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En conversaciones que he mantenido con profesionales de diferentes hospitales públicos, y también de centros de salud mental, he podido comprobar que existe un déficit importante de profesionales expertos en neuropsicología. Tengo la impresión que los psicólogos especialistas en psicología clínica, en general, tienen muy poco interés en trabajar en el ámbito de la neuropsicología. Por lo que he visto, en los programas de formación de los psicólogos clínicos se pone muy poco énfasis en este apartado, y sí mucho más en otras áreas como la psicooncología, la interconsulta, la salud mental comunitaria, etc. Nadie duda que todas estas áreas son de gran importancia, y que dentro del programa PIR deben tener un peso importante pero ¿qué pasa con la neuropsicología? La situación es sorprendente pues la neurociencia cognitiva está avanzando a pasos agigantados, y la evaluación del rendimiento cognitivo es cada vez más importante. Hoy en día encontramos innumerables publicaciones sobre los grandes síndromes psiquiátricos y cómo se evalúan no solo mediante escalas y cuestionarios clínicos, sino también con herramientas de la neuropsicología. Hoy en día es importante conocer, por ejemplo, el rendimiento atencional en el trastorno bipolar o en la esquizofrenia. El efecto de los psicofármacos se evalúa, cada vez, más con la neuropsicología. Me llama mucho la atención que en proyectos de investigación en neurociencias suele haber en los equipos de investigadores un buen número de psicólogos expertos en neuropsicología. Aunque tengo la impresión que muchos de estos no son psicólogos vía PIR, por lo que en el futuro muchos de ellos no van a poder desempeñar su labor en el sistema público de salud. La neuropsicología permitiría a los psicólogos clínicos abrir otras áreas de trabajo más allá de las enfermedades mentales, por ejemplo, en Neurología, en Neurocirugía, en las unidades de ictus, en las de daño cerebral, etc. Me llama la atención que desde ANPIR, la asociación de psicólogos residentes, se hayan hecho gestiones a nivel político para reivindicar que los psicólogos clínicos son los únicos que pueden ejercer la neuropsicología. En contraposición, los colegios de psicólogos han desarrollado –al margen de los Ministerios de Sanidad y Educación- unas áreas de acreditación, y una de ellas es la neuropsicología clínica. Sin embargo, esto ha sido cuestionado desde ANPIR. De cualquier manera, tengo la impresión de que dentro del colectivo de psicólogos formados vía PIR la neuropsicología es un área que despierta poco interés. O si interesa lo hace a una exigua minoría. Y es una pena porque el futuro de la práctica clínica pasa por este ámbito. #Psicologíaclínica

Caso Weinstein o cómo a pesar de existir una anomalía cerebral se puede considerar a la persona responsable de sus actos Cerebro y conducta: el eterno problema Las neurociencias han tenido un sorprendente avance en los últimos 30 años. En los años 80 el Gobierno de Estados Unidos proclamó la denominada década del cerebro. Este fue un ambicioso programa donde se suministraron enormes cantidades de dinero para investigar el cerebro del ser humano. Se realizaron miles de estudios, se obtuvo mucha información sobre la correlación entre la actividad cerebral y la conducta humana. Sin embargo, a la hora de predecir si una persona se va a comportar de una u otra manera no se ha llegado a ese conocimiento. La ciencia es en definitiva “saber para predecir”. Conocemos las reglas de la naturaleza y gracias a ello predecimos lo que va a ocurrir. En la conducta humana, y lo que tiene que ver con el cerebro, no hemos alcanzado todavía ese nivel de conocimiento científico. Sabemos muchas cosas del cerebro, pero todavía no podemos predecir lo que va a hacer una persona basándonos únicamente en los datos que conocemos de su funcionamiento cerebral. En los últimos quince años en Estados Unidos han surgido varias empresas que afirmaban que tenían la tecnología de neuroimagen para poder determinar si una persona decía la verdad o estaba mintiendo, o si estaba simulando síntomas de enfermedad mental. Transcurridos unos años estas empresas han quebrado, pues han terminado reconociendo que su técnica no era tan fiable. Un conocido psiquiatra forense norteamericano, al hilo del debate sobre la aplicación de la Neurociencia al Derecho que, se estaba viendo en las salas de vistas lo que él denominó “Efecto de árbol de Navidad”. Las técnicas de neuroimagen producen iconografías visualmente espectaculares, a la persona que desconoce la materia le impresiona la imagen como de gran sofisticación tecnológica e incluso de infalibilidad. Además, hay otro elemento a tener en cuenta la neuroimagen tiene un efecto de convicción que no tienen otras ciencias. Ver el cerebro por dentro y un supuesto experto diciendo que la persona se ha comportado así debido a determinada alteración que tiene en el cerebro suele convencer a la mayoría delos ciudadanos, aunque esto no sea cierto. El caso Herbert Weinstein Un caso interesante que refleja cómo la Neurociencia tiene ese efecto seductor es el de Herbert Weinstein . Este hombre era un ejecutivo de publicidad de 65 años que fue acusado de estrangular a su esposa, Barbara, hasta la muerte y luego, en un esfuerzo por hacer que el asesinato pareciera un suicidio, tirando su cuerpo por la ventana de su 12º en Manhattan. Antes de que comenzara el juicio, el abogado de Weinstein sugirió que su cliente no debería ser considerado responsable de sus acciones debido a un defecto mental, a saber, un quiste anormal ubicado en su membrana aracnoidea, que rodea el cerebro como una telaraña. Lo que parecía un simple crimen de violencia de género derivó en un interesante debate sobre el uso de la neuroimagen en los tribunales. Como es habitual el abogado de Weinstein pidió que se realizara un estudio muy detallado del funcionamiento mental del acusado. Se hicieron todo tipo de pruebas radiológicas, tests, análisis, etc. En una de las pruebas se detecta un quiste aracnoideo en el cerebro del acusado. Weinstein había desarrollado una exitosa carrera profesional, lo que revelaba un nivel intelectual alto. Tampoco había tenido antecedentes neurológicos como crisis epilépticas como alteraciones de la sensibilidad o la motilidad. Resultaba sorprendente pero ese quiste aracnoideo había permanecido silente durante toda la vida del acusado. Nunca lo habían detectado porque nunca se consideró necesario realizar un TAC a este hombre aparentemente sano. Herbert Weinstein y su esposa Neuroimagen de Herbert Weinstein (la zona vacía es donde se encontraba el quiste aracnoideo) El juicio de Weinstein fue con un jurado popular, y la defensa pidió que los peritos de la defensa pudieran exponer sus hallazgos, y sobre todo mostrar las imágenes espectaculares del quiste cerebral. Aunque el fiscal se opuso las imágenes fueron mostradas al jurado, aunque no se permitió a los peritos informar u opinar sobre la conducta del acusado. Parece que esta prueba tuvo un impacto importante pues forzó a la fiscalía a negociar una pena por cargos menores (homicidio). Cuando se ha preguntado a neurólogos o neurocirujanos por sus recomendaciones ante alguien que tiene un quiste como este la respuesta suele ser la misma, no hacer nada y sólo observarlo periódicamente por ver si se producen cambios. Y respecto a la pregunta de si el quiste había influido en la conducta violenta de Weinstein la respuesta de la mayoría es que no. El acusado nunca había sido violento a lo largo de su vida, y desde su infancia había convivido con este quiste ¿por qué atribuirle un efecto sobre un episodio de violencia puntual en un contexto pasional? En este caso había una hipótesis alternativa que manejaba la fiscalía: un crimen de violencia de género como tantos otros en los que el hombre (sin antecedentes de violencia) asesina a su pareja en un contexto pasional. Si no se hubiera producido este hallazgo casual del quiste Weinstein hubiera tenido una condena mucho más severa. Como se puede apreciar el impacto que tiene la neuroimagen es muy importante a la hora de atribuir responsabilidad penal. Existen estudios sorprendentes en jueces americanos a los que se aplica una encuesta respecto a qué valor dan a las pruebas de neuroimagen en los casos que tiene que juzgar. Sorprendió el hallazgo de que la gran mayoría le da un valor muy superior al que realmente tienen. #DerechoPenal

