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La Ministra de Sanidad acaba de anunciar que se pone en marcha el 024, una línea de atención telefónica para las personas en riesgo de suicidio. En su primer día en funcionamiento ha atendido mil llamadas . Creo que es una buena iniciativa, pues se tiene experiencia en muchos países de servicios similares y de su eficacia. También en España ha habido ONGs que desde hace décadas han venido ofreciendo este servicio. ¡Bienvenido sea el 024! Se ha informado que será la Cruz Roja la que se encargará de prestar este servicio, una organización que ya tiene experiencia en la atención telefónica. El Ministerio ha creado un grupo de trabajo para implementar este proyecto y, con gran sorpresa, nos hemos enterado de que no se ha contado con las organizaciones representativas de los más de cuatro mil psiquiatras que trabajamos en España ( aunque matizan ). No hay psiquiatras ni en el grupo que está diseñando el servicio, ni está previsto que los haya entre quienes prestan la atención telefónica. Cada día entran de guardia cientos de psiquiatras, y médicos residentes, en nuestros hospitales públicos y privados. Entre las tareas de un psiquiatra en una guardia está el evaluar a personas que han realizado un intento de suicidio, o tienen ideas de suicidio. Los psiquiatras de guardia hacen una historia clínica, valoran factores de riesgo y de protección, identifican apoyos, hablan por teléfono con familiares y amigos del paciente, etc. Finalmente, se toma una decisión respecto a si precisa o no ingreso, y si se deriva a alguno de los canales establecidos para atención preferente. Cada comunidad autónoma tiene sus propias vías de derivación para evitar que el paciente que ha hecho un intento de suicidio no tenga que sufrir la lista de espera genérica en salud mental, y se le pueda ver en pocos días. Sobre la conducta suicida hay cuatro datos estadísticos que son incuestionables: Muchos de los pacientes que se terminan suicidando han hecho intentos previos. La gran mayoría de las personas que realizan intentos de suicidio luego no se terminan suicidando. La gran mayoría de las personas que son atendidas en urgencias por intentos de suicidio no son ingresadas. Si hubiera que ingresar a todas las personas que hacen un intento de suicidio, y son llevadas a urgencias, no habría camas psiquiátricas en toda España, incluso aunque se duplicara la capacidad actual. La valoración del riesgo de suicidio que realiza el psiquiatra de guardia es una tarea compleja, que lleva tiempo, y requiere experiencia clínica. Esta valoración suele efectuarse en un contexto de presión asistencial, con el clima de crisis y tensión que suele haber en las urgencias hospitalarias. Ahora muchos de los pacientes con intento/ riesgo de suicidio que lleguen a las urgencias habrán hablado antes con el equipo del 024. Supongo que los profesionales que atiendan al llamante harán una historia clínica, que es la que cabe esperar que se haga en un paciente de estas características. Supongo, también, que en algunos casos el profesional recomendará que la persona acuda a una urgencia psiquiátrica. Y si es un caso de riesgo inminente de suicidio, y no tiene claro que quiera, o pueda, acudir a la urgencia movilizará a los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado (CCFFSSE) y a los servicios de emergencia (el 024 incluye geolocalización), para que intervengan (así está recogido en los documentos de trabajo del Ministerio). El paciente termina en la urgencia siendo atendido por el psiquiatra de guardia. Ante este escenario me pregunto ¿Cómo podrá acceder el psiquiatra de guardia a toda la información que el profesional del 024 ha recogido? Hagamos ahora el ejercicio mental de ponernos en el lugar del psiquiatra de guardia. Tiene que atender a un paciente en el que el equipo del 024 ha gestionado su traslado urgente. Si no tiene información en un documento escrito redactado por el profesional del 024 tendrá que empezar de cero su evaluación. Esto supondrá que el paciente tendrá que contar otra vez su problema a otro profesional. Si el paciente ha sido derivado de forma urgente por el 024 sin informe supone un elemento distorsionador en la toma de decisiones (ingreso/ no ingreso). No olvidemos que el psiquiatra de guardia tiene una tarea importante a la hora de priorizar los ingresos psiquiátricos en función de la gravedad de los casos que tiene en la urgencia, y el número de camas disponibles. Que llegue un paciente del 024 sin informe es inaceptable. El profesional del 024 tiene que poner por escrito en un informe clínico por qué considera que el paciente tiene que ser valorado de forma urgente. Todos los que hemos hecho guardias de psiquiatría sabemos que cuando derivamos a un paciente de un hospital a otro lo hacemos con un informe de alta detallado. Ahora el 024 entra a formar parte de la red de salud mental. Cabe esperar que cuando el profesional del 024 atienda a un paciente (urgente o no urgente) emita el correspondiente informe, en el que se identifique el profesional, con un sello de tiempo, y que haya un sistema por el que el psiquiatra de guardia que atienda al paciente reciba, o pueda acceder, al documento antes de que llegue el paciente. No hay que olvidar que cada comunidad autónoma ha montado su historia clínica electrónica a su manera. En la actualidad (2022) no hay manera de que un psiquiatra de guardia de una comunidad autónoma pueda acceder a la historia clínica de un paciente de otra comunidad. El Ministerio de Sanidad da por descontado que habrá interoperabilidad, y que los profesionales del 024 podrán trasladar a la historia clínica electrónica del paciente toda la información del episodio. Según la información de que disponemos publicada en los medios de comunicación el servicio lo va a prestar la Cruz Roja a nivel nacional. Entiendo que los profesionales del 024 serán empleados de Cruz Roja y se encontrarán en un único centro de atención telefónica de esta institución. Me cuesta creer que desde allí puedan acceder a la historia clínica electrónica de los 17 sistemas sanitarios autonómicos que tenemos. Esto va a suponer la creación de “puntos de enlace autonómicos” en el 024 (más burocracia), según reconoce el Ministerio en sus documentos de trabajo. Finalmente, hay otra cuestión por aclarar: ¿qué formación van a tener los profesionales que trabajen en el 024?, ¿serán solo profesionales de la psicología o habrá otras profesiones?, ¿se exigirá que sean psicólogos especialistas en psicología clínica o también trabajarán psicólogos generales sanitarios? No entro a analizar la cuestión de protección de datos que la propia responsable de Cruz Roja reconoce en una entrevista reciente que es una cuestión por aclarar. Creo que el servicio del 024 tiene que implementarse de forma correcta, con unos procedimientos de trabajo homologables a los de las redes de salud mental de las diferentes comunidades autónomas. Estamos en la época de la telepsiquiatría y la telepsicología, y tratar con personas con riesgo de suicidio es una tarea clínica, y no sólo psicosocial, que implica una gran responsabilidad para el profesional que está al otro lado del teléfono. Todo tiene que estar debidamente documentado. Por todo lo expuesto creo que el Ministerio, y Cruz Roja, deben aclarar estos puntos, e incluir a psiquiatras en los grupos de trabajo sobre el 024. Y que éstos sean profesionales con años de experiencia haciendo guardias de psiquiatría, y tomando decisiones difíciles.

