personas con discapacidad y de su inclusión social. Boletín Oficial del Estado, 289, de 3 de diciembre de 2013. https://www.boe.es/eli/es/rdlg/2013/11/29/1/con Reforma del artículo 49 de la Constitución Española, de 15 de febrero de 2024. Boletín Oficial del Estado, 43, de 17 de febrero de 2024. https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2024-3099 Tribunal Constitucional. (2010). Sentencia 132/2010, de 2 de diciembre (ECLI:ES:TC:2010:132). Tribunal Constitucional. (2012). Sentencia 141/2012, de 2 de julio (ECLI:ES:TC:2012:141). Boletín Oficial del Estado, 181, de 30 de julio de 2012. https://www.boe.es/boe/dias/2012/07/30/pdfs/BOE-A-2012-10254.pdf Winterwerp c. Países Bajos, n.º 6301/73 (Tribunal Europeo de Derechos Humanos, 24 de octubre de 1979). Este texto ha sido redactado con ayuda de Inteligencia Artificial

James Joyce en 1922 (Wikipedia) Introducción El monólogo interior de Joyce y Faulkner y la historia clínica psiquiátrica responden a una misma pregunta: cómo se pone por escrito la experiencia de una mente ajena sin traicionarla. Esa es la tesis de este ensayo. El novelista y el psiquiatra trabajan con el mismo material, el discurso de una conciencia, y se enfrentan a dilemas paralelos: qué parte del relato reproducir de forma literal, cuándo resumir, cómo ordenar lo que llega desordenado, desde qué perspectiva narrar y qué hacer con aquello que el propio sujeto no puede decir. La relación entre literatura y psiquiatría no es nueva. La psiquiatría nació en el siglo XIX describiendo casos, y sus grandes textos fundacionales —de Kraepelin a Freud y de Bleuler a Jaspers— son, en buena medida, colecciones de relatos. Por su parte, la novela moderna se volvió hacia dentro en las mismas décadas en que la psicología experimental y el psicoanálisis exploraban la vida mental. William James acuñó la expresión «flujo de conciencia» en 1890; Freud publicó La interpretación de los sueños en 1899; Joyce empezó Ulises en 1914. Los dos campos se formaron respirando el mismo aire intelectual. Sin embargo, sus objetivos son distintos. El novelista busca que el lector experimente desde dentro una conciencia; el clínico necesita describirla con precisión para comprenderla, diagnosticar, tratar y comunicarse con otros profesionales. La historia clínica es, además, un documento legal, ético y asistencial, sometido a normas que ninguna novela conoce. Por eso la relación que aquí se propone no es de identidad, sino de iluminación mutua: la técnica literaria ayuda a pensar los problemas de la escritura clínica, y la experiencia clínica ayuda a leer de otro modo la literatura. Una advertencia metodológica se impone desde el principio. Los personajes de ficción no son pacientes, y ningún diagnóstico retrospectivo de Benjy Compson o de Molly Bloom tiene valor clínico. Lo que interesa aquí no es diagnosticar personajes, sino comparar dos maneras de escribir la mente: qué ve cada una, qué pierde y qué puede enseñar a la otra. Del flujo de conciencia al monólogo interior: Joyce El monólogo interior es una técnica literaria que nace de un concepto psicológico, y esa doble filiación explica por qué resulta tan pertinente para la clínica. En Principios de psicología (1890), William James sostuvo que la conciencia no se presenta troceada en eslabones de una cadena, sino que fluye, y propuso hablar de «corriente» o «flujo» de pensamiento. Para James, la mente es continua, selectiva y personal: cada pensamiento pertenece a alguien y arrastra consigo un halo de asociaciones que la introspección apenas alcanza a captar. Conviene distinguir dos términos que suelen confundirse. «Flujo de conciencia» designa el fenómeno mental descrito por James y, por extensión, la amplia familia de novelas que intentan representarlo. «Monólogo interior» designa una técnica concreta: la transcripción directa, sin narrador que medie, del discurso mental de un personaje, en primera persona y en presente. Édouard Dujardin la había ensayado en Les lauriers sont coupés (1887); Valery Larbaud popularizó el término en 1922, al presentar Ulises en París, y Joyce reconoció a Dujardin como precursor. La teórica Dorrit Cohn, en Transparent Minds (1978), ofreció una clasificación que resulta especialmente útil para el propósito de este ensayo. Distinguió tres modos de presentar la conciencia en la ficción: la psiconarración, en la que un narrador resume con sus propias palabras lo que el personaje piensa o siente; el monólogo citado, en el que se reproducen literalmente sus palabras mentales; y el monólogo narrado, o estilo indirecto libre, que mezcla la voz del narrador con la del personaje. Como se verá, estos tres modos tienen equivalentes exactos en la redacción de la historia clínica. Joyce explota los tres, pero su innovación decisiva es diferenciar las conciencias por su sintaxis. Stephen Dedalus piensa en frases cargadas de erudición, con saltos abstractos de Aristóteles a la culpa por la muerte de su madre. Leopold Bloom piensa en fragmentos concretos, telegráficos, a menudo sin verbo, dominados por la percepción y la curiosidad práctica. Molly Bloom, en el episodio final, piensa en un torrente de ocho largas oraciones sin apenas puntuación, donde el recuerdo, el juicio y el deseo se suceden sin jerarquía. Tres mentes, tres gramáticas. Para un lector clínico, esta diferenciación contiene una lección de fondo: la forma del pensamiento es tan reveladora como su contenido. La velocidad, la coherencia, la manera de pasar de una idea a otra, la presencia o ausencia de un hilo conductor dicen tanto de una persona como aquello que piensa. Es exactamente lo que la semiología psiquiátrica distingue al separar el curso del pensamiento de su contenido. Joyce no conocía esa terminología, pero la puso en práctica con una precisión que muchos informes clínicos no alcanzan. Hay otro rasgo del monólogo según Joyce que interesa al clínico: la evitación. Bloom piensa en su hijo muerto y en el adulterio de Molly casi siempre de forma indirecta, rodeando el tema, desviándose hacia detalles triviales cuando se acerca demasiado. El lector deduce el dolor por los huecos y los rodeos del discurso. La entrevista psiquiátrica conoce bien ese fenómeno: lo que el paciente no dice, o dice a medias, o evita sistemáticamente, es a menudo lo más significativo. La novela enseña a escuchar los silencios del texto. Faulkner: fragmentación, tiempo y perspectiva múltiple Si Joyce enseña que la forma del pensamiento revela a la persona, Faulkner añade dos lecciones más: que el tiempo vivido no coincide con el tiempo del calendario, y que ninguna perspectiva aislada alcanza la verdad de una historia. Ambas son centrales para la clínica psiquiátrica. Faulkner admiraba a Joyce y aprendió de él, pero llevó el monólogo interior hacia territorios más extremos: la conciencia sin lenguaje articulado, la desintegración del yo y el relato coral. El ruido y la furia (1929) cuenta la decadencia de la familia Compson en cuatro secciones. La primera, fechada el 7 de abril de 1928, pertenece a Benjy, un hombre de treinta y tres años con una discapacidad intelectual grave, que no habla. Faulkner no le presta palabras que no tiene: traduce su experiencia en percepciones sensoriales, frases simples y saltos temporales. Un olor, un sonido o un objeto lo transportan sin transición a escenas de décadas atrás. Las cursivas señalan algunos de esos saltos, y Faulkner llegó a proponer a su editor imprimir el texto en tintas de colores para distinguir los distintos tiempos. Para Benjy, el pasado no es pasado: está ocurriendo. La segunda sección, del 2 de junio de 1910, pertenece a Quentin, el hermano universitario, en el último día de su vida. Su monólogo está obsesionado por el tiempo —intenta romper su reloj, pero sigue oyendo su tictac— y por la pérdida de su hermana Caddy. A medida que avanza el día, la sintaxis se descompone: desaparecen la puntuación y las mayúsculas, los recuerdos invaden el presente y el lector percibe que la conciencia de Quentin se está desmoronando. La forma del texto se convierte en el registro de una crisis. La tercera sección pertenece a Jason, el hermano amargado. Su discurso es lineal, coherente y lógico, y precisamente por eso inquietante: es la voz del resentimiento, cerrada sobre sí misma, que interpreta todo como agravio. La cuarta sección abandona el monólogo y adopta una narración en tercera persona centrada en Dilsey, la criada negra de la familia. Solo tras recorrer las tres voces subjetivas recibe el lector una mirada exterior, y aun así esa mirada no resuelve todas las preguntas. Mientras agonizo (1930) radicaliza la perspectiva múltiple. La novela narra el traslado del cadáver de Addie Bundren a su pueblo natal a través de cincuenta y nueve secciones atribuidas a quince narradores distintos, incluida la propia Addie, ya muerta. Cada miembro de la familia percibe el viaje de forma diferente. Vardaman, el niño pequeño, intenta asimilar la muerte de su madre mediante una asociación concreta y desconcertante con el pez que acaba de pescar. Cash, el carpintero, expresa su duelo en una lista numerada de razones técnicas para construir el ataúd en bisel. Darl, el hermano más lúcido, narra escenas que no ha podido presenciar; al final es internado en el manicomio estatal de Jackson, y su última sección habla de sí mismo en tercera persona, como si su yo se hubiera escindido. La relevancia clínica de estas novelas es múltiple. Benjy muestra que se puede representar una experiencia sin atribuirle un lenguaje que el sujeto no posee, problema que la psiquiatría encuentra con pacientes con discapacidad intelectual, demencia o mutismo. Quentin muestra que la desorganización formal del discurso puede ser el indicio más elocuente de una crisis. Jason recuerda que la coherencia lógica no garantiza la salud mental. Y Mientras agonizo plantea el problema de la heteroanamnesis: cuando varios familiares relatan la historia de un paciente, cada uno ofrece una versión parcial, y la verdad clínica emerge del contraste entre ellas, no de ninguna en particular. La historia clínica como género narrativo La historia clínica no es un simple registro de datos, sino un género narrativo con su propia historia, sus convenciones y sus elecciones de punto de vista. Quien mejor lo mostró en lengua española fue Pedro Laín Entralgo, catedrático de Historia de la Medicina en la Universidad de Madrid, en La historia clínica. Historia y teoría del relato patográfico (1950). Laín recorrió la evolución del relato del caso desde las historias hipocráticas de las Epidemias hasta la clínica del siglo XX, y sostuvo una tesis central: cada época escribe la historia clínica según su idea de lo que es la enfermedad. Así, el médico hipocrático registraba la sucesión de signos día a día, atento al curso natural del mal; la medicina anatomoclínica del siglo XIX ordenó el relato en función de la lesión que la autopsia revelaría; la fisiopatología lo organizó en torno a procesos funcionales medibles. En cada caso, el modelo de enfermedad decide qué se cuenta y qué se omite. Laín, influido por la medicina antropológica de Viktor von Weizsäcker, defendió la necesidad de introducir en el relato al sujeto enfermo: su biografía, su manera de vivir la enfermedad y el sentido que esta tiene para él. La enfermedad, en su formulación, es también un acontecimiento biográfico. En psiquiatría, esta dimensión narrativa es todavía más evidente. Los textos fundacionales de la disciplina son colecciones de casos. Emil Kraepelin construyó su nosología a partir de miles de fichas de seguimiento. Sigmund Freud, en Estudios sobre la histeria (1895), escrito con Josef Breuer, confesó con cierta incomodidad que sus historiales se leían como relatos breves y parecían carecer del sello serio de la ciencia. Lejos de ser un defecto, Freud atribuyó ese rasgo a la naturaleza del objeto: solo una exposición detallada de los procesos psíquicos, como la que ofrecen los escritores, permitía comprender la relación entre la historia del paciente y sus síntomas. La estructura convencional de la historia clínica psiquiátrica confirma ese carácter narrativo. Comienza con el motivo de consulta, que la buena práctica recomienda recoger con las palabras del propio paciente, entre comillas. Sigue la enfermedad actual, que es literalmente un relato: cómo empezó el problema, cómo evolucionó, qué acontecimientos lo rodearon. Después vienen los antecedentes personales y familiares, la biografía, el examen del estado mental, la impresión diagnóstica y el plan. Cada sección supone una decisión de narrador: qué voz habla, en qué orden se presentan los hechos y qué se considera relevante. Aquí reaparece la clasificación de Dorrit Cohn. La historia clínica emplea los mismos tres modos que la novela. Cuando el clínico escribe «el paciente presenta ánimo deprimido y anhedonia», practica la psiconarración: resume la experiencia ajena en su propio lenguaje técnico. Cuando anota entre comillas una frase literal del paciente, utiliza el monólogo citado. Y cuando escribe «refiere que desde hace meses nada le interesa y que se siente una carga para los suyos», practica una forma de estilo indirecto, en la que la voz del paciente atraviesa la del clínico. Cada modo tiene ventajas y riesgos, igual que en la ficción. La psiconarración es eficiente, transmisible y necesaria para el razonamiento diagnóstico, pero puede borrar la singularidad de la experiencia. La cita literal preserva esa singularidad y permite a otros profesionales evaluar el discurso por sí mismos, pero sin contexto puede resultar opaca o estigmatizante. El estilo indirecto equilibra ambas cosas, aunque introduce la ambigüedad de no saber dónde termina la voz del paciente y empieza la interpretación del clínico. Escribir una buena historia clínica consiste, en gran medida, en elegir con conciencia entre estos tres modos, como hace un buen novelista. Forma literaria y psicopatología del lenguaje Muchas técnicas del monólogo interior tienen un análogo formal en los fenómenos que la psicopatología describe en el curso del pensamiento y el lenguaje, pero la diferencia esencial entre ambos es la intención y el control. La semiología psiquiátrica distingue desde Eugen Bleuler, que en 1911 situó el «aflojamiento de las asociaciones» en el centro de la esquizofrenia, entre lo que se piensa y cómo se piensa. Nancy Andreasen sistematizó esa observación en 1979 con su escala de pensamiento, lenguaje y comunicación, que define con precisión fenómenos como la tangencialidad, el descarrilamiento, la presión del habla o la circunstancialidad. De la lectura de los clásicos se pueden extraer varias ideas. La primera es que la literatura modernista dispone de un vocabulario formal tan rico como el de la semiología, y que ambos describen la misma dimensión de la experiencia: el modo en que las ideas se encadenan. La segunda es que la analogía es formal, no clínica. En la novela, la aparente desorganización es el resultado de un control extremo del autor; cada asociación tiene una lógica que el lector puede reconstruir con atención. En el paciente, la desorganización es involuntaria y a menudo impide la comunicación. El monólogo de Molly parece caótico, pero Joyce lo construyó con un plan preciso; la fuga de ideas de un paciente maníaco no obedece a plan alguno. La tercera conclusión es la más útil para la práctica. La comparación muestra que los términos técnicos de la semiología son, en el fondo, categorías de análisis del discurso. Para aplicarlos con rigor, el clínico necesita lo mismo que el crítico literario: muestras textuales. Anotar «discurso tangencial» sin ejemplo alguno es como afirmar que un poema es musical sin citar un verso. La escala de Andreasen, de hecho, exige basar la puntuación en fragmentos concretos del habla del paciente. La lectura atenta de Joyce y Faulkner entrena precisamente esa habilidad: percibir cómo está construido un discurso, no solo qué dice. Carl Gustav Jung ofrece un ejemplo de los riesgos de confundir planos. En su ensayo de 1932 sobre Ulises, Jung comparó la prosa de Joyce con el pensamiento de sus pacientes esquizofrénicos, aunque aclaró que no consideraba enfermo al autor. La comparación ilumina algo real —la pérdida de la jerarquía racional del discurso— pero oscurece lo esencial: que Joyce elegía cada palabra. Sobre esta cuestión se volverá al tratar los límites de la analogía. Comprender y explicar: Jaspers y Martín-Santos El vínculo más profundo entre el monólogo interior y la psiquiatría es metodológico: ambos practican lo que Karl Jaspers llamó comprensión, frente a la explicación causal. En su Psicopatología general (1913), Jaspers