Gemini 1. Introducción: un término omnipresente y sin definición legal Pocas palabras aparecen con tanta frecuencia en la normativa sanitaria española y han sido tan poco definidas como la palabra «facultativo». El ordenamiento la emplea en contextos decisivos: la ley procesal exige el dictamen de un facultativo antes de autorizar un internamiento no voluntario; la normativa de prestaciones somete el transporte sanitario a prescripción facultativa; el reglamento de estructura hospitalaria organiza la participación de los facultativos en los órganos de gobierno de los centros; los convenios y las relaciones de puestos de trabajo distinguen sistemáticamente entre personal facultativo y personal no facultativo. Y sin embargo ninguna norma española de rango legal contiene una definición de qué es un facultativo ni un catálogo cerrado de quiénes lo son. Esta ausencia no es una curiosidad académica. De la condición de facultativo dependen consecuencias muy tangibles: el grupo de clasificación profesional y con él las retribuciones, el acceso a jefaturas de servicio y de sección, la participación en los órganos de gobierno de los centros, la posibilidad de asumir la dirección de un proceso asistencial, la capacidad de firmar determinados documentos con eficacia jurídica frente a terceros y, en el terreno de la responsabilidad, el estándar de diligencia exigible. Que un concepto de tales efectos carezca de definición legal explícita, y haya de reconstruirse a partir de normas dispersas, de la tradición administrativa y de la práctica constituye una anomalía notable de nuestro derecho sanitario. El presente ensayo se propone reconstruir ese concepto. La tesis que se defenderá es doble. Por un lado, que «facultativo» no es sinónimo de «médico», aunque durante décadas lo fuera en la práctica y aunque una parte considerable de la normativa siga escrita como si lo fuera. Por otro, que tampoco es una categoría homogénea que confiera un mismo haz de competencias a todos sus integrantes: bajo la etiqueta común conviven profesionales con facultades muy dispares, algunos actos habitualmente presentados como propios de «los facultativos» están en realidad reservados a la profesión médica, y otros los pueden realizar profesionales que no son facultativos en absoluto. 2. Origen histórico: de la facultad universitaria a la categoría administrativa 2.1. La raíz semántica El término procede del latín facultas y llega al vocabulario profesional a través de la organización universitaria medieval. Las facultades mayores —Teología, Derecho, Medicina— otorgaban una licencia que habilitaba para el ejercicio, y quienes la obtenían eran «facultativos» en el sentido literal de titulados por una facultad. En el castellano de los siglos XVIII y XIX el sustantivo se fue aplicando de manera creciente y casi exclusiva a los profesionales de la medicina y la cirugía, hasta convertirse en el sinónimo culto de «médico» que todavía perdura en el lenguaje periodístico y forense. Esta herencia semántica explica buena parte de los equívocos actuales. Cuando una norma española de mediados del siglo XX, o incluso posterior, emplea la palabra «facultativo», es razonable presumir que su redactor pensaba en un médico, sencillamente porque en aquel momento prácticamente los únicos titulados superiores con función asistencial en los centros sanitarios eran médicos. El problema surge cuando esa redacción se proyecta sobre un sistema sanitario que hoy incorpora a titulados superiores de media docena de disciplinas distintas. 2.2. La estructura estatutaria de la Seguridad Social: el binomio fundacional La cristalización administrativa del concepto se produce con los estatutos de personal de la Seguridad Social aprobados entre 1966 y 1973, que organizaron a los trabajadores de las instituciones sanitarias en tres bloques: el personal médico, regulado por el Estatuto Jurídico del Personal Médico de la Seguridad Social de 1966; el personal sanitario no facultativo —ayudantes técnicos sanitarios, matronas, practicantes, auxiliares de clínica—, regulado por el estatuto de 1973; y el personal no sanitario, regulado por el estatuto de 1971. Obsérvese la construcción de la categoría: el segundo bloque se define por negación respecto del primero. «No facultativo» significaba, literalmente, «no médico». El binomio facultativo/no facultativo nació, pues, como una frontera entre la medicina y todo lo demás, y no como una clasificación por nivel de titulación o por grado de responsabilidad clínica. Esta genealogía resulta imprescindible para entender por qué el término arrastra hasta hoy una carga médica que su uso normativo actual ya no justifica del todo. Un dato revela hasta qué punto aquella arquitectura sigue viva: las disposiciones transitorias de la Ley 55/2003, del Estatuto Marco, mantuvieron en vigor, en lo que no se opusiera a la nueva ley y en tanto no se aprobaran las normas de desarrollo correspondientes, buena parte del contenido de aquellos estatutos preconstitucionales. Más de medio siglo después, la definición formal de funciones de numerosas categorías profesionales del Sistema Nacional de Salud sigue descansando en textos de 1966, 1971 y 1973, una circunstancia que las organizaciones profesionales vienen denunciando desde hace años sin éxito. 2.3. La apertura del sistema a otros titulados superiores La transformación del concepto se produjo por acumulación, no por reforma. La incorporación de titulados superiores no médicos a las instituciones sanitarias avanzó a lo largo de los años ochenta y noventa: farmacéuticos de hospital, especialistas de laboratorio procedentes de la biología, la química y la bioquímica, radiofísicos hospitalarios y, desde 1998, psicólogos especialistas en psicología clínica. La técnica jurídica empleada resulta muy reveladora. En lugar de redefinir la categoría, se extendió a los nuevos profesionales el régimen jurídico previsto para el personal médico: normas hoy derogadas llegaron a disponer expresamente que quedaban incorporadas al estatuto jurídico del personal médico todas las plazas correspondientes a especialidades sanitarias legalmente reconocidas, con independencia de la licenciatura universitaria exigida para obtener el título. El resultado fue un concepto de facultativo funcionalmente ampliado pero semánticamente intacto, lo que explica la persistente tensión entre su uso literal y su uso técnico. 3. La ausencia de definición legal y los tres planos del concepto Conviene afirmarlo sin rodeos: no existe en el derecho español una definición legal de facultativo. Ni la Ley General de Sanidad, ni la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, ni el Estatuto Marco, ni la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud definen el término, pese a que todas ellas lo emplean o lo presuponen. El concepto ha de reconstruirse por remisión, por analogía y por deducción a partir de las clasificaciones que sí establecen esas normas. La reconstrucción exige, ante todo, distinguir tres planos de uso que el debate profesional confunde habitualmente. El primero es el plano orgánico-laboral. Aquí «facultativo» designa una posición dentro de la clasificación del personal de los servicios de salud: el titulado superior sanitario, encuadrado en el grupo A1, con las consecuencias retributivas, de carrera profesional y de provisión de puestos que de ello se derivan. Es el uso propio de las relaciones de puestos de trabajo, las convocatorias de plazas y la negociación colectiva. En este plano el término es relativamente preciso y verificable: basta consultar el catálogo de categorías del servicio de salud correspondiente. El segundo es el plano funcional-asistencial. Aquí «facultativo» designa al profesional que asume la responsabilidad sobre un proceso de atención, que adopta decisiones diagnósticas y terapéuticas y que responde de ellas conforme a la lex artis. Es el uso implícito en la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, cuando atribuye a los profesionales de nivel licenciado la prestación personal directa y la dirección y evaluación del desarrollo global del proceso asistencial. El tercero es el plano procesal y administrativo externo. Aquí «facultativo» designa a quien puede emitir documentos con eficacia jurídica frente a terceros: dictámenes judiciales, informes que activan procedimientos administrativos, certificaciones con valor probatorio. Es el uso de la Ley de Enjuiciamiento Civil, de la legislación de Seguridad Social y de la normativa autonómica de prestaciones sociales. Estos tres planos no coinciden. Un profesional puede ser facultativo en el primer sentido y carecer de facultades en el tercero; y hay actos que la ley confía a profesionales que no son facultativos en el primer sentido. Buena parte de la confusión que rodea al concepto procede de deslizarse de un plano a otro sin advertirlo, y muy en particular de invocar la pertenencia al grupo A1 como si de ella se derivase automáticamente la capacidad de emitir cualquier documento que una norma atribuya genéricamente a «un facultativo». 4. La delimitación por la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias La Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, no define al facultativo, pero proporciona la clasificación sobre la que hoy se construye el concepto. Su artículo 2 delimita las profesiones sanitarias tituladas y reguladas distinguiendo dos niveles. Al nivel de licenciado pertenecen, en primer término, las profesiones para cuyo ejercicio habilitan los títulos de Medicina, Farmacia, Odontología y Veterinaria. A ellas se añaden, y este inciso resulta capital, quienes se encuentren en posesión de un título oficial de especialista en Ciencias de la Salud establecido para licenciados. Al nivel de diplomado pertenecen enfermería, fisioterapia, terapia ocupacional, podología, óptica y optometría, logopedia y nutrición humana y dietética, junto a quienes posean títulos de especialista establecidos para diplomados. Esa segunda vía de acceso al nivel de licenciado es la que ha permitido incorporar al núcleo facultativo a profesionales cuya titulación de origen no es sanitaria. Un graduado en Física no ejerce, por esa titulación, ninguna profesión sanitaria; pero si obtiene el título de especialista en Radiofísica Hospitalaria pasa a ser profesional sanitario de nivel licenciado. Lo mismo ocurre con el graduado en Psicología que obtiene el título de Psicólogo Especialista en Psicología Clínica, o con los graduados en Biología, Química y Bioquímica que acceden a las especialidades multiprofesionales de laboratorio. La especialidad opera aquí como título habilitante de una profesión sanitaria que la titulación de origen no confería. El artículo 6 de la ley perfila las funciones del nivel licenciado en términos que constituyen la mejor aproximación disponible a una definición funcional del facultativo: dentro del ámbito de actuación para el que les faculta su correspondiente título, les corresponde la prestación personal directa que sea necesaria en las diferentes fases del proceso de atención integral de salud y, en su caso, la dirección y evaluación del desarrollo global de dicho proceso, sin menoscabo de la competencia, responsabilidad y autonomía propias de los distintos profesionales que intervienen en él. Tres elementos de esa formulación merecen subrayarse. El primero es la cláusula «dentro del ámbito de actuación para el que les faculta su correspondiente título», que somete toda competencia facultativa a un límite material derivado de la titulación: no hay un ámbito facultativo genérico, sino tantos ámbitos como titulaciones. El segundo es el inciso «en su caso», que revela que la dirección del proceso asistencial no acompaña necesariamente a todo acto facultativo. El tercero es la salvaguarda final, que impide construir jerarquías automáticas entre profesionales y reconoce la autonomía técnica de cada uno. Debe advertirse, por último, un desajuste terminológico de consecuencias prácticas. La ley de 2003 emplea la dicotomía licenciado/diplomado, heredada de la ordenación universitaria anterior al Espacio Europeo de Educación Superior. Hoy todas esas titulaciones son grados, y la equivalencia entre el antiguo nivel de diplomado y el nuevo grado ha alimentado una reivindicación sostenida de reclasificación por parte de enfermería y otras profesiones, que sostienen que la distinción de niveles ha quedado sin fundamento académico. El debate no es meramente nominal: afecta al grupo de clasificación, a las retribuciones y, en última instancia, a la propia frontera del concepto que aquí se examina. 5. La delimitación por el Estatuto Marco La Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud, aborda el concepto desde el ángulo de la relación de empleo. Su artículo 6 clasifica al personal estatutario sanitario en función del título exigido para el acceso, distinguiendo entre licenciados con título de especialista en Ciencias de la Salud, licenciados sanitarios, diplomados con título de especialista y diplomados sanitarios. El artículo 7 hace lo propio con el personal de gestión y servicios. El Estatuto Marco tampoco emplea el término «facultativo» como categoría clasificatoria propia. Sin embargo, la práctica administrativa y los catálogos de categorías de los servicios de salud autonómicos han identificado establemente al personal facultativo con los dos primeros apartados de esa clasificación, esto es, con el personal sanitario de titulación superior encuadrado en el grupo A1. De ahí procede la denominación de Facultativo Especialista de Área, hoy universalmente utilizada, que no fue creada por la ley de 2003 sino que se consolidó a partir de la normativa hospitalaria anterior y de la práctica de las convocatorias. Conviene añadir un matiz que suele pasarse por alto. La condición de facultativo, en este plano, no la confiere la titulación en abstracto, sino el nombramiento en una categoría determinada. Un psicólogo especialista en psicología clínica es profesional sanitario de nivel licenciado por su título, pero es facultativo del sistema en cuanto ocupa una plaza de la categoría correspondiente. Esta distinción explica por qué el ejercicio efectivo de numerosas competencias facultativas resulta imposible fuera del sistema sanitario público: no dependen únicamente del título, sino de la posición institucional. 6. Quiénes son los facultativos: catálogo razonado Con las cautelas expuestas, es posible ofrecer un catálogo de los colectivos que hoy tienen reconocida en España la condición de personal facultativo en los servicios de salud. El listado se ordena por vía de acceso al nivel de licenciado y no pretende ser exhaustivo, dado que los catálogos de categorías son competencia autonómica y presentan variaciones. Colectivo Vía de acceso al nivel de licenciado Observaciones Personal médico Título de Medicina más título de especialista Incluye FEA de todas las especialidades, medicina de familia, pediatría de atención primaria y urgencias Farmacéuticos de instituciones sanitarias Título de Farmacia, con o sin especialidad Farmacia hospitalaria, farmacia de atención primaria y salud pública Odontólogos y estomatólogos Título de Odontología o especialidad de Estomatología Presencia limitada en el SNS, concentrada en unidades de salud bucodental Veterinarios de salud pública Título de Veterinaria Adscritos con frecuencia a estructuras de salud pública más que asistenciales Psicólogos especialistas en Psicología Clínica Especialidad vía PIR Única especialidad de psicología existente; el psicólogo general sanitario no es facultativo Radiofísicos hospitalarios Especialidad de Radiofísica Hospitalaria Titulación de origen habitualmente en Física; función en protección radiológica y dosimetría Especialistas de laboratorio Especialidades multiprofesionales (análisis clínicos, bioquímica clínica, microbiología, inmunología) Acceso desde Biología, Química, Bioquímica, Farmacia y Medicina Enfermería, incluidas sus especialidades No accede al nivel de licenciado Profesión sanitaria con formación especializada, pero no personal facultativo; frontera contestada Psicólogo general sanitario No accede a plaza asistencial en el SNS Profesión sanitaria de nivel licenciado, sin condición de facultativo Tabla 1. Colectivos con condición de personal facultativo en los servicios de salud. Del catálogo se desprenden varias observaciones. La primera es cuantitativa: el personal médico constituye, con mucha diferencia, el grueso del colectivo facultativo, hasta el punto de que en numerosos centros los demás grupos apenas alcanzan una presencia testimonial. Esta desproporción explica la tendencia, no siempre inconsciente, a tratar ambos términos como equivalentes. La segunda es que la frontera inferior del concepto es discutida. Las especialidades de enfermería —salud mental, obstétrico-ginecológica, del trabajo, pediátrica, familiar y comunitaria, geriátrica— suponen formación sanitaria especializada por el sistema de residencia, con las mismas exigencias estructurales que el resto de residencias, y quienes las poseen son profesionales sanitarios con título de especialista. No son, sin embargo, personal facultativo, porque la clasificación se ancla en el nivel de la titulación de acceso y no en la existencia de especialidad. Es una frontera defendible pero no evidente, y constituye uno de los focos activos de conflicto profesional. La tercera observación es que hay profesiones sanitarias con facultades muy relevantes que quedan fuera del concepto. El caso de la podología resulta especialmente ilustrativo: los podólogos figuran entre los únicos profesionales legalmente facultados para recetar medicamentos sujetos a prescripción médica, facultad que no corresponde ni a los psicólogos clínicos ni a los radiofísicos hospitalarios, que sí son facultativos. Y enfermeros y fisioterapeutas pueden indicar de forma autónoma medicamentos no sujetos a prescripción médica, sin ser tampoco facultativos. La condición de facultativo no es, por tanto, ni condición necesaria ni condición suficiente para el ejercicio de las facultades más características de la práctica clínica, según se detalla en el apartado 7.2. 7. Las competencias de los facultativos 7.1. El núcleo funcional Antes de enumerar nada procede una advertencia que el propio hilo argumental de este ensayo hace inevitable: no existe ninguna norma española que enumere las competencias del personal facultativo. Sería incoherente sostener en el apartado tercero que el concepto carece de definición legal y presentar aquí un catálogo como si estuviera escrito en algún sitio. Lo que sigue es una reconstrucción a partir de preceptos dispersos, y su valor es el de un mapa aproximado, no el de una lista normativa. La advertencia admite dos precisiones. La primera es que el precepto que más se aproxima a una definición funcional, el artículo 6.1 de la Ley de ordenación de las profesiones sanitarias, no habla de facultativos sino de «Licenciados sanitarios»: la equivalencia entre ambas categorías es una inferencia razonable, no un dato textual. La segunda, y más importante, es que solo los dos primeros de los cinco haces que siguen tienen anclaje directo en ese precepto; los tres restantes describen funciones que el ordenamiento no reserva al personal facultativo y que comparte con otros profesionales sanitarios. Prestación asistencial directa. Es el haz de fundamento más firme. El artículo 6.1 atribuye a los licenciados sanitarios, dentro del ámbito de actuación para el que les faculta su correspondiente título, la prestación personal directa que sea necesaria en las diferentes fases del proceso de atención integral de salud. Dirección y evaluación del proceso asistencial. Procede del mismo artículo 6.1, que la contempla «en su caso» y con la salvaguarda de la competencia, responsabilidad y autonomía propias de los demás profesionales intervinientes. Es el elemento que verdaderamente separa el nivel licenciado del de diplomado, pues el artículo 7.1 se refiere a la prestación personal de los cuidados o servicios propios de la competencia profesional, sin mención alguna a la dirección del proceso. Sobre él se construye la posición de garante analizada en el apartado noveno. Documentación clínica. No es un rasgo distintivo. El artículo 2.6 de la Ley 41/2002 impone los deberes de información y documentación clínica a todo profesional que interviene en la actividad asistencial, y el artículo 4.7 de la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias exige formalización escrita del trabajo en una historia clínica a los profesionales sanitarios en general. Gestión clínica. Tampoco constituye reserva. El artículo 10 de la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias encomienda a las Administraciones y a los órganos de gobierno de los centros establecer los medios y sistemas de acceso a estas funciones —jefatura o coordinación de unidades y equipos, tutoría y organización de la formación, participación en comités internos y proyectos institucionales— atendiendo a criterios de conocimientos y capacitación, sin restringirlas al nivel licenciado. La existencia de supervisión y coordinación de enfermería lo demuestra. Docencia e investigación. El artículo 11 se dirige igualmente al conjunto de los profesionales sanitarios. Lo verdaderamente reservado no es la docencia en general, sino la tutoría de residentes y la estructura docente de la formación sanitaria especializada, que exige la condición de especialista. El balance es revelador y conviene no disimularlo: de los cinco haces habitualmente atribuidos al personal facultativo, uno solo —la dirección y evaluación del proceso asistencial— resulta razonablemente distintivo del nivel licenciado, y ni siquiera en términos de exclusividad, sino de atribución general. El resto son funciones compartidas. Esta constatación no debilita el análisis: lo confirma, porque muestra que el contenido positivo del concepto es mucho más delgado de lo que su uso corporativo sugiere. Donde el concepto sí opera con nitidez es en negativo, esto es, en los actos que el ordenamiento reserva a profesiones concretas, que se examinan a continuación. 7.2. Lo que no todos los facultativos pueden hacer Este es el punto donde el análisis debe extremar el rigor, porque es donde con mayor frecuencia se producen afirmaciones inexactas, incluida buena parte de la literatura profesional. La condición de facultativo no confiere un haz uniforme de facultades: numerosos actos característicos de la práctica sanitaria están reservados a una profesión concreta y no al conjunto del personal facultativo. La prescripción de medicamentos constituye el ejemplo más claro, y conviene exponerlo con precisión porque la terminología legal difiere deliberadamente de la coloquial. El artículo 79.1 del texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios establece que la receta médica y la orden de dispensación hospitalaria son los documentos que aseguran la instauración de un tratamiento por instrucción de un médico, un odontólogo o un podólogo, en el ámbito de sus competencias respectivas, a los que califica como los únicos profesionales con facultad para recetar medicamentos sujetos a prescripción médica. El mismo precepto reconoce a continuación a enfermeros y fisioterapeutas la facultad de indicar, usar y autorizar de forma autónoma la dispensación, mediante orden de dispensación, de los medicamentos no sujetos a prescripción médica y de los productos sanitarios relacionados con su ejercicio profesional. La frontera decisiva no está, pues, entre profesiones, sino entre categorías de medicamento: sujeto o no sujeto a prescripción médica. Respecto de los primeros, los enfermeros pueden intervenir en los términos del Real Decreto 954/2015, modificado por el Real Decreto 1302/2018, que exige acreditación individual y actuación conforme a protocolos y guías de práctica clínica y asistencial validados, en un esquema expresamente configurado como colaborativo. Decir sin más que «las enfermeras pueden recetar» resulta, por tanto, inexacto conforme al derecho vigente: pueden indicar autónomamente medicamentos no sujetos a prescripción médica, y pueden intervenir de forma reglada y acreditada respecto de los sujetos a ella, pero la ley reserva expresamente el verbo recetar a médicos, odontólogos y podólogos. Esta situación, sin embargo, está a punto de cambiar. El Consejo de Ministros aprobó el 21 de julio de 2026 el Proyecto de Ley de los Medicamentos y Productos Sanitarios, cuyo artículo 86 incorporaría a enfermeros y fisioterapeutas, dentro de sus respectivos ámbitos competenciales, al elenco de profesionales facultados para recetar medicamentos sujetos a prescripción, con un plazo de un año desde la entrada en vigor para el desarrollo reglamentario y la elaboración de protocolos interdisciplinares. Al hallarse en trámite parlamentario, su contenido final puede variar y debe verificarse antes de darlo por vigente. Para el objeto de este ensayo, el dato relevante es el siguiente: ni los psicólogos clínicos, ni los radiofísicos hospitalarios, ni los especialistas de laboratorio prescriben, pese a ser todos ellos personal facultativo; mientras que los podólogos recetan, y enfermeros y fisioterapeutas indican medicamentos con autonomía, sin ser ninguno de ellos facultativo. La reforma en tramitación acentuaría aún más ese desajuste. La facultad de prescribir no se distribuye, pues, conforme a la frontera del concepto que aquí se examina. La certificación de la defunción es otro supuesto de reserva estricta a la profesión médica, en los términos de la legislación del registro civil. Lo mismo cabe decir de los partes de baja y alta por incapacidad temporal, cuya emisión corresponde a los médicos del servicio público de salud, de las mutuas colaboradoras y de la atención hospitalaria, conforme al Real Decreto 625/2014 y a su orden de desarrollo. El informe de alta hospitalaria presenta una configuración particularmente instructiva. La Ley de Enjuiciamiento Civil, al regular el internamiento no voluntario, se refiere genéricamente a los facultativos que atiendan a la persona internada. Pero la Ley 41/2002 define el informe de alta médica como el documento emitido por el médico responsable en un centro sanitario al finalizar cada proceso asistencial, y reserva a la propuesta de ese mismo médico responsable el alta forzosa. Estamos, pues, ante un acto que dos normas describen con criterios distintos, y la más específica lo atribuye a la profesión médica. Mención aparte merece la autorización del internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico, que no corresponde a ningún profesional sanitario. El artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil la reserva al juez, y el Tribunal Constitucional confirmó en su sentencia 132/2010 que se trata de una privación de libertad sujeta a reserva de ley orgánica. Lo que la ley procesal encomienda a un facultativo es el dictamen previo, y precisa que ese facultativo lo designa el tribunal, no el centro ni el equipo tratante: en la práctica forense se trata del médico forense adscrito al juzgado, o de un perito psiquiatra. La distancia entre «emitir un dictamen a requerimiento judicial» y «autorizar un internamiento» es la distancia que separa una prueba de una decisión, y confundirlas es un error conceptual grave. El cuadro siguiente sintetiza la distribución real de estas facultades. Acto ¿Todo el personal facultativo? Reserva efectiva Prestación asistencial directa Sí, en su ámbito de titulación Cada profesión en su campo científico propio Dirección del proceso asistencial Sí, con matices Nivel licenciado, art. 6 LOPS Historia clínica e informes clínicos Sí Todo profesional que interviene en la asistencia Gestión clínica y jefaturas Sí en derecho Limitado de hecho para colectivos minoritarios Tutoría de residentes Sí Especialistas de la misma especialidad Recetar medicamentos sujetos a prescripción médica No Solo médicos, odontólogos y podólogos (art. 79.1 TRLGURM) Indicar medicamentos no sujetos a prescripción médica No También enfermeros y fisioterapeutas, que no son facultativos Certificación de defunción No Profesión médica Partes de baja y alta por incapacidad temporal No Médicos del SPS, mutuas y atención hospitalaria Informe de alta hospitalaria No Médico responsable, art. 3 Ley 41/2002 Dictamen del art. 763.3 LEC No Facultativo designado por el tribunal; forense o perito psiquiatra Autorización del internamiento no voluntario No Órgano judicial; ningún profesional sanitario Tabla 2. Distribución real de las facultades habitualmente atribuidas al personal facultativo. 8. Cuatro advertencias sobre el uso del concepto Del análisis precedente se derivan cuatro advertencias metodológicas que conviene formular con claridad, porque los errores que previenen son extraordinariamente frecuentes. Primera. «Facultativo» no equivale a «médico», pero tampoco es una categoría neutra. Reducir el concepto a la profesión médica desconoce cuatro décadas de incorporación de otros titulados superiores al sistema. Pero pretender que la etiqueta común iguala facultades sería igualmente inexacto: el contenido competencial de cada facultativo depende del ámbito para el que le habilita su título, no de la pertenencia a la categoría. Segunda. Numerosas normas dicen «médico» cuando quieren decir «facultativo», y ello genera exclusiones administrativas carentes de justificación material. Es el caso de formularios normalizados que exigen la firma de un médico para trámites que la norma habilitante atribuye a un facultativo, o de reglamentos hospitalarios preconstitucionales redactados cuando los únicos facultativos del sistema eran médicos. Estas exclusiones por vía de formulario son un problema real y deben corregirse mediante clarificación normativa, no mediante interpretaciones forzadas. Tercera, y simétrica de la anterior: la aparición del término «facultativo» en una norma no basta para atribuir la competencia al conjunto del personal facultativo cuando otra norma más específica la reserva a una profesión, o cuando la práctica administrativa y forense consolidada apunta en sentido contrario. La apelación genérica a la condición de facultativo se ha empleado en ocasiones como argumento expansivo para reclamar competencias que ni la ley reconoce con claridad ni el colectivo ejerce, lo que a la larga debilita las reivindicaciones legítimas al mezclarlas con otras insostenibles. Cuarta. La condición de facultativo depende tanto del título como de la posición institucional. Fuera de una plaza en un servicio de salud, buena parte de las facultades analizadas resultan de imposible ejercicio, por mucho que el título se conserve. Esta dependencia institucional es la que convierte al concepto en un instrumento de ordenación del empleo público sanitario tanto o más que en una categoría técnico-profesional. 9. Facultativos médicos y no médicos ante la responsabilidad profesional Todo el análisis precedente se ha movido en clave competencial: quién puede hacer qué. Conviene ahora desplazar la perspectiva y preguntar quién responde cuando algo sale mal, porque el resultado es en parte distinto y ayuda a calibrar el peso real del concepto examinado. 9.1. Los cuatro órdenes de responsabilidad El profesional sanitario está sujeto a cuatro regímenes de responsabilidad que operan de manera simultánea e independiente. El primero y dominante en el ámbito público es la responsabilidad patrimonial de la Administración: conforme a los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, el paciente reclama directamente a la Administración por el funcionamiento normal o anormal del servicio, y solo cabe repetir contra el profesional mediante la acción de regreso del artículo 36 cuando este haya incurrido en dolo, culpa o negligencia graves. El segundo es la responsabilidad civil, propia del ejercicio privado, donde el profesional responde directamente conforme a las reglas generales del derecho de daños. El tercero es la responsabilidad penal, estrictamente personal, que gira en torno a los delitos imprudentes y que agrava la pena con inhabilitación cuando concurre imprudencia profesional. El cuarto comprende la responsabilidad disciplinaria, derivada de la relación de empleo, y la deontológica, que se sustancia ante el colegio profesional. Debe matizarse el carácter aparentemente objetivo del primero de estos regímenes. La jurisprudencia contencioso-administrativa ha rechazado con constancia que la responsabilidad patrimonial sanitaria funcione como responsabilidad por resultado, e introduce la lex artis como criterio de imputación: no basta con que exista un daño derivado de la asistencia, sino que ha de acreditarse una actuación contraria a la buena práctica. 9.2. El estándar se mide por el título, no por la categoría Llegamos a un punto que conviene subrayar porque relativiza buena parte del debate corporativo. La lex artis ad hoc, tal como la ha construido nuestra jurisprudencia, es un estándar concreto: se mide atendiendo a la actuación exigible a un profesional de la misma cualificación, situado en las mismas circunstancias de tiempo, lugar y medios disponibles, y ante el mismo paciente. La cualificación de referencia es la titulación y, cuando existe, la especialidad. Este anclaje tiene correlato normativo explícito en el artículo 6 de la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, que describe las funciones del nivel licenciado siempre «dentro del ámbito de actuación para el que les faculta su correspondiente título». No existe, pues, un estándar del facultativo: existen tantos estándares como titulaciones y especialidades. La consecuencia práctica es notable y contraintuitiva. En un procedimiento de responsabilidad, la prueba pericial no se dirige a acreditar qué habría hecho «un facultativo», sino qué habría hecho un psiquiatra, un radiofísico, un microbiólogo o un psicólogo clínico razonablemente diligente. La categoría administrativa no comparece en el razonamiento judicial porque carece de contenido técnico. Quienes invocan la pertenencia al grupo facultativo como argumento competencial suelen pasar por alto que esa misma pertenencia no les sirve de nada cuando se trata de defender su actuación: ahí solo cuenta el título. 9.3. Dónde sí importa ser facultativo Sostener que la categoría es irrelevante para el estándar no equivale a sostener que lo sea para la responsabilidad. Lo es en cinco ámbitos precisos, todos ellos relativos no a cómo se hacen las cosas sino a quién tiene el deber de hacerlas. La posición de garante. La responsabilidad por omisión exige un deber específico de actuar, que nace de la asunción efectiva del cuidado del paciente y se refuerza cuando el ordenamiento atribuye la dirección del proceso. Ser facultativo significa poder ocupar la posición desde la cual se responde no solo por lo que se hace mal, sino por la valoración no realizada, la prueba no solicitada, la derivación no efectuada o el seguimiento no programado. La división del trabajo. El artículo 9.4 de la Ley de ordenación de las profesiones sanitarias condiciona la delegación de actuaciones a que estén previamente establecidas dentro del equipo sus condiciones. Quien delega sin verificar la capacidad del delegado puede responder por culpa in eligendo o in vigilando; quien acepta una delegación que excede su ámbito de titulación responde por asumir una actuación para la que no estaba capacitado, sin que le exculpe la orden recibida. Los actos documentales reservados. De la atribución de determinados documentos nacen dos responsabilidades simétricas: por omisión de quien debía emitirlos, con la historia clínica y el consentimiento informado como ejemplos paradigmáticos, en los que la jurisprudencia aplica el criterio de facilidad probatoria en contra de quien debía documentar; y por extralimitación de quien emite un documento que no le corresponde. La supervisión de residentes. El Real Decreto 183/2008 articula un deber de supervisión decreciente, de presencia física para los residentes de primer año. El residente responde en la medida de su autonomía; el tutor y el facultativo supervisor responden del defecto de supervisión. La responsabilidad organizativa de las jefaturas. Quien ocupa una jefatura asume, junto a su responsabilidad asistencial propia, la derivada de la asignación de tareas, la elaboración de protocolos y la advertencia documentada a la dirección de las carencias de medios. 9.4. ¿Existen diferencias reales entre facultativos médicos y no médicos? La pregunta admite una respuesta matizada: el régimen jurídico es idéntico, el contenido del deber es distinto y los riesgos típicos no coinciden. El régimen es idéntico porque ninguno de los cuatro órdenes distingue por profesión. La responsabilidad patrimonial se imputa a la Administración por el funcionamiento del servicio; la civil, al profesional o al centro conforme a las reglas generales; la penal, a quien infringe personalmente el deber de cuidado; la disciplinaria, a quien incumple los deberes estatutarios. En ninguno de estos planos existe un régimen agravado o atenuado para el médico frente al psicólogo clínico, el radiofísico o el microbiólogo. El contenido del deber es distinto porque el estándar se mide contra el título y la especialidad. Que ambos respondan conforme a la lex artis no significa que respondan por lo mismo: la lex artis de la radiofísica hospitalaria y la de la psiquiatría no tienen ningún elemento material en común. Donde sí aparecen diferencias apreciables es en los riesgos típicos. El facultativo no médico está expuesto a un riesgo específico de extralimitación del ámbito de titulación, favorecido por dos factores. El primero es la propia indefinición del concepto de facultativo, que ha alimentado interpretaciones expansivas conforme a las cuales toda norma que emplee el término habilitaría a cualquier facultativo. El segundo es la presión asistencial en dispositivos con escasez estructural de médicos, que genera situaciones de asunción de facto de funciones ajenas. Un profesional que actúa amparado en la lectura expansiva de una norma y causa un daño no encuentra en esa interpretación defensa alguna: responderá por haber actuado fuera de su ámbito. Los actos examinados en el apartado séptimo —informe de alta hospitalaria, certificación de defunción, partes de incapacidad temporal— delimitan aquí una frontera que no conviene traspasar. En sentido inverso, el facultativo no médico soporta un riesgo derivado de las numerosas normas y formularios que emplean el término «médico» donde la norma habilitante dice «facultativo». Este desajuste no genera propiamente responsabilidad, pero sí inseguridad: coloca al profesional ante la disyuntiva de abstenerse de actuaciones que le corresponden o de firmar documentos cuya validez podría discutirse. La solución correcta no es la interpretación audaz sino la clarificación normativa, y su ausencia es imputable al legislador. 10. ¿Aclara el anteproyecto de Estatuto Marco la distinción entre facultativos médicos y no médicos? El concepto examinado en este ensayo se encuentra hoy en plena revisión, y esa revisión ha desencadenado el mayor conflicto profesional del Sistema Nacional de Salud en décadas. Procede, pues, responder a la pregunta que da título a este apartado. La respuesta corta es: no, y además el texto lo declara expresamente. 10.1. Lo que el anteproyecto hace El anteproyecto de Ley del Estatuto Marco, aprobado en primera lectura por el Consejo de Ministros el 2 de junio de 2026 tras un proceso negociador iniciado en 2023 y una audiencia pública que recibió más de catorce mil alegaciones, sustituye la clasificación por grupos de titulación del Estatuto Básico del Empleado Público por un modelo basado en el Marco Español de Cualificaciones para el Aprendizaje Permanente. Conforme a su artículo 6, las categorías del personal estatutario sanitario se distribuyen en cinco grupos según el nivel académico del título exigido para el ingreso. El grupo 8 comprende las categorías cuyo requisito de acceso sea un título de nivel 8 del marco de cualificaciones, o de nivel 7 con título de especialista en Ciencias de la Salud, o de nivel 6 con título de especialista de duración igual o superior a cuatro años. El grupo 7 comprende las que exigen un título de nivel 7 habilitante para una profesión sanitaria o de nivel 6 con especialidad de duración inferior a cuatro años. Los grupos 6, 5 y 4 se definen por los niveles correspondientes. El texto incorpora asimismo la figura del personal estatutario investigador y un capítulo específico sobre jornada del personal médico y facultativo. El dato relevante para nuestro objeto es que este criterio resulta rigurosamente ajeno a la distinción entre medicina y el resto de profesiones. El propio documento explicativo del Ministerio ejemplifica el grupo 8 con el médico especialista, el farmacéutico especialista y el biólogo especialista, situados en pie de igualdad. Un psicólogo especialista en psicología clínica, cuya formación especializada tiene duración de cuatro años, quedaría igualmente comprendido en ese grupo. La reforma, lejos de reforzar la distinción entre facultativos médicos y no médicos, la disuelve en un criterio puramente académico. 10.2. La cláusula del artículo 6 in fine: la renuncia expresa a resolver El precepto contiene, sin embargo, una cláusula final de enorme trascendencia. Dispone el artículo 6, en su último párrafo, que la clasificación del personal estatutario por grupos de titulación tiene efectos exclusivamente en el ámbito de la planificación, ordenación y gestión de los recursos humanos, así como en la aplicación de criterios administrativos y retributivos, y que en ningún caso esa clasificación altera la jerarquía funcional ni las relaciones interprofesionales, que se regirán por lo dispuesto en el artículo 9 de la Ley 44/2003. La cláusula es una declaración expresa de abstención. El legislador dice, en sustancia: esta clasificación sirve para pagar nóminas y planificar plantillas, no para determinar quién manda ni quién hace qué. Y remite la cuestión al artículo 9 de la Ley de ordenación de las profesiones sanitarias, es decir, exactamente a la norma vigente desde 2003 que ya no la resolvía. La remisión es doblemente significativa. Confirma, por un lado, la tesis defendida en el apartado noveno: la categoría administrativa no determina el estándar de conducta ni la posición funcional, que dependen de criterios de conocimiento, competencia y titulación conforme al artículo 9.3 de la ley de 2003. Pero revela, por otro, que la oportunidad de clarificación se ha desaprovechado deliberadamente. El anteproyecto podía haber definido al facultativo, haber precisado quién puede ocupar la posición de garante en el proceso asistencial o haber actualizado unas funciones de categoría que siguen ancladas en estatutos de 1966 a 1973; no ha hecho ninguna de las tres cosas. 10.3. El uso del término «facultativo» en el texto Resulta llamativo que el término apenas aparezca en el articulado, y que cuando lo hace sea en un contexto ajeno a las competencias. El único lugar destacado es la rúbrica del capítulo III del título VII, dedicado a las particularidades de la prestación de servicios del personal médico y facultativo del grupo 8 en ciencias de la salud, cuyo contenido versa sobre la jornada de guardia y las excepciones en la duración del tiempo de trabajo. Dos observaciones se imponen. La primera es que el texto emplea la fórmula «personal médico y facultativo», que mantiene la mención autónoma de la medicina junto a un término que la comprende: una redundancia que no es casual, sino sintomática de la carga histórica del vocablo analizada en el apartado segundo y del peso negociador del colectivo médico. La segunda es que el único apartado en que el anteproyecto singulariza a médicos y facultativos es la relativa a jornada y descansos, esto es, condiciones de trabajo, no responsabilidad ni competencias. La distinción se conserva allí donde tiene efectos económicos y organizativos, y se disuelve allí donde tendría efectos funcionales. 10.4. Lo que el anteproyecto no hace El texto no define el concepto de facultativo. No actualiza las funciones de las categorías profesionales, cuya determinación sigue remitida al régimen transitorio. No regula la responsabilidad profesional, materia por completo ajena a una norma de empleo público. No aborda la posición de garante ni la titularidad del proceso asistencial. No resuelve el desajuste entre las normas que dicen «médico» y las que dicen «facultativo». Y no modifica, en este punto, el artículo 9 de la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, aunque el anteproyecto sí contiene una disposición final de modificación de esa ley cuyo alcance concreto conviene verificar en la versión vigente del expediente. Debe subrayarse que buena parte de estas omisiones no son reprochables: un estatuto del personal estatutario regula la relación de empleo, no la responsabilidad civil ni penal, y no sería el vehículo adecuado para hacerlo. Lo reprochable es más bien lo contrario: que se haya presentado como una reforma estructural de la clasificación profesional un texto que expresamente se abstiene de proyectar esa clasificación sobre el plano funcional, dejando intacta la ambigüedad que originó el problema. 10.5. Por qué esto explica el conflicto abierto La lectura precedente permite entender el conflicto profesional que acompaña a la tramitación. Los sindicatos médicos, agrupados en un frente común, han desarrollado a lo largo de 2026 sucesivas jornadas de huelga y han anunciado la posibilidad de un paro indefinido, reivindicando un estatuto propio del médico y el facultativo, un ámbito de negociación específico, una clasificación profesional acorde al nivel formativo y a la responsabilidad clínica, la jornada de treinta y cinco horas y un modelo de jubilación flexible. El Ministerio y los sindicatos de ámbito general rechazan la norma separada invocando la unidad del régimen estatutario como garantía frente a desigualdades arbitrarias. Resulta significativo el binomio que preside las reivindicaciones: no se habla de un estatuto del médico, sino «del médico y el facultativo». La fórmula reconoce implícitamente que la categoría desborda a la profesión médica y, al mismo tiempo, la reivindica como espacio común de los titulados superiores sanitarios frente al resto del personal. La expresión «clasificación acorde a la responsabilidad clínica» es la clave del desacuerdo y conecta directamente con el apartado noveno de este ensayo. Los sindicatos médicos sostienen que la clasificación debe reflejar el grado de responsabilidad asumida y no solo el nivel académico del título. El anteproyecto responde justamente lo contrario: clasifica por nivel académico y declara expresamente que esa clasificación no tiene efectos funcionales. Es una discrepancia de fondo, no de matiz, y explica que el conflicto no se haya resuelto con concesiones retributivas. Cabe añadir una observación técnica. El argumento de la responsabilidad clínica es más débil de lo que sus defensores suponen, precisamente por lo expuesto en el apartado noveno: el ordenamiento no gradúa la responsabilidad por categorías sino por títulos, y no existe un régimen de responsabilidad agravado para la medicina frente a otros facultativos. Lo que sí es cierto, y constituye el núcleo defendible de la reivindicación, es que determinadas funciones de garante y determinados actos documentales están efectivamente reservados a la profesión médica, y que la clasificación vigente no lo refleja. Es un argumento más estrecho, pero considerablemente más sólido. 10.6. Valoración Cuestión ¿La resuelve el anteproyecto? Referencia Definición del concepto de facultativo No El término no se define en ningún precepto Clasificación de médicos y no médicos en grupos distintos No: criterio académico común Art. 6, grupos 8 a 4 según nivel MECU Efectos funcionales de la clasificación No: los excluye expresamente Art. 6, párrafo final, con remisión al art. 9 LOPS Actualización de las funciones de cada categoría No Remisión al régimen transitorio Régimen de responsabilidad profesional No, ni es su objeto Materia ajena a una norma de empleo público Posición de garante en el proceso asistencial No Sin previsión Desajuste entre normas que dicen «médico» y «facultativo» No Sin previsión Acceso a jefaturas y funciones de gestión clínica Parcialmente, con mejora Art. 51.4: concurso con tribunal mayoritariamente de igual categoría Evaluación de la responsabilidad de los cargos intermedios Sí Art. 15.3: evaluación al menos cada cuatro años Singularización de médicos y facultativos Solo en jornada y descansos Capítulo III del título VII Tabla 3. Qué resuelve y qué no resuelve el anteproyecto de Estatuto Marco. En síntesis, el anteproyecto no aclara la cuestión de los facultativos médicos frente a los no médicos. Hace algo distinto y en cierto modo más ambicioso: la vacía de contenido en el plano de la clasificación, sustituyendo un criterio profesional por uno académico, y simultáneamente declara que esa clasificación no proyecta efectos funcionales. El concepto de facultativo sale de la reforma igual de indefinido que entró, aunque desplazado a una posición marginal del sistema. Si el texto prospera en estos términos, la delimitación funcional entre profesiones sanitarias seguirá dependiendo del artículo 9 de la Ley de ordenación de las profesiones sanitarias, de las normas sectoriales que atribuyen actos concretos y de la jurisprudencia; es decir, exactamente de donde depende hoy. Conviene reiterar que se trata de un anteproyecto en tramitación, sujeto a informes preceptivos, dictamen del Consejo de Estado y debate parlamentario, y en un contexto de conflicto abierto que hace previsibles modificaciones sustanciales. Cualquier uso de este análisis debe verificar el estado actual del expediente. 11. Conclusiones Primera. No existe en el derecho español una definición legal de facultativo. El concepto se reconstruye a partir de la clasificación de profesiones sanitarias de la Ley 44/2003, de la clasificación de personal estatutario de la Ley 55/2003 y de la práctica administrativa de los servicios de salud, y designa al personal sanitario de titulación superior encuadrado en el grupo A1. Segunda. El término nació como sinónimo administrativo de «médico» en los estatutos de personal de la Seguridad Social de 1966 a 1973, donde el resto del personal sanitario se definía por negación como «no facultativo». Esa genealogía explica la carga semántica que el término conserva y la persistencia de redacciones normativas que emplean «facultativo» donde la lógica del sistema exigiría «médico». Tercera. Son hoy facultativos los médicos de todas las categorías, los farmacéuticos de instituciones sanitarias, los odontoestomatólogos, los veterinarios de salud pública, los psicólogos especialistas en psicología clínica, los radiofísicos hospitalarios y los especialistas de laboratorio procedentes de la biología, la química y la bioquímica. Quedan fuera las profesiones sanitarias del antiguo nivel de diplomado, incluidas sus especialidades, frontera hoy contestada. Cuarta. La condición de facultativo no confiere un haz de facultades ni uniforme ni exclusivo. De los cinco haces que suelen invocarse, solo la dirección y evaluación del proceso asistencial resulta razonablemente distintiva del nivel licenciado, y aun así como atribución general y no como reserva: la documentación clínica, la gestión clínica y la docencia se encomiendan al conjunto de los profesionales sanitarios, y no al personal facultativo como tal. En sentido inverso, actos centrales de la práctica sanitaria están reservados a profesiones concretas y no al conjunto de los facultativos: la certificación de defunción, los partes de incapacidad temporal y el informe de alta hospitalaria corresponden a la profesión médica, y la facultad de recetar medicamentos sujetos a prescripción se atribuye a médicos, odontólogos y podólogos. Y hay profesiones que no son facultativas y ejercen facultades vedadas a varios facultativos: la podología receta, y enfermería y fisioterapia indican de forma autónoma medicamentos no sujetos a prescripción médica. El Proyecto de Ley de los Medicamentos aprobado en julio de 2026 ampliaría esa facultad de recetar a enfermeros y fisioterapeutas, acentuando el desajuste. Quinta. La autorización de un internamiento no voluntario no corresponde a ningún profesional sanitario, sino al juez. Lo que la ley procesal encomienda a un facultativo es el dictamen previo, y precisa además que ese facultativo lo designa el tribunal. En situaciones de urgencia es un médico quien ordena el ingreso, pendiente de ratificación judicial. Sexta. La condición de facultativo depende tanto del título como de la posición institucional. Es, por ello, un instrumento de ordenación del empleo público sanitario tanto como una categoría técnico-profesional, lo que explica que su delimitación se dispute con la intensidad con que se disputan las condiciones de trabajo. Séptima. Trasladado el análisis al terreno de la responsabilidad profesional, la condición de facultativo resulta casi irrelevante para el estándar de conducta. La lex artis ad hoc se mide contra la titulación y la especialidad, no contra la categoría administrativa: en un procedimiento judicial la prueba pericial versa sobre lo que habría hecho un psiquiatra o un radiofísico diligente, no sobre lo que habría hecho «un facultativo». Octava. Sí resulta determinante, en cambio, para establecer quién tenía el deber de actuar. La posición de garante en el proceso asistencial, la delegación y supervisión dentro del equipo, la titularidad de los actos documentales, el deber de supervisión de residentes y la responsabilidad organizativa de las jefaturas son los cinco ámbitos donde la categoría despliega efectos reales. Novena. No existe un régimen de responsabilidad distinto para facultativos médicos y no médicos. El régimen es idéntico, el contenido del deber difiere porque difiere el título, y los riesgos típicos no coinciden: el facultativo no médico está expuesto de manera característica al riesgo de extralimitación de su ámbito de titulación, favorecido por la indefinición del concepto y por lecturas expansivas de las normas que emplean el término. Décima. El anteproyecto de Estatuto Marco no aclara la distinción. Clasifica por nivel académico del título y duración de la formación especializada, criterio ajeno a la frontera entre medicina y las demás profesiones, y su artículo 6 declara expresamente que la clasificación tiene efectos exclusivamente administrativos y retributivos y que en ningún caso altera la jerarquía funcional ni las relaciones interprofesionales, que se regirán por el artículo 9 de la Ley 44/2003. Es una renuncia explícita a resolver la cuestión, que queda donde estaba. El único lugar del articulado donde se singulariza al «personal médico y facultativo» es el capítulo relativo a jornada de guardia. Undécima y última. La recomendación técnica que se desprende de todo lo anterior es sencilla de formular y difícil de aplicar: el legislador debería definir el término o dejar de utilizarlo. Mantener como bisagra de competencias sanitarias, procesales y administrativas una palabra heredada del castellano decimonónico, nunca definida y aplicada con alcance variable según la norma, produce inseguridad jurídica para los profesionales, litigiosidad evitable para la Administración y, en último término, confusión para el paciente, que es quien menos elementos tiene para orientarse en este mapa. Y la clarificación no puede venir de un estatuto de empleo público: debería venir de una reforma de la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias que definiera el concepto, precisara quién puede ocupar la posición de garante en un proceso asistencial y depurara el desajuste entre las normas que dicen «médico» y las que dicen «facultativo». Mientras esa reforma no llegue, el reparto de responsabilidad seguirá determinándose caso por caso, por vía pericial y judicial. Referencias normativas Nota sobre las fuentes. Las referencias normativas y bibliográficas de este ensayo han sido verificadas contra el Boletín Oficial del Estado y contra las bases de datos bibliográficas de las revistas citadas. Se exceptúan expresamente dos entradas de carácter genérico, señaladas como tales, en las que se alude a líneas jurisprudenciales sin identificar resoluciones concretas: quien necesite apoyarse en ellas debe localizar las sentencias aplicables al caso. El anteproyecto de Estatuto Marco se cita en su versión de 8 de enero de 2026 y se encuentra en tramitación, por lo que su contenido puede haber variado. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, en particular los artículos 3, 15, 20 y 21. Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias, en particular los artículos 2, 4, 6, 7, 9, 10 y 16. Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud, en particular los artículos 6, 7 y 17 y sus disposiciones transitorias. Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil, artículos 335, 370.4 y 763. Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública, disposiciones adicionales sexta y séptima. Real Decreto Legislativo 5/2015, de 30 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley del Estatuto Básico del Empleado Público. Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, en particular el artículo 79.1. Sentencia del Tribunal Constitucional 76/2018, de 5 de julio, dictada en el conflicto positivo de competencia 1866-2016, que declara la nulidad parcial del artículo 79.1 del texto refundido citado y de diversos preceptos del Real Decreto 954/2015 en materia de acreditación. Proyecto de Ley de los Medicamentos y Productos Sanitarios, aprobado por el Consejo de Ministros el 21 de julio de 2026, en particular su artículo 86 (en tramitación parlamentaria; verificar el estado actual del expediente). Real Decreto 954/2015, de 23 de octubre, por el que se regula la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano por parte de los enfermeros, modificado por el Real Decreto 1302/2018, de 22 de octubre. Real Decreto 521/1987, de 15 de abril, por el que se aprueba el Reglamento sobre estructura, organización y funcionamiento de los hospitales gestionados por el Instituto Nacional de la Salud. Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios. Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud. Real Decreto 183/2008, de 8 de febrero, por el que se determinan y clasifican las especialidades en Ciencias de la Salud. Real Decreto 589/2022, de 19 de julio, por el que se regulan la formación transversal de las especialidades en Ciencias de la Salud, el procedimiento y criterios para la propuesta de un nuevo título de especialista o diploma de área de capacitación específica, y la revisión de los establecidos, y el acceso y la formación de las áreas de capacitación específica; y se establecen las normas aplicables a las pruebas anuales de acceso a plazas de formación. Modificado por el Real Decreto 535/2024, de 11 de junio, y por el Real Decreto 203/2025, de 18 de marzo. Real Decreto 625/2014, de 18 de julio, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de los procesos por incapacidad temporal en los primeros trescientos sesenta y cinco días de su duración, y Orden ESS/1187/2015, de 15 de junio, que lo desarrolla, modificada por la Orden ISM/2/2023, de 11 de enero. Real Decreto 2490/1998, de 20 de noviembre, por el que se crea y regula el título oficial de Psicólogo Especialista en Psicología Clínica. Decreto 3160/1966, de 23 de diciembre, por el que se aprueba el Estatuto Jurídico del Personal Médico de la Seguridad Social; Orden de 5 de julio de 1971, por la que se aprueba el Estatuto de Personal no Sanitario al Servicio de las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social; y Orden de 26 de abril de 1973, por la que se aprueba el Estatuto del Personal Auxiliar Sanitario Titulado y Auxiliar de Clínica de la Seguridad Social, denominado «personal sanitario no facultativo» por la disposición derogatoria única de la Ley 55/2003. Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, artículos 32 a 37, sobre responsabilidad patrimonial de las Administraciones públicas y acción de regreso. Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal, artículos 142, 152, 196, 199 y 403. Real Decreto 1146/2006, de 6 de octubre, por el que se regula la relación laboral especial de residencia para la formación de especialistas en Ciencias de la Salud. Sentencia del Tribunal Constitucional 132/2010, de 2 de diciembre, sobre el rango normativo exigible a la regulación del internamiento no voluntario. [Referencia genérica] Línea jurisprudencial del Tribunal Supremo sobre la lex artis ad hoc como criterio de imputación en la responsabilidad patrimonial sanitaria, y sobre las doctrinas de la pérdida de oportunidad, el daño desproporcionado y el consentimiento informado como fuente autónoma de daño. No se identifican aquí resoluciones concretas; procede localizar las aplicables al supuesto de que se trate. [Referencia genérica] Sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo dictadas en octubre de 2002 al resolver los recursos contencioso-administrativos interpuestos contra el Real Decreto 2490/1998, y jurisprudencia posterior sobre provisión de puestos en los servicios públicos de salud. No se dispone aquí de los números de recurso; deben verificarse en CENDOJ antes de citarlas. Anteproyecto de Ley del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud, versión de 8 de enero de 2026, aprobado en primera lectura por el Consejo de Ministros el 2 de junio de 2026, en particular los artículos 5, 6, 7, 15 y 51 y el capítulo III del título VII (en tramitación; verificar el estado actual del expediente). Bibliografía Cuéllar-Flores, I., Pastor-Morales, J., Serrano-Villar, M., Antequera-Iglesias, J. y Ferreira-González, M. (2024). Competencias legales de la Psicología Clínica en España: actualización y guía práctica. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 29(2), 175-193. Escudero, C., Ibáñez, M. L., Larraz, G., Pascual, P., Penedo, C. y Viña, P. de la (2003). Competencias legales de los psicólogos clínicos. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 85, 153-168. Pastor, J. M. y Del Río, C. (2018). Ética profesional en salud mental. Guía de actuación ético-deontológica y legal en psicología clínica y psiquiatría. Madrid: Pirámide. Subijana, I. J. y Echeburúa, E. (2022). El conflicto de roles con respecto a la prueba pericial psicológica en el proceso judicial. Anuario de Psicología Jurídica, 32(1), 107-114. Ministerio de Sanidad (2026). Documento ejecutivo y preguntas frecuentes sobre el nuevo Estatuto Marco. Área de Profesiones Sanitarias.

