Tratando a menores en salud mental con padres en conflicto

Grok

1. Introducción y justificación

La práctica de la medicina pediátrica y la atención sanitaria a menores de edad ha experimentado una transformación radical en las últimas décadas, no solo debido a los avances tecnocientíficos, sino fundamentalmente por la evolución sociológica de la estructura familiar y la creciente complejidad del marco jurídico que regula las relaciones paterno-filiales. El modelo tradicional de familia nuclear estable ha dado paso a una diversidad de modelos familiares y, concomitantemente, a un aumento significativo de las rupturas de pareja que, en ocasiones, desembocan en situaciones de alta conflictividad judicializada.

En este escenario, el profesional sanitario —ya sea pediatra, psiquiatra infantil, médico de familia, enfermero o trabajador social— se encuentra frecuentemente en una posición de vulnerabilidad y responsabilidad extrema. El consultorio médico deja de ser un espacio estanco de ciencia clínica para convertirse en una caja de resonancia de los conflictos familiares, donde las decisiones sobre la salud del menor pueden ser instrumentalizadas por uno o ambos progenitores como herramientas de litigio.

El presente post tiene como objetivo desgranar las obligaciones legales, los principios bioéticos y los protocolos de actuación clínica operativa que deben guiar al profesional ante la atención de menores con padres en desacuerdo. Se abordará con profundidad la distinción crítica entre patria potestad y guarda y custodia, la evolución legislativa tras la Ley 26/2015, y las excepciones cruciales introducidas por la normativa de violencia de género (RDL 9/2018). Asimismo, se integrarán las recomendaciones del protocolo asistencial del Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Grupo Conflpadres) , considerado una referencia nacional en la materia.

La premisa fundamental que atraviesa este documento es el Interés Superior del Menor (favor filii). Este principio jurídico indeterminado no es una mera declaración de intenciones, sino el mandato legal que obliga a priorizar el bienestar físico y emocional del niño o adolescente por encima de los derechos, deseos o disputas de sus progenitores. Sin embargo, la materialización de este principio requiere que el facultativo disponga de herramientas conceptuales claras para no caer en la parálisis por miedo a demandas o, peor aún, en la iatrogenia por omisión de asistencia.

2. Marco conceptual y jurídico: los pilares de la decisión

Para navegar con seguridad jurídica en aguas de conflicto familiar, es imperativo realizar una disección terminológica precisa. Una de las fuentes más habituales de error en la práctica administrativa y clínica es la confusión entre la titularidad de los derechos sobre el hijo y el régimen de convivencia. Aclarar estos conceptos es el primer paso para una práctica defensiva eficaz y una atención centrada en el paciente.

2.1. La Patria Potestad: la autoridad parental como función tuitiva

La patria potestad se define en el Código Civil español como el conjunto de derechos y, sobre todo, deberes que los progenitores ostentan en relación con sus hijos menores de edad no emancipados. Jurídicamente, se concibe no como un poder del padre sobre el hijo (como en el antiguo pater familias romano), sino como una "función" o munus en beneficio del hijo.

Características esenciales:

• Independencia de la convivencia: la titularidad de la patria potestad no depende de la convivencia. Un padre o madre que ve a su hijo solo fines de semana alternos, o incluso que vive en otra ciudad, mantiene intacta su patria potestad salvo que una sentencia judicial diga explícitamente lo contrario (privación o suspensión de la patria potestad).

  
  

• Contenido sanitario: la patria potestad incluye el derecho y el deber de velar por la salud del menor. Esto implica dos facultades inalienables:

  1. Derecho a la información: ambos titulares tienen derecho a acceder a la historia clínica, recibir informes y ser notificados de diagnósticos y tratamientos.

  2. Facultad de consentimiento: para decisiones trascendentes, la voluntad debe ser conjunta. La firma de uno solo es insuficiente jurídicamente si no cuenta con el respaldo (expreso o tácito) del otro.

El error común: Asumir que el progenitor que "no vive" con el niño tiene menos derechos de decisión médica. Salvo privación judicial expresa, su "voto" vale exactamente lo mismo que el del progenitor cuidador principal.

2.2. Guarda y custodia: el régimen de convivencia

La guarda y custodia hace referencia a la convivencia habitual y al cuidado diario del menor. Puede ser:

• Exclusiva (Monoparental): el menor vive con uno de los progenitores y visita al otro según un régimen estipulado.

• Compartida: el menor alterna periodos de convivencia con ambos progenitores.