distinguió dos maneras de conocer la vida mental. La explicación (Erklären) busca causas, como hacen las ciencias naturales: una lesión cerebral explica un déficit. La comprensión (Verstehen) capta desde dentro el sentido de una vivencia y de su encadenamiento: se comprende que alguien engañado sienta celos, o que alguien que ha perdido a un hijo se hunda en la tristeza. Jaspers fundó sobre esta distinción la fenomenología psiquiátrica. Su primera tarea, escribió, consiste en representar de manera vívida, delimitar y describir los estados psíquicos que los pacientes experimentan realmente. Para ello, el clínico debe dejar en suspenso sus teorías y atender a lo que el paciente dice de su experiencia, en sus propios términos. Es difícil no ver aquí el programa del monólogo interior: renunciar al narrador omnisciente que interpreta y dejar que la conciencia se muestre tal como se vive. Jaspers añadió una advertencia que conserva toda su vigencia: la comprensión tiene límites. Hay vivencias, como la percepción delirante primaria, que no pueden derivarse de manera comprensible de otras vivencias, y ante ellas el clínico topa con lo incomprensible. La literatura conoce también ese límite. Faulkner no pretende que el lector comprenda a Benjy como se comprende a Jason; le ofrece una aproximación, una traducción imperfecta de una experiencia que permanece en parte inaccesible. La honestidad de su técnica consiste en no fingir una transparencia total. En la tradición española hay una figura en la que psiquiatría y monólogo interior se encuentran de manera explícita: Luis Martín-Santos (1924–1964). Psiquiatra de formación, dirigió el Hospital Psiquiátrico de San Sebastián y dedicó su tesis doctoral a Dilthey, Jaspers y la comprensión del enfermo mental (1955). Pocos años después publicó Tiempo de silencio (1962), novela considerada decisiva en la renovación de la narrativa española de posguerra, que incorpora de forma deliberada el monólogo interior de raíz joyceana. Su protagonista, Pedro, es un joven investigador médico en el Madrid de los años cuarenta. Martín-Santos ilustra que la relación entre ambos campos no es una metáfora académica, sino una práctica que un mismo autor podía ejercer en dos registros. Como psiquiatra, estudió los fundamentos filosóficos de la comprensión del enfermo; como novelista, empleó las técnicas literarias que mejor permiten comprender una conciencia desde dentro. En su obra, la fenomenología clínica y la experimentación narrativa se alimentan mutuamente. Su temprana muerte en un accidente de tráfico, en 1964, interrumpió una de las trayectorias más prometedoras de esa doble vocación. La lección de Jaspers para la historia clínica es doble. Por un lado, el registro debe dar cuenta de la vivencia subjetiva del paciente, no solo de los signos observables; sin esa dimensión, la psiquiatría pierde su objeto propio. Por otro, el clínico debe distinguir en su escritura lo comprendido de lo explicado, y ambos de lo que permanece incomprensible. Una historia clínica que confunde estas categorías —que presenta como evidente una interpretación o que reduce a mecanismo una experiencia con sentido— es tan defectuosa como una novela que resuelve con un narrador omnisciente lo que debería mostrar. Medicina narrativa y la historia clínica hoy En las últimas décadas, la relación entre literatura y clínica ha dejado de ser un tema erudito para convertirse en un programa formativo explícito: la medicina narrativa. A la vez, la historia clínica electrónica y el derecho de acceso del paciente han transformado las condiciones en que se escribe. Ambos movimientos dan actualidad práctica a las cuestiones planteadas hasta aquí. El antropólogo y psiquiatra Arthur Kleinman, en The Illness Narratives (1988), propuso distinguir entre la enfermedad como proceso biológico que el médico diagnostica (disease) y la experiencia de estar enfermo tal como la vive y la cuenta el paciente (illness). Su tesis era que la práctica clínica tiende a atender solo la primera y a desoír la segunda, con costes para la comprensión, la adherencia y el alivio del sufrimiento. Para Kleinman, escuchar y registrar el relato del paciente es una tarea clínica en sí misma, no un adorno humanista. Rita Charon, médica internista y doctora en literatura inglesa, dio forma a la medicina narrativa en la Universidad de Columbia. En un influyente artículo publicado en JAMA en 2001 y en su libro Narrative Medicine: Honoring the Stories of Illness (2006), definió la competencia narrativa como la capacidad de reconocer, absorber, interpretar y dejarse conmover por los relatos de la enfermedad. Su método central es la lectura atenta (close reading) de textos literarios, practicada con estudiantes y profesionales para afinar la atención al lenguaje, la estructura y los silencios del discurso. Charon introdujo también el «historial paralelo»: un texto personal en el que el profesional escribe, fuera de la historia oficial, su experiencia de atender a un paciente. Joyce y Faulkner figuran con frecuencia en estos programas precisamente porque obligan a leer despacio. Mientras tanto, la escritura clínica real ha cambiado de soporte. La historia clínica electrónica ha mejorado la legibilidad, el acceso y la continuidad asistencial, pero ha introducido riesgos para la dimensión narrativa: plantillas con casillas que fragmentan el relato en ítems, desplegables que sustituyen la descripción por categorías, y la práctica de copiar y pegar notas anteriores, que repite información desactualizada y diluye lo nuevo. Desde el punto de vista de este ensayo, la plantilla equivale a una psiconarración obligatoria: todo se traduce de antemano al lenguaje del sistema, y la voz del paciente apenas encuentra lugar. El segundo cambio es el lector. En España, la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente, reconoce al paciente el derecho de acceder a su historia clínica y obtener copia de ella. La misma ley permite a los profesionales oponer reserva respecto de sus anotaciones subjetivas, lo que plantea un problema de gran interés narrativo: dónde termina la descripción y empieza la interpretación personal del clínico. En otros países, iniciativas como OpenNotes en Estados Unidos han generalizado el acceso de los pacientes a las notas de sus médicos, también en salud mental. Saber que el paciente puede leer su historia modifica la escritura. Diversos estudios han documentado el lenguaje estigmatizante en las historias clínicas —expresiones que sugieren desconfianza, culpa o desprecio— y su capacidad para transmitir sesgos a los profesionales que las leen después. La escritura clínica, igual que la literaria, construye a su personaje: un paciente descrito como «demandante» o «poco colaborador» llega a la siguiente consulta precedido por esa caracterización. La conciencia narrativa que cultivan Joyce y Faulkner —saber que toda descripción es una perspectiva— se convierte así en una exigencia ética. Límites de la analogía La relación entre monólogo interior e historia clínica es fecunda, pero tiene límites que conviene marcar con claridad para que la comparación no se vuelva engañosa ni dañina. Se pueden identificar al menos cuatro. El primero es el riesgo de romantizar el sufrimiento psíquico. La asociación entre genio creador y locura es un tópico antiguo, y la lectura de textos modernistas como si fueran productos de una mente enferma lo alimenta. La biografía de Joyce ofrece un ejemplo doloroso. Su hija Lucia, bailarina de talento, fue diagnosticada de esquizofrenia en los años treinta y pasó la mayor parte de su vida internada. Joyce se resistió durante años a aceptar la gravedad de su estado y defendía que los pensamientos de su hija no eran tan distintos de su propia escritura. En 1934 la llevó a consulta con Jung. Según el relato recogido por Richard Ellmann en su biografía, Jung le explicó la diferencia con una imagen: padre e hija estaban en el fondo del mismo río, pero él había buceado y ella se estaba ahogando. La imagen resume el límite de la analogía: la forma puede parecerse, pero la libertad del artista y el padecimiento del enfermo no son equivalentes. Lucia Joyce, hija de James Joyce (Wikipedia) El segundo límite es ontológico. Un personaje de ficción está hecho enteramente de texto: no existe nada de Molly Bloom fuera de las palabras de Joyce. Un paciente, en cambio, excede siempre su historia clínica. El monólogo interior literario puede ofrecer un acceso completo a una conciencia porque esa conciencia es una invención; el clínico solo accede a lo que el paciente dice, muestra o hace, y todo lo demás es inferencia. De ahí se sigue una regla fundamental: el clínico no puede escribir un monólogo interior de su paciente. Atribuirle pensamientos que no ha expresado, aunque sea con intención empática, es una forma de ficción incompatible con el valor documental y legal de la historia. El tercer límite es funcional. La novela no tiene que servir para nada más que para ser leída; la historia clínica debe servir para decidir, coordinar, proteger y rendir cuentas. Un registro clínico escrito con ambición literaria puede resultar ambiguo, extenso o difícil de consultar en una urgencia. La claridad, la concisión y la verificabilidad son virtudes clínicas que la literatura de Joyce y Faulkner deliberadamente sacrifica. La lección que la clínica puede tomar de ellos no es su estilo, sino su atención. El cuarto límite es ético y jurídico: la confidencialidad. El relato literario busca lectores; la historia clínica debe protegerse de ellos. La tradición de publicar casos —de los historiales de Freud a los relatos de Oliver Sacks— ha suscitado debates sobre el consentimiento y la exposición de personas reales, aun con nombres cambiados. Cualquier trasvase de técnicas narrativas a la escritura clínica debe respetar que el paciente es el protagonista de un relato que no ha elegido hacer público. También debe evitarse la patografía ingenua: diagnosticar a autores o personajes a partir de sus textos. Atribuir a Benjy un diagnóstico preciso, o a Faulkner una psicopatología por la forma de su prosa, confunde el dominio de la representación con el de la clínica. Estos límites no anulan el valor de la comparación; lo delimitan. La literatura no ofrece modelos para copiar, sino un entrenamiento de la percepción y una conciencia aguda de lo que implica narrar a otro. Lecciones para la práctica clínica De la comparación entre el monólogo interior y la historia clínica pueden extraerse siete principios concretos para quien redacta historias en psiquiatría. No proponen escribir como Joyce o Faulkner, sino aprovechar lo que su técnica enseña sobre la representación de una mente. Citar para mostrar la forma del pensamiento. Igual que Joyce diferencia a sus personajes por su sintaxis, el clínico debe acompañar cada término semiológico con una breve muestra literal. «Discurso tangencial» es una conclusión; una frase del paciente entre comillas es la evidencia que permite a otro profesional comprobarla o discutirla. Elegir conscientemente el modo narrativo. Psiconarración, cita literal y estilo indirecto cumplen funciones distintas. Conviene reservar la cita para lo que solo el paciente puede decir —el motivo de consulta, la vivencia de un síntoma, una idea delirante—, el estilo indirecto para la anamnesis y la psiconarración técnica para el juicio clínico. Lo que no conviene es mezclarlos sin marcarlo. Separar lo observado, lo referido y lo inferido. La técnica de Faulkner distingue con nitidez qué percibe cada narrador. La historia clínica debe distinguir igualmente lo que el clínico observa, lo que el paciente o sus familiares refieren y lo que el clínico interpreta. Las fórmulas «se observa», «refiere» y «impresiona de» no son burocracia: son marcas de perspectiva. Contrastar las voces en la heteroanamnesis. Mientras agonizo enseña que cada informante ofrece una versión parcial. Registrar de quién procede cada dato y anotar las discrepancias entre versiones es más fiel que fundirlas en un relato único y aparentemente objetivo. Respetar el tiempo vivido. Benjy y Quentin muestran que el tiempo subjetivo no coincide con el cronológico. En la enfermedad actual conviene reconstruir la secuencia de los hechos, pero también anotar cómo el paciente vive el tiempo: qué recuerdos irrumpen, qué fechas son significativas, si el futuro le parece cerrado. Registrar los silencios y las evitaciones. Lo que Bloom no nombra es lo que más pesa en su jornada. En la entrevista, los temas que el paciente rodea, minimiza o evita son datos clínicos y merecen constar, siempre como observación y no como interpretación cerrada. Escribir pensando en todos los lectores posibles. La historia la leerán otros profesionales, quizá un juez, y con toda probabilidad el propio paciente. Evitar el lenguaje estigmatizante, describir conductas en lugar de etiquetar caracteres y dejar constancia de la perspectiva del paciente sobre su propia situación son exigencias éticas que la conciencia narrativa vuelve evidentes. Estos principios pueden incorporarse a la formación de residentes mediante ejercicios inspirados en la medicina narrativa: lectura atenta de fragmentos de Ulises o El ruido y la furia seguida de un análisis de cómo está construido el discurso; reescritura de un mismo caso desde los tres modos de Cohn para comparar lo que cada uno revela y oculta; o revisión de historias clínicas reales, debidamente anonimizadas, para identificar dónde la voz del paciente ha desaparecido. La literatura actúa aquí como un laboratorio en el que se ensaya, sin riesgo para nadie, la difícil tarea de escribir a otro. Conclusión El monólogo interior de Joyce y Faulkner y la historia clínica psiquiátrica comparten un problema, una gramática y una responsabilidad, aunque persiguen fines distintos. El problema es cómo poner por escrito una mente ajena. La gramática es la que Dorrit Cohn describió para la ficción y que la historia clínica reproduce sin saberlo: resumir con la voz propia, citar la voz del otro o mezclar ambas. La responsabilidad consiste en no traicionar a quien se representa. Joyce mostró que la forma del pensamiento revela a la persona tanto como su contenido, y que lo no dicho pesa tanto como lo dicho. Faulkner mostró que el tiempo vivido desborda al cronológico, que la desorganización del discurso puede ser el registro más fiel de una crisis y que ninguna perspectiva aislada agota una historia. Laín Entralgo mostró que la historia clínica es un género con historia propia, que refleja en cada época una idea de la enfermedad. Jaspers enseñó a distinguir lo comprendido de lo explicado, y a reconocer el límite de lo incomprensible. Martín-Santos encarnó en una misma biografía la fenomenología clínica y el monólogo interior. Kleinman y Charon convirtieron esas intuiciones en un programa para la práctica. La comparación tiene límites firmes. El personaje es texto y el paciente no lo es; el artista elige su desorden y el enfermo lo padece; la novela busca lectores y la historia clínica debe protegerse de ellos. Ignorar esos límites conduce a romantizar el sufrimiento o a ficcionalizar al paciente. Respetarlos permite extraer de la literatura lo que verdaderamente puede ofrecer: no un estilo que imitar, sino un entrenamiento de la atención. En una época en que la historia clínica tiende a fragmentarse en plantillas y casillas, y en que el paciente se ha convertido en su lector, esa atención resulta más necesaria que nunca. Leer a Joyce y a Faulkner enseña algo que ningún protocolo enseña del todo: que describir a una persona es siempre narrarla desde una perspectiva, y que la calidad de esa narración tiene consecuencias. La mejor historia clínica, como la mejor novela, es aquella en la que el lector, al terminar, ha comprendido a alguien un poco mejor. 