Gemini Introducción La exigencia de consentimiento informado convirtió un problema filosófico —qué hace que una decisión sea propia de un sujeto— en un problema operativo de la práctica asistencial cotidiana. Si el consentimiento válido requiere que el paciente sea capaz de decidir, entonces alguien tiene que determinar, en un tiempo acotado y con criterios comunicables, si esa condición se cumple. Durante décadas esa determinación se apoyó casi exclusivamente en la impresión global del clínico, un procedimiento cuya fiabilidad resultó ser modesta y cuyos fundamentos rara vez se explicitaban (Appelbaum y Grisso, 1988; Roth et al., 1977). El protocolo MacArthur para la valoración de la capacidad de decisión sanitaria surgió como respuesta a ese déficit metodológico y constituye, treinta años después, la referencia dominante en el campo. Conviene precisar desde el inicio una distinción terminológica que ordena todo el debate posterior. En la tradición angloamericana, competence designa un estatus jurídico atribuido por un tribunal, mientras que capacity designa la condición clínica de las habilidades decisorias que el juez o el clínico valoran (Grisso y Appelbaum, 1998a). En castellano ambos términos han tendido a colapsar en «capacidad», con la consecuencia de que a menudo se atribuye al instrumento una función determinativa que sus autores nunca le asignaron (Simón Lorda, 2008). Esa confusión no es meramente léxica: está en el origen de la principal controversia que este ensayo analiza, la ausencia de puntos de corte en la MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment (MacCAT-T). Este trabajo persigue cuatro objetivos. En primer lugar, reconstruir el proceso de desarrollo del protocolo, desde la investigación previa que lo motivó hasta la publicación del manual clínico. En segundo lugar, examinar cómo se definieron y operacionalizaron sus cuatro constructos —comprensión, apreciación, razonamiento y expresión de una elección— y por qué se decidió no integrarlos en un índice único. En tercer lugar, describir el diseño y los resultados del estudio de validación, así como los intentos posteriores de establecer umbrales empíricos. En cuarto lugar, y como núcleo argumental, analizar qué utilidad conserva un instrumento psicométricamente sólido que carece deliberadamente de punto de corte, y en qué condiciones esa carencia se transforma en un problema práctico. La tesis que se defiende es que la ausencia de punto de corte no es un defecto de desarrollo incompleto, sino una consecuencia coherente de la naturaleza normativa del constructo evaluado; que esa coherencia conceptual tiene, sin embargo, un coste empírico apreciable en términos de comparabilidad entre estudios y de variabilidad entre evaluadores; y que la solución razonable no es fijar un umbral universal, sino desarrollar sistemas normativos referenciados a población y a tipo de decisión que informen —sin sustituir— el juicio deliberativo. Antecedentes conceptuales y empíricos Del consentimiento informado a la capacidad decisoria La doctrina del consentimiento informado se consolidó en la jurisprudencia estadounidense a lo largo del siglo XX sobre tres requisitos: información suficiente, voluntariedad y capacidad (Appelbaum et al., 1987). Los dos primeros recibieron atención doctrinal temprana; el tercero permaneció comparativamente indefinido, en buena medida porque la capacidad se presume y solo se cuestiona cuando algo en la conducta del paciente la pone en duda. En la práctica, ese «algo» solía ser el rechazo de un tratamiento recomendado, lo que introducía un sesgo estructural: la capacidad se examinaba de manera asimétrica, con mayor intensidad cuando el paciente disentía que cuando aceptaba (Roth et al., 1977). El artículo de Roth et al. (1977) es el punto de partida convencional del campo. Sus autores identificaron que en la literatura jurídica y clínica convivían al menos cinco criterios distintos de capacidad, ordenados de menor a mayor exigencia, y mostraron que la elección entre ellos determinaba materialmente el resultado de la evaluación. Un paciente juzgado capaz bajo el criterio de «expresar una elección» podía ser juzgado incapaz bajo el criterio de «decisión razonable». Esta observación —que el resultado depende del estándar aplicado, y que el estándar es una elección normativa, no un hallazgo empírico— reaparecerá como argumento central en el debate sobre los puntos de corte. La cristalización de los cuatro estándares Durante los años ochenta, la Comisión Presidencial para el Estudio de los Problemas Éticos en Medicina (President's Commission, 1982) y la literatura bioética posterior fueron depurando esa proliferación de criterios. Appelbaum y Roth (1982) y, de forma más influyente, Appelbaum y Grisso (1988) propusieron una síntesis de cuatro habilidades legalmente relevantes: comunicar una elección, comprender la información relevante, apreciar la situación propia y sus consecuencias, y manipular racionalmente la información. Berg et al. (1996) documentaron después que esos cuatro estándares no eran una construcción teórica ex nihilo sino una reconstrucción analítica de la jurisprudencia y de la legislación estatal estadounidense, lo cual explica tanto su aceptación posterior como su carácter contingente respecto de una tradición jurídica concreta. Paralelamente, Drane (1984) y Buchanan y Brock (1989) desarrollaron el argumento de la escala móvil: el nivel de habilidad exigible no es constante, sino que debe variar en función de la relación entre riesgos y beneficios de la decisión concreta. Aceptar una intervención de bajo riesgo y alta eficacia requeriría un umbral bajo; rechazar una intervención salvadora requeriría un umbral alto. Esta idea, hoy incorporada a la mayoría de las guías clínicas, es incompatible con la existencia de un punto de corte único, y su aceptación previa condicionó decisivamente las opciones metodológicas del grupo MacArthur. Los límites de la investigación empírica previa Appelbaum y Grisso (1995) revisaron críticamente los estudios disponibles sobre capacidad decisoria en personas con trastorno mental y señalaron un conjunto de deficiencias recurrentes. Los estudios empleaban criterios de capacidad heterogéneos o implícitos, lo que impedía la comparación entre ellos. Utilizaban muestras pequeñas, con frecuencia de un único diagnóstico y sin grupos de comparación adecuados, de modo que resultaba imposible discernir qué parte del déficit observado era atribuible al trastorno y qué parte a la edad, la escolarización o el nivel socioeconómico. Medían casi siempre la comprensión, la más accesible de las habilidades, y desatendían la apreciación y el razonamiento. Y raramente informaban de la fiabilidad interjueces de sus procedimientos de puntuación. El propio Grisso (1986) había sistematizado poco antes los requisitos metodológicos exigibles a cualquier instrumento de evaluación de competencias en contextos forenses, y un estudio preliminar del equipo había mostrado que los pacientes con enfermedad mental comprendían peor, como grupo, las revelaciones informativas sobre medicación, aunque con un solapamiento amplio respecto de los pacientes sin enfermedad mental (Grisso y Appelbaum, 1991). De ese diagnóstico se derivaba un programa: hacía falta un estudio con muestras suficientes, con grupos de comparación emparejados, con instrumentos que cubrieran los cuatro estándares por separado y con procedimientos de puntuación objetivados y fiables. Ese programa es el MacArthur Treatment Competence Study. El diseño del Estudio MacArthur La red de investigación El estudio se desarrolló en el marco de la MacArthur Foundation Research Network on Mental Health and the Law, un consorcio interdisciplinar financiado por la John D. and Catherine T. MacArthur Foundation que reunió a psiquiatras, psicólogos, juristas y especialistas en toma de decisiones. Los investigadores principales del proyecto sobre capacidad de tratamiento fueron Paul S. Appelbaum y Thomas Grisso, con la participación de Edward P. Mulvey y Kenneth Fletcher en el diseño estadístico y el análisis (Grisso et al., 1995). La composición del equipo importa para entender el producto: la presencia de juristas y de especialistas en psicología de la decisión explica que los constructos se anclaran en estándares legales y que el razonamiento se modelara a partir de la literatura sobre procesos de decisión, y no exclusivamente a partir de la neuropsicología. Los resultados se publicaron en 1995 en tres artículos consecutivos de Law and Human Behavior. El primero establecía el marco conceptual y los principios de diseño (Appelbaum y Grisso, 1995); el segundo presentaba el desarrollo y las propiedades psicométricas de los instrumentos (Grisso et al., 1995); el tercero comunicaba los resultados sustantivos de la comparación entre grupos (Grisso y Appelbaum, 1995b). Esa arquitectura tripartita es en sí misma un rasgo metodológico digno de nota: separa la justificación conceptual, la validación instrumental y los hallazgos empíricos, permitiendo evaluar cada nivel de manera independiente. Principios de diseño Appelbaum y Grisso (1995) formularon explícitamente los principios que guiaron el diseño. El primero fue la orientación a estándares legales: los instrumentos no medirían «capacidad» como constructo psicológico general, sino habilidades vinculadas conceptualmente a cada uno de los cuatro estándares jurídicos, mantenidas separadas para que cualquier jurisdicción pudiera aplicar el estándar o la combinación de estándares que su derecho exigiera. El segundo fue la comparabilidad: los grupos de pacientes se contrastarían con grupos comunitarios emparejados, para que el referente del rendimiento no fuera un ideal abstracto de racionalidad sino el rendimiento observable de personas sin enfermedad. El tercero fue la objetivación de la puntuación: los criterios se especificarían con detalle suficiente para que evaluadores distintos convergieran, requisito sin el cual ninguna comparación entre grupos resulta interpretable. El cuarto fue la separación entre medición y determinación: los instrumentos producirían descripciones de habilidades, no veredictos de capacidad. Este último principio merece subrayarse porque anticipa la controversia del punto de corte. Los autores sostuvieron desde el principio que la transición desde un perfil de habilidades hasta una calificación de incapacidad es un juicio normativo que incorpora consideraciones ajenas a la medición: el riesgo de la decisión, la disponibilidad de alternativas menos restrictivas, el marco legal aplicable y los valores en juego (Grisso y Appelbaum, 1996). Un instrumento que devolviera directamente un veredicto estaría usurpando una función deliberativa que no le corresponde. La definición operativa de los constructos Expresión de una elección Es el estándar mínimo y el más antiguo. Requiere que el paciente pueda comunicar una preferencia y, en la formulación del grupo MacArthur, que esa preferencia presente una estabilidad suficiente para ser tratada como decisión y no como oscilación momentánea (Appelbaum y Grisso, 1995). Su déficit se manifiesta en la ausencia de respuesta, en la incapacidad de sostener una elección a lo largo de la entrevista o en la alternancia repetida entre alternativas. Es el constructo menos discriminativo en poblaciones clínicas generales: la mayoría de los pacientes, incluso con psicopatología grave, puede expresar alguna preferencia. Precisamente por ello constituye un mal criterio único, aunque sea un criterio necesario. Comprensión La comprensión se definió como la capacidad de aprehender el significado de la información revelada acerca del trastorno, del tratamiento propuesto, de sus alternativas y de los riesgos y beneficios asociados (Grisso et al., 1995). La operacionalización adoptó dos decisiones importantes. La primera fue distinguir la comprensión de la memoria: se combinaron formatos de paráfrasis —el paciente reformula con sus palabras— con formatos de reconocimiento, en los que se le presentan afirmaciones para que indique si se corresponden con lo comunicado, de modo que un fallo de recuperación no se confundiera con un fallo de comprensión. La segunda fue admitir la revelación iterativa: si el paciente no capta un elemento, se le vuelve a explicar, porque lo que interesa jurídicamente no es el rendimiento en un ensayo único sino si el paciente puede llegar a comprender con una comunicación razonablemente adaptada. Esta última decisión tiene una consecuencia conceptual relevante. La comprensión medida no es una propiedad exclusiva del paciente, sino el producto de una interacción entre el paciente y la calidad de la información que recibe. El instrumento incorpora así, de manera implícita, una exigencia dirigida al profesional: un déficit de comprensión puede ser un déficit de la explicación. Apreciación La apreciación es el constructo más específico de la tradición MacArthur y el más difícil de operacionalizar. No se refiere a la comprensión abstracta de la información, sino al reconocimiento de que esa información se aplica a la propia situación: que uno padece el trastorno descrito y que el tratamiento propuesto podría beneficiarle (Appelbaum y Grisso, 1995). Un paciente puede describir correctamente qué es la esquizofrenia y en qué consiste el tratamiento antipsicótico y sostener a la vez que él no padece ninguna enfermedad y que la medicación forma parte de un plan para dañarle. La operacionalización de la apreciación tuvo que resolver un problema espinoso: el desacuerdo con el diagnóstico o con la indicación no es, por sí mismo, un déficit. Los pacientes tienen derecho a discrepar de sus médicos, y muchas personas sin enfermedad mental discrepan. El grupo MacArthur resolvió el problema mediante un procedimiento de dos pasos. Primero se registra el no reconocimiento del trastorno o del potencial beneficio del tratamiento; después se exploran las razones que el paciente ofrece, y solo se puntúa como déficit de apreciación cuando esas razones son delirantes o sustancialmente irracionales, es decir, cuando se basan en premisas patentemente falsas y no revisables a la luz de la evidencia (Grisso et al., 1995). El déficit reside, por tanto, en la estructura de la justificación, no en el contenido de la conclusión. Esta solución es elegante pero desplaza el problema en lugar de eliminarlo. La distinción entre una creencia delirante y una creencia idiosincrásica, culturalmente configurada o simplemente errónea es ella misma un juicio clínico cargado de valores, y es el punto de la MacCAT-T donde la fiabilidad interjueces resulta más frágil y donde la crítica conceptual ha sido más insistente (Breden y Vollmann, 2004; Charland, 2006). Razonamiento El razonamiento —denominado en la formulación jurídica original «manipulación racional de la información»— se operacionalizó como un conjunto de procesos, no como la corrección del resultado. El grupo MacArthur importó categorías de la psicología de la decisión (Grisso et al., 1995) para evaluar si el paciente puede considerar las consecuencias de cada opción para su vida cotidiana, comparar alternativas en función de esas consecuencias, inferir de manera transitiva y probabilística a partir de la información recibida, y ofrecer una justificación de su elección coherente con las premisas que él mismo ha aceptado. La decisión de centrarse en el proceso y no en el contenido responde al principio de neutralidad valorativa: un estándar que penalizara las decisiones «irrazonables» equivaldría a exigir a los pacientes que coincidieran con sus médicos, vaciando de sentido el derecho al rechazo. La formulación procesual protege el pluralismo de valores, aunque a costa de dejar fuera del alcance del instrumento aquellos casos en que el proceso es formalmente impecable pero opera sobre valores que el propio sujeto no reconocería como suyos, como se ha argumentado respecto de la anorexia nerviosa (Tan et al., 2006). Dos decisiones estructurales: no agregación y no jerarquía Dos opciones metodológicas del grupo MacArthur determinan el resto del análisis. La primera es la no agregación: los cuatro constructos se miden y se informan por separado, sin sumarse en una puntuación global. La justificación es jurídica antes que psicométrica —las jurisdicciones difieren en el estándar que adoptan, y sumar impediría aplicar el estándar pertinente— pero también empírica, como se verá al examinar los resultados. La segunda es la no jerarquía. Aunque los estándares suelen presentarse ordenados por exigencia creciente, Grisso y Appelbaum (1995a) mostraron que no se comportan de manera acumulativa: fallar en un estándar supuestamente más exigente no implica fallar en los menos exigentes, y los conjuntos de pacientes identificados como deficitarios por cada medida se solapan solo parcialmente. La implicación práctica es directa: cuando la ley exige un estándar compuesto, cada habilidad debe evaluarse de forma independiente, porque el rendimiento en una no permite inferir el rendimiento en otra. Los instrumentos de investigación Para el estudio se construyeron tres instrumentos distintos, agrupados bajo la denominación de MacArthur Treatment Competence Research Instruments (Grisso et al., 1995). Todos ellos empleaban viñetas: se presentaba al participante un caso hipotético con un trastorno y un tratamiento, con versiones adaptadas al perfil de cada grupo diagnóstico. La elección de material hipotético fue deliberada y respondía a la exigencia de estandarización, condición sin la cual la comparación entre grupos carecería de sentido, pero introdujo el principal límite de validez ecológica del estudio, reconocido por los propios autores (Grisso y Appelbaum, 1996). El Understanding Treatment Disclosures (UTD; Grisso y Appelbaum, 1992) evaluaba la comprensión mediante revelaciones estructuradas sobre el trastorno y su tratamiento, con formatos de paráfrasis y de reconocimiento y con posibilidad de reexposición de los elementos no captados. El Perceptions of Disorder (POD; Appelbaum y Grisso, 1992) evaluaba la apreciación mediante el registro del no reconocimiento del trastorno y del potencial terapéutico, seguido de la exploración sistemática de las razones aducidas y de su calificación como delirantes o patentemente irracionales. El Thinking Rationally About Treatment (TRAT; Grisso y Appelbaum, 1993) evaluaba los procesos de razonamiento a partir de una decisión hipotética, con índices derivados relativos a la generación y consideración de consecuencias, la comparación de alternativas, la inferencia lógica y probabilística y la consistencia de la elección. Grisso et al. (1995) informaron de una fiabilidad interjueces muy elevada para los tres instrumentos, así como de análisis sobre la estructura interna de las medidas y sobre su relación con variables demográficas y cognitivas. Ese resultado es el logro técnico fundamental del proyecto: demostró que constructos hasta entonces considerados irremediablemente subjetivos —singularmente la apreciación y el razonamiento— podían puntuarse con acuerdo sustancial entre evaluadores si los criterios se especificaban con suficiente detalle. Sin ese hallazgo, ninguna de las conclusiones posteriores sobre prevalencia de déficits habría sido interpretable. Es importante notar qué tipo de validación se hizo aquí y qué tipo no se hizo. Se estableció fiabilidad interjueces, consistencia interna y validez de constructo por diferenciación de grupos conocidos. No se estableció validez de criterio frente a un patrón externo de incapacidad, por la razón obvia de que tal patrón no existía: no hay una prueba biológica ni un veredicto judicial disponible que sirva de referencia independiente. Esta ausencia de gold standard es estructural, no coyuntural, y constituye la raíz del problema del punto de corte que se analizará más adelante. El estudio de validación Muestra y procedimiento El estudio de validación empleó una muestra total de aproximadamente 498 participantes distribuidos en seis grupos (Grisso y Appelbaum, 1995b). Tres grupos estaban formados por pacientes recientemente hospitalizados: 75 con esquizofrenia, 92 con depresión mayor y 82 con cardiopatía isquémica. Los otros tres eran grupos de comparación comunitaria compuestos por personas sin enfermedad, emparejados con los pacientes en edad, sexo, raza, nivel educativo y ocupación (Grisso y Appelbaum, 1995a). La composición de la muestra encierra tres decisiones de diseño sustantivas. La inclusión de un grupo con enfermedad médica grave permitía separar el efecto del trastorno mental del efecto genérico de estar hospitalizado y enfermo, una confusión frecuente en los estudios previos. La inclusión de grupos comunitarios emparejados establecía un referente empírico de rendimiento normal, sin el cual cualquier umbral de «déficit» resultaría arbitrario. Y la evaluación en fase aguda, poco después del ingreso, situaba la medición en el momento en que las decisiones clínicamente relevantes se plantean realmente, aunque a costa de capturar el estado de máxima alteración. Los tres instrumentos se administraron a todos los participantes con procedimientos estandarizados y puntuación por evaluadores entrenados. Un subgrupo de pacientes fue reevaluado tras un intervalo de tratamiento, lo que permitió examinar la estabilidad temporal de los déficits. Resultados principales Los hallazgos de Grisso y Appelbaum (1995b) pueden resumirse en cuatro proposiciones. Primera: los déficits significativos en habilidades decisorias afectaron solo a una minoría de participantes en todos los grupos, incluidos los grupos de pacientes psiquiátricos. Segunda: los grupos de esquizofrenia y de depresión mostraron, como grupos, peor comprensión de las revelaciones, peor razonamiento y mayor probabilidad de no apreciar su trastorno o el beneficio potencial del tratamiento que sus respectivos grupos de comparación. Tercera: los déficits fueron más pronunciados en el grupo de esquizofrenia que en el de depresión. Cuarta, y más importante: la variabilidad intragrupo fue muy amplia, de modo que una proporción sustancial de los pacientes psiquiátricos rindió al nivel de los participantes comunitarios. La cuarta proposición es la conclusión políticamente más consecuente del estudio. Refuta empíricamente la inferencia —entonces habitual en la práctica y en la legislación— desde el diagnóstico, o incluso desde la hospitalización involuntaria, hasta la incapacidad decisoria. El diagnóstico psiquiátrico modifica la probabilidad de presentar déficits, pero no la determina, y por tanto no puede sustituir a la evaluación individual. Los datos de reevaluación apuntaban además a que una parte apreciable de los déficits observados en fase aguda era reversible con el tratamiento, lo que refuerza el carácter situacional y no rasgo de la incapacidad. Los mismos instrumentos se aplicaron posteriormente a otras poblaciones, con hallazgos convergentes: pacientes médicos hospitalizados (Appelbaum y Grisso, 1997) y pacientes con depresión mayor considerados para participar en investigación clínica (Appelbaum et al., 1999). La comparación de estándares y el primer umbral En un artículo complementario, Grisso y Appelbaum (1995a) abordaron directamente la cuestión del umbral, y lo hicieron de la única manera que era posible en ausencia de un criterio externo: por vía estadística. Definieron el rendimiento deficitario como una puntuación situada dos desviaciones típicas o más por debajo de la media de la muestra combinada, y calcularon con ese criterio la proporción de participantes deficitarios en cada medida. El resultado fue doblemente instructivo. Por una parte, las proporciones de participantes deficitarios resultaron similares entre las distintas medidas, lo que era esperable dado que el criterio de las dos desviaciones típicas fija por construcción una proporción aproximadamente constante en distribuciones semejantes. Por otra parte, y esto no era esperable, los grupos de participantes identificados como deficitarios diferían según la medida empleada: no eran las mismas personas. De ahí las conclusiones de los autores: la elección del estándar, incluidos los estándares compuestos, afecta tanto a la proporción como a la identidad de los pacientes clasificados como deficitarios; los estándares no son jerárquicos y deben evaluarse por separado; y las políticas relativas a la calificación de personas como incapaces deben formularse con cautela. Este artículo es, en rigor, la única aproximación de los autores originales a un punto de corte, y su lógica revela por qué no podía ser más que provisional. Un umbral definido como desviación respecto de la media de una muestra es un criterio de atipicidad estadística, no de incapacidad. Depende por completo de la muestra en que se calcula: cambiando la composición del grupo de referencia, cambia el umbral y cambia el número de personas declaradas deficitarias, sin que nada haya cambiado en las habilidades de nadie. Como recordarían después Kapp y Mossman (1996), la aspiración a construir un «capacímetro» que devuelva un veredicto tropieza con que el constructo medido no tiene una frontera natural que descubrir. Los límites reconocidos por los propios autores Grisso y Appelbaum (1996) publicaron una evaluación autocrítica del proyecto en la que enumeraron sus límites. Los instrumentos empleaban viñetas hipotéticas, no la decisión real del paciente, lo que limita la generalización a la situación clínica concreta. La muestra procedía de un número reducido de centros y de una franja diagnóstica determinada, y excluía poblaciones de gran relevancia práctica como la demencia. Los instrumentos eran demasiado largos y complejos para el uso asistencial. Y, de manera enfática, los autores advirtieron contra la lectura de sus datos como una tabla de conversión entre puntuaciones y estatus jurídico. Esa advertencia fue el punto de partida del desarrollo siguiente. Si el objetivo era que la evaluación estructurada de la capacidad entrase en la práctica clínica, hacía falta un instrumento breve, aplicable a la decisión real del paciente y utilizable por clínicos sin entrenamiento en investigación. Ese instrumento es la MacCAT-T. De la investigación a la clínica: la MacCAT-T Estructura del instrumento La MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment se presentó en 1997 como una entrevista semiestructurada destinada al uso clínico (Grisso et al., 1997). Su innovación fundamental respecto de los instrumentos de investigación fue abandonar las viñetas hipotéticas y organizarse en torno a la decisión real que el paciente tiene ante sí. El evaluador construye el contenido de la entrevista a partir del trastorno concreto del paciente, del tratamiento recomendado, de las alternativas disponibles y de los riesgos y beneficios de cada opción, y lo divide en segmentos de revelación seguidos de indagación. El instrumento produce cuatro puntuaciones independientes correspondientes a los cuatro constructos. La comprensión se puntúa mediante tres ítems relativos al trastorno, al tratamiento y a los riesgos y beneficios, con un rango total de 0 a 6. El razonamiento se puntúa mediante cuatro ítems relativos al pensamiento consecuencial, comparativo, la generación de consecuencias y la consistencia lógica de la elección, con un rango de 0 a 8. La apreciación se puntúa mediante dos ítems relativos al reconocimiento del trastorno y del beneficio potencial del tratamiento, con un rango de 0 a 4. La expresión de una elección se puntúa mediante un ítem con un rango de 0 a 2 (Grisso y Appelbaum, 1998b). Cada ítem se califica con tres niveles —adecuado, parcial o inadecuado— con criterios descritos en el manual, y el registro reserva espacio para consignar las respuestas literales del paciente que justifican la puntuación asignada. Ese último rasgo es más relevante de lo que parece. La MacCAT-T no genera solo cifras: genera un documento estructurado en el que la puntuación queda anclada al material verbal que la sostiene. Buena parte de su utilidad práctica, como se argumentará, deriva de esta función documental más que de la métrica. El estudio de campo de 1997 La validación inicial del instrumento clínico se realizó con 40 pacientes recientemente hospitalizados con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo y 40 personas de la comunidad emparejadas, a quienes se administraron la MacCAT-T y medidas de gravedad sintomática (Grisso et al., 1997). Los resultados indicaron un elevado grado de facilidad de uso y una fiabilidad interjueces alta. Globalmente, los pacientes hospitalizados rindieron significativamente peor que los participantes comunitarios en comprensión y razonamiento, aunque numerosos pacientes alcanzaron un rendimiento equivalente al de los controles. El rendimiento deficiente se asoció con mayores niveles de determinados síntomas psiquiátricos, en particular desorganización conceptual, alucinaciones y desorientación. Dos aspectos de este estudio conviene destacar. Primero, la asociación con síntomas específicos y no con el diagnóstico global refuerza la orientación funcional del enfoque: lo que compromete la capacidad no es la etiqueta nosológica sino determinados fenómenos psicopatológicos, potencialmente reversibles. Segundo, el tamaño muestral era modesto y el objetivo declarado era la factibilidad y la fiabilidad, no la determinación de umbrales; el estudio original no incluyó análisis de sensibilidad y especificidad frente a un criterio externo, simplemente porque no se disponía de tal criterio. El manual y la familia MacCAT El manual clínico se publicó en 1998, acompañado de una guía conceptual más amplia dirigida a médicos y otros profesionales sanitarios (Grisso y Appelbaum, 1998a, 1998b). El manual establece los criterios de puntuación, ejemplifica respuestas prototípicas de cada nivel y ofrece orientaciones para la interpretación, pero se abstiene explícitamente de proponer puntos de corte. El tiempo de administración estimado se sitúa entre quince y treinta minutos. El mismo grupo desarrolló instrumentos análogos para otros contextos: la MacCAT-CR para el consentimiento a la investigación clínica (Appelbaum y Grisso, 2001) y la MacCAT-CA para la capacidad procesal penal (Poythress et al., 1999). Es significativo que la MacCAT-CA, diseñada para un contexto en el que la pregunta jurídica es efectivamente dicotómica y el marco normativo está fijado, sí incorpore datos normativos comparativos, mientras que la MacCAT-T no lo hace. La diferencia no es un descuido: refleja que en el ámbito sanitario el estándar aplicable varía con el riesgo de la decisión, mientras que en el ámbito penal está establecido. Evidencia psicométrica acumulada y adaptaciones La MacCAT-T se ha convertido en el instrumento de referencia del campo y ha sido objeto de un volumen considerable de investigación posterior. Las revisiones sistemáticas de instrumentos de capacidad coinciden en situarla entre los mejor fundamentados psicométricamente, si bien señalan de manera unánime la ausencia de umbrales interpretativos como su principal limitación aplicada (Dunn et al., 2006; Sturman, 2005). La evidencia de fiabilidad es sólida y consistente entre contextos. Cairns et al. (2005b) examinaron la fiabilidad de las valoraciones de capacidad en 55 pacientes psiquiátricos ingresados, entrevistados por dos evaluadores independientes con intervalos de uno a siete días, y concluyeron que la MacCAT-T, combinada con una entrevista clínica, permite producir juicios de capacidad altamente fiables, con coeficientes kappa superiores a 0,80 para el juicio dicotómico. Es crucial notar cómo se obtuvo ese resultado: no aplicando un punto de corte a las puntuaciones, sino integrando la información de la MacCAT-T en un juicio global guiado por la definición legal de incapacidad. La fiabilidad se logró estructurando el juicio, no automatizándolo. En cuanto a la validez, la aproximación dominante ha sido la comparación con el juicio de expertos clínicos y la diferenciación entre grupos. Vollmann et al. (2003) administraron la MacCAT-T a pacientes con demencia, depresión y esquizofrenia y encontraron diferencias sustanciales entre grupos, con mayor deterioro en demencia, seguida de esquizofrenia y depresión. Su conclusión resulta directamente pertinente para este ensayo: la elevada proporción de pacientes identificados como incapaces plantea problemas éticos que remiten precisamente a la selección de estándares y a la definición de los cortes, y la discrepancia observada entre la evaluación formal