El caso Winterweldt (1979): cuando el TEDH definió los criterios del internamiento involuntario en psiquiatría, y la evolución posterior

La sentencia del Tribunal Europeo de Derechos Humanos (TEDH) en el caso Winterwerp c. Países Bajos, de 24 de octubre de 1979, es la primera en la que el Tribunal interpretó el artículo 5.1.e del Convenio Europeo de Derechos Humanos (CEDH) en relación con el internamiento psiquiátrico involuntario. En ella se formularon los llamados criterios Winterwerp: salvo en casos de urgencia, nadie puede ser privado de libertad como «enajenado» si no se ha demostrado de forma fiable, mediante una pericia médica objetiva, que padece un trastorno mental real; dicho trastorno debe ser de un tipo o grado que justifique el internamiento; y la validez de la prolongación del internamiento depende de la persistencia del trastorno. La sentencia exigió, además, que la persona internada tenga acceso a un tribunal y pueda ser oída, y que la pérdida de su capacidad civil no se produzca de forma automática, sin garantías judiciales. Este trabajo describe los hechos y el razonamiento del Tribunal, repasa el desarrollo jurisprudencial posterior y su recepción en el derecho español, y analiza sus consecuencias para la práctica clínica: el papel del psiquiatra como garante de la objetividad de la pericia, la distinción entre diagnóstico y necesidad de internamiento, la obligación de reevaluar y dar el alta, el carácter excepcional de la urgencia, la participación del paciente y la separación entre internamiento y capacidad. Se concluye con una valoración crítica a la luz de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad.

Introducción 

Pocas sentencias han influido tanto en la regulación del internamiento psiquiátrico en Europa como la dictada por el Tribunal Europeo de Derechos Humanos (TEDH) el 24 de octubre de 1979 en el asunto Winterwerp c. Países Bajos. Se trata de la primera ocasión en que el Tribunal de Estrasburgo se pronunció sobre el sentido de la expresión «enajenado» (persons of unsound mind en la versión inglesa) del artículo 5.1.e del Convenio Europeo de Derechos Humanos (CEDH) y sobre las garantías que deben rodear la privación de libertad de una persona por razón de un trastorno mental. Más de cuatro décadas después, los tres requisitos mínimos enunciados en su párrafo 39 —conocidos como criterios Winterwerp— siguen siendo el punto de partida obligado de cualquier análisis jurídico del internamiento involuntario, tanto en el propio TEDH como en los tribunales nacionales, incluido el Tribunal Constitucional español.

Para el psiquiatra, la sentencia tiene un interés que va más allá de lo estrictamente jurídico. El Tribunal no se limitó a fijar reglas procesales: atribuyó a la pericia médica un papel central como salvaguarda frente a la arbitrariedad, reconoció que el concepto de trastorno mental evoluciona con el conocimiento psiquiátrico y advirtió que la mera desviación respecto de las normas sociales no puede justificar una privación de libertad. Con ello, situó la práctica clínica en el corazón de la protección de un derecho fundamental. El objetivo de este trabajo es describir el caso, exponer el razonamiento del Tribunal, trazar su desarrollo posterior y analizar sus implicaciones para el ejercicio cotidiano de la psiquiatría.

El contexto normativo: la Ley neerlandesa de enfermos mentales de 1884

En la época de los hechos, la privación de libertad de las personas con trastorno mental en los Países Bajos se regía por la Ley de 27 de abril de 1884 sobre la supervisión estatal de los enfermos mentales (Krankzinnigenwet), reformada parcialmente por una ley de 1970 que entró en vigor en mayo de 1972. La ley no definía qué debía entenderse por «enfermo mental»; se limitaba a establecer los supuestos y el procedimiento del internamiento. Según la práctica judicial descrita en la sentencia, los tribunales neerlandeses solo autorizaban el internamiento cuando el trastorno era de tal naturaleza o gravedad que convertía a la persona en un peligro real para sí misma o para terceros (Winterwerp c. Países Bajos, 1979, párr. 11).

