El internamiento psiquiátrico involuntario en España: evolución legislativa, jurisprudencia y comparación internacional

Alfredo Calcedo
hace 2 días
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Introducción

El internamiento psiquiátrico involuntario –la privación de libertad de una persona con trastorno mental grave para su tratamiento sin su consentimiento– es un mecanismo legal con profundas implicaciones éticas y jurídicas. En España, su regulación ha evolucionado significativamente en las últimas décadas, buscando equilibrar la protección de la salud y la seguridad con el respeto a los derechos fundamentales, especialmente la libertad personal. Este ensayo analiza la evolución histórica de la legislación española en la materia hasta la actualidad, así como las sentencias más relevantes del Tribunal Supremo y del Tribunal Constitucional que han delimitado su aplicación. Asimismo, se realiza un estudio comparado de los criterios legales de internamiento involuntario en España frente a otros países desarrollados, en particular Estados Unidos y Reino Unido, revisando la evolución de dichos criterios en esos contextos y comparándolos con los vigentes en España. Se utiliza el sistema de citación APA para documentar las fuentes consultadas.

Evolución histórica de la legislación en España

La regulación del internamiento psiquiátrico involuntario en España ha pasado por distintas etapas, marcadas por cambios sociales, políticos y jurídicos. A continuación, se recorre cronológicamente su evolución legislativa:

Siglo XIX – Beneficencia y primeras normas (hasta 1931): Durante el siglo XIX y principios del XX, la atención a los enfermos mentales en España se enmarcaba en la legislación de beneficencia, con un rol preponderante de instituciones de caridad y autoridades locales. No fue sino hasta 1885 cuando se dictaron las primeras normas específicas sobre internamiento de “dementes”: los Reales Decretos de mayo de 1885 establecieron procedimientos para el ingreso en el Manicomio de Santa Isabel de Leganés (Madrid). Estas normas exigían, por ejemplo, que un familiar cercano solicitara el ingreso y aportara certificado médico, debiendo además informarse al juez de primera instancia del domicilio del enfermo, acreditando la demencia y la conveniencia del internamiento. Se preveían modalidades de internamiento de observación (urgente y provisional) –con ingreso inmediato en casos graves pero obligatoria apertura posterior de un expediente judicial para convalidarlo en un plazo breve– y de internamiento definitivo, que requería un expediente instruido por el juez justificando “la enfermedad y la necesidad o conveniencia de la reclusión”. En esencia, ya en 1885 el legislador reconocía la necesidad de un control judicial para legitimar la privación de libertad por razones psiquiátricas, ante el riesgo de abusos si las personas eran recluidas sin una declaración judicial de demencia.
El Decreto de 1931 – Reforma de la Segunda República: Con la llegada de la II República, el régimen legal anterior fue sustituido por el Decreto de 3 de julio de 1931 de Asistencia a los enfermos psíquicos, primera norma española integral sobre internamientos psiquiátricos. Este decreto, de carácter estatal, eliminó trabas procedimentales del sistema previo y enfatizó un enfoque más clínico y menos penal: criticaba las “trabas inútiles y vejatorias” del régimen anterior y la percepción de los manicomios como “prisiones más que clínicas”. La norma de 1931 tipificó tres supuestos de ingreso de enfermos psíquicos en establecimientos psiquiátricos (art. 8): voluntario, por indicación médica o por orden gubernativa/judicial. En el ingreso voluntario, se requería la solicitud y consentimiento escrito del propio paciente (si su estado lo permitía), junto con certificación médica y aprobación del director médico del centro. Para el ingreso por indicación médica (el más relevante en la práctica involuntaria civil), se exigía: (a) un certificado médico detallando la enfermedad mental y la necesidad del internamiento, (b) la declaración de conformidad del representante legal o familiar cercano del paciente, y (c) que concurriera alguna de las siguientes causales de internamiento: peligrosidad del paciente, incompatibilidad con la vida en sociedad o toxicomanías irreversibles con riesgo para la salud del propio paciente, o para la vida o el patrimonio ajenos. Es decir, ya en 1931 se definieron criterios que combinaban la protección a terceros (peligrosidad, riesgos a bienes de otros) y la protección del propio enfermo (incapacidad de convivir en sociedad por la gravedad de su trastorno, o adicciones gravemente dañinas). El decreto también preveía un procedimiento de internamiento urgente por indicación médica, permitiendo el ingreso inmediato bajo responsabilidad del director médico en caso de necesidad inaplazable, con la obligación de notificarlo en 24 horas al gobernador civil y al juez, para que este último iniciara el expediente judicial y decidiera sobre la reclusión definitiva tras recibir un informe psiquiátrico en un plazo máximo de tres meses. El ingreso por orden gubernativa o judicial se reservaba para ciertos supuestos especiales (por ejemplo, enfermos detenidos por alteración del orden público), aunque en la práctica la mayor parte de internamientos se tramitaban por la vía médica o voluntaria. Cabe señalar que, pese a los avances que supuso el decreto de 1931, este mantuvo escasa intervención judicial en el procedimiento ordinario (solo ex post, para convalidar ingresos urgentes o autorizar los definitivos) y daba gran peso a la evaluación de peligrosidad del enfermo. Aun así, representó un marco pionero que permanecería vigente más de 50 años, incluyendo todo el periodo franquista, hasta bien entrada la democracia.
El periodo franquista (1939-1975) y la Ley de Beneficencia: Durante la dictadura de Franco no se promulgó una nueva ley específica en materia de internamientos civiles psiquiátricos; el Decreto de 1931 siguió formalmente en vigor, aunque su aplicación en la práctica presentaba “importantes carencias” y problemas de adecuación a los derechos fundamentales emergentes. El sistema asistencial psiquiátrico quedó en manos de las Diputaciones Provinciales, obligadas por la legislación sanitaria y de régimen local (Ley de Bases de Sanidad de 1944, Ley de Régimen Local de 1955) a mantener hospitales psiquiátricos provinciales. Estos manicomios provinciales funcionaron con un carácter predominantemente benéfico-asistencial, heredado de la tradición de beneficencia, más que sanitario especializado. La ausencia de reformas legales provocó que se continuara aplicando una normativa preconstitucional obsoleta: hacia 1980 seguía vigente el Decreto de 1931, con “graves problemas a la luz de la norma Constitucional” de 1978. Durante los años 60 y 70, paralelamente, el movimiento de reforma psiquiátrica internacional (antipsiquiatría, desinstitucionalización) empezó a permear en España, propiciando experiencias piloto de atención comunitaria y una creciente crítica al modelo asilar. Sin embargo, la verdadera transformación legal no llegaría hasta la transición democrática.
La Constitución de 1978 y la reforma de 1983: La aprobación de la Constitución Española de 1978 supuso un cambio de paradigma al consagrar derechos fundamentales como el derecho a la libertad personal (art. 17 CE) y a la integridad física y moral (art. 15 CE), y al proclamar en su art. 49 la obligación de los poderes públicos de atender a las personas con discapacidad (incluyendo enfermedad mental) con las garantías adecuadas. De hecho, privar de libertad a alguien por razones terapéuticas debía contar con una cobertura legal de rango suficiente y respetar el principio de legalidad y la intervención judicial. En este contexto, resultó patente la necesidad de actualizar el régimen del internamiento civil por trastorno psíquico. La respuesta fue la Ley 13/1983, de 24 de octubre, de reforma del Código Civil en materia de tutela, la cual derogó expresamente el Decreto de 1931 y estableció un nuevo artículo 211 bis en el Código Civil. Este precepto introducido en 1983 disponía textualmente: “El internamiento de un presunto incapaz requerirá la previa autorización judicial, salvo que razones de urgencia hicieren necesaria la inmediata adopción de tal medida, de la que se dará cuenta cuanto antes al Juez, y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas”. Es decir, se generalizó el control judicial: todo internamiento no voluntario debía ser autorizado por el juez antes del ingreso, excepto en supuestos de urgencia en los que el médico podría ingresar al paciente pero notificándolo al juzgado en menos de 24 horas para su ratificación. Además, el juez debía examinar personalmente al afectado y oír el dictamen de un facultativo designado por él antes de decidir. La ley también obligaba al juez a recabar información periódica sobre la necesidad de mantener el internamiento, revisándolo de oficio al menos cada seis meses mediante nuevo examen médico, y acordando su continuación solo si persistían las circunstancias que lo motivaron. Esta reforma del 83, de enorme importancia, aportó garantías procesales alineadas con la Constitución y con las exigencias del Convenio Europeo de Derechos Humanos, aunque utilizó el término civil de “presunto incapaz” para referirse a la persona afectada. Poco después, otra norma adaptó el lenguaje: la Ley Orgánica 1/1996, de Protección Jurídica del Menor, modificó el art. 211 del Código Civil reemplazando “presunto incapaz” por “persona que padece un trastorno psíquico” que le impide decidir por sí misma. De este modo se desplazó el énfasis desde la incapacitación legal (que requería sentencia de incapacitación) hacia la situación clínica objetiva de enfermedad mental que afecta la capacidad de autogobierno.
La Ley de Enjuiciamiento Civil 1/2000 y el marco vigente: Finalmente, con la aprobación de la nueva Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC), el procedimiento judicial de internamiento involuntario pasó del Código Civil a esta ley procesal. La LEC derogó el art. 211 CC y lo sustituyó por el artículo 763 LEC, que desde enero de 2000 constituye la norma básica vigente en la materia. El contenido del art. 763 LEC es, en esencia, muy similar al régimen introducido en 1983, consolidando las mismas garantías: exige autorización judicial previa para internar a alguien por trastorno psíquico, excepto urgencias (en cuyo caso el ingreso puede hacerse inmediatamente pero comunicándolo al juez en menos de 24 horas para su convalidación); obliga al juez a examinar al afectado y a escuchar el dictamen de un médico antes de decidir; y establece que el juez debe revisar de oficio la necesidad de continuar el internamiento al menos cada seis meses (mediante nuevo examen médico y audiencia del interesado). En la práctica, el procedimiento inicia generalmente cuando el propio centro médico comunica al juzgado el ingreso urgente de un paciente sin capacidad para consentir, o cuando un familiar/autoridad solicita la autorización de internamiento; el juez competente (normalmente el de primera instancia del lugar) debe ratificar o denegar la medida tras oír al paciente y al facultativo forense, dictando un auto motivado. El art. 763 LEC supuso por tanto la positivización completa en ley procesal ordinaria de los internamientos civiles. No obstante, aquí surgió una cuestión constitucional: dado que se trata de limitación de un derecho fundamental (la libertad, art. 17 CE), muchos juristas estimaron que esta materia requería una Ley Orgánica (que es exigible para regular derechos fundamentales, art. 81 CE). La LEC 1/2000 no tuvo rango orgánico, lo que originó dudas sobre la constitucionalidad formal de su art. 763. Esta incógnita se zanjó una década después con la intervención del Tribunal Constitucional.