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Sobre VioGén Qué es VioGén. Desde 2007, cada vez que una mujer denuncia violencia de su pareja o expareja, la policía rellena un cuestionario y un programa informático calcula su nivel de riesgo. De ese nivel dependen las medidas de protección que recibe. Qué se sabe. El sistema acierta de forma moderada al ordenar a las víctimas de más a menos riesgo, más o menos igual que herramientas parecidas en otros países. Qué no se sabe. No hay ningún estudio que demuestre que VioGén haya reducido el número de mujeres asesinadas. Y la mayoría de las asesinadas nunca había denunciado, así que el sistema nunca llegó a conocerlas. Qué falta. Evaluaciones independientes, más transparencia sobre cómo funciona el algoritmo y más prevención antes de que la mujer llegue a una comisaría. Por qué importa esta pregunta El asesinato de una mujer a manos de su pareja o expareja es la forma más extrema de la violencia de género. En España se cuentan oficialmente desde 2003. A 1 de diciembre de 2025, el Ministerio de Igualdad sumaba 41 mujeres asesinadas en ese año y 1.336 desde que empezó el registro (Ministerio de Igualdad, 2025). Para proteger a las mujeres que denuncian, el Ministerio del Interior creó en julio de 2007 el sistema VioGén. Hoy es una pieza central de la respuesta policial y una referencia en otros países por su tamaño (González-Álvarez et al., 2018). Pero cada vez que una mujer asesinada había sido clasificada antes como de «riesgo bajo», el sistema vuelve a estar en el centro de la polémica (Satariano y Toll Pifarré, 2024). Para saber si VioGén funciona conviene separar tres preguntas que en el debate público se suelen mezclar: ¿Acierta? Es decir, si el cálculo del riesgo distingue bien a las mujeres que corren más peligro. ¿Protege? Si las medidas que se ponen en marcha según ese cálculo evitan nuevas agresiones. ¿Salva vidas? Si, en conjunto, el sistema ha hecho que haya menos asesinatos. Como veremos, la investigación responde bastante bien a la primera, a medias a la segunda y casi nada a la tercera. Cómo funciona VioGén Una base de datos que conecta a muchas instituciones VioGén nació para aplicar la Ley Integral contra la Violencia de Género de 2004. Es, antes que nada, una gran base de datos compartida: conecta a la Policía Nacional, la Guardia Civil, las policías autonómicas y locales, los juzgados, la fiscalía, las prisiones y los servicios de atención a las víctimas, para que todos sepan qué pasa en cada caso (González-Álvarez et al., 2018; Presno Linera, 2023). En 2018 ya gestionaba más de 510.000 casos y cerca de tres millones de valoraciones de riesgo (González-Álvarez et al., 2018). Un cuestionario que se convierte en un nivel de riesgo El corazón del sistema son dos cuestionarios que rellena la policía: La Valoración Policial del Riesgo (VPR), que se hace justo después de la denuncia. La Valoración Policial de la Evolución del Riesgo (VPER), que se repite cada cierto tiempo para ver si la situación ha cambiado. Las preguntas tratan sobre la violencia sufrida, el comportamiento del agresor, la situación de la víctima y otras circunstancias. Con esas respuestas, un algoritmo (una fórmula de cálculo, no una inteligencia artificial) asigna un nivel de riesgo. Hasta 2025 había cinco: no apreciado, bajo, medio, alto y extremo. Cada nivel obliga a tomar unas medidas concretas, desde llamadas periódicas hasta vigilancia permanente. El investigador San Martín Segura (2023) lo describe como una fórmula estadística metida dentro de un programa informático. Es mucho más sencilla que los sistemas de «policía predictiva» basados en inteligencia artificial que se usan en otros países, pero condiciona igualmente lo que hace la policía. Cómo ha ido cambiando Los cuestionarios se han revisado varias veces usando los propios datos del sistema. Un estudio con 6.613 casos analizó 65 posibles señales de alarma o de protección para afinar las preguntas. También reveló que, de los 378.645 casos registrados entre 2007 y 2015, en 68.430 (alrededor del 18 %) hubo nuevas agresiones denunciadas (López-Ossorio et al., 2017). En 2019 se añadió una pieza clave: una escala específica para detectar el riesgo de asesinato, distinta de la que mide el riesgo de nuevas agresiones. Se creó porque, al revisar asesinatos ya ocurridos, se vio que la última valoración policial a menudo no había detectado señales suficientes (López-Ossorio et al., 2021). El último gran cambio llegó en enero de 2025 con VioGén 2. Según el Ministerio del Interior (2025), incorpora nuevas preguntas, ajusta mejor los cálculos, se conecta con más bases de datos policiales, judiciales y penitenciarias, y elimina el nivel «no apreciado». Desde entonces, todos los casos quedan como mínimo en riesgo bajo. ¿Acierta el sistema al calcular el riesgo? Cómo se mide si un cálculo de riesgo es bueno Los investigadores usan sobre todo un indicador llamado AUC. Funciona así: si cogemos al azar a una mujer que luego volvió a ser agredida y a otra que no, el AUC dice con qué frecuencia el sistema había puesto a la primera un riesgo más alto que a la segunda. Un 0,5 equivale a lanzar una moneda; un 1 sería acertar siempre. En este campo, valores entre 0,6 y 0,7 se consideran moderados, y por encima de 0,7, aceptables o buenos. Los resultados de VioGén El primer estudio publicado siguió durante seis meses a 407 mujeres que habían denunciado, y concluyó que el cuestionario funcionaba de forma adecuada (López-Ossorio et al., 2016). Más tarde, sus autores situaron su AUC en 0,71, parecido al de otras herramientas españolas (López-Ossorio et al., 2018). La versión 4.0 del cuestionario se validó con más de 6.000 casos (López-Ossorio, González-Álvarez, et al., 2019). El estudio que mejor permite entender cómo se comporta el sistema en la práctica analizó 7.147 denuncias durante casi un año (López-Ossorio, Loinaz, et al., 2019). Estos fueron sus resultados principales: El 14 % de las mujeres volvió a denunciar una agresión. Más de la mitad de esas nuevas agresiones ocurrieron en los tres primeros meses. De cada 100 mujeres que después fueron agredidas, el sistema había marcado como de riesgo a 79. Es decir, se le escaparon unas 21. A cambio, marcó como de riesgo a muchas mujeres que luego no sufrieron nuevas agresiones. Solo 17 de cada 100 mujeres señaladas como de riesgo volvieron a ser agredidas. De las mujeres clasificadas como de bajo riesgo, 91 de cada 100 no volvieron a denunciar agresiones; 9 de cada 100, sí. Cuanto más alto era el nivel asignado, antes llegaba la nueva agresión, lo que indica que el sistema ordena el riesgo en la dirección correcta. En resumen, VioGén está diseñado para «pasarse» antes que para «quedarse corto»: prefiere marcar como en riesgo a muchas mujeres para no dejar fuera a la mayoría de las que realmente lo están. Aun así, una de cada diez mujeres clasificadas como de bajo riesgo vuelve a ser agredida. ¿Y para predecir un asesinato? La escala específica de asesinato se probó con 2.159 casos del sistema, de los cuales 159 eran mujeres asesinadas (López-Ossorio et al., 2021). Los investigadores encontraron seis señales que, combinadas, permitían identificar correctamente al 86 % de las mujeres asesinadas. El AUC llegó a 0,80, un resultado bueno y comparable al de las mejores herramientas internacionales. Hay que tomarlo con cautela por tres motivos: El estudio se hizo mirando hacia atrás, con casos que ya se sabía cómo habían terminado. Este tipo de estudios suele dar resultados más optimistas que seguir a las víctimas en el tiempo. Incluso entre las mujeres marcadas con riesgo de asesinato, solo unas 19 de cada 100 pertenecían al grupo de asesinadas. Es lógico, porque el asesinato es poco frecuente, pero obliga a repartir los recursos entre muchas mujeres. La escala solo se aplica a quienes han denunciado. Más adelante veremos por qué esto es tan importante. Comparado con otros países Un gran análisis que reunió 50 estudios de todo el mundo, con casi 69.000 personas y 39 herramientas distintas, encontró un AUC medio de 0,65 (van der Put et al., 2019). Otras revisiones llegan a conclusiones parecidas (Graham et al., 2021; Messing y Thaller, 2013). La herramienta de referencia internacional para el riesgo de asesinato, la Danger Assessment, nació en Estados Unidos con ese mismo objetivo (Campbell et al., 2009). Por tanto, VioGén no es peor que lo que se usa en otros países, pero tampoco es excepcional. Un estudio británico resulta revelador: el cuestionario que usa la policía inglesa acertaba menos que un cálculo basado solo en la frecuencia media de nuevas agresiones, y un programa que analizaba los antecedentes penales de los dos años anteriores lo superaba claramente (Grogger et al., 2021). Es decir, parte de la información más útil quizá ya esté en los archivos de la policía y no en las respuestas del día de la denuncia. Por qué es tan difícil predecir un asesinato Porque es un hecho raro Aunque cada asesinato es una tragedia, estadísticamente es un hecho poco frecuente: en España, unas 3 mujeres de cada millón al año (López-Ossorio et al., 2021). Con cifras tan pequeñas, cualquier subida de un año a otro parece enorme en porcentaje y se interpreta como un fracaso de las instituciones, aunque sea muy difícil explicar por qué ha ocurrido (López-Ossorio et al., 2018). Esto tiene una consecuencia práctica: ningún sistema puede señalar con precisión a las pocas decenas de mujeres que serán asesinadas en un año entre las decenas de miles que tienen un caso abierto. Lo razonable es pedirle que ordene bien a las víctimas de más a menos riesgo y que las medidas para los casos graves sean eficaces. Porque la mayoría de las asesinadas no había denunciado Este es probablemente el dato más importante de todo el debate: VioGén solo actúa si hay denuncia. Y la mayoría de las mujeres asesinadas no la había presentado. Entre 2007 y 2016 hubo 602 asesinatos de mujeres a manos de sus parejas o exparejas. Solo en 94 casos, el 16 %, existía una denuncia previa (Santos y González, 2017, citado en López-Ossorio et al., 2018). En 2015, solo el 22 % de las asesinadas había denunciado, y apenas el 5 % tenía medidas de protección en vigor (López-Ossorio et al., 2018). Dicho de otra forma: aunque VioGén funcionara a la perfección, no podría evitar la mayoría de los asesinatos, porque esas mujeres nunca llegaron a entrar en el sistema. Además, una parte de los asesinatos ocurre sin señales previas conocidas, «de la nada», como describieron investigadores británicos (Dobash et al., 2009). Los mismos datos muestran otro problema. En los casos que sí tenían valoración policial, la mitad de los asesinatos ocurrió menos de 47 días después de la última valoración. El tiempo entre la valoración y el asesinato era más largo cuando el riesgo asignado era bajo, y más corto cuando era alto (Santos y González, 2017, citado en López-Ossorio et al., 2018). Esto indica que el sistema apunta en la buena dirección, pero también que la situación puede empeorar rápidamente sin que la valoración se actualice a tiempo. Porque no todos los agresores son iguales Un estudio de 171 asesinatos encontró cuatro tipos de agresores: los «normalizados», sin antecedentes ni problemas aparentes (23 %); los violentos (26 %); los que tenían problemas psicológicos (19 %); y los que combinaban ambas cosas (32 %) (Santos-Hermoso et al., 2024). Muchos de ellos no presentaban las señales que mejor anuncian una nueva agresión, por lo que los autores proponen buscar indicios fuera del ámbito policial. A esto se suma que alrededor de un tercio de los agresores se suicida o lo intenta después del asesinato, un patrón más relacionado con la depresión y la desesperación que con una escalada de violencia (López-Ossorio et al., 2018). También las víctimas son diversas, y conocer esos perfiles ayudaría a ajustar mejor la protección (Pineda et al., 2023). Desde 2015 existe en España un equipo que revisa a fondo cada asesinato para aprender de lo ocurrido (González et al., 2018). Las críticas al sistema Falta de transparencia La única evaluación independiente disponible es la auditoría que hizo en 2022 la Fundación Eticas junto a la Fundación Ana Bella (Eticas Foundation, 2022). No tuvo acceso ni al código ni a los datos, así que se basó en información pública y en entrevistas a 31 víctimas. Sus conclusiones principales fueron: Aunque la policía puede subir el nivel de riesgo que da el programa, en el 95 % de los casos lo mantiene tal cual. Más del 80 % de las mujeres entrevistadas tuvo algún problema con el cuestionario. Alrededor del 45 % de los casos recibía la etiqueta de riesgo «no apreciado». La auditoría tiene limitaciones (pocas entrevistas y sin acceso a los datos), pero pone el foco en un problema real: casi veinte años después, cómo pesa cada pregunta en el resultado sigue sin ser público, y casi todos los estudios los firma el propio equipo que gestiona el sistema. Sociólogos de la Universidad Complutense han situado a VioGén dentro del debate sobre los errores y la rendición de cuentas de los algoritmos públicos (Gordo López y Rubio Martín, 2024). El riesgo de fiarse demasiado de la máquina Que la policía acepte el resultado del programa en el 95 % de los casos, algo que también confirmaron fuentes oficiales a The New York Times (Satariano y Toll Pifarré, 2024), plantea un riesgo conocido: la tendencia a dar por buena la recomendación de una máquina aunque el propio criterio profesional diga otra cosa. Desde el Derecho, se ha señalado que esto convierte la decisión del agente en una «decisión tecnológica» y que el uso de algoritmos por la Administración exige más garantías de transparencia y control (Presno Linera, 2023; San Martín Segura, 2023). Esto no significa que sea mejor confiar solo en la intuición del agente; los estudios muestran que las fórmulas estructuradas aciertan más (van der Put et al., 2019). El reto es combinar ambas cosas: que el agente tenga tiempo, formación y margen para corregir al programa cuando conoce detalles que el cuestionario no recoge. Mujeres asesinadas con riesgo bajo La crítica más dura viene de los casos de mujeres asesinadas tras haber sido calificadas de bajo riesgo. Según datos del Ministerio del Interior publicados por The New York Times en 2024 (Satariano y Toll Pifarré, 2024): Había unos 92.000 casos activos, y el 83 % estaba clasificado como de riesgo bajo o no apreciado. Alrededor del 8 % de las mujeres con riesgo no apreciado y el 14 % de las de riesgo bajo había denunciado nuevas agresiones. Al menos 247 mujeres habían sido asesinadas desde 2007 después de pasar por VioGén. En 98 de esos asesinatos revisados por la justicia, 55 víctimas tenían asignado un riesgo no apreciado o bajo. Estas cifras admiten dos lecturas. Por un lado, como la inmensa mayoría de los casos está en los niveles bajos, es inevitable que de ahí salgan muchos de los asesinatos, aunque en proporción sean muy pocos. Por otro, cada uno de esos casos es un fallo de la protección, y este debate precedió a la eliminación del nivel «no apreciado» en 2025 (Ministerio del Interior, 2025). Lo que no sabemos es cuántas de esas muertes se habrían evitado con otra clasificación, porque un riesgo medio o alto tampoco garantiza la seguridad. Entonces, ¿funciona o no? Volvamos a las tres preguntas del principio. ¿Acierta? Sí, de forma moderada. Ordena a las víctimas de más a menos riesgo con una precisión parecida a la de herramientas de otros países, y la escala específica de asesinato da resultados prometedores (López-Ossorio et al., 2016, 2021; López-Ossorio, Loinaz, et al., 2019; van der Put et al., 2019). El punto débil es que casi todos esos estudios los ha hecho el propio equipo del Ministerio, y ningún grupo independiente ha podido repetirlos con los datos reales. ¿Protege? No lo sabemos bien. No hay estudios que comparen qué pasa con mujeres que reciben unas medidas u otras para saber si la vigilancia, las llamadas o las pulseras evitan nuevas agresiones. Tampoco se ha estudiado a fondo la experiencia de las propias víctimas (Eticas Foundation, 2022). ¿Salva vidas? No hay pruebas científicas de que VioGén haya reducido el número de asesinatos. Los asesinatos bajaron entre 2003 y 2016 (López-Ossorio et al., 2018), pero en esos años se aprobaron muchas otras medidas: la Ley Integral, los juzgados especializados, las pulseras, las campañas de sensibilización. Desde entonces, la cifra anual se ha mantenido en torno a medio centenar. Ningún estudio ha conseguido separar el efecto de VioGén del de todo lo demás. Tampoco sirve el argumento contrario. Que solo una pequeñísima parte de las mujeres evaluadas haya sido asesinada no demuestra que el sistema las protegiera: quizá lo habrían estado igual sin él. Y que haya asesinadas con riesgo bajo no demuestra que el sistema fracase, por las razones estadísticas ya explicadas. La conclusión más honesta es que VioGén es una herramienta útil para organizar el trabajo policial y priorizar casos, pero que nadie ha medido todavía con rigor cuánto contribuye a evitar asesinatos. Qué se podría mejorar Abrir los datos a investigadores independientes, con las debidas garantías de privacidad, para comprobar los resultados, detectar posibles sesgos (por nacionalidad, edad o territorio) y revisar si los niveles de riesgo están bien ajustados. Es lo que piden tanto la auditoría externa como juristas y sociólogos (Eticas Foundation, 2022; Gordo López y Rubio Martín, 2024; Presno Linera, 