El sistema preveía varias vías sucesivas. En casos urgentes, el alcalde (burgemeester) podía ordenar el ingreso inmediato; antes de 1972 solo debía recabar un informe médico previo «si las circunstancias lo permitían», y su orden valía tres semanas, prorrogables por el fiscal. Fuera de la urgencia, el juez cantonal podía dictar una orden de internamiento provisional, de seis meses de duración, a solicitud de un familiar, del cónyuge o del representante legal, acompañada de una declaración de un médico ajeno al centro que acreditara que la persona se hallaba «en estado de enfermedad mental» y que era «necesario o deseable» tratarla en un hospital psiquiátrico. Posteriormente, el tribunal de distrito podía dictar una orden de internamiento de hasta un año, renovable anualmente, a la vista de los registros y la declaración del médico responsable (párrs. 12–18).

Tres rasgos del sistema resultarían decisivos. En primer lugar, ni el juez cantonal ni el tribunal de distrito estaban obligados a oír a la persona afectada; antes de 1972 la audiencia era meramente potestativa, y las órdenes no se notificaban al interesado, quedando a criterio del hospital si y cuándo comunicárselas. En segundo lugar, las solicitudes de alta del paciente se dirigían a la dirección del hospital y, si el informe médico era desfavorable, al fiscal, que podía no remitirlas al tribunal cuando le parecieran «manifiestamente» inviables. En tercer lugar, el internamiento efectivo en un hospital psiquiátrico implicaba, de forma automática, la pérdida de la capacidad para administrar los propios bienes, que solo se recuperaba con el alta formal (párrs. 15–21).

Los hechos del caso

Frits Winterwerp, ciudadano neerlandés casado desde 1956 y padre de varios hijos, había sufrido al parecer un daño cerebral grave en un accidente y había recibido tratamiento psiquiátrico voluntario entre marzo y septiembre de 1967. El 17 de mayo de 1968 fue internado por orden del alcalde de Amersfoort, mediante el procedimiento de urgencia, en el hospital psiquiátrico Zon en Schild. Los hechos que motivaron la decisión fueron que había sustraído documentos del registro civil local, había sido detenido por la policía y fue hallado desnudo sobre una cama en la celda. El fiscal prorrogó la orden de urgencia (párr. 23).

El 24 de junio de 1968, su esposa solicitó al juez cantonal su internamiento provisional, en interés tanto del orden público como del propio paciente. La solicitud se acompañaba de una declaración firmada cuatro días antes por un médico general que había visto al paciente por primera vez ese mismo día. El certificado afirmaba que Winterwerp había sido detenido en 1966 por «tentativa de asesinato», que padecía esquizofrenia con ideas «imaginarias y utópicas», que carecía de conciencia de enfermedad y que, por el momento, no podía permanecer en libertad. El juez autorizó el internamiento provisional ese mismo día, sin oír al interesado ni recabar otro dictamen (párr. 24).

A partir de entonces, el tribunal de distrito de Utrecht —en formación unipersonal— y después el de 's-Hertogenbosch renovaron anualmente el internamiento, primero a petición de la esposa y luego del fiscal, sobre la base de los registros clínicos y de declaraciones del médico responsable que, en varios años, fueron idénticas a las del año anterior. En agosto de 1970 el paciente fue trasladado al hospital psiquiátrico estatal de Eindhoven, más lejos del domicilio de su mujer. Una de las renovaciones se dictó dos semanas después de que hubiera expirado la orden anterior. Los informes describían reacciones esquizofrénicas y paranoides, falta de conciencia de enfermedad y actos graves realizados sin valorar sus consecuencias; entre ellos, un viaje al extranjero con los ahorros familiares que terminó con su repatriación por las autoridades consulares (párrs. 25–29).

Winterwerp solicitó el alta en cuatro ocasiones. La primera, en febrero de 1969, llegó al tribunal, que le oyó en el hospital y la desestimó. Las tres siguientes (abril de 1971, julio de 1972 y febrero de 1973) fueron rechazadas por el fiscal, tras oírle, sin remitirlas al tribunal por considerarlas manifiestamente infundadas. En el informe de 1973, el director médico explicaba que el paciente padecía una psicosis paranoide tratable con psicofármacos, pero que en permisos anteriores había abandonado la medicación y recaído. Entre 1974 y 1978 disfrutó de varios periodos de prueba fuera del hospital, todos ellos seguidos de reingreso. Desde el primer internamiento había perdido automáticamente la capacidad de administrar sus bienes; en 1971 se le nombró un curador, que nunca solicitó su liberación (párrs. 30–32).

