
El psiquiatra sudafricano Daniel Stein es uno de los grandes pensadores de la Psiquiatría actual, y ha publicado recientemente un artículo en World Psychiatry sobre las cuestiones filosóficas más relevantes en nuestra especialidad. Me ha parecido interesante analizar las ideas más relevantes y resumirlas en este post. Esta es la referencia del artículo:
Stein, D.J., Nielsen, K., Hartford, A., Gagné-Julien, A.-M., Glackin, S., Friston, K., Maj, M., Zachar, P. and Aftab, A. (2024), Philosophy of psychiatry: theoretical advances and clinical implications. World Psychiatry, 23: 215-232. https://doi.org/10.1002/wps.21194
Este artículo ofrece un análisis exhaustivo de la confluencia entre la filosofía y la psiquiatría, subrayando cómo las consideraciones teóricas moldean profundamente la práctica clínica. El texto examina minuciosamente los avances más significativos en tres áreas cruciales: la naturaleza de los trastornos mentales, la clasificación psiquiátrica y la intrincada relación entre el cerebro y la mente.
El debate entre naturalismo y normativismo es central para la comprensión de los trastornos mentales. El naturalismo postula que los trastornos pueden definirse de manera objetiva, basándose en hechos y dejando de lado los valores, mientras que el normativismo argumenta que la atribución de un trastorno siempre está teñida de valor. Un naturalismo fuerte, a menudo adoptado por psiquiatras con inclinaciones biológicas, considera los trastornos mentales como desviaciones objetivas del funcionamiento cerebral normal. En contraposición, un normativismo fuerte sostiene que no existe un conjunto objetivo de procesos biológicos que puedan ser catalogados como "disfuncionales". El artículo propone una postura intermedia, un naturalismo suave, que reconoce la influencia de valores e intereses humanos en la ciencia y la práctica clínica, señalando que los conceptos de trastorno están intrínsecamente ligados a nociones valorativas como la discapacidad y el sufrimiento. La visión de J. Wakefield sobre la "disfunción dañina" (harmful dysfunction) se presenta como un ejemplo de esta integración, definiendo la disfunción en términos evolutivos objetivos, mientras que el daño se determina por estándares sociales. Alternativamente, J. Tsou define los trastornos mentales como categorías biológicas con efectos nocivos, evitando así la necesidad de especular sobre las funciones psicológicas normales. El artículo también destaca la importancia de las consideraciones pragmáticas en la conceptualización de los trastornos mentales, enfocándose en objetivos clínicos y científicos y propiciando la unión de la atención basada en la evidencia con la atención basada en valores.
En lo que respecta a la clasificación psiquiátrica, el artículo analiza la noción de esencialismo, la cual sugiere que las categorías poseen propiedades fundamentales que todos sus miembros comparten. Según esta perspectiva, las enfermedades psiquiátricas se descubren a través de la investigación científica, al igual que las enfermedades infecciosas. Sin embargo, se enfatiza que las clasificaciones psiquiátricas, como el DSM y la CIE, no delimitan tipos naturales, sino que son construcciones sociales influenciadas por factores socioculturales, aunque la investigación científica ha revelado vínculos entre procesos neurobiológicos y síntomas psiquiátricos. De este modo, surge la noción de "tipos prácticos", donde las clasificaciones reflejan objetivos pragmáticos y se ven influenciadas tanto por hechos como por valores, considerando la clasificación como una herramienta heurística que organiza el espacio neurofisiológico y psicológico para servir a fines científicos y clínicos.
El artículo explora los enfoques idiográficos, que resaltan la singularidad de cada paciente, así como los métodos psicométricos, que modelan la psicopatología mediante análisis estadísticos. También se discute el uso de definiciones operacionales en el DSM, aclarando que son definiciones parciales que no deben confundirse con la realidad del trastorno en sí mismo. Se presenta la distinción entre criterios diagnósticos como indexicales y constitutivos, donde los criterios indexicales son modos falibles de identificar un trastorno, mientras que los constitutivos son el trastorno en sí, enfatizando que los criterios del DSM deben entenderse como indexicales. Se concluye que los clínicos deben ser conscientes de las limitaciones de la nosología psiquiátrica y complementar el diagnóstico con una evaluación integral del paciente.
Además, el artículo aborda las implicaciones del diagnóstico psiquiátrico para la autoconcepción y la comprensión de uno mismo. Aunque los criterios del DSM no deben ser interpretados como constitutivos de los trastornos, ejercen una influencia en cómo se perciben los trastornos mentales. Se exploran las cuestiones de agencia y responsabilidad moral en el contexto de los trastornos mentales, sosteniendo que las evaluaciones deben realizarse caso por caso y que las capacidades de agencia, aunque disminuidas, pueden estar presentes. Se señala que las concepciones biológicas de los trastornos no siempre reducen el estigma, y que en algunos casos pueden aumentarlo, por lo que se requiere una mayor investigación sobre las implicaciones clínicas de diferentes enfoques conceptuales sobre la agencia y la responsabilidad moral.
