Sentencia absolutoria en el caso de Córdoba sobre responsabilidad profesional
Acaba de conocerse la sentencia absolutoria en un procedimiento judicial contra una psiquiatra en Córdoba. De este caso, ya me ocupé en otro post publicado hace unos meses, en el que criticaba la postura que había adoptado la Fiscalía de Córdoba después de cuatro meses esperando la sentencia ya conocemos el resultado.
Este es uno de los casos más importantes de responsabilidad profesional en Psiquiatría, que se han producido en muchos años. Esta sentencia tiene una gran importancia ya que ayuda a entender la visión que tienen los jueces del trabajo de los psiquiatras. Procedo ahora a una revisión sencilla de la sentencia, señalando los puntos de interés más relevantes que se pueden aprender desde nuestra perspectiva como psiquiatras.
Mas adelante, analizaré otras cuestiones que plantea la sentencia.
La sentencia no es firme y cabe recurso.
1. Resumen ejecutivo
El padre de un paciente fallecido en junio de 2020 denunció a la jefa del servicio de salud mental del hospital de referencia. La acusación, sostenida por el Ministerio Fiscal y por la familia como acusación particular, se construyó sobre una idea central: el paciente era un enfermo psiquiátrico grave (con un trastorno esquizoafectivo) al que el sistema trató durante años como un simple toxicómano, sin seguimiento adecuado, sin ejecutar una orden judicial de internamiento y sin aplicar los programas de atención intensiva; como consecuencia, el paciente se habría quitado la vida.
La magistrada absuelve a la acusada de todos los cargos. En síntesis, considera que:
No hubo error de diagnóstico. Numerosos profesionales, en momentos y contextos distintos, coincidieron en el mismo juicio clínico: trastorno mixto de la personalidad con consumo abusivo de tóxicos. El único informe discrepante tenía otra finalidad y su autor reconoció sus limitaciones.
No hubo denegación de asistencia. El paciente fue atendido en urgencias en múltiples ocasiones y llegó a ser ingresado de forma urgente hasta en ocho ocasiones, siete de ellas involuntarias.
El auto judicial de internamiento de 2014 no obligaba a ingresar al paciente en cualquier momento y circunstancia. Solo suple la falta de capacidad para consentir cuando el ingreso es clínicamente necesario, y la decisión sobre la idoneidad del ingreso y el alta sigue siendo médica.
Los protocolos que supuestamente se incumplieron no existían. Se redactaron en 2020 y entraron en vigor en 2021, después del fallecimiento. Además, el perfil del paciente no encajaba en ellos.
No se probó que el paciente se suicidara. La causa de la muerte fue un edema agudo de pulmón secundario a una reacción adversa a drogas de abuso, en un contexto de años de ingestas medicamentosas sin intención autolítica documentada.
Las posibles carencias del sistema no son imputables penalmente a la psiquiatra. Si existen deficiencias de recursos, su examen corresponde, en su caso, a otra jurisdicción y frente a otros responsables.
El segundo homicidio imprudente decayó por retirada de la acusación. La familia acusaba además por la muerte causada por el paciente en 2015, pero retiró ese cargo en las conclusiones finales y el juzgado no puede condenar sin acusación.
2. El caso en pocas palabras
2.1. Los protagonistas
La psiquiatra acusada. Médica psiquiatra del hospital universitario de referencia de Córdoba. Desde 2009 ostenta la jefatura de servicio (organización de recursos materiales y humanos) y la dirección de la Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental. Atendió personalmente al paciente en algunas ocasiones y firmó algunos de sus informes de alta.
El paciente. Varón con un largo historial de uso de los servicios públicos de salud desde 2003, diagnosticado de trastorno mixto de la personalidad con consumo abusivo de tóxicos. Su adicción se centraba en medicamentos (paracetamol, neurolépticos, betabloqueantes, benzodiacepinas y otros psicotrópicos), aunque también consumió anfetaminas, cannabis, cocaína, anabolizantes, alcohol y disolventes inhalados.
La familia. El padre promovió en 2013 un procedimiento civil de internamiento involuntario, presentó varias denuncias y fue quien ejerció la acusación particular en este proceso.
Otros profesionales. Declararon como testigos varios psiquiatras de la red pública, un psicólogo clínico de la unidad, la psiquiatra que valoró al paciente en prisión, un médico del Centro Provincial de Drogodependencias (CPD), el coordinador autonómico del programa de salud mental, el psiquiatra privado que había tratado al paciente y un perito aportado por la defensa.
2.2. Cronología esencial
Para entender el razonamiento de la sentencia es imprescindible tener presente la secuencia temporal, porque buena parte de los argumentos de la magistrada se apoyan precisamente en las fechas.
