El Concepto de Trastorno Mental de Jerome Wakefield: la "Disfunción Perjudicial"

Introducción: la búsqueda de una definición en la frontera entre hechos y valores

El concepto de trastorno mental constituye la piedra angular sobre la que se edifica la teoría y la práctica de la psiquiatría y las profesiones de la salud mental. A pesar de su centralidad, el campo ha carecido históricamente de un análisis consensuado y adecuado de lo que significa que una condición sea un "trastorno". Esta ausencia no es una mera omisión académica; posee ramificaciones profundas y tangibles que afectan el diagnóstico clínico, la dirección de la investigación, la formulación de políticas de salud pública y, fundamentalmente, la legitimidad de la psiquiatría como disciplina médica. La pregunta sobre cómo distinguir una patología genuina del sufrimiento humano normal o de los problemas inherentes a la vida resuena en cada consulta, cada manual diagnóstico y cada debate sobre la cobertura de los seguros.

En el corazón de esta incertidumbre conceptual yace una dicotomía filosófica persistente: el debate entre los enfoques puramente científicos (naturalistas o biomédicos) y los enfoques puramente de valor (normativistas o construccionistas sociales). Esta tensión fundamental se puede resumir en una pregunta clave, formulada por teóricos como R. E. Kendell: ¿son la enfermedad y el trastorno conceptos normativos basados en juicios de valor, o son términos científicos libres de valor; en otras palabras, son términos biomédicos o sociopolíticos?.

Por un lado, la postura construccionista social, llevada a su máxima expresión en la crítica antipsiquiátrica, sostiene que el "trastorno mental" no es más que una etiqueta evaluativa. Figuras como Thomas Szasz y Michel Foucault argumentaron que este término se utiliza para justificar el uso del poder médico para intervenir en comportamientos socialmente desaprobados, funcionando como una herramienta de control social sin una base biológica real. La fuerza de esta crítica se evidencia en ejemplos históricos de "diagnósticos" que hoy se reconocen como la medicalización del prejuicio, como la "drapetomanía" (el supuesto trastorno que llevaba a los esclavos a huir) o la patologización de la masturbación infantil. Desde esta perspectiva, la psiquiatría no descubre enfermedades, sino que las inventa para reforzar las normas sociales.

En el extremo opuesto se encuentra la postura cientificista o biomédica, que concibe el trastorno como un concepto puramente fáctico y objetivo, libre de los caprichos de los valores sociales. Dentro de este marco, un trastorno podría definirse por criterios como la desviación estadística de la norma poblacional o una clara desventaja biológica en términos de supervivencia y reproducción. Aquí, la enfermedad es un hecho de la naturaleza, una disrupción en la maquinaria biológica que la ciencia puede identificar y medir objetivamente, independientemente de lo que una cultura particular piense o valore.

La persistencia de este debate no es un mero ejercicio filosófico abstracto; es la causa raíz de lo que se ha descrito como la "fragmentación teórica de la psiquiatría". Ante la incapacidad de llegar a un consenso sobre los fundamentos conceptuales de lo que constituye un trastorno, los manuales diagnósticos modernos, notablemente el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM), optaron por una solución pragmática: adoptar criterios "ateóricos" basados en síndromes y síntomas observables. Sin embargo, esta estrategia, si bien mejoró la fiabilidad diagnóstica (la consistencia entre evaluadores), no resolvió el problema conceptual subyacente; simplemente lo eludió. Esto creó un vacío crítico: si los criterios del DSM son meramente descriptivos, ¿cómo podemos saber si los síndromes que describen son verdaderos trastornos o simplemente "problemas de la vida" o reacciones normales ante la adversidad?.

Es precisamente en respuesta a esta crisis conceptual, exacerbada por la estrategia del propio DSM, que emerge el trabajo de Jerome C. Wakefield. Como académico con una vasta y multidisciplinaria producción que abarca la psicología, la filosofía, el trabajo social y el psicoanálisis, Wakefield se propuso forjar una tercera vía. Su propuesta, el Análisis de la Disfunción Perjudicial (ADP), conocido en inglés como Harmful Dysfunction Analysis (HDA), se presenta como un "terreno intermedio" y un modelo "híbrido" que busca reconciliar la dicotomía entre hechos y valores. Wakefield argumenta que el concepto de trastorno no reside exclusivamente en el dominio de la biología ni en el de la construcción social, sino en la frontera entre ambos. Un trastorno, según su análisis, existe cuando la falla de los mecanismos internos de una persona para realizar sus funciones diseñadas por la naturaleza incide de manera perjudicial en el bienestar de la persona, tal como lo definen los valores sociales y los significados culturales. De este modo, el ADP postula que un trastorno requiere necesariamente la conjunción de un componente fáctico y científico (la disfunción) y un componente de valor y sociocultural (el perjuicio). El trabajo de Wakefield no es, por tanto, un intento más de definir el trastorno, sino un esfuerzo por proporcionar el ancla teórica que la psiquiatría pragmática había decidido omitir, ofreciendo un marco para evaluar la validez conceptual de la nosología psiquiátrica moderna.

Sección I: los fundamentos del Análisis de la Disfunción Perjudicial (ADP)

El Análisis de la Disfunción Perjudicial de Jerome Wakefield es una propuesta conceptual elegante y potente que se articula en torno a dos componentes necesarios y conjuntamente suficientes: la "disfunción" y el "perjuicio". La tesis central del ADP es que una condición solo puede ser considerada un trastorno si satisface ambos criterios. Ni una disfunción biológica sin consecuencias negativas, ni un sufrimiento sin una base disfuncional subyacente, califican como un trastorno.

El componente fáctico: "Disfunción" como concepto científico

El primer pilar del ADP es el concepto de "disfunción". Wakefield lo define como un término puramente fáctico, objetivo y científico, anclado en los principios de la biología evolutiva. Específicamente, una disfunción es el fracaso de un mecanismo interno para realizar una "función natural" para la cual fue diseñado por la selección natural.

