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Introducción El caso de Ellen West, documentado en 1944 por el psiquiatra suizo Ludwig Binswanger , es uno de los estudios de caso más célebres y controvertidos en la historia de la psiquiatría. Representa el primer ejemplo de aplicación del análisis existencial en clínica psiquiátrica, un enfoque influido por la fenomenología de Husserl y Heidegger. Ellen West fue una mujer cuya trágica lucha contra un trastorno alimentario y tendencias suicidas culminó en su suicidio en 1921, a los 34 años de edad. Su historia ha sido objeto de numerosos análisis desde perspectivas psiquiátricas, filosóficas y éticas, por lo que constituye un hito histórico  en la comprensión de la anorexia nerviosa y la psicopatología existencial. Este ensayo explora su caso de forma exhaustiva, estructurado en capítulos temáticos para un público profesional. En este extenso post se examinará detalladamente la historia clínica  de Ellen West y su psicopatología tal como fue descrita originalmente por Binswanger desde una perspectiva fenomenológico-existencial. Se analizarán los factores sociales, culturales y de género  que influyeron en el malestar de Ellen, incluyendo las expectativas de la sociedad de su época y su conflicto interno entre los ideales espirituales y la realidad corporal. A continuación, se discutirá el tratamiento que recibió  en su momento –principalmente enfoques psicoanalíticos y cuidados médicos tradicionales– y las limitaciones de esas intervenciones según los estándares actuales. Posteriormente, se considerará cómo sería abordado hoy un caso similar desde la psiquiatría contemporánea , incorporando los enfoques actuales en el tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria y en la prevención del suicidio. También se reflexionará sobre si, disponiendo de las herramientas terapéuticas y éticas actuales, el suicidio de Ellen West podría haberse evitado  o al menos postergado. Para sustentar el análisis, se recurrirá a la literatura científica reciente (últimos 10-15 años) sobre anorexia nerviosa, suicidio, psicoterapia existencial y bioética clínica, con las correspondientes citas en formato APA. Historia clínica de Ellen West y presentación psicopatológica original Antecedentes vitales y curso de la enfermedad:  Ellen West (1887-1921) mostró desde la niñez rasgos de personalidad e indicios de conflicto interno que más tarde se manifestarían plenamente en su patología. De niña fue descrita como vivaz pero terca y desafiante , al punto de resistirse a obedecer a sus padres. A los 9 meses de edad se negó a tomar leche materna y debió ser alimentada con papillas, y desde temprana edad desarrolló aversiones alimentarias  marcadas ante ciertos alimentos, oponiendo gran resistencia a comer lo que no le gustaba. Estos datos tempranos sugieren una relación problemática con la alimentación desde la primera infancia. En la adolescencia mostró conductas poco convencionales para una joven de su época: prefería vestirse como muchacho  (llevando pantalones) y fantaseaba con ser un héroe en batallas, una indicación de su deseo de trascender roles femeninos tradicionales y quizá de disforia con su identidad de género tal como estaba socialmente definida. Ellen también reveló desde joven una intensa vida interior: escribía poesías y, desde los 18 años, llevó un diario íntimo donde plasmaba sus fluctuaciones de humor y sus reflexiones existenciales. Un punto de inflexión ocurrió alrededor de sus 20-21 años. Tras un periodo relativamente normal en la adolescencia, emergió “ algo nuevo, un temor concreto, el miedo a engordar ”. Durante un viaje a París a los 19 años, Ellen envidió la delicadeza y etereidad  de sus amigas parisinas, internalizando un ideal estético de extrema delgadez. Poco después, a los 20 años, sus escritos aún expresaban goce de la vida , pero al mismo tiempo comenzó a experimentar un apetito voraz  acompañado de un terror paralizante a ganar peso. Sus compañeras llegaron a burlarse de ella por haber subido de peso, situación que precipitó una ansiedad intensa por la gordura  que Ellen intentó controlar mediante dietas estrictas, comer a solas, ejercicio físico excesivo y abuso de laxantes , resultando en una marcada pérdida de peso (emaciación). Así se instauró en ella un ciclo patológico: restringía la ingesta para aplacar su miedo a engordar, pero a la vez sentía un deseo desesperado de comer , especialmente alimentos dulces, lo que la sumía en una lucha constante entre su voluntad de ser delgada y sus impulsos de voracidad. A los 23 años Ellen sufrió un colapso  psicológico importante, ligado en parte a un desengaño amoroso. Por entonces persistía el miedo a engordar junto con episodios depresivos severos. Ella misma describió en su diario un profundo odio hacia su propio cuerpo , llegando a golpearse el vientre con los puños, y una sensación de vacío e inutilidad vital. En sus escritos de esa época aparece la ideación suicida temprana: “ me desprecio... cada día me voy haciendo más gorda, más vieja y más fea {...} si mi gran amiga la muerte me hace esperar mucho más, saldré a buscarla ” escribió, reflejando que ya concebía la muerte como una “amiga” liberadora ante su sufrimiento. Esto evidencia la presencia de una melancolía profunda  coexistiendo con la patología alimentaria. Ellen también se debatía entonces entre polos existenciales opuestos: por un lado, se sentía atraída por el lujo y los placeres de la vida, pero por otro sentía odio hacia ese lujo y se percibía incapaz de superar los obstáculos de su vida cotidiana, lo que la llevaba a episodios de desesperanza y pérdida de ideales  (describía sentirse “sin fuerzas”). Este vaivén de estados de ánimo ilustra lo que Binswanger interpretaría más tarde como una estructura de personalidad escindida entre tendencias contradictorias. En los años siguientes, el curso clínico de Ellen West estuvo marcado por fluctuaciones y múltiples intentos de tratamiento, sin que ninguno lograra resolver sus conflictos. A los 25-26 años inició una relación amorosa con un primo hermano, llegando finalmente a casarse con él a los 28 años. Sin embargo, esto no trajo la paz deseada. Por insistencia de su esposo (consciente de sus problemas), Ellen consultó a diversos psiquiatras y médicos famosos, buscando ayuda para su “ idea fija ” que la atormentaba: el anhelo de ser etérea y ligera  contrarrestado por una “voracidad animal” que la consumía. Ninguno de esos especialistas consiguió liberarla de esa idea obsesiva. A los 29 años sufrió un aborto espontáneo y dejó de menstruar definitivamente (amenorrea), lo que suele ser un signo clínico de anorexia nerviosa grave. Tras la pérdida del embarazo, Ellen se debatió entre el deseo de ser madre y el miedo a engordar  que implicaría un embarazo. Esta conflictiva ambivalencia refleja cómo los mandatos culturales de género  (ser madre) chocaban con su fobia extrema a la gordura. En lugar de volver a intentar concebir, Ellen se volcó a actividades de trabajo social, mientras intensificaba sus esfuerzos por adelgazar: empobrecía cada vez más su alimentación, se volvió vegetariana estricta , incrementó el uso de laxantes y empezó a provocarse vómitos diariamente. Su obsesión por el peso era tal que estudiaba minuciosamente tablas de calorías y recetas, viviendo “ sólo para adelgazar ”. Cabe destacar que engañaba a los médicos en sus controles: por ejemplo, en una consulta con un especialista en trastornos metabólicos ocultó pesas en su ropa  para simular un peso mayor del real, demostrando la astucia y determinación con que mantenía su conducta patológica. Entre los 32 y 33 años, el estado físico y mental de Ellen alcanzó niveles críticos. El abuso de laxantes, vómitos frecuentes y la malnutrición severa le ocasionaron complicaciones médicas como deshidratación, desequilibrios electrolíticos e incluso signos de afectación cardíaca. En ese periodo emprendió un primer psicoanálisis  (febrero-agosto de 1920) con Viktor von Gebsattel , un analista joven y algo heterodoxo. Inicialmente Ellen albergó esperanzas de curación con el psicoanálisis; sin embargo, pronto se decepcionó, juzgándolo “una pamplina” que podía darle conocimiento pero no curación . En sus propias palabras, “ sus pensamientos seguían fijos exclusivamente en su cuerpo ” a pesar del análisis. Ella comprendía intelectualmente que estaba “escindida entre el deber y la pulsión, la voluntad y el ansia; ser delicada o ser una burguesa obesa”, pero ese insight no bastaba para cambiar su comportamiento. Tras abandonar este primer psicoanálisis, Ellen entró en un patrón cíclico más pronunciado de restricción y atracones voraces , oscilando entre periodos de ayuno ritualista y episodios de descontrol alimentario. Un segundo intento de psicoanálisis  tuvo lugar entre octubre de 1920 y enero de 1921, esta vez con Hans von Hattingberg , un analista de mayor experiencia. Durante esta terapia, las ideas de suicidio  en Ellen pasaron del pensamiento al acto: en octubre y nuevamente en noviembre de 1920 realizó dos intentos de suicidio por sobredosis de fármacos. Además, llegó a amenazar con arrojarse por la ventana del consultorio de su analista y se lanzó frente a coches en movimiento en al menos una ocasión. Estos comportamientos alarmantes evidencian la desesperación  y la falta de esperanza de Ellen en ese momento. Su entonces analista interpretó uno de los intentos como un “estado crepuscular histérico” y consideró sus amenazas de saltar bajo un auto como posibles manipulaciones  vinculadas a una fuerte transferencia erótica y regresión durante la terapia. Sin embargo, el médico internista de cabecera de Ellen no minimizó la gravedad: tras los intentos, decidió hospitalizarla en una clínica general bajo su cuidado estrecho. En el hospital, Ellen continuó angustiada por tener que ingerir alimentos  que le provocaban horror a engordar, mientras las interpretaciones del analista sobre su “sensación inmensa de vacío interno conectada con su erotismo anal” le resultaban teóricas y alejadas de su vivencia. Ellen se quejaba de sentirse alienada de sí misma , percibiendo que nada en su vida cotidiana le resultaba natural o espontáneo: “ ya nada me es natural, todo lo tengo que pensar y razonar... ” escribió, aludiendo a la pérdida de automatismos y placeres simples, probablemente debido a la obsesión constante por la comida y el peso. También expresaba abiertamente que sólo encontraba un posible “descanso o redención” en la muerte , sintiendo que una especie de poder siniestro  la acosaba continuamente empujándola hacia la autodestrucción. En diciembre de 1920, ante la complejidad del caso, la familia de Ellen solicitó la opinión de eminentes psiquiatras de la época. Emil Kraepelin y Alfred Hoche examinaron a Ellen en consulta. Kraepelin la diagnosticó de melancolía  (es decir, depresión severa), mientras que Hoche opinó que se trataba de una “psicopatía con desarrollo progresivo”. Estas opiniones diagnósticas reflejaban la incertidumbre nosológica  de la época: la anorexia nerviosa aún no era comprendida como entidad independiente, por lo que sus síntomas se interpretaban dentro de cuadros conocidos (depresión, obsesión, esquizofrenia incipiente, etc.). De hecho, su analista Hattingberg rechazó la etiqueta de melancolía dada por Kraepelin y sostuvo que Ellen sufría “una grave neurosis obsesiva  con oscilaciones maníaco-depresivas”. El internista, por su parte, estaba más preocupado por la caquexia  de Ellen: pese a esfuerzos en el hospital, su peso apenas subió de 42 a 47 kg, consolidándose un estado de desnutrición severa. Ellen presentaba amenorrea desde hacía años y signos clínicos concordantes con anorexia grave (extrema delgadez, bradicardia, hipotensión, glándulas salivales engrosadas  por los vómitos frecuentes, alteraciones endócrinas). La persistencia de su negativa a comer adecuadamente y sus repetidos intentos de suicidio llevaron al internista a contraindicar la continuación del psicoanálisis , con el consentimiento de la propia Ellen, pues era evidente que ese abordaje no la estaba conteniendo. En ese punto, se decidió la derivación de Ellen al Sanatorio Bellevue de Kreuzlingen, Suiza, dirigido por Ludwig Binswanger, con la esperanza de un enfoque terapéutico distinto. Tratamiento bajo Binswanger y análisis existencial:  Ellen West ingresó al Sanatorio Bellevue el 14 de enero de 1921, con 33 años, y permaneció allí hasta el 30 de marzo de 1921 bajo el cuidado directo de Binswanger. Éste concibió su informe del caso como un “estudio antropológico-clínico”  y estructuró su presentación en cuatro partes: (a) historia clínica, (b) análisis existencial, (c) comparación entre análisis existencial y psicoanálisis, y (d) análisis clínico-patológico. Su objetivo era ilustrar cómo el análisis existencial  –basado en la fenomenología y la noción heideggeriana de ser-en-el-mundo– podía proporcionar una comprensión unitaria del caso, superando la escisión dualista mente-cuerpo de la psiquiatría tradicional. En la perspectiva de Binswanger, los trastornos mentales reflejan que la persona no ha logrado realizar plenamente su proyecto de vida singular en las circunstancias que le ha tocado vivir . Así, más que encasillar a Ellen en un diagnóstico médico convencional, Binswanger trató de entender su ser-en-el-mundo : cómo vivenciaba ella su cuerpo, su temporalidad, sus relaciones y valores, y cómo esos aspectos conformaban su existencia patológica. Durante los dos meses y medio de hospitalización, Binswanger estableció frecuentes encuentros terapéuticos  con Ellen, enfocándose en forjar una relación de confianza. Al principio consiguió cierto éxito: la intensa inquietud y ansiedad con que Ellen llegó se calmaron parcialmente mediante el apoyo psicológico, y ella logró aumentar de peso de 43 kg hasta unos 52 kg . Binswanger le pidió, como parte de la terapia, que redactara junto a su marido una anamnesis detallada  de toda su vida, con el fin de reconstruir fenomenológicamente su historia. Ellen aceptó y colaboró de buena gana en esta tarea de rememorar su existencia. Sin embargo, revivir y registrar toda su biografía no trajo la catarsis esperada. Por el contrario, sus síntomas pronto se exacerbaron  nuevamente: las ideas de muerte se volvieron aún más invasivas, sus sueños se tornaron ominosos y notó un incremento de la intranquilidad interna  que la empujaba a planear diferentes formas de quitarse la vida. Ellen experimentaba con mayor claridad la lucha titánica  entre dos polos de su ser: por un lado, sentía que su destino corporal  era ser “gorda, tosca, material”, y por otro, su voluntad  aspiraba a la “finura, delicadeza, espiritualidad”. Esta dinámica fue conceptualizada por Binswanger como el conflicto central de su existencia: un choque irreconciliable entre lo corpóreo-fáctico y sus ideales de auto-trascendencia. En términos existenciales, podría decirse que Ellen no lograba integrar su cuerpo vivido (Leib)  con sus proyectos y valores, generándose una alienación radical respecto de sí misma. Ante el evidente deterioro mental (ideas suicidas intensas) y la posibilidad muy real de un suicidio inminente, Binswanger consideró que la clínica de Bellevue quizá no bastaba para protegerla. Propuso trasladarla a un pabellón cerrado y estrictamente vigilado  dentro del mismo sanatorio, para garantizar su seguridad. Previo a tomar esa medida drástica, consultó nuevamente a especialistas externos: en febrero de 1921 llamó a Eugen Bleuler (renombrado psiquiatra suizo) y al propio Alfred Hoche para reevaluar el caso. Bleuler diagnosticó a Ellen como un caso de esquizofrenia  (concretamente esquizofrenia simple de curso progresivo), mientras que Hoche opinó que se trataba de una constitución psicopática con evolución progresiva ; pese a diferencias de término, ambos coincidieron en que el pronóstico era muy reservado  y que no disponían de terapia efectiva alguna para revertir su condición, por lo cual no consideraban justificado internarla bajo medidas de mayor coerción . En otras palabras, Bleuler y Hoche veían el caso como prácticamente incurable con los medios de la época , y dudaban de la utilidad de prolongar una hospitalización forzosa. Este consejo pesó en la decisión final de Binswanger. Ellen, por su parte, insistía vehementemente en ser dada de alta . Declaraba “querer tener en sus manos su propia vida” ; es decir, anhelaba recobrar la autonomía total sobre sí misma, aunque admitía que no podía ejercer ese control sobre su dilema alimentario. Finalmente, alrededor del 30 de marzo de 1921, Binswanger cedió a las presiones: tras dialogar con la pareja, accedió a dar el alta a Ellen West, cumpliendo su deseo de marcharse a casa junto a su esposo. Salió del sanatorio con prácticamente el mismo peso con el que ingresó (unos 43 kg, pues el incremento logrado se había perdido) y con su idea obsesiva aún intacta y perturbadora , sin haber encontrado una resolución a su conflicto. Binswanger presintió que el final sería trágico –el abstract de su publicación señala que previó el suicidio final y lo acató como la elección de un proyecto de existencia, aunque fracasado –. En sus propias notas, Binswanger llegó a referirse a la muerte de Ellen como un “suicidio auténtico” , sugiriendo que acaso lo interpretaba como el acto final de autodeterminación de su paciente. Sin embargo, esa caracterización fue posteriormente muy cuestionada por otros autores, quienes señalan que llamar “auténtico” al suicidio de Ellen podría haber sido un modo de Binswanger de justificar su propia impotencia terapéutica ante el fracaso del tratamiento. De hecho, se ha argumentado que la decisión de permitir su alta en esas condiciones fue éticamente problemática, pues abandonar el establecimiento equivalía a un suicidio seguro  según el mismo informe de Binswanger. Desenlace del caso:  Tras abandonar la clínica, los acontecimientos se precipitaron trágicamente tal como se había temido. Inicialmente, Ellen pareció experimentar una mejoría fugaz  durante los primeros tres días en casa. Sorprendentemente, comió sin reparos : el tercer día tomó un desayuno sustancioso con mantequilla y azúcar, y almorzó con apetito, sintiéndose contenta por primera vez en 13 años luego de comer. Ese día dio un paseo con su marido y leyó con ánimo alegre poemas de Rilke, Goethe y Tennyson –poetas que siempre admiró–, e incluso escribió cartas afectuosas de despedida a sus amigas. Esta repentina euforia y paz  levantó momentáneamente las esperanzas de su marido. No obstante, era la calma antes de la tormenta: en la noche de ese tercer día, Ellen subió tranquilamente a su habitación y ingirió una dosis letal de veneno , suicidándose silenciosamente. A la mañana siguiente, su esposo la encontró fallecida pero con un semblante sereno; según su testimonio, Ellen “se veía como nunca durante su vida: tranquila, contenta y en paz” . Su proyecto de existencia había concluido en la autodestrucción, poniendo fin a un sufrimiento de más de 15 años. Cabe añadir un dato revelado por investigaciones históricas recientes: el marido de Ellen West le proveyó el veneno con el que se quitó la vida . Esta impactante revelación proviene de documentos inéditos analizados por Conserva (2013) y otros, que demuestran la certeza de esa asistencia. Es decir, su esposo –después de años de ser testigo del sufrimiento inenarrable de Ellen– decidió ayudarla a morir, quizás convencido de que era un acto de compasión ante un caso supuestamente sin salida. Este hecho añade una dimensión ética y de género significativa: por un lado, refleja la desesperación de su círculo íntimo, que claudicó ante la enfermedad; por otro, plantea interrogantes sobre el rol del esposo como figura de apoyo o de capitulación ante los deseos autodestructivos de Ellen. En cualquier caso, el suicidio de Ellen West marcó el trágico epílogo  de una vida atrapada entre el anhelo de una existencia “pura” del espíritu y la realidad ineludible de un cuerpo hambriento y mortal. Interpretación fenomenológico-existencial de Binswanger:  En su análisis existencial del caso, Binswanger conceptualizó la psicopatología de Ellen West en términos de inautenticidad y fracaso del proyecto de vida . Desde su marco teórico, influido por Heidegger y Minkowski, Ellen no logró articular un mundo propio (Eigenwelt)  habitable donde integrar sus valores, su corporalidad y sus relaciones. Sus escritos revelan una constante tensión entre lo infinito y lo finito : deseaba una espiritualidad pura, inmortalidad, liberación de las ataduras corporales, pero chocaba contra las limitaciones de su condición humana (el hambre, el peso, la sexualidad, la maternidad). Binswanger observó que Ellen tenía desde niña expectativas desmesuradas e ideales de perfección y pureza que jamás pudo satisfacer. Su visión del mundo  estaba distorsionada por esta polaridad: por un lado, un impulso hacia la vida (manifestado en su apetito robusto, sus ansias de amor y conocimiento) y, por el otro, un impulso tanático hacia la negación de la vida (el rechazo del alimento, el corte de su sexualidad, la fascinación con la muerte). Esta dicotomía se expresó corporalmente en la anorexia: querer carecer de cuerpo  era, en el fondo, querer negar su ser-en-el-mundo concreto. Es interesante notar que Binswanger no diagnosticó a Ellen West de anorexia nerviosa en su publicación, pese a describir con minuciosidad sus síntomas alimentarios. Algunos han argumentado que Binswanger conocía el concepto de anorexia  (acuñado por Gull y Lasègue en 1873), pero deliberadamente no lo aplicó a Ellen. Posiblemente él consideraba que encasillarla en ese diagnóstico médico  reduccionista oscurecería la comprensión global de su ser. De hecho, Binswanger mencionó la palabra “anorexia” sólo para descartar que el caso de Ellen fuese atribuible a causas orgánicas: en aquella época se había descubierto el mal de Simmonds (insuficiencia pituitaria causante de caquexia) y se debatía si algunos casos de adelgazamiento extremo tenían etiología endocrina. Binswanger dejó asentado que en el caso de Ellen no había evidencia de patología endocrina causal, sugiriendo que su anorexia era de origen psíquico. En suma, su diagnóstico formal final  –siguiendo a Bleuler– fue esquizofrenia simple de curso polimorfo , pero con la salvedad de que él reinterpretó ese cuadro desde la óptica existencial, alejándose del modelo médico tradicional. Binswanger presentó la historia de Ellen West como el ejemplo paradigmático de cómo un Dasein  (ser-ahí) puede perder la apertura al mundo  y quedar aprisionado en un callejón sin salida existencial. Para él, Ellen encarnaba una existencia inauténtica  que no pudo reconducirse hacia la autenticidad; su suicidio fue la solución final –trágica y fallida– a esa imposibilidad de ser plenamente. Resumiendo esta sección, la presentación psicopatológica original de Ellen West según Binswanger es la de una mujer con un trastorno alimentario severo  (hoy identificable como anorexia nerviosa tipo purgativo) entrelazado con una depresión melancólica  y rasgos obsesivos, todo ello interpretado bajo una lente fenomenológica como la expresión de un conflicto existencial fundamental . Su caso puso de manifiesto la importancia de considerar al paciente como persona total , incluyendo su historia, valores y sentido de vida, y no solo como un conjunto de síntomas. No obstante, también evidenció los límites de ese enfoque naciente: a pesar de la comprensiva descripción, la terapia no logró salvarla. Como analizaremos, factores sociales y culturales agravaron su padecimiento, y las herramientas terapéuticas de la época resultaron insuficientes para revertir un cuadro tan complejo. Influencias sociales, culturales y de género en el malestar de Ellen West El sufrimiento de Ellen West no puede entenderse aisladamente de las condiciones sociales, culturales y de género  de su época. Nacida a finales del siglo XIX (1887) y viviendo su juventud en las primeras décadas del XX, Ellen se encontró en un contexto de profundos cambios pero también de rígidas expectativas, especialmente para las mujeres. A continuación, examinaremos cómo diversos factores extrapsíquicos —desde los roles de género victoriano-edwardianos hasta ideales culturales de belleza y condicionantes familiares— influyeron en la génesis y mantenimiento de su malestar. Rol femenino y conflicto de identidad:  En la adolescencia, Ellen manifestó el deseo de “ser muchacho”  y fantaseaba con heroicidades típicamente masculinas. Esta inclinación sugiere que Ellen experimentaba cierta incomodidad con el rol femenino tradicional  que le estaba destinado. En la sociedad de su tiempo, a las mujeres de buena familia se les reservaba fundamentalmente el papel de esposas, madres y guardianas del hogar, con expectativas de abnegación y decoro. Ellen, en contraste, anhelaba aventura, independencia e incluso la gloria (quería ser héroe en batalla). El hecho de que se vistiera con pantalones y se identificara con figuras masculinas es revelador de una rebelión íntima contra las limitaciones impuestas a su género. Podemos conjeturar que esta tendencia “tomboy”  y su ansia de libertad chocaban con las presiones familiares y sociales para que fuera la “mujer refinada” que se esperaba: la propia Ellen escribió que deseaba ser “ delicada y etérea ” como sus amigas parisienses, señal de que internalizaba el ideal femenino de delicadeza, pero a la vez sentía resentimiento hacia el “lujo” y los privilegios pasivos que ese rol conllevaba. Este conflicto identitario de género  seguramente alimentó su angustia existencial. De hecho, su oscilación entre querer ser madre (rol femenino clásico) y rechazarlo por miedo a engordar se puede entender como parte de esa lucha. A los 29 años “luchaba entre el deseo de ser madre y el temor a engordar” , lo que la llevó a posponer la maternidad. En aquella época, la maternidad era vista casi como un destino obligatorio de la mujer; renunciar a ella implicaba salirse de la norma, pero aceptarla implicaba para Ellen sacrificar su ideal corporal. Así, la presión cultural de la maternidad  se convirtió para ella en una fuente de enorme estrés, evidenciado por la depresión que siguió a su aborto espontáneo y su alivio paradójico de no quedar embarazada de nuevo (pues el embarazo conlleva aumento de peso). Ideales de belleza y peso corporal:  Aunque en las primeras décadas del siglo XX la delgadez extrema aún no era el canon dominante de belleza (de hecho, la figura femenina curvilínea era apreciada en la era pre-1920), Ellen West desarrolló un ideal estético muy particular influido por su círculo social e intelectual. Su estancia en París a los 19 años, donde deseó ser tan fina y ligera como sus amigas francesas, sugiere la influencia de ciertos círculos cosmopolitas  que valoraban la esbeltez aristocrática. Además, Ellen era lectora de poesía y filosofía (citaba a Rilke, Goethe, etc.), por lo que abrazaba un ideal romántico  de la mujer espiritualizada, casi etérea. Este ideal chocaba con su realidad corporal: genéticamente, Ellen tenía un “hábito pícnico” según Binswanger (tendencia a contextura robusta). Efectivamente, en su juventud tuvo un periodo de sobrepeso hacia los 20 años, cuando sus compañeras de estudios se burlaban de su apetito. Aquellas burlas representan un factor sociopsicológico clave: el estigma social hacia la gordura . Las humillaciones sufridas por su peso desataron en Ellen una vergüenza intensa (lo que algunos psiquiatras de la época llamaron obsession de la honte du corps , “obsesión por la vergüenza del cuerpo”) y la convencieron de que estar gorda era sinónimo de ridiculez y fracaso social. Por ello inició dietas y prácticas compensatorias feroces. En su mente cristalizó la creencia obsesiva de que la delgadez era condición para la aceptación y la belleza , noción que hoy reconocemos ampliamente en pacientes con anorexia. Conviene recordar que hacia fines del siglo XIX ya se documentaban casos de “anorexia histérica” en mujeres jóvenes de clase alta, a menudo asociadas a ideales estéticos o morales (por ejemplo, las “ santas ayunadoras ” de siglos previos y las “ mujeres esqueléticas ” exhibidas en circos). Aunque no era un fenómeno masivo, Ellen West parece haber sido particularmente sensible a esa construcción cultural donde la abnegación alimentaria  tenía ecos de pureza y virtud. De hecho, en una carta confesó: “ tengo que mirar a mi ideal, este ideal de delgadez, de carecer de cuerpo, y darme cuenta: es todo una ficción. Entonces podré decir sí a la vida ”. Aquí admite que su ideal de carencia de cuerpo era una ficción, pero aún así se sentía incapaz de renunciar a él. Esta cita ilustra perfectamente cómo un ideal cultural internalizado  (delgadez = perfección) puede volverse tiránico para el individuo, al punto de amenazar su vida. Dinámica familiar y expectativas sociales:  La historia de Ellen evidencia también la fuerte influencia de su familia en decisiones cruciales, reflejando las normas sociales de la época. Por ejemplo, a los 23 años Ellen se había comprometido con un estudiante extranjero (posiblemente un hombre al que amaba verdaderamente), pero su familia la obligó a romper ese compromiso , probablemente porque no aprobaban al candidato. En su lugar, años después la animaron a que se casara con su primo, lo cual ella finalmente hizo. Esta injerencia familiar indica que Ellen no tenía plena autonomía sobre su vida amorosa, algo común en el contexto socio-histórico en que la familia elegía o influía fuertemente en el matrimonio “apropiado” para la mujer. La renuncia forzada a su primer amor le ocasionó un profundo dolor y puede haber exacerbado su sensación de falta de control  sobre su propio destino. Este factor externo (autoritarismo familiar) se suma a su conflictiva interioridad, intensificando su sensación de encierro vital . Por otro lado, tras casarse con su primo a los 28 años, su esposo intentó ayudarla buscando tratamientos. Es evidente que él se preocupaba sinceramente (la acompañó a consultas médicas, incluso mantuvo contacto epistolar con Binswanger años después del suicidio, aportando documentos). Sin embargo, la dinámica matrimonial debió ser tensa: la sexualidad prácticamente desapareció (no tuvieron relaciones sexuales en los 3 años previos a la hospitalización), y su esposo transitaba entre la desesperación por salvarla y finalmente la resignación que lo llevó a asistirla en morir. En términos de roles de género , se esperaba que Ellen fuera una esposa satisfecha y saludable , pero en cambio se convirtió en paciente crónica. Esto pudo generar culpas en ella (por “fallarle” a su marido en el rol de esposa y madre) y a la vez la situó en una posición infantilizada bajo el cuidado de médicos hombres y su esposo. Es decir, la asimetría de poder  (médico-paciente, marido-esposa) era marcada y típicamente patriarcal en su entorno. Binswanger intentó mitigar esa asimetría haciendo un “pacto de confianza” con ella, tratándola de igual a igual, pero la fragilidad de ese pacto fue evidente dado el contexto. Cultura médica de la época:  Otra dimensión cultural influyente fue la propia cultura médica y psiquiátrica de inicios del siglo XX. Ellen West cayó en manos de algunos de los psiquiatras más prominentes del momento (Bleuler, Kraepelin, etc.), pero la medicina de entonces carecía de conceptos y herramientas adecuadas para entenderla. La anorexia nerviosa aún no era reconocida formalmente  como diagnóstico nosológico establecido. Como señala Figueroa (2011), el caso de Ellen se describió “cuando aún no se había conceptualizado la entidad llamada anorexia nerviosa” , por lo que fue investigada y tratada bajo orientaciones completamente diferentes. Muchos clínicos la encuadraron en diagnósticos disponibles: histeria, melancolía, esquizofrenia incipiente, etc. Esto refleja un limitante cultural-científico : la psiquiatría de la época tendía a ver los síntomas alimentarios como secundarios a otras patologías o como falta de voluntad moral. Además, imperaba una ética médica tradicional paternalista, donde el médico decidía y el paciente obedecía (o era institucionalizado). Curiosamente, en el caso de Ellen se dio una inversión final de roles: fueron los padres y la paciente  quienes decidieron darla de alta contra el criterio de Binswanger de mantenerla en vigilancia. Esta anomalía quizás se explique porque Binswanger, influido por principios fenomenológicos, optó por respetar la autonomía  de Ellen incluso ante su autodestrucción, acatando su decisión existencial de morir. En ese sentido, Binswanger se apartó de la ética médica tradicional (que hubiera dictado retenerla por su bien) y asumió una postura casi liberal  o fatalista, muy debatible desde la óptica actual. En la sección de ética ampliaremos este punto. Perspectiva de género y salud mental:  Vale la pena señalar que la anorexia nerviosa afecta desproporcionadamente a las mujeres  jóvenes. Alrededor del 90% de quienes padecen anorexia son mujeres, en gran parte debido a presiones socioculturales específicas sobre el cuerpo femenino. Ellen West fue una de las primeras en la literatura clínica que encarnó esta realidad: mujer, culta, de clase media-alta, atrapada por el mandato de la delgadez. Si bien Binswanger no enfatizó el aspecto “femenino” en su análisis, lecturas posteriores (Akavia, 2008; Figueroa, 2011) han señalado que la condición de mujer de Ellen en la Europa de entreguerras fue un factor que modeló su patología. Por ejemplo, su hambre voraz  y su simultáneo rechazo del alimento  pueden interpretarse simbólicamente como una rebelión contra el rol femenino tradicional (el hambre de libertad vs. la renuncia impuesta por ser “buena mujer”). Igualmente, su idealización de la poesía, la espiritualidad y la muerte puede verse como una búsqueda de significado ante la angustia de un proyecto de vida femenino que no la satisfacía. En síntesis, las condiciones sociales y de género de Ellen West contribuyeron a configurar su malestar en varias capas: le inculcaron ideales imposibles (ser una mujer etérea, delgada, perfecta), le impusieron roles y decisiones (matrimonio con el primo, renuncia a su amor, expectativa de maternidad) y la colocaron en entornos donde su autonomía fue limitada (primero por la familia, luego por médicos, y finalmente por la propia enfermedad que la dominó). Todos estos factores externos actuaron como precipitantes y perpetuadores  de su patología. La burla social por el peso le sembró el miedo a la gordura; la presión de ser madre generó terror al cuerpo reproductivo; la carencia de opciones vitales la llevó a volcar su anhelo de control hacia el único ámbito que podía dominar: su ingesta alimentaria. Ellen West fue víctima no sólo de un trastorno mental individual, sino de un contexto que no supo comprenderla ni ofrecerle alternativas de vida aceptables . Este reconocimiento nos permite verla no simplemente como un “caso clínico” aislado, sino como una persona enredada en las tramas de su cultura. Muchas de las tensiones que ella vivió (por ejemplo, estándares de belleza inalcanzables, conflicto entre rol social y deseos personales) siguen vigentes en pacientes actuales con trastornos alimentarios, lo cual confiere a su historia una resonancia notable en la actualidad. Tratamiento en su época y limitaciones del enfoque terapéutico de entonces El caso de Ellen West transcurrió en una era pre-moderna de la psiquiatría, y ello se reflejó en las intervenciones terapéuticas que recibió. Sus tratamientos a principios del siglo XX  estuvieron marcados por la experimentalidad, la falta de consenso diagnóstico y la ausencia de herramientas efectivas que hoy consideraríamos estándar. Este capítulo analiza cuáles fueron las principales aproximaciones terapéuticas que se intentaron con Ellen, por qué fracasaron y qué limitaciones inherentes tenía el enfoque de la época. Psicoanálisis y sus deficiencias:  La intervención psicoterapéutica predominante en el caso de Ellen West fue el psicoanálisis freudiano, en dos intentos consecutivos con terapeutas distintos. En 1920, cuando Ellen buscó ayuda, el psicoanálisis era una técnica novedosa (Freud había publicado sus primeras obras dos décadas antes) y se consideraba prometedora para problemas “nerviosos”. Ellen inicialmente depositó esperanza en este método –según sus cartas, esperaba obtener tanto conocimiento  como curación  de su conflicto–. Sin embargo, varias razones confluyeron para que el psicoanálisis fracasara con ella. Primero, la gravedad médica de su estado  (desnutrición severa, riesgo suicida agudo) hacía inviable un tratamiento prolongado basado solo en la palabra. Ellen necesitaba una contención más inmediata y posiblemente intervención médica antes que la lenta introspección psicoanalítica. Ella misma notó que aunque la terapia le brindaba cierta comprensión (por ejemplo, identificó sus polaridades deber/deseo), esto no aliviaba sus síntomas somáticos ni compulsiones. Segundo, hubo problemas en la alianza terapéutica : con el primer analista (von Gebsattel) parece haber habido una desconexión (“pronto considera al psicoanálisis una pamplina”), y con el segundo (von Hattingberg) la relación se complicó por una intensa transferencia erótica y posiblemente contratransferencia confusa. Este último incluso interpretó sus intentos suicidas como manipulaciones “histéricas”, mostrando poca empatía y quizá herido narcisísticamente por su paciente. En suma, los psicoanalistas no lograron generar en Ellen la sensación de seguridad ni esperanza necesarias para seguir viviendo. Además, el enfoque interpretativo excesivo  –atribuir su vacío a erotismo anal, etc.– era percibido por Ellen como “todo teoría, algo pensado” desconectado de su angustia real. Esto pone de relieve un límite del psicoanálisis clásico: una paciente hambrienta y suicida difícilmente encuentra consuelo en interpretaciones abstractas sobre su psique; necesitaba más bien soporte práctico y restaurar su estabilidad física. Falta de reconocimiento del trastorno alimentario:  Ninguno de sus tratantes primarios etiquetó correctamente lo que hoy sin duda diagnosticaríamos como anorexia nerviosa . Esto tuvo consecuencias importantes en el tratamiento. Al no reconocer la anorexia como entidad clínica, no se implementaron medidas específicas para reestablecer el estado nutricional de Ellen o para abordar su distorsión corporal de manera directa. Por ejemplo, no hay registro de que se intentara una realimentación supervisada  con psicoterapia de apoyo, que incluso en aquella época podría haberse intentado (los sanatorios a veces imponían dietas). Al contrario, Ellen pudo engañar a médicos ocultando comida, provocándose vómitos y haciendo ejercicio oculto  incluso durante sus hospitalizaciones, sin que se tomaran contramedidas efectivas. Esto indica cierta inexperiencia clínica : los médicos no anticipaban ni controlaban las típicas conductas manipuladoras de las pacientes anoréxicas. Además, Binswanger y sus colegas se enfocaron más en el cuadro psiquiátrico global (posible esquizofrenia) que en la sintomatología alimentaria per se. De hecho, Binswanger diagnosticó esquizofrenia progresiva incurable tras la consulta con Bleuler, lo cual llevó a un cierto nihilismo terapéutico . Si se piensa que un paciente tiene esquizofrenia degenerativa sin tratamiento posible, es comprensible que los clínicos de entonces sintieran escasa eficacia  en sus acciones. Bleuler y Hoche explícitamente opinaron que “no había ninguna terapia efectiva disponible”  y que por ello no se justificaba una intervención más agresiva. En otras palabras, el pesimismo diagnóstico selló el destino  de Ellen: los médicos renunciaron a tratar activamente lo que consideraban intratable. Hoy sabemos que, en realidad, la anorexia nerviosa sí requería intervención vigorosa , pero ese entendimiento no existía entonces. Como apunta Figueroa (2011), la aproximación de Binswanger –aunque innovadora filosóficamente– “no se interiorizó en las vivencias realmente experimentadas por la paciente” y el método fenomenológico no se empleó en toda su profundidad , en parte porque Binswanger dependió mucho de material escrito y del relato del marido. La propia relación terapéutica fue distante y objetivante , a veces con el esposo presente en sesión, lo cual “difícilmente constituyó una psicoterapia existencial” en el sentido estricto. Esto señala que, a pesar de la intención humanista, en la práctica Binswanger no tuvo suficiente tiempo ni intensidad de contacto con Ellen: la vio pocos meses, con entrevistas quizás espaciadas, y ello fue insuficiente para una paciente al borde del suicidio. Contrastando con estándares actuales, donde un paciente suicida hospitalizado recibe contención diaria e incluso continua, Ellen probablemente tenía largos periodos a solas con sus pensamientos intrusivos. Binswanger reconoció que “la gravedad del cuadro clínico”  desde el inicio les hizo plantear un pronóstico sombrío, “hecho que pudo influir en una postura psicoterapéutica escéptica” . En resumen, existió un efecto profecía autocumplida : al creer casi inevitable la muerte, los terapeutas no se esforzaron más allá de cierto límite, adoptando (quizá inconscientemente) un rol expectante. Intervenciones médicas somáticas:  En cuanto a tratamientos médicos propiamente dichos, en aquella época eran limitados. No había psicofármacos antidepresivos ni antipsicóticos (estos surgirían a partir de 1950). Las únicas herramientas médicas eran de soporte: nutrición, reposo, quizá sedantes o tónicos. Se menciona que Ellen llegó a tomar dosis masivas de tabletas tiroideas  (36 a 48 diarias) por indicación médica o automedicación. Esto sugiere que algún médico intentó manejar su problema de peso con hormona tiroidea para acelerar su metabolismo (práctica no inusual entonces), lo cual es arriesgado y probablemente empeoró su taquicardia y ansiedad. También recibió cuidado internista  para estabilizarla cuando estaba en colapso físico (hidratación, etc.), pero nunca se procedió a una alimentación forzada ni a una hospitalización prolongada hasta restaurar un peso saludable. Los médicos del momento dudaban en usar la coerción física para alimentarla; como se citó, la Asociación Médica Mundial consideraba la alimentación forzada una violación a los derechos humanos  (posiblemente influenciados por casos de huelgas de hambre). Este principio ético ya se discutía: ¿es correcto forzar alimentación a alguien que se niega? En el caso de Ellen, optaron por no forzar –aunque en Bellevue llegaron a plantear pasarla a pabellón cerrado, finalmente no la retuvieron contra su voluntad–. Así, del lado somático tampoco hubo intervenciones agresivas. Ética médica tradicional vs. autonomía del paciente:  Un elemento importante del enfoque terapéutico de entonces es la ética médica tradicional  que guiaba a Binswanger. Como señala Figueroa (2011), Binswanger actuó bajo la ética hipocrática clásica (pre-bioética), centrada en virtudes del médico como prudencia, confianza y veracidad. Binswanger buscó establecer un pacto de confianza  con Ellen, compartiendo con ella información y decidiendo en conjunto con ella y su marido. Respetó el secreto profesional  y fue honesto sobre las opciones (por ejemplo, les comunicó la opinión de sus colegas consultantes). En ese sentido, actuó con compasión y honestidad , valores loables. Sin embargo, en última instancia, debió enfrentar un dilema ético central : el choque entre los principios de autonomía de Ellen vs. beneficencia (hacer lo mejor para salvarle la vida). La ética tradicional priorizaba salvar la vida (beneficencia paternalista), pero curiosamente Binswanger optó por respetar la elección de Ellen de marcharse incluso sabiendo que ello implicaba altísimo riesgo de suicidio. Podríamos decir que adoptó una postura existencialista radical, viendo su suicidio como expresión de su libertad (aunque fracasada). Este enfoque terapéutico permisivo  contrasta con lo que haríamos hoy, pero en ese momento Binswanger lo justificó como médico al no tener una terapia eficaz que ofrecer –sus consultantes le dijeron que no había nada que hacer–, por lo que consideró que prolongar la hospitalización coactivamente sería más un encarnizamiento terapéutico  que una ayuda real. Además, hay que mencionar que la psiquiatría en 1921 carecía de marcos legales robustos para internamientos involuntarios prolongados  si la familia se oponía. En este caso, la familia (el marido) apoyó el alta; sin esa aprobación, quizá Binswanger hubiera intentado retenerla. La decisión final fue presentada como tomada “por la enferma y su marido” porque no aceptaron el traslado al pabellón vigilado . En suma, desde el punto de vista del enfoque de entonces, no se transgredieron normas vigentes : actuaron conforme a la ética médica de la época y las posibilidades técnicas disponibles. Pero, como argumenta Figueroa, juzgar el caso retrospectivamente con valores actuales evidencia muchas limitaciones y errores : diagnósticos errados, terapias inadecuadas, subestimación de la capacidad de recuperación, exceso de pasividad frente al suicidio, etc.. Limitaciones del enfoque existencial inicial:  El análisis existencial de Binswanger fue innovador teóricamente, pero en lo práctico no logró modificar el curso fatal. Se ha criticado que Binswanger esperó más a interpretar  el caso que a intervenir enérgicamente para cambiarlo. Además, el análisis existencial de Ellen se basó en gran medida en textos (diarios, cartas, poemas) y en información de terceros (su esposo), en lugar de una exploración fenomenológica directa lo suficientemente prolongada. Esto hizo que, si bien el informe escrito  del caso es ricamente detallado, la terapéutica real  fuera débil. Como señala Figueroa, “en la estadía de corta duración no se la entrevistó con la frecuencia necesaria, el tiempo suficiente ni la intensidad adecuada a su inminente riesgo; la relación terapéutica fue distante” . Binswanger estaba entonces desarrollando la Daseinsanalyse, pero aún no contaba con técnicas concretas para, por ejemplo, combatir pensamientos suicidas o corregir distorsiones cognitivas sobre el peso. Su método fue más comprensivo  que cambiativo . Un comentarista moderno, Trogan (2010), incluso sugiere que leyendo el relato parece que el suicidio de Ellen era el final lógico y coherente de su historia , lo que implicaría que el propio Binswanger casi lo veía como inevitable o hasta “sentido” dentro de la narrativa de vida de Ellen. Esta actitud dista de la aproximación actual, que trata el suicidio como evitable incluso en los casos más graves. En conclusión, el tratamiento que recibió Ellen West en su época estuvo limitado por: la falta de un diagnóstico adecuado  (no se vio su anorexia como el problema central tratable), la carencia de tratamientos efectivos  (no había fármacos ni terapias conductuales desarrolladas, y el psicoanálisis demostró ser insuficiente e inadecuado), el pesimismo terapéutico  derivado de creer que era esquizofrenia incurable, y ciertos errores de juicio ético  (ceder ante la petición de alta pese al alto riesgo, lo que hoy consideraríamos imprudente). Estas limitaciones, en parte, explican por qué Ellen West terminó siendo “no salvada” por la psiquiatría de su tiempo. Su caso, entonces, no solo es trágico en lo humano, sino aleccionador en lo médico: demostró la necesidad de nuevas formas de diagnóstico y tratamiento para pacientes con trastornos alimentarios y tendencias suicidas. De hecho, su caso se convirtió con los años en centro de polémica y reflexión clínica , estimulando críticas que apuntaron las fallas en su manejo. En el siguiente apartado analizaremos cómo, con los avances de casi un siglo, un caso como el de Ellen West sería abordado de manera muy distinta en la actualidad. Abordaje del caso desde la psiquiatría contemporánea Si el caso de Ellen West ocurriera en la actualidad (2025), la manera de entenderlo y tratarlo sería radicalmente distinta gracias a los avances en psiquiatría y medicina en el último siglo. Hoy disponemos de un cuerpo robusto de conocimientos sobre los trastornos de la conducta alimentaria  (especialmente la anorexia nerviosa) y sobre la prevención del suicidio , así como de intervenciones psicoterapéuticas y farmacológicas probadas. En esta sección describiremos cómo la psiquiatría contemporánea abordaría un caso con las características de Ellen West, integrando múltiples enfoques: biológico, psicológico, familiar y ético. Diagnóstico actual:  En primer lugar, Ellen West recibiría un diagnóstico formal de anorexia nerviosa, tipo purgativo  (según DSM-5). Sus síntomas encajan plenamente: intensa restricción alimentaria, miedo irracional a engordar, alteración de la imagen corporal, episodios de atracones seguidos de vómitos y abuso de laxantes, e índice de masa corporal extremadamente bajo (IMC en torno a 15). A la vez, se diagnosticarían comorbilidades importantes, como un probable episodio depresivo mayor  (dada su desesperanza, ideas de muerte y suicidio recurrentes) y quizás rasgos de trastorno obsesivo-compulsivo  o de personalidad (por sus pensamientos fijos, rigidez y rituales). Esta formulación diagnóstica multifacética es vital, porque guiaría un plan de tratamiento integral. Se entendería que la anorexia es el eje central  del cuadro, pero agravada por la depresión y las tendencias suicidas. Es importante destacar que hoy sabemos que la anorexia nerviosa tiene una de las tasas de mortalidad más altas entre los trastornos psiquiátricos. Aproximadamente el 5-10% de las pacientes con anorexia mueren por complicaciones médicas o suicidio, y se ha reportado que el suicidio es una de las principales causas de muerte  en anorexia, con una tasa de mortalidad estandarizada por suicidio de hasta 10.6 veces la esperada. Factores de riesgo conocidos para suicidio en anorexia son la mayor edad, la cronicidad del trastorno, historial de intentos previos, uso de métodos purgativos y la insistencia en mantener un IMC muy bajo. Ellen West presentaba todos  esos factores (tenía más de 30 años, 15 años de enfermedad, varios intentos previos, abuso de laxantes/vómitos y obsesión con estar extremadamente delgada), por lo que hoy sería catalogada de alto riesgo . Esta información basada en evidencia reciente cambiaría la actitud clínica desde el primer momento: se sabría que la paciente está en peligro crítico y requiere medidas intensivas. Hospitalización médica y estabilización nutricional:  El primer paso en el manejo actual sería, sin duda, la hospitalización en una unidad especializada . Dada la severidad de la desnutrición de Ellen (43 kg con probable talla aproximada de ~1.60 m, IMC ~16 o menos) y su inestabilidad física (amenorrea 4 años, bradicardia, posibles arritmias, alteraciones electrolíticas por vómitos), precisaría ingreso a un hospital general o a una unidad de trastornos alimentarios con tratamiento médico. Hoy se reconoce que la recuperación nutricional es el pilar fundamental del tratamiento  en anorexia. Sin nutrir al cerebro y al cuerpo, ninguna psicoterapia rendirá frutos. Por tanto, se implementaría un plan de renutrición individualizado , probablemente con supervisión constante de ingesta. Según la gravedad, se puede optar inicialmente por alimentación oral monitorizada o por nutrición enteral (sonda nasogástrica) si la paciente se niega rotundamente a comer. En un caso como Ellen –que rechaza el alimento y ha declarado estar en “huelga de hambre”– sería muy posible tener que recurrir a una alimentación forzada por sonda  a corto plazo para salvar su vida, como plantea Lavoie & Guarda (2021) en un caso análogo. Esto, por supuesto, se haría siguiendo protocolos éticos que justifican la coerción solo si la capacidad de decisión está gravemente afectada y si el riesgo vital es inminente. En la anorexia severa, muchas veces la paciente no comprende la gravedad  ni puede elegir racionalmente alimentarse debido a la distorsión cognitiva propia del trastorno. En efecto, es común que pacientes anoréxicas graves digan que otras en su condición sí deberían ser tratadas contra su voluntad, pero ellas mismas no lo aceptan para sí, evidenciando esa ambivalencia y falta de insight. Ellen West expresaba exactamente eso: sabía intelectualmente que necesitaba comer, pero emocionalmente no podía consentirlo. Por tanto, hoy se consideraría que no tenía plena capacidad  de decisión en lo referente a alimentación, dada su patología. La legislación moderna en muchos países permite la hospitalización e incluso tratamiento involuntario de pacientes psiquiátricas con riesgo de muerte, a través de figuras como el internamiento involuntario por riesgo autolítico  o por incapacidad de autogobierno. Según encuestas, la mayoría de profesionales en salud mental aprueban el internamiento no voluntario en anorexias graves cuando está en riesgo la vida. En la hospitalización actual, se haría un cuidadoso seguimiento médico: controles cardíacos (telemetría si bradicardia severa), corrección de electrolitos, suplementos vitamínicos, monitoreo de signos de síndrome de realimentación  (un riesgo al reintroducir nutrición en pacientes muy desnutridos). Se integraría un equipo multidisciplinario con nutricionista, clínico, psiquiatra, enfermeras especializadas y posiblemente endocrinólogo. El objetivo inicial sería llevar a Ellen gradualmente a un peso seguro. Se sabe que la recuperación ponderal  es el indicador más fiable de mejoría en anorexia, y que sin cierto peso restaurado es difícil que mejoren la cognición y el estado de ánimo (la desnutrición misma causa depresión, obsesiones e incapacidad de pensar con claridad). En cuanto a metas, se intentaría que recuperase menstruación (indicador de estado hormonal normal), lo que suele ocurrir alrededor de 90% del peso ideal. Probablemente se usarían nutrición fraccionada, dietas hipercalóricas progresivas y refuerzos conductuales  (por ejemplo, otorgar privilegios en la unidad conforme coma sus raciones, técnica de manejo de contingencias). De ser necesario, se podría emplear alimentación enteral nocturna para suplementar la ingesta oral. Un punto crucial: se limitaría la actividad física de Ellen (reposo de ejercicio), pues ella tenía tendencia a ejercitarse en secreto. También se controlarían estrictamente las visitas al baño tras las comidas para evitar vómitos autoinducidos, implementando supervisión (lo que hoy se conoce como “ cuarto de baño supervisado ” en unidades de TCA). Estas medidas de control, aunque coercitivas, suelen ser indispensables en los momentos iniciales para romper el ciclo purgativo . Intervenciones psicoterapéuticas modernas:  En paralelo a la estabilización médica, se iniciaría intervención psicológica. A diferencia del psicoanálisis introspectivo que recibió, hoy se emplean terapias basadas en la evidencia para la anorexia. En adultos, una de las terapias más utilizadas es la Terapia Cognitivo-Conductual , que aborda las creencias disfuncionales sobre el peso y la forma corporal, establece rutinas de alimentación y trabaja técnicas para manejar la ansiedad relativa a la comida. Con Ellen se trabajaría, por ejemplo, en desafiar su pensamiento de “estar gorda” (cuando objetivamente está muy delgada) mediante técnicas cognitivas y exposición progresiva a alimentarse sin purgar. También podría ser candidata a terapia dialéctico-conductual (TDC) , dado su perfil de conductas suicidas impulsivas; la TDC, originalmente para pacientes borderline, ha mostrado utilidad en manejar la desregulación emocional y reducir autolesiones en trastornos alimentarios. De hecho, estudios reportan que en poblaciones con TCA, el 13% ha intentado suicidarse al menos una vez y un 26% ha realizado autolesiones no suicidas, con mayor prevalencia en quienes tienen subtipo purgativo y comorbilidades impulsivas (como es el caso de Ellen). La TDC enseñaría habilidades de tolerancia al malestar, regulación emocional y mindfulness, que podrían ayudar a Ellen a afrontar la angustia sin recurrir automáticamente al vómito o al suicidio. Otra modalidad que hoy se consideraría es la terapia familiar . Si bien Ellen era adulta, la implicación de su marido y padres es importante. Actualmente, en anorexia adolescente se utiliza mucho la Terapia Familiar, donde la familia se convierte en aliada activa para alentar la alimentación. En un adulto, la familia (esposo) también puede participar en psicoeducación y apoyo. Con el esposo de Ellen se trabajaría para que no refuerce sus conductas patológicas (por ejemplo, evitar ceder a proveerle laxantes o veneno, en su caso extremo) sino que la incentive a la recuperación. Cabe preguntarse: dado que en la historia real el marido de Ellen colaboró en su suicidio, ¿cómo se intervendría eso ahora? Sin duda, se evaluaría la necesidad de psicoeducar y apoyar al cónyuge , haciéndole ver que la anorexia es una enfermedad tratable y que facilitar la muerte no es la solución. Posiblemente se requerirían sesiones de terapia de pareja para procesar la frustración de él y buscar que se comprometa con la vida de ella. En caso de que la actitud del esposo fuera abiertamente de colusión suicida, se le restringiría el acceso temporalmente y se le explicaría que su comportamiento es nocivo (incluso legalmente podría considerarse asistencia al suicidio, que es delito en muchas jurisdicciones). Un enfoque que estaría muy indicado es la psicoterapia existencial o terapia centrada en la motivación/valores . Dado el trasfondo filosófico de Ellen y su búsqueda de sentido, complementariamente a las terapias conductuales se podría integrar una intervención al estilo de la logoterapia de Viktor Frankl  o la terapia de aceptación y compromiso (ACT)  que explora valores vitales. Con una psicoterapia de corte existencial, se ayudaría a Ellen a reconstruir un proyecto de vida  más allá de la enfermedad, a encontrar motivos para vivir y significado en su sufrimiento. Se le podría plantear preguntas sobre qué cosas le dan sentido (por ejemplo, su poesía, su amor por el conocimiento) y cómo podría desarrollar esas áreas una vez recuperada. También se abordaría el tema de la mortalidad y la libertad  de manera franca pero orientada a que ella encuentre opciones distintas al suicidio. La literatura reciente propone enfoques contextual-existenciales  para el suicidio, que se alejan del modelo biomédico puro y abordan la vivencia subjetiva de desesperanza. En este sentido, con Ellen se validaría su sensación de vacío y se exploraría qué significados tiene para ella la delgadez y la muerte, intentando resignificarlos. Por ejemplo, trabajar que su deseo de ser “inmaterial” en realidad encubre necesidades de aceptación y control que pueden satisfacerse por otras vías (como autorrealización en la escritura, relaciones genuinas, etc.). Este tipo de diálogo existencial  habría sido muy pertinente en su caso, y hoy muchos terapeutas lo incorporarían dentro de un enfoque integral. Tratamiento psicofarmacológico:  En 1921 no había fármacos psiquiátricos eficaces; hoy disponemos de varios que podrían ayudar en un caso como el de Ellen West, aunque con ciertas limitaciones. Para su componente depresivo y obsesivo, un antidepresivo ISRS  (por ejemplo, fluoxetina, sertralina) podría ser útil, sobre todo una vez que haya recuperado algo de peso (ya que en malnutrición severa la farmacocinética es impredecible). Los ISRS ayudan a reducir la depresión y también pueden disminuir pensamientos obsesivos en anorexia. Hay estudios que sugieren que, tras la renutrición, los antidepresivos pueden contribuir a mantener la recuperación, aunque no son sustitutos de la psicoterapia. Dado su elevado riesgo suicida, habría que vigilarlade cerca al iniciar antidepresivos (por el riesgo de activación ). Otro fármaco que podría contemplarse es un antipsicótico atípico de baja dosis  como olanzapina. Paradójicamente, los antipsicóticos atípicos han sido empleados en anorexia para reducir la ansiedad alrededor de la comida y promover cierto aumento de peso; la olanzapina en particular puede estimular el apetito y tiene efectos ansiolíticos. Evidencia en la última década ha mostrado mejoras modestas pero significativas en algunos pacientes anoréxicos tratados con olanzapina en conjunto con terapia. Dado que a Ellen originalmente la diagnosticaron de esquizofrenia (aunque no lo era), un antipsicótico moderno podría abordar parte de sus síntomas rumiativos y de distorsión de imagen corporal. También podría ayudarse con medicación ansiolítica de rescate (por ejemplo, benzodiacepinas de corta acción) durante las comidas para reducir el pánico a comer, aunque con cautela por riesgo de dependencia. En cuanto a sus síntomas físicos, se atenderían con farmacología de soporte: suplementos de calcio/vitamina D para su amenorrea y osteopenia probable, procinéticos o antiácidos para molestias gastrointestinales, etc. Si presentara insomnio severo, podría usarse bajas dosis de antipsicótico sedante en la noche. Prevención del suicidio y manejo de la crisis:  En el enfoque contemporáneo, la prevención del suicidio  sería prioritaria en todo el plan terapéutico. En una paciente con intentos previos y tendencias persistentes, se elaboraría un plan de seguridad  desde el ingreso: retirada de medios letales (nada de acceso a medicamentos en exceso, objetos filosos, supervisión estrecha), evaluaciones frecuentes de ideación suicida, y protocolos de alerta (por ejemplo, una enfermera acompañante si expresa ideación activa). Posiblemente, Ellen West hoy sería puesta en un régimen de observación continua  durante la fase crítica (lo que se conoce como “suicide watch” o custodia 24/7) para impedir cualquier intento mientras está internada. Esto contrasta con 1921 cuando aparentemente no hubo vigilancia intensiva (de hecho, logró ocultar veneno para cuando la dieron de alta). Adicionalmente, se usarían intervenciones específicas validadas para la ideación suicida : por ejemplo, la Terapia Cognitiva Focalizada en el Suicidio  (de Aaron Beck) o la Terapia de Resolución de Problemas , que han mostrado reducir pensamientos suicidas mediante reestructuración cognitiva y aumento de habilidades de afrontamiento. Un aspecto crucial es el seguimiento a largo plazo . Ellen, tras ser estabilizada, no sería simplemente dada de alta abruptamente como ocurrió entonces. Se planificaría su paso a tratamientos de menor intensidad gradualmente: quizás de la hospitalización completa pasaría a hospital de día (hospitalización parcial), luego a seguimiento ambulatorio intensivo. La coordinación entre niveles asistenciales es esencial para evitar recaídas en anorexia. Además, involucra preparar a la paciente para la vida fuera del hospital con herramientas de afrontamiento. Antes del alta final, se aseguraría que Ellen tenga un soporte ambulatorio robusto : citas regulares con psiquiatra, terapia individual semanal, grupo de apoyo de trastornos alimentarios, eventualmente grupos de prevención de recaídas. También en la actualidad, se prestaría atención a factores sociales protectores . Por ejemplo, involucrar a amistades o familiares que den apoyo positivo (quizá una amiga de confianza que la acompañe en comidas fuera del hospital), conectar a Ellen con actividades significativas (¿podría retomar estudios universitarios, talleres literarios, voluntariado en algo que le apasione, una vez esté más recuperada?). La rehabilitación psicosocial forma parte del tratamiento: hay que llenar el vacío que deja el trastorno con nuevas metas y rutinas saludables. Pronóstico con tratamiento actual:  Es pertinente considerar cuál sería la expectativa de evolución con este abordaje moderno. Aun hoy, la anorexia nerviosa severa es un desafío clínico. Los resultados de tratamiento son lejanos a óptimos : se estima que menos de la mitad de las pacientes logran remisión completa, y muchas tienen cursos crónicos o recaídas frecuentes. Un artículo de 2022 destaca que el curso crónico, tendencia a recaída, escasa utilidad de medicamentos y resultados parciales de psicoterapia  hacen de la anorexia un reto persistente, sobre todo en pacientes con enfermedad de larga duración. Ellen West, con ~15 años de evolución, entraría en la categoría de anorexia nerviosa severa y duradera . Estas pacientes requieren a veces enfoques innovadores. Por ejemplo, hoy se explora la estimulación cerebral profunda y otros tratamientos experimentales para casos refractarios. Sin embargo, a diferencia de 1921, no se asumiría que es incurable . De hecho, estudios muestran que incluso casos graves y crónicos pueden lograr recuperación con el tiempo; la mayoría de afectados logran mejorar sustancialmente, aunque tome años. La clave es mantener la perseverancia terapéutica y no caer en el derrotismo. En el caso reimaginado de Ellen, probablemente requeriría meses de hospitalización para estabilizarse, y luego años de seguimiento ambulatorio con altibajos. Pero las posibilidades de que no muriera  serían mucho mayores que en 1921, gracias a que hoy no se la dejaría sola en su lucha interna . Además, contamos con tratamientos integrales que abordan tanto el cuerpo como la psique. Un punto importante es que se monitorearía su progreso con evaluaciones objetivas: peso semanal, análisis clínicos, escalas de depresión/suicidio, etc., ajustando el plan según respuesta. Resumiendo, el abordaje contemporáneo del caso Ellen West sería multidisciplinario, intensivo y prolongado . Incluiría: (a) hospitalización con restauración nutricional y manejo médico de complicaciones; (b) terapias psicológicas basadas en evidencia (TCC, TDC, enfoques motivacionales/existenciales); (c) posible farmacoterapia adyuvante (antidepresivos, antipsicóticos) para aliviar síntomas concomitantes; (d) involucramiento de la familia en apoyo y vigilancia; (e) estrictas medidas de seguridad anti-suicidio; y (f) un plan de continuación de cuidados para prevenir recaídas a largo plazo. Todo esto guiado por el conocimiento actual de que la anorexia nerviosa es una enfermedad biopsicosocial, donde deben atenderse tanto los aspectos nutricionales como los psicológicos profundos, y de que el suicidio en estos pacientes es prevenible con intervenciones apropiadas en la mayoría de los casos. En el próximo capítulo reflexionaremos específicamente sobre la cuestión de si el suicidio de Ellen West podría haberse evitado con las herramientas actuales, integrando los puntos discutidos. ¿Podría haberse evitado el suicidio de Ellen West con las herramientas actuales? La pregunta de si el suicidio de Ellen West era evitable con los recursos clínicos y éticos de hoy invita a una reflexión contrafactual pero ilustrativa. A la luz de todo lo analizado, la respuesta tiende a ser afirmativa : es muy probable que, de haber contado con las estrategias modernas, la muerte de Ellen West se hubiera podido prevenir, o al menos posponer sustancialmente, brindándole la oportunidad de recuperarse. Examinemos los argumentos clave para sostener esta afirmación, sin dejar de reconocer las incertidumbres. En primer lugar, como se detalló, la psiquiatría actual no habría permitido una alta sin asegurar la estabilidad . En 1921, Binswanger la dejó ir a casa sabiendo que ella planeaba suicidarse, algo que contraviene por completo los protocolos actuales. Hoy día, ante un paciente que dice “ no encuentro redención salvo en la muerte ” y que ha hecho intentos recientes, el estándar es mantenerlo hospitalizado (aun en contra de su voluntad si es necesario) hasta que el riesgo disminuya significativamente. Se habría considerado que “ abandonar el establecimiento equivalía a un suicidio seguro ” –justamente lo que ocurrió– y por tanto no se le habría dado opción de marcharse en ese estado. Las leyes de salud mental actuales facultan a los médicos a retener a un paciente con ideación suicida activa como medida de seguridad , priorizando la vida sobre la autonomía en casos extremos. Esto difiere de la ética de entonces: hoy la beneficencia con respeto a la autonomía  se interpreta como actuar para salvar la vida mientras se considera que la persona no está en plenas facultades para decidir su muerte en medio de una enfermedad tratable. Un elemento crucial es la capacidad de toma de decisiones . Actualmente se reconoce que en trastornos mentales graves, especialmente anorexia, la capacidad de juicio del paciente acerca de su propia salud puede estar comprometida. En el caso de Ellen, su convicción de querer morirse para escapar de su “voracidad animal” era parte de la distorsión de la enfermedad. Si hubiera recuperado peso y recibido tratamiento antidepresivo, probablemente esa convicción se habría atenuado. De hecho, hoy sabemos que durante la enfermedad las personas con anorexia pueden sentirse desesperanzadas, pero esto suele cambiar con la recuperación , al punto que muchas, retrospectivamente, agradecen que no se les permitiera hacerse daño cuando estaban en su peor momento. Un estudio menciona que muchos pacientes anoréxicos involuntariamente hospitalizados luego reconocen que necesitaban esa intervención y que ellos solos no podían tomar la decisión de iniciar tratamiento debido a su estado mental alterado. Este dato sugiere que, de sobrevivir la fase crítica, la propia Ellen tal vez hubiera visto su situación con más esperanza. Con las herramientas actuales, la probabilidad de supervivencia de Ellen West habría aumentado notablemente . Recordemos que en su época ella no recibió ningún tratamiento efectivo para su depresión (no había medicación, y la psicoterapia fue insuficiente). Hoy, en cambio, habría accedido a antidepresivos que tardan algunas semanas en hacer efecto, pero podrían haber amortiguado sus impulsos suicidas al mejorar su ánimo. Igualmente, la alianza terapéutica fuerte –que sabemos que predice mejor adherencia y respuesta– habría sido un objetivo deliberado del equipo tratante. Un enfoque empático y colaborativo, en lugar de distante, podría haber generado en Ellen un sentido de acompañamiento en su dolor , restándole ese sentimiento de soledad existencial que la empujó a la muerte. También, con intervención temprana, es posible que su trastorno alimentario no hubiera alcanzado tal grado de cronicidad . Imaginemos que una Ellen West de hoy empezara a mostrar síntomas a los 20 años (cuando surgió su miedo a engordar): es probable que hubiese sido detectada e intervenida antes de llegar a los 15 años de duración. Por ejemplo, actualmente en el entorno universitario o médico, una joven que adelgaza dramáticamente y toma docenas de laxantes sería derivada a salud mental mucho antes. Existe mucha más conciencia pública  sobre los trastornos alimentarios que en 1920. Esto es un factor preventivo en sí mismo: la familia de Ellen hoy no tardaría 8-10 años en buscar ayuda, sino que ante los primeros signos podría consultar, evitando que la enfermedad se consolidara tanto. Las guías clínicas enfatizan que el tratamiento precoz de la anorexia mejora significativamente el pronóstico (los primeros 3 años son críticos). En el caso real, Ellen pasó por dos psicoanálisis tardíos (ya tras 10+ años de síntomas); con atención adecuada quizás no habría llegado a esa desesperanza tan consolidada. No obstante, debemos conceder que la anorexia sigue siendo desafiante incluso hoy. No todos los casos responden, y el riesgo de suicidio no es totalmente eliminable. Algunos pacientes con anorexia crónica llegan a una situación conocida como “anorexia nerviosa severa y perdurable”  donde tras decenas de hospitalizaciones infructuosas se abre el debate ético de cuánta coerción seguir ejerciendo. En tiempos recientes ha surgido incluso la discusión de considerar cuidados paliativos  para casos psiquiátricos irreversibles, incluyendo anorexia terminal, y en países como Bélgica u Holanda se han dado casos de eutanasia psiquiátrica en pacientes con anorexia crónica que no mejoraron con ningún tratamiento. Es decir, la idea de “respetar” la decisión de morir de un paciente mental en ciertos contextos extremos existe hoy, aunque es sumamente controvertida y minoritaria. En general, la postura en la mayoría de sistemas sanitarios es continuar ofreciendo tratamiento mientras haya alguna esperanza. En el hipotético caso de Ellen hoy, ella sería una paciente difícil pero no necesariamente intratable . De hecho, cumplía algunos indicadores de buen pronóstico: contaba con apoyo familiar (el marido inicialmente la apoyaba para buscar ayuda), tenía un alto nivel intelectual (lo cual a veces ayuda a la introspección y a usar la terapia), y poseía intereses (poesía, etc.) que podrían haber sido reactivados como motivación para vivir. Además, su desesperación provenía de un conflicto psicológico resoluble en principio: aceptarse con un cuerpo normal. Con técnicas modernas, hay pacientes que logran resignificar su relación con el cuerpo, aunque lleva tiempo. Un factor que probablemente habría cambiado todo es el siguiente: con tratamiento actual, Ellen West difícilmente hubiera tenido la oportunidad de consumar su suicidio . En 1921 ella aprovechó la libertad al volver a casa para ingerir veneno. Hoy, es casi seguro que no se le hubiera dado de alta tan rápido; y si eventualmente se le diera salida, se haría con un plan de seguimiento intensivo, control de entorno (p.ej. retirando sustancias tóxicas de su hogar, implicando a alguien que supervise). Su marido no podría legalmente conseguirle veneno sin consecuencias. Incluso, supongamos que pese a todo Ellen mantuviera ideas suicidas después de meses de tratamiento; existen intervenciones adicionales: se podría probar con terapia electroconvulsiva (TEC)  si su depresión psicótica persistiera severa (la TEC es muy eficaz para la depresión melancólica y ha salvado vidas en casos de riesgo inminente de suicidio). La TEC no se habría dudado en usar en un cuadro con diagnóstico de “melancolía” como dio Kraepelin, si hubiese estado disponible entonces. En la década de 1920 no existía, pero hoy sí. Varios estudios apoyan el uso de TEC en depresiones resistentes incluso con bajo peso (tomando precauciones médicas). Por tanto, había más cartas terapéuticas  por jugar antes de aceptar la derrota. En el plano ético y actitudinal , el equipo moderno habría creído en la posibilidad de recuperación de Ellen más que Binswanger. Parte de evitar su suicidio es simplemente no rendirse ante la enfermedad . Binswanger, quizás influido por la filosofía existencial, adoptó un rol de “testigo” más que de “salvador”. Hoy, los clínicos tienen el mandato ético de agotar recursos para salvar una vida cuando hay enfermedad mental implicada, bajo el principio de que el suicidio es un desenlace prevenible y que la responsabilidad es ayudar al paciente a atravesar la crisis. La compasión clínica  en anorexia, como discuten Lavoie y Guarda (2021), puede requerir el uso compasivo de la fuerza  para evitar un mal mayor. En el caso de Ellen, la compasión bien entendida habría sido no dejarla morir, incluso si temporalmente ella lo deseaba. Su madre en la discusión ficticia del AMA Journal of Ethics dice: “La compasión es importante... pero no es el valor que prima comparado con salvar su vida” , y esa probablemente sería la postura de un equipo tratante actual: preservar la vida primero, luego reconstruir la autonomía una vez que la paciente esté fuera del estado crítico. Por último, consideremos que Ellen West buscaba ayuda  –no era una suicida que nunca pidió auxilio; al contrario, acudió a muchos médicos, señal de que una parte de ella quería vivir. Esto en sí mismo es un predictor positivo: ella no era alguien que hubiera decidido firmemente morir sin dar oportunidad a tratamientos (hasta el último fue a Binswanger). Su suicidio fue el colofón de la desesperanza tras  agotarse sus intentos de terapia fallidos. Si alguna de esas terapias hubiera funcionado parcialmente, tal vez no habría llegado al suicidio. Con las terapias actuales, es factible que hubiéramos podido darle a Ellen una alternativa distinta a su problemática , cosa que Binswanger no logró. Por ejemplo, la medicación podría haber reducido un poco su ansiedad, la alimentación le habría devuelto claridad mental, la terapia la habría ayudado a sobrellevar la angustia sin suicidarse día a día. Todo eso sumado quizá habría inclinado la balanza. Un solo factor que mejorase (por ejemplo, si recuperaba la menstruación y la capacidad de tener hijos, tal vez le renacía la esperanza de ser madre y eso la motivaba a vivir; o si reconectaba con sus poemas y hallaba inspiración de nuevo). La recuperación en anorexia suele traer de vuelta la personalidad real  de la persona que estaba oscurecida por la desnutrición; muchas veces regresan el humor, la creatividad, el interés social. En Ellen, uno intuye que bajo la enfermedad había una mujer sumamente inteligente y sensible que, de poder dominar sus demonios, podría haber tenido una vida plena (quizá como escritora o académica, quién sabe). De hecho, su reconocimiento de que su ideal era una ficción es una semilla de insight que podría haberse cultivado en terapia cognitiva. En conclusión, sí, es altamente probable que con las herramientas clínicas actuales el suicidio de Ellen West se hubiera evitado . La confluencia de (1) un diagnóstico adecuado de anorexia y depresión, (2) tratamiento médico-nutricional intensivo, (3) psicoterapia basada en evidencia para modificar su conducta y cogniciones, (4) farmacoterapia de apoyo, (5) medidas de seguridad y limitación de autonomía temporal, y (6) una actitud esperanzada y perseverante del equipo terapéutico, habría proporcionado a Ellen muchas más posibilidades de recuperación. Si bien no se puede asegurar que hubiese alcanzado la cura completa (eso depende de múltiples factores, incluso aleatorios), al menos no habría muerto en 1921 . Habría tenido la oportunidad de vivir más años, de atravesar su crisis de la treintena y quizás entrar en remisión en la década siguiente. Muchos pacientes con anorexia cuentan que la recuperación es un proceso largo de altos y bajos, pero que eventualmente logran reconciliarse con la vida. Dado lo que sabemos, no hay indicio de que Ellen tuviera un daño cerebral irreversible ni una psicosis endógena incurable; su tragedia fue caer en un vacío terapéutico de su época. Rebuscando una frase, Ellen West no murió porque su enfermedad fuera intratable, sino porque en 1921 la tratabilidad de su enfermedad no se conocía . Reflexiones finales y conclusiones El caso de Ellen West, analizado con la mirada integradora de hoy, es un relato profundamente aleccionador en la intersección de la psiquiatría, la filosofía y la ética clínica. Hemos recorrido su historia clínica minuciosamente, entendiendo cómo Binswanger describió su mundo interno desgarrado  entre el anhelo de ligereza existencial y el peso de lo corpóreo. Identificamos factores sociales y de género –la carga de los roles femeninos, los ideales de belleza, la opresión familiar– que tejieron el trasfondo de su padecimiento. Examinamos con espíritu crítico el tratamiento que recibió en su época: dos psicoanálisis fallidos, consultas ilustres pero infructuosas, una estancia breve con Binswanger bajo análisis existencial y, en última instancia, una renuncia terapéutica que permitió su suicidio. Contrapusimos a ello el arsenal terapéutico contemporáneo , imaginando cómo hoy enfrentaríamos un cuadro tan complejo con hospitalización adecuada, terapias modernas, medicación, soporte psicosocial y principios éticos centrados en salvar la vida sin perder de vista la dignidad del paciente. De este extenso análisis emergen varias conclusiones y aprendizajes : Ellen West probablemente sufría de anorexia nerviosa de tipo purgativo con comorbilidad depresiva , una condición que en su tiempo no tenía nombre reconocido. Su caso ayudó a visibilizar, retrospectivamente, la realidad de los trastornos alimentarios más allá de la histeria o la esquizofrenia. Fue un caso pionero  que hoy podemos reinterpretar bajo categorías clínicas claras, lo que demuestra cuánto ha avanzado la psiquiatría descriptiva. Desde la perspectiva fenomenológica-existencial, Ellen encarnó un conflicto existencial extremo : su incapacidad de aceptar los límites de la condición humana (el cuerpo, la finitud) frente a sus ideales absolutos de pureza. Su suicidio fue visto por Binswanger como la consecuencia de un proyecto de vida fracasado en su realización. Sin embargo, esa interpretación –sugerentemente literaria– no debe romantizar el hecho de que era una persona con una enfermedad mental grave . Hoy equilibramos la comprensión empática existencial con la consideración médica de que su percepción estaba distorsionada por la enfermedad. En cuanto a los determinantes socioculturales , su caso pone de relieve que la enfermedad mental no ocurre en el vacío. Las risas de unas compañeras por su peso, la expectativa de que fuera una esposa/madre perfecta, la imposición de matrimonios y renuncia a sueños personales… todo ello caló en la estructuración de su psicopatología. Es un recordatorio de que los clínicos deben valorar el contexto de género, cultural y familiar al tratar trastornos alimentarios. Muchas Ellen West modernas existen en sociedades obsesionadas con la delgadez y en familias disfuncionales; entender esos factores es clave para la prevención y el tratamiento. Las limitaciones del tratamiento histórico  de Ellen West se traducen en enseñanzas para la práctica actual: la importancia de un diagnóstico preciso (no ignorar síntomas alimentarios), la necesidad de intervenciones médicas urgentes cuando la vida está en peligro, la utilidad de combinar enfoques (psicoterapia + farmacoterapia + soporte familiar), y sobre todo la obligación ética de no darse por vencido con un paciente suicida. Vemos en retrospectiva que la actitud de “acompañar en la elección suicida” fue, en cierto modo, un fallo de la profesión médica con Ellen. Esta lección ha contribuido a que hoy la psiquiatría enfatice la prevención del suicidio como prioridad , desarrollando protocolos específicos y una cultura sanitaria que ve el suicidio como prevenible en la mayoría de casos. Con las herramientas actuales, es plausible que Ellen West hubiese sobrevivido y quizás recuperado una calidad de vida aceptable. No podemos asegurarlo, pero los índices de recuperación parcial/total en anorexia mejoran sustancialmente con tratamiento adecuado. Además, la mayoría de las personas que sobreviven a intentos suicidas no persisten en la idea de quitarse la vida de forma indefinida , sino que suelen encontrar nuevas razones para vivir con apoyo y tiempo. Esto da esperanza de que incluso casos tan dramáticos pueden revertirse. Por ejemplo, hay testimonios de pacientes que tras años de anorexia severa logran estudiar, trabajar, tener familia o proyectos, algo impensable en su fase aguda. El caso de Ellen West sigue siendo relevante en la literatura contemporánea . Continúa inspirando análisis en publicaciones recientes sobre ética médica en trastornos alimentarios, sobre la comprensión fenomenológica de la anorexia, e incluso ha sido objeto de investigación histórica revelando nuevos datos (como el rol del marido). Esto subraya que los casos clínicos clásicos pueden y deben reexaminarse a la luz de nuevos paradigmas. En este sentido, Ellen West se ha transformado de ser un mero caso psiquiátrico  a ser casi un símbolo  o arquetipo de la tensión entre autonomía y cuidado, entre lo existencial y lo clínico, entre la desesperación individual y la responsabilidad médica. Para los profesionales actuales –psiquiatras, psicólogos, médicos en general, e incluso filósofos de la salud– el caso Ellen West ofrece una valiosa amalgama de reflexiones. Nos recuerda la importancia de ver al paciente como una persona completa (“una persona única, especial, original” en palabras de Binswanger) y no solo como un diagnóstico. Destaca la necesidad de empatía , de escuchar la subjetividad (sus diarios y poemas dieron tanta información como los exámenes clínicos). Pero simultáneamente nos alerta contra el riesgo de parálisis terapéutica  por sobreintelectualizar: la comprensión del caso no basta, hay que actuar técnica y humanamente para intentar la curación. En el balance entre comprender y tratar, este caso clama por hacer ambas cosas. En términos de ética clínica , Ellen West es un caso de estudio paradigmático. Nos fuerza a enfrentar dilemas: ¿Cuándo es lícito imponer tratamiento a un paciente que dice “déjenme morir”? ¿Hasta dónde llegar con medidas coercitivas en nombre de la vida? ¿Qué significa respetar la autonomía en el contexto de un trastorno mental grave? Como vimos, hoy se tiende a justificar intervenciones forzadas en anorexia extrema porque se asume que la autonomía está nublada por la enfermedad. Sin embargo, siempre hay que buscar el “uso compasivo de la fuerza”, minimizando el daño y con el objetivo de devolver luego la autonomía restaurada al paciente. La relación pactada de confianza que intentó Binswanger sigue siendo central: incluso si usamos sonda nasogástrica o internamiento involuntario, debe hacerse dentro de una alianza terapéutica  donde el paciente sienta que se hace por su bien y con respeto. Si esto se logra, las probabilidades de éxito aumentan. El caso de Ellen advierte que si la confianza se quiebra (como pasó con sus psicoanalistas), el pronóstico empeora. Por tanto, la calidad humana  del tratamiento es tan vital como los componentes técnicos. Finalmente, cabe reflexionar cómo la historia de Ellen West nos inspira también en el terreno filosófico . Su vida y muerte plantean interrogantes sobre el sentido de la existencia, la relación entre mente y cuerpo, la búsqueda de la perfección y sus peligros. Rainer Maria Rilke, poeta a quien Ellen leía, escribió: “¡Quién habla de victorias! Sobreponerse es todo” . En cierto modo, Ellen no logró sobreponerse a sus contradicciones internas; fue vencida por ellas. Pero su legado brinda una victoria de otra índole: gracias a ella, la psiquiatría existencial ganó un caso seminal para pensar la condición humana en la enfermedad; la medicina aprendió a no ignorar la anorexia; y nosotros, profesionales contemporáneos, tenemos un referente histórico que nos motiva a mejorar nuestros abordajes terapéuticos y a abordar integralmente a nuestros pacientes. Cada vez que enfrentemos un caso difícil, recordemos que tras las estadísticas y diagnósticos hay un ser humano con un mundo único –como Ellen– y que nuestra tarea es evitar que ese mundo se apague, ofreciéndole alternativas de sentido y recuperación. Conclusión:  El caso clínico de Ellen West, analizado 100 años después, nos enseña humildad y esperanza. Humildad, al reconocer cómo la medicina de su tiempo falló pese a sus mejores esfuerzos, y cómo incluso hoy hay misterios en la intersección de la mente, el cuerpo y la sociedad. Esperanza, al ver cuánto hemos avanzado en comprensión y en recursos para que historias como la suya tengan un final distinto. Si Ellen West viviera hoy, tendría a su disposición un horizonte terapéutico infinitamente más amplio. Nuestra obligación ética y profesional es seguir ensanchando ese horizonte, integrando ciencia y humanismo, para que ninguna otra persona deba elegir la muerte por falta de alternativas. Ellen West buscaba ser “etérea” y quizás encontró en la muerte una salida trágica a ese anhelo; la misión de la psiquiatría actual sería ayudarla a encontrar en la vida  una forma de ser libre y realizada, reconciliada con su cuerpo y con su ser-en-el-mundo. Ése sería el tributo definitivo a su legado: que su historia contribuya a salvar otras vidas atrapadas en el laberinto de la anorexia y la desesperanza. Referencias Binswanger, L. (1944/1958). El caso de Ellen West . En R. May, E. Angel & H.F. Ellenberger (Eds.), Existence: A new dimension in psychiatry and psychology  (pp. 237-364). New York: Basic Books. (Estudio de caso fundacional traducido al inglés en 1958). Coleclough, E. M. (2014). Acerca del caso de Ellen West . Trabajo presentado en VI Congreso Internacional de Investigación y Práctica Profesional en Psicología, Universidad de Buenos Aires. Acta Académica . (Análisis crítico del diagnóstico y tratamiento de Ellen West desde la perspectiva existencial). Figueroa, G. (2011). “El caso Ellen West”: la ética médica en los albores de la anorexia nerviosa . Revista Mexicana de Trastornos Alimentarios, 2 (2), 139-149. (Revisión histórica y bioética del manejo clínico de Ellen West). Figueroa, G. (2012). The existential analysis of anorexia nervosa: From psychiatric science to its foundations . Rev. Mex. de Trastor. Aliment, 3 (1), 8-15. (Artículo bilingüe explorando la comprensión fenomenológica de la anorexia, basado en casos como Ellen West). 