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Desde hace aproximadamente un año se habla constantemente de los graves problemas que está teniendo España a la hora de cubrir las plazas vacantes de profesionales sanitarios. Cada vez surgen nuevas noticias sobre la falta de profesionales, y la situación en algunas especialidades es muy preocupante, sobre todo en los médicos de atención primaria. Sorprende que hasta hace pocos años en las estadísticas del Ministerio de Sanidad no se reflejase esta situación. Los gestores del Ministerio de Sanidad han venido analizando los parámetros habituales en la planificación: número de estudiantes de Medicina o de enfermería, plazas MIR convocadas, egresados del MIR, jubilaciones próximas, etc. Y las cifras parecían cuadrar para que se produjera un relevo generacional sin sobresaltos. Sin embargo, cada vez surgen más noticias sobre las dificultades que tienen los gerentes y jefes de servicio a la hora de cubrir las plazas vacantes. En este post intento encontrar una explicación a lo que ha ocurrido. Origen del problema Hace unos 20 años la situación estaba equilibrada entre los egresados de las facultades y las plazas MIR convocadas. Sin embargo, la situación cambió cuando vino la crisis de 2008. Se produjo una súbita congelación en la contratación de nuevos profesionales debido a las restricciones presupuestarias. Estos especialistas recién egresados del MIR empezaron a tener dificultades para trabajar, y algunos de ellos se plantearon emigrar a países de la Unión Europea. Por otro lado, los "afortunados" que pudieron quedarse en España encontraron contratos inestables y de mala calidad. La crisis de 2008 abrió una puerta para que muchos especialistas jóvenes optaran por irse a países europeos a trabajar. Allí, tras un periodo de adaptación se han encontrado con unas condiciones laborales y económicas muy superiores a las que tenían en España, mucho mejor sueldo, menor presión asistencial, y mayor consideración por parte de sus jefes. Entre tanto, los que se han quedado en España han ido saltando de un contrato a otro, a algunos los contrataban solo para hacer guardias, otros tenían contratos de dos o tres meses, y luego se tenían que marchar a otro hospital, donde también les ofrecían contratos cortos, y en malos turnos de trabajo. Esta situación ha ido quemando a muchos en la década pasada, y cuando ha llegado la pandemia la situación llegó a un punto crítico. El desgaste profesional alcanzó sus máximos. Esta situación, junto a las experiencias que transmitían desde Europa los que habían emigrado han hecho replantearse muchas cosas a los médicos especialistas jóvenes. Este colectivo es gente joven, en edad de formar familia y tener hijos, y veían cómo sus circunstancias en España no les permitían tener un proyecto de vida estable, algo que en Europa sí encontraban. Estilo de gestión de recursos humanos anticuado Los hospitales y gerencias de área del SNS han estado acostumbrados a funcionar con un exceso de oferta de especialistas, pudiendo elegir entre candidatos, y ofreciendo contratos de mala calidad y escaso sueldo. Sus responsables no están acostumbrados a contratar personal en un entorno de escasa oferta laboral. Además, la rígida estructura salarial del sistema público no permite entrar en el juego de la oferta y la demanda. No pueden subir los sueldos como están haciendo los hospitales privados. Ahora el talento se está desplazando al sector privado o al extranjero a gran velocidad. Los especialistas jóvenes de hoy no están dispuestos a soportar las condiciones por las que pasaron generaciones anteriores. Muchos de los médicos que tienen ahora 45-50 años han llegado a estar 15 o 20 años de interinos, encadenando contratos, en puestos de trabajo complicados. A algunos les renovaban el contrato cada tres meses, con la incertidumbre de no saber si ibas a seguir o no. Estos especialistas llevaban seis años de carrera, donde habían entrado con una media de sobresaliente. Luego tenían cuatro o cinco años de MIR con una gran carga de trabajo e innumerables guardias. Y después tenían que buscar, cuando no suplicar, un trabajo muchas veces condicionado por los hábitos y caprichos caciquiles de un jefe de servicio. Todo este estilo de funcionar se ha derrumbado en pocos años cuando miles de médicos jóvenes han decidido marcharse al extranjero. La oferta de "mano de obra" médica se ha desplomado, y ha pillado con el paso cambiado a gestores y políticos de la sanidad. Los especialistas jóvenes han descubierto que en el extranjero se vive mejor, se trabaja mejor, y no pasa nada por pasar unos años en Alemania, Suecia, Francia o Reino Unido. Y si sale bien la experiencia ¿por qué no establecerse allí de forma permanente? Algo bastante razonable pues están a sólo dos o tres horas en avión de España. En algunos hospitales públicos han estado trabajando médicos por el 75% del sueldo y el 75% de la jornada, y sin la carrera profesional. El sueldo era escaso pero aguantaban con la esperanza de luego saltar a una interinidad con mejor sueldo, y décadas después conseguir la plaza fija. Este esquema ya no funciona. Los jóvenes especialistas ya no van a aceptar esta situación y se marcharán al extranjero. Un ejemplo lo tenemos en Oncología Médica. La Sociedad Española de Oncología Médica ha estudiado la opinión de los oncólogos jóvenes encontrando que más de la mitad se sienten infravalorados, y están pensando en marcharse al extranjero. La SEOM advierte que España está en riesgo de tener un déficit de oncólogos médicos. Déficit de médicos en toda Europa Por otro lado, llama la atención que muchos países europeos tienen un escaso número de plazas para estudiar Medicina, muy por debajo de sus necesidades. En países como Reino Unido o Suiza es habitual encontrar médicos extranjeros, y en algunas zonas llegan a ser la mitad de los profesionales. Prácticamente toda Europa tiene déficit de médicos. Muchos países europeas se plantean que no les hace falta formar médicos, ya que es más barato que estudien en otro país y luego emigren, aprendan el idioma en tres meses y empiecen a trabajar. España es un país con un buen nivel de formación en Medicina, y un programa MIR de gran calidad. Por ello, a veces pienso que formamos médicos y especialistas para Europa más que para España. Los médicos que trabajamos en España estamos recibiendo a través de las redes sociales profesionales (LinkedIn) numerosas ofertas para trabajar en el extranjero en condiciones fantásticas (te pagan un sueldo mientras aprendes el idioma, y tu familia también, te asesoran para que aprendas a desenvolverte los primeros meses en tu nuevo país). Este trato no se ve en el Sistema Nacional de Salud en España. Mientras en toda Europa hay un proceso de selección moderno y profesionalizado en España todo va a base de convocatoria en el boletín oficial y contactos con unos y otros. Con todo esto no extraña que a los médicos les entren ganas de marcharse. Difícil solución Esto nos lleva a la siguiente cuestión ¿cómo frenar esta sangría de talento de la medicina española? La solución no es fácil. España tiene, o tenía, un sistema sanitario extraordinariamente eficiente a la vista del porcentaje del producto interior bruto invertido y los resultados obtenidos. Esta eficiencia se explicaba por los bajos sueldos que se pagaban a los profesionales sanitarios. Durante décadas muy pocos especialistas emigraban. Ahora esto ha cambiado. El Ministerio lo intenta solucionar aumentando plazas MIR y de especialista. Pero, aunque aumenten las plazas de especialistas no parece que los sueldos vayan a aumentar. También asume que los especialistas se marchen se pueden sustituir por médicos graduados en países de habla española que entren en el MIR y se queden en España. Esta solución es un parche ya que estos profesionales, una vez obtengan su título de especialista van al mismo mercado laboral europeo, donde los sistemas públicos de los otros países europeos ofrecen condiciones de trabajo mucho más competitivas. Si España quiere retener el talento tendrá que competir con Europa. Y esto lo tiene que hacer mejorando las condiciones económicas y laborales. Las Comunidades Autónomas van a tener que invertir más en mejorar los sueldos de los profesionales en primer lugar. Si quieren frenar la sangría de profesionales a Europa las Consejerías de Sanidad tendrán que espabilar... y más vale que lo hagan pronto.

