El 25 de octubre de 2023, Robert Card, un hombre de 40 años, irrumpió en un centro de bolos en Lewiston, Maine, Estados Unidos , y abrió fuego contra un grupo de jóvenes que participaban en una liga de bolos. Luego se dirigió a un bar cercano y continuó su ataque. En total, Card asesinó a 18 personas e hirió a otras 13 antes de huir de la escena. La policía lo persiguió durante dos días hasta que finalmente lo encontraron muerto por suicidio en un camión-remolque. Robert Card nació en 1983 y creció en Maine. Se unió al ejército de los Estados Unidos en 2003 y sirvió durante 10 años, incluyendo un despliegue en Irak. Nunca estuvo expuesto a situaciones de combate. Después de dejar el ejército, Card trabajó como instructor de armas de fuego y operador de maquinaria pesada. Card tenía un historial de problemas de salud mental. En 2019, fue hospitalizado durante dos semanas después de experimentar alucinaciones y paranoia. También fue diagnosticado de trastorno de estrés postraumático (TEPT) y depresión. Se inició tratamiento con litio que abandonó al ser dado de alta. Parece que Robert Card presentaba síntomas psicóticos cuando cometió los asesinatos. En 2022, el estado mental de Robert Card comenzó a deteriorarse notablemente. Su familia notó que la pérdida de audición iba acompañada de un cambio de personalidad: se volvió cada vez más hosco e irritable. La primavera de 2023 marcó el inicio de delirios paranoides. Card creía que la gente de su comunidad estaba difundiendo rumores sobre él, específicamente etiquetándolo como pedófilo. Su deterioro mental también se reflejó en una pérdida significativa de peso. En mayo de 2023, la familia de Card estaba tan preocupada por su paranoia y alucinaciones auditivas que contactó a la policía local. Esto fue motivado por su reciente adaptación a audífonos. Un par de meses después, en julio, su unidad militar también informó sobre su comportamiento errático y amenazas de violencia, mencionando específicamente un posible tiroteo en una base militar de Maine. Estas acciones resultaron en su hospitalización temporal para una evaluación psiquiátrica. A pesar del tratamiento y la medicación, la condición de Card empeoró al regresar a casa. En agosto de 2023, Card fue despojado de sus privilegios de manejo de armas en el ejército. El mismo día, se le negó la compra de un silenciador de armas de fuego debido a su historial de hospitalización. Lamentablemente, su violencia se intensificó en los meses siguientes, marcada por arrebatos de ira y creencias delirantes continuas. A mediados de septiembre, su comportamiento preocupante llevó a otra verificación de su situación. A pesar de las conocidas habilidades de tiro de Card, y su potencial de violencia, las autoridades no hicieron ningún intento por intervenir más. Tras su muerte, el cerebro de Card fue examinado por investigadores de la Universidad de Boston. Los resultados mostraron que Card tenía evidencia de daño cerebral traumático, lo que podría haber contribuido a sus problemas de salud mental. Los investigadores también encontraron que Card tenía niveles elevados de una proteína llamada tau, que se asocia con la enfermedad de Alzheimer y otras enfermedades neurodegenerativas. En toda su trayectoria profesional en el ejército de Estados Unidos Robert Card jamás estuvo expuesto a situaciones de combate. Su principal actividad era el entrenamiento de los futuros oficiales en el manejo de diversas armas explosivas (granadas de mano, morteros, obuses, etcétera). Aunque estuvo expuesto a una supuesta distancia prudente de seguridad respecto al lugar en que se producían las explosiones, parece que el haber estado expuesto a decenas de miles de explosiones a lo largo de su trayectoria militar pudo haber provocado lesiones cerebrales. Estos hallazgos han provocado una gran preocupación entre los veteranos de las Fuerzas Armadas de Estados Unidos. Una situación parecida se vivió hace unas décadas cuando los ex-jugadores de fútbol americano de la NFL reivindicaron que les quedaron lesiones cerebrals permanentes por los traumatismos reiterados sufridos y se diagnostico una nueva enfermedad cerebral: la Encefalopatía Traumática Crónica . El problema ya se ha detectado en muchos otros deportes . La encefalopatía traumática crónica (ETC) es una enfermedad neurodegenerativa que se asocia a la exposición repetida a golpes en la cabeza. Los síntomas de la ETC pueden ser variados e incluir: Problemas cognitivos: Dificultad para concentrarse Pérdida de memoria Dificultad para tomar decisiones Problemas de comportamiento: Agresividad Impulsividad Depresión Ansiedad Problemas físicos: Dolores de cabeza Fatiga Inestabilidad Problemas de equilibrio Síntomas psicóticos: Alucinaciones Delirios Paranoia La relación entre la ETC y los síntomas psicóticos no se comprende completamente. Sin embargo, se cree que la ETC puede causar daño a las estructuras del cerebro que son responsables de la regulación de las emociones, la cognición y la percepción. Este daño puede conducir a la aparición de síntomas psicóticos. Algunos estudios han encontrado que: Las personas con ETC tienen un mayor riesgo de desarrollar síntomas psicóticos que las personas que no tienen ETC. La gravedad de los síntomas de la ETC se correlaciona con la gravedad de los síntomas psicóticos. Los síntomas psicóticos pueden ser un predictor de la progresión de la ETC. De cualquier manera no todas las personas que tienen una ETC van a desarrollar síntomas psicóticos. Y tampoco, todas las personas con episodios psicóticos tienen lesiones cerebrales propias de la ETC. Robert Bart se terminó suicidando dos días después de haber cometido los asesinatos. Así que la cuestión de la inimputabilidad no se plantea en este caso, ya que la responsabilidad penal se extingue con la muerte del investigado. Sin embargo, si podrían derivarse responsabilidades civiles hacia la Administración de Veteranos, u otras instituciones, si se llegara a demostrar que la ETC que supuestamente padecía Robert Card pudiera haber desencadenado su episodio psicótico. Esta cuestión también tiene importantes repercusiones para el Departamento de Defensa de Estados Unidos, pues va a tener que adoptar más medidas de protección en sus procedimientos de formación cuando se utilicen armas explosivas.

Antes que nada he de dejar claro que yo procedo del sistema de formación MIR en España. Me presenté al examen MIR y lo aprobé con lo que pude conseguir una plaza para formarme como médico especialista en Psiquiatría. Esto fue hace ya muchos años. Escribo este post para transmitir mis reflexiones respecto a cómo ha evolucionado el sistema MIR desde que yo me examiné hasta hoy, y como veo las perspectivas de futuro. La tesis que voy a argumentar es la siguiente: la entrada en el sistema MIR ha venido siendo durante cincuenta años la única vía para acceder el titulo de médico especialista. Eran muy raros los casos en los que los recién graduados buscaban otra alternativa en el extranjero. Sin embargo, esto ha cambiado. Cada vez son más los médicos jóvenes recién licenciados que descartan presentarse al examen MIR y se marchan al extranjero. Esta situación inédita nunca se había producido, y añade un obstáculo más al problema del recambio generacional de la profesión médica en España. Cuando yo me presenté al MIR era prácticamente la única opción para acceder a la especialidad. En aquel año se ofertaron 1247 plazas (nunca olvidaré la cifra) y nos presentamos 21.000 aspirantes. El desequilibrio oferta demanda era enorme. Se debía a que en los años de la Transición las facultades de Medicina habían egresado una cantidad enorme de médicos que el sistema sanitario no podía absorber. Este se conocía como la bolsa de paro histórica. A finales de los setenta se impuso en todas las facultades el sistema de selección "numerus clausus". La cifra de los egresados de las facultades era algo inferior a la de las plazas MIR ofertadas por lo que poco a poco la bolsa de paro histórica fue desapareciendo. Se llegó incluso a la situación contraria en la que empezaron a quedarse plazas sin cubrir, por ello se aumentó el número de aspirantes de países extracomunitarios que podían presentarse y solicitar una plaza MIR. La situación volvió a cambiar otra vez con la crisis de 2008, aunque esta vez el problema no estaba en el número de aspirantes al MIR, sino en los egresados del sistema MIR. Los jóvenes especialistas no encontraban trabajo ya que hubo importantes recortes presupuestarios y se congelaron las contrataciones. Incluso las plazas que quedaban libres por jubilación se amortizaban. A muchos de estos jóvenes especialistas no les quedó más remedio que emigrar a países de la Unión Europea, Reino Unido y Suiza ( ver post ampliando este apartado). Aunque la situación económica mejoró, y las contrataciones volvieron, la opción de trabajar fuera siguió presente, con unas condiciones laborales mucho mejores que en España. La puerta que se había abierto ya no se podía cerrar. Pero volvamos a los recién graduados de las facultades de Medicina. Hace unos días tuve una conversación con una médico de mi generación que tiene un hijo que acaba de terminar la carrera. Se iba a presentar al examen MIR y se estaba preparando con la correspondiente academia (los que terminan la carrera en Junio se presentarán al examen MIR el 21 de Enero de 2023). Me contó que su hijo se planteó irse al extranjero para la especialidad, y que sus padres (ambos médicos), tuvieron que hacer un esfuerzo para convencerle de que optara por el examen MIR. Me contó que un buen número de sus compañeros de clase habían emigrado, y que en los grupos de whatsapp y las redes sociales, éstos les contaban lo maravillosas que eran las condiciones de trabajo que tenían, por no hablar del sueldo que podría hasta cuadruplicar el de los MIR en España. Otro dato importante. En los últimos cuatro años se ha producido un descenso notable del número de aspirantes que se presentan al MIR. En una noticia reciente el número de aspirantes se había reducido en 3547. Posiblemente esto tiene varias explicaciones en las que no puedo entrar en profundidad, pero creo que un factor importante es la emigración de los que descartan la opción MIR. Esto nos lleva a la siguiente cuestión ¿por qué se van los médicos a formarse fuera? Creo