Sobre la imposibilidad de actuar, a la vez, como clínico y perito en psiquiatría

Dall-E

Este es un problema con el que nos solemos enfrentar los psiquiatras que actuamos clínicamente, cuando se nos solicita que demos opiniones de carácter pericial en un juicio sobre alguno de nuestros pacientes. El Código Deontológico de los médicos prohíbe expresamente que actuemos como peritos en casos de pacientes a los que hemos atendido en un contexto clínico. A pesar de la prohibición el sistema judicial tiende a citarnos a los clínicos como peritos en los juicios. En relación con esto reviso un artículo que tiene ya muchos años sobre esta cuestión. A pesar del tiempo transcurrido el planteamiento de los autores sigue plenamente vigente.

El artículo "On Wearing Two Hats: Role Conflict in Serving as Both Psychotherapist and Expert Witness", publicado en el American Journal of Psychiatry en mayo de 1997 por Larry H. Strasburger, M.D., Thomas G. Gutheil, M.D., y Archie Brodsky, B.A., se dedica a explorar los problemas clínicos, legales y éticos que surgen típicamente cuando un psicoterapeuta intenta desempeñar simultáneamente los roles de clínico tratante y evaluador forense (o perito) en el mismo caso legal. Los autores argumentan que intentar tratar y evaluar a la misma persona generalmente crea un conflicto de roles que es irreconciliable.

Para entender este conflicto, es fundamental clarificar las definiciones de los roles:

• Un "terapeuta" se define como un clínico contratado por el paciente o su familia específicamente para proporcionar psicoterapia. Los terapeutas tratan a "pacientes" o "clientes".

  
  

• Un "testigo de hechos" (fact witness) es alguien que testifica únicamente sobre las observaciones directas que ha realizado. Un testigo de hechos no ofrece opiniones expertas ni saca conclusiones basadas en los informes de otras personas. Un terapeuta puede actuar como testigo de hechos al testificar sobre las observaciones que hizo del paciente durante la terapia y sobre las conclusiones inmediatas extraídas en ese momento, como un diagnóstico o un pronóstico. En este rol, simplemente reporta lo que pensó, lo que hizo y lo que documentó durante el curso del tratamiento.

  
  

• Un "perito" (expert witness), que también puede ser un consultor forense, es un consultor pagado. Es contratado por un abogado, juez o litigante con el propósito de proporcionar evaluación y testimonio para ayudar al proceso legal. A diferencia de un testigo de hechos, un perito tiene la capacidad de ofrecer opiniones sobre cuestiones legales. Este rol típicamente implica la participación en un juicio. Los peritos forenses tratan con "examinados" o "evaluados", no con pacientes o clientes. Es crucial destacar que los peritos forenses no intentan formar una relación médico-paciente con las personas que evalúan.

  
  

El artículo señala que este conflicto de roles puede surgir en varios escenarios comunes:

• Cuando un paciente ha experimentado un incidente traumático (como un asalto criminal o un accidente automovilístico) antes o durante la terapia, lo que deriva en un litigio.

• Cuando un paciente se ve envuelto en un litigio por custodia de hijos.

• Cuando un abogado refiere a una persona al clínico, ostensiblemente buscando tratamiento, pero en realidad buscando documentar daños psiquiátricos o conseguir testimonio favorable en una disputa de custodia.

• Cuando un abogado refiere a un individuo a un único clínico tanto para tratamiento como para evaluación forense, simplemente por desconocimiento de la incompatibilidad de estos dos procedimientos.

• En situaciones donde solo hay un profesional disponible para proporcionar tanto psicoterapia como servicios forenses.

  
  

Se destaca que el conflicto de roles puede no ser inmediatamente obvio ni para los abogados, ni para los pacientes, ni para los propios clínicos.