Para comprender esta definición, es crucial entender qué significa "función natural" en el marco de Wakefield. Él adopta una concepción etiológica de la función, lo que significa que la función de un rasgo o mecanismo biológico está determinada por su historia evolutiva. La función natural de un mecanismo es aquel efecto que explica por qué ese mecanismo existe y tiene la estructura que tiene; es el efecto que contribuyó a la supervivencia y reproducción de los ancestros de un organismo y que, por lo tanto, fue favorecido por la selección natural. El ejemplo clásico es el corazón: su función natural es bombear sangre. Esta acción de bombear sangre es la razón por la cual los organismos con corazones sobrevivieron y se reprodujeron con mayor éxito, llevando a la prevalencia y conservación de este órgano a lo largo de la evolución. Una "disfunción", por lo tanto, no es simplemente una desviación estadística o un rendimiento subóptimo; es una falla de un mecanismo para llevar a cabo la tarea específica para la que fue "diseñado" evolutivamente.

Al anclar la disfunción en la biología evolutiva, Wakefield busca proporcionar un fundamento fáctico y objetivo al concepto de trastorno, protegiéndolo de ser meramente una etiqueta para condiciones socialmente indeseables. Si una condición no puede ser rastreada hasta el fallo de un mecanismo interno diseñado por la naturaleza, entonces, sin importar cuán problemática sea, no es un trastorno.

El componente de valor: "Perjudicial" como juicio sociocultural

El segundo pilar del ADP es el componente "perjudicial" (harmful). A diferencia de la disfunción, Wakefield define explícitamente el perjuicio como un término de valor, no un hecho científico. Este juicio se basa en las normas y valores de una cultura o sociedad determinada. El perjuicio se refiere a las consecuencias negativas, el sufrimiento, el dolor, la discapacidad o la limitación de oportunidades que la disfunción causa en la vida de un individuo, según los estándares de su contexto sociocultural.

La inclusión de este componente es fundamental para la coherencia del modelo. Wakefield argumenta que la disfunción por sí sola es una condición insuficiente para definir un trastorno. La biología está repleta de disfunciones que son completamente inofensivas y que nadie consideraría trastornos médicos. Por ejemplo, los órganos vestigiales como el apéndice son, en cierto sentido, disfuncionales, ya que no realizan la función para la que originalmente evolucionaron, pero su mera presencia no constituye un trastorno. De manera similar, una mutación genética benigna podría causar que una enzima no funcione correctamente (una disfunción), pero si esto no tiene ningún impacto negativo en la salud o el bienestar del individuo, no se clasifica como una enfermedad. El criterio de "perjuicio" actúa como un filtro esencial que nos permite distinguir entre las innumerables anomalías biológicas y aquellas que son clínicamente significativas porque causan un daño real en la vida de una persona.

La síntesis híbrida: cómo funcionan juntos los dos criterios

La verdadera innovación del modelo de Wakefield no reside simplemente en la identificación de estos dos componentes, sino en su síntesis y en la relación de restricción mutua que establecen entre sí. Para que una condición sea clasificada como un trastorno, ambos criterios deben cumplirse simultáneamente: debe haber una disfunción que cause un perjuicio. Esta estructura dual permite al ADP evitar los escollos de los modelos puramente científicos y puramente de valor.

1. Evita la patologización de la adversidad y la desviación social: Al exigir la presencia de una disfunción biológica, el modelo impide que condiciones que son perjudiciales pero que no implican un fallo de los mecanismos internos sean clasificadas como trastornos. El duelo normal es el ejemplo paradigmático: causa un inmenso sufrimiento y deterioro funcional (perjuicio), pero no es un trastorno porque los sistemas emocionales y de apego están funcionando precisamente como fueron diseñados por la evolución para responder a una pérdida catastrófica. No hay disfunción. De igual manera, la pobreza, la ignorancia o la disidencia política pueden ser extremadamente perjudiciales, pero no son trastornos mentales porque no se deben a un fallo de un mecanismo interno. El criterio de disfunción actúa como un baluarte científico contra la extralimitación de la psiquiatría y la medicalización de los problemas sociales.

   
   

2. Evita la medicalización de la anormalidad inofensiva: Al exigir que la disfunción sea perjudicial, el modelo impide que cualquier desviación biológica, por trivial que sea, se considere un trastorno. Un ejemplo médico claro es el situs inversus totalis, una condición congénita en la que los órganos internos están dispuestos en una imagen especular de la disposición normal. Esto representa una clara desviación del diseño biológico típico (una disfunción del desarrollo), pero como generalmente es inofensiva y no afecta la salud de la persona, no se considera una enfermedad. El criterio de perjuicio actúa como un filtro pragmático y humanista, asegurando que la medicina se centre en condiciones que realmente importan para el bienestar humano.

En esencia, el ADP funciona como un sistema de controles y equilibrios conceptuales. El componente fáctico (disfunción) ancla el concepto de trastorno en la realidad biológica, protegiéndolo de la arbitrariedad de los juicios de valor sociales. Al mismo tiempo, el componente de valor (perjuicio) ancla el concepto en la experiencia humana del sufrimiento, protegiéndolo de la irrelevancia de una biología puramente teórica. Cada componente no solo añade una condición, sino que activamente limita el alcance del otro. Es esta estructura de restricción mutua la que constituye el verdadero motor conceptual del ADP y su principal defensa contra las críticas de ambos extremos del espectro filosófico.

Sección II: fortalezas y poder explicativo del modelo de Wakefield

El Análisis de la Disfunción Perjudicial de Jerome Wakefield ha ganado una notable prominencia en los debates sobre los fundamentos de la psiquiatría, en gran parte debido a su considerable poder explicativo y su capacidad para abordar problemas conceptuales que habían plagado al campo durante décadas. Las fortalezas del modelo se pueden agrupar en varias áreas clave que, en conjunto, ofrecen un marco robusto y matizado para entender la naturaleza del trastorno mental.

