¿Qué no es un problema de salud mental? hacia la sociedad del sufrimiento cero



En España en 2021 el término salud mental está de moda. El Gobierno acaba de aprobar una estrategia y se debate en el Parlamento una nueva Ley de Salud Mental. No hay duda de que este concepto está en la agenda política, y en el debate en los medios. Pero ante esto cabe preguntarse ¿Qué es la salud mental? ¿A qué nos referimos con este término? ¿Qué es un problema de salud mental? Estas cuestiones son importantes ya que, si aceptamos que existe un problema de salud mental, el Sistema Nacional de Salud tiene la obligación de dar una respuesta a este problema. Aunque no está tan claro que sea responsabilidad del Estado ocuparse de todos los problemas de salud mental.


¿Qué es la salud mental?: pero lo que se entiende por salud mental tampoco está tan claro. La OMS ha establecido una definición de salud que también abarca a la salud mental:


"La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades"


Y también ha dado una definición específica de lo que considera salud mental:


"un estado de bienestar en el que el individuo se da cuenta de sus propias habilidades, puede hacer frente a las tensiones normales de la vida, puede trabajar de manera productiva y fructífera y puede hacer una contribución a su comunidad".


Ambas definiciones son ambiciosas, ya que aspirar a un perfecto bienestar parece una utopía. Pero este enfoque plantea otra cuestión. En la vida se atraviesan momentos buenos y malos, épocas de tristeza, dificultades, crisis vitales, estrés y sobrecarga, etc. ¿Son estas situaciones problemas de salud mental? Esta cuestión lleva años siendo ampliamente discutida en la literatura científica, y se han dado varias respuestas a este problema. Un grupo de investigadores, entre ellos, un ex-director de salud mental de la OMS, cuestionaron esta definición de salud mental en un artículo publicado en 2015 en la revista de mayor factor de impacto en Psiquiatría. Afirman literalmente:


"... considerar el bienestar como un aspecto clave de la salud mental es difícil de reconciliar con las muchas situaciones desafiantes de la vida en las que el bienestar puede incluso ser insalubre: la mayoría de las personas considerarían mentalmente enfermizo a una persona que experimenta un estado de bienestar mientras mata a varias personas durante una acción de guerra, y consideraría saludable a una persona que se siente desesperada después de haber sido despedida de su trabajo en una situación en la que las oportunidades laborales son escasas."


"Las personas que gozan de buena salud mental suelen estar tristes, enfermas, enojadas o infelices, y esto es parte de una vida plena para un ser humano. A pesar de esto, la salud mental a menudo se ha conceptualizado como un afecto puramente positivo, marcado por sentimientos de felicidad y sentido de dominio sobre el entorno."


Estos autores critican que se equipare la buena salud mental con un estado de felicidad o sentimientos positivos, como hace la definición de la OMS. Esta aproximación se asemeja al concepto aristotélico de Eudaimonía que se suele equiparar al de felicidad. Tampoco hay una definición clara de este concepto, aunque parece que incluye el cultivo de la virtud, pero también tener las necesidades básicas cubiertas.


La conceptualización de la salud mental también se ha visto influida por la Psicología positiva. Este concepto reciente establecido por Martin Seligman está basado, también, en el de Eudaimonía, por lo que el objetivo de esta teoría se basa en la búsqueda de la felicidad, o como denominan en una expresión más actual: el bienestar subjetivo. Seligman propuso a finales del siglo XX que la Psicología sólo se había ocupado de los trastornos mentales, y tenía que cambiar el foco y desarrollar más los aspectos positivos del funcionamiento mental. El objetivo de este modelo busca, entre otros, mejorar la salud física, ayudar a meditar, mejorar las redes sociales, la espiritualidad, todo ello con el objetivo de alcanzar una "buena vida".


¿Qué elementos definen una buena salud mental?: cuando buscamos en artículos científicos publicados sobre el concepto de salud mental encontramos con que no hay un criterio claro que lo defina, y que establezca cuáles son los componentes que podemos usar para medirlo. La mayor parte de los estudios que he encontrado incluyen múltiples elementos. En uno reciente defienden que la salud mental debe abarcar, entre otros, estos aspectos: conocer los derechos que se tienen como ciudadano y ejercerlos para acceder a recursos de salud mental; tener un sistema de valores y creencias y buena autoestima; tener capacidades cognitivas suficientes; tener buen rendimiento académico y laboral; autocontrol emocional; capacidad de afrontar las dificultades que surgen en el entorno; tener habilidades sociales; salud física; una red sólida de apoyo; tener un sentido de la vida (incluyendo espiritualidad y religión); salud física; y calidad de vida. Como se puede apreciar la acumulación de criterios tan sólo refleja que el concepto no está bien perfilado.