Fecha | Hecho relevante |
2003 – 2013 | Múltiples asistencias en urgencias; el psiquiatra de guardia decide el ingreso urgente involuntario según el paciente conserve o no el juicio de realidad. |
Julio 2011 | Ingreso en UCI por intoxicación medicamentosa. El paciente refiere haber tomado los fármacos para rendir más en unas oposiciones, sin intención autolítica. |
26–27 oct. 2013 | Urgencias. Juicio de realidad conservado; se le recomienda encarecidamente el ingreso, pero acepta el alta voluntaria. Se informa al juez de guardia. |
28 oct. 2013 | El padre comparece ante el Juzgado de Primera Instancia y solicita el internamiento de su hijo. Se abre un expediente civil de internamiento. |
30 oct. 2013 | Nueva asistencia en urgencias; juicio de realidad conservado; rechaza el ingreso ofrecido. |
31 oct. – 21 nov. 2013 | Internamiento urgente involuntario tras fuga de la unidad comunitaria. Único episodio psicótico documentado, de origen tóxico. |
5 dic. 2013 | Exploración por el médico forense, que en enero de 2014 informa que no está indicado el internamiento. |
7 – 17 dic. 2013 | Nuevas denuncias del padre y dos ingresos involuntarios urgentes (con una fuga intermedia). |
2014 | El paciente pasa a tratarse con un psiquiatra privado y se aleja de la red pública. Existe una orden de alejamiento respecto a su familia. |
16 jun. 2014 | Nuevo informe forense, emitido sobre la documentación y sin nueva exploración, favorable al internamiento. |
Junio 2014 | El juzgado civil dicta auto autorizando el internamiento involuntario en un centro adecuado, librando oficio al coordinador de salud mental. |
Marzo 2015 | El padre denuncia que desconoce el paradero de su hijo. |
Sept. 2015 – oct. 2018 | Prisión provisional por la muerte de una persona. En octubre de 2018 es absuelto por legítima defensa. |
Dic. 2018 | Vuelve a la red pública, derivado por su médico de familia para ajuste de tratamiento. Buena adherencia a la medicación en ese momento. |
2019 | Internamientos urgentes (mayo, octubre-noviembre) y un ingreso voluntario breve (octubre). |
Marzo – abril 2020 | Ingreso en UCI por ingesta medicamentosa e ingresos involuntarios. El 10 de abril de 2020 el padre presenta la denuncia que origina este proceso; ese mismo día el paciente es ingresado involuntariamente. |
Mayo 2020 | Derivación desde Salud Mental al CPD. El paciente expresa su deseo de ingresar en un centro de adicciones; se le programa ingreso para el 22 de junio. |
20 jun. 2020 | Hallado sin vida por su hermano. Causa: edema agudo de pulmón por reacción adversa a drogas de abuso (RADA), confirmada por el forense en julio de 2021. |
Sept. 2026 | Sentencia absolutoria. |
3. De qué se acusaba a la psiquiatra
3.1. Los dos delitos
Denegación de asistencia sanitaria (artículo 196 del Código Penal)
Es una modalidad especial de la omisión del deber de socorro reservada a los profesionales sanitarios. Castiga al profesional que, estando obligado a ello, deniega la asistencia sanitaria o abandona los servicios sanitarios, cuando de esa denegación o abandono se derive un riesgo grave para la salud de las personas.
La sentencia recuerda, citando jurisprudencia, tres ideas clave que conviene que todo médico conozca:
Es un delito que solo puede cometerse con dolo, es decir, sabiendo lo que se hace. No existe una versión imprudente. Basta, eso sí, el llamado dolo eventual: que el profesional sea consciente de la alta probabilidad de una situación de peligro grave para el paciente y aun así no haga nada por comprobarla.
El médico tiene una posición de garante: una obligación jurídica específica, derivada de su profesión, de proteger la salud de quien está a su cargo. Por eso la ley le exige más que a un ciudadano cualquiera.
Lo que se castiga es el desamparo del paciente. Si el paciente ya está recibiendo una asistencia eficaz, no hay desamparo.
La acusación lo planteó como delito continuado, es decir, como una sucesión de omisiones a lo largo de los años (desde 2013 hasta 2020) que se valoran como una sola conducta prolongada.
Homicidio por imprudencia grave profesional (artículo 142 del Código Penal)
Castiga a quien causa la muerte de otra persona por imprudencia grave. Si la imprudencia es profesional, se añade la inhabilitación especial para ejercer la profesión (de tres a seis años). Para condenar, la jurisprudencia exige, entre otros requisitos:
Una infracción del deber de cuidado: que el profesional no hiciera lo que objetivamente debía hacer según la lex artis.
Que el riesgo fuera previsible y evitable para un profesional diligente.
Un nexo causal entre esa conducta descuidada y la muerte. Cuando lo que se reprocha es una omisión (no haber hecho algo), el tribunal se pregunta si la conducta omitida habría evitado el resultado con una probabilidad rayana en la certeza. No basta con que lo hubiera hecho "algo más probable".
3.2. Qué pidieron las acusaciones
Parte | Delito | Petición de pena |
Ministerio Fiscal | Denegación continuada de asistencia sanitaria (art. 196) | 2 años de prisión e inhabilitación especial para empleo o cargo público, profesión u oficio durante 3 años |
Ministerio Fiscal | Homicidio imprudente (art. 142.1) por la muerte del paciente | 1 año y 6 meses de prisión e inhabilitación especial para la profesión durante 4 años |
Acusación particular (inicial) | Denegación continuada de asistencia sanitaria | 4 años de prisión e inhabilitación especial durante 3 años |
Acusación particular (inicial) | Dos homicidios imprudentes (el del paciente y el de la persona fallecida en 2015) | 4 años de prisión por cada uno e inhabilitación especial durante 6 años por cada uno |
Acusación particular (final) | Se adhiere a la calificación y penas del Fiscal y retira el segundo homicidio | Las del Fiscal |
En cuanto a la responsabilidad civil, el Fiscal pidió 75.000 euros para cada uno de los padres y 25.000 euros para cada uno de los tres hermanos, a pagar solidariamente por una de las aseguradoras, con responsabilidad subsidiaria de la Consejería y del Servicio Andaluz de Salud. La acusación particular reclamaba en total 755.000 euros.