Recientemente ha habido un caso con gran impacto en los medios de comunicación en España ( El crimen de Pioz ) que, aparentemente, ha sido cometido por alguien que tiene unos rasgos psicopáticos muy acentuados. El crimen ha sido atroz, ha asesinado un matrimonio y dos niños pequeños, y el asesino era miembro de la familia. El motivo parece haber sido solo la diversión, y mientras el asesina iba matando a las víctimas hacía comentarios jocosos por whatsapp con un amigo en Brasil. En el juicio se ha planteado que el acusado tenía una disfunción cerebral, lo que le ha hecho comportarse de esta manera. Con ello, la defensa pretende atenuar el grado de responsabilidad del acusado con el clásico argumento de “yo no lo hice sino que fue mi cerebro”. En relación con esto voy a hacer algunas reflexiones a lo largo de varios posts. La postura de los neurocientíficos El problema que nos plantea la Neurociencia con los amplios estudios que se han realizado sobre los psicópatas, es si es necesario modificar la respuesta penal que dan los estados ante los delitos de estos individuos. Y esto tiene que ver con el eterno problema que ha existido siempre en las ciencias de la conducta como la psiquiatría o la psicología: la relación entre el cerebro y la mente. Intentos de explicar la conducta humana desde un punto de vista científico ha habido muchos: el psicoanálisis, el conductismo, la psicología cognitiva, la neurobiología, etc. Todos ellos han planteado sus modelos intentando explicar por qué actuamos de una u otra manera. En los últimos treinta años se ha producido un desarrollo espectacular de las neurociencias, debido en gran medida al desarrollo tecnológico. Los neurocientíficos tienen ahora la oportunidad de poder mirar cómo se comporta el cerebro sin tener que abrir para mirar. A los inventores del TAC (tomografía axial computarizada) se les concedió el premio Nobel de Medicina siendo ambos ingenieros. Después del TAC han llegado numerosas técnicas que ya no solo permiten conocer las estructuras internas, sino que podemos poner al sujeto de experimentación a realizar alguna tarea, y observamos los cambios que se producen en el cerebro. Todos estos avances son espectaculares, pero todavía siguen sin resolver el eterno problema de la relación mente – cerebro. Es cierto que vemos la parte del cerebro que está relacionada con una tarea específica, pero de ahí a predecir si esa misma persona se va comportar de una u otra manera hay un largo camino. Es cierto que el cerebro es la base de la vida mental, y probablemente podremos predecir la vida mental a partir de la actividad cerebral en un futuro más o menos lejano. Pero por ahora no hemos podido predecir la conducta con un alto grado de precisión basándonos en datos del cerebro. En el campo de la Medicina hemos tenido grandes avances, pero la situación es distinta ya que buscamos datos que nos permitan detectar la enfermedad y luego tratarla. Por ejemplo, podemos realizar una Resonancia Magnética y sabemos si la persona tiene o no un tumor cerebral. De igual modo, en una persona que acaba de tener una convulsión realizamos un EEG y podemos saber si tiene un foco epiléptico. Pero predecir si alguien va a ser o no violento, o si la causa de su violencia es una alteración cerebral es muy complicado. Algunos neurocientíficos argumentan que ya es muy evidente científicamente que la maldad de los psicópatas es explicable por sus alteraciones cerebrales. Siguiendo su argumentación se podría afirmar que al igual que un epiléptico no puede evitar tener una crisis epiléptica, un psicópata con una disfunción en la amígdala tampoco podría evitar su violencia. Los neurocientíficos investigadores de la psicopatía plantean que resulta difícil considerar completamente responsable a un psicópata cuyo cerebro tiene el problema de que no es capaz de percibir el sufrimiento que tienen otras personas que le rodean. Para el psicópata ver sufrir a alguien resulta anodino, y por ello no tienen reparos en torturar o matar en los casos más extremos. Es decir, nuestra conducta es prisionera de nuestro cerebro. Si aceptamos estos argumentos nos encontramos con que un buen número de psicópatas podrían ser eximidos de responsabilidad penal, o su castigo notablemente reducido. El argumento contrario: el psicópata es responsable de sus actos Pero existe un argumento también bastante convincente para poder mantener como hasta ahora la consideración de que los psicópatas son plenamente responsables de su conducta. Podemos asumir que nuestra conducta está basada en nuestro cerebro, y también que nuestro cerebro está programado para tomar decisiones, y para ello tienen que valorar los elementos a favor y en contra de actuar de una determinada manera y no de otra. El concepto de imputabilidad que se viene manejando en Derecho Penal desde hace 200 años se fundamenta en que la persona enjuiciada pudo actuar de una manera no delictiva y, a pesar de tener esta posibilidad, optó por actuar en contra de la ley. Cabe entonces preguntarse si los psicópatas tienen algún defecto en su capacidad para reflexionar respecto al análisis riesgo beneficio de la conducta delictiva que están a punto de llevar a cabo. En la gran mayoría de los códigos penales de todos los países se recogen situaciones en las que a pesar de que una persona haya cometido un delito, se le atenúa la responsabilidad penal, o se le exime de ésta totalmente. En el caso de España el Código Penal dice literalmente que se atenúa la responsabilidad si el acusado padece en el momento de cometer el delito “a causa de cualquier anomalía o alteración psíquica, no pueda comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión”. El lenguaje utilizado en el Derecho es aparentemente sencillo, aunque cuando sus reglas son aplicadas a la vida real surgen las complicaciones y han de ser interpretadas de una manera determinada en lo que se llama la jurisprudencia. Vayamos por partes. En primer lugar, se habla de anomalía o alteración psíquica. Éste es un término jurídico, pero en psiquiatría solemos utilizar el de trastorno mental. Cuando una persona decimos que padece un trastorno mental entendemos que tienen alterada alguna de sus funciones mentales como la percepción, el pensamiento, el lenguaje, etc. Por ejemplo, si decimos que una persona padece una depresión entendemos que esta persona estaba previamente bien y. por la causa que sea, se han producido unas alteraciones cerebrales que terminan repercutiendo en su funcionamiento mental. Si existe un tratamiento eficaz, por ejemplo, farmacológico, es posible que se revierta la alteración cerebral causante del problema y, consecuentemente, la alteración mental también desaparecerá y el paciente volverá a tener el funcionamiento que tenía anteriormente, es decir, decimos que vuelve a estar sano. Este es el concepto de trastorno mental que tenemos. Pero dentro de los trastornos mentales hay un grupo de ellos que denominamos trastornos de la personalidad que son muy controvertidos. Fundamentalmente, porque en estos pacientes no podemos afirmar que han tenido épocas en las que están enfermos y otras épocas en las que están sanos. Siempre tienen los mismos rasgos de la personalidad desde el final de la adolescencia. Por ejemplo, una persona con trastorno paranoide de la personalidad suele tener un modo de ser basado en la suspicacia y la desconfianza, y suelen pensar que la gente de su entorno no es sincera y que, incluso, pueden tramar algo contra él. Su personalidad está basada en un modo de estar en el mundo, de percibir y de sentir el mundo de una manera determinada, y que se mantiene en el tiempo. La psicopatía es un trastorno de personalidad y, por lo tanto, tienen un modo de estar de sentir y de percibir el mundo distinto al que tiene la mayoría de la población. Y esto nos lleva a otro problema: establecer el límite entre lo normal y lo patológico ¿Cuál es el criterio que deberíamos aplicar para definir si una persona padece o no un trastorno de personalidad, o más concretamente, si padece una psicopatía?, ¿Cuánta maldad, cuanta indiferencia afectiva, cuánta conducta antisocial son necesarios para considerar que una persona es un psicópata y tiene carácter patológico? Este es un problema al que la psiquiatría ha tenido que enfrentarse desde hace más de cien años: trazar la frontera entre lo normal y lo patológico. Ha habido épocas en las que incluso dentro de la profesión se han cuestionado estos límites. Por ejemplo, hace cuarenta años había determinadas orientaciones sexuales eran consideradas patológicas y ahora no lo son. En la actualidad las situaciones en las que una persona que se siente con un género diferente al que ha sido asignado social y legalmente antes se consideraban que tenían un carácter patológico, y ahora se consideran dentro de la normalidad. Pero volviendo a la cuestión de los trastornos de personalidad y la psicopatía resulta muy difícil responder a la pregunta ¿dónde ponemos el límite a partir del cual una conducta social desviada tiene ya un carácter patológico? En la actualidad la psicopatía se mide por un cuestionario en el que se ha establecido un punto de corte. Quien tenga una puntuación por encima el punto de corte se le considera psicópata, y quien puntúe por debajo no se le considera psicópata. La pregunta que nos surge es ¿con qué criterio se ha establecido el punto de corte? Esta no es una cuestión científica sino más bien moral o social. Hace 58 años un conocido psiquiatra americano, Thomas Szasz, publicó un conocido libro que se titulaba El Mito de la Enfermedad Mental. En esta obra se