Derecho al tratamiento vs derecho a rechazar tratamiento en pacientes con trastorno mental grave y conductas adictivas

Gemini

1. Introducción

La práctica de la psiquiatría contemporánea se desenvuelve en una tensión permanente entre dos imperativos morales aparentemente contradictorios: por una parte, el deber de respetar la autonomía del paciente, materializada en su derecho a aceptar o rechazar un tratamiento; por otra, la obligación de proteger su salud, su integridad e incluso su vida cuando la propia enfermedad mental anula o disminuye gravemente la capacidad de decidir. Cuando el paciente padece, además, un trastorno mental grave (TMG) —esquizofrenia, trastorno bipolar, depresión psicótica, otros trastornos psicóticos crónicos— concurrente con un trastorno por uso de sustancias o una conducta adictiva, la complejidad de esa tensión se multiplica. Estos pacientes, conocidos como pacientes duales, presentan tasas de cumplimiento terapéutico extraordinariamente bajas, mayor riesgo de descompensación psicopatológica, mayor implicación judicial, mayor uso de servicios de urgencias y mayor mortalidad, todo ello en un contexto social que a menudo añade exclusión, sinhogarismo y estigma.

El presente ensayo tiene por objeto analizar, los términos del dilema que enfrenta el clínico cuando un paciente con TMG y conductas adictivas rechaza un tratamiento clínicamente indicado. Se trata de un dilema antiguo —Hipócrates ya lo identificó en su exigencia de no dañar y, a la vez, beneficiar—, pero cuya formulación contemporánea ha sido profundamente reconfigurada por dos hitos normativos de enorme impacto. El primero, la Convención de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD), adoptada en 2006 y ratificada por España en 2008, que ha desplazado el centro de gravedad de la regulación sanitaria desde el modelo de sustitución decisional al modelo de apoyos. El segundo, en el plano interno, la Ley 8/2021, de 2 de junio, por la que se reforma la legislación civil y procesal para el apoyo a las personas con discapacidad en el ejercicio de su capacidad jurídica, que ha suprimido la incapacitación judicial como categoría y ha rediseñado el régimen de apoyos.

A esta transformación normativa se suma, en España, una situación clínica y legal compleja: el artículo 763 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC), que regula los internamientos no voluntarios por razón de trastorno psíquico, fue declarado parcialmente inconstitucional por la STC 132/2010 por carecer del rango de ley orgánica exigible para una norma que afecta al derecho fundamental a la libertad personal; este vicio no se subsanó hasta la Disposición Final Primera de la Ley Orgánica 8/2015, de modificación del sistema de protección a la infancia y a la adolescencia. Persiste, sin embargo, un vacío normativo en lo relativo al tratamiento ambulatorio involuntario (TAI), cuya regulación expresa fue debatida sin éxito en 2004 y posteriormente, y un panorama desigual entre Comunidades Autónomas en materia de protocolos de contención mecánica, garantías de los internamientos urgentes y desarrollo de la atención comunitaria.

La relevancia clínica del tema es indiscutible. La negativa al tratamiento aparece de forma habitual en la psicosis aguda con escasa conciencia de enfermedad, en el episodio maníaco grave, en la depresión melancólica con ideación suicida, en los trastornos psicóticos resistentes y, de manera muy paradigmática, en la patología dual, donde el rechazo al tratamiento psiquiátrico se asocia frecuentemente al consumo activo, al fracaso de los dispositivos comunitarios y a la repetición de hospitalizaciones involuntarias. Frente a ello, las herramientas tradicionales del clínico —la evaluación de la capacidad mediante escalas como el MacCAT-T, el consentimiento informado, las medidas civiles de internamiento o la coerción farmacológica— resultan insuficientes si no se inscriben en un marco bioético explícito y en una arquitectura legal coherente con los estándares internacionales de derechos humanos.

El análisis que sigue pretende, por tanto, articular tres planos: el conceptual (qué entendemos por TMG, conducta adictiva, capacidad y consentimiento), el jurídico (cómo regula España el conflicto entre rechazo y tratamiento) y el bioético-clínico (cómo deliberar y decidir en la práctica). El objetivo último es ofrecer al psiquiatra y al jurista sanitario un mapa razonado del problema, una propuesta de criterios de actuación y una reflexión sobre las reformas pendientes en un país que, pese a haber ratificado los instrumentos internacionales más exigentes, mantiene en el plano clínico cotidiano prácticas que requieren una revisión profunda.

2. Marco conceptual

2.1. Trastorno mental grave: una categoría clínica y administrativa

El concepto de trastorno mental grave (TMG), introducido en la literatura anglosajona como severe mental illness o serious mental illness, no responde a una entidad nosológica única, sino a una categoría operativa que combina tres dimensiones: el diagnóstico (predominantemente trastornos del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos primarios, trastorno bipolar tipo I, depresión mayor con síntomas psicóticos y ciertos trastornos graves de personalidad), la duración (generalmente más de dos años de evolución o pronóstico cronificable) y la discapacidad funcional (afectación moderada o grave del funcionamiento social, laboral y de los autocuidados, comúnmente medida con el GAF o la WHODAS). En la Estrategia de Salud Mental del Sistema Nacional de Salud (SNS) 2022-2026, la atención a las personas con TMG figura entre las líneas estratégicas centrales, asociada al modelo comunitario de recuperación.

La esquizofrenia es el paradigma del TMG: prevalencia vital en torno al 0,7-1 %, inicio típico en adultos jóvenes, anosognosia frecuente, deterioro cognitivo y elevada vulnerabilidad al consumo de sustancias. El trastorno bipolar tipo I, con una prevalencia vital cercana al 1 %, plantea el problema añadido de la fluctuación de la capacidad: durante el episodio maníaco grave o el episodio depresivo psicótico el paciente puede presentar alteraciones radicales del juicio, mientras que en eutimia conserva plenamente sus competencias. Los trastornos psicóticos breves, los esquizoafectivos y la depresión psicótica completan el núcleo clásico del TMG. El trastorno límite de personalidad, aunque no siempre se incluye en sentido estricto, comparte muchas de las dificultades clínicas y bioéticas relacionadas con la negativa al tratamiento, especialmente en su forma con conducta autolítica recurrente.

2.2. Conductas adictivas y trastornos por uso de sustancias

La quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) integró bajo el epígrafe de “trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos” tanto las adicciones a sustancias —alcohol, opioides, cocaína, cannabis, estimulantes, alucinógenos, sedantes— como, por primera vez en una clasificación oficial, el juego patológico, abriendo la vía a la consideración de adicciones comportamentales (ludopatía, adicciones tecnológicas) cuya equiparación clínica con las adicciones químicas es objeto de creciente investigación.