y la evaluación clínica del médico responsable revela la influencia del procedimiento sobre el resultado. Palmer et al. (2002) documentaron un patrón similar en pacientes de mediana edad y mayores con psicosis, con mayor afectación de la comprensión. Los estudios de prevalencia realizados en el Reino Unido tras la aprobación de la Mental Capacity Act ilustran la utilidad del instrumento cuando se emplea como soporte del juicio y no como criterio. Cairns et al. (2005a) hallaron que aproximadamente el 44 % de los pacientes psiquiátricos ingresados carecía de capacidad decisoria según un juicio orientado por la MacCAT-T y la entrevista clínica, con la falta de introspección y el trastorno psicótico como predictores principales. Raymont et al. (2004) documentaron una prevalencia elevada de incapacidad no reconocida en pacientes médicos hospitalizados. Owen et al. (2009) analizaron la relación entre capacidad, diagnóstico e introspección, mostrando que la asociación con la apreciación es particularmente estrecha. La revisión sistemática de Okai et al. (2007) sintetizó esta literatura y confirmó que la fiabilidad es comparable entre las cuatro subescalas, sin que ninguna dimensión resulte sistemáticamente más difícil de medir. Las adaptaciones a otros idiomas y sistemas sanitarios replican el patrón. La validación española, realizada con 160 participantes —80 ingresados en medicina interna, 40 en psiquiatría y 40 controles sanos—, informó de una duración media de la entrevista de 18 minutos, coeficientes de correlación intraclase de 0,98 para comprensión, 0,97 para apreciación, 0,98 para razonamiento y 0,91 para expresión de una elección, y consistencias internas de 0,87, 0,76 y 0,86 respectivamente; los pacientes considerados incapaces según el criterio del experto clínico obtuvieron puntuaciones inferiores en todas las áreas, y el rendimiento bajo se asoció al deterioro cognitivo medido con el MMSE (Álvarez Marrodán et al., 2014). La validación española de la MacCAT-CR arrojó resultados análogos, con la excepción notable de la subescala de expresión de una elección, cuyo coeficiente intraclase fue de 0,50, un dato que ilustra la fragilidad métrica de un constructo medido con un solo ítem y un rango de tres niveles (Baón-Pérez et al., 2017). Los metaanálisis disponibles sobre esquizofrenia confirman una diferencia consistente respecto de controles sanos, con déficits significativos en las cuatro subescalas —el mayor de ellos en comprensión, con una diferencia media estandarizada de −0,81— y una heterogeneidad considerable entre estudios (Wang et al., 2017). El problema del punto de corte Por qué el instrumento no tiene punto de corte La posición de los autores es explícita: la puntuación total no debe interpretarse como un enunciado sobre si el paciente es o no capaz, sino como un indicador del grado de habilidad en cada dimensión (Grisso y Appelbaum, 1998a). Cuatro argumentos sostienen esa posición. El primero es conceptual. La capacidad no es una entidad natural con límites descubribles, sino un constructo normativo: decir que alguien es incapaz equivale a decir que sus decisiones no deben tener efecto jurídico y que otro debe decidir en su lugar. Ese enunciado incorpora una valoración sobre el equilibrio entre autonomía y protección que ninguna medición puede proporcionar. Un punto de corte empírico no descubriría la frontera de la incapacidad; la establecería, y lo haría trasladando a un procedimiento técnico una decisión que corresponde al derecho. El segundo es la especificidad de la decisión. La capacidad se predica de una decisión concreta en un momento concreto, no de una persona en general. Un mismo paciente puede tener capacidad para consentir una extracción de sangre y no tenerla para rechazar una amputación. Un punto de corte único aplicado al conjunto de decisiones sanitarias sería insensible a esa variación. El tercero es la escala móvil. Si el nivel de habilidad exigible varía con la relación riesgo-beneficio de la decisión (Buchanan y Brock, 1989; Drane, 1984), entonces cualquier umbral fijo sería demasiado exigente para las decisiones de bajo riesgo y demasiado laxo para las de alto riesgo. La coherencia con un principio ampliamente aceptado en bioética obliga a renunciar al umbral único. El cuarto es la ausencia de patrón de referencia. Establecer un punto de corte mediante análisis de sensibilidad y especificidad requiere un criterio externo válido. Los candidatos disponibles —el juicio del experto clínico, la resolución judicial, el consenso de un panel— son ellos mismos evaluaciones falibles del mismo constructo, no mediciones independientes. Calibrar el instrumento contra el juicio experto no valida el instrumento: lo entrena para reproducir la variabilidad del juicio experto, incluidos sus sesgos. Cómo se han construido umbrales de facto Pese a la advertencia de los autores, la investigación y la práctica han generado umbrales por diversas vías, con resultados divergentes. La primera vía es la atipicidad estadística. Grisso y Appelbaum (1995a) definieron el déficit como dos desviaciones típicas por debajo de la media de la muestra combinada. Es un criterio transparente pero dependiente de la muestra y desprovisto de significado normativo. La segunda vía es la calibración frente al juicio experto. La mayoría de las validaciones nacionales, incluida la española, contrastan las puntuaciones con la determinación de un evaluador experto tomada como patrón de referencia, y verifican que los pacientes considerados incapaces puntúan más bajo (Álvarez Marrodán et al., 2014). Este diseño demuestra validez convergente pero no genera un umbral defendible, y de hecho los autores españoles no lo propusieron. La tercera vía es el análisis de curvas ROC. El estudio de validación de la versión mexicana en pacientes con esquizofrenia obtuvo una sensibilidad de 0,95 y una especificidad de 0,75 con un punto de corte de siete (Fresán et al., 2026). El dato es útil pero debe leerse con cautela: procede de una población diagnóstica específica, de un rango de edad restringido y de un contraste frente a un criterio clínico local. Una especificidad de 0,75 significa que uno de cada cuatro pacientes con capacidad preservada sería clasificado como incapaz, una tasa de falsos positivos difícilmente tolerable cuando la consecuencia de la clasificación es la sustitución de la voluntad del sujeto. La cuarta vía es el uso informal de la puntuación total. En la práctica asistencial y en algunos protocolos se recurre a sumas globales o a criterios ad hoc del tipo «puntuación inferior a la mitad del rango», sin fundamento publicado. Esta es la vía más extendida y la más problemática, porque agrega dimensiones que los autores mantuvieron separadas por razones sustantivas y porque atribuye a la cifra resultante una autoridad que no posee. Consecuencias empíricas de la indeterminación El efecto de esta indeterminación sobre las estimaciones es considerable y está documentado. Mueller et al. (2015) evaluaron a 53 pacientes ambulatorios con demencia leve o moderada ante una decisión real sobre tratamiento antidemencia y dicotomizaron la MacCAT-T aplicando umbrales derivados de Grisso y Appelbaum (1995a) —comprensión igual a 4, apreciación mayor que 0, razonamiento igual a 5 y expresión de una elección igual a 1—. La prevalencia de incapacidad resultó del 81,1 % con ese criterio psicométrico, del 52,8 % según la valoración del médico responsable y del 60,4 % tras una evaluación interdisciplinar que integraba ambas fuentes con el resto de la información disponible; las mayores discrepancias se concentraron en la dimensión de comprensión. Vollmann et al. (2003) constataron igualmente que la proporción de pacientes calificados como incapaces variaba de forma sustancial según el estándar adoptado, y que la evaluación formal y la clínica discrepaban de manera apreciable. Estas cifras merecen una lectura precisa. No indican que el instrumento sea poco fiable: la fiabilidad interjueces de las puntuaciones es excelente y ha sido replicada en múltiples contextos. Indican que la conversión de puntuaciones fiables en decisiones dicotómicas está subdeterminada, y que la varianza se concentra en ese paso final. La MacCAT-T mide bien; lo que no está estandarizado es la regla de decisión que se aplica a lo medido. Problemas psicométricos de cualquier umbral posible Aun aceptando que fuera deseable un punto de corte, su construcción enfrentaría obstáculos técnicos serios. Los rangos son estrechos y las distribuciones asimétricas: la expresión de una elección se mide con un ítem de tres niveles, y en muestras clínicas la mayoría de los participantes obtiene la puntuación máxima, con un efecto techo que limita drásticamente la discriminación. El contenido de la entrevista es idiosincrásico por diseño, puesto que se construye sobre la decisión real del paciente, de modo que la dificultad de los ítems no es constante entre pacientes ni entre centros y la invariancia métrica no puede presuponerse. La dependencia contextual afecta también a la calidad de la revelación: dos evaluadores que expliquen la misma intervención con distinta claridad obtendrán puntuaciones de comprensión distintas para el mismo paciente. Finalmente, los valores predictivos de cualquier umbral dependen de la prevalencia de incapacidad en la población evaluada, que varía entre el escaso porcentaje esperable en atención primaria y cifras próximas a la mitad en unidades de agudos, de manera que un corte con buena sensibilidad y especificidad en un contexto puede producir una proporción inaceptable de falsos positivos en otro. Análisis de la utilidad de un instrumento sin punto de corte La pregunta que ordena esta sección es si un instrumento que no dice quién es incapaz sirve para algo, y en qué condiciones. La respuesta que aquí se defiende es que su utilidad es real y sustancial, pero de naturaleza distinta a la de un test diagnóstico: se trata de un dispositivo de estructuración del juicio, no de un algoritmo de clasificación. Utilidad clínica: estructurar, no decidir La primera función de la MacCAT-T es garantizar la exhaustividad de la exploración. La evidencia sobre el juicio clínico no estructurado en este ámbito es poco halagüeña: la concordancia entre profesionales es baja, la evaluación tiende a reducirse a la comprensión y a la orientación, y la incapacidad pasa desapercibida con frecuencia en pacientes que aceptan el tratamiento propuesto (Raymont et al., 2004). Un protocolo que obliga a explorar las cuatro dimensiones sobre la decisión concreta corrige ese sesgo sin necesidad de umbral alguno; otros instrumentos, como el Aid to Capacity Evaluation, se diseñaron con el mismo propósito para el entorno médico general (Etchells et al., 1999), y las revisiones del campo coinciden en que la evaluación estructurada es preferible a la impresión global no sistematizada (Kim, 2010; Moye y Marson, 2007). El beneficio proviene de la cobertura sistemática, no de la métrica. La segunda función es la mejora demostrada de la fiabilidad del juicio. El resultado de Cairns et al. (2005b) es aquí decisivo: la combinación de la MacCAT-T con una entrevista clínica produjo juicios dicotómicos con concordancia superior a 0,80, muy por encima de lo que se obtiene con evaluación no estructurada. Es un dato que suele pasarse por alto en la crítica sobre los puntos de corte: la fiabilidad de la decisión final se alcanzó sin umbrales, mediante la estructuración del contenido de la evaluación y la explicitación del estándar legal aplicado. La tercera función es diagnóstica en sentido funcional. El perfil de puntuaciones localiza el déficit, y esa localización tiene consecuencias terapéuticas inmediatas. Un déficit aislado de comprensión sugiere revisar la calidad de la información y repetir la explicación adaptándola; un déficit de apreciación asociado a ideación delirante o a falta de introspección sugiere una intervención sobre la psicopatología; un déficit de razonamiento con desorganización conceptual sugiere esperar y reevaluar. La asociación documentada entre puntuaciones bajas y síntomas específicos como la desorganización conceptual, las alucinaciones y la desorientación (Grisso et al., 1997), y con el deterioro cognitivo (Álvarez Marrodán et al., 2014), convierte el perfil en una hipótesis de trabajo remediable. Un punto de corte, por el contrario, produciría una etiqueta sin orientación clínica. La cuarta función es la sensibilidad al cambio. Los déficits de capacidad son con frecuencia transitorios, y una parte apreciable se resuelve con tratamiento. Una medición dimensional permite documentar esa recuperación y restituir la decisión al paciente en cuanto sea posible; una clasificación dicotómica invita a la inercia del estatus asignado. Utilidad forense y deliberativa En el terreno jurídico, la ausencia de punto de corte es una ventaja funcional más que una carencia. El testimonio pericial y la deliberación en comité requieren razones, no cifras: un informe que documente qué se explicó al paciente, qué respondió textualmente, en qué dimensión falló y por qué el evaluador consideró que ese fallo alcanza o no la relevancia exigida por la norma es más útil y más impugnable —en el sentido virtuoso de ser sometible a contradicción— que una puntuación con un umbral. Un instrumento que devolviera un veredicto invitaría además a la deferencia acrítica del decisor jurídico hacia el técnico, invirtiendo la distribución de competencias que el propio marco normativo establece. Esta lógica encaja con la evolución del derecho aplicable. La presunción de capacidad, su carácter específico para cada decisión y la exigencia de apoyos antes de cualquier sustitución son principios centrales de la Mental Capacity Act 2005 en Inglaterra y Gales, y en el ordenamiento español de la Ley 41/2002, reforzados por la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (Organización de las Naciones Unidas, 2006) y por la reforma operada por la Ley 8/2021, que sustituye el paradigma de la sustitución por el de los apoyos a la voluntad. En ese marco, un instrumento que localiza déficits susceptibles de apoyo resulta más congruente que uno que clasifique personas. Utilidad investigadora En investigación, la escala dimensional es preferible a la dicotomía por razones estadísticas elementales: conserva varianza, aumenta la potencia y permite estudiar correlatos y trayectorias. La literatura sobre correlatos de la capacidad —introspección, síntomas positivos, funcionamiento cognitivo, gravedad global— ha sido posible precisamente porque el instrumento produce puntuaciones continuas (Okai et al., 2007; Owen et al., 2009). Los estudios de intervención destinados a mejorar la capacidad mediante la optimización del proceso de información también requieren una medida sensible al cambio. Los costes reales de la indeterminación Sería complaciente concluir aquí. La ausencia de umbrales tiene costes verificables que conviene enunciar sin atenuantes. El primero es la escasa comparabilidad entre estudios. Las estimaciones de prevalencia de incapacidad publicadas oscilan de manera muy amplia, y una parte considerable de esa dispersión es atribuible a criterios de clasificación divergentes más que a diferencias reales entre poblaciones. Esto obstaculiza la síntesis de la evidencia y la planificación de servicios. El segundo es el desplazamiento de la varianza hacia el juicio. La fiabilidad excelente de las puntuaciones puede generar una impresión de objetividad que no se extiende al paso final. Cuando el evaluador no dispone de un marco explícito para convertir el perfil en decisión, la variabilidad interindividual reaparece en ese punto, y lo hace de manera menos visible porque queda enmascarada por la precisión de las cifras previas. El tercero es el riesgo de pseudoobjetividad y de uso indebido. La existencia de puntuaciones numéricas invita al empleo informal de sumas totales y de umbrales inventados, precisamente la práctica que los autores intentaron evitar. El instrumento presta entonces su prestigio psicométrico a una regla de decisión arbitraria, un resultado peor que la ausencia de instrumento. El cuarto es la desigualdad en el trato. Sin criterios compartidos, pacientes con perfiles equivalentes pueden recibir calificaciones distintas según el centro o el evaluador. Cuando la consecuencia es la sustitución de la voluntad, esa variabilidad plantea un problema de equidad, no meramente de precisión. Vías intermedias Entre el umbral universal y la indeterminación total existe espacio para soluciones que preservan la lógica del protocolo y mitigan sus costes. La primera es el desarrollo de datos normativos referenciados a población: distribuciones de puntuación por edad, escolarización, diagnóstico y contexto asistencial, que permitan al evaluador situar el rendimiento de un paciente respecto de un grupo pertinente. Es lo que la MacCAT-CA ofrece en el ámbito penal, y su ausencia en la MacCAT-T es una laguna subsanable sin violar ningún principio. La segunda es la adopción de umbrales explícitamente relativos al riesgo, operacionalizando la escala móvil mediante bandas distintas según la gravedad de las consecuencias de la decisión, tal como la literatura bioética viene proponiendo desde Drane (1984). La tercera es el modelo de tres zonas: una banda superior en la que la capacidad puede presumirse salvo indicio contrario, una banda inferior en la que la incapacidad es muy probable y una zona intermedia que exige evaluación ampliada, reevaluación diferida o deliberación colegiada. Este esquema, habitual en el uso de pruebas de cribado, reconoce la incertidumbre en lugar de ocultarla tras un punto único. La cuarta es la estandarización del procedimiento de juicio en lugar del de puntuación: exigir que el evaluador explicite el estándar legal aplicado, el nivel de riesgo de la decisión y las razones por las que el perfil observado alcanza o no ese estándar. La experiencia de Cairns et al. (2005b) muestra que este camino produce fiabilidad alta sin necesidad de cortes. Críticas conceptuales al modelo El debate sobre los umbrales se solapa con una objeción de fondo al modelo MacArthur. Breden y Vollmann (2004) argumentaron que la operacionalización de la capacidad en términos de habilidades cognitivas presuntamente libres de valores garantiza objetividad, pero a un precio doble: el propio foco cognitivo constituye una convención normativa sobre qué cuenta como decisión propia, y desatiende la complejidad real del proceso decisorio, en el que valores, emociones y biografía cumplen funciones constitutivas. Sostuvieron por ello que la interpretación de las puntuaciones debe integrar esos elementos y propusieron avanzar hacia modelos de evaluación en varias etapas. Charland (2006) desarrolló el argumento respecto de la apreciación, señalando que este constructo posee componentes emotivos que las formulaciones cognitivistas no recogen adecuadamente. Tan et al. (2006) ilustraron el problema con la anorexia nerviosa: pacientes que superan sin dificultad las cuatro dimensiones de la MacCAT-T pero cuyos valores respecto del peso y la alimentación están alterados por el propio trastorno, de modo que un proceso decisorio formalmente correcto opera sobre premisas patológicas. Appelbaum ha reconocido la fuerza de estas objeciones y ha admitido que existen argumentos para ampliar el foco de la evaluación hacia las capacidades emocionales, sin que ello suponga abandonar el marco de los cuatro estándares (Appelbaum, 2007). Los propios autores del protocolo respondieron a la objeción de la anorexia sosteniendo que el problema no reside en las habilidades evaluadas sino en la alteración de los valores sobre los que operan, y que ello exige una lectura más exigente de la apreciación antes que un constructo nuevo (Grisso y Appelbaum, 2006). Revisiones posteriores han sistematizado las propuestas de incorporación de la dimensión emocional y valorativa (Hermann et al., 2016), y el debate se inscribe en una discusión más amplia sobre los presupuestos conceptuales de los enfoques empíricos de la (in)capacidad (Berghmans et al., 2004; Welie, 2001). Estas críticas son pertinentes al problema del punto de corte de una manera precisa: si el instrumento no cubre todo el constructo relevante, entonces cualquier umbral basado exclusivamente en sus puntuaciones sería insuficiente incluso siendo psicométricamente impecable. Un paciente puede alcanzar la puntuación máxima y, pese a ello, no estar en condiciones de decidir. La incompletitud del modelo es un argumento adicional para no automatizar la decisión. Conclusiones El protocolo MacArthur resolvió el problema que se propuso resolver. Transformó cuatro estándares jurídicos dispersos en constructos medibles, demostró que dimensiones consideradas irreductiblemente subjetivas —la apreciación, el razonamiento— podían puntuarse con acuerdo elevado entre evaluadores, y estableció empíricamente que el diagnóstico psiquiátrico no permite inferir la incapacidad, con la variabilidad intragrupo como hallazgo central y políticamente más consecuente. La MacCAT-T trasladó ese aparato a la práctica clínica con un formato breve, anclado en la decisión real del paciente, y ha sido validada en múltiples idiomas y sistemas sanitarios con resultados de fiabilidad consistentemente altos, incluida la versión española. La ausencia de punto de corte no es una tarea pendiente sino una consecuencia de la naturaleza del objeto. La capacidad es un constructo normativo, específico de cada decisión, cuyo umbral de exigencia varía con el riesgo, y para el que no existe patrón de referencia independiente. Un corte universal sería una decisión política disfrazada de hallazgo psicométrico. La postura de los autores es, en este punto, epistemológicamente más honesta que la alternativa. Ello no exime de reconocer los costes. La indeterminación del paso final produce estimaciones de prevalencia poco comparables, desplaza la varianza a un juicio no estandarizado y facilita el uso informal de umbrales sin fundamento. Estos costes no se corrigen fijando un corte, sino desarrollando lo que efectivamente falta: datos normativos referenciados a población y contexto, umbrales explícitamente graduados según el riesgo de la decisión, esquemas de tres zonas que reconozcan la incertidumbre y protocolos que estandaricen la justificación del juicio, y no solo la puntuación. La conclusión general es que la utilidad de la MacCAT-T debe evaluarse con el criterio adecuado. Juzgada como test diagnóstico, es un instrumento deficiente: no clasifica. Juzgada como dispositivo de estructuración del juicio y de la deliberación, es un instrumento de utilidad demostrada, que mejora la exhaustividad de la exploración, eleva la fiabilidad de las decisiones cuando se combina con la entrevista clínica, localiza déficits remediables, documenta el proceso de manera revisable y resulta congruente con un marco jurídico que ha desplazado su centro de gravedad desde la sustitución de la voluntad hacia la provisión de apoyos. El valor del protocolo no reside en decidir por el clínico, sino en obligarle a preguntar lo que debe preguntar y a justificar lo que decide. Referencias Álvarez Marrodán, I., Baón Pérez, B., Navío Acosta, M., López-Antón, R., Lobo Escolar, E., y Ventura Faci, T. (2014). Validación española de la entrevista MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment para evaluar la capacidad de los pacientes para consentir tratamiento. Medicina Clínica, 143(5), 201–204. Appelbaum, P. S. (2007). 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YouTube 1. Introducción: el derrumbe de la probatio probatissima Durante siglos, la confesión ocupó la cúspide de la jerarquía probatoria en el proceso penal. El derecho canónico medieval la designó como la probatio probatissima, la prueba de las pruebas, y esa condición sobrevivió intacta a la codificación moderna. El supuesto que la sostenía es de sentido común: una persona inocente, en pleno uso de sus facultades, no admite la autoría de un delito grave que no ha cometido. Los juicios de Salem de 1692, en los que decenas de acusados confesaron brujería, deberían haber bastado para ponerlo en duda, pero durante casi tres siglos se leyeron como un episodio de histeria colectiva sin implicaciones para la teoría de la prueba. El desmentido empírico llegó con las pruebas de ADN. Al revisar sistemáticamente las condenas anuladas mediante análisis genético en Estados Unidos, Drizin y Leo (2004) documentaron un patrón que el sistema no esperaba: un número considerable de personas fácticamente inocentes había confesado. Los datos que publica el Innocence Project sitúan hoy esa proporción en torno al 29 % de las exoneraciones por ADN, con matices metodológicos según se computen confesiones propiamente dichas, declaraciones autoinculpatorias o admisiones de culpabilidad (Innocence Project). La cifra es discutible en su borde exacto; el fenómeno no lo es. La transformación de este hallazgo en una disciplina capaz de medir, predecir y explicar por qué los inocentes confiesan se debe en buena medida al trabajo del profesor Gísli Hannes Guðjónsson. A lo largo de cuatro décadas de investigación, práctica clínica y peritaje judicial, desarrolló los instrumentos psicométricos que permitieron llevar la vulnerabilidad interrogativa a los tribunales y contribuyó de forma decisiva a que el derecho probatorio inglés admitiera que la fragilidad de una confesión puede evaluarse científicamente. Este artículo expone su trayectoria, sus modelos teóricos, sus aportaciones psicométricas y su intervención en los casos que reformaron la justicia penal británica: Confait, los Cuatro de Guildford, los Seis de Birmingham, los Tres de Tottenham, los Tres de Cardiff, el caso Stagg y el caso islandés de Guðmundur y Geirfinnur. Se abordan también, en un apartado propio, las limitaciones reconocidas de este programa de investigación, porque un balance que solo enumere aciertos no es un balance. 2. Biografía y evolución profesional Gísli Hannes Guðjónsson nació en Reikiavik el 26 de octubre de 1947. Antes de dedicarse a la psicología trabajó como detective de la policía de investigación criminal en su ciudad natal, una experiencia formativa que le proporcionó conocimiento directo de la cultura del interrogatorio, de las dinámicas de presión en custodia y de las tácticas presuntivas de culpabilidad. Esa doble perspectiva —la del investigador y la del clínico— es un rasgo poco común y explica parte de la eficacia posterior de su trabajo pericial. Se trasladó al Reino Unido con la intención inicial de aprender inglés y estudiar economía, y se matriculó en la Universidad de Brunel. Durante la carrera reorientó su formación hacia la psicología, disciplina en la que se licenció (BSc) en Brunel. Completó después un máster (MSc) y un doctorado (PhD) en la Universidad de Surrey, este último a comienzos de la década de 1980. Desarrolló la mayor parte de su carrera clínica y académica en el Reino Unido. Hasta su retirada de la práctica clínica directa en enero de 2012 fue jefe de los Servicios de Psicología Forense y de la Unidad de Seguridad Media del South London and Maudsley NHS Trust, y psicólogo clínico y forense consultor honorario en el Hospital Broadmoor. En el plano académico es profesor emérito de Psicología Forense en el Instituto de Psiquiatría, Psicología y Neurociencia del King’s College de Londres, y mantiene una vinculación como profesor en el Departamento de Psicología de la Universidad de Reikiavik. Su producción científica es extensa y ha sido reconocida con distinciones de primer orden: doctorado honorífico en Medicina por la Universidad de Islandia (2001), Premio a la Trayectoria de la British Psychological Society (2009), galardón equivalente de la European Association of Psychology and Law (2012) y el nombramiento como Comendador de la Orden del Imperio Británico (CBE) en 2011 por sus servicios a la psicología clínica. Fue además coeditor jefe de la revista Personality and Individual Differences durante años, un dato relevante porque explica en parte la vía por la que sus escalas se difundieron en la literatura psicométrica internacional. 3. Fundamentos teóricos: la anatomía de la confesión falsa 3.1. Del prejuicio psiquiátrico al modelo situacional Antes de la década de 1980, el estudio de las confesiones falsas era un territorio anecdótico. Münsterberg (1908) había esbozado observaciones tempranas sobre las confesiones erróneas, pero la dogmática jurídica y psiquiátrica dominante asumía que quien confesaba un delito atroz no cometido padecía una patología psicótica grave, una discapacidad intelectual profunda, o bien actuaba deliberadamente para encubrir al verdadero culpable. Guðjónsson y MacKeith presentaron en septiembre de 1981, en una conferencia internacional celebrada en Estocolmo, un trabajo basado en casos reales que cuestionaba ese supuesto. La reacción del auditorio fue escéptica: sin trastorno mental grave, la audiencia no consideraba plausible una confesión falsa. Ese escepticismo persistió en el establishment jurídico inglés hasta la liberación de los Cuatro de Guildford en 1989 (Gudjonsson, 2021). La contribución teórica del trabajo posterior consistió en demostrar que individuos con perfiles psicológicos dentro del rango normal, o con vulnerabilidades sutiles no patológicas, pueden ser inducidos a confesar falsamente por la interacción entre fragilidades personales y condiciones situacionales de presión (Gudjonsson, 1992, 2003, 2018). 3.2. La taxonomía y su revisión terminológica La clasificación tripartita de las confesiones falsas fue formulada originalmente por Kassin y Wrightsman (1985), que distinguieron los tipos voluntary, coerced-compliant y coerced-internalized. Guðjónsson la adoptó, la desarrolló clínicamente y la convirtió en el instrumento de trabajo estándar de la evaluación forense. Pese a las críticas y refinamientos propuestos —entre ellos los de Ofshe y Leo (1997)—, la estructura de tres tipos ha resistido el paso del tiempo (Gudjonsson, 2018). Un punto que suele pasarse por alto: en su obra de 2018 Guðjónsson revisó su propia nomenclatura y sustituyó el prefijo coerced por pressured, hablando de confesiones pressured-compliant y pressured-internalized. La razón es conceptualmente importante: «coerción» es una categoría jurídica con consecuencias procesales precisas, y el psicólogo que la emplea como descripción clínica invade una calificación que corresponde al tribunal. La terminología actual es, por tanto, más cauta y más correcta epistemológicamente. Tipo voluntario Confesiones ofrecidas a las autoridades sin inducción, presión ni interrogatorio previo. Entre sus motivaciones se describen el deseo de notoriedad, una necesidad de expiación por transgresiones reales o imaginarias, la incapacidad de distinguir fantasía y realidad asociada a trastornos psiquiátricos mayores, y el propósito instrumental de proteger al verdadero autor, con frecuencia un allegado (Gudjonsson, 2003). Tipo complaciente por presión El sujeto mantiene intacta la conciencia de su inocencia, pero cede ante la presión del interrogatorio tras un cálculo de costes y beneficios distorsionado por el estrés: los beneficios inmediatos de capitular —terminar el aislamiento, detener la hostilidad, poder dormir, aprovechar una promesa de clemencia— se perciben como superiores a los costes futuros y abstractos de una condena. Ofshe y Leo (1997) analizaron esta dinámica precisamente como una elección racional en condiciones irracionales. Tipo internalizado por presión El sospechoso genuinamente inocente, sometido a un interrogatorio persuasivo y a información falsa sobre supuestas pruebas, deja de confiar en su propia memoria e integra la narrativa policial hasta creer que pudo cometer el delito. Con frecuencia confabula para rellenar las lagunas, atribuyendo la ausencia de recuerdo al trauma, al alcohol, a las drogas o a un estado disociativo. Kassin y Kiechel (1996) obtuvieron una demostración experimental temprana de este mecanismo en laboratorio. 3.3. El modelo Guðjónsson-Clark El sustrato teórico de las escalas es el modelo socio-psicológico de la sugestionabilidad interrogativa formulado por Gudjonsson y Clark (1986). Su tesis central es que la sugestionabilidad no es un rasgo aislado sino el producto de tres elementos en interacción: la incertidumbre del sujeto acerca de sus propios recuerdos, la confianza interpersonal que deposita en el entrevistador y las expectativas que atribuye a lo que se espera de él. Cuando la incertidumbre es alta, la confianza en el interrogador se mantiene y el sujeto cree que debe producir respuestas, la sugestión opera con eficacia. El modelo predice, además, que la retroalimentación negativa incrementa la vulnerabilidad, y de esa predicción nace el diseño de la escala. 