El concepto de discapacidad: del modelo médico al de Derechos Humanos. Una historia conceptual

Resumen

La discapacidad se ha interpretado mediante modelos que difieren en dónde sitúan el problema, cuál consideran su causa y quién tiene autoridad para resolverlo. En salud mental, el debate suele confundir dos modelos distintos: el modelo médico de la discapacidad y el modelo de enfermedad. Además, el modelo social y el modelo de derechos humanos se presentan a menudo como equivalentes, aunque tienen fundamentos filosóficos distintos. Este trabajo analiza los fundamentos y las críticas de estos cuatro modelos y su aplicación a la enfermedad mental.

En este post se revisa la literatura sobre modelos de discapacidad, filosofía moral y política, filosofía de la psiquiatría e investigación empírica sobre estigma, completados con el estudio de los textos internacionales y la normativa española sobre discapacidad y capacidad jurídica.

Se describen cinco modelos: de prescindencia, médico o rehabilitador, social, biopsicosocial y de derechos humanos. El modelo social se apoya en el materialismo histórico, el construccionismo y, en sus revisiones, en la fenomenología del cuerpo y el realismo crítico; es sobre todo una herramienta descriptiva que revela las barreras. El modelo de derechos humanos se apoya en la dignidad inherente, el enfoque de las capacidades y la autonomía relacional, y es un marco prescriptivo que no exige negar la deficiencia. El modelo médico de la discapacidad es una teoría sobre el origen de la desventaja social; el modelo de enfermedad, una teoría sobre la naturaleza de ciertos estados. En psiquiatría, el modelo de enfermedad conserva valor clínico, pero sus categorías tienen una validez limitada, las explicaciones biogenéticas no han reducido el estigma y la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad ha cuestionado las instituciones basadas en el diagnóstico.

1. Introducción

Pocas categorías han cambiado tanto en el último medio siglo como la de discapacidad. Durante buena parte del siglo XX se entendió como un atributo individual: una deficiencia que la medicina debía diagnosticar y, si era posible, corregir. Hoy se concibe también como el resultado de la interacción entre las características de una persona y un entorno que no se adapta a ellas. El cambio no es solo terminológico. Determina qué disciplinas se consideran competentes, qué intervenciones se priorizan, cómo se distribuyen los recursos públicos y cómo se reconoce la agencia de quienes viven con una condición de salud de larga duración (Palacios, 2008; Shakespeare, 2014).

Los llamados modelos de discapacidad son marcos interpretativos que responden a tres preguntas: dónde se localiza el problema, cuál es su causa y quién tiene autoridad para resolverlo (Retief & Letšosa, 2018). No son teorías excluyentes ni etapas históricas que se sucedan con limpieza. Coexisten en las instituciones, en la legislación y en la práctica clínica. Un mismo servicio puede valorar la discapacidad con un baremo de inspiración médica, elaborar un plan individual con lenguaje biopsicosocial y aplicar una ley que proclama el modelo de derechos humanos.

En salud mental la discusión es especialmente compleja. La psiquiatría comparte con el resto de la medicina un modelo de enfermedad que organiza el conocimiento en entidades nosológicas, pero la mayoría de sus diagnósticos carece de marcadores biológicos validados. Además, esos diagnósticos tienen consecuencias sociales y jurídicas sin equivalente en otras especialidades, desde el estigma hasta la restricción de la capacidad jurídica o el internamiento involuntario. Al mismo tiempo, las personas con trastornos mentales graves sufren formas de exclusión en el empleo, la vivienda o las relaciones que encajan con precisión en lo que el modelo social llama discapacidad.

La cuestión tiene en España una actualidad inmediata. La Ley 4/2026 ha añadido al Texto Refundido de la Ley General de derechos de las personas con discapacidad un artículo 13 bis que prohíbe el internamiento involuntario «por razón de discapacidad» salvo en urgencia vital (Ley 4/2026). La pregunta sobre qué modelo de discapacidad se aplica a los trastornos mentales ha dejado de ser académica y se ha convertido en una cuestión de práctica diaria.

Este ensayo tiene cuatro objetivos: describir los principales modelos de discapacidad; analizar los fundamentos filosóficos del modelo social y del modelo de derechos humanos y las diferencias entre ambos; distinguir el modelo médico de la discapacidad del modelo de enfermedad, analizando los fundamentos y las críticas de cada uno, y examinar la aplicación de todos ellos a la enfermedad mental. La tesis que se defiende es que muchas críticas al «modelo médico» en psiquiatría confunden dos cosas distintas, y que separarlas permite conservar el valor epistémico del modelo de enfermedad sin aceptar las consecuencias normativas del modelo médico de la discapacidad.

2. Método

Se ha realizado una revisión con un análisis conceptual, con fecha de cierre el 21 de octubre de 2026. Se consultaron cinco tipos de fuentes: las obras de referencia de los estudios sobre discapacidad, sobre los modelos de prescindencia, médico, social, biopsicosocial y de derechos humanos; las obras de filosofía moral y política en que se apoyan estos dos últimos, en particular las teorías de la justicia, el enfoque de las capacidades y la teoría de la autonomía relacional; la literatura de filosofía de la medicina y de la psiquiatría sobre los conceptos de enfermedad y de trastorno mental; los estudios empíricos y metaanálisis sobre la relación entre las explicaciones biogenéticas y el estigma, y los textos internacionales y la normativa española sobre discapacidad, capacidad jurídica e internamiento.

Se priorizaron las obras fundacionales de cada modelo, las contribuciones más citadas en cada debate y las revisiones sistemáticas cuando existían. Los datos bibliográficos de todas las referencias se verificaron en registros primarios: las bases de datos de las editoriales, CrossRef, PubMed y el Boletín Oficial del Estado.

El análisis se organizó en cuatro pasos. Primero se caracterizó cada modelo según cuatro rasgos: localización del problema, causa, respuesta que propone y autoridad que reconoce. Después se analizaron los fundamentos filosóficos del modelo social y del de derechos humanos y se compararon según las seis proposiciones de Degener (2016) y la tesis de la complementariedad de Lawson y Beckett (2021). A continuación se compararon el modelo médico de la discapacidad y el modelo de enfermedad según la pregunta a la que responden, sus fundamentos y sus críticas. Por último, se examinó cómo se manifiestan ambos en cinco ámbitos de la salud mental: la nosología psiquiátrica, el concepto de trastorno, el estigma, las adicciones y la regulación jurídica.

3. Los modelos de discapacidad

3.1 Modelo de prescindencia y modelo moral

En la tipología de Palacios (2008), el primer paradigma histórico es el de prescindencia. Según este modelo, la discapacidad tiene un origen religioso o moral y la persona con discapacidad es innecesaria para la comunidad, porque no contribuye a sus fines o porque encarna un mensaje de desgracia. Adopta dos formas: una eugenésica, que elimina a quien se considera una carga, y otra de marginación, que lo excluye y lo confía a la caridad, la beneficencia o la mendicidad. Emparentado con él, el modelo moral interpreta la deficiencia como castigo, prueba o signo de culpa de la persona o de su familia (Retief & Letšosa, 2018).

Su huella persiste. La atribución de responsabilidad moral a algunas condiciones, como las adicciones o ciertos trastornos de la personalidad, y la vergüenza que todavía rodea a muchos diagnósticos psiquiátricos son herederas de esta tradición. Conviene recordarlo, porque una de las justificaciones históricas del modelo de enfermedad fue precisamente sustituir el juicio moral por una explicación natural.