Personajes de Papageno y Papagena en una representación de La Flauta Mágica (Mozart) en la Universidad de Texas (Wikipedia) El efecto Papageno designa la reducción de muertes por suicidio asociada a determinadas coberturas informativas: aquellas que relatan cómo una persona atravesó una crisis suicida y la superó. Formulado en 2010 por Thomas Niederkrotenthaler y su equipo, invierte el planteamiento clásico sobre la relación entre medios y suicidio: la cuestión deja de ser únicamente cómo evitar que la información dañe y pasa a ser cómo lograr que prevenga. Este ensayo reconstruye el origen del concepto en una escena de La flauta mágica, examina el estudio fundacional y la evidencia experimental posterior, describe los mecanismos psicológicos que explican el efecto protector, propone una anatomía de la narración que lo produce y analiza sus límites y sus riesgos de aplicación. Se sostiene que el efecto Papageno no equivale a la ausencia de daño, sino que exige una decisión editorial afirmativa. 1. Introducción Durante casi cuarenta años, la investigación sobre medios de comunicación y suicidio se ocupó de una sola pregunta: cómo evitar que la información mate. El marco era el de la reducción de daños, y su consecuencia práctica, un catálogo de prohibiciones. La pregunta complementaria —si existirán formas de informar que reduzcan la mortalidad en lugar de aumentarla— apenas se planteó, quizá porque parecía demasiado optimista para un campo construido sobre el hallazgo del contagio. En 2010, un equipo austriaco la formuló y la respondió afirmativamente. El efecto que describieron recibió el nombre de Papageno, en simetría con el efecto Werther y en homenaje a un personaje de Mozart que estuvo a punto de quitarse la vida y no lo hizo. Este ensayo se ocupa exclusivamente de ese efecto protector: de su origen, de la evidencia que lo sostiene, de los mecanismos que lo explican, de cómo se construye una narración capaz de producirlo y de las cautelas que su aplicación exige. La tesis es que el efecto Papageno no consiste en la ausencia de elementos dañinos, sino en la presencia activa de contenidos específicos, y que esa diferencia separa el mero cumplimiento de unas recomendaciones del ejercicio de un periodismo preventivo. 2. Origen: una escena de La flauta mágica En La flauta mágica, la ópera que Wolfgang Amadeus Mozart estrenó en 1791 con libreto de Emanuel Schikaneder, Papageno es el pajarero, el contrapunto cómico y terrenal del príncipe Tamino: no aspira a la sabiduría ni a las pruebas iniciáticas, solo quiere comer, beber y encontrar una compañera. Cerca del final de la obra, convencido de haber perdido para siempre a Papagena, atraviesa una crisis de desesperación y decide poner fin a su vida. La escena contiene un detalle de una precisión psicológica asombrosa para su época. Papageno no actúa de inmediato: cuenta hasta tres en voz alta y, mientras cuenta, pregunta si nadie va a detenerlo. Es la formulación exacta de lo que la clínica contemporánea denomina ambivalencia: el deseo de morir convive con el deseo de que alguien intervenga, y la conducta suicida rara vez expresa una voluntad unívoca. Y alguien interviene. Aparecen tres muchachos que no le sermonean ni le reprochan nada: le recuerdan que su situación no es definitiva, que la información en la que basa su desesperación es incompleta y que dispone de un recurso —las campanillas mágicas que lleva consigo— que todavía no ha utilizado. Papageno los escucha, prueba el recurso y recupera a Papagena. La escena condensa, con una economía notable, casi todo lo que la prevención del suicidio ha aprendido en dos siglos: la crisis es aguda y transitoria, la ambivalencia es la norma y no la excepción, la intervención de un tercero resulta eficaz aunque sea sencilla, y el acceso a un recurso disponible marca la diferencia. Que ese recurso estuviera en su poder desde el principio y hubiera olvidado que existía es, quizá, el detalle más exacto de todos, porque describe con fidelidad el estrechamiento cognitivo característico de la crisis suicida: la percepción de que no queda ninguna opción cuando las opciones siguen ahí. El nombre fue propuesto por Thomas Niederkrotenthaler y su equipo para designar, por simetría con el efecto Werther, el efecto protector de determinadas coberturas informativas. La elección no es meramente estética ni erudita: subraya que la alternativa al relato de una muerte no es el silencio, sino el relato de una intervención. 3. El estudio fundacional: del daño a la ganancia El trabajo publicado en el British Journal of Psychiatry en 2010 partió de una intuición sencilla. Si determinadas características del contenido informativo incrementan la mortalidad, cabía preguntarse si otras características, distintas, podían reducirla. Para averiguarlo, el equipo analizó cerca de quinientas piezas periodísticas aparecidas en los principales diarios austriacos a lo largo de un periodo de dos años, las codificó según un amplio conjunto de rasgos de contenido —el tipo de protagonista, el desenlace, la presencia de detalles del método, el enfoque adoptado, la aparición de información sobre ayuda— y relacionó estadísticamente esos rasgos con la evolución semanal de las muertes por suicidio. Los resultados confirmaron, por un lado, lo esperable: las informaciones centradas en la muerte de un individuo, con detalles y con presentación destacada, se asociaban a incrementos de la mortalidad. Pero aportaron, por otro, el hallazgo que dio nombre al efecto. Las piezas que relataban cómo personas con ideación suicida habían superado la crisis mediante estrategias de afrontamiento —sin morir— se asociaban a un descenso de las muertes en el periodo posterior. No se trataba de piezas neutras ni de ausencia de información: eran informaciones sobre el suicidio, con protagonistas concretos y con relato, cuya diferencia estaba en el desenlace y en el foco narrativo. La implicación conceptual es de largo alcance. Hasta ese momento, el debate se había planteado casi exclusivamente en clave de reducción de daños. A partir de 2010 puede plantearse también en clave de ganancia: cómo lograr que la información salve. El periodismo deja de ser un factor de riesgo que hay que contener y pasa a ser un agente preventivo potencial, con capacidad de intervención sobre una población a la que los servicios sanitarios difícilmente alcanzan, porque una parte sustancial de las personas en riesgo nunca acude a consulta. Vista así, la prensa no es un actor secundario de la prevención: es, probablemente, el único que llega a quien no ha pedido ayuda. 4. La evidencia posterior La línea abierta por aquel estudio se ha desarrollado en tres direcciones complementarias. La primera son los diseños experimentales, que permiten superar la principal limitación de los estudios ecológicos. Diversos ensayos aleatorizados han expuesto a participantes a distintos tipos de material —relatos centrados en la muerte, relatos centrados en la superación, materiales educativos de prevención, sitios web con contenidos mixtos— y han medido variables como la ideación suicida, el estado de ánimo, la desesperanza o la intención de buscar ayuda. Los resultados muestran de forma consistente que los relatos de afrontamiento producen efectos favorables y, sobre todo, que ese beneficio es mayor precisamente entre quienes presentan mayor vulnerabilidad previa. El mismo grupo que resulta más dañado por el material de riesgo es el que más se beneficia del material protector. La segunda dirección son las revisiones sistemáticas. Una publicada en The Lancet Public Health en 2022 concluyó que la exposición a historias mediáticas de esperanza y recuperación se asocia con una reducción de la ideación suicida y con un aumento de la búsqueda de ayuda, si bien los tamaños de efecto son modestos y la calidad de los estudios, heterogénea. La tercera es el estudio de un indicador especialmente tangible: la actividad de las líneas de atención. Distintos trabajos han documentado que la inclusión de un teléfono o de un recurso de ayuda en las piezas informativas se traduce en incrementos medibles del número de contactos atendidos en los días posteriores. Es uno de los pocos casos en que un cambio editorial mínimo —una línea de texto al pie— produce un efecto observable, inmediato y contable. También se han documentado incrementos de llamadas tras coberturas de muertes de figuras públicas realizadas conforme a las recomendaciones, lo que sugiere que una cobertura bien planteada puede convertir un acontecimiento de máximo riesgo en una ventana de oportunidad preventiva. La actualización de 2023 del manual de la Organización Mundial de la Salud para profesionales de los medios incorporó explícitamente esta línea: por primera vez, el documento no se limita a enumerar lo que conviene evitar, sino que anima de forma proactiva a difundir historias de superación y mensajes de esperanza y recuperación. El cambio de tono resume dos décadas de investigación. 5. Los mecanismos del efecto protector El efecto Papageno se explica, en buena medida, por la inversión de los mecanismos que producen el efecto Werther. Si el aprendizaje vicario descrito por Bandura puede transmitir la conducta suicida, también puede transmitir la conducta de afrontamiento: observar a alguien que pidió ayuda y salió adelante enseña que esa vía existe, que es practicable y que funciona. Y si la identificación amplifica el daño cuando el modelo es alguien que murió, la amplifica igualmente en sentido protector cuando el modelo es alguien que sobrevivió a una crisis semejante. A ello se añaden cuatro elementos específicos. El primero es la instilación de esperanza: la desesperanza es uno de los predictores más consistentes de la conducta suicida, y la percepción de que existe un futuro alcanzable opera como factor protector. El segundo es la autoeficacia: creer que uno dispone de recursos para afrontar la situación modifica efectivamente la conducta, y un relato que describe estrategias concretas y practicables transmite esa creencia mejor que cualquier exhortación. El tercero es la reducción del estigma, que actúa sobre la principal barrera documentada para la búsqueda de ayuda: la percepción de que pedirla constituye un signo de debilidad o de fracaso. El cuarto es el reconocimiento de la ambivalencia: un relato que muestra que el deseo de morir convivía con el deseo de seguir permite a quien lo lee reconocerse sin sentirse juzgado, algo que los mensajes puramente disuasorios no consiguen. Estos mecanismos comparten una característica que conviene subrayar: todos operan sobre la interpretación que la persona hace de su propia situación, no sobre la situación misma. El relato no resuelve el problema que originó la crisis. Lo que modifica es el marco desde el que se percibe: de definitivo a transitorio, de vergonzoso a compartido, de irresoluble a tratable. En una conducta cuya característica más peligrosa es el estrechamiento del campo de opciones, ampliar ese campo es una intervención de primer orden. 6. Anatomía de una narración Papageno No cualquier historia de tono positivo produce el efecto protector. La literatura ha identificado los elementos que parecen resultar determinantes: El protagonista es una persona que atravesó una crisis suicida y no murió. El foco narrativo está en el proceso de afrontamiento, no en el desenlace fatal. Se describen estrategias concretas y reproducibles: pedir ayuda, acudir a un profesional, hablar con alguien del entorno, atravesar el momento agudo, recibir tratamiento y sostenerlo. Se transmite que la crisis fue transitoria y que la ambivalencia formó parte de la experiencia. Se normaliza la búsqueda de ayuda y se reduce la percepción de que pedirla constituye un signo de debilidad. Se ofrece información práctica y accesible sobre recursos disponibles, dentro de la propia pieza y no en un enlace secundario. Se evita el relato edificante simplista: la credibilidad del testimonio es una condición del efecto, y una narración que minimice la dureza de la experiencia resulta inverosímil para quien la atraviesa. Merece la pena subrayar un matiz que suele pasarse por alto. El efecto Papageno no es simplemente la ausencia del efecto Werther. No basta con retirar los elementos dañinos de una noticia: el efecto protector requiere la presencia activa de contenidos específicos. Una nota breve, aséptica y sin recursos de ayuda no daña, pero tampoco previene. La prevención exige una decisión editorial afirmativa, y esa es probablemente la diferencia más importante entre cumplir unas recomendaciones y hacer periodismo preventivo. 7. El testimonio en primera persona: garantías y riesgos La materia prima del efecto Papageno es, casi siempre, el relato de alguien que estuvo en riesgo y sobrevivió. Ese material exige garantías particulares, porque su protagonista no es una fuente cualquiera. La persona debe encontrarse en una situación suficientemente estable, comprender el alcance real de la publicación —incluida su permanencia indefinida en Internet y su circulación en redes—, conservar control sobre lo que se difunde y disponer de apoyo después. La exposición pública del sufrimiento propio no es inocua para quien la protagoniza, y una entrevista puede reactivar contenidos dolorosos con efectos que el periodista no verá. Un relato de superación mal construido puede además incorporar, sin advertirlo, los mismos elementos que se pretendía evitar: la descripción detallada de la crisis, la mención del método considerado, la reconstrucción minuciosa del momento agudo. Que el desenlace sea favorable no neutraliza el riesgo de esos contenidos. La regla práctica es sencilla: en un testimonio de superación, la parte del relato que corresponde a la crisis se trata con las mismas cautelas que una noticia de riesgo, y el peso narrativo se desplaza hacia lo que vino después. Un tercer riesgo es el del optimismo forzado. Un relato que presente la recuperación como un proceso lineal, rápido o dependiente en exclusiva de la voluntad individual puede producir el efecto contrario al buscado en quien lleva años atravesando dificultades: la sensación de fracaso comparativo. Las guías más recientes insisten en que el relato debe reconocer la dificultad, incluir las recaídas y evitar convertir a los protagonistas en ejemplos morales. La eficacia preventiva del testimonio depende de que resulte creíble, y nada resulta menos creíble para quien sufre que una historia sin costes. 8. Límites y cautelas La evidencia sobre el efecto Papageno es considerablemente menor que la acumulada sobre el efecto Werther, tanto en número de estudios como en años de recorrido, y sus tamaños de efecto son más modestos. Conviene por tanto evitar el entusiasmo que a veces acompaña a su divulgación, según el cual bastaría con publicar historias inspiradoras para reducir la mortalidad. La prudencia recomienda presentarlo como una vía prometedora y razonablemente fundamentada, no como una certeza consolidada. Hay además una asimetría metodológica que explica parte de esa diferencia. Medir un incremento de muertes tras una cobertura es comparativamente sencillo, porque el resultado es un dato registrado. Medir las muertes que no se han producido exige inferencias más frágiles y variables intermedias —ideación, desesperanza, intención de pedir ayuda— cuya relación con la mortalidad, aunque bien establecida, es indirecta. Que la evidencia sea menor no significa necesariamente que el efecto sea menor: significa, en parte, que es más difícil de observar. Por último, el efecto no puede sostenerse sobre piezas aisladas. Un reportaje de superación publicado una vez al año, en la jornada dedicada a la prevención, difícilmente contrarresta la exposición cotidiana a coberturas de riesgo. Lo que la evidencia sugiere que funciona es un cambio en la línea editorial sostenido en el tiempo, del mismo modo que el descenso documentado en el metro de Viena no siguió a una noticia bien hecha, sino a una transformación estable en la forma de informar. 9. Dos caras del mismo mecanismo La aportación conceptual más valiosa de esta línea de investigación no es haber identificado un segundo efecto, sino haber mostrado que se trata del mismo proceso operando sobre contenidos distintos. La misma audiencia, expuesta al mismo tema y a través del mismo canal, responde de forma opuesta según lo que el relato muestre. El cuadro siguiente sintetiza el contraste. Dimensión Efecto Werther Efecto Papageno Modelo narrativo Una persona que muere por suicidio Una persona que atraviesa una crisis suicida y sobrevive Foco del relato El hecho, el método, el lugar, el desenlace El proceso de afrontamiento y los recursos empleados Mensaje implícito El suicidio es una salida comprensible al sufrimiento El sufrimiento es transitorio y existen vías de salida Mecanismo principal Modelado de la conducta suicida; disponibilidad cognitiva; reducción de barreras Modelado del afrontamiento; esperanza; autoeficacia; reducción del estigma Población más afectada Personas con vulnerabilidad previa e identificación con el modelo Personas con vulnerabilidad previa e identificación con el modelo Resultado documentado Incremento de muertes en las semanas siguientes Reducción de la ideación y aumento de la búsqueda de ayuda La coincidencia de la penúltima fila no es un error: es el hallazgo central. El grupo de personas sobre el que una cobertura inadecuada ejerce su efecto más dañino es exactamente el mismo sobre el que una cobertura bien construida ejerce su efecto más protector. Quien está leyendo con más atención es quien más tiene en juego. 10. Conclusiones El efecto Papageno modificó el marco desde el que se piensa la relación entre medios y suicidio. Durante décadas, la responsabilidad periodística en este ámbito se formuló en negativo: no dañar. Desde 2010 puede formularse también en positivo: prevenir. La diferencia no es retórica, porque exige acciones distintas. Retirar los elementos de riesgo de una noticia produce una pieza inocua; construir una narración de afrontamiento, con recursos y con esperanza, produce una pieza preventiva. La evidencia disponible es más limitada que la del efecto Werther y aconseja afirmaciones prudentes, pero apunta con consistencia en la misma dirección y se apoya en mecanismos psicológicos bien establecidos. Sus exigencias prácticas son, además, moderadas: incluir recursos de ayuda, desplazar el foco del desenlace al proceso, dar espacio a testimonios de superación construidos con las cautelas debidas y sostener ese enfoque en el tiempo. Papageno no se salva porque nadie le hable de su desesperación. Se salva porque alguien se detiene, le habla de ella y le recuerda que dispone de un recurso que aún no ha probado. Esa es, con exactitud, la tarea que la evidencia científica propone hoy a los medios de comunicación: no callar, sino contar de tal modo que quien esté contando hasta tres encuentre, en el texto, a los tres muchachos. Referencias bibliográficas Bandura, A. (1977). Social Learning Theory. Englewood Cliffs: Prentice Hall. Etzersdorfer, E. y Sonneck, G. (1998). Preventing suicide by influencing mass-media reporting. The Viennese experience 1980-1996. Archives of Suicide Research, 4(1), 67-74. Ministerio de Sanidad (2020). Recomendaciones para el tratamiento del suicidio por los medios de comunicación. Manual de apoyo para sus profesionales. Madrid: Ministerio de Sanidad. Niederkrotenthaler, T., Voracek, M., Herberth, A., Till, B., Strauss, M., Etzersdorfer, E., Eisenwort, B. y Sonneck, G. (2010). Role of media reports in completed and prevented suicide: Werther v. Papageno effects. British Journal of Psychiatry, 197(3), 234-243. Niederkrotenthaler, T., Braun, M., Pirkis, J. et al. (2020). Association between suicide reporting in the media and suicide: systematic review and meta-analysis. British Medical Journal, 368, m575. Niederkrotenthaler, T., Till, B., Kirchner, S., Sinyor, M., Braun, M., Pirkis, J. et al. (2022). Effects of media stories of hope and recovery on suicidal ideation and help-seeking attitudes and intentions: systematic review and meta-analysis. The Lancet Public Health, 7(2), e156-e168. Organización Mundial de la Salud (2023). Preventing suicide: a resource for media professionals, update 2023. Ginebra: OMS. ISBN 978-92-4-007684-6. Sisask, M. y Värnik, A. (2012). Media roles in suicide prevention: a systematic review. International Journal of Environmental Research and Public Health, 9(1), 123-138. Till, B., Tran, U. S., Voracek, M. y Niederkrotenthaler, T. (2017). Beneficial and harmful effects of educative suicide prevention websites: randomised controlled trial exploring Papageno v. Werther effects. British Journal of Psychiatry, 211(2), 109-115. Anexo: recursos de ayuda Línea 024 de atención a la conducta suicida (Ministerio de Sanidad). Gratuita, confidencial y disponible las veinticuatro horas, con canal de chat. 112. Teléfono de emergencias, para situaciones de riesgo vital inmediato. Teléfono de la Esperanza: 717 003 717. Fundación ANAR: 900 20 20 10, para niños, niñas y adolescentes.

George Washington University - School of Medicie and Health Sciences (Google) De qué va todo esto En agosto de 2026, Philip J. Candilis, profesor de psiquiatría forense en la George Washington University, publicó en el Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law un texto titulado "An Epistemology for Forensic Psychiatry". No es un artículo de investigación al uso: es un discurso presidencial, el texto con el que el presidente de la AAPL (la Academia Americana de Psiquiatría y Derecho) se dirige a sus colegas. Ese formato importa, porque le permite hacer algo que un paper normal no haría: plantear una pregunta incómoda y muy de fondo sobre el oficio entero. La pregunta es esta: ¿por qué dos psiquiatras forenses igual de formados, igual de titulados y con acceso a la misma información pueden llegar a conclusiones opuestas en el mismo caso? Cualquiera que haya seguido un juicio con peritos conoce la escena. La defensa presenta a un psiquiatra que afirma que el acusado no comprendía la naturaleza de sus actos. La acusación presenta a otro psiquiatra, con un currículum igual de sólido, que afirma exactamente lo contrario. El jurado se queda mirando y piensa lo que piensa todo el mundo: aquí alguien está comprado. O peor: esto de la psiquiatría forense no es una ciencia, es una opinión que se vende al mejor postor. Candilis no quiere despachar eso con la explicación fácil. La explicación fácil existe y es parcialmente cierta: los peritos difieren por su formación teórica, por su afiliación institucional, por sesgos, por su apego a una metodología concreta. También difieren porque manejaron fuentes distintas, porque uno consiguió más cooperación del entrevistado que el otro, o porque simplemente uno entrevista mejor. Todo eso es verdad. Pero Candilis sostiene que todas esas diferencias se pueden clarificar si uno sube un nivel de abstracción y se pregunta por la epistemología: la disciplina que estudia cómo sabemos lo que sabemos. Su tesis, resumida en una frase: la psiquiatría forense necesita una epistemología explícita, y esa epistemología debe construirse sobre dos pilares que trabajan juntos, la lógica y la probabilidad. Primero, qué es una epistemología (y por qué a un perito debería importarle) Epistemología suena a asignatura de filosofía con poco que ver con un juzgado. Pero la idea central es muy práctica. La epistemología clásica define el conocimiento con una fórmula célebre: Verdad + Creencia Justificada = Conocimiento Desglosémosla. La verdad es el estado real de las cosas: lo que efectivamente ocurrió, lo que efectivamente le pasa por la cabeza a una persona. La creencia es tu grado de convicción sobre eso. Y la justificación es el conjunto de razones y evidencias que sostienen tu creencia. Los tres elementos tienen que estar. Si crees algo que resulta ser cierto pero lo crees por casualidad, sin buenas razones, eso no es conocimiento: es suerte. Si tienes razones excelentes para creer algo que resulta ser falso, tampoco es conocimiento. Y si algo es verdad pero tú no lo crees, evidentemente no lo sabes. Candilis señala que esta fórmula tiene su versión científica. La empiria de Isaac Newton —observar sistemáticamente y sacar leyes de esa observación— produjo conocimiento sobre la gravedad y el movimiento planetario que marcó a generaciones de investigadores. La falsabilidad de Karl Popper —una hipótesis solo es científica si puede ser refutada por la evidencia— es la que está detrás del diseño de estudios y de la redacción de proyectos de investigación tal como los conocemos hoy. Ambas son maneras de justificar creencias para convertirlas en conocimiento fiable. Para un perito, esto se traduce en algo muy concreto: decidir qué entra en el informe y qué se queda fuera. Cada vez que un forense descarta un parte policial por poco fiable, o le da más peso al testimonio de una hermana que al de un vecino, o decide que un test psicométrico es concluyente y otro no, está haciendo epistemología sin llamarla así. Candilis propone hacerlo consciente, sistemático y comunicable. Y aquí aparece un beneficio que no es evidente al principio: una epistemología explícita ofrece un vocabulario común. Si dos peritos discrepan y ambos pueden explicar en los mismos términos cómo llegaron a su conclusión, la discrepancia deja de ser un choque de autoridades y se convierte en algo examinable. Se puede señalar exactamente en qué paso se separaron los caminos. El problema de fondo: la incertidumbre viene de todas partes Antes de proponer soluciones, Candilis hace un inventario honesto de las fuentes de incertidumbre que una epistemología forense tendría que atravesar. Son más de las que uno esperaría. Las definiciones no son estables Uno pensaría que al menos los conceptos legales están fijados. No lo están. En Estados Unidos, la inimputabilidad (insanity) se define de forma distinta según la jurisdicción: algunos estados siguen el estándar del American Law Institute, otros la regla histórica derivada del caso M'Naughten, y algunos directamente no tienen criterios de inimputabilidad. El mismo acusado, con el mismo cuadro clínico, puede ser inimputable en un estado y plenamente responsable en el de al lado. Lo mismo pasa con la discapacidad, otra evaluación forense frecuentísima. La Administración de la Seguridad Social la define en función de la capacidad de trabajar. El CDC la enfoca como deterioro funcional. Y el gobierno federal, a través de la Americans with Disabilities Act, la define como una categoría de protección de derechos civiles. Tres definiciones, tres instituciones, un solo término. Esto no es un tecnicismo. Cambia cómo el perito estudia el tema, cómo lo conceptualiza y qué dice en el estrado. Ni siquiera hay acuerdo sobre qué es la justicia Candilis sube todavía un peldaño más. Los peritos trabajan dentro de un sistema de justicia, y tienen —lo sepan o no— una concepción de qué es la justicia. Y esas concepciones han variado enormemente: Platón entendía la justicia como una característica tanto de las instituciones armoniosas como de los individuos. Tomás de Aquino la describía como una virtud específica, un hábito. John Rawls, en 1971, la definió como equidad (justice as fairness): unas reglas de juego diseñadas de forma imparcial. Amartya Sen, en 2009, corrigió a Rawls: no basta con un estado ideal de reglas justas; la justicia es un asunto práctico y remediable, un problema que hay que corregir caso por caso. El pensamiento contemporáneo ha añadido la cuestión del trato desigual a grupos marginados, que sufren más violencia policial, fianzas más altas y condenas más largas. Esto tiene una consecuencia práctica preciosa que Candilis señala: un perito rawlsiano y un perito seniano evaluarían de forma distinta el éxito de un caso. El que sigue a Sen juzgaría el resultado: si el desenlace fue injusto, algo falló. El que sigue a Rawls podría aceptar un resultado desfavorable si el procedimiento fue el correcto, asumiendo que el sistema es imperfecto pero legítimo. Dos personas honestas, dos varas de medir distintas, y ninguna de las dos lo ha dicho en voz alta. A eso se suman las preguntas incómodas de siempre: ¿Cómo influye la visión de la justicia del perito cuando el acusado pertenece a una minoría? ¿Y en casos especialmente cargados, como delitos sexuales o custodia de menores? ¿Cómo pesa la relación con la parte que le contrata? ¿Cómo pondera fuentes primarias frente a fuentes de terceros, o datos cuantitativos frente a cualitativos? El problema nomotético/idiográfico: el más gordo de todos De todas las incertidumbres, Candilis identifica una como la mayor: aplicar información general a un caso concreto. En medicina forense y clínica esto se conoce como el problema nomotético versus idiográfico. Lo nomotético es lo que sabemos de grupos: estadísticas, estudios poblacionales, tasas. Lo idiográfico es este señor, aquí, ahora, con su biografía irrepetible. El salto de uno a otro nunca es automático. La persona que tienes delante puede no parecerse a la población del estudio en condición, conducta o demografía. Y sin embargo el tribunal quiere una respuesta sobre esta persona. El ejemplo que da Candilis es demoledor. En las evaluaciones de competencia para ser juzgado, uno de los escenarios más difíciles es predecir si la medicación va a funcionar en alguien diagnosticado de trastorno delirante. El trastorno delirante ya es difícil de tratar en un contexto clínico normal; especular sobre su respuesta al tratamiento en un contexto forense es todavía más arriesgado. Los estudios forenses relevantes son pocos, pequeños y de diseño pobre. Y sin embargo, en una audiencia Sell —el procedimiento por el que se decide si se puede medicar a alguien contra su voluntad para restaurar su competencia procesal—, la probabilidad de que el tratamiento restaure la competencia es un elemento central del testimonio. Hay que dar una respuesta sobre la base de una evidencia débil. El razonamiento que conecta lo general con lo particular tiene que estar muy bien construido, porque es casi lo único que sostiene la conclusión. La navaja de Occam como herramienta Aquí Candilis introduce la primera herramienta concreta: la navaja de Occam, en honor al filósofo y teólogo Guillermo de Occam (c. 1287-1347). El principio es conocido: no multiplicar las causas de un fenómeno más allá de lo necesario; entre teorías predictivas rivales, elegir la más simple. Candilis lo llama parsimonia, y la presenta como un valor forense: el razonamiento afilado que corta lo superfluo del informe pericial. Pero el uso que le da, que es más sutil que "lo simple es mejor". La navaja sirve como contraste frente al pensamiento excesivamente inclusivo: ese informe que acumula hipótesis, diagnósticos alternativos y factores concurrentes hasta que ya no dice nada. Y sirve además como indicador: cuando el razonamiento de un perito es apretado y parsimonioso, eso mismo revela que detrás hay una epistemología coherente. La forma del argumento delata la calidad del método. El sesgo: por qué creemos lo que creemos La segunda parte del artículo aborda el otro gran obstáculo: el sesgo. Y lo hace enlazando con un precedente dentro de la propia AAPL. En 2013, Charles Scott dio su propio discurso presidencial con un título que lo dice todo: "Believing doesn't make it so" (creerlo no lo hace cierto). Scott sostenía que la pericia forense depende de la confianza en información científicamente fiable y no sesgada, y se apoyaba en un modelo de Paul Appelbaum que distingue dos cosas: la verdad objetiva: la evidencia científica, lo que realmente es el caso; la verdad subjetiva: la creencia del perito en esa evidencia. El sesgo es exactamente lo que se mete entre las dos. Scott repasó los sospechosos habituales: sesgo de anclaje (quedarse pegado al primer dato que uno recibe), de atribución (explicar la conducta ajena por el carácter y la propia por las circunstancias), de confirmación (buscar solo lo que respalda la hipótesis que ya tenemos) y retrospectivo o hindsight (una vez conocido el desenlace, todo parecía predecible —especialmente venenoso en casos de mala praxis, donde el perito ya sabe que el paciente se suicidó cuando evalúa si el clínico debió preverlo). Candilis conecta esto con el trabajo de Daniel Kahneman y Amos Tversky, los psicólogos que fundaron el estudio moderno de los sesgos cognitivos. De sus décadas de investigación destaca especialmente el sesgo de disponibilidad: juzgamos la probabilidad de algo según la facilidad con la que nos vienen ejemplos a la cabeza, y lo reciente y emocionalmente cargado viene con mucha facilidad. Los ejemplos son inmediatos. La cobertura constante de crímenes en las noticias hace que la gente crea que hay mucho más crimen del que hay. Los accidentes de avión, que son noticia mundial cada vez que ocurren, parecen más frecuentes de lo que son. Y esto no afecta solo a los legos: se ha documentado en pacientes oncológicos y diabéticos, cuyas experiencias emocionales recientes condicionan sus decisiones médicas. De ahí el famoso marco de Kahneman en Pensar rápido, pensar despacio: un sistema rápido, intuitivo y emocional, y otro lento, deliberado y cognitivo. El primero es indispensable para vivir y catastrófico para peritar. La conclusión de Candilis es que la investigación sobre sesgos respalda la intuición de Scott: las conclusiones forenses no las determina solo la evidencia, sino cómo los peritos la interpretan, la evalúan y reaccionan a ella. Y con eso queda cerrada la conexión epistemológica: la verdad y la creencia justificada, otra vez, produciendo conocimiento. La falacia del fiscal: el error que demuestra por qué la lógica importa Esta es, con diferencia, la sección más brillante del artículo, y la que más vale la pena entender bien aunque uno no tenga nada que ver con la psiquiatría forense. El error, explicado despacio La falacia del fiscal consiste en confundir dos probabilidades que suenan igual pero no lo son: La probabilidad de observar esta evidencia si la persona fuera inocente — en notación: P(E|I), que se lee "probabilidad de E dado I". La probabilidad de que la persona sea inocente dado que observamos esta evidencia — P(I|E). La falacia consiste en tratarlas como si fueran la misma: P(E|I) = P(I|E). No lo son. Nunca lo son, salvo por coincidencia numérica. Una analogía que ayuda: la probabilidad de que estés mojado si está lloviendo es altísima, cerca del 100%. La probabilidad de que esté lloviendo si estás mojado es mucho menor: podrías haber salido de la ducha, de la piscina, o haberte caído un vaso encima. Misma pareja de hechos, dos probabilidades completamente distintas según cuál sea la condición y cuál la consecuencia. Candilis señala que el error tiene dos caras. Una es direccional: se invierten las variables y se sigue tratando el número como si valiera igual. La otra es contextual: se ignora la tasa base, es decir, cuánta gente hay que podría producir esa misma evidencia. Por eso a la falacia del fiscal se la llama también negligencia de la tasa base (base rate neglect). People v. Collins: cómo unas matemáticas mal hechas condenan a alguien El caso que mejor ilustra esto en la jurisprudencia estadounidense es People v. Collins, resuelto por el Tribunal Supremo de California en 1968. Los hechos: en Los Ángeles, en 1964, el matrimonio Collins fue detenido por un robo tras coincidir con las características descritas por un testigo. La acusación llamó a declarar a un estadístico local, que trabajó con una serie de tasas suministradas por la propia fiscalía: la probabilidad de que una mujer sea rubia, la de una pareja interracial en un coche amarillo, la de un hombre negro con barba, la de un hombre con bigote. El estadístico multiplicó todas esas probabilidades y obtuvo una cifra espectacular: una probabilidad de 1 entre 12.000.000 de que la pareja no fuera culpable. El número es basura, y por al menos cuatro razones distintas: Las tasas eran inventadas. No procedían de ninguna medición empírica; eran cifras que la acusación proporcionó. Se multiplicaron variables que no son independientes. Multiplicar probabilidades solo es válido si los sucesos son independientes entre sí. Y aquí claramente no lo eran: un hombre con barba probablemente tiene también bigote, así que esas dos "características" son en gran medida la misma. Y un hombre negro cuya pareja es de otra raza es, por definición, parte de una pareja interracial: no son dos hechos independientes, es el mismo hecho contado dos veces. Cada vez que se multiplica una redundancia como si fuera información nueva, el número final se hincha artificialmente. Se usó una probabilidad de muestreo donde hacía falta una probabilidad inferencial. Esta distinción es clave. Una cosa es preguntar "¿qué probabilidad hay de que una pareja tomada al azar tenga estas características?" (probabilidad de muestreo, sobre una observación). Otra muy distinta es preguntar "¿qué probabilidad hay de que estos acusados sean culpables?" (probabilidad inferencial, sobre una hipótesis). Son ideas conceptualmente distintas, y equipararlas condiciona la probabilidad sobre supuestos diferentes. Se ignoró la tasa base. En el área de Los Ángeles había, según distintas estimaciones, entre cinco y seis millones de parejas. Cuando se toma eso en cuenta, la probabilidad de culpabilidad se desploma. El Tribunal Supremo de California anuló la condena y su razonamiento tiene dos partes preciosas. Primero, el tribunal observó que toda la teoría probabilística de la acusación descansaba en un supuesto no demostrado: que los testigos habían establecido de manera concluyente que la pareja culpable poseía exactamente esas características. Ninguna fórmula matemática, dijo el tribunal, puede establecer más allá de toda duda razonable que los testigos observaron correctamente y describieron con exactitud los rasgos que sirvieron para vincular a los acusados con el delito. Es decir: por muy elegante que sea el cálculo, si los datos de entrada son observaciones humanas frágiles, la conclusión hereda esa fragilidad. Segundo —y aquí está la parte matemáticamente demoledora— el tribunal aceptó hipotéticamente la cifra de 1 entre 12 millones y aun así demostró que no probaba nada. Aun aceptando el número como aritméticamente correcto, no se podía concluir que los Collins fueran probablemente la pareja culpable. Al contrario: las propias cifras de la acusación implicaban una probabilidad superior al 40% de que existiera al menos otra pareja con las mismas características. Piénselo un segundo, porque es contraintuitivo y por eso funciona tan bien ante un jurado. "Uno entre doce millones" suena a certeza absoluta. Pero si en la zona hay millones de parejas, es bastante probable que haya otra que también encaje. Y si hay dos parejas que encajan, la evidencia por sí sola no distingue entre ellas: la probabilidad de culpabilidad de estos acusados concretos no es 99,99…%, es como mucho un cara o cruz. La versión moderna: el ADN Candilis traslada el mismo esquema a un escenario mucho más actual, el de las pruebas de ADN, donde el problema sigue vivísimo. Supongamos que se encuentra ADN en la escena de un crimen y hay una coincidencia con alguien de la ciudad. La cifra que se presenta en el juicio suele ser la probabilidad de coincidencia aleatoria, y suele ser impresionante. Pero hay que contextualizarla con los falsos positivos que genera la tasa base. El ejemplo que usa: en una ciudad de un millón de habitantes, supongamos que el método produce nueve coincidencias falsas. Si además está el verdadero culpable, tenemos diez coincidencias en total, de las cuales nueve son falsas: una tasa de falsos descubrimientos de nueve sobre diez. Dicho de otro modo: dada la coincidencia, la proporción es de nueve a uno a favor de la inocencia, no de la culpabilidad. La lógica, corregida por las tasas base, apunta en dirección contraria a la que sugería el número deslumbrante. Por qué esto le importa a un psiquiatra forense Podría parecer que todo esto va de estadísticos y de ADN, no de salud mental. Candilis cierra el círculo: los peritos en salud mental viven exactamente en este problema todos los días. Las tasas base de violencia y de suicidio son bajas. Precisamente por eso el forense responsable testifica sobre factores de riesgo y no sobre cálculos de certeza. Decir "este hombre va a ser violento" es cometer la falacia del fiscal en versión clínica: ignorar que, aunque los violentos compartan ciertos rasgos, la inmensa mayoría de las personas con esos rasgos nunca serán violentas, simplemente porque la violencia es infrecuente. El razonamiento que salva al perito de ese error es el mismo que salvó a los Collins. La probabilidad como segundo pilar: Bayes entra en escena Si la lógica es el primer pilar, la probabilidad es el segundo. Y el nombre que lo articula todo es el de Thomas Bayes (1702-1761), ministro y matemático inglés del siglo XVIII. Qué dice el teorema, sin fórmulas asustadizas Bayes ofreció un marco para pensar la calidad del conocimiento a partir de tres ingredientes: La probabilidad previa (prior): cuán probable era la hipótesis antes de mirar los datos. Esto son, esencialmente, las tasas base. La probabilidad de la evidencia: cuán esperable era observar lo que hemos observado. La probabilidad relativa frente a explicaciones alternativas: no basta con que la evidencia encaje con nuestra hipótesis; hay que preguntarse si encajaría igual o mejor con otras. Formalmente, el teorema deriva P(A|B) —la probabilidad de la hipótesis A dada la evidencia B— a partir de P(B|A), P(A) y P(B). El resultado se llama probabilidad posterior (posterior): la probabilidad de la hipótesis a la luz de la evidencia, y se actualiza con cada nuevo dato que llega. En términos prácticos, y esto es lo que hay que retener: el razonamiento bayesiano actualiza conclusiones provisionales a medida que llega información nueva. Cuanto más fuerte y fiable es la evidencia, mayor es la confianza en el resultado. Candilis hace notar algo elegante: la probabilidad posterior está compuesta por las probabilidades previas más sus actualizaciones. Es decir, es una analogía estadística de la vieja fórmula epistemológica: Verdad + Creencia Justificada = Conocimiento. Los previos son el punto de partida, la evidencia es la justificación, el posterior es el conocimiento provisional. Hay un detalle que merece subrayarse: el razonamiento bayesiano es al mismo tiempo el estándar normativo contra el que Kahneman y Tversky midieron los sesgos —los sesgos se llaman sesgos precisamente porque desvían nuestro juicio respecto de lo que dictaría el cálculo bayesiano— y el antídoto contra ellos, si se aplica deliberadamente. Bayes ya estaba en la psiquiatría forense (aunque no siempre con ese nombre) Candilis muestra que este marco no es una importación exótica: encaja con dos tradiciones importantes dentro de su propia disciplina. Thomas Gutheil y su equipo del Massachusetts Mental Health Center desarrollaron a principios de los noventa un enfoque de toma de decisiones para casos de mala praxis y otros, que era esencialmente probabilístico. Reconocía abiertamente las incertidumbres de la observación, la medición y el análisis en el terreno forense: la ciencia es incierta, las conductas son inciertas y las motivaciones son inciertas. Este planteamiento era más subjetivo que los enfoques tradicionales que buscaban respuestas concretas a preguntas científicas, e incorporaba explícitamente valores además de probabilidades. Los ejemplos que da: las leyes de internamiento involuntario, que ponderan en un espectro la seguridad de la comunidad frente a la autonomía del paciente; los jueces y peritos, que equilibran factores sociales y científicos según su rol; y todos ellos, que combinan de distintas maneras lo objetivo y lo subjetivo. Conclusión de Gutheil: el razonamiento forense es, en última instancia, un juicio ponderado que trabaja con probabilidades e incertidumbre. Douglas Mossman, de la Universidad de Cincinnati, fue más lejos y conectó explícitamente el pensamiento probabilístico con el análisis bayesiano. Lo hizo en dos frentes: Primero, en la evaluación del riesgo de violencia. Mossman describió cómo, antes de la sentencia Tarasoff (1976, el caso que estableció el deber del terapeuta de proteger a terceros identificables), el campo funcionaba fundamentalmente con predicciones binarias: este paciente es peligroso o no lo es. Después de Tarasoff se produjo un cambio de fondo: aparecieron niveles graduales de confianza y las evaluaciones empezaron a tener en cuenta tasas base y falsos positivos. Mossman demostró que esa evolución podía describirse con precisión mediante el teorema de Bayes. Lo que había ocurrido, en el fondo, es que las evaluaciones de riesgo de violencia habían dejado de ser predicciones para convertirse en estimaciones de probabilidad. Segundo, en la simulación de síntomas (malingering). Aquí Mossman hizo algo más ambicioso: construyó ecuaciones bayesianas concretas para evaluar a un individuo. Tomaba las tasas base de simulación de una población equiparable a la del sujeto —y así, de paso, atacaba de frente el problema nomotético/idiográfico, porque el previo ya está ajustado a alguien como esta persona— y las combinaba con las puntuaciones del test del sujeto. El resultado era una probabilidad postest (es decir, posterior) para ese examinado concreto. El valor de esto es fácil de ver si uno piensa en cómo se testificaba antes. La formulación clásica era vaga: los resultados del sujeto son "característicos de personas que simulan". ¿Y eso qué significa exactamente ante un jurado? Con el enfoque de Mossman, la respuesta se convierte en una probabilidad concreta de simulación, dada una estimación previa y unos resultados de test específicos. Y Candilis añade un matiz importante para no espantar a nadie: para caracterizar una epistemología forense basta con demostrar hasta dónde puede aplicarse el pensamiento bayesiano; no hace falta que cada perito se ponga a derivar ecuaciones. Lo que se pide es la disciplina mental, no el álgebra. La paradoja del cuervo: cómo se acumula el conocimiento y cómo se desmonta una conspiración La última pieza teórica del artículo es la más rara y también la más divertida. La paradoja Carl Gustav Hempel, filósofo de la ciencia de la época de la Segunda Guerra Mundial, planteó lo que se conoce como la paradoja del cuervo o de la confirmación. Va así: Todos los cuervos son negros. Por lógica elemental, eso es equivalente a decir: todo lo que no es negro no es un cuervo. (Es la contraposición: si "A implica B", entonces "no B implica no A". Son la misma afirmación con otra cara.) Por tanto, cualquier cosa no negra que no sea un cuervo confirma que los cuervos son negros. Y ahí está el escándalo. Si esto es correcto, entonces un sofá rojo confirma que los cuervos son negros. Un atril marrón también. Y una manzana verde, y su camiseta si no es negra. Sin salir de casa, sin ver un solo cuervo, uno estaría acumulando evidencia sobre la ornitología. La lógica es impecable y la conclusión parece absurda. De ahí lo de paradoja. La lección que Candilis extrae Lo interesante no es el ejemplo, sino lo que revela. La paradoja muestra que incluso observaciones aparentemente irrelevantes aportan una cantidad pequeñísima de apoyo a una hipótesis. Y de ahí la idea central: La evidencia contribuye a una hipótesis de manera incremental y probabilística, no absoluta. Para un estudiante de ornitología, el sofá rojo vale muchísimo menos que un petirrojo rojo —que sí es un no-cuervo no-negro informativo, porque pertenece al dominio relevante—, pero aun así mueve la probabilidad un poquito en la dirección de la conclusión. El filósofo estadounidense Marc Lange plantea la cuestión en términos de la calidad y validez de los datos que hacen falta para confirmar una hipótesis, lo que devuelve la discusión al punto de partida: verdad más creencia justificada igual a conocimiento. Candilis señala que esto es familiarísimo para cualquier perito. Los forenses validan constantemente datos usando fuentes colaterales de valor incierto: declaraciones de testigos que se contradicen, grabaciones de cámara granulosas, historiales médicos llenos de jerga o clonados (esos informes donde el clínico copió y pegó la nota del día anterior). Ninguna de esas fuentes prueba nada por sí sola. Todas mueven la aguja un poco. La probabilidad cuantifica esa creencia que va creciendo. Anders Breivik y la teoría del gran reemplazo Y aquí Candilis aplica todo el aparato a un caso real y terrible. En 2011, Anders Breivik hizo estallar una bomba en el edificio de oficinas del primer ministro en Oslo y después asesinó a decenas de jóvenes en un campamento de las juventudes del Partido Laborista en la isla de Utøya. Aunque los peritos discreparon en el juicio, la teoría dominante fue que Breivik actuó movido por rumores difundidos por Internet sobre la teoría del gran reemplazo: la idea supremacista de que existe una conspiración de élites políticas y sociales para sustituir a los europeos blancos y cristianos por musulmanes y personas racializadas, creando lo que sus proponentes llaman "Eurabia" (Europa + Arabia). Los supremacistas europeos hacen un uso torticero de los datos demográficos para sostener este esquema. La tesis de Candilis es que Breivik no razonaba como un pensador crítico: no sopesaba evidencias, no reconocía la verdad, no construía conocimiento. En su cabeza no había ninguna consideración de tasas base ni de probabilidades. Y muestra cómo el análisis bayesiano desmonta la teoría paso a paso: El previo es bajísimo. ¿Cuál es la probabilidad a priori de que exista un complot multifacético coordinado entre múltiples gobiernos y funcionarios, mantenido en secreto durante décadas? Muy baja. Las conspiraciones grandes son, por naturaleza, muy improbables —exigen la coordinación malintencionada de muchísimos actores— y por tanto improbables. La navaja de Occam ya las está cortando antes de empezar. La explicación alternativa es mucho más verosímil. Los patrones migratorios observados son mucho más esperables bajo hipótesis caóticas y desordenadas —guerra y hambruna en África y Oriente Medio, migración global sin coordinación— que bajo la hipótesis del plan concertado. Y esto es crucial: la evidencia que los conspiracionistas citan como prueba encaja igual de bien, o mejor, con la explicación aburrida. Una evidencia que es compatible con ambas hipótesis no discrimina entre ellas y por tanto no aporta apoyo diferencial a ninguna. El posterior queda dominado por las alternativas realistas. Previo bajo más evidencia que no discrimina igual a conclusión desestimada. Nótese la elegancia del argumento: los dos pilares trabajando juntos. La lógica (parsimonia) rebaja el previo; la probabilidad (comparación con alternativas) impide que la evidencia lo levante. ¿Y esto funciona en la práctica? Candilis podría haberse quedado en el plano teórico, pero aporta evidencia empírica. Una revisión sistemática de 25 estudios sobre intervenciones para contrarrestar teorías conspirativas encontró que enseñar pensamiento crítico era la estrategia más eficaz. Funcionan también: La inoculación: avisar a la gente antes de que se exponga a la desinformación ("es posible que te encuentres con información que dice que…"), lo que genera resistencia igual que una vacuna. El priming: activar deliberadamente las habilidades de pensamiento crítico antes de la exposición. La educación en el método científico propiamente dicho (aquí resuenan otra vez Newton y Popper). Esto ya se probó a gran escala durante la pandemia de COVID, donde advertir a los pacientes sobre la información falsa demostró ser eficaz. Si funcionó ahí, argumenta Candilis, no es ningún salto atribuir a estas estrategias epistémicas la capacidad de combatir la ilógica y la falsa atribución conspirativa en general. Y añade un estudio que le parece especialmente esperanzador: investigadores estadounidenses usaron un chatbot de inteligencia artificial para generar contraargumentos hechos a medida de las creencias de cada participante. El resultado fue que los creyentes en conspiraciones redujeron de forma duradera sus creencias, en teorías tan diversas como el asesinato de Kennedy o los Illuminati. La hipótesis sobre por qué funcionó: el razonamiento del chatbot era personalizado y dinámico, es decir, respondía a los argumentos concretos de cada persona en lugar de soltar un desmentido genérico. Esto tiene un valor casi terapéutico para el gremio: los profesionales llevaban mucho tiempo asumiendo que el pensamiento conspirativo era resistente a los hechos y a la lógica. El estudio sugiere que no lo es tanto, siempre que el razonamiento crítico se aplique de forma dirigida. Dos rendimientos prácticos del enfoque Antes de la conclusión, Candilis señala dos beneficios concretos que se derivan de todo lo anterior. La "certeza médica razonable" podría por fin significar algo En los tribunales estadounidenses, los peritos deben expresar sus opiniones con un grado de "certeza médica razonable" (reasonable medical certainty). El problema, que se arrastra desde hace décadas, es que nadie se pone de acuerdo sobre qué significa. ¿Es un estándar legal, equivalente a la preponderancia de la prueba o a la evidencia clara y convincente? ¿O es un umbral clínico de calidad y credibilidad? La discusión sigue abierta. Candilis no la resuelve, pero apunta algo razonable: sea lo que sea, la certeza médica razonable exige un nivel de confianza en la propia información, y eso es justamente lo que una epistemología de lógica y probabilidad sabe articular. En lugar de una fórmula ritual vacía, el perito podría explicar qué previos manejaba, qué evidencia los actualizó y en qué punto quedó su confianza. La transparencia epistémica destapa el sesgo Este argumento es más sutil y me parece el más agudo del artículo. Cuando un perito identifica sistemáticamente los datos y el razonamiento que producen su conocimiento, inevitablemente acaba exponiendo también su visión de la justicia. ¿Por qué? Porque el proceso obliga a justificar cada elección. Y algunas elecciones no se pueden justificar sobre bases científicas. Si un perito da sistemáticamente más crédito a una parte que a otra, o a un tipo de dato sobre otro, y no puede explicar por qué en términos de calidad probatoria, entonces lo que ha quedado al descubierto no es un criterio científico sino un valor personal. La exigencia de justificar y confirmar hace visible lo que de otro modo permanecería implícito: las perspectivas idiosincrásicas sobre la justicia misma. En otras palabras: el método no solo mejora las conclusiones, sino que audita al que las emite. Un procedimiento transparente convierte el sesgo en algo detectable, porque el sesgo es precisamente aquello que no sobrevive a la petición de justificación. Lo que Candilis pide al final La conclusión del artículo es a la vez modesta y ambiciosa. Modesta porque no promete certezas. Candilis reconoce explícitamente que la incertidumbre habita en la ciencia y la conducta humanas y no se va a ir. Su propuesta no elimina la incertidumbre: le da forma manejable. Ambiciosa porque pide un cambio en la formación del gremio. Sus peticiones concretas: Durante la especialización forense y después de ella, entrenar tres cosas: la revisión crítica de la literatura, el método científico y el razonamiento probabilístico. No como adornos, sino como núcleo del oficio. Usar el lenguaje probabilístico en el estrado. Y aquí hay un argumento que puede sorprender: Candilis sostiene que el razonamiento probabilístico permite presentar la incertidumbre de forma realista y a la vez accesible para jueces y jurados legos. La intuición habitual es la contraria —que hablar de probabilidades confunde al jurado y que lo que quieren es un sí o un no—. Pero el caso Collins demuestra lo contrario: la falsa precisión ("uno entre doce millones") es lo que engaña; la probabilidad honesta ("dadas las tasas base, esta evidencia es compatible con varias parejas") es lo que informa. Combatir los sesgos con técnicas explícitas de confrontación. Y señala que esto no es nuevo para los buenos peritos: es exactamente lo que hacen los profesionales veteranos cuando preparan un testimonio. Igual que Kahneman y Tversky, confrontan sus supuestos, cuestionan sus datos y consideran perspectivas alternativas. La propuesta es convertir en método explícito y enseñable lo que hoy es sabiduría artesanal de los que llevan muchos años. Y el argumento final es de supervivencia profesional. En un contexto —el que Candilis describe desde la primera página— de escepticismo, desconfianza y desinformación, una disciplina que no puede explicar cómo llega a sus conclusiones no va a mantener su autoridad mucho tiempo. La transparencia metodológica no es un lujo académico: es lo que hace que la profesión siga siendo creíble y útil cuando se la llama a explicar algo tan complicado como la condición humana. Una lectura de conjunto Si hubiera que resumir el artículo en un movimiento, sería este: Candilis toma una queja gremial vieja —los peritos se contradicen y eso nos desprestigia— y en lugar de responderla con más credenciales o más protocolos, la responde cambiando el nivel de la conversación. La pregunta no es "¿quién tiene razón?" sino "¿cómo sabemos lo que sabemos, y podemos enseñarnos mutuamente ese cómo?". Sus dos herramientas son antiguas y sorprendentemente compatibles. La lógica —Occam, Hempel, la contraposición, la distinción entre P(E|I) y P(I|E)— aporta el rigor formal: qué inferencias están permitidas y cuáles no. La probabilidad —Bayes, las tasas base, la actualización, la comparación con alternativas— aporta el realismo: cuánta confianza merece cada paso. Juntas producen algo que ninguna de las dos da por separado: un modo de razonar que es riguroso sin ser falsamente preciso, y humilde sin ser inútil. Que puede decir "no lo sé con certeza" y a continuación decir algo informativo. Y hay una honestidad de fondo que vale la pena reconocer. Candilis podría haber escrito un texto tranquilizador sobre lo científica que es su disciplina. En lugar de eso admite que ni siquiera hay acuerdo sobre qué es la locura, qué es la discapacidad o qué es la justicia; que los estudios sobre restauración de la competencia son pequeños y de mal diseño; que sus colegas testifican sobre trastornos difíciles con evidencia insuficiente; y que las visiones personales sobre la justicia se cuelan en los informes sin que nadie las declare. Su apuesta es que una disciplina que reconoce abiertamente sus incertidumbres y explica con precisión cómo las gestiona es más creíble, no menos, que una que finge certezas. Es un argumento que se extiende bastante más allá de la psiquiatría forense.

