En España en 2021 el término salud mental está de moda. El Gobierno acaba de aprobar una estrategia y se debate en el Parlamento una nueva Ley de Salud Mental. No hay duda de que este concepto está en la agenda política, y en el debate en los medios. Pero ante esto cabe preguntarse ¿Qué es la salud mental? ¿A qué nos referimos con este término? ¿Qué es un problema de salud mental? Estas cuestiones son importantes ya que, si aceptamos que existe un problema de salud mental, el Sistema Nacional de Salud tiene la obligación de dar una respuesta a este problema. Aunque no está tan claro que sea responsabilidad del Estado ocuparse de todos los problemas de salud mental. ¿Qué es la salud mental? : pero lo que se entiende por salud mental tampoco está tan claro. La OMS ha establecido una definición de salud que también abarca a la salud mental: " La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades " Y también ha dado una definición específica de lo que considera salud mental: " un estado de bienestar en el que el individuo se da cuenta de sus propias habilidades, puede hacer frente a las tensiones normales de la vida, puede trabajar de manera productiva y fructífera y puede hacer una contribución a su comunidad ". Ambas definiciones son ambiciosas, ya que aspirar a un perfecto bienestar parece una utopía. Pero este enfoque plantea otra cuestión. En la vida se atraviesan momentos buenos y malos, épocas de tristeza, dificultades, crisis vitales, estrés y sobrecarga, etc. ¿Son estas situaciones problemas de salud mental? Esta cuestión lleva años siendo ampliamente discutida en la literatura científica, y se han dado varias respuestas a este problema. Un grupo de investigadores, entre ellos, un ex-director de salud mental de la OMS, cuestionaron esta definición de salud mental en un artículo publicado en 2015 en la revista de mayor factor de impacto en Psiquiatría. Afirman literalmente: " ... considerar el bienestar como un aspecto clave de la salud mental es difícil de reconciliar con las muchas situaciones desafiantes de la vida en las que el bienestar puede incluso ser insalubre: la mayoría de las personas considerarían mentalmente enfermizo a una persona que experimenta un estado de bienestar mientras mata a varias personas durante una acción de guerra, y consideraría saludable a una persona que se siente desesperada después de haber sido despedida de su trabajo en una situación en la que las oportunidades laborales son escasas. " " Las personas que gozan de buena salud mental suelen estar tristes, enfermas, enojadas o infelices, y esto es parte de una vida plena para un ser humano. A pesar de esto, la salud mental a menudo se ha conceptualizado como un afecto puramente positivo, marcado por sentimientos de felicidad y sentido de dominio sobre el entorno. " Estos autores critican que se equipare la buena salud mental con un estado de felicidad o sentimientos positivos, como hace la definición de la OMS. Esta aproximación se asemeja al concepto aristotélico de Eudaimonía que se suele equiparar al de felicidad. Tampoco hay una definición clara de este concepto, aunque parece que incluye el cultivo de la virtud, pero también tener las necesidades básicas cubiertas. La conceptualización de la salud mental también se ha visto influida por la Psicología positiva . Este concepto reciente establecido por Martin Seligman está basado, también, en el de Eudaimonía, por lo que el objetivo de esta teoría se basa en la búsqueda de la felicidad, o como denominan en una expresión más actual: el bienestar subjetivo. Seligman propuso a finales del siglo XX que la Psicología sólo se había ocupado de los trastornos mentales, y tenía que cambiar el foco y desarrollar más los aspectos positivos del funcionamiento mental. El objetivo de este modelo busca, entre otros, mejorar la salud física, ayudar a meditar, mejorar las redes sociales, la espiritualidad, todo ello con el objetivo de alcanzar una "buena vida". ¿Qué elementos definen una buena salud mental? : cuando buscamos en artículos científicos publicados sobre el concepto de salud mental encontramos con que no hay un criterio claro que lo defina, y que establezca cuáles son los componentes que podemos usar para medirlo. La mayor parte de los estudios que he encontrado incluyen múltiples elementos. En uno reciente defienden que la salud mental debe abarcar, entre otros, estos aspectos: conocer los derechos que se tienen como ciudadano y ejercerlos para acceder a recursos de salud mental; tener un sistema de valores y creencias y buena autoestima; tener capacidades cognitivas suficientes; tener buen rendimiento académico y laboral; autocontrol emocional; capacidad de afrontar las dificultades que surgen en el entorno; tener habilidades sociales; salud física; una red sólida de apoyo; tener un sentido de la vida (incluyendo espiritualidad y religión); salud física; y calidad de vida. Como se puede apreciar la acumulación de criterios tan sólo refleja que el concepto no está bien perfilado. Los mismos autores que cité al principio proponen su propia definición de salud mental basada en lo que ellos llaman equilibrio interno: La salud mental es un estado dinámico de equilibrio interno que permite a las personas utilizar sus capacidades en armonía con los valores universales de la sociedad. Habilidades cognitivas y sociales básicas; capacidad para reconocer, expresar y modular las propias emociones, así como empatizar con los demás; flexibilidad y capacidad para hacer frente a acontecimientos adversos de la vida y desempeñar funciones sociales; y la relación armoniosa entre cuerpo y mente representan componentes importantes de la salud mental que contribuyen, en diversos grados, al estado de equilibrio interno. En definitiva, no hay una definición clara y consensuada. Los investigadores no se ponen de acuerdo, y los usuarios/ o pacientes, también tienen algo que decir ya que, desde su perspectiva, tienen un problema o necesitan ayuda. Esto es debido a que el concepto de salud mental, no tiene unos límites claros y es difícil de acotar y operativizar. Y esto tiene una explicación. ¿La salud mental es sólo una cuestión científica, o influyen los valores sociales? : contrariamente a lo que pueda parecer el concepto de salud mental tiene, no sólo, un componente fáctico, objetivable, que nadie cuestiona, sino que también está condicionado por los valores culturales en un momento dado. Determinados estados mentales se correlacionan con alteraciones en el funcionamiento cerebral. En estos casos, la detección de está alteración nos permite afirmar que existe un problema de salud mental, o un trastorno diagnosticable y tratable. Pero hay situaciones en las que no está tan claro. Por ejemplo, hace unos años se analizó el problema de la alteración del ánimo que aparece en personas que están en duelo por la pérdida de un ser querido. En un estudio con una amplia muestra se detectó que muchas veces el duelo tiene síntomas similares a una depresión, sin embargo, se recomendó que no se considerara un trastorno mental, sino una respuesta culturalmente aceptada. Sociedad de sufrimiento cero : ahora estamos en una sociedad que se puede definir como de "sufrimiento cero". Se exige que ante el sufrimiento emocional siempre haya una intervención terapéutica profesional con psicoterapia y/o fármacos. Por ello, ante los problemas de la vida cotidiana (económicos, pérdida del trabajo, dificultades en la relación de pareja, mal comportamiento de los hijos, etc) siempre se exige una respuesta que alivie el malestar. Ante el sufrimiento producido por un trastorno mental el sistema público de salud tiene que movilizar recursos para dar una respuesta. Pero no todo el sufrimiento es atribuible a un diagnóstico psiquiátrico. Por lo tanto, no debería ser responsabilidad del sistema de salud cuando el origen del sufrimiento no es debido a una enfermedad. La sociedad tendría que dar una respuesta, pero no el sistema de salud. Dificultades de la vida cotidiana ¿son un problema de salud mental? : la discusión sobre lo que es, o no es, un problema de salud mental no es sólo un debate académico, o de asignación de recursos por los gestores de la salud mental. Estamos viendo que es la sociedad, cada vez más, la que está delimitando lo que es, y lo que no es, un problema de salud mental. Por ello, ahora nos encontramos supuestos problemas de salud mental como la "adicción al sexo" o a los teléfonos móviles. Si una mayoría de ciudadanos considera que la adicción al sexo es un problema, lo es, y no hay más que hablar. Siempre surgen profesionales que están dispuestos a dar una respuesta a este "nuevo problema". La sociedad va evolucionando a gran velocidad, y también su sistema de valores, y por lo tanto surgen problemas nuevos que son más sociales que otra cosa, pero que se re-definen como problemas de salud mental. Con frecuencia los problemas sociales, familiares y económicos, suelen etiquetarse o disfrazarse de problemas de salud mental, y entonces se fuerza el sistema de salud a dar una respuesta, y a tomar a cargo el caso. Esto es evidente viendo las tasas de incidencia de la incapacidad temporal por problemas psiquiátricos. Casualmente, la incidencia