Implicaciones Sanitarias:

La custodia determina quién gestiona la logística diaria (llevar al niño al médico, darle el jarabe, cuidar la fiebre). El progenitor que ostenta la custodia en ese momento (o el custodio exclusivo) está facultado para tomar decisiones sobre actos ordinarios de la vida diaria y urgencias inmediatas. Sin embargo, la custodia no otorga un poder superior para decidir sobre tratamientos de fondo, cirugías electivas o intervenciones de salud mental. En estos ámbitos ("actos extraordinarios"), la custodia es irrelevante y se debe volver al plano de la patria potestad compartida.

Concepto	Definición Jurídica	Implicación Sanitaria Principal
Patria Potestad	Derechos/Deberes fundamentales sobre la persona y bienes del menor.	Derecho a decidir en tratamientos graves/trascendentes y acceso a HC.
Guarda y Custodia	Convivencia, cuidado y asistencia diaria.	Gestión de la salud cotidiana y actos ordinarios/urgentes.
Privación de Patria Potestad	Retirada judicial de los derechos por incumplimiento grave o delito.	El progenitor privado NO decide ni accede a información (salvo excepciones).

2.3. El principio de "Buena Fe" y la apariencia jurídica

El sistema sanitario no podría funcionar si para cada acto médico se exigiera la presencia simultánea de ambos progenitores. Por ello, el ordenamiento jurídico opera bajo el principio de la "buena fe" (Art. 156 Código Civil). Se presume legalmente que el progenitor que acude con el menor a la consulta (progenitor "solicitante") actúa con el conocimiento y consentimiento del otro progenitor (progenitor "ausente").

Esta presunción permite realizar actos médicos ordinarios sin burocracia. No obstante, es una presunción iuris tantum (admite prueba en contrario). En el momento en que el facultativo tiene conocimiento de una discrepancia, la presunción de buena fe se rompe y ya no puede ampararse en ella para realizar actos trascendentes con el consentimiento de uno solo.

3. Evolución legislativa: de la Autonomía a la protección (2002-2015-2018)

La normativa española ha sufrido un movimiento pendular en las últimas dos décadas, pasando de un modelo que primaba la autonomía del adolescente a uno que refuerza la protección y el papel de los padres ante riesgos graves.

3.1. Ley 41/2002: el paradigma del "Menor Maduro"

Originalmente, la Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente introdujo el concepto de "menor maduro". Se entendía que a partir de los 12 años el menor debía ser escuchado, y si tenía suficiente madurez intelectual y emocional (a juicio del facultativo), podía prestar consentimiento por sí mismo, incluso desplazando a los padres, quienes quedaban relegados a un papel de acompañamiento informativo.

3.2. Ley 26/2015: el reajuste proteccionista

La Ley 26/2015 de Protección a la Infancia y a la Adolescencia modificó sustancialmente la Ley 41/2002 para corregir situaciones donde menores tomaban decisiones de alto riesgo sin la madurez real necesaria. Esta reforma es la vigente y establece el marco actual:

1. Mayoría de edad sanitaria (16 años): se fija en los 16 años la edad a partir de la cual el menor se equipara al adulto para decidir, emancipándose sanitariamente.

   
   

2. Consentimiento por representación (<16 años): por debajo de los 16 años, el consentimiento lo otorgan los padres (patria potestad). El menor debe ser escuchado si tiene madurez (y siempre si >12 años), pero no decide.

   
   

3. La excepción del "Grave Riesgo" (>16 años): incluso si el menor tiene 16 o 17 años, si la intervención implica un "grave riesgo para la vida o la salud", la ley retira la capacidad de decisión exclusiva al menor y exige que los padres participen en el consentimiento. Esto evita que un adolescente de 16 años rechace un tratamiento vital (ej. quimioterapia) por sí solo.

3.3. RDL 9/2018: normativa específica en violencia de género

El Real Decreto-ley 9/2018 modificó el artículo 156 del Código Civil para abordar una laguna crítica: el uso de los hijos como herramienta de maltrato vicario. Antes de esta ley, un maltratador podía bloquear el tratamiento psicológico que sus hijos necesitaban para recuperarse del trauma de la violencia vivida en casa, simplemente negándose a dar su consentimiento.

La Nueva Norma (Art. 156 CC):

La atención y asistencia psicológica a los hijos menores de edad no requerirá el consentimiento del otro progenitor cuando este se encuentre incurso en un proceso penal por atentar contra la vida, la integridad física, la libertad, la integridad moral o la libertad e indemnidad sexual del otro progenitor o de los hijos.

