
Introducción al TEPT y su Evolución
El trastorno de estrés postraumático (TEPT) ha transformado la comprensión de las respuestas a eventos traumáticos desde su introducción como diagnóstico oficial. El presente ensayo examina la evolución del concepto de TEPT, desde sus inicios hasta las definiciones más recientes, abordando sus fundamentos psicológicos y biológicos, así como las opciones de tratamiento y las direcciones futuras de investigación. El manejo eficaz del trauma psicológico requiere una revisión constante de los nuevos conocimientos, su evaluación y reflexión.
Definición de Evento Traumático y sus Efectos
Un evento traumático se define como aquel que tiene el potencial de desafiar severamente la capacidad de adaptación de un individuo o comunidad, requiriendo cambios importantes en las formas de vida o de pensamiento. La exposición a este tipo de eventos es un aspecto universal de la experiencia humana. Aunque la literatura tiende a enfocarse en los efectos adversos, es fundamental reconocer que las reacciones a eventos traumáticos son complejas y variadas, pudiendo generar respuestas fuertes sin llevar a adaptaciones negativas.
La variación en el impacto de un trauma se explica por diversos factores, incluyendo las características del evento traumático. Por ejemplo, el TEPT que surge de eventos intencionales, como la violencia doméstica, tiende a tener una trayectoria de empeoramiento y mayor cronicidad que el TEPT posterior a eventos no intencionales, como desastres naturales. Además, las características psicológicas, genéticas y neurobiológicas de un individuo pueden predisponer a reacciones desadaptativas al trauma. Factores socioculturales y socioestructurales también juegan un papel importante, como la discriminación étnico-racial, la privación socioeconómica, y las limitadas oportunidades como migrante. Estos factores actúan en conjunto con vulnerabilidades genéticas para aumentar el riesgo de síntomas y trastornos psicóticos.
El Rol de los Factores Comunales en las Reacciones al Trauma
Los factores comunales influyen en las reacciones individuales al trauma a través de diversos mecanismos. Los factores socioculturales y estructurales pueden asignar el riesgo de manera diferente, dependiendo de las características del vecindario y los recursos disponibles para los sistemas de apoyo de la persona. Por ejemplo, los latinos que fueron afectados por el huracán Andrew en Florida tenían mayor probabilidad de experimentar síntomas de TEPT que los blancos no latinos, debido en parte al estrés de aculturación. Las circunstancias de vida específicas también pueden influir, como vivir entre perpetradores impunes de violencia masiva, lo que puede resultar en sentimientos prolongados de ira y frustración.
Las transgresiones individuales de los códigos morales colectivos pueden tener un efecto patógeno mayor que otras exposiciones traumáticas severas. Por ejemplo, en veteranos de Vietnam, dañar a civiles y prisioneros se asoció con mayores probabilidades de inicio de TEPT que la exposición al combate o vulnerabilidades anteriores al servicio militar. Además, las reacciones al trauma pueden verse afectadas por síndromes culturales y otras formas de expresión de malestar. Estas formas culturales específicas de expresar malestar emocional surgen en contextos locales en respuesta a atribuciones culturales particulares. Algunos ejemplos incluyen: ataques de nervios en poblaciones latinas, ataques de khyâl entre camboyanos, ihahamuka entre sobrevivientes del genocidio ruandés, y "pensar demasiado" en muchos contextos culturales. Estas respuestas conductuales pueden ser evocadas como una reacción encarnada por eventos traumáticos, si están vinculadas a una etiología traumática por el grupo cultural.
Diagnóstico del TEPT: De DSM-III a DSM-5-TR
El TEPT fue codificado como un trastorno mental oficial en la publicación del DSM-III en 1980. Aunque se han descrito síndromes de estrés postraumático desde la Ilíada de Homero, las versiones anteriores del DSM incluían la reacción al estrés de combate como un síndrome. El DSM-III-R especificó que los eventos traumáticos estaban "fuera del ámbito de la experiencia normal". El DSM-IV amplió el rango de estresores incluyendo la muerte súbita e inesperada de familiares o amigos, el abuso sexual infantil y el diagnóstico de una enfermedad potencialmente mortal. Además, el DSM-IV reconoció un componente subjetivo en las respuestas individuales al requerir que la persona experimentara "miedo intenso, impotencia u horror". El DSM-5 redujo este componente subjetivo al requerir la exposición a la muerte real o amenazada, lesiones graves o violencia sexual, ya sea a través de la experiencia directa, presenciando el evento o conociendo que ocurrió a seres cercanos. En el caso de la muerte de un familiar o amigo, se requirió que el evento fuera violento o accidental.
