Hace unas semanas (2019), poco antes de la disolución de las Cortes Generales, el grupo parlamentario de Unidas Podemos lanzó un proyecto de ley de Salud Mental, con unas ideas bastante llamativas, yo diría que casi revolucionarias, sobre cómo tiene que realizarse la práctica psiquiátrica. Por ejemplo, prohibían de una manera tajante el internamiento involuntario (Art 26), la prohibición total de la contención mecánica (art 25), protección contra la psiquiatrización y medicalización de niños y niñas, y adolescentes (art. 23.d), etc.
Lo cierto es que la propuesta de Unidas Podemos apenas ha generado debate, y sus sugerencias no han entrado en la agenda política del momento, y mucho menos ahora cuando escribo estas líneas, ya que nos encontramos en plana campaña electoral. Sus propuestas no son novedosas, y en una revisión histórica las encontramos en algunos autores de hace 60 años, como es el caso de Thomas Szasz, y otras figuras legendarias de la antipsiquiatría ya defendieron postulados parecidos.
Creo que éste es un debate viejo, y aburrido, que cada cierto tiempo se reactiva en función de los avatares políticos del momento, o de algún caso concreto que salta a los medios de comunicación, y da que hablar durante unos días. Los psiquiatras, a diferencia del resto de las especialidades médicas, tenemos que lidiar con el funcionamiento mental y, por lo tanto, con la capacidad para tomar decisiones de manera libre y responsable. Y muchas veces nos toca tomar la decisión desagradable de considerar a un paciente como incompetente para gobernarse a sí mismo.
Y en este debate siempre nos situamos en el binomio libertad – seguridad, de forma que cuanta más libertad concedemos más se afecta la seguridad, y viceversa. Es evidente que este proyecto de ley prima, sobre todo, la libertad.
En 2005 se intentó regular el tratamiento ambulatorio involuntario con una propuesta de CiU en el Congreso de los Diputados. Una propuesta que, a priori, no generaba mucho conflicto entre los grupos políticos, quedó en nada cuando los diputados de la Comisión de Justicia escucharon a expertos de diferentes asociaciones profesionales con puntos de vista muy discrepantes entre sí.
Pero, no me interesa entrar a analizar, y rebatir, el proyecto de ley, sino que quisiera tomarlo como excusa para analizar un concepto que me parece interesante, el de las metáforas en el discurso político e ideológico, y su aplicación a los debates de la psiquiatría. Para ello me voy a basar en la obra de un linguista cognitivo, discípulo de Noam Chomsky, llamado George Lakoff, y su concepto de las metáforas conceptuales.
Según Lakoff, el pensamiento no metafórico es posible solo cuando hablamos de realidad puramente física; cuanto mayor sea el nivel de abstracción, más capas de metáfora se requieren para expresarlo. Las personas no notan estas metáforas por varias razones, incluyendo que algunas metáforas se vuelven “muertas” en el sentido de que ya no reconocemos su origen. Otra razón es que simplemente no “vemos” lo que está “pasando”.
En el debate intelectual, por ejemplo, la metáfora subyacente de acuerdo con Lakoff suele ser que el debate es la guerra (luego revisado como “el debate es lucha”), que se hace evidente con expresiones como:
Ganó el argumento.
Sus reclamaciones son indefendibles.
Él derribó todos mis argumentos.
Sus críticas fueron acertadas.
Si usas esa estrategia, él te eliminará.
Según Lakoff, el desarrollo del pensamiento ha sido el proceso de desarrollar mejores metáforas. También señala que la aplicación de un dominio de conocimiento a otro ofrece nuevas percepciones y entendimientos.
En otro libro titulado Moral Politics (1996, revisado en 2002) ofrece consideraciones de largo a las metáforas conceptuales que Lakoff considera como presentes en la mente de los “progresistas” y los “conservadores” estadounidenses. El libro es una mezcla de ciencia cognitiva y análisis político. Lakoff intenta mantener sus opiniones personales limitadas al último tercio del libro, en el que defiende explícitamente la superioridad de la visión progresista.
Lakoff sostiene que las diferencias de opinión entre progresistas y conservadores se derivan del hecho de que se adscriben con intensidad diferente a dos metáforas centrales diferentes sobre la relación del Estado con sus ciudadanos. Ambos, afirma, ven el gobierno a través de las metáforas de la familia. Los conservadores se adscriben más intensamiente y más a menudo a un modelo que él llama el “modelo de padre estricto” basado en una familia estructurada en torno a un “padre” (gobierno) fuerte y dominante, y supone que los “niños” (ciudadanos) deben ser disciplinados para convertirse en “adultos” responsables (moral, autofinanciamiento). Sin embargo, una vez que los “niños” son “adultos”, el “padre” no debe interferir en sus vidas: el gobierno debe mantenerse al margen de los asuntos de aquellos en la sociedad que han demostrado su responsabilidad.
En contraste, Lakoff argumenta que los progresistas ponen más énfasis en un modelo de la familia que él denomina el “modelo de padres nutrientes/ protectores“, basado en los “valores de protección”, donde tanto las “madres” como los “padres” trabajan para mantener lo esencialmente bueno “Los niños “se alejan de las” influencias corruptoras” (contaminación, injusticia social, pobreza, etc.). Lakoff dice que la mayoría de las personas tienen una mezcla de ambas metáforas aplicadas en diferentes momentos, y que el discurso político funciona principalmente invocando estas metáforas e instando a la imposición de una sobre la otra.
Pero, ¿cómo podemos aplicar el concepto de metáfora de Lakoff a la psiquiatría? Es evidente que dentro de la psiquiatría hay dos posiciones enfrentadas ideológicamente que, en mi opinión, están basadas en dos metáforas bien diferentes.
El enfoque progresista está basado en una metáfora familiar en la que los profesionales debemos respetar la libertad del paciente por encima de todo, y ayudarle a que vaya consiguiendo su libertad. Esta libertad está cercenada –en esta metáfora- por la sociedad que rechaza al que tiene un comportamiento social desviado. Un ejemplo típico es el que encontramos en la película “Alguien voló sobre el nido del cuco” en la que la tesis principal de la película es la injusta reclusión y psiquiatrización de personas que no son enfermos sino que son diferentes a la mayoría de la sociedad.
Por otro lado, la metáfora de los profesionales de orientación conservadora es la de la enfermedad o disfunción biológica, en la que la conducta del sujeto está condicionada por una alteración cerebral. Esta alteración provoca un sufrimiento en el individuo y en su entorno cerca que hay que aliviar, incluso en ocasiones en contra de la voluntad del sujeto.
En la actualidad no existen solo estas metáforas, sino que también están surgiendo otras nuevas donde se pretende dar un nuevo significado a las experiencias que provocan los trastornos mentales. Un ejemplo es el movimiento de los escuchadores de voces en el que se pretende evitar un enfoque peyorativo de la experiencia alucinatoria, y utilizar la como una oportunidad de crecimiento personal.
Lakoff y otros teóricos de la sociología y la comunicación política defienden que el debate es una lucha entre lo que podemos denominar como encuadres (framing). Estos encuadres son metáforas, conceptos, anécdotas, interpretaciones o estereotipos que se imponen en el debate. Esto es muy habitual en la comunicación política. Pero, yendo al tema que nos ocupa, los psiquiatras conservadores como los progresistas intentan que prevalezca su encuadre.
Todos estos conceptos resultan interesantes para el debate político, pero para la cuestión de la enfermedad mental, lamentablemente, apenas generan interés. Y esto es una pena, pues siempre es importante estar en el centro del debate en vez de quedar al margen.