El concepto de patología dual designa la concurrencia, simultánea o sucesiva, de un trastorno por uso de sustancias y otro trastorno mental. La Sociedad Española de Patología Dual (SEPD) ha estimado que en torno al 70 % de los pacientes que demandan tratamiento por consumo de sustancias presentan, además, otro trastorno mental coexistente, y que la mayoría de los pacientes con TMG presentan a lo largo de su vida un trastorno adictivo. La interacción es bidireccional: la enfermedad mental constituye un factor de vulnerabilidad para el consumo (en parte como “automedicación”) y el consumo crónico, especialmente de cannabis, anfetaminas y cocaína, precipita o agrava cuadros psicóticos y afectivos.

Para el debate bioético-jurídico, la categoría de patología dual añade matices específicos. En primer lugar, es uno de los principales argumentos clínicos en favor de la regulación de un TAI: pacientes con esquizofrenia y consumo activo de cocaína, por ejemplo, presentan tasas elevadísimas de abandono terapéutico, descompensaciones reiteradas y conductas violentas o autoagresivas. En segundo lugar, plantea problemas particulares de evaluación de la capacidad: la intoxicación aguda, los síndromes de abstinencia y los efectos cognitivos del consumo crónico interfieren con todas las habilidades requeridas para un consentimiento válido. En tercer lugar, su tratamiento exige programas integrados —no la mera yuxtaposición de la red de salud mental y la red de drogodependencias— que no siempre están disponibles en el SNS, lo que añade un componente de injusticia distributiva al dilema clínico.

2.3. Capacidad de decisión: criterios y evaluación

En el contexto sanitario, la capacidad (también denominada competencia, competence, o capacidad natural en la doctrina civil española) designa la aptitud para tomar una decisión sanitaria concreta en un momento determinado. Es una capacidad funcional, específica para la decisión de que se trate, gradual (no se posee o se carece en bloque) y reversible. No debe confundirse con la capacidad jurídica, que es el atributo abstracto que ostenta toda persona por el hecho de serlo y que, tras la Ley 8/2021, en España no admite restricción.

El modelo de Appelbaum y Grisso, hoy hegemónico, articula la capacidad en cuatro habilidades evaluables: (i) comprender la información relevante sobre la enfermedad, el tratamiento y sus alternativas; (ii) apreciar el significado de esa información para la propia situación, lo que incluye reconocer la enfermedad y aceptar que pueda concernir a uno mismo; (iii) razonar sobre las opciones, comparando consecuencias y sopesando riesgos y beneficios; y (iv) expresar una elección. La capacidad se gradúa, además, en función de la gravedad de la decisión: una elección con consecuencias graves o irreversibles requiere un estándar más alto (escala móvil de Drane).

Los déficits relevantes para la capacidad pueden afectar a una o varias de estas dimensiones. La esquizofrenia con ideación delirante puede comprometer particularmente la apreciación; la manía puede afectar al razonamiento por la grandiosidad o la impulsividad; la depresión grave puede distorsionar el juicio sobre el pronóstico; la intoxicación o la abstinencia interfieren con todas. Es importante subrayar que el diagnóstico psiquiátrico no equivale a incapacidad: numerosos estudios muestran que la mayoría de pacientes con esquizofrenia estabilizados conservan una capacidad equiparable a la de la población general para decisiones cotidianas.

2.4. Consentimiento informado en psiquiatría

El consentimiento informado, recogido en España en los artículos 8 a 10 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (Ley de Autonomía del Paciente, LAP), es el instrumento que articula la autonomía en el plano operativo. Exige información adecuada y comprensible, voluntariedad y capacidad. En la práctica psiquiátrica, su aplicación tropieza con dificultades específicas: la información puede actuar como factor ansiógeno, la capacidad puede fluctuar, la voluntariedad puede estar comprometida por presiones familiares, judiciales o por la propia institución (efecto coerción percibida), y el consentimiento es a menudo verbal en contextos donde la trazabilidad documental es deficiente.

La LAP prevé excepciones al consentimiento (artículo 9) en supuestos de riesgo para la salud pública, riesgo grave inmediato para la integridad física o psíquica del paciente y cuando el paciente carece de capacidad. En este último caso, el consentimiento por representación corresponde, por orden, a las personas vinculadas por razones familiares o de hecho. Esta arquitectura, anterior a la CDPD y a la Ley 8/2021, debe hoy reinterpretarse a la luz del modelo de apoyos: la representación cede paso a la asistencia para la toma de la propia decisión y solo en último extremo a la sustitución, debiendo respetarse en todo caso la voluntad, los deseos y las preferencias de la persona.

3. Marco legal en España

3.1. La Ley 41/2002 y la Ley General de Sanidad

La Ley 41/2002 constituye la columna vertebral del derecho sanitario asistencial español. Recoge el principio de autonomía como uno de los principios básicos de la actividad sanitaria (artículo 2.2: “toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios”), regula el consentimiento informado, las instrucciones previas (artículo 11) y el respeto de la voluntad anticipadamente expresada. La Ley 14/1986, General de Sanidad, ya había incorporado el principio de respeto a la dignidad y autonomía, y la Ley 16/2003 de cohesión y calidad del SNS perfiló las competencias compartidas con las Comunidades Autónomas. En materia psiquiátrica, la Ley General de Sanidad estableció en su artículo 20 las bases del modelo comunitario y la equiparación del paciente psiquiátrico al resto de pacientes, superando formalmente la lógica manicomial heredada de la Ley de 1931.

3.2. El artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil

El artículo 763 LEC constituye la pieza central del régimen de los internamientos no voluntarios por razón de trastorno psíquico. Distingue dos modalidades: el internamiento ordinario, que requiere autorización judicial previa, y el urgente, en el que la autorización se solicita y se obtiene a posteriori, debiendo el responsable del centro comunicar el ingreso al juzgado en el plazo de veinticuatro horas, siendo obligación del tribunal ratificar la medida en un plazo máximo de setenta y dos horas. El precepto exige, además, que el tribunal examine personalmente al afectado, oiga al Ministerio Fiscal y, en su caso, al perito que designe, y prevé el derecho del afectado a representación y defensa, así como la apelabilidad de la decisión.

La constitucionalidad del precepto fue cuestionada y, mediante las Sentencias 131/2010 y 132/2010, de 2 de diciembre, el Pleno del Tribunal Constitucional declaró inconstitucionales los incisos del artículo 763.1 que habilitan al juez a autorizar el internamiento no voluntario por carecer del rango de ley orgánica que exige el artículo 17 de la Constitución para toda regulación que afecte al derecho fundamental a la libertad personal. El Tribunal Constitucional, sin embargo, no anudó a la declaración de inconstitucionalidad la de nulidad —para evitar un vacío normativo lesivo— e instó al legislador a regular la medida mediante ley orgánica. La subsanación se produjo, con notable demora, mediante la Disposición Final Primera de la Ley Orgánica 8/2015, de 22 de julio, de modificación del sistema de protección a la infancia y a la adolescencia, que confirió rango orgánico al precepto.