Resolución del debate Hecho/Valor

La fortaleza más fundamental y aclamada del ADP es su elegante resolución del prolongado debate entre los enfoques basados en hechos (científicos) y los basados en valores (construccionistas sociales). En lugar de elegir un bando, Wakefield demuestra que el concepto de trastorno es inherentemente híbrido, requiriendo la integración de ambos dominios. El modelo valida la intuición central de los modelos biomédicos de que un trastorno debe implicar algo que "va mal" en el organismo a un nivel biológico y fáctico (la disfunción). Simultáneamente, valida la intuición central de los modelos construccionistas de que lo que consideramos un "trastorno" está inextricablemente ligado a nuestros valores sobre lo que constituye el sufrimiento y una vida buena (el perjuicio). Al mostrar que ambos componentes son necesarios, el ADP trasciende la dicotomía, argumentando que la psiquiatría, como disciplina médica, debe operar en la intersección de la ciencia natural y los valores humanos. Esta síntesis proporciona una base conceptual mucho más sólida y realista que los modelos unidimensionales que la precedieron.

Un fundamento crítico para la nosología psiquiátrica

Una consecuencia directa de su robustez conceptual es que el ADP ofrece una plataforma externa y coherente desde la cual evaluar y criticar los sistemas nosológicos existentes, como el DSM y la CIE. En una era dominada por el enfoque pragmático y ateórico del DSM, que se centra en la fiabilidad a través de listas de síntomas observables, el ADP reintroduce la cuestión de la validez: ¿estos criterios realmente capturan la esencia de un trastorno?

El modelo de Wakefield permite formular críticas precisas. Por ejemplo, se puede argumentar que un conjunto de criterios diagnósticos es inválido si: a) patologiza una condición que es perjudicial pero no disfuncional (un "falso positivo" de trastorno), o b) no reconoce una condición que es una disfunción perjudicial genuina. Esto proporciona un "lugar desde el cual montar una crítica significativa y constructiva", moviendo el debate más allá de la mera fiabilidad de los diagnósticos hacia su validez conceptual. El ADP ayuda a elucidar el concepto crucial de "disfunción", que a menudo está implícito pero mal definido en los manuales diagnósticos, ofreciendo así una vía para refinar y mejorar los criterios existentes para que se alineen mejor con el concepto fundamental de trastorno.

Distinción entre trastorno y sufrimiento normal

Quizás el poder explicativo más intuitivo y citado del ADP es su capacidad para trazar una línea clara entre el trastorno patológico y las formas de sufrimiento que son dolorosas pero fundamentalmente normales. El modelo proporciona una justificación conceptual rigurosa para nuestras intuiciones compartidas de que no toda angustia es una enfermedad.

El ejemplo por excelencia, como se mencionó anteriormente, es el duelo. Una persona en duelo puede experimentar síntomas que se superponen casi por completo con los de un episodio depresivo mayor: tristeza profunda, anhedonia, insomnio, pérdida de peso y dificultades de concentración. Desde una perspectiva puramente sintomática, como la que podría fomentar una lectura superficial del DSM, las dos condiciones son indistinguibles. Sin embargo, el ADP ofrece la clave para su diferenciación: en el duelo, el sistema de respuesta a la pérdida está funcionando correctamente; es una reacción diseñada por la evolución para hacer frente a una pérdida significativa. Hay un inmenso "perjuicio", pero no hay "disfunción". En contraste, en un episodio depresivo mayor que surge sin un precipitante adecuado o que es desproporcionado en su intensidad y duración, se postula que el mecanismo de regulación del estado de ánimo está fallando: está activando una respuesta de bajo estado de ánimo en ausencia de los estímulos apropiados. Aquí, hay tanto perjuicio como disfunción.

Esta distinción no es meramente teórica. Tiene implicaciones prácticas directas, como se vio en el debate sobre la eliminación de la "exclusión por duelo" en el DSM-5, una medida que Wakefield y otros criticaron enérgicamente utilizando el marco del ADP, argumentando que medicalizaba una experiencia humana normal y fundamental. El modelo, por lo tanto, empodera a los clínicos. En lugar de aplicar mecánicamente una lista de verificación de síntomas, un clínico puede utilizar el marco del ADP para razonar sobre un caso. Puede "sentir" que la intensa tristeza de un paciente después de ser despedido de un trabajo de larga data no es una depresión clínica, a pesar de cumplir con los criterios sintomáticos. El ADP le proporciona el lenguaje conceptual para articular y defender esta intuición: el paciente está experimentando un "perjuicio sin disfunción". De esta manera, el modelo transforma una "opinión clínica" subjetiva en un argumento conceptualmente coherente, sirviendo como un contrapeso intelectual a la aplicación acrítica de los manuales diagnósticos.

Aplicabilidad transdiagnóstica y unificadora

Finalmente, una fortaleza significativa del ADP es su generalidad. No es una teoría sobre la esquizofrenia o la depresión en particular, sino un análisis del concepto de "trastorno" en sí mismo. Como tal, pretende ser aplicable a todas las condiciones médicas, tanto físicas como mentales. Un hueso roto es una disfunción (el sistema esquelético no puede realizar su función de soporte) que es perjudicial (causa dolor e inmovilidad). Una infección es una disfunción (el sistema inmunológico no logra contener a un patógeno) que es perjudicial. Al proponer un concepto unificado de trastorno, el ADP ayuda a situar a la psiquiatría firmemente dentro del campo de la medicina, argumentando que sus objetos de estudio, los trastornos mentales, comparten la misma estructura conceptual fundamental que los trastornos físicos. Esto contrarresta la crítica de que la enfermedad mental es una mera "metáfora" y refuerza el estatus de la psiquiatría como una disciplina médica legítima.

Sección III. El crisol de la crítica: debates en torno a la "Disfunción"

A pesar de sus fortalezas, el Análisis de la Disfunción Perjudicial ha sido objeto de un intenso escrutinio filosófico y científico, y la mayoría de las críticas más formidables se han dirigido a su componente aparentemente objetivo y fáctico: el concepto de "disfunción" evolutiva. Estas críticas cuestionan si el concepto es epistémicamente accesible, biológicamente preciso y, en última instancia, verdaderamente libre de valores.