3.2 Modelo médico o rehabilitador

El modelo médico, también llamado rehabilitador o individual, se consolida en la primera mitad del siglo XX, impulsado por la medicina científica, las secuelas de las dos guerras mundiales y el desarrollo de la seguridad social. Su premisa es que la discapacidad es un problema de la persona, causado directamente por una enfermedad, un traumatismo u otra condición de salud, que requiere atención médica individualizada prestada por profesionales (Organización Mundial de la Salud [OMS], 2001). La persona deja de considerarse inútil, pero solo en la medida en que pueda ser rehabilitada, normalizada o asimilada a los estándares de funcionamiento mayoritarios (Palacios, 2008). La Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías de 1980 expresó este enfoque en una secuencia lineal: de la enfermedad a la deficiencia, de esta a la discapacidad y de ahí a la minusvalía o desventaja social.

3.3 Modelo social

El modelo social nace en el Reino Unido en los años setenta, impulsado por activistas con discapacidad física. El documento fundacional, publicado por la Union of the Physically Impaired Against Segregation y la Disability Alliance (1976), distinguió entre deficiencia (impairment), la carencia o alteración de una parte o función del cuerpo, y discapacidad (disability), la desventaja que impone una organización social que no tiene en cuenta a las personas con deficiencias y las excluye de la vida social ordinaria. Oliver (1990) sistematizó la distinción y popularizó la expresión «modelo social». Su fuerza está en desplazar el foco del cuerpo a las barreras: escaleras sin rampa, prejuicios en la contratación, escuelas segregadas o prestaciones que penalizan el trabajo. La respuesta adecuada deja de ser principalmente terapéutica y pasa a ser política: eliminar barreras y garantizar derechos.

El modelo ha sido muy fecundo, pero también se ha criticado desde dentro del propio campo. Shakespeare (2014) sostiene que la dicotomía entre deficiencia y discapacidad es insostenible. Algunas deficiencias causan sufrimiento y limitación por sí mismas, con independencia de las barreras, y el modelo, al desmedicalizar la discapacidad, ha tendido a desatender el dolor, la fatiga o el deterioro progresivo. Para Shakespeare, la discapacidad resulta siempre de la interacción entre factores individuales y contextuales. Oliver (2013), treinta años después de formularlo, defendió su vigencia y lamentó que se discutiera mucho y se aplicara poco. Los fundamentos filosóficos del modelo y sus revisiones se analizan en el apartado 4.

3.4 Modelo biopsicosocial y la CIF

Como intento de síntesis, la OMS (2001) aprobó la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF). La CIF concibe el funcionamiento humano como una interacción dinámica entre la condición de salud, las funciones y estructuras corporales, las actividades, la participación y los factores contextuales, ambientales y personales. La discapacidad pasa a ser un término genérico que incluye las deficiencias, las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación.

La CIF se inspira en el modelo biopsicosocial que Engel (1977) propuso frente al reduccionismo biomédico, al reclamar que la medicina considerase a la vez los niveles biológico, psicológico y social de la enfermedad. Se ha adoptado ampliamente en la valoración y la planificación de servicios. Sus críticos señalan, sin embargo, que la integración es más declarativa que operativa: la clasificación ofrece un vocabulario común, pero no una teoría de cómo interactúan sus componentes, y en la práctica el componente biológico sigue ocupando el centro de la valoración (Shakespeare, 2014).

En salud mental, la CIF tiene una utilidad particular. Permite separar con claridad tres realidades que la práctica suele mezclar: el trastorno, como condición de salud; las limitaciones que produce en el funcionamiento, como la dificultad para mantener la atención o para organizar la vida diaria, y las restricciones de participación, como la pérdida del empleo o el aislamiento social. Esta separación muestra que dos personas con el mismo diagnóstico pueden tener grados de discapacidad muy distintos, y que una intervención sobre el entorno, como un apoyo en el empleo o una vivienda con apoyo, puede reducir la discapacidad sin modificar los síntomas. Muestra también que una crisis aguda, por intensa que sea, no implica por sí sola una discapacidad duradera.

3.5 Modelo de derechos humanos

La Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD), ratificada por España en 2007 y en vigor desde 2008, consagró un enfoque que Degener (2016) ha llamado modelo de derechos humanos. Este modelo no se limita a explicar la discapacidad como construcción social. Afirma la dignidad inherente de las personas con discapacidad con independencia de su deficiencia; reconoce tanto derechos civiles y políticos como económicos, sociales y culturales; valora las identidades vinculadas a la discapacidad, y admite que las políticas de prevención de deficiencias son legítimas si no menoscaban los derechos de quienes ya las tienen.

El artículo 1 de la CDPD es clave para el análisis posterior: incluye entre las personas con discapacidad a quienes tienen deficiencias mentales de largo plazo que, al interactuar con diversas barreras, pueden impedir su participación plena y efectiva en igualdad de condiciones (Instrumento de Ratificación de la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad, 2008). El derecho español es más exigente y define la discapacidad a partir de deficiencias «previsiblemente permanentes» (Real Decreto Legislativo 1/2013, arts. 2.a y 4.1). Las diferencias entre este modelo y el social se analizan en el apartado 4.

3.6 Síntesis comparada

La tabla 1 resume los rasgos de cada modelo y su proyección sobre la salud mental.

Modelo	Dónde está el problema	Respuesta que propone	Quién tiene la autoridad	Proyección en salud mental
Prescindencia y moral	En la persona, como culpa o castigo	Exclusión, caridad o eliminación	La comunidad y la religión	Vergüenza, ocultación, culpabilización de las adicciones
Médico o rehabilitador	En la deficiencia individual	Diagnóstico, tratamiento y rehabilitación	Los profesionales sanitarios	Institucionalización, incapacitación, decisión por sustitución
Social	En las barreras del entorno	Eliminación de barreras y derechos	Las personas con discapacidad y sus organizaciones	Lucha contra el estigma y la discriminación
Biopsicosocial (CIF)	En la interacción entre salud y contexto	Intervención en varios niveles	Equipos interdisciplinares	Rehabilitación psicosocial, valoración del funcionamiento
Derechos humanos	En la falta de reconocimiento de derechos	Apoyos, ajustes razonables, no discriminación	La persona, con apoyos	Capacidad jurídica, decisiones con apoyo, límites a la coerción

Nota. Elaboración propia a partir de Palacios (2008), Retief y Letšosa (2018), Degener (2016) y OMS (2001).

4. Modelo social y modelo de derechos humanos

Los modelos social y de derechos humanos suelen presentarse como una misma corriente. La CDPD se describe con frecuencia como la plasmación jurídica del modelo social (Palacios, 2008), que habría convertido la discapacidad en una cuestión de derechos humanos (Palacios & Bariffi, 2007), y ambos modelos comparten el rechazo a localizar el problema de la discapacidad en la persona. Sin embargo, parten de tradiciones filosóficas distintas, responden a preguntas diferentes y tienen consecuencias que no coinciden, sobre todo en salud mental. Este apartado analiza sus fundamentos y sus diferencias.

4.1 Fundamentos filosóficos del modelo social

El modelo social no tiene un único fundamento. Pueden distinguirse cuatro corrientes, que comparten el rechazo del individualismo médico pero discrepan sobre el lugar que corresponde al cuerpo.