La jurisprudencia constitucional posterior ha perfilado el contenido material de las garantías. La STC 141/2012, de 2 de julio, dictada con ocasión de un recurso de amparo de un paciente bipolar ingresado en un hospital público granadino, estableció que el plazo de veinticuatro horas se computa desde el ingreso material en el recinto y contra la voluntad del afectado, que la comunicación judicial no puede reducirse a la mera notificación del hecho del internamiento, y que el afectado debe ser oído personalmente con asistencia letrada. La STC 13/2016, de 1 de febrero, y otras posteriores han reiterado que lo verdaderamente relevante a efectos de control constitucional es la efectiva privación de libertad, sin que las dificultades de la infraestructura asistencial puedan justificar la inobservancia de las garantías. La doctrina constitucional ha sido coherente con la jurisprudencia del Tribunal Europeo de Derechos Humanos sobre el artículo 5.1.e del Convenio Europeo (sentencias Winterwerp, Storck, Stanev).

3.3. La Convención de la ONU de 2006 y la Ley 26/2011

La Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD), adoptada por la Asamblea General de la ONU el 13 de diciembre de 2006 y ratificada por España el 21 de abril de 2008 —con publicación en el BOE el 21 de abril del mismo año—, supuso un giro paradigmático en el tratamiento jurídico de la discapacidad: del modelo médico-asistencial al modelo social y de derechos humanos. Sus piezas más relevantes para el debate que nos ocupa son los artículos 12 (igual reconocimiento como persona ante la ley), 14 (libertad y seguridad de la persona, prohibiendo que la existencia de discapacidad justifique en ningún caso la privación de libertad), 15 (prohibición de la tortura y los tratos crueles, inhumanos o degradantes, que el Comité ha relacionado con ciertas formas de tratamiento involuntario) y 25 (salud, con especial referencia al consentimiento libre e informado).

La Ley 26/2011, de 1 de agosto, de adaptación normativa a la CDPD, fue una primera adaptación parcial que reformó numerosas normas sectoriales para sustituir terminologías obsoletas y reconocer la accesibilidad y los apoyos. Sin embargo, no abordó el problema central de la capacidad jurídica. Esa tarea quedó pendiente hasta la aprobación de la Ley 8/2021.

La interpretación que el Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad de la ONU ha hecho del artículo 12, plasmada principalmente en la Observación General nº 1 (2014), sostiene que la capacidad jurídica no admite restricción alguna, que debe abolirse la sustitución decisional y que toda intervención sanitaria sin el consentimiento libre e informado de la persona —incluido el internamiento por motivo de trastorno psíquico y el tratamiento involuntario— es contraria a la Convención. Esta interpretación ha generado un intenso debate. Una corriente psiquiátrica, jurídica y de las propias asociaciones de usuarios y supervivientes considera que la abolición de toda forma de coerción es éticamente exigible, pues la coerción se enraíza en estructuras discriminatorias y, en última instancia, en la falta de recursos comunitarios. Otra corriente, en la que se han pronunciado autores como Appelbaum, Freeman, Szmukler o el editorial de The Lancet Psychiatry sobre el tema, sostiene que la prohibición absoluta es inviable —y potencialmente contraria al derecho a la salud— en casos de incapacidad demostrable y riesgo grave, y propone modelos de “ley de fusión” (Fusion Law) que regulen toda intervención no consentida en función de la capacidad, con independencia del tipo de patología, y siempre que haya fracasado el apoyo a la decisión.

3.4. La Ley 8/2021, de reforma de la legislación civil y procesal

La Ley 8/2021, de 2 de junio, por la que se reforma la legislación civil y procesal para el apoyo a las personas con discapacidad en el ejercicio de su capacidad jurídica, en vigor desde el 3 de septiembre de 2021, supone la mayor reforma del Código Civil español en materia de capacidad desde su redacción decimonónica. Sus rasgos esenciales pueden sintetizarse así. En primer lugar, suprime la incapacitación judicial como categoría: la persona con discapacidad conserva íntegra su capacidad jurídica, y solo se le proveen apoyos para su ejercicio. Desaparecen las antiguas categorías de “incapaz” e “incapacitado”. En segundo lugar, se rediseña el Título XI del Libro Primero del Código Civil, que pasa a rubricarse “De las medidas de apoyo a las personas con discapacidad para el ejercicio de su capacidad jurídica”. Las medidas son ahora: voluntarias (poderes y mandatos preventivos, autocuratela), naturales (guarda de hecho) y judiciales (curatela —preferentemente asistencial, excepcionalmente representativa—, defensor judicial). Se suprimen la tutela respecto de adultos, la patria potestad prorrogada y la prodigalidad como institución autónoma. En tercer lugar, se reforma la Ley de Enjuiciamiento Civil para sustituir los procesos de modificación de la capacidad por procesos de provisión de apoyos, con preferencia por la jurisdicción voluntaria. En cuarto lugar, se establece como principio rector que las medidas se adoptarán respetando “la voluntad, deseos y preferencias” de la persona (artículo 249 CC), criterio que solo en supuestos excepcionales podrá ser desplazado por el de su mejor interés (STS, Pleno, 589/2021, de 8 de septiembre).

El impacto en la psiquiatría es múltiple y profundo. La tradicional incapacitación que acompañaba a muchos pacientes con TMG —y que servía como cobertura ante decisiones sustitutivas— ha desaparecido. Las medidas vigentes deben revisarse en plazos legales y reorientarse hacia la curatela asistencial y los apoyos. El rol del psiquiatra se reconfigura: ya no se le pide que dictamine la “incapacidad” global del paciente, sino que aporte información sobre las áreas concretas en las que requiere apoyo y la intensidad de éste. La pericia médico-forense también se reorienta hacia la evaluación funcional. Sin embargo, la Ley 8/2021 no aborda específicamente el internamiento involuntario ni el tratamiento involuntario, manteniendo el remitente al artículo 763 LEC y a la legislación sanitaria. Se abre, así, un escenario en el que la estructura civil ha incorporado plenamente el modelo de apoyos pero la estructura sanitaria conserva mecanismos de sustitución y coerción no plenamente armonizados con aquél.

3.5. Ley Orgánica de Salud Mental y proyectos relevantes

España no cuenta, a diferencia de otros países europeos (Reino Unido, Italia, Países Bajos, Alemania), con una ley específica de salud mental. El Real Decreto-ley sobre Asistencia Psiquiátrica de 1931 fue derogado por la Ley General de Sanidad de 1986 y, desde entonces, la materia se ha regulado por preceptos dispersos en la legislación sanitaria, civil y procesal. Existen, sin embargo, proyectos y proposiciones recurrentes. La Proposición de Ley General de Salud Mental presentada en septiembre de 2021 por el grupo parlamentario Unidas Podemos, así como diversas iniciativas autonómicas (Cataluña, Andalucía, País Vasco), apuntan a la necesidad de una norma de rango orgánico que regule de forma integral los derechos de las personas con problemas de salud mental, las garantías de los internamientos y tratamientos no voluntarios, las contenciones, las directrices anticipadas y los modelos de atención comunitaria. Hasta la fecha, ninguna ha sido aprobada.