Creo que en España hay profesionales de un gran nivel en la psiquiatría infantil, sin embargo, la actividad asistencial cada vez está más condicionada por los vaivenes de la política. El hecho de que la salud mental infanto juvenil esté en el centro del debate hace que desde los planificadores sanitarios surjan iniciativas que, aunque bienintencionadas, no tienen en cuenta la realidad y los recursos disponibles. Esto puede hacer que lo que en principio parece una mejora, en realidad empeora la situación asistencial. Voy a explicar con un ejemplo a lo que me refiero. La Consejería de Salud de Cataluña anunció, a bombo y platillo, en octubre de 2021 la creación de nuevos recursos, entre ellos, de 52 equipos de atención domiciliaria en salud mental. También se anunció la creación de otros 10 equipos guía o equipos comunitarios de atención intensiva en salud mental -8 de los cuales ya están en funcionamiento- que harán atención domiciliaría de aquellos casos con más complejidad. Se argumenta que durante la pandemia han aumentado los problemas de salud mental de los adolescentes. Todo esto está muy bien. Cuantos más recursos de salud mental infanto juvenil se creen mucho mejor. La cuestión está en si este incremento de recursos es una realidad, o solo es una operación de imagen. Me explico. Un psiquiatra me comentó hace unos días que no se había producido un aumento de profesionales con estos programas, sino que simplemente se ha producido una reubicación de los mismos. Me explicó que algunos psiquiatras que trabajaban en centros de salud mental infanto-juvenil (CSMIJ) habían sido obligados a trabajar en la atencíon domiciliaria dentro de los equipos guía. Esta maniobra iba solo a alargar la lista de espera en la consulta, al centrar su actividad en un grupo reducido de casos en atención domiciliaria intensiva, y con muy poco tiempo dedicado a la consulta. No soy un experto en psiquiatría infanto juvenil, pero me cuesta creer que la asistencia haya evolucionado tanto como para que la atención domiciliaria sea la prioritaria sobre la atención de consulta ambulatoria clásica, en cuanto al porcentaje de dedicación de los profesionales. Eso lo tendrán que decir los expertos. Y también sería importante que los expertos aclararan cuáles son las prioridades cuando no hay recursos suficientes para todos los programas. Si cada uno de los 52 equipos de salud mental domiciliaria, y 10 equipos guía tienen un psiquiatra infantil, harían falta 62 nuevos psiquiatras. Según los datos del Ministerio de Sanidad, cada año salen del MIR unos 30 psiquiatras infantiles a través del trayecto A. Por lo tanto, en el rarísimo caso en el que todos los psiquiatras infantiles egresados del MIR decidieran irse a Cataluña para trabajar en los equipos de atención domiciliaria, tampoco habría psiquiatras infantiles suficientes para cubrir ni la mitad de las plazas que, supuestamente, se van a crear en Cataluña. Creo que también habría problemas con las plazas de psicólogos clínicos y de enfermeros aunque no tengo datos al respecto. Como se suele decir se ha desvestido un santo para vestir otro. Esto es solo una burda operación de imagen de los políticos para seguir en la cresta de la ola de los problemas de salud mental postcovid de los adolescentes. El caso de Cataluña no es el único. Los políticos de las consejerías de sanidad se han lanzado a una carrera para crear recursos de salud mental infanto juvenil. Lamentablemente, se están encontrando con el problema de que no hay profesionales suficientes para cubrir estos puestos, ni de psiquiatras ni de psicólogos clínicos. Las cifras no cuadran. La sanidad catalana no se ha caracterizado por mostrar un gran interés en aumentar las plazas MIR de psiquiatría, y durante años ha tenido psiquiatras formados en otras comunidades que se venían a Cataluña para empezar su vida profesional, pero parece que este flujo de profesionales se ha reducido ¿de dónde van a sacar nuevos profesionales?

Estoy en el Curso de Vitoria que acaba de cumplir treinta ediciones. Sus organizadores son siempre muy hospitalarios, y crean un ambiente que favorece la interacción e intercambio de opiniones entre psiquiatras de toda España (¡Enhorabuena Miguel y Edorta!). Ojalá todos los congresos tuvieran este estilo. He aprovechado la ocasión para conocer cómo está la profesión en nuestro país en las cenas y descansos entre sesiones del congreso. Me he encontrado viejos amigos de toda España, y a todos les he hecho la misma pregunta ¿Hay plazas sin cubrir en donde tú trabajas? La respuesta ha sido unánime: en todos los servicios de psiquiatría hay plazas sin cubrir. La situación está así en Galicia, las dos Castillas, Cataluña, Extremadura, Andalucía, etc. Los colegas me contaban anécdotas preocupantes. En un sitio habían tenido que cerrar un centro de salud mental porque se habían tenido que ir los psiquiatras a la unidad de hospitalización donde se habían producidos bajas y abandonos. En otro sitio me contaban que había un centro de salud mental que no tenía psiquiatras, y con perplejidad quien me lo explicaba decía que no entendía cómo podían funcionar, pero lo mantenían abierto. Otro ejemplo, un programa de prevención del suicidio que los políticos de turno habían anunciado a bombo y platillo no se había podido comenzar porque no había psiquiatras a quienes contratar. Hay áreas sanitarias donde no han podido cubrir la plaza de coordinador de salud mental, y el coordinador del área vecina ha tenido que hacerse cargo de la gestión. Los MESTOS (Médicos especialistas sin título oficial), con funciones de psiquiatra, están aumentando, y muchos han venido de países sudamericanos con muy escasa formación. Esto ha hecho que se estén planificando cursos de formación financiados por la industria para enseñar los rudimentos del manejo farmacológico en las patologías más prevalentes. Otro problema importante son las bajas de paternidad y maternidad, un derecho adquirido que, por supuesto, nadie cuestiona. Pero ahora hay bajas de maternidad y paternidad, y estas bajas suelen prolongarse con la lactancia, y algunos meses más de excedencia. Por lo que un servicio pierde a un psiquiatra durante un año. Y ahora mismo estas bajas son muy difíciles de cubrir porque hay exceso de ofertas de trabajo para los psiquiatras, y no son puestos muy apetecibles. He preguntado por la listas de espera de las primeras visitas, y una cifra aproximada es seis meses. Es decir, que desde que un médico de atención primaria deriva el caso hasta que es visto por el psiquiatra pasan seis meses. El movimiento de profesionales entre comunidades autónomas es muy habitual, y los psiquiatras jóvenes ya conocen cuáles son las comunidades que pagan mejores sueldos. No es raro encontrarse en el País Vasco psiquiatras de casi toda España, y sobre todo del norte de Castilla León. Y si a esto añadimos las ofertas astronómicas que están apareciendo para ir a Francia o países escandinavos no nos extrañaría que la escasez de profesionales vaya a más. En LInkedin están apareciendo ofertas de centros privados con sueldos superiores a los del sistema público en las grandes ciudades españolas. Y a esto se va a añadir el año en que no saldrán especialistas, por el aumento de duración de la formación del MIR, de cuatro a cinco años, y la próxima jubilación de cientos de psiquiatras con una pirámide de población envejecida. Entre tanto algunos líderes de la psiquiatría española siguen felicitándose por las inversiones que se van a hacer en salud mental, por ser un tema que está ahora en la agenda política. Creo que no se dan cuenta que todo ha cambiado, ahora no es cuestión de dinero, sino de falta de profesionales.

