¿Qué es la autonomía relacional? Un enfoque diferente de la autonomía

Resumen

La autonomía es el valor central de la bioética contemporánea y del derecho de la discapacidad, pero el concepto que suele invocarse procede de una tradición individualista que concibe al sujeto como un agente autosuficiente que delibera en solitario. Desde finales del siglo XX, la filosofía feminista ha propuesto una alternativa, la autonomía relacional, que hoy se cita para fundamentar tanto la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) como las críticas a su interpretación más exigente. Este trabajo expone el concepto, sus variantes, sus aplicaciones en la clínica psiquiátrica y en el derecho, y sus límites.

La autonomía relacional se apoya en cuatro tesis: el yo está socialmente constituido; la autonomía es una competencia que se desarrolla y se ejerce en relaciones; la socialización opresiva puede dañar la autonomía aunque la persona respalde sus preferencias, y la autonomía depende de actitudes hacia uno mismo, como la autoconfianza y el autorrespeto, que se forman en el reconocimiento intersubjetivo. De ellas se sigue que la autonomía es vulnerable, incluso a las propias medidas de protección, y que se extiende en el tiempo. Sobre estas tesis se han construido modelos procedimentales, sustantivos fuertes y sustantivos débiles, y propuestas multidimensionales que distinguen la autodeterminación, el autogobierno y la autoría, que se ilustran con un caso clínico. En la clínica, el concepto fundamenta la decisión compartida, una evaluación de la capacidad sensible al contexto, la planificación anticipada de decisiones y la atención a la injusticia epistémica. En el derecho, fundamenta el paradigma de los apoyos del artículo 12 de la CDPD y de la Ley 8/2021.

La autonomía relacional no niega que las personas decidan por sí mismas, sino que puedan hacerlo solas, y desplaza la pregunta de si una persona es capaz a qué condiciones necesita para ejercer su capacidad. Es un marco fecundo para la psiquiatría, pero ambivalente: puede ampliar el espacio de la decisión propia o servir de cobertura al paternalismo familiar o institucional. Su uso responsable exige proteger la voz de la persona dentro de sus relaciones y no confundir el apoyo con la sustitución. Tampoco resuelve por sí sola el debate sobre la intervención sin consentimiento, aunque ofrece criterios para plantearlo mejor en la aplicación del artículo 13 bis introducido por la Ley 4/2026.

1. Introducción

Pocas palabras han tenido tanta fortuna en la ética médica de las últimas décadas como «autonomía». El respeto a la autonomía es uno de los cuatro principios de la bioética clásica (Beauchamp & Childress, 2019), el fundamento del consentimiento informado y, en España, el nombre mismo de la ley que regula los derechos de los pacientes (Ley 41/2002). En el derecho de la discapacidad, la autonomía individual, «incluida la libertad de tomar las propias decisiones», figura entre los principios generales de la CDPD (Instrumento de Ratificación de la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad, 2008).

Sin embargo, el concepto que se invoca en estos textos no es neutral. Procede de una tradición filosófica que concibe la autonomía como independencia: la capacidad de un individuo de gobernarse por sí mismo, libre de interferencias, a partir de deseos y valores que ha examinado y hecho suyos. Esta imagen ha sido enormemente útil para combatir el paternalismo médico, pero tiene dificultades cuando se aplica a personas cuya vida transcurre en relaciones de dependencia, cuya capacidad para decidir fluctúa o cuyas preferencias se han formado en contextos de exclusión. En psiquiatría, estas tres situaciones son frecuentes.

La teoría de la autonomía relacional surgió como respuesta a esas dificultades. Su punto de partida es que las personas son seres sociales, que su identidad y sus capacidades se forman en relaciones, y que una teoría de la autonomía debe dar cuenta de ello (Mackenzie & Stoljar, 2000). No propone abandonar el valor de la autonomía, sino reconstruirlo. En los últimos años, el concepto ha pasado de la filosofía feminista a la bioética, al derecho y a la política sanitaria, y se ha convertido en una referencia habitual en el debate sobre la capacidad jurídica de las personas con discapacidad psicosocial. Se cita para defender el paradigma de los apoyos y también para cuestionar que ese paradigma pueda prescindir por completo de la evaluación de la capacidad mental (Kong, 2017; Series, 2015).

Esta doble utilización obliga a precisar qué significa el concepto. Este ensayo tiene cuatro objetivos: reconstruir la genealogía de la autonomía relacional a partir de la crítica a la concepción individualista; exponer con detalle sus tesis centrales y los principales modelos que se han propuesto, ilustrarlos con un caso y aclarar los malentendidos más frecuentes; analizar sus aplicaciones en la clínica psiquiátrica y en el derecho, con especial atención al derecho español, y examinar sus críticas y límites. La tesis que se defiende es que la autonomía relacional es un marco fecundo para la psiquiatría, porque obliga a preguntar por las condiciones en que una persona decide y no solo por su capacidad abstracta para hacerlo, pero que su uso exige cautela, porque el lenguaje de las relaciones puede servir tanto para ampliar la voz de la persona como para silenciarla.

2. Método

Se ha realizado una revisión con análisis conceptual. Se consultaron cuatro tipos de fuentes: las obras fundacionales de la teoría de la autonomía personal y de su crítica feminista, en particular las recogidas en el volumen editado por Mackenzie y Stoljar (2000) y los desarrollos posteriores de sus autoras; la literatura bioética que ha aplicado el concepto a la relación clínica y al consentimiento informado; la literatura jurídica que lo ha incorporado al análisis de la capacidad jurídica y de la CDPD, y los trabajos que lo aplican a la evaluación de la capacidad mental y a la práctica psiquiátrica. Se analizaron además los textos normativos españoles pertinentes, incluidos los documentos interpretativos sobre el artículo 13 bis disponibles en el proyecto de trabajo.

El análisis se organizó en tres pasos. Primero se reconstruyó la concepción individualista de la autonomía y las críticas que dieron origen al enfoque relacional. Después se identificaron las tesis compartidas por las teorías relacionales y se clasificaron los modelos según el papel que atribuyen a las relaciones y al contenido de las preferencias. Por último, se examinaron las aplicaciones clínicas y jurídicas y las críticas que ha recibido el concepto.

3. La concepción individualista de la autonomía y sus críticas

3.1 Autonomía moral y autonomía personal

Conviene distinguir dos sentidos del término. La autonomía moral, en la formulación clásica de Kant (1785/1996), es la capacidad de la voluntad racional de darse a sí misma la ley moral, en lugar de recibirla de fuera. No se refiere a la libertad de hacer lo que uno quiere, sino a la de obrar según principios que cualquier ser racional podría querer como ley universal. La autonomía personal, en cambio, es la capacidad de dirigir la propia vida según los propios valores y proyectos, sean cuales sean. Su antecedente más influyente es Mill (1859/1991), para quien cada individuo es soberano sobre sí mismo, sobre su cuerpo y su mente, y la sociedad solo puede interferir en su conducta para evitar daños a otros.

La bioética contemporánea ha heredado sobre todo el segundo sentido. Cuando se dice que un paciente tiene derecho a rechazar un tratamiento, no se afirma que su decisión sea moralmente correcta, sino que le corresponde a él tomarla. Berlin (1958/1969) distinguió en este contexto dos conceptos de libertad: la libertad negativa, entendida como ausencia de interferencias, y la libertad positiva, entendida como capacidad efectiva de ser dueño de la propia vida. El liberalismo político ha privilegiado la primera, y con ella una imagen del sujeto como alguien que ya es autónomo y al que basta con no estorbar.

3.2 Las teorías procedimentales

En la filosofía analítica, la autonomía personal se ha explicado sobre todo mediante teorías procedimentales o de contenido neutro. Frankfurt (1971) caracterizó a la persona por su capacidad de tener voliciones de segundo orden: no solo deseos, sino deseos acerca de qué deseos quiere que muevan su conducta. Una persona actúa con libertad de la voluntad cuando el deseo que la mueve es el que quiere que la mueva. Dworkin (1988) desarrolló esta idea en una teoría de la autonomía como capacidad de reflexionar críticamente sobre las propias preferencias de primer orden y de aceptarlas o intentar cambiarlas a la luz de preferencias y valores de orden superior.

Estas teorías tienen una virtud importante: no exigen que las decisiones autónomas tengan un contenido determinado. Una persona puede elegir una vida religiosa estricta, un deporte de riesgo o rechazar una transfusión, y su decisión será autónoma si es el resultado de un proceso adecuado de reflexión. Esta neutralidad protege frente al paternalismo, porque impide que se niegue la autonomía a quien elige algo que otros consideran equivocado. Pero las teorías procedimentales clásicas comparten un supuesto que pronto fue cuestionado: el agente autónomo es un individuo que reflexiona por sí mismo, y las relaciones con los demás aparecen sobre todo como posibles fuentes de interferencia, manipulación o coacción.

Este supuesto tiene consecuencias visibles en la práctica clínica. El modelo de consentimiento informado que se generalizó en la segunda mitad del siglo XX responde bien a la imagen del individuo que delibera en solitario: el profesional informa, el paciente reflexiona y decide, y la principal amenaza para su autonomía es que el profesional oculte información, la distorsione o presione. Ese modelo fue un avance decisivo frente al paternalismo médico, y sigue siendo indispensable. Pero deja fuera muchas cosas que influyen en la decisión del paciente: su historia previa con los servicios sanitarios, el apoyo o la presión de su familia, el miedo, la confianza o la desconfianza hacia el profesional, las opciones que su situación económica le permite contemplar, o la imagen que tiene de sí mismo como alguien capaz de decidir. Para el modelo clásico, estas circunstancias son, en el mejor de los casos, ruido de fondo; para el enfoque relacional, son parte de lo que hay que considerar para respetar la autonomía.

En psiquiatría, las limitaciones del modelo clásico son especialmente visibles. La concepción individualista tiende a plantear la autonomía en términos binarios: el paciente tiene capacidad y decide, o no la tiene y otro decide por él. Entre ambos extremos, apenas hay lugar para las situaciones intermedias que son la norma en la clínica: capacidades parcialmente conservadas, que fluctúan con el curso del trastorno, que dependen del contexto y que pueden reforzarse con apoyos. El enfoque relacional nace, en buena medida, para pensar esas situaciones intermedias.

3.3 Las críticas

La concepción individualista recibió críticas desde varias tradiciones. Los filósofos comunitaristas sostuvieron que el liberalismo presupone un yo «desvinculado», anterior a sus fines y a sus vínculos, que no corresponde a la experiencia humana: nos entendemos a nosotros mismos a través de las comunidades, tradiciones y relaciones de las que formamos parte (Sandel, 1982; Taylor, 1989). La ética del cuidado mostró que el razonamiento moral de muchas personas no se organiza en torno a derechos abstractos, sino a la responsabilidad hacia otros concretos con quienes se mantienen relaciones (Gilligan, 1982). Kittay (1999) añadió que la dependencia es una condición inevitable de la vida humana, en la infancia, la enfermedad, la discapacidad y la vejez, y que una teoría política que parte de individuos independientes invisibiliza tanto a quienes dependen de otros como a quienes los cuidan.

