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La Confederación Salud Mental España propone que personas con trastorno mental grave, con riesgo de cometer un delito, sean llevados a comisaría, en lugar de a urgencias, para no estigmatizar

hace 8 minutos
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La Confederación Salud Mental España encargó un informe a la Universidad Carlos III sobre las reformas legales necesarias en salud mental. Este informe se ha convertido en hoja de ruta para las reivindicaciones de esta organización. Una lectura detallada del mismo encuentra propuestas sorprendentes como la recomendación de que en algunos casos se ocupe la policía y el sistema penal de personas con enfermedad mental en situaciones de riesgo, excluyendo lo sanitario. La Confederación también propone la creación de equipos de atención psicosocial excluyendo todo el entorno sanitario para estas crisis.


1. Introducción

Cualquier psiquiatra de guardia conoce la escena. Un joven de veinticuatro años, sin diagnóstico previo, lleva semanas sin dormir. Está convencido de que su madre le envenena la comida y de que sus vecinos le vigilan a través del enchufe. Esa noche ha roto la puerta de la cocina y ha amenazado a su madre con un cuchillo. Ella llama al 112. La policía y la ambulancia lo traen a urgencias; el psiquiatra lo explora, indica el ingreso y lo comunica al juzgado. A las tres semanas, con tratamiento antipsicótico, el paciente critica parcialmente sus ideas, la familia ha recibido apoyo y se programa el seguimiento en su centro de salud mental.


La Confederación, en su Informe sobre tratamientos e ingresos involuntarios en salud mental propone que esa escena termine de otra manera (De Asís et al., 2023). Como el riesgo es para la madre y no para la vida del propio paciente, no habría urgencia vital y, por tanto, no habría ingreso. La conducta del joven debería tratarse como la de cualquier otro ciudadano: si constituye un delito, por los cauces del Código Penal; si no, por los de la Ley Orgánica 4/2015, de protección de la seguridad ciudadana. El informe propone después una serie de ajustes para que la persona no termine en prisión. Pero el punto de entrada ya no sería el hospital, sino la comisaría.


Este ensayo analiza críticamente esa propuesta. Sostiene cuatro tesis. La primera es que la igualdad que el informe invoca es puramente formal y, aplicada a conductas que son síntomas de una enfermedad tratable, produce una desigualdad material en perjuicio de los propios pacientes. La segunda es que la Ley de Seguridad Ciudadana es un instrumento inadecuado, porque no prevé ninguna respuesta sanitaria y, cuando se aplica a una persona en crisis, solo puede retenerla unas horas o multarla. La tercera es que el circuito penal llega tarde, cuando el daño se ha producido, y por la puerta equivocada, con un riesgo real de criminalizar a quienes hoy atiende la psiquiatría. La cuarta es que algunas de las reformas propuestas en materia de inimputabilidad y medidas de seguridad, aunque bien intencionadas, podrían empeorar la situación de las personas a las que pretenden proteger.


Conviene precisar lo que no se sostiene. El informe no propone encarcelar a las personas con trastorno mental; propone expresamente lo contrario, que «estas personas no entren en los dispositivos penitenciarios» (De Asís et al., 2023, p. 32). Tampoco desconoce los daños del medio penitenciario, que menciona varias veces. La crítica se dirige a la lógica del modelo: al retirar del ámbito sanitario las crisis con riesgo para otros, pone a las personas en contacto con el sistema penal y confía en que unos mecanismos de desviación que no existen las devuelvan después a la comunidad. El propio informe advierte, además, de que la cuestión penal «no es el objeto principal» de su propuesta (De Asís et al., 2023, p. 32). Precisamente por eso merece un examen detenido: una pieza secundaria del modelo tiene consecuencias de primer orden.


2. Lo que propone el informe


2.1 El punto de partida: el riesgo para terceros como estigma

El apartado 2.4 del informe, titulado «Ingresos por comportamientos o conductas susceptibles de constituir un ilícito penal», comienza así:


El ingreso involuntario en vía civil de personas con discapacidad psicosocial con fines únicamente preventivos fundamentado en un potencial peligro genérico para terceras personas es sumamente problemático, en tanto refuerza el mito de que estas personas son sujetos potencialmente peligrosos fomentando prejuicios y estereotipos que perpetúan su estigmatización. (De Asís et al., 2023, p. 31)


La consecuencia se extrae de inmediato. El principio de igualdad y no discriminación exigiría que los comportamientos que pueden dar lugar a una intervención sean, como para la población general, «únicamente aquellas conductas susceptibles de integrar presuntamente un ilícito contemplado en el Código Penal o un supuesto en los que se justifica una actuación preventiva de acuerdo con la Ley Orgánica 4/2015, de 30 de marzo, de protección de la seguridad ciudadana», y que los canales de intervención sean «los habitualmente empleados para toda la ciudadanía» (De Asís et al., 2023, pp. 31-32).


