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Una cuestión que se me plantea con frecuencia es el objetivo terapéutico a conseguir cuando se inicia una intervención terapéutica con una mujer que ha sido víctima de violencia de género. Sobre esto voy a hacer algunas consideraciones que espero que resulten de utilidad para quien lea este post. La primera cuestión que me surge es saber si la mujer continúa en la relación, o ya la ha terminado. Si todavía existe la convivencia el manejo del caso es totalmente diferente. El objetivo es ayudar a la persona a sobrevivir en un entorno hostil. En este caso la situación termina estancándose irremisiblemente. Creo que los terapeutas que ayudan a las maltratadas tienen la obligación de ayudarlas a que establezcan su propio proyecto de vida. Y si estas mujeres no tienen claro cuál es este proyecto mal empezamos. Las mujeres que siguen conviviendo con el maltratador lo hacen por diferentes razones. Unas son puramente económicas y de subsistencia. El maltratador suele generar los ingresos, y ellas apenas pueden hacerlo, o si han sido amas de casa que han sacrificado su capacidad de desarrollar un trabajo, la separación les produce un gran miedo. Hay un rechazo comprensible a perder un estilo de vida que han estado disfrutando durante años. Este estilo de vida también repercute en sus propios hijos que, casi siempre, las maltratadas quieren que se queden a vivir con ellas en caso de separación. Si la situación de maltrato es evidente el objetivo de la terapia es conseguir que se produzca esa ruptura, se busca para evitar el sufrimiento continuado, el riesgo de violencia grave, e ir desarrollando la propia autonomía personal, pues son mujeres que nunca han llevado una vida verdaderamente autónoma, tomado sus propias decisiones. La convivencia continuada con el maltratador hace que no se avance en la terapia, pues la sesiones se convierten en una enumeración continuada de agravios, y quejas. El terapeuta se convierte en el lugar donde volcar toda rabia por aguantar en la relación todo lo que resulta doloroso. Intentamos confrontar a la mujer con su realidad, para que se dé cuenta de que no tiene un proyecto de vida real y que sólo se está refugiando en la relación que le da protección por un lado y que le provoca sufrimiento por la otra. Otra cuestión es el de mujeres que han decidido romper. Si ya lo han hecho nos encontramos en una nueva fase claramente terapéutica. En este caso hay una intervención por el duelo de la parte positiva de la pérdida. En la mayoría de los casos que he tratado me he encontrado con que, por muy grave que haya sido el maltrato, la mujer sigue teniendo algunos sentimientos positivos por el maltratador. En una relación de pareja con maltrato, no todo es malo. Siempre hay buenos momentos, que se siguen recordando, y que tras la ruptura se siguen echando de menos. He visto muchas mujeres que lloran la pérdida de la relación y que te dicen claramente “el corazón me pide que siga con él, pero la cabeza me dice que si sigo a su lado me terminará matando”. Estos sentimientos tienen que ser reconocidos y se tiene que trabajar con ellos. Otro problema que surge con frecuencia es el miedo. Cuando se ha producido la ruptura la figura del maltratador sigue estando presente en la vida de la maltratada. Si hay hijos, las visitas dan muchos problemas. Si no los hay, él seguirá contactando con amigos comunes para obtener información y denigrarla ante amigos comunes, de forma que deje una imagen de ella lo más negativa. Por una u otra razón la imagen del maltratador sigue estando presente. Da igual que la mujer se encuentre en un centro de emergencia, que tenga teleasistencia, o escolta policial: la ex – pareja sigue estando presente, y está ahí. Produce sentimientos de rabia o frustración, de miedo o venganza, y muchos otros, pero sigue estando presente. Pero creo que el peor de todos los sentimientos que puede tener es el miedo ya que bloquea el proceso de recuperación de la mujer maltratada. Si el miedo sigue estando presente el proceso doloroso sigue estando abierto. Hay una retorno al momento de la ruptura cada vez que la reacción de miedo se reactiva. Aunque resulta muy doloroso y suele requerir un tiempo, creo que la tarea de la superación del maltrato merece la pena y las secuelas son superables. Superar el trauma es un objetivo, pero creo que lo realmente importante es saber encontrar un nuevo modo de vida, de subsistir, y no depender de nadie. Esto es lo más complicado en el tratamiento de las víctimas: alcanzar la autonomía plena en su vida. No es fácil porque al principio están los hijos, y si son pequeños pesan mucho. La rabia y frustración que sienten las maltratadas se vuelca con frecuencia contra las agencias de ayuda a las víctimas. Por ello, vienen las denuncias, sobre todo en los centros residenciales. Creo que lo que hay detrás de todo esto es la rabia de un proyecto de vida perdido, unos sueños que nunca se van a realizar, un duelo por una pérdida importante: la idea de tener una vida autónoma y en compañía de una pareja. Cuando surgen las tensiones de una maltratada con las instituciones aparece en ellas un deseo de satisfacción de necesidades básicas que va más allá de las necesidades primarias. Quieren demostrar que pueden por sí mismas llevar una vida autónoma, pero es esta idea es irreal. No pueden salir adelante por sí mismas, y necesitan la ayuda de alguien, sobre todo la familia. Tener trabajo y una red de apoyo familiar es lo fundamental, si esto no se tiene entonces la relación con las agencias de protección será más intensa, y con un componente emocional mayor. Una queja frecuente es la de que las administraciones no hacen nada y no merece la pena denunciar, o que si lo hubieran sabido no hubieran recorrido este camino tan largo (la denuncia). Este sentimiento es transitorio y suele desaparecer en poco tiempo. Yo creo que las mujeres víctimas de violencia de género que han denunciado, y reciben la ayuda de diferentes administraciones, inician con la denuncia, por un lado una liberación del maltrato, y por otro un proceso de maduración personal a gran velocidad, donde la lucha por la supervivencia se convierte en el elemento fundamental. Al principio la maltratada tiene la fantasía de que la red de protección va a resolver todos los problemas que le surgen tras la denuncia. Luego se da cuenta de que esto no así. Le dan orientación, le gestionan una pequeña prestación, tiene cobijo en un centro residencial, pero a largo plazo se va dando cuenta de que es ella misma “la que va a tener que sacarse las castañas del fuego”. Y esta realidad es la que va a dinamizar todo el proceso de maduración personal por el que tienen que atravesar. Por muy duro que resulte el camino, creo que la recompensa merece la pena. #Violenciadegénero

Después de años de experiencia atendiendo a mujeres víctimas de violencia de género, he observado un problema que nunca deja de sorprenderme: la actitud de muchos hijos adolescentes en la relación con su madre. Más o menos siempre observo el mismo patrón: el padre ha tenido tradicionalmente un comportamiento agresivo con la madre, pero también con los hijos. Es decir, ellos también han sido víctimas de la violencia. La madre después de un gran esfuerzo, ha tomado la decisión dolorosa, pero necesaria, de denunciar el maltrato. Se realiza la vista previa y se concede la guarda y custodia y el uso de la vivienda a la madre, víctima de los malos tratos. Hasta ahí el guión es el esperable, hay alivio por liberarse de un maltrato continuado. Sin embargo, cuando transcurren las semanas se observa una dinámica nueva en la relación de la madre con sus hijos, cuando estos son adolescentes varones. De forma extraña el chico empieza a manifestar comportamientos que son similares a los del padre. Se vuelven más exigentes y prepotentes, insultan, descalifican, aparecen algunos golpes en la mesa. Actitudes todas ellas claramente de amedrentamiento. Todo muy parecido a la conducta del padre, ya desaparecido de la convivencia. Resulta paradójico que el hijo varón adolescente, que ha sufrido esa violencia, ahora empieza a ejercerla ¿cómo es posible?, ¿ya se le ha olvidado lo mucho que se sufre? He visto a muchas mujeres que han acudido a la consulta preguntándome qué hacer. Hay unos sentimientos encontrados, por un lado el deseo de librarse del maltrato, y por otro, el instinto maternal de protección a su propio hijo. La salida no es fácil, ¿qué van a hacer?, ¿denunciar a su propio hijo que también ha sido una víctima de la violencia?, ¿echarlo de casa y mandarlo a que conviva con su padre, maltratador? Estos son problemas que nos recuerdan los típicos de la adolescencia, pero hay una gran diferencia: aparece el maltrato como una variable más a tener en cuenta. Tenemos una filosofía de tolerancia cero con el maltrato pero ¿qué hacer cuando viene de un hijo adolescente a su propia madre? Algunas veces además de la orden de alejamiento del padre respecto a la madre, también la hay de aquél respecto a los hijos. Pero la gran mayoría de los casos no es así. Por ello, los hijos suelen segur teniendo visitas con el padre. Los adolescentes tienen cierta capacidad de decisión respecto a las visitas, y si no quieren ir a ver a su padre resulta muy difícil obligarles. Sin embargo, la cosa cambia cuando tras la separación de los padres se produce una situación de desequilibrio económico importante, donde el padre ha quedado en mejor situación económica que la madre. El padre se convierte entonces en una fuente de regalos y prebendas que su progenitor administrará en función de cómo evolucione la relación con su hijo adolescente. Se suele dar una situación contradictoria: la madre lucha y hace muchos sacrificios para pagar el colegio y los gastos extraordinarios de libros, uniformes, etc. mientras que el padre se limita a dar regalos. De este modo es más sencillo captar los afectos positivos de los hijos. Pero volvamos al problema inicial ¿qué puede hacer la madre ante estos comportamientos? Yo suelo proponer ante este problema una política de firmeza ante las agresiones del hijos adolescente. A la madre que le toca superar su propio trauma de una separación en el marco de la violencia, le surge un nuevo problema. Es frecuente que la madre, que tiene todavía las heridas abiertas por el maltrato de su pareja, tenga que oír los mismos insultos que recibía de su pareja, ahora de su propio hijo. Tras las situaciones tensas es frecuente que termine encerrándose en el cuarto de baño a llorar la rabia de tener que auto-controlarse, porque se trata de su hijo y no van a llamar a la Guardia Civil. No es nada fácil, pero, aun así es imprescindible mantener una situación de firmeza. El hijo adolescente debe tener claro que no todo es permisible, y que su madre que ahora es la cabeza de familia, no le va a tolerar ciertos comportamientos. Y si persiste en los mismos vendrán los castigos (no salir, restricción de la paga semanal, etc.). Esto es lo más difícil de hacer para una madre maltratada, pero no tiene otro remedio que hacerlo. Los adolescentes tienen una personalidad que se está configurando y por ello, si esta crisis se ataja a tiempo, la problemática desaparecerá. No es lo habitual que ante este problema el padre maltratador ayude, todo lo contrario, culpabilizará a la madre de no saber educar a los hijos en común. No cabe esperar mucha ayuda de esta parte. Es una tarea que va a haber que afrontar a solas, pero que suele tener recompensa en un futuro no muy lejano. Aunque se pasen momentos difíciles merece la pena. #Violenciadegénero

