Cada día surgen noticias preocupantes en toda España respecto a la falta de profesionales sanitarios en general, y de médicos en particular. Empiezan a aparecer informaciones en las que se describe cómo las consejerías de sanidad de las diferentes comunidades autónomas compiten entre ellas por contratar a los profesionales. En Atención Primaria la situación es tan grave que en la Comunidad de Madrid se ha creado un protocolo que define cómo tienen que actuar los equipos de atención primaria cuando no haya ningún médico presente (por vacaciones, enfermedad, etc). En el caso de la Psiquiatría, la situación también es muy complicada. Hace un año la Sociedad Española de Psiquiatría Legal analizó el problema en un informe en su web, y se reflejaba un panorama bastante preocupante. El 20% de los psiquiatras en 2018 tenían más de sesenta años, y ahora viene un aluvión de jubilaciones. Los egresados del MIR no van a compensar el gran número de vacantes que se van a producir. Y la situación se agravará cuando estemos un año sin egresados MIR, por el paso del periodo MIR de cuatro a cinco años. El propio Ministerio de Sanidad reconoce en un informe que en Psiquiatría hay un déficit de profesionales superior al 10%. Es decir, al menos una de cada diez plazas de psiquiatra está sin cubrir. Cualquiera puede revisar las ofertas de trabajo para psiquiatras que hay en los portales de empleo ( Linkedin , Infojobs , Sociedad Española de Psiquiatría , Indeed , o en Google . Y las plazas disponibles son muchas más, ya que sigue habiendo un extraño pudor en las gerencias de los hospitales públicos a anunciar sus ofertas de empleo en portales privados. Todavía no existe un sistema centralizado donde se puedan consultar todas las ofertas de empleo público. En algunas comunidades ya están adoptando incentivos para retener a sus profesionales. Por ejemplo, Castilla - La Mancha anuncia que a todos los MIR que terminan la especialidad les van a ofrecer un contrato de cuatro años. Es de esperar que otras comunidades entren en esta misma dinámica de competencia por contratar profesionales, si no lo han hecho ya. ¿Cómo se ha llegado a esta situación? En un interesante reportaje de Marzo de 2021 se entrevista a varios médicos españoles que han emigrado. Y en todos ellos encontramos el mismo relato. En el Norte de Europa se ofrecen mejores condiciones económicas y calidad de vida, mientras que en España hay una contínua precariedad laboral en la que muchos médicos pueden estar durante más de 20 años. Posiblemente, ha habido un antes y un después de la Gran Recesión de 2008. En estos años hubo un grave déficit que obligó a los gobiernos a hacer recortes en salarios, y los contratos laborales se volvieron cada vez más precarios. Muchos médicos trabajaban con contratos de guardias (un contrato de 18 horas de trabajo, que empieza a las tres de la tarde y termina a las nueve de la mañana del día siguiente). Otros tenían contratos temporales que se renovaban mes a mes, o cada tres meses. Y luego estaban los que vivían con becas de investigación con sueldos miserables. Los médicos jóvenes estaban en una situación “suplicante” de trabajo, se cogía lo que fuera, y donde fuera. Los gerentes de los hospitales tenían donde elegir. Esto hizo que miles de médicos españoles emigraran a países que les podían ofrecer sueldos dignos y estabilidad laboral con la que poder desarrollar un proyecto de vida (familia, hijos, hipoteca, etc). Las bolsas de empleo se fueron vaciando, y llegó un momento en que ya no se encontraba gente a quien contratar. Y los pocos que había se podían permitir el lujo de elegir entre varias opciones. Esto ha provocado que aumente la movilidad laboral, en una búsqueda constante de un mejor puesto. Ahora es frecuente que en un centro de salud mental un mismo paciente en dos años haya sido visto por tres, cuatro, o cinco psiquiatras. Esto nunca había ocurrido. Hay comunidades como Castilla León, Castilla La Mancha, Extremadura o Andalucía, con extensas zonas rurales, que están teniendo dificultades en conseguir que sus egresados MIR se queden en la comunidad. La mayoría busca mejores oportunidades, y vivir y trabajar en una gran ciudad. Esto provoca que las comunidades no se sientan incentivadas a sacar más plazas MIR ¿para qué, si luego se van? Hay otro factor que ha cambiado. Los médicos especialistas jóvenes están ahora dispuestos a moverse mucho más que antes, dentro de España y de Europa. Tienen una gran formación, hablan idiomas, y se mueven por el mundo con soltura. Mientras en España hay comunidades como Baleares que ponderan exageradamente hablar catalán, por encima de otros méritos. Otras comunidades con gobiernos nacionalistas (País Vasco) han apartado el requisito del idioma, y han hecho contrataciones masivas de enfermeras en Castilla León. Ahora sabemos que no hablar euskera ya no es un problema en el País Vasco para trabajar como sanitario. En los grandes hospitales públicos de Madrid alrededor del 50% de los médicos son interinos. Es decir, no saben si continuarán trabajando en su hospital, o no, cuando se resuelvan los concursos que se han convocado en masa recientemente. Y mucha gente lleva así más de 20 años. Es impresentable que muchos compañeros estén en esta situación. Si no hay psiquiatras suficientes ¿qué hacer? En España hay un acceso a la especialización que es justo, mediante una prueba objetiva. Esto hace que algunos médicos europeos intenten acceder en igualdad de condiciones con los médicos españoles, aunque no son muchos. En un interesante informe del Centro de Estudios del Sindicato Médico de Granada encontramos datos que reflejan el gran interés que tienen los médicos de Sudamérica en acceder al sistema MIR español. Analizando los datos de la convocatoria MIR 2021-22, encontramos que del total de 13.059 solicitudes admitidas, 9.667 (el 67,02%) procedían de España , le siguen los países de América con 2.671 solicitudes (el 18,52), a continuación, los aspirantes admitidos del resto de la CEE con 487 (el 3,38%), le sigue el resto de Europa con 94 (el 0,65%), Asia con 79 (el 0,55%), África con 38 (el 0,26%) y el resto con 23 admitidos (el 0,16%). Es decir, el 18,5% de los aspirantes al MIR proceden de Sudamérica. Sin embargo, el Ministerio de Sanidad tiene un sistema de cupo por el que el número de aspirantes de países de la UE que no tienen permiso de trabajo que pueden acceder es limitado. En la última convocatoria fue de 327 (4% de las plazas ofertadas). El cupo se agotó en el número de orden 6.246. De cualquier forma, sea un médico español o extranjero quien ocupe una plaza MIR, al final lo que importa es el número de plazas disponibles, y las condiciones en que se encuentra el egresado del MIR al terminar, que hagan que le resulte atractivo quedarse a trabajar en España. En el sector público la ley de la oferta y la demanda puede funcionar hasta cierto punto. Los sueldos del personal estatutario están regulados legalmente, y los gerentes, y consejeros de sanidad, tampoco pueden añadir muchos incentivos económicos. Además en un entorno económico adverso como el actual no hay muchas posibilidades de subir los sueldos a los empleados públicos. Aunque hay otras soluciones que podrían adoptar los gobiernos. En Estados Unidos, desde hace décadas hay zonas rurales en las que los médicos no quieren trabajar. Para cubrir estos puestos han creado visados de trabajo para los “foreign medical graduates” que quieren quedarse a trabajar en el país al terminar la residencia. En estos visados el permiso de trabajo está condicionado a que trabajen un determinado número de años en estas zonas de difícil cobertura. No sería raro que en España se termine aplicando un modelo similar. Hacia un sistema dual (especialistas vía MIR y homologados no MIR) Otra posibilidad es que las comisiones de las especialidades médicas empiecen a “aflojar la mano” en los requisitos para reconocer los títulos otorgados fuera de la Unión Europea. En la prensa médica ya aparecen “globos sonda” tanteando el terreno. Hace diez días salió la noticia en la que la Dirección General de Ordenación Profesional del Ministerio de Sanidad había decidido acelerar el proceso de tramitación de homologaciones en cinco especialidades con un grave déficit de profesionales: Familia, Anestesiología, Psiquiatría, Radiodiagnóstico y Medicina del Trabajo. Esta es la salida más probable que adopte el Ministerio ante la falta de interés de las consejerías de sanidad autonómicas en aumentar las plazas MIR. Según la memoria de impacto normativo de Psiquiatría infantil formar a un MIR en en Psiquiatría cuesta más de 300.000 Euros. ¿Para qué gastar ese dinero si nos lo ahorramos homologando títulos? Por ello, el escenario más probable en los próximos 5-10 años es que vayamos a un sistema dual en el que habrá un colectivo de psiquiatras (idem en otras especialidades) formados vía MIR, y otro de aquellos que se han formado en un país de fuera de la UE, pero que tienen su título homologado en España (y suponemos que con validez para el resto de la Unión Europea). De cualquier manera, si vuelve la precariedad de hace unos años los profesionales se terminarán marchando a Europa en busca de mejores condiciones. Desde el punto de vista sanitario España es el país que rentabiliza mejor su gasto sanitario. Aunque el porcentaje sobre el PIB es sensiblemente menor que en países de su entorno, los indicadores de salud y la calidad de atención sanitaria son sorprendentemente buenos. Y esto es debido a que los gobiernos autonómicos han sabido explotar a los médicos (y a otros profesionales sanitarios) con sueldos escasos, y encima dando las gracias por darles trabajo. Veremos si volvemos a esta dinámica o no. La sociedad no es consciente del gran esfuerzo que supone tener una especialidad médica: entras en la facultad con una media de sobresaliente alto, seis años estudiando con gran intensidad, cuatro o cinco años del MIR, con cinco guardias al mes y hasta siete en vacaciones. Terminas la especialidad con 28 o 29 años y ¿qué te ofrecen? Antes todo era precario, ahora no. Los residentes y adjuntos jóvenes deberían estar pendientes de lo que está pasando en el Ministerio. Su reivindicación lógica tendría que ser que aumenten plazas MIR. Aunque, como ahora estamos en época de vacas gordas en cuanto a ofertas de trabajo, no parece que les preocupe mucho.