La defensa, las dos aseguradoras y el Servicio Andaluz de Salud pidieron la absolución. Una de las aseguradoras añadió un argumento propio: la póliza excluye los actos dolosos, de modo que, si hubiera condena por un delito doloso como el del artículo 196, el siniestro no estaría cubierto. Es un detalle que merece atención de los profesionales: el seguro de responsabilidad civil puede no cubrir una condena por denegación de asistencia, precisamente por ser un delito doloso.
4. El listón para condenar: lo que la sentencia exige
Antes de entrar en los argumentos concretos, la sentencia fija el marco en el que se va a mover. Conviene entenderlo, porque explica por qué acusaciones que pueden parecer graves en abstracto no prosperan en un juicio penal.
4.1. La presunción de inocencia
Toda persona acusada se presume inocente. Para condenarla, las acusaciones deben aportar en el juicio prueba de cargo suficiente, obtenida con todas las garantías, de la que se pueda deducir racionalmente la culpabilidad respecto de cada uno de los elementos del delito. La sentencia subraya que no basta con que se haya practicado mucha prueba ni con que la investigación haya sido exhaustiva: la prueba tiene que demostrar lo que se afirma.
Este punto es decisivo en el caso. La magistrada destaca que las acusaciones no propusieron ninguna prueba pericial dirigida a analizar si la actuación de la acusada se ajustó a la lex artis. El único informe pericial sobre la cuestión lo aportó la defensa, y con otro objeto. En un proceso por mala praxis, la ausencia de un peritaje que explique qué debió hacerse y no se hizo es una carencia difícilmente salvable.
4.2. El error de diagnóstico solo es delito si es grosero
La sentencia recoge la doctrina consolidada del Tribunal Supremo sobre la imprudencia médica, que puede resumirse en estas ideas:
Por regla general, el error de diagnóstico no es delito, salvo que por su entidad constituya una equivocación inexcusable y de extrema gravedad: un error tan grande que se aparte de lo que habría detectado cualquier médico de nivel y preparación similares, con medios semejantes a su alcance.
Tampoco es delito carecer de una pericia extraordinaria o de una especialización cualificada. Lo que sí se sanciona es la equivocación inexcusable o la incuria sobresaliente.
La medicina no es una ciencia exacta: siempre puede surgir lo imprevisible y lo fortuito, y los conocimientos cambian con el avance científico. Por eso el derecho se remite a los estándares técnicos y a la opinión mayoritaria de los especialistas.
Si la actuación del médico estaba dentro del arco de posibilidades abierto a un profesional ordinario, no hay imprudencia, aunque a posteriori pueda discutirse si fue la mejor opción.
Cada caso debe analizarse de forma individualizada, evitando generalizaciones.
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5. Los argumentos de la acusación y cómo los rebate la sentencia
Esta es la parte central del análisis. Para cada argumento se expone primero lo que sostenían el Ministerio Fiscal y la acusación particular (cuyos escritos, según la sentencia, eran de contenido análogo), después la respuesta de la magistrada y, por último, la lectura práctica para el profesional sanitario.
5.1. "El diagnóstico era erróneo: no era un toxicómano, era un enfermo psiquiátrico grave"
Lo que sostenía la acusación
Era el argumento que sostenía todo el edificio acusatorio. Según las acusaciones, la psiquiatra mantuvo un diagnóstico erróneo, tratando al paciente como toxicómano y no como enfermo mental. Para acreditarlo se apoyaban en un informe de un psiquiatra privado, aportado en el juicio con jurado de 2018, que diagnosticaba un trastorno esquizoafectivo activo que precisaba tratamiento farmacológico. La acusada, conociendo ese diagnóstico, habría persistido en su criterio y negado al paciente los recursos propios de un enfermo psiquiátrico.
Lo que responde la sentencia
La magistrada concluye que no quedó acreditado ningún error de diagnóstico, por varias razones que se refuerzan entre sí:
Coincidencia de múltiples profesionales. Durante años, los distintos profesionales que atendieron al paciente llegaron al mismo juicio clínico: trastorno mixto de la personalidad con consumo abusivo de tóxicos. Lo sostuvieron el psiquiatra que lo valoró en diciembre de 2018, el psicólogo clínico de la unidad, la psiquiatra que lo examinó en prisión en 2015 (y que afirmó que el diagnóstico era suyo), el médico del CPD, el coordinador autonómico de salud mental y el perito de la defensa, que revisó la historia clínica completa.
Un único episodio psicótico, de origen tóxico. En toda la historia consta un solo episodio psicótico (en 2013), asociado al consumo de tóxicos. Un psiquiatra testigo lo resumió así: si no consumía tóxicos, no había psicosis. El psicólogo clínico describió un perfil propio de una anomalía de la personalidad, con impulsividad e intolerancia a la frustración que se atenuaban cuando estaba libre de tóxicos.