Desde hace bastante tiempo estamos oyendo cada vez más en numerosos foros que la Declaración de las Naciones Unidas sobre las Personas con Discapacidad va a ser una avance importante para estas personas. En este artículo voy a cuestionar alguno de los postulados sobre los que se asienta esta declaración que, tan alegremente, nuestros políticos quieren implementar. Empecemos por el principio. Hay dos enfoques clásicos a la hora de entender el problema de la discapacidad: el modelo médico y el modelo social. El primero se basa en la medicina tradicional y es bastante simple. La discapacidad existe porque existe una enfermedad, que se convierte en crónica, genera unas secuelas que van a ser permanentes. Estas secuelas suponen una pérdida anatómica y funcional del cuerpo de la persona (deficiencia). A continuación la persona no puede hacer una tarea concreta (andar, comer, ir al baño, etc.), y a esto lo llamamos discapacidad. Finalmente tenemos que la persona queda en una situación de desventaja social respecto al resto de sus ciudadanos, debido a las deficiencias y discapacidades que padece (minusvalía). Este era el modelo clásico que hemos venido utilizando hasta hace bien poco tiempo, y en el que se fundamentaba la Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM), que publicó la OMS a finales de los años setenta. La forma de entender la discapacidad con el modelo médico es bien sencilla: es un hecho incuestionable, es una realidad en sí misma independiente del contexto en el que se produce. Hasta ahí todo bien. Sin embargo, la forma de entender la discapacidad ha cambiado totalmente en los últimos 10-15 años. Los defensores de los discapacitados argumentan, y no les falta razón, que la incapacidad para realizar una tarea concreta muchas veces depende, no tanto de la pérdida anatómica y funcional que presenta la persona, como del contexto en el que se produce. Veamos el ejemplo de las barreras arquitectónicas. Una persona con dificultades en la deambulación podría desempeñar un trabajo si no tiene barreras arquitectónicas, y si éstas existen no podrá desarrollar su trabajo. Por ello, se argumenta que la discapacidad existe no sólo en función de la pérdida anatómica o funcional de la persona, sino en función de la manera que tiene la sociedad de reaccionar ante el hecho de esa pérdida anatómica o funcional. Dicho de otra manera: es la sociedad la que tiene que adaptarse a las necesidades del discapacitado y no al revés. Si la sociedad realiza este esfuerzo de adaptación la integración del discapacitado en la sociedad sería mucho mayor. Este modelo social de la discapacidad ya viene apareciendo en numerosos documentos e instrumentos de las agencias de la ONU. Un ejemplo ilustrativo es la Clasificación Internacional del Funcionamiento (CIF), que ha sustituido a la CIDDM antes mencionada. En nuestro país se ha utilizado la CIF como inspiración del baremo de la Ley de Dependencia. Los evaluadores que la aplican hacen un análisis del caso a domicilio ya que interesa conocer al individuo y el contexto en el que se desenvuelve. El contexto va a definir en gran medida el grado de autonomía (o dependencia) que tenga la persona evaluada. Todo esto parece bastante razonable cuando estudiamos el caso de personas con discapacidades físicas o intelectivas. Sin embargo, la situación se complica cuando estudiamos lo que ocurre a los pacientes psiquiátricos. A estos también se les aplica el modelo social de la discapacidad: si modificamos la sociedad estarán más integrados. Además esto choca con otro concepto médico-legal importante: la incapacidad civil. Nuestro ordenamiento jurídico, y el de todos los países desarrollados admite la posibilidad de que retiren ciertas libertades al individuo, si ha perdido su capacidad para tomar decisiones y cuidar de sí mismo. El enfermo pierde libertad y gana en protección. Esto es razonable. Sin embargo, los defensores de la Convención y del modelo social, proponen una agenda legislativa por la que se modificarán unas cuantas leyes con el fin de que sea la sociedad la que se adapte al enfermo, y no al revés. En la incapacitación se introducirían unos criterios más exigentes para la incapacitación que tendría que cambiar de nombre y pasar a llamarse “discapacitación” o algo parecido. Estas propuestas que, como principio general, todo el mundo acepta, creo que entran en contradicción con la realidad cotidiana, y lo que demanda la sociedad. Tenemos una población cada vez más envejecida, la familia cada vez puede menos hacerse cargo de sus miembros con enfermedad mental grave, y le pide al Estado que se ocupe de ellos, y facilite más recursos. Seguramente es un aspiración legítima que las administraciones den más recursos para los enfermos mentales. Esto nadie lo cuestiona. El enfermo mental crónico genera unos problemas que son diferentes al del resto de los discapacitados. El objetivo de la Convención es devolver la libertado perdida al enfermo, libertad para ser un ciudadano igual de los demás, y plenamente integrado. Sin embargo, muchas veces la sociedad nos pide que se restrinjan libertades pera proteger al enfermo. En unos casos es legítimo devolver libertades, y en otro es más cuestionable. Resulta paradójico. Los colegas con posiciones más libertarias argumentan que esto es un falso dilema: si hay más recursos se puede estar más pendiente del enfermo, y no hay que restringirle tanto las libertades. Seguiríamos aplicando un modelo social de la discapacidad, y no despojamos de libertades como se hace en la incapacitación. Esta es una vieja cuestión que vuelve periódicamente a la psiquiatría: es la eterna lucha libertad versus seguridad. Con el añadido de que a mayores medios asistenciales menos libertades hay que restringir. Llevando esta línea argumental hasta sus últimas consecuencias alguna asociación familiares de enfermos mentales ha llegado a proponer que se suprima el internamiento involuntario, por mayores medidas de rehabilitación psicosocial. Creo que quienes están proponiendo esto no se dan cuenta de lo que está pasando en la sociedad actual. El enfermo mental suele necesitar cuidados, asistencia, supervisión, etc. Y esto, queramos o no, supone restringir libertades. Es frecuente que veamos cómo los enfermos mentales derrochan un patrimonio que acaban de heredar, no cuidan adecuadamente su salud, se exponen a situaciones de riesgo, consumen drogas de forma descontrolada, etc. Por mucha atención sociosanitaria que reciban, si no se dispone de una legislación que respalde a los profesionales, y a las familias, poco se puede hacer. Las situaciones de riesgo persistirán y los pacientes quedarán desprotegidos. Yo me pregunto ¿en qué tiene que adaptarse la sociedad al enfermo mental?, ¿tenemos que ser cómplices pasivos de su proceso de autodestrucción? No me gusta por ello el planteamiento de la Convención. Creo que los redactores de la Convención no entienden la enfermedad mental crónica. Esto ha pasado también con el baremo de la Ley de Dependencia. Diversas asociaciones profesionales han criticado su diseño porque no recoge las particularidades de los enfermos mentales, y la gravedad del trastorno que no queda reflejada cuando se aplica, sin más, el baremo. Espero que se siga aplicando el modelo social de la discapacidad pero que se sea más sensible a las particularidades del enfermo mental. #ConvenciónONUdiscapacidad #Discapacidad

Después de años de experiencia hablando y tratando a mujeres víctimas de violencia de género, me he ido dando cuenta de que el elemento central sobre el que gira la problemática del maltrato en las relaciones de pareja es la gran decisión: denunciar o no denunciar. La denuncia de malos tratos siempre tiene trae consigo antecedentes y consecuentes. Los antecedentes los conocen todas las mujeres maltratadas, sin embargo, los acontecimientos que vienen después sólo los conocen aquellas que han pasado por el proceso de denunciar. Vayamos por partes: que la violencia de género es un problema de gran magnitud nadie lo cuestiona. El tres por ciento de las mujeres se sienten maltratadas por sus parejas, y el diez por ciento lo son aunque no sean conscientes de ello. Esto es lo que nos dice el Instituto de la Mujer en función de un gran estudio de ámbito nacional que realiza periódicamente. La violencia de género tiene muchas formas de presentación y se produce en muchos y diferentes ámbitos. Todas tienen un denominador común: el sufrimiento que produce en la mujer. El maltrato supone un grave problema de salud mental y física para todas las mujeres. En esto todos estamos de acuerdo, y algo tenemos que hacer. El legislador realizó varias reformas legales, en 2003 se reguló la Orden de Protección, y en 2004 con la Ley de Atención Integral a las víctimas de violencia de género se realizaron cambios en numerosas leyes, entre ellas el Código Penal con un endurecimiento de las penas a aplicar a los maltratadores. Como se suelen quejar muchos jueces de lo penal, la clase política en un tema tan sensible siempre recurre al Código Penal, aunque es utópico pensar que con los castigos se puede cambiar una sociedad. Lo penal ha tenido un mayor peso con los cambios legislativos en violencia de género. A mediados de la década pasada todo estaba dispuesto para el gran cambio social: juzgados específicos de violencia contra la mujer, penas más duras, actuación policial más contundente, mayores recursos en la atención a víctimas, etc. Tan sólo hacía falta que las protagonistas del drama adoptaran el papel que se esperaba de ellas: denunciar el maltrato. Con este primer paso, toda la maquinaria judicial, policial y social se pondría en marcha y aplastaría al maltratador. Ciertamente las cifras de denuncias aumentaron de forma significativa, el número de maltratadores que ingresaron en prisión aumentó también. El mensaje que dio la clase política y la sociedad en su conjunto era bien claro: estás atrapada y la única salida que tienes es denunciar, si denuncias te ayudaremos. Desde el Gobierno el número de denuncias de malos tratos era la variable con la que medir el éxito de las políticas de violencia de género: cuantas más denuncias mejor. El gran objetivo era, pues, conseguir que la mujer denunciara el maltrato, y rasgara el velo de ocultación que había sobre el origen de su sufrimiento. Este modelo, en mi opinión, aunque ha supuesto un importante cambio social, tiene todavía importante limitaciones que es preciso mejorar. Veamos algunas de ellas. Recuerdo que cuando se iniciaron las reformas legislativas, algunas mujeres críticas con las mismas utilizaban el siguiente argumento: no es necesario cambiar la legislación, con la que tenemos ahora es suficiente, si yo tengo una