
En un número reciente de World Psychiatry aparece un artículo de Jerome Wakefield en el que describe a un personaje importante de la psiquiatría norteamericana: Robert Spitzer. Este psiquiatra fue una figura fundamental en la despatologización de la homosexualidad y, con sus habilidades políticas dentro de la American Psychiatric Association, consiguió sacar adelante el famoso referéndum de abril de 1974, en el que los psiquiatras votaron sacar a la homosexualidad del listado de enfermedades mentales. Esta es la referencia del artículo, y os añado después un pequeño resumen:
Wakefield, J.C. (2024), R. Spitzer and the depathologization of homosexuality: some considerations on the 50th anniversary. World Psychiatry, 23: 285-286. https://doi.org/10.1002/wps.21206
La decisión de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) de eliminar la homosexualidad como una categoría de trastorno mental de su Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) es un momento crucial en la historia de la psiquiatría moderna. Este cambio, que culminó con un referéndum en abril de 1974 tras una votación inicial de la Junta de Fideicomisarios en diciembre de 1973, no fue un evento aislado, sino el resultado de los esfuerzos de muchos individuos, incluyendo activistas homosexuales y psiquiatras con una visión más comprensiva. Sin embargo, Robert Spitzer emergió como el principal arquitecto y la fuerza impulsora detrás de este cambio, demostrando una habilidad excepcional para navegar tanto las complejidades intelectuales como políticas. Su capacidad para construir argumentos sólidos, su apertura al diálogo y su disposición para desafiar las normas establecidas fueron fundamentales para lograr este cambio trascendental.
Spitzer, quien en 1968 era miembro del Comité de Nomenclatura y Estadística de la APA que produjo el DSM-II, inicialmente no tenía una opinión definida sobre la homosexualidad. Su implicación comenzó a finales de 1972, tras asistir a una conferencia sobre tratamientos aversivos de la homosexualidad. En dicha conferencia, activistas homosexuales protestaron enérgicamente contra la clasificación de la homosexualidad como un trastorno mental. Este evento fue un punto de inflexión, pues Spitzer invitó a los activistas a presentar su caso ante el Comité y se comprometió a organizar un debate sobre el tema en la siguiente reunión anual de la APA. Esta acción inicial de apertura y compromiso fue crucial, ya que demostró una voluntad de escuchar y considerar perspectivas alternativas, algo que no era común en el contexto de la época.
En febrero de 1973, un grupo de activistas liderado por el psicólogo clínico C. Silverstein, presentó sus argumentos ante el Comité. En lugar de simplemente criticar a la psiquiatría, Silverstein se enfocó en la falta de evidencia que respaldara la idea de que los homosexuales presentaban más problemas psicológicos que los heterosexuales y argumentó que el diagnóstico psiquiátrico de la homosexualidad no era más que un juicio moral disfrazado de medicina. A pesar de la presentación de Silverstein, el Comité permaneció en gran medida sin convencer.
A pesar de la resistencia inicial, Spitzer continuó trabajando para promover el cambio. Cumpliendo su promesa, organizó y presidió un debate sobre la homosexualidad en la reunión de la APA en Honolulu en mayo de ese año. Tras este debate, un activista gay llamado R. Gold llevó a Spitzer a una reunión secreta de la "Gay-PA", una organización de psiquiatras homosexuales que no habían revelado su orientación sexual. Este encuentro fue un momento decisivo para Spitzer, quien quedó profundamente impactado por este grupo de colegas de alto funcionamiento. A la luz de su propia reflexión sobre el concepto de trastorno mental y la naturaleza del diagnóstico psiquiátrico, Spitzer se convenció de que no tenía sentido clasificar la homosexualidad como un trastorno mental.
En las semanas siguientes, Spitzer presentó una propuesta formal al Comité para eliminar la homosexualidad del DSM, ofreciendo una justificación conceptual clara y concisa. Su argumento principal se basó en la premisa de que un trastorno mental debe causar un distrés subjetivo regular o un deterioro generalizado en la efectividad social o el funcionamiento. Si el deterioro no era generalizado, sino limitado a un área específica, esta área debía ser considerada "importante," lo cual, según Spitzer, implicaba un juicio de valor. Este enfoque lógico, que buscaba delimitar claramente el concepto de trastorno mental, fue fundamental para superar los argumentos inconclusos que se habían presentado hasta el momento. Spitzer también argumentó que la capacidad de tener relaciones íntimas satisfactorias es esencial, pero que el sexo de la pareja no es relevante, de modo que la homosexualidad no debería ser considerada como una forma de deterioro.
A pesar de la solidez de sus argumentos, el Comité se negó a respaldar la propuesta de Spitzer. Sin embargo, Spitzer no se detuvo, y decidió presentar su propuesta a niveles superiores de la APA. También redactó un documento de poscionamiento que apoyaba los derechos civiles de los homosexuales, la cual sí recibió el respaldo del Comité. En diciembre de 1973, tanto la propuesta de eliminación de la homosexualidad como la declaración de derechos civiles fueron aprobadas por la Junta de Fideicomisarios de la APA. Durante el referéndum posterior, cuando parecía que la decisión de los Fideicomisarios podía ser anulada, Spitzer redactó una carta detallando los argumentos a favor de la eliminación y la envió a todos los miembros de la APA.
El enfoque de Spitzer no solo abordó la homosexualidad en sí, sino que también redefinió la forma en que se entendía el concepto de trastorno mental. Spitzer argumentó que la clave no era la desviación de una norma social, sino la presencia de un sufrimiento significativo o un deterioro en el funcionamiento. Esta perspectiva llevó a la introducción de categorías como "perturbación de la orientación sexual" en el DSM-II y "homosexualidad egodistónica" en el DSM-III, para aquellos individuos homosexuales que experimentaban sufrimiento debido a su orientación sexual. Spitzer también hizo una distinción crucial entre el distrés intrínseco a una condición y el distrés causado por la reacción social a esa condición. Para Spitzer, solo el distrés intrínseco, es decir, aquel que emana de la condición misma, podía ser considerado un indicador de trastorno mental. Esta distinción fue clave para eliminar el estigma de la homosexualidad, que estaba en gran medida asociado a la discriminación social.
El legado de Spitzer perdura hasta hoy. Su criterio de "distrés o impedimento" fue incorporado en la definición de trastorno mental del DSM-III y ha tenido un impacto significativo en las versiones posteriores. El concepto de "significativo" o "clínicamente significativo," que se utiliza hoy en día en el DSM, refleja la idea de Spitzer de que el grado de daño debe superar un umbral sustancial y no ser simplemente una desviación de lo óptimo. Además, la idea de que una condición en sí misma puede no ser un trastorno, pero el distrés asociado a ella sí, se refleja en la transición del "trastorno de identidad de género" a la "disforia de género" en el DSM-5, donde el enfoque se centra en el distrés como el problema clínico.
En conclusión, la habilidad de Robert Spitzer para despatologizar la homosexualidad fue resultado de su combinación única de apertura al diálogo, capacidad para argumentar de manera profesional y convincente, compromiso con el problema, y claridad al definir los criterios de trastorno mental. Su legado continúa influyendo en la forma en que se entiende y se diagnostica el sufrimiento mental en la actualidad, y nos recuerda la importancia de considerar tanto la evidencia científica como los valores humanos al definir la salud y la enfermedad.