A nivel infraconstitucional, los hitos más relevantes son la Estrategia de Salud Mental del SNS 2022-2026, aprobada por el Consejo Interterritorial del SNS en diciembre de 2021, con diez líneas estratégicas que sitúan en primer lugar la “autonomía y derechos: atención centrada en la persona”; el Plan de Acción 2022-2024, dotado con 100 millones de euros; y la creación, en 2024, de un Comisariado para la Salud Mental. La Estrategia incorpora referencias expresas a la planificación anticipada de decisiones, a la reducción de las medidas coercitivas y al modelo de recuperación. Aunque ha sido objeto de críticas por su carácter más programático que operativo y por la falta de objetivos medibles —reservas formuladas, entre otros, por la Sociedad Española de Psiquiatría y Salud Mental, que figura como “consultada” pero no como “avalada”—, representa el marco de política pública más explícito en favor de un modelo respetuoso con los derechos de las personas con TMG.

3.6. Ley Orgánica 1/2015 de reforma del Código Penal

La Ley Orgánica 1/2015, de 30 de marzo, modificó el Código Penal de 1995 y rediseñó el sistema de medidas de seguridad aplicables al inimputable o semiimputable por anomalía o alteración psíquica (artículos 95 a 108 CP), incluyendo el internamiento en centro psiquiátrico, en centro de deshabituación y la sumisión a tratamiento ambulatorio. En el ámbito que nos ocupa, este último mecanismo es uno de los pocos cauces por los que un tratamiento ambulatorio impuesto coercitivamente cuenta con base legal expresa en derecho español, si bien circunscrito al ámbito penal. La interpretación de las medidas de seguridad debe hoy hacerse a la luz de la CDPD, lo que ha llevado a la doctrina y a algunos pronunciamientos del Tribunal Supremo a exigir su carácter proporcional, su revisión periódica y su preferencia por las modalidades menos restrictivas.

3.7. La Instrucción 1/2022 de la Fiscalía General del Estado

La Instrucción 1/2022, de 19 de enero, de la Fiscalía General del Estado, sobre el uso de medios de contención mecánicos o farmacológicos en unidades psiquiátricas o de salud mental y centros residenciales y/o sociosanitarios de personas mayores y/o con discapacidad, marcó un giro relevante. La Instrucción exige el control judicial efectivo de las contenciones, la documentación rigurosa, la aplicación como último recurso y por el tiempo estrictamente necesario, y el uso preferente de alternativas. Es la referencia operativa más actual para la práctica clínica y se complementa con los informes del Defensor del Pueblo (2017, 2019, 2021) en su condición de Mecanismo Nacional de Prevención de la Tortura, que han documentado prácticas inaceptables —contenciones en decúbito prono, estancias residenciales prolongadas durante décadas con consideración de “voluntarias”, ausencia de protocolos comunes— y han formulado decenas de recomendaciones y sugerencias.

4. Perspectiva bioética

4.1. Los cuatro principios de Beauchamp y Childress

La bioética principialista, formulada por Tom L. Beauchamp y James F. Childress en 1979 en Principles of Biomedical Ethics y consolidada en sus sucesivas ediciones, articula cuatro principios prima facie: autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia. En la formulación de Diego Gracia, los cuatro principios se ordenan en dos niveles —ética de mínimos (no maleficencia y justicia, exigibles erga omnes) y ética de máximos (autonomía y beneficencia, propias del proyecto de vida buena)—, lo que permite resolver conflictos ponderando, en cada caso, los pesos relativos.

En el dilema entre rechazo y tratamiento, la autonomía exige respetar la decisión del paciente capaz. La beneficencia obliga al clínico a buscar activamente el bien del paciente, lo que en presencia de un TMG con riesgo grave puede inclinar la balanza hacia la intervención. La no maleficencia prohíbe causar daño injustificado, lo que es relevante tanto frente a la coerción innecesaria —que daña en sí misma— como frente al abandono terapéutico, que también daña. La justicia exige que el acceso a tratamiento, recursos comunitarios y apoyos no dependa de variables ajenas (renta, lugar de residencia, situación administrativa). En patología dual, el principio de justicia es particularmente exigente: la doble red asistencial fragmentada, las exclusiones recíprocas (“primero deshabitúate, luego trato la psicosis”) y la escasa cobertura de los programas integrados constituyen una injusticia distributiva relevante.

4.2. Autonomía, capacidad y paternalismo justificado

La autonomía, en su formulación canónica, exige tres condiciones: información adecuada, ausencia de coacción y capacidad. Cuando una de ellas falta, el respeto formal de la elección no protege la autonomía sustantiva del paciente. De ahí que la doctrina bioética distinga entre paternalismo justificado (intervenir frente a una decisión no autónoma para proteger los intereses fundamentales del propio sujeto) y paternalismo no justificado (sustituir la decisión de un sujeto autónomo por nuestro juicio sobre su bien). El paternalismo justificado, en la formulación de Gerald Dworkin o de Childress, requiere típicamente que el paciente carezca de capacidad para la decisión concreta, que el daño potencial sea grave e irreversible, que la intervención sea proporcionada y la menos restrictiva posible, y que pueda razonablemente presumirse que el sujeto, recuperada la capacidad, agradecería la intervención (criterio del consentimiento contrafáctico).

En psiquiatría, esta doctrina se aplica con especial cautela. La fluctuación de la capacidad obliga a evaluaciones reiteradas y específicas: una persona con esquizofrenia puede ser incapaz para consentir el inicio de antipsicótico depot pero plenamente capaz para decidir sobre cuestiones cotidianas. El “privilegio terapéutico” —la posibilidad de retener información cuando ésta podría dañar al paciente— debe interpretarse de forma muy restrictiva y nunca como pretexto para evitar la confrontación con un rechazo.

4.3. Toma de decisiones compartida

El modelo de toma de decisiones compartida (shared decision making) constituye, en la psiquiatría contemporánea, la traducción operativa de un principio de autonomía contextualizado y relacional. Concebido inicialmente para la oncología y luego extendido, integra el conocimiento técnico del clínico con los valores y preferencias del paciente en un diálogo deliberativo. Aplicado a la psicosis, implica abrir genuinamente la decisión sobre el tipo de antipsicótico, la vía (oral/depot), la duración, la inclusión de psicoterapias o intervenciones psicosociales y los criterios para reevaluar. La evidencia empírica disponible apunta a que la toma de decisiones compartida mejora la adherencia, la satisfacción y la alianza terapéutica sin empeorar los resultados clínicos.

