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Leo, con sorpresa, una editorial publicada en el último número (Enero 2022) de la revista de Psiquiatría con mayor factor de impacto, World Psychiatry, y que está editada por la Asociación Mundial de Psiquiatría. Los autores defienden la idea de que es necesario que se reconozca una nueva especialidad denominada Psiquiatría de la Juventud (Youth Psychiatry), que se tendría que diferenciar claramente de la Psiquiatría de la infancia y de la adolescencia, y de la Psiquiatría de adultos. Consideran que hay un intervalo de edad desde la mitad de la adolescencia hasta los primeros años de la tercera década donde la patología psiquiátrica exige de los profesionales unas habilidades específicas, distintas de las que tienen los psiquiatras de la infancia y la adolescencia, y los de adultos. Exponen varios argumentos: La transición que tienen los adolescentes con patología psiquiátrica desde los servicios de Psiquiatría infanto - juvenil a los de adultos es complicada. Sobre esto afirman: "La transición de los servicios para niños y adolescentes centrados en la familia a modelos de servicio para adultos es demasiado dura, y muchos jóvenes no pueden participar y se quedan en el olvido". Añaden que esta transición complicada de una red asistencial a otra incrementa el riesgo de suicidio. En este intervalo de edad se producen ciertas crisis que los psiquiatras tenemos que ayudar a resolver. Destacan que hace falta desarrollar también una Psiquiatría de los estudiantes. Los autores del editorial argumentan: "Este período entre la mitad de la adolescencia y los primeros años de la veintena también coincide con muchos cambios significativos en la vida, como mudarse del hogar familiar, la transición a la educación de tercer nivel, comenzar una nueva carrera y comenzar (y terminar) nuevas relaciones románticas. Además, la pandemia de COVID-19 ha generado una creciente preocupación por el bienestar de los jóvenes, ya que los hitos normativos del desarrollo y los factores de protección se han visto afectados. El campo de la “salud mental del estudiante” o “psiquiatría del estudiante” también está emergiendo como una nueva área de interés. La vida universitaria puede descubrir o empeorar problemas de salud mental preexistentes". Hay un conjunto de trastornos mentales que requieren habilidades específicas en este grupo de edad: "Existen brechas conocidas en el conjunto de habilidades dentro de la psiquiatría de niños, adolescentes y adultos cuando se trata de problemas de salud mental de adultos jóvenes, como el tratamiento del trastorno por déficit de atención/hiperactividad persistente, el manejo de los trastornos del espectro autista y otros trastornos del neurodesarrollo, el manejo del uso de múltiples sustancias y trastorno de personalidad emergente, atención de crisis para comportamientos suicidas y evaluación y tratamiento de psicosis de nueva aparición". Iniciativas en algunos países: los autores recogen que ya hay programas de formación acreditados, por ejemplo en Australia, y recientemente en Irlanda. En Irlanda ya se ha creado la sección de Psiquiatría de jóvenes y estudiantes. Reflexiones respecto a la situación en España: con la reciente creación de la especialidad de Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia se impone hacer una breve reflexión. En la norma aprobada se establecen las dos especialidades (infanto juvenil y adultos) como dos compartimentos estancos, unos se encargan de niños y adolescentes, y otros de adultos. El artículo 2 se refiere al perfil de los especialistas y dice literalmente: 1. La médica/o especialista en Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia es la/el profesional sanitaria/o con competencia para la promoción de la salud mental y la prevención, diagnóstico, pronóstico, tratamiento y rehabilitación de los trastornos mentales, incluidos los trastornos del neurodesarrollo, y del comportamiento que afectan a los niños, a los adolescentes y a sus familias. 2. La médica/o especialista en Psiquiatría es la/el profesional sanitaria/o con competencia para la promoción de la salud mental y la prevención, diagnóstico, pronóstico, tratamiento y rehabilitación de los trastornos mentales y del comportamiento de los adultos. Creo que el diseño que se ha hecho de la especialidad va contra las tendencias del conocimiento actual en nuestra profesión. La Asociación Mundial de Psiquiatría considera que en la franja de edad entre la mitad de la adolescencia y el comienzo de la tercera década tienen que actuar psiquiatras infanto-juveniles, o de adultos, que tengan la formación adecuada. La brecha de edad entre las dos especialidades de la psiquiatría en España ya se ha establecido de forma administrativa. No parece que vayamos por el buen camino.

Al hacer un pequeño análisis de la convocatoria MIR de 2022 me ha surgido una pequeña reflexión sobre la situación de la formación en Psiquiatría. Estamos ahora expectantes con los cambios que va a haber en el programa de formación, al pasar de cuatro a cinco años, y con la creación de la especialidad de Psiquiatría infantil. En la reflexión que voy a hacer no analizaré el contenido de la formación, sino el tamaño de los programas MIR que tenemos actualmente. Según la convocatoria se aumenta el número de plazas hasta las 296 (página 110516). Y hay en total 90 programas (página 110697 y siguientes) de formación que ofertan plazas MIR de Psiquiatría. En la tabla que publica el BOE aparece también el número de plazas ofertadas en cada programa. La cifra oscila entre 1 y 4 en casi todos los casos. Me resulta muy sorprendente la gran cantidad de programas que sólo oferta un médico residente por año. Del total de los 90 programas de formación 53 ofrecen sólo una plaza por año. He hecho la suma en este esta tabla y este es el resultado, por comunidades autónomas: Es evidente que los programas de formación situados en hospitales pequeños no pueden satisfacer los requerimientos de formación de sus MIR. Por ello, la mejor salida que han encontrado ha sido "federar" la formación, compartiendo las sesiones docentes. También comparten las rotaciones aunque para esto hay unos límites impuestos, no se puede derivar la mayoría de la formación a otros centros ya que, lógicamente, se perdería la acreditación. La Psiquiatría, al igual que el resto de la Medicina, se ha vuelto cada vez más especializada. Por ello, es difícil que un hospital pequeño pueda ofrecer rotaciones más allá de la unidad de agudos, la consulta externa generalista en un centro de salud mental, y un hospital de día. No puede ser que el residente tenga que "buscarse la vida" para poder rotar en recursos que su programa de formación no le puede ofrecer. Por ello, es necesario que se fusionen la mayoría de los programas pequeños, o bien unos con otros, o con otros programas más grandes. Con esto mejoría la formación. Si aumenta el número de residentes por año los tutores se irían especializando, y al aplicar economía de escala las sesiones docentes tendrían mayor calidad. Los diferentes hospitales que fusionen sus programas funcionarían en red, y los MIR podrían tener actividad asistencial en diferentes centros, y aprender estilos de trabajo diversos lo que enriquecería su visión de lo que es la profesión. Estamos en un momento de cambios. En la Psiquiatría infantil van a tener que acreditar "de cero" los que van a ser sus programas de formación. En la Psiquiatría no infantil también se van a tener que re-acreditar los programas de formación existentes, de acuerdo con los nuevos criterios que establezca la Comisión de la Especialidad. Esperemos que se aproveche la ocasión para mejorar en los recursos para la formación.

La Ley Orgánica de Regulación de la Eutanasia (LORE) ya ha sido aprobada en España y se está aplicando. Poco a poco van llegando las solicitudes a los médicos responsables y, una vez cumplimentados los trámites, se "concede la prestación", y la persona con la enfermedad grave e incurable por fin puede "morir en paz". Eutanasia cuando sólo hay enfermedad física : la idea que hay en la sociedad es que la eutanasia se está aplicando en casos de enfermedad física, y la cuestión que se plantea es si esta enfermedad está afectando, o no, a la capacidad de la persona para tomar decisiones. Sin embargo, hay otros supuestos que hay que tener en cuenta. En los países en los que ya se ha aprobado la eutanasia hay un porcentaje no desdeñable de pacientes en los que la enfermedad principal no es física, como un cáncer intratable o una enfermedad neurodegenerativa, sino que son pacientes sólo tienen una enfermedad mental, que supone un sufrimiento intolerable. Hay estudios sobre la aplicación de la eutanasia sólo por enfermedad mental, y las cifras son importantes. Casos conocidos : quizás el caso más conocido es el de Aurelia Browers , una mujer de 29 años diagnosticada de trastorno límite de personalidad a quien se aplicó la eutanasia en Holanda en 2018. No tenía ninguna enfermedad física. En Bélgica y Holanda se acepta como justificación la enfermedad mental para la eutanasia. Hay documentales interesantes sobre esta cuestión. Por ejemplo, se puede ver el reportaje " Please let me die " en el que familiares de enfermos psiquiátricos que se han suicidado (sin eutanasia) plantean la necesidad de no poner obstáculos a los deseos de los enfermos mentales que desean morir. Otro caso a analizar es el de Emily, una joven de 28 años belga que solicitó la eutanasia por el sufrimiento de su trastorno mental, se le concedió pero poco antes se echó atrás en su decisión. Dos años más tarde lo volvió a solicitar, y mantuvo su decisión hasta el final (ver aquí vídeo de Youtube ). Situación contradictoria : estos casos plantean un debate fundamental. Estamos en un momento en el que el suicidio, y su prevención, están en la agenda política en España. Y por otro lado, tenemos una Ley de la Eutanasia que tiene unos criterios en los que no se excluye el trastorno mental como justificación para la eutanasia. En este momento es casi seguro que en la mesa de las Comisiones de Garantía y Evaluación para la eutanasia estén solicitudes en las que la única justificación sea una enfermedad mental. La gran pregunta es ¿Cuándo el sufrimiento asociado a la enfermedad mental es una justificación suficiente para el suicidio, y cuándo es sólo un síntoma tratable? El problema no es la determinación de la capacidad : la respuesta podría ser a priori sencilla, si el paciente es competente para tomar la decisión, y cumple los criterios, no habría problema. Y si no es competente, entonces, no puede tomar la decisión. Dejemos a un lado los casos en los que hay un trastorno mental grave en el que la capacidad para tomar decisiones está claramente comprometida. Vamos a analizar casos de trastorno depresivo recurrente resistente al tratamiento, o un trastorno grave de personalidad ¿podrían ser justificación suficiente? En la literatura científica hay cientos de artículos publicados sobre la valoración de la capacidad para tomar decisiones, y hay varios modelos teóricos establecidos. Quizás el más conocido es el de Grisso y Appelbaum : elegir, entender, apreciar y razonar. Existen varios instrumentos de medición de la capacidad con este modelo, son los conocidos protocolos MacArthur . Algunos ya han sido adaptados a población española, y se utilizan en la práctica cotidiana. Sin embargo, llama la atención que ninguno de estos instrumentos tiene establecidos unos puntos de corte que nos permita discernir quién tiene capacidad suficiente, y quién no, para solicitar la "prestación" de la eutanasia, o de cualquier otra situación de consentimiento informado. Enfermedad mental como justificación del sufrimiento : la justificación principal de la eutanasia es la evitación del sufrimiento, pero ¿Cómo podemos medir la cantidad de sufrimiento para decir que la eutanasia