Esta posición es coherente con la definición de urgencia vital que el informe adopta en su apartado 2.3: «aquella situación excepcional o extraordinaria y puntual de las personas que puede requerir de una actuación inmediata, al implicar riesgo inminente para su vida o integridad personal» (De Asís et al., 2023, p. 23). El riesgo que justifica el ingreso es el que corre la propia persona. El riesgo para los demás queda fuera de la vía sanitaria.


2.2 Los ajustes en el proceso penal

El informe no se limita a remitir al Código Penal. Reconoce que la igualdad exige también «que la respuesta penal se adapte» mediante ajustes cuyo objetivo es «dar entrada, lo más temprano posible, a mecanismos de desviación del sistema penal» (De Asís et al., 2023, p. 32). Propone que, cuando haya indicios de que una persona implicada en un hecho delictivo tiene una discapacidad psicosocial, se solicite la presencia de equipos de intervención psicosocial; que, si la detención es imprescindible, se adopten medidas de adecuación y la persona pueda estar acompañada por alguien de su confianza; y que «los lugares de detención» cuenten con «un espacio de urgencias en espera» en el que un equipo interdisciplinar evalúe si existe urgencia vital (De Asís et al., 2023, p. 32). La fórmula siguiente es la clave del modelo: «Si no existe urgencia vital o una vez abordada esta situación, se seguirán los cauces establecidos en la legislación penal» (De Asís et al., 2023, p. 32).


Durante el procedimiento, la persona dispondría de los servicios del sistema de atención integral psicosocial, de un profesional facilitador y de apoyos para ejercer su defensa. El sistema penal, en colaboración con el sistema de atención integral y los servicios sociales, articularía «una respuesta diferenciada», con este objetivo: «que estas personas no entren en los dispositivos penitenciarios, sino que pueda darse una respuesta más resocializadora desde su apoyo en la comunidad» (De Asís et al., 2023, pp. 32-33). Para ello propone esquemas de justicia restaurativa y mediación penal, la diversificación de las alternativas a la prisión y una reforma del artículo 80.2 del Código Penal que permita suspender la pena, sin los requisitos ordinarios, cuando la discapacidad haga la estancia en prisión especialmente penosa (De Asís et al., 2023, p. 33).


2.3 Inimputabilidad y medidas de seguridad

En materia de inimputabilidad, el informe propone redefinir sus causas «en términos no estigmatizantes y más neutrales», «eliminando las referencias a las anomalías y los trastornos y centrando la regulación en las dificultades para comprender la ilicitud del hecho y actuar conforme a esa comprensión» (De Asís et al., 2023, p. 33). En nota a pie de página deja abierta una opción más radical: reconducir las causas de inimputabilidad «a otros supuestos penales más generales como el error de hecho, el error de prohibición o la coacción» (De Asís et al., 2023, p. 33, nota 19).


Respecto a las medidas de seguridad, propone abandonar «categorías jurídicas como la peligrosidad y el ingreso “cerrado”», que asocia a «un sistema penal discriminatorio y a un enfoque médico e incluso de la prescindencia», y sustituir la peligrosidad como fundamento por las «necesidades de apoyo y atención», aunque admite que estas deben combinarse con la finalidad preventiva y asegurativa de las medidas (De Asís et al., 2023, p. 33). Pide ampliar las medidas no privativas de libertad, agilizar su revisión y crear equipos de apoyo a los juzgados que coordinen justicia, instituciones penitenciarias, servicios sanitarios y sociales y tercer sector (De Asís et al., 2023, p. 34). Y precisa: «no se trata de crear espacios de impunidad» (De Asís et al., 2023, p. 34).


Estas propuestas no son aisladas. Una de las autoras del informe ha desarrollado en otro lugar un análisis de la normativa penal y penitenciaria desde la misma perspectiva (Cuenca Gómez, 2022), y el Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad ha sostenido que las declaraciones de incapacidad para ser juzgado y de no responsabilidad penal basadas en la discapacidad son contrarias a la Convención (Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, 2015, párr. 16). El informe se sitúa, por tanto, en una corriente doctrinal e institucional definida.


3. Una igualdad formal que produce desigualdad material


3.1 El riesgo no es genérico

La crítica del informe se dirige contra el ingreso fundado en «un potencial peligro genérico para terceras personas» (De Asís et al., 2023, p. 31). Formulada así, es difícil no estar de acuerdo. Nadie defiende internar a una persona por pertenecer a un grupo diagnóstico al que se atribuye, en abstracto, mayor peligrosidad. Pero no es eso lo que hace la práctica clínica ni lo que exige el derecho vigente. El artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil no menciona la peligrosidad; la jurisprudencia constitucional y la doctrina de la Fiscalía exigen un trastorno actual de entidad suficiente, la necesidad y la proporcionalidad de la medida y la imposibilidad de que la persona decida. El Convenio Europeo de Derechos Humanos, tal como lo interpreta el Tribunal de Estrasburgo desde Winterwerp c. Países Bajos (1979), admite la privación de libertad de una persona con trastorno mental cuando el trastorno es real, de un tipo o grado que la justifica y persiste. La Recomendación Rec(2004)10 del Consejo de Europa incluye expresamente el riesgo significativo de daño grave para otras personas entre los criterios del internamiento (Committee of Ministers of the Council of Europe, 2004).


