La paradoja de la excelencia: el Modelo EFQM como nueva burocracia en el Sistema Nacional de Salud

La metamorfosis de la gestión sanitaria y el espejismo del control

La evolución de los sistemas sanitarios modernos en las últimas tres décadas ha estado marcada por un desplazamiento tectónico en la filosofía de su administración. Hemos transitado desde la administración burocrática tradicional, fundamentada en el cumplimiento normativo y el gasto histórico, hacia un paradigma gerencialista obsesionado con la medición, la eficiencia y la "excelencia". En el epicentro de esta transformación en España se encuentra el Modelo de Excelencia de la Fundación Europea para la Gestión de la Calidad (EFQM), una herramienta que prometía liberar a las organizaciones sanitarias de la rigidez administrativa para orientarlas hacia el paciente, pero que hoy enfrenta una crítica creciente: su potencial mutación en una "neoburocracia" de indicadores, evidencias documentales y ritualismo auditor.

En este post intento analizar la implantación del modelo EFQM en la sanidad pública española desde una perspectiva sociológica, organizativa y clínica. La tesis central que articula este análisis sugiere que, si bien el modelo ha introducido una gramática necesaria de estrategia y evaluación, su despliegue coercitivo y desacoplado de la realidad clínica ha generado una superestructura de control —una "burocracia de la calidad"— que consume recursos críticos, genera fatiga profesional y, paradójicamente, puede llegar a distraer del objetivo fundacional de la medicina: la atención al paciente.

Para abordar esta cuestión con la profundidad requerida, es imperativo no solo analizar los manuales de gestión y las memorias de los hospitales premiados, sino descender al terreno de la sociología de las profesiones sanitarias. Debemos examinar cómo el médico de atención primaria en un centro de salud rural o la enfermera de una UCI de un gran hospital terciario experimentan la "calidad" en su cotidianidad. ¿Es el sello EFQM 500+ un reflejo de una cultura organizacional vibrante y comprometida, o es el resultado de un ejercicio administrativo de "maquillaje" y cumplimiento formal diseñado para satisfacer a una auditoría externa?. A través de la revisión exhaustiva de la literatura académica, informes institucionales y la evidencia empírica disponible, este documento explora las tensiones entre la lógica clínica (cuidar) y la lógica gerencial (medir), y cómo el modelo EFQM actúa como el campo de batalla donde estas dos visiones colisionan.

El marco teórico: de la jaula de hierro a la jaula de cristal

La Nueva Gestión Pública (NPM) y su aterrizaje en España

El contexto macroscópico que explica la adopción del EFQM es la Nueva Gestión Pública (New Public Management o NPM). Surgida en los años 80 en el mundo anglosajón y adoptada con entusiasmo en España a partir de los 90, la NPM postula que el sector público debe adoptar las prácticas de gestión del sector privado para ser eficiente. En el ámbito sanitario, esto se tradujo en la introducción de mecanismos de mercado o cuasi-mercado, la separación entre financiador y provisor, y la obsesión por la "calidad total".

Bajo el régimen burocrático tradicional (weberiano), la legitimidad del hospital público residía en su carácter estatal y en el cumplimiento de la ley. El funcionario médico cumplía su horario y aplicaba su saber técnico. Con la NPM, la legitimidad pasa a depender de los resultados (outputs) y de la satisfacción del cliente (usuario). Aquí es donde el EFQM se vuelve indispensable: proporciona la métrica para esa nueva legitimidad. Sin embargo, autores críticos señalan que la NPM no eliminó la burocracia, sino que la transformó. Pasamos de la "jaula de hierro" de Weber (normas rígidas) a una "jaula de cristal" de transparencia panóptica, donde cada acto médico debe ser registrado, codificado, auditado y comparado.

Anatomía del Modelo EFQM: la lógica REDER

El Modelo EFQM no es una simple lista de chequeo; es un marco conceptual complejo basado en la lógica REDER (Resultados, Enfoque, Despliegue, Evaluación y Revisión). Su estructura de nueve criterios abarca desde el liderazgo hasta los resultados clave.