El procedimiento ante la Comisión y el Tribunal

El 13 de diciembre de 1972, Winterwerp presentó una demanda ante la Comisión Europea de Derechos Humanos alegando que estaba privado de libertad de forma arbitraria, que nunca había sido oído por un tribunal y que no se le notificaban las decisiones que prolongaban su internamiento. La Comisión la admitió en 1975 y, en su informe de 15 de diciembre de 1977, concluyó por unanimidad que se había vulnerado el artículo 5.4 del CEDH, pero no el artículo 5.1. Durante la fase de fondo, su abogado añadió una queja nueva: la pérdida automática de la capacidad para administrar sus bienes constituía una decisión sobre derechos civiles adoptada sin las garantías del artículo 6.1 (párrs. 33–34).

El asunto fue remitido al Tribunal por la Comisión y por el Gobierno neerlandés en 1978. Lo examinó una Sala de siete jueces presidida finalmente por la jueza danesa Helga Pedersen, que dictó sentencia por unanimidad el 24 de octubre de 1979.

Fundamentos de la sentencia

El artículo 5.1.e y el concepto de «enajenado»

El artículo 5.1 del CEDH enumera de forma exhaustiva los supuestos en que una persona puede ser privada de libertad; el apartado e) incluye la detención regular de un «enajenado». El Tribunal constató, en primer lugar, que el Convenio no define este término y que no cabe darle una interpretación definitiva, porque su significado evoluciona continuamente con los avances de la investigación psiquiátrica, con la mayor flexibilidad de los tratamientos y con el cambio de actitud social hacia la enfermedad mental (Winterwerp c. Países Bajos, 1979, párr. 37). Esta afirmación tiene una consecuencia de enorme alcance: el contenido jurídico del concepto queda abierto al conocimiento clínico de cada época.

A continuación, el Tribunal fijó un límite negativo: el artículo 5.1.e no permite detener a una persona simplemente porque sus opiniones o su conducta se aparten de las normas dominantes en una sociedad. Admitirlo sería incompatible con el carácter exhaustivo y de interpretación estricta de las excepciones del artículo 5, con su finalidad de impedir privaciones arbitrarias de libertad y con la importancia de la libertad en una sociedad democrática (párr. 37). La advertencia no era retórica en 1979, cuando el uso de la psiquiatría con fines de control político en algunos países era objeto de denuncia internacional.

Los tres requisitos mínimos: los criterios Winterwerp

El núcleo de la sentencia se encuentra en el párrafo 39. El Tribunal recordó que la «regularidad» de la detención exige conformidad con el derecho interno, tanto en sus normas sustantivas como procesales, y conformidad con la finalidad de la restricción autorizada; y que en una sociedad democrática ninguna detención arbitraria puede considerarse regular. Asumiendo la posición de la Comisión, según la cual nadie puede ser internado como enajenado sin pruebas médicas que acrediten que su estado mental justifica la hospitalización forzosa, formuló tres condiciones que deben concurrir, salvo en casos de urgencia:

1. Que se haya demostrado de manera fiable que la persona es un «enajenado», lo que exige acreditar ante la autoridad nacional competente un trastorno mental real mediante una pericia médica objetiva.

2. Que el trastorno sea de un tipo o de un grado que justifique el internamiento forzoso.

3. Que la prolongación del internamiento dependa de la persistencia de dicho trastorno.

El Tribunal añadió que las autoridades nacionales gozan de cierto margen de apreciación al valorar las pruebas, y que su función es revisar esas decisiones desde el punto de vista del Convenio (párr. 40). Aplicando estos criterios, consideró que los hechos de mayo de 1968 justificaban un internamiento de urgencia y que, aunque cabía dudar de la necesidad de prolongarlo durante seis semanas, ese plazo no era tan excesivo como para hacerlo ilegal. Tampoco encontró motivo para dudar de la objetividad y fiabilidad de la prueba médica en que se basaron los tribunales desde junio de 1968, ni indicio de que el internamiento persiguiera un fin indebido (párr. 42).

«Con arreglo al procedimiento establecido por la ley»

El demandante sostenía que esta expresión exigía, por sí misma, informar y oír al afectado y permitirle participar con asistencia letrada. El Tribunal adoptó una posición intermedia: la expresión remite esencialmente al derecho interno, pero ese derecho debe ser conforme con el Convenio y con la idea de un procedimiento justo y adecuado, de modo que la privación de libertad emane de una autoridad apropiada y no sea arbitraria. Entendió que la ley neerlandesa cumplía esta exigencia y rechazó los dos defectos formales alegados: la competencia de un juez unipersonal y la renovación dictada dos semanas después de la expiración de la orden anterior, retraso que no consideró arbitrario ni excesivo (párrs. 45–50).