Goethe en la campiña romana (1786) por Johann Heinrich Wilhelm Tischbein (Wikipedia) El efecto Werther designa el incremento de muertes por suicidio que sigue a determinadas coberturas informativas. Bautizado con el nombre del protagonista de la novela de Goethe y formulado científicamente por David Phillips en 1974, cuenta hoy con medio siglo de investigación acumulada y con una evidencia que, pese a sus limitaciones metodológicas, resulta consistente en contextos culturales muy diversos. Este ensayo reconstruye el origen del concepto, examina la evidencia disponible y sus objeciones, describe los mecanismos psicológicos que lo explican, identifica los factores concretos que modulan su intensidad y analiza los casos que la literatura considera paradigmáticos. Se argumenta que el efecto no es un fenómeno de todo o nada, sino un gradiente sobre el que se puede intervenir, y que su correcta comprensión exige delimitar con precisión lo que el concepto no significa. 1. Introducción Pocas ideas del ámbito de la comunicación han recorrido un trayecto tan singular como la del contagio suicida. Nació como sospecha literaria en el siglo XVIII, sobrevivió dos siglos como creencia sin comprobación, se convirtió en objeto de medición estadística en 1974 y hoy constituye uno de los fundamentos de las recomendaciones que organismos internacionales dirigen a los profesionales de los medios. El nombre con el que se la conoce —efecto Werther— procede de un personaje de ficción, lo cual es al mismo tiempo elocuente y engañoso: elocuente porque señala el papel del relato, y engañoso porque sugiere una certeza histórica que el caso original no respalda. Este ensayo se ocupa exclusivamente de ese efecto: de su historia, de la evidencia que lo sostiene, de los mecanismos psicológicos que lo explican, de las condiciones que lo intensifican o lo atenúan y de los malentendidos que lo acompañan. No aborda su contrapartida protectora, el efecto Papageno, que merece un tratamiento propio en otro post. La tesis que recorre el texto es que el contagio suicida a través de los medios no es una fatalidad ni una hipótesis dudosa, sino un fenómeno gradual, medible y, sobre todo, modificable: cada uno de los factores que lo intensifican corresponde a una decisión editorial concreta que puede tomarse de otro modo. 2. Origen literario: la novela y la fiebre En 1774, un joven abogado de veinticuatro años llamado Johann Wolfgang von Goethe publicó Las desventuras del joven Werther. La novela, escrita en forma de cartas y en pocas semanas, relata la historia de un muchacho sensible y culto que se enamora de Lotte, una mujer prometida a otro hombre, y que, incapaz de resolver esa situación ni de encontrar acomodo en la sociedad de su tiempo, termina quitándose la vida. El libro convirtió a su autor en una celebridad europea de la noche a la mañana y desencadenó un fenómeno cultural que los contemporáneos bautizaron como la fiebre de Werther: se imitaba la vestimenta del protagonista —la casaca azul y el chaleco amarillo—, se comercializaban estampas, porcelanas y perfumes con su nombre, y una generación entera adoptó su melancolía como actitud vital. Junto al entusiasmo llegó la alarma. Autoridades civiles y religiosas de varias ciudades europeas se convencieron de que la obra estaba induciendo muertes por imitación y ordenaron su prohibición: Leipzig la vetó en 1775, y siguieron su ejemplo Copenhague y Milán, entre otras. El propio Goethe no permaneció ajeno a la controversia. En la segunda edición añadió unos versos que interpelaban directamente al lector y le pedían que fuera un hombre y no siguiera el camino del protagonista. Décadas después, ya anciano, se refirió al asunto con una mezcla de incomodidad y desdén, y sostuvo que quien se quitaba la vida tras leer su libro habría encontrado cualquier otro pretexto. La honestidad intelectual obliga a matizar el relato. La evidencia histórica de aquella supuesta oleada de muertes es escasa y esencialmente anecdótica: no existían sistemas de registro que permitieran cuantificarla y buena parte de los casos citados procede de crónicas posteriores difíciles de verificar. Varios historiadores han sugerido que el episodio fue, en proporción considerable, un pánico moral: la alarma social ante una novela que trataba con simpatía a un suicida en una sociedad que lo condenaba sin matices. Que el nombre del fenómeno científico proceda de un caso históricamente discutible es una ironía que conviene reconocer sin dramatismo, porque no compromete la evidencia moderna, construida con métodos radicalmente distintos. El episodio conserva, en cambio, un valor analítico notable. Contiene ya, en estado embrionario, los tres ingredientes que la investigación identificaría dos siglos más tarde como determinantes del riesgo: un protagonista con el que un sector amplio del público podía identificarse, un problema socialmente reconocible y compartido —el amor no correspondido, la falta de encaje social— y una narración que presenta la muerte como desenlace coherente, casi como culminación estética de una biografía. No es la mención del suicidio lo que preocupaba entonces ni lo que preocupa ahora: es esa combinación concreta de elementos. 3. De la sospecha a la medición: Phillips y el efecto de sugestión El cambio llegó en 1974, cuando el sociólogo David P. Phillips publicó en American Sociological Review el artículo que dio nombre científico al fenómeno. Phillips recopiló las noticias sobre suicidio aparecidas en primera página de los principales diarios estadounidenses entre 1947 y 1968 y las contrastó con las estadísticas mensuales de mortalidad, comprobando que en la inmensa mayoría de los casos las muertes del mes posterior superaban lo esperable según la tendencia previa y los patrones estacionales. Lo decisivo del trabajo no fue la correlación en sí, sino dos hallazgos adicionales que hacen muy difícil atribuirla al azar o a una causa común. El primero es la relación de dosis-respuesta: cuanto mayor era la difusión de la noticia —medida por los días que permanecía en portada y por la tirada de los periódicos que la publicaban—, mayor era el exceso de muertes. El segundo es la circunscripción geográfica: el incremento se concentraba en las zonas donde la noticia había circulado y no aparecía allí donde no se había publicado. Phillips observó además que el exceso se concentraba en los primeros días y se disipaba en unas semanas, un patrón temporal compatible con un mecanismo de precipitación sobre personas ya vulnerables y difícilmente explicable por factores económicos o sociales de fondo. La línea de investigación se ramificó con rapidez: se estudiaron los informativos de televisión con resultados en la misma dirección, se aprovecharon como experimentos naturales las huelgas de prensa —durante las cuales algunos análisis detectaron descensos en el número de muertes—, se comprobó que el exceso tendía a producirse en el mismo grupo de edad y sexo que la persona sobre la que se había informado, y se replicó el diseño en países con culturas mediáticas muy distintas, de Austria y Alemania a Japón, Corea del Sur, Taiwán o Australia. También hubo objeciones serias, y merece la pena mencionarlas. Un reanálisis publicado en 1988 por Kessler y colaboradores reexaminó la asociación entre los informativos de televisión y las muertes de adolescentes ampliando el periodo estudiado y no encontró el efecto descrito inicialmente; es más, en los últimos años analizados la asociación se invertía. Otros autores cuestionaron la especificación de los modelos estadísticos y la elección de los periodos de comparación. Estas críticas no desmontaron el conjunto de la evidencia, pero forzaron una mejora metodológica sustancial: los estudios posteriores incorporaron series temporales interrumpidas, controles estacionales más finos, análisis de contenido sistemáticos y diseños experimentales. El efecto Werther sobrevivió a ese escrutinio, aunque con estimaciones de magnitud más prudentes que las iniciales. 4. Qué dice hoy la evidencia acumulada El metaanálisis publicado en el British Medical Journal en 2020 por Niederkrotenthaler y colaboradores constituye la síntesis de referencia. Sus conclusiones pueden resumirse en tres puntos. Primero, la información sobre la muerte por suicidio de una persona famosa se asocia con un incremento de las muertes en la población general durante las semanas siguientes, con estimaciones situadas en el entorno de un ocho a un dieciocho por ciento. Segundo, cuando la información especifica el método empleado se produce un aumento marcadamente superior de las muertes por ese mismo método concreto: es el hallazgo más robusto de toda la literatura y, no por casualidad, el que sustenta la recomendación más unánime. Tercero, el efecto no es homogéneo, sino que depende del tipo de personaje, del tipo de cobertura y de las características de la audiencia expuesta. La revisión cuantitativa de Steven Stack, que sistematizó centenares de resultados, aportó una jerarquía útil. Las noticias sobre personas famosas tienen una probabilidad varias veces mayor de producir efecto imitativo que las referidas a personas anónimas. Dentro de las celebridades, las del mundo del espectáculo generan efectos superiores a las políticas o económicas, presumiblemente por la intensidad del vínculo emocional que establecen con el público. Las historias reales pesan más que las ficticias. Y la prensa escrita, en los periodos estudiados, mostraba efectos más consistentes que la televisión, probablemente por la posibilidad de relectura y por la permanencia física del soporte. Un metaanálisis centrado en muertes de personas célebres estimó un incremento medio del orden de dos coma seis muertes adicionales por millón de habitantes en el mes posterior a la difusión; trasladada a un país como España, una cifra semejante equivaldría a varias decenas de muertes evitables asociadas a una única cobertura mal planteada. Conviene traducir estas cifras a términos correctos. Un incremento del diez por ciento durante unas semanas no significa que la noticia haya matado a nadie que no estuviera en riesgo. Significa que un número determinado de personas que ya atravesaban una crisis, y que estadísticamente habrían muerto más tarde o quizá no habrían muerto, lo hicieron en ese periodo. La diferencia es relevante desde el punto de vista causal y no lo es en absoluto desde el punto de vista práctico: se trata de muertes que una decisión editorial distinta podría haber evitado. 5. Los mecanismos psicológicos Que exista una asociación estadística no explica cómo se produce la influencia. La teoría del aprendizaje social de Albert Bandura ofrece el marco principal: las personas adquirimos conductas observando a otros, sin necesidad de experimentarlas, mediante un proceso que requiere atención, retención, capacidad de reproducción y motivación. Un relato mediático puede proporcionar los cuatro elementos: capta la atención por su prominencia, resulta memorable por su carga emocional, describe un procedimiento reproducible y muestra unas consecuencias —atención, reconocimiento, cese del sufrimiento— que operan como refuerzo vicario. El modelado es más potente cuando el modelo resulta atractivo o próximo, lo que enlaza con el papel de las celebridades y con el factor de identificación: el efecto se concentra en quienes perciben semejanza demográfica, situacional o identitaria con la persona fallecida. A ello se añaden dos mecanismos de naturaleza distinta. Uno es la activación cognitiva: la exposición a un contenido incrementa temporalmente la accesibilidad de las estructuras mentales asociadas, de modo que en una persona en crisis la información reiterada sobre el suicidio puede hacer más presente esa opción y desplazar alternativas. Ello explica por qué la repetición y la saturación son en sí mismas factores de riesgo. El otro es la reducción de barreras. Los modelos contemporáneos, y en particular la teoría interpersonal de Thomas Joiner, distinguen entre el deseo de morir y la capacidad de llevarlo a cabo: la mayoría de las personas con ideación no muere, entre otras razones porque operan frenos potentes —el miedo, el instinto de conservación, el desconocimiento práctico—. La información explícita sobre métodos actúa precisamente sobre esos frenos, reduciendo la incertidumbre y el temor asociado. Un principio transversal atraviesa todos estos mecanismos: los medios no crean el riesgo suicida, sino que interactúan con una vulnerabilidad preexistente. Ninguna noticia convierte en suicida a quien no atravesaba un proceso previo de sufrimiento. Lo que hace una cobertura inadecuada es actuar como precipitante, adelantando o desencadenando una conducta que quizá no se habría producido en ese momento. La precisión evita atribuir a los medios una causalidad exagerada y, al mismo tiempo, define con exactitud su responsabilidad: no se escribe para el conjunto de los lectores, sino sabiendo que entre ellos hay una minoría invisible para la que las palabras elegidas pueden tener consecuencias. 6. Los factores que modulan el riesgo El efecto Werther no funciona como un interruptor, sino como un gradiente. La investigación ha identificado con bastante precisión qué características de una cobertura incrementan su potencial dañino: La prominencia y la repetición: portada, gran despliegue gráfico, reiteración durante varios días o en múltiples soportes. La saturación es en sí misma un factor de riesgo. La explicitud sobre el método y el lugar, que aporta información operativa y reduce barreras psicológicas, además de generar puntos de atracción. La identificación: el efecto se intensifica cuando la persona fallecida comparte edad, sexo, situación vital o pertenencia grupal con el receptor. El estatus de celebridad, que multiplica la identificación y puede transmitir, sin que nadie lo pretenda, un mensaje de legitimación. La presentación del suicidio como solución: liberación, descanso o respuesta comprensible a un problema que muchos lectores comparten. La romantización y el homenaje excesivo, que asocian la muerte con el reconocimiento y la atención que la persona en crisis siente que le faltan en vida. La explicación monocausal, que simplifica un fenómeno multifactorial y genera una narrativa fácilmente extrapolable. La difusión de notas o mensajes de despedida, que potencia la identificación y puede reforzar la desesperanza. 7. Casos paradigmáticos El primero es la muerte de Marilyn Monroe, en agosto de 1962, seguida de una cobertura de intensidad extraordinaria en todo el mundo occidental durante semanas. Los análisis posteriores estimaron un incremento del orden del doce por ciento en las muertes por suicidio registradas en Estados Unidos aquel mes, con un patrón demográfico compatible con el modelo de imitación. Es el caso fundacional de la literatura sobre celebridades y sigue siendo el más citado, en parte porque reúne todos los factores de riesgo simultáneamente. Marilyn Monroe en Misfits (Vidas Rebeldes) una de sus últimas películas El segundo es una serie de televisión alemana emitida a comienzos de los años ochenta que dramatizaba la muerte de un estudiante de diecinueve años. Los estudios de Schmidtke y Häfner detectaron un incremento de las muertes concentrado precisamente en el grupo de edad y sexo del personaje y —el dato decisivo— observaron que el fenómeno se reprodujo cuando la serie volvió a emitirse tiempo después. Esa replicación involuntaria funciona casi como una comprobación experimental y constituye uno de los argumentos más sólidos a favor de la interpretación causal, además de la primera prueba de que la ficción no está exenta del fenómeno. El tercero es el metro de Viena. A comienzos de los años ochenta, las muertes en la red vienesa crecieron de forma sostenida en paralelo a una cobertura cada vez más detallada y espectacular. En 1987, la Asociación Austriaca de Prevención del Suicidio elaboró un conjunto de recomendaciones y las difundió entre los medios, que las adoptaron voluntariamente. La cobertura cambió de manera sustancial y el resultado fue una caída superior al setenta por ciento de las muertes en ese entorno, sostenida en el tiempo. El caso vienés tiene un valor especial porque no se limita a demostrar el daño: demuestra que intervenir sobre las prácticas informativas reduce la mortalidad de forma medible y duradera. Es, en la práctica, el primer ensayo natural de prevención del suicidio a través de los medios. El cuarto es la muerte del actor Robin Williams, en agosto de 2014. Un estudio publicado en PLOS ONE encontró un exceso significativo de muertes en los meses siguientes respecto a lo esperado según la tendencia previa, concentrado en hombres de mediana edad y, de manera particularmente elocuente, en el método que la prensa había descrito de forma explícita y reiterada. El caso resulta didáctico porque no hubo mala fe en ninguna redacción: hubo admiración sincera, homenaje y un volumen informativo enorme desplegado sin criterio preventivo. Ilustra que el daño no requiere intención, solo desconocimiento. Robin Williams en 1998 (Wikipedia) El quinto es la serie 13 Reasons Why, estrenada en 2017, cuya primera temporada culminaba con una representación explícita y prolongada de la muerte de la protagonista adolescente. Varios estudios detectaron un incremento de las muertes entre adolescentes estadounidenses en los meses posteriores, especialmente en el grupo de edad y sexo coincidente con el del personaje. Los hallazgos fueron objeto de una discusión metodológica que no se ha cerrado, pero la plataforma terminó retirando la secuencia dos años después. A estos casos cabe añadir un fenómeno todavía más inquietante: en varios países se ha documentado cómo la cobertura detallada de un método previamente poco conocido fue seguida, en pocos años, por su rápida adopción, sin que se produjera una sustitución equivalente respecto a otros métodos. La información no redistribuyó las muertes: añadió muertes que no se habrían producido. 8. Conglomerados y puntos de atracción El efecto se manifiesta también en dos fenómenos con perfil propio. El primero son los conglomerados puntuales: agrupaciones inusuales de muertes en un mismo espacio y en un periodo corto, características de comunidades cerradas o intensamente conectadas —centros educativos, cuarteles, instituciones penitenciarias, pequeñas localidades—. En estos entornos el contagio opera por vías interpersonales, pero la cobertura mediática local puede amplificarlo de manera decisiva; los protocolos de postvención escolar recomiendan por ello evitar actos conmemorativos que conviertan a la persona fallecida en figura central y trabajar con las redacciones locales antes de que publiquen. El segundo son los puntos de atracción: emplazamientos que, una vez asociados públicamente al suicidio, concentran un número desproporcionado de muertes. La implicación práctica es notable, porque las intervenciones físicas sobre esos lugares —barreras, restricciones de acceso, señalización con recursos de ayuda, presencia de personal— reducen la mortalidad de forma sustancial, y esa reducción no se compensa íntegramente con desplazamientos a otros emplazamientos o métodos. La conclusión es de gran alcance: cuando una crisis aguda encuentra una barrera, muchas veces no busca otra vía, sino que pasa. Y la primera barrera, o la primera puerta, la construye el nombre que un medio decide publicar. 9. Qué no es el efecto Werther La divulgación del concepto ha generado dos malentendidos con consecuencias prácticas indeseables. El primero consiste en confundirlo con la idea de que hablar del suicidio induce al suicidio. La investigación disponible apunta en dirección contraria: preguntar a una persona de forma directa por su ideación suicida no incrementa el riesgo, y existe evidencia de que puede reducir el malestar y facilitar la búsqueda de ayuda. Lo que la evidencia señala como peligroso no es la conversación sobre el fenómeno, sino la representación detallada, reiterada y estetizada de muertes concretas. Confundir ambas cosas conduce a un silencio que mantiene el estigma, impide el debate público sobre recursos y deja a los profesionales sin criterios cuando la excepción llega. El segundo malentendido consiste en emplear el concepto como coartada. Una lectura restrictiva puede llevar a que un medio decida no informar sobre las condiciones de un centro de internamiento, sobre los fallos de un protocolo antiacoso o sobre las listas de espera en salud mental, amparándose en unas pautas diseñadas para lo contrario. Las guías internacionales son explícitas al respecto: su objeto es el cómo, no el si. El efecto Werther describe el daño de ciertas formas de contar, no la inconveniencia de contar. 10. Límites de la evidencia e implicaciones Buena parte de la investigación se basa en estudios ecológicos que correlacionan series temporales de cobertura y de mortalidad, un diseño que no permite establecer causalidad individual: no sabemos si quienes murieron leyeron la noticia. Los argumentos ya expuestos —dosis-respuesta, circunscripción geográfica, especificidad del método, coincidencia demográfica, replicación internacional— hacen la inferencia razonable, pero sigue siendo indirecta, y los diseños experimentales chocan con un límite ético evidente. A ello se suman unos tamaños de efecto moderados en términos absolutos, un posible sesgo de publicación y un sesgo geográfico: la mayor parte de los estudios procede de países de renta alta. Estas limitaciones aconsejan prudencia en las afirmaciones, no inacción. La traducción práctica del efecto Werther es un conjunto reducido de decisiones de coste nulo: no describir el método ni el emplazamiento, moderar la prominencia y la repetición, evitar imágenes y notas de despedida, renunciar a la explicación monocausal y al lenguaje que presenta la muerte como salida. La experiencia vienesa demuestra que su adopción produce resultados medibles. Pocas intervenciones en salud pública ofrecen una relación semejante entre coste y beneficio. 11. Conclusiones La influencia de los medios sobre la conducta suicida está suficientemente documentada como para considerarse un hecho establecido, aunque su magnitud precisa siga discutiéndose. Medio siglo de investigación desde Phillips ha producido un cuerpo de evidencia convergente, replicado en contextos culturales muy distintos y con un patrón de resultados difícil de explicar por otras vías. El efecto no es, sin embargo, una fatalidad asociada a la existencia de información. Es un gradiente construido por decisiones concretas y separables: qué se destaca, cuánto se repite, qué se detalla, qué se muestra, con qué palabras se nombra. Cada uno de los factores identificados por la investigación corresponde a una elección editorial que puede tomarse de otro modo sin pérdida informativa apreciable. Conviene, por último, resistir dos tentaciones opuestas. La primera es la de exagerar la capacidad causal de los medios hasta convertirlos en responsables únicos de un fenómeno cuya etiología es multifactorial. La segunda es la de refugiarse en las limitaciones metodológicas para justificar la inacción. Entre ambas queda un espacio razonable y exigente: asumir que una minoría invisible de la audiencia se encuentra en riesgo, que las palabras elegidas les llegan y que existe una forma de escribir que no las empuja. Referencias bibliográficas Bandura, A. (1977). Social Learning Theory. Englewood Cliffs: Prentice Hall. Bridge, J. A., Greenhouse, J. B., Ruch, D. et al. (2020). Association between the release of Netflix's 13 Reasons Why and suicide rates in the United States: an interrupted time series analysis. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 59(2), 236-243. Etzersdorfer, E. y Sonneck, G. (1998). Preventing suicide by influencing mass-media reporting. The Viennese experience 1980-1996. Archives of Suicide Research, 4(1), 67-74. Fink, D. S., Santaella-Tenorio, J. y Keyes, K. M. (2018). Increase in suicides the months after the death of Robin Williams in the US. PLOS ONE, 13(2), e0191405. Gould, M. S. (2001). Suicide and the media. Annals of the New York Academy of Sciences, 932, 200-224. Joiner, T. E. (2005). Why People Die by Suicide. Cambridge: Harvard University Press. Kessler, R. C., Downey, G., Milavsky, J. R. y Stipp, H. (1988). Clustering of teenage suicides after television news stories about suicide: a reconsideration. American Journal of Psychiatry, 145(11), 1379-1383. Niederkrotenthaler, T., Fu, K. 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Gemini Acaba de aparecer una sentencia del Tribunal Constitucional que reinterpreta el artículo 763 del internamiento involuntario aumentando las garantías procesales (Sentencia del Tribunal Constitucional 56/2026, de 20 de julio de 2026). No va a afectar a la práctica clínica de la Psiquiatría, pero si va a alterar la práctica habitual y el reconocimiento que hace el Juzgado. A partir de ahora será obligada la presencial del Fiscal cuando el paciente ingresado no tenga abogado (lo que es lo más habitual). Además cuestiona la videoconferencia como medio para la vista oral que se tiene que celebrar en cada internamiento involuntario. Y los fiscales de discapacidad van a tener que hacer un esfuerzo adicional y estar presentes en todas las vistas orales. Resumen: qué cambia a partir de ahora Antes de nada, una aclaración importante. Esto no es una ley nueva. El artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, que regula el internamiento urgente no voluntario, sigue diciendo exactamente lo mismo que decía. Lo que ha ocurrido es que el Tribunal Constitucional ha cambiado la forma de interpretarlo, y ha dicho que ciertas prácticas que se venían haciendo de forma habitual vulneran el derecho a la libertad personal. El efecto práctico es parecido al de una ley nueva, porque a partir de ahora los juzgados tendrán que actuar de otro modo, pero conviene saber que la fuente del cambio es una interpretación, no una reforma legal. Dicho esto, hay cuatro cambios que afectan al trabajo diario en una unidad de hospitalización psiquiátrica y en los juzgados. Primero: ya no basta con decir que el paciente no puede entender. Hasta ahora era práctica corriente que en la audiencia judicial se ofreciera al paciente designar abogado, que el paciente no respondiera, y que el juez y el forense hicieran constar que su estado no le permitía comprender el ofrecimiento. Con eso se consideraba cumplido el trámite y la defensa pasaba automáticamente al Ministerio Fiscal. El Tribunal dice ahora que esto es insuficiente. Hay que dejar constancia de qué se intentó para que el paciente pudiera entender —y si no se intentó nada, o si era inútil intentarlo, hay que explicar por qué—. La declaración de que el paciente no comprende, sin nada más, ya no vale. Segundo: si el paciente no puede entender, hay que hablar con quien le cuida. Cuando la comunicación directa con el paciente es imposible, el juzgado tiene que dirigirse a su representante legal o a la persona que le presta apoyo en la vida cotidiana, aunque no tenga ningún nombramiento formal. El caso que resuelve la sentencia es exactamente este: el paciente convivía con una hermana que era quien había llamado al 061 para conseguir el ingreso, y a esa hermana nadie le explicó nada ni la escuchó. Eso, por sí solo, fue causa de nulidad. Y aquí es donde el trabajo del servicio de psiquiatría se vuelve determinante, porque el juzgado solo puede saber que esa persona existe si nosotros lo hemos hecho constar. Tercero: el fiscal tendrá que estar presente en la audiencia. Hasta ahora, cuando la defensa del paciente recaía en el Ministerio Fiscal, era habitual que el fiscal no acudiera a la exploración judicial y se limitara a mandar después un escrito diciendo que procedía ratificar el internamiento. La Fiscalía defendió en este mismo procedimiento que esa era la práctica normal y que la ley no exigía su presencia física. El Tribunal Constitucional lo rechaza de forma tajante: bajo ninguna circunstancia la audiencia puede celebrarse sin un profesional que atienda jurídicamente la defensa del paciente. Y añade que ese fiscal debe haberse comunicado antes con el paciente, o con quien le presta apoyo. La consecuencia previsible es que las exploraciones judiciales pasen a tener más intervinientes y requieran más coordinación y más preaviso. Cuarto: la videoconferencia queda bajo sospecha. No se prohíbe, pero el Tribunal recoge un reproche del Tribunal Europeo de Derechos Humanos en un caso español anterior: cuando la audiencia es remota, es difícil acreditar que el paciente entendió lo que se le decía. Si la exploración se hace por videoconferencia desde la unidad, quienes estamos al lado del paciente somos los únicos que podemos dar fe de las condiciones reales en que se produjo. Dos cosas más conviene retener. La sentencia no reprocha nada al criterio clínico: no cuestiona la indicación del ingreso, ni la valoración del forense, ni la conclusión de que el paciente no podía consentir, ni la necesidad de mantener el internamiento. Todos los reproches van dirigidos al juzgado y a la Audiencia. Y la sentencia reitera que el alta sigue siendo decisión del facultativo responsable: la medida debe cesar cuando desaparece la causa que la justificaba, y eso no queda desplazado al juzgado por el hecho de que exista un auto ratificando el ingreso. 1. El caso, contado en orden Un hombre que vive en una aldea de la provincia de A Coruña, en la casa familiar, con su hermana. No tiene antecedentes psiquiátricos ni somáticos de interés y no sigue ningún tratamiento psicofarmacológico. En los días previos empieza a presentar alteraciones de conducta. La hermana, con ayuda de una vecina, llama al 061 para conseguir atención médica y el ingreso. El 10 de septiembre de 2024 llega derivado desde otro hospital por alteraciones de conducta. El 11 de septiembre se produce el ingreso urgente no voluntario en un hospital de Santiago de Compostela. Ese mismo día, a las 18:14 horas, el servicio de psiquiatría lo comunica al Juzgado de Primera Instancia núm. 6 de Santiago. Conviene subrayarlo: el hospital cumplió con diligencia y avisó el mismo día, muy por debajo de las veinticuatro horas que exige la ley. El 12 de septiembre el juzgado abre el procedimiento de ratificación y toma tres decisiones que después resultarán problemáticas: que la exploración del paciente y la entrevista del forense se hagan conjuntamente, que se hagan por videoconferencia, y que el informe del fiscal se pida después de la exploración. El 13 de septiembre a las 12:00 se celebra la audiencia por videoconferencia. Están la magistrada, la letrada de la administración de justicia, el médico forense de guardia y el paciente. El fiscal no está y no ha sido convocado. Se informa al paciente de que puede designar abogado y procurador; el paciente no dice nada, y en el acta se hace constar que magistrada y forense consideran que por su estado psicopatológico no es capaz de comprender el ofrecimiento ni de articular respuesta, por lo que la defensa la asume el Ministerio Fiscal. El forense informa que estima necesaria la ratificación. La magistrada corrobora los motivos del forense y anuncia que dictará el auto en cuanto tenga el informe del fiscal. Durante esa audiencia el propio paciente menciona que convive con su hermana. Es un detalle aparentemente menor que después será decisivo. El informe forense de ese mismo día es completo y merece atención. Recoge la ausencia de antecedentes, la convivencia con la hermana en la casa familiar, la derivación del día 10, y el relato de la hermana sobre los días previos, incluida su llamada al 061. En el apartado de la entrevista anota que el paciente refiere estar conforme con el ingreso y que se muestra tranquilo y abordable. Y en las consideraciones concluye que, aunque acepta pasivamente el ingreso, por su estado mental su capacidad para consentirlo está anulada, así como su capacidad para entender el alcance del ofrecimiento de abogado y para dar una respuesta razonada. Recomienda que continúe ingresado hasta que el facultativo responsable considere que puede darse el alta. Merece la pena detenerse en la tensión interna de ese informe, porque es la que el Tribunal aprovechará: el paciente está tranquilo, abordable, dice estar conforme y habla de su hermana; y al mismo tiempo se concluye que su capacidad para entender el ofrecimiento de abogado está anulada. El Tribunal no discute esa conclusión, pero sí que nadie dejara constancia de haber intentado nada intermedio. El fiscal, ese mismo 13 de septiembre, manda un escrito breve pidiendo que se autorice el internamiento porque de las actuaciones se desprende que concurren los requisitos del artículo 763. Nada más. El Tribunal lo describirá después como un escrito formulario redactado a la simple vista de las actuaciones, sin ningún contacto con el paciente ni con su familia. Y aquí viene el punto que decide el caso. Ese mismo 13 de septiembre la hermana acude al juzgado, comparece formalmente y designa procuradora. Según el recurso posterior, estuvo allí a las 11:00, una hora antes de la audiencia, pidiendo ser oída. A las 14:51 se da traslado a su procuradora de todas las actuaciones, cuando ya solo faltaba dictar el auto. Es decir: la hermana estaba personada, con procuradora y con conocimiento del expediente, antes de que se resolviera. No fue oída. Ni el acta de la audiencia ni el auto de ratificación la mencionan siquiera. El auto de ratificación se dicta ese 13 de septiembre, sin ninguna otra diligencia. El 26 de septiembre el Servicio Gallego de Salud comunica el alta y el 30 se archiva el procedimiento. El ingreso duró algo más de dos semanas. La familia recurre. El 17 de septiembre, con el paciente todavía ingresado, la hermana vuelve a comparecer, ahora con procuradora de designación notarial y con letrado de su confianza, y en octubre se presenta recurso de apelación. Alegan que el paciente no tuvo asistencia jurídica en la audiencia, que el fiscal no estuvo presente, y que la hermana no fue escuchada pese a haberlo pedido. La Fiscalía se opone al recurso con un argumento que retrata la práctica de entonces: que no es práctica habitual ni requisito legal la presencia física del Ministerio Fiscal en el reconocimiento judicial y forense, y que su papel es informar previamente a la resolución como observador imparcial y objetivo. La Audiencia Provincial de A Coruña desestima el recurso el 15 de noviembre con una fundamentación de tres líneas: examinadas las actuaciones, consta el acta, consta la información sobre el derecho a nombrar abogado, consta la intervención del fiscal como defensor judicial, consta la intervención judicial y consta el informe forense; por tanto no hay motivo de nulidad. Una enumeración de trámites que existen, sin entrar en si sirvieron para algo. Eso es lo que el Tribunal Constitucional considerará inaceptable. Curiosamente, cuando el caso llega al Tribunal Constitucional, la Fiscalía cambia de posición y pide que se estime el amparo. 2. Qué decide el Tribunal Constitucional El Tribunal separa con cuidado lo que estuvo bien de lo que estuvo mal, y esa separación es la parte más útil de la sentencia. Estuvo bien el ofrecimiento inicial. El acta la levantó la letrada de la administración de justicia, con fe pública, y en ella consta que se informó al paciente de que podía designar abogado y procurador. El Tribunal acepta que el juzgado cumplió su obligación de informar de forma proactiva y de valorar si el paciente podía entender. No hay reproche aquí. Estuvo bien designar al fiscal como defensor. La ley lo prevé (artículo 758.2 LEC, al que remite el 763.3), se hizo tras asesoramiento del forense y con una inmediación que ni la Audiencia ni el propio Tribunal Constitucional tienen. El Tribunal dice expresamente que no puede cuestionar esa decisión. Estuvo mal no dejar constancia de ningún ajuste. El acta dice que el paciente no podía comprender, pero no dice nada sobre si se intentó algo para que pudiera comprender, ni sobre si se pensó en dirigirse a un tercero. El Tribunal reconoce expresamente que en estos pacientes, por su estado o por la medicación, los ajustes pueden ser reducidos o incluso inútiles. Pero entonces hay que decirlo y dejarlo escrito. Estuvo mal no dirigirse a la hermana. Aquí el razonamiento es importante para nosotros. El Tribunal admite que a veces los juzgados tienen dificultad para saber si existe alguien que cuide informalmente del paciente, y que en esos casos hace falta una mínima indagación. Pero en este caso concreto no hacía falta indagar nada, porque la información ya estaba en el expediente por dos vías: el propio paciente había mencionado en la audiencia que convivía con su hermana, y el informe forense y el resumen clínico del hospital describían la convivencia, el apoyo cotidiano y la actuación activa de la hermana para conseguir atención sanitaria. A eso se sumaba que la hermana se había personado con procuradora antes del auto. El artículo 763.3 permite al juez oír a cualquier persona cuya comparecencia estime conveniente. Teniendo todos esos datos delante, no dirigirse a ella vulneró el derecho del paciente. Estuvo mal no avisar al fiscal para que estuviera en la audiencia. Y aquí el Tribunal hace un cálculo que desmonta el argumento de la urgencia: el ingreso se comunicó el 11 a las 18:14 y la audiencia fue el 13 a las 12:00, así que quedaban casi treinta horas del plazo de setenta y dos. Había tiempo. Además el procedimiento se abrió el día 12, por lo que la información sobre el derecho a asistencia jurídica podía haberse dado antes de la audiencia, dejando margen para que quien asumiera la defensa se preparara. El Tribunal insiste en algo que ya había dicho: la exploración judicial es el plazo límite para dar esa información, no el momento natural para darla. Estuvo mal que la Audiencia diera por bueno el escrito del fiscal. El Tribunal enumera todo lo que faltaba en ese escrito: ninguna mención a la necesidad de adaptar la comunicación con un paciente con trastorno mental; ninguna queja por no haber sido avisado para reunirse con él o asistir a la audiencia; ninguna prueba propuesta; ninguna referencia a la posibilidad de oír a alguien, como la hermana. Reconoce que valorar la calidad del trabajo del fiscal es incómodo para un juez y debe hacerse con prudencia, pero recuerda que el artículo 53.2 de la Constitución encarga a los jueces tutelar los derechos fundamentales, y que eso incluye supervisar las garantías que dependen de terceros, sobre todo cuando alguien lo ha denunciado expresamente en su recurso. El fallo declara vulnerado el derecho a la libertad personal del paciente y anula los dos autos. No ordena retrotraer nada porque el paciente ya estaba de alta. Un detalle que llama la atención: la hermana, cuya diligencia el Tribunal elogia una y otra vez, no obtiene ninguna declaración en su favor. Sus quejas se inadmiten porque en la apelación había alegado la vulneración de los derechos de su hermano, pero no de derechos propios. La sentencia la convierte en pieza esencial de las garantías del paciente sin reconocerle posición propia. 3. Qué hacer distinto en la unidad De todo lo anterior se derivan cuatro cambios concretos en la documentación clínica y en la relación con el juzgado. Hacer constar quién cuida del paciente, de forma explícita y localizable. Este es el punto más importante. En este caso, el hecho de que el hospital y el forense hubieran recogido la convivencia con la hermana, su papel de apoyo y su llamada al 061 fue exactamente lo que permitió al Tribunal decir que el juzgado tenía los datos delante y no los usó. El dato del entorno de apoyo deja de ser información biográfica de relleno y pasa a tener relevancia constitucional. En el informe que acompaña la comunicación al juzgado conviene que aparezca con claridad con quién vive el paciente, quién viene ejerciendo funciones de apoyo o guarda de hecho, quién pidió la atención y, si es posible, cómo contactar con esa persona. Un informe que solo describa la clínica y la indicación deja al juzgado sin la información que ahora está obligado a tener en cuenta. Acompañar la afirmación de incapacidad con lo que se intentó. Decir que el paciente no puede consentir ni comprender el ofrecimiento de abogado sigue siendo válido, pero gana enormemente si se acompaña de qué se probó y por qué no funcionó: simplificar el lenguaje, dar la información por partes, repetirla en otro momento del día o con menos sedación, hacerlo con un familiar presente. Y si nada de eso era viable, decirlo. La sentencia exige que los ajustes empleados, las gestiones para adoptarlos o la imposibilidad de usarlos queden documentados. La afirmación desnuda de incapacidad es precisamente lo que se ha considerado insuficiente. Registrar la información que se da al paciente en la fase hospitalaria. La sentencia dice expresamente que los ajustes se aplican también a la información que el centro debe dar al paciente sobre su ingreso y sus motivos. Es decir, no es solo cosa del juez. Anotar en la historia qué se le explicó, cuándo, en qué términos, cómo reaccionó, y si no fue posible informarle, a quién se informó en su lugar, pasa de ser buena práctica recomendable a ser el soporte de una garantía constitucional. Documentar las condiciones de la videoconferencia. Si la exploración judicial se hace por videoconferencia desde la unidad, dejar constancia de las condiciones reales: si el paciente oía y veía bien, en qué estado clínico y con qué medicación estaba, si hubo que repetir la información, si mostró algún signo de comprensión o alguna respuesta. Nadie más puede acreditar eso. Y a nivel organizativo, cabe anticipar que las exploraciones judiciales del artículo 763 pasen a celebrarse con presencia del fiscal cuando este vaya a asumir la defensa, lo que exigirá más coordinación entre juzgado, instituto de medicina legal, fiscalía y servicio de psiquiatría. Es razonable que los servicios pidan preaviso suficiente y que se les permita informar sobre cuál es el momento clínicamente más adecuado para la exploración. El propio razonamiento del Tribunal ayuda en esto, porque insiste en que la información puede y debe darse con antelación al acto de audiencia. 4. Lo que queda sin resolver Hay cuatro situaciones frecuentes en la clínica sobre las que la sentencia no dice nada, y que habrá que ver cómo se resuelven. Qué ocurre cuando no hay ninguna persona de apoyo identificable. El Tribunal habla de una «mínima actividad indagatoria» por parte del juzgado, pero no concreta su alcance. Es previsible que en la práctica esa carga se desplace hacia el centro, que es quien tiene acceso al paciente. Qué ocurre cuando la persona de apoyo no está del lado del paciente. El Tribunal se refiere a una hermana «activamente interesada en la protección de los derechos» del paciente, y ese adjetivo hace todo el trabajo. Nada dice sobre el caso, nada raro en la clínica, en que el conviviente es parte del conflicto que llevó al ingreso. Qué ocurre en guardias de fin de semana o de noche, cuando coordinar juzgado, forense y fiscalía dentro de las setenta y dos horas es mucho más difícil que en este caso, donde el Tribunal contaba con treinta horas de margen y un procedimiento abierto el día anterior. El razonamiento está construido sobre un caso cómodo en términos de tiempo. Y qué posición procesal tiene realmente la persona de apoyo, a la que la sentencia convierte en interlocutor necesario sin reconocerle derechos propios. Una lectura de fondo Más allá de lo procedimental, la sentencia hace un desplazamiento que a la psiquiatría actual le resulta familiar. Incorpora al derecho a la libertad personal la lógica de los ajustes razonables de la Convención de Nueva York sobre los derechos de las personas con discapacidad, y con ello cambia la pregunta. Ya no se trata solo de determinar si el paciente tenía capacidad para comprender, sino de qué se hizo para que pudiera comprender y, cuando no fue posible, a quién se informó en su lugar. Es el mismo giro que el ordenamiento civil español ya dio con la reforma de 2021 en materia de capacidad jurídica: de la sustitución de la voluntad a los apoyos para ejercerla. La sentencia traslada esa lógica al procedimiento de ratificación del internamiento urgente y sitúa a la persona que cuida del paciente —aquí una hermana, guardadora de hecho sin nombramiento alguno— como interlocutor procesal necesario cuando la comunicación directa con el paciente no es posible. Elaborado a partir del texto publicado en el BOE núm. 201, de 17 de agosto de 2026 (BOE-A-20

Gemini Un caso que estos días está dando mucho que hablar es el de Lindsay Clancy, una madre de tres hijos a los que estranguló. Se debate si padecía una psicosis postparto o un trastorno bipolar cuando ocurrieron lo hechos. Clancy era enfermera matrona y estaba en tratamiento por videoconferencia con una psiquiatra a la que nunca vio cara a cara. Además estaba en tratamiento con una enfermera de práctica avanzada experta en salud mental perinatal y por una consejera. No hubo coordinación entre las diferentes profesionales. hubo cambios continuos en la medicación en las semanas anteriores a los hechos. Además del juicio penal en el que se debate la inimputbilidad, Clancy, y su ya ex-marido, han demandado a las profesionales por mala praxis profesional profesional. Aquí surge la cuestión de hasta qué punto un psiquiatra es responsable de la conducta de los pacientes que trata. Este caso es especialmente complicado ya que las enfermeras que intervinieron podían prescribir, y lo hacían, además de la psiquiatra. Nadie se coordinaba con nadie. Sorprendentemente la paciente era atendida en un programa muy especializado en salud mental perinatal, pero que estaba totalmente descoordinado en la actuación de cada uno de los profesionales. Lo que demuestra que el hecho de que haya muchos profesionales implicados actuando de manera autónoma puede resultar gravemente perjudicial. Este caso está actualmente en evolución, el juicio penal se está desarrollando y están pendientes los procedimientos civiles. Los datos de este post están según la información disponible el 13 de agosto de 2026. 1. Introducción El 24 de enero de 2023, en una vivienda de Summer Street, en la localidad costera de Duxbury (Massachusetts), murieron tres hermanos: Cora Clancy, de cinco años; Dawson Clancy, de tres; y Callan Clancy, de ocho meses. Los mató su madre, Lindsay Clancy, enfermera matrona en el Massachusetts General Hospital, que a continuación se cortó las muñecas y el cuello y se lanzó por la ventana de un segundo piso. Sobrevivió con una lesión medular irreversible. Que ella causó esas muertes no está en disputa: su propia defensa lo admite. Lo que se debate —en dos tribunales distintos y con dos gramáticas jurídicas distintas— es qué significa lo ocurrido. Ante el Tribunal Superior de Plymouth, la pregunta es si Lindsay Clancy era penalmente responsable, es decir, si una enfermedad mental le privó de la capacidad sustancial de apreciar la ilicitud de su conducta o de ajustarla a la ley. Ante el Tribunal Superior de Norfolk, la pregunta es casi la inversa: si la red de profesionales que la atendió durante los cuatro meses anteriores incumplió el estándar de cuidado exigible y, con ello, causó tanto su daño personal como la muerte de los tres niños. La coexistencia de ambos procesos es lo que convierte este caso en algo más que una tragedia doméstica de resonancia mediática. Estamos ante un experimento involuntario sobre los límites de dos instituciones. La primera es la doctrina de la responsabilidad penal, construida sobre la premisa de un sujeto que elige, y que se resiste a acomodar cuadros psiquiátricos episódicos, fluctuantes y frecuentemente invisibles para el observador externo. La segunda es la responsabilidad civil sanitaria, construida sobre la premisa de un profesional identificable cuya omisión puede aislarse causalmente del resultado, y que se resiste a acomodar fallos que no son de nadie en particular porque son del sistema: la fragmentación entre prescriptores, la ausencia de un responsable único del caso, la polifarmacia acumulada por adición sucesiva, el alta que se otorga porque no hay cama ni programa disponible. La tesis que este ensayo defiende es doble. Primero: que el caso Clancy revela una asimetría estructural entre lo que la psiquiatría perinatal sabe y lo que los sistemas asistenciales están organizados para hacer, y que esa brecha no es un accidente sino un producto de diseño. Segundo: que ninguno de los dos procesos judiciales está bien equipado para nombrar esa brecha, porque el proceso penal necesita decidir sobre una mente y el civil necesita decidir sobre conductas individuales. El resultado previsible es que ambos veredictos, cualesquiera que sean, dejarán insatisfecha a la pregunta que el caso plantea. 2. Los hechos del 24 de enero de 2023 2.1 La secuencia La reconstrucción que sigue combina lo alegado por la fiscalía en la lectura de cargos de febrero de 2023 con lo declarado en el juicio de 2026, señalando dónde las versiones difieren. Aquella tarde de invierno, Lindsay Clancy había llevado a sus hijos a jugar en la nieve. Patrick Clancy, su marido, trabajaba en la oficina de la planta baja. Según él mismo declaró en el estrado, ella parecía estar mejorando desde su alta hospitalaria del 5 de enero. Horas antes, Lindsay había llevado a Cora al pediatra; el médico testificó en el juicio que nada le pareció fuera de lo habitual. Alrededor de las cinco y media, Lindsay pidió a Patrick que saliera a recoger una medicación infantil en una farmacia CVS y comida para llevar en un restaurante de Plymouth. La fiscalía sostiene que el encargo fue instrumental: que ella había consultado previamente cuánto tardaría el trayecto para calcular de cuánto tiempo dispondría a solas. La defensa sostiene que fue un encargo ordinario. El trayecto duró entre veinte y veinticinco minutos. Cuando Patrick regresó, lo primero que notó fue el silencio. Subió al dormitorio y encontró la puerta cerrada con llave. Al forzarla vio sangre frente a un espejo y la ventana abierta. Salió al exterior y encontró a su mujer en el suelo del patio trasero, consciente y gravemente herida. Llamó al 911 a las 18:10 aproximadamente. En la grabación de esa llamada —reproducida ante el jurado— se le oye preguntar a Lindsay qué había hecho; ella responde que había intentado matarse. Le pregunta dónde están los niños; ella responde que en el sótano. Se le oye después gritar al encontrarlos. Los tres niños fueron hallados inconscientes con signos evidentes de traumatismo. Habían sido estrangulados con bandas elásticas de ejercicio. Cora y Dawson fueron declarados muertos esa noche en distintos hospitales. Callan, el bebé de ocho meses, murió tres días después. Lindsay Clancy se había cortado las muñecas y el cuello antes de saltar. Las lesiones de la caída le produjeron una parálisis permanente; las fuentes públicas difieren sobre el nivel lesional exacto, situándolo unas en la cintura y otras en el tórax. Fue trasladada al Brigham and Women’s Hospital, donde permaneció en cuidados intensivos bajo custodia policial. 2.2 Los primeros días y la aparición del relato de las voces Dos elementos de las semanas siguientes tienen relevancia procesal directa. El primero es que, hospitalizada y sin poder recibir visitas de sus padres, Lindsay fue evaluada por el Dr. Paul Zeizel, psicólogo clínico y forense de Newton, a quien su abogado Kevin Reddington logró acceso mediante orden judicial. Desde el teléfono móvil de ese psicólogo, Lindsay llamó a Patrick y le dijo que la noche de los hechos había oído voces. Es la primera aparición documentada de un contenido alucinatorio en todo el expediente. La fiscal Jennifer Sprague lo señaló en la lectura de cargos: que Clancy nunca había mencionado oír voces hasta esa llamada. El segundo es la consecuencia investigativa de lo anterior. Agentes de la policía estatal manejaron la hipótesis de que el propio psicólogo de la defensa hubiera sugerido a Clancy que dijera que oía voces. En el juicio, el 12 de agosto de 2026, el investigador Daniel Lawlor reconoció, primero en las deposiciones y después ante el jurado, que esa teoría se había discutido internamente pero que no existía base investigativa alguna que la sustentara: era especulación de un compañero. Lawlor precisó que estaba en el pasillo, fuera de la habitación, y que no oyó ni la conversación con el psicólogo ni la llamada al marido. Que la defensa haya forzado esa admisión importa, porque el argumento más peligroso contra su tesis no es que la psicosis no existiera, sino que apareciera tarde y por sugestión. 2.3 Los cargos y la situación de la acusada Lindsay Clancy fue procesada por tres cargos de asesinato y tres de estrangulamiento, además de agresión con arma peligrosa. Se declaró no culpable. Comprometida a Tewksbury State Hospital desde mayo de 2023, ha permanecido allí bajo supervisión constante recibiendo tratamiento psiquiátrico, y compareció por videoconferencia a la mayor parte de las vistas previas antes de su primera comparecencia presencial en febrero de 2026. Si el jurado la condena por asesinato en primer grado, la pena en Massachusetts es prisión perpetua sin posibilidad de libertad condicional. Si concluye que no era penalmente responsable, será internada en un hospital psiquiátrico estatal en régimen de compromiso civil revisable periódicamente. 3. El itinerario clínico: mayo de 2022 a enero de 2023 Esta sección es el corazón fáctico de ambos procesos. En el penal, los registros clínicos son la única ventana contemporánea al estado mental de Clancy, porque ella no ha declarado. En el civil, esos mismos registros son el objeto directo del reproche. 3.1 Los antecedentes: 2018-2022 Según la demanda de Lindsay Clancy, los signos de alarma no empezaron en 2022 sino años antes. La demanda describe cierta ansiedad tras el nacimiento de su primera hija, Cora, y algo más específico tras el nacimiento de Dawson: un episodio de conducta que la demanda califica de maníaca, con obsesión por despejar y ordenar la casa, pensamientos acelerados y una sensación de presión por mantenerse activa. Un psiquiatra le ofreció entonces un antidepresivo que ella rechazó por no querer interferir con la lactancia. Ese pasaje es jurídicamente estratégico. Si en 2020 hubo un episodio de activación con rasgos maníacos, entonces el diagnóstico correcto en 2022 no era depresión posparto sino trastorno bipolar con inicio en el posparto, y la prescripción de antidepresivos en monoterapia —sin estabilizador del ánimo— habría sido no solo insuficiente sino potencialmente iatrogénica, por el riesgo conocido de viraje a manía o a estados mixtos. Toda la teoría del caso civil de Lindsay Clancy descansa sobre esa inversión diagnóstica. 3.2 El nacimiento de Callan y el deterioro Callan nació en mayo de 2022. En los meses inmediatos, según la demanda, Clancy se lanzó a la actividad física con intensidad inusual —corrió una carrera de cinco kilómetros pocas semanas después del parto, dato que la defensa penal introdujo en el juicio como posible signo de activación— y se implicó impulsivamente en un esquema de mercadeo multinivel de acondicionamiento físico. Alrededor de tres meses después, su estado de ánimo cambió bruscamente hacia la ansiedad y la depresión. En el otoño de 2022 buscó ayuda. A partir de aquí, la reconstrucción se apoya en el testimonio prestado en el juicio. 3.3 Los prestadores, uno por uno Dra. Jennifer Tufts, psiquiatra (Aster Mental Health). Primer contacto en septiembre de 2022. Fue su prescriptora principal y la última profesional que la vio: la atendió por videoconsulta el 23 de enero de 2023, el día anterior a las muertes. Declaró en el juicio que la vio catorce veces entre septiembre y enero, siempre por telesalud —reconoció no haberla visto nunca en persona—, y que redactó casi la mitad de las aproximadamente treinta prescripciones que Clancy acumuló en ese periodo. Sus notas documentan ansiedad grave, pensamientos acelerados, insomnio y preocupaciones sobre los niños. Registró también, el 16 de enero, que el vínculo con el bebé le resultaba forzado. Sostuvo con firmeza dos cosas: que Clancy nunca expresó ideación suicida ni homicida, y que nunca observó signos de psicosis. Negó además el diagnóstico de bipolaridad, afirmando haberlo evaluado y no haber constatado manía. Declaró que consideró para ella el Zulresso —una infusión intravenosa de sesenta horas aprobada para la depresión posparto— pero que no pudo recomendarlo porque solo estaba disponible en un centro de Rhode Island al que no tenía acceso. Y admitió, en un dato que la defensa explotó, que nunca había tratado un caso de psicosis posparto antes de conocer a Clancy. Su paso por el estrado terminó con un intercambio tenso. Reddington le mostró una nota suya en la que figuraba una referencia al habla acelerada o presionada —signo clásico de manía— y ella respondió que sabía lo que había querido decir independientemente de lo que dijera el papel; la fiscalía repuso mostrando un cuestionario en el que había marcado el habla como apropiada. Julie Paul, enfermera especializada en salud mental (Programa de Salud Conductual Perinatal, South Shore Health). Primer contacto en noviembre de 2022. Clancy llegó a ella por una amiga de la madre de Patrick. El cribado indicó ansiedad extrema y una puntuación de 23 sobre 30 en la Escala de Depresión Posnatal de Edimburgo —un valor muy alto: el punto de corte habitual para sospecha de depresión se sitúa entre 10 y 13—, aunque Clancy negó ideación suicida y alucinaciones. Días después, una nueva medición dio 17. Paul dejó de ejercer en diciembre de 2022 y transfirió el caso. Paul es el único prestador al que la defensa penal no atacó. Reddington destacó que la atendió con profesionalidad, que la llamó en uno de sus días libres y que le facilitó su teléfono personal, y le agradeció expresamente su cuidado. Su contrainterrogatorio duró aproximadamente un minuto. Rebecca Jollotta, enfermera especializada en salud mental (mismo programa). Primer contacto el 29 de noviembre de 2022, mediante evaluación virtual. Está certificada por Postpartum Support International y declaró haber tratado unos cinco casos de psicosis posparto en cinco años. La atendió tres veces, con mensajería intensa a través del portal MyChart entre visitas. Diseñó un plan para ansiedad, depresión e insomnio a finales de noviembre; según su testimonio, Clancy pedía modificaciones casi a diario, alegando que los fármacos le provocaban pensamientos intrusivos, insomnio y embotamiento, y expresó por escrito su temor a volverse dependiente de las benzodiacepinas. Jollotta declaró que creía que Clancy tenía síntomas de depresión posparto, pero que la propia paciente atribuía esos síntomas a la medicación y no a la enfermedad de base. Su testimonio contiene la admisión más costosa del proceso: nunca se comunicó con la Dra. Tufts ni consultó sus registros, pese a saber que Clancy estaba en tratamiento simultáneo con ella. No tuvo conocimiento de una prescripción de hidroxicina del 26 de octubre, y hay prescripciones de enero que niega haber emitido. Reddington le planteó además que había resultado inaccesible durante unas vacaciones breves mientras el estado de su paciente se deterioraba; ella respondió que le pidió posponer la reducción de medicación y que Clancy dijo que acudiría a la psiquiatra. Su último contacto fue el 21 de diciembre de 2022. Latiesha Dukes, consejera de salud mental licenciada (clínica perinatal de South Shore). Cuatro sesiones en diciembre de 2022. Su función, según describió, era elaborar un plan de tratamiento y trabajar habilidades de afrontamiento. Clancy le fue derivada por ansiedad posparto, falta de sueño, síntomas depresivos e ideación suicida pasiva frecuente: pensamientos de no querer seguir viva, sin plan estructurado. Dukes precisó que si hubiera habido un plan, habría tenido que manejarlo como una crisis. Registró también la ansiedad de Clancy por que algo les ocurriera a sus hijos, y declaró que no observó signos de psicosis. Dukes aportó la segunda gran admisión sobre fragmentación: no revisó los registros de Paul ni de Jollotta, explicando que era práctica habitual entre terapeutas no consultar otros expedientes antes de la primera entrevista, para llegar con una mirada limpia. Fue ella quien, el 20 de diciembre, derivó a Clancy a un programa de hospitalización parcial del Women & Infants Hospital, más orientado a mujeres en el posparto y con posibilidad de que el bebé la acompañara. El programa, tras entrevistarla, decidió no admitirla. Su última interacción fue el 19 de diciembre; su nota de ese día registra a la vez que Clancy reía y estaba más animada y que persistían el ánimo bajo y el embotamiento, una aparente contradicción que Reddington usó para atacar el valor probatorio de las notas clínicas. Dukes respondió que las notas son un resumen de la visita, no una transcripción. McLean Hospital (Belmont). Del 1 al 5 de enero de 2023, ingreso psiquiátrico voluntario de cinco días, decidido tras una llamada de Patrick al programa de South Shore el 30 de diciembre en la que dijo que su mujer estaba a salvo pero quería ir al McLean. La Dra. Alia Goodheart declaró que Clancy refirió sentirse embotada al llegar, detalló los diagnósticos, fármacos y terapias recibidos, y explicó que fue dada de alta la tarde del 5 de enero después de que Clancy manifestara a una trabajadora social que se sentía capaz de manejarse en casa, con entrega de recursos externos de apoyo. Otro psiquiatra del centro declaró que Clancy pidió que le retiraran un antipsicótico porque no lograba dormir y que no se observaron signos de psicosis durante el ingreso. El contrainterrogatorio de Goodheart planteó la cuestión de fondo de todo el caso: si el personal debió obtener un panorama más completo de su historia antes de darla de alta, y si los clínicos toman suficientemente en cuenta que los pacientes minimizan u ocultan síntomas. Goodheart respondió que también se valora el lenguaje corporal, pero que en última instancia los pacientes cuentan lo que les preocupa. 3.4 La medicación Las cifras varían según la fuente y el criterio de recuento, y esa variación es en sí misma reveladora. La defensa penal habló inicialmente de hasta doce o trece fármacos distintos. Las demandas civiles cifran nueve medicamentos psiquiátricos en los meses previos, ocho de ellos dentro de un periodo de tres semanas. El testimonio de Tufts sitúa el total de prescripciones en torno a treinta, casi la mitad suyas. Entre los principios activos mencionados en el estrado o en las demandas figuran sertralina (Zoloft), lorazepam (Ativan), buspirona, trazodona, quetiapina (Seroquel), diazepam, amitriptilina e hidroxicina. La secuencia relevante es la siguiente: la quetiapina —un antipsicótico— fue prescrita por un prestador distinto de Tufts; Patrick advirtió en diciembre a Tufts que su mujer no estaba bien y que él lo atribuía a ese fármaco; el programa de Women & Infants concluyó, según la demanda de Patrick, que los problemas de Clancy se debían a sobremedicación y a un diagnóstico erróneo, y trató de contactar a una de sus enfermeras prescriptoras sin obtener respuesta; y en el McLean, Clancy pidió que le retiraran el antipsicótico por insomnio. Es decir: hay al menos tres momentos documentados en los que alguien —el marido, un programa especializado, la propia paciente— señala que el régimen farmacológico está haciendo daño, y ninguno de esos avisos produce una reevaluación diagnóstica. 3.5 Lo que nadie escribió Conviene cerrar esta sección con la constatación que sostiene el caso de la fiscalía. En cuatro meses y a lo largo de al menos diecisiete contactos clínicos documentados con cinco profesionales distintos, más un ingreso hospitalario de cinco días y una evaluación en un programa de hospitalización parcial, ningún registro consigna alucinaciones, delirios ni diagnóstico de psicosis. Todos los prestadores que han declarado afirman no haber observado signos psicóticos. Todos afirman que Clancy negó tener plan alguno de dañarse o de dañar a sus hijos. La defensa contesta con tres argumentos: que la psicosis posparto es un cuadro raro que estos profesionales no estaban entrenados para reconocer —Tufts admitió no haber visto ninguno antes—; que los pacientes con conciencia parcial de enfermedad ocultan sistemáticamente los síntomas más estigmatizantes, y la paciente, una enfermera que teme por la custodia de sus hijos, tiene motivos poderosos para no verbalizar pensamientos de dañarlos; y que lo que sí quedó registrado —pensamientos intrusivos, embotamiento, insomnio grave, ansiedad extrema respecto de los niños— es precisamente el pródromo que un clínico entrenado habría leído como una situación urgente. La demanda de Lindsay Clancy lo formula de manera explícita: sostiene que los pensamientos intrusivos que ella reportó eran en realidad alucinaciones auditivas no reconocidas como tales. 