• Los abogados pueden considerar eficiente y económico utilizar al clínico tratante como perito, viéndolo como la fuente de información más cercana al paciente. Además, las opiniones éticas actuales de la American Medical Association permiten a los médicos proporcionar evidencia médica si un paciente con una reclamación legal la solicita. El abogado también puede buscar ahorrar dinero.

• Los pacientes pueden objetar a una evaluación forense separada para evitar tener que repetir una historia dolorosa a alguien a quien aún no conocen o en quien no confían.

• Los terapeutas, influenciados por la contratransferencia o el deseo de evitar sufrimiento innecesario al paciente, pueden aceptar esta lógica fácilmente. Los clínicos sin formación forense pueden pensar que es natural extender su misión de apoyar al paciente en terapia a la defensa legal del paciente en la corte.

  
  

Los autores instan a los clínicos a resistir tanto las presiones externas (del abogado o paciente) como las internas (la lealtad sentida hacia el paciente).

El conflicto fundamental reside en que el proceso legal busca la resolución de disputas, mientras que la psicoterapia persigue la meta médica de la curación. Aunque los propósitos pueden solaparse, los procesos en sí mismos crean un conflicto de roles irreconciliable. La terapia se basa en una relación empática que es poco probable que sobreviva al interrogatorio y al reporte público de una evaluación forense. Asumir un rol compromete la capacidad de cumplir el otro. Este conflicto se manifiesta en varios aspectos:

1. Concepciones Diferentes de la Verdad y la Causalidad:

   
   

   • La psicoterapia busca el significado, más que los hechos. Puede concebirse como una búsqueda de la verdad narrativa (realidad interna, sesgada por percepciones) en lugar de la verdad histórica. El terapeuta puede ser deliberadamente crédulo, "creyendo" provisionalmente incluso afirmaciones inverosímiles con fines terapéuticos. Acepta la narrativa del paciente como una realidad interna personal, esforzándose por ver el mundo "a través de los ojos del paciente". Las mitologías personales son revisadas y remodeladas. Aunque el objetivo último es guiar al paciente a una comprensión más objetiva, el insight logrado no puede ser confiablemente auditado ni corroborado objetivamente para cumplir los estándares legales de prueba. Una consecuencia posible es que el terapeuta puede no diagnosticar simulación (malingering) si se centra en la realidad subjetiva. La agenda del paciente, consciente o inconsciente, de construir un registro para el tribunal puede comprometer tanto la terapia como el testimonio. Los límites del rol del terapeuta en relación con las evaluaciones forenses deben aclararse como parte del contrato terapéutico.

     
     

   • La evaluación forense busca la verdad objetiva o histórica. El examinador forense es escéptico, cuestionando incluso afirmaciones plausibles.

     
     

   • Desde la perspectiva del enfoque: El clínico tratante puede adoptar una perspectiva psicodinámica, con énfasis en el conflicto y el inconsciente. El evaluador forense tiende a usar un enfoque más descriptivo u objetivo, con énfasis en la clasificación y el diagnóstico fiable, porque la ley está interesada en categorizaciones (el diagnóstico A puede ser compensable, el B no). La ley generalmente tiene poco interés en el inconsciente.

     
     

   • Una alta confianza clínica en un diagnóstico que tiene un terapeuta no debe confundirse con la "certeza médica razonable" requerida para una opinión pericial legal. Equiparar estas dos cosas es un error perjudicial común para los clínicos que no están familiarizados con los tribunales.

     
     

2. Formas Diferentes de Alianza: La implicación en un litigio inevitablemente afecta la empatía, la neutralidad y el anonimato del clínico.

   
   

   • Propósito Psicológico vs. Social: La alianza terapéutica tiene un propósito psicológico: beneficiar al paciente promoviendo la curación y el crecimiento personal (aumento de la conciencia, responsabilidad, elección). Está orientada al futuro. El paciente debe a menudo aceptar responsabilidad personal como condición para el cambio. Aprende a entender y perdonar. Puede tener que descartar derechos para afrontar la existencia.

