¿Cambios en la hospitalización psiquiátrica involuntaria en España? Cuando las reformas legales son casi una revolución

En España el Gobierno tiene la intención de cambiar la legislación de hospitalización psiquiátrica involuntaria. Por ahora solo he visto reseñas en la prensa, pero no he tenido la oportunidad de leer el proyecto de ley. La noticia ha aparecido en algunos medios de comunicación (La Vanguardia).

Así lo indica el proyecto de ley que reforma dos normas clave: la ley de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las Personas en Situación de Dependencia, y la ley general de Derechos de las Personas con Discapacidad. Y es en esta en la que han incluido un artículo exclusivo sobre salud mental, al considerarse una discapacidad psicosocial, ya sean esos trastornos mentales puntuales o crónicos.

Dentro de esta reforma se ha introducido el artículo 13 bis, que refuerza las garantías en el ámbito de la salud mental, alineando la legislación española con la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD).

Esta iniciativa sólo refleja las oscilaciones legislativas que se producen cada cierto tiempo en estas leyes, y que sólo se explican por la dialéctica clásica entre libertad y seguridad. Hay leyes que para conseguir más seguridad sacrifican la libertad y viceversa. También depende del partido político que gobierna en cada momento. La situación actual refleja lo que ocurrió hace más de 50 años en Estados Unidos, cuando un amplio paquete de reformas legislativas anticipaban cambios notables en la hospitalización involuntaria. Sin embargo, estos cambios no se reflejaron en la práctica clínica como se esperaba. Uno de los autores de referencia de la Psiquiatría Legal americana Paul S. Appelbaum, lo recogió en un libro que publicó en 1994.

Resulta especialmente relevante el subtítulo del libro: la legislación en salud mental y los límites del cambio. Appelbaum sostiene que, pese a las reformas legislativas, el sistema encontró otras vías para continuar funcionando de manera similar. En cualquier caso, la atención sanitaria que recibe el enfermo mental grave promedio en Estados Unidos está a años luz de la que se ofrece en Europa en términos de equidad y humanización. Basta con pasear por Manhattan para encontrarse en cualquier acera con personas que padecen psicosis grave, en situación de exclusión social, con alucinaciones evidentes y ante la indiferencia de los transeúntes.

De cualquier manera, el libro de Appelbaum me sirve para reflexionar sobre la distinción entre legislar y aplicar lo legislado.

Almost a Revolution

El libro Almost a Revolution: Mental Health Law and the Limits of Change, escrito por Paul S. Appelbaum, psiquiatra forense y académico de referencia en ética y derecho en salud mental, es una obra fundamental para comprender la evolución del derecho psiquiátrico en los Estados Unidos durante la segunda mitad del siglo XX. Su enfoque combina análisis legal, experiencia clínica y un agudo sentido crítico hacia las reformas institucionales impulsadas por el movimiento de derechos civiles, la psiquiatría comunitaria y los desarrollos jurisprudenciales en torno a la autonomía del paciente.

Appelbaum sitúa el origen de esta "casi revolución" en los años 1960 y 1970, una época de profundas transformaciones sociales que también afectaron a la psiquiatría. El autor argumenta que el sistema tradicional de hospitalización involuntaria y tratamiento forzoso se encontraba cada vez más en tensión con los nuevos valores emergentes: la autonomía individual, la desinstitucionalización y los derechos civiles. Durante esos años, la psiquiatría fue objeto de crítica tanto desde la sociedad civil como desde el ámbito jurídico, acusada de operar con arbitrariedad y de restringir las libertades básicas de personas vulnerables sin las debidas garantías legales.

Una de las principales transformaciones que analiza Appelbaum es la redefinición de los criterios legales para la hospitalización involuntaria. Históricamente, el internamiento psiquiátrico podía justificarse simplemente por la presencia de una enfermedad mental, evaluada de manera clínica sin estándares jurídicos estrictos. Sin embargo, a raíz de varias sentencias judiciales y de una creciente presión desde los movimientos por los derechos civiles, se exigió un cambio de paradigma: ya no bastaba con el diagnóstico psiquiátrico, sino que debía demostrarse además que la persona constituía un peligro inmediato para sí misma o para los demás. Este criterio, conocido como el "peligro" o dangerousness, se convirtió en la piedra angular de las nuevas leyes sobre internamiento.