La crítica feminista fue la más directa. Algunas autoras llegaron a sostener que la autonomía era un ideal masculino que valoraba la independencia y la autosuficiencia, desvalorizaba los vínculos y el cuidado, y servía para ocultar el trabajo, en su mayor parte femenino, que hace posible la vida de los supuestos individuos autónomos. Pero la mayoría de las filósofas feministas no propusieron abandonar el concepto, que había sido decisivo para reivindicar el derecho de las mujeres a decidir sobre su cuerpo, su trabajo o su vida familiar. Propusieron reconstruirlo. Mackenzie y Stoljar (2000) presentaron esa reconstrucción con un nombre que ha hecho fortuna: autonomía relacional, un término paraguas que agrupa enfoques diversos unidos por una convicción compartida, la de que las personas están socialmente insertas y sus identidades se forman en relaciones sociales y en determinantes sociales complejos e interrelacionados, como la raza, la clase, el género o la etnia.

Esa reconstrucción tuvo precedentes. Baier (1985) había sostenido que las personas son esencialmente «segundas personas»: llegamos a ser sujetos porque otros se dirigieron antes a nosotros, nos cuidaron y nos enseñaron a hablar, a razonar y a reconocernos como alguien. Las capacidades que la tradición liberal atribuye al individuo autónomo, como la reflexión, el juicio o la elección, no son anteriores a esas relaciones, sino que se aprenden en ellas. Code (1991) trasladó la idea a la teoría del conocimiento: el modelo del sujeto que conoce por sí solo, sin depender de nadie, oculta que casi todo lo que sabemos procede del testimonio de otros y de comunidades que nos enseñan qué contar como saber. Ambas autoras dejaron preparado el terreno para una tesis que sería central en la autonomía relacional: la dependencia de los demás no es lo contrario de la autonomía, sino una de sus condiciones.

3.4 Una definición de trabajo

Antes de examinar sus tesis, conviene ofrecer una definición. Con las cautelas propias de un concepto que agrupa teorías diversas, puede decirse que la autonomía relacional es la capacidad de una persona de dirigir su vida según valores y compromisos que reconoce como propios, capacidad que se forma, se ejerce y se mantiene dentro de relaciones interpersonales, sociales e institucionales, y que esas relaciones pueden fomentar o dañar.

La definición tiene tres elementos, y cada uno corresponde a un sentido distinto en que la autonomía puede llamarse «relacional». El primero es genético: las capacidades de las que depende la autonomía se adquieren en relaciones. Nadie aprende solo a reflexionar sobre sus deseos, a imaginar alternativas o a confiar en su propio juicio. El segundo es ejecutivo: la autonomía se ejerce en relaciones, y su ejercicio depende de las condiciones que estas ofrecen. Una misma persona decide de manera distinta según se le escuche o se le ignore, se le informe o se le oculte, se le dé tiempo o se le apremie. El tercero es evaluativo: las relaciones pueden juzgarse por su efecto sobre la autonomía de quienes participan en ellas. Hay relaciones que la amplían y relaciones que la estrechan, y las instituciones, el derecho y la práctica clínica son responsables de las relaciones que crean.

Lo que la definición no dice es tan importante como lo que dice. No afirma que las decisiones deban tomarse en grupo, ni que la familia o la comunidad tengan autoridad sobre la vida de la persona, ni que la autonomía sea un valor menor que la solidaridad o el cuidado. La persona sigue siendo quien dirige su vida; lo que cambia es la comprensión de las condiciones en que puede hacerlo. Por eso es útil la distinción entre el titular y las condiciones de la autonomía: la autonomía relacional mantiene que el titular es el individuo, pero sostiene que las condiciones son, en buena parte, sociales. Buena parte de las confusiones que rodean al concepto, como se verá en el apartado 5.7, procede de olvidar esta distinción.

La definición permite también precisar qué añade el enfoque relacional a la concepción clásica. Las teorías procedimentales preguntan si la persona ha reflexionado sobre sus deseos y los respalda. El enfoque relacional añade cuatro preguntas: cómo adquirió la persona las capacidades con las que reflexiona, en qué condiciones las ejerce ahora, qué actitudes tiene hacia sí misma como agente y qué relaciones e instituciones sostienen o socavan todo lo anterior. Los apartados que siguen desarrollan estas cuatro preguntas.

4. Las tesis centrales de la autonomía relacional

4.1 El yo socialmente constituido

La primera tesis es ontológica: el yo no existe con independencia de sus relaciones. Nedelsky (1989), en uno de los textos fundacionales del enfoque, sostuvo que lo que hace posible la autonomía no es el aislamiento, sino las relaciones con los padres, los maestros, los amigos y las instituciones, que proporcionan las condiciones para que la persona desarrolle su capacidad de decidir. La imagen que propuso es elocuente: el modelo de la autonomía no debería ser el de un individuo rodeado por un muro que lo protege de los demás, sino el de la relación entre el niño y quienes lo crían, en la que la dependencia es precisamente el medio por el que se adquiere la independencia.

Esta tesis tiene dos versiones. La versión débil sostiene que las relaciones son condiciones causales del desarrollo de la autonomía: sin ciertos cuidados y cierta educación, nadie llega a ser autónomo. La versión fuerte sostiene que las relaciones son constitutivas de la identidad: los valores, compromisos y rasgos que una persona considera propios no son algo que posea con independencia de sus vínculos, sino que en parte consisten en ellos. Christman (2004) ha señalado que la versión débil es compatible con las teorías liberales tradicionales, y que la versión fuerte plantea un problema: si el yo está constituido por sus relaciones, ¿desde dónde puede la persona evaluarlas críticamente?

Barclay (2000) ha respondido a esta objeción con una distinción útil. Reconocer que el yo es social no obliga a pensar que la persona sea un mero producto de su entorno, incapaz de distanciarse de él. Lo que el enfoque relacional niega es que exista un yo «auténtico» previo a toda influencia, al que la persona tendría que regresar para ser autónoma. La capacidad crítica no consiste en salir de las relaciones, lo que es imposible, sino en usar los recursos adquiridos en unas relaciones para examinar otras: la educación recibida permite cuestionar las normas familiares, la experiencia de un grupo de apoyo permite revisar la imagen de uno mismo que transmitía una institución, y la amistad permite ver con otros ojos una relación que daña.

Mackenzie (2000) ha subrayado el papel de la imaginación en este proceso. Para revisar los propios compromisos, la persona necesita poder imaginarse a sí misma de otra manera, representarse vidas posibles distintas de la que lleva. Esa capacidad imaginativa también es social: depende de los modelos, los relatos y las posibilidades que el entorno ofrece. Quien nunca ha visto a nadie como él vivir de otra manera tiene más difícil imaginar que podría hacerlo. La idea tiene un alcance clínico evidente. Una persona con un trastorno mental grave que solo ha conocido trayectorias de cronicidad, institucionalización y pérdida puede tener dificultades para imaginar para sí una vida distinta, no por un déficit cognitivo, sino porque su entorno no le ha ofrecido modelos de recuperación. Los programas de apoyo entre iguales y los relatos de recuperación funcionan, en este sentido, como ampliaciones de la imaginación de la persona y, por tanto, de su autonomía.

4.2 La autonomía como competencia

La segunda tesis es que la autonomía no es una propiedad que se tiene o no se tiene, sino una competencia que se desarrolla, se ejerce y puede atrofiarse. Meyers (1989) la describió como un repertorio de habilidades coordinadas: de autodescubrimiento, para conocer lo que uno siente, quiere y valora; de autodefinición, para decidir qué rasgos y compromisos quiere mantener, y de autodirección, para actuar en consecuencia. Estas habilidades incluyen la introspección, la imaginación de alternativas, la memoria, la comunicación con otros y la capacidad de resistir presiones. Como cualquier competencia, se adquieren en la práctica, mediante relaciones que las estimulan, y pueden debilitarse por falta de ejercicio o por relaciones que las desalientan.

Esta concepción tiene tres consecuencias. Primera, la autonomía es una cuestión de grado: se puede ser más o menos autónomo, y en unos ámbitos más que en otros. Segunda, es local además de global: una persona puede ser autónoma en sus decisiones profesionales y no en su vida afectiva, o al revés. Tercera, y más importante para la clínica, las condiciones en que se ejerce afectan a su ejercicio: la misma persona puede decidir de forma más o menos autónoma según la información de que disponga, el tiempo que tenga, la confianza que le inspiren sus interlocutores o el grado de presión que soporte.

La concepción de la autonomía como competencia permite traducir el concepto a términos que resultan familiares en la clínica. Las habilidades de autodescubrimiento incluyen la capacidad de identificar y nombrar los propios estados emocionales, de distinguir lo que uno desea de lo que se espera de él y de reconocer qué es lo que de verdad le importa. Las de autodefinición incluyen la capacidad de ordenar esos deseos y valores, de decidir cuáles se quieren mantener y cuáles se quieren cambiar, y de construir un relato coherente de la propia vida. Las de autodirección incluyen la capacidad de planificar, de mantener un propósito a lo largo del tiempo y de resistir las presiones que lo desvían.

Muchos trastornos mentales afectan a algunas de estas habilidades sin afectar a otras. Una depresión grave puede alterar la capacidad de imaginar un futuro y de valorar las propias opciones, aunque la persona comprenda perfectamente la información que se le da. Un episodio maníaco puede conservar la fluidez del razonamiento y alterar en cambio la capacidad de mantener un propósito coherente con los valores que la persona sostiene cuando está estable. Un trastorno de la personalidad puede dificultar la autodefinición, la construcción de una identidad estable desde la que decidir. Pensar la autonomía como un conjunto de habilidades, y no como un atributo único, permite identificar cuáles están afectadas en cada caso y qué apoyos pueden compensarlas. También permite reconocer que muchas intervenciones terapéuticas, desde la psicoterapia hasta la rehabilitación psicosocial, son en el fondo intervenciones dirigidas a restaurar o desarrollar competencias de autonomía.

4.3 Socialización opresiva y preferencias adaptativas

La tercera tesis es la que más ha alimentado el debate teórico. Las teorías procedimentales consideran autónoma una preferencia si la persona la respalda tras reflexionar sobre ella. Pero la reflexión se realiza con los recursos que la persona ha adquirido en su socialización, y esos recursos pueden estar marcados por la opresión. Una mujer educada en la convicción de que su valor depende de su obediencia puede respaldar reflexivamente su sumisión. Una persona que ha pasado años en una institución puede dejar de desear lo que nunca ha tenido a su alcance.

Elster (1983) llamó a este fenómeno «preferencias adaptativas», con la imagen de la zorra de la fábula, que declara verdes las uvas que no puede alcanzar. Nussbaum (2000) lo aplicó a la situación de las mujeres en contextos de pobreza y discriminación, que con frecuencia no expresan insatisfacción por privaciones que, desde fuera, parecen graves. Stoljar (2000) formuló lo que llamó la «intuición feminista»: las preferencias influidas por normas opresivas no son autónomas, aunque la persona las haya examinado y respaldado. Si esta intuición es correcta, las teorías puramente procedimentales son insuficientes, porque no pueden distinguir entre una preferencia autónoma y una preferencia formada por la opresión que supera el mismo examen reflexivo.