Requisitos para Aplicar la Excepción:

Para que el facultativo pueda tratar al menor solo con la firma de la madre (víctima habitual) y sin contar con el padre, debe constar:

1. Sentencia condenatoria firme.

   
   

2. O bien, procedimiento penal iniciado (imputación formal) por violencia de género o doméstica.

En estos casos, basta con informar al agresor (si la seguridad lo permite), pero no es necesario su consentimiento. Esta es la excepción más potente al régimen de patria potestad compartida vigente hoy en día.

La sentencia penal de un progenitor le priva de la patria potestad durante el tiempo que dure la condena. Si el delito es por atentado contra la salud, la vida, la integridad física o moral, incluyendo los abusos sexuales, la puesta en libertad no restituye la patria potestad.

Para que se aplique la excepción en el caso de violencia doméstica, la madre tiene que aportar el informe de un centro de tratamiento de víctimas de violencia de género. No es necesario, como bien dices, que haya presentado una denuncia previa.

4. Taxonomía de los actos médicos y requisitos de consentimiento

La jurisprudencia y los protocolos bioéticos  clasifican los actos médicos en tres categorías para determinar qué nivel de consenso parental es exigible. Esta clasificación es la herramienta de triaje legal para el médico.

4.1. Actos ordinarios o banales

Son intervenciones de bajo riesgo, rutinarias, necesarias para el cuidado estándar y socialmente aceptadas.

• Ejemplos: Revisiones del niño sano, tratamiento de infecciones agudas leves (otitis, faringitis), vacunaciones del calendario oficial sistemático, curas de enfermería, consejos dietéticos básicos.

• Régimen: Un solo progenitor basta. Se aplica la presunción de consentimiento tácito del otro. El progenitor que acude a la consulta firma o asiente, y el acto es válido.

Análisis Profundo: Las vacunas de calendario oficial se consideran actos ordinarios porque existe un consenso científico y administrativo sobre su beneficio ("interés superior del menor"). Sin embargo, si consta oposición expresa del otro progenitor (ej: padres antivacunas vs provacunas), el acto deja de ser ordinario y requiere auxilio judicial.

4.2. Actos trascendentes o extraordinarios

Son intervenciones que suponen un riesgo, una invasión corporal significativa, un impacto psicológico o social relevante, o que están fuera de los protocolos preventivos estándar.

• Ejemplos: Cirugía programada (amigdalectomía, fimosis no urgente), psicoterapia/psiquiatría, tratamientos hormonales, medicina estética (ej: orejas de soplillo), pruebas genéticas, tratamientos experimentales, interrupción voluntaria del embarazo.

  
  

• Régimen: Requieren el consentimiento de ambos progenitores. La decisión es de tal calado que la patria potestad debe ejercerse conjuntamente. El médico debe tener constancia documental (firmas) o fehaciente de que ambos están de acuerdo.

El caso de Salud Mental. El protocolo subraya que la atención psiquiátrica y psicológica es intrínsecamente "trascendente". Iniciar terapia a un niño tras un divorcio suele ser motivo de disputa. Hacerlo sin contar con el otro progenitor es una de las causas más frecuentes de reclamación ante los Colegios de Médicos.

4.3. Actos de urgente necesidad

Situaciones donde la vida del menor corre peligro o existe riesgo de lesiones irreversibles si no se actúa de inmediato.

• Régimen: Prevalece el criterio médico. No es necesario el consentimiento de ambos, y en situaciones extremas, ni siquiera el de uno (estado de necesidad). Se actúa, se salva la vida o el órgano, y luego se informa y regulariza. El conflicto parental nunca debe retrasar una urgencia vital.

5. Protocolo de actuación asistencial (Modelo Hospital Gregorio Marañón)

A continuación, se detalla y expande el algoritmo de decisión propuesto por el Grupo Conflpadres, estructurado en niveles de conflicto creciente. Este protocolo ofrece un "camino seguro" para el profesional.

Nivel I: situación de normalidad (Buena fe)

El menor acude con un progenitor. No hay indicios de conflicto.

1. Acción. El médico realiza la anamnesis y exploración.

2. Verificación. Se pregunta casualmente: "¿El padre/madre está al tanto?". Se anota la respuesta afirmativa en la historia clínica ("Madre refiere que el padre conoce y acepta la consulta").

3. Resultado. Se procede con actos ordinarios. Si surge la necesidad de un acto trascendente, se entrega el consentimiento informado para que lo traigan firmado por ambos en la próxima visita.