No cabe duda de que estamos en un momento en que la salud mental está en el debate político. Se habla mucho del tema y hasta algunos famosos salen diciendo que acuden a profesionales de salud mental, o incluso que han estado ingresados. Los libros en los que cuentan sus experiencias son auténticos best-sellers . El discurso político que ha calado en el momento actual afirma que estamos ante una auténtica epidemia de problemas de salud mental, y la sociedad en su conjunto tiene que enfrentarse a ella. La analogía es evidente con la reciente pandemia: si antes hemos luchado contra una epidemia en todo el mundo (pandemia del COVID), ahora nos toca luchar contra otra epidemia: la de los problemas de salud mental. Que los denominados problemas de salud mental han aumentado durante, y después, de la pandemia nadie lo cuestiona, hay estudios que lo demuestran. La cuestión está en cómo solucionamos este problema. La tesis que voy a defender a partir de ahora es la siguiente: tan importante como los problemas de salud mental son las causas, y en la gran mayoría de los casos se deben a dificultades socioeconómicas. Si se solucionaran estas dificultades la gran mayoría de los problemas de salud mental también se solucionarían. Pero la clase política no puede dar solución a los problemas socioeconómicos, y elabora un discurso en el que transforma las dificultades de la vida cotidiana, que generan estrés, en una epidemia de problemas de salud mental contra la que hay que luchar. Y para ello da dinero para incrementar los recursos en salud mental (tampoco mucho) en lugar de solucionar el problema socioeconómico de fondo. Veamos un ejemplo sobre el que luego añadiré una reflexión. Un adolescente tiene 14 años y es hijo único, sus padres inmigrantes trabajan muchas horas por un escaso sueldo, y les cuesta llegar a fin de mes. En el colegio el chico tiene dificultades de adaptación, incluso sufre acoso escolar. Regresa del instituto a casa cuando no hay nadie pues sus padres trabajan. Tienen momentos de gran ansiedad y se empieza a autolesionar provocándose muchos cortes superficiales en muñecas, antebrazos y los muslos, Cuando su madre lo descubre lleva varias semanas. Entonces lo llevan a urgencias de un hospital público y lo valora un psiquiatra de guardia. Probablemente, si este adolescente tuviera tiempo para hablar con su madre y le pudiera contar sus problemas, si en el instituto tuviera un tutor/ mentor con quien pudiera hablar de sus problemas, o si tuviera una actividad extraescolar donde se sintiera integrado en las actividades en grupo, u otras circunstancias favorables, seguramente, su estrés mejoraría y su ansiedad y ánimo triste también. También podría mejorar el problema de las autolesiones. Se puede decir que este adolescente tiene un problema de salud mental, pero que está causado por unos problemas socioeconómicos y que, probablemente, si se solucionaran algunos de estos problemas su tristeza, ansiedad, y conductas autolesivas también mejorarían. En casos como éste es importante que este adolescente acuda a un psiquiatra experto en adolescentes. En esto estoy de acuerdo. Pero está claro que si nos olvidamos de los problemas socioeconómicos que subyacen en este caso, y no se hace algo al respecto, el problema de base va a seguir. En Psiquiatría y Psicología hemos manejado siempre el modelo de vulnerabilidad al estrés . Gran parte de los problemas de las personas que acuden a la consulta se deben a situaciones estresantes que, dependiendo de la vulnerabilidad de la persona, acaban cristalizando, con más o menos frecuencia, en un problema de salud mental. No todos los problemas de salud mental se deben a situaciones estresantes, pero sí la gran mayoría. En un interesante artículo de Danielle Carr publicado en el New York Times titulado "Mental Health is Political" (la salud mental es política) utiliza el concepto de "reificación" de la salud mental. Dice literalmente en su artículo: Algunos científicos sociales tienen un término, "reificación", para el proceso por el cual los efectos de un arreglo político de poder y recursos comienzan a parecer hechos objetivos e inevitables sobre el mundo. La reificación cambia un problema político por uno científico o técnico; es cómo, por ejemplo, los efectos de los oligopolios tecnológicos no regulados se convierten en "adicción a las redes sociales", cómo la catástrofe climática causada por la codicia corporativa se convierte en una "ola de calor" y, por cierto, cómo el efecto de las luchas entre trabajadores y corporaciones se combina con altos precios de la energía para convertirse en "inflación". Los ejemplos no son escasos. Para las personas en el poder, el juego de manos de la cosificación es muy útil porque, convenientemente, desaparecen por arte de magia preguntas como "¿Quién causó esto?" y “¿Quién se beneficia?”. En cambio, estos síntomas de lucha política y crisis social comienzan a parecer problemas con soluciones técnicas claras y objetivas, problemas que los expertos capacitados resuelven mejor. En Medicina, los ejemplos de cosificación son tan abundantes que los sociólogos tienen un término especial para ello: "medicalización", o el proceso por el cual algo se enmarca principalmente como un problema médico. La medicalización cambia los términos en los que tratamos de descubrir qué causó un problema y qué se puede hacer para solucionarlo. A menudo, pone el foco en el individuo como cuerpo biológico, a expensas de tener en cuenta las condiciones sistémicas y de infraestructura. Seguramente, el contexto al que se refiere Carr en Estados Unidos no es el mismo que en España. En su país se da la paradoja de que teniendo la investigación más puntera en Neurociencia, la atención en salud mental es catastrófica para una gran parte de la población. Es frecuente que se oigan argumentos absurdos, como que hablar de los problemas de salud mental es una estrategia de las grandes multinacionales farmacéuticas para vender más. Todas las benzodiazepinas son medicamentos muy antiguos cuyas patentes vencieron hace décadas. Ahora el tratamiento para un mes de una dosis moderada de benzodiazepinas cuesta menos que un paquete de cigarrillos. Es cierto que las farmacéuticas ganan mucho dinero, pero no con las benzodiazepinas. Los antidepresivos son un poco más caros pero tampoco tanto. Pero volvamos a Estados Unidos. En este país se habla mucho de las "muertes por desesperanza" ( Deaths by despair ). En un artículo reciente ( Sterling P, Platt ML. Why Deaths of Despair Are Increasing in the US and Not Other Industrial Nations—Insights From Neuroscience and Anthropology. JAMA Psychiatry. 2022;79(4):368–374 ) se analiza por qué están aumentando en Estados Unidos mientras que se reducen en el resto de países occidentales. Se entiende como muertes por desesperación aquellas producidas por suicidio, sobredosis y complicaciones de adicciones. Y estas muertes se distinguen de las denominadas muertes por pobreza . Esto nos lleva a la estrategia de prevención del suicidio, y a la creación de la línea de atención telefónica a la conducta suicida. Carr en su artículo cuestiona que sólo la atención rápida de la persona que llama verbalizando intención de suicidio sea suficiente para solucionar el problema. Esta estrategia de línea de atención telefónica la acabamos de implantar en España, y dentro de poco tiempo conoceremos su eficacia viendo si las estadísticas de suicidio se han reducido o no. Carr en su artículo señala que en las últimas elecciones presidenciales Biden propuso aumentar los recursos de atención en salud mental, mientras que Trump hacía sus promesas de que iba a mejorar la economía con sus medidas populistas. Las comunidades más afectadas por altas tasas de suicidio votaron masivamente a Trump. Esto recuerda la famosa frase de " La economía estúpido " (The economy stupid) del director de campaña de Bill Clinton en 1992 cuando derrotó contra pronóstico al entonces presidente. Clinton ganó porque lo importante para la gente era su percepción de la situación económica. Aunque los psiquiatras intentamos "despsiquiatrizar" (y los psicólogos despsicologizar) muchos de los problemas de la vida de la gente, los políticos están lanzando el mensaje de que si sufres, por cualquier causa, tienes un problema de salud mental, y tienes derecho a atención por profesionales de salud mental. Esta es una estrategia política ya descrita ( metaphorical framing ) en la que los políticos reconvierten (reifican) los problemas socioeconómicos en problemas de salud mental que necesitan tratamiento, porque "cuando te cures ya no te quejarás, y encima me votaras por estar agradecido por curarte". La salud mental ha caído en los "juegos del lenguaje" como decía Wittgenstein.

Para aquellos profesionales más jóvenes hago una pequeña reseña histórica previa. Franco Basaglia (1924-1980), fue un psiquiatra italiano que lideró un movimiento reformista de la atención psiquiátrica en Italia en los años 70 del siglo pasado. Trabajó en los hospitales psiquiátricos de Gorizia y Trieste, y en este último creó un modelo de atención comunitaria que consiguió que muchos enfermos mentales pudieran ser dados de alta. Poco antes de morir, a los 56 años de un tumor cerebral, consiguió que se aprobara la Ley 180 , conocida como la "ley Basaglia". Esta norma permitió el cierre de un buen número de hospitales psiquiátricos a la vieja usanza. La influencia de Basaglia fue enorme. La ley 180 supuso el inicio de la reforma psiquiátrica italiana . Un gran número de recursos comunitarios se fueron creando en los años siguientes. El último hospital donde trabajó Basaglia, Trieste, se convirtió en un modelo de referencia internacional, y recibió visitas de numerosos profesionales, ansiosos por conocer una manera diferente de hacer las cosas. Nota : si alguien quiere conocer más sobre Basaglia puede ver su intervención completa en el programa de debate de RTVE La Clave en 1978 (disponible en Youtube Parte 1 y Parte 2 ) junto con otros psiquiatras españoles de la época. Algunos seguidores de Basaglia lo han equiparado a Pinel, cuando en plena Ilustración, "rompió las cadenas" con las que tenían aprisionados a muchos enfermos mentales. Su legado reformista ha pervivido durante décadas. Muerto Basaglia sus seguidores llevaron a cabo importantes reformas. Sin embargo, hubo algo que no consiguieron cambiar: los hospitales psiquiátricos penitenciarios. En Italia existía un modelo similar al español donde había varios hospitales psiquiátricos penitenciarios (Ospedali Psichiatrici Giudiziari) donde se acumulaban cientos de pacientes, y las condiciones eran lamentables. Mientras la atención comunitaria en salud mental fue mejorando, en los hospitales penitenciarios la situación se iba deteriorando, y el tiempo dedicado a actividades terapéuticas era mínimo. Era el manicomio en el peor sentido de la palabra. Hubo que esperar más de 30 años a que empezara una auténtica de reforma de la salud mental penitenciaria que se ha culminado en 2017. Hay un fantástico artículo en el que se recoge toda este interesante proceso de transformación de la salud mental penitenciaria (Di Lorito, C. et al. (2017) « The closing of forensic psychiatric hospitals in Italy: Determinants, current status and future perspectives. A scoping review», International journal of law and psychiatry , 55, pp. 54-63. doi:10.1016/j.ijlp.2017.10.004 ). Durante estos 30 años se produjo una situación paradójica, ya que Italia desarrolló una atención comunitaria bastante avanzada, sin embargo, la salud mental penitenciaria seguía basada en un modelo del siglo XIX, manicomial y penitenciario. Afortunadamente, algunos profesionales denunciaron la situación y la clase política reaccionó. En 2008 se aprobó un decreto del Consejo de Ministros por el se