El problema es delicado. Si se niega la autonomía de quien tiene preferencias adaptativas, se corre el riesgo de tratar como menor de edad a la persona oprimida y de sustituir su juicio por el de quien se considera libre de opresión. Si se reconoce, se corre el riesgo de legitimar la opresión que la produjo. Mackenzie (2015) ha llamado a esta tensión el «dilema de la agencia»: cómo reconocer la agencia de las personas en contextos de opresión sin negar el daño que la opresión causa a su autonomía.

Khader (2011) ha propuesto una salida a este dilema. Sostiene que las preferencias adaptativas no deben identificarse por su origen, porque todas las preferencias tienen un origen social, ni por la ausencia de reflexión, porque muchas de ellas son reflexivas. Deben identificarse por su relación con el florecimiento de la persona: una preferencia es adaptativa cuando es incompatible con ciertos bienes básicos y se ha formado en condiciones que privaban a la persona de esos bienes. Pero la respuesta adecuada no es sustituir el juicio de la persona, sino deliberar con ella, ofrecerle información y oportunidades que antes no tenía y ver si sus preferencias cambian cuando cambian sus condiciones. Khader llama a este enfoque «perfeccionismo deliberativo»: perfeccionista, porque reconoce que algunas preferencias son peores que otras para la vida de quien las tiene, y deliberativo, porque la última palabra la tiene la persona tras un proceso de diálogo y no un experto externo.

El fenómeno tiene equivalentes claros en salud mental. La literatura sobre el estigma ha descrito el estigma internalizado, por el que la persona con un trastorno mental hace suyos los estereotipos sociales sobre la enfermedad y llega a pensar que no puede trabajar, estudiar o tener pareja. Algo parecido ocurre con quienes han pasado largos periodos en instituciones y dejan de expresar deseos que perciben como inalcanzables. Cuando una persona en estas circunstancias dice que no quiere vivir de forma independiente o que prefiere no intentar un empleo, su preferencia merece respeto, pero también una pregunta: si se ha formado en condiciones que le negaban esas posibilidades, ¿seguiría siendo la misma si las condiciones cambiaran? La respuesta relacional no es imponer la vida independiente o el empleo, sino ofrecer las experiencias, los apoyos y la información que permitan a la persona averiguarlo por sí misma.

4.4 Reconocimiento y actitudes hacia uno mismo

La cuarta tesis desplaza la atención del proceso de decisión a la relación de la persona consigo misma. Para decidir de forma autónoma no basta con poder reflexionar; hace falta considerarse a uno mismo alguien cuyo juicio merece confianza y cuya opinión cuenta. Govier (1993) sostuvo que la autoconfianza es una condición de la autonomía: quien desconfía sistemáticamente de sus percepciones, recuerdos y juicios no puede gobernarse por ellos. Benson (1994) argumentó que la agencia libre requiere un sentido de la propia valía como agente, un sentido de estar en condiciones de responder por la propia conducta ante los demás.

Anderson y Honneth (2005) vincularon estas actitudes a la teoría del reconocimiento. El autorrespeto, la autoconfianza y la autoestima no son rasgos que la persona produzca por sí sola, sino que dependen de cómo la tratan los demás: del amor y el cuidado en las relaciones cercanas, del reconocimiento como igual en la esfera jurídica y de la valoración social de sus contribuciones. De ahí deriva una idea que tiene especial relevancia en salud mental: la autonomía es vulnerable no solo a la interferencia, sino también a la falta de reconocimiento. La humillación, el estigma o el descrédito sistemático pueden dañarla aunque nadie impida a la persona decidir.

Fricker (2007) ha dado nombre a una forma específica de este daño. La injusticia epistémica testimonial se produce cuando se concede a una persona menos credibilidad de la que merece por un prejuicio sobre el grupo al que pertenece. Quien la sufre de forma reiterada no solo ve desatendido su testimonio, sino que puede llegar a perder la confianza en su propia capacidad de conocer y de juzgar.

La teoría del reconocimiento de Honneth (1995) permite precisar qué relaciones sostienen cada una de estas actitudes. Honneth distingue tres esferas de reconocimiento. En la esfera del amor, que incluye las relaciones familiares, de pareja y de amistad, la persona recibe el cuidado y la atención que le permiten desarrollar la confianza básica en sí misma y en sus necesidades. En la esfera del derecho, la persona es reconocida como sujeto con los mismos derechos que los demás, y de ese reconocimiento deriva el autorrespeto, la conciencia de ser alguien cuyas pretensiones cuentan. En la esfera de la solidaridad social, la persona es valorada por sus capacidades y contribuciones particulares, y de esa valoración deriva la autoestima. A cada forma de reconocimiento corresponde una forma de menosprecio: el maltrato y la violencia dañan la autoconfianza; la privación de derechos daña el autorrespeto; la desvalorización social daña la autoestima.

Este esquema ilumina algunas experiencias frecuentes de las personas con trastornos mentales graves. La pérdida de derechos, como la que suponía la antigua incapacitación judicial, no es solo una restricción de lo que la persona puede hacer, sino un mensaje sobre lo que es: alguien cuya palabra no tiene valor jurídico. El estigma social que rodea a la enfermedad mental daña la autoestima al presentar a la persona como incapaz de contribuir. Y ciertas formas de atención, cuando se vuelven rutinarias, impersonales o coercitivas, pueden dañar la confianza básica que la esfera del cuidado debería sostener.

McLeod (2002) ha desarrollado la noción de autoconfianza con especial detalle. La define como una actitud de optimismo sobre la propia competencia, acompañada de la creencia de que uno actuará con integridad, y sostiene que es necesaria para la autonomía porque quien desconfía de sí mismo tiende a delegar sus decisiones en otros o a aceptar sin examen lo que le dicen. Pero subraya también que la autoconfianza debe estar bien calibrada: tanto la desconfianza excesiva como la confianza injustificada dañan la autonomía. La autoconfianza, además, puede ser socavada por otros. Benson (1994) puso un ejemplo que se ha hecho clásico: una mujer a quien su entorno convence de forma sistemática de que sus percepciones son erróneas, hasta que deja de confiar en ellas, no ha perdido ninguna capacidad cognitiva, pero sí la posibilidad de decidir por sí misma, porque ya no se considera alguien cuyo juicio merezca ser seguido. La psiquiatría debe tomar en serio esta posibilidad, porque el diagnóstico de un trastorno mental puede tener, si se comunica mal o se usa para desacreditar a la persona, un efecto parecido.

4.5 Autonomía y vulnerabilidad

Las cuatro tesis anteriores convergen en una idea que la teoría reciente ha desarrollado de forma explícita: la autonomía es vulnerable. Si depende de capacidades que se adquieren en relaciones, de condiciones que otros ofrecen y de actitudes que se forman en el reconocimiento, puede dañarse cuando esas relaciones, condiciones y actitudes fallan. Mackenzie, Rogers y Dodds (2014) han propuesto una taxonomía de la vulnerabilidad que resulta especialmente útil para la psiquiatría.

Distinguen tres fuentes de vulnerabilidad. La vulnerabilidad inherente es la que deriva de la condición humana: todos somos corporales, necesitamos cuidados, enfermamos y dependemos de otros en distintos momentos de la vida. La vulnerabilidad situacional es la que depende del contexto: la pobreza, la discriminación, la falta de vivienda o el aislamiento social hacen a algunas personas más vulnerables que otras en circunstancias concretas. La vulnerabilidad patogénica es una forma particular de vulnerabilidad situacional: la que se origina o se agrava en las propias respuestas destinadas a reducir la vulnerabilidad. Una relación de cuidado que se vuelve abusiva, una institución de protección que aísla y despersonaliza, o una medida de protección que se aplica de forma paternalista y anula la capacidad de decisión de la persona son ejemplos de vulnerabilidad patogénica. Las autoras añaden una distinción transversal entre vulnerabilidad disposicional, que es un riesgo latente, y vulnerabilidad actual, que es un daño que se está produciendo o es inminente.

De esta taxonomía se desprenden dos consecuencias normativas. La primera es que reconocer la vulnerabilidad de una persona genera obligaciones de protección, pero también obligaciones de promover su autonomía. Proteger a alguien sin atender a su autonomía, o atender a su autonomía sin protegerlo, son dos maneras de fallarle. La segunda es que la protección debe evaluarse por su capacidad de generar vulnerabilidad patogénica. Una respuesta que reduce el riesgo inmediato pero daña la confianza de la persona en sí misma, rompe sus vínculos o la expone a nuevas formas de dominación puede dejarla, a medio plazo, más vulnerable de lo que estaba.

En salud mental, la noción de vulnerabilidad patogénica ofrece un marco preciso para pensar los riesgos de las medidas coercitivas. El ingreso involuntario puede ser una respuesta necesaria ante una vulnerabilidad actual grave, pero puede generar vulnerabilidad patogénica si se acompaña de experiencias de humillación, de pérdida de control o de ruptura de la relación terapéutica. La teoría no permite concluir que las medidas coercitivas sean siempre ilegítimas, pero sí exige que su justificación tenga en cuenta no solo el riesgo que evitan, sino también el que pueden crear.

4.6 La dimensión temporal de la autonomía

Un último rasgo del enfoque relacional, menos discutido pero decisivo para la psiquiatría, es su atención al tiempo. La concepción clásica tiende a evaluar la autonomía en el momento de la decisión: si la persona, aquí y ahora, comprende, razona y elige. Pero la identidad desde la que se decide se construye a lo largo de una vida. Los valores y compromisos con los que una persona se identifica tienen una historia, se expresan en una trayectoria y se proyectan hacia un futuro. Mackenzie (2014) habla, en este sentido, de una identidad práctica que se articula de forma narrativa: la persona se entiende a sí misma a través del relato que hace de su vida, y ese relato se construye y se revisa en diálogo con otros.

Esta perspectiva tiene una consecuencia importante cuando la capacidad de decidir fluctúa. Si la autonomía se identifica con la preferencia expresada en cada momento, la persona que en estabilidad pide que se la trate durante una crisis y que en la crisis rechaza el tratamiento plantea un conflicto sin solución entre dos expresiones igualmente válidas de su voluntad. Si la autonomía se entiende en relación con una identidad práctica que se extiende en el tiempo, el conflicto puede resolverse preguntando cuál de las dos expresiones es más coherente con los valores, los compromisos y el relato que la persona sostiene a lo largo de su vida. No siempre será la anterior a la crisis, porque las personas cambian y pueden revisar sus decisiones. Pero tampoco será, por el mero hecho de ser la más reciente, la que se formula en un estado que la propia persona, en otros momentos, reconoce como una alteración de su manera de pensar.

La dimensión temporal tiene también un componente relacional. Quienes conocen a la persona a lo largo del tiempo, como su familia, sus amigos o un equipo terapéutico estable, son testigos de su identidad práctica y pueden ayudar a reconstruirla cuando ella no puede expresarla. Pero ese papel exige cautela, porque los testigos también interpretan, y su interpretación puede estar teñida por sus propios intereses o por una imagen de la persona que ella no comparte. Por eso los instrumentos que permiten a la persona dejar constancia de su propia voz, como los documentos de planificación anticipada, son preferibles a la reconstrucción de su voluntad por terceros.

