Cuando los abogados leen las historias clínicas de los psiquiatras en los juicios: la literalidad versus el contexto

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El juicio de Lindsay Clancy continúa deparando sorpresas, y da pie a nuevas reflexiones sobre el análisis judicial de la actividad de los psiquiatras. De este caso ya nos hemos ocupado en otro post de este blog. Lindsay Clancy es una joven enfermera que era madre de tres niños pequeños, y que está acusada de haberlos estrangulado. Inmediatamente después del triple infanticidio, Lindsay se arrojó por una ventana. Le han quedado lesiones neurológicas por las que tiene que utilizar una silla de ruedas. Como se explicó en el post anterior el objeto del debate en el juicio es si Lindsay padecía una psicosis posparto en el momento de los hechos. Lindsay tenía antecedentes y un ingreso psiquiátrico previo, y ya estaba siendo seguida por una psiquiatra, la Dra. Jennifer Tufts, que la atendía por videollamada. Dilucidar si Lindsay padecía o no un trastorno psicótico, dependía, en gran medida, de la historia clínica realizada por su psiquiatra.

La defensa agresiva de Lindsay, encabezada por el letrado Kevin Reddington, interrogó a la Doctora Tufts sobre el contenido de su historia clinica. Le hace leer en voz alta sus propias anotaciones y en el diálogo que mantiene durante el juicio, bajo juramento, con el abogado plantea una cuestión interesante. Cuando la Psiquiatra, es arinconada en el interrogatorio, dió una respuesta sorprendente, pero que no es aceptable en el entorno judicial: "eso es lo que escribí, pero yo sé lo que quería decir". En el breve vídeo de dos minutos que encabeza este post, se puede escuchar el diálogo entre abogado y psiquiatra declarando.

Este diálogo plantea una cuestión sobre la que voy a reflexionar en este post:¿Cómo se puede interpretar una historia clinica? si hay que hacerlo literalmente o cabe un margen de interpretación por los profesionales, a las que no pueden llegar los legos en la materia.

El juicio de Lindsay Clancy ha sido declarado nulo (Mistrial) ya que de los 12 jurados 11 votaron por la absolución, y uno votaba por la condena. Se exigía que la resolución fuera unánime. Por ello. El juez que ha supervisado el juicio considera que el jurado está bloqueado (deadlocked) y declara juicio nulo. La fiscalía ahora tiene que decidir si presenta nuevamente su acusación para que se celebre un nuevo juicio.

Como ya expliqué en el otro Post, los letrados de la defensa, presentaron una demanda por responsabilidad profesional contra las organizaciones para las que trabajaban psiquiatras y enfermeras implicados. En este caso. El argumento era sencillo se busca trasladar la culpa de la autora material del crimen a los profesionales sanitarios que la trataban, considerando que no lo hicieron correctamente, y por ello son causantes indirectos del terrible daño.

La declaración en el estrado

En el juicio contra Lindsay Clancy, celebrado este verano en el Plymouth Superior Court, su psiquiatra se encontró en el estrado discutiendo con el abogado defensor una frase de cinco palabras que ella misma había escrito: not hyper, pressured speech. La Dra. lee en voz alta y dice "not hyper, not pressured speech". El abogado Kevin Reddington la corrige pues lo que realmente había escrito era "not hyper, pressured speech." Como se puede ver una simple coma podría cambiar totalmente el significado. Cuando el abogado le dice que eso no es lo que escribió, la psiquiatra respondió: «no me importa lo que ponga; yo sé lo que quise decir».

La escena tenía además todos los agravantes posibles. La psiquiatra atendía a la paciente por telemedicina desde septiembre de 2022 y declaró que no había dispuesto del historial completo. El interrogatorio duró alrededor de tres horas. Y giró en buena medida sobre anotaciones breves, tomadas en consultas remotas por videollamada, redactadas sin ninguna sospecha de que un año después servirían para reconstruir el estado mental de alguien en la noche del 24 de enero de 2023.

Conviene, sin embargo, retener también el contrapunto. Cuando la defensa sostuvo que un aumento de dosis de amitriptilina había desencadenado el cuadro, la acusación respondió en el interrogatorio de reconducción mostrando el frasco: dispensado el 16 de enero con treinta comprimidos, faltaban ocho. Un objeto físico zanjó en un minuto lo que la prosa clínica no había conseguido zanjar en tres horas. La diferencia entre esos dos episodios es exactamente el asunto de este ensayo.