es mayor en las regiones con mayores tasas de paro, o con menor renta per cápita. El sufrimiento que genera la pobreza se convierte en un problema de salud mental que, a la postre, no lo va a resolver el sistema público de salud, sino los servicios sociales con una prestación económica. Aunque esta prestación se obtendrá con mayor facilidad si se solicita adjuntando un informe médico diagnosticando un trastorno mental, que suele ser distimia, trastorno de adaptación, trastorno de ansiedad generalizada, etc. Necesidad de despsiquiatrizar y despsicologizar las dificultades de la vida cotidiana : la gran mayoría de los profesionales de salud mental, sobre todo los que trabajan en Centros de Salud Mental, y consultas externas, se quejan de que la sociedad tiene una tendencia a "psiquiatrizar" y "psicologizar" los problemas de la vida cotidiana que tenemos todos. Muchos de los pacientes que atienden en las consultas acuden para buscar ayuda cuando sufren adversidades económicas o crisis familiares. Frente a esta avalancha de demanda asistencial los psiquiatras respondemos con intervenciones psicoterapéuticas breves, aplicamos una escucha comprensiva y empática, y pautamos diferentes psicofármacos, sobre todo ansiolíticos y antidepresivos. Otros profesionales de la salud mental también intervienen, pero no se puede dar a basto ante una demanda interminable. En un sentido amplio habría que "despsiquiatrizar", y también "despsicologizar", muchos problemas de salud mental. Hace algunas décadas lo que ahora son problemas de salud mental eran abordados por amigos, vecinos, compañeros de trabajo, clérigos de diferentes religiones, la familia extensa, etc. Ahora esto ya no es posible por los grandes cambios que se han producido en la sociedad. El apoyo emocional mutuo se ha debilitado. Las clasificaciones de enfermedades como, por ejemplo, la de la OMS, recoge un apartado de lo que denominan "Factores que influyen en el estado de salud o en el contacto con los servicios de salud". Aquí se podrían incluir muchas situaciones que ahora consideramos problemas de salud mental como los avatares de la vida cotidiana a los que ya nos hemos referido. Estos factores que influyen en la salud mental, aunque no son diagnósticos propiamente dichos, deben ser tenidos en cuenta. Algo parecido ocurre con los factores de riesgo cardiovascular. La vida sedentaria, la dieta rica en grasas, o el consumo excesivo de sal, son susceptibles de intervenciones y programas de prevención. En la mayoría de los centros de salud españoles hay programas en este sentido. Algo parecido se tendría que aplicar en la salud mental. ¿Quién tendría que dar una respuesta a las dificultades de la vida cotidiana? : las intervenciones relacionadas con las dificultades de la vida cotidiana, en su gran mayoría, tendrían que sacarse de las consultas de los profesionales de la salud mental. Ya existen muchos modelos de intervención, individuales y grupales para afrontar situaciones estresantes. Por ejemplo, en el estrés laboral, acoso escolar, dificultades de pareja, disfunciones familiares, etc. La mayor parte de los programas de prevención en salud mental se realizan por profesionales que no son de salud mental (profesores, departamentos de recursos humanos, servicios sociales, voluntarios, etc). Incluso hay numerosas aplicaciones para teléfonos móviles diseñadas para estos problemas. La red pública de salud mental debería quedar reservada a atender a los casos diagnosticados que surgen cuando las situaciones estresantes terminan provocando un trastorno mental diagnosticable y tratable. Papel de organizaciones y profesionales no sanitarios en la atención en salud mental : por ello ahora han surgido otras profesiones no sanitarias, o cuasisanitarias que, de una u otra manera, ayudan a solucionar problemas de salud mental. Por ejemplo, en algunos países se ha desarrollado la técnica del counseling con programas de formación específicos. También están los programas de mentoría en grandes organizaciones y universidades. Hay muchos programas de prevención del acoso escolar. Numerosas ONGs realizan programas de acompañamiento de ancianos que viven solos. Hay grupos de autoayuda para pacientes con adicciones en los que no intervienen profesionales de la salud mental. En las unidades de cuidados paliativos solemos encontrar a voluntarios de la asociaciones contra el cáncer que realizan una gran labor con pacientes que se encuentran en situaciones complicadas y reciben una gran ayuda. No realizan una terapia en el sentido formal del término, pero el acompañamiento que realizan ya tiene de por sí un gran valor. Todo esto son intervenciones que podemos considerar de salud mental. Las infelicidades, infortunios, victimizaciones, y cualesquiera otras desgracias pueden hacer que la persona necesite ayuda, o un simple apoyo empático. En una gran mayoría de casos esto es suficiente. Y para ello, no suele ser necesario que la persona acuda a la consulta de un psiquiatra o un psicólogo. Muchos voluntarios de ONGs pueden, con un poco de formación, ayudar prestando un apoyo emocional. Salud mental equivalente a sufrimiento cero ¿qué hacer? : en la sociedad actual prevalece la idea de la búsqueda del sufrimiento cero, por lo que la falta de felicidad es considerado un problema de salud mental. El sistema público de salud mental esta actualmente desbordado por la falta de financiación y de profesionales cualificados. Tiene que priorizar el tratamiento de los casos más graves, y no siempre se va a poder ocupar de los casos de dificultades de la vida cotidiana. Por ello hace falta que otros ayuden en esta tarea. Es la sociedad la que tiene que organizarse, complementando el sistema público de salud, para que sea, en la mayoría de los casos, la propia sociedad quien, a través de diferentes organizaciones, la que dé la primera respuesta ante estos problemas. Solo en un segundo nivel, cuando estas organizaciones se vean desbordadas actuarían los profesionales de la red de salud mental. La utopía del sufrimiento cero no la podremos alcanzar nunca, pero podremos aliviar situaciones de sufrimiento con organizaciones sociales que colaboren coordinadamente con el sistema público de salud. Con intervenciones desarrolladas por estas organizaciones se pueden prevenir trastornos mentales graves, o atenuar su gravedad cuando aparezcan. En la actualidad, gracias a numerosos estudios epidemiológicos, conocemos los principales factores de riesgo de carácter psicosocial de un buen número de trastornos mentales. Esto ha permitido desarrollar estrategias y programas de prevención basados en evidencias científicas. Cuando estas actividades preventivas no puedan evitar la aparición del trastorno mental el caso sería atendido por los profesionales de la red de salud mental. Entonces ¿qué no es un problema de salud mental? Intentando responder a la pregunta veo que no tengo una respuesta clara. Toda desgracia o infelicidad humana se va a convertir, o ya es, un problema de salud mental. Muchas situaciones que antes no eran un problema que necesitara tratamiento ahora se consideran tratables por un profesional de la salud mental. Los políticos están vendiendo ahora la mejora de los servicios salud mental como la búsqueda de algo utópico: las dificultades y problemas de la vida cotidiana dejarán de hacernos sufrir gracias a la intervención de los profesionales de la salud mental. Se vende a los ciudadanos que la intervención en salud mental es una suerte de piedra filosofal que nos va a llevar a la felicidad, a la eudaimonía. Con este planteamiento la aspiración de la mayoría de la población es poder hablar con un profesional de la salud mental, y que le dedique tiempo para que entienda su problema. Y también que la duración de las entrevistas y su frecuencia sean razonables y suficientes. Pero en muchos casos esto no es así. Las listas de espera en muchas provincias para una primera entrevista en un centro de salud mental son de varios meses. Muchas de estas personas que esperan tienen sólo dificultades de la vida cotidiana, pero también hay algunas con trastornos graves. Mientras están en la lista de espera no se les puede priorizar pues no han podido ser evaluadas. Un alto porcentaje de este colectivo, que está en estas listas de espera, podría beneficiarse de programas asistenciales de diferentes organizaciones sociales. Todos estos programas ayudarían, en definitiva, a que mejore la sociedad en la que vivimos, ya que con intervenciones sociales podríamos aliviar el sufrimiento por las dificultades de la vida cotidiana. Pero es dificultades no son, a priori, un problema de salud mental. Son un problema social. La red pública de salud mental no está para resolver los problemas sociales ni la infelicidad humana. Su función es aliviar el sufrimiento provocado por un trastorno mental, cuando éste trastorno ha sido diagnosticado, y mediante una intervención cuya eficacia ha sido científicamente demostrada. Pero esto que pensamos muchos profesionales no coincide con la expectativa social que equipara salud mental y felicidad. Intentaremos capear la demanda asistencial de la mejor manera que sepamos, aunque está claro que no podremos hacer milagros.