Jurisprudencia relevante en España: Tribunal Constitucional y Tribunal Supremo

La labor de los tribunales ha sido clave para perfilar los límites y requisitos del internamiento psiquiátrico no voluntario, asegurando la protección de los derechos fundamentales de las personas con enfermedad mental. Destacan especialmente las sentencias del Tribunal Constitucional (TC), que han abordado la adecuación constitucional del marco legal, y algunas intervenciones del Tribunal Supremo (TS). A continuación, se resumen las resoluciones más relevantes:

Jurisprudencia del Tribunal Constitucional

STC 132/2010 (2 de diciembre de 2010): Esta fue una sentencia trascendental, en la que el Tribunal Constitucional examinó el encaje constitucional del art. 763 LEC en cuanto a su rango normativo. El TC concluyó que el régimen de internamientos involuntarios, al afectar directamente al derecho fundamental a la libertad personal, debió regularse mediante Ley Orgánica, por lo que declaró que la regulación vigente tenía un vicio de inconstitucionalidad por cuestión de forma. En concreto, la STC 132/2010 declaró inconstitucional el art. 763 LEC por no haberse tramitado como orgánico, aunque –para evitar un vacío legal súbito– optó por una fórmula de “inconstitucionalidad diferida”, es decir, no anuló de inmediato la norma sino que instó al legislador a corregir el defecto legislativo. De hecho, poco después, en enero de 2011, la Fiscalía de lo Civil del Tribunal Supremo emitió una circular señalando que, pese al fallo, los internamientos involuntarios podían “seguir realizándose” conforme al procedimiento de la LEC mientras se producía la reforma legal pertinente. Esta sentencia puso de manifiesto un vacío: en España faltaba (y aún falta) una Ley Orgánica específica que regule con detalle los internamientos psiquiátricos involuntarios, consolidando todas las garantías. A raíz de ello se iniciaron trabajos para unificar y reordenar la normativa, pero hasta la fecha la regulación sigue básicamente en el art. 763 LEC complementado por la jurisprudencia y normas sanitarias autonómicas, sin haberse promulgado una ley orgánica integral en esta materia.
STC 141/2012 (2 de julio de 2012): En esta sentencia, el Tribunal Constitucional resolvió por primera vez un recurso de amparo referido a un internamiento psiquiátrico urgente no voluntario. El caso concreto involucraba a un paciente (con trastorno bipolar) que fue ingresado de urgencia sin autorización judicial previa ni garantía posterior dentro de plazo. La STC 141/2012 es muy relevante porque el TC aprovechó para desarrollar de forma exhaustiva las garantías que deben respetarse en estos casos de internación urgente, desde la perspectiva del derecho fundamental a la libertad personal (art. 17 CE). El Tribunal recordó su doctrina consolidada sobre internamientos no urgentes (que deben ser acordados por autoridad judicial previamente), y enfatizó que también en los ingresos urgentes –donde el control judicial es a posteriori– se deben observar estrictamente ciertos requisitos para evitar la arbitrariedad. En particular, fijó las siguientes garantías mínimas en línea con el art. 763 LEC y el Convenio Europeo de Derechos Humanos: (1) El juez debe ser notificado inmediatamente del ingreso urgente y tiene un plazo máximo de 72 horas para celebrar la audiencia y resolver si ratifica o no el internamiento –un plazo que debe computarse desde el momento en que se produce la comunicación del ingreso, sin dilaciones por fines de semana o festivos. (2) La resolución judicial que convalide el internamiento debe estar especialmente motivada dada la privación de libertad que conlleva –es decir, el auto judicial ha de justificar de forma reforzada por qué concurren los presupuestos legales del internamiento involuntario–. (3) El paciente internado involuntariamente tiene derecho a ser informado de su situación y de los motivos del internamiento, así como a ser oído (directamente o mediante representante) en el procedimiento. En el caso examinado, el TC constató que se habían vulnerado estas garantías: el juez excedió el plazo de 72 horas sin decidir, la resolución carecía de motivación suficiente y no se informó adecuadamente al afectado. Por ello, otorgó el amparo al paciente, declarando vulnerado su derecho a la libertad. La sentencia, si bien tuvo efectos declarativos para ese caso (el paciente ya había sido dado de alta), estableció jurisprudencia sobre cómo deben manejarse los internamientos urgentes: el TC subrayó que bajo ninguna circunstancia la organización de los juzgados (ej. estar en fin de semana) puede justificar retrasar la revisión judicial, debiendo primar siempre la pronta tutela de la libertad personal. Tras esta resolución, se reforzó la exigencia a los jueces de guardia de atender de inmediato las comunicaciones de ingresos involuntarios (incluso en días no hábiles), so pena de incurrir en responsabilidad disciplinaria –como efectivamente ocurrió en algún caso posterior (v.gr., sanción confirmada a una jueza por retrasar indebidamente la ratificación de un internamiento urgente).
Otras decisiones del TC: Además de las anteriores, el Constitucional ha dictado otros fallos relativos a internamientos, generalmente resolviendo recursos de amparo de pacientes. Por ejemplo, la STC 47/1997 declaró que el internamiento no voluntario decidido en proceso penal (medida de seguridad) también debe respetar las garantías del art. 17 CE; la STC 25/2016 (FJ 5) reiteró la obligación judicial de motivar suficientemente la necesidad de prolongar un internamiento civil más allá de los informes médicos. En la STC 180/2011, el TC indicó que los defectos de motivación en autos de internamiento afectan directamente al derecho sustantivo a la libertad, no solo al derecho a la tutela judicial. En suma, la línea jurisprudencial del TC ha sido exigir que la limitación de libertad por razón terapéutica sea siempre proporcional, justificada por un verdadero trastorno psíquico de entidad suficiente, necesaria para evitar un mal mayor, y rodeada de control judicial efectivo y pronto, tal y como exige el Convenio Europeo de Derechos Humanos (arts. 5.1.e y 5.4 CEDH, caso Winterwerp, etc.). El TC también ha señalado la necesidad de una regulación con rango adecuado (idealmente orgánico) y sistemática de esta materia, invitando al legislador a llenar las lagunas existentes.