4. Marco conceptual: del blues posparto al filicidio 4.1 Un espectro, no una entidad El lenguaje público confunde habitualmente tres cuadros que la clínica distingue con nitidez y cuyas implicaciones de riesgo son incomparables. La tristeza posparto —baby blues— afecta a una mayoría de puérperas, aparece en los primeros días, es autolimitada y no requiere tratamiento específico. La depresión posparto afecta aproximadamente a una de cada siete u ocho madres. Cursa con ánimo bajo, anhedonia, alteraciones del sueño y del apetito, ansiedad y, con frecuencia notablemente subestimada, pensamientos intrusivos de contenido agresivo relativos al bebé. Ese último punto merece énfasis: los pensamientos intrusivos egodistónicos —desagradables, indeseados, vividos como ajenos y acompañados de horror— son un fenómeno común en la depresión y la ansiedad perinatales y no predicen conducta violenta. Su presencia obliga a explorar, no a alarmarse. La psicosis posparto es cualitativamente distinta. Su incidencia es de una a dos por mil nacimientos; en el juicio, la defensa citó un estudio del centro de salud mental de la mujer del Massachusetts General Hospital que sitúa la cifra en dos por mil. Suele instalarse en las primeras semanas tras el parto, aunque hay presentaciones más tardías, y se caracteriza por delirios, alucinaciones, desorganización, insomnio total y una fluctuación rápida del estado mental que constituye su rasgo más traicionero desde el punto de vista asistencial: una paciente puede presentarse lúcida y coherente en una consulta de media hora y estar francamente psicótica seis horas después. Es una urgencia psiquiátrica que en general requiere hospitalización. El punto clínicamente decisivo para este caso es el siguiente: la psicosis posparto está estrechamente asociada al trastorno bipolar. Una proporción sustancial de mujeres con un primer episodio psicótico posparto tiene o desarrollará un trastorno bipolar, y el antecedente de bipolaridad es el factor de riesgo mejor establecido. De ahí que el diagnóstico diferencial entre depresión unipolar y bipolaridad con inicio en el posparto no sea una discusión nosológica académica sino una decisión con consecuencias inmediatas: cambia el tratamiento —estabilizadores del ánimo frente a antidepresivos—, cambia el umbral de hospitalización y cambia la vigilancia requerida. 4.2 El filicidio materno La literatura forense sobre muerte de hijos a manos de la madre debe a Phillip Resnick su categorización clásica, propuesta en 1969 y todavía operativa. Resnick distinguió, entre otros tipos, el filicidio altruista —la madre mata creyendo, desde una convicción delirante, que libra a sus hijos de un sufrimiento peor, a menudo en el marco de un suicidio ampliado—, el filicidio agudamente psicótico, sin motivo comprensible, y el filicidio por niño no deseado o por maltrato fatal, que responden a dinámicas enteramente distintas y sin componente psicótico. La distinción importa jurídicamente porque el filicidio altruista tiende a presentar un patrón reconocible: madres sin antecedentes de violencia, frecuentemente descritas como cuidadoras devotas, con enfermedad mental grave, que actúan con lo que desde fuera parece deliberación —eligen el momento, cierran una puerta, procuran privacidad— precisamente porque el delirio les impone una tarea que creen necesaria. Esa apariencia de planificación es, en el marco altruista, compatible con la psicosis y no la excluye. La fiscalía en el caso Clancy sostiene lo contrario: que la elección del momento, el envío del marido a hacer recados y la comprobación de la duración del trayecto evidencian una decisión racional. La defensa replica que ese mismo conjunto de conductas es exactamente lo que la literatura describe en el filicidio altruista. El intento de suicidio inmediatamente posterior es, en este esquema, un dato de peso considerable. La fiscalía ha sugerido en el juicio que Clancy simuló el intento; la gravedad objetiva de las lesiones —cortes en muñecas y cuello, salto desde un segundo piso con resultado de parálisis permanente— hace de esa sugerencia una carga argumentativa difícil de sostener ante un jurado. 4.3 El derecho comparado y la anomalía estadounidense Varios ordenamientos anglosajones y europeos reconocen figuras específicas que atenúan la responsabilidad de la madre que mata a su hijo en el periodo posparto. La Infanticide Act británica de 1938 permite reconducir la conducta de la madre que mata a un hijo menor de doce meses, cuando el equilibrio de su mente estaba alterado por el parto o la lactancia, a una figura equiparable al homicidio no doloso, con penas que en la práctica suelen ser terapéuticas más que carcelarias. El Código Penal canadiense contiene una previsión análoga. Alrededor de dos docenas de países cuentan con normas de este tipo. Estados Unidos no tiene ninguna. La madre que mata a su hijo en el posparto se enfrenta a los mismos cargos de asesinato que cualquier otro homicida, y su única vía es la defensa general de inimputabilidad, cuyo estándar varía por estado y cuyo éxito ante un jurado es estadísticamente muy improbable. Autoras como Margaret Spinelli —incluida en la lista de peritos de la defensa de Clancy— han argumentado durante dos décadas a favor de introducir una figura específica o, al menos, de reconocer legislativamente la psicosis posparto como categoría relevante. El precedente comparativo obligado es Andrea Yates, que en 2001 ahogó a sus cinco hijos en Texas convencida, desde un delirio religioso, de que así salvaba sus almas. Fue condenada en 2002; la condena se anuló en 2005 por un error factual en el testimonio del perito de la fiscalía; y en el segundo juicio, en 2006, fue declarada no culpable por razón de enfermedad mental y destinada a un hospital psiquiátrico. Resnick testificó por la defensa. La diferencia crucial con el caso Clancy es probatoria: en Yates existía psicosis ampliamente documentada antes del hecho, con hospitalizaciones previas por delirios explícitos. En Clancy, hasta ahora, el expediente contemporáneo no la documenta. Hay además un precedente doméstico reciente que la defensa seguirá de cerca. En agosto de 2026, el máximo tribunal de Massachusetts anuló la condena por asesinato de Latarsha Sanders, que en 2018 mató a sus dos hijos y describió en un interrogatorio policial haber recibido mensajes de personas malas que le ordenaban realizar un ritual. El tribunal concluyó, en decisión unánime del juez Frank Gaziano, que la exclusión de ciertos registros médicos privó indebidamente a la defensa del sustento médico de su caso. La resolución llegó mientras el jurado de Clancy escuchaba testimonio, y refuerza la relevancia de los expedientes clínicos como material probatorio de la defensa en este tipo de causas. 5. El proceso penal 5.1 El estándar aplicable Massachusetts sigue, desde Commonwealth v. McHoul (1967), una formulación próxima a la del Código Penal Modelo (similar al Código penal español). Una persona no es penalmente responsable si, como consecuencia de una enfermedad o defecto mental, carecía de capacidad sustancial para apreciar la ilicitud —o la criminalidad— de su conducta, o para conformar su conducta a las exigencias de la ley. Las dos premisas del test son alternativas, y el segundo es especialmente pertinente aquí: una persona puede saber perfectamente que lo que hace es un crimen y, sin embargo, carecer de capacidad para no hacerlo si un mandato delirante se le impone como ineludible. La distribución de la carga probatoria es favorable a la acusada. La defensa solo debe suscitar la cuestión; una vez suscitada, corresponde al Commonwealth probar más allá de toda duda razonable que la acusada sí era penalmente responsable. Es una asignación exigente que rara vez se traduce en absoluciones, porque los jurados tienden a resistirse a la inimputabilidad, pero es doctrinalmente relevante. Un veredicto de falta de responsabilidad penal no produce libertad. Conduce a un compromiso civil en un hospital psiquiátrico estatal, con revisiones periódicas y sin plazo máximo predeterminado, que en la práctica puede prolongarse tanto o más que una pena. 5.2 Las incidencias procesales relevantes El juicio se retrasó en varias ocasiones —hubo fechas fijadas para diciembre de 2025 y enero de 2026— por pendencias de prueba de ADN, informes periciales y disputas probatorias, entre ellas una solicitud de la fiscalía para acceder a las notas y grabaciones de un periodista de The New Yorker que había entrevistado a Patrick Clancy sobre el estado mental de su mujer. Tres incidencias merecen atención por su valor analítico: La petición de división del juicio. La defensa solicitó dividir el juicio en dos fases: una sobre la autoría material y otra en la que el Commonwealth tuviera que probar la responsabilidad penal. Reddington construyó el argumento sobre la constitución de Massachusetts, anterior a la federal, cuyo texto prohíbe obligar a una persona a aportar prueba contra sí misma —una formulación más amplia que la federal, que prohíbe obligarla a ser testigo contra sí misma—. La lógica es clara: una defensa de inimputabilidad exige que la acusada se someta a evaluación pericial y que sus declaraciones a los peritos entren en el proceso, lo cual roza la autoincriminación si la autoría todavía se discute. La fiscal Sprague replicó que sería duplicar juicios sin necesidad y que la ley no reconoce ese derecho. El juez Sullivan denegó la petición. La oferta de admitir los hechos. Denegada la división del juicio, la defensa ofreció en abril de 2026 admitir formalmente por escrito la autoría, para desplazar todo el juicio al estado mental. La fiscalía se opuso. En el juicio, la solución de compromiso llegó por otra vía: en el sexto día de testimonio, Clancy suscribió un acuerdo de estipulación sobre una serie de hechos —cadena de custodia, elementos periciales no discutidos— que la fiscalía habría tenido que probar mediante testigos. Al responder al juez sobre su comprensión de ese acuerdo, pronunció sus primeras palabras audibles del juicio. La exclusión de peritos. El juez Sullivan concedió una petición de la fiscalía para eliminar a cuatro médicos de la lista de la defensa por no haber sido identificados previamente como expertos, aunque se reservó reconsiderarlo si resultaban necesarios para refutar prueba de la acusación. La fiscalía había acusado a la defensa de comunicar esos nombres semana y media antes del juicio como maniobra de sorpresa. La defensa, por su parte, litigó para incorporar el testimonio de una antigua trabajadora social del McLean que había publicado en redes sociales sobre las condiciones de la unidad donde Clancy estuvo ingresada; la fiscalía objetó que no trabajaba allí en las fechas relevantes. 5.3 Las dos teorías del caso La acusación. Dirigida por las fiscales adjuntas Jennifer Sprague y Shanan Buckingham, sostiene que Clancy actuó de forma intencional, racional y rápida; que estaba desbordada por las exigencias de la maternidad pero comprendía plenamente sus actos; que los envíos de su marido a hacer recados y la comprobación previa del tiempo disponible acreditan planificación; y que ningún registro clínico contemporáneo documenta psicosis. Entre la prueba figuran búsquedas en su teléfono: la fiscalía alegó en fase previa que cuatro días antes Clancy había buscado si es posible tratar a un sociópata, y que investigó métodos de matar. La defensa sostiene que buscaba métodos de suicidio. La defensa. Reddington no discute la autoría. Sostiene que Clancy padecía trastorno bipolar y psicosis posparto, que fue sobremedicada de manera errónea, y que ese conjunto produjo ideación suicida y homicida. Su relato es el de una mujer que buscó ayuda con desesperación —acudió a urgencias, contactó servicios de crisis, se ingresó voluntariamente, reportó reiteradamente el empeoramiento— y a la que el sistema falló. 5.4 El estado del proceso Al 12 de agosto de 2026, la fiscalía seguía presentando su caso, con más de sesenta testigos ya interrogados, y se esperaba que cerrara en cuestión de días. El jurado está compuesto por doce mujeres y seis hombres, incluidos suplentes. Ningún perito psiquiátrico había declarado aún. Cuando lo hagan, el choque será notable. La fiscalía ha designado a Kirk Heilbrun y Avram Mack, de Park Dietz & Associates —la consultora fundada por el psiquiatra que testificó por la acusación en el primer juicio de Andrea Yates—, a Gregory Saathoff, psiquiatra forense vinculado a la Universidad de Virginia y al FBI, y a Margarita Abi Zeid Daou, de la UMass Chan Medical School. La defensa ha designado a Phillip Resnick, a Margaret Spinelli y a Paul Zeizel. Es, en esencia, el enfrentamiento entre la tradición forense especializada en refutar defensas de inimputabilidad y la tradición académica especializada en psiquiatría perinatal y filicidio. 6. Las demandas por responsabilidad profesional Esta es la parte del caso con mayor potencial de consecuencias más allá de las partes. El proceso penal decidirá el destino de una persona; los procesos civiles podrían redefinir qué se le exige a un sistema de salud mental perinatal. 6.1 Las dos acciones: partes, foro y pretensiones En enero de 2026 se presentaron en el Tribunal Superior del condado de Norfolk dos demandas separadas y coordinadas en su narrativa fáctica pero distintas en su lógica jurídica. La demanda de Patrick Clancy, presentada el 21 de enero de 2026, es una acción por muerte injusta (wrongful death) y mala praxis médica, ejercida en su propio nombre y en representación de sus tres hijos fallecidos. Sus demandados iniciales fueron la Dra. Jennifer A. Tufts, la enfermera especializada Rebecca H. Jollotta, Aster Mental Health Inc. y South Shore Health System, Inc.; información posterior sitúa también a Julie Paul y Latiesha Dukes entre los demandados de ambas acciones. Reclama más de un millón de dólares, e incluye pretensiones por dolor y sufrimiento consciente de los niños. Añade un capítulo llamativo: acusa a South Shore Health de una infracción de la normativa federal de privacidad sanitaria (HIPAA) por haber reconocido que un empleado accedió indebidamente a los expedientes médicos de la familia. La demanda de Lindsay Clancy, presentada aproximadamente una semana después, es una acción por negligencia, mala praxis y daño personal propio, más pérdida de consorcio parental y conyugal, más responsabilidad vicaria contra las entidades empleadoras. Está firmada por la abogada Rosemary Curan Scapicchio, que no la representa en el proceso penal —una separación de equipos que tiene sentido táctico, porque las dos estrategias, aunque converjan en el relato, responden a incentivos distintos. Reclama más de un millón de dólares por sus lesiones físicas y psiquiátricas, incluida la parálisis permanente, gastos médicos, lucro cesante, dolor y sufrimiento y daño emocional. Es un escrito de dimensiones extraordinarias: la prensa lo cifró en 784 páginas. Una versión enmendada se presentó en julio de 2026, ya con el juicio penal en marcha. Su lista de demandados es más amplia: once en total, de los cuales siete son profesionales individuales. Además de Tufts, Jollotta, Paul y Dukes, incorpora a los psiquiatras Alia Goodheart, Zobeida Diaz y Elizabeth Madva; y como entidades, a Aster Mental Health, South Shore Health System, McLean Hospital y Women & Infants Hospital of Rhode Island. La estructura de imputación institucional que el escrito describe es: Aster empleaba a Tufts y responde vicariamente por ella; South Shore empleaba a Jollotta y operaba el Programa de Salud Conductual Perinatal, y responde vicariamente por su personal; McLean prestó el tratamiento hospitalario del 1 al 5 de enero de 2023; y Women & Infants operaba el programa de hospitalización parcial para pacientes con depresión posparto al que Clancy acudió a finales de diciembre de 2022. Ninguna de las dos demandas cuantifica un importe cerrado: ambas piden la determinación de daños en juicio y solicitan jurado. 6.2 La teoría central: un diagnóstico equivocado que arrastró todo lo demás El eje de la demanda de Lindsay Clancy es un error diagnóstico. Sostiene que padecía trastorno bipolar con inicio en el posparto, no depresión posparto unipolar, y que ninguno de los prestadores lo identificó pese a la existencia de signos anteriores —el episodio de activación tras el nacimiento de Dawson— y de manifestaciones contemporáneas. De ese error primario, la demanda deriva en cascada el resto de las imputaciones. Si el diagnóstico era bipolar, entonces el régimen aplicado —antidepresivos y ansiolíticos, con un antipsicótico añadido de forma tardía y por un prescriptor distinto— era el equivocado, y no meramente insuficiente: era capaz de precipitar o agravar el cuadro. La demanda emplea el vocabulario de la iatrogenia: describe un curso clínico desorganizado y no coordinado de polifarmacia que exacerbó su condición y precipitó una ruptura psicótica grave, y afirma que la propia multiplicidad de prescriptores obscureció el diagnóstico correcto y la intervención adecuada. La segunda pieza es la reinterpretación de los síntomas registrados. La demanda alega que los prestadores no reconocieron que los pensamientos intrusivos que Clancy reportaba eran en realidad alucinaciones auditivas, y que como tales la convertían en un peligro para sí misma y para sus hijos. Es una imputación de gran ambición técnica: no dice que le ocultaran nada, dice que tenían delante los datos y los clasificaron mal. La tercera es la narrativa de la paciente diligente. La demanda insiste en que Clancy hizo todo lo que estaba a su alcance: buscó tratamiento, acudió a urgencias, contactó servicios de crisis, se ingresó voluntariamente, comunicó reiteradamente el empeoramiento y dijo expresamente que la medicación la estaba empeorando. Añade que su marido abogó por ella y que su familia se trasladó desde otro estado para ayudar con los niños. La conclusión retórica —que aun así el sistema médico le falló por completo— cumple una función jurídica precisa: neutralizar preventivamente la defensa de negligencia concurrente o de incumplimiento del paciente. 6.3 El catálogo de incumplimientos alegados Sistematizando lo que ambas demandas imputan, los incumplimientos del estándar de cuidado se agrupan en seis bloques. a) Fallo diagnóstico. No identificar bipolaridad con inicio posparto; no reconocer alucinaciones auditivas bajo la etiqueta de pensamientos intrusivos; no reconocer un cuadro de psicosis posparto en curso o inminente. b) Polifarmacia y gestión farmacológica. Nueve fármacos psiquiátricos en pocos meses, ocho de ellos en tres semanas; cambios rápidos y sucesivos sin ventanas de evaluación suficientes; adición por acumulación en lugar de revisión; falta de monitorización de efectos adversos y de interacciones; ausencia de reacción ante los avisos explícitos —del marido, del programa de Women & Infants, de la propia paciente— de que el régimen estaba haciendo daño. c) Ausencia de coordinación. Este es el bloque más fuerte, porque ya no depende de una discusión de criterio clínico sino de omisiones admitidas en el estrado. La demanda de Patrick Clancy alega que no hay indicio alguno de que la psiquiatra, las dos enfermeras especializadas y la terapeuta se hubieran comunicado entre sí para coordinar el tratamiento. En el juicio penal, Jollotta reconoció no haber hablado nunca con Tufts ni consultado sus registros, y Dukes reconoció no haber revisado los expedientes de sus propias colegas. La demanda añade que el programa de Women & Infants, tras concluir que había sobremedicación y diagnóstico erróneo, intentó contactar con una de sus enfermeras prescriptoras y no obtuvo respuesta. Ese último dato es potencialmente devastador en términos de causalidad: significa que un servicio especializado formuló la hipótesis correcta —o al menos una hipótesis alternativa fundada— aproximadamente un mes antes de las muertes, intentó transmitirla, y no encontró receptor. d) Fallo en la evaluación y gestión del riesgo. Ambas demandas cuestionan si los clínicos evaluaron adecuadamente el riesgo, y no solo el riesgo autolítico de la paciente sino el riesgo para los niños. La cuestión es delicada porque, según el testimonio del propio proceso penal, Clancy negó reiteradamente ideación suicida activa y homicida. Las demandas responden desplazando el reproche del contenido de las respuestas a la calidad de la indagación: sostienen que una puntuación de 23 en la escala de Edimburgo, ideación suicida pasiva reconocida, insomnio grave persistente, embotamiento y ansiedad focalizada en los hijos configuran, en conjunto, un cuadro que exigía una evaluación estructurada del riesgo y no la mera anotación de que la paciente negaba tener un plan. e) Fallo de nivel asistencial. Que no se hospitalizara antes ni de forma involuntaria cuando el cuadro lo requería; que el alta del McLean el 5 de enero fuera prematura, adoptada sin una reconstrucción suficiente de su historia psiquiátrica y confiando en la autoevaluación de una paciente con conciencia parcial de enfermedad; que el programa de hospitalización parcial la rechazara o la diera de alta en menos de una semana. La demanda de Lindsay Clancy incorpora por eso a McLean y a Women & Infants, ampliando el reproche desde los prescriptores ambulatorios hasta los dispositivos de contención. f) Responsabilidad institucional. Responsabilidad vicaria de Aster y South Shore por los actos de su personal; y, más allá, un reproche organizativo implícito: que el programa perinatal careciera de mecanismos que garantizaran continuidad al marcharse una enfermera de referencia, o que no existiera un responsable único del caso en un cuadro que exigía exactamente eso. La demanda de Patrick Clancy añade la calificación agravada: describe los actos y omisiones como negligencia grave e indiferencia temeraria respecto de la salud, seguridad y bienestar de Lindsay y de los niños. Esa calificación no es ornamental: en el derecho de daños estadounidense abre la puerta a daños punitivos y dificulta ciertas defensas. 6.4 Los obstáculos jurídicos Sería un error leer estas demandas como si su fuerza narrativa anticipara su éxito procesal. Los obstáculos son serios y de distinta naturaleza según de qué demanda se trate. a) El tribunal de mala praxis Massachusetts interpone un filtro previo. La legislación estatal en materia de acciones por mala praxis médica prevé la constitución de un tribunal de revisión integrado por un juez, un profesional sanitario del mismo ámbito de práctica que el demandado y un abogado. Su función no es resolver sobre la responsabilidad, sino determinar si el demandante ha presentado prueba suficiente para sustentar la reclamación —un umbral formulado en términos próximos a los de una moción de sobreseimiento—. Si el tribunal concluye que la prueba es insuficiente, el demandante puede aun así continuar, pero debe constituir una fianza para cubrir las costas de la parte demandada, lo que en la práctica funciona como desincentivo. La Dra. Tufts solicitó la constitución de ese tribunal en el caso de Lindsay Clancy. Es un movimiento defensivo estándar y su resultado será el primer indicador serio de la viabilidad de la acción. b) El estándar de cuidado y la batalla de peritos Como ha señalado David Simon, profesor de derecho sanitario en Northeastern University, los litigios de mala praxis con pacientes psiquiátricos son especialmente difíciles porque son intensivos en hechos y se reducen, al final, al testimonio pericial sobre cuál era el estándar de cuidado exigible. Aquí la dificultad es doble. Primero, porque el estándar en psiquiatría perinatal no está tan codificado como en especialidades procedimentales: no hay un protocolo unívoco que diga cuántos fármacos son demasiados, ni en cuántos días debe reevaluarse un cambio, ni cuándo la ideación suicida pasiva obliga a hospitalizar. Segundo, porque la defensa previsible de los prestadores —que Simon anticipa expresamente— consiste en sostener que la enfermedad mental de Clancy era una condición preexistente y de larga evolución, y que los profesionales no hicieron nada que la causara. Es decir, atribuir el resultado a la evolución natural de un trastorno grave y no a la intervención. c) La causalidad Este es el punto más frágil de ambas demandas, y lo es por razones distintas. En la demanda de Patrick Clancy, el enunciado causal es explícito: de haber recibido atención adecuada, es más probable que no que los niños estuvieran hoy vivos. Formulado así, cumple el estándar civil de preponderancia de la prueba. Pero exige demostrar que una cadena que va desde un error diagnóstico hasta una decisión farmacológica, y de ahí a un estado mental, y de ahí a una conducta homicida, es suficientemente previsible y no está interrumpida por un acto voluntario de un tercero. Y aquí aparece la paradoja del caso: el acto interruptor sería la conducta de Lindsay Clancy, cuya voluntariedad es precisamente lo que se está litigando a doscientos kilómetros de distancia, en Plymouth. d) La protección legal de los profesionales de salud mental frente a los actos de sus pacientes Los abogados de los prestadores han pedido la desestimación de la demanda de Patrick Clancy con un argumento de derecho sustantivo: que la ley de Massachusetts, en términos generales, exime a los profesionales de salud mental de responsabilidad por los delitos cometidos por sus pacientes. Conviene entender de dónde viene esa regla. Tras la doctrina californiana Tarasoff, que en los años setenta reconoció un deber de proteger a terceros identificables amenazados por un paciente, numerosos estados legislaron para acotar ese deber en lugar de dejarlo al desarrollo jurisprudencial. Massachusetts es uno de ellos: su normativa sobre el deber de advertir configura una obligación limitada a supuestos tasados —esencialmente, amenazas explícitas contra víctimas identificables, o antecedentes de violencia con riesgo actual— y establece que fuera de esos supuestos no hay responsabilidad por no advertir ni por no contener. Aplicada a este caso, la regla es formidable para la defensa: si el expediente no registra ninguna amenaza contra los niños —y todos los prestadores han declarado bajo juramento que Clancy negó cualquier plan de dañarlos—, el presupuesto legal del deber frente a terceros simplemente no se activa. La respuesta previsible de la parte demandante es de recalificación: sostener que su acción no se funda en un deber de advertir a terceros, sino en la mala praxis en el tratamiento de la propia paciente, siendo la muerte de los niños un daño derivado y previsible de ese tratamiento defectuoso. Que un tribunal de Massachusetts acepte esa distinción es, hoy, una incógnita, y es probablemente la cuestión jurídica más interesante que el caso plantea. e) El problema específico de la demanda de Lindsay Clancy: reclamar por las consecuencias de su propio acto La acción de Lindsay Clancy afronta un obstáculo adicional y de otro orden. Reclama la indemnización de daños —su parálisis, su sufrimiento psíquico, la pérdida de la relación con sus hijos— que se produjeron a través de su propia conducta homicida y de su propio intento de suicidio. Los sistemas de responsabilidad civil suelen resistirse a permitir que alguien obtenga reparación de las consecuencias de su propio acto ilícito, mediante doctrinas de distinto nombre —ilegalidad, in pari delicto, orden público— cuya aplicación en el terreno de la salud mental es, sin embargo, controvertida. La contraargumentación de la demandante es coherente con su tesis de fondo: si ella carecía de capacidad para controlar su conducta, entonces esa conducta no fue un acto ilícito imputable en el sentido que esas doctrinas requieren, sino el síntoma de una enfermedad no tratada, es decir, precisamente el daño cuya causación se imputa a los demandados. Nótese la elegancia y el riesgo de esa arquitectura: la viabilidad de su demanda civil depende, en gran medida, de que gane el proceso penal. Un veredicto de falta de responsabilidad penal le proporcionaría una determinación judicial de que no controlaba su conducta, lo que desactivaría en buena parte la objeción de orden público y reforzaría la causalidad. Una condena por asesinato en primer grado produciría el efecto contrario: no solo por su valor probatorio en sede civil, sino porque establecería que actuó de manera intencional y racional, lo que corta la cadena causal y activa las doctrinas de exclusión. Por eso las dos demandas, aunque narrativamente idénticas, tienen suertes potencialmente divergentes: la de Patrick Clancy no arrastra el problema de reclamar por el propio acto, aunque sí el del deber frente a terceros; la de Lindsay Clancy no depende del deber frente a terceros —ella era la paciente—, pero depende de cómo se califique jurídicamente lo que hizo. 6.5 La interacción entre el proceso penal y el civil La simultaneidad de ambos procesos genera un conjunto de efectos cruzados sin precedente claro. Los mismos testigos, dos posiciones. Tufts, Jollotta, Paul, Dukes y Goodheart son testigos de la acusación en el proceso penal y demandadas en el civil. Están declarando bajo juramento sobre los mismos hechos que fundamentan las reclamaciones millonarias contra ellas. El incentivo es evidente y la defensa penal lo ha explotado: cada afirmación de que no vieron signos de psicosis, de que la paciente negaba planes, de que el tratamiento era razonable, sirve simultáneamente a la fiscalía y a su propia defensa civil. Reddington ha señalado esa doble condición ante el jurado. El expediente penal como descubrimiento civil gratuito. Semanas de testimonio bajo juramento, sometido a contrainterrogatorio y transcrito, sobre cada visita, cada nota y cada prescripción, constituyen un material de prueba que en un litigio civil ordinario habría requerido años de deposiciones. La admisión de Jollotta de que nunca habló con Tufts, o la de Dukes de que no leyó los expedientes de sus colegas, tienen ahora forma de declaración judicial. La asimetría de posiciones dentro del mismo bando. La estrategia de la defensa penal ha sido notablemente selectiva: atacó con dureza a Tufts, a Jollotta y a Goodheart, y en cambio elogió expresamente a Julie Paul. Es coherente con la teoría del caso —Paul es la profesional que, según la propia defensa, actuó bien—, pero produce el efecto llamativo de que la defensa penal exonera en el estrado a alguien que aparece como demandada en el proceso civil paralelo. La cuestión reputacional e institucional. Independientemente del resultado, el efecto sobre las instituciones ya se ha producido. Los portavoces de McLean, South Shore y Women & Infants han declinado comentar el litigio pendiente, limitándose a reafirmar su compromiso con la calidad asistencial. La cobertura del caso en publicaciones profesionales ha situado el expediente como material de estudio sobre cómo un registro de tratamiento fragmentado, cambios rápidos de medicación y traspasos fallidos se convierten en alegaciones centrales de una demanda tras un resultado catastrófico. 6.6 Un escenario intermedio poco discutido Merece la pena señalar una posibilidad que la cobertura mediática rara vez plantea: que ambos resultados sean adversos para la señora Clancy y que, sin embargo, las demandas prosperen parcialmente. Un jurado penal podría concluir que no se probó la falta de responsabilidad penal más allá de toda duda razonable —o incluso condenar por asesinato en segundo grado, figura que en Massachusetts admite libertad condicional a los quince años— y un jurado civil, aplicando el estándar mucho más laxo de la preponderancia de la prueba y juzgando una cuestión distinta, podría concluir que los prestadores incumplieron el estándar de cuidado. No hay contradicción lógica: la responsabilidad penal se mide en el momento del hecho y con un umbral máximo de certeza; la mala praxis se mide a lo largo de cuatro meses de decisiones y con un umbral de probabilidad simple. Ese escenario —culpable en Plymouth, prestadores responsables en Norfolk— sería, paradójicamente, el más informativo desde el punto de vista de política sanitaria, porque disociaría con claridad las dos preguntas que la discusión pública insiste en confundir: si esta mujer debe ser castigada, y si este sistema de atención funcionó. 7. Lo que el caso revela sobre el sistema 7.1 La interoperabilidad que existía y no se usó Uno de los hallazgos más incómodos del caso es que las barreras que impidieron la coordinación no eran, en su mayor parte, barreras legales. La normativa de Massachusetts permite a los prestadores compartir registros de pacientes con relativa facilidad cuando se trata de continuidad asistencial. La psiquiatra, las dos enfermeras especializadas y la terapeuta podían haberse comunicado. Simplemente no lo hicieron. Las razones alegadas son reveladoras precisamente por su carácter rutinario. Dukes explicó que era práctica habitual no consultar expedientes ajenos antes de una primera entrevista, para formar un juicio propio sin contaminación. Es un argumento con fundamento clínico legítimo —el sesgo de anclaje diagnóstico es un problema real— pero convertido en norma general produce lo contrario de lo que pretende: no una mirada fresca, sino una mirada ciega. Jollotta sabía que su paciente veía a otra psiquiatra y no la contactó. Nadie ostentaba la función de integrar la información. La lección de gobernanza es que la interoperabilidad técnica y jurídica es condición necesaria pero no suficiente. Sin una asignación explícita de responsabilidad —un clínico designado como responsable del caso, con obligación positiva de reconciliar la medicación y de comunicarse con los demás prescriptores—, la información disponible no circula. 7.2 La polifarmacia como fenómeno emergente Nadie prescribió nueve fármacos. Cada prescriptor añadió uno o dos, en respuesta a una queja concreta, con lógica local defendible: un ansiolítico para la ansiedad, un hipnótico para el insomnio, un antipsicótico a dosis baja para el sueño que después se aumenta buscando estabilización del ánimo, un antihistamínico como alternativa más segura a la benzodiacepina. El resultado agregado —ocho fármacos en tres semanas— no fue decidido por nadie. Emergió. A esto se añadió un factor que el caso ilustra con particular crudeza: la presión de la propia paciente. Jollotta declaró que Clancy pedía cambios casi a diario y que atribuía sus síntomas a los medicamentos más que a su enfermedad. Un clínico enfrentado a esa demanda tiene dos opciones malas: resistirla, y arriesgar la alianza terapéutica con una paciente desesperada, o acomodarla, y contribuir a un régimen inestable en el que ningún fármaco llega a evaluarse en condiciones. Jollotta declaró haber intentado la primera vía explicando que la medicación tarda semanas en actuar. En el estrado se le reprochó no haber sido accesible cuando esa espera se volvió insoportable. Hay aquí un problema de diseño y no de virtud individual: la reconciliación farmacológica sistemática es una función que ningún profesional aislado puede desempeñar sobre las prescripciones de otro al que no conoce. 7.3 La brecha entre lo que existe y lo que está disponible El testimonio de Tufts sobre el Zulresso (Brexanolona - es un medicamento intravenoso diseñado para tratar la depresión posparto moderada a severa en mujeres adultas) es la síntesis del problema. Consideró indicado para su paciente un tratamiento intravenoso específicamente aprobado para la depresión posparto, y no pudo prescribirlo porque el único centro con acceso estaba en otro estado. La derivación de Dukes al programa de hospitalización parcial de Women & Infants —más adecuado que la alternativa local porque estaba orientado al posparto y admitía la presencia del bebé— terminó con el rechazo de la admisión. El ingreso en McLean duró cinco días y culminó en un alta apoyada en la autoevaluación de la paciente. En los tres casos, el recurso clínicamente indicado existía en el mapa y no estaba disponible en la práctica. Esa distancia entre la existencia nominal de un dispositivo y su accesibilidad real es invisible en las historias clínicas y decisiva en los desenlaces. También es, jurídicamente, un terreno difícil: es dudoso que un clínico individual deba responder por la geografía de la oferta asistencial, y no es evidente qué demandado responde por ella. 7.4 La formación en un cuadro raro Tufts, la prescriptora principal, admitió no haber tratado nunca un caso de psicosis posparto. Jollotta, la profesional con certificación específica en salud mental perinatal, había visto unos cinco en cinco años. Con una incidencia de una a dos por mil nacimientos, esa escasez de experiencia directa es la situación normal, no la excepción: un clínico general de salud mental puede pasar una carrera completa sin ver un caso. De ahí se sigue una conclusión de política asistencial más útil que el reproche individual. Si el cuadro es demasiado raro para que la experiencia clínica acumulada sirva de guía, la detección no puede depender del reconocimiento intuitivo. Tiene que depender de instrumentos: cribado sistemático que incluya explícitamente la exploración de fenómenos psicóticos y no solo de síntomas depresivos —las escalas más usadas, incluida la de Edimburgo, no están diseñadas para detectar psicosis—, protocolos de escalada ante combinaciones de alarma como insomnio grave con activación, y vías rápidas de consulta con equipos especializados. Es decir, precisamente los mecanismos cuya ausencia describen las demandas. 7.5 Una nota sobre el tratamiento público del caso Un último punto, incómodo pero pertinente. La cobertura del caso ha oscilado entre dos marcos igualmente distorsionantes: el de la madre monstruosa y el de la víctima absoluta del sistema. Ambos son más simples que los hechos, y ambos tienen costes. El primero refuerza el estigma que hace que las madres con síntomas perinatales graves oculten precisamente los síntomas más peligrosos, por miedo a perder a sus hijos —un mecanismo que en este caso pudo operar y que la defensa alega expresamente—. El segundo puede alimentar en las mujeres que atraviesan una depresión posparto el temor infundado de que sus propios pensamientos intrusivos las conviertan en un peligro, cuando la evidencia indica lo contrario. Merece por ello repetirse con claridad: la inmensa mayoría de las mujeres con trastornos del ánimo posparto, incluidas las que experimentan pensamientos intrusivos angustiantes, nunca daña a nadie. 8. Conclusiones Primera. El caso Clancy no es, en su núcleo, un caso sobre una decisión. Es un caso sobre cuatro meses de decisiones pequeñas, tomadas por al menos cinco profesionales que no hablaron entre sí, dentro de un sistema que no asignó a ninguno la responsabilidad de mirar el conjunto. Los dos procesos judiciales están estructurados para identificar un agente —una acusada, unos demandados— cuando el objeto propio de reproche es una arquitectura. Segunda. En el proceso penal, la ventaja probatoria es de la fiscalía por una razón concreta y no ideológica: el expediente clínico contemporáneo no documenta psicosis, y ese expediente es la única ventana disponible al estado mental de la acusada, que no declarará. La defensa debe pedir al jurado que crea que cinco profesionales no vieron lo que ocurría, lo cual es clínicamente plausible —la psicosis posparto fluctúa, se oculta y es rara— pero contraintuitivo para un lego. La carga formal recae en la Fiscalía, pero la carga persuasiva recae, en la práctica, en la defensa. Tercera. En los procesos civiles, la fuerza de la demanda no está en el juicio diagnóstico —terreno donde la batalla de peritos es incierta— sino en las omisiones de coordinación, que ya no son alegaciones sino admisiones bajo juramento, y en el episodio de Women & Infants: un servicio especializado que formuló una hipótesis alternativa un mes antes de los hechos, intentó comunicarla y no encontró interlocutor. Si algo de este caso llega a sentar precedente, será por ahí. Cuarta. El obstáculo decisivo no es probatorio sino doctrinal, y es distinto para cada demandante. La acción de Patrick Clancy chocará con la regla que limita la responsabilidad de los profesionales de salud mental por los actos delictivos de sus pacientes, y su suerte dependerá de si los tribunales aceptan recalificarla como mala praxis en el tratamiento de la paciente con daño derivado a terceros. La acción de Lindsay Clancy chocará con la resistencia del derecho de daños a indemnizar las consecuencias del propio acto ilícito, y su suerte está atada al veredicto penal: para cobrar necesita que un jurado haya declarado antes que no controlaba su conducta. Quinta. La ausencia en el derecho estadounidense de una figura específica de infanticidio, presente en el Reino Unido, Canadá y una veintena de países más, obliga a canalizar estos casos por la defensa general de inimputabilidad, que es un instrumento tosco para el problema. El resultado es una lotería: Andrea Yates fue condenada y después absuelta por los mismos hechos, y la diferencia estuvo en un error pericial. Es difícil defender ese grado de aleatoriedad como política criminal. Sexta. Cualquiera que sea el resultado, las lecciones asistenciales no dependen de él y no deberían esperarlo: designación de un clínico responsable en casos perinatales complejos con múltiples prescriptores; reconciliación farmacológica obligatoria; comunicación efectiva entre prescriptores concurrentes, que ya es legalmente posible; cribado que incluya explícitamente fenómenos psicóticos y no solo depresivos; protocolos de escalada ante insomnio grave con activación; continuidad garantizada ante la salida de un profesional de referencia; y criterios de alta que no descansen exclusivamente en la autoevaluación de una paciente con conciencia parcial de enfermedad. Séptima. Tres niños murieron. Ninguna sentencia, en ninguno de los dos tribunales, va a producir una explicación proporcionada a esa pérdida. Lo que puede producirse, en cambio, es una lista de cambios concretos y verificables en la manera de organizar la atención a la salud mental de las madres. Sería el único sentido disponible. Nota sobre fuentes Este ensayo se basa en cobertura periodística contemporánea del juicio y de los litigios civiles, principalmente de The Boston Globe, CNN, Associated Press, CBS Boston, NBC Boston, Boston 25 News, Court TV, Boston.com y NewsNation, así como en la reproducción pública de escritos procesales, en particular la demanda presentada por Lindsay Clancy en el Tribunal Superior de Norfolk. Los datos epidemiológicos y la clasificación del filicidio proceden de la literatura clínica y forense estándar en la materia. Todas las afirmaciones sobre los procesos judiciales están tomadas al 12 de agosto de 2026, con el juicio penal en curso y sin que ningún perito psiquiátrico hubiera declarado. Las cifras que difieren entre fuentes —número de fármacos prescritos, nivel de la lesión medular, composición exacta de la lista de demandados en la acción de Patrick Clancy— se han señalado como tales en el texto en lugar de resolverse arbitrariamente. Las descripciones de las alegaciones civiles reflejan la posición de los demandantes; los prestadores demandados han negado la mala praxis y han solicitado la desestimación de las acciones. Las referencias a normativa de Massachusetts —el estándar de responsabilidad penal derivado de Commonwealth v. McHoul, el tribunal previo en acciones de mala praxis médica y la regulación del deber de advertir en salud mental— se ofrecen en términos sustantivos y divulgativos. Quien necesite precisión normativa debe consultar el texto legal vigente y jurisprudencia actualizada, o asesoramiento profesional cualificado. Este texto ha sido redactado con ayuda de Inteligencia Artificial

Gemini Introducción La exigencia de consentimiento informado convirtió un problema filosófico —qué hace que una decisión sea propia de un sujeto— en un problema operativo de la práctica asistencial cotidiana. Si el consentimiento válido requiere que el paciente sea capaz de decidir, entonces alguien tiene que determinar, en un tiempo acotado y con criterios comunicables, si esa condición se cumple. Durante décadas esa determinación se apoyó casi exclusivamente en la impresión global del clínico, un procedimiento cuya fiabilidad resultó ser modesta y cuyos fundamentos rara vez se explicitaban (Appelbaum y Grisso, 1988; Roth et al., 1977). El protocolo MacArthur para la valoración de la capacidad de decisión sanitaria surgió como respuesta a ese déficit metodológico y constituye, treinta años después, la referencia dominante en el campo. Conviene precisar desde el inicio una distinción terminológica que ordena todo el debate posterior. En la tradición angloamericana, competence designa un estatus jurídico atribuido por un tribunal, mientras que capacity designa la condición clínica de las habilidades decisorias que el juez o el clínico valoran (Grisso y Appelbaum, 1998a). En castellano ambos términos han tendido a colapsar en «capacidad», con la consecuencia de que a menudo se atribuye al instrumento una función determinativa que sus autores nunca le asignaron (Simón Lorda, 2008). Esa confusión no es meramente léxica: está en el origen de la principal controversia que este ensayo analiza, la ausencia de puntos de corte en la MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment (MacCAT-T). Este trabajo persigue cuatro objetivos. En primer lugar, reconstruir el proceso de desarrollo del protocolo, desde la investigación previa que lo motivó hasta la publicación del manual clínico. En segundo lugar, examinar cómo se definieron y operacionalizaron sus cuatro constructos —comprensión, apreciación, razonamiento y expresión de una elección— y por qué se decidió no integrarlos en un índice único. En tercer lugar, describir el diseño y los resultados del estudio de validación, así como los intentos posteriores de establecer umbrales empíricos. En cuarto lugar, y como núcleo argumental, analizar qué utilidad conserva un instrumento psicométricamente sólido que carece deliberadamente de punto de corte, y en qué condiciones esa carencia se transforma en un problema práctico. La tesis que se defiende es que la ausencia de punto de corte no es un defecto de desarrollo incompleto, sino una consecuencia coherente de la naturaleza normativa del constructo evaluado; que esa coherencia conceptual tiene, sin embargo, un coste empírico apreciable en términos de comparabilidad entre estudios y de variabilidad entre evaluadores; y que la solución razonable no es fijar un umbral universal, sino desarrollar sistemas normativos referenciados a población y a tipo de decisión que informen —sin sustituir— el juicio deliberativo. Antecedentes conceptuales y empíricos Del consentimiento informado a la capacidad decisoria La doctrina del consentimiento informado se consolidó en la jurisprudencia estadounidense a lo largo del siglo XX sobre tres requisitos: información suficiente, voluntariedad y capacidad (Appelbaum et al., 1987). Los dos primeros recibieron atención doctrinal temprana; el tercero permaneció comparativamente indefinido, en buena medida porque la capacidad se presume y solo se cuestiona cuando algo en la conducta del paciente la pone en duda. En la práctica, ese «algo» solía ser el rechazo de un tratamiento recomendado, lo que introducía un sesgo estructural: la capacidad se examinaba de manera asimétrica, con mayor intensidad cuando el paciente disentía que cuando aceptaba (Roth et al., 1977). El artículo de Roth et al. (1977) es el punto de partida convencional del campo. Sus autores identificaron que en la literatura jurídica y clínica convivían al menos cinco criterios distintos de capacidad, ordenados de menor a mayor exigencia, y mostraron que la elección entre ellos determinaba materialmente el resultado de la evaluación. Un paciente juzgado capaz bajo el criterio de «expresar una elección» podía ser juzgado incapaz bajo el criterio de «decisión razonable». Esta observación —que el resultado depende del estándar aplicado, y que el estándar es una elección normativa, no un hallazgo empírico— reaparecerá como argumento central en el debate sobre los puntos de corte. La cristalización de los cuatro estándares Durante los años ochenta, la Comisión Presidencial para el Estudio de los Problemas Éticos en Medicina (President's Commission, 1982) y la literatura bioética posterior fueron depurando esa proliferación de criterios. Appelbaum y Roth (1982) y, de forma más influyente, Appelbaum y Grisso (1988) propusieron una síntesis de cuatro habilidades legalmente relevantes: comunicar una elección, comprender la información relevante, apreciar la situación propia y sus consecuencias, y manipular racionalmente la información. Berg et al. (1996) documentaron después que esos cuatro estándares no eran una construcción teórica ex nihilo sino una reconstrucción analítica de la jurisprudencia y de la legislación estatal estadounidense, lo cual explica tanto su aceptación posterior como su carácter contingente respecto de una tradición jurídica concreta. Paralelamente, Drane (1984) y Buchanan y Brock (1989) desarrollaron el argumento de la escala móvil: el nivel de habilidad exigible no es constante, sino que debe variar en función de la relación entre riesgos y beneficios de la decisión concreta. Aceptar una intervención de bajo riesgo y alta eficacia requeriría un umbral bajo; rechazar una intervención salvadora requeriría un umbral alto. Esta idea, hoy incorporada a la mayoría de las guías clínicas, es incompatible con la existencia de un punto de corte único, y su aceptación previa condicionó decisivamente las opciones metodológicas del grupo MacArthur. Los límites de la investigación empírica previa Appelbaum y Grisso (1995) revisaron críticamente los estudios disponibles sobre capacidad decisoria en personas con trastorno mental y señalaron un conjunto de deficiencias recurrentes. Los estudios empleaban criterios de capacidad heterogéneos o implícitos, lo que impedía la comparación entre ellos. Utilizaban muestras pequeñas, con frecuencia de un único diagnóstico y sin grupos de comparación adecuados, de modo que resultaba imposible discernir qué parte del déficit observado era atribuible al trastorno y qué parte a la edad, la escolarización o el nivel socioeconómico. Medían casi siempre la comprensión, la más accesible de las habilidades, y desatendían la apreciación y el razonamiento. Y raramente informaban de la fiabilidad interjueces de sus procedimientos de puntuación. El propio Grisso (1986) había sistematizado poco antes los requisitos metodológicos exigibles a cualquier instrumento de evaluación de competencias en contextos forenses, y un estudio preliminar del equipo había mostrado que los pacientes con enfermedad mental comprendían peor, como grupo, las revelaciones informativas sobre medicación, aunque con un solapamiento amplio respecto de los pacientes sin enfermedad mental (Grisso y Appelbaum, 1991). De ese diagnóstico se derivaba un programa: hacía falta un estudio con muestras suficientes, con grupos de comparación emparejados, con instrumentos que cubrieran los cuatro estándares por separado y con procedimientos de puntuación objetivados y fiables. Ese programa es el MacArthur Treatment Competence Study. El diseño del Estudio MacArthur La red de investigación El estudio se desarrolló en el marco de la MacArthur Foundation Research Network on Mental Health and the Law, un consorcio interdisciplinar financiado por la John D. and Catherine T. MacArthur Foundation que reunió a psiquiatras, psicólogos, juristas y especialistas en toma de decisiones. Los investigadores principales del proyecto sobre capacidad de tratamiento fueron Paul S. Appelbaum y Thomas Grisso, con la participación de Edward P. Mulvey y Kenneth Fletcher en el diseño estadístico y el análisis (Grisso et al., 1995). La composición del equipo importa para entender el producto: la presencia de juristas y de especialistas en psicología de la decisión explica que los constructos se anclaran en estándares legales y que el razonamiento se modelara a partir de la literatura sobre procesos de decisión, y no exclusivamente a partir de la neuropsicología. Los resultados se publicaron en 1995 en tres artículos consecutivos de Law and Human Behavior. El primero establecía el marco conceptual y los principios de diseño (Appelbaum y Grisso, 1995); el segundo presentaba el desarrollo y las propiedades psicométricas de los instrumentos (Grisso et al., 1995); el tercero comunicaba los resultados sustantivos de la comparación entre grupos (Grisso y Appelbaum, 1995b). Esa arquitectura tripartita es en sí misma un rasgo metodológico digno de nota: separa la justificación conceptual, la validación instrumental y los hallazgos empíricos, permitiendo evaluar cada nivel de manera independiente. Principios de diseño Appelbaum y Grisso (1995) formularon explícitamente los principios que guiaron el diseño. El primero fue la orientación a estándares legales: los instrumentos no medirían «capacidad» como constructo psicológico general, sino habilidades vinculadas conceptualmente a cada uno de los cuatro estándares jurídicos, mantenidas separadas para que cualquier jurisdicción pudiera aplicar el estándar o la combinación de estándares que su derecho exigiera. El segundo fue la comparabilidad: los grupos de pacientes se contrastarían con grupos comunitarios emparejados, para que el referente del rendimiento no fuera un ideal abstracto de racionalidad sino el rendimiento observable de personas sin enfermedad. El tercero fue la objetivación de la puntuación: los criterios se especificarían con detalle suficiente para que evaluadores distintos convergieran, requisito sin el cual ninguna comparación entre grupos resulta interpretable. El cuarto fue la separación entre medición y determinación: los instrumentos producirían descripciones de habilidades, no veredictos de capacidad. Este último principio merece subrayarse porque anticipa la controversia del punto de corte. Los autores sostuvieron desde el principio que la transición desde un perfil de habilidades hasta una calificación de incapacidad es un juicio normativo que incorpora consideraciones ajenas a la medición: el riesgo de la decisión, la disponibilidad de alternativas menos restrictivas, el marco legal aplicable y los valores en juego (Grisso y Appelbaum, 1996). Un instrumento que devolviera directamente un veredicto estaría usurpando una función deliberativa que no le corresponde. La definición operativa de los constructos Expresión de una elección Es el estándar mínimo y el más antiguo. Requiere que el paciente pueda comunicar una preferencia y, en la formulación del grupo MacArthur, que esa preferencia presente una estabilidad suficiente para ser tratada como decisión y no como oscilación momentánea (Appelbaum y Grisso, 1995). Su déficit se manifiesta en la ausencia de respuesta, en la incapacidad de sostener una elección a lo largo de la entrevista o en la alternancia repetida entre alternativas. Es el constructo menos discriminativo en poblaciones clínicas generales: la mayoría de los pacientes, incluso con psicopatología grave, puede expresar alguna preferencia. Precisamente por ello constituye un mal criterio único, aunque sea un criterio necesario. Comprensión La comprensión se definió como la capacidad de aprehender el significado de la información revelada acerca del trastorno, del tratamiento propuesto, de sus alternativas y de los riesgos y beneficios asociados (Grisso et al., 1995). La operacionalización adoptó dos decisiones importantes. La primera fue distinguir la comprensión de la memoria: se combinaron formatos de paráfrasis —el paciente reformula con sus palabras— con formatos de reconocimiento, en los que se le presentan afirmaciones para que indique si se corresponden con lo comunicado, de modo que un fallo de recuperación no se confundiera con un fallo de comprensión. La segunda fue admitir la revelación iterativa: si el paciente no capta un elemento, se le vuelve a explicar, porque lo que interesa jurídicamente no es el rendimiento en un ensayo único sino si el paciente puede llegar a comprender con una comunicación razonablemente adaptada. Esta última decisión tiene una consecuencia conceptual relevante. La comprensión medida no es una propiedad exclusiva del paciente, sino el producto de una interacción entre el paciente y la calidad de la información que recibe. El instrumento incorpora así, de manera implícita, una exigencia dirigida al profesional: un déficit de comprensión puede ser un déficit de la explicación. Apreciación La apreciación es el constructo más específico de la tradición MacArthur y el más difícil de operacionalizar. No se refiere a la comprensión abstracta de la información, sino al reconocimiento de que esa información se aplica a la propia situación: que uno padece el trastorno descrito y que el tratamiento propuesto podría beneficiarle (Appelbaum y Grisso, 1995). Un paciente puede describir correctamente qué es la esquizofrenia y en qué consiste el tratamiento antipsicótico y sostener a la vez que él no padece ninguna enfermedad y que la medicación forma parte de un plan para dañarle. La operacionalización de la apreciación tuvo que resolver un problema espinoso: el desacuerdo con el diagnóstico o con la indicación no es, por sí mismo, un déficit. Los pacientes tienen derecho a discrepar de sus médicos, y muchas personas sin enfermedad mental discrepan. El grupo MacArthur resolvió el problema mediante un procedimiento de dos pasos. Primero se registra el no reconocimiento del trastorno o del potencial beneficio del tratamiento; después se exploran las razones que el paciente ofrece, y solo se puntúa como déficit de apreciación cuando esas razones son delirantes o sustancialmente irracionales, es decir, cuando se basan en premisas patentemente falsas y no revisables a la luz de la evidencia (Grisso et al., 1995). El déficit reside, por tanto, en la estructura de la justificación, no en el contenido de la conclusión. Esta solución es elegante pero desplaza el problema en lugar de eliminarlo. La distinción entre una creencia delirante y una creencia idiosincrásica, culturalmente configurada o simplemente errónea es ella misma un juicio clínico cargado de valores, y es el punto de la MacCAT-T donde la fiabilidad interjueces resulta más frágil y donde la crítica conceptual ha sido más insistente (Breden y Vollmann, 2004; Charland, 2006). Razonamiento El razonamiento —denominado en la formulación jurídica original «manipulación racional de la información»— se operacionalizó como un conjunto de procesos, no como la corrección del resultado. El grupo MacArthur importó categorías de la psicología de la decisión (Grisso et al., 1995) para evaluar si el paciente puede considerar las consecuencias de cada opción para su vida cotidiana, comparar alternativas en función de esas consecuencias, inferir de manera transitiva y probabilística a partir de la información recibida, y ofrecer una justificación de su elección coherente con las premisas que él mismo ha aceptado. La decisión de centrarse en el proceso y no en el contenido responde al principio de neutralidad valorativa: un estándar que penalizara las decisiones «irrazonables» equivaldría a exigir a los pacientes que coincidieran con sus médicos, vaciando de sentido el derecho al rechazo. La formulación procesual protege el pluralismo de valores, aunque a costa de dejar fuera del alcance del instrumento aquellos casos en que el proceso es formalmente impecable pero opera sobre valores que el propio sujeto no reconocería como suyos, como se ha argumentado respecto de la anorexia nerviosa (Tan et al., 2006). Dos decisiones estructurales: no agregación y no jerarquía Dos opciones metodológicas del grupo MacArthur determinan el resto del análisis. La primera es la no agregación: los cuatro constructos se miden y se informan por separado, sin sumarse en una puntuación global. La justificación es jurídica antes que psicométrica —las jurisdicciones difieren en el estándar que adoptan, y sumar impediría aplicar el estándar pertinente— pero también empírica, como se verá al examinar los resultados. La segunda es la no jerarquía. Aunque los estándares suelen presentarse ordenados por exigencia creciente, Grisso y Appelbaum (1995a) mostraron que no se comportan de manera acumulativa: fallar en un estándar supuestamente más exigente no implica fallar en los menos exigentes, y los conjuntos de pacientes identificados como deficitarios por cada medida se solapan solo parcialmente. La implicación práctica es directa: cuando la ley exige un estándar compuesto, cada habilidad debe evaluarse de forma independiente, porque el rendimiento en una no permite inferir el rendimiento en otra. Los instrumentos de investigación Para el estudio se construyeron tres instrumentos distintos, agrupados bajo la denominación de MacArthur Treatment Competence Research Instruments (Grisso et al., 1995). Todos ellos empleaban viñetas: se presentaba al participante un caso hipotético con un trastorno y un tratamiento, con versiones adaptadas al perfil de cada grupo diagnóstico. La elección de material hipotético fue deliberada y respondía a la exigencia de estandarización, condición sin la cual la comparación entre grupos carecería de sentido, pero introdujo el principal límite de validez ecológica del estudio, reconocido por los propios autores (Grisso y Appelbaum, 1996). El Understanding Treatment Disclosures (UTD; Grisso y Appelbaum, 1992) evaluaba la comprensión mediante revelaciones estructuradas sobre el trastorno y su tratamiento, con formatos de paráfrasis y de reconocimiento y con posibilidad de reexposición de los elementos no captados. El Perceptions of Disorder (POD; Appelbaum y Grisso, 1992) evaluaba la apreciación mediante el registro del no reconocimiento del trastorno y del potencial terapéutico, seguido de la exploración sistemática de las razones aducidas y de su calificación como delirantes o patentemente irracionales. El Thinking Rationally About Treatment (TRAT; Grisso y Appelbaum, 1993) evaluaba los procesos de razonamiento a partir de una decisión hipotética, con índices derivados relativos a la generación y consideración de consecuencias, la comparación de alternativas, la inferencia lógica y probabilística y la consistencia de la elección. Grisso et al. (1995) informaron de una fiabilidad interjueces muy elevada para los tres instrumentos, así como de análisis sobre la estructura interna de las medidas y sobre su relación con variables demográficas y cognitivas. Ese resultado es el logro técnico fundamental del proyecto: demostró que constructos hasta entonces considerados irremediablemente subjetivos —singularmente la apreciación y el razonamiento— podían puntuarse con acuerdo sustancial entre evaluadores si los criterios se especificaban con suficiente detalle. Sin ese hallazgo, ninguna de las conclusiones posteriores sobre prevalencia de déficits habría sido interpretable. Es importante notar qué tipo de validación se hizo aquí y qué tipo no se hizo. Se estableció fiabilidad interjueces, consistencia interna y validez de constructo por diferenciación de grupos conocidos. No se estableció validez de criterio frente a un patrón externo de incapacidad, por la razón obvia de que tal patrón no existía: no hay una prueba biológica ni un veredicto judicial disponible que sirva de referencia independiente. Esta ausencia de gold standard es estructural, no coyuntural, y constituye la raíz del problema del punto de corte que se analizará más adelante. El estudio de validación Muestra y procedimiento El estudio de validación empleó una muestra total de aproximadamente 498 participantes distribuidos en seis grupos (Grisso y Appelbaum, 1995b). Tres grupos estaban formados por pacientes recientemente hospitalizados: 75 con esquizofrenia, 92 con depresión mayor y 82 con cardiopatía isquémica. Los otros tres eran grupos de comparación comunitaria compuestos por personas sin enfermedad, emparejados con los pacientes en edad, sexo, raza, nivel educativo y ocupación (Grisso y Appelbaum, 1995a). La composición de la muestra encierra tres decisiones de diseño sustantivas. La inclusión de un grupo con enfermedad médica grave permitía separar el efecto del trastorno mental del efecto genérico de estar hospitalizado y enfermo, una confusión frecuente en los estudios previos. La inclusión de grupos comunitarios emparejados establecía un referente empírico de rendimiento normal, sin el cual cualquier umbral de «déficit» resultaría arbitrario. Y la evaluación en fase aguda, poco después del ingreso, situaba la medición en el momento en que las decisiones clínicamente relevantes se plantean realmente, aunque a costa de capturar el estado de máxima alteración. Los tres instrumentos se administraron a todos los participantes con procedimientos estandarizados y puntuación por evaluadores entrenados. Un subgrupo de pacientes fue reevaluado tras un intervalo de tratamiento, lo que permitió examinar la estabilidad temporal de los déficits. Resultados principales Los hallazgos de Grisso y Appelbaum (1995b) pueden resumirse en cuatro proposiciones. Primera: los déficits significativos en habilidades decisorias afectaron solo a una minoría de participantes en todos los grupos, incluidos los grupos de pacientes psiquiátricos. Segunda: los grupos de esquizofrenia y de depresión mostraron, como grupos, peor comprensión de las revelaciones, peor razonamiento y mayor probabilidad de no apreciar su trastorno o el beneficio potencial del tratamiento que sus respectivos grupos de comparación. Tercera: los déficits fueron más pronunciados en el grupo de esquizofrenia que en el de depresión. Cuarta, y más importante: la variabilidad intragrupo fue muy amplia, de modo que una proporción sustancial de los pacientes psiquiátricos rindió al nivel de los participantes comunitarios. La cuarta proposición es la conclusión políticamente más consecuente del estudio. Refuta empíricamente la inferencia —entonces habitual en la práctica y en la legislación— desde el diagnóstico, o incluso desde la hospitalización involuntaria, hasta la incapacidad decisoria. El diagnóstico psiquiátrico modifica la probabilidad de presentar déficits, pero no la determina, y por tanto no puede sustituir a la evaluación individual. Los datos de reevaluación apuntaban además a que una parte apreciable de los déficits observados en fase aguda era reversible con el tratamiento, lo que refuerza el carácter situacional y no rasgo de la incapacidad. Los mismos instrumentos se aplicaron posteriormente a otras poblaciones, con hallazgos convergentes: pacientes médicos hospitalizados (Appelbaum y Grisso, 1997) y pacientes con depresión mayor considerados para participar en investigación clínica (Appelbaum et al., 1999). La comparación de estándares y el primer umbral En un artículo complementario, Grisso y Appelbaum (1995a) abordaron directamente la cuestión del umbral, y lo hicieron de la única manera que era posible en ausencia de un criterio externo: por vía estadística. Definieron el rendimiento deficitario como una puntuación situada dos desviaciones típicas o más por debajo de la media de la muestra combinada, y calcularon con ese