3.4. El síndrome de desconfianza en la memoria y su modelo de cinco etapas Guðjónsson y MacKeith (1982) acuñaron el término memory distrust syndrome para describir una condición en la que el individuo desarrolla una desconfianza profunda hacia sus propios recuerdos y se vuelve dependiente de claves externas para reconstruir lo ocurrido. La condición puede ser situacional y aguda o presentarse como rasgo crónico. Guðjónsson (2003) distinguió dos presentaciones típicas: la del sospechoso que carece de recuerdo del período relevante por amnesia o consumo de alcohol, y la del sospechoso que conserva el recuerdo pero pierde la confianza en su fiabilidad. Conviene precisar el estatuto de la etiqueta. Lo que diferencia el síndrome de la simple desconfianza en la memoria —experiencia común y no patológica— es la intensidad y el efecto: la incapacidad de ofrecer declaraciones fiables durante el interrogatorio (Gudjonsson, 2018). No es una categoría diagnóstica reconocida en las clasificaciones internacionales, sino un constructo clínico descriptivo, y así debe presentarse en sede pericial. El modelo secuencial de cinco etapas que suele citarse no procede del trabajo de 1982, sino de Gudjonsson, Sigurdsson, Sigurdardottir, Steinthorsson y Sigurdardottir (2014), que lo derivaron del análisis en profundidad de los dos casos islandeses. Guðjónsson (2017) lo revisó posteriormente en relación con la confabulación. Las etapas son las siguientes: Detonante. Un acontecimiento desestabilizador —una detención, el aislamiento, un interrogatorio acusatorio, preguntas capciosas o la afirmación de que existen pruebas incriminatorias— socava la confianza del sospechoso en su memoria. Plausibilidad. En estado de fatiga, ansiedad y confusión, el sujeto empieza a considerar posible haber cometido el delito sin recordarlo, con frecuencia apoyándose en explicaciones que le facilitan los propios interrogadores. Aceptación. Se abandona la «heurística de distintividad», esto es, la creencia de que un acto tan singular se recordaría necesariamente, y se acepta la narrativa externa. Reconstrucción de la memoria. El sujeto intenta dar sentido a la nueva creencia y confabula secuencias del hecho. El proceso se ve facilitado por la información que la policía introduce mediante preguntas descriptivas, fotografías o visitas al lugar. Resolución. La creencia inducida es habitualmente frágil. Retirado el sujeto del entorno hostil, permitido el descanso y disipado el estrés agudo, recupera la confianza en su memoria original y se retracta. En casos de aislamiento prolongado o vulnerabilidad cognitiva marcada, la creencia puede persistir mucho más tiempo. 3.5. Las tres vías de error sistémico El modelo de las tres vías secuenciales de error —clasificación errónea, coacción y contaminación— es una aportación de Leo y Drizin (2010), no de Guðjónsson, aunque se apoya en el mismo corpus empírico y suele exponerse conjuntamente con su obra. La atribución importa porque describe el comportamiento institucional, mientras que las escalas describen al sujeto; ambos planos son complementarios y de autoría distinta. La clasificación errónea se produce cuando los investigadores identifican como autor a una persona inocente. La focalización suele derivar de sesgos cognitivos, visión de túnel y confianza injustificada en la capacidad de detectar el engaño mediante la observación conductual, una habilidad cuya validez la investigación experimental no respalda. La coacción aparece cuando, fijado el objetivo y en ausencia de prueba física, se emplean tácticas de presión: aislamiento prolongado, maximización del miedo a las consecuencias de no cooperar, minimización moral de la culpa y promesas implícitas de indulgencia. Kassin, Drizin, Grisso, Gudjonsson, Leo y Redlich (2010) sistematizaron estos factores de riesgo en el documento de consenso que sigue siendo la referencia de la disciplina. La contaminación es la fase decisiva. Una confesión falsa desprovista de detalle rara vez convence a un jurado; adquiere fuerza probatoria cuando incorpora «conocimiento especial» del hecho. Garrett (2010) examinó el contenido literal de las confesiones en casos exonerados por ADN y encontró que en la gran proporción de ellos —alrededor de nueve de cada diez— los detalles precisos que la acusación presentó como prueba de veracidad habían sido introducidos, deliberadamente o no, por los propios investigadores. 4. La innovación psicométrica: sugestionabilidad y cumplimiento El problema que Guðjónsson resolvió fue de medición. Los tribunales asumían tradicionalmente que un jurado podía apreciar la vulnerabilidad de un acusado observando su comportamiento en el estrado. Guðjónsson sostuvo que la sugestionabilidad interrogativa es un constructo latente que no se infiere de la apariencia ni depende linealmente del cociente intelectual, y que requiere instrumentos estandarizados y replicables (Gudjonsson, 1983, 2010). 4.1. Las Escalas de Sugestionabilidad de Gudjonsson (GSS) La GSS 1 se publicó en Gudjonsson (1984); la forma paralela GSS 2, con una narrativa de menor complejidad y particularmente útil con población infantil y adolescente, en Gudjonsson (1987). El manual de estandarización apareció en 1997 (Gudjonsson, 1997). La prueba se presenta al sujeto como un test de memoria verbal, lo que reduce las respuestas defensivas. El protocolo consta de cinco fases: Fase 1. Se lee una narrativa breve que contiene cuarenta elementos de información verificables y se solicita recuerdo libre inmediato. Fase 2. Tras un intervalo de distracción de aproximadamente cincuenta minutos, se solicita de nuevo el recuerdo libre, lo que permite evaluar el decaimiento mnémico y la aparición espontánea de confabulaciones. Fase 3. Se formulan veinte preguntas cerradas, quince de ellas capciosas —introducen elementos inexistentes en la narrativa— y cinco neutrales de control. El número de premisas falsas aceptadas constituye la puntuación Yield 1. Fase 4. El evaluador abandona la neutralidad y comunica en tono firme que se han cometido errores y que es necesario repasar las preguntas con mayor precisión. Esta retroalimentación negativa simula la invalidación interpersonal característica del interrogatorio. Fase 5. Se repiten las veinte preguntas. Se obtiene Yield 2 —premisas falsas aceptadas tras la presión— y Shift, la frecuencia con que el sujeto modifica su respuesta anterior, correcta o incorrecta. El Shift aísla la labilidad ante la presión interpersonal. La suma de Yield 1 y Shift constituye la Sugestionabilidad Total. El análisis factorial confirma que Yield y Shift cargan en factores distintos, lo que respalda la existencia de dos tipos básicos de sugestionabilidad interrogativa (Gudjonsson, 1984, 1987). El manual documenta consistencia interna satisfactoria y fiabilidad interevaluador elevada (Gudjonsson, 1997); quien necesite los coeficientes exactos debe consultarlo directamente, y no reproducir cifras de segunda mano. Las aplicaciones periciales han revelado hallazgos de interés. Los adolescentes no necesariamente ceden más que los adultos ante las preguntas capciosas iniciales, pero sus puntuaciones de Shift se elevan de forma marcada bajo retroalimentación negativa, lo que apunta a una vulnerabilidad específica frente a figuras de autoridad adulta. La privación de sueño, la sintomatología de TDAH, los trastornos de ansiedad y los estados de abstinencia se asocian igualmente a puntuaciones altas (Gudjonsson, 2003, 2018). 4.2. La Escala de Cumplimiento de Gudjonsson (GCS) Guðjónsson diferenció pronto la sugestionabilidad —alteración de la creencia privada, que llega a aceptar el mensaje falso como verdadero— del cumplimiento o sumisión, en el que la creencia privada permanece intacta y el sujeto obedece instrumentalmente para evitar un perjuicio o obtener un beneficio inmediato. La GCS (Gudjonsson, 1989) es un autoinforme de veinte enunciados de verdadero o falso, con aplicación específica a situaciones de confesión retractada. Evalúa la tendencia a evitar el conflicto, el deseo de complacer, la propensión a ceder ante figuras percibidas como superiores y la aprensión ante la confrontación. Un dato relevante para el peritaje es que el cumplimiento no correlaciona significativamente con el cociente intelectual: mide personalidad, no capacidad cognitiva. En contexto forense, la conjunción de inteligencia verbal baja, sugestionabilidad total elevada y cumplimiento alto configura el perfil de mayor riesgo de confesión falsa bajo presión (Gudjonsson, 2003). Sigurdsson y Guðjónsson (1996) documentaron el perfil psicológico de quienes declaraban haber confesado falsamente entre internos y menores infractores islandeses, y Guðjónsson y Pearse (2011) resumieron el estado de la cuestión sobre la relación entre estas medidas y la conducta real en el interrogatorio. 4.3. Límites y críticas: lo que las escalas no miden Un tratamiento honesto de esta obra debe recoger sus objeciones, que el propio autor ha reconocido. La principal es de validez ecológica: la GSS mide la respuesta a una tarea de memoria narrativa administrada por un evaluador neutral en un entorno clínico, no la respuesta a un interrogatorio policial real con riesgo penal, privación de libertad y presión sostenida durante horas. La transferencia entre ambos contextos es una inferencia, no una medición directa. En segundo lugar, la relación entre puntuaciones altas y confesión falsa efectiva es probabilística y de magnitud moderada. Una revisión de la literatura experimental y de campo concluye que la asociación existe pero es más débil de lo que a veces se presume en sede judicial, y que la disputa entre peritos sobre este punto es real y no meramente retórica (véase la síntesis de Gudjonsson, 2021, y la literatura allí revisada). Un perito que presente la puntuación de un acusado como prueba de que su confesión fue falsa excede lo que el instrumento autoriza. En tercer lugar, la evidencia sobre el síndrome de desconfianza en la memoria procede de forma predominante de estudios de caso y de análisis retrospectivos, con apoyo experimental parcial (Gudjonsson, 2017). Es un constructo útil y probablemente correcto, no un hallazgo con la solidez de un efecto replicado en condiciones controladas. Nada de esto invalida el programa. Lo delimita, y esa delimitación es precisamente lo que distingue un peritaje defendible de una extrapolación. 5. Intervenciones periciales y errores judiciales 5.1. El catalizador: el caso Maxwell Confait (1972) El 21 de abril de 1972, Maxwell Confait fue hallado muerto por estrangulamiento en su habitación de Doggett Road, en Catford, en el sur de Londres, y la vivienda fue incendiada. Tres adolescentes de la zona —Colin Lattimore, de 18 años y con dificultades intelectuales graves, Ronald Leighton, de 15, y Ahmet Salih, de 14— fueron interrogados sin la presencia de sus padres, de un abogado ni de lo que hoy se denominaría un adulto apropiado, y firmaron confesiones. El 24 de noviembre de 1972 fueron condenados: Leighton por asesinato, Lattimore por homicidio con responsabilidad disminuida y los tres por incendio (The National Archives). Las condenas fueron anuladas por el Tribunal de Apelación el 17 de octubre de 1975, después de que la reevaluación de la prueba pericial médica situara la hora de la muerte en un momento incompatible con la cronología de las confesiones y con las coartadas de los acusados. Aquí es necesario corregir una versión muy difundida del episodio. La Investigación Fisher, cuyo informe se presentó en diciembre de 1977 (Fisher, 1977), no atribuyó la confesión falsa a la vulnerabilidad de los jóvenes. Hizo algo distinto y más grave: criticó el interrogatorio sin presencia de los padres y determinadas infracciones de las Reglas de los Jueces, pero rechazó las alegaciones de agresión policial y concluyó, sobre el balance de probabilidades, que las confesiones relativas al incendio eran verdaderas y que tanto Leighton como Salih habían intervenido en la muerte (Hansard, 13 de diciembre de 1977; respuesta parlamentaria de 4 de agosto de 1980). Fue esa conclusión —un tribunal que anula unas condenas y una investigación oficial que a continuación sostiene que los hechos confesados probablemente ocurrieron— la que definió el problema al que Guðjónsson dedicaría su carrera. La lección que extrajo fue de método: mientras la palabra de un agente goce de presunción de veracidad y la alegación de coacción se lea como táctica defensiva, la única vía para reequilibrar la prueba es la grabación íntegra e inalterable del interrogatorio, complementada con evaluaciones psicológicas objetivas que muestren cómo variables medibles interactúan con el entorno de custodia (Gudjonsson, 2003, 2018). 5.2. Los Cuatro de Guildford (1974-1989) El 5 de octubre de 1974, sendas bombas del IRA Provisional estallaron en dos pubs de Guildford y causaron cinco muertos, cuatro de ellos militares. Paul Hill, Gerry Conlon, Patrick Armstrong y Carole Richardson fueron condenados a cadena perpetua en 1975 sobre la base, esencialmente, de sus confesiones (BBC News). Carole Richardson, de 17 años y sin vinculación paramilitar, fue sometida a interrogatorios prolongados y a privación de sueño. El agotamiento y el pánico bloquearon su capacidad de reconstruir sus movimientos y de aportar la coartada real de que disponía; la policía interpretó ese bloqueo como engaño e intensificó la presión hasta obtener confesiones mutuamente contradictorias. Durante la campaña de apelación de los años ochenta, los informes psicológicos y psiquiátricos de Guðjónsson y MacKeith documentaron su vulnerabilidad y contribuyeron a que el caso volviera a la vía de revisión. Es importante, sin embargo, precisar el fundamento de la anulación, que a menudo se le atribuye indebidamente a la prueba psicológica. El Tribunal de Apelación anuló las condenas el 19 de octubre de 1989 porque una investigación de la policía de Avon y Somerset había descubierto que los agentes de Surrey manipularon las notas de las entrevistas: el Lord Chief Justice concluyó que la policía había mentido y que, en consecuencia, toda la prueba quedaba comprometida (The Justice Gap; Hansard, 19 de octubre de 1989; BBC News). La aportación de Guðjónsson en este caso fue por tanto real pero indirecta: contribuyó a mantener vivo el escrutinio y a hacer pensable la hipótesis de la confesión falsa en un entorno judicial que la rechazaba de plano. Como él mismo señala, el escepticismo del establishment jurídico inglés no se quebró hasta esta liberación (Gudjonsson, 2021). No fue una victoria de la psicometría en el estrado; fue el momento en que la psicometría dejó de ser inaudible. 5.3. Los Seis de Birmingham: la evidencia de los rasgos estables El 21 de noviembre de 1974, dos explosiones en pubs de Birmingham causaron veintiún muertos. Seis hombres irlandeses fueron detenidos y condenados en 1975. Cuatro de ellos firmaron confesiones tras interrogatorios con malos tratos; dos —Paddy Joe Hill y Gerard Hunter— se negaron a hacerlo pese a someterse a la misma hostilidad. La prueba forense que acompañó a las confesiones fue la denominada prueba de Griess, aplicada por el científico Frank Skuse, que dio positivo para nitroglicerina en las manos de dos de los detenidos. La contaminación no procedía del jabón, como a veces se repite, sino de la nitrocelulosa: un experto del Home Office declaró en el juicio que objetos cotidianos como los paquetes de cigarrillos o las cartas de juego podían producir un positivo, y su testimonio fue desechado (The Conversation; Universidad de Aberystwyth). Los seis habían jugado a las cartas durante horas en el tren, y las cartas estaban recubiertas de nitrocelulosa. En 1991 el Tribunal de Apelación declaró que la conclusión de Skuse era errónea y demostrablemente errónea incluso a la luz del estado de la ciencia forense en 1974. Trece años después de la reclusión, y a instancias del equipo de defensa, Guðjónsson administró la GSS y la GCS a los seis internos. Los resultados constituyeron una validación notable del modelo: dos de los que habían confesado obtuvieron puntuaciones muy altas en sugestionabilidad y cumplimiento, otros dos se situaron en el rango medio de la población general, y los dos que registraron las puntuaciones más bajas fueron exactamente los dos que en 1974 se habían negado a firmar. Su testimonio sostuvo que se trataba de dimensiones de personalidad estables en el tiempo, capaces de explicar respuestas asimétricas ante una presión coercitiva uniforme (Gudjonsson, 2003; Kassin y Gudjonsson, 2004). Las condenas fueron anuladas en marzo de 1991. Corresponde matizar el alcance del hallazgo. La convergencia entre puntuaciones y conducta pasada es impresionante, pero se trata de seis sujetos evaluados retrospectivamente, y el propio efecto del encarcelamiento prolongado sobre las puntuaciones no puede descartarse. El valor del caso es demostrativo más que estadístico. 5.4. Los Tres de Tottenham: la revolución en la admisibilidad de la prueba pericial En octubre de 1985, durante los disturbios de la urbanización Broadwater Farm de Tottenham, el agente Keith Blakelock fue asesinado a puñaladas. Winston Silcott, Mark Braithwaite y Engin Raghip fueron condenados a cadena perpetua en marzo de 1987. Raghip, de 19 años, presentaba analfabetismo funcional, dificultades de aprendizaje documentadas y, según la prueba presentada en apelación, una edad mental equivalente a diez u once años y una sugestionabilidad muy elevada (Evidence Based Justice Lab, Universidad de Exeter). Sometido a múltiples entrevistas, produjo declaraciones autoinculpatorias inconsistentes, entre ellas la afirmación de haber golpeado al agente con una barra de hierro; la autopsia no halló lesiones contusas compatibles. La relevancia jurídica del caso reside en la doctrina anterior. Los tribunales ingleses venían admitiendo el testimonio pericial de un psicólogo sobre la fiabilidad de una confesión solo si el acusado padecía un trastorno mental formalmente diagnosticable; si su inteligencia se situaba en el rango bajo de la normalidad, se presumía que el jurado podía juzgar por sí mismo, con su experiencia cotidiana, si el acusado era sugestionable o simplemente mentía. El Tribunal de Apelación (Sala de lo Penal) —no la Cámara de los Lores, como en ocasiones se afirma— celebró la vista el 25 de noviembre de 1991, anuló las tres condenas en noventa minutos y publicó su resolución de setenta y cuatro páginas el 5 de diciembre (Statewatch; reconstrucción documental del caso). La sentencia estableció que la vulnerabilidad psicológica, el intelecto bajo y la sugestionabilidad elevada, en ausencia de enfermedad mental clasificada, constituyen fundamento válido para la admisión de prueba pericial psicológica. Es el precedente que abrió la puerta a la práctica pericial contemporánea en el Reino Unido (Gudjonsson, 2003; Gudjonsson y Pearse, 2011). Debe añadirse, para exactitud, que la anulación no descansó únicamente en la prueba psicológica. La prueba de electrostática documental (ESDA) reveló que las notas de la entrevista en la que Silcott se autoinculpaba habían sido alteradas, y la propia acusación reconoció ante el tribunal que, conocida la aparente deshonestidad del agente responsable, no habría sostenido el procedimiento contra ninguno de los acusados. La aportación psicológica fue decisiva para la doctrina; no fue la única causa del resultado. 5.5. Los Tres de Cardiff: el análisis de la entrevista opresiva En febrero de 1988, Lynette White fue asesinada en Cardiff. La investigación se centró en cinco hombres locales sobre la base de testimonios de coimputados inducidos por la policía; tres fueron condenados a cadena perpetua, con las grabaciones de las confesiones de Stephen Miller como pilar probatorio. Miller presentaba una capacidad intelectual limitada, con una edad mental estimada en once años. El análisis de las cintas realizado por Guðjónsson documentó la mecánica del interrogatorio previo a la reforma con un nivel de detalle sin precedentes. Miller fue sometido a diecinueve entrevistas a lo largo de varios días, con un total aproximado de trece horas de interrogatorio, y durante las fases iniciales se le denegó el acceso a asistencia letrada. Negó su participación más de trescientas veces antes de ceder. El desglose de la grabación conocida como «cinta 7» mostró la coreografía de la técnica del policía hostil y el policía comprensivo. Un agente acusaba a Miller de mentir de forma reiterada, escalando la ansiedad y proponiendo una narrativa concreta: no recordaba el crimen porque estaba bajo los efectos de las drogas. Cuando Miller aceptaba la posibilidad de haber estado presente con la memoria fallida —la inducción del síndrome de desconfianza en la memoria en tiempo real—, el agente hostil se retiraba y el segundo intervenía con tono tranquilizador, aportando los detalles requeridos e insinuando indulgencia. En diciembre de 1992, el Tribunal de Apelación resolvió que los métodos documentados no constituían entrevistas enérgicas sino interrogatorios opresivos, y anuló las condenas. Once años más tarde, en 2003, el análisis de ADN identificó al autor real, Jeffrey Gafoor, que actuó solo. El caso es probablemente el mejor ejemplo disponible de las tres vías de error operando en secuencia: clasificación errónea, coacción y contaminación (Leo y Drizin, 2010). 5.6. El caso Colin Stagg y los límites del perfilamiento En julio de 1992, Rachel Nickell fue asesinada a puñaladas y agredida sexualmente en Wimbledon Common, en presencia de su hijo de dos años. Ante la ausencia de ADN, testigos o indicios utilizables, la Policía Metropolitana recurrió al psicólogo criminal Paul Britton, que elaboró un perfil del agresor. Los investigadores encajaron en ese perfil a Colin Stagg, un vecino solitario. Siguió la denominada Operación Edzell: una agente encubierta intentó durante meses obtener una admisión mediante cartas, llamadas y encuentros, ofreciendo afecto e intimidad a cambio de que Stagg reconociera el crimen y le animara a asumir las fantasías violentas atribuidas en el perfil. Stagg no confesó. Fue detenido de todos modos. En septiembre de 1994, el juez Ognall desestimó el caso y describió la operación como un engaño de la peor especie. En 2008, Robert Napper —descartado años antes porque no se ajustaba al perfil— admitió el homicidio por responsabilidad disminuida y fue internado en Broadmoor. La crítica que este episodio suscitó en la psicología forense académica, y que Guðjónsson ha suscrito, distingue con nitidez dos prácticas. La psicología forense empírica trabaja con vulnerabilidades medibles y enunciados probabilísticos; el perfilamiento presuntivo produce un retrato que la investigación policial tiende a leer en clave binaria de culpabilidad o inocencia. Convertido en presunción, invierte la carga de la prueba: obliga al sospechoso a refutar una construcción estadística. La lección metodológica coincide con la de la investigación sobre detección del engaño: la confianza subjetiva del investigador no es un indicador de exactitud (Kassin y Gudjonsson, 2004). 5.7. El caso islandés de Guðmundur y Geirfinnur Guðmundur Einarsson y Geirfinnur Einarsson —sin relación entre sí, pese al apellido— desaparecieron en Islandia en enero y noviembre de 1974 respectivamente. Nunca se hallaron sus cuerpos, ni un arma, ni una escena del crimen. Bajo una intensa presión pública, la policía detuvo a un grupo de jóvenes marginados: Sævar Marinó Ciesielski, Erla Bolladóttir, Kristján Viðar Viðarsson, Tryggvi Rúnar Leifsson, Guðjón Skarphéðinsson y Albert Klahn Skaftason. Seis personas fueron condenadas en 1980 sobre la base de confesiones que después se retractaron íntegramente. Las condiciones de la instrucción incluyeron privación de sueño, administración de medicación, inducción de culpa y aislamiento prolongado: Sævar superó los seiscientos días en régimen de incomunicación y Erla los doscientos cuarenta. Incapaces de conciliar los relatos, las autoridades recurrieron al investigador alemán retirado Karl Schütz, que empleó una técnica de interrogatorio deliberadamente desordenada, formulando preguntas fuera de secuencia cronológica para desorientar al sospechoso. El análisis de Guðjónsson, aportado al grupo de trabajo oficial y a la comisión islandesa de revisión de casos, documentó la inducción del síndrome de desconfianza en la memoria a escala colectiva. De los seis condenados, cinco presentaban indicios de desconfianza profunda en su memoria respecto de los hechos, y los factores clave identificados fueron el interrogatorio coercitivo, el aislamiento prolongado, la contaminación, las vulnerabilidades psicológicas de estado y de rasgo, y la ausencia de apoyo independiente durante el interrogatorio (Gudjonsson et al., 2014). La evaluación de Sævar concluyó que padecía un TDAH no diagnosticado; el aislamiento y la disfunción ejecutiva amplificaron su sugestionabilidad hasta llevarle a producir relatos incriminatorios cambiantes. Los diarios que Tryggvi Rúnar Leifsson escribió en aislamiento permitieron documentar la instauración del proceso paso a paso. El 27 de septiembre de 2018, el Tribunal Supremo de Islandia absolvió a los cinco hombres (Iceland Monitor; Iceland Review). Debe subrayarse un punto que suele omitirse: la absolución no alcanzó a Erla Bolladóttir. La comisión de revisión rechazó su solicitud de reapertura, dado que su condena era por perjurio —había implicado falsamente a cuatro hombres, entre ellos su hermanastro— y no por homicidio. En septiembre de 2022 un tribunal volvió a denegarle un nuevo juicio (Iceland Review). El Estado islandés le reconoció posteriormente una indemnización y una disculpa formal por la prisión provisional sufrida, pero la condena sigue en vigor. Es el recordatorio más claro de que la reparación de un error judicial rara vez es completa. 6. De la coacción a la ciencia policial: PACE y PEACE 6.1. La cronología real de la reforma Conviene establecer la secuencia con precisión, porque circula una versión anacrónica según la cual los escándalos de Guildford y Birmingham provocaron la reforma legislativa. No pudieron hacerlo: esas anulaciones se produjeron en 1989 y 1991, años después de que la ley estuviera en vigor. La cadena causal real parte de Confait. Los agentes ingleses y galeses operaban hasta entonces bajo las Reglas de los Jueces de 1912, directrices sin fuerza estatutaria ni mecanismo de sanción. La anulación de las condenas en 1975 y el Informe Fisher de 1977 (Fisher, 1977) dejaron al descubierto la ausencia de salvaguardas en la comisaría. El Gobierno constituyó la Comisión Real de Procedimiento Penal, que trabajó desde 1978 y publicó su informe en 1981 (Royal Commission on Criminal Procedure, 1981). De ese informe nació la Ley de Policía y Pruebas Penales de 1984 —Police and Criminal Evidence Act—, que entró en vigor en enero de 1986. Guildford y Birmingham fueron, por tanto, consecuencias de la era anterior a PACE que solo se corrigieron después, y su función histórica fue distinta: demostrar retrospectivamente que las prácticas que la ley acababa de prohibir habían producido condenas erróneas masivas, y romper el escepticismo judicial hacia la prueba psicológica. 6.2. Las salvaguardas de PACE La ley y sus Códigos de Práctica introdujeron un conjunto de garantías que la literatura psicológica había reclamado: Registro y control de la custodia. Se crea la figura del oficial de custodia, independiente de la investigación, y el registro de custodia, con plazos de revisión de la detención y límites temporales explícitos. Derecho a asistencia letrada. Se establece el derecho del detenido a consultar a un abogado de forma privada y a que esté presente durante la entrevista. Sistema del adulto apropiado (Código C). Cuando existe sospecha de que el detenido es menor de edad o presenta un trastorno o vulnerabilidad mental, el interrogatorio debe interrumpirse hasta la presencia de un adulto apropiado, independiente de la policía, cuya función es asesorar al detenido, facilitar la comunicación y velar por que la entrevista no se torne opresiva. Es la primera salvaguarda legal dirigida específicamente a la sugestionabilidad excesiva en poblaciones vulnerables, aunque su aplicación práctica presenta tensiones documentadas (Gudjonsson, 2010). Auditoría electrónica. La grabación de las entrevistas es la garantía que más transformó la práctica, porque eliminó el verballing —la atribución de confesiones orales sin registro— y permitió por primera vez el análisis externo de la secuencia coercitiva, como demostró el propio caso de Cardiff. Debe precisarse que la ley de 1984 creó el marco, pero la grabación en audio no fue obligatoria en toda Inglaterra y Gales hasta 1991-1992, tras un período de pilotaje, y la grabación en vídeo se reguló con posterioridad. Atribuir la obligación directamente al texto de 1984 es un error frecuente. 6.3. Del interrogatorio acusatorio a la entrevista investigativa: el modelo PEACE La segunda transformación fue conceptual: la sustitución del interrogatorio orientado a obtener una confesión por la entrevista orientada a obtener información. La policía de Inglaterra y Gales adoptó a partir de 1992 el modelo PEACE, desarrollado conjuntamente por profesionales policiales y psicólogos. Es importante no atribuir su autoría a Guðjónsson: su obra fue una condición de posibilidad y una fuente de legitimación científica, no el origen del modelo. Las cinco fases del modelo son las siguientes. Preparation and planning obliga a diseñar una estrategia de prueba antes del encuentro, lo que elimina los abordajes hostiles improvisados. Engage and explain establece una relación profesional no manipuladora y explica al detenido el procedimiento y sus derechos, reduciendo la ansiedad que puede precipitar la desconfianza en la propia memoria. La fase Account and clarification sustituye la acusación por preguntas abiertas de recogida de información, aceptando primero el relato libre y planteando después las aclaraciones sobre inconsistencias sin acusar de mentir ni emplear retroalimentación negativa. Closure cierra la entrevista asegurando la comprensión mutua y sin promesas ni amenazas. Por último, Evaluation contrasta la información obtenida con la prueba material disponible, en lugar de ajustar los hechos a la confesión. La justificación empírica de este giro no es solo ética. El metaanálisis de Meissner, Redlich, Michael, Evans, Camilletti, Bhatt y Brandon (2014) comparó métodos acusatorios y métodos de recogida de información y concluyó que los primeros aumentan las confesiones falsas sin aumentar de forma comparable las verdaderas, mientras que los segundos mejoran el valor diagnóstico de la confesión. Es decir: el modelo ético es además el más eficaz, lo que desactiva la objeción habitual de que las salvaguardas obstaculizan la investigación. La técnica Reid, dominante en Estados Unidos, opera sobre supuestos opuestos: confrontación directa, presunción de culpabilidad, minimización moral y negativa a aceptar las negaciones del sospechoso. La literatura de consenso identifica estos elementos como factores de riesgo de confesión falsa, en particular en sujetos con alta puntuación en Shift o en cumplimiento (Kassin et al., 2010; Leo, 2008). 6.4. Los Principios de Méndez El modelo PEACE se ha adaptado en Australia, Nueva Zelanda, Noruega y otras jurisdicciones, y constituye el antecedente directo de los Principios sobre Entrevistas Efectivas para la Investigación y la Recopilación de Información, conocidos como Principios de Méndez por el antiguo relator especial de las Naciones Unidas sobre la tortura Juan E. Méndez, presentados en 2021. Su objetivo es sustituir globalmente el interrogatorio coercitivo por la entrevista no acusatoria, con fundamento tanto en el derecho internacional de los derechos humanos como en la evidencia psicológica acumulada. 7. Balance El recorrido de Guðjónsson modificó tres cosas simultáneamente, y conviene separarlas para valorar cada una en su medida. En el plano científico, convirtió una intuición clínica en un objeto medible. Antes de 1984 no existía forma de operacionalizar la sugestionabilidad interrogativa; después existieron dos escalas con propiedades psicométricas documentadas, un modelo teórico que explicaba su mecanismo y una taxonomía utilizable. Que hoy se discutan los límites de esos instrumentos es la mejor prueba de su consolidación: solo puede criticarse metodológicamente lo que se ha formulado con precisión suficiente. En el plano jurídico, la sentencia de los Tres de Tottenham abrió la puerta a la prueba pericial psicológica sobre la fiabilidad de la confesión en ausencia de enfermedad mental diagnosticada. Es un cambio doctrinal cuyo alcance excede con mucho los casos individuales que lo motivaron. En el plano institucional, su trabajo aportó el sustrato empírico de dos reformas —las salvaguardas de PACE y la entrevista PEACE— que otros diseñaron y aplicaron. Reconocer esa autoría compartida no reduce su contribución; la sitúa donde corresponde. Queda una cuestión que la evidencia no cierra. La confesión sigue siendo la prueba de mayor poder persuasivo ante un jurado, y el conocimiento acumulado sobre su fragilidad no se ha traducido en una corrección proporcional de ese peso probatorio. Los factores de riesgo están identificados y las recomendaciones formuladas con claridad desde hace más de una década (Kassin et al., 2010); su implantación sigue siendo desigual entre jurisdicciones. El legado de esta obra no es, por tanto, un problema resuelto, sino un problema por fin correctamente planteado y dotado de instrumentos para abordarlo. Referencias bibliográficas Literatura científica Drizin, S. A., y Leo, R. A. (2004). The problem of false confessions in the post-DNA world. North Carolina Law Review, 82(3), 891-1007. Sin DOI asignado; texto localizable en repositorios universitarios de acceso abierto. Referencia bibliográfica del autor en Northwestern Pritzker School of Law. Garrett, B. L. (2010). 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Texto redactado con ayuda de Inteligencia Artificial.

