Resumen La irrupción de la inteligencia artificial (IA), y en particular de los modelos de lenguaje de gran tamaño, está alterando la forma en que se genera, se organiza y se comunica el conocimiento médico. La prueba pericial médica, pieza central de numerosos procesos civiles, penales, laborales y contencioso-administrativos, no es ajena a esa transformación. Este ensayo examina, en primer lugar, la naturaleza jurídica y epistémica del informe pericial y las exigencias que el ordenamiento español impone al perito. En segundo lugar, revisa el estado de la evidencia sobre aplicaciones de IA en las principales áreas de la medicina legal: patología forense e imagen postmortem, estimación del intervalo postmortem, toxicología, clínica médico-forense y valoración del daño corporal, antropología y odontología forense, genética y responsabilidad profesional sanitaria. En tercer lugar, dedica un análisis específico a la psiquiatría forense —imputabilidad, capacidad, valoración del riesgo de violencia, detección de simulación y análisis automatizado del lenguaje—, por ser el ámbito en el que la dimensión interpretativa y relacional del peritaje resulta más acusada. Por último, aborda la hipótesis de un informe pericial íntegramente elaborado por IA, sin intervención humana, y concluye que, en el estado actual de la técnica y del derecho, tal escenario es jurídicamente inviable, epistémicamente prematuro y éticamente desaconsejable, aunque la IA puede y debe integrarse como herramienta de apoyo bajo un modelo de «perito aumentado» con supervisión humana efectiva, trazabilidad y transparencia. 1. Introducción El informe pericial médico ocupa una posición singular en la Administración de Justicia. A través de él, un saber especializado —el de la medicina— se pone al servicio de un órgano que carece de ese saber, el juez o tribunal, para que pueda conocer o apreciar hechos relevantes para la resolución de un litigio. El perito no decide; ilustra. Pero su ilustración, en la práctica, condiciona de forma decisiva la decisión judicial en materias tan diversas como la causa y la data de una muerte, la gravedad de unas lesiones, la existencia de mala praxis, la capacidad de una persona para regir su vida o la imputabilidad de quien ha cometido un delito. Durante la última década, la medicina ha incorporado de forma creciente herramientas de inteligencia artificial capaces de igualar o superar el rendimiento de especialistas humanos en tareas acotadas de reconocimiento de patrones, especialmente en imagen médica (Esteva et al., 2017; Topol, 2019). Desde finales de 2022, la aparición de modelos de lenguaje de gran tamaño (en adelante, LLM, por sus siglas en inglés) accesibles al público ha añadido una dimensión nueva: sistemas capaces de redactar textos clínicos coherentes, responder preguntas médicas complejas y superar exámenes de licenciatura médica (Kung et al., 2023; Lee et al., 2023; Singhal et al., 2023; Thirunavukarasu et al., 2023). La pregunta de si estas herramientas pueden asistir al perito médico —o incluso sustituirlo— ha dejado de ser especulativa. La medicina legal y forense es, por su propia naturaleza, una disciplina de síntesis: integra conocimientos de patología, radiología, toxicología, genética, traumatología, psiquiatría y prácticamente cualquier especialidad clínica, y los traduce a categorías jurídicas. Esta posición de frontera la hace especialmente receptiva a la IA, pero también especialmente vulnerable a sus riesgos. Un error diagnóstico en la clínica afecta a un paciente; un error pericial puede afectar a la libertad de una persona, a la reparación debida a una víctima o a la credibilidad del propio sistema judicial. El objetivo de este ensayo es triple. Primero, ofrecer un mapa razonado de las aplicaciones actuales y previsibles de la IA en la elaboración de informes periciales en las distintas áreas de la medicina legal. Segundo, analizar con detenimiento el caso de la psiquiatría forense, cuyas particularidades epistemológicas y éticas la convierten en un terreno de prueba especialmente exigente. Tercero, someter a examen crítico la hipótesis más radical: la de un informe pericial generado íntegramente por un sistema de IA, sin intervención humana sustantiva. El análisis se sitúa preferentemente en el marco del derecho español y europeo, con referencias comparadas cuando resultan ilustrativas. 2. La prueba pericial médica: naturaleza, función y exigencias 2.1. El perito y su informe en el ordenamiento español En el proceso civil, la Ley de Enjuiciamiento Civil (LEC) configura el dictamen pericial como un medio de prueba que procede cuando sean necesarios conocimientos científicos, artísticos, técnicos o prácticos para valorar hechos o circunstancias relevantes (art. 335.1 LEC). El perito debe manifestar, bajo juramento o promesa de decir verdad, que ha actuado y actuará con la mayor objetividad posible, tomando en consideración tanto lo que pueda favorecer como lo que sea susceptible de causar perjuicio a cualquiera de las partes, y que conoce las sanciones penales en que podría incurrir si incumpliere su deber (art. 335.2 LEC). La ley exige, además, que los peritos posean el título oficial correspondiente a la materia objeto del dictamen (art. 340.1 LEC), prevé su presencia en juicio para explicar, aclarar o ampliar el dictamen y responder a preguntas y objeciones (art. 347 LEC) y somete su valoración a las reglas de la sana crítica (art. 348 LEC) (Ley 1/2000). En el proceso penal, la Ley de Enjuiciamiento Criminal (LECrim) dispone que el juez acordará el informe pericial cuando, para conocer o apreciar algún hecho o circunstancia importante en el sumario, fuesen necesarios o convenientes conocimientos científicos o artísticos (art. 456 LECrim). El informe debe comprender la descripción de la persona o cosa objeto del mismo, la relación detallada de las operaciones practicadas y de su resultado, y las conclusiones que formulen los peritos conforme a los principios y reglas de su ciencia o arte (art. 478 LECrim). La prueba pericial practicada en la fase de instrucción debe, como regla general, reproducirse en el juicio oral bajo los principios de inmediación, oralidad y contradicción (Real Decreto de 14 de septiembre de 1882). A ello se añade que el Código Penal tipifica como delito la conducta del perito que faltare a la verdad maliciosamente en su dictamen (art. 459 del Código Penal; Ley Orgánica 10/1995). De este marco normativo se desprenden varias notas que resultan decisivas para el análisis posterior. El perito es una persona física, cualificada profesionalmente, que asume un compromiso personal de objetividad, cuya actuación está sujeta a responsabilidad —incluso penal— y que debe poder ser interrogada y contradicha en presencia del juez. El informe no es solo un documento: es la expresión documentada de un juicio profesional del que alguien responde. 2.2. Las exigencias epistémicas: fiabilidad, transparencia y contradicción Más allá de los requisitos formales, la doctrina y la jurisprudencia comparadas han subrayado que el valor probatorio de una pericia depende de la fiabilidad del método empleado. En Estados Unidos, la sentencia del Tribunal Supremo en el caso Daubert v. Merrell Dow Pharmaceuticals, Inc. (1993) encomendó al juez una función de control (gatekeeping) sobre la admisibilidad de la prueba científica, sugiriendo criterios como la posibilidad de contrastar empíricamente la técnica, su sometimiento a revisión por pares, la tasa de error conocida o potencial, la existencia de estándares que controlen su aplicación y su aceptación general en la comunidad científica relevante. Aunque el derecho español no ha incorporado formalmente estos criterios, la valoración conforme a la sana crítica exige, de hecho, que el tribunal pueda comprender en qué se basan las conclusiones del perito y por qué son razonables. Estos criterios adquieren una relevancia particular cuando la herramienta utilizada es un sistema de IA. Muchos modelos de aprendizaje profundo funcionan como «cajas negras» cuyo razonamiento interno no resulta accesible ni siquiera para sus desarrolladores. Se ha argumentado con fuerza que, en decisiones de alto riesgo, deberían preferirse modelos intrínsecamente interpretables en lugar de intentar explicar a posteriori modelos opacos (Rudin, 2019), y que las técnicas actuales de «IA explicable» ofrecen en el ámbito sanitario garantías mucho menores de lo que a menudo se supone (Ghassemi et al., 2021). En el contexto forense, donde la contradicción entre partes es la vía principal de control de la prueba, la opacidad no es un mero inconveniente técnico: compromete el derecho de defensa. 2.3. El factor humano: sesgos cognitivos en la pericia Sería ingenuo idealizar al perito humano. Una abundante literatura ha documentado que los expertos forenses son vulnerables a sesgos cognitivos que pueden distorsionar sus conclusiones. Dror y Hampikian (2011) mostraron que analistas de ADN que examinaron una misma mezcla genética sin información contextual del caso llegaban a conclusiones dispares, y en su mayoría distintas de las alcanzadas originalmente por los peritos que sí conocían el contexto. Dror (2020) sistematizó posteriormente seis falacias habituales entre los expertos —entre ellas, la creencia de que el sesgo solo afecta a personas poco éticas o incompetentes, o la de que la experiencia y la tecnología lo eliminan— y ocho fuentes de sesgo que operan en distintos niveles del razonamiento experto. En el terreno de la salud mental forense, Murrie et al. (2013) demostraron el denominado «sesgo de adscripción» (allegiance effect): evaluadores que puntuaban los mismos casos con instrumentos estandarizados de riesgo obtenían puntuaciones sistemáticamente más altas cuando creían haber sido contratados por la acusación que cuando creían trabajar para la defensa. Zapf et al. (2018), en una encuesta a evaluadores forenses, observaron que la mayoría reconocía la existencia de sesgos en su disciplina, pero una proporción considerablemente menor los admitía en su propia práctica, fenómeno conocido como «punto ciego del sesgo». Esta evidencia es relevante en dos sentidos opuestos. Por un lado, constituye el argumento más poderoso a favor de incorporar herramientas automatizadas que, en principio, no conocen quién paga el informe ni se dejan influir por el relato emocional del caso. Por otro, advierte de que la IA no está libre de sesgos: simplemente los traslada a otro lugar —los datos de entrenamiento, el diseño del modelo, la formulación de la pregunta— donde pueden resultar más difíciles de detectar. 3. La inteligencia artificial: conceptos útiles para el perito médico 3.1. Aprendizaje automático y aprendizaje profundo Bajo la etiqueta de «inteligencia artificial» se agrupan técnicas muy heterogéneas. Para el perito médico interesa distinguir, al menos, entre los sistemas de aprendizaje automático (machine learning) entrenados para tareas específicas —clasificar una imagen, estimar una edad, predecir un riesgo— y los modelos generativos de propósito general. Los primeros aprenden a partir de grandes conjuntos de datos etiquetados y pueden alcanzar un rendimiento notable en tareas acotadas. El trabajo de Esteva et al. (2017), en el que una red neuronal convolucional entrenada con cerca de 130.000 imágenes clínicas clasificó lesiones cutáneas con un rendimiento comparable al de médicos dermatólogos, se convirtió en un hito que anticipaba la llamada «medicina de alto rendimiento» basada en la convergencia entre inteligencia humana y artificial (Topol, 2019). Para la prueba pericial, este tipo de sistemas tiene una ventaja importante: sus métricas de rendimiento (sensibilidad, especificidad, error medio, área bajo la curva) pueden medirse y comunicarse, lo que permite, al menos en teoría, satisfacer el criterio de tasa de error conocida. Su principal limitación es la validez externa: un modelo entrenado en una población, con un tipo de equipo o en un contexto clínico determinado puede comportarse de forma impredecible cuando se aplica a casos que difieren de los de entrenamiento. 3.2. Modelos de lenguaje de gran tamaño Los LLM son modelos generativos entrenados con enormes corpus de texto para predecir secuencias de palabras. Su capacidad para producir textos fluidos y aparentemente razonados ha generado un entusiasmo considerable en medicina. Singhal et al. (2023) mostraron que estos modelos codifican una cantidad sustancial de conocimiento clínico y pueden alcanzar resultados elevados en preguntas de tipo examen médico, aunque con deficiencias relevantes cuando sus respuestas eran evaluadas por clínicos en dimensiones como la posibilidad de causar daño o la omisión de información importante. Kung et al. (2023) observaron que ChatGPT se situaba en el umbral de aprobado del examen de licencia médica estadounidense (USMLE) sin entrenamiento específico. Ayers et al. (2023), por su parte, encontraron que evaluadores profesionales preferían las respuestas de un chatbot a preguntas de pacientes frente a las de médicos, tanto por su calidad como por su empatía percibida. Las revisiones de conjunto coinciden en el potencial de estos sistemas para tareas de documentación, síntesis de información y apoyo a la decisión, pero también en la necesidad de cautela ante sus errores, la falta de transparencia sobre sus datos de entrenamiento y los riesgos para la privacidad (Lee et al., 2023; Thirunavukarasu et al., 2023). Para el perito, la tentación es evidente: un LLM puede resumir en minutos una historia clínica de cientos de páginas, ordenar cronológicamente los hechos asistenciales, proponer una estructura de informe y redactar un borrador con apariencia profesional. Precisamente esa apariencia constituye su mayor peligro. 3.3. Limitaciones estructurales: alucinaciones, opacidad, sesgo y automatización Cuatro limitaciones merecen especial atención en el contexto pericial. La primera son las denominadas «alucinaciones»: la generación de contenido falso con apariencia verosímil. Alkaissi y McFarlane (2023) documentaron cómo ChatGPT producía explicaciones médicas plausibles pero erróneas, acompañadas de referencias bibliográficas inexistentes. Walters y Wilder (2023) cuantificaron el fenómeno: una proporción sustancial de las citas bibliográficas generadas por estos modelos eran inventadas o contenían errores relevantes, aunque la proporción disminuía en las versiones más recientes. El riesgo dejó de ser teórico en el ámbito judicial con el caso Mata v. Avianca, Inc. (2023), en el que un tribunal federal estadounidense sancionó a varios abogados por presentar un escrito que citaba precedentes judiciales inexistentes generados por ChatGPT. Un informe pericial que incorporase datos, porcentajes o referencias alucinadas podría inducir a error al tribunal y, eventualmente, comprometer la responsabilidad del perito. La segunda es la opacidad, ya mencionada, que dificulta la contradicción. La tercera es el sesgo algorítmico. Obermeyer et al. (2019) demostraron que un algoritmo ampliamente utilizado en Estados Unidos para asignar recursos sanitarios discriminaba a pacientes negros porque empleaba el gasto sanitario previo como indicador de necesidad clínica, de modo que, a igual puntuación de riesgo, esos pacientes estaban en realidad más enfermos. El ejemplo ilustra cómo decisiones técnicas aparentemente neutras pueden reproducir desigualdades estructurales, un problema que en el ámbito forense —donde las poblaciones evaluadas no son representativas de la población general— puede agravarse (Mittelstadt et al., 2016). La cuarta es el sesgo de automatización: la tendencia humana a confiar en exceso en las recomendaciones de un sistema automatizado, lo que conduce tanto a errores de omisión (no detectar un problema porque el sistema no lo señala) como de comisión (seguir una recomendación errónea). Una revisión sistemática de Goddard et al. (2012) mostró que este sesgo es frecuente en los sistemas de apoyo a la decisión clínica y que factores como la carga de trabajo, la complejidad de la tarea o la confianza en el sistema lo modulan. En la pericia, este sesgo puede transformar una herramienta de apoyo en un sustituto encubierto del juicio profesional, con el perito limitándose a firmar lo que el sistema ha producido. 4. La inteligencia artificial en las distintas áreas de la medicina legal Las revisiones disponibles coinciden en que las aplicaciones de IA en las ciencias forenses se han multiplicado, pero también en que la mayoría se encuentran todavía en fase experimental. Galante et al. (2023) identificaron aplicaciones prometedoras en la estimación de la edad, la identificación, la determinación del intervalo postmortem y el análisis de imagen, junto con limitaciones relacionadas con el tamaño de las muestras, la ausencia de validación externa y los problemas de interpretabilidad. Piraianu et al. (2023) llegaron a conclusiones similares, subrayando el potencial de la IA para reforzar la objetividad de la prueba. La revisión de alcance de Tournois et al. (2024), centrada específicamente en la práctica de la medicina forense, encontró que la totalidad de los estudios analizados se situaban aún en el nivel de investigación, sin implantación rutinaria en la práctica pericial. Con este telón de fondo, conviene examinar las distintas áreas por separado. 4.1. Patología forense, tanatología e imagen postmortem La patología forense ha experimentado en las últimas dos décadas una transformación tecnológica de gran calado con la incorporación de la imagen postmortem. El proyecto Virtopsy, desarrollado en Suiza, demostró la viabilidad de la autopsia virtual mediante tomografía computarizada multicorte y resonancia magnética postmortem como complemento —y en ocasiones alternativa parcial— a la autopsia convencional (Thali et al., 2003). La generalización de estas técnicas genera volúmenes de imágenes que se prestan de forma natural al análisis automatizado. Dobay et al. (2020) exploraron el uso de técnicas de aprendizaje profundo sobre imagen postmortem y concluyeron que su potencial es considerable, aunque limitado por la escasez de conjuntos de datos forenses etiquetados y por las particularidades de los cambios postmortem, que no se encuentran en la imagen clínica con la que se entrenan la mayoría de los modelos. Garland et al. (2020) evaluaron la capacidad de una red neuronal convolucional para identificar lesiones craneales mortales en tomografías postmortem en un estudio de viabilidad que arrojó resultados prometedores, pero con muestras reducidas y un rendimiento todavía lejos del exigible para su uso pericial autónomo. En la práctica pericial, el papel previsible de estas herramientas es el de cribado y priorización: señalar fracturas, colecciones hemáticas, gas intravascular o cuerpos extraños que el patólogo debe confirmar, y orientar la autopsia convencional hacia las regiones de interés. Su incorporación podría mejorar la exhaustividad del examen y reducir omisiones, pero la determinación de la causa, el mecanismo y la etiología médico-legal de la muerte —que requiere integrar hallazgos de autopsia, histopatología, toxicología, circunstancias del levantamiento e información policial— sigue siendo un juicio de síntesis que excede con mucho las capacidades de un clasificador de imágenes. La estimación del intervalo postmortem, uno de los problemas clásicos de la tanatología, constituye otro campo de aplicación. Las aproximaciones tradicionales basadas en fenómenos cadavéricos son notoriamente imprecisas cuando aumenta el tiempo transcurrido. El aprendizaje automático aplicado a datos metabolómicos de distintos tejidos ha mostrado resultados alentadores en estudios recientes (AlJuhani et al., 2025), al igual que el análisis de la sucesión del microbioma postmortem mediante metagenómica combinada con algoritmos de IA (He et al., 2022). Sin embargo, la heterogeneidad de las condiciones ambientales y la falta de validación en casuística real siguen limitando su traslación a la pericia. 4.2. Toxicología forense La toxicología forense se basa en técnicas analíticas que generan grandes volúmenes de datos espectrométricos, terreno natural para el aprendizaje automático. Ward et al. (2024), en el contexto del sistema sueco de medicina legal y toxicología, propusieron la metabolómica postmortem como herramienta de cribado de alto rendimiento para orientar la causa de la muerte, un enfoque que se apoya en técnicas computacionales de análisis multivariante. Las aplicaciones previsibles incluyen la identificación de nuevas sustancias psicoactivas a partir de su perfil espectral, la detección de patrones metabólicos asociados a determinadas causas de muerte y la interpretación de concentraciones teniendo en cuenta la redistribución postmortem. Sin embargo, la toxicología forense ilustra bien un principio general: la IA puede refinar la fase analítica, pero la interpretación médico-legal —si una concentración determinada fue causa, concausa o hallazgo incidental en una muerte concreta, a la luz de la tolerancia, las interacciones y las circunstancias— sigue exigiendo un juicio experto contextualizado. 4.3. Clínica médico-forense, lesiones y valoración del daño corporal La clínica médico-forense —el reconocimiento de personas vivas lesionadas, la valoración de su sanidad y de sus secuelas— constituye el grueso de la actividad cotidiana de muchos institutos de medicina legal. En España, la valoración del daño corporal derivado de accidentes de circulación se rige por un sistema legal de baremación (Ley 35/2015), que exige al perito identificar lesiones, establecer el nexo causal, fijar los periodos de perjuicio temporal y valorar las secuelas conforme a tablas normativas. En este ámbito, la IA ofrece dos líneas de aplicación diferenciadas. La primera es el análisis de imagen de lesiones. Oura et al. (2021) presentaron una prueba de concepto de interpretación de heridas por arma de fuego mediante aprendizaje profundo, mostrando que es técnicamente posible clasificar automáticamente características relevantes de estas lesiones a partir de fotografías. La segunda línea, más próxima a la práctica habitual, es el uso de LLM para redactar informes de lesiones. Aydogan et al. (2025) evaluaron la capacidad de ChatGPT-4 para generar informes médico-forenses sobre la gravedad de lesiones en el marco del sistema legal turco, a partir de 366 casos. El modelo alcanzó una concordancia elevada —en torno al 96 %—, pero inferior a la de los médicos asistentes humanos (en torno al 99 %), y los autores concluyeron que su uso exige supervisión especializada. Una diferencia de tres puntos porcentuales puede parecer pequeña, pero en un volumen de miles de informes anuales significa decenas de calificaciones erróneas con repercusión directa en la tipificación penal de los hechos. La valoración del daño corporal es, además, un terreno en el que la entrevista y la exploración física no son reemplazables: la comprobación de balances articulares, la exploración neurológica, la valoración de la coherencia entre síntomas referidos y hallazgos objetivos o la detección de la exageración sintomática requieren la presencia del perito ante el lesionado. La IA puede ayudar a ordenar la documentación clínica, a calcular la indemnización conforme al baremo o a detectar inconsistencias documentales, pero no puede explorar. 4.4. Antropología y odontología forense: la estimación de la edad La estimación de la edad de personas vivas tiene una enorme trascendencia jurídica, en particular cuando debe determinarse si una persona es mayor o menor de edad en ausencia de documentación fiable. Los métodos clásicos, basados en la comparación de radiografías con atlas de referencia, son criticados por su variabilidad entre observadores y su dependencia de poblaciones de referencia que no siempre se corresponden con la evaluada. La estimación automática de la edad es uno de los campos más maduros de la IA forense. Štern et al. (2019) desarrollaron un sistema de estimación automática de la edad y de clasificación de la mayoría de edad a partir de resonancias magnéticas de múltiples regiones anatómicas (mano, clavícula y dientes), una aproximación que además evita la radiación ionizante. En el ámbito dental, Vila-Blanco et al. (2020), un grupo español, propusieron redes neuronales profundas para la estimación de la edad cronológica a partir de ortopantomografías, con errores medios reducidos en menores de 15 años. Park et al. (2024), con más de 13.000 radiografías panorámicas de población surcoreana, obtuvieron una precisión muy elevada en la estimación del sexo y un error medio de algo menos de tres años en la estimación de la edad. Estos resultados son relevantes, pero también ilustran los límites de la automatización pericial. El margen de error, aun reducido, sigue siendo significativo precisamente en la franja de edad más relevante jurídicamente (en torno a los 18 años), y los modelos entrenados en una población concreta pueden no ser trasladables a personas de otros orígenes geográficos, socioeconómicos o nutricionales. El informe pericial de edad debe expresar la incertidumbre, valorar críticamente la aplicabilidad del método a la persona examinada y, en caso de duda, aplicar el principio favorable a la minoría de edad. Ninguna de estas operaciones es puramente técnica. 4.5. Genética forense La genética forense es un ejemplo paradigmático de disciplina en la que la automatización ya es una realidad, mediante programas de genotipado probabilístico que interpretan mezclas complejas de ADN y calculan razones de verosimilitud. Este campo ilustra tanto las ventajas como los riesgos de la automatización. Por un lado, los sistemas probabilísticos ofrecen una consistencia que los analistas humanos no siempre alcanzan, como demostraron los resultados divergentes documentados por Dror y Hampikian (2011). Por otro, su funcionamiento interno es difícil de auditar para la defensa, y el resultado depende de supuestos y parámetros introducidos por el analista. La experiencia acumulada en genética forense sugiere que la automatización no elimina el juicio experto, sino que lo desplaza a la elección del modelo, los parámetros y la comunicación del resultado al tribunal. 4.6. Responsabilidad profesional sanitaria Los informes periciales sobre responsabilidad profesional médica son, quizá, los más complejos desde el punto de vista argumentativo. Exigen reconstruir la secuencia asistencial a partir de la historia clínica, identificar el estándar de cuidado exigible en el momento y lugar de los hechos (la lex artis ad hoc), valorar si la actuación se ajustó a él, establecer el nexo causal entre una eventual desviación y el daño, y cuantificar ese daño. Es un terreno en el que los LLM podrían parecer especialmente útiles, por su capacidad para procesar grandes volúmenes de documentación. El estudio de Bérar et al. (2026) constituye la evaluación empírica más directa disponible sobre esta cuestión. Los autores sometieron a varios modelos de lenguaje (ChatGPT-4 Turbo, Gemini y Mistral) a nueve casos ficticios de responsabilidad médica y compararon sus respuestas con las de un panel de peritos forenses. Los modelos coincidieron con los expertos en aproximadamente dos tercios de las consultas, pero omitieron errores evidentes, señalaron faltas inexistentes e incurrieron en contradicciones internas. Los autores concluyeron que las conclusiones finales deben permanecer en manos de peritos con formación médico-legal. A ello se añade una cuestión de responsabilidad: si el perito médico utiliza una herramienta de IA y esta induce a error, la responsabilidad no se desplaza al fabricante de la herramienta. La doctrina norteamericana ha señalado que, en el estado actual del derecho, el médico que sigue una recomendación de IA que se aparta del estándar de cuidado asume el riesgo de responsabilidad, lo que incentiva usar la IA únicamente como confirmación de la práctica estándar (Price et al., 2019). El razonamiento es trasladable, con mayor razón, al perito, cuyo deber de objetividad y diligencia es personal (Gerke et al., 2020). 4.7. Las especialidades clínicas como fuente de prueba Una parte considerable de la prueba pericial médica no la emiten médicos forenses, sino especialistas clínicos —radiólogos, traumatólogos, neurólogos, oftalmólogos, cardiólogos— que actúan como peritos de parte o designados judicialmente. En estas especialidades, la IA ya forma parte, en ocasiones, del propio acto asistencial: sistemas de detección de nódulos o fracturas en radiología, análisis automatizado de electrocardiogramas o de retinografías, clasificación de lesiones cutáneas (Esteva et al., 2017). De ello se deriva una consecuencia procesal relevante: el perito puede verse obligado a valorar no solo la actuación del médico, sino también la de la herramienta de IA que este utilizó, y si era razonable confiar en ella. La pericia sobre la IA —su validación, su uso conforme a las instrucciones del fabricante, la adecuación de la supervisión humana— se perfila como un nuevo campo de la medicina legal. 4.8. Balance de las aplicaciones en medicina legal La revisión anterior permite extraer algunas conclusiones generales. Primero, la IA ofrece su mayor rendimiento en tareas perceptivas y analíticas bien acotadas (análisis de imagen, procesamiento de datos analíticos, estimación de parámetros cuantitativos) y en tareas de organización documental. Segundo, su rendimiento es muy inferior en las tareas de integración e interpretación que constituyen el núcleo del juicio médico-legal. De Boer et al. (2026), al someter a ChatGPT a un examen simulado de especialidad en patología forense evaluado de forma ciega, constataron un buen desempeño en preguntas de conocimiento factual, pero un rendimiento deficiente en razonamiento complejo, interpretación de imágenes y análisis de casos de autopsia; y, lo que resulta especialmente preocupante, comprobaron que la fluidez y capacidad persuasiva de las respuestas enmascaraba esos errores. Tercero, prácticamente ninguna aplicación ha alcanzado el nivel de validación externa que permitiría utilizarla de forma rutinaria como fundamento autónomo de una conclusión pericial (Tournois et al., 2024). Como han señalado Dinis-Oliveira y Azevedo (2023), herramientas como ChatGPT abren en las ciencias forenses una auténtica «caja de Pandora»: útiles para tareas auxiliares como la revisión bibliográfica o la redacción, pero cuyo producto debe ser siempre verificado por expertos certificados antes de llegar a un tribunal. 5. La psiquiatría forense ante la inteligencia artificial 5.1. La especificidad epistemológica de la pericia psiquiátrica La psiquiatría forense ocupa una posición singular dentro de la medicina legal. Mientras que la mayoría de las pericias médicas pueden apoyarse en hallazgos objetivos —una fractura, una concentración de tóxico, una lesión anatómica—, la pericia psiquiátrica descansa en gran medida en la exploración del estado mental a través de la entrevista, en la observación de la conducta y en la reconstrucción de la biografía y de la psicopatología del sujeto. No existen, en la actualidad, biomarcadores validados que permitan diagnosticar con fiabilidad los trastornos mentales en el caso individual, y menos aún que permitan responder a las preguntas jurídicas que se formulan al perito. Esas preguntas, además, no son clínicas sino psicolegales. No se pide al psiquiatra forense que diagnostique, sino que valore si, en el momento de los hechos, una persona podía comprender la ilicitud de su conducta o actuar conforme a esa comprensión (art. 20.1 del Código Penal); si precisa apoyos para el ejercicio de su capacidad jurídica; si existe un pronóstico de comportamiento futuro que revele la probabilidad de comisión de nuevos delitos, presupuesto de las medidas de seguridad (art. 95 del Código Penal; Ley Orgánica 10/1995); si es capaz de comparecer el juicio en el que está como acusado; o si los síntomas que refiere son genuinos o simulados. Cada una de estas valoraciones exige un salto inferencial desde lo clínico hasta lo normativo que no es reducible a un cálculo. A ello se suma la dimensión relacional. La entrevista psiquiátrica forense se desarrolla en un contexto no terapéutico, con un examinado que puede tener poderosos incentivos para ocultar, exagerar o fabricar síntomas, y en el que el perito debe manejar la tensión entre la empatía necesaria para obtener información y la distancia necesaria para valorarla críticamente. Estas características hacen de la psiquiatría forense un banco de pruebas especialmente exigente para cualquier pretensión de automatización. 5.2. Diagnóstico y evaluación clínica asistidos por IA La investigación sobre IA en psiquiatría ha crecido de forma notable. Las revisiones de referencia subrayan la promesa del aprendizaje automático para predecir la respuesta al tratamiento o el curso clínico, pero también la distancia que separa los resultados de los estudios de su aplicación en la práctica real, debido a problemas de tamaño muestral, sobreajuste, validación externa insuficiente e implementación (Chekroud et al., 2021; Koutsouleris et al., 2022). Los LLM han añadido una dimensión nueva. Kim et al. (2024) observaron que varios modelos de lenguaje identificaban el trastorno obsesivo-compulsivo a partir de viñetas clínicas con una precisión superior a la de profesionales de la salud mental y de atención primaria. Galatzer-Levy et al. (2023) mostraron que un modelo médico de lenguaje podía estimar puntuaciones de escalas psiquiátricas a partir de entrevistas y relatos clínicos con un rendimiento apreciable. Levkovich y Elyoseph (2023), en cambio, encontraron que las valoraciones del riesgo suicida realizadas por distintas versiones de ChatGPT diferían de forma relevante: la versión más antigua tendía a infravalorar el riesgo en los casos más graves, mientras que la más reciente se aproximaba a la valoración de los profesionales, aunque sobrestimaba el peso de determinados factores. La lección es doble: el rendimiento de estos sistemas puede ser alto en condiciones controladas, pero es inestable, depende de la versión del modelo y se ha medido casi siempre con viñetas escritas, no con personas reales en contextos adversariales. Este último matiz es crucial para la pericia. Una viñeta clínica es un texto ya elaborado por un clínico, que ha seleccionado y organizado la información relevante. En la pericia psiquiátrica real, esa selección y organización es precisamente lo que el perito debe hacer, a partir de un relato fragmentario, contradictorio y, a menudo, interesado. 5.3. Análisis automatizado del lenguaje y fenotipado digital Una línea de investigación particularmente interesante para la psiquiatría forense es el análisis computacional del lenguaje. Bedi et al. (2015) mostraron que el análisis automatizado de la coherencia semántica y la complejidad sintáctica del habla libre permitía predecir la transición a la psicosis en jóvenes de alto riesgo, en una muestra pequeña. Corcoran et al. (2018) replicaron y extendieron estos hallazgos en distintas cohortes y protocolos. Estas técnicas podrían, en el futuro, aportar indicadores objetivos de alteraciones formales del pensamiento que complementen la exploración clínica. Su trasposición al ámbito forense plantea, sin embargo, problemas considerables. Las alteraciones del lenguaje pueden deberse a factores culturales, educativos, lingüísticos o neurológicos ajenos al trastorno mental; los modelos se han entrenado mayoritariamente en lengua inglesa y en poblaciones clínicas concretas; y la pregunta forense no es si existe un trastorno del pensamiento en el momento de la evaluación, sino si existía en el momento de los hechos y qué influencia tuvo sobre la conducta. Por otra parte, el Reglamento europeo de inteligencia artificial prohíbe, con excepciones, los sistemas de reconocimiento de emociones en el lugar de trabajo y en centros educativos y clasifica como de alto riesgo diversos usos de sistemas biométricos y de reconocimiento de emociones (Reglamento [UE] 2024/1689), lo que anticipa un escrutinio regulatorio intenso sobre cualquier herramienta que pretenda inferir estados mentales a partir de señales conductuales. 5.4. Valoración del riesgo de violencia y peligrosidad La valoración del riesgo de violencia es, probablemente, el ámbito de la psiquiatría forense en el que los instrumentos actuariales y algorítmicos tienen una trayectoria más larga. Mucho antes de la popularización de la IA, la psiquiatría y la psicología forenses desarrollaron escalas estructuradas para estimar la probabilidad de reincidencia. La evidencia acumulada sobre ellas es instructiva. El metaanálisis de Fazel et al. (2012), con 73 muestras y casi 25.000 personas, concluyó que estos instrumentos tienen una capacidad predictiva moderada: son razonablemente útiles para identificar a las personas de bajo riesgo, pero su valor predictivo positivo es limitado, de modo que una proporción importante de las personas clasificadas como de alto riesgo no llega a reincidir. Una revisión sistemática posterior sobre instrumentos empleados en la fase de sentencia encontró que la calidad de los estudios de validación era generalmente baja y que el rendimiento predictivo variaba considerablemente (Fazel et al., 2022). La sofisticación algorítmica no parece resolver estos límites. Dressel y Farid (2018) demostraron que el sistema comercial COMPAS, utilizado en tribunales estadounidenses para predecir la reincidencia, no era más preciso que las predicciones de personas sin formación específica reclutadas en línea, y que un modelo lineal con solo dos variables (edad y número de condenas previas) alcanzaba un rendimiento equivalente. Este hallazgo sugiere que existe un techo en la predictibilidad de la conducta humana individual que no depende tanto de la potencia del algoritmo como de la naturaleza del fenómeno. Desde el punto de vista ético, se ha argumentado que el uso de instrumentos de riesgo en la justicia penal y en la psiquiatría forense exige datos de mucha mejor calidad sobre su rendimiento en las poblaciones concretas a las que se aplican (Douglas et al., 2017), y que la incorporación de IA a la valoración del riesgo de violencia debe examinarse a la luz de los principios de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia, con especial atención al riesgo de discriminación (Cockerill, 2020). El Reglamento europeo de IA ha ido más allá: prohíbe los sistemas de IA destinados a evaluar o predecir el riesgo de que una persona física cometa un delito basándose únicamente en la elaboración de perfiles o en la evaluación de rasgos y características de su personalidad, si bien excluye de la prohibición los sistemas que apoyan la valoración humana de la implicación de una persona en una actividad delictiva basada en hechos objetivos y verificables (art. 5.1.d del Reglamento [UE] 2024/1689). La frontera entre un instrumento de apoyo a la valoración pericial y un sistema predictivo prohibido será, previsiblemente, objeto de debate doctrinal y jurisprudencial. 5.5. Detección de la simulación: la IA como herramienta y como amenaza La detección de la simulación es una tarea central de la psiquiatría forense, especialmente en contextos de incapacidad laboral, reclamaciones de daños psíquicos y alegaciones de inimputabilidad. La investigación ha explorado el uso del aprendizaje automático para identificar patrones de respuesta característicos de la simulación. Monaro et al. (2018) desarrollaron una herramienta basada en el análisis de la dinámica de respuesta del examinado ante preguntas sobre síntomas depresivos que, en condiciones experimentales, discriminaba con alta precisión entre síntomas genuinos y simulados. Orrù et al. (2020) han defendido de forma más general la utilidad del aprendizaje automático en psicometría para construir modelos predictivos más robustos que los análisis estadísticos tradicionales. Pero la IA es también una amenaza para la detección de la simulación. Gershan et al. (2025) analizaron las respuestas de ChatGPT a preguntas sobre síntomas psicóticos, simulación y defensa por enajenación: aunque la mayoría de las respuestas eran correctas, el sistema proporcionó orientaciones prácticas que podrían ayudar a fingir una enfermedad mental. Fuermaier y Niesten (2025), en un estudio experimental con 110 estudiantes, demostraron que el entrenamiento con materiales generados por ChatGPT permitía simular un trastorno por déficit de atención con hiperactividad de forma más convincente y con menor probabilidad de ser detectado por las pruebas neuropsicológicas de validez. Roof (2025) ha advertido de que este «engaño asistido por IA» constituye un desafío emergente para la psiquiatría forense que exige actualizar tanto los instrumentos de evaluación como la formación de los peritos. Esta doble dimensión ilustra una idea central de este ensayo: la IA no solo cambia las herramientas del perito, sino también el entorno en el que trabaja. Los examinados, los abogados y las partes tendrán acceso a las mismas herramientas, y el perito deberá tenerlo en cuenta. 5.6. Los modelos de lenguaje en la elaboración y el análisis del informe psiquiátrico El uso de LLM para analizar o redactar informes psiquiátricos forenses es todavía incipiente. Petroni et al. (2025) presentaron un estudio de caso en el que GPT-4o se utilizó para extraer variables clínicas y no clínicas de informes periciales italianos sobre imputabilidad y peligrosidad social y para generar resúmenes de su contenido. El trabajo, basado en un número muy reducido de informes, sugiere que estas herramientas podrían semiautomatizar la recogida de datos con fines de investigación, pero no aporta evidencia sobre su capacidad para emitir valoraciones periciales. En el plano conceptual, Grabb y Angelotta (2023) han señalado que la entrada de los LLM en la práctica forense plantea problemas de fiabilidad, sesgo, validez externa y responsabilidad que la psiquiatría forense debe abordar antes de su adopción. Tortora (2024) ha analizado las aplicaciones de la IA generativa en psiquiatría forense, reconociendo su potencial en la valoración del riesgo y en la formación mediante simulaciones, pero advirtiendo de que agrava problemas ya conocidos —sesgo, opacidad, privacidad— y añade otros nuevos, como las alucinaciones y la posibilidad de pruebas falsificadas mediante deepfakes. En la práctica, las tareas en las que un LLM puede aportar valor real en la pericia psiquiátrica son de carácter instrumental: transcribir y estructurar entrevistas grabadas con consentimiento, ordenar cronológicamente la historia clínica y los antecedentes, identificar contradicciones entre distintas fuentes documentales, verificar que el informe aborda todas las cuestiones planteadas por el tribunal, o mejorar la claridad expositiva del texto. En cambio, la valoración de la credibilidad, la formulación diagnóstica en un contexto adversarial y, sobre todo, la traducción de la psicopatología a las categorías jurídicas son tareas que exigen un juicio clínico y ético que estos sistemas no pueden asumir con garantías. 5.7. Neuropredicción y neuroderecho Una última línea de reflexión se refiere a la combinación de neuroimagen e IA con fines predictivos o explicativos en el ámbito penal. Tortora et al. (2020) han examinado, desde la perspectiva del neuroderecho, la posibilidad de emplear técnicas de neuroimagen analizadas mediante IA para predecir la reincidencia o para fundamentar valoraciones de imputabilidad. Sus conclusiones son prudentes: aunque la neuropredicción podría mejorar en el futuro la precisión de algunas valoraciones, plantea problemas graves de validez en el caso individual, de privacidad mental y de compatibilidad con los principios del derecho penal, como la culpabilidad y la presunción de inocencia. El riesgo de que una imagen cerebral procesada por un algoritmo adquiera ante el tribunal un poder persuasivo desproporcionado a su valor científico real es considerable. 6. ¿Un informe pericial íntegramente elaborado por inteligencia artificial? 6.1. Planteamiento: grados de automatización La pregunta de si un sistema de IA podría elaborar un informe pericial médico completo, sin intervención humana, no admite una respuesta binaria. Resulta útil distinguir distintos grados de automatización, inspirados en las taxonomías empleadas en otros sectores, como la conducción autónoma. La tabla siguiente propone una clasificación orientativa aplicada a la pericia médica. Nivel Denominación Papel de la IA Papel del perito humano Situación actual 0 Pericia convencional Ninguno o herramientas informáticas generales Realiza todas las fases Práctica tradicional 1 Asistencia documental Búsqueda bibliográfica, transcripción, ordenación de documentos, corrección de estilo Realiza la exploración, el análisis y las conclusiones Ya extendido, a menudo sin declarar 2 Asistencia analítica Análisis de imagen, datos analíticos o escalas; sugiere hallazgos Valida los hallazgos y elabora las conclusiones En investigación; uso puntual 3 Borrador integral supervisado Genera un borrador completo de informe a partir de la documentación Revisa, corrige, asume y firma el informe Técnicamente posible; riesgos elevados 4 Informe autónomo con firma nominal Elabora el informe; el humano firma sin revisión sustantiva Responsable formal, no real Inaceptable jurídica y deontológicamente 5 Informe autónomo sin perito Elabora, emite y «defiende» el informe Inexistente Jurídicamente imposible en el marco vigente Tabla 1. Grados de automatización en la elaboración del informe pericial médico. Los niveles 1 y 2 son ya una realidad o lo serán próximamente, y no plantean objeciones de principio siempre que se respeten determinadas garantías. El nivel 3 constituye la frontera crítica: es técnicamente viable con los LLM actuales y puede resultar tentador por razones de eficiencia, pero desliza peligrosamente hacia el nivel 4, en el que la supervisión humana se convierte en una formalidad. Los niveles 4 y 5 corresponden a lo que, en sentido estricto, cabría denominar un informe pericial elaborado íntegramente por IA. A continuación se examinan los obstáculos jurídicos, epistémicos y éticos que se oponen a esta hipótesis. 6.2. Obstáculos jurídicos El primer obstáculo es de naturaleza subjetiva. El ordenamiento procesal español concibe al perito como una persona física dotada de una titulación oficial (art. 340.1 LEC; art. 457 LECrim) que presta juramento o promesa de actuar con objetividad (art. 335.2 LEC). Un sistema de IA no puede ostentar un título, ni prestar juramento, ni asumir un compromiso personal de veracidad. Tampoco puede ser objeto de recusación o tacha por las causas que la ley prevé, que presuponen relaciones personales, intereses o vínculos con las partes. El segundo obstáculo es procesal. Los principios de inmediación, oralidad y contradicción exigen que el perito pueda comparecer en el acto del juicio para explicar su dictamen, responder a las preguntas de las partes y del tribunal y, en su caso, someterse a careo con otros peritos (art. 347 LEC). Aunque podría imaginarse un sistema capaz de responder por escrito o mediante voz sintética a las preguntas formuladas, ello no satisfaría la exigencia de contradicción en su sentido material: la posibilidad de poner a prueba la competencia, la coherencia y la honestidad de quien sostiene una opinión experta. Un sistema que puede producir respuestas distintas ante la misma pregunta, o que no puede explicar verazmente por qué alcanzó una conclusión, no puede ser contradicho en un sentido jurídicamente significativo. El tercer obstáculo es la responsabilidad. El perito responde civil, disciplinaria y penalmente de su dictamen; el Código Penal castiga al perito que falta maliciosamente a la verdad (art. 459 del Código Penal). Un sistema de IA no es sujeto de responsabilidad, y la eventual responsabilidad del fabricante, del proveedor o de quien lo utiliza se rige por regímenes diferentes que no garantizan la misma función de aseguramiento de la veracidad. La literatura sobre responsabilidad en la IA sanitaria ha subrayado precisamente la indefinición de los regímenes de responsabilidad cuando intervienen sistemas automatizados (Gerke et al., 2020; Price et al., 2019). El cuarto obstáculo es regulatorio. El Reglamento europeo de inteligencia artificial establece un régimen específico para los sistemas de alto riesgo, entre los que incluye los destinados a ser utilizados por una autoridad judicial, o en su nombre, para ayudarla en la investigación e interpretación de hechos y del derecho y en la aplicación de la ley a un conjunto concreto de hechos (anexo III, punto 8, del Reglamento [UE] 2024/1689), así como determinados sistemas utilizados por autoridades encargadas de la aplicación de la ley, por ejemplo para evaluar la fiabilidad de las pruebas (anexo III, punto 6). Además, muchos sistemas de IA de uso médico se consideran de alto riesgo por su condición de productos sanitarios. Para estos sistemas, el Reglamento exige que estén diseñados de modo que puedan ser vigilados efectivamente por personas físicas durante su uso, con el fin de prevenir o reducir al mínimo los riesgos para la salud, la seguridad o los derechos fundamentales, y que esas personas sean conscientes de la posible tendencia a confiar automáticamente o en exceso en los resultados del sistema (art. 14). Es decir, la propia norma europea incorpora expresamente la preocupación por el sesgo de automatización y presupone la supervisión humana. Debe advertirse que el calendario de aplicación de algunas obligaciones relativas a sistemas de alto riesgo ha sido objeto de propuestas de ajuste, por lo que su exigibilidad concreta debe comprobarse en cada momento; la orientación de fondo, sin embargo, es inequívoca. En el ámbito interno, el Real Decreto-ley 6/2023 ha regulado por primera vez en España las actuaciones judiciales automatizadas, proactivas y asistidas, y ha establecido que los borradores de texto generados mediante sistemas de apoyo no constituyen resolución sin la intervención y validación de la autoridad competente. Aunque esta norma se refiere a la actuación de los órganos judiciales y no a la prueba pericial, expresa un principio de política legislativa —la IA asiste, pero no sustituye a quien tiene la función atribuida— que resulta plenamente trasladable a la pericia. El quinto obstáculo se refiere a la protección de datos. Los informes periciales médicos tratan datos de salud, categoría especial de datos personales sometida a un régimen reforzado (art. 9 del Reglamento [UE] 2016/679). El mismo Reglamento reconoce el derecho de toda persona a no ser objeto de una decisión basada únicamente en el tratamiento automatizado que produzca efectos jurídicos en ella o la afecte significativamente de modo similar (art. 22). Aunque el informe pericial no es en sí mismo una decisión, su influencia sobre la decisión judicial puede ser determinante, lo que aconseja una interpretación prudente. Por otra parte, el uso de servicios comerciales de IA generativa para procesar documentación clínica implica comunicar datos de salud a terceros, a menudo con servidores fuera del Espacio Económico Europeo, lo que plantea problemas de licitud, de confidencialidad y de secreto profesional que el perito no puede ignorar. 6.3. Obstáculos epistémicos: lo que dice la evidencia Aun si los obstáculos jurídicos pudieran superarse mediante reformas legislativas, subsistiría la cuestión de si la IA es capaz de producir informes periciales de calidad comparable a los humanos. La evidencia disponible, todavía escasa, apunta claramente en sentido negativo. Los estudios que han evaluado directamente el desempeño de los LLM en tareas periciales muestran un patrón consistente: rendimiento aceptable o bueno en tareas factuales o de clasificación simple, y rendimiento insuficiente en las tareas que requieren integración, razonamiento causal y juicio contextual. Así ocurre en la calificación de lesiones, donde el modelo se aproxima pero no alcanza la precisión humana (Aydogan et al., 2025); en la patología forense, donde las deficiencias en razonamiento complejo quedan ocultas tras respuestas fluidas y persuasivas (de Boer et al., 2026); y en la responsabilidad profesional médica, donde los modelos omiten errores evidentes, señalan faltas inexistentes y se contradicen (Bérar et al., 2026). En psiquiatría, la evidencia procede casi exclusivamente de viñetas y no se ha evaluado el rendimiento en informes reales sobre imputabilidad o capacidad (Kim et al., 2024; Levkovich y Elyoseph, 2023; Petroni et al., 2025). Un problema adicional es que los LLM no tienen acceso directo a la realidad que debe peritarse. Trabajan sobre documentos y relatos; no exploran, no observan, no palpan, no escuchan la prosodia de un discurso ni perciben la incongruencia afectiva de un examinado. En medicina legal, la exploración directa no es un elemento accesorio, sino la fuente primaria de los datos sobre los que se construye la pericia. Un informe íntegramente elaborado por IA sería, en el mejor de los casos, un informe documental, con las limitaciones que la doctrina médico-legal reconoce a este tipo de pericias. Por último, las alucinaciones plantean un problema de fiabilidad que no es marginal. Un sistema que genera con cierta frecuencia datos, referencias o hechos falsos con la misma apariencia de certeza que los verdaderos (Alkaissi y McFarlane, 2023; Walters y Wilder, 2023) no puede ser fuente autónoma de una prueba destinada a fundamentar resoluciones judiciales. El caso Mata v. Avianca, Inc. (2023) es una advertencia de lo que puede ocurrir cuando un profesional delega en un LLM sin verificar su producto. 6.4. Obstáculos éticos y de legitimidad Más allá de lo jurídico y lo epistémico, la hipótesis del informe pericial automatizado plantea cuestiones de legitimidad. Los marcos éticos de referencia para la IA coinciden en exigir que los sistemas respeten la autonomía humana, eviten daños, sean justos y resulten explicables, y que exista siempre una atribución clara de responsabilidad (Floridi et al., 2018; Mittelstadt et al., 2016). En medicina, se ha advertido del riesgo de que los sistemas de aprendizaje automático incorporen los valores y los incentivos de quienes los diseñan y financian, y de que su uso altere la relación de confianza entre profesional y paciente (Char et al., 2018). En la pericia, esta advertencia cobra un sentido particular. El informe pericial no es solo un producto técnico, sino un acto de comunicación entre la medicina y la justicia, mediado por una persona que asume, ante el tribunal y ante la sociedad, la responsabilidad de lo que afirma. La persona examinada —el lesionado, el investigado, la persona cuya capacidad se evalúa— tiene derecho a ser examinada por alguien que pueda escucharla, comprender su situación y responder de lo que diga sobre ella. Reducir ese acto a un procesamiento algorítmico supondría, además de un riesgo para la exactitud, una forma de cosificación incompatible con la dignidad de la persona. 