5. Los modelos de autonomía relacional

5.1 Relacionalidad causal y constitutiva

Las teorías de la autonomía relacional pueden clasificarse según dos criterios. El primero es el papel de las relaciones. En las concepciones causales, las relaciones y las condiciones sociales influyen en el desarrollo y el ejercicio de la autonomía, pero la autonomía sigue siendo una propiedad de la persona que puede definirse sin referencia a ellas. En las concepciones constitutivas, ciertas condiciones relacionales forman parte de la definición misma de la autonomía: una persona no es autónoma, por mucho que reflexione, si vive en determinadas relaciones de dominación (Mackenzie & Stoljar, 2000).

La distinción se ha formulado también como un contraste entre concepciones internalistas y externalistas. Para las internalistas, la autonomía depende solo de condiciones internas a la persona, como su capacidad de reflexión, la coherencia de sus deseos o sus actitudes hacia sí misma, aunque esas condiciones tengan un origen social. Para las externalistas, la autonomía depende también de condiciones externas, como las opciones disponibles o la ausencia de relaciones de dominación, de modo que dos personas con la misma vida interior pueden ser más o menos autónomas según su situación. La diferencia no es meramente académica. Si la autonomía es una propiedad interna, la respuesta a sus déficits será sobre todo terapéutica o educativa; si depende de condiciones externas, exigirá también cambios sociales, jurídicos e institucionales.

El segundo criterio es el papel del contenido de las preferencias. Las teorías procedimentales relacionales mantienen la neutralidad de contenido; las sustantivas introducen requisitos normativos. Combinando ambos criterios pueden distinguirse tres grandes familias.

5.2 Modelos procedimentales relacionales

Los modelos procedimentales relacionales conservan la idea de que la autonomía depende de cómo se decide y no de qué se decide, pero reconocen que las competencias necesarias para decidir se adquieren y se ejercen en relaciones. Meyers (1989) y Friedman (2003) son sus principales representantes. Friedman sostiene que una persona es autónoma cuando actúa según deseos y valores que ha reflexionado y respaldado, y que esa reflexión debe ser, en algún grado, independiente de las presiones que la han conformado. Su teoría es deliberadamente mínima: prefiere atribuir autonomía a personas que eligen vidas tradicionales o sumisas antes que arriesgarse a negársela por discrepar de sus elecciones.

Christman (2009) ha propuesto una variante histórica: una preferencia es autónoma si la persona no la rechazaría al reflexionar sobre el proceso por el que la adquirió, siempre que esa reflexión no esté distorsionada por factores que impidan una autoevaluación adecuada. Su teoría da cuenta del carácter social de la identidad, pero sigue situando la autoridad última en el juicio de la propia persona.

5.3 Modelos sustantivos fuertes

Los modelos sustantivos fuertes sostienen que ciertas preferencias o ciertas situaciones son incompatibles con la autonomía, con independencia de cómo se hayan formado. Stoljar (2000) argumenta que una preferencia que incorpora normas opresivas, como la de que el valor de una mujer depende de su apariencia o de su obediencia, no puede ser autónoma, porque la persona no está en condiciones de evaluar críticamente esas normas. Oshana (2006) ha propuesto una concepción externalista: la autonomía es una condición social y no solo psicológica, y exige que la persona disponga de opciones relevantes, de seguridad psicológica y material, y de independencia frente a la dominación. Una persona que elige libremente la esclavitud, en su ejemplo, no es autónoma mientras sea esclava, por muy reflexiva que haya sido su elección.

Estos modelos explican bien la intuición feminista, pero tienen un coste evidente: introducen un juicio externo sobre qué preferencias son aceptables. Ese juicio puede estar justificado en casos extremos, pero abre la puerta a que se niegue la autonomía a personas cuyas elecciones no coinciden con las del evaluador.

5.4 Modelos sustantivos débiles

Los modelos sustantivos débiles buscan una posición intermedia. No exigen que las preferencias tengan un contenido determinado, sino que la persona tenga ciertas actitudes hacia sí misma: autoconfianza, autorrespeto y autoestima, o un sentido de la propia autoridad para hablar y responder por sí misma (Anderson & Honneth, 2005; Benson, 1994; Govier, 1993). Westlund (2009) ha propuesto una variante dialógica: una persona es autónoma cuando está dispuesta a responder de sus compromisos ante los demás, a dar razones de ellos si se le piden, aunque esas razones no convenzan a sus interlocutores.

Esta concepción tiene la ventaja de ser relacional en un sentido literal, porque la autonomía se manifiesta en el intercambio de razones con otros, y de no exigir un contenido concreto.

Benson (2005) ha desarrollado una idea próxima. Sostiene que actuar de forma autónoma es apropiarse de los propios actos, y que esa apropiación tiene dos componentes: la autoridad, que consiste en considerarse alguien legitimado para hablar por sí mismo, y la voz, que consiste en estar dispuesto a hacerlo, a defender las propias razones ante quienes las cuestionen. Ambos componentes son relacionales, porque solo se tiene autoridad ante otros y solo se tiene voz si alguien está dispuesto a escuchar. Una persona puede perder autoridad sobre su propia vida no porque haya perdido capacidades, sino porque su entorno ha dejado de reconocerle el derecho a hablar por sí misma, y la consecuencia es que deja de intentarlo.

5.5 Un análisis multidimensional

Mackenzie (2014) ha propuesto superar el enfrentamiento entre modelos mediante un análisis multidimensional. Distingue tres dimensiones de la autonomía, conceptualmente distintas pero causalmente relacionadas, cada una con condiciones propias que pueden satisfacerse en distinto grado. La autodeterminación es la libertad y la oportunidad de tomar decisiones sobre la propia vida, y depende de condiciones externas: libertades políticas, ausencia de dominación y acceso a opciones relevantes. El autogobierno es la capacidad de tomar decisiones según los propios valores y compromisos, y depende de condiciones internas de competencia, como las descritas por Meyers, y de autenticidad, entendida como coherencia de las decisiones con la identidad práctica de la persona. La autoría, o autoautorización, es la consideración de uno mismo como alguien legitimado para decidir y para responder por sus decisiones, y depende de actitudes como el autorrespeto, la autoconfianza y la autoestima, que se forman en relaciones de reconocimiento.

La ventaja de este análisis es que permite reconocer que una persona puede ser autónoma en una dimensión y no en otra. Una persona con un trastorno mental grave puede conservar la capacidad de autogobierno en muchos ámbitos y ver limitada su autodeterminación por la pobreza o la institucionalización, o su autoría por años de estigma. Cada dimensión exige respuestas distintas: la primera, cambios sociales y jurídicos; la segunda, apoyos para la decisión; la tercera, relaciones de reconocimiento.

Conviene detallar las condiciones de cada dimensión, porque en ellas se aprecia con claridad el carácter relacional del análisis.

La autodeterminación tiene condiciones de libertad, que consisten en la ausencia de coacción, manipulación y dominación, y condiciones de oportunidad, que consisten en disponer de un abanico suficiente de opciones significativas: educación, empleo, vivienda, participación política, relaciones personales. Ambas dependen de la organización social y del derecho.

El autogobierno tiene condiciones de competencia, que incluyen las habilidades cognitivas, emocionales e imaginativas descritas por Meyers, y condiciones de autenticidad, que exigen que las decisiones expresen los valores y compromisos con los que la persona se identifica tras reflexionar. Estas condiciones dependen de la historia personal y de las relaciones en que se han desarrollado las habilidades.

La autoría tiene tres condiciones: considerarse responsable ante otros, es decir, alguien que puede dar razones de sus actos; mantener actitudes evaluativas positivas hacia uno mismo, como el autorrespeto, la autoconfianza y la autoestima, y recibir el reconocimiento social que sostiene esas actitudes.

Mackenzie (2008) ha defendido que este análisis permite evitar el perfeccionismo que se reprocha a los modelos sustantivos fuertes. Las condiciones de autoría no exigen que la persona elija una vida determinada, sino que se considere con autoridad para elegir la suya. Y las condiciones de autodeterminación no imponen un contenido a las elecciones, sino que exigen que existan opciones entre las que elegir. La teoría no dice qué vida es buena; dice qué condiciones necesita una persona para decidir por sí misma qué vida quiere. La tabla 1 resume los modelos expuestos.

Modelo	Tesis central	Autores representativos	Ventaja	Riesgo
Procedimental clásico	La autonomía depende de la reflexión crítica sobre las propias preferencias	Frankfurt; G. Dworkin	Neutralidad frente a las elecciones	Ignora cómo se forman las preferencias y las condiciones sociales de la decisión
Procedimental relacional	Las competencias para decidir se adquieren y ejercen en relaciones; el contenido sigue siendo neutro	Meyers; Friedman; Christman	Combina neutralidad y sensibilidad social	Dificultad para explicar las preferencias adaptativas
Sustantivo fuerte	Ciertas preferencias o situaciones son incompatibles con la autonomía	Stoljar; Oshana	Explica el daño de la opresión	Perfeccionismo y riesgo de paternalismo
Sustantivo débil	La autonomía exige autoconfianza, autorrespeto y disposición a responder ante otros	Govier; Benson; Anderson y Honneth; Westlund	Atiende al reconocimiento sin imponer contenidos	Las actitudes exigidas pueden ser difíciles de evaluar
Multidimensional	Distingue autodeterminación, autogobierno y autoría	Mackenzie	Permite respuestas diferenciadas a cada dimensión	Complejidad en la aplicación práctica

5.6 Un caso para ilustrar el concepto

Los conceptos anteriores se entienden mejor aplicados a una situación concreta. El caso que sigue es ficticio, aunque reúne rasgos frecuentes en la práctica clínica.

Lucía tiene 34 años y un diagnóstico de trastorno bipolar desde los 22. Ha tenido cuatro episodios maníacos, dos de ellos con ingreso involuntario. Vive con sus padres desde el último ingreso, hace tres años, cuando perdió su trabajo como diseñadora gráfica. Sus padres la quieren y la cuidan, pero desde entonces se ocupan de su medicación, de su dinero y de sus citas médicas, y suelen hablar por ella en las consultas. Lucía dice que ya no quiere volver a trabajar porque «no sirvo para eso» y que prefiere que sus padres decidan porque «ellos saben lo que me conviene». Está estable desde hace dos años. En la consulta, el psiquiatra le propone cambiar el estabilizador del ánimo por otro con menos efectos secundarios, y Lucía responde que lo que digan sus padres.

Desde una concepción individualista y procedimental, el caso parece sencillo. Lucía tiene capacidad para decidir: comprende la información, aprecia su situación, razona y expresa una elección. Su elección es delegar en sus padres, y esa elección debe respetarse. Desde la perspectiva relacional, el caso es más complejo, y el análisis multidimensional permite descomponerlo.

En la dimensión de la autodeterminación, las opciones de Lucía se han reducido. Ha perdido su empleo, sus ingresos y su vivienda propia, y su vida cotidiana está organizada por otros. No hay coacción, pero sí una restricción considerable de las oportunidades.

En la dimensión del autogobierno, Lucía conserva las competencias cognitivas necesarias para decidir, pero la pregunta por la autenticidad es pertinente. Su preferencia por no trabajar y por delegar en sus padres se ha formado tras dos ingresos involuntarios, la pérdida del empleo y tres años de una convivencia en que otros deciden por ella. No es posible saber, sin más, si esas preferencias expresan sus valores o son una adaptación a sus circunstancias.