El pretendido derecho al tratamiento

Winterwerp alegó también que el artículo 5.1.e implicaba un derecho a recibir un tratamiento adecuado, para no permanecer internado más tiempo del necesario, y se quejó de que las entrevistas con su psiquiatra eran breves y escasas y de que la medicación consistía sobre todo en tranquilizantes. El Tribunal, como la Comisión, rechazó que de ese precepto pudiera derivarse, como tal, un derecho al tratamiento apropiado (párr. 51). Como se verá, este es uno de los puntos que la jurisprudencia posterior ha matizado de forma más significativa.

El artículo 5.4: el derecho a un control judicial con audiencia

La conclusión más importante del caso fue la vulneración del artículo 5.4, que reconoce a toda persona privada de libertad el derecho a que un tribunal decida en breve plazo sobre la legalidad de su detención. El Tribunal dio dos pasos fundamentales. Primero, afirmó que, dado que los motivos que justifican un internamiento psiquiátrico pueden desaparecer, sería contrario al objeto del artículo 5 considerar que basta con que la decisión inicial proceda de un tribunal: la naturaleza misma de esta privación de libertad exige un control de legalidad a intervalos razonables (párr. 55). Segundo, precisó que el procedimiento ante ese tribunal debe tener carácter judicial y ofrecer garantías adaptadas al tipo de privación de libertad (párr. 57).

Aunque el artículo 5.4 no exige todas las garantías del artículo 6.1, es esencial que la persona tenga acceso a un tribunal y la oportunidad de ser oída, personalmente o, cuando sea necesario, mediante alguna forma de representación. La enfermedad mental puede justificar que se restrinja o modifique la forma de ejercer ese derecho, pero nunca que se menoscabe su esencia; por el contrario, puede requerir salvaguardias procesales especiales para proteger a quienes, por su discapacidad, no pueden actuar plenamente por sí mismos (párr. 60). En el caso, Winterwerp nunca fue notificado de los procedimientos ni de su resultado, ni oído, ni tuvo ocasión de defender su posición (párr. 61).

Tampoco el sistema de solicitudes de alta subsanaba esta carencia. Cada vez que el fiscal se negaba a remitir una solicitud al tribunal por considerarla infundada, no estaba limitando sino negando el derecho a un control judicial; y la plena libertad del tribunal para decidir si oía o no al internado no aseguraba las garantías fundamentales (párrs. 63–64). El Tribunal rechazó, además, el argumento del Gobierno de que el paciente podía haber contratado un abogado: el artículo 5.4 no exige que la persona internada por trastorno mental tome por sí misma la iniciativa de buscar representación letrada, y tener motivos «sólidos y fundados» para impugnar la detención no puede ser un requisito para acceder al procedimiento, porque eso es precisamente lo que el tribunal debe decidir (párr. 66).

El artículo 6.1: internamiento y capacidad civil

El Tribunal se declaró competente para examinar la queja relativa a la capacidad, por su estrecha conexión con las demás, y rechazó la tesis del Gobierno de que se trataba de una cuestión de estado civil ajena al artículo 6. La capacidad para gestionar personalmente los propios bienes implica el ejercicio de derechos privados; privar de ella al demandante equivalía a una decisión sobre sus derechos y obligaciones civiles. Esa decisión se había producido sin audiencia alguna, y los procedimientos de internamiento —que además solo versaban sobre la privación de libertad— no podían considerarse un proceso equitativo sobre la capacidad. Cualquiera que sea la justificación para privar a una persona con trastorno mental de la administración de sus bienes, la enfermedad puede legitimar ciertas limitaciones del derecho a un tribunal, pero no su ausencia total (párrs. 73–75).

Fallo y ejecución

Por unanimidad, el Tribunal declaró que no se había vulnerado el artículo 5.1, que sí se habían vulnerado los artículos 5.4 y 6.1, y reservó la cuestión de la satisfacción equitativa. El 23 de diciembre de 1979 Winterwerp dejó de estar sujeto a una orden de internamiento, aunque seguía necesitando atención médica. En la sentencia sobre el artículo 50, de 27 de noviembre de 1981, el Tribunal tomó nota del arreglo amistoso alcanzado: el Gobierno se comprometió a facilitar su ingreso en un hogar protegido, garantizar su tratamiento cuando fuera necesario y aportar fondos para su resocialización (Winterwerp c. Países Bajos [artículo 50], 1981). En el plano legislativo, los Países Bajos acabaron sustituyendo la ley de 1884 por la ley de ingresos psiquiátricos especiales (Wet BOPZ), en vigor desde 1994, que incorporó la audiencia del paciente y desvinculó el internamiento de la pérdida de capacidad.