Jurisprudencia del Tribunal Supremo y otros tribunales

El Tribunal Supremo, por su parte, ha intervenido en asuntos relacionados con internamientos involuntarios principalmente en dos ámbitos: en el orden penal, revisando medidas de seguridad de internamiento impuestas a inimputables o enfermos condenados, y en el orden civil/contencioso, en cuestiones de responsabilidad o garantías procedimentales.

En el ámbito penal, destaca la Sentencia del TS de 31 de enero de 2006 (recurso 205/2005) en la que el Supremo, al absolver a un acusado por enfermedad mental completa (caso Quirós Martínez), impuso una medida de seguridad de internamiento en centro psiquiátrico con un máximo de 20 años y sin posibilidad de revisión durante los primeros 8 años. Esta decisión fue posteriormente anulada en amparo por el Tribunal Constitucional (STC 124/2010) por vulnerar el principio de legalidad penal y el derecho a la libertad: el TC entendió que fijar una irrevisibilidad de 8 años contrariaba el art. 97 del Código Penal, que exige que las medidas de internamiento sean periódicamente revisables. Este episodio subrayó que incluso en el contexto penal, un internamiento psiquiátrico prolongado debe estar sujeto a control judicial periódico y no puede establecerse un plazo fijo sin supervisión durante el cual la persona quede detenida.
En el ámbito civil, cabe mencionar la Sentencia del TS (Sala de lo Contencioso-Administrativo) de 10 de mayo de 2022, que confirmó una sanción disciplinaria a una jueza por una grave dilación en la tramitación de un internamiento involuntario urgente. En ese caso, la magistrada –de guardia un día festivo– no procedió a ratificar ni distribuir la comunicación de ingreso de una paciente en las 72 horas legales, demorando la intervención judicial hasta cinco días después, lo que mantuvo ilegalmente privada de libertad a la afectada sin autorización judicial durante ese lapso. El Tribunal Supremo respaldó la sanción (un mes de suspensión) afirmando que la jueza antepuso indebidamente la organización administrativa del juzgado a un derecho fundamental tan trascendental como la libertad personal de la paciente. En su sentencia, el TS enfatizó que tratándose de un internamiento contra voluntad sin control judicial previo, el plazo de 72 horas no es discrecional ni ampliable por razones de horario, sino un mandato perentorio de garantizar “lo antes posible” la revisión judicial de una medida tan grave. Esta resolución del Supremo, aunque en sede disciplinaria, refuerza la importancia de las garantías temporales del art. 763 LEC y la primacía del derecho a la libertad.
Otras decisiones del Tribunal Supremo han clarificado aspectos puntuales. Por ejemplo, el TS ha señalado que el procedimiento del art. 763 LEC es aplicable exclusivamente a internamientos por trastorno psíquico, no a internamientos por otras causas médicas (demencias seniles, discapacidades intelectuales sin trastorno mental agudo, etc., que podrían requerir otros cauces legales). Asimismo, la jurisprudencia civil ha reiterado que, si bien el internamiento involuntario es una medida de naturaleza civil (protección de la persona incapaz) y no sancionadora, su ejecución práctica debe observar estándares similares a un internamiento preventivo: notificación al Ministerio Fiscal, posibilidad de habeas corpus si se dieran irregularidades, derecho a asistencia letrada del paciente, etc. De hecho, el Tribunal Europeo de Derechos Humanos condenó a España en 2012 (caso X c. España, TEDH 6/11/2012) por la deficiente asistencia letrada a un internado involuntario y demora en la revisión judicial, evidenciando la necesidad de velar porque el paciente tenga un representante legal que defienda sus intereses en el proceso de internamiento. En suma, la doctrina jurisprudencial, tanto nacional como europea, ha venido a consolidar un marco garantista: ningún internamiento psiquiátrico forzoso es legítimo si no se funda en una base legal clara, con intervención judicial pronta e imparcial, y si no se observa el principio de proporcionalidad –esto es, que solo se recurra a la privación de libertad si no hay otra alternativa menos restrictiva para proteger al enfermo o a terceros.

Criterios legales para el internamiento involuntario en España (situación actual)

Bajo la normativa y jurisprudencia vigentes, los criterios sustantivos para decidir un internamiento psiquiátrico involuntario en España pueden resumirse así:

Existencia de un trastorno psíquico grave: Es el presupuesto básico. Debe concurrir una enfermedad mental de entidad clínica significativa que justifique medidas especiales. La jurisprudencia (p. ej. STC 141/2012) ha afirmado que el trastorno ha de revestir tal grado o amplitud que legitime el internamiento, lo que excluye meras rarezas o conflictos sociales. Se sigue aquí la pauta del Tribunal Europeo de Derechos Humanos, que en el caso Winterwerp v. Países Bajos (TEDH, 1979) estableció que solo se puede privar de libertad a alguien por “trastorno mental” si está objetivamente probado que padece una alteración real de la salud mental, de carácter duradero o de suficiente gravedad. Asimismo, instrumentos internacionales (Principio 4 de la ONU 1991, Recomendación R(83)2 del Consejo de Europa) recalcan que la determinación de enfermedad mental ha de basarse en criterios médicos generalmente aceptados, evitando considerar “enfermedad” la mera discrepancia con valores sociales o creencias excéntricas. En suma, el sujeto debe sufrir un trastorno psiquiátrico diagnosticable y serio (esquizofrenia, trastorno bipolar u otro cuadro psicótico mayor típicamente), quedando excluidas situaciones como desórdenes de conducta leves o diferencias ideológicas.
Incapacidad o falta de juicio para decidir por sí mismo: No basta con que la persona tenga un trastorno; es necesario además que no esté en condiciones de consentir o de tomar decisiones respecto a su tratamiento. El art. 763 LEC habla de internamiento de personas “que padezcan trastornos psíquicos” y la jurisprudencia añade que dicho trastorno debe afectar la capacidad de autogobierno o juicio de la persona. En otras palabras, el internamiento civil procede típicamente en aquellos casos en que el paciente no tiene conciencia de enfermedad o está tan alterado que rechaza el tratamiento necesario (lo que en la Ley 41/2002 de autonomía del paciente se denominaría falta de capacidad para consentir). Este criterio responde al principio de que, si el paciente conserva plena capacidad y voluntad, no cabe imponerle un tratamiento por la fuerza salvo situaciones excepcionales de riesgo inminente. La STC 141/2012 subrayó este punto al indicar que no es suficiente un criterio biomédico (diagnóstico psiquiátrico) puro, sino que el trastorno debe traducirse en hechos o conductas que demuestren que la persona ha perdido su capacidad de decisión, requiriendo protección. En definitiva, se actúa bajo la doctrina del “presunto incapaz” (término original del CC 211 de 1983): se presume que el enfermo mental grave en crisis no puede valorar adecuadamente su situación y, por ende, se autoriza que otro (el Estado a través del juez/médicos) tome la decisión por su bienestar.
Necesidad terapéutica y riesgo para sí o terceros: Este es un criterio de proporcionalidad: el internamiento debe ser necesario para evitar un peligro o un mal mayor, ya sea para el propio paciente o para otras personas. Nuestra legislación, curiosamente, no lista explícitamente en el art. 763 LEC los motivos clínicos concretos (más allá de “trastorno psíquico”), pero la doctrina y normas internacionales asumen dos grandes justificantes: riesgo de daño y necesidad de tratamiento. Así, el Principio 16.1 de la ONU (Resolución 46/119, 1991) establece que solo se justifica el internamiento si “existe un riesgo grave de daño inmediato o inminente para esa persona o para terceros”, o si la enfermedad mental impide la supervivencia o salud del enfermo sin tratamiento. En línea con ello, la doctrina española ha indicado que la situación clínica debe conllevar un riesgo cierto para el propio paciente (p. ej. riesgo suicida, incapacidad de auto-cuidado con peligro de muerte o deterioro grave de salud) o para terceros (riesgo de agresión). La peligrosidad fue de hecho un factor central en la normativa histórica (1931) y sigue siendo un elemento clave en la práctica: por ejemplo, si una persona con brote psicótico representa una amenaza inminente para la integridad física de familiares o extraños, es un candidato claro a internamiento involuntario por razón de seguridad. Igualmente, un paciente con conductas suicidas o de auto-daño graves califica por riesgo a sí mismo. Adicionalmente, se incluye la idea de necesidad terapéutica esencial: casos en que, aun sin violencia, la única forma de proporcionar tratamiento vital es mediante ingreso forzoso (por ejemplo, un esquizofrénico catatónico que no se alimenta ni se trata, en grave deterioro). La ley española no usa la expresión “gravemente discapacitado” como en otros países, pero implícitamente abarca esta situación bajo el riesgo para uno mismo (riesgo de muerte o desamparo por incapacidad). En suma, se exige que el internamiento sea la última ratio: que no haya alternativa menos coercitiva (tratamiento ambulatorio, apoyo familiar) eficaz para controlar el peligro o atender la necesidad médica del paciente. Este principio de necesidad fue incorporado por el Convenio de Oviedo de 1997 (art. 7), ratificado por España, que permite la intervención sin consentimiento solo “cuando sin tal intervención el trastorno mental pueda representar un serio daño para su salud”, siempre bajo condiciones de protección legales. Por tanto, en la práctica forense española los jueces suelen verificar, mediante el informe médico, que concurren signos de riesgo: intentos de suicidio, amenazas o agresiones, incapacidad de autocuidado, rehusar comida/medicación en situación de psicosis, etc., antes de autorizar el ingreso.
Temporalidad y control periódico: Más que un criterio inicial, es una condición para la continuidad. Todo internamiento debe ser por el tiempo estrictamente necesario, cesando en cuanto desaparezcan las causas que lo motivaron. El Tribunal Constitucional y el TEDH han insistido en que la privación de libertad no puede prolongarse si no persiste la alteración mental que la justificó. Por eso la ley impone revisiones cada 6 meses como máximo, para comprobar si el paciente ha mejorado y procede el alta. Incluso fuera de esas revisiones de oficio, el propio internado o su representante puede en cualquier momento solicitar al juez el cese de la medida (vía habeas corpus o incidente de alzamiento del internamiento), obligando a revaluar los criterios. La regla general es que en cuanto el paciente recupere suficiente estabilidad o capacidad para continuar el tratamiento en forma voluntaria o ambulatoria, no debe mantenerse internado involuntariamente.

En resumen, el marco legal español actual (art. 763 LEC interpretado conforme a la Constitución y al CEDH) exige para un internamiento no voluntario: a) que la persona padezca un trastorno mental grave que afecte su capacidad volitiva; b) que, como consecuencia, exista un riesgo significativo de daño o una necesidad imperiosa de tratamiento que no se puede satisfacer de otro modo; c) que intervenga un juez autorizando la medida, con valoración médica especializada; y d) que la situación se revalúe periódicamente, asegurando que la internación se limite al plazo imprescindible. Estos criterios buscan asegurar que solo se recurra a tan drástica restricción de derechos en casos extremos donde confluyen enfermedad mental y peligro/inevitable necesidad terapéutica, con el debido respaldo judicial.

Criterios de internamiento involuntario en otros países desarrollados

Para apreciar mejor las particularidades del sistema español, resulta útil comparar sus criterios con los de otros entornos jurídicos desarrollados. En general, en las últimas décadas se observa una convergencia hacia estándares más garantistas en todo Occidente, aunque con diferencias importantes de enfoque. A continuación, se examinan los casos de Estados Unidos y Reino Unido, referentes por su influencia histórica y jurídica, destacando la evolución de sus criterios de internamiento psiquiátrico involuntario y su situación actual, para luego contrastarlos con España.

Estados Unidos: de la necesidad de tratamiento al estándar de peligrosidad

En Estados Unidos, la regulación de los internamientos psiquiátricos involuntarios (civil commitment) varía por estados, pero comparte tendencias comunes. Históricamente, hasta mediados del siglo XX, los criterios eran relativamente laxos: prevalecía un enfoque paternalista basado en la necesidad de tratamiento o en el bienestar del propio paciente. Las leyes estatales permitían a menudo que familiares o médicos ingresaran a una persona en un sanatorio mental con trámites administrativos y juicios sumarios, si se consideraba que padecía una enfermedad mental y que estaría “mejor atendido” en la institución. De hecho, hasta los años 1960 la mayoría de las admisiones psiquiátricas en EE.UU. eran involuntarias por defecto. Este modelo derivó en abusos conocidos, con personas confinadas de por vida sin recursos legales para oponerse.

A partir de la década de 1960 y 1970, Estados Unidos experimentó un profundo cambio impulsado por el movimiento de derechos civiles y la llamada desinstitucionalización psiquiátrica. Surgió la crítica a que el internamiento involuntario podía violar libertades civiles básicas y que muchos pacientes podían vivir en la comunidad con apoyos. Varios hitos jurídicos marcaron esta transición hacia criterios más estrictos centrados en la peligrosidad:

Causas judiciales clave: La jurisprudencia de la Corte Suprema de EE.UU. jugó un papel crucial. En el caso O’Connor v. Donaldson (1975), el Tribunal Supremo estableció que la mera presencia de una enfermedad mental y la necesidad de tratamiento no son en sí mismas condiciones suficientes para justificar un internamiento involuntario, si la persona es capaz de sobrevivir en libertad y no representa peligro de daño para sí misma ni para otros. En este caso paradigmático, un hombre había estado internado 15 años pese a no ser violento ni carecer de apoyo externo; la Corte sentenció que no se puede retener indefinidamente a alguien por su propio bien si no supone amenaza y puede vivir fuera, sentando el principio de que se requiere algo más que enfermedad –es decir, peligrosidad o incapacidad de cuidado– para privar de libertad a un ciudadano. Posteriormente, en Addington v. Texas (1979), la Corte Suprema reforzó las garantías procesales exigiendo un estándar probatorio más elevado (“clara y convincente” evidencia de que el individuo cumple los criterios) para ordenar un internamiento civil, reconociendo cuán gravosa es esta medida.
Reformas legales estatales: Bajo esta influencia judicial y social, todos los estados fueron revisando sus leyes. Desde los 70 en adelante, el criterio dominante en EE.UU. ha sido el estándar de “peligro para sí o para otros” (danger to self or others) como base para el commitment. Es decir, una persona solo puede ser involuntariamente hospitalizada si, a causa de un trastorno mental, representa una amenaza significativa de daño físico ya sea contra su propia integridad (riesgo de suicidio o grave autolesión) o contra terceros (riesgo de violencia). Usualmente se requiere que ese peligro sea inminente o inmediate, para justificar la intervención coercitiva. Adicionalmente, muchos estados incluyeron un segundo criterio, conocido como “gravely disabled” (gravemente discapacitado), que equivale a una incapacidad extrema de proveerse de las necesidades básicas debido a la enfermedad mental. Este criterio es esencialmente una forma de expresar necesidad de tratamiento cuando la persona, por ejemplo, se está muriendo de negligencia (no come, no se abriga) pero no ha hecho actos violentos: se considera entonces que está en peligro de sufrir daño serio por no cuidarse, lo cual habilita su internación aunque no amenace a otros. En la práctica, “gravely disabled” se interpreta como que la persona, de permanecer libre sin tratamiento, sufrirá deterioro o muerte (por ejemplo, un psicótico que deambula sin hogar en invierno rehusando refugio). Así, si bien el modelo estadounidense se suele llamar “de peligrosidad”, integra también este componente de riesgo a la salud propia por incapacidad. Conviene señalar que antes de llegar a ese punto, se intenta la vía voluntaria: en muchas jurisdicciones, se insta al paciente a firmar ingreso voluntario y solo se recurre a la fuerza si se rehúsa y concurre el riesgo.
Procedimiento y garantías: En Estados Unidos el procedimiento varía, pero típicamente involucra una primera retención de emergencia (llamada “hold” o pick-up, conocida coloquialmente como 5150 en California, Baker Act en Florida, etc.), durante la cual un profesional de salud mental o la policía pueden detener e ingresar a la persona por un corto periodo (24-72 horas) para evaluación psiquiátrica. Para extender la hospitalización más allá de ese plazo, se debe celebrar una audiencia judicial ante un juez (o a veces un panel especial llamado mental health court o tribunal de salud mental). En dicha audiencia, el Estado (hospital o fiscal) tiene que probar que el individuo sufre un trastorno mental y que cumple los criterios legales de peligrosidad o grave discapacidad. El individuo tiene derecho a asistencia letrada, a presentar testigos y a impugnar la evidencia –muy parecido a un juicio civil. Si el juez ordena el internamiento, suele ser por un período determinado (por ejemplo, 30 días, 90 días o 6 meses) tras el cual debe revisarse la necesidad de mantenerlo, a menos que antes el hospital dé el alta. La carga de la prueba recae en quien solicita el internamiento, y tras O’Connor v. Donaldson quedó claro que necesidad de tratamiento por sí sola no es argumento válido: debe demostrarse riesgo significativo. Esto implicó que muchas personas con enfermedades mentales crónicas pero no peligrosas ya no pudieran ser retenidas en hospitales en contra de su voluntad, lo que contribuyó a la ola de desinstitucionalización (cierre de hospitales psiquiátricos masivos) en los 70-80. Los críticos señalan que como resultado, algunos de estos pacientes terminaron sin suficiente soporte en la comunidad (incrementando la población sin techo o reclusa con trastornos mentales). Para llenar ese vacío, en los 90 y 2000 varios estados aprobaron leyes de tratamiento ambulatorio involuntario (Outpatient Commitment), como la Ley de Kendra en Nueva York (1999) o la Ley de Laura en California, que permiten a un juez ordenar que ciertas personas con enfermedad mental grave en la comunidad cumplan tratamiento (medicación, terapia) bajo supervisión, so pena de ser hospitalizados si no cooperan. Estas leyes aplican normalmente a pacientes con historial de múltiples hospitalizaciones que rechazan constante el tratamiento.

En la actualidad, todos los estados estadounidenses imponen como requisito legal la peligrosidad inminente o grave discapacidad. Por ejemplo, en Nueva York, la ley requiere que el individuo “represent a substantial threat of physical harm to self or others” para un internamiento regular, y define “gravely disabled” como incapacidad de proveer necesidades básicas de forma que “likely to result in serious harm” en el futuro próximo. Los tribunales han validado interpretaciones algo más amplias de la peligrosidad: por ejemplo, incluir el deterioro auto-infligido por falta de cuidado como “daño a sí mismo”. Un caso notorio fue el de Joyce Brown (1987) en Nueva York, una mujer sin hogar con esquizofrenia cuyo internamiento forzoso bajo una directiva del alcalde Ed Koch –que consideraba la auto-negligencia extrema como criterio suficiente– generó litigio; aunque finalmente se ordenó su liberación y no se le pudo medicar forzosamente, el debate llevó a afinar la definición de daño a sí mismo. En 2022, el alcalde Eric Adams promovió una iniciativa similar para hospitalizar a personas sin hogar mentalmente enfermas incluso si “solo” se están descuidando peligrosamente, reavivando la polémica.

En síntesis, la evolución en EE.UU. fue desde un criterio amplio de parens patriae (protección/beneficencia) hacia un criterio mucho más restringido centrado en la seguridad (police power). Hoy, el estándar de internamiento involuntario en Estados Unidos se basa fundamentalmente en la peligrosidad: se requiere que, debido a una enfermedad mental, la persona sea probable causante de daño serio (inminente) a sí misma o a otros, o esté tan incapacitada que su supervivencia corra peligro (grave disability). Esta concepción enfatiza la protección de la sociedad y del propio individuo solo en casos críticos, privilegiando la libertad residual en situaciones menos claras. Las decisiones de los años 70 dejaron claro que no se puede encerrar a alguien únicamente por “su bien” médico sin que exista ese componente de peligro. Esto contrasta, como veremos, con modelos europeos que admiten la internación también por estricta necesidad terapéutica aunque el riesgo de daños inmediatos no sea evidente.

Reino Unido: enfoque médico con doble criterio de riesgo y tratamiento

El Reino Unido cuenta con una larga historia en materia de legislación de salud mental, que ha oscilado entre enfoques más médicos y más legales. Tradicionalmente, el sistema británico confirió mayor protagonismo a los profesionales de salud (médicos, trabajadores sociales) en las decisiones de internamiento, si bien bajo marcos legales detallados. Podemos distinguir tres grandes etapas:

Era de los manicomios victorianos (s. XIX – mitad s. XX): Iniciativas tempranas como la County Asylums Act 1808 y la Lunacy Act 1845 establecieron la red de asilos públicos y un Comisionado de Lunáticos (Lunacy Commission) para supervisarlos. Durante el siglo XIX se institucionalizó a un gran número de personas ("pauper lunatics") con criterios muy laxos: bastaba el certificado de un médico y la orden de autoridades locales (magistrados) para internar a alguien “demente” o “furioso”. A finales del XIX había cientos de asilos con decenas de miles de internos, y se documentaron abusos y condiciones infrahumanas (uso de cadenas, reclusión de personas que en realidad no tenían enfermedad mental, etc.). La Ley de 1890 endureció ligeramente el proceso exigiendo evaluación por dos médicos y una orden judicial para internamientos prolongados. Pero en general, hasta mediado el siglo XX, el internamiento era utilizado de forma relativamente indiscriminada, incluyendo casos de epilepsia, discapacidad intelectual o simplemente pobreza. El criterio implícito era amplio: que el individuo padecía un “trastorno mental” y necesitaba cuidado en un hospital (a menudo por ser incapaz de valerse por sí, o por conductas socialmente inaceptables). La peligrosidad no era un requisito estricto; se mezclaba la función asistencial con un control social.
Ley de Salud Mental de 1959: desmedicalización y voluntariedad: Tras la II Guerra Mundial, hubo un cambio de filosofía con la Mental Health Act 1959 (aplicable a Inglaterra y Gales), que abolió formalmente el término “lunático” y promovió la política de cierre progresivo de asilos. Esta ley, influida por ideas de tratamiento comunitario, fomentó que los pacientes ingresaran voluntariamente siempre que fuera posible, integrando la psiquiatría en el Servicio Nacional de Salud. La MHA 1959 eliminó la figura del juez en la mayoría de internamientos civiles, sustituyéndola por un procedimiento administrativo: para “seccionar” (internar compulsivamente) a alguien, se requería la recomendación de dos médicos (uno especialista) y la solicitud de un “Mental Welfare Officer” (trabajador social), certificando que la persona sufría un mental disorder que justificaba su detención en interés propio o de la seguridad pública. Los criterios de internamiento según la MHA 1959 eran todavía bastante amplios, definidos por categorías de trastorno (mentally ill, subnormal, psicopático, etc.) y considerando si “el internamiento es necesario en interés de la propia salud o seguridad del paciente o para la protección de otras personas”. Es decir, ya se contemplaban dos ejes: el riesgo (safety of patient or others) y la necesidad de tratamiento para la salud del paciente. No se requería que hubiera cometido actos peligrosos, bastaba la necesidad médica si era para su propia salud. Sin embargo, la 1959 hizo hincapié en que el internamiento involuntario debía ser último recurso, favoreciendo la admisión informal. También introdujo Tribunales de Revisión Mental (Mental Health Review Tribunals), órganos cuasi-judiciales donde el paciente podía apelar su detención, integrados por un juez, un médico independiente y un miembro lego. Estos tribunales podían ordenar el alta si no veían justificados los criterios. A pesar de estas mejoras, hacia los años 70 seguía habiendo críticas (movimiento antipsiquiatría) por casos de internaciones prolongadas arbitrarias.
Ley de Salud Mental de 1983 (en vigor con enmiendas de 2007): La Mental Health Act 1983 (Inglaterra y Gales) supuso una reforma importante, estableciendo con mayor precisión los criterios legales y fortaleciendo derechos. Esta ley (aún vigente, modificada en 2007) define quién puede ser detenido e introduce condiciones adicionales. En la actualidad, los criterios para “sectioning” en Reino Unido se pueden resumir así:
- El paciente debe padecer un “mental disorder” (trastorno mental) de una naturaleza o gravedad que haga apropiado su internamiento para evaluación o tratamiento. (Tras la enmienda de 2007 se simplificó la definición de mental disorder abarcando cualquier trastorno o discapacidad mental; se eliminó la distinción antigua entre categorías como “psicópatas” o “subnormales”).
- Debe ser necesario ingresarlo en un hospital por su propio salud o seguridad*, o para *proteger a otras personas. Este es el núcleo: combina el criterio de necesidad terapéutica (“for the health of the patient”) con el de riesgo (“safety of patient or of others”).
- Y, en el caso de internamiento para tratamiento (sección 3 MHA), debe existir un tratamiento apropiado disponible para su condición en el hospital. Esta exigencia de tratabilidad se reforzó en 2007: no se puede seccionar a alguien si no hay algún tratamiento efectivo que se le pueda dar; por ejemplo, a personas con ciertos trastornos de personalidad antes se les negaba el internamiento involuntario alegando “no hay tratamiento efectivo” (la enmienda 2007 sustituyó el antiguo “tratability test” por la condición de que algún tratamiento esté disponible).
- Además, la ley de 1983/2007 excluye expresamente que solo el consumo de drogas o alcohol, o solo la orientación sexual, o solo una discapacidad intelectual sin alteración conductual sean motivos de internamiento. Es decir, no se puede seccionar a alguien solo por ser alcohólico o por tener discapacidad intelectual si no hay trastorno mental concurrente que lo haga necesario.

En la práctica británica, estos criterios se traducen en evaluar tanto el grado de enfermedad como el riesgo asociado. Por ejemplo, un paciente con esquizofrenia paranoide aguda que rehúsa medicación puede ser internado porque: su trastorno es de naturaleza/grado que requiere hospitalización, y existe riesgo de que se haga daño o deteriore (salud y seguridad propias) o de que agreda a otros por sus delirios (protección de terceros), y se dispone de tratamiento adecuado (antipsicóticos) en el hospital. En cambio, alguien con depresión leve que no quiere tratamiento no cumpliría el umbral de “necesario para su salud o seguridad”.

El procedimiento en Reino Unido sigue siendo principalmente médico-administrativo: dos médicos (uno especialista en psiquiatría) deben firmar un recommendation y un trabajador social (Approved Mental Health Professional) o familiar firma la application para la sección. No interviene un juez en la autorización inicial; la persona es “sectioned” y llevada al hospital. Una vez internada, tiene derecho a solicitar una revisión ante el Mental Health Tribunal (dentro de los primeros 14 días para secciones de evaluación, o 6 meses para tratamiento), y estos tribunales —que sí incluyen un juez— revisan si se cumplen los criterios legales y pueden ordenar el alta. Adicionalmente, cada internamiento tiene un límite: sección 2 (evaluación) máximo 28 días; sección 3 (tratamiento) inicialmente hasta 6 meses, prorrogable otros 6 y luego anualmente, con nuevas certificaciones médicas. En cada renovación y en cualquier momento, el paciente (o su representante/nearest relative) puede impugnar ante el Tribunal.

En el Reino Unido actual (al menos en Inglaterra, Gales y Escocia con variantes menores), por tanto, rigen dos criterios sustantivos principales para internamiento involuntario: el riesgo de daño y la necesidad de tratamiento. De hecho, estudios comparativos señalan que países como Reino Unido, Suecia o Eslovenia exigen la concurrencia de ambos elementos: riesgo y necesidad terapéutica, no solo uno u otro. Esto muestra un enfoque más amplio que el estadounidense: no se limita a peligro inminente (aunque debe haber algún riesgo), sino que también se considera legítimo internar en interés de la salud del propio paciente, siempre que se cumplan las salvaguardas. También la cultura jurídica británica confía en la evaluación clínica: a diferencia de España o EE.UU., donde un juez decide en último término, en UK la decisión inicial es médica (aunque supervisada luego por tribunales especializados). Esto tiene pros y contras debatidos: agiliza la intervención cuando hace falta, pero algunos critican que deja al paciente sin “día en corte” inmediato a menos que apele. No obstante, la intervención de los Mental Health Tribunals (que incluyen un juez y un psiquiatra independiente) ofrece una vía de revisión relativamente pronta y menos formalista que un juzgado ordinario.

Evolución reciente en UK: La última gran reforma fue la de 2007, que enmendó la MHA 1983 introduciendo cambios como: ampliar la definición de trastorno mental (eliminando exclusiones como orientación sexual), crear la figura del Community Treatment Order (orden de tratamiento comunitario, una forma de alta condicional en que el paciente debe seguir tratamiento ambulatorio bajo supervisión, similar al outpatient commitment de EE.UU.), y permitir la detención preventiva de personas con mental disorder en lugares públicos (Section 136). También se reforzaron derechos de los pacientes, por ejemplo dándoles más facilidades para formular apelaciones y designar representantes (Nearest Relative). En Escocia, la Mental Health (Care and Treatment) (Scotland) Act 2003 implementó un sistema similar con tribunales específicos (Mental Health Tribunals for Scotland) que autorizan las detenciones a más largo plazo. En cualquier caso, Reino Unido mantiene un delicado balance: no exige peligrosidad estricta e inminente como EE.UU., pero sí algún riesgo apreciable o deterioro, y al mismo tiempo requiere que el internamiento beneficie terapéuticamente al paciente (no vale solo aislar por peligro si no se le puede tratar).

Como resultado, en Reino Unido es posible internar, por ejemplo, a una persona con anorexia nerviosa grave que rechaza tratamiento por riesgo vital para sí misma, aunque no esté agrediendo a nadie (riesgo a su salud + necesidad de tratamiento), mientras que en ciertos estados de EE.UU. eso podría ser más difícil a menos que se considere “incapaz de cuidar de sí misma” bajo la categoría de grave discapacidad. Por otro lado, la decisión en UK recae primero en médicos (dando más peso al juicio clínico), mientras que en España recae en un juez asesorado por médicos, y en EE.UU. suele resolverse en audiencia judicial adversarial. Estas diferencias procedimentales también reflejan concepciones distintas de garantías: el modelo anglosajón-europeo (UK, también varios países de Europa continental) tiende a confiar en tribunales médicos especializados más que en juzgados civiles ordinarios.