pareja que me maltrata le denuncio y tengo el problema solucionado. Sin embargo, cuando se ha atendido a muchas mujeres víctimas de violencia de género se ve que el problema es más complicado. Los seres humanos nacemos con varios instintos, como el resto de los animales, y uno de ellos es el de tener pareja y crear una familia. En los animales también ocurre algo parecido: se crean familias para la procreación. No siempre el instinto de crear una familia se correlaciona con el de tener pareja, pero en la mayoría de los casos coinciden. Nuestro instinto se refleja en el hecho de que ante las dificultades defendemos a nuestras parejas y a nuestros familiares, siempre los intentamos proteger. Existe un sentimiento de apego que nos hace actuar de esta forma. Este mismo sentimiento es el que actúa también sobre la mujer víctima de violencia de género. Existe un sentimiento de apego hacia el que es su pareja que también la maltrata. Por ello en los malos tratos se producen unos sentimientos encontrados: apego por el maltratador y rechazo de su violencia. La mujer maltratada intenta que desaparezca el maltrato, pero sigue teniendo apego por el maltratador. Se encuentra ante un conflicto de difícil resolución y, decida lo que decida, siempre va a terminar perdiendo algo: o bien perderá la relación, o bien seguirá sufriendo maltrato. Llegar a tener claro cuáles son las dos opciones sobre las que tiene que decidir no es un proceso fácil, pues el instinto de conservación de la familia y de la relación de pareja tienen una gran fuerza. En ellos se ha hecho una gran inversión emocional que cuesta dejar marchar tan fácilmente. Aunque resulta sorprendente, para muchas mujeres la existencia de malos tratos no implica necesariamente la ruptura como solución. Lo que quieren muchas mujeres es que el maltrato termine, pero no quieren romper con su pareja. Por ello siguen aguantado durante años, a veces en situaciones de alto riesgo. Para ellas su pareja es importante y sienten la relación también como algo importante en su vida. La visión que ha dado la clase política de la violencia de género ha sido una reducción excesivamente simplista del problema: cuando hay maltrato la relación se ha terminado y sólo cabe la ruptura. La sociedad ha ayudado con los cambios legislativos a ayudar a romper la relación de pareja, pero rompiendo de forma controlada, sobre todo en lo relativo a los riesgos de violencia. Pero después de hablar con muchas mujeres me planteo el siguiente problema: ¿realmente qué quiere esta mujer? Este es el gran problema de las mujeres maltratadas: decidir si continúan en la relación o rompen. El mensaje que ha habido de la sociedad a estas mujeres es bien simple: “si te maltratan rompe la relación. Te ayudaremos pero eres tú la que tiene que romper”. Pero romper no es fácil, y romper denunciando malos tratos aún más complicado. Me han relatado cientos de procesos de ruptura de relaciones de pareja, y siempre son un auténtico huracán emocional. Las peores agresividades se desatan en este proceso, esto es por una lucha con el instinto de preservación de la pareja y la familia. El otro, o la otra, se convierte en el peor enemigo de la pareja y la familia. Por eso se le ataca. Romper con una denuncia de malos tratos es mucho más traumático. Cierto que a veces no hay más remedio, pero es importante que la mujer sea consciente de la transcendencia de la decisión que toma. Denunciar implica, en la gran mayoría de los casos, una detención por las Fuerzas de Seguridad del Estado, pasar una noche en el calabozo, y comparecer ante un juez al día siguiente. Para muchos hombres esto supone una humillación intolerable, y aumenta la agresividad en el proceso de separación. La mujer ha conseguido una orden de protección (si es que se la han concedido), pero la disputa judicial se vuelve mucho más agria. Otras veces ocurre algo diferente: la mujer ha denunciado, se ha producido la detención, y a las pocas horas ella se arrepiente. En la vista que se celebra al día siguiente, la mujer no ratifica la denuncia acogiéndose al derecho a no declarar contra familiares de primer grado. El acusado es puesto en libertad y se archiva el procedimiento. ¿Todo sigue igual que antes? Evidentemente no. La agresividad de él hacia ella ha aumentado. Cuando esto ha ocurrido y me lo cuenta me pregunto: ¿realmente, qué pretendía esta mujer?, o dicho de otra manera ¿qué significa denunciar? Según el diccionario de la Real Academia de la Lengua, una de las acepciones dice: “Dar a la autoridad judicial o administrativa parte o noticia de una actuación ilícita o de un suceso irregular”. Se entiende que denunciamos porque hemos tenido conocimiento de que se ha producido un delito que debe ser perseguido y castigado. Todos los ciudadanos tenemos la obligación de denunciar un delito cuando hemos tenido conocimiento del mismo. Es una manera de mejorar la sociedad, ya que, a priori, todos estamos de acuerdo en que los delitos deben ser perseguidos. Pero, ¿es aplicable este razonamiento a las mujeres maltratadas y la denuncia de ese maltrato? Yo creo que la mayoría de las mujeres quieren que el maltrato termine, pero no tengo tan claro que quieran que ese maltrato, que es un delito, sea perseguido, y que su pareja, o expareja, sea castigado. Nuestros legisladores han endurecido las leyes en lo que al maltrato de pareja se trata. Se ha considerado que es la mejor manera de reducir esta lacra. La población de maltratadores en prisión se ha disparado espectacularmente. Pero esta respuesta penal ¿es la auténtica solución? En muchos caso es indudable que lo es. Las mujeres nos dicen que quieren castiguen al que las ha maltratado. En este caso nada que objetar respecto a la respuesta penal. El problema está en las que dudan. El sistema público de atención a víctimas da una respuesta sencilla: el maltrato ha producido cambios psicológicos en la persona que le hace no denunciar, ya que, cualquier persona razonable denunciaría. Por ello, hay que ayudar a la mujer a superar los instintos de apego que tiene por el maltratador y para que consiga romper la relación, pero romper denunciando. Siempre he tenido la impresión de que las víctimas quieren que se haga justicia mediante una especie de venganza. Es una venganza institucionalizada que realiza el Estado que, como decía el clásico, “tiene el monopolio de la violencia”. Pero, ¿realmente quieren vengarse? Muchas mujeres se quejan con desazón de que sus exparejas durante las vistas que tienen con sus hijos las descalifican, y hay una frase que siempre utilizan: “¿Hijo, sabes que tu madre quiere meterme en la cárcel?”. Ante esto los niños se muestran horrorizados y al regresar con su madre le preguntan si es verdad. Esto genera tensión en la relación entre la mujer y sus hijos. Pero no sólo ocurre con mujeres jóvenes o de edad media, también se ve con mujeres mayores con hijos emancipados. He visto numerosos casos en los que los hijos rompen la relación con su madre al considerar que no está justificada la denuncia. Estas mujeres me han relatado el sufrimiento que padecen cuando dejan de tener contacto con algunos de sus hijos y, por ello, con sus nietos. Las heridas que deja la denuncia de maltrato va más allá de la pareja implicada, y repercute en todo el entorno familiar. Denunciar tiene más implicaciones pero no quiero hacer un post excesivamente largo, y ya las comentaré en otra ocasión. Con todas estas consideraciones no quiero resultar demasiado crítico con las denuncias. Lamentablemente, en muchas ocasiones no hay otra solución cuando la violencia ha alcanzado un cierto nivel. La denuncia también es muy útil cuando frena un proceso que va “in crescendo” durante años, y que parece que nadie puede parar. Sin embargo, cuando sólo hay rencor marital y se produce una denuncia ésta sólo va a aventar las pasiones encontradas. La denuncia suele producir una interrupción del diálogo entre los antiguos componentes de la pareja de años. Cuando hay niños pequeños y una casa hipotecada sobre los que dialogar la denuncia va a producir mayores dificultades en la gestión de niños y patrimonio. Los profesionales que atendemos a las mujeres maltratadas, tenemos que asegurarnos de que las mujeres entienden que, para mejorar su seguridad y calidad de vida, éste es el precio que van a tener que pagar: las consecuencias de una denuncia. Esta es la gran decisión que tienen que tomar las mujeres víctimas de violencia de género. #Violenciadegénero

Hace unos días tuve una reunión con un grupo de expertos sobre un tema interesante desde un punto de vista médico-legal: los riesgos del uso de la historia clínica electrónica (HCE). En una reunión con gestores sanitarios unos psiquiatras se habían quejado de los problemas que puede conllevar la HCE respecto a la violación de confidencialidad. El argumento principal de la queja era el siguiente: nosotros -los psiquiatras- solemos profundizar en la vida íntima de las personas mucho más que el resto de las especialidades médicas. Nos interesa conocer los miedos, preocupaciones, frustraciones, desengaños, y un sinfin de problemas que puede tener un paciente. Otro tema en el que solemos profundizar es la vida de pareja y sexual y, por tanto, lo reflejamos en la historia clínica (HC) sea o no electrónica. Mientras esta información tan delicada se escribía en soporte papel no hemos tenido mayor problema ya que suponemos que la custodia de la historia es el correcto. La mayor parte de los grandes hospitales tienen protocolos para los casos de personas de especial notoriedad pública que despiertan la curiosidad tanto del presonal sanitario como de la población en general. Las HC de personajes VIP son tratadas con especial cuidado y esto parece razonable. Nada hay que objetar. El resto de los pacientes -que no tienen una especial notoriedad pública- son custodiadas mediante los procedimientos estándar que tiene el centro sanitario. Desde el servicio de hospitalización o la consulta externa la HC es devuelta por personal auxiliar al archivo en unos grandes carritos a tal efecto. Cualquiera que frecuente los grandes hospitales habrá observado cómo el personal auxiliar lleva estos grandes carritos de un lado a otro. El nivel de seguridad que tiene este procedimiento es muy variable y, seguramente, muchos lo criticarán y con razón, pero es lo que hay. Otro tema es la HCE. Ya no hay que trasladarla en soporte físico de uno a otro sitio sino que las personas autorizadas acceden a ella mediante un terminal de ordenador conectado a la red informática del hospital. Sin embargo, el grado de control sobre este procedimiento es muy cuestioanble. Con las nuevas tecnologías de la información (TIC) todo viaja muy rápido y no hace falta custodiar algo físico ni tener a mucho personal trasladando de una lado a otro del centro sanitario la documentación. Pero es evidente que la facilidad de acceso a la información se ha convertido en cierto descontrol. Veamos por qué. Como es lógico el acceso a la HCE es restringido y sólo las personas autorizadas tienen usuario y contraseña con los privilegios de acceso correspondientes. Pero el trabajo en un hospital es complicado, los