6.5. Argumentos a favor y la paradoja del perito automatizado Sería injusto no considerar los argumentos a favor de una mayor automatización. Los partidarios podrían alegar que la IA no conoce a la parte que paga el informe y, por tanto, eliminaría el sesgo de adscripción documentado por Murrie et al. (2013); que aplicaría criterios de forma consistente, evitando la variabilidad entre peritos; que reduciría los tiempos de espera, endémicos en muchos institutos de medicina legal; y que haría accesible una pericia de calidad a quienes no pueden costear un perito de parte. Estos argumentos tienen peso, pero deben matizarse. La consistencia de un sistema no equivale a su exactitud: un sistema puede ser consistentemente erróneo, y su error, al ser sistemático, afectaría a todos los casos de forma simultánea. La supuesta neutralidad se desvanece cuando se advierte que el resultado de un LLM depende en gran medida de cómo se formula la pregunta y de qué documentos se le proporcionan, decisiones que seguirían tomando las partes. Y la eficiencia, siendo un valor legítimo, no puede prevalecer sobre las garantías del proceso. Surge así lo que podría denominarse la paradoja del perito automatizado: cuanto más fiable y autónomo fuera un sistema de IA, más difícil resultaría su control efectivo por el tribunal y por las partes, y más intenso sería el sesgo de automatización de quienes debieran supervisarlo. Un sistema que acierta el 98 % de las veces es más peligroso, en cierto sentido, que uno que acierta el 70 %, porque nadie revisará con atención sus conclusiones. La supervisión humana tiende a degradarse precisamente cuando el sistema funciona bien, y es entonces cuando sus errores pasan inadvertidos. 6.6. La especificidad psiquiátrica: por qué la automatización es aún menos viable Todo lo anterior es aplicable, con mayor intensidad, a la psiquiatría forense. En primer lugar, porque la fuente principal de información es la entrevista, que es un acto interpersonal en el que el propio perito actúa como instrumento de exploración. En segundo lugar, porque la pregunta psicolegal exige una valoración retrospectiva (el estado mental en el momento de los hechos) o prospectiva (el riesgo futuro) que no puede derivarse directamente de los datos presentes. En tercer lugar, porque la simulación y la disimulación son frecuentes, y la propia IA puede ser utilizada por el examinado para entrenarse (Fuermaier y Niesten, 2025; Gershan et al., 2025). En cuarto lugar, porque la predicción del riesgo de violencia mediante algoritmos ha mostrado límites de rendimiento que no parecen superables mediante mayor potencia computacional (Dressel y Farid, 2018; Fazel et al., 2022) y porque el propio Reglamento europeo prohíbe los sistemas que pretenden predecir la comisión de delitos basándose únicamente en perfiles o rasgos de personalidad. Y, finalmente, porque las consecuencias de la pericia psiquiátrica —la privación de libertad mediante una medida de seguridad, la limitación del ejercicio de la capacidad jurídica, la exoneración o no de responsabilidad penal— afectan a los derechos fundamentales de forma especialmente intensa. Un informe psiquiátrico forense elaborado íntegramente por IA no sería, en definitiva, un informe psiquiátrico: sería un ejercicio de clasificación documental revestido de una autoridad clínica que no posee. 7. Hacia un modelo de «perito aumentado»: propuestas de buenas prácticas Rechazar la hipótesis del informe pericial autónomo no significa rechazar la IA. La alternativa razonable es un modelo de «perito aumentado», en el que la IA potencia las capacidades del perito sin sustituir su juicio ni diluir su responsabilidad. A partir del análisis anterior, pueden formularse las siguientes recomendaciones. Declaración expresa del uso de IA. El informe debe indicar qué herramientas de IA se han utilizado, con qué versión, para qué tareas concretas y bajo qué supervisión. Esta transparencia es condición de la contradicción y debería incorporarse a las guías de buenas prácticas de las sociedades científicas y a los protocolos de los institutos de medicina legal. Verificación integral. Todo dato, cita bibliográfica, cifra o afirmación procedente de un sistema de IA debe ser verificado en su fuente original por el perito antes de incorporarse al informe. La firma del perito debe implicar que ha comprobado personalmente el contenido. Preferencia por herramientas validadas e interpretables. En las tareas analíticas deben preferirse sistemas validados externamente en poblaciones comparables a la evaluada, con métricas de error conocidas y, cuando sea posible, interpretables (Rudin, 2019). El perito debe poder explicar al tribunal por qué confió en la herramienta. Exploración personal irrenunciable. La exploración física y la entrevista clínica, cuando proceden, deben ser realizadas por el perito. La IA puede apoyar el registro y el análisis, pero no sustituir el encuentro con la persona examinada. Protección de los datos. No deben introducirse datos de salud identificables en servicios de IA de uso general que no ofrezcan garantías adecuadas conforme al Reglamento general de protección de datos. Los institutos de medicina legal y los colegios profesionales deberían facilitar herramientas seguras desplegadas en entornos controlados. Formación en IA y en sesgo de automatización. La formación de los peritos médicos, y en particular de los especialistas en medicina legal y forense y de los psiquiatras forenses, debe incluir contenidos sobre el funcionamiento, los límites y los riesgos de la IA, así como estrategias para contrarrestar el sesgo de automatización (Goddard et al., 2012). Actualización de la evaluación de la simulación. Los instrumentos y protocolos de detección de la simulación deben revisarse a la luz de la posibilidad de que los examinados se hayan preparado con ayuda de IA (Roof, 2025). Separación entre tareas instrumentales y juicio pericial. Las tareas de transcripción, ordenación documental, búsqueda bibliográfica y corrección de estilo pueden delegarse con supervisión; la selección de los datos relevantes, la interpretación y la formulación de las conclusiones médico-legales deben permanecer en manos del perito. Investigación aplicada en contexto forense. Es necesario promover estudios que evalúen las herramientas de IA en casuística forense real, en lengua española y en poblaciones representativas de las que llegan a los tribunales, con diseños que comparen informes asistidos y no asistidos. Estas recomendaciones son coherentes con el principio de supervisión humana del Reglamento europeo de IA y con la exigencia constitucional de un proceso con todas las garantías. Su objetivo no es frenar la innovación, sino garantizar que esta refuerce, y no erosione, la calidad y la legitimidad de la prueba pericial. 8. Conclusiones Primera. La inteligencia artificial está llamada a transformar la práctica de la medicina legal y forense. Sus aplicaciones más maduras se concentran en tareas perceptivas y analíticas acotadas —análisis de imagen postmortem, estimación de la edad, procesamiento de datos analíticos— y en la gestión documental. La evidencia disponible, sin embargo, sitúa la mayoría de estas aplicaciones en fase de investigación, sin validación suficiente para su uso rutinario como fundamento autónomo de conclusiones periciales. Segunda. Los modelos de lenguaje de gran tamaño ofrecen ventajas evidentes en la síntesis de documentación y la redacción, pero presentan limitaciones estructurales —alucinaciones, opacidad, inestabilidad entre versiones, sesgos— que los hacen inadecuados como autores de informes periciales. Los estudios que han evaluado su desempeño en tareas médico-legales muestran un buen rendimiento en cuestiones factuales y deficiencias relevantes en razonamiento complejo, a menudo enmascaradas por la fluidez de sus respuestas. Tercera. La psiquiatría forense es el ámbito en el que la automatización resulta menos viable, por la centralidad de la entrevista, la naturaleza psicolegal de las preguntas, la frecuencia de la simulación —que la propia IA puede facilitar— y la intensidad de la afectación de derechos fundamentales. La experiencia con los instrumentos algorítmicos de valoración del riesgo muestra que existen límites a la predictibilidad de la conducta individual que la potencia computacional no supera. Cuarta. Un informe pericial médico elaborado íntegramente por IA, sin intervención humana, es en la actualidad jurídicamente inviable en el ordenamiento español y europeo: el perito ha de ser una persona física cualificada, que presta juramento, responde de su dictamen y se somete a contradicción; y el Reglamento europeo de inteligencia artificial exige supervisión humana efectiva en los sistemas de alto riesgo. Es, además, epistémicamente prematuro y éticamente desaconsejable. Quinta. El modelo deseable es el del «perito aumentado»: un profesional que utiliza la IA de forma declarada, verificada y supervisada para mejorar la exhaustividad, la consistencia y la eficiencia de su trabajo, pero que conserva íntegramente el juicio, la exploración y la responsabilidad. La IA puede ayudar a mitigar algunos sesgos humanos bien documentados, pero solo si el perito es consciente de los nuevos sesgos que introduce, empezando por el de automatización. Sexta. La medicina legal tiene ante sí una doble tarea: incorporar críticamente la IA a sus métodos y, al mismo tiempo, desarrollar la capacidad de peritar la propia IA cuando esta intervenga en los hechos objeto de litigio. Ambas tareas exigen formación, investigación aplicada en contexto forense y guías de buenas prácticas que las sociedades científicas y las instituciones médico-legales deberían elaborar sin demora. La pregunta decisiva no es si la IA puede redactar un informe pericial —ya puede redactar textos que lo parecen—, sino si puede responder de él. Y esa responsabilidad, hoy por hoy, solo puede asumirla una persona. Referencias AlJuhani, A. A., Desoky, R. M., Binshalhoub, A. A., Alzahrani, M. J., Alraythi, M. S. y Alzahrani, F. F. (2025). Advances in postmortem interval estimation: A systematic review of machine learning and metabolomics across various tissue types. Forensic Science, Medicine and Pathology, 21(3), 1428–1446. https://doi.org/10.1007/s12024-025-01026-3 Alkaissi, H. y McFarlane, S. I. (2023). Artificial hallucinations in ChatGPT: Implications in scientific writing. Cureus, 15(2), Artículo e35179. https://doi.org/10.7759/cureus.35179 Aydogan, H. C., Yıkar, B., Balandız, H. y Özsoy, S. (2025). Assessing ChatGPT-4's ability to generate forensic reports: A study of artificial intelligence in forensics. 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Gemini Acaba de conocerse la sentencia absolutoria en un procedimiento judicial contra una psiquiatra en Córdoba. De este caso, ya me ocupé en otro post publicado hace unos meses, en el que criticaba la postura que había adoptado la Fiscalía de Córdoba. Después de cuatro meses esperando ya conocemos la sentencia. Este es uno de los casos más importantes de responsabilidad profesional en Psiquiatría, que se han producido en muchos años. Esta sentencia tiene una gran importancia ya que ayuda a entender la visión que tienen los jueces del trabajo de los psiquiatras. Procedo ahora a una revisión sencilla de la sentencia, señalando los puntos de interés más relevantes que se pueden aprender desde nuestra perspectiva como psiquiatras. Mas adelante, analizaré otras cuestiones que plantea la sentencia. La sentencia no es firme y cabe recurso. 1. Resumen ejecutivo El padre de un paciente fallecido en junio de 2020 denunció a la jefa del servicio de salud mental del hospital de referencia. La acusación, sostenida por el Ministerio Fiscal y por la familia como acusación particular, se construyó sobre una idea central: el paciente era un enfermo psiquiátrico grave (con un trastorno esquizoafectivo) al que el sistema trató durante años como un simple toxicómano, sin seguimiento adecuado, sin ejecutar una orden judicial de internamiento y sin aplicar los programas de atención intensiva; como consecuencia, el paciente se habría quitado la vida. La magistrada absuelve a la acusada de todos los cargos. En síntesis, considera que: No hubo error de diagnóstico. Numerosos profesionales, en momentos y contextos distintos, coincidieron en el mismo juicio clínico: trastorno mixto de la personalidad con consumo abusivo de tóxicos. El único informe discrepante tenía otra finalidad y su autor reconoció sus limitaciones. No hubo denegación de asistencia. El paciente fue atendido en urgencias en múltiples ocasiones y llegó a ser ingresado de forma urgente hasta en ocho ocasiones, siete de ellas involuntarias. El auto judicial de internamiento de 2014 no obligaba a ingresar al paciente en cualquier momento y circunstancia. Solo suple la falta de capacidad para consentir cuando el ingreso es clínicamente necesario, y la decisión sobre la idoneidad del ingreso y el alta sigue siendo médica. Los protocolos que supuestamente se incumplieron no existían. Se redactaron en 2020 y entraron en vigor en 2021, después del fallecimiento. Además, el perfil del paciente no encajaba en ellos. No se probó que el paciente se suicidara. La causa de la muerte fue un edema agudo de pulmón secundario a una reacción adversa a drogas de abuso, en un contexto de años de ingestas medicamentosas sin intención autolítica documentada. Las posibles carencias del sistema no son imputables penalmente a la psiquiatra. Si existen deficiencias de recursos, su examen corresponde, en su caso, a otra jurisdicción y frente a otros responsables. El segundo homicidio imprudente decayó por retirada de la acusación. La familia acusaba además por la muerte causada por el paciente en 2015, pero retiró ese cargo en las conclusiones finales y el juzgado no puede condenar sin acusación. 2. El caso en pocas palabras 2.1. Los protagonistas La psiquiatra acusada. Médica psiquiatra del hospital universitario de referencia de Córdoba. Desde 2009 ostenta la jefatura de servicio (organización de recursos materiales y humanos) y la dirección de la Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental. Atendió personalmente al paciente en algunas ocasiones y firmó algunos de sus informes de alta. El paciente. Varón con un largo historial de uso de los servicios públicos de salud desde 2003, diagnosticado de trastorno mixto de la personalidad con consumo abusivo de tóxicos. Su adicción se centraba en medicamentos (paracetamol, neurolépticos, betabloqueantes, benzodiacepinas y otros psicotrópicos), aunque también consumió anfetaminas, cannabis, cocaína, anabolizantes, alcohol y disolventes inhalados. La familia. El padre promovió en 2013 un procedimiento civil de internamiento involuntario, presentó varias denuncias y fue quien ejerció la acusación particular en este proceso. Otros profesionales. Declararon como testigos varios psiquiatras de la red pública, un psicólogo clínico de la unidad, la psiquiatra que valoró al paciente en prisión, un médico del Centro Provincial de Drogodependencias (CPD), el coordinador autonómico del programa de salud mental, el psiquiatra privado que había tratado al paciente y un perito aportado por la defensa. 2.2. Cronología esencial Para entender el razonamiento de la sentencia es imprescindible tener presente la secuencia temporal, porque buena parte de los argumentos de la magistrada se apoyan precisamente en las fechas. Fecha Hecho relevante 2003 – 2013 Múltiples asistencias en urgencias; el psiquiatra de guardia decide el ingreso urgente involuntario según el paciente conserve o no el juicio de realidad. Julio 2011 Ingreso en UCI por intoxicación medicamentosa. El paciente refiere haber tomado los fármacos para rendir más en unas oposiciones, sin intención autolítica. 26–27 oct. 2013 Urgencias. Juicio de realidad conservado; se le recomienda encarecidamente el ingreso, pero acepta el alta voluntaria. Se informa al juez de guardia. 28 oct. 2013 El padre comparece ante el Juzgado de Primera Instancia y solicita el internamiento de su hijo. Se abre un expediente civil de internamiento. 30 oct. 2013 Nueva asistencia en urgencias; juicio de realidad conservado; rechaza el ingreso ofrecido. 31 oct. – 21 nov. 2013 Internamiento urgente involuntario tras fuga de la unidad comunitaria. Único episodio psicótico documentado, de origen tóxico. 5 dic. 2013 Exploración por el médico forense, que en enero de 2014 informa que no está indicado el internamiento. 7 – 17 dic. 2013 Nuevas denuncias del padre y dos ingresos involuntarios urgentes (con una fuga intermedia). 2014 El paciente pasa a tratarse con un psiquiatra privado y se aleja de la red pública. Existe una orden de alejamiento respecto a su familia. 16 jun. 2014 Nuevo informe forense, emitido sobre la documentación y sin nueva exploración, favorable al internamiento. Junio 2014 El juzgado civil dicta auto autorizando el internamiento involuntario en un centro adecuado, librando oficio al coordinador de salud mental. Marzo 2015 El padre denuncia que desconoce el paradero de su hijo. Sept. 2015 – oct. 2018 Prisión provisional por la muerte de una persona. En octubre de 2018 es absuelto por legítima defensa. Dic. 2018 Vuelve a la red pública, derivado por su médico de familia para ajuste de tratamiento. Buena adherencia a la medicación en ese momento. 2019 Internamientos urgentes (mayo, octubre-noviembre) y un ingreso voluntario breve (octubre). Marzo – abril 2020 Ingreso en UCI por ingesta medicamentosa e ingresos involuntarios. El 10 de abril de 2020 el padre presenta la denuncia que origina este proceso; ese mismo día el paciente es ingresado involuntariamente. Mayo 2020 Derivación desde Salud Mental al CPD. El paciente expresa su deseo de ingresar en un centro de adicciones; se le programa ingreso para el 22 de junio. 20 jun. 2020 Hallado sin vida por su hermano. Causa: edema agudo de pulmón por reacción adversa a drogas de abuso (RADA), confirmada por el forense en julio de 2021. Sept. 2026 Sentencia absolutoria. 3. De qué se acusaba a la psiquiatra 3.1. Los dos delitos Denegación de asistencia sanitaria (artículo 196 del Código Penal) Es una modalidad especial de la omisión del deber de socorro reservada a los profesionales sanitarios. Castiga al profesional que, estando obligado a ello, deniega la asistencia sanitaria o abandona los servicios sanitarios, cuando de esa denegación o abandono se derive un riesgo grave para la salud de las personas. La sentencia recuerda, citando jurisprudencia, tres ideas clave que conviene que todo médico conozca: Es un delito que solo puede cometerse con dolo, es decir, sabiendo lo que se hace. No existe una versión imprudente. Basta, eso sí, el llamado dolo eventual: que el profesional sea consciente de la alta probabilidad de una situación de peligro grave para el paciente y aun así no haga nada por comprobarla. El médico tiene una posición de garante (ver post sobre este concepto): una obligación jurídica específica, derivada de su profesión, de proteger la salud de quien está a su cargo. Por eso la ley le exige más que a un ciudadano cualquiera. Lo que se castiga es el desamparo del paciente. Si el paciente ya está recibiendo una asistencia eficaz, no hay desamparo. La acusación lo planteó como delito continuado, es decir, como una sucesión de omisiones a lo largo de los años (desde 2013 hasta 2020) que se valoran como una sola conducta prolongada. Homicidio por imprudencia grave profesional (artículo 142 del Código Penal) Castiga a quien causa la muerte de otra persona por imprudencia grave. Si la imprudencia es profesional, se añade la inhabilitación especial para ejercer la profesión (de tres a seis años). Para condenar, la jurisprudencia exige, entre otros requisitos: Una infracción del deber de cuidado: que el profesional no hiciera lo que objetivamente debía hacer según la lex artis. Que el riesgo fuera previsible y evitable para un profesional diligente. Un nexo causal entre esa conducta descuidada y la muerte. Cuando lo que se reprocha es una omisión (no haber hecho algo), el tribunal se pregunta si la conducta omitida habría evitado el resultado con una probabilidad rayana en la certeza. No basta con que lo hubiera hecho "algo más probable". 3.2. Qué pidieron las acusaciones Parte Delito Petición de pena Ministerio Fiscal Denegación continuada de asistencia sanitaria (art. 196) 2 años de prisión e inhabilitación especial para empleo o cargo público, profesión u oficio durante 3 años Ministerio Fiscal Homicidio imprudente (art. 142.1) por la muerte del paciente 1 año y 6 meses de prisión e inhabilitación especial para la profesión durante 4 años Acusación particular (inicial) Denegación continuada de asistencia sanitaria 4 años de prisión e inhabilitación especial durante 3 años Acusación particular (inicial) Dos homicidios imprudentes (el del paciente y el de la persona fallecida en 2015) 4 años de prisión por cada uno e inhabilitación especial durante 6 años por cada uno Acusación particular (final) Se adhiere a la calificación y penas del Fiscal y retira el segundo homicidio Las del Fiscal En cuanto a la responsabilidad civil, el Fiscal pidió 75.000 euros para cada uno de los padres y 25.000 euros para cada uno de los tres hermanos, a pagar solidariamente por una de las aseguradoras, con responsabilidad subsidiaria de la Consejería y del Servicio Andaluz de Salud. La acusación particular reclamaba en total 755.000 euros. La defensa, las dos aseguradoras y el Servicio Andaluz de Salud pidieron la absolución. Una de las aseguradoras añadió un argumento propio: la póliza excluye los actos dolosos, de modo que, si hubiera condena por un delito doloso como el del artículo 196, el siniestro no estaría cubierto. Es un detalle que merece atención de los profesionales: el seguro de responsabilidad civil puede no cubrir una condena por denegación de asistencia, precisamente por ser un delito doloso. 4. El listón para condenar: lo que la sentencia exige Antes de entrar en los argumentos concretos, la sentencia fija el marco en el que se va a mover. Conviene entenderlo, porque explica por qué acusaciones que pueden parecer graves en abstracto no prosperan en un juicio penal. 4.1. La presunción de inocencia Toda persona acusada se presume inocente. Para condenarla, las acusaciones deben aportar en el juicio prueba de cargo suficiente, obtenida con todas las garantías, de la que se pueda deducir racionalmente la culpabilidad respecto de cada uno de los elementos del delito. La sentencia subraya que no basta con que se haya practicado mucha prueba ni con que la investigación haya sido exhaustiva: la prueba tiene que demostrar lo que se afirma. Este punto es decisivo en el caso. La magistrada destaca que las acusaciones no propusieron ninguna prueba pericial dirigida a analizar si la actuación de la acusada se ajustó a la lex artis. El único informe pericial sobre la cuestión lo aportó la defensa, y con otro objeto. En un proceso por mala praxis, la ausencia de un peritaje que explique qué debió hacerse y no se hizo es una carencia difícilmente salvable. 4.2. El error de diagnóstico solo es delito si es grosero La sentencia recoge la doctrina consolidada del Tribunal Supremo sobre la imprudencia médica, que puede resumirse en estas ideas: Por regla general, el error de diagnóstico no es delito, salvo que por su entidad constituya una equivocación inexcusable y de extrema gravedad: un error tan grande que se aparte de lo que habría detectado cualquier médico de nivel y preparación similares, con medios semejantes a su alcance. Tampoco es delito carecer de una pericia extraordinaria o de una especialización cualificada. Lo que sí se sanciona es la equivocación inexcusable o la incuria sobresaliente. La medicina no es una ciencia exacta: siempre puede surgir lo imprevisible y lo fortuito, y los conocimientos cambian con el avance científico. Por eso el derecho se remite a los estándares técnicos y a la opinión mayoritaria de los especialistas. Si la actuación del médico estaba dentro del arco de posibilidades abierto a un profesional ordinario, no hay imprudencia, aunque a posteriori pueda discutirse si fue la mejor opción. Cada caso debe analizarse de forma individualizada, evitando generalizaciones. Clave para el clínico El derecho penal no juzga si el diagnóstico fue el mejor posible, sino si fue un error inexcusable. Cuando varios profesionales independientes llegan a la misma conclusión, es muy difícil sostener que esa conclusión sea un error grosero. Este es, de hecho, el eje sobre el que gira toda la sentencia. 5. Los argumentos de la acusación y cómo los rebate la sentencia Esta es la parte central del análisis. Para cada argumento se expone primero lo que sostenían el Ministerio Fiscal y la acusación particular (cuyos escritos, según la sentencia, eran de contenido análogo), después la respuesta de la magistrada y, por último, la lectura práctica para el profesional sanitario. 5.1. "El diagnóstico era erróneo: no era un toxicómano, era un enfermo psiquiátrico grave" Lo que sostenía la acusación Era el argumento que sostenía todo el edificio acusatorio. Según las acusaciones, la psiquiatra mantuvo un diagnóstico erróneo, tratando al paciente como toxicómano y no como enfermo mental. Para acreditarlo se apoyaban en un informe de un psiquiatra privado, aportado en el juicio con jurado de 2018, que diagnosticaba un trastorno esquizoafectivo activo que precisaba tratamiento farmacológico. La acusada, conociendo ese diagnóstico, habría persistido en su criterio y negado al paciente los recursos propios de un enfermo psiquiátrico. Lo que responde la sentencia La magistrada concluye que no quedó acreditado ningún error de diagnóstico, por varias razones que se refuerzan entre sí: Coincidencia de múltiples profesionales. Durante años, los distintos profesionales que atendieron al paciente llegaron al mismo juicio clínico: trastorno mixto de la personalidad con consumo abusivo de tóxicos. Lo sostuvieron el psiquiatra que lo valoró en diciembre de 2018, el psicólogo clínico de la unidad, la psiquiatra que lo examinó en prisión en 2015 (y que afirmó que el diagnóstico era suyo), el médico del CPD, el coordinador autonómico de salud mental y el perito de la defensa, que revisó la historia clínica completa. Un único episodio psicótico, de origen tóxico. En toda la historia consta un solo episodio psicótico (en 2013), asociado al consumo de tóxicos. Un psiquiatra testigo lo resumió así: si no consumía tóxicos, no había psicosis. El psicólogo clínico describió un perfil propio de una anomalía de la personalidad, con impulsividad e intolerancia a la frustración que se atenuaban cuando estaba libre de tóxicos. Las limitaciones del informe discrepante, reconocidas por su propio autor. El psiquiatra privado declaró en el juicio que trató al paciente entre marzo de 2012 y abril de 2014, que cree recordar haberlo visitado dos veces para emitir el informe, que este respondía a un cometido específico (la defensa en el juicio penal), que no conocía la historia clínica ni el tratamiento de salud mental, que era un paciente difícil de diagnosticar y que no hizo la valoración completa. Añadió que el paciente no tomaba el tratamiento, que mezclaba fármacos peligrosos, que nunca tuvo ideas de suicidio y que lo prioritario era la deshabituación. Es decir, su testimonio acabó reforzando, más que contradiciendo, el diagnóstico de la red pública. No había seguimiento continuo privado. Aunque en la historia clínica el paciente o la familia afirmaban que lo trataba un psiquiatra privado, de la declaración de este no se desprende un seguimiento continuado. Estabilidad en prisión. Durante los tres años de prisión provisional estuvo en módulo ordinario, estable, con registro de trastorno de ansiedad y ausencia de ideas autolíticas. El diagnóstico no lo fijaba la jefa de servicio. Un psiquiatra testigo explicó que los juicios clínicos de cada facultativo no son revisados por la jefatura salvo que se lleven a una comisión, y descartó que la acusada interviniera en su valoración. Clave para el clínico Un diagnóstico sostenido de forma consistente por distintos profesionales, en distintos dispositivos y a lo largo del tiempo, es la mejor defensa frente a la acusación de error diagnóstico. Y un informe emitido con una finalidad forense concreta, con pocas visitas y sin acceso a la historia clínica, tiene un peso limitado frente a una historia clínica longitudinal bien documentada. 5.2. "Se incumplió un auto judicial de internamiento" Lo que sostenía la acusación A raíz de la solicitud del padre, un juzgado civil dictó en junio de 2014 un auto que autorizaba el internamiento involuntario del paciente en un centro adecuado a sus patologías, "de conformidad con el Médico Forense", librando oficio al coordinador de salud mental para su inmediata efectividad. Según las acusaciones, la psiquiatra, como responsable del servicio, omitió cualquier actividad y el internamiento nunca se materializó. Este era el hecho más concreto y visible de la acusación de denegación de asistencia. Lo que responde la sentencia La magistrada dedica un análisis extenso a este punto y lo desmonta desde varios ángulos: La naturaleza del auto: no es una "foto fija" ni una "patente de corso". La sentencia explica el funcionamiento del artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil. El internamiento involuntario por trastorno psíquico requiere que la persona no esté en condiciones de decidir por sí misma. La autorización judicial suple la falta de capacidad para consentir cuando el ingreso es clínicamente adecuado, pero no convierte el ingreso en una obligación permanente ni desplaza el criterio médico. La capacidad no es un estado fijo; en este paciente, además, fluctuaba en espacios de tiempo muy cortos, probablemente por las ingestas de fármacos. La capacidad del paciente fluctuaba y así se documentó. La sentencia pone ejemplos: el 30 de octubre de 2013 el paciente tenía el juicio de realidad conservado y rechazó válidamente el ingreso; al día siguiente fue ingresado de forma involuntaria. El 5 de diciembre de 2013 el forense consideró innecesario el internamiento; el 7 de diciembre ingresó involuntariamente. Es decir, el sistema actuaba cuando el paciente perdía la capacidad y respetaba su autonomía cuando la conservaba. Cuando se dictó el auto, el paciente no estaba en la red pública. En junio de 2014 el paciente se trataba con un psiquiatra privado, existía una orden de alejamiento respecto de su familia y, meses después, el padre denunció que desconocía su paradero. Entre 2014 y finales de 2018 prácticamente no tuvo contacto con la unidad de salud mental (y pasó tres años en prisión). El informe forense favorable se emitió sin nueva exploración. El primer informe forense (enero de 2014, tras explorar al paciente en diciembre) fue desfavorable al internamiento. El segundo, de junio de 2014, favorable, se emitió a la vista de la documentación, sin constancia de una nueva exploración. Y en diciembre de 2018, el psiquiatra que lo atendió al volver a la red pública apreció rasgos de personalidad más atenuados y buena adherencia a la medicación, lo que, según la sentencia, ya cuestionaba un internamiento basado en una resolución de 2014 sin otra comprobación. Los ingresos sí se produjeron, antes y después. Durante la tramitación del expediente civil, el paciente fue ingresado involuntariamente al menos tres veces atendiendo a las demandas del padre (octubre y diciembre de 2013). Tras el auto, cuando retomó el contacto con la red pública, hubo varios internamientos urgentes, todos con su correspondiente ratificación judicial. De hecho, el mismo día en que el padre presentó la denuncia que dio origen a este proceso (10 de abril de 2020), el paciente estaba siendo ingresado de forma involuntaria. El alta es competencia del médico que atiende al paciente. La sentencia cita el último inciso del artículo 763 LEC: cuando los facultativos que atienden a la persona internada consideren que no es necesario mantener el internamiento, darán el alta y lo comunicarán inmediatamente al tribunal. El informe forense, preceptivo para acordar o ratificar un internamiento, no sustituye el criterio de los facultativos que atienden al enfermo. Con todo ello, la magistrada concluye que no puede fundarse una denegación de asistencia sanitaria en el incumplimiento de una resolución judicial que obedece a otra finalidad. Clave para el clínico Un auto judicial que autoriza un internamiento involuntario no obliga a ingresar al paciente con independencia de su estado clínico, ni sustituye el juicio del psiquiatra sobre la necesidad del ingreso o del alta. Lo que sí exige la ley es comunicar al juzgado el alta de un paciente internado involuntariamente. Documentar en cada contacto la valoración de la capacidad y del juicio de realidad es lo que permite demostrar después que se actuó conforme a derecho. 5.3. "Se le daba el alta sin seguimiento y se le derivaba como a un toxicómano" Lo que sostenía la acusación Según los escritos de acusación, entre 2013 y 2015 el paciente acudió varias veces a urgencias, era derivado a psiquiatría, se le compensaba con medicación y, remitido el episodio, se le daba de alta con seguimiento por el médico de cabecera y la red de drogodependencias, lo que en la práctica suponía un alta "sin seguimiento ni control ambulatorio". Se insistía en que se le atendía como adicto y no como enfermo psiquiátrico. Lo que responde la sentencia La historia clínica muestra lo contrario. Al alta, el paciente era remitido para control en el área de psiquiatría con cita programada, y también constaba su derivación al CPD, donde fue tratado durante años. El análisis que la magistrada hace de cada ingreso de 2019 y 2020 recoge las citas posteriores (a algunas acudió y a otras no), el contacto telefónico programado desde la unidad comunitaria y una hoja de intervención social solicitando casas de acogida. La red de salud mental y la de drogodependencias son complementarias, no excluyentes. El médico del CPD explicó que el paciente presentaba una patología dual y que se trabajaba de forma coordinada con salud mental; incluso se había programado su ingreso en un centro de adicciones para el 22 de junio de 2020, dos días después de su fallecimiento. Los ingresos fueron numerosos. La sentencia contabiliza hasta ocho ingresos urgentes, siete de ellos involuntarios. Con este volumen de asistencia, resulta difícil hablar de desamparo, que es lo que exige el delito del artículo 196. Parte de la falta de continuidad dependía del propio paciente: se fugó de la unidad en varias ocasiones, dejó de acudir a citas y abandonó el tratamiento pautado, según reconocieron tanto la familia como su psiquiatra privado. Clave para el clínico Derivar a un paciente con patología dual a la red de adicciones no equivale a abandonarlo, siempre que conste la coordinación y el seguimiento psiquiátrico paralelo. Dejar constancia escrita de la cita programada al alta, de la derivación y de las incomparecencias del paciente es fundamental. 5.4. "No se aplicaron los protocolos de atención domiciliaria ni de atención intensiva comunitaria" Lo que sostenía la acusación Las acusaciones reprochaban a la psiquiatra que, como coordinadora y responsable del servicio, no pusiera en marcha ningún protocolo de seguimiento, ni la atención domiciliaria ni el programa de atención intensiva comunitaria que, según afirmaban, contemplaba la unidad de gestión clínica para casos como este. También se aludía a la falta de ingreso en una comunidad terapéutica. Lo que responde la sentencia Es probablemente la refutación más contundente, porque es de carácter puramente cronológico: Los protocolos no existían cuando ocurrieron los hechos. Varios testigos, entre ellos el coordinador autonómico del programa de salud mental, coincidieron en que los protocolos de Equipo de Tratamiento Intensivo Comunitario (ETIC) y de atención domiciliaria se redactaron en 2020 y no entraron en vigor hasta 2021, después de la muerte del paciente. No se puede incumplir lo que todavía no existe. El paciente no encajaba en esos programas. El ETIC está pensado para el trastorno mental grave, categoría en la que no encajaba su diagnóstico, y además contempla como criterio de exclusión el consumo activo de sustancias tóxicas. La comunidad terapéutica exige abstinencia. Un presupuesto para el ingreso en comunidad terapéutica es no consumir activamente, para garantizar el éxito del tratamiento del propio paciente y la convivencia con el resto. La acusada explicó que la adicción del paciente siempre había impedido su inclusión y que la decisión corresponde al equipo comunitario según la evolución. La derivación no corresponde a la jefa de servicio, sino al facultativo de referencia de la unidad de salud mental, dentro de un grupo de trabajo multiprofesional. 5.5. "Como jefa de servicio, era responsable de todo lo que le ocurrió al paciente" Lo que sostenía la acusación La acusación se dirigió contra la psiquiatra fundamentalmente por su cargo: como directora de la unidad de gestión clínica coordinaba los recursos de los que el paciente era usuario y, por tanto, se le atribuían las omisiones del conjunto del dispositivo durante siete años. Lo que responde la sentencia Aunque la sentencia no lo formula como un argumento independiente, varios de sus razonamientos apuntan en la misma dirección: la responsabilidad penal es personal y no se deriva automáticamente del cargo. Los juicios clínicos de cada psiquiatra no son revisados por la jefatura salvo que se eleven a una comisión. Las derivaciones corresponden al facultativo de referencia. Muchas de las decisiones cuestionadas (altas, ingresos, citas) las tomaron otros profesionales en guardias o consultas en las que la acusada no intervino. Las carencias estructurales que se pusieron de manifiesto (por ejemplo, la falta de unidades específicas para patología dual) dependen de la dotación de recursos, no de la voluntad de una jefa de servicio. Clave para el clínico Ocupar un cargo de gestión no convierte al profesional en garante penal de todas las decisiones clínicas del servicio. Para condenar hay que acreditar una conducta propia, dolosa o gravemente imprudente, vinculada causalmente con el daño. Aun así, es prudente que los jefes de servicio dejen constancia de las carencias de recursos que detectan y de las comunicaciones que realizan a la dirección. 5.6. "La falta de tratamiento provocó que el paciente matara a una persona en 2015" Lo que sostenía la acusación Las acusaciones sostenían que el empeoramiento del paciente por falta de asistencia adecuada le llevó a causar la muerte de una persona en 2015. Invocaban que el tribunal del jurado le absolvió aplicando la eximente completa de legítima defensa, que presentaban como "directamente asociada al grave padecimiento" que sufría, y que en aquel juicio se aportó el informe que diagnosticaba un trastorno esquizoafectivo. Esto servía tanto para reforzar la tesis del error de diagnóstico como para fundamentar el segundo homicidio imprudente que imputaba la acusación particular. Lo que responde la sentencia La absolución fue por legítima defensa, no por enfermedad mental. La magistrada afirma que basta leer la sentencia del jurado para no compartir la tesis de la acusación. En aquel proceso, las acusaciones pidieron penas de prisión y nunca medidas de seguridad (que son las que se imponen a quien comete un hecho a causa de una enfermedad mental). El propio tribunal del jurado matizó el papel del trastorno. Recogía que el trastorno no le privaba de sus facultades de querer y conocer, sino que agudizaba la sensación de miedo en situaciones de estrés; que tras los hechos no presentaba alteración más allá de su trastorno de la personalidad; y que no procedía apreciar una circunstancia modificativa de la responsabilidad autónoma. Tras los hechos solo se le trataron las heridas de la mano en urgencias, sin otra intervención psiquiátrica. Conclusión: no puede afirmarse que el trastorno tuviera una contribución causal en aquel resultado. En todo caso, la acusación particular retiró el cargo por esta muerte en sus conclusiones finales, por lo que la absolución en este punto es obligada por el llamado principio acusatorio (el juez no puede condenar por un delito del que nadie acusa). La magistrada hace, no obstante, estas consideraciones porque este hecho se utilizaba como apoyo del supuesto error diagnóstico. 5.7. "Por no tratarle como enfermo mental, el paciente se quitó la vida" Lo que sostenía la acusación El homicidio imprudente que mantuvo el Fiscal hasta el final se basaba en que el paciente se suicidó el 20 de junio de 2020 como consecuencia de la falta de asistencia psiquiátrica adecuada. El padre declaró que su hijo quería quitarse la vida, que tomaba pastillas y que hubo que hacerle varios lavados de estómago, y negó que fuera drogadicto. Lo que responde la sentencia La sentencia declara probado que no ha quedado acreditado que el paciente se quitara la vida de forma intencionada. Con ello cae el presupuesto sobre el que se construía el nexo causal. Los fundamentos son: La causa de la muerte. La autopsia estableció una muerte de origen tóxico por edema agudo de pulmón secundario a una reacción adversa a drogas de abuso (RADA), en un proceso violento de probable causa tóxica, confirmada por los análisis. El hermano con el que convivía declaró que la noche anterior había consumido, sin saber qué ni cuánto. El forense no aportó ningún dato que apuntara a un suicidio. Una larga historia de ingestas sin intención autolítica. La sentencia repasa numerosas asistencias desde 2011: intoxicaciones para "rendir más" en oposiciones, automedicación ante crisis de ansiedad, consumo de anfetaminas "para sentirse mejor", intoxicaciones medicamentosas; en todas ellas se niega la intención autolítica. Incluso el ingreso de octubre de 2019, motivado por amenazas de autolisis, fue valorado por el psiquiatra como amenazas de carácter instrumental, aunque se decidió el ingreso por prudencia. Coincidencia de todos los profesionales. Los médicos de la red pública, el psicólogo clínico, el médico del CPD, la documentación penitenciaria e incluso el psiquiatra privado descartaron ideas de suicidio. El médico del CPD describió a un paciente preocupado, sin domicilio estable, que quería ingresar en un centro de adicciones. La propia acusada considera que el paciente no se quitó la vida voluntariamente, sino que el cóctel de pastillas que consumía de forma abusiva contribuyó al desenlace. La conclusión de la magistrada es que el paciente tenía una adicción a medicamentos que mezclaba sin control, que en varias ocasiones requirió lavados gástricos e ingresos en UCI, y que, desgraciadamente, una de esas ingestas le causó la muerte. Clave para el clínico En los casos de pacientes con ingestas repetidas, la exploración y el registro sistemático de la intencionalidad (autolítica o no) en cada episodio tiene un enorme valor, clínico y jurídico. En este caso, esa documentación longitudinal fue la que permitió al tribunal descartar el suicidio y, con ello, el nexo causal que sostenía la acusación por homicidio. 5.8. "Faltaban recursos y eso es responsabilidad de quien dirige el servicio" El planteamiento A lo largo del juicio aparecieron evidencias de carencias en la red: la psiquiatra de prisión declaró que nunca más fue requerida para tratar o seguir al paciente pese a corresponderle; el coordinador autonómico reconoció deficiencias en la red de salud mental, que Andalucía está atrasada respecto de otras comunidades y que siguen sin crearse unidades específicas para la patología dual por falta de recursos económicos. Lo que responde la sentencia La magistrada no niega estas deficiencias, pero traza una frontera clara: la acusada prestó sus servicios diagnosticando al paciente de forma coincidente con el resto de profesionales y empleando los medios y recursos existentes. El examen de las deficiencias o insuficiencias de recursos quizás hubiera tenido más encaje en otra jurisdicción y frente a otros posibles responsables. Aunque no lo dice expresamente, la referencia apunta a la vía de la responsabilidad patrimonial de la Administración (jurisdicción contencioso-administrativa), que examina el funcionamiento del servicio público sin necesidad de identificar a un culpable individual. El coordinador autonómico lo resumió con una idea que la sentencia recoge: el no ingreso no supone abandono. Clave para el clínico El derecho penal castiga conductas individuales culpables, no carencias del sistema. Cuando el profesional trabaja con los recursos disponibles y conforme a los criterios de su especialidad, la insuficiencia de esos recursos no puede convertirse en un delito del profesional. 6. Cuadro resumen: argumento frente a refutación Argumento de la acusación Respuesta de la sentencia Error de diagnóstico: era un trastorno esquizoafectivo, no un toxicómano Diagnóstico coincidente de numerosos profesionales durante años; un único episodio psicótico de origen tóxico; el informe discrepante tenía otra finalidad y su autor reconoció no haber hecho una valoración completa. Incumplimiento del auto de internamiento de 2014 El auto suple la falta de capacidad, no obliga al ingreso permanente ni desplaza el criterio médico; el paciente estaba fuera de la red pública; hubo ingresos antes y después; el alta es competencia del facultativo (art. 763 LEC). Altas sin seguimiento; tratado como adicto Constan citas programadas, derivación coordinada al CPD, intervención social e ingreso en centro de adicciones programado; hasta ocho ingresos urgentes, siete involuntarios. No aplicación de protocolos de atención domiciliaria e intensiva comunitaria Los protocolos entraron en vigor en 2021, tras la muerte; el paciente no cumplía criterios (no era TMG y el consumo activo es exclusión). Responsabilidad como jefa de servicio Los juicios clínicos y las derivaciones corresponden al facultativo de referencia; la jefatura no revisa los diagnósticos salvo en comisión. La falta de tratamiento llevó al homicidio de 2015 La absolución fue por legítima defensa; el trastorno no anulaba sus facultades; no se acredita contribución causal. Cargo retirado por la acusación. El paciente se suicidó por falta de asistencia Muerte por reacción adversa a drogas de abuso; no se acredita intención suicida; los profesionales descartaron sistemáticamente ideas autolíticas. Deficiencias del sistema Reales, pero no imputables penalmente a la acusada, que empleó los recursos existentes; su examen corresponde, en su caso, a otra jurisdicción. Falta de prueba sobre la lex artis Las acusaciones no propusieron pericial sobre la adecuación de la actuación de la acusada a la lex artis. 7. Quién declaró y qué aportó Uno de los rasgos más llamativos de la sentencia es el peso que da a los testimonios de otros profesionales, a los que denomina "testificales privilegiadas" por sus conocimientos médicos y psiquiátricos. En ausencia de una pericial de las acusaciones sobre la lex artis, fueron decisivos. Declarante Aportación principal La psiquiatra acusada Explicó la organización del servicio (unidad de hospitalización de 56 camas, unidad terapéutica para patología grave y equipos comunitarios). Mantuvo el diagnóstico de trastorno de personalidad con consumo, compartido por sus compañeros. Los protocolos no existían hasta 2021; la adicción impedía la inclusión en programas; la red de psiquiatría y la de drogodependencias actúan de forma complementaria. Descartó el suicidio. Psiquiatra de la red pública (valoración de dic. 2018) Compartió el diagnóstico. Los juicios clínicos no los revisa la jefatura. Los protocolos ETIC se redactaron en 2020 y entraron en vigor en 2021; el paciente no cumplía criterios. La derivación corresponde al facultativo de referencia. Sin tóxicos no había psicosis. Psicólogo clínico de la unidad Contribuyó al diagnóstico. Perfil de anomalía de la personalidad, frustración y alta inteligencia; el consumo era su gran problema; sin ideas autolíticas; un solo episodio psicótico en 2013. Psiquiatra del centro penitenciario Diagnóstico propio en 2015: trastorno mixto de la personalidad y episodio depresivo. Nunca más fue requerida para su seguimiento. Médico del CPD Patología dual trabajada de forma coordinada con salud mental; sin ideas autolíticas; ingreso en centro de adicciones programado para el 22 de junio de 2020. Coordinador autonómico de salud mental Protocolos de 2020, en vigor en 2021. Deficiencias de la red y falta de unidades de patología dual. El no ingreso no supone abandono. Perito de la defensa Ratificó el diagnóstico tras analizar la historia clínica. Psiquiatra privado Trató al paciente entre 2012 y 2014; su informe respondía a un fin específico; no conocía la historia clínica ni hizo una valoración completa; paciente con mala adherencia y adicción a fármacos; sin ideas de suicidio; lo prioritario era la deshabituación. El padre (acusación particular) Su hijo quería quitarse la vida, tomaba pastillas y sufrió varios lavados de estómago; negó que fuera drogadicto. 8. Cuestiones abiertas y aspectos discutibles Para ofrecer un análisis equilibrado conviene señalar también los aspectos de la sentencia que podrían ser objeto de debate, especialmente si las acusaciones recurren en apelación. 8.1. Lagunas reconocidas por la propia sentencia El expediente civil de internamiento no se aportó completo. La magistrada lamenta no haber contado con los autos íntegros, cuya petición por la defensa fue extemporánea, y reconstruye lo ocurrido a partir de la resolución del juzgado civil. Tampoco se aportaron los dos informes forenses ni la comparecencia del padre de mayo de 2014. Se desconoce qué motivó la reactivación del expediente en abril de 2014, tres meses después del informe forense desfavorable. Tampoco se contó con el expediente del CPD, aunque consta que el paciente fue tratado allí durante años. Qué ocurrió con el oficio del auto de 2014. La sentencia explica por qué su falta de ejecución no constituye delito, pero no detalla qué trámite se dio al oficio dirigido al coordinador de salud mental ni si se comunicó al juzgado la imposibilidad de ejecutarlo. Es una cuestión que las acusaciones podrían insistir en plantear. 8.2. Carencias del sistema reconocidas La sentencia deja constancia de hechos que, sin ser delictivos, reflejan fallos de coordinación: la psiquiatra de prisión no volvió a ser requerida durante tres años pese a corresponderle el seguimiento; no existían unidades específicas para patología dual; los programas de atención intensiva llegaron después del fallecimiento. La propia sentencia sugiere que estas cuestiones podrían examinarse en otra vía. 8.3. Otros aspectos Tampoco se promovió un procedimiento de modificación de la capacidad (hoy, de medidas de apoyo) respecto del paciente, pese a que podían instarlo la familia o el Ministerio Fiscal. La sentencia lo menciona como un dato más del contexto. Imprecisiones formales. El texto contiene algunas erratas y discordancias que no afectan al fondo, pero que conviene tener en cuenta si se cita la resolución: la fecha del auto de internamiento aparece como 18 y como 28 de junio de 2014; el número del expediente civil aparece como 1683/2013 y 1689/2013; la sentencia del jurado se identifica con dos números distintos; en un pasaje se sitúa la salida de prisión en octubre de 2019 cuando en los hechos probados es octubre de 2018; el apellido de la víctima de 2015 aparece de dos formas; y la diligencia de publicación se fecha el 5 de septiembre, cuatro días antes de la fecha de la sentencia. 9. Enseñanzas prácticas para psiquiatras y médicos Más allá del resultado concreto, esta sentencia ofrece lecciones útiles para la práctica diaria, especialmente en salud mental, urgencias y adicciones. 9.1. Sobre la documentación clínica Registrar la valoración del juicio de realidad y de la capacidad en cada contacto. Fue la clave para justificar por qué unas veces se respetó la negativa del paciente al ingreso y otras se acordó el ingreso involuntario. Dejar constancia del ofrecimiento del ingreso y de su rechazo. El informe de urgencias de octubre de 2013, que recogía que se informó al paciente de la posibilidad de ingreso, "recomendada encarecidamente", y que este aceptó el alta voluntaria, resultó especialmente valioso. Explorar y anotar la intencionalidad en cada ingesta. La reiterada anotación "sin intención autolítica" permitió descartar el suicidio años después. Documentar la cita al alta, la derivación y las incomparecencias. Demuestran la continuidad asistencial frente a la acusación de abandono. Registrar la coordinación entre dispositivos (salud mental, CPD, atención primaria, trabajo social). 9.2. Sobre los internamientos involuntarios Un auto de autorización de internamiento no sustituye el criterio clínico. El psiquiatra sigue siendo quien valora la indicación del ingreso y del alta. Comunicar siempre al juzgado el alta de un paciente ingresado de forma involuntaria (art. 763 LEC). Cuando se reciba un oficio judicial de internamiento que no pueda ejecutarse (por ejemplo, porque no se localiza al paciente o porque ya no existe indicación clínica), es recomendable responder por escrito al juzgado explicando la situación. Aunque en este caso no fue determinante, habría cerrado uno de los flancos de la acusación. Respetar la autonomía del paciente con capacidad conservada es una obligación legal, no una omisión. 9.3. Sobre el diagnóstico La coherencia diagnóstica entre profesionales y a lo largo del tiempo es una protección muy sólida. Ante un informe externo discrepante, conviene revisarlo y dejar constancia razonada de por qué se mantiene o se modifica el diagnóstico. En este caso, la acusada explicó por qué no compartía el diagnóstico del psiquiatra privado, y sus compañeros tampoco. En pacientes con patología dual, la distinción entre síntomas inducidos por tóxicos y trastorno primario debe quedar argumentada en la historia. 9.4. Sobre la responsabilidad de los cargos de gestión El cargo no convierte a nadie en responsable penal automático de todas las decisiones del servicio, pero sí puede convertirle en el destinatario de una denuncia. Es prudente documentar las carencias de recursos comunicadas a la dirección y las propuestas de mejora. Conviene que las funciones y responsabilidades (quién deriva, quién revisa diagnósticos, quién decide ingresos en comunidad terapéutica) estén definidas por escrito. 9.5. Sobre el aseguramiento y la defensa Revisar la póliza de responsabilidad civil: las exclusiones por dolo pueden dejar sin cobertura una condena por denegación de asistencia. En un procedimiento penal, la historia clínica completa y los testimonios de los compañeros son la principal prueba de descargo. La colaboración del equipo resultó decisiva en este caso. Estos procesos son largos: la denuncia se presentó en abril de 2020 y la sentencia de primera instancia llegó en septiembre de 2026, más de seis años después. Contar desde el principio con asesoramiento jurídico especializado es fundamental. 10. Conclusión La sentencia absuelve a la psiquiatra porque las acusaciones no lograron demostrar ninguno de los pilares sobre los que se sostenía su relato: ni el error de diagnóstico, ni la denegación de asistencia, ni la existencia de protocolos incumplidos, ni el suicidio del paciente. Frente a una narrativa que presentaba a un enfermo mental grave abandonado por el sistema, la magistrada reconstruye, a partir de la historia clínica y del testimonio coincidente de numerosos profesionales, la imagen de un paciente con un trastorno de la personalidad y una grave adicción a fármacos, que fue atendido e ingresado en múltiples ocasiones, cuya capacidad fluctuaba, y que falleció por una reacción adversa a las sustancias que consumía. Para la comunidad médica, la resolución transmite tres mensajes. En primer lugar, el derecho penal no castiga los diagnósticos discutibles, sino los errores inexcusables, y la coherencia entre profesionales es una defensa sólida. En segundo lugar, una autorización judicial de internamiento no desplaza el juicio clínico sobre la necesidad del ingreso. Y en tercer lugar, las carencias estructurales del sistema sanitario, por reales que sean, no pueden trasladarse penalmente al profesional que trabaja con los recursos que tiene.