El Problema epistémico: ¿Cómo identificar las funciones naturales?

La crítica más fundamental y persistente al componente de disfunción del ADP es de naturaleza epistémica: ¿cómo podemos saber con certeza para qué fueron "diseñados" los complejos mecanismos mentales por la selección natural?. La psicología evolutiva es un campo plagado de debates y especulaciones. Reconstruir la historia evolutiva de la mente humana implica inferir las presiones selectivas que actuaron sobre nuestros ancestros en el Entorno de Adaptación Evolutiva, un contexto que solo conocemos de forma indirecta y fragmentaria.

Esto significa que cualquier afirmación sobre la "función natural" de un mecanismo psicológico (por ejemplo, la regulación del estado de ánimo, la cognición social, la atención) es, en el mejor de los casos, una hipótesis bien fundamentada y, en el peor, una "just-so story" especulativa. Para los críticos, esto socava fatalmente la utilidad práctica del ADP. Si el estatus de un trastorno depende de la identificación de una disfunción evolutiva, entonces cada diagnóstico se convierte en una hipótesis indemostrable sobre el pasado evolutivo, en lugar de una evaluación clínica del estado presente del paciente. Un diagnóstico basado en el ADP no sería una conclusión clínica, sino el comienzo de un debate evolutivo-filosófico interminable. Irónicamente, el intento de Wakefield de anclar la psiquiatría en la "roca" de la ciencia biológica puede haberla anclado en las "arenas movedizas" de la especulación evolutiva, haciendo que el diagnóstico sea menos, y no más, científico y falsable en la práctica clínica.

El Desafío de las "exaptaciones" y los subproductos evolutivos

Relacionado con el problema epistémico, críticos como Scott Lilienfeld y Lori Marino han señalado que el modelo de Wakefield se basa en una visión demasiado simplista del proceso evolutivo, que asume que la mayoría de los rasgos son adaptaciones directas. Sin embargo, biólogos evolutivos como Stephen Jay Gould han enfatizado la importancia de otros productos de la evolución, como las "exaptaciones" y los "spandrels" (subproductos).

Una exaptación es una característica que evolucionó para una función pero que luego fue cooptada para un propósito diferente (por ejemplo, las plumas, que pueden haber evolucionado para la termorregulación y luego fueron cooptadas para el vuelo). Un subproducto es una característica que no fue seleccionada directamente en absoluto, sino que es una consecuencia secundaria de la selección de otro rasgo. Los críticos argumentan que muchas de nuestras capacidades mentales más complejas y exclusivamente humanas, como la religión, el arte, la música o la capacidad para las matemáticas y la lectura, no son adaptaciones directas, sino exaptaciones o subproductos de otras facultades cognitivas.

Esto plantea un problema grave para el ADP. Tomemos el ejemplo de la dislexia. La capacidad de leer no es una adaptación seleccionada por la evolución; la escritura es una invención cultural demasiado reciente. Si la lectura es un subproducto de mecanismos más básicos como el reconocimiento de símbolos y el procesamiento del lenguaje, ¿puede la dificultad para leer (dislexia) ser considerada una "disfunción" en el sentido estricto de Wakefield, es decir, el fallo de un mecanismo para realizar la función para la que fue diseñado? Si la respuesta es no, entonces el ADP excluiría incorrectamente trastornos neurológicos ampliamente consensuados y reconocidos, debilitando su pretensión de ser un análisis universal del concepto de trastorno.

La variabilidad y la adaptación normal

Otra línea de crítica se centra en la concepción de Wakefield de una "respuesta diseñada evolutivamente". Los críticos señalan que la selección natural rara vez produce un "punto de ajuste" único y universal para el funcionamiento de un sistema. En cambio, casi invariablemente da como resultado una variabilidad sustancial dentro de una población. La variación no es un error, sino la materia prima de la evolución. Esto plantea la pregunta: ¿en qué punto del continuo de la variación una característica deja de ser una diferencia individual normal y se convierte en una "disfunción"? El modelo de Wakefield lucha por definir este umbral sin recurrir a normas estadísticas, un enfoque que él mismo rechaza por considerarlo inadecuado para definir el trastorno.

Además, muchas condiciones que consensuadamente se consideran trastornos pueden, de hecho, representar respuestas adaptativas de un sistema que funciona exactamente como fue diseñado. En la medicina física, la fiebre, la tos y la inflamación no son fallos del sistema inmunológico, sino la manifestación de su funcionamiento correcto en respuesta a una infección. De manera análoga, en la esfera mental, muchas formas de ansiedad o fobias específicas (por ejemplo, el miedo a las serpientes o a las alturas) pueden ser vistas no como disfunciones, sino como la activación, quizás exagerada, de sistemas de detección de amenazas que fueron altamente adaptativos en nuestro pasado evolutivo. En estos casos, la condición problemática no surge de un mecanismo roto, sino de un mecanismo que funciona correctamente, quizás en un contexto moderno donde su respuesta es desproporcionada o inapropiada. El ADP tiene dificultades para dar cuenta de estos "trastornos de diseño", donde el problema no es que el mecanismo falle, sino que el mecanismo funcione demasiado bien o en el momento equivocado.

¿Está la "Disfunción" realmente libre de valores?

Finalmente, algunos filósofos han desafiado la premisa fundamental de Wakefield de que la "disfunción" es un concepto puramente fáctico y libre de valores. Argumentan que el propio acto de identificar una "función" y juzgar que un mecanismo está "fallando" en realizarla es intrínsecamente normativo. Decir que el corazón "debería" bombear sangre o que un sistema de regulación del miedo "no está funcionando como debería" implica un estándar de funcionamiento correcto, una norma. Este juicio no es simplemente una descripción de un estado de cosas, sino una evaluación de ese estado en relación con un estándar de lo que se considera un funcionamiento adecuado. Si esto es cierto, entonces el componente de "disfunción" no es la base fáctica y objetiva que Wakefield pretende que sea, sino que ya está impregnado de valores. Esto colapsaría la distinción nítida entre el componente fáctico y el componente de valor, socavando la estructura híbrida central del ADP.