ordenaba que los hospitales penitenciarios pasaran a depender del sistema sanitario, ya que pertenecían al Ministerio de Justicia. Sin embargo, la autoridades sanitarias hicieron poco caso, y se mostraban remisas a hacerse cargo de estos pacientes penitenciarios. En 2012 se aprueba la "Ley 9" en el Parlamento Italiano. En esta norma se ordenaba el cierre de los Hospitales Penitenciarios, y se disponía que cada región sanitaria (son 21 en toda Italia) tuviera una Residenze per l'Esecuzione delle Misure di Sicurezza - REMS (Residencias para la Ejecución de Medidas de Seguridad) que dependía del sistema sanitario. En el artículo de Di Lorito (2017) se explica con detalle cómo se implementó el modelo REMS. Como era de esperar las 21 regiones sanitarias se hicieron las remolonas para crear estos recursos. De los cuatro hospitales psiquiátricos penitenciarios se cerraron tres, quedando uno para el proceso de transición. Las autoridades sanitarias tardaron tiempo en crear las nuevas unidades y, en poco tiempo, se produjo una crisis de disponibilidad de camas. Se organizó un escándalo, y el Gobierno nombró a un comisionado especial, Franco Corleone , para que vigilara la implementación de la Ley. A destacar que Corleone había sido antes defensor de los derechos de los presos y conocía el problema. Tras muchas tensiones a las autoridades sanitarias no les quedó más remedio que crear estos recursos. En el artículo de Di Lorito se recoge la distribución de REMS en cada región sanitaria, cuántas camas tienen, y el porcentaje de ocupación (Di Lorito 2017): Como se puede apreciar han creado 30 unidades REMS, y cada una de ellas no tiene más de 20 camas (límite establecido por ley). En el artículo de Di Lorito explican cómo está funcionando el sistema REMS desde su implantación, y cómo se fue reduciendo el número de pacientes ingresados: Desde su creación en abril de 2015 hasta febrero de 2017, 950 pacientes han ingresado en REMS y 415 han sido dados de alta, lo que muestra una rotación de pacientes sin precedentes en la psiquiatría forense italiana (Corleone, 2017). En febrero de 2017, la REMS albergaba a 624 pacientes en todo el territorio nacional, frente a los 1015 pacientes alojados en la antigua HPP [Hospital Psiquiátrico Penitenciario] en su último año de funcionamiento (Lega et al., 2015). La diferencia asciende aproximadamente a una reducción del 40% en el número de pacientes entre los dos sistemas. En febrero de 2017, sin embargo, había 235 pacientes que habían sido derivados a REMS, pero que aún estaban esperando para ser ingresados ​​(Corleone, 2017). Estos fueron retenidos temporalmente en la cárcel, seguidos de servicios comunitarios de salud mental o permanecieron en sus casas, según el nivel de riesgo para ellos y la sociedad. Actualmente se está realizando un recuento actualizado del número de pacientes en espera de ser ingresados ​​en la REMS a nivel nacional (comunicación personal de funcionario, 14 de julio de 2017). Más adelante explican los requisitos y el funcionamiento de estas unidades: Las características estructurales de REMS están establecidas por ley para lograr cuatro objetivos principales: 1. Medidas de seguridad; 2. Atención individualizada; 3. Recuperación en un entorno comunitario; 4. Unidades de pequeña escala (Scarpa et al., 2017). Para garantizar estándares de alta calidad, cada REMS está limitado a un máximo de 20 camas y debe emplear solo personal clínico, con una proporción de personal por paciente de 0,9: 1 (Scarpa et al., 2017). En cada REMS deben estar empleados al menos dos psiquiatras, un psicólogo, dos terapeutas ocupacionales, un trabajador social, 16 enfermeras y 10 auxiliares de enfermería (Operatori Socio-Sanitari) (Scarpa et al., 2017). En el artículo de Di Lorito se explica que el cierre de último hospital psiquiátrico penitenciario marcó un hito importante, hasta el punto de que se celebró un acto en Trieste (ciudad emblemática en salud mental). Explica Di Lorito: Los días 27 y 28 de enero de 2017, con el alta de los últimos pacientes en la Hospital Psiquiátrico Penitenciario de Barcellona Pozza di Gotto, Italia se convirtió oficialmente en el primer país del mundo en cerrar hospitales psiquiátricos forenses. Este evento histórico se celebró oficialmente en Trieste, una ciudad emblemática para la psiquiatría italiana, ya que fue el lugar en el que Basaglia logró cerrar el asilo local y concibió por primera vez los servicios psiquiátricos regionales en la década de 1970. Como se puede apreciar en Italia se considera que la defensa de los derechos del enfermo mental en prisión hubiera sido también una lucha de Franco Basaglia, y el modelo REMS implantado en Italia es un ejemplo más de su legado intelectual y moral. Sin embargo, los seguidores de Basaglia en España parecen haberse olvidado de los enfermos mentales en prisión . Reivindican un trato más humano del enfermo mental para los que están fuera de prisión. Se olvidan de la altísima prevalencia de enfermedad mental que hay en los centros penitenciarios. Ahora cuestionan hospitalizaciones involuntarias en los hospitales del Sistema Nacional de Salud donde las estancias medias son de 2-3 semanas. Sin embargo, no alzan la voz en contra de un sistema de salud mental penitenciario decimonónico, donde los ingresos duran años, o décadas. Tampoco dicen nada ante la actitud de las Consejerías de Sanidad de las comunidades autónomas (excepto País Vasco, Navarra y Cataluña) que se llevan negando desde hace muchos años a aceptar la transferencia de la sanidad penitenciaria. Las diferentes organizaciones autonómicas de profesionales de salud mental tampoco dicen nada, ni critican ni presionan a sus respectivos consejeros de sanidad para que cumplan la Ley (ver disposición adicional sexta). No es un tema que les preocupe la privación del derecho a un correcto tratamiento rehabilitador. Este mirar para otro lado no está sólo en los seguidores de Basaglia. En el ámbito académico español, generalmente más biologicista, tampoco se han preocupado mucho de la salud mental penitenciaria. Aunque ciertamente no es una prioridad en su agenda la cuestión de los derechos del enfermo mental. Mi reproche va para aquellos profesionales que enarbolan la bandera de los derechos del enfermo mental, en los que en ninguna de sus movilizaciones se preocupan de los derechos de los enfermos mentales en las prisiones. Si Basaglia levantara la cabeza y viera lo que pasa en España...

Cada día surgen noticias preocupantes en toda España respecto a la falta de profesionales sanitarios en general, y de médicos en particular. Empiezan a aparecer informaciones en las que se describe cómo las consejerías de sanidad de las diferentes comunidades autónomas compiten entre ellas por contratar a los profesionales. En Atención Primaria la situación es tan grave que en la Comunidad de Madrid se ha creado un protocolo que define cómo tienen que actuar los equipos de atención primaria cuando no haya ningún médico presente (por vacaciones, enfermedad, etc). En el caso de la Psiquiatría, la situación también es muy complicada. Hace un año la Sociedad Española de Psiquiatría Legal analizó el problema en un informe en su web, y se reflejaba un panorama bastante preocupante. El 20% de los psiquiatras en 2018 tenían más de sesenta años, y ahora viene un aluvión de jubilaciones. Los egresados del MIR no van a compensar el gran número de vacantes que se van a producir. Y la situación se agravará cuando estemos un año sin egresados MIR, por el paso del periodo MIR de cuatro a cinco años. El propio Ministerio de Sanidad reconoce en un informe que en Psiquiatría hay un déficit de profesionales superior al 10%. Es decir, al menos una de cada diez plazas de psiquiatra está sin cubrir. Cualquiera puede revisar las ofertas de trabajo para psiquiatras que hay en los portales de empleo ( Linkedin , Infojobs , Sociedad Española de Psiquiatría , Indeed , o en Google . Y las plazas disponibles son muchas más, ya que sigue habiendo un extraño pudor en las gerencias de los hospitales públicos a anunciar sus ofertas de empleo en portales privados. Todavía no existe un sistema centralizado donde se puedan consultar todas las ofertas de empleo público. En algunas comunidades ya están adoptando incentivos para retener a sus profesionales. Por ejemplo, Castilla - La Mancha anuncia que a todos los MIR que terminan la especialidad les van a ofrecer un contrato de cuatro años. Es de esperar que otras comunidades entren en esta misma dinámica de competencia por contratar profesionales, si no lo han hecho ya. ¿Cómo se ha llegado a esta situación? En un interesante reportaje de Marzo de 2021 se entrevista a varios médicos españoles que han emigrado. Y en todos ellos encontramos el mismo relato. En el Norte de Europa se ofrecen mejores condiciones económicas y calidad de vida, mientras que en España hay una contínua precariedad laboral en la que muchos médicos pueden estar durante más de 20 años. Posiblemente, ha habido un antes y un después de la Gran Recesión de 2008. En estos años hubo un grave déficit que obligó a los gobiernos a hacer recortes en salarios, y los contratos laborales se volvieron cada vez más precarios. Muchos médicos trabajaban con contratos de guardias (un contrato de 18 horas de trabajo, que empieza a las tres de la tarde y termina a las nueve de la mañana del día siguiente). Otros tenían contratos temporales que se renovaban mes a mes, o cada tres meses. Y luego estaban los que vivían con becas de investigación con sueldos miserables. Los médicos jóvenes estaban en una situación “suplicante” de trabajo, se cogía lo que fuera, y donde fuera. Los gerentes de los hospitales tenían donde elegir. Esto hizo que miles de médicos españoles emigraran a países que les podían ofrecer sueldos dignos y estabilidad laboral con la que poder desarrollar un proyecto de vida (familia, hijos, hipoteca, etc). Las bolsas de empleo se fueron vaciando, y llegó un momento en que ya no se encontraba gente a quien contratar. Y los pocos que había se podían permitir el lujo de elegir entre varias opciones. Esto ha provocado que aumente la movilidad laboral, en una búsqueda constante de un mejor puesto. Ahora es frecuente que en un centro de salud mental un mismo paciente en dos años haya sido visto por tres, cuatro, o cinco psiquiatras. Esto nunca había ocurrido. Hay comunidades como Castilla León, Castilla La Mancha, Extremadura o Andalucía, con extensas zonas rurales, que están teniendo dificultades en conseguir que sus egresados MIR se queden en la comunidad. La mayoría busca mejores oportunidades, y vivir y trabajar en una gran ciudad. Esto provoca que las comunidades no se sientan incentivadas a sacar más plazas MIR ¿para qué, si luego se van? Hay otro factor que ha cambiado. Los médicos especialistas jóvenes están ahora dispuestos a moverse mucho más que antes, dentro de España y de Europa. Tienen una gran formación, hablan idiomas, y se mueven por el mundo con soltura. Mientras en España hay comunidades como Baleares que ponderan exageradamente hablar catalán, por encima de otros méritos. Otras comunidades con gobiernos nacionalistas (País Vasco) han apartado el requisito del idioma, y han hecho contrataciones masivas de enfermeras en Castilla León. Ahora sabemos que no hablar euskera ya no es un problema en el País Vasco para trabajar como sanitario. En los grandes hospitales públicos de Madrid alrededor del 50% de los médicos son interinos. Es decir, no saben si continuarán trabajando en su hospital, o no, cuando se resuelvan los concursos que se han convocado en masa recientemente. Y mucha gente lleva así más de 20 años. Es impresentable que muchos compañeros estén en esta situación. Si no hay psiquiatras suficientes ¿qué hacer? En España hay un acceso a la especialización