Youtube El juicio de Lindsay Clancy continúa deparando sorpresas, y da pie a nuevas reflexiones sobre el análisis judicial de la actividad de los psiquiatras. De este caso ya nos hemos ocupado en otro post de este blog. Lindsay Clancy es una joven enfermera que era madre de tres niños pequeños, y que está acusada de haberlos estrangulado. Inmediatamente después del triple infanticidio, Lindsay se arrojó por una ventana. Le han quedado lesiones neurológicas por las que tiene que utilizar una silla de ruedas. Como se explicó en el post anterior el objeto del debate en el juicio es si Lindsay padecía una psicosis posparto en el momento de los hechos. Lindsay tenía antecedentes y un ingreso psiquiátrico previo, y ya estaba siendo seguida por una psiquiatra, la Dra. Jennifer Tufts, que la atendía por videollamada. Dilucidar si Lindsay padecía o no un trastorno psicótico, dependía, en gran medida, de la historia clínica realizada por su psiquiatra. La defensa agresiva de Lindsay, encabezada por el letrado Kevin Reddington, interrogó a la Doctora Tufts sobre el contenido de su historia clinica. Le hace leer en voz alta sus propias anotaciones y en el diálogo que mantiene durante el juicio, bajo juramento, con el abogado plantea una cuestión interesante. Cuando la Psiquiatra, es arinconada en el interrogatorio, dió una respuesta sorprendente, pero que no es aceptable en el entorno judicial: "eso es lo que escribí, pero yo sé lo que quería decir". En el breve vídeo de dos minutos que encabeza este post, se puede escuchar el diálogo entre abogado y psiquiatra declarando. Este diálogo plantea una cuestión sobre la que voy a reflexionar en este post:¿Cómo se puede interpretar una historia clinica? si hay que hacerlo literalmente o cabe un margen de interpretación por los profesionales, a las que no pueden llegar los legos en la materia. El juicio de Lindsay Clancy ha sido declarado nulo (Mistrial) ya que de los 12 jurados 11 votaron por la absolución, y uno votaba por la condena. Se exigía que la resolución fuera unánime. Por ello. El juez que ha supervisado el juicio considera que el jurado está bloqueado (deadlocked) y declara juicio nulo. La fiscalía ahora tiene que decidir si presenta nuevamente su acusación para que se celebre un nuevo juicio. Como ya expliqué en el otro Post, los letrados de la defensa, presentaron una demanda por responsabilidad profesional contra las organizaciones para las que trabajaban psiquiatras y enfermeras implicados. En este caso. El argumento era sencillo se busca trasladar la culpa de la autora material del crimen a los profesionales sanitarios que la trataban, considerando que no lo hicieron correctamente, y por ello son causantes indirectos del terrible daño. La declaración en el estrado En el juicio contra Lindsay Clancy, celebrado este verano en el Plymouth Superior Court, su psiquiatra se encontró en el estrado discutiendo con el abogado defensor una frase de cinco palabras que ella misma había escrito: not hyper, pressured speech. La Dra. lee en voz alta y dice "not hyper, not pressured speech". El abogado Kevin Reddington la corrige pues lo que realmente había escrito era "not hyper, pressured speech." Como se puede ver una simple coma podría cambiar totalmente el significado. Cuando el abogado le dice que eso no es lo que escribió, la psiquiatra respondió: «no me importa lo que ponga; yo sé lo que quise decir». La escena tenía además todos los agravantes posibles. La psiquiatra atendía a la paciente por telemedicina desde septiembre de 2022 y declaró que no había dispuesto del historial completo. El interrogatorio duró alrededor de tres horas. Y giró en buena medida sobre anotaciones breves, tomadas en consultas remotas por videollamada, redactadas sin ninguna sospecha de que un año después servirían para reconstruir el estado mental de alguien en la noche del 24 de enero de 2023. Conviene, sin embargo, retener también el contrapunto. Cuando la defensa sostuvo que un aumento de dosis de amitriptilina había desencadenado el cuadro, la acusación respondió en el interrogatorio de reconducción mostrando el frasco: dispensado el 16 de enero con treinta comprimidos, faltaban ocho. Un objeto físico zanjó en un minuto lo que la prosa clínica no había conseguido zanjar en tres horas. La diferencia entre esos dos episodios es exactamente el asunto de este ensayo. Porque «no me importa lo que ponga; yo sé lo que quise decir» es una frase indefendible en un estrado y perfectamente comprensible fuera de él. Y ahí está el problema entero. Dos lectores incompatibles Una historia clínica tiene un lector previsto y un lector real, y casi nunca son la misma persona. El lector previsto es el colega del turno siguiente. Trabaja con prisa, comparte la jerga, comparte el contexto del servicio, ha visto a otros treinta pacientes parecidos y sabe qué significa que alguien anote «afectiva estable, sin ideación» a las tres de la madrugada. Ese lector no interpreta: reconoce. Rellena los huecos con conocimiento compartido y no se equivoca casi nunca, porque el texto y él pertenecen al mismo mundo. El lector real, cuando la nota acaba en un procedimiento, es un abogado que la lee cinco años después, sin ese mundo, con el expediente completo delante y con un interés concreto en que la frase signifique una cosa y no otra. Ese lector sí interpreta, y lo hace con las herramientas que tiene: la sintaxis, la literalidad, la comparación entre documentos, la ausencia de lo que debería estar. No es mala fe. Es que no dispone de otra cosa. Entre ambos lectores no hay solo una distancia de años. Hay una operativa diferente. El primero lee para actuar y descarta el texto en cuanto ha actuado; su lectura es instrumental y perecedera. El segundo lee para reconstruir y necesita que el texto siga significando por sí solo, desprendido de la situación que lo produjo. Se le pide al mismo documento que funcione como instrucción y como testimonio, y esas dos funciones exigen escrituras distintas. La historia clínica se escribe, por tanto, en un registro y se lee en otro. Es un instrumento operativo que sobrevive convertido en prueba documental. Nadie la diseñó para ese segundo destino y, sin embargo, ese segundo destino es el que decide condenas, indemnizaciones y reputaciones profesionales. La gramática de un documento escrito a la carrera Buena parte de lo que hace ambigua una nota clínica no son las palabras difíciles, sino la economía del texto. El estilo telegráfico elimina exactamente los elementos que fijan el sentido: los verbos, los conectores, los sujetos. La anotación discutida en el juicio no tiene verbo ni conjunción, y por eso admite dos lecturas contrarias. Un lector con contexto elige la correcta sin darse cuenta de que había una elección. Un lector sin contexto elige la que le conviene, y puede argumentarla. Hay aquí una paradoja profesional que rara vez se enuncia. Cuanto más experto es el clínico, más comprimida es su nota. La condensación es señal de dominio: quien reconoce un patrón lo nombra con dos palabras, mientras que el residente inseguro describe durante un párrafo. La escritura que mejor demuestra competencia es, precisamente, la más vulnerable a la lectura forense. Y la abreviatura local, esa que en un servicio concreto todo el mundo entiende, y que fuera de él no significa nada, es la forma más pura de ese fenómeno. A eso se suman los defectos estructurales de la historia clínica electrónica. El arrastre de texto de una nota a la siguiente convierte una observación de hace tres semanas en una observación de hoy. Las plantillas rellenan por defecto campos que nadie ha comprobado. Los desplegables ofrecen categorías que no son las que el clínico habría elegido si hubiera escrito libremente, de modo que el documento acaba diciendo lo que el programa permitía decir y no lo que el profesional pensaba. Los sistemas registran además la hora de la firma electrónica, que casi nunca coincide con la hora de la observación, lo que abre un frente adicional de discusión sobre cuándo se supo qué. Todo eso produce un documento que, leído literalmente, afirma bastantes más cosas de las que nadie quiso afirmar nunca. En un procedimiento contradictorio, ese exceso de afirmaciones es material inflamable. El caso particular de la psiquiatría Hay una razón por la que este problema se vuelve especialmente agudo en salud mental, y no es solo que los diagnósticos sean discutibles. En la mayoría de las especialidades, la nota clínica remite a algo que sobrevive fuera de ella. Si un informe dice que el electrocardiograma mostraba una alteración, existe el trazado; si dice que la lesión medía dos centímetros, existe la imagen; si dice que la analítica estaba alterada, existen los valores. La palabra escrita es un puntero hacia un dato independiente, y el perito que discrepa puede volver al dato. La interpretación tiene un suelo. En psiquiatría no lo tiene. El habla apresurada de una paciente en una consulta de veinte minutos de septiembre no dejó ningún residuo salvo las palabras que alguien eligió para nombrarla. El fenómeno ocurrió, duró unos minutos y desapareció. No hay trazado al que volver ni imagen que revisar. La nota no apunta al dato: la nota es el dato. Cuando el texto es ambiguo, no hay nada detrás contra lo que contrastarlo, y la disputa probatoria se convierte en una disputa filológica pura, resuelta por doce personas del jurado (o un juez) sin formación clínica que deben decidir el alcance de una negación. A esa dificultad se añade otra, más silenciosa. La semiología psiquiátrica emplea términos técnicos que se parecen mucho a expresiones corrientes. «Habla apresurada» le suena a un jurado a que alguien hablaba deprisa, cuando designa un signo concreto con un valor diagnóstico específico. «Ideación» suena a tener una idea. «Afecto restringido» suena a estar apagado. El jurado cree entender el vocabulario y por eso no pide traducción, que es la peor situación posible: un lector convencido de que la palabra técnica significa lo que significa en su vida cotidiana no percibe que está interpretando. El lector que ya conoce el final Existe además una distorsión que ninguna mejora de la redacción puede corregir, porque no está en el texto sino en las condiciones de su lectura. Quien lee una historia clínica en un juicio ya sabe cómo termina la historia. Sabe que tres niños murieron. Ese conocimiento reorganiza retrospectivamente todo el expediente: cada anotación deja de ser una observación entre otras y pasa a ser un eslabón, una señal, un aviso desatendido. La paciente que en octubre refería pensamientos intrusivos era, vista desde enero, una paciente que anunciaba lo que iba a hacer. Vista desde octubre era una de las muchísimas mujeres que en el posparto refieren pensamientos intrusivos y no hacen nada parecido. El sesgo retrospectivo no es un fallo de los jurados ni una argucia de los abogados: es un rasgo básico de la cognición humana, y opera con particular fuerza sobre documentos escritos en la incertidumbre y leídos desde la certeza. La nota se redactó cuando el futuro estaba abierto. Se lee cuando el futuro ya ocurrió. Todo lo que era ambiguo se resuelve entonces en la dirección de la catástrofe, porque la catástrofe es el único desenlace que el lector conoce. De ahí se sigue algo incómodo para la profesión sanitaria. Solo se someten a lectura forense las historias de los casos que salieron mal. Las miles de anotaciones igual de ambiguas, igual de telegráficas, igual de mal redactadas, que corresponden a pacientes que evolucionaron bien no las lee nunca nadie. La muestra sobre la que el gremio aprende está seleccionada por el resultado, no por la calidad del documento. Eso explica que las lecciones que se extraen de estos juicios tiendan a ser desproporcionadas y mal dirigidas: se atribuye a la redacción un poder causal que en la inmensa mayoría de los casos no tuvo. Por qué la literalidad del abogado no es un truco Es tentador presentar al abogado como el intruso que descontextualiza. Conviene resistirse, porque su presunción de partida está bien fundada. El registro contemporáneo es más fiable que el recuerdo posterior. Esa no es una regla procesal caprichosa: es lo que sabemos sobre cómo funciona la memoria, que reconstruye en lugar de recuperar y reconstruye en la dirección que favorece a quien recuerda. Cuando un profesional afirma cinco años después que quiso decir algo distinto de lo que escribió, está reclamando acceso privilegiado a un estado mental pasado, precisamente contra el único rastro objetivo de ese estado mental. El Derecho hace bien en desconfiar de esa reclamación, y desconfía tanto más cuanto que llega justo cuando el documento perjudica a quien lo escribió. Hay también una razón institucional, y es más fuerte que la psicológica. Si la intención declarada pudiera imponerse al texto, ningún documento probaría nunca nada. Cualquier anotación desfavorable sería neutralizable con la fórmula «quise decir otra cosa», y el expediente entero perdería valor probatorio. La regla que obliga a estar a lo escrito no protege al abogado: protege la posibilidad misma de que exista prueba documental. Y protege también al paciente, porque impide reinterpretar retroactivamente una historia clínica para acomodarla a la defensa que convenga. De ahí que «yo sé lo que quise decir» funcione tan mal en un estrado. No es solo que suene arrogante. Es que invierte la carga: propone sustituir un documento verificable por una intención inverificable, y lo propone la persona interesada. El argumento del silencio El reverso de la literalidad es el argumento por omisión, y merece un tratamiento aparte porque es el que más daño hace y el peor entendido. La máxima es conocida: lo que no está documentado no se hizo. Como presunción práctica tiene sentido. Como regla de inferencia es tramposa, porque impone una obligación imposible de cumplir. Lo que un clínico hace en una consulta es finito, pero lo que no observa es infinito. Documentar en positivo es factible; documentar en negativo todo lo relevante que se descartó no lo es. Nadie puede escribir que preguntó por cada síntoma que no había, ni que consideró y desechó cada hipótesis que no procedía. En el propio juicio de Clancy la defensa construyó una parte considerable de su argumentación sobre ese silencio: cuando la paciente refirió pensamientos intrusivos, ¿preguntó alguien si venían de dentro de su cabeza, si eran voces, qué naturaleza tenían? La pregunta es legítima y probablemente pertinente. Pero obsérvese su estructura: se infiere de la ausencia de una anotación la ausencia de una indagación. Puede que la indagación no se hiciera. Puede también que se hiciera y no se escribiera, porque no arrojó nada y porque nadie anota lo que no arroja nada. El resultado es un bucle perverso. La regla del silencio genera la documentación ritual: la fórmula repetida, el «niega ideación autolítica» copiado de consulta en consulta, la casilla marcada por costumbre. Esas fórmulas existen para blindar frente a la inferencia por omisión, y al multiplicarse destruyen el valor informativo del expediente, porque vuelven imposible distinguir la exploración que sí se hizo de la que solo se declaró. La defensa jurídica del profesional degrada el instrumento asistencial. Y luego, cuando el instrumento degradado falla, se le reprocha al profesional que no escribiera mejor. Por qué la literalidad tampoco basta Dicho todo lo anterior, el abogado que trata la historia clínica como una declaración jurada comete un error de género literario, y el error tiene consecuencias. Una nota clínica no es un acta de lo ocurrido. Es la impresión de un profesional, en un momento, con la información disponible en ese momento, escrita bajo presión de tiempo y con un propósito operativo. Registra juicios, no mediciones. Cuando el proceso judicial la trata como si fijara hechos, aparecen dos distorsiones simétricas: se lee la ausencia de anotación como prueba de que algo no se hizo, y se lee la presencia de una anotación como prueba de que algo ocurrió exactamente así. Hay además un punto que suele perderse: una nota puede ser veraz y engañosa a la vez. El clínico escribió lo que creía y lo escribió de buena fe, y aun así el texto transmite hoy una imagen distinta de la que él tenía. No hay falsedad, no hay encubrimiento, no hay negligencia en la redacción. Hay simplemente un documento que ha cambiado de significado al cambiar de lector. Los procedimientos judiciales manejan mal esa categoría, porque están construidos sobre la oposición entre verdad y mentira y no disponen de una casilla para el enunciado sincero que ya no dice lo que decía. En un pleito de responsabilidad civil esto ya es grave, porque la comunicación entre profesionales es donde la lex artis suele romperse primero, y donde una nota ambigua puede fabricar retrospectivamente una negligencia que no hubo o encubrir una que sí. Pero en un proceso penal como el de Clancy la apuesta es aún mayor. Ahí la nota no sirve para valorar la conducta del clínico, sino para reconstruir el estado mental de una tercera persona en un momento pasado. Se le pide a una anotación de teleconsulta que resuelva si hubo o no un signo de manía, es decir, que responda a una pregunta psiquiátrica de precisión que su autora nunca creyó estar contestando. Un jurado tiene que decidir sobre imputabilidad apoyándose, entre otras cosas, en el alcance de una coma. El perito como traductor imperfecto El sistema tiene una respuesta prevista para esta brecha: el perito. Su función es justamente restituir el contexto que el documento perdió, explicar qué significa una expresión en la práctica real de un servicio, advertir de que una plantilla rellena sola ciertos campos, situar la anotación en el género al que pertenece. Funciona a medias, por tres motivos. El primero es que el perito conoce el género pero no la intención: puede decir qué suele querer decir esa frase, no qué quiso decir quien la escribió aquel martes. El segundo es que también él lee sabiendo cómo acaba la historia, de modo que arrastra el mismo sesgo retrospectivo que pretende corregir. El tercero es que los peritos vienen de parte, y cuando dos traducciones opuestas de la misma frase se enfrentan ante el jurado, el tribunal no acaba resolviendo qué significaba la nota, sino cuál de los dos expertos resultó más convincente. En el juicio de Clancy comparecieron más de ochenta testigos y se manejaron unos trescientos documentos, buena parte de ellos historiales. Ninguna cantidad de pericia restituye el contexto de tantas anotaciones breves. Llega un punto en que el volumen del expediente deja de aumentar la información y empieza a aumentar solo las posibilidades de encontrar una frase desafortunada. La lección equivocada De la declaración de la psiquiatra se extrajo enseguida, en foros profesionales, una conclusión previsible: escribe cada nota como si algún día fuera a leerse en un tribunal. Es la lección equivocada, o al menos es la lección incompleta, y merece la pena decir por qué. Documentar a la defensiva no produce notas más claras; produce notas más largas, más vagas y más inútiles. El profesional que teme al abogado futuro escribe para no comprometerse: acumula fórmulas, evita valoraciones, describe sin concluir. El resultado es un texto blindado frente a la contradicción y, por eso mismo, incapaz de transmitir lo que el compañero del turno de noche necesita saber. Es además una lección estadísticamente absurda. La inmensa mayoría de las notas no se leerá jamás en un juicio; todas ellas se leerán, en cambio, en las horas siguientes, por alguien que tiene que tomar una decisión. Optimizar el documento para el lector improbable a costa del lector seguro es una mala asignación de esfuerzo, y encima empeora el riesgo que dice querer conjurar, porque las notas defensivas son las que peor sostienen una defensa: no demuestran que se pensara nada. El riesgo real de una nota ambigua no se materializa en la sala de vistas cinco años después. Se materializa esa misma noche, cuando otro profesional lee la anotación y decide, a partir de esa lectura, qué vigilancia necesita la paciente. El daño forense es un subproducto tardío de un daño asistencial que ya se produjo o estuvo a punto de producirse. La claridad de la historia clínica es una obligación de seguridad del paciente antes que una precaución jurídica, y quien la practica por la primera razón obtiene la segunda gratis. Puesto al revés: la nota que resistiría un contrainterrogatorio es la misma nota que el compañero de guardia habría entendido sin dudar. No hay dos estándares, y creer que los hay es el origen del problema. Qué se sigue de esto Para quien escribe historias clínicas, lo que la escena del juicio recomienda no es prosa forense, sino atención a los puntos concretos donde el estilo telegráfico se rompe. Las negaciones con alcance ambiguo son el caso de manual: basta repetir el adverbio o cambiar la coma por una conjunción para que la frase deje de admitir dos lecturas. También lo son las enumeraciones sin conjunción, los pronombres sin antecedente claro, los signos anotados sin especificar si se buscaron o simplemente no se observaron, y el texto heredado que nadie ha vuelto a verificar. Son pocos puntos, son identificables y no exigen escribir más, solo escribir con la conciencia de que la frase saldrá de la habitación. Para quien las lee en un procedimiento, la exigencia es tratar el documento como lo que es. Eso significa conocer sus condiciones de producción antes de argumentar sobre su literalidad: cuánto tiempo tuvo el autor, qué plantilla usó, qué campos se rellenan solos, qué significan las abreviaturas en ese servicio, si la hora que consta es la de la observación o la de la firma. Un contrainterrogatorio construido sobre una ambigüedad sintáctica puede ser eficaz y aun así estar equivocado, y la diferencia entre esas dos cosas no es un detalle técnico cuando lo que se dirime es la imputabilidad de alguien. La destreza forense consiste en explotar la ambigüedad; la honestidad intelectual consiste en saber cuándo la ambigüedad es del texto y cuándo es del lector. Y para las instituciones, la conclusión es la más incómoda, porque es la más cara. La mayoría de estas ambigüedades no nacen de la negligencia de un profesional concreto, sino de un sistema que le da siete minutos para documentar, un formulario que no encaja con lo que ha visto y un programa que arrastra el texto anterior por defecto. Se puede pedir a cada clínico que escriba mejor. Es más honesto reconocer que se le está pidiendo que compense, con cuidado individual, un problema de diseño que tiene responsables identificables y presupuesto conocido. Queda, al final, la coma. Aquella psiquiatra sabía lo que había querido decir y probablemente decía la verdad. El abogado leía lo que estaba escrito y también tenía razón. El jurado deliberó durante días sin ponerse de acuerdo y el juicio terminó sin veredicto: juicio nulo. Es un desenlace apropiado: una frase que admitía dos lecturas incompatibles acabó ante doce personas que tampoco pudieron elegir entre ellas. Nada de eso se habría evitado con una redacción más cuidadosa, pero la pregunta que importa nunca fue esa. La pregunta es qué entendió, en septiembre de 2022, quien leyó esa nota después.

Gemini Comentario a la Sentencia del Tribunal Supremo (Sala de lo Contencioso-Administrativo, Sección Tercera) núm. 789/2026, de 24 de junio de 2026 Un paciente quería saber quién había accedido a su historia clínica y que se le dieran todos los datos de identificación de cada uno de los profesionales. El Tribunal Supremo ha rechazado esta petición. En este post explico las implicaciones de esta sentencia, y a continuación describo los hechos y la argumentación del Tribunal. ¿Qué puede aprender un médico de esta sentencia? Primero: consultar la historia del paciente que uno atiende no es una cesión de datos. Es tratamiento interno, expresamente amparado por la Ley 41/2002. No genera, por sí mismo, obligación alguna de justificarse ante el paciente. Segundo: el nombre del profesional está protegido, pero de forma condicionada. La protección no es incondicional. La frase decisiva de la doctrina es «siempre que se acredite que el acceso se produjo por personal autorizado». La carga de demostrarlo recae sobre la institución, no sobre el paciente. Si el centro no puede acreditar que un acceso concreto fue realizado por personal autorizado y en el ejercicio de sus funciones, el escudo desaparece. Tercero: los registros de auditoría siguen siendo obligatorios y siguen siendo revisables. Esta sentencia no reduce en nada la trazabilidad; la presupone. Precisamente porque los servicios de salud pudieron revisar los logs y responder con detalle, el Supremo consideró satisfecho el derecho de acceso. Un centro que no llevara ese registro estaría en una posición mucho peor. Cuarto: existe una puerta abierta para el acceso indebido. La excepción del TJUE —cuando la identidad sea «indispensable para permitir al interesado ejercer efectivamente sus derechos»— está pensada para supuestos distintos del acceso asistencial ordinario. Si un paciente aporta indicios de que alguien ajeno a su asistencia curioseó su historia, la ponderación puede inclinarse en sentido contrario. Y en todo caso quedan abiertas otras vías que esta sentencia expresamente señala: la reclamación ante los órganos de gestión del servicio de salud, el expediente disciplinario y, en su caso, la vía penal por descubrimiento y revelación de secretos. Quinto: el deber de secreto no se toca. El artículo 18.6 de la Ley 41/2002 sigue vinculando a todo el personal que accede a la historia clínica en el ejercicio de sus funciones. Que el paciente no pueda obtener el nombre de quien consultó no significa que la consulta sea libre: significa que el control de su corrección se ejerce por el cauce institucional y no por vía de solicitud directa del interesado. Una cautela final. El recurrente había invocado normativa autonómica —el artículo 35 de la Ley extremeña 3/2005, y la legislación navarra— que reconoce expresamente el derecho a saber quién accedió, por qué y con qué uso. La sentencia no aborda de forma específica ese argumento en su fundamentación, de modo que la doctrina fijada se construye sobre el bloque RGPD–Ley 41/2002–LOPDGDD. Conviene, por tanto, comprobar si la comunidad autónoma en la que uno ejerce ha ampliado el estándar mínimo estatal, porque el marco práctico puede diferir de un servicio de salud a otro. 1. Por qué esta sentencia importa en la consulta Todos los sistemas de historia clínica electrónica dejan huella. Cada vez que un médico, un residente, una enfermera, un administrativo de admisión o un técnico del archivo abre la historia de un paciente, el sistema registra quién entró, cuándo y desde dónde. La pregunta que resuelve el Tribunal Supremo es sencilla de formular y muy incómoda de responder: cuando el paciente pide ver ese registro, ¿tiene derecho a que le den los nombres? La respuesta condiciona algo que afecta directamente a la práctica diaria: si el profesional que consulta una historia debe asumir que su nombre puede acabar en manos del paciente cada vez que este lo solicite, o si su identidad queda, en principio, protegida. El Supremo fija doctrina —es decir, sienta un criterio vinculante para casos futuros— y la respuesta es no, con matices importantes que conviene entender bien, porque no equivalen a una barra libre. 2. Los hechos Un paciente, D. Florentino, dirigió dos solicitudes de información: una al Servicio Aragonés de Salud y otra a la Conselleria de Sanidad Universal y Salud Pública de la Generalitat Valenciana. Lo que pedía no era un extracto genérico. Era un volcado exhaustivo del registro de auditoría de su historia: identificación nominal de cada persona que había accedido, tipo de acceso, origen, motivo, aplicación utilizada (incluida la dirección IP o el nombre del servicio desde el que se accedía), fecha, hora de inicio y de fin, duración total del acceso e incluso los accesos denegados. Incluía también los registros de acceso a los informes elaborados por los profesionales a través de la Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud (HCDSNS). Las respuestas fueron distintas: El Servicio Aragonés de Salud revisó los accesos del periodo comprendido entre junio de 2020 y junio de 2021 y le informó del resultado: constaba un acceso, el 27 de enero de 2021, realizado por personal de documentación clínica y archivos del Hospital Universitario Miguel Servet. Le explicó, además, que el derecho de acceso cubre los datos tratados, su origen y sus posibles cesiones, pero no alcanza a la identidad de las personas que, dentro de la propia organización, hayan podido consultarlos. El servicio valenciano fue más lejos: le detalló los accesos a su historia electrónica en el Hospital General de Valencia entre septiembre de 2018 y junio de 2021, indicando que todos eran accesos de consulta y especificando fecha, hora, nombre de la persona que consultó, motivo del acceso y servicio o unidad. Insatisfecho, el paciente reclamó ante la Agencia Española de Protección de Datos (AEPD). La Directora de la Agencia, por resolución de 1 de septiembre de 2021, inadmitió las quejas: no apreciaba indicios racionales de infracción, porque —razonaba— el derecho de acceso no es la vía para averiguar la identidad de terceros internos que hayan consultado la historia, ni un instrumento para evaluar si esos accesos estaban justificados. Esto último, añadía, corresponde a los órganos de gestión del propio servicio de salud. La Audiencia Nacional desestimó el recurso contra esa resolución (sentencia de 10 de enero de 2024). El paciente recurrió en casación y el Supremo admitió el recurso por interés casacional objetivo: es decir, no porque el caso concreto fuera especialmente grave, sino porque la cuestión carecía de doctrina consolidada y convenía que el Tribunal la fijara para todos. 3. Los dos relatos enfrentados La tesis del paciente Su argumento central se apoyaba en el artículo 15.1.c) del Reglamento General de Protección de Datos (RGPD), que reconoce al interesado el derecho a conocer «los destinatarios o las categorías de destinatarios a los que se comunicaron o serán comunicados los datos personales». Su lectura: dentro de "destinatarios" hay que incluir a los propios profesionales asistenciales y al personal de gestión de los centros que tratan esos datos. A partir de ahí sostenía que el artículo 18.3 de la Ley 41/2002 (que limita el acceso del paciente cuando perjudica la confidencialidad de terceros) choca frontalmente con el RGPD, y que negarle la información contradice el principio de transparencia. Añadía un argumento de derecho comparado interno: varias comunidades autónomas —citaba Extremadura, cuyo artículo 35 de la Ley 3/2005 reconoce expresamente el derecho a conocer quién ha accedido a los datos sanitarios, el motivo y el uso, y también Navarra— han ampliado el estándar mínimo estatal, lo que a su juicio demuestra que la Ley 41/2002 ha quedado desfasada. La tesis de la Abogacía del Estado La defensa de la Administración articuló cuatro ideas que conviene retener porque el Supremo las hace suyas casi en su totalidad: Consultar no es comunicar. El propio RGPD, al definir "tratamiento" en su artículo 4.2, enumera como operaciones distintas la consulta, la utilización y la comunicación. Cuando un médico abre la historia del paciente que está atendiendo no está comunicando datos a nadie: los está consultando y utilizando para el fin propio del fichero. La ley autoriza expresamente ese acceso. El artículo 16.1 de la Ley 41/2002 configura la historia clínica como instrumento destinado a garantizar una asistencia adecuada, y reconoce el acceso a los profesionales asistenciales que realizan el diagnóstico o el tratamiento. El 16.4 lo extiende al personal de administración y gestión, pero limitado a los datos relacionados con sus propias funciones. El nombre del profesional también es un dato personal protegido. Aquí no hay un derecho frente a nadie, sino dos derechos enfrentados: el del paciente a la transparencia y el del trabajador a la protección de sus datos. Hay que ponderar. El efecto disuasorio. Si cualquier acceso puede desembocar en una denuncia nominal que el profesional deba justificar individualmente, el resultado previsible es que el personal se retraiga de consultar la historia. Eso perjudicaría precisamente la finalidad para la que el fichero existe: la asistencia. 4. El razonamiento del Tribunal Supremo 4.1. Primer paso: el personal interno no es un "tercero" El Supremo separa dos cuestiones que a menudo se confunden. La primera es si el acceso de los profesionales es legítimo. Y la respuesta es que sí, sin discusión: el personal integrado en el servicio médico que atiende al paciente forma parte de la organización interna encargada del tratamiento de esos datos. Su acceso está expresamente autorizado por la ley, no constituye un acceso por terceros ni una cesión de datos, y por tanto no puede considerarse ilegítimo. La segunda —la que realmente se discute— es si el paciente, ejercitando su derecho de acceso, puede exigir la identidad de esos profesionales. 4.2. Segundo paso: "destinatario" no significa "empleado" Aquí el Supremo se apoya de manera decisiva en el Tribunal de Justicia de la Unión Europea, en particular en la sentencia de 22 de junio de 2023 (asunto C-579/21), dictada precisamente en un caso en el que un cliente de un banco quería saber qué empleados habían consultado sus datos. El punto de partida del TJUE es favorable al interesado: existe derecho a conocer los destinatarios concretos de los datos (así lo había establecido en el asunto Österreichische Post, C-154/21), y la finalidad de ese derecho es permitir al ciudadano verificar la licitud del tratamiento. Pero el TJUE introduce la distinción clave (apartado 73): los empleados del responsable del tratamiento no son "destinatarios" en el sentido del artículo 15.1.c) del RGPD cuando tratan datos bajo la autoridad de ese responsable y conforme a sus instrucciones. Traducido al hospital: el "responsable del tratamiento" es el servicio de salud o el centro sanitario, no el facultativo individual. El médico que abre la historia no es un tercero que recibe datos desde fuera; es la organización misma actuando. 4.3. Tercer paso: la ponderación El Supremo recuerda que la protección de datos no es un derecho absoluto: el considerando 63 del RGPD advierte de que el derecho de acceso «no debe afectar negativamente a los derechos y libertades de terceros», y el TJUE (apartados 79 y 80 de la sentencia citada) impone realizar una ponderación cuando el ejercicio del derecho de acceso choca con los derechos de otros. Debe optarse, siempre que sea posible, por modalidades que no lesionen a esos otros —pero, importante, esa ponderación nunca puede tener como resultado negarle toda la información al interesado. 4.4. La regla que resulta: el reparto entre el qué y el quién El apartado 83 de la sentencia europea contiene la fórmula que el Supremo aplica, y que conviene retener casi literalmente por su valor práctico: La información sobre las operaciones de consulta, con sus fechas y sus fines, sí debe facilitarse al interesado. La información relativa a la identidad de los empleados que realizaron esas operaciones bajo autoridad e instrucciones del responsable no, salvo que esa información sea indispensable para que el interesado pueda ejercer efectivamente sus derechos, y siempre teniendo en cuenta los derechos y libertades de esos empleados. Es decir: el paciente tiene derecho al qué, al cuándo y al para qué. No, por defecto, al quién. 4.5. Aplicación al caso Con esa vara de medir, el Supremo concluye que el paciente fue debidamente informado. Aragón le acreditó que el único acceso registrado en el periodo revisado lo realizó personal de documentación clínica y archivos del hospital, en ejercicio de sus funciones. Valencia le detalló fecha, hora, motivo, servicio y unidad de cada consulta —y, de hecho, también el nombre, más de lo que la doctrina exigía—. Quedó acreditado que todos los accesos se produjeron por personal médico o asistencial de los centros que le trataron, cumpliendo las previsiones legales y los protocolos de consulta establecidos. 5. La doctrina fijada y el fallo El Supremo responde a la cuestión casacional en estos términos: "El interesado no tiene derecho a conocer los datos de identidad del personal integrado en la organización sanitaria que ha accedido a su historial clínico o que ha contribuido a formarlo, siempre que se acredite que el acceso se produjo por personal autorizado integrado en esa organización responsable del tratamiento". En consecuencia, la inadmisión acordada por la AEPD encaja en el artículo 65.2 de la Ley Orgánica 3/2018, que le permite inadmitir reclamaciones que carezcan manifiestamente de fundamento, sean abusivas o no aporten indicios racionales de infracción. Fallo: se desestima el recurso de casación y no se imponen costas a ninguna de las partes, al no apreciarse temeridad ni mala fe. 6. Balance La sentencia resuelve un conflicto entre dos derechos legítimos con una solución de equilibrio bastante razonable: transparencia sobre el hecho del acceso, opacidad sobre la persona. El paciente puede saber que su historia fue consultada, cuándo, por qué motivo y desde qué servicio; lo que no obtiene, salvo justificación específica, es el nombre. El argumento que sostiene ese equilibrio es de política sanitaria más que estrictamente jurídico, y merece ser reconocido como tal: un derecho de acceso nominal e indiscriminado terminaría retrayendo al personal de consultar la historia por temor a tener que justificar individualmente cada apertura. Y una historia clínica que los profesionales dudan en abrir deja de cumplir la función para la que existe. Cabe una crítica: la protección descansa enteramente sobre la solidez de los controles internos. La sentencia traslada al paciente hacia los órganos de gestión del propio servicio de salud —es decir, hacia la misma organización cuyo personal sería objeto de la queja— para depurar accesos irregulares. Que ese cauce funcione bien es, en la práctica, la condición para que el equilibrio que el Supremo diseña resulte justo y no meramente formal.