Las limitaciones del informe discrepante, reconocidas por su propio autor. El psiquiatra privado declaró en el juicio que trató al paciente entre marzo de 2012 y abril de 2014, que cree recordar haberlo visitado dos veces para emitir el informe, que este respondía a un cometido específico (la defensa en el juicio penal), que no conocía la historia clínica ni el tratamiento de salud mental, que era un paciente difícil de diagnosticar y que no hizo la valoración completa. Añadió que el paciente no tomaba el tratamiento, que mezclaba fármacos peligrosos, que nunca tuvo ideas de suicidio y que lo prioritario era la deshabituación. Es decir, su testimonio acabó reforzando, más que contradiciendo, el diagnóstico de la red pública.
No había seguimiento continuo privado. Aunque en la historia clínica el paciente o la familia afirmaban que lo trataba un psiquiatra privado, de la declaración de este no se desprende un seguimiento continuado.
Estabilidad en prisión. Durante los tres años de prisión provisional estuvo en módulo ordinario, estable, con registro de trastorno de ansiedad y ausencia de ideas autolíticas.
El diagnóstico no lo fijaba la jefa de servicio. Un psiquiatra testigo explicó que los juicios clínicos de cada facultativo no son revisados por la jefatura salvo que se lleven a una comisión, y descartó que la acusada interviniera en su valoración.
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5.2. "Se incumplió un auto judicial de internamiento"
Lo que sostenía la acusación
A raíz de la solicitud del padre, un juzgado civil dictó en junio de 2014 un auto que autorizaba el internamiento involuntario del paciente en un centro adecuado a sus patologías, "de conformidad con el Médico Forense", librando oficio al coordinador de salud mental para su inmediata efectividad. Según las acusaciones, la psiquiatra, como responsable del servicio, omitió cualquier actividad y el internamiento nunca se materializó. Este era el hecho más concreto y visible de la acusación de denegación de asistencia.
Lo que responde la sentencia
La magistrada dedica un análisis extenso a este punto y lo desmonta desde varios ángulos:
La naturaleza del auto: no es una "foto fija" ni una "patente de corso". La sentencia explica el funcionamiento del artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil. El internamiento involuntario por trastorno psíquico requiere que la persona no esté en condiciones de decidir por sí misma. La autorización judicial suple la falta de capacidad para consentir cuando el ingreso es clínicamente adecuado, pero no convierte el ingreso en una obligación permanente ni desplaza el criterio médico. La capacidad no es un estado fijo; en este paciente, además, fluctuaba en espacios de tiempo muy cortos, probablemente por las ingestas de fármacos.
La capacidad del paciente fluctuaba y así se documentó. La sentencia pone ejemplos: el 30 de octubre de 2013 el paciente tenía el juicio de realidad conservado y rechazó válidamente el ingreso; al día siguiente fue ingresado de forma involuntaria. El 5 de diciembre de 2013 el forense consideró innecesario el internamiento; el 7 de diciembre ingresó involuntariamente. Es decir, el sistema actuaba cuando el paciente perdía la capacidad y respetaba su autonomía cuando la conservaba.
Cuando se dictó el auto, el paciente no estaba en la red pública. En junio de 2014 el paciente se trataba con un psiquiatra privado, existía una orden de alejamiento respecto de su familia y, meses después, el padre denunció que desconocía su paradero. Entre 2014 y finales de 2018 prácticamente no tuvo contacto con la unidad de salud mental (y pasó tres años en prisión).
El informe forense favorable se emitió sin nueva exploración. El primer informe forense (enero de 2014, tras explorar al paciente en diciembre) fue desfavorable al internamiento. El segundo, de junio de 2014, favorable, se emitió a la vista de la documentación, sin constancia de una nueva exploración. Y en diciembre de 2018, el psiquiatra que lo atendió al volver a la red pública apreció rasgos de personalidad más atenuados y buena adherencia a la medicación, lo que, según la sentencia, ya cuestionaba un internamiento basado en una resolución de 2014 sin otra comprobación.
Los ingresos sí se produjeron, antes y después. Durante la tramitación del expediente civil, el paciente fue ingresado involuntariamente al menos tres veces atendiendo a las demandas del padre (octubre y diciembre de 2013). Tras el auto, cuando retomó el contacto con la red pública, hubo varios internamientos urgentes, todos con su correspondiente ratificación judicial. De hecho, el mismo día en que el padre presentó la denuncia que dio origen a este proceso (10 de abril de 2020), el paciente estaba siendo ingresado de forma involuntaria.
El alta es competencia del médico que atiende al paciente. La sentencia cita el último inciso del artículo 763 LEC: cuando los facultativos que atienden a la persona internada consideren que no es necesario mantener el internamiento, darán el alta y lo comunicarán inmediatamente al tribunal. El informe forense, preceptivo para acordar o ratificar un internamiento, no sustituye el criterio de los facultativos que atienden al enfermo.
Con todo ello, la magistrada concluye que no puede fundarse una denegación de asistencia sanitaria en el incumplimiento de una resolución judicial que obedece a otra finalidad.
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5.3. "Se le daba el alta sin seguimiento y se le derivaba como a un toxicómano"
Lo que sostenía la acusación
Según los escritos de acusación, entre 2013 y 2015 el paciente acudió varias veces a urgencias, era derivado a psiquiatría, se le compensaba con medicación y, remitido el episodio, se le daba de alta con seguimiento por el médico de cabecera y la red de drogodependencias, lo que en la práctica suponía un alta "sin seguimiento ni control ambulatorio". Se insistía en que se le atendía como adicto y no como enfermo psiquiátrico.