que un factor importante es el sueldo ínfimo que tienen los MIR en España. Desde 2006 el Salario Mínimo Interprofesional se ha incrementado un 89%. Sin embargo, el salario medio de un MIR se ha incrementado en ese mismo periodo un 11,96%. El sueldo de un MIR de primer año es de 1245 Euros, y de quinto año alcanza los 1702 Euros. Los MIR de primer año cobran en Alemania 4600 Euros mensuales, y en el último año llegan a los 5700 Euros. El malestar en el colectivo MIR es evidente como se puede comprobar en su asociación . Creo que un buen indicador de la consideración que tiene un país por sus médicos podría ser la ratio entre el salario de un MIR de primer año y el salario mínimo interprofesional. Comparemos el caso de Alemania y España con el sueldo de los MIR de primer año: ​ SMI Salario MIR R1 ​Ratio España 1.000 1245 1,24 ​Alemania ​1744 4600 2,6 Fuente Datos SMI Los datos son desoladores sobre la situación de los MIR en España. Los trabajadores que cobran el SMI son los que tienen menor cualificación. Nuestros MIR de primer año sólo cobran un 24% más. Los R1 en Alemania cobran 2,6 veces más el SMI de este país. Sobran comentarios. Cuando un R1 ve los precios del alquiler en una gran ciudad en España ¿cómo no van a pensar en emigrar? Volviendo al título de este post, se me podrá criticar que el MIR nunca ha sido un monopolio, y el que ha querido siempre se ha podido marchar al extranjero. Eso es verdad. Pero el regreso para poder trabajar en España era complicado. Y era así porque había mucha competencia con los que se habían quedado en España aguantando las condiciones difíciles que ya he comentado. Pero ahora todo ha cambiado porque faltan profesionales, lo nunca visto. Los que ahora se marchan al extranjero saben que podrán volver y encontrar trabajo sin problema. Bueno, eso si quieren volver...

Esta página está dedicada a informar a las personas que nos han contactado mostrando su interés en cursar el Máster en la próxima edición que comienza en Septiembre de 2023. Para matricularse en el Máster es preciso seguir un proceso que tiene varias fases: En primer lugar tenéis que rellenar un formulario y subirlo con vuestro curriculum tal y como os explicamos más abajo. Posteriormente la Universidad Complutense abrirá la pre-inscripción propiamente dicha, calculamos que será a mediados de Abril. Allí os pedirá una documentación: Curriculum vitae Certificados de las calificaciones de todas las asignaturas del grado de Medicina que habéis cursado. Diploma de graduado en Medicina Diploma de médico especialista en Psiquiatría, o certificado de la Comisión de Docencia de que se está realizando la residencia en Psiquiatría. Fotocopia de DNI o pasaporte Una vez aceptados los alumnos podrán matricularse a principios de Septiembre. Tendrán que enviar la documentación compulsada por correo postal, o por otro medio que establezca la UCM Aquí tenéis información de la web de la UCM sobre el proceso de preinscripción (fase 2), y el proceso de matrícula (fase 3). Aquellos que tenéis titulaciones extracomunitarias os contactaremos por el canal de Telegram que hemos creado, y ya conocéis. Si alguien no lo conoce contactadnos por mail en masterpsiquiatrialegal@gmail.com para que os demos acceso. Hemos establecido este proceso ya que la UCM tarda en abrir la aplicación de pre-inscripción, y de esta manera ganamos tiempo y podemos contactar con vosotros, e ir aclarando dudas. Hemos recibido muchas solicitudes, y para organizar mejor la información que nos tenéis que enviar es necesario que sigáis este proceso. Las preguntas que os hacemos tienen la finalidad de asegurarnos de que tenéis la disponibilidad de tiempo necesaria para cursar el Master, y que entendéis el compromiso que supone cursarlo. En primer lugar tenéis que descargar aquí un cuestionario en formato Word en el que os hacemos algunas preguntas. Una vez rellenado el cuestionario tenéis que entrar en este enlace que es un formulario donde, para acceder, tenéis que estar logueados con una cuenta de Google (GMail o corporativa basada en Google). En este formulario tenéis que introducir unos datos, subir el fichero del cuestionario del punto anterior, y también subir vuestro curriculum. Al final el formulario os aparecerá una confirmación de que ha sido completado correctamente. Para evitar el envío de emails innecesarios, solamente contactaremos con aquellos que hayáis completado este proceso. Es posible que os llamemos por teléfono pos si tenemos que aclarar algunos datos. En las próximas semanas tendremos una sesión Zoom para aclarar cualquier duda que tengáis sobre el Master, y la metodología que vamos a seguir. Informaremos de esta sesión sólo a aquellas personas que hayáis hecho completado este proceso (Fase 1). Una vez que cerremos la fase 1 os podremos confirmar si habéis sido admitidos. Circularemos información en Twitter y Linkedin con el el hashtag #masterpsiquiatrialegalUCM

Como ya sabéis, el Máster se ha venido impartiendo de forma presencial desde su creación en 1992. Éste siempre ha sido un elemento fundamental pues, además de los conocimientos y habilidades que transmitimos, creemos que es importante la convivencia entre los alumnos, siendo profesionales que procedéis de diferentes comunidades autónomas, y a veces de otros países. Es interesante contrastar las diversas formas de analizar un problema médico legal en función del lugar de formación, o el puesto de trabajo que se tiene. Desde hace un tiempo veníamos observando que muchos colegas que estaban interesados en cursar el máster al final no podían inscribirse, por no poder asumir la asistencia exigida para las clases. La mayoría eran psiquiatras que estaban empezando sus carreras, con contratos precarios, en los que faltar muchos días para asistir a las clases del Master les suponía un problema. Los que se inscribían hacían un gran esfuerzo, y usaban sus días libres o acumulan libranzas de guardia, cuando no tenían días de formación para poder asistir. A todo esto se sumó, en la edición 2019-21, el problema de la pandemia que ha hecho muy difícil impartir el Máster de forma presencial. Afortunadamente, veníamos haciendo actividades complementarias online mediante la plataforma Zoom desde hacía unos cinco años. Por ello, cuando tuvimos que adaptarnos a la “nueva normalidad” hemos transferido la docencia presencial a docencia por videoconferencia sin mayores problemas. La edición 2021-23 ha sido la primera en la que el formato ha sido online, y es la que vamos a mantener en la edición 2023-25. La docencia del Máster en la actualidad tiene las siguientes características: La docencia del Máster es mayoritariamente online, de forma síncrona, mediante la plataforma Zoom, o similar. Habrá cuatro sesiones presenciales, de tres días de duración cada una en jueves, viernes y sábado) que se celebrarán en Madrid. El resto de la docencia de fines de semana se hará por videoconferencia con control de asistencia similar al que se hace presencialmente. Las sesiones presenciales serán en Septiembre 2023, Junio 2024, Septiembre 2024, y Junio 2025. Todas las clases, sesiones y seminarios del Máster (presenciales y online) quedarán grabados y se podrá acceder a ellos a través del Campus Virtual (Moodle). La docencia online se impartirá en fines de semana, empezando el viernes a las 16:00, y terminando a las 20:30. El sábado empezará a las 9:30 y terminará a las 15:00. Habrá dos pausas, una de media hora y otra de quince minutos. Además en cada curso académico habrá unas 20 sesiones clínicas en cada curso académico por videoconferencia los lunes a las 21:15. En cada uno de los dos años del Máster habrá tareas a realizar que consistirán en la redacción de informes periciales con material que os facilitaremos que tendréis que analizar. Habrá un sistema de tutorías, individuales o grupales, con cita previa que se realizarán con los diferentes profesores del Máster a través de Zoom o Skype. Por normativa de la Universidad Complutense de Madrid, al finalizar el segundo año los alumnos tendrán que realizar un Trabajo de Fin de Máster que ha de ser defendido ante una comisión. Este trabajo puede ser individual o en grupo. Haremos dos sesiones presenciales cada curso con el objetivo principal de que os conozcáis. Esto es importante ya que a lo largo del Máster tendréis que debatir, o hacer algún trabajo en grupo. En cuanto al pago de las tasas del Máster se puede efectuar en un total de seis plazos a lo largo de los dos años. El primer pago será en Octubre 2023 y el último en Marzo 2025. El importe total del Master (los dos años) es de 7.100 Euros . Cuando comience el periodo de pre-inscripción en marzo de 2023 se enviará un correo electrónico a todas las personas que nos han contactado por mail. Es muy importante que antes de pre - inscribirse nos contactéis por mail ya que tenemos que verificar que se cumplen los requisitos para ser admitido (ser médico especialista en psiquiatría o R3 de la especialidad en el momento de empezar el Máster) Si tenéis alguna duda podéis contactar con la dirección del Master en masterpsiquiatrialegal@gmail.com Los avisos del Máster los haremos con el hashtag #masterpsiquiatrialegalUCM en mis cuentas de Twitter y Linkedin

Este es un foro de carácter exclusivamente profesional que he creado para relacionarme con otros colegas de la profesión y, especialmente, con los ex-alumnos del Máster en Psiquiatría Legal de la UCM que dirijo. Para poder acceder al foro es necesario registrarse en mi web en el enlace que podéis encontrar arriba a la derecha en la web. Una vez que os registréis se verificará vuestra identidad para asegurarnos de que sois psiquiatras o médicos residentes. Una vez hecha la verificación se os comunicará que habéis sido aceptados por el correo electrónico que habéis facilitado. Si lo preferís os podéis inscribir y loguear con vuestras cuentas de Facebook y Google. También podéis definir un usuario y contraseña. Una vez dentro podréis acceder al foro crear y posts y responder. Tendréis un perfil creado en la web que puede ser público o privado. Para poder participar en el foro vuestro perfil tiene que ser público. Si lo tenéis privado sólo podréis leer lo que se ha escrito pero no podréis escribir. En vuestra cuenta personal podréis ver las novedades que se van produciendo en el foro, blog, etc.