Cualquier psiquiatra que trabaje en el sistema público habrá recibido derivaciones de atención primaria de mujeres jóvenes que han tenido un hijo hace pocos meses, en la derivación se suele plantear si la mujer padece depresión posparto. El lanzamiento de medicamentos para tratar específicamente esta patología ha hecho que se hable más del problema de la depresión posparto en ámbitos profesionales y en la población general. La tesis de este post es que la depresión posparto existe y es un problema tratable de primera magnitud, pero que las madres de hoy se enfrentan además a dificultades que las generaciones anteriores no tenían, y que esas dificultades no deberían catalogarse como depresión posparto porque son, sobre todo, problemas de conciliación. 1. Planteamiento Empecemos con una breve viñeta clínica. Una mujer de treinta y cuatro años acude a la revisión de las seis semanas. Duerme en tramos de noventa minutos desde hace mes y medio. Ha dejado de ver a sus amigas. No ha vuelto a correr, que era lo que hacía cuatro tardes por semana. Su pareja se reincorporó al trabajo hace quince días y vuelve a casa a las ocho. Ella tiene por delante unas semanas de permiso y después una decisión que lleva posponiendo: pedir reducción de jornada, con la merma salarial y de carrera que implica, o buscar una plaza de escuela infantil que no existe para menores de un año en su barrio. Llora casi todos los días. No disfruta de nada. Se siente culpable por no disfrutar. En la consulta le pasan un cuestionario de diez preguntas. Puntúa catorce. Le dicen que probablemente tenga depresión posparto y le ofrecen una derivación a salud mental. La tesis de este post es que en un número muy considerable de casos como el anterior —no en todos, y la matización es esencial— lo que se está diagnosticando no es una enfermedad afectiva sino la traducción sintomática de un conflicto material perfectamente identificable: la imposibilidad práctica de sostener la vida que se llevaba antes ahora que hay una criatura de por medio, en un entorno social, laboral y urbano diseñado como si esa criatura no existiera. Dicho de forma más incómoda: hemos construido una categoría clínica que absorbe y neutraliza un problema social. La mujer que no puede conciliar recibe un diagnóstico en lugar de un permiso, una red o un reparto de tareas. No se trata de negar que exista la depresión posparto. Existe, se cobra vidas y su infradiagnóstico es un problema real y grave. Se trata de discutir su extensión, su marco explicativo por defecto y, sobre todo, las consecuencias de que el primer lenguaje disponible para nombrar el malestar de una recién parida sea el lenguaje del trastorno. 2. Genealogía de una categoría Conviene recordar que la depresión posparto es un objeto clínico reciente y de contornos inestables. Louis-Victor Marcé publicó en 1858 su tratado sobre las enfermedades mentales de las puérperas, pero durante más de un siglo lo que se describió bajo ese rótulo fue fundamentalmente la psicosis puerperal: un cuadro raro —la revisión sistemática de VanderKruik y colaboradores sitúa la incidencia entre 0,89 y 2,6 casos por cada mil partos, en línea con la cifra clásica de uno a dos por mil—, de instauración brusca, con alucinaciones, delirio y riesgo vital, cuya realidad clínica nadie discute. La depresión posparto en el sentido actual —un cuadro depresivo no psicótico, prevalente, cribable en atención primaria— es una construcción de la segunda mitad del siglo XX que se consolida en los años ochenta. Dos hechos de esa consolidación merecen atención. El primero es que el DSM nunca ha reconocido la depresión posparto como entidad autónoma. Lo que existe es un especificador: el DSM-IV introdujo «con inicio en el posparto» y el DSM-5 lo sustituyó por «con inicio en el periparto», ampliando la ventana para incluir también el embarazo. Es decir, la nosología oficial dice que se trata de un episodio depresivo mayor que resulta que ocurre en un momento determinado. La ventana temporal que fija el manual es de cuatro semanas tras el parto, un umbral que la propia práctica clínica y la investigación desbordan sistemáticamente, trabajando con horizontes de seis meses o un año. Esa discrepancia no es un detalle técnico. Si el criterio fuese estrictamente endocrino —la caída abrupta de estrógenos y progesterona en las horas siguientes al alumbramiento—, la ventana estrecha tendría sentido fisiológico. Que la clínica necesite estirarla hasta los doce meses indica que lo que se está capturando no se agota en esa caída, sino que se extiende justamente por el periodo en que se juega la reorganización completa de la vida. El segundo hecho es la centralidad de un instrumento concreto. La Escala de Depresión Posnatal de Edimburgo, publicada por Cox, Holden y Sagovsky en 1987, es hoy la herramienta hegemónica: según el recuento que hacen Hahn-Holbrook y colaboradores sobre las revisiones sistemáticas previas, alrededor de siete de cada diez estudios de prevalencia la emplean. Es un cuestionario autoadministrado de diez ítems. Pregunta, entre otras cosas, si la mujer ha podido reírse y ver el lado divertido de las cosas, si ha disfrutado anticipando cosas, si se ha culpado innecesariamente cuando algo salía mal, si ha estado ansiosa o preocupada sin motivo, si las cosas la han desbordado, si ha tenido dificultad para dormir por sentirse infeliz, si ha llorado. Léase de nuevo esa lista pensando en la mujer del primer párrafo. Prácticamente todos los ítems describen respuestas proporcionadas a su situación. No ha podido reírse: lleva seis semanas sin una conversación adulta que no verse sobre tomas y pañales. No ha disfrutado anticipando cosas: lo que anticipa es una decisión laboral que va a empeorar su vida en cualquiera de sus dos ramas. Las cosas la han desbordado: la desbordan objetivamente. Ha tenido dificultad para dormir: tiene un lactante. El punto crítico es este: la EPDS mide malestar, no causa. Es un termómetro, no un diagnóstico etiológico. Un termómetro es un instrumento excelente y no hay que despreciarlo; pero si el único termómetro disponible viene con la palabra "depresión" impresa en el nombre, se produce un deslizamiento silencioso entre detectar sufrimiento y atribuirlo a una patología del ánimo. La escala fue diseñada precisamente para no confundir síntomas somáticos de la depresión con el estado normal del puerperio —por eso omite los ítems de apetito, peso y cambios de sueño que sí incluyen el PHQ-9, el Beck o el Hamilton, y tampoco pregunta por la fatiga; el único ítem que menciona el dormir lo condiciona al estado de ánimo, «tan infeliz que he tenido dificultad para dormir»—, lo cual demuestra que sus autores eran conscientes del problema. Pero la solución que adoptaron desplaza el peso hacia los ítems cognitivo-afectivos, y esos ítems son exactamente los que una situación de sobrecarga estructural sin salida activa con toda naturalidad. 3. La materialidad del posparto contemporáneo Antes de discutir qué es la depresión posparto, hay que describir con precisión sobre qué se está superponiendo el diagnóstico. Enumero los elementos que definen el escenario objetivo de una mujer española de clase media que ha parido hace tres meses. Ninguno de ellos es psicológico. Privación de sueño crónica. Un lactante de menos de seis meses se despierta varias veces por noche. Cuando existe lactancia materna, la asimetría es estructural: la madre es la única que puede responder a la toma nocturna. Se acumulan así, mes tras mes, déficits de sueño en un rango que en cualquier otro contexto —conducción, quirófano, aviación— se consideraría incompatible con el funcionamiento seguro. La privación de sueño produce, por sí sola, labilidad emocional, irritabilidad, deterioro de la concentración, anhedonia y pensamiento rumiativo. Es decir: produce el cuadro entero. La brecha entre lo que se recomienda y lo que se financia. La OMS recomienda lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses de vida, criterio fijado en la resolución WHA54.2 de la Asamblea Mundial de la Salud (2001) y recogido en la Estrategia mundial para la alimentación del lactante y del niño pequeño (2003). En España, tras la reforma de 2025 —el Real Decreto-ley 9/2025—, el permiso por nacimiento y cuidado del menor asciende a diecinueve semanas retribuidas por progenitor, de las cuales diecisiete deben disfrutarse en el primer año y dos pueden diferirse hasta los ocho años. Es una mejora sustancial respecto a las dieciséis semanas anteriores, y sitúa a España en la franja alta europea en igualdad de permisos. Pero diecisiete semanas son menos de cuatro meses. La distancia entre la recomendación sanitaria y la cobertura material sigue existiendo, y esa distancia la cubre la mujer con su cuerpo, su tiempo o su renuncia. Se le pide un comportamiento y se le niegan las condiciones para ejecutarlo. Después se le pregunta si se siente culpable. El vacío del 0-3. La escolarización pública en el primer ciclo de educación infantil es desigual, insuficiente en muchos territorios y prácticamente inexistente para menores de un año. Entre el final del permiso y la primera plaza disponible se abre un hueco que se rellena de tres maneras: abuelas, dinero o renuncia laboral de la madre. Las tres opciones tienen costes, y las tres los pagan mayoritariamente mujeres. El reparto desigual. Las encuestas de empleo del tiempo —en España, la Encuesta de Empleo del Tiempo del INE— muestran de forma consistente que, incluso en parejas de dobles ingresos y con discursos igualitarios explícitos, la llegada del primer hijo reintroduce una división del trabajo doméstico marcadamente tradicional. En España las cifras son inequívocas: según los datos de la Seguridad Social, de las 54.639 excedencias por cuidado de hijo, menor acogido o familiar registradas en 2025, el 83,1 % correspondieron a mujeres; el Instituto de las Mujeres cifraba en el 86,9 % la proporción de mujeres entre quienes tomaron excedencia específicamente por cuidado de hijas e hijos en 2023. Las reducciones de jornada siguen un patrón semejante. A esto se suma la llamada carga mental: no solo ejecutar las tareas, sino ser quien las planifica, recuerda, supervisa y delega. Es un trabajo invisible, continuo y cognitivamente agotador, y su distribución es todavía más asimétrica que la del trabajo visible. La penalización por maternidad. La economía laboral ha documentado con precisión el fenómeno del child penalty: los trabajos de Kleven, Landais y Søgaard con datos daneses, y la comparación posterior de Kleven y colaboradores en seis países de tres continentes, muestran que las trayectorias salariales de hombres y mujeres son prácticamente idénticas hasta el nacimiento del primer hijo, momento en el cual las de ellas se desploman y no se recuperan. La brecha de género contemporánea es, en muy buena medida, una brecha de maternidad. Una mujer en el posparto no está simplemente cansada: está viendo en tiempo real cómo se cierra su horizonte profesional, y lo sabe. La desaparición de la red. Casi todas las culturas históricas han rodeado el puerperio de un dispositivo colectivo de cuidado: la cuarentena, el zuo yuezi chino, la sanhujori coreana, las visitas rituales, la presencia obligada de mujeres de la familia durante semanas. La forma contemporánea occidental del puerperio —una mujer sola en un piso con un bebé, entre las nueve de la mañana y las ocho de la tarde— es históricamente insólita. Carolina del Olmo lo formuló con una pregunta que se convirtió en título: ¿Dónde está mi tribu? El aislamiento no es una percepción subjetiva de la puérpera; es una descripción literal de su jornada. La ideología de la maternidad intensiva. Sharon Hays describió en 1996 las "contradicciones culturales de la maternidad": la exigencia simultánea de que la madre sea una trabajadora plenamente disponible y competitiva, y una cuidadora entregada, centrada en el niño, guiada por expertos y emocionalmente absorbente. Las dos normas son individualmente exigentes y conjuntamente imposibles. La mujer que las internaliza no falla por debilidad: falla porque el sistema de exigencias es contradictorio por diseño. Y como no puede fallar en una contradicción sin sentirse responsable, se siente responsable. El parto mismo. A esto se añade, en un porcentaje nada desdeñable de casos, una experiencia de parto vivida como traumática: intervenciones no consentidas o mal explicadas, cesáreas de urgencia, separación del recién nacido, trato despersonalizado. La literatura sobre estrés postraumático perinatal es sólida: el metaanálisis de Dikmen Yildiz, Ayers y Phillips, sobre 59 estudios y más de 24.000 mujeres, sitúa la prevalencia en torno al 4 % en muestras comunitarias y cerca del 18 % en poblaciones de riesgo. Sus cuadros se solapan clínicamente con la depresión, pero su etiología es un acontecimiento, no una química. 4. La coincidencia sospechosa Pongamos ahora en dos columnas los criterios del episodio depresivo mayor y los efectos previsibles del escenario descrito. Ánimo deprimido la mayor parte del día. ¿Deprimido o triste? La tristeza sostenida ante una pérdida real —de autonomía, de sueño, de identidad profesional, de vida social, de cuerpo reconocible— es una respuesta adecuada, no un síntoma. La psiquiatría eliminó en el DSM-5 la exclusión por duelo precisamente porque le resultaba difícil distinguir el duelo de la depresión. El posparto contiene un duelo real, del que casi nadie habla, por la vida anterior. Nombrarlo no es patologizarlo; patologizarlo es lo que hacemos ahora. Anhedonia: pérdida de interés o placer en actividades antes placenteras. Aquí la confusión es máxima. La mujer del ejemplo no ha perdido el interés en correr: ha perdido la posibilidad de correr. La distinción es enorme y el cuestionario no la captura. Un cuestionario que pregunta "¿ha disfrutado usted de las cosas que solía disfrutar?" no discrimina entre incapacidad de disfrutar y ausencia de oportunidad. Si a un preso se le pregunta si ha disfrutado paseando por el campo, su respuesta negativa no indica anhedonia. Fatiga o pérdida de energía. Trivialmente explicable por la privación de sueño y el trabajo físico continuo. La EPDS lo excluye deliberadamente; los criterios DSM no. Insomnio o hipersomnia. Ídem, y en dirección opuesta: el sueño de la madre está determinado por el del bebé, no por su estado de ánimo. Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva. La culpa materna es una producción cultural sistemática, no un síntoma. Se le ha dicho a esta mujer que la lactancia es lo mejor, que el colecho es peligroso o imprescindible según a quién pregunte, que los primeros mil días determinan el cerebro de su hijo, que debería disfrutar de esta etapa irrepetible, y también que no debe descuidar su carrera ni su relación de pareja ni su cuerpo. Que sienta culpa "excesiva" es lo esperable; lo raro sería lo contrario. El calificativo "excesiva" presupone un patrón de exigencia razonable que en este caso no existe. Disminución de la capacidad de concentración. Efecto directo y bien documentado de la deuda de sueño. Deterioro funcional significativo. Este criterio, que es el que suele decidir el diagnóstico, resulta casi inaplicable aquí. ¿Deterioro respecto a qué línea base? El rol social de la mujer se ha transformado radicalmente en cuestión de días. No puede trabajar como antes porque no está trabajando; no puede relacionarse como antes porque no puede salir; no puede autocuidarse como antes porque no dispone de tiempo propio. Todo su funcionamiento se ha "deteriorado" por razones que no tienen que ver con su psiquismo. De los nueve criterios operativos del episodio depresivo mayor, al menos seis se explican en el posparto por causas ambientales suficientes. Un instrumento diagnóstico cuyos criterios son satisfechos por las condiciones normales del contexto en que se aplica tiene, por construcción, una especificidad baja. No está midiendo lo que cree medir. Solo dos elementos del cuadro resisten esta reducción: la ideación suicida o de muerte, y los pensamientos intrusivos de daño al bebé. Volveré sobre ellos, porque son precisamente los que marcan la frontera clínica que no debe difuminarse. 5. Lo que dice la epidemiología Si la hipótesis biológica fuerte fuese correcta —la depresión posparto como consecuencia de un desplome hormonal universal en mujeres con sensibilidad diferencial— cabría esperar una prevalencia razonablemente estable entre poblaciones. El parto es el mismo en Santiago de Chile y en Singapur. No es lo que se observa. El metaanálisis de Hahn-Holbrook, Cornwell-Hinrichs y Anaya, publicado en Frontiers in Psychiatry (vol. 8, artículo 248) y difundido en febrero de 2018, que agregó 291 estudios de 56 países y cerca de 300.000 mujeres, encontró una prevalencia global agrupada en torno al 17,7 %, pero con una heterogeneidad entre países extraordinaria: desde alrededor del 3 % en Singapur hasta cerca del 38 % en Chile. Una variación de más de diez veces. Y lo decisivo es el análisis de meta-regresión: los países con mayor desigualdad de renta, mayor mortalidad materna, mayor mortalidad infantil y mayor proporción de mujeres en edad fértil trabajando cuarenta o más horas semanales presentaban tasas significativamente más altas. En conjunto, esos factores económicos y de salud materno-infantil daban cuenta de aproximadamente el 73 % de la variación entre naciones. El índice de Gini por sí solo explicaba en torno al 41 %; la proporción de mujeres con jornadas de cuarenta o más horas, alrededor del 31 %. Ese dato merece detenerse. La desigualdad económica de un país predice mejor su tasa de depresión posparto que cualquier variable biológica conocida. Y una de las variables con mayor poder explicativo es, literalmente, cuántas horas trabajan las mujeres de esa sociedad. Es difícil imaginar un hallazgo que apunte de forma más directa a la conciliación como mecanismo causal. Conviene ser honesto sobre las limitaciones. Una parte de esa variación puede deberse a diferencias en cómo se expresa y se reporta el malestar en distintas culturas, al momento en que se administra la escala, o al efecto de las condiciones económicas sobre la depresión en general y no específicamente sobre la posparto. Pero incluso concediendo todo eso, la magnitud de la heterogeneidad es incompatible con un modelo puramente endocrino. La actualización de 2023 del mismo equipo, que amplía la muestra a 412 estudios de 46 países, mantiene tanto la prevalencia agregada como la enorme dispersión entre naciones. La evidencia converge desde otra dirección. El metaanálisis clásico de Cheryl Beck sobre predictores de depresión posparto, y los trabajos de O'Hara y Swain que lo precedieron, identificaron sistemáticamente como factores de mayor peso: depresión o ansiedad durante el embarazo, estrés vital, estrés asociado al cuidado del bebé, falta de apoyo social, calidad de la relación de pareja, baja autoestima y nivel socioeconómico. Obsérvese la composición de esa lista. Salvo dos —el antecedente psiquiátrico, que sí apunta a vulnerabilidad individual, y la autoestima, que es un rasgo y no una circunstancia—, todos los demás son descripciones del entorno. "Falta de apoyo social" y "estrés por el cuidado del bebé" no son rasgos de la mujer: son propiedades de su entorno. La investigación lleva cuarenta años señalando lo social y la práctica clínica sigue interpretándolo como factores de riesgo de una enfermedad, en lugar de como la enfermedad misma del entorno. Existe además un gradiente socioeconómico robusto: las mujeres pobres, migrantes, monoparentales, en empleo precario o sin permiso remunerado presentan tasas notablemente superiores. Si el fenómeno fuese fundamentalmente hormonal, el gradiente sería inexplicable. Si es fundamentalmente de recursos, es exactamente lo que se predice. Conviene señalar aquí un resultado del propio metaanálisis que corre en contra de lo que estoy defendiendo: las políticas nacionales de permiso de maternidad, retribuidas o no, no predijeron la prevalencia de depresión posparto entre países. Es un dato que merece explicación, no silencio. La variable que Hahn-Holbrook y su equipo pudieron medir era la duración legal del permiso en un número reducido de países, no su retribución efectiva ni su uso real; comparar la letra de la ley entre naciones con estructuras de cuidado radicalmente distintas es un instrumento demasiado burdo para captar el efecto. Cuando se desciende del agregado nacional al dato individual y al diseño cuasiexperimental, el panorama cambia. La revisión sistemática de Heshmati, Honkaniemi y Juárez en The Lancet Public Health, sobre cuarenta y cinco estudios de catorce países, concluye que el permiso parental protege la salud mental materna en el posparto, y que el efecto aparece sobre todo cuando el permiso es retribuido y dura al menos dos o tres meses. El registro danés, explotando mediante discontinuidad en la regresión la ampliación de seis semanas de 1984, encuentra una reducción del riesgo de recibir un diagnóstico psiquiátrico que persiste hasta dos décadas, y concentrada en las mujeres de menor nivel educativo, menor renta y sin pareja en el momento del parto. En el terreno no legislativo, la revisión Cochrane de Dennis y Dowswell sobre veintiocho ensayos aleatorizados y casi diecisiete mil mujeres encuentra una reducción modesta del riesgo de depresión posparto con intervenciones psicosociales, entre las que destacan la visita domiciliaria por profesionales y el apoyo telefónico entre iguales; el efecto, eso sí, no se mantenía más allá de las veinticuatro semanas. Son intervenciones que no tocan ningún receptor: solo cambian las condiciones. 6. La prueba contrafactual Propongo un criterio para discriminar entre las dos hipótesis, aplicable en la práctica clínica y no meramente retórico. Tomemos a una mujer que puntúa por encima del umbral en la EPDS a los tres meses del parto. Preguntémonos: si esta mujer dispusiera durante los próximos dos meses de (a) siete horas de sueño consolidado la mayoría de las noches, mediante relevo nocturno; (b) veinte horas semanales de cuidado externo fiable; (c) una pareja que asumiera la mitad real de la carga, incluida la mental; (d) certeza sobre su reincorporación laboral sin penalización; (e) contacto regular con adultos de su elección; y (f) tiempo propio no negociable para al menos una de las actividades que estructuraban su identidad previa, ¿remitiría el cuadro? Si la respuesta es sí —y mi conjetura, apoyada en lo que se observa cuando estas condiciones se dan de forma espontánea, es que en una fracción muy amplia de casos lo sería—, entonces lo que teníamos delante no era una depresión, sino una situación insostenible produciendo los síntomas que cualquier situación insostenible produce. Si la respuesta es no, si persisten la anhedonia, la desesperanza, la ideación de muerte o la incapacidad de vincularse con el bebé aun con las condiciones resueltas, entonces estamos ante un trastorno afectivo que requiere tratamiento específico y que merece toda la atención clínica disponible. La objeción evidente es que esta prueba es en la práctica irrealizable, porque casi ninguna mujer puede acceder a ese paquete de condiciones. Cierto. Pero esa objeción es, en realidad, la confirmación del argumento: si el criterio para descartar la etiología social es inaplicable porque la sociedad no ofrece las condiciones que permitirían descartarla, entonces cada diagnóstico emitido en ausencia de esa prueba se emite sobre una base incierta. Estamos diagnosticando enfermedad en un entorno que hace imposible verificar si hay enfermedad. Hay, sin embargo, una versión débil y practicable de la prueba: incorporar al cribado una evaluación sistemática de condiciones materiales. Preguntar cuántas horas duerme, quién se levanta por la noche, cuántas horas al día pasa sola con el bebé, cuánto queda de permiso, qué pasará después, cómo se reparte el trabajo doméstico, con cuántos adultos ha hablado esta semana, si hay dinero. Y hacerlo antes de puntuar la escala, no después. Ninguna de esas preguntas está en la EPDS. 7. Por qué importa la confusión Podría objetarse que el debate es nominalista: si la mujer sufre y el diagnóstico le da acceso a ayuda, ¿qué más da cómo se llame? Da mucho, por al menos cinco razones. Primera: la individualización de un problema colectivo. El diagnóstico traslada la localización del problema desde la organización social hacia el interior de una mujer concreta. Lo que era un fallo de diseño —permisos cortos, ausencia de plazas de 0-3, jornadas incompatibles, reparto desigual— se convierte en una avería personal. Y una avería personal no genera demandas políticas: genera consultas. Es un mecanismo de despolitización de enorme eficiencia, y no requiere que nadie lo diseñe deliberadamente; basta con que la única puerta abierta cuando una mujer dice "no puedo más" sea la del sistema sanitario. Segunda: el tratamiento devuelve a la persona al mismo lugar. Un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina puede aliviar síntomas. Una psicoterapia puede ayudar a gestionar la culpa. Pero ni uno ni otra generan horas de sueño, plazas de escuela infantil ni corresponsabilidad. La intervención mejora la tolerancia al problema sin tocar el problema. En el peor de los casos funciona como un dispositivo que hace soportable lo insoportable y, por tanto, lo perpetúa. Silvia Federici lo formuló en 1975 en términos que hoy suenan incómodamente actuales al llamar a las neurosis y los suicidios enfermedades profesionales del ama de casa; y la historia de los psicofármacos de aquella época, que han reconstruido David Herzberg y Andrea Tone, muestra cómo el mercado del meprobamato y el diazepam se construyó sobre el malestar de mujeres a las que se pedía sostener una vida doméstica que no se sostenía. El «mother's little helper» que los Rolling Stones cantaron en 1966 no era una metáfora. Tercera: la culpa se duplica. Una mujer que se siente incapaz de sostener una situación objetivamente insostenible recibe, con el diagnóstico, la información de que el problema es ella. Al agotamiento se le añade la vergüenza de ser una madre enferma, y a menudo el miedo —no siempre infundado— a que se cuestione su capacidad para cuidar. El diagnóstico, pensado para aliviar, puede añadir una capa de sufrimiento. Cuarta: hay un precedente histórico que debería inquietarnos. La medicina ha convertido repetidamente el malestar femenino ante condiciones de vida restrictivas en categorías clínicas: la histeria decimonónica, la neurastenia, la "cura de reposo" que Charlotte Perkins Gilman relató en El papel pintado amarillo. Betty Friedan describió en 1963 "el problema que no tiene nombre" —el vacío de las amas de casa suburbanas— y documentó cómo se respondía a él con sedantes y psicoanálisis en lugar de con trabajo, estudios y vida propia. Autoras como Ann Oakley, Paula Nicolson y Verta Taylor han sostenido desde los años ochenta y noventa que la depresión posparto es el capítulo contemporáneo de esa misma serie. La carga de la prueba, dado el historial, no debería recaer sobre quien sospecha. Quinta: hay incentivos que empujan en una sola dirección. Que un problema se defina como enfermedad individual resulta económicamente conveniente para más de un actor. Para el empleador, porque la alternativa —permisos largos, jornadas flexibles, sustituciones— es cara. Para el Estado, porque una receta cuesta infinitamente menos que una red de escuelas infantiles públicas. Y para la industria farmacéutica, que en los últimos años ha desarrollado y comercializado tratamientos específicos para la depresión posparto —la brexanolona, aprobada por la FDA estadounidense en marzo de 2019, y la zuranolona, aprobada el 4 de agosto de 2023 como primer y único tratamiento oral específico—, con precios elevados y una campaña de sensibilización asociada que, siendo en parte legítima y útil, también amplía el mercado. El caso de la brexanolona es ilustrativo del peso de los factores no clínicos: según el Clinical Practice Update del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, su autorización se retiró el 14 de abril de 2025 a petición del propio fabricante, por la complejidad logística y el coste del tratamiento, y por reorientación estratégica hacia el nuevo fármaco oral. No hace falta postular conspiración alguna: basta con observar que cuando existe un fármaco para una categoría, la categoría tiende a expandirse. 8. Objeciones serias Una tesis de este tipo puede volverse peligrosa si se sostiene sin matices. Expongo las objeciones más fuertes en su mejor versión. La biología no es un decorado. El descenso de estrógenos y progesterona tras el alumbramiento es una de las transiciones endocrinas más abruptas de la fisiología humana. El experimento de Bloch y colaboradores en el año 2000 —que reprodujo farmacológicamente el ciclo hormonal del embarazo y el parto en mujeres no gestantes— mostró que quienes tenían antecedentes de depresión posparto desarrollaban síntomas afectivos al retirar las hormonas, mientras que las mujeres sin antecedentes no. Esto sugiere un subgrupo con sensibilidad diferencial real a los cambios hormonales. La eficacia de la brexanolona y la zuranolona, moduladores alostéricos de receptores GABA-A derivados de la alopregnanolona (metabolito de la progesterona), apunta en la misma dirección; el hecho de que la primera se haya retirado del mercado no invalida sus resultados en los ensayos. Hay biología aquí, y no es marginal. Existen casos que la tesis no explica. Hay mujeres con permisos largos, parejas corresponsables, dinero, red familiar y sueño razonable que desarrollan depresiones posparto graves. Y hay mujeres en condiciones materiales atroces que no la desarrollan. Si las condiciones fuesen suficientes, no habría ni unas ni otras. La tesis social explica la distribución poblacional mucho mejor que los casos individuales. El riesgo del infradiagnóstico es asimétrico y grave. Este es el punto que más obliga a la prudencia. En varios países con registros de calidad, incluido el Reino Unido a través del sistema MBRRACE-UK, el suicidio es de forma persistente la primera causa de muerte materna en el periodo que va de las seis semanas al año tras el parto. En el informe de 2025, referido a 2021-2023, las causas psiquiátricas en conjunto —suicidio y consumo de sustancias— representaron el 34 % de las muertes maternas de ese periodo. Un discurso que se popularice como "no estás deprimida, es el sistema" puede llegar a mujeres que sí necesitan tratamiento urgente y ofrecerles una razón para no buscarlo. La psicosis puerperal, en particular, es una urgencia psiquiátrica en la que las horas cuentan. La sofisticación crítica no debe traducirse jamás en retraso asistencial. Cualquier defensa de esta tesis que no incorpore esta advertencia en primer plano es irresponsable. La dicotomía es falsa. El marco estándar en psiquiatría contemporánea no es "biológico o social", sino diátesis-estrés: una vulnerabilidad de base —genética, endocrina, biográfica— que se expresa o no en función de la carga ambiental. En ese marco, la tesis de este post no compite con la explicación biológica, sino que especifica de qué está hecho el estresor. Y esto, lejos de debilitar el argumento, lo refuerza en su versión útil: si la vulnerabilidad no es modificable a corto plazo y el estresor sí lo es, la palanca de intervención más eficiente a escala poblacional es la palanca social. El diagnóstico abre puertas. En sistemas sanitarios y laborales reales, el diagnóstico es la llave que da acceso a bajas, terapia, atención y comprensión del entorno. Sin él, muchas mujeres no obtendrían nada. Esto es cierto y no es una objeción menor: mientras no existan vías de acceso a apoyo que no pasen por la patologización, retirar la etiqueta empeoraría la vida de mujeres concretas. La conclusión razonable no es dejar de diagnosticar, sino construir esas vías alternativas antes de estrechar la categoría. Estas objeciones obligan a reformular la tesis en su versión defendible: no que la depresión posparto no exista, sino que la categoría está sobreextendida, que su marco explicativo por defecto invierte el orden causal en una proporción sustancial de casos, y que el efecto agregado de esa inversión es convertir una demanda social legítima en una demanda asistencial individual. 9. Qué se seguiría de tomar en serio el argumento Si la tesis es correcta, aunque solo lo sea parcialmente, tiene consecuencias prácticas concretas. Cribado bidimensional. Ningún cribado posparto debería administrarse sin una evaluación paralela y sistemática de condiciones materiales: sueño, soledad diurna, reparto de tareas, situación del permiso, expectativa de reincorporación, disponibilidad de cuidado, situación económica, apoyo de la pareja. Una puntuación alta en la EPDS acompañada de un entorno objetivamente insostenible pide una respuesta distinta a la misma puntuación en un entorno resuelto. Hoy ambas reciben la misma derivación. Prescripción social como primera línea. En el subgrupo mayoritario, la intervención de elección no es farmacológica: es relevo nocturno, ayuda doméstica financiada, grupos presenciales de crianza, visita domiciliaria por matrona, incorporación a redes de madres. Existen modelos —los sistemas de visita posnatal de los países nórdicos, los programas de acompañamiento comunitario— cuya eficacia preventiva está documentada en la revisión Cochrane citada más arriba, con la cautela de que el efecto tiende a diluirse a partir del sexto mes. Su coste comparado con el de la cronificación está mucho menos estudiado de lo que convendría. Permisos largos, iguales, intransferibles y remunerados al cien por cien. La equiparación española es un avance real y sus efectos sobre el reparto merecen seguimiento. Pero mientras la recomendación sanitaria de lactancia exclusiva sea de seis meses y el permiso de la madre sea de menos de cuatro, la brecha seguirá cubriéndose con malestar femenino. La intransferibilidad importa tanto como la duración: los permisos transferibles los acaba usando ella. Universalización del 0-3. Es, en mi opinión, la medida individual con mayor impacto potencial sobre la salud mental materna, y no se discute en esos términos casi nunca. Nombrar la transición sin patologizarla. La antropóloga Dana Raphael acuñó en 1973 el término matrescencia para designar el proceso de transformación identitaria que atraviesa una mujer al convertirse en madre, en analogía con la adolescencia. La analogía es fértil: nadie diagnostica de trastorno a un adolescente por atravesar una crisis de identidad, porque disponemos de un nombre no clínico para ese proceso. Del posparto carecemos de ese nombre. Y donde falta un vocabulario no patológico para nombrar una experiencia difícil, el vocabulario clínico ocupa el vacío por defecto. 10. Conclusión El argumento de este post puede resumirse en una asimetría. Cuando una mujer recién parida llora todos los días, no duerme, no disfruta de nada y se siente incapaz, disponemos de un aparato conceptual, institucional y farmacológico muy desarrollado para interpretar eso como una alteración de su estado de ánimo. No disponemos de casi nada para interpretarlo como lo que a menudo es: la respuesta previsible de una persona sana a una situación que hemos organizado para que sea insostenible, y que después le pedimos que sostenga en silencio y con gratitud. La epidemiología comparada es difícil de explicar de otro modo. Que la desigualdad de renta y las horas trabajadas por las mujeres de un país predigan su tasa de depresión posparto mejor que cualquier marcador biológico conocido no es un dato accesorio: es el dato central. Que la prevalencia varíe diez veces entre países donde la fisiología del parto es idéntica dice algo que ningún modelo hormonal puede acomodar. Nada de esto autoriza a desmantelar la categoría ni a desatender a quien sufre. Existe la depresión posparto, existe la psicosis puerperal, existe el suicidio materno, y el infradiagnóstico mata. Una mujer que se reconozca en estas páginas y esté sufriendo debe buscar ayuda profesional exactamente igual que si este texto no existiera: la crítica al marco no es una indicación clínica, y quien está mal necesita que alguien la escuche antes que una teoría sobre por qué está mal. Lo que sí se sigue es una exigencia de honestidad en el orden de las preguntas. Antes de preguntar a una mujer qué le pasa, deberíamos preguntarle qué le está pasando. Antes de medir sus síntomas, deberíamos medir sus horas de sueño, su soledad, su dinero y su permiso. Y cuando la suma de esas cifras baste para explicar el cuadro, deberíamos tener el coraje de decir que el diagnóstico no le corresponde a ella. Porque hay una diferencia decisiva entre una mujer enferma y una mujer a la que se le está pidiendo lo imposible. La primera necesita tratamiento. La segunda necesita que dejemos de pedírselo. Referencias Fuentes clínicas y epidemiológicas American College of Obstetricians and Gynecologists (2025). 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Madrid: Ministerio de Igualdad. Nota. En el apartado 7 se alude a El papel pintado amarillo (The Yellow Wallpaper, 1892) de Charlotte Perkins Gilman, publicado originalmente en The New England Magazine, y a la canción «Mother's Little Helper» (The Rolling Stones, Aftermath, Decca, 1966). Ambas se citan como referencias culturales ilustrativas, no como fuentes académicas.

La próxima edición del Máster en Psiquiatría Legal de la Universidad Complutense de Madrid comenzará en Septiembre de 2027 y terminará en Junio de 2029. El periodo de preinscripción empezará en Febrero de 2027. El Máster tiene un contenido de 60 créditos ECTS, 30 créditos en cada curso académico. Las personas que estén interesadas en cursar el Máster, y que cumplan los requisitos para ser admitidos, tiene que enviar un correo electrónico al Director del Máster en masterpsiquiatrialegal@gmail.com . En este correo tienen que comunicar su interés en cursar el Máster. Sus datos serán recogidos y se les enviará un aviso cuando comience el periodo de preinscripción en Febrero de 2027. La docencia del Máster es mayoritariamente online, de forma síncrona, mediante la plataforma Zoom, o similar. Habrá cuatro sesiones presenciales, de tres días de duración cada una en jueves, viernes y sábado) que se celebrarán en Madrid. El resto de la docencia de fines de semana se hará por videoconferencia con control de asistencia similar al que se hace presencialmente. Las sesiones presenciales serán en Septiembre 2027, Junio 2028, Septiembre 2028, y Junio 2029. Todas las clases, sesiones y seminarios del Máster (presenciales y online) quedarán grabados y se podrá acceder a ellos a través del Campus Virtual (Moodle). La docencia online se impartirá en fines de semana, empezando el viernes a las 16:15, y terminando a las 20:30. El sábado empezará a las 9:00 y terminará a las 15:00. Habrá dos pausas, una de media hora y otra de quince minutos. En cada curso académico habrá 11 fines de semana, 2 presenciales y 9 de docencia síncrona viernes tarde y sábado mañana. Además en cada curso académico habrá unas 20 sesiones clínicas en cada curso académico por videoconferencia los lunes a las 21:00. En cada uno de los dos años del Máster habrá tareas a realizar que consistirán en la redacción de informes periciales con material que os facilitaremos que tendréis que analizar. Habrá un sistema de tutorías, individuales o grupales, con cita previa que se realizarán con los diferentes profesores del Máster a través de Zoom o Skype. Por normativa de la Universidad Complutense de Madrid, al finalizar el segundo año los alumnos tendrán que realizar un Trabajo de Fin de Máster que ha de ser defendido ante una comisión. Este trabajo puede ser individual o en grupo. Haremos dos sesiones presenciales cada curso con el objetivo principal de que os conozcáis. Esto es importante ya que a lo largo del Máster tendréis que debatir, o hacer algún trabajo en grupo. En cuanto al pago de las tasas del Máster se puede efectuar en un total de seis plazos a lo largo de los dos años. El primer pago será en Octubre 2027 y el último en Marzo 2029. El importe total del Master (los dos años) es de 7.700 Euros (cantidad aproximada). Cuando comience el periodo de pre-inscripción en marzo de 2027 se enviará un correo electrónico a todas las personas que nos han contactado por mail. Es muy importante que antes de pre - inscribirse nos contactéis por mail ya que tenemos que verificar que se cumplen los requisitos para ser admitido (ser médico especialista en psiquiatría o R4 de la especialidad en el momento de empezar el Máster) Si tenéis alguna duda podéis contactar con la dirección del Master en masterpsiquiatrialegal@gmail.com Los avisos del Máster los haremos con el hashtag #masterpsiquiatrialegalUCM en mis cuentas de Twitter y Linkedin

Gemini 1. Introducción: un término omnipresente y sin definición legal Pocas palabras aparecen con tanta frecuencia en la normativa sanitaria española y han sido tan poco definidas como la palabra «facultativo». El ordenamiento la emplea en contextos decisivos: la ley procesal exige el dictamen de un facultativo antes de autorizar un internamiento no voluntario; la normativa de prestaciones somete el transporte sanitario a prescripción facultativa; el reglamento de estructura hospitalaria organiza la participación de los facultativos en los órganos de gobierno de los centros; los convenios y las relaciones de puestos de trabajo distinguen sistemáticamente entre personal facultativo y personal no facultativo. Y sin embargo ninguna norma española de rango legal contiene una definición de qué es un facultativo ni un catálogo cerrado de quiénes lo son. Esta ausencia no es una curiosidad académica. De la condición de facultativo dependen consecuencias muy tangibles: el grupo de clasificación profesional y con él las retribuciones, el acceso a jefaturas de servicio y de sección, la participación en los órganos de gobierno de los centros, la posibilidad de asumir la dirección de un proceso asistencial, la capacidad de firmar determinados documentos con eficacia jurídica frente a terceros y, en el terreno de la responsabilidad, el estándar de diligencia exigible. Que un concepto de tales efectos carezca de definición legal explícita, y haya de reconstruirse a partir de normas dispersas, de la tradición administrativa y de la práctica constituye una anomalía notable de nuestro derecho sanitario. El presente ensayo se propone reconstruir ese concepto. La tesis que se defenderá es doble. Por un lado, que «facultativo» no es sinónimo de «médico», aunque durante décadas lo fuera en la práctica y aunque una parte considerable de la normativa siga escrita como si lo fuera. Por otro, que tampoco es una categoría homogénea que confiera un mismo haz de competencias a todos sus integrantes: bajo la etiqueta común conviven profesionales con facultades muy dispares, algunos actos habitualmente presentados como propios de «los facultativos» están en realidad reservados a la profesión médica, y otros los pueden realizar profesionales que no son facultativos en absoluto. 2. Origen histórico: de la facultad universitaria a la categoría administrativa 2.1. La raíz semántica El término procede del latín facultas y llega al vocabulario profesional a través de la organización universitaria medieval. Las facultades mayores —Teología, Derecho, Medicina— otorgaban una licencia que habilitaba para el ejercicio, y quienes la obtenían eran «facultativos» en el sentido literal de titulados por una facultad. En el castellano de los siglos XVIII y XIX el sustantivo se fue aplicando de manera creciente y casi exclusiva a los profesionales de la medicina y la cirugía, hasta convertirse en el sinónimo culto de «médico» que todavía perdura en el lenguaje periodístico y forense. Esta herencia semántica explica buena parte de los equívocos actuales. Cuando una norma española de mediados del siglo XX, o incluso posterior, emplea la palabra «facultativo», es razonable presumir que su redactor pensaba en un médico, sencillamente porque en aquel momento prácticamente los únicos titulados superiores con función asistencial en los centros sanitarios eran médicos. El problema surge cuando esa redacción se proyecta sobre un sistema sanitario que hoy incorpora a titulados superiores de media docena de disciplinas distintas. 2.2. La estructura estatutaria de la Seguridad Social: el binomio fundacional La cristalización administrativa del concepto se produce con los estatutos de personal de la Seguridad Social aprobados entre 1966 y 1973, que organizaron a los trabajadores de las instituciones sanitarias en tres bloques: el personal médico, regulado por el Estatuto Jurídico del Personal Médico de la Seguridad Social de 1966; el personal sanitario no facultativo —ayudantes técnicos sanitarios, matronas, practicantes, auxiliares de clínica—, regulado por el estatuto de 1973; y el personal no sanitario, regulado por el estatuto de 1971. Obsérvese la construcción de la categoría: el segundo bloque se define por negación respecto del primero. «No facultativo» significaba, literalmente, «no médico». El binomio facultativo/no facultativo nació, pues, como una frontera entre la medicina y todo lo demás, y no como una clasificación por nivel de titulación o por grado de responsabilidad clínica. Esta genealogía resulta imprescindible para entender por qué el término arrastra hasta hoy una carga médica que su uso normativo actual ya no justifica del todo. Un dato revela hasta qué punto aquella arquitectura sigue viva: las disposiciones transitorias de la Ley 55/2003, del Estatuto Marco, mantuvieron en vigor, en lo que no se opusiera a la nueva ley y en tanto no se aprobaran las normas de desarrollo correspondientes, buena parte del contenido de aquellos estatutos preconstitucionales. Más de medio siglo después, la definición formal de funciones de numerosas categorías profesionales del Sistema Nacional de Salud sigue descansando en textos de 1966, 1971 y 1973, una circunstancia que las organizaciones profesionales vienen denunciando desde hace años sin éxito. 2.3. La apertura del sistema a otros titulados superiores La transformación del concepto se produjo por acumulación, no por reforma. La incorporación de titulados superiores no médicos a las instituciones sanitarias avanzó a lo largo de los años ochenta y noventa: farmacéuticos de hospital, especialistas de laboratorio procedentes de la biología, la química y la bioquímica, radiofísicos hospitalarios y, desde 1998, psicólogos especialistas en psicología clínica. La técnica jurídica empleada resulta muy reveladora. En lugar de redefinir la categoría, se extendió a los nuevos profesionales el régimen jurídico previsto para el personal médico: normas hoy derogadas llegaron a disponer expresamente que quedaban incorporadas al estatuto jurídico del personal médico todas las plazas correspondientes a especialidades sanitarias legalmente reconocidas, con independencia de la licenciatura universitaria exigida para obtener el título. El resultado fue un concepto de facultativo funcionalmente ampliado pero semánticamente intacto, lo que explica la persistente tensión entre su uso literal y su uso técnico. 3. La ausencia de definición legal y los tres planos del concepto Conviene afirmarlo sin rodeos: no existe en el derecho español una definición legal de facultativo. Ni la Ley General de Sanidad, ni la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, ni el Estatuto Marco, ni la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud definen el término, pese a que todas ellas lo emplean o lo presuponen. El concepto ha de reconstruirse por remisión, por analogía y por deducción a partir de las clasificaciones que sí establecen esas normas. La reconstrucción exige, ante todo, distinguir tres planos de uso que el debate profesional confunde habitualmente. El primero es el plano orgánico-laboral. Aquí «facultativo» designa una posición dentro de la clasificación del personal de los servicios de salud: el titulado superior sanitario, encuadrado en el grupo A1, con las consecuencias retributivas, de carrera profesional y de provisión de puestos que de ello se derivan. Es el uso propio de las relaciones de puestos de trabajo, las convocatorias de plazas y la negociación colectiva. En este plano el término es relativamente preciso y verificable: basta consultar el catálogo de categorías del servicio de salud correspondiente. El segundo es el plano funcional-asistencial. Aquí «facultativo» designa al profesional que asume la responsabilidad sobre un proceso de atención, que adopta decisiones diagnósticas y terapéuticas y que responde de ellas conforme a la lex artis. Es el uso implícito en la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, cuando atribuye a los profesionales de nivel licenciado la prestación personal directa y la dirección y evaluación del desarrollo global del proceso asistencial. El tercero es el plano procesal y administrativo externo. Aquí «facultativo» designa a quien puede emitir documentos con eficacia jurídica frente a terceros: dictámenes judiciales, informes que activan procedimientos administrativos, certificaciones con valor probatorio. Es el uso de la Ley de Enjuiciamiento Civil, de la legislación de Seguridad Social y de la normativa autonómica de prestaciones sociales. Estos tres planos no coinciden. Un profesional puede ser facultativo en el primer sentido y carecer de facultades en el tercero; y hay actos que la ley confía a profesionales que no son facultativos en el primer sentido. Buena parte de la confusión que rodea al concepto procede de deslizarse de un plano a otro sin advertirlo, y muy en particular de invocar la pertenencia al grupo A1 como si de ella se derivase automáticamente la capacidad de emitir cualquier documento que una norma atribuya genéricamente a «un facultativo». 4. La delimitación por la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias La Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, no define al facultativo, pero proporciona la clasificación sobre la que hoy se construye el concepto. Su artículo 2 delimita las profesiones sanitarias tituladas y reguladas distinguiendo dos niveles. Al nivel de licenciado pertenecen, en primer término, las profesiones para cuyo ejercicio habilitan los títulos de Medicina, Farmacia, Odontología y Veterinaria. A ellas se añaden, y este inciso resulta capital, quienes se encuentren en posesión de un título oficial de especialista en Ciencias de la Salud establecido para licenciados. Al nivel de diplomado pertenecen enfermería, fisioterapia, terapia ocupacional, podología, óptica y optometría, logopedia y nutrición humana y dietética, junto a quienes posean títulos de especialista establecidos para diplomados. Esa segunda vía de acceso al nivel de licenciado es la que ha permitido incorporar al núcleo facultativo a profesionales cuya titulación de origen no es sanitaria. Un graduado en Física no ejerce, por esa titulación, ninguna profesión sanitaria; pero si obtiene el título de especialista en Radiofísica Hospitalaria pasa a ser profesional sanitario de nivel licenciado. Lo mismo ocurre con el graduado en Psicología que obtiene el título de Psicólogo Especialista en Psicología Clínica, o con los graduados en Biología, Química y Bioquímica que acceden a las especialidades multiprofesionales de laboratorio. La especialidad opera aquí como título habilitante de una profesión sanitaria que la titulación de origen no confería. El artículo 6 de la ley perfila las funciones del nivel licenciado en términos que constituyen la mejor aproximación disponible a una definición funcional del facultativo: dentro del ámbito de actuación para el que les faculta su correspondiente título, les corresponde la prestación personal directa que sea necesaria en las diferentes fases del proceso de atención integral de salud y, en su caso, la dirección y evaluación del desarrollo global de dicho proceso, sin menoscabo de la competencia, responsabilidad y autonomía propias de los distintos profesionales que intervienen en él. Tres elementos de esa formulación merecen subrayarse. El primero es la cláusula «dentro del ámbito de actuación para el que les faculta su correspondiente título», que somete toda competencia facultativa a un límite material derivado de la titulación: no hay un ámbito facultativo genérico, sino tantos ámbitos como titulaciones. El segundo es el inciso «en su caso», que revela que la dirección del proceso asistencial no acompaña necesariamente a todo acto facultativo. El tercero es la salvaguarda final, que impide construir jerarquías automáticas entre profesionales y reconoce la autonomía técnica de cada uno. Debe advertirse, por último, un desajuste terminológico de consecuencias prácticas. La ley de 2003 emplea la dicotomía licenciado/diplomado, heredada de la ordenación universitaria anterior al Espacio Europeo de Educación Superior. Hoy todas esas titulaciones son grados, y la equivalencia entre el antiguo nivel de diplomado y el nuevo grado ha alimentado una reivindicación sostenida de reclasificación por parte de enfermería y otras profesiones, que sostienen que la distinción de niveles ha quedado sin fundamento académico. El debate no es meramente nominal: afecta al grupo de clasificación, a las retribuciones y, en última instancia, a la propia frontera del concepto que aquí se examina. 