La progresiva desaparición del modelo de Centro de Salud Mental



Hace unos días me comentaban lo que está ocurriendo en las áreas sanitarias de varios grandes hospitales de Madrid. Los profesionales que se están incorporando en los últimos meses van a trabajar con un perfil peculiar. Me explico.


Es habitual ahora que una psiquiatra tenga que trabajar unos días en un CSM, y otros días en otro. Incluso se da una situación sorprendente en la que una misma plaza de la plantilla está cubierta por tres profesionales distintos. Por ejemplo, los lunes y martes por la mañana por el profesional A, los miércoles por la tarde por el profesional B, y los jueves y viernes por la mañana por el profesional C. Ni que decir tiene que esto supone un serio problema a la hora de gestionar los equipos, y organizar el siempre complicado problema de las vacaciones, ya que se tienen que coordinar, en este caso, entre dos CSM.


A esto se añade la inestabilidad de los profesionales en los puestos, lo que conlleva que los pacientes sufran contínuos cambios de profesionales lo que provoca enfado, falta de alianza terapéutica, y reclamaciones.


Lo más sorprendente de todo es que, desde el punto de vista organizativo, no hay una razón clara para que los profesionales se encuentren en esta situación. Si el profesional A está unos días en el CSM A y otros en el CSM B, y el profesional B está, también, unos días en el CSM A, y otros en el CSM B. ¿Por qué no puede estar el profesional A toda su jornada laboral en el CSM A, y el profesional B en el CSM B?


Esta práctica surge más de una “nueva moda de gestión” que de un mínimo de racionalidad organizativa. Pero, dejando a un lado esta cuestión, creo que esto lleva a un deterioro, cuando no a una desaparición, del modelo de CSM que viene funcionando desde hace 30 años. He trabajado siete años en un CSM y voy a aportar mi visión sobre lo que entiendo que es el problema actual.


A principio de los noventa se estrenaban los CSM en toda España con la llegada de la Ley General de Sanidad y la Reforma Psiquiátrica. Antes el Sistema Nacional de Salud tenía unas consultas de los llamados “psiquiatras de cupo” que solo trabajaban dos horas al día, estaban solos, sin trabajo en equipo ni colaboración con otros profesionales, sus consultas eran muy breves, y apenas tenían historias clínicas escritas, solo unas minúsculas fichas en las que apenas había información.


Los CSM fueron un cambio muy importante. Llegaba el modelo comunitario, la accesibilidad, los CSM estaban cerca del ciudadano, y se suponía que el conocimiento del entorno social del profesional ayudaba a entender el problema de salud mental.


Otro elemento fundamental del CSM es el trabajo en equipo de diferentes profesionales. Aquí nos encontramos psiquiatras, psicólogos clínicos, trabajadores sociales, y enfermeras. Poco a poco aprendimos a trabajar en equipo, a tener reuniones donde se discutían los casos, y se priorizaban las derivaciones. Está ha sido la dinámica que hemos tenido estas décadas. Al principio los CSM tenían bastante autonomía y eran el elemento definidor de la red de salud mental, restando protagonismo a las unidades de hospitalización. Los barrios y las ciudades pequeñas empezaban a tener atención en salud mental, algo a lo que no estaban acostumbrados. En la Comunidad de Madrid llegó a haber 33 CSM, aunque ahora el número se ha reducido ya que su papel lo han asumido nuevos hospitales (públicos y privados).


Los CSM han venido funcionando, mejor o peor, durante tres décadas, y parece que ahora en poco tiempo vienen cambios importantes. Situaciones como las que he descrito a principios de este post reflejan que el trabajo en equipo en el CSM ha dejado de ser un elemento definidor. El profesional que trabaja unos días en un CSM, y otros días en otro, ¿a qué equipo pertenece?. En el día a día de los CSM en la “época dorada” de los CSM los equipos estaban cohesionados, se convivía mucho, la gente socializaba, iban a tomar café juntos, despedían a los residentes con canapés y bebidas al final de su rotación, etc. Pequeños detalles que ayudaban a que la gente se conociera y se establecieran vínculos de colaboración y apoyo mutuo.


Ahora todo está cambiando. Los hospitales han vuelto a tomar el control, y el trabajo del CSM ha quedado relegado a un segundo plano. El trabajo en el CSM resulta menos atractivo, y en los profesionales la gran mayoría prefiere trabajar en el hospital antes que en el CSM (esta creo que es la opinión mayoritaria de los profesionales). Esto hace que la rotación de profesionales sea muy alta: la gente tiene otras expectativas.