está justificada o no? El sufrimiento no es psicopatología, aunque la psicopatología casi siempre produce sufrimiento. Por ejemplo, un paciente psicótico tiene alucinaciones auditivas, y se han probado varios tratamientos a los que no ha respondido ¿Cómo podemos discernir si ese sufrimiento asociado a las alucinaciones justifica una eutanasia?, lo mismo podríamos decir de un trastorno obsesivo, o un trastorno depresivo recurrente. En el sufrimiento por el dolor físico podemos tener una idea más aproximada de si hay mayor o menor sufrimiento, pero en las enfermedades mentales no podemos. La Ley Orgánica 3/2021 , de 24 de marzo, de regulación de la eutanasia(LORE) (Art. 3) establece dos criterios para justificar la eutanasia (negritas son mías): b) « Padecimiento grave, crónico e imposibilitante »: situación que hace referencia a limitaciones que inciden directamente sobre la autonomía física y actividades de la vida diaria, de manera que no permite valerse por sí mismo , así como sobre la capacidad de expresión y relación, y que llevan asociado un sufrimiento físico o psíquico constante e intolerable para quien lo padece, existiendo seguridad o gran probabilidad de que tales limitaciones vayan a persistir en el tiempo sin posibilidad de curación o mejoría apreciable. En ocasiones puede suponer la dependencia absoluta de apoyo tecnológico. c) « Enfermedad grave e incurable »: la que por su naturaleza origina sufrimientos físicos o psíquicos constantes e insoportables sin posibilidad de alivio que la persona considere tolerable , con un pronóstico de vida limitado, en un contexto de fragilidad progresiva. Se entiende que la enfermedad mental entraría dentro del criterio b) (Padecimiento grave, crónico e imposibilitante). Más adelante la LORE establece que si el médico tratante certifica que el paciente cumple cualquiera de estos dos criterios, éste tiene derecho a acceder a la eutanasia. Como se puede ver la propuesta está llena de términos como sufrimiento, tolerable, o insoportable, que en el caso de que sólo exista una enfermedad mental son difíciles de operativizar . La cuestión es la justificación no la capacidad : dejando a un lado la cuestión de la capacidad el problema a resolver es ¿Cuándo el sufrimiento que produce la enfermedad es suficiente para justificar la eutanasia?. Sería un caso parecido al de Aurelia Browers . Según las noticias publicadas esta mujer padecía un grave trastorno de personalidad, había sufrido abusos sexuales, tuvo episodios violentos, estuvo en prisión, y al final terminó pidiendo la eutanasia ya que no tenía esperanza. Cabe preguntarse ¿El sufrimiento por su trastorno límite de personalidad era justificación suficiente para una eutanasia? La principal herramienta que tenemos para valorar el sufrimiento es la empatía, nos ponemos en el lugar de la persona doliente y lo entendemos. En los enfermos terminales los médicos lo entendemos conociendo la fisiopatología de la enfermedad y el deterioro físico. Pero en un trastorno de personalidad como en el caso de Aurelia es distinto, ¿cómo medimos ese sufrimiento? Sufrimiento y dolor son palabras casi sinónimas, por lo que a partir de ahora las usaré indistintamente. El término dolor ha sido objeto de estudio por filósofos y literatos durante siglos. Las enciclopedias de filosofía tienen entradas sobre el dolor ( ejemplo ). En un enfoque puramente biologicista se equipara el dolor al resto de funciones perceptivas (tacto, gusto, olfato, etc). Pero el dolor tiene también un componente de significado. La experiencia del mismo es diferente en función del sentido que se le da al dolor. El dolor tiene, pues, un componente objetivo, y otro componente de experiencia subjetiva. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor ha revisado recientemente (2020) su definición de dolor para resaltar este componente subjetivo. De hecho, hoy en día cada vez se enfatiza más el componente afectivo del dolor, que no es sólo una experiencia perceptiva de una realidad objetiva. Esto se comprobó científicamente en los años sesenta con los estudios de Ronald Melzack y Patrick Wall con su famosa teoría de la compuerta , que demostró que inputs no dolorosos podían modificar la experiencia del dolor. Estos autores defendían que el dolor es una experiencia subjetiva y multidimensional, muy condicionada por el cerebro. Empatía : otra manera de valorar el sufrimiento es mediante nuestra capacidad de empatía , con la que podemos comprender o sentir el sufrimiento ajeno. Existen varios tipos de empatía (afectiva, cognitiva y somática). Es la somática la que está más relacionada con el sufrimiento, aunque no es la única que podemos utilizar. Pero cuando sólo hay una enfermedad mental usar sólo la empatía sería un método poco preciso. Nos quedan, pues dos cuestiones por resolver. Primero ¿ Cómo cuantificamos el sufrimiento asociado a una enfermedad mental? ; y segundo, en el caso de que pudiéramos medir el sufrimiento ¿Cuánto sufrimiento justificaría la eutanasia en una enfermedad mental? ¿En qué diagnósticos? : ¿Qué trastornos psiquiátricos podrían justificar la eutanasia?. Sobre esto también hay mucho debate. En la literatura científica encontramos artículos que defienden y critican que se incluyan, por ejemplo, a pacientes con depresión resistente al tratamiento entre las personas no excluibles a priori para la eutanasia. La situación todavía es más compleja con el trastorno límite de la personalidad, donde también hay el mismo debate con posiciones a favor y en contra de la exclusión. Un estudio en Bélgica demuestra la gran inestabilidad que tienen estos pacientes a la hora de tomar decisiones, e incluso se ha encontrado que no se han aplicado todas las opciones terapéuticas posibles en la mayoría de los casos. La posición más radical que he encontrado en este debate aparece en un artículo de una revista de filosofía en el que reflexionan sobre la "ontología de la enfermedad mental", y llegan a la conclusión de que es imposible disociar el deseo de morir de la enfermedad mental, y por lo tanto no se debería acceder a esta petición. A esto se añaden estudios publicados de seguimiento de pacientes con trastorno límite de personalidad en el que se observa en un 90% de los casos una mejoría importante en un seguimiento a 20 años. Está claro que el problema se plantea con los que no mejoran. Autonomía de la persona : existe hoy en día en un porcentaje importante de los profesionales de la Medicina una visión de las enfermedades mentales como una patología de la libertad . Es decir, se asume, a priori, que por el mero hecho de padecer una enfermedad mental el enfermo no puede tomar decisiones de manera libre y responsable. Esta visión no se sostiene hoy en día. Cuando valoramos si una persona es competente para tomar decisiones hay que plantearse ¿para qué? y, seguidamente, analizar su funcionamiento mental para esta decisión concreta. La propia LORE usa términos como "capacidad de obrar", "entendimiento y voluntad suficientes". Pero estamos en un momento en el que la legislación española define una protección máxima de los derechos de la persona con discapacidad. Y la persona que padece una enfermedad mental tiene una discapacidad. Y esto lo ha tenido en cuenta el legislador ya que dice literalmente en la LORE " se adoptarán las medidas pertinentes para proporcionar acceso a las personas con discapacidad al apoyo que pueden necesitar en el ejercicio de los derechos que tienen reconocidos en el ordenamiento jurídico ". Es decir, entre otros, el derecho a la eutanasia. En el mismo año en que se ha aplicado la LORE también se ha aprobado también la Ley 8/2021, de 2 de junio, por la que se reforma la legislación civil y procesal para el apoyo a las personas con discapacidad en el ejercicio de su capacidad jurídica, que va a imponer cambios profundos en la práctica de la Medicina. Esta norma desarrolla el Convenio de las Naciones Unidas para la Protección de los Derechos de las Personas con Discapacidad. Y según estas leyes, el concepto de discapacidad se aplica a cualquier tipo de enfermedad mental . Las personas con discapacidad tienen los mismos derechos que el resto de los ciudadanos. Por lo tanto, los enfermos mentales tienen los mismo derechos que los demás a la prestación de la eutanasia. Estas leyes vienen a decir que es inaceptable prohibir que una persona pueda ejercer todos sus derechos, sin excepción, porque no tenga capacidad suficiente. Esto es una discriminación que se denomina capacitismo (en inglés ableism ). En esta posición ideológica despojar de derechos por no tener capacidad para decidir es algo tan reprochable como otros "ismos" como el machismo o el racismo . Esta postura ha sido ampliamente criticada en la literatura científica, y en la revista de mayor impacto en Psiquiatría han aparecido artículos en ese sentido. Los líderes de la Asociación Mundial de Psiquiatría, por ejemplo, están en contra de esta interpretación. De cualquier manera, al poco de entrar en vigor estos cambios legislativos el Tribunal Supremo ya ha publicado su primera sentencia en la que limita esta interpretación tan radical y extensiva de la Convención de la ONU y la Ley que lo desarrolla. Por otro lado, la eutanasia se mueve en el terreno sanitario, por lo que cabe esperar que las Comisiones de Garantías de cada comunidad autónoma vaya desarrollando su propia filosofía, y jurisprudencia, y habrá unas comisiones más abiertas a la interpretación de la radical de la convención, y otras que serán más restrictivas y conservadoras. Papel del psiquiatra : la LORE establece el concepto de médico responsable, que es quien tiene la obligación de tramitar la solicitud de prestación de eutanasia. Si la enfermedad mental es psiquiátrica serán psiquiatras quienes tengan que dar una respuesta (aunque también puede intervenir el médico de atención primaria, si así lo solicita el paciente). Además también tendrá que intervenir un psiquiatra como consultor del caso, distinto del médico psiquiatra responsable. Los profesionales de la psiquiatría vamos a tener que estar muy presentes en al cuestión de la eutanasia, y no sólo para la valoración de la capacidad. Recomendaciones para la toma de decisiones : la actitud de cada psiquiatra va a depender de su propio sistema de valores. Unos aceptarán involucrarse como médicos responsables o consultores, y otros se acogerán a la objeción de conciencia. Está también por ver cómo es la reacción de las familias ante el planteamiento del paciente. Creo que en estas cuestiones la cultura española es muy diferente a la de Bélgica, Holanda o Suiza. No creo que la actitud de las familias en España sea parecida a la que se ve en el documental de los familiares en Bélgica que he mencionado. Creo que al tratarse de una cuestión compleja (justificación por sufrimiento) recomiendo al médico responsable eleve el caso a un organismo colegiado (sesión clínica del servicio, Comisión de Ética Asistencial, sociedades profesionales, colegios de médicos, etc). Y sobre todo, a la Comisión de Garantía y Evaluación (CGE) que establece la LORE, y que es la que tengo la impresión que se verá obligada a pilotar el procedimiento y la toma de decisiones en estos casos. Cualesquiera que sean los profesionales que finalmente decidan, después de realizar la evaluación, deben reflexionar sobre los conceptos de sufrimiento, enfermedad mental, autonomía del paciente, factores pronósticos, evolución del trastorno en cada caso, valorar si se han aplicado todos los tratamientos posibles, circunstancias socio-familiares, etc. Una vez que se hayan tenido en cuenta todos estos factores tendrán que tomar una decisión motivada. Además tendrán que exponer argumentos sólidos para desvirtuar la presunción de falta de capacidad, es decir, la presunción de que el deseo de muerte es un elemento más de la enfermedad, y que todavía hay alternativas de tratamiento por intentar.

