Encuentro en Psychiatric Times una interesante entrevista que hace un psiquiatra, Awais Aftab, a un filósofo holandés llamado Wouter Kusters. Se puede ver su web en neerlandés e inglés aquí. En 2004 publicó un libro titulado Una Filosofía de la Locura. Esta obra ha sido traducida al inglés, y publicada nada menos que por la MIT Press, y se titula A Philosophy of Madness: The Experience of Psychotic Thinking (Una Filosofía de la Locura: La Experiencia del Pensamiento Psicótico) (ver en Amazon). Kusters sufrió su primer episodio psicótico en 1987. Estudió lingüística pero cuando publicó su libro tuvo un gran éxito, y recibió varios premios, se dedicó a la filosofía. Volvió a la universidad a estudiar filosofía y en 2007 sufre un segundo episodio psicótico. La traducción de su obra al inglés ha hecho que se despierte un gran interés sobre su pensamiento, y su manera de ver la enfermedad desde la perspectiva de la escuela fenomenológica. Está a punto de salir en Lancet Psychiatry un estudio en el que participa (preprint aquí). Todo el movimiento actual de defensa de los derechos de las personas con enfermedad mental y discapacidad se entiende mejor con autores como Kusters. Pero también sería necesario que por parte de los psiquiatras hubiera un mayor conocimiento de la Psiquiatría fenomenológica, cuyos conceptos complementan el conocimiento empírico - biológico que tenemos de los trastornos mentales. La psiquiatría biológica actual ha olvidado el enfoque de la experiencia subjetiva como elemento a considerar, y respetar, en la persona con enfermedad mental. Y por este abandono tenemos ahoa una visión radical de la experiencia psicótica, que ha surgido al margen de la Psiquiatría, y está basada en un subjetivismo radical. Y esta visión radical ha hecho que se borre la distinción entre lo normal y lo patológico dentro de la experiencia de la enfermedad. En mi opinión, dentro de la enfermedad mental hay unas experiencias patológicas y otras experiencias que no lo son. Estas últimas producen sufrimiento y pérdida de funcionamiento, por lo que hay que ayudar a evitar ese sufrimiento. Sin embargo, es importante que los psiquiatras seamos sensibles y respetemos la experiencia psicótica como fuente de sentido de la persona, siempre que sea posible. De la lectura de la entrevista se puede ver la sólida argumentación de Kusters, y cómo centra el debate en el concepto de experiencia, evitando considerar la psicosis como sólo un ente natural, y poniendo especial énfasis en el valor de la experiencia subjetiva que tiene el enfermo de su propia enfermedad. Reproduzco literalmente las palabras de Kusters (cursiva): Conceptualización de la psicosis: El principal prejuicio se refiere a la forma habitual de abordar la psicosis como un negativo o una carencia y dejarla ahí. Es decir, verlo puramente como un déficit, un trastorno, un no funcionamiento de algún aspecto de la mente/cerebro/cuerpo que se supone funciona bien en el individuo que no es psicótico. Tomemos, por ejemplo, la idea, que se encuentra en varios tipos de relatos de la corriente principal, de que la psicosis es una especie de trastorno del pensamiento. Tal juicio implica que hay un pensamiento bueno y apropiado, y que el pensamiento psicótico puede definirse suficientemente como una perturbación, un desorden de esta forma normal y natural de pensar. Se puede decir que el trastorno consiste en sacar conclusiones demasiado rápido, o una desregulación de la percepción adecuada de la prominencia, o una incapacidad para sintetizar información de manera coherente, o simplemente que se piensa de manera ilógica. Todos estos enfoques comparten la suposición (el prejuicio) de que la psicosis puede definirse satisfactoriamente por lo que no es. Psicosis e identidad: La implicación de tales relatos es que la psicosis es solo una interrupción que debe suprimirse y eliminarse para permitir que el flujo normal de la experiencia vuelva a funcionar sin interrupciones. Se supone que hay una parte sana, cuerda, y una parte loca, psicótica, manifestándose ambas en diversos contextos e intensidades. La terapia consiste entonces en identificar y anular la parte psicótica (por ejemplo, mediante medicación, mediante terapia cognitiva conductual, o mediante la llamada psicoeducación, y estimulando la parte sana). Luego, el paciente finalmente aprende a asociarse con la parte sana, a disociarse de la parte desordenada y a considerar la psicosis como la enfermedad, que no pertenece a quien él o ella realmente es, sino como algo que se entromete desde el exterior. Aprenden a decir: “la psicosis perturbó mi verdadero yo”. En lugar de: “la psicosis mostró un aspecto diferente de mí”. Por lo tanto, los disocia de sus propias experiencias, recuerdos y pasado. El sentido de la experiencia de la psicosis: la suposición en gran parte de la teoría, y las prácticas que la acompañan, es que el mundo de la vida del individuo se ve afectado por un desorden natural, que finalmente perjudica al individuo en su libertad, en su interacción significativa con los demás y en su sentido de ser un individuo. individuo consciente. Lo que la mayoría de estos relatos simplemente pasan por alto es que la experiencia psicótica tiene en sí misma un sentido [meaningful]. Los individuos psicóticos a menudo experimentan más libertad, en lugar de menos, y sienten que su conciencia no está perturbada, pero informan todo tipo de experiencias que se expresan con metáforas de luz positiva. Al definir la psicosis como una cierta carencia, la psiquiatría y la psicología implican que el sentido, la libertad y la verdad sólo se encuentran de forma no psicótica. Filosofía y experiencia psicótica: Lo que la filosofía tiene para ofrecer aquí es un examen de ambos lados, una indagación de aquellas nociones que tan a menudo se supone que están ausentes en la psicosis. La filosofía investiga el poder y las implicaciones de lo negativo: por ejemplo, ¿en qué mundo vive el psicótico, cuando se afirma que no vive en un mundo real? ¿Cómo se vive esta supuesta irrealidad? ¿Por qué a menudo se siente más real que la llamada realidad ordinaria? Y así. Solo dejando de lado nuestros propios prejuicios sobre la realidad y el pensamiento, sobre cómo operan el lenguaje y el significado, podemos obtener una comprensión más profunda de otros tipos de organizaciones (psicóticas), otros tipos de estar-en-el-mundo que los no psicóticos. individual. Pragmatismo: No tengo ninguna crítica de principios sobre el uso de medicamentos o terapia cognitiva conductual en sí misma. Pero la pretensión que a menudo acompaña a la provisión de un tratamiento efectivo, que los médicos entiendan qué es la psicosis mejor que las propias personas, eso puede tener un impacto negativo en la vida de las personas. Si la psicosis fuera realmente como la diabetes o una pierna rota, una perturbación temporal natural de la mente, ¿por qué tantos se quedarían tan desconcertados después? ¿Qué es esta cualidad misteriosa y seductora de la psicosis? La psicosis no es sólo un trastorno. También es la base para pensar hacia un orden diferente.