El riesgo que justifica un ingreso no es, por tanto, una peligrosidad genérica, sino un riesgo concreto, actual y derivado de un estado clínico. En el ejemplo de la introducción, el riesgo para la madre no procede de que su hijo tenga «una discapacidad psicosocial», sino de que en ese momento sufre un delirio de envenenamiento con alteración grave de conducta. Ese delirio tiene tratamiento. Si se trata, el riesgo desaparece. El argumento del estigma confunde dos cosas distintas: la atribución de peligrosidad a un colectivo, que es injusta, y el reconocimiento de que ciertos estados clínicos agudos aumentan el riesgo de conductas violentas, que es un hecho empírico.


3.2 Lo que dice la evidencia

La mayor parte de las personas con esquizofrenia u otras psicosis nunca son violentas, y la mayor parte de la violencia de la sociedad no la cometen personas con trastorno mental. Ambas afirmaciones son ciertas y deben repetirse. Pero no agotan la cuestión. La revisión sistemática de Fazel et al. (2009), con veinte estudios y más de 18.000 personas con esquizofrenia y otras psicosis, encontró una asociación con la violencia, modesta en ausencia de consumo de sustancias y mucho mayor cuando lo había, y un riesgo de homicidio claramente aumentado respecto a la población general. La asociación no es uniforme a lo largo de la enfermedad. Un metaanálisis de diez estudios poblacionales estimó que el 38,5 % de los homicidios cometidos por personas con psicosis se produjeron durante el primer episodio, antes de cualquier tratamiento, con una tasa unas quince veces superior a la tasa anual tras el tratamiento (Nielssen y Large, 2010). Una revisión posterior encontró una proporción similar para las agresiones con lesiones graves (Nielssen et al., 2012).


El tratamiento reduce ese riesgo. En una cohorte nacional sueca de más de 82.000 pacientes, los periodos con tratamiento antipsicótico se asociaron a una reducción del 45 % de los delitos violentos respecto a los periodos sin tratamiento en las mismas personas, y los estabilizadores del ánimo a una reducción del 24 % (Fazel et al., 2014). Los autores concluyeron que, además de prevenir recaídas, estos fármacos podrían reducir la criminalidad violenta.


De estos datos se siguen dos conclusiones incómodas para el modelo del informe. La primera es que el riesgo para terceros se concentra en un periodo identificable, la psicosis aguda no tratada, y es modificable mediante el tratamiento. La segunda es que retrasar el tratamiento no es neutral. Large et al. (2008) encontraron que las legislaciones que exigen peligrosidad para el tratamiento involuntario se asocian con una mayor duración de la psicosis no tratada. Un modelo que no solo exige peligrosidad, sino que la saca del ámbito sanitario, cabe esperar que la alargue todavía más.


3.3 La conducta como síntoma

El informe concibe la igualdad como identidad de trato: si a un ciudadano sin trastorno mental que amenaza a su madre con un cuchillo se le aplica el Código Penal, lo mismo debe hacerse con quien sufre una psicosis. Pero las dos situaciones no son iguales. En el primer caso la conducta procede de una decisión que el derecho imputa a su autor; en el segundo, de un estado mental que altera la percepción de la realidad y que puede tratarse. Tratar igual lo que es distinto no es igualdad, sino otra forma de desigualdad. El propio derecho penal lo reconoce cuando exime de responsabilidad a quien, a causa de una anomalía o alteración psíquica, no puede comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión (Código Penal, art. 20.1).


La igualdad material que exige la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad no consiste en ignorar la enfermedad, sino en garantizar a las personas con discapacidad el mismo acceso a la atención sanitaria que a las demás. Un paciente con un delirio por una encefalitis o por una intoxicación que agrede a su familia ha de ser atendido en un hospital, no en una comisaría. El informe propone, para el paciente con un delirio de origen psiquiátrico, un circuito distinto y menos sanitario. Es difícil ver en ello una mejora de la igualdad.


4. La Ley de Seguridad Ciudadana: una herramienta equivocada


4.1 Qué permite la ley

La parte más llamativa de la propuesta es la remisión a la Ley Orgánica 4/2015 de seguridad ciudadana para los supuestos en que no hay delito pero se justifica una «actuación preventiva». Conviene examinar qué permite realmente esa ley, porque el informe no lo explica.


La Ley Orgánica 4/2015 es una norma de policía administrativa. Regula la documentación e identificación de los ciudadanos, las potestades generales de la policía de seguridad en espacios públicos, las medidas sobre armas, explosivos y actividades relevantes para la seguridad, y un régimen sancionador. Su artículo 16 permite requerir la identificación cuando haya indicios de que una persona ha podido participar en una infracción o cuando sea razonablemente necesario para prevenir un delito y, si no es posible identificarla de otro modo, trasladarla a dependencias policiales por el tiempo estrictamente necesario, que nunca puede superar las seis horas (Ley Orgánica 4/2015, art. 16). Prevé además órdenes y prohibiciones, restricciones del tránsito, comprobaciones y registros en lugares públicos y registros corporales externos. Su título V tipifica infracciones y sanciones: la desobediencia o la resistencia a la autoridad que no constituyan delito son infracción grave, sancionable con multa de 601 a 30.000 euros, y las faltas de respeto a los agentes son infracción leve, sancionable con multa de 100 a 600 euros (Ley Orgánica 4/2015, arts. 36.6, 37.4 y 39).