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Ludwig Binswanger (1881-1966) fue un psiquiatra suizo y uno de los pioneros de la psicología existencial, reconocido por ser el fundador del análisis existencial  o Daseinsanalyse , una aproximación fenomenológica-existencial a la psicoterapia. Su obra representa un puente entre el modelo médico tradicional de la psiquiatría y una comprensión más profunda de la experiencia humana, situando el ser-en-el-mundo  del paciente en el centro del análisis clínico. En este ensayo se exploran, con rigor académico, todos los aspectos relevantes de su pensamiento: su biografía y formación, las influencias filosóficas que marcaron su desarrollo teórico (especialmente Edmund Husserl, Sigmund Freud y Martin Heidegger), la creación y fundamentos del análisis existencial, un examen detallado de sus casos clínicos más célebres (en particular el caso de Ellen West ), así como el impacto y legado de su obra en la psicología y la psiquiatría contemporáneas. Para ello, se presenta una estructura formal con introducción, desarrollo temático por secciones, conclusión y referencias bibliográficas en formato APA. El tono empleado es estrictamente académico, sustentado en fuentes fiables y actualizadas, con el objetivo de ofrecer una visión comprehensiva de la contribución de Binswanger al pensamiento psicológico. Biografía y formación Ludwig Binswanger nació el 13 de abril de 1881 en Kreuzlingen, Suiza, en el seno de una distinguida familia de médicos y psiquiatras. Su abuelo, Ludwig Binswanger Sr. , había fundado en 1857 la clínica psiquiátrica Bellevue en Kreuzlingen, conocida por sus métodos humanitarios e innovadores (como la eliminación de medidas de coerción y la creación de un ambiente familiar para los pacientes). Su padre, Robert Binswanger, continuó la dirección de dicha clínica y transmitió a Ludwig una educación estricta, orientada por las normas de la época y el respeto a la autoridad paterna. Desde joven, Ludwig manifestó la determinación de seguir los pasos familiares y convertirse en psiquiatra, con miras a suceder a su padre en la dirección de Bellevue. Entre 1900 y 1906, Binswanger cursó estudios de medicina y  filosofía en las universidades de Lausana, Zúrich y Heidelberg. Esta formación multidisciplinaria le proporcionó una base tanto científica como humanística para su futura labor. Durante su estadía en Zúrich, tuvo la oportunidad de trabajar como asistente voluntario en la famosa clínica psiquiátrica del Burghölzli , dirigida por Eugen Bleuler. Allí entró en contacto con eminentes figuras de la psiquiatría y el psicoanálisis emergente: conoció a Carl Gustav Jung  (entonces jefe de asistentes de Bleuler) y a otros discípulos de Freud como Karl Abraham y Max Eitingon. Bajo la supervisión de Jung, Binswanger realizó una tesis sobre asociaciones verbales, reflejando el ambiente intelectual del Burghölzli, que en esos años estaba fascinado por los descubrimientos freudianos . Zúrich se había convertido en el segundo centro mundial del psicoanálisis, después de Viena, y Binswanger fue partícipe de ese clima entusiasta. En enero de 1907, Jung invitó al joven Binswanger a acompañarlo en su primera visita  a Sigmund Freud  en Viena. A sus 25 años, Binswanger quedó impresionado por la personalidad de Freud –a quien describió como una figura paterna afable, sencilla y abierta– en marcado contraste con la imagen autoritaria de su propio padre. Aquella reunión de 1907 marcó el inicio de una relación duradera: Freud y Binswanger entablaron una amistad de por vida, cimentada en respeto mutuo y frecuentes intercambios epistolares. Binswanger abrazó inicialmente el psicoanálisis con entusiasmo; tras su encuentro con Freud, atendió a su primera paciente con terapia psicoanalítica mientras trabajaba en la clínica de su tío Otto Binswanger en Jena. En 1910, la repentina muerte de Robert Binswanger llevó a Ludwig, con solo 29 años, a asumir la dirección de la clínica Bellevue. Durante la década siguiente, Binswanger se mantuvo como un convencido practicante del psicoanálisis, considerándolo inicialmente una panacea  aplicable a casi todos los pacientes psiquiátricos institucionalizados. Participó activamente en el movimiento psicoanalítico: por ejemplo, fue miembro fundador de la Sociedad Psicoanalítica Suiza y formó parte de su comité directivo en 1919. Sin embargo, con el tiempo empezó a adoptar una postura más crítica y matizada. El propio Binswanger reconocería retrospectivamente que le tomó “diez años de labor y desengaños” comprender que solo cierto tipo  de pacientes podían beneficiarse realmente del método psicoanalítico ortodoxo. Este reconocimiento abrió paso a nuevos intereses intelectuales que transformarían su enfoque terapéutico. A medida que avanzaba la década de 1910 y principios de 1920, Binswanger desarrolló una creciente atracción por la filosofía  y una intensa curiosidad por otras formas de entender la mente humana. Estableció relaciones personales e intelectuales con varios pensadores destacados de su época, entre ellos el filósofo del diálogo Martin Buber , el neokantiano Ernst Cassirer , el psiquiatra-filósofo Karl Jaspers , el neurólogo Kurt Goldstein , y el también psiquiatra Eugène Minkowski , pionero de la fenomenología en psiquiatría. Pero, sobre todo, dos filósofos ejercieron una influencia decisiva en Binswanger: Edmund Husserl  y Martin Heidegger . La apertura de Binswanger hacia la fenomenología de Husserl primero, y hacia la ontología existencial de Heidegger después, lo condujo a concebir una forma radicalmente distinta de aproximarse a la psicopatología, sin por ello romper sus lazos personales con Freud. Como se detallará en la siguiente sección, estas influencias filosóficas sentaron las bases para la creación del análisis existencial, la contribución más perdurable de Binswanger. Influencias filosóficas: Husserl, Freud y Heidegger Edmund Husserl y la fenomenología A inicios de los años 1920, Binswanger dirigió su atención hacia la fenomenología  de Edmund Husserl. Insatisfecho con la psiquiatría positivista de su tiempo –demasiado centrada en clasificaciones descriptivas y explicaciones neurobiológicas–, Binswanger buscaba una forma de “rescatar la filosofía” dentro de la ciencia psiquiátrica. Halló inspiración en la fenomenología husserliana, que proponía volver "a las cosas mismas" de la experiencia vivida, lejos de reduccionismos empiristas. En 1923, Binswanger tuvo la oportunidad de conocer personalmente a Husserl durante un encuentro en Friburgo. Para entonces ya había estudiado sistemáticamente sus obras, en particular la noción de Lebenswelt  o mundo de la vida , entendida como el mundo subjetivo de la experiencia cotidiana. Binswanger adoptó el concepto de Lebenswelt como una clave para entender las experiencias subjetivas de sus pacientes , partiendo de la idea de que en los trastornos mentales se producen alteraciones de la estructura fundamental del "ser-en-el-mundo" de la persona. En palabras de Binswanger, " en las enfermedades mentales nos enfrentamos a modificaciones de la estructura fundamental y de los vínculos estructurales del ser-en-el-mundo ". Esto implicaba que síntomas como, por ejemplo, la pérdida de contacto con la realidad, los delirios o las obsesiones, podían interpretarse como expresiones de un cambio en la manera en que el individuo vive el tiempo, el espacio, su propio cuerpo o sus relaciones con los demás. La fenomenología le proporcionó así a Binswanger un método para describir detalladamente el mundo interno  de sus pacientes, suspendiendo (o poniendo entre paréntesis ) las teorías psiquiátricas previas y atendiendo a cómo el paciente experimenta su existencia. Sin embargo, Binswanger también se encontró con límites en la fenomenología estrictamente eidética de Husserl. Consideraba problemático que la fenomenología husserliana tendiera a la abstracción de las esencias (lo eidético ) dejando de lado "el acto de ser del existente humano" concreto. Como muchos discípulos de Husserl, Binswanger se desconcertó cuando este derivó hacia un idealismo trascendental más acentuado, restando importancia a la existencia fáctica. Binswanger sentía que la prioridad absoluta otorgada por Husserl a la "verdad eidética" era insuficiente para comprender al ser humano, pues “la verdad se funda en el ser” y no puede aislarse de la realidad  vivida. Este reconocimiento motivó a Binswanger a buscar complementos a la fenomenología pura, lo que lo llevaría a acercarse a la filosofía de Martin Heidegger, como veremos más adelante. Sigmund Freud y el psicoanálisis Aunque Binswanger eventualmente se alejó del dogma psicoanalítico freudiano en términos teóricos, Sigmund Freud  fue una influencia formativa esencial en su carrera, tanto a nivel intelectual como personal. Binswanger se formó tempranamente en psicoanálisis: su viaje a Viena en 1907 con Jung para conocer a Freud marcó el inicio de una formación psicoanalítica  que culminó con su participación en la Sociedad Psicoanalítica Suiza. Durante varios años aplicó con fervor las técnicas y conceptos freudianos en la clínica Bellevue, tratando de interpretar los síntomas de sus pacientes en términos de conflictos inconscientes, asociaciones libres y dinámica psíquica. Incluso concibió en 1911 el proyecto de escribir un libro sobre la influencia de Freud en la psiquiatría clínica. Si bien ese proyecto literario nunca se completó, demuestra el alto valor que otorgaba Binswanger a las ideas freudianas en aquella etapa de su vida. La relación entre Freud y Binswanger trascendió lo profesional para convertirse en una sincera amistad. Freud apreciaba a Binswanger por su lealtad personal, a pesar de que este último iba desarrollando ideas propias al margen del psicoanálisis ortodoxo. En una carta de 1929, Freud elogió el hecho de que Binswanger no hubiera permitido que su evolución intelectual –que cada vez lo alejaba más de la influencia freudiana– deteriorara su vínculo personal: " A diferencia de tantos otros, usted no ha permitido que su evolución intelectual, que cada vez lo sustrae más a mi influencia, destruya nuestras relaciones personales... ". Este testimonio epistolar evidencia el respeto mutuo y la “delicadeza” (en palabras de Freud) con que ambos supieron manejar sus diferencias teóricas. Binswanger, por su parte, nunca renegó de Freud: se mantuvo fiel en lo afectivo y mantuvo un diálogo crítico con el psicoanálisis toda su vida. Prueba de ello son sus textos conmemorativos dedicados a Freud, como Mi camino hacia Freud  (1956) o sus emotivas palabras en el 80º cumpleaños de Freud en 1936. Incluso en 1962, pocos años antes de su muerte, Binswanger publicó un libro de memorias titulado Erinnerungen an Sigmund Freud  (Recuerdos de Sigmund Freud), testimoniando la perdurable influencia de su antiguo maestro. No obstante la admiración, Binswanger reconoció gradualmente las limitaciones de abordar todos los trastornos mentales exclusivamente desde el prisma psicoanalítico. Sus experiencias clínicas le mostraron que había pacientes (especialmente aquellos con psicosis graves) para los cuales el marco explicativo freudiano resultaba insuficiente o inadecuado. Esta constatación, sumada a sus inquietudes filosóficas, lo motivó a trascender ciertos postulados  del psicoanálisis incorporando nuevas perspectivas. Binswanger nunca rechazó completamente las contribuciones de Freud –de hecho, integró nociones freudianas dentro de su análisis existencial, como su comprensión de los sueños–, pero replanteó la teoría de base: en lugar de ver la psicopatología solo como expresión de conflictos inconscientes instintuales, empezó a concebirla como manifestación de problemas del ser-en-el-mundo del individuo. Es decir, desplazó el foco desde la economía psíquica intrapsíquica  hacia la existencia total  de la persona, en su contexto vital y con su búsqueda de sentido. Martin Heidegger y el ser-en-el-mundo La publicación de Sein und Zeit  ( Ser y tiempo ) por Martin Heidegger en 1927 supuso un punto de inflexión para Binswanger. Si Husserl le había proporcionado a Binswanger un método para describir la experiencia subjetiva, Heidegger le ofreció un marco ontológico para interpretar  el modo de ser del paciente en su totalidad. Binswanger acogió con entusiasmo los conceptos heideggerianos, en especial la noción de Dasein  (literalmente "ser-ahí"), con la que Heidegger se refería al modo de ser propio del ser humano, caracterizado por su apertura al mundo, su capacidad de comprehensión  y su estar situado en un contexto significativo. Central en Heidegger es la idea de que el ser humano es siempre ser-en-el-mundo  ( In-der-Welt-sein ), inseparable de su entorno, de sus relaciones con otros y de sus proyecciones hacia el futuro. Binswanger integró esta visión, colocando el ser-en-el-mundo  como el núcleo de su método terapéutico: consideraba que el psiquiatra debía reconstruir y comprender fenomenológicamente el mundo interno  y la forma de estar-en-el-mundo de su paciente para poder ayudarlo. A partir de Heidegger, Binswanger amplió su enfoque fenomenológico hacia una analítica existencial  más profunda. En lugar de limitarse a describir fenómenos psíquicos, se propuso explorar las condiciones ontológicas de la existencia de sus pacientes: ¿Cómo es el mundo que habitan? ¿Qué posibilidades de ser se les abren o se les cierran? ¿Cuál es su proyecto de vida y cómo se ve frustrado o distorsionado por la enfermedad? Heidegger le brindó herramientas conceptuales para ello, como las categorías de Umwelt  (mundo circundante o físico), Mitwelt  (mundo-con, es decir, el mundo social de los demás) y Eigenwelt  (mundo propio o subjetivo). Binswanger adoptó estas tres dimensiones del existir humano y las incorporó en su análisis clínico. Según Binswanger, la salud psicológica implica una integración flexible y armoniosa de estos tres mundos, mientras que la enfermedad mental suele conllevar un desequilibrio o ruptura en alguno de ellos. Por ejemplo, un paciente con ansiedad severa puede experimentar una constricción en su Umwelt  (sintiéndose amenazado por su entorno físico), un esquizofrénico puede sufrir una quiebra de su Mitwelt  (incapacidad de conectar con la realidad compartida con otros), y una persona deprimida puede vivir un colapso de su Eigenwelt  (perder contacto con sus propios valores, aspiraciones y sentido de vida). La influencia de Heidegger llevó a Binswanger a rebautizar su enfoque terapéutico . Si bien en los años 1920 él hablaba de una “antropología fenomenológica” , tras la irrupción de Ser y tiempo  comenzó a usar el término Daseinsanalyse  (análisis del Dasein o análisis existencial) para describir su aproximación. Su obra cumbre, Grundformen und Erkenntnis menschlichen Daseins  (1942) –traducible como “Formas fundamentales y conocimiento de la existencia humana”– expone de manera sistemática esta concepción, combinando la fenomenología con la ontología existencial. En este libro, Binswanger presenta el análisis existencial como una ciencia empírica con un enfoque antropológico , dedicada a indagar la estructura esencial de ser humano de cada individuo. Por medio de estudios de caso detallados, muestra cómo los trastornos mentales pueden entenderse como disturbios en el ser-en-el-mundo  del paciente y no meramente como síndromes clínicos abstractos. Cabe destacar que la adopción de Heidegger por parte de Binswanger no fue acrítica. Si bien incorporó conceptos heideggerianos, Binswanger también extrajo sus propias conclusiones adaptadas a la clínica. Por ejemplo, complementó las categorías de Heidegger con la idea de que cada individuo encarna un diseño de mundo  ( Weltentwurf ), una especie de a priori existencial  que configura cómo percibe y se relaciona con la realidad. En casos de patología severa, estos “diseños de mundo” podrían volverse extremadamente rígidos o distorsionados, dando lugar a modos de ser cerrados y desconectados de las posibilidades compartidas con los demás. La tarea del psiquiatra, desde esta perspectiva, es explorar y articular el diseño de mundo específico del paciente , comprendiendo el significado existencial de su sufrimiento, para gradualmente abrirle nuevas posibilidades de ser en el mundo. En síntesis, las influencias filosóficas de Husserl, Freud y Heidegger confluyeron en la gestación del análisis existencial de Binswanger. De Husserl , tomó la importancia de describir la experiencia vivida con rigor fenomenológico; de Freud , heredó la ambición de descifrar un sentido profundo detrás de los síntomas (aunque sustituyendo el inconsciente pulsional por la existencia total del individuo); y de Heidegger , obtuvo el lenguaje y la estructura conceptual para situar la existencia humana –con su apertura, sus límites y sus posibilidades– en el centro de la psicoterapia. Con estos cimientos, Binswanger desarrolló una aproximación original que revolucionó parcialmente la psiquiatría de su tiempo. En la siguiente sección se ahondará en qué consiste exactamente el análisis existencial  y cómo Binswanger lo aplicó en la práctica clínica. El desarrollo del análisis existencial (Daseinsanalyse) El análisis existencial  propuesto por Binswanger puede entenderse como un esfuerzo de síntesis entre la clínica psiquiátrica , el psicoanálisis  y la filosofía fenomenológico-existencial . Fue gestado durante la década de 1920 y principios de 1930, en paralelo a la evolución intelectual del autor descrita antes. El término original en alemán, Daseinsanalyse , refleja la intención de analizar al ser humano en su existencia concreta ( Dasein , ser-en-el-mundo) en lugar de hacerlo únicamente en términos de estructuras psíquicas internas o categorías diagnósticas tradicionales. A diferencia de la psiquiatría biologicista que buscaba explicaciones causales lineales para la enfermedad mental, y del psicoanálisis clásico que exploraba el inconsciente individual, Binswanger planteó una aproximación dialógica y comprensiva : explorar junto al paciente el mundo en el que este vive y otorgar sentido a sus vivencias y sufrimientos desde una perspectiva humanista. Fundamentos teóricos Varios principios fundamentales distinguen al análisis existencial de Binswanger: El ser-en-el-mundo como unidad de análisis:  Para Binswanger, no tiene sentido entender la psique aislada del mundo; cada experiencia y síntoma es parte de la forma en que una persona existe  en su mundo. Así, por ejemplo, una alucinación no es solo un fenómeno cerebral, sino que forma parte de la realidad vivida del paciente, de su mundo único con sus propias leyes y significados. Descripción fenomenológica antes que explicación causal:  El análisis existencial comienza suspendiendo las hipótesis diagnósticas o etiológicas al uso, para primero describir con detalle  qué siente, piensa y cómo ve el mundo el paciente. Binswanger seguía el lema fenomenológico de “volver a las cosas mismas”, intentando captar la realidad subjetiva del enfermo sin imponer interpretaciones previas. Este método le permitía descubrir estructuras de significado  en experiencias que la psiquiatría convencional relegaba a meros síntomas. Por ejemplo, en vez de anotar simplemente que un paciente esquizofrénico “delira”, Binswanger examinaba cómo ese delirio podía ser la expresión de una pérdida de familiaridad con el mundo o una alteración en la vivencia del tiempo. Visión del síntoma como expresión de la existencia:  En concordancia con la tradición existencial, Binswanger consideraba que los trastornos mentales no eran entidades ajenas a la persona, sino modos de ser en el mundo que la persona asumía (consciente o inconscientemente) ante determinadas circunstancias. Desde esta óptica, los llamados “síntomas” –depresión, manía, fobias, obsesiones, etc.– no son únicamente algo que la persona tiene , sino formas de estar siendo  de la persona. Por ejemplo, lo que la psiquiatría llama depresión puede entenderse existencialmente como una pérdida de proyecto  y de sentido en el mundo del individuo. Integración de dimensiones múltiples de la existencia:  Como se mencionó, Binswanger estructuraba la existencia humana en diferentes mundos  o esferas (Umwelt, Mitwelt, Eigenwelt). Esta concepción le permitía analizar en cuál o cuáles de estas dimensiones se hallaba el núcleo del problema de un paciente dado. A diferencia de Freud, que priorizaba lo intrapsíquico (comparable al Eigenwelt  personal) o de la psiquiatría organicista, que enfatizaba el Umwelt  (cerebro, entorno físico), Binswanger mantenía una mirada holística. Podía así reconocer, por ejemplo, que en la esquizofrenia hay una ruptura primordial en el Mitwelt  (las relaciones intersubjetivas), mientras que en la neurosis fóbica tal vez el conflicto reside en el Umwelt  (el mundo se vuelve amenazante y extraño para el paciente). Énfasis en la libertad y las posibilidades:  Siguiendo a Heidegger (y en sintonía con otros filósofos existenciales como Sartre), Binswanger veía al ser humano como un ser de posibilidades . Incluso en medio de la patología, la persona conserva –aunque de forma limitada– la capacidad de elegir y de atribuir significado. El análisis existencial buscaba restaurar la libertad  del paciente ampliando su campo de posibilidades vitales, ayudándolo a ver opciones donde antes solo veía fatalidad o encierro. En cierta forma, era una terapia humanista , al anticipar ideas que luego se verían en corrientes humanistas y existenciales posteriores (como la logoterapia de Viktor Frankl o la terapia centrada en el significado). Otra idea relevante en la teoría de Binswanger es la de la “contracción de las posibilidades existenciales”  en la enfermedad mental. Binswanger sostenía que el padecimiento psíquico grave conlleva una especie de empobrecimiento del mundo  de la persona: las opciones de ser-en-el-mundo se reducen drásticamente. Por ejemplo, alguien con desesperanza extrema  puede sentir que “no hay salida” en ningún aspecto de su vida; su horizonte existencial se estrecha a tal punto que el suicidio aparece como la única posibilidad. Binswanger interpretaba esta dinámica en muchos de sus casos, dotando de significado existencial a conductas autodestructivas o a la resignación del paciente. Esto se vincula con su convicción de que, en última instancia, gran parte de los problemas psicológicos derivan del dilema humano de vivir con otros seres pero a la vez sentirse irremediablemente solo . La tensión entre la necesidad de pertenencia (Mitwelt) y la soledad ontológica de cada individuo era, según Binswanger, una fuente de conflictos internos que podía desembocar en neurosis o psicosis si la persona no lograba equilibrarla. Práctica clínica y casos emblemáticos Binswanger aplicó su análisis existencial en numerosos casos clínicos, muchos de los cuales publicó para ilustrar su método. A diferencia de los típicos informes psiquiátricos de la época, sus estudios de caso se caracterizan por una narrativa detallada  y una interpretación profundamente humana de la vida del paciente. Entre los casos que presentó, dos destacan por su importancia histórica: el caso de Ellen West  y el de Suzanne Urban . A continuación, se examina cada uno de ellos con detalle, especialmente el de Ellen West, que se ha convertido en un relato clásico de la psiquiatría fenomenológica. El caso Ellen West El caso de Ellen West  es quizás el estudio más famoso de Binswanger y un referente obligado en la psicopatología fenomenológica. Ellen West era el seudónimo de una joven mujer (nacida en 1888) de origen judío y clase acomodada, quien fue admitida en la clínica Bellevue de Binswanger a comienzos de los años 1920. Binswanger la trató durante algunos meses en 1921, manteniendo un contacto cercano con el esposo de Ellen y forjando incluso una amistad con él que duraría años. La paciente presentaba un cuadro complejo que hoy podría adscribirse en parte a un trastorno de la conducta alimentaria ( anorexia  o bulimia , aunque Binswanger evitó reducirlo a estas etiquetas) y en parte a una depresión existencial profunda con ideación suicida. Ellen West era descrita por Binswanger como una mujer sumamente inteligente, creativa, obstinada e inflexible . Desde temprana edad había desarrollado una relación conflictiva con la comida y con su propio cuerpo. Sentía terror a engordar  y pánico ante la idea de envejecer. Su vida parecía regida por una búsqueda desesperada de la perfección física y espiritual: anhelaba ser delgada, bella y eternamente joven , pero a la vez deseaba cultivar su mente y dedicarse a la poesía y la filosofía. Esta dualidad le generaba un enorme sufrimiento, pues veía su realidad corporal (el hecho inevitable de tener que comer, de madurar, de ser mujer) como un obstáculo para alcanzar un ideal de libertad y trascendencia. Ellen oscilaba entre períodos de ayuno extremo –para no engordar– y episodios de voracidad y uso compulsivo de laxantes. Su miedo a la gordura era acompañado por una angustia metafísica : también le aterraba la idea de “estar atada”  a una existencia finita, al tiempo, a las convenciones sociales (como el matrimonio y la maternidad). De hecho, había sufrido un aborto espontáneo temprano en su matrimonio, y manifestaba alivio de no haber traído un hijo al mundo, pues la maternidad la habría atado aún más a la vida doméstica y corporal. Binswanger comprendió el caso de Ellen West no solo como un conjunto de síntomas alimentarios o depresivos, sino como una “enfermedad de la voluntad”  en términos existenciales. Retomando la idea de Kierkegaard del desesperación como enfermedad mortal  ( Die Krankheit zum Tode ), interpretó que Ellen padecía una forma extrema de desesperación : una disociación entre lo que ella quería ser y lo que efectivamente podía ser en el mundo. Ellen no quería morir, en el sentido de buscar la aniquilación del ser; más bien, no quería vivir de la manera en que estaba viviendo . Para Binswanger, su impulso suicida representaba el deseo de escapar de una existencia vivida como intolerable y sin autenticidad. Ellen sentía que su vida, tal como era (con limitaciones físicas, temporales, sociales), le impedía realizar su ideal de libertad absoluta. Entró así en un estado de desesperación en el que la muerte empezó a aparecerle como la única salida coherente  con su proyecto imposible. Durante su internamiento, Ellen West confiaba y dialogaba con Binswanger, pero éste notaba que su determinación de morir se iba consolidando. Binswanger convocó a varios colegas eminentes (entre ellos el célebre psiquiatra Emil Kraepelin y el propio Eugen Bleuler) para deliberar sobre el diagnóstico y pronóstico de Ellen. Consideraron distintos diagnósticos –desde neurosis obsesiva hasta melancolía o incluso esquizofrenia incipiente–, pero al final todos coincidieron en que no había un tratamiento efectivo  disponible para su situación. Ante la insistencia de Ellen de que prefería morir antes que seguir viviendo en esas condiciones, se tomó la decisión excepcional de ceder a la demanda de la paciente de ser dada de alta . En otras palabras, Binswanger y sus colegas accedieron a liberarla de la institución, reconociendo implícitamente su derecho a decidir sobre su vida. Ellen West abandonó la clínica acompañada de su esposo. En los días inmediatos, pareció experimentar una suerte de calma antes de la tormenta : comió con gusto, leyó y escribió cartas de despedida a sus seres queridos. El tercer día tras su salida, organizó una pequeña reunión familiar a modo de despedida. Esa misma noche, después de acostarse, ingirió una dosis letal de veneno  (estricnina, según los reportes de la época) que le provocó la muerte a los 33 años, en 1921. Binswanger, profundamente afectado, reportó que el rostro de Ellen en el momento de la muerte se veía " feliz, sereno, en paz, como nunca lo estuvo en vida ". Esta observación subraya la trágica interpretación de Binswanger: el suicidio de Ellen, aunque devastador, se presentó como el acto que finalmente le otorgó la paz que nunca pudo hallar en la vida. En su análisis posterior, Binswanger calificó el suicidio de Ellen West de manera ambivalente: lo vio como un acto a la vez arbitrario y necesario  desde el punto de vista de su existencia. Arbitrario, en cuanto ningún destino biológico la obligaba a ello (no tenía una enfermedad terminal, por ejemplo); pero necesario, en cuanto parecía la consecuencia lógica –casi inevitable– de la forma en que ella había construido su mundo y sus valores. Para Ellen, la muerte fue concebida como un “acto auténtico” de libertad , la afirmación final de su autonomía frente a un mundo que sentía insoportablemente limitante. Esta interpretación, claramente influida por la filosofía existencial (la noción de "decisión auténtica" puede relacionarse con Heidegger o con Jaspers), generó mucha controversia posteriormente. Algunos críticos han sugerido que Binswanger, al enfatizar la inevitabilidad existencial  del suicidio de Ellen, podría estar justificando o incluso esteticizando la tragedia, en lugar de analizar si hubo fallos terapéuticos. De hecho, se ha debatido si la postura de Binswanger no encubrió cierta impotencia clínica : al no poder salvar a Ellen, interpretó su muerte como la única salida posible para ella. Otros autores, sin embargo, defienden que culpar al psiquiatra por el suicidio de Ellen no aporta a la ciencia, y que el valor del caso está en la comprensión profunda de la subjetividad de la paciente. Sea como fuere, el caso Ellen West permanece como un relato seminal . Es estudiado hasta el día de hoy en los campos de la psiquiatría, la psicología clínica y la ética médica, porque plantea preguntas difíciles: ¿Cuál es el rol del terapeuta ante una decisión suicida tomada con lucidez? ¿Cómo discernir entre patología y elección existencial? ¿Es el suicidio, en casos extremos, un acto de libertad que debe respetarse o una manifestación de enfermedad que debe impedirse? Binswanger, con su análisis existencial, no ofreció respuestas definitivas, pero sí iluminó el mundo de la paciente  con una claridad que pocos informes clínicos han logrado. En la vivencia de Ellen West, él identificó el drama humano universal de la incompatibilidad entre nuestros ideales infinitos y nuestra realidad finita, drama que en ella adquirió la forma de una anorexia mortal y una decisión final por la muerte. Su documento clínico, publicado originalmente en alemán en 1944 y traducido al inglés en la antología Existence  (1967), es considerado un modelo de análisis existencial aplicado. Otros casos clínicos: Suzanne Urban y la esquizofrenia Además de Ellen West, Binswanger presentó otros casos clínicos emblemáticos  para ilustrar sus ideas. Entre ellos destaca el caso de Suzanne Urban  (a veces citada como Susan Urban ), incluido en su obra Schizophrenie  (1957). Suzanne Urban era una paciente con esquizofrenia crónica cuyo cuadro Binswanger analizó minuciosamente desde una perspectiva fenomenológica. En lugar de centrarse en síntomas aislados (alucinaciones, delirios, etc.), examinó cómo se configuraba el mundo de vida  de Suzanne a causa de su psicosis. Descubrió en su historia la presencia dominante de un sentimiento de terror  y desamparo cósmico, al punto que Binswanger habló de que el caso revelaba la esencia del terror como posibilidad esencial del destino humano . En otras palabras, la vivencia esquizofrénica de Suzanne Urban evidenciaba un modo de existencia donde el mundo entero aparecía como caótico, amenazante y carente de sentido compartido. El Mitwelt  se había fracturado para ella: no podía conectarse con otras personas en una realidad común; su Umwelt  se poblaba de percepciones incomprensibles y su Eigenwelt  se hallaba invadido por temores inefables. Binswanger interpretó sus delirios no solo como signos de enfermedad cerebral, sino como intentos desesperados de conferir cierto orden o significado  a esa experiencia de terror absoluto –por ejemplo, creyendo en explicaciones delirantes para justificar lo que le ocurría–. El análisis del caso Urban permitió a Binswanger mostrar cómo incluso en la esquizofrenia, condición que la psiquiatría tradicional veía como una desorganización sin sentido , es posible hallar una “lógica” existencial interna. Binswanger señaló que Suzanne Urban vivía en un mundo con una estructura distinta, con un diseño de mundo  marcado por la amenaza y la pérdida de la continuidad espacio-temporal, lo que explicaba su conducta aparentemente errática. Con este y otros casos, Binswanger contribuyó a humanizar la comprensión de la psicosis: los pacientes no eran meros objetos de estudio neurobiológico, sino sujetos con un mundo propio , por extraño que este nos pareciera. Otro caso estudiado por Binswanger fue el de una paciente con histeria que presentó en 1935, donde analizó la relación terapéutica misma como encuentro existencial  directo entre médico y paciente. En este caso, Binswanger enfatizó la importancia de la alianza empática  y la autenticidad del terapeuta, anticipando preocupaciones que luego serían centrales en la psicoterapia humanista (por ejemplo, la importancia de la relación  en Carl Rogers). Binswanger consideraba que el psiquiatra debía involucrarse como persona en la terapia, encontrando al paciente de existencia a existencia , no oculto tras un rol distante de médico científico. Esta actitud facilitaba que el paciente pudiera abrir su mundo ante alguien que genuinamente deseaba comprenderlo. En suma, a través de casos como Ellen West, Suzanne Urban y otros, Binswanger demostró la aplicación de su método. Sus publicaciones clínicas combinaban la narración biográfica, la descripción fenomenológica detallada y la interpretación filosófica. Estas contribuciones dotaron a la psiquiatría de un repertorio de estudios de caso profundos  que contrastaban con la literatura psiquiátrica convencional de su época, mucho más reduccionista. Aunque los casos de Binswanger recibieron críticas (por ejemplo, algunos los consideraban demasiado literarios  y poco científicos), con el tiempo han sido revalorados como verdaderos “clásicos” de la psicopatología  narrativa, que siguen inspirando a psicoterapeutas y teóricos. Impacto y legado en la psicología y la psiquiatría contemporáneas La influencia de Ludwig Binswanger en el panorama de la psicología y la psiquiatría ha sido significativa, aunque a veces indirecta. Se le considera uno de los fundadores de la psiquiatría existencial o fenomenológica , y el más prominente de los psicólogos fenomenológicos de su generación. Su esfuerzo por integrar la fenomenología filosófica con la psicoterapia pionero abrió el camino a múltiples desarrollos posteriores en el campo de la salud mental. En primer lugar, Binswanger tuvo un impacto claro en el surgimiento de las terapias existenciales y humanistas  a mediados del siglo XX. Autores como Rollo May , James Bugental  o Irvin Yalom  en Estados Unidos, que impulsaron la psicoterapia existencial y humanista, reconocieron a Binswanger (junto a Medard Boss, Viktor Frankl y otros) como una de sus referencias. De hecho, la obra Existence  (1958) editada por Rollo May presentó al público anglosajón traducciones de varios trabajos de Binswanger, incluyendo el caso Ellen West. En esa compilación y otras subsecuentes, las ideas de Binswanger sobre el ser-en-el-mundo, la búsqueda de significado y la comprensión empática del paciente contribuyeron a dar forma a la llamada "tercera fuerza" en psicología (humanismo/existencialismo), en contraste con el psicoanálisis freudiano y el conductismo. Dentro de la psiquiatría europea, Binswanger fue mentor e inspirador  de otros psiquiatras fenomenólogos. Uno de los más destacados fue Medard Boss  (1903-1990), colega suizo que colaboró con Binswanger y luego estrechó una relación directa con Martin Heidegger. Boss desarrolló en las décadas de 1940-50 su propia versión de la Daseinsanalyse, diferenciándose en algunos aspectos de Binswanger. Mientras Binswanger se mantuvo renuente a institucionalizar su método (él no creó una escuela formal ni un programa sistemático de entrenamiento, dedicándose más bien a la reflexión teórica y publicación de casos), Medard Boss se enfocó en la aplicación práctica  de la fenomenología heideggeriana en la terapia. Boss fundó en 1970 la Sociedad Suiza de Daseinsanálisis y en 1971 el Instituto de Zurich de Psicoterapia Daseinsanalítica, promoviendo activamente la formación de terapeutas en esta línea. Además, Boss publicó obras (como Psychoanalysis and Daseinsanalysis , 1957) donde criticaba tanto a Freud, Jung como a su maestro Binswanger, buscando depurar el enfoque existencial. No obstante estas diferencias, puede decirse que Boss continuó el legado de Binswanger , llevando el análisis existencial a un contexto clínico más amplio y dotándolo de estructura institucional. Hasta el día de hoy, la Daseinsanalyse al estilo de Boss (también conocida como análisis existencial de Zurich) sigue vigente en algunos círculos de psiquiatras y psicoterapeutas, enfocándose en la experiencia inmediata del paciente y la disolución de dicotomías mente-cuerpo  en la terapia. El pensamiento de Binswanger también resonó en la obra de filósofos y teóricos de la talla de Michel Foucault . Curiosamente, el primer trabajo publicado por un joven Foucault en 1954 fue Maladie mentale et personnalité , fuertemente influido por las ideas existencialistas en psicopatología, incluyendo las de Binswanger. Años después, Foucault tradujo al francés la obra de Binswanger Traum und Existenz  ( Sueño y existencia , 1930) en colaboración con Jacqueline Verdeaux, añadiéndole un extenso prólogo donde reflexionaba sobre la fenomenología del sueño. Aunque Foucault posteriormente se alejó de la perspectiva existencial en favor de un análisis histórico y social de la locura, reconoció que su temprana formación estuvo marcada por lecturas de Binswanger, a quien consideraba un pensador que intentó conciliar a Freud con Heidegger de manera original. Este cruce muestra cómo Binswanger dejó huella más allá de la clínica, incidiendo en debates filosóficos sobre la interpretación ( hermenéutica ) de la experiencia humana. De hecho, el historiador de la psiquiatría Henri Ellenberger destacó que Binswanger fue “el primero, y el único en su tiempo, en reconocer la existencia de una hermenéutica freudiana basada en la experiencia” , anticipándose en cierto modo a reflexiones que más tarde haría Paul Ricoeur. En la psicología contemporánea, muchas nociones promovidas por Binswanger se han normalizado. Por ejemplo, la idea de que en la terapia debe atenderse a la subjetividad del paciente y a su construcción de significado  es ahora casi un lugar común en enfoques cognitivos, humanistas e incluso en ciertas corrientes psicoanalíticas relacionales. La dimensión existencial  (preguntas sobre identidad, libertad, responsabilidad, muerte, búsqueda de sentido) forma parte hoy del repertorio de muchos terapeutas, aun si no se identifican explícitamente como “existenciales”. En gran medida, esto se debe a que pioneros como Binswanger abrieron las puertas para discutir tales temas en un contexto clínico respetable. En la psiquiatría, el legado de Binswanger se aprecia en el resurgimiento de la psiquiatría fenomenológica  y la psicopatología descriptiva  en las últimas décadas. Frente a cierta deshumanización que algunos detectan en la psiquiatría biológica contemporánea (centrada en diagnósticos categoriales tipo DSM y tratamientos farmacológicos), ha habido llamados a volver a una comprensión más integral del paciente. Autores en filosofía de la psiquiatría, como Karl Jaspers en su tiempo y contemporáneamente Thomas Fuchs, Josef Parnas o Giovanni Stanghellini, abogan por retomar métodos fenomenológicos para entender trastornos como la esquizofrenia o la depresión no solo como “desequilibrios neuroquímicos” sino como alteraciones del modo de estar en el mundo . Esta línea de pensamiento reconoce a Binswanger, Minkowski y otros maestros existencial-fenomenológicos como ancestros intelectuales valiosos. Por ejemplo, los análisis de Binswanger sobre la vivencia del tiempo en la melancolía o sobre la pérdida del sentimiento de familiaridad en la esquizofrenia son citados en la literatura actual sobre la experiencia del paciente psicótico. En este sentido, Binswanger contribuyó a humanizar la psiquiatría , recordándole que no debe perder de vista la experiencia subjetiva en medio de los avances objetivos. También es importante señalar que, si bien Binswanger goza de gran prestigio histórico, su influencia ha sido en ocasiones subterránea. En la segunda mitad del siglo XX, el dominio de los enfoques biologicistas y cognitivo-conductuales en la psiquiatría y la psicología dejó a las aproximaciones existenciales en un segundo plano institucional. No obstante, en la práctica clínica real, muchos profesionales incorporaron ideas de Binswanger sin nombrarlas: por ejemplo, el énfasis en la relación terapéutica auténtica, o la exploración del sentido personal  del síntoma para el paciente. Hoy en día existe una revitalización de lo existencial en áreas como la psicología positiva (al tratar temas de sentido de vida), la tanatología (afrontamiento de la muerte), la atención paliativa y otras, donde las lecciones de Binswanger sobre entender al ser humano en su contexto existencial son sumamente pertinentes. En definitiva, Ludwig Binswanger dejó un legado multifacético: fue un clínico innovador que, sin abandonar la psiquiatría, le infundió savia filosófica; fue un pensador que demostró la fecundidad de cruzar fronteras disciplinarias; y fue un humanista que defendió la dignidad y singularidad de la experiencia de los pacientes  frente a cualquier reduccionismo. Su huella  persiste en la psicoterapia existencial, en la psiquiatría fenomenológica y en la continua aspiración de la psicología por comprender al ser humano en toda su complejidad , no solo como un organismo ni solo como un psiquismo, sino como un ser en el mundo  con anhelos, miedos y significados propios. Conclusión La figura de Ludwig Binswanger se erige como una de las más influyentes e interesantes en la historia de la psiquiatría del siglo XX. A través de su biografía hemos visto cómo un joven heredero de una dinastía psiquiátrica, formado bajo el influjo de Freud pero atraído por la fenomenología de Husserl y la ontología de Heidegger, logró forjar una síntesis original: el análisis existencial. Este enfoque situó al ser humano concreto, con su mundo de vida y su búsqueda de significado, en el corazón de la praxis terapéutica , desafiando las ortodoxias de su época. Binswanger desarrolló sus ideas con rigor, plasmándolas tanto en reflexiones teóricas fundamentales (como Grundformen und Erkenntnis menschlichen Daseins , 1942), como en la presentación de casos clínicos profundos (Ellen West, Suzanne Urban, entre otros) que permanecen en la memoria colectiva de la psicología clínica. A lo largo de este ensayo se han delineado las múltiples facetas de su pensamiento: su formación ecléctica en medicina, filosofía y psicoanálisis; su amistad crítica con Freud; su tránsito de la fenomenología eidética a una fenomenología hermenéutica y finalmente a una analítica existencial de corte heideggeriano. Hemos visto cómo incorporó nociones como el ser-en-el-mundo , la Lebenswelt  y los mundos  (Umwelt, Mitwelt, Eigenwelt) para comprender patologías antes vistas como incomprensibles. Binswanger nos enseñó, en esencia, que cada enfermedad mental es también una forma de existencia , y que solo penetrando empáticamente en el mundo del paciente podemos aspirar a ayudarle. El legado de Binswanger se manifiesta hoy en diversas corrientes psicológicas y psiquiátricas que privilegian la comprensión holística sobre la mera clasificación o intervención técnica. Su nombre figura junto a los de Viktor Frankl, Rollo May, Medard Boss y otros pioneros de la psicoterapia existencial, pero también merece un lugar propio por la profundidad filosófica y clínica de su obra. Si bien su enfoque no devino en una “escuela” dominante ni en una técnica manualizada (como ocurrió con otros enfoques en psicología), su influencia permea silenciosamente en la actitud clínica que valora al sujeto en su contexto humano integral. En conclusión, Ludwig Binswanger representa un paradigma de integración entre ciencia y humanismo en psiquiatría. Su pensamiento nos recuerda la importancia de no reducir al paciente a un diagnóstico , sino de escucharlo como persona  en búsqueda de sentido, cuya patología guarda secretos sobre su forma de estar en el mundo. La relevancia contemporánea de esta lección es enorme: en una era donde la salud mental corre el riesgo de ser cosificada en códigos diagnósticos y protocolos estandarizados, volver la mirada a Binswanger es reivindicar la singularidad irreductible de la experiencia humana. Su análisis existencial continúa inspirando a profesionales que, más allá de curar síntomas, aspiran a comprender y acompañar existencias. En esa labor, las ideas de Binswanger –nutridas por Husserl, Freud y Heidegger, y probadas en la fragua de la clínica real– siguen siendo una guía luminosa y profundamente humana . Referencias Acosta Gómez, M. (2009). Binswanger y el análisis existencial . Revista Escuela de Administración de Negocios , (67), 121-138. Binswanger, L. (1944/1958). The Case of Ellen West . En R. May, E. Angel, & H. F. Ellenberger (Eds.), Existence: A New Dimension in Psychiatry and Psychology  (pp. 237-364). New York: Basic Books. Portavales Silva, V., & Lopez Calvo de Feijoo, A. M. (2023). El manejo clínico con el suicidio: de Binswanger al análisis existencial hoy . Psicologia em Estudo, 28 , e53056. Psicopsi. (s.f.). Biografía Binswanger Ludwig (1881-1966) . Recuperado de https://www.psicopsi.com/biografia-binswanger-ludwig-1881-1966-asp/ Wikipedia (2025). Daseinsanalysis . En Wikipedia, The Free Encyclopedia . Recuperado el 1 de agosto de 2025, de https://en.wikipedia.org/wiki/Daseinsanalysis Wikipedia (2025). Ludwig Binswanger . En Wikipedia, The Free Encyclopedia . Recuperado el 1 de agosto de 2025, de https://en.wikipedia.org/wiki/Ludwig_Binswanger Blackstock, J. (2025). Ludwig Binswanger: Pioneer of Existential Analysis . Blog de GetTherapyBirmingham  (Publicado el 31 de marzo de 2025). Recuperado de https://gettherapybirmingham.com/ludwig-binswanger-pioneer-of-existential-analysis/

Dall-E Aunque personalmente no comparto muchos postulados de la llamada Psiquiatría Crítica, creo que es interesante analizar sus argumentos, y por ello he subido este post. Introducción La psiquiatría, entendida como la disciplina médica dedicada al estudio y tratamiento de los llamados “trastornos mentales”, ha sido objeto de profundas críticas a lo largo de su historia. Desde la segunda mitad del siglo XX en particular, diversos enfoques teóricos y movimientos sociales han cuestionado los fundamentos científicos, las prácticas clínicas y el papel social de la psiquiatría. Estas ciencias críticas aplicadas a la psiquiatría  engloban corrientes como el construccionismo social, la antipsiquiatría, el feminismo, el enfoque de derechos humanos, el postestructuralismo y el poscolonialismo, entre otros. Cada una de estas perspectivas cuestiona de manera distinta las nociones tradicionales de enfermedad mental, la autoridad de los psiquiatras y las instituciones psiquiátricas, aportando nuevas comprensiones sobre la locura, la salud mental y el poder. Este ensayo académico, dirigido a colegas psiquiatras, explora exhaustivamente dichas corrientes críticas en el contexto de Europa y Estados Unidos, integrando perspectivas históricas, teóricas y prácticas. La estructura  del ensayo avanza desde un contexto histórico general hacia el análisis detallado de cada enfoque crítico. Iniciaremos con un panorama histórico de la psiquiatría moderna y el surgimiento de sus críticos, para luego profundizar en las principales corrientes: primero examinaremos el construccionismo social  y la idea de la enfermedad mental como constructo; continuaremos con el movimiento de la antipsiquiatría  y sus figuras clave; exploraremos las perspectivas feministas  que denunciaron sesgos de género en la teoría y la práctica psiquiátricas; analizaremos el enfoque de derechos humanos , que reconfigura la atención en salud mental desde la óptica de la dignidad y la autonomía; revisaremos la influencia del postestructuralismo , especialmente mediante la obra de Michel Foucault y otros autores que estudiaron la relación entre saber psiquiátrico y poder; y abordaremos las críticas poscoloniales , que cuestionan la universalidad de la psiquiatría occidental y su papel en contextos coloniales y poscoloniales. Asimismo, se ofrecerá una revisión crítica de instituciones centrales como el DSM  (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la Asociación Psiquiátrica Americana) y la OMS  (Organización Mundial de la Salud) en cuanto a su papel en la definición global de la salud mental. A lo largo del ensayo se destacarán autores clave –tales como Michel Foucault, Thomas S. Szasz, R. D. Laing, David Cooper, Judith Butler, Nikolas Rose, entre otros– y se integrarán ejemplos históricos y contemporáneos que ilustran las implicaciones prácticas, éticas, sociales y políticas de estas corrientes críticas. En la conclusión , reflexionaremos sobre cómo estas perspectivas han moldeado (y pueden seguir transformando) la psiquiatría contemporánea en Europa y Estados Unidos. Contexto histórico: nacimiento de la psiquiatría moderna y surgimiento de las críticas Para situar las ciencias críticas aplicadas a la psiquiatría, es necesario delinear brevemente el desarrollo de la psiquiatría moderna y el contexto en el que emergieron sus principales cuestionamientos. La psiquiatría como especialidad médica surgió a finales del siglo XVIII y principios del XIX, de la mano de la creación de los primeros manicomios  estatales y las reformas impulsadas por figuras como Philippe Pinel en Francia y William Tuke en Inglaterra. Durante el siglo XIX, influida por el positivismo y la medicina clínica, la psiquiatría consolidó el modelo de la institución asilar: grandes hospitales psiquiátricos destinados a la custodia y tratamiento (a menudo coercitivo) de personas consideradas “locas” o “alienadas”. El discurso psiquiátrico clásico  interpretaba la locura como una enfermedad mental individual, a ser diagnosticada y tratada por el médico-psiquiatra, quien asumió un rol de autoridad casi absoluta sobre el paciente. Sin embargo, desde sus inicios no estuvo exenta de tensiones: algunos filósofos, escritores y ex pacientes denunciaron el carácter opresivo de los manicomios y la arbitrariedad de ciertos diagnósticos. Un ejemplo temprano de crítica lo ofrece Histoire de la folie à l'âge classique  (1961) de Michel Foucault , que analiza cómo, a partir de la Ilustración, la sociedad occidental confinó a los “locos” y convirtió la locura en objeto del saber médico. Foucault mostró que la psiquiatría nació no tanto como un progreso científico sino como respuesta a necesidades sociales de control: los manicomios se erigieron para recluir a individuos incómodos –marginales, “improductivos” o políticamente subversivos– bajo una cobertura médica que legitimaba dicha reclusión. No obstante, fue recién en el siglo XX, sobre todo después de la Segunda Guerra Mundial, cuando las críticas a la psiquiatría adquirieron mayor fuerza y articulación teórica. Los abusos cometidos en nombre de la psiquiatría (por ejemplo, el uso indiscriminado de electroshock, lobotomías, internamientos prolongados sin consentimiento, y las políticas eugenésicas en Europa y EE.UU.) despertaron la indignación de algunos intelectuales y de la propia sociedad civil. Hacia las décadas de 1950 y 1960, en un contexto de efervescencia sociopolítica –marcado por luchas por derechos civiles, el movimiento estudiantil y contestatario, el feminismo emergente y procesos de desinstitucionalización incipientes– surgieron movimientos de crítica de la psiquiatría clásica  que cuestionaron abiertamente sus fundamentos. En 1961 se publicaron dos obras que luego serían consideradas fundamentales para la crítica psiquiátrica: Asylums  de Erving Goffman (publicado en español como Internados. Ensayos sobre la situación social de los enfermos mentales ) y la mencionada Historia de la locura  de Foucault. Goffman, desde la sociología, describió el manicomio como institución total  que despersonalizaba al individuo, mientras Foucault, desde la filosofía e historia, desnudó las raíces sociales de la disciplina psiquiátrica. Sin embargo, en un primer momento estos análisis permanecieron relativamente confinados al ámbito académico. El año 1967  marca un hito simbólico: el psiquiatra sudafricano David Cooper , trabajando en Londres, propuso el término “antipsiquiatría”  para englobar un conjunto de nuevos planteamientos críticos que venían gestándose. Cooper, sorprendido por la popularización del neologismo, aclaró que la antipsiquiatría no constituía una doctrina unificada ni un método clínico estándar, sino más bien un paraguas bajo el cual se agrupaban diversas posturas críticas  en contextos específicos. En efecto, hacia fines de los años 60 y durante los 70, floreció un movimiento internacional heterogéneo –la antipsiquiatría– que cuestionó radicalmente la legitimidad de la psiquiatría tradicional. Este movimiento, junto con otras corrientes críticas como el feminismo de la segunda ola y los activistas de derechos civiles, trajo las discusiones sobre salud mental al debate público . En Europa, las revueltas de Mayo del 68 en Francia aportaron un caldo de cultivo político que potenció la contestación psiquiátrica ; en Estados Unidos, el clima contracultural y las protestas sociales crearon receptividad hacia quienes denunciaban la medicalización de la vida y la falta de derechos de los pacientes psiquiátricos. Así, desde la década de 1960 en adelante, la psiquiatría ha convivido con un pensamiento crítico  creciente en su interior y en sus márgenes. Este pensamiento ha tenido expresiones diversas: algunas más reformistas , buscando transformar la psiquiatría desde dentro (por ejemplo, introduciendo enfoques comunitarios, humanistas o de derechos humanos); y otras claramente contestatarias , proponiendo alternativas fuera del sistema psiquiátrico tradicional o incluso abogando por la abolición de la psiquiatría tal como se conocía. A continuación, examinaremos en detalle las principales corrientes críticas, sus argumentos centrales y sus representantes más influyentes, poniendo énfasis en cómo han impactado la psiquiatría en Europa y Estados Unidos teórica y prácticamente. El construccionismo social y la naturaleza de la enfermedad mental Una primera perspectiva teórica fundamental en la crítica a la psiquiatría es el construccionismo social , que postula que la realidad social (y en particular los conceptos en ciencias sociales y de la salud) se construye a través de procesos históricos, culturales y discursivos. Aplicado a la psiquiatría, el construccionismo social cuestiona la idea de que las categorías de enfermedad mental sean entidades objetivas, definidas exclusivamente por la naturaleza, y sugiere más bien que son constructos sociales : productos de acuerdos, valores y discursos prevalecientes en determinada sociedad y época. En otras palabras, lo que una cultura define como “locura” o “trastorno mental” depende en buena medida de normas sociales sobre el comportamiento aceptable y de juegos de poder en la definición de la desviación. Un autor clave  que anticipó esta visión fue el psiquiatra húngaro-estadounidense Thomas S. Szasz . En 1961, Szasz publicó The Myth of Mental Illness  (traducido al español como El mito de la enfermedad mental ), obra pionera que argüía que la “enfermedad mental” no es una enfermedad real en sentido médico, sino un mito , una metáfora para denominar problemas de la vida o conductas indeseadas. Szasz sostenía que atribuir la etiqueta de enfermedad a patrones de pensamiento o conducta era cometer un “error categorial”, ya que las dolencias genuinas implican una disfunción biológica demostrable, mientras que los llamados trastornos mentales carecen de marcadores orgánicos claros y en realidad reflejan conflictos morales, dificultades existenciales o desviaciones respecto a normas sociales (lo que él llamó “ problems in living ”). Esta perspectiva construccionista expone cómo diagnósticos psiquiátricos específicos pueden surgir de juicios de valor : por ejemplo, Szasz destacó cómo hasta 1973 la homosexualidad figuró en el DSM como trastorno mental, lo que a su juicio mostraba la influencia de prejuicios culturales más que evidencia científica. De hecho, Szasz fue uno de los primeros críticos de la patologización de la homosexualidad , celebrando cuando la psiquiatría revirtió esa clasificación por presión social y activismo, reconociendo implícitamente el carácter construido de dicho diagnóstico. El construccionismo social aplicado a la psiquiatría también se nutrió de la teoría del etiquetado  en sociología. Autores como Erving Goffman  y Thomas Scheff  argumentaron que ser definido oficialmente como “enfermo mental” es en sí un proceso social que impacta la identidad del individuo (estigma) y puede perpetuar el comportamiento desviado. Scheff, por ejemplo, describió la locura como un rol social en el que algunos individuos quedan atrapados tras ser etiquetados, sugiriendo que ciertos síntomas son respuestas a esa etiqueta y al trato social asociado. Estos planteamientos reforzaron la idea de que los manuales diagnósticos (como el DSM) no descubren trastornos “naturales” sino que nominan  categorías que luego son reificadas en la práctica clínica y la cultura popular. Ejemplos históricos extremos ilustran la tesis construccionista: en 1851, el médico estadounidense Samuel Cartwright acuñó el término “drapetomanía”  para describir la supuesta enfermedad mental que llevaba a los esclavos negros a huir de sus amos, una noción hoy claramente entendida como instrumento de control social racista y no como patología real. Del mismo modo, en el siglo XIX el diagnóstico de histeria  –atribuido mayormente a mujeres que presentaban síntomas diversos– reflejaba concepciones culturales victorianas sobre la feminidad y la supuesta inestabilidad del útero, más que una enfermedad objetivable. Estos casos evidencian cómo lo que una época considera un trastorno mental puede servir para reforzar jerarquías sociales  (de raza, de género, de conformidad con la autoridad) en vez de responder a hallazgos biomédicos genuinos. Desde una perspectiva construccionista, entonces, la enfermedad mental se entiende como un concepto dinámico , que varía según el contexto histórico-cultural. Autores contemporáneos han señalado que el auge actual de ciertos diagnósticos (por ejemplo, el Trastorno por déficit de atención con hiperactividad –TDAH– en niños, o los trastornos de ansiedad en adultos) responde en parte a cambios sociales –como la intolerancia a la diferencia en entornos escolares competitivos, o la creciente incertidumbre en la vida moderna– que llevan a medicalizar  comportamientos antes vistos como variaciones de la normalidad. El propio Nikolas Rose , sociólogo crítico, plantea que en las últimas décadas la psiquiatría ha expandido enormemente su campo de influencia al definir y clasificar más aspectos de la conducta humana como patológicos, incorporando su lenguaje a la vida cotidiana. Rose cuestiona si estamos ante una auténtica epidemia de enfermedades mentales  o más bien ante una tendencia a “psiquiatrizar”  experiencias comunes de la existencia. Tal expansión diagnóstica –posible gracias al construccionismo del que quizás la profesión no siempre es consciente– conlleva consecuencias sociales importantes: millones de personas asumen una identidad de “paciente” o “discapacitado psicosocial”, con los estigmas y beneficios secundarios asociados; se desvían recursos públicos a intervenciones médicas para problemas que quizá requieren soluciones sociales; y la industria farmacéutica halla mercados crecientes para psicofármacos. En definitiva, el construccionismo social aplicado a la psiquiatría invita a desnaturalizar  la noción de enfermedad mental y a reconocer el rol de las convenciones sociales y los discursos profesionales en su definición. Cabe aclarar que adoptar un marco construccionista no implica negar la realidad del sufrimiento psíquico. Los críticos sociales de la psiquiatría reconocen la existencia de experiencias subjetivas intensas –como la depresión, la ansiedad, las alucinaciones, etc.–, pero cuestionan si etiquetarlas como enfermedades médicas es siempre la respuesta adecuada. En cambio, proponen explorarlas también como fenómenos con significado contextual , vinculados a historias de vida, relaciones de poder y normas culturales. Esta postura construccionista preparó el terreno para visiones alternativas en la práctica: por ejemplo, enfoques terapéuticos posmodernos (como la terapia narrativa o la terapia centrada en soluciones) que colaboran con el paciente en reconstruir el significado  de sus problemas más que en imponerle un diagnóstico fijo. El movimiento de la antipsiquiatría: crítica radical y alternativas La antipsiquiatría  fue un movimiento internacional de crítica radical a la psiquiatría que alcanzó su apogeo en las décadas de 1960 y 1970. Aunque el término fue acuñado por David Cooper en 1967, la antipsiquiatría abarcó a diversos autores y experiencias clínicas previas y posteriores a esa fecha, caracterizándose por cuestionar de raíz la legitimidad de la psiquiatría convencional. Es importante subrayar que la antipsiquiatría no fue monolítica : dentro de ella coexistieron varias corrientes y posturas, desde las más moderadas  (que buscaban reformular la atención psiquiátrica) hasta las más radicales  (que abogaban por abolir las instituciones psiquiátricas tal como funcionaban). De hecho, algunos teóricos han diferenciado hasta tres direcciones principales  dentro de la antipsiquiatría: una corriente fenomenológico-existencial , representada por autores como R. D. Laing  y Aaron Esterson; una corriente político-social , con figuras como David Cooper , Franco Basaglia , Gilles Deleuze  y Félix Guattari , e incluso colectivos como el Socialist Patients’ Collective (SPK)  de Heidelberg; y una corriente ético-sociológica , encabezada por Thomas S. Szasz , de corte más liberal libertario. Si bien sus enfoques diferían, todos compartían una profunda insatisfacción con la psiquiatría dominante de su época. Ronald D. Laing , psiquiatra escocés, fue uno de los rostros más visibles de la antipsiquiatría en el Reino Unido. Formado en la psiquiatría clásica pero influido por el existencialismo y el psicoanálisis, Laing desafió la comprensión estándar de la esquizofrenia. En obras como The Divided Self  (1960) y The Politics of Experience  (1967), propuso que las experiencias psicóticas podían interpretarse como respuestas comprensibles –e incluso con una lógica propia– ante contextos familiares y sociales alienantes, más que como simples manifestaciones de una enfermedad cerebral. Laing criticó la frialdad con que la psiquiatría trataba a los pacientes diagnosticados con esquizofrenia, reduciéndolos a “objetos” de estudio, y abogó por un encuentro humano auténtico  con ellos, escuchando el significado de sus vivencias internas. Junto a Esterson investigó casos de familias de pacientes (en Sanity, Madness and the Family , 1964), argumentando que a menudo la locura era la expresión de tensiones insostenibles en la dinámica familiar. Si bien Laing no rechazó por completo el uso de fármacos u hospitales, sí denunció que la etiqueta diagnóstica  podía servir para invalidar la voz del individuo y mantenerlo bajo control. En el terreno práctico, Laing colaboró en comunidades terapéuticas experimentales (como el famoso Kingsley Hall en Londres) donde convivía con personas con psicosis sin usar mecanismos coercitivos, intentando crear entornos más libres y empáticos de cuidado. David Cooper , contemporáneo y colega de Laing, llevó la crítica más lejos en dirección política. Cooper veía la enfermedad mental principalmente como un constructo usado para oprimir a individuos inconformes. Marxista en su análisis, consideraba a la psiquiatría institucional parte de un aparato represivo  del Estado capitalista, utilizado para encerrar a quienes no encajaban en las exigencias de productividad o normatividad social. Su libro Psychiatry and Anti-psychiatry  (1967) introdujo el término antipsiquiatría y relató experimentos como el “Pabellón 21” del Hospital de Shenley, donde Cooper intentó implementar una “anti-hospital” –una sala psiquiátrica con estructura horizontal, sin medidas de coerción, buscando que los pacientes asumieran el poder sobre sus propias vidas–. Aunque muchos de estos experimentos tuvieron resultados mixtos o efímeros, sembraron la idea de que eran posibles alternativas colectivas al manicomio . Cooper también participó en redes internacionales de psiquiatras disidentes, impulsando reuniones y manifiestos para coordinar esfuerzos. En 1977, en Trieste (Italia), se constituyó una red europea de psiquiatría alternativa ( Réseau ), con la participación de activistas y profesionales de varios países. Esta red, inspirada en principios antipsiquiátricos, propuso objetivos contundentes: “la abolición de todas las formas de encierro psiquiátrico, la denuncia de prácticas de tratamiento como la psicofarmacología (indiscriminada), el electroshock, la psicocirugía o el coma insulínico, y el apoyo a grupos que evitaran la psiquiatrización” . Tales demandas evidencian el carácter anti-institucional y anti-coercitivo  del movimiento. Un desarrollo notable de la antipsiquiatría ocurrió en Italia  bajo el liderazgo de Franco Basaglia . Psiquiatra formado en la fenomenología, Basaglia dirigió desde 1961 el manicomio de Gorizia donde implementó un enfoque humanista inspirado en principios similares a Laing (abriendo las puertas del hospital, abolición de contenciones físicas, asambleas con pacientes). Su lema “la libertad es terapéutica” resumía la convicción de que la institución asilar en sí era iatrogénica (producía enfermedad) al cosificar al enfermo. Basaglia y su equipo (incluida su esposa Franca Ongaro) promovieron un movimiento de reforma psiquiátrica italiano que culminó en la Ley 180 de 1978 , la cual ordenó el cierre de los manicomios en Italia –el primer país en hacerlo a nivel nacional– y su sustitución por servicios comunitarios. Este hecho histórico, fruto de años de activismo y cambios sociales tras la caída del franquismo en España y el auge de la socialdemocracia en Italia, fue visto como un triunfo de las ideas antipsiquiátricas llevadas a la práctica institucional. Italia se convirtió así en referencia de la desinstitucionalización  psiquiátrica, demostrando que las grandes asilos podían ser clausurados si existía voluntad política, aunque también enfrentó desafíos en la implementación (por ejemplo, servicios comunitarios insuficientes inicialmente). En Estados Unidos, la antipsiquiatría tuvo una figura emblemática en Thomas Szasz , si bien él mismo rechazaba la etiqueta de antipsiquiatra. Szasz, como vimos, criticó filosóficamente el concepto de enfermedad mental; además, era un férreo defensor de la libertad individual . Denunció la coerción psiquiátrica  (involuntary commitment) como una violación de los derechos civiles y comparó el poder psiquiátrico con un aparato secular de control similar al de la Inquisición en tiempos medievales. Szasz se opuso al uso de la psiquiatría en el sistema legal, por ejemplo rechazando la defensa de inimputabilidad por locura  (insanity defense) porque a su ver eximía de responsabilidad personal de manera paternalista y reforzaba la idea de que el individuo “es su enfermedad”. En 1969 cofundó con el activista libertario Edward Ball  el Citizens Commission on Human Rights  (CCHR), una organización dedicada a exponer abusos psiquiátricos (que luego sería asociada controvertidamente con la Iglesia de la Cienciología, crítica de la psiquiatría). Las ideas de Szasz tuvieron una recepción desigual: por un lado, influyeron en movimientos de pacientes y en una mayor conciencia de justicia social  en la psiquiatría norteamericanas; por otro, la profesión médica en general (APA, AMA) las consideró extremas o fuera de la ciencia. Incluso colegas críticos como Allen Frances reconocieron mérito en sus críticas pero opinaron que Szasz “llevaba las cosas demasiado lejos” al negar la realidad médica de cualquier trastorno mental. Más allá de las figuras individuales, la antipsiquiatría propició un movimiento social  de pacientes y ex-pacientes. En EE.UU., a inicios de los 1970 surgieron colectivos de “survivors”  (supervivientes) de la psiquiatría que se autodefinían como víctimas de malos tratos institucionales. Por ejemplo, Judi Chamberlin , tras sufrir internamientos forzados, escribió On Our Own: Patient Controlled Alternatives to the Mental Health System  (1978), y se convirtió en activista del movimiento de derechos de los “psiquiatrizados”. Estas organizaciones denunciaron públicamente violaciones a derechos humanos en hospitales (desde encierros arbitrarios hasta esterilizaciones forzadas) y exigieron mayor voz en las decisiones de tratamiento. Se apropiaron del lema " Nada sobre nosotros sin nosotros " propio de la discapacidad. Esta corriente activista, a veces llamada movimiento de liberación de los locos ( mad liberation movement ), converge con la antipsiquiatría en la crítica a la coerción, aunque muchas de estas personas no negaban sus experiencias de sufrimiento, sino que reclamaban alternativas más humanitarias . Resumiendo, la antipsiquiatría logró poner en jaque varios “pilares” de la psiquiatría tradicional: la noción misma de enfermedad mental  (preguntando si no era un constructo relativo), el rol incuestionado del psiquiatra  como figura de autoridad, el paradigma asilar  de encarcelamiento y segregación, y el uso de tratamientos invasivos  sin consentimiento. También planteó nuevas formas de entender la locura: para Laing, como un viaje significativo; para Basaglia, como el resultado de una opresión social a aliviar con libertad; para Szasz, como un mito que no justifica quitar derechos; para Deleuze y Guattari (en El Anti-Edipo , 1972), incluso la esquizofrenia fue re-imaginada como una suerte de potencial de subversión contra la sociedad represiva, en lugar de un mero trastorno cerebral. En la práctica, inspiró experiencias concretas: casas alternativas como Villa 21  en Inglaterra o Soteria  en EE.UU. (una casa residencial fundada por Loren Mosher en 1971 para tratar jóvenes esquizofrénicos sin neurolépticos, privilegiando el apoyo interpersonal); los mencionados hospitales abiertos  en Italia; y el desarrollo de enfoques comunitarios en salud mental que procuraban evitar la institucionalización prolongada. Hacia finales del siglo XX, la llama de la antipsiquiatría como movimiento organizado se atenuó. Varias razones contribuyeron: algunos de sus líderes fallecieron prematuramente (Foucault en 1984, Cooper en 1986, Laing en 1989), sus propuestas más utópicas encontraron límites prácticos, y la psiquiatría mainstream respondió incorporando ciertas reformas (humanización de hospitales, sistemas de revisión judicial para internamientos, etc.) a la vez que se reforzaba en otros frentes (particularmente, con el resurgimiento del modelo biomédico  apoyado en psicofarmacología desde los 1980 en adelante). Sin embargo, el legado de la antipsiquiatría perdura en corrientes actuales, como la Psiquiatría Crítica  o la llamada Postpsiquiatría , que retoman muchos de sus planteamientos pero con ánimo de diálogo dentro del sistema. Por ejemplo, psiquiatras británicos contemporáneos como Joanna Moncrieff  o Pat Bracken  se consideran parte de una psiquiatría crítica que acepta tratamientos pero insiste en cambiar el enfoque –Moncrieff propone un modelo “centrado en el fármaco” en lugar de “centrado en la enfermedad”, para admitir que los psicofármacos alteran estados mentales pero no corrigen desequilibrios específicos–. Asimismo, la influencia de la antipsiquiatría se nota en la creciente participación de expertos por experiencia  en diseño de servicios, en movimientos como Hearing Voices  (que defiende la legitimidad de oír voces como experiencia subjetiva que no siempre requiere supresión) y en la sensibilización general sobre los derechos de los pacientes. Perspectivas feministas en psiquiatría: género, poder y diagnóstico El feminismo  ha aportado una lente crítica indispensable para analizar la psiquiatría, revelando cómo las construcciones de género y las relaciones de poder patriarcales han influido tanto en las teorías psiquiátricas como en las prácticas clínicas. Históricamente, la psiquiatría –al igual que la medicina en general– fue una profesión dominada por hombres, y no es sorprendente que muchas de sus concepciones sobre la “locura” reflejaran estereotipos y desigualdades de género imperantes. Las feministas, especialmente a partir de la segunda mitad del siglo XX, comenzaron a cuestionar por qué las mujeres eran diagnosticadas y tratadas de ciertas maneras , y cómo algunas categorías diagnósticas servían para perpetuar la subordinación femenina o la patologización de la vida de las mujeres. Una mirada histórica muestra que la locura fue a menudo feminizada  en la cultura occidental. La medicina decimonónica difundió la idea de que las mujeres eran particularmente propensas a los trastornos nerviosos y mentales, asociándolo a supuestas debilidades biológicas. Un ejemplo notorio es la ya mencionada histeria , diagnosticada con frecuencia a mujeres que presentaban síntomas desde parálisis, desmayos, insomnio, hasta “conductas inadecuadas”. Este diagnóstico se vinculaba a teorías médicas pseudocientíficas como la de la “ fragilidad del sistema nervioso femenino ” o la influencia perturbadora del útero en la mente. Hasta bien entrado el siglo XIX, algunos médicos justificaban tratamientos invasivos, incluso mutilantes, basados en esas ideas: por ejemplo, la práctica de la clitoridectomía  (extirpación del clítoris) para curar la melancolía o la histeria se aplicó a mujeres, asumiendo que su aparato reproductor era origen de patología mental. Visto retrospectivamente, todo ello constituye una violencia de género institucionalizada bajo el ropaje de la ciencia. Las feministas de la segunda ola (años 1960-70) empezaron a denunciar estas situaciones. Obras pioneras como The Female Malady  de Elaine Showalter  (1985) y Women and Madness  de Phyllis Chesler  (1972) investigaron la historia de la psiquiatría para mostrar cómo la disciplina, en su afán por legitimarse como ciencia médica, había convertido la supuesta inestabilidad emocional femenina en uno de sus objetos centrales. Chesler introdujo el concepto de “doble estándar”  en salud mental: evidenció que las mujeres podían ser catalogadas como enfermas mentales tanto si se conformaban demasiado  al estereotipo femenino tradicional (por ejemplo, expresando pasividad, dependencia emocional o histeria por “hipersensibilidad”) como si lo desafiaban  abiertamente (mujeres rebeldes, asertivas o que no se ajustaban a roles domésticos eran tildadas de “neuróticas”, “psicópatas” o, más tarde, portadoras de trastornos de personalidad). En otras palabras, la psiquiatría parecía castigar a la mujer por partida doble: por ser “excesivamente mujer” o por “no ser lo suficientemente mujer” conforme a los cánones patriarcales de cada época. El feminismo cuestionó así la pretendida neutralidad de los diagnósticos psiquiátricos, señalando que muchos de ellos estaban atravesados por sesgos de género. Por ejemplo, el trastorno histriónico de la personalidad , descrito en manuales diagnósticos bien entrado el siglo XX, encasillaba como patológicas características estereotípicamente asociadas a lo femenino (emotividad, necesidad de aprobación, seducción); su uso desproporcionado en mujeres levantó críticas acerca de si era un diagnóstico genuino o simplemente una etiqueta peyorativa para personalidades que no se ajustaban a expectativas moderadas de expresión en mujeres. De forma similar, en décadas recientes se ha debatido que el diagnóstico de trastorno límite de la personalidad (TLP) , aplicado mayoritariamente a mujeres jóvenes con historias de trauma, en ocasiones funciona como una etiqueta que psiquiatriza reacciones comprensibles al abuso o la opresión  (como la auto-lesión o la inestabilidad afectiva tras violencia sexual), en lugar de brindar una comprensión empática de dichas reacciones en contexto de género. Otra contribución del enfoque feminista es resaltar la falta de voz de las mujeres en el sistema psiquiátrico tradicional. Las clínicas y hospitales psiquiátricos fueron espacios donde muchas mujeres –a veces internadas contra su voluntad por sus familias o esposos– perdieron autonomía. Feministas señalaron paralelismos entre la posición de las mujeres en la familia patriarcal y la del paciente en el hospital: en ambos casos, se esperaba obediencia a una autoridad masculina (el marido, el médico) y se invalidad la palabra propia. De ahí que se enfatizara la necesidad de empoderar a las mujeres  en los contextos terapéuticos, escuchándolas genuinamente y validando sus experiencias sin apresurarse a tacharlas de irracionales o síntomas. Autoras como Kate Millett  (quien vivió la experiencia de la institucionalización psiquiátrica y la narró en Lo que no dije , 1990) denunciaron la psiquiatría como una herramienta del patriarcado para castigar desviaciones de rol. Millett equiparó su internamiento forzado con una forma de tortura que buscaba reconducirla a la conformidad social, ilustrando el punto de que la opresión de género podía manifestarse crudamente en prácticas psiquiátricas coercitivas. El movimiento feminista también intersectó explícitamente con la antipsiquiatría. La psicoterapeuta y teórica canadiense Bonnie Burstow  ejemplifica esta confluencia. Burstow, figura destacada hasta su fallecimiento en 2020, integró el análisis feminista con la crítica antipsiquiátrica. Se preguntaba “¿cómo es posible que quienes quieren aliviar el sufrimiento ajeno terminen comportándose de formas tan problemáticas: encerrando, forzando, maltratando?”