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En España hay en la actualidad (2021) un debate sobre la salud mental que interesa analizar. En el parlamento se discute un proyecto de ley de Salud Mental del que desconocemos la redacción final que tendrá. Por otro lado, el gobierno acaba de aprobar la Estrategia de Salud Mental. En ambos textos hay una propuesta de avanzar en los derechos de los enfermos mentales, ya que se considera un colectivo en el que no se han respetado sus derechos. A esto se añade la aprobación reciente de una ley sobre los derechos de las personas con discapacidad. Tanto la Estrategia como el proyecto de Ley de Salud Mental han generado numerosas críticas en algunas sociedades científicas de la Psiquiatría. El argumento en el que se basan estas críticas, procedentes del ámbito académico sobre todo, es la falta de fundamentación científica de las propuestas, y que la ciencia tiene que anteponerse a las posiciones ideológicas, cosa que no se ve en estos textos. Es evidente que la Psiquiatría tiene un componente social que no tienen otras especialidades médicas. A los psiquiatras nos toca valorar el funcionamiento mental, y tomar decisiones que tienen consecuencias importantes sobre la libertad de las personas, con la debida tutela judicial. En otras especialidades no hay que tomar estas decisiones, por lo que no se plantean estos debates. Posiciones encontradas: creo que interesa analizar cada una de las dos posiciones encontradas. Por un lado la posición crítica cientificista defiende una fundamentación científica radical. Todo se resuelve con el conocimiento científico, en una posición basada en el positivismo lógico. Por otro lado, los que defienden la reforma legislativa se basan sobre todo en el modelo de la teoría crítica de la Escuela de Frankfurt, que ha tenido una gran influencia tanto en sociología como en filosofía. Según este enfoque no se puede aplicar la metodología de las ciencias básicas (física, química, biología) a los problemas sociales, ya que suele haber conflictos y relaciones de poder subyacentes, que provocan una interpretación errónea de la realidad. De este modo, los poderosos tienden a imponer un análisis de la realidad a la sociedad con el que ésta se queda satisfecha, pero que les permiten a aquéllos satisfacer sus intereses, y seguir manteniéndose en el poder. En la Psiquiatría hay una larga tradición en la que se ha aplicado la teoría crítica en mayor o menor medida. La Antispiquiatría que floreció en los sesenta, y en España en los setenta, son un claro ejemplo. Pero esta teoría crítica sigue viva no sólo en nuestra profesión, sino en muchos otros conflictos sociales que estamos viendo en Occidente en la última década. Intereses ocultos: en el debate actual los positivistas argumentan que la ciencia lo explica todo, y lo que no sigue el método científico debe tener una consideración menor que otras recomendaciones. Los críticos afirman que la ciencia no lo explica todo, y por ello hay que tomar en consideración los intereses que hay detrás del fenómeno de la enfermedad mental. Por ejemplo, se señalan los intereses de la industria farmacéutica que buscan abrir nuevos mercados, y para ello convencen a los profesionales, y a la sociedad en general, de la necesidad de prescribir fármacos. Un ejemplo de este análisis, aunque no en la Psiquiatría, es lo ocurrido en Estados Unidos con la epidemia de adicción a opioides debido a la manipulación en las estrategias de marketing de una compañía farmacéutica, Purdue Pharma. En la apasionante historia de este caso se ve como la compañía farmacéutica llegó a manipular a la FDA para que le autorizara una ficha técnica favorable. La historia está muy bien recogida en la serie de televisión Dopesick. En España hay un buen número de psiquiatras, y otros profesionales de la salud mental, que realizan un análisis crítico del conocimiento científico de nuestra profesión, y dan un enfoque a su práctica profesional intentado analizar los conflictos de poder que giran alrededor del enfermo. Por ello, hay cierta desconfianza respecto al uso de psicofármacos, por lo que buscan otras alternativas terapéuticas. En su argumentación plantean que la Psiquiatría biológica pretende crear una falsa conciencia en el paciente, al considerar que los problemas del paciente son sólo biológicos, y sin tener en cuenta el contexto social, familiar y económico. Esta visión se ve claramente en la posición que mantienen respecto al tratamiento ambulatorio involuntario al que se oponen, al considerar que aplicando solo un medicamento, sin tener en cuenta otros problemas, no se soluciona el problema clínico porque también tiene un problema social. Debate ideológico: creo que en la actualidad hay en España un debate claramente ideológico donde los profesionales siempre hemos estado divididos en dos posiciones, por un lado la que se basa en el modelo científico sin más, y por otro los que aplican el modelo crítico. Esto no significa que los que defienden el modelo científico no tengan en consideración los problemas sociales, todo lo contrario. Hay mucha investigación científica sobre factores sociales y acontecimientos vitales y su relación con la enfermedad mental. El análisis que hacen en el Ministerio de Sanidad actual, y en los grupos políticos que apoyan al Gobierno es que la lucha contra los problemas de salud mental, es una lucha contra la desigualdad. Es decir, se entiende que la enfermedad mental es un epifenómeno de una desigualdad social. Dicho de otra manera, luchar contra los problemas de salud mental es un medio para luchar contra la desigualdad social, que es el objetivo principal. Y esta lucha se termina convirtiendo en una lucha por la liberación de un colectivo de personas oprimidas, y que hasta ahora, supuestamente, han estado despojadas de sus derechos. Se busca, pues, la emancipación de estas personas de los controles a los que estaban sometidos. Todo esto se ve claramente en los textos de la Estrategia de Salud Mental y el proyecto de ley. Este enfoque emancipatorio que ha surgido desde el Ministerio de Sanidad lo vemos también en otros casos ajenos a la Psiquiatría, por ejemplo, en el concepto de "violencia obstétrica". En general, estamos en un momento histórico en el que el discurso de lo emancipatorio lo impregna todo, y vende políticamente. Está claro que en la atención en salud mental aplicamos el modelo biopsicosocial, por lo que los tres niveles de análisis están implicados (biológico, psicológico y social). Esto lo tienen claro los psiquiatras cientificistas, con su modelo basado en la neurociencia, la psicología cognitiva, y la epidemiología. Sin embargo, hay una escasa reflexión sobre las desigualdades en el acceso a la salud mental, y a las relaciones de poder y conflictos sociales que subyacen a la demanda en salud mental. Por otro lado, los psiquiatras de la teoría crítica tienen centrado su discurso en las desigualdades sociales como elemento fundamental, dejando en un segundo plano todo el amplio conocimiento científico que nos ha aportado la psicofarfamacología, la neuroimagen o la genética. Ni en la estrategia ni en el proyecto de ley de salud mental se hace apenas mención a estas aportaciones de la ciencia. Además, los defensores del modelo crítico tienen otro argumento sólido. La enfermedad mental es una discapacidad, y estamos en un momento en el que se están reivindicando los derechos de las personas con discapacidad. Ahora es muy difícil plantear algo que se pueda interpretar como una privación de derechos de las personas con discapacidad. Conocimiento e interés: creo que la cuestión es mucho más compleja que la actitud extrema de unos, psiquiatras cientificistas, y otros, psiquiatras sociologistas. Para intentar explicarlo utilizaré conceptos de uno de los miembros de la Escuela de Francfort: Jurgen Habermas. Este filósofo y sociólogo, gran referente intelectual en Occidente en la segunda mitad del siglo XX, ha aportado ideas interesantes. Hace años publicó un libro titulado "Conocimiento e interés" en el argumenta que no hay un conocimiento que sea puro en el sentido de que esté libre de intereses. Por ello, una tarea importante -dice Habermas- es determinar si el conocimiento científico es, o no, verdaderamente fiable. Los participantes en el debate: por otro lado, Habermas creó otro concepto fundamental que es el de la esfera pública, que es el espacio en el que los ciudadanos debaten sobre los problemas que les afectan. Habermas considera que en el siglo XX la esfera pública la controlan los políticos y los dueños de los medios de comunicación. Aunque hay también otros protagonistas que están intentando meter baza en el debate público, y establece diferentes roles: lobistas que representan a grupos de intereses especiales; defensores (advocates) que representan a grupos de interés general o sustituyen la falta de representación de grupos marginados que no pueden expresar sus intereses de manera efectiva; expertos a los que se les acredite conocimientos profesionales o científicos en algún área especializada y se les invite a dar su opinión; empresarios morales que generen atención pública para cuestiones supuestamente desatendidas; intelectuales que han ganado, a diferencia de los defensores o empresarios morales, una reputación personal percibida en algún campo (por ejemplo, como escritores o académicos) y que se involucran, a diferencia de los expertos y lobistas, espontáneamente en el discurso público con la intención declarada de promover los intereses generales. Dejo a la inteligencia del lector encontrar ejemplos de cada uno de estos roles en el debate actual sobre la salud mental. El debate sobre la salud mental en España: en mi opinión algunos elementos importantes de la Estrategia de Salud Mental y el proyecto de Ley están equivocados, y son inaceptables. No todo se reduce a un problema social y de reivindicación de derechos en la salud mental, aunque éstos sean elementos a tener en cuenta. Pero frente al discurso de lo emancipatorio que predomina actualmente, me llama la atención cómo los psiquiatras cientificistas (ver también aquí) no han entendido lo que está pasando. Es una estrategia equivocada argumentar que la ciencia es la única que lo puede resolver todo, y lo demás es secundario. Ir de expertos en la esfera pública ya no es suficiente, sino que hay que ser intelectuales con capacidad de influencia en los medios, y poder hacer una propuesta equilibrada que recoja lo científico, y otros aspectos de la enfermedad mental. Estamos en un momento social en que lo emancipatorio es la prioridad en la salud mental. Está en congruencia con otros movimientos sociales emancipatorios. En esta corriente hay lobistas, defensores (advocates), y también empresarios morales, siguiendo la terminología de Habermas. Frente a esto hacen falta en la Psiquiatría española auténticos intelectuales que consigan centrar el debate, y alejarlo de las posiciones sociologistas radicales en las que estamos ahora. Los profesionales de la Psiquiatría (o al menos el grupo mayoritario) tiene que intentar transmitir el mensaje de que, aunque existen conflictos de intereses, y desigualdades, tiene que haber un enfoque científico, pero con sensibilidad social, en los problemas de salud mental. Esto es lo que nuestros pacientes necesitan. El debate actual en España sobre esta cuestión ya se ha visto en otros países. Por ejemplo, en Estados Unidos se produjeron grandes cambios en relación con el internamiento involuntario. Los criterios se restringieron, y en principio un gran porcentaje de psiquiatras temían que el número de internamientos también se iba a reducir, y que se produjeran incidentes graves. Fue "casi una revolución" como explica Paul Appelbaum, expresidente de la APA y de AAPL en su libro Almost a Revolution (ver también aquí). Sin embargo, no hubo grandes cambios, y las estadísticas de internamientos permanecieron estables. Cambiaron las leyes pero todo siguió igual. En estos años de cambios surgió en el debate público la figura de Edwin Fuller Torrey, psiquiatra e investigador, que apareció en innumerables ocasiones en los medios, defendiendo la creación de legislaciones que regulen en tratamiento ambulatorio involuntario, y el internamiento. Una figura como Fuller Torrey es necesaria en España para reconducir el debate. Para ello hay que actuar con decisión y argumentos sólidos, y sin miedo a decir cosas que no sean políticamente correctas. Creo, sinceramente, que el problema de la salud mental en España en 2021 no es una cuestión de reivindicación de derechos de una minoría oprimida. Hay leyes en nuestro ordenamiento jurídico que garantizan los derechos de los pacientes, además hay un estricto control judicial. El problema es otro: la falta de recursos. Y mientras nos enredamos hablando de derechos y emancipación, no prestamos atención a lo verdaderamente importante: dotar de recursos a la red de salud mental.