médicos tienen que estar entrando y saliendo continuamente en el sistema, se desplazan de un lugar a otro del hospital. Se han instalado terminales de ordenador en los controles de enfermería, en los despachos, en las consultas, en los laboratorios, en las salas de urgencias. etc. En todos los sitios hay ordenadores. Lamentablemente muchas veces estos ordenadores se dejan abiertos para que no estén arrancando los programas cada vez que entra un usuario. No es raro ver – por ejemplo- en las urgencias a varios médicos residentes haciendo cola detrás de un terminal para escribir un evolutivo o para consultar una analítica que ya no llega en papel sino que se transmite por vía electrónica. La propia presión de la actividad asistencial hace que los controles de seguridad y protección de la confidencialidad se vayan relajando. Al final no es raro encontrar terminales abiertos con libre acceso a cientos de miles de HCE de pacientes presentas y pasados. Aunque no debería la práctica clínica es así. Los sistemas de información con datos especialmente protegidos tienen sistemas de trazabilidad. De este modo podemos saber quien ha entrado a consultar qué HCE en concreto y, si se produce un desastre tener claro a quién se le pueden exigir responsabilidades. Pero exigir esto no soluciona el problema. Por ejemplo, hay médicos en el sistema público que tienen contrato sólo de guardias. Cada vez que hacen una guardia se les hace un contrato para trabajar 17 horas empezando a las 15:00 y terminando a las 9:00 del día siguiente. Con frecuencia estos médicos no tienen un usuario y contraseña para acceder a la HCE en un hospital en el que casi no se trabaja con papel y en el que es imprescindible el uso de esta herramienta. La solución es que un compañero le preste su usuario y contraseña. Si no se hace así este médico no podrá desarrollar su trabajo. Ciertamente es impropio que se haga de esta manera pero no hay una opción mejor. En otros servicios se han generado usuarios y contraseñas genéricos para que todos las utilicen y soslayar este problema. Esto tampoco es muy correcto que digamos. La facilidad a las filtraciones ha traído consigo un nuevo fenómeno: la desconfianza de muchos psiquiatras a escribir en la HCE. Varios colegas me han comentado que desde que se ha impalntado la HCE en sus centros la cantidad de información que se escribe es mucho menor. Se entra menos en el detalle. Si consideramos que la HC tiene la finalidad de que cualquier médico pueda utilizarla para hacerse una idea de la problemática de un paciente vemos que mientras la HCE soluciona unos problemas genera otros nuevos. Frente a este problema se han generado dos corrientes de opinión: unos defienden que los que nos cuentan a los psiquiatras debe estar especialmente protegido y que no se debe permitir que otros médicos lo lean , por lo que hay que crear un nuevo apartado dentro de la HCE a la que sólo podrán acceder los psiquiatras, y que el resto de los médicos no podrá entrar si no es con el permiso de los psiquiatras. Me consta que ya hay hospitales en España en los que se ha dado esta solución. La segunda corriente defiende que las cosas deben dejarse como están ya que imponer limitaciones como la que acabo de exponer trae más ventajas que inconvenientes. La Ley de Autonomía del Paciente defiende le principio de HC unificada, esto es, que cada paciente en un centro o área sanitaria debe tener una única HC, aunque esta tenga varios episodios y hayan intervenidos médicos de diferentes especialidades. Me incluyo entre los que piensan así. Reconozco que existe el problema pero no es fácil darle una solución. veamos algunas objeciones: ¿Con qué criterio podemos decir qué contenido es especialmente protegido dentro de la HCE? ¿Los problemas de pareja y de la sexualidad?, ¿Y qué hacemos con los problemas laborales… entran dentro de esta categoría? ¿Con qué autoridad podemos los psiquiatras limitar el acceso de otros médicos a una parte del material de la HCE? Veamos un caso práctico: un cirujano vascular estudia a un paciente por arterioesclerosis. El paciente fue visto en psiquiatría por disfunción eréctil. Sin embargo, esta información no está disponible para el cirujano vascular porque el psiquiatra considera que es especialmente delicada. Este dato clínico es especialmente importante ya que la disfunción eréctil puede ser una manifestación temprana de la arterioesclerosis del paciente. Sin embargo, si se aplica el criterio restrictivo de acceso puede haber un error diagnóstico y esto no es aceptable. Yo creo que la HCE es un avance y que no es aceptable romper el criterio de HC única que impone la Ley de Autonomía del Paciente. Creo que son muchos más los inconvenientes que las ventajas actuar restringiendo el acceso a la HCE a los médicos no psiquiatras. En Cataluña parece que se ha dado a este problema una solución inteligente. La HCE va a abarcar información de la atención sanitaria en toda la comunidad autónoma. Esto supone una gran cantidad de datos muy sensibles. Para evitar los problemas como los que hemos planteado han dado al paciente la potestad de ser él mismo quien permite el acceso a la información, es decir, que es él ( o ella) en la propia consulta quien autoriza a que el médico que le atiende en ese momento pueda acceder a toda la HCE. De este modo se evita la quiebra de la HC unificada. Recuerdo que al poco de terminar la carrera vino la Ley General de Sanidad que recogió una reclamación importante de la psiquiatría: el enfermo mental tiene los mismos derechos a la asistencia que el resto de los enfermos atendidos por el Sistema Nacional de Salud. A partir de este cambio se crearon innumerables servicios de psiquiatría en hospitales generales públicos. Costó mucho que esto se reconociera y que la psiquiatría pudiera pasar de un lugar marginal a uno central en el sistema sanitario. Creo que cambios como los que se han propuesto tan solo van a traer consigo una vuelta a la marginalidad de nuestra especialidad. Esperemos que esto no ocurra. #Confidencialidad #Historiaclínicaelectrónica

Acaba de entrar en vigor una reforma del Código Penal que incluye cambios importantes en lo que a la psiquiatría forense importa, y uno muy especial: el acoso laboral ha sido tipificado como delito. En el BOE del 23-6-2010 donde se publica esta reforma se recoge en la exposición de motivos: “Dentro de los delitos de torturas y contra la integridad moral, se incrimina la conducta de acoso laboral, entendiendo por tal el hostigamiento psicológico u hostil en el marco de cualquier actividad laboral o funcionarial que humille al que lo sufre, imponiendo situaciones de grave ofensa a la dignidad. Con ello quedarían incorporadas en el tipo penal todas aquellas conductas de acoso producidas tanto en el ámbito de las relaciones jurídico privadas como en el de las relaciones jurídico-públicas.” Más adelante especifica: Se añaden un segundo y un tercer párrafo al apartado 1 del artículo 173 [del Código Penal] con la siguiente redacción: «Con la misma pena serán castigados los que, en el ámbito de cualquier relación laboral o funcionarial y prevaliéndose de su relación de superioridad, realicen contra otro de forma reiterada actos hostiles o humillantes que, sin llegar a constituir trato degradante, supongan grave acoso contra la víctima. Se impondrá también la misma pena al que de forma reiterada lleve a cabo actos hostiles o humillantes que, sin llegar a constituir trato degradante, tengan por objeto impedir el legítimo disfrute de la vivienda.» El acoso laboral es un concepto complicado que ha generado mucho debate. Es evidente que existe en muchos ámbitos pero no en unas cifras tan altas como se nos ha transmitido. La inclusión del Acoso Laboral en el código penal supone un paso más en la línea que siguen nuestros legisladores de criminalizar las conductas y aplicar directamente el castigo. Algunos laboralistas con los que he hablado consideran que es un grave error meter en el ámbito penal este problema. La contundencia del sistema penal no casa con los problemas laborales. Esperemos que los jueces establezcan unos criterios exigentes ya que el entorno laboral puede volverse irrespirable al empezar a aparecer las querellas en lugar de las demandas laborales. #Acosolaboral

La salud mental penitenciaria se ha convertido en un problema de primera magnitud en nuestro país, aunque nadie parece darse cuenta de ello. He hablado con profesionales que trabajan en las grandes prisiones que se encuentran en la Comunidad de Madrid, y me han contado que algunas áreas de la prisiones han convertido en auténticas unidades psiquiátricas. Hay muchos internos que están siendo tratados con litio, u otros estabilizadores del ánimo, por padecer un trastorno afectivo grave. La atención en salud mental que reciben es ínfima, a pesar de los esfuerzos que realiza el personal sanitario que trabaja en los centros penitenciarios. A pesar del gran número de casos la Dirección General de Instituciones Penitenciarias no parece muy sensible a este problema. Cuestión aparte es lo que ocurre en Cataluña, donde las competencias de la administración han sido transferidas y se ha avanzado enormemente, en comparación con el resto de España. Hay un problema estructural y político de fondo que influye decisivamente en todo esto: la sanidad depende de las administraciones autonómicas, mientras que la administración penitenciaria depende del gobierno central. Cada uno tiene que responder a sus votantes en elecciones diferentes, aunque los votantes, en realidad, son los mismos. En todos los países desarrollados la atención a los delincuentes enfermos mentales depende de las administraciones sanitarias, y no de instituciones penitenciarias. Hace unos años hice una visita a Chile donde me explicaron como cambió la atención a esta población a raíz de una sentencia del tribunal constitucional que ordenó que no dependiera de la administración sanitaria. Esta es una cuestión importante: cada administración tiene sus prioridades, y está claro que la salud no siempre es una cuestión prioritaria en el mundo penitenciario. Muchas veces prima la seguridad pública antes que la salud del interno. Pero además hay otro problema: el rechazo que produce en la administración sanitaria la atención al preso enfermo mental. Muchas prisiones y jueces de vigilancia penitenciaria se encuentran con el problema de que presos que se encuentran en tercer grado, que padecen enfermedades mentales graves, y que deberían ser transferidos a unidades de media estancia dependientes de la administración sanitaria, y esta los rechaza sistemáticamente. Es auténticamente vergonzoso observar cómo responsables políticos de algunas comunidades autónomas se vanaglorian de lo avanzado y la calidad de los recursos de salud mental de qué disponen y, cuando se les pide que den una respuesta a un caso concreto de un preso responden que no pueden admitir el caso porque el personal del recurso protestaría y no quieren tener conflictos. Pero esto no queda sólo en una cuestión de recursos humanos (los del preso enfermo mental que necesita un tratamiento digno y de calidad). Sino que también está repercutiendo en el conjunto de la sociedad. Las prisiones ponen en libertad el preso enfermo mental cuando ha cumplido su condena. En muchos casos intentan ponerse en coordinación con la administración sanitaria competente para que se hagan cargo de un enfermo mental y, muchas veces, se resisten o ignoran el caso. El preso enfermo mental tiene la desgracia de llevar un doble estigma: el de preso por un lado y el de enfermo mental por otro. Resulta muy difícil que la administración penitenciaria no estigmatice por enfermo mental, y que la sanitaria no lo haga por la condición de preso. Algo habría que cambiar en cada una de ellas para que vean el problema de forma diferente. Está claro que debería haber nuevos recursos, y no estamos en una situación económica boyante para emprender esta tarea. Pero algo habría que hacer. Algunas organizaciones de derechos humanos han denunciado la situación de los presos enfermos mentales. Las sociedades científicas han dado una tibia respuesta a este problema. Es de alabar el grupo de salud mental penitenciaria que ha creado la Asociación Española de Neuropsiquiatría. Otras organizaciones profesionales deberían movilizarse para dar una respuesta a este problema. #Prisiones