Comparativa de los criterios: España frente a EE.UU. y Reino Unido

Al comparar los criterios y enfoques de internamiento involuntario en España, Estados Unidos y Reino Unido, se observan coincidencias en principios generales, pero también diferencias importantes derivadas de la tradición legal de cada país:

Peligrosidad vs. Necesidad de tratamiento: En términos generales, Estados Unidos se ubica en el extremo más estricto en cuanto a requerir peligrosidad como condición sine qua non, mientras que España y Reino Unido manejan criterios que combinan riesgo y necesidad terapéutica. En EE.UU., tras las reformas legales y jurisprudenciales, es indispensable demostrar que el individuo representa un peligro para sí mismo o para otros, usualmente inminente, o bien que está tan gravemente incapacitado que peligra su supervivencia básica. El énfasis está en prevenir daños físicos inmediatos; se prioriza la libertad del individuo mientras no exista esa amenaza concreta. En cambio, en España, aunque la noción de riesgo también es esencial (ningún juez autorizaría un internamiento si el paciente no supone algún peligro o perjuicio serio sin internación), la ley en sí habla más en términos de trastorno psíquico y falta de capacidad, dejando implícito el criterio de necesidad de tratamiento. La práctica española, influida por el Convenio de Oviedo y estándares europeos, acepta el internamiento “por razón de tratamiento” incluso si el riesgo no es de violencia inmediata, siempre que no hacerlo suponga un grave detrimento para la salud del paciente (por ejemplo, un brote psicótico que, sin ser agresivo, lleve a la persona a dejar de comer o a descuidar su enfermedad médica concurrente, con riesgo de muerte). Reino Unido se ubica en una posición intermedia: su legislación explícitamente requiere tanto la necesidad para la salud o seguridad del paciente como/o protección de terceros, o sea abarca ambos supuestos. En UK, internar a alguien solo porque “está enfermo y le conviene tratamiento” es posible jurídicamente si se considera que sin tratamiento su salud o seguridad se verán seriamente comprometidas. Esta diferencia se ilustra así: un esquizofrénico en negación que no es violento pero se deteriora, en España y UK probablemente sería internado (por grave riesgo para su salud), mientras que en muchos estados de EE.UU. solo podría internarse si se encuadra en la figura de “gravely disabled” y usualmente se requiere un nivel de deterioro ya muy alto (p.ej., intentos de suicidio o incapacidad de alimentarse).
Intervención judicial vs. intervención médica: España y EE.UU. comparten la característica de que un juez interviene directamente para autorizar/prolongar el internamiento (sistema judicializado). En España, es obligatorio que el juez examine al paciente y decida autorizar o ratificar; en EE.UU., tras el breve hold inicial, suele haber una audiencia ante un juez donde se determina el commitment. Esto responde a tradiciones de garantías formales: en ambos países, la privación de libertad –sea por proceso penal o civil– se concibe en última instancia como decisión que debe tomar un órgano judicial independiente, resguardando derechos (en España, por imperativo constitucional art.17 CE; en EE.UU., por la doctrina de debido proceso de la XIV Enmienda). Reino Unido, por otro lado, sigue un modelo más médico-administrativo: el internamiento lo deciden médicos y trabajadores sociales, y la revisión judicial solo ocurre si el paciente la activa (o automáticamente tras cierto tiempo). No hay una aprobación judicial previa ni inmediata. Esta diferencia muestra dos concepciones de cómo garantizar derechos: España/EE.UU. confían en un procedimiento adversarial legal (juez, abogados, etc.) para legitimar la medida, mientras que Reino Unido confía en un procedimiento pericial y administrativo con contrapesos (múltiples firmas médicas, posibilidad de tribunal especializado luego). En la práctica, esto significa que en España y EE.UU. el proceso puede ser algo más lento o formal, pero cada decisión conlleva un fallo motivado; en UK el proceso es más expedito inicialmente, pero delega mucha responsabilidad en los profesionales de salud. Desde el punto de vista del paciente, el modelo español le garantiza que un juez externo evalúe su caso en horas/días, y le informe de derechos (por ejemplo, el derecho a abogado –aunque en la práctica en España es común que no haya abogado salvo que lo pida, lo cual se critica); en UK, el paciente puede permanecer internado semanas sin ver un juez a menos que solicite un Mental Health Tribunal, aunque sí es evaluado por médicos independientes.
Periodicidad de revisiones: Los tres sistemas prevén revisiones periódicas, pero con ritmos distintos. España fija 6 meses máximo por ley para que el juez renueve la autorización. EE.UU. suele tener períodos más breves: una orden inicial de commitment civil típicamente dura de 3 a 6 meses, al cabo de los cuales debe renovarse con nueva audiencia (varía por estado). Reino Unido permite internamientos más prolongados pero con control administrativo: tras 6 meses de sección 3, se puede renovar otros 6 meses y luego anualmente, sin tribunal a menos que se apele, pero con evaluación médica continua. En cuanto a la inmediatez de revisión, España y EE.UU. exigen notificación judicial en 24-72 horas para ingresos urgentes, mientras que en UK la revisión inicial puede esperar más tiempo (hasta 14 días para tribunal en secciones de 28 días, etc.). Esto refleja de nuevo la distinta valoración del rol judicial inmediato.
Definición de trastorno mental: En Estados Unidos y España, en principio cualquier enfermedad mental clínicamente significativa (psicosis, trastorno bipolar, depresión mayor con ideación suicida, etc.) puede dar lugar a un internamiento si se cumplen los demás criterios. Reino Unido, hasta 2007, excluía explícitamente algunas condiciones (p.ej. no se podía internar solo por “psychopathic disorder” a menos que hubiera tratamiento efectivo, lo que causaba dificultades para trastornos de personalidad; tampoco por adicción aislada). Tras 2007, UK adoptó una definición inclusiva (“any disorder or disability of mind”) pero mantiene exclusiones como que no se puede usar la ley para internar por abuso de drogas únicamente o por orientación sexual, etc., reafirmando que debe ser un trastorno mental verdadero. En España también se entiende que adicciones por sí solas no bastan (aunque el Decreto 1931 sí mencionaba toxicomanías irreversibles, hoy se requeriría probablemente un cuadro dual o psicosis inducida). En EE.UU., algunos estados tienen leyes específicas para sustancias (e.g., “Casey’s Law” en Kentucky/Ohio permite internamiento civil de adictos a petición familiar, bajo ciertos criterios de riesgo para sí mismo), pero no son la norma general.
Peso de la voluntad del paciente y alternativas: En todos los países analizados, la filosofía actual es intentar primero el ingreso voluntario o el consentimiento del paciente antes de recurrir a la fuerza, salvo emergencias. Reino Unido y España comparten que si un paciente es competente y acepta voluntariamente hospitalizarse, no se activa el procedimiento involuntario (y puede marcharse cuando quiera, salvo que decidan cambiarlo a involuntario si intenta irse y se ve riesgo). En EE.UU., muchos estados permiten a hospitales retener a un voluntario que solicita el alta si consideran que ahora es peligroso, pero entonces deben convertirlo en involuntario judicialmente en pocas horas (lo que llaman a veces “conversion hold”). En España, la Ley de Autonomía del Paciente 41/2002 reconoce el derecho a aceptar o rechazar tratamientos, pero no regula directamente el internamiento; sin embargo, la práctica médica-inteligencia es que solo se fuerza internamiento si el paciente rechaza voluntariamente y cumple los criterios. En UK, igualmente, la MHA 1983 se aplica solo si la persona “is unwilling or unable to consent”; si está dispuesta, se usa ingreso informal.
Derechos durante el internamiento: Todos los sistemas reconocen ciertos derechos: a recibir tratamiento adecuado, a comunicarse con representantes legales o familia, a que se les informe de su situación, etc. En España, por ejemplo, el paciente internado conserva sus derechos civiles salvo los limitados por la hospitalización; puede comunicarse con el juzgado, defensor del pueblo, etc. En EE.UU., a raíz de decisiones como Rouse v. Cameron (1966), se declaró que los pacientes involuntarios tienen derecho a recibir tratamiento adecuado y no simplemente a ser almacenados, bajo el principio de quid pro quo: si se les priva la libertad, el Estado debe proporcionar cuidados dirigidos a su mejora. En Reino Unido, la MHA establece derechos a segundas opiniones médicas para ciertos tratamientos (por ej. medicación involuntaria a largo plazo requiere certificación de un psiquiatra externo, Second Opinion Appointed Doctor, después de 3 meses de tratamiento).