La ley no contiene ninguna disposición sobre salud mental, ninguna previsión de traslado a un centro sanitario ni ninguna medida que permita proteger a una persona en crisis o a quienes la rodean más allá de unas horas. Cuando hoy la policía acompaña a un paciente a urgencias, no lo hace al amparo de la Ley de Seguridad Ciudadana, sino de su función de auxiliar y proteger a las personas en situación de peligro (Ley Orgánica 2/1986, art. 11.1) y, en su caso, del artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil. La «actuación preventiva» que la ley permite es, en esencia, identificar, ordenar, retener brevemente y sancionar.


4.2 Lo que ocurriría en la práctica

Volvamos al joven del cuchillo y supongamos ahora que, cuando llega la policía, lo ha dejado sobre la mesa, no ha herido a nadie y la madre, asustada, no quiere denunciar a su hijo. Con el modelo del informe, la secuencia sería esta. No hay urgencia vital, porque el riesgo es para la madre y no para él. Las amenazas podrían ser delito, pero no hay denuncia y la madre se acogerá probablemente a su derecho a no declarar contra su hijo. La Ley de Seguridad Ciudadana permite identificarlo, cosa innecesaria porque los agentes saben quién es. Si se resiste o insulta a los agentes, cosa probable en quien cree que forman parte de la conspiración, puede ser sancionado con una multa. Y después la policía se marcha. El joven sigue en casa, sin tratamiento, con su delirio intacto. La madre sigue con él.


El informe respondería que en ese momento debería intervenir el equipo de respuesta inmediata del sistema de atención integral psicosocial (que no sanitario). Pero ese equipo no puede tratar sin consentimiento fuera de la urgencia vital y el paciente rechaza toda ayuda porque no se considera enfermo. El resultado previsible es que la situación se repita, cada vez más grave, hasta que se produzca una agresión que sí constituya delito o hasta que el propio paciente llegue a una situación de riesgo vital. Solo entonces el modelo ofrece una respuesta. La experiencia acumulada sobre el primer episodio psicótico indica cuál puede ser el coste de esa espera (Nielssen y Large, 2010).


4.3 ¿Multar la enfermedad?

La única consecuencia jurídica que la Ley de Seguridad Ciudadana puede imponer a una persona en crisis es una sanción económica. Esto plantea dos problemas. El primero es de justicia. Las conductas que típicamente sancionan los artículos 36.6 y 37.4 (no obedecer a los agentes, resistirse, increparlos) son conductas que una persona con un delirio de persecución o en un episodio maníaco tiene muchas probabilidades de realizar, precisamente por su estado. Multarla es sancionar un síntoma. Las personas con trastorno mental grave tienen, además, una situación económica más precaria que la media, de modo que la multa se convierte con facilidad en deuda, embargo y nueva fuente de exclusión.


El segundo problema es jurídico. El derecho administrativo sancionador está sometido al principio de culpabilidad: solo pueden ser sancionadas las personas que resulten responsables de los hechos a título de dolo o culpa (Ley 40/2015, art. 28.1). Una persona que en el momento de los hechos no podía comprender lo que hacía no debería ser sancionada. Si los órganos sancionadores aplican correctamente este principio, la vía de la Ley de Seguridad Ciudadana se queda vacía: no hay sanción ni hay tratamiento. Si no lo aplican, cosa frecuente en procedimientos administrativos masivos en los que la persona no se defiende, se multa a quien no debía ser multado. En ninguno de los dos casos la ley ofrece lo que la situación requiere.


4.4 ¿La policía como primer interviniente?

La remisión a la vía penal y a la de seguridad ciudadana convierte a la policía en la principal interlocutora de las personas con trastorno mental grave en crisis con riesgo para otros. La experiencia de los países que han recorrido ese camino no es alentadora. En Estados Unidos, donde la desinstitucionalización sin recursos comunitarios suficientes trasladó buena parte de las crisis psiquiátricas a la policía, se ha estimado que el riesgo de morir durante un encuentro con agentes es dieciséis veces mayor para las personas con enfermedad mental grave no tratada que para el resto de los civiles (Fuller et al., 2015). Las cifras de ese país no son trasladables a España, con otra cultura policial y otra regulación de las armas, pero el mecanismo sí lo es: cuanto más dependa la respuesta a la crisis de la policía, más se tratará como un problema de orden público.