En la dimensión de la autoría, el daño parece mayor. Frases como «no sirvo para eso» o «ellos saben lo que me conviene» sugieren que Lucía ha dejado de considerarse alguien con autoridad para decidir sobre su vida. Es probable que en ello hayan influido la experiencia de la coerción, el estigma internalizado y una dinámica familiar protectora que, sin mala intención, ha ido ocupando el espacio de sus decisiones.

La respuesta relacional no consiste en imponer a Lucía una autonomía que no reclama ni en apartar a sus padres, que son su principal apoyo. Consiste en actuar sobre las tres dimensiones. En la consulta, el psiquiatra puede dirigirse a ella en primer lugar, explicarle las opciones con calma, preguntarle qué le importa de cada una y pedirle que decida, aunque sea con ayuda de sus padres, en lugar de dejar que decidan ellos. Puede proponerle elaborar un documento de planificación anticipada que recoja qué quiere que se haga si vuelve a tener una crisis, lo que le devuelve autoridad sobre los momentos en que más la perdió. Puede ofrecerle, sin presionarla, la posibilidad de un programa de empleo con apoyo o de un grupo de apoyo entre iguales donde conozca a otras personas con trayectorias de recuperación. Y puede hablar con la familia para ayudarla a pasar de decidir por Lucía a apoyarla para que decida ella.

Si, tras todo ello, Lucía sigue prefiriendo que sus padres participen de forma intensa en sus decisiones, esa preferencia será más claramente suya, y respetarla será respetar su autonomía relacional. Lo que el enfoque relacional excluye es tomar la preferencia inicial como la última palabra sin preguntarse cómo se formó ni qué podría cambiarla. La tabla 2 resume el análisis.

Dimensión	Condiciones	Situación en el caso	Respuesta relacional
Autodeterminación	Libertad frente a coacción y dominación; opciones significativas	Sin coacción, pero con pérdida de empleo, ingresos y vida independiente	Ofrecer oportunidades: empleo con apoyo, recursos comunitarios, prestaciones
Autogobierno	Competencias para decidir; autenticidad de las preferencias	Competencias conservadas; preferencias posiblemente adaptativas	Deliberar con ella, darle información y tiempo, explorar sus valores
Autoría	Considerarse con autoridad para decidir; autoconfianza y autorrespeto; reconocimiento	Se considera incapaz y delega; estigma internalizado	Dirigirse a ella en primer lugar, planificación anticipada, apoyo entre iguales, trabajo con la familia

5.7 Malentendidos frecuentes

La difusión del concepto ha traído consigo algunos malentendidos que conviene aclarar, porque condicionan su aplicación.

El primero consiste en confundir la autonomía relacional con una decisión colectiva. El enfoque relacional no sostiene que las decisiones deban tomarse en familia, en el equipo o en la comunidad, sino que la persona decide en el seno de relaciones que influyen en su decisión. El titular de la decisión sigue siendo ella. Que alguien desee decidir con otros es una expresión legítima de su autonomía; que otros decidan por ella sin su acuerdo no lo es.

El segundo consiste en presentar la autonomía relacional como una crítica antiliberal de la autonomía. La mayoría de sus defensoras se sitúan dentro de una tradición liberal ampliada: no rechazan el valor de la autodeterminación individual, sino una imagen empobrecida del individuo que lo ejerce. Christman (2009) ha mostrado que es posible integrar el carácter social de la identidad en una concepción liberal de la autonomía y de la legitimidad política.

El tercero consiste en identificar la autonomía relacional con la toma de decisiones con apoyo. La relación entre ambas es estrecha, porque la segunda es una de las aplicaciones más claras de la primera. Pero la autonomía relacional es más amplia: incluye también la atención a las condiciones sociales de la decisión, a las preferencias adaptativas, al reconocimiento y a la vulnerabilidad patogénica. Y no implica por sí sola, como se ha visto, que el apoyo pueda sustituir en todos los casos a la evaluación de la capacidad.

El cuarto consiste en pensar que el enfoque relacional rebaja las exigencias del respeto a la persona. Ocurre lo contrario. La concepción individualista se satisface con no interferir; la relacional exige además crear y mantener las condiciones en que la persona puede decidir. Para un profesional, respetar la autonomía relacional de un paciente es más exigente que respetar su autonomía en sentido clásico, porque obliga a examinar la propia relación con él.

El quinto consiste en tratar la autonomía relacional como un argumento a favor o en contra de la coerción. El concepto se ha invocado en ambos sentidos, y no resuelve por sí solo la cuestión. Lo que aporta es una manera de plantearla: obliga a preguntar qué condiciones habría que haber ofrecido para evitarla, qué efectos tendrá sobre la autonomía futura de la persona y cómo puede orientarse a sus valores cuando resulte inevitable.

6. La autonomía relacional en la bioética y en la práctica clínica

6.1 Del consentimiento informado a la decisión compartida

La bioética fue el primer ámbito de aplicación del concepto. Sherwin (1998) criticó la concepción dominante del respeto a la autonomía del paciente, que se reduce a ofrecer información y a aceptar o rechazar las opciones que propone el profesional. Esa concepción, sostuvo, ignora que las opciones disponibles están determinadas por estructuras sociales, que la capacidad de elegir depende de la posición de cada persona en esas estructuras y que el propio sistema sanitario puede reforzar la falta de autonomía de grupos ya desfavorecidos. Respetar la autonomía exige, por tanto, atender a las condiciones en que se decide y no solo al momento de la decisión. Dodds (2000) añadió que el modelo de la elección del consumidor, en el que el paciente selecciona entre un menú de opciones, no garantiza el control sobre la propia vida que la autonomía pretende proteger.

Entwistle et al. (2010) trasladaron estas ideas a la relación clínica. Sostuvieron que la autonomía del paciente no se protege con la mera abstención del profesional, sino que puede fomentarse o socavarse en la manera en que se le trata: en si se le escucha, se le toma en serio, se le ayuda a reconocer sus valores y se respeta su ritmo. La decisión compartida, en la que profesional y paciente deliberan juntos sobre las opciones a la luz de los valores del paciente, es la expresión clínica más clara del enfoque relacional. Frente al modelo paternalista, en que decide el médico, y al modelo informativo, en que el médico se limita a informar y el paciente decide solo, la decisión compartida reconoce que la decisión es del paciente, pero que se forma en diálogo.

6.2 La familia y la autonomía

La autonomía relacional ofrece también un marco para pensar el papel de la familia en las decisiones sanitarias, cuestión especialmente relevante en culturas en que las decisiones importantes se toman en el seno familiar. Ho (2008) ha examinado si la participación de la familia en la toma de decisiones es una expresión de la autonomía relacional del paciente o una forma de presión indebida. Su respuesta es que puede ser ambas cosas. Muchas personas desean que sus familiares participen en sus decisiones y conciben esas decisiones como compartidas, y respetar ese deseo es respetar su autonomía. Pero la familia también puede imponer sus propios intereses o valores, y el profesional debe estar atento a esa posibilidad.

La pregunta relevante, por tanto, no es si interviene la familia, sino cómo lo hace: si ayuda a la persona a formar y expresar su voluntad, o si la sustituye. En psiquiatría, donde las familias soportan con frecuencia una carga de cuidado muy elevada y pueden tener intereses legítimos propios, esta distinción es imprescindible.

6.3 La capacidad mental en relación

La evaluación de la capacidad para tomar decisiones es el ámbito en que el enfoque relacional tiene más consecuencias para la psiquiatría. El modelo dominante, sistematizado por Grisso y Appelbaum (1998), evalúa cuatro habilidades: comprender la información relevante, apreciar su aplicación a la propia situación, razonar con ella y expresar una elección. Es un modelo funcional, que evalúa la capacidad para una decisión concreta y no la capacidad global de la persona, y que ha supuesto un avance enorme frente a la presunción de incapacidad asociada al diagnóstico (Appelbaum, 2007).

Desde la perspectiva relacional, este modelo tiene dos limitaciones. La primera es que evalúa a la persona aislada en un momento concreto, como si su capacidad fuera independiente de cómo se le informa, de quién la acompaña y de la relación con quien la evalúa. Kong (2017) ha propuesto entender la capacidad mental «en relación»: la evaluación debe considerar cómo las relaciones y el diálogo facilitan o dificultan la toma de decisiones, y la pregunta no es solo si la persona puede decidir, sino si puede hacerlo con los apoyos adecuados. La segunda limitación es que el modelo de las cuatro habilidades es predominantemente cognitivo y tiene dificultades para captar alteraciones que afectan a los valores, las emociones o la relación con el tiempo. Owen et al. (2009) han mostrado que muchas decisiones problemáticas en psiquiatría no se explican por déficits de comprensión o razonamiento, sino por alteraciones de la valoración y de la capacidad de reconocer la propia situación. Freyenhagen y O'Shea (2013) han argumentado que los trastornos mentales ponen de manifiesto que las teorías de la autonomía supuestamente neutrales en cuanto al contenido contienen una sustancia normativa oculta.

La autonomía relacional no resuelve este problema, pero lo formula de otra manera. Jaworska (1999) mostró, a propósito de las personas con demencia, que la capacidad de valorar, de tener cosas que a uno le importan, puede persistir cuando se han perdido capacidades cognitivas más complejas, y que esos valores deben guiar las decisiones que otros tomen con o por la persona. Esta idea enlaza con la distinción, central en el debate sobre la CDPD, entre la voluntad estable de la persona y sus preferencias momentáneas (Szmukler, 2019).

En la práctica, una evaluación de la capacidad coherente con el enfoque relacional puede organizarse en torno a cuatro preguntas.

• La primera se refiere a las condiciones: si la evaluación se realiza en un momento, un lugar y un tono que permitan a la persona mostrar sus capacidades, o si el contexto de urgencia, el miedo o la presencia de otras personas las dificultan.

• La segunda se refiere a los apoyos: si se ha adaptado la información a la persona, si se le ha dado tiempo, si se ha contado con alguien de su confianza y si se han probado otros formatos de comunicación antes de concluir que no comprende.

• La tercera se refiere a los valores: si la evaluación ha explorado qué es lo que le importa a la persona y si su decisión es coherente con esos valores, en lugar de centrarse solo en si coincide con la recomendación clínica.

• La cuarta se refiere a la relación: si el desacuerdo con el profesional se está interpretando como incapacidad, y si la historia de la relación entre la persona y los servicios, incluidas experiencias previas de coerción, puede estar influyendo en su respuesta.

Estas preguntas no sustituyen a los criterios funcionales de capacidad, sino que los sitúan. Una persona que no comprende la información en una entrevista apresurada en un box de urgencias puede comprenderla al día siguiente, con calma y acompañada. Una persona que rechaza un tratamiento puede estar expresando una desconfianza fundada en experiencias anteriores y no un déficit de apreciación. El enfoque relacional obliga a descartar estas posibilidades antes de concluir que no hay capacidad.

6.4 Psiquiatría: reconocimiento, coerción y planificación anticipada

La relevancia del enfoque relacional para la psiquiatría puede concretarse en tres ámbitos.

• El primero es la injusticia epistémica. Las personas con trastornos mentales están especialmente expuestas a que su testimonio se desacredite: sus quejas se atribuyen al trastorno, sus relatos se ponen en duda y sus preferencias se interpretan como síntomas (Crichton et al., 2017). Desde la perspectiva de Anderson y Honneth (2005), este descrédito no solo es injusto en cada caso, sino que daña la autoconfianza y la autoestima de las que depende la autonomía. Una práctica psiquiátrica relacional exige tomar en serio el testimonio del paciente como fuente de conocimiento sobre su propia experiencia, sin renunciar al juicio clínico.