La atención telefónica a las personas con riesgo de suicidio es una herramienta que se está aplicando en numerosos países desarrollados. Con esta metodología se pretende reducir el inaceptable número de personas que se quitan la vida cada año. En España el Gobierno anunció recientemente que se iba a implementar el servicio, y dictó una primera norma, de carácter técnico, dirigido a las operadoras de telefonía móvil, en las que entre otras cosas se establece que el servicio será gratuito. No se sabe todavía quién prestará el servicio, que estará supervisado por el Ministerio de Sanidad, y cubrirá a todo el territorio nacional. En España hay organizaciones sin ánimo de lucro que llevan décadas prestando este servicio, como el teléfono de la esperanza, que suponemos que seguirán funcionando como hasta ahora. Unos pocos años antes en Estados Unidos se ha implantado una estrategia similar, en la que han surgido algunos debates importantes que es preciso tener en cuenta. Tomo la información de una noticia aparecida en una web de psiquiatría crítica llamada "Mad in América". Allí el número al que pueden llamar los ciudadanos es el 988 (en España será el 024), y depende del gobierno federal, en concreto de la Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA), que asu vez lo ha subcontratado con una organización sin ánimo de lucro: Vibrant Emotional Health. El servicio se denomina National Suicide Prevention Lifeline (NSPL). Según la noticia de Mad in America, Vibrant ha configurado el servicio de manera que todas las personas que llaman pueden ser geolocalizadas con gran precisión, y de esta manera se puede enviar ayuda en los casos en los que se considere que hay un riesgo extremo de suicidio. Esto, en principio, puede parecer razonable, pero en la práctica se ha visto que genera muchos problemas. En estos casos los técnicos que atienden las llamadas llaman a la policía que se desplaza con urgencia al lugar indicado para localizar a la persona. En algunos casos la intervención puede ser salvadora, pero en mucho otros el despliegue policial supone una intromisión en el entorno de los usuarios del servicio y sus familias. Imaginemos un adolescente que está en su cuarto, viviendo con su familia, y de repente llama la policía por la noche. En muchos de estos casos la policía toma la decisión de llevar al usuario a unas urgencias de psiquiatría para una valoración, y todo puede terminar en un ingreso involuntario. Todo activado por el profesional que atiende las llamadas al NSPL. Los autores del artículo afirman que esto puede provocar costes sanitarios importantes y que, paradójicamente, el usuario se vea obligado a pagar el coste de un ingreso psiquiátrico que no ha deseado. Afortunadamente, esta situación no se puede dar en España. Esta práctica ha desencadenado un intenso debate entre los que consideran que vulnerar la privacidad es un precio que merece la pena pagar para salvar vidas, y los que consideran que es inaceptable que haya una intromisión de tal calibre en la vida privada de las personas. Hay testimonios recogidos en otros reportajes que dan una idea de cómo se están manejando estas situaciones. En algunos casos los usuarios llamaron por un móvil desde su lugar de trabajo, y a la media hora apareció la policía y se los llevaron custodiados a urgencias para un ingreso psiquiátrico, todo ello delante de sus jefes y compañeros de trabajo. Diversas organizaciones de pacientes, unas vinculadas a Vibrant, y otras defensoras de los derechos humanos, como la conocida American Civil Liberties Union (ACLU) han intervenido en el caso, que ha sido llevado al equivalente en USA de la Comisión del Mercado de las Telecomunicaciones (CMT), la Federal Communications Commission (FCC). Está todavía por ver cómo se implementa en España este servicio, y a quién se le adjudica. Creo que Gobierno de España no ha entrado a desarrollar los procedimientos con los que funcionará, aunque espero que trate con cuidado el tema de la privacidad. También espero que se trate con cuidado a las personas que llaman respetando su voluntad, deseos y preferencias, apoyándolos y orientándolos hacia los recursos más adecuados. Habrá que definir qué alcance tienen las intervenciones telefónicas, y si habrá continuidad o no del mismo profesional con el caso. Por último, cabe esperar que con este servicio los profesionales sean capaces de discernir los casos más graves y derivarlos a recursos de salud mental, de otros que no son tan graves, y que con algún tipo de intervención en crisis se pueden solucionar sin sobrecargar las urgencias ni los centros de salud mental.

En la actualidad estamos en una época en la que se busca restringir lo menos posible los derechos de las personas con discapacidad. En el momento actual el acceso a los teléfonos móviles e Internet forma parte del derecho a las comunicaciones que tiene cualquier ciudadano. Esta cuestión es especialmente relevante en los pacientes ingresados en unidades de psiquiatría. la cuestión se viene debatiendo desde hace años tanto en la literatura científica como en los medios de comunicación generalistas. En un estudio australiano se realizó una encuesta (O'Connor et al 2018) en la que se preguntaba al personal sanitario de las unidades, y a los pacientes ingresados su opinión sobre la importancia de poder acceder a los dispositivos electrónicos personales. Como cabría esperar los pacientes estaban más de acuerdo con que se permitiera que el personal sanitario. No obstante el 85% de las unidades de hospitalización psiquiátrica no permitía su uso. En otro artículo teórico publicado en 2018 en el JAAPL (Morris, 2018) se reflexiona sobre la misma cuestión, y se hacen algunas recomendaciones. Se considera que no todas las unidades psiquiátricas son iguales, y la política a seguir dependerá del perfil de pacientes. No es lo mismo una unidad de adolescentes que una de ingresos involuntarios, o una unidad abierta. De este modo en unos casos estaría indicado y en otros no. En otro estudio reciente publicado en Psychiatry Research (Asuzu 2021) se ha visto que en función del diagnóstico, unos pacientes están más interesados que otros. El uso del móvil tiene importancia para el acceso a la historia electrónica y aplicaciones relacionadas con las citas, y la comunicación con el equipo asistencial, en el contexto en que se realizó el estudio. Incluso en la prensa generalista ya han planteado el problema. En 2004 se publicó un artículo sobre la cuestión en The New York Times. Las razones para prohibir el uso de móviles en las unidades de hospitalización son obvias. Los móviles se han convertido en la actualidad en cámaras de video y de fotografía, y con una calidad excelente. Cualquier persona podría tomar imágenes de pacientes que están ingresados sin que se den cuenta y subirlas a las redes sociales. Si la imagen se convierte en viral sería una gravísima invasión de la privacidad de alguien que es muy vulnerable. Se puede producir mucho daño si no hay un control estricto. Otra cuestión sería que los pacientes tuvieran un aparato que sólo fuera un teléfono móvil y que no pudiera grabar o fotografiar nada, solo hablar por teléfono. Durante la pandemia se han producido situaciones extraordinarias cuando se detectaba a un paciente infectado por coronavirus. En estos casos todos los pacientes del mismo espacio de convivencia tenían que permanecer aislados, en sus habitaciones, para prevenir un contagio masivo. En estos casos, en algunas unidades se ha permitido el acceso a los teléfonos móviles. Pero éstas eran situaciones muy justificadas. Ahora parece que estamos volviendo a la normalidad. Como decía al principio ahora estamos en un momento histórico en el que se ha puesto especial énfasis en los derechos de las personas con discapacidad. El discurso predominante ahora es que las personas con discapacidad deben de disfrutar de los mismos derechos que el resto de los ciudadanos, y no se les puede discriminar. Y conceder estos derechos implica asumir riesgos. Aunque haya situaciones perjudiciales. Se considera que el beneficio de que se respete un derecho a muchos compensa que se pueda perjudicar a unos pocos. Así nos los decía la Fiscalía General del Estado en una circular sobre el control de la contención mecánica en centros sanitarios, y que analicé en otro post . Los argumentos para prohibir los móviles son razonables, y proporcionados: evitamos un daño. Pero esto no es suficiente. Vivimos en una sociedad que está ansiosa por dar derechos, por emancipar , a los que están oprimidos y discriminados. El precio a pagar no les importa tanto a nuestros políticos, y nos dicen que busquemos la manera de que minimicemos el riesgo, respetando el derecho, en este caso a la comunicación. Este es el gran desafío que tenemos por delante. Personalmente creo que, en pocos años, veremos que los pacientes tendrán sus teléfonos móviles durante su ingreso. Se encontrará alguna manera de salvaguardar la privacidad del conjunto, aunque no sé muy bien cómo. Referencias: O’Connor N, Zantos K, Sepulveda-Flores V. Use of personal electronic devices by psychiatric inpatients: benefits, risks and attitudes of patients and staff. Australasian Psychiatry. 2018;26(3):263-266. doi:10.1177/1039856218758564 Morris, Nathaniel P. "Internet access for patients on psychiatric units." J Am Acad Psychiatry Law 46 (2018): 224-31. Asuzu, Kammarauche, and M. Zachary Rosenthal. "Mobile device use among inpatients on a psychiatric unit: A preliminary study." Psychiatry Research 297 (2021): 113720.

