El debate entre Alan Stone y Paul Appelbaum sobre la ética de la psiquiatría forense: tensiones entre el rol clínico y el rol legal

Alan S. Stone

I. Introducción: la forja de una conciencia ética en la Psiquiatría Forense

A. El Momento Decisivo

En 1982, en la reunión anual de la American Academy of Psychiatry and the Law (AAPL), el Dr. Alan A. Stone, una de las figuras más imponentes de la psiquiatría estadounidense, subió al estrado para pronunciar un discurso que no sería una mera contribución académica, sino un acto de provocación existencial. Con una retórica afilada y un escepticismo implacable, Stone declaró que la ética de la psiquiatría forense se encontraba en un estado de "caos". Su intervención fue un desafío directo a la legitimidad moral de una subespecialidad que, en ese momento, aún luchaba por definir su identidad y sus fundamentos. Este evento no fue simplemente una crítica; fue el catalizador que obligó a la joven disciplina a confrontar sus contradicciones más profundas y a iniciar un doloroso pero indispensable proceso de refundación ética. El discurso de Stone creó un vacío conceptual y moral, un "páramo peligroso" que exigía una respuesta constructiva para que el campo pudiera sobrevivir y madurar.

El debate que se desencadenó a raíz de esta provocación, personificado en el duelo intelectual entre Alan Stone y el Dr. Paul S. Appelbaum, se convirtió en el crisol donde se forjó la conciencia ética de la psiquiatría forense moderna. No se trataba de una disputa menor sobre tecnicismos, sino de una batalla por los principios fundamentales que debían guiar a los profesionales que operan en la tensa y a menudo conflictiva intersección de la medicina y la ley. La crítica de Stone fue el golpe de martillo necesario para romper las viejas certidumbres, mientras que la respuesta de Appelbaum proporcionó el andamiaje teórico para construir una nueva estructura ética. Este proceso dialéctico fue fundamental para la profesionalización del campo, transformándolo de un conjunto de prácticas ad-hoc a una disciplina con un código ético codificado y una identidad defendible. La confrontación no fue un signo de debilidad, sino una prueba de fuego que marcó el paso de la adolescencia a la madurez de la psiquiatría forense.

B. Los protagonistas del duelo intelectual

El profundo impacto de este debate se comprende mejor al analizar a sus dos protagonistas, figuras que, a pesar de sus visiones contrapuestas, emergieron del mismo y prestigioso ecosistema médico-legal, lo que convierte su desacuerdo no en un ataque externo, sino en la manifestación de una tensión inherente y duradera en el corazón de la disciplina.

Alan A. Stone (1929-2022). Un verdadero titán intelectual del siglo XX, Stone poseía una formación interdisciplinaria casi única que lo posicionaba perfectamente para criticar la confluencia de la psiquiatría y el Derecho. Formado en psiquiatría y psicoanálisis, con un profundo conocimiento del Derecho adquirido a través de su enseñanza en la Harvard Law School, Stone ocupó la prestigiosa cátedra Touroff-Glueck de Derecho y Psiquiatría en la Universidad de Harvard, con nombramientos tanto en la Facultad de Derecho como en la de Medicina. Su carrera estuvo marcada por un escepticismo inquisitivo y un "coraje moral" que lo llevó a desafiar el statu quo en múltiples frentes. Como presidente de la American Psychiatric Association (APA) entre 1979 y 1980, fue una figura clave en la exitosa campaña para eliminar la homosexualidad del "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders" (DSM). Años más tarde, como miembro de la comisión que investigó el asedio de Waco, fue la única voz disidente que criticó duramente las acciones del gobierno. Su escepticismo no era destructivo por naturaleza, sino que nacía de una profunda preocupación por el mal uso de la psiquiatría y la necesidad de una autocrítica rigurosa.

Paul S. Appelbaum

Paul S. Appelbaum (1951-). Representante de la siguiente generación de líderes en el campo, Appelbaum es una de las mayores autoridades mundiales en Ética y Derecho psiquiátrico. Al igual que Stone, su trayectoria está íntimamente ligada a las instituciones de élite de la costa este estadounidense: se licenció en la Columbia University, obtuvo su título de médico en la Harvard Medical School y realizó estudios especiales en la Harvard Law School. Su carrera lo llevó a dirigir el Departamento de Psiquiatría en la University of Massachusetts Medical School antes de establecerse en la Columbia University como Director de la División de Psiquiatría, Derecho y Ética. Al igual que Stone, también llegaría a presidir la APA (2002-2003), así como la AAPL. Appelbaum encarna al constructor institucional, el teórico pragmático que, enfrentado al desafío de Stone, se dedicó a la tarea de formular un marco ético coherente y aplicable que pudiera guiar a los profesionales y legitimar la práctica forense.