Sección IV. El crisol de la crítica: debates en torno al "Perjuicio"

Si bien el componente de "disfunción" ha atraído el escrutinio más técnico, el componente de "perjuicio" del ADP, aunque aparentemente más simple, también ha sido objeto de críticas significativas. Estas críticas se centran en su vaguedad, su dependencia del relativismo cultural, sus limitaciones para abordar el daño a terceros y su incapacidad para dar cuenta de formas de sufrimiento que pueden poseer un valor moral.

La vaguedad y relatividad del "Perjuicio"

Wakefield define el "perjuicio" como una condición juzgada negativamente según los "estándares socioculturales". Si bien esto reconoce el papel ineludible de los valores en la definición del trastorno, también introduce un grado significativo de relativismo y ambigüedad. Los estándares socioculturales no son monolíticos ni estáticos; cambian con el tiempo, varían entre culturas y son objeto de disputa dentro de una misma sociedad.

Esto reintroduce, por la puerta trasera, el mismo problema de relativismo que el componente de "disfunción" pretendía resolver. La historia de la homosexualidad en la psiquiatría es el ejemplo más claro. Durante décadas, la homosexualidad fue considerada "perjudicial" según los estándares socioculturales predominantes en Occidente y, en consecuencia, fue clasificada como un trastorno mental en el DSM. Si se postula una "disfunción" plausible (por ejemplo, un fallo del mecanismo "diseñado" para la atracción heterosexual), el ADP podría ser utilizado para justificar su patologización. Aunque Wakefield ha argumentado en contra de esta conclusión, su propio modelo, al hacer que el estatus de trastorno dependa de valores sociales contingentes, crea la apertura conceptual para que los prejuicios sociales se filtren en el diagnóstico psiquiátrico. En lugar de ser un baluarte contra la politización de la psiquiatría, el componente de "perjuicio" corre el riesgo de consagrar el statu quo social y sus prejuicios, disfrazándolos de juicios de valor clínico.

El problema del perjuicio a otros vs. perjuicio a uno mismo

El ADP se centra principalmente en el daño, la angustia o la discapacidad que la disfunción causa al individuo que la padece. Sin embargo, varias condiciones incluidas en la nosología psiquiátrica se definen no tanto por el sufrimiento del individuo, sino por el daño que su comportamiento causa a otras personas.

El trastorno de personalidad antisocial es el ejemplo paradigmático. Los individuos con este diagnóstico a menudo carecen de angustia subjetiva sobre su comportamiento (es decir, su condición es "egosintónica"). Su característica definitoria es un patrón de desprecio y violación de los derechos de los demás. De manera similar, ciertas parafilias, como la pedofilia, se clasifican como trastornos fundamentalmente por el daño devastador que infligen a sus víctimas, no necesariamente por el malestar que causan al individuo (quien puede no desear cambiar sus atracciones). El modelo de Wakefield, con su enfoque en el perjuicio para el yo, tiene dificultades para dar cuenta de manera coherente de estos trastornos definidos por el daño interpersonal. Si bien se podría argumentar que tales comportamientos eventualmente conducen a consecuencias negativas para el individuo (por ejemplo, encarcelamiento), el daño a otros sigue siendo la razón principal y definitoria de su clasificación como patología.

Disfunciones inofensivas que son trastornos

A la inversa, los críticos han propuesto contraejemplos de condiciones que parecen ser disfunciones, se consideran trastornos en la práctica médica, pero pueden ser esencialmente inofensivas en ciertos contextos. Ejemplos como una mononucleosis muy leve, que no produce síntomas notables, o formas menores de daltonismo o anosmia (incapacidad para oler) desafían la idea de que el perjuicio es una condición necesaria para el trastorno.

Wakefield y sus defensores han respondido a esta crítica argumentando que el perjuicio debe entenderse en un sentido más amplio o "disposicional". Una disfunción como la anosmia es inherentemente perjudicial porque priva a la persona de una capacidad sensorial normal, lo que la pone en una desventaja disposicional (por ejemplo, incapacidad para detectar una fuga de gas o comida en mal estado), incluso si ese daño nunca se materializa en un evento adverso concreto. Argumentan que incluso una mononucleosis leve implica síntomas leves (como una fatiga sutil), y los síntomas leves son, por definición, levemente perjudiciales. Si bien estas defensas son plausibles, el debate ilustra la dificultad de definir los límites del concepto de "perjuicio".

El valor moral del sufrimiento

Quizás la crítica más profunda y filosóficamente matizada al componente de "perjuicio" proviene del reconocimiento de que no todo sufrimiento carece de valor. En ciertos contextos, el sufrimiento puede ser una respuesta no solo comprensible, sino moralmente significativa e incluso necesaria. El análisis de esta cuestión se ha centrado en la figura del filósofo y sobreviviente del Holocausto, Jean Améry.

Améry se resistió a la patologización de su trauma, que se manifestaba en síntomas consistentes con lo que hoy llamaríamos trastorno de estrés postraumático. Él veía su "resentimiento" —su incapacidad y falta de voluntad para "superar" el pasado y perdonar— no como una enfermedad que debía ser curada, sino como una postura moral y existencialmente auténtica ante la atrocidad. Para Améry, "sanar" y olvidar habría sido una traición moral. Su sufrimiento, aunque indudablemente "perjudicial" en un sentido convencional, poseía un profundo valor moral y testimonial.

Este tipo de casos plantea un desafío fundamental para el ADP. Si una condición es una disfunción (por ejemplo, un fallo de los mecanismos de recuperación del trauma) y es perjudicial (causa angustia y deterioro), el ADP la clasificaría como un trastorno. Sin embargo, hacerlo parece éticamente problemático, ya que ignora el valor y el significado que el individuo atribuye a su sufrimiento. El criterio de "perjuicio" de Wakefield, al funcionar como un simple indicador de "carencia de valor" (disvalue) definido por normas sociales de bienestar, no puede dar cuenta de situaciones en las que el sufrimiento es, en sí mismo, un acto de integridad moral. Esto sugiere que una definición adecuada de trastorno podría necesitar incorporar consideraciones éticas más complejas que vayan más allá de una simple evaluación del perjuicio sociocultural.