Thomas Insel fue el Director del National Institute of mental Health, una prestigiosa institución del gobierno americano que reparte una gran cantidad de dinero para proyectos de investigación. En los trece años (hasta 2015) en que estuvo al frente la financiación del NIMH alcanzó los 20.000 millones de dólares. Recientemente acaba de publicar un libro titulado "Healing: Our Path From Mental Illness to Mental Health". Y en relación con esto se publica en el New York Times una entrevista con él. Insel cuenta que al final de su mandato recibieron en el NIMH a una delegación de una asociación de familiares de pacientes. Allí les hicieron una presentación sobre los notables avances que ha tenido la neurociencia. Y el visitante le respondió "Tengo un hijo de 23 años diagnosticado de esquizofrenia, y mi casa está en llamas, y usted me habla de la química de la pintura ¿puede usted hacer algo para apagar ese incendio?". Insel describe esta anécdota como una "epifanía" en la que se dio cuenta de que la investigación que realizaban no conseguía aliviar el sufrimiento de millones de americanos con enfermedades mentales graves. Esta anécdota lleva a Insel a reflexionar sobre cuánto del conocimiento neurocientífico que se ha generado tiene realmente una aplicación práctica. Reconoce que durante su mandato adjudicó muchos proyectos de investigación a las ciencias básicas, y piensa que podría haber financiado algo más la investigación clínica. Su énfasis en la investigación básica se basaba en la esperanza en que, en poco tiempo, el conocimiento adquirido tendría una aplicación práctica en los problemas clínicos de los pacientes psiquiátricos. Algo que no se ha cumplido. Su crítica se centra en el excesivo énfasis que puso en la investigación genética aplicada a las enfermedades mentales. Considera que el papel que juegan los genes en el origen de la esquizofrenia y el trastorno bipolar es muy complejo. Hay muchos genes que aportan algo de riesgo a la enfermedad, pero la cantidad de riesgo es muy pequeña. Insel afirma: "Cada una de esas variantes que se han descubierto solo representa una pequeña cantidad de riesgo, por lo que en conjunto, probablemente sean significativas, pero hay que juntar cien de ellas”, dijo. “Entonces comenzamos a hacer estudios cada vez más grandes para encontrar efectos cada vez más pequeños”. El ex-Director del NIMH cree que no fue un error invertir tanto dinero en la investigación genética, aunque reconoce que está decepcionado con el retorno de la inversión que se ha obtenido, al considerarlo escaso. Insel abandonó el NIMH en 2015, y su sustituto -Joshua Gordon- no tiene una visión tan pesimista, y considera que se han obtenido avances que tienen aplicación clínica como la ketamina y la brexanolona. Donde Insel es realmente crítico es en la situación actual de la atención al enfermo mental en Estados Unidos. Afirma, sin ambages, que la atención psiquiátrica estaba mejor hace 20 años que ahora, y que se siente decepcionado al ver la situación de abandono en que están muchos enfermos mentales. En mi opinión está claro que la ciencia es el único camino posible para aliviar el sufrimiento de la enfermedad mental. Sin embargo, hay que tener en cuenta el estado actual del conocimiento científico y su aplicabilidad clínica. Muchas veces el rendimiento que obtenemos es escaso, y hay que ser conscientes de ello y decidir en consecuencia.

Hace unos meses saltó la noticia de la fusión de la Sociedad Española de Psiquiatría (SEP) y la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica (SEPB). Se realizó una votación en ambas sociedades y, por abrumadora mayoría, los socios de cada una aprobaron la fusión. La nueva sociedad se llamará Sociedad Española de Psiquiatría y Salud Mental. Esto va a suponer cambios importantes en el asociacionismo de nuestra profesión, lo que creo que merece una reflexión. Creo que muchos psiquiatras jóvenes no conocen la historia de nuestra profesión en España. Este post va dirigido especialmente a ellos, ya que conociendo la historia de la profesión podrán analizar mejor la situación actual. En la primera parte de este post me referiré al asociacionismo de los psiquiatras en España, y usaré como fuente tres magníficos artículos publicados por José Lázaro, un historiador de la Psiquiatría española. Las referencias las podéis encontrar más abajo. Al principio sólo existía la AEN La primera asociación de "neuropsiquiatras" se crea en 1924 en una época en que apenas había especialistas formados, y en que la Neurología y la Psiquiatría se consideraban una única especialidad. España era entonces un país poco desarrollado y, salvo algunas excepciones notables, el nivel clínico era muy bajo. La asociación continuó en la Segunda República y durante el franquismo. La Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) continuó su andadura hasta una época de cambios importantes en los años setenta. En esta época se mezcla el movimiento antipsiquiátrico con la lucha política contra el franquismo. La AEN estuvo controlada durante el franquismo por el mundo académico, tenía una visión anticuada de la asistencia, e ignoraba los movimientos que se estaban produciendo en los países occidentales sobre la atención comunitaria. Una generación de psiquiatras jóvenes tenían una sensibilidad diferente a la de los líderes. Hubo congresos con disputas importantes en 1971 en donde los psiquiatras jóvenes quería discutir sobre la situación de los "manicomios" que consideraban inaceptable. AEN no sólo de psiquiatras En 1977 hubo elecciones en el congreso de la AEN y la candidatura progresista ganó. El mundo de la Psiquiatría académica fue desplazado por esta nueva generación de psiquiatras, y aquéllos se alejaron de la AEN. En los años siguientes la AEN sufre una importante transformación, se cambian los estatutos y se decide que para ser socio no hace falta ser psiquiatra, sino que cualquier otro profesional de la salud mental podría ser socio de la AEN. Así se ha mantenido hasta hoy. Reacción de la Psiquiatría académica Ante esta situación la comunidad de la Psiquiatría académica, se aleja de la AEN (salvo contadas excepciones), y empieza a girar alrededor de dos sociedades poco conocidas entonces: la Sociedad Española de Psiquiatría y la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. La primera se había fundado en 1958, y la segunda en 1974. La SEP apenas había tenido actividad hasta finales de los setenta, y tuvo durante 19 años a la misma junta directiva. Empezó a tener una actividad significativa con la llegada del mundo académico "desterrado" de la AEN. En 1974 un grupo de psiquiatras catalanes también viendo la deriva que tenía la AEN fundan la SEPB. La disputa por la Comisión Nacional de la Especialidad (CNE) El sistema MIR se asienta en 1984, y se constituyen las comisiones de las especialidades médicas, incluida la de Psiquiatría. El Ministerio incluye a la SEP y a la AEN como representantes del colectivo profesional. Al poco tiempo la SEP cuestiona ante el Ministerio, y los tribunales, la presencia de la AEN de la CNE. El argumento principal de la SEP es que la AEN no es una sociedad sólo de psiquiatras, al incluir otros profesionales de la salud mental. Como a la SEP se le da la razón la AEN reacciona para seguir estando presente en la Comisión. En 1993 inscribe la la "Asociación de Psiquiatras de la Asociación Española de Neuropsiquiatría - Profesionales de la Salud Mental" (Se puede verificar en el registro de asociaciones del Ministerio del Interior). Para los psicólogos la AEN usó una estrategia similar, y también con los psiquiatras y psicólogos infantiles. Todas estas asociaciones satélites de la AEN apenas tienen actividad propia, y si la tienen lleva la marca genérica de la AEN. Convergencia SEP - SEPB A finales de los ochenta y principios de los noventa SEP y SEPB empiezan a realizar actividades y congresos conjuntos. Estas dos organizaciones se abren a colaborar con la industria farmacéutica, y aceptan sus patrocinios, algo que la AEN rechaza. La asistencia a los congresos conjuntos de SEP y SEPB aumenta vertiginosamente. Por otro lado viene la época dorada de la psicofarmacología con numerosos de lanzamientos de nuevos fármacos, sobre todo ISRS y antipsicóticos. Las dos sociedades acuerdan celebrar un congreso conjunto que no lleve la marca de ninguna de las dos sociedades, y que pasó a llamarse Congreso Nacional de Psiquiatría. Este primer congreso se celebró en Sevilla en 1995, y marcó un antes y un después. Tuvo una asistencia masiva que nunca se había visto en un congreso en España. En aquel momento el binomio SEP-SEPB las convierte en organizaciones líderes en España. Los congresos siguientes tienen una asistencia masiva, por el programa científico, y por el importante apoyo de la industria, que no tenía las limitaciones de ahora. Surge la Fundación de Psiquiatría y Salud Mental Los años siguientes siguen siendo muy exitosos para el binomio SEP-SEPB. La gestión se moderniza y se crea la Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental en 2001. Desde su creación es la Fundación la que organiza el congreso nacional. En las 24 ediciones que lleva el congreso se ha consolidado lo que ha llevado a un gran crecimiento de la Fundación. Nos encontramos entonces con un triunvirato SEP-SEPB-Fundación. Otras asociaciones monográficas y autonómicas En este contexto la AEN sigue con sus actividades que también cuentan con importante asistencia, aunque no tan grande como en los congresos SEP-SEPB. Van surgiendo diferentes asociaciones de carácter autonómico, y también de las diferentes subespecialidades (Psiquiatría legal (SEPL), Psicogeriatría, Psiquiatría infantil, Medicina psicosomática, Psiquiatría Privada, etc). Entre