En España hay en la actualidad (2021) un debate sobre la salud mental que interesa analizar. En el parlamento se discute un proyecto de ley de Salud Mental del que desconocemos la redacción final que tendrá. Por otro lado, el gobierno acaba de aprobar la Estrategia de Salud Mental. En ambos textos hay una propuesta de avanzar en los derechos de los enfermos mentales, ya que se considera un colectivo en el que no se han respetado sus derechos. A esto se añade la aprobación reciente de una ley sobre los derechos de las personas con discapacidad.
Tanto la Estrategia como el proyecto de Ley de Salud Mental han generado numerosas críticas en algunas sociedades científicas de la Psiquiatría. El argumento en el que se basan estas críticas, procedentes del ámbito académico sobre todo, es la falta de fundamentación científica de las propuestas, y que la ciencia tiene que anteponerse a las posiciones ideológicas, cosa que no se ve en estos textos.
Es evidente que la Psiquiatría tiene un componente social que no tienen otras especialidades médicas. A los psiquiatras nos toca valorar el funcionamiento mental, y tomar decisiones que tienen consecuencias importantes sobre la libertad de las personas, con la debida tutela judicial. En otras especialidades no hay que tomar estas decisiones, por lo que no se plantean estos debates.
Posiciones encontradas: creo que interesa analizar cada una de las dos posiciones encontradas. Por un lado la posición crítica cientificista defiende una fundamentación científica radical. Todo se resuelve con el conocimiento científico, en una posición basada en el positivismo lógico. Por otro lado, los que defienden la reforma legislativa se basan sobre todo en el modelo de la teoría crítica de la Escuela de Frankfurt, que ha tenido una gran influencia tanto en sociología como en filosofía.
Según este enfoque no se puede aplicar la metodología de las ciencias básicas (física, química, biología) a los problemas sociales, ya que suele haber conflictos y relaciones de poder subyacentes, que provocan una interpretación errónea de la realidad. De este modo, los poderosos tienden a imponer un análisis de la realidad a la sociedad con el que ésta se queda satisfecha, pero que les permiten a aquéllos satisfacer sus intereses, y seguir manteniéndose en el poder.
En la Psiquiatría hay una larga tradición en la que se ha aplicado la teoría crítica en mayor o menor medida. La Antispiquiatría que floreció en los sesenta, y en España en los setenta, son un claro ejemplo. Pero esta teoría crítica sigue viva no sólo en nuestra profesión, sino en muchos otros conflictos sociales que estamos viendo en Occidente en la última década.
Intereses ocultos: en el debate actual los positivistas argumentan que la ciencia lo explica todo, y lo que no sigue el método científico debe tener una consideración menor que otras recomendaciones. Los críticos afirman que la ciencia no lo explica todo, y por ello hay que tomar en consideración los intereses que hay detrás del fenómeno de la enfermedad mental. Por ejemplo, se señalan los intereses de la industria farmacéutica que buscan abrir nuevos mercados, y para ello convencen a los profesionales, y a la sociedad en general, de la necesidad de prescribir fármacos. Un ejemplo de este análisis, aunque no en la Psiquiatría, es lo ocurrido en Estados Unidos con la epidemia de adicción a opioides debido a la manipulación en las estrategias de marketing de una compañía farmacéutica, Purdue Pharma. En la apasionante historia de este caso se ve como la compañía farmacéutica llegó a manipular a la FDA para que le autorizara una ficha técnica favorable. La historia está muy bien recogida en la serie de televisión Dopesick.
En España hay un buen número de psiquiatras, y otros profesionales de la salud mental, que realizan un análisis crítico del conocimiento científico de nuestra profesión, y dan un enfoque a su práctica profesional intentado analizar los conflictos de poder que giran alrededor del enfermo. Por ello, hay cierta desconfianza respecto al uso de psicofármacos, por lo que buscan otras alternativas terapéuticas. En su argumentación plantean que la Psiquiatría biológica pretende crear una falsa conciencia en el paciente, al considerar que los problemas del paciente son sólo biológicos, y sin tener en cuenta el contexto social, familiar y económico. Esta visión se ve claramente en la posición que mantienen respecto al tratamiento ambulatorio involuntario al que se oponen, al considerar que aplicando solo un medicamento, sin tener en cuenta otros problemas, no se soluciona el problema clínico porque también tiene un problema social.