2023; San Martín Segura, 2023). Medir si las medidas de protección funcionan, aprovechando por ejemplo cambios como la desaparición del nivel «no apreciado» en 2025 para comparar el antes y el después. Usar mejor la información que ya existe, como los antecedentes policiales y judiciales del agresor, que en otros países han resultado muy útiles (Grogger et al., 2021). VioGén 2 ya va en esa dirección (Ministerio del Interior, 2025), pero cualquier uso de inteligencia artificial debe ser explicable y estar bajo control. Ajustar la protección a cada caso, teniendo en cuenta los distintos tipos de agresores y víctimas y los casos en que el agresor puede suicidarse, lo que exige colaborar con la sanidad y la salud mental (López-Ossorio et al., 2018; Pineda et al., 2023; Santos-Hermoso et al., 2024). Llegar antes de la denuncia. Como la mayoría de las asesinadas no había denunciado, la prevención tiene que estar también en los centros de salud, los servicios sociales, los colegios y el entorno cercano, y hay que facilitar que las mujeres pidan ayuda. Conclusión VioGén es uno de los sistemas policiales de protección a víctimas de violencia de género más grandes del mundo. La investigación muestra que calcula el riesgo con una precisión aceptable, similar a la de otros países, y que su escala de riesgo de asesinato es prometedora. Pero hay preguntas importantes sin respuesta. Casi todos los estudios los ha hecho el propio Ministerio, no se sabe bien si las medidas de protección funcionan y no hay pruebas de que el sistema haya reducido los asesinatos. Las críticas sobre falta de transparencia, exceso de confianza en el programa y gestión de los casos de bajo riesgo son razonables, y las reformas de 2025 responden solo a una parte. El reto es doble: evaluar VioGén de forma independiente y rigurosa, y asumir que evitar asesinatos exige actuar también donde VioGén no llega, es decir, en la mayoría de los casos, en los que la violencia nunca se denuncia. Referencias Campbell, J. C., Webster, D. W., & Glass, N. (2009). The Danger Assessment: Validation of a lethality risk assessment instrument for intimate partner femicide. Journal of Interpersonal Violence, 24(4), 653–674. https://doi.org/10.1177/0886260508317180 Dobash, R. E., Dobash, R. P., & Cavanagh, K. (2009). “Out of the blue”: Men who murder an intimate partner. Feminist Criminology, 4(3), 194–225. https://doi.org/10.1177/1557085109332668 Eticas Foundation. (2022). The external audit of the VioGén system. https://eticasfoundation.org/wp-content/uploads/2022/04/ETICAS-_-Auditori%CC%81a-Externa-del-sistema-VioGe%CC%81n-_-20220308.docx.pdf González, J. L., Garrido, M. J., López-Ossorio, J. J., Muñoz, J. M., Arribas, A., Carbajosa, P., & Ballano, E. (2018). 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Steve Jobs en 2010 (Wikipedia) Steve Jobs es una figura fundamental en la historia de la tecnología, su creatividad y genialidad dieron lugar a aparatos que nunca nadie se había atrevido a imaginar. Sin embargo, resulta sorprendente la historia de Steve Jobs como paciente, y como reaccionó ante el diagnóstico de un tumor, negándose a una intervención que todos los médicos le recomendaron. Optó por métodos naturistas que creía que le ayudarían a vencer el cáncer. Más tarde aceptó la cirugía cuando ya se detectaron metástasis. Muchos consideran que si hubiera consentido ser intervenido cuando fue diagnosticado no hubiera muerto. Jobs tuvo a su lado en estos años a su biógrafo, Walter Isaacson, que recogió minuciosamente la historia de su enfermedad y cómo fue evolucionando su pensamiento respecto a los tratamientos con base científica que le ofrecían. 1. Introducción Steve Jobs murió el 5 de octubre de 2011, a los 56 años, casi ocho años después de que una tomografía revelara un tumor en su páncreas. La causa oficial fue una parada respiratoria secundaria a un tumor neuroendocrino pancreático metastásico. Detrás de ese diagnóstico hay una de las historias médicas más comentadas de nuestro tiempo: la de un hombre extraordinariamente inteligente que, ante un cáncer con un pronóstico relativamente favorable, aplazó durante nueve meses la cirugía que le recomendaban sus médicos y, después, recorrió casi todo el arsenal de la oncología moderna, desde la resección quirúrgica hasta el trasplante hepático y la terapia guiada por la secuenciación de su propio genoma tumoral. El caso suele contarse como una fábula moral: el genio que confió en zumos de frutas y acupuntura y pagó con su vida. Esa versión tiene parte de verdad, porque el propio Jobs reconoció ante su biógrafo, Walter Isaacson, que lamentaba la demora. Pero es también una simplificación. La biología de los tumores neuroendocrinos, la falta de acceso público a su historia clínica y los límites del conocimiento médico de la época obligan a matizar mucho cualquier conclusión rotunda. Este ensayo se propone tres objetivos. Primero, describir con precisión la enfermedad que padeció Jobs y en qué se diferencia del cáncer de páncreas "clásico". Segundo, reconstruir cronológicamente los tratamientos que le ofrecieron y las decisiones que tomó, distinguiendo lo documentado de lo especulativo. Tercero, responder con honestidad a la pregunta que da sentido al trabajo: ¿se habría podido evitar su muerte con un tratamiento más temprano o más agresivo? La tesis que se defenderá es la siguiente. La demora inicial de nueve meses fue un error clínico real, que muy probablemente redujo sus posibilidades de curación; sin embargo, no es posible afirmar con certeza que la cirugía inmediata le hubiera salvado la vida, y la evidencia sugiere que su supervivencia de casi ocho años se debió, en buena medida, al tratamiento agresivo que recibió después. La pregunta pertinente no es tanto si "la medicina alternativa mató a Steve Jobs", sino cuánto margen perdió y qué nos enseña su caso sobre la toma de decisiones ante el cáncer. 2. La enfermedad: el tumor neuroendocrino pancreático 2.1. Dos cánceres muy distintos en el mismo órgano El páncreas es una glándula con dos funciones. La porción exocrina, que constituye la mayor parte del órgano, fabrica enzimas digestivas y las vierte al duodeno. La porción endocrina, formada por los islotes de Langerhans, produce hormonas como la insulina, el glucagón o la somatostatina, que pasan directamente a la sangre. Cada una de estas partes puede originar tumores malignos, y las diferencias entre ellos son enormes. El adenocarcinoma ductal de páncreas, que nace del tejido exocrino, representa alrededor del 90-95 % de los cánceres pancreáticos. Es el que la población asocia con la expresión "cáncer de páncreas": suele diagnosticarse tarde, responde mal a la quimioterapia y tiene una supervivencia a cinco años que, incluso hoy, apenas supera el 10 % en el conjunto de los pacientes. Cuando es resecable, la cirugía se programa con urgencia, porque cada semana cuenta. Jobs no tenía ese tumor. Tenía un tumor neuroendocrino pancreático (TNEp, o pNET en la literatura anglosajona), también llamado tumor de células de los islotes. Estos tumores suponen en torno al 5 % de las neoplasias pancreáticas y, en general, crecen mucho más despacio. Muchos pacientes conviven con ellos años antes del diagnóstico, y la supervivencia de los casos localizados y resecados completamente es muy superior a la del adenocarcinoma. 2.2. Funcionantes y no funcionantes Los TNEp se clasifican según produzcan o no hormonas en exceso. Los funcionantes generan síndromes característicos: el insulinoma provoca hipoglucemias; el glucagonoma, diabetes, pérdida de peso y una erupción cutánea típica; el gastrinoma, úlceras pépticas recurrentes; el VIPoma, diarrea acuosa grave. Los no funcionantes, más frecuentes, no producen síntomas hormonales y suelen descubrirse por casualidad o cuando el tumor ya es grande. No se sabe con certeza a qué subtipo pertenecía el tumor de Jobs. Algunos comentaristas, como el investigador Ramzi Amri, hablaron de un insulinoma; otros han especulado con un glucagonoma, dada su llamativa pérdida de peso posterior. Ninguna de estas hipótesis está confirmada, porque su historia clínica nunca se hizo pública. Lo que sí está documentado es que el tumor se descubrió de forma incidental y que se trataba de un tumor neuroendocrino, no de un adenocarcinoma. 2.3. Grado, estadio y pronóstico El comportamiento de un TNEp depende sobre todo de dos variables. La primera es el grado histológico, que mide la velocidad de proliferación de las células mediante el índice Ki-67 y el número de mitosis. Los tumores de grado 1 proliferan muy lentamente; los de grado 3 se comportan de forma más agresiva. La segunda es la extensión: si el tumor está confinado al páncreas, si afecta a ganglios linfáticos o si ha producido metástasis a distancia, casi siempre en el hígado. En los TNEp localizados, la resección quirúrgica completa es el único tratamiento con intención curativa, y una proporción importante de pacientes queda libre de enfermedad durante muchos años. Cuando aparecen metástasis hepáticas, el panorama cambia: la curación se vuelve excepcional, aunque la enfermedad puede controlarse durante años con cirugía, terapias locales sobre el hígado, análogos de somatostatina, fármacos dirigidos o radioterapia con péptidos marcados. En la época en que enfermó Jobs, las estimaciones divulgadas por organizaciones de pacientes situaban la esperanza de vida media del TNEp metastásico en torno a dos años, una cifra que hoy se considera pesimista y que ha mejorado con los tratamientos modernos. Esta distinción es clave para todo el ensayo. Un tumor neuroendocrino ofrece algo que el adenocarcinoma rara vez concede: tiempo. La pregunta es cuánto tiempo, y qué se hizo con él. 3. El diagnóstico de octubre de 2003 El hallazgo fue fortuito. Según la biografía de Isaacson, en octubre de 2003 el urólogo de Jobs, que le seguía por unos cálculos renales, le recomendó una tomografía computarizada abdominal. La imagen mostró una sombra en el páncreas. La primera interpretación fue alarmante: los médicos pensaron en un adenocarcinoma y le advirtieron de que debía prepararse para lo peor, hasta el punto de sugerirle que pusiera en orden sus asuntos. La biopsia, realizada por endoscopia, cambió el pronóstico de forma radical. El análisis reveló células de un tumor neuroendocrino de los islotes, y los médicos que estaban presentes, según el relato de su esposa recogido por Isaacson, se emocionaron porque se trataba de uno de los pocos tipos de cáncer pancreático que pueden curarse con cirugía. Era, en palabras de muchos comentaristas, la "buena noticia" dentro de una mala noticia. El tumor parecía localizado. Isaacson indica que, en el momento en que se le recomendó la operación por primera vez, no había evidencia de metástasis. El tratamiento propuesto era quirúrgico: la extirpación del tumor, seguramente mediante una pancreaticoduodenectomía (operación de Whipple) o una resección pancreática adaptada a su localización. No era una cirugía menor, pues la operación de Whipple es una de las intervenciones abdominales más complejas, pero en centros de referencia como Stanford tenía ya una mortalidad baja y unos resultados oncológicos excelentes en este tipo de tumores. Conviene detenerse en lo que los médicos sabían y no sabían en ese momento. Sabían que el tumor era neuroendocrino y que no se veían metástasis en las pruebas de imagen. No podían saber si existían micrometástasis invisibles, demasiado pequeñas para la tomografía de 2003. Esta incertidumbre es esencial para el análisis posterior: un tumor que parece localizado puede no estarlo, y en ese caso ni la cirugía más rápida garantiza la curación. Con todo, desde el punto de vista de la práctica clínica, la recomendación era clara y unánime. Un TNEp localizado, resecable y en un paciente de 48 años sin otras enfermedades graves debía operarse. No había indicación de esperar, ni existía ninguna alternativa médica con capacidad curativa comparable. 4. Los nueve meses: tratamientos alternativos y razones de la demora 4.1. Lo que hizo Jobs Entre octubre de 2003 y julio de 2004, Jobs rechazó la cirugía. Según Isaacson, durante esos meses siguió una dieta vegana estricta, tomó grandes cantidades de zumos de zanahoria y frutas, se sometió a sesiones de acupuntura, probó remedios de hierbas y otros tratamientos que encontró por internet, o que le recomendaron diversos profesionales, entre ellos limpiezas intestinales y consultas con un vidente. Jobs ya tenía, desde su juventud, una relación intensa con las dietas restrictivas, el ayuno y la alimentación frugal, que asociaba a la purificación del cuerpo y de la mente. Su entorno reaccionó con angustia. Su esposa, Laurene Powell, su hermana, la novelista Mona Simpson, y amigos cercanos le insistieron una y otra vez en que se operara. Isaacson cita entre quienes intentaron convencerle a Art Levinson, presidente de Genentech, y a Andy Grove, exconsejero delegado de Intel, que había superado un cáncer de próstata. Levinson, biólogo molecular de formación, le buscaba información y le advertía de que no existía ninguna terapia alternativa capaz de curar ese tumor. Nada de ello le hizo cambiar de opinión durante meses. 4.2. Por qué lo hizo La explicación más directa la dio el propio Jobs. Isaacson le preguntó por qué no se había operado entonces, y Jobs respondió que no quería que abrieran su cuerpo, que no quería ser "violado" de esa forma. Laurene Powell lo resumió de manera parecida: él no estaba preparado para que le abrieran. Isaacson ofrece una interpretación más amplia, ligada al carácter de Jobs. En la entrevista de 60 Minutes sugirió que Jobs tenía una forma de pensamiento mágico: la convicción de que, si uno ignora algo o no desea que exista, puede hacer que desaparezca. Era la otra cara del famoso "campo de distorsión de la realidad" que le atribuían sus colaboradores, esa capacidad de convencerse a sí mismo y a los demás de que lo imposible era alcanzable. En el terreno empresarial esa actitud le había permitido lograr cosas extraordinarias; frente a la biología de un tumor, era un recurso sin valor. A ello se suman otros factores comprensibles. El miedo a una cirugía mayor y a sus secuelas, como la diabetes o los problemas digestivos, es frecuente y legítimo. La desconfianza hacia la medicina convencional formaba parte de la contracultura californiana en la que Jobs se había formado. Y la propia naturaleza lenta del tumor pudo reforzar la sensación de que había tiempo, de que nada urgente ocurría mientras los síntomas fueran escasos o inexistentes. 4.3. Una precisión importante Es justo señalar que no todos los expertos consideraron la demora igual de grave. Algunos cirujanos recordaron entonces que, en los tumores neuroendocrinos, el margen para decidir es mayor que en el adenocarcinoma, donde la operación se programa casi de inmediato. Otros, como Len Lichtenfeld, de la American Cancer Society, subrayaron que estos tumores suelen estar presentes durante años antes del diagnóstico, de modo que nueve meses más no son necesariamente decisivos. Pero, como señaló el oncólogo Michael Pishvaian, nueve meses siguen siendo un retraso significativo, y ningún especialista habría recomendado esperar de forma deliberada sin una razón clínica. 5. La cirugía de 2004 y el hallazgo de metástasis En julio de 2004 una nueva tomografía mostró que el tumor había crecido y que posiblemente se había extendido. Ante esa evidencia, Jobs aceptó por fin la operación. El 31 de julio de 2004 fue intervenido en el Centro Médico de la Universidad de Stanford, donde le practicaron una pancreaticoduodenectomía modificada, una variante de la operación de Whipple que extirpa la cabeza del páncreas, parte del duodeno y otras estructuras vecinas. El hallazgo intraoperatorio fue la peor noticia posible dentro del escenario quirúrgico. Según Isaacson, los cirujanos encontraron tres pequeñas metástasis en el hígado. Esto significaba que el cáncer ya no estaba confinado al páncreas. La enfermedad había pasado de ser potencialmente curable a ser, con toda probabilidad, una enfermedad crónica que habría que controlar durante el resto de su vida. Al día siguiente, Jobs envió un correo electrónico a los empleados de Apple en el que comunicaba que había sido operado de un tumor neuroendocrino de los islotes, que su forma de cáncer podía curarse con la extirpación quirúrgica si se diagnosticaba a tiempo, como había sido su caso, y que no necesitaría quimioterapia ni radioterapia. El mensaje era tranquilizador y, a la luz de lo que se supo después, incompleto. Las metástasis hepáticas no se mencionaban. Isaacson relata que, tras la intervención, sus médicos le recomendaron tratamiento adicional y que Jobs llegó a recibir quimioterapia. Aun así, la información sobre este periodo es escasa y en parte contradictoria. Su recuperación se complicó por los problemas digestivos propios de la cirugía pancreática: tras una operación de Whipple, la absorción de grasas y proteínas se altera y el paciente necesita suplementos de enzimas pancreáticas. A ello se sumaban sus hábitos alimentarios restrictivos, que dificultaban mantener el peso y la masa muscular. Este momento es el punto de inflexión del caso. Si las metástasis no existían en octubre de 2003, la demora fue probablemente la diferencia entre la curación y la cronicidad. Si ya existían, aunque fueran invisibles para la tecnología de la época, la cirugía temprana no habría cambiado el destino de fondo, aunque podría haber reducido la carga tumoral y quizá retrasado la progresión. Nadie fuera de su equipo médico conoce la respuesta, y probablemente ni siquiera ellos pudieron saberlo con certeza. 