las sociedades monográficas destaca la Sociedad Española de Patología Dual (SEPD) que en los últimos quince años ha tenido un crecimiento espectacular. Ha conseguido establecer alianzas con organizaciones internacionales, y ha celebrado congresos que han sido los de mayor asistencia en la Psiquiatría española en varios años. La SEPD ha promovido una asociación internacional de su disciplina, en la que tiene una presencia importante. La SEPD ha sabido aglutinar a un gran colectivo de profesionales que no son psiquiatras, y que trabajan en las adicciones, y que se sienten identificados con la manera de entender la patología dual de la SEPD. Esta organización ha sabido llenar un hueco que la Psiquiatría española tradicionalmente ha abandonado: las adicciones. Hay asociaciones autonómicas que tienen una mayor o menor cercanía a las dos grandes nacionales: por un lado están las más cercanas a la AEN, y otras más cercanas al binomio SEP-SEPB. Por ejemplo, en Madrid tenemos a la Asociación Madrileña de Salud Mental, vinculada a la AEN y de carácter multiprofesional; y por otro lado la Sociedad de Psiquiatría de Madrid, vinculada a la SEP-SEPB. ¿Asociaciones sólo de psiquiatras o multiprofesional? Existe una gran variabilidad en las asociaciones de España sobre esta cuestión, unas admiten sólo a psiquiatras para ser socio con derecho a voto, y otras admiten a otros profesionales de la Medicina y de la salud mental. Esto siempre ha planteado cuestiones de representatividad de la profesión. Si una organización admite entre sus socios a personas que no son psiquiatras se puede cuestionar que represente los intereses de la profesión. Por otro lado, es indudable que muchos profesionales no psiquiatras realizan grandes aportaciones a nuestra disciplina. Aunque estos profesionales también tienen sus asociaciones científicas, y habría que valorar si en sus estatutos admiten a personas que no son de su profesión, por ejemplo psiquiatras. ¿Hacia dónde vamos? Tras este rápido resumen cabe plantearse la pregunta de hacia dónde vamos. Hay un hecho incuestionable: la mayoría de los 4000 psiquiatras españoles no están afiliados a ninguna asociación de las que he mencionado. Creo que es preocupante el desinterés que hay entre los psiquiatras por pertenecer a alguna asociación profesional, y participar en sus actividades. Me preocupa que por parte de los líderes de las asociaciones haya un distanciamiento de la realidad que viven día a día los profesionales, sobre todo los más jóvenes. Algo parecido a lo que ocurrió hace unas décadas. Vamos a un escenario en pocos años en el que los psiquiatras nacidos en el baby-boom de los años sesenta y finales de los cincuenta se van a ir jubilando, y no se va a poder reemplazar todas las vacantes que se ̀produzcan. Cada vez habrá menos psiquiatras y muchas zonas de España se quedarán sin profesionales. Los políticos españoles han sido incapaces de dar una solución al problema. Creo que las asociaciones científicas de la Psiquiatría española tienen que estar más cerca de la realidad si quieren seguir atribuyéndose algunas de ellas la representatividad del colectivo. El escaparate de cada asociación es su congreso, y el programa de cada año debe estar centrado en los problemas que tienen los clínicos. Tiene que haber presencia de liderazgo clínico, y no sólo investigador. Los psiquiatras que asisten a los congresos acuden deseando aprender cosas que les ayuden en su práctica cotidiana.También tienen que conocer investigación puntera en la especialidad, pero el peso que tenga en el congreso debe ser proporcional a la aplicabilidad clínica que tiene este nuevo conocimiento en la práctica clínica cotidiana. Es necesario que se incremente el nivel de colaboración entre las diferentes asociaciones, sobre todo entre las que están constituidas solo por psiquiatras. Recientemente la SEP ha firmado un convenio de colaboración con sociedades regionales y monográficas. Esto ha sido un cambio importante, aunque está por ver la colaboración real que habrá en el futuro. Durante décadas las grandes sociedades apenas ha colaborado con las sociedades monográficas. Esperemos que con la nueva Sociedad Española de Psiquiatría y Salud Mental la colaboración mejore. Algunas asociaciones han establecido en sus estatutos lo que considero que es un error: el establecimiento de socios de primera y de segunda categoría, en función de su trayectoria investigadora. Estos colectivos reducidos de "investigadores destacados" tendrán representación propia en la junta directiva, la margen de los miembros elegidos por el resto de socios. Creo que esto es un error ya que los investigadores destacados votarán, por un lado, en la elección general, y por otro, a su propio representante en la Junta. Esto supondrá un desprecio a la mayoría de los socios. En mi opinión las sociedades que tienen este modelo deberían plantearse su supresión. Sobre todo en una época en la que, como he comentado antes, la mayoría de los psiquiatras de este país no están afiliados a ninguna sociedad. Estas son algunas reflexiones que me han sugerido los cambios de los que estoy siendo testigo, y los que he conocido en le pasado. Espero que os sirvan de utilidad a los colegas más jóvenes. Bibliografía Lázaro, José. "Historia de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (1924-1999). Primera Etapa. La formación." Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. 20.75 (2000): 397-442. https://www.revistaaen.es/index.php/aen/article/view/15705/15564 Lázaro, José. "Historia de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (1924-1999) Segunda Etapa (1940-1977). El desarrollo." Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. 20.75 (2000): 443-472. https://www.revistaaen.es/index.php/aen/article/view/15706/15565 Lázaro, José. "Historia de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (1924-1999) Tercera Etapa (1977-1999). Diversificación." Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. 20.75 (2000): 473-515. https://revistaaen.es/index.php/aen/article/download/15707/15566

La Fiscalía General del Estado (FGE) acaba de hacer pública una instrucción dirigida a todos los fiscales en el que establece pautas de actuación sobre cómo tienen que intervenir ante la contención mecánica. La instrucción es de aplicación en cualquier contexto (unidades de hospitalización psiquiátrica de agudos o larga estancia, centros penitenciarios, residencias de ancianos, hospitales, etc). El documento se denomina Instrucción núm. 1/2022, de 19 de enero, sobre el uso de medios de contención mecánicos o farmacológicos en unidades psiquiátricas o de salud mental y centros residenciales y/o sociosanitarios de personas mayores y/o con discapacidad. Como se puede apreciar por el título ya se ve que la FGE tiene un planteamiento ambicioso, y pretende controlar los abusos que se produzcan no sólo en la contención mecánica, sino también en la farmacológica. Creo que el documento está orientado, sobre todo, a las residencias de ancianos donde se producen muchos abusos en ambos tipos de contención. De hecho también mencionan un documento de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología sobre la contención, en el que asumen sus recomendaciones. El documento es muy largo (42 páginas) así que destaco sólo los elementos fundamentales que me parecen importantes para la práctica clínica. En todos los párrafos las negritas son mías. Los textos en cursiva son los originales del documento. Menos contención aunque se asuman riesgos: El documento dice (página 3) Con esta perspectiva surge el concepto de «trato», entendido como un pacto de cuidados que no solo considera la salud o el riesgo de la persona sino también la autonomía y las preferencias individuales como un bien a proteger. El «buen cuidado» no persigue eliminar el riesgo o peligrosidad sino «cuidar» con el mayor respeto, lo que conlleva aceptar cierto grado de riesgo, por lo que necesariamente ha de asociarse a protocolos de manejo de caídas, de conductas, un uso racional de fármacos, entre otros. En conclusión, se impone una reflexión sobre el recurso a la contención como única vía para lograr el objetivo del control, protección y seguridad de la persona, primando la búsqueda de alternativas más respetuosas con la dignidad y la singularidad de cada individuo y con su salud. Impresiona que esta reflexión está orientada a las residencias de ancianos. No se pretende imponer cambios en la lex artis médica: El documento dice (páginas 7 y 8) No es objetivo de la Fiscalía llevar a cabo una evaluación exhaustiva sobre la corrección médica (lex artis) en la utilización de sujeciones en cada caso y respecto de cada paciente pues excede notoriamente de los recursos, formación y función de los/as fiscales. Sin embargo, el Ministerio Fiscal, como garante constitucional de la defensa de los derechos fundamentales de la ciudadanía, y muy especialmente de los más vulnerables, ha de fomentar una perspectiva de priorización de los derechos humanos en esta materia que, como ya se ha mencionado, alcanza a los profesionales del sector implicados. Menos mal, sólo faltaría que los fiscales se metieran decir cuándo procede o no una contención. Se excluye de esta instrucción las contenciones en el ámbito hospitalario (no psiquiátrico) (página 10) Quedan al margen de esta instrucción el uso de contenciones en el ámbito sanitario u hospitalario cuando las mismas responden a necesidades de intervención aguda, constituyendo un ejemplo la actuación en las unidades de cuidados intensivos en supuestos de inmovilización por sedación tras una intervención quirúrgica, como tratamiento en un estado confusional agudo o ante una intoxicación en las áreas de urgencias. Comprobaciones que