El hecho de que ambos hombres compartieran un pedigrí institucional tan similar —Harvard, la presidencia de la APA— subraya que su debate no era entre un outsider y el establishment, sino un conflicto fundamental dentro del propio establishment. Personificaron la tensión central de la psiquiatría forense: la casi imposibilidad de reconciliar el ethos curativo de la medicina con el ethos adversarial de la ley.

C. Tesis central

Este ensayo argumentará que el debate entre Alan Stone y Paul Appelbaum representa una dialéctica fundamental que fue indispensable para la maduración de la psiquiatría forense. La crítica nihilista de Stone sobre el "caos ético" de la disciplina, arraigada en el problema irresoluble del "doble agente" y un profundo escepticismo epistemológico, creó un vacío conceptual que amenazaba con deslegitimar todo el campo. Fue precisamente este vacío el que el marco pragmático y deontológico de Paul Appelbaum llenó, proponiendo una ética forense distinta, separada de la medicina clínica y fundamentada en los principios de justicia, veracidad y respeto por las personas. Esta respuesta no solo refutó la crítica de Stone, sino que estableció lo que se conocería como la "Posición Estándar", el paradigma ético dominante que ha guiado a la profesión durante décadas. Sin embargo, este ensayo sostendrá que este nuevo paradigma, aunque esencial para la supervivencia y profesionalización del campo, sería posteriormente revelado como incompleto. Su enfoque en principios universales y abstractos dejó un punto ciego significativo respecto a las dimensiones culturales y sistémicas de la justicia, una limitación que define la siguiente frontera de la ética forense y demuestra que la búsqueda de la integridad ética es un proceso continuo y en constante evolución.

II. La crítica de Alan Stone: anatomía de un "caos ético"

El ataque frontal de Alan Stone a los cimientos éticos de la psiquiatría forense no fue un simple ejercicio académico, sino una deconstrucción sistemática y mordaz. Su análisis, presentado por primera vez en su discurso de 1982 y posteriormente inmortalizado en su influyente artículo "The Ethical Boundaries of Forensic Psychiatry: A View from the Ivory Tower", se basó en una serie de argumentos interconectados que, en conjunto, pintaban un cuadro desolador de una disciplina moralmente a la deriva.

A. El discurso de 1982 y su publicación clave

Desde el inicio de su alocución, Stone dejó claras sus intenciones. Se comparó a sí mismo con alguien que llega a un campo de batalla después de que la lucha ha terminado con el único propósito de "disparar a los heridos". Esta metáfora brutal y memorable no solo subrayaba la naturaleza implacable de su crítica, sino que también sugería que la disciplina ya estaba fatalmente comprometida, y que su papel era simplemente el de exponer una verdad incómoda pero innegable. Cuestionó si los psiquiatras tenían algo veraz que ofrecer a los tribunales, si no estaban inevitablemente destinados a engañar al sistema legal o al evaluado, y si era posible resistir las corruptoras "seducciones" del sistema adversarial. Su conclusión fue devastadora: la psiquiatría forense carecía de principios éticos neutrales y, lo que era peor, era incapaz de encontrarlos.

B. El problema insoluble de la "doble agencia"

El concepto central de la crítica de Stone era la "doble agencia", una trampa de roles que, en su opinión, era estructuralmente insoluble. Argumentó que el psiquiatra forense está atrapado en un conflicto de lealtades fundamental e irreconciliable. Por un lado, como médico, está formado bajo el imperativo ético de la beneficencia, el deber de actuar siempre en el mejor interés del paciente y de "hacer el bien". Por otro lado, como experto en el sistema legal, su función es servir a los intereses de la Justicia, un objetivo que a menudo requiere la producción de información que puede ser profundamente perjudicial para el individuo evaluado, pudiendo conducir a su encarcelamiento, a la pérdida de la custodia de sus hijos o incluso a su ejecución.

Esta dualidad, según Stone, corrompe inevitablemente la integridad de la relación profesional. El psiquiatra no puede servir a dos amos a la vez. El intento de hacerlo conduce a un dilema moral sin salida: o bien "distorsiona la justicia para servir a los pacientes", suavizando un informe para proteger a alguien con quien ha empatizado, o bien "engaña a los pacientes para servir a la justicia", utilizando la apariencia de una relación terapéutica para obtener información incriminatoria. Para Stone, el evaluado a menudo cree erróneamente que está interactuando con un médico que busca ayudarle, una percepción que el sistema explota. Esta confusión de roles no era un error ocasional, sino una característica inherente y definitoria de la práctica forense, convirtiéndola en un ejercicio de engaño institucionalizado.