5. La delimitación por el Estatuto Marco La Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud, aborda el concepto desde el ángulo de la relación de empleo. Su artículo 6 clasifica al personal estatutario sanitario en función del título exigido para el acceso, distinguiendo entre licenciados con título de especialista en Ciencias de la Salud, licenciados sanitarios, diplomados con título de especialista y diplomados sanitarios. El artículo 7 hace lo propio con el personal de gestión y servicios. El Estatuto Marco tampoco emplea el término «facultativo» como categoría clasificatoria propia. Sin embargo, la práctica administrativa y los catálogos de categorías de los servicios de salud autonómicos han identificado establemente al personal facultativo con los dos primeros apartados de esa clasificación, esto es, con el personal sanitario de titulación superior encuadrado en el grupo A1. De ahí procede la denominación de Facultativo Especialista de Área, hoy universalmente utilizada, que no fue creada por la ley de 2003 sino que se consolidó a partir de la normativa hospitalaria anterior y de la práctica de las convocatorias. Conviene añadir un matiz que suele pasarse por alto. La condición de facultativo, en este plano, no la confiere la titulación en abstracto, sino el nombramiento en una categoría determinada. Un psicólogo especialista en psicología clínica es profesional sanitario de nivel licenciado por su título, pero es facultativo del sistema en cuanto ocupa una plaza de la categoría correspondiente. Esta distinción explica por qué el ejercicio efectivo de numerosas competencias facultativas resulta imposible fuera del sistema sanitario público: no dependen únicamente del título, sino de la posición institucional. 6. Quiénes son los facultativos: catálogo razonado Con las cautelas expuestas, es posible ofrecer un catálogo de los colectivos que hoy tienen reconocida en España la condición de personal facultativo en los servicios de salud. El listado se ordena por vía de acceso al nivel de licenciado y no pretende ser exhaustivo, dado que los catálogos de categorías son competencia autonómica y presentan variaciones. Colectivo Vía de acceso al nivel de licenciado Observaciones Personal médico Título de Medicina más título de especialista Incluye FEA de todas las especialidades, medicina de familia, pediatría de atención primaria y urgencias Farmacéuticos de instituciones sanitarias Título de Farmacia, con o sin especialidad Farmacia hospitalaria, farmacia de atención primaria y salud pública Odontólogos y estomatólogos Título de Odontología o especialidad de Estomatología Presencia limitada en el SNS, concentrada en unidades de salud bucodental Veterinarios de salud pública Título de Veterinaria Adscritos con frecuencia a estructuras de salud pública más que asistenciales Psicólogos especialistas en Psicología Clínica Especialidad vía PIR Única especialidad de psicología existente; el psicólogo general sanitario no es facultativo Radiofísicos hospitalarios Especialidad de Radiofísica Hospitalaria Titulación de origen habitualmente en Física; función en protección radiológica y dosimetría Especialistas de laboratorio Especialidades multiprofesionales (análisis clínicos, bioquímica clínica, microbiología, inmunología) Acceso desde Biología, Química, Bioquímica, Farmacia y Medicina Enfermería, incluidas sus especialidades No accede al nivel de licenciado Profesión sanitaria con formación especializada, pero no personal facultativo; frontera contestada Psicólogo general sanitario No accede a plaza asistencial en el SNS Profesión sanitaria de nivel licenciado, sin condición de facultativo Tabla 1. Colectivos con condición de personal facultativo en los servicios de salud. Del catálogo se desprenden varias observaciones. La primera es cuantitativa: el personal médico constituye, con mucha diferencia, el grueso del colectivo facultativo, hasta el punto de que en numerosos centros los demás grupos apenas alcanzan una presencia testimonial. Esta desproporción explica la tendencia, no siempre inconsciente, a tratar ambos términos como equivalentes. La segunda es que la frontera inferior del concepto es discutida. Las especialidades de enfermería —salud mental, obstétrico-ginecológica, del trabajo, pediátrica, familiar y comunitaria, geriátrica— suponen formación sanitaria especializada por el sistema de residencia, con las mismas exigencias estructurales que el resto de residencias, y quienes las poseen son profesionales sanitarios con título de especialista. No son, sin embargo, personal facultativo, porque la clasificación se ancla en el nivel de la titulación de acceso y no en la existencia de especialidad. Es una frontera defendible pero no evidente, y constituye uno de los focos activos de conflicto profesional. La tercera observación es que hay profesiones sanitarias con facultades muy relevantes que quedan fuera del concepto. El caso de la podología resulta especialmente ilustrativo: los podólogos figuran entre los únicos profesionales legalmente facultados para recetar medicamentos sujetos a prescripción médica, facultad que no corresponde ni a los psicólogos clínicos ni a los radiofísicos hospitalarios, que sí son facultativos. Y enfermeros y fisioterapeutas pueden indicar de forma autónoma medicamentos no sujetos a prescripción médica, sin ser tampoco facultativos. La condición de facultativo no es, por tanto, ni condición necesaria ni condición suficiente para el ejercicio de las facultades más características de la práctica clínica, según se detalla en el apartado 7.2. 7. Las competencias de los facultativos 7.1. El núcleo funcional Antes de enumerar nada procede una advertencia que el propio hilo argumental de este ensayo hace inevitable: no existe ninguna norma española que enumere las competencias del personal facultativo. Sería incoherente sostener en el apartado tercero que el concepto carece de definición legal y presentar aquí un catálogo como si estuviera escrito en algún sitio. Lo que sigue es una reconstrucción a partir de preceptos dispersos, y su valor es el de un mapa aproximado, no el de una lista normativa. La advertencia admite dos precisiones. La primera es que el precepto que más se aproxima a una definición funcional, el artículo 6.1 de la Ley de ordenación de las profesiones sanitarias, no habla de facultativos sino de «Licenciados sanitarios»: la equivalencia entre ambas categorías es una inferencia razonable, no un dato textual. La segunda, y más importante, es que solo los dos primeros de los cinco haces que siguen tienen anclaje directo en ese precepto; los tres restantes describen funciones que el ordenamiento no reserva al personal facultativo y que comparte con otros profesionales sanitarios. Prestación asistencial directa. Es el haz de fundamento más firme. El artículo 6.1 atribuye a los licenciados sanitarios, dentro del ámbito de actuación para el que les faculta su correspondiente título, la prestación personal directa que sea necesaria en las diferentes fases del proceso de atención integral de salud. Dirección y evaluación del proceso asistencial. Procede del mismo artículo 6.1, que la contempla «en su caso» y con la salvaguarda de la competencia, responsabilidad y autonomía propias de los demás profesionales intervinientes. Es el elemento que verdaderamente separa el nivel licenciado del de diplomado, pues el artículo 7.1 se refiere a la prestación personal de los cuidados o servicios propios de la competencia profesional, sin mención alguna a la dirección del proceso. Sobre él se construye la posición de garante analizada en el apartado noveno. Documentación clínica. No es un rasgo distintivo. El artículo 2.6 de la Ley 41/2002 impone los deberes de información y documentación clínica a todo profesional que interviene en la actividad asistencial, y el artículo 4.7 de la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias exige formalización escrita del trabajo en una historia clínica a los profesionales sanitarios en general. Gestión clínica. Tampoco constituye reserva. El artículo 10 de la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias encomienda a las Administraciones y a los órganos de gobierno de los centros establecer los medios y sistemas de acceso a estas funciones —jefatura o coordinación de unidades y equipos, tutoría y organización de la formación, participación en comités internos y proyectos institucionales— atendiendo a criterios de conocimientos y capacitación, sin restringirlas al nivel licenciado. La existencia de supervisión y coordinación de enfermería lo demuestra. Docencia e investigación. El artículo 11 se dirige igualmente al conjunto de los profesionales sanitarios. Lo verdaderamente reservado no es la docencia en general, sino la tutoría de residentes y la estructura docente de la formación sanitaria especializada, que exige la condición de especialista. El balance es revelador y conviene no disimularlo: de los cinco haces habitualmente atribuidos al personal facultativo, uno solo —la dirección y evaluación del proceso asistencial— resulta razonablemente distintivo del nivel licenciado, y ni siquiera en términos de exclusividad, sino de atribución general. El resto son funciones compartidas. Esta constatación no debilita el análisis: lo confirma, porque muestra que el contenido positivo del concepto es mucho más delgado de lo que su uso corporativo sugiere. Donde el concepto sí opera con nitidez es en negativo, esto es, en los actos que el ordenamiento reserva a profesiones concretas, que se examinan a continuación. 7.2. Lo que no todos los facultativos pueden hacer Este es el punto donde el análisis debe extremar el rigor, porque es donde con mayor frecuencia se producen afirmaciones inexactas, incluida buena parte de la literatura profesional. La condición de facultativo no confiere un haz uniforme de facultades: numerosos actos característicos de la práctica sanitaria están reservados a una profesión concreta y no al conjunto del personal facultativo. La prescripción de medicamentos constituye el ejemplo más claro, y conviene exponerlo con precisión porque la terminología legal difiere deliberadamente de la coloquial. El artículo 79.1 del texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios establece que la receta médica y la orden de dispensación hospitalaria son los documentos que aseguran la instauración de un tratamiento por instrucción de un médico, un odontólogo o un podólogo, en el ámbito de sus competencias respectivas, a los que califica como los únicos profesionales con facultad para recetar medicamentos sujetos a prescripción médica. El mismo precepto reconoce a continuación a enfermeros y fisioterapeutas la facultad de indicar, usar y autorizar de forma autónoma la dispensación, mediante orden de dispensación, de los medicamentos no sujetos a prescripción médica y de los productos sanitarios relacionados con su ejercicio profesional. La frontera decisiva no está, pues, entre profesiones, sino entre categorías de medicamento: sujeto o no sujeto a prescripción médica. Respecto de los primeros, los enfermeros pueden intervenir en los términos del Real Decreto 954/2015, modificado por el Real Decreto 1302/2018, que exige acreditación individual y actuación conforme a protocolos y guías de práctica clínica y asistencial validados, en un esquema expresamente configurado como colaborativo. Decir sin más que «las enfermeras pueden recetar» resulta, por tanto, inexacto conforme al derecho vigente: pueden indicar autónomamente medicamentos no sujetos a prescripción médica, y pueden intervenir de forma reglada y acreditada respecto de los sujetos a ella, pero la ley reserva expresamente el verbo recetar a médicos, odontólogos y podólogos. Esta situación, sin embargo, está a punto de cambiar. El Consejo de Ministros aprobó el 21 de julio de 2026 el Proyecto de Ley de los Medicamentos y Productos Sanitarios, cuyo artículo 86 incorporaría a enfermeros y fisioterapeutas, dentro de sus respectivos ámbitos competenciales, al elenco de profesionales facultados para recetar medicamentos sujetos a prescripción, con un plazo de un año desde la entrada en vigor para el desarrollo reglamentario y la elaboración de protocolos interdisciplinares. Al hallarse en trámite parlamentario, su contenido final puede variar y debe verificarse antes de darlo por vigente. Para el objeto de este ensayo, el dato relevante es el siguiente: ni los psicólogos clínicos, ni los radiofísicos hospitalarios, ni los especialistas de laboratorio prescriben, pese a ser todos ellos personal facultativo; mientras que los podólogos recetan, y enfermeros y fisioterapeutas indican medicamentos con autonomía, sin ser ninguno de ellos facultativo. La reforma en tramitación acentuaría aún más ese desajuste. La facultad de prescribir no se distribuye, pues, conforme a la frontera del concepto que aquí se examina. La certificación de la defunción es otro supuesto de reserva estricta a la profesión médica, en los términos de la legislación del registro civil. Lo mismo cabe decir de los partes de baja y alta por incapacidad temporal, cuya emisión corresponde a los médicos del servicio público de salud, de las mutuas colaboradoras y de la atención hospitalaria, conforme al Real Decreto 625/2014 y a su orden de desarrollo. El informe de alta hospitalaria presenta una configuración particularmente instructiva. La Ley de Enjuiciamiento Civil, al regular el internamiento no voluntario, se refiere genéricamente a los facultativos que atiendan a la persona internada. Pero la Ley 41/2002 define el informe de alta médica como el documento emitido por el médico responsable en un centro sanitario al finalizar cada proceso asistencial, y reserva a la propuesta de ese mismo médico responsable el alta forzosa. Estamos, pues, ante un acto que dos normas describen con criterios distintos, y la más específica lo atribuye a la profesión médica. Mención aparte merece la autorización del internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico, que no corresponde a ningún profesional sanitario. El artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil la reserva al juez, y el Tribunal Constitucional confirmó en su sentencia 132/2010 que se trata de una privación de libertad sujeta a reserva de ley orgánica. Lo que la ley procesal encomienda a un facultativo es el dictamen previo, y precisa que ese facultativo lo designa el tribunal, no el centro ni el equipo tratante: en la práctica forense se trata del médico forense adscrito al juzgado, o de un perito psiquiatra. La distancia entre «emitir un dictamen a requerimiento judicial» y «autorizar un internamiento» es la distancia que separa una prueba de una decisión, y confundirlas es un error conceptual grave. El cuadro siguiente sintetiza la distribución real de estas facultades. Acto ¿Todo el personal facultativo? Reserva efectiva Prestación asistencial directa Sí, en su ámbito de titulación Cada profesión en su campo científico propio Dirección del proceso asistencial Sí, con matices Nivel licenciado, art. 6 LOPS Historia clínica e informes clínicos Sí Todo profesional que interviene en la asistencia Gestión clínica y jefaturas Sí en derecho Limitado de hecho para colectivos minoritarios Tutoría de residentes Sí Especialistas de la misma especialidad Recetar medicamentos sujetos a prescripción médica No Solo médicos, odontólogos y podólogos (art. 79.1 TRLGURM) Indicar medicamentos no sujetos a prescripción médica No También enfermeros y fisioterapeutas, que no son facultativos Certificación de defunción No Profesión médica Partes de baja y alta por incapacidad temporal No Médicos del SPS, mutuas y atención hospitalaria Informe de alta hospitalaria No Médico responsable, art. 3 Ley 41/2002 Dictamen del art. 763.3 LEC No Facultativo designado por el tribunal; forense o perito psiquiatra Autorización del internamiento no voluntario No Órgano judicial; ningún profesional sanitario Tabla 2. Distribución real de las facultades habitualmente atribuidas al personal facultativo. 8. Cuatro advertencias sobre el uso del concepto Del análisis precedente se derivan cuatro advertencias metodológicas que conviene formular con claridad, porque los errores que previenen son extraordinariamente frecuentes. Primera. «Facultativo» no equivale a «médico», pero tampoco es una categoría neutra. Reducir el concepto a la profesión médica desconoce cuatro décadas de incorporación de otros titulados superiores al sistema. Pero pretender que la etiqueta común iguala facultades sería igualmente inexacto: el contenido competencial de cada facultativo depende del ámbito para el que le habilita su título, no de la pertenencia a la categoría. Segunda. Numerosas normas dicen «médico» cuando quieren decir «facultativo», y ello genera exclusiones administrativas carentes de justificación material. Es el caso de formularios normalizados que exigen la firma de un médico para trámites que la norma habilitante atribuye a un facultativo, o de reglamentos hospitalarios preconstitucionales redactados cuando los únicos facultativos del sistema eran médicos. Estas exclusiones por vía de formulario son un problema real y deben corregirse mediante clarificación normativa, no mediante interpretaciones forzadas. Tercera, y simétrica de la anterior: la aparición del término «facultativo» en una norma no basta para atribuir la competencia al conjunto del personal facultativo cuando otra norma más específica la reserva a una profesión, o cuando la práctica administrativa y forense consolidada apunta en sentido contrario. La apelación genérica a la condición de facultativo se ha empleado en ocasiones como argumento expansivo para reclamar competencias que ni la ley reconoce con claridad ni el colectivo ejerce, lo que a la larga debilita las reivindicaciones legítimas al mezclarlas con otras insostenibles. Cuarta. La condición de facultativo depende tanto del título como de la posición institucional. Fuera de una plaza en un servicio de salud, buena parte de las facultades analizadas resultan de imposible ejercicio, por mucho que el título se conserve. Esta dependencia institucional es la que convierte al concepto en un instrumento de ordenación del empleo público sanitario tanto o más que en una categoría técnico-profesional. 9. Facultativos médicos y no médicos ante la responsabilidad profesional Todo el análisis precedente se ha movido en clave competencial: quién puede hacer qué. Conviene ahora desplazar la perspectiva y preguntar quién responde cuando algo sale mal, porque el resultado es en parte distinto y ayuda a calibrar el peso real del concepto examinado. 9.1. Los cuatro órdenes de responsabilidad El profesional sanitario está sujeto a cuatro regímenes de responsabilidad que operan de manera simultánea e independiente. El primero y dominante en el ámbito público es la responsabilidad patrimonial de la Administración: conforme a los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, el paciente reclama directamente a la Administración por el funcionamiento normal o anormal del servicio, y solo cabe repetir contra el profesional mediante la acción de regreso del artículo 36 cuando este haya incurrido en dolo, culpa o negligencia graves. El segundo es la responsabilidad civil, propia del ejercicio privado, donde el profesional responde directamente conforme a las reglas generales del derecho de daños. El tercero es la responsabilidad penal, estrictamente personal, que gira en torno a los delitos imprudentes y que agrava la pena con inhabilitación cuando concurre imprudencia profesional. El cuarto comprende la responsabilidad disciplinaria, derivada de la relación de empleo, y la deontológica, que se sustancia ante el colegio profesional. Debe matizarse el carácter aparentemente objetivo del primero de estos regímenes. La jurisprudencia contencioso-administrativa ha rechazado con constancia que la responsabilidad patrimonial sanitaria funcione como responsabilidad por resultado, e introduce la lex artis como criterio de imputación: no basta con que exista un daño derivado de la asistencia, sino que ha de acreditarse una actuación contraria a la buena práctica. 9.2. El estándar se mide por el título, no por la categoría Llegamos a un punto que conviene subrayar porque relativiza buena parte del debate corporativo. La lex artis ad hoc, tal como la ha construido nuestra jurisprudencia, es un estándar concreto: se mide atendiendo a la actuación exigible a un profesional de la misma cualificación, situado en las mismas circunstancias de tiempo, lugar y medios disponibles, y ante el mismo paciente. La cualificación de referencia es la titulación y, cuando existe, la especialidad. Este anclaje tiene correlato normativo explícito en el artículo 6 de la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, que describe las funciones del nivel licenciado siempre «dentro del ámbito de actuación para el que les faculta su correspondiente título». No existe, pues, un estándar del facultativo: existen tantos estándares como titulaciones y especialidades. La consecuencia práctica es notable y contraintuitiva. En un procedimiento de responsabilidad, la prueba pericial no se dirige a acreditar qué habría hecho «un facultativo», sino qué habría hecho un psiquiatra, un radiofísico, un microbiólogo o un psicólogo clínico razonablemente diligente. La categoría administrativa no comparece en el razonamiento judicial porque carece de contenido técnico. Quienes invocan la pertenencia al grupo facultativo como argumento competencial suelen pasar por alto que esa misma pertenencia no les sirve de nada cuando se trata de defender su actuación: ahí solo cuenta el título. 9.3. Dónde sí importa ser facultativo Sostener que la categoría es irrelevante para el estándar no equivale a sostener que lo sea para la responsabilidad. Lo es en cinco ámbitos precisos, todos ellos relativos no a cómo se hacen las cosas sino a quién tiene el deber de hacerlas. La posición de garante. La responsabilidad por omisión exige un deber específico de actuar, que nace de la asunción efectiva del cuidado del paciente y se refuerza cuando el ordenamiento atribuye la dirección del proceso. Ser facultativo significa poder ocupar la posición desde la cual se responde no solo por lo que se hace mal, sino por la valoración no realizada, la prueba no solicitada, la derivación no efectuada o el seguimiento no programado. La división del trabajo. El artículo 9.4 de la Ley de ordenación de las profesiones sanitarias condiciona la delegación de actuaciones a que estén previamente establecidas dentro del equipo sus condiciones. Quien delega sin verificar la capacidad del delegado puede responder por culpa in eligendo o in vigilando; quien acepta una delegación que excede su ámbito de titulación responde por asumir una actuación para la que no estaba capacitado, sin que le exculpe la orden recibida. Los actos documentales reservados. De la atribución de determinados documentos nacen dos responsabilidades simétricas: por omisión de quien debía emitirlos, con la historia clínica y el consentimiento informado como ejemplos paradigmáticos, en los que la jurisprudencia aplica el criterio de facilidad probatoria en contra de quien debía documentar; y por extralimitación de quien emite un documento que no le corresponde. La supervisión de residentes. El Real Decreto 183/2008 articula un deber de supervisión decreciente, de presencia física para los residentes de primer año. El residente responde en la medida de su autonomía; el tutor y el facultativo supervisor responden del defecto de supervisión. La responsabilidad organizativa de las jefaturas. Quien ocupa una jefatura asume, junto a su responsabilidad asistencial propia, la derivada de la asignación de tareas, la elaboración de protocolos y la advertencia documentada a la dirección de las carencias de medios. 9.4. ¿Existen diferencias reales entre facultativos médicos y no médicos? La pregunta admite una respuesta matizada: el régimen jurídico es idéntico, el contenido del deber es distinto y los riesgos típicos no coinciden. El régimen es idéntico porque ninguno de los cuatro órdenes distingue por profesión. La responsabilidad patrimonial se imputa a la Administración por el funcionamiento del servicio; la civil, al profesional o al centro conforme a las reglas generales; la penal, a quien infringe personalmente el deber de cuidado; la disciplinaria, a quien incumple los deberes estatutarios. En ninguno de estos planos existe un régimen agravado o atenuado para el médico frente al psicólogo clínico, el radiofísico o el microbiólogo. El contenido del deber es distinto porque el estándar se mide contra el título y la especialidad. Que ambos respondan conforme a la lex artis no significa que respondan por lo mismo: la lex artis de la radiofísica hospitalaria y la de la psiquiatría no tienen ningún elemento material en común. Donde sí aparecen diferencias apreciables es en los riesgos típicos. El facultativo no médico está expuesto a un riesgo específico de extralimitación del ámbito de titulación, favorecido por dos factores. El primero es la propia indefinición del concepto de facultativo, que ha alimentado interpretaciones expansivas conforme a las cuales toda norma que emplee el término habilitaría a cualquier facultativo. El segundo es la presión asistencial en dispositivos con escasez estructural de médicos, que genera situaciones de asunción de facto de funciones ajenas. Un profesional que actúa amparado en la lectura expansiva de una norma y causa un daño no encuentra en esa interpretación defensa alguna: responderá por haber actuado fuera de su ámbito. Los actos examinados en el apartado séptimo —informe de alta hospitalaria, certificación de defunción, partes de incapacidad temporal— delimitan aquí una frontera que no conviene traspasar. En sentido inverso, el facultativo no médico soporta un riesgo derivado de las numerosas normas y formularios que emplean el término «médico» donde la norma habilitante dice «facultativo». Este desajuste no genera propiamente responsabilidad, pero sí inseguridad: coloca al profesional ante la disyuntiva de abstenerse de actuaciones que le corresponden o de firmar documentos cuya validez podría discutirse. La solución correcta no es la interpretación audaz sino la clarificación normativa, y su ausencia es imputable al legislador. 10. ¿Aclara el anteproyecto de Estatuto Marco la distinción entre facultativos médicos y no médicos? El concepto examinado en este ensayo se encuentra hoy en plena revisión, y esa revisión ha desencadenado el mayor conflicto profesional del Sistema Nacional de Salud en décadas. Procede, pues, responder a la pregunta que da título a este apartado. La respuesta corta es: no, y además el texto lo declara expresamente. 10.1. Lo que el anteproyecto hace El anteproyecto de Ley del Estatuto Marco, aprobado en primera lectura por el Consejo de Ministros el 2 de junio de 2026 tras un proceso negociador iniciado en 2023 y una audiencia pública que recibió más de catorce mil alegaciones, sustituye la clasificación por grupos de titulación del Estatuto Básico del Empleado Público por un modelo basado en el Marco Español de Cualificaciones para el Aprendizaje Permanente. Conforme a su artículo 6, las categorías del personal estatutario sanitario se distribuyen en cinco grupos según el nivel académico del título exigido para el ingreso. El grupo 8 comprende las categorías cuyo requisito de acceso sea un título de nivel 8 del marco de cualificaciones, o de nivel 7 con título de especialista en Ciencias de la Salud, o de nivel 6 con título de especialista de duración igual o superior a cuatro años. El grupo 7 comprende las que exigen un título de nivel 7 habilitante para una profesión sanitaria o de nivel 6 con especialidad de duración inferior a cuatro años. Los grupos 6, 5 y 4 se definen por los niveles correspondientes. El texto incorpora asimismo la figura del personal estatutario investigador y un capítulo específico sobre jornada del personal médico y facultativo. El dato relevante para nuestro objeto es que este criterio resulta rigurosamente ajeno a la distinción entre medicina y el resto de profesiones. El propio documento explicativo del Ministerio ejemplifica el grupo 8 con el médico especialista, el farmacéutico especialista y el biólogo especialista, situados en pie de igualdad. Un psicólogo especialista en psicología clínica, cuya formación especializada tiene duración de cuatro años, quedaría igualmente comprendido en ese grupo. La reforma, lejos de reforzar la distinción entre facultativos médicos y no médicos, la disuelve en un criterio puramente académico. 10.2. La cláusula del artículo 6 in fine: la renuncia expresa a resolver El precepto contiene, sin embargo, una cláusula final de enorme trascendencia. Dispone el artículo 6, en su último párrafo, que la clasificación del personal estatutario por grupos de titulación tiene efectos exclusivamente en el ámbito de la planificación, ordenación y gestión de los recursos humanos, así como en la aplicación de criterios administrativos y retributivos, y que en ningún caso esa clasificación altera la jerarquía funcional ni las relaciones interprofesionales, que se regirán por lo dispuesto en el artículo 9 de la Ley 44/2003. La cláusula es una declaración expresa de abstención. El legislador dice, en sustancia: esta clasificación sirve para pagar nóminas y planificar plantillas, no para determinar quién manda ni quién hace qué. Y remite la cuestión al artículo 9 de la Ley de ordenación de las profesiones sanitarias, es decir, exactamente a la norma vigente desde 2003 que ya no la resolvía. La remisión es doblemente significativa. Confirma, por un lado, la tesis defendida en el apartado noveno: la categoría administrativa no determina el estándar de conducta ni la posición funcional, que dependen de criterios de conocimiento, competencia y titulación conforme al artículo 9.3 de la ley de 2003. Pero revela, por otro, que la oportunidad de clarificación se ha desaprovechado deliberadamente. El anteproyecto podía haber definido al facultativo, haber precisado quién puede ocupar la posición de garante en el proceso asistencial o haber actualizado unas funciones de categoría que siguen ancladas en estatutos de 1966 a 1973; no ha hecho ninguna de las tres cosas. 10.3. El uso del término «facultativo» en el texto Resulta llamativo que el término apenas aparezca en el articulado, y que cuando lo hace sea en un contexto ajeno a las competencias. El único lugar destacado es la rúbrica del capítulo III del título VII, dedicado a las particularidades de la prestación de servicios del personal médico y facultativo del grupo 8 en ciencias de la salud, cuyo contenido versa sobre la jornada de guardia y las excepciones en la duración del tiempo de trabajo. Dos observaciones se imponen. La primera es que el texto emplea la fórmula «personal médico y facultativo», que mantiene la mención autónoma de la medicina junto a un término que la comprende: una redundancia que no es casual, sino sintomática de la carga histórica del vocablo analizada en el apartado segundo y del peso negociador del colectivo médico. La segunda es que el único apartado en que el anteproyecto singulariza a médicos y facultativos es la relativa a jornada y descansos, esto es, condiciones de trabajo, no responsabilidad ni competencias. La distinción se conserva allí donde tiene efectos económicos y organizativos, y se disuelve allí donde tendría efectos funcionales. 10.4. Lo que el anteproyecto no hace El texto no define el concepto de facultativo. No actualiza las funciones de las categorías profesionales, cuya determinación sigue remitida al régimen transitorio. No regula la responsabilidad profesional, materia por completo ajena a una norma de empleo público. No aborda la posición de garante ni la titularidad del proceso asistencial. No resuelve el desajuste entre las normas que dicen «médico» y las que dicen «facultativo». Y no modifica, en este punto, el artículo 9 de la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, aunque el anteproyecto sí contiene una disposición final de modificación de esa ley cuyo alcance concreto conviene verificar en la versión vigente del expediente. Debe subrayarse que buena parte de estas omisiones no son reprochables: un estatuto del personal estatutario regula la relación de empleo, no la responsabilidad civil ni penal, y no sería el vehículo adecuado para hacerlo. Lo reprochable es más bien lo contrario: que se haya presentado como una reforma estructural de la clasificación profesional un texto que expresamente se abstiene de proyectar esa clasificación sobre el plano funcional, dejando intacta la ambigüedad que originó el problema. 10.5. Por qué esto explica el conflicto abierto La lectura precedente permite entender el conflicto profesional que acompaña a la tramitación. Los sindicatos médicos, agrupados en un frente común, han desarrollado a lo largo de 2026 sucesivas jornadas de huelga y han anunciado la posibilidad de un paro indefinido, reivindicando un estatuto propio del médico y el facultativo, un ámbito de negociación específico, una clasificación profesional acorde al nivel formativo y a la responsabilidad clínica, la jornada de treinta y cinco horas y un modelo de jubilación flexible. El Ministerio y los sindicatos de ámbito general rechazan la norma separada invocando la unidad del régimen estatutario como garantía frente a desigualdades arbitrarias. Resulta significativo el binomio que preside las reivindicaciones: no se habla de un estatuto del médico, sino «del médico y el facultativo». La fórmula reconoce implícitamente que la categoría desborda a la profesión médica y, al mismo tiempo, la reivindica como espacio común de los titulados superiores sanitarios frente al resto del personal. La expresión «clasificación acorde a la responsabilidad clínica» es la clave del desacuerdo y conecta directamente con el apartado noveno de este ensayo. Los sindicatos médicos sostienen que la clasificación debe reflejar el grado de responsabilidad asumida y no solo el nivel académico del título. El anteproyecto responde justamente lo contrario: clasifica por nivel académico y declara expresamente que esa clasificación no tiene efectos funcionales. Es una discrepancia de fondo, no de matiz, y explica que el conflicto no se haya resuelto con concesiones retributivas. Cabe añadir una observación técnica. El argumento de la responsabilidad clínica es más débil de lo que sus defensores suponen, precisamente por lo expuesto en el apartado noveno: el ordenamiento no gradúa la responsabilidad por categorías sino por títulos, y no existe un régimen de responsabilidad agravado para la medicina frente a otros facultativos. Lo que sí es cierto, y constituye el núcleo defendible de la reivindicación, es que determinadas funciones de garante y determinados actos documentales están efectivamente reservados a la profesión médica, y que la clasificación vigente no lo refleja. Es un argumento más estrecho, pero considerablemente más sólido. 10.6. Valoración Cuestión ¿La resuelve el anteproyecto? Referencia Definición del concepto de facultativo No El término no se define en ningún precepto Clasificación de médicos y no médicos en grupos distintos No: criterio académico común Art. 6, grupos 8 a 4 según nivel MECU Efectos funcionales de la clasificación No: los excluye expresamente Art. 6, párrafo final, con remisión al art. 9 LOPS Actualización de las funciones de cada categoría No Remisión al régimen transitorio Régimen de responsabilidad profesional No, ni es su objeto Materia ajena a una norma de empleo público Posición de garante en el proceso asistencial No Sin previsión Desajuste entre normas que dicen «médico» y «facultativo» No Sin previsión Acceso a jefaturas y funciones de gestión clínica Parcialmente, con mejora Art. 51.4: concurso con tribunal mayoritariamente de igual categoría Evaluación de la responsabilidad de los cargos intermedios Sí Art. 15.3: evaluación al menos cada cuatro años Singularización de médicos y facultativos Solo en jornada y descansos Capítulo III del título VII Tabla 3. Qué resuelve y qué no resuelve el anteproyecto de Estatuto Marco. En síntesis, el anteproyecto no aclara la cuestión de los facultativos médicos frente a los no médicos. Hace algo distinto y en cierto modo más ambicioso: la vacía de contenido en el plano de la clasificación, sustituyendo un criterio profesional por uno académico, y simultáneamente declara que esa clasificación no proyecta efectos funcionales. El concepto de facultativo sale de la reforma igual de indefinido que entró, aunque desplazado a una posición marginal del sistema. Si el texto prospera en estos términos, la delimitación funcional entre profesiones sanitarias seguirá dependiendo del artículo 9 de la Ley de ordenación de las profesiones sanitarias, de las normas sectoriales que atribuyen actos concretos y de la jurisprudencia; es decir, exactamente de donde depende hoy. Conviene reiterar que se trata de un anteproyecto en tramitación, sujeto a informes preceptivos, dictamen del Consejo de Estado y debate parlamentario, y en un contexto de conflicto abierto que hace previsibles modificaciones sustanciales. Cualquier uso de este análisis debe verificar el estado actual del expediente. 11. Conclusiones Primera. No existe en el derecho español una definición legal de facultativo. El concepto se reconstruye a partir de la clasificación de profesiones sanitarias de la Ley 44/2003, de la clasificación de personal estatutario de la Ley 55/2003 y de la práctica administrativa de los servicios de salud, y designa al personal sanitario de titulación superior encuadrado en el grupo A1. Segunda. El término nació como sinónimo administrativo de «médico» en los estatutos de personal de la Seguridad Social de 1966 a 1973, donde el resto del personal sanitario se definía por negación como «no facultativo». Esa genealogía explica la carga semántica que el término conserva y la persistencia de redacciones normativas que emplean «facultativo» donde la lógica del sistema exigiría «médico». Tercera. Son hoy facultativos los médicos de todas las categorías, los farmacéuticos de instituciones sanitarias, los odontoestomatólogos, los veterinarios de salud pública, los psicólogos especialistas en psicología clínica, los radiofísicos hospitalarios y los especialistas de laboratorio procedentes de la biología, la química y la bioquímica. Quedan fuera las profesiones sanitarias del antiguo nivel de diplomado, incluidas sus especialidades, frontera hoy contestada. Cuarta. La condición de facultativo no confiere un haz de facultades ni uniforme ni exclusivo. De los cinco haces que suelen invocarse, solo la dirección y evaluación del proceso asistencial resulta razonablemente distintiva del nivel licenciado, y aun así como atribución general y no como reserva: la documentación clínica, la gestión clínica y la docencia se encomiendan al conjunto de los profesionales sanitarios, y no al personal facultativo como tal. En sentido inverso, actos centrales de la práctica sanitaria están reservados a profesiones concretas y no al conjunto de los facultativos: la certificación de defunción, los partes de incapacidad temporal y el informe de alta hospitalaria corresponden a la profesión médica, y la facultad de recetar medicamentos sujetos a prescripción se atribuye a médicos, odontólogos y podólogos. Y hay profesiones que no son facultativas y ejercen facultades vedadas a varios facultativos: la podología receta, y enfermería y fisioterapia indican de forma autónoma medicamentos no sujetos a prescripción médica. El Proyecto de Ley de los Medicamentos aprobado en julio de 2026 ampliaría esa facultad de recetar a enfermeros y fisioterapeutas, acentuando el desajuste. Quinta. La autorización de un internamiento no voluntario no corresponde a ningún profesional sanitario, sino al juez. Lo que la ley procesal encomienda a un facultativo es el dictamen previo, y precisa además que ese facultativo lo designa el tribunal. En situaciones de urgencia es un médico quien ordena el ingreso, pendiente de ratificación judicial. Sexta. La condición de facultativo depende tanto del título como de la posición institucional. Es, por ello, un instrumento de ordenación del empleo público sanitario tanto como una categoría técnico-profesional, lo que explica que su delimitación se dispute con la intensidad con que se disputan las condiciones de trabajo. Séptima. Trasladado el análisis al terreno de la responsabilidad profesional, la condición de facultativo resulta casi irrelevante para el estándar de conducta. La lex artis ad hoc se mide contra la titulación y la especialidad, no contra la categoría administrativa: en un procedimiento judicial la prueba pericial versa sobre lo que habría hecho un psiquiatra o un radiofísico diligente, no sobre lo que habría hecho «un facultativo». Octava. Sí resulta determinante, en cambio, para establecer quién tenía el deber de actuar. La posición de garante en el proceso asistencial, la delegación y supervisión dentro del equipo, la titularidad de los actos documentales, el deber de supervisión de residentes y la responsabilidad organizativa de las jefaturas son los cinco ámbitos donde la categoría despliega efectos reales. Novena. No existe un régimen de responsabilidad distinto para facultativos médicos y no médicos. El régimen es idéntico, el contenido del deber difiere porque difiere el título, y los riesgos típicos no coinciden: el facultativo no médico está expuesto de manera característica al riesgo de extralimitación de su ámbito de titulación, favorecido por la indefinición del concepto y por lecturas expansivas de las normas que emplean el término. Décima. El anteproyecto de Estatuto Marco no aclara la distinción. Clasifica por nivel académico del título y duración de la formación especializada, criterio ajeno a la frontera entre medicina y las demás profesiones, y su artículo 6 declara expresamente que la clasificación tiene efectos exclusivamente administrativos y retributivos y que en ningún caso altera la jerarquía funcional ni las relaciones interprofesionales, que se regirán por el artículo 9 de la Ley 44/2003. Es una renuncia explícita a resolver la cuestión, que queda donde estaba. El único lugar del articulado donde se singulariza al «personal médico y facultativo» es el capítulo relativo a jornada de guardia. Undécima y última. La recomendación técnica que se desprende de todo lo anterior es sencilla de formular y difícil de aplicar: el legislador debería definir el término o dejar de utilizarlo. Mantener como bisagra de competencias sanitarias, procesales y administrativas una palabra heredada del castellano decimonónico, nunca definida y aplicada con alcance variable según la norma, produce inseguridad jurídica para los profesionales, litigiosidad evitable para la Administración y, en último término, confusión para el paciente, que es quien menos elementos tiene para orientarse en este mapa. Y la clarificación no puede venir de un estatuto de empleo público: debería venir de una reforma de la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias que definiera el concepto, precisara quién puede ocupar la posición de garante en un proceso asistencial y depurara el desajuste entre las normas que dicen «médico» y las que dicen «facultativo». Mientras esa reforma no llegue, el reparto de responsabilidad seguirá determinándose caso por caso, por vía pericial y judicial. Referencias normativas Nota sobre las fuentes. Las referencias normativas y bibliográficas de este ensayo han sido verificadas contra el Boletín Oficial del Estado y contra las bases de datos bibliográficas de las revistas citadas. Se exceptúan expresamente dos entradas de carácter genérico, señaladas como tales, en las que se alude a líneas jurisprudenciales sin identificar resoluciones concretas: quien necesite apoyarse en ellas debe localizar las sentencias aplicables al caso. El anteproyecto de Estatuto Marco se cita en su versión de 8 de enero de 2026 y se encuentra en tramitación, por lo que su contenido puede haber variado. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, en particular los artículos 3, 15, 20 y 21. Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias, en particular los artículos 2, 4, 6, 7, 9, 10 y 16. Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud, en particular los artículos 6, 7 y 17 y sus disposiciones transitorias. Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil, artículos 335, 370.4 y 763. Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública, disposiciones adicionales sexta y séptima. Real Decreto Legislativo 5/2015, de 30 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley del Estatuto Básico del Empleado Público. Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, en particular el artículo 79.1. Sentencia del Tribunal Constitucional 76/2018, de 5 de julio, dictada en el conflicto positivo de competencia 1866-2016, que declara la nulidad parcial del artículo 79.1 del texto refundido citado y de diversos preceptos del Real Decreto 954/2015 en materia de acreditación. Proyecto de Ley de los Medicamentos y Productos Sanitarios, aprobado por el Consejo de Ministros el 21 de julio de 2026, en particular su artículo 86 (en tramitación parlamentaria; verificar el estado actual del expediente). Real Decreto 954/2015, de 23 de octubre, por el que se regula la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano por parte de los enfermeros, modificado por el Real Decreto 1302/2018, de 22 de octubre. Real Decreto 521/1987, de 15 de abril, por el que se aprueba el Reglamento sobre estructura, organización y funcionamiento de los hospitales gestionados por el Instituto Nacional de la Salud. Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios. Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud. Real Decreto 183/2008, de 8 de febrero, por el que se determinan y clasifican las especialidades en Ciencias de la Salud. Real Decreto 589/2022, de 19 de julio, por el que se regulan la formación transversal de las especialidades en Ciencias de la Salud, el procedimiento y criterios para la propuesta de un nuevo título de especialista o diploma de área de capacitación específica, y la revisión de los establecidos, y el acceso y la formación de las áreas de capacitación específica; y se establecen las normas aplicables a las pruebas anuales de acceso a plazas de formación. Modificado por el Real Decreto 535/2024, de 11 de junio, y por el Real Decreto 203/2025, de 18 de marzo. Real Decreto 625/2014, de 18 de julio, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de los procesos por incapacidad temporal en los primeros trescientos sesenta y cinco días de su duración, y Orden ESS/1187/2015, de 15 de junio, que lo desarrolla, modificada por la Orden ISM/2/2023, de 11 de enero. Real Decreto 2490/1998, de 20 de noviembre, por el que se crea y regula el título oficial de Psicólogo Especialista en Psicología Clínica. Decreto 3160/1966, de 23 de diciembre, por el que se aprueba el Estatuto Jurídico del Personal Médico de la Seguridad Social; Orden de 5 de julio de 1971, por la que se aprueba el Estatuto de Personal no Sanitario al Servicio de las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social; y Orden de 26 de abril de 1973, por la que se aprueba el Estatuto del Personal Auxiliar Sanitario Titulado y Auxiliar de Clínica de la Seguridad Social, denominado «personal sanitario no facultativo» por la disposición derogatoria única de la Ley 55/2003. Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, artículos 32 a 37, sobre responsabilidad patrimonial de las Administraciones públicas y acción de regreso. Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal, artículos 142, 152, 196, 199 y 403. Real Decreto 1146/2006, de 6 de octubre, por el que se regula la relación laboral especial de residencia para la formación de especialistas en Ciencias de la Salud. Sentencia del Tribunal Constitucional 132/2010, de 2 de diciembre, sobre el rango normativo exigible a la regulación del internamiento no voluntario. [Referencia genérica] Línea jurisprudencial del Tribunal Supremo sobre la lex artis ad hoc como criterio de imputación en la responsabilidad patrimonial sanitaria, y sobre las doctrinas de la pérdida de oportunidad, el daño desproporcionado y el consentimiento informado como fuente autónoma de daño. No se identifican aquí resoluciones concretas; procede localizar las aplicables al supuesto de que se trate. [Referencia genérica] Sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo dictadas en octubre de 2002 al resolver los recursos contencioso-administrativos interpuestos contra el Real Decreto 2490/1998, y jurisprudencia posterior sobre provisión de puestos en los servicios públicos de salud. No se dispone aquí de los números de recurso; deben verificarse en CENDOJ antes de citarlas. Anteproyecto de Ley del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud, versión de 8 de enero de 2026, aprobado en primera lectura por el Consejo de Ministros el 2 de junio de 2026, en particular los artículos 5, 6, 7, 15 y 51 y el capítulo III del título VII (en tramitación; verificar el estado actual del expediente). Bibliografía Cuéllar-Flores, I., Pastor-Morales, J., Serrano-Villar, M., Antequera-Iglesias, J. y Ferreira-González, M. (2024). Competencias legales de la Psicología Clínica en España: actualización y guía práctica. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 29(2), 175-193. Escudero, C., Ibáñez, M. L., Larraz, G., Pascual, P., Penedo, C. y Viña, P. de la (2003). Competencias legales de los psicólogos clínicos. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 85, 153-168. Pastor, J. M. y Del Río, C. (2018). Ética profesional en salud mental. Guía de actuación ético-deontológica y legal en psicología clínica y psiquiatría. Madrid: Pirámide. Subijana, I. J. y Echeburúa, E. (2022). El conflicto de roles con respecto a la prueba pericial psicológica en el proceso judicial. Anuario de Psicología Jurídica, 32(1), 107-114. Ministerio de Sanidad (2026). Documento ejecutivo y preguntas frecuentes sobre el nuevo Estatuto Marco. Área de Profesiones Sanitarias.