realizarán los fiscales en una inspección Existencia de indicación médica (página 33) Que existe una prescripción médica bien para su adopción inicial, bien mediante su ratificación por el titular médico con la mayor premura , en el caso de aplicación de urgencia y que se establezcan las pautas de vigilancia permanente de esa medida y el establecimiento de controles periódicos a fin de determinar su continuidad. Existencia de un protocolo de aplicación y supervisión (página 33) Que el centro dispone de un protocolo para el uso de las sujeciones que prevea tanto la indicación, el procedimiento de instauración de las contenciones como su supervisión . Que se deja constancia en la historia clínica (página 34) Que se deje constancia documental de la indicación, el uso y el tipo de contención aplicada respecto de cada paciente, especificando la duración. Observada la mayor incidencia del uso de contenciones en fines de semana y durante la noche, se incidirá sobre esta cuestión en la evaluación para alejar motivos económicos o de ratios que puedan condicionar su uso. Siempre con consentimiento de familiares para cada episodio de contención (página 34) Que se respete la normativa sobre consentimiento informado, con especial interés en los supuestos de personas que no pueden consentir por sí mismas o precisan de apoyos para prestarlo. A tales efectos, la práctica de recabar simples consentimientos en blanco del paciente o de los familiares, con genéricas menciones a la necesidad llegado el caso del uso de la contención, deberá considerarse contraria a la normativa . Obligación de los centros de llevar un registro de las contenciones aplicadas que puede ser solicitado por la Fiscalía (página 36) Respecto de aquellos centros de los que no se disponga de información actualizada, los/as Sres./as. Fiscales deberán interesar de la dirección del centro o residencia la remisión periódica del listado de contenciones aplicadas , tipo de sujeción utilizada, prescripción médica, duración, controles realizados, consentimientos informados exigidos y copia del protocolo de adopción de sujeciones mecánicas. Reflexiones sobre el documento Creo que la mayor parte de las unidades de hospitalización psiquiátrica cumplen con los requisitos establecidos por la FGE. Otra cosa serán las residencias de ancianos donde puede haber de todo. Estos criterios ya se están aplicando en las Consejerías de Servicios Sociales de todas las comunidades autónomas, y los aplican los inspectores cuando hacen las visitas a los centros. No creo que supongan grandes cambios en las unidades de Psiquiatría, siempre que las cosas se estén haciendo bien.

Encuentro en Psychiatric Times una interesante entrevista que hace un psiquiatra, Awais Aftab, a un filósofo holandés llamado Wouter Kusters. Se puede ver su web en neerlandés e inglés aquí. En 2004 publicó un libro titulado Una Filosofía de la Locura. Esta obra ha sido traducida al inglés, y publicada nada menos que por la MIT Press, y se titula A Philosophy of Madness: The Experience of Psychotic Thinking (Una Filosofía de la Locura: La Experiencia del Pensamiento Psicótico) (ver en Amazon). Kusters sufrió su primer episodio psicótico en 1987. Estudió lingüística pero cuando publicó su libro tuvo un gran éxito, y recibió varios premios, se dedicó a la filosofía. Volvió a la universidad a estudiar filosofía y en 2007 sufre un segundo episodio psicótico. La traducción de su obra al inglés ha hecho que se despierte un gran interés sobre su pensamiento, y su manera de ver la enfermedad desde la perspectiva de la escuela fenomenológica. Está a punto de salir en Lancet Psychiatry un estudio en el que participa (preprint aquí). Todo el movimiento actual de defensa de los derechos de las personas con enfermedad mental y discapacidad se entiende mejor con autores como Kusters. Pero también sería necesario que por parte de los psiquiatras hubiera un mayor conocimiento de la Psiquiatría fenomenológica, cuyos conceptos complementan el conocimiento empírico - biológico que tenemos de los trastornos mentales. La psiquiatría biológica actual ha olvidado el enfoque de la experiencia subjetiva como elemento a considerar, y respetar, en la persona con enfermedad mental. Y por este abandono tenemos ahoa una visión radical de la experiencia psicótica, que ha surgido al margen de la Psiquiatría, y está basada en un subjetivismo radical. Y esta visión radical ha hecho que se borre la distinción entre lo normal y lo patológico dentro de la experiencia de la enfermedad. En mi opinión, dentro de la enfermedad mental hay unas experiencias patológicas y otras experiencias que no lo son. Estas últimas producen sufrimiento y pérdida de funcionamiento, por lo que hay que ayudar a evitar ese sufrimiento. Sin embargo, es importante que los psiquiatras seamos sensibles y respetemos la experiencia psicótica como fuente de sentido de la persona, siempre que sea posible. De la lectura de la entrevista se puede ver la sólida argumentación de Kusters, y cómo centra el debate en el concepto de experiencia, evitando considerar la psicosis como sólo un ente natural, y poniendo especial énfasis en el valor de la experiencia subjetiva que tiene el enfermo de su propia enfermedad. Reproduzco literalmente las palabras de Kusters (cursiva): Conceptualización de la psicosis: El principal prejuicio se refiere a la forma habitual de abordar la psicosis como un negativo o una carencia y dejarla ahí. Es decir, verlo puramente como un déficit, un trastorno, un no funcionamiento de algún aspecto de la mente/cerebro/cuerpo que se supone funciona bien en el individuo que no es psicótico. Tomemos, por ejemplo, la idea, que se encuentra en varios tipos de relatos de la corriente principal, de que la psicosis es una especie de trastorno del pensamiento. Tal juicio implica que hay un pensamiento bueno y apropiado, y que el pensamiento psicótico puede definirse suficientemente como una perturbación, un desorden de esta forma normal y natural de pensar. Se puede decir que el trastorno consiste en sacar conclusiones demasiado rápido, o una desregulación de la percepción adecuada de la prominencia, o una incapacidad para sintetizar información de manera coherente, o simplemente que se piensa de manera ilógica. Todos estos enfoques comparten la suposición (el prejuicio) de que la psicosis puede definirse satisfactoriamente por lo que no es. Psicosis e identidad: La implicación de tales relatos es que la psicosis es solo una interrupción que debe suprimirse y eliminarse para permitir que el flujo normal de la experiencia vuelva a funcionar sin interrupciones. Se supone que hay una parte sana, cuerda, y una parte loca, psicótica, manifestándose ambas en diversos contextos e intensidades. La terapia consiste entonces en identificar y anular la parte psicótica (por ejemplo, mediante medicación, mediante terapia cognitiva conductual, o mediante la llamada psicoeducación, y estimulando la parte sana). Luego, el paciente finalmente aprende a asociarse con la parte sana, a disociarse de la parte desordenada y a considerar la psicosis como la enfermedad, que no pertenece a quien él o ella realmente es, sino como algo que se entromete desde el exterior. Aprenden a decir: “la psicosis perturbó mi verdadero yo”. En lugar de: “la psicosis mostró un aspecto diferente de mí”. Por lo tanto, los disocia de sus propias experiencias, recuerdos y pasado. El sentido de la experiencia de la psicosis: la suposición en gran parte de la teoría, y las prácticas que la acompañan, es que el mundo de la vida del individuo se ve afectado por un desorden natural, que finalmente perjudica al individuo en su libertad, en su interacción significativa con los demás y en su sentido de ser un individuo. individuo consciente. Lo que la mayoría de estos relatos simplemente pasan por alto es que la experiencia psicótica tiene en sí misma un sentido [meaningful]. Los individuos psicóticos a menudo experimentan más libertad, en lugar de menos, y sienten que su conciencia no está perturbada, pero informan todo tipo de experiencias que se expresan con metáforas de luz positiva. Al definir la psicosis como una cierta carencia, la psiquiatría y la psicología implican que el sentido, la libertad y la verdad sólo se encuentran de forma no psicótica. Filosofía y experiencia psicótica: Lo que la filosofía tiene para ofrecer aquí es un examen de ambos lados, una indagación de aquellas nociones que tan a menudo se supone que están ausentes en la psicosis. La filosofía investiga el poder y las implicaciones de lo negativo: por ejemplo, ¿en qué mundo vive el psicótico, cuando se afirma que no vive en un mundo real? ¿Cómo se vive esta supuesta irrealidad? ¿Por qué a menudo se siente más real que la llamada realidad ordinaria? Y así. Solo dejando de lado nuestros propios prejuicios sobre la realidad y el pensamiento, sobre cómo operan el lenguaje y el significado, podemos obtener una comprensión más profunda de otros tipos de organizaciones (psicóticas), otros tipos de estar-en-el-mundo que los no psicóticos. individual. Pragmatismo: No tengo ninguna crítica de principios sobre el uso de medicamentos o terapia cognitiva conductual en sí misma. Pero la pretensión que a menudo acompaña a la provisión de un tratamiento efectivo, que los médicos entiendan qué es la psicosis mejor que las propias personas, eso puede tener un impacto negativo en la vida de las personas. Si la psicosis fuera realmente como la diabetes o una pierna rota, una perturbación temporal natural de la mente, ¿por qué tantos se quedarían tan desconcertados después? ¿Qué es esta cualidad misteriosa y seductora de la psicosis? La psicosis no es sólo un trastorno. También es la base para pensar hacia un orden diferente.