Hace unos días me comentaban lo que está ocurriendo en las áreas sanitarias de varios grandes hospitales de Madrid. Los profesionales que se están incorporando en los últimos meses van a trabajar con un perfil peculiar. Me explico. Es habitual ahora que una psiquiatra tenga que trabajar unos días en un CSM, y otros días en otro. Incluso se da una situación sorprendente en la que una misma plaza de la plantilla está cubierta por tres profesionales distintos. Por ejemplo, los lunes y martes por la mañana por el profesional A, los miércoles por la tarde por el profesional B, y los jueves y viernes por la mañana por el profesional C. Ni que decir tiene que esto supone un serio problema a la hora de gestionar los equipos, y organizar el siempre complicado problema de las vacaciones, ya que se tienen que coordinar, en este caso, entre dos CSM. A esto se añade la inestabilidad de los profesionales en los puestos, lo que conlleva que los pacientes sufran contínuos cambios de profesionales lo que provoca enfado, falta de alianza terapéutica, y reclamaciones. Lo más sorprendente de todo es que, desde el punto de vista organizativo, no hay una razón clara para que los profesionales se encuentren en esta situación. Si el profesional A está unos días en el CSM A y otros en el CSM B, y el profesional B está, también, unos días en el CSM A, y otros en el CSM B. ¿Por qué no puede estar el profesional A toda su jornada laboral en el CSM A, y el profesional B en el CSM B? Esta práctica surge más de una “nueva moda de gestión” que de un mínimo de racionalidad organizativa. Pero, dejando a un lado esta cuestión, creo que esto lleva a un deterioro, cuando no a una desaparición, del modelo de CSM que viene funcionando desde hace 30 años. He trabajado siete años en un CSM y voy a aportar mi visión sobre lo que entiendo que es el problema actual. A principio de los noventa se estrenaban los CSM en toda España con la llegada de la Ley General de Sanidad y la Reforma Psiquiátrica. Antes el Sistema Nacional de Salud tenía unas consultas de los llamados “psiquiatras de cupo” que solo trabajaban dos horas al día, estaban solos, sin trabajo en equipo ni colaboración con otros profesionales, sus consultas eran muy breves, y apenas tenían historias clínicas escritas, solo unas minúsculas fichas en las que apenas había información. Los CSM fueron un cambio muy importante. Llegaba el modelo comunitario, la accesibilidad, los CSM estaban cerca del ciudadano, y se suponía que el conocimiento del entorno social del profesional ayudaba a entender el problema de salud mental. Otro elemento fundamental del CSM es el trabajo en equipo de diferentes profesionales. Aquí nos encontramos psiquiatras, psicólogos clínicos, trabajadores sociales, y enfermeras. Poco a poco aprendimos a trabajar en equipo, a tener reuniones donde se discutían los casos, y se priorizaban las derivaciones. Está ha sido la dinámica que hemos tenido estas décadas. Al principio los CSM tenían bastante autonomía y eran el elemento definidor de la red de salud mental, restando protagonismo a las unidades de hospitalización. Los barrios y las ciudades pequeñas empezaban a tener atención en salud mental, algo a lo que no estaban acostumbrados. En la Comunidad de Madrid llegó a haber 33 CSM, aunque ahora el número se ha reducido ya que su papel lo han asumido nuevos hospitales (públicos y privados). Los CSM han venido funcionando, mejor o peor, durante tres décadas, y parece que ahora en poco tiempo vienen cambios importantes. Situaciones como las que he descrito a principios de este post reflejan que el trabajo en equipo en el CSM ha dejado de ser un elemento definidor. El profesional que trabaja unos días en un CSM, y otros días en otro, ¿a qué equipo pertenece?. En el día a día de los CSM en la “época dorada” de los CSM los equipos estaban cohesionados, se convivía mucho, la gente socializaba, iban a tomar café juntos, despedían a los residentes con canapés y bebidas al final de su rotación, etc. Pequeños detalles que ayudaban a que la gente se conociera y se establecieran vínculos de colaboración y apoyo mutuo. Ahora todo está cambiando. Los hospitales han vuelto a tomar el control, y el trabajo del CSM ha quedado relegado a un segundo plano. El trabajo en el CSM resulta menos atractivo, y en los profesionales la gran mayoría prefiere trabajar en el hospital antes que en el CSM (esta creo que es la opinión mayoritaria de los profesionales). Esto hace que la rotación de profesionales sea muy alta: la gente tiene otras expectativas. El problema de la rotación de profesionales también ocurre en otros profesionales que no son psiquiatras como las enfermeras y los psicólogos. Aunque en las enfermeras suele haber una clara preferencia para trabajar en los CSM ya que así pueden tener los fines de semana libres. Por otro lado, el CSM se está convirtiendo en el último recurso asistencial. Se están creando innumerables centros de día y unidades especializadas centrados en patología concretas. Pero estos programas específicos suelen tener unos criterios de admisión, muchas veces cuestionables, y rechazan casos de la propia patología para la que están creados. Al final estos pacientes rechazados terminan en el CSM. La accesibilidad y proximidad del CSM a la población que sirve ha sido siempre un criterio esencial, sin embargo ahora ya no parece ser tan importante. Ya no parece que sea tan importante que el paciente tenga que recorrer muchos kilómetros para recibir asistencia. Algunos CSM en poblaciones de mediano o pequeño tamaño han tenido que cerrar ya que no tenían personal interesado en trabajar en esas zonas. La presión de camas en las unidades de hospitalización hace que algunas altas sean algo prematuras, y los CSM están presionados para que los atiendan con carácter preferente, lo que supone una presión adicional. Los programas de prevención del suicidio también están recayendo sobre las espaldas de los profesionales de los CSM, y es una nueva presión, ya que hay una exigencia de que los pacientes dados de alta de las urgencias tras intento de suicidio tienen que ser vistos en pocos días. Se están creando unidades especializadas (TCA, trastornos de personalidad, etc) que tienen unos criterios de admisión que excluyen determinadas comorbilidades. ¿Dónde van estos pacientes rechazados?... ¡al CSM claro! Estas unidades especializadas venden a bombo y platillo su alta eficiencia, cuando un análisis detallado reflejaría que tienen una tasa de rechazo de pacientes excesivamente alta. la comorbilidad es la escusa perfecta en las unidades de TCA o de primeros episodios psicóticos. El trabajo de los profesionales en los CSM se está volviendo cada vez más difícil. El modelo que, con tanta ilusión, se creó en los 90 no lo defiende nadie. Algunos colectivos de psicólogos clínicos reclaman trabajar en atención primaria, es decir, fuera del CSM. Las sociedades científicas de la psiquiatría tampoco son muy proactivas defendiendo a los CSM. El modelo de psiquiatría/ salud mental comunitaria está moribundo. Los gestores de la salud mental organizan la atención ambulatoria de forma similar a la consulta de cualquier otra especialidad. Todo se reduce a agendas, nuevos, revisiones, y la lista de espera. Ahora prima la lista de espera, los políticos presionan a los gerentes, éstos a los jefes de servicio, que transmiten la presión a los jefes de los CSM. Lo importante es bajar la lista de espera, aunque se dedique poco tiempo y ninguna coordinación al caso. Y a todo esto se añade la falta de profesionales, sobre todo psiquiatras y psicólogos. En un área sanitaria (fuera de la Comunidad de Madrid) han coincidido bajas laborales en hospitalización, y los psiquiatras del CSM han tenido que irse a trabajar a la hospitalización, y han cerrado el CSM, en lo que consultas de psiquiatría se refiere. La anécdota que he contado al principio creo que refleja una falta de respeto al profesional, y un desprecio. Es evidente que estos profesionales se terminarán marchando a otro lugar con mejores condiciones, y se muestre algo de respeto por su actividad profesional. Seguro que trabajar en el área sanitaria de algunos hospitales en una gran ciudad es una aspiración de algunos egresados del MIR. Pero creo que cumplir esta aspiración no puede ser a cualquier precio. Los psiquiatras jóvenes ahora tienen la suerte de poder elegir dónde trabajar por el aumento de la oferta laboral, y más ahora que la salud mental está en el debate político, y el aluvión de jubilaciones que se vienen encima en los próximos años. Los psiquiatras jóvenes se marchará a otro trabajo si los gestores no los cuidan y siguen con las actitudes despóticas de hace poco tiempo. Ya no hay bolsas de trabajo como antes, donde la gente estaba en paro esperando que te llamaran para cubrir una baja maternal de cuatro meses. Todo ha cambiado. Si los gestores no cuidan al profesional se marchará a otro lugar donde, por el mismo sueldo, tendrá una mejor calidad de vida, se sentirá respetado, y podrá conciliar vida profesional y personal. Por estas, y otras razones, creo que los CSM están en serio riesgo de desaparición, para convertirse en un simple edificio con donde los profesionales solo van a pasar consulta sin más complicaciones, sin coordinación y sin trabajo en equipo. Ojalá que esto no ocurra.