No obstante, Appelbaum muestra cómo esta transformación no fue tan revolucionaria como muchos esperaban. En la práctica, la aplicación del criterio de peligrosidad resultó ambigua, inconsistente y, en ocasiones, manipulable. Los tribunales delegaban en gran medida el juicio clínico a los profesionales de salud mental, lo cual socavaba los esfuerzos por establecer salvaguardias objetivas. Además, la carga de la prueba recaía a menudo sobre pacientes vulnerables, lo cual limitaba su capacidad real para ejercer los derechos que teóricamente les habían sido otorgados.

Otro eje central del libro es el análisis de la desinstitucionalización. Appelbaum examina cómo la política de cerrar hospitales psiquiátricos a gran escala, impulsada tanto por razones humanitarias como económicas, no fue acompañada de una planificación adecuada para crear una red de servicios comunitarios robusta. Como resultado, muchas personas con trastornos mentales graves fueron abandonadas a su suerte, sin tratamiento adecuado, y con frecuencia terminaron en la indigencia o en el sistema penal. El autor no se opone a la idea de asistencia comunitaria, pero señala cómo el entusiasmo ideológico de los reformadores no fue respaldado por inversiones proporcionales ni por un compromiso político sostenido.

En este contexto, Almost a Revolution también se adentra en el análisis del derecho al tratamiento y del derecho a rechazarlo. Appelbaum muestra cómo estas dos dimensiones, aparentemente complementarias, en realidad generaron una tensión constante en el derecho psiquiátrico. Por un lado, se reconocía que las personas hospitalizadas involuntariamente tenían derecho a recibir un tratamiento que justificara su privación de libertad; por otro, emergía la idea de que ningún paciente podía ser obligado a recibir medicación psicotrópica sin su consentimiento informado. Este conflicto, particularmente agudo en los años posteriores a la sentencia Rennie v. Klein, se convirtió en un campo de batalla entre derechos individuales y responsabilidad médica, con resultados dispares según la jurisdicción.

Appelbaum también examina el papel de los profesionales de salud mental en este proceso de cambio. Aunque muchas de las reformas fueron impulsadas desde el mundo jurídico o político, los psiquiatras y psicólogos clínicos desempeñaron un papel ambiguo. Algunos acogieron con entusiasmo la noción de una psiquiatría más respetuosa de los derechos del paciente; otros, en cambio, vieron en las nuevas reglas una amenaza a la práctica clínica eficaz. El autor destaca cómo los profesionales se vieron atrapados entre su obligación ética de curar y las crecientes restricciones legales que limitaban su capacidad de intervenir.

Una de las grandes aportaciones del libro es su perspectiva escéptica —aunque no cínica— respecto a las promesas de las reformas legales. Appelbaum no niega que los cambios legislativos hayan tenido efectos importantes, pero considera que han sido parciales, fragmentarios y, a menudo, más simbólicos que reales. De ahí el título del libro: fue “casi” una revolución, pero no alcanzó a transformar el sistema de salud mental de forma coherente, efectiva y justa. En lugar de una sustitución clara del viejo paradigma por uno nuevo, lo que se produjo fue un híbrido inestable, lleno de contradicciones normativas, lagunas institucionales y fallos de implementación.

El autor concluye que las reformas en salud mental requieren algo más que cambios legales: necesitan también voluntad política, recursos sostenidos, participación de los pacientes, formación adecuada para los profesionales y un marco ético claro. La ley, por sí sola, no puede transformar una cultura médica profundamente arraigada ni reparar las fallas estructurales de un sistema de atención a menudo marginado. Así, Appelbaum ofrece una visión matizada y crítica, pero también comprometida, con la necesidad de seguir avanzando hacia un modelo más humano, eficaz y respetuoso con los derechos de las personas con trastornos mentales.

Almost a Revolution es, en suma, un libro indispensable para psiquiatras, juristas, responsables de políticas públicas y defensores de los derechos humanos interesados en el complejo cruce entre salud mental y derecho. Su tono analítico, su uso riguroso de casos y legislación, y su enfoque interdisciplinar lo convierten en una referencia clave para comprender tanto los logros como las limitaciones del derecho psiquiátrico contemporáneo.