Lo que responde la sentencia
La historia clínica muestra lo contrario. Al alta, el paciente era remitido para control en el área de psiquiatría con cita programada, y también constaba su derivación al CPD, donde fue tratado durante años. El análisis que la magistrada hace de cada ingreso de 2019 y 2020 recoge las citas posteriores (a algunas acudió y a otras no), el contacto telefónico programado desde la unidad comunitaria y una hoja de intervención social solicitando casas de acogida.
La red de salud mental y la de drogodependencias son complementarias, no excluyentes. El médico del CPD explicó que el paciente presentaba una patología dual y que se trabajaba de forma coordinada con salud mental; incluso se había programado su ingreso en un centro de adicciones para el 22 de junio de 2020, dos días después de su fallecimiento.
Los ingresos fueron numerosos. La sentencia contabiliza hasta ocho ingresos urgentes, siete de ellos involuntarios. Con este volumen de asistencia, resulta difícil hablar de desamparo, que es lo que exige el delito del artículo 196.
Parte de la falta de continuidad dependía del propio paciente: se fugó de la unidad en varias ocasiones, dejó de acudir a citas y abandonó el tratamiento pautado, según reconocieron tanto la familia como su psiquiatra privado.
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5.4. "No se aplicaron los protocolos de atención domiciliaria ni de atención intensiva comunitaria"
Lo que sostenía la acusación
Las acusaciones reprochaban a la psiquiatra que, como coordinadora y responsable del servicio, no pusiera en marcha ningún protocolo de seguimiento, ni la atención domiciliaria ni el programa de atención intensiva comunitaria que, según afirmaban, contemplaba la unidad de gestión clínica para casos como este. También se aludía a la falta de ingreso en una comunidad terapéutica.
Lo que responde la sentencia
Es probablemente la refutación más contundente, porque es de carácter puramente cronológico:
Los protocolos no existían cuando ocurrieron los hechos. Varios testigos, entre ellos el coordinador autonómico del programa de salud mental, coincidieron en que los protocolos de Equipo de Tratamiento Intensivo Comunitario (ETIC) y de atención domiciliaria se redactaron en 2020 y no entraron en vigor hasta 2021, después de la muerte del paciente. No se puede incumplir lo que todavía no existe.
El paciente no encajaba en esos programas. El ETIC está pensado para el trastorno mental grave, categoría en la que no encajaba su diagnóstico, y además contempla como criterio de exclusión el consumo activo de sustancias tóxicas.
La comunidad terapéutica exige abstinencia. Un presupuesto para el ingreso en comunidad terapéutica es no consumir activamente, para garantizar el éxito del tratamiento del propio paciente y la convivencia con el resto. La acusada explicó que la adicción del paciente siempre había impedido su inclusión y que la decisión corresponde al equipo comunitario según la evolución.
La derivación no corresponde a la jefa de servicio, sino al facultativo de referencia de la unidad de salud mental, dentro de un grupo de trabajo multiprofesional.
5.5. "Como jefa de servicio, era responsable de todo lo que le ocurrió al paciente"
Lo que sostenía la acusación
La acusación se dirigió contra la psiquiatra fundamentalmente por su cargo: como directora de la unidad de gestión clínica coordinaba los recursos de los que el paciente era usuario y, por tanto, se le atribuían las omisiones del conjunto del dispositivo durante siete años.
Lo que responde la sentencia
Aunque la sentencia no lo formula como un argumento independiente, varios de sus razonamientos apuntan en la misma dirección: la responsabilidad penal es personal y no se deriva automáticamente del cargo.
Los juicios clínicos de cada psiquiatra no son revisados por la jefatura salvo que se eleven a una comisión.
Las derivaciones corresponden al facultativo de referencia.
Muchas de las decisiones cuestionadas (altas, ingresos, citas) las tomaron otros profesionales en guardias o consultas en las que la acusada no intervino.
Las carencias estructurales que se pusieron de manifiesto (por ejemplo, la falta de unidades específicas para patología dual) dependen de la dotación de recursos, no de la voluntad de una jefa de servicio.
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5.6. "La falta de tratamiento provocó que el paciente matara a una persona en 2015"
Lo que sostenía la acusación
Las acusaciones sostenían que el empeoramiento del paciente por falta de asistencia adecuada le llevó a causar la muerte de una persona en 2015. Invocaban que el tribunal del jurado le absolvió aplicando la eximente completa de legítima defensa, que presentaban como "directamente asociada al grave padecimiento" que sufría, y que en aquel juicio se aportó el informe que diagnosticaba un trastorno esquizoafectivo. Esto servía tanto para reforzar la tesis del error de diagnóstico como para fundamentar el segundo homicidio imprudente que imputaba la acusación particular.
Lo que responde la sentencia
La absolución fue por legítima defensa, no por enfermedad mental. La magistrada afirma que basta leer la sentencia del jurado para no compartir la tesis de la acusación. En aquel proceso, las acusaciones pidieron penas de prisión y nunca medidas de seguridad (que son las que se imponen a quien comete un hecho a causa de una enfermedad mental).