4.4. Directivas anticipadas en salud mental

Las voluntades anticipadas (también denominadas instrucciones previas, planificación anticipada de decisiones, psychiatric advance directives o directivas Ulises) son documentos en los que la persona, en momento de capacidad, expresa sus preferencias para una eventual situación futura de pérdida de capacidad. Reguladas en España por el artículo 11 de la Ley 41/2002 y por las normativas autonómicas correspondientes, su aplicación al ámbito psiquiátrico es relativamente reciente. Se han desarrollado modelos de planificación anticipada de decisiones en salud mental (PAD-SM), entre los que destaca la guía de la Junta de Andalucía coordinada por la Escuela Andaluza de Salud Pública (2015, actualizada en 2020), el documento de la Confederación Salud Mental España y la Asociación Española de Neuropsiquiatría (2016) y los trabajos del Comité de Bioética de Cataluña.

Las PAD-SM permiten, entre otras cosas, designar un representante, expresar preferencias sobre tipos de medicación, lugares de ingreso, métodos de contención no deseados, personas a quienes notificar el ingreso, intervenciones rechazadas (como la terapia electroconvulsiva), y estrategias de desescalada. Su valor bioético es múltiple: refuerzan la autonomía prolongada (autonomía precedente), ayudan a anticipar el conflicto, reducen el uso de coerción y favorecen una mejor alianza terapéutica. Su eficacia depende, en buena medida, del grado de vinculación reconocido en cada ordenamiento; en España su carácter no expresamente vinculante en el ámbito psiquiátrico es, todavía, una limitación.

4.5. Ética del tratamiento involuntario

El tratamiento involuntario plantea una pluralidad de problemas éticos. En primer lugar, su justificación última. Tradicionalmente, dos modelos compiten: el modelo basado en el riesgo (peligro para sí o terceros), heredado de la tradición legalista anglosajona; y el modelo basado en la capacidad (impaired decision-making capacity), favorecido por la bioética contemporánea. El modelo basado en la capacidad evita la discriminación implícita en la equiparación entre trastorno mental y peligrosidad, pero exige una evaluación rigurosa y específica de la capacidad para cada decisión.

En segundo lugar, el tratamiento involuntario debe respetar el principio de proporcionalidad: la medida menos restrictiva, la menor duración necesaria y la menor invasividad. En tercer lugar, debe estar sujeta a control externo (judicial, defensorial, comités de ética). En cuarto lugar, no debe romper la alianza terapéutica: la evidencia muestra que la coerción percibida —más allá de la coerción objetiva— se asocia con peores resultados a largo plazo, mayor estigma internalizado y trauma. Por ello, un cuerpo creciente de literatura propone reformular el tratamiento involuntario como un “evento centinela” que debe analizarse con la misma lógica con que se analiza un error médico o un evento adverso grave.

4.6. Filosofía, libertad y enfermedad mental

El debate filosófico sobre la libertad y la salud mental atraviesa toda la modernidad. De la Historia de la locura de Foucault y la antipsiquiatría de Laing y Cooper a la rehabilitación contemporánea del concepto de autonomía relacional (Mackenzie, Stoljar) y de las capacidades (Nussbaum, Sen), la filosofía ha cuestionado de forma persistente la coincidencia simple entre racionalidad e identidad. La psiquiatría narrativa y la fenomenología (Jaspers, Binswanger, Stanghellini) han subrayado, por su parte, que la experiencia psicótica no anula la subjetividad sino que la transforma, lo que exige un esfuerzo hermenéutico para acceder a las preferencias auténticas del paciente. Estas perspectivas, lejos de ser meras especulaciones, ofrecen al clínico un repertorio conceptual para entender por qué un paciente delira, rechaza tratamiento o consume sustancias, y para no confundir la negativa con la incapacidad.

5. Perspectiva clínica

5.1. Evaluación de la capacidad: el MacCAT-T y otros instrumentos

La evaluación clínica de la capacidad en psiquiatría se ha beneficiado de la progresiva incorporación de instrumentos estandarizados que complementan —no sustituyen— el juicio clínico experto. La herramienta MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment (MacCAT-T), desarrollada por Thomas Grisso y Paul S. Appelbaum en el marco de la MacArthur Treatment Competence Study de la fundación John D. y Catherine T. MacArthur (1989-1997), constituye el estándar más extendido. Se trata de una entrevista semiestructurada de 15 a 20 minutos que evalúa las cuatro habilidades del modelo de Appelbaum: comprensión, apreciación, razonamiento y elección. El MacCAT-T no proporciona un punto de corte categórico —incapaz/capaz—, sino un perfil que el clínico debe integrar en la valoración global. Su versión española fue validada por Ventura Faci, Navío Acosta, Álvarez Marrodán, Baón Pérez y el Grupo de Investigación Servet, mostrando viabilidad, fiabilidad y validez para evaluar la capacidad de los pacientes para consentir tratamiento.

Otros instrumentos relevantes son el Aid to Capacity Evaluation (ACE), más breve, y el Hopkins Competency Assessment Test, así como las entrevistas estructuradas para la capacidad de decisiones de investigación (MacCAT-CR). En el contexto español, el documento Servet, las recomendaciones del Grupo de Bioética de la Sociedad Española de Medicina Interna (Simón-Lorda) y los protocolos forenses (en particular el del Servicio de Psiquiatría Forense del IMLyCF de Sevilla) han contribuido a sistematizar la evaluación. La LAP exige documentar la valoración cuando se invoque la incapacidad para consentir y, en la práctica clínica, la integración del MacCAT-T en la historia clínica electrónica refuerza la trazabilidad y la calidad asistencial.

5.2. Consentimiento informado en la práctica psiquiátrica

La aplicación del consentimiento informado en psiquiatría tropieza con dificultades operativas notables. En primer lugar, la información sobre los psicofármacos —antipsicóticos en particular— debe abarcar perfiles de eficacia, efectos extrapiramidales, riesgo metabólico, riesgo cardiovascular, sedación, disfunción sexual, riesgo de discinesia tardía y, en clozapina, de agranulocitosis. La cantidad y complejidad de la información puede exceder la capacidad de procesamiento de un paciente en fase aguda. En segundo lugar, las decisiones se toman frecuentemente en unidades de hospitalización breve, donde el contexto institucional (puertas cerradas, ausencia de objetos personales, supervisión continua) puede comprometer la voluntariedad. En tercer lugar, la documentación es a menudo incompleta. Estudios españoles utilizando el MacCAT-T en hospitales psiquiátricos han mostrado puntuaciones significativamente menores en pacientes con internamiento involuntario que en voluntarios, lo que sugiere que el procedimiento administrativo del internamiento involuntario refleja, en parte, una incapacidad real, aunque no de manera unívoca.