Materialismo histórico. Los primeros teóricos del modelo social procedían de la sociología marxista. Finkelstein (1980) vinculó la situación de las personas con discapacidad a los modos de producción y describió tres fases históricas: una sociedad preindustrial en la que las personas con deficiencias participaban, aunque en posiciones marginales, en la vida productiva; una fase industrial en la que la producción mecanizada las expulsó del trabajo y las confinó en instituciones, y una fase futura en la que la tecnología y la acción colectiva permitirían su liberación. Oliver (1990) desarrolló esta línea en una teoría de economía política: el capitalismo industrial exige cuerpos capaces de adaptarse al ritmo de la fábrica, convierte a quienes no lo consiguen en un problema social y encarga a la medicina y al Estado de bienestar su gestión individual. Abberley (1987) completó el planteamiento con una teoría de la opresión: las personas con discapacidad forman un grupo oprimido, como las mujeres o las minorías étnicas, y la ideología dominante justifica su desventaja atribuyéndola a la deficiencia.

En esta tradición, la distinción entre deficiencia y discapacidad es sobre todo una herramienta política. Separar el cuerpo de la opresión permitía construir una identidad colectiva y dirigir las reivindicaciones al Estado y al mercado, y no a la medicina.

Construccionismo social y Foucault. Una segunda corriente, de inspiración posestructuralista, llevó la crítica más lejos. Siguiendo a Foucault, los autores reunidos por Tremain (2005) rechazan el esencialismo biológico implícito en la distinción entre deficiencia y discapacidad, y sostienen que la propia deficiencia no es un dato natural previo a la sociedad, sino el producto de prácticas de clasificación, medición y normalización. Si esto es así, la distinción entre deficiencia y discapacidad se derrumba: no hay un cuerpo neutro sobre el que la sociedad añada después la opresión. Esta corriente tiene un interés especial para la psiquiatría, cuyas categorías se construyen precisamente a partir de normas de conducta y de funcionamiento.

Crítica feminista y fenomenológica: el regreso del cuerpo. La tercera corriente procede del feminismo y de la sociología del cuerpo. Morris (1991) aplicó el lema feminista de que lo personal es político y criticó que el modelo social silenciara la experiencia de la deficiencia, incluidos el dolor, el miedo a la muerte o la dependencia. Crow (1996) propuso renovar el modelo para incorporar la experiencia personal de la deficiencia sin abandonar el análisis de las barreras. Thomas (1999) distinguió los efectos de la deficiencia, que limitan por sí mismos, de las restricciones de origen social, e introdujo las dimensiones psicoemocionales del capacitismo: el daño que producen la mirada, el rechazo o la infravaloración de los demás. Hughes y Paterson (1997) señalaron que el modelo social, al ceder el cuerpo a la biología, reproducía el mismo dualismo que criticaba en la medicina, y reclamaron una sociología de la deficiencia basada en la fenomenología del cuerpo vivido.

Realismo crítico. Shakespeare (2014) ha propuesto superar el dilema con una posición de realismo crítico. Las deficiencias son reales e independientes de cómo las nombremos, pero su significado y sus consecuencias dependen del contexto social. La discapacidad emerge de la interacción entre factores de distintos niveles, biológicos, psicológicos, sociales y culturales, ninguno de los cuales puede reducirse a los demás.

Las cuatro corrientes comparten el rechazo del individualismo, pero discrepan sobre el estatuto del cuerpo, y esa discrepancia es especialmente aguda en salud mental. En la discapacidad física, la deficiencia suele ser visible y relativamente fácil de describir. En la discapacidad psicosocial, la deficiencia es precisamente lo que está en discusión: qué parte del malestar es trastorno, qué parte es reacción comprensible a las circunstancias y qué parte es diferencia que solo se convierte en problema por la intolerancia del entorno.

4.2 Fundamentos filosóficos del modelo de derechos humanos

El modelo de derechos humanos se apoya en otra tradición: la filosofía moral y política de los derechos, revisada a la luz de la experiencia de la discapacidad. Sus fundamentos pueden ordenarse en cinco ideas.

Dignidad inherente. El punto de partida es la dignidad de toda persona, que en la tradición kantiana significa que las personas tienen valor y no precio, y deben ser tratadas como fines y no solo como medios. La CDPD hace de ella su primer principio general, junto con la autonomía individual, incluida la libertad de tomar las propias decisiones, y la independencia de las personas (Instrumento de Ratificación de la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad, 2008, art. 3.a). El modelo introduce, sin embargo, una corrección importante a la tradición clásica. Si la dignidad se funda en la capacidad racional, las personas con deficiencias cognitivas o psicosociales graves quedan en una posición precaria. El modelo de derechos humanos sostiene que la dignidad no depende de ninguna capacidad, y que por eso no puede perderse por una deficiencia ni por un diagnóstico.

Los límites del contrato social. La teoría de la justicia más influyente del siglo XX, la de Rawls (1971), concibe los principios de justicia como el resultado de un acuerdo entre partes libres, iguales y capaces de cooperar socialmente a lo largo de su vida. Nussbaum (2006) ha mostrado que esta concepción deja fuera, por construcción, a las personas con discapacidades graves: no participan en el acuerdo y solo pueden ser objeto de consideraciones posteriores de beneficencia. Para superar ese límite propuso el enfoque de las capacidades, desarrollado antes por Sen (1999). Según este enfoque, la justicia no se mide por los recursos de que disponen las personas, sino por lo que pueden hacer y ser con ellos. Dos personas con los mismos recursos pueden tener oportunidades muy distintas si una de ellas necesita apoyos para convertirlos en funcionamientos valiosos. Esta idea fundamenta los ajustes razonables y las medidas de acción positiva: tratar igual a quienes tienen necesidades distintas puede producir desigualdad.

Autonomía relacional. La concepción liberal clásica de la autonomía, como independencia del individuo autosuficiente, encaja mal con la experiencia de muchas personas con discapacidad. La teoría feminista de la autonomía relacional sostiene que la autonomía no se opone a las relaciones sociales, sino que se construye y se ejerce a través de ellas (Mackenzie & Stoljar, 2000). Una decisión tomada con ayuda de otros no es menos propia por ello. Esta idea es el fundamento filosófico de la toma de decisiones con apoyo del artículo 12 de la CDPD: el apoyo no sustituye la autonomía, sino que la hace posible.

Dependencia e interdependencia. Kittay (1999) ha argumentado que la dependencia no es una anomalía, sino una condición inevitable de la vida humana, presente en la infancia, la enfermedad y la vejez. Las teorías de la igualdad que la ignoran invisibilizan el trabajo de cuidado y a quienes lo necesitan. El modelo de derechos humanos asume esta idea al reconocer que todas las personas son interdependientes y que el apoyo es una condición del ejercicio de los derechos, no una concesión.

Igualdad inclusiva e indivisibilidad de los derechos. El Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad ha sistematizado estos fundamentos en un modelo de igualdad inclusiva, que añade a la igualdad formal y sustantiva cuatro dimensiones: la redistribución para corregir desventajas socioeconómicas, el reconocimiento para combatir el estigma y valorar la dignidad, la participación en la vida social y la adaptación para dar cabida a la diferencia (Committee on the Rights of Persons with Disabilities, 2018). Quinn y Degener (2002), en el estudio para Naciones Unidas que preparó la Convención, defendieron además que la discapacidad dejara de tratarse como una cuestión de bienestar social o de caridad para tratarse como una cuestión de derechos, y que las personas con discapacidad pasaran de ser objetos de protección a sujetos de derechos.