6. 2008-2009: desgaste, opacidad pública y trasplante hepático 6.1. La progresión visible Durante 2005, 2006 y buena parte de 2007 Jobs mantuvo una actividad frenética: presentó el iPhone en enero de 2007 y dirigió una de las etapas más brillantes de Apple. Pero la enfermedad seguía su curso. En la conferencia de desarrolladores de junio de 2008 apareció visiblemente demacrado, y la delgadez extrema desató una oleada de especulaciones. Apple atribuyó su aspecto a una infección común, y el propio Jobs restó importancia al asunto en conversaciones con periodistas. El 5 de enero de 2009, Jobs publicó una carta abierta en la que explicaba su pérdida de peso por un "desequilibrio hormonal" que le impedía asimilar proteínas, y aseguraba que el remedio era sencillo. Nueve días después, el 14 de enero, anunció una baja médica de seis meses, reconociendo que sus problemas de salud eran más complejos de lo que había pensado. Hoy sabemos que las metástasis hepáticas habían progresado y que el hígado estaba fallando. 6.2. El trasplante de Memphis En la primavera de 2009, Jobs recibió un trasplante de hígado en el Instituto de Trasplantes del Hospital Universitario Metodista de Memphis (Tennessee), en colaboración con la Universidad de Tennessee. La operación la dirigió el cirujano James Eason. La noticia la publicó The Wall Street Journal en junio, y el 23 de junio de 2009 el hospital la confirmó, con permiso del paciente. Según su comunicado, Jobs había sido evaluado y listado conforme a las normas de la UNOS, la red estadounidense de distribución de órganos, y recibió el injerto porque era el paciente con la puntuación MELD más alta de su grupo sanguíneo, es decir, el enfermo más grave de la lista cuando apareció el órgano. El trasplante generó polémica por dos motivos. El primero fue ético y de equidad: Jobs residía en California, donde las esperas eran largas, y pudo inscribirse en Tennessee, con listas más cortas, gracias a su capacidad económica y a su avión privado. Esta práctica, conocida como inscripción múltiple, era legal, pero muchos expertos en bioética, como Arthur Caplan, señalaron que favorecía a quienes tenían recursos. El segundo fue clínico: el trasplante hepático para metástasis de tumores neuroendocrinos era, y sigue siendo, una indicación controvertida. Solo se considera en pacientes muy seleccionados, con tumores de bajo grado, el tumor primario ya extirpado y sin enfermedad fuera del hígado, y el riesgo de recurrencia es alto, en parte porque la inmunosupresión necesaria para evitar el rechazo puede favorecer el crecimiento de las células tumorales residuales. 6.3. Radioterapia con péptidos en Basilea En ese mismo periodo, según contó a Fortune Jerry York, consejero de Apple, Jobs viajó discretamente a Basilea (Suiza) para someterse a un tratamiento radiológico que entonces no estaba disponible en Estados Unidos: la radioterapia con radionúclidos dirigida a receptores peptídicos (PRRT). Esta técnica aprovecha que muchas células neuroendocrinas expresan receptores de somatostatina: se inyecta un análogo de esa hormona unido a un isótopo radiactivo, que se concentra en el tumor y lo irradia desde dentro. El Hospital Universitario de Basilea era uno de los centros pioneros. Hoy, la PRRT con lutecio-177 está aprobada en Europa y Estados Unidos y es un tratamiento estándar para ciertos tumores neuroendocrinos avanzados. El periodo 2008-2009 muestra un cambio completo de actitud. El Jobs que en 2003 se negaba a ser operado aceptó ahora un trasplante de hígado y una terapia experimental en el extranjero. Pero también muestra el coste de la opacidad: su obsesión por la privacidad, comprensible en lo personal, chocaba con las obligaciones de información de una empresa cotizada cuya valoración dependía en parte de su salud. 7. 2010-2011: terapias dirigidas, secuenciación genómica y final 7.1. La medicina de precisión antes de que tuviera nombre Tras el trasplante, Jobs volvió a Apple en junio de 2009 y, en septiembre de ese año, habló en público por primera vez de su operación: dijo que tenía el hígado de una persona de unos veinte años que había muerto en un accidente de tráfico y que no estaría allí sin la generosidad de los donantes. En enero de 2010 presentó el iPad. Fueron meses de aparente estabilidad. En paralelo, Jobs se convirtió en un paciente excepcionalmente informado y activo. Según Isaacson, fue una de las primeras veinte personas del mundo en las que se secuenció el genoma completo de su tumor junto con su ADN normal, un análisis que costó más de 100.000 dólares y en el que colaboraron equipos de Stanford, la Universidad Johns Hopkins y el Instituto Broad del MIT y Harvard. El objetivo era identificar las vías moleculares alteradas en las células tumorales para elegir fármacos dirigidos contra ellas, en lugar de recurrir a la quimioterapia convencional, que actúa de forma indiscriminada. Isaacson describe a un Jobs que estudiaba cada opción, discutía con sus médicos y tomaba la decisión final en cada nuevo régimen. Cuando una vía de señalización se bloqueaba, el tumor encontraba otra, y el equipo cambiaba de fármaco. Jobs resumió su situación con una frase que se ha citado mucho: iba a ser uno de los primeros en dejar atrás a un cáncer como el suyo, o uno de los últimos en morir de él. El contexto científico ayuda a entender el valor y los límites de esa estrategia. En 2011 la FDA estadounidense aprobó los dos primeros fármacos dirigidos específicamente para los TNEp avanzados: el everolimus, un inhibidor de la vía mTOR, y el sunitinib, un inhibidor de tirosina cinasas con efecto antiangiogénico. Ambos prolongaban la supervivencia libre de progresión, pero ninguno curaba la enfermedad. Jobs estaba, literalmente, en la frontera de lo que la oncología podía ofrecer. 7.2. El declive final El 17 de enero de 2011, Jobs anunció su tercera baja médica. Siguió apareciendo en presentaciones clave, como la del iPad 2 en marzo o la de iCloud en junio, cada vez más delgado. El 24 de agosto de 2011 dimitió como consejero delegado de Apple y propuso como sucesor a Tim Cook, aunque se mantuvo como presidente del consejo de administración. Murió el 5 de octubre de 2011 en su casa de Palo Alto, rodeado de su familia, un día después de que Apple presentara el iPhone 4S. El certificado de defunción estableció como causa inmediata una parada respiratoria, y como causa subyacente un tumor neuroendocrino pancreático metastásico. Habían pasado casi ocho años desde el diagnóstico. A continuación se resume la cronología de la enfermedad: Fecha Hecho Octubre de 2003 Tomografía incidental y biopsia: tumor neuroendocrino pancreático, aparentemente localizado. Octubre de 2003 a julio de 2004 Jobs rechaza la cirugía y sigue dieta, acupuntura y remedios alternativos. Julio de 2004 Nueva tomografía: el tumor ha crecido. Cirugía en Stanford; se hallan tres metástasis hepáticas. Junio de 2008 Pérdida de peso muy visible en la conferencia de desarrolladores de Apple. Enero de 2009 Carta sobre un "desequilibrio hormonal" y, días después, baja médica de seis meses. Primavera de 2009 Trasplante hepático en Memphis; radioterapia con péptidos en Basilea durante ese periodo. 2009-2011 Secuenciación del genoma tumoral y terapias moleculares dirigidas. Enero de 2011 Tercera baja médica. 24 de agosto de 2011 Dimite como consejero delegado de Apple. 5 de octubre de 2011 Fallece en Palo Alto a los 56 años. 8. ¿Se podría haber evitado su muerte? Análisis de la evidencia La pregunta admite dos lecturas. La primera es si la cirugía inmediata, en octubre de 2003, le habría curado. La segunda es si, una vez diseminada la enfermedad, un tratamiento más agresivo o más precoz en las fases posteriores le habría permitido sobrevivir. Conviene analizarlas por separado, porque las respuestas son distintas. 8.1. Lo que dicen las cifras Las estadísticas actuales del programa SEER del Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos, correspondientes a pacientes diagnosticados entre 2015 y 2021, muestran el peso decisivo de la extensión del tumor en el momento del tratamiento: Extensión del TNEp en el diagnóstico Supervivencia relativa a 5 años Localizado (confinado al páncreas) 91 % Regional (ganglios o estructuras vecinas) 64 % A distancia (por ejemplo, hígado) 19 % Fuente: National Cancer Institute, SEER y American Cancer Society. La diferencia entre el 91 % y el 19 % resume el dilema. Si en octubre de 2003 el tumor de Jobs estaba realmente localizado, su probabilidad de supervivencia a largo plazo con cirugía inmediata habría sido muy alta. Cuando por fin se operó, en julio de 2004, ya tenía metástasis hepáticas, y entraba en la categoría de peor pronóstico. Hay que advertir que estas cifras son posteriores a la época de Jobs y reflejan tratamientos más modernos, por lo que en 2003 las probabilidades eran algo peores en todas las categorías. 8.2. Los argumentos a favor de que la demora fue decisiva El primer argumento es cronológico. Las pruebas de 2003 no mostraban metástasis; las de julio de 2004 sugerían crecimiento y posible extensión, y la cirugía confirmó tres lesiones hepáticas. Que en nueve meses aparezcan metástasis detectables en un paciente que no las tenía es compatible con que la enfermedad se diseminara precisamente durante la demora. El segundo argumento es biológico. Aunque los TNEp crecen despacio, el riesgo de metástasis aumenta con el tamaño del tumor y con el tiempo. Cada mes que un tumor maligno permanece en el organismo es una oportunidad más para que sus células invadan vasos sanguíneos y colonicen el hígado. El tercer argumento es el testimonio del propio Jobs y de su entorno. Isaacson afirma que Jobs lamentó la decisión y que creía que debería haberse operado antes. Ramzi Amri, entonces investigador en la Facultad de Medicina de Harvard, sostuvo públicamente en 2011 que, dadas las circunstancias, parecía razonable suponer que la opción por la medicina alternativa había conducido a una muerte innecesariamente temprana. Amri subrayó que Jobs no tenía el temido adenocarcinoma y que su tumor parecía ser uno de los subtipos con mejor pronóstico. 8.3. Los argumentos a favor de la prudencia Frente a esa lectura, hay razones serias para no convertir la hipótesis en certeza. La primera es la ausencia de datos: nadie ajeno a su equipo médico ha visto su historia clínica, sus pruebas de imagen ni el informe anatomopatológico. No conocemos con seguridad el grado histológico del tumor, su índice de proliferación ni su tamaño exacto. Amri reconoció que no tenía información privilegiada y que nunca trató a Jobs. La segunda razón son las micrometástasis. La tomografía de 2003 no podía detectar lesiones de pocos milímetros. Es perfectamente posible que el tumor ya se hubiera diseminado antes del diagnóstico y que las metástasis simplemente crecieran hasta hacerse visibles en 2004. En ese caso, la cirugía inmediata habría tenido un efecto mucho menor en el pronóstico final. La tercera razón es el sesgo de adelanto diagnóstico y la naturaleza lenta de estos tumores. Como recordó Len Lichtenfeld, de la American Cancer Society, los pacientes suelen convivir con estos tumores mucho más de nueve meses antes del diagnóstico. El oncólogo y divulgador David Gorski, muy crítico con la medicina alternativa, concluyó también que, aunque Jobs no se hizo ningún favor al retrasar la operación, la información disponible no permite saber cuánto redujo sus probabilidades de supervivencia, si es que las redujo. La cuarta razón es la propia evolución del caso. Jobs vivió casi ocho años desde el diagnóstico y unos siete desde que se confirmaron las metástasis hepáticas. Para un TNEp metastásico en aquella época, en que las estimaciones divulgativas hablaban de una supervivencia media de unos dos años, ese resultado es notable. Sugiere que el tratamiento intensivo que recibió después fue eficaz para prolongar su vida, y también que su tumor no era especialmente agresivo, lo cual refuerza la idea de que una cirugía temprana habría tenido muchas posibilidades de éxito. 8.4. ¿Y un tratamiento más agresivo después de 2004? La segunda lectura de la pregunta se refiere a las fases posteriores. Una vez confirmadas las metástasis hepáticas en 2004, las opciones disponibles en la época incluían la resección o ablación de las lesiones hepáticas, la quimioembolización, los análogos de somatostatina y la quimioterapia sistémica. Amri sugirió que, durante la recaída de 2008, Jobs pareció dar prioridad a Apple antes que a un tratamiento convencional intensivo, aunque esta afirmación tampoco puede verificarse. Es difícil sostener que un tratamiento aún más agresivo le hubiera salvado. Entre 2004 y 2011 Jobs recibió cirugía mayor, quimioterapia, un trasplante hepático, radioterapia con péptidos y terapias moleculares guiadas por secuenciación genómica. Pocas personas en el mundo tuvieron acceso a un arsenal tan completo. El trasplante, en particular, fue en sí mismo una medida extrema y discutida, y la inmunosupresión posterior pudo incluso favorecer la progresión. Con la enfermedad metastásica, la medicina de 2011 podía ganar tiempo, pero no curar. 8.5. Valoración Con la información disponible, la conclusión más rigurosa es probabilística. La demora de nueve meses fue un error que muy probablemente redujo, de forma significativa, sus opciones de curación, porque coincidió con el paso de una enfermedad aparentemente localizada a una enfermedad metastásica. Sin embargo, no puede afirmarse con certeza que la operación inmediata le hubiera salvado, porque es posible que la diseminación microscópica fuera anterior al diagnóstico. Y, una vez instaurada la enfermedad metastásica, no parece que un tratamiento más agresivo que el que recibió hubiera cambiado el desenlace. Dicho de otro modo: su muerte no era inevitable en octubre de 2003, pero sí era, con gran probabilidad, difícil de evitar a partir de julio de 2004. 9. Dimensión ética y lecciones 9.1. La autonomía del paciente Desde el punto de vista bioético, la decisión de Jobs de rechazar la cirugía fue legítima. Un adulto capaz tiene derecho a rechazar un tratamiento, aunque sus médicos lo consideren imprudente. El principio de autonomía, central en la ética médica contemporánea, protege precisamente esas decisiones. Sus médicos y su familia hicieron lo que debían: informar, insistir y respetar. Pero la autonomía plena exige información comprensible y una valoración realista de los riesgos. El caso de Jobs muestra que incluso una persona con recursos ilimitados y acceso a los mejores especialistas puede tomar decisiones que contradicen sus propios intereses cuando el miedo, las creencias previas o el pensamiento desiderativo pesan más que la evidencia. La inteligencia no inmuniza contra el sesgo; a veces lo refuerza, porque proporciona argumentos más sofisticados para justificar lo que uno ya quería creer. 9.2. Medicina alternativa y complementaria El caso suele usarse en el debate sobre las terapias alternativas, y conviene ser preciso. Una dieta saludable, la acupuntura o las técnicas de relajación pueden tener un papel como medidas complementarias para mejorar el bienestar del paciente oncológico. El problema surge cuando sustituyen al tratamiento con eficacia demostrada. No existe ninguna evidencia de que una dieta, unos zumos o unos remedios de hierbas puedan curar un tumor neuroendocrino. Algunos estudios posteriores, como los de Johnson y colaboradores publicados en el Journal of the National Cancer Institute en 2018, han encontrado que los pacientes que eligen exclusivamente medicina alternativa tienen un riesgo de muerte significativamente mayor que quienes reciben tratamiento convencional. 