5.3. Situaciones clínicas concretas

Psicosis aguda. El paciente con un primer episodio o una recaída psicótica con síntomas positivos floridos —delirios, alucinaciones, desorganización conductual— presenta típicamente una afectación de la apreciación: no reconoce que padece una enfermedad y atribuye los síntomas a otras causas. La capacidad para consentir tratamiento puede estar comprometida, pero la capacidad para otras decisiones (alimentación, contacto con familia) puede preservarse. La aproximación clínica debe partir de la presunción de capacidad, evaluar de forma específica, intentar la negociación y la información progresiva, e informar al paciente del marco legal en el que se desarrolla el ingreso.

Manía severa. En el episodio maníaco con síntomas psicóticos, la grandiosidad, la irritabilidad y la impulsividad afectan al razonamiento. Es típico el rechazo del litio y otros estabilizadores por la pérdida del “estado expansivo” que el paciente vivencia como positivo. La intervención farmacológica —si es necesario, involuntaria— suele restituir rápidamente la capacidad, lo que ofrece una ventana para reabrir la deliberación con un sujeto eutímico.

Depresión grave con ideación suicida. El paciente con depresión melancólica puede mantener una capacidad cognitiva formal pero presentar una distorsión profunda del juicio sobre el pronóstico (“nada me ayudará”, “no merece la pena vivir”). La negativa al tratamiento debe evaluarse con especial cuidado y, en presencia de riesgo vital inminente, justifica el tratamiento involuntario. La terapia electroconvulsiva, especialmente eficaz en este perfil, plantea problemas específicos de consentimiento que deben abordarse con instrumentos como las directrices anticipadas.

Adicciones graves. En la patología adictiva pura, la capacidad suele estar preservada en períodos de abstinencia. La negativa al tratamiento debe respetarse en general, salvo en supuestos de delirium tremens, intoxicación grave o riesgo vital. El internamiento involuntario por adicción —sin TMG asociado— ha sido considerado por la doctrina constitucional comparada y por buena parte de la doctrina española como ajeno al artículo 763 LEC, que se refiere a “trastorno psíquico”. La interpretación dominante exige que, para activar la coerción, exista un trastorno mental que, además de la conducta adictiva, comprometa la capacidad.

5.4. Tratamiento Ambulatorio Involuntario (TAI)

El TAI se concibe como un tratamiento no voluntario aplicado en la comunidad para garantizar la adherencia en pacientes con TMG, sin conciencia de enfermedad y con historial de abandonos terapéuticos, descompensaciones, hospitalizaciones repetidas o conductas violentas o autolesivas. Modelos como la Outpatient Commitment en Estados Unidos, las Community Treatment Orders (CTO) en Reino Unido, Canadá y Australia, o los Compulsory Treatment Orders en Nueva Zelanda existen en numerosos países, con diversas configuraciones.

En España, dos intentos de regulación expresa fracasaron. En 2004, el grupo parlamentario de Convergència i Unió presentó una iniciativa para modificar el artículo 763 LEC e introducir el TAI; la propuesta fue retirada tras un intenso debate en el que la Sociedad Española de Psiquiatría se mostró favorable, la Sociedad Española de Psiquiatría Legal favorable con reservas y la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) frontalmente opuesta, calificándola de “medida discriminatoria y estigmatizante, sin evidencia científica de eficacia”. Una segunda iniciativa, en 2006, tampoco prosperó. En consecuencia, el TAI no está específicamente regulado en derecho español, salvo como medida penal alternativa (artículos 95-108 CP), y los facultativos que han impulsado medidas de este tipo lo han hecho amparándose en el artículo 7 del Convenio de Oviedo, en el artículo 9 LAP, o en interpretaciones extensivas del artículo 763 LEC y de las medidas de apoyo (antiguamente, de la incapacitación).

Estudios observacionales españoles, en particular el estudio de Valencia sobre 38 pacientes sometidos a TAI judicializado, han descrito reducciones del número de ingresos y de la estancia media en los seis meses posteriores. Sin embargo, los metaanálisis de los ensayos clínicos disponibles —principalmente los estudios OCTET en Reino Unido y los de Carolina del Norte y Nueva York en Estados Unidos— no muestran reducciones significativas y consistentes en uso de servicios sanitarios, mejora clínica, calidad de vida o función social, aunque sí parece existir cierta reducción de la victimización por terceros. La ambigüedad de la evidencia, el riesgo de “red expansion” (extensión a poblaciones para las que no se diseñó) y el coste en términos de derechos justifican, en opinión de muchos autores, una posición cautelosa.

5.5. Internamiento involuntario: criterios, procedimiento y garantías

El internamiento involuntario por trastorno psíquico, regulado en el artículo 763 LEC, exige, según la jurisprudencia constitucional y los estándares del Convenio Europeo:

• (i) la existencia de un trastorno psíquico verdadero y de cierta gravedad, acreditado por dictamen médico fiable;

• (ii) la necesidad terapéutica del ingreso, no sustituible por una alternativa menos restrictiva;

• (iii) la persistencia del trastorno como justificación de la prolongación;

• (iv) la observancia del control judicial en plazo y de las garantías procesales (audiencia personal, asistencia letrada, derecho a contradecir, recurso). El procedimiento distingue el internamiento ordinario (con autorización judicial previa) y el urgente (con comunicación judicial en 24 horas y ratificación en 72 horas). Una vez ratificado, el centro debe informar periódicamente al juzgado, y la salida produce el alta inmediata y la comunicación al juez.

La realidad clínica en España, sin embargo, dista de un cumplimiento uniforme. El Defensor del Pueblo, en sus sucesivos Informes Anuales del Mecanismo Nacional de Prevención de la Tortura, ha documentado deficiencias estructurales: ausencia de protocolos comunes de contención, contenciones en decúbito prono pese a su prohibición, falta de notificación de las contenciones al juzgado, internamientos prolongados durante décadas con consideración formal de “voluntarios”, infrarregistro de las medidas y dificultades para conocer la magnitud real del fenómeno. La Confederación SALUD MENTAL ESPAÑA y diversas asociaciones de usuarios y supervivientes han planteado de manera reiterada la necesidad de una ley orgánica específica.

5.6. El papel del psiquiatra ante la negativa de tratamiento

Frente a un paciente que rechaza un tratamiento clínicamente indicado, la conducta clínica recomendable comprende, en términos generales, los siguientes pasos.

• Primero, presumir la capacidad y respetar la decisión salvo que se demuestre lo contrario.

• Segundo, evaluar específicamente la capacidad, idealmente con instrumentos como el MacCAT-T y dejando constancia documentada.

• Tercero, explorar las razones del rechazo: experiencias previas adversas, efectos secundarios, desconfianza institucional, ideación delirante, presión familiar, factores culturales, factores relacionales.

• Cuarto, ofrecer alternativas (otros fármacos, vías, dosis, intervenciones no farmacológicas, deferimiento de la decisión cuando sea seguro) y promover la deliberación compartida.