Los mismos autores que cité al principio proponen su propia definición de salud mental basada en lo que ellos llaman equilibrio interno:


La salud mental es un estado dinámico de equilibrio interno que permite a las personas utilizar sus capacidades en armonía con los valores universales de la sociedad. Habilidades cognitivas y sociales básicas; capacidad para reconocer, expresar y modular las propias emociones, así como empatizar con los demás; flexibilidad y capacidad para hacer frente a acontecimientos adversos de la vida y desempeñar funciones sociales; y la relación armoniosa entre cuerpo y mente representan componentes importantes de la salud mental que contribuyen, en diversos grados, al estado de equilibrio interno.


En definitiva, no hay una definición clara y consensuada. Los investigadores no se ponen de acuerdo, y los usuarios/ o pacientes, también tienen algo que decir ya que, desde su perspectiva, tienen un problema o necesitan ayuda. Esto es debido a que el concepto de salud mental, no tiene unos límites claros y es difícil de acotar y operativizar. Y esto tiene una explicación.


¿La salud mental es sólo una cuestión científica, o influyen los valores sociales?: contrariamente a lo que pueda parecer el concepto de salud mental tiene, no sólo, un componente fáctico, objetivable, que nadie cuestiona, sino que también está condicionado por los valores culturales en un momento dado. Determinados estados mentales se correlacionan con alteraciones en el funcionamiento cerebral. En estos casos, la detección de está alteración nos permite afirmar que existe un problema de salud mental, o un trastorno diagnosticable y tratable. Pero hay situaciones en las que no está tan claro. Por ejemplo, hace unos años se analizó el problema de la alteración del ánimo que aparece en personas que están en duelo por la pérdida de un ser querido. En un estudio con una amplia muestra se detectó que muchas veces el duelo tiene síntomas similares a una depresión, sin embargo, se recomendó que no se considerara un trastorno mental, sino una respuesta culturalmente aceptada.


Sociedad de sufrimiento cero: ahora estamos en una sociedad que se puede definir como de "sufrimiento cero". Se exige que ante el sufrimiento emocional siempre haya una intervención terapéutica profesional con psicoterapia y/o fármacos. Por ello, ante los problemas de la vida cotidiana (económicos, pérdida del trabajo, dificultades en la relación de pareja, mal comportamiento de los hijos, etc) siempre se exige una respuesta que alivie el malestar. Ante el sufrimiento producido por un trastorno mental el sistema público de salud tiene que movilizar recursos para dar una respuesta. Pero no todo el sufrimiento es atribuible a un diagnóstico psiquiátrico. Por lo tanto, no debería ser responsabilidad del sistema de salud cuando el origen del sufrimiento no es debido a una enfermedad. La sociedad tendría que dar una respuesta, pero no el sistema de salud.


Dificultades de la vida cotidiana ¿son un problema de salud mental?: la discusión sobre lo que es, o no es, un problema de salud mental no es sólo un debate académico, o de asignación de recursos por los gestores de la salud mental. Estamos viendo que es la sociedad, cada vez más, la que está delimitando lo que es, y lo que no es, un problema de salud mental. Por ello, ahora nos encontramos supuestos problemas de salud mental como la "adicción al sexo" o a los teléfonos móviles. Si una mayoría de ciudadanos considera que la adicción al sexo es un problema, lo es, y no hay más que hablar. Siempre surgen profesionales que están dispuestos a dar una respuesta a este "nuevo problema". La sociedad va evolucionando a gran velocidad, y también su sistema de valores, y por lo tanto surgen problemas nuevos que son más sociales que otra cosa, pero que se re-definen como problemas de salud mental.