que es justo, mediante una prueba objetiva. Esto hace que algunos médicos europeos intenten acceder en igualdad de condiciones con los médicos españoles, aunque no son muchos. En un interesante informe del Centro de Estudios del Sindicato Médico de Granada encontramos datos que reflejan el gran interés que tienen los médicos de Sudamérica en acceder al sistema MIR español. Analizando los datos de la convocatoria MIR 2021-22, encontramos que del total de 13.059 solicitudes admitidas, 9.667 (el 67,02%) procedían de España , le siguen los países de América con 2.671 solicitudes (el 18,52), a continuación, los aspirantes admitidos del resto de la CEE con 487 (el 3,38%), le sigue el resto de Europa con 94 (el 0,65%), Asia con 79 (el 0,55%), África con 38 (el 0,26%) y el resto con 23 admitidos (el 0,16%). Es decir, el 18,5% de los aspirantes al MIR proceden de Sudamérica. Sin embargo, el Ministerio de Sanidad tiene un sistema de cupo por el que el número de aspirantes de países de la UE que no tienen permiso de trabajo que pueden acceder es limitado. En la última convocatoria fue de 327 (4% de las plazas ofertadas). El cupo se agotó en el número de orden 6.246. De cualquier forma, sea un médico español o extranjero quien ocupe una plaza MIR, al final lo que importa es el número de plazas disponibles, y las condiciones en que se encuentra el egresado del MIR al terminar, que hagan que le resulte atractivo quedarse a trabajar en España. En el sector público la ley de la oferta y la demanda puede funcionar hasta cierto punto. Los sueldos del personal estatutario están regulados legalmente, y los gerentes, y consejeros de sanidad, tampoco pueden añadir muchos incentivos económicos. Además en un entorno económico adverso como el actual no hay muchas posibilidades de subir los sueldos a los empleados públicos. Aunque hay otras soluciones que podrían adoptar los gobiernos. En Estados Unidos, desde hace décadas hay zonas rurales en las que los médicos no quieren trabajar. Para cubrir estos puestos han creado visados de trabajo para los “foreign medical graduates” que quieren quedarse a trabajar en el país al terminar la residencia. En estos visados el permiso de trabajo está condicionado a que trabajen un determinado número de años en estas zonas de difícil cobertura. No sería raro que en España se termine aplicando un modelo similar. Hacia un sistema dual (especialistas vía MIR y homologados no MIR) Otra posibilidad es que las comisiones de las especialidades médicas empiecen a “aflojar la mano” en los requisitos para reconocer los títulos otorgados fuera de la Unión Europea. En la prensa médica ya aparecen “globos sonda” tanteando el terreno. Hace diez días salió la noticia en la que la Dirección General de Ordenación Profesional del Ministerio de Sanidad había decidido acelerar el proceso de tramitación de homologaciones en cinco especialidades con un grave déficit de profesionales: Familia, Anestesiología, Psiquiatría, Radiodiagnóstico y Medicina del Trabajo. Esta es la salida más probable que adopte el Ministerio ante la falta de interés de las consejerías de sanidad autonómicas en aumentar las plazas MIR. Según la memoria de impacto normativo de Psiquiatría infantil formar a un MIR en en Psiquiatría cuesta más de 300.000 Euros. ¿Para qué gastar ese dinero si nos lo ahorramos homologando títulos? Por ello, el escenario más probable en los próximos 5-10 años es que vayamos a un sistema dual en el que habrá un colectivo de psiquiatras (idem en otras especialidades) formados vía MIR, y otro de aquellos que se han formado en un país de fuera de la UE, pero que tienen su título homologado en España (y suponemos que con validez para el resto de la Unión Europea). De cualquier manera, si vuelve la precariedad de hace unos años los profesionales se terminarán marchando a Europa en busca de mejores condiciones. Desde el punto de vista sanitario España es el país que rentabiliza mejor su gasto sanitario. Aunque el porcentaje sobre el PIB es sensiblemente menor que en países de su entorno, los indicadores de salud y la calidad de atención sanitaria son sorprendentemente buenos. Y esto es debido a que los gobiernos autonómicos han sabido explotar a los médicos (y a otros profesionales sanitarios) con sueldos escasos, y encima dando las gracias por darles trabajo. Veremos si volvemos a esta dinámica o no. La sociedad no es consciente del gran esfuerzo que supone tener una especialidad médica: entras en la facultad con una media de sobresaliente alto, seis años estudiando con gran intensidad, cuatro o cinco años del MIR, con cinco guardias al mes y hasta siete en vacaciones. Terminas la especialidad con 28 o 29 años y ¿qué te ofrecen? Antes todo era precario, ahora no. Los residentes y adjuntos jóvenes deberían estar pendientes de lo que está pasando en el Ministerio. Su reivindicación lógica tendría que ser que aumenten plazas MIR. Aunque, como ahora estamos en época de vacas gordas en cuanto a ofertas de trabajo, no parece que les preocupe mucho.

Hace unos días me comentaban lo que está ocurriendo en las áreas sanitarias de varios grandes hospitales de Madrid. Los profesionales que se están incorporando en los últimos meses van a trabajar con un perfil peculiar. Me explico. Es habitual ahora que una psiquiatra tenga que trabajar unos días en un CSM, y otros días en otro. Incluso se da una situación sorprendente en la que una misma plaza de la plantilla está cubierta por tres profesionales distintos. Por ejemplo, los lunes y martes por la mañana por el profesional A, los miércoles por la tarde por el profesional B, y los jueves y viernes por la mañana por el profesional C. Ni que decir tiene que esto supone un serio problema a la hora de gestionar los equipos, y organizar el siempre complicado problema de las vacaciones, ya que se tienen que coordinar, en este caso, entre dos CSM. A esto se añade la inestabilidad de los profesionales en los puestos, lo que conlleva que los pacientes sufran contínuos cambios de profesionales lo que provoca enfado, falta de alianza terapéutica, y reclamaciones. Lo más sorprendente de todo es que, desde el punto de vista organizativo, no hay una razón clara para que los profesionales se encuentren en esta situación. Si el profesional A está unos días en el CSM A y otros en el CSM B, y el profesional B está, también, unos días en el CSM A, y otros en el CSM B. ¿Por qué no puede estar el profesional A toda su jornada laboral en el CSM A, y el profesional B en el CSM B? Esta práctica surge más de una “nueva moda de gestión” que de un mínimo de racionalidad organizativa. Pero, dejando a un lado esta cuestión, creo que esto lleva a un deterioro, cuando no a una desaparición, del modelo de CSM que viene funcionando desde hace 30 años. He trabajado siete años en un CSM y voy a aportar mi visión sobre lo que entiendo que es el problema actual. A principio de los noventa se estrenaban los CSM en toda España con la llegada de la Ley General de Sanidad y la Reforma Psiquiátrica. Antes el Sistema Nacional de Salud tenía unas consultas de los llamados “psiquiatras de cupo” que solo trabajaban dos horas al día, estaban solos, sin trabajo en equipo ni colaboración con otros profesionales, sus consultas eran muy breves, y apenas tenían historias clínicas escritas, solo unas minúsculas fichas en las que apenas había información. Los CSM fueron un cambio muy importante. Llegaba el modelo comunitario, la accesibilidad, los CSM estaban cerca del ciudadano, y se suponía que el conocimiento del entorno social del profesional ayudaba a entender el problema de salud mental. Otro elemento fundamental del CSM es el trabajo en equipo de diferentes profesionales. Aquí nos encontramos psiquiatras, psicólogos clínicos, trabajadores sociales, y enfermeras. Poco a poco aprendimos a trabajar en equipo, a tener reuniones donde se discutían los casos, y se priorizaban las derivaciones. Está ha sido la dinámica que hemos tenido estas décadas. Al principio los CSM tenían bastante autonomía y eran el elemento definidor de la red de salud mental, restando protagonismo a las unidades de hospitalización. Los barrios y las ciudades pequeñas empezaban a tener atención en salud mental, algo a lo que no estaban acostumbrados. En la Comunidad de Madrid llegó a haber 33 CSM, aunque ahora el número se ha reducido ya que su papel lo han asumido nuevos hospitales (públicos y privados). Los CSM han venido funcionando, mejor o peor, durante tres décadas, y parece que ahora en poco tiempo vienen cambios importantes. Situaciones como las que he descrito a principios de este post reflejan que el trabajo en equipo en el CSM ha dejado de ser un elemento definidor. El profesional que trabaja unos días en un CSM, y otros días en otro, ¿a qué equipo pertenece?. En el día a día de los CSM en la “época dorada” de los CSM los equipos estaban cohesionados, se convivía mucho, la gente socializaba, iban a tomar café juntos, despedían a los residentes con canapés y bebidas al final de su rotación, etc. Pequeños detalles que ayudaban a que la gente se conociera y se establecieran vínculos de colaboración y apoyo mutuo. Ahora todo está cambiando. Los hospitales han vuelto a tomar el control, y el trabajo del CSM ha quedado relegado a un segundo plano. El trabajo en el CSM resulta menos atractivo, y en los profesionales la gran mayoría prefiere trabajar en el hospital antes que en el CSM (esta creo que es la opinión mayoritaria de los profesionales). Esto hace que la rotación de profesionales sea muy alta: la gente tiene otras expectativas. El problema de la rotación de profesionales también ocurre en otros profesionales que no son psiquiatras como las enfermeras y los psicólogos. Aunque en las enfermeras suele haber una clara preferencia para trabajar en los CSM ya que así pueden tener los fines de semana libres. Por otro lado, el CSM se está convirtiendo en el último recurso asistencial. Se están creando innumerables centros de día y unidades especializadas centrados en patología concretas. Pero estos programas específicos suelen tener unos criterios de admisión, muchas veces cuestionables, y rechazan casos de la propia patología para la que están creados. Al final estos pacientes rechazados terminan en el CSM. La accesibilidad y proximidad del CSM a la población que sirve ha sido siempre un criterio esencial, sin embargo ahora ya no parece ser tan importante. Ya no parece que sea tan importante que el paciente tenga que recorrer muchos kilómetros para recibir asistencia. Algunos CSM en poblaciones de mediano o pequeño tamaño han tenido que cerrar ya que no tenían personal interesado en trabajar en esas zonas. La presión de camas en las unidades de hospitalización hace que algunas altas sean algo prematuras, y los CSM están presionados para que los atiendan con carácter preferente, lo que supone una presión adicional. Los programas de prevención del suicidio también están recayendo sobre las espaldas de los profesionales de los CSM, y es una nueva presión, ya que hay una exigencia de que los pacientes dados de alta de las urgencias tras intento de suicidio tienen que ser vistos en pocos días. Se están creando unidades especializadas (TCA, trastornos de personalidad, etc) que tienen unos criterios de admisión que excluyen determinadas comorbilidades. ¿Dónde van estos pacientes rechazados?... ¡al CSM claro! Estas unidades especializadas venden a bombo y platillo su alta eficiencia, cuando un análisis detallado reflejaría que tienen una tasa de rechazo de pacientes excesivamente alta. la comorbilidad es la escusa perfecta en las unidades de TCA o de primeros episodios psicóticos. El trabajo de los profesionales en los CSM se está volviendo cada vez más difícil. El modelo que, con tanta ilusión, se creó en los 90 no lo defiende