Anthony S. Fauci (Wikipedia) Hace 41 años, cuando estudiaba la carrera de Medicina compré una edición en inglés del famoso tratado de Medicina Interna Harrison's Principles of Internal Medicine. Un libro que ya entonces era un clásico que era contínuamente actualizado. En esa edición ya aparecía como autor de algunos capítulos Anthony Fauci. En 1987 ya era uno de los editores y lo ha seguido siendo hasta la última edición de 2025. En algunas ediciones ha sido el editor en jefe. Desde hace 40 años hasta su jubilación ha sido la máxima autoridad de salud pública en Estados Unidos. Desde su puesto ha tenido que lidiar con dos graves epidemias: la del SIDA en los 80 y 90 del siglo pasado, y la más reciente del coronavirus. En 2020 fueron muy sonadas sus intervenciones que desautorizaban las declaraciones del entonces Presidente Trump en su primer mandato, cuando éste recomendaba tratamientos sin ningún soporte científico. Esto le ha supuesto 6 años más tarde una situación de acoso por parte de la actual administración presidencial en las investigaciones parlamentarias, hasta el punto que se está solicitando su procesamiento por desacato, a sus 85 años. La trayectoria de Fauci es un claro ejemplo de cómo la política condiciona e interfiere en las decisiones que están basadas en la ciencia. No hay ciencia libre del contagio de la política. Un anciano de 85 años frente a la Quinta Enmienda El 29 de julio de 2026, un hombre de 85 años se sentó ante el Comité de Seguridad Nacional y Asuntos Gubernamentales del Senado de Estados Unidos, pronunció una única frase de veinticuatro palabras y guardó silencio durante el resto de la sesión. La frase decía, en esencia, que por consejo de sus abogados se acogía al derecho que le reconoce la Quinta Enmienda de la Constitución a no declarar contra sí mismo. Después, más de cien veces, ante más de cien preguntas, repitió la invocación o simplemente no contestó. El hombre era Anthony Stephen Fauci, durante treinta y ocho años director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID), asesor de siete presidentes de Estados Unidos y, durante los dos años más largos de la historia reciente, el rostro de la respuesta federal a la pandemia de COVID-19. Una semana después, el 6 de agosto de 2026, la misma comisión votó declararlo en desacato al Congreso y remitió su caso al Departamento de Justicia para una posible acusación penal. La votación se resolvió por una división partidista exacta: todos los republicanos a favor, todos los demócratas en contra. Es un dato menor en apariencia y decisivo en el fondo, porque resume aquello de lo que trata realmente este asunto. Nadie en la sala votó sobre hechos. Votaron sobre una interpretación del pasado reciente que se ha convertido en frontera de identidad política. Este artículo intenta reconstruir cómo se llegó hasta aquí. Recorre la trayectoria académica y profesional de Fauci, los cargos que ocupó bajo administraciones de ambos partidos, su actuación durante la pandemia y sus choques con el entonces presidente Donald Trump. Examina el indulto prospectivo que le concedió Joe Biden en enero de 2025 y la paradoja jurídica que ese indulto ha abierto. Y dedica su parte central a la pregunta que probablemente sea la más interesante y la más difícil: cuáles eran, más allá de los desencuentros personales, las diferencias ideológicas de fondo entre la concepción de la salud pública que encarnaba Fauci y la que sostenía —y sostiene con mucha más fuerza en su segundo mandato— la Administración Trump. Conviene decir desde el principio que ninguna de las dos posiciones en litigio es absurda, y que ambas contienen elementos verificables y elementos discutibles. La aspiración de este texto no es adjudicar la disputa, sino explicarla. Brooklyn, los jesuitas y el laboratorio: la formación de un médico Anthony Fauci nació en Nueva York el 24 de diciembre de 1940, en una familia italoamericana de Brooklyn. Su padre era farmacéutico y el negocio familiar funcionaba en el barrio como una suerte de consultorio informal: la botica donde los vecinos preguntaban antes de decidir si valía la pena ver al médico. Esa biografía, que él mismo ha convertido en relato fundacional, importa por dos razones. La primera es que explica su temprana familiaridad con la medicina como servicio de proximidad. La segunda es que explica su acento —el acento de Brooklyn que décadas más tarde se convertiría en un rasgo reconocible en las ruedas de prensa de la Casa Blanca— y con él una imagen pública de médico de barrio que resultó extraordinariamente eficaz en 2020 y extraordinariamente irritante para sus adversarios. Su formación fue de una ortodoxia estricta y de un nivel muy alto. Estudió en el Regis High School de Manhattan, un centro jesuita de acceso por examen, y después en el College of the Holy Cross, en Massachusetts, también jesuita, donde se graduó en Humanidades con una orientación premédica. La combinación de clásicos y ciencia dejó una huella que él ha reivindicado a menudo: la idea de que un médico debe saber argumentar, no solo medir. Se doctoró en Medicina en la Universidad de Cornell en 1966, donde terminó el primero de su promoción, y completó su residencia en el New York Hospital-Cornell Medical Center. En 1968 ingresó en los Institutos Nacionales de Salud (NIH), en Bethesda, Maryland, como investigador clínico asociado en el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas. Allí se quedó más de cinco décadas. Su primera línea de trabajo relevante no tuvo nada que ver con epidemias: fue la inmunología de las vasculitis. En los años setenta desarrolló pautas de tratamiento con ciclofosfamida y corticoides para la granulomatosis de Wegener y la poliarteritis nodosa, enfermedades entonces con una mortalidad muy elevada, y consiguió tasas de remisión que transformaron su pronóstico. Ese trabajo, hoy poco recordado en el debate público, fue el que le dio autoridad científica dentro de la casa y el que lo situó en la trayectoria de dirección. Entre 1983 y 2002 llegó a ser uno de los científicos más citados del mundo en todas las revistas científicas, un dato que consta en su propia biografía institucional. El SIDA: la crisis que lo definió En 1981 empezaron a aparecer en las revistas médicas informes de una inmunodeficiencia inexplicable entre hombres jóvenes, homosexuales y previamente sanos, en Nueva York y California. Fauci ha contado muchas veces que la lectura de aquellos primeros informes le produjo la convicción inmediata de que se enfrentaban a algo nuevo y grave, y que reorientó su laboratorio hacia esa dirección con un coste profesional considerable, porque abandonaba una línea de investigación consolidada por una enfermedad que nadie entendía. En noviembre de 1984 fue nombrado director del NIAID. Tenía 43 años. Convirtió el desarrollo de tratamientos frente al VIH en la prioridad del instituto, y a partir de ahí su carrera se desdobla en dos planos que ya no volverían a separarse: el científico y el político. El episodio más instructivo de aquella etapa es el que menos se cita cuando se habla de él como funcionario inflexible. A mediados de los años ochenta, el grupo activista ACT UP lo señaló como responsable de la lentitud y la indiferencia de la respuesta federal. Larry Kramer, su crítico más feroz, lo llamó públicamente asesino incompetente. Las protestas llegaron a las puertas de los NIH. Fauci hizo entonces algo que ni la cultura burocrática ni su posición jerárquica exigían: se reunió con los activistas, los escuchó y aceptó buena parte de sus demandas. Aceptó que personas con VIH participaran en los comités de investigación, impulsó los mecanismos de acceso expandido a fármacos en fase de ensayo y aceleró los procesos de aprobación. Kramer terminó siendo su amigo. El propio Fauci ha descrito ese giro como la decisión de la que está más orgulloso. Vale la pena detenerse en ello porque contradice el retrato que hoy circula de él en un lado del espectro político. En 1988, el científico que sus críticos actuales describen como un burócrata sordo al escrutinio ciudadano modificó los protocolos de la agencia más poderosa de investigación biomédica del mundo porque un grupo de enfermos irritados le demostró que tenían razón. La cuestión de si ese mismo hombre mantuvo esa disposición en 2020 es legítima y está en el centro del debate actual. Pero la disposición existió. El otro gran legado de esa etapa llegó en 2003, con la Administración de George W. Bush. Fauci fue uno de los arquitectos principales del President's Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR), el programa estadounidense de lucha contra el sida en el mundo en desarrollo, al que se atribuye la salvación de más de veinticinco millones de vidas. Es un dato que sus defensores subrayan y que sus críticos rara vez discuten: incluso Stephen Collinson, en el análisis que CNN publicó esta misma semana, recuerda que su papel en el PEPFAR contribuyó a salvar millones de vidas y que durante casi cuatro décadas fue uno de los pocos funcionarios federales aplaudidos por republicanos y demócratas por igual. Siete presidentes: la anatomía de una permanencia La carrera institucional de Fauci tiene una característica que explica gran parte de la animosidad que despierta: su extraordinaria duración. Dirigió el NIAID desde el 2 de noviembre de 1984 hasta el 31 de diciembre de 2022. Treinta y ocho años en el mismo puesto, con un presupuesto que pasó de unos 320 millones de dólares a más de seis mil millones. Asesoró a siete presidentes: Ronald Reagan, George H. W. Bush, Bill Clinton, George W. Bush, Barack Obama, Donald Trump y Joe Biden. Fauci con el Presidente Clinton Los cargos y las crisis Bajo Reagan y George H. W. Bush, su trabajo estuvo dominado por el VIH y por la construcción de la infraestructura federal de investigación en enfermedades infecciosas. Bajo Clinton se consolidó el modelo de terapia antirretroviral combinada, que hacia 1996 convirtió el sida de sentencia de muerte en enfermedad crónica manejable en los países con acceso a los fármacos. La etapa de George W. Bush fue probablemente la de mayor influencia política. Tras los ataques del 11 de septiembre de 2001 y la oleada de cartas con ántrax, Fauci quedó al frente del esfuerzo federal de investigación en biodefensa, con un aumento presupuestario sin precedentes y la responsabilidad de construir desde cero una capacidad de respuesta frente a agentes biológicos. Simultáneamente diseñaba el PEPFAR. En 2008, Bush le concedió la Medalla Presidencial de la Libertad, la más alta condecoración civil del país, por su contribución al conocimiento y al tratamiento del VIH/sida. Es un detalle con cierta ironía histórica: el reconocimiento más importante de su carrera se lo dio un presidente republicano. Con Obama gestionó la pandemia de gripe A (H1N1) de 2009, el brote de ébola en África Occidental en 2014 —durante el cual llegó a atender personalmente a una paciente ingresada en el Centro Clínico de los NIH, enfundado en el traje de protección— y la emergencia del zika en 2016. Su carrera acumula, en su propio recuento, la gestión federal del sida, el ántrax, el SARS, el virus del Nilo Occidental, la gripe pandémica, el ébola, el zika y finalmente la COVID-19. Ese recorrido está narrado en su libro de memorias, On Call: A Doctor's Journey in Public Service, publicado en junio de 2024, en el que reivindica no haber eludido nunca decirle la verdad a un presidente aunque resultara inconveniente. El cargo que no existía antes y el que no existe después Durante el primer mandato de Trump, Fauci fue miembro del grupo de trabajo de la Casa Blanca sobre el coronavirus, creado en enero de 2020, sin dejar la dirección del NIAID. Con la llegada de Biden, el 20 de enero de 2021, asumió además el puesto de asesor médico jefe del presidente, una figura que ocupó hasta el 31 de diciembre de 2022 y que quedó vacante tras su salida. Es un dato revelador de lo ocurrido después: el cargo se creó para él y no se ha vuelto a cubrir. Tras retirarse del servicio público a los 82 años, se incorporó a la Universidad de Georgetown como Distinguished University Professor, con un nombramiento conjunto en la Facultad de Medicina y en la McCourt School of Public Policy. Es miembro de la Academia Nacional de Ciencias, de la Academia Nacional de Medicina y de la Academia Americana de las Artes y las Ciencias, y ha recibido, entre otros, el Premio Lasker, el Premio Robert Koch y el Premio Dan David. 2020: la pandemia y la construcción de un símbolo El 21 de enero de 2020 se confirmó el primer caso de COVID-19 en Estados Unidos. Durante las semanas siguientes, Fauci se convirtió en la voz más audible de la respuesta federal, en buena medida por la vía de la comparecencia constante ante las cámaras. Su función formal era técnica y asesora; su función real, muy pronto, fue comunicativa y —quisiera o no— política. La secuencia de sus posiciones públicas en aquellos meses es hoy objeto de disputa, y merece precisión porque en ella se apoya buena parte de la acusación que se le dirige. En enero de 2020, en declaraciones a CNN que ha recuperado la politóloga de Princeton Frances Lee, Fauci sostuvo que no podía imaginar el cierre de Nueva York o Los Ángeles y que, históricamente, los cierres no habían tenido un efecto importante. Semanas después, las principales autoridades sanitarias federales recomendaban a los gobernadores cerrar escuelas y negocios. Lee, coautora con Stephen Macedo del libro In Covid's Wake, formula la objeción con crudeza en el análisis de CNN: el hombre que había dicho que el enfoque de Wuhan tenía pocas probabilidades de éxito acabó recomendándolo. Lo mismo ocurrió con las mascarillas. En los primeros momentos, las autoridades sanitarias federales —Fauci incluido— desaconsejaron su uso generalizado por la población. Poco después lo recomendaron. Fauci ha explicado que la primera posición respondía a la escasez crítica de material de protección para el personal sanitario y a la información entonces disponible sobre la transmisión asintomática, y que la segunda respondió a la evidencia posterior. Sus críticos sostienen que se trató de una mentira instrumental, y que el reconocimiento de haber gestionado la información en lugar de transmitirla es precisamente el problema. Ese es el punto de fricción que resulta más difícil de resolver, porque las dos lecturas describen el mismo hecho. Una gestión de emergencia con información incompleta obliga a decidir sin certeza y a rectificar cuando la certeza llega; eso es método científico aplicado a la administración. Pero un ciudadano que oye una cosa en marzo y la contraria en abril no está en condiciones de distinguir la rectificación honesta de la manipulación, y la pérdida de confianza que se produjo entonces —masiva, duradera y probablemente irreversible en un sector de la población— es un dato tan real como cualquier serie epidemiológica. Simultáneamente, Fauci se convirtió en objeto de una devoción pública inusual para un funcionario técnico: retratos, camisetas, muñecos cabezones, su imagen en la National Portrait Gallery. Que esa devoción se produjera exactamente en la misma proporción en que se producía el odio contrario no fue casualidad. Ambas cosas tenían la misma causa: sus discrepancias visibles con el presidente. La fractura con Trump: cronología de un desencuentro Los choques entre Fauci y Trump durante 2020 no fueron un conflicto sostenido y explícito, sino una acumulación de correcciones públicas que fue erosionando la relación hasta romperla. El patrón se repitió con notable regularidad: el presidente afirmaba algo optimista o terapéuticamente arriesgado desde el podio de la Casa Blanca, y el inmunólogo que estaba a su lado matizaba, corregía o se negaba a confirmarlo. Fauci con el Presidente Trump (2020) La hidroxicloroquina y los remedios milagrosos El caso más conocido fue el de la hidroxicloroquina, el antipalúdico que Trump promocionó insistentemente en la primavera de 2020 y que llegó a decir que él mismo tomaba de forma preventiva. Fauci se negó sistemáticamente a respaldarla, señalando que la evidencia disponible era anecdótica y que los ensayos controlados no mostraban beneficio. La misma dinámica se repitió con la sugerencia presidencial sobre la posible utilidad de los desinfectantes y la luz ultravioleta, y más tarde con la ivermectina, que sigue siendo un emblema del debate: el senador Ron Johnson exhibió supuestos estudios sobre el fármaco durante la audiencia del 29 de julio de 2026, seis años después. Scott Atlas y la disputa por la inmunidad de grupo En agosto de 2020, Trump incorporó como asesor científico principal para la pandemia a Scott Atlas, radiólogo de Stanford sin formación previa en enfermedades infecciosas ni en salud pública, escéptico respecto al uso de mascarillas y partidario de una estrategia orientada a alcanzar la inmunidad de grupo protegiendo selectivamente a los vulnerables. La llegada de Atlas desplazó a Fauci del círculo de decisión: en una entrevista con The Washington Post de finales de octubre de 2020, Fauci reconoció que el grupo de trabajo se reunía con menos frecuencia y que ya no tenía acceso regular al presidente, y cuestionó abiertamente la competencia de Atlas en la materia. El propio Francis Collins, director de los NIH, criticó después públicamente la apuesta de Atlas por la inmunidad de grupo y negó que se le hubiera pedido nunca despedir a Fauci. «Fire Fauci» La ruptura se hizo pública y electoral en el otoño de 2020. El 19 de octubre, en una llamada con su equipo de campaña, Trump calificó a Fauci de desastre, aunque añadió que despedirlo sería una bomba mayor. Dos semanas más tarde, en un mitin en Opa-locka (Florida), la multitud comenzó a gritar «Fire Fauci». El presidente respondió que esperara un poco hasta después de las elecciones y agradeció el consejo, la insinuación más directa que había hecho de que se planteaba en serio destituirlo. El cálculo político era arriesgado y Trump lo sabía. Una encuesta de la Kaiser Family Foundation de septiembre de 2020 mostraba que el 68 % de los estadounidenses confiaba bastante o mucho en Fauci como fuente de información sobre el coronavirus, frente al 52 % que confiaba en Biden y el 40 % que confiaba en Trump. Fauci era, en el sentido más literal del término, más popular que el presidente en el asunto que definía la agenda. Esa asimetría es indispensable para entender la magnitud de la animadversión posterior. La destitución nunca se produjo. La protección jurídica del funcionariado de carrera lo hacía complicado, y el coste político de intentarlo, elevado. Pero la orden ejecutiva de octubre de 2020 que creaba la categoría de empleado federal denominada Schedule F —que facilitaba el cese discrecional de funcionarios en puestos con contenido político— señalaba con bastante claridad la dirección del pensamiento de la Casa Blanca. El fondo del asunto: dos ideologías de la salud pública Reducir el conflicto entre Fauci y Trump a un choque de caracteres, o incluso a una disputa sobre datos, es insuficiente. Los desacuerdos concretos —una mascarilla, un antipalúdico, una fecha de reapertura— fueron manifestaciones de una divergencia mucho más profunda sobre qué es la salud pública, quién tiene autoridad para decidir en ella y qué valores debe optimizar. Esta es la sección central del artículo, y conviene abordarla exponiendo cada posición en su versión más sólida, no en su caricatura. Qué se optimiza: la vida frente al conjunto de bienes La tradición en la que se formó Fauci tiene un objetivo funcional relativamente claro: minimizar la morbilidad y la mortalidad atribuibles a una enfermedad. Es el marco de la epidemiología de intervención, y en una emergencia se traduce en una instrucción sencilla: reducir la transmisión ahora, con las herramientas disponibles, aunque su eficacia solo esté parcialmente demostrada, porque el coste de esperar se mide en vidas y crece exponencialmente. La objeción conservadora a este marco no es que la vida no importe. Es que la salud pública, entendida así, elige una única variable y trata todas las demás como externalidades ajenas a su competencia. El empleo destruido, el negocio familiar cerrado, el niño que pierde dos años de escolarización, el enfermo de cáncer cuyo diagnóstico se retrasa, la soledad del anciano que muere sin familia, el deterioro de la salud mental adolescente: todo eso son consecuencias de decisiones sanitarias, pero ninguna aparece en la métrica con la que esas decisiones se evalúan. Desde esa perspectiva, el epidemiólogo que dice «esto es lo que recomienda la ciencia» está en realidad haciendo, sin decirlo y sin mandato para hacerlo, una elección entre bienes incomparables que corresponde al poder político. El informe del Subcomité Especial del Congreso sobre la pandemia, que la Casa Blanca ha convertido en posición oficial, formula esta objeción en su versión más dura: califica de arbitrarias medidas como la distancia de dos metros y las órdenes de confinamiento, y sostiene que causaron un impacto devastador en la salud mental y en la economía sin respaldo científico adecuado. La respuesta desde el otro lado es que el contrafactual está mal planteado. La alternativa al confinamiento no era una economía normal, sino una economía con hospitales colapsados, y buena parte del daño económico se habría producido igualmente por el comportamiento espontáneo de la población. Es un debate empírico genuino y no resuelto: la evaluación depende de la duración de las restricciones, de la densidad de transmisión, de las variantes circulantes y de la calidad de los sistemas sanitarios locales, y una comparación rigurosa entre estados que reabrieron antes y estados que permanecieron cerrados más tiempo sigue estando pendiente. Quién decide: autoridad técnica frente a soberanía popular Aquí está, a mi juicio, el núcleo del desencuentro. Fauci representaba un modelo de gobierno en el que ciertos ámbitos están sustraídos a la deliberación democrática ordinaria porque su resolución requiere conocimiento especializado. Es el mismo principio que rige un banco central independiente o una agencia de seguridad aérea, y su justificación es que la mayoría no puede votar sobre la dosis correcta de un antibiótico. La legitimidad, en ese modelo, no viene de las urnas sino de la competencia y del procedimiento. El populismo republicano rechaza ese principio no por ignorancia, sino por convicción. Sostiene que la delegación técnica ha crecido hasta constituir un poder no elegido que decide sobre la vida cotidiana de los ciudadanos sin rendir cuentas ante nadie, y que quien firma las normas que cierran una iglesia o una escuela debe poder ser despedido por los votantes. Los republicanos populistas ven a Fauci, en la descripción de Collinson, como el ejemplo por antonomasia de la élite del «estado profundo» de Washington cuyo objetivo sería reprimir las libertades individuales. El senador Josh Hawley lo llamó «el mayor estafador de la historia de Estados Unidos» y el senador Bernie Moreno le exigió que pidiera disculpas a quienes había perjudicado. La versión intelectualmente más seria de esta objeción no niega la utilidad del conocimiento experto: niega que el experto pueda derivar de su conocimiento la autoridad para decidir. Y aquí, curiosamente, coincide con la formulación del propio bando contrario. Ashish Jha, coordinador de la respuesta a la COVID-19 en la Casa Blanca de Biden, declaró este mismo agosto en CNN que Fauci daba consejos, que algunos los siguieron y otros no, y que la responsabilidad recae en los líderes políticos y no en los científicos que asesoran. Es una defensa de Fauci, pero es también una concesión al marco de sus críticos: si la responsabilidad es política, la autoridad también. El problema práctico es que en una emergencia esa distinción se desdibuja. Cuando un funcionario técnico comparece a diario en televisión y su recomendación es indistinguible de una instrucción, la frontera entre asesorar y gobernar deja de existir en la percepción del ciudadano. Fauci ocupó durante meses una posición sin precedentes en la arquitectura constitucional estadounidense: influencia enorme, visibilidad total y responsabilidad electoral nula. Que eso generara resistencia no es sorprendente; era casi inevitable. Federalismo: dónde reside la competencia sanitaria Un elemento que suele perderse en el debate y que resulta central. En Estados Unidos, las competencias de salud pública coercitiva —cerrar comercios, imponer cuarentenas, ordenar el cierre de escuelas— pertenecen fundamentalmente a los estados, no al gobierno federal. Washington emite directrices; los gobernadores dictan órdenes. Esto significa que la acusación de que Fauci «impuso confinamientos» es, en términos jurídicos, incorrecta: el gobierno federal ofreció directrices y las decisiones quedaron en manos de los estados, como precisa el análisis de CNN al corregir las declaraciones del actual secretario de Salud, Robert F. Kennedy Jr. Pero la corrección jurídica no agota la cuestión política. Una directriz federal emitida por la máxima autoridad científica del país, difundida por todos los medios y respaldada por la amenaza reputacional de contradecirla, tiene un efecto material sobre gobernadores y alcaldes que se parece bastante al de una orden. La disputa federalista es, en el fondo, una disputa sobre el poder blando: si la centralización de la autoridad epistémica anula de hecho la descentralización de la autoridad jurídica. Precaución frente a libertad: dos gramáticas morales El principio de precaución establece que ante un riesgo grave y potencialmente irreversible cabe actuar sin esperar certeza científica plena. Es un principio razonable y es, además, asimétrico: sistemáticamente favorece la intervención sobre la abstención, porque el coste de no actuar es visible —los muertos se cuentan— y el coste de actuar es difuso y se materializa años después. La tradición liberal-conservadora estadounidense invierte la carga de la prueba: la restricción de una libertad es en sí misma un daño que requiere justificación, y la incertidumbre científica es un argumento contra la coerción, no a favor. Bajo esa gramática, «no sabemos si las mascarillas funcionan» conduce a «no las impongamos», mientras que bajo la gramática precautoria conduce a «impongámoslas por si acaso». Ninguna de las dos posiciones es irracional. Son ordenaciones distintas de los mismos valores, y ninguna cantidad de datos puede resolver la diferencia, porque la diferencia no es sobre los datos. Esto explica por qué el debate sobre la pandemia se ha vuelto interminable: los interlocutores discuten como si el desacuerdo fuera empírico cuando en gran medida es normativo. Los tiempos: el ciclo electoral contra la curva epidémica Una diferencia estructural y con frecuencia infravalorada. Un presidente en campaña necesita buenas noticias en un horizonte de semanas. Una epidemia opera en un horizonte de meses o años y, en su fase inicial, solo genera malas noticias. La lógica electoral empuja a anunciar el fin de la crisis; la lógica epidemiológica obliga a advertir de la siguiente ola. En 2020, esas dos temporalidades eran directamente incompatibles, y el hecho de que Fauci fuera más creíble que el presidente convertía cada una de sus advertencias en un coste electoral medible. La animadversión de Trump hacia él tiene, en buena medida, esta explicación prosaica: Fauci le costaba votos. La verdad como recurso: dos concepciones de la comunicación pública La última divergencia es la más incómoda para el legado de Fauci. Existe en salud pública una tradición de comunicación estratégica: se modula el mensaje en función del comportamiento que se quiere inducir, porque el objetivo es la conducta agregada y no la información del individuo. El desaconsejar mascarillas en marzo de 2020 para preservar el suministro sanitario es un ejemplo clásico de ese razonamiento, y Fauci lo ha reconocido en esos términos. La objeción no es solo que sea paternalista: es que es autodestructiva. Una institución que gestiona el mensaje pierde credibilidad cuando la gestión se descubre, y la credibilidad es su único activo. La caída de la confianza en las agencias sanitarias estadounidenses tras 2021 tiene múltiples causas, pero es difícil sostener que ese episodio no contribuyó. Aquí los críticos de Fauci tienen un argumento fuerte, y sus defensores más honestos lo admiten. A ello se ha añadido, este verano, un elemento de tono. El comité de Rand Paul publicó fragmentos de los diarios personales que Fauci llevó durante décadas, y esos apuntes mostraron un lado vanidoso en el que parecía complacerse en la cobertura mediática, la fama y el trato con celebridades. La revista Science ha analizado ese mismo material y encuentra en él tanto la vanidad como reflexiones sustantivas sobre la lucha global contra el sida y otras epidemias. El detalle no tiene relevancia jurídica alguna, pero tiene una enorme relevancia política: dificulta la defensa del servidor público abnegado y alimenta la tesis del funcionario enamorado de su propio poder. El segundo mandato: de la disputa personal al cambio de paradigma Lo ocurrido desde enero de 2025 permite ver que el conflicto con Fauci no era episódico, sino programático. La Administración Trump ha llevado a la práctica una transformación del aparato sanitario federal que va mucho más allá de ajustar cuentas con un funcionario retirado. El nombramiento de Robert F. Kennedy Jr. como secretario de Salud y Servicios Humanos, confirmado en febrero de 2025, situó al frente del departamento a un activista con una trayectoria pública de cuestionamiento de las vacunas. En junio de 2025, Kennedy destituyó a los diecisiete miembros del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de los CDC, el órgano que determina qué vacunas se recomiendan, a quién y cuándo —y, por esa vía, qué vacunas cubren los seguros y los programas públicos—, y los sustituyó por un grupo mucho más reducido de perfiles afines. En marzo de 2026, un juez federal concluyó que esa reorganización no había sido legal e invalidó las votaciones del comité que habían rebajado las recomendaciones de la vacuna de la hepatitis B en recién nacidos y de las vacunas contra la COVID-19, según el seguimiento de U.S. News. El giro tiene una lógica coherente con la ideología descrita en la sección anterior: si la autoridad técnica no elegida es el problema, la solución consiste en desmantelar los órganos que la ejercen y devolver la decisión al ciudadano o a sus representantes políticos. Sus críticos responden que el resultado práctico no es más libertad sino menos protección, y señalan la reaparición de brotes de