En los casos que me llegan para analizar, de diferentes puntos de España, me encuentro con un patrón cada vez más frecuente: la falta de continuidad del profesional en la atención al paciente. No es raro encontrar historias clínicas en las que aparecen anotaciones de tres, cuatro o cinco psiquiatras en un mismo paciente, en un periodo de dos años. Y esto sin contar a otros profesionales del equipo, y los médicos y psicólogos residentes, que también entrevistan al paciente y anotan en la historia. No es raro que los pacientes se sientan molestos por cambios tan frecuentes, y tener que empezar de cero con el profesional. Todos los psiquiatras sabemos que cuando tienes hacerte cargo de la consulta de un compañero, aunque los pacientes estén muy bien historiados, son casi como si fueran nuevos. Hace falta más tiempo para entender bien al paciente y su problema. Hoy en día los cambios de profesional han pasado de ser algo excepcional a demasiado habitual. Los cambios en el mercado laboral de los psiquiatras son en parte responsables de este fenómeno. Pero esta movilidad de profesionales se debe a la escasez de psiquiatras que hay en nuestro país, y que va a ir aumentando a la vista de la pirámide de edad de nuestro colectivo profesional. Como en todos los trabajos hay unos puestos más apetecibles y otros menos. También hay turnos que los profesionales solemos evitar (las tardes). Hablando con colegas he observado que se empieza a expresar la falta de profesionales en números negativos. Por ejemplo, si un hospital tiene una plaza vacante que no puede cubrir se dice que se está en -1. Hay provincias ahora mismo que están en -5, lo cual empieza a ser muy preocupante. A esto se añade la competencia del sector privado. Como se ha analizado recientemente en la Sociedad Española de Psiquiatría Legal, el sector privado de la salud mental está creciendo a gran velocidad, y está ofreciendo mejores condiciones económicas. La principal ventaja que ofrece el sector público es la estabilidad laboral, que siempre ha sido su gran baza frente a lo privado. Sin embargo, las ventajas que están ofreciendo las empresas multinacionales de la salud mental en España empiezan a generar dudas entre los profesionales, y algunos se inclinan hacia el sector privado como una opción de carrera profesional. Por otra parte, la gran conversión de interinos a fijos que se avecina con los cambios legislativos impuestos por la Unión Europea a España, van a traer consecuencias difíciles de prever ¿Qué va a pasar cuando casi todos los psiquiatras de un servicio sean personal estatutario fijo? Cuando hablaba con un colega sobre esta cuestión me decía medio en broma que, paradójicamente, muchos de los que saquen la oposición pedirán una excedencia, o reducción de jornada, y se irán al sector privado. Si esta profecía de mi colega se cumple, supondrá serios problemas de equidad y accesibilidad de los pacientes al sistema público de salud mental. Cuando los jefes de servicio tengan que cubrir un puesto incómodo, o alejado, corren el riesgo de que el psiquiatra se marche. Esto lleva ocurriendo desde hace años con los pediatras donde hay una gran falta de profesionales. En España tenemos un magnífico sistema MIR, pero una vez terminada la formación la precariedad ha sido la tónica habitual hasta antes de ayer. Se ha despreciado a los profesionales, y se les ha faltado al respeto. En algunos grandes hospitales la rotación de profesionales era altísima, y había un porcentaje de un 20-30% de puestos donde los psiquiatras aguantaban un año y se marchaban. A los responsables no les importaba ya que tenían a otros profesionales a la cola deseosos de entrar a trabajar. Ahora ya no ocurre esto. Si se produce una vacante hay un problema, y puede que se tarde en resolver. Por eso ahora los gestores tienen que cuidar a los profesionales, y darles unas condiciones aceptables sin la explotación de antes. La situación de precariedad crónica que ha habido en España ha hecho que la emigración de nuestros profesionales al extranjero haya pasado, de ser algo coyuntural, a un problema estructural. Muchos de los egresados de las facultades a la vez que preparan el MIR se plantean formarse en el extranjero. Y otros esperan a terminar el MIR para marcharse. Miles de psiquiatras recibimos emails de consultoras de recursos humanos con ofertas de trabajo en toda Europa, y con unas condiciones económicas y de trabajo que están a años luz de las que tenemos en España. Ejemplos de puestos en Francia, Suecia o Noruega los tenemos a diario. Pero esta situación que parece tan favorable para los psiquiatras desde el punto de vista laboral va a conllevar una restricción del ámbito de actuación de la profesión. Las tareas que no hagamos los psiquiatras las terminarán haciendo otros profesionales de la salud mental, algo que ya está ocurriendo. No sabemos a dónde nos va a llevar esta dinámica. Otra característica que se está produciendo en el sistema público es la desespecialización de los psiquiatras. Lo contrario ocurre en el sector privado los gestores orientan a los psiquiatras a especializarse en determinados nichos de mercado. Hace unos años un psiquiatra joven, dos años después de haber finalizado el MIR, me contaba su enfado porque le habían obligado a ver niños y adolescentes, algo que no le gustaba, y para lo que apenas tenía formación. Al responsable de la unidad le dio igual. Como no quería ir nadie le tocó a él, que era el de menos antigüedad. Y allí estuvo hasta que llegó otro que tenía menos antigüedad todavía, y le "pasó" el puesto. Por ello interesan en el sistema público psiquiatras "todoterreno" y no se valora tanto la especialización. En Psiquiatría no ocurre como en otras especialidades en el sistema público donde sí se valora la especialización. Un ejemplo es la traumatología donde los profesionales se han "repartido" la anatomía humana, y encontramos especialistas en codo, cadera, rodilla, tobillo, etc. Para los gestores en salud mental la especialización vale poco, y se espera que un psiquiatra pueda tratar un TCA, un alcoholismo, un trastorno bipolar o un trastorno de ideas delirantes. En el sector privado ya encontramos, por ejemplo, unidades de adicciones o de conducta alimentaria donde, evidentemente, hay un nicho de mercado importante. Actualmente se ha impuesto un estilo de gestión donde predomina la calidad, que como concepto es incuestionable. Hacer encuestas a los pacientes para conocer la calidad percibida está bien. Otra cuestión es cómo se mide, y con qué cuestionario. Nunca he visto en la memorias anuales de diferentes servicios que se estudie el parámetro de los cambios de profesionales en un mismo paciente como indicador de calidad. También he visto que se hacen estudios de riesgos psicosociales y satisfacción laboral que luego no se publican porque no convienen a los gestores. En las grandes corporaciones cuando un trabajador se marcha a otra empresa es habitual la entrevista de salida (exit interview), donde se le pregunta al profesional por las razones de su marcha. En estas entrevistas los departamentos de Recursos Humanos sacan valiosa información que les ayuda a retener el talento. Nada de esto pasa en los hospitales públicos en España. Es incuestionable que la calidad asistencial, y la satisfacción de los pacientes, van unidas a la satisfacción y calidad de vida laboral de los profesionales que les atienden. Y para que éstas mejoren es necesario un estilo de gestión diferente. Los directores médicos y jefes de servicio se van dando cuenta de que se está produciendo un cambio importante. El estilo de gestión despreciativo hacia el profesional va a ir desapareciendo, y vendrá uno más amable. Es evidente que los adjuntos jóvenes no van a aceptar las condiciones y la cultura de gestión despreciativa que han soportado las generaciones anteriores.