Una persona ha contactado conmigo y me ha planteado el siguiente problema: Mi abuela de viene sufriendo un deterioro cognitivo de gran importancia desde hace 6 meses. Lo que ha hecho que sus nietas le hayan ayudado a disponer de una persona que viva con ella (vive sola). Nos encontramos con que ha sido diagnosticada de Alzheimer el 1 de Diciembre pero que vemos que su deterioro en el día a día es enorme. Hemos hablado con ella para que haga un poder notarial delegando en sus 2 nietas la potestad de ocuparnos en su nombre de todas las gestiones vinculadas al alquiler de una vivienda que tiene en propiedad y cuyos ingresos le permiten pagar a la cuidadora, pero el notario nos pide que vaya acompañada de 2 médicos que certifiquen que está en plenas facultades mentales para firmar dicho poder. Ella quiere firmar este poder y es consciente de ello, pero no puedo decir que esté en plenas facultades mentales ¿cómo puedo proceder? También está habiendo un derroche enorme de dinero innecesario porque ya no sabe lo que valen las cosas. ¿Cómo puedo proceder de un punto de vista legal? La problemática que refiere esta persona es, lamentablemente, cada vez más frecuente. El proceso de envejecimiento de la población ha hecho que muchos ancianos prolonguen su expectativa de vida, aunque esta coincida con un deterioro en el funcionamiento intelectual. Ante este problema nos encontramos con la respuesta que nos da el sistema judicial en nuestro país. Esta anciana tiene recursos económicos para afrontar la necesidades de su dependencia, sin embargo, poder acceder a ellos es complicado para su familia. El notario mencionado en esta historia actúa con arreglo a la ley: no puede autorizar ningún acto de libre disposición si la persona no es mentalmente competente. No importa que sea lo más beneficioso para ella el acto que pretenden realizar. Si no tiene capacidad mental suficiente nada se puede hacer ante el notario. ¿Qué puede hacer la familia? La única salida es iniciar un procedimiento de incapacitación. Tienen que buscar abogado y procurador, recopilar la documentación necesaria, presentar la demanda y seguir los trámites correspondientes. Hasta que tengan una sentencia en la mano puede transcurrir un año. Entre tanto los gastos que genera la dependencia se van acumulando y los tiene que afrontar la familia pero no pueden acceder al patrimonio de la persona presuntamente incapaz porque no hay sentencia judicial al respecto. Existen posibilidades que recoge la ley para que se pueda acceder al patrimonio del presunto incapaz antes de tener la sentencia de incapacidad. Sin embargo, muchos juzgados no son sensibles a esta necesidad de la familia, y no dan una respuesta favorable en este sentido. En las grandes ciudades hay juzgados de primera instancia que se dedican exclusivamente a procedimientos de incapacitación e internamiento psiquiátrico. Sin embargo, en ciudades más pequeñas son juzgados genéricos que no tienen una especialización. Y no digamos si se trata de juzgados que son de primera instancia e instrucción. En este caso lo penal suele tener prioridad y los procedimientos de incapacitación son lo último que queda por resolver. Sería deseable que el mundo judicial fuera un poco más sensible ante estos problemas y que diera unas respuestas más ágiles. #Incapacitación

Existen dos grandes sistemas de clasificación de enfermedades mentales: DSM-IV y CIE-10. En la actualidad la Asociación Psiquiátrica Americana (APA), creadora de las clasificaciones DSM, acaba de hacer públicas las propuestas de cambio a incluir en el DSM-V, cuya fecha prevista de publicación es Mayo de 2012. Esto ha generado un gran debate ya que se han propuesto cambios muy profundos en los que un importante sector de la psiquiatría no está de acuerdo. A lo largo de este artículo vamos a intentar explicar el cambio que puede suponer, en caso de ser aprobado con el presente formato, el DSM-V. Intentaremos explicar que hay un cambio fundamental entre la clasificación que utilizamos actualmente (DSM-IV) y las propuestas para el DSM-V. Se pretende dar un salto conceptual muy importante pasando de tener una clasificación basada en la agrupación de síntomas y síndromes, a otra que pretende basarse en la etiopatogenia de las enfermedades mentales. Esto supone un cambio de paradigma fundamental y que también tiene riesgos importantes como veremos más adelante. ¿Por qué son necesarias las clasificaciones? La psiquiatría ha sido tradicionalmente criticada por ser una especialidad de la medicina que no ha tenido el mismo rigor científico que las demás. Para evitar esto organismos como la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) han creado diferentes clasificaciones para mejorar la fiabilidad y validez de los criterios diagnósticos que utilizamos en psiquiatría. Entendemos, en un principio, que la ciencia se ocupa del todo real, del los objetos que podemos observar. Por ello siempre han existido clasificaciones en las diferentes disciplinas científicas. Uno de los grandes pensadores de las clasificaciones de enfermedades mentales, Norman Sartorius, afirma que “una clasificación es la forma en que una ciencia determinada percibe el mundo en un momento determinado”. Sin embargo, y esto ha ocurrido no sólo en psiquiatría, siempre ha existido un debate respecto a qué elementos deben ser incluidos en la clasificación y cuáles no. Este, que ha sido siempre un debate filosófico clásico, también llegó a la psiquiatría cuando se tomó en serio el problema de las clasificaciones. Los autores del DSM-IV lo reconocen abiertamente cuando nos explican el desarrollo de su clasificación en la “guía de uso del DSM-IV”. A lo largo del proceso de elaboración y refinamiento de la clasificación actual se produjo un gran debate respecto a qué diagnósticos debían aparecer, y cuáles no. En los debates de los diferentes comités se utilizaron no sólo argumentos científicos sino, también, otros de carácter sociológico o, incluso, ideológico. No podemos olvidar cómo resolvió la APA el debate sobre si la homosexualidad era o no un trastorno mental. Para zanjar la cuestión, a principios de los años 70, los dirigentes de la APA optaron por realizar un referéndum entre todos sus miembros cuyo resultado fue la exclusión de la homosexualidad de la clasificación de trastornos mentales. Clasificaciones de enfermedades (no sólo psiquiátricas) han existido desde hace siglos. Y todas ellas han tenido numerosos cambios que han sido debidos a los grandes avances que hemos tenido en el conocimiento de las diferentes enfermedades. En estas clasificaciones se ha producido siempre el mismo fenómeno: inicialmente se describieron signos y síntomas, buscando parecidos entre ellos y viendo la historia natural de la enfermedad. El siguiente paso fue una clasificación basada en la fisiopatología de dichos síndromes. Finalmente, las clasificaciones más avanzadas eran aquellas que estaban basadas en la etiopatogenia, es decir, en la causa misma de la enfermedad. Sin embargo, en la psiquiatría no hemos podido llegar tan lejos como en otras especialidades. Por ello, las clasificaciones que utilizamos actualmente se basan en la fenomenología y el curso clínico. Hasta la fecha no disponemos de marcadores biológicos con la suficiente sensibilidad y especificidad para poder utilizarlos en la práctica clínica habitual. Por ello el diagnóstico de los trastornos mentales es, todavía, esencialmente clínico. Las clasificaciones en psiquiatría también surgieron como una respuesta, lo más científica posible, a las continuas disputas que se producían según las diferentes escuelas a las que estaban adscritos los profesionales. De este modo se buscaba evitar los eternos debates entre psicoanalistas, biologicistas, cognitivistas y otras escuelas respecto al diagnóstico. La llegada del DSM-III en 1980 supuso, por primera vez en la psiquiatría, la creación de un lenguaje común entre todos los profesionales. Antecedentes históricos de las clasificaciones en psiquiatría El desarrollo conceptual de las clasificaciones: en 1959 la American Psychopathological Association convocó una reunión científica para debatir sobre criterios de clasificación en enfermedades mentales. En este acontecimiento fueron invitados dos figuras importantes: en primer lugar Carl Gustav Hempel un filósofo de origen austríaco que perteneció al conocido “círculo de Viena” y perteneciente a la escuela del empirismo lógico. También acudió un psiquiatra británico, Erwin Stengel, que había sido comisionado por la OMS para que diseñara una nueva clasificación en psiquiatría. En su intervención Hempel defendió que una clasificación puede ser considerada científica si cumple dos criterios básicos: en primer lugar debe permitir una adecuada descripción de los objetos de la ciencia en cuestión; y en segundo lugar, debe permitir el establecimiento de leyes generales o teorías por medio de las cuales acontecimientos particulares pueden ser explicados y predichos, así como comprendidos científicamente. Según este modelo la ciencia queda definida como una evolución progresiva desde lo descriptivo hacía lo teórico. Sin embargo, como veremos más adelante, las clasificaciones en psiquiatría se han basado en criterios más descriptivos que teóricos. Esto ha sido debido a que los autores de la clasificación siempre han pretendido darle una orientación “ateórica”, para evitar las disputas entre las diferentes escuelas psiquiátricas que hubo desde el fin de la Segunda Guerra Mundial hasta principios de los 80. En 1967 la OMS publica la CIE-8, que fue la primera clasificación basada en síntomas, y la APA utilizó esta terminología en la DSM-II. La OMS también incluyó un glosario de semiología psiquiátrica. Se produjo otro avance importante en 1980 cuando la APA pública la DSM-III en donde se establecen, por primera vez, criterios operativos de inclusión y exclusión. Otra figura importante en el desarrollo de las clasificaciones