Hace unos días publiqué un post sobre los problemas que plantea la solicitud de la eutanasia cuando la principal justificación es una enfermedad mental. Ahora me voy a centrar en la práctica habitual que hay en Holanda en estos casos. Las autoridades holandesas hacen un sorprendente ejercicio de transparencia, tal y como se puede apreciar en la web de la Comisión de la Eutanasia (en neerlandés) (en inglés aquí). También se puede encontrar la memoria anual de 2020, que está traducida a varios idiomas. La versión en español se puede descargar aquí. En este interesante documento de 83 páginas encontramos los siguiente: En Holanda hubo en 2020 168.566 muertes, de las que 6.938 fueron por eutanasia (4,1% del total). Hubo un incremento del 9,1% respecto al año anterior. Hubo 170 casos en pacientes con demencia (168 en fase inicial y 2 en fase muy avanzada) 88 casos de enfermedades mentales. 856 casos de "combinación de afecciones" Sobre las enfermedades mentales el informe dice literalmente (página 13): En 88 notificaciones de eutanasia, el sufrimiento estaba basado en una enfermedad mental. De esas 88 notificaciones, en 35 casos el médico comunicante era un psiquiatra, en 14 casos un médico de familia, en 6 casos un geriatra y en 33 casos otro tipo de médico. En 68 notificaciones en las que se practicó la eutanasia a un paciente debido a una enfermedad mental, el médico encargado estaba vinculado al Centro Especializado de Eutanasia (Expertisecentrum Euthanasie: EE según sus siglas en neerlandés, que antes era la Fundación de la Clínica para el Final de la Vida). En esos casos, el médico debe aplicar un cuidado especial,... Hay un apartado en el que recogen otro criterio de acumulación de enfermedades propias de la vejez: También una acumulación de enfermedades propias de la vejez (como alteraciones visuales (enfermedades de la vista), alteraciones auditivas, osteoporosis (descalcificación ósea), artrosis (desgaste), problemas de equilibrio, deterioro cognitivo (problemas de memoria y conocimiento)) puede causar un sufrimiento insoportable y sin perspectivas de mejora. Estas enfermedades, generalmente degenerativas, suelen aparecer en edades avanzadas y constituyen un cúmulo de una o más enfermedades, con los síntomas que conllevan. Todo ello, conjuntamente con el historial clínico, la biografía, la personalidad, el patrón de valores y el umbral de aguante del paciente, puede ser experimentado por dicho paciente como insoportable y sin perspectivas de mejora. En 2020, las CRV recibieron 235 notificaciones en esta categoría. En la página 17 del informe se recoge que hubo 13 casos en los que los dos miembros de una pareja solicitaron y recibieron la eutanasia. En la página 51 y siguientes del informe viene un caso psiquiátrico en el que se aplicó la eutanasia. Era una mujer con episodios depresivos recurrentes, crisis de pánico y alucinaciones auditivas de carácter imperativo. Se le habían aplicado todo tipo de tratamientos incluidos terapia electroconvulsiva y IMAOs. En la versión inglesa de la web de la Comisión hay numerosos casos que se pueden consultar. Los casos psiquiátricos son accesible en este enlace. Entre todos destaco algunos (los enlaces llevan a la descripción clínica del caso): Paciente de menos de 30 años con daño cerebral, conducta impulsiva, tr obsesivo compulsivo, ingresado en unidad forense. Paciente con un trastorno esquizoafectivo. Paciente de más de sesenta años con anorexia, trastorno somatomorfo y trastorno de personalidad En el momento en que redacto este post aparecen 18 casos psiquiátricos. Resulta interesante ver los casos de demencia en sus fases iniciales en los que el paciente solicita la eutanasia, y lo consideran con capacidad suficiente (página 57). En los casos de demencia avanzada se aplica la eutanasia en base a unas instrucciones previas. Sobre esta cuestión me ha llamado la atención un estudio sobre pacientes holandeses revisando los expedientes que aparecen en la web de la comisión de la eutanasia de Holanda (Tuffrey-Wijne I, Curfs L, Finlay I, Hollins S. Euthanasia and assisted suicide for people with an intellectual disability and/or autism spectrum disorder: an examination of nine relevant euthanasia cases in the Netherlands (2012-2016). BMC Med Ethics. 2018;19(1):17. Published 2018 Mar 5. doi:10.1186/s12910-018-0257-6). Se trata de un estudio con autores británicos y holandeses, expertos en discapacidad intelectual y en cuidados paliativos, y se centran en pacientes que tiene discapacidad intelectual y autismo. En el estudio se hace una profunda reflexión sobre la cuestión de la capacidad, y sobre todo en el problema de la comunicación con las personas con discapacidad intelectual. También cuestionan el umbral excesivamente bajo de capacidad que hay en Holanda para solicitar la eutanasia, y señalan las dificultades que hay para hacer un juicio de capacidad en estos casos. Creo que en Holanda hay unos criterios excesivamente laxos para aceptar una solicitud de eutanasia, y esto tiene que ver con la cultura predominante en esta zona. Espero que la legislación de la eutanasia en España no tenga una interpretación tan laxa como la que encontramos en Bélgica u Holanda.

Revisando la cuestión sobre la eutanasia me encontré con un debate interesante: el rechazo de los colectivos de representantes de personas con discapacidad del texto de la Ley de la Eutanasia. En concreto, se argumentaba que la Ley Orgánica de Regulación de la Eutanasia (LORE) no respetaba el texto del Convención para la Protección de los Derechos de las Personas con Discapacidad. Una vez aprobada la Ley, el CERMI (Coordinadora Estatal de Representantes de Personas con Discapacidad) solicitaba al Defensor del Pueblo que presentara un recurso de inconstitucionalidad contra la Ley. El CERMI argumentaba que no debía aceptarse como motivo para la eutanasia el "padecimiento grave, crónico e imposibilitante", ya que estigmatiza a las personas con discapacidad. En un post en su web el CERMI explica (las negritas son mías): "En opinión del Cermi, el supuesto imposibilitante y su definición "vinculan el hecho eutanásico a unas características propias de las personas con discapacidad, especialmente de aquellas con grandes necesidades de apoyo, como la falta de autonomía, la dependencia absoluta o las limitaciones. La definición innecesariamente evoca y señala a las personas con una gran discapacidad o dependencia, estableciendo un vínculo entre discapacidad y eutanasia e identificando a las personas con discapacidad como potenciales usuarios . De ahí que el uso del término imposibilitante resulte discriminatorio por motivos de discapacidad, a juicio de esa organización". El CERMI explica más en detalle su posición: "El Cermi considera que esos preceptos son contrarios a los artículos 10.1, 14 y 15 de la Constitución, al señalar la discapacidad como motivo determinante, aunque fuere acumulativo, para proceder a la eutanasia , y estigmatizar de esa forma a las personas con discapacidad al “asociar la idea de imposibilidad con una causa por la que no merece la pena vivir”. “A juicio de esta organización, dado que la dignidad intrínseca a la condición humana exige dar la misma consideración y respeto a la vida de todas las personas, con independencia de cualquier condición o situación, como puede ser la discapacidad, queda vulnerada cuando el contexto eutanásico se define sobre la base de un padecimiento imposibilitante que remite a conceptos claramente conectados en otras leyes y en el imaginario colectivo con situaciones de discapacidad”. ¿Cuál sería la posición del CERMI frente al caso de Ramón Sampedro? : la crítica del CERMI cuestiona que el hecho de que una persona esté muy imposibilitada, no debería ser justificación suficiente para que se le autorizara la eutanasia. El caso de Ramón Sampedro es un caso histórico en España. Un hombre que a los 25 años sufre un accidente y queda tetrapléjico, y durante 25 años reivindicó su derecho a "morir dignamente". Finalmente consiguió que diferentes amigos le facilitaran cianuro con el que consiguió quitarse la vida. El caso de Ramón Sampedro está relatado en la película de Alejandro Amenábar " Mar adentro " que obtuvo el Óscar de Hollywood en 2004 a la mejor película de habla no inglesa. La película es un canto a la libertad, y reivindica el derecho de Ramón a "morir dignamente". Me llama la atención una de las escenas en las que se representa la visita de un sacerdote católico a Ramón, que también está tetrapléjico, para convencerle de que no se quite la vida. La escena es diseñada con tono burlón y despreciativo hacia los que intentan defender la vida. En este caso es evidente que el argumento que justifica el suicidio asistido de Ramón Sampedro es su discapacidad, su tetraplejia. En numerosas entrevistas que se le hicieron antes de morir Ramón explicaba que no quería vivir así, con esta discapacidad, y exigía que se le autorizara a quitarse la vida, y que no persiguieran penalmente a los que le ayudaran. Aquí hay un amplio documental en Youtube sobre el caso. Creo que este caso ejemplifica muy bien la gran contradicción que hay entre discapacidad y eutanasia. Por un lado la Convención para la Protección de los Derechos de las Personas con Discapacidad defiende que las personas con discapacidad tienen los mismos derechos que el resto de ciudadanos. Por otro lado, se considera, por parte del CERMI, que una discapacidad nunca debería justificar una eutanasia. ¿Quiere eso decir que la LORE no debería permitir la eutanasia en un caso como el de Ramón Sampedro? Esta es la gran paradoja que tenemos en el ordenamiento jurídico español, por un lado tenemos una Ley de la Eutanasia que permite su aplicación cuando hay una discapacidad importante. Por otro lado, los colectivos de personas con discapacidad como el CERMI consideran que esto es una estigmatización, y que no debería permitirse la discapacidad como justificación de la eutanasia. Parece que entienden que las personas con discapacidad no deberían tomar decisiones autónomas sobre el fin de su vida. La contradicción es evidente.