Desde hace años la Unión Europea viene presionando a España porque tiene en las administraciones públicas un alto número de interinos. Por ello en Julio de 2021 el Parlamento aprobó una norma por la que todas las administraciones iban a solucionar este problema. Ahora en diciembre se acaba de aprobar la Ley que explicita el procedimiento. Cientos de miles de plazas ocupadas por interinos saldrán a concurso en los próximos meses. Todo esto es de aplicación a todos los profesionales sanitarios interinos. En la nota de prensa que ha publicado el Gobierno dicen lo siguiente: "...las Administraciones Públicas deberán ofertar, antes del 1 de junio de 2022, las plazas de trabajadores temporales que están actualmente ocupadas. Los procesos selectivos deberán finalizar antes del 31 de diciembre de 2024. Un proceso de concurso-oposición será el que dará acceso a estas plazas. La fase de concurso ponderará un 40% y la experiencia será el elemento determinante en la valoración. Los ejercicios de la fase de oposición podrán considerarse no eliminatorios. Asimismo, las diferentes Administraciones podrán adaptar el temario y el tipo de pruebas para la estabilización del empleo, según consideren más apropiado para cada ámbito. Las plazas que hubieran estado ocupadas con carácter temporal de manera ininterrumpida desde antes del 1 de enero de 2016 se convocarán por el sistema de concurso de manera excepcional. Esto significa que las plazas estructurales de la Administración que lleven al menos cinco años ocupadas de forma interina, así como las ocupadas por personas interinas que lleven más de cinco años empleadas en la Administración se convocarán a través de este proceso extraordinario para su estabilización. El personal interino que no supere este proceso selectivo tendrá derecho a una indemnización de veinte días por año trabajado hasta un máximo de doce meses. Estas personas también se incorporarán a una bolsa de empleo específica". Esta norma va a afectar a todos los empleados públicos de todas las administraciones, incluida la sanitaria. En el ámbito de la sanidad el porcentaje de interinos supera el 49% según datos de la Encuesta de Población Activa. Además, estas interinidades son de muy larga duración, llegando en algunos casos hasta los 15 años. Para los interinos veteranos, que llevan en la plaza desde antes del 1-1-2016 se les abre un proceso excepcional para ellos. Esto es una muy buena noticia. Sin embargo, hay algunos profesionales que han tenido varios contratos eventuales encadenados en los que han estado realizando el mismo trabajo desde antes del 1-1-2016. Es probable que los que se sientas excluidos del proceso excepcional reclamen judicialmente. Sin embargo, ha surgido un nuevo conflicto. Pocos días antes de que se aprobara la Ley han sacado a concurso un ingente número de plazas de personal sanitario. En nuestro entorno son 209 plazas de psiquiatra (de las que 15 son de turno de discapacidad), y 131 de psicólogo clínico (9 de turno de discapacidad). Ver aquí la página con la convocatoria específica para psiquiatras. Esto ha generado un profundo malestar entre los interinos de larga duración de todas las especialidades que trabajan en Madrid, ya que les excluye del proceso excepcional en el que, en teoría, tendrían más posibilidades de sacar plaza. Esta maniobra de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid no se ha visto en otras comunidades autónomas. Hay un numeroso colectivo de profesionales afectados que se está organizando para impugnar la convocatoria de la Comunidad, lo que provoca, todavía, más incertidumbre y confusión al futuro. Veremos lo que pasa en los próximos meses.

El 2021 ha sido un años de grandes cambios en la gestión legal de la discapacidad (antes incapacidad) con la aprobación de la Ley 8/2021, de 2 de junio, por la que se reforma la legislación civil y procesal para el apoyo a las personas con discapacidad en el ejercicio de su capacidad jurídica. Esta ley venía a aplicar la Convención de las Naciones Unidades para la Protección de los Derechos de las Personas con Discapacidad que España suscribió hace unos años. Esta Ley cambiaba muchas cosas: desaparecían los términos de tutela o incapacidad, y solo habla e discapacidad y medidas de apoyo. Desaparecía también el concepto de capacidad de obrar que es muy cercano al que usamos en la práctica clínica cuando valoramos en los pacientes su capacidad para tomar decisiones en el ámbito sanitario. Al poco de entrar en vigor esta Ley la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo (TS) acaba de dictar una sentencia que va a marcar la pauta sobre cómo se tiene que interpretar la aplicación de medidas de apoyo. La sentencia tiene un gran interés ya que analiza el problema de qué hacer cuando el paciente rechaza las medidas de apoyo. El caso trata de un trastorno por acumulación (popularmente llamado Síndrome de Diógenes). El paciente, residente en Asturias, había pasado por el Juzgado de Primera Instancia, la Audiencia Provincial, y estaba pendiente de resolución en el TS. Las sentencias anteriores imponían que el paciente, aunque pudiera seguir viviendo en su casa, tenía que aceptar que cada cierto tiempo se realizaran labores de limpieza en la casa para prevenir en el bloque problemas de seguridad y salubridad. El paciente rechazaba esta medida y la recurrió. La situación del paciente la describen así en la sentencia: "Es objetivo que el trastorno que padece Damaso está degenerando en una degradación personal, sin que sea consciente de ello. Incide directamente en el ejercicio de su propia capacidad jurídica, también en sus relaciones sociales y vecinales, y pone en evidencia la necesidad que tiene de las medidas de apoyo asistenciales acordadas. Precisa de la ayuda de otras personas que aseguren la satisfacción de las necesidades mínimas de higiene personal y salubridad en el hogar, sin dejar de contar, en la medida de lo posible, con su voluntad, deseos y preferencias. Es lógico que mientras perdure la falta de conciencia de su situación y rechace la asistencia de los servicios sociales, será necesario suplir en esto su voluntad". (Página 7) A continuación el tribunal reflexiona sobre el problema de la no voluntariedad (las negritas son mías): En un caso como el presente en que la oposición del interesado a la adopción de las medidas de apoyo es clara y terminante, cabe cuestionarse si pueden acordarse en estas condiciones. Esto es, si en algún caso es posible proveer un apoyo judicial en contra de la voluntad manifestada del interesado. (Página 7) En realidad, el art. 268 CC lo que prescribe es que en la provisión de apoyos judiciales hay que atender en todo caso a la voluntad, deseos y preferencias del afectado. El empleo del verbo «atender», seguido de «en todo caso», subraya que el juzgado no puede dejar de recabar y tener en cuenta (siempre y en la medida que sea posible) la voluntad de la persona con discapacidad destinataria de los apoyos, así como sus deseos y preferencias, pero no determina que haya que seguir siempre el dictado de la voluntad, deseos y preferencias manifestados por el afectado. El texto legal emplea un término polisémico que comprende, en lo que ahora interesa, un doble significado, el de «tener en cuenta o en consideración algo» y no solo el de «satisfacer un deseo, ruego o mandato». (Página 10) Si bien, ordinariamente, atender al querer y parecer del interesado supone dar cumplimiento a él, en algún caso, como ocurre en el que es objeto de recurso, puede que no sea así, si existe una causa que lo justifique. El tribunal es consciente de que no cabe precisar de antemano en qué casos estará justificado, pues hay que atender a las singularidades de cada caso. Y el presente, objeto de recurso, es muy significativo, pues la voluntad contraria del interesado, como ocurre con frecuencia en algunos trastornos psíquicos y mentales, es consecuencia del propio trastorno que lleva asociado la falta de conciencia de enfermedad. En casos como el presente, en que existe una clara necesidad asistencial cuya ausencia está provocando un grave deterioro personal, una degradación que le impide el ejercicio de sus derechos y las necesarias relaciones con las personas de su entorno, principalmente sus vecinos, está justificada la adopción de las medidas asistenciales (proporcionadas a las necesidades y respetando la máxima autonomía de la persona), aun en contra de la voluntad del interesado, porque se entiende que el trastorno que provoca la situación de necesidad impide que esa persona tenga una conciencia clara de su situación. El trastorno no sólo le provoca esa situación clara y objetivamente degradante, como persona, sino que además le impide advertir su carácter patológico y la necesidad de ayuda. (Página 10) Más adelante el TS remata su argumentación diciendo: No intervenir en estos casos, bajo la excusa del respeto a la voluntad manifestada en contra de la persona afectada, sería una crueldad social, abandonar a su desgracia a quien por efecto directo de un trastorno (mental) no es consciente del proceso de degradación personal que sufre. En el fondo, la provisión del apoyo en estos casos encierra un juicio o valoración de que si esta persona no estuviera afectada por este trastorno patológico, estaría de acuerdo en evitar o paliar esa degradación personal. (Página 10) Es decir, las medidas de apoyo se aplican tanto si el paciente quiere como si no, ya que el rechazo del paciente se debe a la propia enfermedad mental, y a que no tiene una "conciencia clara de su situación". Por lo tanto, el TS abre la puerta a que en los casos en los que el paciente no tiene una conciencia de enfermedad se apliquen las medidas de protección, aunque las rechace. La nueva Ley ha supuesto un avance importante en la mayoría de los casos, ya que va a exigir a los jueces una argumentación clara para definir las necesidades de apoyo. Sin embargo, en los casos donde no hay conciencia de enfermedad y está justificado, las medidas de apoyo se podrán imponer en contra de la voluntad del paciente.