  
  

• El segundo es la coerción. El ingreso involuntario, la sujeción mecánica o el tratamiento forzoso limitan la autodeterminación en el momento en que se aplican. Pero tienen también efectos sobre las otras dos dimensiones de la autonomía: pueden dañar la relación terapéutica, la confianza en los profesionales y la confianza de la persona en su propio juicio, y con ello su capacidad futura de decidir. Un análisis relacional obliga a incluir esos efectos en la valoración de cualquier medida coercitiva y a buscar formas de intervención que preserven, en lo posible, la relación con la persona.

  
  

• El tercero es la planificación anticipada de decisiones. Los documentos de voluntades anticipadas y los planes de crisis permiten que la persona decida, en un momento de estabilidad, cómo quiere ser atendida si en el futuro no puede decidir. Son instrumentos relacionales en un sentido preciso: se elaboran normalmente en diálogo con profesionales y personas de confianza, y su eficacia depende de que estos los conozcan y los respeten. Las directivas de autovinculación, o acuerdos de Ulises, en las que la persona solicita por anticipado que se la trate aunque en la crisis lo rechace, plantean la cuestión de forma aguda. Gergel et al. (2021) encontraron que una amplia mayoría de las personas con trastorno bipolar que respondieron a una encuesta en el Reino Unido apoyaban estas directivas, y que su principal justificación era que, durante las crisis graves, su pensamiento y su manera de decidir cambiaban de forma reconocible y distorsionada. Este resultado es difícil de encajar en una concepción que identifica la autonomía con la preferencia expresada en cada momento, y fácil de entender desde una concepción que atiende a la identidad práctica de la persona a lo largo del tiempo.

6.5 La relación terapéutica como relación de autonomía

Las aplicaciones anteriores comparten un supuesto: la relación entre el profesional y el paciente no es un marco neutro en el que la autonomía se ejerce, sino una de las relaciones que la fomentan o la dañan. Esta idea tiene consecuencias para la manera de entender la práctica clínica cotidiana, más allá de los momentos excepcionales de la evaluación de la capacidad o de la coerción.

En primer lugar, la comunicación. Entwistle et al. (2010) señalan que el modo en que el profesional habla con el paciente transmite un mensaje sobre su condición de agente: dirigirse a él o a su acompañante, mirarle o mirar la pantalla, preguntarle por sus valores o limitarse a informarle de lo que se va a hacer. En salud mental, donde la credibilidad del paciente está a menudo en entredicho, estos detalles tienen un peso especial. Una comunicación que trata al paciente como interlocutor válido sostiene su autoría; una comunicación que lo trata como objeto de evaluación la debilita.

En segundo lugar, la credibilidad. La atención a la injusticia epistémica exige que el profesional distinga entre el juicio clínico sobre los síntomas y el juicio sobre la credibilidad de la persona (Crichton et al., 2017; Fricker, 2007). Que alguien tenga un trastorno mental no hace menos fiable su testimonio sobre los efectos secundarios de un fármaco, sobre el trato recibido en una unidad o sobre lo que le importa en la vida.

En tercer lugar, la continuidad. La autonomía relacional se apoya en relaciones estables, en las que la persona puede ser conocida a lo largo del tiempo y en las que se puede construir la confianza. La fragmentación de la atención, con cambios frecuentes de profesional y contactos breves centrados en la medicación, dificulta precisamente esa clase de relación. Desde esta perspectiva, la organización de los servicios no es una cuestión meramente administrativa, sino una condición de la autonomía de los pacientes.

En cuarto lugar, el poder. La relación clínica es asimétrica: el profesional tiene conocimientos, autoridad institucional y, en psiquiatría, la posibilidad legal de intervenir sin consentimiento. El enfoque relacional no pretende eliminar esa asimetría, que en parte es inevitable, sino hacerla visible y usarla a favor de la autonomía del paciente. Reconocer que se tiene poder es la condición para ejercerlo de forma responsable.

7. La autonomía relacional en el derecho

7.1 Una teoría relacional del derecho

Nedelsky (2011) ha desarrollado la teoría relacional más ambiciosa en el ámbito jurídico. Su tesis es que el derecho no protege esferas individuales de libertad frente a los demás, sino que estructura relaciones. Toda norma, desde el derecho de propiedad hasta el derecho de familia, configura relaciones que pueden fomentar o socavar la autonomía de quienes participan en ellas. La pregunta que debe hacerse ante cualquier institución jurídica es, por tanto, qué relaciones crea y si esas relaciones hacen posible la autonomía de las personas afectadas.

Esta perspectiva tiene dos consecuencias para el derecho de la discapacidad. La primera es que la autonomía no se garantiza solo con la abstención del Estado, sino que exige estructuras de apoyo. La segunda es que las instituciones de protección, como la tutela o el internamiento, deben evaluarse por las relaciones que crean: si sitúan a la persona como sujeto o como objeto, si fomentan su capacidad o la sustituyen, si son transparentes y revisables o si crean relaciones de poder sin control.

7.2 La CDPD y el paradigma de los apoyos

El artículo 12 de la CDPD reconoce que las personas con discapacidad tienen capacidad jurídica en igualdad de condiciones con las demás y obliga a los Estados a proporcionarles el apoyo que puedan necesitar para ejercerla. El Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (2014) interpretó este artículo como un mandato de sustituir los regímenes de decisión sustitutiva por sistemas de apoyo en la toma de decisiones, y propuso que, cuando no sea posible determinar la voluntad de la persona, se recurra a la mejor interpretación posible de su voluntad y sus preferencias.

La autonomía relacional se ha convertido en el fundamento filosófico más citado de este paradigma (Arstein-Kerslake & Flynn, 2016; Gooding, 2017). Si la autonomía se construye y se ejerce en relaciones, una decisión tomada con ayuda de otros no es menos propia, y la respuesta adecuada a las dificultades para decidir es reforzar las relaciones de apoyo, no sustituir a la persona. Series (2015) ha mostrado, sin embargo, que el concepto se ha usado para defender posiciones opuestas. Los defensores del enfoque tradicional de la capacidad mental lo han invocado para justificar que se proteja a las personas cuyas relaciones socavan su autonomía; los defensores del paradigma de la CDPD, para justificar que se sustituya la evaluación de la capacidad por el apoyo. Series concluye que el enfoque de la Convención ofrece una visión renovadora de la importancia del apoyo, pero advierte que toda forma de capacidad jurídica se ejerce dentro de relaciones de poder, y que los apoyos también pueden convertirse en instrumentos de influencia indebida.

Kong (2017) ha defendido, desde la autonomía relacional, una posición intermedia: el concepto de capacidad mental debe mantenerse, pero su evaluación debe ser relacional y dialógica, y debe tener en cuenta los apoyos disponibles antes de concluir que la persona no puede decidir. Szmukler (2019) ha propuesto que la mejor interpretación de la voluntad y las preferencias se oriente a la voluntad estable de la persona, expresada en sus valores y su trayectoria, cuando choca con las preferencias que manifiesta en una crisis. Ambas propuestas son coherentes con la autonomía relacional, aunque no coinciden con la interpretación del Comité.

7.3 El derecho español

El derecho español ha incorporado progresivamente elementos del enfoque relacional. La Ley 41/2002 reguló el consentimiento informado y las instrucciones previas desde una concepción todavía predominantemente individual, aunque previó la intervención de familiares o personas vinculadas de hecho cuando el paciente no pueda decidir. La Ley 8/2021 supuso un cambio más profundo: sustituyó la incapacitación por un sistema de medidas de apoyo que deben respetar la voluntad, los deseos y las preferencias de la persona, y que incluyen desde las medidas voluntarias y la guarda de hecho hasta la curatela. Solo de forma excepcional, cuando pese a un esfuerzo considerable no sea posible determinar la voluntad de la persona, admite funciones representativas, que deben ejercerse teniendo en cuenta su trayectoria vital, sus creencias y sus valores (Ley 8/2021). La ley es relacional en su estructura: reconoce el papel de los apoyos informales, en particular de la guarda de hecho, y concibe la capacidad jurídica como algo que se ejerce con otros.

La Ley 4/2026 añadió al Texto Refundido de la Ley General de derechos de las personas con discapacidad un artículo 13 bis sobre la atención integral y comunitaria en salud mental. Según la Fiscalía General del Estado (2026), el precepto reúne como principios explícitos aplicables a todas las intervenciones en salud mental exigencias que antes estaban dispersas: el consentimiento libre e informado, la asistencia de los apoyos formales o informales de que la persona disponga, conforme a la Ley 8/2021, y la consulta de las instrucciones previas o voluntades anticipadas cuando el paciente no pueda decidir. El artículo prohíbe además el internamiento involuntario por razón de discapacidad salvo en situaciones de urgencia vital (Ley 4/2026).

Estos tres principios son, en esencia, la traducción jurídica de las tres dimensiones de la autonomía relacional. El consentimiento protege la autodeterminación. Los apoyos protegen el autogobierno, al facilitar que la persona comprenda la situación y exprese su voluntad. La consulta de las voluntades anticipadas protege la continuidad de la identidad práctica de la persona en los momentos en que no puede decidir. La excepción de la urgencia vital plantea, en cambio, la pregunta que la autonomía relacional no puede responder por sí sola: qué hacer cuando, pese a todos los apoyos, no hay una decisión propia que apoyar y existe un riesgo grave.

8. Críticas y límites

8.1 El riesgo paternalista

La crítica más frecuente es que la autonomía relacional puede servir de cobertura al paternalismo. Si la persona se define por sus relaciones, es fácil deslizarse hacia la idea de que deciden quienes la rodean: la familia, el equipo terapéutico o la institución. Christman (2014) ha analizado esta dinámica y ha advertido que la invocación de las relaciones puede usarse para justificar interferencias que la persona no desea. En salud mental, el riesgo es real: una práctica que consulte siempre a la familia antes que al paciente, o que interprete la voluntad del paciente a través de lo que dicen sus allegados, puede presentarse como relacional y ser, en realidad, sustitutiva.

El riesgo es mayor allí donde la persona depende materialmente de quienes la rodean. Cuando un paciente vive con su familia, depende de ella económicamente o necesita su ayuda para las actividades cotidianas, la frontera entre el apoyo y el control es difícil de trazar, y la propia persona puede tener dificultades para contradecir a quienes la cuidan. En estas situaciones, el profesional debe garantizar espacios en que el paciente pueda expresarse a solas, preguntarle expresamente qué papel quiere que tenga su familia en cada decisión y estar atento a señales de presión. Nada de ello supone desconfiar de las familias, que en la mayoría de los casos son el principal apoyo de la persona, sino reconocer que incluso las relaciones más valiosas pueden, en determinadas circunstancias, ocupar el espacio de su voz.

La respuesta de los teóricos de la autonomía relacional es que el enfoque no atribuye autoridad a las relaciones, sino que examina si fomentan o socavan la autonomía de la persona. Una relación que silencia la voz del paciente no es un apoyo, sino una forma de dominación. Pero esta respuesta exige criterios para distinguir unas relaciones de otras, y esos criterios no siempre son fáciles de aplicar en la práctica.