Criterio EFQM	Intención Teórica (Excelencia)	Manifestación Neoburocrática (Crítica)
1. Liderazgo	Líderes inspiradores que impulsan el cambio.	Liderazgo político efímero que usa el sello como propaganda.
2. Estrategia	Planes a largo plazo centrados en el paciente.	Documentos "ficcionales" para la auditoría, desconectados del presupuesto real.
3. Personas	Empoderamiento y desarrollo del talento.	Encuestas de clima sin acción real; gestión rígida de RRHH estatutarios.
4. Alianzas y Rec.	Gestión eficiente y sostenible.	Burocratización de las compras y contratación pública compleja.
5. Procesos	Agilidad y mejora continua.	Hiper-protocolización ("parálisis por análisis") y checklist infinito.
6-9. Resultados	Medición equilibrada de todos los impactos.	"Gaming" de indicadores; foco en lo fácil de medir (eficiencia) vs. lo importante (salud).

El modelo asume una autonomía de gestión que, en la realidad del sistema público español, es a menudo ficticia. Un hospital público no puede decidir su política retributiva (fijada por Hacienda) ni su cartera de servicios (fijada por el Ministerio/Consejería), lo que convierte la autoevaluación de ciertos criterios en un ejercicio de frustración o de creatividad literaria para "ajustar" la realidad al modelo.

Isomorfismo institucional y la búsqueda de legitimidad

La teoría neoinstitucional explica por qué tantos hospitales adoptan el EFQM simultáneamente: no necesariamente porque mejore la eficiencia (isomorfismo competitivo), sino por presión legal/política (isomorfismo coercitivo) o por imitación de las organizaciones percibidas como exitosas (isomorfismo mimético).

En el entorno sanitario español, la Consejería de Salud de turno a menudo "sugiere" o impone la acreditación como meta política. Esto genera un cumplimiento superficial: el hospital adopta el lenguaje y los rituales del EFQM (mapas de procesos, misiones, visiones) pero las rutinas clínicas profundas permanecen inalteradas. Se produce un "desacoplamiento" (decoupling) entre la estructura formal (el hospital acreditado en papel) y la estructura informal (el hospital real de pasillos y guardias).

El despliegue geopolítico de la Calidad en España

La sanidad transferida a las Comunidades Autónomas ha convertido a España en un laboratorio de modelos de gestión, donde el EFQM ha sido utilizado de manera diversa y desigual.

La Comunidad de Madrid: la excelencia como bandera ideológica

Madrid ha sido vanguardista en la utilización de sellos de excelencia como validador de su modelo de gestión, que combina provisión pública directa con modelos de colaboración público-privada (Hospitales PFI/PPP).

El Hospital de Guadarrama se convirtió en el primer hospital público de España en obtener el Sello EFQM 700+, un hito que la administración regional utiliza para demostrar la viabilidad y superioridad de su gestión. Del mismo modo, el Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz (HUFJD), de gestión privada concesional, utiliza su EFQM Award y sus sellos 600+ para atraer pacientes en el mercado de libre elección, compitiendo directamente con los hospitales de gestión tradicional.

En este contexto, el EFQM no es neutral; es un arma competitiva. Los hospitales públicos de gestión directa, como el Hospital del Henares (400+) o el Puerta de Hierro (600+), se ven forzados a entrar en esta "carrera de armamentos" de certificaciones para justificar su prestigio y evitar la fuga de pacientes. La crítica subyacente es el coste de oportunidad: ¿Cuántos recursos de gestión se dedican a preparar las memorias para obtener esos 100 puntos extra, recursos que podrían dedicarse a reducir la lista de espera quirúrgica real?.

País Vasco (Osakidetza): la institucionalización y el desgaste

El País Vasco fue pionero en Europa en la adopción de la Calidad Total. A través de Euskalit y Osakidetza, se promovió un despliegue masivo. Sin embargo, documentos internos revelan la fatiga del modelo. Tras dos décadas, se reconoce que "el número de personas directamente implicadas en el modelo ha sido hasta ahora reducido", limitándose a directivos y staff de calidad.