En los últimos días han salido diversas noticias sobre madres separadas que “secuestran” a sus hijos impidiendo a los padres al derecho de visitas, manteniendo esta situación durante años. Ha habido un caso reciente en La Cabrera (Madrid). En otro caso, la madre, conocida activista por los derechos de los niños, también mantuvo secuestrado a su hijo en una zona rural de Cuenca. Estos casos se asemejan al conocido de Juana Rivas, que también impidió a su exmarido el acceso al menor durante mucho tiempo, y ahora se enfrenta a una pena de cinco años de prisión, ratificada por la Audiencia Provincial de Granada. Las denuncias por maltrato físico, abuso sexual o negligencia en el cuidado son muy habituales en las rupturas de pareja contenciosas. En la gran mayoría de los casos son rechazadas por los jueces de familia, después del asesoramiento pertinente por los equipos técnicos psicosociales de los juzgados. En casi todos estos casos no hay pruebas físicas verificables en un examen físico y, por ello, el único recurso probatorio es el relato del menor. Desde hace unos 70 años se han intentado desarrollar técnicas de entrevista clínica a los menores, y hay diversos protocolos establecidos. Lamentablemente, la fiabilidad de los mismos es muy baja, y la tasa de error es muy grande. A pesar de la gran cantidad de investigación existente, la psicología no ha conseguido desarrollar un método científico lo suficientemente válido, y fiable, que permita discernir si lo que relata el niño supuestamente abusado es cierto o no. Es razonable exigir un método muy fiable, ya que están en juego largas condenas de prisión y el vínculo parento- filial. Aunque el abuso sexual infantil es un grave problema, también existen numerosos casos conocidos en la casuística judicial española y de otros países de falsas denuncias. En los años 90 hubo una auténtica “ epidemia ” de casos en Estados Unidos en los que los padres denunciaban al personal de las escuelas infantiles. El más conocido fue el caso McMartin donde una familia que gestionaba una escuela infantil fue acusada, falsamente, de abusos sexuales, y de realizar ritos satánicos. El patrón de personalidad de los progenitores que realizan falsas denuncias ha sido ampliamente estudiado, y ya se conocen algunos rasgos. El modus operandi suele ser el mismo: primero refieren que detectan un comportamiento raro o algún signo físico, y empiezan a interrogar al niño o niña. Sin darse cuenta van inoculando en el menor un relato falso. A continuación acuden a un profesional “validador” de la sospecha que ya tiene el progenitor. Muchos profesionales identifican a estas madres y no aceptan entrar en su juego. Después de un peregrinaje, más o menos largo, suelen encontrar un profesional que valida en un informe los supuestos abusos. Una vez conseguido el documento acuden al juzgado de familia, y piden la suspensión de las visitas del progenitor no custodio. Los jueces de familia ya conocen esta práctica y ordenan la evaluación urgente del caso por los profesionales adscritos a su juzgado. La petición de suspender el régimen de vistas suele ser ignorada. La mayoría de las madres lo aceptan, y algunas no, y se producen situaciones como las ya citadas. Me llama la atención que en los casos de La Cabrera y Cuenca ambas madres pertenecían a la Asociación Infancia Libre. En algunas imágenes publicadas en los medios las madres aparecen con una camiseta que dice “Los niños no mienten los abusadores sí”. Esto merece una reflexión. Creo que estas madres tienen un vínculo peculiar con sus hijos. Consideran que ellas tienen una comunicación con su hijo que los demás no llegan a captar, y por ello están convencidas de que existen los abusos. Esto antes se denominaba síndrome de alienación parental , y el creador del concepto, Richard Gardner , intentó convencer de que era un trastorno mental incluible dentro de las clasificaciones de enfermedades mentales. Esto no se aceptó, aunque si se ha reconocido que se suelen producir alineamientos y rechazos en los hijos respecto a los padres separados. En otras palabras, en las rupturas contenciosas los hijos sufren y muchas veces se ven obligados a alinearse con uno u otro bando. Los niños, al ser muy sugestionables, pueden decir falsedades sin ser conscientes de ello. Un tema ampliamente estudiado en psicología social es el de la inoculación de falsos recuerdos , habiéndose ha demostrado que es muy fácil hacer creer a un niño que pasó algo que realmente no pasó. Algo similar se ha comprobado en adultos . Y a esto se añade el problema de que las madres que denuncian el supuesto abuso sexual suelen acudir al Centro de Salud Mental público, para conseguir la validación. En los dos casos recientes parece que ambas acudieron al mismo profesional para obtener la validación. En mi opinión creo que los profesionales de salud mental del sistema público de salud no deberían involucrarse en hacer valoraciones a un menor sobre la credibilidad de su testimonio. Me explico. En primer lugar, no es algo incluido en la cartera de servicios la evaluación pericial; en segundo lugar, dada la saturación asistencial, y el poco tiempo disponible por caso, no es posible dedicar el tiempo necesario a las entrevistas, redacción de informe y ratificación en el juzgado; tercero, todas las evaluaciones tienen que ser grabadas en vídeo, y no suele haber estos medios en un centro de salud mental. Estos asuntos son muy delicados y, o se hacen bien, o no se hacen. Algunos profesionales muy comprometidos con las asociaciones que defienden a víctimas de malos tratos emiten informes clínicos, aparentemente no periciales, en los que aplican un razonamiento falaz. Afirman que han evaluado al menor, y que el cuadro clínico que han encontrado es compatible con malos tratos y/o abusos sexuales. No entran en la cuestión de la credibilidad de forma directa, pero vienen a decir que algo hay que hacer “sería recomendable que se adoptaran medidas de protección” o “se investigara más a fondo”. En definitiva, buscan crear la duda. Además, esta evaluación se hace a escondidas del otro progenitor, que no se entera de nada hasta que le llega la notificación judicial o la citación en comisaría. Existen en la actualidad guías de práctica clínica y de evaluación forense en las que se definen los estándares con los que se debe trabajar en estos casos, y uno de ellos es la transparencia, informando a ambos progenitores y al menor.

Hace unas semanas (2019), poco antes de la disolución de las Cortes Generales, el grupo parlamentario de Unidas Podemos lanzó un proyecto de ley de Salud Mental, con unas ideas bastante llamativas, yo diría que casi revolucionarias, sobre cómo tiene que realizarse la práctica psiquiátrica. Por ejemplo, prohibían de una manera tajante el internamiento involuntario (Art 26), la prohibición total de la contención mecánica (art 25), protección contra la psiquiatrización y medicalización de niños y niñas, y adolescentes (art. 23.d), etc. Lo cierto es que la propuesta de Unidas Podemos apenas ha generado debate, y sus sugerencias no han entrado en la agenda política del momento, y mucho menos ahora cuando escribo estas líneas, ya que nos encontramos en plana campaña electoral. Sus propuestas no son novedosas, y en una revisión histórica las encontramos en algunos autores de hace 60 años, como es el caso de Thomas Szasz, y otras figuras legendarias de la antipsiquiatría ya defendieron postulados parecidos. Creo que éste es un debate viejo, y aburrido, que cada cierto tiempo se reactiva en función de los avatares políticos del momento, o de algún caso concreto que salta a los medios de comunicación, y da que hablar durante unos días. Los psiquiatras, a diferencia del resto de las especialidades médicas, tenemos que lidiar con el funcionamiento mental y, por lo tanto, con la capacidad para tomar decisiones de manera libre y responsable. Y muchas veces nos toca tomar la decisión desagradable de considerar a un paciente como incompetente para gobernarse a sí mismo. Y en este debate siempre nos situamos en el binomio libertad – seguridad, de forma que cuanta más libertad concedemos más se afecta la seguridad, y viceversa. Es evidente que este proyecto de ley prima, sobre todo, la libertad. En 2005 se intentó regular el tratamiento ambulatorio involuntario con una propuesta de CiU en el Congreso de los Diputados. Una propuesta que, a priori, no generaba mucho conflicto entre los grupos políticos, quedó en nada cuando los diputados de la Comisión de Justicia escucharon a expertos de diferentes asociaciones profesionales con puntos de vista muy discrepantes entre sí. Pero, no me interesa entrar a analizar, y rebatir, el proyecto de ley, sino que quisiera tomarlo como excusa para analizar un concepto que me parece interesante, el de las metáforas en el discurso político e ideológico, y su aplicación a los debates de la psiquiatría. Para ello me voy a basar en la obra de un linguista cognitivo, discípulo de Noam Chomsky, llamado George Lakoff, y su concepto de las metáforas conceptuales. Según Lakoff, el pensamiento no metafórico es posible solo cuando hablamos de realidad puramente física; cuanto mayor sea el nivel de abstracción, más capas de metáfora se requieren para expresarlo. Las personas no notan estas metáforas por varias razones, incluyendo que algunas metáforas se vuelven “muertas” en el sentido de que ya no reconocemos su origen. Otra razón es que simplemente no “vemos” lo que está “pasando”. En el debate intelectual, por ejemplo, la metáfora subyacente de acuerdo con Lakoff suele ser que el debate es la guerra (luego revisado como “el debate es lucha”), que se hace evidente con expresiones como: Ganó el argumento. Sus reclamaciones son indefendibles. Él derribó todos mis argumentos. Sus críticas fueron acertadas. Si usas esa estrategia, él te eliminará. Según Lakoff, el desarrollo del pensamiento ha sido el proceso de desarrollar mejores metáforas. También señala que la aplicación de un dominio de conocimiento a otro ofrece nuevas percepciones y entendimientos. En otro libro titulado Moral Politics (1996, revisado en 2002) ofrece consideraciones de largo a las metáforas conceptuales que Lakoff considera como presentes en la mente de los “progresistas” y los “conservadores” estadounidenses. El libro es una mezcla de ciencia cognitiva y análisis político. Lakoff intenta mantener sus opiniones personales limitadas al último tercio del libro, en el que defiende explícitamente la superioridad de la visión progresista. Lakoff sostiene que las diferencias de opinión entre progresistas y conservadores se derivan del hecho de que se adscriben con intensidad diferente a dos metáforas centrales diferentes sobre la relación del Estado con sus ciudadanos. Ambos, afirma, ven el gobierno a través de las metáforas de la familia. Los conservadores se adscriben más intensamiente y más a menudo a un modelo que él llama el “modelo de padre estricto” basado en una familia estructurada en torno a un “padre” (gobierno) fuerte y dominante, y supone que los “niños” (ciudadanos) deben ser disciplinados para convertirse