La formación especializada de los agentes es útil, y el informe la reclama con razón. Pero no sustituye a la atención sanitaria. El modelo de equipos de intervención en crisis de Memphis, el más difundido, ha demostrado mejorar la actitud y los conocimientos de los agentes, pero una revisión sistemática no encontró un efecto significativo sobre las detenciones de personas con enfermedad mental ni sobre la seguridad de los agentes (Taheri, 2016). Y esos programas funcionan como puerta de entrada al sistema sanitario, no como alternativa a él: su objetivo es que el agente lleve al paciente a un servicio de urgencias psiquiátricas, que es exactamente lo que el informe quiere evitar cuando el riesgo es para terceros.


4.5 Una paradoja de derechos humanos

Hay, por último, una paradoja difícil de pasar por alto. La Ley Orgánica 4/2015 es probablemente la norma española más criticada por los organismos de derechos humanos en la última década. Antes de su aprobación, cinco relatores especiales de Naciones Unidas pidieron a España que desistiera de ella por considerar que amenazaba derechos y libertades fundamentales (Consejo General de la Abogacía Española, 2015a). El Comité de Derechos Humanos recomendó revisarla ese mismo año (Consejo General de la Abogacía Española, 2015b), y desde entonces se han presentado en el Congreso varias proposiciones de reforma. Que un informe elaborado por un instituto de derechos humanos proponga esa ley, conocida popularmente como «ley mordaza», como cauce para atender a personas con discapacidad psicosocial, en sustitución de un procedimiento sanitario con control judicial en 72 horas, es al menos sorprendente. La ley ofrece menos garantías que el artículo 763: no hay examen judicial, no hay informe médico, no hay revisión periódica y la sanción la impone la propia Administración.


5. El circuito penal: llegar tarde y por la puerta equivocada


5.1 La vía penal empieza cuando el daño se ha producido

El Derecho Penal responde a hechos consumados o, como mucho, intentados. Su intervención presupone que alguien ha sido agredido, amenazado o ha sufrido un daño. La vía sanitaria, en cambio, puede intervenir antes, cuando la crisis anuncia un riesgo que todavía no se ha materializado. Sustituir la segunda por la primera significa renunciar a la prevención. Y quienes pagan esa renuncia no son terceros anónimos: la violencia de las personas con psicosis se dirige con mucha más frecuencia contra familiares y convivientes que contra desconocidos (Nielssen y Large, 2010). La víctima del modelo es, con mucha probabilidad, la familia, que es también quien más ha pedido durante décadas una atención precoz.


El informe sostiene que la intervención civil por riesgo para terceros es discriminatoria porque a la población general no se la priva de libertad preventivamente. Pero a la población general tampoco se le ofrece un tratamiento que, en pocos días, haga desaparecer la causa del riesgo. La diferencia de trato no se basa en un estereotipo, sino en la existencia de un remedio. Negar ese remedio en nombre de la igualdad es privar al paciente de la única intervención que puede evitar que cometa un delito y entre, entonces sí, en el sistema penal.


5.2 Del calabozo a la prisión

Una vez cometido el hecho, el circuito penal tiene su propia lógica. La detención puede durar hasta setenta y dos horas (Constitución Española, art. 17.2). El juez puede acordar la prisión provisional si concurren sus presupuestos, y con frecuencia concurrirán en un delito violento contra la familia. El informe propone que los lugares de detención cuenten con un espacio de urgencias en espera y que un equipo interdisciplinar evalúe a la persona (De Asís et al., 2023, p. 32). Es decir, para evitar que un paciente sea atendido en un hospital, se propone llevar la atención de urgencias a la comisaría. El resultado es una medicalización de los calabozos, no una desmedicalización de la crisis.


El destino final de ese circuito, cuando la desviación no funciona, es conocido. El estudio PRECA, el más amplio realizado en prisiones españolas, encontró una prevalencia de trastorno mental a lo largo de la vida del 84,4 % entre los internos, unas cinco veces la de la población general, con un 10,7 % de trastornos psicóticos (Vicens et al., 2011). España tiene solo dos hospitales psiquiátricos penitenciarios dependientes de la Administración General del Estado, en Alicante y en Sevilla (Defensor del Pueblo, 2013), y las carencias de personal facultativo de esos centros han sido denunciadas reiteradamente («Dos psiquiatras para 300 reclusos», 2021). El Tribunal Europeo de Derechos Humanos ha condenado a otros Estados por mantener a personas inimputables en unidades psiquiátricas de prisiones sin tratamiento adecuado, y llegó a dictar una sentencia piloto por tratarse de un problema estructural (W.D. c. Bélgica, 2016; Rooman c. Bélgica, 2019).


La relación entre la reducción de la atención psiquiátrica y el aumento de la población penitenciaria, la llamada hipótesis de Penrose (Penrose, 1939), sigue en discusión: los estudios ecológicos la apoyan en algunos contextos (Mundt et al., 2015), mientras que las cohortes de pacientes desinstitucionalizados no han encontrado un aumento relevante del encarcelamiento cuando hubo recursos comunitarios (Winkler et al., 2016). Pero el informe no propone cerrar camas de larga estancia y sustituirlas por recursos comunitarios. Propone algo más directo: que las crisis con riesgo para otros, que hoy entran en el hospital, entren en el sistema penal. Para que esa entrada no termine en prisión hace falta que funcionen todos los mecanismos de desviación que el informe enumera.