C. El vacío ético: la inaplicabilidad de la ética médica tradicional

Partiendo del problema del doble agente, Stone argumentó que los principios éticos que han sustentado la medicina durante milenios son completamente inaplicables en el contexto forense. El juramento hipocrático y su máxima central, primum non nocere ("primero, no hacer daño"), se vuelven absurdos en un entorno donde el daño no solo es una posibilidad, sino a menudo una consecuencia directa y esperada del trabajo del psiquiatra. Un informe forense veraz puede causar un daño inmenso a la libertad, la reputación y el futuro de un individuo. Por lo tanto, si la psiquiatría forense no puede adherirse al principio de no maleficencia, ¿a qué principio puede recurrir?

La respuesta de Stone fue: a ninguno. Al despojar a la disciplina de su base ética médica tradicional sin ofrecer un reemplazo viable, la declaró en un estado de "caos ético". Afirmó que los psiquiatras forenses "carecen de directrices claras sobre lo que es apropiado y ético". Esta ausencia de un ancla moral convertía al campo en una "actividad esencialmente sin ley", donde no existía un principio neutral para distinguir las buenas prácticas de las malas, lo ético de lo no ético. En esta visión, cualquier comportamiento podía ser tolerado, ya que no había un estándar coherente contra el cual juzgarlo.

D. Escepticismo epistemológico: la ausencia de una "verdad" psiquiátrica

El ataque de Stone no se limitó a la ética, sino que se extendió a la epistemología misma de la psiquiatría. Un pilar fundamental de su crítica era su profundo escepticismo sobre la base de conocimiento de la disciplina. En una de sus afirmaciones más provocadoras, sugirió que los psiquiatras no tienen una "verdad" objetiva y fiable que ofrecer al sistema judicial. En la era anterior a la consolidación del DSM-III y sus sucesores, cuando los diagnósticos se basaban a menudo en teorías psicodinámicas de difícil verificación, Stone cuestionó la validez y fiabilidad de las etiquetas psiquiátricas.

Más allá del diagnóstico, dudaba de la capacidad de la psiquiatría para establecer vínculos causales claros y científicamente defendibles entre una condición mental y un acto delictivo específico. Consideraba que los testimonios psiquiátricos a menudo estaban cargados de "sesgos morales ocultos" disfrazados de lenguaje científico. Esta crítica se mantuvo vigente a lo largo de los años; más tarde, extendería este mismo escepticismo a las pretensiones, a menudo exageradas, de la neurociencia forense de poder explicar la criminalidad a través de imágenes cerebrales. Si la "verdad" que el psiquiatra ofrece es incierta y especulativa, entonces su papel en el tribunal no es el de un experto científico, sino el de un moralista con bata blanca, una usurpación de la función del jurado.

E. Las "seducciones" del sistema adversarial

Finalmente, Stone describió el entorno legal adversarial como un campo minado de tentaciones que inevitablemente corrompen la objetividad del experto. Identificó varias "seducciones" poderosas. En primer lugar, las presiones financieras: el psiquiatra es contratado y pagado por una de las partes, lo que crea un incentivo, consciente o inconsciente, para producir un informe que favorezca a quien paga sus honorarios. En segundo lugar, la seducción de la identificación: al trabajar estrechamente con los abogados de una parte, el experto puede empezar a identificarse con su causa y perder la distancia crítica necesaria. Por último, el deseo humano de "ganar", de que su testimonio sea el que prevalezca en el tribunal. Estas fuerzas, según Stone, conspiran para transformar al experto de un testigo neutral y objetivo en un "hired gun" (pistolero a sueldo), un defensor parcial que utiliza la jerga psiquiátrica para dar un barniz de cientificidad a los argumentos de una de las partes.

La crítica de Stone puede entenderse mejor si se considera su propia formación psicoanalítica. En esencia, aplicó una lente de escepticismo profundo, una "hermenéutica de la sospecha", a la propia profesión de la psiquiatría forense. Su análisis se centró en los motivos inconscientes (las "seducciones"), los conflictos internos no resueltos (el "doble agente") y las grandiosas pretensiones de certeza científica que, en su opinión, enmascaraban sesgos morales y una base de conocimiento frágil. Estaba, en efecto, psicoanalizando a la profesión, exponiendo sus contradicciones internas y sus mecanismos de defensa. Esta aproximación explica la profundidad y el malestar que generó su crítica: no se trataba de una simple disputa sobre reglas, sino de un cuestionamiento radical del alma y las verdaderas motivaciones del psiquiatra forense.