La expansión de los eventos traumáticos cualificados llevó a preocupaciones sobre el "deslizamiento de criterios", donde el TEPT podría ser trivializado y asociado con estresores como el divorcio, problemas financieros o el acoso verbal. Sin embargo, estas preocupaciones surgieron principalmente en el contexto de litigios y reclamaciones de daños, más que en la clínica. El enfoque del DSM al especificar la naturaleza objetiva de los eventos traumáticos pretende prevenir el uso inapropiado del diagnóstico y su aplicación a estresores no traumáticos. Sin embargo, la evidencia sugiere que relajar los criterios para incluir una amplia gama de eventos como potencialmente traumáticos tiene poco impacto en las tasas de prevalencia del TEPT. A pesar de esto, existen tres categorías de eventos no considerados por el DSM que se asocian empíricamente con altos niveles de síntomas de TEPT: experiencias adversas acumulativas, alucinaciones aterradoras en pacientes con psicosis o sedación intensiva y estresores en grupos no neurotípicos.
El CIE-10 define el estresor como "un evento o situación estresante (de corta o larga duración) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica, que probablemente cause angustia generalizada en casi cualquier persona". Los síntomas incluyen miedo y evitación de recordatorios del trauma, hiperactivación autonómica, hipervigilancia, reacciones de sobresalto e insomnio. A diferencia del DSM, en el CIE-10 no hay requisito de duración mínima de síntomas ni de angustia o deterioro funcional. El acuerdo entre el CIE-10 y el DSM-IV fue moderado, siendo las tasas más altas en el CIE-10 debido al requisito de angustia o deterioro funcional en el DSM-IV.
Heterogeneidad del TEPT y la Introducción del Subtipo Disociativo
Una crítica persistente al TEPT es su heterogeneidad, con cientos de miles de combinaciones de síntomas del DSM-5 que pueden llevar al diagnóstico. Los estudios han confirmado que muchos individuos con TEPT presentan patrones únicos de síntomas, lo que sugiere que el diagnóstico del DSM-5 no refleja un fenotipo uniforme. El DSM-5 introdujo un subtipo disociativo de TEPT caracterizado por la presencia de síntomas de despersonalización y/o desrealización. Este subtipo se basa en análisis que muestran que un subconjunto de individuos con TEPT (10-30%) presenta síntomas prominentes de despersonalización o desrealización, sin que la severidad del TEPT por sí sola prediga quién manifestará estos síntomas. Estas diferencias en la presentación de síntomas, biología y respuesta al tratamiento resaltan la importancia de diferenciar el subtipo disociativo.
El TEPT Complejo en el CIE-11
El CIE-11, a diferencia del DSM-5, tiene como objetivo simplificar los diagnósticos, centrándose en las características centrales para distinguirlos de otros trastornos, y elevar el umbral para el TEPT, incluyendo el deterioro funcional. El CIE-11 también incluye el diagnóstico de TEPT complejo. Los síntomas centrales de TEPT identificados incluyen pesadillas, flashbacks, respuestas de sobresalto exageradas e hipervigilancia, así como evitación. En el CIE-11, el TEPT se define por tres conjuntos de síntomas: reexperimentación del evento, evitación de recordatorios traumáticos y sensación de amenaza actual. Estos síntomas deben seguir a un evento extremadamente amenazante o horrible, durar varias semanas y acompañarse de deterioro funcional.
El TEPT complejo en el CIE-11 se diferencia de formulaciones previas y requiere la presencia de síntomas de TEPT, pero también incluye otros síntomas que surgen o se intensifican después del evento traumático: desregulación afectiva, autoconcepto negativo y alteraciones en las relaciones. Estos síntomas se denominan "alteraciones en la autoorganización". Esta distinción entre TEPT y TEPT complejo ha sido ampliamente probada en investigaciones, encontrando que el TEPT complejo incluye seis factores de primer orden relacionados con los seis grupos de síntomas y dos factores de segundo orden relacionados con el TEPT y las alteraciones de la autoorganización. Aquellos en la clase de TEPT complejo generalmente reportan más deterioro funcional que aquellos en la clase de TEPT. Aunque se ha sugerido que el TEPT complejo es simplemente una forma más grave de TEPT, estudios posteriores han encontrado diferencias cualitativas entre ambos diagnósticos.