5.3 La desviación que no existe

Esos mecanismos no existen hoy en España de forma estructurada. No hay tribunales especializados en salud mental, ni equipos de apoyo a los juzgados penales con presencia estable de psiquiatras, ni programas generalizados de mediación penal adaptada. La evidencia internacional sobre los tribunales de salud mental es moderadamente favorable: un metaanálisis encontró una reducción pequeña o moderada de la reincidencia (Lowder et al., 2018). Pero esos programas requieren recursos clínicos abundantes, y su éxito depende de que el participante acepte un tratamiento, normalmente psiquiátrico y a menudo farmacológico, bajo la supervisión del tribunal. Es decir, sustituyen la coerción sanitaria con control judicial civil por una coerción sanitaria con control judicial penal. No eliminan la coerción: la trasladan a un ámbito con más estigma y con la amenaza de la pena como incentivo.


El proyecto de Ley Orgánica de Enjuiciamiento Criminal, que el informe consideraba una oportunidad para habilitar estos mecanismos, fue remitido por el Gobierno al Congreso en noviembre de 2025 y seguía en tramitación hasta la disolución de las Cortes (Proyecto de Ley Orgánica de Enjuiciamiento Criminal, 2025). Aunque se aprobara con todos los ajustes deseables, la desviación seguiría dependiendo de una red de atención que, como el propio informe reconoce en su introducción, hoy no tiene recursos suficientes para evitar las situaciones de desatención (De Asís et al., 2023, p. 5). Proponer la entrada en el circuito penal ahora, a cambio de una desviación que llegará en el futuro, es invertir el orden lógico de cualquier reforma prudente.


5.4 Medidas de seguridad más largas que un ingreso

Hay una consecuencia que suele pasar inadvertida. Un ingreso psiquiátrico involuntario en una unidad de agudos dura habitualmente unas semanas, con revisión judicial periódica, y termina con el alta en cuanto desaparece la causa. Una medida de seguridad de internamiento penal puede durar tanto como la pena que se habría impuesto al autor si hubiera sido responsable (Código Penal, art. 101.1), y en delitos violentos esa pena se mide en años. Si la persona entra en el circuito penal por un hecho que se habría evitado con un ingreso de tres semanas, el resultado neto puede ser una privación de libertad muy superior, en un establecimiento más restrictivo y lejos de su entorno. La vía que se presenta como más respetuosa con la libertad puede terminar siendo la que más la restringe. El propio informe sugiere, en algún momento, «potenciar el recurso a la aplicación de medidas de seguridad frente a la aplicación de penas» (De Asís et al., 2023, p. 34), lo que confirma que el destino previsible de estos pacientes es el sistema de medidas penales.


6. La reforma de la inimputabilidad: riesgos de las propuestas


6.1 Suprimir la referencia a la anomalía

El artículo 20.1 del Código Penal emplea una fórmula mixta: exige una causa, la anomalía o alteración psíquica, y un efecto, la imposibilidad de comprender la ilicitud del hecho o de actuar conforme a esa comprensión. El informe propone conservar solo el efecto. La intención, evitar términos estigmatizantes, es legítima. Pero el elemento causal no es un adorno. Es lo que ancla la valoración a un conocimiento técnico contrastable, el de la psiquiatría forense, y lo que permite distinguir la incapacidad de comprender por un trastorno de la que deriva de la ignorancia, la cultura, la intoxicación voluntaria o la simple falta de voluntad de cumplir la norma. Sin esa referencia, la inimputabilidad se convierte en una cláusula abierta cuyo alcance dependería de la apreciación de cada tribunal. Esa indeterminación no protege a las personas con trastorno mental: hace más impredecible su suerte procesal.


6.2 El error y la coacción: absolver sin tratar o castigar sin atenuar

La propuesta más arriesgada aparece en la nota 19: reconducir la inimputabilidad al error de hecho, al error de prohibición o a la coacción (De Asís et al., 2023, p. 33). Sus consecuencias prácticas merecen examinarse con un caso. Una persona con un delirio persecutorio agrede a su vecino porque cree que va a matarla. Con el derecho vigente, si se aprecia la eximente del artículo 20.1, queda exenta de pena y el tribunal puede imponerle una medida de seguridad, preferentemente ambulatoria, orientada al tratamiento (Código Penal, arts. 95, 96 y 101).