En España en 2021 el término salud mental está de moda. El Gobierno acaba de aprobar una estrategia y se debate en el Parlamento una nueva Ley de Salud Mental. No hay duda de que este concepto está en la agenda política, y en el debate en los medios. Pero ante esto cabe preguntarse ¿Qué es la salud mental? ¿A qué nos referimos con este término? ¿Qué es un problema de salud mental? Estas cuestiones son importantes ya que, si aceptamos que existe un problema de salud mental, el Sistema Nacional de Salud tiene la obligación de dar una respuesta a este problema. Aunque no está tan claro que sea responsabilidad del Estado ocuparse de todos los problemas de salud mental. ¿Qué es la salud mental? : pero lo que se entiende por salud mental tampoco está tan claro. La OMS ha establecido una definición de salud que también abarca a la salud mental: " La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades " Y también ha dado una definición específica de lo que considera salud mental: " un estado de bienestar en el que el individuo se da cuenta de sus propias habilidades, puede hacer frente a las tensiones normales de la vida, puede trabajar de manera productiva y fructífera y puede hacer una contribución a su comunidad ". Ambas definiciones son ambiciosas, ya que aspirar a un perfecto bienestar parece una utopía. Pero este enfoque plantea otra cuestión. En la vida se atraviesan momentos buenos y malos, épocas de tristeza, dificultades, crisis vitales, estrés y sobrecarga, etc. ¿Son estas situaciones problemas de salud mental? Esta cuestión lleva años siendo ampliamente discutida en la literatura científica, y se han dado varias respuestas a este problema. Un grupo de investigadores, entre ellos, un ex-director de salud mental de la OMS, cuestionaron esta definición de salud mental en un artículo publicado en 2015 en la revista de mayor factor de impacto en Psiquiatría. Afirman literalmente: " ... considerar el bienestar como un aspecto clave de la salud mental es difícil de reconciliar con las muchas situaciones desafiantes de la vida en las que el bienestar puede incluso ser insalubre: la mayoría de las personas considerarían mentalmente enfermizo a una persona que experimenta un estado de bienestar mientras mata a varias personas durante una acción de guerra, y consideraría saludable a una persona que se siente desesperada después de haber sido despedida de su trabajo en una situación en la que las oportunidades laborales son escasas. " " Las personas que gozan de buena salud mental suelen estar tristes, enfermas, enojadas o infelices, y esto es parte de una vida plena para un ser humano. A pesar de esto, la salud mental a menudo se ha conceptualizado como un afecto puramente positivo, marcado por sentimientos de felicidad y sentido de dominio sobre el entorno. " Estos autores critican que se equipare la buena salud mental con un estado de felicidad o sentimientos positivos, como hace la definición de la OMS. Esta aproximación se asemeja al concepto aristotélico de Eudaimonía que se suele equiparar al de felicidad. Tampoco hay una definición clara de este concepto, aunque parece que incluye el cultivo de la virtud, pero también tener las necesidades básicas cubiertas. La conceptualización de la salud mental también se ha visto influida por la Psicología positiva . Este concepto reciente establecido por Martin Seligman está basado, también, en el de Eudaimonía, por lo que el objetivo de esta teoría se basa en la búsqueda de la felicidad, o como denominan en una expresión más actual: el bienestar subjetivo. Seligman propuso a finales del siglo XX que la Psicología sólo se había ocupado de los trastornos mentales, y tenía que cambiar el foco y desarrollar más los aspectos positivos del funcionamiento mental. El objetivo de este modelo busca, entre otros, mejorar la salud física, ayudar a meditar, mejorar las redes sociales, la espiritualidad, todo ello con el objetivo de alcanzar una "buena vida". ¿Qué elementos definen una buena salud mental? : cuando buscamos en artículos científicos publicados sobre el concepto de salud mental encontramos con que no hay un criterio claro que lo defina, y que establezca cuáles son los componentes que podemos usar para medirlo. La mayor parte de los estudios que he encontrado incluyen múltiples elementos. En uno reciente defienden que la salud mental debe abarcar, entre otros, estos aspectos: conocer los derechos que se tienen como ciudadano y ejercerlos para acceder a recursos de salud mental; tener un sistema de valores y creencias y buena autoestima; tener capacidades cognitivas suficientes; tener buen rendimiento académico y laboral; autocontrol emocional; capacidad de afrontar las dificultades que surgen en el entorno; tener habilidades sociales; salud física; una red sólida de apoyo; tener un sentido de la vida (incluyendo espiritualidad y religión); salud física; y calidad de vida. Como se puede apreciar la acumulación de criterios tan sólo refleja que el concepto no está bien perfilado. Los mismos autores que cité al principio proponen su propia definición de salud mental basada en lo que ellos llaman equilibrio interno: La salud mental es un estado dinámico de equilibrio interno que permite a las personas utilizar sus capacidades en armonía con los valores universales de la sociedad. Habilidades cognitivas y sociales básicas; capacidad para reconocer, expresar y modular las propias emociones, así como empatizar con los demás; flexibilidad y capacidad para hacer frente a acontecimientos adversos de la vida y desempeñar funciones sociales; y la relación armoniosa entre cuerpo y mente representan componentes importantes de la salud mental que contribuyen, en diversos grados, al estado de equilibrio interno. En definitiva, no hay una definición clara y consensuada. Los investigadores no se ponen de acuerdo, y los usuarios/ o pacientes, también tienen algo que decir ya que, desde su perspectiva, tienen un problema o necesitan ayuda. Esto es debido a que el concepto de salud mental, no tiene unos límites claros y es difícil de acotar y operativizar. Y esto tiene una explicación. ¿La salud mental es sólo una cuestión científica, o influyen los valores sociales? : contrariamente a lo que pueda parecer el concepto de salud mental tiene, no sólo, un componente fáctico, objetivable, que nadie cuestiona, sino que también está condicionado por los valores culturales en un momento dado. Determinados estados mentales se correlacionan con alteraciones en el funcionamiento cerebral. En estos casos, la detección de está alteración nos permite afirmar que existe un problema de salud mental, o un trastorno diagnosticable y tratable. Pero hay situaciones en las que no está tan claro. Por ejemplo, hace unos años se analizó el problema de la alteración del ánimo que aparece en personas que están en duelo por la pérdida de un ser querido. En un estudio con una amplia muestra se detectó que muchas veces el duelo tiene síntomas similares a una depresión, sin embargo, se recomendó que no se considerara un trastorno mental, sino una respuesta culturalmente aceptada. Sociedad de sufrimiento cero : ahora estamos en una sociedad que se puede definir como de "sufrimiento cero". Se exige que ante el sufrimiento emocional siempre haya una intervención terapéutica profesional con psicoterapia y/o fármacos. Por ello, ante los problemas de la vida cotidiana (económicos, pérdida del trabajo, dificultades en la relación de pareja, mal comportamiento de los hijos, etc) siempre se exige una respuesta que alivie el malestar. Ante el sufrimiento producido por un trastorno mental el sistema público de salud tiene que movilizar recursos para dar una respuesta. Pero no todo el sufrimiento es atribuible a un diagnóstico psiquiátrico. Por lo tanto, no debería ser responsabilidad del sistema de salud cuando el origen del sufrimiento no es debido a una enfermedad. La sociedad tendría que dar una respuesta, pero no el sistema de salud. Dificultades de la vida cotidiana ¿son un problema de salud mental? : la discusión sobre lo que es, o no es, un problema de salud mental no es sólo un debate académico, o de asignación de recursos por los gestores de la salud mental. Estamos viendo que es la sociedad, cada vez más, la que está delimitando lo que es, y lo que no es, un problema de salud mental. Por ello, ahora nos encontramos supuestos problemas de salud mental como la "adicción al sexo" o a los teléfonos móviles. Si una mayoría de ciudadanos considera que la adicción al sexo es un problema, lo es, y no hay más que hablar. Siempre surgen profesionales que están dispuestos a dar una respuesta a este "nuevo problema". La sociedad va evolucionando a gran velocidad, y también su sistema de valores, y por lo tanto surgen problemas nuevos que son más sociales que otra cosa, pero que se re-definen como problemas de salud mental. Con frecuencia los problemas sociales, familiares y económicos, suelen etiquetarse o disfrazarse de problemas de salud mental, y entonces se fuerza el sistema de salud a dar una respuesta, y a tomar a cargo el caso. Esto es evidente viendo las tasas de incidencia de la incapacidad temporal por problemas psiquiátricos. Casualmente, la incidencia es mayor en las regiones con mayores tasas de paro, o con menor renta per cápita. El sufrimiento que genera la pobreza se convierte en un problema de salud mental que, a la postre, no lo va a resolver el sistema público de salud, sino los servicios sociales con una prestación económica. Aunque esta prestación se obtendrá con mayor facilidad si se solicita adjuntando un informe médico diagnosticando un trastorno mental, que suele ser distimia, trastorno de adaptación, trastorno de ansiedad generalizada, etc. Necesidad de despsiquiatrizar y despsicologizar las dificultades de la vida cotidiana : la gran mayoría de los profesionales de salud mental, sobre todo los que trabajan en Centros de Salud Mental, y consultas externas, se quejan de que la sociedad tiene una tendencia a "psiquiatrizar" y "psicologizar" los problemas de la vida cotidiana que tenemos todos. Muchos de los pacientes que atienden en las consultas acuden para buscar ayuda cuando sufren adversidades económicas o crisis familiares. Frente a esta avalancha de demanda asistencial los psiquiatras respondemos con intervenciones psicoterapéuticas breves, aplicamos una escucha comprensiva y empática, y pautamos diferentes psicofármacos, sobre todo ansiolíticos y antidepresivos. Otros profesionales de la salud mental también intervienen, pero no se puede dar a basto ante una demanda interminable. En un sentido amplio habría que "despsiquiatrizar", y también "despsicologizar", muchos problemas de salud mental. Hace algunas décadas lo que ahora son problemas de salud mental eran abordados por amigos, vecinos, compañeros de trabajo, clérigos de diferentes religiones, la familia extensa, etc. Ahora esto ya no es posible por los grandes cambios que se han producido en la sociedad. El apoyo emocional mutuo se ha debilitado. Las clasificaciones de enfermedades como, por ejemplo, la de la OMS, recoge un apartado de lo que denominan "Factores que influyen en el estado de salud o en el contacto con los servicios de salud". Aquí se podrían incluir muchas situaciones que ahora consideramos problemas de salud mental como los avatares de la vida cotidiana a los que ya nos hemos referido. Estos factores que influyen en la salud mental, aunque no son diagnósticos propiamente dichos, deben ser tenidos en cuenta. Algo parecido ocurre con los factores de riesgo cardiovascular. La vida sedentaria, la dieta rica en grasas, o el consumo excesivo de sal, son susceptibles de intervenciones y programas de prevención. En la mayoría de los centros de salud españoles hay programas en este sentido. Algo parecido se tendría que aplicar en la salud mental. ¿Quién tendría que dar una respuesta a las dificultades de la vida cotidiana? : las intervenciones relacionadas con las dificultades de la vida cotidiana, en su gran mayoría, tendrían que sacarse de las consultas de los profesionales de la salud mental. Ya existen muchos modelos de intervención, individuales y grupales para afrontar situaciones estresantes. Por ejemplo, en el estrés laboral, acoso escolar, dificultades de pareja, disfunciones familiares, etc. La mayor parte de los programas de prevención en salud mental se realizan por profesionales que no son de salud mental (profesores, departamentos de recursos humanos, servicios sociales, voluntarios, etc). Incluso hay numerosas aplicaciones para teléfonos móviles diseñadas para estos problemas. La red pública de salud mental debería quedar reservada a atender a los casos diagnosticados que surgen cuando las situaciones estresantes terminan provocando un trastorno mental diagnosticable y tratable. Papel de organizaciones y profesionales no sanitarios en la atención en salud mental : por ello ahora han surgido otras profesiones no sanitarias, o cuasisanitarias que, de una u otra manera, ayudan a solucionar problemas de salud mental. Por ejemplo, en algunos países se ha desarrollado la técnica del counseling con programas de formación específicos. También están los programas de mentoría en grandes organizaciones y universidades. Hay muchos programas de prevención del acoso escolar. Numerosas ONGs realizan programas de acompañamiento de ancianos que viven solos. Hay grupos de autoayuda para pacientes con adicciones en los que no intervienen profesionales de la salud mental. En las unidades de cuidados paliativos solemos encontrar a voluntarios de la asociaciones contra el cáncer que realizan una gran labor con pacientes que se encuentran en situaciones complicadas y reciben una gran ayuda. No realizan una terapia en el sentido formal del término, pero el acompañamiento que realizan ya tiene de por sí un gran valor. Todo esto son intervenciones que podemos considerar de salud mental. Las infelicidades, infortunios, victimizaciones, y cualesquiera otras desgracias pueden hacer que la persona necesite ayuda, o un simple apoyo empático. En una gran mayoría de casos esto es suficiente. Y para ello, no suele ser necesario que la persona acuda a la consulta de un psiquiatra o un psicólogo. Muchos voluntarios de ONGs pueden, con un poco de formación, ayudar prestando un apoyo emocional. Salud mental equivalente a sufrimiento cero ¿qué hacer? : en la sociedad actual prevalece la idea de la búsqueda del sufrimiento cero, por lo que la falta de felicidad es considerado un problema de salud mental. El sistema público de salud mental esta actualmente desbordado por la falta de financiación y de profesionales cualificados. Tiene que priorizar el tratamiento de los casos más graves, y no siempre se va a poder ocupar de los casos de dificultades de la vida cotidiana. Por ello hace falta que otros ayuden en esta tarea. Es la sociedad la que tiene que organizarse, complementando el sistema público de salud, para que sea, en la mayoría de los casos, la propia sociedad quien, a través de diferentes organizaciones, la que dé la primera respuesta ante estos problemas. Solo en un segundo nivel, cuando estas organizaciones se vean desbordadas actuarían los profesionales de la red de salud mental. La utopía del sufrimiento cero no la podremos alcanzar nunca, pero podremos aliviar situaciones de sufrimiento con organizaciones sociales que colaboren coordinadamente con el sistema público de salud. Con intervenciones desarrolladas por estas organizaciones se pueden prevenir trastornos mentales graves, o atenuar su gravedad cuando aparezcan. En la actualidad, gracias a numerosos estudios epidemiológicos, conocemos los principales factores de riesgo de carácter psicosocial de un buen número de trastornos mentales. Esto ha permitido desarrollar estrategias y programas de prevención basados en evidencias científicas. Cuando estas actividades preventivas no puedan evitar la aparición del trastorno mental el caso sería atendido por los profesionales de la red de salud mental. Entonces ¿qué no es un problema de salud mental? Intentando responder a la pregunta veo que no tengo una respuesta clara. Toda desgracia o infelicidad humana se va a convertir, o ya es, un problema de salud mental. Muchas situaciones que antes no eran un problema que necesitara tratamiento ahora se consideran tratables por un profesional de la salud mental. Los políticos están vendiendo ahora la mejora de los servicios salud mental como la búsqueda de algo utópico: las dificultades y problemas de la vida cotidiana dejarán de hacernos sufrir gracias a la intervención de los profesionales de la salud mental. Se vende a los ciudadanos que la intervención en salud mental es una suerte de piedra filosofal que nos va a llevar a la felicidad, a la eudaimonía. Con este planteamiento la aspiración de la mayoría de la población es poder hablar con un profesional de la salud mental, y que le dedique tiempo para que entienda su problema. Y también que la duración de las entrevistas y su frecuencia sean razonables y suficientes. Pero en muchos casos esto no es así. Las listas de espera en muchas provincias para una primera entrevista en un centro de salud mental son de varios meses. Muchas de estas personas que esperan tienen sólo dificultades de la vida cotidiana, pero también hay algunas con trastornos graves. Mientras están en la lista de espera no se les puede priorizar pues no han podido ser evaluadas. Un alto porcentaje de este colectivo, que está en estas listas de espera, podría beneficiarse de programas asistenciales de diferentes organizaciones sociales. Todos estos programas ayudarían, en definitiva, a que mejore la sociedad en la que vivimos, ya que con intervenciones sociales podríamos aliviar el sufrimiento por las dificultades de la vida cotidiana. Pero es dificultades no son, a priori, un problema de salud mental. Son un problema social. La red pública de salud mental no está para resolver los problemas sociales ni la infelicidad humana. Su función es aliviar el sufrimiento provocado por un trastorno mental, cuando éste trastorno ha sido diagnosticado, y mediante una intervención cuya eficacia ha sido científicamente demostrada. Pero esto que pensamos muchos profesionales no coincide con la expectativa social que equipara salud mental y felicidad. Intentaremos capear la demanda asistencial de la mejor manera que sepamos, aunque está claro que no podremos hacer milagros.

En los últimos días han salido diversas noticias sobre madres separadas que “secuestran” a sus hijos impidiendo a los padres al derecho de visitas, manteniendo esta situación durante años. Ha habido un caso reciente en La Cabrera (Madrid). En otro caso, la madre, conocida activista por los derechos de los niños, también mantuvo secuestrado a su hijo en una zona rural de Cuenca. Estos casos se asemejan al conocido de Juana Rivas, que también impidió a su exmarido el acceso al menor durante mucho tiempo, y ahora se enfrenta a una pena de cinco años de prisión, ratificada por la Audiencia Provincial de Granada. Las denuncias por maltrato físico, abuso sexual o negligencia en el cuidado son muy habituales en las rupturas de pareja contenciosas. En la gran mayoría de los casos son rechazadas por los jueces de familia, después del asesoramiento pertinente por los equipos técnicos psicosociales de los juzgados. En casi todos estos casos no hay pruebas físicas verificables en un examen físico y, por ello, el único recurso probatorio es el relato del menor. Desde hace unos 70 años se han intentado desarrollar técnicas de entrevista clínica a los menores, y hay diversos protocolos establecidos. Lamentablemente, la fiabilidad de los mismos es muy baja, y la tasa de error es muy grande. A pesar de la gran cantidad de investigación existente, la psicología no ha conseguido desarrollar un método científico lo suficientemente válido, y fiable, que permita discernir si lo que relata el niño supuestamente abusado es cierto o no. Es razonable exigir un método muy fiable, ya que están en juego largas condenas de prisión y el vínculo parento- filial. Aunque el abuso sexual infantil es un grave problema, también existen numerosos casos conocidos en la casuística judicial española y de otros países de falsas denuncias. En los años 90 hubo una auténtica “ epidemia ” de casos en Estados Unidos en los que los padres denunciaban al personal de las escuelas infantiles. El más conocido fue el caso McMartin donde una familia que gestionaba una escuela infantil fue acusada, falsamente, de abusos sexuales, y de realizar ritos satánicos. El patrón de personalidad de los progenitores que realizan falsas denuncias ha sido ampliamente estudiado, y ya se conocen algunos rasgos. El modus operandi suele ser el mismo: primero refieren que detectan un comportamiento raro o algún signo físico, y empiezan a interrogar al niño o niña. Sin darse cuenta van inoculando en el menor un relato falso. A continuación acuden a un profesional “validador” de la sospecha que ya tiene el progenitor. Muchos profesionales identifican a estas madres y no aceptan entrar en su juego. Después de un peregrinaje, más o menos largo, suelen encontrar un profesional que valida en un informe los supuestos abusos. Una vez conseguido el documento acuden al juzgado de familia, y piden la suspensión de las visitas del progenitor no custodio. Los jueces de familia ya conocen esta práctica y ordenan la evaluación urgente del caso por los profesionales adscritos a su juzgado. La petición de suspender el régimen de vistas suele ser ignorada. La mayoría de las madres lo aceptan, y algunas no, y se producen situaciones como las ya citadas. Me llama la atención que en los casos de La Cabrera y Cuenca ambas madres pertenecían a la Asociación Infancia Libre. En algunas imágenes publicadas en los medios las madres aparecen con una camiseta que dice “Los niños no mienten los abusadores sí”. Esto merece una reflexión. Creo que estas madres tienen un vínculo peculiar con sus hijos. Consideran que ellas tienen una comunicación con su hijo que los demás no llegan a captar, y por ello están convencidas de que existen los abusos. Esto antes se denominaba síndrome de alienación parental , y el creador del concepto, Richard Gardner , intentó convencer de que era un trastorno mental incluible dentro de las clasificaciones de enfermedades mentales. Esto no se aceptó, aunque si se ha reconocido que se suelen producir alineamientos y rechazos en los hijos respecto a los padres separados. En otras palabras, en las rupturas contenciosas los hijos sufren y muchas veces se ven obligados a alinearse con uno u otro bando. Los niños, al ser muy sugestionables, pueden decir falsedades sin ser conscientes de ello. Un tema ampliamente estudiado en psicología social es el de la inoculación de falsos recuerdos , habiéndose ha demostrado que es muy fácil hacer creer a un niño que pasó algo que realmente no pasó. Algo similar se ha comprobado en adultos . Y a esto se añade el problema de que las madres que denuncian el supuesto abuso sexual suelen acudir al Centro de Salud Mental público, para conseguir la validación. En los dos casos recientes parece que ambas acudieron al mismo profesional para obtener la validación. En mi opinión creo que los profesionales de salud mental del sistema público de salud no deberían involucrarse en hacer valoraciones a un menor sobre la credibilidad de su testimonio. Me explico. En primer lugar, no es algo incluido en la cartera de servicios la evaluación pericial; en segundo lugar, dada la saturación asistencial, y el poco tiempo disponible por caso, no es posible dedicar el tiempo necesario a las entrevistas, redacción de informe y ratificación en el juzgado; tercero, todas las evaluaciones tienen que ser grabadas en vídeo, y no suele haber estos medios en un centro de salud mental. Estos asuntos son muy delicados y, o se hacen bien, o no se hacen. Algunos profesionales muy comprometidos con las asociaciones que defienden a víctimas de malos tratos emiten informes clínicos, aparentemente no periciales, en los que aplican un razonamiento falaz. Afirman que han evaluado al menor, y que el cuadro clínico que han encontrado es compatible con malos tratos y/o abusos sexuales. No entran en la cuestión de la credibilidad de forma directa, pero vienen a decir que algo hay que hacer “sería recomendable que se adoptaran medidas de protección” o “se investigara más a fondo”. En definitiva, buscan crear la duda. Además, esta evaluación se hace a escondidas del otro progenitor, que no se entera de nada hasta que le llega la notificación judicial o la citación en comisaría. Existen en la actualidad guías de práctica clínica y de evaluación forense en las que se definen los estándares con los que se debe trabajar en estos casos, y uno de ellos es la transparencia, informando a ambos progenitores y al menor.