El propio tribunal del jurado matizó el papel del trastorno. Recogía que el trastorno no le privaba de sus facultades de querer y conocer, sino que agudizaba la sensación de miedo en situaciones de estrés; que tras los hechos no presentaba alteración más allá de su trastorno de la personalidad; y que no procedía apreciar una circunstancia modificativa de la responsabilidad autónoma.
Tras los hechos solo se le trataron las heridas de la mano en urgencias, sin otra intervención psiquiátrica.
Conclusión: no puede afirmarse que el trastorno tuviera una contribución causal en aquel resultado.
En todo caso, la acusación particular retiró el cargo por esta muerte en sus conclusiones finales, por lo que la absolución en este punto es obligada por el llamado principio acusatorio (el juez no puede condenar por un delito del que nadie acusa). La magistrada hace, no obstante, estas consideraciones porque este hecho se utilizaba como apoyo del supuesto error diagnóstico.
5.7. "Por no tratarle como enfermo mental, el paciente se quitó la vida"
Lo que sostenía la acusación
El homicidio imprudente que mantuvo el Fiscal hasta el final se basaba en que el paciente se suicidó el 20 de junio de 2020 como consecuencia de la falta de asistencia psiquiátrica adecuada. El padre declaró que su hijo quería quitarse la vida, que tomaba pastillas y que hubo que hacerle varios lavados de estómago, y negó que fuera drogadicto.
Lo que responde la sentencia
La sentencia declara probado que no ha quedado acreditado que el paciente se quitara la vida de forma intencionada. Con ello cae el presupuesto sobre el que se construía el nexo causal. Los fundamentos son:
La causa de la muerte. La autopsia estableció una muerte de origen tóxico por edema agudo de pulmón secundario a una reacción adversa a drogas de abuso (RADA), en un proceso violento de probable causa tóxica, confirmada por los análisis. El hermano con el que convivía declaró que la noche anterior había consumido, sin saber qué ni cuánto. El forense no aportó ningún dato que apuntara a un suicidio.
Una larga historia de ingestas sin intención autolítica. La sentencia repasa numerosas asistencias desde 2011: intoxicaciones para "rendir más" en oposiciones, automedicación ante crisis de ansiedad, consumo de anfetaminas "para sentirse mejor", intoxicaciones medicamentosas; en todas ellas se niega la intención autolítica. Incluso el ingreso de octubre de 2019, motivado por amenazas de autolisis, fue valorado por el psiquiatra como amenazas de carácter instrumental, aunque se decidió el ingreso por prudencia.
Coincidencia de todos los profesionales. Los médicos de la red pública, el psicólogo clínico, el médico del CPD, la documentación penitenciaria e incluso el psiquiatra privado descartaron ideas de suicidio. El médico del CPD describió a un paciente preocupado, sin domicilio estable, que quería ingresar en un centro de adicciones.
La propia acusada considera que el paciente no se quitó la vida voluntariamente, sino que el cóctel de pastillas que consumía de forma abusiva contribuyó al desenlace.
La conclusión de la magistrada es que el paciente tenía una adicción a medicamentos que mezclaba sin control, que en varias ocasiones requirió lavados gástricos e ingresos en UCI, y que, desgraciadamente, una de esas ingestas le causó la muerte.
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5.8. "Faltaban recursos y eso es responsabilidad de quien dirige el servicio"
El planteamiento
A lo largo del juicio aparecieron evidencias de carencias en la red: la psiquiatra de prisión declaró que nunca más fue requerida para tratar o seguir al paciente pese a corresponderle; el coordinador autonómico reconoció deficiencias en la red de salud mental, que Andalucía está atrasada respecto de otras comunidades y que siguen sin crearse unidades específicas para la patología dual por falta de recursos económicos.
Lo que responde la sentencia
La magistrada no niega estas deficiencias, pero traza una frontera clara: la acusada prestó sus servicios diagnosticando al paciente de forma coincidente con el resto de profesionales y empleando los medios y recursos existentes. El examen de las deficiencias o insuficiencias de recursos quizás hubiera tenido más encaje en otra jurisdicción y frente a otros posibles responsables. Aunque no lo dice expresamente, la referencia apunta a la vía de la responsabilidad patrimonial de la Administración (jurisdicción contencioso-administrativa), que examina el funcionamiento del servicio público sin necesidad de identificar a un culpable individual.
El coordinador autonómico lo resumió con una idea que la sentencia recoge: el no ingreso no supone abandono.