Desde hace décadas la cuestión de la hospitalización involuntaria en Psiquiatría salta al debate público de forma recurrente. Ya a principios de los años sesenta los grandes autores de la antipsiquiatría cuestionaban la necesidad del ingreso involuntario. En los años setenta en Italia el movimiento liderado por el psiquiatra Franco Basaglia consiguió que se aprobara una ley que limitaba la duración de los ingresos psiquiátricos, y prohibía los de larga estancia en los vetustos hospitales psiquiátricos. En los años setenta había un gran deterioro en la asistencia, y los entonces llamados manicomios eran auténticas instituciones totales , tal y como las definió Erving Goffman . En España hubo una gran reforma psiquiátrica en los años 80 que consiguió grandes avances. Uno de ellos fue la inclusión de la psiquiatría como una especialidad más en el catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud (art 20 Ley General de Sanidad ). Otro concepto innovador para la época que apareció en esta norma fue el consentimiento informado en toda práctica asistencial. También hubo cambios legales en el Código Civil en 1983 que introdujeron el control judicial de la hospitalización involuntaria en Psiquiatría. Este fue un cambio importante ya que, hasta entonces estaba vigente una norma dictada por el Gobierno de la República de 1931, en el que no había control judicial, y que el franquismo mantuvo. Desde los años 80 hasta hoy ha habido una progresiva mejora de la atención psiquiátrica en España, tanto desde el punto de vista de la calidad asistencial como desde el respeto a los Derechos Humanos de los pacientes. Seguramente habrá muchas cosas por mejorar, pero es incuestionable que se ha avanzado mucho. En los últimos cinco años se ha producido un resurgir por la preocupación por los derechos de las personas con enfermedad mental. Todo ello viene por una interpretación extensiva del concepto de discapacidad que deriva de la Convención para la Protección de los Derechos de las Personas con Discapacidad. En este contexto en 2021 se ha aprobado un gran cambio legislativo ( Ley 8/2021 ) por el que se elimina los conceptos de tutela y capacidad de obrar, que llevaban más de cien años en nuestra legislación. La aprobación de la Ley 8/2021 ha pasado desapercibida en los medios porque ha habido un consenso sorprendente entre todos los partidos políticos. Desde Vox hasta Unidas Podemos, todos los grupos políticos la han apoyado. ¿Quién se va a oponer a que las personas con discapacidad tengan más derechos? En la estela de este cambio ideológico viene ahora un intento de limitar, cuando no suprimir, la hospitalización involuntaria en Psiquiatría. En este sentido el Grupo Parlamentario de Unidas Podemos presentó un proyecto de ley de salud mental en 2019, y otro en 2021 en el que suavizaba algunas de sus pretensiones iniciales. Existen diferentes grupos de presión que proponen la prohibición de la hospitalización involuntaria por trastorno mental. Entre ellos destaca el CERMI (Coordinadora Estatal de Personas con Discapacidad) que agrupa a cientos de organizaciones de personas con discapacidad de todo tipo. En unas declaraciones recientes publicadas en un medio generalista una representante del CERMI afirma que en la Estrategia Española sobre Discapacidad 2022-2030 el Gobierno se compromete a modificar el artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil que regula la hospitalización involuntaria. En el momento en el que redacto este post (8-5-2022) no he encontrado en la web del Ministerio Derechos Sociales y Agenda 2030 el texto de la Estrategia que se menciona. Supongo que tendrá el mismo enfoque que la recientemente aprobada Estrategia de Salud Mental 2022-2026 , y el proyecto de Ley de Salud Mental que está actualmente en debate en la Comisión de Justicia del Congreso. Los defensores de una interpretación radical de la Convención insisten en que siempre hay que respetar la voluntad, los deseos y las preferencias de la persona con discapacidad. Si entendemos que una persona con un trastorno mental grave tiene una discapacidad, no debemos discriminarla, hay que respetar su voluntad, deseos y preferencias, por lo tanto nunca se podría aplicar una hospitalización involuntaria. Todo esto está muy bien, como planteamiento general, pero vayamos a los casos concretos, a los que nos enfrentamos los profesionales de la Psiquiatría en nuestro quehacer cotidiano. ¿Qué tendría que hacer un psiquiatra, cumplidor de la ley y respetuoso de los Derechos Humanos, cuando atiende estando de guardia a un paciente con una depresión grave con riesgo de suicidio, y que debido a un delirio no quiere ingresar? ¿Qué tendría que hacer cuando atiende a un paciente con un trastorno bipolar, en un episodio maníaco, que está derrochando sus ahorros de toda la vida? ¿Qué tendría que hacer un psiquiatra cuando atiende a una paciente con anorexia grave, con alteraciones electrolíticas que implican un alto riesgo de una arritmia mortal, y rechaza recibir tratamiento por la negación de su enfermedad? ¿Qué tendría que hacer un psiquiatra cuando valora a un paciente diagnosticado de esquizofrenia que presenta una recaída con alucinaciones, y tiene un delirio en el que cree que le persiguen y le quieren hacer daño, y en su delirio quiere defenderse agrediendo a los que cree que son sus agresores? En casos como estos puede ser necesaria de una hospitalización involuntaria. Ojalá no fuera necesaria, pero lo es. A ningún psiquiatra le resulta agradable tener que tomar decisiones de este tipo cuando está de guardia, pero hay que hacerlo. Si no lo hiciéramos habría desenlaces catastróficos como cualquiera se puede imaginar. En todos estos casos hay un control judicial del ingreso involuntario, y el juez competente tiene que entrevistar al paciente, dictar un auto de ratificación, o denegación, de la hospitalización involuntaria. Siempre hay un control judicial. Los defensores de la interpretación radical de la Convención argumentan que es necesario que haya medidas alternativas. ¿Pero cuáles son esas medidas alternativas? También argumentan que con la hospitalización involuntaria se estigmatiza, y no se respetan los Derechos Humanos. Al final vienen a decir que los psiquiatras que tenemos que tomar estas difíciles decisiones no tenemos sensibilidad ante el sufrimiento que tiene la persona con discapacidad. Es cierto que hay algunas alternativas a la hospitalización como los hospitales de día, unidades abiertas, la hospitalización a domicilio, los centros de rehabilitación psicosocial, etc. pero en los trastornos mentales graves hay situaciones de crisis en las que la única solución es la hospitalización involuntaria. Ojalá no fuera necesaria pero lo es, excepcionalmente. En Estados Unidos hubo en los años 70 una “efervescencia legislativa” similar a la que estamos teniendo ahora en España. Surgieron muchas publicaciones sobre los criterios para la hospitalización involuntaria, y hay una de ellas que me llamó la atención (Treffert, D.A. (1973) «Dying with their rights on», The American journal of psychiatry , 130(9), p. 1041. doi:10.1176/ajp.130.9.1041). En esta breve carta al editor se señalaba la contradicción entre el respeto escrupuloso a los derechos de los pacientes aunque estos se terminaran muriendo, y concluían que era una situación absurda ¿No es un Derecho Fundamental el de la vida? Si aceptamos la voluntad del paciente y se termina muriendo ¿hemos respetado sus derechos? Nuestros bienintencionados legisladores, líderes de organizaciones de defensa de los derechos de las personas con discapacidad, periodistas, etc, no son los que tienen que tomar estas decisiones, somos nosotros, los psiquiatras, nadie más. Todo ello con el debido control judicial. Si nos encontramos con el caso de riesgo de suicidio que he mencionado y no lo ingresamos, y se suicida, nos pueden demandar por responsabilidad profesional. Y si lo ingresamos nos descalifican como autoritarios e insensibles ante los derechos de las personas con discapacidad. Cada día entran de guardia cientos de psiquiatras en las urgencias de los hospitales de toda España. Y cada día tienen que enfrentarse a situaciones como las que he planteado más arriba. ¿Qué tendrían que hacer en casos como los que acabo de exponer? Toda esta plétora de organizaciones bienintencionadas defensoras de los derechos de las personas con discapacidad ¿proponen alguna solución? Los psiquiatras que tomamos estas decisiones difíciles tenemos derecho a que haya unas reglas de juego claras respecto de lo que tenemos que responsabilizarnos, y de lo que no. Ahora hay muchos profesionales de la salud mental pero en la toma de decisiones difíciles los psiquiatras estamos solos. A nadie le gusta la tarea desagradable de tener que ingresar a alguien en contra de su voluntad por trastorno mental grave, ni siquiera a médicos de otras especialidades que legalmente también pueden ocuparse de esta función. Espero que nuestros políticos redacten una ley con unas reglas de juego claras. Y si piensan prohibir la hospitalización involuntaria que lo digan claramente, y nos digan cuáles son las alternativas. Nosotros los psiquiatras, analizaremos la situación, y actuaremos de acuerdo con nuestra ética profesional.