En España hay en la actualidad (2021) un debate sobre la salud mental que interesa analizar. En el parlamento se discute un proyecto de ley de Salud Mental del que desconocemos la redacción final que tendrá. Por otro lado, el gobierno acaba de aprobar la Estrategia de Salud Mental. En ambos textos hay una propuesta de avanzar en los derechos de los enfermos mentales, ya que se considera un colectivo en el que no se han respetado sus derechos. A esto se añade la aprobación reciente de una ley sobre los derechos de las personas con discapacidad. Tanto la Estrategia como el proyecto de Ley de Salud Mental han generado numerosas críticas en algunas sociedades científicas de la Psiquiatría. El argumento en el que se basan estas críticas, procedentes del ámbito académico sobre todo, es la falta de fundamentación científica de las propuestas, y que la ciencia tiene que anteponerse a las posiciones ideológicas, cosa que no se ve en estos textos. Es evidente que la Psiquiatría tiene un componente social que no tienen otras especialidades médicas. A los psiquiatras nos toca valorar el funcionamiento mental, y tomar decisiones que tienen consecuencias importantes sobre la libertad de las personas, con la debida tutela judicial. En otras especialidades no hay que tomar estas decisiones, por lo que no se plantean estos debates. Posiciones encontradas: creo que interesa analizar cada una de las dos posiciones encontradas. Por un lado la posición crítica cientificista defiende una fundamentación científica radical. Todo se resuelve con el conocimiento científico, en una posición basada en el positivismo lógico. Por otro lado, los que defienden la reforma legislativa se basan sobre todo en el modelo de la teoría crítica de la Escuela de Frankfurt, que ha tenido una gran influencia tanto en sociología como en filosofía. Según este enfoque no se puede aplicar la metodología de las ciencias básicas (física, química, biología) a los problemas sociales, ya que suele haber conflictos y relaciones de poder subyacentes, que provocan una interpretación errónea de la realidad. De este modo, los poderosos tienden a imponer un análisis de la realidad a la sociedad con el que ésta se queda satisfecha, pero que les permiten a aquéllos satisfacer sus intereses, y seguir manteniéndose en el poder. En la Psiquiatría hay una larga tradición en la que se ha aplicado la teoría crítica en mayor o menor medida. La Antispiquiatría que floreció en los sesenta, y en España en los setenta, son un claro ejemplo. Pero esta teoría crítica sigue viva no sólo en nuestra profesión, sino en muchos otros conflictos sociales que estamos viendo en Occidente en la última década. Intereses ocultos: en el debate actual los positivistas argumentan que la ciencia lo explica todo, y lo que no sigue el método científico debe tener una consideración menor que otras recomendaciones. Los críticos afirman que la ciencia no lo explica todo, y por ello hay que tomar en consideración los intereses que hay detrás del fenómeno de la enfermedad mental. Por ejemplo, se señalan los intereses de la industria farmacéutica que buscan abrir nuevos mercados, y para ello convencen a los profesionales, y a la sociedad en general, de la necesidad de prescribir fármacos. Un ejemplo de este análisis, aunque no en la Psiquiatría, es lo ocurrido en Estados Unidos con la epidemia de adicción a opioides debido a la manipulación en las estrategias de marketing de una compañía farmacéutica, Purdue Pharma. En la apasionante historia de este caso se ve como la compañía farmacéutica llegó a manipular a la FDA para que le autorizara una ficha técnica favorable. La historia está muy bien recogida en la serie de televisión Dopesick. En España hay un buen número de psiquiatras, y otros profesionales de la salud mental, que realizan un análisis crítico del conocimiento científico de nuestra profesión, y dan un enfoque a su práctica profesional intentado analizar los conflictos de poder que giran alrededor del enfermo. Por ello, hay cierta desconfianza respecto al uso de psicofármacos, por lo que buscan otras alternativas terapéuticas. En su argumentación plantean que la Psiquiatría biológica pretende crear una falsa conciencia en el paciente, al considerar que los problemas del paciente son sólo biológicos, y sin tener en cuenta el contexto social, familiar y económico. Esta visión se ve claramente en la posición que mantienen respecto al tratamiento ambulatorio involuntario al que se oponen, al considerar que aplicando solo un medicamento, sin tener en cuenta otros problemas, no se soluciona el problema clínico porque también tiene un problema social. Debate ideológico: creo que en la actualidad hay en España un debate claramente ideológico donde los profesionales siempre hemos estado divididos en dos posiciones, por un lado la que se basa en el modelo científico sin más, y por otro los que aplican el modelo crítico. Esto no significa que los que defienden el modelo científico no tengan en consideración los problemas sociales, todo lo contrario. Hay mucha investigación científica sobre factores sociales y acontecimientos vitales y su relación con la enfermedad mental. El análisis que hacen en el Ministerio de Sanidad actual, y en los grupos políticos que apoyan al Gobierno es que la lucha contra los problemas de salud mental, es una lucha contra la desigualdad. Es decir, se entiende que la enfermedad mental es un epifenómeno de una desigualdad social. Dicho de otra manera, luchar contra los problemas de salud mental es un medio para luchar contra la desigualdad social, que es el objetivo principal. Y esta lucha se termina convirtiendo en una lucha por la liberación de un colectivo de personas oprimidas, y que hasta ahora, supuestamente, han estado despojadas de sus derechos. Se busca, pues, la emancipación de estas personas de los controles a los que estaban sometidos. Todo esto se ve claramente en los textos de la Estrategia de Salud Mental y el proyecto de ley. Este enfoque emancipatorio que ha surgido desde el Ministerio de Sanidad lo vemos también en otros casos ajenos a la Psiquiatría, por ejemplo, en el concepto de "violencia obstétrica". En general, estamos en un momento histórico en el que el discurso de lo emancipatorio lo impregna todo, y vende políticamente. Está claro que en la atención en salud mental aplicamos el modelo biopsicosocial, por lo que los tres niveles de análisis están implicados (biológico, psicológico y social). Esto lo tienen claro los psiquiatras cientificistas, con su modelo basado en la neurociencia, la psicología cognitiva, y la epidemiología. Sin embargo, hay una escasa reflexión sobre las desigualdades en el acceso a la salud mental, y a las relaciones de poder y conflictos sociales que subyacen a la demanda en salud mental. Por otro lado, los psiquiatras de la teoría crítica tienen centrado su discurso en las desigualdades sociales como elemento fundamental, dejando en un segundo plano todo el amplio conocimiento científico que nos ha aportado la psicofarfamacología, la neuroimagen o la genética. Ni en la estrategia ni en el proyecto de ley de salud mental se hace apenas mención a estas aportaciones de la ciencia. Además, los defensores del modelo crítico tienen otro argumento sólido. La enfermedad mental es una discapacidad, y estamos en un momento en el que se están reivindicando los derechos de las personas con discapacidad. Ahora es muy difícil plantear algo que se pueda interpretar como una privación de derechos de las personas con discapacidad. Conocimiento e interés: creo que la cuestión es mucho más compleja que la actitud extrema de unos, psiquiatras cientificistas, y otros, psiquiatras sociologistas. Para intentar explicarlo utilizaré conceptos de uno de los miembros de la Escuela de Francfort: Jurgen Habermas. Este filósofo y sociólogo, gran referente intelectual en Occidente en la segunda mitad del siglo XX, ha aportado ideas interesantes. Hace años publicó un libro titulado "Conocimiento e interés" en el argumenta que no hay un conocimiento que sea puro en el sentido de que esté libre de intereses. Por ello, una tarea importante -dice Habermas- es determinar si el conocimiento científico es, o no, verdaderamente fiable. Los participantes en el debate: por otro lado, Habermas creó otro concepto fundamental que es el de la esfera pública, que es el espacio en el que los ciudadanos debaten sobre los problemas que les afectan. Habermas considera que en el siglo XX la esfera pública la controlan los políticos y los dueños de los medios de comunicación. Aunque hay también otros protagonistas que están intentando meter baza en el debate público, y establece diferentes roles: lobistas que representan a grupos de intereses especiales; defensores (advocates) que representan a grupos de interés general o sustituyen la falta de representación de grupos marginados que no pueden expresar sus intereses de manera efectiva; expertos a los que se les acredite conocimientos profesionales o científicos en algún área especializada y se les invite a dar su opinión; empresarios morales que generen atención pública para cuestiones supuestamente desatendidas; intelectuales que han ganado, a diferencia de los defensores o empresarios morales, una reputación personal percibida en algún campo (por ejemplo, como escritores o académicos) y que se involucran, a diferencia de los expertos y lobistas, espontáneamente en el discurso público con la intención declarada de promover los intereses generales. Dejo a la inteligencia del lector encontrar ejemplos de cada uno de estos roles en el debate actual sobre la salud mental. El debate sobre la salud mental en España: en mi opinión algunos elementos importantes de la Estrategia de Salud Mental y el proyecto de Ley están equivocados, y son inaceptables. No todo se reduce a un problema social y de reivindicación de derechos en la salud mental, aunque éstos sean elementos a tener en cuenta. Pero frente al discurso de lo emancipatorio que predomina actualmente, me llama la atención cómo los psiquiatras cientificistas (ver también aquí) no han entendido lo que está pasando. Es una estrategia equivocada argumentar que la ciencia es la única que lo puede resolver todo, y lo demás es secundario. Ir de expertos en la esfera pública ya no es suficiente, sino que hay que ser intelectuales con capacidad de influencia en los medios, y poder hacer una propuesta equilibrada que recoja lo científico, y otros aspectos de la enfermedad mental. Estamos en un momento social en que lo emancipatorio es la prioridad en la salud mental. Está en congruencia con otros movimientos sociales emancipatorios. En esta corriente hay lobistas, defensores (advocates), y también empresarios morales, siguiendo la terminología de Habermas. Frente a esto hacen falta en la Psiquiatría española auténticos intelectuales que consigan centrar el debate, y alejarlo de las posiciones sociologistas radicales en las que estamos ahora. Los profesionales de la Psiquiatría (o al menos el grupo mayoritario) tiene que intentar transmitir el mensaje de que, aunque existen conflictos de intereses, y desigualdades, tiene que haber un enfoque científico, pero con sensibilidad social, en los problemas de salud mental. Esto es lo que nuestros pacientes necesitan. El debate actual en España sobre esta cuestión ya se ha visto en otros países. Por ejemplo, en Estados Unidos se produjeron grandes cambios en relación con el internamiento involuntario. Los criterios se restringieron, y en principio un gran porcentaje de psiquiatras temían que el número de internamientos también se iba a reducir, y que se produjeran incidentes graves. Fue "casi una revolución" como explica Paul Appelbaum, expresidente de la APA y de AAPL en su libro Almost a Revolution (ver también aquí). Sin embargo, no hubo grandes cambios, y las estadísticas de internamientos permanecieron estables. Cambiaron las leyes pero todo siguió igual. En estos años de cambios surgió en el debate público la figura de Edwin Fuller Torrey, psiquiatra e investigador, que apareció en innumerables ocasiones en los medios, defendiendo la creación de legislaciones que regulen en tratamiento ambulatorio involuntario, y el internamiento. Una figura como Fuller Torrey es necesaria en España para reconducir el debate. Para ello hay que actuar con decisión y argumentos sólidos, y sin miedo a decir cosas que no sean políticamente correctas. Creo, sinceramente, que el problema de la salud mental en España en 2021 no es una cuestión de reivindicación de derechos de una minoría oprimida. Hay leyes en nuestro ordenamiento jurídico que garantizan los derechos de los pacientes, además hay un estricto control judicial. El problema es otro: la falta de recursos. Y mientras nos enredamos hablando de derechos y emancipación, no prestamos atención a lo verdaderamente importante: dotar de recursos a la red de salud mental.