. En su obra Psychiatry and the Business of Madness  (2015), Burstow argumentó que muchos tratamientos psiquiátricos, en especial la terapia electroconvulsiva (electroshock), constituyen formas inherentemente violentas de lidiar con el sufrimiento emocional, cimentadas en desigualdades de poder y con efectos secundarios irreversibles. Desde su perspectiva, la violencia institucional  recaía desproporcionadamente sobre grupos vulnerables, entre ellos las mujeres. Burstow sostenía que en muchos casos las reacciones de angustia o “locura” de las mujeres eran respuestas razonables a una sociedad patriarcal y traumática , y que los problemas principales residían más en el entorno opresivo que en las mujeres mismas. Como terapeuta feminista , abogaba por enfoques que localizasen “los problemas más apremiantes de las mujeres menos en ellas, y más en el mundo”, invirtiendo la tendencia psiquiátrica a individualizar y patologizar conductas asociadas al género. Burstow cuestionó, por ejemplo, prácticas de la terapia familiar tradicional donde las madres solían ser culpabilizadas por los problemas, observando cómo frecuentemente en las familias las mujeres terminaban sacrificándose para mantener la paz, a costa de su propia salud mental. El enfoque feminista asimismo introdujo el análisis de interseccionalidad  en salud mental. Esto implica reconocer que la experiencia de la “locura” o la atención psiquiátrica no es igual para todas las mujeres, sino que está mediada por su raza, clase, orientación sexual, etc. Por ejemplo, las mujeres negras en EE.UU. históricamente han sido más fácilmente esterilizadas o diagnosticadas con esquizofrenia cuando mostraban ira justificada  ante el racismo (un caso documentado es cómo en los años 60 los psiquiatras convirtieron la “protesta” de algunos varones y mujeres afroamericanas en síntoma de paranoia, un sesgo racista y de género). Las feministas negras y chicanas añadieron que la psiquiatría debía ser criticada no solo por sexista, sino también por racista y clasista en muchos contextos. Gracias a las críticas feministas, la psiquiatría ha visto cambios graduales: hoy se reconoce la importancia de incluir perspectiva de género en la formación de profesionales, evitar estereotipos diagnósticos y desarrollar servicios especializados (por ejemplo, unidades de trauma informadas en violencia de género, grupos de apoyo para posparto, etc.). Sin embargo, persisten desafíos: las tasas de prescripción  de psicofármacos (como ansiolíticos o antidepresivos) continúan siendo más altas en mujeres que en hombres en muchos países, lo que algunas autoras interpretan como una medicalización de las consecuencias psicosociales de la desigualdad (por ejemplo, medicar a mujeres agotadas por la doble jornada laboral y doméstica en vez de buscar soluciones sociales). También se debate sobre diagnósticos recientes: el trastorno disfórico premenstrual (TDPM)  incorporado en DSM-5 fue polémico, pues podría trivializarse como patologizar síntomas premenstruales comunes; aunque su inclusión buscó validar el sufrimiento de algunas mujeres, críticos señalaron la ausencia de diagnósticos equivalentes en varones y un posible sesgo de género. En suma, la perspectiva feminista aplicada a la psiquiatría ilumina cómo lo “patológico” puede definirse de acuerdo con expectativas de género , y demanda que las voces y experiencias de las mujeres (como pacientes, terapeutas y teóricas) sean escuchadas para reformar las prácticas de salud mental. El feminismo invita a hacer visible las relaciones de poder que operan en las interacciones clínicas –especialmente en contextos de terapia o internación– y a desarrollar enfoques que promuevan la autonomía, la información y el consentimiento de las mujeres. Autoras como Judith Butler , si bien provenientes de la filosofía, han impactado indirectamente al campo al problematizar conceptos antes vistos como naturales: Butler argumentó que tanto el sexo como el género son construcciones performativas sostenidas por discursos sociales. Su influencia lleva a cuestionar también la noción de “normalidad” en términos más amplios, incluyendo la normalidad psíquica. Por ejemplo, las identidades transgénero durante mucho tiempo fueron consideradas enfermedad mental ( trastorno de identidad de género  en DSM-IV) hasta que la presión de activistas (respaldados por teorías como las de Butler que desmontan la idea de género esencial) logró en parte despatologizarlas, sustituyendo esa categoría en DSM-5 por la de “disforia de género” enfocada en malestar personal. Este cambio refleja cómo las luchas feministas y queer consiguieron incidir en los criterios psiquiátricos, reduciendo el estigma médico sobre identidades de género no normativas. En conclusión, la crítica feminista ha sido esencial para revelar sesgos y promover una psiquiatría más sensible al género . Sus implicaciones éticas y políticas son profundas: implica reconocer a las mujeres como sujetas de derechos plenos en contextos de salud mental, combatir la violencia de género institucional (como el maltrato o abuso sexual en instituciones, problema tristemente documentado en distintos países), y reformular saberes clínicos para que dejen de reproducir visiones patriarcales. También abre preguntas sobre cómo podría ser una psiquiatría verdaderamente liberadora y equitativa en términos de género: por ejemplo, que valide la ira femenina como motor de cambio más que como síntoma, o que atienda la salud mental desde la comunidad empoderando a las propias mujeres para definir qué ayuda necesitan. Enfoque de derechos humanos y salud mental: de pacientes a titulares de derechos Otra dimensión crítica fundamental en la psiquiatría contemporánea es el enfoque de derechos humanos . Esta perspectiva traslada los principios de los derechos humanos universales –dignidad, autonomía, igualdad y no discriminación, derecho a la integridad física y mental, etc.– al ámbito de la salud mental, y examina las prácticas psiquiátricas bajo ese escrutinio ético-legal. Históricamente, las personas con trastornos mentales han sido uno de los grupos más vulnerados en sus derechos: fueron privadas de libertad sin un debido proceso, sometidas a tratamientos inhumanos o degradantes (aislamientos prolongados, ataduras, sobre-medicación forzada), y excluidas de la vida comunitaria. La consciencia de estos abusos fue creciendo en paralelo a los movimientos de reforma psiquiátrica y de derechos civiles en el siglo XX, llevando eventualmente a que organismos internacionales y legislaciones nacionales reconocieran explícitamente que los pacientes psiquiátricos son titulares de los mismos derechos que cualquier ciudadano . Un punto de inflexión fue la adopción en 2006 de la Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) , tratado internacional que incluye a las personas con discapacidad psicosocial (término que engloba a aquellas con diagnósticos psiquiátricos) y establece obligaciones para los Estados en cuanto a garantizar su dignidad, autonomía y plena participación social. La CDPD marcó un cambio de paradigma al promover el modelo social de la discapacidad: en lugar de ver al individuo como “enfermo” a aislar o “incapaz” a tutelar, reconoce que son las barreras sociales, legales y actitudinales las que generan discapacidad. Aplicado a la salud mental, esto implica una crítica a prácticas tradicionales como la interdicción legal  de quienes reciben un diagnóstico (quitarles la capacidad de tomar decisiones legales, nombrando tutores), o la hospitalización involuntaria  indefinida. La Convención propugna en su artículo 12 el derecho a la capacidad jurídica en igualdad de condiciones (lo que sugiere sustituir regímenes de tutela por apoyos en la toma de decisiones , incluso en momentos de crisis) y en su artículo 14 establece que la existencia de una discapacidad (incluida psicosocial) no justifica privación de libertad. Asimismo, en su artículo 17 defiende el derecho a la integridad física y mental, y en el 25 requiere que los servicios de salud se brinden con consentimiento libre e informado  de la persona. Estos principios han alimentado un debate intenso  en torno a qué tan lejos debe ir la reforma de la psiquiatría para alinearse con los derechos humanos. Los críticos desde esta óptica señalan que ciertas prácticas arraigadas –por ejemplo, las contenciones mecánicas (atar a un paciente a la cama), la administración forzada de medicación antipsicótica, o la reclusión en salas de aislamiento– podrían constituir tratos crueles, inhumanos o degradantes prohibidos por el derecho internacional de los derechos humanos. De hecho, Relatores Especiales de la ONU sobre el derecho a la salud (como Dainius Pūras en 2017) han emitido informes instando a “abolir gradualmente el uso de coerción”  en psiquiatría, argumentando que su uso excesivo refleja un enfoque biomédico dominante y un fallo en proporcionar cuidados basados en la comunidad y en la voluntad de los usuarios. Estos informes critican el status quo  por reforzar un círculo vicioso de discriminación, coerción y exclusión social de las personas con trastorno mental, y llaman a un cambio paradigmático  hacia servicios que respeten la autonomía, brinden opciones y apoyo, en lugar de imponer tratamientos. Tanto en Europa como en Estados Unidos, aunque con ritmos diferentes, se ha ido incorporando la agenda de derechos humanos en las leyes y políticas de salud mental. Por ejemplo, muchos países europeos reformaron sus leyes de salud mental en las últimas décadas para exigir que toda internación involuntaria sea autorizada y supervisada judicialmente, por periodos breves y bajo criterios estrictos (riesgo inminente para sí o terceros), buscando limitar arbitrariedades. También se crearon figuras como el “Plan de Tratamiento Anticipado”  o instrucciones previas en salud mental, donde la persona puede dejar por escrito qué intervenciones acepta o rechaza en caso de estar en crisis futura, herramienta que refuerza la autodeterminación. Sin embargo, en la práctica, persisten amplias brechas: las tasas de internamiento involuntario han aumentado en algunos países en los últimos años, y en muchos hospitales continúan usándose medidas coercitivas de manera rutinaria, a veces por falta de personal o alternativas (por ejemplo, en unidades saturadas). El enfoque de derechos humanos enfatiza también la desinstitucionalización  como requisito para la inclusión social. La OMS y otros organismos han instado a cerrar las instituciones psiquiátricas de custodia (los antiguos manicomios que aún operan en ciertos lugares) y reemplazarlas por una red de servicios comunitarios: centros de día, viviendas asistidas, equipos móviles de intervención en crisis, etc., integrados en la comunidad. Esto está en consonancia con el derecho de las personas con discapacidad a vivir en la comunidad con apoyos (art. 19 CDPD). Algunos países europeos lograron avances significativos: Italia, como se mencionó, cerró sus manicomios; Suecia, Reino Unido, España, entre otros, redujeron drásticamente las camas en hospitales psiquiátricos de larga estancia, aunque mantienen unidades de agudos en hospitales generales. En Estados Unidos, la desinstitucionalización masiva ocurrió desde los 60 hasta los 80, aunque lamentablemente muchos ex-pacientes terminaron sin suficientes apoyos, derivando en problemas de indigencia o judicialización (lo que se ha llamado la “re-institucionalización” en cárceles). Este desenlace negativo no es un fallo del enfoque de derechos en sí, sino de su implementación incompleta, y refuerza el llamado actual de activistas: se necesitan más recursos comunitarios y sociales  para que las personas con sufrimiento psíquico vivan dignamente, no más camas de manicomio. Un logro atribuible a la perspectiva de derechos es la creciente atención a la lucha contra el estigma y la discriminación . En Europa y Norteamérica se han lanzado campañas nacionales (como Time to Change  en Reino Unido, Stamp Out Stigma  en EE.UU., etc.) para sensibilizar al público, a empleadores y a servicios públicos sobre el derecho de las personas con trastorno mental a no ser excluidas ni etiquetadas peyorativamente. El objetivo es equiparar la salud mental con la física en términos de compasión y apoyo, y remover obstáculos legales (por ejemplo, en muchos lugares ya se prohibió que aseguradoras nieguen cobertura a personas con historial psiquiátrico, equiparándolo con otras condiciones de salud). No obstante, los críticos advierten que algunas campañas de “concienciación” centradas en el mensaje de “la enfermedad mental es una enfermedad como cualquier otra, causada por desequilibrios químicos” si bien buscan reducir la culpa individual, a veces terminan reforzando un modelo excesivamente biologicista y pueden llevar a más medicalización. El enfoque de derechos humanos preferiría un mensaje centrado en la inclusión y la diversidad : es decir, promover la idea de que la sociedad debe adaptarse y acoger a personas con diferentes experiencias mentales, garantizar su participación (por ejemplo, que puedan votar, trabajar, formar familia, etc., con los apoyos necesarios), en lugar de exigir primero su “normalización” médica para luego aceptarlas. En la práctica clínica, adoptar un enfoque de derechos humanos implica varios cambios: obtener siempre el consentimiento informado  antes de iniciar o modificar tratamientos (explicando efectos secundarios, alternativas disponibles, etc.), algo que históricamente no se hacía rigurosamente en psiquiatría; usar la coerción solo como último recurso  extremo y documentando las razones, con supervisión externa; incorporar las preferencias del paciente  en las decisiones (lo que se alinea con modelos de toma de decisiones compartida en medicina); respetar la privacidad  y confidencialidad, evitando medidas invasivas salvo necesidad; y tratar al paciente con respeto y como sujeto activo , no como mero objeto de intervención. También significa supervisar las instituciones  para prevenir abusos: en Europa existen comités de prevención de la tortura que inspeccionan hospitales psiquiátricos, y muchos países tienen figuras de defensor del pueblo o comisionados de salud mental que monitorean que se cumplan derechos. Un caso contemporáneo interesante es la cuestión del derecho al rechazo de tratamiento . La ética médica reconoce generalmente que un paciente competente puede rehusar tratamientos, incluso si conlleva riesgos. En psiquiatría esto ha sido controvertido: ¿puede un paciente con esquizofrenia crónica rechazar sus antipsicóticos? ¿Debe poder un paciente maníaco decidir no hospitalizarse aun si familia y médicos piensan lo contrario? El paradigma de derechos empuja a respetar al máximo la voluntad de la persona, ofreciendo persuasión y alternativas voluntarias, y solo en casos muy extremos (riesgo grave e inminente de daño) permitir intervenciones involuntarias, por el menor tiempo posible. Algunos activistas incluso abogan por la abolición total de la psiquiatría involuntaria , argumentando que siempre se puede encontrar una vía menos restrictiva (por ejemplo, recursos de mediación, redes de apoyo entre pares, espacios seguros). Esta postura aún es minoritaria en la legislación, pero va ganando terreno en el discurso de derechos humanos. Finalmente, hay que señalar que el enfoque de derechos humanos también comprende las dimensiones sociales y económicas  de la salud mental. El derecho a la salud mental no se agota en no ser maltratado en un hospital; incluye el acceso a atención de calidad, a apoyos sociales, vivienda adecuada, educación y empleo sin discriminación. Se ha reconocido que los determinantes sociales –pobreza, desempleo, violencia, aislamiento– inciden fuertemente en los problemas psíquicos. Por tanto, una agenda de salud mental con enfoque de derechos se alinea con políticas sociales más amplias: reducción de pobreza, protección laboral, lucha contra la violencia doméstica, etc., como parte de prevenir y mitigar el sufrimiento mental. La OMS  en su Plan de Acción en Salud Mental 2013-2020 ya incorporó valores de derechos humanos y atención centrada en la persona, instando a los países a eliminar las prácticas coercitivas y a involucrar a las personas con trastornos mentales en el diseño de políticas. La propia OMS desarrolló un programa llamado QualityRights  para ayudar a los países a reformar sus servicios en línea con la CDPD, ofreciendo capacitaciones en derechos a personal de salud y usuarios. En resumen, la perspectiva de derechos humanos aplicada a la psiquiatría repiensa al “paciente” como ciudadano  pleno, portador de derechos inviolables. Esto ha generado tensiones (por ejemplo, psiquiatras que temen perder herramientas para manejar emergencias, familias preocupadas por la seguridad de sus seres queridos si no aceptan tratamiento), pero ha establecido un fundamento ético ineludible: cualquier sistema de salud mental verdaderamente moderno debe rendir cuentas en términos de respeto a la autonomía, la dignidad y la igualdad. Las implicaciones políticas son evidentes: supone presionar por cambios legislativos, destinar recursos adecuados a servicios comunitarios, y transformar la cultura institucional profundamente, de una paternalista a una democrática y centrada en la persona. Postestructuralismo y psiquiatría: saber, poder y discurso El postestructuralismo  representa un conjunto de corrientes teóricas (derivadas en gran parte de la filosofía francesa de la segunda mitad del siglo XX) que han ejercido una influencia notable en la crítica de la psiquiatría, sobre todo a nivel de análisis conceptual. A grandes rasgos, el postestructuralismo cuestiona las verdades establecidas, enfatiza el carácter discursivo de la realidad social y explora cómo el conocimiento se entrelaza con el poder. En el contexto psiquiátrico, las aproximaciones postestructuralistas examinan cómo los discursos sobre la locura y la salud mental son producidos por relaciones de poder-saber, y cómo estas construcciones discursivas a su vez regulan el comportamiento de los individuos y mantienen determinadas estructuras sociales. La figura más asociada a esta línea de crítica es el filósofo Michel Foucault . Ya mencionamos su obra temprana Historia de la locura  (1961), donde analizaba la “gran internación” de los locos en la modernidad temprana. Pero Foucault continuó profundizando su estudio de la psiquiatría en cursos y textos de los años 1970, aplicando su célebre noción de poder/saber . En su curso El poder psiquiátrico  (1973-74) y en Los anormales  (1974-75), Foucault deconstruyó la práctica psiquiátrica, mostrando cómo el discurso psiquiátrico surgió y se legitimó a través de instituciones (el hospital, la pericia judicial) que dotaron al psiquiatra de autoridad para definir la normalidad. Según Foucault, la psiquiatría no desarrolló su conocimiento al modo clásico de las ciencias (no hubo un descubrimiento de gérmenes o etiologías concretas como en otras especialidades médicas), sino que se instituyó a partir de una función social : la de distinguir quién estaba dentro o fuera de la norma, función apoyada por el sistema jurídico y la necesidad social de control. Así, el discurso psiquiátrico se fue construyendo retrospectivamente para justificar esa práctica de exclusión. En otras palabras, la categoría de “enfermedad mental” se consolidó una vez que ya se estaba encerrando a los locos; primero vino la práctica de control, luego la teoría para explicarla. Foucault también acuñó el término biopoder  para referirse a cómo en las sociedades modernas el poder opera gestionando la vida, los cuerpos y las poblaciones. La psiquiatría, junto con otras disciplinas “psi” (psicología, criminología, pedagogía), formaría parte de las tecnologías de biopoder al normalizar conductas, clasificarlas y corregir desviaciones, no solo en el manicomio sino difuminadas en la sociedad (por ejemplo, a través de las escuelas, las prisiones, las clínicas). En su genealogía de la psiquiatría forense, Foucault mostró cómo el psiquiatra se convirtió en un experto perito  que decide sobre la responsabilidad penal, encarnando la alianza saber-poder entre medicina y ley. La figura del “médico alienista” del siglo XIX (precursora del psiquiatra moderno) ejemplifica esto: actuaba tanto en el asilo como en los tribunales, definiendo quién era loco (y por ende inimputable) y quién simulaba, contribuyendo a un régimen de verdad donde la subjetividad del individuo le era expropiada (pues la definición “experta” de su estado mental primaba sobre su propia versión). El análisis foucaultiano de la psiquiatría inspiró a numerosos intelectuales y activistas en Europa (como vimos, en España sus ideas fueron leídas por psiquiatras progresistas en la Transición, integrándolas a su crítica institucional). Su influencia también se dejó sentir en autores como Robert Castel  (sociólogo francés que escribió La gestión de los riesgos , analizando la proliferación de categorías de riesgo en salud mental) o Nikolas Rose  en Reino Unido. Rose aplicó el marco de la gubernamentalidad  (concepto de Foucault) al estudio de la psiquiatría, argumentando que en las sociedades liberales avanzadas gobernarse a uno mismo se convierte en imperativo, y disciplinas como la psiquiatría proveen los lenguajes mediante los cuales las personas se entienden y regulan (p.ej., nos pensamos en términos de autoestima, trauma, trastorno bipolar, etc.). En Governing the Soul  (1989) y trabajos posteriores, Rose mostró cómo el discurso psiquiátrico y psicológico penetró la vida cotidiana , moldeando nuestras nociones de identidad y normalidad hasta el punto de que “los modos en que las personas se describen a sí mismas en su vida cotidiana” están intrínsecamente mediatizados por categorías psiquiátricas. Esto implica que la psiquiatría ejerce poder no solo cuando encierra a alguien, sino cuando su lenguaje define lo que es una personalidad saludable, una emoción apropiada o un comportamiento adaptativo. La difusión de tests, diagnósticos y fármacos configura sujetos que se autogestionan según esos criterios. Rose reflexiona críticamente sobre las consecuencias sociopolíticas  de esta expansión discursiva de la psiquiatría, preguntando si no estaremos patologizando las diferencias y problemas cotidianos, y qué intereses (económicos, institucionales) se benefician con ello. Otro aporte postestructuralista a la crítica psi se encuentra en Deleuze y Guattari , ya citados en relación con la antipsiquiatría. En El Anti-Edipo  (1972), estos autores hacen un análisis “ esquizoanalítico”  que mezcla filosofía, política y psicoanálisis, proponiendo una lectura de la esquizofrenia no como patología clínica sino como un proceso ligado al funcionamiento del capitalismo y sus esquemas de deseo. Si bien sus ideas son complejas y a veces metafóricas, su postura es claramente una denuncia contra la “psiquiatría oficial” por su carácter conservador . Deleuze y Guattari ven al psicoanálisis y a la psiquiatría alineados en la tarea de readaptar individuos al orden represivo –ya sea el orden familiar edípico o el orden socioeconómico–, en vez de liberar la potencial creatividad y diferencia que la locura podría representar. Este tipo de crítica postestructural vincula la noción de locura con la subversión del orden establecido, invirtiendo el juicio de valor: lo que la psiquiatría llama enfermedad, desde otro prisma, podría ser rebelión o innovación ahogada por el sistema. Aunque esta visión romántica de la locura es controvertida, sirvió para desafiar la retórica clínica tradicional y abrir debates sobre el rol de la cultura y la política en la definición de la salud mental . Judith Butler , desde el postestructuralismo feminista, aportó también a comprender cómo ciertas identidades y expresiones son normativizadas o patologizadas. En El género en disputa  (1990), Butler argumenta que las categorías de sexo/género son performativas , es decir, se producen mediante la repetición de actos y discursos, más que existir como esencia natural. Esta teoría, aplicada a la psiquiatría, nos lleva a considerar que categorías diagnósticas sobre identidades de género o sexuales (por ejemplo, el antiguo “trastorno de identidad de género”, o antes la “homosexualidad egodistónica”) no son reflejos neutrales de una realidad biológica, sino etiquetas construidas en un régimen de saber-poder que privilegia la heterosexualidad y el binarismo de género. Butler también introduce la idea de la patologización  como un mecanismo mediante el cual las vidas que no se ajustan a la norma hegemónica (hetero, productiva, racional, etc.) son marcadas como enfermas o inválidas –y por ende sujetas a intervenciones correctivas–. Siguiendo su planteo de la “ vulnerabilidad ontológica ” y el “ poder performativo ”, podemos releer la relación clínico-paciente como una escena donde se actualizan normas de inteligibilidad: el paciente debe narrar su experiencia en términos que el discurso psi aceptará como legítimos (por ejemplo, “tengo depresión” en vez de “tengo el corazón roto por la injusticia social”), y el clínico, investido de poder, asume un rol que refuerza ciertas identidades (enfermo/sano). Las experiencias que no encajan son a menudo silenciadas o reconducidas mediante categorías diagnósticas disponibles. Un aspecto central del enfoque postestructuralista es el análisis crítico del lenguaje psiquiátrico . Palabras como “enfermedad”, “síntoma”, “rehabilitación”, “funcionamiento normal” se examinan no como descripciones objetivas, sino como constructos cargados de supuestos . Por ejemplo, hablar de “rehabilitar” a un paciente presupone que hay un hábitus social correcto del cual se ha desviado; hablar de “insight” (juicio de realidad sobre la propia enfermedad) puede interpretarse como una demanda de sujeción discursiva  (se considera que el paciente está mejor cuando repite el discurso médico sobre sí mismo: “reconozco que estoy enfermo y debo medicarme”, etc.). Estas observaciones, influenciadas por Foucault y otros, han llevado a algunos clínicos a intentar pluralizar los lenguajes  en salud mental: usar términos alternativos menos estigmatizantes (p.ej., en vez de “esquizofrénico crónico” decir “persona con experiencia de psicosis prolongada”), o permitir que convivan múltiples narrativas (la del psiquiatra es una más, pero la del paciente, la espiritual, la comunitaria, también valen). La crítica postestructural, en resumen, desenmascara la psiquiatría como un campo no de verdades naturales, sino de construcciones históricas que ejercen poder normalizador . Aporta una actitud de sospecha ante toda clasificación psiquiátrica: ¿qué intereses sirve? ¿qué silencia o excluye? ¿qué identidad produce en quien la porta? Sus implicaciones prácticas residen en fomentar mayor reflexividad entre los profesionales –que se cuestionen sus propios supuestos y privilegios de poder– y en alentar una psiquiatría postpsiquiátrica  (término de Bracken y Thomas, 2005) que se apoye menos en manuales universales y más en el diálogo hermenéutico con pacientes dentro de sus contextos culturales particulares. El postestructuralismo también se alinea con abordajes como la psicología narrativa  o la terapia centrada en el significado , que consideran las experiencias de locura como relatos que pueden reinterpretarse y donde la persona puede asumir agencia en la reconstrucción de su historia, en lugar de ser encasillada por un diagnóstico estático. Perspectivas poscoloniales: psiquiatría, cultura y poder imperial La crítica poscolonial aplicada a la psiquiatría examina cómo la disciplina psiquiátrica –nacida y desarrollada principalmente en contextos europeos y norteamericanos– se ha relacionado con las poblaciones colonizadas y con las culturas no occidentales. Cuestiona la pretensión de universalidad de las categorías occidentales de salud/enfermedad mental y pone de relieve las dinámicas de poder colonial  en la difusión global de la psiquiatría. Esta perspectiva nos lleva a preguntar: ¿En qué medida los conceptos psiquiátricos son exportaciones culturales de Occidente? ¿Cómo fueron utilizados durante el colonialismo para dominar o “civilizar” a pueblos colonizados? ¿Qué sucede cuando se aplican los diagnósticos y tratamientos occidentales en contextos con concepciones distintas sobre la mente, la persona y la comunidad? Un pionero en pensar la intersección de psiquiatría y colonialismo fue Frantz Fanon . Fanon, psiquiatra originario de la Martinica que trabajó en Argelia durante la guerra anticolonial, vivió en carne propia las tensiones de aplicar la psiquiatría europea a una población sometida y culturalmente distinta. En su libro Los condenados de la tierra  (1961), particularmente en el capítulo “Sobre la guerra colonial y las perturbaciones mentales”, Fanon describió los devastadores efectos psicológicos de la violencia colonial tanto en los colonizados como en los colonizadores. Planteó que el sistema colonial deshumaniza  al colonizado, lo aliena de su cultura y autoestima, produciendo un trauma permanente. Fanon constató en el hospital de Blida cómo muchos argelinos presentaban trastornos mentales directamente ligados a las experiencias de opresión, humillación y violencia (por ejemplo, estrés postraumático de torturados, agresividad internalizada en luchas intercomunitarias, etc.), saturando los servicios psiquiátricos durante el conflicto. A la vez, denunció que la psiquiatría colonial francesa en África del Norte estaba plagada de racismo científico : antes de 1954, psiquiatras franceses publicaban que “el argelino es un criminal nato, impulsivo y despiadado” o que “el africano tiene una corteza cerebral reducida, mentalmente cercano a un lobotomizado”. Estas afirmaciones pseudocientíficas apoyaban el estereotipo del colonizado como ser inferior, prácticamente un animal , y por ende justificaban la dominación colonial como una suerte de tutela sobre pueblos “primitivos”. Fanon criticó con vehemencia esa etnopsiquiatría colonial , exponiendo cómo servía para justificar la opresión y cómo negaba la humanidad y la voz de los colonizados. La experiencia y reflexión de Fanon integran un punto crucial: la psiquiatría, en contexto colonial, funcionó doblemente –por un lado, como herramienta de control social  (al patologizar resistencias o diferencias culturales del colonizado) y, por otro, enfrentó el desafío de tratar patologías reales causadas por la violencia colonial  en sí. Fanon llegó a apoyar la lucha anticolonial armada no solo como un acto político sino casi terapéutico , argumentando polémicamente que la violencia liberadora permitía al colonizado reconstruir su identidad y sanar la “alienación” impuesta por la colonización. Si bien esta idea de la violencia como catarsis es discutible, refleja hasta qué punto concebía la enfermedad mental de los oprimidos como indisociable de la estructura política. Tras la ola de descolonización a mediados del siglo XX, la psiquiatría occidental se proyectó globalmente a través de organismos internacionales y misiones de desarrollo. Surgió el campo de la psiquiatría transcultural , con figuras como Arthur Kleinman, que trató de estudiar las presentaciones de trastornos mentales en distintas culturas y fomentar la sensibilidad cultural en el diagnóstico. Sin embargo, críticos poscoloniales señalan que, pese a estas buenas intenciones, a menudo prevaleció una actitud de “ psiquiatría del conquistador ”: se esperaba que los países independientes adoptaran los sistemas diagnósticos, los hospitales y los tratamientos tal como en Europa o EE.UU., partiendo de la premisa de que la enfermedad mental tenía manifestaciones universales. Esta mirada universalista ignoraba que otras culturas tienen sus propias categorías para experiencias inusuales (p.ej., conceptos espirituales de la aflicción, curaciones tradicionales, roles sociales para personas “diferentes”) que podrían ser arrasadas o invalidadas por la psiquiatría biomédica importada. Un término fuerte que ha surgido es el de “imperialismo psiquiátrico”  o medicalización colonial . Investigaciones históricas muestran casos como el de drapetomanía  ya citado, o el diagnóstico de “esquizofrenia revoltosa”  que algunos psiquiatras sudafricanos usaron en tiempos del apartheid para etiquetar a negros anti-apartheid (equiparando su rebeldía política con paranoia). Otro ejemplo: en la Unión Soviética (no un contexto colonial clásico, pero sí autoritario), se empleó el diagnóstico de “ esquizofrenia lenta ” para internar a disidentes políticos en manicomios, mostrando que el fenómeno de usar la psiquiatría para controlar poblaciones no deseadas trasciende continentes y responde a lógicas de poder similares. En la era contemporánea, el poscolonialismo cuestiona la iniciativa de Salud Mental Global . Desde 2007, una serie de publicaciones en The Lancet  y otras revistas impulsaron el Movement for Global Mental Health, argumentando que existe un “brecha de tratamiento”  enorme en países de ingresos bajos y medios, donde la mayoría de personas con trastorno mental no recibe atención adecuada. Si bien esta iniciativa surge con un espíritu humanitario –“llevar servicios efectivos a los que no los tienen”–, críticos como los antropólogos Ethan Watters o Vikram Patel (inicialmente pro-GMH, pero también reflexivo) advierten que podría implicar un nuevo colonialismo médico . En efecto, los críticos sugieren que la Salud Mental Global es la medicina colonial regresando en círculo completo, imponiendo de arriba abajo modelos psiquiátricos occidentales y soluciones estandarizadas por parte de élites formadas en Occidente, ignorando las modalidades indígenas de curación . Temen que se esté introduciendo un “caballo de Troya” que medicalice en masa a poblaciones del Sur Global, abriendo mercados para las farmacéuticas, mientras se desatienden las causas sociales locales de los sufrimientos. Por ejemplo, promover el diagnóstico y tratamiento farmacológico de la depresión en comunidades rurales podría inadvertidamente socavar prácticas comunitarias de apoyo o explicaciones culturales (como interpretaciones religiosas o espirituales) que antes ayudaban a las personas. Asimismo, la idea de una brecha de tratamiento  cuantificada en base a la prevalencia de enfermedades definidas por criterios occidentales es problemática: asume que la equivalencia diagnóstica es directa. Pero investigaciones transculturales han mostrado que muchas condiciones mentales se expresan de forma diferente según la cultura (p.ej., síntomas más somáticos en algunas culturas, diferencias en cómo se conceptualiza la persona y la mente). De hecho, en la CIE-11 (OMS, 2019) se ha intentado incluir “síndromes ligados a la cultura” , pero aun así el marco general sigue siendo occidental. El poscolonialismo psiquiátrico  insta a “decolonizar” la psiquiatría. Esto implica reconocer los saberes locales y tradicionales, colaborar con sanadores tradicionales (por ejemplo, en muchos países africanos y asiáticos los curanderos o chamanes son los primeros en atender problemas mentales; en vez de eliminarlos, podría integrarse su rol complementariamente), y adaptar los servicios a las realidades culturales (idioma, creencias, valores comunitarios). Decolonizar también conlleva diversificar la profesión –que más voces del propio Sur Global definan qué prioridades hay en salud mental– y cuestionar la hegemonía de publicaciones del Norte Global. Por ejemplo, si todos los ensayos clínicos de psicofármacos se hacen en EE.UU./Europa, ¿podemos asumir que las dosis y enfoques serán óptimos en contextos nutricionales y genéticos distintos? Una crítica poscolonial también recae sobre la OMS y el DSM  (instituciones que abordaremos en la siguiente sección) en cuanto a la uniformización diagnóstica. Aunque la OMS, a través de su clasificación CIE, supuestamente tiene en cuenta culturas, en la práctica muchos profesionales alrededor del mundo utilizan el DSM por su disponibilidad e influencia académica, lo que potencia la penetración de conceptos norteamericanos hasta en zonas donde su validez no fue estudiada. Por ejemplo, categorías como el trastorno de estrés postraumático han sido aplicadas universalmente tras desastres o guerras, a veces sin calibrar que las manifestaciones de aflicción pueden variar culturalmente. Algunos estudios incluso hallan que insistir a ciertas poblaciones en hablar de su trauma al estilo occidental (rememorando narrativamente) puede ser iatrogénico cuando su cultura preferiría formas más comunitarias o silenciosas de procesar. La crítica poscolonial no pretende idealizar las sociedades no occidentales como paraísos de salud mental precoloniales; reconoce que en todas las culturas han existido sufrimiento psíquico y formas de marginación (por ejemplo, prácticas tradicionales crueles hacia personas “diferentes” también han existido). Pero enfatiza que la colonialidad del saber  en psiquiatría invisibilizó otras epistemologías. Un ejemplo positivo es el movimiento contemporáneo de Estudios “Locos” (Mad Studies) , surgido en ambientes académicos anglosajones, que propone un enfoque interseccional –decolonial, feminista, anticapacitista– para entender la locura ya no solo desde la psiquiatría sino desde las ciencias sociales y las humanidades, integrando la voz de los sujetos. En países latinoamericanos, donde se cruzan influencias europeas con realidades indígenas y afrodescendientes, se ha discutido cómo articular los derechos colectivos y cosmovisiones tradicionales con la atención de salud mental (por ej., en pueblos andinos la figura del chamán-cofradía en tratamiento del “espanto” o “susto” tiene lógica propia). En definitiva, la perspectiva poscolonial aplicada a la psiquiatría nos recuerda que las categorías y prácticas psiquiátricas tienen una geografía y una historia , que no son neutras. Aboga por una psiquiatría global más humilde, dialógica y plural. Esto significaría que, en lugar de exportar un manual único de trastornos, la comunidad internacional apoye el desarrollo de modelos locales  de salud mental, fortalezca sistemas tradicionales útiles y combata los abusos (por ejemplo, la contención inhumana de personas encadenadas, práctica aún presente en ciertas regiones, se puede erradicar combinando la concienciación local con alternativas de cuidados). La OMS ha empezado a adoptar este lenguaje, enfatizando en 2022 la urgencia de “transformar” la atención de salud mental global hacia enfoques centrados en la persona y con base comunitaria, alejados del solo modelo biomédico , pero la vigilancia crítica poscolonial seguirá siendo crucial para que dicha transformación no reproduzca nuevas formas de dominación. La crítica a las instituciones psiquiátricas: DSM y OMS Dos instituciones tienen un peso enorme en la definición y difusión del saber psiquiátrico a nivel mundial: el DSM  (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) publicado por la American Psychiatric Association, y la clasificación y directrices de la OMS  (Organización Mundial de la Salud) en materia de salud mental, en particular el capítulo de trastornos mentales y de comportamiento de la CIE  (Clasificación Internacional de Enfermedades) y las políticas que la OMS promueve globalmente. Las corrientes críticas han dirigido escrutinio especial a ambas, señalando problemas tanto epistemológicos como éticos en su función. El DSM: la “biblia” cuestionada de la psiquiatría El DSM nació en 1952 como un pequeño manual estadístico para EE.UU., pero se ha convertido con el tiempo en la principal referencia diagnóstica en psiquiatría a nivel internacional (incluso en países que oficialmente usan la CIE de la OMS, el DSM suele emplearse en investigación y en formación). Desde su tercera edición (DSM-III, 1980), adoptó un enfoque ateórico y descriptivo, basado en listas de criterios para cada trastorno con el fin de mejorar la confiabilidad diagnóstica. Sin embargo, el DSM ha sido objeto de abundantes críticas: Inflación diagnóstica : Cada nueva edición ha tendido a agregar más trastornos o expandir los criterios de los existentes. Se pasó de 106 diagnósticos en DSM-I a más de 300 en DSM-5 (2013). Críticos como Allen Frances (quien presidió el DSM-IV y luego se volvió crítico del DSM-5) argumentan que esto conduce a patologizar variaciones normales de la vida . Por ejemplo, DSM-5 introdujo el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo  en niños, teóricamente para distinguir berrinches crónicos del T. Bipolar pediátrico. Pero muchos se preguntaron si era necesario crear un nuevo trastorno que fácilmente podría abarcar las rabietas típicas de la infancia, con el consiguiente riesgo de medicar niños que antes se consideraban simplemente temperamentales. Otro cambio polémico fue eliminar la llamada “exclusión del duelo” para diagnosticar depresión: en DSM-IV, si alguien estaba en duelo por la muerte de un ser querido, se recomendaba no diagnosticar depresión en los primeros dos meses a menos que hubiera síntomas muy severos. DSM-5 quitó esa restricción, abriendo la puerta a considerar depresivo mayor a quien simplemente transita un duelo normal de algunas semanas. Esto, alertan críticos, medicaliza reacciones humanas naturales  como la tristeza por pérdida, potencialmente llevando a sobremedicación. Validación cuestionable : A pesar de pretender ser basado en evidencia, el DSM sufre falta de marcadores objetivos para la gran mayoría de sus trastornos. Se han hecho estudios de campo para comprobar la confiabilidad (que dos clínicos distintos lleguen al mismo diagnóstico usando los criterios), pero en DSM-5 incluso esos estudios mostraron índices Kappa modestos para varios trastornos, evidenciando problemas de consistencia. Más fundamentalmente, la validez  (que el trastorno identificado sea una entidad real, con causas homogéneas y curso característico) es dudosa en muchos casos. El propio NIMH (Instituto Nacional de Salud Mental de EE.UU.) expresó en 2013 que iba a orientar su investigación hacia un nuevo marco (RDoC) porque el DSM se basaba en consensos de síntomas y no en biomarcadores , y que “los pacientes merecen algo mejor” que recibir etiquetas psiquiátricas que no se correlacionan con la neurociencia. Aunque la neurobiología avanzó, aún no hay pruebas claras de que cada diagnóstico DSM tenga un sustrato único; muchos comparten disfunciones cerebrales similares o, al revés, un mismo diagnóstico abarca etiologías heterogéneas. Esto sugiere que el DSM puede estar clasificando mal o de forma muy arbitraria los fenómenos. Monopolio epistemológico : La Asociación Psiquiátrica Americana es un organismo profesional de un solo país, pero el DSM es de facto un estándar global. Como mencionó Allen Frances, ello lo convierte en el árbitro principal de quién está enfermo y quién no , con repercusiones enormes. Diagnósticos DSM determinan qué tratamientos se cubren por seguros, qué adaptaciones se dan en escuelas (ej. educación especial por “autismo” o “TDAH”), quién califica para pensiones por discapacidad, etc. La crítica es que un pequeño comité de expertos, en un proceso poco transparente y no exento de posibles conflictos de interés (especialmente en DSM-IV y 5 se señaló que muchos miembros tenían lazos con farmacéuticas), define categorías que afectarán la vida de millones. Frances aludió a una “victima del éxito” –por su aceptación general, el DSM ha adquirido demasiado poder normativo– y teme que su tendencia expansiva lleve a conferir etiquetas psiquiátricas a rasgos de la vida cotidiana  (por ejemplo, convertir la timidez en “trastorno de ansiedad social”). Influencias de la industria farmacéutica : Varios críticos (como David Healy, Robert Whitaker) han documentado cómo la era del DSM-III coincidió con la mercadotecnia agresiva de nuevos psicofármacos (antidepresivos ISRS, antipsicóticos atípicos) y una alianza entre psiquiatras académicos y compañías. Sin afirmar corrupción directa en la redacción del manual, sí se observa que la ampliación diagnóstica ha servido a los intereses farmacéuticos: cada nuevo trastorno es un nicho para vender fármacos. Un ejemplo dado es el Trastorno disfórico premenstrual (TDPM) : antes considerado un síndrome polémico, fue oficializado en DSM-5. Curiosamente, años antes Eli Lilly había re-etiquetado su antidepresivo Prozac como “Sarafem” específicamente para venderlo contra síntomas premenstruales, justo cuando la patente original expiraba. Esto hizo sospechar que hubo presiones para legitimar un trastorno alineado con un mercado farmacéutico. Otro caso: la definición laxa de trastornos de ansiedad o depresión leve abrió un mercado enorme para ISRS en los 90-2000, vendiendo la idea que problemas cotidianos (timidez, duelo, estrés) podían ser tratados con pastillas. Sesgo cultural : Aunque DSM-IV introdujo un apéndice de “síndromes ligados a la cultura” y DSM-5 incluye una sección de “conceptos culturales de malestar” e incluso un formulario (Cultural Formulation Interview) para que el clínico explore la visión del paciente sobre su problema, la estructura básica del manual sigue siendo un producto de la psiquiatría estadounidense y sus categorías no siempre encajan en otros contextos. Por ejemplo, trastornos disociativos y de posesión pueden manifestarse distinto en culturas donde se cree en espíritus; algunas culturas no distinguen entre mente y cuerpo del mismo modo, por lo que síntomas psicológicos se expresan corporalmente (somatización) sin que signifique lo mismo que en Occidente. Pese a reconocer esto teóricamente, en la práctica el DSM alienta una visión homogenizadora que puede llevar a diagnósticos erróneos cuando no se considera el trasfondo cultural. Críticas ideológicas : Autores como Szasz acusaron al DSM de medicalizar la moralidad , es decir, transformar conflictos éticos, violaciones de normas o dificultades existenciales en enfermedades (por ejemplo, sostienen que diagnósticos como la “dependencia de sustancias” están cargados de juicios sobre el uso adecuado de drogas, o que “trastorno negativista desafiante” en niños patologiza la rebeldía frente a la autoridad). Otros, desde la antipsiquiatría, ven al DSM como un instrumento de opresión técnica : un lenguaje supuestamente neutral que enmascara la imposición de conformidad. Por ejemplo, que “trastorno de conducta” se diagnostique más en jóvenes pobres o minorías sugiere un sesgo en ver su conducta como patológica versus un joven de clase media (donde podría verse solo como adolescencia rebelde). No obstante, el DSM también tiene defensores que argumentan que si bien es imperfecto, es necesario tener un lenguaje común para comunicar sobre los trastornos y que muchas de las categorías, aunque construidas, han servido para investigar y tratar mejor a las personas. La cuestión de fondo, plantean los críticos, es si ese lenguaje se ha convertido en un amo en vez de un sirviente. Quizá el problema no es usar categorías, sino reificarlas  y creer que son realidades fijas e independientes de contexto. Recientemente, la pandemia de COVID-19 y otras crisis han evidenciado tanto el valor como los límites del DSM. Por un lado, aumentó la conciencia sobre problemas mentales como la depresión o ansiedad (lo que puede ser positivo para buscar ayuda); por otro, se corre el riesgo de etiquetar como trastornos reacciones normales a eventos anormales (duelo masivo, estrés económico, etc.), confundiéndolos con “epidemias” clínicas. Esto revive la pregunta construccionista: ¿cuánto de lo que llamamos depresión hoy es un problema médico individual y cuánto refleja una crisis social  de soledad, incertidumbre o desigualdad? La OMS y la psiquiatría global: entre estándares y derechos La Organización Mundial de la Salud  ha jugado un papel crucial en salud mental, aunque por mucho tiempo la priorizó menos que a las enfermedades infecciosas. Su principal instrumento, la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) , incluye desde la CIE-6 (1949) un capítulo de trastornos mentales, que fue ampliándose en sucesivas revisiones (la actual es CIE-11, lanzada en 2019). La CIE busca ser multilingüe y globalmente aceptada; sin embargo, en la práctica clínica la CIE-10 (versión 1990) era muy similar al DSM-IV, y la CIE-11 se ha alineado en gran medida con DSM-5 en diagnósticos, aunque con algunas diferencias en conceptualización. La OMS ha impulsado numerosas iniciativas de salud mental, a veces con tensiones internas entre un enfoque predominantemente médico y uno más social. Algunas críticas a considerar: Modelo biomédico vs. modelo psicosocial : La OMS, al ser un organismo de salud, históricamente enfatizó la enfermedad mental como parte de la carga global de enfermedad, calculando que los trastornos mentales son responsables por X porcentaje de años de vida ajustados por discapacidad, etc. Esto ayudó a poner la salud mental en la agenda de gobiernos (sobre todo tras un influyente informe de la OMS en 2001 que declaraba que la depresión sería la segunda causa de discapacidad mundial en 2020). Pero este énfasis epidemiológico-medicalizante fue criticado porque puede simplificar la complejidad cultural. Decir “el 4% de la población mundial tiene depresión” asume que la depresión se mide igual en Japón que en Nigeria, lo cual es debatible. Además, algunos países se resistieron a priorizar la salud mental argumentando que tenían otras urgencias sanitarias, viendo aquello como un “lujo occidental” hasta cierto punto. La OMS en años recientes ha cambiado su tono, integrando más el lenguaje de determinantes sociales y derechos humanos, señalando que no puede haber salud sin salud mental  y viceversa. Imposición de políticas uniformes : Durante décadas, la OMS y asociados (como el Banco Mundial) propiciaron la integración de la salud mental en atención primaria, con manuales tipo mhGAP que instruyen a médicos generales de países pobres a diagnosticar y tratar con medicamentos trastornos comunes (depresión, epilepsia, psicosis) dadas las carencias de especialistas. Esto sin duda ha tenido aciertos (acercar algún cuidado donde no había nada), pero también limitaciones: manuales simplificados corren el riesgo de sobre-diagnosticar y medicalizar  sin contexto. Por ejemplo, un médico rural con 4 horas de entrenamiento podría empezar a recetar antidepresivos a cualquier mujer con fatiga y tristeza postparto, sin indagar en factores sociofamiliares o sin ofrecer psicoterapia (que casi no existe en esos sistemas). Los críticos poscoloniales ya citados ven aquí un patrón de “verticalismo” en intervenciones globales, con poca participación de las comunidades locales en diseñar soluciones. Falta de recursos y seguimiento : La OMS puede recomendar mejores prácticas, pero no tiene poder vinculante real. Muchos países, incluidos del primer mundo, suscriben principios en papel pero no ponen fondos suficientes en salud mental. Por ejemplo, la OMS promueve reducir la coerción, pero en la práctica algunos países europeos han visto aumento  de internaciones involuntarias en los últimos 20 años, quizás por falta de inversión en alternativas comunitarias. La OMS tiene programas como QualityRights que asesoran en hacer pilotos de servicios libres de coerción, pero su adopción depende de la voluntad política local. En países de bajos ingresos, la salud mental sigue recibiendo menos del 2% del presupuesto sanitario en promedio, a pesar de los llamamientos de la OMS. Esto lleva a que persistan condiciones escandalosas  en algunos lugares: instituciones insalubres, personas encadenadas o confinadas en jaulas (documentado en informes de Human Rights Watch en Asia y África). La OMS condena estas prácticas y provee guías para sustituirlas, pero la implementación es lenta. OMS y derechos humanos : Tradicionalmente, la OMS se enfocaba más en aspectos técnicos de salud que en derechos. Sin embargo, en los últimos años ha hecho una alianza más fuerte con la Oficina del Alto Comisionado de DDHH. En 2021, la OMS publicó un importante Informe sobre Salud Mental Mundial  que enfatizaba la participación activa de personas con experiencia vivida y afirmaba que los sistemas deben transformarse para eliminar coerción y garantizar consentimiento informado. Este lenguaje suena casi antipsiquiátrico en comparación con posturas de hace 30 años. Aun así, hay tensiones: por ejemplo, la CDPD de la ONU sugiere abolir internaciones involuntarias basadas en discapacidad psicosocial, pero muchos psiquiatras (y Estados) no conciben prescindir completamente de esa facultad. La OMS suele buscar un punto intermedio pragmático: reducir drásticamente la coerción mediante alternativas, pero sin exigir su prohibición inmediata (lo cual la enfrenta a algunos activistas). Los Relatores de la ONU han sido más tajantes, hablando de “revolucionar” la salud mental. Rol de la OMS en el colonialismo científico : Vale recordar que la OMS fue fundada en 1948, cuando la mayoría de África y Asia aún eran colonias europeas. Durante las primeras décadas, la psiquiatría no fue prioridad, pero en los 60-70 la OMS patrocinó estudios transculturales (como el famoso estudio internacional de esquizofrenia, que encontró mejor pronóstico en países en desarrollo que en desarrollados, generando debates sobre factores sociales favorables en comunidades tradicionales). Con la globalización y la influencia de la APA, algunos ven a la OMS siguiéndole el paso a definiciones creadas en Washington. Por ejemplo, la inclusión de “gaming disorder” (adicción a videojuegos) en CIE-11 en 2019 fue criticada por falta de consenso científico robusto; sin embargo, la OMS la adoptó quizás respondiendo a preocupaciones de Estados asiáticos. Esto muestra también que las direcciones no siempre son unilaterales : la OMS recibe input de muchos países, y a veces clasifica trastornos que el DSM no (p.ej., “trastorno por uso de khat” por la sustancia usada en el Cuerno de África; o “neurasthenia” se mantuvo en CIE-10 por presión de China donde es diagnóstico común, aunque en DSM ya no existía). En resumen, la OMS sirve como difusora de normas psiquiátricas a escala mundial . Las críticas hacia ella se centran en que a veces ha promovido modelos sin suficiente adaptación cultural y que su impacto real depende del compromiso de los gobiernos. No obstante, gracias a la presión de grupos de usuarios y expertos críticos, la OMS ha ido incorporando los principios de participación, enfoque comunitario y respeto a derechos en su narrativa. Para evaluar críticamente al DSM y la OMS, podemos verlos como instituciones en evolución . El DSM empezó siendo una herramienta técnica, devino potentísimo constructor de realidades en salud mental, y ahora enfrenta contestación incluso desde dentro (con proyectos alternativos de clasificación en marcha, como HiTOP, y con dirigentes del APA reconociendo la necesidad de cambio). La OMS, por su parte, que otrora veía la salud mental solo en términos de carga de enfermedad, ahora la concibe también como parte del bienestar integral y la justicia social . Aun así, los críticos insisten en la necesidad de transparencia, diversidad y humildad científica  en estas instituciones. Proponen, por ejemplo, que el DSM-5 debió ser mucho más cauto en nuevas inclusiones (Allen Frances decía que debió seguir el principio de “primum non nocere” y no añadir nada sin evidencia sólida). Para futuras revisiones, se pide incluir más voces de pacientes y de culturas no occidentales en los paneles. En cuanto a la OMS, su reto es ayudar a los países a implementar los derechos humanos: para ello algunos sugieren condicionar ayudas o evaluaciones internacionales (similar a cómo se monitorean derechos civiles) a que se respeten en hospitales psiquiátricos. También trabajar más intersectorialmente: la salud mental no mejorará con manuales si no se coordinan políticas en educación, trabajo, justicia. Esto enlaza con la noción actual de “salud mental en todas las políticas” , que la OMS alienta: que cada legislación o política se examine por su impacto en bienestar psicosocial (por ejemplo, regulaciones laborales que prevengan estrés excesivo, políticas urbanas que eviten aislamiento, etc.). Implicaciones éticas, sociales y políticas de las perspectivas críticas La integración de las corrientes críticas en psiquiatría acarrea una serie de implicaciones éticas, sociales y políticas  de gran calado. En el ámbito ético , las críticas obligan a repensar principios fundamentales de la práctica psiquiátrica: la autonomía del paciente versus la beneficencia paternalista, el consentimiento informado real, el equilibrio entre evitar daño (no maleficencia) y respetar la dignidad. Cuestionan si es éticamente defendible mantener prácticas coercitivas e involuntarias o si existen formas alternativas más respetuosas de asistir a quien está en crisis sin violar sus derechos (por ejemplo, mediante diálogos abiertos en red social, como el modelo de Open Dialogue  originado en Finlandia). También plantean la ética de la honestidad diagnóstica: si admitimos que los diagnósticos son convenciones útiles pero no verdades absolutas, ¿debemos comunicarlos y usarlos de forma diferente, enfatizando su carácter tentativo y constructo? La ética feminista agrega el deber de no reproducir opresiones dentro del tratamiento, como no culpar a víctimas de violencia por sus síntomas ni perpetuar roles de género dañinos en terapia. La ética poscolonial insta a respetar la cosmovisión del paciente en lo posible –por ejemplo, si un paciente atribuye sus voces a un origen espiritual, ¿es correcto tacharlo inmediatamente de “delirio” o se puede trabajar dentro de su marco de referencia sin imponer otro?–. En el plano social , las perspectivas críticas impulsan cambios en cómo la sociedad concibe la locura y la salud mental. Proponen pasar de ver al “enfermo mental” como un otro  peligroso o incomprensible a reconocerlo como un individuo quizá atravesando sufrimientos similares en esencia a los de cualquiera, amplificados por circunstancias. Esto facilita la lucha contra el estigma : entender que las etiquetas psiquiátricas no definen la totalidad de la persona, que hay una continua entre lo normal y lo patológico, y que las sociedades deben incluir a las personas con diferencias psíquicas, no segregarlas. Movimientos como Mad Pride  (orgullo loco) han reivindicado públicamente identidades alternativas, celebrando la neurodiversidad y cuestionando la noción de que hay una única forma correcta de percibir la realidad. Esto tiene paralelos con movimientos sociales de identidad (feminismo, LGBT, racial) en su esfuerzo por resignificar términos despectivos y reclamar derechos. Otra implicación social es el llamado a fortalecer la comunidad y la solidaridad  en la respuesta a la salud mental. Las críticas a la psiquiatría institucional a menudo coinciden en que la solución a muchos problemas psíquicos no es individual (pastillas, terapia aislada) sino colectiva: apoyo mutuo, redes vecinales, cooperativas de vivienda, espacios culturales, etc. Por ejemplo, el enfoque de “recovery”  (recuperación) en salud mental, surgido de usuarios, enfatiza la conexión social, el encontrar sentido y propósito con ayuda de la comunidad, más que la mera reducción de síntomas. Políticamente, esto implica invertir en servicios comunitarios accesibles y gestionados con participación de los usuarios. Hablando de política , las corrientes críticas evidencian que la salud mental es un tema político, no solo técnico. Decisiones como qué servicios financiar, qué leyes aprobar (por ejemplo, leyes de salud mental, de discapacidad, de igualdad), qué regulaciones imponer a industrias (farmacéuticas, aseguradoras) afectan directamente cómo se vive la salud mental en un país. La antipsiquiatría tenía un cariz anti-establishment, y hoy día se sigue debatiendo, por ejemplo, el rol del capitalismo neoliberal en el malestar psíquico contemporáneo: condiciones laborales precarias, competitividad extrema, aislamiento urbano, son fenómenos sociales que elevan la ansiedad y la depresión poblacional. Autores como Mark Fisher hablaron de “realismo capitalista” para describir cómo se nos impulsa a ver los problemas mentales como fallas personales en vez de síntomas de un sistema inhumano. Las perspectivas críticas, en cambio, politizan la cuestión: abogar por políticas de bienestar social, por reducir desigualdades (ya que existe una robusta correlación entre pobreza/desigualdad y prevalencia de trastornos mentales), por garantizar derechos básicos (vivienda, educación, no violencia), es visto como fundamental para realmente mejorar la salud mental global. En un sentido más inmediato, las propuestas críticas implican reformular las normas legales  relacionadas con la psiquiatría: códigos civiles y penales en cuanto a imputabilidad, figuras de guardia en hospitales, regulación de la contención, etc. Por ejemplo, en algunos países europeos (como Bélgica, Noruega) se está experimentando con programas libres de coerción total en ciertos servicios, ajustando legislación para permitirlo. En España, el nuevo enfoque tras la CDPD llevó a eliminar la incapacitación jurídica plena de personas con discapacidad, lo cual a su vez genera la necesidad de crear sistemas de apoyo en salud mental para la toma de decisiones. Todo ello requiere voluntad política y un cambio de paradigma en legisladores y jueces, tradicionalmente inclinados a “proteger” a la persona aún contra su voluntad bajo la doctrina parens patriae. Las críticas obligan a reevaluar esta doctrina: ¿hasta qué punto el Estado debe/puede sobreponer seguridad a libertad en materia de salud mental? Son debates éticos-políticos similares a los de otros ámbitos (como libertades individuales vs. salud pública, algo que la pandemia reavivó). Otra dimensión política es la industria de la salud mental . La crítica a la influencia farmacéutica y a la “psiquiatría de mercado” (donde diagnósticos y tratamientos se orientan por rentabilidad) llama a políticas más duras de conflicto de interés, a fomentar investigación independiente, y a dar espacio a terapias no lucrativas (por ejemplo, intervenciones psicosociales comunitarias) que muchas veces quedan relegadas por falta de financiamiento. Asimismo, sugiere cautela en la adopción de nuevas tecnologías: hoy se habla mucho de telepsiquiatría, apps de salud mental, inteligencia artificial para diagnóstico; estas innovaciones pueden ser positivas si aumentan acceso, pero también conllevan riesgos de vigilancia, trivialización o inequidad (brecha digital). Las perspectivas críticas, con su énfasis humanista, abogarían porque la tecnología no reemplace lo humano, sino que lo complemente sin invadir privacidad ni empeorar la desigualdad (p.ej., que no solo los ricos tengan terapia humana mientras los pobres un chatbot). Desde luego, las críticas también enfrentan oposiciones. Hay quienes argumentan que ciertas visiones radicales (como abolir completamente las internaciones) podrían dejar sin protección a personas graves o sin tratamiento a quienes lo necesitan. Este es un dilema práctico: ¿cómo conjugar libertad con cuidado cuando alguien en psicosis aguda rechaza ayuda pero corre peligro? Los enfoques críticos proponen anticipación (planes de crisis consensuados antes), redes de confianza (equipos de respuesta en crisis compuestos por personas con las que el individuo tenga vínculo) y otras estrategias antes que recurrir a la policía o a la fuerza, pero reconocen que no es sencillo y requiere cambiar todo un sistema de atención. En balance, la influencia de las corrientes críticas ha sido en muchos casos benéfica para humanizar la psiquiatría : hoy los tratamientos son en general más respetuosos, se promueve el consentimiento, se escucha más al paciente, hay menos tratamientos extremos (como lobotomías) y más consciencia social sobre la salud mental que la de hace 50 años. Sin embargo, persisten prácticas cuestionables y nuevas problemáticas (por ejemplo, el consumo masivo de tranquilizantes y opioides en ciertos países, que crea otras dependencias). Las críticas nos recuerdan que la psiquiatría debe mantenerse autocrítica  y abierta al escrutinio público, dado su enorme poder sobre vidas humanas. Conclusión Las ciencias críticas aplicadas a la psiquiatría –desde el construccionismo social hasta el poscolonialismo– han enriquecido profundamente nuestra comprensión de la salud mental y la locura, desafiando la autoridad incuestionada de la psiquiatría tradicional y revelando las múltiples capas (sociales, culturales, políticas, éticas) implicadas en lo que solemos llamar enfermedad mental. A lo largo de este ensayo hemos examinado cómo, principalmente en Europa y Estados Unidos, diversas corrientes y autores clave pusieron en entredicho supuestos básicos: Michel Foucault  nos hizo ver la historia oculta de exclusión y poder que dio origen a la psiquiatría; Thomas Szasz  provocativamente negó la ontología de la enfermedad mental, encendiendo debates sobre libertad y coerción; R. D. Laing  y David Cooper  replantearon la esquizofrenia y la institucionalización desde ángulos humanistas y políticos; las feministas  como Phyllis Chesler o Bonnie Burstow destaparon sesgos de género y reclamaron justicia para las mujeres en los sistemas de salud mental; el enfoque de derechos humanos  forzó a repensar al paciente psiquiátrico como sujeto de derechos inalienables, impulsando reformas legales y prácticas más respetuosas; el postestructuralismo  de Foucault, Deleuze, Guattari, Butler, Rose y otros deconstruyó el discurso psiquiátrico mostrando sus vínculos con la normatividad social y la gubernamentalidad; finalmente, las lentes poscoloniales , inspiradas en Fanon y continuadas por críticos contemporáneos, nos alertaron contra repetir en la salud mental los patrones de dominación cultural del colonialismo, llamando a una psiquiatría verdaderamente global, inclusiva de otras perspectivas y contextos. Estas corrientes, aunque distintas entre sí, convergen en una idea central: la psiquiatría no puede aislarse de la sociedad ni atribuir todos los problemas a cerebros individuales; por el contrario, la definición y abordaje de la locura son producto de su tiempo y sus estructuras de poder . Reconocer esto abre la puerta a transformaciones necesarias. Una psiquiatría informada por las críticas será más humilde en sus pretensiones científicas, más plural en sus métodos, más participativa y democrática en su trato con las personas a las que atiende, y más comprometida con la justicia social. Por ejemplo, puede combinar la prescripción de medicamentos (cuando útil) con el reconocimiento del valor de la escucha activa y la validación de la vivencia subjetiva; puede complementarse con saberes de otras disciplinas (antropología, sociología, filosofía) para entender mejor el sufrimiento psíquico en contexto; puede trabajar codo a codo con pares  (personas con experiencia propia de recuperación) integrándolos en los equipos de salud; y puede abogar ante el Estado por políticas que prevengan el daño mental colectivo (reducción de la pobreza, protección ante la violencia, etcétera). En el contexto europeo y estadounidense , las críticas psiquiátricas han tenido impactos concretos: cierre de manicomios y desarrollo de alternativas comunitarias, inclusión de la perspectiva de género en la investigación (por ejemplo, hoy se investiga más seriamente cómo difieren los trastornos en mujeres y hombres, o el impacto de hormonas y roles sociales), movimientos de usuarios que cogestionan servicios (como clubes sociales o consejos consultivos en hospitales), eliminación de diagnósticos ofensivos (homosexualidad fue el caso paradigmático), mayor control de calidad y ética en ensayos clínicos, entre otros. Sin embargo, los desafíos persisten y a veces surgen nuevas resistencias. En años recientes, hemos visto un resurgir fuerte del modelo neurobiológico (con esperanzas en genética, neuroimagen, psicofarmacología de precisión) que si bien promete avances, corre el riesgo de caer en reduccionismos si olvida las lecciones de las críticas pasadas. Por otro lado, la pandemia de COVID-19 evidenció tanto la importancia de la salud mental como la tentación de simplificarla (hubo un discurso de “pandemia de salud mental” que llevó a sobredimensionar algunos diagnósticos quizá sin la debida matización contextual). El equilibrio ideal probablemente consista en una síntesis : integrar los aportes válidos de la psiquiatría científica (por ejemplo, reconocer que hay condiciones donde la medicación o ciertas intervenciones son útiles y deseadas por los propios pacientes) con la sensibilidad y conciencia que brindan las miradas críticas (por ejemplo, no perder de vista la autonomía de la persona, sus derechos y su identidad cultural, y siempre preguntarse “¿a quién sirve este diagnóstico o tratamiento?”). En última instancia, el objetivo común debe ser mejorar la vida de las personas que sufren, y eso implica tanto aliviar sus síntomas como empoderarlas en sus proyectos vitales y reducir los factores sociales que generan malestar. En conclusión, las ciencias críticas aplicadas a la psiquiatría han actuado como una conciencia reflexiva  para la disciplina, recordándole sus límites, señalando sus excesos y sugiriendo caminos alternativos más humanos. Como en un diálogo dialéctico, la psiquiatría se ha visto obligada a justificarse, a cambiar y a innovar gracias a estas críticas –desde abolir prácticas claramente nocivas hasta adoptar nuevos marcos teóricos–. Para el futuro, en Europa, Estados Unidos y el mundo, el reto será mantener viva esta conversación crítica. Una psiquiatría enriquecida por la crítica será capaz de evolucionar continuamente, evitando dogmatismos y aprendiendo de las experiencias de quienes han estado en el lado receptor de sus intervenciones. Como decía Foucault, “no han podido pretender detentar el saber porque se han dado cuenta de hasta qué punto el saber es frágil” : reconocer esa fragilidad del conocimiento psiquiátrico quizás sea el primer paso para construir, conjuntamente con pacientes y sociedad, una atención en salud mental ética, eficaz y genuinamente centrada en la persona . Referencias American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.) . Washington, DC: APA. Basaglia, F. (1973). La institución negada: informe de un hospital psiquiátrico . Buenos Aires: Ed. Nueva Visión. Butler, J. (1990). Gender Trouble: Feminism and the Subversion of Identity . New York: Routledge. Chesler, P. (1972). Women and Madness . New York: Doubleday. Cooper, D. (1967). Psiquiatría y antipsiquiatría . Buenos Aires: Ed. Paidós. Deleuze, G., & Guattari, F. (1972). L’Anti-Oedipe: Capitalisme et Schizophrénie . Paris: Les Éditions de Minuit. Foucault, M. (1961). 