criterio la proporción de participantes deficitarios en cada medida. El resultado fue doblemente instructivo. Por una parte, las proporciones de participantes deficitarios resultaron similares entre las distintas medidas, lo que era esperable dado que el criterio de las dos desviaciones típicas fija por construcción una proporción aproximadamente constante en distribuciones semejantes. Por otra parte, y esto no era esperable, los grupos de participantes identificados como deficitarios diferían según la medida empleada: no eran las mismas personas. De ahí las conclusiones de los autores: la elección del estándar, incluidos los estándares compuestos, afecta tanto a la proporción como a la identidad de los pacientes clasificados como deficitarios; los estándares no son jerárquicos y deben evaluarse por separado; y las políticas relativas a la calificación de personas como incapaces deben formularse con cautela. Este artículo es, en rigor, la única aproximación de los autores originales a un punto de corte, y su lógica revela por qué no podía ser más que provisional. Un umbral definido como desviación respecto de la media de una muestra es un criterio de atipicidad estadística, no de incapacidad. Depende por completo de la muestra en que se calcula: cambiando la composición del grupo de referencia, cambia el umbral y cambia el número de personas declaradas deficitarias, sin que nada haya cambiado en las habilidades de nadie. Como recordarían después Kapp y Mossman (1996), la aspiración a construir un «capacímetro» que devuelva un veredicto tropieza con que el constructo medido no tiene una frontera natural que descubrir. Los límites reconocidos por los propios autores Grisso y Appelbaum (1996) publicaron una evaluación autocrítica del proyecto en la que enumeraron sus límites. Los instrumentos empleaban viñetas hipotéticas, no la decisión real del paciente, lo que limita la generalización a la situación clínica concreta. La muestra procedía de un número reducido de centros y de una franja diagnóstica determinada, y excluía poblaciones de gran relevancia práctica como la demencia. Los instrumentos eran demasiado largos y complejos para el uso asistencial. Y, de manera enfática, los autores advirtieron contra la lectura de sus datos como una tabla de conversión entre puntuaciones y estatus jurídico. Esa advertencia fue el punto de partida del desarrollo siguiente. Si el objetivo era que la evaluación estructurada de la capacidad entrase en la práctica clínica, hacía falta un instrumento breve, aplicable a la decisión real del paciente y utilizable por clínicos sin entrenamiento en investigación. Ese instrumento es la MacCAT-T. De la investigación a la clínica: la MacCAT-T Estructura del instrumento La MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment se presentó en 1997 como una entrevista semiestructurada destinada al uso clínico (Grisso et al., 1997). Su innovación fundamental respecto de los instrumentos de investigación fue abandonar las viñetas hipotéticas y organizarse en torno a la decisión real que el paciente tiene ante sí. El evaluador construye el contenido de la entrevista a partir del trastorno concreto del paciente, del tratamiento recomendado, de las alternativas disponibles y de los riesgos y beneficios de cada opción, y lo divide en segmentos de revelación seguidos de indagación. El instrumento produce cuatro puntuaciones independientes correspondientes a los cuatro constructos. La comprensión se puntúa mediante tres ítems relativos al trastorno, al tratamiento y a los riesgos y beneficios, con un rango total de 0 a 6. El razonamiento se puntúa mediante cuatro ítems relativos al pensamiento consecuencial, comparativo, la generación de consecuencias y la consistencia lógica de la elección, con un rango de 0 a 8. La apreciación se puntúa mediante dos ítems relativos al reconocimiento del trastorno y del beneficio potencial del tratamiento, con un rango de 0 a 4. La expresión de una elección se puntúa mediante un ítem con un rango de 0 a 2 (Grisso y Appelbaum, 1998b). Cada ítem se califica con tres niveles —adecuado, parcial o inadecuado— con criterios descritos en el manual, y el registro reserva espacio para consignar las respuestas literales del paciente que justifican la puntuación asignada. Ese último rasgo es más relevante de lo que parece. La MacCAT-T no genera solo cifras: genera un documento estructurado en el que la puntuación queda anclada al material verbal que la sostiene. Buena parte de su utilidad práctica, como se argumentará, deriva de esta función documental más que de la métrica. El estudio de campo de 1997 La validación inicial del instrumento clínico se realizó con 40 pacientes recientemente hospitalizados con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo y 40 personas de la comunidad emparejadas, a quienes se administraron la MacCAT-T y medidas de gravedad sintomática (Grisso et al., 1997). Los resultados indicaron un elevado grado de facilidad de uso y una fiabilidad interjueces alta. Globalmente, los pacientes hospitalizados rindieron significativamente peor que los participantes comunitarios en comprensión y razonamiento, aunque numerosos pacientes alcanzaron un rendimiento equivalente al de los controles. El rendimiento deficiente se asoció con mayores niveles de determinados síntomas psiquiátricos, en particular desorganización conceptual, alucinaciones y desorientación. Dos aspectos de este estudio conviene destacar. Primero, la asociación con síntomas específicos y no con el diagnóstico global refuerza la orientación funcional del enfoque: lo que compromete la capacidad no es la etiqueta nosológica sino determinados fenómenos psicopatológicos, potencialmente reversibles. Segundo, el tamaño muestral era modesto y el objetivo declarado era la factibilidad y la fiabilidad, no la determinación de umbrales; el estudio original no incluyó análisis de sensibilidad y especificidad frente a un criterio externo, simplemente porque no se disponía de tal criterio. El manual y la familia MacCAT El manual clínico se publicó en 1998, acompañado de una guía conceptual más amplia dirigida a médicos y otros profesionales sanitarios (Grisso y Appelbaum, 1998a, 1998b). El manual establece los criterios de puntuación, ejemplifica respuestas prototípicas de cada nivel y ofrece orientaciones para la interpretación, pero se abstiene explícitamente de proponer puntos de corte. El tiempo de administración estimado se sitúa entre quince y treinta minutos. El mismo grupo desarrolló instrumentos análogos para otros contextos: la MacCAT-CR para el consentimiento a la investigación clínica (Appelbaum y Grisso, 2001) y la MacCAT-CA para la capacidad procesal penal (Poythress et al., 1999). Es significativo que la MacCAT-CA, diseñada para un contexto en el que la pregunta jurídica es efectivamente dicotómica y el marco normativo está fijado, sí incorpore datos normativos comparativos, mientras que la MacCAT-T no lo hace. La diferencia no es un descuido: refleja que en el ámbito sanitario el estándar aplicable varía con el riesgo de la decisión, mientras que en el ámbito penal está establecido. Evidencia psicométrica acumulada y adaptaciones La MacCAT-T se ha convertido en el instrumento de referencia del campo y ha sido objeto de un volumen considerable de investigación posterior. Las revisiones sistemáticas de instrumentos de capacidad coinciden en situarla entre los mejor fundamentados psicométricamente, si bien señalan de manera unánime la ausencia de umbrales interpretativos como su principal limitación aplicada (Dunn et al., 2006; Sturman, 2005). La evidencia de fiabilidad es sólida y consistente entre contextos. Cairns et al. (2005b) examinaron la fiabilidad de las valoraciones de capacidad en 55 pacientes psiquiátricos ingresados, entrevistados por dos evaluadores independientes con intervalos de uno a siete días, y concluyeron que la MacCAT-T, combinada con una entrevista clínica, permite producir juicios de capacidad altamente fiables, con coeficientes kappa superiores a 0,80 para el juicio dicotómico. Es crucial notar cómo se obtuvo ese resultado: no aplicando un punto de corte a las puntuaciones, sino integrando la información de la MacCAT-T en un juicio global guiado por la definición legal de incapacidad. La fiabilidad se logró estructurando el juicio, no automatizándolo. En cuanto a la validez, la aproximación dominante ha sido la comparación con el juicio de expertos clínicos y la diferenciación entre grupos. Vollmann et al. (2003) administraron la MacCAT-T a pacientes con demencia, depresión y esquizofrenia y encontraron diferencias sustanciales entre grupos, con mayor deterioro en demencia, seguida de esquizofrenia y depresión. Su conclusión resulta directamente pertinente para este ensayo: la elevada proporción de pacientes identificados como incapaces plantea problemas éticos que remiten precisamente a la selección de estándares y a la definición de los cortes, y la discrepancia observada entre la evaluación formal y la evaluación clínica del médico responsable revela la influencia del procedimiento sobre el resultado. Palmer et al. (2002) documentaron un patrón similar en pacientes de mediana edad y mayores con psicosis, con mayor afectación de la comprensión. Los estudios de prevalencia realizados en el Reino Unido tras la aprobación de la Mental Capacity Act ilustran la utilidad del instrumento cuando se emplea como soporte del juicio y no como criterio. Cairns et al. (2005a) hallaron que aproximadamente el 44 % de los pacientes psiquiátricos ingresados carecía de capacidad decisoria según un juicio orientado por la MacCAT-T y la entrevista clínica, con la falta de introspección y el trastorno psicótico como predictores principales. Raymont et al. (2004) documentaron una prevalencia elevada de incapacidad no reconocida en pacientes médicos hospitalizados. Owen et al. (2009) analizaron la relación entre capacidad, diagnóstico e introspección, mostrando que la asociación con la apreciación es particularmente estrecha. La revisión sistemática de Okai et al. (2007) sintetizó esta literatura y confirmó que la fiabilidad es comparable entre las cuatro subescalas, sin que ninguna dimensión resulte sistemáticamente más difícil de medir. Las adaptaciones a otros idiomas y sistemas sanitarios replican el patrón. La validación española, realizada con 160 participantes —80 ingresados en medicina interna, 40 en psiquiatría y 40 controles sanos—, informó de una duración media de la entrevista de 18 minutos, coeficientes de correlación intraclase de 0,98 para comprensión, 0,97 para apreciación, 0,98 para razonamiento y 0,91 para expresión de una elección, y consistencias internas de 0,87, 0,76 y 0,86 respectivamente; los pacientes considerados incapaces según el criterio del experto clínico obtuvieron puntuaciones inferiores en todas las áreas, y el rendimiento bajo se asoció al deterioro cognitivo medido con el MMSE (Álvarez Marrodán et al., 2014). La validación española de la MacCAT-CR arrojó resultados análogos, con la excepción notable de la subescala de expresión de una elección, cuyo coeficiente intraclase fue de 0,50, un dato que ilustra la fragilidad métrica de un constructo medido con un solo ítem y un rango de tres niveles (Baón-Pérez et al., 2017). Los metaanálisis disponibles sobre esquizofrenia confirman una diferencia consistente respecto de controles sanos, con déficits significativos en las cuatro subescalas —el mayor de ellos en comprensión, con una diferencia media estandarizada de −0,81— y una heterogeneidad considerable entre estudios (Wang et al., 2017). El problema del punto de corte Por qué el instrumento no tiene punto de corte La posición de los autores es explícita: la puntuación total no debe interpretarse como un enunciado sobre si el paciente es o no capaz, sino como un indicador del grado de habilidad en cada dimensión (Grisso y Appelbaum, 1998a). Cuatro argumentos sostienen esa posición. El primero es conceptual. La capacidad no es una entidad natural con límites descubribles, sino un constructo normativo: decir que alguien es incapaz equivale a decir que sus decisiones no deben tener efecto jurídico y que otro debe decidir en su lugar. Ese enunciado incorpora una valoración sobre el equilibrio entre autonomía y protección que ninguna medición puede proporcionar. Un punto de corte empírico no descubriría la frontera de la incapacidad; la establecería, y lo haría trasladando a un procedimiento técnico una decisión que corresponde al derecho. El segundo es la especificidad de la decisión. La capacidad se predica de una decisión concreta en un momento concreto, no de una persona en general. Un mismo paciente puede tener capacidad para consentir una extracción de sangre y no tenerla para rechazar una amputación. Un punto de corte único aplicado al conjunto de decisiones sanitarias sería insensible a esa variación. El tercero es la escala móvil. Si el nivel de habilidad exigible varía con la relación riesgo-beneficio de la decisión (Buchanan y Brock, 1989; Drane, 1984), entonces cualquier umbral fijo sería demasiado exigente para las decisiones de bajo riesgo y demasiado laxo para las de alto riesgo. La coherencia con un principio ampliamente aceptado en bioética obliga a renunciar al umbral único. El cuarto es la ausencia de patrón de referencia. Establecer un punto de corte mediante análisis de sensibilidad y especificidad requiere un criterio externo válido. Los candidatos disponibles —el juicio del experto clínico, la resolución judicial, el consenso de un panel— son ellos mismos evaluaciones falibles del mismo constructo, no mediciones independientes. Calibrar el instrumento contra el juicio experto no valida el instrumento: lo entrena para reproducir la variabilidad del juicio experto, incluidos sus sesgos. Cómo se han construido umbrales de facto Pese a la advertencia de los autores, la investigación y la práctica han generado umbrales por diversas vías, con resultados divergentes. La primera vía es la atipicidad estadística. Grisso y Appelbaum (1995a) definieron el déficit como dos desviaciones típicas por debajo de la media de la muestra combinada. Es un criterio transparente pero dependiente de la muestra y desprovisto de significado normativo. La segunda vía es la calibración frente al juicio experto. La mayoría de las validaciones nacionales, incluida la española, contrastan las puntuaciones con la determinación de un evaluador experto tomada como patrón de referencia, y verifican que los pacientes considerados incapaces puntúan más bajo (Álvarez Marrodán et al., 2014). Este diseño demuestra validez convergente pero no genera un umbral defendible, y de hecho los autores españoles no lo propusieron. La tercera vía es el análisis de curvas ROC. El estudio de validación de la versión mexicana en pacientes con esquizofrenia obtuvo una sensibilidad de 0,95 y una especificidad de 0,75 con un punto de corte de siete (Fresán et al., 2026). El dato es útil pero debe leerse con cautela: procede de una población diagnóstica específica, de un rango de edad restringido y de un contraste frente a un criterio clínico local. Una especificidad de 0,75 significa que uno de cada cuatro pacientes con capacidad preservada sería clasificado como incapaz, una tasa de falsos positivos difícilmente tolerable cuando la consecuencia de la clasificación es la sustitución de la voluntad del sujeto. La cuarta vía es el uso informal de la puntuación total. En la práctica asistencial y en algunos protocolos se recurre a sumas globales o a criterios ad hoc del tipo «puntuación inferior a la mitad del rango», sin fundamento publicado. Esta es la vía más extendida y la más problemática, porque agrega dimensiones que los autores mantuvieron separadas por razones sustantivas y porque atribuye a la cifra resultante una autoridad que no posee. Consecuencias empíricas de la indeterminación El efecto de esta indeterminación sobre las estimaciones es considerable y está documentado. Mueller et al. (2015) evaluaron a 53 pacientes ambulatorios con demencia leve o moderada ante una decisión real sobre tratamiento antidemencia y dicotomizaron la MacCAT-T aplicando umbrales derivados de Grisso y Appelbaum (1995a) —comprensión igual a 4, apreciación mayor que 0, razonamiento igual a 5 y expresión de una elección igual a 1—. La prevalencia de incapacidad resultó del 81,1 % con ese criterio psicométrico, del 52,8 % según la valoración del médico responsable y del 60,4 % tras una evaluación interdisciplinar que integraba ambas fuentes con el resto de la información disponible; las mayores discrepancias se concentraron en la dimensión de comprensión. Vollmann et al. (2003) constataron igualmente que la proporción de pacientes calificados como incapaces variaba de forma sustancial según el estándar adoptado, y que la evaluación formal y la clínica discrepaban de manera apreciable. Estas cifras merecen una lectura precisa. No indican que el instrumento sea poco fiable: la fiabilidad interjueces de las puntuaciones es excelente y ha sido replicada en múltiples contextos. Indican que la conversión de puntuaciones fiables en decisiones dicotómicas está subdeterminada, y que la varianza se concentra en ese paso final. La MacCAT-T mide bien; lo que no está estandarizado es la regla de decisión que se aplica a lo medido. Problemas psicométricos de cualquier umbral posible Aun aceptando que fuera deseable un punto de corte, su construcción enfrentaría obstáculos técnicos serios. Los rangos son estrechos y las distribuciones asimétricas: la expresión de una elección se mide con un ítem de tres niveles, y en muestras clínicas la mayoría de los participantes obtiene la puntuación máxima, con un efecto techo que limita drásticamente la discriminación. El contenido de la entrevista es idiosincrásico por diseño, puesto que se construye sobre la decisión real del paciente, de modo que la dificultad de los ítems no es constante entre pacientes ni entre centros y la invariancia métrica no puede presuponerse. La dependencia contextual afecta también a la calidad de la revelación: dos evaluadores que expliquen la misma intervención con distinta claridad obtendrán puntuaciones de comprensión distintas para el mismo paciente. Finalmente, los valores predictivos de cualquier umbral dependen de la prevalencia de incapacidad en la población evaluada, que varía entre el escaso porcentaje esperable en atención primaria y cifras próximas a la mitad en unidades de agudos, de manera que un corte con buena sensibilidad y especificidad en un contexto puede producir una proporción inaceptable de falsos positivos en otro. Análisis de la utilidad de un instrumento sin punto de corte La pregunta que ordena esta sección es si un instrumento que no dice quién es incapaz sirve para algo, y en qué condiciones. La respuesta que aquí se defiende es que su utilidad es real y sustancial, pero de naturaleza distinta a la de un test diagnóstico: se trata de un dispositivo de estructuración del juicio, no de un algoritmo de clasificación. Utilidad clínica: estructurar, no decidir La primera función de la MacCAT-T es garantizar la exhaustividad de la exploración. La evidencia sobre el juicio clínico no estructurado en este ámbito es poco halagüeña: la concordancia entre profesionales es baja, la evaluación tiende a reducirse a la comprensión y a la orientación, y la incapacidad pasa desapercibida con frecuencia en pacientes que aceptan el tratamiento propuesto (Raymont et al., 2004). Un protocolo que obliga a explorar las cuatro dimensiones sobre la decisión concreta corrige ese sesgo sin necesidad de umbral alguno; otros instrumentos, como el Aid to Capacity Evaluation, se diseñaron con el mismo propósito para el entorno médico general (Etchells et al., 1999), y las revisiones del campo coinciden en que la evaluación estructurada es preferible a la impresión global no sistematizada (Kim, 2010; Moye y Marson, 2007). El beneficio proviene de la cobertura sistemática, no de la métrica. La segunda función es la mejora demostrada de la fiabilidad del juicio. El resultado de Cairns et al. (2005b) es aquí decisivo: la combinación de la MacCAT-T con una entrevista clínica produjo juicios dicotómicos con concordancia superior a 0,80, muy por encima de lo que se obtiene con evaluación no estructurada. Es un dato que suele pasarse por alto en la crítica sobre los puntos de corte: la fiabilidad de la decisión final se alcanzó sin umbrales, mediante la estructuración del contenido de la evaluación y la explicitación del estándar legal aplicado. La tercera función es diagnóstica en sentido funcional. El perfil de puntuaciones localiza el déficit, y esa localización tiene consecuencias terapéuticas inmediatas. Un déficit aislado de comprensión sugiere revisar la calidad de la información y repetir la explicación adaptándola; un déficit de apreciación asociado a ideación delirante o a falta de introspección sugiere una intervención sobre la psicopatología; un déficit de razonamiento con desorganización conceptual sugiere esperar y reevaluar. La asociación documentada entre puntuaciones bajas y síntomas específicos como la desorganización conceptual, las alucinaciones y la desorientación (Grisso et al., 1997), y con el deterioro cognitivo (Álvarez Marrodán et al., 2014), convierte el perfil en una hipótesis de trabajo remediable. Un punto de corte, por el contrario, produciría una etiqueta sin orientación clínica. La cuarta función es la sensibilidad al cambio. Los déficits de capacidad son con frecuencia transitorios, y una parte apreciable se resuelve con tratamiento. Una medición dimensional permite documentar esa recuperación y restituir la decisión al paciente en cuanto sea posible; una clasificación dicotómica invita a la inercia del estatus asignado. Utilidad forense y deliberativa En el terreno jurídico, la ausencia de punto de corte es una ventaja funcional más que una carencia. El testimonio pericial y la deliberación en comité requieren razones, no cifras: un informe que documente qué se explicó al paciente, qué respondió textualmente, en qué dimensión falló y por qué el evaluador consideró que ese fallo alcanza o no la relevancia exigida por la norma es más útil y más impugnable —en el sentido virtuoso de ser sometible a contradicción— que una puntuación con un umbral. Un instrumento que devolviera un veredicto invitaría además a la deferencia acrítica del decisor jurídico hacia el técnico, invirtiendo la distribución de competencias que el propio marco normativo establece. Esta lógica encaja con la evolución del derecho aplicable. La presunción de capacidad, su carácter específico para cada decisión y la exigencia de apoyos antes de cualquier sustitución son principios centrales de la Mental Capacity Act 2005 en Inglaterra y Gales, y en el ordenamiento español de la Ley 41/2002, reforzados por la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (Organización de las Naciones Unidas, 2006) y por la reforma operada por la Ley 8/2021, que sustituye el paradigma de la sustitución por el de los apoyos a la voluntad. En ese marco, un instrumento que localiza déficits susceptibles de apoyo resulta más congruente que uno que clasifique personas. Utilidad investigadora En investigación, la escala dimensional es preferible a la dicotomía por razones estadísticas elementales: conserva varianza, aumenta la potencia y permite estudiar correlatos y trayectorias. La literatura sobre correlatos de la capacidad —introspección, síntomas positivos, funcionamiento cognitivo, gravedad global— ha sido posible precisamente porque el instrumento produce puntuaciones continuas (Okai et al., 2007; Owen et al., 2009). Los estudios de intervención destinados a mejorar la capacidad mediante la optimización del proceso de información también requieren una medida sensible al cambio. Los costes reales de la indeterminación Sería complaciente concluir aquí. La ausencia de umbrales tiene costes verificables que conviene enunciar sin atenuantes. El primero es la escasa comparabilidad entre estudios. Las estimaciones de prevalencia de incapacidad publicadas oscilan de manera muy amplia, y una parte considerable de esa dispersión es atribuible a criterios de clasificación divergentes más que a diferencias reales entre poblaciones. Esto obstaculiza la síntesis de la evidencia y la planificación de servicios. El segundo es el desplazamiento de la varianza hacia el juicio. La fiabilidad excelente de las puntuaciones puede generar una impresión de objetividad que no se extiende al paso final. Cuando el evaluador no dispone de un marco explícito para convertir el perfil en decisión, la variabilidad interindividual reaparece en ese punto, y lo hace de manera menos visible porque queda enmascarada por la precisión de las cifras previas. El tercero es el riesgo de pseudoobjetividad y de uso indebido. La existencia de puntuaciones numéricas invita al empleo informal de sumas totales y de umbrales inventados, precisamente la práctica que los autores intentaron evitar. El instrumento presta entonces su prestigio psicométrico a una regla de decisión arbitraria, un resultado peor que la ausencia de instrumento. El cuarto es la desigualdad en el trato. Sin criterios compartidos, pacientes con perfiles equivalentes pueden recibir calificaciones distintas según el centro o el evaluador. Cuando la consecuencia es la sustitución de la voluntad, esa variabilidad plantea un problema de equidad, no meramente de precisión. Vías intermedias Entre el umbral universal y la indeterminación total existe espacio para soluciones que preservan la lógica del protocolo y mitigan sus costes. La primera es el desarrollo de datos normativos referenciados a población: distribuciones de puntuación por edad, escolarización, diagnóstico y contexto asistencial, que permitan al evaluador situar el rendimiento de un paciente respecto de un grupo pertinente. Es lo que la MacCAT-CA ofrece en el ámbito penal, y su ausencia en la MacCAT-T es una laguna subsanable sin violar ningún principio. La segunda es la adopción de umbrales explícitamente relativos al riesgo, operacionalizando la escala móvil mediante bandas distintas según la gravedad de las consecuencias de la decisión, tal como la literatura bioética viene proponiendo desde Drane (1984). La tercera es el modelo de tres zonas: una banda superior en la que la capacidad puede presumirse salvo indicio contrario, una banda inferior en la que la incapacidad es muy probable y una zona intermedia que exige evaluación ampliada, reevaluación diferida o deliberación colegiada. Este esquema, habitual en el uso de pruebas de cribado, reconoce la incertidumbre en lugar de ocultarla tras un punto único. La cuarta es la estandarización del procedimiento de juicio en lugar del de puntuación: exigir que el evaluador explicite el estándar legal aplicado, el nivel de riesgo de la decisión y las razones por las que el perfil observado alcanza o no ese estándar. La experiencia de Cairns et al. (2005b) muestra que este camino produce fiabilidad alta sin necesidad de cortes. Críticas conceptuales al modelo El debate sobre los umbrales se solapa con una objeción de fondo al modelo MacArthur. Breden y Vollmann (2004) argumentaron que la operacionalización de la capacidad en términos de habilidades cognitivas presuntamente libres de valores garantiza objetividad, pero a un precio doble: el propio foco cognitivo constituye una convención normativa sobre qué cuenta como decisión propia, y desatiende la complejidad real del proceso decisorio, en el que valores, emociones y biografía cumplen funciones constitutivas. Sostuvieron por ello que la interpretación de las puntuaciones debe integrar esos elementos y propusieron avanzar hacia modelos de evaluación en varias etapas. Charland (2006) desarrolló el argumento respecto de la apreciación, señalando que este constructo posee componentes emotivos que las formulaciones cognitivistas no recogen adecuadamente. Tan et al. (2006) ilustraron el problema con la anorexia nerviosa: pacientes que superan sin dificultad las cuatro dimensiones de la MacCAT-T pero cuyos valores respecto del peso y la alimentación están alterados por el propio trastorno, de modo que un proceso decisorio formalmente correcto opera sobre premisas patológicas. Appelbaum ha reconocido la fuerza de estas objeciones y ha admitido que existen argumentos para ampliar el foco de la evaluación hacia las capacidades emocionales, sin que ello suponga abandonar el marco de los cuatro estándares (Appelbaum, 2007). Los propios autores del protocolo respondieron a la objeción de la anorexia sosteniendo que el problema no reside en las habilidades evaluadas sino en la alteración de los valores sobre los que operan, y que ello exige una lectura más exigente de la apreciación antes que un constructo nuevo (Grisso y Appelbaum, 2006). Revisiones posteriores han sistematizado las propuestas de incorporación de la dimensión emocional y valorativa (Hermann et al., 2016), y el debate se inscribe en una discusión más amplia sobre los presupuestos conceptuales de los enfoques empíricos de la (in)capacidad (Berghmans et al., 2004; Welie, 2001). Estas críticas son pertinentes al problema del punto de corte de una manera precisa: si el instrumento no cubre todo el constructo relevante, entonces cualquier umbral basado exclusivamente en sus puntuaciones sería insuficiente incluso siendo psicométricamente impecable. Un paciente puede alcanzar la puntuación máxima y, pese a ello, no estar en condiciones de decidir. La incompletitud del modelo es un argumento adicional para no automatizar la decisión. Conclusiones El protocolo MacArthur resolvió el problema que se propuso resolver. Transformó cuatro estándares jurídicos dispersos en constructos medibles, demostró que dimensiones consideradas irreductiblemente subjetivas —la apreciación, el razonamiento— podían puntuarse con acuerdo elevado entre evaluadores, y estableció empíricamente que el diagnóstico psiquiátrico no permite inferir la incapacidad, con la variabilidad intragrupo como hallazgo central y políticamente más consecuente. La MacCAT-T trasladó ese aparato a la práctica clínica con un formato breve, anclado en la decisión real del paciente, y ha sido validada en múltiples idiomas y sistemas sanitarios con resultados de fiabilidad consistentemente altos, incluida la versión española. La ausencia de punto de corte no es una tarea pendiente sino una consecuencia de la naturaleza del objeto. La capacidad es un constructo normativo, específico de cada decisión, cuyo umbral de exigencia varía con el riesgo, y para el que no existe patrón de referencia independiente. Un corte universal sería una decisión política disfrazada de hallazgo psicométrico. La postura de los autores es, en este punto, epistemológicamente más honesta que la alternativa. Ello no exime de reconocer los costes. La indeterminación del paso final produce estimaciones de prevalencia poco comparables, desplaza la varianza a un juicio no estandarizado y facilita el uso informal de umbrales sin fundamento. Estos costes no se corrigen fijando un corte, sino desarrollando lo que efectivamente falta: datos normativos referenciados a población y contexto, umbrales explícitamente graduados según el riesgo de la decisión, esquemas de tres zonas que reconozcan la incertidumbre y protocolos que estandaricen la justificación del juicio, y no solo la puntuación. La conclusión general es que la utilidad de la MacCAT-T debe evaluarse con el criterio adecuado. Juzgada como test diagnóstico, es un instrumento deficiente: no clasifica. Juzgada como dispositivo de estructuración del juicio y de la deliberación, es un instrumento de utilidad demostrada, que mejora la exhaustividad de la exploración, eleva la fiabilidad de las decisiones cuando se combina con la entrevista clínica, localiza déficits remediables, documenta el proceso de manera revisable y resulta congruente con un marco jurídico que ha desplazado su centro de gravedad desde la sustitución de la voluntad hacia la provisión de apoyos. El valor del protocolo no reside en decidir por el clínico, sino en obligarle a preguntar lo que debe preguntar y a justificar lo que decide. Referencias Álvarez Marrodán, I., Baón Pérez, B., Navío Acosta, M., López-Antón, R., Lobo Escolar, E., y Ventura Faci, T. (2014). Validación española de la entrevista MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment para evaluar la capacidad de los pacientes para consentir tratamiento. Medicina Clínica, 143(5), 201–204. Appelbaum, P. S. (2007). 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Anthony S. Fauci (Wikipedia) Hace 41 años, cuando estudiaba la carrera de Medicina compré una edición en inglés del famoso tratado de Medicina Interna Harrison's Principles of Internal Medicine. Un libro que ya entonces era un clásico que era contínuamente actualizado. En esa edición ya aparecía como autor de algunos capítulos Anthony Fauci. En 1987 ya era uno de los editores y lo ha seguido siendo hasta la última edición de 2025. En algunas ediciones ha sido el editor en jefe. Desde hace 40 años hasta su jubilación ha sido la máxima autoridad de salud pública en Estados Unidos. Desde su puesto ha tenido que lidiar con dos graves epidemias: la del SIDA en los 80 y 90 del siglo pasado, y la más reciente del coronavirus. En 2020 fueron muy sonadas sus intervenciones que desautorizaban las declaraciones del entonces Presidente Trump en su primer mandato, cuando éste recomendaba tratamientos sin ningún soporte científico. Esto le ha supuesto 6 años más tarde una situación de acoso por parte de la actual administración presidencial en las investigaciones parlamentarias, hasta el punto que se está solicitando su procesamiento por desacato, a sus 85 años. La trayectoria de Fauci es un claro ejemplo de cómo la política condiciona e interfiere en las decisiones que están basadas en la ciencia. No hay ciencia libre del contagio de la política. Un anciano de 85 años frente a la Quinta Enmienda El 29 de julio de 2026, un hombre de 85 años se sentó ante el Comité de Seguridad Nacional y Asuntos Gubernamentales del Senado de Estados Unidos, pronunció una única frase de veinticuatro palabras y guardó silencio durante el resto de la sesión. La frase decía, en esencia, que por consejo de sus abogados se acogía al derecho que le reconoce la Quinta Enmienda de la Constitución a no declarar contra sí mismo. Después, más de cien veces, ante más de cien preguntas, repitió la invocación o simplemente no contestó. El hombre era Anthony Stephen Fauci, durante treinta y ocho años director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID), asesor de siete presidentes de Estados Unidos y, durante los dos años más largos de la historia reciente, el rostro de la respuesta federal a la pandemia de COVID-19. Una semana después, el 6 de agosto de 2026, la misma comisión votó declararlo en desacato al Congreso y remitió su caso al Departamento de Justicia para una posible acusación penal. La votación se resolvió por una división partidista exacta: todos los republicanos a favor, todos los demócratas en contra. Es un dato menor en apariencia y decisivo en el fondo, porque resume aquello de lo que trata realmente este asunto. Nadie en la sala votó sobre hechos. Votaron sobre una interpretación del pasado reciente que se ha convertido en frontera de identidad política. Este artículo intenta reconstruir cómo se llegó hasta aquí. Recorre la trayectoria académica y profesional de Fauci, los cargos que ocupó bajo administraciones de ambos partidos, su actuación durante la pandemia y sus choques con el entonces presidente Donald Trump. Examina el indulto prospectivo que le concedió Joe Biden en enero de 2025 y la paradoja jurídica que ese indulto ha abierto. Y dedica su parte central a la pregunta que probablemente sea la más interesante y la más difícil: cuáles eran, más allá de los desencuentros personales, las diferencias ideológicas de fondo entre la concepción de la salud pública que encarnaba Fauci y la que sostenía —y sostiene con mucha más fuerza en su segundo mandato— la Administración Trump. Conviene decir desde el principio que ninguna de las dos posiciones en litigio es absurda, y que ambas contienen elementos verificables y elementos discutibles. La aspiración de este texto no es adjudicar la disputa, sino explicarla. Brooklyn, los jesuitas y el laboratorio: la formación de un médico Anthony Fauci nació en Nueva York el 24 de diciembre de 1940, en una familia italoamericana de Brooklyn. Su padre era farmacéutico y el negocio familiar funcionaba en el barrio como una suerte de consultorio informal: la botica donde los vecinos preguntaban antes de decidir si valía la pena ver al médico. Esa biografía, que él mismo ha convertido en relato fundacional, importa por dos razones. La primera es que explica su temprana familiaridad con la medicina como servicio de proximidad. La segunda es que explica su acento —el acento de Brooklyn que décadas más tarde se convertiría en un rasgo reconocible en las ruedas de prensa de la Casa Blanca— y con él una imagen pública de médico de barrio que resultó extraordinariamente eficaz en 2020 y extraordinariamente irritante para sus adversarios. Su formación fue de una ortodoxia estricta y de un nivel muy alto. Estudió en el Regis High School de Manhattan, un centro jesuita de acceso por examen, y después en el College of the Holy Cross, en Massachusetts, también jesuita, donde se graduó en Humanidades con una orientación premédica. La combinación de clásicos y ciencia dejó una huella que él ha reivindicado a menudo: la idea de que un médico debe saber argumentar, no solo medir. Se doctoró en Medicina en la Universidad de Cornell en 1966, donde terminó el primero de su promoción, y completó su residencia en el New York Hospital-Cornell Medical Center. En 1968 ingresó en los Institutos Nacionales de Salud (NIH), en Bethesda, Maryland, como investigador clínico asociado en el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas. Allí se quedó más de cinco décadas. Su primera línea de trabajo relevante no tuvo nada que ver con epidemias: fue la inmunología de las vasculitis. En los años setenta desarrolló pautas de tratamiento con ciclofosfamida y corticoides para la granulomatosis de Wegener y la poliarteritis nodosa, enfermedades entonces con una mortalidad muy elevada, y consiguió tasas de remisión que transformaron su pronóstico. Ese trabajo, hoy poco recordado en el debate público, fue el que le dio autoridad científica dentro de la casa y el que lo situó en la trayectoria de dirección. Entre 1983 y 2002 llegó a ser uno de los científicos más citados del mundo en todas las revistas científicas, un dato que consta en su propia biografía institucional. El SIDA: la crisis que lo definió En 1981 empezaron a aparecer en las revistas médicas informes de una inmunodeficiencia inexplicable entre hombres jóvenes, homosexuales y previamente sanos, en Nueva York y California. Fauci ha contado muchas veces que la lectura de aquellos primeros informes le produjo la convicción inmediata de que se enfrentaban a algo nuevo y grave, y que reorientó su laboratorio hacia esa dirección con un coste profesional considerable, porque abandonaba una línea de investigación consolidada por una enfermedad que nadie entendía. En noviembre de 1984 fue nombrado director del NIAID. Tenía 43 años. Convirtió el desarrollo de tratamientos frente al VIH en la prioridad del instituto, y a partir de ahí su carrera se desdobla en dos planos que ya no volverían a separarse: el científico y el político. El episodio más instructivo de aquella etapa es el que menos se cita cuando se habla de él como funcionario inflexible. A mediados de los años ochenta, el grupo activista ACT UP lo señaló como responsable de la lentitud y la indiferencia de la respuesta federal. Larry Kramer, su crítico más feroz, lo llamó públicamente asesino incompetente. Las protestas llegaron a las puertas de los NIH. Fauci hizo entonces algo que ni la cultura burocrática ni su posición jerárquica exigían: se reunió con los activistas, los escuchó y aceptó buena parte de sus demandas. Aceptó que personas con VIH participaran en los comités de investigación, impulsó los mecanismos de acceso expandido a fármacos en fase de ensayo y aceleró los procesos de aprobación. Kramer terminó siendo su amigo. El propio Fauci ha descrito ese giro como la decisión de la que está más orgulloso. Vale la pena detenerse en ello porque contradice el retrato que hoy circula de él en un lado del espectro político. En 1988, el científico que sus críticos actuales describen como un burócrata sordo al escrutinio ciudadano modificó los protocolos de la agencia más poderosa de investigación biomédica del mundo porque un grupo de enfermos irritados le demostró que tenían razón. La cuestión de si ese mismo hombre mantuvo esa disposición en 2020 es legítima y está en el centro del debate actual. Pero la disposición existió. El otro gran legado de esa etapa llegó en 2003, con la Administración de George W. Bush. Fauci fue uno de los arquitectos principales del President's Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR), el programa estadounidense de lucha contra el sida en el mundo en desarrollo, al que se atribuye la salvación de más de veinticinco millones de vidas. Es un dato que sus defensores subrayan y que sus críticos rara vez discuten: incluso Stephen Collinson, en el análisis que CNN publicó esta misma semana, recuerda que su papel en el PEPFAR contribuyó a salvar millones de vidas y que durante casi cuatro décadas fue uno de los pocos funcionarios federales aplaudidos por republicanos y demócratas por igual. Siete presidentes: la anatomía de una permanencia La carrera institucional de Fauci tiene una característica que explica gran parte de la animosidad que despierta: su extraordinaria duración. Dirigió el NIAID desde el 2 de noviembre de 1984 hasta el 31 de diciembre de 2022. Treinta y ocho años en el mismo puesto, con un presupuesto que pasó de unos 320 millones de dólares a más de seis mil millones. Asesoró a siete presidentes: Ronald Reagan, George H. W. Bush, Bill Clinton, George W. Bush, Barack Obama, Donald Trump y Joe Biden. Fauci con el Presidente Clinton Los cargos y las crisis Bajo Reagan y George H. W. Bush, su trabajo estuvo dominado por el VIH y por la construcción de la infraestructura federal de investigación en enfermedades infecciosas. Bajo Clinton se consolidó el modelo de terapia antirretroviral combinada, que hacia 1996 convirtió el sida de sentencia de muerte en enfermedad crónica manejable en los países con acceso a los fármacos. La etapa de George W. Bush fue probablemente la de mayor influencia política. Tras los ataques del 11 de septiembre de 2001 y la oleada de cartas con ántrax, Fauci quedó al frente del esfuerzo federal de investigación en biodefensa, con un aumento presupuestario sin precedentes y la responsabilidad de construir desde cero una capacidad de respuesta frente a agentes biológicos. Simultáneamente diseñaba el PEPFAR. En 2008, Bush le concedió la Medalla Presidencial de la Libertad, la más alta condecoración civil del país, por su contribución al conocimiento y al tratamiento del VIH/sida. Es un detalle con cierta ironía histórica: el reconocimiento más importante de su carrera se lo dio un presidente republicano. Con Obama gestionó la pandemia de gripe A (H1N1) de 2009, el brote de ébola en África Occidental en 2014 —durante el cual llegó a atender personalmente a una paciente ingresada en el Centro Clínico de los NIH, enfundado en el traje de protección— y la emergencia del zika en 2016. Su carrera acumula, en su propio recuento, la gestión federal del sida, el ántrax, el SARS, el virus del Nilo Occidental, la gripe pandémica, el ébola, el zika y finalmente la COVID-19. Ese recorrido está narrado en su libro de memorias, On Call: A Doctor's Journey in Public Service, publicado en junio de 2024, en el que reivindica no haber eludido nunca decirle la verdad a un presidente aunque resultara inconveniente. El cargo que no existía antes y el que no existe después Durante el primer mandato de Trump, Fauci fue miembro del grupo de trabajo de la Casa Blanca sobre el coronavirus, creado en enero de 2020, sin dejar la dirección del NIAID. Con la llegada de Biden, el 20 de enero de 2021, asumió además el puesto de asesor médico jefe del presidente, una figura que ocupó hasta el 31 de diciembre de 2022 y que quedó vacante tras su salida. Es un dato revelador de lo ocurrido después: el cargo se creó para él y no se ha vuelto a cubrir. Tras retirarse del servicio público a los 82 años, se incorporó a la Universidad de Georgetown como Distinguished University Professor, con un nombramiento conjunto en la Facultad de Medicina y en la McCourt School of Public Policy. Es miembro de la Academia Nacional de Ciencias, de la Academia Nacional de Medicina y de la Academia Americana de las Artes y las Ciencias, y ha recibido, entre otros, el Premio Lasker, el Premio Robert Koch y el Premio Dan David. 2020: la pandemia y la construcción de un símbolo El 21 de enero de 2020 se confirmó el primer caso de COVID-19 en Estados Unidos. Durante las semanas siguientes, Fauci se convirtió en la voz más audible de la respuesta federal, en buena medida por la vía de la comparecencia constante ante las cámaras. Su función formal era técnica y asesora; su función real, muy pronto, fue comunicativa y —quisiera o no— política. La secuencia de sus posiciones públicas en aquellos meses es hoy objeto de disputa, y merece precisión porque en ella se apoya buena parte de la acusación que se le dirige. En enero de 2020, en declaraciones a CNN que ha recuperado la politóloga de Princeton Frances Lee, Fauci sostuvo que no podía imaginar el cierre de Nueva York o Los Ángeles y que, históricamente, los cierres no habían tenido un efecto importante. Semanas después, las principales autoridades sanitarias federales recomendaban a los gobernadores cerrar escuelas y negocios. Lee, coautora con Stephen Macedo del libro In Covid's Wake, formula la objeción con crudeza en el análisis de CNN: el hombre que había dicho que el enfoque de Wuhan tenía pocas probabilidades de éxito acabó recomendándolo. Lo mismo ocurrió con las mascarillas. En los primeros momentos, las autoridades sanitarias federales —Fauci incluido— desaconsejaron su uso generalizado por la población. Poco después lo recomendaron. Fauci ha explicado que la primera posición respondía a la escasez crítica de material de protección para el personal sanitario y a la información entonces disponible sobre la transmisión asintomática, y que la segunda respondió a la evidencia posterior. Sus críticos sostienen que se trató de una mentira instrumental, y que el reconocimiento de haber gestionado la información en lugar de transmitirla es precisamente el problema. Ese es el punto de fricción que resulta más difícil de resolver, porque las dos lecturas describen el mismo hecho. Una gestión de emergencia con información incompleta obliga a decidir sin certeza y a rectificar cuando la certeza llega; eso es método científico aplicado a la administración. Pero un ciudadano que oye una cosa en marzo y la contraria en abril no está en condiciones de distinguir la rectificación honesta de la manipulación, y la pérdida de confianza que se produjo entonces —masiva, duradera y probablemente irreversible en un sector de la población— es un dato tan real como cualquier serie epidemiológica. Simultáneamente, Fauci se convirtió en objeto de una devoción pública inusual para un funcionario técnico: retratos, camisetas, muñecos cabezones, su imagen en la National Portrait Gallery. Que esa devoción se produjera exactamente en la misma proporción en que se producía el odio contrario no fue casualidad. Ambas cosas tenían la misma causa: sus discrepancias visibles con el presidente. La fractura con Trump: cronología de un desencuentro Los choques entre Fauci y Trump durante 2020 no fueron un conflicto sostenido y explícito, sino una acumulación de correcciones públicas que fue erosionando la relación hasta romperla. El patrón se repitió con notable regularidad: el presidente afirmaba algo optimista o terapéuticamente arriesgado desde el podio de la Casa Blanca, y el inmunólogo que estaba a su lado matizaba, corregía o se negaba a confirmarlo. Fauci con el Presidente Trump (2020) La hidroxicloroquina y los remedios milagrosos El caso más conocido fue el de la hidroxicloroquina, el antipalúdico que Trump promocionó insistentemente en la primavera de 2020 y que llegó a decir que él mismo tomaba de forma preventiva. Fauci se negó sistemáticamente a respaldarla, señalando que la evidencia disponible era anecdótica y que los ensayos controlados no mostraban beneficio. La misma dinámica se repitió con la sugerencia presidencial sobre la posible utilidad de los desinfectantes y la luz ultravioleta, y más tarde con la ivermectina, que sigue siendo un emblema del debate: el senador Ron Johnson exhibió supuestos estudios sobre el fármaco durante la audiencia del 29 de julio de 2026, seis años después. Scott Atlas y la disputa por la inmunidad de grupo En agosto de 2020, Trump incorporó como asesor científico principal para la pandemia a Scott Atlas, radiólogo de Stanford sin formación previa en enfermedades infecciosas ni en salud pública, escéptico respecto al uso de mascarillas y partidario de una estrategia orientada a alcanzar la inmunidad de grupo protegiendo selectivamente a los vulnerables. La llegada de Atlas desplazó a Fauci del círculo de decisión: en una entrevista con The Washington Post de finales de octubre de 2020, Fauci reconoció que el grupo de trabajo se reunía con menos frecuencia y que ya no tenía acceso regular al presidente, y cuestionó abiertamente la competencia de Atlas en la materia. El propio Francis Collins, director de los NIH, criticó después públicamente la apuesta de Atlas por la inmunidad de grupo y negó que se le hubiera pedido nunca despedir a Fauci. «Fire Fauci» La ruptura se hizo pública y electoral en el otoño de 2020. El 19 de octubre, en una llamada con su equipo de campaña, Trump calificó a Fauci de desastre, aunque añadió que despedirlo sería una bomba mayor. Dos semanas más tarde, en un mitin en Opa-locka (Florida), la multitud comenzó a gritar «Fire Fauci». El presidente respondió que esperara un poco hasta después de las elecciones y agradeció el consejo, la insinuación más directa que había hecho de que se planteaba en serio destituirlo. El cálculo político era arriesgado y Trump lo sabía. Una encuesta de la Kaiser Family Foundation de septiembre de 2020 mostraba que el 68 % de los estadounidenses confiaba bastante o mucho en Fauci como fuente de información sobre el coronavirus, frente al 52 % que confiaba en Biden y el 40 % que confiaba en Trump. Fauci era, en el sentido más literal del término, más popular que el presidente en el asunto que definía la agenda. Esa asimetría es indispensable para entender la magnitud de la animadversión posterior. La destitución nunca se produjo. La protección jurídica del funcionariado de carrera lo hacía complicado, y el coste político de intentarlo, elevado. Pero la orden ejecutiva de octubre de 2020 que creaba la categoría de empleado federal denominada Schedule F —que facilitaba el cese discrecional de funcionarios en puestos con contenido político— señalaba con bastante claridad la dirección del pensamiento de la Casa Blanca. El fondo del asunto: dos ideologías de la salud pública Reducir el conflicto entre Fauci y Trump a un choque de caracteres, o incluso a una disputa sobre datos, es insuficiente. Los desacuerdos concretos —una mascarilla, un antipalúdico, una fecha de reapertura— fueron manifestaciones de una divergencia mucho más profunda sobre qué es la salud pública, quién tiene autoridad para decidir en ella y qué valores debe optimizar. Esta es la sección central del artículo, y conviene abordarla exponiendo cada posición en su versión más sólida, no en su caricatura. Qué se optimiza: la vida frente al conjunto de bienes La tradición en la que se formó Fauci tiene un objetivo funcional relativamente claro: minimizar la morbilidad y la mortalidad atribuibles a una enfermedad. Es el marco de la epidemiología de intervención, y en una emergencia se traduce en una instrucción sencilla: reducir la transmisión ahora, con las herramientas disponibles, aunque su eficacia solo esté parcialmente demostrada, porque el coste de esperar se mide en vidas y crece exponencialmente. La objeción conservadora a este marco no es que la vida no importe. Es que la salud pública, entendida así, elige una única variable y trata todas las demás como externalidades ajenas a su competencia. El empleo destruido, el negocio familiar cerrado, el niño que pierde dos años de escolarización, el enfermo de cáncer cuyo diagnóstico se retrasa, la soledad del anciano que muere sin familia, el deterioro de la salud mental adolescente: todo eso son consecuencias de decisiones sanitarias, pero ninguna aparece en la métrica con la que esas decisiones se evalúan. Desde esa perspectiva, el epidemiólogo que dice «esto es lo que recomienda la ciencia» está en realidad haciendo, sin decirlo y sin mandato para hacerlo, una elección entre bienes incomparables que corresponde al poder político. El informe del Subcomité Especial del Congreso sobre la pandemia, que la Casa Blanca ha convertido en posición oficial, formula esta objeción en su versión más dura: califica de arbitrarias medidas como la distancia de dos metros y las órdenes de confinamiento, y sostiene que causaron un impacto devastador en la salud mental y en la economía sin respaldo científico adecuado. La respuesta desde el otro lado es que el contrafactual está mal planteado. La alternativa al confinamiento no era una economía normal, sino una economía con hospitales colapsados, y buena parte del daño económico se habría producido igualmente por el comportamiento espontáneo de la población. Es un debate empírico genuino y no resuelto: la evaluación depende de la duración de las restricciones, de la densidad de transmisión, de las variantes circulantes y de la calidad de los sistemas sanitarios locales, y una comparación rigurosa entre estados que reabrieron antes y estados que permanecieron cerrados más tiempo sigue estando pendiente. Quién decide: autoridad técnica frente a soberanía popular Aquí está, a mi juicio, el núcleo del desencuentro. Fauci representaba un modelo de gobierno en el que ciertos ámbitos están sustraídos a la deliberación democrática ordinaria porque su resolución requiere conocimiento especializado. Es el mismo principio que rige un banco central independiente o una agencia de seguridad aérea, y su justificación es que la mayoría no puede votar sobre la dosis correcta de un antibiótico. La legitimidad, en ese modelo, no viene de las urnas sino de la competencia y del procedimiento. El populismo republicano rechaza ese principio no por ignorancia, sino por convicción. Sostiene que la delegación técnica ha crecido hasta constituir un poder no elegido que decide sobre la vida cotidiana de los ciudadanos sin rendir cuentas ante nadie, y que quien firma las normas que cierran una iglesia o una escuela debe poder ser despedido por los votantes. Los republicanos populistas ven a Fauci, en la descripción de Collinson, como el ejemplo por antonomasia de la élite del «estado profundo» de Washington cuyo objetivo sería reprimir las libertades individuales. El senador Josh Hawley lo llamó «el mayor estafador de la historia de Estados Unidos» y el senador Bernie Moreno le exigió que pidiera disculpas a quienes había perjudicado. La versión intelectualmente más seria de esta objeción no niega la utilidad del conocimiento experto: niega que el experto pueda derivar de su conocimiento la autoridad para decidir. Y aquí, curiosamente, coincide con la formulación del propio bando contrario. Ashish Jha, coordinador de la respuesta a la COVID-19 en la Casa Blanca de Biden, declaró este mismo agosto en CNN que Fauci daba consejos, que algunos los siguieron y otros no, y que la responsabilidad recae en los líderes políticos y no en los científicos que asesoran. Es una defensa de Fauci, pero es también una concesión al marco de sus críticos: si la responsabilidad es política, la autoridad también. El problema práctico es que en una emergencia esa distinción se desdibuja. Cuando un funcionario técnico comparece a diario en televisión y su recomendación es indistinguible de una instrucción, la frontera entre asesorar y gobernar deja de existir en la percepción del ciudadano. Fauci ocupó durante meses una posición sin precedentes en la arquitectura constitucional estadounidense: influencia enorme, visibilidad total y responsabilidad electoral nula. Que eso generara resistencia no es sorprendente; era casi inevitable. Federalismo: dónde reside la competencia sanitaria Un elemento que suele perderse en el debate y que resulta central. En Estados Unidos, las competencias de salud pública coercitiva —cerrar comercios, imponer cuarentenas, ordenar el cierre de escuelas— pertenecen fundamentalmente a los estados, no al gobierno federal. Washington emite directrices; los gobernadores dictan órdenes. Esto significa que la acusación de que Fauci «impuso confinamientos» es, en términos jurídicos, incorrecta: el gobierno federal ofreció directrices y las decisiones quedaron en manos de los estados, como precisa el análisis de CNN al corregir las declaraciones del actual secretario de Salud, Robert F. Kennedy Jr. Pero la corrección jurídica no agota la cuestión política. Una directriz federal emitida por la máxima autoridad científica del país, difundida por todos los medios y respaldada por la amenaza reputacional de contradecirla, tiene un efecto material sobre gobernadores y alcaldes que se parece bastante al de una orden. La disputa federalista es, en el fondo, una disputa sobre el poder blando: si la centralización de la autoridad epistémica anula de hecho la descentralización de la autoridad jurídica. Precaución frente a libertad: dos gramáticas morales El principio de precaución establece que ante un riesgo grave y potencialmente irreversible cabe actuar sin esperar certeza científica plena. Es un principio razonable y es, además, asimétrico: sistemáticamente favorece la intervención sobre la abstención, porque el coste de no actuar es visible —los muertos se cuentan— y el coste de actuar es difuso y se materializa años después. La tradición liberal-conservadora estadounidense invierte la carga de la prueba: la restricción de una libertad es en sí misma un daño que requiere justificación, y la incertidumbre científica es un argumento contra la coerción, no a favor. Bajo esa gramática, «no sabemos si las mascarillas funcionan» conduce a «no las impongamos», mientras que bajo la gramática precautoria conduce a «impongámoslas por si acaso». Ninguna de las dos posiciones es irracional. Son ordenaciones distintas de los mismos valores, y ninguna cantidad de datos puede resolver la diferencia, porque la diferencia no es sobre los datos. Esto explica por qué el debate sobre la pandemia se ha vuelto interminable: los interlocutores discuten como si el desacuerdo fuera empírico cuando en gran medida es normativo. Los tiempos: el ciclo electoral contra la curva epidémica Una diferencia estructural y con frecuencia infravalorada. Un presidente en campaña necesita buenas noticias en un horizonte de semanas. Una epidemia opera en un horizonte de meses o años y, en su fase inicial, solo genera malas noticias. La lógica electoral empuja a anunciar el fin de la crisis; la lógica epidemiológica obliga a advertir de la siguiente ola. En 2020, esas dos temporalidades eran directamente incompatibles, y el hecho de que Fauci fuera más creíble que el presidente convertía cada una de sus advertencias en un coste electoral medible. La animadversión de Trump hacia él tiene, en buena medida, esta explicación prosaica: Fauci le costaba votos. La verdad como recurso: dos concepciones de la comunicación pública La última divergencia es la más incómoda para el legado de Fauci. Existe en salud pública una tradición de comunicación estratégica: se modula el mensaje en función del comportamiento que se quiere inducir, porque el objetivo es la conducta agregada y no la información del individuo. El desaconsejar mascarillas en marzo de 2020 para preservar el suministro sanitario es un ejemplo clásico de ese razonamiento, y Fauci lo ha reconocido en esos términos. La objeción no es solo que sea paternalista: es que es autodestructiva. Una institución que gestiona el mensaje pierde credibilidad cuando la gestión se descubre, y la credibilidad es su único activo. La caída de la confianza en las agencias sanitarias estadounidenses tras 2021 tiene múltiples causas, pero es difícil sostener que ese episodio no contribuyó. Aquí los críticos de Fauci tienen un argumento fuerte, y sus defensores más honestos lo admiten. A ello se ha añadido, este verano, un elemento de tono. El comité de Rand Paul publicó fragmentos de los diarios personales que Fauci llevó durante décadas, y esos apuntes mostraron un lado vanidoso en el que parecía complacerse en la cobertura mediática, la fama y el trato con celebridades. La revista Science ha analizado ese mismo material y encuentra en él tanto la vanidad como reflexiones sustantivas sobre la lucha global contra el sida y otras epidemias. El detalle no tiene relevancia jurídica alguna, pero tiene una enorme relevancia política: dificulta la defensa del servidor público abnegado y alimenta la tesis del funcionario enamorado de su propio poder. El segundo mandato: de la disputa personal al cambio de paradigma Lo ocurrido desde enero de 2025 permite ver que el conflicto con Fauci no era episódico, sino programático. La Administración Trump ha llevado a la práctica una transformación del aparato sanitario federal que va mucho más allá de ajustar cuentas con un funcionario retirado. El nombramiento de Robert F. Kennedy Jr. como secretario de Salud y Servicios Humanos, confirmado en febrero de 2025, situó al frente del departamento a un activista con una trayectoria pública de cuestionamiento de las vacunas. En junio de 2025, Kennedy destituyó a los diecisiete miembros del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de los CDC, el órgano que determina qué vacunas se recomiendan, a quién y cuándo —y, por esa vía, qué vacunas cubren los seguros y los programas públicos—, y los sustituyó por un grupo mucho más reducido de perfiles afines. En marzo de 2026, un juez federal concluyó que esa reorganización no había sido legal e invalidó las votaciones del comité que habían rebajado las recomendaciones de la vacuna de la hepatitis B en recién nacidos y de las vacunas contra la COVID-19, según el seguimiento de U.S. News. El giro tiene una lógica coherente con la ideología descrita en la sección anterior: si la autoridad técnica no elegida es el problema, la solución consiste en desmantelar los órganos que la ejercen y devolver la decisión al ciudadano o a sus representantes políticos. Sus críticos responden que el resultado práctico no es más libertad sino menos protección, y señalan la reaparición de brotes de sarampión en Estados Unidos como consecuencia previsible de la caída de las coberturas vacunales. Un análisis publicado en The Conversation resume la transformación con una fórmula que capta el desplazamiento: la política sanitaria ya no se juega en los laboratorios, sino en la arena ideológica. La cuestión del origen del virus El 29 de julio de 2026, coincidiendo con la comparecencia de Fauci, la Casa Blanca difundió en sus canales oficiales un informe que atribuye el origen de la COVID-19 a un incidente de laboratorio en Wuhan y descarta la hipótesis del salto natural desde animales. El documento —elaborado originalmente por el Subcomité Selecto de la Cámara de Representantes y publicado por primera vez en diciembre de 2024— sostiene que el virus presentaba características biológicas no halladas en la naturaleza, que investigadores del Instituto de Virología de Wuhan enfermaron con síntomas compatibles en el otoño de 2019 y que Fauci impulsó la tesis del origen natural sin evidencia concluyente. Verificadores como Chequeado y El Sabueso han señalado que el material no constituye una investigación científica nueva y que circula desde 2024. El estado real de la cuestión es de incertidumbre. La mayoría de los estudios académicos y los datos epidemiológicos publicados apuntan a un origen zoonótico, con las primeras transmisiones vinculadas a un mercado de animales vivos de Wuhan. Al mismo tiempo, la hipótesis del incidente de laboratorio no se ha descartado, y figuras que la rechazaban han cambiado de opinión: el propio Ashish Jha declaró en agosto de 2026 que, a la luz de la información acumulada, considera más probable una fuga. La negativa persistente de China a permitir una investigación independiente hace verosímil que nunca haya una respuesta concluyente, lo que convierte el asunto en el terreno ideal para una disputa política indefinida. Sobre la acusación específica que se dirige a Fauci —que los NIH financiaron investigación de ganancia de función en Wuhan y que él lo ocultó al Congreso— su posición ha sido constante: los Institutos Nacionales de Salud no financiaron categóricamente ese tipo de investigación en el Instituto de Virología de Wuhan. La exdirectora de Inteligencia Nacional Tulsi Gabbard formuló la acusación en junio de 2026, pero los documentos que hizo públicos no la corroboraron. El indulto prospectivo de Biden: una protección con efectos paradójicos En sus últimas horas en el cargo, el 20 de enero de 2025, Joe Biden concedió indultos preventivos a Anthony Fauci, al general retirado Mark Milley y a los miembros y el personal del comité de la Cámara de Representantes que investigó el asalto al Capitolio del 6 de enero de 2021, entre ellos la excongresista Liz Cheney, así como a los agentes de policía que testificaron ante aquel panel. En su comunicado, Biden afirmó que esos servidores públicos habían servido con