sarampión en Estados Unidos como consecuencia previsible de la caída de las coberturas vacunales. Un análisis publicado en The Conversation resume la transformación con una fórmula que capta el desplazamiento: la política sanitaria ya no se juega en los laboratorios, sino en la arena ideológica. La cuestión del origen del virus El 29 de julio de 2026, coincidiendo con la comparecencia de Fauci, la Casa Blanca difundió en sus canales oficiales un informe que atribuye el origen de la COVID-19 a un incidente de laboratorio en Wuhan y descarta la hipótesis del salto natural desde animales. El documento —elaborado originalmente por el Subcomité Selecto de la Cámara de Representantes y publicado por primera vez en diciembre de 2024— sostiene que el virus presentaba características biológicas no halladas en la naturaleza, que investigadores del Instituto de Virología de Wuhan enfermaron con síntomas compatibles en el otoño de 2019 y que Fauci impulsó la tesis del origen natural sin evidencia concluyente. Verificadores como Chequeado y El Sabueso han señalado que el material no constituye una investigación científica nueva y que circula desde 2024. El estado real de la cuestión es de incertidumbre. La mayoría de los estudios académicos y los datos epidemiológicos publicados apuntan a un origen zoonótico, con las primeras transmisiones vinculadas a un mercado de animales vivos de Wuhan. Al mismo tiempo, la hipótesis del incidente de laboratorio no se ha descartado, y figuras que la rechazaban han cambiado de opinión: el propio Ashish Jha declaró en agosto de 2026 que, a la luz de la información acumulada, considera más probable una fuga. La negativa persistente de China a permitir una investigación independiente hace verosímil que nunca haya una respuesta concluyente, lo que convierte el asunto en el terreno ideal para una disputa política indefinida. Sobre la acusación específica que se dirige a Fauci —que los NIH financiaron investigación de ganancia de función en Wuhan y que él lo ocultó al Congreso— su posición ha sido constante: los Institutos Nacionales de Salud no financiaron categóricamente ese tipo de investigación en el Instituto de Virología de Wuhan. La exdirectora de Inteligencia Nacional Tulsi Gabbard formuló la acusación en junio de 2026, pero los documentos que hizo públicos no la corroboraron. El indulto prospectivo de Biden: una protección con efectos paradójicos En sus últimas horas en el cargo, el 20 de enero de 2025, Joe Biden concedió indultos preventivos a Anthony Fauci, al general retirado Mark Milley y a los miembros y el personal del comité de la Cámara de Representantes que investigó el asalto al Capitolio del 6 de enero de 2021, entre ellos la excongresista Liz Cheney, así como a los agentes de policía que testificaron ante aquel panel. En su comunicado, Biden afirmó que esos servidores públicos habían servido con honor y no merecían ser objeto de procesos injustificados y motivados políticamente, y precisó que la concesión de los indultos no debía interpretarse como reconocimiento de conducta indebida ni su aceptación como admisión de culpabilidad. La figura del indulto prospectivo o preventivo —perdonar delitos por los que no se ha formulado cargo alguno— es constitucionalmente admisible en Estados Unidos desde el precedente del indulto de Gerald Ford a Richard Nixon en 1974, pero su uso masivo y nominativo era inédito. En el caso de Fauci, la protección cubre los actos federales realizados entre el 1 de enero de 2014 y la fecha de la firma. Fauci, que no lo había solicitado, agradeció la medida y añadió una frase que resume bien el clima del momento: «Desearía que este indulto no fuera necesario». El indulto no cubre, sin embargo, tres cosas: los posibles delitos de derecho estatal, los hechos posteriores a enero de 2025 y —esto es lo decisivo para la situación actual— las eventuales declaraciones falsas ante el Congreso realizadas después de esa fecha. La paradoja: un escudo que puede funcionar como palanca La consecuencia más contraintuitiva del indulto fue advertida el mismo día de su concesión por juristas de ambos bandos. Un abogado del entorno de Trump, Jesse Binnall, lo formuló con claridad: quien acaba de ser indultado no puede negarse a testificar amparándose en la Quinta Enmienda, porque esa enmienda protege frente al riesgo de autoincriminación y, si el delito ya está perdonado, el riesgo desaparece. El indulto, observó, facilita forzar testimonios. Ese es exactamente el argumento con el que el senador Rand Paul ha sostenido que la invocación de Fauci era improcedente. Y es también el argumento de Fauci en sentido inverso: si la protección no alcanza a las declaraciones falsas posteriores a enero de 2025, entonces cualquier respuesta que dé hoy puede generar un delito nuevo y no cubierto. El profesor de Derecho Mark Osler, de la Universidad de St. Thomas, ha señalado en CNN que el indulto parecería cubrir el testimonio anterior al 19 de enero de 2025, de modo que Fauci no podría alegar riesgo de imputación por perjurio respecto de aquellas declaraciones. La senadora demócrata Maggie Hassan defendió la posición contraria: la audiencia buscaba forzar un error para poder presentar cargos no cubiertos por el indulto. El resultado es una situación jurídica genuinamente novedosa. Un indulto concedido para proteger a un funcionario del acoso judicial se ha convertido en el instrumento que permite compelerlo a declarar bajo amenaza de sanción penal por negarse. Sea cual sea el resultado, el precedente afectará a cualquier futuro receptor de un indulto preventivo, incluidos —como han señalado varios analistas— los eventuales colaboradores de la actual Administración si el presidente decidiera conceder perdones antes de dejar el cargo. Declaración de Fauci en el Senado (29-7-26) La investigación parlamentaria y el desacato El escrutinio congresual sobre Fauci no es nuevo. En enero de 2024 se sometió a una entrevista transcrita a puerta cerrada de dos días y catorce horas ante el Subcomité Selecto de la Cámara sobre la Pandemia de Coronavirus, y el 3 de junio de 2024 compareció en audiencia pública ante ese mismo subcomité, la primera desde su retirada. En aquellas comparecencias respondió a las preguntas. Nunca, en décadas de comparecencias ante el Congreso, había invocado la Quinta Enmienda. La audiencia del 29 de julio de 2026 La sesión ante el Comité de Seguridad Nacional y Asuntos Gubernamentales del Senado, presidido por el senador republicano de Kentucky Rand Paul —adversario de Fauci desde los enfrentamientos de 2021—, discurrió de forma inusualmente tensa. Fauci se negó a responder más de cien preguntas, invocando en cada caso la Quinta Enmienda; la cifra que han recogido varios medios es de 111 invocaciones. Paul ordenó la retirada de su abogado tras varios intentos de este de intervenir para defender a su cliente. Fauci justificó su decisión como protección frente a lo que describió como un intento de trampa judicial, y en su declaración escrita citó el empeño público del senador en llevarlo, según sus palabras, tras las rejas. Al día siguiente, el fiscal general de Florida, James Uthmeier, anunció que su oficina abría una investigación propia sobre Fauci —una vía estatal que, por definición, el indulto federal no cubre. El voto de desacato El 6 de agosto de 2026, la comisión aprobó declarar a Fauci en desacato al Congreso y remitir el caso al Departamento de Justicia. El desacato al Congreso es un delito menor tipificado en el artículo 2 U.S.C. § 192, castigado con hasta doce meses de prisión y una multa de hasta 100.000 dólares. El mecanismo tiene tres pasos: la comisión certifica los hechos, el presidente del Senado remite el caso a la fiscalía federal del Distrito de Columbia y esa oficina decide si lo lleva ante un gran jurado. El Departamento de Justicia conserva la última palabra y no está legalmente obligado a procesar, según el propio Servicio de Investigación del Congreso. Paul reconoció que no llevó la resolución al pleno del Senado porque los republicanos no reúnen los sesenta votos necesarios para superar un filibuster, y optó por la remisión directa. Su argumento de fondo fue sencillo: «Todo lo que tenía que hacer era decir la verdad». El senador demócrata Gary Peters, de Michigan, advirtió que castigar a un testigo por invocar la Quinta Enmienda podría desincentivar la comparecencia voluntaria ante el Congreso en el futuro. Existen precedentes recientes en los dos sentidos. Steve Bannon y Peter Navarro, antiguos asesores de Trump, cumplieron condenas de cuatro meses de prisión por desacato al negarse a comparecer ante el comité del 6 de enero, tras invocar el privilegio ejecutivo y ver rechazado ese argumento por los tribunales; el Departamento de Justicia de la actual Administración ha solicitado desde entonces la anulación de la condena de Bannon. Pero el caso de Fauci es distinto: él compareció, no se negó a hacerlo, y lo que discute es el alcance de un derecho constitucional concreto. Y la jurisprudencia establece desde 1896 que el Congreso puede otorgar inmunidad para compelir a un testigo, lo que limita el alcance de la Quinta Enmienda en sede legislativa. Esa vía —conceder inmunidad y obligarlo a hablar— sigue abierta y sería, jurídicamente, la más limpia. La ideología en la política sanitaria: qué enseña este caso Si el episodio Fauci tiene un valor que trascienda a su protagonista, es el de mostrar con inusual nitidez algunos mecanismos por los que la ideología estructura la política sanitaria. Vale la pena enumerarlos. Ninguna decisión sanitaria es solo técnica Toda medida de salud pública redistribuye recursos, afecta a la identidad personal y adjudica autoridad al conocimiento experto. Estas tres dimensiones son intrínsecamente políticas, y por eso los debates sobre vacunas, seguros o acceso a tratamientos generan una intensidad que no se corresponde con su contenido técnico. Pretender que existe una política sanitaria neutra es una forma de opacidad: la ideología no desaparece cuando no se menciona, simplemente deja de ser discutible. De ello se sigue una conclusión incómoda para ambos bandos. Los críticos de Fauci tienen razón cuando dicen que las decisiones de 2020 incorporaban juicios de valor no explicitados. Sus defensores tienen razón cuando dicen que los críticos han sustituido esos juicios por otros igualmente ideológicos, presentándolos también como sentido común. La polarización se organiza en torno a personas, no a políticas Es más eficaz movilizar contra un rostro que contra una directriz. Fauci resultó especialmente apto para esa función: llevaba treinta y ocho años en el mismo puesto, tenía una popularidad extraordinaria en un sector del electorado y encarnaba visualmente la autoridad experta. La audiencia del pasado julio fue, en la descripción de Collinson, un melodrama clásico de Washington en el que cada partido usa a una figura carismática para exhibir sus diferencias ideológicas. El coste de ese mecanismo es que impide la evaluación: mientras se discute si un hombre es un héroe o un estafador, no se discute qué funcionó y qué no. La rendición de cuentas pendiente Este es quizá el punto más importante y el que más consenso genera entre observadores de ambos lados. Estados Unidos no ha realizado un análisis riguroso y despolitizado de su respuesta a la pandemia. Frances Lee lo formula como la ausencia de autocrítica: nadie ha preguntado en serio qué se hizo bien y qué se hizo mal. Un examen así podría comparar la evolución de los estados que reabrieron antes con la de los que permanecieron cerrados más tiempo, medir el impacto educativo, mental y emocional del cierre de escuelas, y evaluar si las autoridades sanitarias prestaron suficiente atención a quienes, a diferencia de los trabajadores de oficina, no podían trabajar desde casa. Ese examen sigue sin hacerse, y la vía del desacato penal no lo hará más probable. El coste institucional El senador demócrata Andy Kim planteó en la audiencia una objeción que merece consideración independientemente de la posición que se adopte sobre Fauci: los ataques no se dirigen solo a él, sino que envían un mensaje a científicos, médicos, profesionales sanitarios e investigadores sobre lo que les espera si sus conclusiones no se alinean con la política del momento. Si un funcionario que fue condecorado por un presidente republicano acaba a los 85 años acogiéndose a la Quinta Enmienda, la señal para quien esté considerando una carrera en salud pública es inequívoca. El riesgo no es abstracto: se traduce en menos capacidad institucional disponible para la próxima emergencia. El contraargumento también es legítimo y no debe descartarse: ningún cargo público, por prestigioso que sea, debe quedar exento de rendir cuentas por las decisiones tomadas en un puesto de confianza pública. La cuestión no es si Fauci debe responder, sino si el procedimiento elegido —una remisión penal aprobada por estricta línea partidista y sin apoyo suficiente para pasar por el pleno— sirve para averiguar algo o solo para escenificar una posición. Conclusión Anthony Fauci cumplirá 86 años en diciembre. Su expediente reúne el desarrollo de las pautas que hicieron tratables varias vasculitis mortales, la construcción de la respuesta federal estadounidense al sida, la coautoría de un programa al que se atribuyen veinticinco millones de vidas salvadas, la Medalla Presidencial de la Libertad concedida por un presidente republicano y una remisión penal por desacato aprobada por senadores republicanos. Todo eso es la misma carrera. La disputa que hoy lo rodea no se resolverá determinando si fue un héroe o un villano, porque esa no es la pregunta pertinente. Fue un funcionario extraordinariamente competente y extraordinariamente longevo que ocupó, durante dos años, una posición de poder que el diseño institucional estadounidense no había previsto para nadie: influencia máxima sin responsabilidad electoral. Cometió errores, algunos de comunicación y otros de juicio, y su reconstrucción posterior de esos errores no siempre ha sido generosa consigo mismo. Sus adversarios han identificado problemas reales —la asimetría entre el poder técnico y el control democrático, el coste no contabilizado de las restricciones, la gestión estratégica de la información pública— y los han utilizado para construir una acusación que excede con mucho lo que esos problemas soportan. Mientras se resuelve si el Departamento de Justicia presenta cargos, si los tribunales aclaran el alcance de la Quinta Enmienda para un ciudadano indultado y si una fiscalía estatal encuentra una vía que el perdón federal no cubra, la pregunta que la pandemia dejó abierta sigue sin respuesta: cómo debe una democracia decidir en condiciones de incertidumbre científica y urgencia extrema, quién debe decidir y ante quién debe responder. Seis años después, Estados Unidos ha convertido esa pregunta en un juicio a un anciano. Es un modo de no contestarla. Fuentes City Journal. «Review of On Call: A Doctor’s Journey in Public Service by Anthony Fauci», julio de 2024. Disponible en: city-journal.org CNN en Español (Redacción). «Biden concede indultos preventivos a Milley, Fauci y los miembros del comité del 6 de enero», 20 de enero de 2025. Disponible en: cnnespanol.cnn.com CNN en Español (Redacción). «Por qué Anthony Fauci podría no estar a salvo tras acogerse a la Quinta Enmienda», 29 de julio de 2026. Disponible en: cnnespanol.cnn.com Collinson, Stephen. «Los republicanos podrían finalmente acorralar al Dr. Fauci en la última guerra cultural sobre el covid-19», CNN (reproducido por ABC 17 News), 6 de agosto de 2026. Disponible en: abc17news.com Democracy Now! (Redacción). «Biden emite indultos preventivos para Anthony Fauci, Mark Milley y los miembros del comité de la Cámara que investigó la insurrección del 6 de enero de 2021», 20 de enero de 2025. Disponible en: democracynow.org Fox News (Redacción). «Retiring NIH director says he was never pressured to fire Fauci, slams Atlas over herd immunity», 21 de diciembre de 2021. Disponible en: foxnews.com Infobae (Redacción). «Joe Biden emitió indultos preventivos al médico Anthony Fauci, al general Mark Milley y al comité que investigó el asalto al Capitolio», 20 de enero de 2025. Disponible en: infobae.com Infobae (Redacción). «Anthony Fauci invocó la Quinta Enmienda y se negó a responder más de 100 preguntas en el Senado de Estados Unidos», 30 de julio de 2026. Disponible en: infobae.com Infobae (Redacción). «Un informe de la Casa Blanca atribuyó el origen del COVID-19 a una fuga del laboratorio en Wuhan», 30 de julio de 2026. Disponible en: infobae.com NPR / Fresh Air (entrevista de Dave Davies). «Anthony Fauci book On Call reflects on COVID-19, Trump and public service», 14 de junio de 2024. Disponible en: npr.org PBS NewsHour / Associated Press. «Trump suggests he will fire Fauci in rift with disease expert», 2 de noviembre de 2020. Disponible en: pbs.org Penguin Random House. «Viking to Publish Dr. Anthony S. Fauci’s Memoir This Summer», 2024. 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1. Introducción Hay pocas experiencias humanas tan universalmente reconocibles y tan tardíamente nombradas como la crisis de pánico. El fenómeno —una oleada brusca de terror acompañada de taquicardia, disnea, sudoración, mareo, sensación de irrealidad y la convicción íntima de estar muriendo o volviéndose loco— aparece descrito con notable precisión en textos médicos del siglo XIX, en los cuadernos clínicos de Freud, en la literatura de guerra y en la etnografía de sociedades muy distintas de la europea. Y sin embargo, la categoría diagnóstica «trastorno de pánico» no existió como entidad oficial hasta 1980. Entre 1980 y el final de aquella década, ese diagnóstico pasó de la nada a organizar congresos, revistas monográficas, ensayos multicéntricos internacionales, campañas de concienciación pública y una de las mayores operaciones comerciales de la historia de la psicofarmacología. Esa asimetría entre la antigüedad del fenómeno y la juventud de la categoría es el punto de partida de este ensayo. Su tesis central puede formularse así: el trastorno de pánico no fue inventado por la industria farmacéutica, pero su forma actual —los umbrales, el vocabulario, la separación respecto de otros cuadros ansiosos, el volumen de investigación que lo respalda y su visibilidad social— es en medida considerable el producto de una coproducción entre una hipótesis psicopatológica genuina, una revolución nosológica interna a la psiquiatría y una estrategia de mercado extraordinariamente bien ejecutada por una compañía farmacéutica que necesitaba una enfermedad para un fármaco que ya tenía (Healy, 2002; Tone, 2009). Sostener esto no equivale a decir que el pánico sea un artefacto. Equivale a algo más incómodo y más interesante: que en psiquiatría, donde la validación de las categorías depende de criterios convencionales y no de biomarcadores, los intereses comerciales pueden actuar como fuerzas epistémicas, no sólo como fuerzas de distorsión. Modelan qué se investiga, con qué instrumentos, con qué comparadores y con qué preguntas. La categoría resultante puede ser clínicamente útil y estar, al mismo tiempo, contaminada en su génesis. 2. Antes del pánico: la angustia sin categoría 2.1 Cuerpos nerviosos La medicina del siglo XIX describió el fenómeno con abundancia, pero lo alojó en el cuerpo. En 1871, un médico de Filadelfia que había examinado a más de trescientos soldados de la Guerra de Secesión publicó un estudio sobre lo que denominó «corazón irritable»: palpitaciones, dolor precordial, disnea, mareo y agotamiento en hombres jóvenes sin lesión cardíaca demostrable (Da Costa, 1871). El cuadro se atribuyó a la fatiga del servicio militar, a la mochila, a la disciplina de instrucción; es decir, a causas físicas. La misma constelación reaparecería después como «corazón del soldado», «síndrome de esfuerzo» y «astenia neurocirculatoria», siempre con la misma operación conceptual: describir el síntoma somático y explicarlo por una alteración funcional del organismo. Apenas un año después, un neuropsiquiatra berlinés introdujo en la literatura técnica el término «agorafobia» a partir de tres casos de varones que experimentaban angustia intensa al atravesar plazas o calles anchas (Westphal, 1872). Su aportación fue precisamente la inversa de la del médico de Filadelfia: sostuvo que era la angustia la que producía el mareo, y no al contrario. En el mismo volumen de la misma revista, otro autor presentó veintinueve casos de «Platzangst» con consideraciones fisiopatológicas propias. La discusión sobre la prioridad causal entre el síntoma corporal y el afecto —que hoy reconoceríamos como la discusión entre modelos biológicos y cognitivos del pánico— estaba planteada hace siglo y medio con una nitidez que no ha mejorado tanto como nos gustaría creer. Paralelamente, el diagnóstico de neurastenia ofrecía un continente entero donde alojar la ansiedad episódica, el agotamiento, el insomnio y las quejas somáticas difusas. La neurastenia y la noción popular de «crisis nerviosa» funcionaron durante décadas como categorías inclusivas (Horwitz, 2013): no distinguían entre lo que hoy llamaríamos depresión, ansiedad generalizada, pánico o somatización, porque su premisa era que se trataba de manifestaciones de una única perturbación del sistema nervioso considerado en su totalidad corporal. Esa premisa —que un influyente historiador de la medicina ha defendido como más fiel a la clínica real que las particiones posteriores (Shorter, 2013)— es exactamente la que el DSM-III desmantelaría. 2.2 Freud y la Angstneurose En 1895 Freud publicó el trabajo en el que reclamaba el derecho a separar un complejo sintomático específico bajo el nombre de «neurosis de angustia» (Freud, 1895/1979). Su descripción es notable por dos razones. La primera es su precisión fenomenológica: Freud distingue explícitamente entre la angustia de expectación crónica —la disposición a temer, la irritabilidad ansiosa, la anticipación de lo peor— y el ataque de angustia, que caracteriza como una irrupción brusca de terror, con o sin contenido representacional, acompañada de un cortejo somático que enumera con detalle: alteraciones cardíacas, respiratorias, sudoración, temblores, vértigo, parestesias, urgencia digestiva. La segunda es que, teniendo la distinción a la vista, Freud la subordina: para él, ataque y estado son manifestaciones de una misma economía de la libido acumulada y no derivada, no dos enfermedades. Esta doble operación —describir la diferencia y luego negarle valor nosológico— es la matriz de todo el problema posterior. La psiquiatría del siglo XX heredó de Freud la observación clínica y la subsunción teórica. El DSM-I (1952) y el DSM-II (1968) recogieron la «neurosis de angustia» como categoría única, definida por la ansiedad difusa y los ataques agudos considerados juntos, y explicada por un conflicto intrapsíquico. El ataque de pánico existía dentro del diagnóstico, sin nombre propio y sin implicaciones diferenciales. 2.3 El estado de la cuestión hacia 1973 Una revisión de referencia publicada a comienzos de los años setenta por dos autores del Instituto de Psiquiatría de Londres ofrece una fotografía útil del consenso previo a la ruptura. Los «estados de ansiedad» se describen como un conjunto de síntomas basados en el miedo cuya fuente el paciente no reconoce; se señala que la ansiedad puede ser sostenida pero que más a menudo es episódica, con duraciones de minutos a horas o días; se enumeran las manifestaciones somáticas; se estima una prevalencia poblacional del 2 al 5 % y se subraya la frecuencia de complicaciones depresivas y fóbicas (Marks & Lader, 1973). Cinco años después, otro autor de la misma tradición conductista británica publicaría una revisión crítica del concepto de agorafobia concluyendo que la evitación fóbica no debía clasificarse entre las fobias, sino entenderse como un rasgo variable de pacientes con neurosis de angustia (Hallam, 1978). Ese es el punto de partida: un campo que veía continuidad donde pronto se vería discontinuidad, que consideraba la agorafobia una complicación de la ansiedad y no una entidad, y que no disponía de ningún argumento decisivo para dividir la neurosis de angustia. El argumento llegaría de la farmacología. 3. La disección farmacológica: Klein y la imipramina 3.1 Hillside Hospital, 1959-1964 A finales de los años cincuenta, en el Hillside Hospital de Nueva York, un psiquiatra joven administró imipramina —el primer antidepresivo tricíclico, comercializado poco antes— a pacientes hospitalizados con cuadros ansiosos graves y crónicos. La observación que publicó (Klein, 1964) tenía una estructura lógica muy distinta de la de la literatura previa. No describía un síndrome: describía dos respuestas farmacológicas disociadas. En un grupo de pacientes, la imipramina bloqueaba los ataques agudos de angustia mientras dejaba intacta la ansiedad anticipatoria y la evitación; en otro, la imipramina resultaba inútil mientras las benzodiacepinas —entonces cloridiazepóxido— aliviaban la ansiedad crónica sin efecto específico sobre los paroxismos, que en esos pacientes eran raros. De esa disociación extrajo una conclusión nosológica: si dos componentes de un mismo cuadro responden a fármacos distintos, se trata de dos síndromes distintos, y la clasificación debe seguir la respuesta al tratamiento. El ataque de pánico, argumentó, no es ansiedad intensa: es un fenómeno cualitativamente diferente, endógeno, biológicamente discreto, del que la evitación agorafóbica es una consecuencia aprendida secundaria. La ansiedad anticipatoria sería una tercera cosa, la anticipación condicionada del ataque. 3.2 La lógica de la disección y sus supuestos Este razonamiento, que llegó a llamarse «disección farmacológica», tuvo un efecto duradero sobre la psiquiatría estadounidense. Su atractivo es evidente: prometía anclar una clasificación descriptiva en algo que parecía objetivo, la respuesta a un compuesto químico. Pero descansa sobre supuestos que conviene explicitar porque reaparecerán en todo el argumento posterior. El primero es que la especificidad terapéutica implica especificidad etiológica. Sabemos que esto es falso como principio general: los corticoides mejoran cuadros de etiologías radicalmente distintas, y en psiquiatría los mismos ISRS son eficaces en depresión, pánico, ansiedad generalizada, fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo y bulimia. Un fármaco puede actuar sobre un mecanismo final común compartido por procesos patológicos heterogéneos, o sobre una dimensión sintomática presente en varias entidades. El segundo es que las respuestas observadas eran realmente disociadas y no artefactos de medición. Las escalas disponibles a comienzos de los años sesenta no estaban diseñadas para separar frecuencia de ataques de gravedad de ansiedad basal, y los ensayos no eran doble ciego con la solidez que hoy se exigiría. Trabajos posteriores mostrarían que la imipramina también reduce la ansiedad generalizada y que las benzodiacepinas de alta potencia bloquean ataques de pánico —un hallazgo que, irónicamente, sería central para la historia comercial que se examina más adelante. El tercero, y más consecuente, es que la disección farmacológica establece una jerarquía epistémica: convierte al ensayo clínico en árbitro de la nosología. Una vez aceptado ese árbitro, quien financia los ensayos adquiere una influencia estructural sobre la clasificación de las enfermedades. No hace falta ninguna mala fe para que esto ocurra; basta con que los ensayos que existen sean los que alguien tuvo interés en pagar. 3.3 La resistencia europea La hipótesis no se aceptó sin discusión. La escuela conductista británica, cuyo modelo de la agorafobia era el condicionamiento y la evitación, y cuya intervención de elección era la exposición, objetó que la separación entre pánico y ansiedad generalizada era artificial y que la agorafobia no era un epifenómeno del pánico. Los psicofarmacólogos europeos con experiencia en benzodiacepinas señalaron que la especificidad atribuida a la imipramina no resistía el escrutinio. Un psiquiatra británico llegaría a formular en 1985 la posición contraria en su forma más clara, preguntando si la neurosis era realmente divisible y proponiendo un «síndrome neurótico general» que abarcaría ansiedad, depresión y rasgos de personalidad como manifestaciones fluctuantes de una única vulnerabilidad (Tyrer, 1985). Esa controversia —división frente a unidad— no se resolvió con datos. Se resolvió administrativamente, con la publicación de un manual. 4. El DSM-III y la institucionalización del pánico 4.1 Un manual sin teoría El DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) fue el resultado del ascenso de una corriente que buscaba refundar la psiquiatría estadounidense sobre bases descriptivas y verificables, siguiendo el precedente de los criterios operativos publicados en 1972 por el grupo de la Universidad de Washington. Sus principios rectores fueron la fiabilidad diagnóstica —que dos clínicos aplicando los mismos criterios llegaran al mismo diagnóstico—, el ateoricismo etiológico y la multiplicación de categorías definidas por listas de síntomas y umbrales. La abolición del término «neurosis» como principio organizador no fue un detalle técnico. Al eliminarlo, el manual retiró simultáneamente el andamiaje teórico que mantenía unidos los cuadros ansiosos y el criterio que permitía considerarlos variantes de un mismo proceso. Lo que quedó fue un espacio vacío que había que rellenar con categorías, y la única propuesta articulada disponible para rellenarlo era la disección farmacológica. 4.2 La partición y su residuo El DSM-III dividió la antigua neurosis de angustia en dos: el trastorno de pánico, definido por ataques recurrentes e inesperados con un umbral cuantitativo —tres ataques en tres semanas— y una lista de doce síntomas de los que debían estar presentes al menos cuatro; y el trastorno de ansiedad generalizada, definido por ansiedad persistente de al menos un mes con síntomas de tensión motora, hiperactividad autonómica, aprensión expectante y vigilancia. La asimetría entre ambas definiciones es reveladora. El trastorno de pánico se definió por lo que tenía: un fenómeno positivo, delimitado, cuantificable, con un marcador temporal. El trastorno de ansiedad generalizada se definió, en la práctica, por lo que no tenía: se aplicaba cuando había ansiedad y no se cumplían criterios de ningún otro trastorno. Era una categoría residual y jerárquicamente subordinada. Esta condición explica buena parte de su historia posterior: durante veinte años el trastorno de ansiedad generalizada arrastró problemas de fiabilidad, sucesivas redefiniciones —la duración pasó de un mes a seis, el criterio central se desplazó de la hiperactivación autonómica a la preocupación incontrolable— y una sospecha persistente de no ser un trastorno «de verdad». Y explica también por qué la pregunta que da título a la sección 8 de este ensayo se formula habitualmente en una sola dirección: se pregunta si el pánico es una variante del trastorno de ansiedad generalizada, cuando históricamente fue el trastorno de ansiedad generalizada el que se definió como el resto de la sustracción. Un detalle adicional merece atención. El DSM-III también reorganizó la relación entre pánico y agorafobia de una manera que quedaría inestable durante tres décadas: separó la «agorafobia con ataques de pánico» del «trastorno de pánico» sin agorafobia, produciendo una arquitectura que el DSM-III-R (1987) modificaría subordinando la agorafobia al pánico, que la CIE-10 resolvería en sentido inverso, dando prioridad a la agorafobia (Bienvenu et al., 2009), y que el DSM-5 (2013) resolvería finalmente desacoplando ambos diagnósticos. La divergencia entre los dos sistemas de clasificación internacionales durante veinte años sobre cuál de los dos cuadros era primario es, en sí misma, un indicio de lo poco que la naturaleza dictaba la solución. 