Comienzo el post con dos anécdotas. La primera se produjo en una clase del Máster en Psiquiatría Legal de hace unos años. Había terminado su conferencia un veterano magistrado, y un alumno, un psiquiatra, le planteó el problema de que en no pocas ocasiones sus informes clínicos habían sido utilizados como si fueran informes periciales. Se lamentaba de que esa no era la finalidad de esos informes. Y por ello había decidido poner siempre al final de cada informe un texto en el que decía que este era un informe clínico y no pericial, y que solo debía ser usado como informe clínico. Este psiquiatra le preguntaba al juez su opinión al respecto. El conferenciante hizo una pausa de unos segundos, y con una sonrisa un tanto sardónica le vino a decir que en el sumario quien decide si un informe es o no pericial es el juez, y no el autor el mismo. Hace poco me he encontrado con un informe clínico en el que aparecía un texto a modo de disclaimer como el que explicaba este alumno, y me ha recordado la anécdota. Esta es la segunda anécdota. En otra ocasión estuve en un juicio, y estábamos varios psiquiatras que habíamos tratado (que no peritado) a un paciente que había cometido un delito grave. Este psiquiatra, después de jurar o prometer decir verdad en el juicio, se dirigió al juez para hacer constar que él no había hecho un informe pericial, sino solo un informe clínico de alta. El juez le respondió que al ser grabado el juicio quedaba constancia de su observación. Los curioso fue que todos los letrados (defensa, acusación particular y fiscal), y el juez se referían en todo momento a su "informe pericial". Primero le preguntaron si se afirmaba y ratificaba en su informe "pericial", y luego vino el interrogatorio, que se desarrolló como si hubiera redactado un informe pericial. Cuando respondía a las preguntas se le notaba al colega su perplejidad e incomodidad, especialmente cuando los letrados interpretaban de manera un tanto rebuscada algunos párrafos del documento para "arrimar el ascua a su sardina" como se dice coloquialmente. Este es un problema que todos los psiquiatras tanto en el sistema público como en la práctica privada se suelen encontrar habitualmente, sobre todo en Derecho Laboral. Es frecuente que llegue el paciente a la consulta, nos pida un informe por recomendación de su abogado, y al cabo de unos meses nos citan para el juicio. Está claro que a todos los psiquiatras clínicos nos gustaría que no nos planteen estos problemas, y que la documentación que generemos en la práctica clínica circule sólo entre clínicos. Pero la realidad es que no es así. No puedo dar una respuesta clara a este problema aunque me gustaría hacer algunas consideraciones: El dueño de los informes clínicos es el propio paciente, y en la gran mayoría de casos es éste quien los aporta al expediente judicial, porque entiende que le interesa. La reconversión de un informe clínico en pericial la hacen los actores jurídicos, y frente a esto nada podemos hacer. Si ellos dicen que es un informe pericial lo será, y así figurará, incluso en la sentencia, si así le conviene al juzgador para su línea argumental. El psiquiatra clínico que acude a declarar debe tener las suficientes habilidades dialécticas para poder colaborar con el sistema judicial, causando el mínimo daño posible a la relación terapéutica con el paciente. Las reconversiones de los informes ocurren porque hay un déficit de profesionales, sobre todo médicos forenses, en el ámbito judicial. En la gran mayoría de los casos no se puede solicitar un informe al instituto de medicina legal que corresponda. Y si se puede tardarían años en evaluarlos. Los IML priorizan, como es lógico, las causas con preso, es decir la jurisdicción penal. Mientras que la civil y laboral son menos prioritarias. Es evidente que este problema se plantea en la mayoría de las especialidades médicas. Aunque es en la Psiquiatría donde surge más la controversia ya que las pruebas físicas contrastables son menos claras, y hay menos margen para el debate. Es importante que el psiquiatra clínico, cuando es llamado a un juicio, tenga la formación suficiente para entender las reglas del juego, la trascendencia de su declaración, y que tenga la capacidad de autolimitar el contenido de sus respuestas a lo mínimo imprescindible. Esto es algo no muy complicado para lo que hace falta algo de formación. Cuando se va a declarar en este contexto interesa conocer dónde está el debate, y qué esperan del clínico cada una de las partes. Quien tiene experiencia en los tribunales sabe anticipar, a grandes rasgos, lo que le van a preguntar y el objeto del debate. En muchas ocasiones podemos salvar la relación con el paciente y decir verdad en sede judicial. Pero está claro que van a seguir citando a los clínicos a declarar en los juicios, si el paciente y su abogado creen que les beneficia.

Una vez más el Tribunal Supremo ha entrado a analizar la cuestión de la prueba pericial sobre la credibilidad de los adultos -sean víctimas o acusados-, y ha mantenido su doctrina rechazando su aplicación por los juzgadores. En una sentencia reciente se ha ocupado de esta cuestión. Desde hace más de diez años vienen apareciendo sentencias en las que aparecen peritos que aplican las diversas metodología de análisis de credibilidad del testimonio. Suele realizarse esta práctica en casos de abuso sexual ocurridos hace años en los que no hay ninguna prueba física que respalde la denuncia. La utilización de esta metodología en adultos ha sido rechazada tanto por la comunidad científica, como por los propios tribunales. Los diferentes investigadores que han estudiado esta cuestión consideran que no es un método fiable, y que tan solo tiene utilidad para generar hipótesis de investigación. Los jueces consideran que un perito les diga si un testigo es creíble o no es una intromisión en su función. En concreto en esta sentencia dicen literalmente: El discurso argumental de la parte recurrente tiende a subvertir la naturaleza procesal de la prueba pericial, atribuyendo a ésta un alcance prácticamente definitivo. El perito es un auxiliar del ejercicio de la función jurisdiccional. Pero no es alguien cuyo criterio deba imponerse a quienes asumen la tarea decisoria. Los doctores agotaron la función que les es propia expresando su opinión acerca del perfil psicológico de la víctima. Más adelante afirman (las negritas son mías) Lo contrario sería tanto como convertir al perito en una suerte de pseudoponente con capacidad decisoria para determinar de forma implacable el criterio judicial. Lo que los peritos denominan conclusión psicológica de certeza, en modo alguno puede aspirar a desplazar la capacidad jurisdiccional para decidir la concurrencia de los elementos del tipo y para proclamar o negar la autoría del imputado. Los jueces afirman que puede resultar de interés un estudio sobre los rasgos de personalidad del sujeto, pero no es aceptable que entren a valorar la credibilidad En este sentido la sentencia de esta Sala de 19 de febrero de 2010 señaló que los estudios psicológicos sobre la veracidad de los testimonios de las víctimas cuando son favorables a ella no implican que haya de creer el Tribunal a la testigo, ni que no haya de hacerlo cuando el dictamen apunta a la fabulación, pues a los Jueces compete medir y valorar el alcance probatorio de los testigos como parte esencialísima de su función juzgadora. Pero es claro que ilustran científicamente acerca de determinados rasgos de la personalidad del testigo. Por lo tanto lo relevante en esos estudios es la posible detección de la tendencia fabuladora, que es, en cuanto patología o rasgo perceptible para un experto, lo que tiene significación cuando existe y se diagnostica en la pericia A la vista de todo esto resulta sorprendente que haya tantos peritos que sigan emitiendo informes sobre credibilidad en adultos, cuando es de sobra conocido que las ciencias del comportamiento no han alcanzado el nivel suficiente para poder discernir cuándo una persona (acusado o víctima) dice la verdad o miente.