honor y no merecían ser objeto de procesos injustificados y motivados políticamente, y precisó que la concesión de los indultos no debía interpretarse como reconocimiento de conducta indebida ni su aceptación como admisión de culpabilidad. La figura del indulto prospectivo o preventivo —perdonar delitos por los que no se ha formulado cargo alguno— es constitucionalmente admisible en Estados Unidos desde el precedente del indulto de Gerald Ford a Richard Nixon en 1974, pero su uso masivo y nominativo era inédito. En el caso de Fauci, la protección cubre los actos federales realizados entre el 1 de enero de 2014 y la fecha de la firma. Fauci, que no lo había solicitado, agradeció la medida y añadió una frase que resume bien el clima del momento: «Desearía que este indulto no fuera necesario». El indulto no cubre, sin embargo, tres cosas: los posibles delitos de derecho estatal, los hechos posteriores a enero de 2025 y —esto es lo decisivo para la situación actual— las eventuales declaraciones falsas ante el Congreso realizadas después de esa fecha. La paradoja: un escudo que puede funcionar como palanca La consecuencia más contraintuitiva del indulto fue advertida el mismo día de su concesión por juristas de ambos bandos. Un abogado del entorno de Trump, Jesse Binnall, lo formuló con claridad: quien acaba de ser indultado no puede negarse a testificar amparándose en la Quinta Enmienda, porque esa enmienda protege frente al riesgo de autoincriminación y, si el delito ya está perdonado, el riesgo desaparece. El indulto, observó, facilita forzar testimonios. Ese es exactamente el argumento con el que el senador Rand Paul ha sostenido que la invocación de Fauci era improcedente. Y es también el argumento de Fauci en sentido inverso: si la protección no alcanza a las declaraciones falsas posteriores a enero de 2025, entonces cualquier respuesta que dé hoy puede generar un delito nuevo y no cubierto. El profesor de Derecho Mark Osler, de la Universidad de St. Thomas, ha señalado en CNN que el indulto parecería cubrir el testimonio anterior al 19 de enero de 2025, de modo que Fauci no podría alegar riesgo de imputación por perjurio respecto de aquellas declaraciones. La senadora demócrata Maggie Hassan defendió la posición contraria: la audiencia buscaba forzar un error para poder presentar cargos no cubiertos por el indulto. El resultado es una situación jurídica genuinamente novedosa. Un indulto concedido para proteger a un funcionario del acoso judicial se ha convertido en el instrumento que permite compelerlo a declarar bajo amenaza de sanción penal por negarse. Sea cual sea el resultado, el precedente afectará a cualquier futuro receptor de un indulto preventivo, incluidos —como han señalado varios analistas— los eventuales colaboradores de la actual Administración si el presidente decidiera conceder perdones antes de dejar el cargo. Declaración de Fauci en el Senado (29-7-26) La investigación parlamentaria y el desacato El escrutinio congresual sobre Fauci no es nuevo. En enero de 2024 se sometió a una entrevista transcrita a puerta cerrada de dos días y catorce horas ante el Subcomité Selecto de la Cámara sobre la Pandemia de Coronavirus, y el 3 de junio de 2024 compareció en audiencia pública ante ese mismo subcomité, la primera desde su retirada. En aquellas comparecencias respondió a las preguntas. Nunca, en décadas de comparecencias ante el Congreso, había invocado la Quinta Enmienda. La audiencia del 29 de julio de 2026 La sesión ante el Comité de Seguridad Nacional y Asuntos Gubernamentales del Senado, presidido por el senador republicano de Kentucky Rand Paul —adversario de Fauci desde los enfrentamientos de 2021—, discurrió de forma inusualmente tensa. Fauci se negó a responder más de cien preguntas, invocando en cada caso la Quinta Enmienda; la cifra que han recogido varios medios es de 111 invocaciones. Paul ordenó la retirada de su abogado tras varios intentos de este de intervenir para defender a su cliente. Fauci justificó su decisión como protección frente a lo que describió como un intento de trampa judicial, y en su declaración escrita citó el empeño público del senador en llevarlo, según sus palabras, tras las rejas. Al día siguiente, el fiscal general de Florida, James Uthmeier, anunció que su oficina abría una investigación propia sobre Fauci —una vía estatal que, por definición, el indulto federal no cubre. El voto de desacato El 6 de agosto de 2026, la comisión aprobó declarar a Fauci en desacato al Congreso y remitir el caso al Departamento de Justicia. El desacato al Congreso es un delito menor tipificado en el artículo 2 U.S.C. § 192, castigado con hasta doce meses de prisión y una multa de hasta 100.000 dólares. El mecanismo tiene tres pasos: la comisión certifica los hechos, el presidente del Senado remite el caso a la fiscalía federal del Distrito de Columbia y esa oficina decide si lo lleva ante un gran jurado. El Departamento de Justicia conserva la última palabra y no está legalmente obligado a procesar, según el propio Servicio de Investigación del Congreso. Paul reconoció que no llevó la resolución al pleno del Senado porque los republicanos no reúnen los sesenta votos necesarios para superar un filibuster, y optó por la remisión directa. Su argumento de fondo fue sencillo: «Todo lo que tenía que hacer era decir la verdad». El senador demócrata Gary Peters, de Michigan, advirtió que castigar a un testigo por invocar la Quinta Enmienda podría desincentivar la comparecencia voluntaria ante el Congreso en el futuro. Existen precedentes recientes en los dos sentidos. Steve Bannon y Peter Navarro, antiguos asesores de Trump, cumplieron condenas de cuatro meses de prisión por desacato al negarse a comparecer ante el comité del 6 de enero, tras invocar el privilegio ejecutivo y ver rechazado ese argumento por los tribunales; el Departamento de Justicia de la actual Administración ha solicitado desde entonces la anulación de la condena de Bannon. Pero el caso de Fauci es distinto: él compareció, no se negó a hacerlo, y lo que discute es el alcance de un derecho constitucional concreto. Y la jurisprudencia establece desde 1896 que el Congreso puede otorgar inmunidad para compelir a un testigo, lo que limita el alcance de la Quinta Enmienda en sede legislativa. Esa vía —conceder inmunidad y obligarlo a hablar— sigue abierta y sería, jurídicamente, la más limpia. La ideología en la política sanitaria: qué enseña este caso Si el episodio Fauci tiene un valor que trascienda a su protagonista, es el de mostrar con inusual nitidez algunos mecanismos por los que la ideología estructura la política sanitaria. Vale la pena enumerarlos. Ninguna decisión sanitaria es solo técnica Toda medida de salud pública redistribuye recursos, afecta a la identidad personal y adjudica autoridad al conocimiento experto. Estas tres dimensiones son intrínsecamente políticas, y por eso los debates sobre vacunas, seguros o acceso a tratamientos generan una intensidad que no se corresponde con su contenido técnico. Pretender que existe una política sanitaria neutra es una forma de opacidad: la ideología no desaparece cuando no se menciona, simplemente deja de ser discutible. De ello se sigue una conclusión incómoda para ambos bandos. Los críticos de Fauci tienen razón cuando dicen que las decisiones de 2020 incorporaban juicios de valor no explicitados. Sus defensores tienen razón cuando dicen que los críticos han sustituido esos juicios por otros igualmente ideológicos, presentándolos también como sentido común. La polarización se organiza en torno a personas, no a políticas Es más eficaz movilizar contra un rostro que contra una directriz. Fauci resultó especialmente apto para esa función: llevaba treinta y ocho años en el mismo puesto, tenía una popularidad extraordinaria en un sector del electorado y encarnaba visualmente la autoridad experta. La audiencia del pasado julio fue, en la descripción de Collinson, un melodrama clásico de Washington en el que cada partido usa a una figura carismática para exhibir sus diferencias ideológicas. El coste de ese mecanismo es que impide la evaluación: mientras se discute si un hombre es un héroe o un estafador, no se discute qué funcionó y qué no. La rendición de cuentas pendiente Este es quizá el punto más importante y el que más consenso genera entre observadores de ambos lados. Estados Unidos no ha realizado un análisis riguroso y despolitizado de su respuesta a la pandemia. Frances Lee lo formula como la ausencia de autocrítica: nadie ha preguntado en serio qué se hizo bien y qué se hizo mal. Un examen así podría comparar la evolución de los estados que reabrieron antes con la de los que permanecieron cerrados más tiempo, medir el impacto educativo, mental y emocional del cierre de escuelas, y evaluar si las autoridades sanitarias prestaron suficiente atención a quienes, a diferencia de los trabajadores de oficina, no podían trabajar desde casa. Ese examen sigue sin hacerse, y la vía del desacato penal no lo hará más probable. El coste institucional El senador demócrata Andy Kim planteó en la audiencia una objeción que merece consideración independientemente de la posición que se adopte sobre Fauci: los ataques no se dirigen solo a él, sino que envían un mensaje a científicos, médicos, profesionales sanitarios e investigadores sobre lo que les espera si sus conclusiones no se alinean con la política del momento. Si un funcionario que fue condecorado por un presidente republicano acaba a los 85 años acogiéndose a la Quinta Enmienda, la señal para quien esté considerando una carrera en salud pública es inequívoca. El riesgo no es abstracto: se traduce en menos capacidad institucional disponible para la próxima emergencia. El contraargumento también es legítimo y no debe descartarse: ningún cargo público, por prestigioso que sea, debe quedar exento de rendir cuentas por las decisiones tomadas en un puesto de confianza pública. La cuestión no es si Fauci debe responder, sino si el procedimiento elegido —una remisión penal aprobada por estricta línea partidista y sin apoyo suficiente para pasar por el pleno— sirve para averiguar algo o solo para escenificar una posición. Conclusión Anthony Fauci cumplirá 86 años en diciembre. Su expediente reúne el desarrollo de las pautas que hicieron tratables varias vasculitis mortales, la construcción de la respuesta federal estadounidense al sida, la coautoría de un programa al que se atribuyen veinticinco millones de vidas salvadas, la Medalla Presidencial de la Libertad concedida por un presidente republicano y una remisión penal por desacato aprobada por senadores republicanos. Todo eso es la misma carrera. La disputa que hoy lo rodea no se resolverá determinando si fue un héroe o un villano, porque esa no es la pregunta pertinente. Fue un funcionario extraordinariamente competente y extraordinariamente longevo que ocupó, durante dos años, una posición de poder que el diseño institucional estadounidense no había previsto para nadie: influencia máxima sin responsabilidad electoral. Cometió errores, algunos de comunicación y otros de juicio, y su reconstrucción posterior de esos errores no siempre ha sido generosa consigo mismo. Sus adversarios han identificado problemas reales —la asimetría entre el poder técnico y el control democrático, el coste no contabilizado de las restricciones, la gestión estratégica de la información pública— y los han utilizado para construir una acusación que excede con mucho lo que esos problemas soportan. Mientras se resuelve si el Departamento de Justicia presenta cargos, si los tribunales aclaran el alcance de la Quinta Enmienda para un ciudadano indultado y si una fiscalía estatal encuentra una vía que el perdón federal no cubra, la pregunta que la pandemia dejó abierta sigue sin respuesta: cómo debe una democracia decidir en condiciones de incertidumbre científica y urgencia extrema, quién debe decidir y ante quién debe responder. Seis años después, Estados Unidos ha convertido esa pregunta en un juicio a un anciano. Es un modo de no contestarla. Fuentes City Journal. «Review of On Call: A Doctor’s Journey in Public Service by Anthony Fauci», julio de 2024. Disponible en: city-journal.org CNN en Español (Redacción). «Biden concede indultos preventivos a Milley, Fauci y los miembros del comité del 6 de enero», 20 de enero de 2025. Disponible en: cnnespanol.cnn.com CNN en Español (Redacción). «Por qué Anthony Fauci podría no estar a salvo tras acogerse a la Quinta Enmienda», 29 de julio de 2026. Disponible en: cnnespanol.cnn.com Collinson, Stephen. «Los republicanos podrían finalmente acorralar al Dr. Fauci en la última guerra cultural sobre el covid-19», CNN (reproducido por ABC 17 News), 6 de agosto de 2026. Disponible en: abc17news.com Democracy Now! (Redacción). «Biden emite indultos preventivos para Anthony Fauci, Mark Milley y los miembros del comité de la Cámara que investigó la insurrección del 6 de enero de 2021», 20 de enero de 2025. Disponible en: democracynow.org Fox News (Redacción). «Retiring NIH director says he was never pressured to fire Fauci, slams Atlas over herd immunity», 21 de diciembre de 2021. Disponible en: foxnews.com Infobae (Redacción). «Joe Biden emitió indultos preventivos al médico Anthony Fauci, al general Mark Milley y al comité que investigó el asalto al Capitolio», 20 de enero de 2025. Disponible en: infobae.com Infobae (Redacción). «Anthony Fauci invocó la Quinta Enmienda y se negó a responder más de 100 preguntas en el Senado de Estados Unidos», 30 de julio de 2026. Disponible en: infobae.com Infobae (Redacción). «Un informe de la Casa Blanca atribuyó el origen del COVID-19 a una fuga del laboratorio en Wuhan», 30 de julio de 2026. Disponible en: infobae.com NPR / Fresh Air (entrevista de Dave Davies). «Anthony Fauci book On Call reflects on COVID-19, Trump and public service», 14 de junio de 2024. Disponible en: npr.org PBS NewsHour / Associated Press. «Trump suggests he will fire Fauci in rift with disease expert», 2 de noviembre de 2020. Disponible en: pbs.org Penguin Random House. «Viking to Publish Dr. Anthony S. Fauci’s Memoir This Summer», 2024. Disponible en: penguinrandomhouse.com Philippine Daily Inquirer / Reuters. «Trump calls Fauci a ‘disaster’ but says it’s a ‘bigger bomb’ to fire him», 20 de octubre de 2020. Disponible en: newsinfo.inquirer.net Rivera, Luciana. «Una comisión del Senado de Estados Unidos declaró en desacato a Anthony Fauci: ¿podría ir a prisión?», Infobae, 6 de agosto de 2026. Disponible en: infobae.com Science (AAAS). «‘I Am What I Am’: Fauci’s private notes reveal a scientist navigating science, politics, and fame», agosto de 2026. Disponible en: science.org Smith-Schoenwalder, Cecelia. «Calling the Shots: Tracking Robert F. Kennedy Jr.’s Moves on Vaccines», U.S. News & World Report, 31 de julio de 2026. Disponible en: usnews.com The Conversation. «Cómo la llegada de Robert F. Kennedy Jr. ha sacudido el sistema de salud pública en EE. UU.», febrero de 2026. Disponible en: theconversation.com The Hill / WFLA. «Florida AG launching investigation into Fauci after Senate hearing», 30 de julio de 2026. Disponible en: wfla.com U.S. House Committee on Oversight and Accountability. «Hearing Advisory: Dr. Anthony Fauci to Testify on June 3», 28 de mayo de 2024. Disponible en: oversight.house.gov Yahoo Noticias / Animal Político (El Sabueso). «La Casa Blanca revive teoría sobre el origen del covid-19», agosto de 2026. Disponible

1. Introducción Hay pocas experiencias humanas tan universalmente reconocibles y tan tardíamente nombradas como la crisis de pánico. El fenómeno —una oleada brusca de terror acompañada de taquicardia, disnea, sudoración, mareo, sensación de irrealidad y la convicción íntima de estar muriendo o volviéndose loco— aparece descrito con notable precisión en textos médicos del siglo XIX, en los cuadernos clínicos de Freud, en la literatura de guerra y en la etnografía de sociedades muy distintas de la europea. Y sin embargo, la categoría diagnóstica «trastorno de pánico» no existió como entidad oficial hasta 1980. Entre 1980 y el final de aquella década, ese diagnóstico pasó de la nada a organizar congresos, revistas monográficas, ensayos multicéntricos internacionales, campañas de concienciación pública y una de las mayores operaciones comerciales de la historia de la psicofarmacología. Esa asimetría entre la antigüedad del fenómeno y la juventud de la categoría es el punto de partida de este ensayo. Su tesis central puede formularse así: el trastorno de pánico no fue inventado por la industria farmacéutica, pero su forma actual —los umbrales, el vocabulario, la separación respecto de otros cuadros ansiosos, el volumen de investigación que lo respalda y su visibilidad social— es en medida considerable el producto de una coproducción entre una hipótesis psicopatológica genuina, una revolución nosológica interna a la psiquiatría y una estrategia de mercado extraordinariamente bien ejecutada por una compañía farmacéutica que necesitaba una enfermedad para un fármaco que ya tenía (Healy, 2002; Tone, 2009). Sostener esto no equivale a decir que el pánico sea un artefacto. Equivale a algo más incómodo y más interesante: que en psiquiatría, donde la validación de las categorías depende de criterios convencionales y no de biomarcadores, los intereses comerciales pueden actuar como fuerzas epistémicas, no sólo como fuerzas de distorsión. Modelan qué se investiga, con qué instrumentos, con qué comparadores y con qué preguntas. La categoría resultante puede ser clínicamente útil y estar, al mismo tiempo, contaminada en su génesis. 2. Antes del pánico: la angustia sin categoría 2.1 Cuerpos nerviosos La medicina del siglo XIX describió el fenómeno con abundancia, pero lo alojó en el cuerpo. En 1871, un médico de Filadelfia que había examinado a más de trescientos soldados de la Guerra de Secesión publicó un estudio sobre lo que denominó «corazón irritable»: palpitaciones, dolor precordial, disnea, mareo y agotamiento en hombres jóvenes sin lesión cardíaca demostrable (Da Costa, 1871). El cuadro se atribuyó a la fatiga del servicio militar, a la mochila, a la disciplina de instrucción; es decir, a causas físicas. La misma constelación reaparecería después como «corazón del soldado», «síndrome de esfuerzo» y «astenia neurocirculatoria», siempre con la misma operación conceptual: describir el síntoma somático y explicarlo por una alteración funcional del organismo. Apenas un año después, un neuropsiquiatra berlinés introdujo en la literatura técnica el término «agorafobia» a partir de tres casos de varones que experimentaban angustia intensa al atravesar plazas o calles anchas (Westphal, 1872). Su aportación fue precisamente la inversa de la del médico de Filadelfia: sostuvo que era la angustia la que producía el mareo, y no al contrario. En el mismo volumen de la misma revista, otro autor presentó veintinueve casos de «Platzangst» con consideraciones fisiopatológicas propias. La discusión sobre la prioridad causal entre el síntoma corporal y el afecto —que hoy reconoceríamos como la discusión entre modelos biológicos y cognitivos del pánico— estaba planteada hace siglo y medio con una nitidez que no ha mejorado tanto como nos gustaría creer. Paralelamente, el diagnóstico de neurastenia ofrecía un continente entero donde alojar la ansiedad episódica, el agotamiento, el insomnio y las quejas somáticas difusas. La neurastenia y la noción popular de «crisis nerviosa» funcionaron durante décadas como categorías inclusivas (Horwitz, 2013): no distinguían entre lo que hoy llamaríamos depresión, ansiedad generalizada, pánico o somatización, porque su premisa era que se trataba de manifestaciones de una única perturbación del sistema nervioso considerado en su totalidad corporal. Esa premisa —que un influyente historiador de la medicina ha defendido como más fiel a la clínica real que las particiones posteriores (Shorter, 2013)— es exactamente la que el DSM-III desmantelaría. 2.2 Freud y la Angstneurose En 1895 Freud publicó el trabajo en el que reclamaba el derecho a separar un complejo sintomático específico bajo el nombre de «neurosis de angustia» (Freud, 1895/1979). Su descripción es notable por dos razones. La primera es su precisión fenomenológica: Freud distingue explícitamente entre la angustia de expectación crónica —la disposición a temer, la irritabilidad ansiosa, la anticipación de lo peor— y el ataque de angustia, que caracteriza como una irrupción brusca de terror, con o sin contenido representacional, acompañada de un cortejo somático que enumera con detalle: alteraciones cardíacas, respiratorias, sudoración, temblores, vértigo, parestesias, urgencia digestiva. La segunda es que, teniendo la distinción a la vista, Freud la subordina: para él, ataque y estado son manifestaciones de una misma economía de la libido acumulada y no derivada, no dos enfermedades. Esta doble operación —describir la diferencia y luego negarle valor nosológico— es la matriz de todo el problema posterior. La psiquiatría del siglo XX heredó de Freud la observación clínica y la subsunción teórica. El DSM-I (1952) y el DSM-II (1968) recogieron la «neurosis de angustia» como categoría única, definida por la ansiedad difusa y los ataques agudos considerados juntos, y explicada por un conflicto intrapsíquico. El ataque de pánico existía dentro del diagnóstico, sin nombre propio y sin implicaciones diferenciales. 2.3 El estado de la cuestión hacia 1973 Una revisión de referencia publicada a comienzos de los años setenta por dos autores del Instituto de Psiquiatría de Londres ofrece una fotografía útil del consenso previo a la ruptura. Los «estados de ansiedad» se describen como un conjunto de síntomas basados en el miedo cuya fuente el paciente no reconoce; se señala que la ansiedad puede ser sostenida pero que más a menudo es episódica, con duraciones de minutos a horas o días; se enumeran las manifestaciones somáticas; se estima una prevalencia poblacional del 2 al 5 % y se subraya la frecuencia de complicaciones depresivas y fóbicas (Marks & Lader, 1973). Cinco años después, otro autor de la misma tradición conductista británica publicaría una revisión crítica del concepto de agorafobia concluyendo que la evitación fóbica no debía clasificarse entre las fobias, sino entenderse como un rasgo variable de pacientes con neurosis de angustia (Hallam, 1978). Ese es el punto de partida: un campo que veía continuidad donde pronto se vería discontinuidad, que consideraba la agorafobia una complicación de la ansiedad y no una entidad, y que no disponía de ningún argumento decisivo para dividir la neurosis de angustia. El argumento llegaría de la farmacología. 3. La disección farmacológica: Klein y la imipramina 3.1 Hillside Hospital, 1959-1964 A finales de los años cincuenta, en el Hillside Hospital de Nueva York, un psiquiatra joven administró imipramina —el primer antidepresivo tricíclico, comercializado poco antes— a pacientes hospitalizados con cuadros ansiosos graves y crónicos. La observación que publicó (Klein, 1964) tenía una estructura lógica muy distinta de la de la literatura previa. No describía un síndrome: describía dos respuestas farmacológicas disociadas. En un grupo de pacientes, la imipramina bloqueaba los ataques agudos de angustia mientras dejaba intacta la ansiedad anticipatoria y la evitación; en otro, la imipramina resultaba inútil mientras las benzodiacepinas —entonces cloridiazepóxido— aliviaban la ansiedad crónica sin efecto específico sobre los paroxismos, que en esos pacientes eran raros. De esa disociación extrajo una conclusión nosológica: si dos componentes de un mismo cuadro responden a fármacos distintos, se trata de dos síndromes distintos, y la clasificación debe seguir la respuesta al tratamiento. El ataque de pánico, argumentó, no es ansiedad intensa: es un fenómeno cualitativamente diferente, endógeno, biológicamente discreto, del que la evitación agorafóbica es una consecuencia aprendida secundaria. La ansiedad anticipatoria sería una tercera cosa, la anticipación condicionada del ataque. 3.2 La lógica de la disección y sus supuestos Este razonamiento, que llegó a llamarse «disección farmacológica», tuvo un efecto duradero sobre la psiquiatría estadounidense. Su atractivo es evidente: prometía anclar una clasificación descriptiva en algo que parecía objetivo, la respuesta a un compuesto químico. Pero descansa sobre supuestos que conviene explicitar porque reaparecerán en todo el argumento posterior. El primero es que la especificidad terapéutica implica especificidad etiológica. Sabemos que esto es falso como principio general: los corticoides mejoran cuadros de etiologías radicalmente distintas, y en psiquiatría los mismos ISRS son eficaces en depresión, pánico, ansiedad generalizada, fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo y bulimia. Un fármaco puede actuar sobre un mecanismo final común compartido por procesos patológicos heterogéneos, o sobre una dimensión sintomática presente en varias entidades. El segundo es que las respuestas observadas eran realmente disociadas y no artefactos de medición. Las escalas disponibles a comienzos de los años sesenta no estaban diseñadas para separar frecuencia de ataques de gravedad de ansiedad basal, y los ensayos no eran doble ciego con la solidez que hoy se exigiría. Trabajos posteriores mostrarían que la imipramina también reduce la ansiedad generalizada y que las benzodiacepinas de alta potencia bloquean ataques de pánico —un hallazgo que, irónicamente, sería central para la historia comercial que se examina más adelante. El tercero, y más consecuente, es que la disección farmacológica establece una jerarquía epistémica: convierte al ensayo clínico en árbitro de la nosología. Una vez aceptado ese árbitro, quien financia los ensayos adquiere una influencia estructural sobre la clasificación de las enfermedades. No hace falta ninguna mala fe para que esto ocurra; basta con que los ensayos que existen sean los que alguien tuvo interés en pagar. 3.3 La resistencia europea La hipótesis no se aceptó sin discusión. La escuela conductista británica, cuyo modelo de la agorafobia era el condicionamiento y la evitación, y cuya intervención de elección era la exposición, objetó que la separación entre pánico y ansiedad generalizada era artificial y que la agorafobia no era un epifenómeno del pánico. Los psicofarmacólogos europeos con experiencia en benzodiacepinas señalaron que la especificidad atribuida a la imipramina no resistía el escrutinio. Un psiquiatra británico llegaría a formular en 1985 la posición contraria en su forma más clara, preguntando si la neurosis era realmente divisible y proponiendo un «síndrome neurótico general» que abarcaría ansiedad, depresión y rasgos de personalidad como manifestaciones fluctuantes de una única vulnerabilidad (Tyrer, 1985). Esa controversia —división frente a unidad— no se resolvió con datos. Se resolvió administrativamente, con la publicación de un manual. 4. El DSM-III y la institucionalización del pánico 4.1 Un manual sin teoría El DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) fue el resultado del ascenso de una corriente que buscaba refundar la psiquiatría estadounidense sobre bases descriptivas y verificables, siguiendo el precedente de los criterios operativos publicados en 1972 por el grupo de la Universidad de Washington. Sus principios rectores fueron la fiabilidad diagnóstica —que dos clínicos aplicando los mismos criterios llegaran al mismo diagnóstico—, el ateoricismo etiológico y la multiplicación de categorías definidas por listas de síntomas y umbrales. La abolición del término «neurosis» como principio organizador no fue un detalle técnico. Al eliminarlo, el manual retiró simultáneamente el andamiaje teórico que mantenía unidos los cuadros ansiosos y el criterio que permitía considerarlos variantes de un mismo proceso. Lo que quedó fue un espacio vacío que había que rellenar con categorías, y la única propuesta articulada disponible para rellenarlo era la disección farmacológica. 4.2 La partición y su residuo El DSM-III dividió la antigua neurosis de angustia en dos: el trastorno de pánico, definido por ataques recurrentes e inesperados con un umbral cuantitativo —tres ataques en tres semanas— y una lista de doce síntomas de los que debían estar presentes al menos cuatro; y el trastorno de ansiedad generalizada, definido por ansiedad persistente de al menos un mes con síntomas de tensión motora, hiperactividad autonómica, aprensión expectante y vigilancia. La asimetría entre ambas definiciones es reveladora. El trastorno de pánico se definió por lo que tenía: un fenómeno positivo, delimitado, cuantificable, con un marcador temporal. El trastorno de ansiedad generalizada se definió, en la práctica, por lo que no tenía: se aplicaba cuando había ansiedad y no se cumplían criterios de ningún otro trastorno. Era una categoría residual y jerárquicamente subordinada. Esta condición explica buena parte de su historia posterior: durante veinte años el trastorno de ansiedad generalizada arrastró problemas de fiabilidad, sucesivas redefiniciones —la duración pasó de un mes a seis, el criterio central se desplazó de la hiperactivación autonómica a la preocupación incontrolable— y una sospecha persistente de no ser un trastorno «de verdad». Y explica también por qué la pregunta que da título a la sección 8 de este ensayo se formula habitualmente en una sola dirección: se pregunta si el pánico es una variante del trastorno de ansiedad generalizada, cuando históricamente fue el trastorno de ansiedad generalizada el que se definió como el resto de la sustracción. Un detalle adicional merece atención. El DSM-III también reorganizó la relación entre pánico y agorafobia de una manera que quedaría inestable durante tres décadas: separó la «agorafobia con ataques de pánico» del «trastorno de pánico» sin agorafobia, produciendo una arquitectura que el DSM-III-R (1987) modificaría subordinando la agorafobia al pánico, que la CIE-10 resolvería en sentido inverso, dando prioridad a la agorafobia (Bienvenu et al., 2009), y que el DSM-5 (2013) resolvería finalmente desacoplando ambos diagnósticos. La divergencia entre los dos sistemas de clasificación internacionales durante veinte años sobre cuál de los dos cuadros era primario es, en sí misma, un indicio de lo poco que la naturaleza dictaba la solución. 4.3 El instrumento y la industria Hay un dato que merece figurar en cualquier historia de este diagnóstico. La versión de la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-III que se empleó en los grandes ensayos internacionales de los años ochenta se conoce en la literatura como «SCID-UP»: SCID, Upjohn version. Es decir, el instrumento canónico para diagnosticar de forma fiable el trastorno de pánico en investigación se desarrolló, en una de sus versiones fundacionales, en el contexto de un programa financiado por la compañía que fabricaba el fármaco cuya indicación dependía de ese diagnóstico. No hay nada ilegal ni necesariamente deshonesto en esto: en los años ochenta, la financiación de instrumentos de evaluación por parte de la industria era práctica corriente y los autores del instrumento eran investigadores académicos de primer nivel. Pero es la ilustración más limpia posible de la tesis de este ensayo. La infraestructura material que permite «ver» una entidad diagnóstica —los criterios, las escalas, las entrevistas estructuradas, los ensayos que las emplean— no cae del cielo. Alguien la construye, y alguien la paga. 5. Upjohn, el alprazolam y la construcción de un mercado 5.1 Una molécula sin enfermedad En los laboratorios de la Upjohn Company en Kalamazoo, Michigan, un químico medicinal exploró a finales de los años sesenta una serie de compuestos que fusionaban un anillo triazólico al esqueleto benzodiacepínico. Las triazolobenzodiacepinas resultantes eran más potentes que las 1,4-benzodiacepinas clásicas y, en algunos derivados, mostraban propiedades que sugerían actividad antidepresiva. De esa serie salieron dos fármacos: el triazolam, comercializado como hipnótico, y el alprazolam. La FDA aprobó el alprazolam en 1981 y Upjohn lo lanzó ese mismo año con el nombre comercial de Xanax, indicado para los trastornos de ansiedad. El problema era el momento. A comienzos de los años ochenta, el mercado de las benzodiacepinas para la ansiedad estaba en plena crisis de reputación. El diazepam había sido el fármaco más vendido de Estados Unidos durante buena parte de los años setenta; el reverso de ese éxito fue una reacción cultural y regulatoria intensa contra los «tranquilizantes menores», alimentada por informes sobre dependencia, síndromes de retirada, prescripción excesiva —especialmente a mujeres— y audiencias parlamentarias (Tone, 2009). Entrar en ese mercado con una benzodiacepina más, presentada como ansiolítico, era entrar en un mercado en contracción y bajo sospecha. La solución estratégica no fue farmacológica sino nosológica: dejar de vender un ansiolítico y empezar a vender el tratamiento de una enfermedad. 5.2 El reposicionamiento La reorientación se atribuye en buena medida a la influencia de un psiquiatra que sostenía, a finales de los años setenta, dos tesis complementarias (Healy, 2002): que el trastorno de pánico era mucho más frecuente de lo que el campo suponía, y que respondía a benzodiacepinas de alta potencia, en contra de la doctrina de la disección farmacológica según la cual el pánico sólo cedía a los antidepresivos tricíclicos. Ambas tesis, si se demostraban, convertían al alprazolam en el primer fármaco específico para una enfermedad recién reconocida y desatendida. La coyuntura era ideal. El DSM-III acababa de crear la categoría; la categoría carecía de tratamiento aprobado; el fármaco existía y su patente estaba vigente; y la aprobación de una indicación específica —a diferencia de la etiqueta genérica de «ansiedad»— permitía una arquitectura promocional completamente distinta, dirigida a especialistas, con un lenguaje médico y no de estilo de vida, y con un argumento de necesidad clínica en lugar de un argumento de bienestar. Esta operación tenía una consecuencia que rara vez se subraya: exigía demostrar que el trastorno de pánico existía como entidad autónoma. La compañía no tenía interés en una nosología unificada de la ansiedad, porque una indicación genérica de ansiolítico la devolvía al mercado desprestigiado del diazepam. Su interés comercial estaba estructuralmente alineado con la tesis de la separación. Y financió, con generosidad sin precedentes, la investigación que la respaldaba. 5.3 El Cross-National Collaborative Panic Study El programa resultante fue, para su época, colosal. Su primera fase se publicó en mayo de 1988, ocupando la mayor parte de un número de Archives of General Psychiatry con una serie de artículos coordinados: eficacia a corto plazo, aceptación y seguridad, efectos de la discontinuación, y depresión secundaria (Ballenger et al., 1988; Noyes et al., 1988; Pecknold et al., 1988). El ensayo principal asignó aleatoriamente 525 pacientes con criterios DSM-III de agorafobia con ataques de pánico o trastorno de pánico a alprazolam o placebo durante ocho semanas, en diseño flexible de dosis; la dosis media al final del estudio fue de 5,7 mg diarios. La segunda fase, publicada en 1992 en el British Journal of Psychiatry, comparó alprazolam, imipramina y placebo en 1.168 pacientes distribuidos en doce centros. Sus resultados fueron que el alprazolam producía mejoría desde la primera o segunda semana y la imipramina desde la cuarta, pero que al final de las ocho semanas los efectos de ambos fármacos activos eran similares entre sí y superiores al placebo en la mayoría de las medidas (Cross-National Collaborative Panic Study, Second Phase Investigators, 1992). Pocos compuestos psicotrópicos han recibido una cobertura tan concentrada. A los números monográficos de 1988 y 1992 se añadió, en 1991, un suplemento entero de Acta Psychiatrica Scandinavica dedicado a otro ensayo del mismo fármaco en la misma indicación. Un comentarista británico observó en aquel momento, con sobriedad, que era difícil encontrar precedentes de semejante saturación bibliográfica (Healy, 1991). 5.4 La controversia metodológica La reacción crítica fue inmediata y de alto nivel. En 1989 aparecieron en Archives of General Psychiatry dos cartas consecutivas: una firmada por investigadores conductistas europeos que cuestionaban la «eficacia» del alprazolam en pánico y agorafobia sobre la base de los informes recién publicados, y otra de los propios investigadores del estudio replicando (Klerman et al., 1989). Las objeciones se concentraron en tres puntos que conviene entender porque siguen siendo válidos hoy. El primero era el problema de los abandonos tempranos. En los ensayos de la primera fase, una proporción muy alta de pacientes asignados a placebo abandonaba en las primeras semanas y se clasificaba como «no evaluable». Si los pacientes que no mejoran con placebo salen del análisis y los que reciben fármaco activo se quedan, la comparación se sesga de forma sistemática a favor del fármaco. El segundo era el diseño de la discontinuación: el estudio incluía una fase de retirada relativamente rápida tras ocho semanas de tratamiento a dosis altas, y los efectos de rebote y abstinencia observados en esa fase se presentaron como un problema de manejo clínico más que como un dato que cuestionara el balance riesgo-beneficio del fármaco. El tercero era la ausencia de un comparador psicoterapéutico: el ensayo comparaba el alprazolam con placebo y con imipramina, pero no con exposición, que era el tratamiento con mejor evidencia disponible para la agorafobia (Marks et al., 1992). Este último punto fue el que dio origen al episodio más instructivo de toda la historia. Upjohn financió un ensayo diseñado precisamente para corregir esas deficiencias, dirigido desde Londres y Toronto por investigadores conductistas. El estudio, publicado en 1993, incluyó 154 pacientes con trastorno de pánico crónico con agorafobia asignados a cuatro brazos —alprazolam más exposición, alprazolam más relajación, placebo más exposición, placebo más relajación—, con dosis altas de alprazolam (5 mg diarios), retirada gradual entre las semanas 8 y 16, seguimiento sin tratamiento hasta la semana 43 y una tasa baja de abandonos precoces en placebo. Los resultados fueron incómodos para el patrocinador: los cuatro grupos, incluido el de doble placebo, mejoraron sustancialmente en las medidas de pánico; la exposición fue superior en las medidas no relacionadas con el pánico; y en el seguimiento los pacientes que habían recibido alprazolam se deterioraron más (Marks et al., 1993). Un análisis posterior del mismo conjunto de datos mostró que atribuir la mejoría al fármaco predecía la recaída ulterior (Başoğlu et al., 1994). La respuesta a este ensayo fue una réplica firmada por investigadores vinculados al programa original y una contrarréplica, publicadas ambas en las mismas revistas. La discusión no se cerró: se agotó. Y la comercialización continuó sin inflexión perceptible. 5.5 De la indicación al diagnóstico En 1990 la FDA amplió la indicación del alprazolam para incluir el trastorno de pánico, con o sin agorafobia. A partir de ese momento la promoción del fármaco y la promoción del diagnóstico se volvieron operativamente indistinguibles, porque para prescribir el primero había que reconocer el segundo. La maquinaria desplegada incluyó formación médica continuada, materiales de cribado para atención primaria, apoyo a asociaciones de pacientes, presencia en congresos, patrocinio de suplementos monográficos y campañas de concienciación destinadas a que las personas que sufrían ataques identificaran su experiencia como una enfermedad tratable. Es importante ser justo con esta última dimensión. Antes de esa campaña, muchas personas con crisis de pánico pasaban años acudiendo a urgencias, servicios de cardiología y neurología, recibiendo pruebas negativas y explicaciones vagas. Poner nombre a la experiencia tuvo un valor real: redujo el peregrinaje diagnóstico, legitimó un sufrimiento que se había tratado como imaginario y abrió la puerta a intervenciones eficaces, farmacológicas y psicológicas. La medicalización no es sólo un mecanismo de expansión de mercado; es también, a veces, un mecanismo de reconocimiento. Pero el balance tiene la otra cara. La proximidad entre el diagnóstico y su fármaco llegó a ser tan estrecha que, entre especialistas, circuló como broma la expresión «la enfermedad de Upjohn» para referirse al trastorno de pánico (Healy, 2002). Que una categoría diagnóstica reciba coloquialmente el nombre de una empresa dice algo que ninguna bibliometría capta. 5.6 Cómo pensar la coproducción Conviene resistir dos simplificaciones simétricas. La primera es la del constructivismo fuerte: sostener que el trastorno de pánico fue fabricado por Upjohn. Esto es históricamente falso. El fenómeno está descrito desde el siglo XIX; la hipótesis de su especificidad se formuló en 1964, dieciséis años antes del DSM-III y diecisiete antes del lanzamiento del alprazolam, por un investigador académico sin vínculos con la compañía y a partir de un fármaco de otra empresa; la categoría entró en el DSM-III mediante un proceso de comité con su propia lógica interna. La provocación experimental de ataques de pánico mediante infusión de lactato sódico o inhalación de dióxido de carbono en pacientes y no en controles es un hallazgo replicado que ninguna estrategia comercial explica (Klein, 1993). La segunda simplificación es la del realismo ingenuo: sostener que la industria simplemente aceleró el reconocimiento de algo que estaba ahí. Esto ignora que en psiquiatría los umbrales y los límites son la entidad. Que el criterio inicial fueran tres ataques en tres semanas y no uno al mes, que la agorafobia se subordinara al pánico y no al contrario, que la ansiedad generalizada quedara como residuo, que el instrumento canónico se desarrollara en un programa de la industria, que la base de evidencia de los años ochenta consistiera abrumadoramente en ensayos de ocho semanas con placebo y sin comparador psicológico: nada de esto era dictado por la naturaleza, y todo ello configuró qué es hoy el trastorno de pánico y qué sabemos de él. El modo más preciso de describir lo ocurrido es como una convergencia de intereses entre actores con motivaciones distintas: una hipótesis biológica que buscaba validación, una nosología que buscaba fiabilidad y respetabilidad médica, una empresa que buscaba un mercado defendible, unos clínicos que buscaban herramientas y unos pacientes que buscaban un nombre. Cada uno obtuvo lo que buscaba. El precio fue una categoría cuya arquitectura interna refleja, en parte, las necesidades de quien pagó su investigación. 6. La evolución del constructo después del alprazolam 6.1 Cambio de patrocinador, cambio de relato A mediados de los años noventa, la posición del alprazolam se erosionó por dos vías. Por una parte, la evidencia sobre dependencia, tolerancia, deterioro cognitivo, ansiedad de rebote entre dosis y dificultades de retirada acumuló suficiente peso para que las guías clínicas empezaran a desplazar las benzodiacepinas de la primera línea. Por otra, la patente expiró y aparecieron nuevos actores: los ISRS, con indicaciones aprobadas para el trastorno de pánico a lo largo de esa década. El cambio de patrocinador trajo consigo un cambio de relato causal. Durante la era del alprazolam, la neurobiología del pánico se contaba en clave gabaérgica: receptores de benzodiacepinas, inhibición cortical, locus coeruleus. Durante la era de los ISRS, se contó en clave serotoninérgica. Ninguno de los dos relatos se derivaba de un descubrimiento fisiopatológico independiente; ambos se construyeron por inferencia retrospectiva desde el mecanismo del fármaco eficaz, la misma falacia que subyace a la disección farmacológica. Un historiador de la psicofarmacología ha documentado esta dinámica con detalle para el caso de la ansiedad y la depresión (Healy, 2002): la elección entre presentar un compuesto como ansiolítico o como antidepresivo, y la teoría del neurotransmisor asociada, respondió durante décadas a consideraciones de mercado tanto como a datos. 6.2 El giro cognitivo Paralelamente, y en gran medida al margen de la financiación de la industria, se desarrolló una tradición de investigación psicológica que ofreció una explicación alternativa del pánico y un tratamiento que ha resistido bien el paso del tiempo. El modelo cognitivo (Clark, 1986) propone que los ataques de pánico resultan de la interpretación catastrófica de sensaciones corporales: sensaciones que en su mayoría pertenecen al repertorio normal de la respuesta de ansiedad —palpitaciones, disnea, mareo— se perciben como signos de un peligro inminente, como un infarto o una pérdida del control mental. Esa interpretación genera más ansiedad, que intensifica las sensaciones, que refuerzan la interpretación: un círculo vicioso que explica la escalada característica del ataque en pocos minutos. Trabajos convergentes de la tradición conductista añadieron el concepto de ansiedad ante la ansiedad, o miedo al miedo, y situaron la evitación y las conductas de seguridad como mecanismos de mantenimiento. Este modelo tiene una implicación nosológica importante que a menudo se pasa por alto: si el ataque de pánico es el producto de un proceso interpretativo aplicado a la activación autonómica, entonces no es una entidad discreta de origen endógeno, sino un modo particular de procesar una respuesta fisiológica que cualquiera puede tener. Eso lo acerca a las demás alteraciones ansiosas, no lo aleja. 6.3 Los modelos biológicos y la hipótesis de la falsa alarma En el otro extremo, la tradición biológica produjo su formulación más elaborada en 1993, con la hipótesis integradora de la falsa alarma de asfixia (Klein, 1993). La propuesta parte de la hipersensibilidad al dióxido de carbono documentada en pacientes con trastorno de pánico y sostiene que existe un sistema de alarma de asfixia filogenéticamente antiguo, encargado de monitorizar indicadores de aire insuficiente; en el pánico espontáneo, ese monitor se dispara erróneamente y produce distrés respiratorio brusco, hiperventilación breve, terror y urgencia de huida. El argumento incluye la observación de que la disnea intensa y el hambre de aire son prominentes en el pánico y no en la respuesta de miedo ordinaria, lo que sugeriría un mecanismo distinto del sistema general de alarma al peligro. Esta hipótesis es la defensa más fuerte de la autonomía del trastorno de pánico, porque no se apoya en la respuesta al fármaco sino en un mecanismo fisiológico propio y en un conjunto de predicciones comprobables: hipersensibilidad al CO₂, anomalías respiratorias basales, relación con la ansiedad de separación infantil, patrones diferenciales en el embarazo y el puerperio, y comportamiento inverso en el síndrome de hipoventilación central congénita. Su estatus actual es de hipótesis parcialmente sostenida: los datos de provocación son robustos y la especificidad del hallazgo respecto de otros trastornos ansiosos, discutida. 6.4 DSM-IV, DSM-5 y CIE-11 Las revisiones sucesivas del manual estadounidense fueron ajustando la categoría. El DSM-IV (1994) eliminó el umbral cuantitativo original —tres ataques en tres semanas— y lo sustituyó por un criterio centrado en la recurrencia y en las consecuencias del ataque: preocupación persistente por nuevos ataques, preocupación por sus implicaciones o cambio significativo de conducta. Este desplazamiento es notable: el diagnóstico dejó de definirse por el recuento de episodios y pasó a definirse por la reacción psicológica a ellos, es decir, por algo muy próximo a la ansiedad anticipatoria que en 1964 se había considerado un fenómeno distinto. El DSM-5 y su posterior revisión del texto (American Psychiatric Association, 2022) introdujeron dos cambios de fondo. El primero fue desacoplar definitivamente el trastorno de pánico y la agorafobia, que pasaron a ser diagnósticos independientes codificables por separado, cerrando la larga divergencia con la CIE. El segundo, y más importante conceptualmente, fue convertir el ataque de pánico en un especificador transdiagnóstico: dejó de ser propiedad del trastorno de pánico y pasó a poder añadirse a cualquier diagnóstico del manual, reconociendo que los ataques ocurren en depresión, trastorno por estrés postraumático, trastornos por consumo de sustancias, fobia social o trastorno de ansiedad generalizada. La CIE-11, en la misma línea, incluye un especificador de ataque de pánico aplicable a otros trastornos (Organización Mundial de la Salud, 2019). Esta decisión merece subrayarse porque tiene una lectura histórica precisa. La categoría diagnóstica nació de la afirmación de que el ataque de pánico era un fenómeno específico que identificaba una enfermedad específica. Treinta y tres años después, el propio manual que la creó reconoció que el ataque de pánico es un fenómeno transdiagnóstico. Lo que sostiene hoy el diagnóstico no es la presencia de ataques, sino su carácter inesperado, su recurrencia y la organización de la vida del paciente alrededor del miedo a que se repitan. 6.5 Epidemiología Los datos poblacionales acumulados desde los años noventa dibujan un panorama coherente con esa lectura. Las estimaciones de prevalencia a lo largo de la vida del trastorno de pánico se sitúan en torno al 2-5 % según la muestra y los criterios, y las de la agorafobia en cifras algo inferiores (Bandelow & Michaelis, 2015). Pero el dato más informativo es que los ataques de pánico aislados —sin llegar a constituir un trastorno— son mucho más frecuentes que el trastorno mismo, y que su gravedad, discapacidad asociada y comorbilidad se distribuyen de forma continua: máximas en el trastorno de pánico con agorafobia, mínimas en los ataques aislados, con gradaciones intermedias (Kessler et al., 2006). Los estudios transnacionales confirman este patrón en muy diversos contextos culturales, junto con una elevada comorbilidad con depresión y con otros trastornos ansiosos (De Jonge et al., 2016). Una distribución continua de gravedad no demuestra por sí sola la ausencia de una entidad discreta, pero es exactamente lo que se esperaría si el pánico fuera el extremo grave de una dimensión y no una enfermedad categórica. 7. ¿Entidad independiente o variante de la ansiedad generalizada? 7.1 Precisar la pregunta La pregunta admite al menos tres lecturas que conviene distinguir, porque la respuesta difiere según cuál se adopte. La primera es descriptiva: ¿son distinguibles clínicamente? La respuesta es claramente afirmativa. Los pacientes con crisis de pánico recurrentes y los pacientes con preocupación crónica incontrolable presentan cuadros reconociblemente diferentes en su fenomenología, su curso temporal, su patrón de búsqueda de asistencia y sus consecuencias conductuales. La segunda es etiológica: ¿comparten la misma vulnerabilidad de fondo? Aquí la respuesta es mucho más matizada, y es donde la evidencia de las últimas dos décadas ha cambiado el debate. La tercera es pragmática: ¿es útil mantener la distinción? Y esta pregunta no se resuelve con datos de validez sino con datos de utilidad clínica, que son otra cosa. 7.2 Argumentos a favor de la independencia Varios conjuntos de datos favorecen la especificidad del pánico. La fenomenología del ataque —su brusquedad, el pico en minutos, la prominencia de la disnea y el hambre de aire, la sensación de muerte inminente— difiere cualitativamente de la activación sostenida de la ansiedad generalizada. La edad de inicio tiende a ser más tardía en el pánico que en las fobias y algo distinta de la del trastorno de ansiedad generalizada. Las pruebas de provocación biológica constituyen probablemente el argumento más fuerte: la infusión de lactato y la inhalación de dióxido de carbono desencadenan ataques con mucha mayor frecuencia en pacientes con trastorno de pánico que en controles o en pacientes con otros trastornos ansiosos, y ese efecto puede bloquearse con fármacos antipánico (Klein, 1993). Se trata de una situación excepcional en psiquiatría: la posibilidad de encender y apagar experimentalmente el fenómeno central del diagnóstico. A ello se añaden datos de asociación diferencial con la salud física. Los trastornos del grupo del miedo, y el pánico en particular, muestran una relación con la enfermedad cardiovascular más consistente que los trastornos del grupo del malestar, y se ha propuesto que un tono vagal cardíaco bajo mediaría esa asociación de manera más constante en el pánico que en la ansiedad generalizada. Los análisis genómicos más recientes han encontrado, en efecto, una correlación genética con la enfermedad coronaria significativamente mayor para los trastornos de miedo que para el trastorno de ansiedad generalizada (Ter Kuile et al., 2026). 7.3 Argumentos a favor de la continuidad En contra de la independencia se alinean tres cuerpos de evidencia. El primero es la comorbilidad. Es masiva, no marginal. En cohortes con fenotipado detallado de todos los trastornos ansiosos y depresivos, la proporción de casos que cumplen criterios de un único trastorno de ansiedad sin depresión mayor comórbida puede ser de apenas un 5 % (Ter Kuile et al., 2026). Una categoría que casi nunca se presenta sola plantea un problema de delimitación difícil de ignorar. El segundo es la respuesta al tratamiento, es decir, el propio criterio que fundó la partición. El metaanálisis en red más reciente sobre tratamiento farmacológico del trastorno de pánico, que incluyó setenta ensayos aleatorizados y más de doce mil participantes, concluyó que los ISRS, la venlafaxina, los tricíclicos, los IMAO y las benzodiacepinas pueden ser todos eficaces, con escasas diferencias entre clases (Guaiana et al., 2023); una síntesis independiente anterior había llegado a una ordenación equivalente (Chawla et al., 2022). Esencialmente los mismos fármacos son eficaces en el trastorno de ansiedad generalizada. La terapia cognitivo-conductual es eficaz en ambos, con protocolos que difieren en el énfasis pero comparten estructura. Si la disección farmacológica fue el argumento que separó las dos categorías, la farmacología contemporánea ya no lo sostiene. El tercero, y el más decisivo, es la genética. Un metaanálisis de referencia de estudios familiares y de gemelos publicado en 2001 encontró heredabilidades moderadas y similares para los distintos trastornos ansiosos, con un considerable solapamiento de factores genéticos (Hettema et al., 2001). Los estudios de gemelos posteriores identificaron una estructura jerárquica: un factor genético general de internalización que explica la mayor parte de la covariación, con dos subfactores correlacionados —miedo y malestar— y una varianza específica de trastorno modesta (Hettema et al., 2005; Kendler et al., 1995). La genómica de los últimos dos años ha permitido examinar esta arquitectura con potencia estadística real (Friligkou et al., 2024). Un metaanálisis de asociación de genoma completo publicado en febrero de 2026, con más de 122.000 casos europeos de trastornos de ansiedad mayores y casi 730.000 controles, identificó 58 variantes de riesgo y 66 genes con soporte biológico robusto, y sus autores describen explícitamente el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de pánico y las fobias como expresiones diferenciales de un sistema de respuesta a la amenaza desregulado, no como enfermedades separadas (Strom et al., 2026). Un estudio publicado en junio de 2026, diseñado específicamente para contrastar el eje miedo-malestar, comparó un fenotipo de trastornos del miedo —que agrupaba pánico, agorafobia, fobia específica y ansiedad social— con el trastorno de ansiedad generalizada. La correlación genética entre ambos fenotipos osciló entre 0,87 y 0,98, y sólo resultó significativamente distinta de la unidad en el análisis más restrictivo, tras excluir una cohorte enriquecida en depresión y cribar los controles de forma específica para cada trastorno. En el modelado factorial, la varianza genética del trastorno de ansiedad generalizada quedó completamente explicada por el factor común compartido con el miedo y la preocupación, sin varianza residual propia; los trastornos del miedo, en cambio, conservaron entre un 30 % y un 36 % de varianza genética específica (Ter Kuile et al., 2026). 7.4 Una respuesta ordenada De ese conjunto de datos se sigue una conclusión más precisa que las dos posiciones habituales, y también más incómoda para ambas. El trastorno de pánico no es una variante del trastorno de ansiedad generalizada. La formulación misma invierte la historia: fue el trastorno de ansiedad generalizada el que se constituyó como residuo tras la extracción del pánico, y es el trastorno de ansiedad generalizada —no el pánico— el que la genómica actual muestra sin varianza específica propia una vez descontado el factor común de internalización. Si alguno de los dos es dudoso como entidad autónoma, los datos apuntan al segundo. Pero el trastorno de pánico tampoco es una entidad natural discreta. Comparte con el resto de los trastornos ansiosos y con la depresión la mayor parte de su vulnerabilidad genética; su fenómeno central es transdiagnóstico y así lo reconocen los sistemas de clasificación vigentes; su distribución poblacional de gravedad es continua; y los tratamientos que lo mejoran son los mismos que mejoran los cuadros de los que supuestamente se distingue. La formulación que mejor acomoda los datos es la de una vulnerabilidad de internalización común, parcialmente diferenciada en un subfactor de miedo y un subfactor de malestar, dentro de la cual el pánico ocupa una posición con especificidad parcial: un modo de fallo del sistema de respuesta a la amenaza caracterizado por activación autonómica aguda, señalización interoceptiva errónea y aprendizaje asociativo de evitación, con una fracción de riesgo genético no compartida que es real pero minoritaria. No es una enfermedad independiente ni un simple subtipo de otra: es una configuración recurrente y reconocible dentro de un espectro. Esta es, precisamente, la lectura que proponen los sistemas dimensionales que han surgido como alternativa a las clasificaciones categoriales. El modelo jerárquico de la psicopatología sitúa pánico y ansiedad generalizada dentro de un superespectro de disfunción emocional, con el pánico en la vecindad del miedo y la ansiedad generalizada en la del malestar, ambas subordinadas a una dimensión superior de afectividad negativa (Watson, 2005; Watson et al., 2022). La iniciativa de criterios de dominio de investigación desplaza el objeto de estudio de las categorías a los circuitos: el sistema de amenaza aguda, el de amenaza potencial, el de pérdida. 7.5 Por qué la categoría sobrevive de todos modos Si la evidencia de validez es tan matizada, cabe preguntarse por qué el trastorno de pánico sigue en los manuales y no parece en riesgo de desaparecer. La respuesta es que la utilidad clínica y la validez de constructo son criterios distintos, y que la categoría puntúa bien en la primera. El diagnóstico identifica un patrón que requiere una intervención específica y bien caracterizada: psicoeducación sobre la naturaleza benigna de las sensaciones, exposición interoceptiva, reducción de las conductas de seguridad, exposición situacional para la evitación. Estos componentes no son los mismos que se emplean para la preocupación crónica. El diagnóstico orienta también el diagnóstico diferencial somático —cardiológico, endocrino, respiratorio— de un modo que una etiqueta genérica de ansiedad no haría. Y, a un nivel más humano, ofrece a la persona una explicación que sustituye la interpretación catastrófica por un modelo comprensible, lo cual es en sí mismo terapéutico. Una categoría puede carecer de validez etiológica y conservar valor pragmático. El error consiste en confundir el segundo con la primera, y ese error es exactamente el que la campaña del alprazolam institucionalizó al presentar la eficacia de un fármaco como prueba de la existencia de una enfermedad. 8. Implicaciones 8.1 Clínicas La primera implicación es sobre las benzodiacepinas. El alprazolam sigue siendo un fármaco eficaz a corto plazo en el trastorno de pánico, con la ventaja de un inicio de acción rápido y, en los datos agregados, una tolerabilidad inmediata favorable en términos de abandonos. Pero la historia examinada en este ensayo debería informar la prescripción de dos maneras. La primera es que la base de evidencia que consagró su eficacia proviene de ensayos de ocho semanas diseñados por su fabricante, con problemas metodológicos identificados en su momento y nunca del todo resueltos, y que el único ensayo con seguimiento prolongado, grupo de exposición y control del sesgo de abandono precoz mostró un resultado peor a medio plazo para los pacientes tratados con el fármaco. La segunda es que el atajo terapéutico que ofrece —la supresión inmediata del ataque— interfiere potencialmente con el mecanismo mismo por el que funcionan los tratamientos psicológicos, que requieren que el paciente experimente la activación y aprenda que es inocua. Atribuir la mejoría al fármaco predice recaída. La segunda implicación deriva del reconocimiento del ataque de pánico como especificador transdiagnóstico. En la práctica, esto invita a preguntar sistemáticamente por ataques de pánico en pacientes con depresión, estrés postraumático, consumo de sustancias o ansiedad generalizada, y a tratarlos como una diana en sí mismos cuando están presentes, sin que su presencia obligue a reetiquetar el caso. 8.2 Epistemológicas La lección general no es que la investigación financiada por la industria sea inútil. El Cross-National Collaborative Panic Study fue, en muchos aspectos, un ensayo bien conducido, y sin financiación de la industria la psicofarmacología no existiría. La lección es más específica y más difícil de operacionalizar: cuando un actor con interés en un resultado financia la mayor parte de la investigación sobre una cuestión, su influencia se ejerce menos en la falsificación de datos que en la selección de preguntas, comparadores, duraciones, medidas de resultado y poblaciones. El sesgo se instala en la arquitectura de la evidencia, donde es casi invisible al escrutinio de los artículos individuales. En psiquiatría este mecanismo tiene una potencia adicional, porque las categorías diagnósticas son en parte convencionales y la convención se establece, en buena medida, mediante la acumulación de literatura. Una entidad sobre la que existen doscientos ensayos parece más real que una sobre la que existen cinco, independientemente de quién pagó los doscientos. La conclusión práctica que se desprende es la que hoy defienden los sistemas dimensionales: reducir la dependencia respecto de categorías cuya validez no puede establecerse independientemente, y anclar la investigación en dimensiones y mecanismos medibles. No porque las categorías sean falsas, sino porque son demasiado fáciles de moldear por quien tiene motivos para moldearlas. 9. Conclusiones La crisis de pánico es un fenómeno antiguo, probablemente universal y bien delimitado en la experiencia de quien lo padece. El trastorno de pánico como categoría diagnóstica es un objeto histórico reciente, datable con precisión inusual: nace de una observación farmacológica de 1964, se institucionaliza en el DSM-III de 1980 y adquiere su masa crítica de evidencia, visibilidad y estatus entre 1988 y 1992, en el marco de una operación comercial destinada a rescatar una benzodiacepina de un mercado en descrédito. La industria farmacéutica no inventó el pánico. Lo que hizo fue algo más sutil y más consecuente: financió la infraestructura epistémica —criterios, instrumentos, ensayos, congresos, literatura, formación, concienciación pública— que convirtió una hipótesis discutida en un hecho establecido. Y lo hizo en el único momento de la historia de la psiquiatría en que eso era posible: cuando un manual acababa de abolir la teoría que mantenía unida la ansiedad, cuando el ensayo clínico había sido entronizado como árbitro nosológico, y cuando existía un fármaco que necesitaba una enfermedad. Sobre la pregunta nosológica, la evidencia acumulada permite una respuesta relativamente firme, aunque no la que suele esperarse. El trastorno de pánico no es una variante del trastorno de ansiedad generalizada: la relación histórica y lógica va en la dirección contraria, y los datos genómicos actuales atribuyen varianza específica propia al primero y no al segundo. Pero tampoco es una entidad independiente en el sentido fuerte que la disección farmacológica prometió. Es una configuración parcialmente diferenciada dentro de un espectro de internalización, con una firma fisiológica propia razonablemente bien caracterizada —hipersensibilidad interoceptiva y respiratoria, activación autonómica aguda— y una vulnerabilidad de fondo en gran medida compartida con el resto de los trastornos ansiosos y con la depresión. Cuarenta y seis años después del DSM-III, el problema que Freud identificó en 1895 sigue esencialmente abierto: la angustia se manifiesta como estado y como ataque, y no está resuelto si son dos cosas o dos caras de una. La diferencia es que ahora sabemos algo que Freud no podía saber, y que la historia de este diagnóstico ilustra mejor que ninguna otra: que la respuesta que damos a esa pregunta depende, en una proporción incómoda, de quién financió la investigación que empleamos para responderla. Bibliografía American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3.ª ed.). American Psychiatric Association. El documento fundacional del diagnóstico. Fuente primaria imprescindible para verificar la partición de la «neurosis de angustia» en trastorno de pánico y trastorno de ansiedad generalizada, el umbral original de tres ataques en tres semanas y el carácter residual y jerárquicamente subordinado de la segunda categoría. American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5.ª ed., revisión del texto). American Psychiatric Association Publishing. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425787 Fuente primaria para la arquitectura vigente: el desacoplamiento de trastorno de pánico y agorafobia como diagnósticos independientes y, sobre todo, la conversión del ataque de pánico en especificador transdiagnóstico aplicable a cualquier trastorno del manual. Ballenger, J. C., Burrows, G. D., DuPont, R. L., Lesser, I. M., Noyes, R., Pecknold, J. C., Rifkin, A., & Swinson, R. P. (1988). Alprazolam in panic disorder and agoraphobia: Results from a multicenter trial. I. Efficacy in short-term treatment. Archives of General Psychiatry, 45(5), 413–422. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1988.01800290027004 Artículo principal de la primera fase del programa financiado por Upjohn: 525 pacientes, ocho semanas, dosis flexible con media final de 5,7 mg/día. Pieza central de la base de evidencia que sustentó la indicación y objeto directo de las críticas metodológicas posteriores. Bandelow, B., & Michaelis, S. (2015). Epidemiology of anxiety disorders in the 21st century. Dialogues in Clinical Neuroscience, 17(3), 327–335. https://doi.org/10.31887/DCNS.2015.17.3/bbandelow Revisión de referencia para las cifras de prevalencia de los distintos trastornos de ansiedad, usada como estándar de comparación incluso en los estudios genómicos más recientes. Útil para situar el trastorno de pánico en relación con el resto del grupo. Başoğlu, M., Marks, I. M., Kiliç, C., Swinson, R. P., Noshirvani, H., Kuch, K., O’Sullivan, G., & Brewin, C. R. (1994). Alprazolam and exposure for panic disorder with agoraphobia: Attribution of improvement to medication predicts subsequent relapse. British Journal of Psychiatry, 164(5), 652–659. https://www.cambridge.org/core/journals/the-british-journal-of-psychiatry/article/abs/alprazolam-and-exposure-for-panic-disorder-with-agoraphobia/EDBF5ABE9322EE5EEFA8D93CE9ACB253 Análisis derivado del ensayo Londres-Toronto que documenta un mecanismo de gran relevancia clínica: atribuir la mejoría al fármaco predice la recaída. Es el argumento empírico más directo contra el uso rutinario de benzodiacepinas junto a tratamientos de exposición. Bienvenu, O. J., Wuyek, L. A., & Stein, M. B. (2009). Anxiety disorders diagnosis: Some history and controversies. En M. B. Stein & T. Steckler (Eds.), Behavioral neurobiology of anxiety and its treatment (Current Topics in Behavioral Neurosciences, vol. 2, pp. 3–19). Springer. https://doi.org/10.1007/7854_2009_4 Revisión histórica y crítica de la nosología de la ansiedad escrita desde dentro del campo. Sostiene explícitamente que las divisiones sucesivas de la «neurosis» han desviado la atención de lo que comparten los cuadros hoy clasificados por separado, y documenta la divergencia DSM-IV/CIE-10 sobre la agorafobia. Chawla, N., Anothaisintawee, T., Charoenrungrueangchai, K., Thaipisuttikul, P., McKay, G. J., Attia, J., et al. (2022). Drug treatment for panic disorder with or without agoraphobia: Systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ, 376, e066084. https://doi.org/10.1136/bmj-2021-066084 Metaanálisis en red independiente que ordena los tratamientos farmacológicos del pánico. Su convergencia con la revisión Cochrane en la escasa diferencia entre clases farmacológicas socava el supuesto de especificidad terapéutica que fundó la separación diagnóstica. Clark, D. M. (1986). A cognitive approach to panic. Behaviour Research and Therapy, 24(4), 461–470. https://doi.org/10.1016/0005-7967(86)90011-2 Formulación canónica del modelo cognitivo del pánico como interpretación catastrófica de sensaciones corporales. Es la alternativa teórica de mayor éxito al modelo biológico y la base de los tratamientos psicológicos con mejor evidencia; su lógica implica que el ataque no es una entidad endógena discreta. Cross-National Collaborative Panic Study, Second Phase Investigators. (1992). Drug treatment of panic disorder: Comparative efficacy of alprazolam, imipramine, and placebo. British Journal of Psychiatry, 160(2), 191–202. https://doi.org/10.1192/bjp.160.2.191 Segunda fase del programa Upjohn: 1.168 pacientes, doce centros. Documenta la rapidez de acción del alprazolam frente a la imipramina y la equivalencia de ambos a las ocho semanas. Es el mayor ensayo de la historia del diagnóstico y el eje de la controversia sobre financiación de la industria. Da Costa, J. M. (1871). On irritable heart: A clinical study of a form of functional cardiac disorder and its consequences. The American Journal of the Medical Sciences, 61(121), 17–52. https://wellcomecollection.org/works/vd3649pd Descripción clásica, a partir de más de trescientos soldados de la Guerra de Secesión, de un cuadro que hoy se reconocería en gran parte como pánico con síntomas cardiorrespiratorios. Ejemplifica la estrategia decimonónica de describir el fenómeno y explicarlo por causas somáticas. De Jonge, P., Roest, A. M., Lim, C. C. W., Florescu, S. E., Bromet, E. J., Stein, D. J., et al. (2016). Cross-national epidemiology of panic disorder and panic attacks in the world mental health surveys. Depression and Anxiety, 33(12), 1155–1177. https://doi.org/10.1002/da.22572 Estudio epidemiológico transnacional posterior al DSM-5 que evalúa por separado ataques de pánico y trastorno de pánico. Fundamental para el argumento de la distribución continua de gravedad y para valorar la decisión de tratar el ataque como especificador transdiagnóstico. Freud, S. (1895/1979). Über die Berechtigung, von einer Angstneurose zu sprechen [Sobre la justificación de separar de la neurastenia una «neurosis de angustia»]. En Obras completas (vol. 3). Amorrortu Editores. ISBN 9789505185757 Texto que reclama la separación de la «neurosis de angustia» y que distingue con precisión el ataque de angustia del estado de expectación ansiosa, para acto seguido subsumir ambos en una misma etiología. Esa doble operación es la matriz del problema nosológico que sigue abierto. Friligkou, E., Løkhammer, S., Cabrera-Mendoza, B., Shen, J., He, J., Deiana, G., Zanoaga, M. D., Asgel, Z., Pilcher, A., Di Lascio, L., Makharashvili, A., Koller, D., Tylee, D. S., Pathak, G. A., & Polimanti, R. (2024). Gene discovery and biological insights into anxiety disorders from a large-scale multi-ancestry genome-wide association study. Nature Genetics, 56(10), 2036–2045. https://doi.org/10.1038/s41588-024-01908-2 Estudio de asociación de genoma completo multiancestral con más de 1,2 millones de participantes. Aporta la evidencia de enriquecimiento en sistema límbico y corteza y de correlación genética con depresión, esquizofrenia y trastorno bipolar, central para el argumento de vulnerabilidad compartida. Guaiana, G., Meader, N., Barbui, C., Davies, S. J. C., Furukawa, T. A., Imai, H., Dias, S., Caldwell, D. M., Koesters, M., Tajika, A., Bighelli, I., Pompoli, A., Cipriani, A., Dawson, S., & Robertson, L. (2023). Pharmacological treatments in panic disorder in adults: A network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2023(11), CD012729. https://doi.org/10.1002/14651858.CD012729.pub3 Síntesis Cochrane más reciente: setenta ensayos y más de doce mil participantes. Su conclusión de que ISRS, ISRSN, tricíclicos, IMAO y benzodiacepinas son eficaces con escasa diferencia entre clases desmonta el argumento de la disección farmacológica en su propio terreno. Hallam, R. S. (1978). Agoraphobia: A critical review of the concept. British Journal of Psychiatry, 133(4), 314–319. https://doi.org/10.1192/bjp.133.4.314 Revisión que sostiene que la agorafobia no debe clasificarse entre las fobias, sino entenderse como un rasgo variable de la neurosis de angustia. Documenta la posición del campo británico justo antes de la partición del DSM-III y anticipa la objeción de que la evitación no es un epifenómeno del pánico. Healy, D. (1991). Alprazolam and panic disorder [opinión de experto]. Psychiatric Bulletin, 15(11), 682–683. https://www.cambridge.org/core/journals/psychiatric-bulletin/article/alprazolam-and-panic-disorder/0896F00338F1AACAE83FF0D7AF9EE07A Comentario contemporáneo que observa la saturación bibliográfica sin precedentes dedicada a un solo compuesto en una sola indicación entre 1988 y 1991. Testimonio directo de cómo el fenómeno fue percibido por observadores críticos en el momento en que ocurría. Healy, D. (2002). The creation of psychopharmacology. Harvard University Press. ISBN 9780674006195 Historia de referencia de la psicofarmacología que documenta cómo el comercio ha sido tan influyente como la ciencia en la transformación de la psiquiatría. Fuente principal para entender la dinámica general de la que la campaña del alprazolam es un caso particularmente nítido. Hettema, J. M., Neale, M. C., & Kendler, K. S. (2001). A review and meta-analysis of the genetic epidemiology of anxiety disorders. American Journal of Psychiatry, 158(10), 1568–1578. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.158.10.1568 Metaanálisis clásico de estudios familiares y de gemelos de pánico, ansiedad generalizada, fobias y trastorno obsesivo-compulsivo. Estableció heredabilidades moderadas y comparables y un solapamiento genético sustancial entre trastornos que las clasificaciones tratan como distintos. Hettema, J. M., Prescott, C. A., Myers, J. M., Neale, M. C., & Kendler, K. S. (2005). The structure of genetic and environmental risk factors for anxiety disorders in men and women. Archives of General Psychiatry, 62(2), 182–189. https://doi.org/10.1001/archpsyc.62.2.182 Análisis de la estructura factorial del riesgo genético en los trastornos de ansiedad. Es una de las fuentes originales del modelo de dos subfactores correlacionados —miedo y malestar— que hoy vertebra el debate sobre la posición del pánico frente a la ansiedad generalizada. Horwitz, A. V. (2013). Anxiety: A short history. Johns Hopkins University Press. ISBN 9781421410807 Historia sociológica de la ansiedad desde la antigüedad hasta hoy, con un capítulo específico sobre su expansión desde los años ochenta. Su tesis sobre la pérdida de la distinción entre ansiedad normal y patológica es el contrapunto conceptual a la lectura biomédica del diagnóstico. Kendler, K. S., Walters, E. E., Neale, M. C., Kessler, R. C., Heath, A. C., & Eaves, L. J. (1995). The structure of the genetic and environmental risk factors for six major psychiatric disorders in women: Phobia, generalized anxiety disorder, panic disorder, bulimia, major depression, and alcoholism. Archives of General Psychiatry, 52(5), 374–383. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1995.03950170048007 Estudio de gemelos que modeliza conjuntamente pánico, ansiedad generalizada y depresión, entre otros. Referencia obligada para la afirmación de que los factores genéticos se organizan en dimensiones amplias y no se corresponden con los límites del manual diagnóstico. Kessler, R. C., Chiu, W. T., Jin, R., Ruscio, A. M., Shear, K., & Walters, E. E. (2006). The epidemiology of panic attacks, panic disorder, and agoraphobia in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 63(4), 415–424. https://doi.org/10.1001/archpsyc.63.4.415 Estudio epidemiológico de referencia que separa con claridad ataques aislados, trastorno de pánico y trastorno con agorafobia, mostrando un gradiente continuo de gravedad, discapacidad y comorbilidad. Base empírica del argumento dimensional. Klein, D. F. (1964). Delineation of two drug-responsive anxiety syndromes. Psychopharmacologia, 5(6), 397–408. https://doi.org/10.1007/BF02193476 Artículo del que arranca toda la historia posterior: la observación de que la imipramina bloquea los ataques agudos sin aliviar la ansiedad anticipatoria, y la inferencia de que respuestas farmacológicas distintas indican síndromes distintos. Fuente primaria de la «disección farmacológica». Klein, D. F. (1993). False suffocation alarms, spontaneous panics, and related conditions: An integrative hypothesis. Archives of General Psychiatry, 50(4), 306–317. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1993.01820160076009 Formulación más elaborada de la autonomía biológica del pánico: un sistema evolutivo de alarma de asfixia que se dispara erróneamente. Es el argumento a favor de la independencia que no depende de la respuesta al fármaco, y por tanto el más resistente a la crítica de este ensayo. Klerman, G. L., Ballenger, J. C., Burrows, G. D., DuPont, R. L., Noyes, R., Pecknold, J. C., Rifkin, A., Rubin, R. T., & Swinson, R. P. (1989). The «efficacy» of alprazolam in panic disorder and agoraphobia: A critique of recent reports [carta]. Archives of General Psychiatry, 46(7), 670–672. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2660772/ Réplica de los investigadores del programa Upjohn a la crítica metodológica publicada por la escuela conductista europea en las páginas inmediatamente anteriores del mismo número. Documenta con precisión los términos del desacuerdo sobre abandonos precoces, discontinuación y ausencia de comparador psicológico. Marks, I. M., & Lader, M. (1973). Anxiety states (anxiety neurosis): A review. Journal of Nervous and Mental Disease, 156(1), 3–18. https://journals.lww.com/jonmd/abstract/1973/01000/anxiety_states__anxiety_neurosis___a_review.1.aspx Fotografía del consenso previo a la ruptura del DSM-III: los estados de ansiedad como un continuo en el que los episodios agudos son la forma más frecuente de presentación. Permite medir exactamente cuánto cambió la nosología en apenas siete años. Marks, I. M., Greist, J., Başoğlu, M., Noshirvani, H., et al. (1992). Comment on the second phase of the Cross-National Collaborative Panic Study. British Journal of Psychiatry, 160(2), 202–205. https://www.cambridge.org/core/journals/the-british-journal-of-psychiatry/article/abs/comment-on-the-second-phase-of-the-crossnational-collaborative-panic-study/B43B7F8E5D5E4B2F27839224A485B7A9 Crítica colectiva a la segunda fase del programa, publicada como comentario adjunto al propio ensayo. Es el documento clave para reconstruir las objeciones metodológicas contemporáneas y su escasa influencia sobre la difusión comercial del fármaco. Marks, I. M., Swinson, R. P., Başoğlu, M., Kuch, K., Noshirvani, H., O’Sullivan, G., Lelliott, P. T., Kirby, M., McNamee, G., Sengun, S., & Wickwire, K. (1993). Alprazolam and exposure alone and combined in panic disorder with agoraphobia: A controlled study in London and Toronto. British Journal of Psychiatry, 162(6), 776–787. https://doi.org/10.1192/bjp.162.6.776 El ensayo metodológicamente más sólido de la serie, financiado por el propio fabricante e incorporando grupo de exposición, seguimiento a 43 semanas y control del sesgo de abandono. Sus resultados desfavorables al fármaco a medio plazo son la prueba de fuego de todo el argumento. Noyes, R., DuPont, R. L., Pecknold, J. C., Rifkin, A., Rubin, R. T., Swinson, R. P., Ballenger, J. C., & Burrows, G. D. (1988). Alprazolam in panic disorder and agoraphobia: Results from a multicenter trial. II. Patient acceptance, side effects, and safety. Archives of General Psychiatry, 45(5), 423–428. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1988.01800290037005 Segundo artículo de la serie de 1988, con los datos de seguridad: dosis media de 5,7 mg/día y reacciones potencialmente graves en diez de 263 pacientes expuestos. Necesario para evaluar el balance riesgo-beneficio que la promoción posterior no reflejó. Organización Mundial de la Salud. (2019). Clasificación internacional de enfermedades (11.ª revisión). https://icd.who.int/ Sistema de clasificación vigente en la mayor parte del mundo. Se cita por la incorporación de un especificador de ataque de pánico aplicable a otros diagnósticos, que converge con la decisión del DSM-5 y confirma el carácter transdiagnóstico del fenómeno. Pecknold, J. C., Swinson, R. P., Kuch, K., et al. (1988). Alprazolam in panic disorder and agoraphobia: Results from a multicenter trial. III. Discontinuation effects. Archives of General Psychiatry, 45(5), 429–436. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1988.01800290043006 Tercer artículo de la serie, dedicado a la retirada tras ocho semanas de tratamiento. Documenta rebote de crisis en el 27 % de los tratados con alprazolam y un síndrome de abstinencia en el 35 %, frente a ninguno en el grupo placebo: el problema que la estrategia de reposicionamiento pretendía dejar atrás. Shorter, E. (2013). How everyone became depressed: The rise and fall of the nervous breakdown. Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/oso/9780199948086.001.0001 Defensa histórica de la categoría decimonónica de «nervios» frente a las particiones del DSM, con un análisis explícito del papel de la industria farmacéutica en el desplazamiento de las categorías diagnósticas. Contrapeso necesario a la lectura progresista de la nosología moderna. Strom, N. I., Verhulst, B., Bacanu, S.-A., Cheesman, R., Purves, K. L., Gedik, H., Mitchell, B. L., Kwong, A. S., Faucon, A. B., Singh, K., Medland, S., Colodro-Conde, L., Krebs, K., Hoffmann, P., Herms, S., Gehlen, J., Ripke, S., Awasthi, S., Palviainen, T., et al. (2026). Genome-wide association study of major anxiety disorders in 122,341 European-ancestry cases identifies 58 loci and highlights GABAergic signaling. Nature Genetics, 58(2), 275–288. https://doi.org/10.1038/s41588-025-02485-8 El mayor estudio genómico de los trastornos de ansiedad hasta la fecha. Sus autores describen pánico, ansiedad generalizada y fobias como expresiones diferenciales de un mismo sistema de respuesta a la amenaza desregulado, lo que constituye la evidencia molecular más potente contra la independencia fuerte del pánico. Ter Kuile, A. R., Mitchell, B. L., Lee, S. H., Morneau-Vaillancourt, G., Skelton, M., Coleman, J. R. I., Davies, H. L., Mundy, J., Peel, A. J., Hübel, C., Davies, M. R., Fürtjes, A. E., Ahmad, Z., Lin, Y., Adey, B. N., McGregor, T., Palmos, A., Zvrskovec, J., Hotopf, M., … Eley, T. C. (2026). Genome-wide genetic overlap between fear-based disorders and generalised anxiety disorder. Molecular Psychiatry. Publicación anticipada en línea. https://doi.org/10.1038/s41380-026-03677-2 Estudio diseñado específicamente para contrastar el eje miedo-malestar. Encuentra correlaciones genéticas de 0,87 a 0,98 entre trastornos del miedo y ansiedad generalizada, y muestra que esta última no conserva varianza genética propia mientras los primeros retienen un 30-36 %. Fuente decisiva de la sección nosológica. Tone, A. (2009). The age of anxiety: A history of America’s turbulent affair with tranquilizers. Basic Books. ISBN 9780465086580 Historia social de los tranquilizantes en Estados Unidos basada en archivos de fabricantes, informes de la FDA e investigaciones gubernamentales. Documenta el auge y la crisis de reputación de las benzodiacepinas que hizo necesario el reposicionamiento comercial del alprazolam. Tyrer, P. (1985). Neurosis divisible? The Lancet, 325(8430), 685–688. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(85)91340-6 Formulación más clara de la posición contraria a la partición del DSM-III, con la propuesta de un «síndrome neurótico general». Anticipó por cuatro décadas la conclusión a la que ha llegado la genómica sobre la vulnerabilidad compartida de ansiedad y depresión. Watson, D. (2005). Rethinking the mood and anxiety disorders: A quantitative hierarchical model for DSM-V. Journal of Abnormal Psychology, 114(4), 522–536. https://doi.org/10.1037/0021-843X.114.4.522 Propuesta fundacional del modelo miedo-malestar, que agrupa pánico, agorafobia y fobias frente a ansiedad generalizada y depresión. Es el marco conceptual dentro del cual la pregunta de este ensayo puede formularse de manera contrastable. Watson, D., Levin-Aspenson, H. F., Waszczuk, M. A., Conway, C. C., Dalgleish, T., Dretsch, M. N., et al. (2022). Validity and utility of Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP): III. Emotional dysfunction superspectrum. World Psychiatry, 21(1), 26–54. https://doi.org/10.1002/wps.20943 Exposición actual del superespectro de disfunción emocional en el sistema HiTOP, con la ubicación de pánico y ansiedad generalizada en subdimensiones distintas de una jerarquía común. Alternativa dimensional explícita a la clasificación categorial heredada del DSM-III. Westphal, C. (1872). Die Agoraphobie, eine neuropathische Erscheinung. Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten, 3(1), 138–161. https://doi.org/10.1007/BF02156040 Introducción del término «agorafobia» en la literatura técnica y, más importante, primera afirmación de que es la angustia la que produce el mareo y no lo contrario. Punto de origen del debate entre modelos somáticos y psicológicos del pánico, aún vigente. Este texto ha sido redactado con ayuda de Inteligencia Artificial

I. Dos escenas y una pregunta La primera escena ocurre en un despacho alquilado de Madrid. Una mujer recibe allí, semana tras semana, a personas que acuden a hablar de lo que les pasa. No hay bata blanca ni camilla. Hay dos sillas, un horario y una conversación que se repite en el tiempo. En la puerta no cuelga ningún título universitario. Ella se presenta como psicoanalista y psicoterapeuta, y así figura en su publicidad. Un día, el Colegio Oficial de la Psicología de Madrid decide que esa actividad es un delito y la denuncia, primero ante el servicio de inspección de la Comunidad de Madrid y después ante los tribunales. El argumento es sencillo de enunciar: esa mujer no tiene la carrera de Psicología y, sin embargo, está haciendo algo que —según el Colegio— solo pueden hacer los psicólogos. La segunda escena ocurre en una montaña, cerca de Barcelona, el 14 de diciembre de 2024. Un padre y un hijo suben solos por el camino que une las cuevas del Salnitre de Collbató con el monasterio de Montserrat. El padre, Isak Andic, fundador de Mango, cae por un desnivel de unos cien metros y muere. Meses después, la investigación judicial —reabierta tras haberse archivado— se pregunta si aquella caminata fue un paseo o algo distinto. Y en esa pregunta aparece una tercera figura: la terapeuta que llevaba años trabajando con la familia, y que, según algunos testimonios incorporados a la causa, habría diseñado la excursión como parte de un método. Se comprueba entonces que esa terapeuta no está colegiada como psicóloga en ningún colegio profesional de España. El Colegio Oficial de Psicología de Cataluña abre una investigación por posible intrusismo profesional y mala praxis. Las dos escenas no tienen nada que ver entre sí. Una es un pleito administrativo y penal de perfil bajo que apenas ocupó unas líneas en la prensa jurídica; la otra es un caso mediático que ha llenado portadas. Pero ambas obligan a formular la misma pregunta, que es más difícil de lo que parece: en España, hoy, ¿quién puede legalmente hacer psicoterapia? La respuesta intuitiva de mucha gente —y la respuesta oficial de los colegios de psicólogos— es que solo pueden hacerlo médicos y psicólogos con la titulación sanitaria correspondiente. Este ensayo sostiene lo contrario: que con la legislación actualmente vigente en España, la psicoterapia no es patrimonio exclusivo de médicos y psicólogos, y que hay espacio legal para que personas con otras titulaciones y otras formaciones la ejerzan. No se trata de una opinión sobre lo que sería deseable, sino de una lectura de lo que las normas dicen, de cómo las han interpretado los tribunales y de cómo se resuelve la misma cuestión en otros países comparables. Conviene decir desde el principio qué no defiende este texto. No defiende que cualquiera pueda hacer cualquier cosa con la salud mental de otro. No defiende que la formación dé igual. No defiende que los casos de daño no existan o no importen. Defiende algo más limitado y más preciso: que la frontera legal en España no está donde muchos creen que está, que esa frontera no separa a los psicólogos del resto, y que hay razones jurídicas, históricas y comparadas para que no esté ahí. II. Un vocabulario que confunde Buena parte del malentendido nace del idioma. Usamos media docena de palabras como si fueran intercambiables cuando designan cosas jurídicamente muy distintas. Psiquiatra es un médico. Ha estudiado Medicina, ha aprobado el MIR (Médico Interno Residente) y ha hecho cuatro años de especialidad. Puede diagnosticar enfermedades, prescribir fármacos y firmar bajas. Su título está protegido por ley y ejercer de psiquiatra sin serlo es, sin ninguna duda, delito. Psicólogo es quien tiene el grado (antes licenciatura) en Psicología. Ese título sí está protegido: llamarse psicólogo sin haberlo cursado es atribuirse una titulación que no se tiene. Pero —y este matiz lo cambia todo— tener el grado en Psicología no habilita por sí solo para trabajar en el ámbito sanitario. Para eso hace falta una de dos cosas: la especialidad de Psicología Clínica, que se obtiene por el sistema PIR (Psicólogo Interno Residente), o el título de Psicólogo General Sanitario, que se obtiene cursando un máster oficial habilitante creado en 2011. Un graduado en Psicología sin ninguna de las dos cosas es psicólogo, pero no es un profesional sanitario, y no puede abrir una consulta sanitaria. Psicoterapeuta no es nada de eso. No es un título oficial español. No lo expide ninguna universidad con valor de habilitación profesional, no existe un registro estatal de psicoterapeutas, no hay un colegio profesional de psicoterapeutas y la palabra no aparece protegida en ninguna ley española. Existen acreditaciones privadas —la más conocida es la de la Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas (FEAP)—, pero son voluntarias y de derecho privado, como el carné de una asociación de montañismo. Psicoanalista tampoco es un título oficial. Es una pertenencia: se es psicoanalista porque una escuela o asociación psicoanalítica reconoce que uno ha completado un recorrido formativo que, en las instituciones serias, dura muchos años e incluye tres patas —estudio teórico, análisis personal prolongado y supervisión de los primeros casos—. Ese recorrido no lo certifica el Estado. Terapeuta, coach, consejero, acompañante son palabras sin ningún contenido jurídico. Cualquiera puede usarlas. De este mapa se sigue una consecuencia que suele sorprender: en España el legislador ha protegido títulos (psicólogo, médico, psicólogo especialista en Psicología Clínica) y ha regulado profesiones sanitarias, pero no ha regulado una actividad llamada psicoterapia ni ha creado un título de psicoterapeuta. La ley no dice en ningún sitio “la psicoterapia solo podrá ser ejercida por…”. Y en Derecho, lo que la ley no prohíbe expresamente, sobre todo en materia penal, no está prohibido. Esa asimetría —títulos protegidos sin actividad reservada— es exactamente el terreno en el que se juegan los dos casos con los que empieza este ensayo. III. Lo que la ley española reserva de verdad Vale la pena recorrer con calma qué normas existen, porque el debate público suele darlas por supuestas sin haberlas leído. La Ley 44/2003 de Ordenación de las Profesiones Sanitarias es la norma que dice quién es profesional sanitario en España. Enumera las profesiones —médicos, farmacéuticos, enfermeros, fisioterapeutas, y entre ellas el psicólogo especialista en Psicología Clínica— y establece un principio general: cada profesión desarrolla las funciones para las que le habilita su título. Lo importante es lo que esa ley hace y lo que no hace. Hace una lista de profesiones. No hace una lista de técnicas, ni asigna la psicoterapia a ninguna de ellas en régimen de exclusiva. No existe un artículo que diga que hablar terapéuticamente con alguien es un acto propio y reservado de determinada titulación, del mismo modo que sí existen normas claras sobre quién puede recetar un antibiótico o poner una anestesia. La Ley 33/2011, General de Salud Pública, creó en una disposición adicional la figura del Psicólogo General Sanitario, precisamente para resolver un problema práctico: miles de licenciados en Psicología ejercían en consultas privadas sin ser especialistas clínicos, y había que darles un encaje sanitario. Se creó un máster habilitante y con él una profesión sanitaria nueva. Pero, otra vez, esa ley regula quién puede ser considerado profesional sanitario de la psicología. No dice que las intervenciones psicológicas queden prohibidas a los demás. El Real Decreto 1277/2003 regula los centros, servicios y establecimientos sanitarios, y exige autorización administrativa para funcionar como tales. Una consulta de psicología clínica es un centro sanitario y necesita esa autorización; un despacho donde alguien conversa con otro no lo es, siempre que no se presente como sanitario. De ahí la relevancia, que veremos, de un detalle aparentemente menor: si el local está o no en una zona de aspecto sanitario, si hay o no placas, si se anuncia o no como consulta clínica. Y luego está el artículo 403 del Código Penal, el del intrusismo, que es donde la discusión se vuelve verdaderamente técnica y donde el argumento del colegio profesional se rompe. Frente a este conjunto hay una segunda capa normativa que suele olvidarse y que empuja en dirección contraria a las reservas gremiales. España transpuso hace años la Directiva de Servicios, con la Ley 17/2009 y la Ley 25/2009 —la llamada “ley ómnibus”—, cuyo espíritu es que las restricciones al acceso a una actividad económica son la excepción y no la regla, y deben justificarse por una razón imperiosa de interés general y ser proporcionadas. Más tarde, la Directiva (UE) 2018/958 de la Unión Europea obligó a los Estados miembros a hacer un test de proporcionalidad antes de aprobar cualquier nueva regulación que restrinja el acceso a una profesión. El marco europeo, en otras palabras, no presume que reservar una actividad a una titulación sea bueno: exige demostrar que es necesario y que no hay medio menos restrictivo. Sumando todo: en España existe una regulación densa sobre quién es profesional sanitario, y prácticamente ninguna sobre qué es la psicoterapia y quién puede practicarla. Esa laguna no es un descuido reciente; lleva décadas ahí, y varios intentos de colmarla han quedado en anteproyectos. IV. El delito de intrusismo: qué castiga exactamente Cuando un colegio profesional denuncia por intrusismo, invoca el artículo 403 del Código Penal. Merece la pena entender qué protege ese artículo, porque casi todo el mundo se lo imagina más ancho de lo que es. El precepto castiga a quien ejerciere actos propios de una profesión sin poseer el correspondiente título académico expedido o reconocido en España. Y prevé una pena mayor para quien, además, se atribuyere públicamente la cualidad de profesional amparada por ese título. La jurisprudencia del Tribunal Supremo ha ido acotando esto durante décadas hasta dejar una doctrina bastante estable, que puede resumirse en tres ideas. Primera: el intrusismo no protege el mercado de los colegiados, protege la confianza pública en los títulos. El bien jurídico no es el interés económico de un gremio, sino el interés general en que, cuando alguien se presenta como médico, arquitecto o abogado, esa palabra signifique algo verificable. Por eso el delito gira alrededor del engaño sobre la titulación, no alrededor de la competencia. Segunda: tienen que existir “actos propios” claramente reservados por una norma. No basta con que una profesión titulada realice habitualmente cierta tarea; hace falta que el ordenamiento haya atribuido esa tarea en exclusiva a quienes tienen determinado título. El Supremo ha sido restrictivo aquí, precisamente porque en Derecho Penal rige el principio de legalidad: no se puede construir un delito por analogía ni deducir una reserva de actividad de que “parece razonable” que lo sea. Si la ley no lo dice con claridad, no lo dice. Tercera: en las zonas grises, se absuelve. El principio de intervención mínima obliga a reservar el castigo penal para los casos evidentes. Las disputas sobre solapamiento de competencias entre profesiones —clásicas entre ingenieros y arquitectos, entre distintas ramas sanitarias, entre gestores y abogados— rara vez se resuelven condenando. Aplicado a nuestro asunto, esto significa dos cosas. Una: si alguien sin el grado en Psicología dice ser psicólogo, hay intrusismo, y con agravante. Eso está fuera de discusión y ninguna interpretación razonable lo pone en duda. Dos: si alguien sin el grado en Psicología hace psicoterapia y lo llama psicoterapia, la acusación tiene que demostrar que existe una norma que reserva esa actividad a los psicólogos. Y esa norma, sencillamente, no está escrita. Este es el nudo exacto que un juzgado de Madrid tuvo que desatar en el verano de 2024. V. La sentencia de julio de 2024, paso a paso El asunto llegó al Juzgado de lo Penal número 29 de Madrid y se resolvió en la sentencia 226/2024, dictada por la magistrada Alicia Barba de la Torre y conocida públicamente a comienzos de julio de aquel año. Reconstruyamos el recorrido completo, porque cada paso enseña algo. El punto de partida La acusada —la prensa jurídica la llamó “Sandra”, con nombre ficticio— trabajaba por cuenta propia y alquilaba un despacho dentro de un centro compartido en Madrid, donde atendía a personas como psicoanalista y psicoterapeuta. No tenía el grado ni la licenciatura en Psicología. Sí tenía, según la defensa, diversas titulaciones y una formación específica en las disciplinas que decía practicar. El Colegio Oficial de la Psicología de Madrid consideró que aquello era “constitutivo de un delito de intrusismo profesional” y actuó en dos frentes. Primero, presentó denuncia ante el servicio de inspección de la Comunidad de Madrid, la vía administrativa. Después, llevó el asunto a los tribunales penales. Es importante fijarse en cuál fue el hecho denunciado: no que la mujer se hiciera pasar por psicóloga, sino que ejerciera actividades que el Colegio consideraba propias de la psicología careciendo del título correspondiente. Es decir, el Colegio no denunció un engaño; denunció una invasión de territorio. Lo que encontró la inspección Este es probablemente el elemento más revelador del caso y el que menos atención ha recibido. Las inspectoras de la Comunidad de Madrid que acudieron al lugar de trabajo declararon en el juicio, y su testimonio no ayudó a la acusación. Reconocieron que no había placa ni título de la acusada en la que se anunciara como psicóloga o médico. Y añadieron un dato que resultaría decisivo: la oficina no formaba parte de una zona sanitaria que pudiese crear confusión. Es decir: el propio servicio de inspección que había sido activado por la denuncia constató que allí no había ninguna apariencia sanitaria. Nadie que entrara en aquel despacho podía razonablemente creer que estaba entrando en una consulta médica o psicológica. No había signo externo alguno que lo sugiriera. Los dos argumentos de la defensa La defensa construyó su posición sobre dos pilares. El primero fue de estricta legalidad: la acusada ejercía una actividad no regulada, la de psicoanálisis y psicoterapia, para la que ostentaba diversas titulaciones y para la que la legislación vigente no requiere una formación específica determinada. Si la ley no exige un título concreto para hacer algo, no puede castigarse penalmente a quien lo hace sin ese título. No es una laguna que el juez pueda rellenar: es el principio de legalidad penal. El segundo fue fáctico: en ningún momento se habían ofertado en aquel lugar de trabajo actividades propias de la psicología, ni se había presentado como psicóloga. Y aquí, como hemos visto, el testimonio de las inspectoras confirmó la versión de la defensa en lugar de desmentirla. El razonamiento del juzgado La sentencia se apoya en dos afirmaciones sucesivas. La primera es una constatación sobre los hechos: “No ha quedado acreditado que en ningún momento se haya atribuido públicamente la condición de psicóloga.” Con esto queda descartada de raíz la modalidad más grave del artículo 403, la del que se atribuye la cualidad profesional. No hubo engaño sobre la titulación. No hubo nadie que creyera estar tratándose con una psicóloga colegiada. La segunda es la afirmación conceptual y la que dio la vuelta al asunto en los medios especializados: para la magistrada quedó acreditado que “el psicoanálisis no es lo mismo que la psicología, y es una profesión no regulada” y que, por tanto, “no estaba limitada a psicólogos y médicos”. Conviene desmenuzar esta frase, porque contiene tres proposiciones distintas encadenadas. El psicoanálisis no es lo mismo que la psicología. No es una versión menor ni una rama de la psicología académica, sino una disciplina con otro objeto —lo inconsciente—, otra metodología, otro modo de acercarse a la persona y otras exigencias formativas. Entre esas exigencias hay una que ninguna facultad de Psicología impone: que quien va a ejercer se haya sometido antes, durante años, a su propio análisis. Es una profesión no regulada. No existe una norma española que fije quién puede llamarse psicoanalista, qué formación se le exige o qué registro debe integrar. El Estado no ha entrado a regularla. Por tanto, no está limitada a psicólogos y médicos. Esta es la conclusión jurídica, y es una conclusión que se sigue necesariamente de las dos anteriores. Si una actividad no está regulada, no puede estar reservada. Y si no está reservada, ejercerla sin ser psicólogo no puede ser el delito del artículo 403. Qué dice y qué no dice la sentencia Merece la pena ser preciso, porque el fallo se ha citado a veces con más entusiasmo del que permite. Lo que dice: que ejercer como psicoanalista y psicoterapeuta sin tener la carrera de Psicología no constituye, por sí solo, delito de intrusismo profesional, siempre que no se haya atribuido públicamente la condición de psicólogo o médico ni se haya generado apariencia sanitaria. Lo que no dice: que la formación sea irrelevante; que cualquiera esté capacitado para hacer psicoterapia; que no quepa responsabilidad civil por los daños causados; que no puedan aplicarse otras normas —sanitarias, de publicidad, de protección de datos— a quien ejerce. Y hay una cautela metodológica que este ensayo debe hacer explícita para no engañar a nadie: se trata de una sentencia de un juzgado de lo penal, es decir, de primera instancia. No es doctrina del Tribunal Supremo, no vincula a otros juzgados y, como toda resolución, quedó sujeta a los recursos que procedieran. Su valor no es el de un precedente obligatorio. Su valor es el de un razonamiento bien construido que aplica correctamente principios penales que sí son firmes y consolidados: legalidad, tipicidad, intervención mínima. Por eso lo relevante no es la autoridad formal de esa sentencia concreta, sino que cualquier otro juzgado que aplique bien esos principios llegaría con alta probabilidad al mismo sitio. La lección de fondo El caso ilustra un desplazamiento importante en el modo de plantear la pregunta. El Colegio preguntó: ¿tiene esta persona el título que habilita para hacer esto? El juzgado, en cambio, preguntó: ¿existe alguna norma que reserve esto a algún título? Y al no encontrarla, la respuesta cayó por su propio peso. Ese desplazamiento no es un tecnicismo. Es la diferencia entre entender el sistema de titulaciones como un reparto de mercados y entenderlo como una garantía frente al engaño. VI. Por qué esa sentencia no es una anomalía Podría pensarse que la resolución de 2024 fue un episodio aislado, la decisión heterodoxa de una jueza concreta. No lo es. Encaja con una línea de fondo que se puede reconstruir desde varios ángulos. Desde el Derecho penal. Como se ha visto, el Tribunal Supremo lleva décadas exigiendo que exista una reserva legal clara de actividad para condenar por intrusismo. Ha absuelto en litigios de frontera entre profesiones técnicas, entre profesiones sanitarias y entre profesiones jurídicas, con el mismo argumento: el Código Penal no puede utilizarse para dirimir conflictos de competencias que el legislador no ha resuelto. Desde el Derecho administrativo. España tiene desde 2009 un marco de liberalización de servicios que invierte la carga de la prueba: quien quiera restringir el acceso a una actividad debe justificarlo. Y desde 2018, el Derecho europeo obliga a un test de proporcionalidad formal antes de crear nuevas reservas profesionales. En ese contexto, sostener que una reserva no escrita opera de facto es difícil de defender. Desde la práctica administrativa cotidiana. Miles de profesionales que no son psicólogos ni médicos ejercen en España actividades de acompañamiento psicológico sin que la Administración los persiga: mediadores familiares, orientadores, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales que hacen intervención con familias, educadores sociales, consejeros de adicciones, musicoterapeutas, sexólogos. Si la psicoterapia estuviera reservada, buena parte del tercer sector español y de los servicios sociales municipales estaría cometiendo delito todos los días. Desde la propia estructura de la formación. Muchas escuelas de psicoterapia españolas —gestálticas, sistémicas, psicoanalíticas, de terapia familiar— admiten desde hace décadas a alumnos procedentes de trabajo social, pedagogía, enfermería, medicina, psicología, educación social o filosofía. Esas escuelas llevan medio siglo formando profesionales de procedencia mixta con pleno conocimiento de las autoridades. No es un fenómeno clandestino: es el modo normal en que se ha construido el campo psicoterapéutico en España y en Europa. En resumen: la sentencia de 2024 no abrió una puerta. Constató que la puerta llevaba mucho tiempo abierta y explicó por qué. VII. El caso de Montserrat: donde la tesis encuentra su límite Una tesis se pone a prueba en sus casos difíciles, no en los cómodos. El caso Andic es el caso difícil, y hay que mirarlo de frente. Los hechos conocidos, y conviene subrayar que la instrucción sigue abierta y que muchos de ellos están en disputa, son estos. Isak Andic murió el 14 de diciembre de 2024 al caer más de cien metros mientras caminaba con su hijo Jonathan por la montaña de Montserrat. El caso se archivó en enero de 2025 como accidente y se reabrió en octubre de ese año, cuando los Mossos d’Esquadra apreciaron inconsistencias en el relato del hijo. Jonathan Andic está investigado por su presunta implicación en la muerte de su padre; su familia y su defensa sostienen la tesis del accidente. En ese marco aparece la terapeuta que trabajaba desde hacía años con la familia, Julia Lüderwaldt. Una colaboradora ocasional suya, una intérprete británica, declaró ante los Mossos que la terapia familiar contemplaba que padre e hijo vivieran una “experiencia extrema” en un barranco, y que fue ella misma quien buscó la ruta a petición de la terapeuta, con la intención de confrontarlos con una situación límite. La defensa del hijo, por su parte, ha sostenido que la ruta no fue idea de Jonathan sino una propuesta del equipo terapéutico, y que el objetivo del paseo era conversar, no someterse a nada. En paralelo, el Col·legi Oficial de Psicologia de Catalunya, tras rectificar una posición inicial más prudente, abrió una investigación interna por posible intrusismo profesional y mala praxis, al confirmar que no consta que Lüderwaldt haya estado colegiada ni en ese colegio ni en ningún otro de España, y que no dispone de información sobre sus estudios ni sobre titulación alguna que la habilite. La terapeuta no está imputada en la causa por la muerte; lo que se investiga en el plano colegial es su ejercicio profesional. ¿Qué le hace este caso a la tesis de este post? Menos de lo que parece a primera vista, y por una razón que es puramente lógica. Si la acusación es de intrusismo, el caso se resuelve exactamente igual que el de Madrid: habrá que preguntarse si esa persona se presentó como psicóloga o generó apariencia de serlo. Si no lo hizo, el tipo penal no encaja, por muy grave que sea lo demás. Y aquí está el punto crucial: lo demás puede ser gravísimo sin ser intrusismo. Diseñar una intervención que expone físicamente a dos personas a un riesgo real no es un problema de titulación. Es un problema de imprudencia. Si alguien —tenga la carrera que tenga— indica a un paciente que se coloque al borde de un precipicio como técnica terapéutica, el reproche jurídico no depende de si estudió Psicología: depende de que ha creado un riesgo prohibido. Un psicólogo colegiado que hiciera lo mismo respondería igual, o más, porque su deber de cuidado sería aún más exigible. Esto es, en realidad, un argumento a favor de la tesis, no en contra. El caso Andic muestra que la titulación es una herramienta muy pobre para prevenir el daño. Cuando el sistema jurídico responde a una intervención peligrosa preguntando “¿estaba colegiada?”, está formulando la pregunta equivocada, o al menos una pregunta secundaria. Las preguntas relevantes son otras: ¿existía consentimiento informado?, ¿hubo evaluación del riesgo?, ¿la técnica tiene algún respaldo?, ¿se documentó la intervención?, ¿había supervisión?, ¿existe seguro de responsabilidad civil? Ninguna de esas preguntas se responde con un número de colegiado. Un ordenamiento que reservase la psicoterapia a psicólogos y médicos no habría impedido nada de lo que se investiga en Montserrat, salvo que la persona en cuestión hubiese carecido de despacho. Habría desplazado el problema, no resuelto. VIII. Lo que sí se le exige a cualquiera que abra una consulta Decir que la psicoterapia no está reservada no es decir que quien la practica esté en tierra de nadie. Esta es la parte del argumento que sus críticos suelen pasar por alto, y es la que hace que la tesis sea sostenible sin ingenuidad. Quien ejerce en España sin ser sanitario está sujeto, como mínimo, a lo siguiente. No puede mentir sobre su título. Ni llamarse psicólogo, ni psicólogo clínico, ni médico, ni usar el término “sanitario”, ni sugerirlo con placas, indumentaria, disposición del local o lenguaje. Hacerlo es el núcleo duro del delito de intrusismo, y aquí las condenas sí existen y son frecuentes. No puede prometer curar enfermedades. La publicidad sanitaria está regulada y las autoridades autonómicas de consumo y sanidad sancionan las afirmaciones terapéuticas engañosas. Anunciar que se cura la depresión, el autismo o el cáncer tiene consecuencias administrativas con independencia de la titulación de quien lo anuncie. Debe respetar la confidencialidad. El deber de secreto no depende de estar colegiado: deriva de la legislación general de protección de datos y del propio Código Penal, que castiga la revelación de secretos ajenos conocidos por razón de oficio. Quien maneja información sobre la salud de otro maneja una categoría especialmente protegida de datos personales, con o sin colegiación. Responde civilmente de los daños. El régimen de responsabilidad extracontractual y contractual se aplica a todos. Quien causa un daño por negligencia lo indemniza. Responde penalmente de los delitos comunes. Lesiones, lesiones imprudentes, homicidio imprudente, abuso de la situación de superioridad, delitos contra la libertad sexual, coacciones, estafa. Nada de esto exime a nadie por no estar colegiado; al contrario, el ejercicio de una actividad de confianza puede operar como agravante. Debe respetar la frontera de lo sanitario. No puede diagnosticar enfermedades, no puede prescribir ni retirar medicación, no puede emitir informes clínicos, no puede desaconsejar tratamientos médicos, no puede atender urgencias psiquiátricas como si fuera un dispositivo asistencial. Cruzar esa línea sí genera responsabilidad, y la genera con claridad. De modo que el panorama real no es “psicólogos regulados frente a un descampado”. Es un sistema de dos capas: una capa sanitaria fuertemente regulada, con títulos protegidos y actividades reservadas, y una capa no sanitaria de acompañamiento psicológico sometida a las normas generales de responsabilidad, veracidad y no invasión de lo sanitario. La tesis de este ensayo es simplemente que la segunda capa existe legalmente y que ese es el lugar donde la psicoterapia no médica ha vivido durante décadas. IX. Mirando fuera: Europa no da la razón al monopolio Si la reserva de la psicoterapia a médicos y psicólogos fuera la solución natural de los países desarrollados, cabría pensar que España va rezagada. Los hechos son bastante distintos: Europa no ha resuelto esto de una sola manera y, donde ha regulado con más ambición, lo ha hecho precisamente abriendo la profesión más allá de la medicina y la psicología. Italia: el modelo del monopolio Italia es el país que más se parece a lo que reclaman los colegios españoles. El artículo 3 de la Ley 56/1989, la llamada ley Ossicini, supedita el ejercicio de la actividad psicoterapéutica a una formación específica que solo puede adquirirse después de obtener la licenciatura en Psicología o en Medicina y Cirugía, mediante cursos de especialización de al menos cuatro años en escuelas universitarias o institutos reconocidos. Es un modelo coherente y estricto. Y es útil para el argumento de este ensayo por una razón sencilla: demuestra que, cuando un legislador quiere reservar la psicoterapia, sabe perfectamente cómo escribirlo. Italia lo escribió en una frase. España no lo ha escrito. Esa diferencia no es un accidente interpretativo: es una decisión legislativa distinta, y no corresponde a los tribunales penales corregirla. Alemania: una profesión propia, con puerta propia Alemania regula la psicoterapia con enorme rigor mediante la figura de la Approbation, la licencia estatal. Pero la reforma aprobada en septiembre de 2019 y en vigor desde el 1 de septiembre de 2020 hizo algo que merece atención: convirtió a Alemania en el único país del mundo con una vía directa desde la educación superior hacia la psicoterapia, es decir, permitió que la psicoterapia sea una primera profesión y no una especialización posterior a otra carrera. Tras la licencia estatal viene una formación especializada de cinco años en el enfoque elegido. Alemania no reforzó, por tanto, el monopolio de los psicólogos: creó un camino formativo autónomo hacia una profesión autónoma. Austria: el ejemplo más elocuente Austria regula la psicoterapia desde 1990 como profesión independiente, con acceso desde una pluralidad de profesiones de origen. Durante más de tres décadas, la formación se impartió fuera de la universidad, en asociaciones y escuelas reconocidas, y aun así los psicoterapeutas austríacos eran plenamente profesionales sanitarios. Fue, como se ha señalado en los debates parlamentarios de la reforma, el último profesional sanitario de alto nivel y ejercicio autónomo sin formación académica. La reforma de 2024 —el Psychotherapiegesetz 2024, en vigor desde el 1 de enero de 2025, con la parte de academización aplicable desde octubre de 2026— traslada la formación a la universidad: un máster con 500 plazas anuales en universidades públicas, seguido de una fase postgradual y de un examen estatal de habilitación. Pero el acceso a ese máster no se reserva a los psicólogos: se admiten estudios previos en medicina, psicología, trabajo social, ciencias de la educación y otras titulaciones afines, con la posibilidad de exigir complementos formativos. Austria es, seguramente, el mejor argumento comparado disponible: el país que más en serio se ha tomado la regulación de la psicoterapia en Europa es precisamente el que ha decidido que no debe ser propiedad de una sola carrera. Francia: título protegido, actividad libre Francia protege desde 2010 el título de psychothérapeute, que exige inscripción en un registro nacional y una formación específica en psicopatología clínica con prácticas. Pero, como se describe con precisión en las guías del sistema francés, es un modelo de protección de título sin regulación de la práctica: el título está protegido, la actividad en sí no está reservada por ley. Quien no se inscriba no puede llamarse psicoterapeuta, pero puede ejercer actividades de acompañamiento con otro nombre. Además, la vía de acceso al registro contempla expresamente a los psicoanalistas acreditados por sus asociaciones, junto a médicos y psicólogos. Países Bajos y los países nórdicos El modelo neerlandés inscribe a los psicoterapeutas en el registro BIG (Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg, «Profesiones de la Atención Sanitaria Individual») de profesiones sanitarias, con títulos protegidos. En los estudios comparados de la Comisión Europea, varios países —Finlandia, Francia, Países Bajos, Suecia— aparecen como sistemas que protegen el título sin reservar actividades. Es decir, el modelo dominante en Europa no es el italiano. Reino Unido: el extremo opuesto El Reino Unido representa la otra frontera. La psicoterapia y el counselling no están regulados por ley; la regulación es voluntaria y la supervisa la Professional Standards Authority mediante registros acreditados que gestionan entidades como el UKCP (United Kingdom Council for Psychotherapy) o el BACP (British Association for Counselling and Psychotherapy), a los que nadie está obligado a inscribirse. El propio UKCP reconoce las limitaciones del sistema: sin poderes estatutarios es difícil impedir que un profesional inseguro siga ejerciendo, sobre todo si se mueve entre registros o se da de baja para evitar el escrutinio. El debate está vivo. En mayo de 2025, durante la tramitación del Mental Health Bill en los Comunes, un diputado señaló que en el Reino Unido cualquiera puede llamarse terapeuta e instó al Gobierno a incluir la regulación en la ley. Es interesante, sin embargo, la objeción que han formulado algunas asociaciones del sector: la protección estatutaria de un título no impide que quien queda fuera siga ejerciendo bajo otra etiqueta —“coach de bienestar”, “terapeuta conversacional”—, de modo que el efecto protector puede ser menor de lo que se espera. Irlanda: regulando ambas cosas Irlanda ha optado por registrar mediante su organismo estatal CORU (Health and Social Care Professionals Council, cuyo nombre comercial procede del irlandés cóir, «justo») tanto a los counsellors como a los psicoterapeutas, con implementación entre 2025 y 2026. También aquí la lógica es la de reconocer una profesión propia, no la de absorberla dentro de la psicología. El mapa resultante Puestos en fila, los modelos europeos son cuatro: Reserva de actividad a titulaciones previas concretas: Italia, en buena medida. Profesión autónoma con habilitación estatal propia y acceso plural: Austria, Alemania. Protección de título sin reserva de actividad: Francia, Países Bajos, Suecia, Finlandia. Regulación voluntaria: Reino Unido. España está, de hecho, en una variante del tercer modelo: protege los títulos de psicólogo y de psicólogo sanitario, y no reserva la actividad psicoterapéutica. No es una excepción escandalosa; es una posición común en Europa. Y en ninguno de los cuatro modelos, salvo el italiano, la psicoterapia es propiedad de médicos y psicólogos. X. Estados Unidos y la figura del counselor Fuera de Europa, el caso estadounidense merece un capítulo propio porque suele citarse mal en ambas direcciones: unos lo presentan como un país sin control, otros como el paraíso de la regulación estricta. No es ninguna de las dos cosas. Estados Unidos no regula por título universitario sino por licencia estatal, y lo hace mediante varias vías paralelas que conducen todas al mismo lugar: poder hacer psicoterapia clínica de forma autónoma y facturarla a los seguros. Esas vías son básicamente cinco: el psiquiatra (médico); el psicólogo doctorado (PhD, Doctor of Philosophy, o PsyD, Doctor of Psychology), que son unos cinco a siete años de posgrado más un internado; el LCSW (Licensed Clinical Social Worker), trabajador social clínico licenciado; el LMFT (Licensed Marriage and Family Therapist), terapeuta matrimonial y familiar licenciado; y el LPC / LPCC / LMHC (Licensed Professional Counselor / Licensed Professional Clinical Counselor / Licensed Mental Health Counselor), el counselor propiamente dicho, cuyo nombre exacto cambia según el estado. Este último es el que interesa aquí, porque es el que más abiertamente rompe con la idea de que la psicoterapia pertenece a los psicólogos. Qué hace falta para ser counselor Conviene corregir una idea extendida, la de que bastan dos años de formación. El requisito estándar es un máster de 48 a 60 créditos, habitualmente acreditado por el CACREP (Council for Accreditation of Counseling and Related Educational Programs), seguido de un periodo de práctica supervisada que va, según el estado, de unas 2.000 a más de 4.000 horas, y de la superación de un examen nacional —el NCE (National Counselor Examination) o el NCMHCE (National Clinical Mental Health Counseling Examination)— administrado por el NBCC (National Board for Certified Counselors). Muchos estados añaden un examen sobre la normativa local. Los programas acreditados suelen exigir 60 créditos, lo que equivale a dos o tres años de estudio a tiempo completo, e incluyen al menos 700 horas de práctica supervisada durante la propia formación. Cuarenta y cuatro de los cincuenta y un territorios exigen ese mínimo de 60 créditos de posgrado. Sumando todo, el camino real hasta la licencia plena ronda los cuatro a seis años después del grado. Es sensiblemente más corto que un doctorado en psicología clínica, y sensiblemente más largo y más controlado que lo que en España permite abrir una consulta como psicoterapeuta. Desde 2025, además, el Counseling Compact permite ejercer en cuarenta estados sin obtener licencia adicional en cada uno. Lo que este modelo enseña Tres cosas. El país con el mercado de salud mental más grande del mundo decidió hace décadas que la psicoterapia no era propiedad de los psicólogos. El grado del que se viene importa mucho menos que la formación específica, las horas supervisadas y el examen. Un trabajador social clínico y un counselor hacen psicoterapia con el mismo respaldo legal que un psicólogo doctorado. La regulación se apoya en la práctica supervisada, no en la carrera de origen. El corazón del sistema no es el diploma inicial, sino miles de horas atendiendo pacientes bajo la mirada de alguien responsable. Es un modelo que evalúa la competencia por lo que se ha hecho, no por la puerta por la que se entró. Incluso ahí queda una franja libre. Los life coaches y wellness coaches no están regulados en Estados Unidos, igual que no lo están en España ni en el Reino Unido. Ninguna regulación imaginable elimina esa franja; lo más que consigue es marcar con claridad dónde empieza lo verificable. XI. Un argumento histórico: el análisis profano Hay una razón adicional, más antigua que todas las leyes citadas, para no dar por evidente que la psicoterapia pertenezca a los médicos y a los psicólogos: no nació de ellos, y su fundador dedicó un libro entero a defender exactamente lo contrario. En 1926, Sigmund Freud publicó ¿Pueden los legos ejercer el análisis?, conocido en español como El análisis profano. Lo escribió a raíz de un proceso abierto en Viena contra Theodor Reik, un analista que no era médico, acusado de curanderismo. La tesis de Freud fue rotunda: el psicoanálisis no es una rama de la medicina, la formación médica no prepara para practicarlo y exigirla como requisito sería un error corporativo, no científico. La formación que hacía falta, sostenía, era otra: la del propio análisis, la del estudio prolongado y la de la supervisión. Aquella discusión no es un detalle anecdótico. Marcó una divergencia real: en Estados Unidos, las asociaciones psicoanalíticas impusieron durante décadas el requisito médico, hasta que un litigio en los años ochenta lo derribó; en Europa continental, el psicoanálisis se mantuvo como una formación abierta a no médicos, y así se ha transmitido hasta hoy. De ahí procede una asimetría que la sentencia madrileña recoge con exactitud: la formación de un psicoanalista incluye elementos que ninguna carrera universitaria exige. En las instituciones psicoanalíticas serias ese recorrido dura del orden de una década y descansa sobre tres pilares —teoría, análisis personal y supervisión— de los cuales el segundo es sencillamente inexistente en la formación académica de un psicólogo, que puede graduarse, obtener el máster sanitario y colegiarse sin haber pasado nunca por un proceso terapéutico propio. Esto no significa que la formación psicoanalítica sea mejor. Significa que es otra, y que evaluarla con la vara de medir de la titulación universitaria es un error de categoría. Es también, exactamente, lo que la magistrada quiso decir al afirmar que el psicoanálisis no es lo mismo que la psicología. Algo parecido puede decirse de otras tradiciones: la terapia familiar sistémica nació del cruce entre antropología, cibernética, trabajo social y psiquiatría; la terapia gestáltica, del psicoanálisis disidente y la fenomenología; la logoterapia, de la filosofía existencial. Ninguna de ellas es una derivación de la psicología académica. Todas se han formado en escuelas propias, con acceso plural, durante décadas, en toda Europa. Y en 1990, las principales asociaciones europeas del sector firmaron la Declaración de Estrasburgo sobre Psicoterapia, cuyo contenido es justamente este: que la psicoterapia es una disciplina independiente dentro de las ciencias humanas, que su ejercicio requiere una formación autónoma y amplia, y que el acceso a esa formación es posible desde diversas titulaciones previas de ciencias humanas y sociales. Es la posición de la European Association for Psychotherapy, y es la que han terminado adoptando, con distintos grados, Austria, Alemania e Irlanda. XII. Un argumento de derecho: proporcionalidad y libertad Hasta aquí el ensayo ha argumentado sobre todo desde lo que la ley dice. Cabe añadir un plano distinto: por qué, además, tiene sentido que lo diga así. El artículo 35 de la Constitución reconoce el derecho a la libre elección de profesión u oficio, y el artículo 38 la libertad de empresa. El artículo 36 permite regular el ejercicio de las profesiones tituladas, pero por ley y de manera expresa. La lógica constitucional es clara: la restricción es la excepción y debe estar escrita. A eso se suma el marco europeo. La Directiva de Servicios y sus normas españolas de transposición partieron del principio de que restringir el acceso a una actividad económica exige una razón imperiosa de interés general y una medida proporcionada. La Directiva (UE) 2018/958 fue más lejos y obligó a los Estados a realizar un test de proporcionalidad formal antes de aprobar cualquier nueva regulación restrictiva de una profesión, evaluando expresamente si existen medios menos lesivos para lograr el mismo fin. Traducido a nuestro asunto: quien defienda que la psicoterapia debe reservarse a médicos y psicólogos no puede limitarse a decir que es más seguro. Tendría que demostrar que la reserva es necesaria, que no existe una alternativa menos restrictiva —por ejemplo, un registro de psicoterapeutas con requisitos formativos exigentes y acceso plural, como el austríaco o el irlandés— y que la restricción es proporcionada al riesgo. Es una carga argumentativa considerable, y no es evidente que se sostenga. Hay además un efecto práctico que la discusión suele ignorar. España tiene una de las ratios de profesionales de salud mental por habitante más bajas de Europa occidental, listas de espera prolongadas en la sanidad pública y un consumo de psicofármacos muy elevado. En ese contexto, estrechar la puerta de entrada a la profesión tiene un coste asistencial real. Austria hizo la reforma de 2024 declarando abiertamente que uno de sus objetivos era aumentar la oferta de psicoterapeutas, no restringirla; por eso creó 500 plazas anuales y admitió el acceso desde múltiples grados. Reservar no es lo mismo que proteger. Se puede exigir mucho a quien ejerce sin exigir que haya estudiado una carrera concreta. De hecho, esa es la manera en que se protege mejor: mediante requisitos de formación específica, horas supervisadas, supervisión continuada, seguro obligatorio, registro público, código deontológico exigible y consentimiento informado. Todo eso puede exigirse con independencia de la titulación de origen, y todo eso protege más que un número de colegiado. XIII. Un argumento empírico: qué hace que una terapia funcione Queda un plano más, el de la evidencia. Si la titulación de origen fuera el factor decisivo de los resultados terapéuticos, el argumento del monopolio sería mucho más fuerte. La investigación disponible no lo respalda con esa contundencia. Desde los trabajos clásicos sobre factores comunes, la literatura sobre resultados en psicoterapia ha ido señalando de manera bastante consistente que buena parte de la varianza en los resultados se explica por elementos que no dependen de la carrera del terapeuta: la calidad de la alianza terapéutica, las expectativas del paciente, los recursos y el contexto vital del paciente, la coherencia y credibilidad del método aplicado, y las características personales del terapeuta. Existen también diferencias importantes entre terapeutas concretos dentro de una misma orientación y con la misma titulación: unos obtienen sistemáticamente mejores resultados que otros. Esto no significa que la formación sea irrelevante —lo es, y mucho, para no dañar, para reconocer un cuadro grave, para saber cuándo derivar y para manejar la relación—, sino que la formación relevante es la específica y supervisada, no la titulación de acceso. Que es exactamente el criterio que utilizan los sistemas estadounidense, austríaco y alemán. Conviene ser prudente con este argumento, y este ensayo lo será: la investigación en resultados terapéuticos tiene limitaciones metodológicas serias, y de ella no se sigue que dé igual quién ejerza. Lo que sí se sigue, con razonable solidez, es que el nombre de la carrera cursada a los veinte años es un predictor pobre de la calidad del trabajo clínico veinte años después. XIV. Las objeciones, tomadas en serio Un ensayo que defiende una tesis está obligado a presentar los mejores argumentos del otro lado. Estos son, y no son débiles. “El paciente no puede distinguir.” Es cierto. Una persona que sufre, que a veces llega en un momento de fragilidad extrema, no está en condiciones de evaluar currículos ni de distinguir una escuela seria de una improvisada. El mercado de la salud mental es un mercado con una asimetría de información brutal, y la teoría económica clásica dice que ahí la autorregulación falla. Este es, probablemente, el mejor argumento a favor de regular. Nótese, sin embargo, que es un argumento a favor de regular, no necesariamente a favor de reservar a médicos y psicólogos: un registro público de psicoterapeutas con requisitos exigentes resolvería la asimetría informativa mejor que una reserva gremial, porque diría al paciente qué formación tiene quien tiene enfrente en lugar de decirle solo qué carrera estudió. “Sin filtro entra el daño.” También es cierto que existen casos documentados de personas dañadas por intervenciones sin fundamento, de sectas terapéuticas, de terapias de conversión, de métodos que aíslan al paciente de su entorno o que reinterpretan sus vínculos familiares hasta romperlos. El Plan de Protección de la Salud frente a las Pseudoterapias impulsado por los ministerios de Sanidad y Ciencia en 2018 respondía a una preocupación real. La respuesta desde la posición defendida aquí es que ese daño no se combate con la titulación, sino con la prohibición de prácticas concretas, la persecución de la publicidad engañosa y la exigencia de estándares de práctica. Italia tiene reserva estricta y también tiene malas praxis; el Reino Unido no la tiene y también las tiene. “La psicología clínica es la disciplina que ha desarrollado los tratamientos con evidencia.” Es un argumento serio. Buena parte de los tratamientos psicológicos con mayor respaldo empírico se han desarrollado y validado en el ámbito de la psicología académica y clínica. Quien defienda la apertura debe reconocer que no todas las tradiciones psicoterapéuticas tienen el mismo nivel de validación, y que la libertad de ejercicio no equivale a la equivalencia científica de todos los métodos. La respuesta razonable no es negar esto, sino separar dos preguntas: qué tratamientos deben financiarse con dinero público y ofrecerse en el sistema sanitario —donde la exigencia de evidencia debe ser máxima— y qué puede ofrecerse legalmente en el ámbito privado con consentimiento informado. “La sentencia de Madrid es una resolución menor.” Cierto, y ya se ha dicho aquí. Es un juzgado de lo penal, no el Tribunal Supremo. Quien defienda la tesis contraria puede sostener con legitimidad que un pronunciamiento de instancia no cierra el debate. La réplica es que la sentencia no innova: aplica principios penales consolidados, y cualquier resolución que quisiera condenar tendría que explicar de dónde saca la reserva legal que no aparece en el Boletín Oficial del Estado. “El vacío perjudica también a los buenos profesionales no psicólogos.” Este es un punto que suele hacerse desde dentro del propio campo psicoterapéutico, y es probablemente el más constructivo. Un psicoanalista o un terapeuta familiar con quince años de formación rigurosa comparte hoy espacio legal, ante los ojos del público, con cualquiera que se abra una cuenta en redes sociales y se llame terapeuta. La ausencia de regulación no protege a los formados: los diluye. Por eso la conclusión coherente de este ensayo no es “que todo siga igual”, sino otra distinta. XV. Conclusión: la pregunta correcta Volvamos al despacho de Madrid y a la montaña de Montserrat. En el primer caso, un colegio profesional preguntó si aquella mujer tenía el título que, en su opinión, hacía falta. Un juzgado le respondió que ese título no hace falta porque ninguna ley lo exige, y que el psicoanálisis es una actividad distinta de la psicología y no regulada, que por tanto no está limitada a psicólogos y médicos. La respuesta fue impecable en Derecho y, sin embargo, dejó a todo el mundo insatisfecho: al colegio, porque no obtuvo la reserva que buscaba; a la profesionalidad seria, porque el fallo no distingue entre una formación de diez años y ninguna formación en absoluto. En el segundo caso, cuando apareció una intervención terapéutica presuntamente peligrosa, la primera reacción institucional fue comprobar si la persona estaba colegiada. Y esa comprobación, aunque legítima, no responde a lo que de verdad importa: si hubo evaluación del riesgo, consentimiento informado, supervisión, límites, criterio. Las dos escenas apuntan, desde extremos opuestos, a la misma conclusión. En España, con la legislación vigente, la psicoterapia no es patrimonio exclusivo de médicos y psicólogos. Lo dicen las normas, que protegen títulos pero no reservan la actividad; lo dice el Derecho penal, que exige una reserva escrita para condenar por intrusismo; lo dice la práctica cotidiana de miles de profesionales de procedencias diversas; lo dice el Derecho europeo, que obliga a justificar cualquier restricción; y lo dice la comparación internacional, donde el modelo italiano es la excepción y donde los países que más en serio se han tomado la regulación —Austria, Alemania, Irlanda, Estados Unidos— han construido caminos autónomos y plurales hacia la profesión en lugar de entregársela a una carrera. Esto no es un argumento a favor del desorden. Es un argumento a favor de mirar hacia el sitio correcto. La pregunta “¿qué carrera estudió?” es más fácil de responder que “¿qué formación específica tiene, cuántas horas ha trabajado bajo supervisión, a qué código deontológico está sometido, quién puede sancionarlo, qué le pidió a su paciente y por qué?”