El problema de la rotación de profesionales también ocurre en otros profesionales que no son psiquiatras como las enfermeras y los psicólogos. Aunque en las enfermeras suele haber una clara preferencia para trabajar en los CSM ya que así pueden tener los fines de semana libres.


Por otro lado, el CSM se está convirtiendo en el último recurso asistencial. Se están creando innumerables centros de día y unidades especializadas centrados en patología concretas. Pero estos programas específicos suelen tener unos criterios de admisión, muchas veces cuestionables, y rechazan casos de la propia patología para la que están creados. Al final estos pacientes rechazados terminan en el CSM.


La accesibilidad y proximidad del CSM a la población que sirve ha sido siempre un criterio esencial, sin embargo ahora ya no parece ser tan importante. Ya no parece que sea tan importante que el paciente tenga que recorrer muchos kilómetros para recibir asistencia. Algunos CSM en poblaciones de mediano o pequeño tamaño han tenido que cerrar ya que no tenían personal interesado en trabajar en esas zonas.


La presión de camas en las unidades de hospitalización hace que algunas altas sean algo prematuras, y los CSM están presionados para que los atiendan con carácter preferente, lo que supone una presión adicional. Los programas de prevención del suicidio también están recayendo sobre las espaldas de los profesionales de los CSM, y es una nueva presión, ya que hay una exigencia de que los pacientes dados de alta de las urgencias tras intento de suicidio tienen que ser vistos en pocos días.


Se están creando unidades especializadas (TCA, trastornos de personalidad, etc) que tienen unos criterios de admisión que excluyen determinadas comorbilidades. ¿Dónde van estos pacientes rechazados?... ¡al CSM claro! Estas unidades especializadas venden a bombo y platillo su alta eficiencia, cuando un análisis detallado reflejaría que tienen una tasa de rechazo de pacientes excesivamente alta. la comorbilidad es la escusa perfecta en las unidades de TCA o de primeros episodios psicóticos.


El trabajo de los profesionales en los CSM se está volviendo cada vez más difícil. El modelo que, con tanta ilusión, se creó en los 90 no lo defiende nadie. Algunos colectivos de psicólogos clínicos reclaman trabajar en atención primaria, es decir, fuera del CSM. Las sociedades científicas de la psiquiatría tampoco son muy proactivas defendiendo a los CSM. El modelo de psiquiatría/ salud mental comunitaria está moribundo.


Los gestores de la salud mental organizan la atención ambulatoria de forma similar a la consulta de cualquier otra especialidad. Todo se reduce a agendas, nuevos, revisiones, y la lista de espera. Ahora prima la lista de espera, los políticos presionan a los gerentes, éstos a los jefes de servicio, que transmiten la presión a los jefes de los CSM. Lo importante es bajar la lista de espera, aunque se dedique poco tiempo y ninguna coordinación al caso.


Y a todo esto se añade la falta de profesionales, sobre todo psiquiatras y psicólogos. En un área sanitaria (fuera de la Comunidad de Madrid) han coincidido bajas laborales en hospitalización, y los psiquiatras del CSM han tenido que irse a trabajar a la hospitalización, y han cerrado el CSM, en lo que consultas de psiquiatría se refiere.


La anécdota que he contado al principio creo que refleja una falta de respeto al profesional, y un desprecio. Es evidente que estos profesionales se terminarán marchando a otro lugar con mejores condiciones, y se muestre algo de respeto por su actividad profesional. Seguro que trabajar en el área sanitaria de algunos hospitales en una gran ciudad es una aspiración de algunos egresados del MIR. Pero creo que cumplir esta aspiración no puede ser a cualquier precio. Los psiquiatras jóvenes ahora tienen la suerte de poder elegir dónde trabajar por el aumento de la oferta laboral, y más ahora que la salud mental está en el debate político, y el aluvión de jubilaciones que se vienen encima en los próximos años.


Los psiquiatras jóvenes se marchará a otro trabajo si los gestores no los cuidan y siguen con las actitudes despóticas de hace poco tiempo. Ya no hay bolsas de trabajo como antes, donde la gente estaba en paro esperando que te llamaran para cubrir una baja maternal de cuatro meses. Todo ha cambiado. Si los gestores no cuidan al profesional se marchará a otro lugar donde, por el mismo sueldo, tendrá una mejor calidad de vida, se sentirá respetado, y podrá conciliar vida profesional y personal.


Por estas, y otras razones, creo que los CSM están en serio riesgo de desaparición, para convertirse en un simple edificio con donde los profesionales solo van a pasar consulta sin más complicaciones, sin coordinación y sin trabajo en equipo. Ojalá que esto no ocurra.