9.3. Privacidad y responsabilidad pública El caso abrió también un debate sobre la salud de los directivos de empresas cotizadas. La carta de enero de 2009 que hablaba de un simple "desequilibrio hormonal", seguida días después de una baja de seis meses, y el correo de 2004 que omitía las metástasis, alimentaron la discusión sobre hasta dónde llega el derecho a la intimidad de un consejero delegado cuya salud afecta al valor de la empresa y a los ahorros de millones de accionistas. No hay una respuesta sencilla, pero el caso se estudia hoy en escuelas de negocios y de derecho como ejemplo de esa tensión. 9.4. Equidad en el acceso a los trasplantes Por último, el trasplante de Memphis planteó una cuestión de justicia distributiva. Aunque el hospital aseguró que Jobs cumplió todas las normas y recibió el órgano por ser el paciente más grave de su grupo sanguíneo, su capacidad para inscribirse en un estado con listas más cortas y desplazarse en avión privado en pocas horas no está al alcance de la mayoría. El caso contribuyó a reabrir el debate sobre la inscripción múltiple y la distribución geográfica de órganos en Estados Unidos. 9.5. Lecciones Ante un diagnóstico de cáncer con opción curativa, el tiempo es un recurso que no se recupera; la demora deliberada sin justificación clínica es un riesgo real. No todos los "cánceres de páncreas" son iguales: el tipo histológico cambia por completo el pronóstico y la estrategia. Las terapias complementarias pueden acompañar, pero nunca sustituir, al tratamiento con eficacia demostrada. La medicina de precisión, de la que Jobs fue pionero involuntario, puede prolongar la vida en la enfermedad avanzada, pero su mayor valor está en combinarla con un tratamiento precoz. El juicio retrospectivo debe ser prudente: sin acceso a la historia clínica, las certezas sobre lo que "habría pasado" son, en el mejor de los casos, probabilidades. 10. Conclusión Steve Jobs no murió del cáncer de páncreas que la mayoría imagina, sino de un tumor neuroendocrino pancreático, una enfermedad mucho menos frecuente y, en sus fases iniciales, con un pronóstico considerablemente mejor. Esa diferencia es la que convierte su historia en una tragedia de oportunidades perdidas y no en una simple fatalidad. En octubre de 2003 tenía un tumor aparentemente localizado y una recomendación quirúrgica clara. Durante nueve meses eligió dietas, acupuntura y remedios sin eficacia demostrada, movido por el miedo a que abrieran su cuerpo y por una confianza casi mágica en su capacidad para doblegar la realidad. Cuando por fin se operó, el cáncer ya había llegado al hígado. Desde entonces, y sobre todo a partir de 2008, recorrió con determinación casi todo lo que la oncología podía ofrecer: cirugía, quimioterapia, un trasplante hepático, radioterapia con péptidos en Suiza y terapias diseñadas a partir de la secuenciación de su tumor. Ese esfuerzo le dio casi ocho años de vida y le permitió presentar el iPhone y el iPad, pero no pudo curarle. ¿Se podría haber evitado su muerte? La respuesta honesta es que probablemente sí, si se hubiera operado a tiempo y si, como todo indicaba, el tumor estaba entonces confinado al páncreas. Con las cifras actuales, la diferencia entre operar una enfermedad localizada y tratar una enfermedad metastásica es la diferencia entre una supervivencia a cinco años del 91 % y otra del 19 %. Pero ese "probablemente" no puede convertirse en certeza: sin acceso a su historia clínica, no sabemos si ya existían metástasis microscópicas en 2003. Y una vez diseminado el tumor, no parece que un tratamiento más agresivo que el que recibió hubiera cambiado el final. El propio Jobs ofreció, sin quererlo, la mejor síntesis de su caso al decir que sería uno de los primeros en dejar atrás un cáncer como el suyo o uno de los últimos en morir de él. Fue lo segundo. Su historia recuerda que la medicina basada en la evidencia no es infalible, pero que sus mejores armas son más eficaces cuanto antes se usan, y que ni el talento ni la riqueza protegen frente a la tentación de ignorar lo que no queremos oír. Bibliografía y fuentes Isaacson, W. (2011). Steve Jobs. Nueva York: Simon & Schuster. (Edición en español: Barcelona, Debate, 2011). Schlender, B. y Tetzeli, R. (2015). Becoming Steve Jobs. Nueva York: Crown Business. Johnson, S. B., Park, H. S., Gross, C. P. y Yu, J. B. (2018). Use of alternative medicine for cancer and its impact on survival. Journal of the National Cancer Institute, 110(1), 121-124. National Cancer Institute. Pancreatic Neuroendocrine Tumor Prognosis and Survival. American Cancer Society. Survival Rates for Pancreatic Neuroendocrine Tumors. Advisory Board (2011). Steve Jobs, the iPatient. KQED (2011). Biographer: Jobs tried both exotic and innovative treatments to fight cancer. Gulf News / Associated Press (2011). Steve Jobs questioned authority all his life, book says. Fortune (2011). Steve Jobs went to Switzerland in search of cancer treatment. Fortune (2009). Inside Steve Jobs' liver transplant. Daring Fireball (2009). Statement from Jobs's hospital (comunicado del Methodist University Hospital). ABC News (2009). Steve Jobs opens up about liver transplant at Apple event. Live Science (2011). Did alternative medicine kill Steve Jobs? NBC News (2011). Claims that Jobs doomed himself based on gossip and guesses. MassDevice (2011). Did Steve Jobs' stubbornness kill him? (sobre el análisis de Ramzi Amri). Gorski, D. (2011). Did Steve Jobs' flirtation with alternative medicine kill him? AppleInsider (2011). Steve Jobs had his DNA sequenced for $100K to fight cancer. Nota: la historia clínica de Steve Jobs nunca se ha hecho pública. Los datos clínicos proceden de la biografía autorizada, de comunicados oficiales y de la prensa; las interpretaciones médicas sobre subtipo tumoral y evolución son, por tanto, inferencias. Este texto ha sido redactado con ayuda de Inteligencia Artificial.

Resumen Los asistentes conversacionales basados en grandes modelos de lenguaje (ChatGPT, Claude, Gemini, Llama, entre otros) se han convertido en interlocutores cotidianos a los que se consultan dudas prácticas, pero también dilemas personales, cuestiones políticas y problemas morales. Este ensayo examina si existen estudios experimentales que hayan interrogado a estos modelos con preguntas cuya respuesta presupone un posicionamiento moral o ideológico, y qué han encontrado. La respuesta es afirmativa: desde 2022 se ha desarrollado una literatura abundante que aplica a los modelos cuestionarios de orientación política, encuestas de opinión pública, cuestionarios de psicología moral y dilemas clásicos como el del tranvía. Sus resultados convergen en algunos puntos (una inclinación frecuente hacia posiciones progresistas y liberales en sentido anglosajón, una cercanía a los valores de las sociedades occidentales, educadas e industrializadas, y una notable sensibilidad a la forma en que se formula la pregunta) y discrepan en otros. El ensayo analiza después lo que estos hallazgos significan desde la filosofía moral y política (la imposibilidad de una neutralidad perfecta, el pluralismo de valores, la autonomía moral del usuario, la legitimidad de quien fija los valores de la máquina) y desde el derecho, con especial atención al marco español y europeo. 1. Introducción: una pregunta que ya no es hipotética Hasta hace pocos años, preguntarse por la «moral» o la «ideología» de una máquina era un ejercicio de ciencia ficción o, como mucho, de filosofía especulativa. Hoy es una cuestión empírica y práctica. Cientos de millones de personas consultan a diario a asistentes conversacionales que no se limitan a recuperar información: redactan, aconsejan, resumen debates y, cuando se les pregunta, opinan o al menos parecen opinar. Si un estudiante pide a uno de estos sistemas que le explique los argumentos sobre la eutanasia, si una persona le pregunta si debería denunciar a un compañero de trabajo o si un votante indeciso le solicita una comparación entre programas electorales, la respuesta que recibe no es moralmente inocua. Seleccionar qué argumentos se presentan primero, cuáles se califican de «sólidos» y cuáles de «controvertidos», qué se considera un hecho y qué una opinión, son decisiones con contenido normativo. La pregunta que guía este ensayo es doble. En primer lugar, una pregunta de hecho: ¿existen estudios experimentales que hayan sometido a los modelos de lenguaje a preguntas que exigen tomar una posición moral o que pueden revelar una ideología? En segundo lugar, una pregunta de sentido: ¿qué significan esos resultados desde el punto de vista ético, filosófico y jurídico? La primera tiene una respuesta clara: sí, existen, y son ya numerosos. La segunda es más difícil y exige separar con cuidado lo que los datos muestran de lo que con frecuencia se les atribuye. El ensayo se organiza del siguiente modo. Tras unas precisiones conceptuales sobre qué puede significar que una máquina «tenga» moral o ideología (apartado 2) y una explicación no técnica del origen de esos valores (apartado 3), se revisan los estudios sobre orientación política (apartado 4), sobre juicio moral (apartado 5) y sobre la influencia de los modelos en las personas (apartado 6). El apartado 7 discute los límites metodológicos de esta literatura. Los apartados 8 y 9 abordan, respectivamente, la reflexión filosófica y la dimensión jurídica. El ensayo concluye con una valoración de conjunto y algunas preguntas abiertas. 2. ¿Puede una máquina tener moral o ideología? Precisiones conceptuales Antes de examinar los estudios conviene aclarar el vocabulario, porque buena parte de la confusión pública sobre este tema procede de usar en sentido literal términos que solo pueden aplicarse a las máquinas en sentido analógico. Un modelo de lenguaje es, en esencia, un sistema que ha aprendido, a partir de enormes cantidades de texto escrito por personas, a producir continuaciones plausibles de un texto dado, y que después ha sido ajustado para comportarse como un asistente útil y cortés. No tiene, hasta donde sabemos, convicciones en el sentido en que las tiene una persona: no ha llegado a ellas por experiencia vital, no está dispuesto a sacrificar nada por ellas y no sufre remordimiento cuando las traiciona. Bender, Gebru, McMillan-Major y Shmitchell (2021) popularizaron la imagen del «loro estocástico» para subrayar que estos sistemas recombinan patrones lingüísticos sin acceso al significado en el sentido humano del término. Sin embargo, de ello no se sigue que hablar de la «moralidad implícita» o la «ideología» de un modelo carezca de sentido. Puede entenderse en un sentido disposicional y conductual: un modelo tiene una orientación moral o ideológica en la medida en que, ante preguntas con contenido normativo, sus respuestas muestran regularidades sistemáticas que, si procedieran de una persona, atribuiríamos a un conjunto determinado de valores. Es lo que podríamos llamar la «actitud intencional» del observador: tratamos al sistema como si tuviera creencias porque esa descripción predice bien su comportamiento, sin comprometernos con lo que ocurre en su interior. Esta precisión permite distinguir tres niveles que a menudo se confunden: • Moralidad explícita: los principios que los desarrolladores declaran haber incorporado deliberadamente, como evitar daños, no discriminar o ser honesto. Algunas empresas publican estos principios en forma de «constitución» (Bai et al., 2022). • Moralidad implícita: las regularidades valorativas que emergen de las respuestas del modelo sin que nadie las haya programado expresamente, heredadas de los textos con los que se entrenó o de las preferencias de las personas que evaluaron sus respuestas. • Ideología: un subconjunto de la moralidad implícita referido a cuestiones de organización política y social (el papel del Estado, la redistribución, la inmigración, el medio ambiente, los derechos de las minorías, la religión en la esfera pública) en el que existe desacuerdo razonable entre ciudadanos y que suele cristalizar en programas partidistas. La distinción importa porque la evaluación ética no es la misma en cada caso. Que un modelo se niegue a explicar cómo fabricar un arma química expresa un valor, pero difícilmente una ideología en sentido partidista: existe un consenso casi universal al respecto. Que un modelo se muestre sistemáticamente más favorable a un impuesto sobre el carbono que a la reducción de impuestos sobre la renta es, en cambio, una toma de partido en un terreno de desacuerdo razonable. Gran parte del debate filosófico que se expondrá más adelante gira precisamente en torno a dónde trazar la línea entre ambos tipos de cuestiones. 3. ¿De dónde vendrían esos valores? Sin entrar en detalles técnicos, la literatura identifica tres fuentes principales de las orientaciones valorativas de un modelo de lenguaje. La primera son los datos de entrenamiento. Los modelos aprenden de grandes colecciones de textos procedentes de internet, libros, prensa, foros y enciclopedias. Esos textos no son una muestra representativa de la humanidad: sobrerrepresentan el inglés, a los países ricos, a las personas jóvenes y con estudios y a determinadas comunidades en línea. Bender et al. (2021) advirtieron de que esta composición tiende a amplificar las perspectivas hegemónicas. Feng, Park, Liu y Tsvetkov (2023) mostraron experimentalmente que los modelos absorben las inclinaciones políticas de sus datos: al continuar el entrenamiento con textos de medios de una orientación determinada, el modelo se desplazaba en esa dirección, y esa inclinación afectaba después a tareas aparentemente neutrales, como detectar discurso de odio o desinformación. La segunda fuente es el ajuste con preferencias humanas. Tras el entrenamiento inicial, los modelos se refinan para que sus respuestas sean útiles, inofensivas y honestas. Para ello, grupos de evaluadores comparan respuestas alternativas e indican cuál prefieren, y el modelo aprende a producir respuestas del tipo preferido (Ouyang et al., 2022). Este paso, decisivo para convertir un generador de texto en un asistente, introduce los juicios de un grupo relativamente pequeño de personas, con su perfil cultural y sus intuiciones morales. Santurkar et al. (2023) encontraron que precisamente este ajuste desplazaba las opiniones de los modelos hacia las de los grupos más liberales, con mayores ingresos y mayor nivel educativo de la sociedad estadounidense. La tercera fuente son las instrucciones y principios explícitos que fijan las empresas: políticas de uso, listas de temas sensibles, directrices de equilibrio o constituciones escritas. El enfoque de la «IA constitucional» (Bai et al., 2022) consiste en que el modelo evalúe y corrija sus propias respuestas a la luz de una lista de principios redactada por los desarrolladores. Tiene la ventaja de hacer explícitos y auditables los valores, pero desplaza la pregunta: ¿quién redacta la constitución y con qué legitimidad? Buyl et al. (2026) añaden una cuarta dimensión, de naturaleza geopolítica: al comparar modelos desarrollados en distintos países y al interrogarlos en distintos idiomas, encontraron que las valoraciones de figuras políticas y acontecimientos históricos reflejaban, en parte, la cosmovisión del entorno de sus creadores. Los modelos occidentales y los chinos, por ejemplo, diferían de manera sistemática, e incluso un mismo modelo variaba según se le preguntara en inglés o en chino. La conclusión de los autores es significativa: la neutralidad ideológica de un modelo no debe presumirse, y la diversidad de proveedores puede ser en sí misma una garantía de pluralismo. 