El desarrollo jurisprudencial posterior

Los criterios Winterwerp han sido reiterados en prácticamente todas las sentencias del TEDH sobre internamiento psiquiátrico, y la jurisprudencia posterior ha ido precisando su contenido en varias direcciones (Bartlett et al., 2007; Niveau & Materi, 2007).

En cuanto al control periódico, X c. Reino Unido (1981) estableció que el recurso disponible debe permitir revisar no solo la regularidad formal, sino también si subsisten las condiciones sustantivas del internamiento, cuestión que Winterwerp había dejado abierta (párr. 68). Megyeri c. Alemania (1992) añadió que, salvo circunstancias especiales, la persona internada debe contar con representación letrada en esos procedimientos, y Hutchison Reid c. Reino Unido (2003) declaró contrario al Convenio que la carga de probar que ya no concurren los requisitos del internamiento recaiga sobre el paciente.

En cuanto a la exigencia de pericia médica, Varbanov c. Bulgaria (2000) consideró que el internamiento sin un dictamen médico previo vulnera el artículo 5.1.e, salvo urgencia, y que incluso en ese caso el dictamen debe obtenerse inmediatamente después. Witold Litwa c. Polonia (2000) subrayó que la privación de libertad solo se justifica cuando se han considerado y descartado medidas menos restrictivas. Ilnseher c. Alemania (2018), resuelto por la Gran Sala, precisó que el trastorno debe existir en el momento de la decisión y que el concepto de enajenado del Convenio es autónomo respecto de las categorías del derecho interno.

En cuanto al fin de la medida, Luberti c. Italia (1984) y Johnson c. Reino Unido (1997) examinaron la tercera condición: si el trastorno desaparece, la persona debe ser liberada, aunque el Estado puede organizar un alta progresiva o condicionada, siempre que no la demore de forma injustificada. En cuanto al lugar y condiciones del internamiento, Ashingdane c. Reino Unido (1985) y Aerts c. Bélgica (1998) establecieron que la detención de un enajenado solo es regular si se cumple en un hospital, clínica u otro establecimiento adecuado; Rooman c. Bélgica (2019), también de la Gran Sala, dio un paso más al afirmar que el internamiento por razón de trastorno mental tiene una finalidad terapéutica inherente y exige una atención individualizada y adecuada. Con ello se matizó sustancialmente la negativa de Winterwerp a reconocer un derecho al tratamiento.

Por último, la jurisprudencia ha ampliado el ámbito de protección a situaciones que en 1979 no se consideraban privaciones de libertad: la permanencia de pacientes incapaces pero no opuestos en un hospital (H.L. c. Reino Unido, 2004), el internamiento en clínicas privadas (Storck c. Alemania, 2005) o en residencias sociales (Stanev c. Bulgaria, 2012). En materia de capacidad, Shtukaturov c. Rusia (2008) aplicó la lógica del artículo 6.1 de Winterwerp a una declaración de incapacidad dictada sin oír al afectado.

En el plano normativo, la Recomendación Rec(2004)10 del Comité de Ministros del Consejo de Europa recogió estos principios al exigir, para el internamiento involuntario, la existencia de un trastorno mental, un riesgo significativo de daño grave para la salud de la persona o para terceros, una finalidad terapéutica, la inexistencia de medios menos restrictivos y la consideración de la opinión del afectado (Comité de Ministros del Consejo de Europa, 2004). El artículo 7 del Convenio de Oviedo, ratificado por España, también limita las intervenciones no consentidas en personas con trastorno mental grave a los casos en que su omisión supondría un riesgo de perjuicio grave para su salud.