La estrategia de "despliegue vertical" hacia las Unidades de Gestión Clínica intentó romper esta barrera, creando guías de autoevaluación simplificadas. No obstante, la percepción de "burocracia añadida" persiste entre los facultativos, que ven la autoevaluación como una carga adicional no remunerada ni reconocida en su tiempo asistencial. La paradoja vasca muestra que incluso con un compromiso político firme y recursos, la cultura de la excelencia lucha por penetrar en la trinchera clínica.

Andalucía: la pugna entre ACSA y el modelo europeo

Andalucía desarrolló su propio modelo, la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA), que compite y convive con el EFQM. A diferencia del carácter reflexivo del EFQM, la ACSA es más prescriptiva y normativa.

Lo crucial en el caso andaluz es la vinculación directa entre la acreditación (de centros y profesionales) y la Carrera Profesional (retribución económica). Esto ha generado una reacción sindical virulenta. El Sindicato Médico y SATSE denuncian que la calidad se ha convertido en un mecanismo de control laboral y barrera económica. Los profesionales se ven obligados a "rellenar el aplicativo" de la ACSA, subiendo evidencias y certificados, no por un afán de mejora intrínseca, sino para acceder a los complementos salariales. Esta instrumentalización monetaria del modelo de calidad es, quizás, la forma más acabada de neoburocracia: la calidad convertida en trámite administrativo para la promoción laboral.

Otros modelos regionales: Galicia y la Estrategia 2024-2028

El Servicio Gallego de Salud (SERGAS) ha integrado el EFQM dentro de sus planes estratégicos, como se evidencia en la obtención del sello 500+ por Urgencias Sanitarias de Galicia-061. Sin embargo, sus nuevos planes estratégicos (2024-2028) ponen un énfasis renovado en la "automatización y digitalización" para reducir la carga administrativa, reconociendo implícitamente que los modelos anteriores han saturado a los profesionales. La promesa es utilizar la tecnología para que la calidad sea invisible, aunque la realidad actual sigue siendo de alta carga manual.

La carga de la prueba: documentación, evidencia y fatiga

La tiranía de la evidencia documental

El axioma central de la auditoría de calidad es: "Lo que no está escrito (o registrado), no existe". En la era pre-digital, esto significaba archivar historias clínicas. En la era del EFQM y la historia clínica electrónica, significa que cada interacción debe dejar una traza digital auditable.

El modelo EFQM exige evidencias para puntuar en los subcriterios. No basta con decir "tenemos un buen clima laboral"; hay que presentar la encuesta, el plan de acción derivado, el acta de la reunión de seguimiento y el indicador de mejora.

Esto ha transformado la práctica clínica. Enfermería, en particular, dedica un porcentaje significativo de su jornada (estimado en más del 50% en algunos estudios de carga) a tareas de registro: escalas de dolor, riesgo de úlceras, valoración nutricional, educación sanitaria. Si bien estos registros son vitales para la seguridad del paciente, la presión por el "cumplimiento del 100%" para la acreditación lleva a menudo al registro automático o "ficticio" (tick-box medicine), donde se marca la casilla sin realizar la valoración real por falta de tiempo.

El médico como administrativo de alta cualificación

La Organización Médica Colegial (OMC) y estudios paneuropeos señalan que el 81% de los médicos españoles considera que la carga administrativa impacta negativamente en la atención al paciente. El médico de familia dedica horas a justificar bajas, realizar interconsultas burocráticas y codificar diagnósticos, no solo por necesidad clínica, sino para alimentar los sistemas de información que nutren los indicadores del modelo de gestión.

Esta "fatiga del clic" es un componente central del burnout. El profesional siente que trabaja para el sistema de información, no que el sistema trabaja para él. La percepción de "desprotección" reportada por el 75% de los médicos de atención primaria nace de esta sensación de ser engranajes de una maquinaria burocrática ciega a la realidad de la consulta masificada.

Costes ocultos y explícitos de la acreditación

Mantener un sello EFQM no es gratis. Existen costes directos (tasas de evaluación que oscilan entre 3.000 y 12.000 euros más gastos de evaluadores, renovables periódicamente), y costes de consultoría externa para preparar la memoria.