Porque «no me importa lo que ponga; yo sé lo que quise decir» es una frase indefendible en un estrado y perfectamente comprensible fuera de él. Y ahí está el problema entero.

Dos lectores incompatibles

Una historia clínica tiene un lector previsto y un lector real, y casi nunca son la misma persona.

El lector previsto es el colega del turno siguiente. Trabaja con prisa, comparte la jerga, comparte el contexto del servicio, ha visto a otros treinta pacientes parecidos y sabe qué significa que alguien anote «afectiva estable, sin ideación» a las tres de la madrugada. Ese lector no interpreta: reconoce. Rellena los huecos con conocimiento compartido y no se equivoca casi nunca, porque el texto y él pertenecen al mismo mundo.

El lector real, cuando la nota acaba en un procedimiento, es un abogado que la lee cinco años después, sin ese mundo, con el expediente completo delante y con un interés concreto en que la frase signifique una cosa y no otra. Ese lector sí interpreta, y lo hace con las herramientas que tiene: la sintaxis, la literalidad, la comparación entre documentos, la ausencia de lo que debería estar. No es mala fe. Es que no dispone de otra cosa.

Entre ambos lectores no hay solo una distancia de años. Hay una operativa diferente. El primero lee para actuar y descarta el texto en cuanto ha actuado; su lectura es instrumental y perecedera. El segundo lee para reconstruir y necesita que el texto siga significando por sí solo, desprendido de la situación que lo produjo. Se le pide al mismo documento que funcione como instrucción y como testimonio, y esas dos funciones exigen escrituras distintas.

La historia clínica se escribe, por tanto, en un registro y se lee en otro. Es un instrumento operativo que sobrevive convertido en prueba documental. Nadie la diseñó para ese segundo destino y, sin embargo, ese segundo destino es el que decide condenas, indemnizaciones y reputaciones profesionales.

La gramática de un documento escrito a la carrera

Buena parte de lo que hace ambigua una nota clínica no son las palabras difíciles, sino la economía del texto. El estilo telegráfico elimina exactamente los elementos que fijan el sentido: los verbos, los conectores, los sujetos. La anotación discutida en el juicio no tiene verbo ni conjunción, y por eso admite dos lecturas contrarias. Un lector con contexto elige la correcta sin darse cuenta de que había una elección. Un lector sin contexto elige la que le conviene, y puede argumentarla.

Hay aquí una paradoja profesional que rara vez se enuncia. Cuanto más experto es el clínico, más comprimida es su nota. La condensación es señal de dominio: quien reconoce un patrón lo nombra con dos palabras, mientras que el residente inseguro describe durante un párrafo. La escritura que mejor demuestra competencia es, precisamente, la más vulnerable a la lectura forense. Y la abreviatura local, esa que en un servicio concreto todo el mundo entiende, y que fuera de él no significa nada, es la forma más pura de ese fenómeno.

A eso se suman los defectos estructurales de la historia clínica electrónica. El arrastre de texto de una nota a la siguiente convierte una observación de hace tres semanas en una observación de hoy. Las plantillas rellenan por defecto campos que nadie ha comprobado. Los desplegables ofrecen categorías que no son las que el clínico habría elegido si hubiera escrito libremente, de modo que el documento acaba diciendo lo que el programa permitía decir y no lo que el profesional pensaba. Los sistemas registran además la hora de la firma electrónica, que casi nunca coincide con la hora de la observación, lo que abre un frente adicional de discusión sobre cuándo se supo qué.

Todo eso produce un documento que, leído literalmente, afirma bastantes más cosas de las que nadie quiso afirmar nunca. En un procedimiento contradictorio, ese exceso de afirmaciones es material inflamable.

El caso particular de la psiquiatría

Hay una razón por la que este problema se vuelve especialmente agudo en salud mental, y no es solo que los diagnósticos sean discutibles.

En la mayoría de las especialidades, la nota clínica remite a algo que sobrevive fuera de ella. Si un informe dice que el electrocardiograma mostraba una alteración, existe el trazado; si dice que la lesión medía dos centímetros, existe la imagen; si dice que la analítica estaba alterada, existen los valores. La palabra escrita es un puntero hacia un dato independiente, y el perito que discrepa puede volver al dato. La interpretación tiene un suelo.