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Dall-E Se acaba de publicar en la revista World Psychiatry un artículo de revisión muy interesante sobre la aplicación de tecnologías digitales en salud mental ( Torous, John, Jake Linardon, Simon B. Goldberg, Shufang Sun, Imogen Bell, Jennifer Nicholas, Lamiece Hassan, Yining Hua, Alyssa Milton, and Joseph Firth. “The Evolving Field of Digital Mental Health: Current Evidence and Implementation Issues for Smartphone Apps, Generative Artificial Intelligence, and Virtual Reality.” World Psychiatry: Official Journal of the World Psychiatric Association (WPA) 24, no. 2 (June 1, 2025): 156–74. https://doi.org/10.1002/wps.21299 .) Aquí tenéis un extenso resumen del mismo. El Campo Evolutivo de la Salud Mental Digital: Evidencia Actual y Desafíos de Implementación El campo de la salud mental está experimentando una transformación significativa  impulsada por la integración de tecnologías digitales que van más allá de la telemedicina tradicional. La expansión de este dominio incluye el uso de aplicaciones para smartphones, realidad virtual y la inteligencia artificial generativa, incluidos los modelos de lenguaje grandes (LLM) . A pesar de los contratiempos iniciales en la industria y las críticas metodológicas que han puesto de manifiesto la falta de evidencia sólida y los desafíos en la escalabilidad, se están desarrollando soluciones prometedoras basadas en el codiseño, la evaluación rigurosa y la ciencia de la implementación . El documento enfatiza la necesidad dual de avanzar en los fundamentos científicos de la salud mental digital y de aumentar su aplicabilidad en el mundo real a través de cinco temas centrales. Estos incluyen los avances tecnológicos recientes, la evaluación de la utilidad de las aplicaciones para smartphones en diversas condiciones de salud mental, los desafíos de la participación del usuario, las cuestiones de implementación y la necesidad de asegurar que estas innovaciones beneficien a todas las personas, incluyendo poblaciones marginadas y países de ingresos bajos y medianos. En esencia, estas herramientas digitales se perciben como un medio para aumentar y extender la atención . La pandemia de COVID-19 aceleró drásticamente la expansión de la telemedicina síncrona, como las videollamadas, en el campo de la salud conductual, con la psiquiatría registrando el mayor uso en comparación con otras especialidades médicas. Sin embargo, la dependencia de la telemedicina tradicional de la disponibilidad del clínico limitó su escalabilidad, y su crecimiento ya está disminyendo, con datos que indican que las visitas de telemedicina en 2024 fueron menos del 50% de su pico durante la pandemia. Pocas clínicas hoy en día ofrecen prácticas totalmente virtuales, optando la mayoría por un modelo híbrido de atención presencial y en línea. Estos cambios se deben, en parte, a la legislación inestable de la telemedicina  y, más profundamente, a la preocupación de que la telemedicina por sí sola no es suficiente para aumentar sustancialmente el acceso y la calidad de los servicios de salud mental. En contraste, la salud digital asíncrona , que comprende las aplicaciones para smartphones, la realidad virtual y la inteligencia artificial generativa (incluidos los LLM), presenta oportunidades únicas para escalar la prestación de atención . Estas herramientas pueden funcionar como autoayuda, con la guía de un coach o bajo la dirección de un clínico, ofreciendo flexibilidad y accesibilidad fuera de las interacciones inmediatas con el clínico. A pesar del entusiasmo inicial, persiste una brecha notable en la evidencia robusta y en el mundo real , lo que impide su integración en la atención rutinaria. Fracasos recientes en la industria y críticas a la investigación han subrayado la necesidad de enfoques más rigurosos, como el uso de placebos digitales en ensayos controlados y una mayor transparencia en el intercambio de datos. El enfoque de gran parte de la investigación reciente se ha centrado en cómo podría funcionar una aplicación o programa de IA en particular, sin generar evidencia mecanicista y generalizable que pueda construir una base científica sólida para el campo. Sin embargo, estos desafíos sientan las bases para una nueva generación de innovaciones digitales basadas en la evidencia. Los modelos híbridos , que combinan la telemedicina tradicional con la salud digital asíncrona, representan el enfoque más reciente y prometedor para mejorar el acceso y la calidad de la atención. La integración de estas nuevas tecnologías en la atención requiere una consideración cuidadosa. La creciente atención a los navegadores digitales (entrenadores tecnológicos)  para complementar las intervenciones de salud mental digital y apoyar a los pacientes refleja el reconocimiento de que las herramientas de autoayuda tienen una eficacia limitada sin algún grado de apoyo humano. La dosis y el equilibrio óptimos del apoyo humano y digital, entregados en nuevos formatos híbridos o combinados, constituyen una nueva frontera y amplían el concepto de salud digital de simples herramientas a plataformas de prestación de atención . Aunque los LLM podrían eventualmente asumir algunas funciones de los navegadores digitales, la evidencia actual es escasa, y la importancia de la conexión humana en la atención de la salud mental no debe subestimarse. El artículo profundiza en cinco áreas clave para explorar la evolución de la salud mental digital: avances tecnológicos en smartphones, realidad virtual, IA generativa y LLM; resultados clínicos de las aplicaciones para smartphones; desafíos de la participación y soluciones; estrategias de implementación; y la atención a poblaciones desatendidas . Un hilo conductor a lo largo de estos temas es el énfasis en el rigor científico, la participación en el mundo real, las asociaciones comunitarias y los modelos de atención combinada, lo que refuerza la transformación del campo de la creación de herramientas a la mejora de la atención. De cara al futuro, la innovación en las estrategias de participación y la ciencia de la implementación serán fundamentales para avanzar en la próxima generación de herramientas digitales. Intervenciones adaptativas justo a tiempo, fenotipado digital y enfoques personalizados están recibiendo una atención renovada por su potencial para abordar desafíos de larga data en la adherencia y la efectividad. Avances Tecnológicos Recientes Aplicaciones para Smartphones y Fenotipado Digital: Las aplicaciones para smartphones que funcionan como terapéuticas han ganado tracción, y varias han sido aprobadas como dispositivos médicos por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA). Sin embargo, su eficacia real en condiciones del mundo real sigue siendo incierta . El interés en los smartphones va más allá de la entrega de aplicaciones e intervenciones; estos dispositivos también pueden encuestar a los pacientes en tiempo real  (evaluación ecológica momentánea) y generar métricas de comportamiento a partir de sensores  (p. ej., patrones de sueño, períodos sedentarios) e información sobre exposiciones ambientales (p. ej., temperatura local, exposición a la luz, espacios verdes). Esta capacidad, a menudo denominada fenotipado digital , ofrece contextos personalizados y trayectorias temporales de cómo los individuos experimentan la enfermedad mental, con señales prometedoras de validez clínica en jóvenes y adultos. Las condiciones más estudiadas en el fenotipado digital son los trastornos del estado de ánimo, los trastornos de ansiedad y los trastornos del espectro de la esquizofrenia. Se han obtenido resultados piloto sólidos para la detección de recaídas en la esquizofrenia y la predicción de síntomas en los trastornos del estado de ánimo , con replicación y validación externa, lo que proporciona señales clínicas generalizables prometedoras. La gran cantidad de estudios piloto sugiere que la investigación en fenotipado digital debe avanzar hacia la validación clínica con tamaños de muestra más grandes y estudios de mayor duración . Sin embargo, las barreras clave incluyen la falta de estándares para la recolección y procesamiento de datos, la creación de características y la variabilidad en los flujos de datos de diferentes modelos de smartphones. La investigación que utiliza dispositivos portátiles a veces se etiqueta como fenotipado digital, pero se clasifica mejor como actigrafía, con diferencias clave en el hardware adicional necesario y los resultados a menudo únicos para ese hardware y software de soporte. El fenotipado digital, al utilizar los dispositivos existentes de los pacientes, es un método escalable y de bajo costo, limitado principalmente por la variación del dispositivo y los datos faltantes. El éxito en el fenotipado digital, con un enfoque en los estándares de recolección y procesamiento de datos y la protección de la privacidad , beneficiará a todo el campo, desde intervenciones adaptativas justo a tiempo hasta la selección de medicamentos guiada por precisión. Realidad Virtual (RV): La realidad virtual está emergiendo como una innovación significativa en el tratamiento de la salud mental , al abordar una limitación clave de las intervenciones tradicionales que se restringen a entornos clínicos y dependen del recuerdo de experiencias por parte del paciente y la posterior aplicación de técnicas terapéuticas en la vida diaria. Una revisión reciente encontró que un creciente cuerpo de investigación apoya la eficacia de las intervenciones basadas en RV en diversas condiciones de salud mental. La capacidad única de la RV para recrear entornos del mundo real ha sido particularmente efectiva para aumentar la terapia cognitivo-conductual (TCC) , conocida como RV-TCC. La mayoría de los ensayos controlados aleatorios (ECA) de enfoques de RV-TCC se han realizado en trastornos de ansiedad , con metaanálisis que encuentran su superioridad sobre las listas de espera o los controles de psicoeducación. Para el trastorno de ansiedad social, la RV-TCC demostró efectos superiores en los síntomas de ansiedad y las conductas de evitación en comparación con los controles de lista de espera. Estos hallazgos son paralelos a los de otros trastornos como la psicosis, el trastorno de estrés postraumático (TEPT) y las fobias específicas, donde la RV-TCC es generalmente tan efectiva como la TCC tradicional. Los tratamientos de RV también se han desarrollado para apoyar la recuperación psicosocial y funcional , con la mayoría de la evidencia en trastornos donde el funcionamiento rutinario es desafiante, como la esquizofrenia, el autismo y el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) . En estas condiciones, la RV ha mejorado las habilidades de la vida diaria, incluyendo tareas sociales y vocacionales, al proporcionar un espacio seguro para aprender y practicar en escenarios relevantes. Sin embargo, los resultados han sido mixtos, con algunos ECA que no encontraron diferencias significativas en comparación con condiciones de relajación de RV activas. La evidencia emergente sugiere que la RV puede integrarse eficazmente en diversas modalidades terapéuticas al aprovechar su capacidad para representar estímulos visuales e influir en los estados afectivos en entornos virtuales. Las intervenciones de relajación basadas en RV son igualmente o más efectivas que los enfoques no basados en RV para reducir el estrés y la ansiedad a corto plazo, con el beneficio adicional de ser más eficientes en recursos. La RV también es prometedora para mejorar los enfoques de TCC de "tercera ola" como la atención plena (mindfulness), la terapia de aceptación y compromiso y la terapia dialéctica conductual (TDC) , al permitir la práctica de habilidades de tolerancia a la angustia en entornos inmersivos y controlados. A pesar de la extensa investigación que apoya la eficacia de los tratamientos de RV, existen pocas aplicaciones listas para el consumidor disponibles en el mercado . Uno de los principales desafíos es la escalabilidad de las intervenciones de RV  para llegar a una población más amplia de manera rentable. Aunque la tecnología se está volviendo más accesible, los costos asociados con el hardware de alta calidad, el desarrollo de software y la capacitación del clínico siguen siendo barreras significativas. Además, las estrategias para hacer estas intervenciones accesibles en áreas con recursos insuficientes son críticas. Inteligencia Artificial Generativa (IAg): Pocas innovaciones han despertado tanto interés en la salud mental como la inteligencia artificial generativa. Esta es un subconjunto único de la IA que puede crear contenido novedoso, como conversaciones o imágenes , basado en datos y patrones en los que ha sido entrenada. La liberación pública de ChatGPT 3.5 desató un gran interés y una carrera por su uso en salud mental. Una nueva generación de chatbots impulsados por IA se está volviendo cada vez más prevalente en la salud mental digital, evolucionando a partir de los primeros chatbots basados en reglas. Estos últimos, que dependían de scripts predefinidos y árboles de decisión, eran útiles en entornos controlados, pero enfrentaban limitaciones al manejar interacciones complejas del mundo real, al no poder procesar entradas de texto libre o mantener el contexto en conversaciones de varios turnos. Ejemplos como Wysa y Woebot, a pesar de sus limitaciones, ofrecían la ventaja de la previsibilidad y el riesgo reducido de errores. La importancia de este riesgo reducido se destacó en 2023, cuando un código de IA generativa incrustado en un chatbot para trastornos alimentarios hizo declaraciones dañinas a los usuarios, lo que llevó a su eliminación a los pocos días de su lanzamiento público . Cuestiones subyacentes como el sesgo, los errores sutiles y los errores más evidentes (a menudo llamados "alucinaciones")  deben considerarse al enmarcar el potencial de los modelos de IA generativa y evaluar los riesgos que deben sopesarse con los beneficios en expansión. Los avances recientes se han dirigido hacia modelos impulsados por el aprendizaje automático, particularmente los LLM . Estos modelos, entrenados con vastos conjuntos de datos de internet y otras fuentes, abordan muchas de las limitaciones de los sistemas basados en reglas. Su capacidad para generar respuestas similares a las humanas  los ha hecho valiosos no solo como herramientas sino también como compañeros virtuales . Los usuarios aprecian su capacidad para manejar diversas entradas, exhibir rasgos de personalidad y responder con empatía, lo que los hace más efectivos para el apoyo personalizado en salud mental. La investigación muestra que los LLM pueden demostrar un comportamiento consistente en los cinco grandes rasgos de personalidad y superar a los humanos en ciertas tareas , como reconocer la ironía y las falsas creencias. Además, las capacidades multimodales  de los LLM modernos les permiten procesar no solo texto, sino también entradas de voz e imagen, expandiendo su versatilidad en la salud mental digital. La investigación preliminar ha demostrado el potencial de los LLM en diversas etapas de la atención de la salud mental , aunque gran parte de este trabajo no ha sido replicado. Para la prevención , los LLM pueden ofrecer psicoeducación de bajo riesgo y personalizada, aumentando eficazmente la conciencia sobre la salud mental. Para la detección de recaídas o inicio , los LLM prometen en la predicción de riesgos, con estudios que indican que modelos como GPT-4 pueden acercarse a la precisión clínica en la identificación de ideación suicida y otros indicadores de crisis, aunque se necesitan medidas de seguridad adicionales y mitigación de sesgos. En el diagnóstico , los LLM pueden facilitar evaluaciones basadas en datos de condiciones de salud mental, a veces igualando la capacidad de los clínicos. Para la optimización del tratamiento , los LLM pueden ayudar en la selección de medicamentos e intervenciones terapéuticas aprovechando los datos específicos del paciente para ayudar a los clínicos a tomar decisiones informadas. En situaciones de alto riesgo , como la intervención en crisis, los LLM pueden proporcionar elementos de asesoramiento de crisis, aunque este uso conlleva un mayor riesgo de daño. Finalmente, los LLM se han aplicado para brindar terapia y asesoramiento continuo , mejorando el acceso a los servicios de salud mental rutinarios al analizar los resultados de terapias pasadas para mejorar la atención. A pesar de la creciente popularidad de los chatbots impulsados por LLM para el apoyo en salud mental, este campo permanece inexplorado en su etapa actual, particularmente debido a la falta de transparencia en los datos de entrenamiento, la explicabilidad de los modelos y los métodos de evaluación estandarizados . Todos los modelos base para LLM han sido entrenados, al menos parcialmente, en datos de redes sociales. Si bien esto es comprensible dada la necesidad de billones de parámetros para aprender, al aprender sobre salud mental principalmente de las redes sociales, estos modelos también han aprendido sobre el estigma y el sesgo , como se ilustró en un estudio de 2022 que mostró imágenes estigmatizantes generadas en respuesta a indicaciones sobre la esquizofrenia. Los estudios también han señalado que, si bien estos modelos pueden realizar algunas tareas de "teoría de la mente", aún luchan con el razonamiento social más complejo , lo que subraya la brecha entre el razonamiento impulsado por la IA y la cognición humana. Además, no ha surgido un estándar para evaluar los chatbots LLM, lo que dificulta la comparación entre ellos. Por lo tanto, aunque los LLM han mostrado potencial como compañeros similares a los humanos, su imprevisibilidad  sigue siendo un desafío importante, especialmente porque la psiquiatría es menos basada en reglas que el lenguaje humano. A pesar de los desafíos, algunas personas ya encuentran beneficios en interactuar con los LLM. La incertidumbre actual sobre el uso de los LLM por parte de los pacientes contrasta con su rápida evolución en la documentación clínica . Aunque reciben menos atención mediática e investigativa, el potencial transformador de las herramientas de IA orientadas al clínico no debe subestimarse. Ya existe entusiasmo por los esfuerzos incipientes para utilizar los LLM en la documentación de encuentros clínicos, lo que probablemente ahorraría a los clínicos horas al día en la escritura de notas. Otros esfuerzos para usar la IA en la capacitación de no clínicos y clínicos, y en la oferta de apoyo a la toma de decisiones clínicas, también están evolucionando, lo que podría representar un cambio de paradigma en la fuerza laboral y la capacitación, facilitando la atención basada en la evidencia y la medición. Con tantos casos de uso y un progreso tan rápido, los LLM tienen el potencial de impulsar la investigación y las tendencias de atención en salud mental si el campo puede unificar dicho trabajo bajo estándares claros y procedimientos de seguridad . Ya se han observado cuestiones éticas que han llamado la atención internacional en relación con los LLM, incluyendo el caso del chatbot para trastornos alimentarios y un caso en el que se dijo explícitamente a las personas que buscaban ayuda que estaban interactuando con un humano, cuando en realidad era un LLM. Sin tales estándares y consideraciones de seguridad, los impresionantes logros técnicos de los LLM pueden encontrar un papel limitado en la atención clínica más allá de la documentación. Intervenciones con Aplicaciones para Smartphones El acceso a Internet es ahora más común a través de smartphones que de computadoras. Se estima que el número de aplicaciones de salud mental para smartphones es de 10,000, y el panorama es dinámico, con nuevas aplicaciones que se introducen y otras que desaparecen con frecuencia. Algunas aplicaciones, como PTSD Coach, siguen funcionando después de varios años, pero la mayoría son mucho menos estables. Dado que la mayor parte de la investigación en el campo de la salud mental digital se centra en las aplicaciones para smartphones, esta sección las cubre en detalle. Aunque los resultados clínicos de los estudios son importantes, cualquier beneficio debe considerarse junto con los riesgos. Los eventos adversos a menudo no se informan bien en los estudios de salud digital , a pesar de los llamados a cambiar esta práctica. En algunos casos, se ha demostrado que supuestos eventos adversos (como la tecnología que hace que las personas con esquizofrenia sean paranoicas o delirantes) son infundados a través de estudios específicos. Los efectos negativos no son exclusivos de las aplicaciones, ya que también se han informado en intervenciones por Internet, psicoterapias presenciales y tratamientos de realidad virtual. Los efectos negativos de las aplicaciones pueden variar de leves (p. ej., frustración con fallos, aburrimiento) a graves (p. ej., deterioro de los síntomas, aparición de nuevos síntomas, ideación suicida) . Se ha expresado preocupación de que las ofertas actuales en el mercado tienen el potencial de inducir efectos negativos porque muchas aplicaciones disponibles públicamente proporcionan contenido que es inexacto o no se basa en tratamientos basados en la evidencia. Es difícil cuantificar la extensión de los efectos negativos debido a los diseños de estudio heterogéneos, las características de la muestra y los tipos de aplicaciones entregadas. Sin embargo, ensayos clínicos recientes en personas con enfermedades mentales graves han informado que las tasas de efectos negativos pueden llegar hasta el 20% . Este estado de la investigación sobre eventos adversos dificulta la integración segura de las aplicaciones en la práctica clínica. Los investigadores de futuros ensayos clínicos de aplicaciones deben planificar desde el principio la construcción de modelos de predicción de riesgos basados en datos , lo que ayudaría a garantizar que se recopilen datos relevantes, permitiendo mejores oportunidades para adaptar de forma segura a los pacientes a tratamientos apropiados. Aplicaciones para la Mejora del Bienestar: Una proporción significativa de personas que descargan una aplicación de salud mental informan que lo hacen para adquirir habilidades psicológicas adaptativas  útiles para mejorar su bienestar general. Muchas aplicaciones de bienestar incluyen prácticas de meditación, especialmente de atención plena, como un elemento destacado. Por ejemplo, durante la pandemia de COVID-19, un servicio de curación de aplicaciones informó que las búsquedas de aplicaciones de atención plena aumentaron casi un 2500%. La inversión en este espacio ha florecido, con más del 99% de las aplicaciones de salud mental disponibles públicamente comercializándose como de bienestar y no como dispositivos de salud. Varios ECA han informado efectos positivos de las aplicaciones de bienestar autodirigidas  en diversos atributos psicológicos adaptativos, incluyendo la regulación emocional, la conciencia plena, la flexibilidad psicológica, el bienestar subjetivo, el funcionamiento social y la autoestima. Sin embargo, metaanálisis recientes han encontrado que estas aplicaciones producen mejoras modestas  en relación con las condiciones de control en la calidad de vida subjetiva, el afecto positivo, el bienestar general, la conciencia plena, la flexibilidad psicológica y la autocompasión. Se necesitan ECA adicionales de alta calidad para confirmar la utilidad de las aplicaciones de bienestar, ya que se han planteado preocupaciones sobre la calidad de la investigación existente en torno a los pequeños tamaños de muestra, los grupos de control inadecuados, el alto riesgo de sesgo, la alta deserción y la baja adherencia . Dado que tan solo el 2% de las aplicaciones de bienestar disponibles públicamente tienen evidencia científica que respalde su viabilidad y eficacia, las asociaciones de investigación podrían transformar rápidamente este espacio abarrotado. La investigación centrada en los mecanismos de acción  también podría ser útil, ya que algunas aplicaciones de bienestar pueden ejercer sus efectos a través de una mayor conciencia plena u otros mediadores como el propósito en la vida o la defusión cognitiva. Dado que es probable que múltiples mecanismos estén en juego, la personalización de la elección para los usuarios individuales basada en tales mecanismos potenciales podría marcar el comienzo de una nueva era de uso más racional de estas aplicaciones. Automanejo de la Depresión y la Ansiedad: La depresión y la ansiedad, tanto a nivel diagnóstico como subumbral, son las condiciones de salud mental más prevalentes  y se asocian con deterioros significativos en el funcionamiento psicológico, social y ocupacional. Dado que pocas personas con depresión o ansiedad tienen acceso a tratamientos psicológicos especializados, las aplicaciones basadas en un marco basado en la evidencia que ofrecen habilidades, recursos o consejos creíbles tienen el potencial de representar una opción accesible, rentable y viable  para que los usuarios manejen sus síntomas. Junto con la proliferación de aplicaciones comerciales para la depresión y la ansiedad, el número de ECA que evalúan estas aplicaciones ha crecido exponencialmente en los últimos años. El metaanálisis más grande y reciente identificó 176 ECA de aplicaciones independientes de salud mental para síntomas depresivos o de ansiedad, de los cuales el 67% se publicaron desde 2020. Este metaanálisis encontró efectos significativos aunque pequeños  para las aplicaciones de salud mental sobre las condiciones de control en la reducción de los síntomas depresivos y de ansiedad generalizada. También se encontró evidencia preliminar de un número menor de ensayos de que las aplicaciones pueden ser beneficiosas para reducir la ansiedad social, los síntomas obsesivo-compulsivos, el TEPT y la acrofobia, aunque los hallazgos se consideraron preliminares debido a los pequeños tamaños de muestra y el alto riesgo de sesgo. La investigación reciente ha buscado comprender las características de las aplicaciones que las hacen más o menos efectivas  para la depresión y la ansiedad. El conocimiento de los mecanismos involucrados y de los "ingredientes activos" es fundamental para producir aplicaciones más eficientes. El metaanálisis reciente de 2024 mostró que los efectos eran mayores en los ensayos que ofrecían aplicaciones basadas en principios de TCC (en comparación con la atención plena o el entrenamiento cognitivo) o que contenían tecnología de chatbot o funciones de monitoreo del estado de ánimo. Estos componentes podrían ofrecer una mayor personalización o fomentar la autoconciencia emocional, lo que resultaría en un beneficio clínico más significativo. Un diseño metodológico que puede ayudar a identificar componentes efectivos de una aplicación es el ensayo factorial , en el que los participantes son asignados aleatoriamente a la presencia o ausencia de un componente de tratamiento particular. Un ensayo factorial reciente que probó la eficacia de cinco habilidades de TCC (automonitoreo, reestructuración cognitiva, entrenamiento en asertividad, activación conductual y resolución de problemas) entregadas a través de la aplicación "Resilience Training" en estudiantes universitarios con depresión subumbral no pudo identificar una habilidad más efectiva que otra, ya que se observaron reducciones en los síntomas depresivos para todos los participantes. Sin embargo, este tipo de ensayo es notable y se están realizando más ensayos factoriales sobre aplicaciones para la depresión que idealmente arrojarán luz sobre los ingredientes activos y generarán hipótesis para futuras investigaciones. Una tendencia constante en la investigación reciente es que la provisión de orientación humana aumenta los tamaños del efecto  encontrados para las aplicaciones de depresión y ansiedad. Este hallazgo puede deberse al apoyo humano que aumenta la participación en la aplicación, ofrece terapia adicional o media/modera los resultados a través de los beneficios de la alianza terapéutica. La participación de navegadores digitales puede ser útil a este respecto. Además, la próxima generación de chatbots que pueden personalizar mejor las recomendaciones y simular respuestas emocionales y empáticas puede ofrecer un enfoque novedoso y complementario para aumentar la eficacia de las herramientas de salud digital. En general, la eficacia de las aplicaciones de automanejo de la depresión y la ansiedad ya está establecida en base a casi 200 ensayos. Las oportunidades de investigación en curso deben centrarse en los mecanismos de cambio, el impacto de la participación en los resultados clínicos, el uso de sistemas de apoyo automatizados y la integración en entornos del mundo real. Manejo Clínico de los Trastornos del Estado de Ánimo: La investigación existente se ha centrado principalmente en los efectos de las aplicaciones como una opción de intervención independiente y de baja intensidad entre muestras comunitarias o de estudiantes seleccionadas por síntomas leves a moderados de depresión. Se sabe menos sobre la utilidad de las aplicaciones en los trastornos graves del estado de ánimo . Nueva evidencia metaanalítica sugiere que las aplicaciones pueden mejorar la eficacia de los tratamientos convencionales para el trastorno depresivo mayor. Una revisión sistemática reciente encontró un efecto pequeño pero significativo a favor de los brazos de tratamiento aumentados por aplicaciones, lo que fue robusto después de eliminar ensayos con alto riesgo de sesgo. Aunque preliminares, estos hallazgos son prometedores y sugieren que las aplicaciones pueden ofrecer un beneficio incremental a la atención estándar para la depresión mayor, aunque se necesita investigación adicional para identificar el momento, la dosis y el contenido óptimos para combinar estas intervenciones de manera efectiva. Las fluctuaciones en el estado de ánimo, la cognición y el comportamiento que caracterizan el trastorno bipolar  respaldan el uso de datos recopilados continuamente a través de enfoques en tiempo real como el fenotipado digital, e indican un posible valor de las aplicaciones para proporcionar estrategias de tratamiento personalizadas. Sin embargo, el beneficio clínico de las aplicaciones en el manejo de este trastorno no está claro actualmente . Un metaanálisis reciente identificó siete ECA que integraron aplicaciones de monitoreo en el tratamiento del trastorno bipolar, concluyendo que no había evidencia de que ayudaran a reducir la gravedad de los síntomas depresivos y maníacos. De hecho, ensayos individuales han encontrado que, en algunos casos, las aplicaciones de monitoreo pueden incluso aumentar el riesgo de episodios depresivos o asociarse con una escalada de los síntomas maníacos. Estos hallazgos llevaron a recomendaciones de que los futuros ensayos de aplicaciones de monitoreo deberían considerar el uso de resultados más sensibles, como la inestabilidad del estado de ánimo, además de las recaídas y las hospitalizaciones psiquiátricas. En general, aunque existen algunas tendencias prometedoras en el uso de aplicaciones de monitoreo para el manejo clínico del trastorno bipolar, es necesaria una investigación adicional para comprender mejor cómo, para quién y bajo qué circunstancias estas aplicaciones pueden integrarse de forma segura en la atención clínica del trastorno. Si bien el enfoque clínico de las aplicaciones para el manejo de los trastornos del estado de ánimo requiere su integración en la atención ordinaria, un problema central hoy en día es la reticencia y la conciencia limitada de los clínicos . Por ejemplo, la investigación de encuestas muestra que dos tercios de los proveedores de atención médica tienen poco o ningún conocimiento sobre las aplicaciones disponibles para el trastorno bipolar, y solo el 10% de los clínicos encuestados en otro estudio percibieron que las aplicaciones eran útiles para pacientes con depresión grave, a pesar de la evidencia empírica mencionada anteriormente. La inversión en talleres y videos educativos que proporcionen información confiable y actualizada sobre las aplicaciones podría aumentar la confianza de los proveedores. Esquizofrenia/Psicosis: La tecnología de los smartphones representa una herramienta potencial para aumentar el acceso a la atención de personas con esquizofrenia, y se ha estudiado como tal durante más de una década. Las preocupaciones de que las herramientas e intervenciones de monitoreo asistidas por aplicaciones pudieran aumentar la paranoia y los delirios son refutadas por datos claros que sugieren que las personas con esquizofrenia son receptivas y están ansiosas por usar la tecnología de los smartphones como parte de su plan de tratamiento. Como consecuencia, la investigación sobre aplicaciones para el diagnóstico temprano, el monitoreo en tiempo real, la psicoeducación, el estilo de vida, la prevención de recaídas y la intervención entre personas con esquizofrenia se ha expandido rápidamente en los últimos diez años. Varios ECA de intervenciones asistidas por aplicaciones en individuos con esquizofrenia han encontrado efectos positivos en resultados clínicos importantes , incluyendo la reducción del miedo a las recaídas, la mejora de los síntomas psicóticos, el funcionamiento cognitivo, los síntomas depresivos y la adherencia a la medicación. Sin embargo, no todos los ensayos han reportado resultados favorables. Por ejemplo, la incorporación de una aplicación que ofrecía un conjunto de herramientas de habilidades conductuales y cognitivas (PEAR-004) no confirió ningún beneficio clínico adicional en las puntuaciones de los síntomas en relación con un control digital no específico entre 112 pacientes con esquizofrenia que recibían medicación antipsicótica. De manera similar, la entrega de la aplicación autodirigida Temstem, diseñada para proporcionar habilidades de afrontamiento para lidiar con las alucinaciones auditivas, no fue superior a una aplicación de monitoreo con placebo en la reducción de la angustia por las alucinaciones auditivas, ni en el aumento del funcionamiento social y el control sobre las voces, entre 89 pacientes con enfermedad mental grave. Asimismo, el estudio de la aplicación Actissist, basada en la TCC, no informó diferencias en los resultados para personas con esquizofrenia en comparación con una aplicación de seguimiento del estado de ánimo. Las intervenciones combinadas SlowMo y Horyzons también informaron resultados primarios nulos, pero algunos efectos en resultados secundarios fueron prometedores, lo que subraya tanto el potencial de los enfoques combinados como la necesidad de una investigación más rigurosa. Una revisión sistemática y metaanálisis reciente de 26 ECA que consideraban smartphones y otras tecnologías digitales en personas con esquizofrenia informó efectos mínimos, pero encontró que estos pueden aumentar cuando la tecnología se combina con apoyo humano . El papel crítico del apoyo humano fue destacado en otro artículo de revisión reciente. El potencial de las aplicaciones para smartphones para abordar las importantes desigualdades en la salud física  entre las personas con esquizofrenia está emergiendo como una nueva dirección. Si bien las innovaciones digitales para la salud física se han descuidado hasta ahora en esta población, hay signos de un interés renovado. Los hallazgos de una revisión reciente indicaron que las intervenciones digitales de cambio de comportamiento en salud, incluidas las aplicaciones, eran en general factibles y aceptables para personas con enfermedades mentales graves. Incluso si las aplicaciones se integran en la atención clínica para los trastornos del espectro de la esquizofrenia, se han destacado preocupaciones sobre su accesibilidad y disponibilidad actuales . Una revisión del mercado identificó 25 aplicaciones destinadas a apoyar a personas con psicosis. Crucialmente, 19 de estas aplicaciones eran no funcionales, inaccesibles sin un código de acceso o contenían información desactualizada, estigmatizante o dañina . De las seis aplicaciones de mercado fácilmente accesibles, apropiadas y específicas para la psicosis, cinco proporcionaban exclusivamente contenido de psicoeducación, mientras que solo una ofrecía características terapéuticas y de monitoreo. Estos hallazgos sugieren una necesidad urgente de una mejor traducción de las aplicaciones de la investigación al mercado. Trastornos de la Conducta Alimentaria: Dado que menos de una cuarta parte de las personas con trastornos alimentarios tienen acceso a tratamiento especializado, el artículo original destacó el valor clínico potencial de las aplicaciones para estas condiciones, evidenciado por un puñado de ECA que encontraron que las aplicaciones de TCC eran eficaces como intervención independiente o como complemento de los servicios de tratamiento tradicionales. Desde entonces, la investigación sobre aplicaciones para trastornos alimentarios ha sido relativamente limitada, lo cual es sorprendente, dado que estas aplicaciones tienen una alta demanda y son recibidas con gran entusiasmo entre esta población clínica. Recientemente se ha destacado la necesidad de una investigación más rigurosa  sobre las aplicaciones para trastornos alimentarios. Una revisión del mercado identificó 65 aplicaciones destinadas a apoyar el tratamiento de estos trastornos, cuya calidad era subóptima, con el 92% omitiendo características clave dentro de la aplicación, y solo el 7% con algún respaldo de investigación. Varios ECA que evalúan aplicaciones para trastornos alimentarios han surgido desde esa revisión. Un ensayo entregó una intervención digital combinada de TCC para el trastorno por atracón, que comprendía un programa web apoyado por una aplicación móvil que permitía a los usuarios practicar habilidades de tarea en la vida diaria. El grupo de intervención informó mayores reducciones en los síntomas del trastorno alimentario y el malestar psicológico que el grupo de control. Otro ensayo investigó si una aplicación de monitoreo mejoraba la eficacia de un programa web de TCC en una muestra sintomática de 293 participantes. Si bien no surgieron diferencias entre los grupos en los síntomas clave, aquellos asignados a la intervención aumentada con la aplicación tuvieron menos probabilidades de abandonar, lo que sugiere que las aplicaciones de monitoreo podrían ayudar a retener a los usuarios por períodos más largos en este contexto. Esfuerzos recientes han explorado si las microintervenciones activadas por aplicaciones  en entornos de alto riesgo podrían tener valor terapéutico en los trastornos alimentarios. Un sistema de intervención adaptativa justo a tiempo que proporcionaba recomendaciones de habilidades personalizadas en tiempo real basadas en datos registrados a través de mecanismos de monitoreo digital demostró viabilidad y aceptabilidad en un pequeño ensayo piloto, aunque no produjo una mayor tasa de cambio de síntomas. Es alentador ver que se están realizando ensayos más grandes de intervenciones adaptativas justo a tiempo para trastornos alimentarios. Trastornos por Uso de Sustancias: Las personas con un trastorno por uso de sustancias suelen ser reacias a buscar ayuda profesional, son propensas a recaer y les resulta difícil anticipar los eventos que desencadenan los antojos. Esto, junto con el hecho de que la posesión de smartphones es tan alta como el 92% entre las personas con estos trastornos, indica el potencial de las aplicaciones para mejorar la búsqueda de tratamiento, la alfabetización en salud mental y los resultados terapéuticos en esta población clínica. Aunque algunas de las primeras autorizaciones de la FDA para aplicaciones fueron para trastornos por uso de sustancias, un informe de 2020 sugirió que la evidencia subyacente para estas primeras aplicaciones era deficiente. Sin embargo, desde entonces, la investigación empírica que explora el papel de las aplicaciones para estos trastornos ha evolucionado continuamente. En el contexto del tabaquismo, un metaanálisis reciente identificó diez ECA que probaron si las aplicaciones pueden aumentar la eficacia del tratamiento convencional, e informó un efecto moderado significativo a favor de las condiciones de tratamiento aumentadas. Otro metaanálisis reciente examinó la eficacia de las aplicaciones como intervención independiente o adyuvante en las tasas de abstinencia del tabaco, sin encontrar diferencias significativas entre los grupos. Sin embargo, el análisis de seguimiento mostró que las aplicaciones producían tasas más altas de abandono del tabaquismo que las condiciones de control cuando se combinaban con farmacoterapia, lo que demuestra aún más el potencial de las aplicaciones para aumentar los enfoques de tratamiento convencionales. Comparativamente, se ha realizado menos investigación sobre aplicaciones para otros trastornos por uso de sustancias. Una revisión sistemática de intervenciones móviles identificó tres estudios piloto centrados en el uso de cannabis, todos los cuales informaron efectos de tratamiento positivos. En contraste, algunas revisiones sistemáticas han sintetizado la evidencia de las intervenciones con smartphones dirigidas al consumo de alcohol de riesgo en distintos grupos de población, concluyendo que la evidencia de su eficacia es incierta. El beneficio clínico de las intervenciones adaptativas justo a tiempo basadas en aplicaciones diseñadas específicamente para abordar el uso de sustancias ilícitas se resumió recientemente en una revisión sistemática, que concluyó que la evidencia de su valor terapéutico es mixta y que faltan ensayos de eficacia con la potencia adecuada. Resumen de Aplicaciones en Todas las Condiciones: De la base de evidencia en rápida evolución disponible, se desprende que las intervenciones basadas en aplicaciones tienen una eficacia establecida en el automanejo de la depresión y la ansiedad . Sin embargo, la evidencia es mixta  en cuanto a su papel en la mejora del bienestar, el manejo clínico de los trastornos del estado de ánimo, la esquizofrenia/psicosis, los trastornos alimentarios y los trastornos por uso de sustancias. Se necesita más investigación para estudiar estas intervenciones con métodos más rigurosos, como placebos digitales y diseños de ensayos factoriales; investigar los mecanismos de trabajo de estos dispositivos; explorar formas innovadoras de integrar estas tecnologías en la práctica para asegurar que alcancen su potencial como herramientas escalables; y construir modelos de predicción clínica que ayuden a seleccionar el mejor enfoque de tratamiento disponible para cada paciente dado su perfil y progreso continuo. Desafíos en la Participación del Usuario Uno de los desafíos más citados para la utilización de las herramientas digitales de salud mental es la baja participación (engagement) , que se refiere a la falta de adopción y/o la escasa adherencia a las intervenciones por parte de los usuarios. Incluso entre las personas que aceptan participar en un estudio sobre una aplicación de salud mental, hasta el 50% nunca descarga la aplicación . Además, es probable que quienes la descargan no la usen durante más de unos pocos días, y aún menos completan todo el programa de tratamiento. Por ejemplo, un estudio encontró que casi la mitad de los participantes asignados a las populares aplicaciones Headspace y Smiling Mind informaron no haber vuelto a usar la aplicación después de diez días. Otro estudio sobre Headspace encontró que solo el 2% de los empleados estresados completaron todas las sesiones de meditación prescritas. Los problemas de participación en los ensayos de aplicaciones de salud mental parecen ser un problema no localizado en entornos, poblaciones o grupos clínicos específicos. La baja participación es un problema aún mayor en entornos del mundo real. La investigación de datos objetivos de uso en el mundo real de 93 aplicaciones populares de salud mental mostró una tasa de apertura diaria mediana del 4%, con una tasa de retención de alrededor del 3% en un período de 30 días . Una evaluación naturalista reciente de la aplicación para la depresión HeadGear mostró que, si bien hubo más de 26,000 nuevas descargas durante el período de estudio, solo hubo 90 usuarios activos diarios promedio, y menos del 6% de los que comenzaron el componente de desafío de 30 días de la aplicación lo completaron en su totalidad. Otro estudio reciente examinó datos objetivos de participación de 158,930 personas que descargaron la aplicación MoodTools disponible públicamente. Los análisis mostraron que casi el 50% nunca inició sesión en la aplicación una segunda vez, un tercio de las sesiones activas duraron entre 0 y 10 segundos, y menos del 1% de las sesiones ocurrieron después de un período de inactividad de 3 meses a 1 año. Conocer las causas de la baja participación es necesario para desarrollar soluciones. Los factores que probablemente contribuyen a la baja participación incluyen la mala usabilidad, la falta de diseño centrado en el usuario, las preocupaciones sobre la privacidad, el escepticismo sobre los beneficios/utilidad, las habilidades de alfabetización digital limitadas y la falta de características de personalización . Abordar la Participación a Través del Ajuste Personalizado y la Integración en la Vida Diaria: Revisiones sistemáticas informan que el contenido personalizable y personalizado  que se alinea con los valores y la cultura de los usuarios fomenta una mejor participación, mientras que los enfoques de "talla única" son menos atractivos. Las intervenciones digitales de salud mental deben alinearse mejor con las necesidades y expectativas de los usuarios y adaptarse para ser inclusivas para grupos minoritarios y por edad. Se ha informado que los recordatorios y evaluaciones personalizables son beneficiosos para mejorar la participación. Se ha sugerido que el coaching personalizado podría permitir que las intervenciones digitales de salud mental se alineen mejor con las necesidades de los usuarios finales. Las limitaciones de tiempo  a menudo se mencionan como barreras considerables para la participación. Los usuarios a menudo informan que olvidan la intervención digital o luchan por interactuar con ella, particularmente durante períodos de estrés, lo que indica algunos desafíos para integrar estas herramientas en la vida diaria. Los usuarios finales tienen más probabilidades de participar en intervenciones digitales de salud mental cuando estas son flexibles y pueden integrarse en sus rutinas diarias . Abordar la Participación a Través de la Inclusión y la Confianza: Las cuestiones de seguridad  siguen siendo factores críticos que influyen en la participación del usuario final en las intervenciones digitales de salud mental. Las barreras incluyen preocupaciones sobre la privacidad, el acceso no autorizado, la seguridad y protección de los datos, y la falta de confidencialidad . Una mayor confianza en las herramientas digitales se puede fomentar proporcionando formas seguras de registrar información, asegurando sólidas medidas de protección de datos y una comunicación clara de la configuración de privacidad. Los esfuerzos recientes para abordar estas barreras de participación han mostrado resultados alentadores. El uso de principios de codiseño , reuniendo las necesidades, preferencias y comentarios de la población objetivo, ha generado aplicaciones de salud mental con calificaciones más altas de usabilidad, satisfacción y adherencia. La entrega de intervenciones que facilitan la aceptación  (como capacitación o videos educativos breves que proporcionan información confiable sobre el papel de las intervenciones digitales y abordan preocupaciones y conceptos erróneos comunes) ha demostrado mejorar la motivación, las actitudes positivas y la autoeficacia, y reducir la ansiedad digital, las preocupaciones de seguridad y el escepticismo, lo que parece traducirse en una mayor adopción y adherencia. Abordar la Participación a Través del Apoyo Humano: Los problemas técnicos  (incluidos los errores, los desafíos de usabilidad y accesibilidad) son barreras importantes que dificultan la participación. Las barreras a la participación incluyen problemas con la conexión a Internet y que las intervenciones digitales de salud mental no sean accesibles en un smartphone. Los participantes rurales enfrentan barreras únicas en términos de acceso limitado a Internet y mala conectividad. Múltiples revisiones informan que la orientación profesional (ya sea de terapeutas, coaches, consejeros u otros profesionales de la salud) es crucial para la participación y la adherencia  del usuario. Los usuarios finales prefieren consistentemente las intervenciones digitales de salud mental que incluyen apoyo profesional, encontrándolas más atractivas y seguras que las intervenciones sin guía o autodirigidas, que podrían considerarse impersonales o angustiosas. Algunas revisiones informan que los usuarios finales prefieren una intervención digital de salud mental como complemento a la terapia presencial existente  en lugar de un reemplazo. Es importante destacar, sin embargo, que las actitudes negativas de los proveedores de atención médica  podrían disminuir la participación del usuario final. La inclusión de apoyo humano en las intervenciones digitales de salud mental puede ser flexible. Por ejemplo, los terapeutas podrían participar directamente en la facilitación de las intervenciones o en el envío de recordatorios. Algunos usuarios finales informan satisfacción con el apoyo instantáneo a través de canales digitales como el chat o el correo electrónico, mientras que otros enfatizan el valor de las interacciones estructuradas con los coaches. Las respuestas infrecuentes o retrasadas de los profesionales se informan como barreras para la participación. Las interacciones regulares y la personalización de la retroalimentación de los profesionales durante la entrega de las intervenciones digitales de salud mental son consideradas esenciales por los usuarios finales para mantener la participación y sentirse apoyados. Esto refuerza el potencial de roles como el de los navegadores digitales  para mejorar las tasas de participación y los resultados terapéuticos. Abordar la Participación a Través de Intervenciones Adaptativas Justo a Tiempo (JITAI): Las JITAI son un enfoque innovador que aprovecha los dispositivos móviles para recopilar datos en tiempo real de sensores o la entrada del usuario, lo que les permite entregar "microintervenciones" breves y personalizadas en momentos precisos en que los individuos más las necesitan o son más receptivos al apoyo. Por ejemplo, una intervención de este tipo fue diseñada para apoyar el abandono del tabaco mediante la entrega de breves ejercicios de atención plena cuando los individuos informaban un aumento del afecto negativo o comportamientos de fumar. Al alinear el apoyo con las necesidades inmediatas del usuario, las JITAI pueden mejorar la efectividad y la participación del tratamiento a través de una mayor personalización. Aunque se han realizado numerosos ensayos de JITAI para condiciones de salud, existe una brecha de investigación significativa en el desarrollo y prueba de estas intervenciones para problemas de salud mental. Se ha logrado cierto progreso en condiciones de salud mental donde los patrones de comportamiento son más discretos y medibles, como los trastornos alimentarios, la prevención del suicidio y las conductas adictivas. Por ejemplo, una JITAI dirigida a la adicción a los opioides en el dolor crónico activó ejercicios de atención plena cuando se detectó estrés a través de un reloj inteligente. Una JITAI para la depresión y ansiedad en jóvenes (Mello), dirigida al pensamiento negativo repetitivo (rumia y preocupación), mostró efectos moderados a grandes durante seis semanas en un ECA piloto. Otro ECA piloto de una JITAI para la rumia depresiva en adultos encontró que la intervención mostró una mayor mejora en la rumia en relación con una condición de control. Finalmente, un ensayo piloto de una JITAI dirigida al sueño en veteranos encontró que el uso de la aplicación junto con el apoyo clínico mejoró los resultados del sueño. Si bien los resultados iniciales son prometedores, se necesita más desarrollo junto con los ECA para evaluar a fondo la eficacia de las JITAI en una variedad de condiciones de salud mental y determinar empíricamente si pueden aumentar la participación. Abordar la Participación a Través de la Alfabetización Digital: La eficacia de las intervenciones digitales de salud mental ha estado estrechamente ligada a factores como la alfabetización digital, la familiaridad con la tecnología y la disponibilidad de capacitación . Las habilidades tecnológicas limitadas y la baja alfabetización digital entre los usuarios son barreras sustanciales para el uso efectivo de las intervenciones digitales, y estos problemas se agravan cuando los usuarios finales se enfrentan a barreras tecnológicas. Los programas diseñados para enseñar alfabetización digital a personas con enfermedades mentales graves han mostrado resultados piloto prometedores y ofrecen una solución tangible que debería expandirse. Las creencias positivas sobre la tecnología y la comprensión de sus beneficios aumentan la participación, mientras que la baja autoeficacia en el uso de la tecnología plantea un desafío. La mayor exposición a la tecnología mejoró la comodidad de los jóvenes de las Primeras Naciones y sus familias con el tiempo al usar intervenciones digitales de salud mental. La capacitación y el apoyo son esenciales para mejorar las habilidades digitales, la confianza y la participación general en las intervenciones digitales, particularmente para los usuarios que inicialmente tienen dificultades con la tecnología. Abordar la Participación a Través de la Influencia Social: Se informa que la influencia social  juega un papel crítico en la participación del usuario final en las intervenciones digitales de salud mental. La influencia positiva de los compañeros y la familia emerge consistentemente como un factor que fomenta la adopción inicial y la participación sostenida. La participación familiar aumenta con el tiempo con el uso repetido de la tecnología, y el intercambio de tareas con familiares o amigos apoya la práctica regular de los usuarios finales. Sin embargo, la presencia de la familia o los cuidadores puede inhibir la discusión abierta en adultos mayores y en foros comunitarios. Las características relacionadas con la conexión social  en las intervenciones digitales de salud mental, como el apoyo de pares, los foros comunitarios y la participación familiar, son valoradas en los estudios y contribuyen a la retención de usuarios. Sin embargo, estas características también podrían generar sentimientos de aislamiento y desvinculación. Desafíos en la Implementación La traducción de prácticas basadas en la evidencia a un uso en el mundo real es un desafío cada vez más reconocido en la investigación de la salud mental. Menos del 50% de las innovaciones clínicas se adoptan en la práctica, y las que se adoptan a menudo tardan entre 17 y 20 años en hacerlo. Este desafío es particularmente crítico en la salud mental digital, donde los beneficios percibidos de accesibilidad, alcance y escalabilidad son impulsores clave del interés, la financiación y la innovación, pero existen pocos ejemplos de éxito en la implementación. Esto subraya la necesidad de enfoques sistemáticos para cerrar la brecha entre el conocimiento y la práctica  en la salud mental digital, y la ciencia de la implementación proporciona estos enfoques. Barreras y Facilitadores en la Implementación de Herramientas Digitales: Una creciente cantidad de investigación ha identificado barreras y facilitadores en múltiples niveles en la implementación de intervenciones digitales de salud mental, alineándose con los dominios descritos en marcos clave como el Marco Consolidado para la Investigación de la Implementación. Nivel del Profesional: El personal clínico de los servicios de salud mental puede desempeñar un papel fundamental en la traducción de las intervenciones digitales de salud mental a la atención rutinaria. Los factores que influyen en la motivación, la capacidad y la oportunidad de los clínicos  son clave para una implementación exitosa. A pesar del alto interés en el apoyo digital generado por la pandemia de COVID-19, las percepciones negativas , como las preocupaciones sobre la calidad de las intervenciones digitales en comparación con la atención presencial y los problemas de privacidad, siguen siendo barreras significativas. Además, la escasa alfabetización digital y la falta de confianza  en el uso de herramientas digitales pueden impedir la adopción por parte de los clínicos, lo que se agrava con las preocupaciones sobre la seguridad y la gestión de riesgos en los espacios digitales. Además, las preocupaciones sobre el posible impacto en la relación terapéutica, con las intervenciones digitales a menudo percibidas como impersonales o "frías", también actúan como barreras. Al igual que muchos profesionales con competencias establecidas, los clínicos pueden resistirse a los cambios en la práctica , creando un obstáculo adicional. Esto resalta la importancia de la capacitación en el espacio digital, que no ha seguido el ritmo del rápido desarrollo de las herramientas digitales y su creciente base de evidencia, especialmente en torno a la IA generativa y los LLM. Si bien la capacitación se encuentra entre los facilitadores más citados para la implementación digital a nivel clínico, la investigación reciente revela una falta de contenido sobre intervenciones digitales de salud mental en los programas de capacitación clínica . Además, la naturaleza de alto estrés y alta demanda de muchos servicios de salud mental, y la gran carga que recae sobre los clínicos, deben reconocerse, lo que puede limitar las oportunidades para aprender, comprender e integrar las intervenciones digitales, enfatizando aún más la necesidad de que la capacitación en competencias digitales ocurra antes de que los clínicos sean contratados en los servicios de salud mental. Los factores anteriores también afectan la motivación, la capacidad y la oportunidad a nivel de liderazgo, donde la falta de apoyo activo o recursos para la implementación digital puede crear barreras significativas dentro de los servicios. Los facilitadores a nivel del profesional incluyen la capacitación, el codiseño y la coproducción con los clínicos , y la creencia en un futuro digital para la atención de la salud mental. La participación de los clínicos en el proceso de diseño aumenta su compromiso y garantiza que las herramientas digitales mejoren su trabajo de manera significativa. Los líderes motivados y con mentalidad de innovación que demuestran, modelan y son responsables también son fundamentales para impulsar la implementación. Además, la integración de la salud mental digital en los planes de estudio para los clínicos en formación  construiría competencias digitales antes y ayudaría a cambiar las expectativas sobre los futuros roles clínicos, abordando algunas de las barreras para la adopción digital. En conjunto, estas estrategias pueden abordar las barreras a nivel individual y crear una fuerza laboral mejor equipada para adoptar la transformación digital en la atención de la salud mental. Nivel del Servicio: Varios determinantes a nivel de servicio se relacionan tanto con las características del entorno como con los factores involucrados en la prestación de la implementación. Las barreras significativas son la falta de alineación entre las intervenciones digitales de salud mental y los flujos de trabajo existentes , la compatibilidad entre la atención digital y la presencial, y la prioridad percibida de las intervenciones digitales en comparación con tareas clínicas críticas, como responder a emergencias. Aunque la interoperabilidad y la integración con los sistemas tecnológicos existentes se proponen como soluciones, los ejemplos en el mundo real siguen siendo escasos, debido a la alta complejidad y variabilidad de los sistemas tecnológicos utilizados en los entornos de atención. El valor de codiseñar herramientas digitales con las partes interesadas del servicio  es claro. De la misma manera que el campo ahora reconoce la importancia del diseño centrado en el usuario y la investigación participativa en el desarrollo y evaluación de las intervenciones digitales de salud mental, una comprensión temprana de los factores contextuales es clave para los modelos de escalabilidad que incluyen la integración y la implementación. La participación de las partes interesadas del servicio puede apoyar mejor un ajuste entre la tecnología y la práctica, y asegurar que las herramientas digitales mejoren y complementen, en lugar de competir con, las tareas clínicas. La disponibilidad y fiabilidad de la tecnología  en los servicios de salud mental, especialmente en áreas remotas o con pocos recursos, es una barrera adicional. Además, la escasez de personal y la rotación de personal  también obstaculizan la implementación y la sostenibilidad, ya que quienes han desarrollado experiencia y confianza en las intervenciones digitales de salud mental pueden ser reemplazados por profesionales menos experimentados, lo que subraya el papel clave de los programas de capacitación realizados antes de que los clínicos sean contratados en los servicios. Los facilitadores de la implementación en el ámbito de los servicios incluyen la dotación de recursos, infraestructura y personal adecuados , así como la colaboración y comunicación entre los miembros del equipo o el personal de servicio. Nuevos roles como el de los navegadores digitales también pueden ayudar a aliviar los problemas de personal cuando los clínicos necesitan apoyo para utilizar de manera óptima las tecnologías digitales de salud mental en la atención. Nivel del Sistema: Las barreras a nivel del sistema incluyen problemas políticos, regulatorios y financieros . Los marcos regulatorios y de reembolso siguen siendo un desafío continuo. Las regulaciones poco claras, restrictivas y no adecuadas para el propósito plantean barreras para la implementación de la salud mental digital. Por el contrario, las regulaciones que exigen privacidad y protección de datos pueden dar forma al ecosistema de la salud digital, influyendo en la confianza en las intervenciones digitales de salud mental tanto entre los clínicos como entre los usuarios. La certificación o aprobación de intervenciones específicas  puede facilitar su implementación, junto con su integración en las guías clínicas. En muchos países occidentales, como Estados Unidos y Australia, las agencias reguladoras no aplican activamente los requisitos regulatorios o de certificación para las intervenciones digitales que caen bajo el ámbito del bienestar o de bajo riesgo. Sin embargo, el panorama regulatorio está evolucionando rápidamente. Por ejemplo, el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido y el gobierno australiano han introducido marcos como los Criterios de Evaluación de Tecnología Digital y los Estándares Nacionales de Seguridad y Calidad de la Salud Mental Digital, respectivamente, con implicaciones significativas para la futura financiación gubernamental. En Alemania, el sistema de Aplicación de Salud Digital (DiGA) ha vinculado la aprobación regulatoria con el reembolso. La FDA de EE. UU. ha emitido recientemente varias nuevas directrices para las tecnologías de salud digital que probablemente previsualizarán la futura regulación y aplicación. Se están tomando decisiones sobre si los códigos de facturación de Medicare de EE. UU. anunciados recientemente para reembolsar las intervenciones digitales de salud mental estipularán que estas intervenciones deben ser aprobadas por la FDA para calificar para el reembolso. Por lo tanto, el espacio regulatorio y de reembolso es dinámico, con frecuentes consultas y revisiones, lo que indica que, si bien se están logrando avances, mantenerse al tanto de los desarrollos requiere una estrecha supervisión de las políticas y procesos relevantes. Nuevos Desarrollos: Las barreras y facilitadores mencionados anteriormente se han centrado en la implementación de intervenciones digitales de salud mental en entornos de atención de la salud mental, lo que refleja el enfoque predominante de la investigación actual. Sin embargo, también existe una literatura naciente que explora la integración de estas intervenciones en escuelas y entornos educativos, lugares de trabajo y servicios comunitarios. Dada la flexibilidad y adaptabilidad de las intervenciones digitales para "encontrar a las personas donde están", es crucial que la investigación de la implementación se extienda más allá de los entornos de atención tradicionales. Además, la mayor parte del progreso en la investigación de la implementación de la salud mental digital se ha centrado en identificar y comprender las barreras y facilitadores. Se sabe menos sobre qué estrategias de implementación pueden facilitar el uso en el mundo real y bajo qué condiciones. Una excepción notable reciente es el ensayo ImpleMentAll, que probó un kit de herramientas de implementación personalizado para la TCC basada en Internet (iCBT) frente a la "implementación habitual" en Europa y Australia. Los resultados indicaron que el kit de herramientas tuvo un efecto pequeño pero estadísticamente significativo en el grado en que la iCBT se considera una parte normal del trabajo dentro del contexto. Para apoyar la investigación sobre estrategias y resultados de implementación en el espacio digital, los métodos del pipeline de investigación tradicional deben ser reemplazados por métodos que desarrollen y prueben intervenciones digitales de salud mental dentro de los contextos del mundo real en los que se implementarán o escalarán. Un diseño de este tipo es el ensayo híbrido de implementación-efectividad , que evalúa tanto la efectividad como la implementación en diferentes grados. Al adoptar estas y otras metodologías novedosas e involucrar a equipos multidisciplinares, incluyendo a las partes interesadas clave y a los científicos de la implementación, la próxima generación de intervenciones digitales de salud mental, particularmente en áreas en expansión como la inteligencia artificial y la realidad virtual, puede tener una base más sólida para la implementación y el impacto a gran escala. Salud Mental Digital para Minorías y Contextos de Bajos Recursos El potencial de la salud mental digital para aumentar el acceso a la atención se discute a menudo en relación con la satisfacción de las necesidades de atención insatisfechas en comunidades históricamente marginadas, minorías culturales y entornos de bajos recursos . Sin embargo, los enfoques digitales podrían tener efectos no deseados de exclusión  sin un enfoque concomitante en el acceso y la alfabetización digital. Esta sección revisa cómo la salud mental digital está evolucionando para satisfacer estas importantes necesidades y asegurar que ningún paciente se quede atrás. Comunidades Históricamente Marginadas y Minorías Culturales: Las comunidades históricamente afectadas por la discriminación, la marginación y el estigma, como las minorías raciales y étnicas, las poblaciones LGBTQ+ y las comunidades de bajos ingresos, experimentan disparidades en el acceso y el tratamiento de la salud mental . Estas minorías tienden a tener una mayor prevalencia de problemas de salud mental comunes, pero son menos propensas a buscar tratamiento profesional y más propensas a abandonar prematuramente la atención, además de experimentar síntomas persistentes. Si se implementa hábilmente, el auge de la salud mental digital puede ayudar a reducir estas disparidades  al aumentar el acceso a la atención, reducir los costos, disminuir el estigma asociado con la búsqueda de atención en entornos presenciales y involucrar a las comunidades desatendidas. La investigación sobre aplicaciones de salud mental no personalizadas para estas poblaciones sugiere que no han cumplido la promesa de ampliar el acceso y la utilización . Un estudio reciente sobre una aplicación de meditación gratuita encontró que los afroamericanos tenían muchas menos probabilidades de acceder y utilizar la aplicación. Como la evidencia de la investigación en psicoterapia muestra consistentemente, las intervenciones adaptadas culturalmente son más eficaces  que las no adaptadas. Los esfuerzos efectivamente adaptados que atraigan y involucren a personas de comunidades desatendidas serán críticos también en la salud mental digital. Una revisión sistemática y metaanálisis reciente encontró que las intervenciones digitales de salud mental adaptadas culturalmente para minorías raciales y étnicas produjeron un efecto grande y significativo  en todos los resultados en comparación con las condiciones de lista de espera y tratamiento habitual. Se destacó la falta de investigación con poblaciones negras e indígenas. También se han probado programas digitales de salud mental adaptados en minorías sexuales y de género, una población muy afectada por la discriminación, el estigma, la adversidad temprana en la vida y preocupaciones de salud mental más prevalentes en comparación con sus contrapartes heterosexuales. Mejorar el acceso y la participación es uno de los desafíos más importantes para los diseñadores de programas de salud mental digital al adaptar tales esfuerzos a las comunidades desatendidas. Para ello, el empleo de diseños participativos, como el método de investigación participativa basada en la comunidad , puede ser fructífero para desarrollar contenido específico de la comunidad y culturalmente relevante y mejorar el diseño de la entrega (p. ej., frecuencia, dosis) y las estrategias de participación (p. ej., recordatorios, intervenciones de pares, mensajes personalizados). Esto puede ser particularmente pertinente para las comunidades históricamente marginadas para superar posibles barreras como la desconfianza en los sistemas de atención médica tradicionales y la investigación médica, el estigma en la búsqueda y recepción de servicios de salud mental, y las cuestiones relacionadas con la alfabetización y el idioma . El desarrollo y la evaluación de las intervenciones digitales de salud mental para poblaciones históricamente marginadas aún están en sus inicios, y se necesita mucho trabajo para comprender los mejores enfoques para subgrupos de poblaciones minoritarias y los resultados. Con el avance y el crecimiento de la tecnología, el uso de la inteligencia artificial y el aprendizaje automático en la salud mental digital con individuos y grupos marginados ha sido un área de promesa y precaución , y requiere una investigación más profunda y con propósito. Por ejemplo, un estudio reciente evaluó un chatbot de auto-referencia personalizado facilitado por IA en el Reino Unido, y encontró que los aumentos en las referencias fueron particularmente pronunciados entre las personas no binarias de género y las minorías étnicas, siendo la necesidad de tratamiento de los participantes, así como la naturaleza libre de humanos del chatbot (lo que reduce la probabilidad de interacciones estigmatizantes con un proveedor), posibles contribuyentes. A pesar de la promesa de la IA y el aprendizaje automático para las intervenciones personalizadas, podrían exacerbar las disparidades de salud  al mostrar sesgos contra grupos marginados y desatendidos debido a algoritmos y predicciones construidas sobre datos que reflejan sesgos sociales. Validar modelos computacionales con poblaciones minoritarias, entrenar la inteligencia artificial para superar los sesgos sociales y explorar cómo la IA y el aprendizaje automático pueden facilitar o dificultar el abordaje de los factores que conducen a las disparidades de salud mental, incluidas las desigualdades estructurales, son cuestiones importantes para esta área en el futuro. Países de Ingresos Bajos y Medianos (PIBM) y Entornos de Bajos Recursos: A nivel mundial, existen importantes disparidades en el acceso a la atención de la salud mental, y la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha pedido acciones para abordar esta desigualdad como un importante desafío de salud global. Se estima que entre el 76% y el 85% de los casos graves de salud mental en los PIBM no reciben tratamiento  debido a la escasez de recursos y profesionales capacitados. Hoy en día, las personas en los PIBM poseen cada vez más smartphones y desean utilizarlos para la salud. Sin embargo, la investigación en salud mental digital sigue siendo relativamente escasa. Una revisión sistemática realizada en 2020 encontró 22 estudios controlados que emplearon intervenciones psicológicas basadas en dispositivos móviles/Internet en entornos de PIBM, la mayoría de los cuales se realizaron en Asia (59%) y se centraron en adultos con depresión, ansiedad, TEPT o síntomas de uso de sustancias elevados. Otra revisión sistemática descubrió 55 estudios que realizaron la adaptación cultural de las intervenciones de salud mental basadas en Internet y dispositivos móviles  en entornos de PIBM, o con migrantes y pueblos indígenas en países de altos ingresos. El estudio proporcionó una taxonomía de 17 componentes de adaptación cultural que van desde el contenido hasta los aspectos metodológicos (p. ej., funciones, estética) y procedimentales (p. ej., quién está involucrado, cómo se recopila la información), y destacó la complejidad de situar y adaptar las intervenciones digitales en nuevos contextos culturales. Se necesita más evidencia de regiones y poblaciones más diversas. Además de las herramientas digitales de salud mental en roles clínicos directos, existe un gran potencial para que las intervenciones digitales aborden las necesidades de capacitación, reduzcan la carga de atención de los proveedores y los sistemas de atención de salud mental, y desarrollen la capacidad local  en entornos de PIBM con pocos recursos. Esto puede incluir la participación de proveedores laicos (es decir, navegadores digitales) como parte del espectro de atención de prevención a tratamiento. Por ejemplo, para abordar el aumento del suicidio entre adolescentes en China y la falta de recursos en los sistemas escolares rurales de ese país, se desarrolló e implementó un programa localizado de "gatekeeper" para maestros a través de capacitación digital. En India, el estudio EMPOWER utiliza herramientas digitales para la capacitación y supervisión de proveedores no especializados. Otra área relevante para la salud mental digital a nivel mundial es su aplicación para personas y comunidades afectadas por el creciente número de guerras y conflictos . Para ello, la salud mental digital puede ofrecer soluciones escalables para abordar los problemas de accesibilidad y proporcionar el apoyo en tiempo real necesario. Ejemplos de este trabajo incluyen un ECA reciente de una intervención de salud digital guiada por la OMS para la depresión (Step by Step) para refugiados sirios en el Líbano, y un ECA con refugiados en Alemania que encontró que un enfoque híbrido (que combina tratamiento digital con intervención presencial basada en la gravedad de los síntomas) era sostenible y rentable para la depresión. Una revisión reciente de las intervenciones digitales de salud mental para niños y adolescentes afectados por la guerra encontró que la mayoría de las intervenciones sufrían de lagunas, incluyendo que la mayoría de los programas no estaban cultural o lingüísticamente adaptados a sus contextos. La adaptación contextual adecuada a menudo requiere tiempo y recursos, y la mejor manera de adaptar una intervención de salud digital basada en la evidencia para comunidades afectadas por conflictos en tiempos de necesidad sigue siendo un desafío. Es fundamental evaluar y asegurar que tales intervenciones no solo sean eficaces, sino también escalables, dadas las grandes poblaciones de refugiados y migrantes que necesitan atención. Dado la significativa necesidad de abordar las necesidades de salud mental en los entornos de PIBM y los recursos limitados, los esfuerzos de salud mental digital en estos contextos deberían adoptar un enfoque de salud poblacional y expandirse más allá de un enfoque individual del paciente . Esto puede implicar la educación pública para aumentar la conciencia sobre la salud mental y reducir el estigma, así como la participación de personas clave en comunidades, escuelas y entornos familiares y laborales. El empleo de perspectivas de la ciencia de la implementación y la colaboración con los responsables de la formulación de políticas en las primeras etapas del proceso de investigación también podrían ser beneficiosos para ampliar los programas efectivos, aumentar el impacto y fomentar la traducción de la evidencia empírica a la práctica. Conclusiones El espacio de la salud mental digital está creciendo rápidamente, mucho más allá de las visitas tradicionales de telesalud. Han surgido rápidamente nuevas herramientas como los LLM, mientras que otras relativamente más antiguas, como las aplicaciones para smartphones y la realidad virtual, se han expandido rápidamente. Si bien cada herramienta ha ofrecido evidencia de impacto clínico, el impacto generalizado en el mundo real sigue siendo esquivo para todas. Este documento ha destacado muchos de los factores involucrados y ha propuesto soluciones prácticas. Aunque es imposible resumir un espacio tan vasto y en evolución de manera ordenada, deben destacarse dos puntos clave en torno a la naturaleza científica de la investigación en salud digital y la participación en el mundo real. En primer lugar, la gran mayoría de la investigación revisada en este documento se centró en productos individuales, aplicaciones particulares, programas únicos de realidad virtual y modelos específicos de LLM. Este enfoque en la salud digital como una herramienta en lugar de los principios generalizables detrás de las herramientas ha obstaculizado el progreso científico . La investigación clínica requiere sinergias, que siguen siendo limitadas en el campo de la salud mental digital debido a la falta de métricas comunes y, en parte, a la falta de herramientas/software compartidos. En segundo lugar, los resultados de la revisión subrayan que la conexión humana que apoya cualquiera de estas tecnologías es crítica para el impacto en el mundo real  fuera de los estudios de investigación. La próxima generación de herramientas digitales debe ser mejor codiseñada, personalizada y receptiva a las necesidades del paciente . Estas herramientas también deben estudiarse, más allá de los ensayos de eficacia, a través de métodos que prioricen la validez externa y la generalizabilidad, como los diseños de investigación híbridos guiados por marcos de ciencia de la implementación. Con este enfoque, las nuevas herramientas pueden involucrar mejor a los clínicos y lograr la integración en sistemas clínicos complejos. Existen muchos caminos para mejorar la investigación clínica y el uso en el mundo real de las herramientas digitales de salud mental. La medida en que las futuras intervenciones digitales de salud mental serán genuinamente beneficiosas para las personas con problemas de salud mental reflejará directamente la intersección del progreso en esos dos dominios.

Wikipedia Merleau-Ponty concibe la percepción no como un proceso meramente representacional, sino como experiencia vivida  donde cuerpo y mundo se implican mutuamente. Según él, “el cuerpo no es visto como un simple objeto, sino como uno de los aspectos centrales del hombre, pues este lo posiciona en el mundo” . En su enfoque fenomenológico, el sujeto es inseparable de su corporalidad: “Yo soy mi cuerpo”  expresa la indivisibilidad entre cuerpo y yo. Esta postura contrapone la visión dualista cartesiana y ofrece una alternativa para la psiquiatría, al entender la experiencia perceptiva como situación encarnada. A lo largo de su obra –desde La Estructura del Comportamiento  (1942) y Fenomenología de la Percepción  (1945) hasta Lo Visible y lo Invisible  (1964) y sus cursos–, Merleau-Ponty desarrolla varios conceptos clave que aquí analizaremos con rigor filosófico y psicológico, enfatizando sus implicaciones para la psiquiatría. Integraremos citas de su pensamiento y de la crítica académica, centrándonos en: Cuerpo vivido y corporeidad , Intencionalidad perceptiva y experiencia prerreflexiva , Intersubjetividad y constitución mutua sujeto-mundo , Relación percepción-lenguaje y expresión corporal , El mundo en la constitución del sujeto . Estos apartados mostrarán cómo Merleau-Ponty redefine la percepción como un fenómeno pre-teórico y expresivo, y por qué su teoría resulta relevante para comprender trastornos perceptuales en psiquiatría. El cuerpo vivido y la corporeidad Merleau-Ponty rompe con la visión cartesiana del cuerpo como mero objeto (“res extensa”) separado de la mente. Él afirma que el “cuerpo vivido” (le corps propre)  –el cuerpo tal como lo experimenta el sujeto pre-reflexivo– es radicalmente distinto del cuerpo objetivado por la ciencia. Como señala una interpretación reciente: “el cuerpo vivido se diferencia radicalmente de ese cuerpo objetivo que es estudiado por otras áreas del saber” . En lugar de concebirlo como una “estructura técnica” externa, el cuerpo para Merleau-Ponty es el vehículo ininterrumpido de la experiencia: “Yo soy mi cuerpo”  resume su idea de identidad cuerpo-subjectividad. En este sentido, Merleau-Ponty introduce el concepto de “carne” (la chair)  para describir la intersubjetividad sensorial del cuerpo. Como explica Ferrada-Sullivan, “Merleau-Ponty introduce la idea de la carne. Según el autor, el cuerpo sería el lugar de la carne. Es decir, que es el cuerpo donde el fenómeno de la carne se hace evidente. La carne sería presente […] en forma de una estructura intersensorial, no como una suma de partes sino como un tejido”. Esto significa que sentidos y movimiento no funcionan aisladamente, sino como un continuo perceptivo: la corporeidad  integra tacto, vista, oído, etc., en una experiencia unitaria. Por ello Merleau-Ponty dice que la percepción es sensoriomotriz: el organismo se prolonga en el medio, adaptándose dinámicamente a él. Como él mismo escribe, el “organismo en su dinamismo sensorial y perceptivo coexiste de un modo integrado, prolongándose en el medio”. En resumen, para Merleau-Ponty el cuerpo no es un simple objeto de estudio, sino el sujeto mismo de la vivencia. Conceptos clave:  corporalidad encarnada, cuerpo vivido vs cuerpo objetivo , noción de carne  como tejido intersensorial. Esta redefinición del cuerpo como sujeto corpóreo abre un nuevo campo en psiquiatría: por ejemplo, trastornos que disocian cuerpo y conciencia (como ciertos tipos de despersonalización o las alucinaciones corporeizadas) pueden interpretarse como alteraciones en esa unidad cuerpo-subjetividad. De hecho, la fenomenología merleau-pontyana ofrece al clínico una perspectiva diferente , más holística, sobre las alteraciones corporales en la psique. Intencionalidad perceptiva y experiencia prerreflexiva Merleau-Ponty retoma el concepto husserliano de intencionalidad  –la conciencia siempre es conciencia de algo– pero lo traslada al registro pre-teórico y corpóreo . En lugar de concebir la percepción como reconstrucción cognitiva, lo hace como apertura corporal al mundo . El cuerpo intenciona el mundo antes de la reflexión discursiva: existe una “intencionalidad del cuerpo”  que sustenta todo conocimiento sensorial. Merleau-Ponty sostiene que el sujeto obtiene el saber del mundo “gracias a mi cuerpo por medio de su sensibilidad” . Este modo de conocer, llamado por él practognosia , es conocimiento por la práctica y la acción corporal. Por ejemplo, un bailarín aprende el espacio y su propio cuerpo no solo con ideas, sino moviéndose. Merleau-Ponty afirma: “practognosia… significa que se conoce a través de la práctica” . Así, la percepción es un flujo pre-reflexivo donde el cuerpo ya contiene un saber tácito de espacio, tiempo y objetos. Esta experiencia prerreflexiva  es inmediata: el cuerpo se constituye en el mundo sin pasar por una representación mental previa. De hecho, Merleau-Ponty dice que el cuerpo puede cerrarse al mundo (si cierro los ojos o me abstraigo), pero “precisamente porque puede cerrarse al mundo, mi cuerpo es asimismo lo que me abre al mundo y me pone dentro de él en situación” . Dicho de otro modo, la capacidad del cuerpo para aislarse muestra que también es lo que posibilita la apertura perceptiva primaria. En este sentido, la conciencia perceptiva es corporal : no “pienso la percepción”, sino que el mundo vive  en mí como vivencia primordial. Como sostienen comentaristas, “la conciencia perceptiva del mundo es también una conciencia corporal de sí”  (cogito tácito). En la psiquiatría, esta perspectiva destaca que las alteraciones perceptivas (alucinaciones, esquizofrenia) no son meramente desviaciones cognitivas, sino perturbaciones en el ritmo intencional-corporomotor. La idea de intencionalidad perceptiva indica que no percibimos estímulos aislados sino un contexto significativo activo : uno ve, oye o toca dentro de “un futuro perceptivo” abierto. En la clínica, esto se refleja en que el paciente con esquizofrenia, por ejemplo, pierde ese anclaje pre-reflexivo y experimenta la realidad como fragmentada. Merleau-Ponty critica las teorías objetivistas pues “la percepción aprehende fenómenos espontáneamente significativos” ; no se trata de una suma de sensaciones muertas, sino de un “gesto incorporado”  que crea significado. Intersubjetividad y constitución mutua con el mundo Para Merleau-Ponty la percepción no es un acto solitario: somos co-originarios con el mundo y los demás . El filósofo afirma que “el mundo está en nosotros tanto como nosotros estamos en el mundo” ; es una relación de correspondencia recíproca. En sus palabras: “estamos en el mundo, somos-del-mundo” . Esto significa que mi existencia y la de los otros se entrelazan: se forma una “comunidad de cuerpos”  donde co-sostenemos la experiencia y el sentido. Como explica Ferrada-Sullivan, gracias a esto “podemos sostenernos en los otros tanto como ellos se sostienen en uno, ya que nuestros cuerpos se comprenden en una relación de comunión corporal” . El mundo compartido es el medio donde cada cuerpo vive y percibe al otro. En la interacción cotidiana, esta intersubjetividad se manifiesta en la empatía básica y en la comunicación no-verbal. Merleau-Ponty subraya que “no estoy solo en el mundo, sino con otros y me comunico con ellos por medio del gesto” . El gesto corporal (desde un saludo hasta una mímica facial) lleva sentido propio y enlaza directamente cuerpos sin pasar por la palabra. De hecho, la expresión corporal  es una clave fenomenológica: en el gesto el mundo y los otros se hacen palpables, la realidad y la intencionalidad se comparten. Para la psiquiatría, esta noción ilumina trastornos como la esquizofrenia y el autismo: las dificultades intersubjetivas podrían entenderse como quiebre en esa comunión corporal primaria. Autores fenomenólogos como Jaspers han señalado que los problemas psicóticos implican una pérdida de “sintonía corporal”  con el mundo común. Merleau-Ponty influenció pensadores como R. Laing, Watzlawick y la terapia Gestalt a reconocer que la percepción está mediada socialmente. En suma, la percepción se explica como un acto siempre en relación: el significado nace entre cuerpo-mundo-cuerpo . Percepción y lenguaje Merleau-Ponty subraya que la percepción es anterior al lenguaje, pero que el lenguaje corporal y simbólico  surge de esa base perceptiva. La mirada, las manos, el cuerpo mismo son “sistemas” que “inspeccionan”  el mundo. Como escribe: “reconocer bajo el nombre de mirada, de mano y, en general, de cuerpo, un sistema de sistemas consagrado a la inspección de un mundo…” . Esta frase indica que cada acto perceptivo (mirar, tocar) es expresión del cuerpo como total, un sistema integrado. Además, el gesto y la palabra son medios paralelos de comunicación corporal. Ferrada-Sullivan observa que la sensoriomotricidad común se expresa “a través del gesto y de la palabra” , y que en nuestra experiencia a veces “vemos sonidos y tocamos colores” porque sonidos y colores “retumban” en nuestro particular modo de existencia . En otras palabras, nuestras categorías (espacio, tiempo, lenguaje) están tejidas en la vivencia perceptiva. La palabra emerge como prolongación simbólica del cuerpo, enraizada en las preformas gestuales. Desde el punto de vista psiquiátrico, esto se conecta con cómo el habla y el lenguaje pueden reflejar alteraciones corporales. Por ejemplo, el paciente con trastorno del espectro esquizofrénico puede experimentar el lenguaje interno y externo como fragmentado. Merleau-Ponty invita a ver el lenguaje no solo como código abstracto, sino como “acto hablado” del cuerpo. De ahí la importancia clínica de observar el paralenguaje y los silencios del enfermo: la expresión corporal (gestos, tonos, pausas)  revela el modo en que el mundo se le aparece, más allá de las palabras estrictas. En síntesis, percepción y lenguaje en Merleau-Ponty son ejes convergentes de una misma corporización del saber. El mundo en la constitución del sujeto Merleau-Ponty afirma con frecuencia que el sujeto se constituye en el mundo y viceversa. El mundo no es un mero telón de fondo externo, sino co-autor de la experiencia. Como ya citamos, “somos-del-mundo” . Cada percepción implica al mundo como origen co-constituyente; la realidad revela su sentido sólo a través de nuestro estar corporal. En palabras de un intérprete, “las ideas de Merleau–Ponty indican que el saber del mundo lo obtengo gracias a mi cuerpo (anclado en la existencia)…” . Esto subraya que el sujeto (como cuerpo-vivido) y el mundo (como campo perceptivo) se configuran dialécticamente. Merleau-Ponty repudia la separación sujeto-objeto: según él, la tentativa de describir el cuerpo “a sí mismo”  parte del dualismo sujeto-objeto. De ahí su proyecto de Lo Visible y lo Invisible, donde postula un nivel “invisible”  (lo precognitivo o vital) que fundamenta lo perceptible. En esa obra propone trascender el dualismo para pensar un cuerpo original, prelógico, que da lugar a la manifestación del mundo. Aunque esta discusión va más allá de la presente aproximación, la idea central es que el mundo –el “espacio de sentido” de nuestras vivencias– constituye al sujeto en un proceso activo. En psiquiatría, la implicación es que alteraciones mentales pueden entenderse como fallas en la co-constitución sujeto-mundo. Por ejemplo, la persona deprimida puede percibir el mundo como inapropiado o cerrado (“el mundo como deformado”), lo que en Merleau-Ponty equivaldría a un desanclaje corporal-pre-reflexivo del entorno. La noción de “estar-en-el-mundo”  (Heidegger) merleau-pontyanizada sugiere que la salud mental puede evaluarse según cómo el cuerpo perceptivo se integra con los espacios y personas del mundo circundante. Crítica y aportes en psiquiatría La fenomenología merleau-pontyana ha sido reconocida por enriquecer la psicopatología descriptiva. Varios autores señalan que “los postulados fenomenológicos del francés tienen importantes implicancias dentro de la psicopatología” : Jaspers integró la idea de pre-reflexividad en su estudio de las alucinaciones; R. Laing y Watzlawick retomaron la noción de intencionalidad corporal en terapia familiar; la terapia Gestalt adoptó el enfoque del aquí y ahora vivido. En conjunto, Merleau-Ponty brinda “otra perspectiva… que le ayudará entender mejor la psicopatología”, justamente porque sitúa el síntoma en una vivencia global y encarnada, no como mero error cognitivo. Críticamente, algunos señalan que Merleau-Ponty es difícil de aplicar directamente en clínica: su estilo poético y abstracto puede alejarlo de aplicaciones prácticas. Además, él mismo no elaboró una psicopatología; su trabajo es más descriptivo que prescriptivo. Sin embargo, su noción de intentionalidad afectiva  y cuerpo pre-reflexivo invita a una terapia que atienda el “sentir antes que el saber”. Por ejemplo, en el tratamiento de fobias o trauma se emplean prácticas corporales para reconstituir un sentimiento de mundo seguro –prácticas coherentes con la fenomenología merleau-pontyana. Un análisis crítico adicional es que Merleau-Ponty heredó algunas ambigüedades de Husserl: por un lado alaba la vivencia primordial, pero a veces usa un lenguaje filosófico complejo. Asimismo, sus implicaciones neurocientíficas han sido debatidas: algunos fisiólogos consideran que sobreestima la unidad sensoriomotriz ante hallazgos modernos. No obstante, la visión fenomenológica proporciona un antídoto  frente al reduccionismo biológico extremo: recuerda al psiquiatra que el síntoma es siempre expresión de un “cuerpo-en-el-mundo” con su historia y sus sentidos. Conclusiones La fenomenología de la percepción de Maurice Merleau-Ponty despliega una teoría rica y compleja del sujeto perceptivo encarnado . Ha enfatizado que el “cuerpo vivido”  es el centro de la experiencia, que la percepción tiene una intencionalidad pre-reflexiva  y que el sujeto se constituye junto al mundo y a otros cuerpos. Hemos visto cómo ha integrado en un todo cuerpo, mente y mundo , usando nociones como la carne, la “practognosia” y la comunión corporal. Estos conceptos amplían la comprensión de la percepción más allá del intelecto: muestran un sujeto que es intersubjetivo y situado , cuyas vivencias son sensibles y lingüísticas a la vez. En el ámbito psiquiátrico, la aportación de Merleau-Ponty radica en ofrecer un marco teórico para entender los trastornos perceptivos y corporales como alteraciones de esa experiencia pre-teórica. La fenomenología aplicada invita al profesional a ver el síntoma (un delirio, una distorsión corporal, un aislamiento) como una manera de aparecer  del mundo, no solo un defecto neuronal. Su influencia en psicoterapias y diagnósticos (Jaspers, Laing, psiquiatría existencial) es testimonio de su relevancia. Finalmente, cabe resaltar que la obra merleau-pontyana es densa pero coherente: concilia el carácter objetivo de la ciencia con el carácter subjetivo de la vivencia, proponiendo una nueva no-dualidad  entre cuerpo y conciencia, sujeto y mundo. Para el experto en psiquiatría familiarizado con terminología fenomenológica, estas teorías abren líneas de investigación sobre, por ejemplo, la (in)conciencia corporal en la esquizofrenia, la reeducación perceptiva en el autismo, o la importancia del lenguaje corporal en la terapia. En suma, Merleau-Ponty plantea que el mundo y el cuerpo nos hacen a la vez percibir y ser , una idea que permanece provocadora para toda reflexión filosófico-psicológica sobre la mente y la salud mental. Referencias (APA): Ferrada-Sullivan, J. (2019). Sobre la noción de cuerpo en Maurice Merleau-Ponty . Cinta Moebio, (65), 121-144. doi:10.4067/S0717-554X2019000200159 Merleau-Ponty, M. (1996). Fenomenología de la percepción . Barcelona: Península. Merleau-Ponty, M. (1968). Lo Visible y lo Invisible  (Col. Telos, 88). Paris: Éditions Gallimard. Merleau-Ponty, M. (1942). La estructura del comportamiento . Paris: Gallimard. Henry, M. (2015). Fenomenología de la vida . Barcelona: Paidós. Valverde Felipe, J. L. (2025). Maurice Merleau-Ponty: cuerpo y psicopatología . Phainomenon, 24(1), e3287. doi:10.33539/phai.v24i1.3287 Cox, G. (2020). Guía existencialista para la muerte, el universo y la nada . Barcelona: Alianza.