4.3 Diferencias entre ambos modelos

Degener (2016) ha formulado seis proposiciones que distinguen el modelo de derechos humanos del modelo social:

1. Valor y explicación. El modelo social explica la discapacidad como resultado de barreras; el de derechos humanos establece un fundamento de valores, la dignidad, que no exige que la deficiencia desaparezca ni se ignore para reconocer derechos.

2. Alcance de los derechos. El modelo social se centra en la lucha contra la discriminación y en los derechos civiles; el de derechos humanos abarca a la vez los derechos civiles y políticos y los económicos, sociales y culturales, incluidos los de salud y protección social.

3. La deficiencia. El modelo social tiende a desatender que muchas personas con discapacidad viven con dolor, con una calidad de vida que se deteriora o con riesgo de muerte prematura; el de derechos humanos reconoce esas experiencias, exige que las teorías de la justicia tengan en cuenta la deficiencia y la valora como parte de la diversidad humana.

4. Discriminación múltiple e identidad. El modelo social presta poca atención a la identidad; el de derechos humanos reconoce que las personas con discapacidad tienen varias capas de identidad, como el género, la etnia, la edad o la condición de migrante, que pueden dar lugar a discriminación múltiple, y deja espacio a la identificación minoritaria y cultural.

5. La prevención. El modelo social desconfía de las políticas de prevención de deficiencias; el de derechos humanos ofrece criterios para que esas políticas sean respetuosas con los derechos.

6. La pobreza y el cambio. El modelo social explica por qué una gran parte de las personas con discapacidad del mundo vive en la pobreza; el de derechos humanos ofrece una hoja de ruta para cambiar esa situación.

Lawson y Beckett (2021) han discutido esta tesis, que llaman «tesis de la mejora», y solo aceptan la primera y la sexta de las proposiciones de Degener. A su juicio, el modelo de derechos humanos no sustituye ni supera al social, porque ambos tienen objetos y funciones diferentes. El modelo social se ocupa de la discapacidad y es un modelo descriptivo y heurístico: no pretende ser una teoría explicativa completa, sino una forma de mirar que revela las barreras. El modelo de derechos humanos se ocupa de la política de discapacidad y es prescriptivo: una hoja de ruta, basada en la CDPD, sobre lo que los Estados deben hacer. Su tesis de la complementariedad sostiene que ambos se necesitan.

Sin la mirada del modelo social, los derechos quedarían en declaraciones abstractas; sin el marco de derechos, la identificación de las barreras carecería de fuerza vinculante.

La propia Convención refleja esta tensión. No define la discapacidad, sino que la presenta en su preámbulo como un concepto que evoluciona y que resulta de la interacción entre las personas con deficiencias y las barreras del entorno. Kayess y French (2008) reconocieron la enorme influencia del modelo social en su redacción, pero señalaron que el texto mantiene una confusión conceptual entre deficiencia y discapacidad que dificulta leerlo de forma estricta conforme a ese modelo. Quedan así abiertas cuestiones que el modelo social nunca resolvió, como el estatuto de la deficiencia o la frontera entre enfermedad y discapacidad.

Rasgo	Modelo social	Modelo de derechos humanos
Naturaleza	Modelo descriptivo de la discapacidad, que revela las barreras	Marco prescriptivo de valores y obligaciones para la política de discapacidad
Fundamento filosófico	Materialismo histórico, teoría de la opresión, construccionismo	Dignidad inherente, enfoque de las capacidades, autonomía relacional
Pregunta central	¿Por qué las personas con deficiencias están excluidas?	¿Qué se debe a toda persona por su dignidad?
Lugar de la deficiencia	Se pone entre paréntesis	Se reconoce como parte de la diversidad humana
Derechos	Antidiscriminación y derechos civiles	Derechos indivisibles: civiles, políticos, económicos, sociales y culturales
Identidad	Identidad política colectiva	Varias capas de identidad y discriminación múltiple
Prevención y salud	Desconfianza	Admisibles con criterios respetuosos con los derechos
Sujeto obligado	La sociedad, a través de la acción colectiva	Los Estados, bajo supervisión internacional
Riesgo principal	Ignorar el sufrimiento ligado a la deficiencia	Quedarse en declaraciones sin análisis de las barreras

Nota. Elaboración propia a partir de Degener (2016), Lawson y Beckett (2021) y las fuentes citadas en los apartados 4.1 y 4.2.

4.4 Consecuencias para la salud mental

Las diferencias entre ambos modelos se agudizan en salud mental. El modelo social ofrece una explicación poderosa de la exclusión de las personas con trastornos mentales, pero su distinción entre deficiencia y discapacidad encaja mal con una experiencia en la que la deficiencia es discutida y a menudo rechazada por los propios interesados. El modelo de derechos humanos evita ese problema, porque no exige identificar una deficiencia para reconocer derechos, pero plantea otro: si la dignidad y la autonomía no dependen de ninguna capacidad, ¿puede justificarse alguna vez decidir por otra persona?

La respuesta más radical es la del Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (2014), que interpreta el artículo 12 como un mandato de capacidad jurídica universal. Dhanda (2007) había defendido antes que el artículo 12 suponía un cambio de paradigma, de la sustitución en la toma de decisiones al apoyo. Cuando no es posible conocer la voluntad de la persona, el Comité propone sustituir el criterio del mejor interés por la mejor interpretación posible de su voluntad y sus preferencias.

Esta lectura ha recibido críticas desde la psiquiatría. Freeman et al. (2015) sostienen que rechazar toda forma de decisión sustitutiva puede dejar sin protección a personas con trastornos mentales graves que, en una crisis, no pueden tomar decisiones sobre su tratamiento, y que ello amenaza avances conseguidos con mucho esfuerzo. Szmukler (2019) ha propuesto una vía intermedia. Analiza el posible conflicto entre la voluntad y las preferencias de la persona, y sostiene que, cuando chocan, debe darse prioridad a su voluntad estable y sostenida frente a las preferencias que expresa en un momento de crisis. En trabajos anteriores había defendido limitar la intervención sin consentimiento a la falta de capacidad para la decisión concreta, con criterios comunes a todas las personas y no basados en el diagnóstico (Szmukler et al., 2014).

La autonomía relacional ofrece un puente filosófico entre ambas posiciones. Si la autonomía se ejerce a través de relaciones, el apoyo intenso en una crisis, la planificación anticipada o la intervención de personas de confianza no son formas de sustituir a la persona, sino de sostener su autonomía cuando está amenazada. El derecho español ha adoptado esta orientación: tras la Ley 8/2021, las medidas de apoyo deben atender a la voluntad, los deseos y las preferencias de la persona, y la representación solo procede de forma excepcional (Ley 8/2021). La cuestión que queda abierta, y que la Ley 4/2026 ha llevado al terreno del internamiento, es cómo articular esa orientación con la obligación de proteger la vida y la salud en las situaciones de crisis.

5. Modelo médico y modelo de enfermedad

5.1 Dos preguntas distintas

En el debate público y en buena parte de los estudios sobre discapacidad, «modelo médico» y «modelo de enfermedad» se usan como sinónimos. Sin embargo, responden a preguntas diferentes. El modelo médico de la discapacidad es una teoría sobre la desventaja social: afirma que la exclusión de una persona se explica por su déficit. El modelo de enfermedad es una teoría sobre la naturaleza de ciertos estados: afirma que determinados conjuntos de signos y síntomas corresponden a entidades con causas, mecanismos, curso y respuesta al tratamiento propios. Se puede aceptar el segundo y rechazar el primero. Es la posición de muchos defensores del modelo social, que no niegan la existencia de la esclerosis múltiple o de la esquizofrenia, sino que la exclusión derive necesariamente de ellas.