nadie. Algunos colectivos de psicólogos clínicos reclaman trabajar en atención primaria, es decir, fuera del CSM. Las sociedades científicas de la psiquiatría tampoco son muy proactivas defendiendo a los CSM. El modelo de psiquiatría/ salud mental comunitaria está moribundo. Los gestores de la salud mental organizan la atención ambulatoria de forma similar a la consulta de cualquier otra especialidad. Todo se reduce a agendas, nuevos, revisiones, y la lista de espera. Ahora prima la lista de espera, los políticos presionan a los gerentes, éstos a los jefes de servicio, que transmiten la presión a los jefes de los CSM. Lo importante es bajar la lista de espera, aunque se dedique poco tiempo y ninguna coordinación al caso. Y a todo esto se añade la falta de profesionales, sobre todo psiquiatras y psicólogos. En un área sanitaria (fuera de la Comunidad de Madrid) han coincidido bajas laborales en hospitalización, y los psiquiatras del CSM han tenido que irse a trabajar a la hospitalización, y han cerrado el CSM, en lo que consultas de psiquiatría se refiere. La anécdota que he contado al principio creo que refleja una falta de respeto al profesional, y un desprecio. Es evidente que estos profesionales se terminarán marchando a otro lugar con mejores condiciones, y se muestre algo de respeto por su actividad profesional. Seguro que trabajar en el área sanitaria de algunos hospitales en una gran ciudad es una aspiración de algunos egresados del MIR. Pero creo que cumplir esta aspiración no puede ser a cualquier precio. Los psiquiatras jóvenes ahora tienen la suerte de poder elegir dónde trabajar por el aumento de la oferta laboral, y más ahora que la salud mental está en el debate político, y el aluvión de jubilaciones que se vienen encima en los próximos años. Los psiquiatras jóvenes se marchará a otro trabajo si los gestores no los cuidan y siguen con las actitudes despóticas de hace poco tiempo. Ya no hay bolsas de trabajo como antes, donde la gente estaba en paro esperando que te llamaran para cubrir una baja maternal de cuatro meses. Todo ha cambiado. Si los gestores no cuidan al profesional se marchará a otro lugar donde, por el mismo sueldo, tendrá una mejor calidad de vida, se sentirá respetado, y podrá conciliar vida profesional y personal. Por estas, y otras razones, creo que los CSM están en serio riesgo de desaparición, para convertirse en un simple edificio con donde los profesionales solo van a pasar consulta sin más complicaciones, sin coordinación y sin trabajo en equipo. Ojalá que esto no ocurra.

Desde hace décadas la cuestión de la hospitalización involuntaria en Psiquiatría salta al debate público de forma recurrente. Ya a principios de los años sesenta los grandes autores de la antipsiquiatría cuestionaban la necesidad del ingreso involuntario. En los años setenta en Italia el movimiento liderado por el psiquiatra Franco Basaglia consiguió que se aprobara una ley que limitaba la duración de los ingresos psiquiátricos, y prohibía los de larga estancia en los vetustos hospitales psiquiátricos. En los años setenta había un gran deterioro en la asistencia, y los entonces llamados manicomios eran auténticas instituciones totales , tal y como las definió Erving Goffman . En España hubo una gran reforma psiquiátrica en los años 80 que consiguió grandes avances. Uno de ellos fue la inclusión de la psiquiatría como una especialidad más en el catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud (art 20 Ley General de Sanidad ). Otro concepto innovador para la época que apareció en esta norma fue el consentimiento informado en toda práctica asistencial. También hubo cambios legales en el Código Civil en 1983 que introdujeron el control judicial de la hospitalización involuntaria en Psiquiatría. Este fue un cambio importante ya que, hasta entonces estaba vigente una norma dictada por el Gobierno de la República de 1931, en el que no había control judicial, y que el franquismo mantuvo. Desde los años 80 hasta hoy ha habido una progresiva mejora de la atención psiquiátrica en España, tanto desde el punto de vista de la calidad asistencial como desde el respeto a los Derechos Humanos de los pacientes. Seguramente habrá muchas cosas por mejorar, pero es incuestionable que se ha avanzado mucho. En los últimos cinco años se ha producido un resurgir por la preocupación por los derechos de las personas con enfermedad mental. Todo ello viene por una interpretación extensiva del concepto de discapacidad que deriva de la Convención para la Protección de los Derechos de las Personas con Discapacidad. En este contexto en 2021 se ha aprobado un gran cambio legislativo ( Ley 8/2021 ) por el que se elimina los conceptos de tutela y capacidad de obrar, que llevaban más de cien años en nuestra legislación. La aprobación de la Ley 8/2021 ha pasado desapercibida en los medios porque ha habido un consenso sorprendente entre todos los partidos políticos. Desde Vox hasta Unidas Podemos, todos los grupos políticos la han apoyado. ¿Quién se va a oponer a que las personas con discapacidad tengan más derechos? En la estela de este cambio ideológico viene ahora un intento de limitar, cuando no suprimir, la hospitalización involuntaria en Psiquiatría. En este sentido el Grupo Parlamentario de Unidas Podemos presentó un proyecto de ley de salud mental en 2019, y otro en 2021 en el que suavizaba algunas de sus pretensiones iniciales. Existen diferentes grupos de presión que proponen la prohibición de la hospitalización involuntaria por trastorno mental. Entre ellos destaca el CERMI (Coordinadora Estatal de Personas con Discapacidad) que agrupa a cientos de organizaciones de personas con discapacidad de todo tipo. En unas declaraciones recientes publicadas en un medio generalista una representante del CERMI afirma que en la Estrategia Española sobre Discapacidad 2022-2030 el Gobierno se compromete a modificar el artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil que regula la hospitalización involuntaria. En el momento en el que redacto este post (8-5-2022) no he encontrado en la web del Ministerio Derechos Sociales y Agenda 2030 el texto de la Estrategia que se menciona. Supongo que tendrá el mismo enfoque que la recientemente aprobada Estrategia de Salud Mental 2022-2026 , y el proyecto de Ley de Salud Mental que está actualmente en debate en la Comisión de Justicia del Congreso. Los defensores de una interpretación radical de la Convención insisten en que siempre hay que respetar la voluntad, los deseos y las preferencias de la persona con discapacidad. Si entendemos que una persona con un trastorno mental grave tiene una discapacidad, no debemos discriminarla, hay que respetar su voluntad, deseos y preferencias, por lo tanto nunca se podría aplicar una hospitalización involuntaria. Todo esto está muy bien, como planteamiento general, pero vayamos a los casos concretos, a los que nos enfrentamos los profesionales de la Psiquiatría en nuestro quehacer cotidiano. ¿Qué tendría que hacer un psiquiatra, cumplidor de la ley y respetuoso de los Derechos Humanos, cuando atiende estando de guardia a un paciente con una depresión grave con riesgo de suicidio, y que debido a un delirio no quiere ingresar? ¿Qué tendría que hacer cuando atiende a un paciente con un trastorno bipolar, en un episodio maníaco, que está derrochando sus ahorros de toda la vida? ¿Qué tendría que hacer un psiquiatra cuando atiende a una paciente con anorexia grave, con alteraciones electrolíticas que implican un alto riesgo de una arritmia mortal, y rechaza recibir tratamiento por la negación de su enfermedad? ¿Qué tendría que hacer un psiquiatra cuando valora a un paciente diagnosticado de esquizofrenia que presenta una recaída con alucinaciones, y tiene un delirio en el que cree que le persiguen y le quieren hacer daño, y en su delirio quiere defenderse agrediendo a los que cree que son sus agresores? En casos como estos puede ser necesaria de una hospitalización involuntaria. Ojalá no fuera necesaria, pero lo es. A ningún psiquiatra le resulta agradable tener que tomar decisiones de este tipo cuando está de guardia, pero hay que hacerlo. Si no lo hiciéramos habría desenlaces catastróficos como cualquiera se puede imaginar. En todos estos casos hay un control judicial del ingreso involuntario, y el juez competente tiene que entrevistar al paciente, dictar un auto de ratificación, o denegación, de la hospitalización involuntaria. Siempre hay un control judicial. Los defensores de la interpretación radical de la Convención argumentan que es necesario que haya medidas alternativas. ¿Pero cuáles son esas medidas alternativas? También argumentan que con la hospitalización involuntaria se estigmatiza, y no se respetan los Derechos Humanos. Al final vienen a decir que los psiquiatras que tenemos que tomar estas difíciles decisiones no tenemos sensibilidad ante el sufrimiento que tiene la persona con discapacidad. Es cierto que hay algunas alternativas a la hospitalización como los hospitales de día, unidades abiertas, la hospitalización a domicilio, los centros de rehabilitación psicosocial, etc. pero en los trastornos mentales graves hay situaciones de crisis en las que la única solución es la hospitalización involuntaria. Ojalá no fuera necesaria pero lo es, excepcionalmente. En Estados Unidos hubo en los años 70 una “efervescencia legislativa” similar a la que estamos teniendo ahora en España. Surgieron muchas publicaciones sobre los criterios para la hospitalización involuntaria, y hay una de ellas que me llamó la atención (Treffert, D.A. (1973) «Dying with their rights on», The American journal of psychiatry , 130(9), p. 1041. doi:10.1176/ajp.130.9.1041). En esta breve carta al editor se señalaba la contradicción entre el respeto escrupuloso a los derechos de los pacientes aunque estos se terminaran muriendo, y concluían que era una situación absurda ¿No es un Derecho Fundamental el de la vida? Si aceptamos la voluntad del paciente y se termina muriendo ¿hemos respetado sus derechos? Nuestros bienintencionados legisladores, líderes de organizaciones de defensa de los derechos de las personas con discapacidad, periodistas, etc, no son los que tienen que tomar estas decisiones, somos nosotros, los psiquiatras, nadie más. Todo ello con el debido control judicial. Si nos encontramos con el caso de riesgo de suicidio que he mencionado y no lo ingresamos, y se suicida, nos pueden demandar por responsabilidad profesional. Y si lo ingresamos nos descalifican como autoritarios e insensibles ante los derechos de las personas con discapacidad. Cada día entran de guardia cientos de psiquiatras en las urgencias de los hospitales de toda España. Y cada día tienen que enfrentarse a situaciones como las que he planteado más arriba. ¿Qué tendrían que hacer en casos como los que acabo de exponer? Toda esta plétora de organizaciones bienintencionadas defensoras de los derechos de las personas con discapacidad ¿proponen alguna solución? Los psiquiatras que tomamos estas decisiones difíciles tenemos derecho a que haya unas reglas de juego claras respecto de lo que tenemos que responsabilizarnos, y de lo que no. Ahora hay muchos profesionales de la salud mental pero en la toma de decisiones difíciles los psiquiatras estamos solos. A nadie le gusta la tarea desagradable de tener que ingresar a alguien en contra de su voluntad por trastorno mental grave, ni siquiera a médicos de otras especialidades que legalmente también pueden ocuparse de esta función. Espero que nuestros políticos redacten una ley con unas reglas de juego claras. Y si piensan prohibir la hospitalización involuntaria que lo digan claramente, y nos digan cuáles son las alternativas. Nosotros los psiquiatras, analizaremos la situación, y actuaremos de acuerdo con nuestra ética profesional.

