La Fiscalía General del Estado (FGE) acaba de hacer pública una instrucción dirigida a todos los fiscales en el que establece pautas de actuación sobre cómo tienen que intervenir ante la contención mecánica. La instrucción es de aplicación en cualquier contexto (unidades de hospitalización psiquiátrica de agudos o larga estancia, centros penitenciarios, residencias de ancianos, hospitales, etc). El documento se denomina Instrucción núm. 1/2022, de 19 de enero, sobre el uso de medios de contención mecánicos o farmacológicos en unidades psiquiátricas o de salud mental y centros residenciales y/o sociosanitarios de personas mayores y/o con discapacidad.
Como se puede apreciar por el título ya se ve que la FGE tiene un planteamiento ambicioso, y pretende controlar los abusos que se produzcan no sólo en la contención mecánica, sino también en la farmacológica. Creo que el documento está orientado, sobre todo, a las residencias de ancianos donde se producen muchos abusos en ambos tipos de contención. De hecho también mencionan un documento de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología sobre la contención, en el que asumen sus recomendaciones.
El documento es muy largo (42 páginas) así que destaco sólo los elementos fundamentales que me parecen importantes para la práctica clínica. En todos los párrafos las negritas son mías. Los textos en cursiva son los originales del documento.
Menos contención aunque se asuman riesgos:
El documento dice (página 3)
Con esta perspectiva surge el concepto de «trato», entendido como un pacto de cuidados que no solo considera la salud o el riesgo de la persona sino también la autonomía y las preferencias individuales como un bien a proteger. El «buen cuidado» no persigue eliminar el riesgo o peligrosidad sino «cuidar» con el mayor respeto, lo que conlleva aceptar cierto grado de riesgo, por lo que necesariamente ha de asociarse a protocolos de manejo de caídas, de conductas, un uso racional de fármacos, entre otros. En conclusión, se impone una reflexión sobre el recurso a la contención como única vía para lograr el objetivo del control, protección y seguridad de la persona, primando la búsqueda de alternativas más respetuosas con la dignidad y la singularidad de cada individuo y con su salud.
Impresiona que esta reflexión está orientada a las residencias de ancianos.
No se pretende imponer cambios en la lex artis médica:
El documento dice (páginas 7 y 8)
No es objetivo de la Fiscalía llevar a cabo una evaluación exhaustiva sobre la corrección médica (lex artis) en la utilización de sujeciones en cada caso y respecto de cada paciente pues excede notoriamente de los recursos, formación y función de los/as fiscales. Sin embargo, el Ministerio Fiscal, como garante constitucional de la defensa de los derechos fundamentales de la ciudadanía, y muy especialmente de los más vulnerables, ha de fomentar una perspectiva de priorización de los derechos humanos en esta materia que, como ya se ha mencionado, alcanza a los profesionales del sector implicados.
Menos mal, sólo faltaría que los fiscales se metieran decir cuándo procede o no una contención.
Se excluye de esta instrucción las contenciones en el ámbito hospitalario (no psiquiátrico) (página 10)
Quedan al margen de esta instrucción el uso de contenciones en el ámbito sanitario u hospitalario cuando las mismas responden a necesidades de intervención aguda, constituyendo un ejemplo la actuación en las unidades de cuidados intensivos en supuestos de inmovilización por sedación tras una intervención quirúrgica, como tratamiento en un estado confusional agudo o ante una intoxicación en las áreas de urgencias.
Comprobaciones que realizarán los fiscales en una inspección
Existencia de indicación médica (página 33)
Que existe una prescripción médica bien para su adopción inicial, bien mediante su ratificación por el titular médico con la mayor premura, en el caso de aplicación de urgencia y que se establezcan las pautas de vigilancia permanente de esa medida y el establecimiento de controles periódicos a fin de determinar su continuidad.
Existencia de un protocolo de aplicación y supervisión (página 33)
Que el centro dispone de un protocolo para el uso de las sujeciones que prevea tanto la indicación, el procedimiento de instauración de las contenciones como su supervisión.
Que se deja constancia en la historia clínica (página 34)
Que se deje constancia documental de la indicación, el uso y el tipo de contención aplicada respecto de cada paciente, especificando la duración. Observada la mayor incidencia del uso de contenciones en fines de semana y durante la noche, se incidirá sobre esta cuestión en la evaluación para alejar motivos económicos o de ratios que puedan condicionar su uso.
Siempre con consentimiento de familiares para cada episodio de contención (página 34)
Que se respete la normativa sobre consentimiento informado, con especial interés en los supuestos de personas que no pueden consentir por sí mismas o precisan de apoyos para prestarlo.
A tales efectos, la práctica de recabar simples consentimientos en blanco del paciente o de los familiares, con genéricas menciones a la necesidad llegado el caso del uso de la contención, deberá considerarse contraria a la normativa.
Obligación de los centros de llevar un registro de las contenciones aplicadas que puede ser solicitado por la Fiscalía (página 36)
Respecto de aquellos centros de los que no se disponga de información actualizada, los/as Sres./as. Fiscales deberán interesar de la dirección del centro o residencia la remisión periódica del listado de contenciones aplicadas, tipo de sujeción utilizada, prescripción médica, duración, controles realizados, consentimientos informados exigidos y copia del protocolo de adopción de sujeciones mecánicas.
Reflexiones sobre el documento
Creo que la mayor parte de las unidades de hospitalización psiquiátrica cumplen con los requisitos establecidos por la FGE. Otra cosa serán las residencias de ancianos donde puede haber de todo. Estos criterios ya se están aplicando en las Consejerías de Servicios Sociales de todas las comunidades autónomas, y los aplican los inspectores cuando hacen las visitas a los centros. No creo que supongan grandes cambios en las unidades de Psiquiatría, siempre que las cosas se estén haciendo bien.