Rasgo	Modelo médico de la discapacidad	Modelo de enfermedad
Pregunta a la que responde	Por qué una persona está en desventaja social	Qué es un estado patológico y cómo se explica
Tesis central	La desventaja se debe a la deficiencia	Hay entidades con causa, mecanismo, curso y tratamiento
Objetivo de la intervención	Normalizar o rehabilitar a la persona	Curar, aliviar o prevenir
Nivel en que opera	Normativo y social	Epistémico y clínico
Crítica principal	Despolitiza la exclusión	Reifica categorías y oculta valores
Compatibilidad con el modelo social	Baja	Posible, si no se lee como teoría de la desventaja

5.2 Fundamentos del modelo médico de la discapacidad

El modelo médico descansa en cuatro supuestos. El primero es el individualismo causal: la desventaja nace en el cuerpo o en la mente de la persona. El segundo es la normatividad del funcionamiento típico: existe un estándar de normalidad con el que se mide la desviación, y la intervención busca aproximarse a él. El tercero es la autoridad experta: los profesionales sanitarios diagnostican, prescriben y certifican el grado de discapacidad. El cuarto es la lógica del rol de enfermo descrita por Parsons (1951): la persona enferma queda eximida de ciertas obligaciones sociales a cambio de buscar ayuda competente y colaborar en su recuperación.

Estos supuestos tienen méritos. El modelo médico sustituyó explicaciones morales por explicaciones naturalistas, fundamentó la rehabilitación, las ayudas técnicas y la farmacología, y permitió organizar la protección social a partir de la certificación objetiva de la necesidad. En España, el reconocimiento administrativo de la discapacidad sigue vinculado a baremos que cuantifican la deficiencia, lo que muestra que el modelo conserva una función institucional aunque su legitimidad teórica se haya erosionado.

5.3 Fundamentos del modelo de enfermedad

El modelo de enfermedad es más antiguo. Se remonta a la nosología de Sydenham y a la anatomía patológica del siglo XIX, y adquiere su forma moderna con la teoría microbiana. Su núcleo es la idea de entidad morbosa: un patrón reconocible que puede delimitarse, cuya causa puede descubrirse y cuyo conocimiento permite predecir el curso y elegir el tratamiento.

La defensa filosófica más influyente de un concepto naturalista de enfermedad es la teoría bioestadística de Boorse (1977). Según esta teoría, la enfermedad es un estado interno que reduce una o más capacidades funcionales por debajo de la eficiencia típica de la especie. La enfermedad es así un hecho biológico libre de valores; el juicio de que es indeseable pertenece a otro plano, el del padecimiento o illness.

El modelo de enfermedad tiene una virtud epistémica evidente: organiza la investigación, permite la comunicación entre profesionales, hace posibles la epidemiología y los ensayos clínicos y es la base de la medicina basada en la evidencia. Tiene, además, una virtud moral: al atribuir el sufrimiento a un proceso natural, exculpa a la persona y legitima su demanda de cuidado. Este argumento ha sido central en la consideración de la adicción como enfermedad cerebral (Volkow et al., 2016) y en las campañas que presentan la enfermedad mental como «una enfermedad como cualquier otra».

5.4 Críticas al modelo médico de la discapacidad

La crítica fundamental procede del movimiento de personas con discapacidad: el modelo médico confunde la deficiencia con la desventaja y, al hacerlo, despolitiza la exclusión (Oliver, 1990). Si el problema está en la persona, la sociedad queda eximida de adaptarse. Se suman otras tres críticas:

• La normalización. Exigir que la persona se aproxime a un estándar típico puede traducirse en intervenciones dolorosas o de beneficio dudoso y en la invisibilización de formas legítimas de vida que no se ajustan a la norma.

• La autoridad experta. El modelo coloca a la persona en una posición pasiva, cuando es ella quien mejor conoce sus necesidades y preferencias. De ahí el lema «nada sobre nosotros sin nosotros», que articuló el movimiento de vida independiente.

• El rol de enfermo. Pensado para procesos agudos, resulta inadecuado para las condiciones crónicas, en las que la exención temporal de obligaciones se convierte en exclusión permanente y la colaboración con el tratamiento se transforma en obediencia.

5.5 Críticas al modelo de enfermedad

Las críticas al modelo de enfermedad proceden sobre todo de la filosofía de la medicina y de la sociología. Pueden agruparse en cuatro:

• Los valores. Fulford (1989) sostiene que el concepto de enfermedad es evaluativo, porque presupone un juicio sobre lo que es malo para la persona. Esa dimensión, presente en toda la medicina, es más visible en psiquiatría, donde los valores en juego son más diversos y discutidos.

• El funcionamiento típico. La noción de eficiencia típica de la especie es problemática cuando la variación es continua y no hay umbrales naturales entre lo sano y lo patológico, como ocurre con la presión arterial o el estado de ánimo.

• La medicalización. La sociología ha mostrado cómo condiciones antes consideradas parte de la experiencia humana o de la desviación social se han redefinido como problemas médicos, bajo la influencia de intereses profesionales, de la industria y de los propios consumidores (Conrad, 2007).

• La reificación. El modelo tiende a tratar las categorías diagnósticas, que son instrumentos convencionales y revisables, como clases naturales con fronteras nítidas y una esencia común a todos sus miembros.

6. Aplicación a la enfermedad mental

6.1 El modelo de enfermedad en psiquiatría

La psiquiatría moderna nace bajo el signo del modelo de enfermedad. La clasificación de Kraepelin, basada en el curso y el pronóstico, buscaba entidades naturales equivalentes a las de la medicina interna. La parálisis general progresiva, una locura con una causa infecciosa identificable, se convirtió en el paradigma de lo que la psiquiatría aspiraba a lograr con el resto de los trastornos. Tras el predominio del psicoanálisis a mediados del siglo XX, la llamada revolución neokraepeliniana y el DSM-III de 1980 restablecieron una nosología descriptiva y operativa. Guze (1989) llegó a preguntarse si podía existir otra psiquiatría que no fuera la biológica.

Más de cuatro décadas después, el balance es ambivalente. Las clasificaciones operativas, hoy el DSM-5-TR y la CIE-11 (American Psychiatric Association, 2022; World Health Organization, 2024), mejoraron la fiabilidad diagnóstica y permitieron una investigación acumulativa. Pero la búsqueda de marcadores biológicos específicos para las grandes categorías ha sido en gran medida infructuosa. Los responsables del Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos reconocieron la validez limitada de las categorías vigentes y propusieron, con el proyecto Research Domain Criteria, sustituirlas en la investigación por dimensiones de funcionamiento estudiadas en varios niveles, desde los genes y los circuitos neurales hasta la conducta (Insel et al., 2010). Desde una posición más crítica, Deacon (2013) sostiene que el modelo biomédico de los trastornos mentales no ha cumplido sus promesas ni en la comprensión de sus causas ni en la mejora de los resultados clínicos, y que su predominio ha relegado tratamientos psicosociales eficaces.