He encontrado un artículo interesante en la web de Psiquiatría crítica madinamerica.com sobre los prosumidores en la salud mental escrito por Max E. Guttman. Primero analicemos el concepto de prosumidor. Fue definido por el futurólogo Alvin Toffler en 1980, en un libro titulado La Tercera Ola, y se refiere a que la distancia entre los roles de productores y consumidores en una actividad económica se va reduciendo, hasta el punto de que hay situaciones en las que los agentes económicos pueden desempeñar ambos roles. Un ejemplo de prosumidores son los ciudadanos que en sus hogares han instalado paneles solares en sus casas, y en unos momentos compran electricidad a la compañía eléctrica, y en otros venden el excedente de electricidad que generan. El concepto ya existía antes de Toffler con el fenómeno de la autoayuda, que se hizo muy patente en los años 30 del siglo pasado durante la Gran Depresión. En una sociedad muy individualista como la americana en los momentos difíciles los sectores más desfavorecidos buscaban la ayuda mutua. Así surgieron los grupos de autoayuda en diferentes áreas de la vida social, y uno de ellos fue la salud mental. En el campo de las adicciones han tenido, y tienen, un gran protagonismo. En su aplicación a la atención en salud mental Guttman entiende que un prosumidor es alguien que presta servicios de salud mental como un profesional, pero a la vez ha recibido atención en salud mental como paciente. Para Guttman (graduado en Trabajo Social) el haber padecido, él mismo, un trastorno mental supone un valor añadido a su actividad profesional. En España se maneja ya desde hace algún tiempo el concepto de paciente experto. Por ejemplo, en la Comunidad de Madrid hay pacientes expertos que padecen enfermedades crónicas y que, en colaboración con un profesional sanitario participan en actividades educativas sobre cómo manejar los síntomas de la enfermedad. En el caso de las adicciones es frecuente encontrar centros de rehabilitación en los que ex-adictos a sustancias participan en el equipo asistencial. Guttman, en su artículo, se queja del poco protagonismo que se da a estos pacientes expertos, o prosumidores, en la red asistencial de su país. Afirma que ya existe una academia de formación de pacientes expertos, en la que están debidamente acreditados. Este grupo maneja el concepto del Intentional Peer Support - IPS (Apoyo intencional de iguales) y consideran que su actuación se diferencia de la intervención tradicional en salud mental. Así lo explican en su web: No comienza con la suposición de “un problema”. En cambio, a las personas se les enseña a escuchar cómo y por qué cada uno de nosotros ha aprendido a dar sentido a nuestras experiencias, y luego usar la relación para crear nuevas formas de ver, pensar y hacer. El IPS promueve una forma de relacionarse 'informada por el trauma': en lugar de preguntar 'qué está mal', pensamos en '¿qué pasó'? El IPS va más allá de la noción de individuos que necesitan cambiar y examina nuestras vidas en el contexto de nuestras relaciones y comunidades. Las relaciones de apoyo entre pares se ven como asociaciones que permiten que ambas partes aprendan y crezcan, en lugar de una persona que necesita "ayudar" a otra. En lugar de centrarnos en lo que debemos dejar de hacer o evitar hacer, se nos anima a avanzar hacia lo que queremos estar y hacia dónde queremos estar. No creo que en el ámbito de la salud mental se vaya a introducir el modelo de paciente experto. La razón fundamental es que en algunas profesiones de salud mental hay un gran paro estructural, y generaría un gran malestar entre los profesionales que se introdujera este modelo, cuyos participantes serían vistos como una competencia profesional inaceptable. El propio Guttman se queja de que a los prosumidores se les está dando un papel muy secundario en la actividad asistencial, realizando sólo tareas de acompañamiento o gestión del caso a un nivel muy básico. Pero plantea la cuestión que me parece interesante ¿Cuál debería ser el papel de prosumidor o paciente experto en la red de salud mental? O dicho de otra manera ¿qué valor aporta el conocimiento vivencial de la patología en la que pretende ayudar? En un sistema asistencial cada vez más deshumanizado creo que podría tener un valor importante como persona de referencia. Por ejemplo, actualmente hay una gran movilidad de profesionales, por lo que es frecuente que los pacientes no tengan una relación de continuidad con el profesional. He visto muchos pacientes que se quejan de que en los últimos dos años han tenido cuatro o cinco psiquiatras diferentes. Con tanto cambio es difícil que se construya una alianza terapéutica sólida. Guttman se lamenta de que esta actividad de los pacientes expertos no sea retribuida, ni cree que lo vaya a ser en el futuro. Personalmente, creo que únicamente puede ser viable a nivel de voluntariado, o mediante un convenio con una organización sin ánimo de lucro. Además, estas intervenciones, sin la debida supervisión profesional, pueden derivar en situaciones complicadas. Los pacientes expertos tienen sólo su propia experiencia vital, pero carecen de experiencia profesional y formación. La práctica de la psicoterapia cuando no se tienen en cuenta conceptos como el encuadre, los límites, el manejo de la transferencia y contratransferencia, etc pueden derivar en daños al paciente que se pretende ayudar. Finalmente, hay también una consideración médico-legal. Los pacientes expertos no son profesionales colegiados, no tienen un código deontológico al que someterse, no estarían cubiertos por las pólizas de responsabilidad profesional colectiva de las administraciones sanitarias. Si se produjera un desenlace no deseado estaríamos en un terreno complicado. No obstante, creo que con el debido control y supervisión, los pacientes expertos en salud mental pueden ser de gran ayuda en la actividad asistencial. Nuestros sistema asistencial tiene deficiencias y huecos sin cubrir, sobre todo la falta de continuidad asistencial, y aquí pueden ser de gran ayuda.

La Ministra de Sanidad acaba de anunciar que se pone en marcha el 024, una línea de atención telefónica para las personas en riesgo de suicidio. En su primer día en funcionamiento ha atendido mil llamadas . Creo que es una buena iniciativa, pues se tiene experiencia en muchos países de servicios similares y de su eficacia. También en España ha habido ONGs que desde hace décadas han venido ofreciendo este servicio. ¡Bienvenido sea el 024! Se ha informado que será la Cruz Roja la que se encargará de prestar este servicio, una organización que ya tiene experiencia en la atención telefónica. El Ministerio ha creado un grupo de trabajo para implementar este proyecto y, con gran sorpresa, nos hemos enterado de que no se ha contado con las organizaciones representativas de los más de cuatro mil psiquiatras que trabajamos en España ( aunque matizan ). No hay psiquiatras ni en el grupo que está diseñando el servicio, ni está previsto que los haya entre quienes prestan la atención telefónica. Cada día entran de guardia cientos de psiquiatras, y médicos residentes, en nuestros hospitales públicos y privados. Entre las tareas de un psiquiatra en una guardia está el evaluar a personas que han realizado un intento de suicidio, o tienen ideas de suicidio. Los psiquiatras de guardia hacen una historia clínica, valoran factores de riesgo y de protección, identifican apoyos, hablan por teléfono con familiares y amigos del paciente, etc. Finalmente, se toma una decisión respecto a si precisa o no ingreso, y si se deriva a alguno de los canales establecidos para atención preferente. Cada comunidad autónoma tiene sus propias vías de derivación para evitar que el paciente que ha hecho un intento de suicidio no tenga que sufrir la lista de espera genérica en salud mental, y se le pueda ver en pocos días. Sobre la conducta suicida hay cuatro datos estadísticos que son incuestionables: Muchos de los pacientes que se terminan suicidando han hecho intentos previos. La gran mayoría de las personas que realizan intentos de suicidio luego no se terminan suicidando. La gran mayoría de las personas que son atendidas en urgencias por intentos de suicidio no son ingresadas. Si hubiera que ingresar a todas las personas que hacen un intento de suicidio, y son llevadas a urgencias, no habría camas psiquiátricas en toda España, incluso aunque se duplicara la capacidad actual. La valoración del riesgo de suicidio que realiza el psiquiatra de guardia es una tarea compleja, que lleva tiempo, y requiere experiencia clínica. Esta valoración suele efectuarse en un contexto de presión asistencial, con el clima de crisis y tensión que suele haber en las urgencias hospitalarias. Ahora muchos de los pacientes con intento/ riesgo de suicidio que lleguen a las urgencias habrán hablado antes con el equipo del 024. Supongo que los profesionales que atiendan al llamante harán una historia clínica, que es la que cabe esperar que se haga en un paciente de estas características. Supongo, también, que en algunos casos el profesional recomendará que la persona acuda a una urgencia psiquiátrica. Y si es un caso de riesgo inminente de suicidio, y no tiene claro que quiera, o pueda, acudir a la urgencia movilizará a los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado (CCFFSSE) y a los servicios de emergencia (el 024 incluye geolocalización), para que intervengan (así está recogido en los documentos de trabajo del Ministerio). El paciente termina en la urgencia siendo atendido por el psiquiatra de guardia. Ante este escenario me pregunto ¿Cómo podrá acceder el psiquiatra de guardia a toda la información que el profesional del 024 ha recogido? Hagamos ahora el ejercicio mental de ponernos en el lugar del psiquiatra de guardia. Tiene que atender a un paciente en el que el equipo del 024 ha gestionado su traslado urgente. Si no tiene información en un documento escrito redactado por el profesional del 024 tendrá que empezar de cero su evaluación. Esto supondrá que el paciente tendrá que contar otra vez su problema a otro profesional. Si el paciente ha sido derivado de forma urgente por el 024 sin informe supone un elemento distorsionador en la toma de decisiones (ingreso/ no ingreso). No olvidemos que el psiquiatra de guardia tiene una tarea importante a la hora de priorizar los ingresos psiquiátricos en función de la gravedad de los casos que tiene en la urgencia, y el número de camas disponibles. Que llegue un paciente del 024 sin informe es inaceptable. El profesional del 024 tiene que poner por escrito en un informe clínico por qué considera que el paciente tiene que ser valorado de forma urgente. Todos los que hemos hecho guardias de psiquiatría sabemos que cuando derivamos a un paciente de un hospital a otro lo hacemos con un informe de alta detallado. Ahora el 024 entra a formar parte de la red de salud mental. Cabe esperar que cuando el profesional del 024 atienda a un paciente (urgente o no urgente) emita el correspondiente informe, en el que se identifique el profesional, con un sello de tiempo, y que haya un sistema por el que el psiquiatra de guardia que atienda al paciente reciba, o pueda acceder, al documento antes de que llegue el paciente. No hay que olvidar que cada comunidad autónoma ha montado su historia clínica electrónica a su manera. En la actualidad (2022) no hay manera de que un psiquiatra de guardia de una comunidad autónoma pueda acceder a la historia clínica de un paciente de otra comunidad. El Ministerio de Sanidad da por descontado que habrá interoperabilidad, y que los profesionales del 024 podrán trasladar a la historia clínica electrónica del paciente toda la información del episodio. Según la información de que disponemos publicada en los medios de comunicación el servicio lo va a prestar la Cruz Roja a nivel nacional. Entiendo que los profesionales del 024 serán empleados de Cruz Roja y se encontrarán en un único centro de atención telefónica de esta institución. Me cuesta creer que desde allí puedan acceder a la historia clínica electrónica de los 17 sistemas sanitarios autonómicos que tenemos. Esto va a suponer la creación de “puntos de enlace autonómicos” en el 024 (más burocracia), según reconoce el Ministerio en sus documentos de trabajo. Finalmente, hay otra cuestión por aclarar: ¿qué formación van a tener los profesionales que trabajen en el 024?, ¿serán solo profesionales de la psicología o habrá otras profesiones?, ¿se exigirá que sean psicólogos especialistas en psicología clínica o también trabajarán psicólogos generales sanitarios? No entro a analizar la cuestión de protección de datos que la propia responsable de Cruz Roja reconoce en una entrevista reciente que es una cuestión por aclarar. Creo que el servicio del 024 tiene que implementarse de forma correcta, con unos procedimientos de trabajo homologables a los de las redes de salud mental de las diferentes comunidades autónomas. Estamos en la época de la telepsiquiatría y la telepsicología, y tratar con personas con riesgo de suicidio es una tarea clínica, y no sólo psicosocial, que implica una gran responsabilidad para el profesional que está al otro lado del teléfono. Todo tiene que estar debidamente documentado. Por todo lo expuesto creo que el Ministerio, y Cruz Roja, deben aclarar estos puntos, e incluir a psiquiatras en los grupos de trabajo sobre el 024. Y que éstos sean profesionales con años de experiencia haciendo guardias de psiquiatría, y tomando decisiones difíciles.