8.2 El perfeccionismo de los modelos sustantivos

Los modelos sustantivos fuertes introducen un juicio externo sobre qué preferencias son compatibles con la autonomía. Ese juicio puede estar justificado frente a formas extremas de opresión, pero corre el riesgo de convertirse en perfeccionismo: la imposición de una concepción particular de la vida buena bajo la apariencia de una teoría de la autonomía. En psiquiatría, el riesgo se concreta en la tentación de considerar no autónoma toda decisión que el profesional juzga contraria a la salud del paciente. La historia de la psiquiatría ofrece ejemplos suficientes de este error para tomarlo en serio.

8.3 La indeterminación

Una tercera crítica es que la autonomía relacional es demasiado indeterminada para guiar la práctica. Agrupa teorías muy diversas, y de ella pueden extraerse conclusiones opuestas sobre la capacidad jurídica, la coerción o el papel de la familia, como ha mostrado Series (2015). Un concepto que sirve para justificar posiciones contrarias tiene un valor limitado como criterio de decisión.

Esta crítica es en parte acertada. La autonomía relacional no es un algoritmo, sino un marco que orienta la atención hacia ciertos aspectos de la situación: las condiciones de la decisión, las relaciones en que se toma, las actitudes de la persona hacia sí misma y los efectos de las intervenciones sobre su autonomía futura. Su valor está en las preguntas que obliga a plantear, más que en las respuestas que proporciona.

8.4 ¿Se disuelve el sujeto?

Una cuarta crítica se dirige a las versiones constitutivas. Si el yo está constituido por sus relaciones, parece que no queda un punto de vista desde el que la persona pueda evaluarlas y rechazarlas. Christman (2004) ha sostenido que una teoría de la autonomía debe preservar la posibilidad de que la persona se distancie de sus vínculos, y que las versiones más fuertes del enfoque relacional pierden esa posibilidad. La mayoría de las autoras han respondido que reconocer el origen social del yo no implica negar su capacidad crítica: la reflexión se realiza con recursos adquiridos socialmente, pero puede volverse contra las normas que la formaron, como muestra la propia historia del feminismo.

8.5 ¿Es aplicable en la urgencia psiquiátrica?

Una última objeción, de carácter práctico, sostiene que el enfoque relacional es adecuado para la consulta ambulatoria o para la planificación a largo plazo, pero no para las situaciones de urgencia, en las que no hay tiempo para deliberar, explorar valores o reunir apoyos. En una guardia, ante una persona agitada, con riesgo grave y sin red de apoyo localizable, preguntar por las condiciones de su autonomía parece un lujo.

La objeción tiene parte de razón: la urgencia limita lo que puede hacerse. Pero no hace irrelevante el enfoque relacional, por tres motivos. Primero, porque buena parte de lo que este exige se prepara antes de la urgencia: los documentos de planificación anticipada, los planes de crisis y el conocimiento de la persona por parte de los equipos son los instrumentos que permiten que su voz esté presente cuando ella no puede expresarla.

Segundo, porque incluso en la urgencia hay márgenes: explicar a la persona lo que ocurre aunque parezca no entender, ofrecerle opciones dentro de lo posible, localizar a una persona de confianza, consultar su historia y sus voluntades anticipadas o elegir la medida menos restrictiva. Tercero, porque la urgencia termina, y la manera en que se ha actuado durante ella condiciona la relación posterior: una intervención que ha respetado en lo posible a la persona y que se revisa después con ella puede reparar la confianza; una que la ha tratado como un objeto deja una huella que dificulta la colaboración futura.

El artículo 13 bis recoge, en este sentido, una intuición relacional cuando exige que, incluso en las situaciones de urgencia vital, se faciliten los apoyos necesarios y se consulte la voluntad anticipada de la persona. La urgencia no suspende la autonomía relacional; la pone a prueba.

9. Discusión

9.1 Qué aporta la autonomía relacional a la psiquiatría

La principal aportación del concepto es un desplazamiento de la pregunta. La concepción individualista pregunta si la persona es capaz de decidir; la relacional pregunta qué necesita para hacerlo y qué relaciones la ayudan o la obstaculizan. Este desplazamiento tiene consecuencias prácticas inmediatas. Obliga a agotar los apoyos antes de concluir que una persona no puede decidir; a evaluar la capacidad en condiciones que la favorezcan, con información adaptada, tiempo suficiente y personas de confianza; a atender a los efectos de las intervenciones sobre la autoconfianza y la relación terapéutica, y a promover instrumentos de planificación anticipada que permitan que la voluntad de la persona gobierne también los momentos de crisis.

Aporta además un lenguaje para nombrar daños que la concepción individualista no ve: el estigma, el descrédito testimonial y la institucionalización no solo limitan decisiones concretas, sino que erosionan la autoría de la persona sobre su propia vida. Y ofrece una manera de entender por qué tantas personas con trastornos mentales graves valoran la ayuda de otros en las crisis y no la viven como una negación de su autonomía, siempre que esa ayuda respete su identidad y sus valores.

9.2 Criterios para una práctica relacional

A partir del análisis anterior pueden proponerse cinco criterios para una práctica psiquiátrica coherente con la autonomía relacional.

1. La voz de la persona es el centro de cualquier proceso de decisión. Las relaciones de apoyo se justifican en la medida en que ayudan a formar y expresar esa voz, no en la medida en que la sustituyen.

   
   

2. La evaluación de la capacidad es dinámica, específica para cada decisión y sensible al contexto. Antes de concluir que una persona no puede decidir, debe comprobarse que se le han proporcionado los apoyos razonables.

   
   

3. La voluntad de la persona se interpreta a lo largo del tiempo. Sus valores, su trayectoria y sus decisiones anteriores, incluidas las expresadas en documentos de planificación anticipada, son la guía principal cuando no puede expresar una voluntad clara en el presente.

   
   

4. La participación de la familia y de otras personas de confianza se rige por la voluntad del paciente. Su presencia debe ser elegida o, al menos, aceptada por él, y el profesional debe distinguir entre el apoyo y la presión.

   
   

5. Toda intervención coercitiva se valora también por sus efectos sobre la autonomía futura de la persona: su relación con los servicios, su confianza en los profesionales y su confianza en su propio juicio. Esos efectos forman parte de la proporcionalidad de la medida.

9.3 Los límites del concepto

La autonomía relacional no resuelve el debate sobre la intervención sin consentimiento. Fundamenta con solidez el paradigma de los apoyos, pero no la prohibición absoluta de la decisión por otro, ni tampoco su contrario. Como se ha visto, el apoyo hace posible la autonomía de quien tiene capacidad de agencia, pero no puede crearla donde un trastorno la ha suspendido temporalmente, y en esos casos la pregunta de qué hacer sigue abierta. Lo que sí aporta el enfoque relacional es un criterio para responderla: cualquier intervención debe orientarse a la voluntad y los valores de la persona, preservar en lo posible sus relaciones y su autoría, y considerarse un fracaso del apoyo que debe justificarse, no una consecuencia natural del trastorno.

En el contexto español, este criterio es especialmente pertinente para interpretar el artículo 13 bis. Sus principios de consentimiento, apoyos y voluntades anticipadas son plenamente relacionales; la excepción de la urgencia vital debe aplicarse de manera coherente con ellos, de modo que incluso en la urgencia se busque la participación posible de la persona y de sus apoyos, se consulten sus voluntades anticipadas y se procure que la intervención dañe lo menos posible la relación terapéutica.

10. Conclusiones

1. La autonomía relacional es un conjunto de teorías que reconstruyen el concepto de autonomía a partir de la crítica a la concepción individualista, que concibe al sujeto como un agente autosuficiente que delibera en solitario.

2. Sus tesis centrales son que el yo está socialmente constituido, que la autonomía es una competencia que se desarrolla y se ejerce en relaciones, que la socialización opresiva puede dañarla aunque la persona respalde sus preferencias y que depende de actitudes hacia uno mismo, como la autoconfianza, el autorrespeto y la autoestima, que se forman en el reconocimiento intersubjetivo.

3. De esas tesis se sigue que la autonomía es vulnerable y se extiende en el tiempo. La noción de vulnerabilidad patogénica permite evaluar las medidas de protección por los riesgos que crean, y la atención a la identidad práctica de la persona permite interpretar su voluntad cuando su capacidad fluctúa.

4. Sobre estas tesis se han construido modelos procedimentales, sustantivos fuertes y sustantivos débiles. El análisis multidimensional de Mackenzie, que distingue autodeterminación, autogobierno y autoría, permite integrarlos y diseñar respuestas diferenciadas para cada dimensión.

5. En la clínica, el concepto fundamenta la decisión compartida, una evaluación de la capacidad sensible al contexto y a los apoyos disponibles, la atención a la injusticia epistémica y la planificación anticipada de decisiones.

6. En el derecho, fundamenta el paradigma de los apoyos del artículo 12 de la CDPD y de la Ley 8/2021, así como los principios de consentimiento, apoyos y voluntades anticipadas que el artículo 13 bis introducido por la Ley 4/2026 aplica a las intervenciones en salud mental.

7. El concepto es ambivalente. Puede ampliar el espacio de la decisión propia o servir de cobertura al paternalismo familiar o institucional, y de él se han extraído conclusiones opuestas sobre la capacidad jurídica y la coerción.

8. Su uso responsable exige situar la voz de la persona en el centro de sus relaciones, distinguir el apoyo de la sustitución, interpretar la voluntad a lo largo del tiempo y valorar los efectos de cualquier intervención sobre la autonomía futura.

9. La autonomía relacional no resuelve por sí sola el debate sobre la intervención sin consentimiento, pero desplaza la pregunta de si una persona es capaz a qué condiciones necesita para ejercer su capacidad, y ofrece criterios para que, cuando la intervención resulte inevitable, se oriente a la voluntad de la persona y dañe lo menos posible sus relaciones y su autoría.

Referencias

• Anderson, J., & Honneth, A. (2005). Autonomy, vulnerability, recognition, and justice. En J. Christman & J. Anderson (Eds.), Autonomy and the challenges to liberalism: New essays (pp. 127–149). Cambridge University Press. https://doi.org/10.1017/CBO9780511610325.008

• Appelbaum, P. S. (2007). Assessment of patients' competence to consent to treatment. The New England Journal of Medicine, 357(18), 1834–1840. https://doi.org/10.1056/NEJMcp074045

• Arstein-Kerslake, A., & Flynn, E. (2016). The General Comment on Article 12 of the Convention on the Rights of Persons with Disabilities: A roadmap for equality before the law. The International Journal of Human Rights, 20(4), 471–490. https://doi.org/10.1080/13642987.2015.1107052

• Baier, A. (1985). Postures of the mind: Essays on mind and morals. University of Minnesota Press. https://muse.jhu.edu/book/32202

• Barclay, L. (2000). Autonomy and the social self. En C. Mackenzie & N. Stoljar (Eds.), Relational autonomy: Feminist perspectives on autonomy, agency, and the social self (pp. 52–71). Oxford University Press. https://academic.oup.com/book/49675/chapter/422021132

• Beauchamp, T. L., & Childress, J. F. (2019). Principles of biomedical ethics (8.ª ed.). Oxford University Press. https://blackwells.co.uk/bookshop/product/9780190640873

• Benson, P. (1994). Free agency and self-worth. The Journal of Philosophy, 91(12), 650–668.