Nivel II: alegación de Patria Potestad única

El progenitor afirma que el otro no tiene derechos (fallecimiento, privación judicial, filiación única).

1. Acción: Se atiende al menor (principio de confianza y beneficencia).

2. Verificación: Se solicita acreditación documental. Se deriva a Trabajo Social para que coteje la Sentencia o Libro de Familia.

3. Documentación: Trabajo Social registra la condición de "Patria Potestad Exclusiva" en la base de datos administrativa para evitar futuras comprobaciones reiterativas.

Nivel III: conflicto conocido (Discrepancia o incomunicación)

El médico sabe que hay mala relación, o un progenitor dice "no quiero que el otro se entere".

• Fase de Evaluación (Diagnóstico). El facultativo puede y debe evaluar al menor con el consentimiento de un solo progenitor si lo considera necesario para el bienestar del niño. El derecho del niño a ser diagnosticado prevalece sobre el derecho del padre a ser informado a priori (aunque se le debe informar a posteriori).

  • Advertencia: Se informa al progenitor presente de su deber de comunicar el resultado al ausente.

    
    

• Fase de Intervención (Tratamiento Trascendente). Aquí el bloqueo es peligroso. Si se necesita un tratamiento importante (ej: psicoterapia) y el otro padre no responde o no se habla con el solicitante.

  
  

  • Paso 1. Solicitar al progenitor presente que intente obtener el consentimiento.

  • Paso 2 (La Clave del Protocolo). Si no es posible, el centro sanitario asume la comunicación. Se envía una notificación fehaciente (Burofax o carta certificada con acuse de recibo) al progenitor ausente.

  • Contenido del Burofax. Se le informa del diagnóstico, de la propuesta terapéutica y se le cita a una reunión en un plazo de 30 días.

  • El Consentimiento Tácito. Si tras recibir la notificación (acuse de recibo positivo), transcurren los 30 días sin que el progenitor comparezca, llame o se oponga por escrito, el protocolo establece que se entiende otorgado el consentimiento por silencio positivo (tácito) en beneficio del menor. Esto permite iniciar el tratamiento desbloqueando la situación.

Nivel IV: oposición explícita o riesgo

Hay una negativa frontal de uno de los padres a un tratamiento necesario (pero no urgente vital), o informar al otro padre supone un riesgo (violencia).

1. Bloqueo. Si hay oposición expresa ("No autorizo que mi hijo vaya al psicólogo o al psiquiatra"), el médico no puede iniciar el tratamiento trascendente.

2. Solución legal (Art. 156 CC). Se insta a los padres a acudir al Juzgado para que el juez dirima la controversia.

3. Actuación médica activa. Si la no intervención daña gravemente al menor y los padres no acuden al juez, el propio médico debe poner el caso en conocimiento del Ministerio Fiscal o del Juzgado de Guardia, solicitando autorización judicial para tratar.

4. En caso de Violencia de Género. Si se cumplen los requisitos del RDL 9/2018 (proceso penal abierto), se ignora la oposición del agresor y se procede al tratamiento psicológico con el consentimiento de la madre, documentando la situación procesal penal en la historia.

Tabla Resumen de Actuación Según Edad y Tipo de Acto

Edad del Menor	Tipo de Acto	¿Quién consiente?	Notas / Excepciones
< 16 años	Ordinario / Banal	Un progenitor	Se presume buena fe.
< 16 años	Trascendente / Extraordinario	Ambos progenitores	Si desacuerdo -> Juez.
< 16 años	Urgente Necesidad	Médico / Un progenitor	Prioridad vital.
≥ 16 años	Ordinario	El menor	Mayoría de edad sanitaria.
≥ 16 años	Trascendente (Sin grave riesgo)	El menor	Puede decidir (ej: cirugía estética menor).
≥ 16 años	Grave Riesgo para vida/salud	Ambos progenitores	La ley limita la autonomía por protección.

6. Gestión de la información clínica y protección de datos

El manejo de la información es tan delicado como el del consentimiento. Los conflictos a menudo surgen no por el tratamiento, sino por el control de la información.

6.1. Derecho de acceso

Ambos titulares de la patria potestad tienen derecho idéntico a la información. El centro sanitario no puede negar informes al padre "no custodio" salvo orden judicial de restricción.

• Procedimiento. Si el padre ausente solicita un informe, se le debe entregar. No es necesario pedir permiso a la madre custodia.

6.2. Entrega de informes y notas subjetivas

El informe entregado a una parte disociada debe ser aséptico.