Creo que en España hay profesionales de un gran nivel en la psiquiatría infantil, sin embargo, la actividad asistencial cada vez está más condicionada por los vaivenes de la política. El hecho de que la salud mental infanto juvenil esté en el centro del debate hace que desde los planificadores sanitarios surjan iniciativas que, aunque bienintencionadas, no tienen en cuenta la realidad y los recursos disponibles. Esto puede hacer que lo que en principio parece una mejora, en realidad empeora la situación asistencial. Voy a explicar con un ejemplo a lo que me refiero. La Consejería de Salud de Cataluña anunció, a bombo y platillo, en octubre de 2021 la creación de nuevos recursos, entre ellos, de 52 equipos de atención domiciliaria en salud mental. También se anunció la creación de otros 10 equipos guía o equipos comunitarios de atención intensiva en salud mental -8 de los cuales ya están en funcionamiento- que harán atención domiciliaría de aquellos casos con más complejidad. Se argumenta que durante la pandemia han aumentado los problemas de salud mental de los adolescentes. Todo esto está muy bien. Cuantos más recursos de salud mental infanto juvenil se creen mucho mejor. La cuestión está en si este incremento de recursos es una realidad, o solo es una operación de imagen. Me explico. Un psiquiatra me comentó hace unos días que no se había producido un aumento de profesionales con estos programas, sino que simplemente se ha producido una reubicación de los mismos. Me explicó que algunos psiquiatras que trabajaban en centros de salud mental infanto-juvenil (CSMIJ) habían sido obligados a trabajar en la atencíon domiciliaria dentro de los equipos guía. Esta maniobra iba solo a alargar la lista de espera en la consulta, al centrar su actividad en un grupo reducido de casos en atención domiciliaria intensiva, y con muy poco tiempo dedicado a la consulta. No soy un experto en psiquiatría infanto juvenil, pero me cuesta creer que la asistencia haya evolucionado tanto como para que la atención domiciliaria sea la prioritaria sobre la atención de consulta ambulatoria clásica, en cuanto al porcentaje de dedicación de los profesionales. Eso lo tendrán que decir los expertos. Y también sería importante que los expertos aclararan cuáles son las prioridades cuando no hay recursos suficientes para todos los programas. Si cada uno de los 52 equipos de salud mental domiciliaria, y 10 equipos guía tienen un psiquiatra infantil, harían falta 62 nuevos psiquiatras. Según los datos del Ministerio de Sanidad, cada año salen del MIR unos 30 psiquiatras infantiles a través del trayecto A. Por lo tanto, en el rarísimo caso en el que todos los psiquiatras infantiles egresados del MIR decidieran irse a Cataluña para trabajar en los equipos de atención domiciliaria, tampoco habría psiquiatras infantiles suficientes para cubrir ni la mitad de las plazas que, supuestamente, se van a crear en Cataluña. Creo que también habría problemas con las plazas de psicólogos clínicos y de enfermeros aunque no tengo datos al respecto. Como se suele decir se ha desvestido un santo para vestir otro. Esto es solo una burda operación de imagen de los políticos para seguir en la cresta de la ola de los problemas de salud mental postcovid de los adolescentes. El caso de Cataluña no es el único. Los políticos de las consejerías de sanidad se han lanzado a una carrera para crear recursos de salud mental infanto juvenil. Lamentablemente, se están encontrando con el problema de que no hay profesionales suficientes para cubrir estos puestos, ni de psiquiatras ni de psicólogos clínicos. Las cifras no cuadran. La sanidad catalana no se ha caracterizado por mostrar un gran interés en aumentar las plazas MIR de psiquiatría, y durante años ha tenido psiquiatras formados en otras comunidades que se venían a Cataluña para empezar su vida profesional, pero parece que este flujo de profesionales se ha reducido ¿de dónde van a sacar nuevos profesionales?

Estoy en el Curso de Vitoria que acaba de cumplir treinta ediciones. Sus organizadores son siempre muy hospitalarios, y crean un ambiente que favorece la interacción e intercambio de opiniones entre psiquiatras de toda España (¡Enhorabuena Miguel y Edorta!). Ojalá todos los congresos tuvieran este estilo. He aprovechado la ocasión para conocer cómo está la profesión en nuestro país en las cenas y descansos entre sesiones del congreso. Me he encontrado viejos amigos de toda España, y a todos les he hecho la misma pregunta ¿Hay plazas sin cubrir en donde tú trabajas? La respuesta ha sido unánime: en todos los servicios de psiquiatría hay plazas sin cubrir. La situación está así en Galicia, las dos Castillas, Cataluña, Extremadura, Andalucía, etc. Los colegas me contaban anécdotas preocupantes. En un sitio habían tenido que cerrar un centro de salud mental porque se habían tenido que ir los psiquiatras a la unidad de hospitalización donde se habían producidos bajas y abandonos. En otro sitio me contaban que había un centro de salud mental que no tenía psiquiatras, y con perplejidad quien me lo explicaba decía que no entendía cómo podían funcionar, pero lo mantenían abierto. Otro ejemplo, un programa de prevención del suicidio que los políticos de turno habían anunciado a bombo y platillo no se había podido comenzar porque no había psiquiatras a quienes contratar. Hay áreas sanitarias donde no han podido cubrir la plaza de coordinador de salud mental, y el coordinador del área vecina ha tenido que hacerse cargo de la gestión. Los MESTOS (Médicos especialistas sin título oficial), con funciones de psiquiatra, están aumentando, y muchos han venido de países sudamericanos con muy escasa formación. Esto ha hecho que se estén planificando cursos de formación financiados por la industria para enseñar los rudimentos del manejo farmacológico en las patologías más prevalentes. Otro problema importante son las bajas de paternidad y maternidad, un derecho adquirido que, por supuesto, nadie cuestiona. Pero ahora hay bajas de maternidad y paternidad, y estas bajas suelen prolongarse con la lactancia, y algunos meses más de excedencia. Por lo que un servicio pierde a un psiquiatra durante un año. Y ahora mismo estas bajas son muy difíciles de cubrir porque hay exceso de ofertas de trabajo para los psiquiatras, y no son puestos muy apetecibles. He preguntado por la listas de espera de las primeras visitas, y una cifra aproximada es seis meses. Es decir, que desde que un médico de atención primaria deriva el caso hasta que es visto por el psiquiatra pasan seis meses. El movimiento de profesionales entre comunidades autónomas es muy habitual, y los psiquiatras jóvenes ya conocen cuáles son las comunidades que pagan mejores sueldos. No es raro encontrarse en el País Vasco psiquiatras de casi toda España, y sobre todo del norte de Castilla León. Y si a esto añadimos las ofertas astronómicas que están apareciendo para ir a Francia o países escandinavos no nos extrañaría que la escasez de profesionales vaya a más. En LInkedin están apareciendo ofertas de centros privados con sueldos superiores a los del sistema público en las grandes ciudades españolas. Y a esto se va a añadir el año en que no saldrán especialistas, por el aumento de duración de la formación del MIR, de cuatro a cinco años, y la próxima jubilación de cientos de psiquiatras con una pirámide de población envejecida. Entre tanto algunos líderes de la psiquiatría española siguen felicitándose por las inversiones que se van a hacer en salud mental, por ser un tema que está ahora en la agenda política. Creo que no se dan cuenta que todo ha cambiado, ahora no es cuestión de dinero, sino de falta de profesionales.