Pero el coste real es el "coste de oportunidad" del personal interno. Miles de horas de personal directivo, mandos intermedios y clínicos líderes dedicadas a reuniones de auto-evaluación, redacción de memorias y preparación de visitas. En un sistema público crónicamente infrafinanciado y con déficit de profesionales, la asignación de estos recursos escasos a la "gestión de la acreditación" es una decisión política cuestionable si no se demuestra un retorno claro en salud.

Patologías de la nueva burocracia: ritualismo y "Gaming"

Cuando los indicadores se convierten en el objetivo, el sistema se corrompe. Esta es la Ley de Campbell, y su aplicación en la sanidad española bajo modelos de calidad es evidente.

El maquillaje de las listas de espera

Uno de los "Resultados Clave" (Criterio 9 EFQM) más vigilados es el tiempo de espera. La presión política y gerencial por mejorar este indicador ha llevado a prácticas generalizadas de "ingeniería de agendas" o "maquillaje". Auditorías externas han revelado miles de pacientes "ocultos" en cajones administrativos (sin programar) para que no computen en la demora media oficial.

El modelo EFQM, al exigir mejora continua en los resultados, puede incentivar perversamente estas prácticas si la evaluación se basa solo en los datos reportados por la propia organización sin una auditoría forense profunda. El hospital presenta una gráfica descendente de espera (¡Excelencia!), mientras la realidad social es de demoras inaceptables.

El teatro de la auditoría (Accreditation Theater)

La visita de los evaluadores externos se convierte en una representación teatral. Los hospitales realizan "simulacros", se alecciona al personal sobre qué responder ("si te preguntan la Misión, di esto"), se limpian los pasillos y se revisan las historias clínicas abiertas para asegurar que no falten firmas.

Este ritualismo crea una cultura de cinismo. Los profesionales saben que el "hospital de la visita" no es el "hospital del día a día". Se valida una ficción de orden y control que se desvanece tan pronto como los evaluadores del Club de Excelencia en Gestión cruzan la puerta de salida. Este "teatro" no es inocuo; consume energía moral y refuerza la idea de que la calidad es una impostura administrativa.

Inercia y abandono

No es casualidad que algunos hospitales abandonen el modelo o dejen caducar sus sellos. Las razones suelen ser la falta de valor percibido frente al esfuerzo invertido. Cuando la dirección cambia o los incentivos económicos desaparecen, la estructura de calidad se desmorona, demostrando que no estaba integrada en la cultura (como pretende el EFQM), sino que era un andamiaje ortopédico sostenido por la voluntad política y la burocracia.

Evidencia de impacto: ¿Mejora la salud o solo la gestión?

La justificación última de cualquier burocracia sanitaria debería ser la mejora de la salud de la población. ¿Cumple el EFQM esta promesa?

Resultados clínicos: una correlación débil

La revisión sistemática de la literatura arroja resultados mixtos. Existen estudios que asocian la certificación EFQM con una mejor utilización de recursos y mayor satisfacción de los empleados en ciertas dimensiones. En el País Vasco, se observó una mejora en la satisfacción del paciente en hospitales con trayectorias largas de calidad.

Sin embargo, no existe evidencia robusta y concluyente que vincule la posesión de un sello EFQM 500+ con menores tasas de mortalidad ajustada por riesgo, menores complicaciones post-quirúrgicas o mayor efectividad clínica dura. Un estudio sobre ictus en España demostró que la mortalidad depende de factores como la anticoagulación y la gestión clínica específica, variables que el modelo EFQM (genérico) no aborda directamente. Un hospital puede ser "excelente" en gestión EFQM y mediocre en el manejo del ictus si sus protocolos clínicos no están actualizados, ya que el EFQM evalúa cómo gestionas tus protocolos, no la validez científica de los mismos.