He encontrado un artículo interesante en la web de Psiquiatría crítica madinamerica.com sobre los prosumidores en la salud mental escrito por Max E. Guttman. Primero analicemos el concepto de prosumidor. Fue definido por el futurólogo Alvin Toffler en 1980, en un libro titulado La Tercera Ola, y se refiere a que la distancia entre los roles de productores y consumidores en una actividad económica se va reduciendo, hasta el punto de que hay situaciones en las que los agentes económicos pueden desempeñar ambos roles. Un ejemplo de prosumidores son los ciudadanos que en sus hogares han instalado paneles solares en sus casas, y en unos momentos compran electricidad a la compañía eléctrica, y en otros venden el excedente de electricidad que generan. El concepto ya existía antes de Toffler con el fenómeno de la autoayuda, que se hizo muy patente en los años 30 del siglo pasado durante la Gran Depresión. En una sociedad muy individualista como la americana en los momentos difíciles los sectores más desfavorecidos buscaban la ayuda mutua. Así surgieron los grupos de autoayuda en diferentes áreas de la vida social, y uno de ellos fue la salud mental. En el campo de las adicciones han tenido, y tienen, un gran protagonismo. En su aplicación a la atención en salud mental Guttman entiende que un prosumidor es alguien que presta servicios de salud mental como un profesional, pero a la vez ha recibido atención en salud mental como paciente. Para Guttman (graduado en Trabajo Social) el haber padecido, él mismo, un trastorno mental supone un valor añadido a su actividad profesional. En España se maneja ya desde hace algún tiempo el concepto de paciente experto. Por ejemplo, en la Comunidad de Madrid hay pacientes expertos que padecen enfermedades crónicas y que, en colaboración con un profesional sanitario participan en actividades educativas sobre cómo manejar los síntomas de la enfermedad. En el caso de las adicciones es frecuente encontrar centros de rehabilitación en los que ex-adictos a sustancias participan en el equipo asistencial. Guttman, en su artículo, se queja del poco protagonismo que se da a estos pacientes expertos, o prosumidores, en la red asistencial de su país. Afirma que ya existe una academia de formación de pacientes expertos, en la que están debidamente acreditados. Este grupo maneja el concepto del Intentional Peer Support - IPS (Apoyo intencional de iguales) y consideran que su actuación se diferencia de la intervención tradicional en salud mental. Así lo explican en su web: No comienza con la suposición de “un problema”. En cambio, a las personas se les enseña a escuchar cómo y por qué cada uno de nosotros ha aprendido a dar sentido a nuestras experiencias, y luego usar la relación para crear nuevas formas de ver, pensar y hacer. El IPS promueve una forma de relacionarse 'informada por el trauma': en lugar de preguntar 'qué está mal', pensamos en '¿qué pasó'? El IPS va más allá de la noción de individuos que necesitan cambiar y examina nuestras vidas en el contexto de nuestras relaciones y comunidades. Las relaciones de apoyo entre pares se ven como asociaciones que permiten que ambas partes aprendan y crezcan, en lugar de una persona que necesita "ayudar" a otra. En lugar de centrarnos en lo que debemos dejar de hacer o evitar hacer, se nos anima a avanzar hacia lo que queremos estar y hacia dónde queremos estar. No creo que en el ámbito de la salud mental se vaya a introducir el modelo de paciente experto. La razón fundamental es que en algunas profesiones de salud mental hay un gran paro estructural, y generaría un gran malestar entre los profesionales que se introdujera este modelo, cuyos participantes serían vistos como una competencia profesional inaceptable. El propio Guttman se queja de que a los prosumidores se les está dando un papel muy secundario en la actividad asistencial, realizando sólo tareas de acompañamiento o gestión del caso a un nivel muy básico. Pero plantea la cuestión que me parece interesante ¿Cuál debería ser el papel de prosumidor o paciente experto en la red de salud mental? O dicho de otra manera ¿qué valor aporta el conocimiento vivencial de la patología en la que pretende ayudar? En un sistema asistencial cada vez más deshumanizado creo que podría tener un valor importante como persona de referencia. Por ejemplo, actualmente hay una gran movilidad de profesionales, por lo que es frecuente que los pacientes no tengan una relación de continuidad con el profesional. He visto muchos pacientes que se quejan de que en los últimos dos años han tenido cuatro o cinco psiquiatras diferentes. Con tanto cambio es difícil que se construya una alianza terapéutica sólida. Guttman se lamenta de que esta actividad de los pacientes expertos no sea retribuida, ni cree que lo vaya a ser en el futuro. Personalmente, creo que únicamente puede ser viable a nivel de voluntariado, o mediante un convenio con una organización sin ánimo de lucro. Además, estas intervenciones, sin la debida supervisión profesional, pueden derivar en situaciones complicadas. Los pacientes expertos tienen sólo su propia experiencia vital, pero carecen de experiencia profesional y formación. La práctica de la psicoterapia cuando no se tienen en cuenta conceptos como el encuadre, los límites, el manejo de la transferencia y contratransferencia, etc pueden derivar en daños al paciente que se pretende ayudar. Finalmente, hay también una consideración médico-legal. Los pacientes expertos no son profesionales colegiados, no tienen un código deontológico al que someterse, no estarían cubiertos por las pólizas de responsabilidad profesional colectiva de las administraciones sanitarias. Si se produjera un desenlace no deseado estaríamos en un terreno complicado. No obstante, creo que con el debido control y supervisión, los pacientes expertos en salud mental pueden ser de gran ayuda en la actividad asistencial. Nuestros sistema asistencial tiene deficiencias y huecos sin cubrir, sobre todo la falta de continuidad asistencial, y aquí pueden ser de gran ayuda.