Pixabay Este artículo trata de un análisis del concepto de inimputabilidad en el Derecho Penal español. 1. Introducción al concepto de inimputabilidad y su función penal La inimputabilidad  en Derecho penal se refiere a la ausencia de capacidad de culpabilidad de una persona por razón de ciertas condiciones, típicamente de índole psíquica, que le impiden comprender la ilicitud de sus actos o actuar conforme a esa comprensión. En otras palabras, una persona inimputable carece, en el momento de cometer un hecho delictivo, de las facultades intelectivas y/o volitivas necesarias para ser responsable penalmente . El concepto cumple una función garantista fundamental: si no hay capacidad para entender el hecho como ilícito ni para dirigirse conforme a ese entendimiento, falta la culpabilidad  y, por tanto, el sujeto no puede ser penado (no hay penalidad sin culpabilidad ). La inimputabilidad opera entonces como causa de exención de responsabilidad criminal , impidiendo la imposición de penas a quienes no pudieron actuar libremente o con discernimiento en el momento del delito. En la teoría jurídica del delito, la imputabilidad se considera un elemento de la culpabilidad. Tradicionalmente, para que una conducta sea punible debe ser típica (encajar en un delito descrito por la ley), antijurídica (no justificada) y culpable . La imputabilidad es la capacidad psíquica mínima del autor para ser declarado culpable: comprende un elemento cognitivo  (capacidad de entender el carácter ilícito del hecho) y un elemento volitivo  (capacidad de actuar según ese entendimiento). Cuando estos elementos faltan por completo, el sujeto es inimputable y, en consecuencia, no puede ser reprochado penalmente . El reconocimiento legal de la inimputabilidad sirve tanto para proteger la dignidad y justicia hacia el individuo enfermo  (no castigar a quien no podía comprender o evitar su acto) como para diferenciar la respuesta estatal : en lugar de penas, se prevén medidas especiales orientadas al tratamiento o custodia, en aras de la seguridad pública y la rehabilitación del afectado. La inimputabilidad tiene pues una doble faz: por un lado, exime de pena al autor por ausencia de culpabilidad; por otro, habilita al Estado a aplicar medidas de seguridad  (p. ej. internamiento terapéutico) si concurren criterios de peligrosidad, buscando prevenir nuevos delitos y tratar la condición del sujeto. En la práctica forense, esto exige una cuidadosa valoración médico-legal para determinar si concurren las causas de inimputabilidad en el momento del delito, tarea en la que suelen intervenir peritos psiquiatras. En las páginas siguientes se desarrolla detalladamente el régimen jurídico de la inimputabilidad en España: sus fundamentos dogmáticos y constitucionales, su regulación positiva (especialmente el artículo 20 del Código Penal ), la figura de la semiimputabilidad  y atenuantes, la perspectiva médica (DSM-5, CIE-11, criterios forenses), el rol del peritaje, la jurisprudencia reciente del Tribunal Supremo y Constitucional, las consecuencias jurídicas (medidas de seguridad, control y proporcionalidad), los enfoques doctrinales y filosóficos, así como la influencia de instrumentos internacionales (CEDH, CDPD). Finalmente, se ofrecerá una reflexión crítica sobre los desafíos actuales que afronta el modelo español de inimputabilidad, incluyendo consideraciones de derechos humanos, neuroética y justicia penal. 2. Fundamentos dogmáticos y constitucionales de la inimputabilidad Desde un punto de vista dogmático, la inimputabilidad se fundamenta en el principio de culpabilidad . Este principio, resumido en la máxima nulla poena sine culpa , exige que sólo se imponga pena a quien realizó el hecho con capacidad de culpabilidad (es decir, con discernimiento y libertad suficientes). La Constitución española, aunque no menciona expresamente la “imputabilidad”, consagra sin duda el principio de culpabilidad como principio estructural básico del Derecho penal , vinculado a la dignidad (art. 10 CE), al derecho a un proceso con garantías (art. 24 CE) y al mandato de legalidad y reinserción de las penas (art. 25 CE). El Tribunal Constitucional ha afirmado repetidamente que no cabe un Derecho penal de autor ni la responsabilidad objetiva, sino que la pena se basa en la responsabilidad por el hecho y exige culpabilidad del autor. En consecuencia, nadie debe ser penado por un acto cuya ilicitud no pudo comprender o cuyo comportamiento no pudo evitar  debido a una grave alteración psíquica. La imputabilidad penal  se suele definir doctrinalmente como la capacidad de conocer la ilicitud del hecho y de actuar conforme a ese conocimiento en el momento del delito. Es un presupuesto de la culpabilidad: si falta, no puede formularse reproche personal. Este entendimiento entronca con valores constitucionales como la dignidad humana  y el libre albedrío  presunto de los individuos, así como con el principio de personalidad de las penas  (sólo el autor culpable responde por el hecho, nunca por su mera peligrosidad o características personales). Además, la inimputabilidad tiene apoyos en consideraciones de justicia material y humanidad: castigar a un enfermo mental incapaz sería contrario al humanismo penal  subyacente al art. 25.2 CE (orientación de las penas a la reeducación y reinserción) y al respeto a la persona como fin en sí mismo. El sistema penal español, como la mayoría de los sistemas continentales, incorpora este fundamento a través de causas de exclusión de culpabilidad en la ley (art. 20 CP), atendiendo tanto a criterios biopsicológicos  (existencia de una anomalía psíquica) como normativos  (imposibilidad de comprensión o autocontrol) para eximir de responsabilidad. Conviene señalar que el Tribunal Constitucional, si bien no ha dictado una sentencia monográfica sobre inimputabilidad, ha tratado cuestiones afines, por ejemplo al abordar la constitucionalidad de las medidas de seguridad  impuestas a inimputables. En estas cuestiones, se ha reconocido que las medidas de seguridad no pueden ser perpetuas ni desproporcionadas, pues la Constitución solo justifica la privación de libertad con finalidad terapéutica o de seguridad dentro de unos límites de proporcionalidad (derivados del art. 25.1 CE y del principio de legalidad). El TC también ha enfatizado que la declaración de inimputabilidad y la imposición de medidas deben estar sujetas a control judicial pleno en juicio con garantías, ya que afectan a derechos fundamentales como la libertad personal (art. 17 CE) y la tutela judicial efectiva. En suma, dogmáticamente  la inimputabilidad se explica por la estructura culpabilista del delito y la exigencia de libre autodeterminación para que haya reproche penal. Constitucionalmente , se entronca en los valores de dignidad, libertad y legalidad penal, asegurando que el Derecho Penal opere como ultima ratio  respetando los límites del libre albedrío y evitando puniciones injustas a sujetos con trastornos mentales profundos. 3. Análisis del artículo 20 del Código Penal: supuestos de inimputabilidad El artículo 20 del Código Penal español  (Ley Orgánica 10/1995, mod. LO 1/2015) recoge las causas que eximen de responsabilidad criminal , entre ellas las referidas a la falta de capacidad psíquica del autor. En sus primeros apartados regula los supuestos clásicos de inimputabilidad: Artículo 20.1 CP – Anomalía o alteración psíquica:   “El que al tiempo de cometer la infracción penal, a causa de cualquier anomalía o alteración psíquica, no pueda comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión” . Este apartado establece la exención por enajenación mental  u otro trastorno psíquico grave. Incluye enfermedades mentales persistentes (esquizofrenia, trastorno bipolar con psicosis, demencias, retraso mental profundo, etc.) y también trastornos mentales transitorios  (psicosis agudas) siempre que produzcan la anulación de las facultades de entender o querer en el momento del delito. La ley añade que “el trastorno mental transitorio no eximirá de pena cuando hubiese sido provocado por el sujeto con el propósito de cometer el delito o hubiera previsto o debido prever su comisión” , para evitar fraudes y excluir los casos de simulación o autoinducción dolosa del trastorno. La jurisprudencia del Tribunal Supremo exige, para aplicar esta eximente completa, que la enfermedad mental suponga una anulación completa  de la capacidad intelectiva y volitiva en el instante del hecho. Si solo hubo una disminución significativa pero no anulación total, podría apreciarse una exención incompleta o atenuante (ver sección 4). Ejemplos típicos de anomalías psíquicas reconocidas son la esquizofrenia paranoide , las psicosis epilépticas , la discapacidad intelectual severa , o brotes psicóticos agudos (si no autoinducidos). En estos casos, se entiende que el sujeto no tenía conciencia de la ilicitud o no podía comportarse de otro modo , quedando exento de pena. Artículo 20.2 CP – Intoxicación plena y síndrome de abstinencia:   “El que al tiempo de cometer la infracción penal se halle en estado de intoxicación plena por el consumo de bebidas alcohólicas, drogas tóxicas, estupefacientes, sustancias psicotrópicas u otras que produzcan efectos análogos, siempre que no haya sido buscado con el propósito de cometerla o no se hubiera previsto o debido prever su comisión, o se halle bajo la influencia de un síndrome de abstinencia, a causa de su dependencia de tales sustancias, que le impida comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión” . Este apartado contempla la inimputabilidad por intoxicación aguda  (embriaguez o drogadicción) no buscada con finalidad delictiva , así como por trastornos de abstinencia  (síndrome de retirada) en adictos, siempre que dichos estados eliminen la capacidad de entender o querer. Se excluye expresamente la intoxicación voluntariamente buscada para delinquir  o que fuera previsible respecto a la comisión del delito. En síntesis, si la persona cometió el delito en un estado de intoxicación completa involuntaria  que anuló sus facultades, queda exento. Por ejemplo, alguien que ingiere sin saberlo una sustancia que lo lleva a un estado psicótico puede ser inimputable; en cambio, quien se emborracha a sabiendas no suele quedar exento (aunque podría concurrir atenuante si la intoxicación afectó gravemente sus facultades, pero no las anuló). La jurisprudencia equipara los criterios de la intoxicación a los de la alteración psíquica: eximente completa  si hubo anulación de las facultades; eximente incompleta  si hubo grave afectación sin anulación total; atenuante leve  si la afectación fue moderada. También se incluye el síndrome de abstinencia  en drogodependientes (delirium tremens, etc.), pues un adicto en crisis de abstinencia puede sufrir alteraciones que anulen su discernimiento. Se exige que esa abstinencia derive de una dependencia demostrada y produzca efectivamente la incapacidad cognitivo-volitiva. Artículo 20.3 CP – Alteraciones en la percepción desde la infancia:   “El que, por sufrir alteraciones en la percepción desde el nacimiento o desde la infancia, tenga alterada gravemente la conciencia de la realidad” . Este supuesto, de redacción peculiar, hace referencia a personas que presentan graves déficits sensoriales o de desarrollo desde temprana edad  que les impiden formarse una conciencia de la realidad similar a la común. La interpretación jurisprudencial clásica asocia esta causa a casos de sordoceguera congénita, sordomudez no instruida, autismo profundo u otras anomalías sensoriales/cognitivas  que, desde la niñez, han provocado una incomunicación con el entorno social tal que el sujeto no comprende el carácter ilícito de sus actos. Se trata de situaciones en que la persona, por sus limitaciones de percepción e integración social originarias, carece de la conciencia de ilicitud (por ejemplo, una persona sordomuda de nacimiento, sin educación especial, que vive al margen de convenciones sociales). Aunque este supuesto pudiera englobarse en el genérico de alteración psíquica, el legislador lo destacó históricamente para cubrir estas circunstancias especiales. También aquí cabe apreciar la eximente completa (si la conciencia de la realidad está gravemente alterada) o una eximente incompleta/atenuante si la afectación es menos intensa. Hoy día, dado los avances en educación especial, es menos frecuente invocar este apartado, pero permanece en la ley. Cabe mencionar que el art. 20 CP contiene más causas de exención (legítima defensa, estado de necesidad, miedo insuperable, etc., en los números 4º a 7º). Sin embargo, estas últimas no son de inimputabilidad sino de justificación o exculpación por otros motivos (p. ej. miedo insuperable, artículo 20.6 CP, se considera causa de inexigibilidad diferente a la inimputabilidad por trastorno mental). Las tres primeras causas (20.1, 20.2 y 20.3)  sí corresponden a supuestos de inimputabilidad por razones psíquicas . A ellas se suma la minoría de edad penal  (art. 19 CP) como causa de exclusión de responsabilidad: los menores de 18 años no responden con arreglo al Código Penal de adultos (los menores de 14 años son absolutamente inimputables y quedan exentos por falta de madurez), si bien este último es un criterio cronológico-legal más que psíquico, regulado en la Ley de Responsabilidad Penal del Menor. En resumen, el artículo 20 CP establece un marco legal amplio para la inimputabilidad , cubriendo: (1) trastornos mentales o intelectuales graves, endógenos o transitorios, (2) intoxicaciones plenas no buscadas y síndromes de abstinencia severos, y (3) deficiencias graves de percepción y socialización de origen temprano. En todos los casos, el elemento común es que la situación del sujeto le impide, en el momento del hecho, comprender lo ilícito de su conducta o actuar de otro modo. Cuando falta esa aptitud, el ordenamiento opta por la exención de pena, subordinando cualquier respuesta a la aplicación (eventual) de medidas de seguridad  si concurre peligrosidad, como se detallará más adelante. 4. Semiimputabilidad y el régimen de las atenuantes por alteración psíquica No siempre la situación de alteración psíquica del autor es absoluta al punto de eximirlo totalmente. Con frecuencia existen grados  de afectación de las facultades mentales. El Derecho Penal español reconoce expresamente la figura de las eximentes incompletas  y las atenuantes  en estos casos intermedios, lo que se suele denominar en doctrina " semiimputabilidad ". El artículo 21.1 CP  establece como circunstancia atenuante: “Las causas expresadas en el Capítulo anterior (es decir, las del art. 20) cuando no concurran todos los requisitos necesarios para eximir de responsabilidad en sus respectivos casos”  (es decir, cuando la causa de inimputabilidad se dé de forma incompleta). Esto significa que si, por ejemplo, una anomalía psíquica existía pero no eliminó por completo  la capacidad de comprender/querer, el juez puede considerarla atenuante en la pena. Técnicamente, se habla de eximente incompleta  cuando el presupuesto básico de la inimputabilidad concurre (p. ej. existe enfermedad mental), pero algún requisito secundario no (p. ej. la afectación de facultades no fue absoluta). Su efecto, según el Código, es atenuar la pena, normalmente permitiendo una reducción de uno o dos grados  en la pena aplicable al delito. Por ejemplo, una esquizofrenia leve o un trastorno límite de la personalidad podrían no eximir totalmente, pero sí reducir la imputabilidad ( imputabilidad disminuida ), justificando imponer una pena menor que la ordinaria. La jurisprudencia ha desarrollado criterios para graduar estas situaciones. En general, se considera: Exención completa (inimputabilidad):   anulación  de las capacidades intelectiva y volitiva. Exención incompleta (semiimputabilidad):   grave disminución  de dichas capacidades, sin anularlas por completo. En tal caso, opera la atenuante muy cualificada del art. 21.1 CP, que permite incluso la rebaja de la pena en uno o dos grados (según art. 68 CP). Atenuante simple por analogía (art. 21.7 CP):   disminución leve o moderada  de las facultades, que no encaja plenamente en el 21.1 pero guarda analogía. Por ejemplo, trastornos de personalidad o estados pasionales intensos que aminoran algo la culpabilidad. La propia jurisprudencia menciona que si las facultades resultan únicamente aminoradas  (mas no gravemente), cabe una atenuante analógica. En el caso concreto de la embriaguez y las drogas , el Código prevé algo similar: una intoxicación que no alcanza el grado de plena  pero afecta seriamente al autor será atenuante (incluso por vía de eximente incompleta si la afectación es muy intensa pero se bebió voluntariamente). Por ejemplo, la embriaguez voluntaria no exime , pero una borrachera muy intensa puede ser atenuante si disminuyó la capacidad (art. 21.2 CP). Análogamente, la intoxicación habitual crónica  puede dar lugar a una semiimputabilidad. El concepto de semiimputabilidad  intenta equilibrar justicia y peligrosidad: reconoce que ciertos sujetos tenían algo de capacidad, pero mermada, por lo que se les impone pena pero atenuada; a la vez, permite combinar la pena reducida con medidas de seguridad  si son peligrosos. De hecho, el Código Penal (art. 104 CP) autoriza que, en casos de eximentes incompletas, el juez aplique conjuntamente una pena reducida y una medida de seguridad (el llamado doble binario ), siempre guardando proporcionalidad. Un ejemplo típico: un acusado padece esquizofrenia residual que merma gravemente su juicio pero no lo anula; el tribunal puede rebajar la pena por la atenuante muy cualificada e imponer además un internamiento terapéutico si estima que hay riesgo. Es importante destacar que la graduación forense  de la imputabilidad es continua: desde la plena imputabilidad, pasando por la imputabilidad disminuida, hasta la inimputabilidad absoluta. Esto refleja la realidad clínica, donde los trastornos mentales tienen grados. Como señala la jurisprudencia, esos criterios “son extremadamente elásticos” y permiten esas graduaciones según la gravedad del trastorno. Sobre esa gradación pivotan las categorías jurídicas: eximente completa, eximente incompleta, atenuante analógica, etc.. En resumen, la semiimputabilidad  no es un término legal explícito, pero se manifiesta en las eximentes incompletas  y atenuantes. El régimen jurídico aplicable implica que cuando concurren los presupuestos de inimputabilidad de forma parcial, el hecho sigue siendo ilícito y atribuible al autor, pero su culpabilidad se considera reducida. Esto se traduce en una pena menor que la normal (adecuada al menor grado de reproche) e, incluso, en la posibilidad de medidas de seguridad concurrentes si procede. Este esquema busca una respuesta flexible y equitativa , evitando tanto la impunidad total de casos fronterizos como la rigidez de castigar sin atender al estado mental disminuido del sujeto. 5. Perspectiva médica y psiquiátrica: criterios diagnósticos y evaluación forense Desde la perspectiva médico-psiquiátrica, la inimputabilidad se relaciona con la presencia de trastornos mentales  clínicamente reconocidos que afecten las capacidades cognitivas y volitivas del individuo. Para la valoración, los profesionales recurren a clasificaciones diagnósticas internacionales, principalmente el DSM-5  (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5ª ed., APA 2013) y la CIE-11  (Clasificación Internacional de Enfermedades, OMS 11ª revisión). Estas herramientas proporcionan definiciones y criterios para diagnosticar enfermedades mentales de forma estandarizada, lo cual es útil para fundamentar pericialmente la existencia de una “anomalía o alteración psíquica” (ex art. 20.1 CP) de base. Clasificación de trastornos mentales (DSM-5/CIE-11):  Incluye una amplia gama de entidades que podrían ser relevantes penalmente. Algunas categorías típicas asociadas a inimputabilidad son: Trastornos psicóticos  (esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastornos delirantes, fases psicóticas del trastorno bipolar) – suelen conllevar pérdida de contacto con la realidad, delirios y alucinaciones que pueden impedir al sujeto comprender sus actos. Por ejemplo, un esquizofrénico en brote delirante puede creer estar actuando en defensa propia contra un enemigo imaginario, sin conciencia de ilicitud. Trastornos del estado de ánimo con síntomas psicóticos  (depresión mayor con psicosis, manía psicótica del bipolar) – en episodios maníacos graves, la exaltación e ideas grandiosas pueden anular el juicio; en depresiones psicóticas, puede haber delirios nihilistas o alucinaciones que comprometan la realidad. Trastornos neurocognitivos (demencias)  – como el Alzheimer u otras demencias, que producen deterioro severo de la memoria, del juicio y personalidad. Un anciano con demencia avanzada puede no entender el carácter ilícito de un daño que cause, por deterioro de sus funciones superiores. Discapacidades intelectuales (trastorno del desarrollo intelectual)  – antes llamado retraso mental. En grados moderados a profundos, la capacidad intelectual es tan limitada que el individuo apenas comprende reglas sociales básicas. Casos severos de síndrome de Down u otras etiologías pueden justificar inimputabilidad (en grados leves podría ser semiimputabilidad). Trastornos generalizados del desarrollo  (espectro autista en casos severos) – por ejemplo, autismo de muy bajo funcionamiento, donde la persona carece de teoría de la mente y de entendimiento social normal. Trastornos de la conciencia  – aquí entrarían situaciones como epilepsia  (episodios crepusculares), somnambulismo , trastorno disociativo , etc. La epilepsia, en sus crisis o estados postictales, puede generar automatismos o psicosis epilépticas que temporalmente anulan la consciencia o el control. El sonambulismo es un estado de inconsciencia real durante el cual, aunque es rarísimo que ocurra un delito, podría eximir de responsabilidad si sucede. Estos fenómenos se estudian caso por caso. Trastornos de personalidad graves  – aunque más debatidos, ciertos trastornos de la personalidad extremos (p. ej. trastorno límite con disociaciones, trastorno esquizoide profundo, etc.) podrían, combinados con circunstancias, reducir la imputabilidad. Sin embargo, en general, los trastornos de personalidad sin psicosis no suelen eximir totalmente, sino eventualmente atenuar (la jurisprudencia exige patología mental significativa más allá de rasgos de personalidad). Es importante distinguir la categoría clínica  del criterio legal : la presencia de un diagnóstico DSM-5/CIE-11 no implica automáticamente inimputabilidad. Lo relevante jurídicamente es el impacto de ese trastorno en las facultades psíquicas en el momento del delito . Aquí es donde intervienen los criterios forenses de evaluación  comunmente aceptados: Criterio cualitativo (naturaleza del trastorno):  Determinar la existencia de una anomalía psíquica clínicamente reconocida. El perito debe concretar el diagnóstico o al menos el tipo de alteración (p. ej. “esquizofrenia paranoide”, “trastorno delirante”, “intoxicación por cocaína”, etc.) siguiendo los criterios diagnósticos internacionales. El DSM-5 y la CIE-11 ayudan a objetivar esta base patológica. Criterio cuantitativo (grado de afectación):  Evaluar la intensidad del trastorno y en qué medida afecta las facultades cognitivas y volitivas. No basta con diagnosticar, hay que estimar si la enfermedad anuló, disminuyó gravemente o solo aminoró  la capacidad de comprensión y de control en el instante de los hechos. Esto suele requerir análisis retrospectivo de la conducta, síntomas en ese momento, etc. (p. ej. si estaba alucinando, si actuó de forma organizada o totalmente desorganizada, etc.). Criterio cronológico:  Verificar que el trastorno estaba activo en el momento del delito. Puede haber enfermedades episódicas; el perito debe indagar si en esa fecha concreta el sujeto se hallaba bajo los efectos de la psicosis, intoxicación, crisis, etc. (por ejemplo, documentar ingresos psiquiátricos cercanos, testigos de su comportamiento extraño ese día, etc.). Si la alteración ocurrió antes o después pero no durante  el acto, no afectó la imputabilidad en el momento clave. Criterio de causalidad o psicocausal:  Vincular el trastorno con la conducta delictiva concreta. Este es un punto crucial: se requiere que la enfermedad mental sea la causa o factor determinante  de la incapacidad del sujeto para entender/querer respecto del hecho cometido. No basta con que el acusado tenga un diagnóstico psiquiátrico; es necesario que dicha condición haya tenido una "relación de sentido"  con el delito. Por ejemplo, si un esquizofrénico comete un hurto durante un brote delirante motivado por sus ideas delirantes, hay relación causal; pero si comete un fraude complejo en un momento de remisión sintomática, la enfermedad no influyó en ese comportamiento planificado. La jurisprudencia exige verificar que la patología acreditada condicionó efectivamente las facultades psíquicas en relación con la conducta ilícita realizada. Estos cuatro criterios (cualitativo, cuantitativo, cronológico y causal) se derivan de la práctica médico-forense española para estructurar la pericia de imputabilidad. En particular, el Tribunal Supremo ha indicado que la valoración pericial de la inimputabilidad se articula mediante un criterio mixto psicobiológico , debiendo acreditarse: (1) la existencia de una patología o anomalía psíquica de base (criterio biológico) y (2) que esa patología tuvo incidencia real en la capacidad de comprensión o autodeterminación del sujeto en el caso concreto (criterio psicológico-causal). En palabras del propio TS, han de verificarse dos elementos esenciales : a)  una afectación o limitación severa de las facultades psíquicas del sujeto (bien la cognitiva o la volitiva) en relación al hecho, y b)  la vinculación causal de la enfermedad con el delito cometido (que el delito sea una consecuencia de esa alteración). Si, por ejemplo, una persona sufre esquizofrenia (base patológica) pero el delito cometido no guarda conexión con síntomas de la misma o no supuso merma de sus facultades (v.g. un delito financiero deliberado), entonces no  sería inimputable pese al diagnóstico clínico. Otro aspecto a considerar es el uso de herramientas de evaluación neuropsicológica y psicométrica . Los psicólogos forenses pueden aplicar tests de inteligencia, de personalidad, de simulación de síntomas, etc., para complementar el diagnóstico psiquiátrico y medir funciones cognitivas (memoria, atención, funciones ejecutivas) relevantes para el juicio de imputabilidad. Por ejemplo, un test de capacidad intelectual puede corroborar un retraso mental; escalas de psicopatología (MMPI-2, PCL-R, etc.) pueden aportar información sobre trastornos de personalidad o simulación. La evaluación forense  suele incluir entrevistas clínicas al imputado, revisión de su historial médico (ingresos psiquiátricos, medicación), informes de tratamiento si los hay, así como la observación de su comportamiento. En los casos de intoxicación , la valoración médico-legal puede implicar análisis toxicológicos (niveles de alcohol/drogas en sangre, si disponibles) y descripción de síntomas de intoxicación o abstinencia. El perito debe establecer si la intoxicación era de tal grado que impedía la comprensión/volición. Por ejemplo, niveles de alcohol superiores a, digamos, 3 g/L en sangre con signos de coma etílico podrían avalar una “intoxicación plena” en el sentido del art. 20.2 CP. También se considera la tolerancia  del individuo (un alcohólico crónico puede tener altos niveles con menor afectación aparente). Es relevante mencionar que los manuales DSM/CIE no determinan capacidad legal ; definen trastornos. La psiquiatría forense  conecta el diagnóstico con los criterios legales de capacidad. Por ejemplo, DSM-5 define “esquizofrenia” pero no dice nada de si el paciente es imputable; corresponde al perito concluir si, en la fase activa de esa esquizofrenia, la persona podía o no entender sus actos. La perspectiva médica también incorpora consideraciones de neurociencia moderna . Avances en neuroimagen funcional, genética psiquiátrica y neuroética han reabierto debates sobre la responsabilidad. Por ejemplo, hallazgos de anomalías cerebrales orgánicas (tumores, lesiones frontales) explicando cambios de conducta pueden ser presentados para fundamentar inimputabilidad o atenuación. No obstante, en última instancia, la conclusión forense se expresa en términos de las capacidades psíquicas clásicas (entender/querer). En la actualidad, criterios diagnósticos actualizados  (DSM-5, CIE-11) incorporan categorías como los trastornos del neurodesarrollo, trastornos del espectro autista, etc., que antes no se contemplaban tanto en lo penal. Un ejemplo es el síndrome de Asperger  (autismo de alto funcionamiento): no suele eximir, pero en casos excepcionales con rasgos psicóticos podría atenuar la responsabilidad. Otro ejemplo son los trastornos por consumo de sustancias  incluyendo nuevos tipos de drogas psicoactivas que pueden causar episodios psicóticos transitorios. En suma, desde la perspectiva psiquiátrica forense, para declarar a alguien inimputable es necesario diagnosticar un trastorno mental relevante  y argumentar sólidamente cómo ese trastorno afectó sus capacidades en relación con el delito. Los criterios clínicos (DSM/CIE) sirven de base para identificar la enfermedad o alteración , y los criterios forenses (cualitativo, cuantitativo, cronológico, causal)  aseguran que haya una correlación clara entre esa condición clínica y la incapacidad penal. Esta sinergia entre Medicina y Derecho es esencial para evitar tanto falsos positivos (exonerar a quien en realidad entendía lo que hacía) como falsos negativos (condenar como culpable a quien no podía entender/querer). La calidad de esta evaluación incide directamente en la justicia de la resolución penal y en la protección tanto de la sociedad como de los derechos del propio acusado con trastorno mental. 6. El papel del peritaje psiquiátrico en la valoración de la inimputabilidad La determinación de la inimputabilidad es, en gran medida, una cuestión pericial . Dado que involucra aspectos médicos y psicopatológicos, los informes periciales psiquiátricos  son la principal fuente de prueba para que el juez valore si concurre o no la eximente del art. 20 CP. El papel de los peritos  es, por tanto, central pero no excluyente de la función judicial: en última instancia es el juez o tribunal quien decide sobre la imputabilidad, apreciando el dictamen pericial junto con el resto de pruebas. En España, normalmente se nombra a médicos forenses  para evaluar al acusado cuando hay indicios de trastorno mental. También pueden aportar informes peritos de parte contratados por la defensa o acusación, en su caso. El juez puede ordenar un examen mental del procesado durante la instrucción (arts. 382-383 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal) a fin de esclarecer su estado psíquico. Contenido del informe pericial:  Un buen informe psiquiátrico-forense sobre imputabilidad debe incluir: historia clínica del evaluado, descripción de los síntomas observados, resultados de pruebas aplicadas, diagnóstico o diagnósticos principales, y especialmente un análisis forense  que responda a las preguntas clave: ¿Tenía el sujeto alguna anomalía psíquica relevante? ¿En qué grado afectaba sus capacidades de comprender y decidir en el momento del delito? ¿Existe relación causal entre dicha alteración y el acto cometido? Asimismo, si se prevé la aplicación de medida de seguridad, el perito suele pronunciarse sobre la peligrosidad criminal  actual del sujeto (riesgo de que cometa nuevos delitos dada su condición), lo que se llama juicio de prognosis. De hecho, la jurisprudencia apunta que el informe pericial debe abarcar tanto el juicio de culpabilidad  (imputabilidad) como la prognosis de peligrosidad , ya que ambos inciden en la decisión final del tribunal (eximir y eventualmente imponer medida). El Tribunal Supremo ha establecido que el tribunal no está absolutamente vinculado por el dictamen pericial, pero sí debe motivar adecuadamente su decisión acorde o discordante con él. En la STS 335/2024, de 18 de abril , se recordó que “El Tribunal es libre a la hora de valorar los dictámenes periciales” , es decir, el juez puede apartarse de la opinión del perito si encuentra razones para ello en la valoración conjunta de la prueba. Sin embargo, en la práctica, dada la naturaleza técnica de la inimputabilidad, los jueces confieren un peso muy significativo a lo que concluya el perito psiquiatra. Por ello, se ha discutido largamente sobre qué grado de convicción o certeza debe aportar la pericia . Un aspecto crucial es la carga de la prueba  de la inimputabilidad. Históricamente, la jurisprudencia española solía decir que la eximente por trastorno mental, al ser una causa de exclusión de responsabilidad alegada por la defensa, debía ser probada por quien la invoca (defensa) y que la presunción de inocencia no se extendía a estas causas eximentes. En consecuencia, si los peritos no eran concluyentes, el acusado podía ser considerado imputable (aplicando el in dubio pro reo  solo respecto a la conducta típica, pero no respecto a la eximente). No obstante, esto ha cambiado recientemente.  En la STS 77/2024, de 25 de enero  y, con mayor claridad, en la STS 291/2024, de 21 de marzo , el Tribunal Supremo ha dado un giro doctrinal: ha "sepultado" la jurisprudencia anterior y declarado que la presunción de inocencia sí alcanza a los hechos eximentes de responsabilidad . Esto significa que, si tras la práctica de la prueba (incluida la pericial psiquiátrica) subsiste una duda razonable sobre la capacidad mental del acusado ( duda sobre su culpabilidad ), debe resolverse a favor de éste, declarándolo inimputable. En otras palabras, ahora se exige que la culpabilidad (que incluye la imputabilidad) quede acreditada más allá de toda duda razonable al igual que el hecho mismo. Esta expansión garantista alivia en parte la carga probatoria de la defensa: el enfermo mental sería “constitucionalmente inocente”  en términos de culpabilidad si no se prueba lo contrario. Este cambio impone al tribunal que, ante informes periciales contradictorios o poco concluyentes, prevalezca la interpretación más favorable al acusado en materia de salud mental. Por supuesto, en la práctica forense, los jueces suelen requerir informes claros. Si los peritos oficiales dictaminan imputabilidad, la defensa puede presentar un peritaje alternativo. En última instancia, si hay conflicto de peritos, el tribunal valorará la solidez científica  de cada informe, la fundamentación, observación directa del acusado durante el juicio (a veces su comportamiento en sala puede dar indicios), testimonios de familiares sobre su historial, etc. El momento procesal  también influye: la LECrim permite que si en instrucción se aprecia demencia, pueda acordarse un sobreseimiento provisional por inimputabilidad  (art. 383 LECrim) en casos extremos, con imposición de medidas de seguridad sin celebrar juicio oral. Sin embargo, el TS ha matizado que dicha solución se use con cautela y preferentemente se llegue a juicio para decidir con plenitud de garantías. La regla general es que la inimputabilidad se decida en la sentencia tras debate en el plenario, con la prueba pericial sometida a contradicción (los peritos suelen ratificar su informe en el juicio y ser preguntados por fiscal, defensa y acusación). El psiquiatra forense  actúan como auxiliares de la justicia , proporcionando el conocimiento especializado. Su papel no es declarar imputable o inimputable (eso es una categoría jurídica), sino ilustrar al tribunal sobre la presencia de trastorno mental y sus efectos. A veces, los peritos sí utilizan en sus conclusiones una terminología que sugiere el encaje legal (por ej., “en el momento de los hechos el acusado presentaba un brote psicótico que anulaba sus facultades, por lo que carecía de capacidad de apreciar la ilicitud”). Esto orienta al juez, aunque formalmente es éste quien “aprecia la eximente”. El peritaje psicológico  puede complementar en aspectos como simulación o malingering: dado que algunos acusados podrían fingir síntomas para evitar la pena, es función del perito detectar incoherencias o realizar pruebas de validez. Existen instrumentos (Test de simulación de memoria, de psicopatología, etc.) que ayudan a discernir si el sujeto sobreactúa su enfermedad. Los peritos también valoran la evolución temporal : si alguien alega trastorno mental transitorio, se busca evidencia de la ocurrencia real (p.ej., ingreso hospitalario inmediato post-hecho, comportamiento desorganizado observado por terceros durante el incidente, etc.). En los casos de inimputabilidad por drogas , el peritaje toxicológico es esencial: se aportan análisis de sangre/orina, pruebas de laboratorio, etc. El perito interpretará esos datos indicando, por ejemplo, que los niveles hallados implican una intoxicación severa capaz de suprimir la voluntad. También se atiende a testigos que vieron el estado del sujeto (si estaba totalmente fuera de sí). El grado de detalle y calidad del informe pericial  puede ser determinante. La reciente jurisprudencia, como la STS 522/2024, subraya que el informe debe acreditar los dos elementos esenciales  (patología y afectación de facultades). Si un informe se limita a mencionar un diagnóstico sin explicar cómo influyó en el delito, se considerará insuficiente. Igualmente, para las medidas de seguridad, el TS exige que el perito se pronuncie sobre la peligrosidad concreta: un informe que no evalúe el riesgo futuro puede llevar a revocar la medida impuesta. De hecho, ha habido casos en que tribunales superiores revocan sentencias que habían impuesto internamientos porque los peritos solo evaluaron la inimputabilidad pero “no aportaron elementos suficientes para determinar el grado actual de peligrosidad” . En conclusión, el peritaje psiquiátrico es la columna vertebral probatoria  de la inimputabilidad. Su rol incluye evaluar al acusado, diagnosticar, aplicar los criterios forenses, elaborar un informe claro y comparecer en juicio para defenderlo. El juez, apoyado en esta evidencia técnica, decide. La interacción juez-perito es delicada: ni el juez puede abdicar de su función decisoria escudándose ciegamente en el perito, ni puede prescindir de los conocimientos científicos. El trabajo conjunto  garantiza que las personas con trastornos mentales sean tratadas de manera justa: ni castigadas indebidamente ni exculpadas sin motivo. Además, la figura del perito es esencial para traducir las demandas del Derecho (¿podía comprender? ¿podía controlar?) al lenguaje clínico, y viceversa, traducir los hallazgos médicos al lenguaje jurídico. Esto requiere formación especializada en psiquiatría forense , disciplina en la que España cuenta con protocolos y referentes que guían esta labor. 7. Jurisprudencia reciente del Tribunal Supremo y Tribunal Constitucional La jurisprudencia española en materia de inimputabilidad ha experimentado evoluciones importantes en años recientes, afinando la interpretación de los requisitos y ajustando ciertos aspectos procesales. A continuación, se destacan criterios jurisprudenciales relevantes: a) Criterios materiales de inimputabilidad (TS):  El Tribunal Supremo ha reiterado en numerosas sentencias la necesidad de aplicar un criterio mixto  (biológico y psicológico) en la valoración de la eximente del art. 20.1 CP. Por ejemplo, la STS 137/2022, de 17 de febrero , señala que la eximente por alteración psíquica requiere probar la existencia de una patología mental de base y  que ésta conlleve la falta de capacidad de comprender o actuar conforme a la comprensión de la ilicitud. La STS 522/2024, de 3 de junio , resume que deben acreditarse dos elementos: (1) la grave afectación de la facultad cognitiva o volitiva, y (2) la relación de causalidad entre esa afectación psíquica y el delito cometido. Esta exigencia se alinea con lo ya explicado en la sección 5: no basta el diagnóstico, se precisa la comprobación de su efecto en el acto delictivo. Asimismo, la jurisprudencia ha concretado que la eximente del art. 20.1 es aplicable tanto a psicosis crónicas  (esquizofrenia, etc.) como a trastornos mentales transitorios  siempre que cumplan los requisitos. En sentencias sobre el llamado trastorno mental transitorio  (TMT), el TS exige que sea una perturbación brusca, de breve duración y curación sin secuelas , que anuló las facultades en ese momento, y que no haya sido buscada intencionalmente  por el autor. Si se cumplen esas características (ej. una reacción psicótica breve por shock emocional extremo), puede eximir; si no, a lo sumo sería atenuante. En cuanto a la intoxicación , la jurisprudencia ha distinguido entre intoxicación plena no buscada (eximente completa), intoxicación no completa o voluntaria (posible atenuante), y intoxicación preordenada (ninguna mitigación). Por ejemplo, la STS 729/2013  (por citar una anterior) negó la eximente a un acusado que deliberadamente ingirió alcohol para darse valor y cometer un delito, aplicando en su lugar la agravante de drogadicción si acaso. Sin embargo, más recientemente se aprecia cierta flexibilidad: la STS 432/2018  aceptó una eximente incompleta a favor de un acusado con alcoholismo crónico que, aunque se embriagó voluntariamente, su dependencia y el nivel de afectación le privaban gravemente del control, asimilando la situación a la del art. 20.2 (con la salvedad de no eximirlo totalmente, por ser voluntaria, pero sí atenuar fuertemente). Respecto a la alteración de la percepción  (20.3 CP), hay menos casuística moderna. Una sentencia notable es la del Tribunal Supremo en 1999 (STS de 4 de febrero de 1999, rec. 2214/1998) donde se aplicó la eximente completa a un hombre sordomudo de nacimiento, sin instrucción, que cometió delitos sin consciencia clara de ilicitud. El TS entendió que su aislamiento sensorial le impedía entender el injusto, encajando en el art. 20.3. En cambio, en casos de discapacidad sensorial con rehabilitación (por ejemplo, sordomudos alfabetizados), no se aplica eximente porque no concurre esa “alteración gravemente la conciencia de la realidad”, al haberse mitigado con la educación. b) Semiimputabilidad y eximentes incompletas:  El Tribunal Supremo avala la figura de la eximente incompleta desde antiguo (SSTS 28/1998, 1723/2000, etc.). Una reciente STS 355/2024, de 7 de mayo , reiteró que cuando las facultades del sujeto estén “mermadas pero no totalmente anuladas”  por un trastorno, procede la eximente incompleta o atenuante, conforme al art. 21.1 CP. En dicha sentencia, por ejemplo, se apreciaba eximente incompleta de alteración psíquica a un acusado con trastorno esquizoafectivo que, aunque comprendía parcialmente su acto, lo hacía con su juicio fuertemente distorsionado. El TS redujo la pena imponiendo además medida de seguridad, aplicando el esquema combinado. También el TS ha indicado que las eximentes incompletas pueden concurrir con otras atenuantes. La STS 282/2018, de 13 de junio , confirmó que es posible acumular la atenuación por eximente incompleta con, por ejemplo, la atenuante de confesión, de reparación, etc., pudiendo llevar a rebajas importantes de pena (incluso penas por debajo del mínimo legal, ex art. 66 CP, en casos excepcionales). c) Presunción de inocencia y carga de la prueba (cambio jurisprudencial):  Como se adelantó, un hito reciente es la Sentencia del Tribunal Supremo 291/2024, de 21 de marzo . En ella, la Sala Segunda cambia su criterio sobre quién debe soportar la incertidumbre probatoria de la inimputabilidad. Tradicionalmente, se decía que “la presunción de inocencia no alcanza a las causas de inculpabilidad”  (STS 335/2017, entre otras) y que el acusado debía probar su trastorno. La STS 291/2024 rompe con esa doctrina, extendiendo el derecho a la presunción de inocencia también  a los hechos que eximen de responsabilidad. Se acoge así la tesis de que la culpabilidad del reo (en cuanto elemento del delito) debe quedar acreditada más allá de duda razonable. En consecuencia, si tras la práctica probatoria existen dudas sobre la salud mental del acusado en el momento del delito, debe absolverse por inimputabilidad (o al menos, no considerarlo plenamente culpable). Esta sentencia menciona expresamente que se “sepulta definitivamente”  la anterior jurisprudencia contraria, citando como precedente la STS 77/2024. Este cambio es de gran calado, pues equipara en garantías la prueba de la culpabilidad a la de la conducta típica . Implica, por ejemplo, que en un caso donde los peritos no puedan concluir con certeza (un caso límite, con opiniones divergentes), el tribunal deba inclinarse por la no culpabilidad (inimputabilidad) aplicando el in dubio pro reo . En suma, la nueva línea jurisprudencial aboga por ampliar la protección del acusado en materia de trastorno mental, considerándolo “inocente de culpabilidad” si no hay certeza de su capacidad. Esto pone a la acusación (Fiscalía) en la posición de intentar demostrar que el sujeto era mentalmente apto, más que al contrario. d) Jurisprudencia constitucional:  El Tribunal Constitucional español no ha producido tantas sentencias específicas sobre inimputabilidad, pero sí ha sentado principios relevantes. Por ejemplo, en la STC 120/1994  y la STC 212/1997 , al analizar medidas de seguridad, dejó claro que no puede haber privación de libertad sin un hecho delictivo previo cometido  (rechazando medidas de seguridad puramente predelictuales) y que la duración de las medidas debe ser proporcionada a la gravedad del hecho cometido, para evitar violar el art. 25.1 CE. También ha señalado que la peligrosidad, para justificar un internamiento, debe derivarse de la comisión de un ilícito sintomático y de la persistencia de la enfermedad, no de meras características personales (para no caer en un Derecho Penal de autor). Una sentencia importante es la STC 131/2016, de 18 de julio , que aunque versaba sobre ejecuciones penitenciarias, incidió en el trato a penados con trastorno mental. El TC indicó que cuando un penado se incapacita mentalmente tras la sentencia, se debe suspender la ejecución de la pena y aplicar un régimen terapéutico (lo que hoy recoge el art. 60 CP), velando por su derecho a la salud y a no sufrir penas ilegítimas. Este criterio constitucional refuerza la idea de que el sistema debe adaptarse a las condiciones mentales sobrevenidas, en respeto a la dignidad (art. 10 CE) y al mandato de humanidad de las penas (art. 15 CE, que prohíbe tratos inhumanos). El TC también se ha pronunciado indirectamente sobre la inimputabilidad en relación con el derecho a un proceso con garantías . Por ejemplo, si un acusado padece un trastorno que le impide defenderse adecuadamente, entra en juego su capacidad procesal . La jurisprudencia constitucional (STC 142/1997, STC 199/2003) ha dicho que cuando un procesado carece de entendimiento para el proceso, debe suspenderse o designársele un defensor especial, etc., para no vulnerar el art. 24 CE. Esto conecta con la inimputabilidad: muchos inimputables graves tampoco pueden afrontar un juicio, por lo que el juez debe evaluar la capacidad procesal  separadamente de la penal. De hecho, la LECrim en sus arts. 382-383 prevé que, si el inculpado sufre enajenación mental permanente, pueda incluso no seguir el procedimiento ordinario contra él. En suma, la jurisprudencia del Supremo  ha perfilado criterios técnicos (psicobiológicos, gradación completa/incompleta, intoxicación no buscada, etc.) y ha realizado en 2024 un avance garantista crucial en materia probatoria. Por su parte, la jurisprudencia constitucional  ha robustecido el fundamento del principio de culpabilidad a nivel de valores y ha establecido pautas de proporcionalidad y respeto a derechos fundamentales (libertad, proceso debido, dignidad) en el tratamiento legal de los inimputables. Ambos tribunales convergen en asegurar que la respuesta penal a los enfermos mentales sea equilibrada: ni punitivista en exceso ni laxamente impune, sino ajustada a su falta de culpabilidad y necesidad de seguridad/terapia, siempre bajo el escrutinio de la legalidad y los derechos humanos. 8. Consecuencias jurídicas de la inimputabilidad: medidas de seguridad, control judicial y proporcionalidad Cuando un tribunal declara a un acusado inimputable (exento de responsabilidad penal) por concurrir alguna de las causas del art. 20.1º, 20.2º o 20.3º CP, la consecuencia no es la simple libertad sin más. El Código Penal prevé la posibilidad –que en muchos casos se torna necesidad práctica– de imponer medidas de seguridad  a estas personas, en atención a la peligrosidad criminal que puedan representar. A diferencia de la pena (que busca retribución y prevención respecto de un acto culpable ya cometido), la medida de seguridad tiene una finalidad esencialmente preventiva-terapéutica , orientada a evitar futuros delitos mediante tratamiento o custodia, dado que el inimputable no es castigable pero puede requerir control por su enfermedad. Medidas de seguridad aplicables a inimputables La legislación española contempla varias medidas de seguridad, reguladas en los arts. 96 y siguientes del Código Penal. Para inimputables por trastorno mental o intoxicación destacan las medidas de seguridad privativas de libertad : Internamiento en centro psiquiátrico adecuado  (art. 101 CP): es la medida típica cuando el sujeto padece un trastorno mental que lo hace peligroso. Supone su ingreso en un establecimiento hospitalario (normalmente un hospital psiquiátrico penitenciario o unidad penitenciaria psiquiátrica) para recibir tratamiento. El objetivo es tanto proteger a la sociedad de eventuales conductas violentas como proporcionar al enfermo la asistencia médica necesaria. Internamiento en centro de deshabituación : aplicable específicamente a inimputables cuyo trastorno deriva de la dependencia a drogas (art. 96.3 CP). Sería un internamiento para tratamiento de la adicción. Tratamiento ambulatorio : el Código prevé que, si no es necesario un internamiento pero sí un control médico, se pueda imponer una obligación de acudir a tratamiento externo (p. ej. en un centro de salud mental, seguir terapia, tomar medicación supervisada). Esto suele ser para casos de menor peligrosidad o como fase posterior a un internamiento. Asimismo, existen medidas de seguridad no privativas de libertad  (art. 96.3 CP), como la prohibición de acercarse a determinadas personas o lugares , la custodia familiar o tutela , la sujeción a la vigilancia de patronatos de rehabilitación , etc. Sin embargo, en la práctica, cuando se declara inimputable por enfermedad mental en hechos graves, la medida habitual es el internamiento. Medidas no privativas pueden usarse en casos leves, o cuando la peligrosidad es baja (p.ej., imponer tratamiento ambulatorio con control judicial). Un punto crucial es que no se puede imponer ninguna medida de seguridad sin la previa comisión de un hecho descrito como delito  (principio de legalidad de las medidas). Esto está en el art. 6.2 CP y lo ha subrayado el TC: se prohíben las medidas de seguridad “predelictuales” o fundadas solo en la peligrosidad sin delito. Siempre debe haber un hecho típico y antijurídico cometido , aunque el autor no sea culpable, para legitimar la intervención estatal. Además, la medida debe guardar relación con ese hecho en cuanto a gravedad. Duración y proporcionalidad de las medidas La duración de las medidas de seguridad es un tema delicado, pues potencialmente podrían extenderse mientras persista la peligrosidad, incluso más allá de lo que habría durado una pena. El Código Penal impone límites para garantizar proporcionalidad: El art. 95.1 CP  establece que “la duración de la medida de seguridad no podrá exceder de la pena máxima abstractamente prevista para el hecho” . Es decir, no se puede mantener a un inimputable internado por más tiempo del que habría correspondido de prisión si hubiera sido culpable. Por ejemplo, si el delito cometido era homicidio (pena máxima 15 años), la medida de internamiento no podría superar esos 15 años en total. Asimismo, el art. 95 CP exige que las medidas de seguridad se apliquen guardando una proporcionalidad con la gravedad del delito y con la peligrosidad del autor. Esto se vincula con el principio constitucional de no imposición de sanciones inhumanas o desproporcionadas (art. 25 CE). Para concretar esto, la ley suele fijar plazos de revisión . Por ejemplo, el juez de ejecución (Juez de Vigilancia Penitenciaria) debe periódicamente revisar la situación del internado para determinar si procede su alta (art. 97 CP). Típicamente se establecen revisiones cada 6 meses o 1 año, con informe médico actual, para decidir la continuidad, sustitución por tratamiento ambulatorio o cese de la medida. Existe en el CP la figura de la máxima duración de medidas : por ejemplo, aunque un sujeto cometiera varios delitos, la suma de medidas no puede exceder el límite general de 40 años (equivalente al límite máximo de cumplimiento de penas en España). En caso de mejoría del inimputable , la ley prevé su egreso. El art. 98 CP indica que si cesan las causas que dieron lugar a la medida (por ejemplo, el enfermo se recupera mentalmente), el juez ordenará el fin del internamiento o su sustitución por medida menos gravosa. La STS 291/2024 enfatiza que la persistencia de la enfermedad es clave: “la mera persistencia de la enfermedad mental no debe dar lugar automáticamente a un pronóstico intenso de peligrosidad” , pudiendo la recuperación clínica suponer la extinción de la medida. Esto recalca la necesidad de evaluar individualmente la evolución: si el sujeto sana, no se justifica prorrogar su internamiento ( ya no hay nexo causal entre enfermedad y riesgo ). La proporcionalidad  también implica adecuar el tipo de medida: no imponer internamiento si con un tratamiento externo basta. El Código ordena escoger la medida “necesaria y adecuada” al caso (art. 96). Por ejemplo, si alguien comete un delito leve bajo psicosis pero ya está estable y con adherencia a medicación, quizá sea suficiente obligarle a tratamiento ambulatorio y no internarlo. Control judicial de las medidas El control judicial de las medidas de seguridad es riguroso. Intervienen normalmente dos fases: El Tribunal sentenciador : en la sentencia que declara inimputable, es quien impone la medida (internamiento, etc.) previa valoración de informes periciales sobre peligrosidad. Debe motivar por qué la medida es necesaria, citando la peligrosidad actual del sujeto. De hecho, la STS 291/2024 subraya que para imponer la medida debe constar acreditado un “riesgo cualificado y actual de comisión de nuevos hechos delictivos vinculado a la persistencia del trastorno” . O sea, el juez debe explicitar que, debido a la enfermedad, hay probabilidad de que reincida si no se le trata/custodia. El Juez de Vigilancia Penitenciaria (JVP) : es competente para la ejecución y seguimiento de las medidas privativas de libertad (art. 98 CP y Ley Orgánica General Penitenciaria). El JVP vela porque el internamiento se desarrolle adecuadamente, recibe los informes médicos periódicos y puede decidir la suspensión, modificación o cese de la medida. Por ejemplo, si a mitad de la medida los médicos informan de clara mejoría, el JVP puede acordar la libertad condicional terapéutica del interno o sustituir internamiento por tratamiento ambulatorio. Además, la ley (Disposición Adicional 1ª CP) establece coordinación con el ámbito civil: antes de excarcelar a un inimputable peligroso, el JVP debe avisar al juzgado civil por si corresponde iniciar, en su caso, un procedimiento de incapacitación (ahora, provisión de apoyos conforme a la reforma de 2021) u otras medidas de protección en el ámbito civil. Todo lo anterior refleja la preocupación de equilibrar seguridad pública y derechos individuales . Un internamiento psiquiátrico, aunque no es pena, supone privación de libertad y tratamiento forzoso, lo que afecta derechos fundamentales (libertad, integridad física/psíquica, consentimiento informado). Por ello, debe realizarse con garantías: Debe estar basado en una evaluación médica objetiva  (nadie puede ser internado sin diagnóstico claro de trastorno mental que lo justifique). El estándar se asemeja a los criterios del Tribunal Europeo de Derechos Humanos en casos de internamiento psiquiátrico: exige evidencia clínica “fiable” de enfermedad mental, gravedad que justifique el encierro y persistencia de dicha enfermedad (criterios establecidos desde el caso Winterwerp vs. Países Bajos, 1979 ). El interno tiene derecho a revisión judicial periódica  de su situación y a ser escuchado. Puede impugnar las decisiones de prórroga de medida. En última instancia, podría recurrir vía habeas corpus  o amparo si considera arbitraria su detención. Los tratamientos aplicados deben respetar la dignidad y integridad . Está prohibido someter a tratamientos inhumanos; toda intervención médica ha de ser proporcional. Aquí también influye la Convención de la ONU sobre Discapacidad (CDPD)  (ver sección 10), que aboga por obtener en lo posible el consentimiento de la persona con discapacidad psicosocial para tratamientos, y evitar la coerción salvo estricta necesidad terapéutica. Cabe mencionar que, en algunos casos, la medida de seguridad puede combinarse con una pena si hubo semiimputabilidad ( doble vía ). Por ejemplo, el tribunal puede imponer un internamiento y, una vez finalizado éste por curación, que el sujeto cumpla la pena reducida que correspondía. No obstante, el CP indica que la suma de privación de libertad por pena + medida no debe exceder cierto límite (normalmente el máximo de la pena prevista). Además, si durante el cumplimiento de una pena sobreviene un trastorno mental que le impida entender el sentido de la pena, el art. 60 CP ordena suspender la pena e internar al penado en establecimiento adecuado, con el límite de que la medida no sea más gravosa que la pena pendiente. Una vez recuperado, el penado puede volver a prisión o incluso extinguirse la pena si se juzga innecesaria tras la recuperación. En cuanto a la proporcionalidad , vale reiterar: el sistema español prohíbe de facto  la reclusión por tiempo indeterminado ilimitado de inimputables. Siempre hay un techo ligado a la pena abstracta. Esto es una garantía frente a modelos más antiguos en que la "peligrosidad" podía llevar a internaciones potencialmente de por vida. Aun así, en la práctica, si alguien es muy peligroso y su enfermedad no remite, podría alcanzar el máximo legal internado. Por ejemplo, inimputables por delitos gravísimos (homicidio, etc.) pueden estar internados muchos años (hasta 20 o más, dependiendo de la pena posible). Si llegado ese máximo siguen peligrosos, legalmente habría que excarcelarlos (quizá bajo custodia familiar u otras medidas no privativas, o ya en el ámbito civil). Principio de proporcionalidad y control de legalidad El principio de proporcionalidad  en medidas de seguridad tiene dos vertientes: Proporcionalidad con el hecho cometido:  La gravedad del delito cometido marca un límite de intensidad de la respuesta. No sería aceptable internar durante una década a alguien que cometió una infracción menor. La medida se justifica porque hubo un hecho ilícito que evidencia peligrosidad; cuanto más grave el hecho, más plausible una respuesta intensa. Proporcionalidad con la peligrosidad actual:  Debe haber correspondencia entre el riesgo que la persona representa y la medida impuesta. Si tras un tiempo la peligrosidad disminuye, la medida debe recalibrarse. Esto implica un seguimiento clínico-jurídico: informes periódicos de si el paciente presenta aún síntomas peligrosos (delirios activos, impulsividad incontrolada, etc.). La jurisprudencia ha insistido en que el juicio de peligrosidad esté bien fundamentado. La STS 728/2016, de 30 de octubre , explicita que la peligrosidad del inimputable ha de evaluarse en un doble juicio: actual (qué riesgo inmediato hay) y futuro (probabilidad de nuevos delitos), en base a elementos objetivos (antecedentes, tipo de trastorno, adherencia al tratamiento, etc.). Y la STS 378/2019, de 23 de julio , ejemplifica la consecuencia de un mal fundamento: en ese caso, el TS revocó el internamiento porque los informes periciales se centraron en la imputabilidad pero “son insuficientes para determinar el grado actual de peligrosidad” . O sea, se puede absolver por inimputable pero, si no se prueba la peligrosidad suficiente, no procede medida (quedando el absuelto en libertad). En definitiva, las consecuencias jurídicas de la inimputabilidad en España se caracterizan por un modelo dual : no hay pena , pero puede haber medida de seguridad . Esta medida está sujeta a requisitos legales (hecho delictivo, peligrosidad derivada del trastorno), a límites de duración y a revisión constante. Se busca proteger a la sociedad de delitos por parte de quienes no controlan sus actos, a la vez que se tutela la salud del inimputable proporcionándole tratamiento. Todo esto bajo la órbita de la jurisdicción penal (y penitenciaria), con las debidas garantías judiciales. El equilibrio no es fácil: se trata de no castigar a quien no tuvo culpa, pero tampoco desentenderse de un individuo potencialmente peligroso. Por ello el Derecho prevé esta respuesta sui generis, que debe manejarse con criterios de estricta necesidad, proporcionalidad y respeto a los derechos fundamentales. 9. Enfoques filosóficos y doctrinales sobre la imputabilidad y la culpabilidad penal El concepto de inimputabilidad ha sido objeto de diversas interpretaciones filosófico-penales a lo largo de la historia. La cuestión de fondo es: ¿cómo fundamentar que ciertas personas no sean culpables de sus actos ilícitos? . Las respuestas doctrinales han variado según la escuela de pensamiento, dando lugar a distintos enfoques: Enfoque clásico o del libre albedrío:  En la tradición liberal clásica (derivada de Kant, Feuerbach, Carrara), la culpabilidad penal se basa en la posibilidad de haber actuado de otro modo, es decir, en la libre elección del mal por parte del sujeto. Desde esta óptica, la inimputabilidad se explica porque en ciertos sujetos falta la voluntad libre o la razón suficiente  para elegir conforme a la ley. Autores clásicos definían la imputabilidad como la “capacidad de comprender y querer” (conciencia y libertad) y la falta de ella exime de culpa. Filosóficamente, esto se conecta con la idea de dignidad humana: solo se responsabiliza a quienes son moralmente autónomos. Un loco, un niño o un ebrio completo no actúan con verdadera libertad o razón, por lo que no son aptos para reproche. Este es básicamente el enfoque adoptado en el CP: la fórmula legal de “no pueda comprender... o actuar conforme a esa comprensión” evoca esta idea de ausencia de libre determinación. Enfoque positivista y de peligrosidad:  En la escuela positivista (Lombroso, Ferri) del siglo XIX, la atención se desplazó de la culpabilidad moral a la peligrosidad  del individuo. Para estos autores, un delincuente loco es ante todo un sujeto peligroso  por su enfermedad, y la inimputabilidad se concibe más bien como incapacidad social  que como un juicio moral. Se enfatiza la defensa social: el enfermo mental no es culpable pero puede ser más peligroso que un delincuente común, por lo que se justifica su encierro en manicomios criminales sin límite fijo (teoría de la doble vía  inaugurada por Von Liszt y luego llevada a códigos). Este enfoque pone menos acento en la voluntad libre (que muchos positivistas negaban, inclinándose al determinismo biológico) y más en la necesidad de tratamiento/coacción. Si bien el sistema español actual no es puramente positivista, incorpora su influencia en la noción de medidas de seguridad basadas en peligrosidad. No obstante, equilibra esa influencia con los límites garantistas ya descritos. Teorías de la actio libera in causa vs ausencia de acción:  Algunos penalistas han analizado la inimputabilidad preguntándose si en realidad, cuando alguien actúa en estado de demencia, ¿hay acción voluntaria? . Una corriente sostuvo que en casos extremos ni siquiera hay una “acción” en sentido penal, porque falta la voluntad consiente que es presupuesto del acto (por ejemplo, un epiléptico en convulsión no realiza una acción voluntaria, ergo no comete delito). Así, ciertos autores reconducen la exención del loco a la falta de acción (teoría de la “actio libera in causa” a contrario). Sin embargo, esto no es generalmente aceptado para todos los casos, pues la mayoría de inimputables sí realizan físicamente una conducta (solo que sin culpabilidad). La idea de actos reflejos o involuntarios  (automatismos) aplica a situaciones puntuales como los sonámbulos, epilépticos en crisis, etc., donde se discute si hay siquiera conducta humana. Enfoque del error de tipo o de prohibición:  Otra perspectiva doctrinal ha sido intentar explicar la inimputabilidad asimilándola a un error . Por ejemplo, un enfermo mental profundo puede vivir en una realidad delirante; en cierto modo, no sabe lo que hace  (error de tipo invencible, es decir, desconoce las circunstancias reales). O bien no sabe que está mal lo que hace  (error de prohibición). Algunos penalistas equipararon la psicosis a un error de hecho (no percibe correctamente la realidad: cree que la víctima es un monstruo, etc.) o a un error de derecho (no comprende que matar está mal, por su juicio distorsionado). Estas analogías tratan de encajar la inimputabilidad en categorías clásicas de ausencia de dolo o ausencia de conciencia de antijuridicidad. No obstante, la mayoría reconoce que el trastorno mental es un fenómeno más complejo que un mero error intelectual: involucra incapacidad volitiva también, y por ello se mantiene separado como categoría autónoma de inimputabilidad. Enfoque normativo de la culpabilidad (teoría de las normas):  En el siglo XX, con Roxin, Jakobs y otros, surge un entendimiento normativo: la culpabilidad es la reprochabilidad a alguien capacitado para motivarse por la norma . Desde esta visión, la inimputabilidad significa que el sujeto no podía entenderse obligado por la norma , no era destinatario eficaz de la norma de conducta. Jakobs, por ejemplo, argumenta que el psicótico severo no realiza injusto porque la norma no puede dirigirse a quien carece de las condiciones para comprenderla; estaría fuera del “rol” de ciudadano jurídico. Esta idea, citada incluso en la jurisprudencia, sugiere que el acto del enfermo mental no es antijurídico en sentido pleno porque la norma penal presupone un interlocutor racional que en este caso falta. Es una concepción discutible (va más allá del Código, que sí considera antijurídico el hecho pero exime por culpabilidad), pero sirve para reforzar la idea de que la persona con trastorno profundo no entra en el juego de imputación normativa. Inimputabilidad como causa de inexigibilidad:  Otra línea doctrinal (muy presente en España, e.g. Diego-Manuel Luzón) considera que en el fondo las causas de inimputabilidad son causas de inexigibilidad  de conducta conforme a Derecho. Es decir, al enfermo mental no se le podía exigir que se comportara conforme a la norma, análogo a como no se le exige al que actúa bajo miedo insuperable (art. 20.6 CP). Aquí, la inimputabilidad se hermana con otras exculpantes (miedo, estado de necesidad exculpante) bajo el denominador común de que faltaba la posibilidad de motivarse en la norma. Es una forma más de conceptualizarlo dentro de la culpabilidad: culpable es quien podía obedecer la ley, no culpable quien no podía (sea por coacción externa o por trastorno interno). Perspectiva de la neurociencia y neuroética contemporánea:  En los debates filosóficos actuales, se discute el impacto de la neurociencia en la noción de libre albedrío y, por ende, en la imputabilidad. Algunos neurocientíficos (Libet, Eagleman) cuestionan hasta qué punto nuestras acciones son determinadas por el cerebro antes de la consciencia. Esto ha llevado a posturas de “ determinismo neurobiológico ” que sugieren que la imputabilidad es un constructo práctico más que un hecho verificable. Filósofos y penalistas reflexionan si, en el fondo, todos los delincuentes actúan por causas (biológicas, sociales, etc.) y la distinción imputable/inimputable es de grado. Sin embargo, en términos jurídicos, se mantiene la idea pragmática de que la mayoría de personas tienen un grado de autonomía suficiente (imputables), salvo los que caen en ciertos extremos clínicos (inimputables). La neuroética plantea retos como: ¿deberíamos usar técnicas de estimulación cerebral para “tratar” a delincuentes impulsivos? ¿Hasta dónde el hallazgo de anomalías cerebrales exime de responsabilidad? Por ejemplo, se ha debatido casos reales de tumores cerebrales que causaron conductas delictivas (caso Whitman, etc.), tras cuya extirpación el sujeto cambió; eso sugiere que la base biológica puede eliminar la culpabilidad. La filosofía penal deberá seguir integrando estos descubrimientos, pero por ahora el marco legal español sigue anclado en la dualidad clásico-normativa (capacidad de entender y querer). En la doctrina española, autores de referencia como Francisco Bastida, Santiago Mir Puig, Cuello Calón, Díaz y García, etc., han sustentado la concepción de la inimputabilidad como ausencia de capacidad de culpabilidad  (elemento de la culpabilidad). La mayor parte de la literatura coincide en que es un concepto jurídico con base empírica : jurídico porque define un criterio normativo (capacidad de culpabilidad), con base empírica porque se apoya en datos psiquiátricos. Se suele insistir en que imputabilidad no es sinónimo de enfermedad mental en abstracto, sino de la aptitud psíquica en concreto. La doctrina también debate la extensión: por ejemplo, si los psicópatas  deben considerarse imputables o no. Generalmente en España se les considera imputables (salvo que tengan otros trastornos comórbidos), porque comprenden la ilicitud de sus actos aunque carezcan de empatía; se les ve más bien como casos de peligrosidad criminal  a controlar con penas y medidas postpenitenciarias, pero no inimputables. También existen discusiones doctrinales sobre la semiimputabilidad : algunos autores criticaron que la eximente incompleta podría vulnerar el principio de legalidad si no está bien delimitada, o que combinar pena y medida puede suponer bis in idem . Pero la jurisprudencia y doctrina mayoritarias aceptan esa elasticidad como necesaria para graduar la respuesta penal. En el plano filosófico, subyace siempre la pregunta sobre la responsabilidad moral vs. responsabilidad legal . La inimputabilidad penal no significa que el sujeto no causó daño o que no haya que responder de algún modo, sino que no se le puede reprochar moralmente en términos de culpa. Filósofos del derecho penal como H.L.A. Hart han explicado que las excusas (entre ellas la demencia) son condiciones que niegan la atribución moral ordinaria. Se trata, en definitiva, de un compromiso entre libertad y determinismo : el Derecho Penal, en aras de funcionalidad, presume que las personas son libres, salvo excepciones tasadas  (locura, minoría, coacciones). Ese esquema operativo permite responsabilizar a la mayoría y exceptuar a unos pocos casos extremos, conciliando la necesidad de orden con la justicia individual. Por último, un enfoque humanista y garantista  reciente propone mirar al inimputable no solo desde la peligrosidad sino también desde sus derechos humanos . Este enfoque, influido por la CDPD, cuestiona incluso la palabra "inimputable" porque históricamente ha conllevado estigma y medidas indeterminadas. Propone más bien hablar de personas con discapacidad que deben tener apoyos también en el proceso penal. Algunos plantean modelos de “responsabilidad disminuida” en que el enfermo mental participe en un proceso restaurativo en la medida de sus posibilidades, en lugar de ser meramente objeto de un expediente médico-legal. En conclusión, los enfoques doctrinales sobre la inimputabilidad abarcan desde posiciones ontológicas  (no hay acción voluntaria, no hay dolo, etc.) hasta posiciones normativo-funcionales  (no es necesario castigar, es mejor tratar, etc.). El Derecho Penal español vigente adopta una visión ecléctica: reconoce la inimputabilidad como ausencia de culpabilidad por falta de capacidades psíquicas , lo cual deriva tanto de consideraciones morales (no imputar pecado a quien no sabe lo que hace) como preventivas (aplicar medidas especiales a quien es peligroso sin culpa). La reflexión filosófica continúa evolucionando, especialmente a la luz de los avances en comprensión de la mente humana, pero el andamiaje básico se mantiene: sin discernimiento ni autocontrol no hay culpabilidad, y sin culpabilidad no debe haber pena . 10. Influencia de instrumentos internacionales: CEDH y CDPD en la inimputabilidad El tratamiento legal de las personas inimputables en España no existe en el vacío, sino que está influido por estándares internacionales de derechos humanos. Dos instrumentos destacan por su relevancia: el Convenio Europeo de Derechos Humanos (CEDH)  y la Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) . Convenio Europeo de Derechos Humanos (CEDH) El CEDH, en su artículo 5.1, permite la privación de libertad de una persona “por ser un enfermo mental”  siempre que se respeten ciertas garantías. El Tribunal Europeo de Derechos Humanos (TEDH) ha desarrollado en su jurisprudencia los criterios de legitimidad para el internamiento psiquiátrico  (caso histórico Winterwerp vs. Netherlands, 1979 ): (1) Debe demostrarse con informe médico fiable que el individuo padece un trastorno mental real; (2) Ese trastorno ha de ser de naturaleza o grado que justifique el confinamiento; (3) La privación de libertad solo puede persistir mientras la enfermedad se mantenga. España, al aplicar internamientos a inimputables, sigue estos principios: se exige dictamen médico (por ello la medida se impone con base en peritajes), debe ser un trastorno grave ligado a peligrosidad, y se revisa periódicamente la necesidad de mantener la medida. El CEDH también exige que el lugar de internamiento sea apropiado (un hospital o unidad médica, no una prisión común, para no vulnerar el art. 3 CEDH que prohíbe tratos inhumanos). España cuenta con hospitales psiquiátricos penitenciarios para este fin, aunque ha recibido críticas sobre recursos insuficientes. En casos como Dybeku vs. Albania (2007)  o Nagmetov vs. Rusia , el TEDH condenó a Estados por tener a enfermos mentales en prisiones ordinarias sin tratamiento. España procura evitar eso mediante el mecanismo del art. 60 CP (suspender pena a penados que enloquecen y enviarlos a tratamiento) y mediante la internación de inimputables en centros específicos. Otro aspecto es el derecho al proceso justo  (art. 6 CEDH). El TEDH ha dicho que un acusado con discapacidad psíquica debe poder participar efectivamente en su juicio. Si su estado lo impide, el proceso debe adaptarse: por ejemplo, en SC vs. Reino Unido (2004) , un menor con leve discapacidad no podía seguir el juicio adulto, y se consideró violado el art. 6. En España, esto se refleja en que si el acusado no tiene capacidad procesal, el juicio puede suspenderse o nombrársele apoyo (LECrim 383). También la jurisprudencia española, acorde con Estrasburgo, sugiere cuidado al tomar declaraciones o confesiones de personas con enfermedades mentales para que sean válidas (evitar autoinculpaciones no conscientes, etc.). En síntesis, el marco del CEDH legitima la existencia de la inimputabilidad y medidas de seguridad, pero con énfasis en garantizar los derechos : legalidad, revisión judicial, adecuación del internamiento, derecho a la salud y a la integridad (tratamiento correcto, no abusos). España, como parte del Consejo de Europa, ajusta su normativa a estos estándares. Por ejemplo, la jurisprudencia española de medidas de seguridad citada en la sección 8 (p.ej. límite de duración igual a la pena) se alinea con la idea de proporcionalidad demandada por el CEDH. Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) La CDPD, aprobada por la ONU en 2006 y ratificada por España en 2007, representa un paradigma más reciente y radical en la concepción de la discapacidad, incluida la psicosocial (enfermedad mental). Sus principios de dignidad, autonomía individual, igualdad y no discriminación  aplican plenamente a personas con trastornos mentales. Esta convención ha generado debates intensos en el ámbito penal, incluso se ha hablado de la “ criminalización de la discapacidad ” al referirse a medidas especiales como la inimputabilidad y las medidas de seguridad. La CDPD no contiene una norma específica sobre inimputabilidad penal, pero sus disposiciones generales llevan a reflexionar y reformar ciertas prácticas: Artículo 12 (Igual reconocimiento como persona ante la ley):  Establece que las personas con discapacidad tienen capacidad jurídica en igualdad de condiciones. Esto ha sido interpretado por algunos en el sentido de que no se debe privar a nadie de su “capacidad” por razones de discapacidad. Llevado al ámbito penal, hay quienes argumentan que la figura de la inimputabilidad puede entrañar una discriminación, al apartar a la persona del procedimiento estándar y no hacerle un juicio de culpabilidad como a los demás. Autores como Pérez Cepeda (citando al Comité CDPD) sostienen que el sistema de inimputabilidad basado en la existencia de un trastorno mental perpetúa un trato diferenciado que podría contravenir el art. 12 de la Convención. Sin embargo, otros responden que la inimputabilidad en realidad beneficia al individuo (evita una pena que no corresponde imponerle) y que lo discriminatorio sería penarlo igual que a quien actúa libremente. Artículo 13 (Acceso a la justicia):  Obliga a asegurar la participación efectiva de las personas con discapacidad en procesos judiciales, con ajustes de procedimiento adecuados. En España, esto ha llevado a recomendaciones de adaptar el lenguaje en juicios cuando el acusado tenga discapacidad intelectual o psíquica, brindar apoyos (intérpretes de lengua de signos para sordos, facilitadores, etc.). En la práctica penal, un inimputable grave muchas veces ni siquiera es sometido a juicio (por sobreseimiento), lo cual algunos ven como exclusión; la CDPD animaría a incluirlo en la medida de lo posible, con apoyos. Artículo 14 (Libertad y seguridad de la persona):  Dispone que la existencia de una discapacidad “no justifica una privación de la libertad” . Este punto es crítico: el Comité de la CDPD ha interpretado que ningún tipo de discapacidad (incluida mental) debe ser fundamento por sí solo de detención. Esto choca con la base misma de las medidas de seguridad para inimputables, que se imponen justamente por la discapacidad psíquica unida a peligrosidad. Algunos activistas sostienen que habría que abolir la figura del internamiento no consentido por razón de trastorno mental, y buscar alternativas respetuosas de la voluntad. España, no obstante, mantiene el régimen de medidas de seguridad, pero ha emprendido reformas en la legislación civil para eliminar la incapacitación jurídica discriminatoria (Ley 8/2021). En lo penal, el impacto de la CDPD aún es tema de debate. Por ejemplo, el CERMI (Comité Español de Representantes de Personas con Discapacidad)  ha propuesto revisar las medidas de seguridad y sustituirlas por modelos de apoyo menos restrictivos. La idea sería que las personas con enfermedad mental que delinquen reciban tratamientos comunitarios en lugar de internamientos prolongados, siempre que sea posible, y que su privación de libertad sea realmente el último recurso y lo más breve posible. Artículo 15 (No tortura ni tratos inhumanos) & 17 (protección de la integridad personal):  Reafirman que los tratamientos médicos sin consentimiento pueden ser problemáticos. En España, el internamiento involuntario conlleva a veces tratamientos farmacológicos forzosos. La Convención impulsa a que se respeten al máximo las preferencias del individuo y se utilicen medidas de coerción mínimas. Esto ha llevado a los psiquiatras a buscar fórmulas de consentimiento anticipado o involucrar al paciente en decisiones. Legalmente, la administración forzosa de tratamiento en internamientos requiere autorización judicial en muchos casos (leyes sanitarias autonómicas). Artículo 19 (Derecho a vivir de forma independiente y ser incluido en la comunidad):  Plantea que las personas con discapacidad tienen derecho a no ser segregadas. Las medidas de seguridad largas en hospitales psiquiátricos penales pueden verse como segregación. Por ello se promueve, cuando sea viable, el tratamiento ambulatorio o en unidades abiertas, y facilitar la reintegración paulatina del inimputable a la sociedad con apoyos (viviendas tuteladas, seguimiento post-alta, etc.), en lugar de su aislamiento prolongado. España ha incorporado ciertos postulados de la CDPD: la Ley 8/2021 reformó el Código Civil para eliminar la incapacitación judicial clásica, pasando a sistemas de apoyos a la toma de decisiones. Si bien esto se refiere al ámbito civil, indica una tendencia a no privar de derechos por discapacidad. En el plano penal, aún no ha habido una reforma equivalente de la inimputabilidad –en gran medida porque la inimputabilidad está íntimamente ligada al principio de culpabilidad–, pero sí se reflexiona en doctrina. Por ejemplo, se discuten alternativas como juicios con veredicto de “culpable pero con alteración mental”  seguidos de tratamientos obligatorios en lugar de medidas de seguridad indefinidas (modelo similar al de algunos estados de EE.UU. con el veredicto “Guilty but Mentally Ill” ). También se enfatiza la necesidad de que, durante la medida de seguridad, la persona tenga acceso a vías de recurso, información, y que se busque su consentimiento en la medida posible para los tratamientos. También en documentos internacionales complementarios: el Consejo de Europa tiene la Recomendación (2004)10  sobre protección de los derechos humanos de personas con trastornos mentales, que insta a minimizar la coerción y a asegurar revisiones judiciales frecuentes. España sigue estos lineamientos en parte con la regulación del internamiento involuntario civil (Ley de Enjuiciamiento Civil art. 763) y penal (arts. 97-98 CP). En la práctica jurisprudencial , algunos tribunales nacionales ya citan la CDPD. Por ejemplo, la Sentencia de la Audiencia Provincial de Las Palmas 59/2016 invocó la CDPD para interpretar de forma estricta la peligrosidad requerida para internar, señalando que no se puede internar a alguien solo por su enfermedad sin valorar alternativas menos gravosas. El Tribunal Constitucional español aún no ha resuelto un caso contencioso específico sobre la colisión entre medidas de seguridad e igualdad de personas con discapacidad, pero es previsible que en el futuro haya pronunciamientos, dado que el Comité de la CDPD ha sido crítico con España en algunos informes (recomendando eliminar la posibilidad de internamientos forzosos por discapacidad psicosocial). En síntesis, la CDPD aporta una visión de derechos humanos  que invita a reinterpretar y reformar ciertas facetas del régimen de inimputabilidad y medidas de seguridad, para garantizar: Igual reconocimiento ante la ley: que las personas con trastorno mental sean tratadas con la misma consideración legal, evitando la estigmatización. Proporcionalidad y excepcionalidad de cualquier privación de libertad por razón de salud mental, y con preferencia por alternativas comunitarias. Pleno respeto a la dignidad, autonomía y voluntad de la persona, incluso dentro de los procedimientos penales y ejecutivos. España se encuentra en un proceso de ajuste a estos estándares: sin abolir la inimputabilidad (pues está arraigada al principio de culpabilidad), sí adaptando la ejecución de las medidas a un enfoque más rehabilitador y menos restrictivo. Por ejemplo, se están implementando programas de recuperación en hospitales penitenciarios orientados a reinserción, convenios con el sistema de salud pública para continuidad de cuidados tras el alta, etc., en consonancia con el derecho a la salud (art. 25 CDPD). 