defendía la tesis de que los diagnósticos en psiquiatría sólo servían para que la sociedad pudiera marginar a aquellos que ciudadano que tenían una conducta social desviada, y por ello defendía que no debían poner estas etiquetas diagnósticas. La postura de Szasz era, en mi opinión, muy radical. Personalmente considero que en la gran mayoría de las enfermedades mentales hay auténtica patología y, además, mucho sufrimiento. Con esta disquisición quiero señalar que definir la psicopatía como un trastorno mental resulta muchas veces complicado. Y siguiendo los argumentos de Szasz es probable que en muchos casos se esté abusando del término, convirtiendo en patológica la maldad humana. Pero en el mundo del Derecho estas disquisiciones sobre si la psicopatía es o no es un trastorno mental no les suponen tanto problema. Para los penalistas la existencia de anomalía o alteración psíquica es condición necesaria, pero no suficiente. Aunque exista una anomalía o alteración (o sea trastorno mental), además, hay que demostrar que la persona no puede comprender la ilicitud del hecho. Este criterio es muy difícil de cumplir en un psicópata. Si asumimos que un psicópata tiene capacidad para reflexionar, e incluso en situaciones de estrés puede mantener la calma, y pensar antes de actuar va a ser muy complicado decir que no puede comprender que lo que está haciendo está mal. Y respecto al segundo criterio del artículo 20 del Código Penal que dice “actuar conforme a esa comprensión” ocurre algo parecido. Este es el criterio que definimos como “volitivo”. En este caso se considera que la persona analiza la situación y las consecuencias de su comportamiento, y pese a ello, no puede evitar actuar. Este criterio se aplica pocas veces pues es difícil encontrar casuística en que se produzca. Los psicópatas en el sentido clásico también tienen capacidad de autocontrol, por lo que resulta difícil poder decir que tienen una pérdida del autocontrol. Una excepción serían aquellos que tienen una gran impulsividad. Pero asumiendo que existe un problema de control de los impulsos nos surge una nueva pregunta: ¿Cómo podemos distinguir el impulso que es verdaderamente irresistible del impulso no resistido? #DerechoPenal

En los últimos meses he venido observando un cambio de criterio en los jueces a la hora de aceptar la prueba pericial psiquiátrica que propone la empresa. Me explico. En la mayoría de los casos que venía estudiando, hasta ahora, el trabajador había estado unos cuantos meses de baja por un problema psiquiátrico, que argumenta que es a consecuencia del entorno laboral (acoso). Durante los meses en que está de baja solicita que se le realice un informe pericial psiquiátrico, que luego va a adjuntar a la demanda que presenta en los juzgados de lo social. En este contexto parece que se queda un círculo ya cerrado en cuanto a la prueba. Hay un médico del sistema público de salud que certifica que tienen un trastorno mental que le impide trabajar (baja laboral prolongada). Y hay una prueba pericial que establece el nexo de causalidad, lo que es necesario para definir el acoso. En estas situaciones las empresas demandadas se solían quedar indefensas para rebatir esta línea argumental. Por supuesto, se solía recurrir a testigos por ambas partes, con el fin de rebatir la disputa entre dos relatos sobre el conflicto (el del trabajador y el de la empresa). En el trascurso del juicio los abogados de la empresa tenían que ser muy hábiles, a la hora de desmontar con los testigos la línea argumental de los peritos. Sin embargo, hay un cambio que he notado hace poco tiempo. Cuando los abogados del trabajador presentan la demanda, con los informes del médico del sistema público, y el del perito privado, la empresa solicita que un perito designado por ella pueda realizar un reconocimiento del trabajador demandante. En el ambiente proteccionista de la jurisdicción laboral esta petición solía ser rechazada, sin embargo, ahora parece que los jueces han cambiado de criterio. En uno de los casos de los que he tenido conocimiento, el juez aceptó la petición de la empresa, y ante las protestas de los abogados del trabajador respondió que había tomado esta decisión porque pensaba que muchas de las demandas de acoso laboral que veía no estaban justificadas. Este juez opinaba que las demandas de acoso eran, en la mayoría de los casos, una manera sencilla de romper el contrato laboral por parte del trabajador obteniendo una compensación económica. Al ser un tema jurídico no entro en si lo que decía este juez era cierto o no. Simplemente señalo que esto supone un antes y un después en la práctica pericial, puesto que ahora el perito de la parte demandada tiene que evaluar e informar sobre el trabajador y su supuesta enfermedad. Esto va a suponer la realización de evaluaciones en un contexto hostil lo que va a requerir mejores habilidades de los peritos psiquiatras que se ocupen de estas tareas. #Acosolaboral

Acabo de volver de una reunión patrocinada por la Comisión Europea dedicada a la prevención de la radicalización en la Unión Europea. Es evidente que en Europa ha habido una sucesión de ataques terroristas perpetrados por personas radicalizadas. En la mayoría de los casos se trata de una radicalización de tipo yihadista, aunque también ha habido otros en los que existía una radicalización de extrema derecha (Caso de Noruega en la isla de Utoya por Anders Breivik). En la actualidad, el enfoque que se acepta en todo el mundo desarrollado frente a este problema se basa, además de las actuaciones policiales y la Administración de Justicia, en las actuaciones preventivas. En estos casos no son los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado (FCSE) los que tiene que desarrollar esta función, sino las administraciones que son más cercanas al ciudadano: los ayuntamientos. Los FCSE suelen detectar casos de personas vulnerables, proclives a caer en procesos de radicalización. Y suelen encontrarse con que les falta un interlocutor en los ayuntamientos, y dentro de éstos en los servicios sociales que se ocupe de esta tarea. En la mayor parte de los países desarrollados, cuando la policía detecta un caso de alguien que está entrando en procesos de radicalización suelen contactar con diferentes administraciones. En la reunión que tiene lugar están presentes, además de la policía, los servicios sociales, el departamento de educación, representantes de la red de salud mental, etc. El caso es analizado entre todos y se buscan estrategias de prevención que se concreta en un plan de actuación. En toda Europa la prevención de la radicalización es un tema prioritario, y la coordinación entre administraciones está por encima de otras consideraciones como puede ser la confidencialidad. En algunos países como Dinamarca hay excepciones en las leyes que regulan el secreto profesional y la policía puede mantener un diálogo franco con los profesionales de la red de salud mental o los servicios sociales sin cometer delito alguno. En España la situación no se parece en nada a lo que vemos en otros países. Los intereses bastardos de la política evitan que haya una actuación eficaz. A nivel municipal muchos alcaldes se sienten incómodos con que se desarrollen actuaciones preventivas por miedo a perder votos. Por otro lado, los servicios sociales se sienten incómodos al trabajar con la policía, y lo mismo se puede decir de los profesionales de la salud mental. En España tenemos un plan de prevención de la radicalización del Gobierno central. Pero los ayuntamientos apenas han dado pasos adelante en esta línea. Hay algunas excepciones como el Ayuntamiento de Málaga que tiene un magnífico plan de prevención de la radicalización. En ambos documentos se pone especial énfasis en la prevención. En toda Europa se está trabajando en esta línea, identificando las personas vulnerables. A destacar que un factor de vulnerabilidad importante son los problemas de salud mental. Es una pena que España vaya tan atrasada en los programas de prevención de la radicalización, y que los intereses políticos y los problemas de competencias eviten que haya una colaboración eficaz. Los profesionales de los CFSE ven con tristeza cómo adolescentes terminan en prisión en pocos años por radicalización, algo que se podría haber evitado con actuaciones preventivas más eficaces. #Radicalización