Debate ideológico: creo que en la actualidad hay en España un debate claramente ideológico donde los profesionales siempre hemos estado divididos en dos posiciones, por un lado la que se basa en el modelo científico sin más, y por otro los que aplican el modelo crítico. Esto no significa que los que defienden el modelo científico no tengan en consideración los problemas sociales, todo lo contrario. Hay mucha investigación científica sobre factores sociales y acontecimientos vitales y su relación con la enfermedad mental.
El análisis que hacen en el Ministerio de Sanidad actual, y en los grupos políticos que apoyan al Gobierno es que la lucha contra los problemas de salud mental, es una lucha contra la desigualdad. Es decir, se entiende que la enfermedad mental es un epifenómeno de una desigualdad social. Dicho de otra manera, luchar contra los problemas de salud mental es un medio para luchar contra la desigualdad social, que es el objetivo principal.
Y esta lucha se termina convirtiendo en una lucha por la liberación de un colectivo de personas oprimidas, y que hasta ahora, supuestamente, han estado despojadas de sus derechos. Se busca, pues, la emancipación de estas personas de los controles a los que estaban sometidos. Todo esto se ve claramente en los textos de la Estrategia de Salud Mental y el proyecto de ley.
Este enfoque emancipatorio que ha surgido desde el Ministerio de Sanidad lo vemos también en otros casos ajenos a la Psiquiatría, por ejemplo, en el concepto de "violencia obstétrica". En general, estamos en un momento histórico en el que el discurso de lo emancipatorio lo impregna todo, y vende políticamente.
Está claro que en la atención en salud mental aplicamos el modelo biopsicosocial, por lo que los tres niveles de análisis están implicados (biológico, psicológico y social). Esto lo tienen claro los psiquiatras cientificistas, con su modelo basado en la neurociencia, la psicología cognitiva, y la epidemiología. Sin embargo, hay una escasa reflexión sobre las desigualdades en el acceso a la salud mental, y a las relaciones de poder y conflictos sociales que subyacen a la demanda en salud mental.
Por otro lado, los psiquiatras de la teoría crítica tienen centrado su discurso en las desigualdades sociales como elemento fundamental, dejando en un segundo plano todo el amplio conocimiento científico que nos ha aportado la psicofarfamacología, la neuroimagen o la genética. Ni en la estrategia ni en el proyecto de ley de salud mental se hace apenas mención a estas aportaciones de la ciencia.
Además, los defensores del modelo crítico tienen otro argumento sólido. La enfermedad mental es una discapacidad, y estamos en un momento en el que se están reivindicando los derechos de las personas con discapacidad. Ahora es muy difícil plantear algo que se pueda interpretar como una privación de derechos de las personas con discapacidad.
Conocimiento e interés: creo que la cuestión es mucho más compleja que la actitud extrema de unos, psiquiatras cientificistas, y otros, psiquiatras sociologistas. Para intentar explicarlo utilizaré conceptos de uno de los miembros de la Escuela de Francfort: Jurgen Habermas. Este filósofo y sociólogo, gran referente intelectual en Occidente en la segunda mitad del siglo XX, ha aportado ideas interesantes. Hace años publicó un libro titulado "Conocimiento e interés" en el argumenta que no hay un conocimiento que sea puro en el sentido de que esté libre de intereses. Por ello, una tarea importante -dice Habermas- es determinar si el conocimiento científico es, o no, verdaderamente fiable.