En los casos que me llegan para analizar, de diferentes puntos de España, me encuentro con un patrón cada vez más frecuente: la falta de continuidad del profesional en la atención al paciente. No es raro encontrar historias clínicas en las que aparecen anotaciones de tres, cuatro o cinco psiquiatras en un mismo paciente, en un periodo de dos años. Y esto sin contar a otros profesionales del equipo, y los médicos y psicólogos residentes, que también entrevistan al paciente y anotan en la historia. No es raro que los pacientes se sientan molestos por cambios tan frecuentes, y tener que empezar de cero con el profesional. Todos los psiquiatras sabemos que cuando tienes hacerte cargo de la consulta de un compañero, aunque los pacientes estén muy bien historiados, son casi como si fueran nuevos. Hace falta más tiempo para entender bien al paciente y su problema. Hoy en día los cambios de profesional han pasado de ser algo excepcional a demasiado habitual. Los cambios en el mercado laboral de los psiquiatras son en parte responsables de este fenómeno. Pero esta movilidad de profesionales se debe a la escasez de psiquiatras que hay en nuestro país, y que va a ir aumentando a la vista de la pirámide de edad de nuestro colectivo profesional. Como en todos los trabajos hay unos puestos más apetecibles y otros menos. También hay turnos que los profesionales solemos evitar (las tardes). Hablando con colegas he observado que se empieza a expresar la falta de profesionales en números negativos. Por ejemplo, si un hospital tiene una plaza vacante que no puede cubrir se dice que se está en -1. Hay provincias ahora mismo que están en -5, lo cual empieza a ser muy preocupante. A esto se añade la competencia del sector privado. Como se ha analizado recientemente en la Sociedad Española de Psiquiatría Legal, el sector privado de la salud mental está creciendo a gran velocidad, y está ofreciendo mejores condiciones económicas. La principal ventaja que ofrece el sector público es la estabilidad laboral, que siempre ha sido su gran baza frente a lo privado. Sin embargo, las ventajas que están ofreciendo las empresas multinacionales de la salud mental en España empiezan a generar dudas entre los profesionales, y algunos se inclinan hacia el sector privado como una opción de carrera profesional. Por otra parte, la gran conversión de interinos a fijos que se avecina con los cambios legislativos impuestos por la Unión Europea a España, van a traer consecuencias difíciles de prever ¿Qué va a pasar cuando casi todos los psiquiatras de un servicio sean personal estatutario fijo? Cuando hablaba con un colega sobre esta cuestión me decía medio en broma que, paradójicamente, muchos de los que saquen la oposición pedirán una excedencia, o reducción de jornada, y se irán al sector privado. Si esta profecía de mi colega se cumple, supondrá serios problemas de equidad y accesibilidad de los pacientes al sistema público de salud mental. Cuando los jefes de servicio tengan que cubrir un puesto incómodo, o alejado, corren el riesgo de que el psiquiatra se marche. Esto lleva ocurriendo desde hace años con los pediatras donde hay una gran falta de profesionales. En España tenemos un magnífico sistema MIR, pero una vez terminada la formación la precariedad ha sido la tónica habitual hasta antes de ayer. Se ha despreciado a los profesionales, y se les ha faltado al respeto. En algunos grandes hospitales la rotación de profesionales era altísima, y había un porcentaje de un 20-30% de puestos donde los psiquiatras aguantaban un año y se marchaban. A los responsables no les importaba ya que tenían a otros profesionales a la cola deseosos de entrar a trabajar. Ahora ya no ocurre esto. Si se produce una vacante hay un problema, y puede que se tarde en resolver. Por eso ahora los gestores tienen que cuidar a los profesionales, y darles unas condiciones aceptables sin la explotación de antes. La situación de precariedad crónica que ha habido en España ha hecho que la emigración de nuestros profesionales al extranjero haya pasado, de ser algo coyuntural, a un problema estructural. Muchos de los egresados de las facultades a la vez que preparan el MIR se plantean formarse en el extranjero. Y otros esperan a terminar el MIR para marcharse. Miles de psiquiatras recibimos emails de consultoras de recursos humanos con ofertas de trabajo en toda Europa, y con unas condiciones económicas y de trabajo que están a años luz de las que tenemos en España. Ejemplos de puestos en Francia, Suecia o Noruega los tenemos a diario. Pero esta situación que parece tan favorable para los psiquiatras desde el punto de vista laboral va a conllevar una restricción del ámbito de actuación de la profesión. Las tareas que no hagamos los psiquiatras las terminarán haciendo otros profesionales de la salud mental, algo que ya está ocurriendo. No sabemos a dónde nos va a llevar esta dinámica. Otra característica que se está produciendo en el sistema público es la desespecialización de los psiquiatras. Lo contrario ocurre en el sector privado los gestores orientan a los psiquiatras a especializarse en determinados nichos de mercado. Hace unos años un psiquiatra joven, dos años después de haber finalizado el MIR, me contaba su enfado porque le habían obligado a ver niños y adolescentes, algo que no le gustaba, y para lo que apenas tenía formación. Al responsable de la unidad le dio igual. Como no quería ir nadie le tocó a él, que era el de menos antigüedad. Y allí estuvo hasta que llegó otro que tenía menos antigüedad todavía, y le "pasó" el puesto. Por ello interesan en el sistema público psiquiatras "todoterreno" y no se valora tanto la especialización. En Psiquiatría no ocurre como en otras especialidades en el sistema público donde sí se valora la especialización. Un ejemplo es la traumatología donde los profesionales se han "repartido" la anatomía humana, y encontramos especialistas en codo, cadera, rodilla, tobillo, etc. Para los gestores en salud mental la especialización vale poco, y se espera que un psiquiatra pueda tratar un TCA, un alcoholismo, un trastorno bipolar o un trastorno de ideas delirantes. En el sector privado ya encontramos, por ejemplo, unidades de adicciones o de conducta alimentaria donde, evidentemente, hay un nicho de mercado importante. Actualmente se ha impuesto un estilo de gestión donde predomina la calidad, que como concepto es incuestionable. Hacer encuestas a los pacientes para conocer la calidad percibida está bien. Otra cuestión es cómo se mide, y con qué cuestionario. Nunca he visto en la memorias anuales de diferentes servicios que se estudie el parámetro de los cambios de profesionales en un mismo paciente como indicador de calidad. También he visto que se hacen estudios de riesgos psicosociales y satisfacción laboral que luego no se publican porque no convienen a los gestores. En las grandes corporaciones cuando un trabajador se marcha a otra empresa es habitual la entrevista de salida (exit interview), donde se le pregunta al profesional por las razones de su marcha. En estas entrevistas los departamentos de Recursos Humanos sacan valiosa información que les ayuda a retener el talento. Nada de esto pasa en los hospitales públicos en España. Es incuestionable que la calidad asistencial, y la satisfacción de los pacientes, van unidas a la satisfacción y calidad de vida laboral de los profesionales que les atienden. Y para que éstas mejoren es necesario un estilo de gestión diferente. Los directores médicos y jefes de servicio se van dando cuenta de que se está produciendo un cambio importante. El estilo de gestión despreciativo hacia el profesional va a ir desapareciendo, y vendrá uno más amable. Es evidente que los adjuntos jóvenes no van a aceptar las condiciones y la cultura de gestión despreciativa que han soportado las generaciones anteriores.

Comienzo el post con dos anécdotas. La primera se produjo en una clase del Máster en Psiquiatría Legal de hace unos años. Había terminado su conferencia un veterano magistrado, y un alumno, un psiquiatra, le planteó el problema de que en no pocas ocasiones sus informes clínicos habían sido utilizados como si fueran informes periciales. Se lamentaba de que esa no era la finalidad de esos informes. Y por ello había decidido poner siempre al final de cada informe un texto en el que decía que este era un informe clínico y no pericial, y que solo debía ser usado como informe clínico. Este psiquiatra le preguntaba al juez su opinión al respecto. El conferenciante hizo una pausa de unos segundos, y con una sonrisa un tanto sardónica le vino a decir que en el sumario quien decide si un informe es o no pericial es el juez, y no el autor el mismo. Hace poco me he encontrado con un informe clínico en el que aparecía un texto a modo de disclaimer como el que explicaba este alumno, y me ha recordado la anécdota. Esta es la segunda anécdota. En otra ocasión estuve en un juicio, y estábamos varios psiquiatras que habíamos tratado (que no peritado) a un paciente que había cometido un delito grave. Este psiquiatra, después de jurar o prometer decir verdad en el juicio, se dirigió al juez para hacer constar que él no había hecho un informe pericial, sino solo un informe clínico de alta. El juez le respondió que al ser grabado el juicio quedaba constancia de su observación. Los curioso fue que todos los letrados (defensa, acusación particular y fiscal), y el juez se referían en todo momento a su "informe pericial". Primero le preguntaron si se afirmaba y ratificaba en su informe "pericial", y luego vino el interrogatorio, que se desarrolló como si hubiera redactado un informe pericial. Cuando respondía a las preguntas se le notaba al colega su perplejidad e incomodidad, especialmente cuando los letrados interpretaban de manera un tanto rebuscada algunos párrafos del documento para "arrimar el ascua a su sardina" como se dice coloquialmente. Este es un problema que todos los psiquiatras tanto en el sistema público como en la práctica privada se suelen encontrar habitualmente, sobre todo en Derecho Laboral. Es frecuente que llegue el paciente a la consulta, nos pida un informe por recomendación de su abogado, y al cabo de unos meses nos citan para el juicio. Está claro que a todos los psiquiatras clínicos nos gustaría que no nos planteen estos problemas, y que la documentación que generemos en la práctica clínica circule sólo entre clínicos. Pero la realidad es que no es así. No puedo dar una respuesta clara a este problema aunque me gustaría hacer algunas consideraciones: El dueño de los informes clínicos es el propio paciente, y en la gran mayoría de casos es éste quien los aporta al expediente judicial, porque entiende que le interesa. La reconversión de un informe clínico en pericial la hacen los actores jurídicos, y frente a esto nada podemos hacer. Si ellos dicen que es un informe pericial lo será, y así figurará, incluso en la sentencia, si así le conviene al juzgador para su línea argumental. El psiquiatra clínico que acude a declarar debe tener las suficientes habilidades dialécticas para poder colaborar con el sistema judicial, causando el mínimo daño posible a la relación terapéutica con el paciente. Las reconversiones de los informes ocurren porque hay un déficit de profesionales, sobre todo médicos forenses, en el ámbito judicial. En la gran mayoría de los casos no se puede solicitar un informe al instituto de medicina legal que corresponda. Y si se puede tardarían años en evaluarlos. Los IML priorizan, como es lógico, las causas con preso, es decir la jurisdicción penal. Mientras que la civil y laboral son menos prioritarias. Es evidente que este problema se plantea en la mayoría de las especialidades médicas. Aunque es en la Psiquiatría donde surge más la controversia ya que las pruebas físicas contrastables son menos claras, y hay menos margen para el debate. Es importante que el psiquiatra clínico, cuando es llamado a un juicio, tenga la formación suficiente para entender las reglas del juego, la trascendencia de su declaración, y que tenga la capacidad de autolimitar el contenido de sus respuestas a lo mínimo imprescindible. Esto es algo no muy complicado para lo que hace falta algo de formación. Cuando se va a declarar en este contexto interesa conocer dónde está el debate, y qué esperan del clínico cada una de las partes. Quien tiene experiencia en los tribunales sabe anticipar, a grandes rasgos, lo que le van a preguntar y el objeto del debate. En muchas ocasiones podemos salvar la relación con el paciente y decir verdad en sede judicial. Pero está claro que van a seguir citando a los clínicos a declarar en los juicios, si el paciente y su abogado creen que les beneficia.