Una cuestión que se me plantea con frecuencia es el objetivo terapéutico a conseguir cuando se inicia una intervención terapéutica con una mujer que ha sido víctima de violencia de género. Sobre esto voy a hacer algunas consideraciones que espero que resulten de utilidad para quien lea este post. La primera cuestión que me surge es saber si la mujer continúa en la relación, o ya la ha terminado. Si todavía existe la convivencia el manejo del caso es totalmente diferente. El objetivo es ayudar a la persona a sobrevivir en un entorno hostil. En este caso la situación termina estancándose irremisiblemente. Creo que los terapeutas que ayudan a las maltratadas tienen la obligación de ayudarlas a que establezcan su propio proyecto de vida. Y si estas mujeres no tienen claro cuál es este proyecto mal empezamos. Las mujeres que siguen conviviendo con el maltratador lo hacen por diferentes razones. Unas son puramente económicas y de subsistencia. El maltratador suele generar los ingresos, y ellas apenas pueden hacerlo, o si han sido amas de casa que han sacrificado su capacidad de desarrollar un trabajo, la separación les produce un gran miedo. Hay un rechazo comprensible a perder un estilo de vida que han estado disfrutando durante años. Este estilo de vida también repercute en sus propios hijos que, casi siempre, las maltratadas quieren que se queden a vivir con ellas en caso de separación. Si la situación de maltrato es evidente el objetivo de la terapia es conseguir que se produzca esa ruptura, se busca para evitar el sufrimiento continuado, el riesgo de violencia grave, e ir desarrollando la propia autonomía personal, pues son mujeres que nunca han llevado una vida verdaderamente autónoma, tomado sus propias decisiones. La convivencia continuada con el maltratador hace que no se avance en la terapia, pues la sesiones se convierten en una enumeración continuada de agravios, y quejas. El terapeuta se convierte en el lugar donde volcar toda rabia por aguantar en la relación todo lo que resulta doloroso. Intentamos confrontar a la mujer con su realidad, para que se dé cuenta de que no tiene un proyecto de vida real y que sólo se está refugiando en la relación que le da protección por un lado y que le provoca sufrimiento por la otra. Otra cuestión es el de mujeres que han decidido romper. Si ya lo han hecho nos encontramos en una nueva fase claramente terapéutica. En este caso hay una intervención por el duelo de la parte positiva de la pérdida. En la mayoría de los casos que he tratado me he encontrado con que, por muy grave que haya sido el maltrato, la mujer sigue teniendo algunos sentimientos positivos por el maltratador. En una relación de pareja con maltrato, no todo es malo. Siempre hay buenos momentos, que se siguen recordando, y que tras la ruptura se siguen echando de menos. He visto muchas mujeres que lloran la pérdida de la relación y que te dicen claramente “el corazón me pide que siga con él, pero la cabeza me dice que si sigo a su lado me terminará matando”. Estos sentimientos tienen que ser reconocidos y se tiene que trabajar con ellos. Otro problema que surge con frecuencia es el miedo. Cuando se ha producido la ruptura la figura del maltratador sigue estando presente en la vida de la maltratada. Si hay hijos, las visitas dan muchos problemas. Si no los hay, él seguirá contactando con amigos comunes para obtener información y denigrarla ante amigos comunes, de forma que deje una imagen de ella lo más negativa. Por una u otra razón la imagen del maltratador sigue estando presente. Da igual que la mujer se encuentre en un centro de emergencia, que tenga teleasistencia, o escolta policial: la ex – pareja sigue estando presente, y está ahí. Produce sentimientos de rabia o frustración, de miedo o venganza, y muchos otros, pero sigue estando presente. Pero creo que el peor de todos los sentimientos que puede tener es el miedo ya que bloquea el proceso de recuperación de la mujer maltratada. Si el miedo sigue estando presente el proceso doloroso sigue estando abierto. Hay una retorno al momento de la ruptura cada vez que la reacción de miedo se reactiva. Aunque resulta muy doloroso y suele requerir un tiempo, creo que la tarea de la superación del maltrato merece la pena y las secuelas son superables. Superar el trauma es un objetivo, pero creo que lo realmente importante es saber encontrar un nuevo modo de vida, de subsistir, y no depender de nadie. Esto es lo más complicado en el tratamiento de las víctimas: alcanzar la autonomía plena en su vida. No es fácil porque al principio están los hijos, y si son pequeños pesan mucho. La rabia y frustración que sienten las maltratadas se vuelca con frecuencia contra las agencias de ayuda a las víctimas. Por ello, vienen las denuncias, sobre todo en los centros residenciales. Creo que lo que hay detrás de todo esto es la rabia de un proyecto de vida perdido, unos sueños que nunca se van a realizar, un duelo por una pérdida importante: la idea de tener una vida autónoma y en compañía de una pareja. Cuando surgen las tensiones de una maltratada con las instituciones aparece en ellas un deseo de satisfacción de necesidades básicas que va más allá de las necesidades primarias. Quieren demostrar que pueden por sí mismas llevar una vida autónoma, pero es esta idea es irreal. No pueden salir adelante por sí mismas, y necesitan la ayuda de alguien, sobre todo la familia. Tener trabajo y una red de apoyo familiar es lo fundamental, si esto no se tiene entonces la relación con las agencias de protección será más intensa, y con un componente emocional mayor. Una queja frecuente es la de que las administraciones no hacen nada y no merece la pena denunciar, o que si lo hubieran sabido no hubieran recorrido este camino tan largo (la denuncia). Este sentimiento es transitorio y suele desaparecer en poco tiempo. Yo creo que las mujeres víctimas de violencia de género que han denunciado, y reciben la ayuda de diferentes administraciones, inician con la denuncia, por un lado una liberación del maltrato, y por otro un proceso de maduración personal a gran velocidad, donde la lucha por la supervivencia se convierte en el elemento fundamental. Al principio la maltratada tiene la fantasía de que la red de protección va a resolver todos los problemas que le surgen tras la denuncia. Luego se da cuenta de que esto no así. Le dan orientación, le gestionan una pequeña prestación, tiene cobijo en un centro residencial, pero a largo plazo se va dando cuenta de que es ella misma “la que va a tener que sacarse las castañas del fuego”. Y esta realidad es la que va a dinamizar todo el proceso de maduración personal por el que tienen que atravesar. Por muy duro que resulte el camino, creo que la recompensa merece la pena. #Violenciadegénero

Después de años de experiencia atendiendo a mujeres víctimas de violencia de género, he observado un problema que nunca deja de sorprenderme: la actitud de muchos hijos adolescentes en la relación con su madre. Más o menos siempre observo el mismo patrón: el padre ha tenido tradicionalmente un comportamiento agresivo con la madre, pero también con los hijos. Es decir, ellos también han sido víctimas de la violencia. La madre después de un gran esfuerzo, ha tomado la decisión dolorosa, pero necesaria, de denunciar el maltrato. Se realiza la vista previa y se concede la guarda y custodia y el uso de la vivienda a la madre, víctima de los malos tratos. Hasta ahí el guión es el esperable, hay alivio por liberarse de un maltrato continuado. Sin embargo, cuando transcurren las semanas se observa una dinámica nueva en la relación de la madre con sus hijos, cuando estos son adolescentes varones. De forma extraña el chico empieza a manifestar comportamientos que son similares a los del padre. Se vuelven más exigentes y prepotentes, insultan, descalifican, aparecen algunos golpes en la mesa. Actitudes todas ellas claramente de amedrentamiento. Todo muy parecido a la conducta del padre, ya desaparecido de la convivencia. Resulta paradójico que el hijo varón adolescente, que ha sufrido esa violencia, ahora empieza a ejercerla ¿cómo es posible?, ¿ya se le ha olvidado lo mucho que se sufre? He visto a muchas mujeres que han acudido a la consulta preguntándome qué hacer. Hay unos sentimientos encontrados, por un lado el deseo de librarse del maltrato, y por otro, el instinto maternal de protección a su propio hijo. La salida no es fácil, ¿qué van a hacer?, ¿denunciar a su propio hijo que también ha sido una víctima de la violencia?, ¿echarlo de casa y mandarlo a que conviva con su padre, maltratador? Estos son problemas que nos recuerdan los típicos de la adolescencia, pero hay una gran diferencia: aparece el maltrato como una variable más a tener en cuenta. Tenemos una filosofía de tolerancia cero con el maltrato pero ¿qué hacer cuando viene de un hijo adolescente a su propia madre? Algunas veces además de la orden de alejamiento del padre respecto a la madre, también la hay de aquél respecto a los hijos. Pero la gran mayoría de los casos no es así. Por ello, los hijos suelen segur teniendo visitas con el padre. Los adolescentes tienen cierta capacidad de decisión respecto a las visitas, y si no quieren ir a ver a su padre resulta muy difícil obligarles. Sin embargo, la cosa cambia cuando tras la separación de los padres se produce una situación de desequilibrio económico importante, donde el padre ha quedado en mejor situación económica que la madre. El padre se convierte entonces en una fuente de regalos y prebendas que su progenitor administrará en función de cómo evolucione la relación con su hijo adolescente. Se suele dar una situación contradictoria: la madre lucha y hace muchos sacrificios