En psiquiatría no lo tiene. El habla apresurada de una paciente en una consulta de veinte minutos de septiembre no dejó ningún residuo salvo las palabras que alguien eligió para nombrarla. El fenómeno ocurrió, duró unos minutos y desapareció. No hay trazado al que volver ni imagen que revisar. La nota no apunta al dato: la nota es el dato. Cuando el texto es ambiguo, no hay nada detrás contra lo que contrastarlo, y la disputa probatoria se convierte en una disputa filológica pura, resuelta por doce personas del jurado (o un juez) sin formación clínica que deben decidir el alcance de una negación.

A esa dificultad se añade otra, más silenciosa. La semiología psiquiátrica emplea términos técnicos que se parecen mucho a expresiones corrientes. «Habla apresurada» le suena a un jurado a que alguien hablaba deprisa, cuando designa un signo concreto con un valor diagnóstico específico. «Ideación» suena a tener una idea. «Afecto restringido» suena a estar apagado. El jurado cree entender el vocabulario y por eso no pide traducción, que es la peor situación posible: un lector convencido de que la palabra técnica significa lo que significa en su vida cotidiana no percibe que está interpretando.

El lector que ya conoce el final

Existe además una distorsión que ninguna mejora de la redacción puede corregir, porque no está en el texto sino en las condiciones de su lectura.

Quien lee una historia clínica en un juicio ya sabe cómo termina la historia. Sabe que tres niños murieron. Ese conocimiento reorganiza retrospectivamente todo el expediente: cada anotación deja de ser una observación entre otras y pasa a ser un eslabón, una señal, un aviso desatendido. La paciente que en octubre refería pensamientos intrusivos era, vista desde enero, una paciente que anunciaba lo que iba a hacer. Vista desde octubre era una de las muchísimas mujeres que en el posparto refieren pensamientos intrusivos y no hacen nada parecido.

El sesgo retrospectivo no es un fallo de los jurados ni una argucia de los abogados: es un rasgo básico de la cognición humana, y opera con particular fuerza sobre documentos escritos en la incertidumbre y leídos desde la certeza. La nota se redactó cuando el futuro estaba abierto. Se lee cuando el futuro ya ocurrió. Todo lo que era ambiguo se resuelve entonces en la dirección de la catástrofe, porque la catástrofe es el único desenlace que el lector conoce.

De ahí se sigue algo incómodo para la profesión sanitaria. Solo se someten a lectura forense las historias de los casos que salieron mal. Las miles de anotaciones igual de ambiguas, igual de telegráficas, igual de mal redactadas, que corresponden a pacientes que evolucionaron bien no las lee nunca nadie. La muestra sobre la que el gremio aprende está seleccionada por el resultado, no por la calidad del documento. Eso explica que las lecciones que se extraen de estos juicios tiendan a ser desproporcionadas y mal dirigidas: se atribuye a la redacción un poder causal que en la inmensa mayoría de los casos no tuvo.

Por qué la literalidad del abogado no es un truco

Es tentador presentar al abogado como el intruso que descontextualiza. Conviene resistirse, porque su presunción de partida está bien fundada.

El registro contemporáneo es más fiable que el recuerdo posterior. Esa no es una regla procesal caprichosa: es lo que sabemos sobre cómo funciona la memoria, que reconstruye en lugar de recuperar y reconstruye en la dirección que favorece a quien recuerda. Cuando un profesional afirma cinco años después que quiso decir algo distinto de lo que escribió, está reclamando acceso privilegiado a un estado mental pasado, precisamente contra el único rastro objetivo de ese estado mental. El Derecho hace bien en desconfiar de esa reclamación, y desconfía tanto más cuanto que llega justo cuando el documento perjudica a quien lo escribió.

Hay también una razón institucional, y es más fuerte que la psicológica. Si la intención declarada pudiera imponerse al texto, ningún documento probaría nunca nada. Cualquier anotación desfavorable sería neutralizable con la fórmula «quise decir otra cosa», y el expediente entero perdería valor probatorio. La regla que obliga a estar a lo escrito no protege al abogado: protege la posibilidad misma de que exista prueba documental. Y protege también al paciente, porque impide reinterpretar retroactivamente una historia clínica para acomodarla a la defensa que convenga.

De ahí que «yo sé lo que quise decir» funcione tan mal en un estrado. No es solo que suene arrogante. Es que invierte la carga: propone sustituir un documento verificable por una intención inverificable, y lo propone la persona interesada.

El argumento del silencio

El reverso de la literalidad es el argumento por omisión, y merece un tratamiento aparte porque es el que más daño hace y el peor entendido.