Personajes de Papageno y Papagena en una representación de La Flauta Mágica (Mozart) en la Universidad de Texas (Wikipedia) El efecto Papageno designa la reducción de muertes por suicidio asociada a determinadas coberturas informativas: aquellas que relatan cómo una persona atravesó una crisis suicida y la superó. Formulado en 2010 por Thomas Niederkrotenthaler y su equipo, invierte el planteamiento clásico sobre la relación entre medios y suicidio: la cuestión deja de ser únicamente cómo evitar que la información dañe y pasa a ser cómo lograr que prevenga. Este ensayo reconstruye el origen del concepto en una escena de La flauta mágica, examina el estudio fundacional y la evidencia experimental posterior, describe los mecanismos psicológicos que explican el efecto protector, propone una anatomía de la narración que lo produce y analiza sus límites y sus riesgos de aplicación. Se sostiene que el efecto Papageno no equivale a la ausencia de daño, sino que exige una decisión editorial afirmativa. 1. Introducción Durante casi cuarenta años, la investigación sobre medios de comunicación y suicidio se ocupó de una sola pregunta: cómo evitar que la información mate. El marco era el de la reducción de daños, y su consecuencia práctica, un catálogo de prohibiciones. La pregunta complementaria —si existirán formas de informar que reduzcan la mortalidad en lugar de aumentarla— apenas se planteó, quizá porque parecía demasiado optimista para un campo construido sobre el hallazgo del contagio. En 2010, un equipo austriaco la formuló y la respondió afirmativamente. El efecto que describieron recibió el nombre de Papageno, en simetría con el efecto Werther y en homenaje a un personaje de Mozart que estuvo a punto de quitarse la vida y no lo hizo. Este ensayo se ocupa exclusivamente de ese efecto protector: de su origen, de la evidencia que lo sostiene, de los mecanismos que lo explican, de cómo se construye una narración capaz de producirlo y de las cautelas que su aplicación exige. La tesis es que el efecto Papageno no consiste en la ausencia de elementos dañinos, sino en la presencia activa de contenidos específicos, y que esa diferencia separa el mero cumplimiento de unas recomendaciones del ejercicio de un periodismo preventivo. 2. Origen: una escena de La flauta mágica En La flauta mágica, la ópera que Wolfgang Amadeus Mozart estrenó en 1791 con libreto de Emanuel Schikaneder, Papageno es el pajarero, el contrapunto cómico y terrenal del príncipe Tamino: no aspira a la sabiduría ni a las pruebas iniciáticas, solo quiere comer, beber y encontrar una compañera. Cerca del final de la obra, convencido de haber perdido para siempre a Papagena, atraviesa una crisis de desesperación y decide poner fin a su vida. La escena contiene un detalle de una precisión psicológica asombrosa para su época. Papageno no actúa de inmediato: cuenta hasta tres en voz alta y, mientras cuenta, pregunta si nadie va a detenerlo. Es la formulación exacta de lo que la clínica contemporánea denomina ambivalencia: el deseo de morir convive con el deseo de que alguien intervenga, y la conducta suicida rara vez expresa una voluntad unívoca. Y alguien interviene. Aparecen tres muchachos que no le sermonean ni le reprochan nada: le recuerdan que su situación no es definitiva, que la información en la que basa su desesperación es incompleta y que dispone de un recurso —las campanillas mágicas que lleva consigo— que todavía no ha utilizado. Papageno los escucha, prueba el recurso y recupera a Papagena. La escena condensa, con una economía notable, casi todo lo que la prevención del suicidio ha aprendido en dos siglos: la crisis es aguda y transitoria, la ambivalencia es la norma y no la excepción, la intervención de un tercero resulta eficaz aunque sea sencilla, y el acceso a un recurso disponible marca la diferencia. Que ese recurso estuviera en su poder desde el principio y hubiera olvidado que existía es, quizá, el detalle más exacto de todos, porque describe con fidelidad el estrechamiento cognitivo característico de la crisis suicida: la percepción de que no queda ninguna opción cuando las opciones siguen ahí. El nombre fue propuesto por Thomas Niederkrotenthaler y su equipo para designar, por simetría con el efecto Werther, el efecto protector de determinadas coberturas informativas. La elección no es meramente estética ni erudita: subraya que la alternativa al relato de una muerte no es el silencio, sino el relato de una intervención. 3. El estudio fundacional: del daño a la ganancia El trabajo publicado en el British Journal of Psychiatry en 2010 partió de una intuición sencilla. Si determinadas características del contenido informativo incrementan la mortalidad, cabía preguntarse si otras características, distintas, podían reducirla. Para averiguarlo, el equipo analizó cerca de quinientas piezas periodísticas aparecidas en los principales diarios austriacos a lo largo de un periodo de dos años, las codificó según un amplio conjunto de rasgos de contenido —el tipo de protagonista, el desenlace, la presencia de detalles del método, el enfoque adoptado, la aparición de información sobre ayuda— y relacionó estadísticamente esos rasgos con la evolución semanal de las muertes por suicidio. Los resultados confirmaron, por un lado, lo esperable: las informaciones centradas en la muerte de un individuo, con detalles y con presentación destacada, se asociaban a incrementos de la mortalidad. Pero aportaron, por otro, el hallazgo que dio nombre al efecto. Las piezas que relataban cómo personas con ideación suicida habían superado la crisis mediante estrategias de afrontamiento —sin morir— se asociaban a un descenso de las muertes en el periodo posterior. No se trataba de piezas neutras ni de ausencia de información: eran informaciones sobre el suicidio, con protagonistas concretos y con relato, cuya diferencia estaba en el desenlace y en el foco narrativo. La implicación conceptual es de largo alcance. Hasta ese momento, el debate se había planteado casi exclusivamente en clave de reducción de daños. A partir de 2010 puede plantearse también en clave de ganancia: cómo lograr que la información salve. El periodismo deja de ser un factor de riesgo que hay que contener y pasa a ser un agente preventivo potencial, con capacidad de intervención sobre una población a la que los servicios sanitarios difícilmente alcanzan, porque una parte sustancial de las personas en riesgo nunca acude a consulta. Vista así, la prensa no es un actor secundario de la prevención: es, probablemente, el único que llega a quien no ha pedido ayuda. 4. La evidencia posterior La línea abierta por aquel estudio se ha desarrollado en tres direcciones complementarias. La primera son los diseños experimentales, que permiten superar la principal limitación de los estudios ecológicos. Diversos ensayos aleatorizados han expuesto a participantes a distintos tipos de material —relatos centrados en la muerte, relatos centrados en la superación, materiales educativos de prevención, sitios web con contenidos mixtos— y han medido variables como la ideación suicida, el estado de ánimo, la desesperanza o la intención de buscar ayuda. Los resultados muestran de forma consistente que los relatos de afrontamiento producen efectos favorables y, sobre todo, que ese beneficio es mayor precisamente entre quienes presentan mayor vulnerabilidad previa. El mismo grupo que resulta más dañado por el material de riesgo es el que más se beneficia del material protector. La segunda dirección son las revisiones sistemáticas. Una publicada en The Lancet Public Health en 2022 concluyó que la exposición a historias mediáticas de esperanza y recuperación se asocia con una reducción de la ideación suicida y con un aumento de la búsqueda de ayuda, si bien los tamaños de efecto son modestos y la calidad de los estudios, heterogénea. La tercera es el estudio de un indicador especialmente tangible: la actividad de las líneas de atención. Distintos trabajos han documentado que la inclusión de un teléfono o de un recurso de ayuda en las piezas informativas se traduce en incrementos medibles del número de contactos atendidos en los días posteriores. Es uno de los pocos casos en que un cambio editorial mínimo —una línea de texto al pie— produce un efecto observable, inmediato y contable. También se han documentado incrementos de llamadas tras coberturas de muertes de figuras públicas realizadas conforme a las recomendaciones, lo que sugiere que una cobertura bien planteada puede convertir un acontecimiento de máximo riesgo en una ventana de oportunidad preventiva. La actualización de 2023 del manual de la Organización Mundial de la Salud para profesionales de los medios incorporó explícitamente esta línea: por primera vez, el documento no se limita a enumerar lo que conviene evitar, sino que anima de forma proactiva a difundir historias de superación y mensajes de esperanza y recuperación. El cambio de tono resume dos décadas de investigación. 5. Los mecanismos del efecto protector El efecto Papageno se explica, en buena medida, por la inversión de los mecanismos que producen el efecto Werther. Si el aprendizaje vicario descrito por Bandura puede transmitir la conducta suicida, también puede transmitir la conducta de afrontamiento: observar a alguien que pidió ayuda y salió adelante enseña que esa vía existe, que es practicable y que funciona. Y si la identificación amplifica el daño cuando el modelo es alguien que murió, la amplifica igualmente en sentido protector cuando el modelo es alguien que sobrevivió a una crisis semejante. A ello se añaden cuatro elementos específicos. El primero es la instilación de esperanza: la desesperanza es uno de los predictores más consistentes de la conducta suicida, y la percepción de que existe un futuro alcanzable opera como factor protector. El segundo es la autoeficacia: creer que uno dispone de recursos para afrontar la situación modifica efectivamente la conducta, y un relato que describe estrategias concretas y practicables transmite esa creencia mejor que cualquier exhortación. El tercero es la reducción del estigma, que actúa sobre la principal barrera documentada para la búsqueda de ayuda: la percepción de que pedirla constituye un signo de debilidad o de fracaso. El cuarto es el reconocimiento de la ambivalencia: un relato que muestra que el deseo de morir convivía con el deseo de seguir permite a quien lo lee reconocerse sin sentirse juzgado, algo que los mensajes puramente disuasorios no consiguen. Estos mecanismos comparten una característica que conviene subrayar: todos operan sobre la interpretación que la persona hace de su propia situación, no sobre la situación misma. El relato no resuelve el problema que originó la crisis. Lo que modifica es el marco desde el que se percibe: de definitivo a transitorio, de vergonzoso a compartido, de irresoluble a tratable. En una conducta cuya característica más peligrosa es el estrechamiento del campo de opciones, ampliar ese campo es una intervención de primer orden. 6. Anatomía de una narración Papageno No cualquier historia de tono positivo produce el efecto protector. La literatura ha identificado los elementos que parecen resultar determinantes: El protagonista es una persona que atravesó una crisis suicida y no murió. El foco narrativo está en el proceso de afrontamiento, no en el desenlace fatal. Se describen estrategias concretas y reproducibles: pedir ayuda, acudir a un profesional, hablar con alguien del entorno, atravesar el momento agudo, recibir tratamiento y sostenerlo. Se transmite que la crisis fue transitoria y que la ambivalencia formó parte de la experiencia. Se normaliza la búsqueda de ayuda y se reduce la percepción de que pedirla constituye un signo de debilidad. Se ofrece información práctica y accesible sobre recursos disponibles, dentro de la propia pieza y no en un enlace secundario. Se evita el relato edificante simplista: la credibilidad del testimonio es una condición del efecto, y una narración que minimice la dureza de la experiencia resulta inverosímil para quien la atraviesa. Merece la pena subrayar un matiz que suele pasarse por alto. El efecto Papageno no es simplemente la ausencia del efecto Werther. No basta con retirar los elementos dañinos de una noticia: el efecto protector requiere la presencia activa de contenidos específicos. Una nota breve, aséptica y sin recursos de ayuda no daña, pero tampoco previene. La prevención exige una decisión editorial afirmativa, y esa es probablemente la diferencia más importante entre cumplir unas recomendaciones y hacer periodismo preventivo. 7. El testimonio en primera persona: garantías y riesgos La materia prima del efecto Papageno es, casi siempre, el relato de alguien que estuvo en riesgo y sobrevivió. Ese material exige garantías particulares, porque su protagonista no es una fuente cualquiera. La persona debe encontrarse en una situación suficientemente estable, comprender el alcance real de la publicación —incluida su permanencia indefinida en Internet y su circulación en redes—, conservar control sobre lo que se difunde y disponer de apoyo después. La exposición pública del sufrimiento propio no es inocua para quien la protagoniza, y una entrevista puede reactivar contenidos dolorosos con efectos que el periodista no verá. Un relato de superación mal construido puede además incorporar, sin advertirlo, los mismos elementos que se pretendía evitar: la descripción detallada de la crisis, la mención del método considerado, la reconstrucción minuciosa del momento agudo. Que el desenlace sea favorable no neutraliza el riesgo de esos contenidos. La regla práctica es sencilla: en un testimonio de superación, la parte del relato que corresponde a la crisis se trata con las mismas cautelas que una noticia de riesgo, y el peso narrativo se desplaza hacia lo que vino después. Un tercer riesgo es el del optimismo forzado. Un relato que presente la recuperación como un proceso lineal, rápido o dependiente en exclusiva de la voluntad individual puede producir el efecto contrario al buscado en quien lleva años atravesando dificultades: la sensación de fracaso comparativo. Las guías más recientes insisten en que el relato debe reconocer la dificultad, incluir las recaídas y evitar convertir a los protagonistas en ejemplos morales. La eficacia preventiva del testimonio depende de que resulte creíble, y nada resulta menos creíble para quien sufre que una historia sin costes. 8. Límites y cautelas La evidencia sobre el efecto Papageno es considerablemente menor que la acumulada sobre el efecto Werther, tanto en número de estudios como en años de recorrido, y sus tamaños de efecto son más modestos. Conviene por tanto evitar el entusiasmo que a veces acompaña a su divulgación, según el cual bastaría con publicar historias inspiradoras para reducir la mortalidad. La prudencia recomienda presentarlo como una vía prometedora y razonablemente fundamentada, no como una certeza consolidada. Hay además una asimetría metodológica que explica parte de esa diferencia. Medir un incremento de muertes tras una cobertura es comparativamente sencillo, porque el resultado es un dato registrado. Medir las muertes que no se han producido exige inferencias más frágiles y variables intermedias —ideación, desesperanza, intención de pedir ayuda— cuya relación con la mortalidad, aunque bien establecida, es indirecta. Que la evidencia sea menor no significa necesariamente que el efecto sea menor: significa, en parte, que es más difícil de observar. Por último, el efecto no puede sostenerse sobre piezas aisladas. Un reportaje de superación publicado una vez al año, en la jornada dedicada a la prevención, difícilmente contrarresta la exposición cotidiana a coberturas de riesgo. Lo que la evidencia sugiere que funciona es un cambio en la línea editorial sostenido en el tiempo, del mismo modo que el descenso documentado en el metro de Viena no siguió a una noticia bien hecha, sino a una transformación estable en la forma de informar. 9. Dos caras del mismo mecanismo La aportación conceptual más valiosa de esta línea de investigación no es haber identificado un segundo efecto, sino haber mostrado que se trata del mismo proceso operando sobre contenidos distintos. La misma audiencia, expuesta al mismo tema y a través del mismo canal, responde de forma opuesta según lo que el relato muestre. El cuadro siguiente sintetiza el contraste. Dimensión Efecto Werther Efecto Papageno Modelo narrativo Una persona que muere por suicidio Una persona que atraviesa una crisis suicida y sobrevive Foco del relato El hecho, el método, el lugar, el desenlace El proceso de afrontamiento y los recursos empleados Mensaje implícito El suicidio es una salida comprensible al sufrimiento El sufrimiento es transitorio y existen vías de salida Mecanismo principal Modelado de la conducta suicida; disponibilidad cognitiva; reducción de barreras Modelado del afrontamiento; esperanza; autoeficacia; reducción del estigma Población más afectada Personas con vulnerabilidad previa e identificación con el modelo Personas con vulnerabilidad previa e identificación con el modelo Resultado documentado Incremento de muertes en las semanas siguientes Reducción de la ideación y aumento de la búsqueda de ayuda La coincidencia de la penúltima fila no es un error: es el hallazgo central. El grupo de personas sobre el que una cobertura inadecuada ejerce su efecto más dañino es exactamente el mismo sobre el que una cobertura bien construida ejerce su efecto más protector. Quien está leyendo con más atención es quien más tiene en juego. 10. Conclusiones El efecto Papageno modificó el marco desde el que se piensa la relación entre medios y suicidio. Durante décadas, la responsabilidad periodística en este ámbito se formuló en negativo: no dañar. Desde 2010 puede formularse también en positivo: prevenir. La diferencia no es retórica, porque exige acciones distintas. Retirar los elementos de riesgo de una noticia produce una pieza inocua; construir una narración de afrontamiento, con recursos y con esperanza, produce una pieza preventiva. La evidencia disponible es más limitada que la del efecto Werther y aconseja afirmaciones prudentes, pero apunta con consistencia en la misma dirección y se apoya en mecanismos psicológicos bien establecidos. Sus exigencias prácticas son, además, moderadas: incluir recursos de ayuda, desplazar el foco del desenlace al proceso, dar espacio a testimonios de superación construidos con las cautelas debidas y sostener ese enfoque en el tiempo. Papageno no se salva porque nadie le hable de su desesperación. Se salva porque alguien se detiene, le habla de ella y le recuerda que dispone de un recurso que aún no ha probado. Esa es, con exactitud, la tarea que la evidencia científica propone hoy a los medios de comunicación: no callar, sino contar de tal modo que quien esté contando hasta tres encuentre, en el texto, a los tres muchachos. Referencias bibliográficas Bandura, A. (1977). Social Learning Theory. Englewood Cliffs: Prentice Hall. Etzersdorfer, E. y Sonneck, G. (1998). Preventing suicide by influencing mass-media reporting. The Viennese experience 1980-1996. Archives of Suicide Research, 4(1), 67-74. Ministerio de Sanidad (2020). Recomendaciones para el tratamiento del suicidio por los medios de comunicación. Manual de apoyo para sus profesionales. Madrid: Ministerio de Sanidad. Niederkrotenthaler, T., Voracek, M., Herberth, A., Till, B., Strauss, M., Etzersdorfer, E., Eisenwort, B. y Sonneck, G. (2010). Role of media reports in completed and prevented suicide: Werther v. Papageno effects. British Journal of Psychiatry, 197(3), 234-243. Niederkrotenthaler, T., Braun, M., Pirkis, J. et al. (2020). Association between suicide reporting in the media and suicide: systematic review and meta-analysis. British Medical Journal, 368, m575. Niederkrotenthaler, T., Till, B., Kirchner, S., Sinyor, M., Braun, M., Pirkis, J. et al. (2022). Effects of media stories of hope and recovery on suicidal ideation and help-seeking attitudes and intentions: systematic review and meta-analysis. The Lancet Public Health, 7(2), e156-e168. Organización Mundial de la Salud (2023). Preventing suicide: a resource for media professionals, update 2023. Ginebra: OMS. ISBN 978-92-4-007684-6. Sisask, M. y Värnik, A. (2012). Media roles in suicide prevention: a systematic review. International Journal of Environmental Research and Public Health, 9(1), 123-138. Till, B., Tran, U. S., Voracek, M. y Niederkrotenthaler, T. (2017). Beneficial and harmful effects of educative suicide prevention websites: randomised controlled trial exploring Papageno v. Werther effects. British Journal of Psychiatry, 211(2), 109-115. Anexo: recursos de ayuda Línea 024 de atención a la conducta suicida (Ministerio de Sanidad). Gratuita, confidencial y disponible las veinticuatro horas, con canal de chat. 112. Teléfono de emergencias, para situaciones de riesgo vital inmediato. Teléfono de la Esperanza: 717 003 717. Fundación ANAR: 900 20 20 10, para niños, niñas y adolescentes.

George Washington University - School of Medicie and Health Sciences (Google) De qué va todo esto En agosto de 2026, Philip J. Candilis, profesor de psiquiatría forense en la George Washington University, publicó en el Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law un texto titulado "An Epistemology for Forensic Psychiatry". No es un artículo de investigación al uso: es un discurso presidencial, el texto con el que el presidente de la AAPL (la Academia Americana de Psiquiatría y Derecho) se dirige a sus colegas. Ese formato importa, porque le permite hacer algo que un paper normal no haría: plantear una pregunta incómoda y muy de fondo sobre el oficio entero. La pregunta es esta: ¿por qué dos psiquiatras forenses igual de formados, igual de titulados y con acceso a la misma información pueden llegar a conclusiones opuestas en el mismo caso? Cualquiera que haya seguido un juicio con peritos conoce la escena. La defensa presenta a un psiquiatra que afirma que el acusado no comprendía la naturaleza de sus actos. La acusación presenta a otro psiquiatra, con un currículum igual de sólido, que afirma exactamente lo contrario. El jurado se queda mirando y piensa lo que piensa todo el mundo: aquí alguien está comprado. O peor: esto de la psiquiatría forense no es una ciencia, es una opinión que se vende al mejor postor. Candilis no quiere despachar eso con la explicación fácil. La explicación fácil existe y es parcialmente cierta: los peritos difieren por su formación teórica, por su afiliación institucional, por sesgos, por su apego a una metodología concreta. También difieren porque manejaron fuentes distintas, porque uno consiguió más cooperación del entrevistado que el otro, o porque simplemente uno entrevista mejor. Todo eso es verdad. Pero Candilis sostiene que todas esas diferencias se pueden clarificar si uno sube un nivel de abstracción y se pregunta por la epistemología: la disciplina que estudia cómo sabemos lo que sabemos. Su tesis, resumida en una frase: la psiquiatría forense necesita una epistemología explícita, y esa epistemología debe construirse sobre dos pilares que trabajan juntos, la lógica y la probabilidad. Primero, qué es una epistemología (y por qué a un perito debería importarle) Epistemología suena a asignatura de filosofía con poco que ver con un juzgado. Pero la idea central es muy práctica. La epistemología clásica define el conocimiento con una fórmula célebre: Verdad + Creencia Justificada = Conocimiento Desglosémosla. La verdad es el estado real de las cosas: lo que efectivamente ocurrió, lo que efectivamente le pasa por la cabeza a una persona. La creencia es tu grado de convicción sobre eso. Y la justificación es el conjunto de razones y evidencias que sostienen tu creencia. Los tres elementos tienen que estar. Si crees algo que resulta ser cierto pero lo crees por casualidad, sin buenas razones, eso no es conocimiento: es suerte. Si tienes razones excelentes para creer algo que resulta ser falso, tampoco es conocimiento. Y si algo es verdad pero tú no lo crees, evidentemente no lo sabes. Candilis señala que esta fórmula tiene su versión científica. La empiria de Isaac Newton —observar sistemáticamente y sacar leyes de esa observación— produjo conocimiento sobre la gravedad y el movimiento planetario que marcó a generaciones de investigadores. La falsabilidad de Karl Popper —una hipótesis solo es científica si puede ser refutada por la evidencia— es la que está detrás del diseño de estudios y de la redacción de proyectos de investigación tal como los conocemos hoy. Ambas son maneras de justificar creencias para convertirlas en conocimiento fiable. Para un perito, esto se traduce en algo muy concreto: decidir qué entra en el informe y qué se queda fuera. Cada vez que un forense descarta un parte policial por poco fiable, o le da más peso al testimonio de una hermana que al de un vecino, o decide que un test psicométrico es concluyente y otro no, está haciendo epistemología sin llamarla así. Candilis propone hacerlo consciente, sistemático y comunicable. Y aquí aparece un beneficio que no es evidente al principio: una epistemología explícita ofrece un vocabulario común. Si dos peritos discrepan y ambos pueden explicar en los mismos términos cómo llegaron a su conclusión, la discrepancia deja de ser un choque de autoridades y se convierte en algo examinable. Se puede señalar exactamente en qué paso se separaron los caminos. El problema de fondo: la incertidumbre viene de todas partes Antes de proponer soluciones, Candilis hace un inventario honesto de las fuentes de incertidumbre que una epistemología forense tendría que atravesar. Son más de las que uno esperaría. Las definiciones no son estables Uno pensaría que al menos los conceptos legales están fijados. No lo están. En Estados Unidos, la inimputabilidad (insanity) se define de forma distinta según la jurisdicción: algunos estados siguen el estándar del American Law Institute, otros la regla histórica derivada del caso M'Naughten, y algunos directamente no tienen criterios de inimputabilidad. El mismo acusado, con el mismo cuadro clínico, puede ser inimputable en un estado y plenamente responsable en el de al lado. Lo mismo pasa con la discapacidad, otra evaluación forense frecuentísima. La Administración de la Seguridad Social la define en función de la capacidad de trabajar. El CDC la enfoca como deterioro funcional. Y el gobierno federal, a través de la Americans with Disabilities Act, la define como una categoría de protección de derechos civiles. Tres definiciones, tres instituciones, un solo término. Esto no es un tecnicismo. Cambia cómo el perito estudia el tema, cómo lo conceptualiza y qué dice en el estrado. Ni siquiera hay acuerdo sobre qué es la justicia Candilis sube todavía un peldaño más. Los peritos trabajan dentro de un sistema de justicia, y tienen —lo sepan o no— una concepción de qué es la justicia. Y esas concepciones han variado enormemente: Platón entendía la justicia como una característica tanto de las instituciones armoniosas como de los individuos. Tomás de Aquino la describía como una virtud específica, un hábito. John Rawls, en 1971, la definió como equidad (justice as fairness): unas reglas de juego diseñadas de forma imparcial. Amartya Sen, en 2009, corrigió a Rawls: no basta con un estado ideal de reglas justas; la justicia es un asunto práctico y remediable, un problema que hay que corregir caso por caso. El pensamiento contemporáneo ha añadido la cuestión del trato desigual a grupos marginados, que sufren más violencia policial, fianzas más altas y condenas más largas. Esto tiene una consecuencia práctica preciosa que Candilis señala: un perito rawlsiano y un perito seniano evaluarían de forma distinta el éxito de un caso. El que sigue a Sen juzgaría el resultado: si el desenlace fue injusto, algo falló. El que sigue a Rawls podría aceptar un resultado desfavorable si el procedimiento fue el correcto, asumiendo que el sistema es imperfecto pero legítimo. Dos personas honestas, dos varas de medir distintas, y ninguna de las dos lo ha dicho en voz alta. A eso se suman las preguntas incómodas de siempre: ¿Cómo influye la visión de la justicia del perito cuando el acusado pertenece a una minoría? ¿Y en casos especialmente cargados, como delitos sexuales o custodia de menores? ¿Cómo pesa la relación con la parte que le contrata? ¿Cómo pondera fuentes primarias frente a fuentes de terceros, o datos cuantitativos frente a cualitativos? El problema nomotético/idiográfico: el más gordo de todos De todas las incertidumbres, Candilis identifica una como la mayor: aplicar información general a un caso concreto. En medicina forense y clínica esto se conoce como el problema nomotético versus idiográfico. Lo nomotético es lo que sabemos de grupos: estadísticas, estudios poblacionales, tasas. Lo idiográfico es este señor, aquí, ahora, con su biografía irrepetible. El salto de uno a otro nunca es automático. La persona que tienes delante puede no parecerse a la población del estudio en condición, conducta o demografía. Y sin embargo el tribunal quiere una respuesta sobre esta persona. El ejemplo que da Candilis es demoledor. En las evaluaciones de competencia para ser juzgado, uno de los escenarios más difíciles es predecir si la medicación va a funcionar en alguien diagnosticado de trastorno delirante. El trastorno delirante ya es difícil de tratar en un contexto clínico normal; especular sobre su respuesta al tratamiento en un contexto forense es todavía más arriesgado. Los estudios forenses relevantes son pocos, pequeños y de diseño pobre. Y sin embargo, en una audiencia Sell —el procedimiento por el que se decide si se puede medicar a alguien contra su voluntad para restaurar su competencia procesal—, la probabilidad de que el tratamiento restaure la competencia es un elemento central del testimonio. Hay que dar una respuesta sobre la base de una evidencia débil. El razonamiento que conecta lo general con lo particular tiene que estar muy bien construido, porque es casi lo único que sostiene la conclusión. La navaja de Occam como herramienta Aquí Candilis introduce la primera herramienta concreta: la navaja de Occam, en honor al filósofo y teólogo Guillermo de Occam (c. 1287-1347). El principio es conocido: no multiplicar las causas de un fenómeno más allá de lo necesario; entre teorías predictivas rivales, elegir la más simple. Candilis lo llama parsimonia, y la presenta como un valor forense: el razonamiento afilado que corta lo superfluo del informe pericial. Pero el uso que le da, que es más sutil que "lo simple es mejor". La navaja sirve como contraste frente al pensamiento excesivamente inclusivo: ese informe que acumula hipótesis, diagnósticos alternativos y factores concurrentes hasta que ya no dice nada. Y sirve además como indicador: cuando el razonamiento de un perito es apretado y parsimonioso, eso mismo revela que detrás hay una epistemología coherente. La forma del argumento delata la calidad del método. El sesgo: por qué creemos lo que creemos La segunda parte del artículo aborda el otro gran obstáculo: el sesgo. Y lo hace enlazando con un precedente dentro de la propia AAPL. En 2013, Charles Scott dio su propio discurso presidencial con un título que lo dice todo: "Believing doesn't make it so" (creerlo no lo hace cierto). Scott sostenía que la pericia forense depende de la confianza en información científicamente fiable y no sesgada, y se apoyaba en un modelo de Paul Appelbaum que distingue dos cosas: la verdad objetiva: la evidencia científica, lo que realmente es el caso; la verdad subjetiva: la creencia del perito en esa evidencia. El sesgo es exactamente lo que se mete entre las dos. Scott repasó los sospechosos habituales: sesgo de anclaje (quedarse pegado al primer dato que uno recibe), de atribución (explicar la conducta ajena por el carácter y la propia por las circunstancias), de confirmación (buscar solo lo que respalda la hipótesis que ya tenemos) y retrospectivo o hindsight (una vez conocido el desenlace, todo parecía predecible —especialmente venenoso en casos de mala praxis, donde el perito ya sabe que el paciente se suicidó cuando evalúa si el clínico debió preverlo). Candilis conecta esto con el trabajo de Daniel Kahneman y Amos Tversky, los psicólogos que fundaron el estudio moderno de los sesgos cognitivos. De sus décadas de investigación destaca especialmente el sesgo de disponibilidad: juzgamos la probabilidad de algo según la facilidad con la que nos vienen ejemplos a la cabeza, y lo reciente y emocionalmente cargado viene con mucha facilidad. Los ejemplos son inmediatos. La cobertura constante de crímenes en las noticias hace que la gente crea que hay mucho más crimen del que hay. Los accidentes de avión, que son noticia mundial cada vez que ocurren, parecen más frecuentes de lo que son. Y esto no afecta solo a los legos: se ha documentado en pacientes oncológicos y diabéticos, cuyas experiencias emocionales recientes condicionan sus decisiones médicas. De ahí el famoso marco de Kahneman en Pensar rápido, pensar despacio: un sistema rápido, intuitivo y emocional, y otro lento, deliberado y cognitivo. El primero es indispensable para vivir y catastrófico para peritar. La conclusión de Candilis es que la investigación sobre sesgos respalda la intuición de Scott: las conclusiones forenses no las determina solo la evidencia, sino cómo los peritos la interpretan, la evalúan y reaccionan a ella. Y con eso queda cerrada la conexión epistemológica: la verdad y la creencia justificada, otra vez, produciendo conocimiento. La falacia del fiscal: el error que demuestra por qué la lógica importa Esta es, con diferencia, la sección más brillante del artículo, y la que más vale la pena entender bien aunque uno no tenga nada que ver con la psiquiatría forense. El error, explicado despacio La falacia del fiscal consiste en confundir dos probabilidades que suenan igual pero no lo son: La probabilidad de observar esta evidencia si la persona fuera inocente — en notación: P(E|I), que se lee "probabilidad de E dado I". La probabilidad de que la persona sea inocente dado que observamos esta evidencia — P(I|E). La falacia consiste en tratarlas como si fueran la misma: P(E|I) = P(I|E). No lo son. Nunca lo son, salvo por coincidencia numérica. Una analogía que ayuda: la probabilidad de que estés mojado si está lloviendo es altísima, cerca del 100%. La probabilidad de que esté lloviendo si estás mojado es mucho menor: podrías haber salido de la ducha, de la piscina, o haberte caído un vaso encima. Misma pareja de hechos, dos probabilidades completamente distintas según cuál sea la condición y cuál la consecuencia. Candilis señala que el error tiene dos caras. Una es direccional: se invierten las variables y se sigue tratando el número como si valiera igual. La otra es contextual: se ignora la tasa base, es decir, cuánta gente hay que podría producir esa misma evidencia. Por eso a la falacia del fiscal se la llama también negligencia de la tasa base (base rate neglect). People v. Collins: cómo unas matemáticas mal hechas condenan a alguien El caso que mejor ilustra esto en la jurisprudencia estadounidense es People v. Collins, resuelto por el Tribunal Supremo de California en 1968. Los hechos: en Los Ángeles, en 1964, el matrimonio Collins fue detenido por un robo tras coincidir con las características descritas por un testigo. La acusación llamó a declarar a un estadístico local, que trabajó con una serie de tasas suministradas por la propia fiscalía: la probabilidad de que una mujer sea rubia, la de una pareja interracial en un coche amarillo, la de un hombre negro con barba, la de un hombre con bigote. El estadístico multiplicó todas esas probabilidades y obtuvo una cifra espectacular: una probabilidad de 1 entre 12.000.000 de que la pareja no fuera culpable. El número es basura, y por al menos cuatro razones distintas: Las tasas eran inventadas. No procedían de ninguna medición empírica; eran cifras que la acusación proporcionó. Se multiplicaron variables que no son independientes. Multiplicar probabilidades solo es válido si los sucesos son independientes entre sí. Y aquí claramente no lo eran: un hombre con barba probablemente tiene también bigote, así que esas dos "características" son en gran medida la misma. Y un hombre negro cuya pareja es de otra raza es, por definición, parte de una pareja interracial: no son dos hechos independientes, es el mismo hecho contado dos veces. Cada vez que se multiplica una redundancia como si fuera información nueva, el número final se hincha artificialmente. Se usó una probabilidad de muestreo donde hacía falta una probabilidad inferencial. Esta distinción es clave. Una cosa es preguntar "¿qué probabilidad hay de que una pareja tomada al azar tenga estas características?" (probabilidad de muestreo, sobre una observación). Otra muy distinta es preguntar "¿qué probabilidad hay de que estos acusados sean culpables?" (probabilidad inferencial, sobre una hipótesis). Son ideas conceptualmente distintas, y equipararlas condiciona la probabilidad sobre supuestos diferentes. Se ignoró la tasa base. En el área de Los Ángeles había, según distintas estimaciones, entre cinco y seis millones de parejas. Cuando se toma eso en cuenta, la probabilidad de culpabilidad se desploma. El Tribunal Supremo de California anuló la condena y su razonamiento tiene dos partes preciosas. Primero, el tribunal observó que toda la teoría probabilística de la acusación descansaba en un supuesto no demostrado: que los testigos habían establecido de manera concluyente que la pareja culpable poseía exactamente esas características. Ninguna fórmula matemática, dijo el tribunal, puede establecer más allá de toda duda razonable que los testigos observaron correctamente y describieron con exactitud los rasgos que sirvieron para vincular a los acusados con el delito. Es decir: por muy elegante que sea el cálculo, si los datos de entrada son observaciones humanas frágiles, la conclusión hereda esa fragilidad. Segundo —y aquí está la parte matemáticamente demoledora— el tribunal aceptó hipotéticamente la cifra de 1 entre 12 millones y aun así demostró que no probaba nada. Aun aceptando el número como aritméticamente correcto, no se podía concluir que los Collins fueran probablemente la pareja culpable. Al contrario: las propias cifras de la acusación implicaban una probabilidad superior al 40% de que existiera al menos otra pareja con las mismas características. Piénselo un segundo, porque es contraintuitivo y por eso funciona tan bien ante un jurado. "Uno entre doce millones" suena a certeza absoluta. Pero si en la zona hay millones de parejas, es bastante probable que haya otra que también encaje. Y si hay dos parejas que encajan, la evidencia por sí sola no distingue entre ellas: la probabilidad de culpabilidad de estos acusados concretos no es 99,99…%, es como mucho un cara o cruz. La versión moderna: el ADN Candilis traslada el mismo esquema a un escenario mucho más actual, el de las pruebas de ADN, donde el problema sigue vivísimo. Supongamos que se encuentra ADN en la escena de un crimen y hay una coincidencia con alguien de la ciudad. La cifra que se presenta en el juicio suele ser la probabilidad de coincidencia aleatoria, y suele ser impresionante. Pero hay que contextualizarla con los falsos positivos que genera la tasa base. El ejemplo que usa: en una ciudad de un millón de habitantes, supongamos que el método produce nueve coincidencias falsas. Si además está el verdadero culpable, tenemos diez coincidencias en total, de las cuales nueve son falsas: una tasa de falsos descubrimientos de nueve sobre diez. Dicho de otro modo: dada la coincidencia, la proporción es de nueve a uno a favor de la inocencia, no de la culpabilidad. La lógica, corregida por las tasas base, apunta en dirección contraria a la que sugería el número deslumbrante. Por qué esto le importa a un psiquiatra forense Podría parecer que todo esto va de estadísticos y de ADN, no de salud mental. Candilis cierra el círculo: los peritos en salud mental viven exactamente en este problema todos los días. Las tasas base de violencia y de suicidio son bajas. Precisamente por eso el forense responsable testifica sobre factores de riesgo y no sobre cálculos de certeza. Decir "este hombre va a ser violento" es cometer la falacia del fiscal en versión clínica: ignorar que, aunque los violentos compartan ciertos rasgos, la inmensa mayoría de las personas con esos rasgos nunca serán violentas, simplemente porque la violencia es infrecuente. El razonamiento que salva al perito de ese error es el mismo que salvó a los Collins. La probabilidad como segundo pilar: Bayes entra en escena Si la lógica es el primer pilar, la probabilidad es el segundo. Y el nombre que lo articula todo es el de Thomas Bayes (1702-1761), ministro y matemático inglés del siglo XVIII. Qué dice el teorema, sin fórmulas asustadizas Bayes ofreció un marco para pensar la calidad del conocimiento a partir de tres ingredientes: La probabilidad previa (prior): cuán probable era la hipótesis antes de mirar los datos. Esto son, esencialmente, las tasas base. La probabilidad de la evidencia: cuán esperable era observar lo que hemos observado. La probabilidad relativa frente a explicaciones alternativas: no basta con que la evidencia encaje con nuestra hipótesis; hay que preguntarse si encajaría igual o mejor con otras. Formalmente, el teorema deriva P(A|B) —la probabilidad de la hipótesis A dada la evidencia B— a partir de P(B|A), P(A) y P(B). El resultado se llama probabilidad posterior (posterior): la probabilidad de la hipótesis a la luz de la evidencia, y se actualiza con cada nuevo dato que llega. En términos prácticos, y esto es lo que hay que retener: el razonamiento bayesiano actualiza conclusiones provisionales a medida que llega información nueva. Cuanto más fuerte y fiable es la evidencia, mayor es la confianza en el resultado. Candilis hace notar algo elegante: la probabilidad posterior está compuesta por las probabilidades previas más sus actualizaciones. Es decir, es una analogía estadística de la vieja fórmula epistemológica: Verdad + Creencia Justificada = Conocimiento. Los previos son el punto de partida, la evidencia es la justificación, el posterior es el conocimiento provisional. Hay un detalle que merece subrayarse: el razonamiento bayesiano es al mismo tiempo el estándar normativo contra el que Kahneman y Tversky midieron los sesgos —los sesgos se llaman sesgos precisamente porque desvían nuestro juicio respecto de lo que dictaría el cálculo bayesiano— y el antídoto contra ellos, si se aplica deliberadamente. Bayes ya estaba en la psiquiatría forense (aunque no siempre con ese nombre) Candilis muestra que este marco no es una importación exótica: encaja con dos tradiciones importantes dentro de su propia disciplina. Thomas Gutheil y su equipo del Massachusetts Mental Health Center desarrollaron a principios de los noventa un enfoque de toma de decisiones para casos de mala praxis y otros, que era esencialmente probabilístico. Reconocía abiertamente las incertidumbres de la observación, la medición y el análisis en el terreno forense: la ciencia es incierta, las conductas son inciertas y las motivaciones son inciertas. Este planteamiento era más subjetivo que los enfoques tradicionales que buscaban respuestas concretas a preguntas científicas, e incorporaba explícitamente valores además de probabilidades. Los ejemplos que da: las leyes de internamiento involuntario, que ponderan en un espectro la seguridad de la comunidad frente a la autonomía del paciente; los jueces y peritos, que equilibran factores sociales y científicos según su rol; y todos ellos, que combinan de distintas maneras lo objetivo y lo subjetivo. Conclusión de Gutheil: el razonamiento forense es, en última instancia, un juicio ponderado que trabaja con probabilidades e incertidumbre. Douglas Mossman, de la Universidad de Cincinnati, fue más lejos y conectó explícitamente el pensamiento probabilístico con el análisis bayesiano. Lo hizo en dos frentes: Primero, en la evaluación del riesgo de violencia. Mossman describió cómo, antes de la sentencia Tarasoff (1976, el caso que estableció el deber del terapeuta de proteger a terceros identificables), el campo funcionaba fundamentalmente con predicciones binarias: este paciente es peligroso o no lo es. Después de Tarasoff se produjo un cambio de fondo: aparecieron niveles graduales de confianza y las evaluaciones empezaron a tener en cuenta tasas base y falsos positivos. Mossman demostró que esa evolución podía describirse con precisión mediante el teorema de Bayes. Lo que había ocurrido, en el fondo, es que las evaluaciones de riesgo de violencia habían dejado de ser predicciones para convertirse en estimaciones de probabilidad. Segundo, en la simulación de síntomas (malingering). Aquí Mossman hizo algo más ambicioso: construyó ecuaciones bayesianas concretas para evaluar a un individuo. Tomaba las tasas base de simulación de una población equiparable a la del sujeto —y así, de paso, atacaba de frente el problema nomotético/idiográfico, porque el previo ya está ajustado a alguien como esta persona— y las combinaba con las puntuaciones del test del sujeto. El resultado era una probabilidad postest (es decir, posterior) para ese examinado concreto. El valor de esto es fácil de ver si uno piensa en cómo se testificaba antes. La formulación clásica era vaga: los resultados del sujeto son "característicos de personas que simulan". ¿Y eso qué significa exactamente ante un jurado? Con el enfoque de Mossman, la respuesta se convierte en una probabilidad concreta de simulación, dada una estimación previa y unos resultados de test específicos. Y Candilis añade un matiz importante para no espantar a nadie: para caracterizar una epistemología forense basta con demostrar hasta dónde puede aplicarse el pensamiento bayesiano; no hace falta que cada perito se ponga a derivar ecuaciones. Lo que se pide es la disciplina mental, no el álgebra. La paradoja del cuervo: cómo se acumula el conocimiento y cómo se desmonta una conspiración La última pieza teórica del artículo es la más rara y también la más divertida. La paradoja Carl Gustav Hempel, filósofo de la ciencia de la época de la Segunda Guerra Mundial, planteó lo que se conoce como la paradoja del cuervo o de la confirmación. Va así: Todos los cuervos son negros. Por lógica elemental, eso es equivalente a decir: todo lo que no es negro no es un cuervo. (Es la contraposición: si "A implica B", entonces "no B implica no A". Son la misma afirmación con otra cara.) Por tanto, cualquier cosa no negra que no sea un cuervo confirma que los cuervos son negros. Y ahí está el escándalo. Si esto es correcto, entonces un sofá rojo confirma que los cuervos son negros. Un atril marrón también. Y una manzana verde, y su camiseta si no es negra. Sin salir de casa, sin ver un solo cuervo, uno estaría acumulando evidencia sobre la ornitología. La lógica es impecable y la conclusión parece absurda. De ahí lo de paradoja. La lección que Candilis extrae Lo interesante no es el ejemplo, sino lo que revela. La paradoja muestra que incluso observaciones aparentemente irrelevantes aportan una cantidad pequeñísima de apoyo a una hipótesis. Y de ahí la idea central: La evidencia contribuye a una hipótesis de manera incremental y probabilística, no absoluta. Para un estudiante de ornitología, el sofá rojo vale muchísimo menos que un petirrojo rojo —que sí es un no-cuervo no-negro informativo, porque pertenece al dominio relevante—, pero aun así mueve la probabilidad un poquito en la dirección de la conclusión. El filósofo estadounidense Marc Lange plantea la cuestión en términos de la calidad y validez de los datos que hacen falta para confirmar una hipótesis, lo que devuelve la discusión al punto de partida: verdad más creencia justificada igual a conocimiento. Candilis señala que esto es familiarísimo para cualquier perito. Los forenses validan constantemente datos usando fuentes colaterales de valor incierto: declaraciones de testigos que se contradicen, grabaciones de cámara granulosas, historiales médicos llenos de jerga o clonados (esos informes donde el clínico copió y pegó la nota del día anterior). Ninguna de esas fuentes prueba nada por sí sola. Todas mueven la aguja un poco. La probabilidad cuantifica esa creencia que va creciendo. Anders Breivik y la teoría del gran reemplazo Y aquí Candilis aplica todo el aparato a un caso real y terrible. En 2011, Anders Breivik hizo estallar una bomba en el edificio de oficinas del primer ministro en Oslo y después asesinó a decenas de jóvenes en un campamento de las juventudes del Partido Laborista en la isla de Utøya. Aunque los peritos discreparon en el juicio, la teoría dominante fue que Breivik actuó movido por rumores difundidos por Internet sobre la teoría del gran reemplazo: la idea supremacista de que existe una conspiración de élites políticas y sociales para sustituir a los europeos blancos y cristianos por musulmanes y personas racializadas, creando lo que sus proponentes llaman "Eurabia" (Europa + Arabia). Los supremacistas europeos hacen un uso torticero de los datos demográficos para sostener este esquema. La tesis de Candilis es que Breivik no razonaba como un pensador crítico: no sopesaba evidencias, no reconocía la verdad, no construía conocimiento. En su cabeza no había ninguna consideración de tasas base ni de probabilidades. Y muestra cómo el análisis bayesiano desmonta la teoría paso a paso: El previo es bajísimo. ¿Cuál es la probabilidad a priori de que exista un complot multifacético coordinado entre múltiples gobiernos y funcionarios, mantenido en secreto durante décadas? Muy baja. Las conspiraciones grandes son, por naturaleza, muy improbables —exigen la coordinación malintencionada de muchísimos actores— y por tanto improbables. La navaja de Occam ya las está cortando antes de empezar. La explicación alternativa es mucho más verosímil. Los patrones migratorios observados son mucho más esperables bajo hipótesis caóticas y desordenadas —guerra y hambruna en África y Oriente Medio, migración global sin coordinación— que bajo la hipótesis del plan concertado. Y esto es crucial: la evidencia que los conspiracionistas citan como prueba encaja igual de bien, o mejor, con la explicación aburrida. Una evidencia que es compatible con ambas hipótesis no discrimina entre ellas y por tanto no aporta apoyo diferencial a ninguna. El posterior queda dominado por las alternativas realistas. Previo bajo más evidencia que no discrimina igual a conclusión desestimada. Nótese la elegancia del argumento: los dos pilares trabajando juntos. La lógica (parsimonia) rebaja el previo; la probabilidad (comparación con alternativas) impide que la evidencia lo levante. ¿Y esto funciona en la práctica? Candilis podría haberse quedado en el plano teórico, pero aporta evidencia empírica. Una revisión sistemática de 25 estudios sobre intervenciones para contrarrestar teorías conspirativas encontró que enseñar pensamiento crítico era la estrategia más eficaz. Funcionan también: La inoculación: avisar a la gente antes de que se exponga a la desinformación ("es posible que te encuentres con información que dice que…"), lo que genera resistencia igual que una vacuna. El priming: activar deliberadamente las habilidades de pensamiento crítico antes de la exposición. La educación en el método científico propiamente dicho (aquí resuenan otra vez Newton y Popper). Esto ya se probó a gran escala durante la pandemia de COVID, donde advertir a los pacientes sobre la información falsa demostró ser eficaz. Si funcionó ahí, argumenta Candilis, no es ningún salto atribuir a estas estrategias epistémicas la capacidad de combatir la ilógica y la falsa atribución conspirativa en general. Y añade un estudio que le parece especialmente esperanzador: investigadores estadounidenses usaron un chatbot de inteligencia artificial para generar contraargumentos hechos a medida de las creencias de cada participante. El resultado fue que los creyentes en conspiraciones redujeron de forma duradera sus creencias, en teorías tan diversas como el asesinato de Kennedy o los Illuminati. La hipótesis sobre por qué funcionó: el razonamiento del chatbot era personalizado y dinámico, es decir, respondía a los argumentos concretos de cada persona en lugar de soltar un desmentido genérico. Esto tiene un valor casi terapéutico para el gremio: los profesionales llevaban mucho tiempo asumiendo que el pensamiento conspirativo era resistente a los hechos y a la lógica. El estudio sugiere que no lo es tanto, siempre que el razonamiento crítico se aplique de forma dirigida. Dos rendimientos prácticos del enfoque Antes de la conclusión, Candilis señala dos beneficios concretos que se derivan de todo lo anterior. La "certeza médica razonable" podría por fin significar algo En los tribunales estadounidenses, los peritos deben expresar sus opiniones con un grado de "certeza médica razonable" (reasonable medical certainty). El problema, que se arrastra desde hace décadas, es que nadie se pone de acuerdo sobre qué significa. ¿Es un estándar legal, equivalente a la preponderancia de la prueba o a la evidencia clara y convincente? ¿O es un umbral clínico de calidad y credibilidad? La discusión sigue abierta. Candilis no la resuelve, pero apunta algo razonable: sea lo que sea, la certeza médica razonable exige un nivel de confianza en la propia información, y eso es justamente lo que una epistemología de lógica y probabilidad sabe articular. En lugar de una fórmula ritual vacía, el perito podría explicar qué previos manejaba, qué evidencia los actualizó y en qué punto quedó su confianza. La transparencia epistémica destapa el sesgo Este argumento es más sutil y me parece el más agudo del artículo. Cuando un perito identifica sistemáticamente los datos y el razonamiento que producen su conocimiento, inevitablemente acaba exponiendo también su visión de la justicia. ¿Por qué? Porque el proceso obliga a justificar cada elección. Y algunas elecciones no se pueden justificar sobre bases científicas. Si un perito da sistemáticamente más crédito a una parte que a otra, o a un tipo de dato sobre otro, y no puede explicar por qué en términos de calidad probatoria, entonces lo que ha quedado al descubierto no es un criterio científico sino un valor personal. La exigencia de justificar y confirmar hace visible lo que de otro modo permanecería implícito: las perspectivas idiosincrásicas sobre la justicia misma. En otras palabras: el método no solo mejora las conclusiones, sino que audita al que las emite. Un procedimiento transparente convierte el sesgo en algo detectable, porque el sesgo es precisamente aquello que no sobrevive a la petición de justificación. Lo que Candilis pide al final La conclusión del artículo es a la vez modesta y ambiciosa. Modesta porque no promete certezas. Candilis reconoce explícitamente que la incertidumbre habita en la ciencia y la conducta humanas y no se va a ir. Su propuesta no elimina la incertidumbre: le da forma manejable. Ambiciosa porque pide un cambio en la formación del gremio. Sus peticiones concretas: Durante la especialización forense y después de ella, entrenar tres cosas: la revisión crítica de la literatura, el método científico y el razonamiento probabilístico. No como adornos, sino como núcleo del oficio. Usar el lenguaje probabilístico en el estrado. Y aquí hay un argumento que puede sorprender: Candilis sostiene que el razonamiento probabilístico permite presentar la incertidumbre de forma realista y a la vez accesible para jueces y jurados legos. La intuición habitual es la contraria —que hablar de probabilidades confunde al jurado y que lo que quieren es un sí o un no—. Pero el caso Collins demuestra lo contrario: la falsa precisión ("uno entre doce millones") es lo que engaña; la probabilidad honesta ("dadas las tasas base, esta evidencia es compatible con varias parejas") es lo que informa. Combatir los sesgos con técnicas explícitas de confrontación. Y señala que esto no es nuevo para los buenos peritos: es exactamente lo que hacen los profesionales veteranos cuando preparan un testimonio. Igual que Kahneman y Tversky, confrontan sus supuestos, cuestionan sus datos y consideran perspectivas alternativas. La propuesta es convertir en método explícito y enseñable lo que hoy es sabiduría artesanal de los que llevan muchos años. Y el argumento final es de supervivencia profesional. En un contexto —el que Candilis describe desde la primera página— de escepticismo, desconfianza y desinformación, una disciplina que no puede explicar cómo llega a sus conclusiones no va a mantener su autoridad mucho tiempo. La transparencia metodológica no es un lujo académico: es lo que hace que la profesión siga siendo creíble y útil cuando se la llama a explicar algo tan complicado como la condición humana. Una lectura de conjunto Si hubiera que resumir el artículo en un movimiento, sería este: Candilis toma una queja gremial vieja —los peritos se contradicen y eso nos desprestigia— y en lugar de responderla con más credenciales o más protocolos, la responde cambiando el nivel de la conversación. La pregunta no es "¿quién tiene razón?" sino "¿cómo sabemos lo que sabemos, y podemos enseñarnos mutuamente ese cómo?". Sus dos herramientas son antiguas y sorprendentemente compatibles. La lógica —Occam, Hempel, la contraposición, la distinción entre P(E|I) y P(I|E)— aporta el rigor formal: qué inferencias están permitidas y cuáles no. La probabilidad —Bayes, las tasas base, la actualización, la comparación con alternativas— aporta el realismo: cuánta confianza merece cada paso. Juntas producen algo que ninguna de las dos da por separado: un modo de razonar que es riguroso sin ser falsamente preciso, y humilde sin ser inútil. Que puede decir "no lo sé con certeza" y a continuación decir algo informativo. Y hay una honestidad de fondo que vale la pena reconocer. Candilis podría haber escrito un texto tranquilizador sobre lo científica que es su disciplina. En lugar de eso admite que ni siquiera hay acuerdo sobre qué es la locura, qué es la discapacidad o qué es la justicia; que los estudios sobre restauración de la competencia son pequeños y de mal diseño; que sus colegas testifican sobre trastornos difíciles con evidencia insuficiente; y que las visiones personales sobre la justicia se cuelan en los informes sin que nadie las declare. Su apuesta es que una disciplina que reconoce abiertamente sus incertidumbres y explica con precisión cómo las gestiona es más creíble, no menos, que una que finge certezas. Es un argumento que se extiende bastante más allá de la psiquiatría forense.