• Protección de Terceros. Se deben eliminar datos sensibles del otro progenitor que puedan aparecer en la historia (ej: "la madre tiene antecedentes de depresión" debe borrarse si se entrega el informe al padre).

• Anotaciones Subjetivas. La Ley de Autonomía del Paciente permite a los profesionales no revelar sus "anotaciones subjetivas". Esto es crucial. El médico puede registrar sus sospechas o impresiones sobre la dinámica familiar en notas subjetivas que quedan ocultas a la vista de los padres si estos piden copia de la historia, protegiendo así el juicio clínico preliminar.

6.3. Solicitudes de informes "para el juicio"

Es habitual que los padres pidan informes "para llevarlos al abogado". El médico debe resistirse a actuar como perito de parte.

• Recomendación: Emitir siempre informes asistenciales, describiendo estado de salud, diagnóstico y tratamiento. Evitar pronunciarse sobre custodias, regímenes de visitas o idoneidad parental ("el niño estaría mejor con la madre"). Esas valoraciones corresponden a los equipos psicosociales forenses, no al pediatra asistencial. Pronunciarse sobre custodias sin evaluar a ambos padres es una imprudencia deontológica grave.

7. Análisis de situaciones específicas

7.1. Vacunación

Aunque se considera ordinario, el movimiento antivacunas ha generado conflictos. La jurisprudencia mayoritaria en España entiende que, siguiendo el calendario oficial, la vacunación es un beneficio claro. Si un padre se opone, los jueces suelen autorizar la vacunación a petición del otro. El médico no debe vacunar si hay oposición expresa conocida sin orden judicial, pero debe notificar el riesgo a las autoridades si la no vacunación supone un peligro de salud pública o individual grave.

7.2. Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE)

En menores de 16 y 17 años (tras la reforma de 2015 y posteriores modificaciones de la Ley del Aborto), la situación ha variado. Actualmente, las menores de 16 y 17 años necesitan el consentimiento de los representantes legales. En caso de discrepancia grave (la menor quiere, los padres no, o viceversa), el conflicto se resuelve judicialmente. Nota: La legislación sobre IVE es muy dinámica y puede tener especificidades autonómicas o cambios recientes que requieran verificación actualizada al momento de la práctica.

7.3. "Turismo médico" entre progenitores

A veces, un progenitor lleva al niño a un médico para que le dé un diagnóstico que contradiga al del médico del otro progenitor.

• Actuación: El profesional debe ser cauteloso. Si detecta que el niño ya está siendo tratado por otro colega, debe contactar con él (deontología médica) para coordinar y evitar la polimedicación o la confusión del menor. El "Interés Superior del Menor" exige continuidad asistencial, no competición diagnóstica.

8. Conclusiones y decálogo de actuación

La atención sanitaria al menor en conflicto parental es un desafío técnico, ético y legal. Requiere abandonar el paternalismo médico y abrazar una práctica deliberativa y documentada. La clave del éxito radica en anticiparse al conflicto y protocolizar la respuesta.

Decálogo de recomendaciones finales:

1. Nunca presumir: preguntar siempre por la situación familiar y legal en la primera consulta.

2. Diferenciar conceptos: tener clara la diferencia entre Patria Potestad (decisión) y Custodia (cuidado).

3. Verificar la violencia de género. Conocer y aplicar el RDL 9/2018; solicitar documentación judicial si se alega esta circunstancia para agilizar la terapia del menor.

4. La Edad Importa. Recordar el corte de los 16 años y la excepción del "grave riesgo".

5. Distinguir el Acto. Clasificar mentalmente cada decisión: ¿Es ordinaria (vacuna, jarabe) o extraordinaria (cirugía, psicólogo)?

6. Documentar la "Buena Fe". Anotar en la historia que el progenitor presente afirma haber informado al otro.

7. Usar el Burofax. Ante el silencio del padre ausente en actos graves, usar la notificación fehaciente y el plazo de 30 días para obtener consentimiento tácito.

8. Neutralidad en Informes. Redactar informes clínicos objetivos, nunca periciales de custodia.

9. Proteger al Menor. Si el conflicto paraliza una decisión vital o necesaria, acudir al Juez o al Fiscal. El médico es el abogado de la salud del niño.

10. Consultar: Apoyarse en Comités de Ética Asistencial y en Trabajo Social ante la duda.

La aplicación rigurosa de estos principios protege al facultativo de la responsabilidad legal, pero, lo que es más importante, protege al menor de ser una víctima doble: del conflicto de sus padres y de la desatención del sistema.

Este informe ha sido redactado con ayuda de inteligencia artificial.