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6. Cuadro resumen: argumento frente a refutación
Argumento de la acusación | Respuesta de la sentencia |
Error de diagnóstico: era un trastorno esquizoafectivo, no un toxicómano | Diagnóstico coincidente de numerosos profesionales durante años; un único episodio psicótico de origen tóxico; el informe discrepante tenía otra finalidad y su autor reconoció no haber hecho una valoración completa. |
Incumplimiento del auto de internamiento de 2014 | El auto suple la falta de capacidad, no obliga al ingreso permanente ni desplaza el criterio médico; el paciente estaba fuera de la red pública; hubo ingresos antes y después; el alta es competencia del facultativo (art. 763 LEC). |
Altas sin seguimiento; tratado como adicto | Constan citas programadas, derivación coordinada al CPD, intervención social e ingreso en centro de adicciones programado; hasta ocho ingresos urgentes, siete involuntarios. |
No aplicación de protocolos de atención domiciliaria e intensiva comunitaria | Los protocolos entraron en vigor en 2021, tras la muerte; el paciente no cumplía criterios (no era TMG y el consumo activo es exclusión). |
Responsabilidad como jefa de servicio | Los juicios clínicos y las derivaciones corresponden al facultativo de referencia; la jefatura no revisa los diagnósticos salvo en comisión. |
La falta de tratamiento llevó al homicidio de 2015 | La absolución fue por legítima defensa; el trastorno no anulaba sus facultades; no se acredita contribución causal. Cargo retirado por la acusación. |
El paciente se suicidó por falta de asistencia | Muerte por reacción adversa a drogas de abuso; no se acredita intención suicida; los profesionales descartaron sistemáticamente ideas autolíticas. |
Deficiencias del sistema | Reales, pero no imputables penalmente a la acusada, que empleó los recursos existentes; su examen corresponde, en su caso, a otra jurisdicción. |
Falta de prueba sobre la lex artis | Las acusaciones no propusieron pericial sobre la adecuación de la actuación de la acusada a la lex artis. |
7. Quién declaró y qué aportó
Uno de los rasgos más llamativos de la sentencia es el peso que da a los testimonios de otros profesionales, a los que denomina "testificales privilegiadas" por sus conocimientos médicos y psiquiátricos. En ausencia de una pericial de las acusaciones sobre la lex artis, fueron decisivos.
Declarante | Aportación principal |
La psiquiatra acusada | Explicó la organización del servicio (unidad de hospitalización de 56 camas, unidad terapéutica para patología grave y equipos comunitarios). Mantuvo el diagnóstico de trastorno de personalidad con consumo, compartido por sus compañeros. Los protocolos no existían hasta 2021; la adicción impedía la inclusión en programas; la red de psiquiatría y la de drogodependencias actúan de forma complementaria. Descartó el suicidio. |
Psiquiatra de la red pública (valoración de dic. 2018) | Compartió el diagnóstico. Los juicios clínicos no los revisa la jefatura. Los protocolos ETIC se redactaron en 2020 y entraron en vigor en 2021; el paciente no cumplía criterios. La derivación corresponde al facultativo de referencia. Sin tóxicos no había psicosis. |
Psicólogo clínico de la unidad | Contribuyó al diagnóstico. Perfil de anomalía de la personalidad, frustración y alta inteligencia; el consumo era su gran problema; sin ideas autolíticas; un solo episodio psicótico en 2013. |
Psiquiatra del centro penitenciario | Diagnóstico propio en 2015: trastorno mixto de la personalidad y episodio depresivo. Nunca más fue requerida para su seguimiento. |
Médico del CPD | Patología dual trabajada de forma coordinada con salud mental; sin ideas autolíticas; ingreso en centro de adicciones programado para el 22 de junio de 2020. |
Coordinador autonómico de salud mental | Protocolos de 2020, en vigor en 2021. Deficiencias de la red y falta de unidades de patología dual. El no ingreso no supone abandono. |
Perito de la defensa | Ratificó el diagnóstico tras analizar la historia clínica. |
Psiquiatra privado | Trató al paciente entre 2012 y 2014; su informe respondía a un fin específico; no conocía la historia clínica ni hizo una valoración completa; paciente con mala adherencia y adicción a fármacos; sin ideas de suicidio; lo prioritario era la deshabituación. |
El padre (acusación particular) | Su hijo quería quitarse la vida, tomaba pastillas y sufrió varios lavados de estómago; negó que fuera drogadicto. |
8. Cuestiones abiertas y aspectos discutibles
Para ofrecer un análisis equilibrado conviene señalar también los aspectos de la sentencia que podrían ser objeto de debate, especialmente si las acusaciones recurren en apelación.
8.1. Lagunas reconocidas por la propia sentencia
El expediente civil de internamiento no se aportó completo. La magistrada lamenta no haber contado con los autos íntegros, cuya petición por la defensa fue extemporánea, y reconstruye lo ocurrido a partir de la resolución del juzgado civil. Tampoco se aportaron los dos informes forenses ni la comparecencia del padre de mayo de 2014.
Se desconoce qué motivó la reactivación del expediente en abril de 2014, tres meses después del informe forense desfavorable.
Tampoco se contó con el expediente del CPD, aunque consta que el paciente fue tratado allí durante años.
Qué ocurrió con el oficio del auto de 2014. La sentencia explica por qué su falta de ejecución no constituye delito, pero no detalla qué trámite se dio al oficio dirigido al coordinador de salud mental ni si se comunicó al juzgado la imposibilidad de ejecutarlo. Es una cuestión que las acusaciones podrían insistir en plantear.
8.2. Carencias del sistema reconocidas
La sentencia deja constancia de hechos que, sin ser delictivos, reflejan fallos de coordinación: la psiquiatra de prisión no volvió a ser requerida durante tres años pese a corresponderle el seguimiento; no existían unidades específicas para patología dual; los programas de atención intensiva llegaron después del fallecimiento. La propia sentencia sugiere que estas cuestiones podrían examinarse en otra vía.
8.3. Otros aspectos
Tampoco se promovió un procedimiento de modificación de la capacidad (hoy, de medidas de apoyo) respecto del paciente, pese a que podían instarlo la familia o el Ministerio Fiscal. La sentencia lo menciona como un dato más del contexto.