     
     

   • La alianza forense tiene un propósito social: beneficiar a la sociedad promoviendo la resolución justa de disputas a través del sistema legal. El propósito se limita a llevar a cabo la evaluación. Puede verse como compensar económicamente frente a psicológicamente. Justicia frente a insight. Cambiar principalmente el mundo externo en lugar del interno. El demandante busca atribuir responsabilidad a otros para obtener compensación, compartir costos, o vindicación. El impulso retributivo del litigio es antitético a la comprensión y el perdón terapéuticos.

     
     

   • El terapeuta busca aliarse con la parte del paciente que desea cambiar. El evaluador forense puede estar aliado (o en contra) de la parte del evaluado que busca reparación concreta, exculpación o evitación de responsabilidad. El enfoque forense puede enfatizar la psicopatología, en contraste con el enfoque normalizador del terapeuta.

     
     

   • La acción legal a veces se cree terapéutica, pero puede ser traumática. El sentido de derecho fomentado por una búsqueda incesante de justicia tiende a endurecer las defensas caracterológicas, dificultando el cambio constructivo. El litigio puede causar una detención o regresión del desarrollo, antitética al crecimiento terapéutico. El rol adecuado del terapeuta no es fomentar una demanda ni ser el abogado legal del paciente. Es ayudar al paciente a decidir si demandar y a ofrecer apoyo para sobrellevar el proceso legal. El terapeuta debe mantener la misma distancia del litigio que de cualquier otro evento significativo en la vida del paciente.

     
     

   • Empatía: La empatía terapéutica facilita que el paciente se sienta comprendido y logra insight. Aunque no está ausente en la evaluación forense (un evaluador hábil crea un ambiente para hablar dentro de los límites de la falta de confidencialidad), su uso legítimo puede crear una interacción casi terapéutica que lleva al evaluado a sentirse traicionado por el informe final. El hábito clínico de la identificación empática puede sesgar una evaluación forense si no se equilibra con la objetividad. Los evaluadores forenses deben estar preparados para retirarse si una evaluación se vuelve terapéutica. El riesgo de sesgo es mucho mayor para un terapeuta tratante cuya misión implica la identificación con el paciente.

     
     

   • Neutralidad: La neutralidad terapéutica (ayudar al paciente a escucharse a sí mismo sin juicio, fomentar el autoconocimiento) se socava cuando el clínico actúa como consultor forense para el paciente o abogado. Las evaluaciones con juicio son inevitables. Las consecuencias serias en el mundo real dependen de cada expresión del paciente. La postura crucial de "oyente expectante" se ve comprometida. El acceso libre al mundo interno del paciente se ve impedido porque cada revelación se sopesa en función de cómo afectará el resultado del caso. La neutralidad desaparece cuando el terapeuta asume el rol de abogado de una opinión que apoya la causa del paciente, un rol respaldado por la decisión Ake de la Corte Suprema de EE. UU.. Se activan fantasías de rescate en paciente y terapeuta, con potencial de idealización del terapeuta y regresión/infantilización del paciente. La autonomía y responsabilidad del paciente disminuyen.

     
     

   • Anonimato: El anonimato del psicoterapeuta, que ayuda en el desarrollo e interpretación de la transferencia, se ve claramente comprometido por el proceso legal. Este anonimato, clave para entender actitudes remanentes de relaciones pasadas, se contamina cuando el terapeuta sale de la relación de transferencia y entra en el mundo externo presente del paciente. El paciente que ve a su terapeuta en el estrado puede tener reacciones fuertes no solo al testimonio, sino a lo que se revele sobre la formación, carácter o historia personal del clínico. Surgen problemas si el paciente ve al terapeuta avergonzado por un contrainterrogatorio vigoroso. La confianza no se verá disminuida por el miedo a la vulnerabilidad del terapeuta.