Hace unas semanas (2019), poco antes de la disolución de las Cortes Generales, el grupo parlamentario de Unidas Podemos lanzó un proyecto de ley de Salud Mental, con unas ideas bastante llamativas, yo diría que casi revolucionarias, sobre cómo tiene que realizarse la práctica psiquiátrica. Por ejemplo, prohibían de una manera tajante el internamiento involuntario (Art 26), la prohibición total de la contención mecánica (art 25), protección contra la psiquiatrización y medicalización de niños y niñas, y adolescentes (art. 23.d), etc. Lo cierto es que la propuesta de Unidas Podemos apenas ha generado debate, y sus sugerencias no han entrado en la agenda política del momento, y mucho menos ahora cuando escribo estas líneas, ya que nos encontramos en plana campaña electoral. Sus propuestas no son novedosas, y en una revisión histórica las encontramos en algunos autores de hace 60 años, como es el caso de Thomas Szasz, y otras figuras legendarias de la antipsiquiatría ya defendieron postulados parecidos. Creo que éste es un debate viejo, y aburrido, que cada cierto tiempo se reactiva en función de los avatares políticos del momento, o de algún caso concreto que salta a los medios de comunicación, y da que hablar durante unos días. Los psiquiatras, a diferencia del resto de las especialidades médicas, tenemos que lidiar con el funcionamiento mental y, por lo tanto, con la capacidad para tomar decisiones de manera libre y responsable. Y muchas veces nos toca tomar la decisión desagradable de considerar a un paciente como incompetente para gobernarse a sí mismo. Y en este debate siempre nos situamos en el binomio libertad – seguridad, de forma que cuanta más libertad concedemos más se afecta la seguridad, y viceversa. Es evidente que este proyecto de ley prima, sobre todo, la libertad. En 2005 se intentó regular el tratamiento ambulatorio involuntario con una propuesta de CiU en el Congreso de los Diputados. Una propuesta que, a priori, no generaba mucho conflicto entre los grupos políticos, quedó en nada cuando los diputados de la Comisión de Justicia escucharon a expertos de diferentes asociaciones profesionales con puntos de vista muy discrepantes entre sí. Pero, no me interesa entrar a analizar, y rebatir, el proyecto de ley, sino que quisiera tomarlo como excusa para analizar un concepto que me parece interesante, el de las metáforas en el discurso político e ideológico, y su aplicación a los debates de la psiquiatría. Para ello me voy a basar en la obra de un linguista cognitivo, discípulo de Noam Chomsky, llamado George Lakoff, y su concepto de las metáforas conceptuales. Según Lakoff, el pensamiento no metafórico es posible solo cuando hablamos de realidad puramente física; cuanto mayor sea el nivel de abstracción, más capas de metáfora se requieren para expresarlo. Las personas no notan estas metáforas por varias razones, incluyendo que algunas metáforas se vuelven “muertas” en el sentido de que ya no reconocemos su origen. Otra razón es que simplemente no “vemos” lo que está “pasando”. En el debate intelectual, por ejemplo, la metáfora subyacente de acuerdo con Lakoff suele ser que el debate es la guerra (luego revisado como “el debate es lucha”), que se hace evidente con expresiones como: Ganó el argumento. Sus reclamaciones son indefendibles. Él derribó todos mis argumentos. Sus críticas fueron acertadas. Si usas esa estrategia, él te eliminará. Según Lakoff, el desarrollo del pensamiento ha sido el proceso de desarrollar mejores metáforas. También señala que la aplicación de un dominio de conocimiento a otro ofrece nuevas percepciones y entendimientos. En otro libro titulado Moral Politics (1996, revisado en 2002) ofrece consideraciones de largo a las metáforas conceptuales que Lakoff considera como presentes en la mente de los “progresistas” y los “conservadores” estadounidenses. El libro es una mezcla de ciencia cognitiva y análisis político. Lakoff intenta mantener sus opiniones personales limitadas al último tercio del libro, en el que defiende explícitamente la superioridad de la visión progresista. Lakoff sostiene que las diferencias de opinión entre progresistas y conservadores se derivan del hecho de que se adscriben con intensidad diferente a dos metáforas centrales diferentes sobre la relación del Estado con sus ciudadanos. Ambos, afirma, ven el gobierno a través de las metáforas de la familia. Los conservadores se adscriben más intensamiente y más a menudo a un modelo que él llama el “modelo de padre estricto” basado en una familia estructurada en torno a un “padre” (gobierno) fuerte y dominante, y supone que los “niños” (ciudadanos) deben ser disciplinados para convertirse en “adultos” responsables (moral, autofinanciamiento). Sin embargo, una vez que los “niños” son “adultos”, el “padre” no debe interferir en sus vidas: el gobierno debe mantenerse al margen de los asuntos de aquellos en la sociedad que han demostrado su responsabilidad. En contraste, Lakoff argumenta que los progresistas ponen más énfasis en un modelo de la familia que él denomina el “modelo de padres nutrientes/ protectores“, basado en los “valores de protección”, donde tanto las “madres” como los “padres” trabajan para mantener lo esencialmente bueno “Los niños “se alejan de las” influencias corruptoras” (contaminación, injusticia social, pobreza, etc.). Lakoff dice que la mayoría de las personas tienen una mezcla de ambas metáforas aplicadas en diferentes momentos, y que el discurso político funciona principalmente invocando estas metáforas e instando a la imposición de una sobre la otra. Pero, ¿cómo podemos aplicar el concepto de metáfora de Lakoff a la psiquiatría? Es evidente que dentro de la psiquiatría hay dos posiciones enfrentadas ideológicamente que, en mi opinión, están basadas en dos metáforas bien diferentes. El enfoque progresista está basado en una metáfora familiar en la que los profesionales debemos respetar la libertad del paciente por encima de todo, y ayudarle a que vaya consiguiendo su libertad. Esta libertad está cercenada –en esta metáfora- por la sociedad que rechaza al que tiene un comportamiento social desviado. Un ejemplo típico es el que encontramos en la película “Alguien voló sobre el nido del cuco” en la que la tesis principal de la película es la injusta reclusión y psiquiatrización de personas que no son enfermos sino que son diferentes a la mayoría de la sociedad. Por otro lado, la metáfora de los profesionales de orientación conservadora es la de la enfermedad o disfunción biológica, en la que la conducta del sujeto está condicionada por una alteración cerebral. Esta alteración provoca un sufrimiento en el individuo y en su entorno cerca que hay que aliviar, incluso en ocasiones en contra de la voluntad del sujeto. En la actualidad no existen solo estas metáforas, sino que también están surgiendo otras nuevas donde se pretende dar un nuevo significado a las experiencias que provocan los trastornos mentales. Un ejemplo es el movimiento de los escuchadores de voces en el que se pretende evitar un enfoque peyorativo de la experiencia alucinatoria, y utilizar la como una oportunidad de crecimiento personal. Lakoff y otros teóricos de la sociología y la comunicación política defienden que el debate es una lucha entre lo que podemos denominar como encuadres (framing). Estos encuadres son metáforas, conceptos, anécdotas, interpretaciones o estereotipos que se imponen en el debate. Esto es muy habitual en la comunicación política. Pero, yendo al tema que nos ocupa, los psiquiatras conservadores como los progresistas intentan que prevalezca su encuadre. Todos estos conceptos resultan interesantes para el debate político, pero para la cuestión de la enfermedad mental, lamentablemente, apenas generan interés. Y esto es una pena, pues siempre es importante estar en el centro del debate en vez de quedar al margen. #ConvenciónONUdiscapacidad #Internamientoinvoluntario #Profesionessanitarias

Parece que en las últimas semanas se ha producido un importante aluvión de noticias de casos de abusos sexuales presuntamente cometidos por sacerdotes católicos. Algunos medios de comunicación acusan abiertamente a los obispos españoles de estar ocultando la situación. La presión es tan alta que Ricardo Blázquez, Presidente de la Conferencia Episcopal Española (CEE) ha tenido que hacer una declaración pública reconociendo que existe un problema, y recalcando el firme compromiso de toda la Iglesia de acabar con esta lacra. Sobre esta cuestión interesa hacer unas consideraciones previas. En primer lugar, la incidencia de abusos sexuales en el clero católico es similar a la que se puede encontrar en otros ámbitos profesionales de personas que trabajen con menores. Aunque la diferencia está en que al existir una relación pastoral entre el miembro del clero y el feligrés la relación ya es desigual. Y mucho más si es menor de edad. Las reacciones de los medios de comunicación frente a los abusos sexuales del clero católico son más contundentes y agresivas, que las que se producen en otros ámbitos. Esto se ve, por ejemplo, cuando se publicitan los juicios contra abusadores sexuales de menores que son profesores de colegios, profesionales sanitarios, monitores deportivos, etc. La repercusión es menor. Cuando el presunto perpetrador es un miembro del clero se presupone que existe una conspiración de silencio entre la jerarquía católica para encubrir los hechos. También llama la atención que el énfasis que ponen los medios en las sentencias de culpabilidad es mucho menor que el que aparece en las absoluciones. Probablemente, esto tiene que ver con la sucesión de noticias que se ha producido en países, como Chile, donde ha habido una cascada de dimisiones de los obispos forzados a dimitir por el Papa, o como en Irlanda donde se han hecho grandes investigaciones para conocer el alcance del problema. Que existe un serio problema nadie lo cuestiona. Pero ¿cómo afrontarlo? Quizás en uno de los países donde más ha estudiado este problema es la Conferencia Episcopal en Estados Unidos (USCCB por sus siglas en inglés) donde detectaron antes el problema, y lo afrontaron con valentía y transparencia. Es evidente que el proceso fue largo, y que al principio hubo muchas resistencias, como quedan reflejadas en la película Spotlight que trata el caso de