La máxima es conocida: lo que no está documentado no se hizo. Como presunción práctica tiene sentido. Como regla de inferencia es tramposa, porque impone una obligación imposible de cumplir. Lo que un clínico hace en una consulta es finito, pero lo que no observa es infinito. Documentar en positivo es factible; documentar en negativo todo lo relevante que se descartó no lo es. Nadie puede escribir que preguntó por cada síntoma que no había, ni que consideró y desechó cada hipótesis que no procedía.

En el propio juicio de Clancy la defensa construyó una parte considerable de su argumentación sobre ese silencio: cuando la paciente refirió pensamientos intrusivos, ¿preguntó alguien si venían de dentro de su cabeza, si eran voces, qué naturaleza tenían? La pregunta es legítima y probablemente pertinente. Pero obsérvese su estructura: se infiere de la ausencia de una anotación la ausencia de una indagación. Puede que la indagación no se hiciera. Puede también que se hiciera y no se escribiera, porque no arrojó nada y porque nadie anota lo que no arroja nada.

El resultado es un bucle perverso. La regla del silencio genera la documentación ritual: la fórmula repetida, el «niega ideación autolítica» copiado de consulta en consulta, la casilla marcada por costumbre. Esas fórmulas existen para blindar frente a la inferencia por omisión, y al multiplicarse destruyen el valor informativo del expediente, porque vuelven imposible distinguir la exploración que sí se hizo de la que solo se declaró. La defensa jurídica del profesional degrada el instrumento asistencial. Y luego, cuando el instrumento degradado falla, se le reprocha al profesional que no escribiera mejor.

Por qué la literalidad tampoco basta

Dicho todo lo anterior, el abogado que trata la historia clínica como una declaración jurada comete un error de género literario, y el error tiene consecuencias.

Una nota clínica no es un acta de lo ocurrido. Es la impresión de un profesional, en un momento, con la información disponible en ese momento, escrita bajo presión de tiempo y con un propósito operativo. Registra juicios, no mediciones. Cuando el proceso judicial la trata como si fijara hechos, aparecen dos distorsiones simétricas: se lee la ausencia de anotación como prueba de que algo no se hizo, y se lee la presencia de una anotación como prueba de que algo ocurrió exactamente así.

Hay además un punto que suele perderse: una nota puede ser veraz y engañosa a la vez. El clínico escribió lo que creía y lo escribió de buena fe, y aun así el texto transmite hoy una imagen distinta de la que él tenía. No hay falsedad, no hay encubrimiento, no hay negligencia en la redacción. Hay simplemente un documento que ha cambiado de significado al cambiar de lector. Los procedimientos judiciales manejan mal esa categoría, porque están construidos sobre la oposición entre verdad y mentira y no disponen de una casilla para el enunciado sincero que ya no dice lo que decía.

En un pleito de responsabilidad civil esto ya es grave, porque la comunicación entre profesionales es donde la lex artis suele romperse primero, y donde una nota ambigua puede fabricar retrospectivamente una negligencia que no hubo o encubrir una que sí. Pero en un proceso penal como el de Clancy la apuesta es aún mayor. Ahí la nota no sirve para valorar la conducta del clínico, sino para reconstruir el estado mental de una tercera persona en un momento pasado. Se le pide a una anotación de teleconsulta que resuelva si hubo o no un signo de manía, es decir, que responda a una pregunta psiquiátrica de precisión que su autora nunca creyó estar contestando. Un jurado tiene que decidir sobre imputabilidad apoyándose, entre otras cosas, en el alcance de una coma.

El perito como traductor imperfecto

El sistema tiene una respuesta prevista para esta brecha: el perito. Su función es justamente restituir el contexto que el documento perdió, explicar qué significa una expresión en la práctica real de un servicio, advertir de que una plantilla rellena sola ciertos campos, situar la anotación en el género al que pertenece.

Funciona a medias, por tres motivos. El primero es que el perito conoce el género pero no la intención: puede decir qué suele querer decir esa frase, no qué quiso decir quien la escribió aquel martes. El segundo es que también él lee sabiendo cómo acaba la historia, de modo que arrastra el mismo sesgo retrospectivo que pretende corregir. El tercero es que los peritos vienen de parte, y cuando dos traducciones opuestas de la misma frase se enfrentan ante el jurado, el tribunal no acaba resolviendo qué significaba la nota, sino cuál de los dos expertos resultó más convincente.

En el juicio de Clancy comparecieron más de ochenta testigos y se manejaron unos trescientos documentos, buena parte de ellos historiales. Ninguna cantidad de pericia restituye el contexto de tantas anotaciones breves. Llega un punto en que el volumen del expediente deja de aumentar la información y empieza a aumentar solo las posibilidades de encontrar una frase desafortunada.