Recepción en el derecho español

En España, el internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico se regula en el artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil (LEC), heredero del artículo 211 del Código Civil introducido en 1983. El precepto incorpora con claridad la lógica de Winterwerp: exige autorización judicial previa, salvo urgencia; en los casos urgentes, el responsable del centro debe comunicarlo al tribunal en el plazo de veinticuatro horas, y la ratificación judicial debe producirse en el de setenta y dos; el juez debe oír a la persona afectada, al Ministerio Fiscal y a quien estime conveniente, examinarla personalmente y oír el dictamen de un facultativo por él designado; la persona puede disponer de representación y defensa; y los facultativos deben informar al tribunal, al menos cada seis meses, sobre la necesidad de mantener la medida y, cuando consideren que no es necesario mantenerla, dar el alta y comunicarlo inmediatamente al juez (Ley 1/2000, art. 763).

El Tribunal Constitucional ha invocado expresamente la doctrina de Estrasburgo. En la STC 132/2010 declaró inconstitucional, por falta de rango orgánico, la regulación del internamiento contenida en el artículo 763.1 LEC, aunque sin anularla para no crear un vacío normativo; la Ley Orgánica 8/2015 resolvió esa deficiencia. En la STC 141/2012, primer amparo sobre un internamiento psiquiátrico urgente, el Tribunal desarrolló con detalle las garantías de la fase extrajudicial y judicial, entre ellas la justificación médica de la urgencia, la información a la persona sobre su situación y sus derechos y el respeto estricto de los plazos, y otorgó el amparo a un paciente cuyo internamiento había sido ratificado fuera del plazo legal (Berenguer Albaladejo, 2014). Sentencias posteriores, como la STC 22/2016, han reiterado que el control judicial no es un trámite formal, sino una garantía del derecho fundamental a la libertad del artículo 17 de la Constitución.

La Ley 8/2021, que reformó la legislación civil para el apoyo a las personas con discapacidad en el ejercicio de su capacidad jurídica, eliminó la incapacitación judicial y sustituyó la tutela por un sistema de apoyos. Esta reforma lleva hasta sus últimas consecuencias la separación entre internamiento y capacidad que ya exigía Winterwerp en relación con el artículo 6.1: el ingreso psiquiátrico no comporta, por sí mismo, ninguna modificación de la capacidad jurídica de la persona.

Importancia para la práctica de la psiquiatría

La sentencia Winterwerp no es solo un texto de referencia para juristas. Sus exigencias se traducen en obligaciones concretas para el psiquiatra que indica, ejecuta, mantiene o pone fin a un internamiento involuntario, y en una forma de entender la relación entre la clínica y el derecho.

Primer criterio: el psiquiatra como garante de la pericia médica objetiva

El primer criterio convierte el informe psiquiátrico en una pieza constitutiva de la legalidad del internamiento. Sin una pericia médica objetiva que acredite un trastorno mental real, la privación de libertad es arbitraria, por correcta que sea la tramitación judicial. Esto atribuye al psiquiatra una responsabilidad que excede la indicación terapéutica: su informe es la principal prueba sobre la que el juez decidirá acerca de un derecho fundamental.

La lectura atenta de los hechos del caso ofrece, en este punto, una lección que la propia sentencia no extrajo. El internamiento provisional se basó en el certificado de un médico general que veía al paciente por primera vez, que mezclaba un diagnóstico con antecedentes penales no verificados y que no fue contrastado por el juez; y varias renovaciones anuales se apoyaron en declaraciones idénticas a las del año anterior. El Tribunal aceptó la fiabilidad de esa prueba, en parte por el margen de apreciación reconocido a las autoridades nacionales. Sin embargo, el estándar que hoy se deriva de la jurisprudencia de Estrasburgo es más exigente, y desde la perspectiva clínica la conclusión es clara: un informe estereotipado, copiado de un periodo anterior o elaborado sin una evaluación directa y actual difícilmente satisface la exigencia de objetividad. El informe debe describir hechos clínicos observados, fundamentar el diagnóstico, explicar por qué el estado de la persona exige el internamiento y fecharse en relación con una exploración reciente.

La objetividad también tiene una dimensión de independencia. La ley neerlandesa ya exigía que la declaración inicial procediera de un médico ajeno al centro receptor, y la española prevé que el juez oiga a un facultativo designado por él. El psiquiatra que trata al paciente y el que informa al tribunal desempeñan funciones distintas, aunque a veces coincidan en la misma persona; conviene ser consciente de esa doble posición y de los posibles conflictos que genera.