La falta de marcadores biológicos no invalida por sí sola el modelo de enfermedad. Buena parte de la medicina ha trabajado durante décadas con síndromes definidos por su clínica antes de conocer sus causas, y algunas categorías médicas siguen definiéndose así. Lo que la experiencia de la psiquiatría pone en cuestión no es la utilidad de agrupar a los pacientes según patrones de síntomas, curso y respuesta al tratamiento, sino la expectativa de que esos patrones correspondan a enfermedades discretas con una causa única. Las fronteras entre los trastornos son difusas, la comorbilidad es la regla más que la excepción y muchas dimensiones psicopatológicas se distribuyen de forma continua en la población. El modelo de enfermedad sigue siendo útil en psiquiatría, pero como modelo de trabajo y no como descripción literal de la naturaleza.

6.2 El debate sobre el concepto de trastorno mental

La aplicación del modelo de enfermedad a la psiquiatría ha generado un debate conceptual que muestra sus límites. Las posiciones principales pueden ordenarse en cuatro grupos:

• Negación. Szasz (1960) sostuvo que la enfermedad mental es un mito. Si la enfermedad es, en sentido estricto, una lesión corporal, los trastornos mentales serían problemas de la vida, conflictos éticos y sociales cuya medicalización serviría al control de la conducta desviada.

• Naturalismo. Kendell (1975) respondió que, si se adopta un criterio de desventaja biológica, como la reducción de la fertilidad o de la esperanza de vida, al menos algunos trastornos psiquiátricos cumplen las condiciones de la enfermedad con el mismo derecho que muchas condiciones somáticas.

• Posición híbrida. Wakefield (1992) definió el trastorno como disfunción dañina: el fallo de un mecanismo mental en la función para la que fue seleccionado, que además resulta perjudicial según las normas sociales. La definición reconoce que el trastorno mental no es ni un hecho puramente natural ni una mera construcción social, y permite distinguirlo de las reacciones esperables ante la adversidad.

• Pluralismo. Kendler (2005) defiende un pluralismo explicativo que rechaza tanto el reduccionismo biológico como el dualismo. Kendler et al. (2011) proponen entender los trastornos psiquiátricos como agrupaciones de propiedades sostenidas por mecanismos causales que operan en varios niveles, genético, neural, psicológico y social, y que se refuerzan entre sí. Bolton (2008) sostiene que lo que define el trastorno no es una disfunción objetiva demostrable, sino el sufrimiento y el deterioro del funcionamiento que llevan a buscar ayuda.

Las posiciones pluralistas permiten conservar el trastorno como objeto legítimo de la clínica sin comprometerse con una ontología de entidades discretas localizadas en el cerebro. Son también las más compatibles con la CIF, que separa la condición de salud de sus consecuencias en el funcionamiento.

6.3 Trastorno mental grave: donde se cruzan diagnóstico y discapacidad

El concepto de trastorno mental grave muestra que, en la práctica, la psiquiatría nunca ha trabajado solo con el modelo de enfermedad. La definición clásica, formulada en Estados Unidos para planificar servicios para las personas desinstitucionalizadas, combina tres criterios: un diagnóstico de trastorno mental, una duración prolongada y una discapacidad en el funcionamiento social, laboral o personal (Goldman et al., 1981). Ruggeri et al. (2000) aplicaron esos tres criterios en Londres y Verona y encontraron que la prevalencia estimada variaba de forma notable según la definición utilizada: con criterios menos estrictos se incluían, por ejemplo, numerosos casos no psicóticos.

La definición tiene una consecuencia conceptual importante: la gravedad que justifica los recursos especializados no depende solo de la categoría diagnóstica, sino de cómo afecta el trastorno a la vida de la persona y de cuánto se prolonga. Una misma esquizofrenia puede acompañarse de una vida laboral y familiar plena o de una exclusión casi completa, y lo que marca la diferencia suele estar tanto en los apoyos y las barreras del entorno como en la intensidad de los síntomas. En este punto, el modelo de enfermedad y el modelo biopsicosocial no compiten: el primero identifica el trastorno y orienta el tratamiento; el segundo explica por qué el mismo trastorno produce grados tan distintos de discapacidad.

La noción de trastorno mental grave coincide además con el requisito de duración de las definiciones jurídicas de discapacidad. La CDPD habla de deficiencias de largo plazo y el derecho español de deficiencias previsiblemente permanentes. Ambas encajan con los trastornos graves y persistentes, pero no con una crisis aislada en una persona sin limitaciones previas. Esta distinción entre trastorno y discapacidad, que el modelo médico tiende a borrar al equiparar diagnóstico y déficit, es esencial para aplicar correctamente la normativa reciente, como se verá en el apartado 6.6.

6.4 Explicaciones biogenéticas y estigma

Uno de los argumentos prácticos para presentar los trastornos mentales como enfermedades cerebrales era que reduciría el estigma, al eliminar la atribución de culpa. La evidencia ha matizado mucho esa expectativa. Al comparar la opinión pública estadounidense en 1996 y 2006, Pescosolido et al. (2010) encontraron que había aumentado la aceptación de las explicaciones neurobiológicas de la esquizofrenia, la depresión y la dependencia del alcohol, pero que el rechazo social no había disminuido; en algunos casos, la concepción neurobiológica se asociaba incluso a más rechazo. El metaanálisis de Kvaale et al. (2013) confirmó que las explicaciones biogenéticas reducen la culpa atribuida a la persona, pero aumentan el pesimismo sobre su pronóstico y, en menor medida, la percepción de peligrosidad.

Estos hallazgos son relevantes para el contraste entre modelos. El modelo de enfermedad exculpa, pero, leído de forma esencialista, puede consolidar la idea de que la persona es irreversiblemente distinta. El estigma, como mostró Goffman (1963), transforma un atributo en una identidad desacreditada que eclipsa todas las demás. Thornicroft (2006) ha documentado que las personas con enfermedad mental describen con frecuencia el estigma y la discriminación que sufren como peores que el propio trastorno. Una parte sustancial de la discapacidad asociada al trastorno mental no procede del trastorno, sino de la respuesta social a él, que es exactamente lo que afirma el modelo social.

6.5 El caso de las adicciones

Las adicciones son un laboratorio privilegiado para observar la tensión entre modelos. Frente a una larga tradición moral que veía en el consumo compulsivo un vicio o una falta de voluntad, el modelo de enfermedad cerebral sostiene que el consumo repetido produce alteraciones duraderas en los circuitos de recompensa, motivación y control inhibitorio, que explican la compulsión y la tendencia a la recaída (Volkow et al., 2016). Este planteamiento ha legitimado el tratamiento frente a la sanción y ha contribuido a reducir la culpabilización.

Otros autores sostienen que los mismos hallazgos pueden interpretarse como expresión de un aprendizaje profundo, mediado por mecanismos de neuroplasticidad que no son patológicos en sí mismos, y que la adicción se comprende mejor como un patrón de desarrollo moldeado por la biografía y el contexto (Lewis, 2015). El debate muestra que la evidencia biológica no decide por sí sola qué modelo adoptar. La misma alteración cerebral puede describirse como lesión o como adaptación, y la elección entre ambas descripciones tiene consecuencias sobre la agencia que se reconoce a la persona y sobre el peso que se da a la pobreza, el trauma o la exclusión.