Imprecisiones formales. El texto contiene algunas erratas y discordancias que no afectan al fondo, pero que conviene tener en cuenta si se cita la resolución: la fecha del auto de internamiento aparece como 18 y como 28 de junio de 2014; el número del expediente civil aparece como 1683/2013 y 1689/2013; la sentencia del jurado se identifica con dos números distintos; en un pasaje se sitúa la salida de prisión en octubre de 2019 cuando en los hechos probados es octubre de 2018; el apellido de la víctima de 2015 aparece de dos formas; y la diligencia de publicación se fecha el 5 de septiembre, cuatro días antes de la fecha de la sentencia.
9. Enseñanzas prácticas para psiquiatras y médicos
Más allá del resultado concreto, esta sentencia ofrece lecciones útiles para la práctica diaria, especialmente en salud mental, urgencias y adicciones.
9.1. Sobre la documentación clínica
Registrar la valoración del juicio de realidad y de la capacidad en cada contacto. Fue la clave para justificar por qué unas veces se respetó la negativa del paciente al ingreso y otras se acordó el ingreso involuntario.
Dejar constancia del ofrecimiento del ingreso y de su rechazo. El informe de urgencias de octubre de 2013, que recogía que se informó al paciente de la posibilidad de ingreso, "recomendada encarecidamente", y que este aceptó el alta voluntaria, resultó especialmente valioso.
Explorar y anotar la intencionalidad en cada ingesta. La reiterada anotación "sin intención autolítica" permitió descartar el suicidio años después.
Documentar la cita al alta, la derivación y las incomparecencias. Demuestran la continuidad asistencial frente a la acusación de abandono.
Registrar la coordinación entre dispositivos (salud mental, CPD, atención primaria, trabajo social).
9.2. Sobre los internamientos involuntarios
Un auto de autorización de internamiento no sustituye el criterio clínico. El psiquiatra sigue siendo quien valora la indicación del ingreso y del alta.
Comunicar siempre al juzgado el alta de un paciente ingresado de forma involuntaria (art. 763 LEC).
Cuando se reciba un oficio judicial de internamiento que no pueda ejecutarse (por ejemplo, porque no se localiza al paciente o porque ya no existe indicación clínica), es recomendable responder por escrito al juzgado explicando la situación. Aunque en este caso no fue determinante, habría cerrado uno de los flancos de la acusación.
Respetar la autonomía del paciente con capacidad conservada es una obligación legal, no una omisión.
9.3. Sobre el diagnóstico
La coherencia diagnóstica entre profesionales y a lo largo del tiempo es una protección muy sólida.
Ante un informe externo discrepante, conviene revisarlo y dejar constancia razonada de por qué se mantiene o se modifica el diagnóstico. En este caso, la acusada explicó por qué no compartía el diagnóstico del psiquiatra privado, y sus compañeros tampoco.
En pacientes con patología dual, la distinción entre síntomas inducidos por tóxicos y trastorno primario debe quedar argumentada en la historia.
9.4. Sobre la responsabilidad de los cargos de gestión
El cargo no convierte a nadie en responsable penal automático de todas las decisiones del servicio, pero sí puede convertirle en el destinatario de una denuncia.
Es prudente documentar las carencias de recursos comunicadas a la dirección y las propuestas de mejora.
Conviene que las funciones y responsabilidades (quién deriva, quién revisa diagnósticos, quién decide ingresos en comunidad terapéutica) estén definidas por escrito.
9.5. Sobre el aseguramiento y la defensa
Revisar la póliza de responsabilidad civil: las exclusiones por dolo pueden dejar sin cobertura una condena por denegación de asistencia.
En un procedimiento penal, la historia clínica completa y los testimonios de los compañeros son la principal prueba de descargo. La colaboración del equipo resultó decisiva en este caso.
Estos procesos son largos: la denuncia se presentó en abril de 2020 y la sentencia de primera instancia llegó en septiembre de 2026, más de seis años después. Contar desde el principio con asesoramiento jurídico especializado es fundamental.
10. Conclusión
La sentencia absuelve a la psiquiatra porque las acusaciones no lograron demostrar ninguno de los pilares sobre los que se sostenía su relato: ni el error de diagnóstico, ni la denegación de asistencia, ni la existencia de protocolos incumplidos, ni el suicidio del paciente. Frente a una narrativa que presentaba a un enfermo mental grave abandonado por el sistema, la magistrada reconstruye, a partir de la historia clínica y del testimonio coincidente de numerosos profesionales, la imagen de un paciente con un trastorno de la personalidad y una grave adicción a fármacos, que fue atendido e ingresado en múltiples ocasiones, cuya capacidad fluctuaba, y que falleció por una reacción adversa a las sustancias que consumía.
Para la comunidad médica, la resolución transmite tres mensajes. En primer lugar, el derecho penal no castiga los diagnósticos discutibles, sino los errores inexcusables, y la coherencia entre profesionales es una defensa sólida. En segundo lugar, una autorización judicial de internamiento no desplaza el juicio clínico sobre la necesidad del ingreso. Y en tercer lugar, las carencias estructurales del sistema sanitario, por reales que sean, no pueden trasladarse penalmente al profesional que trabaja con los recursos que tiene.