El examen MIR de 2023 ya se ha celebrado. Dentro de poco empezará el periodo de adjudicación de plazas y se prevé que para finales de Mayo, o principios de Junio, los nuevos residentes se habrán incorporado a sus respectivos hospitales y programas de formación. Este proceso se realizará en todas las especialidades sanitarias. Voy a centrarme ahora en mi especialidad, Psiquiatría, y la situación de impasse en la que estamos. Como se recordará en la especialidad de Psiquiatría estamos en época de cambios. El 4 de Agosto de 2021 se publicó en el BOE la creación de la especialidad de Psiquiatría infantil, y la modificación de la especialidad de Psiquiatría "general". Este proceso tuvo diferentes avatares que se pueden recordar en las diferentes noticias que publicó la Sociedad Española de Psiquiatría Legal, que tiene en su web una sección donde se puede encontrar el histórico de este proceso. Aunque parece que el proceso está a punto de culminarse con la llegada de los nuevos MIR quinquenales (ahora el MIR de las Psiquiatría dura cinco años), hay una cuestión que todavía colea: no conocemos el programa MIR que va a regular la formación. Acabo de mirar en el BOE antes de escribir este post y no he encontrado nada al respecto. Aunque la SEPL acaba de publicar una nueva versión, la tercera, que el Ministerio acaba de circular a las Unidades Docentes. Resulta sorprendente que, faltando muy poco tiempo para la elección de plazas MIR, los futuros médicos residentes no sepan todavía las rotaciones que van a tener en su programa de formación de cinco años. Todo esto refleja la manera chapucera en que se están haciendo las cosas en el Ministerio. En el momento actual todavía seguimos con el programa de formación anterior de 2008. La situación actual es sorprendente: tenemos un Real Decreto de 2021 que nos dice que el MIR dura cinco años, pero el programa oficial en vigor (de 2008) que define las rotaciones y su duración, se basa en un esquema de cuatro años. En Julio de 2022 el Ministerio circuló un primer borrador de programa, que generó muchas protestas en diferentes comunidades autónomas, ya que algunos hospitales importantes se quedaban sin residentes de Psiquiatría infantil, y cuatro comunidades autónomas no podrían formar a los MIR de Psiquiatría infantil. El Ministerio analiza la situación y lanza un segundo borrador, y esta vez abre un periodo de alegaciones, parece que no ve claro el tema. La Psiquiatría infantil es la estrella, y está en el centro del debate político, y no se puede permitir muchas críticas del colectivo profesional y, sobre todo, de las comunidades autónomas. En otro post de mi blog analicé este segundo borrador, y sobre todo en relación con las guardias de los MIR, y la indefinición respecto a cómo se van a organizar (una única urgencia o dos separadas). El modelo actual El programa de rotaciones todavía en vigor (2008) establecía un sistema de rotaciones claro, y definía una formación nuclear y otra específica. En la nuclear había: Rotaciones por Atención Primaria, Neurología y Medicina Interna (4 meses) Rotación por Unidad de Hospitalización Breve y Urgencias Psiquiátricas (8 meses) Rotación por Psiquiatría Comunitaria (apoyo atención primaria Y Centros de Salud Mental), (10 meses) Rotación por rehabilitación psiquiátrica (4 meses) Rotación por Psiquiatría Psicosomática y de Enlace (4 meses). Rotación por Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia (4 meses). Alcoholismo y otras adicciones (2 meses). En el último años los MIR podía elegir entre diferentes trayectos formativo, uno era el de Psiquiatría infantil (Trayecto A), y otro era el trayecto B que podía incluir diferente subespecialidades. Hacia donde vamos: un modelo de mini-rotaciones Si nos fijamos en el modelo al que vamos, y que parece que va a imponer el Ministerio (tercer borrador), se caracteriza por rotaciones más cortas. Como es sabido, los dos primeros años de formación MIR de Psiquiatría de adultos, y Psiquiatría infantil son comunes (un gran error en mi opinión). Voy a centrarme a partir de ahora en analizar la situación de Psiquiatría de adultos. Según esta tabla cuando un MIR de Psiquiatría de adultos comienza el R3 habrá hecho las siguientes rotaciones (pongo en negrita las que son de Psiquiatría infantil): Consulta ambulatoria/Centros o Unidades de salud mental Infantil y de la Adolescencia: entre 4 y 6 meses. Unidad de Hospitalización Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia, incluyendo hospitalización domiciliaria y hospital de día: entre 2 y 3 meses. Unidades de psiquiatría psicosomática infantil y de la adolescencia, de interconsulta y de enlace: entre 1 y 3 meses. Unidades de psiquiatría psicosomática, de interconsulta y de enlace: entre 1 y 3 meses. Consulta ambulatoria/ Centro de salud mental de adultos: entre 4 y 6 meses. Unidad de Hospitalización de adultos incluyendo hospitalización domiciliaria y hospital de día: entre 2 y 3 meses. Dispositivos de Neurología/ Medicina Interna/MFYC/Pediatría: entre 2 y 3 meses, periodo mínimo un mes. Guardias de urgencias generales o pediátricas los 6 primeros meses de R1: entre 3 y 4/mes. Guardias de Psiquiatría a partir del 6º mes de R1: entre 3 y 4/mes. Viendo este calendario me surgen varias reflexiones: Es absurdo que un MIR de Psiquiatría de adultos tenga, nada más empezar su formación, rotaciones que no son de su especialidad (la Psiquiatría infantil ya es otra especialidad diferente). Las rotaciones de Psiquiatría infantil y otras subespecialidades debería empezar a partir del tercer año, como muy pronto. Cuando empiecen el R3 los MIR de adultos sólo habrán rotado tres meses en la Unidad de hospitalización de adultos, y esto va a retrasar la adquisición de competencias clínicas para atender a los pacientes en las Urgencias. Entramos en las "mini-rotaciones" ya que como se puede apreciar, todas las rotaciones se han acortado en su duración. Hay más rotaciones pero duran menos tiempo. Esto implica más cantidad de rotaciones pero -en mi opinión- de peor calidad en el aprendizaje. Se suprime la obligatoriedad de rotar por Neurología. Me parece un grave error ya que hay mucha patología neurológica que se puede manifestar con síntomas psiquiátricos. Me cuesta mucho entender qué hace un R1 de Psiquiatría de adultos rotando por Pediatría, Centro de Salud Mental (CSM) de infantil, o la interconsulta de Psiquiatría infantil. Creo que es prioritario que un R1 vea al principio la patología más grave de su especialidad, y está se ve en las unidades de hospitalización, en la interconsulta, en el CSM, y en las guardias, todas ellas de adultos. Como todos sabemos los residentes actuales tienen un 60% de los días laborables como días reales de actividad clínica. De cada cinco días laborables hay uno en el que sólo realizan actividades docentes, y otro en el que se suele librar la guardia. Si hay rotaciones que pueden durar sólo un mes, o dos, y excluimos los días de libranza y los de docencia, los días útiles de aprendizaje clínico serán muy pocos. Por lo tanto el aprendizaje va a ser escaso. ¿Por qué se han acortado las rotaciones? Cabe entonces preguntarse ¿por qué se han acortado las rotaciones? Creo que la respuesta es sencilla. Los promotores de la especialidad de Psiquiatría infantil se empeñaron en que fuera una especialidad totalmente independiente de la Psiquiatría de adultos. Pero por otro lado propusieron al Ministerio un diseño en el que los dos primeros años de la especialidad fueran comunes. Y aquí es donde surge el problema, ya que se pretende meter contenidos de la otra especialidad en el programa de Psiquiatría de adultos, en los primeros años de formación. Espero que se me entienda. Creo que es muy importante que un psiquiatra de adultos aprenda Psiquiatría infantil. Pero me parece muy mal que sea en el primer año de formación. En otros países los Psiquiatras infantiles tienen, al principio, formación