Desde hace años la Unión Europea viene presionando a España porque tiene en las administraciones públicas un alto número de interinos. Por ello en Julio de 2021 el Parlamento aprobó una norma por la que todas las administraciones iban a solucionar este problema. Ahora en diciembre se acaba de aprobar la Ley que explicita el procedimiento. Cientos de miles de plazas ocupadas por interinos saldrán a concurso en los próximos meses. Todo esto es de aplicación a todos los profesionales sanitarios interinos. En la nota de prensa que ha publicado el Gobierno dicen lo siguiente: "...las Administraciones Públicas deberán ofertar, antes del 1 de junio de 2022, las plazas de trabajadores temporales que están actualmente ocupadas. Los procesos selectivos deberán finalizar antes del 31 de diciembre de 2024. Un proceso de concurso-oposición será el que dará acceso a estas plazas. La fase de concurso ponderará un 40% y la experiencia será el elemento determinante en la valoración. Los ejercicios de la fase de oposición podrán considerarse no eliminatorios. Asimismo, las diferentes Administraciones podrán adaptar el temario y el tipo de pruebas para la estabilización del empleo, según consideren más apropiado para cada ámbito. Las plazas que hubieran estado ocupadas con carácter temporal de manera ininterrumpida desde antes del 1 de enero de 2016 se convocarán por el sistema de concurso de manera excepcional. Esto significa que las plazas estructurales de la Administración que lleven al menos cinco años ocupadas de forma interina, así como las ocupadas por personas interinas que lleven más de cinco años empleadas en la Administración se convocarán a través de este proceso extraordinario para su estabilización. El personal interino que no supere este proceso selectivo tendrá derecho a una indemnización de veinte días por año trabajado hasta un máximo de doce meses. Estas personas también se incorporarán a una bolsa de empleo específica". Esta norma va a afectar a todos los empleados públicos de todas las administraciones, incluida la sanitaria. En el ámbito de la sanidad el porcentaje de interinos supera el 49% según datos de la Encuesta de Población Activa. Además, estas interinidades son de muy larga duración, llegando en algunos casos hasta los 15 años. Para los interinos veteranos, que llevan en la plaza desde antes del 1-1-2016 se les abre un proceso excepcional para ellos. Esto es una muy buena noticia. Sin embargo, hay algunos profesionales que han tenido varios contratos eventuales encadenados en los que han estado realizando el mismo trabajo desde antes del 1-1-2016. Es probable que los que se sientas excluidos del proceso excepcional reclamen judicialmente. Sin embargo, ha surgido un nuevo conflicto. Pocos días antes de que se aprobara la Ley han sacado a concurso un ingente número de plazas de personal sanitario. En nuestro entorno son 209 plazas de psiquiatra (de las que 15 son de turno de discapacidad), y 131 de psicólogo clínico (9 de turno de discapacidad). Ver aquí la página con la convocatoria específica para psiquiatras. Esto ha generado un profundo malestar entre los interinos de larga duración de todas las especialidades que trabajan en Madrid, ya que les excluye del proceso excepcional en el que, en teoría, tendrían más posibilidades de sacar plaza. Esta maniobra de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid no se ha visto en otras comunidades autónomas. Hay un numeroso colectivo de profesionales afectados que se está organizando para impugnar la convocatoria de la Comunidad, lo que provoca, todavía, más incertidumbre y confusión al futuro. Veremos lo que pasa en los próximos meses.

El 2021 ha sido un años de grandes cambios en la gestión legal de la discapacidad (antes incapacidad) con la aprobación de la Ley 8/2021, de 2 de junio, por la que se reforma la legislación civil y procesal para el apoyo a las personas con discapacidad en el ejercicio de su capacidad jurídica. Esta ley venía a aplicar la Convención de las Naciones Unidades para la Protección de los Derechos de las Personas con Discapacidad que España suscribió hace unos años. Esta Ley cambiaba muchas cosas: desaparecían los términos de tutela o incapacidad, y solo habla e discapacidad y medidas de apoyo. Desaparecía también el concepto de capacidad de obrar que es muy cercano al que usamos en la práctica clínica cuando valoramos en los pacientes su capacidad para tomar decisiones en el ámbito sanitario. Al poco de entrar en vigor esta Ley la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo (TS) acaba de dictar una sentencia que va a marcar la pauta sobre cómo se tiene que interpretar la aplicación de medidas de apoyo. La sentencia tiene un gran interés ya que analiza el problema de qué hacer cuando el paciente rechaza las medidas de apoyo. El caso trata de un trastorno por acumulación (popularmente llamado Síndrome de Diógenes). El paciente, residente en Asturias, había pasado por el Juzgado de Primera Instancia, la Audiencia Provincial, y estaba pendiente de resolución en el TS. Las sentencias anteriores imponían que el paciente, aunque pudiera seguir viviendo en su casa, tenía que aceptar que cada cierto tiempo se realizaran labores de limpieza en la casa para prevenir en el bloque problemas de seguridad y salubridad. El paciente rechazaba esta medida y la recurrió. La situación del paciente la describen así en la sentencia: "Es objetivo que el trastorno que padece Damaso está degenerando en una degradación personal, sin que sea consciente de ello. Incide directamente en el ejercicio de su propia capacidad jurídica, también en sus relaciones sociales y vecinales, y pone en evidencia la necesidad que tiene de las medidas de apoyo asistenciales acordadas. Precisa de la ayuda de otras personas que aseguren la satisfacción de las necesidades mínimas de higiene personal y salubridad en el hogar, sin dejar de contar, en la medida de lo posible, con su voluntad, deseos y preferencias. Es lógico que mientras perdure la falta de conciencia de su situación y rechace la asistencia de los servicios sociales, será necesario suplir en esto su voluntad". (Página 7) A continuación el tribunal reflexiona sobre el problema de la no voluntariedad (las negritas son mías): En un caso como el presente en que la oposición del interesado a la adopción de las medidas de apoyo es clara y terminante, cabe cuestionarse si pueden acordarse en estas condiciones. Esto es, si en algún caso es posible proveer un apoyo judicial en contra de la voluntad manifestada del interesado. (Página 7) En realidad, el art. 268 CC lo que prescribe es que en la provisión de apoyos judiciales hay que atender en todo caso a la voluntad, deseos y preferencias del afectado. El empleo del verbo «atender», seguido de «en todo caso», subraya que el juzgado no puede dejar de recabar y tener en cuenta (siempre y en la medida que sea posible) la voluntad de la persona con discapacidad destinataria de los apoyos, así como sus deseos y preferencias, pero no determina que haya que seguir siempre el dictado de la voluntad, deseos y preferencias manifestados por el afectado. El texto legal emplea un término polisémico que comprende, en lo que ahora interesa, un doble significado, el de «tener en cuenta o en consideración algo» y no solo el de «satisfacer un deseo, ruego o mandato». (Página 10) Si bien, ordinariamente, atender al querer y parecer del interesado supone dar cumplimiento a él, en algún caso, como ocurre en el que es objeto de recurso, puede que no sea así, si existe una causa que lo justifique. El tribunal es consciente de que no cabe precisar de antemano en qué casos estará justificado, pues hay que atender a las singularidades de cada caso. Y el presente, objeto de recurso, es muy significativo, pues la voluntad contraria del interesado, como ocurre con frecuencia en algunos trastornos psíquicos y mentales, es consecuencia del propio trastorno que lleva asociado la falta de conciencia de enfermedad. En casos como el presente, en que existe una clara necesidad asistencial cuya ausencia está provocando un grave deterioro personal, una degradación que le impide el ejercicio de sus derechos y las necesarias relaciones con las personas de su entorno, principalmente sus vecinos, está justificada la adopción de las medidas asistenciales (proporcionadas a las necesidades y respetando la máxima autonomía de la persona), aun en contra de la voluntad del interesado, porque se entiende que el trastorno que provoca la situación de necesidad impide que esa persona tenga una conciencia clara de su situación. El trastorno no sólo le provoca esa situación clara y objetivamente degradante, como persona, sino que además le impide advertir su carácter patológico y la necesidad de ayuda. (Página 10) Más adelante el TS remata su argumentación diciendo: No intervenir en estos casos, bajo la excusa del respeto a la voluntad manifestada en contra de la persona afectada, sería una crueldad social, abandonar a su desgracia a quien por efecto directo de un trastorno (mental) no es consciente del proceso de degradación personal que sufre. En el fondo, la provisión del apoyo en estos casos encierra un juicio o valoración de que si esta persona no estuviera afectada por este trastorno patológico, estaría de acuerdo en evitar o paliar esa degradación personal. (Página 10) Es decir, las medidas de apoyo se aplican tanto si el paciente quiere como si no, ya que el rechazo del paciente se debe a la propia enfermedad mental, y a que no tiene una "conciencia clara de su situación". Por lo tanto, el TS abre la puerta a que en los casos en los que el paciente no tiene una conciencia de enfermedad se apliquen las medidas de protección, aunque las rechace. La nueva Ley ha supuesto un avance importante en la mayoría de los casos, ya que va a exigir a los jueces una argumentación clara para definir las necesidades de apoyo. Sin embargo, en los casos donde no hay conciencia de enfermedad y está justificado, las medidas de apoyo se podrán imponer en contra de la voluntad del paciente.