6.6 Discapacidad psicosocial y derecho: de la CDPD a la Ley 4/2026

La CDPD introdujo en el derecho internacional la noción de discapacidad psicosocial al incluir las deficiencias mentales en su ámbito. Para muchas personas usuarias de servicios de salud mental, la inclusión ha sido ambivalente: les da acceso a un marco de derechos, pero muchas rechazan identificarse con una deficiencia y prefieren hablar de sufrimiento psíquico o de experiencias inusuales (Beresford et al., 2010).

Además de la interpretación del artículo 12 analizada en el apartado 4.4, el Comité ha extendido el modelo de derechos humanos a la privación de libertad. En sus directrices sobre el artículo 14, el Comité sostuvo además que la privación de libertad basada en una deficiencia, real o percibida, es contraria a la Convención aunque se añadan otros criterios, como el riesgo (Committee on the Rights of Persons with Disabilities, 2015). Ambas interpretaciones chocan con instituciones nacidas del modelo médico, como la incapacitación judicial o el internamiento y el tratamiento involuntarios basados en el diagnóstico.

España ha incorporado parte de esta orientación. A la sustitución de la incapacitación por medidas de apoyo que hizo la Ley 8/2021 se ha sumado la Ley 4/2026, que va más lejos en salud mental: el nuevo artículo 13 bis exige basar las intervenciones en el consentimiento libre e informado y prohíbe el internamiento involuntario por razón de discapacidad salvo en urgencia vital. Al mismo tiempo, encarga al Gobierno una ley orgánica que reforme el artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil (Ley 4/2026, disposición final decimonovena).

La norma muestra bien la dificultad de trasladar los modelos de discapacidad a la clínica: emplea el término «discapacidad», propio del modelo de derechos humanos, en una ley que define la discapacidad por deficiencias previsiblemente permanentes, para regular situaciones de crisis que la psiquiatría describe con el lenguaje del modelo de enfermedad.

La distinción entre trastorno y discapacidad que se ha defendido en este trabajo tiene aquí una consecuencia práctica. Si la discapacidad exige, por definición legal, deficiencias previsiblemente permanentes, no todo internamiento psiquiátrico es un internamiento por razón de discapacidad. Una crisis aguda en una persona sin limitaciones duraderas previas es un episodio de enfermedad, pero no necesariamente una discapacidad. Una reagudización de un trastorno mental grave de larga evolución, en cambio, sí afecta a una persona con discapacidad en el sentido de la ley. Confundir ambas situaciones, como hace el modelo médico al equiparar diagnóstico y déficit, lleva a aplicar a todas las personas con un trastorno mental un régimen pensado para la discapacidad, o a negar a las personas con discapacidad las garantías que la ley les reconoce.

Para la psiquiatría clínica, estas transformaciones plantean dilemas reales. Atender a una persona en un episodio psicótico grave, con riesgo para sí o para otros y sin conciencia de enfermedad, no se reduce a eliminar barreras sociales. Pero la historia de la psiquiatría ofrece suficientes abusos justificados en nombre del bien del paciente como para tomar en serio la exigencia de que toda restricción sea excepcional, proporcionada, lo más breve posible y sometida a control judicial efectivo. La Organización Mundial de la Salud (World Health Organization, 2021) ha promovido en esta línea servicios comunitarios centrados en la persona y basados en derechos, orientados a reducir la coerción. La alternativa de criterios comunes a todas las personas, basados en la capacidad y no en el diagnóstico, que se ha examinado en el apartado 4.4, permitiría que la ley protegiera en las crisis sin discriminar por razón de trastorno mental.

6.7 Recuperación, modelo social de la locura y neurodiversidad

El paradigma de la recuperación es quizá el punto de encuentro más fecundo entre la clínica y el modelo social. Anthony (1993) describió la recuperación como un proceso personal y singular de cambio de actitudes, valores, metas y roles que permite vivir una vida satisfactoria, esperanzada y útil a los demás, incluso con las limitaciones que impone la enfermedad. La noción distingue entre la recuperación clínica, que es la remisión de los síntomas, y la recuperación personal, y desplaza el objetivo de la intervención de la normalización a la construcción de un proyecto vital propio. Es compatible con el modelo de enfermedad en el diagnóstico y el tratamiento, pero rechaza el modelo médico de la discapacidad en los objetivos y en el reparto de la autoridad.

Al mismo tiempo, colectivos de usuarios y supervivientes de la psiquiatría han explorado un modelo social de la locura y del malestar. En el estudio de Beresford et al. (2010), muchos usuarios veían valor en un enfoque social que situara parte de su exclusión en las barreras del entorno, aunque sus opiniones sobre el modelo eran diversas, y rechazaban el concepto de deficiencia, que no reflejaba su experiencia. El movimiento de la neurodiversidad, nacido en el autismo, ha llevado más lejos la crítica al plantear que ciertas formas de funcionamiento neurocognitivo son variaciones de la diversidad humana y no déficits. Aun así, los estudios con personas autistas muestran que muchas combinan la reivindicación de la diferencia con el reconocimiento de dificultades reales (Kapp et al., 2013). Esa posición de déficit y diferencia probablemente refleja también la experiencia de muchas personas con trastornos mentales.

7. Discusión

7.1 Más allá del eclecticismo biopsicosocial

La respuesta habitual al reduccionismo biomédico ha sido el modelo biopsicosocial de Engel (1977). Su aceptación casi universal en la retórica clínica contrasta con su escasa capacidad para orientar decisiones concretas. Ghaemi (2009) señala que, en la práctica, ha funcionado como un eclecticismo que permite a cada clínico elegir el nivel de explicación que prefiere, sin criterios que indiquen cuándo debe primar cada uno. Una integración que vaya más allá de la suma de niveles exige distinguir los planos en los que opera cada modelo.

7.2 Tres planos

Plano epistémico. El modelo de enfermedad sigue siendo una herramienta imprescindible. Las categorías diagnósticas permiten predecir, comunicar e investigar, y renunciar a ellas tendría costes graves para las propias personas afectadas, empezando por el acceso a tratamientos eficaces. Su legitimidad no depende de que los trastornos sean entidades naturales discretas localizadas en el cerebro, sino de su utilidad clínica y de su anclaje en mecanismos que atraviesan varios niveles de explicación (Kendler et al., 2011). Un uso pragmático y no reificado del diagnóstico es compatible con reconocer su dimensión valorativa (Fulford, 1989) y su carácter revisable.

Plano normativo. Aquí los modelos social y de derechos humanos ofrecen un marco más adecuado que el modelo médico de la discapacidad. Un diagnóstico de esquizofrenia no justifica negar un empleo, cuestionar el derecho de voto o privar a la persona de decidir sobre su tratamiento sin las garantías debidas. El diagnóstico describe un estado clínico; no determina el lugar social de quien lo recibe. Esta separación permite al psiquiatra ser a la vez un clínico riguroso y un aliado en la eliminación de barreras.

Plano relacional. La recuperación y la toma de decisiones compartida trasladan esta integración a la consulta. El conocimiento experto y el conocimiento experiencial de la persona se complementan. La historia clínica deja de ser solo un registro de síntomas e incorpora las metas, los valores y los apoyos de la persona, lo que la CIF llama factores contextuales.

7.3 Implicaciones para la práctica clínica

La distinción entre planos tiene consecuencias concretas para el trabajo diario del psiquiatra:

1. Diagnosticar sin esencializar. El diagnóstico debe comunicarse como una descripción provisional y útil, no como una identidad. Hablar de una persona con esquizofrenia y no de un esquizofrénico no es un detalle de estilo, sino una forma de evitar el efecto estigmatizante que describen los estudios sobre explicaciones biogenéticas.