En conclusión comparativa, podemos afirmar que España, Reino Unido y Estados Unidos comparten el objetivo de utilizar el internamiento involuntario solo en casos excepcionales, pero los filtros legales difieren: España y UK permiten la intervención tanto por riesgo como por necesidad clínica impostergable (incapacidad de decisión), enmarcándolo en un contexto de protección de la salud pública y del propio enfermo; Estados Unidos, en cambio, ha derivado hacia un paradigma centrado casi exclusivamente en la protección frente a peligros graves, lo que restringe más la posibilidad de internar a alguien “por su propio bien” sin que medie peligro físico concreto. Esto refleja valores socioculturales: en EE.UU. predomina la autonomía individual incluso a costa de ciertos deterioros (hasta que hay riesgo de daño), mientras que en Europa continental y Reino Unido se acepta un rol más amplio del Estado paternalista sanitario, siempre que se circunscriba a casos de auténtica enfermedad mental y con supervisión legal o médica apropiada.

Conclusiones

El internamiento psiquiátrico involuntario constituye uno de los mecanismos legales más delicados, pues enfrenta el deber de asistir y proteger a las personas con trastornos mentales graves –y a la sociedad– con la necesaria salvaguarda de la libertad individual y la dignidad de los pacientes. En España, la evolución histórica ha ido claramente en la dirección de reforzar las garantías jurídicas: de un modelo preconstitucional con escaso control (Decreto de 1931) se pasó, tras la Constitución de 1978, a exigir intervención judicial inmediata (reforma de 1983) y a consolidar un procedimiento garantista en el art. 763 LEC (2000). Las sentencias del Tribunal Constitucional –especialmente la 132/2010 y 141/2012– han subrayado la necesidad de regular este tema con el máximo cuidado, respetando el principio de legalidad (incluso instando a una Ley Orgánica específica) y fijando estándares como la revisión judicial en 72 horas en ingresos urgentes, la motivación reforzada de las decisiones y el derecho de información al paciente. El Tribunal Supremo, por su parte, ha incidido en la responsabilidad de los operadores (jueces de guardia, médicos) para cumplir escrupulosamente los plazos y formalidades, so pena de vulnerar derechos fundamentales.

Comparativamente, aunque los fundamentos ético-legales son compartidos en las democracias occidentales –no privar a nadie de libertad arbitrariamente, solo hacerlo ante enfermedad mental grave y con fines legítimos de tratamiento o seguridad–, el énfasis de los criterios varía. Estados Unidos ilustra un modelo garantista liberal, que prioriza la libertad salvo amenaza clara: tras casos célebres y reformas legales, ningún paciente puede ser internado sin su consentimiento a menos que se demuestre peligro serio e inminente para sí o para otros, o una incapacidad total para cuidarse que equivale a riesgo vital. Reino Unido mantiene un enfoque clínico, donde la peligrosidad es importante pero coexiste con el imperativo de tratar cuando la persona realmente lo necesita y no está en condiciones de decidir –todo ello bajo supervisión de profesionales y con posibilidad de revisión judicial especializada. España se sitúa en una posición cercana al modelo europeo: reconoce tanto la dimensión sanitaria (proteger la salud del paciente incapaz) como la dimensión de seguridad (evitar daños inmediatos), integrando ambas en un procedimiento judicial que busca asegurar la proporcionalidad y temporalidad de la medida.

Un aspecto emergente en el debate actual es la influencia de los estándares internacionales de derechos humanos. Documentos como los Principios de Naciones Unidas de 1991 o el más reciente Convenio de la ONU sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CRPD, 2006) han impulsado una reflexión crítica: algunas interpretaciones del CRPD sostienen que ninguna discapacidad psicosocial debería ser base para privar de libertad a alguien, promoviendo modelos alternativos voluntarios y de apoyo en la toma de decisiones. España ratificó la CRPD, lo que ha generado discusiones sobre si el paradigma de internamientos involuntarios debe reformularse para incrementar aún más las salvaguardas e incluso plantear su abolición en el futuro, sustituyéndolos por fórmulas de consentimiento asistido o intervención mínima. Por ahora, la legislación española sigue permitiendo el internamiento forzoso, pero siempre bajo la premisa de último recurso. Las propuestas de nueva Ley de Salud Mental contemplan, por ejemplo, fortalecer los derechos del paciente internado, asegurar asistencia letrada desde el primer momento, y desarrollar más los tratamientos ambulatorios involuntarios como alternativa menos restrictiva en ciertos casos.

En conclusión, el internamiento psiquiátrico involuntario en España se ha transformado en un procedimiento fuertemente garantizado jurídicamente, fruto de una evolución histórica desde el internamiento asilar al paradigma de derechos humanos. Los criterios materiales –trastorno mental grave, incapacidad de decisión, riesgo para la salud propia o seguridad– son comparables a los de países de nuestro entorno, con matices: en España y Europa se mantiene una perspectiva más integradora de la necesidad clínica, mientras que en EE.UU. predomina la estricta peligrosidad. Aun con estas diferencias, existe un consenso en torno a que la privación de libertad por razones psiquiátricas es una medida excepcional que debe estar sujeta a continuas revisiones, tanto legales como científicas, para garantizar que respeta la dignidad y los derechos de las personas con enfermedad mental al mismo tiempo que provee cuidado y protección cuando resulta indispensable. El desafío permanente es encontrar el equilibrio justo entre la autonomía del individuo vulnerable y la protección que la sociedad le debe ofrecer en momentos de crisis extrema –equilibrio que sigue evolucionando conforme avanzan las sensibilidades éticas, las políticas públicas de salud mental y los estándares internacionales de derechos humanos.

Referencias

Barrios Flores, L. F. (2012). El ingreso psiquiátrico involuntario de carácter urgente: una revisión, tras la STC 141/2012, de 2 de julio. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 32(116), 829-847.
Defensor del Pueblo (2015). Situación jurídica y asistencial del enfermo mental en España: Informe. Madrid: Defensor del Pueblo.
Ibáñez Bernáldez, M., & Casado Blanco, M. (2018). Internamiento no voluntario del paciente psiquiátrico: normas legales y aspectos críticos. Medicina de Familia. SEMERGEN, 44(2), 125-130.
Ley 13/1983, de 24 de octubre, de Reforma del Código Civil en materia de tutela. Boletín Oficial del Estado, núm. 256, 26-10-1983, pp. 28932-28935.
Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil. Boletín Oficial del Estado, núm. 7, 08-01-2000 (artículo 763: internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico).
O’Connor v. Donaldson, 422 U.S. 563 (Tribunal Supremo de EE.UU., 1975).
Tribunal Constitucional de España. STC 132/2010, de 2 de diciembre de 2010. Boletín Oficial del Estado, núm. 310, 23-12-2010, pp. 134153-134161.
Tribunal Constitucional de España. STC 141/2012, de 2 de julio de 2012. Boletín Oficial del Estado, núm. 191, 10-08-2012, pp. 554 to 567.
Tribunal Supremo de España (Sala Contencioso-Adm.). Sentencia de 10 de mayo de 2022 (rec. 5411/2020). Confirmación de sanción por retraso en ratificación de internamiento involuntario urgente.
Wikipedia (s.f.). Internamiento involuntario (versión en español). Recuperado de https://es.wikipedia.org/wiki/Internamiento_involuntario.
Wikipedia (s.f.). Involuntary commitment (versión en inglés). Recuperado de https://en.wikipedia.org/wiki/Involuntary_commitment.

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