III. La respuesta de Paul Appelbaum: construyendo una teoría de la ética forense

Frente al panorama desolador de "caos ético" y "nihilismo" pintado por Alan Stone, Paul Appelbaum emergió no solo como un crítico de la crítica, sino como el arquitecto de un nuevo edificio ético para la psiquiatría forense. Su respuesta, desarrollada a lo largo de varios años y articulada de manera más completa en su influyente artículo de 1997, "A Theory of Ethics for Forensic Psychiatry", no intentó remendar la vieja ética médica para adaptarla al contexto legal. En cambio, propuso una solución radical: la creación de un marco ético completamente distinto, derivado no de la relación médico-paciente, sino de la función social única que la sociedad encomienda al psiquiatra forense.

A. La necesidad de un marco ético distinto

Appelbaum reconoció la validez de la premisa de Stone de que la ética clínica tradicional, centrada en la beneficencia y la no maleficencia, era inaplicable en el ámbito forense. Sin embargo, argumentó que el error de Stone fue concluir que esta inaplicabilidad conducía a un vacío ético. Para Appelbaum, el problema no era la ausencia de ética, sino la aplicación de la ética equivocada. La psiquiatría forense no podía simplemente tomar prestados los principios de la medicina clínica porque su propósito fundamental era diferente. Necesitaba su propio sistema deontológico, uno que fuera coherente con su rol y sus objetivos específicos dentro del sistema de justicia. Este enfoque representó un cambio paradigmático: en lugar de ver la práctica forense como una desviación problemática de la medicina, Appelbaum la redefinió como una disciplina distinta con sus propias obligaciones y su propia justificación moral.

B. El principio fundamental: promover los intereses de la Justicia

En el corazón de la teoría de Appelbaum se encuentra un nuevo principio rector. Si el telos (propósito final) de la medicina clínica es la salud y el bienestar del paciente, el telos de la psiquiatría forense es la promoción de los intereses de la justicia. Appelbaum postuló que el valor moral principal que la sociedad espera que la psiquiatría forense promueva es el funcionamiento justo y equitativo del sistema legal. La adjudicación justa de disputas, la determinación de la culpabilidad o inocencia, y la protección de los derechos de los individuos dentro del proceso legal se convierten en el bien supremo al que debe aspirar el psiquiatra forense.

Este es un cambio conceptual de enorme magnitud. Desplaza el foco de la lealtad del psiquiatra desde el individuo evaluado hacia un ideal social más abstracto: la justicia. Todas las obligaciones éticas específicas del psiquiatra forense, según Appelbaum, deben derivarse y justificarse en función de cómo contribuyen a este objetivo primordial. Esto no significa que el psiquiatra se convierta en un agente del Estado o de la fiscalía, sino en un agente del proceso de justicia, comprometido a proporcionar información que permita a los responsables de tomar decisiones (jueces y jurados) llegar a conclusiones más informadas y justas.

C. Los pilares del nuevo marco: veracidad y respeto por las personas

A partir del principio fundamental de la justicia, Appelbaum derivó dos pilares operativos que constituyen el núcleo de su marco ético: la veracidad (truth-telling) y el respeto por las personas (respect for persons).

1. Veracidad (Truth-telling): Este es el principio activo y central. Consciente de la crítica de Stone sobre la falta de una "verdad" psiquiátrica, Appelbaum lo desglosó en dos componentes rigurosos y complementarios:

• Veracidad Subjetiva (Honestidad): Es el deber básico de decir lo que uno honestamente cree que es verdad. Esto implica resistir las "seducciones" del sistema adversarial y no moldear el testimonio para favorecer a la parte que ha contratado al experto. Es un compromiso con la integridad personal.

• Veracidad Objetiva (Objetividad): Este es un deber mucho más exigente y la respuesta directa al escepticismo de Stone. No basta con ser honesto; el psiquiatra forense tiene la obligación ética de ser objetivamente veraz. Esto significa basar el testimonio en datos científicos sólidos, en teorías aceptadas por al menos una minoría respetable de la profesión, y en el consenso del campo siempre que sea posible. Crucialmente, implica el deber de reconocer afirmativamente las limitaciones del propio conocimiento, las incertidumbres inherentes al caso y cualquier evidencia que pueda contradecir las propias conclusiones. Prohíbe exagerar la certeza y exige humildad intelectual.

  
  

2. Respeto por las Personas (Respect for Persons): Si la veracidad es el motor del marco ético, el respeto por las personas es el freno deontológico. Actúa como un límite fundamental a la búsqueda de la verdad, asegurando que el proceso no deshumanice al individuo evaluado. Este principio prohíbe el uso del engaño, la coerción, la explotación o la invasión innecesaria de la privacidad para obtener información.