En España en 2021 el término salud mental está de moda. El Gobierno acaba de aprobar una estrategia y se debate en el Parlamento una nueva Ley de Salud Mental. No hay duda de que este concepto está en la agenda política, y en el debate en los medios. Pero ante esto cabe preguntarse ¿Qué es la salud mental? ¿A qué nos referimos con este término? ¿Qué es un problema de salud mental? Estas cuestiones son importantes ya que, si aceptamos que existe un problema de salud mental, el Sistema Nacional de Salud tiene la obligación de dar una respuesta a este problema. Aunque no está tan claro que sea responsabilidad del Estado ocuparse de todos los problemas de salud mental. ¿Qué es la salud mental? : pero lo que se entiende por salud mental tampoco está tan claro. La OMS ha establecido una definición de salud que también abarca a la salud mental: " La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades " Y también ha dado una definición específica de lo que considera salud mental: " un estado de bienestar en el que el individuo se da cuenta de sus propias habilidades, puede hacer frente a las tensiones normales de la vida, puede trabajar de manera productiva y fructífera y puede hacer una contribución a su comunidad ". Ambas definiciones son ambiciosas, ya que aspirar a un perfecto bienestar parece una utopía. Pero este enfoque plantea otra cuestión. En la vida se atraviesan momentos buenos y malos, épocas de tristeza, dificultades, crisis vitales, estrés y sobrecarga, etc. ¿Son estas situaciones problemas de salud mental? Esta cuestión lleva años siendo ampliamente discutida en la literatura científica, y se han dado varias respuestas a este problema. Un grupo de investigadores, entre ellos, un ex-director de salud mental de la OMS, cuestionaron esta definición de salud mental en un artículo publicado en 2015 en la revista de mayor factor de impacto en Psiquiatría. Afirman literalmente: " ... considerar el bienestar como un aspecto clave de la salud mental es difícil de reconciliar con las muchas situaciones desafiantes de la vida en las que el bienestar puede incluso ser insalubre: la mayoría de las personas considerarían mentalmente enfermizo a una persona que experimenta un estado de bienestar mientras mata a varias personas durante una acción de guerra, y consideraría saludable a una persona que se siente desesperada después de haber sido despedida de su trabajo en una situación en la que las oportunidades laborales son escasas. " " Las personas que gozan de buena salud mental suelen estar tristes, enfermas, enojadas o infelices, y esto es parte de una vida plena para un ser humano. A pesar de esto, la salud mental a menudo se ha conceptualizado como un afecto puramente positivo, marcado por sentimientos de felicidad y sentido de dominio sobre el entorno. " Estos autores critican que se equipare la buena salud mental con un estado de felicidad o sentimientos positivos, como hace la definición de la OMS. Esta aproximación se asemeja al concepto aristotélico de Eudaimonía que se suele equiparar al de felicidad. Tampoco hay una definición clara de este concepto, aunque parece que incluye el cultivo de la virtud, pero también tener las necesidades básicas cubiertas. La conceptualización de la salud mental también se ha visto influida por la Psicología positiva . Este concepto reciente establecido por Martin Seligman está basado, también, en el de Eudaimonía, por lo que el objetivo de esta teoría se basa en la búsqueda de la felicidad, o como denominan en una expresión más actual: el bienestar subjetivo. Seligman propuso a finales del siglo XX que la Psicología sólo se había ocupado de los trastornos mentales, y tenía que cambiar el foco y desarrollar más los aspectos positivos del funcionamiento mental. El objetivo de este modelo busca, entre otros, mejorar la salud física, ayudar a meditar, mejorar las redes sociales, la espiritualidad, todo ello con el objetivo de alcanzar una "buena vida". ¿Qué elementos definen una buena salud mental? : cuando buscamos en artículos científicos publicados sobre el concepto de salud mental encontramos con que no hay un criterio claro que lo defina, y que establezca cuáles son los componentes que podemos usar para medirlo. La mayor parte de los estudios que he encontrado incluyen múltiples elementos. En uno reciente defienden que la salud mental debe abarcar, entre otros, estos aspectos: conocer los derechos que se tienen como ciudadano y ejercerlos para acceder a recursos de salud mental; tener un sistema de valores y creencias y buena autoestima; tener capacidades cognitivas suficientes; tener buen rendimiento académico y laboral; autocontrol emocional; capacidad de afrontar las dificultades que surgen en el entorno; tener habilidades sociales; salud física; una red sólida de apoyo; tener un sentido de la vida (incluyendo espiritualidad y religión); salud física; y calidad de vida. Como se puede apreciar la acumulación de criterios tan sólo refleja que el concepto no está bien perfilado. Los mismos autores que cité al principio proponen su propia definición de salud mental basada en lo que ellos llaman equilibrio interno: La salud mental es un estado dinámico de equilibrio interno que permite a las personas utilizar sus capacidades en armonía con los valores universales de la sociedad. Habilidades cognitivas y sociales básicas; capacidad para reconocer, expresar y modular las propias emociones, así como empatizar con los demás; flexibilidad y capacidad para hacer frente a acontecimientos adversos de la vida y desempeñar funciones sociales; y la relación armoniosa entre cuerpo y mente representan componentes importantes de la salud mental que contribuyen, en diversos grados, al estado de equilibrio interno. En definitiva, no hay una definición clara y consensuada. Los investigadores no se ponen de acuerdo, y los usuarios/ o pacientes, también tienen algo que decir ya que, desde su perspectiva, tienen un problema o necesitan ayuda. Esto es debido a que el concepto de salud mental, no tiene unos límites claros y es difícil de acotar y operativizar. Y esto tiene una explicación. ¿La salud mental es sólo una cuestión científica, o influyen los valores sociales? : contrariamente a lo que pueda parecer el concepto de salud mental tiene, no sólo, un componente fáctico, objetivable, que nadie cuestiona, sino que también está condicionado por los valores culturales en un momento dado. Determinados estados mentales se correlacionan con alteraciones en el funcionamiento cerebral. En estos casos, la detección de está alteración nos permite afirmar que existe un problema de salud mental, o un trastorno diagnosticable y tratable. Pero hay situaciones en las que no está tan claro. Por ejemplo, hace unos años se analizó el problema de la alteración del ánimo que aparece en personas que están en duelo por la pérdida de un ser querido. En un estudio con una amplia muestra se detectó que muchas veces el duelo tiene síntomas similares a una depresión, sin embargo, se recomendó que no se considerara un trastorno mental, sino una respuesta culturalmente aceptada. Sociedad de sufrimiento cero : ahora estamos en una sociedad que se puede definir como de "sufrimiento cero". Se exige que ante el sufrimiento emocional siempre haya una intervención terapéutica profesional con psicoterapia y/o fármacos. Por ello, ante los problemas de la vida cotidiana (económicos, pérdida del trabajo, dificultades en la relación de pareja, mal comportamiento de los hijos, etc) siempre se exige una respuesta que alivie el malestar. Ante el sufrimiento producido por un trastorno mental el sistema público de salud tiene que movilizar recursos para dar una respuesta. Pero no todo el sufrimiento es atribuible a un diagnóstico psiquiátrico. Por lo tanto, no debería ser responsabilidad del sistema de salud cuando el origen del sufrimiento no es debido a una enfermedad. La sociedad tendría que dar una respuesta, pero no el sistema de salud. Dificultades de la vida cotidiana ¿son un problema de salud mental? : la discusión sobre lo que es, o no es, un problema de salud mental no es sólo un debate académico, o de asignación de recursos por los gestores de la salud mental. Estamos viendo que es la sociedad, cada vez más, la que está delimitando lo que es, y lo que no es, un problema de salud mental. Por ello, ahora nos encontramos supuestos problemas de salud mental como la "adicción al sexo" o a los teléfonos móviles. Si una mayoría de ciudadanos considera que la adicción al sexo es un problema, lo es, y no hay más que hablar. Siempre surgen profesionales que están dispuestos a dar una respuesta a este "nuevo problema". La sociedad va evolucionando a gran velocidad, y también su sistema de valores, y por lo tanto surgen problemas nuevos que son más sociales que otra cosa, pero que se re-definen como problemas de salud mental. Con frecuencia los problemas sociales, familiares y económicos, suelen etiquetarse o disfrazarse de problemas de salud mental, y entonces se fuerza el sistema de salud a dar una respuesta, y a tomar a cargo el caso. Esto es evidente viendo las tasas de incidencia de la incapacidad temporal por problemas psiquiátricos. Casualmente, la incidencia es mayor en las regiones con mayores tasas de paro, o con menor renta per cápita. El sufrimiento que genera la pobreza se convierte en un problema de salud mental que, a la postre, no lo va a resolver el sistema público de salud, sino los servicios sociales con una prestación económica. Aunque esta prestación se obtendrá con mayor facilidad si se solicita adjuntando un informe médico diagnosticando un trastorno mental, que suele ser distimia, trastorno de adaptación, trastorno de ansiedad generalizada, etc. Necesidad de despsiquiatrizar y despsicologizar las dificultades de la vida cotidiana : la gran mayoría de los profesionales de salud mental, sobre todo los que trabajan en Centros de Salud Mental, y consultas externas, se quejan de que la sociedad tiene una tendencia a "psiquiatrizar" y "psicologizar" los problemas de la vida cotidiana que tenemos todos. Muchos de los pacientes que atienden en las consultas acuden para buscar ayuda cuando sufren adversidades económicas o crisis familiares. Frente a esta avalancha de demanda asistencial los psiquiatras respondemos con intervenciones psicoterapéuticas breves, aplicamos una escucha comprensiva y empática, y pautamos diferentes psicofármacos, sobre todo ansiolíticos y antidepresivos. Otros profesionales de la salud mental también intervienen, pero no se puede dar a basto ante una demanda interminable. En un sentido amplio habría que "despsiquiatrizar", y también "despsicologizar", muchos problemas de salud mental. Hace algunas décadas lo que ahora son problemas de salud mental eran abordados por amigos, vecinos, compañeros de trabajo, clérigos de diferentes religiones, la familia extensa, etc. Ahora esto ya no es posible por los grandes cambios que se han producido en la sociedad. El apoyo emocional mutuo se ha debilitado. Las clasificaciones de enfermedades como, por ejemplo, la de la OMS, recoge un apartado de lo que denominan "Factores que influyen en el estado de salud o en el contacto con los servicios de salud". Aquí se podrían incluir muchas situaciones que ahora consideramos problemas de salud mental como los avatares de la vida cotidiana a los que ya nos hemos referido. Estos factores que influyen en la salud mental, aunque no son diagnósticos propiamente dichos, deben ser tenidos en cuenta. Algo parecido ocurre con los factores de riesgo cardiovascular. La vida sedentaria, la dieta rica en grasas, o el consumo excesivo de sal, son susceptibles de intervenciones y programas de prevención. En la mayoría de los centros de salud españoles hay programas en este sentido. Algo parecido se tendría que aplicar en la salud mental. ¿Quién tendría que dar una respuesta a las dificultades de la vida cotidiana? : las intervenciones relacionadas con las dificultades de la vida cotidiana, en su gran mayoría, tendrían que sacarse de las consultas de los profesionales de la salud mental. Ya existen muchos modelos de intervención, individuales y grupales para afrontar situaciones estresantes. Por ejemplo, en el estrés laboral, acoso escolar, dificultades de pareja, disfunciones familiares, etc. La mayor parte de los programas de prevención en salud mental se realizan por profesionales que no son de salud mental (profesores, departamentos de recursos humanos, servicios sociales, voluntarios, etc). Incluso hay numerosas aplicaciones para teléfonos móviles diseñadas para estos problemas. La red pública de salud mental debería quedar reservada a atender a los casos diagnosticados que surgen cuando las situaciones estresantes terminan provocando un trastorno mental diagnosticable y tratable. Papel de organizaciones y profesionales no sanitarios en la atención en salud mental : por ello ahora han surgido otras profesiones no sanitarias, o cuasisanitarias que, de una u otra manera, ayudan a solucionar problemas de salud mental. Por ejemplo, en algunos países se ha desarrollado la técnica del counseling con programas de formación específicos. También están los programas de mentoría en grandes organizaciones y universidades. Hay muchos programas de prevención del acoso escolar. Numerosas ONGs realizan programas de acompañamiento de ancianos que viven solos. Hay grupos de autoayuda para pacientes con adicciones en los que no intervienen profesionales de la salud mental. En las unidades de cuidados paliativos solemos encontrar a voluntarios de la asociaciones contra el cáncer que realizan una gran labor con pacientes que se encuentran en situaciones complicadas y reciben una gran ayuda. No realizan una terapia en el sentido formal del término, pero el acompañamiento que realizan ya tiene de por sí un gran valor. Todo esto son intervenciones que podemos considerar de salud mental. Las infelicidades, infortunios, victimizaciones, y cualesquiera otras desgracias pueden hacer que la persona necesite ayuda, o un simple apoyo empático. En una gran mayoría de casos esto es suficiente. Y para ello, no suele ser necesario que la persona acuda a la consulta de un psiquiatra o un psicólogo. Muchos voluntarios de ONGs pueden, con un poco de formación, ayudar prestando un apoyo emocional. Salud mental equivalente a sufrimiento cero ¿qué hacer? : en la sociedad actual prevalece la idea de la búsqueda del sufrimiento cero, por lo que la falta de felicidad es considerado un problema de salud mental. El sistema público de salud mental esta actualmente desbordado por la falta de financiación y de profesionales cualificados. Tiene que priorizar el tratamiento de los casos más graves, y no siempre se va a poder ocupar de los casos de dificultades de la vida cotidiana. Por ello hace falta que otros ayuden en esta tarea. Es la sociedad la que tiene que organizarse, complementando el sistema público de salud, para que sea, en la mayoría de los casos, la propia sociedad quien, a través de diferentes organizaciones, la que dé la primera respuesta ante estos problemas. Solo en un segundo nivel, cuando estas organizaciones se vean desbordadas actuarían los profesionales de la red de salud mental. La utopía del sufrimiento cero no la podremos alcanzar nunca, pero podremos aliviar situaciones de sufrimiento con organizaciones sociales que colaboren coordinadamente con el sistema público de salud. Con intervenciones desarrolladas por estas organizaciones se pueden prevenir trastornos mentales graves, o atenuar su gravedad cuando aparezcan. En la actualidad, gracias a numerosos estudios epidemiológicos, conocemos los principales factores de riesgo de carácter psicosocial de un buen número de trastornos mentales. Esto ha permitido desarrollar estrategias y programas de prevención basados en evidencias científicas. Cuando estas actividades preventivas no puedan evitar la aparición del trastorno mental el caso sería atendido por los profesionales de la red de salud mental. Entonces ¿qué no es un problema de salud mental? Intentando responder a la pregunta veo que no tengo una respuesta clara. Toda desgracia o infelicidad humana se va a convertir, o ya es, un problema de salud mental. Muchas situaciones que antes no eran un problema que necesitara tratamiento ahora se consideran tratables por un profesional de la salud mental. Los políticos están vendiendo ahora la mejora de los servicios salud mental como la búsqueda de algo utópico: las dificultades y problemas de la vida cotidiana dejarán de hacernos sufrir gracias a la intervención de los profesionales de la salud mental. Se vende a los ciudadanos que la intervención en salud mental es una suerte de piedra filosofal que nos va a llevar a la felicidad, a la eudaimonía. Con este planteamiento la aspiración de la mayoría de la población es poder hablar con un profesional de la salud mental, y que le dedique tiempo para que entienda su problema. Y también que la duración de las entrevistas y su frecuencia sean razonables y suficientes. Pero en muchos casos esto no es así. Las listas de espera en muchas provincias para una primera entrevista en un centro de salud mental son de varios meses. Muchas de estas personas que esperan tienen sólo dificultades de la vida cotidiana, pero también hay algunas con trastornos graves. Mientras están en la lista de espera no se les puede priorizar pues no han podido ser evaluadas. Un alto porcentaje de este colectivo, que está en estas listas de espera, podría beneficiarse de programas asistenciales de diferentes organizaciones sociales. Todos estos programas ayudarían, en definitiva, a que mejore la sociedad en la que vivimos, ya que con intervenciones sociales podríamos aliviar el sufrimiento por las dificultades de la vida cotidiana. Pero es dificultades no son, a priori, un problema de salud mental. Son un problema social. La red pública de salud mental no está para resolver los problemas sociales ni la infelicidad humana. Su función es aliviar el sufrimiento provocado por un trastorno mental, cuando éste trastorno ha sido diagnosticado, y mediante una intervención cuya eficacia ha sido científicamente demostrada. Pero esto que pensamos muchos profesionales no coincide con la expectativa social que equipara salud mental y felicidad. Intentaremos capear la demanda asistencial de la mejor manera que sepamos, aunque está claro que no podremos hacer milagros.