actuales fue el psiquiatra británico Sir Aubrey Lewis, que colaboró con la Oficina de Salud Mental de la OMS en el desarrollo de la CIE-9 y en el glosario de síntomas. Lewis consiguió que el criterio de clasificación fuera descriptivo en lugar de fisiopatológico. Y esto iba en contra de lo que Hempel había sugerido 20 años antes. Esta forma de entender las clasificaciones es la que ha prevalecido hasta hoy. Ciertamente, desde 1980 la psiquiatría se ha sentido “un poco más científica” con la llegada del DSM-III. Uno de los “padres” de la psiquiatría fue Emil Kraepelin, quien definió los principales síndromes psiquiátricos después de largas y cuidadosas observaciones. Por ello, cuando surge el DSM-III se consideró que ésta era una clasificación “neokrepeliniana” ya que ponía un especial énfasis en lo descriptivo y en el seguimiento de la enfermedad. En las sucesivas ediciones se ha mantenido esta misma filosofía. Problemas conceptuales de las clasificaciones Operacionalismo: con la influencia de Hempel las clasificaciones en psiquiatría se vieron influidas por otra corriente filosófica vinculada al empirismo lógico: el operacionalismo. De acuerdo con esta orientación los términos descriptivos que se utilizan en la ciencia deben ser aplicados de una forma no ambigua, por ello, tienen que ser definidos en referencia a los resultados de una operación. Por ejemplo, el electrón no es una entidad observable, y su existencia se deduce de los resultados de diferentes experimentos. Por ello, según el operacionalismo, el electrón se define como el resultado de diferentes experimentos (operaciones). De este modo, cuando en el mundo de la física se habla del electrón, sabemos a lo que nos referimos, aunque sea una entidad más bien teórica. Algo parecido ocurriría en psiquiatría, la existencia de los trastornos mentales se define en función de varias operaciones al aplicar los criterios de inclusión y exclusión que vienen detallados en la clasificación. En medicina es frecuente que utilicemos criterios operativos para definir enfermedades. Por ejemplo, podemos definir la existencia de una enfermedad mediante el resultado de un análisis de sangre. Los niveles de determinado marcador nos permiten establecer un diagnóstico con un alto margen de seguridad de la existencia de, por ejemplo, un adenocarcinoma de próstata. Críticas al operacionalismo: sin embargo, algunos filósofos de la psiquiatría han cuestionado que se pueda aplicar a nuestra disciplina el operacionalismo. En general aceptamos que la información que obtenemos en nuestra práctica clínica se basa en “aspectos públicamente observables que muestra un sujeto en respuesta a una situación-estímulo como la entrevista clínica”. Muchos han considerado que al igual que es posible aplicar el operacionalismo a la física también puede serlo a la psiquiatría, sin embargo esto no es tan sencillo ya que la física se ocupa de las partículas y la psiquiatría del comportamiento de las personas, por lo que hay que ser prudentes a la hora de extrapolar el conocimiento de la una a la otra. Pero también hay otras limitaciones como pueden ser los “criterios parciales de aplicación”. Veamos un ejemplo sencillo también tomado de la física. Todos estamos de acuerdo en que existe una magnitud denominada temperatura. Sin embargo, no disponemos de un único instrumento para medir la temperatura a lo largo de todo el rango de la misma. Por ejemplo los termómetros de mercurio o de alcohol sólo son capaces de medir la temperatura dentro de un rango determinado ya que su medición no es válida cuando la temperatura está por debajo del punto de congelación, o por encima del punto de ebullición, de la sustancia que hay dentro del termómetro. En psiquiatría tenemos un problema parecido, tenemos, por ejemplo, diferentes entrevistas estructuradas para diferentes problemas (trastornos depresivos, trastornos de conducta alimentaria, etc.). Si pretendemos utilizar el operacionalismo nos surge la siguiente cuestión: ¿a partir de qué puntuación determinada en el instrumento utilizado se debe dar una respuesta operativa? dicho de otra manera ¿cuántos criterios diagnósticos de episodio depresivo mayor debe cumplir el paciente para que esté indicado iniciar tratamiento? Concepción absoluta: otro elemento importante que surge de la filosofía de la ciencia, y que es aplicable a las clasificaciones de enfermedades mentales, es la denominada “concepción absoluta”. Según este modelo a medida que avanza el conocimiento científico vamos reemplazando las cualidades secundarias por otras primarias. Veamos un ejemplo: todos estamos de acuerdo en que existe el color, sin embargo la ciencia nos dice que el color es debido a una onda que tiene determinada longitud y que impacta sobre nuestra retina. Por ello, el color (cualidad secundaria) sería substituido por el concepto de longitud de onda (cualidad primaria). En el caso de la psiquiatría, de aplicarse este modelo reduccionista, la fenomenología sería sustituida por determinados parámetros biológicos. Los diseñadores del DSM-V pretenden que la práctica de la psiquiatría sea acorde con la concepción absoluta. Mucho más relevante que la sintomatología clínica son los mecanismos fisiopatológicos subyacentes. Sin embargo, es evidente que hay elementos de la psiquiatría que son difícilmente objetivables. ¿Podemos medir con exactitud el estado de ánimo? puede existir un desacuerdo entre diferentes observadores y, por ello, las “operaciones” que hagamos con estos datos en los que hay discrepancia puede ser cuestionadas. Hechos y valores: pero además hay otro problema: la existencia de determinados valores que pueden estar implícitos dentro de los criterios que estamos aplicando para determinar una enfermedad mental. Por ejemplo, la de DSM-I utilizaba el constructo de “personalidad inadecuada”. Cualquiera podrá deducir que dentro de este concepto hay un componente de hechos y otro de valores. Hempel, en 1959 decía que si una clasificación tenía un componente evaluativo importante esto implicaba poca fiabilidad. Esto, hasta cierto punto, es cierto pero sólo si los valores no son compartidos. Cuando el observador y la persona observada comparten el mismo sistema de valores, o varios observadores también lo comparten no hay tanta pérdida de fiabilidad. Esto es especialmente importante en psiquiatría ya que en las clasificaciones de nuestra especialidad solemos tener conflictos de valores, mientras que esto ocurre en mucha menor medida en las clasificaciones del resto de enfermedades. El problema de los valores implícitos en la definición de enfermedad mental ya fue analizado hace 50 años por autores de la antipsiquiatría. Se llegó a hablar del mito de la enfermedad mental, y de que los criterios diagnósticos estaban definidos por valores sociales mientras que los criterios de las enfermedades no psiquiátricas estaban definidos por hechos. Posiblemente la antipsiquiatría adoptó una postura excesivamente radical, pero es incuestionable que desveló una problemática. Y esta cuestión no ha sido resuelta todavía. Los expertos en filosofía y humanidades médicas reconocen sin ningún género de dudas que los conceptos médicos (enfermedad, diagnóstico, tratamiento, etc.) están influidos por diferentes valores. En el caso de la psiquiatría esto ocurre en mucha mayor medida que en el resto de la medicina, y esto no es porque la psiquiatría sea menos científica que el resto de la medicina, ni porque se preocupe de los problemas de la vida cotidiana, sino porque los valores humanos son más diversos en las áreas de las que se ocupa la psiquiatría (emociones, creencias, sexualidad, etc.) que en el resto de la medicina. Un ejemplo de esta problemática es el trastorno límite de personalidad (TLP). Se ha sugerido que las conductas inadaptadas de estos pacientes surgen en individuos jóvenes que residen en grandes ciudades en sociedades muy desarrolladas. Sin embargo, en otros países menos desarrollados este trastorno es mucho menos prevalente. Se ha hipotetizado que algunos de los criterios diagnósticos que utilizamos en el TLP implican más juicios de valor que de hecho ¿es posible afirmar que los criterios actuales de trastorno límite de la personalidad están libres de valores sociales? Dimensionalidad: otro cambio importante que propone el DSM-V es un enfoque dimensional de la clínica. Hasta ahora las clasificaciones tenían un enfoque categorial: o se está enfermo o no se está enfermo. En el resto de la medicina los límites entre salud y enfermedad, o entre padecer una enfermedad o el riesgo de padecerla, cada vez están más borrosos. Sin embargo, el sistema en que se basa toda la medicina tiene un enfoque categorial: se tiene o no se tiene un infarto, o un tumor. Y los modelos dimensionales de enfermedad son más bien excepcionales. Sin embargo, en psiquiatría se pretende dar un enfoque dimensional a trastornos que, hasta ahora, eran claramente categoriales: por ejemplo los trastornos psicóticos. Esto puede resultar chocante a muchos clínicos. Cultura y diagnóstico: lo cultural tiene cada vez más peso en la práctica clínica y, a diferencia del resto de las clasificaciones, tiene un papel importante en la identificación de los trastornos mentales. En la agenda de investigación del DSM-V se destacó este hecho, aunque no parece que se haya avanzado mucho en esta línea. La preparación del DSM-V De la clínica a la fisiopatología: sin embargo, cuando a principios de este siglo la APA se puso a la tarea de sacar una nueva edición fue allanando el terreno para un auténtico giro copernicano en el enfoque conceptual. La psiquiatría se había vuelto muy biológica, y buscaba aplicar el modelo médico tradicional a todas las enfermedades. Y en esta línea los creadores de la nueva clasificación consideraron que había llegado el momento de dar un paso adelante, estableciendo como criterio principal de referencia para definir los trastornos mentales, no tanto la fenomenología y curso clínico, como la fisiopatología. En esta línea publicaron en 2003 una “Agenda de Investigación para el DSM-V” que tenía los siguientes capítulos: 1) desarrollo de una clasificación basada en la fisiopatología; 2) aspectos evolutivos (cambios psicológicos a lo largo de la vida); 3) trastornos de personalidad y trastornos relacionales; 4) relación entre trastorno mental y discapacidad; y 5) influencia de la cultura en el diagnóstico psiquiátrico. Como podemos ver los objetivos eran muy ambiciosos, especialmente el primero: la fundamentación en la fisiopatología. Los autores del documento de la agenda de investigación del DSM-V reflexionaban sobre las tres cuestiones básicas que debe tener una clasificación: en primer lugar su utilidad, ya que sirve para un propósito. En segundo lugar su fiabilidad, es decir, el grado en que sus usuarios se ponen de acuerdo. Y en tercer lugar, validez, que es el grado en que refleja el mundo real. El modelo de la tabla periódica: algunos psiquiatras han llegado a considerar que las clasificaciones de enfermedades mentales no tenían problema de validez, y que eran algo parecido a la tabla periódica que utilizamos en química. Nada más lejos de la realidad. La