Sección V. El ADP en el diálogo con otros modelos conceptuales

Para apreciar plenamente la contribución y las limitaciones del Análisis de la Disfunción Perjudicial, es esencial situarlo en el contexto de los otros dos marcos conceptuales dominantes en la psiquiatría y la filosofía de la medicina: el enfoque pragmático del DSM y la Teoría Bioestadística (BST) de Christopher Boorse. La comparación con estos modelos revela las fortalezas únicas del ADP, así como las tensiones y debates que su propuesta ha generado.

Tabla Comparativa de Modelos Conceptuales

La siguiente tabla resume las características clave de cada uno de estos tres enfoques, proporcionando una referencia visual para el análisis detallado que sigue. Esta estructura comparativa permite una comprensión clara de cómo cada modelo aborda las cuestiones fundamentales de la definición del trastorno, el papel de los hechos y los valores, y sus respectivas ventajas e inconvenientes.

Característica Clave	Análisis de la Disfunción Perjudicial (Wakefield)	Enfoque del DSM (Ateórico/Pragmático)	Teoría Bioestadística (Boorse)
Definición Central	Un perjuicio causado por una disfunción de un mecanismo diseñado evolutivamente.	Un síndrome conductual o psicológico asociado con malestar, discapacidad o riesgo.	Una disfunción de una parte biológica, definida por la desviación estadística de la función normal de la especie.
Componente Fáctico	Disfunción: Fallo de una función natural seleccionada evolutivamente. (Esencial)	Síntomas observables: Criterios operacionales y listas de síntomas. (Implícito en la biología, pero no definido conceptualmente)	Disfunción: Desviación estadística de la función biológica normal. (Esencial y suficiente)
Componente de Valor	Perjuicio: Juicio sociocultural de que la condición es negativa. (Esencial)	Malestar (Distress) / Discapacidad (Disability): Criterio de significación clínica. (Central y explícito)	Ninguno: El trastorno es un concepto puramente científico y libre de valores. El "perjuicio" es un concepto de "enfermedad" (illness), no de "patología" (disease).
Fortaleza Principal	Integra hechos y valores; proporciona un marco crítico para la nosología.	Fiabilidad diagnóstica; utilidad clínica y administrativa; lenguaje común.	Objetividad científica; evita el relativismo cultural.
Debilidad Principal	La "disfunción" es evolutivamente especulativa; el "perjuicio" es culturalmente relativo.	Riesgo de falsos positivos; patologización de reacciones normales; falta de validez conceptual.	Clasifica disfunciones inofensivas como trastornos; no coincide con el uso clínico del concepto.

Análisis comparativo con el DSM

La relación de Wakefield con el DSM es de crítica constructiva. Reconoce la necesidad de un manual diagnóstico para la práctica clínica y la investigación, pero critica profundamente su falta de un fundamento conceptual sólido. La principal crítica de Wakefield es que el DSM, en su esfuerzo por ser ateórico y operacional, se centra casi exclusivamente en el componente de "perjuicio" (a través de listas de síntomas dolorosos y el "criterio de significación clínica" que exige malestar o deterioro) mientras descuida casi por completo el componente de "disfunción".

Este desequilibrio, según Wakefield, es la causa principal del problema de los "falsos positivos" en el diagnóstico psiquiátrico: la tendencia a diagnosticar trastornos en personas que simplemente están teniendo reacciones normales, aunque dolorosas, a la adversidad. Al no exigir explícitamente que los síntomas se deban a una disfunción interna, el DSM abre la puerta a que cualquier conjunto de síntomas que cause suficiente malestar sea etiquetado como un trastorno. El caso de la depresión y la exclusión por duelo es el ejemplo más claro de esta crítica. Al eliminar la exclusión por duelo, el DSM-5, desde la perspectiva de Wakefield, borró una distinción conceptualmente vital entre una respuesta de tristeza normal y funcional (perjuicio sin disfunción) y un estado depresivo patológico (perjuicio con disfunción), tratando ambos como equivalentes si presentan los mismos síntomas.

Análisis comparativo con la teoría bioestadística (BST) de Christopher Boorse

El diálogo entre Wakefield y Christopher Boorse representa uno de los debates más importantes en la filosofía de la medicina contemporánea. Ambos son "naturalistas" en el sentido de que creen que la disfunción biológica es un componente fáctico y central del trastorno. Sin embargo, difieren en un punto crucial: el papel del perjuicio.

Boorse, como naturalista puro, defiende la Teoría Bioestadística (BST), que postula que la disfunción biológica es necesaria y suficiente para definir un trastorno (que él llama "disease" o patología). Para Boorse, el trastorno es un concepto puramente científico, libre de valores. La "disfunción" se define de manera bioestadística: es el fallo de un órgano o mecanismo para realizar su función con la eficiencia típica de su clase de referencia (por ejemplo, humanos sanos de cierta edad y sexo). El "perjuicio" o el sufrimiento son parte del concepto de "illness" (enfermedad como experiencia subjetiva), pero no del concepto de "disease" (patología como estado biológico).

Wakefield, por el contrario, argumenta que la disfunción es necesaria pero no suficiente. Se requiere el criterio adicional de "perjuicio" para capturar el concepto de trastorno tal como se usa en la medicina y en la sociedad. Para refutar la suficiencia de la BST, Wakefield presenta una serie de contraejemplos convincentes: condiciones que son claras disfunciones biológicas según la definición de Boorse, pero que no se consideran trastornos porque son inofensivas. Estos incluyen el situs inversus totalis, mutaciones genéticas benignas, o el estatus de ser un portador sano de una enfermedad infecciosa. En todos estos casos, hay una desviación del funcionamiento biológico típico, pero la ausencia de daño o consecuencias negativas nos impide clasificarlos como trastornos médicos.