Si su situación se reconduce al error, el resultado cambia. La creencia de estar siendo atacado es, en términos dogmáticos, un error sobre los presupuestos de una causa de justificación, la legítima defensa putativa, que la doctrina mayoritaria trata como error de prohibición. Si el error es invencible, la persona queda exenta de responsabilidad (Código Penal, art. 14.3); pero las medidas de seguridad solo pueden imponerse a quienes están exentos por las causas de los apartados 1, 2 y 3 del artículo 20 o tienen una eximente incompleta de esa naturaleza (Código Penal, arts. 101 a 104). La persona sería absuelta sin ninguna medida, y volvería a casa con su delirio sin tratar y junto al vecino al que agredió. Si el error se considera vencible, recibirá una pena atenuada (Código Penal, art. 14.3) y entrará en prisión, con las consecuencias ya descritas. La reconducción a la coacción o al miedo insuperable plantea el mismo dilema. En ningún caso el sistema dispone de una herramienta para tratar la causa de la conducta. Absolver sin tratar perjudica a la víctima y al propio paciente; castigar sin atenuar adecuadamente perjudica al paciente. La categoría de la inimputabilidad existe precisamente para evitar ambos extremos.


6.3 La peligrosidad como garantía

El informe propone abandonar la peligrosidad como fundamento de las medidas de seguridad y centrarlas en las necesidades de apoyo y atención (De Asís et al., 2023, p. 33). La crítica a la peligrosidad tiene base: es un concepto de difícil predicción y ha servido históricamente para justificar privaciones de libertad indefinidas. Pero en el Código Penal de 1995 la peligrosidad criminal no funciona solo como fundamento, sino también como límite. Las medidas de seguridad solo pueden imponerse cuando el sujeto ha cometido un hecho previsto como delito y del hecho y de sus circunstancias personales puede deducirse un pronóstico de comportamiento futuro que revele la probabilidad de cometer nuevos delitos (Código Penal, arts. 6.1 y 95.1). No pueden ser más gravosas ni más largas que la pena abstractamente aplicable ni exceder del límite de lo necesario para prevenir la peligrosidad del autor (Código Penal, art. 6.2).


Si se suprime la peligrosidad y se sustituye por las «necesidades de apoyo y atención», el sistema pierde ese límite. Las necesidades de apoyo de una persona con un trastorno mental grave pueden ser permanentes. Una medida penal fundada en ellas podría prolongarse mientras persistan, con independencia de que exista o no riesgo de nuevos delitos. La consecuencia sería una medida penal asistencial, que es justamente lo que la doctrina penal liberal ha querido evitar: que el derecho penal se convierta en instrumento de tutela. Es una paradoja que una propuesta inspirada en la autonomía termine abriendo la puerta a un paternalismo penal de duración indeterminada. El propio informe parece intuirlo cuando admite que las necesidades asistenciales «tendrán que combinarse» con la finalidad preventiva y asegurativa (De Asís et al., 2023, p. 33). Pero esa finalidad preventiva necesita un criterio, y ese criterio es, con otro nombre, la peligrosidad.


6.4 Lo que sí merece apoyo

No todo el apartado penal del informe es criticable. Varias de sus propuestas son razonables y la psiquiatría puede compartirlas. La valoración precoz de las personas detenidas con signos de trastorno mental, que ya prevé el artículo 381 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, debería ser sistemática y realizarse con rapidez. Los ajustes de procedimiento, la figura del facilitador y los apoyos para ejercer el derecho de defensa responden a obligaciones del artículo 13 de la Convención y mejoran la calidad del proceso.


La ampliación de las medidas de seguridad no privativas de libertad, la agilización de su revisión y la creación de equipos de apoyo a los juzgados penales con información clínica y social son necesarias. La adaptación de la suspensión de la pena para personas cuya situación clínica es incompatible con la prisión tiene antecedentes en el propio Código Penal, que ya permite suspender la pena a enfermos muy graves con padecimientos incurables (art. 80.4), y en su artículo 60, que prevé la suspensión de la ejecución cuando sobreviene un trastorno mental grave. Y la necesidad de coordinar justicia, instituciones penitenciarias, sanidad y servicios sociales es evidente para cualquiera que haya intentado derivar a un paciente desde una prisión.


El problema no está en estas propuestas, sino en su función dentro del modelo. En el derecho vigente, todas ellas mejorarían la situación de las personas con trastorno mental que, pese a todo, cometen un delito. En el modelo del informe, se convierten en la respuesta principal a situaciones que hoy se resuelven sin delito, porque se tratan antes. Son buenos remedios para un problema que el propio modelo agravaría.


7. Lo que hizo el legislador

La Ley 4/2026, en vigor desde el 23 de octubre de 2026, incorporó al Texto Refundido de la Ley General de derechos de las personas con discapacidad buena parte del lenguaje del informe, pero se apartó de él en este punto. Su artículo 13 bis.3.a prohíbe el internamiento involuntario por razón de discapacidad salvo en urgencia vital, que define como «aquellos episodios de crisis que comprometan la vida del paciente o de terceros», y su artículo 2.s define la urgencia vital como una situación que requiere intervención inmediata por un riesgo inminente para la vida o la integridad «de la persona o de terceras personas» (Ley 4/2026). El legislador no aceptó, por tanto, la exclusión del riesgo para terceros. El Ministerio de Sanidad confirmó, además, que corresponde al profesional sanitario valorar si existe urgencia vital y que los ingresos siguen rigiéndose por el artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil (Ministerio de Sanidad, 2026).