de adultos y luego a partir del tercer año ya sólo tienen rotaciones de Infantil. Y estos Psiquiatras infantiles tienen formación suficiente para resolver las situaciones de crisis con las que esporádicamente se pueden encontrar con adultos, y además pueden colaborar en las guardias de adultos. El error de diseño El modelo que hay en otros países se podría haber implementado en España con lo que se conoce como "Áreas de capacitación específica" pero no se quiso esta opción. Los promotores de la especialidad quisieron un "divorcio" de la Psiquiatría (general), pero sin asumirlo realmente. Podrían haber hecho algo parecido a lo que existe ahora con la Pediatría y la Medicina Interna, o la Medicina de Familia. La Pediatría no tiene años de formación comunes con otras especialidades médicas ¿Por qué no han hecho algo parecido la Psiquiatría infantil?, ¿Por qué la creación de la nueva especialidad ha creado tal distorsión en la formación de Psiquiatría de adultos?, ¿Por qué se han empeñado tanto en tener los dos años comunes?, ¿No había otras fórmulas mejores viendo lo que se hace en otros países? Creo que la división de la Psiquiatría en dos especialidades ha sido algo parecido a un divorcio. Pero en este caso los cónyuges, a pesar de estar divorciados, siguen conviviendo en la misma casa, porque hay uno que no puede vivir solo por falta de medios económicos. Y esto provoca distorsiones. En nuestro caso el programa MIR de Psiquiatría de adultos va a estar distorsionado y entorpecido por los dos años comunes que ha impuesto el Ministerio y sus asesores. Si los profesionales de la Psiquiatría infantil (o al menos algunos) querían el divorcio de las especialidades, éste tenía que hacerse con todas las consecuencias, y por lo tanto eliminando los dos años comunes. En el diseño actual ha salido claramente perjudicada la formación MIR de la Psiquiatría de adultos.

Cualquiera que trabaje en el Sistema Nacional de Salud sabe que una de las grandes cargas de trabajo que tenemos los médicos es la burocracia, la gran cantidad de informes que hay que redactar, y que nos llevan una gran cantidad de tiempo. La historia clínica electrónica ha supuesto muchas ventajas, esto es indudable. No se pierden las carpetas como antes, el acceso es muy rápido (no inmediato), todo se lee rápidamente y no hay problemas con la caligrafía de algunos como antes. Aunque también han surgido otros problemas: la cantidad de información se ha disparado. Ahora muchos profesionales escriben, y la cantidad de texto ha aumentado exponencialmente. Cuando lees la historia clínica, y entras en los evolutivos a veces parece que estás leyendo una novela del siglo XIX, pueden escribir hasta ocho profesionales diferentes. Cuando buscas informes de alta te encuentras muchos que son simples evolutivos de consulta externa, ya que es la única manera que enviar información a los médicos de atención primaria. Tienes que dedicar tiempo, abriendo y cerrando ficheros, para identificar los informes relevantes frente a los que son meras reiteraciones. Pero lo que se ha convertido en una auténtica pesadilla en las consultas externas son las solicitudes de informes para muy diverso tipo. En España para muchas prestaciones sociales hace falta un informe médico. En las bajas laborales también nos piden que emitamos con cierta periodicidad un informe, para que el médico de cabecera decida si procede o no que el paciente siga de baja. Estos informes también son leídos por los inspectores médicos del INSS para valorar si procede, o no, dar una incapacidad permanente con su correspondiente pensión. Si el paciente tiene un pleito tampoco es raro que su abogado le diga al paciente que le pida a su médico un informe "por si acaso nos viene bien". Cuando hay que solicitar una residencia para un anciano con discapacidad también nos piden un informe. Los juzgados también piden informes para las cuestiones más variadas. Para los menores en riesgo también se solicitan informes de diverso tipo. La lista es interminable. Curiosamente, diferentes profesionales sanitarios reclaman más protagonismo y autonomía en la actividad asistencial. Sin embargo, a la hora de redactar informes no parece que estén muy interesados en ocuparse de este tema. Para eso ya estamos los médicos, faltaría más. Es cierto que las historias clínicas electrónicas tienen la función de copiar y pegar. Y al final los que hacemos es copiar y pegar de aquí y de allí, y añadimos un comentario resumen. Pero, aún así, hay que escribir textos que no se pueden copiar y pegar: por ejemplo la prescripción electrónica. Es increíble que en Madrid, por ejemplo, la prescripción electrónica sea un programa diferente del de la historia clínica, y tengamos que mantener dos pestañas abiertas. Y a esto se añade el problema del aumento del tiempo de respuesta de los servidores de la historia electrónica. Un colega de otra especialidad me contaba que cuando ve a un paciente escribe en el evolutivo, y al darle a guardar el sistema tarda varios minutos, por lo que para no perder el tiempo empieza a ver a otro paciente mientras el ordenador está abierto con el paciente anterior en espera del ok de que se ha guardado la información. Con la reducción de personal administrativo se están incluyendo en la historia electrónica, otras funciones, para que las realicemos los médicos, como las citas, la petición de ambulancia, etc. Es curioso cómo se está sobrecargando a los médicos con más y más tareas burocráticas. Hay hospitales en Madrid que cuando se crearon se les añadió el calificativo de "sin papeles", pero deberían haber puesto que eran hospitales de médicos burócratas. Es evidente que en Medicina es muy importante escribir y documentar, esto no lo discuto. Lo que planteo es que una cosa es documentar el acto clínico, que es evidente que el médico tiene que hacerlo, y otra es ocuparse de las tareas burocráticas que podría realizar personal administrativo más o menos cualificado. En una época en la que faltan médicos, y los que trabajan están desbordados por la carga asistencial (y burocrática), no parece muy razonable que se le esté endosando a los médicos más y más tareas burocráticas que, aunque alguien las tiene que hacer, no tiene por qué ser el médico. ¿Cómo se podría solucionar? Creo que hay varias posibilidades a considerar. Trasladar algunas tareas burocráticas que hacemos los médicos al personal administrativo, y mantener, incluso aumentar al personal que se dedica a estas tareas, al contrario de lo que se está haciendo ahora que es reducir. Mejorar los sistemas informáticos: para que los médicos de atención primaria pudieran acceder directamente a los evolutivos de los especialistas. tener una integración, sobre todo entre la historia clínica propiamente dicha y la prescripción electrónica. Aumentar el ancho de banda y la velocidad de procesamiento para atenuar el tiempo de respuesta. No puede ser que en algunos hospitales el médico tenga que esperar dos minutos a que arranque el programa de prescripción electrónica en cada paciente Formar a personal (no médicos) en los equipos de atención primaria para que se ocupen de preparar informes que piden diferentes instituciones para que el médico sólo tenga que revisarlo y firmarlo. En Estados Unidos existe la figura del Physician Assistant que se ocupa de liberar al médicos de muchas tareas, de manera que éste pueda centrarse en la evaluación y tratamiento de los casos más complicados. Esto es un ejemplo de cómo se pueden hacer las cosas. Faltan médicos, y muchos colegas de las generaciones jóvenes se están marchando (o huyendo) a Europa para poder trabajar con mejor calidad, y sin tanta presión y burocracia a sus espaldas, como tenemos en España. Los gestores del Sistema Nacional de Salud tienen que entender que es necesario cuidar a los médicos y mejorar sus condiciones laborales, por supuesto, empezando por la atención primaria.