4. Los estudios experimentales sobre ideología política La primera oleada de estudios, iniciada pocas semanas después del lanzamiento público de ChatGPT a finales de 2022, siguió una estrategia sencilla: aplicar al modelo los mismos cuestionarios que se aplican a las personas para situarlas en el espectro político y observar dónde «caía». Hartmann, Schwenzow y Witte (2023) sometieron a ChatGPT a cientos de afirmaciones procedentes de herramientas de orientación de voto utilizadas en Alemania y los Países Bajos, así como al conocido Political Compass. El resultado, robusto a distintas formulaciones e idiomas, fue una orientación que los autores calificaron de proambientalista e izquierdista-libertaria: en las elecciones simuladas, el modelo habría votado preferentemente por partidos verdes y de izquierda. Rozado (2023) aplicó quince pruebas de orientación política distintas y encontró que en catorce de ellas las respuestas del modelo se situaban a la izquierda del centro. Un año después, el mismo autor amplió el análisis a veinticuatro modelos de diferentes empresas con once pruebas distintas (Rozado, 2024). La mayoría de los modelos conversacionales, es decir, los ya ajustados para dialogar con usuarios, tendían a respuestas que las pruebas clasificaban de centroizquierda. Dos hallazgos complementarios resultan especialmente relevantes para la reflexión ética. Por un lado, los modelos «base», antes del ajuste conversacional, no mostraban esa inclinación de manera consistente, lo que apunta al ajuste con preferencias humanas como fuente principal del sesgo. Por otro, con una pequeña cantidad de datos adicionales era posible desplazar un modelo hacia la izquierda, hacia la derecha o hacia el centro, lo que demuestra la facilidad con que la orientación de un sistema puede ser manipulada deliberadamente. Motoki, Pinho Neto y Rodrigues (2024) diseñaron un procedimiento más sutil. Pidieron a ChatGPT que respondiera a un cuestionario primero «por defecto» y luego haciéndose pasar por un votante demócrata o republicano en Estados Unidos (y por simpatizantes de partidos en Brasil y el Reino Unido). Las respuestas por defecto resultaron mucho más próximas a las del perfil demócrata, del Partido de los Trabajadores de Lula y del laborismo británico que a las de sus rivales. Fujimoto y Takemoto (2023), al repetir las pruebas con versiones posteriores, observaron que las inclinaciones parecían haberse atenuado, lo que ilustra un problema metodológico que se discutirá después: los modelos cambian constantemente y los resultados caducan con rapidez. Otro grupo de estudios ha abandonado los tests ideológicos para comparar al modelo con poblaciones reales. Santurkar et al. (2023) utilizaron preguntas de las encuestas del Pew Research Center para medir con qué grupos demográficos de la sociedad estadounidense coincidían las opiniones de los modelos. Los modelos ajustados tendían a parecerse a los ciudadanos liberales, con estudios universitarios y mayores ingresos, mientras que grupos como las personas mayores de 65 años, las viudas o las personas muy religiosas quedaban mal representados. Durmus et al. (2023) extendieron el método a escala internacional con encuestas como la World Values Survey: las respuestas de los modelos se parecían más a las de Estados Unidos y algunos países europeos que a las de otras regiones del mundo. Cuando se pedía al modelo que respondiera como un ciudadano de un país concreto, sus respuestas cambiaban, pero a veces recurriendo a estereotipos culturales. Por último, Röttger et al. (2024) pusieron en cuestión buena parte de esta primera oleada. Mostraron que, cuando se obliga a un modelo a elegir entre opciones cerradas («muy de acuerdo», «en desacuerdo»...), sus respuestas pueden variar sustancialmente con pequeños cambios en la formulación, y que cuando se le permite responder libremente, su posición expresada no coincide necesariamente con la obtenida en el formato forzado. De ahí el título de su trabajo: el resultado se parece más a una «flecha que gira» que a una brújula estable. Esta crítica no invalida los estudios anteriores, pero exige interpretarlos con prudencia. La Tabla 1 resume los principales estudios sobre orientación política. Tabla 1 Principales estudios experimentales sobre orientación política de los modelos de lenguaje Estudio Qué se preguntó al modelo Resultado principal Hartmann et al. (2023) Afirmaciones de herramientas de orientación de voto (Alemania, Países Bajos) y Political Compass Orientación proambientalista e izquierdista-libertaria en ChatGPT Rozado (2023) 15 tests de orientación política 14 de 15 tests sitúan a ChatGPT a la izquierda del centro Rozado (2024) 11 tests aplicados a 24 modelos Los modelos conversacionales tienden al centroizquierda; los modelos base, no; la orientación puede desplazarse con poco ajuste Motoki et al. (2024) Cuestionario respondido por defecto y suplantando a votantes de distintos partidos (EE. UU., Brasil, Reino Unido) Las respuestas por defecto se aproximan a demócratas, Lula y laboristas Fujimoto y Takemoto (2023) Repetición de tests con versiones posteriores de ChatGPT Inclinación atenuada en versiones más recientes Feng et al. (2023) Tests políticos y entrenamiento adicional con medios de distinta orientación Los datos de entrenamiento transmiten inclinaciones que afectan a tareas posteriores Santurkar et al. (2023) Preguntas de encuestas Pew Más cercanía a grupos liberales, educados y de mayores ingresos de EE. UU. Durmus et al. (2023) Encuestas internacionales (World Values Survey y otras) Más cercanía a EE. UU. y Europa occidental que a otras regiones Röttger et al. (2024) Formato cerrado frente a respuesta abierta, con paráfrasis Las posiciones son inestables y dependen del formato de pregunta Buyl et al. (2026) Valoración de figuras políticas en varios idiomas y modelos de distinto origen Los modelos reflejan la cosmovisión de su entorno de creación 5. Los estudios experimentales sobre juicio moral En paralelo a los estudios políticos se ha desarrollado una línea de investigación centrada en la moral en sentido más amplio, que recurre a dilemas, escenarios cotidianos y cuestionarios de psicología moral. Incluso antes de los asistentes conversacionales, Schramowski, Turan, Andersen, Rothkopf y Kersting (2022) mostraron que los modelos de lenguaje contienen una especie de «dirección moral»: una dimensión interna que separa las acciones que las personas consideran correctas de las incorrectas («matar personas» frente a «matar el tiempo»), y que coincide en buena medida con los juicios humanos. Hendrycks et al. (2021) construyeron un banco de pruebas, llamado ETHICS, que evalúa la capacidad de los modelos para aplicar nociones de justicia, deontología, virtud, utilidad y moral de sentido común, y que se convirtió en una referencia para la investigación posterior. El proyecto Delphi llevó la idea más lejos al entrenar un modelo específicamente para emitir juicios morales sobre situaciones cotidianas a partir de millones de valoraciones humanas (Jiang et al., 2025). Sus autores documentaron tanto sus aciertos como sus limitaciones: el sistema reproducía con bastante fidelidad el sentido común moral estadounidense, pero también algunos de sus sesgos sociales, y podía ser inducido a error con formulaciones engañosas. El experimento fue objeto de un intenso debate público precisamente por su ambición de construir un «oráculo moral». Dillion, Tandon, Gu y Gray (2023) compararon los juicios morales de GPT-3.5 con los de personas sobre 464 escenarios y encontraron una correlación de 0,95, extraordinariamente alta. Este resultado llevó a los autores a plantear si los modelos podrían sustituir a participantes humanos en ciertos experimentos, aunque advirtieron de que el modelo reproduce el juicio medio de una población concreta y no la diversidad de juicios existentes. Scherrer, Shi, Feder y Blei (2023) diseñaron un procedimiento especialmente cuidadoso. Presentaron a veintiocho modelos cientos de escenarios morales de dos tipos: de baja ambigüedad (en los que una de las opciones es claramente preferible según el sentido común) y de alta ambigüedad (dilemas genuinos en los que personas razonables discrepan). En los primeros, casi todos los modelos elegían la opción que la mayoría consideraría correcta. En los segundos, la mayoría expresaba incertidumbre, pero algunos modelos mostraban preferencias claras y consistentes, y los modelos de distintas empresas tendían a coincidir entre sí, lo que sugiere que comparten rasgos del proceso de ajuste. Los autores también observaron que las preferencias cambiaban según cómo se formulara la pregunta. Un enfoque especialmente fértil ha sido aplicar a los modelos la teoría de los fundamentos morales de Jonathan Haidt y sus colaboradores. Según esta teoría, la moral humana se apoya en varias intuiciones básicas (cuidado frente a daño, equidad, lealtad al grupo, respeto a la autoridad y pureza o santidad), y las personas progresistas tienden a dar más peso a las dos primeras mientras que las conservadoras distribuyen su atención de forma más equilibrada entre todas (Graham, Haidt y Nosek, 2009; Haidt, 2001). Abdulhai et al. (2024) aplicaron el cuestionario de fundamentos morales a varios modelos y encontraron perfiles que se asemejaban a los de determinados grupos políticos humanos, generalmente con más peso en cuidado y equidad; además, comprobaron que el perfil podía ser desplazado mediante instrucciones y que ese desplazamiento afectaba a decisiones posteriores del modelo, como cuánto «donar» en una tarea simulada. Simmons (2023) describió un fenómeno que denominó «mimetismo moral»: cuando se indica al modelo que adopte la identidad de un liberal o de un conservador, genera justificaciones morales que recurren precisamente a los fundamentos que la teoría atribuye a cada grupo. El modelo, en otras palabras, sabe hablar el lenguaje moral de cada tribu política. Los dilemas del tranvía y sus variantes también se han trasladado a los modelos. El experimento Moral Machine recogió en su día millones de decisiones humanas de más de doscientos países sobre a quién debería sacrificar un vehículo autónomo en caso de accidente inevitable (Awad et al., 2018). Takemoto (2024) presentó los mismos dilemas a varios modelos de lenguaje y encontró que, en términos generales, compartían las prioridades humanas (salvar a más personas, preferir humanos a animales), aunque algunos modelos mostraban preferencias más extremas que las de la población humana en determinadas dimensiones. Cheung, Maier y Lieder (2025) estudiaron los sesgos cognitivos en las decisiones morales. Encontraron que los modelos mostraban un sesgo de omisión más pronunciado que el humano, es decir, una tendencia a preferir no actuar aunque la acción produjera mejores consecuencias, y además un sesgo hacia responder «no», de modo que la conclusión moral podía invertirse con solo reformular la pregunta. Este resultado tiene una lectura filosófica inquietante, que se retomará más adelante: el ajuste para hacer a los modelos prudentes e inofensivos podría estar incorporando una ética implícita de la abstención. Finalmente, Atari, Xue, Park, Blasi y Henrich (2023) plantearon una pregunta de fondo con un título elocuente: ¿Qué humanos? Al comparar las respuestas psicológicas de los modelos con datos de decenas de países, encontraron que se parecían sobre todo a las de las poblaciones occidentales, educadas, industrializadas, ricas y democráticas (las llamadas sociedades WEIRD), y que la semejanza disminuía a medida que aumentaba la distancia cultural respecto a Estados Unidos. Cuando se dice que un modelo coincide con «los humanos», conviene preguntar siempre con cuáles. 6. Más allá de las respuestas: la influencia sobre las personas Que un modelo tenga una orientación moral o ideológica sería una curiosidad académica si no influyera en quienes lo usan. Varios experimentos indican que sí influye, y que lo hace de maneras que las propias personas no siempre perciben. Krügel, Ostermaier y Uhl (2023) preguntaron reiteradamente a ChatGPT si era correcto sacrificar a una persona para salvar a cinco y observaron que el modelo daba consejos contradictorios en distintas ocasiones, a favor y en contra. Después mostraron esos consejos a participantes humanos antes de que emitieran su propio juicio. Los participantes se dejaron influir por el consejo recibido, incluso sabiendo que procedía de un chatbot, y subestimaron cuánto les había influido. Los autores concluyen que el modelo amenaza con corromper el juicio moral de los usuarios en lugar de mejorarlo, y que la solución pasa más por la alfabetización digital que por confiar en que el sistema sea coherente. Otros estudios muestran que las personas valoran muy positivamente los razonamientos morales de las máquinas. Aharoni et al. (2024) realizaron una versión modificada del test de Turing en el terreno moral: los participantes valoraron las evaluaciones morales de GPT-4 como superiores a las humanas en casi todas las dimensiones (virtud, inteligencia, fiabilidad), y paradójicamente pudieron identificar cuáles procedían de la máquina en parte porque parecían mejores. Dillion, Mondal, Tandon y Gray (2025) compararon los consejos de un modelo con los de un columnista especializado en ética de The New York Times, y los participantes consideraron los del modelo ligeramente más morales, fiables y reflexivos. Estos resultados plantean una cuestión filosófica de primer orden: ¿qué ocurre cuando una sociedad empieza a percibir a una máquina como una autoridad moral? En el terreno político, Jakesch, Bhat, Buschek, Zalmanson y Naaman (2023) pidieron a participantes que escribieran un texto sobre si las redes sociales son buenas para la sociedad con ayuda de un asistente programado para sugerir una postura determinada. Los participantes no solo escribieron textos más favorables a esa postura, sino que su opinión personal, medida después, también se desplazó en esa dirección, sin que fueran conscientes de ello. Hackenburg y Margetts (2024) encontraron que los mensajes políticos generados por un modelo resultaban persuasivos, aunque adaptarlos al perfil individual de cada destinatario no aumentaba significativamente su eficacia. Costello, Pennycook y Rand (2024) informaron de que diálogos breves con un modelo reducían de forma duradera la creencia en teorías conspirativas; conviene advertir que la revista Science publicó en junio de 2026 una expresión de preocupación sobre este artículo por problemas en la gestión de los datos, aunque los autores sostienen que el análisis corregido confirma los resultados (Thorp, 2026). En conjunto, estos trabajos muestran que la capacidad persuasiva de los modelos puede servir tanto para fines que la mayoría consideraría valiosos como para otros que muchos considerarían manipuladores, y que la diferencia depende en gran medida de quién define qué es una creencia errónea. Un último fenómeno complica el cuadro: la complacencia. Diversos estudios han mostrado que los modelos ajustados con preferencias humanas tienden a adaptar sus respuestas a lo que perciben como la opinión del usuario, dándole la razón aunque no la tenga (Perez et al., 2023; Sharma et al., 2024). Esto significa que un mismo modelo puede reforzar posiciones opuestas en usuarios distintos. Desde el punto de vista de la polarización, el riesgo no sería tanto que la máquina imponga una ideología única como que se convierta en un espejo que devuelve a cada cual su propia imagen, ahora con la aparente autoridad de un sistema que «lo sabe todo». 7. Límites metodológicos: ¿medimos lo que creemos medir? Antes de extraer conclusiones normativas, conviene ser conscientes de las limitaciones de esta literatura, que sus propios autores suelen reconocer. La primera es la validez de constructo. Los cuestionarios de orientación política y de fundamentos morales se diseñaron para personas, que responden desde una identidad relativamente estable. Aplicarlos a un sistema que puede adoptar cualquier perspectiva según la instrucción recibida plantea dudas sobre si el resultado mide una «posición» del modelo o simplemente la respuesta más probable a un formato de pregunta determinado (Röttger et al., 2024). Además, la clasificación de una respuesta como «de izquierdas» depende del propio test: aceptar que el cambio climático tiene origen humano aparece en algunos cuestionarios como indicador ideológico, aunque sea una afirmación respaldada por el consenso científico. Parte de la aparente inclinación de los modelos puede deberse, por tanto, a que se ajustan al conocimiento científico disponible en cuestiones que el debate político ha convertido en identitarias. Distinguir ambos componentes es metodológicamente difícil y políticamente delicado. La segunda es la inestabilidad. Las respuestas cambian con la redacción de la pregunta, el idioma, el orden de las opciones y la versión del modelo (Cheung et al., 2025; Fujimoto y Takemoto, 2023). Un resultado obtenido con una versión de un modelo en 2023 puede no ser válido para la versión de 2026. La tercera es la dependencia cultural de la vara de medir. La mayoría de los cuestionarios procede de Estados Unidos, y el eje izquierda-derecha estadounidense no se traslada sin problemas a otras sociedades. Lo que en Estados Unidos se considera progresista puede ser centrista en buena parte de Europa, y las categorías de «liberal» y «conservador» no significan lo mismo en Madrid que en Texas o en Pekín. La cuarta es la distancia entre lo que el modelo dice cuando se le pregunta directamente y lo que hace cuando redacta, resume o aconseja. Las inclinaciones más relevantes desde el punto de vista ético pueden estar en las elecciones sutiles de encuadre, énfasis y omisión, que los cuestionarios no capturan. Estas limitaciones no restan valor a la conclusión general (los modelos no son neutrales en sentido estricto y sus orientaciones pueden medirse e influir en las personas), pero desaconsejan las afirmaciones simplificadoras del tipo «el modelo X es de izquierdas» o «el modelo Y es conservador». 