Desde hace décadas la cuestión de la hospitalización involuntaria en Psiquiatría salta al debate público de forma recurrente. Ya a principios de los años sesenta los grandes autores de la antipsiquiatría cuestionaban la necesidad del ingreso involuntario. En los años setenta en Italia el movimiento liderado por el psiquiatra Franco Basaglia consiguió que se aprobara una ley que limitaba la duración de los ingresos psiquiátricos, y prohibía los de larga estancia en los vetustos hospitales psiquiátricos. En los años setenta había un gran deterioro en la asistencia, y los entonces llamados manicomios eran auténticas instituciones totales, tal y como las definió Erving Goffman.
En España hubo una gran reforma psiquiátrica en los años 80 que consiguió grandes avances. Uno de ellos fue la inclusión de la psiquiatría como una especialidad más en el catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud (art 20 Ley General de Sanidad). Otro concepto innovador para la época que apareció en esta norma fue el consentimiento informado en toda práctica asistencial.
También hubo cambios legales en el Código Civil en 1983 que introdujeron el control judicial de la hospitalización involuntaria en Psiquiatría. Este fue un cambio importante ya que, hasta entonces estaba vigente una norma dictada por el Gobierno de la República de 1931, en el que no había control judicial, y que el franquismo mantuvo.
Desde los años 80 hasta hoy ha habido una progresiva mejora de la atención psiquiátrica en España, tanto desde el punto de vista de la calidad asistencial como desde el respeto a los Derechos Humanos de los pacientes. Seguramente habrá muchas cosas por mejorar, pero es incuestionable que se ha avanzado mucho.
En los últimos cinco años se ha producido un resurgir por la preocupación por los derechos de las personas con enfermedad mental. Todo ello viene por una interpretación extensiva del concepto de discapacidad que deriva de la Convención para la Protección de los Derechos de las Personas con Discapacidad. En este contexto en 2021 se ha aprobado un gran cambio legislativo (Ley 8/2021) por el que se elimina los conceptos de tutela y capacidad de obrar, que llevaban más de cien años en nuestra legislación.
La aprobación de la Ley 8/2021 ha pasado desapercibida en los medios porque ha habido un consenso sorprendente entre todos los partidos políticos. Desde Vox hasta Unidas Podemos, todos los grupos políticos la han apoyado. ¿Quién se va a oponer a que las personas con discapacidad tengan más derechos?
En la estela de este cambio ideológico viene ahora un intento de limitar, cuando no suprimir, la hospitalización involuntaria en Psiquiatría. En este sentido el Grupo Parlamentario de Unidas Podemos presentó un proyecto de ley de salud mental en 2019, y otro en 2021 en el que suavizaba algunas de sus pretensiones iniciales. Existen diferentes grupos de presión que proponen la prohibición de la hospitalización involuntaria por trastorno mental. Entre ellos destaca el CERMI (Coordinadora Estatal de Personas con Discapacidad) que agrupa a cientos de organizaciones de personas con discapacidad de todo tipo. En unas declaraciones recientes publicadas en un medio generalista una representante del CERMI afirma que en la Estrategia Española sobre Discapacidad 2022-2030 el Gobierno se compromete a modificar el artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil que regula la hospitalización involuntaria.
En el momento en el que redacto este post (8-5-2022) no he encontrado en la web del Ministerio Derechos Sociales y Agenda 2030 el texto de la Estrategia que se menciona. Supongo que tendrá el mismo enfoque que la recientemente aprobada Estrategia de Salud Mental 2022-2026, y el proyecto de Ley de Salud Mental que está actualmente en debate en la Comisión de Justicia del Congreso.
Los defensores de una interpretación radical de la Convención insisten en que siempre hay que respetar la voluntad, los deseos y las preferencias de la persona con discapacidad. Si entendemos que una persona con un trastorno mental grave tiene una discapacidad, no debemos discriminarla, hay que respetar su voluntad, deseos y preferencias, por lo tanto nunca se podría aplicar una hospitalización involuntaria. Todo esto está muy bien, como planteamiento general, pero vayamos a los casos concretos, a los que nos enfrentamos los profesionales de la Psiquiatría en nuestro quehacer cotidiano.
¿Qué tendría que hacer un psiquiatra, cumplidor de la ley y respetuoso de los Derechos Humanos, cuando atiende estando de guardia a un paciente con una depresión grave con riesgo de suicidio, y que debido a un delirio no quiere ingresar?