en “adultos” responsables (moral, autofinanciamiento). Sin embargo, una vez que los “niños” son “adultos”, el “padre” no debe interferir en sus vidas: el gobierno debe mantenerse al margen de los asuntos de aquellos en la sociedad que han demostrado su responsabilidad. En contraste, Lakoff argumenta que los progresistas ponen más énfasis en un modelo de la familia que él denomina el “modelo de padres nutrientes/ protectores“, basado en los “valores de protección”, donde tanto las “madres” como los “padres” trabajan para mantener lo esencialmente bueno “Los niños “se alejan de las” influencias corruptoras” (contaminación, injusticia social, pobreza, etc.). Lakoff dice que la mayoría de las personas tienen una mezcla de ambas metáforas aplicadas en diferentes momentos, y que el discurso político funciona principalmente invocando estas metáforas e instando a la imposición de una sobre la otra. Pero, ¿cómo podemos aplicar el concepto de metáfora de Lakoff a la psiquiatría? Es evidente que dentro de la psiquiatría hay dos posiciones enfrentadas ideológicamente que, en mi opinión, están basadas en dos metáforas bien diferentes. El enfoque progresista está basado en una metáfora familiar en la que los profesionales debemos respetar la libertad del paciente por encima de todo, y ayudarle a que vaya consiguiendo su libertad. Esta libertad está cercenada –en esta metáfora- por la sociedad que rechaza al que tiene un comportamiento social desviado. Un ejemplo típico es el que encontramos en la película “Alguien voló sobre el nido del cuco” en la que la tesis principal de la película es la injusta reclusión y psiquiatrización de personas que no son enfermos sino que son diferentes a la mayoría de la sociedad. Por otro lado, la metáfora de los profesionales de orientación conservadora es la de la enfermedad o disfunción biológica, en la que la conducta del sujeto está condicionada por una alteración cerebral. Esta alteración provoca un sufrimiento en el individuo y en su entorno cerca que hay que aliviar, incluso en ocasiones en contra de la voluntad del sujeto. En la actualidad no existen solo estas metáforas, sino que también están surgiendo otras nuevas donde se pretende dar un nuevo significado a las experiencias que provocan los trastornos mentales. Un ejemplo es el movimiento de los escuchadores de voces en el que se pretende evitar un enfoque peyorativo de la experiencia alucinatoria, y utilizar la como una oportunidad de crecimiento personal. Lakoff y otros teóricos de la sociología y la comunicación política defienden que el debate es una lucha entre lo que podemos denominar como encuadres (framing). Estos encuadres son metáforas, conceptos, anécdotas, interpretaciones o estereotipos que se imponen en el debate. Esto es muy habitual en la comunicación política. Pero, yendo al tema que nos ocupa, los psiquiatras conservadores como los progresistas intentan que prevalezca su encuadre. Todos estos conceptos resultan interesantes para el debate político, pero para la cuestión de la enfermedad mental, lamentablemente, apenas generan interés. Y esto es una pena, pues siempre es importante estar en el centro del debate en vez de quedar al margen. #ConvenciónONUdiscapacidad #Internamientoinvoluntario #Profesionessanitarias

Parece que en las últimas semanas se ha producido un importante aluvión de noticias de casos de abusos sexuales presuntamente cometidos por sacerdotes católicos. Algunos medios de comunicación acusan abiertamente a los obispos españoles de estar ocultando la situación. La presión es tan alta que Ricardo Blázquez, Presidente de la Conferencia Episcopal Española (CEE) ha tenido que hacer una declaración pública reconociendo que existe un problema, y recalcando el firme compromiso de toda la Iglesia de acabar con esta lacra. Sobre esta cuestión interesa hacer unas consideraciones previas. En primer lugar, la incidencia de abusos sexuales en el clero católico es similar a la que se puede encontrar en otros ámbitos profesionales de personas que trabajen con menores. Aunque la diferencia está en que al existir una relación pastoral entre el miembro del clero y el feligrés la relación ya es desigual. Y mucho más si es menor de edad. Las reacciones de los medios de comunicación frente a los abusos sexuales del clero católico son más contundentes y agresivas, que las que se producen en otros ámbitos. Esto se ve, por ejemplo, cuando se publicitan los juicios contra abusadores sexuales de menores que son profesores de colegios, profesionales sanitarios, monitores deportivos, etc. La repercusión es menor. Cuando el presunto perpetrador es un miembro del clero se presupone que existe una conspiración de silencio entre la jerarquía católica para encubrir los hechos. También llama la atención que el énfasis que ponen los medios en las sentencias de culpabilidad es mucho menor que el que aparece en las absoluciones. Probablemente, esto tiene que ver con la sucesión de noticias que se ha producido en países, como Chile, donde ha habido una cascada de dimisiones de los obispos forzados a dimitir por el Papa, o como en Irlanda donde se han hecho grandes investigaciones para conocer el alcance del problema. Que existe un serio problema nadie lo cuestiona. Pero ¿cómo afrontarlo? Quizás en uno de los países donde más ha estudiado este problema es la Conferencia Episcopal en Estados Unidos (USCCB por sus siglas en inglés) donde detectaron antes el problema, y lo afrontaron con valentía y transparencia. Es evidente que el proceso fue largo, y que al principio hubo muchas resistencias, como quedan reflejadas en la película Spotlight que trata el caso de la Diócesis de Boston. En el año 2002 la USCCB encargó un gigantesco estudio de todos los casos que se habían producido en Estados Unidos desde 1950 hasta 2010. La institución que realizó el estudio fue el John Jay College of Criminal Justice, perteneciente a la City University of New York. El coste de este estudio fue de 1,8 millones de dólares. El estudio tiene un gran interés para conocer las características del fenómeno y qué factores influyen en su génesis. Entre ellos destacan los trastornos de personalidad previos, el alcoholismo, la soledad, etc. Un resumen de los hallazgos del estudio se puede encontrar en esta publicación (en inglés) de los jesuitas de Estados Unidos (para quien no quiera leerse el manuscrito entero). De la publicación mencionada de la orden de los jesuitas traduzco un texto que resume las conclusiones del estudio: Los investigadores señalan que el “pico de la crisis ha pasado” en los Estados Unidos, pero también enfatizan que el abuso sexual de menores es un problema social a largo plazo que es probable que persista, especialmente en organizaciones que educan y asesoran a adolescentes. Como tal, la iglesia tendrá que lidiar con las acusaciones de abuso durante las próximas décadas. Las recomendaciones del informe refuerzan el valor de las acciones emprendidas por obispos y superiores religiosos para prevenir futuros abusos, acciones que pueden y deben replicarse en otros países y en otras organizaciones. Las políticas de prevención sugeridas se centran en tres áreas: educación, modelos de prevención situacional y supervisión y responsabilidad. Ya se ha encontrado que el énfasis en la “formación humana” en los seminarios es eficaz para reducir el número de abusadores, pero ha faltado educación continua para los sacerdotes. El informe alienta a los obispos a proporcionar los recursos necesarios para el aprendizaje de por vida para los sacerdotes y para delinear claramente los estándares de comportamiento para mantener una vida de celibato. El estudio también advierte que los programas de prevención deben adaptarse a los cambios en una sociedad en la que pueden surgir nuevas e imprevistas oportunidades de abuso. Los programas de ambiente seguro en marcha en todas las diócesis y en muchas comunidades religiosas ya han tenido éxito en aumentar la conciencia de lo que constituye abuso y cómo evitarlo. Las políticas de tolerancia cero, combinadas con las evaluaciones regulares del desempeño del sacerdote, también son críticas para prevenir las violaciones de los límites y el comportamiento dañino. Los investigadores instan a los líderes de la iglesia a centrarse en el bienestar de sus sacerdotes y a ofrecer salidas alternativas para que puedan formar vínculos estrechos con los demás. Esto incluye permitir que el clero desarrolle amistades sociales con personas apropiadas para su edad. Los obispos y superiores también pueden reducir el estrés sobre los sacerdotes al darles tiempo para que participen en grupos de apoyo y aumenten su contacto personal con los demás. Por último, los investigadores enfatizan la necesidad de que los obispos y otros líderes de la iglesia sean transparentes y responsables de informar y tratar con el abuso. Los católicos y todos los que observan a la iglesia necesitan tener un mejor entendimiento de lo que ha ocurrido, y está ocurriendo, con respecto a las denuncias de abuso. Las revisiones de cumplimiento y los informes anuales al público son esenciales para esto. El estudio de causas y contextos proporciona un conocimiento nuevo y vital sobre la crisis del abuso sexual, los actos horribles que ocurrieron y el contexto en el que tuvieron lugar. No obvia el mal de esos actos, ni quita el dolor de las víctimas ni recupera su inocencia. Eso requiere un verdadero pastor. Pero volviendo a la cuestión de la situación en España creo que sería interesante que la CEE siguiera el ejemplo de la USCCB e hiciera un amplio estudio para conocer el alcance del problema. La USBCC, además de aplicar una política de tolerancia cero en estos casos, ha ido más allá aplicando también políticas preventivas para aquellos sacerdotes que sean más vulnerables. Existen centros de tratamiento y rehabilitación para adicciones y otros problemas de salud mental. Incluso hay órdenes religiosas que se han especializado en el tratamiento de sacerdotes con problemas. Supongo que la CEE habrá contactado con otras conferencias episcopales de otros países, como la USCCB, y habrán aprendido de su experiencia para tratar con el problema que tenemos en España. #Abusosexualinfantil #Delincuentessexuales