para pagar el colegio y los gastos extraordinarios de libros, uniformes, etc. mientras que el padre se limita a dar regalos. De este modo es más sencillo captar los afectos positivos de los hijos. Pero volvamos al problema inicial ¿qué puede hacer la madre ante estos comportamientos? Yo suelo proponer ante este problema una política de firmeza ante las agresiones del hijos adolescente. A la madre que le toca superar su propio trauma de una separación en el marco de la violencia, le surge un nuevo problema. Es frecuente que la madre, que tiene todavía las heridas abiertas por el maltrato de su pareja, tenga que oír los mismos insultos que recibía de su pareja, ahora de su propio hijo. Tras las situaciones tensas es frecuente que termine encerrándose en el cuarto de baño a llorar la rabia de tener que auto-controlarse, porque se trata de su hijo y no van a llamar a la Guardia Civil. No es nada fácil, pero, aun así es imprescindible mantener una situación de firmeza. El hijo adolescente debe tener claro que no todo es permisible, y que su madre que ahora es la cabeza de familia, no le va a tolerar ciertos comportamientos. Y si persiste en los mismos vendrán los castigos (no salir, restricción de la paga semanal, etc.). Esto es lo más difícil de hacer para una madre maltratada, pero no tiene otro remedio que hacerlo. Los adolescentes tienen una personalidad que se está configurando y por ello, si esta crisis se ataja a tiempo, la problemática desaparecerá. No es lo habitual que ante este problema el padre maltratador ayude, todo lo contrario, culpabilizará a la madre de no saber educar a los hijos en común. No cabe esperar mucha ayuda de esta parte. Es una tarea que va a haber que afrontar a solas, pero que suele tener recompensa en un futuro no muy lejano. Aunque se pasen momentos difíciles merece la pena. #Violenciadegénero

Desde hace bastante tiempo estamos oyendo cada vez más en numerosos foros que la Declaración de las Naciones Unidas sobre las Personas con Discapacidad va a ser una avance importante para estas personas. En este artículo voy a cuestionar alguno de los postulados sobre los que se asienta esta declaración que, tan alegremente, nuestros políticos quieren implementar. Empecemos por el principio. Hay dos enfoques clásicos a la hora de entender el problema de la discapacidad: el modelo médico y el modelo social. El primero se basa en la medicina tradicional y es bastante simple. La discapacidad existe porque existe una enfermedad, que se convierte en crónica, genera unas secuelas que van a ser permanentes. Estas secuelas suponen una pérdida anatómica y funcional del cuerpo de la persona (deficiencia). A continuación la persona no puede hacer una tarea concreta (andar, comer, ir al baño, etc.), y a esto lo llamamos discapacidad. Finalmente tenemos que la persona queda en una situación de desventaja social respecto al resto de sus ciudadanos, debido a las deficiencias y discapacidades que padece (minusvalía). Este era el modelo clásico que hemos venido utilizando hasta hace bien poco tiempo, y en el que se fundamentaba la Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM), que publicó la OMS a finales de los años setenta. La forma de entender la discapacidad con el modelo médico es bien sencilla: es un hecho incuestionable, es una realidad en sí misma independiente del contexto en el que se produce. Hasta ahí todo bien. Sin embargo, la forma de entender la discapacidad ha cambiado totalmente en los últimos 10-15 años. Los defensores de los discapacitados argumentan, y no les falta razón, que la incapacidad para realizar una tarea concreta muchas veces depende, no tanto de la pérdida anatómica y funcional que presenta la persona, como del contexto en el que se produce. Veamos el ejemplo de las barreras arquitectónicas. Una persona con dificultades en la deambulación podría desempeñar un trabajo si no tiene barreras arquitectónicas, y si éstas existen no podrá desarrollar su trabajo. Por ello, se argumenta que la discapacidad existe no sólo en función de la pérdida anatómica o funcional de la persona, sino en función de la manera que tiene la sociedad de reaccionar ante el hecho de esa pérdida anatómica o funcional. Dicho de otra manera: es la sociedad la que tiene que adaptarse a las necesidades del discapacitado y no al revés. Si la sociedad realiza este esfuerzo de adaptación la integración del discapacitado en la sociedad sería mucho mayor. Este modelo social de la discapacidad ya viene apareciendo en numerosos documentos e instrumentos de las agencias de la ONU. Un ejemplo ilustrativo es la Clasificación Internacional del Funcionamiento (CIF), que ha sustituido a la CIDDM antes mencionada. En nuestro país se ha utilizado la CIF como inspiración del baremo de la Ley de Dependencia. Los evaluadores que la aplican hacen un análisis del caso a domicilio ya que interesa conocer al individuo y el contexto en el que se desenvuelve. El contexto va a definir en gran medida el grado de autonomía (o dependencia) que tenga la persona evaluada. Todo esto parece bastante razonable cuando estudiamos el caso de personas con discapacidades físicas o intelectivas. Sin embargo, la situación se complica cuando estudiamos lo que ocurre a los pacientes psiquiátricos. A estos también se les aplica el modelo social de la discapacidad: si modificamos la sociedad estarán más integrados. Además esto choca con otro concepto médico-legal importante: la incapacidad civil. Nuestro ordenamiento jurídico, y el de todos los países desarrollados admite la posibilidad de que retiren ciertas libertades al individuo, si ha perdido su capacidad para tomar decisiones y cuidar de sí mismo. El enfermo pierde libertad y gana en protección. Esto es razonable. Sin embargo, los defensores de la Convención y del modelo social, proponen una agenda legislativa por la que se modificarán unas cuantas leyes con el fin de que sea la sociedad la que se adapte al enfermo, y no al revés. En la incapacitación se introducirían unos criterios más exigentes para la incapacitación que tendría que cambiar de nombre y pasar a llamarse “discapacitación” o algo parecido. Estas propuestas que, como principio general, todo el mundo acepta, creo que entran en contradicción con la realidad cotidiana, y lo que demanda la sociedad. Tenemos una población cada vez más envejecida, la familia cada vez puede menos hacerse cargo de sus miembros con enfermedad mental grave, y le pide al Estado que se ocupe de ellos, y facilite más recursos. Seguramente es un aspiración legítima que las administraciones den más recursos para los enfermos mentales. Esto nadie lo cuestiona. El enfermo mental crónico genera unos problemas que son diferentes al del resto de los discapacitados. El objetivo de la Convención es devolver la libertado perdida al enfermo, libertad para ser un ciudadano igual de los demás, y plenamente integrado. Sin embargo, muchas veces la sociedad nos pide que se restrinjan libertades pera proteger al enfermo. En unos casos es legítimo devolver libertades, y en otro es más cuestionable. Resulta paradójico. Los colegas con posiciones más libertarias argumentan que esto es un falso dilema: si hay más recursos se puede estar más pendiente del enfermo, y no hay que restringirle tanto las libertades. Seguiríamos aplicando un modelo social de la discapacidad, y no despojamos de libertades como se hace en la incapacitación. Esta es una vieja cuestión que vuelve periódicamente a la psiquiatría: es la eterna lucha libertad versus seguridad. Con el añadido de que a mayores medios asistenciales menos libertades hay que restringir. Llevando esta línea argumental hasta sus últimas consecuencias alguna asociación familiares de enfermos mentales ha llegado a proponer que se suprima el internamiento involuntario, por mayores medidas de rehabilitación psicosocial. Creo que quienes están proponiendo esto no se dan cuenta de lo que está pasando en la sociedad actual. El enfermo mental suele necesitar cuidados, asistencia, supervisión, etc. Y esto, queramos o no, supone restringir libertades. Es frecuente que veamos cómo los enfermos mentales derrochan un patrimonio que acaban de heredar, no cuidan adecuadamente su salud, se exponen a situaciones de riesgo, consumen drogas de forma descontrolada, etc. Por mucha atención sociosanitaria que reciban, si no se dispone de una legislación que respalde a los profesionales, y a las familias, poco se puede hacer. Las situaciones de riesgo persistirán y los pacientes quedarán desprotegidos. Yo me pregunto ¿en qué tiene que adaptarse la sociedad al enfermo mental?, ¿tenemos que ser cómplices pasivos de su proceso de autodestrucción? No me gusta por ello el planteamiento de la Convención. Creo que los redactores de la Convención no entienden la enfermedad mental crónica. Esto ha pasado también con el baremo de la Ley de Dependencia. Diversas asociaciones profesionales han criticado su diseño porque no recoge las particularidades de los enfermos mentales, y la gravedad del trastorno que no queda reflejada cuando se aplica, sin más, el baremo. Espero que se siga aplicando el modelo social de la discapacidad pero que se sea más sensible a las particularidades del enfermo mental. #ConvenciónONUdiscapacidad #Discapacidad