     
     

3. Tipos Diferentes de Evaluación: Una evaluación clínica no es lo mismo que una evaluación forense.

   
   

   • Recopilación de Evidencia y Fuentes Colaterales: Las evaluaciones terapéuticas dependen mucho menos de fuentes colaterales que las forenses. Aunque se puede entrevistar a familiares con permiso en evaluación clínica (especialmente hospitalizados, abuso de sustancias), una evaluación forense rutinariamente requiere un examen meticuloso de múltiples fuentes. Esto incluye registros médicos, de seguros, escolares, laborales, así como entrevistas con familiares, compañeros de trabajo, empleadores, amigos, policías y testigos presenciales. Tal escrutinio amplio por un terapeuta en atención ambulatoria sería inusual y podría percibirse como intrusivo o falta de confianza ("¿Doctor, no me cree?"). Las evaluaciones forenses pueden incluir observar al evaluado en entornos no clínicos (hogar, trabajo, tribunal). Esto sería intrusivo o una violación de límites para un psicoterapeuta.

     
     

   • Estrategias de Entrevista: Los peritos comienzan con una pregunta legal explícita a responder con datos psiquiátricos relevantes. Esto sería una distracción para el terapeuta. El sondeo directo necesario para la evaluación forense es incompatible con la "atención uniformemente flotante" del psiquiatra dinámico. El terapeuta usa un enfoque abierto, empezando con el problema percibido por el paciente, y recopila una anamnesis asociativa. El lenguaje del terapeuta emula al del paciente. El evaluador forense inicia con una declaración de propósito clara al obtener el consentimiento informado. El cuestionamiento se vuelve más estructurado. La presencia de un abogado altera la dinámica. Si un terapeuta tratante realiza este examen, el paciente puede sentirlo como una falta de empatía.

     
     

   • Defensas Psicológicas: La terapia requiere verbalización de pensamientos o sentimientos. El litigio tiende a aumentar las maniobras defensivas. Puede servir como defensa contra sentir afecto o distracción del pasado. Un terapeuta involucrado en el litigio del paciente participa en una representación (enactment) o actuación (acting out).

     
     

   • Tiempo: Las evaluaciones forenses están limitadas por los plazos judiciales. El horario de la terapia se basa en las necesidades del paciente. El terapeuta puede esperar a que surja material o intervenir en el momento adecuado. El especialista forense carece de este lujo. El proceso legal impone un cierre temporal independientemente de los puntos finales clínicos.

   
   

4. Pautas Éticas Diferentes: Los problemas surgen cuando la ética de la curación ("bien individual") choca con la ética de servir objetivamente al sistema legal ("bien social").

   
   

   • "Primero, No Hacer Daño": Este principio médico no se aplica directamente en el tribunal. El testimonio pericial puede causar un daño sustancial al evaluado (pérdida de autoestima, financiera, de libertad, daño emocional, incluso pérdida de vida en casos capitales). El daño por testimonio inadecuado debido a la falta de comprensión del terapeuta sobre el sistema legal puede ser costoso financiera y emocionalmente. Escuchar la vida íntima revelada en corte puede ser traumático. Aunque el testimonio honesto puede causar daño inmediato pero conferir beneficios a largo plazo al sostener la justicia, esa forma de hacer el bien no es parte del rol del médico tratante. El daño resultante del testimonio no debería surgir de la relación médico-paciente.

     
     

   • Reembolso: Un terapeuta que testifica que un paciente necesitará tratamiento a largo plazo tiene un interés financiero directo en el resultado, lo que puede destruir la credibilidad de su testimonio. Esto es similar a una tarifa contingente, que es antiética para los peritos forenses y, por extensión, para los tratantes que testifican.

     
     

   • Agencia: Se requiere una clara divulgación de a quién se sirve ("agente"). Salvo emergencia, un terapeuta trabaja únicamente para el paciente. En el rol dual, el clínico debe servir a dos amos: el paciente/examinado y la ley. Esto compromete la lealtad exclusiva. El efecto de sesgo de la agencia en evaluaciones forenses se llama identificación forense (adopción involuntaria del punto de vista de los abogados que lo contratan). El conflicto de agencia o doble agencia influye tanto al evaluador como al evaluado.