11. Reflexión crítica: retos actuales del modelo español de inimputabilidad (derechos humanos, neuroética y justicia penal) El sistema español de inimputabilidad, aunque sólido en su construcción legal y afinado por la jurisprudencia, enfrenta desafíos contemporáneos  que requieren reflexión crítica desde varias perspectivas: a) Perspectiva de derechos humanos:  Como se ha expuesto, la influencia de la Convención de Discapacidad pone en cuestión prácticas tradicionales. Un reto es conciliar la protección de la sociedad con los derechos de la persona con trastorno mental . Por un lado, no es aceptable desde un punto de vista de derechos fundamentales que una persona sea internada por tiempo excesivo sin las debidas garantías; por otro lado, la sociedad demanda seguridad frente a comportamientos violentos imprevisibles. Encontrar ese equilibrio es complejo. Hoy se aboga por un modelo que priorice la recuperación del inimputable y su retorno a la comunidad. Esto implica dotar de recursos a los hospitales psiquiátricos, pero también a los dispositivos extrahospitalarios: pisos supervisados, tratamientos ambulatorios intensivos, equipos de salud mental comunitaria. Un reto práctico en España es la falta de plazas y medios adecuados : hay críticas de que los hospitales penitenciarios están saturados y de que a veces inimputables se quedan más tiempo por falta de recursos alternativos fuera. Desde derechos humanos, se demandaría invertir en estos ámbitos, evitando convertir la medida de seguridad en un “almacén” indefinido de enfermos. Asimismo, en cuanto a garantías procesales , un desafío es asegurar que la persona inimputable pueda participar en su defensa. A veces, cuando se alega inimputabilidad, el acusado no comprende la estrategia legal (puede incluso rechazar la idea de estar enfermo). La ética jurídica exige que los abogados y jueces manejen con tacto estos casos, explicando en términos sencillos, involucrando a familiares o allegados en las decisiones, etc. Otra cuestión es la estigmatización : El sello de “inimputable por enfermedad mental” puede acarrear estigma social e incluso jurídico (ante futuros procesos, por ejemplo). Sería deseable un enfoque más centrado en la persona, evitando etiquetas permanentes, evaluando caso a caso su evolución. b) Neuroética y avances científicos:  Los progresos en neurociencia plantean preguntas difíciles: ¿Debería redefinirse la imputabilidad a la luz de nuevos conocimientos cerebrales? Por ejemplo, se descubre cada vez más sobre los trastornos de control de impulsos, adicciones, psicopatías, etc. La frontera entre “enfermedad” y “personalidad” a veces se difumina. Un reto es si el Derecho Penal debería ampliar o restringir el catálogo de condiciones que excluyen la culpabilidad. Por ejemplo : la adicción severa a las drogas ¿es una forma de falta de libre albedrío que debería eximir más a menudo? Actualmente solo exime si hay intoxicación extrema no buscada; pero ¿y el adicto que comete delitos para conseguir droga bajo síndrome de abstinencia? – El CP lo contempla (20.2), pero aplicarlo es complejo probatoriamente. En EE.UU. y otros lugares se discute la defensa de “diminished capacity” para adictos o trastornos como el estrés postraumático severo. España podría verse presionada a considerar tales defensas a medida que se comprenda más su base neurocientífica (p. ej., traumas que alteran el cerebro). Otro frente es la responsabilidad penal de las personas con trastornos de la personalidad , especialmente la psicopatía. La psicopatía no está en el DSM-5 como tal (se asimila a Trastorno Antisocial de la Personalidad), y la postura clásica es que entienden perfectamente lo que hacen (no son inimputables). Sin embargo, estudios neurológicos muestran diferencias en los cerebros de psicópatas (menor actividad en zonas de empatía, etc.). ¿Debe eso influir en su culpabilidad? Por ahora no se les exime, pero la neuroética plantea si la falta de empatía congénita reduce su culpabilidad o no (tema polémico: la mayoría opina que no exime, pues saben lo que hacen, pero podría discutirse si su “elección” está condicionada por su neurología). De momento, España no ha variado en este punto: los psicópatas son punibles, aunque a menudo se les considera muy peligrosos y se agotan con ellos las medidas de seguridad postpenales (libertad vigilada, etc.). La predicción del riesgo  mediante algoritmos o escalas actuariales es otro avance: hoy existen instrumentos para estimar la peligrosidad futura (HCR-20, PCL-R, etc.). Un reto ético-jurídico es cómo usar estas herramientas sin vulnerar derechos. Si un algoritmo dice que X tiene 90% riesgo de reincidir, ¿se debe prolongar su internamiento hasta el máximo? ¿Es confiable científicamente? La jurisprudencia es cauta: valora informes periciales que pueden incluir estos test, pero siempre insiste en una evaluación individual y no discriminatoria. La neuroética advierte contra confiar ciegamente en “scores de riesgo” que podrían tener sesgos. c) Justicia penal y política criminal:  Un debate permanente es si el modelo de inimputabilidad actual es el óptimo o habría modelos alternativos. En algunos países, la tendencia es fusionar o coordinar mejor sistemas penal y sanitario . En España se ha avanzado con protocolos de derivación: por ejemplo, algunos inimputables pasan a ser tutelados por la red de salud mental en lugar de permanecer en instituciones penitenciarias. Sin embargo, hay que fortalecer esa coordinación. Un reto práctico es evitar que inimputables peligrosos queden sin control cuando son dados de alta: ha habido casos trágicos de pacientes que tras el alta (por mejora) dejaron de medicarse y reincidieron gravemente. Esto sugiere la necesidad de seguimiento post-medida , similar a una libertad vigilada sanitaria. La ley ya permite imponer prohibiciones y obligaciones tras el internamiento, pero implementarlas efectivamente es un desafío (requiere recursos de servicios sociales, policía, etc., para vigilar cumplimiento). Otro aspecto de justicia penal es la opinión pública y comprensión del fenómeno . Cuando un acusado de un crimen violento es declarado inimputable y enviado a un hospital en vez de cárcel, parte de la sociedad lo percibe como impunidad o laxitud. Ello genera presión para restringir la aplicación de eximentes. Aquí el reto es pedagógico: explicar que no es impunidad, sino un tratamiento distinto, y que no se libera al individuo sino que se le interna posiblemente tanto o más tiempo que una prisión, pero para sanarlo y proteger a todos. Los casos mediáticos (ej. delitos cometidos por personas con esquizofrenia) suelen reabrir esta discusión. Mantener el equilibrio justo es complejo: se debe evitar usar el sistema de inimputabilidad de forma abusiva (falsos alegatos) pero también evitar endurecerlo en demasía por clamor popular. d) Neuroderecho y futuro:  Mirando al futuro, surgen cuestiones de neuroderecho : ¿podría la tecnología alterar la forma en que evaluamos la culpabilidad? Por ejemplo, el uso de neuroimágenes funcionales  en juicios para demostrar la (in)capacidad mental. Ya ha ocurrido en otros países que las defensas presentan escáneres cerebrales para apoyar diagnósticos (caso Dugan en EE.UU., se presentó un fMRI para mostrar psicopatía). En España esto no es habitual aún, pero es probable que aumente. Los jueces tendrán que valorar evidencia científica compleja. Un temor de la neuroética es el determinismo excesivo : pensar que una imagen cerebral “decide” si alguien es culpable o no. La imputabilidad es y seguirá siendo un concepto jurídico-normativo, no reducible a un marcador biológico único. Pero la ciencia podría refinar la identificación de quién verdaderamente no podía controlar sus actos (por ejemplo, detectando tumores, demencias incipientes, etc.). Un reto será incorporar esos avances sin perder de vista la centralidad de la persona y su historia, no solo sus datos cerebrales. e) Reto normativo y de reforma legal:  Si bien el marco del Código Penal ha demostrado ser flexible, cabe preguntarse si requiere ajustes a la luz de lo discutido. Por ejemplo, podría reformularse el art. 20.3 (alteraciones en la percepción) que suena algo arcaico, para referirlo quizá más ampliamente a trastornos del neurodesarrollo severos. Podría incluirse de forma expresa la posibilidad de interrupción del proceso penal cuando el acusado carece de capacidad procesal (aunque eso ya se infiere de la LECrim y se practica). Otro punto es si se debería regular con mayor detalle el estatus  de inimputable: en algunos países, tras cierto tiempo de internación, si la persona mejora, puede incluso reanudar el enjuiciamiento con su participación (caso de trastorno temporal recuperado). En España, una vez declarado exento y firme la sentencia absolutoria con medida, no se reabre el juicio penal aunque recupere la cordura; se considera ya resuelto absolviéndolo. Eso es garantista (no se le juzga culpable después de curado por un hecho pasado), pero en casos de trastorno transitorio muy breve podría discutirse si es lo más adecuado. Por ahora, la práctica es que si alguien se cura pronto, igual cumple la medida que se le impuso (que puede ser breve si así se estimó). Por último, cabe la neuroética del libre albedrío : si hipotéticamente en el futuro la ciencia demostrara que el libre albedrío es una ilusión y que todo comportamiento tiene base neuronal determinante, el fundamento de la imputabilidad colapsaría. Sin embargo, esa es una discusión más filosófica. El Derecho Penal opera con una noción práctica de libertad y, salvo revolución científica extraordinaria, seguirá distinguiendo entre quienes actúan con relativa normalidad psíquica y quienes no. No obstante, debe estar abierto a recalibrar esa distinción conforme al progreso del conocimiento. Por ejemplo, hace un siglo no se entendía bien la epilepsia y a veces se la confundía con locura total; hoy se sabe diferenciar una epilepsia controlada (no inimputable) de una epilepsia con estados crepusculares (posible eximente puntual). Así, el Derecho debe alimentarse de la ciencia para delimitar con la mayor justicia posible los casos de inimputabilidad. Conclusión de la reflexión:  Los retos actuales invitan a humanizar y actualizar el modelo de inimputabilidad . Humanizarlo, poniendo a la persona enferma en el centro: tratarla con dignidad, ofrecerle tratamiento, escuchar su voz (aunque esté limitada) en el proceso, y planear su reinserción desde el inicio de la medida. Actualizarlo, adaptando las normas y prácticas a los estándares internacionales de derechos (CDPD, CEDH) y a los avances científicos. Esto puede implicar reformas legales puntuales, mayor dotación de recursos sanitarios forenses, formación especializada de jueces y abogados en salud mental, y un diálogo continuo entre juristas, psiquiatras, psicólogos, neurocientíficos y expertos en ética. Solo así se logrará un sistema penal que trate a las personas inimputables de forma justa, eficiente y compasiva, protegiendo al mismo tiempo a la sociedad. Conclusiones La inimputabilidad en el Derecho Penal español es una institución fundamental que refleja el principio de que no hay pena sin culpabilidad . A lo largo de este ensayo se han examinado sus diversos ángulos: Concepto y función:  La inimputabilidad supone la ausencia de capacidad de culpabilidad del autor por padecer anomalía psíquica, intoxicación u otro estado que le impide comprender la ilicitud o actuar según tal comprensión. Su función es excluir la responsabilidad penal de quien no actuó con libertad o discernimiento suficiente, encauzando su caso por la vía de medidas de seguridad si resulta peligroso. Es una expresión del humanismo y racionalidad del Derecho Penal. Fundamentos dogmático-constitucionales:  Se arraiga en el principio constitucional de culpabilidad (arts. 10, 25 CE), garante de un Derecho Penal de acto y de autorresponsabilidad . Dogmáticamente se ubica en la teoría de la culpabilidad como causa de exclusión de ésta. El Estado de Derecho impide castigar a enfermos inimputables, reconociendo su dignidad y limitando el ius puniendi a quienes actúan culpablemente. Marco legal (art. 20 CP):  El Código Penal prevé los supuestos típicos: trastorno mental (incluyendo transitorio), intoxicación no buscada o síndrome de abstinencia, y alteraciones de la percepción congénitas, además de la minoría de edad penal. En cada caso, se exige una afectación de las facultades cognitivas/volitivas que resulte en incapacidad de entender el hecho o de actuar conforme a tal entendimiento. La jurisprudencia complementa estos preceptos exigiendo una base médico-psiquiátrica real y su incidencia concreta en el comportamiento. Semiimputabilidad:  No siempre hay blanco o negro; el sistema reconoce grados. Las eximentes incompletas y atenuantes permiten modular la respuesta cuando las facultades estaban disminuidas pero no anuladas. Así, la pena puede atenuarse (incluso combinarse con medida de seguridad) para reflejar una culpabilidad disminuida. Esto aporta flexibilidad y justicia individualizada. Perspectiva médica y forense:  El papel de la psiquiatría forense es decisivo para identificar trastornos (DSM-5, CIE-11) y valorar los criterios de imputabilidad (naturaleza, grado, temporalidad y causalidad). Los peritos asesoran al juez sobre si el acusado carecía de capacidad de culpabilidad. Los avances científicos ayudan a entender mejor las patologías, aunque no sustituyen el juicio legal. Se mantiene el esquema psicobiológico: un diagnóstico clínico por sí solo no exime, sino su traducción en términos de incapacidad psíquica en el momento del delito. Rol del peritaje y la jurisprudencia reciente:  Los tribunales suelen seguir los informes periciales bien fundamentados, aunque no están absolutamente vinculados. Recientemente, el Tribunal Supremo ha fortalecido las garantías, extendiendo la presunción de inocencia a la culpabilidad: si hay duda sobre la imputabilidad, prevalece la no culpabilidad. Esto realza la importancia de pruebas periciales concluyentes, pues en ausencia de certeza, se favorecerá al acusado en este terreno. Consecuencias jurídicas:  Al ser exento de pena el inimputable, las medidas de seguridad suplen la respuesta estatal, con finalidad terapéutica y preventiva. Internamientos, tratamientos y otras medidas buscan rehabilitar al enfermo y proteger a la colectividad. Empero, están sometidas a límites de proporcionalidad (no exceder la pena posible) y a control judicial periódico, para evitar abusos e indefensiones. El sistema español, siguiendo pautas constitucionales y europeas, impide medidas arbitrarias o ilimitadas. Enfoques doctrinales y filosóficos:  La inimputabilidad ha sido sustentada desde visiones del libre albedrío (falta de voluntad libre), de ausencia de reprochabilidad (inexigibilidad), e incluso se ha interpretado como “no realización de injusto” en teoría de las normas. Todos convergen en que sin entendimiento ni libertad no hay responsabilidad personal. Los dilemas filosóficos sobre determinismo y libertad persisten, pero el Derecho penal opera con un marco pragmático que distingue enfermedad mental profunda de normalidad, para mantener su función ética y preventiva. Instrumentos internacionales:  El CEDH avala la existencia de inimputabilidad y medidas de seguridad, siempre que respeten derechos fundamentales (legalidad, no arbitrariedad, tratamiento adecuado). La CDPD, por su parte, impulsa a revisar y mejorar el trato a las personas con discapacidad psicosocial en el sistema penal, evitando discriminación y promoviendo máxima autonomía y apoyo. España se enfrenta al reto de armonizar la protección de la sociedad con la plena realización de los derechos de estas personas, lo que demanda reformas de detalle y cambios de enfoque, pero sin desmantelar los principios de culpabilidad y de seguridad jurídica. Retos actuales:  Incluyen mejorar los recursos asistenciales para inimputables (evitando estancias penitenciarias prolongadas injustificadas), asegurar su reinserción social efectiva, integrar los avances de la neurociencia sin menoscabar las garantías (por ejemplo, utilizando nuevas pruebas diagnósticas con criterio), y sensibilizar al sistema penal y a la sociedad para destigmatizar la enfermedad mental. Asimismo, mantener un equilibrio entre garantizar el derecho a la seguridad ciudadana y no sacrificar derechos individuales fundamentales bajo la excusa de la peligrosidad. En conclusión, el modelo español de inimputabilidad se asienta sobre bases jurídico-constitucionales firmes y cuenta con un desarrollo normativo y jurisprudencial que busca la justicia material en cada caso, diferenciando entre delito culpable y acto cometido sin culpabilidad. Es un modelo que, bien aplicado, concibe al enfermo mental no como un delincuente, sino como un sujeto necesitado de tratamiento , sin por ello renunciar a proteger a la comunidad mediante medidas proporcionadas. La evolución del contexto de derechos humanos y del conocimiento científico exige continuar ajustándolo: reforzar sus garantías, dotarlo de medios adecuados y mantener un diálogo multidisciplinar. Solo así se logrará que la inimputabilidad siga cumpliendo su doble función de humanizar la justicia penal  y prevenir eficazmente el delito , en consonancia con la dignidad humana y los valores superiores de nuestro ordenamiento. Bibliografía Bastida, F. (2015). Enfermedad mental y Derecho penal: culpabilidad y medidas de seguridad . Madrid: Tecnos. Castro Martínez, A. M. (2015). Inimputabilidad en el Código Penal . Legal Today . Recuperado de https://www.legaltoday.com  . Convenio Europeo de Derechos Humanos, Roma 1950 (ratificado por España en 1979). Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, Nueva York 2006 (ratificada por España en 2007). Díaz-Maroto y Villarejo, A. (2003). El criterio de causalidad en la valoración de la imputabilidad de los trastornos de la personalidad . Cuadernos de Medicina Forense (33), 25-33. Gisbert Calabuig, J.A. (2004). Medicina Legal y Toxicología  (Vol. II, 6ª ed.). Madrid: Díaz de Santos. Mir Puig, S. (2021). Derecho Penal. Parte General  (11ª ed.). Barcelona: Reppertor. Santos Requena, J. (2017). Medidas de seguridad y Tribunal del Jurado . Pamplona: Aranzadi. Tribunal Constitucional (1991). STC 246/1991, de 19 de diciembre (FJ 2). Tribunal Constitucional (2014). STC 185/2014, de 6 de noviembre (FJ 11.b). Tribunal Europeo de Derechos Humanos (1979). Caso Winterwerp vs. Netherlands , Sentencia de 24 de octubre. Tribunal Supremo (Sala 2ª) (2010). STS 1003/2010, de 24 de junio. Tribunal Supremo (Sala 2ª) (2018). STS 645/2018, de 13 de diciembre. Tribunal Supremo (Sala 2ª) (2022). STS 137/2022, de 17 de febrero. Tribunal Supremo (Sala 2ª) (2024a). STS 77/2024, de 25 de enero. Tribunal Supremo (Sala 2ª) (2024b). STS 291/2024, de 21 de marzo. Villamarín López, M. (2018). Imputabilidad disminuida: semi-exención y tratamiento jurídico . Barcelona: Bosch. Zúñiga, L. (2020). La inimputabilidad penal a la luz de la Convención de 2006 . Revista de Derecho Penal y Criminología , 42(1), 123-150.

Dall-E Introducción En la historia reciente del pensamiento se ha reflexionado ampliamente sobre las divisiones epistémicas  del saber, es decir, sobre cómo se estructuran y separan las distintas áreas del conocimiento humano. Un hito importante fue la conferencia de 1959 de C. P. Snow titulada Las dos culturas , donde señaló la brecha entre las ciencias naturales y las humanidades. Décadas más tarde, Jerome Kagan amplió el análisis a tres  culturas (añadiendo las ciencias sociales) y advirtió un declive de las Humanidades  en el aprecio social. Paralelamente, la tradición de la Escuela de Frankfurt desarrolló el concepto de ciencias críticas , reconociendo formas de conocimiento orientadas no solo a describir la realidad sino a emancipar  y transformar la sociedad. C. P. Snow y la división de “las dos culturas” Charles Percy Snow, científico y novelista británico, identificó a mediados del siglo XX una fractura profunda entre dos esferas culturales: por un lado, la de los científicos  (ciencias naturales) y, por otro, la de los intelectuales literarios  (humanidades). En su famosa conferencia Rede de 1959, publicada como The Two Cultures , Snow lamentó la “incomunicación” entre ambas comunidades. Ilustró esta brecha con una anécdota célebre: ante un grupo de intelectuales humanistas, Snow preguntó cuántos podían describir de forma básica la Segunda Ley de la Termodinámica , y nadie supo hacerlo. Para Snow, este desconocimiento científico por parte de los humanistas era tan preocupante como lo sería que un científico nunca hubiera leído a Shakespeare. La falta de entendimiento mutuo llevaba incluso a actitudes de menosprecio: los literatos veían con condescendencia a los científicos por su supuesta falta de “cultura”, mientras que muchos científicos consideraban que los intelectuales humanistas ignoraban el progreso científico y tecnológico. Snow argumentó que esta polarización era perjudicial para la sociedad en su conjunto . Sostuvo que los problemas más acuciantes (como la pobreza global, el progreso social o la supervivencia ante las amenazas tecnológicas) no podrían abordarse eficazmente si persistía la división entre las dos culturas. Por ejemplo, señalaba que mientras los científicos trabajaban con optimismo para mejorar el bienestar humano a través de la tecnología, muchos intelectuales humanistas mostraban escepticismo o incluso hostilidad hacia los avances científicos, tildándolos de deshumanizantes. Esta actitud la consideraba Snow una forma de ludismo intelectual , una resistencia al cambio que impedía apreciar cómo la revolución científico-industrial podía ayudar a los más desfavorecidos. A su vez, desde las humanidades se criticaba a algunos científicos por tener una visión excesivamente técnica y carente de reflexión ética o social. Una de las contribuciones centrales de Snow fue diagnosticar la “gran incomunicación”  entre ambas culturas y abogar por tender puentes mediante la educación y el diálogo. En Las dos culturas , Snow urgía a reformar los sistemas educativos para que los estudiantes de ciencias tuviesen mayor formación humanística y viceversa, de modo que compartieran un núcleo común de lenguaje cultural . Sin esta base compartida, advertía, la sociedad corría peligro de fragmentarse: “Tener dos culturas incomunicadas no es solo insensato, sino también peligroso” , escribió Snow, especialmente en un mundo donde la ciencia determina gran parte del destino humano. La hiperespecialización  del conocimiento moderno, aunque produce gran acumulación de saber técnico, había menguado la capacidad de comunicarnos de forma amplia y comprensible – la cultura humanística rehuía el lenguaje matemático, y la científica descuidaba la comunicación narrativa. La conferencia de Snow provocó un intenso debate en la intelectualidad de la época. Autores como el crítico literario F. R. Leavis respondieron duramente, acusando a Snow de simplista y de minusvalorar las humanidades. Sin embargo, con los años la tesis de las dos culturas demostró tener un valor descriptivo importante. Snow publicó en 1963 un segundo ensayo, The Two Cultures: A Second Look , donde mantuvo su postura e incluso se mostró “optimista” al sugerir la posible emergencia de una “tercera cultura”  que cerraría la brecha. Snow imaginaba una futura conversación fluida entre científicos y humanistas, en la que ambos grupos llegarían a un entendimiento mutuo fructífero. Como veremos más adelante, esta idea de una tercera cultura  sería reinterpretada de manera muy distinta en las décadas siguientes. En resumen, Snow puso sobre la mesa la problemática de la fragmentación del saber en dos bloques que, pese a su origen común en la cultura occidental , apenas se escuchaban entre sí. Su llamado a reconectar las dos culturas –integrando el rigor científico con la profundidad humanística– sentó las bases para discusiones posteriores sobre la unidad del conocimiento  y las políticas científicas y educativas necesarias para lograrla. Jerome Kagan y la ampliación a las “tres culturas” Han pasado más de 60 años desde la conferencia de Snow, y el panorama académico ha evolucionado de muchas maneras. Uno de los análisis contemporáneos más destacados es el de Jerome Kagan , psicólogo del desarrollo de la Universidad de Harvard, quien en 2009 publicó The Three Cultures: Natural Sciences, Social Sciences, and the Humanities in the 21st Century . Como indica su subtítulo (“Revisiting C. P. Snow”), Kagan retoma el diagnóstico de Snow medio siglo después, ampliando el esquema para reconocer explícitamente a las ciencias sociales  como un tercer ámbito diferenciado del saber. Kagan coincide con Snow en que existen diferencias fundamentales en las metas, métodos y supuestos de las distintas comunidades intelectuales. Sin embargo, argumenta que no son solo dos  grupos, sino tres : las ciencias naturales, las ciencias sociales y las humanidades. Cada una de estas “culturas” del conocimiento tiene su propio lenguaje , criterios de verdad, formas de evidencia y contribuciones características. Kagan realiza una comparación sistemática de las tres culturas atendiendo a diversos parámetros (objetivos, vocabulario, métodos, valores, etc.). Las ciencias naturales , según Kagan, se caracterizan por estudiar hechos empíricos observables en el mundo físico, buscando explicaciones causales  y leyes generales. Sus conceptos se refieren a entidades materiales con propiedades cuantificables (partículas, moléculas, células, etc.), y sus métodos  enfatizan la experimentación controlada y la medición precisa. El ideal de verdad en este campo suele ser la correspondencia  con la realidad observable: una teoría se considera verdadera si sus predicciones concuerdan con los datos empíricos. Esto dota a las ciencias naturales de un poder de predicción y de aplicación tecnológica notable – por ejemplo, la física y la química permiten desarrollar dispositivos y procesos que mejoran la salud, la producción o la comunicación humana. No es de extrañar, señala Kagan, que dichas contribuciones (medicinas eficaces, mayor longevidad, comodidades materiales) hayan otorgado a los científicos naturales un estatus especial  ante la opinión pública. De hecho, en la cultura contemporánea mucha gente asume que las decisiones políticas o personales deben basarse en “evidencia científica” provista por expertos, otorgando a estos una suerte de autoridad epistémica privilegiada. Kagan advierte, sin embargo, que esta visión puede ser simplista: muchas decisiones sociales implican valores éticos  que la ciencia por sí sola no puede resolver (por ejemplo, el hecho biológico de cierta predisposición natural no implica automáticamente que sea deseable socialmente). Las ciencias sociales , por su parte, ocupan un terreno intermedio. Comparte con las ciencias naturales el interés por explicar fenómenos (en este caso, de la conducta humana, las sociedades y sus procesos), pero dichas explicaciones raramente pueden reducirse a leyes deterministas simples, dado lo complejos y contextuales que son los fenómenos sociales. Kagan subraya que dentro de las ciencias sociales coexisten dos orientaciones : una, más próxima al modelo naturalista, evita cualquier factor normativo o subjetivo (por ejemplo, psicólogos experimentales que estudian la percepción o memoria con métodos cuantitativos, a menudo correlacionando medidas conductuales con actividad cerebral). Otra, más humanista  en espíritu, se interesa por la variabilidad humana, la cultura y la adaptación al entorno, e inevitablemente toca cuestiones de significado y valor  (por ejemplo, qué se considera bienestar psicológico, o cómo las normas sociales influyen en la conducta). Estos científicos sociales “interpretativos” suelen apoyarse en datos cualitativos  – relatos, encuestas, entrevistas – usando como evidencia fundamental las palabras de las personas. Aquí surge una dificultad propia de las ciencias sociales: las palabras y narrativas tienen propiedades ambiguas y contextuales que difieren de los datos numéricos duros. Por ejemplo, lo que un encuestado dice  sobre su felicidad o sus creencias puede depender de matices lingüísticos y culturales difíciles de estandarizar. Así, las ciencias sociales lidian con la tensión entre aspirar a la objetividad (muchas veces mediante métodos estadísticos) y reconocer la dimensión interpretativa  y ética inherente a estudiar a los seres humanos en sociedad. Kagan nota que evaluar si una persona está “bien adaptada” psicológicamente, por ejemplo, conlleva juicios de valor sobre qué es preferible o sano, lo cual introduce valores éticos en la propia investigación. Finalmente, las humanidades  (filosofía, historia, literatura, artes, etc.) se distinguen por perseguir principalmente la comprensión del significado  de la experiencia humana, más que la explicación causal de hechos. Los humanistas suelen enfocarse en casos únicos, en obras singulares o en contextos históricos específicos, buscando interpretar  intenciones, valores, símbolos y narrativas. Como indica Kagan, una parte de las humanidades se dedica a detectar cambios en las ideas o ideologías  de una sociedad y comunicar esos hallazgos al público, revelando sentidos que quizá pasan desapercibidos. Otra parte de humanistas se orienta a crear una respuesta estética  en su audiencia (por ejemplo, críticos literarios o artistas que no “demuestran” una verdad, sino que ofrecen visiones que resuenan emocionalmente con el público). A diferencia de las ciencias empíricas, las humanidades no pueden hacer experimentos para comprobar sus interpretaciones; la validez de una tesis humanística (por ejemplo, una interpretación de la obra de Shakespeare o una teoría ética) no se decide mediante un experimento repetible, sino a través del debate crítico  y, en última instancia, por el “veredicto de la historia”. En lugar de verdad como correspondencia empírica, en las humanidades suele valorarse la coherencia semántica  y la plausibilidad intuitiva: una obra se considera “verdadera” en la medida que articula de forma significativa la experiencia y conecta con las intuiciones del lector. Por ejemplo, muchas personas encuentran “verdades” profundas en Crimen y castigo  de Dostoievski o en Una teoría de la justicia  de John Rawls, a pesar de que sus afirmaciones no se basan en experimentos ni se expresan en lenguaje matemático. La “verdad” aquí es más cercana a la verosimilitud  o a la fidelidad a ciertas experiencias humanas compartidas. Tras analizar estas diferencias, Kagan llega a una observación crítica: existe una jerarquía de prestigio social  entre las tres culturas. En la actualidad, las ciencias naturales ocupan “el pódium del aprecio social”, las ciencias sociales vienen en segundo plano, y las humanidades están en la base con la valoración más baja. Según Kagan, la segunda mitad del siglo XX y lo que va del XXI han visto una “dramática ascensión” del estatus de las ciencias naturales, que ha intimidado a las otras dos comunidades académicas. Indicadores de este fenómeno son, por ejemplo, la mayor financiación y matrícula en carreras STEM (Ciencia, Tecnología, Ingeniería y Matemáticas) frente a la disminución en humanidades, o el énfasis político en la investigación técnicamente útil por encima de la reflexión humanística. Kagan incluso menciona datos: a mediados de los 2000, la proporción de estudiantes en humanidades cayó significativamente y se tendió a considerar estas disciplinas como de “menor utilidad” en comparación con las ciencias aplicadas. Él atribuye este declive en parte a las propias dificultades inherentes de las humanidades (su menor capacidad de predicción, su lenguaje a veces esotérico, su falta de consensos fuertes), pero también a factores culturales : por ejemplo, nota que en Estados Unidos muchas plazas académicas en humanidades empezaron a ser ocupadas por mujeres y minorías, lo cual —interpreta Kagan— pudo reforzar un prejuicio social de que se trataba de campos “secundarios” (una postura con la que él discrepa, por supuesto). No obstante, Kagan no aboga por la supremacía de una cultura sobre las otras. Al contrario, su libro enfatiza la complementariedad  y la necesidad de equilibrar las contribuciones de cada una. Cada cultura del saber tiene fortalezas únicas: las ciencias naturales proporcionan explicaciones materiales y tecnología; las humanidades proveen contexto ético, sentido histórico y exploración de valores; las ciencias sociales evalúan empíricamente las dinámicas humanas y pueden mediar entre las otras dos perspectivas. Kagan sugiere que, análogamente a la separación de poderes en un gobierno, las tres culturas pueden actuar como contrapesos  cuando alguna se extralimita con afirmaciones dogmáticas. Por ejemplo, los científicos naturales aportan un freno cuando alguna ideología humanística se aleja demasiado de los hechos verificables; los humanistas aportan mesura ética cuando la tecnociencia propone soluciones socialmente insensibles; y los científicos sociales examinan críticamente las pretensiones de ambas partes, evaluando con datos las afirmaciones tanto de científicos como de humanistas. Así, idealmente, las tres culturas deberían interactuar como un sistema de control y equilibrio intelectual, evitando “excesos ideológicos” de cualquiera de ellas. En síntesis, Jerome Kagan actualiza la discusión de Snow añadiendo matices importantes. Reconoce la existencia de una tercera cultura  (la social) con identidad propia, y diagnostica un problema contemporáneo: el desequilibrio  en el prestigio y la influencia, donde las ciencias “duras” dominan la agenda y la imaginación pública. Su análisis sugiere que para enfrentar los retos del siglo XXI (muchos de los cuales son híbridos, como el cambio climático, que es a la vez un fenómeno natural, social y ético), debemos revalorizar  las humanidades y las ciencias sociales, integrando sus perspectivas con la potencia explicativa de las ciencias naturales. De lo contrario, corremos el riesgo de decisiones tecnocráticas sin humanidad, o de críticas sociales sin base factual sólida. En palabras de Kagan, cada cultura proporciona verdades parciales  y necesita de las otras: solo articulando los “diferentes significados de la verdad” que manejan científicos, humanistas y especialistas sociales, podremos lograr una comprensión más plena de la realidad. Teoría crítica y el concepto de “ciencias críticas” Mientras Snow y Kagan reflexionan principalmente sobre la separación  de las culturas científicas y humanísticas, otro corpus intelectual –iniciado por la Escuela de Frankfurt  en el siglo XX– se centró en distinguir entre distintos modos de saber  según sus intereses epistemológicos  y sus implicaciones sociales. En particular, Max Horkheimer, Theodor Adorno y sus colegas desarrollaron la idea de una ciencia crítica  de la sociedad, en contraposición a la ciencia “tradicional” positivista. Esta línea de pensamiento inaugura el concepto de ciencias críticas , entendido como aquellas disciplinas o enfoques del conocimiento orientados explícitamente a la crítica y emancipación  social, más que a la mera explicación neutral de la realidad. Horkheimer sentó las bases en su ensayo de 1937 Teoría tradicional y teoría crítica . Allí argumentó que la ciencia “tradicional” (ejemplificada por el ideal positivista) concibe la teoría como una acumulación de saber objetivado para describir hechos, bajo el supuesto de una separación estricta entre el sujeto conocedor y el objeto conocido. Esa concepción, según Horkheimer, pasa por alto que el conocimiento nunca es realmente neutral , sino que está condicionado por las estructuras sociales e históricas. La teoría crítica , por el contrario, buscaba ser la “autoconciencia” de la sociedad: un tipo de conocimiento que reflexiona sobre sus propios supuestos  y se orienta por el interés de lograr la emancipación humana. En palabras del propio Horkheimer, la teoría crítica pretende que la humanidad tome conciencia de su praxis social, desvelando cómo las condiciones históricas influyen tanto en lo que observamos como en cómo  lo observamos. Es un saber autorreflexivo  y comprometido con transformar las estructuras injustas, a diferencia de la ciencia tradicional que, según él, tiende a servir inadvertidamente al statu quo al presentarse como puro conocimiento desinteresado. Décadas después, Jürgen Habermas  sistematizó estas ideas en su obra Erkenntnis und Interesse  ( Conocimiento e interés , 1968). Habermas propuso que todo conocimiento humano está motivado por tres tipos de intereses cognoscitivos fundamentales : el técnico , el práctico  y el emancipatorio . Cada uno de estos intereses genera un modo de investigación distinto, con su correspondiente tipo de ciencia: El interés técnico  es el deseo de predecir y controlar el entorno para la subsistencia material. Está “profundamente arraigado” en nuestra especie por la necesidad de interactuar con la naturaleza (vía el trabajo). Este interés guía las ciencias empírico-analíticas , es decir, las ciencias naturales y aquellas sociales que imitan su método, cuyo objetivo es obtener leyes generales y manipular con eficacia los procesos naturales. El interés práctico  es el interés por la comprensión mutua, la comunicación y la cohesión social. Surge de la necesidad humana de convivir en sociedad con normas compartidas (vía la interacción lingüística). Este interés sustenta las ciencias histórico-hermenéuticas , es decir, disciplinas como la historia, la antropología cultural, la filología o la jurisprudencia, que buscan entender  los significados, valores y contextos de la acción humana, más que explicar causalmente. El interés emancipatorio  es el impulso por liberarse de la dominación y la auto-reflexión crítica. Habermas lo vincula con la capacidad humana de autorreflexión : de examinar críticamente nuestras propias creencias y las estructuras de poder que nos condicionan. Este tercer interés no se corresponde con una ciencia institucionalizada tan claramente como las otras (no hay “facultades de emancipación”), pero Habermas identifica ejemplos en la crítica de la ideología  marxista y en el psicoanálisis  freudiano. Son formas de conocimiento que revelan y deshacen comunicaciones distorsionadas por el poder: por ejemplo, la crítica ideológica denuncia creencias que sirven para legitimar injusticias, y el psicoanálisis revela autoengaños que oprimen al sujeto desde su interior. Este tipo de saber crítico busca, en última instancia, la autonomía y la libertad : que individuos y colectivos tomen conciencia de cómo la opresión (externa o internalizada) limita su desarrollo, para así superarla. De este modo, Habermas incorporó las ciencias orientadas a la emancipación humana como un tercer tipo legítimo de ciencia, junto a las explicativas (naturales) y las interpretativas (humanidades). Este planteamiento es crucial porque rompe con la idea  de que solo el conocimiento “neutral” es válido. Al contrario, reconoce que ciertas disciplinas pueden —y deben— tener un carácter crítico-normativo. Las ciencias críticas , informadas por el interés emancipatorio, no aspiran simplemente a describir o comprender el mundo, sino a cuestionarlo y transformarlo en función de ideales de justicia. Como resume un autor contemporáneo, “las ciencias críticas son aquellas que no persiguen explicar o comprender la realidad (a diferencia de las comprensivas y las explicativas), sino que buscan transformarla  desde una perspectiva ética fuertemente teórica”. Se oponen, por tanto, a la razón instrumental  pura y dura, y analizan el poder y las implicaciones éticas, económicas y políticas del conocimiento científico y tecnológico. Su fin es la emancipación social  y evitar la destrucción del planeta, integrando en la misma producción de conocimiento la reflexión sobre los valores y consecuencias sociales. Ejemplos de “ciencias críticas” en este sentido amplio pueden ser la teoría crítica de la sociedad (en sociología y filosofía), la pedagogía crítica (en educación), la geografía crítica, los estudios de paz, etc., siempre que su enfoque sea deliberadamente transformador y orientado por ideales normativos explícitos. Cabe destacar que este reconocimiento de un saber crítico no significa abandonar la objetividad, sino redefinirla . Aquí convergen las aportaciones de pensadoras feministas como Sandra Harding  y Donna Haraway  (que abordaremos con detalle en la siguiente sección). Harding acuñó el término strong objectivity  (“objetividad fuerte”) para referirse a una práctica científica que examina críticamente sus propios supuestos culturales y se enriquece incorporando las perspectivas de grupos marginados. De igual modo, Haraway afirmó que “la objetividad feminista significa, en pocas palabras, conocimientos situados”, subrayando que toda visión del mundo es parcial y está situada en un contexto, y que reconocer esa parcialidad nos da una objetividad más robusta que pretender una imposible “visión desde ningún  lugar”. Estas ideas se inscriben precisamente en la noción de ciencias críticas: saberes que, lejos de ser relativistas o arbitrarios, fortalecen  su objetividad al ser reflexivos, éticamente conscientes y dialógicos. En resumen, el concepto de ciencias críticas  proveniente de la teoría crítica y la epistemología feminista supone una importante ampliación del mapa de las “culturas” intelectuales. No se trata ya solo de dividir el conocimiento por su objeto (naturaleza, sociedad, cultura) sino por su orientación reflexiva y moral . Las ciencias críticas recuerdan que todo conocimiento está inserto en la sociedad y puede servir para liberarnos o para dominarnos. Integrar esta conciencia crítica en el quehacer académico contemporáneo es esencial para que la producción de saber no sea cómplice de estructuras de poder injustas, sino una herramienta de transformación democrática  de la realidad. Perspectivas críticas contemporáneas sobre las divisiones del saber Habiendo examinado las tipologías de Snow, Kagan y la noción de ciencias críticas de la Escuela de Frankfurt, conviene incorporar las visiones de otros autores contemporáneos que han reflexionado de forma crítica  acerca de las divisiones epistemológicas. Destacaremos tres vertientes: (1) la idea de la tercera cultura  propuesta por John Brockman, que retoma y redefine la aspiración de Snow; (2) las epistemologías feministas (Sandra Harding, Donna Haraway) que cuestionan las jerarquías dentro del propio quehacer científico; y (3) la perspectiva de Bruno Latour y otros estudios sociales de la ciencia, que problematizan la separación moderna entre ciencia y humanidades. John Brockman y la “Tercera Cultura” El término “tercera cultura” fue originalmente usado por C. P. Snow en 1963 al soñar con un puente entre científicos y literatos. Sin embargo, quien popularizó esta expresión de forma nueva en los años 1990 fue John Brockman , un empresario cultural y escritor de ciencia, a través de su libro The Third Culture: Beyond the Scientific Revolution  (1995). Brockman observa que, contrariamente a lo que Snow imaginaba, no  se produjo un diálogo significativo entre los intelectuales literarios tradicionales y los científicos. En lugar de ello, surgió algo diferente: científicos y pensadores de la esfera empírica comenzaron a comunicarse directamente con el público general , desplazando a los intelectuales humanistas como referentes centrales del discurso sobre el significado de la vida. Según Brockman, la “tercera cultura” contemporánea la constituyen “aquellos científicos y otros pensadores del mundo empírico que, mediante su trabajo y su escritura expositiva, están ocupando el lugar del intelectual tradicional al revelar los significados más profundos de nuestras vidas y redefinir quiénes somos” . En otras palabras, serían los nuevos intelectuales públicos : biólogos, físicos, psicólogos, especialistas en computación, etc., que escriben libros de alta divulgación, participan en debates mediáticos y generan teorías sobre la naturaleza humana, el cosmos o la mente, configurando la visión del mundo de la sociedad educada. Brockman señala que en las últimas décadas del siglo XX los “intelectuales tradicionales”  (los provenientes de la crítica literaria, la filosofía continental, etc.) quedaron cada vez más marginados  en el debate público, en parte por su relativa ignorancia de los avances de la ciencia. Mientras esos círculos humanísticos a veces se refugiaban en un lenguaje esotérico y en comentarios autoreferenciales (lo que Brockman caricaturiza como “comentario de comentarios” sin contacto con el mundo real), los científicos empezaron a llenar ese vacío ofreciendo narrativas comprensibles sobre temas de enorme interés (el origen del universo, la genética del comportamiento, la inteligencia artificial, etc.). Un ejemplo de este fenómeno es la popularidad de libros de divulgación científica seria en los años 1990 y 2000: obras de autores como Stephen Hawking, Richard Dawkins, Steven Pinker, Jared Diamond o Francisco Varela se convirtieron en best-sellers globales. Brockman argumenta que esto demuestra la existencia de un público con “hambre intelectual”  de ideas nuevas con base científica, público que tal vez ya no se ve satisfecho con la crítica literaria o la teoría social tradicional. Además, con Internet y las nuevas tecnologías, muchos científicos optaron por saltarse los mediadores culturales tradicionales (periodistas culturales, revistas intelectuales) y hablar directamente a la audiencia, a través de ensayos asequibles, conferencias en video, foros en línea (como la propia plataforma Edge de Brockman). La tesis de Brockman es provocadora porque implica una inversión de roles : ahora serían las ciencias (y quienes las representan públicamente) las que proveen el marco interpretativo para entender la condición humana, relegando a un segundo plano a las humanidades. Afirma que la cultura científica se ha vuelto la verdadera “cultura pública”  global: “La ciencia es la única noticia. […] La naturaleza humana no cambia mucho; la ciencia sí, y ese cambio se acumula, alterando el mundo irreversiblemente” , citando al escritor Stewart Brand. De este modo, Brockman celebra que la tercera cultura carece de una ortodoxia fija y tolera desacuerdos abiertos sobre ideas (a diferencia, sugiere, de escuelas intelectuales humanísticas demasiado cerradas). También reivindica que los pensadores de la tercera cultura  –los “nuevos intelectuales”– encarnan nuevamente la figura del intelectual versátil: sintetizadores, comunicadores que no solo saben descubrir cosas, sino darles sentido  para la sociedad. No han faltado críticas a la posición de Brockman. Algunos humanistas señalan que este “triunfo” de la ciencia en la esfera pública puede conducir a una especie de cientificismo , donde se minusvaloran aportes fundamentales de las humanidades (por ejemplo, la reflexión ética, la riqueza estética, la comprensión de la subjetividad que no se deja cuantificar). Otros advierten que muchos de los divulgadores encumbrados por la “tercera cultura” a veces extrapolan indebidamente sus hallazgos científicos a ámbitos filosóficos sin la suficiente profundidad (por ejemplo, reduccionismos biológicos al hablar de cultura o interpretaciones simplistas de cuestiones complejas como la conciencia o la moralidad). Sin embargo, la propuesta de Brockman sí puso de relieve una realidad: las fronteras disciplinarias  se estaban reconfigurando. En la práctica, hoy encontramos biólogos haciendo especulaciones filosóficas, ingenieros opinando sobre política pública, antropólogos utilizando big data, etc. La “tercera cultura” de Brockman nos hace preguntarnos si el antiguo diálogo ciencia vs. humanidades  no ha sido ya sustituido por un nuevo escenario en el que ciertas figuras híbridas (científico-divulgadores) se convierten en los árbitros principales del conocimiento público. Epistemologías feministas: Sandra Harding y Donna Haraway Otra línea crucial de crítica a las divisiones del saber proviene del feminismo y los estudios de ciencia, tecnología y sociedad (CTS) . Autoras como Sandra Harding, Donna Haraway, Helen Longino o Evelyn Fox Keller han examinado cómo las jerarquías de género, raza y poder atraviesan la producción de conocimiento, cuestionando la pretendida universalidad y neutralidad de la “ciencia objetiva” tradicional. Su trabajo no solo critica la exclusión histórica de mujeres y minorías en la ciencia, sino que ofrece marcos para reconceptualizar la objetividad y el conocimiento  de manera más plural e inclusiva. Sandra Harding , en particular, desarrolló la teoría del standpoint feminism  (teoría del punto de vista feminista) y la idea de la “objetividad fuerte” antes mencionada. Harding parte de la premisa (inspirada en Marx) de que las posiciones sociales marginales  pueden otorgar una ventaja epistemológica : quienes están oprimidos o excluidos de las estructuras de poder pueden ver con mayor claridad ciertos aspectos de la realidad social que quienes ocupan posiciones privilegiadas tienden a dar por descontados. Así, por ejemplo, las mujeres –y en general cualquier grupo subordinado– desarrollan, a partir de sus experiencias, preguntas y perspectivas de investigación diferentes, capaces de revelar “ falsedades  previamente ocultas” en las teorías convencionales. Harding lo expresa de forma contundente: “Empezar la investigación desde las vidas de las mujeres generará relatos menos parciales y distorsionados no solo de las vidas de las mujeres, sino también de las de los hombres y de todo el orden social” . Esta afirmación sugiere que un conocimiento que incorpora las perspectivas de los excluidos corrige sesgos y alcanza una objetividad más completa  que aquella que se autodenomina neutral pero que en realidad refleja únicamente la visión de los dominantes. La “objetividad fuerte” de Harding implica que la ciencia debe someterse a escrutinio interno , interrogando cómo los valores, intereses e historias sociales influyen en sus prácticas. En lugar de tratar de eliminar todo rastro de valores (lo cual ella y muchas otras consideran imposible), se trata de hacer explícitos  y analizar críticamente esos valores en el propio proceso de investigación. Por ejemplo, una comunidad científica consciente de las influencias de género en su disciplina puede deliberadamente incluir a investigadoras, replantear supuestos androcéntricos y diseñar estudios que exploren fenómenos desde ángulos antes ignorados. Lejos de debilitar la ciencia, esto la haría más robusta y objetiva en un sentido profundo, porque estaría atenta a posibles sesgos sistemáticos . Como resume Harding, las teorías del standpoint “mapean cómo una desventaja social y política puede convertirse en una ventaja epistémica, científica y política” , pues permiten descubrir errores y verdades ocultas para la perspectiva dominante. Donna Haraway , otra figura clave, comparte muchas de estas ideas pero las formula en un famoso ensayo de 1988, Situated Knowledges: The Science Question in Feminism . Haraway acuña la metáfora de rechazar el “ God trick ” (el truco de Dios), es decir, la pretensión de la ciencia de ocupar una vista de “ojo de Dios” completamente desde ningún lugar y ver todo el panorama. En su lugar, propone la noción de conocimiento situado : todo conocimiento se produce desde una posición corporal, social, cultural, y reconocer esto no es una limitación sino una fuente de responsabilidad y precisión. Su frase ya citada –“la objetividad feminista significa saberes situados”– condensa la idea de que para que un conocimiento sea verdaderamente objetivo debe reconocer  su contexto y sus límites. Solo así puede aspirar a conectar con otros saberes y construir una objetividad colectiva. Haraway y Harding, junto con muchas otras feministas, también critican la vieja división entre “ciencias duras” y “blandas” por perpetuar estereotipos de género (por ejemplo, asociar la dureza, objetividad y racionalidad con lo masculino y la blandura, subjetividad o emotividad con lo femenino). En su lugar, abogan por enfoques interdisciplinarios y autocríticos  donde las metodologías cuantitativas y cualitativas se complementen, y donde las preguntas de investigación incluyan dimensiones éticas y políticas sin rubor. Este enfoque se alinea con la idea de las ciencias críticas : la investigación académica no ocurre en el vacío, sino que forma parte de una sociedad con desigualdades y su conocimiento puede bien reforzarlas o desafiarlas. Un ejemplo histórico de este aporte feminista fue la revelación de sesgos de género en investigaciones biomédicas: durante décadas, muchos estudios clínicos se hacían solo en poblaciones masculinas, suponiendo implícitamente que los resultados valían igualmente para mujeres. Las investigadoras feministas señalaron que esto era problemático (por diferencias hormonales, metabólicas, etc.), y hoy es ampliamente aceptado que se deben incluir sujetos femeninos en ensayos clínicos y estudiar específicamente la salud de las mujeres. Este es un caso donde introducir la perspectiva de género mejoró  la ciencia médica, haciéndola más completa y equitativa – una ilustración de cómo un standpoint  antes ignorado aportó objetividad más sólida. En el contexto de las divisiones epistémicas, las epistemologías feministas nos recuerdan que no solo existe la fractura ciencia/naturaleza vs. humanidades/cultura, sino que dentro  de cada ámbito operan jerarquías (de género, coloniales, de clase) que afectan qué conocimiento se produce y valida. Así, promueven una visión del saber como una red heterogénea  donde múltiples voces antes marginales deben incorporarse. Esto difumina las rígidas fronteras disciplinares: por ejemplo, surgen campos híbridos como los estudios de ciencia y género, la etnografía de los laboratorios científicos, la historia cultural de la tecnología, etc. Autoras como Sandra Harding  proponen incluso un proyecto de “ ciencia desde abajo ” (science from below) que democratice la agenda de investigación, integrando preocupaciones de grupos sociales diversos en la producción de conocimiento. En suma, las perspectivas feministas críticas añaden una capa importante a la discusión de las culturas del saber: cuestionan la autoridad incuestionada  de la ciencia establecida mostrando sus sesgos, pero a la vez plantean cómo una ciencia más reflexiva y plural puede servir mejor a toda la sociedad. Nos instan a imaginar una academia donde la diversidad epistémica  (de métodos, sujetos cognoscentes y preguntas) sea considerada una fortaleza para llegar a verdades más completas. Bruno Latour y la crítica a la distinción naturaleza/cultura El tercer enfoque crítico que abordamos proviene de los estudios sociales de la ciencia y la llamada crítica posmoderna a la modernidad. Bruno Latour , antropólogo y sociólogo de la ciencia francés, es una figura emblemática en este terreno. En su influyente libro We Have Never Been Modern  (1991), Latour realiza un ataque frontal a la dicotomía central que, según él, definió la modernidad: la separación entre Naturaleza  (lo dado, estudiado por la ciencia) y Sociedad  o Cultura (lo construido, estudiado por las humanidades y las ciencias sociales). Latour argumenta que esta separación es, en el fondo, un mito  de la modernidad – una especie de “Constitución moderna” que nos hizo creer que podíamos purificar completamente los dominios, manteniendo los hechos naturales totalmente libres de lo social, y las construcciones sociales libres de lo natural. En la práctica, señala Latour, siempre han existido híbridos : redes en las que humanos, artefactos, organismos, valores y conocimientos se entremezclan inseparablemente. La ciencia y la tecnología modernas en realidad han multiplicado estos híbridos (él pone ejemplos como la crisis de la capa de ozono, el cambio climático, los organismos transgénicos, o incluso conceptos científicos como los agujeros negros), fenómenos que son a la vez naturales, técnicos, políticos y sociales. Enfrentar estos asuntos requiere abandonar la idea de que podemos confiar solo en “la ciencia” por un lado y en “la política” o “la moral” por otro, y en cambio reconocer que necesitamos ensamblar  enfoques integrados. De hecho, Latour afirma paradójicamente que “nunca hemos sido modernos” , en el sentido de que jamás logramos de verdad separar completamente los reinos de la naturaleza y la sociedad; siempre hemos vivido en un mundo de interacciones entre lo humano y lo no-humano. El impacto de estas ideas en la concepción de las culturas del saber es profundo. Latour esencialmente borra las fronteras  entre las ciencias naturales, las sociales y las humanidades, porque sostiene que para comprender cualquier fenómeno complejo debemos seguir la red de relaciones  que lo constituye, sin importar si son técnicas, conceptuales o sociales. Por ejemplo, para entender algo como una pandemia necesitamos tanto la virología (ciencia natural), como la sociología y la psicología (ciencias sociales) y también consideraciones éticas y culturales (humanidades). La distinción disciplinaria, nos dice Latour, a veces nos hace ciegos a la unidad fundamental  del problema. En su libro lo formula así: ofrece una nueva forma de explicar la ciencia “que finalmente reconoce las conexiones entre naturaleza y cultura — y por tanto, entre nuestra cultura y otras, pasadas y presentes”. Latour es además conocido por su contribución a la Teoría del Actor-Red , que sostiene que tanto los humanos como las cosas (instrumentos, objetos naturales) actúan en sistemas socio-técnicos, difuminando la línea sujeto/objeto. Esta perspectiva elimina la primacía epistémica de los científicos como únicos productores de verdades sobre la naturaleza: en cambio, describe la ciencia como un proceso colectivo donde intervienen laboratorios, insumos materiales, dinero, instituciones, etc. Si bien esta postura ha generado malentendidos (algunos la acusaron de “relativismo” por afirmar que los hechos científicos son construidos; Latour replicó que “construido” no significa “falso”  sino producido en un entramado complejo), su intención es hacernos ver la ciencia no como una actividad separada de la sociedad sino como parte intrínseca de ella . El resultado, tal como lo plantean Latour y otros (como Steve Woolgar, Karen Knorr-Cetina o más recientemente Isabelle Stengers), es una llamada a una reflexividad  mucho mayor entre disciplinas. Si “nunca fuimos modernos” en el sentido de aislar naturaleza y cultura, entonces la división estricta entre las dos (o tres) culturas resulta artificial y contraproducente. Latour sugiere que necesitamos un “Parlamento de las Cosas” –un espacio metafórico donde objetos naturales, científicos, políticos, ciudadanos, todos tengan voz a través de representantes– para deliberar sobre nuestros asuntos comunes. Esto es una metáfora para un modelo de producción de conocimiento más democrático y transdisciplinario, en que las fronteras epistemológicas  se vuelven porosas. En términos más concretos, Latour y colegas han estudiado casos donde esta integración es necesaria: políticas ambientales (donde confluyen ecología, economía, antropología cultural), desarrollo tecnológico (que implica ingeniería, ergonomía, ética, derecho), etc. La consigna sería: en lugar de tratar de separar más las culturas, reunirlas  de nuevas formas. Por eso se ha dicho que We Have Never Been Modern  “borra las fronteras entre la ciencia, las humanidades y las ciencias sociales para mejorar la comprensión en todos los frentes”. Este “borrado” no implica homogeneizar todo el saber ni negar las metodologías particulares de cada campo, sino reconocer que frente a problemas reales las competencias deben juntarse. Latour, al igual que otros pensadores posmodernos, fue inicialmente visto con recelo por parte de la comunidad científica, sobre todo durante las llamadas “guerras de la ciencia” de los años 1990, en las que algunos científicos (como Alan Sokal con su famoso hoax ) acusaban a autores posmodernos de relativizar la verdad científica. Sin embargo, en décadas recientes ha habido una reevaluación más positiva: muchos científicos reconocen la importancia de entender los contextos sociales de su trabajo (por ejemplo, la comunicación pública de la ciencia, la incorporación de las preocupaciones sociales en proyectos de investigación, etc.), y los teóricos sociales como Latour han moderado sus posiciones enfatizando que la realidad natural impone resistencias  aunque sea interpretada socialmente (Latour llegó a decir que lamentaba que su crítica fuera mal usada por negacionistas del cambio climático, insistiendo que los hechos científicos importan ). Al final, la perspectiva de Latour nos mueve a concebir un paisaje intelectual donde las distinciones rígidas entre disciplinas se reemplazan por un tejido continuo  de prácticas de conocimiento, todas ellas híbridas en mayor o menor medida. Esto resonaría con la propuesta de consiliencia  (unidad del conocimiento) de otros autores, aunque Latour es menos unificador ingenuo y más un cartógrafo de la complejidad. Tensiones e intersecciones actuales entre los tipos de saber Para ilustrar la relevancia de estas discusiones, conviene examinar algunos ejemplos actuales  donde se evidencian las tensiones –o la necesaria colaboración– entre distintos tipos de conocimiento. En la academia contemporánea y en la sociedad en general, seguimos observando dinámicas que reflejan las “culturas” y divisiones analizadas, a la vez que surgen esfuerzos por superarlas. Un primer ejemplo es la ya mencionada crisis de las humanidades  en la educación superior. En muchos países occidentales, en las últimas décadas el número de estudiantes matriculados en carreras de humanidades ha caído significativamente, mientras aumentan las matriculaciones en campos STEM. Esta tendencia va acompañada de un discurso que valora más las disciplinas supuestamente ligadas al desarrollo económico y tecnológico, en detrimento de las artes y humanidades. Como señalaba Kagan, socialmente se ha instalado la noción de que las ciencias naturales son “más útiles” y merecen más prestigio, relegando a las humanidades a un estatus inferior. Esta brecha se refleja también en la financiación: por ejemplo, en Estados Unidos la inversión en investigación científica supera abrumadoramente a la destinada a ciencias sociales y humanidades. Las consecuencias de esta disparidad son motivo de debate. Quienes la critican advierten que una sociedad hipertecnologizada pero con poca formación humanística puede carecer de la capacidad crítica y ética para manejar los avances que genera. Por otro lado, se argumenta que las humanidades deben renovarse e integrarse  más con las problemáticas contemporáneas para justificar su valor (por ejemplo, desarrollando humanidades digitales, o mostrando cómo la formación en historia, filosofía o literatura es vital para la innovación y la ciudadanía informada). Un caso paradigmático  de tensión saber científico vs. saber social se ha visto en la problemática del cambio climático . Aquí tenemos un consenso científico  sólido sobre un hecho natural (el calentamiento global antropogénico), respaldado por la vasta mayoría de expertos y publicaciones arbitradas. Sin embargo, a nivel de la opinión pública y de la acción política, ese consenso no se ha traducido automáticamente en consenso social ni en medidas acordes. En países como Estados Unidos, la aceptación de la realidad del cambio climático y su origen humano se ha polarizado, alineándose más con identidades culturales y políticas  que con el nivel educativo científico. Estudios sociológicos muestran que factores como la afiliación partidista, la ideología (por ejemplo, creencias sobre el rol del gobierno en regular la industria), la religiosidad o la pertenencia urbana/rural inciden fuertemente en la creencia o negación del cambio climático. En la década de 2010, este tema se convirtió literalmente en parte de las “ guerras culturales ”: aceptar la evidencia climática pasó a ser visto por algunos grupos conservadores como un “marcador” de identidad liberal globalista, mientras rechazarla señalaba escepticismo hacia la élite científica y defensa de ciertos valores económicos o nacionales. Como resultado, grandes porciones de la población –incluso en países desarrollados– siguen dudando o negando lo que la ciencia ha demostrado (hacia 2010, menos del 60% de los estadounidenses creía que el calentamiento ya estaba ocurriendo, y la brecha entre demócratas y republicanos en esta creencia llegó a 40 puntos porcentuales). Este ejemplo ilustra que tener conocimiento científico es necesario pero no suficiente  para lograr consensos sociales en problemas complejos. Requiere entender cómo la gente interpreta y valida  la información científica a través de sus lentes culturales. Como señalan los investigadores sociales, en debates como el climático (y podríamos añadir la pandemia de COVID-19) las opiniones de las personas se basan no solo en comprensión técnica, sino en “preferencias ideológicas previas, experiencia personal y valores”, influidos por los grupos de referencia y la psicología colectiva. La consecuencia es que la resolución de estos asuntos demanda un enfoque transdisciplinario : los físicos y climatólogos pueden delimitar los escenarios y riesgos (dimensión técnica), pero sociólogos, psicólogos, antropólogos y comunicadores son clave para comprender cómo formar consensos y motivar acción colectiva (dimensión social). Además, entran las humanidades al aportar consideraciones éticas (¿qué responsabilidad tenemos hacia las generaciones futuras? ¿cómo reimaginar nuestro vínculo con la naturaleza?) y narrativas culturales potentes (por ejemplo, a través de la literatura o el arte ambiental se puede sensibilizar al público de formas que los gráficos científicos no logran). Otro ámbito donde se ve una tensión/integración de saberes  es el de la inteligencia artificial (IA) y la ética tecnológica . Los rápidos avances en IA han planteado preguntas que no son únicamente técnicas (cómo optimizar algoritmos) sino también humanísticas : ¿qué significa la creatividad o la conciencia si una máquina las imita? ¿cómo preservamos la privacidad o la autonomía humana en la era de los datos masivos? Para abordar estas cuestiones, instituciones punteras (desde empresas tecnológicas hasta universidades) están conformando equipos interdisciplinarios: ingenieros y científicos computacionales trabajan codo a codo con filósofos, sociólogos, juristas y expertos en estudios culturales. Surgió así, por ejemplo, el campo de la ética de la IA  y los critical data studies  (estudios críticos de los datos), que examinan el sesgo en los algoritmos, el impacto en la justicia social, etc. Este esfuerzo corresponde a un reconocimiento implícito de que no se puede seguir con la mentalidad de “dos culturas” aquí: una máquina de machine learning  incorpora, a través de los datos, sesgos sociales (raciales, de género) y puede perpetuarlos si solo se le mira desde la óptica técnica. Por tanto, se demanda un saber crítico  que interrogue esos sistemas. En términos de nuestras tipologías: las ciencias críticas  (p.ej. estudios de género, teoría legal) están entrando al terreno de la alta tecnología para garantizar que el desarrollo técnico esté alineado con valores democráticos y de equidad. Este es otro ejemplo de cómo se difuminan fronteras disciplinarias en la práctica cuando enfrentamos problemas reales. Un último caso a mencionar es la experiencia de la pandemia de COVID-19  (2020-2022), que subrayó dramáticamente la interdependencia entre conocimientos. Los biólogos moleculares secuenciaron el virus en semanas (ciencia natural), los clínicos desarrollaron vacunas efectivas en tiempo récord (ciencia aplicada), pero lograr que la población adoptara medidas de salud pública (mascarillas, cuarentenas, vacunación) implicó desafíos de comportamiento social, confianza y comunicación (ciencias sociales). En algunos países, las políticas fueron exitosas cuando integraron el expertise  epidemiológico con el de comunicólogos, psicólogos sociales y líderes comunitarios; en otros lugares, la desconexión entre el saber científico y la cultura local llevó a desconfianza, difusión de rumores y resistencia. Nuevamente, vimos que cuando las “dos culturas” (ciencia y sociedad) actúan de espaldas, los resultados son trágicos, mientras que su cooperación produce mejores soluciones. En todos estos ejemplos subyace la lección de que las divisiones epistémicas, si bien analíticamente útiles, pueden convertirse en brechas perjudiciales  si no se superan en la práctica. La complejidad del mundo contemporáneo –desde la crisis climática hasta las transformaciones digitales– requiere síntesis de saberes  más que aislamiento. En cierto modo, esto retoma la esperanza original de C. P. Snow de lograr una cultura integrada, pero con las enriquecedoras contribuciones que hemos descrito: reconociendo la pluralidad  (las “tres culturas” de Kagan), la reflexividad crítica  (las ciencias críticas de Frankfurt y el feminismo) y la hibridación real  (Latour) del conocimiento. Conclusión A modo de cierre, podemos afirmar que las reflexiones sobre los tipos de ciencia y las divisiones del saber han pasado de un diagnóstico relativamente simple –“dos culturas” separadas– a un entendimiento más matizado y exigente . Snow nos alertó del peligro de la incomunicación entre ciencias y humanidades en una época de gran aceleración científica; Jerome Kagan actualizó el panorama describiendo tres comunidades académicas con valores y métodos distintos, señalando un preocupante desequilibrio en su valoración social. Al mismo tiempo, la tradición de la teoría crítica (Horkheimer, Habermas) y voces contemporáneas (Harding, Haraway, Latour) nos han enseñado que no solo importa qué  estudia cada ciencia, sino cómo  y para qué  lo hace. Así emergió el concepto de ciencias críticas , las cuales buscan conscientemente la emancipación y justicia, aportando una dimensión ética ineludible al conocimiento. Hemos visto también que las posturas críticas adicionales  –desde el manifiesto de Brockman sobre la tercera cultura, hasta las epistemologías feministas y los análisis posmodernos– cuestionan cualquier intento de volver al confort de una ciencia “pura” aislada de la cultura. En su lugar, proponen nuevas alianzas y replanteos. Brockman celebra a los científicos como los nuevos humanistas públicos, mientras que Harding y Haraway invitan a democratizar y diversificar la propia ciencia desde adentro. Latour, por su parte, nos urge a repensar el proyecto moderno integrando naturaleza y sociedad en un mismo foro común. En el contexto académico contemporáneo, estas ideas no son meramente teóricas: influyen en cómo se diseñan currículos (buscando interdisciplina), cómo se evalúa la investigación (valorizando también su impacto social o su inclusividad), e incluso cómo se concibe la misión de la universidad . Hoy se habla de fomentar una “tercera misión” universitaria de vinculación con la sociedad, lo que implica traducir y co-producir conocimiento con actores fuera del campus, en línea con las demandas de una ciencia más abierta y crítica. En última instancia, resolver las tensiones entre tipos de saber no significa diluir sus identidades. Las ciencias naturales seguirán necesitando rigor experimental y cuantitativo; las humanidades seguirán requiriendo interpretación profunda y juicio crítico individual. Pero sí  significa que debemos mantener un diálogo constante y respetuoso, en el que ninguna cultura del saber pretenda hegemonizar a las otras ni aislarse de ellas. Como indicaba Kagan al comparar las tres culturas, cada una puede servir de contrapeso frente a los excesos de las otras, y juntas pueden abordar problemas que ninguna podría sola. El mundo actual —plagado de desafíos complejos— se parece más a un tapiz tejido con múltiples hilos de conocimiento que a compartimentos estancos. Requiere de “ ciencias integradas y críticas ”, es decir, de enfoques que combinen la explicación científica, la comprensión humanística y la reflexión crítica sobre valores. Los ejemplos del cambio climático, la IA o la pandemia demuestran que cuando esas dimensiones colaboran, los resultados son más efectivos y legítimos. Por el contrario, cuando se fracturan (como en la polarización cultural sobre la ciencia), enfrentamos estancamiento o retroceso. En conclusión, reconocer los tipos de ciencia  según Snow y Kagan nos ayuda a mapear el terreno intelectual; incorporar el lente de las ciencias críticas  nos permite ver las fuerzas históricas y los intereses en juego en ese terreno; y acoger las posturas críticas contemporáneas nos brinda herramientas para reconfigurar  las relaciones entre saberes en pos de un objetivo mayor: un conocimiento académico más unitario en su propósito (servir a la humanidad y al planeta) pero a la vez plural y democrático en sus voces. Como sociedad del siglo XXI, nuestro desafío es tejer las dos, tres o más culturas  en un diálogo creativo. Solo así la inteligencia colectiva podrá vencer el “malestar en la cultura” –como diría Freud– que proviene de nuestras propias divisiones, y encaminarnos hacia soluciones compartidas basadas en hechos, sentido y valores a la vez. Referencias Brockman, J. (1995). The Third Culture: Beyond the Scientific Revolution . New York: Simon & Schuster. Cortina, A. (2017). El valor de las Humanidades en la formación . Diálogo Filosófico, 98 , 283–294. Habermas, J. (1971). Knowledge and Human Interests  (J. J. Shapiro, Trans.). Boston: Beacon Press. (Original work published 1968) Harding, S. (1993). Rethinking Standpoint Epistemology: What is “Strong Objectivity”? En L. Alcoff & E. Potter (Eds.), Feminist Epistemologies  (pp. 49–82). New York: Routledge. Haraway, D. J. (1988). Situated Knowledges: The Science Question in Feminism and the Privilege of Partial Perspective. Feminist Studies, 14 (3), 575–599. Horkheimer, M. (1974). Teoría tradicional y teoría crítica  (E. Ianni, Trans.). Buenos Aires: Amorrortu. (Original work published 1937) Kagan, J. (2009). The Three Cultures: Natural Sciences, Social Sciences, and the Humanities in the 21st Century . Cambridge, UK: Cambridge University Press. Latour, B. (1993). 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Dall-E El informe pericial psiquiátrico es, ante todo, un acto de mediación entre dos lenguajes: el de la clínica, donde se explora la vida mental y el sufrimiento psíquico del sujeto, y el del Derecho, que exige claridad, objetividad y respuestas técnicas con consecuencias normativas. La calidad de un informe pericial no reside solamente en su exactitud diagnóstica, sino también en su capacidad para representar, de forma comprensible y fundada, la realidad psíquica de una persona cuya subjetividad debe ser traducida en categorías con sentido jurídico. En este contexto, la aplicación conjunta de la narrativa psiquiátrica y la psicopatología fenomenológica ofrece una vía epistemológica privilegiada para enriquecer la labor pericial, permitiendo no sólo describir síntomas, sino comprender existencias rotas, trayectorias de vida marcadas por la alteración de la experiencia del mundo, de los otros y de sí mismo. La narrativa psiquiátrica, inspirada en la medicina narrativa y en la hermenéutica contemporánea, concibe la enfermedad mental como una experiencia dotada de sentido que debe ser escuchada, interpretada y reconstruida en su singularidad. Más allá de los manuales diagnósticos y de las clasificaciones nosológicas, la narrativa permite captar la manera en que el sujeto vive y relata su sufrimiento, los modos en que éste irrumpe en su biografía, y los significados que el paciente otorga a sus síntomas. El informe pericial tradicional tiende, muchas veces, a fragmentar esta dimensión, centrándose en la enumeración de síntomas y en el juicio de capacidad, omitiendo la riqueza de la vida psíquica tal como se manifiesta en la expresión subjetiva del paciente. Sin embargo, en el ámbito forense, donde están en juego cuestiones como la imputabilidad penal, la capacidad civil o el riesgo de conducta violenta, esta comprensión profunda resulta esencial. Por su parte, la psicopatología fenomenológica aporta el andamiaje conceptual necesario para una exploración rigurosa de la vida psíquica desde dentro, es decir, desde la perspectiva del sujeto que vive la alteración. Nacida de la filosofía de Husserl y desarrollada por psiquiatras como Karl Jaspers, Ludwig Binswanger y más recientemente Thomas Fuchs, esta corriente propone una aproximación que no se limita a observar comportamientos o inferir diagnósticos, sino que se esfuerza por comprender la estructura de la experiencia alterada. La esquizofrenia, por ejemplo, no es concebida solamente como una entidad nosológica, sino como una modificación radical de la presencia en el mundo, del modo de vivenciar el cuerpo, el tiempo, el espacio y la relación con los otros. El delirio no es simplemente una creencia falsa, sino una transformación en la manera de habitar el sentido, de interpretar las señales, de construir la realidad. Integrar esta perspectiva fenomenológica en el informe pericial psiquiátrico implica adoptar una actitud clínica que privilegia la comprensión antes que la clasificación. Requiere escuchar sin prejuicio el relato del paciente, explorar con atención los matices de su discurso, identificar las alteraciones de la experiencia originaria sin reducirlas a meros déficits cognitivos o alteraciones de la conducta. El informe, en este enfoque, se convierte en un relato clínico que reconstruye la experiencia del sujeto a partir de su propio lenguaje, pero que lo traduce cuidadosamente al lenguaje técnico requerido por el ámbito jurídico. La tarea del perito no es simplemente describir si hay o no síntomas compatibles con un trastorno, sino mostrar cómo se ha ido configurando el mundo vivido del paciente, cómo se ha alterado su sentido de la realidad, cómo se ha transformado su vivencia de los otros, y cómo estas alteraciones afectan a su capacidad de comprender y autodeterminarse en relación con los hechos jurídicamente relevantes. La combinación de narrativa psiquiátrica y fenomenología permite estructurar un informe que no sólo cumple con los requisitos formales exigidos por los tribunales, sino que también representa de manera ética y profunda la singularidad del sujeto evaluado. En lugar de reducir la historia del paciente a una sucesión de antecedentes y diagnósticos, el informe reconstruye una trayectoria vital marcada por la irrupción del sufrimiento, situando los síntomas en su contexto existencial, mostrando la progresión del trastorno y su impacto en la vida cotidiana. Esta reconstrucción narrativa no es incompatible con el rigor científico, sino que lo complementa, proporcionando la base comprensiva sobre la cual se fundamenta el juicio técnico. Por ejemplo, en el caso de una evaluación de imputabilidad penal, la narrativa fenomenológica permite reconstruir no sólo si el paciente padecía un trastorno en el momento del delito, sino cómo vivía la situación, qué grado de conciencia tenía sobre la ilicitud del acto, qué significaba para él el entorno en el que ocurrió, si el otro era vivido como alguien amenazante o irreal, si sus actos respondían a una lógica interna del delirio o a una intencionalidad consciente. Esta forma de aproximación permite responder con mayor solidez a las preguntas del tribunal, aportando no sólo un diagnóstico, sino una explicación del sentido de la acción delictiva en el marco de la vivencia psicopatológica. Asimismo, en evaluaciones de capacidad civil, por ejemplo para testar, consentir un tratamiento o gestionar bienes, la narrativa fenomenológica permite explorar en profundidad la vivencia del yo, la continuidad temporal, la capacidad de deliberación, el juicio de realidad, y la comprensión intersubjetiva, elementos todos ellos esenciales para valorar si el sujeto posee o no la capacidad jurídica para tomar decisiones autónomas. La fenomenología no se contenta con establecer si hay o no deterioro cognitivo; busca comprender si la conciencia del sujeto está estructurada de manera suficiente como para sostener un acto volitivo libre y consciente. En términos prácticos, la estructura del informe puede respetar los apartados clásicos –identificación, metodología, historia clínica, exploración psicopatológica, juicio diagnóstico y conclusiones forenses–, pero su contenido se enriquece cuando incorpora elementos narrativos y fenomenológicos. En la sección de historia clínica, no basta con enumerar diagnósticos previos, sino que se debe reconstruir cómo se inició el trastorno, cómo fue vivido por el paciente, qué cambios se produjeron en su mundo vital. En la exploración, el perito debe describir no sólo lo observado, sino lo vivido por el paciente: cómo experimenta el tiempo, cómo percibe su cuerpo, qué sentido otorga a sus emociones, cuál es su relación con el otro. En el juicio diagnóstico, se debe integrar esta comprensión vivencial con los criterios técnicos de los sistemas clasificatorios, mostrando cómo la alteración se articula con la estructura general de la personalidad y la historia vital del sujeto. En las conclusiones forenses, finalmente, se debe responder con claridad a las preguntas jurídicas, pero sin perder la riqueza comprensiva construida a lo largo del informe. La aplicación de la narrativa psiquiátrica y la psicopatología fenomenológica al informe pericial psiquiátrico exige formación, tiempo y una disposición clínica específica. No se trata de abandonar los estándares técnicos, sino de complementarlos con una mirada que reconozca la complejidad de la experiencia humana. Frente al riesgo de que el perito se convierta en un mero operador de categorías diagnósticas, este enfoque lo invita a recuperar el núcleo ético y clínico de su tarea: escuchar, comprender, interpretar y traducir el sufrimiento del otro en un lenguaje que sea inteligible para el Derecho, sin traicionar su singularidad. En definitiva, la conjunción de narrativa y fenomenología en el informe pericial psiquiátrico no sólo enriquece la calidad clínica del dictamen, sino que mejora su capacidad comunicativa, favorece decisiones judiciales más ajustadas a la realidad psíquica de los implicados y contribuye a humanizar una práctica que, por su naturaleza, tiende a cosificar la subjetividad del paciente. En un tiempo donde el rigor científico no puede disociarse de la comprensión humana, esta propuesta representa una vía necesaria para una psiquiatría forense más justa, más precisa y más ética.