Unsplash La Psiquiatría en España está en un proceso de transformación importante. Hace un año el Ministerio de Sanidad publicó el Real Decreto que escindía la especialidad de Psiquiatría en dos especialidades, una denominada Psiquiatría, y otra denominada Psiquiatría infantil y de la adolescencia. Ahora el Ministerio publicará en poco tiempo el programa de formación de ambas especialidades. Antes de hacerlo, y debido a las alegaciones que se han hecho por parte de diferentes Comunidades Autónomas, ha hecho público el texto del borrador, y abierto un periodo de alegaciones para todos los ciudadanos. Por ahora el texto no se ha publicado en el BOE. Ante todos estos cambios cabe preguntarse cómo va a quedar la organización de la asistencia de las urgencias psiquiátricas en niños y adolescentes. La cuestión que yo me planteo es bien simple: ¿quién se va a ocupar de atender las urgencias psiquiátricas de los menores de 18 años? Hasta ahora había una única especialidad: la Psiquiatría. Ahora, de repente, ya tenemos dos especialidades y se ha reconocido el título de psiquiatra infantil a 400 psiquiatras. Hay que subrayar que estos profesionales tienen dos títulos de médico especialista: son a la vez psiquiatras de adultos (o generalistas) y de infanto-juvenil. Nadie pierde sus derechos. Vuelvo a la cuestión planteada de otra manera: ¿A partir de ahora va a ser obligatorio que las urgencias psiquiátricas de los menores sean atendidas exclusivamente por psiquiatras infantiles?, ¿A partir de ahora tiene que haber dos equipos de guardia independientes, al igual que existe con la Medicina Interna y la Pediatría? En mi opinión esta cuestión no está respondida en el el borrador de los programas de formación. No se aclara si los MIR de Psiquiatría infantil van a hacer guardias solo de su especialidad, o si también van a cubrir las de adultos. Creo que el texto está redactado con una ambigüedad calculada para no posicionarse en este asunto. En 2028 saldrá la primera promoción de los "MIRes quinquenales" de las dos especialidades. Mi pregunta es para entonces: ¿Estarán los psiquiatras infantiles obligados a ver adultos en las guardias? ¿Estarán los psiquiatras de adultos obligados a atender a menores en las guardias? Y en el periodo de 2025 a 2028 queda por responder a estas preguntas: ¿Estarán los MIR de Psiquiatría de adultos a atender en las urgencias a menores? ¿Estarán los MIR de Psiquiatría infantil a atender en las urgencias a adultos? Que yo sepa, a fecha de hoy, esta pregunta no ha sido respondida. Y esto es importante, ya que si se escinden los equipos de guardia en dos harán falta muchos más psiquiatras para cubrir las guardias de cada una de las especialidades. Esto supone más gasto y, además, no parece que tengamos ahora psiquiatras suficientes para cubrir tantos puestos de guardia. Para los que estén interesados aquí analizo lo que dice el borrador del programa de formación sobre la cuestión de las guardias en las dos especialidades. (Saco pantallazos del documento que se ven mejor en el ordenador que el móvil). ANÁLISIS DEL BORRADOR DE LOS PROGRAMAS DE FORMACIÓN RESPECTO A LAS GUARDIAS Formación en urgencias en MIR de Psiquiatría de adultos En el borrador se definan competencias comunes para los psiquiatras de adultos y de niños. En el caso de adultos estos son los criterios (pantallazo del texto del borrador páginas 22 y 23) Es decir, los MIR de Psiquiatría de adultos tienen que atender a niños y adolescentes (al menos 20 casos de cada uno). Más adelante, en la página 27 se recoge que tienen que hacer al menos 3-4 guardias al mes. A lo largo de toda la residencia los MIR de Psiquiatría de adultos tendrán que realizar 4-5 guardias al mes (ver cuadro tomado de la página 30) Formación en urgencias en MIR de Psiquiatría infantil En el borrador del programa de formación aparece (página 49) las mismas competencias respecto a urgencias que en los MIR de Psiquiatría de adultos. Lo cual es lógico ya que se trata de competencias compartidas. Sin embargo, en el apartado de competencias específicas en Psiquiatría infantil dicen lo siguiente: Página 51: Página 53: Finalmente, respecto al desarrollo del programa formativo en Psiquiatría infantil dicen los siguiente (página 55) "De forma general, y con respecto a la adquisición de las competencias relacionadas con las patologías urgentes, los residentes realizarán 4 ó 5 guardias al mes, en urgencias hospitalarias, contemplándose las urgencias hospitalarias generales sólo en el primer año de formación. También será obligatorio participar en las actividades de formación de la propia unidad docente, asó como en las establecidas por la Comisión de Docencia, siempre que garanticen el cumplimiento de este POE". Este es el itinerario formativo que establece el borrador para los MIR de Psiquiatría infantil (página 56). Aquí se puede descargar el texto del borrador de forma independiente del enlace del Ministerio

Recientemente el Gobierno de la Comunidad de Madrid acaba de implementar un protocolo para la atención coordinada a las mujeres mayores de 16 años víctimas de agresiones sexuales (ver documento). Nadie duda de que es un gran avance en la atención a este grupo de víctimas. Hay que tener en cuenta que es preciso, además de prestar la atención sanitaria, facilitar la investigación forense, recogida de pruebas biológicas que permitan identificar, detener y poner a disposición de la Justicia a los agresores. Como bien dice el protocolo, con este procedimiento se evita que la mujer tenga que acudir a una comisaría para formular una denuncia, antes de recibir la asistencia sanitaria que precise. El protocolo establece que el/la médico/a de urgencias emita el Informe de Atención Sanitaria Urgente (IASU) que se envía al Juzgado de Guardia (previo consentimiento de la mujer). Y, una vez recibido el IASU, el/la Juez ordenará el desplazamiento del médico/a forense a la urgencia hospitalaria correspondiente para que proceda a la toma de muestras biológicas. El IASU solo se envía si la mujer expresa su decisión de denunciar. El documento del Protocolo VISEM dice literalmente (página 33): En todos los casos se solicitará la valoración del estado psicológico por el equipo de guardia de psiquiatría. Se valorará la presencia de: emociones intensas de culpa, vergüenza, asco, miedo, terror, pánico, indefensión, angustia, impotencia, tristeza, desesperanza, rabia o ira. Crisis de ansiedad, y síntomas ansioso-depresivos. Sintomatología postraumática (síntomas intrusivos y de re-experimentación, evitación y de aumento de la activación), estado de shock, bloqueo y dificultad para tomar decisiones, incapacidad de recordar una parte importante del evento traumático y síntomas disociativos (paralización y/o distancia emocional significativa ante la violencia sufrida). Es decir, el protocolo VISEM establece que todas las mujeres -sin excepción- que hayan sido víctimas de agresiones sexuales, atendidas en la Urgencia, tienen que ser valoradas por el/la psiquiatra de guardia de la urgencia hospitalaria correspondiente. Hasta ahora los médicos de urgencias que atendían a las víctimas valoraban si se pedía en la urgencia interconsulta al psiquiatra de guardia o no. A partir de ahora, en Madrid, va a ser obligatorio que los/las psiquiatras de guardia vean a todas las víctimas. De hecho, para que un hospital sea incluido en el protocolo VISEM es necesario (página 17) que tenga urgencias de Ginecología y de Psiquiatría. Una mujer que acaba de sufrir un agresión sexual se encuentra en una situación emocional muy complicada, acaba de sufrir un trauma importante. La respuesta emocional es comprensible. En algunos casos se producen respuestas emocionales intensas que pueden tener carácter patológico (reacción disociativa, autolesiones, sintomatología de estrés postraumático grave, etc). También es importante la valoración psiquiátrica en víctimas especialmente vulnerables (discapacidad intelectual, trastorno mental grave, etc). En estos casos la intervención del psiquiatra es necesaria, pero son los menos habituales. Según el protocolo VISEM van a atender a la víctima diferentes profesionales, el personal del equipo de soporte vital avanzado (médico/a (1), enfermero/a(2)), psicólogo/a de emergencias del 112 (ver página 23) (3), médico de urgencias de puerta(4), (y eventualmente el/la ginecólogo/a de guardia(5)), y finalmente el/la médico/a forense(6). Y a todo esto se suma el/la psiquiatra de guardia(7). El protocolo establece que la recogida de muestras la tiene que realizar siempre el médico forense, o en su presencia (página 35). Antes de que se activara este protocolo la atención a víctimas de agresiones sexuales estaba centralizada en una única urgencia hospitalaria, que era la más próxima al Juzgado de Guardia (en Madrid capital). Ahora cambia la situación: en vez de que la víctima tenga que desplazarse, es el/la médico/a forense quien se tiene que desplazar a una de las urgencias del protocolo VISEM. Esto es un gran avance, siempre y cuando no suponga largas esperas de la víctima en la Urgencia a que llegue el/la médico/a forense. Pero, volviendo a la cuestión de la intervención psiquiátrica, creo que la obligatoriedad de valoración psiquiátrica a todas las víctimas es un error. Creo que el informe que haga el/la psiquiatra -salvo casos excepcionales- va a aportar poco, tanto en lo asistencial como en lo médico-legal. Y además puede que tenga el efecto contraproducente de que haga a la víctima tener que esperar más horas en la Urgencia, si el/la psiquiatra tiene otros casos más urgentes. Reitero que puede haber algún caso en el que sea necesaria la intervención, pero serán los menos. Por ello creo que se tendría que respetar el juicio clínico del médico de puerta sobre si es necesaria o no la intervención psiquiátrica. Y una última reflexión. Veo la lista de los autores del documento y encuentro a una gran variedad de profesionales: magistradas, funcionarios de la Consejería de Sanidad, directivos de hospitales, epidemiólogas, enfermeras, responsables de ONGs que atienden a víctimas, psicólogas de emergencias, médicos de emergencias, etc. pero me llama la atención que no se haya incluido a ninguna psiquiatra en el grupo, que refleje nuestra visión del problema.