• En la práctica, este principio se traduce en una serie de obligaciones claras y concretas que buscan resolver directamente el problema del "doble agente" a través de la transparencia radical. El psiquiatra forense tiene el deber ético de informar explícitamente al evaluado, al inicio de la evaluación, sobre:

  • Su identidad y el rol que desempeña (es decir, no es su "médico").

  • Para quién está trabajando (la fiscalía, la defensa, el tribunal).

  • Los límites de la confidencialidad y que la información obtenida no estará protegida por el privilegio médico-paciente tradicional y será compartida en un informe o testimonio.

D. Rechazo de la "doble agencia" a través de la claridad de roles

Con estos dos pilares, Appelbaum argumentó que el dilema de la "doble agencia" de Stone no es una trampa insoluble, sino un problema que surge de la confusión de roles. El conflicto se disuelve en el momento en que se abandona por completo la pretensión de mantener cualquier obligación clínica o terapéutica en el contexto forense. Al declarar explícitamente la naturaleza no terapéutica de la relación y al ser transparente sobre las lealtades y los límites de la confidencialidad, se elimina el potencial de engaño y explotación. El evaluado es informado de las reglas del juego y puede tomar una decisión consciente sobre su grado de cooperación. El psiquiatra, a su vez, opera bajo un conjunto claro y coherente de expectativas, liberado del conflicto de lealtades que describía Stone.

El marco de Appelbaum no fue solo una refutación filosófica, sino un acto de institucionalismo pragmático. Su teoría proporcionó un modelo operativo, enseñable y, en última instancia, aplicable, que podía servir de base para las directrices de las organizaciones profesionales. Sus principios de veracidad y respeto se traducen directamente en acciones concretas y verificables, ofreciendo un camino para sacar a la psiquiatría forense del "caos" filosófico y llevarla a un estado de orden profesional e institucional. Al hacerlo, proporcionó la legitimidad ética que Stone afirmaba que era inalcanzable, sentando las bases para la práctica forense moderna.

IV. El diálogo dialéctico: evolución, crítica y la "Posición Estándar"

El debate entre Stone y Appelbaum no fue un único intercambio estático, sino un diálogo dinámico que evolucionó a lo largo de un cuarto de siglo. La crítica inicial de Stone provocó la respuesta constructiva de Appelbaum, y esta respuesta, a su vez, fue objeto de un escrutinio continuo por parte de Stone y otros. Esta interacción dialéctica fue crucial para refinar la comprensión de la ética forense y para la consolidación del marco de Appelbaum como el paradigma dominante.

A. La evolución del pensamiento de Stone

Veinticinco años después de su discurso original, en 2007, Alan Stone regresó al estrado de la AAPL para ofrecer una perspectiva actualizada. Su postura, aunque todavía escéptica, se había suavizado notablemente. En una concesión significativa, reconoció que el "terreno ético... parece menos un páramo peligroso que hace 25 años". Esta afirmación validaba implícitamente el trabajo realizado por Appelbaum y otros para establecer un marco ético coherente para la disciplina.

Sin embargo, el optimismo de Stone era limitado y venía con un giro característicamente cínico. Atribuyó parte de esta aparente mejora no tanto al progreso intrínseco de la psiquiatría forense, sino al "deplorable estado de todo el sistema ético de la medicina". En su opinión, la ética de la medicina clínica se había erosionado tanto por las presiones de las aseguradoras y los sistemas de salud gestionados que la psiquiatría forense, en comparación, ya no parecía tan problemática.

Más fundamentalmente, su escepticismo se había desplazado. Si en 1982 su argumento principal era que era imposible identificar principios éticos para la práctica forense, en 2007 su duda se centraba en la viabilidad práctica de dichos principios. Aceptaba, al menos para fines de argumentación, la validez de los principios de veracidad y respeto de Appelbaum. Sin embargo, seguía convencido de que, por nobles que fueran en teoría, las realidades del sistema adversarial —las "seducciones" financieras y psicológicas— hacían casi imposible que los profesionales los cumplieran de manera consistente en la práctica diaria. En otras palabras, aunque ahora existía un mapa ético, Stone dudaba de que los psiquiatras forenses tuvieran la brújula moral para seguirlo fielmente en medio de la tormenta del litigio.

B. El debate sobre la "verdad" y la práctica

La cuestión de la "verdad" psiquiátrica siguió siendo un punto central de desacuerdo. Stone mantuvo su escepticismo epistemológico, ahora dirigido a la nueva ola de la neurociencia. Advirtió contra las afirmaciones a menudo exageradas de que las imágenes cerebrales o los datos genéticos podían explicar de manera concluyente el comportamiento criminal, viendo en ello una repetición de la extralimitación que había criticado en la psiquiatría psicodinámica décadas antes.