Con frecuencia los problemas sociales, familiares y económicos, suelen etiquetarse o disfrazarse de problemas de salud mental, y entonces se fuerza el sistema de salud a dar una respuesta, y a tomar a cargo el caso. Esto es evidente viendo las tasas de incidencia de la incapacidad temporal por problemas psiquiátricos. Casualmente, la incidencia es mayor en las regiones con mayores tasas de paro, o con menor renta per cápita. El sufrimiento que genera la pobreza se convierte en un problema de salud mental que, a la postre, no lo va a resolver el sistema público de salud, sino los servicios sociales con una prestación económica. Aunque esta prestación se obtendrá con mayor facilidad si se solicita adjuntando un informe médico diagnosticando un trastorno mental, que suele ser distimia, trastorno de adaptación, trastorno de ansiedad generalizada, etc.


Necesidad de despsiquiatrizar y despsicologizar las dificultades de la vida cotidiana: la gran mayoría de los profesionales de salud mental, sobre todo los que trabajan en Centros de Salud Mental, y consultas externas, se quejan de que la sociedad tiene una tendencia a "psiquiatrizar" y "psicologizar" los problemas de la vida cotidiana que tenemos todos. Muchos de los pacientes que atienden en las consultas acuden para buscar ayuda cuando sufren adversidades económicas o crisis familiares. Frente a esta avalancha de demanda asistencial los psiquiatras respondemos con intervenciones psicoterapéuticas breves, aplicamos una escucha comprensiva y empática, y pautamos diferentes psicofármacos, sobre todo ansiolíticos y antidepresivos. Otros profesionales de la salud mental también intervienen, pero no se puede dar a basto ante una demanda interminable.


En un sentido amplio habría que "despsiquiatrizar", y también "despsicologizar", muchos problemas de salud mental. Hace algunas décadas lo que ahora son problemas de salud mental eran abordados por amigos, vecinos, compañeros de trabajo, clérigos de diferentes religiones, la familia extensa, etc. Ahora esto ya no es posible por los grandes cambios que se han producido en la sociedad. El apoyo emocional mutuo se ha debilitado.


Las clasificaciones de enfermedades como, por ejemplo, la de la OMS, recoge un apartado de lo que denominan "Factores que influyen en el estado de salud o en el contacto con los servicios de salud". Aquí se podrían incluir muchas situaciones que ahora consideramos problemas de salud mental como los avatares de la vida cotidiana a los que ya nos hemos referido. Estos factores que influyen en la salud mental, aunque no son diagnósticos propiamente dichos, deben ser tenidos en cuenta. Algo parecido ocurre con los factores de riesgo cardiovascular. La vida sedentaria, la dieta rica en grasas, o el consumo excesivo de sal, son susceptibles de intervenciones y programas de prevención. En la mayoría de los centros de salud españoles hay programas en este sentido. Algo parecido se tendría que aplicar en la salud mental.


¿Quién tendría que dar una respuesta a las dificultades de la vida cotidiana?: las intervenciones relacionadas con las dificultades de la vida cotidiana, en su gran mayoría, tendrían que sacarse de las consultas de los profesionales de la salud mental. Ya existen muchos modelos de intervención, individuales y grupales para afrontar situaciones estresantes. Por ejemplo, en el estrés laboral, acoso escolar, dificultades de pareja, disfunciones familiares, etc. La mayor parte de los programas de prevención en salud mental se realizan por profesionales que no son de salud mental (profesores, departamentos de recursos humanos, servicios sociales, voluntarios, etc). Incluso hay numerosas aplicaciones para teléfonos móviles diseñadas para estos problemas. La red pública de salud mental debería quedar reservada a atender a los casos diagnosticados que surgen cuando las situaciones estresantes terminan provocando un trastorno mental diagnosticable y tratable.


Papel de organizaciones y profesionales no sanitarios en la atención en salud mental: por ello ahora han surgido otras profesiones no sanitarias, o cuasisanitarias que, de una u otra manera, ayudan a solucionar problemas de salud mental. Por ejemplo, en algunos países se ha desarrollado la técnica del counseling con programas de formación específicos. También están los programas de mentoría en grandes organizaciones y universidades. Hay muchos programas de prevención del acoso escolar. Numerosas ONGs realizan programas de acompañamiento de ancianos que viven solos. Hay grupos de autoayuda para pacientes con adicciones en los que no intervienen profesionales de la salud mental. En las unidades de cuidados paliativos solemos encontrar a voluntarios de la asociaciones contra el cáncer que realizan una gran labor con pacientes que se encuentran en situaciones complicadas y reciben una gran ayuda. No realizan una terapia en el sentido formal del término, pero el acompañamiento que realizan ya tiene de por sí un gran valor. Todo esto son intervenciones que podemos considerar de salud mental.


