Prescripción de opioides en USA: ¿Cómo distinguir la práctica clínica correcta del narcotráfico?

Ha surgido un caso médico legal muy interesante en Estados Unidos en relación con la prescripción de analgésicos opioides. Como es conocido en este país se ha producido una terrible epidemia de adicciones a determinados opiáceos, y cada año se producen miles de muertes por esta causa. Entre 1999 y 2020 se estima que han muerto 841.000 personas. El problema se ha desencadenado cuando una compañía farmacéutica, Purdue Pharma, llegó a manipular a la FDA para que le autorizara una ficha técnica favorable, en la que se afirmaba que una presentación de oxicodona no generaba adicción, algo que no era cierto. La historia está muy bien recogida en la serie de televisión Dopesick, que a su vez se basa en un libro titulado Dopesick: Dealers, Doctors and the Drug Company that Addicted America, de Beth Macy.


El problema surgió cuando Purdue Pharma convenció a la FDA de que había conseguido que un opiáceo, la oxicodona, se podía administrar por vía oral en un comprimido de liberación retardada, y con ello se conseguía que no generara adicción. Con esta ficha técnica favorable y un marketing muy agresivo comercializó el Oxycontin, que se vendió en grandes cantidades durante años. Con el tiempo se vio que el Oxycontin sí generaba adicción, y por ello millones de personas se vieron atrapadas. La serie Dopesick explica muy bien cómo se llego a esta situación. Pero no es de esta cuestión de la que quiero ocuparme.


Cuando se desató la adicción algunos médicos sin escrúpulos lo vieron como una mina de oro. Empezaron a surgir las "clínicas de pastillas" (pill mill clinics). En estas supuestas clínicas los médicos se limitaban a recetar opioides, sin hacer una historia clínica, ni exploración, ni pruebas complementarias. Los médicos literalmente vendían las recetas de opioides por dinero. Hay casos conocidos como los de Xiulu Ruan y Shakeel Khan que amasaron una gran fortuna de esta manera. Finalmente fueron detenidos y condenados a penas que superan los 20 años de prisión. Se calcula que entre 2011 y 2015 sólo estos dos médicos extendieron más de 300.000 recetas de opiáceos. Cuando fueron detenidos se les requisaron numerosos coches de lujo, pisos en zonas turísticas, etc. La corruptela era evidente y a todos les pareció justa la condena.


Como es de esperar la sociedad americana está muy sensibilizada con este problema, y surgió una búsqueda de responsables para hacerles pagar por los cientos de miles de muertos. Purdue Pharma quedó arruinada, pero también se exigieron responsabilidades a muchos médicos por una prescripción incorrecta. Pero, como siempre ocurre en la historia, se suelen producir movimientos pendulares, y los médicos que trataban a pacientes con dolores crónicos empezaron a coger miedo a prescribir opiáceos, incluso en los casos en los que estaba claramente indicado (artrosis graves, dolor oncológico, etc).


Las investigaciones a médicos prescriptores de opiáceos se han disparado en todo el país, y ha habido numerosas sanciones, expulsiones del colegio de médicos, e incluso encarcelamientos. Esto ha llevado a que la prescripción de opioides haya caído notablemente. Pero, paradójicamente, el número de muertes ha seguido creciendo, probablemente porque ahora los adictos consiguen otros fármacos por vía ilegal, y ya no tienen que recurrir a la prescripción de médicos sin escrúpulos.


Este movimiento pendular ha generado otras víctimas: los pacientes que de verdad necesitan esta medicación. El New England Journal of Medicine ha publicado un estudio que demuestra que los médicos de atención primaria están rechazando prescribir opioides a pacientes que les llegan como nuevos, pero ya diagnosticados. Esto provoca que se hayan disparado las visitas a urgencias, e incluso los suicidios.


En la revista Pain se publicó un estudio con una muestra de 452 médicos de atención primaria, y se encontró que casi la mitad no prescribiría un opiáceo a pacientes diagnosticados que les llegaran por primera vez a la consulta. Ya empiezan a hacerse públicos casos de pacientes desesperados por un dolor tratable, que no encuentran a un médico que les prescriba la medicación que necesitan.


En Estados Unidos su Tribunal Supremo (equivalente a nuestro Tribunal Constitucional) tiene la suerte de poder elegir, de entre los miles de casos que les llegan cada año, aquellos que va a entrar a resolver. Y parece que va a analizar la prescripción de los opiáceos. La cuestión a dilucidar es la necesidad de establecer un criterio claro que defina cuándo una prescripción de opioides es clínicamente correcta, y cuando no lo es y el médico se está lucrando de la adicción del paciente. Esto se plantea porque los tribunales de diferentes estados están aplicando criterios muy diferentes entre sí, y esto crea una gran inseguridad jurídica, y además perjudica a los pacientes que verdaderamente necesitan estos medicamentos.


Para los fiscales la cuestión está clara y consideran que es fácil identificar los casos en los que un médico usa su bata blanca y privilegios de prescripción para actuar como un narcotraficante y enriquecerse. En un reportaje del New York Times que analiza esta cuestión se entrevista a expertos en adicciones, que consideran que trazar la línea que separa lo correcto de lo incorrecto no es fácil. Muchas veces los médicos tenemos que tomar decisiones difíciles, en las que el análisis riesgo beneficio no es sencillo.


Un ejemplo de esta situación se escenifica en la serie House donde el protagonista está siempre buscando que le prescriban opiáceos por un dolor crónico en una pierna, y cómo la necesidad de analgesia justificada evoluciona a una adicción. Discernir cuándo se ha pasado de una fase a otra no es fácil.


Afortunadamente, en España no tenemos este problema. La prescripción de opiáceos ha tenido un control estricto, superior al del resto de los psicofármacos, y esto ha evitado los problemas que han tenido en Estados Unidos. No obstante, siempre va a existir una zona borrosa, donde quedan las dudas de si hay o no adicción, y en esto el médico debe tener libertad de prescripción.