Este debate revela una diferencia fundamental en el proyecto de cada filósofo. Boorse parece estar intentando definir un concepto técnico y teórico de patología biológica, despojado de todas las consideraciones de valor. Su objetivo es la pureza científica. Wakefield, en cambio, está realizando un análisis conceptual del término "trastorno" tal como se entiende y utiliza en la práctica clínica y en el lenguaje común. Su objetivo es capturar el concepto híbrido que subyace a las preocupaciones humanas y a la práctica médica real. Esto sugiere que el conflicto podría no ser una contradicción directa sobre un único concepto, sino un enfoque en diferentes niveles de conceptualización. La pregunta que surge no es tanto quién tiene "razón" en abstracto, sino qué concepto —el teórico-biológico de Boorse o el práctico-híbrido de Wakefield— es más útil y apropiado para fundamentar la práctica de una disciplina como la psiquiatría, que se ocupa inevitablemente del sufrimiento humano.

Sección VI. Implicaciones y aplicaciones prácticas del análisis de la disfunción perjudicial

Más allá de su importancia teórica, el Análisis de la Disfunción Perjudicial de Wakefield tiene implicaciones prácticas significativas y ha sido aplicado a una variedad de problemas concretos en la nosología psiquiátrica, la práctica clínica y los debates sociales contemporáneos. El ADP funciona no solo como un análisis filosófico, sino también como una herramienta heurística para refinar el diagnóstico y abordar controversias complejas.

Reforma de los criterios diagnósticos

El ADP proporciona un marco para evaluar y proponer reformas a los criterios diagnósticos del DSM y la CIE, con el objetivo de mejorar su validez conceptual y reducir los falsos positivos.

Depresión y duelo

La aplicación más conocida del ADP es la crítica de Wakefield a la conceptualización de la depresión en el DSM. Argumenta que, al centrarse en los síntomas, el manual corre el riesgo de medicalizar la tristeza normal. Su trabajo, a menudo en colaboración con Allan Horwitz, ha sido fundamental para defender la "exclusión por duelo". Utilizando el ADP, sostiene que la tristeza intensa después de una pérdida significativa, como la muerte de un ser querido, no es un trastorno porque el sistema de respuesta emocional está funcionando como fue diseñado. Su investigación empírica, utilizando grandes conjuntos de datos epidemiológicos, ha demostrado que las reacciones depresivas a otras pérdidas graves (como una ruptura amorosa, la pérdida de un trabajo o un diagnóstico médico grave) a menudo tienen un perfil de síntomas y un curso similar al del duelo, y que estas reacciones "no complicadas" no deberían ser diagnosticadas automáticamente como Trastorno Depresivo Mayor. El ADP, por lo tanto, exige que los criterios diagnósticos incluyan un contexto y consideren la proporcionalidad de la respuesta al estresor para distinguir el sufrimiento normal de la disfunción patológica.

Trastorno por consumo de alcohol (TCA)

El ADP también se ha aplicado para mejorar la validez del diagnóstico del Trastorno por Consumo de Alcohol. Los criterios estándar del DSM pueden diagnosticar un TCA basándose en la presencia de un cierto número de síntomas, algunos de los cuales reflejan principalmente el "perjuicio" (por ejemplo, problemas sociales o legales) y otros la "disfunción" (por ejemplo, pérdida de control, tolerancia, abstinencia). Un estudio que formuló criterios para el TCA basados explícitamente en el ADP —requiriendo la presencia de al menos un síntoma de disfunción (como la pérdida de control o el craving) y al menos un síntoma de perjuicio (como el incumplimiento de roles importantes)— encontró que este enfoque mejoraba la validez diagnóstica. Específicamente, redujo las tasas de prevalencia y evitó el diagnóstico erróneo de bebedores transitorios, como los adolescentes, que pueden experimentar consecuencias negativas (perjuicio) debido al consumo de alcohol sin tener necesariamente una disfunción subyacente en los mecanismos de control del consumo.

El ADP y el movimiento de la neurodiversidad

El diálogo entre el ADP y el movimiento de la neurodiversidad, particularmente en relación con el autismo, ilustra cómo el marco de Wakefield puede ser utilizado para abordar debates contemporáneos complejos. Los defensores de la neurodiversidad argumentan que condiciones como el autismo no son trastornos o patologías, sino variaciones neurológicas naturales en el genoma humano, análogas a la raza o la orientación sexual. Desde esta perspectiva, los desafíos que enfrentan las personas autistas a menudo no se deben a un déficit interno, sino a una sociedad mal adaptada a sus formas de ser (el modelo social de la discapacidad).

Wakefield y sus colaboradores han utilizado el ADP para desarrollar lo que describen como una "posición moderada de neurodiversidad". No aceptan la afirmación radical de que ninguna forma de autismo es un trastorno, pero tampoco insisten en que todas las manifestaciones del autismo deban ser patologizadas. El ADP permite un enfoque matizado. Argumentan que si una persona en el espectro autista se encuentra en un entorno de apoyo que se adapta a su estilo cognitivo, y su condición no le causa un perjuicio significativo (es decir, no hay angustia interna ni deterioro funcional en ese contexto), entonces, según el ADP, no cumpliría los criterios para un trastorno, incluso si se postula una disfunción neurológica subyacente. Por el contrario, si la misma disfunción neurológica en otro individuo o en otro contexto conduce a un perjuicio severo e intratable, entonces sí calificaría como un trastorno.

Esta aplicación revela una tensión interesante en el modelo. El ADP, que en teoría es un concepto esencialista y categórico (una condición es o no es una disfunción perjudicial), en la práctica se convierte en una herramienta sensible al contexto y a la dimensión. El estatus de trastorno de una condición neurológica puede depender de factores externos, como el entorno social y los apoyos disponibles, que median el componente de "perjuicio". Esto sugiere que la fuerza del ADP en estos debates complejos puede residir menos en su verdad teórica absoluta y más en su utilidad como un heurístico flexible para el juicio clínico y social.

Implicaciones para la práctica clínica, la política y el ámbito legal

Las implicaciones del ADP se extienden más allá de la nosología a la práctica diaria y a los sistemas que la regulan.