Una vez más el Tribunal Supremo ha entrado a analizar la cuestión de la prueba pericial sobre la credibilidad de los adultos -sean víctimas o acusados-, y ha mantenido su doctrina rechazando su aplicación por los juzgadores. En una sentencia reciente se ha ocupado de esta cuestión. Desde hace más de diez años vienen apareciendo sentencias en las que aparecen peritos que aplican las diversas metodología de análisis de credibilidad del testimonio. Suele realizarse esta práctica en casos de abuso sexual ocurridos hace años en los que no hay ninguna prueba física que respalde la denuncia. La utilización de esta metodología en adultos ha sido rechazada tanto por la comunidad científica, como por los propios tribunales. Los diferentes investigadores que han estudiado esta cuestión consideran que no es un método fiable, y que tan solo tiene utilidad para generar hipótesis de investigación. Los jueces consideran que un perito les diga si un testigo es creíble o no es una intromisión en su función. En concreto en esta sentencia dicen literalmente: El discurso argumental de la parte recurrente tiende a subvertir la naturaleza procesal de la prueba pericial, atribuyendo a ésta un alcance prácticamente definitivo. El perito es un auxiliar del ejercicio de la función jurisdiccional. Pero no es alguien cuyo criterio deba imponerse a quienes asumen la tarea decisoria. Los doctores agotaron la función que les es propia expresando su opinión acerca del perfil psicológico de la víctima. Más adelante afirman (las negritas son mías) Lo contrario sería tanto como convertir al perito en una suerte de pseudoponente con capacidad decisoria para determinar de forma implacable el criterio judicial. Lo que los peritos denominan conclusión psicológica de certeza, en modo alguno puede aspirar a desplazar la capacidad jurisdiccional para decidir la concurrencia de los elementos del tipo y para proclamar o negar la autoría del imputado. Los jueces afirman que puede resultar de interés un estudio sobre los rasgos de personalidad del sujeto, pero no es aceptable que entren a valorar la credibilidad En este sentido la sentencia de esta Sala de 19 de febrero de 2010 señaló que los estudios psicológicos sobre la veracidad de los testimonios de las víctimas cuando son favorables a ella no implican que haya de creer el Tribunal a la testigo, ni que no haya de hacerlo cuando el dictamen apunta a la fabulación, pues a los Jueces compete medir y valorar el alcance probatorio de los testigos como parte esencialísima de su función juzgadora. Pero es claro que ilustran científicamente acerca de determinados rasgos de la personalidad del testigo. Por lo tanto lo relevante en esos estudios es la posible detección de la tendencia fabuladora, que es, en cuanto patología o rasgo perceptible para un experto, lo que tiene significación cuando existe y se diagnostica en la pericia A la vista de todo esto resulta sorprendente que haya tantos peritos que sigan emitiendo informes sobre credibilidad en adultos, cuando es de sobra conocido que las ciencias del comportamiento no han alcanzado el nivel suficiente para poder discernir cuándo una persona (acusado o víctima) dice la verdad o miente.

Leo, con sorpresa, una editorial publicada en el último número (Enero 2022) de la revista de Psiquiatría con mayor factor de impacto, World Psychiatry, y que está editada por la Asociación Mundial de Psiquiatría. Los autores defienden la idea de que es necesario que se reconozca una nueva especialidad denominada Psiquiatría de la Juventud (Youth Psychiatry), que se tendría que diferenciar claramente de la Psiquiatría de la infancia y de la adolescencia, y de la Psiquiatría de adultos. Consideran que hay un intervalo de edad desde la mitad de la adolescencia hasta los primeros años de la tercera década donde la patología psiquiátrica exige de los profesionales unas habilidades específicas, distintas de las que tienen los psiquiatras de la infancia y la adolescencia, y los de adultos. Exponen varios argumentos: La transición que tienen los adolescentes con patología psiquiátrica desde los servicios de Psiquiatría infanto - juvenil a los de adultos es complicada. Sobre esto afirman: "La transición de los servicios para niños y adolescentes centrados en la familia a modelos de servicio para adultos es demasiado dura, y muchos jóvenes no pueden participar y se quedan en el olvido". Añaden que esta transición complicada de una red asistencial a otra incrementa el riesgo de suicidio. En este intervalo de edad se producen ciertas crisis que los psiquiatras tenemos que ayudar a resolver. Destacan que hace falta desarrollar también una Psiquiatría de los estudiantes. Los autores del editorial argumentan: "Este período entre la mitad de la adolescencia y los primeros años de la veintena también coincide con muchos cambios significativos en la vida, como mudarse del hogar familiar, la transición a la educación de tercer nivel, comenzar una nueva carrera y comenzar (y terminar) nuevas relaciones románticas. Además, la pandemia de COVID-19 ha generado una creciente preocupación por el bienestar de los jóvenes, ya que los hitos normativos del desarrollo y los factores de protección se han visto afectados. El campo de la “salud mental del estudiante” o “psiquiatría del estudiante” también está emergiendo como una nueva área de interés. La vida universitaria puede descubrir o empeorar problemas de salud mental preexistentes". Hay un conjunto de trastornos mentales que requieren habilidades específicas en este grupo de edad: "Existen brechas conocidas en el conjunto de habilidades dentro de la psiquiatría de niños, adolescentes y adultos cuando se trata de problemas de salud mental de adultos jóvenes, como el tratamiento del trastorno por déficit de atención/hiperactividad persistente, el manejo de los trastornos del espectro autista y otros trastornos del neurodesarrollo, el manejo del uso de múltiples sustancias y trastorno de personalidad emergente, atención de crisis para comportamientos suicidas y evaluación y tratamiento de psicosis de nueva aparición". Iniciativas en algunos países: los autores recogen que ya hay programas de formación acreditados, por ejemplo en Australia, y recientemente en Irlanda. En Irlanda ya se ha creado la sección de Psiquiatría de jóvenes y estudiantes. Reflexiones respecto a la situación en España: con la reciente creación de la especialidad de Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia se impone hacer una breve reflexión. En la norma aprobada se establecen las dos especialidades (infanto juvenil y adultos) como dos compartimentos estancos, unos se encargan de niños y adolescentes, y otros de adultos. El artículo 2 se refiere al perfil de los especialistas y dice literalmente: 1. La médica/o especialista en Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia es la/el profesional sanitaria/o con competencia para la promoción de la salud mental y la prevención, diagnóstico, pronóstico, tratamiento y rehabilitación de los trastornos mentales, incluidos los trastornos del neurodesarrollo, y del comportamiento que afectan a los niños, a los adolescentes y a sus familias. 2. La médica/o especialista en Psiquiatría es la/el profesional sanitaria/o con competencia para la promoción de la salud mental y la prevención, diagnóstico, pronóstico, tratamiento y rehabilitación de los trastornos mentales y del comportamiento de los adultos. Creo que el diseño que se ha hecho de la especialidad va contra las tendencias del conocimiento actual en nuestra profesión. La Asociación Mundial de Psiquiatría considera que en la franja de edad entre la mitad de la adolescencia y el comienzo de la tercera década tienen que actuar psiquiatras infanto-juveniles, o de adultos, que tengan la formación adecuada. La brecha de edad entre las dos especialidades de la psiquiatría en España ya se ha establecido de forma administrativa. No parece que vayamos por el buen camino.

Al hacer un pequeño análisis de la convocatoria MIR de 2022 me ha surgido una pequeña reflexión sobre la situación de la formación en Psiquiatría. Estamos ahora expectantes con los cambios que va a haber en el programa de formación, al pasar de cuatro a cinco años, y con la creación de la especialidad de Psiquiatría infantil. En la reflexión que voy a hacer no analizaré el contenido de la formación, sino el tamaño de los programas MIR que tenemos actualmente. Según la convocatoria se aumenta el número de plazas hasta las 296 (página 110516). Y hay en total 90 programas (página 110697 y siguientes) de formación que ofertan plazas MIR de Psiquiatría. En la tabla que publica el BOE aparece también el número de plazas ofertadas en cada programa. La cifra oscila entre 1 y 4 en casi todos los casos. Me resulta muy sorprendente la gran cantidad de programas que sólo oferta un médico residente por año. Del total de los 90 programas de formación 53 ofrecen sólo una plaza por año. He hecho la suma en este esta tabla y este es el resultado, por comunidades autónomas: Es evidente que los programas de formación situados en hospitales pequeños no pueden satisfacer los requerimientos de formación de sus MIR. Por ello, la mejor salida que han encontrado ha sido "federar" la formación, compartiendo las sesiones docentes. También comparten las rotaciones aunque para esto hay unos límites impuestos, no se puede derivar la mayoría de la formación a otros centros ya que, lógicamente, se perdería la acreditación. La Psiquiatría, al igual que el resto de la Medicina, se ha vuelto cada vez más especializada. Por ello, es difícil que un hospital pequeño pueda ofrecer rotaciones más allá de la unidad de agudos, la consulta externa generalista en un centro de salud mental, y un hospital de día. No puede ser que el residente tenga que "buscarse la vida" para poder rotar en recursos que su programa de formación no le puede ofrecer. Por ello, es necesario que se fusionen la mayoría de los programas pequeños, o bien unos con otros, o con otros programas más grandes. Con esto mejoría la formación. Si aumenta el número de residentes por año los tutores se irían especializando, y al aplicar economía de escala las sesiones docentes tendrían mayor calidad. Los diferentes hospitales que fusionen sus programas funcionarían en red, y los MIR podrían tener actividad asistencial en diferentes centros, y aprender estilos de trabajo diversos lo que enriquecería su visión de lo que es la profesión. Estamos en un momento de cambios. En la Psiquiatría infantil van a tener que acreditar "de cero" los que van a ser sus programas de formación. En la Psiquiatría no infantil también se van a tener que re-acreditar los programas de formación existentes, de acuerdo con los nuevos criterios que establezca la Comisión de la Especialidad. Esperemos que se aproveche la ocasión para mejorar en los recursos para la formación.