Appelbaum, por su parte, respondió con una defensa pragmática y matizada. Reconoció que algunos expertos forenses exageraban groseramente las implicaciones de los hallazgos neurocientíficos y que el testimonio sobre "cuestiones últimas" (como si un acusado era legalmente "insano") debía evitarse, ya que son preguntas legales y morales, no psiquiátricas. Sin embargo, refutó enérgicamente la idea de que la psiquiatría no tenía nada útil que ofrecer. Argumentó que en una multitud de áreas —como la evaluación de la competencia para ser juzgado, la determinación del deterioro funcional en casos de discapacidad, o el establecimiento del estándar de atención en casos de negligencia— la psiquiatría sí posee conocimientos válidos y fiables. Señaló el crecimiento explosivo en el desarrollo de herramientas de evaluación estructuradas, que habían aumentado significativamente la fiabilidad y validez de las evaluaciones forenses, proporcionando una base más sólida para el testimonio experto que nunca antes.

C. La "Posición Estándar"

Quizás el mayor testimonio del impacto de la respuesta de Appelbaum fue el apodo que el propio Alan Stone le dio: la "Posición Estándar" (Standard Position) para la ética en la psiquiatría forense. Este término, aunque posiblemente acuñado con un matiz de crítica para sugerir una ortodoxia no examinada, en realidad funcionó como un reconocimiento de su éxito. Significaba que el marco de Appelbaum había pasado de ser una teoría contrapuesta a ser el paradigma aceptado, el punto de partida para toda discusión ética seria en el campo. Se había convertido en la base sobre la cual se construyeron las directrices profesionales y se formaron las nuevas generaciones de psiquiatras forenses. El "caos" de Stone había sido reemplazado por el "estándar" de Appelbaum.

La siguiente tabla resume las diferencias fundamentales y persistentes entre las dos perspectivas, sirviendo como un ancla conceptual para comprender la estructura de este debate fundamental.

Tabla 1: Comparación de las Posturas de Stone y Appelbaum sobre la Ética Forense

Cuestión Ética	Postura de Alan Stone (Crítica Inicial y Persistente)	Postura de Paul Appelbaum ("Posición Estándar")
Principio Ético Primario	Ausente; la ética médica tradicional (beneficencia) es inaplicable, resultando en "caos".	La Justicia, servida a través de la Veracidad y el Respeto por las Personas.
Rol del Psiquiatra	"Doble Agente" inevitablemente comprometido y seducido por el sistema adversarial.	Evaluador objetivo cuya lealtad primaria es con la verdad y el proceso judicial, no con el evaluado.
Relación con el Evaluado	Conflictiva; riesgo de dañar al paciente para servir a la justicia o viceversa. La transparencia no resuelve el conflicto fundamental.	No terapéutica; requiere una advertencia explícita sobre el rol y los límites de la confidencialidad para mitigar el conflicto.
Concepto de "Verdad"	Profundamente escéptico; la psiquiatría carece de una base de conocimiento suficientemente robusta para ofrecer una "verdad" objetiva al tribunal.	Pragmático; la verdad es alcanzable a través de la honestidad subjetiva y la objetividad científica, reconociendo y declarando explícitamente las limitaciones.
Viabilidad Práctica	Pesimista; las presiones del sistema adversarial hacen que la práctica ética sea un ideal noble pero en gran medida inalcanzable.	Optimista condicional; la práctica ética es difícil pero posible mediante formación rigurosa, revisión por pares y adhesión a principios claros.

V. Más allá del debate principal: críticas, dimensiones omitidas y aplicaciones prácticas

Aunque el debate entre Stone y Appelbaum definió los contornos de la ética forense moderna, su misma prominencia reveló con el tiempo sus limitaciones. El enfoque de ambos pensadores en principios abstractos y universales, aunque necesario para establecer un marco fundacional, dejó de lado dimensiones cruciales de la práctica real. Críticas posteriores, especialmente desde una perspectiva cultural, y la aplicación de sus teorías a los dilemas más espinosos, como la pena capital, demostraron que la "Posición Estándar" de Appelbaum, si bien era un avance monumental, no era una solución completa.

A. La crítica cultural de Ezra Griffith: el punto ciego del debate

El Dr. Ezra E. H. Griffith, un eminente psiquiatra afroamericano y colega de Stone y Appelbaum, introdujo una de las críticas más importantes y transformadoras al debate. En su artículo de 1998, "Ethics in Forensic Psychiatry: A Cultural Response to Stone and Appelbaum", Griffith argumentó que ambos lados del debate habían construido una "teoría de la ética libre de cultura" (culture-free theory of ethics).