• Quinto, en caso de incapacidad y riesgo grave, considerar la intervención bajo el régimen de la LAP y/o del artículo 763 LEC, con el principio de proporcionalidad y mínima restricción.

• Sexto, evaluar la pertinencia de iniciar una planificación anticipada de decisiones para futuras situaciones.

• Séptimo, consultar al comité de ética asistencial cuando el dilema sea complejo.

• Octavo, registrar minuciosamente todo el proceso.

5.7. Pacientes duales, sin hogar y situaciones de urgencia

La patología dual añade capas de dificultad. Los programas integrados —donde el mismo equipo aborda simultáneamente el TMG y la adicción— han demostrado superioridad sobre los modelos secuenciales o paralelos, pero su implantación en España es desigual. La literatura española (Casas, Szerman, Roncero) ha defendido la necesidad de redes asistenciales únicas y de un abordaje farmacológico que tenga en cuenta las interacciones entre psicofármacos y sustancias.

Los pacientes con TMG y sinhogarismo plantean problemas adicionales: ausencia de domicilio para notificaciones judiciales, dificultades de continuidad de cuidados, exposición a violencia y comorbilidad somática severa. Los modelos Housing First —que ofrecen vivienda como prerrequisito de la intervención clínica, sin condicionarla a la abstinencia o adherencia— han mostrado eficacia en la estabilización, pero su despliegue en España es aún limitado.

En las situaciones de urgencia, el artículo 9.2.b LAP autoriza la intervención sin consentimiento ante riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del paciente. La urgencia, sin embargo, no exime del cumplimiento de las garantías esenciales del internamiento (artículo 763.1.II LEC).

6. Conflictos y dilemas

6.1. Cuando el paciente capaz rechaza un tratamiento eficaz

Quizá el dilema más puro se da cuando un paciente con TMG, en período de capacidad preservada, rechaza un tratamiento que el clínico considera claramente eficaz —por ejemplo, un antipsicótico depot tras varios episodios psicóticos con remisión completa bajo dicho fármaco—. El respeto a la autonomía exige aceptar la decisión, aun a costa de aceptar la posibilidad de una recaída futura. Las herramientas para mitigar el conflicto son la planificación anticipada (acordar con el paciente qué hacer si vuelve a perder la capacidad), la psicoeducación, la intervención familiar y, en su caso, la utilización de criterios de gradación (escala móvil) que exigen un estándar más alto cuanto más grave es la consecuencia previsible del rechazo.

6.2. Tratamiento forzoso y alianza terapéutica

La evidencia disponible sugiere que la coerción percibida —independientemente de la coerción legalmente aplicada— deteriora la alianza terapéutica, aumenta el riesgo de readmisión y se asocia con experiencias traumáticas para los pacientes. Este dato no resuelve el dilema, pero introduce un argumento empírico de no maleficencia: la coerción no es éticamente neutra desde el punto de vista de los resultados. La literatura sobre intervenciones para reducir la coerción —proyecto Safewards, Six Core Strategies, Open Dialogue, programas de desescalada— ofrece alternativas con eficacia documentada.

6.3. Estigma y decisiones clínico-legales

El estigma estructural, profesional e internalizado opera como un sesgo invisible en las decisiones sobre internamiento y tratamiento involuntario. Los datos del Eurobarómetro y de estudios españoles muestran prejuicios persistentes que asocian TMG con peligrosidad, una asociación empíricamente débil cuando se controla por consumo de sustancias y por otros factores. La reducción del estigma figura entre las líneas estratégicas de la Estrategia de Salud Mental 2022-2026.

6.4. Derechos Humanos y tratamiento involuntario

La compatibilidad entre tratamiento involuntario y derechos humanos es objeto de un debate de alta intensidad tras la Observación General nº 1 (2014) del Comité CDPD. Las posturas pueden esquematizarse así. La posición “abolicionista” (Comité CDPD, Special Rapporteur, World Network of Users and Survivors of Psychiatry, sectores académicos como Minkowitz) sostiene que toda intervención no consentida es discriminatoria. La posición “reformista” (Appelbaum, Szmukler, Freeman, Lancet Psychiatry) acepta la dirección de la Convención pero considera que un sistema legal basado en la capacidad —aplicable a toda condición, no solo psiquiátrica— es compatible con la CDPD. La posición “status quo crítico” mantiene la legislación vigente con mejoras incrementales en garantías, formación y reducción de coerción. España, formalmente, ha optado por una posición reformista en materia civil (Ley 8/2021) pero conserva en lo sanitario una arquitectura más próxima al status quo.

6.5. Familiares y cuidadores

Los familiares —fundamentalmente la familia nuclear— soportan una parte sustancial del cuidado de las personas con TMG en España, en un contexto de baja inversión pública en recursos comunitarios y residenciales. Esta posición les coloca a menudo como demandantes de medidas más coercitivas (TAI, internamientos), por su exposición a las consecuencias de las descompensaciones. Los conflictos entre la voluntad del paciente y la del familiar deben dirimirse en el respeto al primero, pero reconociendo el papel de los segundos como agentes de apoyo y, en muchos casos, como guardadores de hecho. La Ley 8/2021 reconoce esta figura y le otorga rango formal cuando opera de manera estable.

7. Tendencias y reformas

7.1. La reforma del Código Civil de 2021 y la psiquiatría

Más allá de las cuestiones técnicas ya descritas, la Ley 8/2021 obliga a un cambio cultural en la psiquiatría española. La pericia ya no se orienta a la “incapacitación” sino al diseño de apoyos. Las decisiones clínicas deben armonizarse con la voluntad, deseos y preferencias del paciente. La revisión de las medidas previas, prevista por la disposición transitoria quinta, ha generado un volumen de trabajo notable para juzgados, médicos forenses, fiscalía y servicios sociosanitarios. La integración de la información que aportan psiquiatría, psicología, trabajo social y geriatría se ha convertido en un requisito central. Sin embargo, los cuellos de botella son evidentes: insuficiencia de recursos, falta de formación específica y persistencia de inercias tutelares.

7.2. El movimiento de la salud mental comunitaria

La reforma psiquiátrica española, iniciada con el Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica de 1985 y consagrada en el artículo 20 de la Ley General de Sanidad, ha avanzado de manera desigual. La desinstitucionalización ha sido considerable —reducción drástica del número de camas psiquiátricas, cierre de la mayoría de los grandes manicomios— pero la red comunitaria (centros de salud mental, hospitales de día, equipos de tratamiento asertivo comunitario, viviendas tuteladas, Housing First) continúa siendo insuficiente para la demanda. La Estrategia 2022-2026 y los planes autonómicos persiguen, formalmente, profundizar el modelo comunitario y la perspectiva de recuperación. La superación del paradigma puramente farmacológico hacia un modelo biopsicosocial sigue siendo, en buena medida, una aspiración.