Contexto histórico y biográfico de Weizsäcker Viktor Freiherr von Weizsäcker (1886-1957) fue un médico alemán, neurólogo y fisiólogo, reconocido como pionero de la medicina psicosomática y fundador de la llamada “medicina antropológica” en Alemania. Nacido en Stuttgart en 1886, provenía de una familia aristocrática (su padre Karl fue ennoblecido con el título de Freiherr o barón en 1916). Realizó sus estudios de medicina en las universidades de Tubinga, Friburgo, Berlín y finalmente Heidelberg, donde obtuvo el doctorado en 1910-1911. En Heidelberg fue alumno del célebre internista Ludolf von Krehl, quien ejerció gran influencia en su formación clínica, y del filósofo Wilhelm Windelband, de quien tomó interés por Kant y la tradición idealista alemana. Esta doble formación científica y filosófica marcó su trayectoria: desde joven alternó el trabajo de laboratorio con la reflexión teórica, participando en seminarios de filosofía e incluso considerando dedicarse a esta disciplina antes de decidirse plenamente por la medicina. Durante la Primera Guerra Mundial sirvió como médico asistente en hospitales militares. En 1920 asumió la jefatura del departamento neurológico de la clínica de von Krehl en Heidelberg. Continuó su carrera académica siendo nombrado profesor: en 1917 obtuvo la cátedra de Medicina Interna en Heidelberg y en 1930 se convirtió en catedrático de Neurología. También a partir de 1925 amplió sus campos de interés hacia la medicina social , el psicoanálisis freudiano y la psicoterapia, buscando integrar estas perspectivas a la medicina clínica. Durante el periodo nazi, Weizsäcker fue director del Instituto de Investigaciones Neurológicas en Breslau (hoy Wrocław) entre 1941 y 1945 y dirigió allí un hospital militar para heridos cerebrales. Al finalizar la Segunda Guerra Mundial, regresó a Heidelberg como profesor de Medicina Clínica General (Allgemeine Klinische Medizin), posición desde la cual impulsó sus ideas de reforma de la medicina. Se retiró de la vida académica en 1952 debido a una larga enfermedad, y falleció en Heidelberg en enero de 1957. Weizsäcker publicó importantes obras que reflejan la evolución de su pensamiento. En 1927 dio a conocer una serie de ensayos reunidos luego bajo el título Stücke einer medizinischen Anthropologie  (“Fragmentos de una antropología médica”), señalados retrospectivamente como fundacionales de la antropología médica . En 1930 publicó Krankheit und Heilung  (traducida al español como Enfermedad y curación social ), enfatizando la importancia de la perspectiva psicosomática en la práctica clínica. Su obra mayor Der Gestaltkreis. Theorie der Einheit von Wahrnehmen und Bewegen  apareció en 1940, donde expuso su teoría original del círculo de la forma ( Gestaltkreis ), un pilar epistemológico de su enfoque. Posteriormente, en 1955-56 publicó Pathosophie  (a veces traducido como Patofilosofía ), su última gran obra, en la que propone una comprensión filosófica del ser humano a través de sus afecciones, conflictos y dolencias. Además de estos trabajos teóricos, Weizsäcker realizó contribuciones en fisiología y neurología pura (por ejemplo, estudios sobre la fisiología y patología del corazón, el sistema nervioso y sobre neurosis) aunque su legado más perdurable reside en su propuesta de considerar la enfermedad y la curación desde una perspectiva global, integrando los aspectos científicos, psicológicos, sociales y éticos. En la esfera cultural, Weizsäcker también interactuó con intelectuales de la época. A fines de los años 1920 fue coeditor, junto al filósofo Martin Buber  y el teólogo Joseph Wittig , de la revista Die Kreatur , un foro interdisciplinario en el que publicó algunas de sus ideas iniciales sobre antropología médica. Este dato ilustra su cercanía con corrientes filosóficas de tono existencial y dialogal. En efecto, Weizsäcker es considerado parte de una generación de médicos-filósofos alemanes, junto a figuras como Viktor von Gebsattel, Ludwig Binswanger o Jürg Zutt, que combinaron la fenomenología existencial con la práctica psiquiátrica y psicoterapéutica. Toda esta trayectoria biográfica y académica sitúa a Weizsäcker en un contexto histórico de entreguerras y posguerra en Alemania, un periodo de crisis del positivismo médico tradicional y de búsqueda de enfoques más humanísticos en la medicina, que él encarnó de manera singular. El concepto del Gestaltkreis : evolución y relevancia epistemológica Uno de los aportes teóricos centrales de Weizsäcker es el concepto de Gestaltkreis  o “círculo de la forma”. Formulado plenamente en su obra de 1940, el Gestaltkreis describe la unidad dinámica entre la percepción y el movimiento  en los seres vivos. Weizsäcker, influido por la psicología de la Gestalt, sostenía que los eventos biológicos no son respuestas fijas y automáticas a estímulos, sino procesos continuos configurados  por la experiencia previa del organismo. En otras palabras, la percepción y la acción forman un circuito inseparable: lo que percibimos guía nuestros movimientos, y nuestros movimientos a su vez modifican nuestras percepciones, en una circularidad constante que caracteriza la vida orgánica consciente. A través de este concepto, Weizsäcker intentó representar teóricamente la unidad organismo-entorno, superando la división cartesiana entre un sujeto cognoscente pasivo y un cuerpo reactivo. Epistemológicamente, el Gestaltkreis supuso una crítica al modelo mecanicista de la fisiología imperante en su época. Frente al esquema reflejo clásico de estímulo-respuesta (que Weizsäcker denomina “principio de conducción”, de causalidad lineal), él propone un “principio de conducta”  donde el organismo tiene agencia y su conducta resulta de una transformación funcional  de los actos sensorio-motores en función de la experiencia. Así, la relación organismo-medio es de reciprocidad  y no de causalidad unidireccional. Weizsäcker afirmaba que en los seres vivos no se puede aislar una causa física única para un acto, porque siempre interviene la totalidad de la Gestalt (figura-fondo) percibida por el sujeto y su intencionalidad al actuar. Por ejemplo, un mismo estímulo puede desencadenar diferentes respuestas motoras según el significado que tenga para el sujeto en su contexto vital. La percepción aporta una figura  que orienta la acción, pero mientras actuamos, otros aspectos quedan ocultos como fondo  – hay una alternancia constante figura/fondo en la experiencia (tomando términos de la Gestalt). Esta estructura de “mutuo encubrimiento” entre percepción y movimiento, según Weizsäcker, también se manifiesta en relaciones más amplias, incluso en la relación médico-paciente que él interpretaba como un tipo de Gestaltkreis interpersonal. La relevancia epistemológica del Gestaltkreis es enorme, pues con él Weizsäcker busca “introducir al sujeto en las ciencias biológicas” . Es decir, rompe con la visión de la fisiología como mera suma de reflejos y mecanismos físico-químicos, para incorporar la subjetividad y la experiencia vivida como parte integral de los fenómenos biológicos. La percepción deja de ser un registro pasivo de estímulos y se convierte en un acto intencional del sujeto vivo; el movimiento no es solo una contracción muscular refleja sino una respuesta dirigida con sentido. Weizsäcker consolida así un proyecto epistemológico y metodológico que rechaza la escisión entre lo “psíquico” y lo “somático” explicados causalmente uno por el otro. En vez de preguntar “¿cómo causa la mente un efecto en el cuerpo (o viceversa)?”, el Gestaltkreis plantea una recursividad : mente y cuerpo co-configuran conjuntamente cada acto vital en una totalidad circular. Esta noción anticipa visiones sistémicas y holísticas posteriores, sentando bases para superar la dicotomía sujeto/objeto en la medicina. También conecta con corrientes fenomenológicas, pues enfatiza la experiencia vivida  ( Erlebnis ) del organismo en interacción con su mundo – en palabras de Weizsäcker, “no solo vive y experimenta, sino que experimenta su propio experimentar ” (er erlebt sein Erleben ). En la evolución del concepto, cabe mencionar que Weizsäcker lo fue desarrollando desde investigaciones neurofisiológicas concretas. Durante los años 1920 y 30, en sus trabajos sobre actos motores voluntarios y percepción, observó que tras lesiones neurológicas a veces no se perdían funciones de manera localizable, sino que se reorganizaban  en la conducta del paciente, sugiriendo una forma de plasticidad y totalidad funcional. Estas observaciones empíricas le llevaron a formular el Gestaltkreis como modelo teórico general en 1939-1940. La primera publicación sistemática  de la teoría fue en 1939, basada en experimentos neurológicos, estudios de percepción y movimiento voluntario, como él mismo señala. El libro Der Gestaltkreis  sintetiza esos hallazgos con principios de la Gestaltpsychologie. Weizsäcker ampliaría después la idea a otros ámbitos: consideraba que la totalidad circular  se repite a diferentes escalas, incluso en las relaciones sociales y la historia. De hecho, sus reflexiones tardías sobre la vida ( Das Leben ) apuntan a una comprensión de la estructura circular de la existencia  en general, aunque no llegó a desarrollar completamente una “biología filosófica” del Lebens  (vida en sí) más allá de la vida individual. En resumen, el Gestaltkreis fue no solo un concepto fisiológico, sino un giro epistemológico que abrió la medicina a la complejidad de los fenómenos vitales, integrando perspectiva subjetiva y dinámica en la comprensión científica del cuerpo humano. Su papel en la fundación de la medicina psicosomática en Alemania Weizsäcker es ampliamente reconocido como uno de los fundadores de la medicina psicosomática alemana . A inicios del siglo XX, la medicina académica dominante en Alemania era fuertemente positivista y reduccionista, enfocada en bases físico-químicas y pretendidamente “valorativamente neutral”. Frente a esta visión cientificista que separaba radicalmente lo orgánico de lo psíquico, emergieron varias corrientes de reacción. Una de ellas fue la medicina psicosomática, entendida como un esfuerzo por reintegrar la psiquis y el soma en la atención médica, inspirada en la antigua “medicina romántica” que veía al hombre como unidad total. En este contexto, Weizsäcker se destacó como líder de la Escuela de Heidelberg , una de las cunas de la medicina psicosomática. De hecho, ocupó en 1945 la primera cátedra formal de “Medicina Clínica General” en Heidelberg, concebida como un espacio para la aproximación integral al paciente más allá de las especialidades, preludio institucional de la psicosomática clínica. Ya en los años 1920, Weizsäcker mostraba interés por vincular los descubrimientos del psicoanálisis freudiano con la medicina interna. Apreciaba las teorías de Freud y de otros médicos como Georg Groddeck –pionero en ver lo inconsciente actuando en las dolencias orgánicas– e intentó relacionar las enfermedades orgánicas con conflictos psicológicos subyacentes. Su perspectiva era que todos  los fenómenos patológicos tienen a la vez un aspecto somático y uno psíquico, “dos aspectos de un mismo proceso” indivisible. Llegó incluso a afirmar que toda enfermedad es psicosomática , aunque en algunas el componente psicológico sea difícil de identificar o parezca mínimo. Esta afirmación radical refleja su convicción de que la mente y el cuerpo no son esferas separadas en el enfermar humano, sino que cada padecimiento involucra a la persona entera. En 1930, Weizsäcker publicó Enfermedad y curación social , obra en la que destacó precisamente la importancia de la perspectiva psicosomática  para la medicina clínica. Subrayaba que el médico debía atender no solo la lesión o trastorno orgánico, sino comprender la vivencia del enfermo, sus emociones y contexto. Esto influyó en otros clínicos: su maestro Ludolf von Krehl, por ejemplo, también promovía una visión humanista de la medicina donde “el hombre enfermo” es una totalidad. No es casualidad que discípulos de esta escuela (denominada así por el médico-historiador Pedro Laín Entralgo) desarrollaran luego la psicosomática y la psiquiatría fenomenológica: nombres como Alexander Mitscherlich, Viktor von Gebsattel, y psiquiatras como Hubertus Tellenbach se alinearon con la orientación antropológica weizsäckeriana. Weizsäcker institucionalmente contribuyó a la psicosomática al encabezar proyectos académicos integradores. Bajo su influencia, en Heidelberg se fundó un Instituto de Medicina Psicosomática después de la guerra, dirigido por Alexander Mitscherlich (también psicoanalista). Sin embargo, hubo tensiones: ciertos psiquiatras académicos inicialmente recibieron con frialdad a esta “nueva” medicina que les parecía incursión ajena. Aun así, con el tiempo algunos, como Tellenbach o Blankenburg, se acercaron al movimiento antropológico-psicosomático sin abandonar del todo su escepticismo hacia el psicoanálisis ortodoxo. Esto muestra cómo Weizsäcker catalizó un diálogo interdisciplinario  entre internistas, neurólogos, psicoanalistas y psiquiatras. En 1949, en el famoso Congreso de Medicina Interna de Wiesbaden, Weizsäcker defendió la perspectiva psicosomática frente a críticos como el metodólogo Paul Martini, en un debate sobre causalidad y evidencia clínica. Aquella controversia –que enfrentó la noción clásica de causalidad lineal de Martini contra la visión de Weizsäcker de integrar la subjetividad y la multicausalidad en medicina– marcó la aceptación paulatina de la psicosomática en la posguerra alemana. Es importante señalar que, para Weizsäcker, la psicosomática  era un paso necesario pero transitorio  dentro de una reforma más amplia de la medicina. Él declaraba que la medicina psicosomática representaba un “estadio intermedio en el camino hacia una medicina antropológica y una antropología médica” integrales. En sus propias palabras, incorporar lo psicológico (por ejemplo, mediante el psicoanálisis) era apenas el comienzo de una transformación profunda, donde la medicina devendría finalmente en una “ciencia moral” o “ciencia de lo humano” completa. Así, valoraba la psicosomática por reintroducir elementos olvidados (las emociones, la biografía, el inconsciente) en el arte de curar, pero no quería limitarse a fundar una subespecialidad más. Su ambición era mayor: refundar la medicina entera sobre bases antropológicas , considerando al ser humano en su unidad biopsicosocial y espiritual. En este sentido, se le puede ver como un visionario  que empujó las fronteras de la medicina de su tiempo, inspirando la creación de departamentos, clínicas y cátedras de medicina psicosomática en Alemania durante las décadas de 1950 y 1960. Su influencia llegó también al extranjero: en Estados Unidos la medicina psicosomática “triunfó” en parte gracias a fundamentos sentados por autores europeos como Weizsäcker, y en países como España sus ideas fueron introducidas por médicos humanistas (Laín Entralgo prologó la traducción de El hombre enfermo  de Weizsäcker en los 50, y autores como Juan Rof Carballo difundieron creativamente estas nociones en el mundo hispano). Cuerpo, enfermedad y subjetividad en su obra En la concepción de Weizsäcker, el cuerpo y la enfermedad están indisolublemente ligados a la subjetividad  del ser humano. Para él, la enfermedad no es simplemente un proceso biológico objetivo, sino un suceso que acontece en una persona, con una biografía y una consciencia. En sus escritos insistió en que el padecer humano es siempre biográfico además de biológico . Es decir, cada enfermedad forma parte de la historia de vida del individuo y cobra sentido solo al entenderla en el contexto de esa vida. Este énfasis en la dimensión subjetiva llevó a Weizsäcker a explorar conceptos como la vivencia del cuerpo propio ( Leib  en la terminología fenomenológica alemana). Hablaba de la “vivencia del cuerpo”  ( Körpererleben ), señalando que nuestro cuerpo no es un objeto más en el mundo, sino aquello a través de lo cual existimos y sentimos. Por tanto, la experiencia de estar enfermo implica transformaciones en la manera en que el sujeto se percibe a sí mismo y percibe su mundo. Weizsäcker integró en su marco la noción freudiana de inconsciente, pero dándole un giro propio. Argumentaba que en la enfermedad afloran estratos profundos de la persona que la ciencia positivista había dejado de lado. Por ejemplo, síntomas corporales inexplicables pueden ser expresión de conflictos inconscientes o emociones soterradas. Sin reducir todo a lo psicológico, Weizsäcker proponía que lo inconsciente “adquiere sentido y validez al confrontarlo con la consciencia” del paciente. En otras palabras, la enfermedad obliga a un diálogo interno  en el individuo entre lo consciente y lo inconsciente, revelando significados ocultos de su existencia. Esta visión, que resuena con el psicoanálisis, se aleja sin embargo del modelo médico tradicional que ve los síntomas solo como disfunciones a corregir. Weizsäcker veía el síntoma también como un “mensajero”  con sentido, una manifestación del sujeto total (cuerpo-psique) que hay que interpretar para entender verdaderamente la dolencia. Un concepto interesante introducido por Weizsäcker es el de lo “patogénico” como vía de conocimiento . En su Pathosophie  (1956), trató de elaborar una “filosofía del pathos (sufrimiento)”, explorando cómo las experiencias de dolor, conflicto y enfermedad contribuyen a la comprensión de lo humano. Plantea que el sufrimiento no es meramente algo a erradicar, sino también una forma fundamental de experiencia que revela verdades sobre la condición humana. “La vida no es solo algo que ocurre –sino también algo que se padece”, resumió un comentarista de su obra. Con ello, Weizsäcker elevó el estatus de la experiencia subjetiva del enfermar a un objeto legítimo de estudio filosófico y médico. El cuerpo doliente se convierte en una fuente de significado existencial : a través de la enfermedad, la persona se confronta con sus límites, con su vulnerabilidad, con sus valores y sentido de la vida. Este enfoque prefigura en cierto modo la medicina narrativa y las aproximaciones contemporáneas que enfatizan las historias de enfermedad  ( illness narratives ) como complemento de los datos biomédicos. Central en Weizsäcker es la idea de reciprocidad y solidaridad  entre médico y paciente, ligadas a la subjetividad. Él acuñó el término “bipersonalidad” para describir la relación clínica: dos personas (médico y enfermo) que se encuentran, cada una con su subjetividad, formando una unidad dinámica. Criticó la actitud del médico distante que ve al paciente como objeto; en cambio, propuso que el encuentro terapéutico es dialógico  y cada uno transforma al otro. En 1947, después de la guerra, Weizsäcker escribió un ensayo sobre la ética médica ( “Eutanasia” y experimentación humana ) donde reflexionó sobre cómo médicos supuestamente “racionales y bondadosos” pudieron cometer atrocidades durante el nazismo. En ese texto plantea la importancia de reintroducir una conciencia moral y empática  en la medicina para no tratar al sujeto como objeto despersonalizado. Así, su preocupación por la subjetividad abarcaba no solo al paciente sino también al médico como sujeto moral. La enfermedad para Weizsäcker involucra a toda la persona del enfermo y convoca a la persona del médico; es un fenómeno interpersonal y ético, no solo biológico. En suma, la obra de Weizsäcker redefine la relación entre cuerpo, enfermedad y subjetividad. Propone un cuerpo vivido ( Leib ) que siente y significa, en lugar de un cuerpo máquina; una enfermedad que es a la vez desequilibrio orgánico y crisis existencial; y una subjetividad que no es opuesta a la ciencia, sino un elemento necesario para comprender la realidad médica. Muchas de estas ideas, innovadoras en su tiempo, se han ido incorporando gradualmente: hoy resulta casi un lugar común afirmar que “no hay enfermedades sino enfermos” –una consigna humanista que precisamente autores como Weizsäcker ayudaron a introducir en el pensamiento médico. Su legado en este ámbito fue humanizar la enfermedad, dándole voz al sujeto que la padece, y dotar de profundidad psicológica y cultural a la práctica clínica. La medicina como ciencia humanista e interdisciplinaria Para Viktor von Weizsäcker, la medicina debía concebirse como una ciencia del ser humano integral , de carácter profundamente humanista e interdisciplinario. Él criticó abiertamente el modelo de medicina al que llamaba “científico-natural” (naturwissenschaftliche Medizin) por su tendencia a la objetivación y fragmentación del ser humano. Frente a la figura del médico como técnico neutral aplicando conocimiento científico a un cuerpo considerado como suma de órganos, Weizsäcker propuso recuperar la dimensión moral, personal y social en la medicina. Llegó a hablar de una “ ciencia moral ” ( Moralwissenschaft ) aplicada a la medicina, enfatizando que la práctica médica implica inevitablemente valores, decisiones éticas y comprensión del significado humano de la salud y la enfermedad. Una expresión concreta de esta visión fue su proyecto de Medicina Clínica General  en Heidelberg. Bajo esa denominación (Allgemeine klinische Medizin), Weizsäcker no pretendía un simple “holismo” superficial que yuxtaponga factores biológicos, psicológicos y sociales, como quien suma disciplinas independientes. Más bien, buscaba una integración genuina donde lo biológico y lo psicológico sean perspectivas discursivas complementarias  más que campos aislados. En la práctica, esto significaba formar médicos capaces de dialogar con la biología, la psicología, la sociología y la filosofía simultáneamente. De hecho, Weizsäcker subrayaba también el factor social : sostuvo que la originalidad de su enfoque antropológico residía en incluir la esfera social junto con el “fisioanálisis” (análisis fisiológico) y el psicoanálisis. Propuso así añadir un “socioanálisis” y un “ecoanálisis” (análisis del entorno) a la caja de herramientas de la medicina. Esta perspectiva anticipa los actuales modelos ecológicos de salud y la preocupación por determinantes sociales: Weizsäcker ya veía al paciente inserto en una trama social cuyo estudio es imprescindible para comprender y tratar la enfermedad. La interdisciplinariedad en Weizsäcker se manifestó también en su diálogo con las humanidades. Además de su formación filosófica (en Kant, Schelling, fenomenología, etc.), intercambió ideas con teólogos, antropólogos y escritores. Su colaboración con Martin Buber en Die Kreatur  reflejó su interés por la dimensión espiritual y dialógica  en la experiencia humana. En sus escritos tardíos hizo referencias a la mística y a cuestiones metafísicas, hablando de “lo espiritual en la enfermedad”. Por ejemplo, exploró el significado de la culpa y el perdón  en el contexto médico tras la experiencia de la guerra, vinculándolo con la necesidad de una medicina “piadosa” en sentido ético. Todo esto apunta a su concepción de la medicina como ciencia de la persona , donde las fronteras entre disciplinas (medicina, psicología, ética, filosofía) se desdibujan en favor de una comprensión unitaria del ser humano. Weizsäcker fue precursor así de enfoques que hoy llamaríamos de humanidades médicas  o medicina centrada en la persona. Insistió en la importancia de la hermenéutica  en medicina: interpretar síntomas y historias como quien interpreta un texto lleno de significados, más que solo medir valores fisiológicos. Cada enfermedad debía ser entendida en el “horizonte de la reflexión” sobre el hombre. En su monografía inacabada Der kranke Mensch  (“El hombre enfermo”), bosquejó una concepción de la clínica como un encuentro existencial, no solo técnico, algo que sus seguidores en la Escuela de Heidelberg continuaron desarrollando. Otra faceta de su humanismo interdisciplinario fue su incursión temprana en la medicina social . Observando el sistema de seguros de salud instaurado en Alemania desde Bismarck, Weizsäcker analizó críticamente cómo la seguridad social influía en la relación médico-paciente y en la vivencia de la enfermedad. Llamó la atención sobre fenómenos como la “neurosis de renta” (cuando el enfermo se centra en obtener beneficios económicos por su enfermedad más que en su recuperación), a la que él rebautizó como “neurosis de derecho” para subrayar que el sistema enfatizaba más los derechos y déficits  del paciente que sus posibilidades de recuperación . Este análisis mostraba su preocupación ética y social: la medicina debía ocuparse no solo de curar órganos sino de la reintegración del individuo a la sociedad, evitando dinámicas deshumanizantes ya sea por burocracia o por mercantilización de la salud. En resumen, la visión weizsäckeriana de la medicina como ciencia humanista e interdisciplinaria anticipó muchos desarrollos posteriores: desde el modelo biopsicosocial (propuesto por G.L. Engel en 1977), hasta la bioética y la medicina narrativa. Weizsäcker incluso ha sido considerado un precursor de la bioética  contemporánea, al reflexionar sobre la responsabilidad moral del médico tras las revelaciones de los Juicios de Núremberg. El propio Fernando Lolas Stepke destaca la “incorporación del punto de vista moral en la medicina” que hizo Weizsäcker, denominándola una ciencia “piadosa” en pleno auge de la tecnocracia médica. Sus escritos de posguerra abordan problemas éticos como la eutanasia, la experimentación humana y la dignidad del paciente, temas que hoy son parte fundamental de la bioética médica. Así, la herencia de Weizsäcker reside en haber ampliado los límites de la medicina, mostrándola no solo como Ars curandi  (arte de curar) sino también como arte de comprender al ser humano  en su padecer, uniendo ciencia y humanismo. Vínculos con la tradición fenomenológica y filosófica alemana El pensamiento de Weizsäcker está profundamente enraizado en la tradición filosófica alemana de la primera mitad del siglo XX, especialmente en corrientes fenomenológicas, existenciales y antropológicas . Si bien su formación filosófica inicial fue en el neokantismo de Heinrich Rickert y Wilhelm Windelband, pronto amplió su horizonte hacia la fenomenología y la llamada filosofía de la vida  ( Lebensphilosophie ). Coincidió en Heidelberg con pensadores como Karl Jaspers –quien pasó de la psiquiatría a la filosofía existencial– y con figuras de la psiquiatría fenomenológica como Ludwig Binswanger. De hecho, como señala la historiografía, Weizsäcker, Binswanger, Gebsattel, Zutt y otros forman parte de una generación que aplicó la fenomenología y la antropología filosófica a la psicoterapia y la medicina. A este cruce se le ha llamado la orientación “existencial-antropológica”  en medicina. En términos concretos, la influencia fenomenológica se advierte en la manera en que Weizsäcker adopta la idea de la experiencia vivida  y la intencionalidad de la conciencia. Su noción de que percepción y acción forman una Gestalt unitaria puede leerse en sintonía con la fenomenología de Edmund Husserl o Maurice Merleau-Ponty, quienes destacaron la unidad sensorio-motora y el cuerpo como condición de la experiencia. De hecho, algunos intérpretes han empleado categorías husserlianas para explicar el Gestaltkreis: por ejemplo, la mereología  (teoría de la parte y el todo) de Husserl ha sido utilizada para esclarecer cómo funcionan las relaciones figura-fondo en la estructura del acto biológico según Weizsäcker. Esto sugiere que, aunque Weizsäcker no citaba extensamente a Husserl, su pensamiento orbitaba problemas similares a los de la fenomenología (como la relación entre la percepción y el mundo, la constitución del sentido, etc.). Asimismo, la descripción weizsäckeriana de la relación médico-paciente como un estar “uno-con-otro” recuerda al concepto heideggeriano de Mitsein  (Ser-con) y ha sido analizada en clave fenomenológica por autores posteriores. Otro nexo filosófico notable es con la filosofía dialógica y religiosa . La colaboración con Martin Buber en Die Kreatur  indica afinidad con la idea del Yo-Tú  de Buber, enfatizando la relación y el encuentro auténtico. Weizsäcker compartía la preocupación por la deshumanización del prójimo –en su caso del paciente– y buscó restaurar un diálogo  genuino en la medicina. También tenía amistad intelectual con Viktor Emil von Gebsattel, psiquiatra católico influido por Max Scheler (uno de los fundadores de la antropología filosófica). Scheler y otros (Helmuth Plessner, Arnold Gehlen) desarrollaron en los años 20-30 una antropología filosófica  que exploraba la esencia del ser humano desde una perspectiva interdisciplinaria. Weizsäcker puede considerarse parte de ese clima intelectual: su “antropología médica”  pretendía situar el arte médico en el horizonte de una comprensión global del hombre, tal como la antropología filosófica intentaba una visión integradora del ser humano combinando biología, filosofía y ciencias sociales. Un episodio interesante que ilustra su conexión con círculos filosóficos más amplios es la recepción de su obra en Francia. Michel Foucault, por ejemplo, co-tradujo Der Gestaltkreis  al francés en la década de 1950, interesado en las ideas de Weizsäcker y Binswanger para su propia formación (Foucault estudiaba por entonces psicología y filosofía, y estas traducciones fueron parte de su introducción al pensamiento de la subjetividad y la locura). Esto muestra cómo Weizsäcker era leído por filósofos continentales que luego tendrían gran influencia. Merleau-Ponty, en Fenomenología de la percepción  (1945), también menciona trabajos de la Gestalt y neurología alemana contemporánea; es muy probable que las teorías de Weizsäcker le fueran conocidas, dada su cercanía temática con las de Kurt Goldstein (otro neurólogo gestaltista). Recordemos que Weizsäcker participó en debates con Goldstein y el neurocirujano Otfrid Foerster sobre la localización cerebral y la teoría del conocimiento neurológico, donde defendió posiciones más holísticas frente al reduccionismo. Goldstein, por su parte, fue un exponente de una neuropsicología holista que influyó directamente en Merleau-Ponty. En suma, podemos situar a Weizsäcker en la constelación de científicos-filósofos que, a partir de la clínica (neurología, psiquiatría), aportaron a la fenomenología del cuerpo  y de la salud/enfermedad. Además de la fenomenología, la ética y filosofía política  también tocan su obra. Tras la Segunda Guerra Mundial, su reflexión sobre la culpabilidad de los médicos en el nazismo entronca con la filosofía de Jaspers ( Die Schuldfrage , 1946) sobre la culpa colectiva. Weizsäcker analizó el Juicio de Núremberg a los médicos nazis y cuestionó la “neutralidad” de la ciencia médica que permitió esas aberraciones. Planteó que la medicina debía recuperar un fundamento antropológico y moral para no degenerar en “pseudohumanismo” técnico. Esta crítica se alinea con la de pensadores de la Escuela de Frankfurt y otros que, en la posguerra, revisaron críticamente la fe ciega en la ciencia. Si bien Weizsäcker no era propiamente un filósofo académico, su obra inspiró debates filosóficos sobre el naturalismo  en medicina. Por ejemplo, Hans-Georg Gadamer, en El enigma de la salud  (1993), defiende una visión hermenéutica de la medicina muy deudora de la tradición alemana de Weizsäcker, Plessner, etc., reivindicando la medicina como arte de la comprensión  más que como ciencia aplicada puramente técnica. Gadamer incluso contribuyó a conmemorar a Weizsäcker en su centenario, subrayando esa herencia intelectual. En conclusión, Viktor von Weizsäcker actuó como puente entre la medicina y la gran tradición filosófica alemana. Incorporó a la práctica médica los hallazgos de la fenomenología (la importancia de la experiencia subjetiva), de la filosofía existencial (la noción de responsabilidad, autenticidad y encuentro), y de la antropología filosófica (una visión holística del ser humano) . Su pensamiento no surgió en un vacío, sino en diálogo con las corrientes más avanzadas de su época. Esta riqueza filosófica es en parte responsable de la dificultad y densidad de sus textos –llenos de neologismos y referencias conceptuales– pero también de su profundidad única para repensar la medicina desde sus fundamentos epistemológicos y ontológicos. Impacto de su pensamiento en la antropología médica contemporánea La influencia de Weizsäcker se hace sentir en diversos ámbitos de la medicina contemporánea, especialmente en lo que podríamos llamar antropología médica  y enfoques integradores de la salud. Conviene aclarar, primero, la terminología: antropología médica  en el sentido de Weizsäcker se refiere a una concepción global del ser humano aplicada a la medicina, y no debe confundirse con la antropología médica  entendida como subdisciplina de la antropología cultural que estudia creencias y prácticas de salud. En efecto, Weizsäcker inauguró en 1927 la idea de una Medizinische Anthropologie  que implicaba reformular la medicina desde sus bases antropológicas. Ese movimiento en Alemania fructificó en la llamada Escuela de Heidelberg y tuvo continuidad en varias direcciones. Uno de los continuadores directos fue Paul Christian , discípulo y sucesor de Weizsäcker en la universidad, quien desarrolló el programa de la Medicina Clínica General inspirada por el maestro. Christian y otros colaboradores (como Wolfgang Jacob y Thure von Uexküll) mantuvieron viva la tradición weizsäckeriana en las décadas posteriores, aunque con adaptaciones. Thure von Uexküll , en particular, se convirtió en figura clave de la medicina psicosomática alemana en la segunda mitad del siglo XX, y reconocía a Weizsäcker como una de sus principales influencias. Von Uexküll amplió el marco incorporando la teoría de sistemas y la semiótica, proponiendo el modelo del “círculo funcional”  ( Funktionskreis ) que retoma la idea de circularidad organismo-entorno de Weizsäcker pero la extiende a la ecología y comunicación (inspirado también en Jakob von Uexküll, biólogo teórico y padre de Thure). Se puede decir que la Escuela de Friburgo  de psicosomática encabezada por Thure von Uexküll es heredera directa de la Escuela de Heidelberg  de Weizsäcker, continuando su énfasis en la interacción simbólica entre el organismo y su medio. En el terreno de la psiquiatría y psicoterapia , la impronta de Weizsäcker también fue notable. Sus ideas contribuyeron a la gestación de la Daseinsanalyse  (análisis existencial) en psiquiatría: Binswanger, Gebsattel, Viktor Frankl e incluso Medard Boss compartían el ideal de una comprensión existencial del paciente, muy en línea con la antropología médica. Términos que Weizsäcker popularizó como bipersonalidad  (relación médico-paciente) o la necesidad de ver al enfermo “como proyecto y destino” fueron asimilados por estos enfoques psicoterapéuticos centrados en el sentido de la enfermedad para la persona. En la psiquiatría alemana de posguerra, autores como Hubertus Tellenbach  (que estudió la melancolía desde la fenomenología) o Erwin Straus  reconocieron la influencia del clima intelectual creado por Weizsäcker. Incluso Jürg Zutt  desarrolló una “antropología comprensiva” en psiquiatría que es tributaria de aquella visión integradora de cuerpo y alma. En la medicina general y familiar contemporánea, muchos principios suyos son ahora parte del sentido común: por ejemplo, la importancia de la relación médico-paciente  como herramienta terapéutica, la atención a los factores psicológicos y sociales (que en la década de 1970 cristalizó en el Modelo Biopsicosocial de Engel), y la idea de centrarse en el paciente, no solo en la enfermedad . Weizsäcker puede verse como un precursor del modelo biopsicosocial , si bien su concepción iba más allá, dotándolo de fundamentos epistemológicos fuertes (no solo sumar “lo bio+lo psico+lo social” sino integrarlos conceptualmente). El modelo biopsicosocial, ampliamente aceptado hoy, en cierta forma popularizó  lo que Weizsäcker y colegas plantearon filosóficamente: que la medicina debía atender a la totalidad de la persona. Autores actuales de medicina centrada en la persona, como Kurt Stange o Moira Stewart, insisten en ver al paciente en su contexto vital –una orientación muy weizsäckeriana. En la antropología médica  como disciplina (la perspectiva sociocultural sobre la salud), las conexiones son más indirectas pero existen paralelos interesantes. Los antropólogos médicos contemporáneos (Arthur Kleinman, Byron Good, etc.) han subrayado el componente narrativo y de significado en la enfermedad, criticando la visión biomédica hegemónica. Esas críticas y propuestas tienen un antecedente en Weizsäcker, quien ya denunciaba la cosificación del enfermo por la medicina científica y reivindicaba la subjetividad y la biografía  en la comprensión de la enfermedad. Si bien los antropólogos anglosajones quizás no leyeron directamente a Weizsäcker, sus trabajos se suman a la misma corriente de humanización de la medicina. Cabe mencionar que la obra de Weizsäcker ha sido traducida al español  (por ejemplo, Escritos de antropología médica ) y comentada en Latinoamérica, influyendo en corrientes de pensamiento médico humanístico en países hispanohablantes. En América Latina, pensadores como Luis Justiniano Solari  en Perú o Fernando Lolas Stepke  en Chile han rescatado la antropología médica de Weizsäcker para aplicarla a temas de bioética y medicina intercultural. Por otro lado, la Viktor von Weizsäcker Gesellschaft  (Sociedad Viktor von Weizsäcker), fundada en 1994 en Alemania, se dedica a estudiar y difundir su legado. A través de congresos y publicaciones, esta sociedad ha mantenido vivo el debate sobre sus conceptos en el mundo germanoparlante. En años recientes, ha habido una suerte de resurgimiento académico  del interés por Weizsäcker: por ejemplo, en 2024 se publicaron artículos en revistas de psicología y ética médica analizando su teoría del Gestaltkreis y su noción de “lo patogénico”. También se han revisitado sus ideas a la luz de desafíos actuales, como la atención centrada en el usuario en salud mental, donde se le considera una inspiración temprana para un “giro humanista” en psiquiatría. En síntesis, el impacto de Viktor von Weizsäcker en la antropología médica contemporánea y en la medicina en general se manifiesta en: (a) la consolidación de la medicina psicosomática y sus evoluciones (psicoterapia médica, atención biopsicosocial), (b) la formación de un pensamiento médico humanista que nutrió la bioética y las humanidades médicas, y (c) la influencia filosófica de sus ideas en abordajes centrados en la experiencia del paciente. Aunque su nombre no siempre se menciona fuera de los círculos especializados, muchos de los principios que él defendió –como la consideración integral de los factores humanos en salud– forman ya parte del paradigma contemporáneo de la medicina centrada en la persona . Críticas y debates actuales sobre su obra A pesar de su carácter visionario, la obra de Weizsäcker no ha estado exenta de críticas, tanto en su época como en retrospectiva. Un primer aspecto señalado por comentaristas es la complejidad y estilo hermético  de sus escritos. Sus textos abundan en neologismos y reflexiones abstractas que “solo los iniciados” en su estudio comprenden plenamente. Esto hizo que su impacto práctico fuera limitado: muchos clínicos encontraban difícil traducir sus conceptos filosóficos (como Gestaltkreis, bipersonalidad, etc.) en protocolos médicos concretos. De hecho, se reconoce que el impacto directo en la práctica médica y en las instituciones ha sido escaso . Si bien inspiró a un círculo de discípulos, la medicina mainstream continuó por décadas dominada por modelos biomédicos más sencillos. Algunos críticos sugieren que la antropología médica de Weizsäcker careció de un fundamento ontológico claro , lo que dificultó su consolidación y llevó a que con el tiempo “desapareciera” como corriente identificable, quedando sus ideas diluidas en otras aproximaciones más sistemáticas. Históricamente, hubo debates agudos en torno a sus ideas. Ya mencionamos el debate de 1949  con Paul Martini, quien acusó a la psicosomática weizsäckeriana de falta de rigor metodológico y evidencia científica. Martini, un internista orientado a la investigación clínica cuantitativa, cuestionó las explicaciones psicosomáticas por considerarlas especulativas y no comprobables. Weizsäcker replicó enfatizando que la medicina debía ampliar su concepto de causalidad y evidencia para incluir la singularidad de cada caso y la vivencia subjetiva. Este debate prefiguró discusiones actuales sobre medicina basada en la evidencia vs. medicina centrada en el paciente. Algunos podrían decir que Weizsäcker se adelantó a criticar un exceso de objetividad despersonalizante, pero ciertamente la contraargumentación fue que su enfoque corría el riesgo de ser demasiado cualitativo y personal , dificultando la generalización y el desarrollo de terapéuticas estandarizadas. Hasta hoy, algunos médicos científicos ven con reserva las perspectivas “antropológicas” por temor a que diluyan la precisión científica; este es un debate abierto donde la obra de Weizsäcker suele citarse como referencia histórica. Otra línea de crítica proviene de análisis éticos e históricos sobre la actitud de Weizsäcker durante el nazismo . Este es un punto controversial: Weizsäcker no estuvo involucrado en crímenes, pero ocupó cargos (como la dirección del instituto en Breslau) bajo el régimen nazi, lo que ha generado escrutinio sobre sus posturas. Su ensayo de 1947 sobre la eutanasia nazi fue recibido de manera ambigua. Algunos intérpretes, sobre todo en décadas pasadas, leyeron en ese texto una posible justificación indirecta  de las acciones de los médicos nazis, acusándolo de emplear un lenguaje demasiado abstracto que eludía condenas personales. Weizsäcker hablaba en términos muy generales de cómo personas “en todo razonables y bondadosas” pudieron hacer el mal, y criticaba a la medicina positivista en abstracto más que señalar culpables. Esto llevó a algunos a pensar que se desmarcaba de una denuncia frontal. Por otro lado, hubo quienes elogiaron su fina sensibilidad y rigor analítico al tratar un tema tan complejo sin caer en simplificaciones. El debate gira en torno a si su perspectiva era demasiado filosófica  y carente de posicionamiento político claro. Documentos y cartas de la época muestran que Weizsäcker mantuvo una actitud ambivalente: por un lado, no se afilió al partido nazi y buscó preservar cierto humanismo (por ejemplo, formó parte de un círculo intelectual semiclandestino con Viktor von Gebsattel y otros, críticos del régimen); por otro lado, no se opuso públicamente y continuó trabajando bajo ese sistema. Investigaciones históricas recientes, incluyendo las de la Viktor von Weizsäcker Gesellschaft, han aportado matices a esta cuestión, mostrando a un Weizsäcker que tras la guerra se sintió moralmente interpelado por lo ocurrido y trató de extraer lecciones éticas. En cualquier caso, su caso se discute dentro del contexto más amplio de cómo profesionales destacados navegaron las presiones del Tercer Reich. Finalmente, se puede argumentar que algunas ideas de Weizsäcker han sido superadas o reformuladas  por desarrollos posteriores. Por ejemplo, su concepción de la psicosomática estaba muy influida por el psicoanálisis freudiano de su época; hoy disponemos de visiones más amplias de la mente (neurociencia afectiva, psicología cognitiva) que enriquecerían ese marco. Igualmente, su énfasis en la biografía individual puede complementarse con perspectivas comunitarias o interculturales que él no exploró en profundidad. Algunos críticos contemporáneos señalan que la antropología médica de Weizsäcker fue producto de su contexto cultural europeo  y que ignora, por ejemplo, la diversidad cultural en las concepciones de enfermedad –tema central de la antropología médica actual. También, su enfoque era muy clínico-individual y quizás subestimó factores macrosociales como la política o la economía en la salud (aunque sí se preocupó por la institución sanitaria, no llegó a un análisis socioestructural de la medicina como lo haría décadas después Ivan Illich o Michel Foucault desde otra óptica). Con todo, muchas críticas son atenuadas por la vigencia de varias de sus intuiciones. Hoy se reconoce que introducir la subjetividad en la medicina es necesario, pero el desafío sigue siendo cómo hacerlo operativamente  sin perder rigor. En esto, la obra de Weizsäcker, con sus luces y sombras, continúa ofreciendo un rico terreno de debate teórico. Su figura representa la tensión entre la ciencia médica y las humanidades, entre la objetividad y la empatía, tensión que está lejos de resolverse. En los últimos años, la necesidad de humanizar la medicina ha cobrado renovada fuerza, y en ese sentido Weizsäcker es reivindicado como un precursor imprescindible . Incluso sus aparentes fracasos (como no haber transformado por completo la educación médica de su tiempo) sirven de lección: muestran las dificultades de cambiar paradigmas arraigados. Estudiosos como Lolas Stepke han preguntado si la medicina antropológica de Weizsäcker fracasó por falta de un sistema teórico robusto o si simplemente fue adelantada a su época. Estas preguntas mantienen viva la discusión académica. En conclusión, las críticas a la obra de Weizsäcker se centran en su oscuridad estilística, su limitada aplicabilidad práctica, ciertas ambigüedades éticas históricas y las lagunas desde la perspectiva actual . Sin embargo, los debates actuales –ya sea en historia de la medicina, en bioética o en teoría clínica– suelen reconocer que muchas de sus ideas fundacionales han sido integradas al pensamiento médico moderno (a veces sin saberlo), y que revisitar sus escritos puede aportar profundidad teórica a problemas contemporáneos. La medicina del siglo XXI, en su búsqueda de ser más humana sin dejar de ser científica, tiene en Viktor von Weizsäcker un referente que, pese al tiempo transcurrido, sigue invitando a reflexionar sobre qué significa realmente curar a un ser humano . Referencias Lolas Stepke, F. (2007). Medicina antropológica y bioética: Viktor von Weizsäcker sobre el juicio de Nüremberg . Archivos de Psiquiatría , 70(4), 267-282. Lolas Stepke, F. (2010). La medicina antropológica y el Juicio de Nürenberg: el aporte de Viktor von Weizsäcker . Monografía de Acta Bioethica, Universidad de Chile. Weizsäcker, V. v. (1940). Der Gestaltkreis: Theorie der Einheit von Wahrnehmen und Bewegen . Stuttgart: Thieme. Weizsäcker, V. v. (1956). Pathosophie  (Pathophilosophie). Munich: Piper. Traficantes de Sueños. (s.f.). Ficha biográfica: Viktor von Weizsäcker (1886-1957)  (recuperado de biografiasyvidas.com ). Wikipedia (2023). Viktor von Weizsäcker . En Wikipedia, La Enciclopedia Libre . (Consultado en julio de 2025). Wackermann, J. (2009). Anthropological turn: A missed chance for psychophysics?  (Conference paper). De Luca Picione, R. (2024). Viktor von Weizsäcker’s Gestaltkreis Theory: The dynamic and subjective relationship of perception and movement . Integrative Psychological and Behavioral Science, 58 (1), 35-45. Hofer, H.-G. (2021). Kausalität, Evidenz und Subjektivität: Paul Martinis methodologische Kritik an der psychosomatischen Medizin . NTM – Zeitschrift für Geschichte der Wissenschaften, Technik und Medizin, 29 (4), 387-416. Lain Entralgo, P. (1954). El médico y el enfermo . Madrid: Revista de Occidente. (Prólogo de V. von Weizsäcker, El hombre enfermo , ed. española). Herzog, W. (2007). “Allgemeine klinische Medizin an einer Medizinischen Universitätsklinik”. En Deter, H.-C. (Ed.), Allgemeine Klinische Medizin. Ärztliches Handeln im Dialog als Grundlage einer modernen Heilkunde . Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht.