La lección equivocada

De la declaración de la psiquiatra se extrajo enseguida, en foros profesionales, una conclusión previsible: escribe cada nota como si algún día fuera a leerse en un tribunal.

Es la lección equivocada, o al menos es la lección incompleta, y merece la pena decir por qué. Documentar a la defensiva no produce notas más claras; produce notas más largas, más vagas y más inútiles. El profesional que teme al abogado futuro escribe para no comprometerse: acumula fórmulas, evita valoraciones, describe sin concluir. El resultado es un texto blindado frente a la contradicción y, por eso mismo, incapaz de transmitir lo que el compañero del turno de noche necesita saber.

Es además una lección estadísticamente absurda. La inmensa mayoría de las notas no se leerá jamás en un juicio; todas ellas se leerán, en cambio, en las horas siguientes, por alguien que tiene que tomar una decisión. Optimizar el documento para el lector improbable a costa del lector seguro es una mala asignación de esfuerzo, y encima empeora el riesgo que dice querer conjurar, porque las notas defensivas son las que peor sostienen una defensa: no demuestran que se pensara nada.

El riesgo real de una nota ambigua no se materializa en la sala de vistas cinco años después. Se materializa esa misma noche, cuando otro profesional lee la anotación y decide, a partir de esa lectura, qué vigilancia necesita la paciente. El daño forense es un subproducto tardío de un daño asistencial que ya se produjo o estuvo a punto de producirse. La claridad de la historia clínica es una obligación de seguridad del paciente antes que una precaución jurídica, y quien la practica por la primera razón obtiene la segunda gratis.

Puesto al revés: la nota que resistiría un contrainterrogatorio es la misma nota que el compañero de guardia habría entendido sin dudar. No hay dos estándares, y creer que los hay es el origen del problema.

Qué se sigue de esto

Para quien escribe historias clínicas, lo que la escena del juicio recomienda no es prosa forense, sino atención a los puntos concretos donde el estilo telegráfico se rompe. Las negaciones con alcance ambiguo son el caso de manual: basta repetir el adverbio o cambiar la coma por una conjunción para que la frase deje de admitir dos lecturas. También lo son las enumeraciones sin conjunción, los pronombres sin antecedente claro, los signos anotados sin especificar si se buscaron o simplemente no se observaron, y el texto heredado que nadie ha vuelto a verificar. Son pocos puntos, son identificables y no exigen escribir más, solo escribir con la conciencia de que la frase saldrá de la habitación.

Para quien las lee en un procedimiento, la exigencia es tratar el documento como lo que es. Eso significa conocer sus condiciones de producción antes de argumentar sobre su literalidad: cuánto tiempo tuvo el autor, qué plantilla usó, qué campos se rellenan solos, qué significan las abreviaturas en ese servicio, si la hora que consta es la de la observación o la de la firma. Un contrainterrogatorio construido sobre una ambigüedad sintáctica puede ser eficaz y aun así estar equivocado, y la diferencia entre esas dos cosas no es un detalle técnico cuando lo que se dirime es la imputabilidad de alguien. La destreza forense consiste en explotar la ambigüedad; la honestidad intelectual consiste en saber cuándo la ambigüedad es del texto y cuándo es del lector.

Y para las instituciones, la conclusión es la más incómoda, porque es la más cara. La mayoría de estas ambigüedades no nacen de la negligencia de un profesional concreto, sino de un sistema que le da siete minutos para documentar, un formulario que no encaja con lo que ha visto y un programa que arrastra el texto anterior por defecto. Se puede pedir a cada clínico que escriba mejor. Es más honesto reconocer que se le está pidiendo que compense, con cuidado individual, un problema de diseño que tiene responsables identificables y presupuesto conocido.

Queda, al final, la coma. Aquella psiquiatra sabía lo que había querido decir y probablemente decía la verdad. El abogado leía lo que estaba escrito y también tenía razón. El jurado deliberó durante días sin ponerse de acuerdo y el juicio terminó sin veredicto: juicio nulo. Es un desenlace apropiado: una frase que admitía dos lecturas incompatibles acabó ante doce personas que tampoco pudieron elegir entre ellas. Nada de eso se habría evitado con una redacción más cuidadosa, pero la pregunta que importa nunca fue esa. La pregunta es qué entendió, en septiembre de 2022, quien leyó esa nota después.