La Ministra de Sanidad acaba de anunciar que se pone en marcha el 024, una línea de atención telefónica para las personas en riesgo de suicidio. En su primer día en funcionamiento ha atendido mil llamadas . Creo que es una buena iniciativa, pues se tiene experiencia en muchos países de servicios similares y de su eficacia. También en España ha habido ONGs que desde hace décadas han venido ofreciendo este servicio. ¡Bienvenido sea el 024! Se ha informado que será la Cruz Roja la que se encargará de prestar este servicio, una organización que ya tiene experiencia en la atención telefónica. El Ministerio ha creado un grupo de trabajo para implementar este proyecto y, con gran sorpresa, nos hemos enterado de que no se ha contado con las organizaciones representativas de los más de cuatro mil psiquiatras que trabajamos en España ( aunque matizan ). No hay psiquiatras ni en el grupo que está diseñando el servicio, ni está previsto que los haya entre quienes prestan la atención telefónica. Cada día entran de guardia cientos de psiquiatras, y médicos residentes, en nuestros hospitales públicos y privados. Entre las tareas de un psiquiatra en una guardia está el evaluar a personas que han realizado un intento de suicidio, o tienen ideas de suicidio. Los psiquiatras de guardia hacen una historia clínica, valoran factores de riesgo y de protección, identifican apoyos, hablan por teléfono con familiares y amigos del paciente, etc. Finalmente, se toma una decisión respecto a si precisa o no ingreso, y si se deriva a alguno de los canales establecidos para atención preferente. Cada comunidad autónoma tiene sus propias vías de derivación para evitar que el paciente que ha hecho un intento de suicidio no tenga que sufrir la lista de espera genérica en salud mental, y se le pueda ver en pocos días. Sobre la conducta suicida hay cuatro datos estadísticos que son incuestionables: Muchos de los pacientes que se terminan suicidando han hecho intentos previos. La gran mayoría de las personas que realizan intentos de suicidio luego no se terminan suicidando. La gran mayoría de las personas que son atendidas en urgencias por intentos de suicidio no son ingresadas. Si hubiera que ingresar a todas las personas que hacen un intento de suicidio, y son llevadas a urgencias, no habría camas psiquiátricas en toda España, incluso aunque se duplicara la capacidad actual. La valoración del riesgo de suicidio que realiza el psiquiatra de guardia es una tarea compleja, que lleva tiempo, y requiere experiencia clínica. Esta valoración suele efectuarse en un contexto de presión asistencial, con el clima de crisis y tensión que suele haber en las urgencias hospitalarias. Ahora muchos de los pacientes con intento/ riesgo de suicidio que lleguen a las urgencias habrán hablado antes con el equipo del 024. Supongo que los profesionales que atiendan al llamante harán una historia clínica, que es la que cabe esperar que se haga en un paciente de estas características. Supongo, también, que en algunos casos el profesional recomendará que la persona acuda a una urgencia psiquiátrica. Y si es un caso de riesgo inminente de suicidio, y no tiene claro que quiera, o pueda, acudir a la urgencia movilizará a los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado (CCFFSSE) y a los servicios de emergencia (el 024 incluye geolocalización), para que intervengan (así está recogido en los documentos de trabajo del Ministerio). El paciente termina en la urgencia siendo atendido por el psiquiatra de guardia. Ante este escenario me pregunto ¿Cómo podrá acceder el psiquiatra de guardia a toda la información que el profesional del 024 ha recogido? Hagamos ahora el ejercicio mental de ponernos en el lugar del psiquiatra de guardia. Tiene que atender a un paciente en el que el equipo del 024 ha gestionado su traslado urgente. Si no tiene información en un documento escrito redactado por el profesional del 024 tendrá que empezar de cero su evaluación. Esto supondrá que el paciente tendrá que contar otra vez su problema a otro profesional. Si el paciente ha sido derivado de forma urgente por el 024 sin informe supone un elemento distorsionador en la toma de decisiones (ingreso/ no ingreso). No olvidemos que el psiquiatra de guardia tiene una tarea importante a la hora de priorizar los ingresos psiquiátricos en función de la gravedad de los casos que tiene en la urgencia, y el número de camas disponibles. Que llegue un paciente del 024 sin informe es inaceptable. El profesional del 024 tiene que poner por escrito en un informe clínico por qué considera que el paciente tiene que ser valorado de forma urgente. Todos los que hemos hecho guardias de psiquiatría sabemos que cuando derivamos a un paciente de un hospital a otro lo hacemos con un informe de alta detallado. Ahora el 024 entra a formar parte de la red de salud mental. Cabe esperar que cuando el profesional del 024 atienda a un paciente (urgente o no urgente) emita el correspondiente informe, en el que se identifique el profesional, con un sello de tiempo, y que haya un sistema por el que el psiquiatra de guardia que atienda al paciente reciba, o pueda acceder, al documento antes de que llegue el paciente. No hay que olvidar que cada comunidad autónoma ha montado su historia clínica electrónica a su manera. En la actualidad (2022) no hay manera de que un psiquiatra de guardia de una comunidad autónoma pueda acceder a la historia clínica de un paciente de otra comunidad. El Ministerio de Sanidad da por descontado que habrá interoperabilidad, y que los profesionales del 024 podrán trasladar a la historia clínica electrónica del paciente toda la información del episodio. Según la información de que disponemos publicada en los medios de comunicación el servicio lo va a prestar la Cruz Roja a nivel nacional. Entiendo que los profesionales del 024 serán empleados de Cruz Roja y se encontrarán en un único centro de atención telefónica de esta institución. Me cuesta creer que desde allí puedan acceder a la historia clínica electrónica de los 17 sistemas sanitarios autonómicos que tenemos. Esto va a suponer la creación de “puntos de enlace autonómicos” en el 024 (más burocracia), según reconoce el Ministerio en sus documentos de trabajo. Finalmente, hay otra cuestión por aclarar: ¿qué formación van a tener los profesionales que trabajen en el 024?, ¿serán solo profesionales de la psicología o habrá otras profesiones?, ¿se exigirá que sean psicólogos especialistas en psicología clínica o también trabajarán psicólogos generales sanitarios? No entro a analizar la cuestión de protección de datos que la propia responsable de Cruz Roja reconoce en una entrevista reciente que es una cuestión por aclarar. Creo que el servicio del 024 tiene que implementarse de forma correcta, con unos procedimientos de trabajo homologables a los de las redes de salud mental de las diferentes comunidades autónomas. Estamos en la época de la telepsiquiatría y la telepsicología, y tratar con personas con riesgo de suicidio es una tarea clínica, y no sólo psicosocial, que implica una gran responsabilidad para el profesional que está al otro lado del teléfono. Todo tiene que estar debidamente documentado. Por todo lo expuesto creo que el Ministerio, y Cruz Roja, deben aclarar estos puntos, e incluir a psiquiatras en los grupos de trabajo sobre el 024. Y que éstos sean profesionales con años de experiencia haciendo guardias de psiquiatría, y tomando decisiones difíciles.

Creo que en España hay profesionales de un gran nivel en la psiquiatría infantil, sin embargo, la actividad asistencial cada vez está más condicionada por los vaivenes de la política. El hecho de que la salud mental infanto juvenil esté en el centro del debate hace que desde los planificadores sanitarios surjan iniciativas que, aunque bienintencionadas, no tienen en cuenta la realidad y los recursos disponibles. Esto puede hacer que lo que en principio parece una mejora, en realidad empeora la situación asistencial. Voy a explicar con un ejemplo a lo que me refiero. La Consejería de Salud de Cataluña anunció, a bombo y platillo, en octubre de 2021 la creación de nuevos recursos, entre ellos, de 52 equipos de atención domiciliaria en salud mental. También se anunció la creación de otros 10 equipos guía o equipos comunitarios de atención intensiva en salud mental -8 de los cuales ya están en funcionamiento- que harán atención domiciliaría de aquellos casos con más complejidad. Se argumenta que durante la pandemia han aumentado los problemas de salud mental de los adolescentes. Todo esto está muy bien. Cuantos más recursos de salud mental infanto juvenil se creen mucho mejor. La cuestión está en si este incremento de recursos es una realidad, o solo es una operación de imagen. Me explico. Un psiquiatra me comentó hace unos días que no se había producido un aumento de profesionales con estos programas, sino que simplemente se ha producido una reubicación de los mismos. Me explicó que algunos psiquiatras que trabajaban en centros de salud mental infanto-juvenil (CSMIJ) habían sido obligados a trabajar en la atencíon domiciliaria dentro de los equipos guía. Esta maniobra iba solo a alargar la lista de espera en la consulta, al centrar su actividad en un grupo reducido de casos en atención domiciliaria intensiva, y con muy poco tiempo dedicado a la consulta. No soy un experto en psiquiatría infanto juvenil, pero me cuesta creer que la asistencia haya evolucionado tanto como para que la atención domiciliaria sea la prioritaria sobre la atención de consulta ambulatoria clásica, en cuanto al porcentaje de dedicación de los profesionales. Eso lo tendrán que decir los expertos. Y también sería importante que los expertos aclararan cuáles son las prioridades cuando no hay recursos suficientes para todos los programas. Si cada uno de los 52 equipos de salud mental domiciliaria, y 10 equipos guía tienen un psiquiatra infantil, harían falta 62 nuevos psiquiatras. Según los datos del Ministerio de Sanidad, cada año salen del MIR unos 30 psiquiatras infantiles a través del trayecto A. Por lo tanto, en el rarísimo caso en el que todos los psiquiatras infantiles egresados del MIR decidieran irse a Cataluña para trabajar en los equipos de atención domiciliaria, tampoco habría psiquiatras infantiles suficientes para cubrir ni la mitad de las plazas que, supuestamente, se van a crear en Cataluña. Creo que también habría problemas con las plazas de psicólogos clínicos y de enfermeros aunque no tengo datos al respecto. Como se suele decir se ha desvestido un santo para vestir otro. Esto es solo una burda operación de imagen de los políticos para seguir en la cresta de la ola de los problemas de salud mental postcovid de los adolescentes. El caso de Cataluña no es el único. Los políticos de las consejerías de sanidad se han lanzado a una carrera para crear recursos de salud mental infanto juvenil. Lamentablemente, se están encontrando con el problema de que no hay profesionales suficientes para cubrir estos puestos, ni de psiquiatras ni de psicólogos clínicos. Las cifras no cuadran. La sanidad catalana no se ha caracterizado por mostrar un gran interés en aumentar las plazas MIR de psiquiatría, y durante años ha tenido psiquiatras formados en otras comunidades que se venían a Cataluña para empezar su vida profesional, pero parece que este flujo de profesionales se ha reducido ¿de dónde van a sacar nuevos profesionales?

Estoy en el Curso de Vitoria que acaba de cumplir treinta ediciones. Sus organizadores son siempre muy hospitalarios, y crean un ambiente que favorece la interacción e intercambio de opiniones entre psiquiatras de toda España (¡Enhorabuena Miguel y Edorta!). Ojalá todos los congresos tuvieran este estilo. He aprovechado la ocasión para conocer cómo está la profesión en nuestro país en las cenas y descansos entre sesiones del congreso. Me he encontrado viejos amigos de toda España, y a todos les he hecho la misma pregunta ¿Hay plazas sin cubrir en donde tú trabajas? La respuesta ha sido unánime: en todos los servicios de psiquiatría hay plazas sin cubrir. La situación está así en Galicia, las dos Castillas, Cataluña, Extremadura, Andalucía, etc. Los colegas me contaban anécdotas preocupantes. En un sitio habían tenido que cerrar un centro de salud mental porque se habían tenido que ir los psiquiatras a la unidad de hospitalización donde se habían producidos bajas y abandonos. En otro sitio me contaban que había un centro de salud mental que no tenía psiquiatras, y con perplejidad quien me lo explicaba decía que no entendía cómo podían funcionar, pero lo mantenían abierto. Otro ejemplo, un programa de prevención del suicidio que los políticos de turno habían anunciado a bombo y platillo no se había podido comenzar porque no había psiquiatras a quienes contratar. Hay áreas sanitarias donde no han podido cubrir la plaza de coordinador de salud mental, y el coordinador del área vecina ha tenido que hacerse cargo de la gestión. Los MESTOS (Médicos especialistas sin título oficial), con funciones de psiquiatra, están aumentando, y muchos han venido de países sudamericanos con muy escasa formación. Esto ha hecho que se estén planificando cursos de formación financiados por la industria para enseñar los rudimentos del manejo farmacológico en las patologías más prevalentes. Otro problema importante son las bajas de paternidad y maternidad, un derecho adquirido que, por supuesto, nadie cuestiona. Pero ahora hay bajas de maternidad y paternidad, y estas bajas suelen prolongarse con la lactancia, y algunos meses más de excedencia. Por lo que un servicio pierde a un psiquiatra durante un año. Y ahora mismo estas bajas son muy difíciles de cubrir porque hay exceso de ofertas de trabajo para los psiquiatras, y no son puestos muy apetecibles. He preguntado por la listas de espera de las primeras visitas, y una cifra aproximada es seis meses. Es decir, que desde que un médico de atención primaria deriva el caso hasta que es visto por el psiquiatra pasan seis meses. El movimiento de profesionales entre comunidades autónomas es muy habitual, y los psiquiatras jóvenes ya conocen cuáles son las comunidades que pagan mejores sueldos. No es raro encontrarse en el País Vasco psiquiatras de casi toda España, y sobre todo del norte de Castilla León. Y si a esto añadimos las ofertas astronómicas que están apareciendo para ir a Francia o países escandinavos no nos extrañaría que la escasez de profesionales vaya a más. En LInkedin están apareciendo ofertas de centros privados con sueldos superiores a los del sistema público en las grandes ciudades españolas. Y a esto se va a añadir el año en que no saldrán especialistas, por el aumento de duración de la formación del MIR, de cuatro a cinco años, y la próxima jubilación de cientos de psiquiatras con una pirámide de población envejecida. Entre tanto algunos líderes de la psiquiatría española siguen felicitándose por las inversiones que se van a hacer en salud mental, por ser un tema que está ahora en la agenda política. Creo que no se dan cuenta que todo ha cambiado, ahora no es cuestión de dinero, sino de falta de profesionales.