4.3 El instrumento y la industria Hay un dato que merece figurar en cualquier historia de este diagnóstico. La versión de la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-III que se empleó en los grandes ensayos internacionales de los años ochenta se conoce en la literatura como «SCID-UP»: SCID, Upjohn version. Es decir, el instrumento canónico para diagnosticar de forma fiable el trastorno de pánico en investigación se desarrolló, en una de sus versiones fundacionales, en el contexto de un programa financiado por la compañía que fabricaba el fármaco cuya indicación dependía de ese diagnóstico. No hay nada ilegal ni necesariamente deshonesto en esto: en los años ochenta, la financiación de instrumentos de evaluación por parte de la industria era práctica corriente y los autores del instrumento eran investigadores académicos de primer nivel. Pero es la ilustración más limpia posible de la tesis de este ensayo. La infraestructura material que permite «ver» una entidad diagnóstica —los criterios, las escalas, las entrevistas estructuradas, los ensayos que las emplean— no cae del cielo. Alguien la construye, y alguien la paga. 5. Upjohn, el alprazolam y la construcción de un mercado 5.1 Una molécula sin enfermedad En los laboratorios de la Upjohn Company en Kalamazoo, Michigan, un químico medicinal exploró a finales de los años sesenta una serie de compuestos que fusionaban un anillo triazólico al esqueleto benzodiacepínico. Las triazolobenzodiacepinas resultantes eran más potentes que las 1,4-benzodiacepinas clásicas y, en algunos derivados, mostraban propiedades que sugerían actividad antidepresiva. De esa serie salieron dos fármacos: el triazolam, comercializado como hipnótico, y el alprazolam. La FDA aprobó el alprazolam en 1981 y Upjohn lo lanzó ese mismo año con el nombre comercial de Xanax, indicado para los trastornos de ansiedad. El problema era el momento. A comienzos de los años ochenta, el mercado de las benzodiacepinas para la ansiedad estaba en plena crisis de reputación. El diazepam había sido el fármaco más vendido de Estados Unidos durante buena parte de los años setenta; el reverso de ese éxito fue una reacción cultural y regulatoria intensa contra los «tranquilizantes menores», alimentada por informes sobre dependencia, síndromes de retirada, prescripción excesiva —especialmente a mujeres— y audiencias parlamentarias (Tone, 2009). Entrar en ese mercado con una benzodiacepina más, presentada como ansiolítico, era entrar en un mercado en contracción y bajo sospecha. La solución estratégica no fue farmacológica sino nosológica: dejar de vender un ansiolítico y empezar a vender el tratamiento de una enfermedad. 5.2 El reposicionamiento La reorientación se atribuye en buena medida a la influencia de un psiquiatra que sostenía, a finales de los años setenta, dos tesis complementarias (Healy, 2002): que el trastorno de pánico era mucho más frecuente de lo que el campo suponía, y que respondía a benzodiacepinas de alta potencia, en contra de la doctrina de la disección farmacológica según la cual el pánico sólo cedía a los antidepresivos tricíclicos. Ambas tesis, si se demostraban, convertían al alprazolam en el primer fármaco específico para una enfermedad recién reconocida y desatendida. La coyuntura era ideal. El DSM-III acababa de crear la categoría; la categoría carecía de tratamiento aprobado; el fármaco existía y su patente estaba vigente; y la aprobación de una indicación específica —a diferencia de la etiqueta genérica de «ansiedad»— permitía una arquitectura promocional completamente distinta, dirigida a especialistas, con un lenguaje médico y no de estilo de vida, y con un argumento de necesidad clínica en lugar de un argumento de bienestar. Esta operación tenía una consecuencia que rara vez se subraya: exigía demostrar que el trastorno de pánico existía como entidad autónoma. La compañía no tenía interés en una nosología unificada de la ansiedad, porque una indicación genérica de ansiolítico la devolvía al mercado desprestigiado del diazepam. Su interés comercial estaba estructuralmente alineado con la tesis de la separación. Y financió, con generosidad sin precedentes, la investigación que la respaldaba. 5.3 El Cross-National Collaborative Panic Study El programa resultante fue, para su época, colosal. Su primera fase se publicó en mayo de 1988, ocupando la mayor parte de un número de Archives of General Psychiatry con una serie de artículos coordinados: eficacia a corto plazo, aceptación y seguridad, efectos de la discontinuación, y depresión secundaria (Ballenger et al., 1988; Noyes et al., 1988; Pecknold et al., 1988). El ensayo principal asignó aleatoriamente 525 pacientes con criterios DSM-III de agorafobia con ataques de pánico o trastorno de pánico a alprazolam o placebo durante ocho semanas, en diseño flexible de dosis; la dosis media al final del estudio fue de 5,7 mg diarios. La segunda fase, publicada en 1992 en el British Journal of Psychiatry, comparó alprazolam, imipramina y placebo en 1.168 pacientes distribuidos en doce centros. Sus resultados fueron que el alprazolam producía mejoría desde la primera o segunda semana y la imipramina desde la cuarta, pero que al final de las ocho semanas los efectos de ambos fármacos activos eran similares entre sí y superiores al placebo en la mayoría de las medidas (Cross-National Collaborative Panic Study, Second Phase Investigators, 1992). Pocos compuestos psicotrópicos han recibido una cobertura tan concentrada. A los números monográficos de 1988 y 1992 se añadió, en 1991, un suplemento entero de Acta Psychiatrica Scandinavica dedicado a otro ensayo del mismo fármaco en la misma indicación. Un comentarista británico observó en aquel momento, con sobriedad, que era difícil encontrar precedentes de semejante saturación bibliográfica (Healy, 1991). 5.4 La controversia metodológica La reacción crítica fue inmediata y de alto nivel. En 1989 aparecieron en Archives of General Psychiatry dos cartas consecutivas: una firmada por investigadores conductistas europeos que cuestionaban la «eficacia» del alprazolam en pánico y agorafobia sobre la base de los informes recién publicados, y otra de los propios investigadores del estudio replicando (Klerman et al., 1989). Las objeciones se concentraron en tres puntos que conviene entender porque siguen siendo válidos hoy. El primero era el problema de los abandonos tempranos. En los ensayos de la primera fase, una proporción muy alta de pacientes asignados a placebo abandonaba en las primeras semanas y se clasificaba como «no evaluable». Si los pacientes que no mejoran con placebo salen del análisis y los que reciben fármaco activo se quedan, la comparación se sesga de forma sistemática a favor del fármaco. El segundo era el diseño de la discontinuación: el estudio incluía una fase de retirada relativamente rápida tras ocho semanas de tratamiento a dosis altas, y los efectos de rebote y abstinencia observados en esa fase se presentaron como un problema de manejo clínico más que como un dato que cuestionara el balance riesgo-beneficio del fármaco. El tercero era la ausencia de un comparador psicoterapéutico: el ensayo comparaba el alprazolam con placebo y con imipramina, pero no con exposición, que era el tratamiento con mejor evidencia disponible para la agorafobia (Marks et al., 1992). Este último punto fue el que dio origen al episodio más instructivo de toda la historia. Upjohn financió un ensayo diseñado precisamente para corregir esas deficiencias, dirigido desde Londres y Toronto por investigadores conductistas. El estudio, publicado en 1993, incluyó 154 pacientes con trastorno de pánico crónico con agorafobia asignados a cuatro brazos —alprazolam más exposición, alprazolam más relajación, placebo más exposición, placebo más relajación—, con dosis altas de alprazolam (5 mg diarios), retirada gradual entre las semanas 8 y 16, seguimiento sin tratamiento hasta la semana 43 y una tasa baja de abandonos precoces en placebo. Los resultados fueron incómodos para el patrocinador: los cuatro grupos, incluido el de doble placebo, mejoraron sustancialmente en las medidas de pánico; la exposición fue superior en las medidas no relacionadas con el pánico; y en el seguimiento los pacientes que habían recibido alprazolam se deterioraron más (Marks et al., 1993). Un análisis posterior del mismo conjunto de datos mostró que atribuir la mejoría al fármaco predecía la recaída ulterior (Başoğlu et al., 1994). La respuesta a este ensayo fue una réplica firmada por investigadores vinculados al programa original y una contrarréplica, publicadas ambas en las mismas revistas. La discusión no se cerró: se agotó. Y la comercialización continuó sin inflexión perceptible. 5.5 De la indicación al diagnóstico En 1990 la FDA amplió la indicación del alprazolam para incluir el trastorno de pánico, con o sin agorafobia. A partir de ese momento la promoción del fármaco y la promoción del diagnóstico se volvieron operativamente indistinguibles, porque para prescribir el primero había que reconocer el segundo. La maquinaria desplegada incluyó formación médica continuada, materiales de cribado para atención primaria, apoyo a asociaciones de pacientes, presencia en congresos, patrocinio de suplementos monográficos y campañas de concienciación destinadas a que las personas que sufrían ataques identificaran su experiencia como una enfermedad tratable. Es importante ser justo con esta última dimensión. Antes de esa campaña, muchas personas con crisis de pánico pasaban años acudiendo a urgencias, servicios de cardiología y neurología, recibiendo pruebas negativas y explicaciones vagas. Poner nombre a la experiencia tuvo un valor real: redujo el peregrinaje diagnóstico, legitimó un sufrimiento que se había tratado como imaginario y abrió la puerta a intervenciones eficaces, farmacológicas y psicológicas. La medicalización no es sólo un mecanismo de expansión de mercado; es también, a veces, un mecanismo de reconocimiento. Pero el balance tiene la otra cara. La proximidad entre el diagnóstico y su fármaco llegó a ser tan estrecha que, entre especialistas, circuló como broma la expresión «la enfermedad de Upjohn» para referirse al trastorno de pánico (Healy, 2002). Que una categoría diagnóstica reciba coloquialmente el nombre de una empresa dice algo que ninguna bibliometría capta. 5.6 Cómo pensar la coproducción Conviene resistir dos simplificaciones simétricas. La primera es la del constructivismo fuerte: sostener que el trastorno de pánico fue fabricado por Upjohn. Esto es históricamente falso. El fenómeno está descrito desde el siglo XIX; la hipótesis de su especificidad se formuló en 1964, dieciséis años antes del DSM-III y diecisiete antes del lanzamiento del alprazolam, por un investigador académico sin vínculos con la compañía y a partir de un fármaco de otra empresa; la categoría entró en el DSM-III mediante un proceso de comité con su propia lógica interna. La provocación experimental de ataques de pánico mediante infusión de lactato sódico o inhalación de dióxido de carbono en pacientes y no en controles es un hallazgo replicado que ninguna estrategia comercial explica (Klein, 1993). La segunda simplificación es la del realismo ingenuo: sostener que la industria simplemente aceleró el reconocimiento de algo que estaba ahí. Esto ignora que en psiquiatría los umbrales y los límites son la entidad. Que el criterio inicial fueran tres ataques en tres semanas y no uno al mes, que la agorafobia se subordinara al pánico y no al contrario, que la ansiedad generalizada quedara como residuo, que el instrumento canónico se desarrollara en un programa de la industria, que la base de evidencia de los años ochenta consistiera abrumadoramente en ensayos de ocho semanas con placebo y sin comparador psicológico: nada de esto era dictado por la naturaleza, y todo ello configuró qué es hoy el trastorno de pánico y qué sabemos de él. El modo más preciso de describir lo ocurrido es como una convergencia de intereses entre actores con motivaciones distintas: una hipótesis biológica que buscaba validación, una nosología que buscaba fiabilidad y respetabilidad médica, una empresa que buscaba un mercado defendible, unos clínicos que buscaban herramientas y unos pacientes que buscaban un nombre. Cada uno obtuvo lo que buscaba. El precio fue una categoría cuya arquitectura interna refleja, en parte, las necesidades de quien pagó su investigación. 6. La evolución del constructo después del alprazolam 6.1 Cambio de patrocinador, cambio de relato A mediados de los años noventa, la posición del alprazolam se erosionó por dos vías. Por una parte, la evidencia sobre dependencia, tolerancia, deterioro cognitivo, ansiedad de rebote entre dosis y dificultades de retirada acumuló suficiente peso para que las guías clínicas empezaran a desplazar las benzodiacepinas de la primera línea. Por otra, la patente expiró y aparecieron nuevos actores: los ISRS, con indicaciones aprobadas para el trastorno de pánico a lo largo de esa década. El cambio de patrocinador trajo consigo un cambio de relato causal. Durante la era del alprazolam, la neurobiología del pánico se contaba en clave gabaérgica: receptores de benzodiacepinas, inhibición cortical, locus coeruleus. Durante la era de los ISRS, se contó en clave serotoninérgica. Ninguno de los dos relatos se derivaba de un descubrimiento fisiopatológico independiente; ambos se construyeron por inferencia retrospectiva desde el mecanismo del fármaco eficaz, la misma falacia que subyace a la disección farmacológica. Un historiador de la psicofarmacología ha documentado esta dinámica con detalle para el caso de la ansiedad y la depresión (Healy, 2002): la elección entre presentar un compuesto como ansiolítico o como antidepresivo, y la teoría del neurotransmisor asociada, respondió durante décadas a consideraciones de mercado tanto como a datos. 6.2 El giro cognitivo Paralelamente, y en gran medida al margen de la financiación de la industria, se desarrolló una tradición de investigación psicológica que ofreció una explicación alternativa del pánico y un tratamiento que ha resistido bien el paso del tiempo. El modelo cognitivo (Clark, 1986) propone que los ataques de pánico resultan de la interpretación catastrófica de sensaciones corporales: sensaciones que en su mayoría pertenecen al repertorio normal de la respuesta de ansiedad —palpitaciones, disnea, mareo— se perciben como signos de un peligro inminente, como un infarto o una pérdida del control mental. Esa interpretación genera más ansiedad, que intensifica las sensaciones, que refuerzan la interpretación: un círculo vicioso que explica la escalada característica del ataque en pocos minutos. Trabajos convergentes de la tradición conductista añadieron el concepto de ansiedad ante la ansiedad, o miedo al miedo, y situaron la evitación y las conductas de seguridad como mecanismos de mantenimiento. Este modelo tiene una implicación nosológica importante que a menudo se pasa por alto: si el ataque de pánico es el producto de un proceso interpretativo aplicado a la activación autonómica, entonces no es una entidad discreta de origen endógeno, sino un modo particular de procesar una respuesta fisiológica que cualquiera puede tener. Eso lo acerca a las demás alteraciones ansiosas, no lo aleja. 6.3 Los modelos biológicos y la hipótesis de la falsa alarma En el otro extremo, la tradición biológica produjo su formulación más elaborada en 1993, con la hipótesis integradora de la falsa alarma de asfixia (Klein, 1993). La propuesta parte de la hipersensibilidad al dióxido de carbono documentada en pacientes con trastorno de pánico y sostiene que existe un sistema de alarma de asfixia filogenéticamente antiguo, encargado de monitorizar indicadores de aire insuficiente; en el pánico espontáneo, ese monitor se dispara erróneamente y produce distrés respiratorio brusco, hiperventilación breve, terror y urgencia de huida. El argumento incluye la observación de que la disnea intensa y el hambre de aire son prominentes en el pánico y no en la respuesta de miedo ordinaria, lo que sugeriría un mecanismo distinto del sistema general de alarma al peligro. Esta hipótesis es la defensa más fuerte de la autonomía del trastorno de pánico, porque no se apoya en la respuesta al fármaco sino en un mecanismo fisiológico propio y en un conjunto de predicciones comprobables: hipersensibilidad al CO₂, anomalías respiratorias basales, relación con la ansiedad de separación infantil, patrones diferenciales en el embarazo y el puerperio, y comportamiento inverso en el síndrome de hipoventilación central congénita. Su estatus actual es de hipótesis parcialmente sostenida: los datos de provocación son robustos y la especificidad del hallazgo respecto de otros trastornos ansiosos, discutida. 6.4 DSM-IV, DSM-5 y CIE-11 Las revisiones sucesivas del manual estadounidense fueron ajustando la categoría. El DSM-IV (1994) eliminó el umbral cuantitativo original —tres ataques en tres semanas— y lo sustituyó por un criterio centrado en la recurrencia y en las consecuencias del ataque: preocupación persistente por nuevos ataques, preocupación por sus implicaciones o cambio significativo de conducta. Este desplazamiento es notable: el diagnóstico dejó de definirse por el recuento de episodios y pasó a definirse por la reacción psicológica a ellos, es decir, por algo muy próximo a la ansiedad anticipatoria que en 1964 se había considerado un fenómeno distinto. El DSM-5 y su posterior revisión del texto (American Psychiatric Association, 2022) introdujeron dos cambios de fondo. El primero fue desacoplar definitivamente el trastorno de pánico y la agorafobia, que pasaron a ser diagnósticos independientes codificables por separado, cerrando la larga divergencia con la CIE. El segundo, y más importante conceptualmente, fue convertir el ataque de pánico en un especificador transdiagnóstico: dejó de ser propiedad del trastorno de pánico y pasó a poder añadirse a cualquier diagnóstico del manual, reconociendo que los ataques ocurren en depresión, trastorno por estrés postraumático, trastornos por consumo de sustancias, fobia social o trastorno de ansiedad generalizada. La CIE-11, en la misma línea, incluye un especificador de ataque de pánico aplicable a otros trastornos (Organización Mundial de la Salud, 2019). Esta decisión merece subrayarse porque tiene una lectura histórica precisa. La categoría diagnóstica nació de la afirmación de que el ataque de pánico era un fenómeno específico que identificaba una enfermedad específica. Treinta y tres años después, el propio manual que la creó reconoció que el ataque de pánico es un fenómeno transdiagnóstico. Lo que sostiene hoy el diagnóstico no es la presencia de ataques, sino su carácter inesperado, su recurrencia y la organización de la vida del paciente alrededor del miedo a que se repitan. 6.5 Epidemiología Los datos poblacionales acumulados desde los años noventa dibujan un panorama coherente con esa lectura. Las estimaciones de prevalencia a lo largo de la vida del trastorno de pánico se sitúan en torno al 2-5 % según la muestra y los criterios, y las de la agorafobia en cifras algo inferiores (Bandelow & Michaelis, 2015). Pero el dato más informativo es que los ataques de pánico aislados —sin llegar a constituir un trastorno— son mucho más frecuentes que el trastorno mismo, y que su gravedad, discapacidad asociada y comorbilidad se distribuyen de forma continua: máximas en el trastorno de pánico con agorafobia, mínimas en los ataques aislados, con gradaciones intermedias (Kessler et al., 2006). Los estudios transnacionales confirman este patrón en muy diversos contextos culturales, junto con una elevada comorbilidad con depresión y con otros trastornos ansiosos (De Jonge et al., 2016). Una distribución continua de gravedad no demuestra por sí sola la ausencia de una entidad discreta, pero es exactamente lo que se esperaría si el pánico fuera el extremo grave de una dimensión y no una enfermedad categórica. 7. ¿Entidad independiente o variante de la ansiedad generalizada? 7.1 Precisar la pregunta La pregunta admite al menos tres lecturas que conviene distinguir, porque la respuesta difiere según cuál se adopte. La primera es descriptiva: ¿son distinguibles clínicamente? La respuesta es claramente afirmativa. Los pacientes con crisis de pánico recurrentes y los pacientes con preocupación crónica incontrolable presentan cuadros reconociblemente diferentes en su fenomenología, su curso temporal, su patrón de búsqueda de asistencia y sus consecuencias conductuales. La segunda es etiológica: ¿comparten la misma vulnerabilidad de fondo? Aquí la respuesta es mucho más matizada, y es donde la evidencia de las últimas dos décadas ha cambiado el debate. La tercera es pragmática: ¿es útil mantener la distinción? Y esta pregunta no se resuelve con datos de validez sino con datos de utilidad clínica, que son otra cosa. 7.2 Argumentos a favor de la independencia Varios conjuntos de datos favorecen la especificidad del pánico. La fenomenología del ataque —su brusquedad, el pico en minutos, la prominencia de la disnea y el hambre de aire, la sensación de muerte inminente— difiere cualitativamente de la activación sostenida de la ansiedad generalizada. La edad de inicio tiende a ser más tardía en el pánico que en las fobias y algo distinta de la del trastorno de ansiedad generalizada. Las pruebas de provocación biológica constituyen probablemente el argumento más fuerte: la infusión de lactato y la inhalación de dióxido de carbono desencadenan ataques con mucha mayor frecuencia en pacientes con trastorno de pánico que en controles o en pacientes con otros trastornos ansiosos, y ese efecto puede bloquearse con fármacos antipánico (Klein, 1993). Se trata de una situación excepcional en psiquiatría: la posibilidad de encender y apagar experimentalmente el fenómeno central del diagnóstico. A ello se añaden datos de asociación diferencial con la salud física. Los trastornos del grupo del miedo, y el pánico en particular, muestran una relación con la enfermedad cardiovascular más consistente que los trastornos del grupo del malestar, y se ha propuesto que un tono vagal cardíaco bajo mediaría esa asociación de manera más constante en el pánico que en la ansiedad generalizada. Los análisis genómicos más recientes han encontrado, en efecto, una correlación genética con la enfermedad coronaria significativamente mayor para los trastornos de miedo que para el trastorno de ansiedad generalizada (Ter Kuile et al., 2026). 7.3 Argumentos a favor de la continuidad En contra de la independencia se alinean tres cuerpos de evidencia. El primero es la comorbilidad. Es masiva, no marginal. En cohortes con fenotipado detallado de todos los trastornos ansiosos y depresivos, la proporción de casos que cumplen criterios de un único trastorno de ansiedad sin depresión mayor comórbida puede ser de apenas un 5 % (Ter Kuile et al., 2026). Una categoría que casi nunca se presenta sola plantea un problema de delimitación difícil de ignorar. El segundo es la respuesta al tratamiento, es decir, el propio criterio que fundó la partición. El metaanálisis en red más reciente sobre tratamiento farmacológico del trastorno de pánico, que incluyó setenta ensayos aleatorizados y más de doce mil participantes, concluyó que los ISRS, la venlafaxina, los tricíclicos, los IMAO y las benzodiacepinas pueden ser todos eficaces, con escasas diferencias entre clases (Guaiana et al., 2023); una síntesis independiente anterior había llegado a una ordenación equivalente (Chawla et al., 2022). Esencialmente los mismos fármacos son eficaces en el trastorno de ansiedad generalizada. La terapia cognitivo-conductual es eficaz en ambos, con protocolos que difieren en el énfasis pero comparten estructura. Si la disección farmacológica fue el argumento que separó las dos categorías, la farmacología contemporánea ya no lo sostiene. El tercero, y el más decisivo, es la genética. Un metaanálisis de referencia de estudios familiares y de gemelos publicado en 2001 encontró heredabilidades moderadas y similares para los distintos trastornos ansiosos, con un considerable solapamiento de factores genéticos (Hettema et al., 2001). Los estudios de gemelos posteriores identificaron una estructura jerárquica: un factor genético general de internalización que explica la mayor parte de la covariación, con dos subfactores correlacionados —miedo y malestar— y una varianza específica de trastorno modesta (Hettema et al., 2005; Kendler et al., 1995). La genómica de los últimos dos años ha permitido examinar esta arquitectura con potencia estadística real (Friligkou et al., 2024). Un metaanálisis de asociación de genoma completo publicado en febrero de 2026, con más de 122.000 casos europeos de trastornos de ansiedad mayores y casi 730.000 controles, identificó 58 variantes de riesgo y 66 genes con soporte biológico robusto, y sus autores describen explícitamente el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de pánico y las fobias como expresiones diferenciales de un sistema de respuesta a la amenaza desregulado, no como enfermedades separadas (Strom et al., 2026). Un estudio publicado en junio de 2026, diseñado específicamente para contrastar el eje miedo-malestar, comparó un fenotipo de trastornos del miedo —que agrupaba pánico, agorafobia, fobia específica y ansiedad social— con el trastorno de ansiedad generalizada. La correlación genética entre ambos fenotipos osciló entre 0,87 y 0,98, y sólo resultó significativamente distinta de la unidad en el análisis más restrictivo, tras excluir una cohorte enriquecida en depresión y cribar los controles de forma específica para cada trastorno. En el modelado factorial, la varianza genética del trastorno de ansiedad generalizada quedó completamente explicada por el factor común compartido con el miedo y la preocupación, sin varianza residual propia; los trastornos del miedo, en cambio, conservaron entre un 30 % y un 36 % de varianza genética específica (Ter Kuile et al., 2026). 7.4 Una respuesta ordenada De ese conjunto de datos se sigue una conclusión más precisa que las dos posiciones habituales, y también más incómoda para ambas. El trastorno de pánico no es una variante del trastorno de ansiedad generalizada. La formulación misma invierte la historia: fue el trastorno de ansiedad generalizada el que se constituyó como residuo tras la extracción del pánico, y es el trastorno de ansiedad generalizada —no el pánico— el que la genómica actual muestra sin varianza específica propia una vez descontado el factor común de internalización. Si alguno de los dos es dudoso como entidad autónoma, los datos apuntan al segundo. Pero el trastorno de pánico tampoco es una entidad natural discreta. Comparte con el resto de los trastornos ansiosos y con la depresión la mayor parte de su vulnerabilidad genética; su fenómeno central es transdiagnóstico y así lo reconocen los sistemas de clasificación vigentes; su distribución poblacional de gravedad es continua; y los tratamientos que lo mejoran son los mismos que mejoran los cuadros de los que supuestamente se distingue. La formulación que mejor acomoda los datos es la de una vulnerabilidad de internalización común, parcialmente diferenciada en un subfactor de miedo y un subfactor de malestar, dentro de la cual el pánico ocupa una posición con especificidad parcial: un modo de fallo del sistema de respuesta a la amenaza caracterizado por activación autonómica aguda, señalización interoceptiva errónea y aprendizaje asociativo de evitación, con una fracción de riesgo genético no compartida que es real pero minoritaria. No es una enfermedad independiente ni un simple subtipo de otra: es una configuración recurrente y reconocible dentro de un espectro. Esta es, precisamente, la lectura que proponen los sistemas dimensionales que han surgido como alternativa a las clasificaciones categoriales. El modelo jerárquico de la psicopatología sitúa pánico y ansiedad generalizada dentro de un superespectro de disfunción emocional, con el pánico en la vecindad del miedo y la ansiedad generalizada en la del malestar, ambas subordinadas a una dimensión superior de afectividad negativa (Watson, 2005; Watson et al., 2022). La iniciativa de criterios de dominio de investigación desplaza el objeto de estudio de las categorías a los circuitos: el sistema de amenaza aguda, el de amenaza potencial, el de pérdida. 7.5 Por qué la categoría sobrevive de todos modos Si la evidencia de validez es tan matizada, cabe preguntarse por qué el trastorno de pánico sigue en los manuales y no parece en riesgo de desaparecer. La respuesta es que la utilidad clínica y la validez de constructo son criterios distintos, y que la categoría puntúa bien en la primera. El diagnóstico identifica un patrón que requiere una intervención específica y bien caracterizada: psicoeducación sobre la naturaleza benigna de las sensaciones, exposición interoceptiva, reducción de las conductas de seguridad, exposición situacional para la evitación. Estos componentes no son los mismos que se emplean para la preocupación crónica. El diagnóstico orienta también el diagnóstico diferencial somático —cardiológico, endocrino, respiratorio— de un modo que una etiqueta genérica de ansiedad no haría. Y, a un nivel más humano, ofrece a la persona una explicación que sustituye la interpretación catastrófica por un modelo comprensible, lo cual es en sí mismo terapéutico. Una categoría puede carecer de validez etiológica y conservar valor pragmático. El error consiste en confundir el segundo con la primera, y ese error es exactamente el que la campaña del alprazolam institucionalizó al presentar la eficacia de un fármaco como prueba de la existencia de una enfermedad. 8. Implicaciones 8.1 Clínicas La primera implicación es sobre las benzodiacepinas. El alprazolam sigue siendo un fármaco eficaz a corto plazo en el trastorno de pánico, con la ventaja de un inicio de acción rápido y, en los datos agregados, una tolerabilidad inmediata favorable en términos de abandonos. Pero la historia examinada en este ensayo debería informar la prescripción de dos maneras. La primera es que la base de evidencia que consagró su eficacia proviene de ensayos de ocho semanas diseñados por su fabricante, con problemas metodológicos identificados en su momento y nunca del todo resueltos, y que el único ensayo con seguimiento prolongado, grupo de exposición y control del sesgo de abandono precoz mostró un resultado peor a medio plazo para los pacientes tratados con el fármaco. La segunda es que el atajo terapéutico que ofrece —la supresión inmediata del ataque— interfiere potencialmente con el mecanismo mismo por el que funcionan los tratamientos psicológicos, que requieren que el paciente experimente la activación y aprenda que es inocua. Atribuir la mejoría al fármaco predice recaída. La segunda implicación deriva del reconocimiento del ataque de pánico como especificador transdiagnóstico. En la práctica, esto invita a preguntar sistemáticamente por ataques de pánico en pacientes con depresión, estrés postraumático, consumo de sustancias o ansiedad generalizada, y a tratarlos como una diana en sí mismos cuando están presentes, sin que su presencia obligue a reetiquetar el caso. 8.2 Epistemológicas La lección general no es que la investigación financiada por la industria sea inútil. El Cross-National Collaborative Panic Study fue, en muchos aspectos, un ensayo bien conducido, y sin financiación de la industria la psicofarmacología no existiría. La lección es más específica y más difícil de operacionalizar: cuando un actor con interés en un resultado financia la mayor parte de la investigación sobre una cuestión, su influencia se ejerce menos en la falsificación de datos que en la selección de preguntas, comparadores, duraciones, medidas de resultado y poblaciones. El sesgo se instala en la arquitectura de la evidencia, donde es casi invisible al escrutinio de los artículos individuales. En psiquiatría este mecanismo tiene una potencia adicional, porque las categorías diagnósticas son en parte convencionales y la convención se establece, en buena medida, mediante la acumulación de literatura. Una entidad sobre la que existen doscientos ensayos parece más real que una sobre la que existen cinco, independientemente de quién pagó los doscientos. La conclusión práctica que se desprende es la que hoy defienden los sistemas dimensionales: reducir la dependencia respecto de categorías cuya validez no puede establecerse independientemente, y anclar la investigación en dimensiones y mecanismos medibles. No porque las categorías sean falsas, sino porque son demasiado fáciles de moldear por quien tiene motivos para moldearlas. 