La Ley Orgánica de Regulación de la Eutanasia (LORE) ya ha sido aprobada en España y se está aplicando. Poco a poco van llegando las solicitudes a los médicos responsables y, una vez cumplimentados los trámites, se "concede la prestación", y la persona con la enfermedad grave e incurable por fin puede "morir en paz". Eutanasia cuando sólo hay enfermedad física : la idea que hay en la sociedad es que la eutanasia se está aplicando en casos de enfermedad física, y la cuestión que se plantea es si esta enfermedad está afectando, o no, a la capacidad de la persona para tomar decisiones. Sin embargo, hay otros supuestos que hay que tener en cuenta. En los países en los que ya se ha aprobado la eutanasia hay un porcentaje no desdeñable de pacientes en los que la enfermedad principal no es física, como un cáncer intratable o una enfermedad neurodegenerativa, sino que son pacientes sólo tienen una enfermedad mental, que supone un sufrimiento intolerable. Hay estudios sobre la aplicación de la eutanasia sólo por enfermedad mental, y las cifras son importantes. Casos conocidos : quizás el caso más conocido es el de Aurelia Browers , una mujer de 29 años diagnosticada de trastorno límite de personalidad a quien se aplicó la eutanasia en Holanda en 2018. No tenía ninguna enfermedad física. En Bélgica y Holanda se acepta como justificación la enfermedad mental para la eutanasia. Hay documentales interesantes sobre esta cuestión. Por ejemplo, se puede ver el reportaje " Please let me die " en el que familiares de enfermos psiquiátricos que se han suicidado (sin eutanasia) plantean la necesidad de no poner obstáculos a los deseos de los enfermos mentales que desean morir. Otro caso a analizar es el de Emily, una joven de 28 años belga que solicitó la eutanasia por el sufrimiento de su trastorno mental, se le concedió pero poco antes se echó atrás en su decisión. Dos años más tarde lo volvió a solicitar, y mantuvo su decisión hasta el final (ver aquí vídeo de Youtube ). Situación contradictoria : estos casos plantean un debate fundamental. Estamos en un momento en el que el suicidio, y su prevención, están en la agenda política en España. Y por otro lado, tenemos una Ley de la Eutanasia que tiene unos criterios en los que no se excluye el trastorno mental como justificación para la eutanasia. En este momento es casi seguro que en la mesa de las Comisiones de Garantía y Evaluación para la eutanasia estén solicitudes en las que la única justificación sea una enfermedad mental. La gran pregunta es ¿Cuándo el sufrimiento asociado a la enfermedad mental es una justificación suficiente para el suicidio, y cuándo es sólo un síntoma tratable? El problema no es la determinación de la capacidad : la respuesta podría ser a priori sencilla, si el paciente es competente para tomar la decisión, y cumple los criterios, no habría problema. Y si no es competente, entonces, no puede tomar la decisión. Dejemos a un lado los casos en los que hay un trastorno mental grave en el que la capacidad para tomar decisiones está claramente comprometida. Vamos a analizar casos de trastorno depresivo recurrente resistente al tratamiento, o un trastorno grave de personalidad ¿podrían ser justificación suficiente? En la literatura científica hay cientos de artículos publicados sobre la valoración de la capacidad para tomar decisiones, y hay varios modelos teóricos establecidos. Quizás el más conocido es el de Grisso y Appelbaum : elegir, entender, apreciar y razonar. Existen varios instrumentos de medición de la capacidad con este modelo, son los conocidos protocolos MacArthur . Algunos ya han sido adaptados a población española, y se utilizan en la práctica cotidiana. Sin embargo, llama la atención que ninguno de estos instrumentos tiene establecidos unos puntos de corte que nos permita discernir quién tiene capacidad suficiente, y quién no, para solicitar la "prestación" de la eutanasia, o de cualquier otra situación de consentimiento informado. Enfermedad mental como justificación del sufrimiento : la justificación principal de la eutanasia es la evitación del sufrimiento, pero ¿Cómo podemos medir la cantidad de sufrimiento para decir que la eutanasia está justificada o no? El sufrimiento no es psicopatología, aunque la psicopatología casi siempre produce sufrimiento. Por ejemplo, un paciente psicótico tiene alucinaciones auditivas, y se han probado varios tratamientos a los que no ha respondido ¿Cómo podemos discernir si ese sufrimiento asociado a las alucinaciones justifica una eutanasia?, lo mismo podríamos decir de un trastorno obsesivo, o un trastorno depresivo recurrente. En el sufrimiento por el dolor físico podemos tener una idea más aproximada de si hay mayor o menor sufrimiento, pero en las enfermedades mentales no podemos. La Ley Orgánica 3/2021 , de 24 de marzo, de regulación de la eutanasia(LORE) (Art. 3) establece dos criterios para justificar la eutanasia (negritas son mías): b) « Padecimiento grave, crónico e imposibilitante »: situación que hace referencia a limitaciones que inciden directamente sobre la autonomía física y actividades de la vida diaria, de manera que no permite valerse por sí mismo , así como sobre la capacidad de expresión y relación, y que llevan asociado un sufrimiento físico o psíquico constante e intolerable para quien lo padece, existiendo seguridad o gran probabilidad de que tales limitaciones vayan a persistir en el tiempo sin posibilidad de curación o mejoría apreciable. En ocasiones puede suponer la dependencia absoluta de apoyo tecnológico. c) « Enfermedad grave e incurable »: la que por su naturaleza origina sufrimientos físicos o psíquicos constantes e insoportables sin posibilidad de alivio que la persona considere tolerable , con un pronóstico de vida limitado, en un contexto de fragilidad progresiva. Se entiende que la enfermedad mental entraría dentro del criterio b) (Padecimiento grave, crónico e imposibilitante). Más adelante la LORE establece que si el médico tratante certifica que el paciente cumple cualquiera de estos dos criterios, éste tiene derecho a acceder a la eutanasia. Como se puede ver la propuesta está llena de términos como sufrimiento, tolerable, o insoportable, que en el caso de que sólo exista una enfermedad mental son difíciles de operativizar . La cuestión es la justificación no la capacidad : dejando a un lado la cuestión de la capacidad el problema a resolver es ¿Cuándo el sufrimiento que produce la enfermedad es suficiente para justificar la eutanasia?. Sería un caso parecido al de Aurelia Browers . Según las noticias publicadas esta mujer padecía un grave trastorno de personalidad, había sufrido abusos sexuales, tuvo episodios violentos, estuvo en prisión, y al final terminó pidiendo la eutanasia ya que no tenía esperanza. Cabe preguntarse ¿El sufrimiento por su trastorno límite de personalidad era justificación suficiente para una eutanasia? La principal herramienta que tenemos para valorar el sufrimiento es la empatía, nos ponemos en el lugar de la persona doliente y lo entendemos. En los enfermos terminales los médicos lo entendemos conociendo la fisiopatología de la enfermedad y el deterioro físico. Pero en un trastorno de personalidad como en el caso de Aurelia es distinto, ¿cómo medimos ese sufrimiento? Sufrimiento y dolor son palabras casi sinónimas, por lo que a partir de ahora las usaré indistintamente. El término dolor ha sido objeto de estudio por filósofos y literatos durante siglos. Las enciclopedias de filosofía tienen entradas sobre el dolor ( ejemplo ). En un enfoque puramente biologicista se equipara el dolor al resto de funciones perceptivas (tacto, gusto, olfato, etc). Pero el dolor tiene también un componente de significado. La experiencia del mismo es diferente en función del sentido que se le da al dolor. El dolor tiene, pues, un componente objetivo, y otro componente de experiencia subjetiva. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor ha revisado recientemente (2020) su definición de dolor para resaltar este componente subjetivo. De hecho, hoy en día cada vez se enfatiza más el componente afectivo del dolor, que no es sólo una experiencia perceptiva de una realidad objetiva. Esto se comprobó científicamente en los años sesenta con los estudios de Ronald Melzack y Patrick Wall con su famosa teoría de la compuerta , que demostró que inputs no dolorosos podían modificar la experiencia del dolor. Estos autores defendían que el dolor es una experiencia subjetiva y multidimensional, muy condicionada por el cerebro. Empatía : otra manera de valorar el sufrimiento es mediante nuestra capacidad de empatía , con la que podemos comprender o sentir el sufrimiento ajeno. Existen varios tipos de empatía (afectiva, cognitiva y somática). Es la somática la que está más relacionada con el sufrimiento, aunque no es la única que podemos utilizar. Pero cuando sólo hay una enfermedad mental usar sólo la empatía sería un método poco preciso. Nos quedan, pues dos cuestiones por resolver. Primero ¿ Cómo cuantificamos el sufrimiento asociado a una enfermedad mental? ; y segundo, en el caso de que pudiéramos medir el sufrimiento ¿Cuánto sufrimiento justificaría la eutanasia en una enfermedad mental? ¿En qué diagnósticos? : ¿Qué trastornos psiquiátricos podrían justificar la eutanasia?. Sobre esto también hay mucho debate. En la literatura científica encontramos artículos que defienden y critican que se incluyan, por ejemplo, a pacientes con depresión resistente al tratamiento entre las personas no excluibles a priori para la eutanasia. La situación todavía es más compleja con el trastorno límite de la personalidad, donde también hay el mismo debate con posiciones a favor y en contra de la exclusión. Un estudio en Bélgica demuestra la gran inestabilidad que tienen estos pacientes a la hora de tomar decisiones, e incluso se ha encontrado que no se han aplicado todas las opciones terapéuticas posibles en la mayoría de los casos. La posición más radical que he encontrado en este debate aparece en un artículo de una revista de filosofía en el que reflexionan sobre la "ontología de la enfermedad mental", y llegan a la conclusión de que es imposible disociar el deseo de morir de la enfermedad mental, y por lo tanto no se debería acceder a esta petición. A esto se añaden estudios publicados de seguimiento de pacientes con trastorno límite de personalidad en el que se observa en un 90% de los casos una mejoría importante en un seguimiento a 20 años. Está claro que el problema se plantea con los que no mejoran. Autonomía de la persona : existe hoy en día en un porcentaje importante de los profesionales de la Medicina