En los últimos días han salido diversas noticias sobre madres separadas que “secuestran” a sus hijos impidiendo a los padres al derecho de visitas, manteniendo esta situación durante años. Ha habido un caso reciente en La Cabrera (Madrid). En otro caso, la madre, conocida activista por los derechos de los niños, también mantuvo secuestrado a su hijo en una zona rural de Cuenca. Estos casos se asemejan al conocido de Juana Rivas, que también impidió a su exmarido el acceso al menor durante mucho tiempo, y ahora se enfrenta a una pena de cinco años de prisión, ratificada por la Audiencia Provincial de Granada. Las denuncias por maltrato físico, abuso sexual o negligencia en el cuidado son muy habituales en las rupturas de pareja contenciosas. En la gran mayoría de los casos son rechazadas por los jueces de familia, después del asesoramiento pertinente por los equipos técnicos psicosociales de los juzgados. En casi todos estos casos no hay pruebas físicas verificables en un examen físico y, por ello, el único recurso probatorio es el relato del menor. Desde hace unos 70 años se han intentado desarrollar técnicas de entrevista clínica a los menores, y hay diversos protocolos establecidos. Lamentablemente, la fiabilidad de los mismos es muy baja, y la tasa de error es muy grande. A pesar de la gran cantidad de investigación existente, la psicología no ha conseguido desarrollar un método científico lo suficientemente válido, y fiable, que permita discernir si lo que relata el niño supuestamente abusado es cierto o no. Es razonable exigir un método muy fiable, ya que están en juego largas condenas de prisión y el vínculo parento- filial. Aunque el abuso sexual infantil es un grave problema, también existen numerosos casos conocidos en la casuística judicial española y de otros países de falsas denuncias. En los años 90 hubo una auténtica “ epidemia ” de casos en Estados Unidos en los que los padres denunciaban al personal de las escuelas infantiles. El más conocido fue el caso McMartin donde una familia que gestionaba una escuela infantil fue acusada, falsamente, de abusos sexuales, y de realizar ritos satánicos. El patrón de personalidad de los progenitores que realizan falsas denuncias ha sido ampliamente estudiado, y ya se conocen algunos rasgos. El modus operandi suele ser el mismo: primero refieren que detectan un comportamiento raro o algún signo físico, y empiezan a interrogar al niño o niña. Sin darse cuenta van inoculando en el menor un relato falso. A continuación acuden a un profesional “validador” de la sospecha que ya tiene el progenitor. Muchos profesionales identifican a estas madres y no aceptan entrar en su juego. Después de un peregrinaje, más o menos largo, suelen encontrar un profesional que valida en un informe los supuestos abusos. Una vez conseguido el documento acuden al juzgado de familia, y piden la suspensión de las visitas del progenitor no custodio. Los jueces de familia ya conocen esta práctica y ordenan la evaluación urgente del caso por los profesionales adscritos a su juzgado. La petición de suspender el régimen de vistas suele ser ignorada. La mayoría de las madres lo aceptan, y algunas no, y se producen situaciones como las ya citadas. Me llama la atención que en los casos de La Cabrera y Cuenca ambas madres pertenecían a la Asociación Infancia Libre. En algunas imágenes publicadas en los medios las madres aparecen con una camiseta que dice “Los niños no mienten los abusadores sí”. Esto merece una reflexión. Creo que estas madres tienen un vínculo peculiar con sus hijos. Consideran que ellas tienen una comunicación con su hijo que los demás no llegan a captar, y por ello están convencidas de que existen los abusos. Esto antes se denominaba síndrome de alienación parental , y el creador del concepto, Richard Gardner , intentó convencer de que era un trastorno mental incluible dentro de las clasificaciones de enfermedades mentales. Esto no se aceptó, aunque si se ha reconocido que se suelen producir alineamientos y rechazos en los hijos respecto a los padres separados. En otras palabras, en las rupturas contenciosas los hijos sufren y muchas veces se ven obligados a alinearse con uno u otro bando. Los niños, al ser muy sugestionables, pueden decir falsedades sin ser conscientes de ello. Un tema ampliamente estudiado en psicología social es el de la inoculación de falsos recuerdos , habiéndose ha demostrado que es muy fácil hacer creer a un niño que pasó algo que realmente no pasó. Algo similar se ha comprobado en adultos . Y a esto se añade el problema de que las madres que denuncian el supuesto abuso sexual suelen acudir al Centro de Salud Mental público, para conseguir la validación. En los dos casos recientes parece que ambas acudieron al mismo profesional para obtener la validación. En mi opinión creo que los profesionales de salud mental del sistema público de salud no deberían involucrarse en hacer valoraciones a un menor sobre la credibilidad de su testimonio. Me explico. En primer lugar, no es algo incluido en la cartera de servicios la evaluación pericial; en segundo lugar, dada la saturación asistencial, y el poco tiempo disponible por caso, no es posible dedicar el tiempo necesario a las entrevistas, redacción de informe y ratificación en el juzgado; tercero, todas las evaluaciones tienen que ser grabadas en vídeo, y no suele haber estos medios en un centro de salud mental. Estos asuntos son muy delicados y, o se hacen bien, o no se hacen. Algunos profesionales muy comprometidos con las asociaciones que defienden a víctimas de malos tratos emiten informes clínicos, aparentemente no periciales, en los que aplican un razonamiento falaz. Afirman que han evaluado al menor, y que el cuadro clínico que han encontrado es compatible con malos tratos y/o abusos sexuales. No entran en la cuestión de la credibilidad de forma directa, pero vienen a decir que algo hay que hacer “sería recomendable que se adoptaran medidas de protección” o “se investigara más a fondo”. En definitiva, buscan crear la duda. Además, esta evaluación se hace a escondidas del otro progenitor, que no se entera de nada hasta que le llega la notificación judicial o la citación en comisaría. Existen en la actualidad guías de práctica clínica y de evaluación forense en las que se definen los estándares con los que se debe trabajar en estos casos, y uno de ellos es la transparencia, informando a ambos progenitores y al menor.