la Diócesis de Boston. En el año 2002 la USCCB encargó un gigantesco estudio de todos los casos que se habían producido en Estados Unidos desde 1950 hasta 2010. La institución que realizó el estudio fue el John Jay College of Criminal Justice, perteneciente a la City University of New York. El coste de este estudio fue de 1,8 millones de dólares. El estudio tiene un gran interés para conocer las características del fenómeno y qué factores influyen en su génesis. Entre ellos destacan los trastornos de personalidad previos, el alcoholismo, la soledad, etc. Un resumen de los hallazgos del estudio se puede encontrar en esta publicación (en inglés) de los jesuitas de Estados Unidos (para quien no quiera leerse el manuscrito entero). De la publicación mencionada de la orden de los jesuitas traduzco un texto que resume las conclusiones del estudio: Los investigadores señalan que el “pico de la crisis ha pasado” en los Estados Unidos, pero también enfatizan que el abuso sexual de menores es un problema social a largo plazo que es probable que persista, especialmente en organizaciones que educan y asesoran a adolescentes. Como tal, la iglesia tendrá que lidiar con las acusaciones de abuso durante las próximas décadas. Las recomendaciones del informe refuerzan el valor de las acciones emprendidas por obispos y superiores religiosos para prevenir futuros abusos, acciones que pueden y deben replicarse en otros países y en otras organizaciones. Las políticas de prevención sugeridas se centran en tres áreas: educación, modelos de prevención situacional y supervisión y responsabilidad. Ya se ha encontrado que el énfasis en la “formación humana” en los seminarios es eficaz para reducir el número de abusadores, pero ha faltado educación continua para los sacerdotes. El informe alienta a los obispos a proporcionar los recursos necesarios para el aprendizaje de por vida para los sacerdotes y para delinear claramente los estándares de comportamiento para mantener una vida de celibato. El estudio también advierte que los programas de prevención deben adaptarse a los cambios en una sociedad en la que pueden surgir nuevas e imprevistas oportunidades de abuso. Los programas de ambiente seguro en marcha en todas las diócesis y en muchas comunidades religiosas ya han tenido éxito en aumentar la conciencia de lo que constituye abuso y cómo evitarlo. Las políticas de tolerancia cero, combinadas con las evaluaciones regulares del desempeño del sacerdote, también son críticas para prevenir las violaciones de los límites y el comportamiento dañino. Los investigadores instan a los líderes de la iglesia a centrarse en el bienestar de sus sacerdotes y a ofrecer salidas alternativas para que puedan formar vínculos estrechos con los demás. Esto incluye permitir que el clero desarrolle amistades sociales con personas apropiadas para su edad. Los obispos y superiores también pueden reducir el estrés sobre los sacerdotes al darles tiempo para que participen en grupos de apoyo y aumenten su contacto personal con los demás. Por último, los investigadores enfatizan la necesidad de que los obispos y otros líderes de la iglesia sean transparentes y responsables de informar y tratar con el abuso. Los católicos y todos los que observan a la iglesia necesitan tener un mejor entendimiento de lo que ha ocurrido, y está ocurriendo, con respecto a las denuncias de abuso. Las revisiones de cumplimiento y los informes anuales al público son esenciales para esto. El estudio de causas y contextos proporciona un conocimiento nuevo y vital sobre la crisis del abuso sexual, los actos horribles que ocurrieron y el contexto en el que tuvieron lugar. No obvia el mal de esos actos, ni quita el dolor de las víctimas ni recupera su inocencia. Eso requiere un verdadero pastor. Pero volviendo a la cuestión de la situación en España creo que sería interesante que la CEE siguiera el ejemplo de la USCCB e hiciera un amplio estudio para conocer el alcance del problema. La USBCC, además de aplicar una política de tolerancia cero en estos casos, ha ido más allá aplicando también políticas preventivas para aquellos sacerdotes que sean más vulnerables. Existen centros de tratamiento y rehabilitación para adicciones y otros problemas de salud mental. Incluso hay órdenes religiosas que se han especializado en el tratamiento de sacerdotes con problemas. Supongo que la CEE habrá contactado con otras conferencias episcopales de otros países, como la USCCB, y habrán aprendido de su experiencia para tratar con el problema que tenemos en España. #Abusosexualinfantil #Delincuentessexuales

En conversaciones que he mantenido con profesionales de diferentes hospitales públicos, y también de centros de salud mental, he podido comprobar que existe un déficit importante de profesionales expertos en neuropsicología. Tengo la impresión que los psicólogos especialistas en psicología clínica, en general, tienen muy poco interés en trabajar en el ámbito de la neuropsicología. Por lo que he visto, en los programas de formación de los psicólogos clínicos se pone muy poco énfasis en este apartado, y sí mucho más en otras áreas como la psicooncología, la interconsulta, la salud mental comunitaria, etc. Nadie duda que todas estas áreas son de gran importancia, y que dentro del programa PIR deben tener un peso importante pero ¿qué pasa con la neuropsicología? La situación es sorprendente pues la neurociencia cognitiva está avanzando a pasos agigantados, y la evaluación del rendimiento cognitivo es cada vez más importante. Hoy en día encontramos innumerables publicaciones sobre los grandes síndromes psiquiátricos y cómo se evalúan no solo mediante escalas y cuestionarios clínicos, sino también con herramientas de la neuropsicología. Hoy en día es importante conocer, por ejemplo, el rendimiento atencional en el trastorno bipolar o en la esquizofrenia. El efecto de los psicofármacos se evalúa, cada vez, más con la neuropsicología. Me llama mucho la atención que en proyectos de investigación en neurociencias suele haber en los equipos de investigadores un buen número de psicólogos expertos en neuropsicología. Aunque tengo la impresión que muchos de estos no son psicólogos vía PIR, por lo que en el futuro muchos de ellos no van a poder desempeñar su labor en el sistema público de salud. La neuropsicología permitiría a los psicólogos clínicos abrir otras áreas de trabajo más allá de las enfermedades mentales, por ejemplo, en Neurología, en Neurocirugía, en las unidades de ictus, en las de daño cerebral, etc. Me llama la atención que desde ANPIR, la asociación de psicólogos residentes, se hayan hecho gestiones a nivel político para reivindicar que los psicólogos clínicos son los únicos que pueden ejercer la neuropsicología. En contraposición, los colegios de psicólogos han desarrollado –al margen de los Ministerios de Sanidad y Educación- unas áreas de acreditación, y una de ellas es la neuropsicología clínica. Sin embargo, esto ha sido cuestionado desde ANPIR. De cualquier manera, tengo la impresión de que dentro del colectivo de psicólogos formados vía PIR la neuropsicología es un área que despierta poco interés. O si interesa lo hace a una exigua minoría. Y es una pena porque el futuro de la práctica clínica pasa por este ámbito. #Psicologíaclínica

Caso Weinstein o cómo a pesar de existir una anomalía cerebral se puede considerar a la persona responsable de sus actos Cerebro y conducta: el eterno problema Las neurociencias han tenido un sorprendente avance en los últimos 30 años. En los años 80 el Gobierno de Estados Unidos proclamó la denominada década del cerebro. Este fue un ambicioso programa donde se suministraron enormes cantidades de dinero para investigar el cerebro del ser humano. Se realizaron miles de estudios, se obtuvo mucha información sobre la correlación entre la actividad cerebral y la conducta humana. Sin embargo, a la hora de predecir si una persona se va a comportar de una u otra manera no se ha llegado a ese conocimiento. La ciencia es en definitiva “saber para predecir”. Conocemos las reglas de la naturaleza y gracias a ello predecimos lo que va a ocurrir. En la conducta humana, y lo que tiene que ver con el cerebro, no hemos alcanzado todavía ese nivel de conocimiento científico. Sabemos muchas cosas del cerebro, pero todavía no podemos predecir lo que va a hacer una persona basándonos únicamente en los datos que conocemos de su funcionamiento cerebral. En los últimos quince años en Estados Unidos han surgido varias empresas que afirmaban que tenían la tecnología de neuroimagen para poder determinar si una persona decía la verdad o estaba mintiendo, o si estaba simulando síntomas de enfermedad mental. Transcurridos unos años estas empresas han quebrado, pues han terminado reconociendo que su técnica no era tan fiable. Un conocido psiquiatra forense norteamericano, al hilo del debate sobre la aplicación de la Neurociencia al Derecho que, se estaba viendo en las salas de vistas lo que él denominó “Efecto de árbol de Navidad”. Las técnicas de neuroimagen producen iconografías visualmente espectaculares, a la persona que desconoce la materia le impresiona la imagen como de gran sofisticación tecnológica e incluso de infalibilidad. Además, hay otro elemento a tener en cuenta la neuroimagen tiene un efecto de convicción que no tienen otras ciencias. Ver el cerebro por dentro y un supuesto experto diciendo que la persona se ha comportado así debido a determinada alteración que tiene en el cerebro suele convencer a la mayoría delos ciudadanos, aunque esto no sea cierto. El caso Herbert Weinstein Un caso interesante que refleja cómo la Neurociencia tiene ese efecto seductor es el de Herbert Weinstein . Este hombre era un ejecutivo de publicidad de 65 años que fue acusado de estrangular a su esposa, Barbara, hasta la muerte y luego, en un esfuerzo por hacer que el asesinato pareciera un suicidio, tirando su cuerpo por la ventana de su 12º en Manhattan. Antes de que comenzara el juicio, el abogado de Weinstein sugirió que su cliente no debería ser considerado responsable de sus acciones debido a un defecto mental, a saber, un quiste anormal ubicado en su membrana aracnoidea, que rodea el cerebro como una telaraña. Lo que parecía un simple crimen de violencia de género derivó en un interesante debate sobre el uso de