9. Conclusiones La crisis de pánico es un fenómeno antiguo, probablemente universal y bien delimitado en la experiencia de quien lo padece. El trastorno de pánico como categoría diagnóstica es un objeto histórico reciente, datable con precisión inusual: nace de una observación farmacológica de 1964, se institucionaliza en el DSM-III de 1980 y adquiere su masa crítica de evidencia, visibilidad y estatus entre 1988 y 1992, en el marco de una operación comercial destinada a rescatar una benzodiacepina de un mercado en descrédito. La industria farmacéutica no inventó el pánico. Lo que hizo fue algo más sutil y más consecuente: financió la infraestructura epistémica —criterios, instrumentos, ensayos, congresos, literatura, formación, concienciación pública— que convirtió una hipótesis discutida en un hecho establecido. Y lo hizo en el único momento de la historia de la psiquiatría en que eso era posible: cuando un manual acababa de abolir la teoría que mantenía unida la ansiedad, cuando el ensayo clínico había sido entronizado como árbitro nosológico, y cuando existía un fármaco que necesitaba una enfermedad. Sobre la pregunta nosológica, la evidencia acumulada permite una respuesta relativamente firme, aunque no la que suele esperarse. El trastorno de pánico no es una variante del trastorno de ansiedad generalizada: la relación histórica y lógica va en la dirección contraria, y los datos genómicos actuales atribuyen varianza específica propia al primero y no al segundo. Pero tampoco es una entidad independiente en el sentido fuerte que la disección farmacológica prometió. Es una configuración parcialmente diferenciada dentro de un espectro de internalización, con una firma fisiológica propia razonablemente bien caracterizada —hipersensibilidad interoceptiva y respiratoria, activación autonómica aguda— y una vulnerabilidad de fondo en gran medida compartida con el resto de los trastornos ansiosos y con la depresión. Cuarenta y seis años después del DSM-III, el problema que Freud identificó en 1895 sigue esencialmente abierto: la angustia se manifiesta como estado y como ataque, y no está resuelto si son dos cosas o dos caras de una. La diferencia es que ahora sabemos algo que Freud no podía saber, y que la historia de este diagnóstico ilustra mejor que ninguna otra: que la respuesta que damos a esa pregunta depende, en una proporción incómoda, de quién financió la investigación que empleamos para responderla. Bibliografía American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3.ª ed.). American Psychiatric Association. El documento fundacional del diagnóstico. Fuente primaria imprescindible para verificar la partición de la «neurosis de angustia» en trastorno de pánico y trastorno de ansiedad generalizada, el umbral original de tres ataques en tres semanas y el carácter residual y jerárquicamente subordinado de la segunda categoría. American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5.ª ed., revisión del texto). American Psychiatric Association Publishing. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425787 Fuente primaria para la arquitectura vigente: el desacoplamiento de trastorno de pánico y agorafobia como diagnósticos independientes y, sobre todo, la conversión del ataque de pánico en especificador transdiagnóstico aplicable a cualquier trastorno del manual. Ballenger, J. C., Burrows, G. D., DuPont, R. L., Lesser, I. M., Noyes, R., Pecknold, J. C., Rifkin, A., & Swinson, R. P. (1988). Alprazolam in panic disorder and agoraphobia: Results from a multicenter trial. I. Efficacy in short-term treatment. Archives of General Psychiatry, 45(5), 413–422. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1988.01800290027004 Artículo principal de la primera fase del programa financiado por Upjohn: 525 pacientes, ocho semanas, dosis flexible con media final de 5,7 mg/día. Pieza central de la base de evidencia que sustentó la indicación y objeto directo de las críticas metodológicas posteriores. Bandelow, B., & Michaelis, S. (2015). Epidemiology of anxiety disorders in the 21st century. Dialogues in Clinical Neuroscience, 17(3), 327–335. https://doi.org/10.31887/DCNS.2015.17.3/bbandelow Revisión de referencia para las cifras de prevalencia de los distintos trastornos de ansiedad, usada como estándar de comparación incluso en los estudios genómicos más recientes. Útil para situar el trastorno de pánico en relación con el resto del grupo. Başoğlu, M., Marks, I. M., Kiliç, C., Swinson, R. P., Noshirvani, H., Kuch, K., O’Sullivan, G., & Brewin, C. R. (1994). Alprazolam and exposure for panic disorder with agoraphobia: Attribution of improvement to medication predicts subsequent relapse. British Journal of Psychiatry, 164(5), 652–659. https://www.cambridge.org/core/journals/the-british-journal-of-psychiatry/article/abs/alprazolam-and-exposure-for-panic-disorder-with-agoraphobia/EDBF5ABE9322EE5EEFA8D93CE9ACB253 Análisis derivado del ensayo Londres-Toronto que documenta un mecanismo de gran relevancia clínica: atribuir la mejoría al fármaco predice la recaída. Es el argumento empírico más directo contra el uso rutinario de benzodiacepinas junto a tratamientos de exposición. Bienvenu, O. J., Wuyek, L. A., & Stein, M. B. (2009). Anxiety disorders diagnosis: Some history and controversies. En M. B. Stein & T. Steckler (Eds.), Behavioral neurobiology of anxiety and its treatment (Current Topics in Behavioral Neurosciences, vol. 2, pp. 3–19). Springer. https://doi.org/10.1007/7854_2009_4 Revisión histórica y crítica de la nosología de la ansiedad escrita desde dentro del campo. Sostiene explícitamente que las divisiones sucesivas de la «neurosis» han desviado la atención de lo que comparten los cuadros hoy clasificados por separado, y documenta la divergencia DSM-IV/CIE-10 sobre la agorafobia. Chawla, N., Anothaisintawee, T., Charoenrungrueangchai, K., Thaipisuttikul, P., McKay, G. J., Attia, J., et al. (2022). Drug treatment for panic disorder with or without agoraphobia: Systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ, 376, e066084. https://doi.org/10.1136/bmj-2021-066084 Metaanálisis en red independiente que ordena los tratamientos farmacológicos del pánico. Su convergencia con la revisión Cochrane en la escasa diferencia entre clases farmacológicas socava el supuesto de especificidad terapéutica que fundó la separación diagnóstica. Clark, D. M. (1986). A cognitive approach to panic. Behaviour Research and Therapy, 24(4), 461–470. https://doi.org/10.1016/0005-7967(86)90011-2 Formulación canónica del modelo cognitivo del pánico como interpretación catastrófica de sensaciones corporales. Es la alternativa teórica de mayor éxito al modelo biológico y la base de los tratamientos psicológicos con mejor evidencia; su lógica implica que el ataque no es una entidad endógena discreta. Cross-National Collaborative Panic Study, Second Phase Investigators. (1992). Drug treatment of panic disorder: Comparative efficacy of alprazolam, imipramine, and placebo. British Journal of Psychiatry, 160(2), 191–202. https://doi.org/10.1192/bjp.160.2.191 Segunda fase del programa Upjohn: 1.168 pacientes, doce centros. Documenta la rapidez de acción del alprazolam frente a la imipramina y la equivalencia de ambos a las ocho semanas. Es el mayor ensayo de la historia del diagnóstico y el eje de la controversia sobre financiación de la industria. Da Costa, J. M. (1871). On irritable heart: A clinical study of a form of functional cardiac disorder and its consequences. The American Journal of the Medical Sciences, 61(121), 17–52. https://wellcomecollection.org/works/vd3649pd Descripción clásica, a partir de más de trescientos soldados de la Guerra de Secesión, de un cuadro que hoy se reconocería en gran parte como pánico con síntomas cardiorrespiratorios. Ejemplifica la estrategia decimonónica de describir el fenómeno y explicarlo por causas somáticas. De Jonge, P., Roest, A. M., Lim, C. C. W., Florescu, S. E., Bromet, E. J., Stein, D. J., et al. (2016). Cross-national epidemiology of panic disorder and panic attacks in the world mental health surveys. Depression and Anxiety, 33(12), 1155–1177. https://doi.org/10.1002/da.22572 Estudio epidemiológico transnacional posterior al DSM-5 que evalúa por separado ataques de pánico y trastorno de pánico. Fundamental para el argumento de la distribución continua de gravedad y para valorar la decisión de tratar el ataque como especificador transdiagnóstico. Freud, S. (1895/1979). Über die Berechtigung, von einer Angstneurose zu sprechen [Sobre la justificación de separar de la neurastenia una «neurosis de angustia»]. En Obras completas (vol. 3). Amorrortu Editores. ISBN 9789505185757 Texto que reclama la separación de la «neurosis de angustia» y que distingue con precisión el ataque de angustia del estado de expectación ansiosa, para acto seguido subsumir ambos en una misma etiología. Esa doble operación es la matriz del problema nosológico que sigue abierto. Friligkou, E., Løkhammer, S., Cabrera-Mendoza, B., Shen, J., He, J., Deiana, G., Zanoaga, M. D., Asgel, Z., Pilcher, A., Di Lascio, L., Makharashvili, A., Koller, D., Tylee, D. S., Pathak, G. A., & Polimanti, R. (2024). Gene discovery and biological insights into anxiety disorders from a large-scale multi-ancestry genome-wide association study. Nature Genetics, 56(10), 2036–2045. https://doi.org/10.1038/s41588-024-01908-2 Estudio de asociación de genoma completo multiancestral con más de 1,2 millones de participantes. Aporta la evidencia de enriquecimiento en sistema límbico y corteza y de correlación genética con depresión, esquizofrenia y trastorno bipolar, central para el argumento de vulnerabilidad compartida. Guaiana, G., Meader, N., Barbui, C., Davies, S. J. C., Furukawa, T. A., Imai, H., Dias, S., Caldwell, D. M., Koesters, M., Tajika, A., Bighelli, I., Pompoli, A., Cipriani, A., Dawson, S., & Robertson, L. (2023). Pharmacological treatments in panic disorder in adults: A network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2023(11), CD012729. https://doi.org/10.1002/14651858.CD012729.pub3 Síntesis Cochrane más reciente: setenta ensayos y más de doce mil participantes. Su conclusión de que ISRS, ISRSN, tricíclicos, IMAO y benzodiacepinas son eficaces con escasa diferencia entre clases desmonta el argumento de la disección farmacológica en su propio terreno. Hallam, R. S. (1978). Agoraphobia: A critical review of the concept. British Journal of Psychiatry, 133(4), 314–319. https://doi.org/10.1192/bjp.133.4.314 Revisión que sostiene que la agorafobia no debe clasificarse entre las fobias, sino entenderse como un rasgo variable de la neurosis de angustia. Documenta la posición del campo británico justo antes de la partición del DSM-III y anticipa la objeción de que la evitación no es un epifenómeno del pánico. Healy, D. (1991). Alprazolam and panic disorder [opinión de experto]. Psychiatric Bulletin, 15(11), 682–683. https://www.cambridge.org/core/journals/psychiatric-bulletin/article/alprazolam-and-panic-disorder/0896F00338F1AACAE83FF0D7AF9EE07A Comentario contemporáneo que observa la saturación bibliográfica sin precedentes dedicada a un solo compuesto en una sola indicación entre 1988 y 1991. Testimonio directo de cómo el fenómeno fue percibido por observadores críticos en el momento en que ocurría. Healy, D. (2002). The creation of psychopharmacology. Harvard University Press. ISBN 9780674006195 Historia de referencia de la psicofarmacología que documenta cómo el comercio ha sido tan influyente como la ciencia en la transformación de la psiquiatría. Fuente principal para entender la dinámica general de la que la campaña del alprazolam es un caso particularmente nítido. Hettema, J. M., Neale, M. C., & Kendler, K. S. (2001). A review and meta-analysis of the genetic epidemiology of anxiety disorders. American Journal of Psychiatry, 158(10), 1568–1578. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.158.10.1568 Metaanálisis clásico de estudios familiares y de gemelos de pánico, ansiedad generalizada, fobias y trastorno obsesivo-compulsivo. Estableció heredabilidades moderadas y comparables y un solapamiento genético sustancial entre trastornos que las clasificaciones tratan como distintos. Hettema, J. M., Prescott, C. A., Myers, J. M., Neale, M. C., & Kendler, K. S. (2005). The structure of genetic and environmental risk factors for anxiety disorders in men and women. Archives of General Psychiatry, 62(2), 182–189. https://doi.org/10.1001/archpsyc.62.2.182 Análisis de la estructura factorial del riesgo genético en los trastornos de ansiedad. Es una de las fuentes originales del modelo de dos subfactores correlacionados —miedo y malestar— que hoy vertebra el debate sobre la posición del pánico frente a la ansiedad generalizada. Horwitz, A. V. (2013). Anxiety: A short history. Johns Hopkins University Press. ISBN 9781421410807 Historia sociológica de la ansiedad desde la antigüedad hasta hoy, con un capítulo específico sobre su expansión desde los años ochenta. Su tesis sobre la pérdida de la distinción entre ansiedad normal y patológica es el contrapunto conceptual a la lectura biomédica del diagnóstico. Kendler, K. S., Walters, E. E., Neale, M. C., Kessler, R. C., Heath, A. C., & Eaves, L. J. (1995). The structure of the genetic and environmental risk factors for six major psychiatric disorders in women: Phobia, generalized anxiety disorder, panic disorder, bulimia, major depression, and alcoholism. Archives of General Psychiatry, 52(5), 374–383. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1995.03950170048007 Estudio de gemelos que modeliza conjuntamente pánico, ansiedad generalizada y depresión, entre otros. Referencia obligada para la afirmación de que los factores genéticos se organizan en dimensiones amplias y no se corresponden con los límites del manual diagnóstico. Kessler, R. C., Chiu, W. T., Jin, R., Ruscio, A. M., Shear, K., & Walters, E. E. (2006). The epidemiology of panic attacks, panic disorder, and agoraphobia in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 63(4), 415–424. https://doi.org/10.1001/archpsyc.63.4.415 Estudio epidemiológico de referencia que separa con claridad ataques aislados, trastorno de pánico y trastorno con agorafobia, mostrando un gradiente continuo de gravedad, discapacidad y comorbilidad. Base empírica del argumento dimensional. Klein, D. F. (1964). Delineation of two drug-responsive anxiety syndromes. Psychopharmacologia, 5(6), 397–408. https://doi.org/10.1007/BF02193476 Artículo del que arranca toda la historia posterior: la observación de que la imipramina bloquea los ataques agudos sin aliviar la ansiedad anticipatoria, y la inferencia de que respuestas farmacológicas distintas indican síndromes distintos. Fuente primaria de la «disección farmacológica». Klein, D. F. (1993). False suffocation alarms, spontaneous panics, and related conditions: An integrative hypothesis. Archives of General Psychiatry, 50(4), 306–317. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1993.01820160076009 Formulación más elaborada de la autonomía biológica del pánico: un sistema evolutivo de alarma de asfixia que se dispara erróneamente. Es el argumento a favor de la independencia que no depende de la respuesta al fármaco, y por tanto el más resistente a la crítica de este ensayo. Klerman, G. L., Ballenger, J. C., Burrows, G. D., DuPont, R. L., Noyes, R., Pecknold, J. C., Rifkin, A., Rubin, R. T., & Swinson, R. P. (1989). The «efficacy» of alprazolam in panic disorder and agoraphobia: A critique of recent reports [carta]. Archives of General Psychiatry, 46(7), 670–672. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2660772/ Réplica de los investigadores del programa Upjohn a la crítica metodológica publicada por la escuela conductista europea en las páginas inmediatamente anteriores del mismo número. Documenta con precisión los términos del desacuerdo sobre abandonos precoces, discontinuación y ausencia de comparador psicológico. Marks, I. M., & Lader, M. (1973). Anxiety states (anxiety neurosis): A review. Journal of Nervous and Mental Disease, 156(1), 3–18. https://journals.lww.com/jonmd/abstract/1973/01000/anxiety_states__anxiety_neurosis___a_review.1.aspx Fotografía del consenso previo a la ruptura del DSM-III: los estados de ansiedad como un continuo en el que los episodios agudos son la forma más frecuente de presentación. Permite medir exactamente cuánto cambió la nosología en apenas siete años. Marks, I. M., Greist, J., Başoğlu, M., Noshirvani, H., et al. (1992). Comment on the second phase of the Cross-National Collaborative Panic Study. British Journal of Psychiatry, 160(2), 202–205. https://www.cambridge.org/core/journals/the-british-journal-of-psychiatry/article/abs/comment-on-the-second-phase-of-the-crossnational-collaborative-panic-study/B43B7F8E5D5E4B2F27839224A485B7A9 Crítica colectiva a la segunda fase del programa, publicada como comentario adjunto al propio ensayo. Es el documento clave para reconstruir las objeciones metodológicas contemporáneas y su escasa influencia sobre la difusión comercial del fármaco. Marks, I. M., Swinson, R. P., Başoğlu, M., Kuch, K., Noshirvani, H., O’Sullivan, G., Lelliott, P. T., Kirby, M., McNamee, G., Sengun, S., & Wickwire, K. (1993). Alprazolam and exposure alone and combined in panic disorder with agoraphobia: A controlled study in London and Toronto. British Journal of Psychiatry, 162(6), 776–787. https://doi.org/10.1192/bjp.162.6.776 El ensayo metodológicamente más sólido de la serie, financiado por el propio fabricante e incorporando grupo de exposición, seguimiento a 43 semanas y control del sesgo de abandono. Sus resultados desfavorables al fármaco a medio plazo son la prueba de fuego de todo el argumento. Noyes, R., DuPont, R. L., Pecknold, J. C., Rifkin, A., Rubin, R. T., Swinson, R. P., Ballenger, J. C., & Burrows, G. D. (1988). Alprazolam in panic disorder and agoraphobia: Results from a multicenter trial. II. Patient acceptance, side effects, and safety. Archives of General Psychiatry, 45(5), 423–428. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1988.01800290037005 Segundo artículo de la serie de 1988, con los datos de seguridad: dosis media de 5,7 mg/día y reacciones potencialmente graves en diez de 263 pacientes expuestos. Necesario para evaluar el balance riesgo-beneficio que la promoción posterior no reflejó. Organización Mundial de la Salud. (2019). Clasificación internacional de enfermedades (11.ª revisión). https://icd.who.int/ Sistema de clasificación vigente en la mayor parte del mundo. Se cita por la incorporación de un especificador de ataque de pánico aplicable a otros diagnósticos, que converge con la decisión del DSM-5 y confirma el carácter transdiagnóstico del fenómeno. Pecknold, J. C., Swinson, R. P., Kuch, K., et al. (1988). Alprazolam in panic disorder and agoraphobia: Results from a multicenter trial. III. Discontinuation effects. Archives of General Psychiatry, 45(5), 429–436. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1988.01800290043006 Tercer artículo de la serie, dedicado a la retirada tras ocho semanas de tratamiento. Documenta rebote de crisis en el 27 % de los tratados con alprazolam y un síndrome de abstinencia en el 35 %, frente a ninguno en el grupo placebo: el problema que la estrategia de reposicionamiento pretendía dejar atrás. Shorter, E. (2013). How everyone became depressed: The rise and fall of the nervous breakdown. Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/oso/9780199948086.001.0001 Defensa histórica de la categoría decimonónica de «nervios» frente a las particiones del DSM, con un análisis explícito del papel de la industria farmacéutica en el desplazamiento de las categorías diagnósticas. Contrapeso necesario a la lectura progresista de la nosología moderna. Strom, N. I., Verhulst, B., Bacanu, S.-A., Cheesman, R., Purves, K. L., Gedik, H., Mitchell, B. L., Kwong, A. S., Faucon, A. B., Singh, K., Medland, S., Colodro-Conde, L., Krebs, K., Hoffmann, P., Herms, S., Gehlen, J., Ripke, S., Awasthi, S., Palviainen, T., et al. (2026). Genome-wide association study of major anxiety disorders in 122,341 European-ancestry cases identifies 58 loci and highlights GABAergic signaling. Nature Genetics, 58(2), 275–288. https://doi.org/10.1038/s41588-025-02485-8 El mayor estudio genómico de los trastornos de ansiedad hasta la fecha. Sus autores describen pánico, ansiedad generalizada y fobias como expresiones diferenciales de un mismo sistema de respuesta a la amenaza desregulado, lo que constituye la evidencia molecular más potente contra la independencia fuerte del pánico. Ter Kuile, A. R., Mitchell, B. L., Lee, S. H., Morneau-Vaillancourt, G., Skelton, M., Coleman, J. R. I., Davies, H. L., Mundy, J., Peel, A. J., Hübel, C., Davies, M. R., Fürtjes, A. E., Ahmad, Z., Lin, Y., Adey, B. N., McGregor, T., Palmos, A., Zvrskovec, J., Hotopf, M., … Eley, T. C. (2026). Genome-wide genetic overlap between fear-based disorders and generalised anxiety disorder. Molecular Psychiatry. Publicación anticipada en línea. https://doi.org/10.1038/s41380-026-03677-2 Estudio diseñado específicamente para contrastar el eje miedo-malestar. Encuentra correlaciones genéticas de 0,87 a 0,98 entre trastornos del miedo y ansiedad generalizada, y muestra que esta última no conserva varianza genética propia mientras los primeros retienen un 30-36 %. Fuente decisiva de la sección nosológica. Tone, A. (2009). The age of anxiety: A history of America’s turbulent affair with tranquilizers. Basic Books. ISBN 9780465086580 Historia social de los tranquilizantes en Estados Unidos basada en archivos de fabricantes, informes de la FDA e investigaciones gubernamentales. Documenta el auge y la crisis de reputación de las benzodiacepinas que hizo necesario el reposicionamiento comercial del alprazolam. Tyrer, P. (1985). Neurosis divisible? The Lancet, 325(8430), 685–688. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(85)91340-6 Formulación más clara de la posición contraria a la partición del DSM-III, con la propuesta de un «síndrome neurótico general». Anticipó por cuatro décadas la conclusión a la que ha llegado la genómica sobre la vulnerabilidad compartida de ansiedad y depresión. Watson, D. (2005). Rethinking the mood and anxiety disorders: A quantitative hierarchical model for DSM-V. Journal of Abnormal Psychology, 114(4), 522–536. https://doi.org/10.1037/0021-843X.114.4.522 Propuesta fundacional del modelo miedo-malestar, que agrupa pánico, agorafobia y fobias frente a ansiedad generalizada y depresión. Es el marco conceptual dentro del cual la pregunta de este ensayo puede formularse de manera contrastable. Watson, D., Levin-Aspenson, H. F., Waszczuk, M. A., Conway, C. C., Dalgleish, T., Dretsch, M. N., et al. (2022). Validity and utility of Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP): III. Emotional dysfunction superspectrum. World Psychiatry, 21(1), 26–54. https://doi.org/10.1002/wps.20943 Exposición actual del superespectro de disfunción emocional en el sistema HiTOP, con la ubicación de pánico y ansiedad generalizada en subdimensiones distintas de una jerarquía común. Alternativa dimensional explícita a la clasificación categorial heredada del DSM-III. Westphal, C. (1872). Die Agoraphobie, eine neuropathische Erscheinung. Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten, 3(1), 138–161. https://doi.org/10.1007/BF02156040 Introducción del término «agorafobia» en la literatura técnica y, más importante, primera afirmación de que es la angustia la que produce el mareo y no lo contrario. Punto de origen del debate entre modelos somáticos y psicológicos del pánico, aún vigente. Este texto ha sido redactado con ayuda de Inteligencia Artificial

I. Dos escenas y una pregunta La primera escena ocurre en un despacho alquilado de Madrid. Una mujer recibe allí, semana tras semana, a personas que acuden a hablar de lo que les pasa. No hay bata blanca ni camilla. Hay dos sillas, un horario y una conversación que se repite en el tiempo. En la puerta no cuelga ningún título universitario. Ella se presenta como psicoanalista y psicoterapeuta, y así figura en su publicidad. Un día, el Colegio Oficial de la Psicología de Madrid decide que esa actividad es un delito y la denuncia, primero ante el servicio de inspección de la Comunidad de Madrid y después ante los tribunales. El argumento es sencillo de enunciar: esa mujer no tiene la carrera de Psicología y, sin embargo, está haciendo algo que —según el Colegio— solo pueden hacer los psicólogos. La segunda escena ocurre en una montaña, cerca de Barcelona, el 14 de diciembre de 2024. Un padre y un hijo suben solos por el camino que une las cuevas del Salnitre de Collbató con el monasterio de Montserrat. El padre, Isak Andic, fundador de Mango, cae por un desnivel de unos cien metros y muere. Meses después, la investigación judicial —reabierta tras haberse archivado— se pregunta si aquella caminata fue un paseo o algo distinto. Y en esa pregunta aparece una tercera figura: la terapeuta que llevaba años trabajando con la familia, y que, según algunos testimonios incorporados a la causa, habría diseñado la excursión como parte de un método. Se comprueba entonces que esa terapeuta no está colegiada como psicóloga en ningún colegio profesional de España. El Colegio Oficial de Psicología de Cataluña abre una investigación por posible intrusismo profesional y mala praxis. Las dos escenas no tienen nada que ver entre sí. Una es un pleito administrativo y penal de perfil bajo que apenas ocupó unas líneas en la prensa jurídica; la otra es un caso mediático que ha llenado portadas. Pero ambas obligan a formular la misma pregunta, que es más difícil de lo que parece: en España, hoy, ¿quién puede legalmente hacer psicoterapia? La respuesta intuitiva de mucha gente —y la respuesta oficial de los colegios de psicólogos— es que solo pueden hacerlo médicos y psicólogos con la titulación sanitaria correspondiente. Este ensayo sostiene lo contrario: que con la legislación actualmente vigente en España, la psicoterapia no es patrimonio exclusivo de médicos y psicólogos, y que hay espacio legal para que personas con otras titulaciones y otras formaciones la ejerzan. No se trata de una opinión sobre lo que sería deseable, sino de una lectura de lo que las normas dicen, de cómo las han interpretado los tribunales y de cómo se resuelve la misma cuestión en otros países comparables. Conviene decir desde el principio qué no defiende este texto. No defiende que cualquiera pueda hacer cualquier cosa con la salud mental de otro. No defiende que la formación dé igual. No defiende que los casos de daño no existan o no importen. Defiende algo más limitado y más preciso: que la frontera legal en España no está donde muchos creen que está, que esa frontera no separa a los psicólogos del resto, y que hay razones jurídicas, históricas y comparadas para que no esté ahí. II. Un vocabulario que confunde Buena parte del malentendido nace del idioma. Usamos media docena de palabras como si fueran intercambiables cuando designan cosas jurídicamente muy distintas. Psiquiatra es un médico. Ha estudiado Medicina, ha aprobado el MIR (Médico Interno Residente) y ha hecho cuatro años de especialidad. Puede diagnosticar enfermedades, prescribir fármacos y firmar bajas. Su título está protegido por ley y ejercer de psiquiatra sin serlo es, sin ninguna duda, delito. Psicólogo es quien tiene el grado (antes licenciatura) en Psicología. Ese título sí está protegido: llamarse psicólogo sin haberlo cursado es atribuirse una titulación que no se tiene. Pero —y este matiz lo cambia todo— tener el grado en Psicología no habilita por sí solo para trabajar en el ámbito sanitario. Para eso hace falta una de dos cosas: la especialidad de Psicología Clínica, que se obtiene por el sistema PIR (Psicólogo Interno Residente), o el título de Psicólogo General Sanitario, que se obtiene cursando un máster oficial habilitante creado en 2011. Un graduado en Psicología sin ninguna de las dos cosas es psicólogo, pero no es un profesional sanitario, y no puede abrir una consulta sanitaria. Psicoterapeuta no es nada de eso. No es un título oficial español. No lo expide ninguna universidad con valor de habilitación profesional, no existe un registro estatal de psicoterapeutas, no hay un colegio profesional de psicoterapeutas y la palabra no aparece protegida en ninguna ley española. Existen acreditaciones privadas —la más conocida es la de la Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas (FEAP)—, pero son voluntarias y de derecho privado, como el carné de una asociación de montañismo. Psicoanalista tampoco es un título oficial. Es una pertenencia: se es psicoanalista porque una escuela o asociación psicoanalítica reconoce que uno ha completado un recorrido formativo que, en las instituciones serias, dura muchos años e incluye tres patas —estudio teórico, análisis personal prolongado y supervisión de los primeros casos—. Ese recorrido no lo certifica el Estado. Terapeuta, coach, consejero, acompañante son palabras sin ningún contenido jurídico. Cualquiera puede usarlas. De este mapa se sigue una consecuencia que suele sorprender: en España el legislador ha protegido títulos (psicólogo, médico, psicólogo especialista en Psicología Clínica) y ha regulado profesiones sanitarias, pero no ha regulado una actividad llamada psicoterapia ni ha creado un título de psicoterapeuta. La ley no dice en ningún sitio “la psicoterapia solo podrá ser ejercida por…”. Y en Derecho, lo que la ley no prohíbe expresamente, sobre todo en materia penal, no está prohibido. Esa asimetría —títulos protegidos sin actividad reservada— es exactamente el terreno en el que se juegan los dos casos con los que empieza este ensayo. III. Lo que la ley española reserva de verdad Vale la pena recorrer con calma qué normas existen, porque el debate público suele darlas por supuestas sin haberlas leído. La Ley 44/2003 de Ordenación de las Profesiones Sanitarias es la norma que dice quién es profesional sanitario en España. Enumera las profesiones —médicos, farmacéuticos, enfermeros, fisioterapeutas, y entre ellas el psicólogo especialista en Psicología Clínica— y establece un principio general: cada profesión desarrolla las funciones para las que le habilita su título. Lo importante es lo que esa ley hace y lo que no hace. Hace una lista de profesiones. No hace una lista de técnicas, ni asigna la psicoterapia a ninguna de ellas en régimen de exclusiva. No existe un artículo que diga que hablar terapéuticamente con alguien es un acto propio y reservado de determinada titulación, del mismo modo que sí existen normas claras sobre quién puede recetar un antibiótico o poner una anestesia. La Ley 33/2011, General de Salud Pública, creó en una disposición adicional la figura del Psicólogo General Sanitario, precisamente para resolver un problema práctico: miles de licenciados en Psicología ejercían en consultas privadas sin ser especialistas clínicos, y había que darles un encaje sanitario. Se creó un máster habilitante y con él una profesión sanitaria nueva. Pero, otra vez, esa ley regula quién puede ser considerado profesional sanitario de la psicología. No dice que las intervenciones psicológicas queden prohibidas a los demás. El Real Decreto 1277/2003 regula los centros, servicios y establecimientos sanitarios, y exige autorización administrativa para funcionar como tales. Una consulta de psicología clínica es un centro sanitario y necesita esa autorización; un despacho donde alguien conversa con otro no lo es, siempre que no se presente como sanitario. De ahí la relevancia, que veremos, de un detalle aparentemente menor: si el local está o no en una zona de aspecto sanitario, si hay o no placas, si se anuncia o no como consulta clínica. Y luego está el artículo 403 del Código Penal, el del intrusismo, que es donde la discusión se vuelve verdaderamente técnica y donde el argumento del colegio profesional se rompe. Frente a este conjunto hay una segunda capa normativa que suele olvidarse y que empuja en dirección contraria a las reservas gremiales. España transpuso hace años la Directiva de Servicios, con la Ley 17/2009 y la Ley 25/2009 —la llamada “ley ómnibus”—, cuyo espíritu es que las restricciones al acceso a una actividad económica son la excepción y no la regla, y deben justificarse por una razón imperiosa de interés general y ser proporcionadas. Más tarde, la Directiva (UE) 2018/958 de la Unión Europea obligó a los Estados miembros a hacer un test de proporcionalidad antes de aprobar cualquier nueva regulación que restrinja el acceso a una profesión. El marco europeo, en otras palabras, no presume que reservar una actividad a una titulación sea bueno: exige demostrar que es necesario y que no hay medio menos restrictivo. Sumando todo: en España existe una regulación densa sobre quién es profesional sanitario, y prácticamente ninguna