Después de años de experiencia hablando y tratando a mujeres víctimas de violencia de género, me he ido dando cuenta de que el elemento central sobre el que gira la problemática del maltrato en las relaciones de pareja es la gran decisión: denunciar o no denunciar. La denuncia de malos tratos siempre tiene trae consigo antecedentes y consecuentes. Los antecedentes los conocen todas las mujeres maltratadas, sin embargo, los acontecimientos que vienen después sólo los conocen aquellas que han pasado por el proceso de denunciar. Vayamos por partes: que la violencia de género es un problema de gran magnitud nadie lo cuestiona. El tres por ciento de las mujeres se sienten maltratadas por sus parejas, y el diez por ciento lo son aunque no sean conscientes de ello. Esto es lo que nos dice el Instituto de la Mujer en función de un gran estudio de ámbito nacional que realiza periódicamente. La violencia de género tiene muchas formas de presentación y se produce en muchos y diferentes ámbitos. Todas tienen un denominador común: el sufrimiento que produce en la mujer. El maltrato supone un grave problema de salud mental y física para todas las mujeres. En esto todos estamos de acuerdo, y algo tenemos que hacer. El legislador realizó varias reformas legales, en 2003 se reguló la Orden de Protección, y en 2004 con la Ley de Atención Integral a las víctimas de violencia de género se realizaron cambios en numerosas leyes, entre ellas el Código Penal con un endurecimiento de las penas a aplicar a los maltratadores. Como se suelen quejar muchos jueces de lo penal, la clase política en un tema tan sensible siempre recurre al Código Penal, aunque es utópico pensar que con los castigos se puede cambiar una sociedad. Lo penal ha tenido un mayor peso con los cambios legislativos en violencia de género. A mediados de la década pasada todo estaba dispuesto para el gran cambio social: juzgados específicos de violencia contra la mujer, penas más duras, actuación policial más contundente, mayores recursos en la atención a víctimas, etc. Tan sólo hacía falta que las protagonistas del drama adoptaran el papel que se esperaba de ellas: denunciar el maltrato. Con este primer paso, toda la maquinaria judicial, policial y social se pondría en marcha y aplastaría al maltratador. Ciertamente las cifras de denuncias aumentaron de forma significativa, el número de maltratadores que ingresaron en prisión aumentó también. El mensaje que dio la clase política y la sociedad en su conjunto era bien claro: estás atrapada y la única salida que tienes es denunciar, si denuncias te ayudaremos. Desde el Gobierno el número de denuncias de malos tratos era la variable con la que medir el éxito de las políticas de violencia de género: cuantas más denuncias mejor. El gran objetivo era, pues, conseguir que la mujer denunciara el maltrato, y rasgara el velo de ocultación que había sobre el origen de su sufrimiento. Este modelo, en mi opinión, aunque ha supuesto un importante cambio social, tiene todavía importante limitaciones que es preciso mejorar. Veamos algunas de ellas. Recuerdo que cuando se iniciaron las reformas legislativas, algunas mujeres críticas con las mismas utilizaban el siguiente argumento: no es necesario cambiar la legislación, con la que tenemos ahora es suficiente, si yo tengo una pareja que me maltrata le denuncio y tengo el problema solucionado. Sin embargo, cuando se ha atendido a muchas mujeres víctimas de violencia de género se ve que el problema es más complicado. Los seres humanos nacemos con varios instintos, como el resto de los animales, y uno de ellos es el de tener pareja y crear una familia. En los animales también ocurre algo parecido: se crean familias para la procreación. No siempre el instinto de crear una familia se correlaciona con el de tener pareja, pero en la mayoría de los casos coinciden. Nuestro instinto se refleja en el hecho de que ante las dificultades defendemos a nuestras parejas y a nuestros familiares, siempre los intentamos proteger. Existe un sentimiento de apego que nos hace actuar de esta forma. Este mismo sentimiento es el que actúa también sobre la mujer víctima de violencia de género. Existe un sentimiento de apego hacia el que es su pareja que también la maltrata. Por ello en los malos tratos se producen unos sentimientos encontrados: apego por el maltratador y rechazo de su violencia. La mujer maltratada intenta que desaparezca el maltrato, pero sigue teniendo apego por el maltratador. Se encuentra ante un conflicto de difícil resolución y, decida lo que decida, siempre va a terminar perdiendo algo: o bien perderá la relación, o bien seguirá sufriendo maltrato. Llegar a tener claro cuáles son las dos opciones sobre las que tiene que decidir no es un proceso fácil, pues el instinto de conservación de la familia y de la relación de pareja tienen una gran fuerza. En ellos se ha hecho una gran inversión emocional que cuesta dejar marchar tan fácilmente. Aunque resulta sorprendente, para muchas mujeres la existencia de malos tratos no implica necesariamente la ruptura como solución. Lo que quieren muchas mujeres es que el maltrato termine, pero no quieren romper con su pareja. Por ello siguen aguantado durante años, a veces en situaciones de alto riesgo. Para ellas su pareja es importante y sienten la relación también como algo importante en su vida. La visión que ha dado la clase política de la violencia de género ha sido una reducción excesivamente simplista del problema: cuando hay maltrato la relación se ha terminado y sólo cabe la ruptura. La sociedad ha ayudado con los cambios legislativos a ayudar a romper la relación de pareja, pero rompiendo de forma controlada, sobre todo en lo relativo a los riesgos de violencia. Pero después de hablar con muchas mujeres me planteo el siguiente problema: ¿realmente qué quiere esta mujer? Este es el gran problema de las mujeres maltratadas: decidir si continúan en la relación o rompen. El mensaje que ha habido de la sociedad a estas mujeres es bien simple: “si te maltratan rompe la relación. Te ayudaremos pero eres tú la que tiene que romper”. Pero romper no es fácil, y romper denunciando malos tratos aún más complicado. Me han relatado cientos de procesos de ruptura de relaciones de pareja, y siempre son un auténtico huracán emocional. Las peores agresividades se desatan en este proceso, esto es por una lucha con el instinto de preservación de la pareja y la familia. El otro, o la otra, se convierte en el peor enemigo de la pareja y la familia. Por eso se le ataca. Romper con una denuncia de malos tratos es mucho más traumático. Cierto que a veces no hay más remedio, pero es importante que la mujer sea consciente de la transcendencia de la decisión que toma. Denunciar implica, en la gran mayoría de los casos, una detención por las Fuerzas de Seguridad del Estado, pasar una noche en el calabozo, y comparecer ante un juez al día siguiente. Para muchos hombres esto supone una humillación intolerable, y aumenta la agresividad en el proceso de separación. La mujer ha conseguido una orden de protección (si es que se la han concedido), pero la disputa judicial se vuelve mucho más agria. Otras veces ocurre algo diferente: la mujer ha denunciado, se ha producido la detención, y a las pocas horas ella se arrepiente. En la vista que se celebra al día siguiente, la mujer no ratifica la denuncia acogiéndose al derecho a no declarar contra familiares de primer grado. El acusado es puesto en libertad y se archiva el procedimiento. ¿Todo sigue igual que antes? Evidentemente no. La agresividad de él hacia ella ha aumentado. Cuando esto ha ocurrido y me lo cuenta me pregunto: ¿realmente, qué pretendía esta mujer?, o dicho de otra manera ¿qué significa denunciar? Según el diccionario de la Real Academia de la Lengua, una de las acepciones dice: “Dar a la autoridad judicial o administrativa parte o noticia de una actuación ilícita o de un suceso irregular”. Se entiende que denunciamos porque hemos tenido conocimiento de que se ha producido un delito que debe ser perseguido y castigado. Todos los ciudadanos tenemos la obligación de denunciar un delito cuando hemos tenido conocimiento del mismo. Es una manera de mejorar la sociedad, ya que, a priori, todos estamos de acuerdo en que los delitos deben ser perseguidos. Pero, ¿es aplicable este razonamiento a las mujeres maltratadas y la denuncia de ese maltrato? Yo creo que la mayoría de las mujeres quieren que el maltrato termine, pero no tengo tan claro que quieran que ese maltrato, que es un delito, sea perseguido, y que su pareja, o expareja, sea castigado. Nuestros legisladores han endurecido las leyes en lo que al maltrato de pareja se trata. Se ha considerado que es la mejor manera de reducir esta lacra. La población de maltratadores en prisión se ha disparado espectacularmente. Pero esta respuesta penal ¿es la auténtica solución? En muchos caso es indudable que lo es. Las mujeres nos dicen que quieren castiguen al que las ha maltratado. En este caso nada que objetar respecto a la respuesta penal. El problema está en las que dudan. El sistema público de atención a víctimas da una respuesta sencilla: el maltrato ha producido cambios psicológicos en la persona que le hace no denunciar, ya que, cualquier persona razonable denunciaría. Por ello, hay que ayudar a la mujer a superar los instintos de apego que tiene por el maltratador y para que consiga romper la relación, pero romper denunciando. Siempre he tenido la impresión de que las víctimas quieren que se haga justicia mediante una especie de venganza. Es una venganza institucionalizada que realiza el Estado que, como decía el clásico, “tiene el monopolio de la violencia”. Pero, ¿realmente quieren vengarse? Muchas mujeres se quejan con desazón de que sus exparejas durante las vistas que tienen con sus hijos las descalifican, y hay una frase que siempre utilizan: “¿Hijo, sabes que tu madre quiere meterme en la cárcel?”