la neuroimagen en los tribunales. Como es habitual el abogado de Weinstein pidió que se realizara un estudio muy detallado del funcionamiento mental del acusado. Se hicieron todo tipo de pruebas radiológicas, tests, análisis, etc. En una de las pruebas se detecta un quiste aracnoideo en el cerebro del acusado. Weinstein había desarrollado una exitosa carrera profesional, lo que revelaba un nivel intelectual alto. Tampoco había tenido antecedentes neurológicos como crisis epilépticas como alteraciones de la sensibilidad o la motilidad. Resultaba sorprendente pero ese quiste aracnoideo había permanecido silente durante toda la vida del acusado. Nunca lo habían detectado porque nunca se consideró necesario realizar un TAC a este hombre aparentemente sano. Herbert Weinstein y su esposa Neuroimagen de Herbert Weinstein (la zona vacía es donde se encontraba el quiste aracnoideo) El juicio de Weinstein fue con un jurado popular, y la defensa pidió que los peritos de la defensa pudieran exponer sus hallazgos, y sobre todo mostrar las imágenes espectaculares del quiste cerebral. Aunque el fiscal se opuso las imágenes fueron mostradas al jurado, aunque no se permitió a los peritos informar u opinar sobre la conducta del acusado. Parece que esta prueba tuvo un impacto importante pues forzó a la fiscalía a negociar una pena por cargos menores (homicidio). Cuando se ha preguntado a neurólogos o neurocirujanos por sus recomendaciones ante alguien que tiene un quiste como este la respuesta suele ser la misma, no hacer nada y sólo observarlo periódicamente por ver si se producen cambios. Y respecto a la pregunta de si el quiste había influido en la conducta violenta de Weinstein la respuesta de la mayoría es que no. El acusado nunca había sido violento a lo largo de su vida, y desde su infancia había convivido con este quiste ¿por qué atribuirle un efecto sobre un episodio de violencia puntual en un contexto pasional? En este caso había una hipótesis alternativa que manejaba la fiscalía: un crimen de violencia de género como tantos otros en los que el hombre (sin antecedentes de violencia) asesina a su pareja en un contexto pasional. Si no se hubiera producido este hallazgo casual del quiste Weinstein hubiera tenido una condena mucho más severa. Como se puede apreciar el impacto que tiene la neuroimagen es muy importante a la hora de atribuir responsabilidad penal. Existen estudios sorprendentes en jueces americanos a los que se aplica una encuesta respecto a qué valor dan a las pruebas de neuroimagen en los casos que tiene que juzgar. Sorprendió el hallazgo de que la gran mayoría le da un valor muy superior al que realmente tienen. #DerechoPenal

Recientemente ha habido un caso con gran impacto en los medios de comunicación en España ( El crimen de Pioz ) que, aparentemente, ha sido cometido por alguien que tiene unos rasgos psicopáticos muy acentuados. El crimen ha sido atroz, ha asesinado un matrimonio y dos niños pequeños, y el asesino era miembro de la familia. El motivo parece haber sido solo la diversión, y mientras el asesina iba matando a las víctimas hacía comentarios jocosos por whatsapp con un amigo en Brasil. En el juicio se ha planteado que el acusado tenía una disfunción cerebral, lo que le ha hecho comportarse de esta manera. Con ello, la defensa pretende atenuar el grado de responsabilidad del acusado con el clásico argumento de “yo no lo hice sino que fue mi cerebro”. En relación con esto voy a hacer algunas reflexiones a lo largo de varios posts. La postura de los neurocientíficos El problema que nos plantea la Neurociencia con los amplios estudios que se han realizado sobre los psicópatas, es si es necesario modificar la respuesta penal que dan los estados ante los delitos de estos individuos. Y esto tiene que ver con el eterno problema que ha existido siempre en las ciencias de la conducta como la psiquiatría o la psicología: la relación entre el cerebro y la mente. Intentos de explicar la conducta humana desde un punto de vista científico ha habido muchos: el psicoanálisis, el conductismo, la psicología cognitiva, la neurobiología, etc. Todos ellos han planteado sus modelos intentando explicar por qué actuamos de una u otra manera. En los últimos treinta años se ha producido un desarrollo espectacular de las neurociencias, debido en gran medida al desarrollo tecnológico. Los neurocientíficos tienen ahora la oportunidad de poder mirar cómo se comporta el cerebro sin tener que abrir para mirar. A los inventores del TAC (tomografía axial computarizada) se les concedió el premio Nobel de Medicina siendo ambos ingenieros. Después del TAC han llegado numerosas técnicas que ya no solo permiten conocer las estructuras internas, sino que podemos poner al sujeto de experimentación a realizar alguna tarea, y observamos los cambios que se producen en el cerebro. Todos estos avances son espectaculares, pero todavía siguen sin resolver el eterno problema de la relación mente – cerebro. Es cierto que vemos la parte del cerebro que está relacionada con una tarea específica, pero de ahí a predecir si esa misma persona se va comportar de una u otra manera hay un largo camino. Es cierto que el cerebro es la base de la vida mental, y probablemente podremos predecir la vida mental a partir de la actividad cerebral en un futuro más o menos lejano. Pero por ahora no hemos podido predecir la conducta con un alto grado de precisión basándonos en datos del cerebro. En el campo de la Medicina hemos tenido grandes avances, pero la situación es distinta ya que buscamos datos que nos permitan detectar la enfermedad y luego tratarla. Por ejemplo, podemos realizar una Resonancia Magnética y sabemos si la persona tiene o no un tumor cerebral. De igual modo, en una persona que acaba de tener una convulsión realizamos un EEG y podemos saber si tiene un foco epiléptico. Pero predecir si alguien va a ser o no violento, o si la causa de su violencia es una alteración cerebral es muy complicado. Algunos neurocientíficos argumentan que ya es muy evidente científicamente que la maldad de los psicópatas es explicable por sus alteraciones cerebrales. Siguiendo su argumentación se podría afirmar que al igual que un epiléptico no puede evitar tener una crisis epiléptica, un psicópata con una disfunción en la amígdala tampoco podría evitar su violencia. Los neurocientíficos investigadores de la psicopatía plantean que resulta difícil considerar completamente responsable a un psicópata cuyo cerebro tiene el problema de que no es capaz de percibir el sufrimiento que tienen otras personas que le rodean. Para el psicópata ver sufrir a alguien resulta anodino, y por ello no tienen reparos en torturar o matar en los casos más extremos. Es decir, nuestra conducta es prisionera de nuestro cerebro. Si aceptamos estos argumentos nos encontramos con que un buen número de psicópatas podrían ser eximidos de responsabilidad penal, o su castigo notablemente reducido. El argumento contrario: el psicópata es responsable de sus actos Pero existe un argumento también bastante convincente para poder mantener como hasta ahora la consideración de que los psicópatas son plenamente responsables de su conducta. Podemos asumir que nuestra conducta está basada en nuestro cerebro, y también que nuestro cerebro está programado para tomar decisiones, y para ello tienen que valorar los elementos a favor y en contra de actuar de una determinada manera y no de otra. El concepto de imputabilidad que se viene manejando en Derecho Penal desde hace 200 años se fundamenta en que la persona enjuiciada pudo actuar de una manera no delictiva y, a pesar de tener esta posibilidad, optó por actuar en contra de la ley. Cabe entonces preguntarse si los psicópatas tienen algún defecto en su capacidad para reflexionar respecto al análisis riesgo beneficio de la conducta delictiva que están a punto de llevar a cabo. En la gran mayoría de los códigos penales de todos los países se recogen situaciones en las que a pesar de que una persona haya cometido un delito, se le atenúa la responsabilidad penal, o se le exime de ésta totalmente. En el caso de España el Código Penal dice literalmente que se atenúa la responsabilidad si el acusado padece en el momento de cometer el delito “a causa de cualquier anomalía o alteración psíquica, no pueda comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión”. El lenguaje utilizado en el Derecho es aparentemente sencillo, aunque cuando sus reglas son aplicadas a la vida real surgen las complicaciones y han de ser interpretadas de una manera determinada en lo que se llama la jurisprudencia. Vayamos por partes. En primer lugar, se habla de anomalía o alteración psíquica. Éste es un término jurídico, pero en psiquiatría solemos utilizar el de trastorno mental. Cuando una persona decimos que padece un trastorno mental entendemos que tienen alterada alguna de sus funciones mentales como la percepción, el pensamiento, el lenguaje, etc. Por ejemplo, si decimos que una persona padece una depresión entendemos que esta persona estaba previamente bien y. por la causa que sea, se han producido unas alteraciones cerebrales que terminan repercutiendo en su funcionamiento mental. Si existe un tratamiento eficaz, por ejemplo, farmacológico, es posible que se revierta la alteración cerebral causante del problema y, consecuentemente, la alteración mental también desaparecerá y el paciente volverá a tener el funcionamiento que tenía anteriormente, es decir, decimos que vuelve a estar sano. Este es el concepto de trastorno mental que tenemos. Pero dentro de los trastornos mentales hay un grupo de ellos que denominamos trastornos de la personalidad que son muy controvertidos. Fundamentalmente, porque en estos pacientes no podemos afirmar que han tenido épocas en las que están enfermos y otras épocas en las que están sanos. Siempre tienen los mismos rasgos de la personalidad desde el final de la adolescencia. Por ejemplo, una persona con trastorno paranoide de la personalidad suele tener un modo de ser basado en la suspicacia y la desconfianza, y suelen pensar que la gente de su entorno no es sincera y que, incluso, pueden tramar algo contra él. Su personalidad está basada en un modo de estar en el mundo, de percibir y de sentir el mundo de una manera determinada, y que se mantiene en el tiempo. La