Pixabay Distinciones Fenomenológicas y Modelos Clínicos Clásicos Definiciones iniciales:  En psicopatología clásica, los términos compulsión  e impulsión  hacen referencia a dos tipos de actos o tendencias que, aunque a simple vista pueden parecer similares (ambos implican una conducta difícil de controlar), en realidad difieren significativamente en su vivencia subjetiva, su dinámica psicológica y su función. La compulsión  suele definirse como aquella acción o pensamiento repetitivo que el individuo siente obligado a realizar a pesar de reconocerlo como absurdo o no deseado , generalmente para aliviar una ansiedad o malestar interno. Por el contrario, el impulso  alude a una tendencia repentina a actuar, típicamente buscando una gratificación o alivio inmediato , con dificultad para postergar la acción o resistir la urgencia. En términos coloquiales, podríamos decir que la compulsión es “ tengo que hacerlo aunque no quiero ”, mientras el impulso es “ quiero hacerlo aunque no debería ”. Esta diferencia básica en la motivación y vivencia subjetiva ha sido observada desde las primeras descripciones psiquiátricas y continúa vigente en la clínica actual. Karl Jaspers y la fenomenología:  Desde la psicopatología fenomenológica, Karl Jaspers fue uno de los primeros en describir con detalle la experiencia subjetiva de las compulsiones. Jaspers (1913/1914) definió los fenómenos compulsivos  como aquellos contenidos mentales o acciones cuya presencia es resistida por el propio paciente  y cuyo contenido se percibe como carente de sentido o absurdo . Es decir, el paciente experimenta la compulsión (ya sea un pensamiento intrusivo obsesivo o un acto compulsivo) como algo ego-distónico: sabe que no concuerda con su yo consciente , intenta oponerse a ello, pero aun así no logra evitar que ocurra . Un ejemplo clásico sería el de una persona con Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) que siente una necesidad imperiosa de lavarse las manos repetidas veces porque teme, irracionalmente, estar contaminada: reconoce que su miedo es ilógico, intenta no lavar sus manos tan frecuentemente, pero la ansiedad creciente sólo se alivia realizando el ritual de lavado . La compulsión, por tanto, se caracteriza por esa lucha interna entre la voluntad consciente y la irrupción de un acto o idea que se impone contra dicha voluntad. Jaspers enfatizaba que, a diferencia de otros fenómenos psicóticos, en las compulsiones el paciente reconoce el origen interno  de estas ideas o impulsos (no los atribuye a fuerzas externas) y mantiene conciencia de su irracionalidad, lo que provoca un profundo conflicto y malestar . En contraste, la impulsividad  (los actos impulsivos) en la fenomenología clásica se entendía más bien como una falla o debilidad en la voluntad  para contener una tendencia espontánea a la acción . Aunque Jaspers no desarrolló tanto una definición formal de los impulsos como lo hizo con las compulsiones, sí reconocía que existían conductas impulsivas donde el sujeto actúa súbitamente, sin premeditación ni resistencia interna, movido por un deseo o tensión momentánea . A diferencia de la compulsión, en el acto impulsivo clásico la persona no se debate extensamente contra el impulso antes de actuar , sino que más bien cede rápidamente ante él, muchas veces sin valorar las consecuencias. En términos fenomenológicos: el impulsivo suele experimentar una urgencia que demanda satisfacción inmediata, con escasa deliberación; mientras que el compulsivo vive una urgencia a la que intenta resistirse inútilmente. Por ejemplo, un sujeto con un impulso patológico de robar (cleptomanía) describe a menudo una creciente tensión interna o sensación de excitación previa al robo, seguida de un placer o gratificación al realizar el acto , y posteriormente puede sentir culpa; durante el impulso, la anticipación del placer domina sobre la consideración de las consecuencias . Esto contrasta con el compulsivo (por ejemplo, alguien que se lava las manos repetidamente) que siente alivio más que placer , y usualmente realiza el acto para reducir una ansiedad  (como el miedo a la contaminación), sintiendo disgusto o vergüenza incluso mientras lo realiza. Bleuler y la psiquiatría clásica:  Eugen Bleuler, en su texto de psiquiatría de principios del siglo XX, también distinguió entre estos fenómenos. Bleuler y otros psiquiatras clásicos clasificaban las obsesiones y compulsiones dentro de las “neurosis” (particularmente la neurosis obsesiva ), diferenciándolas de las psicosis y de otros trastornos de la voluntad. Un punto importante señalado por Bleuler es el carácter ego-distónico y neurótico  de las compulsiones genuinas, diferenciándolas de las pseudo-compulsiones que pueden aparecer en la esquizofrenia u otros cuadros psicóticos. En estos últimos, el paciente puede tener rituales o acciones repetitivas, pero la vivencia subjetiva es distinta: no necesariamente las resiste ni las considera absurdas, pudiendo incluso carecer de conciencia de enfermedad. Como lo resume la literatura psicopatológica, “la forzosidad ego-distónica marca la diferencia entre la obsesión neurótica y la pseudo-obsesividad del proceso psicótico” . Es decir, en la neurosis obsesiva (TOC) el paciente sufre por esas ideas/actos intrusivos contra los que lucha, mientras que en la psicosis las conductas compulsivas pueden no generar ese conflicto interno tan explícito. Bleuler también observó que muchos actos impulsivos (robo, incendiar, arranques de ira) parecían tener un carácter distinto a las compulsiones obsesivas, pues en los impulsos a menudo falta esa resistencia previa; el sujeto impulsivo actúa y luego, si acaso, reflexiona . Sin embargo, Bleuler reconocía que podía haber cierta superposición en algunos casos y señaló el concepto de “compulsiones reactivas”, refiriéndose a compulsiones que aparecían secundarias a lesiones cerebrales, epilepsia u otras condiciones orgánicas, diferenciándolas de las compulsiones “neuróticas” puras. Esta observación temprana apunta a que algunos comportamientos compulsivos podrían tener bases biológicas, una idea que la neurociencia moderna ha venido explorando (como veremos en capítulos posteriores). Pioneros franceses: impulsiones vs. obsesiones:  Antes de Freud, en la psiquiatría decimonónica francófona ya se delineaba una diferencia entre las llamadas “monomanías impulsivas”  y la “locura de la duda”  (que se aproximaría a las obsesiones/compulsiones). Autores como Esquirol y Falret describieron casos de conductas impulsivas patológicas  (por ejemplo, la cleptomanía – impulso de robar, la piromanía – impulso de incendiar, la dipsomanía – impulso de beber alcohol) que ocurrían sin motivo racional aparente y sin que el sujeto pudiera contenerlos . Estas eran consideradas impulsiones  o impulsos incontrolables , muchas veces de interés médico-legal porque el individuo cometía actos prohibidos “sin razón” y luego se mostraba arrepentido pero incapaz de explicarlos. Por otro lado, se hablaba de la “folie du doute”  o locura de la duda, y de la “manía de las escrupulosidades” , donde personas se quedaban paralizadas por dudas obsesivas y desarrollaban rituales (como verificar repetidamente algo o lavarse constantemente). Los clínicos notaron que en estos últimos casos (dudas obsesivas) el paciente estaba plagado de indecisión y temor  y realizaba rituales para aplacar una angustia o miedo  (p. ej., miedo a equivocarse, a la contaminación, a la culpa religiosa), mientras que en las impulsiones el paciente describía más bien una sensación de tensión creciente que solo se aliviaba al ejecutar el acto , seguido a veces de placer o liberación al hacerlo. Por ejemplo, Jules Falret (1866)  separó la “locura de la duda”  de las “locuras impulsivas” , indicando que en la primera predominaba la ansiedad y la vacilación (el paciente duda de todo y siente la necesidad compulsiva de comprobar), mientras en las segundas había un acto repentino e irreprimible  (como atacar a alguien súbitamente, en la llamada “locura homicida”) sin la fase de duda constante. Esta distinción temprana asentó las bases para que posteriormente se hablara de trastornos obsesivo-compulsivos  por un lado y trastornos del control de impulsos  por otro. Freud y la psicología dinámica:  Sigmund Freud incorporó la neurosis obsesiva (“Zwangsneurose”) dentro de su modelo psicoanalítico, ofreciendo una explicación dinámica de la compulsión en términos de conflicto intrapsíquico. Para Freud, la neurosis obsesivo-compulsiva  era paradigma de una psiconeurosis de defensa : el yo del paciente está sitiado por impulsos instintuales inconscientes (a menudo de naturaleza sexual o agresiva) que resultan inaceptables para la conciencia y especialmente para el superyó  (las exigencias morales internalizadas). Incapaz de permitir la expresión directa de estos deseos, el psiquismo despliega mecanismos de defensa  como la formación reactiva , el aislamiento afectivo  y la anulación . El resultado son síntomas obsesivos y compulsiones que, en la teoría freudiana, representan un compromiso simbólico : el impulso prohibido es “neutralizado” por el síntoma. Un ejemplo clásico es el caso del “Hombre de las ratas” descrito por Freud (1909): este paciente tenía obsesiones terribles relacionadas con castigos con ratas y desarrollaba rituales mentales complejos; Freud interpretó que detrás de esas compulsiones había poderosos impulsos ambivalentes (amor y odio hacia su padre, deseos inconscientes hostiles) y que los síntomas eran una forma de controlar esos impulsos y la angustia asociada. Freud notó que el obsesivo-compulsivo suele ser una persona con un superyó muy estricto y un exceso de control, lo cual paradójicamente lo hace vulnerable a que los impulsos inconscientes emerjan disfrazados en forma de síntomas. En términos psicoanalíticos: la compulsión es una defensa frente a la pulsión (impulso) subyacente . Incluso Freud introdujo el término “ compulsión de repetición ” ( Wiederholungszwang ) para referirse a la tendencia paradójica a repetir acciones o experiencias dolorosas  de manera involuntaria, más allá del principio de placer (Freud, 1920). Aunque este concepto trasciende el TOC (lo aplicó a la repetición de traumas, etc.), ilustra cómo en psicoanálisis se veía cierta compulsividad en el psiquismo como expresión de fuerzas internas (pulsiones de muerte, etc.) que llevan a repetir patrones aun sin gratificación consciente. Desde la perspectiva dinámica, los impulsos  (o pulsiones  en terminología freudiana, Trieb  en alemán) son las fuerzas básicas provenientes del ello (ello/id) que buscan descarga inmediata de energía (ya sea sexual, agresiva, de autosatisfacción). Un individuo impulsivo  sería aquel con un control insuficiente del yo y el superyó para modular esas exigencias, de modo que actúa directamente bajo la presión pulsional. Por ejemplo, en un arrebato impulsivo de ira, la persona podría agredir verbal o físicamente sin medir las consecuencias ni reprimir el impulso agresivo; en terminología freudiana se diría que hubo una falla de la represión  y una descarga directa del afecto. En cambio, en el individuo compulsivo obsesivo , lo que vemos es justamente lo opuesto: un exceso de represión y de control que, al no poder tolerar cierto impulso, lo transforma en un ritual repetitivo simbólico. Freud ilustró esto en sus análisis: un sujeto obsesivo que tiene, digamos, un impulso sexual reprimido, puede desarrollar una compulsión de limpieza para “purificarse” de pensamientos “sucios”; así cumple indirectamente con ambas fuerzas: el superyó queda satisfecho porque se está “limpiando”, mientras la pulsión sexual se alivia parcialmente al expresarse disfrazada en la acción ritual. No obstante, Freud también reconoció que en algunos pacientes coexistían fenómenos impulsivos y compulsivos. De hecho, en Inhibición, síntoma y angustia  (1926) discute cómo la angustia  puede ser señal de alarma frente a un impulso, dando lugar a una inhibición o a un síntoma. Un paciente impulsivo tenderá a actuar la angustia (acting out) , descargando externamente el conflicto (por ejemplo, un adolescente que en lugar de experimentar ansiedad comete actos temerarios sin pensar). En cambio, el paciente obsesivo la convierte en síntomas internos (rumiaciones, rituales) en lugar de actuarla abiertamente. En la concepción psicoanalítica clásica, entonces, impulso y compulsión son dos caras de la moneda del conflicto entre el ello y el superyó : el impulsivo cede al ello (acción directa), el compulsivo se subordina al superyó (acción sustitutiva ritualizada). Por ejemplo, un individuo con tendencias antisociales impulsivas podría robar o agredir movido por deseos inmediatos (id dominante, superyó débil), mientras otro con rasgos obsesivos frente a similares deseos puede desarrollar una obsesión con la moralidad y rituales religiosos para aplacar sus tentaciones (superyó dominante, id reprimido). Perspectiva existencial y fenomenología hermenéutica:  Además de la psiquiatría descriptiva y el psicoanálisis, otras orientaciones clínicas clásicas abordaron estos fenómenos. La psicología existencial  (Binswanger, Frankl, Boss, etc.) interpretó las conductas obsesivo-compulsivas no solo como síntomas clínicos sino como expresiones del modo de estar-en-el-mundo de una persona. Ludwig Binswanger y Viktor von Gebsattel, por ejemplo, analizaron el TOC desde la fenomenología existencial: el obsesivo-compulsivo  sería alguien enfrascado en una lucha estéril por lograr certidumbre y control absoluto en un mundo percibido como caótico o amenazante para su existencia. Un texto de von Gebsattel (1932) citado por autores existenciales señala que en el obsesivo “la orientación compulsiva de su vida no lo induce a expandirse o autorrealizarse, sino a restringir y disolver el impulso vital, quedando vulnerable a todas las acometidas de las potencias destructoras de la vida, proyectadas en objetos como la suciedad, la muerte, lo infeccioso, el veneno, etc.” . Es decir, la persona obsesiva renuncia a su libre crecimiento, quedando prisionera de rutinas defensivas (limpiar, verificar) para protegerse de aquello que simbólicamente teme (la contaminación, la agresión, el caos). Rollo May (1960) resumiría que el neurótico obsesivo sacrifica su libertad en pos de una seguridad : su mundo se hace pequeño, ordenado rígidamente, para no afrontar la ansiedad existencial de tomar decisiones libres. De hecho, Irvin Yalom describió la compulsividad  como una defensa frente a la responsabilidad y la libertad: el paciente crea la experiencia subjetiva de estar gobernado por una fuerza ajena a sí mismo, una especie de “no-yo” que le obliga, de modo que ya no se siente libre ni responsable de sus actos . Al decir “no puedo evitar hacer esto, es más fuerte que yo”, el individuo evita confrontar la realidad de su libertad (y la angustia que la acompaña) refugiándose en una prisión autoimpuesta de rituales y reglas. Este entendimiento existencial complementa la visión clínica: más allá del síntoma, importa el significado que tiene para esa persona . Desde esta óptica, compulsiones e impulsos también se diferencian en cuanto a significado vital: el compulsivo estructura su mundo con sus rituales para no enfrentarse a ciertos temores profundos (muerte, culpa, vacío) y busca una sensación de control; el impulsivo, en cambio, muchas veces busca sentirse vivo , liberar tensión existencial o llenar un vacío mediante la acción inmediata (sea la adrenalina de una apuesta, la violencia, la sexualidad desinhibida, etc.). Por ejemplo, un existencialista diría que alguien que enciende fuegos (piromanía) puede estar afirmando desesperadamente su presencia e intentando experimentar poder o excitación en un mundo que de otro modo siente vacío; mientras que el que limpia obsesivamente su casa quizá está intentando purificar su mundo interno  y dar sentido  a su existencia a través de un orden rígido. En resumen, desde las perspectivas clínicas tradicionales  podemos delinear algunas diferencias centrales entre compulsión e impulso: Vivencia subjetiva:  La compulsión es ego-distónica (el sujeto la vive como “no querida”, en conflicto con su yo), mientras que el impulso puede ser ego-sintónico en el momento del acto (el sujeto siente “querer hacerlo” en ese instante, aunque después se arrepienta). El obsesivo dice “no soporto esto, pero tengo  que hacerlo”, el impulsivo dice “quiero hacerlo ahora, aunque después me pese”. Motivación afectiva:  La compulsión busca reducir un afecto negativo  (ansiedad, miedo, tensión moral); el impulso busca obtener un afecto positivo  (placer, excitación, alivio de una tensión interna no ansiosa sino de deseo). Por eso se suele decir que las compulsiones están vinculadas a la ansiedad, y los impulsos patológicos a la gratificación inmediata. Proceso volitivo:  En la compulsión hay una lucha activa de la voluntad por inhibir  la acción/pensamiento, que finalmente fracasa (“fracaso de la voluntad” dirían Jaspers o Ey); en el impulso hay falta o disminución de deliberación , una precipitación en la acción  (la persona no se detiene a luchar consigo misma, o lo hace muy brevemente). En ambos casos, el control inhibitorio está perturbado, pero en uno se manifiesta como sobrecontrol fallido y en el otro como falta de control desde el inicio. Resultado emocional:  La compulsión suele traer alivio inmediato pero sin disfrute , e incluso a veces displacer durante su ejecución (p. ej., a alguien con compulsión de limpieza no le agrada limpiar, lo hace para calmar la ansiedad); el impulso trae placer o liberación durante el acto , y el displacer llega después en forma de consecuencias negativas (culpa, daño, castigo). Insight y juicio:  El compulsivo típicamente mantiene buen insight (sabe que su conducta es irracional, aunque no puede evitarla) y su juicio sobre la realidad está intacto; el impulsivo puede tener un insight variable – muchas veces sabe que la acción está mal o es imprudente, pero en el momento no lo reflexiona. En ambos casos suele haber, tras el acto, reconocimiento de que “no debí hacerlo”, pero en el impulsivo esto se debe a no haberlo pensado antes, mientras el compulsivo lo pensó y aun así no pudo evitarlo. Ejemplos diagnósticos:  Compulsiones típicas se ven en el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (rituales de lavado, conteo, comprobación), en algunas fobias y manías de escrupulosidad, y en la personalidad obsesivo-compulsiva (rasgos rígidos de perfeccionismo que a veces incluyen rituales). Impulsos patológicos se ven en los Trastornos del Control de Impulsos (cleptomanía, piromanía, juego patológico, explosiones de ira en el Trastorno Explosivo Intermitente), en las adicciones y en ciertos rasgos de personalidad (por ejemplo, la impulsividad marcada en el Trastorno Límite de Personalidad o en la personalidad antisocial). Incluso la psiquiatría clásica forense hablaba de “locura impulsiva” para referirse a actos violentos sin motivo realizados súbitamente. Cabe señalar que algunos autores clásicos ya intuían que esta división no era absoluta. Por ejemplo, Otto Fenichel  (psicoanalista) decía que los pacientes podían oscilar entre actuar impulsivamente y luego sentirse culpables y obsesivos, o viceversa; y Karl Menninger hablaba de “ actings-out ” que podían encubrir conflictos obsesivos. Las categorías diagnósticas modernas también muestran entrelazamientos (p. ej., la tricotilomanía , arrancarse el pelo, ¿es una compulsión o un impulso? tiene elementos de ambos). Como veremos en la discusión integradora, la visión contemporánea tiende a considerar impulsividad y compulsividad como dimensiones continuas o entremezcladas  más que compartimentos estancos – una noción que ya se vislumbraba en parte en las obras de Freud, Jaspers o Bleuler, aunque con distinta terminología. Perspectivas desde la Neurociencia y la Psicología Cognitiva En décadas recientes, los avances en neurociencia  y psicología cognitiva  han permitido entender mejor las bases cerebrales y los procesos mentales implicados en las conductas compulsivas e impulsivas. Estas disciplinas aportan una visión complementaria a la clínica tradicional, enfocándose en circuitos neurales, neurotransmisores, funciones ejecutivas e inhibición conductual , así como en estudios experimentales con pruebas cognitivas. A continuación, examinaremos cómo difieren (y se solapan) compulsión e impulso desde estas perspectivas modernas. Circuitos cerebrales implicados:  Numerosas investigaciones convergen en que las conductas compulsivas  (como las del TOC) y las impulsivas  (como las de los trastornos del control de impulsos o la impulsividad en TDAH, adicciones, etc.) están mediadas por circuitos cerebrales en parte diferentes . En la compulsión , se ha implicado fuertemente el circuito cortico-estriado-tálamo-cortical  (CSTC) de carácter límbico-afectivo, especialmente con la participación de la corteza orbitofrontal  y áreas cercanas. Estudios de neuroimagen en pacientes con TOC demuestran hiperactividad  en regiones como la corteza orbitofrontal, la corteza cingulada anterior y los ganglios basales  (notablemente el núcleo caudado). Este circuito (córtex orbitofrontal → núcleo estriado → tálamo → córtex) es fundamental en la regulación de acciones habituales, la detección de errores y la corrección de conductas . En el TOC parece existir un “atasco” en este circuito: la señal de error o amenaza (por ejemplo, “está sucio”, “puede ocurrir una catástrofe”) no se apaga adecuadamente, y el circuito queda hiperactivado , llevando al paciente a repetir conductas (lavarse, verificar) en un intento de reducir la señal de error. Es decir, a nivel neural la compulsión podría entenderse como el resultado de un sistema de hábito/hábitación que no se cierra , posiblemente por déficits en la modulación inhibitoria cortical sobre el estriado. Lesiones o estimulaciones en estas áreas pueden aliviar síntomas obsesivos, y de hecho tratamientos como la estimulación cerebral profunda en el brazo anterior de la cápsula (cerca del núcleo accumbens) han mostrado reducir compulsiones severas, indicando la importancia de estos nodos cerebrales. Resumiendo, en la compulsión hay un exceso de activación en circuitos fronto-estriatales  que produce rigidez e inflexibilidad cognitiva : el cerebro está “encallado” en un patrón repetitivo y no logra cambiar de estrategia. En la impulsividad , los estudios señalan disfunciones en circuitos fronto-límbicos  relacionados con la inhibición de respuestas y la recompensa. Un hallazgo consistente es que muchos individuos impulsivos muestran actividad reducida o menor control  en la corteza prefrontal  (particularmente la región ventromedial/orbitofrontal y dorsolateral ), junto con hiperreactividad de regiones límbicas  implicadas en la emoción y la recompensa, como la amígdala  y el estriado ventral (núcleo accumbens) . Se suele citar que mientras los trastornos compulsivos (como TOC) se asocian a una hiperactividad frontal  (demasiado “freno” que paradójicamente se manifiesta en rumia y sobrecontrol), los trastornos impulsivos (como el juego patológico, el TDAH, el trastorno explosivo) se asocian a una hipoactividad frontal  (poca activación de los frenos ejecutivos). Esto implicaría que el impulsivo no consigue reclutar adecuadamente las funciones del lóbulo frontal encargadas de planificar, prever consecuencias y suprimir respuestas inapropiadas , por lo que las señales generadas en sistemas de recompensa o de amenaza limbicos tienen vía libre para traducirse rápidamente en conducta. Por ejemplo, en estudios con imágenes funcionales, pacientes con trastornos impulsivos como la personalidad borderline o jugadores patológicos muestran menor activación de la corteza orbitofrontal ante tareas de control inhibitorio, comparados con controles. A la par, suelen mostrar respuestas exageradas del circuito dopaminérgico mesolímbico  (núcleo accumbens, área tegmental ventral) ante estímulos asociados a recompensa inmediata (p. ej., en un jugador patológico la visión de estímulos de apuestas activa fuertemente el accumbens, reflejando deseo). Esta combinación – mucho impulso “desde abajo” (límbico) y poco freno “desde arriba” (prefrontal)  – es neuroanatómicamente ilustrativa del acto impulsivo. Un detalle interesante es que los ganglios basales  (núcleos estriados) participan en ambos tipos de conductas pero en circuitos algo distintos. Simplificando, el estriado dorsal (caudado, putamen)  está más involucrado en la compulsividad/hábito , mientras el estriado ventral (núcleo accumbens)  lo está en la impulsividad/recompensa . En TOC, por ejemplo, se ha observado disfunción en el caudado (estriado dorsal) y una conectividad alterada con la corteza orbitofrontal – esto concuerda con la idea de “hábitos mal regulados” . En la impulsividad ligada a adicciones, en cambio, se resalta la hiper-respuesta del accumbens (estriado ventral) a recompensas – concuerda con “búsqueda de gratificación” . Son circuitos parcialmente traslapados pero funcionalmente diferenciados. Control inhibitorio y funciones ejecutivas:  Desde la psicología cognitiva, se han usado pruebas neuropsicológicas para caracterizar diferencias en procesos como la inhibición de la respuesta, la toma de decisiones y la flexibilidad cognitiva  entre individuos compulsivos e impulsivos. Un concepto clave es el control inhibitorio , que es la capacidad de suprimir acciones inapropiadas o retrasar una respuesta en pos de un objetivo. Se han utilizado tareas como el Go/No-Go  o el Stop-Signal Task  para medirlo. Los hallazgos sugieren que sujetos con alta impulsividad  tienden a mostrar peores desempeños inhibitorios: cometen más errores en trials No-Go (responden cuando deberían inhibirse) y tienen tiempos de reacción de parada más lentos (les cuesta más frenar una respuesta en marcha). Esto indica dificultades en los mecanismos cognitivos de freno, consistente con déficits en la función de la corteza prefrontal inferior y conexiones fronto-subcorticales. En cambio, en individuos con tendencias compulsivas (p. ej. TOC) , el problema cognitivo característico no siempre aparece como un “fallo” de inhibición en tareas simples, sino más bien como rigidez cognitiva y lentitud . Paradójicamente, algunos estudios encuentran que pacientes con TOC pueden mostrar hipervigilancia y respuesta conservadora  (por ejemplo, ser excesivamente cuidadosos en Go/No-Go y errar menos en No-Go, aunque a costa de ser muy lentos o de no “arriesgar” respuestas). Esto se interpreta como consistencia con su sintomatología: son excesivamente controladores, les cuesta cambiar de set mental  o asumir riesgo. Sin embargo, en tareas más complejas de flexibilidad (como el Wisconsin Card Sorting Test ) los pacientes TOC suelen fallar, mostrando dificultad para cambiar de estrategia  incluso cuando la regla cambió – reflejo de inflexibilidad mental vinculada a la compulsividad. Mientras tanto, personas impulsivas (p. ej., con TDAH o trastorno de personalidad impulsiva) podrían cambiar de estrategia demasiado rápidamente o de forma desorganizada, mostrando poca persistencia  más que demasiada persistencia. Otra función relevante es la toma de decisiones y evaluación de recompensas/castigos . En tareas tipo Iowa Gambling Task  se ha visto que sujetos impulsivos tienden a elegir las opciones de ganancia inmediata aunque conlleven grandes pérdidas futuras, mostrando insensibilidad al castigo demorado  y búsqueda de recompensa inmediata (patrón también observado en algunos pacientes con lesiones orbitofrontales). Por su parte, algunas investigaciones con TOC sugieren que estos pacientes experimentan una exagerada sensibilidad al castigo  o a la posibilidad de amenaza: sobrevaloran el riesgo o costo potencial incluso en situaciones seguras (de modo concordante con su exagerada percepción de amenaza en lo cotidiano). En otras palabras, cognitivamente el impulsivo subestima el daño o las consecuencias negativas  (“no piensa en lo malo que podría pasar”), mientras el compulsivo sobreestima peligros y errores  (“piensa demasiado en todo lo malo que podría ocurrir”). Un estudio señalaba: “Los pacientes en el extremo impulsivo tienden a subestimar el daño asociado a sus comportamientos (agresión, apuestas excesivas, autolesión), actuando sin considerar suficientemente las consecuencias negativas; mientras que quienes están en el extremo compulsivo del espectro tienden a tener un sentido exagerado de amenaza proveniente del mundo externo, recurriendo a rituales para neutralizar esa percibida amenaza”. Esto se corresponde con diferencias en la activación de circuitos de ansiedad vs. recompensa  en el cerebro: en la compulsión dominan circuitos de miedo/ansiedad (amígdala, corteza cingulada anterior, OFC hipersensibles al error) y en la impulsividad dominan circuitos de recompensa (estriado ventral, dopamina). Neurotransmisores implicados:  A nivel neuroquímico, también existen distinciones que reflejan los diferentes objetivos de la conducta compulsiva vs impulsiva: La serotonina (5-HT)  se ha asociado clásicamente al control de impulsos y a la regulación de la ansiedad. Se teoriza que bajos niveles de serotonina central  contribuyen a la impulsividad y agresividad (por eso algunos impulsivos mejoran con fármacos serotoninérgicos). En el TOC, en cambio, si bien el papel de la serotonina es complejo, el éxito de los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina)  en reducir síntomas obsesivo-compulsivos sugiere que hay una disfunción serotoninérgica, posiblemente una hipersensibilidad postsináptica o una disregulación  en circuitos fronto-estriatales modulados por 5-HT. En suma, la hipoactividad serotoninérgica  suele vincularse más a impulsividad (falla del “freno químico”), mientras que una hiperactividad glutamatérgica  y desequilibrios dopamina/serotonina en estriado se han vinculado al TOC (por eso se investigan moduladores glutamatérgicos y antipsicóticos para algunos casos de TOC resistentes). La dopamina (DA) , neurotransmisor central en el sistema de recompensa, aparece reforzando las conductas impulsivas: por ejemplo, en la adicción, la liberación de dopamina en el núcleo accumbens ante la sustancia refuerza el impulso de consumir. Muchos comportamientos impulsivos (juego patológico, sexo compulsivo, compras impulsivas) conllevan un ciclo de anticipación-recompensa  mediado por dopamina. En los cuadros compulsivos como TOC, el rol de dopamina es menos claro; sin embargo, algunas teorías sugieren que la dopamina en el estriado dorsal  podría mediar la formación de hábitos aberrantes (compulsiones como “hábitos” rígidos) – de hecho, pacientes con Parkinson en tratamiento dopaminérgico a veces desarrollan compulsiones (como juego patológico o compras, un fenómeno llamado “trastornos del control de impulsos inducidos por agonistas dopaminérgicos”). Esto subraya que un exceso dopaminérgico en ciertos circuitos puede impulsar conductas repetitivas e impulsivas. Mientras tanto, algunos pacientes con TOC refractario han mejorado con antagonistas dopaminérgicos (antipsicóticos) añadidos a ISRS, lo que sugiere que bloquear algo de dopamina ayuda a frenar la compulsión  en casos donde pudiera haber una hiperactividad de ese sistema. Grosso modo, dopamina = impulso/recompensa , serotonina = inhibición/estabilidad del humor , glutamato = señal excitatoria implicada en la rigidez  (y está siendo estudiado en TOC), GABA/noradrenalina  etc. también participan pero nos centramos en los principales. La noradrenalina (NA) : asociada a respuesta de estrés y alerta, puede estar elevada en estados de urgencia. Algunos impulsivos agresivos presentan hiperreactividad adrenérgica (tormenta emocional que lleva a arrebatos), mientras que en TOC la NA también puede estar implicada pero de manera distinta (algunos estudios encontraron ligeras anomalías en metabolitos de NA en TOC, quizás por la constante activación ansiosa). Clonidina (agonista alfa2 que reduce NA) se ha usado para impulsividad en niños hiperactivos o con conductas agresivas, mostrando que modulando noradrenalina se puede reducir la reactividad impulsiva . Teorías psicológicas contemporáneas:  Desde la psicología cognitivo-conductual  moderna, se conceptualiza el TOC como un problema de creencias y evaluaciones erróneas  (p. ej., sobreestimación de amenaza, intolerancia a la incertidumbre, exageración del sentido de responsabilidad personal) que llevan a ansiedad y a rituales de neutralización. En cambio, los trastornos impulsivos se ven como fallos en la tolerancia a la demora de gratificación , búsqueda de sensaciones o pobre planificación. Por ejemplo, la teoría del “ sesgo de gratificación inmediata ” indica que individuos impulsivos descuentan demasiado el valor de recompensas futuras frente a inmediatas (prefieren $50 ahora a $100 en un mes). Por su parte, en compulsivos podríamos hablar de un “ sesgo de aversión a la incertidumbre ”: prefieren hacer algo  (aunque irracional) para sentir que evitan un riesgo, antes que tolerar la duda. Estas diferencias cognitivas se alinean con lo mencionado: impulsivos con baja sensibilidad al castigo demorado y alta sensibilidad a recompensa inmediata , compulsivos con alta sensibilidad al castigo/amenaza y aversión a la incertidumbre . Otra teoría integradora reciente es la de Robbins y cols  sobre un espectro impulsividad-compulsividad : proposición de que ciertas patologías se pueden mapear a lo largo de dos dimensiones neurocognitivas – una dimensión de impulsividad (tendencia a acciones rápidas, búsqueda de recompensa, poca previsión) y otra de compulsividad (tendencia a acciones repetitivas, habituales, derivadas de evitar malestar). Por ejemplo, las adicciones  se interpretan como trastornos que comienzan siendo impulsivos (consumo inicial por placer) y con el tiempo se vuelven compulsivos (consumo continuado por hábito y para evitar síndrome de abstinencia, sin placer). Al contrario, un TOC puro es muy compulsivo desde el inicio y poco impulsivo; mientras que en un trastorno de personalidad borderline encontramos mucha impulsividad (autolesiones, gasto compulsivo – aunque la palabra “compulsivo” se usa coloquialmente, en realidad son impulsivos) y tal vez algunas conductas repetitivas que podrían adquirir cualidad compulsiva. Esta visión dimensional ayuda a entender que impulsividad y compulsividad no son absolutamente independientes , sino que un mismo paciente puede tener rasgos de ambos en distintas proporciones. De hecho, algunos experimentos y evaluaciones psicométricas calculan un “ perfil impulsivo-compulsivo ” de individuos en distintos trastornos. Hallazgos neurobiológicos adicionales:  Estudios con técnicas avanzadas han corroborado algunas de estas diferencias: por ejemplo, análisis de conectividad funcional  indican que en TOC hay hiperconectividad entre corteza prefrontal (especialmente orbitofrontal) y ganglios basales, y cierta desconexión con el hipocampo (lo que podría explicar la sensación de “no recuerdo bien si cerré la puerta, mejor repito”, relacionada a memoria y seguridad contextual). En impulsividad (como TDAH) se observa hipoconectividad fronto-estriatal y fronto-cerebelar, explicando dificultades en mantener el control sostenido. Estudios de genética  sugieren que variaciones en genes serotoninérgicos (como el transportador 5-HTTLPR) pueden predisponer al TOC, mientras variaciones en genes dopaminérgicos (como el receptor D2) se han asociado a impulsividad y búsqueda de novedades. Sin embargo, hay genes comunes que se han implicado en ambos rasgos, reflejando que comparten bases biológicas en parte: por ejemplo, polimorfismos en genes de enzimas como COMT (que regula dopamina en corteza) pueden influir tanto en comportamientos impulsivos como en ansiedad obsesiva, dependiendo de la interacción con entorno y otros factores. Resumen neurocognitivo comparativo:  La evidencia actual sostiene que compulsividad e impulsividad representan disfunciones en el control conductual que, aunque distintas, comparten una incapacidad de inhibir ciertos comportamientos . En la compulsión, esa incapacidad proviene de una “excesiva corrección” mal canalizada (el freno está hiperactivo pero aplicado a la acción equivocada), mientras que en la impulsividad proviene de una “insuficiente aplicación de frenos” desde la corteza. Ambos involucran el sistema de inhibición conductual : en un caso por sobreexcitación y en otro por fallo de activación. Además, la motivación neural  difiere: compulsión ligada al circuito de evitación de daño  (ansiedad/temor), impulso ligado al circuito de búsqueda de recompensa  (placer). Estas diferencias se pueden cuantificar: un autor, Eric Hollander, propuso un continuo donde en un extremo “compulsividad pura” = máxima evitación de daño , mínima búsqueda de novedad; e “impulsividad pura” = máxima búsqueda de novedad/placer , mínima evitación de daño. La mayoría de trastornos reales caen en algún punto intermedio. La neurociencia cognitiva, por tanto, complementa la descripción clásica con explicaciones de por qué el paciente “no puede evitar” la conducta : en términos de funciones ejecutivas e interacciones entre regiones cerebrales. Esto nos prepara para en el siguiente capítulo integrar estas visiones y ver cómo se relacionan los modelos tradicionales con los hallazgos actuales. Discusión Integradora – Convergencias y Divergencias entre Modelos Tradicionales y Hallazgos Modernos Después de revisar por separado la perspectiva clínica tradicional y la neurocognitiva actual, es importante integrar  ambos enfoques para obtener una comprensión más completa de la compulsión y el impulso, destacando en qué coinciden (convergencias) y en qué difieren o se complementan (divergencias). Este análisis integrador es crucial para la clínica contemporánea, donde el profesional de la salud mental debe articular la vivencia subjetiva y significados psicológicos con los procesos neurobiológicos subyacentes. Convergencias fundamentales:  Sorprendentemente, muchos de los rasgos distintivos que los clínicos del siglo XX describieron han encontrado un correlato en los hallazgos neurocientíficos del siglo XXI. Por ejemplo: La observación clásica de Jaspers/Freud de que el compulsivo “resiste pero no puede inhibir”  su acto y el impulsivo “no resiste y actúa prematuramente”  corresponde directamente a los hallazgos sobre el control inhibitorio : ambas conductas suponen una falla en la inhibición, ya sea por saturación (compulsivo) o por déficit (impulsivo). La frase de Grant & Potenza (2006) es ilustrativa: “Ambas [compulsión e impulsión] tendrían en común la incapacidad para inhibir o postergar la conducta” . Esto une las dos categorías bajo un mismo paraguas fisiopatológico: un descontrol de los mecanismos de freno conductual. Los clínicos lo describían en términos de voluntad y ego; los científicos lo describen en términos de corteza prefrontal y señal stop, pero esencialmente hablan de lo mismo. La diferencia motivacional señalada por la clínica – reducción de ansiedad vs búsqueda de placer  – también está respaldada por la neurobiología. La idea de que “la compulsión persigue reducir malestar/ansiedad, mientras la impulsión persigue placer y gratificación”  tiene su correlato en que en la compulsión se activan circuitos de evitación de daño (ansiedad, señal de error) y en la impulsión circuitos de recompensa dopaminérgica (placer, refuerzo positivo). Así, la clínica y la neurociencia convergen en que se trata de distintos estados afectivos  que impulsan la conducta: miedo/angustia en un caso, deseo/excitación en el otro. Podemos mapear: angustia -> amígdala/OFC -> ritual compulsivo; vs. deseo -> estriado ventral -> acto impulsivo. Ambos enfoques reconocen que compulsiones e impulsos no son plenamente voluntarios , en el sentido de que el individuo pierde cierto grado de libre control. Los antiguos hablaban de “falla de la voluntad” o “automatismo psíquico parcial”, y hoy hablamos de “dificultad en la inhibición por disfunción ejecutiva”. En esencia, se valida la experiencia del paciente: realmente “siente que algo más fuerte que él lo domina” , ya sea porque su cerebro ha generado una señal de alarma abrumadora o un impulso gratificante irrechazable. Esto desmonta visiones moralistas antiguas: ni el obsesivo es “tonto por preocuparse de tonterías” (su cerebro está genuinamente produciendo esa señal de error y ansiedad), ni el impulsivo es simplemente “débil o malvado” (sus circuitos de control pueden ser menos eficientes y su sistema de recompensa sobredimensionado). Ambos modelos, por vías diferentes, describen la falta de control voluntario  como central en estos fenómenos, legitimando que se trata de trastornos mentales con base real, no simple conducta voluntaria inadecuada. Otra convergencia está en la idea de un continuo o espectro  más que categorías estrictas. Freud ya insinuaba que los síntomas podían mezclar defensas e impulsos, Bleuler que obsesión e impulsión podían coexistir o transformarse (por ejemplo, hablaba de casos obsesivos que evolucionaban a psicosis impulsivas). La neurociencia actual formalizó esto en conceptos de “spectrum impulsive-compulsive”  y reconoce diagnósticos híbridos: por ejemplo, el trastorno por atracón  (binge eating) combina impulsividad (comer por placer sin freno) con compulsividad (el hábito repetitivo de atracarse para aliviar malestares emocionales). La propia cleptomanía  o el juego patológico  se han descrito como trastornos con componentes impulsivos y compulsivos. DSM-5 movió varios diagnósticos de categoría basándose en su fenotipo: la tricotilomanía y la excoriación (arrancarse el pelo y rascarse la piel), antes consideradas trastornos de control de impulsos, pasaron a la categoría de “trastornos obsesivo-compulsivos y relacionados” porque se vio que clínicamente y neurobiológicamente guardan más similitud con las compulsiones (hay tensión al arrancar, alivio después, elementos rituales). Por otro lado, el juego patológico (ludopatía), que antes estaba con impulsivos, se reubicó bajo “adicciones” por su mecanismo de refuerzo dopaminérgico. Estos cambios reflejan la convergencia entre observación clínica y comprensión neurocognitiva: al final, se agrupan según similitudes en cómo funcionan, no solo por apariencias superficiales. Así pues, clínica tradicional y neurociencia coinciden en que no hay muralla rígida  entre impulso y compulsión, sino una gradación compleja. Efectos de tratamiento : Otra convergencia indirecta es que ambos modelos apuntaban a usar ciertos tratamientos comunes. Por ejemplo, los psiquiatras clásicos descubrieron que la psicoterapia cognitivo-conductual con exposición y prevención de respuesta  funcionaba muy bien para el TOC (aprendida empíricamente a mediados del siglo XX) y hoy entendemos que esa técnica probablemente refuerza el control prefrontal e induce extinción en la amígdala , reduciendo la hiper-respuesta de ansiedad en compulsiones. Igualmente, notaron que ISRS (antidepresivos serotoninérgicos)  reducían tanto la agresividad impulsiva como las obsesiones – la neurociencia explica esto por la mejora del control inhibitorio y modulación emocional vía serotonina. Otro ejemplo: los psicoanalistas describían que dar estructura y límites  a pacientes impulsivos (p. ej., en comunidades terapéuticas) ayudaba; ahora sabemos que eso posiblemente funciona al proveer un andamiaje externo a un prefrontal deficiente , hasta que el paciente internalice más control. Es decir, los hallazgos neurobiológicos han dado validez a muchas intervenciones que se hacían por intuición clínica. Divergencias y aportes complementarios:  A pesar de las coincidencias, cada enfoque pone el acento en aspectos distintos. Veamos algunas divergencias y cómo integrarlas: Nivel de análisis – significado vs mecanismo:  La mayor diferencia es que los modelos clínicos tradicionales (fenomenológicos, dinámicos, existenciales) se enfocan en el significado psicológico y la experiencia subjetiva , mientras que la neurociencia se centra en los mecanismos objetivos y cuantificables . Por ejemplo, cuando un paciente obsesivo dice “siento que si no hago el ritual algo terrible pasará y será mi culpa”, un psicoanalista explorará ese sentimiento en términos de experiencias pasadas, deseos inconscientes, significado simbólico (quizá teme sus propios impulsos agresivos y el ritual es una expiación); un neurocientífico pensará en su córtex orbitofrontal hiperactivo generando sobreestimación de amenaza y en su red de “teoría de la mente” juzgándose responsable indebidamente. Ambos están describiendo la misma realidad desde lentes diferentes – uno en el lenguaje de la intencionalidad y simbolismo , otro en el de sinapsis y potenciales de acción . No es que discrepen, sino que operan en distintos niveles. La divergencia aquí es más metodológica: la fenomenología nos recuerda la importancia de cómo vive el paciente  su compulsión/impulso, algo que la neurociencia pura podría olvidar; por su parte, la neurociencia aporta un entendimiento causal que la fenomenología por sí sola no brinda (por ejemplo, entender que hay un circuito cerebral real implicado nos sugiere tratamientos biológicos específicos). Integrar ambos niveles significa no reducir lo psicológico a pura química, ni ignorar la biología pretendiendo que todo es significado libremente modificable . En la clínica contemporánea, esto se traduce en un enfoque biopsicosocial: entender que un adicto impulsivo quizá tiene una vulnerabilidad neurobiológica a la desinhibición y también  vacíos afectivos o traumas que lo empujan a buscar gratificación inmediata; un obsesivo quizá tiene una predisposición genética y neurofuncional a la ansiedad y también  ciertos rasgos de personalidad y creencias que mantienen sus síntomas. Divergencia en categorías diagnósticas:  La psiquiatría clásica separaba netamente diagnósticos (TOC vs “trastorno del control de los impulsos”), mientras que la investigación actual sugiere fronteras difusas. Aunque ya señalamos la convergencia hacia espectros, todavía hay tensiones. Por ejemplo, algunos clínicos tradicionales podrían no estar de acuerdo en mezclar en un mismo continuo la impulsividad del TDAH con la compulsividad del TOC, porque clínicamente se ven muy diferentes. La neurociencia, sin embargo, encuentra puntos comunes (p.ej. ambos comparten dificultad en inhibir, comorbilidad alta en algunos casos). Otra divergencia histórica: ¿El TOC es una neurosis o puede ser parte de la psicosis?  Bleuler y otros insinuaban conexiones con esquizofrenia, mientras la neurociencia actual suele considerarlo aparte (aunque con subtipos “más cercanos” a espectro psicótico en algunos casos). La integración aquí sugiere que la experiencia obsesiva neurótica típica  (ego-distónica, consciente) es distinta de rituales autísticos o estereotipias psicóticas (ego-sintónicas, derivadas de desconexión de la realidad), aunque superficialmente ambos son repetitivos. La divergencia conceptual se resuelve distinguiendo fenómenos en distintos contextos diagnósticos pese a ciertas similitudes conductuales. Interpretación causal vs funcional:  En el psicoanálisis, por ejemplo, se vería la compulsión como causada por un impulso reprimido ; en neurociencia se vería la compulsión como disfunción de un circuito . A veces esto produce explicaciones divergentes del “mismo” fenómeno. ¿Por qué alguien verifica la puerta 5 veces? Freud diría: por un conflicto inconsciente quizás relacionado con un deseo agresivo (inconscientemente quiere que pase algo malo pero lo contrarresta con la verificación). Un neurocientífico diría: por una hiperactividad en su alarma cerebral. ¿Quién tiene razón? Podrían ser ambos : la hiperactividad puede estar modulada por predisposiciones psicológicas y experiencias (p. ej., tal persona puede haber desarrollado su TOC tras un evento donde efectivamente dejó algo sin asegurar y ocurrió algo malo – trauma que condicionó su circuito de miedo). La divergencia de explicación se puede integrar aceptando multicausalidad : hay causas neurobiológicas (herencia, neurodesarrollo) y causas psicológicas (aprendizajes, traumas) que confluyen en el resultado final. Los modelos cognitivos han logrado un buen punto medio: por ejemplo, la teoría de Salkovskis del TOC habla de creencias de responsabilidad excesiva  que disparan la ansiedad; eso es un concepto psicológico que, no obstante, puede correlacionarse con un cerebro predispuesto a ansiedad. Así, la divergencia entre “significado” y “mecanismo” se salva con modelos que incluyan cómo ciertas creencias/experiencias alteran  la forma en que operan los circuitos (vía neuroplasticidad), y cómo, a su vez, la biología limita o facilita  ciertos contenidos mentales. Respecto a impulsividad, la sociopsicología vs la biología:  Otro punto donde pudo haber divergencia es en la valoración moral/social: históricamente los actos impulsivos (delictivos, sexuales) eran a veces simplemente condenados o atribuidos a “falta de carácter”. La psiquiatría clásica luchó contra ese prejuicio introduciendo nociones como “trastornos del control de impulsos” para indicar que hay patología subyacente. La neurociencia ha reforzado eso mostrando, por ejemplo, que un porcentaje de individuos con conductas impulsivas agresivas tienen disfunciones en el lóbulo frontal (incluso lesiones sutiles) o diferencias neurofisiológicas. Un famoso caso es el de Phineas Gage en el siglo XIX (lesión orbitofrontal -> cambio de personalidad volviéndose impulsivo e inapropiado) que anticipó cómo la biología puede alterar el autocontrol. Hoy imágenes de RMf muestran que algunos violentos reincidentes tienen menor volumen prefrontal. Esta convergencia convalida la posición médica: no es solo “maldad”, hay un componente neuropsiquiátrico. Sin embargo, sigue habiendo divergencias éticas: ¿hasta qué punto excusa la impulsividad biológica la responsabilidad? Los clínicos deben integrar ambas perspectivas: reconocer la influencia neurobiológica sin negar la agencia y la necesidad de intervención psicosocial para el cambio. Diferencias en tratamiento derivadas:  Tradicionalmente, a un compulsivo se le ofrecía psicoterapia (psicoanálisis focal en el TOC o, más eficazmente luego, terapia de exposición), y a un impulsivo a veces se le ofrecía terapia conductual de control de impulsos o simplemente medidas legales. Con la neurociencia, hay un trasvase de tratamientos : por ejemplo, ahora se usan ISRS (p.ej., fluoxetina)  también para ciertos impulsos (como la violencia impulsiva o la cleptomanía) con resultados modestos pero positivos, así como para TOC (donde son primera línea). También se han probado estabilizadores del ánimo  (litio, antiepilépticos) en impulsividad, basados en conocimiento neurobiológico de excitabilidad, lo cual antes no era intuitivo desde la fenomenología. Inversamente, técnicas cognitivo-conductuales desarrolladas para TOC (exposición y prevención) se han adaptado para impulsos (ej: exposición con retraso de respuesta  para juego patológico, donde el sujeto se expone al estímulo de apostar pero retrasa la apuesta para aprender a tolerar la urgencia). Esto refleja una integración práctica: usamos lo que sirva sin importar de qué “escuela” provenga, porque entendemos que actúa sobre componentes comunes del cerebro-mente. La divergencia se da cuando un enfoque unilateral falla: por ejemplo, intentar solo psicoanálisis clásico con un cleptómano severo quizá no logre frenar los robos (necesita intervención conductual y farmacológica también); o tratar solo con medicación a alguien con TOC sin atender sus creencias y contexto puede dejarlo con síntomas residuales significativos. La integración pide un enfoque multimodal . En síntesis, la discusión integradora muestra que los modelos tradicionales y los hallazgos neuro-cognitivos en gran medida se complementan . Donde uno aportaba una descripción rica de la experiencia, el otro aporta la explicación del mecanismo subyacente. Lejos de ser incompatibles, suelen ser dos caras de la misma moneda. La convergencia principal  es reconocer que compulsión e impulso son manifestaciones distintas de un desbalance en los sistemas de control de la conducta y la emoción, con diferencias en dirección (hacia la evitación vs hacia la aproximación) pero con una posible base neurobiológica continua. La divergencia principal  es que los modelos clásicos enfatizan la dimensión humana y significativa  (por qué para este individuo esta compulsión o este acto impulsivo tiene tal sentido en su historia), mientras el modelo neurocientífico enfatiza la dimensión universal mecanicista  (cómo funciona el circuito X en todos los humanos). Integrarlos nos permite entender, por ejemplo, que Juan verifica la puerta compulsivamente no solo porque su OFC esté hiperactiva, sino también porque él desarrolló una creencia de responsabilidad extrema tras el robo que sufrió su familia años atrás; y su neurocircuito hiperactivo es la huella de ese aprendizaje traumático . O que María roba impulsivamente no solo por falta de serotonina, sino porque robar llena simbólicamente un vacío emocional de pérdida afectiva en su vida; y su sistema de recompensa se ha condicionado a esa conducta . Esta integración enriquece la comprensión y guía un abordaje más completo. Conclusiones – Hacia una Comprensión Contemporánea en la Práctica Clínica Tras este recorrido teórico y práctico por las nociones de compulsión e impulsión, podemos extraer una síntesis crítica  de cómo entender ambos fenómenos en la clínica contemporánea: 1. Diferenciación clara pero no rígida:  Compulsiones e impulsos representan categorías útiles  para describir patrones de comportamiento disfuncional que requieren abordajes distintos. En la práctica clínica, es fundamental evaluar qué predomina en el paciente  – si la búsqueda de alivio de una ansiedad mediante rituales repetitivos (compulsión) o la búsqueda de gratificación inmediata con dificultad de autocontrol (impulso) – ya que esto orientará el tratamiento (por ejemplo, los pacientes compulsivos suelen responder bien a técnicas de exposición con prevención de respuesta y a ISRS, mientras los impulsivos quizá requieran entrenamiento en habilidades de tolerancia a la frustración, prevención de recaídas y a veces estabilizadores del impulso). Sin embargo, la comprensión actual advierte contra encasillar rígidamente: muchos pacientes presentan combinaciones . Un trastorno obsesivo-compulsivo  puede tener conductas de evitación impulsiva, y un trastorno impulsivo  puede desarrollar rituales “supersticiosos”. Por tanto, el clínico debe ver al paciente en su totalidad y quizás situarlo en un espectro impulsivo-compulsivo , identificando proporciones de cada componente. Esto permite personalizar intervenciones. La clasificación diagnóstica moderna (DSM-5, CIE-11) ya refleja esta visión más matizada, distribuyendo trastornos antes agrupados y creando nuevas categorías (“trastornos adictivos”, “trastornos obsesivo-compulsivos y relacionados”) basadas en la naturaleza de la motivación y el circuito implicado. 2. Importancia de la evaluación fenomenológica:  Incluso con todo el conocimiento neurocientífico disponible, en la entrevista clínica sigue siendo crucial indagar la experiencia subjetiva : ¿El paciente siente la acción como “ajena a sí” o como “lo deseaba en ese momento”? ¿Experimenta alivio o placer? ¿Hay lucha interna o más bien una entrega súbita? Estas preguntas permiten distinguir fenomenológicamente compulsión de impulso y empatizar con el sufrimiento específico de cada cual. Un error clínico sería, por ejemplo, juzgar moralmente a un impulsivo (“usted lo hace porque quiere”) cuando en realidad puede sentir pérdida de control; o trivializar la angustia de un obsesivo (“solo no piense en eso”) cuando su vivencia es la de una alarma mental incontrolable. La perspectiva de Jaspers, de describir con detalle lo que el paciente vive, sigue siendo válida. Además, comprender el significado personal  (psicodinámico o existencial) de la conducta ayudará a motivar al paciente en terapia: un impulsivo quizá deba reconocer qué vacío emocional intenta llenar con su conducta, y un compulsivo qué temores profundos simboliza su ritual, para poder enfrentarlos. 3. Integración de abordajes terapéuticos:  La clínica contemporánea dispone de un arsenal terapéutico integrado . Comprender compulsión e impulso en su doble faceta significa combinar estrategias. Por un lado, terapias psicológicas  específicas: la terapia cognitivo-conductual (TCC) ha desarrollado protocolos eficaces, como la mencionada terapia de exposición y prevención de respuesta para TOC (que gradualmente desensibiliza la ansiedad y rompe la asociación entre obsesión y compulsión), o la terapia dialéctico-conductual para pacientes impulsivos (que enseña habilidades de regulación emocional y atención plena para “surfear” el impulso en lugar de dejarse arrastrar). Por otro lado, tratamientos psicofarmacológicos : los ISRS son primera línea en TOC (a dosis altas suelen disminuir la frecuencia e intensidad de obsesiones/compulsiones), mientras que para impulsividad se han usado desde estabilizadores como litio (útil en agresividad impulsiva, borderline), hasta naltrexona (un modulador opioide que ha mostrado reducir la gratificación en comportamientos impulsivos-adictivos como juego patológico o cleptomanía). En casos extremos, intervenciones neuroquirúrgicas o neuromodulación (como la estimulación cerebral profunda en TOC refractario) han probado eficacia, reafirmando la implicación de circuitos específicos. Pero tan importante como aplicar múltiples técnicas es coordinarlas bajo un entendimiento coherente : por ejemplo, combinar ISRS con TCC en TOC se entiende óptimo porque el fármaco reduce la hiperreactividad de alarma facilitando que el paciente pueda aprovechar la terapia para resistir los rituales; en impulsivos, una medicación anticraving puede dar la ventana de oportunidad para que la psicoterapia trabaje hábitos más saludables de satisfacción. 4. Enfoque personalizado y longitudinal:  Ni compulsividad ni impulsividad son entidades monolíticas; cada paciente tiene una configuración única de factores biológicos, psicológicos y sociales. La comprensión contemporánea promueve un enfoque de medicina personalizada : evaluar factores de riesgo (genéticos, neurocognitivos) junto con historia personal. Por ejemplo, un adolescente con explosiones de ira impulsiva puede beneficiarse de pruebas neuropsicológicas que evalúen atención e inhibición (¿TDAH co-ocurrente?), al tiempo que se explora su entorno familiar (¿violencia aprendida?, ¿trauma?) – integrando ambos para una intervención completa. Además, se reconoce que la manifestación de impulsos y compulsiones puede cambiar con el tiempo: algunos pacientes impulsivos “se vuelven” más compulsivos con la edad o viceversa (por ejemplo, personas con adicción que en recuperación desarrollan rituales obsesivos como nueva forma de lidiar con la ansiedad, o individuos con TOC juvenil que en la adultez, tras cierto deterioro frontal, exhiben actos impulsivos). Un seguimiento longitudinal permite ajustar la conceptualización según la evolución. 5. Implicaciones éticas y de apoyo psicosocial:  Entender la base neuroconductual no exime de considerar al paciente dentro de su contexto y responsabilidad. Al contrario, se debe usar ese entendimiento para psicoeducar  al paciente y su familia. Un paciente con TOC se beneficiará de entender que su cerebro está generando “falsas alarmas”  y que cada vez que realiza la compulsión refuerza el circuito (lo que le motiva a cortar el ciclo). Un paciente impulsivo puede sentirse aliviado al saber que hay una explicación cerebral para sus dificultades (disminuyendo la vergüenza), pero a la vez hay que responsabilizarlo en el proceso de cambio , dándole herramientas para compensar esos déficits (ejercicio de autocontrol, entornos protegidos, evitar desencadenantes). En el ámbito legal, la comprensión de estos fenómenos también influye: por ejemplo, se debate la imputabilidad de alguien con trastorno explosivo intermitente que comete un acto violento impulsivo – la psiquiatría forense debe ponderar cuánto su capacidad de freno estaba alterada neuropsicológicamente vs cuánto conservaba de juicio para diferenciar bien/mal. En conclusión, la clínica contemporánea concibe compulsión e impulso no como simples etiquetas dicotómicas, sino como fenómenos complejos que emergen de la interacción entre cerebro, mente y entorno . Reconoce sus diferencias fenomenológicas fundamentales (la compulsión, esclavizada por el temor y la repetición; el impulso, arrastrado por el deseo y la inmediatez) y al mismo tiempo aprecia sus similitudes (ambas implican vías neurobiológicas de descontrol conductual). Al aunar la sabiduría de los maestros clásicos –Jaspers, Bleuler, Freud y otros– con las evidencias de neuroimagen, genética y psicología experimental, disponemos de un mapa mucho más rico para abordar estos trastornos. Comprender ambos fenómenos en la clínica contemporánea  implica entonces adoptar una postura integradora: escuchar al paciente con la empatía fenomenológica (¿cómo es su mundo interno?, ¿qué siente y teme o desea?) y analizar con la lente neuro-cognitiva (¿qué funciones están comprometidas?, ¿qué circuitos pueden estar involucrados?), para finalmente diseñar intervenciones a medida  que contemplen cuerpo y psique. Esta síntesis nos permite respetar la experiencia singular de cada paciente (no todos los compulsivos son iguales, ni todos los impulsivos lo son) a la vez que aplicar conocimiento general científico para ayudarles. En palabras simples, hemos aprendido que detrás de un “no puedo parar de hacer esto” hay tanto una historia personal que le da sentido como un cerebro funcionando de cierta manera – entender ambas dimensiones nos hace clínicos más eficaces y humanos más comprensivos. La meta final es liberar al individuo de esas fuerzas (sean la “fuerza irresistible ajena al yo” de la compulsión o la “urgencia ciega” del impulso) devolviéndole su autonomía y bienestar, mediante la conjunción de técnicas que modifiquen circuitos neuronales y narrativas personales. Referencias Berlin, H. A., & Hollander, E. (2008). Understanding the Differences Between Impulsivity and Compulsivity . Psychiatric Times, 25 (8), 56-61. Bottini, M. (2011). Subjetividad contemporánea y estructuración psíquica: los fenómenos de desligadura . [Tesis doctoral, Universidad Autónoma de Madrid]. Franco, M. D. (2016). Los trastornos del control de los impulsos y las psicopatías . En Actas de la FEPSM. Freud, S. (1909). Notas sobre un caso de neurosis obsesiva (El hombre de las ratas) . Obras Completas, Vol. X. Buenos Aires: Amorrortu. Freud, S. (1926). Inhibición, síntoma y angustia . Obras Completas, Vol. XX. Buenos Aires: Amorrortu. Grant, J. E., & Potenza, M. N. (2006). Compulsive aspects of impulse-control disorders . Psychiatric Clinics of North America, 29 (2), 539-551. Jaspers, K. (1913). Allgemeine Psychopathologie (Psicopatología General) . (Ed. española 1965, Madrid: Morata). Stein, D. J., et al. (1995). Compulsive and impulsive symptomatology in trichotillomania . Psychopathology, 28 (4), 208-213. Von Gebsattel, V. E. (1977). Proyecciones fenomenológicas en las compulsiones y fobias  (reimpresión). En J. L. González (comp.), Fenomenología y Psiquiatría . Madrid: Morata. Yalom, I. (1980). Existential Psychotherapy . New York: Basic Books.

Grok Para el individuo que lo vive, el delirio no es simplemente un “error” o un síntoma aislado: es frecuentemente una experiencia subjetiva totalizante , que influye en su identidad, en sus emociones y en su interpretación del mundo. En esta sección, examinamos el delirio desde dentro –¿qué significa delirar  para quien delira?– y reflexionamos sobre cómo los delirios pueden ser entendidos como intentos (fallidos pero significativos) de construcción de sentido personal  ante ciertas vivencias. 1. La vivencia subjetiva del delirio:  Los testimonios de pacientes psicóticos a menudo revelan que el delirio se vive no como una simple idea equivocada, sino como una convicción transformadora de la realidad . El mundo adquiere un color diferente bajo el delirio. Muchos pacientes describen el inicio de un delirio con expresiones como “de pronto todo encajó  de otra manera” o “entendí que nada era casualidad”. Antes del delirio consolidado suele haber una fase de confusión significativa (como notó Jaspers con el Wahnstimmung ): el individuo siente que algo anda muy mal o muy extraño , sin poder articularlo. Esto puede generar intensa ansiedad, miedo o euforia, dependiendo del contenido. Cuando finalmente cristaliza el delirio (ej. “Estoy siendo seguido por agentes secretos” o “Tengo una gran misión cósmica”), paradójicamente el paciente puede sentir cierto alivio  porque ahora tiene una explicación  para esa extraña sensación de fondo. Es decir, el delirio muchas veces se vive inicialmente como una revelación  o una epifanía  que da sentido a experiencias previas desconcertantes (voces escuchadas, sentimientos de ser observado, etc.). Desde fuera, vemos la explicación delirante como más perturbadora que la duda original, pero desde la subjetividad del paciente, el delirio a veces aporta una estructura donde había caos. Por ejemplo, una paciente puede tener durante días la incómoda impresión de que la miran y cuchichean en la calle; se siente en peligro difuso. Un día “comprende” que todo es un complot de la televisión que envía mensajes sobre ella – es un delirio persecutorio. Aterrador como es, ese delirio le dio una narrativa coherente : “ah, con razón me siento así, es que estoy siendo vigilada, no estaba imaginando esas señales sin sentido, tienen  sentido: me espían.” Desde luego, esta “solución” es patológica, pero vale notar el componente de organización subjetiva . En palabras del psicólogo Brendan Maher, el delirio puede ser concebido como una explicación o teoría personal ante experiencias anómalas . Maher (1974) propuso que los procesos cognitivos básicos en delirios son los mismos que en creencias normales, solo que parten de percepciones o sensaciones inusuales; el individuo elabora una pequeña teoría  para darles sentido, reduciendo así la tensión y la incomprensión que esas experiencias le causan. Por ejemplo, si alguien oye voces (alucinación auditiva), buscará una causa: una persona religiosa quizá concluya “es Dios hablándome” (delirio místico); otra persona con mentalidad tecnológica podría pensar “me implantaron un microchip” (delirio paranoide moderno). En ambos casos, el contenido específico  del delirio se nutre de la cultura e ideas del individuo, pero la función psicológica  es común: explicar lo inexplicable para recuperar un sentido de control o al menos de significado . Esta idea es apoyada por la observación clínica de que muchos delirios surgen tras experiencias impactantes o traumas donde el individuo siente que su mundo se desmorona – el delirio viene a llenar con una certeza (aunque sea terrible) el vacío dejado por la incertidumbre. Un paciente con delirios persecutorios decía: “Es preferible pensar que alguien  maneja los hilos (aunque sea para hacerme daño), que sentir que todo es caótico y que mi sufrimiento no tiene causa.” Esto muestra un aspecto existencial  del delirio: ofrece una respuesta a la angustia de un mundo impredecible o sin sentido, incluso si la respuesta es delirante. En otras ocasiones, los delirios cumplen un papel protector de la autoestima o de la integridad del yo. Freud ya lo insinuó con la paranoia: en lugar de “yo siento una atracción inadmisible” (idea que causa angustia interna), el paranoico puede proyectar “ alguien me acosa ”; así desplaza el conflicto hacia afuera. Ese delirio lo defiende de aceptar algo doloroso de sí mismo. De manera general, muchos delirios parecen servir a lo que los psicólogos llaman mantenimiento de la auto-coherencia : preservan una narrativa sobre uno mismo que de otro modo se fracturaría. Un caso clásico es el delirio de grandeza  en la esquizofrenia crónica: la persona ha sufrido deterioro funcional, pérdida de roles sociales, etc., pero desarrolla la creencia de que en realidad es un personaje importante, con poderes especiales. Este delirio megalomaníaco puede interpretarse como un mecanismo de supervivencia psíquica: en vez de asumir “soy un paciente marginado sin esperanza” (lo cual sería devastador para el yo), la mente genera la convicción contraria “soy en secreto un Mesías, incomprendido por la masa”. En la esquizofrenia, que suele iniciarse en la juventud truncando proyectos vitales, delirios así pueden dar un sentido compensatorio  a la experiencia de fracaso real. Otro ejemplo: el delirio erotomaníaco  (Síndrome de De Clérambault), donde alguien cree que una persona (usualmente de estatus más alto) está secretamente enamorada de él/ella. Suele ocurrir en personas solitarias; psicológicamente, el delirio les provee una fantasía vívida de ser amadas  que llena un vacío afectivo real. De nuevo, desde fuera es patológico, pero desde dentro puede ser fuente de consuelo eufórico (aunque también de frustración al no confirmarse nunca). 2. Construcción de sentido y realidad personal:  Un aspecto crucial es que el delirio tiende a volverse autorreferencial : todo termina teniendo que ver  con la persona delirante. Esto constituye casi un “nuevo sentido” que impregna la realidad: donde nosotros vemos hechos inconexos, el delirante ve conexiones directas con su historia. En psicopatología se habla de “referencia delirante”  cuando el individuo siente que señales del entorno (comentarios de gente, gestos, objetos) apuntan hacia él de forma oculta. Esto es claro en delirios de referencia, pero también en delirios místicos (todo es signo de designios divinos hacia mí) o delirios persecutorios (todo ocurre para atraparme). En términos de significado, el mundo se reorganiza centrado en el sujeto . Paradójicamente, esto proporciona una suerte de estructura narrativa : la vida del paciente delirante puede tornarse una “historia” con villanos, aliados, misiones, etc., en la cual él es protagonista. Un paciente esquizofrénico relataba: “Antes del trastorno, yo solo era un estudiante normal; cuando enfermé, de pronto me encontré en medio de algo grande: soy parte de una guerra cósmica entre Dios y el Diablo . Eso le dio un propósito a mi sufrimiento.” Este testimonio ilustra que el delirio, aunque trágico, otorga un sentido existencial  – en este caso casi una épica personal. Por supuesto, esa construcción de sentido es idiosincrásica y desvinculada de consensos; por ello choca con la realidad compartida y causa discapacidad (la persona actúa en función de ese guión que otros no ven). Pero es comprensible, en clave humana, que ante el vacío o la pérdida de referencias habituales, la mente genere nuevas referencias  por delirantes que sean. De hecho, teorías cognitivas recientes sugieren que los delirios podrían vincularse a un exceso de detección de patrones  por parte del cerebro: nuestro cerebro siempre busca patrones y significados; si la química cerebral (dopamina, etc.) se desregula, puede encontrar demasiados  patrones (conexiones inexistentes) y así surgen creencias delirantes hiper-significativas. Es decir, el delirante ve más sentido del que realmente hay , “se pasa de significado”. Esta hipótesis encaja con la observación de que muchas personas delirantes experimentan el mundo con una intensidad excesiva: cada coincidencia les significa  algo, nada es casual, todo es demasiado relevante . En términos neurológicos se ha propuesto que hay alteración en filtros de la saliencia: cosas neutrales se vuelven extremadamente salientes para el paciente (por eso un simple número de matrícula en un coche parece un mensaje cifrado dirigido a él). Así, podríamos decir que el delirante vive en un mundo saturado de sentido subjetivo  – en contraste con la depresión, por ejemplo, donde el mundo pierde todo sentido (anhedonia, vacío). De hecho, algunos autores han señalado casi irónicamente que los delirios son un “exceso patológico de significado”, opuesto a la falta de significado de otros trastornos. Esto explica por qué algunos pacientes inicialmente pueden mostrarse renuentes a abandonar sus delirios mediante medicación: ese sentido que sus delirios les dan, por terrorífico que sea (ser perseguido, etc.), es su  realidad, y perderlo puede sentirse como perder una certeza vital, quedar de nuevo en la incertidumbre. Un aspecto humano que a veces se pasa por alto es la dimensión emocional del delirio : no es solo cognición errónea, sino que suele implicar fuertes sentimientos. El contenido delirante y la emoción están conectados – por ejemplo, un delirio persecutorio genera miedo, sospecha, rabia; un delirio místico genera euforia, sensación de grandeza; un delirio somático (creer que el cuerpo está podrido o infestado) produce asco, depresión, vergüenza. A veces es difícil discernir qué fue primero: ¿una emoción patológica intensa (ansiedad, depresión) que se racionaliza  en forma de delirio, o un delirio que provoca luego esa emoción? Probablemente haya casos de ambos tipos. Karl Jaspers diferenciaba “ideas deliroides”  que derivan comprensiblemente de estados afectivos (por ejemplo, la intensa culpa depresiva puede llevar a un delirio de culpa o de ruina: el paciente siente  que ha obrado mal y entonces cree  que merece castigo o que arruinó a su familia) de los “delirios verdaderos” primarios  donde la creencia aparece sin un afecto precursor claro. Con todo, incluso en estos últimos, una vez establecido el delirio, reconfigura el mundo emocional . La experiencia subjetiva es que el delirio colorea cada momento: si creo que me persiguen, vivo en alerta constante; si creo que soy un enviado de Dios, cada pequeño suceso me llena de júbilo y confirmación de mi importancia; si creo que estoy muerto (síndrome de Cotard), experimento un profundo vacío y desapego del mundo. Así, el delirio construye un marco de sentido total , abarcando percepción, pensamiento y sentimiento. Algunos estudios cualitativos han encontrado que pacientes, al recuperarse de un episodio delirante, a veces describen el periodo del delirio casi como “ vivir en otra realidad ”. No es que tuvieran simplemente una idea extraña: es como si hubieran habitado un sueño o pesadilla prolongada en vigilia. 3. Papel en la construcción de significado personal:  Dado lo anterior, se puede ver el delirio como una construcción de sentido alternativa  que el individuo elabora, generalmente bajo circunstancias de estrés extremo, disfunción cerebral o quiebre de su relación con el mundo. Esta construcción, aunque distorsionada, cumple funciones  para la psique. Recapitulando algunas: brinda explicación a lo desconocido, protege la autoestima o la integridad personal, impone orden narrativo al caos, satisface la detección de patrones del cerebro, expresa metafóricamente conflictos internos o verdades subjetivas. Por ejemplo, consideremos el caso de un hombre mayor que vive solo y empieza a desarrollar celotipia delirante (cree firmemente que su esposa fallecida en realidad le fue infiel toda la vida y que sus vecinos lo comentan a sus espaldas). ¿Qué sentido subjetivo podría tener? Quizá este hombre, enfrentando la soledad y sentimientos de culpa o indignidad, prefiere redireccionar  esas emociones hacia la idea delirante de traición: le duele menos (o le es más manejable) sentir celos y rabia hacia la difunta –un sentimiento claro, dirigido– que enfrentar la depresión difusa de su ausencia. Así, su delirio de celos le da un villano (la esposa infiel imaginaria) a quien culpar de su dolor, en lugar de lidiar con un vacío sin nombre. No siempre se podrá interpretar tan linealmente, pero esta perspectiva ayuda a tratarlos con empatía: el delirio tiene un significado para el delirante . Por eso, terapéuticamente, más allá de la medicación antipsicótica, las intervenciones psicosociales buscan entablar diálogo  con el paciente sobre qué importancia tiene esa creencia en su vida, qué teme o qué obtiene de ella. No se trata de convalidar el delirio, sino de entender las emociones y necesidades subyacentes. En la psicoterapia cognitiva  para psicosis, por ejemplo, se intenta identificar las ideas nucleares  y las experiencias que dieron origen al delirio, para proponer luego al paciente interpretaciones alternativas menos dañinas. Este proceso es difícil porque, como bien señaló Falret en el siglo XIX, el insight  (conciencia de enfermedad) suele faltar: el delirante no sabe que delira . De hecho, en su subjetividad el delirio es verdad  y, por tanto, cuestionarlo se vive inicialmente como una amenaza (es como si intentaran convencerlo de que la realidad “verdadera” –la suya– es falsa). Por eso, un enfoque respetuoso es encarar el delirio no con burda confrontación , sino animando gradualmente al paciente a considerar dudas, a examinar evidencias junto con el terapeuta en un marco de confianza. A veces, cuando logran salir del delirio, los propios pacientes quedan sorprendidos de las cosas que creyeron y hicieron (“¿cómo pude haber pensado eso?”) – es decir, recuperan el esquema consensual y entonces el delirio les parece, en retrospectiva, tan extraño como nos parecía a nosotros. Este “despertar” suele ser duro emocionalmente: enfrentan vergüenza, culpa por acciones realizadas durante el delirio (por ejemplo, haber agredido a alguien creyendo que era un enemigo), y la pérdida del sentido que los sostenía. Aquí surge otro punto reflexivo: ¿qué queda cuando desaparece el delirio?  En el mejor de los casos, la persona logra reconstruir su vida con un sentido más realista y compartido (por ejemplo, reconectarse con seres queridos, retomar actividades significativas). Sin embargo, un riesgo es el vacío y la depresión pospsicótica: de pronto el mundo se siente gris y banal  comparado con la intensidad del delirio. Algunos pacientes lo verbalizan: “Cuando me medicaron y se fueron las ideas, me sentí vacío, ya nada importaba.” Esto sugiere que debemos también ayudar a construir sentido saludable  en sustitución del sentido delirante. Terapias de rehabilitación psicosocial incluyen encontrar propósitos, metas personales, roles valiosos, para que el paciente llene su vida de significado real y no necesite (inconscientemente) recurrir a delirios para sentir que su vida tiene trama. Desde una mirada filosófica/existencial, podemos postular que el delirio enfatiza una verdad fundamental: los seres humanos somos buscadores de sentido . Viktor Frankl decía que el impulso de encontrarle sentido a la vida es una motivación primaria; en condiciones extremas, si no encontramos sentido real, podríamos fabricarlo. El delirio sería una fabricación extrema de sentido cuando las vías normales fallan – un “sentido” que se vuelve autosuficiente, desconectado de la realidad compartida. Es un recordatorio dramático de hasta qué punto la mente necesita narrativa, coherencia y propósito. En términos de construcción de la realidad, el delirio confirma, aunque de forma patológica, la teoría constructivista: cada persona construye su realidad subjetiva. Habitualmente, esa construcción está alineada con la realidad externa gracias a la validación social y a la prueba de la experiencia; en el delirio, la construcción se desvía pero sigue siendo una construcción con significado interno . Algunos autores han sugerido incluso que estudiar los delirios puede iluminar cómo las creencias normales se forman: por ejemplo, se ha investigado el sesgo de salto a conclusiones  en pacientes delirantes (tienden a tomar decisiones con poca evidencia), lo cual es un proceso cognitivo que en menor grado todos podemos tener. Así, el delirio como experiencia subjetiva nos obliga a reflexionar sobre nuestros propios mecanismos de significado: ¿cuáles de nuestras certezas podrían parecer delirantes a otros? ¿Cuánta evidencia necesitamos para creer algo? ¿Por qué necesitamos creer en ciertas cosas para sentirnos seguros? En conclusión, desde dentro, el delirio es vivido como una realidad en sí  – con su verdad, su lógica y su significado para quien lo experimenta. Cumple un papel en la economía psíquica del individuo, usualmente otorgando sentido (por distorsionado que esté) a experiencias abrumadoras o dolorosas. Esta comprensión no quita que el delirio sea perjudicial en la mayoría de los casos (porque aleja de la realidad consensual y puede llevar a actos riesgosos), pero añade una capa de compasión y profundidad: el delirio es, en el fondo, un intento humano de encontrar sentido  en circunstancias donde el sentido se ha fracturado. Como expresara un célebre psiquiatra, “los delirios son falsas soluciones a problemas reales”  – problemas de la existencia, del yo, de la relación con el mundo. Nuestra tarea, tanto clínica como filosófica, es entender esos problemas reales y ayudar a sustituir las “soluciones delirantes” por comprensiones más veraces y compartidas, sin perder de vista la humanidad del que delira.

Dall-E Este es un problema con el que nos solemos enfrentar los psiquiatras que actuamos clínicamente, cuando se nos solicita que demos opiniones de carácter pericial en un juicio sobre alguno de nuestros pacientes. El Código Deontológico de los médicos prohíbe expresamente que actuemos como peritos en casos de pacientes a los que hemos atendido en un contexto clínico. A pesar de la prohibición el sistema judicial tiende a citarnos a los clínicos como peritos en los juicios. En relación con esto reviso un artículo que tiene ya muchos años sobre esta cuestión. A pesar del tiempo transcurrido el planteamiento de los autores sigue plenamente vigente. El artículo "On Wearing Two Hats: Role Conflict in Serving as Both Psychotherapist and Expert Witness", publicado en el American Journal of Psychiatry en mayo de 1997 por Larry H. Strasburger, M.D., Thomas G. Gutheil, M.D., y Archie Brodsky, B.A., se dedica a explorar los problemas clínicos, legales y éticos  que surgen típicamente cuando un psicoterapeuta intenta desempeñar simultáneamente los roles de clínico tratante y evaluador forense (o perito) en el mismo caso legal. Los autores argumentan que intentar tratar y evaluar a la misma persona generalmente crea un conflicto de roles que es irreconciliable . Para entender este conflicto, es fundamental clarificar las definiciones de los roles : Un "terapeuta"  se define como un clínico contratado por el paciente o su familia específicamente para proporcionar psicoterapia. Los terapeutas tratan a "pacientes"  o "clientes" . Un "testigo de hechos"  (fact witness) es alguien que testifica únicamente sobre las observaciones directas que ha realizado. Un testigo de hechos no  ofrece opiniones expertas ni saca conclusiones basadas en los informes de otras personas. Un terapeuta puede actuar como testigo de hechos al testificar sobre las observaciones que hizo del paciente durante la terapia  y sobre las conclusiones inmediatas extraídas en ese momento, como un diagnóstico o un pronóstico. En este rol, simplemente reporta lo que pensó, lo que hizo y lo que documentó  durante el curso del tratamiento. Un "perito"  (expert witness), que también puede ser un consultor forense, es un consultor pagado. Es contratado por un abogado, juez o litigante con el propósito de proporcionar evaluación y testimonio para ayudar al proceso legal . A diferencia de un testigo de hechos, un perito tiene la capacidad de ofrecer opiniones sobre cuestiones legales . Este rol típicamente implica la participación en un juicio. Los peritos forenses tratan con "examinados"  o "evaluados" , no con pacientes o clientes. Es crucial destacar que los peritos forenses no intentan formar una relación médico-paciente  con las personas que evalúan. El artículo señala que este conflicto de roles puede surgir en varios escenarios comunes : Cuando un paciente ha experimentado un incidente traumático (como un asalto criminal o un accidente automovilístico) antes o durante la terapia, lo que deriva en un litigio. Cuando un paciente se ve envuelto en un litigio por custodia de hijos. Cuando un abogado refiere a una persona al clínico, ostensiblemente buscando tratamiento, pero en realidad buscando documentar daños psiquiátricos o conseguir testimonio favorable en una disputa de custodia. Cuando un abogado refiere a un individuo a un único clínico tanto para tratamiento como para evaluación forense, simplemente por desconocimiento de la incompatibilidad  de estos dos procedimientos. En situaciones donde solo hay un profesional disponible  para proporcionar tanto psicoterapia como servicios forenses. Se destaca que el conflicto de roles puede no ser inmediatamente obvio  ni para los abogados, ni para los pacientes, ni para los propios clínicos. Los abogados pueden considerar eficiente y económico utilizar al clínico tratante como perito, viéndolo como la fuente de información más cercana al paciente. Además, las opiniones éticas actuales de la American Medical Association permiten a los médicos proporcionar evidencia médica si un paciente con una reclamación legal la solicita. El abogado también puede buscar ahorrar dinero . Los pacientes pueden objetar a una evaluación forense separada  para evitar tener que repetir una historia dolorosa a alguien a quien aún no conocen o en quien no confían. Los terapeutas, influenciados por la contratransferencia o el deseo de evitar sufrimiento innecesario al paciente, pueden aceptar esta lógica fácilmente. Los clínicos sin formación forense pueden pensar que es natural extender su misión de apoyar al paciente en terapia a la defensa legal del paciente en la corte . Los autores instan a los clínicos a resistir tanto las presiones externas  (del abogado o paciente) como las internas  (la lealtad sentida hacia el paciente). El conflicto fundamental  reside en que el proceso legal busca la resolución de disputas, mientras que la psicoterapia persigue la meta médica de la curación. Aunque los propósitos pueden solaparse, los procesos en sí mismos crean un conflicto de roles irreconciliable . La terapia se basa en una relación empática que es poco probable que sobreviva al interrogatorio y al reporte público de una evaluación forense. Asumir un rol compromete la capacidad de cumplir el otro. Este conflicto se manifiesta en varios aspectos: Concepciones Diferentes de la Verdad y la Causalidad : La psicoterapia busca el significado , más que los hechos. Puede concebirse como una búsqueda de la verdad narrativa  (realidad interna, sesgada por percepciones) en lugar de la verdad histórica. El terapeuta puede ser deliberadamente crédulo , "creyendo" provisionalmente incluso afirmaciones inverosímiles con fines terapéuticos. Acepta la narrativa del paciente como una realidad interna personal, esforzándose por ver el mundo "a través de los ojos del paciente". Las mitologías personales son revisadas y remodeladas. Aunque el objetivo último es guiar al paciente a una comprensión más objetiva, el insight  logrado no puede ser confiablemente auditado ni corroborado objetivamente  para cumplir los estándares legales de prueba. Una consecuencia posible es que el terapeuta puede no diagnosticar simulación (malingering)  si se centra en la realidad subjetiva. La agenda del paciente, consciente o inconsciente, de construir un registro para el tribunal puede comprometer tanto la terapia como el testimonio. Los límites del rol del terapeuta en relación con las evaluaciones forenses deben aclararse como parte del contrato terapéutico. La evaluación forense busca la verdad objetiva o histórica . El examinador forense es escéptico , cuestionando incluso afirmaciones plausibles. Desde la perspectiva del enfoque: El clínico tratante puede adoptar una perspectiva psicodinámica , con énfasis en el conflicto y el inconsciente. El evaluador forense tiende a usar un enfoque más descriptivo u objetivo , con énfasis en la clasificación y el diagnóstico fiable, porque la ley está interesada en categorizaciones  (el diagnóstico A puede ser compensable, el B no). La ley generalmente tiene poco interés en el inconsciente . Una alta confianza clínica en un diagnóstico  que tiene un terapeuta no debe confundirse con la "certeza médica razonable"  requerida para una opinión pericial legal. Equiparar estas dos cosas es un error perjudicial común para los clínicos que no están familiarizados con los tribunales. Formas Diferentes de Alianza : La implicación en un litigio inevitablemente afecta la empatía, la neutralidad y el anonimato del clínico. Propósito Psicológico vs. Social: La alianza terapéutica tiene un propósito psicológico : beneficiar al paciente promoviendo la curación y el crecimiento personal (aumento de la conciencia, responsabilidad, elección). Está orientada al futuro . El paciente debe a menudo aceptar responsabilidad personal  como condición para el cambio. Aprende a entender y perdonar. Puede tener que descartar derechos para afrontar la existencia. La alianza forense tiene un propósito social : beneficiar a la sociedad promoviendo la resolución justa de disputas a través del sistema legal. El propósito se limita a llevar a cabo la evaluación. Puede verse como compensar económicamente  frente a psicológicamente. Justicia frente a insight. Cambiar principalmente el mundo externo  en lugar del interno. El demandante busca atribuir responsabilidad a otros  para obtener compensación, compartir costos, o vindicación. El impulso retributivo del litigio es antitético a la comprensión y el perdón terapéuticos. El terapeuta busca aliarse con la parte del paciente que desea cambiar. El evaluador forense puede estar aliado (o en contra) de la parte del evaluado que busca reparación concreta, exculpación o evitación de responsabilidad . El enfoque forense puede enfatizar la psicopatología, en contraste con el enfoque normalizador del terapeuta. La acción legal a veces se cree terapéutica, pero puede ser traumática. El sentido de derecho fomentado por una búsqueda incesante de justicia tiende a endurecer las defensas caracterológicas , dificultando el cambio constructivo. El litigio puede causar una detención o regresión del desarrollo, antitética al crecimiento terapéutico. El rol adecuado del terapeuta no es fomentar una demanda ni ser el abogado legal del paciente . Es ayudar al paciente a decidir  si demandar y a ofrecer apoyo para sobrellevar el proceso legal. El terapeuta debe mantener la misma distancia del litigio que de cualquier otro evento significativo en la vida del paciente. Empatía: La empatía terapéutica facilita que el paciente se sienta comprendido y logra insight. Aunque no está ausente en la evaluación forense (un evaluador hábil crea un ambiente para hablar dentro de los límites de la falta de confidencialidad), su uso legítimo puede crear una interacción casi terapéutica que lleva al evaluado a sentirse traicionado  por el informe final. El hábito clínico de la identificación empática puede sesgar una evaluación forense  si no se equilibra con la objetividad. Los evaluadores forenses deben estar preparados para retirarse si una evaluación se vuelve terapéutica. El riesgo de sesgo es mucho mayor para un terapeuta tratante cuya misión implica la identificación con el paciente. Neutralidad: La neutralidad terapéutica (ayudar al paciente a escucharse a sí mismo sin juicio, fomentar el autoconocimiento) se socava  cuando el clínico actúa como consultor forense para el paciente o abogado. Las evaluaciones con juicio son inevitables. Las consecuencias serias en el mundo real dependen de cada expresión del paciente. La postura crucial de "oyente expectante" se ve comprometida. El acceso libre al mundo interno del paciente se ve impedido porque cada revelación se sopesa en función de cómo afectará el resultado del caso. La neutralidad desaparece  cuando el terapeuta asume el rol de abogado de una opinión que apoya la causa del paciente, un rol respaldado por la decisión Ake de la Corte Suprema de EE. UU.. Se activan fantasías de rescate en paciente y terapeuta, con potencial de idealización del terapeuta y regresión/infantilización del paciente. La autonomía y responsabilidad del paciente disminuyen. Anonimato: El anonimato del psicoterapeuta, que ayuda en el desarrollo e interpretación de la transferencia, se ve claramente comprometido por el proceso legal . Este anonimato, clave para entender actitudes remanentes de relaciones pasadas, se contamina cuando el terapeuta sale de la relación de transferencia y entra en el mundo externo presente del paciente. El paciente que ve a su terapeuta en el estrado puede tener reacciones fuertes no solo al testimonio, sino a lo que se revele sobre la formación, carácter o historia personal del clínico. Surgen problemas si el paciente ve al terapeuta avergonzado por un contrainterrogatorio vigoroso. La confianza no se verá disminuida por el miedo a la vulnerabilidad del terapeuta. Tipos Diferentes de Evaluación : Una evaluación clínica no es lo mismo que una evaluación forense. Recopilación de Evidencia y Fuentes Colaterales: Las evaluaciones terapéuticas dependen mucho menos  de fuentes colaterales que las forenses. Aunque se puede entrevistar a familiares con permiso en evaluación clínica (especialmente hospitalizados, abuso de sustancias), una evaluación forense rutinariamente requiere un examen meticuloso de múltiples fuentes . Esto incluye registros médicos, de seguros, escolares, laborales, así como entrevistas con familiares, compañeros de trabajo, empleadores, amigos, policías y testigos presenciales. Tal escrutinio amplio por un terapeuta en atención ambulatoria sería inusual y podría percibirse como intrusivo o falta de confianza ("¿Doctor, no me cree?"). Las evaluaciones forenses pueden incluir observar al evaluado en entornos no clínicos (hogar, trabajo, tribunal). Esto sería intrusivo o una violación de límites para un psicoterapeuta. Estrategias de Entrevista: Los peritos comienzan con una pregunta legal explícita  a responder con datos psiquiátricos relevantes. Esto sería una distracción para el terapeuta. El sondeo directo necesario para la evaluación forense es incompatible con la "atención uniformemente flotante"  del psiquiatra dinámico. El terapeuta usa un enfoque abierto, empezando con el problema percibido por el paciente, y recopila una anamnesis asociativa. El lenguaje del terapeuta emula al del paciente. El evaluador forense inicia con una declaración de propósito clara al obtener el consentimiento informado. El cuestionamiento se vuelve más estructurado. La presencia de un abogado altera la dinámica. Si un terapeuta tratante realiza este examen, el paciente puede sentirlo como una falta de empatía . Defensas Psicológicas: La terapia requiere verbalización de pensamientos o sentimientos. El litigio tiende a aumentar las maniobras defensivas . Puede servir como defensa contra sentir afecto o distracción del pasado. Un terapeuta involucrado en el litigio del paciente participa en una representación (enactment) o actuación (acting out) . Tiempo: Las evaluaciones forenses están limitadas por los plazos judiciales . El horario de la terapia se basa en las necesidades del paciente. El terapeuta puede esperar a que surja material o intervenir en el momento adecuado. El especialista forense carece de este lujo. El proceso legal impone un cierre temporal independientemente de los puntos finales clínicos. Pautas Éticas Diferentes : Los problemas surgen cuando la ética de la curación ("bien individual") choca con la ética de servir objetivamente al sistema legal ("bien social"). "Primero, No Hacer Daño": Este principio médico no se aplica directamente en el tribunal . El testimonio pericial puede causar un daño sustancial  al evaluado (pérdida de autoestima, financiera, de libertad, daño emocional, incluso pérdida de vida en casos capitales). El daño por testimonio inadecuado debido a la falta de comprensión del terapeuta sobre el sistema legal puede ser costoso financiera y emocionalmente. Escuchar la vida íntima revelada en corte puede ser traumático. Aunque el testimonio honesto puede causar daño inmediato pero conferir beneficios a largo plazo al sostener la justicia, esa forma de hacer el bien no es parte del rol del médico tratante . El daño resultante del testimonio no debería surgir de la relación médico-paciente. Reembolso: Un terapeuta que testifica que un paciente necesitará tratamiento a largo plazo tiene un interés financiero directo  en el resultado, lo que puede destruir la credibilidad de su testimonio. Esto es similar a una tarifa contingente, que es antiética  para los peritos forenses y, por extensión, para los tratantes que testifican. Agencia: Se requiere una clara divulgación de a quién se sirve ("agente"). Salvo emergencia, un terapeuta trabaja únicamente para el paciente . En el rol dual, el clínico debe servir a dos amos : el paciente/examinado y la ley. Esto compromete la lealtad exclusiva . El efecto de sesgo de la agencia en evaluaciones forenses se llama identificación forense  (adopción involuntaria del punto de vista de los abogados que lo contratan). El conflicto de agencia o doble agencia influye tanto al evaluador como al evaluado. Confidencialidad: La privacidad de la consulta, protegida por ley, es esencial  para la comunicación franca. El Tribunal Supremo de EE. UU. protegió inequívocamente la confidencialidad terapéutica en Jaffee v. Redmond . Cruzar descuidadamente la frontera forense compromete este derecho . Un paciente que pone su condición mental en cuestión legal renuncia al privilegio  y pierde esa privacidad. El consentimiento para revelar registros puede no ser consentimiento informado  para la divulgación completa en el tribunal a familiares, prensa, etc.. Una advertencia sobre el proceso de descubrimiento puede no abordar la extensión completa de la exposición y sus consecuencias emocionales. Estos riesgos existen aunque el terapeuta no testifique. Los riesgos se intensifican  si el terapeuta actúa como evaluador forense. Un terapeuta tratante puede apelar para excluir material íntimo, pero un evaluador forense es menos probable que pueda retener información . Riesgos para el Clínico  en un Rol Dual: El terapeuta que combina roles se aventura en aguas peligrosas . Puede ser responsable por negligencia  en la evaluación. Incluso como testigo de hechos, el rol puede verse comprometido. Puede enfrentar presión para dar una opinión experta sin recibir la tarifa  de perito. Peor aún, un terapeuta cuyo testimonio factual desagrada al paciente puede ser acusado de negligencia por no haber realizado las tareas investigadoras de un perito forense . Se recomienda evitar estos problemas ofreciendo los registros de tratamiento en lugar de testificar . Si testifica como testigo de hechos, debe mantener rigurosamente los límites , negándose a revisar informes de otros testigos o a dar opiniones expertas. Si se le pide testimonio experto, puede usar un descargo de responsabilidad específico , indicando que desde la perspectiva de tratante no tiene una base objetiva para una opinión experta legal con certeza médica razonable. Advertencias (Caveats) : Evitar el rol dual no limita el rol de perito a un pequeño grupo de especialistas . Cualquier profesional puede servir como perito dentro de su experiencia. Un psiquiatra sin credenciales forenses puede evaluar y testificar como perito en psiquiatría. Separar los roles no denigra la experiencia clínica . "Perito" es un término legal para un rol; no implica que los clínicos sean menos expertos en su campo. Los clínicos tratantes tienen roles legítimos en procesos legales . Evaluar la competencia para dar consentimiento informado es parte de sus responsabilidades clínicas. Testificar como testigo de hechos en audiencias de internamiento involuntario, actuando como parte interesada por la seguridad/salud del paciente. Hay ambigüedad inherente, pero el tratamiento puede restaurar el insight del paciente y la alianza. A veces, el rol dual es inevitable . Políticas institucionales pueden forzarlo. Audiencias de internamiento, determinación de discapacidad. La geografía (zonas rurales con un solo profesional). Aun en estas circunstancias, se debe ser vigilante para evitar comprometer el rol , especialmente a través de brechas innecesarias de confidencialidad . Conclusiones : El deseo del terapeuta de ayudar al paciente a menudo se traduce en formas más directas y activas de "ayudar" que son contrarias a la misión terapéutica . La incursión del terapeuta en el terreno forense puede verse como una violación de límites  que puede comprometer la terapia tan segura y fatalmente como otras transgresiones más obviamente antiéticas. Por las numerosas razones detalladas, esta doble agencia es insana y potencialmente perjudicial  tanto para el evaluado/paciente como para el evaluador/clínico. A medida que los límites del rol del psicoterapeuta se amplían, hay un aumento proporcional en la intensidad del conflicto ético y la responsabilidad legal . A pesar de las crecientes presiones para desempeñar múltiples roles simultáneamente, dos cabezas son mejores que una solo si son realmente dos cabezas distintas, cada una con su propio sombrero .