Segundo criterio: del diagnóstico a la necesidad de internamiento

El segundo criterio establece que no basta con un diagnóstico: el trastorno debe ser de un tipo o grado que justifique el internamiento. Esta distinción, aparentemente obvia, tiene consecuencias prácticas importantes. Un diagnóstico de esquizofrenia, trastorno bipolar o trastorno de la personalidad no autoriza por sí solo una medida coercitiva. Lo que debe justificarse es la relación entre el estado clínico actual y la necesidad de privar de libertad: el riesgo para la salud o la integridad de la persona o de terceros, la imposibilidad de tratarla de otro modo y la proporcionalidad de la medida.

La advertencia del párrafo 37 sobre la desviación social es especialmente pertinente aquí. Conductas extravagantes, ideas inusuales, estilos de vida marginales o la conflictividad familiar no son, en sí mismos, motivos de internamiento. El psiquiatra debe preguntarse en cada caso si está respondiendo a un trastorno mental de suficiente gravedad o a una presión social, familiar o institucional para resolver un problema de convivencia. La jurisprudencia posterior, al exigir que se consideren y descarten alternativas menos restrictivas, refuerza la obligación de documentar por qué no bastan el tratamiento ambulatorio, la hospitalización de día, el apoyo domiciliario u otras opciones.

Tercer criterio: la persistencia del trastorno: reevaluar y dar el alta

El tercer criterio es probablemente el de mayor trascendencia en la práctica diaria. Si la legitimidad del internamiento depende de que persista el trastorno que lo justificó, el psiquiatra está obligado a reevaluar de forma continua la necesidad de la medida y a ponerle fin en cuanto deje de estar justificada. La inercia institucional —mantener al paciente porque «aún no está del todo bien», porque no hay recurso de alojamiento o porque la familia no se siente preparada— no es un fundamento válido para prolongar la privación de libertad.

La legislación española traduce esta exigencia en dos deberes concretos: informar al tribunal periódicamente y dar el alta, comunicándolo de inmediato, cuando el internamiento ya no sea necesario. El alta es, por tanto, una decisión clínica que no requiere autorización judicial previa. La historia del propio Winterwerp, con sucesivos permisos de prueba seguidos de reingresos, ilustra la dificultad clínica de esta valoración en pacientes con escasa adherencia, pero también el riesgo de que los fracasos pasados se conviertan en una justificación indefinida. Luberti y Johnson admiten un alta progresiva, siempre que no suponga una demora injustificada.

La urgencia como excepción

Los tres criterios se aplican «salvo en casos de urgencia». La sentencia reconoce así la realidad clínica de las situaciones en las que no es posible esperar a una autorización judicial ni a una evaluación completa. Pero la urgencia es una excepción temporal, no un régimen alternativo. El propio Tribunal expresó sus dudas sobre la necesidad de mantener seis semanas un internamiento de urgencia, y la jurisprudencia posterior exige que el dictamen médico se obtenga inmediatamente después del ingreso. En España, el plazo de veinticuatro horas para comunicar el internamiento urgente y el de setenta y dos para su ratificación deben respetarse estrictamente, como recordó la STC 141/2012. Para el psiquiatra de urgencias o de la unidad de hospitalización, esto implica documentar con precisión la hora del ingreso, los motivos clínicos que justifican la urgencia y la comunicación al juzgado.

La voz del paciente

La vulneración del artículo 5.4 se produjo porque Winterwerp nunca fue oído. La sentencia afirma que la enfermedad mental puede modular la forma de ejercer el derecho a ser escuchado, pero no suprimirlo, y que puede exigir garantías adicionales. El argumento del Gobierno neerlandés —que el estado mental del paciente le impedía aportar nada relevante— fue rechazado. Para el clínico, esta idea tiene una dimensión ética además de jurídica: la persona internada debe ser informada de su situación, de los motivos de la medida, de sus derechos y de las vías para impugnarla, de un modo adaptado a su estado. El psiquiatra puede facilitar u obstaculizar el ejercicio de esos derechos; por ejemplo, al organizar el examen judicial, al evitar que la sedación coincida con la audiencia o al transmitir sin demora las solicitudes de alta del paciente.

El episodio de las solicitudes de alta que el fiscal no remitía al tribunal ofrece otra enseñanza. Ningún profesional —tampoco el médico— debe actuar como filtro que impida que la petición de un paciente llegue a quien tiene competencia para resolverla. Que una solicitud parezca clínicamente infundada no autoriza a dejarla sin tramitar.