Griffith sostuvo que, al centrarse en conceptos aparentemente universales como "justicia", "verdad" y "beneficencia", tanto Stone como Appelbaum habían ignorado por completo el contexto social y racial en el que se aplica la psiquiatría forense. Este marco abstracto, despojado de cualquier referencia cultural, resultaba ser una "herramienta ineficaz para el profesional negro" y para otros profesionales de grupos no dominantes. La crítica de Griffith operaba en dos niveles:

1. La experiencia del psiquiatra: El marco no abordaba las luchas y los dilemas éticos específicos que enfrentan los psiquiatras forenses de color, quienes deben navegar su propia identidad y las percepciones raciales mientras interactúan con un sistema de justicia a menudo sesgado.

   
   

2. La evaluación del individuo: Más importante aún, el marco no consideraba adecuadamente cómo la raza, la cultura y el sesgo sistémico impactan la administración misma de la "justicia" y la construcción de la "verdad". ¿Qué significa servir a la "justicia" en un sistema con un historial documentado de disparidades raciales en sentencias y aplicación de la ley? ¿Cómo puede un psiquiatra buscar la "verdad" sobre el estado mental de un individuo sin una comprensión profunda de cómo la cultura y las experiencias de discriminación moldean la expresión del malestar psicológico?.

   
   

La intervención de Griffith fue fundamental porque desplazó el foco del debate. Si la primera ola, liderada por Stone, fue la deconstrucción de la vieja ética, y la segunda ola, con Appelbaum, fue la reconstrucción de un nuevo marco de principios, la crítica de Griffith inauguró una tercera ola: la de la contextualización. Demostró que una práctica verdaderamente ética no puede detenerse en la adhesión a principios abstractos. Debe incorporar activamente la humildad cultural, la competencia estructural (una comprensión de cómo las estructuras sociales afectan la salud y el comportamiento) y un compromiso antirracista. Esta perspectiva no anula la "Posición Estándar", pero la revela como necesaria pero insuficiente, marcando la frontera actual y futura de la ética forense.

B. Caso de estudio - la pena capital: donde el caos ético perdura

Ningún área de la práctica forense expone las tensiones éticas de manera tan cruda como la participación de los psiquiatras en los casos de pena capital. Este es el escenario donde el conflicto entre la ética médica y la lealtad al sistema de justicia se vuelve más agudo y, para muchos, insoportable. La evaluación de la competencia de un reo para ser ejecutado es quizás la manifestación más extrema del dilema del "doble agente" de Stone. En este contexto, el testimonio del psiquiatra puede ser el factor decisivo que permita al Estado llevar a cabo una ejecución.

Aquí, el marco de Appelbaum se somete a una presión inmensa. ¿Puede un psiquiatra, en nombre de servir a la "justicia" y decir la "verdad" sobre la competencia mental de un prisionero, participar en un proceso que conduce directamente a la muerte de esa persona? Esta pregunta pone en conflicto directo el principio forense de la veracidad con el principio médico más fundamental de no maleficencia. La participación, incluso indirecta, en la causación de la muerte parece una violación flagrante del ethos central de la medicina como profesión sanadora.

Reconociendo esta tensión intolerable, las principales organizaciones médicas han adoptado posturas que limitan severamente el rol del psiquiatra en estos casos. La American Psychiatric Association (APA) ha establecido en sus principios éticos que "un psiquiatra no debe ser un participante en una ejecución legalmente autorizada". Más específicamente, la APA prohíbe a los psiquiatras tratar a un prisionero condenado con el único propósito de restaurar su competencia para que pueda ser ejecutado, a menos que se emita una orden de conmutación de la pena.

Esta prohibición es un reconocimiento implícito de que, en este extremo, la ética médica tradicional debe prevalecer sobre las obligaciones forenses. Es un área donde el "caos" de Stone parece perdurar, no porque no existan principios, sino porque los principios de la medicina y los del sistema legal chocan de manera irreconciliable. La pena capital representa el límite de la "Posición Estándar", un punto en el que la lealtad a la justicia ya no puede justificar la participación en un acto que contradice la esencia misma de la profesión médica.

VI. Conclusión: el legado del debate y la búsqueda continua de la integridad ética

El intenso y prolongado debate entre Alan Stone y Paul Appelbaum no fue meramente un ejercicio académico; fue el acontecimiento definitorio que catalizó la madurez de la psiquiatría forense como una disciplina autoconsciente y éticamente fundamentada. Su legado no reside en la victoria de una postura sobre la otra, sino en la tensión fructífera que su diálogo generó, una tensión que continúa dando forma a la profesión en la actualidad.

