Hace unos días tuve una reunión con un grupo de expertos sobre un tema interesante desde un punto de vista médico-legal: los riesgos del uso de la historia clínica electrónica (HCE). En una reunión con gestores sanitarios unos psiquiatras se habían quejado de los problemas que puede conllevar la HCE respecto a la violación de confidencialidad.
El argumento principal de la queja era el siguiente: nosotros -los psiquiatras- solemos profundizar en la vida íntima de las personas mucho más que el resto de las especialidades médicas. Nos interesa conocer los miedos, preocupaciones, frustraciones, desengaños, y un sinfin de problemas que puede tener un paciente. Otro tema en el que solemos profundizar es la vida de pareja y sexual y, por tanto, lo reflejamos en la historia clínica (HC) sea o no electrónica. Mientras esta información tan delicada se escribía en soporte papel no hemos tenido mayor problema ya que suponemos que la custodia de la historia es el correcto.
La mayor parte de los grandes hospitales tienen protocolos para los casos de personas de especial notoriedad pública que despiertan la curiosidad tanto del presonal sanitario como de la población en general. Las HC de personajes VIP son tratadas con especial cuidado y esto parece razonable. Nada hay que objetar. El resto de los pacientes -que no tienen una especial notoriedad pública- son custodiadas mediante los procedimientos estándar que tiene el centro sanitario. Desde el servicio de hospitalización o la consulta externa la HC es devuelta por personal auxiliar al archivo en unos grandes carritos a tal efecto. Cualquiera que frecuente los grandes hospitales habrá observado cómo el personal auxiliar lleva estos grandes carritos de un lado a otro. El nivel de seguridad que tiene este procedimiento es muy variable y, seguramente, muchos lo criticarán y con razón, pero es lo que hay.
Otro tema es la HCE. Ya no hay que trasladarla en soporte físico de uno a otro sitio sino que las personas autorizadas acceden a ella mediante un terminal de ordenador conectado a la red informática del hospital. Sin embargo, el grado de control sobre este procedimiento es muy cuestioanble. Con las nuevas tecnologías de la información (TIC) todo viaja muy rápido y no hace falta custodiar algo físico ni tener a mucho personal trasladando de una lado a otro del centro sanitario la documentación. Pero es evidente que la facilidad de acceso a la información se ha convertido en cierto descontrol. Veamos por qué.
Como es lógico el acceso a la HCE es restringido y sólo las personas autorizadas tienen usuario y contraseña con los privilegios de acceso correspondientes. Pero el trabajo en un hospital es complicado, los médicos tienen que estar entrando y saliendo continuamente en el sistema, se desplazan de un lugar a otro del hospital. Se han instalado terminales de ordenador en los controles de enfermería, en los despachos, en las consultas, en los laboratorios, en las salas de urgencias. etc. En todos los sitios hay ordenadores. Lamentablemente muchas veces estos ordenadores se dejan abiertos para que no estén arrancando los programas cada vez que entra un usuario. No es raro ver – por ejemplo- en las urgencias a varios médicos residentes haciendo cola detrás de un terminal para escribir un evolutivo o para consultar una analítica que ya no llega en papel sino que se transmite por vía electrónica. La propia presión de la actividad asistencial hace que los controles de seguridad y protección de la confidencialidad se vayan relajando. Al final no es raro encontrar terminales abiertos con libre acceso a cientos de miles de HCE de pacientes presentas y pasados. Aunque no debería la práctica clínica es así.
Los sistemas de información con datos especialmente protegidos tienen sistemas de trazabilidad. De este modo podemos saber quien ha entrado a consultar qué HCE en concreto y, si se produce un desastre tener claro a quién se le pueden exigir responsabilidades. Pero exigir esto no soluciona el problema. Por ejemplo, hay médicos en el sistema público que tienen contrato sólo de guardias. Cada vez que hacen una guardia se les hace un contrato para trabajar 17 horas empezando a las 15:00 y terminando a las 9:00 del día siguiente. Con frecuencia estos médicos no tienen un usuario y contraseña para acceder a la HCE en un hospital en el que casi no se trabaja con papel y en el que es imprescindible el uso de esta herramienta. La solución es que un compañero le preste su usuario y contraseña. Si no se hace así este médico no podrá desarrollar su trabajo. Ciertamente es impropio que se haga de esta manera pero no hay una opción mejor. En otros servicios se han generado usuarios y contraseñas genéricos para que todos
las utilicen y soslayar este problema. Esto tampoco es muy correcto que digamos.