Hace unas semanas (2019), poco antes de la disolución de las Cortes Generales, el grupo parlamentario de Unidas Podemos lanzó un proyecto de ley de Salud Mental, con unas ideas bastante llamativas, yo diría que casi revolucionarias, sobre cómo tiene que realizarse la práctica psiquiátrica. Por ejemplo, prohibían de una manera tajante el internamiento involuntario (Art 26), la prohibición total de la contención mecánica (art 25), protección contra la psiquiatrización y medicalización de niños y niñas, y adolescentes (art. 23.d), etc. Lo cierto es que la propuesta de Unidas Podemos apenas ha generado debate, y sus sugerencias no han entrado en la agenda política del momento, y mucho menos ahora cuando escribo estas líneas, ya que nos encontramos en plana campaña electoral. Sus propuestas no son novedosas, y en una revisión histórica las encontramos en algunos autores de hace 60 años, como es el caso de Thomas Szasz, y otras figuras legendarias de la antipsiquiatría ya defendieron postulados parecidos. Creo que éste es un debate viejo, y aburrido, que cada cierto tiempo se reactiva en función de los avatares políticos del momento, o de algún caso concreto que salta a los medios de comunicación, y da que hablar durante unos días. Los psiquiatras, a diferencia del resto de las especialidades médicas, tenemos que lidiar con el funcionamiento mental y, por lo tanto, con la capacidad para tomar decisiones de manera libre y responsable. Y muchas veces nos toca tomar la decisión desagradable de considerar a un paciente como incompetente para gobernarse a sí mismo. Y en este debate siempre nos situamos en el binomio libertad – seguridad, de forma que cuanta más libertad concedemos más se afecta la seguridad, y viceversa. Es evidente que este proyecto de ley prima, sobre todo, la libertad. En 2005 se intentó regular el tratamiento ambulatorio involuntario con una propuesta de CiU en el Congreso de los Diputados. Una propuesta que, a priori, no generaba mucho conflicto entre los grupos políticos, quedó en nada cuando los diputados de la Comisión de Justicia escucharon a expertos de diferentes asociaciones profesionales con puntos de vista muy discrepantes entre sí. Pero, no me interesa entrar a analizar, y rebatir, el proyecto de ley, sino que quisiera tomarlo como excusa para analizar un concepto que me parece interesante, el de las metáforas en el discurso político e ideológico, y su aplicación a los debates de la psiquiatría. Para ello me voy a basar en la obra de un linguista cognitivo, discípulo de Noam Chomsky, llamado George Lakoff, y su concepto de las metáforas conceptuales. Según Lakoff, el pensamiento no metafórico es posible solo cuando hablamos de realidad puramente física; cuanto mayor sea el nivel de abstracción, más capas de metáfora se requieren para expresarlo. Las personas no notan estas metáforas por varias razones, incluyendo que algunas metáforas se vuelven “muertas” en el sentido de que ya no reconocemos su origen. Otra razón es que simplemente no “vemos” lo que está “pasando”. En el debate intelectual, por ejemplo, la metáfora subyacente de acuerdo con Lakoff suele ser que el debate es la guerra (luego revisado como “el debate es lucha”), que se hace evidente con expresiones como: Ganó el argumento. Sus reclamaciones son indefendibles. Él derribó todos mis argumentos. Sus críticas fueron acertadas. Si usas esa estrategia, él te eliminará. Según Lakoff, el desarrollo del pensamiento ha sido el proceso de desarrollar mejores metáforas. También señala que la aplicación de un dominio de conocimiento a otro ofrece nuevas percepciones y entendimientos. En otro libro titulado Moral Politics (1996, revisado en 2002) ofrece consideraciones de largo a las metáforas conceptuales que Lakoff considera como presentes en la mente de los “progresistas” y los “conservadores” estadounidenses. El libro es una mezcla de ciencia cognitiva y análisis político. Lakoff intenta mantener sus opiniones personales limitadas al último tercio del libro, en el que defiende explícitamente la superioridad de la visión progresista. Lakoff sostiene que las diferencias de opinión entre progresistas y conservadores se derivan del hecho de que se adscriben con intensidad diferente a dos metáforas centrales diferentes sobre la relación del Estado con sus ciudadanos. Ambos, afirma, ven el gobierno a través de las metáforas de la familia. Los conservadores se adscriben más intensamiente y más a menudo a un modelo que él llama el “modelo de padre estricto” basado en una familia estructurada en torno a un “padre” (gobierno) fuerte y dominante, y supone que los “niños” (ciudadanos) deben ser disciplinados para convertirse en “adultos” responsables (moral, autofinanciamiento). Sin embargo, una vez que los “niños” son “adultos”, el “padre” no debe interferir en sus vidas: el gobierno debe mantenerse al margen de los asuntos de aquellos en la sociedad que han demostrado su responsabilidad. En contraste, Lakoff argumenta que los progresistas ponen más énfasis en un modelo de la familia que él denomina el “modelo de padres nutrientes/ protectores“, basado en los “valores de protección”, donde tanto las “madres” como los “padres” trabajan para mantener lo esencialmente bueno “Los niños “se alejan de las” influencias corruptoras” (contaminación, injusticia social, pobreza, etc.). Lakoff dice que la mayoría de las personas tienen una mezcla de ambas metáforas aplicadas en diferentes momentos, y que el discurso político funciona principalmente invocando estas metáforas e instando a la imposición de una sobre la otra. Pero, ¿cómo podemos aplicar el concepto de metáfora de Lakoff a la psiquiatría? Es evidente que dentro de la psiquiatría hay dos posiciones enfrentadas ideológicamente que, en mi opinión, están basadas en dos metáforas bien diferentes. El enfoque progresista está basado en una metáfora familiar en la que los profesionales debemos respetar la libertad del paciente por encima de todo, y ayudarle a que vaya consiguiendo su libertad. Esta libertad está cercenada –en esta metáfora- por la sociedad que rechaza al que tiene un comportamiento social desviado. Un ejemplo típico es el que encontramos en la película “Alguien voló sobre el nido del cuco” en la que la tesis principal de la película es la injusta reclusión y psiquiatrización de personas que no son enfermos sino que son diferentes a la mayoría de la sociedad. Por otro lado, la metáfora de los profesionales de orientación conservadora es la de la enfermedad o disfunción biológica, en la que la conducta del sujeto está condicionada por una alteración cerebral. Esta alteración provoca un sufrimiento en el individuo y en su entorno cerca que hay que aliviar, incluso en ocasiones en contra de la voluntad del sujeto. En la actualidad no existen solo estas metáforas, sino que también están surgiendo otras nuevas donde se pretende dar un nuevo significado a las experiencias que provocan los trastornos mentales. Un ejemplo es el movimiento de los escuchadores de voces en el que se pretende evitar un enfoque peyorativo de la experiencia alucinatoria, y utilizar la como una oportunidad de crecimiento personal. Lakoff y otros teóricos de la sociología y la comunicación política defienden que el debate es una lucha entre lo que podemos denominar como encuadres (framing). Estos encuadres son metáforas, conceptos, anécdotas, interpretaciones o estereotipos que se imponen en el debate. Esto es muy habitual en la comunicación política. Pero, yendo al tema que nos ocupa, los psiquiatras conservadores como los progresistas intentan que prevalezca su encuadre. Todos estos conceptos resultan interesantes para el debate político, pero para la cuestión de la enfermedad mental, lamentablemente, apenas generan interés. Y esto es una pena, pues siempre es importante estar en el centro del debate en vez de quedar al margen. #ConvenciónONUdiscapacidad #Internamientoinvoluntario #Profesionessanitarias

Parece que en las últimas semanas se ha producido un importante aluvión de noticias de casos de abusos sexuales presuntamente cometidos por sacerdotes católicos. Algunos medios de comunicación acusan abiertamente a los obispos españoles de estar ocultando la situación. La presión es tan alta que Ricardo Blázquez, Presidente de la Conferencia Episcopal Española (CEE) ha tenido que hacer una declaración pública reconociendo que existe un problema, y recalcando el firme compromiso de toda la Iglesia de acabar con esta lacra. Sobre esta cuestión interesa hacer unas consideraciones previas. En primer lugar, la incidencia de abusos sexuales en el clero católico es similar a la que se puede encontrar en otros ámbitos profesionales de personas que trabajen con menores. Aunque la diferencia está en que al existir una relación pastoral entre el miembro del clero y el feligrés la relación ya es desigual. Y mucho más si es menor de edad. Las reacciones de los medios de comunicación frente a los abusos sexuales del clero católico son más contundentes y agresivas, que las que se producen en otros ámbitos. Esto se ve, por ejemplo, cuando se publicitan los juicios contra abusadores sexuales de menores que son profesores de colegios, profesionales sanitarios, monitores deportivos, etc. La repercusión es menor. Cuando el presunto perpetrador es un miembro del clero se presupone que existe una conspiración de silencio entre la jerarquía católica para encubrir los hechos. También llama la atención que el énfasis que ponen los medios en las sentencias de culpabilidad es mucho menor que el que aparece en las absoluciones. Probablemente, esto tiene que ver con la sucesión de noticias que se ha producido en países, como Chile, donde ha habido una cascada de dimisiones de los obispos forzados a dimitir por el Papa, o como en Irlanda donde se han hecho grandes investigaciones para conocer el alcance del problema. Que existe un serio problema nadie lo cuestiona. Pero ¿cómo afrontarlo? Quizás en uno de los países donde más ha estudiado este problema es la Conferencia Episcopal en Estados Unidos (USCCB por sus siglas en inglés) donde detectaron antes el problema, y lo afrontaron con valentía y transparencia. Es evidente que el proceso fue largo, y que al principio hubo muchas resistencias, como quedan reflejadas en la película Spotlight que trata el caso de la Diócesis de Boston. En el año 2002 la USCCB encargó un gigantesco estudio de todos los casos que se habían producido en Estados Unidos desde 1950 hasta 2010. La institución que realizó el estudio fue el John Jay College of Criminal Justice, perteneciente a la City University of New York. El coste de este estudio fue de 1,8 millones de dólares. El estudio tiene un gran interés para conocer las características del fenómeno y qué factores influyen en su génesis. Entre ellos destacan los trastornos de personalidad previos, el alcoholismo, la soledad, etc. Un resumen de los hallazgos del estudio se puede encontrar en esta publicación (en inglés) de los jesuitas de Estados Unidos (para quien no quiera leerse el manuscrito entero). De la publicación mencionada de la orden de los jesuitas traduzco un texto que resume las conclusiones del estudio: Los investigadores señalan que el “pico de la crisis ha pasado” en los Estados Unidos, pero también enfatizan que el abuso sexual de menores es un problema social a largo plazo que es probable que persista, especialmente en organizaciones que educan y asesoran a adolescentes. Como tal, la iglesia tendrá que lidiar con las acusaciones de abuso durante las próximas décadas. Las recomendaciones del informe refuerzan el valor de las acciones emprendidas por obispos y superiores religiosos para prevenir futuros abusos, acciones que pueden y deben replicarse en otros países y en otras organizaciones. Las políticas de prevención sugeridas se centran en tres áreas: educación, modelos de prevención situacional y supervisión y responsabilidad. Ya se ha encontrado que el énfasis en la “formación humana” en los seminarios es eficaz para reducir el número de abusadores, pero ha faltado educación continua para los sacerdotes. El informe alienta a los obispos a proporcionar los recursos necesarios para el aprendizaje de por vida para los sacerdotes y para delinear claramente los estándares de comportamiento para mantener una vida de celibato. El estudio también advierte que los programas de prevención deben adaptarse a los cambios en una sociedad en la que pueden surgir nuevas e imprevistas oportunidades de abuso. Los programas de ambiente seguro en marcha en todas las diócesis y en muchas comunidades religiosas ya han tenido éxito en aumentar la conciencia de lo que constituye abuso y cómo evitarlo. Las políticas de tolerancia cero, combinadas con las evaluaciones regulares del desempeño del sacerdote, también son críticas para prevenir las violaciones de los límites y el comportamiento dañino. Los investigadores instan a los líderes de la iglesia a centrarse en el bienestar de sus sacerdotes y a ofrecer salidas alternativas para que puedan formar vínculos estrechos con los demás. Esto incluye permitir que el clero desarrolle amistades sociales con personas apropiadas para su edad. Los obispos y superiores también pueden reducir el estrés sobre los sacerdotes al darles tiempo para que participen en grupos de apoyo y aumenten su contacto personal con los demás. Por último, los investigadores enfatizan la necesidad de que los obispos y otros líderes de la iglesia sean transparentes y responsables de informar y tratar con el abuso. Los católicos y todos los que observan a la iglesia necesitan tener un mejor entendimiento de lo que ha ocurrido, y está ocurriendo, con respecto a las denuncias de abuso. Las revisiones de cumplimiento y los informes anuales al público son esenciales para esto. El estudio de causas y contextos proporciona un conocimiento nuevo y vital sobre la crisis del abuso sexual, los actos horribles que ocurrieron y el contexto en el que tuvieron lugar. No obvia el mal de esos actos, ni quita el dolor de las víctimas ni recupera su inocencia. Eso requiere un verdadero pastor. Pero volviendo a la cuestión de la situación en España creo que sería interesante que la CEE siguiera el ejemplo de la USCCB e hiciera un amplio estudio para conocer el alcance del problema. La USBCC, además de aplicar una política de tolerancia cero en estos casos, ha ido más allá aplicando también políticas preventivas para aquellos sacerdotes que sean más vulnerables. Existen centros de tratamiento y rehabilitación para adicciones y otros problemas de salud mental. Incluso hay órdenes religiosas que se han especializado en el tratamiento de sacerdotes con problemas. Supongo que la CEE habrá contactado con otras conferencias episcopales de otros países, como la USCCB, y habrán aprendido de su experiencia para tratar con el problema que tenemos en España. #Abusosexualinfantil #Delincuentessexuales