una visión de las enfermedades mentales como una patología de la libertad . Es decir, se asume, a priori, que por el mero hecho de padecer una enfermedad mental el enfermo no puede tomar decisiones de manera libre y responsable. Esta visión no se sostiene hoy en día. Cuando valoramos si una persona es competente para tomar decisiones hay que plantearse ¿para qué? y, seguidamente, analizar su funcionamiento mental para esta decisión concreta. La propia LORE usa términos como "capacidad de obrar", "entendimiento y voluntad suficientes". Pero estamos en un momento en el que la legislación española define una protección máxima de los derechos de la persona con discapacidad. Y la persona que padece una enfermedad mental tiene una discapacidad. Y esto lo ha tenido en cuenta el legislador ya que dice literalmente en la LORE " se adoptarán las medidas pertinentes para proporcionar acceso a las personas con discapacidad al apoyo que pueden necesitar en el ejercicio de los derechos que tienen reconocidos en el ordenamiento jurídico ". Es decir, entre otros, el derecho a la eutanasia. En el mismo año en que se ha aplicado la LORE también se ha aprobado también la Ley 8/2021, de 2 de junio, por la que se reforma la legislación civil y procesal para el apoyo a las personas con discapacidad en el ejercicio de su capacidad jurídica, que va a imponer cambios profundos en la práctica de la Medicina. Esta norma desarrolla el Convenio de las Naciones Unidas para la Protección de los Derechos de las Personas con Discapacidad. Y según estas leyes, el concepto de discapacidad se aplica a cualquier tipo de enfermedad mental . Las personas con discapacidad tienen los mismos derechos que el resto de los ciudadanos. Por lo tanto, los enfermos mentales tienen los mismo derechos que los demás a la prestación de la eutanasia. Estas leyes vienen a decir que es inaceptable prohibir que una persona pueda ejercer todos sus derechos, sin excepción, porque no tenga capacidad suficiente. Esto es una discriminación que se denomina capacitismo (en inglés ableism ). En esta posición ideológica despojar de derechos por no tener capacidad para decidir es algo tan reprochable como otros "ismos" como el machismo o el racismo . Esta postura ha sido ampliamente criticada en la literatura científica, y en la revista de mayor impacto en Psiquiatría han aparecido artículos en ese sentido. Los líderes de la Asociación Mundial de Psiquiatría, por ejemplo, están en contra de esta interpretación. De cualquier manera, al poco de entrar en vigor estos cambios legislativos el Tribunal Supremo ya ha publicado su primera sentencia en la que limita esta interpretación tan radical y extensiva de la Convención de la ONU y la Ley que lo desarrolla. Por otro lado, la eutanasia se mueve en el terreno sanitario, por lo que cabe esperar que las Comisiones de Garantías de cada comunidad autónoma vaya desarrollando su propia filosofía, y jurisprudencia, y habrá unas comisiones más abiertas a la interpretación de la radical de la convención, y otras que serán más restrictivas y conservadoras. Papel del psiquiatra : la LORE establece el concepto de médico responsable, que es quien tiene la obligación de tramitar la solicitud de prestación de eutanasia. Si la enfermedad mental es psiquiátrica serán psiquiatras quienes tengan que dar una respuesta (aunque también puede intervenir el médico de atención primaria, si así lo solicita el paciente). Además también tendrá que intervenir un psiquiatra como consultor del caso, distinto del médico psiquiatra responsable. Los profesionales de la psiquiatría vamos a tener que estar muy presentes en al cuestión de la eutanasia, y no sólo para la valoración de la capacidad. Recomendaciones para la toma de decisiones : la actitud de cada psiquiatra va a depender de su propio sistema de valores. Unos aceptarán involucrarse como médicos responsables o consultores, y otros se acogerán a la objeción de conciencia. Está también por ver cómo es la reacción de las familias ante el planteamiento del paciente. Creo que en estas cuestiones la cultura española es muy diferente a la de Bélgica, Holanda o Suiza. No creo que la actitud de las familias en España sea parecida a la que se ve en el documental de los familiares en Bélgica que he mencionado. Creo que al tratarse de una cuestión compleja (justificación por sufrimiento) recomiendo al médico responsable eleve el caso a un organismo colegiado (sesión clínica del servicio, Comisión de Ética Asistencial, sociedades profesionales, colegios de médicos, etc). Y sobre todo, a la Comisión de Garantía y Evaluación (CGE) que establece la LORE, y que es la que tengo la impresión que se verá obligada a pilotar el procedimiento y la toma de decisiones en estos casos. Cualesquiera que sean los profesionales que finalmente decidan, después de realizar la evaluación, deben reflexionar sobre los conceptos de sufrimiento, enfermedad mental, autonomía del paciente, factores pronósticos, evolución del trastorno en cada caso, valorar si se han aplicado todos los tratamientos posibles, circunstancias socio-familiares, etc. Una vez que se hayan tenido en cuenta todos estos factores tendrán que tomar una decisión motivada. Además tendrán que exponer argumentos sólidos para desvirtuar la presunción de falta de capacidad, es decir, la presunción de que el deseo de muerte es un elemento más de la enfermedad, y que todavía hay alternativas de tratamiento por intentar.

Hace unos días publiqué un post sobre los problemas que plantea la solicitud de la eutanasia cuando la principal justificación es una enfermedad mental. Ahora me voy a centrar en la práctica habitual que hay en Holanda en estos casos. Las autoridades holandesas hacen un sorprendente ejercicio de transparencia, tal y como se puede apreciar en la web de la Comisión de la Eutanasia (en neerlandés) (en inglés aquí). También se puede encontrar la memoria anual de 2020, que está traducida a varios idiomas. La versión en español se puede descargar aquí. En este interesante documento de 83 páginas encontramos los siguiente: En Holanda hubo en 2020 168.566 muertes, de las que 6.938 fueron por eutanasia (4,1% del total). Hubo un incremento del 9,1% respecto al año anterior. Hubo 170 casos en pacientes con demencia (168 en fase inicial y 2 en fase muy avanzada) 88 casos de enfermedades mentales. 856 casos de "combinación de afecciones" Sobre las enfermedades mentales el informe dice literalmente (página 13): En 88 notificaciones de eutanasia, el sufrimiento estaba basado en una enfermedad mental. De esas 88 notificaciones, en 35 casos el médico comunicante era un psiquiatra, en 14 casos un médico de familia, en 6 casos un geriatra y en 33 casos otro tipo de médico. En 68 notificaciones en las que se practicó la eutanasia a un paciente debido a una enfermedad mental, el médico encargado estaba vinculado al Centro Especializado de Eutanasia (Expertisecentrum Euthanasie: EE según sus siglas en neerlandés, que antes era la Fundación de la Clínica para el Final de la Vida). En esos casos, el médico debe aplicar un cuidado especial,... Hay un apartado en el que recogen otro criterio de acumulación de enfermedades propias de la vejez: También una acumulación de enfermedades propias de la vejez (como alteraciones visuales (enfermedades de la vista), alteraciones auditivas, osteoporosis (descalcificación ósea), artrosis (desgaste), problemas de equilibrio, deterioro cognitivo (problemas de memoria y conocimiento)) puede causar un sufrimiento insoportable y sin perspectivas de mejora. Estas enfermedades, generalmente degenerativas, suelen aparecer en edades avanzadas y constituyen un cúmulo de una o más enfermedades, con los síntomas que conllevan. Todo ello, conjuntamente con el historial clínico, la biografía, la personalidad, el patrón de valores y el umbral de aguante del paciente, puede ser experimentado por dicho paciente como insoportable y sin perspectivas de mejora. En 2020, las CRV recibieron 235 notificaciones en esta categoría. En la página 17 del informe se recoge que hubo 13 casos en los que los dos miembros de una pareja solicitaron y recibieron la eutanasia. En la página 51 y siguientes del informe viene un caso psiquiátrico en el que se aplicó la eutanasia. Era una mujer con episodios depresivos recurrentes, crisis de pánico y alucinaciones auditivas de carácter imperativo. Se le habían aplicado todo tipo de tratamientos incluidos terapia electroconvulsiva y IMAOs. En la versión inglesa de la web de la Comisión hay numerosos casos que se pueden consultar. Los casos psiquiátricos son accesible en este enlace. Entre todos destaco algunos (los enlaces llevan a la descripción clínica del caso): Paciente de menos de 30 años con daño cerebral, conducta impulsiva, tr obsesivo compulsivo, ingresado en unidad forense. Paciente con un trastorno esquizoafectivo. Paciente de más de sesenta años con anorexia, trastorno somatomorfo y trastorno de personalidad En el momento en que redacto este post aparecen 18 casos psiquiátricos. Resulta interesante ver los casos de demencia en sus fases iniciales en los que el paciente solicita la eutanasia, y lo consideran con capacidad suficiente (página 57). En los casos de demencia avanzada se aplica la eutanasia en base a unas instrucciones previas. Sobre esta cuestión me ha llamado la atención un estudio sobre pacientes holandeses revisando los expedientes que aparecen en la web de la comisión de la eutanasia de Holanda (Tuffrey-Wijne I, Curfs L, Finlay I, Hollins S. Euthanasia and assisted suicide for people with an intellectual disability and/or autism spectrum disorder: an examination of nine relevant euthanasia cases in the Netherlands (2012-2016). BMC Med Ethics. 2018;19(1):17. Published 2018 Mar 5. doi:10.1186/s12910-018-0257-6). Se trata de un estudio con autores británicos y holandeses, expertos en discapacidad intelectual y en cuidados paliativos, y se centran en pacientes que tiene discapacidad intelectual y autismo. En el estudio se hace una profunda reflexión sobre la cuestión de la capacidad, y sobre todo en el problema de la comunicación con las personas con discapacidad intelectual. También cuestionan el umbral excesivamente bajo de capacidad que hay en Holanda para solicitar la eutanasia, y señalan las dificultades que hay para hacer un juicio de capacidad en estos casos. Creo que en Holanda hay unos criterios excesivamente laxos para aceptar una solicitud de eutanasia, y esto tiene que ver con la cultura predominante en esta zona. Espero que la legislación de la eutanasia en España no tenga una interpretación tan laxa como la que encontramos en Bélgica u Holanda.