. Ante esto los niños se muestran horrorizados y al regresar con su madre le preguntan si es verdad. Esto genera tensión en la relación entre la mujer y sus hijos. Pero no sólo ocurre con mujeres jóvenes o de edad media, también se ve con mujeres mayores con hijos emancipados. He visto numerosos casos en los que los hijos rompen la relación con su madre al considerar que no está justificada la denuncia. Estas mujeres me han relatado el sufrimiento que padecen cuando dejan de tener contacto con algunos de sus hijos y, por ello, con sus nietos. Las heridas que deja la denuncia de maltrato va más allá de la pareja implicada, y repercute en todo el entorno familiar. Denunciar tiene más implicaciones pero no quiero hacer un post excesivamente largo, y ya las comentaré en otra ocasión. Con todas estas consideraciones no quiero resultar demasiado crítico con las denuncias. Lamentablemente, en muchas ocasiones no hay otra solución cuando la violencia ha alcanzado un cierto nivel. La denuncia también es muy útil cuando frena un proceso que va “in crescendo” durante años, y que parece que nadie puede parar. Sin embargo, cuando sólo hay rencor marital y se produce una denuncia ésta sólo va a aventar las pasiones encontradas. La denuncia suele producir una interrupción del diálogo entre los antiguos componentes de la pareja de años. Cuando hay niños pequeños y una casa hipotecada sobre los que dialogar la denuncia va a producir mayores dificultades en la gestión de niños y patrimonio. Los profesionales que atendemos a las mujeres maltratadas, tenemos que asegurarnos de que las mujeres entienden que, para mejorar su seguridad y calidad de vida, éste es el precio que van a tener que pagar: las consecuencias de una denuncia. Esta es la gran decisión que tienen que tomar las mujeres víctimas de violencia de género. #Violenciadegénero

Hace unos días tuve una reunión con un grupo de expertos sobre un tema interesante desde un punto de vista médico-legal: los riesgos del uso de la historia clínica electrónica (HCE). En una reunión con gestores sanitarios unos psiquiatras se habían quejado de los problemas que puede conllevar la HCE respecto a la violación de confidencialidad. El argumento principal de la queja era el siguiente: nosotros -los psiquiatras- solemos profundizar en la vida íntima de las personas mucho más que el resto de las especialidades médicas. Nos interesa conocer los miedos, preocupaciones, frustraciones, desengaños, y un sinfin de problemas que puede tener un paciente. Otro tema en el que solemos profundizar es la vida de pareja y sexual y, por tanto, lo reflejamos en la historia clínica (HC) sea o no electrónica. Mientras esta información tan delicada se escribía en soporte papel no hemos tenido mayor problema ya que suponemos que la custodia de la historia es el correcto. La mayor parte de los grandes hospitales tienen protocolos para los casos de personas de especial notoriedad pública que despiertan la curiosidad tanto del presonal sanitario como de la población en general. Las HC de personajes VIP son tratadas con especial cuidado y esto parece razonable. Nada hay que objetar. El resto de los pacientes -que no tienen una especial notoriedad pública- son custodiadas mediante los procedimientos estándar que tiene el centro sanitario. Desde el servicio de hospitalización o la consulta externa la HC es devuelta por personal auxiliar al archivo en unos grandes carritos a tal efecto. Cualquiera que frecuente los grandes hospitales habrá observado cómo el personal auxiliar lleva estos grandes carritos de un lado a otro. El nivel de seguridad que tiene este procedimiento es muy variable y, seguramente, muchos lo criticarán y con razón, pero es lo que hay. Otro tema es la HCE. Ya no hay que trasladarla en soporte físico de uno a otro sitio sino que las personas autorizadas acceden a ella mediante un terminal de ordenador conectado a la red informática del hospital. Sin embargo, el grado de control sobre este procedimiento es muy cuestioanble. Con las nuevas tecnologías de la información (TIC) todo viaja muy rápido y no hace falta custodiar algo físico ni tener a mucho personal trasladando de una lado a otro del centro sanitario la documentación. Pero es evidente que la facilidad de acceso a la información se ha convertido en cierto descontrol. Veamos por qué. Como es lógico el acceso a la HCE es restringido y sólo las personas autorizadas tienen usuario y contraseña con los privilegios de acceso correspondientes. Pero el trabajo en un hospital es complicado, los médicos tienen que estar entrando y saliendo continuamente en el sistema, se desplazan de un lugar a otro del hospital. Se han instalado terminales de ordenador en los controles de enfermería, en los despachos, en las consultas, en los laboratorios, en las salas de urgencias. etc. En todos los sitios hay ordenadores. Lamentablemente muchas veces estos ordenadores se dejan abiertos para que no estén arrancando los programas cada vez que entra un usuario. No es raro ver – por ejemplo- en las urgencias a varios médicos residentes haciendo cola detrás de un terminal para escribir un evolutivo o para consultar una analítica que ya no llega en papel sino que se transmite por vía electrónica. La propia presión de la actividad asistencial hace que los controles de seguridad y protección de la confidencialidad se vayan relajando. Al final no es raro encontrar terminales abiertos con libre acceso a cientos de miles de HCE de pacientes presentas y pasados. Aunque no debería la práctica clínica es así. Los sistemas de información con datos especialmente protegidos tienen sistemas de trazabilidad. De este modo podemos saber quien ha entrado a consultar qué HCE en concreto y, si se produce un desastre tener claro a quién se le pueden exigir responsabilidades. Pero exigir esto no soluciona el problema. Por ejemplo, hay médicos en el sistema público que tienen contrato sólo de guardias. Cada vez que hacen una guardia se les hace un contrato para trabajar 17 horas empezando a las 15:00 y terminando a las 9:00 del día siguiente. Con frecuencia estos médicos no tienen un usuario y contraseña para acceder a la HCE en un hospital en el que casi no se trabaja con papel y en el que es imprescindible el uso de esta herramienta. La solución es que un compañero le preste su usuario y contraseña. Si no se hace así este médico no podrá desarrollar su trabajo. Ciertamente es impropio que se haga de esta manera pero no hay una opción mejor. En otros servicios se han generado usuarios y contraseñas genéricos para que todos las utilicen y soslayar este problema. Esto tampoco es muy correcto que digamos. La facilidad a las filtraciones ha traído consigo un nuevo fenómeno: la desconfianza de muchos psiquiatras a escribir en la HCE. Varios colegas me han comentado que desde que se ha impalntado la HCE en sus centros la cantidad de información que se escribe es mucho menor. Se entra menos en el detalle. Si consideramos que la HC tiene la finalidad de que cualquier médico pueda utilizarla para hacerse una idea de la problemática de un paciente vemos que mientras la HCE soluciona unos problemas genera otros nuevos. Frente a este problema se han generado dos corrientes de opinión: unos defienden que los que nos cuentan a los psiquiatras debe estar especialmente protegido y que no se debe permitir que otros médicos lo lean , por lo que hay que crear un nuevo apartado dentro de la HCE a la que sólo podrán acceder los psiquiatras, y que el resto de los médicos no podrá entrar si no es con el permiso de los psiquiatras. Me consta que ya hay hospitales en España en los que se ha dado esta solución. La segunda corriente defiende que las cosas deben dejarse como están ya que imponer limitaciones como la que acabo de exponer trae más ventajas que inconvenientes. La Ley de Autonomía del Paciente defiende le principio de HC unificada, esto