Comparación entre el CIE-11 y el DSM-5
El CIE-11 y el DSM-5 tienen enfoques divergentes para representar la psicopatología postraumática. Mientras que el CIE-11 redujo los síntomas del TEPT a tres características centrales e incluyó otras respuestas postraumáticas en el diagnóstico de TEPT complejo, el DSM-5 aumentó el número de grupos de síntomas y síntomas bajo los criterios del TEPT. El DSM-5 intenta abarcar una mayor amplitud de síntomas bajo un solo diagnóstico, lo que permite una mayor fiabilidad, pero también incluye criterios diagnósticos poco específicos. El CIE-11, por otro lado, se enfoca en las características centrales del TEPT, pero puede no identificar a individuos que experimentan otras manifestaciones de la psicopatología postraumática. A diferencia del DSM-5, el CIE-11 no incluye un subtipo disociativo, aunque la disociación está representada en los criterios de reexperimentación del CIE-11 a través de los flashbacks, que son experiencias disociativas. Las personas con TEPT complejo también pueden ser propensas a la disociación, posiblemente en relación con la exposición a traumas infantiles. Se requiere más investigación para determinar si las experiencias disociativas son un componente central del TEPT o TEPT complejo.
Fundamentos Psicológicos del TEPT
El TEPT involucra varios procesos psicológicos, incluyendo la atención, creencias causales, reacciones afectivas, estrategias de afrontamiento e interacciones sociales. Las teorías psicológicas del TEPT se han enfocado principalmente en alteraciones de la memoria del evento traumático y el impacto del evento en la identidad del sobreviviente.
Alteraciones en la Memoria Traumática
En el TEPT, la memoria para el evento traumático es especialmente afectada. Las personas con TEPT tienen dificultad para aprender y recordar información nueva, particularmente verbal, y su memoria de trabajo funciona peor. También tienden a recuperar ejemplos sobregeneralizados cuando se les pide recordar experiencias personales específicas. Clínicamente, los pacientes a menudo informan de lagunas en sus recuerdos del evento traumático o dificultad para construir una narrativa coherente y ordenada. También es común que detalles significativos sean recordados aparentemente por primera vez durante la terapia. Las alteraciones en la memoria voluntaria del trauma se han relacionado consistentemente con la disociación durante o después del evento traumático y predicen el curso del TEPT. Existe cierto desacuerdo sobre si los estudios apoyan la existencia de mayor fragmentación o desorganización en las narrativas del trauma de pacientes con TEPT en comparación con controles sanos. Una metaanálisis reciente encontró una asociación significativa entre el TEPT y narrativas fragmentadas, pero las medidas de la coherencia muestran poca o ninguna asociación.
Desde las perspectivas teóricas, algunas teorías cognitivas del TEPT ven la condición como el reflejo del funcionamiento de la memoria episódica normal. Estas teorías proponen que, después de eventos traumáticos, factores como la intensidad emocional de la memoria, su tendencia a venir a la mente repetidamente y su relevancia fortalecen la accesibilidad de la memoria, los vínculos con su contexto asociado y su facilidad de recuperación. Sin embargo, la evidencia de la fragmentación y la desorganización de la memoria contradice estas predicciones. Otras teorías clínicas enfatizan que, en el TEPT, los momentos aterradores están mal elaborados, no situados en tiempo y lugar, e inadecuadamente integrados en el conocimiento autobiográfico general de la persona.
Algunos autores atribuyen los síntomas del TEPT a una memoria traumática excepcionalmente codificada en un solo formato de representación. Una perspectiva influyente sostiene que las representaciones de la memoria traumática toman la forma de redes altamente asociadas que contienen elementos de estímulo, respuesta y significado. La activación de cualquier elemento, por ejemplo, al encontrar un recordatorio del trauma, activa todos los elementos de la red, llevando a una reexperimentación del evento.
Alteraciones en el Sentido de Identidad
Las alteraciones en el sentido de identidad también se observan de forma rutinaria en el TEPT. Es común que las personas experimenten su cuerpo de forma diferente, por ejemplo, con dolor médicamente inexplicable, o que sientan que su carácter o cuerpo no vale nada o es vergonzoso. También pueden experimentarse a sí mismas como derrotadas, vacías o incluso muertas, y sentirse alienadas de los demás. Se necesita más investigación fenomenológica para describir estas experiencias centrales con mayor detalle.
Fundamentos Biológicos del TEPT
La investigación biológica del TEPT se ha expandido significativamente en la última década. El TEPT está asociado con disfunción autonómica, desregulación del cortisol y niveles elevados de marcadores inflamatorios. Los estudios genéticos han encontrado que el TEPT tiene una heredabilidad moderada. La puntuación de riesgo poligénico, que resume el efecto de múltiples variantes genéticas, explicó un porcentaje de la varianza en el TEPT. El TEPT también se correlaciona genéticamente con otros trastornos psiquiátricos, como el TDAH, la dependencia del alcohol, la anorexia nerviosa, el autismo, el trastorno bipolar, el trastorno depresivo mayor, el TOC y el síndrome de Tourette. La correlación genética entre TEPT y depresión varía dependiendo de la población y el método de evaluación.