7.3. Debate europeo y comparado

En Europa se observa una pluralidad de modelos. Italia, con la Ley Basaglia de 1978, suprimió los hospitales psiquiátricos y reguló estrictamente los TSO (trattamenti sanitari obbligatori). El Reino Unido cuenta con la Mental Health Act (1983, reformada en 2007 y en proceso de reforma de nuevo) y la Mental Capacity Act (2005). Alemania regula el internamiento por las leyes de los Länder. Países Bajos cuenta con la Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (2020), que distingue cuidados obligatorios fuera del hospital. Portugal, Francia y los países nórdicos tienen marcos específicos. Irlanda del Norte adoptó en 2016 una Mental Capacity Act que combina capacidad y salud mental en un único régimen (fusion law), un modelo que parte de la doctrina considera un horizonte deseable pero que, según el Relator Especial sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, sigue resultando discriminatorio en la práctica.

7.4. Recomendaciones de organismos internacionales

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha intensificado su orientación hacia un modelo basado en derechos. La iniciativa QualityRights y las directrices sobre legislación de salud mental publicadas conjuntamente por la OMS y la Oficina del Alto Comisionado de Naciones Unidas para los Derechos Humanos en 2023 abogan por la eliminación progresiva de las prácticas coercitivas, el acceso universal a apoyos, la planificación anticipada y los servicios comunitarios. El Plan de Acción Integral sobre Salud Mental 2013-2030 reitera esta orientación. El Consejo de Europa, mediante la Recomendación Rec(2004)10 sobre los derechos humanos y la dignidad de las personas con trastornos mentales y los trabajos posteriores del Comité de Bioética, ha establecido estándares mínimos de procedimiento que España incorpora parcialmente.

8. Conclusiones

La tensión entre el derecho a rechazar tratamiento y el derecho al tratamiento en pacientes con TMG y conductas adictivas no admite una resolución unilateral ni una solución técnica simple. Es un dilema constitutivo de la psiquiatría moderna y atraviesa simultáneamente los planos clínico, bioético y jurídico. El análisis del contexto español permite extraer varias conclusiones nucleares.

En primer lugar, el ordenamiento español ha operado, en la última década, un reposicionamiento normativo de gran calado. La ratificación de la CDPD en 2008, la STC 132/2010, la Ley Orgánica 8/2015 que confirió rango orgánico al artículo 763 LEC, la Ley 8/2021 que suprimió la incapacitación judicial y rediseñó el régimen de apoyos, y la Estrategia de Salud Mental 2022-2026 configuran un marco formal alineado con los estándares internacionales. Sin embargo, persiste un retraso considerable en la actualización del régimen específico del internamiento y, sobre todo, del tratamiento ambulatorio involuntario, que sigue careciendo de regulación expresa, y en la implementación efectiva de las garantías existentes, como muestran los informes del Defensor del Pueblo.

En segundo lugar, la práctica clínica española convive con una tensión no resuelta entre la herencia paternalista —vigente en muchas inercias institucionales y en la asimetría informativa de la relación clínica— y el modelo emergente de derechos. La incorporación de instrumentos como el MacCAT-T, la formalización del consentimiento informado, la planificación anticipada de decisiones y la toma de decisiones compartida deben dejar de ser excepciones para convertirse en estándar.

En tercer lugar, los pacientes con patología dual y aquellos que enfrentan exclusión social (sinhogarismo, precariedad, contexto migratorio) ocupan una posición especialmente vulnerable. La fragmentación entre la red de salud mental y la red de drogodependencias, el escaso desarrollo de programas integrados y la insuficiente cobertura de los modelos comunitarios y residenciales constituyen una injusticia estructural cuya superación es, antes que un problema técnico, una exigencia de justicia distributiva.

En cuarto lugar, la coerción —contenciones mecánicas y farmacológicas, internamiento involuntario, tratamiento involuntario, presiones implícitas— debe entenderse como un evento centinela: nunca como práctica neutra, siempre como medida última, justificada estrictamente por incapacidad y riesgo grave, sometida a control judicial efectivo, documentada y revisada con la misma lógica con que se analiza un evento adverso. Las experiencias de unidades libres de contenciones, los programas Safewards, Six Core Strategies y Open Dialogue muestran que la reducción es posible cuando existe voluntad institucional y formación.

En quinto lugar, las propuestas de mejora pueden articularse en cinco niveles. (i) Normativo: aprobación de una ley orgánica de salud mental que regule, con las garantías exigidas por el artículo 17 CE, el internamiento involuntario, el tratamiento involuntario, el régimen de contenciones, la planificación anticipada y los derechos específicos de las personas en situación de vulnerabilidad. (ii) Asistencial: refuerzo del modelo comunitario, programas integrados de patología dual, dispositivos de baja exigencia, Housing First, acceso universal a tratamientos psicológicos basados en evidencia. (iii) Profesional: formación obligatoria en evaluación de la capacidad, bioética clínica y derechos humanos en salud mental; integración interdisciplinar; supervisión clínica. (iv) Cultural: lucha activa contra el estigma; participación efectiva de las personas con experiencia propia (peer support) en el diseño y evaluación de servicios; reconocimiento de la voz del paciente más allá del cumplimiento formal de procedimientos. (v) De control: refuerzo del Mecanismo Nacional de Prevención de la Tortura, comités de ética asistencial dotados de medios, acceso garantizado a defensa letrada en internamientos.

La pregunta de fondo —si es posible una psiquiatría que respete plenamente la autonomía sin renunciar al deber de cuidado— admite una respuesta cautelosamente afirmativa. La autonomía no es un dato sino una conquista relacional: el clínico, el sistema sanitario y la propia comunidad tienen el deber de construir las condiciones para que el paciente con TMG pueda ejercerla. Cuando esas condiciones existen, el conflicto entre rechazo y tratamiento se reduce drásticamente. Cuando no existen, la coerción —legalmente legítima en muchos casos, éticamente problemática siempre— ocupa el espacio de la deliberación. La tarea pendiente, en España, es precisamente esa: construir las condiciones para que el respeto a la voluntad del paciente con TMG sea la regla y la coerción la excepción justificada, proporcional y temporal. La Ley 8/2021 ha dado el paso civil; queda pendiente el paso sanitario.

Es, en última instancia, una tarea de civilización. La forma en que una sociedad trata a sus miembros más vulnerables —y las personas con TMG y conductas adictivas figuran, sin duda, entre los más vulnerables— es una de las medidas más fiables de su salud democrática. Honrar el derecho de un paciente a rechazar un tratamiento, incluso cuando el clínico considera que se equivoca, y honrar simultáneamente su derecho a recibirlo cuando lo necesita y no puede pedirlo, son las dos caras de un mismo respeto a su dignidad. En ese estrecho margen entre los dos derechos se juega buena parte de lo que la psiquiatría puede aspirar a ser: no un instrumento de control, sino una práctica de cuidado entre iguales.

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