Revisando la cuestión sobre la eutanasia me encontré con un debate interesante: el rechazo de los colectivos de representantes de personas con discapacidad del texto de la Ley de la Eutanasia. En concreto, se argumentaba que la Ley Orgánica de Regulación de la Eutanasia (LORE) no respetaba el texto del Convención para la Protección de los Derechos de las Personas con Discapacidad. Una vez aprobada la Ley, el CERMI (Coordinadora Estatal de Representantes de Personas con Discapacidad) solicitaba al Defensor del Pueblo que presentara un recurso de inconstitucionalidad contra la Ley. El CERMI argumentaba que no debía aceptarse como motivo para la eutanasia el "padecimiento grave, crónico e imposibilitante", ya que estigmatiza a las personas con discapacidad. En un post en su web el CERMI explica (las negritas son mías): "En opinión del Cermi, el supuesto imposibilitante y su definición "vinculan el hecho eutanásico a unas características propias de las personas con discapacidad, especialmente de aquellas con grandes necesidades de apoyo, como la falta de autonomía, la dependencia absoluta o las limitaciones. La definición innecesariamente evoca y señala a las personas con una gran discapacidad o dependencia, estableciendo un vínculo entre discapacidad y eutanasia e identificando a las personas con discapacidad como potenciales usuarios . De ahí que el uso del término imposibilitante resulte discriminatorio por motivos de discapacidad, a juicio de esa organización". El CERMI explica más en detalle su posición: "El Cermi considera que esos preceptos son contrarios a los artículos 10.1, 14 y 15 de la Constitución, al señalar la discapacidad como motivo determinante, aunque fuere acumulativo, para proceder a la eutanasia , y estigmatizar de esa forma a las personas con discapacidad al “asociar la idea de imposibilidad con una causa por la que no merece la pena vivir”. “A juicio de esta organización, dado que la dignidad intrínseca a la condición humana exige dar la misma consideración y respeto a la vida de todas las personas, con independencia de cualquier condición o situación, como puede ser la discapacidad, queda vulnerada cuando el contexto eutanásico se define sobre la base de un padecimiento imposibilitante que remite a conceptos claramente conectados en otras leyes y en el imaginario colectivo con situaciones de discapacidad”. ¿Cuál sería la posición del CERMI frente al caso de Ramón Sampedro? : la crítica del CERMI cuestiona que el hecho de que una persona esté muy imposibilitada, no debería ser justificación suficiente para que se le autorizara la eutanasia. El caso de Ramón Sampedro es un caso histórico en España. Un hombre que a los 25 años sufre un accidente y queda tetrapléjico, y durante 25 años reivindicó su derecho a "morir dignamente". Finalmente consiguió que diferentes amigos le facilitaran cianuro con el que consiguió quitarse la vida. El caso de Ramón Sampedro está relatado en la película de Alejandro Amenábar " Mar adentro " que obtuvo el Óscar de Hollywood en 2004 a la mejor película de habla no inglesa. La película es un canto a la libertad, y reivindica el derecho de Ramón a "morir dignamente". Me llama la atención una de las escenas en las que se representa la visita de un sacerdote católico a Ramón, que también está tetrapléjico, para convencerle de que no se quite la vida. La escena es diseñada con tono burlón y despreciativo hacia los que intentan defender la vida. En este caso es evidente que el argumento que justifica el suicidio asistido de Ramón Sampedro es su discapacidad, su tetraplejia. En numerosas entrevistas que se le hicieron antes de morir Ramón explicaba que no quería vivir así, con esta discapacidad, y exigía que se le autorizara a quitarse la vida, y que no persiguieran penalmente a los que le ayudaran. Aquí hay un amplio documental en Youtube sobre el caso. Creo que este caso ejemplifica muy bien la gran contradicción que hay entre discapacidad y eutanasia. Por un lado la Convención para la Protección de los Derechos de las Personas con Discapacidad defiende que las personas con discapacidad tienen los mismos derechos que el resto de ciudadanos. Por otro lado, se considera, por parte del CERMI, que una discapacidad nunca debería justificar una eutanasia. ¿Quiere eso decir que la LORE no debería permitir la eutanasia en un caso como el de Ramón Sampedro? Esta es la gran paradoja que tenemos en el ordenamiento jurídico español, por un lado tenemos una Ley de la Eutanasia que permite su aplicación cuando hay una discapacidad importante. Por otro lado, los colectivos de personas con discapacidad como el CERMI consideran que esto es una estigmatización, y que no debería permitirse la discapacidad como justificación de la eutanasia. Parece que entienden que las personas con discapacidad no deberían tomar decisiones autónomas sobre el fin de su vida. La contradicción es evidente.