• En la Práctica Clínica: El ADP anima a los clínicos a realizar una evaluación más profunda que la simple verificación de síntomas. Les proporciona un lenguaje conceptual para considerar el contexto de la vida del paciente y diferenciar entre el sufrimiento que es una respuesta comprensible a las circunstancias y el sufrimiento que surge de una patología interna. Esto puede tener un impacto directo en las decisiones de tratamiento, favoreciendo, por ejemplo, las intervenciones psicosociales o ambientales sobre las farmacológicas en casos de "perjuicio sin disfunción".

  
  

• En la Política de Salud Mental y Seguros: La definición de "trastorno" es la puerta de entrada a la atención y tiene enormes consecuencias económicas para los sistemas de salud y las compañías de seguros. Un modelo como el ADP, que es conceptualmente más estricto que el enfoque sintomático del DSM, podría teóricamente ayudar a contener la "inflación diagnóstica" y a dirigir los recursos hacia los trastornos más genuinos. Sin embargo, esto también plantea un riesgo: podría ser utilizado para restringir el acceso a la atención a personas con un sufrimiento y un deterioro graves que, sin embargo, no cumplen con el difícilmente demostrable criterio de "disfunción" evolutiva.

  
  

• En el Ámbito Legal: La definición de trastorno mental es de vital importancia en contextos legales, como en las defensas por insanía, las evaluaciones de competencia o los casos de custodia. Si bien el ADP ofrece una mayor claridad conceptual que la definición del DSM, su aplicabilidad en los tribunales ha sido cuestionada. La principal crítica es que el componente de "disfunción" se basa en inferencias sobre la historia evolutiva que son especulativas y no pueden ser probadas con el grado de certeza que exige el sistema legal. Por lo tanto, se ha argumentado que el ADP, a pesar de su rigor filosófico, puede ser inapropiado para su uso en contextos legales donde las decisiones tienen consecuencias tan graves y se requiere un estándar de prueba más concreto.

Conclusión. El legado y el futuro del análisis de la disfunción perjudicial

El Análisis de la Disfunción Perjudicial de Jerome Wakefield representa un hito en la filosofía de la psiquiatría. Su contribución central y perdurable ha sido la de reintroducir el rigor conceptual en un campo que, por necesidad pragmática, se había vuelto cada vez más operacional y teóricamente agnóstico. Al forzar a la psiquiatría a confrontar sus propios fundamentos filosóficos, Wakefield ha cambiado irrevocablemente los términos del debate sobre la naturaleza del trastorno mental. Su modelo híbrido sigue siendo, décadas después de su formulación inicial, el "enfoque más citado en la literatura psicológica para distinguir el trastorno mental del malestar y el sufrimiento normales", un testimonio de su resonancia y poder explicativo.

Al hacer un balance de su impacto, es evidente que el ADP posee fortalezas innegables. Su mayor logro es la elegante síntesis de los hechos y los valores, proporcionando una solución convincente a una dicotomía que parecía insuperable. Al hacerlo, ofrece un marco que valida las intuiciones tanto de los enfoques biomédicos como de los construccionistas sociales, reconociendo que el trastorno mental es un fenómeno que se encuentra en la compleja intersección de la biología y la cultura. Este marco ha demostrado un poder explicativo excepcional, sobre todo en su capacidad para articular la distinción crucial entre el duelo normal y la depresión patológica, una distinción que tiene profundas implicaciones clínicas y sociales.

Sin embargo, el modelo no está exento de debilidades significativas, que han sido objeto de un intenso y fructífero debate. El componente de "disfunción", anclado en la biología evolutiva, enfrenta serios desafíos epistémicos. La naturaleza especulativa de nuestra comprensión de la historia evolutiva de la mente hace que la identificación de una "función natural" y su "fallo" sea una tarea inherentemente incierta y, para muchos críticos, impracticable en el contexto clínico. Del mismo modo, el componente de "perjuicio", al depender de los "estándares socioculturales", introduce un elemento de relativismo que puede socavar el objetivo del modelo de proporcionar una base objetiva y puede dejar la puerta abierta a la patologización de la desviación social.

Por lo tanto, el veredicto final sobre el Análisis de la Disfunción Perjudicial no puede ser uno de aceptación o rechazo rotundo. Su destino no es ser la definición final y perfecta del trastorno mental, sino algo quizás más valioso: una herramienta conceptual indispensable pero imperfecta. El legado duradero de Wakefield no reside en haber resuelto el problema de la definición de una vez por todas, sino en haberlo formulado con una claridad y una profundidad sin precedentes.

El ADP ha equipado a generaciones de clínicos, investigadores y filósofos con un conjunto de preguntas fundamentales que deben plantearse ante cualquier condición candidata a ser un trastorno. Nos obliga a ir más allá de la superficie de los síntomas y a indagar en la estructura conceptual subyacente de nuestros juicios. Antes de aplicar una etiqueta diagnóstica, el marco de Wakefield nos compele a preguntar:

1. La pregunta por la disfunción: ¿Hay evidencia de que un mecanismo interno no está funcionando como fue diseñado por la naturaleza para funcionar? ¿O estamos observando un mecanismo que funciona correctamente en respuesta a circunstancias extraordinarias?

   
   

2. La pregunta por el perjuicio: ¿Por qué, como sociedad y como individuos, consideramos que esta condición es negativa, dañina o indeseable? ¿Se basa este juicio en un sufrimiento genuino o en normas sociales, prejuicios o expectativas de rendimiento?

Las respuestas a estas preguntas seguirán siendo difíciles, controvertidas y, a menudo, provisionales. Sin embargo, el hecho de que el Análisis de la Disfunción Perjudicial nos obligue, con una lógica implacable, a plantearlas es su contribución más importante y transformadora. Ha elevado el nivel del discurso y ha proporcionado las herramientas para una crítica continua y autoconsciente de los fundamentos de la psiquiatría. En este sentido, el ADP no es tanto un destino final como una brújula, que sigue orientando al campo en su búsqueda interminable de una comprensión más válida y humana del sufrimiento mental.