es, que cada paciente en un centro o área sanitaria debe tener una única HC, aunque esta tenga varios episodios y hayan intervenidos médicos de diferentes especialidades. Me incluyo entre los que piensan así. Reconozco que existe el problema pero no es fácil darle una solución. veamos algunas objeciones: ¿Con qué criterio podemos decir qué contenido es especialmente protegido dentro de la HCE? ¿Los problemas de pareja y de la sexualidad?, ¿Y qué hacemos con los problemas laborales… entran dentro de esta categoría? ¿Con qué autoridad podemos los psiquiatras limitar el acceso de otros médicos a una parte del material de la HCE? Veamos un caso práctico: un cirujano vascular estudia a un paciente por arterioesclerosis. El paciente fue visto en psiquiatría por disfunción eréctil. Sin embargo, esta información no está disponible para el cirujano vascular porque el psiquiatra considera que es especialmente delicada. Este dato clínico es especialmente importante ya que la disfunción eréctil puede ser una manifestación temprana de la arterioesclerosis del paciente. Sin embargo, si se aplica el criterio restrictivo de acceso puede haber un error diagnóstico y esto no es aceptable. Yo creo que la HCE es un avance y que no es aceptable romper el criterio de HC única que impone la Ley de Autonomía del Paciente. Creo que son muchos más los inconvenientes que las ventajas actuar restringiendo el acceso a la HCE a los médicos no psiquiatras. En Cataluña parece que se ha dado a este problema una solución inteligente. La HCE va a abarcar información de la atención sanitaria en toda la comunidad autónoma. Esto supone una gran cantidad de datos muy sensibles. Para evitar los problemas como los que hemos planteado han dado al paciente la potestad de ser él mismo quien permite el acceso a la información, es decir, que es él ( o ella) en la propia consulta quien autoriza a que el médico que le atiende en ese momento pueda acceder a toda la HCE. De este modo se evita la quiebra de la HC unificada. Recuerdo que al poco de terminar la carrera vino la Ley General de Sanidad que recogió una reclamación importante de la psiquiatría: el enfermo mental tiene los mismos derechos a la asistencia que el resto de los enfermos atendidos por el Sistema Nacional de Salud. A partir de este cambio se crearon innumerables servicios de psiquiatría en hospitales generales públicos. Costó mucho que esto se reconociera y que la psiquiatría pudiera pasar de un lugar marginal a uno central en el sistema sanitario. Creo que cambios como los que se han propuesto tan solo van a traer consigo una vuelta a la marginalidad de nuestra especialidad. Esperemos que esto no ocurra. #Confidencialidad #Historiaclínicaelectrónica

Acaba de entrar en vigor una reforma del Código Penal que incluye cambios importantes en lo que a la psiquiatría forense importa, y uno muy especial: el acoso laboral ha sido tipificado como delito. En el BOE del 23-6-2010 donde se publica esta reforma se recoge en la exposición de motivos: “Dentro de los delitos de torturas y contra la integridad moral, se incrimina la conducta de acoso laboral, entendiendo por tal el hostigamiento psicológico u hostil en el marco de cualquier actividad laboral o funcionarial que humille al que lo sufre, imponiendo situaciones de grave ofensa a la dignidad. Con ello quedarían incorporadas en el tipo penal todas aquellas conductas de acoso producidas tanto en el ámbito de las relaciones jurídico privadas como en el de las relaciones jurídico-públicas.” Más adelante especifica: Se añaden un segundo y un tercer párrafo al apartado 1 del artículo 173 [del Código Penal] con la siguiente redacción: «Con la misma pena serán castigados los que, en el ámbito de cualquier relación laboral o funcionarial y prevaliéndose de su relación de superioridad, realicen contra otro de forma reiterada actos hostiles o humillantes que, sin llegar a constituir trato degradante, supongan grave acoso contra la víctima. Se impondrá también la misma pena al que de forma reiterada lleve a cabo actos hostiles o humillantes que, sin llegar a constituir trato degradante, tengan por objeto impedir el legítimo disfrute de la vivienda.» El acoso laboral es un concepto complicado que ha generado mucho debate. Es evidente que existe en muchos ámbitos pero no en unas cifras tan altas como se nos ha transmitido. La inclusión del Acoso Laboral en el código penal supone un paso más en la línea que siguen nuestros legisladores de criminalizar las conductas y aplicar directamente el castigo. Algunos laboralistas con los que he hablado consideran que es un grave error meter en el ámbito penal este problema. La contundencia del sistema penal no casa con los problemas laborales. Esperemos que los jueces establezcan unos criterios exigentes ya que el entorno laboral puede volverse irrespirable al empezar a aparecer las querellas en lugar de las demandas laborales. #Acosolaboral

La salud mental penitenciaria se ha convertido en un problema de primera magnitud en nuestro país, aunque nadie parece darse cuenta de ello. He hablado con profesionales que trabajan en las grandes prisiones que se encuentran en la Comunidad de Madrid, y me han contado que algunas áreas de la prisiones han convertido en auténticas unidades psiquiátricas. Hay muchos internos que están siendo tratados con litio, u otros estabilizadores del ánimo, por padecer un trastorno afectivo grave. La atención en salud mental que reciben es ínfima, a pesar de los esfuerzos que realiza el personal sanitario que trabaja en los centros penitenciarios. A pesar del gran número de casos la Dirección General de Instituciones Penitenciarias no parece muy sensible a este problema. Cuestión aparte es lo que ocurre en Cataluña, donde las competencias de la administración han sido transferidas y se ha avanzado enormemente, en comparación con el resto de España. Hay un problema estructural y político de fondo que influye decisivamente en todo esto: la sanidad depende de las administraciones autonómicas, mientras que la administración penitenciaria depende del gobierno central. Cada uno tiene que responder a sus votantes en elecciones diferentes, aunque los votantes, en realidad, son los mismos. En todos los países desarrollados la atención a los delincuentes enfermos mentales depende de las administraciones sanitarias, y no de instituciones penitenciarias. Hace unos años hice una visita a Chile donde me explicaron como cambió la atención a esta población a raíz de una sentencia del tribunal constitucional que ordenó que no dependiera de la administración sanitaria. Esta es una cuestión importante: cada administración tiene sus prioridades, y está claro que la salud no siempre es una cuestión prioritaria en el mundo penitenciario. Muchas veces prima la seguridad pública antes que la salud del interno. Pero además hay otro problema: el rechazo que produce en la administración sanitaria la atención al preso enfermo mental. Muchas prisiones y jueces de vigilancia penitenciaria se encuentran con el problema de que presos que se encuentran en tercer grado, que padecen enfermedades mentales graves, y que deberían ser transferidos a unidades de media estancia dependientes de la administración sanitaria, y esta los rechaza sistemáticamente. Es auténticamente vergonzoso observar cómo responsables políticos de algunas comunidades autónomas se vanaglorian de lo avanzado y la calidad de los recursos de salud mental de qué disponen y, cuando se les pide que den una respuesta a un caso concreto de un preso responden que no pueden admitir el caso porque el personal del recurso protestaría y no quieren tener conflictos. Pero esto no queda sólo en una cuestión de recursos humanos (los del preso enfermo mental que necesita un tratamiento digno y de calidad). Sino que también está repercutiendo en el conjunto de la sociedad. Las prisiones ponen en libertad el preso enfermo mental cuando ha cumplido su condena. En muchos casos intentan ponerse en coordinación con la administración sanitaria competente para que se hagan cargo de un enfermo mental y, muchas veces, se resisten o ignoran el caso. El preso enfermo mental tiene la desgracia de llevar un doble estigma: el de preso por un lado y el de enfermo mental por otro. Resulta muy difícil que la administración penitenciaria no estigmatice por enfermo mental, y que la sanitaria no lo haga por la condición de preso. Algo habría que cambiar en cada una de ellas para que vean el problema de forma diferente. Está claro que debería haber nuevos recursos, y no estamos en una situación económica boyante para emprender esta tarea. Pero algo habría que hacer. Algunas organizaciones de derechos humanos han denunciado la situación de los presos enfermos mentales. Las sociedades científicas han dado una tibia respuesta a este problema. Es de alabar el grupo de salud mental penitenciaria que ha creado la Asociación Española de Neuropsiquiatría. Otras organizaciones profesionales deberían movilizarse para dar una respuesta a este problema. #Prisiones