Las infelicidades, infortunios, victimizaciones, y cualesquiera otras desgracias pueden hacer que la persona necesite ayuda, o un simple apoyo empático. En una gran mayoría de casos esto es suficiente. Y para ello, no suele ser necesario que la persona acuda a la consulta de un psiquiatra o un psicólogo. Muchos voluntarios de ONGs pueden, con un poco de formación, ayudar prestando un apoyo emocional.


Salud mental equivalente a sufrimiento cero ¿qué hacer?: en la sociedad actual prevalece la idea de la búsqueda del sufrimiento cero, por lo que la falta de felicidad es considerado un problema de salud mental. El sistema público de salud mental esta actualmente desbordado por la falta de financiación y de profesionales cualificados. Tiene que priorizar el tratamiento de los casos más graves, y no siempre se va a poder ocupar de los casos de dificultades de la vida cotidiana. Por ello hace falta que otros ayuden en esta tarea. Es la sociedad la que tiene que organizarse, complementando el sistema público de salud, para que sea, en la mayoría de los casos, la propia sociedad quien, a través de diferentes organizaciones, la que dé la primera respuesta ante estos problemas. Solo en un segundo nivel, cuando estas organizaciones se vean desbordadas actuarían los profesionales de la red de salud mental.


La utopía del sufrimiento cero no la podremos alcanzar nunca, pero podremos aliviar situaciones de sufrimiento con organizaciones sociales que colaboren coordinadamente con el sistema público de salud. Con intervenciones desarrolladas por estas organizaciones se pueden prevenir trastornos mentales graves, o atenuar su gravedad cuando aparezcan. En la actualidad, gracias a numerosos estudios epidemiológicos, conocemos los principales factores de riesgo de carácter psicosocial de un buen número de trastornos mentales. Esto ha permitido desarrollar estrategias y programas de prevención basados en evidencias científicas. Cuando estas actividades preventivas no puedan evitar la aparición del trastorno mental el caso sería atendido por los profesionales de la red de salud mental.


Entonces ¿qué no es un problema de salud mental? Intentando responder a la pregunta veo que no tengo una respuesta clara. Toda desgracia o infelicidad humana se va a convertir, o ya es, un problema de salud mental. Muchas situaciones que antes no eran un problema que necesitara tratamiento ahora se consideran tratables por un profesional de la salud mental. Los políticos están vendiendo ahora la mejora de los servicios salud mental como la búsqueda de algo utópico: las dificultades y problemas de la vida cotidiana dejarán de hacernos sufrir gracias a la intervención de los profesionales de la salud mental. Se vende a los ciudadanos que la intervención en salud mental es una suerte de piedra filosofal que nos va a llevar a la felicidad, a la eudaimonía.


Con este planteamiento la aspiración de la mayoría de la población es poder hablar con un profesional de la salud mental, y que le dedique tiempo para que entienda su problema. Y también que la duración de las entrevistas y su frecuencia sean razonables y suficientes. Pero en muchos casos esto no es así. Las listas de espera en muchas provincias para una primera entrevista en un centro de salud mental son de varios meses. Muchas de estas personas que esperan tienen sólo dificultades de la vida cotidiana, pero también hay algunas con trastornos graves. Mientras están en la lista de espera no se les puede priorizar pues no han podido ser evaluadas.


Un alto porcentaje de este colectivo, que está en estas listas de espera, podría beneficiarse de programas asistenciales de diferentes organizaciones sociales. Todos estos programas ayudarían, en definitiva, a que mejore la sociedad en la que vivimos, ya que con intervenciones sociales podríamos aliviar el sufrimiento por las dificultades de la vida cotidiana. Pero es dificultades no son, a priori, un problema de salud mental. Son un problema social. La red pública de salud mental no está para resolver los problemas sociales ni la infelicidad humana. Su función es aliviar el sufrimiento provocado por un trastorno mental, cuando éste trastorno ha sido diagnosticado, y mediante una intervención cuya eficacia ha sido científicamente demostrada. Pero esto que pensamos muchos profesionales no coincide con la expectativa social que equipara salud mental y felicidad. Intentaremos capear la demanda asistencial de la mejor manera que sepamos, aunque está claro que no podremos hacer milagros.