Desde hace aproximadamente un año se habla constantemente de los graves problemas que está teniendo España a la hora de cubrir las plazas vacantes de profesionales sanitarios. Cada vez surgen nuevas noticias sobre la falta de profesionales, y la situación en algunas especialidades es muy preocupante, sobre todo en los médicos de atención primaria. Sorprende que hasta hace pocos años en las estadísticas del Ministerio de Sanidad no se reflejase esta situación. Los gestores del Ministerio de Sanidad han venido analizando los parámetros habituales en la planificación: número de estudiantes de Medicina o de enfermería, plazas MIR convocadas, egresados del MIR, jubilaciones próximas, etc. Y las cifras parecían cuadrar para que se produjera un relevo generacional sin sobresaltos. Sin embargo, cada vez surgen más noticias sobre las dificultades que tienen los gerentes y jefes de servicio a la hora de cubrir las plazas vacantes. En este post intento encontrar una explicación a lo que ha ocurrido. Origen del problema Hace unos 20 años la situación estaba equilibrada entre los egresados de las facultades y las plazas MIR convocadas. Sin embargo, la situación cambió cuando vino la crisis de 2008. Se produjo una súbita congelación en la contratación de nuevos profesionales debido a las restricciones presupuestarias. Estos especialistas recién egresados del MIR empezaron a tener dificultades para trabajar, y algunos de ellos se plantearon emigrar a países de la Unión Europea. Por otro lado, los "afortunados" que pudieron quedarse en España encontraron contratos inestables y de mala calidad. La crisis de 2008 abrió una puerta para que muchos especialistas jóvenes optaran por irse a países europeos a trabajar. Allí, tras un periodo de adaptación se han encontrado con unas condiciones laborales y económicas muy superiores a las que tenían en España, mucho mejor sueldo, menor presión asistencial, y mayor consideración por parte de sus jefes. Entre tanto, los que se han quedado en España han ido saltando de un contrato a otro, a algunos los contrataban solo para hacer guardias, otros tenían contratos de dos o tres meses, y luego se tenían que marchar a otro hospital, donde también les ofrecían contratos cortos, y en malos turnos de trabajo. Esta situación ha ido quemando a muchos en la década pasada, y cuando ha llegado la pandemia la situación llegó a un punto crítico. El desgaste profesional alcanzó sus máximos. Esta situación, junto a las experiencias que transmitían desde Europa los que habían emigrado han hecho replantearse muchas cosas a los médicos especialistas jóvenes. Este colectivo es gente joven, en edad de formar familia y tener hijos, y veían cómo sus circunstancias en España no les permitían tener un proyecto de vida estable, algo que en Europa sí encontraban. Estilo de gestión de recursos humanos anticuado Los hospitales y gerencias de área del SNS han estado acostumbrados a funcionar con un exceso de oferta de especialistas, pudiendo elegir entre candidatos, y ofreciendo contratos de mala calidad y escaso sueldo. Sus responsables no están acostumbrados a contratar personal en un entorno de escasa oferta laboral. Además, la rígida estructura salarial del sistema público no permite entrar en el juego de la oferta y la demanda. No pueden subir los sueldos como están haciendo los hospitales privados. Ahora el talento se está desplazando al sector privado o al extranjero a gran velocidad. Los especialistas jóvenes de hoy no están dispuestos a soportar las condiciones por las que pasaron generaciones anteriores. Muchos de los médicos que tienen ahora 45-50 años han llegado a estar 15 o 20 años de interinos, encadenando contratos, en puestos de trabajo complicados. A algunos les renovaban el contrato cada tres meses, con la incertidumbre de no saber si ibas a seguir o no. Estos especialistas llevaban seis años de carrera, donde habían entrado con una media de sobresaliente. Luego tenían cuatro o cinco años de MIR con una gran carga de trabajo e innumerables guardias. Y después tenían que buscar, cuando no suplicar, un trabajo muchas veces condicionado por los hábitos y caprichos caciquiles de un jefe de servicio. Todo este estilo de funcionar se ha derrumbado en pocos años cuando miles de médicos jóvenes han decidido marcharse al extranjero. La oferta de "mano de obra" médica se ha desplomado, y ha pillado con el paso cambiado a gestores y políticos de la sanidad. Los especialistas jóvenes han descubierto que en el extranjero se vive mejor, se trabaja mejor, y no pasa nada por pasar unos años en Alemania, Suecia, Francia o Reino Unido. Y si sale bien la experiencia ¿por qué no establecerse allí de forma permanente? Algo bastante razonable pues están a sólo dos o tres horas en avión de España. En algunos hospitales públicos han estado trabajando médicos por el 75% del sueldo y el 75% de la jornada, y sin la carrera profesional. El sueldo era escaso pero aguantaban con la esperanza de luego saltar a una interinidad con mejor sueldo, y décadas después conseguir la plaza fija. Este esquema ya no funciona. Los jóvenes especialistas ya no van a aceptar esta situación y se marcharán al extranjero. Un ejemplo lo tenemos en Oncología Médica. La Sociedad Española de Oncología Médica ha estudiado la opinión de los oncólogos jóvenes encontrando que más de la mitad se sienten infravalorados, y están pensando en marcharse al extranjero. La SEOM advierte que España está en riesgo de tener un déficit de oncólogos médicos. Déficit de médicos en toda Europa Por otro lado, llama la atención que muchos países europeos tienen un escaso número de plazas para estudiar Medicina, muy por debajo de sus necesidades. En países como Reino Unido o Suiza es habitual encontrar médicos extranjeros, y en algunas zonas llegan a ser la mitad de los profesionales. Prácticamente toda Europa tiene déficit de médicos. Muchos países europeas se plantean que no les hace falta formar médicos, ya que es más barato que estudien en otro país y luego emigren, aprendan el idioma en tres meses y empiecen a trabajar. España es un país con un buen nivel de formación en Medicina, y un programa MIR de gran calidad. Por ello, a veces pienso que formamos médicos y especialistas para Europa más que para España. Los médicos que trabajamos en España estamos recibiendo a través de las redes sociales profesionales (LinkedIn) numerosas ofertas para trabajar en el extranjero en condiciones fantásticas (te pagan un sueldo mientras aprendes el idioma, y tu familia también, te asesoran para que aprendas a desenvolverte los primeros meses en tu nuevo país). Este trato no se ve en el Sistema Nacional de Salud en España. Mientras en toda Europa hay un proceso de selección moderno y profesionalizado en España todo va a base de convocatoria en el boletín oficial y contactos con unos y otros. Con todo esto no extraña que a los médicos les entren ganas de marcharse. Difícil solución Esto nos lleva a la siguiente cuestión ¿cómo frenar esta sangría de talento de la medicina española? La solución no es fácil. España tiene, o tenía, un sistema sanitario extraordinariamente eficiente a la vista del porcentaje del producto interior bruto invertido y los resultados obtenidos. Esta eficiencia se explicaba por los bajos sueldos que se pagaban a los profesionales sanitarios. Durante décadas muy pocos especialistas emigraban. Ahora esto ha cambiado. El Ministerio lo intenta solucionar aumentando plazas MIR y de especialista. Pero, aunque aumenten las plazas de especialistas no parece que los sueldos vayan a aumentar. También asume que los especialistas se marchen se pueden sustituir por médicos graduados en países de habla española que entren en el MIR y se queden en España. Esta solución es un parche ya que estos profesionales, una vez obtengan su título de especialista van al mismo mercado laboral europeo, donde los sistemas públicos de los otros países europeos ofrecen condiciones de trabajo mucho más competitivas. Si España quiere retener el talento tendrá que competir con Europa. Y esto lo tiene que hacer mejorando las condiciones económicas y laborales. Las Comunidades Autónomas van a tener que invertir más en mejorar los sueldos de los profesionales en primer lugar. Si quieren frenar la sangría de profesionales a Europa las Consejerías de Sanidad tendrán que espabilar... y más vale que lo hagan pronto.