Los estudios de neuroimagen han encontrado alteraciones estructurales y funcionales asociadas con el TEPT. Estos estudios han mostrado diferencias en los parámetros estructurales cerebrales subcorticales, como un volumen menor del hipocampo y una integridad microestructural reducida del área del tapetum del cuerpo calloso. También se ha implicado a las estructuras corticales cerebrales, como la reducción del volumen de los giros orbitofrontales laterales bilateralmente. Estudios más pequeños han sugerido que el TEPT se asocia con un tejido cortical más delgado en el giro fusiforme derecho y una reducción de la materia gris en regiones corticales prefrontales (cingulado anterior y ventromedial) y temporales. Los estudios de conectividad funcional han revelado una mayor conectividad en el cíngulo anterior ventral y las regiones parahipocampo/amígdala y una menor conectividad en la ínsula posterior, la pirámide cerebelosa y el giro frontal medio. Esto se piensa que refleja la disminución de la actividad de la red por defecto y el aumento de la conectividad de la red de prominencia asociada con el TEPT.
Existen varios desafíos para la investigación biológica del TEPT. En primer lugar, la mayoría de los estudios no están diseñados para probar si los factores biológicos aumentan el riesgo del TEPT o son una consecuencia del desarrollo del trastorno. En segundo lugar, la mayoría de los estudios tienen un diseño de caso-control y proporcionan información limitada sobre cómo los factores biológicos pueden predecir el curso o las trayectorias del TEPT. En tercer lugar, los análisis de consorcios tienden a combinar diagnósticos y poblaciones heterogéneas de TEPT. Finalmente, algunas poblaciones de países de ingresos bajos y medios han sido descuidadas en la investigación biológica.
Prevención del TEPT
En cuanto a la prevención del TEPT, la mayoría de las intervenciones preventivas se han evaluado después de que la persona ha estado expuesta a un evento traumático. Una revisión sistemática identificó ensayos controlados aleatorios de intervenciones preventivas post-incidente, encontrando que algunas intervenciones de una sola sesión como la Desensibilización y Reprocesamiento por Movimientos Oculares (EMDR) y un modelo de intervención psicológica grupal son superiores a no intervención. Entre las intervenciones de múltiples sesiones, solo la terapia diádica breve y la terapia cognitivo-conductual (TCC) autoguiada basada en Internet fueron superiores a la no intervención/atención habitual. Para las personas con síntomas emergentes pero sin diagnóstico de TEPT, la atención escalonada/colaborativa, la TCC breve con enfoque en el trauma, el EMDR y la autoayuda guiada por Internet han demostrado ser superiores a no intervención.
Tratamientos para el TEPT
El tratamiento psicológico del TEPT se ha centrado en intervenciones enfocadas en el trauma, como la TCC con enfoque en el trauma (TF-CBT) y la EMDR, así como en terapias no enfocadas en el trauma. Las TF-CBT tienden a incluir la exposición gradual o controlada a recuerdos temidos y a situaciones temidas, con el objetivo de hacerlos menos angustiantes y aversivos. Los mecanismos que pueden explicar el valor de la exposición incluyen la habituación y la extinción. El punto de vista actual es que los procedimientos de extinción crean nuevos recuerdos de contextos alternativos en los que los estímulos se asocian con la seguridad en lugar del peligro.
Existen diferencias entre las guías en cuanto a recomendaciones para intervenciones psicológicas no enfocadas en el trauma. Algunas guías incluyen la terapia centrada en el presente y la terapia interpersonal entre las intervenciones recomendadas. El apoyo farmacológico para el tratamiento del TEPT es considerablemente menor que para las intervenciones psicológicas. Se han investigado intervenciones que combinan un enfoque farmacológico y psicológico, como la psicoterapia asistida con 3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA).
Es esencial adaptar las intervenciones a entornos con recursos limitados y a diferentes contextos culturales. Los tratamientos culturalmente adaptados pueden incluir la integración de prácticas de curación tradicionales. Se requiere más investigación para determinar cómo implementar de forma sostenible los tratamientos más eficaces en entornos con pocos recursos. Las formas más accesibles y rentables de tratamiento incluyen la TF-CBT guiada por internet, la rescriptación de imágenes, las terapias de reconsolidación y varios enfoques no enfocados en el trauma.