En conversaciones que he mantenido con profesionales de diferentes hospitales públicos, y también de centros de salud mental, he podido comprobar que existe un déficit importante de profesionales expertos en neuropsicología. Tengo la impresión que los psicólogos especialistas en psicología clínica, en general, tienen muy poco interés en trabajar en el ámbito de la neuropsicología. Por lo que he visto, en los programas de formación de los psicólogos clínicos se pone muy poco énfasis en este apartado, y sí mucho más en otras áreas como la psicooncología, la interconsulta, la salud mental comunitaria, etc. Nadie duda que todas estas áreas son de gran importancia, y que dentro del programa PIR deben tener un peso importante pero ¿qué pasa con la neuropsicología? La situación es sorprendente pues la neurociencia cognitiva está avanzando a pasos agigantados, y la evaluación del rendimiento cognitivo es cada vez más importante. Hoy en día encontramos innumerables publicaciones sobre los grandes síndromes psiquiátricos y cómo se evalúan no solo mediante escalas y cuestionarios clínicos, sino también con herramientas de la neuropsicología. Hoy en día es importante conocer, por ejemplo, el rendimiento atencional en el trastorno bipolar o en la esquizofrenia. El efecto de los psicofármacos se evalúa, cada vez, más con la neuropsicología. Me llama mucho la atención que en proyectos de investigación en neurociencias suele haber en los equipos de investigadores un buen número de psicólogos expertos en neuropsicología. Aunque tengo la impresión que muchos de estos no son psicólogos vía PIR, por lo que en el futuro muchos de ellos no van a poder desempeñar su labor en el sistema público de salud. La neuropsicología permitiría a los psicólogos clínicos abrir otras áreas de trabajo más allá de las enfermedades mentales, por ejemplo, en Neurología, en Neurocirugía, en las unidades de ictus, en las de daño cerebral, etc. Me llama la atención que desde ANPIR, la asociación de psicólogos residentes, se hayan hecho gestiones a nivel político para reivindicar que los psicólogos clínicos son los únicos que pueden ejercer la neuropsicología. En contraposición, los colegios de psicólogos han desarrollado –al margen de los Ministerios de Sanidad y Educación- unas áreas de acreditación, y una de ellas es la neuropsicología clínica. Sin embargo, esto ha sido cuestionado desde ANPIR. De cualquier manera, tengo la impresión de que dentro del colectivo de psicólogos formados vía PIR la neuropsicología es un área que despierta poco interés. O si interesa lo hace a una exigua minoría. Y es una pena porque el futuro de la práctica clínica pasa por este ámbito. #Psicologíaclínica

Caso Weinstein o cómo a pesar de existir una anomalía cerebral se puede considerar a la persona responsable de sus actos Cerebro y conducta: el eterno problema Las neurociencias han tenido un sorprendente avance en los últimos 30 años. En los años 80 el Gobierno de Estados Unidos proclamó la denominada década del cerebro. Este fue un ambicioso programa donde se suministraron enormes cantidades de dinero para investigar el cerebro del ser humano. Se realizaron miles de estudios, se obtuvo mucha información sobre la correlación entre la actividad cerebral y la conducta humana. Sin embargo, a la hora de predecir si una persona se va a comportar de una u otra manera no se ha llegado a ese conocimiento. La ciencia es en definitiva “saber para predecir”. Conocemos las reglas de la naturaleza y gracias a ello predecimos lo que va a ocurrir. En la conducta humana, y lo que tiene que ver con el cerebro, no hemos alcanzado todavía ese nivel de conocimiento científico. Sabemos muchas cosas del cerebro, pero todavía no podemos predecir lo que va a hacer una persona basándonos únicamente en los datos que conocemos de su funcionamiento cerebral. En los últimos quince años en Estados Unidos han surgido varias empresas que afirmaban que tenían la tecnología de neuroimagen para poder determinar si una persona decía la verdad o estaba mintiendo, o si estaba simulando síntomas de enfermedad mental. Transcurridos unos años estas empresas han quebrado, pues han terminado reconociendo que su técnica no era tan fiable. Un conocido psiquiatra forense norteamericano, al hilo del debate sobre la aplicación de la Neurociencia al Derecho que, se estaba viendo en las salas de vistas lo que él denominó “Efecto de árbol de Navidad”. Las técnicas de neuroimagen producen iconografías visualmente espectaculares, a la persona que desconoce la materia le impresiona la imagen como de gran sofisticación tecnológica e incluso de infalibilidad. Además, hay otro elemento a tener en cuenta la neuroimagen tiene un efecto de convicción que no tienen otras ciencias. Ver el cerebro por dentro y un supuesto experto diciendo que la persona se ha comportado así debido a determinada alteración que tiene en el cerebro suele convencer a la mayoría delos ciudadanos, aunque esto no sea cierto. El caso Herbert Weinstein Un caso interesante que refleja cómo la Neurociencia tiene ese efecto seductor es el de Herbert Weinstein . Este hombre era un ejecutivo de publicidad de 65 años que fue acusado de estrangular a su esposa, Barbara, hasta la muerte y luego, en un esfuerzo por hacer que el asesinato pareciera un suicidio, tirando su cuerpo por la ventana de su 12º en Manhattan. Antes de que comenzara el juicio, el abogado de Weinstein sugirió que su cliente no debería ser considerado responsable de sus acciones debido a un defecto mental, a saber, un quiste anormal ubicado en su membrana aracnoidea, que rodea el cerebro como una telaraña. Lo que parecía un simple crimen de violencia de género derivó en un interesante debate sobre el uso de la neuroimagen en los tribunales. Como es habitual el abogado de Weinstein pidió que se realizara un estudio muy detallado del funcionamiento mental del acusado. Se hicieron todo tipo de pruebas radiológicas, tests, análisis, etc. En una de las pruebas se detecta un quiste aracnoideo en el cerebro del acusado. Weinstein había desarrollado una exitosa carrera profesional, lo que revelaba un nivel intelectual alto. Tampoco había tenido antecedentes neurológicos como crisis epilépticas como alteraciones de la sensibilidad o la motilidad. Resultaba sorprendente pero ese quiste aracnoideo había permanecido silente durante toda la vida del acusado. Nunca lo habían detectado porque nunca se consideró necesario realizar un TAC a este hombre aparentemente sano. Herbert Weinstein y su esposa Neuroimagen de Herbert Weinstein (la zona vacía es donde se encontraba el quiste aracnoideo) El juicio de Weinstein fue con un jurado popular, y la defensa pidió que los peritos de la defensa pudieran exponer sus hallazgos, y sobre todo mostrar las imágenes espectaculares del quiste cerebral. Aunque el fiscal se opuso las imágenes fueron mostradas al jurado, aunque no se permitió a los peritos informar u opinar sobre la conducta del acusado. Parece que esta prueba tuvo un impacto importante pues forzó a la fiscalía a negociar una pena por cargos menores (homicidio). Cuando se ha preguntado a neurólogos o neurocirujanos por sus recomendaciones ante alguien que tiene un quiste como este la respuesta suele ser la misma, no hacer nada y sólo observarlo periódicamente por ver si se producen cambios. Y respecto a la pregunta de si el quiste había influido en la conducta violenta de Weinstein la respuesta de la mayoría es que no. El acusado nunca había sido violento a lo largo de su vida, y desde su infancia había convivido con este quiste ¿por qué atribuirle un efecto sobre un episodio de violencia puntual en un contexto pasional? En este caso había una hipótesis alternativa que manejaba la fiscalía: un crimen de violencia de género como tantos otros en los que el hombre (sin antecedentes de violencia) asesina a su pareja en un contexto pasional. Si no se hubiera producido este hallazgo casual del quiste Weinstein hubiera tenido una condena mucho más severa. Como se puede apreciar el impacto que tiene la neuroimagen es muy importante a la hora de atribuir responsabilidad penal. Existen estudios sorprendentes en jueces americanos a los que se aplica una encuesta respecto a qué valor dan a las pruebas de neuroimagen en los casos que tiene que juzgar. Sorprendió el hallazgo de que la gran mayoría le da un valor muy superior al que realmente tienen. #DerechoPenal

Recientemente ha habido un caso con gran impacto en los medios de comunicación en España ( El crimen de Pioz ) que, aparentemente, ha sido cometido por alguien que tiene unos rasgos psicopáticos muy acentuados. El crimen ha sido atroz, ha asesinado un matrimonio y dos niños pequeños, y el asesino era miembro de la familia. El motivo parece haber sido solo la diversión, y mientras el asesina iba matando a las víctimas hacía comentarios jocosos por whatsapp con un amigo en Brasil. En el juicio se ha planteado que el acusado tenía una disfunción cerebral, lo que le ha hecho comportarse de esta manera. Con ello, la defensa pretende atenuar el grado de responsabilidad del acusado con el clásico argumento de “yo no lo hice sino que fue mi cerebro”. En relación con esto voy a hacer algunas reflexiones a lo largo de varios posts. La postura de los neurocientíficos El problema que nos plantea la Neurociencia con los amplios estudios que se han realizado sobre los psicópatas, es si es necesario modificar la respuesta penal que dan los estados ante los delitos de estos individuos. Y esto tiene que ver con el eterno problema que ha existido siempre en las ciencias de la conducta como la psiquiatría o la psicología: la relación entre el cerebro y la mente. Intentos de explicar la conducta humana desde un punto de vista científico ha habido muchos: el psicoanálisis, el conductismo, la psicología cognitiva, la neurobiología, etc. Todos ellos han planteado sus modelos intentando explicar por qué actuamos de una u otra manera. En los últimos treinta años se ha producido un desarrollo espectacular de las neurociencias, debido en gran medida al desarrollo tecnológico. Los neurocientíficos tienen ahora la oportunidad de poder mirar cómo se comporta el cerebro sin tener que abrir para mirar. A los inventores del TAC (tomografía axial computarizada) se les concedió el premio Nobel de Medicina siendo ambos ingenieros. Después del TAC han llegado numerosas técnicas que ya no solo permiten conocer las estructuras internas, sino que podemos poner al sujeto de experimentación a realizar alguna tarea, y observamos los cambios que se producen en el cerebro. Todos estos avances son espectaculares, pero todavía siguen sin resolver el eterno problema de la relación mente – cerebro. Es cierto que vemos la parte del cerebro que está relacionada con una tarea específica, pero de ahí a predecir si esa misma persona se va comportar de una u otra manera hay un largo camino. Es cierto que el cerebro es la base de la vida mental, y probablemente podremos predecir la vida mental a partir de la actividad cerebral en un futuro más o menos lejano. Pero por ahora no hemos podido predecir la conducta con un alto grado de precisión basándonos en datos del cerebro. En el campo de la Medicina hemos tenido grandes avances, pero la situación es distinta ya que buscamos datos que nos permitan detectar la enfermedad y luego tratarla. Por ejemplo, podemos realizar una Resonancia Magnética y sabemos si la persona tiene o no un tumor cerebral. De igual modo, en una persona que acaba de tener una convulsión realizamos un EEG y podemos saber si tiene un foco epiléptico. Pero predecir si alguien va a ser o no violento, o si la causa de su violencia es una alteración cerebral es muy complicado. Algunos neurocientíficos argumentan que ya es muy evidente científicamente que la maldad de los psicópatas es explicable por sus alteraciones cerebrales. Siguiendo su argumentación se podría afirmar que al igual que un epiléptico no puede evitar tener una crisis epiléptica, un psicópata con