No cabe duda de que estamos en un momento en que la salud mental está en el debate político. Se habla mucho del tema y hasta algunos famosos salen diciendo que acuden a profesionales de salud mental, o incluso que han estado ingresados. Los libros en los que cuentan sus experiencias son auténticos best-sellers . El discurso político que ha calado en el momento actual afirma que estamos ante una auténtica epidemia de problemas de salud mental, y la sociedad en su conjunto tiene que enfrentarse a ella. La analogía es evidente con la reciente pandemia: si antes hemos luchado contra una epidemia en todo el mundo (pandemia del COVID), ahora nos toca luchar contra otra epidemia: la de los problemas de salud mental. Que los denominados problemas de salud mental han aumentado durante, y después, de la pandemia nadie lo cuestiona, hay estudios que lo demuestran. La cuestión está en cómo solucionamos este problema. La tesis que voy a defender a partir de ahora es la siguiente: tan importante como los problemas de salud mental son las causas, y en la gran mayoría de los casos se deben a dificultades socioeconómicas. Si se solucionaran estas dificultades la gran mayoría de los problemas de salud mental también se solucionarían. Pero la clase política no puede dar solución a los problemas socioeconómicos, y elabora un discurso en el que transforma las dificultades de la vida cotidiana, que generan estrés, en una epidemia de problemas de salud mental contra la que hay que luchar. Y para ello da dinero para incrementar los recursos en salud mental (tampoco mucho) en lugar de solucionar el problema socioeconómico de fondo. Veamos un ejemplo sobre el que luego añadiré una reflexión. Un adolescente tiene 14 años y es hijo único, sus padres inmigrantes trabajan muchas horas por un escaso sueldo, y les cuesta llegar a fin de mes. En el colegio el chico tiene dificultades de adaptación, incluso sufre acoso escolar. Regresa del instituto a casa cuando no hay nadie pues sus padres trabajan. Tienen momentos de gran ansiedad y se empieza a autolesionar provocándose muchos cortes superficiales en muñecas, antebrazos y los muslos, Cuando su madre lo descubre lleva varias semanas. Entonces lo llevan a urgencias de un hospital público y lo valora un psiquiatra de guardia. Probablemente, si este adolescente tuviera tiempo para hablar con su madre y le pudiera contar sus problemas, si en el instituto tuviera un tutor/ mentor con quien pudiera hablar de sus problemas, o si tuviera una actividad extraescolar donde se sintiera integrado en las actividades en grupo, u otras circunstancias favorables, seguramente, su estrés mejoraría y su ansiedad y ánimo triste también. También podría mejorar el problema de las autolesiones. Se puede decir que este adolescente tiene un problema de salud mental, pero que está causado por unos problemas socioeconómicos y que, probablemente, si se solucionaran algunos de estos problemas su tristeza, ansiedad, y conductas autolesivas también mejorarían. En casos como éste es importante que este adolescente acuda a un psiquiatra experto en adolescentes. En esto estoy de acuerdo. Pero está claro que si nos olvidamos de los problemas socioeconómicos que subyacen en este caso, y no se hace algo al respecto, el problema de base va a seguir. En Psiquiatría y Psicología hemos manejado siempre el modelo de vulnerabilidad al estrés . Gran parte de los problemas de las personas que acuden a la consulta se deben a situaciones estresantes que, dependiendo de la vulnerabilidad de la persona, acaban cristalizando, con más o menos frecuencia, en un problema de salud mental. No todos los problemas de salud mental se deben a situaciones estresantes, pero sí la gran mayoría. En un interesante artículo de Danielle Carr publicado en el New York Times titulado "Mental Health is Political" (la salud mental es política) utiliza el concepto de "reificación" de la salud mental. Dice literalmente en su artículo: Algunos científicos sociales tienen un término, "reificación", para el proceso por el cual los efectos de un arreglo político de poder y recursos comienzan a parecer hechos objetivos e inevitables sobre el mundo. La reificación cambia un problema político por uno científico o técnico; es cómo, por ejemplo, los efectos de los oligopolios tecnológicos no regulados se convierten en "adicción a las redes sociales", cómo la catástrofe climática causada por la codicia corporativa se convierte en una "ola de calor" y, por cierto, cómo el efecto de las luchas entre trabajadores y corporaciones se combina con altos precios de la energía para convertirse en "inflación". Los ejemplos no son escasos. Para las personas en el poder, el juego de manos de la cosificación es muy útil porque, convenientemente, desaparecen por arte de magia preguntas como "¿Quién causó esto?" y “¿Quién se beneficia?”. En cambio, estos síntomas de lucha política y crisis social comienzan a parecer problemas con soluciones técnicas claras y objetivas, problemas que los expertos capacitados resuelven mejor. En Medicina, los ejemplos de cosificación son tan abundantes que los sociólogos tienen un término especial para ello: "medicalización", o el proceso por el cual algo se enmarca principalmente como un problema médico. La medicalización cambia los términos en los que tratamos de descubrir qué causó un problema y qué se puede hacer para solucionarlo. A menudo, pone el foco en el individuo como cuerpo biológico, a expensas de tener en cuenta las condiciones sistémicas y de infraestructura. Seguramente, el contexto al que se refiere Carr en Estados Unidos no es el mismo que en España. En su país se da la paradoja de que teniendo la investigación más puntera en Neurociencia, la atención en salud mental es catastrófica para una gran parte de la población. Es frecuente que se oigan argumentos absurdos, como que hablar de los problemas de salud mental es una estrategia de las grandes multinacionales farmacéuticas para vender más. Todas las benzodiazepinas son medicamentos muy antiguos cuyas patentes vencieron hace décadas. Ahora el tratamiento para un mes de una dosis moderada de benzodiazepinas cuesta menos que un paquete de cigarrillos. Es cierto que las farmacéuticas ganan mucho dinero, pero no con las benzodiazepinas. Los antidepresivos son un poco más caros pero tampoco tanto. Pero volvamos a Estados Unidos. En este país se habla mucho de las "muertes por desesperanza" ( Deaths by despair ). En un artículo reciente ( Sterling P, Platt ML. Why Deaths of Despair Are Increasing in the US and Not Other Industrial Nations—Insights From Neuroscience and Anthropology. JAMA Psychiatry. 2022;79(4):368–374 ) se analiza por qué están aumentando en Estados Unidos mientras que se reducen en el resto de países occidentales. Se entiende como muertes por desesperación aquellas producidas por suicidio, sobredosis y complicaciones de adicciones. Y estas muertes se distinguen de las denominadas muertes por pobreza . Esto nos lleva a la estrategia de prevención del suicidio, y a la creación de la línea de atención telefónica a la conducta suicida. Carr en su artículo cuestiona que sólo la atención rápida de la persona que llama verbalizando intención de suicidio sea suficiente para solucionar el problema. Esta estrategia de línea de atención telefónica la acabamos de implantar en España, y dentro de poco tiempo conoceremos su eficacia viendo si las estadísticas de suicidio se han reducido o no. Carr en su artículo señala que en las últimas elecciones presidenciales Biden propuso aumentar los recursos de atención en salud mental, mientras que Trump hacía sus promesas de que iba a mejorar la economía con sus medidas populistas. Las comunidades más afectadas por altas tasas de suicidio votaron masivamente a Trump. Esto recuerda la famosa frase de " La economía estúpido " (The economy stupid) del director de campaña de Bill Clinton en 1992 cuando derrotó contra pronóstico al entonces presidente. Clinton ganó porque lo importante para la gente era su percepción de la situación económica. Aunque los psiquiatras intentamos "despsiquiatrizar" (y los psicólogos despsicologizar) muchos de los problemas de la vida de la gente, los políticos están lanzando el mensaje de que si sufres, por cualquier causa, tienes un problema de salud mental, y tienes derecho a atención por profesionales de salud mental. Esta es una estrategia política ya descrita ( metaphorical framing ) en la que los políticos reconvierten (reifican) los problemas socioeconómicos en problemas de salud mental que necesitan tratamiento, porque "cuando te cures ya no te quejarás, y encima me votaras por estar agradecido por curarte". La salud mental ha caído en los "juegos del lenguaje" como decía Wittgenstein.