El artículo introduce el concepto de pluralismo en psiquiatría, que abarca el pluralismo ontológico, explicativo y de valores. El pluralismo ontológico reconoce la existencia de diversas formas de dividir la realidad, que reflejan diferentes intereses y valores científicos. Se menciona el modelo biopsicosocial como un marco para abordar las distintas dimensiones de la enfermedad, pero se señala que ha sido criticado por ser ecléctico y no específico, así como por reificar las categorías de "lo biológico", "lo psicológico" y "lo social". El pluralismo explicativo sostiene que la ciencia emplea múltiples modelos parciales y que las explicaciones no siempre se reducen a niveles inferiores. El artículo aboga por una psiquiatría que evite el reduccionismo y que integre múltiples niveles explicativos. El pluralismo de valores reconoce que las decisiones sobre cómo clasificar y describir el mundo reflejan una diversidad de valores epistémicos, enfatizando que diferentes sociedades pueden tener diversas comprensiones de los trastornos mentales debido a diferentes concepciones de florecimiento humano.
El artículo destaca la necesidad de una atención sanitaria basada en valores. También se presentan las nociones de constitución dinámica, causalidad descendente y doble aspectividad como herramientas conceptuales útiles para la explicación psiquiátrica, ofreciendo un enfoque para comprender sistemas complejos donde los procesos en escalas más pequeñas interactúan para generar sistemas en escalas mayores, que a su vez influyen en los sistemas de menor escala.
En cuanto a la relación mente-cuerpo, el artículo aborda el problema mente-cuerpo, criticando el dualismo cartesiano y la visión de la mente como un mero efecto secundario de los procesos cerebrales. También critica la idea de la mente como un software ejecutándose en el hardware del cerebro. En cambio, introduce el concepto de cognición incorporada, que enfatiza el papel del cuerpo y el contexto en la constitución de la cognición, oponiéndose a la visión de la mente como un "asiento de la cognición" aislado del cuerpo y del mundo, argumentando que la mente emerge de la interacción del cerebro, el cuerpo y el entorno. El artículo explica los conceptos relacionados de incorporación, extensión y enactivismo. La incorporación destaca el papel del entorno, la extensión considera que los procesos cognitivos se extienden más allá del cuerpo, y el enactivismo considera que la mente se crea a través de la interacción del organismo con su entorno. Se argumenta que el modelo de cognición incorporada presenta una comprensión no dualista de la mente que es biológicamente plausible y que preserva la agencia, al tiempo que reconoce las diversas influencias que moldean la salud y el comportamiento humanos.
Por último, el artículo analiza cómo los marcos basados en la cognición incorporada pueden aplicarse a los trastornos mentales, viéndolos como interrupciones en la creación de sentido, lo que implica que estos trastornos son complejos e involucran aspectos biológicos, cognitivos-emocionales, ambientales y socioculturales. Se destaca que la cognición incorporada permite integrar perspectivas de la psiquiatría evolutiva, cultural y del desarrollo, considerando la cultura no sólo como una fuerza histórica, sino también como un contexto vivo que influye en la forma en que los individuos dan sentido al mundo. Se propone que los trastornos mentales no son problemas estáticos en el cerebro, sino patrones de cómo los individuos se involucran con el mundo y le dan sentido. Se introduce la inferencia activa como un marco que modela cómo los organismos desarrollan evaluaciones probabilísticas de su entorno. Se presentan ejemplos de cómo la cognición incorporada se puede aplicar a la esquizofrenia y a la adicción, resaltando la importancia de los factores sensoriales y motores.
En su conclusión, el artículo señala que la psiquiatría es un campo conceptualmente denso que requiere una mayor reflexión sobre sus supuestos implícitos. Subraya la importancia de considerar tanto los hechos como los valores en la conceptualización y categorización de los trastornos mentales. Se destaca la necesidad de un enfoque pluralista que reconozca las interacciones causales multinivel y las experiencias vividas. Se enfatiza el valor de la cognición incorporada como un marco para integrar diversos avances en neurociencia y fenomenología. Se promueve la competencia conceptual y la humildad epistémica entre los clínicos, reconociendo las limitaciones de la nosología psiquiátrica y la necesidad de evitar la reificación de entidades. El artículo admite la complejidad de muchos temas en filosofía de la psiquiatría y reconoce las limitaciones de su propio enfoque. Finalmente, se resaltan los temas de integración, equilibrio y complejidad como elementos centrales para una psiquiatría sabia y se aboga por la importancia de la filosofía para la psiquiatría, tanto en el presente como en el futuro.