La atención telefónica a las personas con riesgo de suicidio es una herramienta que se está aplicando en numerosos países desarrollados. Con esta metodología se pretende reducir el inaceptable número de personas que se quitan la vida cada año. En España el Gobierno anunció recientemente que se iba a implementar el servicio, y dictó una primera norma, de carácter técnico, dirigido a las operadoras de telefonía móvil, en las que entre otras cosas se establece que el servicio será gratuito. No se sabe todavía quién prestará el servicio, que estará supervisado por el Ministerio de Sanidad, y cubrirá a todo el territorio nacional. En España hay organizaciones sin ánimo de lucro que llevan décadas prestando este servicio, como el teléfono de la esperanza, que suponemos que seguirán funcionando como hasta ahora. Unos pocos años antes en Estados Unidos se ha implantado una estrategia similar, en la que han surgido algunos debates importantes que es preciso tener en cuenta. Tomo la información de una noticia aparecida en una web de psiquiatría crítica llamada "Mad in América". Allí el número al que pueden llamar los ciudadanos es el 988 (en España será el 024), y depende del gobierno federal, en concreto de la Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA), que asu vez lo ha subcontratado con una organización sin ánimo de lucro: Vibrant Emotional Health. El servicio se denomina National Suicide Prevention Lifeline (NSPL). Según la noticia de Mad in America, Vibrant ha configurado el servicio de manera que todas las personas que llaman pueden ser geolocalizadas con gran precisión, y de esta manera se puede enviar ayuda en los casos en los que se considere que hay un riesgo extremo de suicidio. Esto, en principio, puede parecer razonable, pero en la práctica se ha visto que genera muchos problemas. En estos casos los técnicos que atienden las llamadas llaman a la policía que se desplaza con urgencia al lugar indicado para localizar a la persona. En algunos casos la intervención puede ser salvadora, pero en mucho otros el despliegue policial supone una intromisión en el entorno de los usuarios del servicio y sus familias. Imaginemos un adolescente que está en su cuarto, viviendo con su familia, y de repente llama la policía por la noche. En muchos de estos casos la policía toma la decisión de llevar al usuario a unas urgencias de psiquiatría para una valoración, y todo puede terminar en un ingreso involuntario. Todo activado por el profesional que atiende las llamadas al NSPL. Los autores del artículo afirman que esto puede provocar costes sanitarios importantes y que, paradójicamente, el usuario se vea obligado a pagar el coste de un ingreso psiquiátrico que no ha deseado. Afortunadamente, esta situación no se puede dar en España. Esta práctica ha desencadenado un intenso debate entre los que consideran que vulnerar la privacidad es un precio que merece la pena pagar para salvar vidas, y los que consideran que es inaceptable que haya una intromisión de tal calibre en la vida privada de las personas. Hay testimonios recogidos en otros reportajes que dan una idea de cómo se están manejando estas situaciones. En algunos casos los usuarios llamaron por un móvil desde su lugar de trabajo, y a la media hora apareció la policía y se los llevaron custodiados a urgencias para un ingreso psiquiátrico, todo ello delante de sus jefes y compañeros de trabajo. Diversas organizaciones de pacientes, unas vinculadas a Vibrant, y otras defensoras de los derechos humanos, como la conocida American Civil Liberties Union (ACLU) han intervenido en el caso, que ha sido llevado al equivalente en USA de la Comisión del Mercado de las Telecomunicaciones (CMT), la Federal Communications Commission (FCC). Está todavía por ver cómo se implementa en España este servicio, y a quién se le adjudica. Creo que Gobierno de España no ha entrado a desarrollar los procedimientos con los que funcionará, aunque espero que trate con cuidado el tema de la privacidad. También espero que se trate con cuidado a las personas que llaman respetando su voluntad, deseos y preferencias, apoyándolos y orientándolos hacia los recursos más adecuados. Habrá que definir qué alcance tienen las intervenciones telefónicas, y si habrá continuidad o no del mismo profesional con el caso. Por último, cabe esperar que con este servicio los profesionales sean capaces de discernir los casos más graves y derivarlos a recursos de salud mental, de otros que no son tan graves, y que con algún tipo de intervención en crisis se pueden solucionar sin sobrecargar las urgencias ni los centros de salud mental.

En la actualidad estamos en una época en la que se busca restringir lo menos posible los derechos de las personas con discapacidad. En el momento actual el acceso a los teléfonos móviles e Internet forma parte del derecho a las comunicaciones que tiene cualquier ciudadano. Esta cuestión es especialmente relevante en los pacientes ingresados en unidades de psiquiatría. la cuestión se viene debatiendo desde hace años tanto en la literatura científica como en los medios de comunicación generalistas. En un estudio australiano se realizó una encuesta (O'Connor et al 2018) en la que se preguntaba al personal sanitario de las unidades, y a los pacientes ingresados su opinión sobre la importancia de poder acceder a los dispositivos electrónicos personales. Como cabría esperar los pacientes estaban más de acuerdo con que se permitiera que el personal sanitario. No obstante el 85% de las unidades de hospitalización psiquiátrica no permitía su uso. En otro artículo teórico publicado en 2018 en el JAAPL (Morris, 2018) se reflexiona sobre la misma cuestión, y se hacen algunas recomendaciones. Se considera que no todas las unidades psiquiátricas son iguales, y la política a seguir dependerá del perfil de pacientes. No es lo mismo una unidad de adolescentes que una de ingresos involuntarios, o una unidad abierta. De este modo en unos casos estaría indicado y en otros no. En otro estudio reciente publicado en Psychiatry Research (Asuzu 2021) se ha visto que en función del diagnóstico, unos pacientes están más interesados que otros. El uso del móvil tiene importancia para el acceso a la historia electrónica y aplicaciones relacionadas con las citas, y la comunicación con el equipo asistencial, en el contexto en que se realizó el estudio. Incluso en la prensa generalista ya han planteado el problema. En 2004 se publicó un artículo sobre la cuestión en The New York Times. Las razones para prohibir el uso de móviles en las unidades de hospitalización son obvias. Los móviles se han convertido en la actualidad en cámaras de video y de fotografía, y con una calidad excelente. Cualquier persona podría tomar imágenes de pacientes que están ingresados sin que se den cuenta y subirlas a las redes sociales. Si la imagen se convierte en viral sería una gravísima invasión de la privacidad de alguien que es muy vulnerable. Se puede producir mucho daño si no hay un control estricto. Otra cuestión sería que los pacientes tuvieran un aparato que sólo fuera un teléfono móvil y que no pudiera grabar o fotografiar nada, solo hablar por teléfono. Durante la pandemia se han producido situaciones extraordinarias cuando se detectaba a un paciente infectado por coronavirus. En estos casos todos los pacientes del mismo espacio de convivencia tenían que permanecer aislados, en sus habitaciones, para prevenir un contagio masivo. En estos casos, en algunas unidades se ha permitido el acceso a los teléfonos móviles. Pero éstas eran situaciones muy justificadas. Ahora parece que estamos volviendo a la normalidad. Como decía al principio ahora estamos en un momento histórico en el que se ha puesto especial énfasis en los derechos de las personas con discapacidad. El discurso predominante ahora es que las personas con discapacidad deben de disfrutar de los mismos derechos que el resto de los ciudadanos, y no se les puede discriminar. Y conceder estos derechos implica asumir riesgos. Aunque haya situaciones perjudiciales. Se considera que el beneficio de que se respete un derecho a muchos compensa que se pueda perjudicar a unos pocos. Así nos los decía la Fiscalía General del Estado en una circular sobre el control de la contención mecánica en centros sanitarios, y que analicé en otro post . Los argumentos para prohibir los móviles son razonables, y proporcionados: evitamos un daño. Pero esto no es suficiente. Vivimos en una sociedad que está ansiosa por dar derechos, por emancipar , a los que están oprimidos y discriminados. El precio a pagar no les importa tanto a nuestros políticos, y nos dicen que busquemos la manera de que minimicemos el riesgo, respetando el derecho, en este caso a la comunicación. Este es el gran desafío que tenemos por delante. Personalmente creo que, en pocos años, veremos que los pacientes tendrán sus teléfonos móviles durante su ingreso. Se encontrará alguna manera de salvaguardar la privacidad del conjunto, aunque no sé muy bien cómo. Referencias: O’Connor N, Zantos K, Sepulveda-Flores V. Use of personal electronic devices by psychiatric inpatients: benefits, risks and attitudes of patients and staff. Australasian Psychiatry. 2018;26(3):263-266. doi:10.1177/1039856218758564 Morris, Nathaniel P. "Internet access for patients on psychiatric units." J Am Acad Psychiatry Law 46 (2018): 224-31. Asuzu, Kammarauche, and M. Zachary Rosenthal. "Mobile device use among inpatients on a psychiatric unit: A preliminary study." Psychiatry Research 297 (2021): 113720.