Para aquellos profesionales más jóvenes hago una pequeña reseña histórica previa. Franco Basaglia (1924-1980), fue un psiquiatra italiano que lideró un movimiento reformista de la atención psiquiátrica en Italia en los años 70 del siglo pasado. Trabajó en los hospitales psiquiátricos de Gorizia y Trieste, y en este último creó un modelo de atención comunitaria que consiguió que muchos enfermos mentales pudieran ser dados de alta. Poco antes de morir, a los 56 años de un tumor cerebral, consiguió que se aprobara la Ley 180 , conocida como la "ley Basaglia". Esta norma permitió el cierre de un buen número de hospitales psiquiátricos a la vieja usanza. La influencia de Basaglia fue enorme. La ley 180 supuso el inicio de la reforma psiquiátrica italiana . Un gran número de recursos comunitarios se fueron creando en los años siguientes. El último hospital donde trabajó Basaglia, Trieste, se convirtió en un modelo de referencia internacional, y recibió visitas de numerosos profesionales, ansiosos por conocer una manera diferente de hacer las cosas. Nota : si alguien quiere conocer más sobre Basaglia puede ver su intervención completa en el programa de debate de RTVE La Clave en 1978 (disponible en Youtube Parte 1 y Parte 2 ) junto con otros psiquiatras españoles de la época. Algunos seguidores de Basaglia lo han equiparado a Pinel, cuando en plena Ilustración, "rompió las cadenas" con las que tenían aprisionados a muchos enfermos mentales. Su legado reformista ha pervivido durante décadas. Muerto Basaglia sus seguidores llevaron a cabo importantes reformas. Sin embargo, hubo algo que no consiguieron cambiar: los hospitales psiquiátricos penitenciarios. En Italia existía un modelo similar al español donde había varios hospitales psiquiátricos penitenciarios (Ospedali Psichiatrici Giudiziari) donde se acumulaban cientos de pacientes, y las condiciones eran lamentables. Mientras la atención comunitaria en salud mental fue mejorando, en los hospitales penitenciarios la situación se iba deteriorando, y el tiempo dedicado a actividades terapéuticas era mínimo. Era el manicomio en el peor sentido de la palabra. Hubo que esperar más de 30 años a que empezara una auténtica de reforma de la salud mental penitenciaria que se ha culminado en 2017. Hay un fantástico artículo en el que se recoge toda este interesante proceso de transformación de la salud mental penitenciaria (Di Lorito, C. et al. (2017) « The closing of forensic psychiatric hospitals in Italy: Determinants, current status and future perspectives. A scoping review», International journal of law and psychiatry , 55, pp. 54-63. doi:10.1016/j.ijlp.2017.10.004 ). Durante estos 30 años se produjo una situación paradójica, ya que Italia desarrolló una atención comunitaria bastante avanzada, sin embargo, la salud mental penitenciaria seguía basada en un modelo del siglo XIX, manicomial y penitenciario. Afortunadamente, algunos profesionales denunciaron la situación y la clase política reaccionó. En 2008 se aprobó un decreto del Consejo de Ministros por el se ordenaba que los hospitales penitenciarios pasaran a depender del sistema sanitario, ya que pertenecían al Ministerio de Justicia. Sin embargo, la autoridades sanitarias hicieron poco caso, y se mostraban remisas a hacerse cargo de estos pacientes penitenciarios. En 2012 se aprueba la "Ley 9" en el Parlamento Italiano. En esta norma se ordenaba el cierre de los Hospitales Penitenciarios, y se disponía que cada región sanitaria (son 21 en toda Italia) tuviera una Residenze per l'Esecuzione delle Misure di Sicurezza - REMS (Residencias para la Ejecución de Medidas de Seguridad) que dependía del sistema sanitario. En el artículo de Di Lorito (2017) se explica con detalle cómo se implementó el modelo REMS. Como era de esperar las 21 regiones sanitarias se hicieron las remolonas para crear estos recursos. De los cuatro hospitales psiquiátricos penitenciarios se cerraron tres, quedando uno para el proceso de transición. Las autoridades sanitarias tardaron tiempo en crear las nuevas unidades y, en poco tiempo, se produjo una crisis de disponibilidad de camas. Se organizó un escándalo, y el Gobierno nombró a un comisionado especial, Franco Corleone , para que vigilara la implementación de la Ley. A destacar que Corleone había sido antes defensor de los derechos de los presos y conocía el problema. Tras muchas tensiones a las autoridades sanitarias no les quedó más remedio que crear estos recursos. En el artículo de Di Lorito se recoge la distribución de REMS en cada región sanitaria, cuántas camas tienen, y el porcentaje de ocupación (Di Lorito 2017): Como se puede apreciar han creado 30 unidades REMS, y cada una de ellas no tiene más de 20 camas (límite establecido por ley). En el artículo de Di Lorito explican cómo está funcionando el sistema REMS desde su implantación, y cómo se fue reduciendo el número de pacientes ingresados: Desde su creación en abril de 2015 hasta febrero de 2017, 950 pacientes han ingresado en REMS y 415 han sido dados de alta, lo que muestra una rotación de pacientes sin precedentes en la psiquiatría forense italiana (Corleone, 2017). En febrero de 2017, la REMS albergaba a 624 pacientes en todo el territorio nacional, frente a los 1015 pacientes alojados en la antigua HPP [Hospital Psiquiátrico Penitenciario] en su último año de funcionamiento (Lega et al., 2015). La diferencia asciende aproximadamente a una reducción del 40% en el número de pacientes entre los dos sistemas. En febrero de 2017, sin embargo, había 235 pacientes que habían sido derivados a REMS, pero que aún estaban esperando para ser ingresados ​​(Corleone, 2017). Estos fueron retenidos temporalmente en la cárcel, seguidos de servicios comunitarios de salud mental o permanecieron en sus casas, según el nivel de riesgo para ellos y la sociedad. Actualmente se está realizando un recuento actualizado del número de pacientes en espera de ser ingresados ​​en la REMS a nivel nacional (comunicación personal de funcionario, 14 de julio de 2017). Más adelante explican los requisitos y el funcionamiento de estas unidades: Las características estructurales de REMS están establecidas por ley para lograr cuatro objetivos principales: 1. Medidas de seguridad; 2. Atención individualizada; 3. Recuperación en un entorno comunitario; 4. Unidades de pequeña escala (Scarpa et al., 2017). Para garantizar estándares de alta calidad, cada REMS está limitado a un máximo de 20 camas y debe emplear solo personal clínico, con una proporción de personal por paciente de 0,9: 1 (Scarpa et al., 2017). En cada REMS deben estar empleados al menos dos psiquiatras, un psicólogo, dos terapeutas ocupacionales, un trabajador social, 16 enfermeras y 10 auxiliares de enfermería (Operatori Socio-Sanitari) (Scarpa et al., 2017). En el artículo de Di Lorito se explica que el cierre de último hospital psiquiátrico penitenciario marcó un hito importante, hasta el punto de que se celebró un acto en Trieste (ciudad emblemática en salud mental). Explica Di Lorito: Los días 27 y 28 de enero de 2017, con el alta de los últimos pacientes en la Hospital Psiquiátrico Penitenciario de Barcellona Pozza di Gotto, Italia se convirtió oficialmente en el primer país del mundo en cerrar hospitales psiquiátricos forenses. Este evento histórico se celebró oficialmente en Trieste, una ciudad emblemática para la psiquiatría italiana, ya que fue el lugar en el que Basaglia logró cerrar el asilo local y concibió por primera vez los servicios psiquiátricos regionales en la década de 1970. Como se puede apreciar en Italia se considera que la defensa de los derechos del enfermo mental en prisión hubiera sido también una lucha de Franco Basaglia, y el modelo REMS implantado en Italia es un ejemplo más de su legado intelectual y moral. Sin embargo, los seguidores de Basaglia en España parecen haberse olvidado de los enfermos mentales en prisión . Reivindican un trato más humano del enfermo mental para los que están fuera de prisión. Se olvidan de la altísima prevalencia de enfermedad mental que hay en los centros penitenciarios. Ahora cuestionan hospitalizaciones involuntarias en los hospitales del Sistema Nacional de Salud donde las estancias medias son de 2-3 semanas. Sin embargo, no alzan la voz en contra de un sistema de salud mental penitenciario decimonónico, donde los ingresos duran años, o décadas. Tampoco dicen nada ante la actitud de las Consejerías de Sanidad de las comunidades autónomas (excepto País Vasco, Navarra y Cataluña) que se llevan negando desde hace muchos años a aceptar la transferencia de la sanidad penitenciaria. Las diferentes organizaciones autonómicas de profesionales de salud mental tampoco dicen nada, ni critican ni presionan a sus respectivos consejeros de sanidad para que cumplan la Ley (ver disposición adicional sexta). No es un tema que les preocupe la privación del derecho a un correcto tratamiento rehabilitador. Este mirar para otro lado no está sólo en los seguidores de Basaglia. En el ámbito académico español, generalmente más biologicista, tampoco se han preocupado mucho de la salud mental penitenciaria. Aunque ciertamente no es una prioridad en su agenda la cuestión de los derechos del enfermo mental. Mi reproche va para aquellos profesionales que enarbolan la bandera de los derechos del enfermo mental, en los que en ninguna de sus movilizaciones se preocupan de los derechos de los enfermos mentales en las prisiones. Si Basaglia levantara la cabeza y viera lo que pasa en España...