Existen barreras para implementar intervenciones basadas en la evidencia en países de ingresos bajos y medios, incluyendo el estigma y la falta de profesionales de salud mental. Se requiere aumentar la alfabetización en salud mental, reducir el estigma, capacitar a trabajadores de salud comunitarios y desarrollar adaptaciones culturales de tratamientos basados en la evidencia.
Dado que a menudo existe un componente comunal en la experiencia del trauma, es importante considerar cómo abordar esto. Las intervenciones comunitarias podrían beneficiar a las sociedades colectivistas, en situaciones de exposiciones masivas al trauma y entre poblaciones minoritarias en países de ingresos altos. El modelo ADAPT se centra en los pilares psicosociales centrales de una comunidad que probablemente se vean interrumpidos y necesiten reparación después de un trauma masivo. Estos incluyen la sensación de seguridad, los lazos sociales, la disponibilidad de justicia, el restablecimiento de roles e identidades perdidas y un significado existencial compartido. Otras recomendaciones enfatizan la importancia de intervenciones que aborden el contexto social más amplio del trauma y la necesidad de apoyo y curación a nivel comunitario.
El Futuro de la Investigación sobre Trauma y Salud Mental
El reconocimiento de que la construcción del diagnóstico de TEPT como una respuesta a un evento traumático específico no refleja la realidad de la exposición al trauma es una manifestación del estado actual de la investigación. Una historia de trauma infantil y adulto, episodios repetidos de trauma o múltiples tipos de eventos traumáticos son la regla más que la excepción. Se sabe poco sobre cómo estas diferentes historias impactan en los síntomas centrales del TEPT, como la reexperimentación, la sensación de amenaza o la alteración del sentido de sí mismo.
Además, se cuestionan las ventajas y desventajas de intentar definir el trauma en términos objetivos. El enfoque en diferentes poblaciones, incluyendo personas en cuidados intensivos o con psicosis, puede ser informativo sobre la contribución relativa a los síntomas del impacto subjetivo y objetivo de los eventos estresantes. También se ha hecho evidente que existen diferentes fenotipos de TEPT, como el de inicio tardío, el subtipo disociativo del DSM-5 y el TEPT complejo del CIE-11. Es necesario hablar de trastornos de estrés postraumático en plural, ya que algunos mecanismos explicativos pueden ser compartidos, pero otros no.
Un enfoque similar a la exploración de experiencias subjetivas en la esquizofrenia, basado en una mayor participación de expertos por experiencia, podría ser útil en la investigación del TEPT. Esto podría centrarse en los recuerdos intrusivos y los flashbacks, así como en los cambios en la experiencia del yo en respuesta a recordatorios del trauma. La reincorporación de la amenaza a la identidad como uno de los fundamentos psicológicos del TEPT tiene varias ventajas. No está ligada a las cogniciones negativas específicas que han resultado ser patógenas en muestras occidentales, sino que reconoce el papel de otras cogniciones, prácticas sociales y sistemas de valores importantes en diferentes contextos culturales.
Es importante abordar la cuestión de cómo los países de ingresos bajos y medios pueden diseñar intervenciones relacionadas con el trauma que sean cultural y estructuralmente válidas y cómo obtener el máximo retorno de su inversión. Existe una atención creciente en intervenciones breves transdiagnósticas administradas por paraprofesionales o pares, que pueden hacerse más disponibles mediante recursos de internet y tecnología móvil. Sin embargo, existe una falta aún mayor de evidencia sobre la eficacia de las intervenciones para conceptos culturales específicos de angustia.
En conclusión, la creciente comprensión del TEPT ha revelado su importancia central, pero también sus limitaciones para capturar la variedad de reacciones psicopatológicas que aumentan la probabilidad de eventos traumáticos. Los próximos años verán la consolidación de un conjunto aceptado de diferentes fenotipos, lo que permitirá una investigación más centrada de los mecanismos y la respuesta al tratamiento. El estudio de diferentes poblaciones expuestas a diferentes tipos de estresores en distintos contextos profundizará nuestra comprensión de lo que es universal y lo que es específico de la respuesta al trauma.
Bibliografía
Brewin, Chris R., Lukoye Atwoli, Jonathan I. Bisson, Sandro Galea, Karestan Koenen, and Roberto Lewis-Fernández. “Post-Traumatic Stress Disorder: Evolving Conceptualization and Evidence, and Future Research Directions.” World Psychiatry: Official Journal of the World Psychiatric Association (WPA) 24, no. 1 (February 1, 2025): 52–80. https://doi.org/10.1002/wps.21269.