La atención telefónica a las personas con riesgo de suicidio es una herramienta que se está aplicando en numerosos países desarrollados. Con esta metodología se pretende reducir el inaceptable número de personas que se quitan la vida cada año. En España el Gobierno anunció recientemente que se iba a implementar el servicio, y dictó una primera norma, de carácter técnico, dirigido a las operadoras de telefonía móvil, en las que entre otras cosas se establece que el servicio será gratuito. No se sabe todavía quién prestará el servicio, que estará supervisado por el Ministerio de Sanidad, y cubrirá a todo el territorio nacional. En España hay organizaciones sin ánimo de lucro que llevan décadas prestando este servicio, como el teléfono de la esperanza, que suponemos que seguirán funcionando como hasta ahora. Unos pocos años antes en Estados Unidos se ha implantado una estrategia similar, en la que han surgido algunos debates importantes que es preciso tener en cuenta. Tomo la información de una noticia aparecida en una web de psiquiatría crítica llamada "Mad in América". Allí el número al que pueden llamar los ciudadanos es el 988 (en España será el 024), y depende del gobierno federal, en concreto de la Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA), que asu vez lo ha subcontratado con una organización sin ánimo de lucro: Vibrant Emotional Health. El servicio se denomina National Suicide Prevention Lifeline (NSPL). Según la noticia de Mad in America, Vibrant ha configurado el servicio de manera que todas las personas que llaman pueden ser geolocalizadas con gran precisión, y de esta manera se puede enviar ayuda en los casos en los que se considere que hay un riesgo extremo de suicidio. Esto, en principio, puede parecer razonable, pero en la práctica se ha visto que genera muchos problemas. En estos casos los técnicos que atienden las llamadas llaman a la policía que se desplaza con urgencia al lugar indicado para localizar a la persona. En algunos casos la intervención puede ser salvadora, pero en mucho otros el despliegue policial supone una intromisión en el entorno de los usuarios del servicio y sus familias. Imaginemos un adolescente que está en su cuarto, viviendo con su familia, y de repente llama la policía por la noche. En muchos de estos casos la policía toma la decisión de llevar al usuario a unas urgencias de psiquiatría para una valoración, y todo puede terminar en un ingreso involuntario. Todo activado por el profesional que atiende las llamadas al NSPL. Los autores del artículo afirman que esto puede provocar costes sanitarios importantes y que, paradójicamente, el usuario se vea obligado a pagar el coste de un ingreso psiquiátrico que no ha deseado. Afortunadamente, esta situación no se puede dar en España. Esta práctica ha desencadenado un intenso debate entre los que consideran que vulnerar la privacidad es un precio que merece la pena pagar para salvar vidas, y los que consideran que es inaceptable que haya una intromisión de tal calibre en la vida privada de las personas. Hay testimonios recogidos en otros reportajes que dan una idea de cómo se están manejando estas situaciones. En algunos casos los usuarios llamaron por un móvil desde su lugar de trabajo, y a la media hora apareció la policía y se los llevaron custodiados a urgencias para un ingreso psiquiátrico, todo ello delante de sus jefes y compañeros de trabajo. Diversas organizaciones de pacientes, unas vinculadas a Vibrant, y otras defensoras de los derechos humanos, como la conocida American Civil Liberties Union (ACLU) han intervenido en el caso, que ha sido llevado al equivalente en USA de la Comisión del Mercado de las Telecomunicaciones (CMT), la Federal Communications Commission (FCC). Está todavía por ver cómo se implementa en España este servicio, y a quién se le adjudica. Creo que Gobierno de España no ha entrado a desarrollar los procedimientos con los que funcionará, aunque espero que trate con cuidado el tema de la privacidad. También espero que se trate con cuidado a las personas que llaman respetando su voluntad, deseos y preferencias, apoyándolos y orientándolos hacia los recursos más adecuados. Habrá que definir qué alcance tienen las intervenciones telefónicas, y si habrá continuidad o no del mismo profesional con el caso. Por último, cabe esperar que con este servicio los profesionales sean capaces de discernir los casos más graves y derivarlos a recursos de salud mental, de otros que no son tan graves, y que con algún tipo de intervención en crisis se pueden solucionar sin sobrecargar las urgencias ni los centros de salud mental.

En la actualidad estamos en una época en la que se busca restringir lo menos posible los derechos de las personas con discapacidad. En el momento actual el acceso a los teléfonos móviles e Internet forma parte del derecho a las comunicaciones que tiene cualquier ciudadano. Esta cuestión es especialmente relevante en los pacientes ingresados en unidades de psiquiatría. la cuestión se viene debatiendo desde hace años tanto en la literatura científica como en los medios de comunicación generalistas. En un estudio australiano se realizó una encuesta (O'Connor et al 2018) en la que se preguntaba al personal sanitario de las unidades, y a los pacientes ingresados su opinión sobre la importancia de poder acceder a los dispositivos electrónicos personales. Como cabría esperar los pacientes estaban más de acuerdo con que se permitiera que el personal sanitario. No obstante el 85% de las unidades de hospitalización psiquiátrica no permitía su uso. En otro artículo teórico publicado en 2018 en el JAAPL (Morris, 2018) se reflexiona sobre la misma cuestión, y se hacen algunas recomendaciones. Se considera que no todas las unidades psiquiátricas son iguales, y la política a seguir dependerá del perfil de pacientes. No es lo mismo una unidad de adolescentes que una de ingresos involuntarios, o una unidad abierta. De este modo en unos casos estaría indicado y en otros no. En otro estudio reciente publicado en Psychiatry Research (Asuzu 2021) se ha visto que en función del diagnóstico, unos pacientes están más interesados que otros. El uso del móvil tiene importancia para el acceso a la historia electrónica y aplicaciones relacionadas con las citas, y la comunicación con el equipo asistencial, en el contexto en que se realizó el estudio. Incluso en la prensa generalista ya han planteado el problema. En 2004 se publicó un artículo sobre la cuestión en The New York Times. Las razones para prohibir el uso de móviles en las unidades de hospitalización son obvias. Los móviles se han convertido en la actualidad en cámaras de video y de fotografía, y con una calidad excelente. Cualquier persona podría tomar imágenes de pacientes que están ingresados sin que se den cuenta y subirlas a las redes sociales. Si la imagen se convierte en viral sería una gravísima invasión de la privacidad de alguien que es muy vulnerable. Se puede producir mucho daño si no hay un control estricto. Otra cuestión sería que los pacientes tuvieran un aparato que sólo fuera un teléfono móvil y que no pudiera grabar o fotografiar nada, solo hablar por teléfono. Durante la pandemia se han producido situaciones extraordinarias cuando se detectaba a un paciente infectado por coronavirus. En estos casos todos los pacientes del mismo espacio de convivencia tenían que permanecer aislados, en sus habitaciones, para prevenir un contagio masivo. En estos casos, en algunas unidades se ha permitido el acceso a los teléfonos móviles. Pero éstas eran situaciones muy justificadas. Ahora parece que estamos volviendo a la normalidad. Como decía al principio ahora estamos en un momento histórico en el que se ha puesto especial énfasis en los derechos de las personas con discapacidad. El discurso predominante ahora es que las personas con discapacidad deben de disfrutar de los mismos derechos que el resto de los ciudadanos, y no se les puede discriminar. Y conceder estos derechos implica asumir riesgos. Aunque haya situaciones perjudiciales. Se considera que el beneficio de que se respete un derecho a muchos compensa que se pueda perjudicar a unos pocos. Así nos los decía la Fiscalía General del Estado en una circular sobre el control de la contención mecánica en centros sanitarios, y que analicé en otro post . Los argumentos para prohibir los móviles son razonables, y proporcionados: evitamos un daño. Pero esto no es suficiente. Vivimos en una sociedad que está ansiosa por dar derechos, por emancipar , a los que están oprimidos y discriminados. El precio a pagar no les importa tanto a nuestros políticos, y nos dicen que busquemos la manera de que minimicemos el riesgo, respetando el derecho, en este caso a la comunicación. Este es el gran desafío que tenemos por delante. Personalmente creo que, en pocos años, veremos que los pacientes tendrán sus teléfonos móviles durante su ingreso. Se encontrará alguna manera de salvaguardar la privacidad del conjunto, aunque no sé muy bien cómo. Referencias: O’Connor N, Zantos K, Sepulveda-Flores V. Use of personal electronic devices by psychiatric inpatients: benefits, risks and attitudes of patients and staff. Australasian Psychiatry. 2018;26(3):263-266. doi:10.1177/1039856218758564 Morris, Nathaniel P. "Internet access for patients on psychiatric units." J Am Acad Psychiatry Law 46 (2018): 224-31. Asuzu, Kammarauche, and M. Zachary Rosenthal. "Mobile device use among inpatients on a psychiatric unit: A preliminary study." Psychiatry Research 297 (2021): 113720.