• Benson, P. (2005). Taking ownership: Authority and voice in autonomous agency. En J. Christman & J. Anderson (Eds.), Autonomy and the challenges to liberalism: New essays (pp. 101–126). Cambridge University Press. https://doi.org/10.1017/CBO9780511610325.007

• Berlin, I. (1969). Two concepts of liberty. En Four essays on liberty (pp. 118–172). Oxford University Press. (Obra original publicada en 1958)

• Christman, J. (2004). Relational autonomy, liberal individualism, and the social constitution of selves. Philosophical Studies, 117(1–2), 143–164. https://doi.org/10.1023/B:PHIL.0000014532.56866.5c

• Christman, J. (2009). The politics of persons: Individual autonomy and socio-historical selves. Cambridge University Press. https://doi.org/10.1017/CBO9780511635571

• Christman, J. (2014). Relational autonomy and the social dynamics of paternalism. Ethical Theory and Moral Practice, 17(3), 369–382. https://doi.org/10.1007/s10677-013-9449-9

• Code, L. (1991). What can she know? Feminist theory and the construction of knowledge. Cornell University Press. https://doi.org/10.7591/9781501735738

• Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad. (2014). Observación general n.º 1 (2014). Artículo 12: Igual reconocimiento como persona ante la ley (CRPD/C/GC/1). Naciones Unidas. https://digitallibrary.un.org/record/812024

• Crichton, P., Carel, H., & Kidd, I. J. (2017). Epistemic injustice in psychiatry. BJPsych Bulletin, 41(2), 65–70. https://doi.org/10.1192/pb.bp.115.050682

• Dodds, S. (2000). Choice and control in feminist bioethics. En C. Mackenzie & N. Stoljar (Eds.), Relational autonomy: Feminist perspectives on autonomy, agency, and the social self (pp. 213–235). Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/oso/9780195123333.001.0001

• Dworkin, G. (1988). The theory and practice of autonomy. Cambridge University Press. https://doi.org/10.1017/CBO9780511625206

• Elster, J. (1983). Sour grapes: Studies in the subversion of rationality. Cambridge University Press. https://doi.org/10.1017/CBO9781139171694

• Entwistle, V. A., Carter, S. M., Cribb, A., & McCaffery, K. (2010). Supporting patient autonomy: The importance of clinician-patient relationships. Journal of General Internal Medicine, 25(7), 741–745. https://doi.org/10.1007/s11606-010-1292-2

• Fiscalía General del Estado, Unidad de Personas con Discapacidad y Mayores. (2026, 23 de octubre). Notas iniciales sobre la entrada en vigor de la Ley 4/2026, de 1 de octubre [Oficio S289-26, documento no publicado].

• Frankfurt, H. G. (1971). Freedom of the will and the concept of a person. The Journal of Philosophy, 68(1), 5–20. https://www.jstor.org/stable/2024717

• Freyenhagen, F., & O'Shea, T. (2013). Hidden substance: Mental disorder as a challenge to normatively neutral accounts of autonomy. International Journal of Law in Context, 9(1), 53–70. https://doi.org/10.1017/S1744552312000481

• Fricker, M. (2007). Epistemic injustice: Power and the ethics of knowing. Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/acprof:oso/9780198237907.001.0001

• Friedman, M. (2003). Autonomy, gender, politics. Oxford University Press. https://academic.oup.com/book/9525

• Gergel, T., Das, P., Owen, G., Stephenson, L., Rifkin, L., Hindley, G., Dawson, J., & Ruck Keene, A. (2021). Reasons for endorsing or rejecting self-binding directives in bipolar disorder: A qualitative study of survey responses from UK service users. The Lancet Psychiatry, 8(7), 599–609. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(21)00115-2

• Gilligan, C. (1982). In a different voice: Psychological theory and women's development. Harvard University Press. https://www.hup.harvard.edu/catalog.php?isbn=9780674970960

• Gooding, P. (2017). A new era for mental health law and policy: Supported decision-making and the UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities. Cambridge University Press. https://doi.org/10.1017/9781316493106

• Govier, T. (1993). Self-trust, autonomy, and self-esteem. Hypatia, 8(1), 99–120. https://doi.org/10.1111/j.1527-2001.1993.tb00630.x

• Grisso, T., & Appelbaum, P. S. (1998). Assessing competence to consent to treatment: A guide for physicians and other health professionals. Oxford University Press.

• Ho, A. (2008). Relational autonomy or undue pressure? Family's role in medical decision-making. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 22(1), 128–135. https://doi.org/10.1111/j.1471-6712.2007.00561.x

• Honneth, A. (1995). The struggle for recognition: The moral grammar of social conflicts (J. Anderson, Trad.). Polity Press. (Traducción española: La lucha por el reconocimiento: Por una gramática moral de los conflictos sociales, M. Ballestero, Trad., Crítica, 1997)

• Instrumento de Ratificación de la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad, hecho en Nueva York el 13 de diciembre de 2006. Boletín Oficial del Estado, 96, de 21 de abril de 2008, pp. 20648–20659. https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2008-6963

• Jaworska, A. (1999). Respecting the margins of agency: Alzheimer's patients and the capacity to value. Philosophy & Public Affairs, 28(2), 105–138. https://doi.org/10.1111/j.1088-4963.1999.00105.x

• Kant, I. (1996). Groundwork of the metaphysics of morals. En M. J. Gregor (Ed. y Trad.), Practical philosophy (pp. 37–108). Cambridge University Press. (Obra original publicada en 1785)

• Khader, S. J. (2011). Adaptive preferences and women's empowerment. Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/acprof:oso/9780199777884.001.0001

• Kittay, E. F. (1999). Love's labor: Essays on women, equality, and dependency. Routledge.

• Kong, C. (2017). Mental capacity in relationship: Decision-making, dialogue, and autonomy. Cambridge University Press. https://doi.org/10.1017/9781316683088

• Ley 4/2026, de 1 de octubre, por la que se modifican el Texto Refundido de la Ley General de derechos de las personas con discapacidad y de su inclusión social, aprobado por el Real Decreto Legislativo 1/2013, de 29 de noviembre, y la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia, para la extensión y refuerzo de los derechos de las personas con discapacidad a la inclusión, la autonomía y la accesibilidad universal conforme al artículo 49 de la Constitución Española. Boletín Oficial del Estado, 246, de 3 de octubre de 2026. https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2026-20528

• Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Boletín Oficial del Estado, 274, de 15 de noviembre de 2002. https://www.boe.es/eli/es/l/2002/11/14/41/con

• Ley 8/2021, de 2 de junio, por la que se reforma la legislación civil y procesal para el apoyo a las personas con discapacidad en el ejercicio de su capacidad jurídica. Boletín Oficial del Estado, 132, de 3 de junio de 2021. https://www.boe.es/eli/es/l/2021/06/02/8/con

• Mackenzie, C. (2000). Imagining oneself otherwise. En C. Mackenzie & N. Stoljar (Eds.), Relational autonomy: Feminist perspectives on autonomy, agency, and the social self (pp. 124–150). Oxford University Press. https://academic.oup.com/book/49675/chapter/422021174

• Mackenzie, C. (2008). Relational autonomy, normative authority and perfectionism. Journal of Social Philosophy, 39(4), 512–533. https://philarchive.org/rec/MACRAN

• Mackenzie, C. (2014). Three dimensions of autonomy: A relational analysis. En A. Veltman & M. Piper (Eds.), Autonomy, oppression, and gender (pp. 15–41). Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/acprof:oso/9780199969104.003.0002

• Mackenzie, C. (2015). Responding to the agency dilemma: Autonomy, adaptive preferences, and internalized oppression. En M. A. L. Oshana (Ed.), Personal autonomy and social oppression: Philosophical perspectives (pp. 48–67). Routledge. https://doi.org/10.4324/9780203768778

• Mackenzie, C., Rogers, W., & Dodds, S. (2014). Introduction: What is vulnerability, and why does it matter for moral theory? En C. Mackenzie, W. Rogers, & S. Dodds (Eds.), Vulnerability: New essays in ethics and feminist philosophy (pp. 1–29). Oxford University Press. https://academic.oup.com/book/1543/chapter/141004987

• Mackenzie, C., & Stoljar, N. (Eds.). (2000). Relational autonomy: Feminist perspectives on autonomy, agency, and the social self. Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/oso/9780195123333.001.0001

• McLeod, C. (2002). Self-trust and reproductive autonomy. MIT Press. https://ir.lib.uwo.ca/philosophypub/330

• Meyers, D. T. (1989). Self, society, and personal choice. Columbia University Press.

• Mill, J. S. (1991). On liberty. En J. Gray (Ed.), On liberty and other essays. Oxford University Press. (Obra original publicada en 1859)

• Nedelsky, J. (1989). Reconceiving autonomy: Sources, thoughts and possibilities. Yale Journal of Law & Feminism, 1(1), 7–36. https://openyls.law.yale.edu/entities/publication/b9ca2678-d136-4535-80c6-8536e5ea1ee3

• Nedelsky, J. (2011). Law's relations: A relational theory of self, autonomy, and law. Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/acprof:oso/9780195147964.001.0001

• Nussbaum, M. C. (2000). Women and human development: The capabilities approach. Cambridge University Press. https://doi.org/10.1017/CBO9780511841286

• Oshana, M. (2006). Personal autonomy in society. Ashgate. https://www.routledge.com/products/9780754656708

• Owen, G. S., Freyenhagen, F., Richardson, G., & Hotopf, M. (2009). Mental capacity and decisional autonomy: An interdisciplinary challenge. Inquiry, 52(1), 79–107. https://doi.org/10.1080/00201740802661502

• Sandel, M. J. (1982). Liberalism and the limits of justice. Cambridge University Press.

• Series, L. (2015). Relationships, autonomy and legal capacity: Mental capacity and support paradigms. International Journal of Law and Psychiatry, 40, 80–91. https://doi.org/10.1016/j.ijlp.2015.04.010

• Sherwin, S. (1998). A relational approach to autonomy in health care. En S. Sherwin & The Feminist Health Care Ethics Research Network, The politics of women's health: Exploring agency and autonomy (pp. 19–47). Temple University Press. https://alt.library.temple.edu/tupress/titles/1437_reg.html

• Stoljar, N. (2000). Autonomy and the feminist intuition. En C. Mackenzie & N. Stoljar (Eds.), Relational autonomy: Feminist perspectives on autonomy, agency, and the social self (pp. 94–111). Oxford University Press. https://academic.oup.com/book/49675/chapter/422021153

• Szmukler, G. (2019). "Capacity", "best interests", "will and preferences" and the UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities. World Psychiatry, 18(1), 34–41. https://doi.org/10.1002/wps.20584

• Taylor, C. (1989). Sources of the self: The making of the modern identity. Harvard University Press. https://books.google.com/books/about/Sources_of_the_Self.html?id=qoG8asWZRGoC

• Westlund, A. C. (2009). Rethinking relational autonomy. Hypatia, 24(4), 26–49. https://doi.org/10.1111/j.1527-2001.2009.01056.x

Este texto ha sido redactado con ayuda de inteligencia artificial