. Pero es la segunda la que protege a la gente. El vacío español, tal como está, no beneficia a nadie salvo a quien quiere ejercer sin ninguna formación. La salida razonable no es forzar una reserva que la ley no contiene ni la Constitución favorece, sino la que Austria eligió en 2024 y la que Irlanda está implantando: reconocer la psicoterapia como lo que es —una profesión propia, con una formación larga, exigente y supervisada— y abrir su puerta a quienes vengan de la psicología, de la medicina, del trabajo social, de la educación o de la enfermería, siempre que atraviesen el mismo recorrido y respondan ante las mismas reglas. Mientras eso no ocurra, conviene al menos no confundir dos cosas distintas. Una es que la psicoterapia no esté reservada, que es lo que hoy dice el ordenamiento español. Otra es que no importe quién la ejerce, que no lo dice nadie. Nota sobre las fuentes Los hechos relativos a la sentencia 226/2024 del Juzgado de lo Penal nº 29 de Madrid proceden de la información publicada en julio de 2024 por medios jurídicos y generalistas; el texto íntegro de la resolución no es de acceso público general, por lo que las citas literales se limitan a los fragmentos reproducidos por esas fuentes. Los datos relativos al caso Andic corresponden a información periodística sobre una instrucción judicial abierta a fecha de agosto de 2026, con hechos en disputa y sin pronunciamiento judicial firme; ninguna afirmación de este ensayo debe leerse como atribución de responsabilidad a persona alguna. La información normativa comparada procede de textos legales oficiales (Ley 56/1989 italiana, Psychotherapiegesetz austríaco de 2024, Psychotherapeutengesetz alemán de 2019), de documentación institucional de la Comisión Europea y del Parlamento británico, y de los organismos profesionales citados. Bibliografía y fuentes 1. El caso de Madrid: sentencia 226/2024 Hermida, B., «Trabajar como psicoanalista y psicoterapeuta no es intrusismo laboral, pese a no tener la carrera de psicología», Confilegal, 3 de julio de 2024. Crónica más detallada del procedimiento: partes, pena solicitada, prueba testifical y citas literales del fallo. https://confilegal.com/20240703-trabajar-como-psicoanalista-y-psicoterapeuta-no-es-intrusismo-laboral-pese-a-no-tener-la-carrera-de-psicologia/ «Una juez absuelve a una psicoanalista a la que el Colegio de Psicólogos de Madrid acusó de intrusismo», ABC, 1 de julio de 2024. https://www.abc.es/sociedad/juez-absuelve-psicoanalista-colegio-psicologos-madrid-acuso-20240630210437-nt.html «Psicoanalistas no incurren en intrusismo con psicólogos, según Justicia española», Infobae, 1 de julio de 2024. https://www.infobae.com/america/agencias/2024/07/01/psicoanalistas-no-incurren-en-intrusismo-con-psicologos-segun-justicia-espanola/ Matilla & Pastrana Abogados, sala de prensa (despacho que asumió la defensa de la acusada). https://matillaypastrana.com/sala-de-prensa/ Ruiz, S. L., «El intrusismo profesional en el psicoanálisis», Bienestar Psicoanálisis. La psicoanalista se identifica públicamente como protagonista del procedimiento y expone la posición del sector. https://www.bienestarpsicoanalisis.com/el-intrusismo-profesional-en-el-psicoanalisis/ 2. El caso Andic y la terapeuta Julia Lüderwaldt «Una testigo afirma que la terapeuta de los Andic recomendó buscar una “situación extrema” en un barranco», elDiario.es, julio de 2026 (a partir de una información de La Vanguardia). https://www.eldiario.es/catalunya/testigo-afirma-terapeuta-andic-recomendo-buscar-situacion-extrema-barranco_1_13398495.html «El Colegio Oficial de Psicología de Cataluña investiga a Julia Lüderwaldt, la terapeuta de los Andic, por intrusismo profesional y mala práctica», Infobae, 10 de julio de 2026. https://www.infobae.com/espana/2026/07/10/el-colegio-de-psicologos-catalanes-investiga-a-julia-luderwaldt-la-terapeuta-de-los-andic-por-intrusismo-profesional-y-mala-practica/ «El colegio de psicólogos de Cataluña investiga si la terapeuta de los Andic cometió intrusismo o mala praxis», El Debate, 10 de julio de 2026. Reproduce el comunicado íntegro del COPC. https://www.eldebate.com/espana/cataluna/20260710/colegio-psicologos-cataluna-investigara-terapeuta-andic-cometio-intrusismo-mala-praxis_438124.html «Por qué el psiquiatra de los Andic cuestiona la terapia familiar de Julia Lüderwalt», El Independiente, 18 de julio de 2026. Declaración del psiquiatra Antonio Bulbena ante el Juzgado de Instrucción nº 5 de Martorell. https://www.elindependiente.com/espana/2026/07/18/psiquiatra-andic-cuestiona-terapia-familiar-luderwalt-mientras-fiscalia-solicita-incorporar-unidad-central-desaparecidos-mossos/ «Así funciona la terapia de confrontación, la técnica que habrían usado Jonathan Andic y su padre», Telecinco, 22 de julio de 2026. Sobre la metáfora de la «muerte del padre». https://www.telecinco.es/noticias/sociedad/20260722/terapia-confrontacion-jonathan-andic-padre-experiencia-extrema-barranco_18_019780670.html «Investigan por intrusismo y mala praxis a la terapeuta de los Andic, que no estaba registrada como psicóloga», Lecturas. Precisa que la terapeuta no está imputada en la causa por la muerte. https://www.lecturas.com/diario/investigan-por-intrusismo-mala-praxis-terapeuta-andic-que-no-estaba-registrada-como-psicologa_195619 «Los psicólogos, sobre el intrusismo de la terapeuta de la familia Andic en el “caso Mango”», Infobae, 20 de julio de 2026. Recoge la posición del colectivo profesional. https://www.infobae.com/espana/2026/07/20/los-psicologos-sobre-por-que-el-intrusismo-de-la-terapeuta-de-la-familia-andic-en-el-caso-mango-puede-ser-un-peligro-para-la-profesion-intervenir-en-la-salud-mental-no-consiste-en-escuchar-hay-que-detectar-senales-de-riesgo/ 3. Normativa española Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS). Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública (disposición adicional séptima: Psicólogo General Sanitario). Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios. Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal, artículo 403 (intrusismo profesional). Ley 17/2009, de 23 de noviembre, sobre el libre acceso a las actividades de servicios y su ejercicio («ley paraguas»). Ley 25/2009, de 22 de diciembre, de modificación de diversas leyes para su adaptación a la Ley sobre el libre acceso a las actividades de servicios («ley ómnibus»). Constitución Española, artículos 35, 36 y 38. Todas ellas consultables en el Boletín Oficial del Estado: https://www.boe.es 4. Normativa europea e internacional Directiva (UE) 2018/958 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 28 de junio de 2018, relativa al test de proporcionalidad antes de adoptar nuevas regulaciones de profesiones. https://eur-lex.europa.eu Directiva 2006/123/CE, de servicios en el mercado interior. Italia: Legge 18 febbraio 1989, n. 56, «Ordinamento della professione di psicologo» (ley Ossicini), especialmente su artículo 3. Austria: Bundesgesetz über die Psychotherapie (Psychotherapiegesetz 2024), en vigor desde el 1 de enero de 2025. https://www.ris.bka.gv.at Alemania: Gesetz über den Beruf der Psychotherapeutin und des Psychotherapeuten (Psychotherapeutengesetz), reforma de septiembre de 2019, en vigor desde el 1 de septiembre de 2020. https://www.gesetze-im-internet.de Francia: Décret n° 2010-534, de 20 de mayo de 2010, relativo al uso del título de psicoterapeuta. Declaración de Estrasburgo sobre Psicoterapia, 21 de octubre de 1990. 5. Organismos profesionales españoles Colegio Oficial de la Psicología de Madrid — https://www.copmadrid.org Col·legi Oficial de Psicologia de Catalunya (COPC) — https://www.copc.cat Consejo General de la Psicología de España — https://www.cop.es Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas (FEAP) — https://feap.es Ministerio de Sanidad y Ministerio de Ciencia e Innovación, «Plan para la protección de la salud frente a las pseudoterapias» (2018) — https://www.sanidad.gob.es 6. Organismos profesionales internacionales UK Council for Psychotherapy (UKCP) — https://www.psychotherapy.org.uk (véase en particular su página sobre el registro, donde la propia entidad reconoce que cualquiera puede autodenominarse psicoterapeuta) British Association for Counselling and Psychotherapy (BACP) — https://www.bacp.co.uk Professional Standards Authority for Health and Social Care (PSA) — https://www.professionalstandards.org.uk CORU, Health and Social Care Professionals Council (Irlanda) — https://coru.ie National Board for Certified Counselors (NBCC), Estados Unidos — https://www.nbcc.org Council for Accreditation of Counseling and Related Educational Programs (CACREP) — https://www.cacrep.org BIG-register, Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Países Bajos) — https://www.bigregister.nl European Association for Psychotherapy (EAP) — https://www.europsyche.org International Psychoanalytical Association (IPA) — https://www.ipa.world 7. Fuentes doctrinales e históricas Freud, S., ¿Pueden los legos ejercer el análisis? Diálogos con un juez imparcial (1926), conocido en español como El análisis profano. Jurisprudencia del Tribunal Supremo (Sala Segunda) sobre el delito de intrusismo del artículo 403 CP y la exigencia de reserva legal de «actos propios», consultable en el buscador del CENDOJ: https://www.poderjudicial.es/search/

Grok 1. Una categoría que promete más de lo que puede cumplir La categoría "trastorno del neurodesarrollo" se consolidó en la nosología psiquiátrica con el DSM-5, que agrupó bajo un mismo capítulo la discapacidad intelectual, los trastornos de la comunicación, el trastorno del espectro autista, el trastorno por déficit de atención e hiperactividad, los trastornos específicos del aprendizaje y los trastornos motores (American Psychiatric Association, 2013). La agrupación no fue meramente organizativa: llevaba implícita una tesis etiológica según la cual estos cuadros comparten un origen común en desviaciones tempranas de la trayectoria de maduración cerebral. El problema es que esa tesis funciona más como programa de investigación que como hallazgo consolidado. No existe ningún marcador biológico, neuroimagen, prueba genética o perfil neuropsicológico que permita confirmar o descartar ninguno de estos diagnósticos en un individuo concreto (Timimi & Taylor, 2004). La etiqueta "neurodesarrollo" presta al conjunto una solidez biomédica que las prácticas diagnósticas reales no tienen: en la clínica, todo se decide mediante la observación conductual, cuestionarios y el juicio de un profesional que aplica criterios politéticos —listas de síntomas de las que basta cumplir un subconjunto— sobre rasgos que se distribuyen de forma continua en la población general (Mottron, 2021). Ahí reside la fragilidad estructural del sistema. Cuando lo que se mide es dimensional y el diagnóstico es categorial, la frontera entre caso y no caso no la fija la naturaleza sino la convención. Y las convenciones se mueven. En las últimas cuatro décadas se han movido casi siempre en la misma dirección: hacia abajo (Frances, 2013). 2. TDAH: cuando la prevalencia diagnosticada se despega de la prevalencia real La evidencia más incómoda para quien sostenga que el aumento de diagnósticos refleja un aumento real de casos procede de la propia epidemiología. Los metaanálisis que agregan estudios comunitarios realizados a lo largo de tres décadas, aplicando procedimientos estandarizados y controlando las variables metodológicas (criterios diagnósticos empleados, exigencia o no de deterioro funcional, fuente de información), no encuentran ninguna asociación entre el año del estudio y la prevalencia estimada (Polanczyk et al., 2014). La proporción de niños que cumplen criterios en la comunidad se ha mantenido notablemente estable, en torno al 5-7% según cómo se defina el caso (Thomas et al., 2015); en España las revisiones sistemáticas de estudios nacionales apuntan a cifras del mismo orden (Catalá-López et al., 2012). Frente a esa estabilidad, las cifras administrativas y de encuesta se disparan. En Estados Unidos, la Encuesta Nacional de Salud Infantil de 2022 sitúa en el 11,4% la proporción de menores de 3 a 17 años que han recibido alguna vez un diagnóstico de TDAH: aproximadamente uno de cada nueve (Danielson et al., 2024). La brecha entre lo que la epidemiología encuentra cuando busca de forma estandarizada y lo que el sistema sanitario etiqueta es, sencillamente, el espacio del sobrediagnóstico. La revisión sistemática exploratoria más ambiciosa sobre el tema —más de trescientos estudios evaluados mediante un marco de cinco preguntas diseñado específicamente para detectar sobrediagnóstico en condiciones no oncológicas— concluye que existe evidencia convincente de sobrediagnóstico y sobretratamiento en niños y adolescentes, y que los casos incorporados en las últimas décadas se concentran en el extremo leve del espectro sintomático, precisamente aquel en el que la relación entre beneficios y daños del etiquetado y la medicación resulta más incierta (Kazda et al., 2021). El indicador más elegante de que buena parte del diagnóstico capta algo distinto de una patología del neurodesarrollo es el efecto de edad relativa. En sistemas educativos con fecha de corte administrativa para la escolarización, los niños nacidos justo antes del corte —los más jóvenes de su aula— reciben significativamente más diagnósticos y más prescripciones que sus compañeros nacidos justo después, que pueden ser casi un año mayores (Holland & Sayal, 2019). El hallazgo se ha replicado en jurisdicciones con niveles de prescripción muy dispares y con distintos meses de corte, lo que descarta explicaciones estacionales o prenatales (Whitely et al., 2019). En Estados Unidos, la comparación de niños nacidos en agosto frente a septiembre en estados con corte el 1 de septiembre mostró una diferencia sustancial en las tasas de diagnóstico, sin diferencias análogas en asma, diabetes u obesidad (Layton et al., 2018). La lectura es difícil de eludir: se está diagnosticando inmadurez relativa. A ello se suma la deriva del tratamiento. En España, el consumo de fármacos para el TDAH ha crecido de forma sostenida desde los años noventa, con inflexiones que coinciden con la comercialización de nuevas presentaciones de metilfenidato más que con hallazgos científicos. En Castilla y León, en el periodo 2010-2019, alrededor de dos de cada cien menores de 19 años recibieron alguna dispensación anual de medicación para el trastorno, con un pico del 3,4% en la franja de 10 a 14 años (Prieto Antolín et al., 2022). Que la prescripción siga la disponibilidad comercial y varíe enormemente entre territorios contiguos es difícil de conciliar con la imagen de un trastorno biológico detectado con precisión creciente. 3. Autismo: la dilución del prototipo El caso del trastorno del espectro autista es aún más ilustrativo, porque el cambio no ha sido solo cuantitativo sino cualitativo. El autismo descrito a mediados del siglo XX era un cuadro raro, grave y reconocible, con una prevalencia estimada en unos pocos casos por cada diez mil niños (Fombonne, 2023). Las estimaciones actuales de la red de vigilancia estadounidense sitúan la identificación en aproximadamente uno de cada treinta y uno de los niños de ocho años (Shaw et al., 2025). Ninguna hipótesis etiológica plausible explica un incremento de dos órdenes de magnitud en dos generaciones. Dos líneas de evidencia apuntan directamente al artefacto diagnóstico. La primera es un estudio poblacional sueco que comparó, a lo largo de una década, la prevalencia del fenotipo autista —medido con un instrumento validado aplicado a la población general— con la prevalencia de diagnósticos registrados en el registro nacional de pacientes (Lundström et al., 2015). El fenotipo permaneció estable; los diagnósticos registrados crecieron de forma monótona y significativa. Cuando el síntoma no se mueve y la etiqueta sí, lo que ha cambiado es la práctica administrativa, no la biología. La segunda es un metaanálisis de metaanálisis que examinó cómo han evolucionado en el tiempo los tamaños del efecto que separan a los grupos con autismo de los grupos control en siete marcadores psicológicos y neurológicos clásicos (Rødgaard et al., 2019). Las diferencias se han ido reduciendo de forma sostenida, con descensos estadísticamente significativos en cinco de los siete constructos; en cambio, no ocurre lo mismo con los constructos análogos en esquizofrenia. Es decir: las personas que hoy reciben el diagnóstico se parecen cada vez más a la población general de la que se supone que deben distinguirse. Esa convergencia es exactamente lo que cabría esperar de una expansión progresiva del umbral. De ahí la propuesta —radical pero coherente— de reorientar la investigación hacia cohortes definidas por prototipicidad juzgada por expertos, en lugar de por el cumplimiento de criterios politéticos sobreinclusivos (Mottron, 2021). El argumento es metodológico antes que ideológico: incluir en una misma cohorte a individuos que solo comparten un parecido trivial genera un error de tipo II a gran escala, un fracaso sistemático en detectar los mecanismos que se pretendía estudiar. La heterogeneidad no es una virtud epistémica; en este caso es un obstáculo. Los estudios de tendencia temporal en atención primaria británica confirman el patrón y añaden un matiz relevante: el crecimiento de la incidencia diagnóstica es exponencial y las pendientes más pronunciadas corresponden a subpoblaciones que antes rara vez se consideraban candidatas —mujeres y adultos— (Russell et al., 2022). Que el crecimiento se concentre precisamente donde el reconocimiento clínico era menor sugiere un fenómeno de identificación, pero también abre la puerta a la aplicación de la categoría a presentaciones cada vez más leves y más inespecíficas. 4. Los mecanismos de la inflación Varios procesos convergen para producir esta expansión. La deriva nosológica. Cada revisión del DSM ha ampliado, no restringido, los criterios: la introducción del espectro en el DSM-IV, la eliminación del síndrome de Asperger como categoría separada y su absorción en el TEA en el DSM-5, la elevación de la edad de inicio y la reducción del número de síntomas exigidos en adolescentes y adultos para el TDAH (American Psychiatric Association, 2013). Ninguno de estos cambios fue neutro respecto a la prevalencia (Frances, 2013). La sustitución diagnóstica. Parte del aumento del autismo procede de casos que antes se codificaban como discapacidad intelectual o trastorno del lenguaje (Fombonne, 2023). No son casos nuevos; son casos recodificados. La expansión de los conceptos de daño y patología. El fenómeno excede a la psiquiatría infantil: los conceptos psicológicos referidos al sufrimiento y la disfunción tienden a extenderse históricamente tanto vertical —abarcando manifestaciones menos graves— como horizontalmente —abarcando fenómenos nuevos— (Haslam, 2016). El diagnóstico infantil es uno de los terrenos donde esta deriva ha sido más rápida. Los incentivos institucionales. En muchos sistemas educativos y sanitarios, el acceso a apoyos, adaptaciones curriculares, tiempo extra en exámenes o prestaciones está condicionado a poseer una etiqueta diagnóstica. Se genera así una presión estructural sobre familias y clínicos para obtenerla: no porque se crea que describe bien al niño, sino porque es la llave. Un sistema que solo reparte ayuda a cambio de patología acabará produciendo patología (Kazda et al., 2021). La deriva instrumental. El uso de escalas y protocolos estandarizados sin la formación clínica ni el conocimiento de psicopatología general necesarios para interpretarlos favorece los falsos positivos, sobre todo cuando la comorbilidad psiquiátrica —ansiedad, trauma, apego, trastornos del lenguaje— puede producir presentaciones que remedan el cuadro (Fombonne, 2023). La circulación cultural del diagnóstico. La divulgación en redes sociales, la identificación autobiográfica y el autodiagnóstico han convertido categorías clínicas en categorías identitarias. Esto tiene efectos ambivalentes: reduce estigma y facilita la búsqueda de ayuda, pero también reorganiza la interpretación que la persona hace de su propia biografía en torno a un déficit neurológico presunto (Timimi & Taylor, 2004). 5. Por qué importa Podría argumentarse que un diagnóstico de más es un precio pequeño a cambio de no dejar a nadie sin atender. No lo es, por cuatro razones. El etiquetado no es inocuo. Modifica las expectativas de padres y docentes, la autoimagen del menor y su explicación causal de las propias dificultades, y puede desplazar intervenciones contextuales —pedagógicas, familiares, organizativas— que abordarían el problema real (Timimi & Taylor, 2004). En el extremo leve del espectro la relación beneficio-daño del tratamiento farmacológico está mucho peor establecida que en los casos graves, sobre los que se construyó la base de evidencia. Extrapolar la eficacia demostrada en casos moderados-graves a poblaciones cada vez más leves es una falacia que la propia literatura sobre sobrediagnóstico ha señalado (Kazda et al., 2021). Hay un problema de justicia distributiva. Los recursos de evaluación, apoyo y terapia son finitos. Las listas de espera para valoración se saturan y quienes esperan meses o años son también los niños con necesidades de apoyo intensas (Russell et al., 2022). La expansión indiscriminada de la categoría desplaza recursos desde quienes no pueden vivir sin ellos hacia quienes podrían. La ciencia se degrada. Cohortes cada vez más heterogéneas producen resultados cada vez menos replicables y tamaños del efecto decrecientes (Rødgaard et al., 2019), lo que retrasa precisamente la identificación de los mecanismos que justificarían el marco "neurodesarrollo" (Mottron, 2021). 6. Objeciones que la crítica debe asumir Sería deshonesto presentar este análisis como un consenso. Existen argumentos serios en contra que conviene formular en su mejor versión. Hay un infradiagnóstico persistente. El aumento de diagnósticos en mujeres y adultos no prueba dilución: puede reflejar la corrección de un sesgo histórico que construyó ambos cuadros a partir de muestras masculinas e infantiles (Russell et al., 2022). Existe también evidencia consistente de infradiagnóstico en minorías étnicas y en poblaciones socioeconómicamente desfavorecidas (Danielson et al., 2024). Sobrediagnóstico e infradiagnóstico pueden coexistir, y probablemente coexisten, en poblaciones distintas. Validez acumulada. Documentos de consenso internacional firmados por decenas de investigadores sostienen que el TDAH cuenta con una base empírica robusta en cuanto a heredabilidad, correlatos neurobiológicos, curso y respuesta al tratamiento, y advierten de que insistir en los malentendidos sobre el trastorno estigmatiza a los afectados y retrasa la intervención (Faraone et al., 2021). Metodológico: el "sobrediagnóstico" es un concepto difícil de operacionalizar sin un patrón oro independiente. Si no existe una prueba que determine quién tiene realmente el trastorno, afirmar que hay exceso de diagnósticos exige comparar prácticas con criterios estandarizados —que es lo que hacen los estudios citados—, pero deja siempre un margen de circularidad. A ello se añade que los instrumentos estandarizados no fueron concebidos para sustituir al juicio clínico, sino para apoyarlo, de modo que muchos falsos positivos son atribuibles a su uso indebido y no a la categoría en sí (Bishop & Lord, 2023). Político y merece tomarse en serio: los argumentos sobre sobrediagnóstico se prestan a instrumentalización por parte de quienes buscan recortar prestaciones, negar apoyos o deslegitimar la experiencia de las personas diagnosticadas. Un análisis responsable debe blindarse explícitamente contra ese uso. 7. Conclusión El concepto de trastorno del neurodesarrollo no es falso, pero está sobrecargado: se le pide que sostenga una arquitectura diagnóstica cuya fundamentación biológica todavía no existe. En ausencia de marcadores, el umbral es una decisión, y esa decisión se ha ido desplazando bajo la presión combinada de la revisión nosológica, los incentivos institucionales, los intereses comerciales y una cultura crecientemente inclinada a interpretar la variación conductual en clave clínica (Haslam, 2016). La respuesta razonable no es negar el TDAH ni el autismo, ni retirar apoyos. Es más bien desacoplar la ayuda de la etiqueta —de modo que las adaptaciones educativas se concedan en función de la necesidad demostrada y no del diagnóstico—, recuperar la exigencia de deterioro funcional significativo y contextualmente transversal como criterio central (Polanczyk et al., 2014), admitir la observación vigilante como alternativa legítima al diagnóstico inmediato en presentaciones leves (Kazda et al., 2021), graduar formalmente la intensidad de apoyo requerida en lugar de tratar el espectro como una categoría única, y reorientar la investigación hacia poblaciones definidas con mayor especificidad (Mottron, 2021). Diagnosticar mejor no significa diagnosticar más. Significa reservar la categoría para los casos en que aporta algo que ninguna otra descripción aporta, y tener el valor de decir, en los demás, que un niño puede ir mal en el colegio, moverse demasiado o relacionarse de forma peculiar sin que eso constituya un trastorno del neurodesarrollo. 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Michael Winterhoff (Wikipedia) Introducción al fenómeno Winterhoff y el colapso de la salvaguarda institucional El procesamiento y posterior condena del psiquiatra infantil y juvenil alemán Michael Winterhoff representa uno de los capítulos más oscuros y reveladores en la historia contemporánea de la psiquiatría, la pedagogía institucional y la responsabilidad profesional sanitaria en Europa. Durante casi dos décadas, Winterhoff no solo ejerció la medicina clínica con un nivel de influencia sin precedentes en la región de Renania del Norte-Westfalia y más allá, sino que se erigió como una figura mediática omnipresente, moldeando activamente el debate público sobre la crianza, el desarrollo cognitivo y la salud mental de la juventud. Sus tesis, cristalizadas en múltiples libros superventas que advertían fehacientemente sobre la proliferación incontrolable de "niños tiranos", resonaron con profunda intensidad en una sociedad plagada de ansiedades respecto a los desafíos de la educación moderna y la disolución de las estructuras tradicionales de autoridad. Sin embargo, detrás de la fachada pulida del experto televisivo y del autor de bestsellers se ocultaba una praxis clínica muy cuestionable. A través de la medicalización injustificada, la prescripción crónica de psicofármacos potentes y el uso de diagnósticos pseudocientíficos carentes de validación nosológica, Winterhoff vulneró los derechos fundamentales a la integridad física y a la autodeterminación médica de cientos de menores. Muchos de estos niños y adolescentes provenían de entornos socioeconómicos altamente vulnerables y se encontraban bajo la custodia de instituciones de bienestar juvenil (Jugendhilfe), lo que exacerbó su indefensión frente a una figura médica investida de autoridad absoluta. El 4 de marzo de 2026, tras un prolongado y mediático proceso judicial, el Tribunal Regional de Bonn (Landgericht Bonn) dictó sentencia. Winterhoff fue condenado a nueve meses de prisión, suspendidos bajo régimen de libertad condicional, por los delitos de lesiones corporales intencionadas en siete casos y lesiones corporales por negligencia en un caso. Este fallo judicial, ampliamente criticado por colectivos de víctimas y profesionales del Derecho por su aparente levedad punitiva frente a la gravedad de los daños infligidos, ha destapado una red intrincada de complicidades estructurales. Dicha red involucró durante años a centros de asistencia juvenil, autoridades estatales (Jugendamt) y tribunales de familia, los cuales abdicaron de su deber ineludible de protección frente al dictado del experto. Trayectoria biográfica y la construcción del experto mediático Para comprender la magnitud de la asimetría de poder que Winterhoff logró consolidar, es imperativo analizar los cimientos de su trayectoria profesional y el clima sociológico que propició su ascenso a la categoría de gurú educativo. Nacido en Bonn en 1955, Winterhoff estudió Medicina en la Universidad Rheinische Friedrich-Wilhelms de su ciudad natal entre 1977 y 1983, y desde 1988 ejerció allí como especialista en psiquiatría y psicoterapia infantil y juvenil. La práctica clínica de Winterhoff se mantuvo en relativa oscuridad hasta el año 2008, momento en el cual experimentó un despegue estratosférico hacia la notoriedad pública con la publicación de su obra fundamental Warum unsere Kinder Tyrannen werden. Oder: Die Abschaffung der Kindheit ("Por qué nuestros hijos se vuelven tiranos. O La abolición de la infancia"). Este libro, coescrito con el periodista y "escritor fantasma" Carsten Tergast, quien estructuró la narrativa de múltiples obras posteriores del psiquiatra, vendió aproximadamente 1,4 millones de copias según su editorial, catapultando a Winterhoff al centro del discurso cultural alemán. En sus publicaciones, Winterhoff articulaba una tesis que reducía la inmensa complejidad del desarrollo psicológico infantil y la psicopatología a una premisa singular y polarizadora: los problemas contemporáneos de conducta, el fracaso escolar y la agitación infantil no eran primariamente el resultado de trastornos neurobiológicos, estrés psicosocial o dinámicas traumáticas familiares, sino de un "estancamiento emocional" masivo provocado de manera directa por la abdicación de la autoridad de los adultos. Winterhoff argumentaba, apoyándose tangencialmente y de manera heterodoxa en los conceptos psicoanalíticos de Sigmund Freud y en el modelo de desarrollo psicosocial de Erik y Joan Erikson, que los menores se quedaban patológicamente fijados en fases tempranas del desarrollo evolutivo, específicamente en la fase oral (entre los 0 y 2 años) o la fase anal (entre los 3 y 4 años). Todo ello según la peculiar interpretación de Winterhoff. Según su marco teórico, esta fijación o estancamiento ocurría inexorablemente porque los adultos (padres, maestros y educadores sociales) habían abandonado un modelo jerárquico directivo en favor de un enfoque cooperativo o de "asociación emocional". Al tratar a los niños como entidades en igualdad de condiciones emocionales, los adultos les impedían desarrollar funciones psíquicas estructurales básicas como la empatía, la tolerancia a la frustración y la interiorización de normas. El resultado inevitable, profetizaba Winterhoff, era una generación de narcisistas, egocéntricos absolutos, incapaces de integrarse en una sociedad cooperativa o de tolerar el esfuerzo laboral. La resonancia sociológica de una teoría simplista y autoritaria El éxito rotundo de las teorías de Winterhoff no puede disociarse del contexto sociológico subyacente. En un entorno educativo marcado por la incertidumbre conceptual, la sobreprotección paterna (Helicopter-Parenting) y el estrés sistémico en las aulas, las escuelas y las familias se enfrentaban a desafíos conductuales importantes. El discurso de Winterhoff ofreció una respuesta inmensamente seductora por su reduccionismo: exculpaba a las presiones estructurales, económicas o sociales, y ofrecía una solución directiva aparentemente mágica basada en la simple restauración del dominio absoluto del adulto sobre el niño. Diversos sectores conservadores y educadores abrumados acogieron sus tesis como una revelación indispensable. Winterhoff se convirtió en un invitado recurrente y reverenciado en los principales programas de debate televisivo (talk shows de máxima audiencia como Anne Will y Maischberger), y en un conferenciante altamente demandado y lucrativo en foros pedagógicos de todo el país. Sin embargo, desde sus primeras publicaciones, la comunidad científica rigurosa, encabezada por psicólogos del desarrollo, psiquiatras infantiles basados en la evidencia y asociaciones pedagógicas, criticó duramente sus planteamientos. Se le acusó formalmente de promover una pedagogía regresiva que ignoraba décadas de consenso científico internacional sobre neurobiología, apego y psicopatología. Expertas en educación y consultoría como Inke Hummel establecieron escalofriantes paralelos históricos entre las teorías de Winterhoff y la pedagogía imperante durante el Tercer Reich. Se trazaron similitudes explícitas con figuras históricas como Johanna Haarer, autora de manuales de crianza nazis sumamente influyentes (como Die deutsche Mutter und ihr erstes Kind- "La madre alemana y su primer hijo"), quien abogaba por la extinción emocional del llanto del lactante para evitar la creación de un "pequeño e implacable tirano doméstico". A pesar de esta resistencia y denuncia académica constante, el estatus de celebridad mediática blindó la praxis clínica de Winterhoff contra el escrutinio ético y legal durante un período prolongado. Praxis clínica y patologización: el diagnóstico de fantasía La transferencia de las teorías sociológicas fatalistas de Winterhoff a su práctica clínica diaria es el núcleo de las negligencias penales y los atropellos a los derechos humanos por los que finalmente fue procesado. En su consulta, caracterizada, según las investigaciones periodísticas que destaparon el caso, por un volumen de pacientes muy superior al habitual en la especialidad, Winterhoff operaba bajo una modalidad de diagnóstico industrial en cadena. Esta metodología resultaba absolutamente incompatible con los estándares de evaluación multifactorial profunda y sostenida requeridos internacionalmente en la paidopsiquiatría contemporánea. El pilar estructural de su justificación médica para implementar intervenciones coercitivas drásticas era el diagnóstico sistémico de frühkindlicher Narzissmus ("narcisismo infantil temprano") y la llamada Eltern-Kind-Symbiose ("simbiosis paternofilial"). Es de vital importancia subrayar que estos términos son construcciones teóricas aisladas que no existen en ningún catálogo oficial y validado de clasificación de enfermedades mentales. No figuran en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10 o CIE-11) de la Organización Mundial de la Salud, ni en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría. Como atestiguó ante los medios el Prof. Dr. Michael Schulte-Markwort, director médico psiquiátrico en Hamburgo, el concepto de narcisismo temprano es una contradicción clínica, ya que tales trastornos de la personalidad solo pueden diagnosticarse sólidamente en etapas avanzadas de la adolescencia o en la adultez, convirtiendo el uso del término en niños en una etiqueta estigmatizante, degradante y pseudocientífica. Estas etiquetas operaban como diagnósticos de invención propia, aplicadas masivamente a menores cuyas conductas eran percibidas como desafiantes, inquietas, o simplemente incompatibles con las estrictas expectativas de disciplina de las instituciones de acogida o los padres exhaustos. Para sostener administrativamente este entramado frente a las autoridades de salud, Winterhoff incurría en prácticas de facturación altamente cuestionables. Facturaba a los seguros médicos estatales (Krankenkassen) utilizando códigos diagnósticos estandarizados y reconocidos, primordialmente el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), mientras que en sus informes paralelos dirigidos a familias y educadores plasmaba su diagnóstico de fantasía de "retraso en el desarrollo con fijación en el narcisismo infantil temprano". Esta disociación flagrante entre la realidad administrativa auditada y la práctica clínica subraya un aparente mecanismo de ocultación sistémica. Intervención farmacológica: el uso excesivo y crónico de pipamperona El elemento más destructivo y jurídicamente sancionable del "Sistema Winterhoff" fue la instrumentación masiva de la psicofarmacología no con fines terapéuticos orientados a la curación o el alivio del sufrimiento orgánico del paciente, sino como un mecanismo de contención física y domesticación conductual. El fármaco predilecto e indiscriminadamente recetado en su arsenal clínico era la Pipamperona (comercializado frecuentemente en Europa bajo la marca Dipiperon; aunque no se comercializa en España), complementado en numerosos casos con Akineton (Biperideno), un potente medicamento anticolinérgico y antiparkinsoniano utilizado habitualmente para contrarrestar los efectos secundarios motores severos inducidos por los propios neurolépticos. Farmacodinamia, directrices clínicas y ausencia de indicación La Pipamperona es un antipsicótico típico de baja potencia perteneciente a la familia química de las butirofenonas. Actúa a nivel del sistema nervioso central principalmente como antagonista de los receptores dopaminérgicos (D2) y serotoninérgicos (5-HT2A), presentando además una notable afinidad antagonista por los receptores adrenérgicos (alfa-1), lo que le confiere un perfil clínico profundamente sedante e inhibidor de la actividad motora. El marco regulatorio para la administración de este fármaco en poblaciones pediátricas es extremadamente restrictivo. Según las directrices vinculantes (S1/S2k-Leitlinien) de la Sociedad Alemana de Psiquiatría, Psicosomática y Psicoterapia Infantil y Juvenil (DGKJP) y los dictámenes periciales encargados por la Cámara Médica de Renania del Norte (Ärztekammer Nordrhein) a especialistas en psiquiatría infantojuvenil, la Pipamperona posee indicaciones sumamente limitadas en menores de 18 años. La evidencia científica avala su uso autorizado únicamente a corto plazo para abordar trastornos del sueño severos de origen no orgánico, o para la contención temporal de estados agudos de agitación psicomotriz extrema, situaciones que se presentan de manera predominante en el contexto de discapacidades intelectuales severas o trastornos del espectro autista acompañados de autoagresividad letal o heteroagresividad grave. La literatura médica y la información oficial del fabricante advierten de manera explícita que su uso en niños debe estar sujeto a un análisis continuo y excepcionalmente riguroso de la relación riesgo-beneficio. El dictamen pericial concluye de manera inequívoca que la prescripción plurianual, continuada y masiva de Pipamperona en niños con capacidades intelectuales normotípicas, que no presentan cuadros sintomáticos psicóticos orgánicos ni episodios de agitación extrema, es una práctica médicamente indefendible que contraviene la praxis estándar (Lex Artis). La praxis de Winterhoff: dosificación, seguimiento y daño referido Despreciando sistemáticamente estas guías, Winterhoff instauró la Pipamperona en menores, documentándose casos de niños de apenas tres o cuatro años de edad, prescribiéndolo como una medicación permanente (Dauermedikation) que se prolongaba durante años ininterrumpidos. Su objetivo, declarado abiertamente a educadores y padres, era "hacer que los niños fueran accesibles para el trabajo pedagógico" (erreichbar für die pädagogische Arbeit), lo que en la cruda realidad de la práctica clínica se tradujo en una contención química prolongada que reducía a los pacientes pediátricos a un estado inducido de apatía severa. Winterhoff dosificaba la medicación no basándose en el peso corporal ni en el rango mínimo eficaz que exigen las pautas pediátricas, sino que escalaba las dosis basándose en el nivel de "resistencia" conductual, o molestia que el niño generaba en su entorno. Peor aún, omitía llevar a cabo el control somático rutinario y obligatorio que exige la literatura científica (electrocardiogramas periódicos, análisis metabólicos sanguíneos y, fundamentalmente, intentos sistemáticos de retirada del fármaco o Absetzversuche para evaluar la necesidad continuada de la intervención). Los antiguos pacientes que declararon en el proceso describieron un impacto profundo y multidimensional: somnolencia diurna incapacitante, embotamiento afectivo, aumento considerable de peso, rigidez y lentitud motoras, y una pérdida de espontaneidad que varios de ellos vinculan a años enteros de su desarrollo. Todos ellos son efectos adversos conocidos y esperables de un antipsicótico butirofenónico administrado de forma continuada en la infancia. Conviene precisar, no obstante, que el tribunal no consideró acreditada esa causalidad: la sentencia sostiene que en ninguno de los casos enjuiciados pudo demostrarse la aparición de efectos secundarios graves atribuibles específicamente a la pipamperona, y esa constatación fue una de las razones del rechazo del tipo agravado. El "Complejo Winterhoff": fracaso institucional y coacción La capacidad del facultativo para sostener este andamiaje de mal uso farmacológico sistemático durante un lapso de casi veinte años trasciende el carisma individual; constituye, de manera inequívoca, el resultado de un fallo sistémico catastrófico. Esta es la tesis nuclear del minucioso estudio científico Junge Menschen in stationärer Jugendhilfe und Kinder- und Jugendpsychiatrie. Wichtige Kooperation mit Risiken – eine Fallstudie zum "Komplex Winterhoff" (Jóvenes en acogimiento residencial y en psiquiatría infantojuvenil. Una cooperación necesaria con riesgos: estudio de caso sobre el "complejo Winterhoff"), publicado en 2025 por la prestigiosa editorial Waxmann. El equipo de investigación —Leon A. Brandt, Silja Hauß, Michael Kölch, Thomas Meysen y Christian Schrapper, procedentes de la psiquiatría infantojuvenil, el Derecho y la pedagogía— diseccionó la responsabilidad estatal que propició el desastre. El informe se publicó en la colección Soziale Praxis del Instituto de Trabajo Social de Münster (ISA). El proyecto, encargado oficialmente por la ciudad de Bonn tras el escándalo mediático, se propuso investigar la actuación de la Oficina de Bienestar Juvenil de Bonn (Jugendamt Bonn). El estudio concluye que las instituciones públicas y privadas abdicaron de su mandato ético y legal de protección hacia los menores, sometiéndose dócilmente a una autoridad médica envuelta en la aureola de la celebridad. Winterhoff había tejido una extensa y lucrativa red de influencia que abarcaba la cooperación rutinaria con docenas de familias de acogida y centros de asistencia juvenil, cobrando particular protagonismo organizaciones como la entidad terapéutico-pedagógica HPW Dierdorf en la región de Westerwald (Renania-Palatinado) y el Kleine Muck e.V. en la ciudad de Bonn, institución de la que él mismo figuraba como cofundador. Las dinámicas de poder: consentimiento viciado y extorsión El análisis empírico de los expedientes de casos específicos (anonimizados en el estudio) sacó a la luz un patrón administrativo y humano profundamente perturbador. Las instituciones de atención juvenil, a menudo precarizadas, carentes de personal especializado y desbordadas por la complejidad de menores que presentaban historiales severos de trauma y desorganización conductual, hallaron en Winterhoff una "solución de externalización". En lugar de emprender la difícil labor de contención socioeducativa a largo plazo y de análisis relacional, los pedagogos delegaron el conflicto en la psiquiatría. Winterhoff les proporcionaba la absolución y la legitimación institucional a través de un diagnóstico exculpatorio (narcisismo infantil, lo cual culpaba tácitamente a la crianza anterior) y una solución drástica y silenciadora (la sedación química profunda). La hegemonía del psiquiatra se sustentaba en una arquitectura de coacción y desprecio absoluto por la disidencia. Reprimía agresivamente a los cuidadores o progenitores que albergaban dudas sobre la medicación masiva de sus hijos, utilizando un lenguaje peyorativo y descalificador sobre el comportamiento infantil. El proceso judicial en Bonn destapó los mecanismos empleados para extraer el supuesto consentimiento informado. La jueza Köhne subrayó en su exposición cómo el miedo operó como catalizador. En un caso representativo debatido en el tribunal, se documentó cómo una madre accedió a firmar el formulario de administración crónica de Pipamperona para su hijo obrando única y exclusivamente "por miedo". Varios testimonios recogidos en la instrucción y en la investigación periodística describen un patrón de presión: cuando los progenitores se resistían a medicar al menor, se les advertía de la posibilidad de un informe pericial dirigido al juzgado de familia (Familiengericht) que planteara una amenaza al bienestar del menor (Kindeswohlgefährdung) y, con ella, la retirada de la patria potestad (Sorgerechtsentzug). Ante esa perspectiva, firmaban. Este "Complejo Winterhoff" evidencia una fractura estructural entre la disciplina de la pedagogía social y el campo médico. Los trabajadores sociales, intimidados por el estatus del "semidiós de bata blanca", claudicaron en su deber fundamental de abogar por el derecho a la autodeterminación médica de los jóvenes. Así, muchos menores quedaron en una posición desde la que resultaba casi imposible hacerse oír: sedados, sin vocabulario clínico para describir lo que sentían y sin ningún adulto dispuesto a escucharles. Varios de los que hoy son adultos relatan haber intentado quejarse de cansancio, torpeza motora y malestar físico sin que nadie recogiera esas quejas ni las tradujera en una revisión del tratamiento. La revelación pública: periodismo de investigación y reacción social El entramado de impunidad clínica y burocrática de Winterhoff no fue desmantelado por los mecanismos de auditoría interna de los colegios médicos ni por la supervisión de las aseguradoras, sino que comenzó a resquebrajarse en agosto de 2021 por el periodismo de investigación obstinado. La cadena pública Westdeutscher Rundfunk (WDR), a través de un documental de alto impacto titulado Warum Kinder keine Tyrannen sind ("Por qué los niños no son tiranos") y la posterior docuserie de 2025 Der Kinderpsychiater – Die Macht des Dr. Winterhoff (El psiquiatra infantil: el poder del doctor Winterhoff), ambos dirigidos por la periodista Nicole Rosenbach, junto con investigaciones paralelas del diario Süddeutsche Zeitung, dinamitaron el silencio institucional. Los documentales presentaron los testimonios desgarradores de pacientes supervivientes—hoy adultos jóvenes que aceptaron hablar ante la cámara—quienes relataron cómo su infancia les había sido literalmente "arruinada" y obliterada por la medicación forzada, narrando rutinas institucionales humillantes y castigos si se negaban a tragar las pastillas. La exposición audiovisual provocó una conmoción mediática y social inmediata. Activistas de derechos civiles y juristas especializados entraron en acción. Tras la emisión del documental, decenas de afectados se dirigieron a la redacción y varios presentaron denuncia ante la Fiscalía de Bonn, que abrió diligencias por lesiones corporales. Bajo la insoportable presión de la opinión pública, el entramado político y gremial se vio obligado a intervenir. Los ministerios de familia y protección juvenil de los estados federados de Renania del Norte-Westfalia y Renania-Palatinado iniciaron pesquisas sobre las organizaciones de acogida cooperantes, si bien inicialmente fueron acusados de letargo por su lentitud en emitir órdenes cautelares de paralización de los tratamientos en recintos como la HPW Dierdorf. Simultáneamente, el colegio de médicos de Renania del Norte (ÄkNo) instituyó procedimientos de escrutinio disciplinario, solicitando la incautación de historiales médicos. Cercado por la evidencia, Winterhoff clausuró su otrora intocable consulta de Bonn, y se retiró de la vida pública. El proceso judicial: cargos, defensa y el veredicto de 2026 La fiscalía de Bonn ejecutó una investigación penal amplia, recolectando miles de hojas de historiales clínicos alterados y recabando declaraciones testificales. Este proceso culminó formalmente en julio de 2023, cuando el ministerio público interpuso acusación formal contra Michael Winterhoff por 36 cargos de "lesiones corporales peligrosas mediante la administración de veneno" (gefährliche Körperverletzung durch Beibringung von Gift), una figura penal grave derivada de la imposición de psicofármacos injustificados que alteran drásticamente las funciones corporales vitales. Sin embargo, el proceso experimentó una alteración procesal significativa. Debido a la extrema complejidad del sumario, el laberinto administrativo de las historias clínicas prolongadas por más de 17 años, y la participación de múltiples peritos, el Tribunal Regional de Bonn tomó una decisión logística controvertida. Para evitar el colapso organizativo del juicio y la dilación excesiva, la cámara resolvió, al comienzo del juicio, separar procesalmente 26 de los 36 casos originales, posponiéndolos para investigaciones y juicios complementarios futuros (Nachermittlungen), y reduciendo el juicio principal a únicamente 10 expedientes documentados de manera robusta. Esta segregación procesal causó gran indignación entre los familiares y ex-pacientes, quienes temieron que la magnitud sistémica del daño se diluyera en las cortes. El macrojuicio de los 10 casos principales arrancó en febrero de 2025 y se prolongó durante más de un año en la 7ª Gran Sala de lo Penal del Landgericht Bonn, bajo la presidencia de la jueza magistrada Isabel Köhne. La Fiscalía mantuvo una postura acusatoria severa y solicitó una condena de prisión firme de tres años y nueve meses, sin posibilidad de libertad condicional, argumentando que el suministro de un antipsicótico crónico carente de base diagnóstica rigurosa, unido a la ocultación deliberada de sus terribles efectos secundarios a los tutores legales, constituía un acto doloso (Vorsatz) y gravemente perjudicial para la salud fisiológica de los niños. La acusación construyó su tesis sobre la figura de la autoría mediata (mittelbare Täterschaft): Winterhoff no administraba personalmente el fármaco, sino que lo prescribía para que lo suministraran educadores y progenitores, de modo que actuaba sirviéndose de terceros que desconocían la ausencia de indicación. Este encuadre resultaba imprescindible para imputarle las lesiones como autor y no como mero partícipe. En contraposición, el equipo de defensa legal de Winterhoff, conformado por los letrados Kerstin Stirner y Carsten Brennecke, planteó una estrategia centrada en la libre absolución. Argumentaron que la prescripción farmacológica se encontraba amparada por la inmunidad clínica y el criterio terapéutico del facultativo, afirmando que los medicamentos se indicaron médicamente para controlar la "agresión incontrolable" de los pacientes, que existía supervisión, y que los daños de letargo u obesidad no tenían una probanza de causalidad exclusiva e inequívoca retrospectiva derivada de la Pipamperona, dada la multifactorialidad de la vida en hogares de acogida. Winterhoff mismo, de pie frente al tribunal, negó invariablemente los cargos, proclamando que sus actos siempre persiguieron el fin altruista de socorrer a niños desahuciados por el sistema educativo. El veredicto y el análisis de la tipificación jurídica El 4 de marzo de 2026, la jueza Isabel Köhne dictaminó una sentencia que provocó desolación e incredulidad en las bancadas de la acusación particular: Winterhoff fue condenado a nueve meses de prisión bajo suspensión condicional de la pena (Bewährung) por siete cargos de lesiones corporales intencionadas simples, y un cargo de lesiones por negligencia. De los diez casos juzgados, fue absuelto en dos expedientes por falta de pruebas concluyentes, y uno fue sobreseído. El fundamento jurídico de la corte provee una radiografía detallada de los excepcionales y rígidos umbrales de culpabilidad en el derecho penal médico alemán (Arztstrafrecht): La ausencia de dolo de daño (Animus Nocendi). El tribunal, avalado por los informes periciales, consideró fehacientemente probado que Winterhoff instauró terapias antipsicóticas crónicas al margen de toda guía médica de diagnóstico validada. No obstante, en la esfera de la tipicidad subjetiva, la magistrada Köhne concluyó que la fiscalía no logró demostrar un dolo eventual de destrucción física. El tribunal sentenció que Winterhoff actuó "desde su convicción médica más íntima y con intenciones de curar" (aus seiner ureigenen ärztlichen Überzeugung und in heilender Absicht gehandelt). A los ojos de la corte, la meta final del psiquiatra no era envenenar a los infantes, sino integrarlos en un molde de docilidad que él, en su narcisismo profesional y soberbia intelectual, concebía genuinamente como terapéutico. Rechazo a la tipificación de lesiones "peligrosas". El tribunal se negó a condenar por el delito agravado de lesiones corporales peligrosas mediante veneno. Se basó en que Winterhoff había instruido expresamente a los cuidadores para que le informaran de inmediato ante cualquier anomalía, lo que el tribunal interpretó como voluntad de evitar los efectos secundarios y, con ello, como ausencia de todo propósito de acercar a los pacientes a un daño grave para la salud. Adicionalmente, el tribunal arguyó que frente al estándar de in dubio pro reo, era científicamente arduo demostrar en 2026 que cada aumento de peso masivo o cada episodio de letargo severo padecido años atrás fue causado exclusivamente por el fármaco. El Concepto de Erlaubnisirrtum (Error sobre la autorización legal). En Alemania, la administración de medicación constituye de facto una invasión a la integridad corporal que requiere una causa de justificación imperativa: el consentimiento informado (Einwilligung). La Fiscalía demostró que el consentimiento estaba irreparablemente viciado porque los padres ignoraban que el diagnóstico era ficticio y que el uso del neuroléptico era experimental u off-label. Sin embargo, la jueza aplicó la figura del Erlaubnisirrtum. Determinó que Winterhoff creía, aunque de manera errónea, negligente y arrogante, que la mera recolección de firmas en los formularios de su clínica le confería un amparo legal legítimo. Su ceguera ante las falencias de su propio protocolo informativo se consideró un error de apreciación jurídica, no una intención directa y consciente de defraudar el consentimiento. La medida de la pena. La horquilla entre lo pedido por la Fiscalía —tres años y nueve meses de prisión efectiva— y lo impuesto —nueve meses suspendidos— se explica por el cambio de tipo penal: descartadas las lesiones peligrosas y apreciado el error sobre la autorización, el marco punitivo aplicable se reduce drásticamente. A ello se suman los factores que el derecho penal alemán pondera de forma habitual en casos como este: la ausencia de antecedentes, la edad del condenado, el cese de la actividad profesional que eliminaba el riesgo de reiteración y la duración del procedimiento. La pena resultante quedaba dentro del margen que permite la suspensión condicional. Consecuencias procesales y apelaciones El veredicto fue recibido con abierta indignación en las puertas de los juzgados. Jóvenes manifestantes, luciendo camisetas con el mensaje "Gerechtigkeit für alle" (Justicia para todos), denunciaron que la lentitud y rigidez del sistema judicial había obsequiado una condena irrisoria a un profesional que había robado años de desarrollo biográfico a menores institucionalizados. Foros de pedagogía y Derecho se encendieron debatiendo sobre la inmunidad casi impenetrable de la que aún gozan ciertas figuras de autoridad médica frente al estrado. Reaccionando al fallo, que consideraron jurídicamente blando y materialmente injusto para las víctimas, la Fiscalía de Bonn anunció el 5 de marzo de 2026 la interposición de un recurso de revisión. La acusación pública argumentará ante los tribunales superiores que el suministro crónico y sedante de un antipsicótico pediátrico sin justificación diagnóstica legítima es, per se, un acto de dolo eventual intrínsecamente peligroso que desborda con creces la benevolente clasificación de "error de autorización" aplicable a errores burocráticos. La defensa, simultáneamente, se reservó su propio derecho a apelar. El desenlace del recurso y los 26 juicios segregados pendientes continúan perfilando a este caso como un conflicto judicial de duración indeterminada. Ramificaciones sistémicas y las seis lecciones del "Complejo Winterhoff" Más allá del destino penitenciario del acusado, la crisis ha precipitado un examen de conciencia en las instituciones científicas y del bienestar estatal. La Sociedad Alemana de Psiquiatría, Psicosomática y Psicoterapia Infantil y Juvenil (DGKJP) se desmarcó públicamente de las tesis de Winterhoff, subrayando que no se corresponden con el estado de la ciencia ni con las guías de la especialidad, y alertando del riesgo de que figuras mediáticas ofrezcan soluciones reduccionistas a problemas psicológicos complejos. La piedra angular analítica del fracaso institucional se encuentra en las recomendaciones del informe de Brandt, Hauß, Kölch, Meysen y Schrapper, encargado por la ciudad de Bonn. El análisis cristalizó seis conclusiones prospectivas ineludibles para evitar la repetición del desastre en el sistema alemán de acogida: La centralidad de la voz del menor. Es perentorio escuchar a los niños y descifrar aquello que no desean o no pueden verbalizar. La sedación química suprime los síntomas superficiales, pero anula la oportunidad del menor de articular su malestar biográfico frente a un sistema que debería protegerle. El diagnóstico como proceso, no como condena. El contacto interdisciplinar (entre pedagogos y médicos) debe orientarse a generar un "conocimiento comprensivo", nunca a que una disciplina subordine e imponga soluciones coercitivas sobre la otra a través del terror al diagnóstico. Restauración del orgullo profesional pedagógico. Los educadores sociales deben blindar la confianza en sus competencias psicosociales. Jamás deben permitir que la asimetría de poder de la psiquiatría invada, dicte o silencie su criterio en el cuidado diario del niño en un centro de acogida. La gestión constructiva de la incertidumbre. Tolerancia al caos evolutivo. Las crisis de comportamiento infantil requieren tiempo de procesamiento y acompañamiento emocional, no la erradicación inmediata de los síntomas mediante intervenciones farmacológicas agresivas que simulan orden a costa de la parálisis neuronal. Formalización contractual de la cooperación. La sinergia entre las oficinas de bienestar juvenil (Jugendhilfe) y las clínicas psiquiátricas debe estar regida por protocolos estructurales, transparentes y auditables, y no por el carisma, las amistades personales o el prestigio mediático de profesionales aislados. El deber del discurso crítico. Es vital la institucionalización del pensamiento crítico. Un sistema estatal robusto debe poseer mecanismos para auditar de manera cruzada los tratamientos con una segunda opinión, y desafiar activamente la autoridad clínica si se sospechan patrones de prescripción punitiva continuada. En conclusión, el caso de Michael Winterhoff no debe interpretarse meramente como la aberración criminal aislada de un profesional embriagado por su propia resonancia mediática. Revela, por el contrario, vulnerabilidades en la intersección entre la desesperación educativa de una sociedad, la patologización comercializable del comportamiento infantil, y la deficiente fiscalización estatal de las intervenciones psiquiátricas en las poblaciones más desprovistas de voz: los niños institucionalizados. A la espera de que el tribunal superior (Bundesgerichtshof) dictamine sobre los recursos legales pendientes, el legado duradero del "Complejo Winterhoff" radica en la obligación innegociable de refundar la supervisión bioética y jurídica de las terapias pediátricas en Alemania. Fuentes y referencias: Este artículo se basa en las crónicas del fallo publicadas por dpa, ZDF y el Deutsches Ärzteblatt el 4 y 5 de marzo de 2026, y en el informe de Brandt y cols. (Waxmann, 2025). La sentencia no es firme: la Fiscalía ha anunciado recurso de Revision ante el Bundesgerichtshof y quedan pendientes los 26 casos separados del procedimiento principal. Crónicas del fallo (4 de marzo de 2026) ZDFheute: https://www.zdfheute.de/panorama/kriminalitaet/kinder-psychiater-winterhoff-urteil-psychopharmakon-100.html Deutsches Ärzteblatt: https://www.aerzteblatt.de/news/pipamperon-urteil-bewahrungsstrafe-fur-kinderpsychiater-und-sachbuchautor-df0b3a51-f4b6-432b-9706-440087b68ce3 t-online (teletipo dpa): https://www.t-online.de/nachrichten/panorama/kriminalitaet/id_101154384/bewaehrungsstrafe-fuer-kinderpsychiater-winterhoff.html Recurso de la Fiscalía (5 de marzo de 2026) Deutsches Ärzteblatt: https://www.aerzteblatt.de/news/winterhoff-urteil-staatsanwaltschaft-will-revision-einlegen-e04fbf8d-10c0-4fd9-86a5-4280d000beac Informe del ISA DOI: https://doi.org/10.31244/9783818850319 — ISBN 978-3-8188-0031-4 https://www.pedocs.de/volltexte/2025/33294/pdf/Brandt_et_al_2025_Junge_Menschen_in_stationaerer.pdf Este texto ha sido redactado con ayuda de Inteligencia Artificial.