En España hay en la actualidad (2021) un debate sobre la salud mental que interesa analizar. En el parlamento se discute un proyecto de ley de Salud Mental del que desconocemos la redacción final que tendrá. Por otro lado, el gobierno acaba de aprobar la Estrategia de Salud Mental. En ambos textos hay una propuesta de avanzar en los derechos de los enfermos mentales, ya que se considera un colectivo en el que no se han respetado sus derechos. A esto se añade la aprobación reciente de una ley sobre los derechos de las personas con discapacidad. Tanto la Estrategia como el proyecto de Ley de Salud Mental han generado numerosas críticas en algunas sociedades científicas de la Psiquiatría. El argumento en el que se basan estas críticas, procedentes del ámbito académico sobre todo, es la falta de fundamentación científica de las propuestas, y que la ciencia tiene que anteponerse a las posiciones ideológicas, cosa que no se ve en estos textos. Es evidente que la Psiquiatría tiene un componente social que no tienen otras especialidades médicas. A los psiquiatras nos toca valorar el funcionamiento mental, y tomar decisiones que tienen consecuencias importantes sobre la libertad de las personas, con la debida tutela judicial. En otras especialidades no hay que tomar estas decisiones, por lo que no se plantean estos debates. Posiciones encontradas: creo que interesa analizar cada una de las dos posiciones encontradas. Por un lado la posición crítica cientificista defiende una fundamentación científica radical. Todo se resuelve con el conocimiento científico, en una posición basada en el positivismo lógico. Por otro lado, los que defienden la reforma legislativa se basan sobre todo en el modelo de la teoría crítica de la Escuela de Frankfurt, que ha tenido una gran influencia tanto en sociología como en filosofía. Según este enfoque no se puede aplicar la metodología de las ciencias básicas (física, química, biología) a los problemas sociales, ya que suele haber conflictos y relaciones de poder subyacentes, que provocan una interpretación errónea de la realidad. De este modo, los poderosos tienden a imponer un análisis de la realidad a la sociedad con el que ésta se queda satisfecha, pero que les permiten a aquéllos satisfacer sus intereses, y seguir manteniéndose en el poder. En la Psiquiatría hay una larga tradición en la que se ha aplicado la teoría crítica en mayor o menor medida. La Antispiquiatría que floreció en los sesenta, y en España en los setenta, son un claro ejemplo. Pero esta teoría crítica sigue viva no sólo en nuestra profesión, sino en muchos otros conflictos sociales que estamos viendo en Occidente en la última década. Intereses ocultos: en el debate actual los positivistas argumentan que la ciencia lo explica todo, y lo que no sigue el método científico debe tener una consideración menor que otras recomendaciones. Los críticos afirman que la ciencia no lo explica todo, y por ello hay que tomar en consideración los intereses que hay detrás del fenómeno de la enfermedad mental. Por ejemplo, se señalan los intereses de la industria farmacéutica que buscan abrir nuevos mercados, y para ello convencen a los profesionales, y a la sociedad en general, de la necesidad de prescribir fármacos. Un ejemplo de este análisis, aunque no en la Psiquiatría, es lo ocurrido en Estados Unidos con la epidemia de adicción a opioides debido a la manipulación en las estrategias de marketing de una compañía farmacéutica, Purdue Pharma. En la apasionante historia de este caso se ve como la compañía farmacéutica llegó a manipular a la FDA para que le autorizara una ficha técnica favorable. La historia está muy bien recogida en la serie de televisión Dopesick. En España hay un buen número de psiquiatras, y otros profesionales de la salud mental, que realizan un análisis crítico del conocimiento científico de nuestra profesión, y dan un enfoque a su práctica profesional intentado analizar los conflictos de poder que giran alrededor del enfermo. Por ello, hay cierta desconfianza respecto al uso de psicofármacos, por lo que buscan otras alternativas terapéuticas. En su argumentación plantean que la Psiquiatría biológica pretende crear una falsa conciencia en el paciente, al considerar que los problemas del paciente son sólo biológicos, y sin tener en cuenta el contexto social, familiar y económico. Esta visión se ve claramente en la posición que mantienen respecto al tratamiento ambulatorio involuntario al que se oponen, al considerar que aplicando solo un medicamento, sin tener en cuenta otros problemas, no se soluciona el problema clínico porque también tiene un problema social. Debate ideológico: creo que en la actualidad hay en España un debate claramente ideológico donde los profesionales siempre hemos estado divididos en dos posiciones, por un lado la que se basa en el modelo científico sin más, y por otro los que aplican el modelo crítico. Esto no significa que los que defienden el modelo científico no tengan en consideración los problemas sociales, todo lo contrario. Hay mucha investigación científica sobre factores sociales y acontecimientos vitales y su relación con la enfermedad mental. El análisis que hacen en el Ministerio de Sanidad actual, y en los grupos políticos que apoyan al Gobierno es que la lucha contra los problemas de salud mental, es una lucha contra la desigualdad. Es decir, se entiende que la enfermedad mental es un epifenómeno de una desigualdad social. Dicho de otra manera, luchar contra los problemas de salud mental es un medio para luchar contra la desigualdad social, que es el objetivo principal. Y esta lucha se termina convirtiendo en una lucha por la liberación de un colectivo de personas oprimidas, y que hasta ahora, supuestamente, han estado despojadas de sus derechos. Se busca, pues, la emancipación de estas personas de los controles a los que estaban sometidos. Todo esto se ve claramente en los textos de la Estrategia de Salud Mental y el proyecto de ley. Este enfoque emancipatorio que ha surgido desde el Ministerio de Sanidad lo vemos también en otros casos ajenos a la Psiquiatría, por ejemplo, en el concepto de "violencia obstétrica". En general, estamos en un momento histórico en el que el discurso de lo emancipatorio lo impregna todo, y vende políticamente. Está claro que en la atención en salud mental aplicamos el modelo biopsicosocial, por lo que los tres niveles de análisis están implicados (biológico, psicológico y social). Esto lo tienen claro los psiquiatras cientificistas, con su modelo basado en la neurociencia, la psicología cognitiva, y la epidemiología. Sin embargo, hay una escasa reflexión sobre las desigualdades en el acceso a la salud mental, y a las relaciones de poder y conflictos sociales que subyacen a la demanda en salud mental. Por otro lado, los psiquiatras de la teoría crítica tienen centrado su discurso en las desigualdades sociales como elemento fundamental, dejando en un segundo plano todo el amplio conocimiento científico que nos ha aportado la psicofarfamacología, la neuroimagen o la genética. Ni en la estrategia ni en el proyecto de ley de salud mental se hace apenas mención a estas aportaciones de la ciencia. Además, los defensores del modelo crítico tienen otro argumento sólido. La enfermedad mental es una discapacidad, y estamos en un momento en el que se están reivindicando los derechos de las personas con discapacidad. Ahora es muy difícil plantear algo que se pueda interpretar como una privación de derechos de las personas con discapacidad. Conocimiento e interés: creo que la cuestión es mucho más compleja que la actitud extrema de unos, psiquiatras cientificistas, y otros, psiquiatras sociologistas. Para intentar explicarlo utilizaré conceptos de uno de los miembros de la Escuela de Francfort: Jurgen Habermas. Este filósofo y sociólogo, gran referente intelectual en Occidente en la segunda mitad del siglo XX, ha aportado ideas interesantes. Hace años publicó un libro titulado "Conocimiento e interés" en el argumenta que no hay un conocimiento que sea puro en el sentido de que esté libre de intereses. Por ello, una tarea importante -dice Habermas- es determinar si el conocimiento científico es, o no, verdaderamente fiable. Los participantes en el debate: por otro lado, Habermas creó otro concepto fundamental que es el de la esfera pública, que es el espacio en el que los ciudadanos debaten sobre los problemas que les afectan. Habermas considera que en el siglo XX la esfera pública la controlan los políticos y los dueños de los medios de comunicación. Aunque hay también otros protagonistas que están intentando meter baza en el debate público, y establece diferentes roles: lobistas que representan a grupos de intereses especiales; defensores (advocates) que representan a grupos de interés general o sustituyen la falta de representación de grupos marginados que no pueden expresar sus intereses de manera efectiva; expertos a los que se les acredite conocimientos profesionales o científicos en algún área especializada y se les invite a dar su opinión; empresarios morales que generen atención pública para cuestiones supuestamente desatendidas; intelectuales que han ganado, a diferencia de los defensores o empresarios morales, una reputación personal percibida en algún campo (por ejemplo, como escritores o académicos) y que se involucran, a diferencia de los expertos y lobistas, espontáneamente en el discurso público con la intención declarada de promover los intereses generales. Dejo a la inteligencia del lector encontrar ejemplos de cada uno de estos roles en el debate actual sobre la salud mental. El debate sobre la salud mental en España: en mi opinión algunos elementos importantes de la Estrategia de Salud Mental y el proyecto de Ley están equivocados, y son inaceptables. No todo se reduce a un problema social y de reivindicación de derechos en la salud mental, aunque éstos sean elementos a tener en cuenta. Pero frente al discurso de lo emancipatorio que predomina actualmente, me llama la atención cómo los psiquiatras cientificistas (ver también aquí) no han entendido lo que está pasando. Es una estrategia equivocada argumentar que la ciencia es la única que lo puede resolver todo, y lo demás es secundario. Ir de expertos en la esfera pública ya no es suficiente, sino que hay que ser intelectuales con capacidad de influencia en los medios, y poder hacer una propuesta equilibrada que recoja lo científico, y otros aspectos de la enfermedad mental. Estamos en un momento social en que lo emancipatorio es la prioridad en la salud mental. Está en congruencia con otros movimientos sociales emancipatorios. En esta corriente hay lobistas, defensores (advocates), y también empresarios morales, siguiendo la terminología de Habermas. Frente a esto hacen falta en la Psiquiatría española auténticos intelectuales que consigan centrar el debate, y alejarlo de las posiciones sociologistas radicales en las que estamos ahora. Los profesionales de la Psiquiatría (o al menos el grupo mayoritario) tiene que intentar transmitir el mensaje de que, aunque existen conflictos de intereses, y desigualdades, tiene que haber un enfoque científico, pero con sensibilidad social, en los problemas de salud mental. Esto es lo que nuestros pacientes necesitan. El debate actual en España sobre esta cuestión ya se ha visto en otros países. Por ejemplo, en Estados Unidos se produjeron grandes cambios en relación con el internamiento involuntario. Los criterios se restringieron, y en principio un gran porcentaje de psiquiatras temían que el número de internamientos también se iba a reducir, y que se produjeran incidentes graves. Fue "casi una revolución" como explica Paul Appelbaum, expresidente de la APA y de AAPL en su libro Almost a Revolution (ver también aquí). Sin embargo, no hubo grandes cambios, y las estadísticas de internamientos permanecieron estables. Cambiaron las leyes pero todo siguió igual. En estos años de cambios surgió en el debate público la figura de Edwin Fuller Torrey, psiquiatra e investigador, que apareció en innumerables ocasiones en los medios, defendiendo la creación de legislaciones que regulen en tratamiento ambulatorio involuntario, y el internamiento. Una figura como Fuller Torrey es necesaria en España para reconducir el debate. Para ello hay que actuar con decisión y argumentos sólidos, y sin miedo a decir cosas que no sean políticamente correctas. Creo, sinceramente, que el problema de la salud mental en España en 2021 no es una cuestión de reivindicación de derechos de una minoría oprimida. Hay leyes en nuestro ordenamiento jurídico que garantizan los derechos de los pacientes, además hay un estricto control judicial. El problema es otro: la falta de recursos. Y mientras nos enredamos hablando de derechos y emancipación, no prestamos atención a lo verdaderamente importante: dotar de recursos a la red de salud mental.