psicopatía es un trastorno de personalidad y, por lo tanto, tienen un modo de estar de sentir y de percibir el mundo distinto al que tiene la mayoría de la población. Y esto nos lleva a otro problema: establecer el límite entre lo normal y lo patológico ¿Cuál es el criterio que deberíamos aplicar para definir si una persona padece o no un trastorno de personalidad, o más concretamente, si padece una psicopatía?, ¿Cuánta maldad, cuanta indiferencia afectiva, cuánta conducta antisocial son necesarios para considerar que una persona es un psicópata y tiene carácter patológico? Este es un problema al que la psiquiatría ha tenido que enfrentarse desde hace más de cien años: trazar la frontera entre lo normal y lo patológico. Ha habido épocas en las que incluso dentro de la profesión se han cuestionado estos límites. Por ejemplo, hace cuarenta años había determinadas orientaciones sexuales eran consideradas patológicas y ahora no lo son. En la actualidad las situaciones en las que una persona que se siente con un género diferente al que ha sido asignado social y legalmente antes se consideraban que tenían un carácter patológico, y ahora se consideran dentro de la normalidad. Pero volviendo a la cuestión de los trastornos de personalidad y la psicopatía resulta muy difícil responder a la pregunta ¿dónde ponemos el límite a partir del cual una conducta social desviada tiene ya un carácter patológico? En la actualidad la psicopatía se mide por un cuestionario en el que se ha establecido un punto de corte. Quien tenga una puntuación por encima el punto de corte se le considera psicópata, y quien puntúe por debajo no se le considera psicópata. La pregunta que nos surge es ¿con qué criterio se ha establecido el punto de corte? Esta no es una cuestión científica sino más bien moral o social. Hace 58 años un conocido psiquiatra americano, Thomas Szasz, publicó un conocido libro que se titulaba El Mito de la Enfermedad Mental. En esta obra se defendía la tesis de que los diagnósticos en psiquiatría sólo servían para que la sociedad pudiera marginar a aquellos que ciudadano que tenían una conducta social desviada, y por ello defendía que no debían poner estas etiquetas diagnósticas. La postura de Szasz era, en mi opinión, muy radical. Personalmente considero que en la gran mayoría de las enfermedades mentales hay auténtica patología y, además, mucho sufrimiento. Con esta disquisición quiero señalar que definir la psicopatía como un trastorno mental resulta muchas veces complicado. Y siguiendo los argumentos de Szasz es probable que en muchos casos se esté abusando del término, convirtiendo en patológica la maldad humana. Pero en el mundo del Derecho estas disquisiciones sobre si la psicopatía es o no es un trastorno mental no les suponen tanto problema. Para los penalistas la existencia de anomalía o alteración psíquica es condición necesaria, pero no suficiente. Aunque exista una anomalía o alteración (o sea trastorno mental), además, hay que demostrar que la persona no puede comprender la ilicitud del hecho. Este criterio es muy difícil de cumplir en un psicópata. Si asumimos que un psicópata tiene capacidad para reflexionar, e incluso en situaciones de estrés puede mantener la calma, y pensar antes de actuar va a ser muy complicado decir que no puede comprender que lo que está haciendo está mal. Y respecto al segundo criterio del artículo 20 del Código Penal que dice “actuar conforme a esa comprensión” ocurre algo parecido. Este es el criterio que definimos como “volitivo”. En este caso se considera que la persona analiza la situación y las consecuencias de su comportamiento, y pese a ello, no puede evitar actuar. Este criterio se aplica pocas veces pues es difícil encontrar casuística en que se produzca. Los psicópatas en el sentido clásico también tienen capacidad de autocontrol, por lo que resulta difícil poder decir que tienen una pérdida del autocontrol. Una excepción serían aquellos que tienen una gran impulsividad. Pero asumiendo que existe un problema de control de los impulsos nos surge una nueva pregunta: ¿Cómo podemos distinguir el impulso que es verdaderamente irresistible del impulso no resistido? #DerechoPenal

En los últimos meses he venido observando un cambio de criterio en los jueces a la hora de aceptar la prueba pericial psiquiátrica que propone la empresa. Me explico. En la mayoría de los casos que venía estudiando, hasta ahora, el trabajador había estado unos cuantos meses de baja por un problema psiquiátrico, que argumenta que es a consecuencia del entorno laboral (acoso). Durante los meses en que está de baja solicita que se le realice un informe pericial psiquiátrico, que luego va a adjuntar a la demanda que presenta en los juzgados de lo social. En este contexto parece que se queda un círculo ya cerrado en cuanto a la prueba. Hay un médico del sistema público de salud que certifica que tienen un trastorno mental que le impide trabajar (baja laboral prolongada). Y hay una prueba pericial que establece el nexo de causalidad, lo que es necesario para definir el acoso. En estas situaciones las empresas demandadas se solían quedar indefensas para rebatir esta línea argumental. Por supuesto, se solía recurrir a testigos por ambas partes, con el fin de rebatir la disputa entre dos relatos sobre el conflicto (el del trabajador y el de la empresa). En el trascurso del juicio los abogados de la empresa tenían que ser muy hábiles, a la hora de desmontar con los testigos la línea argumental de los peritos. Sin embargo, hay un cambio que he notado hace poco tiempo. Cuando los abogados del trabajador presentan la demanda, con los informes del médico del sistema público, y el del perito privado, la empresa solicita que un perito designado por ella pueda realizar un reconocimiento del trabajador demandante. En el ambiente proteccionista de la jurisdicción laboral esta petición solía ser rechazada, sin embargo, ahora parece que los jueces han cambiado de criterio. En uno de los casos de los que he tenido conocimiento, el juez aceptó la petición de la empresa, y ante las protestas de los abogados del trabajador respondió que había tomado esta decisión porque pensaba que muchas de las demandas de acoso laboral que veía no estaban justificadas. Este juez opinaba que las demandas de acoso eran, en la mayoría de los casos, una manera sencilla de romper el contrato laboral por parte del trabajador obteniendo una compensación económica. Al ser un tema jurídico no entro en si lo que decía este juez era cierto o no. Simplemente señalo que esto supone un antes y un después en la práctica pericial, puesto que ahora el perito de la parte demandada tiene que evaluar e informar sobre el trabajador y su supuesta enfermedad. Esto va a suponer la realización de evaluaciones en un contexto hostil lo que va a requerir mejores habilidades de los peritos psiquiatras que se ocupen de estas tareas. #Acosolaboral

Acabo de volver de una reunión patrocinada por la Comisión Europea dedicada a la prevención de la radicalización en la Unión Europea. Es evidente que en Europa ha habido una sucesión de ataques terroristas perpetrados por personas radicalizadas. En la mayoría de los casos se trata de una radicalización de tipo yihadista, aunque también ha habido otros en los que existía una radicalización de extrema derecha (Caso de Noruega en la isla de Utoya por Anders Breivik). En la actualidad, el enfoque que se acepta en todo el mundo desarrollado frente a este problema se basa, además de las actuaciones policiales y la Administración de Justicia, en las actuaciones preventivas. En estos casos no son los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado (FCSE) los que tiene que desarrollar esta función, sino las administraciones que son más cercanas al ciudadano: los ayuntamientos. Los FCSE suelen detectar casos de personas vulnerables, proclives a caer en procesos de radicalización. Y suelen encontrarse con que les falta un interlocutor en los ayuntamientos, y dentro de éstos en los servicios sociales que se ocupe de esta tarea. En la mayor parte de los países desarrollados, cuando la policía detecta un caso de alguien que está entrando en procesos de radicalización suelen contactar con diferentes administraciones. En la reunión que tiene lugar están presentes, además de la policía, los servicios sociales, el departamento de educación, representantes de la red de salud mental, etc. El caso es analizado entre todos y se buscan estrategias de prevención que se concreta en un plan de actuación. En toda Europa la prevención de la radicalización es un tema prioritario, y la coordinación entre administraciones está por encima de otras consideraciones como puede ser la confidencialidad. En algunos países como Dinamarca hay excepciones en las leyes que regulan el secreto profesional y la policía puede mantener un diálogo franco con los profesionales de la red de salud mental o los servicios sociales sin cometer delito alguno. En España la situación no se parece en nada a lo que vemos en otros países. Los intereses bastardos de la política evitan que haya una actuación eficaz. A nivel municipal muchos alcaldes se sienten incómodos con que se desarrollen actuaciones preventivas por miedo a perder votos. Por otro lado, los servicios sociales se sienten incómodos al trabajar con la policía, y lo mismo se puede decir de los profesionales de la salud mental. En España tenemos un plan de prevención de la radicalización del Gobierno central. Pero los ayuntamientos apenas han dado pasos adelante en esta línea. Hay algunas excepciones como el Ayuntamiento de Málaga que tiene un magnífico plan de prevención de la radicalización. En ambos documentos se pone especial énfasis en la prevención. En toda Europa se está trabajando en esta línea, identificando las personas vulnerables. A destacar que un factor de vulnerabilidad importante son los problemas de salud mental. Es una pena que España vaya tan atrasada en los programas de prevención de la radicalización, y que los intereses políticos y los problemas de competencias eviten que haya una colaboración eficaz. Los profesionales de los CFSE ven con tristeza cómo adolescentes terminan en prisión en pocos años por radicalización, algo que se podría haber evitado con actuaciones preventivas más eficaces. #Radicalización