tabla periódica no tiene problemas de validez, y se ha demostrado de múltiples formas que recoge los elementos existentes en la naturaleza. Incluso llegó a predecir algunos que todavía no habían sido descubiertos. Sin embargo, en las clasificaciones de las enfermedades mentales todavía existe mucho debate respecto a qué trastornos mentales incluir, y cómo discernir unos de otros. Los autores de la agenda de investigación del DSM-V afirmaban que la investigación en fiabilidad había perdido fuelle, y que no se habían producido avances significativos, por ello consideraban que era necesario un cambio importante en los criterios de la clasificación, y que el nuevo modelo debía estar basado en estudios animales, genética, neurociencia y epidemiología. Consideraban que era necesario cambiar el paradigma basado en el modelo de Kraepelin que antes hemos comentado. Además había otro problema: seguíamos teniendo problemas a la hora de demostrar la validez de los diferentes constructos incluidos en la clasificación. Se había pensado que, a medida que fuéramos avanzando en la fiabilidad, también tendríamos mejoras en la validez, pero esto no ha sido así. Por ello la APA propone un cambio de paradigma y que la clasificación no esté basada tanto en la descripción como en la fisiopatología. Comorbilidad y espectros de enfermedades: hay numerosos problemas en las clasificaciones actuales y uno de los principales es la comorbilidad. Es frecuente que a un mismo paciente se le apliquen varios diagnósticos. Para dar una respuesta se ha creado el concepto de los espectros de enfermedades. De este modo, en vez de tener que aplicar varios diagnósticos situamos al paciente en un área de trastornos mentales: así tenemos los trastornos del espectro autista, o los trastornos del espectro afectivo o del psicótico. Tenso debate Este giro copernicano en el criterio principal de la clasificación ha provocado no pocas críticas entre grandes líderes de la psiquiatría americana. Por ejemplo, Allen Frances y Robert Spitzer, presidentes de los comités del DSM-III y DSM-IV, han criticado este enfoque, y han alertado de los peligros que supone. En la revista “Psychiatric Times” la psiquiatría mundial asiste atónita al cruce de descalificaciones entre Frances y Spitzer, por un lado, y los responsables de la APA, por otro. Éstos han reprochado a los críticos que ponen palos en la rueda por intereses económicos (seguir cobrando derechos de autor del DSM-IV). Frances reprocha a los líderes del DSM-V que puede haber intereses de la industria farmacéutica en incluir trastornos subumbral en la clasificación, y así aumentar las tasas de prescripción. También afirma que, aunque el conocimiento neurocientífico de las enfermedades mentales ha aumentado notablemente, todavía no conocemos la fisiopatología de ninguna enfermedad mental. Por ello, no disponemos de ninguna prueba bioquímica, genética, de neuroimagen, o neurofisiológica, que nos permita diagnosticar una enfermedad mental. Por lo tanto tenemos que seguir basándonos en la clínica como elemento determinante para el diagnóstico. Dos enfoques Por resumir podemos afirmar que hay dos posiciones claramente diferenciadas respecto al DSM-V. Por un lado están los conservadores que defienden que el conocimiento científico no ha avanzado tanto como para hacer grandes cambios. Por otro lado está la posición neurocientifista que, siguiendo el modelo de la “concepción absoluta”, busca reducir la fenomenología clínica a mecanismos neurocientíficos en los criterios diagnósticos. Los defensores de la nosología basada en las neurociencias consideran que el conocimiento que aportan ya ha alcanzado la mayoría de edad y ya tiene utilidad práctica. Frances considera que esto no es así y que aun quedan años (o décadas) para que el conocimiento neurocientífico sea aplicable al diagnóstico. Personalmente creo que la posición de Frances es más sólida. Si las neurociencias han avanzado tanto en psiquiatría ¿Por qué no tenemos ninguna técnica que podamos utilizar en la práctica clínica?¿Acaso existen marcadores en psiquiatría como el electrocardiograma en cardiología, las transaminasas en hepatología, o los marcadores tumorales asociados a pruebas de imagen? Evidentemente no. Tenemos un buen número de genes candidatos pero ninguno con una validez predictiva suficiente. Los marcadores neurofisiológicos y las pruebas de neuroimagen no tienen la suficiente sensibilidad y especificidad. La epigenética nos ha enseñado que el hecho de que el gen esté presente no se correlaciona siempre con un fenotipo determinado. Una de las reuniones del grupo de trabajo de los trastornos psicóticos se denominó “La deconstrucción de la psicosis”. Se entiende como tal que quieren destruir el concepto de trastorno psicótico que venimos utilizando desde hace 100 años. De hecho, el grupo de trabajo propone que desaparezcan los conceptos clásicos de esquizofrenia paranoide, hebefrénica, catatónica e indiferenciada. Sin embargo, no vemos claro la alternativa o el avance que esto supone. Por ello nos parece más sensata la propuesta de Frances: si las cosas no están claras mejor que se queden como están. Conclusión: El enfoque del DSM-V parte de una premisa aun por demostrar: que el diagnóstico psiquiátrico basado en las neurociencias ya es aplicable a la práctica clínica cotidiana. Seguramente, el diagnóstico de la enfermedad mental terminará fundamentado en el conocimiento neurocientífico. Pero la cuestión no es esa, sino si, en el momento actual el conocimiento de la psiquiatría basada en las neurociencias tiene la madurez suficiente para ser incluido en los algoritmos diagnósticos de una clasificación de trastornos mentales. #DSM5

Hace escasas semanas el Comité Europeo para la Prevención de la Tortura y de los Tratos Inhumanos y Degradantes (más info aquí ) ha publicado su informe sobre España. Junto a diferentes establecimientos policiales y penitenciarios, el grupo de inspectores analizó con detalle la situación de los Hospitales Penitenciarios de Fontcalent y Sevilla. El panorama que describen es de graves deficiencias, y coincide con lo que se viene denunciando desde hace años por diferentes organizaciones profesionales y sindicatos de instituciones penitenciarias. Se puede descargar en este enlace las versiones en español e inglés del informe, así como el resumen ejecutivo. Al final de este post hay botones de descarga individuales. Por su indudable interés reproduzco literalmente la parte del resumen ejecutivo en lo referente a los hospitales psiquiátricos penitenciario (las negritas son mías). En otro post analizaré con más detalle algunos aspectos del informe y haré una valoración: En primer lugar, el CPT desea afirmar que los establecimientos psiquiátricos forenses, como los Hospitales Psiquiátricos Penitenciarios (HPP), deberían gozar de plena separación institucional y funcional del servicio penitenciario , dado el diferente espíritu y perfil de personal que los caracteriza. Por lo tanto, en opinión del CPT, estos hospitales deberían estar bajo la responsabilidad del Sistema Nacional de Salud , que está mejor situado para proporcionar el apoyo que necesitan tanto los pacientes como el personal. A este respecto, cabe señalar también que es urgente aumentar la presencia de psiquiatras, psicólogos y terapeutas ocupacionales en ambos hospitales. Los pacientes con los que se entrevistó la delegación en ambos PPH hablaron, en general, de forma positiva sobre el modo en que les trataba el personal. Sin embargo, en ambos establecimientos se recibieron algunas denuncias de malos tratos físicos consistentes en golpes con porras de goma y en fijaciones mecánicas dolorosas e inadecuadas. En particular, l a delegación del CPT descubrió un caso de malos tratos a un paciente en el PPH de Sevilla mediante el examen de la correspondiente grabación de CCTV de su fijación mecánica. 9- En cuanto a las condiciones de vida, el CPT critica el diseño carcelario y el entorno austero de los PPH, con celdas e instalaciones comunes que también carecen de espacio personal con cerradura y una ausencia de decoración, así como instalaciones comunes ruidosas y estrechas. El CPT concluye que este entorno no es propicio para un enfoque verdaderamente terapéutico y que los planes de las autoridades españolas para trasladar los PPH a instalaciones más adecuadas deberían acelerarse. El tratamiento proporcionado a los pacientes psiquiátricos forenses en ambos PPH consistía principalmente en farmacoterapia. Esto no fue una sorpresa dada la falta de psiquiatras, psicólogos, enfermeras y terapeutas ocupacionales presentes en ambos establecimientos. Esto significaba que había poco tratamiento individualizado para los pacientes. Además, algunos pacientes afectados por la esquizofrenia de resistencia parecían estar sobremedicados. El CPT también critica la constatación de que en varios casos el consentimiento de los pacientes para aceptar el tratamiento prescrito parecía haber sido coaccionado por el personal . En resumen, las autoridades españolas deberían considerar la introducción de un cambio de paradigma muy necesario en el tratamiento de los pacientes forenses , basado en los principios establecidos en el informe. Además, deberían revisar el tratamiento farmacológico de ciertos pacientes, así como reforzar las garantías legales que rodean el tratamiento involuntario de los pacientes. En lo que respecta a los medios de restricción como el aislamiento y la fijación mecánica, el CPT critica la práctica en el PPH de Sevilla, en particular, l as restricciones prolongadas de la libertad impuestas a los pacientes durante hasta cuatro meses sin las salvaguardias legales apropiadas y una revisión judicial inadecuada. El Comité también encontró que la fijación mecánica prolongada en el PPH de Sevilla contenía elementos punitivos que, cuando se combinan con la imposición de malos tratos físicos a los pacientes, la medicación forzada y la negación del acceso a un baño, pueden equivaler a un trato inhumano y degradante . Además, una vez más, el CPT observó que los jueces supervisores parecían dar el visto bueno a las decisiones de la dirección con respecto al recurso a los medios de contención de los pacientes. Es necesario hacer más para garantizar que los jueces supervisores ejerzan un control imparcial e independiente sobre el trabajo de los PPH . En cuanto a las salvaguardias legales que rodean el internamiento, el alta y el tratamiento involuntario de los pacientes psiquiátricos forenses en los dos PPH, el CPT r ecomienda que los pacientes sean escuchados personalmente por las autoridades judiciales competentes en el momento de la revisión de su medida de seguridad . Además, deberían aplicarse plenamente las disposiciones de la Ley de Pacientes nº 41/2002 relativas a los derechos de los pacientes respecto al suministro de medicación sin su consentimiento . En lo que respecta a los pacientes legalmente incapacitados, siempre se debe solicitar el consentimiento de los tutores. Asimismo, se debería elaborar un folleto informativo para los pacientes y sus familias que cubra todos los aspectos del centro y los derechos de los pacientes.