     
     

   • Confidencialidad: La privacidad de la consulta, protegida por ley, es esencial para la comunicación franca. El Tribunal Supremo de EE. UU. protegió inequívocamente la confidencialidad terapéutica en Jaffee v. Redmond. Cruzar descuidadamente la frontera forense compromete este derecho. Un paciente que pone su condición mental en cuestión legal renuncia al privilegio y pierde esa privacidad. El consentimiento para revelar registros puede no ser consentimiento informado para la divulgación completa en el tribunal a familiares, prensa, etc.. Una advertencia sobre el proceso de descubrimiento puede no abordar la extensión completa de la exposición y sus consecuencias emocionales. Estos riesgos existen aunque el terapeuta no testifique. Los riesgos se intensifican si el terapeuta actúa como evaluador forense. Un terapeuta tratante puede apelar para excluir material íntimo, pero un evaluador forense es menos probable que pueda retener información.

     
     

Riesgos para el Clínico en un Rol Dual:

El terapeuta que combina roles se aventura en aguas peligrosas. Puede ser responsable por negligencia en la evaluación. Incluso como testigo de hechos, el rol puede verse comprometido. Puede enfrentar presión para dar una opinión experta sin recibir la tarifa de perito. Peor aún, un terapeuta cuyo testimonio factual desagrada al paciente puede ser acusado de negligencia por no haber realizado las tareas investigadoras de un perito forense.

Se recomienda evitar estos problemas ofreciendo los registros de tratamiento en lugar de testificar. Si testifica como testigo de hechos, debe mantener rigurosamente los límites, negándose a revisar informes de otros testigos o a dar opiniones expertas. Si se le pide testimonio experto, puede usar un descargo de responsabilidad específico, indicando que desde la perspectiva de tratante no tiene una base objetiva para una opinión experta legal con certeza médica razonable.

Advertencias (Caveats):

1. Evitar el rol dual no limita el rol de perito a un pequeño grupo de especialistas. Cualquier profesional puede servir como perito dentro de su experiencia. Un psiquiatra sin credenciales forenses puede evaluar y testificar como perito en psiquiatría.

2. Separar los roles no denigra la experiencia clínica. "Perito" es un término legal para un rol; no implica que los clínicos sean menos expertos en su campo.

3. Los clínicos tratantes tienen roles legítimos en procesos legales. Evaluar la competencia para dar consentimiento informado es parte de sus responsabilidades clínicas. Testificar como testigo de hechos en audiencias de internamiento involuntario, actuando como parte interesada por la seguridad/salud del paciente. Hay ambigüedad inherente, pero el tratamiento puede restaurar el insight del paciente y la alianza.

4. A veces, el rol dual es inevitable. Políticas institucionales pueden forzarlo. Audiencias de internamiento, determinación de discapacidad. La geografía (zonas rurales con un solo profesional). Aun en estas circunstancias, se debe ser vigilante para evitar comprometer el rol, especialmente a través de brechas innecesarias de confidencialidad.

   
   

Conclusiones:

El deseo del terapeuta de ayudar al paciente a menudo se traduce en formas más directas y activas de "ayudar" que son contrarias a la misión terapéutica. La incursión del terapeuta en el terreno forense puede verse como una violación de límites que puede comprometer la terapia tan segura y fatalmente como otras transgresiones más obviamente antiéticas. Por las numerosas razones detalladas, esta doble agencia es insana y potencialmente perjudicial tanto para el evaluado/paciente como para el evaluador/clínico. A medida que los límites del rol del psicoterapeuta se amplían, hay un aumento proporcional en la intensidad del conflicto ético y la responsabilidad legal. A pesar de las crecientes presiones para desempeñar múltiples roles simultáneamente, dos cabezas son mejores que una solo si son realmente dos cabezas distintas, cada una con su propio sombrero.