¿Qué tendría que hacer cuando atiende a un paciente con un trastorno bipolar, en un episodio maníaco, que está derrochando sus ahorros de toda la vida?
¿Qué tendría que hacer un psiquiatra cuando atiende a una paciente con anorexia grave, con alteraciones electrolíticas que implican un alto riesgo de una arritmia mortal, y rechaza recibir tratamiento por la negación de su enfermedad?
¿Qué tendría que hacer un psiquiatra cuando valora a un paciente diagnosticado de esquizofrenia que presenta una recaída con alucinaciones, y tiene un delirio en el que cree que le persiguen y le quieren hacer daño, y en su delirio quiere defenderse agrediendo a los que cree que son sus agresores?
En casos como estos puede ser necesaria de una hospitalización involuntaria. Ojalá no fuera necesaria, pero lo es. A ningún psiquiatra le resulta agradable tener que tomar decisiones de este tipo cuando está de guardia, pero hay que hacerlo. Si no lo hiciéramos habría desenlaces catastróficos como cualquiera se puede imaginar.
En todos estos casos hay un control judicial del ingreso involuntario, y el juez competente tiene que entrevistar al paciente, dictar un auto de ratificación, o denegación, de la hospitalización involuntaria. Siempre hay un control judicial.
Los defensores de la interpretación radical de la Convención argumentan que es necesario que haya medidas alternativas. ¿Pero cuáles son esas medidas alternativas? También argumentan que con la hospitalización involuntaria se estigmatiza, y no se respetan los Derechos Humanos. Al final vienen a decir que los psiquiatras que tenemos que tomar estas difíciles decisiones no tenemos sensibilidad ante el sufrimiento que tiene la persona con discapacidad.
Es cierto que hay algunas alternativas a la hospitalización como los hospitales de día, unidades abiertas, la hospitalización a domicilio, los centros de rehabilitación psicosocial, etc. pero en los trastornos mentales graves hay situaciones de crisis en las que la única solución es la hospitalización involuntaria. Ojalá no fuera necesaria pero lo es, excepcionalmente.
En Estados Unidos hubo en los años 70 una “efervescencia legislativa” similar a la que estamos teniendo ahora en España. Surgieron muchas publicaciones sobre los criterios para la hospitalización involuntaria, y hay una de ellas que me llamó la atención (Treffert, D.A. (1973) «Dying with their rights on», The American journal of psychiatry, 130(9), p. 1041. doi:10.1176/ajp.130.9.1041). En esta breve carta al editor se señalaba la contradicción entre el respeto escrupuloso a los derechos de los pacientes aunque estos se terminaran muriendo, y concluían que era una situación absurda ¿No es un Derecho Fundamental el de la vida? Si aceptamos la voluntad del paciente y se termina muriendo ¿hemos respetado sus derechos?
Nuestros bienintencionados legisladores, líderes de organizaciones de defensa de los derechos de las personas con discapacidad, periodistas, etc, no son los que tienen que tomar estas decisiones, somos nosotros, los psiquiatras, nadie más. Todo ello con el debido control judicial. Si nos encontramos con el caso de riesgo de suicidio que he mencionado y no lo ingresamos, y se suicida, nos pueden demandar por responsabilidad profesional. Y si lo ingresamos nos descalifican como autoritarios e insensibles ante los derechos de las personas con discapacidad.
Cada día entran de guardia cientos de psiquiatras en las urgencias de los hospitales de toda España. Y cada día tienen que enfrentarse a situaciones como las que he planteado más arriba. ¿Qué tendrían que hacer en casos como los que acabo de exponer? Toda esta plétora de organizaciones bienintencionadas defensoras de los derechos de las personas con discapacidad ¿proponen alguna solución?
Los psiquiatras que tomamos estas decisiones difíciles tenemos derecho a que haya unas reglas de juego claras respecto de lo que tenemos que responsabilizarnos, y de lo que no. Ahora hay muchos profesionales de la salud mental pero en la toma de decisiones difíciles los psiquiatras estamos solos. A nadie le gusta la tarea desagradable de tener que ingresar a alguien en contra de su voluntad por trastorno mental grave, ni siquiera a médicos de otras especialidades que legalmente también pueden ocuparse de esta función.
Espero que nuestros políticos redacten una ley con unas reglas de juego claras. Y si piensan prohibir la hospitalización involuntaria que lo digan claramente, y nos digan cuáles son las alternativas. Nosotros los psiquiatras, analizaremos la situación, y actuaremos de acuerdo con nuestra ética profesional.