una disfunción en la amígdala tampoco podría evitar su violencia. Los neurocientíficos investigadores de la psicopatía plantean que resulta difícil considerar completamente responsable a un psicópata cuyo cerebro tiene el problema de que no es capaz de percibir el sufrimiento que tienen otras personas que le rodean. Para el psicópata ver sufrir a alguien resulta anodino, y por ello no tienen reparos en torturar o matar en los casos más extremos. Es decir, nuestra conducta es prisionera de nuestro cerebro. Si aceptamos estos argumentos nos encontramos con que un buen número de psicópatas podrían ser eximidos de responsabilidad penal, o su castigo notablemente reducido. El argumento contrario: el psicópata es responsable de sus actos Pero existe un argumento también bastante convincente para poder mantener como hasta ahora la consideración de que los psicópatas son plenamente responsables de su conducta. Podemos asumir que nuestra conducta está basada en nuestro cerebro, y también que nuestro cerebro está programado para tomar decisiones, y para ello tienen que valorar los elementos a favor y en contra de actuar de una determinada manera y no de otra. El concepto de imputabilidad que se viene manejando en Derecho Penal desde hace 200 años se fundamenta en que la persona enjuiciada pudo actuar de una manera no delictiva y, a pesar de tener esta posibilidad, optó por actuar en contra de la ley. Cabe entonces preguntarse si los psicópatas tienen algún defecto en su capacidad para reflexionar respecto al análisis riesgo beneficio de la conducta delictiva que están a punto de llevar a cabo. En la gran mayoría de los códigos penales de todos los países se recogen situaciones en las que a pesar de que una persona haya cometido un delito, se le atenúa la responsabilidad penal, o se le exime de ésta totalmente. En el caso de España el Código Penal dice literalmente que se atenúa la responsabilidad si el acusado padece en el momento de cometer el delito “a causa de cualquier anomalía o alteración psíquica, no pueda comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión”. El lenguaje utilizado en el Derecho es aparentemente sencillo, aunque cuando sus reglas son aplicadas a la vida real surgen las complicaciones y han de ser interpretadas de una manera determinada en lo que se llama la jurisprudencia. Vayamos por partes. En primer lugar, se habla de anomalía o alteración psíquica. Éste es un término jurídico, pero en psiquiatría solemos utilizar el de trastorno mental. Cuando una persona decimos que padece un trastorno mental entendemos que tienen alterada alguna de sus funciones mentales como la percepción, el pensamiento, el lenguaje, etc. Por ejemplo, si decimos que una persona padece una depresión entendemos que esta persona estaba previamente bien y. por la causa que sea, se han producido unas alteraciones cerebrales que terminan repercutiendo en su funcionamiento mental. Si existe un tratamiento eficaz, por ejemplo, farmacológico, es posible que se revierta la alteración cerebral causante del problema y, consecuentemente, la alteración mental también desaparecerá y el paciente volverá a tener el funcionamiento que tenía anteriormente, es decir, decimos que vuelve a estar sano. Este es el concepto de trastorno mental que tenemos. Pero dentro de los trastornos mentales hay un grupo de ellos que denominamos trastornos de la personalidad que son muy controvertidos. Fundamentalmente, porque en estos pacientes no podemos afirmar que han tenido épocas en las que están enfermos y otras épocas en las que están sanos. Siempre tienen los mismos rasgos de la personalidad desde el final de la adolescencia. Por ejemplo, una persona con trastorno paranoide de la personalidad suele tener un modo de ser basado en la suspicacia y la desconfianza, y suelen pensar que la gente de su entorno no es sincera y que, incluso, pueden tramar algo contra él. Su personalidad está basada en un modo de estar en el mundo, de percibir y de sentir el mundo de una manera determinada, y que se mantiene en el tiempo. La psicopatía es un trastorno de personalidad y, por lo tanto, tienen un modo de estar de sentir y de percibir el mundo distinto al que tiene la mayoría de la población. Y esto nos lleva a otro problema: establecer el límite entre lo normal y lo patológico ¿Cuál es el criterio que deberíamos aplicar para definir si una persona padece o no un trastorno de personalidad, o más concretamente, si padece una psicopatía?, ¿Cuánta maldad, cuanta indiferencia afectiva, cuánta conducta antisocial son necesarios para considerar que una persona es un psicópata y tiene carácter patológico? Este es un problema al que la psiquiatría ha tenido que enfrentarse desde hace más de cien años: trazar la frontera entre lo normal y lo patológico. Ha habido épocas en las que incluso dentro de la profesión se han cuestionado estos límites. Por ejemplo, hace cuarenta años había determinadas orientaciones sexuales eran consideradas patológicas y ahora no lo son. En la actualidad las situaciones en las que una persona que se siente con un género diferente al que ha sido asignado social y legalmente antes se consideraban que tenían un carácter patológico, y ahora se consideran dentro de la normalidad. Pero volviendo a la cuestión de los trastornos de personalidad y la psicopatía resulta muy difícil responder a la pregunta ¿dónde ponemos el límite a partir del cual una conducta social desviada tiene ya un carácter patológico? En la actualidad la psicopatía se mide por un cuestionario en el que se ha establecido un punto de corte. Quien tenga una puntuación por encima el punto de corte se le considera psicópata, y quien puntúe por debajo no se le considera psicópata. La pregunta que nos surge es ¿con qué criterio se ha establecido el punto de corte? Esta no es una cuestión científica sino más bien moral o social. Hace 58 años un conocido psiquiatra americano, Thomas Szasz, publicó un conocido libro que se titulaba El Mito de la Enfermedad Mental. En esta obra se defendía la tesis de que los diagnósticos en psiquiatría sólo servían para que la sociedad pudiera marginar a aquellos que ciudadano que tenían una conducta social desviada, y por ello defendía que no debían poner estas etiquetas diagnósticas. La postura de Szasz era, en mi opinión, muy radical. Personalmente considero que en la gran mayoría de las enfermedades mentales hay auténtica patología y, además, mucho sufrimiento. Con esta disquisición quiero señalar que definir la psicopatía como un trastorno mental resulta muchas veces complicado. Y siguiendo los argumentos de Szasz es probable que en muchos casos se esté abusando del término, convirtiendo en patológica la maldad humana. Pero en el mundo del Derecho estas disquisiciones sobre si la psicopatía es o no es un trastorno mental no les suponen tanto problema. Para los penalistas la existencia de anomalía o alteración psíquica es condición necesaria, pero no suficiente. Aunque exista una anomalía o alteración (o sea trastorno mental), además, hay que demostrar que la persona no puede comprender la ilicitud del hecho. Este criterio es muy difícil de cumplir en un psicópata. Si asumimos que un psicópata tiene capacidad para reflexionar, e incluso en situaciones de estrés puede mantener la calma, y pensar antes de actuar va a ser muy complicado decir que no puede comprender que lo que está haciendo está mal. Y respecto al segundo criterio del artículo 20 del Código Penal que dice “actuar conforme a esa comprensión” ocurre algo parecido. Este es el criterio que definimos como “volitivo”. En este caso se considera que la persona analiza la situación y las consecuencias de su comportamiento, y pese a ello, no puede evitar actuar. Este criterio se aplica pocas veces pues es difícil encontrar casuística en que se produzca. Los psicópatas en el sentido clásico también tienen capacidad de autocontrol, por lo que resulta difícil poder decir que tienen una pérdida del autocontrol. Una excepción serían aquellos que tienen una gran impulsividad. Pero asumiendo que existe un problema de control de los impulsos nos surge una nueva pregunta: ¿Cómo podemos distinguir el impulso que es verdaderamente irresistible del impulso no resistido? #DerechoPenal

En los últimos meses he venido observando un cambio de criterio en los jueces a la hora de aceptar la prueba pericial psiquiátrica que propone la empresa. Me explico. En la mayoría de los casos que venía estudiando, hasta ahora, el trabajador había estado unos cuantos meses de baja por un problema psiquiátrico, que argumenta que es a consecuencia del entorno laboral (acoso). Durante los meses en que está de baja solicita que se le realice un informe pericial psiquiátrico, que luego va a adjuntar a la demanda que presenta en los juzgados de lo social. En este contexto parece que se queda un círculo ya cerrado en cuanto a la prueba. Hay un médico del sistema público de salud que certifica que tienen un trastorno mental que le impide trabajar (baja laboral prolongada). Y hay una prueba pericial que establece el nexo de causalidad, lo que es necesario para definir el acoso. En estas situaciones las empresas demandadas se solían quedar indefensas para rebatir esta línea argumental. Por supuesto, se solía recurrir a testigos por ambas partes, con el fin de rebatir la disputa entre dos relatos sobre el conflicto (el del trabajador y el de la empresa). En el trascurso del juicio los abogados de la empresa tenían que ser muy hábiles, a la hora de desmontar con los testigos la línea argumental de los peritos. Sin embargo, hay un cambio que he notado hace poco tiempo. Cuando los abogados del trabajador presentan la demanda, con los informes del médico del sistema público, y el del perito privado, la empresa solicita que un perito designado por ella pueda realizar un reconocimiento del trabajador demandante. En el ambiente proteccionista de la jurisdicción laboral esta petición solía ser rechazada, sin embargo, ahora parece que los jueces han cambiado de criterio. En uno de los casos de los que he tenido conocimiento, el juez aceptó la petición de la empresa, y ante las protestas de los abogados del trabajador respondió que había tomado esta decisión porque pensaba que muchas de las demandas de acoso laboral que veía no estaban justificadas. Este juez opinaba que las demandas de acoso eran, en la mayoría de los casos, una manera sencilla de romper el contrato laboral por parte del trabajador obteniendo una compensación económica. Al ser un tema jurídico no entro en si lo que decía este juez era cierto o no. Simplemente señalo que esto supone un antes y un después en la práctica pericial, puesto que ahora el perito de la parte demandada tiene que evaluar e informar sobre el trabajador y su supuesta enfermedad. Esto va a suponer la realización de evaluaciones en un contexto hostil lo que va a requerir mejores habilidades de los peritos psiquiatras que se ocupen de estas tareas. #Acosolaboral