Thomas Insel fue el Director del National Institute of mental Health, una prestigiosa institución del gobierno americano que reparte una gran cantidad de dinero para proyectos de investigación. En los trece años (hasta 2015) en que estuvo al frente la financiación del NIMH alcanzó los 20.000 millones de dólares. Recientemente acaba de publicar un libro titulado "Healing: Our Path From Mental Illness to Mental Health". Y en relación con esto se publica en el New York Times una entrevista con él. Insel cuenta que al final de su mandato recibieron en el NIMH a una delegación de una asociación de familiares de pacientes. Allí les hicieron una presentación sobre los notables avances que ha tenido la neurociencia. Y el visitante le respondió "Tengo un hijo de 23 años diagnosticado de esquizofrenia, y mi casa está en llamas, y usted me habla de la química de la pintura ¿puede usted hacer algo para apagar ese incendio?". Insel describe esta anécdota como una "epifanía" en la que se dio cuenta de que la investigación que realizaban no conseguía aliviar el sufrimiento de millones de americanos con enfermedades mentales graves. Esta anécdota lleva a Insel a reflexionar sobre cuánto del conocimiento neurocientífico que se ha generado tiene realmente una aplicación práctica. Reconoce que durante su mandato adjudicó muchos proyectos de investigación a las ciencias básicas, y piensa que podría haber financiado algo más la investigación clínica. Su énfasis en la investigación básica se basaba en la esperanza en que, en poco tiempo, el conocimiento adquirido tendría una aplicación práctica en los problemas clínicos de los pacientes psiquiátricos. Algo que no se ha cumplido. Su crítica se centra en el excesivo énfasis que puso en la investigación genética aplicada a las enfermedades mentales. Considera que el papel que juegan los genes en el origen de la esquizofrenia y el trastorno bipolar es muy complejo. Hay muchos genes que aportan algo de riesgo a la enfermedad, pero la cantidad de riesgo es muy pequeña. Insel afirma: "Cada una de esas variantes que se han descubierto solo representa una pequeña cantidad de riesgo, por lo que en conjunto, probablemente sean significativas, pero hay que juntar cien de ellas”, dijo. “Entonces comenzamos a hacer estudios cada vez más grandes para encontrar efectos cada vez más pequeños”. El ex-Director del NIMH cree que no fue un error invertir tanto dinero en la investigación genética, aunque reconoce que está decepcionado con el retorno de la inversión que se ha obtenido, al considerarlo escaso. Insel abandonó el NIMH en 2015, y su sustituto -Joshua Gordon- no tiene una visión tan pesimista, y considera que se han obtenido avances que tienen aplicación clínica como la ketamina y la brexanolona. Donde Insel es realmente crítico es en la situación actual de la atención al enfermo mental en Estados Unidos. Afirma, sin ambages, que la atención psiquiátrica estaba mejor hace 20 años que ahora, y que se siente decepcionado al ver la situación de abandono en que están muchos enfermos mentales. En mi opinión está claro que la ciencia es el único camino posible para aliviar el sufrimiento de la enfermedad mental. Sin embargo, hay que tener en cuenta el estado actual del conocimiento científico y su aplicabilidad clínica. Muchas veces el rendimiento que obtenemos es escaso, y hay que ser conscientes de ello y decidir en consecuencia.

Hace unos meses saltó la noticia de la fusión de la Sociedad Española de Psiquiatría (SEP) y la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica (SEPB). Se realizó una votación en ambas sociedades y, por abrumadora mayoría, los socios de cada una aprobaron la fusión. La nueva sociedad se llamará Sociedad Española de Psiquiatría y Salud Mental. Esto va a suponer cambios importantes en el asociacionismo de nuestra profesión, lo que creo que merece una reflexión. Creo que muchos psiquiatras jóvenes no conocen la historia de nuestra profesión en España. Este post va dirigido especialmente a ellos, ya que conociendo la historia de la profesión podrán analizar mejor la situación actual. En la primera parte de este post me referiré al asociacionismo de los psiquiatras en España, y usaré como fuente tres magníficos artículos publicados por José Lázaro, un historiador de la Psiquiatría española. Las referencias las podéis encontrar más abajo. Al principio sólo existía la AEN La primera asociación de "neuropsiquiatras" se crea en 1924 en una época en que apenas había especialistas formados, y en que la Neurología y la Psiquiatría se consideraban una única especialidad. España era entonces un país poco desarrollado y, salvo algunas excepciones notables, el nivel clínico era muy bajo. La asociación continuó en la Segunda República y durante el franquismo. La Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) continuó su andadura hasta una época de cambios importantes en los años setenta. En esta época se mezcla el movimiento antipsiquiátrico con la lucha política contra el franquismo. La AEN estuvo controlada durante el franquismo por el mundo académico, tenía una visión anticuada de la asistencia, e ignoraba los movimientos que se estaban produciendo en los países occidentales sobre la atención comunitaria. Una generación de psiquiatras jóvenes tenían una sensibilidad diferente a la de los líderes. Hubo congresos con disputas importantes en 1971 en donde los psiquiatras jóvenes quería discutir sobre la situación de los "manicomios" que consideraban inaceptable. AEN no sólo de psiquiatras En 1977 hubo elecciones en el congreso de la AEN y la candidatura progresista ganó. El mundo de la Psiquiatría académica fue desplazado por esta nueva generación de psiquiatras, y aquéllos se alejaron de la AEN. En los años siguientes la AEN sufre una importante transformación, se cambian los estatutos y se decide que para ser socio no hace falta ser psiquiatra, sino que cualquier otro profesional de la salud mental podría ser socio de la AEN. Así se ha mantenido hasta hoy. Reacción de la Psiquiatría académica Ante esta situación la comunidad de la Psiquiatría académica, se aleja de la AEN (salvo contadas excepciones), y empieza a girar alrededor de dos sociedades poco conocidas entonces: la Sociedad Española de Psiquiatría y la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. La primera se había fundado en 1958, y la segunda en 1974. La SEP apenas había tenido actividad hasta finales de los setenta, y tuvo durante 19 años a la misma junta directiva. Empezó a tener una actividad significativa con la llegada del mundo académico "desterrado" de la AEN. En 1974 un grupo de psiquiatras catalanes también viendo la deriva que tenía la AEN fundan la SEPB. La disputa por la Comisión Nacional de la Especialidad (CNE) El sistema MIR se asienta en 1984, y se constituyen las comisiones de las especialidades médicas, incluida la de Psiquiatría. El Ministerio incluye a la SEP y a la AEN como representantes del colectivo profesional. Al poco tiempo la SEP cuestiona ante el Ministerio, y los tribunales, la presencia de la AEN de la CNE. El argumento principal de la SEP es que la AEN no es una sociedad sólo de psiquiatras, al incluir otros profesionales de la salud mental. Como a la SEP se le da la razón la AEN reacciona para seguir estando presente en la Comisión. En 1993 inscribe la la "Asociación de Psiquiatras de la Asociación Española de Neuropsiquiatría - Profesionales de la Salud Mental" (Se puede verificar en el registro de asociaciones del Ministerio del Interior). Para los psicólogos la AEN usó una estrategia similar, y también con los psiquiatras y psicólogos infantiles. Todas estas asociaciones satélites de la AEN apenas tienen actividad propia, y si la tienen lleva la marca genérica de la AEN. Convergencia SEP - SEPB A finales de los ochenta y principios de los noventa SEP y SEPB empiezan a realizar actividades y congresos conjuntos. Estas dos organizaciones se abren a colaborar con la industria farmacéutica, y aceptan sus patrocinios, algo que la AEN rechaza. La asistencia a los congresos conjuntos de SEP y SEPB aumenta vertiginosamente. Por otro lado viene la época dorada de la psicofarmacología con numerosos de lanzamientos de nuevos fármacos, sobre todo ISRS y antipsicóticos. Las dos sociedades acuerdan celebrar un congreso conjunto que no lleve la marca de ninguna de las dos sociedades, y que pasó a llamarse Congreso Nacional de Psiquiatría. Este primer congreso se celebró en Sevilla en 1995, y marcó un antes y un después. Tuvo una asistencia masiva que nunca se había visto en un congreso en España. En aquel momento el binomio SEP-SEPB las convierte en organizaciones líderes en España. Los congresos siguientes tienen una asistencia masiva, por el programa científico, y por el importante apoyo de la industria, que no tenía las limitaciones de ahora. Surge la Fundación de Psiquiatría y Salud Mental Los años siguientes siguen siendo muy exitosos para el binomio SEP-SEPB. La gestión se moderniza y se crea la Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental en 2001. Desde su creación es la Fundación la que organiza el congreso nacional. En las 24 ediciones que lleva el congreso se ha consolidado lo que ha llevado a un gran crecimiento de la Fundación. Nos encontramos entonces con un triunvirato SEP-SEPB-Fundación. Otras asociaciones monográficas y autonómicas En este contexto la AEN sigue con sus actividades que también cuentan con importante asistencia, aunque no tan grande como en los congresos SEP-SEPB. Van surgiendo diferentes asociaciones de carácter autonómico, y también de las diferentes subespecialidades (Psiquiatría legal (SEPL), Psicogeriatría, Psiquiatría infantil, Medicina psicosomática, Psiquiatría Privada, etc). Entre las sociedades monográficas destaca la Sociedad Española de Patología Dual (SEPD) que en los últimos quince años ha tenido un crecimiento espectacular. Ha conseguido establecer alianzas con organizaciones internacionales, y ha celebrado congresos que han sido los de mayor asistencia en la Psiquiatría española en varios años. La SEPD ha promovido una asociación internacional de su disciplina, en la que tiene una presencia importante. La SEPD ha sabido aglutinar a un gran colectivo de profesionales que no son psiquiatras, y que trabajan en las adicciones, y que se sienten identificados con la manera de entender la patología dual de la SEPD. Esta organización ha sabido llenar un hueco que la Psiquiatría española tradicionalmente ha abandonado: las adicciones. Hay asociaciones autonómicas que tienen una mayor o menor cercanía a las dos grandes nacionales: por un lado están las más cercanas a la AEN, y otras más cercanas al binomio SEP-SEPB. Por ejemplo, en Madrid tenemos a la Asociación Madrileña de Salud Mental, vinculada a la AEN y de carácter multiprofesional; y por otro lado la Sociedad de Psiquiatría de Madrid, vinculada a la SEP-SEPB. ¿Asociaciones sólo de psiquiatras o multiprofesional? Existe una gran variabilidad en las asociaciones de España sobre esta cuestión, unas admiten sólo a psiquiatras