8. Una alternativa

La crítica a la propuesta del informe no implica defender el statu quo. El sistema actual criminaliza ya a demasiadas personas con trastorno mental grave, y las prisiones españolas son la prueba. La cuestión es cómo reducir esa criminalización, y la respuesta no es ampliar el circuito penal, sino reforzar la vía sanitaria y mejorar la frontera entre ambos sistemas. Pueden proponerse cinco líneas.


  1. Mantener en la vía sanitaria, con todas las garantías, las crisis con riesgo concreto, actual y grave para otras personas cuando ese riesgo derive del estado clínico y pueda reducirse con tratamiento. Esto exige que la futura ley orgánica de reforma del artículo 763 incluya expresamente el riesgo para terceros, también para su integridad y no solo para su vida, y que exija describirlo con hechos y no con fórmulas genéricas, en la línea de la Recomendación Rec(2004)10.


  2. Construir una respuesta sanitaria a la crisis que reduzca la intervención policial: equipos móviles de crisis con psiquiatra disponible, coordinación con el 112 y protocolos que reserven a la policía la protección de las personas y no la gestión clínica. La formación de los agentes es complementaria, no sustitutiva.


  3. Desviación temprana real, no declarada: valoración psiquiátrica sistemática de las personas detenidas con signos de trastorno mental, comunicación inmediata con su equipo de salud mental, posibilidad de que el juez de guardia acuerde la derivación a un recurso sanitario y programas de tribunales o itinerarios especializados evaluados con rigor. Todo ello con psiquiatras en su diseño y en su funcionamiento.


  4. Reforma de la ejecución de las medidas de seguridad: sustituir los dos hospitales psiquiátricos penitenciarios por unidades de psiquiatría forense integradas en la red sanitaria de cada comunidad autónoma, priorizar las medidas ambulatorias, garantizar la revisión periódica y asegurar la continuidad asistencial tras su extinción. Esta reforma conserva la inimputabilidad y el límite de la peligrosidad, que protegen a la persona, y corrige los defectos de su ejecución, que son los que realmente la dañan.


  5. Recursos. Ninguna de estas reformas es posible sin aumentar el número de psiquiatras, de psicólogos clínicos, de profesionales de enfermería especializada y de dispositivos comunitarios. El informe reconoce que esos recursos faltan. Cualquier propuesta que reduzca la capacidad de la vía sanitaria antes de que existan es, en la práctica, una propuesta para que la vía penal ocupe su lugar.


9. Conclusiones

  1. El Informe sobre tratamientos e ingresos involuntarios en salud mental excluye el riesgo para terceros de la urgencia vital y remite las conductas de las personas con discapacidad psicosocial que afectan a otros al Código Penal y a la Ley Orgánica 4/2015, con ajustes destinados a desviarlas hacia la comunidad.


  2. La igualdad que invoca es formal. El riesgo que justifica hoy un ingreso no es una peligrosidad genérica, sino un riesgo concreto derivado de un estado clínico agudo, concentrado en periodos identificables como el primer episodio psicótico y reducible con tratamiento. Tratar ese riesgo como una conducta ordinaria priva al paciente de la intervención que podría evitar que delinca.


  3. La Ley de Seguridad Ciudadana no contiene ninguna respuesta sanitaria. Permite identificar, retener hasta seis horas y multar. Aplicada a una persona en crisis, o sanciona un síntoma o, si se respeta el principio de culpabilidad, no produce ningún efecto. Ofrece menos garantías que el artículo 763 y es una de las normas más criticadas por los organismos de derechos humanos.


  4. El circuito penal interviene cuando el daño ya se ha producido, y las víctimas suelen ser las familias. Conduce a calabozos, a la prisión provisional y, cuando la desviación falla, a prisiones con una prevalencia de trastorno mental cinco veces superior a la de la población general o a medidas de seguridad que pueden durar años. Los mecanismos de desviación que el informe propone no existen hoy en España.


  5. Algunas de sus propuestas sobre inimputabilidad son arriesgadas. Suprimir la referencia a la anomalía haría la eximente más indeterminada; reconducirla al error o a la coacción podría absolver sin ninguna medida terapéutica o castigar con pena atenuada; suprimir la peligrosidad eliminaría un límite que hoy impide medidas penales de duración indefinida.


  6. Otras propuestas, como la valoración precoz de los detenidos, los ajustes de procedimiento, las medidas no privativas de libertad, los equipos de apoyo a los juzgados y la coordinación interinstitucional, son valiosas, pero como complemento de la vía sanitaria y no como sustituto.


  7. La Ley 4/2026 rechazó la exclusión del riesgo para terceros, pero su umbral restrictivo deja fuera situaciones que terminarán en la vía policial y penal. La futura ley orgánica de reforma del artículo 763 debería incluir con claridad el riesgo grave para la integridad de otras personas y acompañarse de los recursos que hagan innecesario recurrir a la policía y a los juzgados para atender lo que es, ante todo, una enfermedad.


Referencias




Este texto ha sido redactado con ayuda de Inteligencia Artificial

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