La distorsión de la Calidad Percibida

El modelo EFQM pesa mucho la "satisfacción del cliente" (paciente). Esto incentiva a los hospitales a invertir en aspectos visibles de la calidad (confort, amabilidad, información, tiempos de espera administrativos) que mejoran las encuestas. Sin embargo, el paciente raramente puede juzgar la calidad técnica (¿fue la sutura correcta? ¿era necesario el antibiótico?). Existe el riesgo de que la neoburocracia de la calidad desvíe recursos hacia la "hotelería" y el "marketing de la experiencia" en detrimento de inversiones estructurales en seguridad del paciente o tecnología diagnóstica, que son menos visibles para el usuario pero determinantes para su supervivencia.

Comparativa con otros modelos: ¿Es EFQM el único culpable?

El EFQM no es el único generador de burocracia.

• ISO 9001. Es aún más documental y procedimental a nivel operativo ("escribe lo que haces"). Es ideal para laboratorios o servicios de soporte, pero aplicada a la clínica puede generar una rigidez paralizante.

  
  

• Joint Commission International (JCI). Enfocada obsesivamente en la seguridad del paciente. Aunque también genera burocracia, su enfoque es más clínico (seguridad del medicamento, identificación de pacientes). Sin embargo, también sufre de "ritualismo de acreditación".

  
  

• Humanización. Los recientes Planes de Humanización surgen como respuesta a la deshumanización técnica. Irónicamente, corren el riesgo de burocratizarse también: medir la "humanidad" con indicadores y crear "Comités de Humanización" que generan más actas y reuniones.

La conclusión comparativa es que cualquier modelo de gestión, aplicado coercitivamente y basado en la desconfianza (necesidad de verificarlo todo documentalmente), degenera en neoburocracia.

Conclusiones: hacia una gestión post-burocrática

Tras el análisis exhaustivo de la evidencia y el contexto español, la respuesta a la pregunta del usuario es afirmativa, pero con matices cruciales.

El Modelo EFQM en la sanidad pública española actúa, en su configuración actual, como una neoburocracia.

No es la burocracia del manguito y la póliza, sino una burocracia performativa, digital y gerencial. Se caracteriza por:

1. Primacía del registro sobre la acción. El tiempo clínico se coloniza con tareas administrativas de justificación.

1. Ritualismo. La evaluación se convierte en un fin en sí mismo (conseguir el sello) más que en un medio de aprendizaje.

   
   

2. Desacoplamiento. Existe una brecha creciente entre la narrativa de excelencia de las memorias de gestión y la realidad de saturación y precariedad de las plantas de hospitalización y centros de salud.

   
   

Sin embargo, el retorno al pasado no es la solución. El EFQM ha aportado un lenguaje común, ha introducido la estrategia donde antes solo había inercia y ha puesto al paciente (cliente) en el centro del discurso. Renunciar a la evaluación sería volver a la opacidad y la arbitrariedad.

El camino a seguir:

Para superar la fase neoburocrática, el SNS debe evolucionar hacia modelos de Gestión Basada en Valor (Value-Based Healthcare) y Calidad Real (Right Care), caracterizados por:

• Automatización de la captura de datos. Eliminar el registro manual. Los indicadores deben fluir desde la historia clínica mediante procesamiento de lenguaje natural e interoperabilidad, liberando al clínico de la carga de "data entry".

  
  

• Desinflación de indicadores. Medir menos, pero medir lo que importa al paciente (PROMs - Patient Reported Outcome Measures) y a la salud poblacional, no solo indicadores de proceso administrativo.

  
  

• Sinceridad y recursos. Reconocer que la excelencia es imposible sin cuidar el criterio "Personas". Acabar con la temporalidad y la sobrecarga es el primer paso para cualquier plan de calidad creíble.

  
  

• De la inspección a la confianza. Moverse de una cultura de auditoría (fiscalización y desconfianza) a una cultura de seguridad justa y aprendizaje, donde el error se reporta para aprender, no para ser sancionado o escondido para no perder puntos EFQM.

En definitiva, el modelo EFQM es una herramienta potente que ha sido mal utilizada como instrumento de control y propaganda política. Su futuro depende de su capacidad para desburocratizarse y reconectar con la vocación de servicio de los profesionales sanitarios, pasando de ser una "carga" a ser una verdadera ayuda para curar y cuidar mejor.

Este artículo ha sido redactado con ayuda de Inteligencia Artificial