2. Valorar el funcionamiento y las barreras. Junto a los síntomas, la evaluación debe recoger las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación, y distinguir las que derivan del trastorno de las que derivan del entorno, como la pérdida del empleo por estigma o la falta de vivienda.

3. Ofrecer apoyos antes que sustitución. Las decisiones sobre el tratamiento deben tomarse con la persona, con los apoyos que necesite y respetando su voluntad, sus deseos y sus preferencias, como exige la Ley 8/2021. La planificación anticipada permite respetar esa voluntad en los momentos de crisis.

4. Justificar estrictamente la coerción. La intervención sin consentimiento deja de ser una consecuencia natural del diagnóstico y se convierte en una excepción que debe justificarse por la situación actual de la persona, documentarse y someterse a control.

5. Combinar mensajes en la lucha contra el estigma. Las campañas no deben limitarse a presentar los trastornos como enfermedades cerebrales. Son más eficaces los mensajes que combinan el reconocimiento del trastorno con la esperanza de recuperación y el contacto directo con personas que lo viven.

6. Formar en la perspectiva de derechos. La formación de los residentes y de los equipos debe incluir la CDPD, la Ley 8/2021 y la Ley 4/2026, la evaluación de la capacidad para decisiones concretas y las técnicas de toma de decisiones con apoyo, con la misma exigencia que la formación en psicopatología y psicofarmacología.

7. La propuesta no elimina los conflictos. Habrá situaciones, como el riesgo grave e inminente o la imposibilidad de comprender la situación o de expresar una voluntad, en las que el respeto a la voluntad y la protección de la vida entren en tensión. Lo que cambia es el punto de partida.

7.4 Dos objeciones

La propuesta puede recibir objeciones desde dos lados opuestos.

Desde la psiquiatría crítica y los movimientos de supervivientes. Puede objetarse que conservar el modelo de enfermedad, aunque sea en un plano epistémico, mantiene intacta la autoridad psiquiátrica que está en el origen de la coerción. Si el diagnóstico sigue siendo la puerta de entrada al sistema, la separación de planos sería una forma elegante de dejarlo todo como estaba. La objeción tiene fuerza histórica, pero confunde el diagnóstico con su uso. Lo que legitimó la coerción no fue la existencia de categorías diagnósticas, sino la idea, propia del modelo médico de la discapacidad, de que el diagnóstico bastaba para decidir por la persona. Suprimir el diagnóstico no eliminaría el sufrimiento ni la necesidad de tratamiento, y dejaría a muchas personas sin acceso a intervenciones eficaces y a prestaciones que hoy dependen de él. Lo que la propuesta exige es que el diagnóstico deje de tener efectos normativos automáticos.

Desde la psiquiatría biológica. En el extremo contrario, puede objetarse que el plano normativo diluye la responsabilidad clínica. Si la voluntad de la persona prevalece aunque esté gravemente afectada por un trastorno que compromete su juicio, el psiquiatra quedaría obligado a presenciar un deterioro evitable. La objeción señala un riesgo real, pero la respuesta no es volver al modelo médico, sino reforzar los apoyos y precisar los criterios de excepción. La evaluación de la capacidad para una decisión concreta, la planificación anticipada y la intervención temprana en la comunidad permiten respetar la voluntad en la mayoría de los casos y justificar con rigor las excepciones. La propuesta de Szmukler et al. (2014), que basa la intervención sin consentimiento en la falta de capacidad y no en el diagnóstico, es un ejemplo de cómo atender esta objeción sin discriminar por razón de trastorno mental.

Ninguna de las dos objeciones obliga a abandonar la distinción entre planos. Ambas recuerdan, sin embargo, que su valor depende de cómo se aplique: con recursos comunitarios suficientes, con garantías efectivas y con una formación clínica que incorpore la perspectiva de derechos.

7.5 Limitaciones

Este trabajo es una revisión narrativa y conceptual, no una revisión sistemática, y la selección de autores refleja los debates más influyentes en la literatura anglosajona y española. La tipología de modelos es una simplificación: los modelos se solapan y cada uno admite variantes. La evidencia sobre estigma procede sobre todo de encuestas de población y estudios experimentales realizados fuera de España, y su generalización al contexto español debe hacerse con cautela. La exposición de los fundamentos filosóficos es necesariamente selectiva y se centra en las tradiciones más influyentes en los estudios sobre discapacidad y en la filosofía política contemporánea. Por último, la Ley 4/2026 entra en vigor el 23 de octubre de 2026 y todavía no hay doctrina ni jurisprudencia sobre su aplicación.

8. Conclusiones

1. Los modelos de discapacidad responden a tres preguntas, dónde está el problema, cuál es su causa y quién tiene autoridad para resolverlo, y coexisten en las instituciones, la legislación y la práctica clínica.

2. El tránsito de los modelos de prescindencia y médico a los modelos social y de derechos humanos ha supuesto un avance en el reconocimiento de la dignidad y la agencia de las personas con discapacidad, cristalizado en la CDPD y, en España, en la Ley 8/2021 y la Ley 4/2026.

3. El modelo social y el modelo de derechos humanos tienen fundamentos distintos. El modelo social nace del materialismo histórico y de la teoría de la opresión, y sus revisiones feministas, fenomenológicas y realistas han reintroducido el cuerpo y la experiencia de la deficiencia. El modelo de derechos humanos se apoya en la dignidad inherente, independiente de cualquier capacidad, en el enfoque de las capacidades, en la autonomía relacional y en la igualdad inclusiva.

4. Ambos modelos son complementarios más que sucesivos: el social es una herramienta descriptiva que revela las barreras, y el de derechos humanos, un marco prescriptivo que establece obligaciones. En salud mental, su diferencia más visible está en la capacidad jurídica, donde la autonomía relacional y la primacía de la voluntad estable de la persona ofrecen un camino entre la sustitución en la toma de decisiones y el abandono en las crisis.

5. El modelo médico de la discapacidad y el modelo de enfermedad responden a preguntas distintas. El primero es una teoría sobre el origen de la desventaja que la evidencia y la ética desaconsejan; el segundo, una herramienta de conocimiento con limitaciones reales pero corregibles: la reificación, la pretensión de neutralidad valorativa y el riesgo de medicalización.

6. En psiquiatría, las categorías diagnósticas son fiables y útiles, pero su validez es limitada. Las posiciones pluralistas sobre el concepto de trastorno mental permiten conservarlas sin comprometerse con una ontología de entidades cerebrales discretas.

7. Presentar los trastornos mentales como enfermedades cerebrales reduce la culpa, pero no el estigma, y puede aumentar el pesimismo sobre la recuperación. Una parte sustancial de la discapacidad asociada al trastorno mental procede de la respuesta social.

8. La integración de los modelos exige distinguir tres planos: el epistémico, donde el diagnóstico es una herramienta útil y revisable; el normativo, donde deben primar los derechos, y el relacional, donde la recuperación y las decisiones con apoyo guían la práctica.

9. El reto de la psiquiatría contemporánea es sostener a la vez el compromiso con el conocimiento riguroso de los trastornos mentales y el compromiso con los derechos de quienes los padecen. Un conocimiento sin derechos puede convertirse en instrumento de control, y unos derechos sin conocimiento pueden dejar sin respuesta un sufrimiento que es también una realidad clínica.

   
   

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