Acabo de volver de una reunión patrocinada por la Comisión Europea dedicada a la prevención de la radicalización en la Unión Europea. Es evidente que en Europa ha habido una sucesión de ataques terroristas perpetrados por personas radicalizadas. En la mayoría de los casos se trata de una radicalización de tipo yihadista, aunque también ha habido otros en los que existía una radicalización de extrema derecha (Caso de Noruega en la isla de Utoya por Anders Breivik). En la actualidad, el enfoque que se acepta en todo el mundo desarrollado frente a este problema se basa, además de las actuaciones policiales y la Administración de Justicia, en las actuaciones preventivas. En estos casos no son los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado (FCSE) los que tiene que desarrollar esta función, sino las administraciones que son más cercanas al ciudadano: los ayuntamientos. Los FCSE suelen detectar casos de personas vulnerables, proclives a caer en procesos de radicalización. Y suelen encontrarse con que les falta un interlocutor en los ayuntamientos, y dentro de éstos en los servicios sociales que se ocupe de esta tarea. En la mayor parte de los países desarrollados, cuando la policía detecta un caso de alguien que está entrando en procesos de radicalización suelen contactar con diferentes administraciones. En la reunión que tiene lugar están presentes, además de la policía, los servicios sociales, el departamento de educación, representantes de la red de salud mental, etc. El caso es analizado entre todos y se buscan estrategias de prevención que se concreta en un plan de actuación. En toda Europa la prevención de la radicalización es un tema prioritario, y la coordinación entre administraciones está por encima de otras consideraciones como puede ser la confidencialidad. En algunos países como Dinamarca hay excepciones en las leyes que regulan el secreto profesional y la policía puede mantener un diálogo franco con los profesionales de la red de salud mental o los servicios sociales sin cometer delito alguno. En España la situación no se parece en nada a lo que vemos en otros países. Los intereses bastardos de la política evitan que haya una actuación eficaz. A nivel municipal muchos alcaldes se sienten incómodos con que se desarrollen actuaciones preventivas por miedo a perder votos. Por otro lado, los servicios sociales se sienten incómodos al trabajar con la policía, y lo mismo se puede decir de los profesionales de la salud mental. En España tenemos un plan de prevención de la radicalización del Gobierno central. Pero los ayuntamientos apenas han dado pasos adelante en esta línea. Hay algunas excepciones como el Ayuntamiento de Málaga que tiene un magnífico plan de prevención de la radicalización. En ambos documentos se pone especial énfasis en la prevención. En toda Europa se está trabajando en esta línea, identificando las personas vulnerables. A destacar que un factor de vulnerabilidad importante son los problemas de salud mental. Es una pena que España vaya tan atrasada en los programas de prevención de la radicalización, y que los intereses políticos y los problemas de competencias eviten que haya una colaboración eficaz. Los profesionales de los CFSE ven con tristeza cómo adolescentes terminan en prisión en pocos años por radicalización, algo que se podría haber evitado con actuaciones preventivas más eficaces. #Radicalización

Una cuestión que se me plantea con frecuencia es el objetivo terapéutico a conseguir cuando se inicia una intervención terapéutica con una mujer que ha sido víctima de violencia de género. Sobre esto voy a hacer algunas consideraciones que espero que resulten de utilidad para quien lea este post. La primera cuestión que me surge es saber si la mujer continúa en la relación, o ya la ha terminado. Si todavía existe la convivencia el manejo del caso es totalmente diferente. El objetivo es ayudar a la persona a sobrevivir en un entorno hostil. En este caso la situación termina estancándose irremisiblemente. Creo que los terapeutas que ayudan a las maltratadas tienen la obligación de ayudarlas a que establezcan su propio proyecto de vida. Y si estas mujeres no tienen claro cuál es este proyecto mal empezamos. Las mujeres que siguen conviviendo con el maltratador lo hacen por diferentes razones. Unas son puramente económicas y de subsistencia. El maltratador suele generar los ingresos, y ellas apenas pueden hacerlo, o si han sido amas de casa que han sacrificado su capacidad de desarrollar un trabajo, la separación les produce un gran miedo. Hay un rechazo comprensible a perder un estilo de vida que han estado disfrutando durante años. Este estilo de vida también repercute en sus propios hijos que, casi siempre, las maltratadas quieren que se queden a vivir con ellas en caso de separación. Si la situación de maltrato es evidente el objetivo de la terapia es conseguir que se produzca esa ruptura, se busca para evitar el sufrimiento continuado, el riesgo de violencia grave, e ir desarrollando la propia autonomía personal, pues son mujeres que nunca han llevado una vida verdaderamente autónoma, tomado sus propias decisiones. La convivencia continuada con el maltratador hace que no se avance en la terapia, pues la sesiones se convierten en una enumeración continuada de agravios, y quejas. El terapeuta se convierte en el lugar donde volcar toda rabia por aguantar en la relación todo lo que resulta doloroso. Intentamos confrontar a la mujer con su realidad, para que se dé cuenta de que no tiene un proyecto de vida real y que sólo se está refugiando en la relación que le da protección por un lado y que le provoca sufrimiento por la otra. Otra cuestión es el de mujeres que han decidido romper. Si ya lo han hecho nos encontramos en una nueva fase claramente terapéutica. En este caso hay una intervención por el duelo de la parte positiva de la pérdida. En la mayoría de los casos que he tratado me he encontrado con que, por muy grave que haya sido el maltrato, la mujer sigue teniendo algunos sentimientos positivos por el maltratador. En una relación de pareja con maltrato, no todo es malo. Siempre hay buenos momentos, que se siguen recordando, y que tras la ruptura se siguen echando de menos. He visto muchas mujeres que lloran la pérdida de la relación y que te dicen claramente “el corazón me pide que siga con él, pero la cabeza me dice que si sigo a su lado me terminará matando”. Estos sentimientos tienen que ser reconocidos y se tiene que trabajar con ellos. Otro problema que surge con frecuencia es el miedo. Cuando se ha producido la ruptura la figura del maltratador sigue estando presente en la vida de la maltratada. Si hay hijos, las visitas dan muchos problemas. Si no los hay, él seguirá contactando con amigos comunes para obtener información y denigrarla ante amigos comunes, de forma que deje una imagen de ella lo más negativa. Por una u otra razón la imagen del maltratador sigue estando presente. Da igual que la mujer se encuentre en un centro de emergencia, que tenga teleasistencia, o escolta policial: la ex – pareja sigue estando presente, y está ahí. Produce sentimientos de rabia o frustración, de miedo o venganza, y muchos otros, pero sigue estando presente. Pero creo que el peor de todos los sentimientos que puede tener es el miedo ya que bloquea el proceso de recuperación de la mujer maltratada. Si el miedo sigue estando presente el proceso doloroso sigue estando abierto. Hay una retorno al momento de la ruptura cada vez que la reacción de miedo se reactiva. Aunque resulta muy doloroso y suele requerir un tiempo, creo que la tarea de la superación del maltrato merece la pena y las secuelas son superables. Superar el trauma es un objetivo, pero creo que lo realmente importante es saber encontrar un nuevo modo de vida, de subsistir, y no depender de nadie. Esto es lo más complicado en el tratamiento de las víctimas: alcanzar la autonomía plena en su vida. No es fácil porque al principio están los hijos, y si son pequeños pesan mucho. La rabia y frustración que sienten las maltratadas se vuelca con frecuencia contra las agencias de ayuda a las víctimas. Por ello, vienen las denuncias, sobre todo en los centros residenciales. Creo que lo que hay detrás de todo esto es la rabia de un proyecto de vida perdido, unos sueños que nunca se van a realizar, un duelo por una pérdida importante: la idea de tener una vida autónoma y en compañía de una pareja. Cuando surgen las tensiones de una maltratada con las instituciones aparece en ellas un deseo de satisfacción de necesidades básicas que va más allá de las necesidades primarias. Quieren demostrar que pueden por sí mismas llevar una vida autónoma, pero es esta idea es irreal. No pueden salir adelante por sí mismas, y necesitan la ayuda de alguien, sobre todo la familia. Tener trabajo y una red de apoyo familiar es lo fundamental, si esto no se tiene entonces la relación con las agencias de protección será más intensa, y con un componente emocional mayor. Una queja frecuente es la de que las administraciones no hacen nada y no merece la pena denunciar, o que si lo hubieran sabido no hubieran recorrido este camino tan largo (la denuncia). Este sentimiento es transitorio y suele desaparecer en poco tiempo. Yo creo que las mujeres víctimas de violencia de género que han denunciado, y reciben la ayuda de diferentes administraciones, inician con la denuncia, por un lado una liberación del maltrato, y por otro un proceso de maduración personal a gran velocidad, donde la lucha por la supervivencia se convierte en el elemento fundamental. Al principio la maltratada tiene la fantasía de que la red de protección va a resolver todos los problemas que le surgen tras la denuncia. Luego se da cuenta de que esto no así. Le dan orientación, le gestionan una pequeña prestación, tiene cobijo en un centro residencial, pero a largo plazo se va dando cuenta de que es ella misma “la que va a tener que sacarse las castañas del fuego”. Y esta realidad es la que va a dinamizar todo el proceso de maduración personal por el que tienen que atravesar. Por muy duro que resulte el camino, creo que la recompensa merece la pena. #Violenciadegénero