para ser socio con derecho a voto, y otras admiten a otros profesionales de la Medicina y de la salud mental. Esto siempre ha planteado cuestiones de representatividad de la profesión. Si una organización admite entre sus socios a personas que no son psiquiatras se puede cuestionar que represente los intereses de la profesión. Por otro lado, es indudable que muchos profesionales no psiquiatras realizan grandes aportaciones a nuestra disciplina. Aunque estos profesionales también tienen sus asociaciones científicas, y habría que valorar si en sus estatutos admiten a personas que no son de su profesión, por ejemplo psiquiatras. ¿Hacia dónde vamos? Tras este rápido resumen cabe plantearse la pregunta de hacia dónde vamos. Hay un hecho incuestionable: la mayoría de los 4000 psiquiatras españoles no están afiliados a ninguna asociación de las que he mencionado. Creo que es preocupante el desinterés que hay entre los psiquiatras por pertenecer a alguna asociación profesional, y participar en sus actividades. Me preocupa que por parte de los líderes de las asociaciones haya un distanciamiento de la realidad que viven día a día los profesionales, sobre todo los más jóvenes. Algo parecido a lo que ocurrió hace unas décadas. Vamos a un escenario en pocos años en el que los psiquiatras nacidos en el baby-boom de los años sesenta y finales de los cincuenta se van a ir jubilando, y no se va a poder reemplazar todas las vacantes que se ̀produzcan. Cada vez habrá menos psiquiatras y muchas zonas de España se quedarán sin profesionales. Los políticos españoles han sido incapaces de dar una solución al problema. Creo que las asociaciones científicas de la Psiquiatría española tienen que estar más cerca de la realidad si quieren seguir atribuyéndose algunas de ellas la representatividad del colectivo. El escaparate de cada asociación es su congreso, y el programa de cada año debe estar centrado en los problemas que tienen los clínicos. Tiene que haber presencia de liderazgo clínico, y no sólo investigador. Los psiquiatras que asisten a los congresos acuden deseando aprender cosas que les ayuden en su práctica cotidiana.También tienen que conocer investigación puntera en la especialidad, pero el peso que tenga en el congreso debe ser proporcional a la aplicabilidad clínica que tiene este nuevo conocimiento en la práctica clínica cotidiana. Es necesario que se incremente el nivel de colaboración entre las diferentes asociaciones, sobre todo entre las que están constituidas solo por psiquiatras. Recientemente la SEP ha firmado un convenio de colaboración con sociedades regionales y monográficas. Esto ha sido un cambio importante, aunque está por ver la colaboración real que habrá en el futuro. Durante décadas las grandes sociedades apenas ha colaborado con las sociedades monográficas. Esperemos que con la nueva Sociedad Española de Psiquiatría y Salud Mental la colaboración mejore. Algunas asociaciones han establecido en sus estatutos lo que considero que es un error: el establecimiento de socios de primera y de segunda categoría, en función de su trayectoria investigadora. Estos colectivos reducidos de "investigadores destacados" tendrán representación propia en la junta directiva, la margen de los miembros elegidos por el resto de socios. Creo que esto es un error ya que los investigadores destacados votarán, por un lado, en la elección general, y por otro, a su propio representante en la Junta. Esto supondrá un desprecio a la mayoría de los socios. En mi opinión las sociedades que tienen este modelo deberían plantearse su supresión. Sobre todo en una época en la que, como he comentado antes, la mayoría de los psiquiatras de este país no están afiliados a ninguna sociedad. Estas son algunas reflexiones que me han sugerido los cambios de los que estoy siendo testigo, y los que he conocido en le pasado. Espero que os sirvan de utilidad a los colegas más jóvenes. Bibliografía Lázaro, José. "Historia de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (1924-1999). Primera Etapa. La formación." Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. 20.75 (2000): 397-442. https://www.revistaaen.es/index.php/aen/article/view/15705/15564 Lázaro, José. "Historia de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (1924-1999) Segunda Etapa (1940-1977). El desarrollo." Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. 20.75 (2000): 443-472. https://www.revistaaen.es/index.php/aen/article/view/15706/15565 Lázaro, José. "Historia de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (1924-1999) Tercera Etapa (1977-1999). Diversificación." Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. 20.75 (2000): 473-515. https://revistaaen.es/index.php/aen/article/download/15707/15566

La Fiscalía General del Estado (FGE) acaba de hacer pública una instrucción dirigida a todos los fiscales en el que establece pautas de actuación sobre cómo tienen que intervenir ante la contención mecánica. La instrucción es de aplicación en cualquier contexto (unidades de hospitalización psiquiátrica de agudos o larga estancia, centros penitenciarios, residencias de ancianos, hospitales, etc). El documento se denomina Instrucción núm. 1/2022, de 19 de enero, sobre el uso de medios de contención mecánicos o farmacológicos en unidades psiquiátricas o de salud mental y centros residenciales y/o sociosanitarios de personas mayores y/o con discapacidad. Como se puede apreciar por el título ya se ve que la FGE tiene un planteamiento ambicioso, y pretende controlar los abusos que se produzcan no sólo en la contención mecánica, sino también en la farmacológica. Creo que el documento está orientado, sobre todo, a las residencias de ancianos donde se producen muchos abusos en ambos tipos de contención. De hecho también mencionan un documento de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología sobre la contención, en el que asumen sus recomendaciones. El documento es muy largo (42 páginas) así que destaco sólo los elementos fundamentales que me parecen importantes para la práctica clínica. En todos los párrafos las negritas son mías. Los textos en cursiva son los originales del documento. Menos contención aunque se asuman riesgos: El documento dice (página 3) Con esta perspectiva surge el concepto de «trato», entendido como un pacto de cuidados que no solo considera la salud o el riesgo de la persona sino también la autonomía y las preferencias individuales como un bien a proteger. El «buen cuidado» no persigue eliminar el riesgo o peligrosidad sino «cuidar» con el mayor respeto, lo que conlleva aceptar cierto grado de riesgo, por lo que necesariamente ha de asociarse a protocolos de manejo de caídas, de conductas, un uso racional de fármacos, entre otros. En conclusión, se impone una reflexión sobre el recurso a la contención como única vía para lograr el objetivo del control, protección y seguridad de la persona, primando la búsqueda de alternativas más respetuosas con la dignidad y la singularidad de cada individuo y con su salud. Impresiona que esta reflexión está orientada a las residencias de ancianos. No se pretende imponer cambios en la lex artis médica: El documento dice (páginas 7 y 8) No es objetivo de la Fiscalía llevar a cabo una evaluación exhaustiva sobre la corrección médica (lex artis) en la utilización de sujeciones en cada caso y respecto de cada paciente pues excede notoriamente de los recursos, formación y función de los/as fiscales. Sin embargo, el Ministerio Fiscal, como garante constitucional de la defensa de los derechos fundamentales de la ciudadanía, y muy especialmente de los más vulnerables, ha de fomentar una perspectiva de priorización de los derechos humanos en esta materia que, como ya se ha mencionado, alcanza a los profesionales del sector implicados. Menos mal, sólo faltaría que los fiscales se metieran decir cuándo procede o no una contención. Se excluye de esta instrucción las contenciones en el ámbito hospitalario (no psiquiátrico) (página 10) Quedan al margen de esta instrucción el uso de contenciones en el ámbito sanitario u hospitalario cuando las mismas responden a necesidades de intervención aguda, constituyendo un ejemplo la actuación en las unidades de cuidados intensivos en supuestos de inmovilización por sedación tras una intervención quirúrgica, como tratamiento en un estado confusional agudo o ante una intoxicación en las áreas de urgencias. Comprobaciones que realizarán los fiscales en una inspección Existencia de indicación médica (página 33) Que existe una prescripción médica bien para su adopción inicial, bien mediante su ratificación por el titular médico con la mayor premura , en el caso de aplicación de urgencia y que se establezcan las pautas de vigilancia permanente de esa medida y el establecimiento de controles periódicos a fin de determinar su continuidad. Existencia de un protocolo de aplicación y supervisión (página 33) Que el centro dispone de un protocolo para el uso de las sujeciones que prevea tanto la indicación, el procedimiento de instauración de las contenciones como su supervisión . Que se deja constancia en la historia clínica (página 34) Que se deje constancia documental de la indicación, el uso y el tipo de contención aplicada respecto de cada paciente, especificando la duración. Observada la mayor incidencia del uso de contenciones en fines de semana y durante la noche, se incidirá sobre esta cuestión en la evaluación para alejar motivos económicos o de ratios que puedan condicionar su uso. Siempre con consentimiento de familiares para cada episodio de contención (página 34) Que se respete la normativa sobre consentimiento informado, con especial interés en los supuestos de personas que no pueden consentir por sí mismas o precisan de apoyos para prestarlo. A tales efectos, la práctica de recabar simples consentimientos en blanco del paciente o de los familiares, con genéricas menciones a la necesidad llegado el caso del uso de la contención, deberá considerarse contraria a la normativa . Obligación de los centros de llevar un registro de las contenciones aplicadas que puede ser solicitado por la Fiscalía (página 36) Respecto de aquellos centros de los que no se disponga de información actualizada, los/as Sres./as. Fiscales deberán interesar de la dirección del centro o residencia la remisión periódica del listado de contenciones aplicadas , tipo de sujeción utilizada, prescripción médica, duración, controles realizados, consentimientos informados exigidos y copia del protocolo de adopción de sujeciones mecánicas. Reflexiones sobre el documento Creo que la mayor parte de las unidades de hospitalización psiquiátrica cumplen con los requisitos establecidos por la FGE. Otra cosa serán las residencias de ancianos donde puede haber de todo. Estos criterios ya se están aplicando en las Consejerías de Servicios Sociales de todas las comunidades autónomas, y los aplican los inspectores cuando hacen las visitas a los centros. No creo que supongan grandes cambios en las unidades de Psiquiatría, siempre que las cosas se estén haciendo bien.