A. El impacto duradero en la profesión

El impacto más tangible del debate Stone-Appelbaum fue su papel como impulsor directo del desarrollo, la codificación y el refinamiento de las directrices éticas formales para la psiquiatría forense. La provocación de Stone creó una urgencia institucional que no podía ser ignorada. La respuesta de Appelbaum proporcionó el contenido intelectual y la estructura filosófica para llenar ese vacío. Como resultado, las directrices éticas de la American Academy of Psychiatry and the Law (AAPL) evolucionaron para reflejar explícitamente los principios articulados en la "Posición Estándar". El preámbulo de las directrices de la AAPL reconoce que los psiquiatras en un rol forense deben equilibrar "deberes contrapuestos hacia el individuo y la sociedad" y deben guiarse por "principios éticos subyacentes de respeto por las personas, honestidad, justicia y responsabilidad social". Conceptos como la necesidad de notificar al evaluado sobre los límites de la confidencialidad y el rol no terapéutico del examinador, centrales en el marco de Appelbaum, están ahora consagrados en estas directrices. En esencia, el debate transformó la ética forense de un asunto de conciencia individual a un conjunto de estándares profesionales codificados, enseñables y exigibles.

B. El estado actual de la Ética Forense

A la luz de este legado, es justo preguntar: ¿se ha resuelto el "caos" que Stone diagnosticó en 1982? En gran medida, la respuesta es sí. La "Posición Estándar" de Appelbaum proporcionó un orden, un lenguaje común y un marco coherente que sacó a la disciplina del "páramo peligroso". Ofreció a los profesionales una base defendible para su trabajo, permitiéndoles navegar por los complejos dilemas de la práctica con mayor claridad y confianza.

Sin embargo, la pregunta más pertinente hoy en día es: ¿es suficiente la "Posición Estándar"? Y aquí, la respuesta es cada vez más un "no" matizado. La crítica cultural de Ezra Griffith expuso brillantemente su punto ciego, demostrando que los principios abstractos deben ser contextualizados dentro de las realidades del sesgo sistémico, la raza y la cultura para ser verdaderamente éticos. Además, el panorama de la psiquiatría y el Derecho está en constante cambio, presentando nuevos y complejos desafíos éticos que el marco original no pudo anticipar. El uso de datos genéticos para predecir la violencia, la creciente dependencia de la inteligencia artificial y los algoritmos de evaluación de riesgos, las complejidades de la telepsiquiatría forense y las cuestiones de privacidad y sesgo que estas tecnologías plantean, exigen una continua reevaluación y expansión de nuestros marcos éticos.

C. Reflexión final: una tensión fructífera y perpetua

En última instancia, el debate entre Alan Stone y Paul Appelbaum no debe ser visto como un conflicto con un ganador y un perdedor. Más bien, debe ser entendido como la articulación elocuente de una tensión perpetua y fundamental que se encuentra en el corazón de la psiquiatría forense: la tensión entre la curación y la justicia, entre la empatía y la objetividad, entre la lealtad al individuo y la responsabilidad hacia la sociedad.

Alan Stone representa la conciencia crítica, el escéptico socrático cuya función es advertir perpetuamente de los peligros de la arrogancia, la extralimitación y la complicidad moral. Su voz es un recordatorio constante de la fragilidad del conocimiento psiquiátrico y de las poderosas fuerzas corruptoras del sistema legal. Paul Appelbaum, por otro lado, representa la conciencia pragmática, el constructor de sistemas que, reconociendo un mundo imperfecto, busca crear un marco ético viable que permita a los profesionales hacer el mayor bien posible (o el menor daño) dentro de esas limitaciones.

La psiquiatría forense, para mantener su integridad y su relevancia, necesita ambas voces. Necesita el escepticismo vigilante de Stone para evitar la complacencia y la extralimitación, y necesita el compromiso constructivo y pragmático de Appelbaum para evitar la parálisis y el nihilismo. El legado de su extraordinario duelo intelectual es la comprensión de que la búsqueda de una práctica verdaderamente ética no es la llegada a un destino final, sino un proceso dialéctico continuo, una conversación inacabada que cada nueva generación de profesionales debe continuar.

Referencias

Appelbaum, P. S. (1997). A theory of ethics for forensic psychiatry. Journal of the American

Academy of Psychiatry and the Law, 25(3), 233–247.

Appelbaum, P. S. (2008). Ethics in forensic psychiatry: Translating principles into practice. Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law, 36(2), 195-200.

Stone, A. A. (1984). Law, psychiatry, and morality: Essays and analysis. American Psychiatric Press.

Stone, A. A. (1984). The ethical boundaries of forensic psychiatry: A view from the ivory tower. Bulletin of the American Academy of Psychiatry and the Law, 12(3), 209–219.

Stone, A. A. (2008). The ethics of forensic psychiatry: A view from the ivory tower—25 years later. Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law, 36(2), 188-190.