Goethe en la campiña romana (1786) por Johann Heinrich Wilhelm Tischbein (Wikipedia) El efecto Werther designa el incremento de muertes por suicidio que sigue a determinadas coberturas informativas. Bautizado con el nombre del protagonista de la novela de Goethe y formulado científicamente por David Phillips en 1974, cuenta hoy con medio siglo de investigación acumulada y con una evidencia que, pese a sus limitaciones metodológicas, resulta consistente en contextos culturales muy diversos. Este ensayo reconstruye el origen del concepto, examina la evidencia disponible y sus objeciones, describe los mecanismos psicológicos que lo explican, identifica los factores concretos que modulan su intensidad y analiza los casos que la literatura considera paradigmáticos. Se argumenta que el efecto no es un fenómeno de todo o nada, sino un gradiente sobre el que se puede intervenir, y que su correcta comprensión exige delimitar con precisión lo que el concepto no significa. 1. Introducción Pocas ideas del ámbito de la comunicación han recorrido un trayecto tan singular como la del contagio suicida. Nació como sospecha literaria en el siglo XVIII, sobrevivió dos siglos como creencia sin comprobación, se convirtió en objeto de medición estadística en 1974 y hoy constituye uno de los fundamentos de las recomendaciones que organismos internacionales dirigen a los profesionales de los medios. El nombre con el que se la conoce —efecto Werther— procede de un personaje de ficción, lo cual es al mismo tiempo elocuente y engañoso: elocuente porque señala el papel del relato, y engañoso porque sugiere una certeza histórica que el caso original no respalda. Este ensayo se ocupa exclusivamente de ese efecto: de su historia, de la evidencia que lo sostiene, de los mecanismos psicológicos que lo explican, de las condiciones que lo intensifican o lo atenúan y de los malentendidos que lo acompañan. No aborda su contrapartida protectora, el efecto Papageno, que merece un tratamiento propio en otro post. La tesis que recorre el texto es que el contagio suicida a través de los medios no es una fatalidad ni una hipótesis dudosa, sino un fenómeno gradual, medible y, sobre todo, modificable: cada uno de los factores que lo intensifican corresponde a una decisión editorial concreta que puede tomarse de otro modo. 2. Origen literario: la novela y la fiebre En 1774, un joven abogado de veinticuatro años llamado Johann Wolfgang von Goethe publicó Las desventuras del joven Werther. La novela, escrita en forma de cartas y en pocas semanas, relata la historia de un muchacho sensible y culto que se enamora de Lotte, una mujer prometida a otro hombre, y que, incapaz de resolver esa situación ni de encontrar acomodo en la sociedad de su tiempo, termina quitándose la vida. El libro convirtió a su autor en una celebridad europea de la noche a la mañana y desencadenó un fenómeno cultural que los contemporáneos bautizaron como la fiebre de Werther: se imitaba la vestimenta del protagonista —la casaca azul y el chaleco amarillo—, se comercializaban estampas, porcelanas y perfumes con su nombre, y una generación entera adoptó su melancolía como actitud vital. Junto al entusiasmo llegó la alarma. Autoridades civiles y religiosas de varias ciudades europeas se convencieron de que la obra estaba induciendo muertes por imitación y ordenaron su prohibición: Leipzig la vetó en 1775, y siguieron su ejemplo Copenhague y Milán, entre otras. El propio Goethe no permaneció ajeno a la controversia. En la segunda edición añadió unos versos que interpelaban directamente al lector y le pedían que fuera un hombre y no siguiera el camino del protagonista. Décadas después, ya anciano, se refirió al asunto con una mezcla de incomodidad y desdén, y sostuvo que quien se quitaba la vida tras leer su libro habría encontrado cualquier otro pretexto. La honestidad intelectual obliga a matizar el relato. La evidencia histórica de aquella supuesta oleada de muertes es escasa y esencialmente anecdótica: no existían sistemas de registro que permitieran cuantificarla y buena parte de los casos citados procede de crónicas posteriores difíciles de verificar. Varios historiadores han sugerido que el episodio fue, en proporción considerable, un pánico moral: la alarma social ante una novela que trataba con simpatía a un suicida en una sociedad que lo condenaba sin matices. Que el nombre del fenómeno científico proceda de un caso históricamente discutible es una ironía que conviene reconocer sin dramatismo, porque no compromete la evidencia moderna, construida con métodos radicalmente distintos. El episodio conserva, en cambio, un valor analítico notable. Contiene ya, en estado embrionario, los tres ingredientes que la investigación identificaría dos siglos más tarde como determinantes del riesgo: un protagonista con el que un sector amplio del público podía identificarse, un problema socialmente reconocible y compartido —el amor no correspondido, la falta de encaje social— y una narración que presenta la muerte como desenlace coherente, casi como culminación estética de una biografía. No es la mención del suicidio lo que preocupaba entonces ni lo que preocupa ahora: es esa combinación concreta de elementos. 3. De la sospecha a la medición: Phillips y el efecto de sugestión El cambio llegó en 1974, cuando el sociólogo David P. Phillips publicó en American Sociological Review el artículo que dio nombre científico al fenómeno. Phillips recopiló las noticias sobre suicidio aparecidas en primera página de los principales diarios estadounidenses entre 1947 y 1968 y las contrastó con las estadísticas mensuales de mortalidad, comprobando que en la inmensa mayoría de los casos las muertes del mes posterior superaban lo esperable según la tendencia previa y los patrones estacionales. Lo decisivo del trabajo no fue la correlación en sí, sino dos hallazgos adicionales que hacen muy difícil atribuirla al azar o a una causa común. El primero es la relación de dosis-respuesta: cuanto mayor era la difusión de la noticia —medida por los días que permanecía en portada y por la tirada de los periódicos que la publicaban—, mayor era el exceso de muertes. El segundo es la circunscripción geográfica: el incremento se concentraba en las zonas donde la noticia había circulado y no aparecía allí donde no se había publicado. Phillips observó además que el exceso se concentraba en los primeros días y se disipaba en unas semanas, un patrón temporal compatible con un mecanismo de precipitación sobre personas ya vulnerables y difícilmente explicable por factores económicos o sociales de fondo. La línea de investigación se ramificó con rapidez: se estudiaron los informativos de televisión con resultados en la misma dirección, se aprovecharon como experimentos naturales las huelgas de prensa —durante las cuales algunos análisis detectaron descensos en el número de muertes—, se comprobó que el exceso tendía a producirse en el mismo grupo de edad y sexo que la persona sobre la que se había informado, y se replicó el diseño en países con culturas mediáticas muy distintas, de Austria y Alemania a Japón, Corea del Sur, Taiwán o Australia. También hubo objeciones serias, y merece la pena mencionarlas. Un reanálisis publicado en 1988 por Kessler y colaboradores reexaminó la asociación entre los informativos de televisión y las muertes de adolescentes ampliando el periodo estudiado y no encontró el efecto descrito inicialmente; es más, en los últimos años analizados la asociación se invertía. Otros autores cuestionaron la especificación de los modelos estadísticos y la elección de los periodos de comparación. Estas críticas no desmontaron el conjunto de la evidencia, pero forzaron una mejora metodológica sustancial: los estudios posteriores incorporaron series temporales interrumpidas, controles estacionales más finos, análisis de contenido sistemáticos y diseños experimentales. El efecto Werther sobrevivió a ese escrutinio, aunque con estimaciones de magnitud más prudentes que las iniciales. 4. Qué dice hoy la evidencia acumulada El metaanálisis publicado en el British Medical Journal en 2020 por Niederkrotenthaler y colaboradores constituye la síntesis de referencia. Sus conclusiones pueden resumirse en tres puntos. Primero, la información sobre la muerte por suicidio de una persona famosa se asocia con un incremento de las muertes en la población general durante las semanas siguientes, con estimaciones situadas en el entorno de un ocho a un dieciocho por ciento. Segundo, cuando la información especifica el método empleado se produce un aumento marcadamente superior de las muertes por ese mismo método concreto: es el hallazgo más robusto de toda la literatura y, no por casualidad, el que sustenta la recomendación más unánime. Tercero, el efecto no es homogéneo, sino que depende del tipo de personaje, del tipo de cobertura y de las características de la audiencia expuesta. La revisión cuantitativa de Steven Stack, que sistematizó centenares de resultados, aportó una jerarquía útil. Las noticias sobre personas famosas tienen una probabilidad varias veces mayor de producir efecto imitativo que las referidas a personas anónimas. Dentro de las celebridades, las del mundo del espectáculo generan efectos superiores a las políticas o económicas, presumiblemente por la intensidad del vínculo emocional que establecen con el público. Las historias reales pesan más que las ficticias. Y la prensa escrita, en los periodos estudiados, mostraba efectos más consistentes que la televisión, probablemente por la posibilidad de relectura y por la permanencia física del soporte. Un metaanálisis centrado en muertes de personas célebres estimó un incremento medio del orden de dos coma seis muertes adicionales por millón de habitantes en el mes posterior a la difusión; trasladada a un país como España, una cifra semejante equivaldría a varias decenas de muertes evitables asociadas a una única cobertura mal planteada. Conviene traducir estas cifras a términos correctos. Un incremento del diez por ciento durante unas semanas no significa que la noticia haya matado a nadie que no estuviera en riesgo. Significa que un número determinado de personas que ya atravesaban una crisis, y que estadísticamente habrían muerto más tarde o quizá no habrían muerto, lo hicieron en ese periodo. La diferencia es relevante desde el punto de vista causal y no lo es en absoluto desde el punto de vista práctico: se trata de muertes que una decisión editorial distinta podría haber evitado. 5. Los mecanismos psicológicos Que exista una asociación estadística no explica cómo se produce la influencia. La teoría del aprendizaje social de Albert Bandura ofrece el marco principal: las personas adquirimos conductas observando a otros, sin necesidad de experimentarlas, mediante un proceso que requiere atención, retención, capacidad de reproducción y motivación. Un relato mediático puede proporcionar los cuatro elementos: capta la atención por su prominencia, resulta memorable por su carga emocional, describe un procedimiento reproducible y muestra unas consecuencias —atención, reconocimiento, cese del sufrimiento— que operan como refuerzo vicario. El modelado es más potente cuando el modelo resulta atractivo o próximo, lo que enlaza con el papel de las celebridades y con el factor de identificación: el efecto se concentra en quienes perciben semejanza demográfica, situacional o identitaria con la persona fallecida. A ello se añaden dos mecanismos de naturaleza distinta. Uno es la activación cognitiva: la exposición a un contenido incrementa temporalmente la accesibilidad de las estructuras mentales asociadas, de modo que en una persona en crisis la información reiterada sobre el suicidio puede hacer más presente esa opción y desplazar alternativas. Ello explica por qué la repetición y la saturación son en sí mismas factores de riesgo. El otro es la reducción de barreras. Los modelos contemporáneos, y en particular la teoría interpersonal de Thomas Joiner, distinguen entre el deseo de morir y la capacidad de llevarlo a cabo: la mayoría de las personas con ideación no muere, entre otras razones porque operan frenos potentes —el miedo, el instinto de conservación, el desconocimiento práctico—. La información explícita sobre métodos actúa precisamente sobre esos frenos, reduciendo la incertidumbre y el temor asociado. Un principio transversal atraviesa todos estos mecanismos: los medios no crean el riesgo suicida, sino que interactúan con una vulnerabilidad preexistente. Ninguna noticia convierte en suicida a quien no atravesaba un proceso previo de sufrimiento. Lo que hace una cobertura inadecuada es actuar como precipitante, adelantando o desencadenando una conducta que quizá no se habría producido en ese momento. La precisión evita atribuir a los medios una causalidad exagerada y, al mismo tiempo, define con exactitud su responsabilidad: no se escribe para el conjunto de los lectores, sino sabiendo que entre ellos hay una minoría invisible para la que las palabras elegidas pueden tener consecuencias. 6. Los factores que modulan el riesgo El efecto Werther no funciona como un interruptor, sino como un gradiente. La investigación ha identificado con bastante precisión qué características de una cobertura incrementan su potencial dañino: La prominencia y la repetición: portada, gran despliegue gráfico, reiteración durante varios días o en múltiples soportes. La saturación es en sí misma un factor de riesgo. La explicitud sobre el método y el lugar, que aporta información operativa y reduce barreras psicológicas, además de generar puntos de atracción. La identificación: el efecto se intensifica cuando la persona fallecida comparte edad, sexo, situación vital o pertenencia grupal con el receptor. El estatus de celebridad, que multiplica la identificación y puede transmitir, sin que nadie lo pretenda, un mensaje de legitimación. La presentación del suicidio como solución: liberación, descanso o respuesta comprensible a un problema que muchos lectores comparten. La romantización y el homenaje excesivo, que asocian la muerte con el reconocimiento y la atención que la persona en crisis siente que le faltan en vida. La explicación monocausal, que simplifica un fenómeno multifactorial y genera una narrativa fácilmente extrapolable. La difusión de notas o mensajes de despedida, que potencia la identificación y puede reforzar la desesperanza. 7. Casos paradigmáticos El primero es la muerte de Marilyn Monroe, en agosto de 1962, seguida de una cobertura de intensidad extraordinaria en todo el mundo occidental durante semanas. Los análisis posteriores estimaron un incremento del orden del doce por ciento en las muertes por suicidio registradas en Estados Unidos aquel mes, con un patrón demográfico compatible con el modelo de imitación. Es el caso fundacional de la literatura sobre celebridades y sigue siendo el más citado, en parte porque reúne todos los factores de riesgo simultáneamente. Marilyn Monroe en Misfits (Vidas Rebeldes) una de sus últimas películas El segundo es una serie de televisión alemana emitida a comienzos de los años ochenta que dramatizaba la muerte de un estudiante de diecinueve años. Los estudios de Schmidtke y Häfner detectaron un incremento de las muertes concentrado precisamente en el grupo de edad y sexo del personaje y —el dato decisivo— observaron que el fenómeno se reprodujo cuando la serie volvió a emitirse tiempo después. Esa replicación involuntaria funciona casi como una comprobación experimental y constituye uno de los argumentos más sólidos a favor de la interpretación causal, además de la primera prueba de que la ficción no está exenta del fenómeno. El tercero es el metro de Viena. A comienzos de los años ochenta, las muertes en la red vienesa crecieron de forma sostenida en paralelo a una cobertura cada vez más detallada y espectacular. En 1987, la Asociación Austriaca de Prevención del Suicidio elaboró un conjunto de recomendaciones y las difundió entre los medios, que las adoptaron voluntariamente. La cobertura cambió de manera sustancial y el resultado fue una caída superior al setenta por ciento de las muertes en ese entorno, sostenida en el tiempo. El caso vienés tiene un valor especial porque no se limita a demostrar el daño: demuestra que intervenir sobre las prácticas informativas reduce la mortalidad de forma medible y duradera. Es, en la práctica, el primer ensayo natural de prevención del suicidio a través de los medios. El cuarto es la muerte del actor Robin Williams, en agosto de 2014. Un estudio publicado en PLOS ONE encontró un exceso significativo de muertes en los meses siguientes respecto a lo esperado según la tendencia previa, concentrado en hombres de mediana edad y, de manera particularmente elocuente, en el método que la prensa había descrito de forma explícita y reiterada. El caso resulta didáctico porque no hubo mala fe en ninguna redacción: hubo admiración sincera, homenaje y un volumen informativo enorme desplegado sin criterio preventivo. Ilustra que el daño no requiere intención, solo desconocimiento. Robin Williams en 1998 (Wikipedia) El quinto es la serie 13 Reasons Why, estrenada en 2017, cuya primera temporada culminaba con una representación explícita y prolongada de la muerte de la protagonista adolescente. Varios estudios detectaron un incremento de las muertes entre adolescentes estadounidenses en los meses posteriores, especialmente en el grupo de edad y sexo coincidente con el del personaje. Los hallazgos fueron objeto de una discusión metodológica que no se ha cerrado, pero la plataforma terminó retirando la secuencia dos años después. A estos casos cabe añadir un fenómeno todavía más inquietante: en varios países se ha documentado cómo la cobertura detallada de un método previamente poco conocido fue seguida, en pocos años, por su rápida adopción, sin que se produjera una sustitución equivalente respecto a otros métodos. La información no redistribuyó las muertes: añadió muertes que no se habrían producido. 8. Conglomerados y puntos de atracción El efecto se manifiesta también en dos fenómenos con perfil propio. El primero son los conglomerados puntuales: agrupaciones inusuales de muertes en un mismo espacio y en un periodo corto, características de comunidades cerradas o intensamente conectadas —centros educativos, cuarteles, instituciones penitenciarias, pequeñas localidades—. En estos entornos el contagio opera por vías interpersonales, pero la cobertura mediática local puede amplificarlo de manera decisiva; los protocolos de postvención escolar recomiendan por ello evitar actos conmemorativos que conviertan a la persona fallecida en figura central y trabajar con las redacciones locales antes de que publiquen. El segundo son los puntos de atracción: emplazamientos que, una vez asociados públicamente al suicidio, concentran un número desproporcionado de muertes. La implicación práctica es notable, porque las intervenciones físicas sobre esos lugares —barreras, restricciones de acceso, señalización con recursos de ayuda, presencia de personal— reducen la mortalidad de forma sustancial, y esa reducción no se compensa íntegramente con desplazamientos a otros emplazamientos o métodos. La conclusión es de gran alcance: cuando una crisis aguda encuentra una barrera, muchas veces no busca otra vía, sino que pasa. Y la primera barrera, o la primera puerta, la construye el nombre que un medio decide publicar. 9. Qué no es el efecto Werther La divulgación del concepto ha generado dos malentendidos con consecuencias prácticas indeseables. El primero consiste en confundirlo con la idea de que hablar del suicidio induce al suicidio. La investigación disponible apunta en dirección contraria: preguntar a una persona de forma directa por su ideación suicida no incrementa el riesgo, y existe evidencia de que puede reducir el malestar y facilitar la búsqueda de ayuda. Lo que la evidencia señala como peligroso no es la conversación sobre el fenómeno, sino la representación detallada, reiterada y estetizada de muertes concretas. Confundir ambas cosas conduce a un silencio que mantiene el estigma, impide el debate público sobre recursos y deja a los profesionales sin criterios cuando la excepción llega. El segundo malentendido consiste en emplear el concepto como coartada. Una lectura restrictiva puede llevar a que un medio decida no informar sobre las condiciones de un centro de internamiento, sobre los fallos de un protocolo antiacoso o sobre las listas de espera en salud mental, amparándose en unas pautas diseñadas para lo contrario. Las guías internacionales son explícitas al respecto: su objeto es el cómo, no el si. El efecto Werther describe el daño de ciertas formas de contar, no la inconveniencia de contar. 10. Límites de la evidencia e implicaciones Buena parte de la investigación se basa en estudios ecológicos que correlacionan series temporales de cobertura y de mortalidad, un diseño que no permite establecer causalidad individual: no sabemos si quienes murieron leyeron la noticia. Los argumentos ya expuestos —dosis-respuesta, circunscripción geográfica, especificidad del método, coincidencia demográfica, replicación internacional— hacen la inferencia razonable, pero sigue siendo indirecta, y los diseños experimentales chocan con un límite ético evidente. A ello se suman unos tamaños de efecto moderados en términos absolutos, un posible sesgo de publicación y un sesgo geográfico: la mayor parte de los estudios procede de países de renta alta. Estas limitaciones aconsejan prudencia en las afirmaciones, no inacción. La traducción práctica del efecto Werther es un conjunto reducido de decisiones de coste nulo: no describir el método ni el emplazamiento, moderar la prominencia y la repetición, evitar imágenes y notas de despedida, renunciar a la explicación monocausal y al lenguaje que presenta la muerte como salida. La experiencia vienesa demuestra que su adopción produce resultados medibles. Pocas intervenciones en salud pública ofrecen una relación semejante entre coste y beneficio. 11. Conclusiones La influencia de los medios sobre la conducta suicida está suficientemente documentada como para considerarse un hecho establecido, aunque su magnitud precisa siga discutiéndose. Medio siglo de investigación desde Phillips ha producido un cuerpo de evidencia convergente, replicado en contextos culturales muy distintos y con un patrón de resultados difícil de explicar por otras vías. El efecto no es, sin embargo, una fatalidad asociada a la existencia de información. Es un gradiente construido por decisiones concretas y separables: qué se destaca, cuánto se repite, qué se detalla, qué se muestra, con qué palabras se nombra. Cada uno de los factores identificados por la investigación corresponde a una elección editorial que puede tomarse de otro modo sin pérdida informativa apreciable. Conviene, por último, resistir dos tentaciones opuestas. La primera es la de exagerar la capacidad causal de los medios hasta convertirlos en responsables únicos de un fenómeno cuya etiología es multifactorial. La segunda es la de refugiarse en las limitaciones metodológicas para justificar la inacción. Entre ambas queda un espacio razonable y exigente: asumir que una minoría invisible de la audiencia se encuentra en riesgo, que las palabras elegidas les llegan y que existe una forma de escribir que no las empuja. Referencias bibliográficas Bandura, A. (1977). Social Learning Theory. Englewood Cliffs: Prentice Hall. Bridge, J. A., Greenhouse, J. B., Ruch, D. et al. 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Gemini Acaba de aparecer una sentencia del Tribunal Constitucional que reinterpreta el artículo 763 del internamiento involuntario aumentando las garantías procesales (Sentencia del Tribunal Constitucional 56/2026, de 20 de julio de 2026). No va a afectar a la práctica clínica de la Psiquiatría, pero si va a alterar la práctica habitual y el reconocimiento que hace el Juzgado. A partir de ahora será obligada la presencial del Fiscal cuando el paciente ingresado no tenga abogado (lo que es lo más habitual). Además cuestiona la videoconferencia como medio para la vista oral que se tiene que celebrar en cada internamiento involuntario. Y los fiscales de discapacidad van a tener que hacer un esfuerzo adicional y estar presentes en todas las vistas orales. Resumen: qué cambia a partir de ahora Antes de nada, una aclaración importante. Esto no es una ley nueva. El artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, que regula el internamiento urgente no voluntario, sigue diciendo exactamente lo mismo que decía. Lo que ha ocurrido es que el Tribunal Constitucional ha cambiado la forma de interpretarlo, y ha dicho que ciertas prácticas que se venían haciendo de forma habitual vulneran el derecho a la libertad personal. El efecto práctico es parecido al de una ley nueva, porque a partir de ahora los juzgados tendrán que actuar de otro modo, pero conviene saber que la fuente del cambio es una interpretación, no una reforma legal. Dicho esto, hay cuatro cambios que afectan al trabajo diario en una unidad de hospitalización psiquiátrica y en los juzgados. Primero: ya no basta con decir que el paciente no puede entender. Hasta ahora era práctica corriente que en la audiencia judicial se ofreciera al paciente designar abogado, que el paciente no respondiera, y que el juez y el forense hicieran constar que su estado no le permitía comprender el ofrecimiento. Con eso se consideraba cumplido el trámite y la defensa pasaba automáticamente al Ministerio Fiscal. El Tribunal dice ahora que esto es insuficiente. Hay que dejar constancia de qué se intentó para que el paciente pudiera entender —y si no se intentó nada, o si era inútil intentarlo, hay que explicar por qué—. La declaración de que el paciente no comprende, sin nada más, ya no vale. Segundo: si el paciente no puede entender, hay que hablar con quien le cuida. Cuando la comunicación directa con el paciente es imposible, el juzgado tiene que dirigirse a su representante legal o a la persona que le presta apoyo en la vida cotidiana, aunque no tenga ningún nombramiento formal. El caso que resuelve la sentencia es exactamente este: el paciente convivía con una hermana que era quien había llamado al 061 para conseguir el ingreso, y a esa hermana nadie le explicó nada ni la escuchó. Eso, por sí solo, fue causa de nulidad. Y aquí es donde el trabajo del servicio de psiquiatría se vuelve determinante, porque el juzgado solo puede saber que esa persona existe si nosotros lo hemos hecho constar. Tercero: el fiscal tendrá que estar presente en la audiencia. Hasta ahora, cuando la defensa del paciente recaía en el Ministerio Fiscal, era habitual que el fiscal no acudiera a la exploración judicial y se limitara a mandar después un escrito diciendo que procedía ratificar el internamiento. La Fiscalía defendió en este mismo procedimiento que esa era la práctica normal y que la ley no exigía su presencia física. El Tribunal Constitucional lo rechaza de forma tajante: bajo ninguna circunstancia la audiencia puede celebrarse sin un profesional que atienda jurídicamente la defensa del paciente. Y añade que ese fiscal debe haberse comunicado antes con el paciente, o con quien le presta apoyo. La consecuencia previsible es que las exploraciones judiciales pasen a tener más intervinientes y requieran más coordinación y más preaviso. Cuarto: la videoconferencia queda bajo sospecha. No se prohíbe, pero el Tribunal recoge un reproche del Tribunal Europeo de Derechos Humanos en un caso español anterior: cuando la audiencia es remota, es difícil acreditar que el paciente entendió lo que se le decía. Si la exploración se hace por videoconferencia desde la unidad, quienes estamos al lado del paciente somos los únicos que podemos dar fe de las condiciones reales en que se produjo. Dos cosas más conviene retener. La sentencia no reprocha nada al criterio clínico: no cuestiona la indicación del ingreso, ni la valoración del forense, ni la conclusión de que el paciente no podía consentir, ni la necesidad de mantener el internamiento. Todos los reproches van dirigidos al juzgado y a la Audiencia. Y la sentencia reitera que el alta sigue siendo decisión del facultativo responsable: la medida debe cesar cuando desaparece la causa que la justificaba, y eso no queda desplazado al juzgado por el hecho de que exista un auto ratificando el ingreso. 1. El caso, contado en orden Un hombre que vive en una aldea de la provincia de A Coruña, en la casa familiar, con su hermana. No tiene antecedentes psiquiátricos ni somáticos de interés y no sigue ningún tratamiento psicofarmacológico. En los días previos empieza a presentar alteraciones de conducta. La hermana, con ayuda de una vecina, llama al 061 para conseguir atención médica y el ingreso. El 10 de septiembre de 2024 llega derivado desde otro hospital por alteraciones de conducta. El 11 de septiembre se produce el ingreso urgente no voluntario en un hospital de Santiago de Compostela. Ese mismo día, a las 18:14 horas, el servicio de psiquiatría lo comunica al Juzgado de Primera Instancia núm. 6 de Santiago. Conviene subrayarlo: el hospital cumplió con diligencia y avisó el mismo día, muy por debajo de las veinticuatro horas que exige la ley. El 12 de septiembre el juzgado abre el procedimiento de ratificación y toma tres decisiones que después resultarán problemáticas: que la exploración del paciente y la entrevista del forense se hagan conjuntamente, que se hagan por videoconferencia, y que el informe del fiscal se pida después de la exploración. El 13 de septiembre a las 12:00 se celebra la audiencia por videoconferencia. Están la magistrada, la letrada de la administración de justicia, el médico forense de guardia y el paciente. El fiscal no está y no ha sido convocado. Se informa al paciente de que puede designar abogado y procurador; el paciente no dice nada, y en el acta se hace constar que magistrada y forense consideran que por su estado psicopatológico no es capaz de comprender el ofrecimiento ni de articular respuesta, por lo que la defensa la asume el Ministerio Fiscal. El forense informa que estima necesaria la ratificación. La magistrada corrobora los motivos del forense y anuncia que dictará el auto en cuanto tenga el informe del fiscal. Durante esa audiencia el propio paciente menciona que convive con su hermana. Es un detalle aparentemente menor que después será decisivo. El informe forense de ese mismo día es completo y merece atención. Recoge la ausencia de antecedentes, la convivencia con la hermana en la casa familiar, la derivación del día 10, y el relato de la hermana sobre los días previos, incluida su llamada al 061. En el apartado de la entrevista anota que el paciente refiere estar conforme con el ingreso y que se muestra tranquilo y abordable. Y en las consideraciones concluye que, aunque acepta pasivamente el ingreso, por su estado mental su capacidad para consentirlo está anulada, así como su capacidad para entender el alcance del ofrecimiento de abogado y para dar una respuesta razonada. Recomienda que continúe ingresado hasta que el facultativo responsable considere que puede darse el alta. Merece la pena detenerse en la tensión interna de ese informe, porque es la que el Tribunal aprovechará: el paciente está tranquilo, abordable, dice estar conforme y habla de su hermana; y al mismo tiempo se concluye que su capacidad para entender el ofrecimiento de abogado está anulada. El Tribunal no discute esa conclusión, pero sí que nadie dejara constancia de haber intentado nada intermedio. El fiscal, ese mismo 13 de septiembre, manda un escrito breve pidiendo que se autorice el internamiento porque de las actuaciones se desprende que concurren los requisitos del artículo 763. Nada más. El Tribunal lo describirá después como un escrito formulario redactado a la simple vista de las actuaciones, sin ningún contacto con el paciente ni con su familia. Y aquí viene el punto que decide el caso. Ese mismo 13 de septiembre la hermana acude al juzgado, comparece formalmente y designa procuradora. Según el recurso posterior, estuvo allí a las 11:00, una hora antes de la audiencia, pidiendo ser oída. A las 14:51 se da traslado a su procuradora de todas las actuaciones, cuando ya solo faltaba dictar el auto. Es decir: la hermana estaba personada, con procuradora y con conocimiento del expediente, antes de que se resolviera. No fue oída. Ni el acta de la audiencia ni el auto de ratificación la mencionan siquiera. El auto de ratificación se dicta ese 13 de septiembre, sin ninguna otra diligencia. El 26 de septiembre el Servicio Gallego de Salud comunica el alta y el 30 se archiva el procedimiento. El ingreso duró algo más de dos semanas. La familia recurre. El 17 de septiembre, con el paciente todavía ingresado, la hermana vuelve a comparecer, ahora con procuradora de designación notarial y con letrado de su confianza, y en octubre se presenta recurso de apelación. Alegan que el paciente no tuvo asistencia jurídica en la audiencia, que el fiscal no estuvo presente, y que la hermana no fue escuchada pese a haberlo pedido. La Fiscalía se opone al recurso con un argumento que retrata la práctica de entonces: que no es práctica habitual ni requisito legal la presencia física del Ministerio Fiscal en el reconocimiento judicial y forense, y que su papel es informar previamente a la resolución como observador imparcial y objetivo. La Audiencia Provincial de A Coruña desestima el recurso el 15 de noviembre con una fundamentación de tres líneas: examinadas las actuaciones, consta el acta, consta la información sobre el derecho a nombrar abogado, consta la intervención del fiscal como defensor judicial, consta la intervención judicial y consta el informe forense; por tanto no hay motivo de nulidad. Una enumeración de trámites que existen, sin entrar en si sirvieron para algo. Eso es lo que el Tribunal Constitucional considerará inaceptable. Curiosamente, cuando el caso llega al Tribunal Constitucional, la Fiscalía cambia de posición y pide que se estime el amparo. 2. Qué decide el Tribunal Constitucional El Tribunal separa con cuidado lo que estuvo bien de lo que estuvo mal, y esa separación es la parte más útil de la sentencia. Estuvo bien el ofrecimiento inicial. El acta la levantó la letrada de la administración de justicia, con fe pública, y en ella consta que se informó al paciente de que podía designar abogado y procurador. El Tribunal acepta que el juzgado cumplió su obligación de informar de forma proactiva y de valorar si el paciente podía entender. No hay reproche aquí. Estuvo bien designar al fiscal como defensor. La ley lo prevé (artículo 758.2 LEC, al que remite el 763.3), se hizo tras asesoramiento del forense y con una inmediación que ni la Audiencia ni el propio Tribunal Constitucional tienen. El Tribunal dice expresamente que no puede cuestionar esa decisión. Estuvo mal no dejar constancia de ningún ajuste. El acta dice que el paciente no podía comprender, pero no dice nada sobre si se intentó algo para que pudiera comprender, ni sobre si se pensó en dirigirse a un tercero. El Tribunal reconoce expresamente que en estos pacientes, por su estado o por la medicación, los ajustes pueden ser reducidos o incluso inútiles. Pero entonces hay que decirlo y dejarlo escrito. Estuvo mal no dirigirse a la hermana. Aquí el razonamiento es importante para nosotros. El Tribunal admite que a veces los juzgados tienen dificultad para saber si existe alguien que cuide informalmente del paciente, y que en esos casos hace falta una mínima indagación. Pero en este caso concreto no hacía falta indagar nada, porque la información ya estaba en el expediente por dos vías: el propio paciente había mencionado en la audiencia que convivía con su hermana, y el informe forense y el resumen clínico del hospital describían la convivencia, el apoyo cotidiano y la actuación activa de la hermana para conseguir atención sanitaria. A eso se sumaba que la hermana se había personado con procuradora antes del auto. El artículo 763.3 permite al juez oír a cualquier persona cuya comparecencia estime conveniente. Teniendo todos esos datos delante, no dirigirse a ella vulneró el derecho del paciente. Estuvo mal no avisar al fiscal para que estuviera en la audiencia. Y aquí el Tribunal hace un cálculo que desmonta el argumento de la urgencia: el ingreso se comunicó el 11 a las 18:14 y la audiencia fue el 13 a las 12:00, así que quedaban casi treinta horas del plazo de setenta y dos. Había tiempo. Además el procedimiento se abrió el día 12, por lo que la información sobre el derecho a asistencia jurídica podía haberse dado antes de la audiencia, dejando margen para que quien asumiera la defensa se preparara. El Tribunal insiste en algo que ya había dicho: la exploración judicial es el plazo límite para dar esa información, no el momento natural para darla. Estuvo mal que la Audiencia diera por bueno el escrito del fiscal. El Tribunal enumera todo lo que faltaba en ese escrito: ninguna mención a la necesidad de adaptar la comunicación con un paciente con trastorno mental; ninguna queja por no haber sido avisado para reunirse con él o asistir a la audiencia; ninguna prueba propuesta; ninguna referencia a la posibilidad de oír a alguien, como la hermana. Reconoce que valorar la calidad del trabajo del fiscal es incómodo para un juez y debe hacerse con prudencia, pero recuerda que el artículo 53.2 de la Constitución encarga a los jueces tutelar los derechos fundamentales, y que eso incluye supervisar las garantías que dependen de terceros, sobre todo cuando alguien lo ha denunciado expresamente en su recurso. El fallo declara vulnerado el derecho a la libertad personal del paciente y anula los dos autos. No ordena retrotraer nada porque el paciente ya estaba de alta. Un detalle que llama la atención: la hermana, cuya diligencia el Tribunal elogia una y otra vez, no obtiene ninguna declaración en su favor. Sus quejas se inadmiten porque en la apelación había alegado la vulneración de los derechos de su hermano, pero no de derechos propios. La sentencia la convierte en pieza esencial de las garantías del paciente sin reconocerle posición propia. 3. Qué hacer distinto en la unidad De todo lo anterior se derivan cuatro cambios concretos en la documentación clínica y en la relación con el juzgado. Hacer constar quién cuida del paciente, de forma explícita y localizable. Este es el punto más importante. En este caso, el hecho de que el hospital y el forense hubieran recogido la convivencia con la hermana, su papel de apoyo y su llamada al 061 fue exactamente lo que permitió al Tribunal decir que el juzgado tenía los datos delante y no los usó. El dato del entorno de apoyo deja de ser información biográfica de relleno y pasa a tener relevancia constitucional. En el informe que acompaña la comunicación al juzgado conviene que aparezca con claridad con quién vive el paciente, quién viene ejerciendo funciones de apoyo o guarda de hecho, quién pidió la atención y, si es posible, cómo contactar con esa persona. Un informe que solo describa la clínica y la indicación deja al juzgado sin la información que ahora está obligado a tener en cuenta. Acompañar la afirmación de incapacidad con lo que se intentó. Decir que el paciente no puede consentir ni comprender el ofrecimiento de abogado sigue siendo válido, pero gana enormemente si se acompaña de qué se probó y por qué no funcionó: simplificar el lenguaje, dar la información por partes, repetirla en otro momento del día o con menos sedación, hacerlo con un familiar presente. Y si nada de eso era viable, decirlo. La sentencia exige que los ajustes empleados, las gestiones para adoptarlos o la imposibilidad de usarlos queden documentados. La afirmación desnuda de incapacidad es precisamente lo que se ha considerado insuficiente. Registrar la información que se da al paciente en la fase hospitalaria. La sentencia dice expresamente que los ajustes se aplican también a la información que el centro debe dar al paciente sobre su ingreso y sus motivos. Es decir, no es solo cosa del juez. Anotar en la historia qué se le explicó, cuándo, en qué términos, cómo reaccionó, y si no fue posible informarle, a quién se informó en su lugar, pasa de ser buena práctica recomendable a ser el soporte de una garantía constitucional. Documentar las condiciones de la videoconferencia. Si la exploración judicial se hace por videoconferencia desde la unidad, dejar constancia de las condiciones reales: si el paciente oía y veía bien, en qué estado clínico y con qué medicación estaba, si hubo que repetir la información, si mostró algún signo de comprensión o alguna respuesta. Nadie más puede acreditar eso. Y a nivel organizativo, cabe anticipar que las exploraciones judiciales del artículo 763 pasen a celebrarse con presencia del fiscal cuando este vaya a asumir la defensa, lo que exigirá más coordinación entre juzgado, instituto de medicina legal, fiscalía y servicio de psiquiatría. Es razonable que los servicios pidan preaviso suficiente y que se les permita informar sobre cuál es el momento clínicamente más adecuado para la exploración. El propio razonamiento del Tribunal ayuda en esto, porque insiste en que la información puede y debe darse con antelación al acto de audiencia. 4. Lo que queda sin resolver Hay cuatro situaciones frecuentes en la clínica sobre las que la sentencia no dice nada, y que habrá que ver cómo se resuelven. Qué ocurre cuando no hay ninguna persona de apoyo identificable. El Tribunal habla de una «mínima actividad indagatoria» por parte del juzgado, pero no concreta su alcance. Es previsible que en la práctica esa carga se desplace hacia el centro, que es quien tiene acceso al paciente. Qué ocurre cuando la persona de apoyo no está del lado del paciente. El Tribunal se refiere a una hermana «activamente interesada en la protección de los derechos» del paciente, y ese adjetivo hace todo el trabajo. Nada dice sobre el caso, nada raro en la clínica, en que el conviviente es parte del conflicto que llevó al ingreso. Qué ocurre en guardias de fin de semana o de noche, cuando coordinar juzgado, forense y fiscalía dentro de las setenta y dos horas es mucho más difícil que en este caso, donde el Tribunal contaba con treinta horas de margen y un procedimiento abierto el día anterior. El razonamiento está construido sobre un caso cómodo en términos de tiempo. Y qué posición procesal tiene realmente la persona de apoyo, a la que la sentencia convierte en interlocutor necesario sin reconocerle derechos propios. Una lectura de fondo Más allá de lo procedimental, la sentencia hace un desplazamiento que a la psiquiatría actual le resulta familiar. Incorpora al derecho a la libertad personal la lógica de los ajustes razonables de la Convención de Nueva York sobre los derechos de las personas con discapacidad, y con ello cambia la pregunta. Ya no se trata solo de determinar si el paciente tenía capacidad para comprender, sino de qué se hizo para que pudiera comprender y, cuando no fue posible, a quién se informó en su lugar. Es el mismo giro que el ordenamiento civil español ya dio con la reforma de 2021 en materia de capacidad jurídica: de la sustitución de la voluntad a los apoyos para ejercerla. La sentencia traslada esa lógica al procedimiento de ratificación del internamiento urgente y sitúa a la persona que cuida del paciente —aquí una hermana, guardadora de hecho sin nombramiento alguno— como interlocutor procesal necesario cuando la comunicación directa con el paciente no es posible. Elaborado a partir del texto publicado en el BOE núm. 201, de 17 de agosto de 2026 (BOE-A-20

Gemini Un caso que estos días está dando mucho que hablar es el de Lindsay Clancy, una madre de tres hijos a los que estranguló. Se debate si padecía una psicosis postparto o un trastorno bipolar cuando ocurrieron lo hechos. Clancy era enfermera matrona y estaba en tratamiento por videoconferencia con una psiquiatra a la que nunca vio cara a cara. Además estaba en tratamiento con una enfermera de práctica avanzada experta en salud mental perinatal y por una consejera. No hubo coordinación entre las diferentes profesionales. hubo cambios continuos en la medicación en las semanas anteriores a los hechos. Además del juicio penal en el que se debate la inimputbilidad, Clancy, y su ya ex-marido, han demandado a las profesionales por mala praxis profesional profesional. Aquí surge la cuestión de hasta qué punto un psiquiatra es responsable de la conducta de los pacientes que trata. Este caso es especialmente complicado ya que las enfermeras que intervinieron podían prescribir, y lo hacían, además de la psiquiatra. Nadie se coordinaba con nadie. Sorprendentemente la paciente era atendida en un programa muy especializado en salud mental perinatal, pero que estaba totalmente descoordinado en la actuación de cada uno de los profesionales. Lo que demuestra que el hecho de que haya muchos profesionales implicados actuando de manera autónoma puede resultar gravemente perjudicial. Este caso está actualmente en evolución, el juicio penal se está desarrollando y están pendientes los procedimientos civiles. Los datos de este post están según la información disponible el 13 de agosto de 2026. 1. Introducción El 24 de enero de 2023, en una vivienda de Summer Street, en la localidad costera de Duxbury (Massachusetts), murieron tres hermanos: Cora Clancy, de cinco años; Dawson Clancy, de tres; y Callan Clancy, de ocho meses. Los mató su madre, Lindsay Clancy, enfermera matrona en el Massachusetts General Hospital, que a continuación se cortó las muñecas y el cuello y se lanzó por la ventana de un segundo piso. Sobrevivió con una lesión medular irreversible. Que ella causó esas muertes no está en disputa: su propia defensa lo admite. Lo que se debate —en dos tribunales distintos y con dos gramáticas jurídicas distintas— es qué significa lo ocurrido. Ante el Tribunal Superior de Plymouth, la pregunta es si Lindsay Clancy era penalmente responsable, es decir, si una enfermedad mental le privó de la capacidad sustancial de apreciar la ilicitud de su conducta o de ajustarla a la ley. Ante el Tribunal Superior de Norfolk, la pregunta es casi la inversa: si la red de profesionales que la atendió durante los cuatro meses anteriores incumplió el estándar de cuidado exigible y, con ello, causó tanto su daño personal como la muerte de los tres niños. La coexistencia de ambos procesos es lo que convierte este caso en algo más que una tragedia doméstica de resonancia mediática. Estamos ante un experimento involuntario sobre los límites de dos instituciones. La primera es la doctrina de la responsabilidad penal, construida sobre la premisa de un sujeto que elige, y que se resiste a acomodar cuadros psiquiátricos episódicos, fluctuantes y frecuentemente invisibles para el observador externo. La segunda es la responsabilidad civil sanitaria, construida sobre la premisa de un profesional identificable cuya omisión puede aislarse causalmente del resultado, y que se resiste a acomodar fallos que no son de nadie en particular porque son del sistema: la fragmentación entre prescriptores, la ausencia de un responsable único del caso, la polifarmacia acumulada por adición sucesiva, el alta que se otorga porque no hay cama ni programa disponible. La tesis que este ensayo defiende es doble. Primero: que el caso Clancy revela una asimetría estructural entre lo que la psiquiatría perinatal sabe y lo que los sistemas asistenciales están organizados para hacer, y que esa brecha no es un accidente sino un producto de diseño. Segundo: que ninguno de los dos procesos judiciales está bien equipado para nombrar esa brecha, porque el proceso penal necesita decidir sobre una mente y el civil necesita decidir sobre conductas individuales. El resultado previsible es que ambos veredictos, cualesquiera que sean, dejarán insatisfecha a la pregunta que el caso plantea. 2. Los hechos del 24 de enero de 2023 2.1 La secuencia La reconstrucción que sigue combina lo alegado por la fiscalía en la lectura de cargos de febrero de 2023 con lo declarado en el juicio de 2026, señalando dónde las versiones difieren. Aquella tarde de invierno, Lindsay Clancy había llevado a sus hijos a jugar en la nieve. Patrick Clancy, su marido, trabajaba en la oficina de la planta baja. Según él mismo declaró en el estrado, ella parecía estar mejorando desde su alta hospitalaria del 5 de enero. Horas antes, Lindsay había llevado a Cora al pediatra; el médico testificó en el juicio que nada le pareció fuera de lo habitual. Alrededor de las cinco y media, Lindsay pidió a Patrick que saliera a recoger una medicación infantil en una farmacia CVS y comida para llevar en un restaurante de Plymouth. La fiscalía sostiene que el encargo fue instrumental: que ella había consultado previamente cuánto tardaría el trayecto para calcular de cuánto tiempo dispondría a solas. La defensa sostiene que fue un encargo ordinario. El trayecto duró entre veinte y veinticinco minutos. Cuando Patrick regresó, lo primero que notó fue el silencio. Subió al dormitorio y encontró la puerta cerrada con llave. Al forzarla vio sangre frente a un espejo y la ventana abierta. Salió al exterior y encontró a su mujer en el suelo del patio trasero, consciente y gravemente herida. Llamó al 911 a las 18:10 aproximadamente. En la grabación de esa llamada —reproducida ante el jurado— se le oye preguntar a Lindsay qué había hecho; ella responde que había intentado matarse. Le pregunta dónde están los niños; ella responde que en el sótano. Se le oye después gritar al encontrarlos. Los tres niños fueron hallados inconscientes con signos evidentes de traumatismo. Habían sido estrangulados con bandas elásticas de ejercicio. Cora y Dawson fueron declarados muertos esa noche en distintos hospitales. Callan, el bebé de ocho meses, murió tres días después. Lindsay Clancy se había cortado las muñecas y el cuello antes de saltar. Las lesiones de la caída le produjeron una parálisis permanente; las fuentes públicas difieren sobre el nivel lesional exacto, situándolo unas en la cintura y otras en el tórax. Fue trasladada al Brigham and Women’s Hospital, donde permaneció en cuidados intensivos bajo custodia policial. 2.2 Los primeros días y la aparición del relato de las voces Dos elementos de las semanas siguientes tienen relevancia procesal directa. El primero es que, hospitalizada y sin poder recibir visitas de sus padres, Lindsay fue evaluada por el Dr. Paul Zeizel, psicólogo clínico y forense de Newton, a quien su abogado Kevin Reddington logró acceso mediante orden judicial. Desde el teléfono móvil de ese psicólogo, Lindsay llamó a Patrick y le dijo que la noche de los hechos había oído voces. Es la primera aparición documentada de un contenido alucinatorio en todo el expediente. La fiscal Jennifer Sprague lo señaló en la lectura de cargos: que Clancy nunca había mencionado oír voces hasta esa llamada. El segundo es la consecuencia investigativa de lo anterior. Agentes de la policía estatal manejaron la hipótesis de que el propio psicólogo de la defensa hubiera sugerido a Clancy que dijera que oía voces. En el juicio, el 12 de agosto de 2026, el investigador Daniel Lawlor reconoció, primero en las deposiciones y después ante el jurado, que esa teoría se había discutido internamente pero que no existía base investigativa alguna que la sustentara: era especulación de un compañero. Lawlor precisó que estaba en el pasillo, fuera de la habitación, y que no oyó ni la conversación con el psicólogo ni la llamada al marido. Que la defensa haya forzado esa admisión importa, porque el argumento más peligroso contra su tesis no es que la psicosis no existiera, sino que apareciera tarde y por sugestión. 2.3 Los cargos y la situación de la acusada Lindsay Clancy fue procesada por tres cargos de asesinato y tres de estrangulamiento, además de agresión con arma peligrosa. Se declaró no culpable. Comprometida a Tewksbury State Hospital desde mayo de 2023, ha permanecido allí bajo supervisión constante recibiendo tratamiento psiquiátrico, y compareció por videoconferencia a la mayor parte de las vistas previas antes de su primera comparecencia presencial en febrero de 2026. Si el jurado la condena por asesinato en primer grado, la pena en Massachusetts es prisión perpetua sin posibilidad de libertad condicional. Si concluye que no era penalmente responsable, será internada en un hospital psiquiátrico estatal en régimen de compromiso civil revisable periódicamente. 3. El itinerario clínico: mayo de 2022 a enero de 2023 Esta sección es el corazón fáctico de ambos procesos. En el penal, los registros clínicos son la única ventana contemporánea al estado mental de Clancy, porque ella no ha declarado. En el civil, esos mismos registros son el objeto directo del reproche. 3.1 Los antecedentes: 2018-2022 Según la demanda de Lindsay Clancy, los signos de alarma no empezaron en 2022 sino años antes. La demanda describe cierta ansiedad tras el nacimiento de su primera hija, Cora, y algo más específico tras el nacimiento de Dawson: un episodio de conducta que la demanda califica de maníaca, con obsesión por despejar y ordenar la casa, pensamientos acelerados y una sensación de presión por mantenerse activa. Un psiquiatra le ofreció entonces un antidepresivo que ella rechazó por no querer interferir con la lactancia. Ese pasaje es jurídicamente estratégico. Si en 2020 hubo un episodio de activación con rasgos maníacos, entonces el diagnóstico correcto en 2022 no era depresión posparto sino trastorno bipolar con inicio en el posparto, y la prescripción de antidepresivos en monoterapia —sin estabilizador del ánimo— habría sido no solo insuficiente sino potencialmente iatrogénica, por el riesgo conocido de viraje a manía o a estados mixtos. Toda la teoría del caso civil de Lindsay Clancy descansa sobre esa inversión diagnóstica. 