La facilidad a las filtraciones ha traído consigo un nuevo fenómeno: la desconfianza de muchos psiquiatras a escribir en la HCE. Varios colegas me han comentado que desde que se ha impalntado la HCE en sus centros la cantidad de información que se escribe es mucho menor. Se entra menos en el detalle. Si consideramos que la HC tiene la finalidad de que cualquier médico pueda utilizarla para hacerse una idea de la problemática de un paciente vemos que mientras la HCE soluciona unos problemas genera otros nuevos.
Frente a este problema se han generado dos corrientes de opinión: unos defienden que los que nos cuentan a los psiquiatras debe estar especialmente protegido y que no se debe permitir que otros médicos lo lean , por lo que hay que crear un nuevo apartado dentro de la HCE a la que sólo podrán acceder los psiquiatras, y que el resto de los médicos no podrá entrar si no es con el permiso de los psiquiatras. Me consta que ya hay hospitales en España en los que se ha dado esta solución.
La segunda corriente defiende que las cosas deben dejarse como están ya que imponer limitaciones como la que acabo de exponer trae más ventajas que inconvenientes. La Ley de Autonomía del Paciente defiende le principio de HC unificada, esto es, que cada paciente en un centro o área sanitaria debe tener una única HC, aunque esta tenga varios episodios y hayan intervenidos médicos de diferentes especialidades. Me incluyo entre los que piensan así.
Reconozco que existe el problema pero no es fácil darle una solución. veamos algunas objeciones:
¿Con qué criterio podemos decir qué contenido es especialmente protegido dentro de la HCE? ¿Los problemas de pareja y de la sexualidad?, ¿Y qué hacemos con los problemas laborales… entran dentro de esta categoría?
¿Con qué autoridad podemos los psiquiatras limitar el acceso de otros médicos a una parte del material de la HCE? Veamos un caso práctico: un cirujano vascular estudia a un paciente por arterioesclerosis. El paciente fue visto en psiquiatría por disfunción eréctil. Sin embargo, esta información no está disponible para el cirujano vascular porque el psiquiatra considera que es especialmente delicada. Este dato clínico es especialmente importante ya que la disfunción eréctil puede ser una manifestación temprana de la arterioesclerosis del paciente. Sin embargo, si se aplica el criterio restrictivo de acceso puede haber un error diagnóstico y esto no es aceptable.
Yo creo que la HCE es un avance y que no es aceptable romper el criterio de HC única que impone la Ley de Autonomía del Paciente. Creo que son muchos más los inconvenientes que las ventajas actuar restringiendo el acceso a la HCE a los médicos no psiquiatras.
En Cataluña parece que se ha dado a este problema una solución inteligente. La HCE va a abarcar información de la atención sanitaria en toda la comunidad autónoma. Esto supone una gran cantidad de datos muy sensibles. Para evitar los problemas como los que hemos planteado han dado al paciente la potestad de ser él mismo quien permite el acceso a la información, es decir, que es él ( o ella) en la propia consulta quien autoriza a que el médico que le atiende en ese momento pueda acceder a toda la HCE. De este modo se evita la quiebra de la HC unificada.
Recuerdo que al poco de terminar la carrera vino la Ley General de Sanidad que recogió una reclamación importante de la psiquiatría: el enfermo mental tiene los mismos derechos a la asistencia que el resto de los enfermos atendidos por el Sistema Nacional de Salud. A partir de este cambio se crearon innumerables servicios de psiquiatría en hospitales generales públicos. Costó mucho que esto se reconociera y que la psiquiatría pudiera pasar de un lugar marginal a uno central en el sistema sanitario. Creo que cambios como los que se han propuesto tan solo van a traer consigo una vuelta a la marginalidad de nuestra especialidad. Esperemos que esto no ocurra.