8. Reflexión filosófica: neutralidad, pluralismo y autonomía 8.1. La imposibilidad de la neutralidad perfecta La conclusión filosófica más inmediata de los estudios revisados es que un modelo de lenguaje perfectamente neutral es imposible. No por falta de voluntad de sus diseñadores, sino por razones de principio. Todo sistema que responde preguntas debe decidir qué cuenta como un hecho y qué como una opinión, qué temas exigen presentar varias posturas y cuáles no, qué es una fuente fiable, qué lenguaje es respetuoso. Cada una de esas decisiones presupone valores. Un modelo que presentara «ambos lados» sobre si la esclavitud fue moralmente aceptable no sería neutral, sino que estaría adoptando una posición moral gravemente equivocada. Un modelo que se negara a responder cualquier pregunta con contenido normativo tampoco sería neutral: estaría transmitiendo implícitamente que todas las cuestiones morales son meras preferencias, lo cual es en sí una tesis filosófica discutible (un relativismo o un emotivismo). Peters (2022) observa que el sesgo político de los algoritmos presenta un rasgo que lo distingue de otros sesgos, como los de género o raza: en nuestras sociedades está menos estigmatizado discriminar por ideas políticas que por origen étnico, y por ello es más fácil que pase inadvertido y que no se corrija. Además, a diferencia de lo que ocurre con el sexo o la raza, la ideología se infiere a menudo de manera indirecta, lo que hace el sesgo más difícil de detectar. La filosofía política liberal ofrece una distinción útil para pensar este problema. John Rawls (1993) distinguía entre la neutralidad de efecto, que exigiría que las instituciones no favorezcan de hecho a ninguna concepción del bien, y la neutralidad de justificación o de propósito, que exige que las instituciones no se justifiquen apelando a la superioridad de una doctrina comprehensiva particular (religiosa, filosófica o moral) sobre las demás. La primera es imposible; la segunda es exigente pero alcanzable. Trasladada a los modelos de lenguaje, esta distinción sugiere que no debemos pedirles que no tengan ningún efecto ideológico, sino que sus valores puedan justificarse con razones que ciudadanos de muy distintas convicciones podrían aceptar: el respeto a los derechos humanos, la veracidad, la no discriminación, la protección frente a daños graves. En cambio, en las cuestiones que caen dentro del desacuerdo razonable (la política fiscal, la regulación del aborto, la inmigración, el papel de la religión) el modelo debería abstenerse de tomar partido y presentar con equidad las posiciones en conflicto. 8.2. El problema de los valores de quién Gabriel (2020) formuló con precisión el dilema central del llamado «alineamiento» de la inteligencia artificial: alinear un sistema con los valores humanos exige decidir con qué valores, cuando los humanos discrepamos profundamente. Propone tres estrategias, inspiradas en la filosofía política, para afrontar el pluralismo: buscar un consenso entrecruzado entre distintas tradiciones sobre principios mínimos (por ejemplo, los derechos humanos), razonar tras un «velo de ignorancia» sobre qué principios elegiríamos si no supiéramos qué posición ocuparemos en la sociedad, o recurrir a mecanismos democráticos de elección social para agregar preferencias. Ninguna de las tres está exenta de dificultades, pero las tres comparten una idea: la legitimidad de los valores de un sistema que usan cientos de millones de personas no puede descansar únicamente en la decisión de una empresa privada. Los estudios revisados muestran que, en la práctica, los valores de los modelos proceden en buena medida de un grupo reducido de evaluadores y de directrices redactadas por empresas radicadas mayoritariamente en Estados Unidos y China. El trabajo de Atari et al. (2023) sobre la «WEIRDización» de los modelos y el de Kirk et al. (2024), que recogió preferencias de unas 1.500 personas de 75 países y mostró profundas divergencias en lo que distintas poblaciones consideran una buena respuesta, apuntan en la misma dirección: el alineamiento actual tiende a universalizar una perspectiva particular. Desde la ética intercultural cabe hablar de una nueva forma de hegemonía cultural, no impuesta por la fuerza sino por la comodidad de un servicio útil y gratuito. 8.3. Autoridad moral, autonomía y desaprendizaje La tradición ilustrada, desde Kant, ha entendido la autonomía moral como la capacidad de darse la ley a uno mismo mediante el uso público de la propia razón, y ha considerado una forma de minoría de edad la delegación del juicio en otros. Los estudios de Krügel et al. (2023), Aharoni et al. (2024) y Dillion et al. (2025) muestran que las personas se dejan influir por los consejos morales de las máquinas, que tienden a valorarlos muy positivamente y que no son plenamente conscientes de esa influencia. La combinación es delicada: una autoridad percibida como imparcial y superior, cuyo consejo puede ser inconsistente o sesgado, y cuya influencia el usuario subestima. El riesgo no es solo que la máquina aconseje mal, sino que, aunque aconseje bien, debilite la capacidad de las personas para deliberar por sí mismas, del mismo modo que la calculadora ha erosionado la aritmética mental. Mittelstadt (2019) advirtió de que los principios éticos generales no bastan para garantizar una inteligencia artificial ética porque, a diferencia de la medicina, este ámbito carece de fines compartidos, de deberes profesionales consolidados y de mecanismos de rendición de cuentas. Floridi et al. (2018) incluyeron la autonomía entre los cinco principios de una buena sociedad de la inteligencia artificial, entendida como el equilibrio entre el poder de decisión que conservamos y el que delegamos. La pregunta ética no es si se debe consultar a las máquinas sobre cuestiones morales, sino cómo diseñarlas para que fortalezcan el juicio propio en lugar de sustituirlo: ofreciendo razones y no veredictos, presentando la diversidad de posiciones razonables y devolviendo la decisión al usuario. 8.4. El mimetismo moral y la cuestión de la sinceridad El fenómeno del «mimetismo moral» descrito por Simmons (2023) y la complacencia documentada por Sharma et al. (2024) plantean una cuestión filosófica de otro orden: la de la sinceridad. Un interlocutor humano que adapta sus convicciones morales a quien tiene delante sería calificado de hipócrita o adulador. ¿Puede aplicarse ese juicio a una máquina? Kasirzadeh y Gabriel (2023) proponen pensar el problema a partir de las normas de la conversación: en una conversación científica rige ante todo la veracidad; en una deliberación democrática, el respeto mutuo y la disposición a dar razones; en una conversación creativa, otras normas. Un modelo bien alineado no sería el que tiene «opiniones correctas», sino el que respeta las normas propias de cada tipo de conversación. Desde esta perspectiva, la complacencia es un defecto moral del sistema no porque el modelo «mienta» en sentido estricto, sino porque defrauda la expectativa legítima de un usuario que consulta a un interlocutor que presume honesto. 8.5. ¿Una ética de la abstención? El hallazgo de Cheung et al. (2025) sobre el sesgo de omisión amplificado invita a una reflexión adicional. El ajuste de los modelos persigue que sean inofensivos, y una manera sencilla de no causar daño es no hacer nada. Pero la ética no se reduce a evitar daños: en muchas situaciones no actuar es también una decisión con consecuencias, y la tradición moral ha discutido durante siglos si existe una diferencia moral relevante entre hacer y dejar hacer. Un sistema que, por diseño, se inclina sistemáticamente hacia la omisión está incorporando implícitamente una posición en ese debate, próxima a ciertas versiones de la ética deontológica y alejada del consecuencialismo. Es un ejemplo de cómo decisiones de ingeniería motivadas por la prudencia comercial pueden traducirse en compromisos filosóficos que nadie ha debatido abiertamente. 9. Dimensión jurídica 9.1. El marco constitucional y europeo La orientación ideológica de los sistemas de inteligencia artificial afecta a bienes jurídicos de primer orden. La Constitución española proclama el pluralismo político como valor superior del ordenamiento jurídico (art. 1.1), garantiza la libertad ideológica (art. 16) y protege la libertad de expresión y el derecho a recibir libremente información veraz (art. 20). El propio artículo 20.3 exige que el acceso a los medios de comunicación de titularidad pública respete el pluralismo de la sociedad. Los asistentes conversacionales no son medios públicos, pero cumplen una función creciente en la formación de la opinión pública, lo que justifica preguntarse si deben quedar sujetos a obligaciones análogas de pluralismo y transparencia. La Carta de los Derechos Fundamentales de la Unión Europea reconoce igualmente la libertad de pensamiento (art. 10) y la libertad de expresión e información, con la mención expresa del respeto a la libertad de los medios y su pluralismo (art. 11). 9.2. El Reglamento europeo de Inteligencia Artificial El Reglamento (UE) 2024/1689, conocido como Reglamento de Inteligencia Artificial, no regula directamente la «ideología» de los modelos, pero contiene varias disposiciones relevantes. Su artículo 5 prohíbe los sistemas que utilicen técnicas subliminales, manipuladoras o engañosas con el objetivo o el efecto de alterar de manera sustancial el comportamiento de las personas, mermando su capacidad de tomar una decisión informada, cuando ello cause o pueda causar perjuicios considerables. El anexo III califica como de alto riesgo los sistemas destinados a influir en el resultado de elecciones o referendos o en el comportamiento electoral de las personas. El artículo 50 impone obligaciones de transparencia, como informar a las personas de que interactúan con un sistema de inteligencia artificial. Y los artículos 53 y 55 establecen obligaciones específicas para los proveedores de modelos de uso general, que en el caso de los modelos con riesgo sistémico incluyen evaluar y mitigar riesgos que pueden afectar, entre otros ámbitos, a los procesos democráticos. A ello se suma el Reglamento de Servicios Digitales (Reglamento [UE] 2022/2065), cuyo artículo 34 obliga a las grandes plataformas a evaluar los riesgos sistémicos para el discurso cívico y los procesos electorales, una obligación que podría extenderse a los asistentes integrados en tales plataformas. En el ámbito del Consejo de Europa, el Convenio Marco sobre Inteligencia Artificial y Derechos Humanos, Democracia y Estado de Derecho (2024) exige a los Estados adoptar medidas para que los sistemas de inteligencia artificial no se utilicen para socavar la integridad de los procesos democráticos. 9.3. Tensiones y paradojas regulatorias El tratamiento jurídico de la ideología de las máquinas plantea paradojas que conviene explicitar. La primera es que exigir neutralidad por vía legal puede convertirse en una forma de imposición ideológica. Si el Estado define qué cuenta como respuesta «neutral», está fijando un criterio que inevitablemente será discutido. En Estados Unidos, una orden ejecutiva de julio de 2025 exigió que los modelos adquiridos por la Administración federal fueran «ideológicamente neutrales» y «buscadores de la verdad», y excluyó expresamente determinados enfoques sobre diversidad e inclusión (Executive Office of the President, 2025). Sus defensores la presentan como una garantía frente al sesgo progresista documentado en los estudios; sus críticos sostienen que sustituye un sesgo por otro y que el poder político define qué es la verdad. Con independencia de cómo se valore, el caso ilustra la dificultad de legislar la neutralidad sin tomar partido. La segunda paradoja afecta a la libertad de expresión de las empresas. Si los resultados de un modelo se consideran una forma de expresión de su desarrollador, las exigencias de pluralismo podrían colisionar con la libertad de expresión de este, del mismo modo que no se exige a un periódico que sea imparcial. La analogía, sin embargo, cojea: un periódico declara su línea editorial y compite con otros en un mercado plural, mientras que un asistente conversacional se presenta como una herramienta de propósito general y de apariencia neutral, y el mercado está muy concentrado. Esto sugiere que la exigencia jurídica más razonable no es la neutralidad, sino la transparencia sobre los valores incorporados y la pluralidad de la oferta. La tercera paradoja es probatoria. Como se ha visto en el apartado 7, medir la orientación de un modelo es metodológicamente difícil y los resultados son inestables. Una regulación que imponga obligaciones de neutralidad necesita instrumentos de verificación fiables, que aún no existen de forma consolidada. De ahí la importancia de fomentar auditorías independientes, el acceso de investigadores a los modelos y la publicación de los principios que guían su comportamiento. 10. Conclusiones La respuesta a la pregunta que motivó este ensayo es inequívoca: existen numerosos estudios experimentales que han interrogado a los grandes modelos de lenguaje con preguntas que exigen un posicionamiento moral y que pueden revelar una ideología. Esta literatura, desarrollada principalmente entre 2022 y 2026, permite extraer varias conclusiones con un grado razonable de confianza: Los modelos conversacionales más utilizados tienden, cuando se les aplican cuestionarios políticos, a situarse a la izquierda del centro y en posiciones socialmente liberales, sobre todo en sus primeras versiones, aunque esta inclinación varía entre modelos y versiones y se ha atenuado en algunos casos. Sus juicios morales coinciden en gran medida con el sentido común moral de las sociedades occidentales, educadas y ricas, y se alejan de los de otras culturas. La principal fuente de estas orientaciones parece ser el ajuste con preferencias humanas, más que los datos de entrenamiento por sí solos, lo que significa que son en parte el resultado de decisiones humanas identificables. Las respuestas son muy sensibles a la formulación de la pregunta, de modo que la «moral» de un modelo es menos una brújula estable que una disposición dependiente del contexto. Los modelos influyen en el juicio moral y en las opiniones políticas de los usuarios, a menudo sin que estos sean conscientes, y tienden a ser percibidos como autoridades morales fiables. Desde la filosofía moral y política, estos hallazgos obligan a abandonar el ideal ingenuo de una máquina sin valores y a sustituirlo por exigencias más realistas: neutralidad de justificación en las cuestiones de desacuerdo razonable, firmeza en los mínimos morales compartidos, transparencia sobre los principios incorporados, respeto a la autonomía deliberativa del usuario y legitimidad democrática en la definición de los valores de sistemas que funcionan como infraestructuras sociales. Desde el derecho, el marco europeo ofrece instrumentos útiles, centrados en la prohibición de la manipulación, la protección de los procesos democráticos y la transparencia, pero aún no da respuesta a la cuestión de fondo de quién debe decidir los valores de las máquinas y con qué controles. Quedan abiertas preguntas importantes para la investigación futura: cómo medir la orientación valorativa en el uso real y no solo en cuestionarios; cómo varía en lenguas distintas del inglés, incluido el español; qué efectos acumulados tiene sobre la opinión pública una exposición prolongada; y cómo diseñar procedimientos participativos y plurales para definir los valores de los sistemas. Para una universidad pública, estas preguntas no son solo objeto de estudio: afectan también a cómo se forma a quienes usarán estas herramientas para aprender, investigar y deliberar. En última instancia, los modelos de lenguaje funcionan como un espejo de la sociedad que los produce, pero no de toda ella por igual, sino de unos sectores más que de otros, y con un pulido que eligen sus fabricantes. La tarea ética no consiste en romper el espejo ni en exigirle una imposible transparencia absoluta, sino en saber qué refleja, quién lo ha pulido y qué parte de la imagen queda fuera. 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