3.2 El nacimiento de Callan y el deterioro Callan nació en mayo de 2022. En los meses inmediatos, según la demanda, Clancy se lanzó a la actividad física con intensidad inusual —corrió una carrera de cinco kilómetros pocas semanas después del parto, dato que la defensa penal introdujo en el juicio como posible signo de activación— y se implicó impulsivamente en un esquema de mercadeo multinivel de acondicionamiento físico. Alrededor de tres meses después, su estado de ánimo cambió bruscamente hacia la ansiedad y la depresión. En el otoño de 2022 buscó ayuda. A partir de aquí, la reconstrucción se apoya en el testimonio prestado en el juicio. 3.3 Los prestadores, uno por uno Dra. Jennifer Tufts, psiquiatra (Aster Mental Health). Primer contacto en septiembre de 2022. Fue su prescriptora principal y la última profesional que la vio: la atendió por videoconsulta el 23 de enero de 2023, el día anterior a las muertes. Declaró en el juicio que la vio catorce veces entre septiembre y enero, siempre por telesalud —reconoció no haberla visto nunca en persona—, y que redactó casi la mitad de las aproximadamente treinta prescripciones que Clancy acumuló en ese periodo. Sus notas documentan ansiedad grave, pensamientos acelerados, insomnio y preocupaciones sobre los niños. Registró también, el 16 de enero, que el vínculo con el bebé le resultaba forzado. Sostuvo con firmeza dos cosas: que Clancy nunca expresó ideación suicida ni homicida, y que nunca observó signos de psicosis. Negó además el diagnóstico de bipolaridad, afirmando haberlo evaluado y no haber constatado manía. Declaró que consideró para ella el Zulresso —una infusión intravenosa de sesenta horas aprobada para la depresión posparto— pero que no pudo recomendarlo porque solo estaba disponible en un centro de Rhode Island al que no tenía acceso. Y admitió, en un dato que la defensa explotó, que nunca había tratado un caso de psicosis posparto antes de conocer a Clancy. Su paso por el estrado terminó con un intercambio tenso. Reddington le mostró una nota suya en la que figuraba una referencia al habla acelerada o presionada —signo clásico de manía— y ella respondió que sabía lo que había querido decir independientemente de lo que dijera el papel; la fiscalía repuso mostrando un cuestionario en el que había marcado el habla como apropiada. Julie Paul, enfermera especializada en salud mental (Programa de Salud Conductual Perinatal, South Shore Health). Primer contacto en noviembre de 2022. Clancy llegó a ella por una amiga de la madre de Patrick. El cribado indicó ansiedad extrema y una puntuación de 23 sobre 30 en la Escala de Depresión Posnatal de Edimburgo —un valor muy alto: el punto de corte habitual para sospecha de depresión se sitúa entre 10 y 13—, aunque Clancy negó ideación suicida y alucinaciones. Días después, una nueva medición dio 17. Paul dejó de ejercer en diciembre de 2022 y transfirió el caso. Paul es el único prestador al que la defensa penal no atacó. Reddington destacó que la atendió con profesionalidad, que la llamó en uno de sus días libres y que le facilitó su teléfono personal, y le agradeció expresamente su cuidado. Su contrainterrogatorio duró aproximadamente un minuto. Rebecca Jollotta, enfermera especializada en salud mental (mismo programa). Primer contacto el 29 de noviembre de 2022, mediante evaluación virtual. Está certificada por Postpartum Support International y declaró haber tratado unos cinco casos de psicosis posparto en cinco años. La atendió tres veces, con mensajería intensa a través del portal MyChart entre visitas. Diseñó un plan para ansiedad, depresión e insomnio a finales de noviembre; según su testimonio, Clancy pedía modificaciones casi a diario, alegando que los fármacos le provocaban pensamientos intrusivos, insomnio y embotamiento, y expresó por escrito su temor a volverse dependiente de las benzodiacepinas. Jollotta declaró que creía que Clancy tenía síntomas de depresión posparto, pero que la propia paciente atribuía esos síntomas a la medicación y no a la enfermedad de base. Su testimonio contiene la admisión más costosa del proceso: nunca se comunicó con la Dra. Tufts ni consultó sus registros, pese a saber que Clancy estaba en tratamiento simultáneo con ella. No tuvo conocimiento de una prescripción de hidroxicina del 26 de octubre, y hay prescripciones de enero que niega haber emitido. Reddington le planteó además que había resultado inaccesible durante unas vacaciones breves mientras el estado de su paciente se deterioraba; ella respondió que le pidió posponer la reducción de medicación y que Clancy dijo que acudiría a la psiquiatra. Su último contacto fue el 21 de diciembre de 2022. Latiesha Dukes, consejera de salud mental licenciada (clínica perinatal de South Shore). Cuatro sesiones en diciembre de 2022. Su función, según describió, era elaborar un plan de tratamiento y trabajar habilidades de afrontamiento. Clancy le fue derivada por ansiedad posparto, falta de sueño, síntomas depresivos e ideación suicida pasiva frecuente: pensamientos de no querer seguir viva, sin plan estructurado. Dukes precisó que si hubiera habido un plan, habría tenido que manejarlo como una crisis. Registró también la ansiedad de Clancy por que algo les ocurriera a sus hijos, y declaró que no observó signos de psicosis. Dukes aportó la segunda gran admisión sobre fragmentación: no revisó los registros de Paul ni de Jollotta, explicando que era práctica habitual entre terapeutas no consultar otros expedientes antes de la primera entrevista, para llegar con una mirada limpia. Fue ella quien, el 20 de diciembre, derivó a Clancy a un programa de hospitalización parcial del Women & Infants Hospital, más orientado a mujeres en el posparto y con posibilidad de que el bebé la acompañara. El programa, tras entrevistarla, decidió no admitirla. Su última interacción fue el 19 de diciembre; su nota de ese día registra a la vez que Clancy reía y estaba más animada y que persistían el ánimo bajo y el embotamiento, una aparente contradicción que Reddington usó para atacar el valor probatorio de las notas clínicas. Dukes respondió que las notas son un resumen de la visita, no una transcripción. McLean Hospital (Belmont). Del 1 al 5 de enero de 2023, ingreso psiquiátrico voluntario de cinco días, decidido tras una llamada de Patrick al programa de South Shore el 30 de diciembre en la que dijo que su mujer estaba a salvo pero quería ir al McLean. La Dra. Alia Goodheart declaró que Clancy refirió sentirse embotada al llegar, detalló los diagnósticos, fármacos y terapias recibidos, y explicó que fue dada de alta la tarde del 5 de enero después de que Clancy manifestara a una trabajadora social que se sentía capaz de manejarse en casa, con entrega de recursos externos de apoyo. Otro psiquiatra del centro declaró que Clancy pidió que le retiraran un antipsicótico porque no lograba dormir y que no se observaron signos de psicosis durante el ingreso. El contrainterrogatorio de Goodheart planteó la cuestión de fondo de todo el caso: si el personal debió obtener un panorama más completo de su historia antes de darla de alta, y si los clínicos toman suficientemente en cuenta que los pacientes minimizan u ocultan síntomas. Goodheart respondió que también se valora el lenguaje corporal, pero que en última instancia los pacientes cuentan lo que les preocupa. 3.4 La medicación Las cifras varían según la fuente y el criterio de recuento, y esa variación es en sí misma reveladora. La defensa penal habló inicialmente de hasta doce o trece fármacos distintos. Las demandas civiles cifran nueve medicamentos psiquiátricos en los meses previos, ocho de ellos dentro de un periodo de tres semanas. El testimonio de Tufts sitúa el total de prescripciones en torno a treinta, casi la mitad suyas. Entre los principios activos mencionados en el estrado o en las demandas figuran sertralina (Zoloft), lorazepam (Ativan), buspirona, trazodona, quetiapina (Seroquel), diazepam, amitriptilina e hidroxicina. La secuencia relevante es la siguiente: la quetiapina —un antipsicótico— fue prescrita por un prestador distinto de Tufts; Patrick advirtió en diciembre a Tufts que su mujer no estaba bien y que él lo atribuía a ese fármaco; el programa de Women & Infants concluyó, según la demanda de Patrick, que los problemas de Clancy se debían a sobremedicación y a un diagnóstico erróneo, y trató de contactar a una de sus enfermeras prescriptoras sin obtener respuesta; y en el McLean, Clancy pidió que le retiraran el antipsicótico por insomnio. Es decir: hay al menos tres momentos documentados en los que alguien —el marido, un programa especializado, la propia paciente— señala que el régimen farmacológico está haciendo daño, y ninguno de esos avisos produce una reevaluación diagnóstica. 3.5 Lo que nadie escribió Conviene cerrar esta sección con la constatación que sostiene el caso de la fiscalía. En cuatro meses y a lo largo de al menos diecisiete contactos clínicos documentados con cinco profesionales distintos, más un ingreso hospitalario de cinco días y una evaluación en un programa de hospitalización parcial, ningún registro consigna alucinaciones, delirios ni diagnóstico de psicosis. Todos los prestadores que han declarado afirman no haber observado signos psicóticos. Todos afirman que Clancy negó tener plan alguno de dañarse o de dañar a sus hijos. La defensa contesta con tres argumentos: que la psicosis posparto es un cuadro raro que estos profesionales no estaban entrenados para reconocer —Tufts admitió no haber visto ninguno antes—; que los pacientes con conciencia parcial de enfermedad ocultan sistemáticamente los síntomas más estigmatizantes, y la paciente, una enfermera que teme por la custodia de sus hijos, tiene motivos poderosos para no verbalizar pensamientos de dañarlos; y que lo que sí quedó registrado —pensamientos intrusivos, embotamiento, insomnio grave, ansiedad extrema respecto de los niños— es precisamente el pródromo que un clínico entrenado habría leído como una situación urgente. La demanda de Lindsay Clancy lo formula de manera explícita: sostiene que los pensamientos intrusivos que ella reportó eran en realidad alucinaciones auditivas no reconocidas como tales. 4. Marco conceptual: del blues posparto al filicidio 4.1 Un espectro, no una entidad El lenguaje público confunde habitualmente tres cuadros que la clínica distingue con nitidez y cuyas implicaciones de riesgo son incomparables. La tristeza posparto —baby blues— afecta a una mayoría de puérperas, aparece en los primeros días, es autolimitada y no requiere tratamiento específico. La depresión posparto afecta aproximadamente a una de cada siete u ocho madres. Cursa con ánimo bajo, anhedonia, alteraciones del sueño y del apetito, ansiedad y, con frecuencia notablemente subestimada, pensamientos intrusivos de contenido agresivo relativos al bebé. Ese último punto merece énfasis: los pensamientos intrusivos egodistónicos —desagradables, indeseados, vividos como ajenos y acompañados de horror— son un fenómeno común en la depresión y la ansiedad perinatales y no predicen conducta violenta. Su presencia obliga a explorar, no a alarmarse. La psicosis posparto es cualitativamente distinta. Su incidencia es de una a dos por mil nacimientos; en el juicio, la defensa citó un estudio del centro de salud mental de la mujer del Massachusetts General Hospital que sitúa la cifra en dos por mil. Suele instalarse en las primeras semanas tras el parto, aunque hay presentaciones más tardías, y se caracteriza por delirios, alucinaciones, desorganización, insomnio total y una fluctuación rápida del estado mental que constituye su rasgo más traicionero desde el punto de vista asistencial: una paciente puede presentarse lúcida y coherente en una consulta de media hora y estar francamente psicótica seis horas después. Es una urgencia psiquiátrica que en general requiere hospitalización. El punto clínicamente decisivo para este caso es el siguiente: la psicosis posparto está estrechamente asociada al trastorno bipolar. Una proporción sustancial de mujeres con un primer episodio psicótico posparto tiene o desarrollará un trastorno bipolar, y el antecedente de bipolaridad es el factor de riesgo mejor establecido. De ahí que el diagnóstico diferencial entre depresión unipolar y bipolaridad con inicio en el posparto no sea una discusión nosológica académica sino una decisión con consecuencias inmediatas: cambia el tratamiento —estabilizadores del ánimo frente a antidepresivos—, cambia el umbral de hospitalización y cambia la vigilancia requerida. 4.2 El filicidio materno La literatura forense sobre muerte de hijos a manos de la madre debe a Phillip Resnick su categorización clásica, propuesta en 1969 y todavía operativa. Resnick distinguió, entre otros tipos, el filicidio altruista —la madre mata creyendo, desde una convicción delirante, que libra a sus hijos de un sufrimiento peor, a menudo en el marco de un suicidio ampliado—, el filicidio agudamente psicótico, sin motivo comprensible, y el filicidio por niño no deseado o por maltrato fatal, que responden a dinámicas enteramente distintas y sin componente psicótico. La distinción importa jurídicamente porque el filicidio altruista tiende a presentar un patrón reconocible: madres sin antecedentes de violencia, frecuentemente descritas como cuidadoras devotas, con enfermedad mental grave, que actúan con lo que desde fuera parece deliberación —eligen el momento, cierran una puerta, procuran privacidad— precisamente porque el delirio les impone una tarea que creen necesaria. Esa apariencia de planificación es, en el marco altruista, compatible con la psicosis y no la excluye. La fiscalía en el caso Clancy sostiene lo contrario: que la elección del momento, el envío del marido a hacer recados y la comprobación de la duración del trayecto evidencian una decisión racional. La defensa replica que ese mismo conjunto de conductas es exactamente lo que la literatura describe en el filicidio altruista. El intento de suicidio inmediatamente posterior es, en este esquema, un dato de peso considerable. La fiscalía ha sugerido en el juicio que Clancy simuló el intento; la gravedad objetiva de las lesiones —cortes en muñecas y cuello, salto desde un segundo piso con resultado de parálisis permanente— hace de esa sugerencia una carga argumentativa difícil de sostener ante un jurado. 4.3 El derecho comparado y la anomalía estadounidense Varios ordenamientos anglosajones y europeos reconocen figuras específicas que atenúan la responsabilidad de la madre que mata a su hijo en el periodo posparto. La Infanticide Act británica de 1938 permite reconducir la conducta de la madre que mata a un hijo menor de doce meses, cuando el equilibrio de su mente estaba alterado por el parto o la lactancia, a una figura equiparable al homicidio no doloso, con penas que en la práctica suelen ser terapéuticas más que carcelarias. El Código Penal canadiense contiene una previsión análoga. Alrededor de dos docenas de países cuentan con normas de este tipo. Estados Unidos no tiene ninguna. La madre que mata a su hijo en el posparto se enfrenta a los mismos cargos de asesinato que cualquier otro homicida, y su única vía es la defensa general de inimputabilidad, cuyo estándar varía por estado y cuyo éxito ante un jurado es estadísticamente muy improbable. Autoras como Margaret Spinelli —incluida en la lista de peritos de la defensa de Clancy— han argumentado durante dos décadas a favor de introducir una figura específica o, al menos, de reconocer legislativamente la psicosis posparto como categoría relevante. El precedente comparativo obligado es Andrea Yates, que en 2001 ahogó a sus cinco hijos en Texas convencida, desde un delirio religioso, de que así salvaba sus almas. Fue condenada en 2002; la condena se anuló en 2005 por un error factual en el testimonio del perito de la fiscalía; y en el segundo juicio, en 2006, fue declarada no culpable por razón de enfermedad mental y destinada a un hospital psiquiátrico. Resnick testificó por la defensa. La diferencia crucial con el caso Clancy es probatoria: en Yates existía psicosis ampliamente documentada antes del hecho, con hospitalizaciones previas por delirios explícitos. En Clancy, hasta ahora, el expediente contemporáneo no la documenta. Hay además un precedente doméstico reciente que la defensa seguirá de cerca. En agosto de 2026, el máximo tribunal de Massachusetts anuló la condena por asesinato de Latarsha Sanders, que en 2018 mató a sus dos hijos y describió en un interrogatorio policial haber recibido mensajes de personas malas que le ordenaban realizar un ritual. El tribunal concluyó, en decisión unánime del juez Frank Gaziano, que la exclusión de ciertos registros médicos privó indebidamente a la defensa del sustento médico de su caso. La resolución llegó mientras el jurado de Clancy escuchaba testimonio, y refuerza la relevancia de los expedientes clínicos como material probatorio de la defensa en este tipo de causas. 5. El proceso penal 5.1 El estándar aplicable Massachusetts sigue, desde Commonwealth v. McHoul (1967), una formulación próxima a la del Código Penal Modelo (similar al Código penal español). Una persona no es penalmente responsable si, como consecuencia de una enfermedad o defecto mental, carecía de capacidad sustancial para apreciar la ilicitud —o la criminalidad— de su conducta, o para conformar su conducta a las exigencias de la ley. Las dos premisas del test son alternativas, y el segundo es especialmente pertinente aquí: una persona puede saber perfectamente que lo que hace es un crimen y, sin embargo, carecer de capacidad para no hacerlo si un mandato delirante se le impone como ineludible. La distribución de la carga probatoria es favorable a la acusada. La defensa solo debe suscitar la cuestión; una vez suscitada, corresponde al Commonwealth probar más allá de toda duda razonable que la acusada sí era penalmente responsable. Es una asignación exigente que rara vez se traduce en absoluciones, porque los jurados tienden a resistirse a la inimputabilidad, pero es doctrinalmente relevante. Un veredicto de falta de responsabilidad penal no produce libertad. Conduce a un compromiso civil en un hospital psiquiátrico estatal, con revisiones periódicas y sin plazo máximo predeterminado, que en la práctica puede prolongarse tanto o más que una pena. 5.2 Las incidencias procesales relevantes El juicio se retrasó en varias ocasiones —hubo fechas fijadas para diciembre de 2025 y enero de 2026— por pendencias de prueba de ADN, informes periciales y disputas probatorias, entre ellas una solicitud de la fiscalía para acceder a las notas y grabaciones de un periodista de The New Yorker que había entrevistado a Patrick Clancy sobre el estado mental de su mujer. Tres incidencias merecen atención por su valor analítico: La petición de división del juicio. La defensa solicitó dividir el juicio en dos fases: una sobre la autoría material y otra en la que el Commonwealth tuviera que probar la responsabilidad penal. Reddington construyó el argumento sobre la constitución de Massachusetts, anterior a la federal, cuyo texto prohíbe obligar a una persona a aportar prueba contra sí misma —una formulación más amplia que la federal, que prohíbe obligarla a ser testigo contra sí misma—. La lógica es clara: una defensa de inimputabilidad exige que la acusada se someta a evaluación pericial y que sus declaraciones a los peritos entren en el proceso, lo cual roza la autoincriminación si la autoría todavía se discute. La fiscal Sprague replicó que sería duplicar juicios sin necesidad y que la ley no reconoce ese derecho. El juez Sullivan denegó la petición. La oferta de admitir los hechos. Denegada la división del juicio, la defensa ofreció en abril de 2026 admitir formalmente por escrito la autoría, para desplazar todo el juicio al estado mental. La fiscalía se opuso. En el juicio, la solución de compromiso llegó por otra vía: en el sexto día de testimonio, Clancy suscribió un acuerdo de estipulación sobre una serie de hechos —cadena de custodia, elementos periciales no discutidos— que la fiscalía habría tenido que probar mediante testigos. Al responder al juez sobre su comprensión de ese acuerdo, pronunció sus primeras palabras audibles del juicio. La exclusión de peritos. El juez Sullivan concedió una petición de la fiscalía para eliminar a cuatro médicos de la lista de la defensa por no haber sido identificados previamente como expertos, aunque se reservó reconsiderarlo si resultaban necesarios para refutar prueba de la acusación. La fiscalía había acusado a la defensa de comunicar esos nombres semana y media antes del juicio como maniobra de sorpresa. La defensa, por su parte, litigó para incorporar el testimonio de una antigua trabajadora social del McLean que había publicado en redes sociales sobre las condiciones de la unidad donde Clancy estuvo ingresada; la fiscalía objetó que no trabajaba allí en las fechas relevantes. 5.3 Las dos teorías del caso La acusación. Dirigida por las fiscales adjuntas Jennifer Sprague y Shanan Buckingham, sostiene que Clancy actuó de forma intencional, racional y rápida; que estaba desbordada por las exigencias de la maternidad pero comprendía plenamente sus actos; que los envíos de su marido a hacer recados y la comprobación previa del tiempo disponible acreditan planificación; y que ningún registro clínico contemporáneo documenta psicosis. Entre la prueba figuran búsquedas en su teléfono: la fiscalía alegó en fase previa que cuatro días antes Clancy había buscado si es posible tratar a un sociópata, y que investigó métodos de matar. La defensa sostiene que buscaba métodos de suicidio. La defensa. Reddington no discute la autoría. Sostiene que Clancy padecía trastorno bipolar y psicosis posparto, que fue sobremedicada de manera errónea, y que ese conjunto produjo ideación suicida y homicida. Su relato es el de una mujer que buscó ayuda con desesperación —acudió a urgencias, contactó servicios de crisis, se ingresó voluntariamente, reportó reiteradamente el empeoramiento— y a la que el sistema falló. 5.4 El estado del proceso Al 12 de agosto de 2026, la fiscalía seguía presentando su caso, con más de sesenta testigos ya interrogados, y se esperaba que cerrara en cuestión de días. El jurado está compuesto por doce mujeres y seis hombres, incluidos suplentes. Ningún perito psiquiátrico había declarado aún. Cuando lo hagan, el choque será notable. La fiscalía ha designado a Kirk Heilbrun y Avram Mack, de Park Dietz & Associates —la consultora fundada por el psiquiatra que testificó por la acusación en el primer juicio de Andrea Yates—, a Gregory Saathoff, psiquiatra forense vinculado a la Universidad de Virginia y al FBI, y a Margarita Abi Zeid Daou, de la UMass Chan Medical School. La defensa ha designado a Phillip Resnick, a Margaret Spinelli y a Paul Zeizel. Es, en esencia, el enfrentamiento entre la tradición forense especializada en refutar defensas de inimputabilidad y la tradición académica especializada en psiquiatría perinatal y filicidio. 6. Las demandas por responsabilidad profesional Esta es la parte del caso con mayor potencial de consecuencias más allá de las partes. El proceso penal decidirá el destino de una persona; los procesos civiles podrían redefinir qué se le exige a un sistema de salud mental perinatal. 6.1 Las dos acciones: partes, foro y pretensiones En enero de 2026 se presentaron en el Tribunal Superior del condado de Norfolk dos demandas separadas y coordinadas en su narrativa fáctica pero distintas en su lógica jurídica. La demanda de Patrick Clancy, presentada el 21 de enero de 2026, es una acción por muerte injusta (wrongful death) y mala praxis médica, ejercida en su propio nombre y en representación de sus tres hijos fallecidos. Sus demandados iniciales fueron la Dra. Jennifer A. Tufts, la enfermera especializada Rebecca H. Jollotta, Aster Mental Health Inc. y South Shore Health System, Inc.; información posterior sitúa también a Julie Paul y Latiesha Dukes entre los demandados de ambas acciones. Reclama más de un millón de dólares, e incluye pretensiones por dolor y sufrimiento consciente de los niños. Añade un capítulo llamativo: acusa a South Shore Health de una infracción de la normativa federal de privacidad sanitaria (HIPAA) por haber reconocido que un empleado accedió indebidamente a los expedientes médicos de la familia. La demanda de Lindsay Clancy, presentada aproximadamente una semana después, es una acción por negligencia, mala praxis y daño personal propio, más pérdida de consorcio parental y conyugal, más responsabilidad vicaria contra las entidades empleadoras. Está firmada por la abogada Rosemary Curan Scapicchio, que no la representa en el proceso penal —una separación de equipos que tiene sentido táctico, porque las dos estrategias, aunque converjan en el relato, responden a incentivos distintos. Reclama más de un millón de dólares por sus lesiones físicas y psiquiátricas, incluida la parálisis permanente, gastos médicos, lucro cesante, dolor y sufrimiento y daño emocional. Es un escrito de dimensiones extraordinarias: la prensa lo cifró en 784 páginas. Una versión enmendada se presentó en julio de 2026, ya con el juicio penal en marcha. Su lista de demandados es más amplia: once en total, de los cuales siete son profesionales individuales. Además de Tufts, Jollotta, Paul y Dukes, incorpora a los psiquiatras Alia Goodheart, Zobeida Diaz y Elizabeth Madva; y como entidades, a Aster Mental Health, South Shore Health System, McLean Hospital y Women & Infants Hospital of Rhode Island. La estructura de imputación institucional que el escrito describe es: Aster empleaba a Tufts y responde vicariamente por ella; South Shore empleaba a Jollotta y operaba el Programa de Salud Conductual Perinatal, y responde vicariamente por su personal; McLean prestó el tratamiento hospitalario del 1 al 5 de enero de 2023; y Women & Infants operaba el programa de hospitalización parcial para pacientes con depresión posparto al que Clancy acudió a finales de diciembre de 2022. Ninguna de las dos demandas cuantifica un importe cerrado: ambas piden la determinación de daños en juicio y solicitan jurado. 6.2 La teoría central: un diagnóstico equivocado que arrastró todo lo demás El eje de la demanda de Lindsay Clancy es un error diagnóstico. Sostiene que padecía trastorno bipolar con inicio en el posparto, no depresión posparto unipolar, y que ninguno de los prestadores lo identificó pese a la existencia de signos anteriores —el episodio de activación tras el nacimiento de Dawson— y de manifestaciones contemporáneas. De ese error primario, la demanda deriva en cascada el resto de las imputaciones. Si el diagnóstico era bipolar, entonces el régimen aplicado —antidepresivos y ansiolíticos, con un antipsicótico añadido de forma tardía y por un prescriptor distinto— era el equivocado, y no meramente insuficiente: era capaz de precipitar o agravar el cuadro. La demanda emplea el vocabulario de la iatrogenia: describe un curso clínico desorganizado y no coordinado de polifarmacia que exacerbó su condición y precipitó una ruptura psicótica grave, y afirma que la propia multiplicidad de prescriptores obscureció el diagnóstico correcto y la intervención adecuada. La segunda pieza es la reinterpretación de los síntomas registrados. La demanda alega que los prestadores no reconocieron que los pensamientos intrusivos que Clancy reportaba eran en realidad alucinaciones auditivas, y que como tales la convertían en un peligro para sí misma y para sus hijos. Es una imputación de gran ambición técnica: no dice que le ocultaran nada, dice que tenían delante los datos y los clasificaron mal. La tercera es la narrativa de la paciente diligente. La demanda insiste en que Clancy hizo todo lo que estaba a su alcance: buscó tratamiento, acudió a urgencias, contactó servicios de crisis, se ingresó voluntariamente, comunicó reiteradamente el empeoramiento y dijo expresamente que la medicación la estaba empeorando. Añade que su marido abogó por ella y que su familia se trasladó desde otro estado para ayudar con los niños. La conclusión retórica —que aun así el sistema médico le falló por completo— cumple una función jurídica precisa: neutralizar preventivamente la defensa de negligencia concurrente o de incumplimiento del paciente. 6.3 El catálogo de incumplimientos alegados Sistematizando lo que ambas demandas imputan, los incumplimientos del estándar de cuidado se agrupan en seis bloques. a) Fallo diagnóstico. No identificar bipolaridad con inicio posparto; no reconocer alucinaciones auditivas bajo la etiqueta de pensamientos intrusivos; no reconocer un cuadro de psicosis posparto en curso o inminente. b) Polifarmacia y gestión farmacológica. Nueve fármacos psiquiátricos en pocos meses, ocho de ellos en tres semanas; cambios rápidos y sucesivos sin ventanas de evaluación suficientes; adición por acumulación en lugar de revisión; falta de monitorización de efectos adversos y de interacciones; ausencia de reacción ante los avisos explícitos —del marido, del programa de Women & Infants, de la propia paciente— de que el régimen estaba haciendo daño. c) Ausencia de coordinación. Este es el bloque más fuerte, porque ya no depende de una discusión de criterio clínico sino de omisiones admitidas en el estrado. La demanda de Patrick Clancy alega que no hay indicio alguno de que la psiquiatra, las dos enfermeras especializadas y la terapeuta se hubieran comunicado entre sí para coordinar el tratamiento. En el juicio penal, Jollotta reconoció no haber hablado nunca con Tufts ni consultado sus registros, y Dukes reconoció no haber revisado los expedientes de sus propias colegas. La demanda añade que el programa de Women & Infants, tras concluir que había sobremedicación y diagnóstico erróneo, intentó contactar con una de sus enfermeras prescriptoras y no obtuvo respuesta. Ese último dato es potencialmente devastador en términos de causalidad: significa que un servicio especializado formuló la hipótesis correcta —o al menos una hipótesis alternativa fundada— aproximadamente un mes antes de las muertes, intentó transmitirla, y no encontró receptor. d) Fallo en la evaluación y gestión del riesgo. Ambas demandas cuestionan si los clínicos evaluaron adecuadamente el riesgo, y no solo el riesgo autolítico de la paciente sino el riesgo para los niños. La cuestión es delicada porque, según el testimonio del propio proceso penal, Clancy negó reiteradamente ideación suicida activa y homicida. Las demandas responden desplazando el reproche del contenido de las respuestas a la calidad de la indagación: sostienen que una puntuación de 23 en la escala de Edimburgo, ideación suicida pasiva reconocida, insomnio grave persistente, embotamiento y ansiedad focalizada en los hijos configuran, en conjunto, un cuadro que exigía una evaluación estructurada del riesgo y no la mera anotación de que la paciente negaba tener un plan. e) Fallo de nivel asistencial. Que no se hospitalizara antes ni de forma involuntaria cuando el cuadro lo requería; que el alta del McLean el 5 de enero fuera prematura, adoptada sin una reconstrucción suficiente de su historia psiquiátrica y confiando en la autoevaluación de una paciente con conciencia parcial de enfermedad; que el programa de hospitalización parcial la rechazara o la diera de alta en menos de una semana. La demanda de Lindsay Clancy incorpora por eso a McLean y a Women & Infants, ampliando el reproche desde los prescriptores ambulatorios hasta los dispositivos de contención. f) Responsabilidad institucional. Responsabilidad vicaria de Aster y South Shore por los actos de su personal; y, más allá, un reproche organizativo implícito: que el programa perinatal careciera de mecanismos que garantizaran continuidad al marcharse una enfermera de referencia, o que no existiera un responsable único del caso en un cuadro que exigía exactamente eso. La demanda de Patrick Clancy añade la calificación agravada: describe los actos y omisiones como negligencia grave e indiferencia temeraria respecto de la salud, seguridad y bienestar de Lindsay y de los niños. Esa calificación no es ornamental: en el derecho de daños estadounidense abre la puerta a daños punitivos y dificulta ciertas defensas. 6.4 Los obstáculos jurídicos Sería un error leer estas demandas como si su fuerza narrativa anticipara su éxito procesal. Los obstáculos son serios y de distinta naturaleza según de qué demanda se trate. a) El tribunal de mala praxis Massachusetts interpone un filtro previo. La legislación estatal en materia de acciones por mala praxis médica prevé la constitución de un tribunal de revisión integrado por un juez, un profesional sanitario del mismo ámbito de práctica que el demandado y un abogado. Su función no es resolver sobre la responsabilidad, sino determinar si el demandante ha presentado prueba suficiente para sustentar la reclamación —un umbral formulado en términos próximos a los de una moción de sobreseimiento—. Si el tribunal concluye que la prueba es insuficiente, el demandante puede aun así continuar, pero debe constituir una fianza para cubrir las costas de la parte demandada, lo que en la práctica funciona como desincentivo. La Dra. Tufts solicitó la constitución de ese tribunal en el caso de Lindsay Clancy. Es un movimiento defensivo estándar y su resultado será el primer indicador serio de la viabilidad de la acción. b) El estándar de cuidado y la batalla de peritos Como ha señalado David Simon, profesor de derecho sanitario en Northeastern University, los litigios de mala praxis con pacientes psiquiátricos son especialmente difíciles porque son intensivos en hechos y se reducen, al final, al testimonio pericial sobre cuál era el estándar de cuidado exigible. Aquí la dificultad es doble. Primero, porque el estándar en psiquiatría perinatal no está tan codificado como en especialidades procedimentales: no hay un protocolo unívoco que diga cuántos fármacos son demasiados, ni en cuántos días debe reevaluarse un cambio, ni cuándo la ideación suicida pasiva obliga a hospitalizar. Segundo, porque la defensa previsible de los prestadores —que Simon anticipa expresamente— consiste en sostener que la enfermedad mental de Clancy era una condición preexistente y de larga evolución, y que los profesionales no hicieron nada que la causara. Es decir, atribuir el resultado a la evolución natural de un trastorno grave y no a la intervención. c) La causalidad Este es el punto más frágil de ambas demandas, y lo es por razones distintas. En la demanda de Patrick Clancy, el enunciado causal es explícito: de haber recibido atención adecuada, es más probable que no que los niños estuvieran hoy vivos. Formulado así, cumple el estándar civil de preponderancia de la prueba. Pero exige demostrar que una cadena que va desde un error diagnóstico hasta una decisión farmacológica, y de ahí a un estado mental, y de ahí a una conducta homicida, es suficientemente previsible y no está interrumpida por un acto voluntario de un tercero. Y aquí aparece la paradoja del caso: el acto interruptor sería la conducta de Lindsay Clancy, cuya voluntariedad es precisamente lo que se está litigando a doscientos kilómetros de distancia, en Plymouth. d) La protección legal de los profesionales de salud mental frente a los actos de sus pacientes Los abogados de los prestadores han pedido la desestimación de la demanda de Patrick Clancy con un argumento de derecho sustantivo: que la ley de Massachusetts, en términos generales, exime a los profesionales de salud mental de responsabilidad por los delitos cometidos por sus pacientes. Conviene entender de dónde viene esa regla. Tras la doctrina californiana Tarasoff, que en los años setenta reconoció un deber de proteger a terceros identificables amenazados por un paciente, numerosos estados legislaron para acotar ese deber en lugar de dejarlo al desarrollo jurisprudencial. Massachusetts es uno de ellos: su normativa sobre el deber de advertir configura una obligación limitada a supuestos tasados —esencialmente, amenazas explícitas contra víctimas identificables, o antecedentes de violencia con riesgo actual— y establece que fuera de esos supuestos no hay responsabilidad por no advertir ni por no contener. Aplicada a este caso, la regla es formidable para la defensa: si el expediente no registra ninguna amenaza contra los niños —y todos los prestadores han declarado bajo juramento que Clancy negó cualquier plan de dañarlos—, el presupuesto legal del deber frente a terceros simplemente no se activa. La respuesta previsible de la parte demandante es de recalificación: sostener que su acción no se funda en un deber de advertir a terceros, sino en la mala praxis en el tratamiento de la propia paciente, siendo la muerte de los niños un daño derivado y previsible de ese tratamiento defectuoso. Que un tribunal de Massachusetts acepte esa distinción es, hoy, una incógnita, y es probablemente la cuestión jurídica más interesante que el caso plantea. e) El problema específico de la demanda de Lindsay Clancy: reclamar por las consecuencias de su propio acto La acción de Lindsay Clancy afronta un obstáculo adicional y de otro orden. Reclama la indemnización de daños —su parálisis, su sufrimiento psíquico, la pérdida de la relación con sus hijos— que se produjeron a través de su propia conducta homicida y de su propio intento de suicidio. Los sistemas de responsabilidad civil suelen resistirse a permitir que alguien obtenga reparación de las consecuencias de su propio acto ilícito, mediante doctrinas de distinto nombre —ilegalidad, in pari delicto, orden público— cuya aplicación en el terreno de la salud mental es, sin embargo, controvertida. La contraargumentación de la demandante es coherente con su tesis de fondo: si ella carecía de capacidad para controlar su conducta, entonces esa conducta no fue un acto ilícito imputable en el sentido que esas doctrinas requieren, sino el síntoma de una enfermedad no tratada, es decir, precisamente el daño cuya causación se imputa a los demandados. Nótese la elegancia y el riesgo de esa arquitectura: la viabilidad de su demanda civil depende, en gran medida, de que gane el proceso penal. Un veredicto de falta de responsabilidad penal le proporcionaría una determinación judicial de que no controlaba su conducta, lo que desactivaría en buena parte la objeción de orden público y reforzaría la causalidad. Una condena por asesinato en primer grado produciría el efecto contrario: no solo por su valor probatorio en sede civil, sino porque establecería que actuó de manera intencional y racional, lo que corta la cadena causal y activa las doctrinas de exclusión. Por eso las dos demandas, aunque narrativamente idénticas, tienen suertes potencialmente divergentes: la de Patrick Clancy no arrastra el problema de reclamar por el propio acto, aunque sí el del deber frente a terceros; la de Lindsay Clancy no depende del deber frente a terceros —ella era la paciente—, pero depende de cómo se califique jurídicamente lo que hizo. 6.5 La interacción entre el proceso penal y el civil La simultaneidad de ambos procesos genera un conjunto de efectos cruzados sin precedente claro. Los mismos testigos, dos posiciones. Tufts, Jollotta, Paul, Dukes y Goodheart son testigos de la acusación en el proceso penal y demandadas en el civil. Están declarando bajo juramento sobre los mismos hechos que fundamentan las reclamaciones millonarias contra ellas. El incentivo es evidente y la defensa penal lo ha explotado: cada afirmación de que no vieron signos de psicosis, de que la paciente negaba planes, de que el tratamiento era razonable, sirve simultáneamente a la fiscalía y a su propia defensa civil. Reddington ha señalado esa doble condición ante el jurado. El expediente penal como descubrimiento civil gratuito. Semanas de testimonio bajo juramento, sometido a contrainterrogatorio y transcrito, sobre cada visita, cada nota y cada prescripción, constituyen un material de prueba que en un litigio civil ordinario habría requerido años de deposiciones. La admisión de Jollotta de que nunca habló con Tufts, o la de Dukes de que no leyó los expedientes de sus colegas, tienen ahora forma de declaración judicial. La asimetría de posiciones dentro del mismo bando. La estrategia de la defensa penal ha sido notablemente selectiva: atacó con dureza a Tufts, a Jollotta y a Goodheart, y en cambio elogió expresamente a Julie Paul. Es coherente con la teoría del caso —Paul es la profesional que, según la propia defensa, actuó bien—, pero produce el efecto llamativo de que la defensa penal exonera en el estrado a alguien que aparece como demandada en el proceso civil paralelo. La cuestión reputacional e institucional. Independientemente del resultado, el efecto sobre las instituciones ya se ha producido. Los portavoces de McLean, South Shore y Women & Infants han declinado comentar el litigio pendiente, limitándose a reafirmar su compromiso con la calidad asistencial. La cobertura del caso en publicaciones profesionales ha situado el expediente como material de estudio sobre cómo un registro de tratamiento fragmentado, cambios rápidos de medicación y traspasos fallidos se convierten en alegaciones centrales de una demanda tras un resultado catastrófico. 6.6 Un escenario intermedio poco discutido Merece la pena señalar una posibilidad que la cobertura mediática rara vez plantea: que ambos resultados sean adversos para la señora Clancy y que, sin embargo, las demandas prosperen parcialmente. Un jurado penal podría concluir que no se probó la falta de responsabilidad penal más allá de toda duda razonable —o incluso condenar por asesinato en segundo grado, figura que en Massachusetts admite libertad condicional a los quince años— y un jurado civil, aplicando el estándar mucho más laxo de la preponderancia de la prueba y juzgando una cuestión distinta, podría concluir que los prestadores incumplieron el estándar de cuidado. No hay contradicción lógica: la responsabilidad penal se mide en el momento del hecho y con un umbral máximo de certeza; la mala praxis se mide a lo largo de cuatro meses de decisiones y con un umbral de probabilidad simple. Ese escenario —culpable en Plymouth, prestadores responsables en Norfolk— sería, paradójicamente, el más informativo desde el punto de vista de política sanitaria, porque disociaría con claridad las dos preguntas que la discusión pública insiste en confundir: si esta mujer debe ser castigada, y si este sistema de atención funcionó. 7. Lo que el caso revela sobre el sistema 7.1 La interoperabilidad que existía y no se usó Uno de los hallazgos más incómodos del caso es que las barreras que impidieron la coordinación no eran, en su mayor parte, barreras legales. La normativa de Massachusetts permite a los prestadores compartir registros de pacientes con relativa facilidad cuando se trata de continuidad asistencial. La psiquiatra, las dos enfermeras especializadas y la terapeuta podían haberse comunicado. Simplemente no lo hicieron. Las razones alegadas son reveladoras precisamente por su carácter rutinario. Dukes explicó que era práctica habitual no consultar expedientes ajenos antes de una primera entrevista, para formar un juicio propio sin contaminación. Es un argumento con fundamento clínico legítimo —el sesgo de anclaje diagnóstico es un problema real— pero convertido en norma general produce lo contrario de lo que pretende: no una mirada fresca, sino una mirada ciega. Jollotta sabía que su paciente veía a otra psiquiatra y no la contactó. Nadie ostentaba la función de integrar la información. La lección de gobernanza es que la interoperabilidad técnica y jurídica es condición necesaria pero no suficiente. Sin una asignación explícita de responsabilidad —un clínico designado como responsable del caso, con obligación positiva de reconciliar la medicación y de comunicarse con los demás prescriptores—, la información disponible no circula. 7.2 La polifarmacia como fenómeno emergente Nadie prescribió nueve fármacos. Cada prescriptor añadió uno o dos, en respuesta a una queja concreta, con lógica local defendible: un ansiolítico para la ansiedad, un hipnótico para el insomnio, un antipsicótico a dosis baja para el sueño que después se aumenta buscando estabilización del ánimo, un antihistamínico como alternativa más segura a la benzodiacepina. El resultado agregado —ocho fármacos en tres semanas— no fue decidido por nadie. Emergió. A esto se añadió un factor que el caso ilustra con particular crudeza: la presión de la propia paciente. Jollotta declaró que Clancy pedía cambios casi a diario y que atribuía sus síntomas a los medicamentos más que a su enfermedad. Un clínico enfrentado a esa demanda tiene dos opciones malas: resistirla, y arriesgar la alianza terapéutica con una paciente desesperada, o acomodarla, y contribuir a un régimen inestable en el que ningún fármaco llega a evaluarse en condiciones. Jollotta declaró haber intentado la primera vía explicando que la medicación tarda semanas en actuar. En el estrado se le reprochó no haber sido accesible cuando esa espera se volvió insoportable. Hay aquí un problema de diseño y no de virtud individual: la reconciliación farmacológica sistemática es una función que ningún profesional aislado puede desempeñar sobre las prescripciones de otro al que no conoce. 7.3 La brecha entre lo que existe y lo que está disponible El testimonio de Tufts sobre el Zulresso (Brexanolona - es un medicamento intravenoso diseñado para tratar la depresión posparto moderada a severa en mujeres adultas) es la síntesis del problema. Consideró indicado para su paciente un tratamiento intravenoso específicamente aprobado para la depresión posparto, y no pudo prescribirlo porque el único centro con acceso estaba en otro estado. La derivación de Dukes al programa de hospitalización parcial de Women & Infants —más adecuado que la alternativa local porque estaba orientado al posparto y admitía la presencia del bebé— terminó con el rechazo de la admisión. El ingreso en McLean duró cinco días y culminó en un alta apoyada en la autoevaluación de la paciente. En los tres casos, el recurso clínicamente indicado existía en el mapa y no estaba disponible en la práctica. Esa distancia entre la existencia nominal de un dispositivo y su accesibilidad real es invisible en las historias clínicas y decisiva en los desenlaces. También es, jurídicamente, un terreno difícil: es dudoso que un clínico individual deba responder por la geografía de la oferta asistencial, y no es evidente qué demandado responde por ella. 7.4 La formación en un cuadro raro Tufts, la prescriptora principal, admitió no haber tratado nunca un caso de psicosis posparto. Jollotta, la profesional con certificación específica en salud mental perinatal, había visto unos cinco en cinco años. Con una incidencia de una a dos por mil nacimientos, esa escasez de experiencia directa es la situación normal, no la excepción: un clínico general de salud mental puede pasar una carrera completa sin ver un caso. De ahí se sigue una conclusión de política asistencial más útil que el reproche individual. Si el cuadro es demasiado raro para que la experiencia clínica acumulada sirva de guía, la detección no puede depender del reconocimiento intuitivo. Tiene que depender de instrumentos: cribado sistemático que incluya explícitamente la exploración de fenómenos psicóticos y no solo de síntomas depresivos —las escalas más usadas, incluida la de Edimburgo, no están diseñadas para detectar psicosis—, protocolos de escalada ante combinaciones de alarma como insomnio grave con activación, y vías rápidas de consulta con equipos especializados. Es decir, precisamente los mecanismos cuya ausencia describen las demandas. 7.5 Una nota sobre el tratamiento público del caso Un último punto, incómodo pero pertinente. La cobertura del caso ha oscilado entre dos marcos igualmente distorsionantes: el de la madre monstruosa y el de la víctima absoluta del sistema. Ambos son más simples que los hechos, y ambos tienen costes. El primero refuerza el estigma que hace que las madres con síntomas perinatales graves oculten precisamente los síntomas más peligrosos, por miedo a perder a sus hijos —un mecanismo que en este caso pudo operar y que la defensa alega expresamente—. El segundo puede alimentar en las mujeres que atraviesan una depresión posparto el temor infundado de que sus propios pensamientos intrusivos las conviertan en un peligro, cuando la evidencia indica lo contrario. Merece por ello repetirse con claridad: la inmensa mayoría de las mujeres con trastornos del ánimo posparto, incluidas las que experimentan pensamientos intrusivos angustiantes, nunca daña a nadie. 8. Conclusiones Primera. El caso Clancy no es, en su núcleo, un caso sobre una decisión. Es un caso sobre cuatro meses de decisiones pequeñas, tomadas por al menos cinco profesionales que no hablaron entre sí, dentro de un sistema que no asignó a ninguno la responsabilidad de mirar el conjunto. Los dos procesos judiciales están estructurados para identificar un agente —una acusada, unos demandados— cuando el objeto propio de reproche es una arquitectura. Segunda. En el proceso penal, la ventaja probatoria es de la fiscalía por una razón concreta y no ideológica: el expediente clínico contemporáneo no documenta psicosis, y ese expediente es la única ventana disponible al estado mental de la acusada, que no declarará. La defensa debe pedir al jurado que crea que cinco profesionales no vieron lo que ocurría, lo cual es clínicamente plausible —la psicosis posparto fluctúa, se oculta y es rara— pero contraintuitivo para un lego. La carga formal recae en la Fiscalía, pero la carga persuasiva recae, en la práctica, en la defensa. Tercera. En los procesos civiles, la fuerza de la demanda no está en el juicio diagnóstico —terreno donde la batalla de peritos es incierta— sino en las omisiones de coordinación, que ya no son alegaciones sino admisiones bajo juramento, y en el episodio de Women & Infants: un servicio especializado que formuló una hipótesis alternativa un mes antes de los hechos, intentó comunicarla y no encontró interlocutor. Si algo de este caso llega a sentar precedente, será por ahí. Cuarta. El obstáculo decisivo no es probatorio sino doctrinal, y es distinto para cada demandante. La acción de Patrick Clancy chocará con la regla que limita la responsabilidad de los profesionales de salud mental por los actos delictivos de sus pacientes, y su suerte dependerá de si los tribunales aceptan recalificarla como mala praxis en el tratamiento de la paciente con daño derivado a terceros. La acción de Lindsay Clancy chocará con la resistencia del derecho de daños a indemnizar las consecuencias del propio acto ilícito, y su suerte está atada al veredicto penal: para cobrar necesita que un jurado haya declarado antes que no controlaba su conducta. Quinta. La ausencia en el derecho estadounidense de una figura específica de infanticidio, presente en el Reino Unido, Canadá y una veintena de países más, obliga a canalizar estos casos por la defensa general de inimputabilidad, que es un instrumento tosco para el problema. El resultado es una lotería: Andrea Yates fue condenada y después absuelta por los mismos hechos, y la diferencia estuvo en un error pericial. Es difícil defender ese grado de aleatoriedad como política criminal. Sexta. Cualquiera que sea el resultado, las lecciones asistenciales no dependen de él y no deberían esperarlo: designación de un clínico responsable en casos perinatales complejos con múltiples prescriptores; reconciliación farmacológica obligatoria; comunicación efectiva entre prescriptores concurrentes, que ya es legalmente posible; cribado que incluya explícitamente fenómenos psicóticos y no solo depresivos; protocolos de escalada ante insomnio grave con activación; continuidad garantizada ante la salida de un profesional de referencia; y criterios de alta que no descansen exclusivamente en la autoevaluación de una paciente con conciencia parcial de enfermedad. Séptima. Tres niños murieron. Ninguna sentencia, en ninguno de los dos tribunales, va a producir una explicación proporcionada a esa pérdida. Lo que puede producirse, en cambio, es una lista de cambios concretos y verificables en la manera de organizar la atención a la salud mental de las madres. Sería el único sentido disponible. Nota sobre fuentes Este ensayo se basa en cobertura periodística contemporánea del juicio y de los litigios civiles, principalmente de The Boston Globe, CNN, Associated Press, CBS Boston, NBC Boston, Boston 25 News, Court TV, Boston.com y NewsNation, así como en la reproducción pública de escritos procesales, en particular la demanda presentada por Lindsay Clancy en el Tribunal Superior de Norfolk. Los datos epidemiológicos y la clasificación del filicidio proceden de la literatura clínica y forense estándar en la materia. Todas las afirmaciones sobre los procesos judiciales están tomadas al 12 de agosto de 2026, con el juicio penal en curso y sin que ningún perito psiquiátrico hubiera declarado. Las cifras que difieren entre fuentes —número de fármacos prescritos, nivel de la lesión medular, composición exacta de la lista de demandados en la acción de Patrick Clancy— se han señalado como tales en el texto en lugar de resolverse arbitrariamente. Las descripciones de las alegaciones civiles reflejan la posición de los demandantes; los prestadores demandados han negado la mala praxis y han solicitado la desestimación de las acciones. Las referencias a normativa de Massachusetts —el estándar de responsabilidad penal derivado de Commonwealth v. McHoul, el tribunal previo en acciones de mala praxis médica y la regulación del deber de advertir en salud mental— se ofrecen en términos sustantivos y divulgativos. Quien necesite precisión normativa debe consultar el texto legal vigente y jurisprudencia actualizada, o asesoramiento profesional cualificado. Este texto ha sido redactado con ayuda de Inteligencia Artificial