Los participantes en el debate: por otro lado, Habermas creó otro concepto fundamental que es el de la esfera pública, que es el espacio en el que los ciudadanos debaten sobre los problemas que les afectan. Habermas considera que en el siglo XX la esfera pública la controlan los políticos y los dueños de los medios de comunicación. Aunque hay también otros protagonistas que están intentando meter baza en el debate público, y establece diferentes roles:
lobistas que representan a grupos de intereses especiales;
defensores (advocates) que representan a grupos de interés general o sustituyen la falta de representación de grupos marginados que no pueden expresar sus intereses de manera efectiva;
expertos a los que se les acredite conocimientos profesionales o científicos en algún área especializada y se les invite a dar su opinión;
empresarios morales que generen atención pública para cuestiones supuestamente desatendidas;
intelectuales que han ganado, a diferencia de los defensores o empresarios morales, una reputación personal percibida en algún campo (por ejemplo, como escritores o académicos) y que se involucran, a diferencia de los expertos y lobistas, espontáneamente en el discurso público con la intención declarada de promover los intereses generales.
Dejo a la inteligencia del lector encontrar ejemplos de cada uno de estos roles en el debate actual sobre la salud mental.
El debate sobre la salud mental en España: en mi opinión algunos elementos importantes de la Estrategia de Salud Mental y el proyecto de Ley están equivocados, y son inaceptables. No todo se reduce a un problema social y de reivindicación de derechos en la salud mental, aunque éstos sean elementos a tener en cuenta.
Pero frente al discurso de lo emancipatorio que predomina actualmente, me llama la atención cómo los psiquiatras cientificistas (ver también aquí) no han entendido lo que está pasando. Es una estrategia equivocada argumentar que la ciencia es la única que lo puede resolver todo, y lo demás es secundario. Ir de expertos en la esfera pública ya no es suficiente, sino que hay que ser intelectuales con capacidad de influencia en los medios, y poder hacer una propuesta equilibrada que recoja lo científico, y otros aspectos de la enfermedad mental.
Estamos en un momento social en que lo emancipatorio es la prioridad en la salud mental. Está en congruencia con otros movimientos sociales emancipatorios. En esta corriente hay lobistas, defensores (advocates), y también empresarios morales, siguiendo la terminología de Habermas. Frente a esto hacen falta en la Psiquiatría española auténticos intelectuales que consigan centrar el debate, y alejarlo de las posiciones sociologistas radicales en las que estamos ahora.
Los profesionales de la Psiquiatría (o al menos el grupo mayoritario) tiene que intentar transmitir el mensaje de que, aunque existen conflictos de intereses, y desigualdades, tiene que haber un enfoque científico, pero con sensibilidad social, en los problemas de salud mental. Esto es lo que nuestros pacientes necesitan.
El debate actual en España sobre esta cuestión ya se ha visto en otros países. Por ejemplo, en Estados Unidos se produjeron grandes cambios en relación con el internamiento involuntario. Los criterios se restringieron, y en principio un gran porcentaje de psiquiatras temían que el número de internamientos también se iba a reducir, y que se produjeran incidentes graves. Fue "casi una revolución" como explica Paul Appelbaum, expresidente de la APA y de AAPL en su libro Almost a Revolution (ver también aquí). Sin embargo, no hubo grandes cambios, y las estadísticas de internamientos permanecieron estables. Cambiaron las leyes pero todo siguió igual.
En estos años de cambios surgió en el debate público la figura de Edwin Fuller Torrey, psiquiatra e investigador, que apareció en innumerables ocasiones en los medios, defendiendo la creación de legislaciones que regulen en tratamiento ambulatorio involuntario, y el internamiento. Una figura como Fuller Torrey es necesaria en España para reconducir el debate. Para ello hay que actuar con decisión y argumentos sólidos, y sin miedo a decir cosas que no sean políticamente correctas.
Creo, sinceramente, que el problema de la salud mental en España en 2021 no es una cuestión de reivindicación de derechos de una minoría oprimida. Hay leyes en nuestro ordenamiento jurídico que garantizan los derechos de los pacientes, además hay un estricto control judicial. El problema es otro: la falta de recursos. Y mientras nos enredamos hablando de derechos y emancipación, no prestamos atención a lo verdaderamente importante: dotar de recursos a la red de salud mental.