Separar internamiento y capacidad

La vulneración del artículo 6.1 recuerda que el ingreso involuntario y la capacidad para tomar decisiones son cuestiones distintas. Un paciente internado puede conservar plena capacidad para gestionar su patrimonio, otorgar consentimientos para otras intervenciones o tomar decisiones personales. La psiquiatría contemporánea ha asumido que la capacidad es específica para cada decisión y debe evaluarse de forma individual, y la reforma española de 2021 ha consolidado esta perspectiva en el derecho civil. El internamiento no autoriza por sí mismo tratamientos no consentidos, ni la restricción de comunicaciones, ni decisiones sobre los bienes del paciente; cada una de estas medidas requiere su propia justificación.

Lo que la sentencia no dijo y la crítica contemporánea

Una valoración completa exige reconocer también los límites de Winterwerp. El Tribunal no exigió expresamente la peligrosidad como criterio, sino un trastorno de tipo o grado que justifique el internamiento, lo que deja a los Estados un margen amplio para combinar criterios de riesgo y de necesidad de tratamiento. Negó un derecho al tratamiento, posición que Rooman ha corregido en buena medida al subrayar la finalidad terapéutica del internamiento. Y confió en la fiabilidad de una prueba médica que, vista con ojos actuales, resulta débil.

La crítica de mayor calado procede de la Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD), cuyo artículo 14 dispone que la existencia de una discapacidad no justificará en ningún caso una privación de libertad. El Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad ha interpretado este precepto como una prohibición absoluta de los internamientos basados, total o parcialmente, en una deficiencia psicosocial, y ha rechazado los sistemas de sustitución en la toma de decisiones (Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, 2014, 2015). Desde esta perspectiva, el modelo Winterwerp, que hace del trastorno mental la condición de la privación de libertad, sería en sí mismo discriminatorio. El TEDH no ha asumido esta interpretación y continúa aplicando los criterios de 1979, lo que genera una tensión no resuelta entre los dos sistemas de protección.

Algunos autores han propuesto superar esta tensión mediante un modelo basado en la capacidad decisoria y no en el diagnóstico, de forma que las intervenciones no consentidas se reserven, con independencia de que la persona tenga o no un trastorno mental, a quienes carezcan de capacidad para decidir y en su mejor interés (Dawson & Szmukler, 2006; Szmukler et al., 2014). Sea cual sea la posición que se adopte, el debate obliga a la psiquiatría a justificar cada medida coercitiva con razones que no se reduzcan al diagnóstico, a reducir su uso y a reforzar las alternativas voluntarias y comunitarias. En este sentido, la crítica contemporánea no anula a Winterwerp, sino que continúa su lógica: la sospecha permanente frente a la privación de libertad por razón de trastorno mental.

Conclusiones

El caso Winterwerp c. Países Bajos supuso la incorporación del internamiento psiquiátrico al ámbito de los derechos humanos europeos. Frente a un sistema en el que una persona podía permanecer internada durante más de una década sin haber sido oída nunca por un juez, sin conocer las decisiones que la afectaban y despojada automáticamente de su capacidad civil, el Tribunal afirmó que la persona con trastorno mental conserva su condición de titular de derechos y que la privación de su libertad exige garantías sustantivas y procesales específicas.

Para la práctica de la psiquiatría, la sentencia sigue siendo actual por varias razones. Hace del informe psiquiátrico una garantía de la libertad, lo que exige rigor, actualidad e independencia. Distingue entre diagnóstico y necesidad de internamiento, lo que obliga a justificar la proporcionalidad de la medida y a descartar alternativas menos restrictivas. Vincula la legitimidad de la medida a la persistencia del trastorno, lo que impone una reevaluación continua y el deber de dar el alta. Reserva la urgencia a situaciones excepcionales y limitadas en el tiempo. Reconoce el derecho del paciente a ser oído y a impugnar la medida. Y separa el internamiento de la capacidad. Todas estas exigencias forman hoy parte del ordenamiento español, del artículo 763 LEC a la Ley 8/2021.

Al mismo tiempo, la evolución posterior —desde Rooman hasta la CDPD— muestra que los criterios Winterwerp son un mínimo, no un techo. El reto para la psiquiatría actual no es solo cumplir con esos requisitos, sino asumir el principio que los inspira: que toda medida coercitiva en salud mental requiere una justificación reforzada, individualizada y continuamente revisada, y que la última palabra sobre la libertad de una persona no puede depender únicamente del juicio clínico, por fundado que sea.

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