El informe de la Comisión de prevención de la Tortura y de Tratos Inhumanos y Degradantes (CPT) sobre los hospitales psiquiátricos penitenciarios (HPP) en España es demoledor en todos los aspectos. El grupo inspector estaba constituido por personas expertas en la materia, y en él estaba la Profesora Birgit Völlm, presidenta de la sección de Psiquiatría Forense de la Asociación Mundial de Psiquiatría, con una larguísima trayectoria profesional en el Reino Unido, y ahora en Alemania. También estaba en el equipo inspector Celso Manata, Fiscal General Adjunto y ex Director General de Prisiones y Libertad Condicional de Portugal; y Olivera Vulić, psiquiatra y consultora de sanidad penitenciaria de Montenegro. Entre la documentación que aparece en la web del CPT tiene mucho interés la respuesta que el Ministerio del Interior da ante las objeciones planteadas. Las críticas del CPT se podrían resumir en los siguientes puntos: Falta de personal: el informe recoge que hay numerosas vacantes de psiquiatras, psicólogos, enfermeras y terapeutas ocupacionales. Nula integración del sistema de historia clínica de los HPP con el sistema de información del Sistema Nacional de Salud. Existencia de un número excesivo de funcionarios de prisiones por lo que en los HPP predomina la cultura penitenciaria sobre la terapéutica. Manejo incorrecto de psicofármacos y sobremedicación. Escaso control de los jueces de vigilancia penitenciaria sobre las contenciones mecánicas. Aplicación de contención mecánica como elemento punitivo. No se respeta el principio de consentimiento informado según la Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente. El documento es muy extenso, por lo que solo me voy a centrar en analizar algunas cuestiones sobre los planes que tiene el Ministerio del Interior a medio largo plazo. Llama la atención como los inspectores identifican un caso y reprochan que la contención mecánica se aplica de manera incorrecta y se golpea al interno. La escena es grabada en video y los inspectores revisan el vídeo. Dice literalmente el informe (página 98) (negritas en el original): Además, mediante el examen de la correspondiente grabación de CCTV del recurso a los medios de contención, la delegación descubrió un caso de malos tratos a un paciente en el PPH de Sevilla. El 21 de julio de 2020, este paciente fue sometido a bofetadas y puñetazos por un miembro del personal de seguridad tanto en el momento de su sujeción como durante la fijación mecánica con correas a una cama en una celda de fijación del módulo 2. Diez compañeros del funcionario estaban presentes cuando se produjeron estos malos tratos. Una vez informado, el Director del Hospital denunció el caso a la SGIP. Se inició una investigación interna, se destituyó al subdirector de seguridad por no denunciar los hechos y se remitió el asunto al juez de guardia para que estudiara los aspectos penales del caso. Además, mediante comunicación del 19 de enero de 2021, el CPT fue informado por la SGIP de que se había iniciado un procedimiento disciplinario con respecto a los nueve miembros del personal que habían presenciado los malos tratos y que no los habían denunciado. El CPT desearía recibir información actualizada sobre el estado de la investigación judicial mencionada, así como de los procedimientos disciplinarios. Otro dato importante que aparece en la documentación es el reconocimiento oficial que hace el Ministerio del Interior de los planes que tiene de trasladar el Hospital de Fontcalent a un nuevo centro en Valencia en un lugar denominado "Siete Aguas". Sobre esto se recoge en la respuesta al CPT lo siguiente: La Secretaría General de Instituciones Penitenciarias tiene entre sus objetivos la mejora de las condiciones de vida de las personas privadas de libertad y, específicamente, de aquellas personas que se encuentran internadas en los dos hospitales psiquiátricos penitenciarios con que cuenta en Sevilla y Alicante. En este marco, se encuadra la previsión de construcción de un nuevo hospital psiquiátrico ubicado en la Comunidad Valenciana, “Siete Aguas”, el cual sustituiría al actual HPP de Alicante. No obstante, siendo necesario para culminar su construcción modificar previamente el Plan de Amortización y Creación de Centros Penitenciarios (PACEP) y estando actualmente aun trabajando en ello, en este momento no es posible facilitar datos acerca de un proyecto no definitivo y aventurar una fecha para iniciar su desarrollo. La pretensión es que todo en este nuevo centro sirva al propósito de favorecer la práctica de programas de rehabilitación e integración psicosocial, permita el desarrollo de los diferentes tratamientos para conseguir la integración progresiva del enfermo y la recuperación de sus capacidades teniendo en cuenta para ello la situación de internamiento que acordó la autoridad judicial. Que los dispositivos asistenciales psiquiátricos penitenciarios, como el de Siete Aguas, puedan ser utilizados como elementos sanadores y sustituya a los viejos y obsoletos edificios, donde actualmente se alojan personas que presentan patologías o enfermedades mentales. Que estos nuevos recursos posibiliten trabajar desde el primer día de ingreso para dotar a estas personas de las capacidades de reinserción que le permitan abandonar la institución lo antes posible, cumpliendo con las medidas de seguridad, pero también terapéuticas, que la autoridad judicial haya impuesto en sentencia. Este mismo propósito es el que guía a la administración penitenciaria respecto del HPP de Sevilla, cuyo cierre está previsto una vez se hayan realizado las necesarias obras de acondicionamiento y rehabilitación de los espacios donde irá ubicado el nuevo centro, las instalaciones del actual Centro Penitenciario de Mujeres de Alcalá de Guadaira. Como se puede apreciar, el Ministerio del Interior tiene entre sus planes mantener el modelo actual aunque trasladando a todos los pacientes a otros centros, los de Fontcalent a Siete Aguas, y los de Sevilla a Alcalá de Guadaira. Por último, destacaremos que el Ministerio del Interior se lamenta del la actitud de la mayoría de las Consejerías de Sanidad que rechazan, o se muestran renuentes, a asumir las competencias de sanidad penitenciaria. Y explica la situación la situación actual respecto a las transferencias (las negritas son mías) (páginas 49 y 50 de la respuesta): En este momento, julio del 2021, la situación actual en las CC.AA. es la siguiente: Comunidad Foral de Navarra: concluido el proceso de transferencia, el pasado día 2 de junio de 2021 se realizó la transferencia de la competencia de sanidad penitenciaria a la misma (Real Decreto 494/2021, de 6 de julio, de traspaso de funciones y servicios de la Administración del Estado a la Comunidad Foral de Navarra en materia de sanidad penitenciaria), Gobierno de las Iles Balears: se ha enviado, desde esta Secretaría General, la documentación necesaria a la Subdirección General de Relaciones Bilaterales con las CCAA del Ministerio de Política territorial y Función Pública. Gobierno de Aragón, Junta de Andalucía, Comunidad Autónoma de Castilla La Mancha y Galicia: están en tramitación convenios de colaboración de asistencia sanitaria, telemedicina e interoperabilidad de historias clínicas digitales, previas al traspaso de funciones. Comunidad Autónoma de Canarias y Generalitat Valencia: tras reuniones con ambas Consejeras de Sanidad en julio y septiembre de 2019, respectivamente, se les envía documentación preliminar para el traspaso sin recibir contestación. Gobierno de Cantabria: en octubre de 2019 la Consejería de Sanidad contestó que no estaba interesada de momento en asumir las competencias. Junta de Extremadura: en septiembre de 2019, se le comunica a la Consejería de Sanidad que debe manifestar su voluntad y disposición al Ministerio de Política Territorial contestando en octubre 2019 que sea esta administración la que lo comunique. Hablado con la DG de Cooperación Autonómica y local del Mº de Política territorial, comentaron que debe ser la propia C. Autónoma quien manifieste expresamente su voluntad. Resto de CC.AA. (Asturias, Castilla y León, La Rioja, Madrid y Murcia): no han dado respuesta a la solicitud de reunión. A la vista de lo recogido en el documento parece que la pelota está ahora en el tejado de las comunidades autónomas.

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