Después de años de experiencia atendiendo a mujeres víctimas de violencia de género, he observado un problema que nunca deja de sorprenderme: la actitud de muchos hijos adolescentes en la relación con su madre. Más o menos siempre observo el mismo patrón: el padre ha tenido tradicionalmente un comportamiento agresivo con la madre, pero también con los hijos. Es decir, ellos también han sido víctimas de la violencia. La madre después de un gran esfuerzo, ha tomado la decisión dolorosa, pero necesaria, de denunciar el maltrato. Se realiza la vista previa y se concede la guarda y custodia y el uso de la vivienda a la madre, víctima de los malos tratos. Hasta ahí el guión es el esperable, hay alivio por liberarse de un maltrato continuado. Sin embargo, cuando transcurren las semanas se observa una dinámica nueva en la relación de la madre con sus hijos, cuando estos son adolescentes varones. De forma extraña el chico empieza a manifestar comportamientos que son similares a los del padre. Se vuelven más exigentes y prepotentes, insultan, descalifican, aparecen algunos golpes en la mesa. Actitudes todas ellas claramente de amedrentamiento. Todo muy parecido a la conducta del padre, ya desaparecido de la convivencia. Resulta paradójico que el hijo varón adolescente, que ha sufrido esa violencia, ahora empieza a ejercerla ¿cómo es posible?, ¿ya se le ha olvidado lo mucho que se sufre? He visto a muchas mujeres que han acudido a la consulta preguntándome qué hacer. Hay unos sentimientos encontrados, por un lado el deseo de librarse del maltrato, y por otro, el instinto maternal de protección a su propio hijo. La salida no es fácil, ¿qué van a hacer?, ¿denunciar a su propio hijo que también ha sido una víctima de la violencia?, ¿echarlo de casa y mandarlo a que conviva con su padre, maltratador? Estos son problemas que nos recuerdan los típicos de la adolescencia, pero hay una gran diferencia: aparece el maltrato como una variable más a tener en cuenta. Tenemos una filosofía de tolerancia cero con el maltrato pero ¿qué hacer cuando viene de un hijo adolescente a su propia madre? Algunas veces además de la orden de alejamiento del padre respecto a la madre, también la hay de aquél respecto a los hijos. Pero la gran mayoría de los casos no es así. Por ello, los hijos suelen segur teniendo visitas con el padre. Los adolescentes tienen cierta capacidad de decisión respecto a las visitas, y si no quieren ir a ver a su padre resulta muy difícil obligarles. Sin embargo, la cosa cambia cuando tras la separación de los padres se produce una situación de desequilibrio económico importante, donde el padre ha quedado en mejor situación económica que la madre. El padre se convierte entonces en una fuente de regalos y prebendas que su progenitor administrará en función de cómo evolucione la relación con su hijo adolescente. Se suele dar una situación contradictoria: la madre lucha y hace muchos sacrificios para pagar el colegio y los gastos extraordinarios de libros, uniformes, etc. mientras que el padre se limita a dar regalos. De este modo es más sencillo captar los afectos positivos de los hijos. Pero volvamos al problema inicial ¿qué puede hacer la madre ante estos comportamientos? Yo suelo proponer ante este problema una política de firmeza ante las agresiones del hijos adolescente. A la madre que le toca superar su propio trauma de una separación en el marco de la violencia, le surge un nuevo problema. Es frecuente que la madre, que tiene todavía las heridas abiertas por el maltrato de su pareja, tenga que oír los mismos insultos que recibía de su pareja, ahora de su propio hijo. Tras las situaciones tensas es frecuente que termine encerrándose en el cuarto de baño a llorar la rabia de tener que auto-controlarse, porque se trata de su hijo y no van a llamar a la Guardia Civil. No es nada fácil, pero, aun así es imprescindible mantener una situación de firmeza. El hijo adolescente debe tener claro que no todo es permisible, y que su madre que ahora es la cabeza de familia, no le va a tolerar ciertos comportamientos. Y si persiste en los mismos vendrán los castigos (no salir, restricción de la paga semanal, etc.). Esto es lo más difícil de hacer para una madre maltratada, pero no tiene otro remedio que hacerlo. Los adolescentes tienen una personalidad que se está configurando y por ello, si esta crisis se ataja a tiempo, la problemática desaparecerá. No es lo habitual que ante este problema el padre maltratador ayude, todo lo contrario, culpabilizará a la madre de no saber educar a los hijos en común. No cabe esperar mucha ayuda de esta parte. Es una tarea que va a haber que afrontar a solas, pero que suele tener recompensa en un futuro no muy lejano. Aunque se pasen momentos difíciles merece la pena. #Violenciadegénero

Desde hace bastante tiempo estamos oyendo cada vez más en numerosos foros que la Declaración de las Naciones Unidas sobre las Personas con Discapacidad va a ser una avance importante para estas personas. En este artículo voy a cuestionar alguno de los postulados sobre los que se asienta esta declaración que, tan alegremente, nuestros políticos quieren implementar. Empecemos por el principio. Hay dos enfoques clásicos a la hora de entender el problema de la discapacidad: el modelo médico y el modelo social. El primero se basa en la medicina tradicional y es bastante simple. La discapacidad existe porque existe una enfermedad, que se convierte en crónica, genera unas secuelas que van a ser permanentes. Estas secuelas suponen una pérdida anatómica y funcional del cuerpo de la persona (deficiencia). A continuación la persona no puede hacer una tarea concreta (andar, comer, ir al baño, etc.), y a esto lo llamamos discapacidad. Finalmente tenemos que la persona queda en una situación de desventaja social respecto al resto de sus ciudadanos, debido a las deficiencias y discapacidades que padece (minusvalía). Este era el modelo clásico que hemos venido utilizando hasta hace bien poco tiempo, y en el que se fundamentaba la Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM), que publicó la OMS a finales de los años setenta. La forma de entender la discapacidad con el modelo médico es bien sencilla: es un hecho incuestionable, es una realidad en sí misma independiente del contexto en el que se produce. Hasta ahí todo bien. Sin embargo, la forma de entender la discapacidad ha cambiado totalmente en los últimos 10-15 años. Los defensores de los discapacitados argumentan, y no les falta razón, que la incapacidad para realizar una tarea concreta muchas veces depende, no tanto de la pérdida anatómica y funcional que presenta la persona, como del contexto en el que se produce. Veamos el ejemplo de las barreras arquitectónicas. Una persona con dificultades en la deambulación podría desempeñar un trabajo si no tiene barreras arquitectónicas, y si éstas existen no podrá desarrollar su trabajo. Por ello, se argumenta que la discapacidad existe no sólo en función de la pérdida anatómica o funcional de la persona, sino en función de la manera que tiene la sociedad de reaccionar ante el hecho de esa pérdida anatómica o funcional. Dicho de otra manera: es la sociedad la que tiene que adaptarse a las necesidades del discapacitado y no al revés. Si la sociedad realiza este esfuerzo de adaptación la integración del discapacitado en la sociedad sería mucho mayor. Este modelo social de la discapacidad ya viene apareciendo en numerosos documentos e instrumentos de las agencias de la ONU. Un ejemplo ilustrativo es la Clasificación Internacional del Funcionamiento (CIF), que ha sustituido a la CIDDM antes mencionada. En nuestro país se ha utilizado la CIF como inspiración del baremo de la Ley de Dependencia. Los evaluadores que la aplican hacen un análisis del caso a domicilio ya que interesa conocer al individuo y el contexto en el que se desenvuelve. El contexto va a definir en gran medida el grado de autonomía (o dependencia) que tenga la persona evaluada. Todo esto parece bastante razonable cuando estudiamos el caso de personas con discapacidades físicas o intelectivas. Sin embargo, la situación se complica cuando estudiamos lo que ocurre a los pacientes psiquiátricos. A estos también se les aplica el modelo social de la discapacidad: si modificamos la sociedad estarán más integrados. Además esto choca con otro concepto médico-legal importante: la incapacidad civil. Nuestro ordenamiento jurídico, y el de todos los países desarrollados admite la posibilidad de que retiren ciertas libertades al individuo, si ha perdido su capacidad para tomar decisiones y cuidar de sí mismo. El enfermo pierde libertad y gana en protección. Esto es razonable. Sin embargo, los defensores de la Convención y del modelo social, proponen una agenda legislativa por la que se modificarán unas cuantas leyes con el fin de que sea la sociedad la que se adapte al enfermo, y no al revés. En la incapacitación se introducirían unos criterios más exigentes para la incapacitación que tendría que cambiar de nombre y pasar a llamarse “discapacitación” o algo parecido. Estas propuestas que, como principio general, todo el mundo acepta, creo que entran en contradicción con la realidad cotidiana, y lo que demanda la sociedad. Tenemos una población cada vez más envejecida, la familia cada vez puede menos hacerse cargo de sus miembros con enfermedad mental grave, y le pide al Estado que se ocupe de ellos, y facilite más recursos. Seguramente es un aspiración legítima que las administraciones den más recursos para los enfermos mentales. Esto nadie lo cuestiona. El enfermo mental crónico genera unos problemas que son diferentes al del resto de los discapacitados. El objetivo de la Convención es devolver la libertado perdida al enfermo, libertad para ser un ciudadano igual de los demás, y plenamente integrado. Sin embargo, muchas veces la sociedad nos pide que se restrinjan libertades pera proteger al enfermo. En unos casos es legítimo devolver libertades, y en otro es más cuestionable. Resulta paradójico. Los colegas con posiciones más libertarias argumentan que esto es un falso dilema: si hay más recursos se puede estar más pendiente del enfermo, y no hay que restringirle tanto las libertades. Seguiríamos aplicando un modelo social de la discapacidad, y no despojamos de libertades como se hace en la incapacitación. Esta es una vieja cuestión que vuelve periódicamente a la psiquiatría: es la eterna lucha libertad versus seguridad. Con el añadido de que a mayores medios asistenciales menos libertades hay que restringir. Llevando esta línea argumental hasta sus últimas consecuencias alguna asociación familiares de enfermos mentales ha llegado a proponer que se suprima el internamiento involuntario, por mayores medidas de rehabilitación psicosocial. Creo que quienes están proponiendo esto no se dan cuenta de lo que está pasando en la sociedad actual. El enfermo mental suele necesitar cuidados, asistencia, supervisión, etc. Y esto, queramos o no, supone restringir libertades. Es frecuente que veamos cómo los enfermos mentales derrochan un patrimonio que acaban de heredar, no cuidan adecuadamente su salud, se exponen a situaciones de riesgo, consumen drogas de forma descontrolada, etc. Por mucha atención sociosanitaria que reciban, si no se dispone de una legislación que respalde a los profesionales, y a las familias, poco se puede hacer. Las situaciones de riesgo persistirán y los pacientes quedarán desprotegidos. Yo me pregunto ¿en qué tiene que adaptarse la sociedad al enfermo mental?, ¿tenemos que ser cómplices pasivos de su proceso de autodestrucción? No me gusta por ello el planteamiento de la Convención. Creo que los redactores de la Convención no entienden la enfermedad mental crónica. Esto ha pasado también con el baremo de la Ley de Dependencia. Diversas asociaciones profesionales han criticado su diseño porque no recoge las particularidades de los enfermos mentales, y la gravedad del trastorno que no queda reflejada cuando se aplica, sin más, el baremo. Espero que se siga aplicando el modelo social de la discapacidad pero que se sea más sensible a las particularidades del enfermo mental. #ConvenciónONUdiscapacidad #Discapacidad