Desde hace años la Unión Europea viene presionando a España porque tiene en las administraciones públicas un alto número de interinos. Por ello en Julio de 2021 el Parlamento aprobó una norma por la que todas las administraciones iban a solucionar este problema. Ahora en diciembre se acaba de aprobar la Ley que explicita el procedimiento. Cientos de miles de plazas ocupadas por interinos saldrán a concurso en los próximos meses. Todo esto es de aplicación a todos los profesionales sanitarios interinos. En la nota de prensa que ha publicado el Gobierno dicen lo siguiente: "...las Administraciones Públicas deberán ofertar, antes del 1 de junio de 2022, las plazas de trabajadores temporales que están actualmente ocupadas. Los procesos selectivos deberán finalizar antes del 31 de diciembre de 2024. Un proceso de concurso-oposición será el que dará acceso a estas plazas. La fase de concurso ponderará un 40% y la experiencia será el elemento determinante en la valoración. Los ejercicios de la fase de oposición podrán considerarse no eliminatorios. Asimismo, las diferentes Administraciones podrán adaptar el temario y el tipo de pruebas para la estabilización del empleo, según consideren más apropiado para cada ámbito. Las plazas que hubieran estado ocupadas con carácter temporal de manera ininterrumpida desde antes del 1 de enero de 2016 se convocarán por el sistema de concurso de manera excepcional. Esto significa que las plazas estructurales de la Administración que lleven al menos cinco años ocupadas de forma interina, así como las ocupadas por personas interinas que lleven más de cinco años empleadas en la Administración se convocarán a través de este proceso extraordinario para su estabilización. El personal interino que no supere este proceso selectivo tendrá derecho a una indemnización de veinte días por año trabajado hasta un máximo de doce meses. Estas personas también se incorporarán a una bolsa de empleo específica". Esta norma va a afectar a todos los empleados públicos de todas las administraciones, incluida la sanitaria. En el ámbito de la sanidad el porcentaje de interinos supera el 49% según datos de la Encuesta de Población Activa. Además, estas interinidades son de muy larga duración, llegando en algunos casos hasta los 15 años. Para los interinos veteranos, que llevan en la plaza desde antes del 1-1-2016 se les abre un proceso excepcional para ellos. Esto es una muy buena noticia. Sin embargo, hay algunos profesionales que han tenido varios contratos eventuales encadenados en los que han estado realizando el mismo trabajo desde antes del 1-1-2016. Es probable que los que se sientas excluidos del proceso excepcional reclamen judicialmente. Sin embargo, ha surgido un nuevo conflicto. Pocos días antes de que se aprobara la Ley han sacado a concurso un ingente número de plazas de personal sanitario. En nuestro entorno son 209 plazas de psiquiatra (de las que 15 son de turno de discapacidad), y 131 de psicólogo clínico (9 de turno de discapacidad). Ver aquí la página con la convocatoria específica para psiquiatras. Esto ha generado un profundo malestar entre los interinos de larga duración de todas las especialidades que trabajan en Madrid, ya que les excluye del proceso excepcional en el que, en teoría, tendrían más posibilidades de sacar plaza. Esta maniobra de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid no se ha visto en otras comunidades autónomas. Hay un numeroso colectivo de profesionales afectados que se está organizando para impugnar la convocatoria de la Comunidad, lo que provoca, todavía, más incertidumbre y confusión al futuro. Veremos lo que pasa en los próximos meses.

El 2021 ha sido un años de grandes cambios en la gestión legal de la discapacidad (antes incapacidad) con la aprobación de la Ley 8/2021, de 2 de junio, por la que se reforma la legislación civil y procesal para el apoyo a las personas con discapacidad en el ejercicio de su capacidad jurídica. Esta ley venía a aplicar la Convención de las Naciones Unidades para la Protección de los Derechos de las Personas con Discapacidad que España suscribió hace unos años. Esta Ley cambiaba muchas cosas: desaparecían los términos de tutela o incapacidad, y solo habla e discapacidad y medidas de apoyo. Desaparecía también el concepto de capacidad de obrar que es muy cercano al que usamos en la práctica clínica cuando valoramos en los pacientes su capacidad para tomar decisiones en el ámbito sanitario. Al poco de entrar en vigor esta Ley la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo (TS) acaba de dictar una sentencia que va a marcar la pauta sobre cómo se tiene que interpretar la aplicación de medidas de apoyo. La sentencia tiene un gran interés ya que analiza el problema de qué hacer cuando el paciente rechaza las medidas de apoyo. El caso trata de un trastorno por acumulación (popularmente llamado Síndrome de Diógenes). El paciente, residente en Asturias, había pasado por el Juzgado de Primera Instancia, la Audiencia Provincial, y estaba pendiente de resolución en el TS. Las sentencias anteriores imponían que el paciente, aunque pudiera seguir viviendo en su casa, tenía que aceptar que cada cierto tiempo se realizaran labores de limpieza en la casa para prevenir en el bloque problemas de seguridad y salubridad. El paciente rechazaba esta medida y la recurrió. La situación del paciente la describen así en la sentencia: "Es objetivo que el trastorno que padece Damaso está degenerando en una degradación personal, sin que sea consciente de ello. Incide directamente en el ejercicio de su propia capacidad jurídica, también en sus relaciones sociales y vecinales, y pone en evidencia la necesidad que tiene de las medidas de apoyo asistenciales acordadas. Precisa de la ayuda de otras personas que aseguren la satisfacción de las necesidades mínimas de higiene personal y salubridad en el hogar, sin dejar de contar, en la medida de lo posible, con su voluntad, deseos y preferencias. Es lógico que mientras perdure la falta de conciencia de su situación y rechace la asistencia de los servicios sociales, será necesario suplir en esto su voluntad". (Página 7) A continuación el tribunal reflexiona sobre el problema de la no voluntariedad (las negritas son mías): En un caso como el presente en que la oposición del interesado a la adopción de las medidas de apoyo es clara y terminante, cabe cuestionarse si pueden acordarse en estas condiciones. Esto es, si en algún caso es posible proveer un apoyo judicial en contra de la voluntad manifestada del interesado. (Página 7) En realidad, el art. 268 CC lo que prescribe es que en la provisión de apoyos judiciales hay que atender en todo caso a la voluntad, deseos y preferencias del afectado. El empleo del verbo «atender», seguido de «en todo caso», subraya que el juzgado no puede dejar de recabar y tener en cuenta (siempre y en la medida que sea posible) la voluntad de la persona con discapacidad destinataria de los apoyos, así como sus deseos y preferencias, pero no determina que haya que seguir siempre el dictado de la voluntad, deseos y preferencias manifestados por el afectado. El texto legal emplea un término polisémico que comprende, en lo que ahora interesa, un doble significado, el de «tener en cuenta o en consideración algo» y no solo el de «satisfacer un deseo, ruego o mandato». (Página 10) Si bien, ordinariamente, atender al querer y parecer del interesado supone dar cumplimiento a él, en algún caso, como ocurre en el que es objeto de recurso, puede que no sea así, si existe una causa que lo justifique. El tribunal es consciente de que no cabe precisar de antemano en qué casos estará justificado, pues hay que atender a las singularidades de cada caso. Y el presente, objeto de recurso, es muy significativo, pues la voluntad contraria del interesado, como ocurre con frecuencia en algunos trastornos psíquicos y mentales, es consecuencia del propio trastorno que lleva asociado la falta de conciencia de enfermedad. En casos como el presente, en que existe una clara necesidad asistencial cuya ausencia está provocando un grave deterioro personal, una degradación que le impide el ejercicio de sus derechos y las necesarias relaciones con las personas de su entorno, principalmente sus vecinos, está justificada la adopción de las medidas asistenciales (proporcionadas a las necesidades y respetando la máxima autonomía de la persona), aun en contra de la voluntad del interesado, porque se entiende que el trastorno que provoca la situación de necesidad impide que esa persona tenga una conciencia clara de su situación. El trastorno no sólo le provoca esa situación clara y objetivamente degradante, como persona, sino que además le impide advertir su carácter patológico y la necesidad de ayuda. (Página 10) Más adelante el TS remata su argumentación diciendo: No intervenir en estos casos, bajo la excusa del respeto a la voluntad manifestada en contra de la persona afectada, sería una crueldad social, abandonar a su desgracia a quien por efecto directo de un trastorno (mental) no es consciente del proceso de degradación personal que sufre. En el fondo, la provisión del apoyo en estos casos encierra un juicio o valoración de que si esta persona no estuviera afectada por este trastorno patológico, estaría de acuerdo en evitar o paliar esa degradación personal. (Página 10) Es decir, las medidas de apoyo se aplican tanto si el paciente quiere como si no, ya que el rechazo del paciente se debe a la propia enfermedad mental, y a que no tiene una "conciencia clara de su situación". Por lo tanto, el TS abre la puerta a que en los casos en los que el paciente no tiene una conciencia de enfermedad se apliquen las medidas de protección, aunque las rechace. La nueva Ley ha supuesto un avance importante en la mayoría de los casos, ya que va a exigir a los jueces una argumentación clara para definir las necesidades de apoyo. Sin embargo, en los casos donde no hay conciencia de enfermedad y está justificado, las medidas de apoyo se podrán imponer en contra de la voluntad del paciente.