sobre qué es la psicoterapia y quién puede practicarla. Esa laguna no es un descuido reciente; lleva décadas ahí, y varios intentos de colmarla han quedado en anteproyectos. IV. El delito de intrusismo: qué castiga exactamente Cuando un colegio profesional denuncia por intrusismo, invoca el artículo 403 del Código Penal. Merece la pena entender qué protege ese artículo, porque casi todo el mundo se lo imagina más ancho de lo que es. El precepto castiga a quien ejerciere actos propios de una profesión sin poseer el correspondiente título académico expedido o reconocido en España. Y prevé una pena mayor para quien, además, se atribuyere públicamente la cualidad de profesional amparada por ese título. La jurisprudencia del Tribunal Supremo ha ido acotando esto durante décadas hasta dejar una doctrina bastante estable, que puede resumirse en tres ideas. Primera: el intrusismo no protege el mercado de los colegiados, protege la confianza pública en los títulos. El bien jurídico no es el interés económico de un gremio, sino el interés general en que, cuando alguien se presenta como médico, arquitecto o abogado, esa palabra signifique algo verificable. Por eso el delito gira alrededor del engaño sobre la titulación, no alrededor de la competencia. Segunda: tienen que existir “actos propios” claramente reservados por una norma. No basta con que una profesión titulada realice habitualmente cierta tarea; hace falta que el ordenamiento haya atribuido esa tarea en exclusiva a quienes tienen determinado título. El Supremo ha sido restrictivo aquí, precisamente porque en Derecho Penal rige el principio de legalidad: no se puede construir un delito por analogía ni deducir una reserva de actividad de que “parece razonable” que lo sea. Si la ley no lo dice con claridad, no lo dice. Tercera: en las zonas grises, se absuelve. El principio de intervención mínima obliga a reservar el castigo penal para los casos evidentes. Las disputas sobre solapamiento de competencias entre profesiones —clásicas entre ingenieros y arquitectos, entre distintas ramas sanitarias, entre gestores y abogados— rara vez se resuelven condenando. Aplicado a nuestro asunto, esto significa dos cosas. Una: si alguien sin el grado en Psicología dice ser psicólogo, hay intrusismo, y con agravante. Eso está fuera de discusión y ninguna interpretación razonable lo pone en duda. Dos: si alguien sin el grado en Psicología hace psicoterapia y lo llama psicoterapia, la acusación tiene que demostrar que existe una norma que reserva esa actividad a los psicólogos. Y esa norma, sencillamente, no está escrita. Este es el nudo exacto que un juzgado de Madrid tuvo que desatar en el verano de 2024. V. La sentencia de julio de 2024, paso a paso El asunto llegó al Juzgado de lo Penal número 29 de Madrid y se resolvió en la sentencia 226/2024, dictada por la magistrada Alicia Barba de la Torre y conocida públicamente a comienzos de julio de aquel año. Reconstruyamos el recorrido completo, porque cada paso enseña algo. El punto de partida La acusada —la prensa jurídica la llamó “Sandra”, con nombre ficticio— trabajaba por cuenta propia y alquilaba un despacho dentro de un centro compartido en Madrid, donde atendía a personas como psicoanalista y psicoterapeuta. No tenía el grado ni la licenciatura en Psicología. Sí tenía, según la defensa, diversas titulaciones y una formación específica en las disciplinas que decía practicar. El Colegio Oficial de la Psicología de Madrid consideró que aquello era “constitutivo de un delito de intrusismo profesional” y actuó en dos frentes. Primero, presentó denuncia ante el servicio de inspección de la Comunidad de Madrid, la vía administrativa. Después, llevó el asunto a los tribunales penales. Es importante fijarse en cuál fue el hecho denunciado: no que la mujer se hiciera pasar por psicóloga, sino que ejerciera actividades que el Colegio consideraba propias de la psicología careciendo del título correspondiente. Es decir, el Colegio no denunció un engaño; denunció una invasión de territorio. Lo que encontró la inspección Este es probablemente el elemento más revelador del caso y el que menos atención ha recibido. Las inspectoras de la Comunidad de Madrid que acudieron al lugar de trabajo declararon en el juicio, y su testimonio no ayudó a la acusación. Reconocieron que no había placa ni título de la acusada en la que se anunciara como psicóloga o médico. Y añadieron un dato que resultaría decisivo: la oficina no formaba parte de una zona sanitaria que pudiese crear confusión. Es decir: el propio servicio de inspección que había sido activado por la denuncia constató que allí no había ninguna apariencia sanitaria. Nadie que entrara en aquel despacho podía razonablemente creer que estaba entrando en una consulta médica o psicológica. No había signo externo alguno que lo sugiriera. Los dos argumentos de la defensa La defensa construyó su posición sobre dos pilares. El primero fue de estricta legalidad: la acusada ejercía una actividad no regulada, la de psicoanálisis y psicoterapia, para la que ostentaba diversas titulaciones y para la que la legislación vigente no requiere una formación específica determinada. Si la ley no exige un título concreto para hacer algo, no puede castigarse penalmente a quien lo hace sin ese título. No es una laguna que el juez pueda rellenar: es el principio de legalidad penal. El segundo fue fáctico: en ningún momento se habían ofertado en aquel lugar de trabajo actividades propias de la psicología, ni se había presentado como psicóloga. Y aquí, como hemos visto, el testimonio de las inspectoras confirmó la versión de la defensa en lugar de desmentirla. El razonamiento del juzgado La sentencia se apoya en dos afirmaciones sucesivas. La primera es una constatación sobre los hechos: “No ha quedado acreditado que en ningún momento se haya atribuido públicamente la condición de psicóloga.” Con esto queda descartada de raíz la modalidad más grave del artículo 403, la del que se atribuye la cualidad profesional. No hubo engaño sobre la titulación. No hubo nadie que creyera estar tratándose con una psicóloga colegiada. La segunda es la afirmación conceptual y la que dio la vuelta al asunto en los medios especializados: para la magistrada quedó acreditado que “el psicoanálisis no es lo mismo que la psicología, y es una profesión no regulada” y que, por tanto, “no estaba limitada a psicólogos y médicos”. Conviene desmenuzar esta frase, porque contiene tres proposiciones distintas encadenadas. El psicoanálisis no es lo mismo que la psicología. No es una versión menor ni una rama de la psicología académica, sino una disciplina con otro objeto —lo inconsciente—, otra metodología, otro modo de acercarse a la persona y otras exigencias formativas. Entre esas exigencias hay una que ninguna facultad de Psicología impone: que quien va a ejercer se haya sometido antes, durante años, a su propio análisis. Es una profesión no regulada. No existe una norma española que fije quién puede llamarse psicoanalista, qué formación se le exige o qué registro debe integrar. El Estado no ha entrado a regularla. Por tanto, no está limitada a psicólogos y médicos. Esta es la conclusión jurídica, y es una conclusión que se sigue necesariamente de las dos anteriores. Si una actividad no está regulada, no puede estar reservada. Y si no está reservada, ejercerla sin ser psicólogo no puede ser el delito del artículo 403. Qué dice y qué no dice la sentencia Merece la pena ser preciso, porque el fallo se ha citado a veces con más entusiasmo del que permite. Lo que dice: que ejercer como psicoanalista y psicoterapeuta sin tener la carrera de Psicología no constituye, por sí solo, delito de intrusismo profesional, siempre que no se haya atribuido públicamente la condición de psicólogo o médico ni se haya generado apariencia sanitaria. Lo que no dice: que la formación sea irrelevante; que cualquiera esté capacitado para hacer psicoterapia; que no quepa responsabilidad civil por los daños causados; que no puedan aplicarse otras normas —sanitarias, de publicidad, de protección de datos— a quien ejerce. Y hay una cautela metodológica que este ensayo debe hacer explícita para no engañar a nadie: se trata de una sentencia de un juzgado de lo penal, es decir, de primera instancia. No es doctrina del Tribunal Supremo, no vincula a otros juzgados y, como toda resolución, quedó sujeta a los recursos que procedieran. Su valor no es el de un precedente obligatorio. Su valor es el de un razonamiento bien construido que aplica correctamente principios penales que sí son firmes y consolidados: legalidad, tipicidad, intervención mínima. Por eso lo relevante no es la autoridad formal de esa sentencia concreta, sino que cualquier otro juzgado que aplique bien esos principios llegaría con alta probabilidad al mismo sitio. La lección de fondo El caso ilustra un desplazamiento importante en el modo de plantear la pregunta. El Colegio preguntó: ¿tiene esta persona el título que habilita para hacer esto? El juzgado, en cambio, preguntó: ¿existe alguna norma que reserve esto a algún título? Y al no encontrarla, la respuesta cayó por su propio peso. Ese desplazamiento no es un tecnicismo. Es la diferencia entre entender el sistema de titulaciones como un reparto de mercados y entenderlo como una garantía frente al engaño. VI. Por qué esa sentencia no es una anomalía Podría pensarse que la resolución de 2024 fue un episodio aislado, la decisión heterodoxa de una jueza concreta. No lo es. Encaja con una línea de fondo que se puede reconstruir desde varios ángulos. Desde el Derecho penal. Como se ha visto, el Tribunal Supremo lleva décadas exigiendo que exista una reserva legal clara de actividad para condenar por intrusismo. Ha absuelto en litigios de frontera entre profesiones técnicas, entre profesiones sanitarias y entre profesiones jurídicas, con el mismo argumento: el Código Penal no puede utilizarse para dirimir conflictos de competencias que el legislador no ha resuelto. Desde el Derecho administrativo. España tiene desde 2009 un marco de liberalización de servicios que invierte la carga de la prueba: quien quiera restringir el acceso a una actividad debe justificarlo. Y desde 2018, el Derecho europeo obliga a un test de proporcionalidad formal antes de crear nuevas reservas profesionales. En ese contexto, sostener que una reserva no escrita opera de facto es difícil de defender. Desde la práctica administrativa cotidiana. Miles de profesionales que no son psicólogos ni médicos ejercen en España actividades de acompañamiento psicológico sin que la Administración los persiga: mediadores familiares, orientadores, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales que hacen intervención con familias, educadores sociales, consejeros de adicciones, musicoterapeutas, sexólogos. Si la psicoterapia estuviera reservada, buena parte del tercer sector español y de los servicios sociales municipales estaría cometiendo delito todos los días. Desde la propia estructura de la formación. Muchas escuelas de psicoterapia españolas —gestálticas, sistémicas, psicoanalíticas, de terapia familiar— admiten desde hace décadas a alumnos procedentes de trabajo social, pedagogía, enfermería, medicina, psicología, educación social o filosofía. Esas escuelas llevan medio siglo formando profesionales de procedencia mixta con pleno conocimiento de las autoridades. No es un fenómeno clandestino: es el modo normal en que se ha construido el campo psicoterapéutico en España y en Europa. En resumen: la sentencia de 2024 no abrió una puerta. Constató que la puerta llevaba mucho tiempo abierta y explicó por qué. VII. El caso de Montserrat: donde la tesis encuentra su límite Una tesis se pone a prueba en sus casos difíciles, no en los cómodos. El caso Andic es el caso difícil, y hay que mirarlo de frente. Los hechos conocidos, y conviene subrayar que la instrucción sigue abierta y que muchos de ellos están en disputa, son estos. Isak Andic murió el 14 de diciembre de 2024 al caer más de cien metros mientras caminaba con su hijo Jonathan por la montaña de Montserrat. El caso se archivó en enero de 2025 como accidente y se reabrió en octubre de ese año, cuando los Mossos d’Esquadra apreciaron inconsistencias en el relato del hijo. Jonathan Andic está investigado por su presunta implicación en la muerte de su padre; su familia y su defensa sostienen la tesis del accidente. En ese marco aparece la terapeuta que trabajaba desde hacía años con la familia, Julia Lüderwaldt. Una colaboradora ocasional suya, una intérprete británica, declaró ante los Mossos que la terapia familiar contemplaba que padre e hijo vivieran una “experiencia extrema” en un barranco, y que fue ella misma quien buscó la ruta a petición de la terapeuta, con la intención de confrontarlos con una situación límite. La defensa del hijo, por su parte, ha sostenido que la ruta no fue idea de Jonathan sino una propuesta del equipo terapéutico, y que el objetivo del paseo era conversar, no someterse a nada. En paralelo, el Col·legi Oficial de Psicologia de Catalunya, tras rectificar una posición inicial más prudente, abrió una investigación interna por posible intrusismo profesional y mala praxis, al confirmar que no consta que Lüderwaldt haya estado colegiada ni en ese colegio ni en ningún otro de España, y que no dispone de información sobre sus estudios ni sobre titulación alguna que la habilite. La terapeuta no está imputada en la causa por la muerte; lo que se investiga en el plano colegial es su ejercicio profesional. ¿Qué le hace este caso a la tesis de este post? Menos de lo que parece a primera vista, y por una razón que es puramente lógica. Si la acusación es de intrusismo, el caso se resuelve exactamente igual que el de Madrid: habrá que preguntarse si esa persona se presentó como psicóloga o generó apariencia de serlo. Si no lo hizo, el tipo penal no encaja, por muy grave que sea lo demás. Y aquí está el punto crucial: lo demás puede ser gravísimo sin ser intrusismo. Diseñar una intervención que expone físicamente a dos personas a un riesgo real no es un problema de titulación. Es un problema de imprudencia. Si alguien —tenga la carrera que tenga— indica a un paciente que se coloque al borde de un precipicio como técnica terapéutica, el reproche jurídico no depende de si estudió Psicología: depende de que ha creado un riesgo prohibido. Un psicólogo colegiado que hiciera lo mismo respondería igual, o más, porque su deber de cuidado sería aún más exigible. Esto es, en realidad, un argumento a favor de la tesis, no en contra. El caso Andic muestra que la titulación es una herramienta muy pobre para prevenir el daño. Cuando el sistema jurídico responde a una intervención peligrosa preguntando “¿estaba colegiada?”, está formulando la pregunta equivocada, o al menos una pregunta secundaria. Las preguntas relevantes son otras: ¿existía consentimiento informado?, ¿hubo evaluación del riesgo?, ¿la técnica tiene algún respaldo?, ¿se documentó la intervención?, ¿había supervisión?, ¿existe seguro de responsabilidad civil? Ninguna de esas preguntas se responde con un número de colegiado. Un ordenamiento que reservase la psicoterapia a psicólogos y médicos no habría impedido nada de lo que se investiga en Montserrat, salvo que la persona en cuestión hubiese carecido de despacho. Habría desplazado el problema, no resuelto. VIII. Lo que sí se le exige a cualquiera que abra una consulta Decir que la psicoterapia no está reservada no es decir que quien la practica esté en tierra de nadie. Esta es la parte del argumento que sus críticos suelen pasar por alto, y es la que hace que la tesis sea sostenible sin ingenuidad. Quien ejerce en España sin ser sanitario está sujeto, como mínimo, a lo siguiente. No puede mentir sobre su título. Ni llamarse psicólogo, ni psicólogo clínico, ni médico, ni usar el término “sanitario”, ni sugerirlo con placas, indumentaria, disposición del local o lenguaje. Hacerlo es el núcleo duro del delito de intrusismo, y aquí las condenas sí existen y son frecuentes. No puede prometer curar enfermedades. La publicidad sanitaria está regulada y las autoridades autonómicas de consumo y sanidad sancionan las afirmaciones terapéuticas engañosas. Anunciar que se cura la depresión, el autismo o el cáncer tiene consecuencias administrativas con independencia de la titulación de quien lo anuncie. Debe respetar la confidencialidad. El deber de secreto no depende de estar colegiado: deriva de la legislación general de protección de datos y del propio Código Penal, que castiga la revelación de secretos ajenos conocidos por razón de oficio. Quien maneja información sobre la salud de otro maneja una categoría especialmente protegida de datos personales, con o sin colegiación. Responde civilmente de los daños. El régimen de responsabilidad extracontractual y contractual se aplica a todos. Quien causa un daño por negligencia lo indemniza. Responde penalmente de los delitos comunes. Lesiones, lesiones imprudentes, homicidio imprudente, abuso de la situación de superioridad, delitos contra la libertad sexual, coacciones, estafa. Nada de esto exime a nadie por no estar colegiado; al contrario, el ejercicio de una actividad de confianza puede operar como agravante. Debe respetar la frontera de lo sanitario. No puede diagnosticar enfermedades, no puede prescribir ni retirar medicación, no puede emitir informes clínicos, no puede desaconsejar tratamientos médicos, no puede atender urgencias psiquiátricas como si fuera un dispositivo asistencial. Cruzar esa línea sí genera responsabilidad, y la genera con claridad. De modo que el panorama real no es “psicólogos regulados frente a un descampado”. Es un sistema de dos capas: una capa sanitaria fuertemente regulada, con títulos protegidos y actividades reservadas, y una capa no sanitaria de acompañamiento psicológico sometida a las normas generales de responsabilidad, veracidad y no invasión de lo sanitario. La tesis de este ensayo es simplemente que la segunda capa existe legalmente y que ese es el lugar donde la psicoterapia no médica ha vivido durante décadas. IX. Mirando fuera: Europa no da la razón al monopolio Si la reserva de la psicoterapia a médicos y psicólogos fuera la solución natural de los países desarrollados, cabría pensar que España va rezagada. Los hechos son bastante distintos: Europa no ha resuelto esto de una sola manera y, donde ha regulado con más ambición, lo ha hecho precisamente abriendo la profesión más allá de la medicina y la psicología. Italia: el modelo del monopolio Italia es el país que más se parece a lo que reclaman los colegios españoles. El artículo 3 de la Ley 56/1989, la llamada ley Ossicini, supedita el ejercicio de la actividad psicoterapéutica a una formación específica que solo puede adquirirse después de obtener la licenciatura en Psicología o en Medicina y Cirugía, mediante cursos de especialización de al menos cuatro años en escuelas universitarias o institutos reconocidos. Es un modelo coherente y estricto. Y es útil para el argumento de este ensayo por una razón sencilla: demuestra que, cuando un legislador quiere reservar la psicoterapia, sabe perfectamente cómo escribirlo. Italia lo escribió en una frase. España no lo ha escrito. Esa diferencia no es un accidente interpretativo: es una decisión legislativa distinta, y no corresponde a los tribunales penales corregirla. Alemania: una profesión propia, con puerta propia Alemania regula la psicoterapia con enorme rigor mediante la figura de la Approbation, la licencia estatal. Pero la reforma aprobada en septiembre de 2019 y en vigor desde el 1 de septiembre de 2020 hizo algo que merece atención: convirtió a Alemania en el único país del mundo con una vía directa desde la educación superior hacia la psicoterapia, es decir, permitió que la psicoterapia sea una primera profesión y no una especialización posterior a otra carrera. Tras la licencia estatal viene una formación especializada de cinco años en el enfoque elegido. Alemania no reforzó, por tanto, el monopolio de los psicólogos: creó un camino formativo autónomo hacia una profesión autónoma. Austria: el ejemplo más elocuente Austria regula la psicoterapia desde 1990 como profesión independiente, con acceso desde una pluralidad de profesiones de origen. Durante más de tres décadas, la formación se impartió fuera de la universidad, en asociaciones y escuelas reconocidas, y aun así los psicoterapeutas austríacos eran plenamente profesionales sanitarios. Fue, como se ha señalado en los debates parlamentarios de la reforma, el último profesional sanitario de alto nivel y ejercicio autónomo sin formación académica. La reforma de 2024 —el Psychotherapiegesetz 2024, en vigor desde el 1 de enero de 2025, con la parte de academización aplicable desde octubre de 2026— traslada la formación a la universidad: un máster con 500 plazas anuales en universidades públicas, seguido de una fase postgradual y de un examen estatal de habilitación. Pero el acceso a ese máster no se reserva a los psicólogos: se admiten estudios previos en medicina, psicología, trabajo social, ciencias de la educación y otras titulaciones afines, con la posibilidad de exigir complementos formativos. Austria es, seguramente, el mejor argumento comparado disponible: el país que más en serio se ha tomado la regulación de la psicoterapia en Europa es precisamente el que ha decidido que no debe ser propiedad de una sola carrera. Francia: título protegido, actividad libre Francia protege desde 2010 el título de psychothérapeute, que exige inscripción en un registro nacional y una formación específica en psicopatología clínica con prácticas. Pero, como se describe con precisión en las guías del sistema francés, es un modelo de protección de título sin regulación de la práctica: el título está protegido, la actividad en sí no está reservada por ley. Quien no se inscriba no puede llamarse psicoterapeuta, pero puede ejercer actividades de acompañamiento con otro nombre. Además, la vía de acceso al registro contempla expresamente a los psicoanalistas acreditados por sus asociaciones, junto a médicos y psicólogos. Países Bajos y los países nórdicos El modelo neerlandés inscribe a los psicoterapeutas en el registro BIG (Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg, «Profesiones de la Atención Sanitaria Individual») de profesiones sanitarias, con títulos protegidos. En los estudios comparados de la Comisión Europea, varios países —Finlandia, Francia, Países Bajos, Suecia— aparecen como sistemas que protegen el título sin reservar actividades. Es decir, el modelo dominante en Europa no es el italiano. Reino Unido: el extremo opuesto El Reino Unido representa la otra frontera. La psicoterapia y el counselling no están regulados por ley; la regulación es voluntaria y la supervisa la Professional Standards Authority mediante registros acreditados que gestionan entidades como el UKCP (United Kingdom Council for Psychotherapy) o el BACP (British Association for Counselling and Psychotherapy), a los que nadie está obligado a inscribirse. El propio UKCP reconoce las limitaciones del sistema: sin poderes estatutarios es difícil impedir que un profesional inseguro siga ejerciendo, sobre todo si se mueve entre registros o se da de baja para evitar el escrutinio. El debate está vivo. En mayo de 2025, durante la tramitación del Mental Health Bill en los Comunes, un diputado señaló que en el Reino Unido cualquiera puede llamarse terapeuta e instó al Gobierno a incluir la regulación en la ley. Es interesante, sin embargo, la objeción que han formulado algunas asociaciones del sector: la protección estatutaria de un título no impide que quien queda fuera siga ejerciendo bajo otra etiqueta —“coach de bienestar”, “terapeuta conversacional”—, de modo que el efecto protector puede ser menor de lo que se espera. Irlanda: regulando ambas cosas Irlanda ha optado por registrar mediante su organismo estatal CORU (Health and Social Care Professionals Council, cuyo nombre comercial procede del irlandés cóir, «justo») tanto a los counsellors como a los psicoterapeutas, con implementación entre 2025 y 2026. También aquí la lógica es la de reconocer una profesión propia, no la de absorberla dentro de la psicología. El mapa resultante Puestos en fila, los modelos europeos son cuatro: Reserva de actividad a titulaciones previas concretas: Italia, en buena medida. Profesión autónoma con habilitación estatal propia y acceso plural: Austria, Alemania. Protección de título sin reserva de actividad: Francia, Países Bajos, Suecia, Finlandia. Regulación voluntaria: Reino Unido. España está, de hecho, en una variante del tercer modelo: protege los títulos de psicólogo y de psicólogo sanitario, y no reserva la actividad psicoterapéutica. No es una excepción escandalosa; es una posición común en Europa. Y en ninguno de los cuatro modelos, salvo el italiano, la psicoterapia es propiedad de médicos y psicólogos. X. Estados Unidos y la figura del counselor Fuera de Europa, el caso estadounidense merece un capítulo propio porque suele citarse mal en ambas direcciones: unos lo presentan como un país sin control, otros como el paraíso de la regulación estricta. No es ninguna de las dos cosas. Estados Unidos no regula por título universitario sino por licencia estatal, y lo hace mediante varias vías paralelas que conducen todas al mismo lugar: poder hacer psicoterapia clínica de forma autónoma y facturarla a los seguros. Esas vías son básicamente cinco: el psiquiatra (médico); el psicólogo doctorado (PhD, Doctor of Philosophy, o PsyD, Doctor of Psychology), que son unos cinco a siete años de posgrado más un internado; el LCSW (Licensed Clinical Social Worker), trabajador social clínico licenciado; el LMFT (Licensed Marriage and Family Therapist), terapeuta matrimonial y familiar licenciado; y el LPC / LPCC / LMHC (Licensed Professional Counselor / Licensed Professional Clinical Counselor / Licensed Mental Health Counselor), el counselor propiamente dicho, cuyo nombre exacto cambia según el estado. Este último es el que interesa aquí, porque es el que más abiertamente rompe con la idea de que la psicoterapia pertenece a los psicólogos. Qué hace falta para ser counselor Conviene corregir una idea extendida, la de que bastan dos años de formación. El requisito estándar es un máster de 48 a 60 créditos, habitualmente acreditado por el CACREP (Council for Accreditation of Counseling and Related Educational Programs), seguido de un periodo de práctica supervisada que va, según el estado, de unas 2.000 a más de 4.000 horas, y de la superación de un examen nacional —el NCE (National Counselor Examination) o el NCMHCE (National Clinical Mental Health Counseling Examination)— administrado por el NBCC (National Board for Certified Counselors). Muchos estados añaden un examen sobre la normativa local. Los programas acreditados suelen exigir 60 créditos, lo que equivale a dos o tres años de estudio a tiempo completo, e incluyen al menos 700 horas de práctica supervisada durante la propia formación. Cuarenta y cuatro de los cincuenta y un territorios exigen ese mínimo de 60 créditos de posgrado. Sumando todo, el camino real hasta la licencia plena ronda los cuatro a seis años después del grado. Es sensiblemente más corto que un doctorado en psicología clínica, y sensiblemente más largo y más controlado que lo que en España permite abrir una consulta como psicoterapeuta. Desde 2025, además, el Counseling Compact permite ejercer en cuarenta estados sin obtener licencia adicional en cada uno. Lo que este modelo enseña Tres cosas. El país con el mercado de salud mental más grande del mundo decidió hace décadas que la psicoterapia no era propiedad de los psicólogos. El grado del que se viene importa mucho menos que la formación específica, las horas supervisadas y el examen. Un trabajador social clínico y un counselor hacen psicoterapia con el mismo respaldo legal que un psicólogo doctorado. La regulación se apoya en la práctica supervisada, no en la carrera de origen. El corazón del sistema no es el diploma inicial, sino miles de horas atendiendo pacientes bajo la mirada de alguien responsable. Es un modelo que evalúa la competencia por lo que se ha hecho, no por la puerta por la que se entró. Incluso ahí queda una franja libre. Los life coaches y wellness coaches no están regulados en Estados Unidos, igual que no lo están en España ni en el Reino Unido. Ninguna regulación imaginable elimina esa franja; lo más que consigue es marcar con claridad dónde empieza lo verificable. XI. Un argumento histórico: el análisis profano Hay una razón adicional, más antigua que todas las leyes citadas, para no dar por evidente que la psicoterapia pertenezca a los médicos y a los psicólogos: no nació de ellos, y su fundador dedicó un libro entero a defender exactamente lo contrario. En 1926, Sigmund Freud publicó ¿Pueden los legos ejercer el análisis?, conocido en español como El análisis profano. Lo escribió a raíz de un proceso abierto en Viena contra Theodor Reik, un analista que no era médico, acusado de curanderismo. La tesis de Freud fue rotunda: el psicoanálisis no es una rama de la medicina, la formación médica no prepara para practicarlo y exigirla como requisito sería un error corporativo, no científico. La formación que hacía falta, sostenía, era otra: la del propio análisis, la del estudio prolongado y la de la supervisión. Aquella discusión no es un detalle anecdótico. Marcó una divergencia real: en Estados Unidos, las asociaciones psicoanalíticas impusieron durante décadas el requisito médico, hasta que un litigio en los años ochenta lo derribó; en Europa continental, el psicoanálisis se mantuvo como una formación abierta a no médicos, y así se ha transmitido hasta hoy. De ahí procede una asimetría que la sentencia madrileña recoge con exactitud: la formación de un psicoanalista incluye elementos que ninguna carrera universitaria exige. En las instituciones psicoanalíticas serias ese recorrido dura del orden de una década y descansa sobre tres pilares —teoría, análisis personal y supervisión— de los cuales el segundo es sencillamente inexistente en la formación académica de un psicólogo, que puede graduarse, obtener el máster sanitario y colegiarse sin haber pasado nunca por un proceso terapéutico propio. Esto no significa que la formación psicoanalítica sea mejor. Significa que es otra, y que evaluarla con la vara de medir de la titulación universitaria es un error de categoría. Es también, exactamente, lo que la magistrada quiso decir al afirmar que el psicoanálisis no es lo mismo que la psicología. Algo parecido puede decirse de otras tradiciones: la terapia familiar sistémica nació del cruce entre antropología, cibernética, trabajo social y psiquiatría; la terapia gestáltica, del psicoanálisis disidente y la fenomenología; la logoterapia, de la filosofía existencial. Ninguna de ellas es una derivación de la psicología académica. Todas se han formado en escuelas propias, con acceso plural, durante décadas, en toda Europa. Y en 1990, las principales asociaciones europeas del sector firmaron la Declaración de Estrasburgo sobre Psicoterapia, cuyo contenido es justamente este: que la psicoterapia es una disciplina independiente dentro de las ciencias humanas, que su ejercicio requiere una formación autónoma y amplia, y que el acceso a esa formación es posible desde diversas titulaciones previas de ciencias humanas y sociales. Es la posición de la European Association for Psychotherapy, y es la que han terminado adoptando, con distintos grados, Austria, Alemania e Irlanda. XII. Un argumento de derecho: proporcionalidad y libertad Hasta aquí el ensayo ha argumentado sobre todo desde lo que la ley dice. Cabe añadir un plano distinto: por qué, además, tiene sentido que lo diga así. El artículo 35 de la Constitución reconoce el derecho a la libre elección de profesión u oficio, y el artículo 38 la libertad de empresa. El artículo 36 permite regular el ejercicio de las profesiones tituladas, pero por ley y de manera expresa. La lógica constitucional es clara: la restricción es la excepción y debe estar escrita. A eso se suma el marco europeo. La Directiva de Servicios y sus normas españolas de transposición partieron del principio de que restringir el acceso a una actividad económica exige una razón imperiosa de interés general y una medida proporcionada. La Directiva (UE) 2018/958 fue más lejos y obligó a los Estados a realizar un test de proporcionalidad formal antes de aprobar cualquier nueva regulación restrictiva de una profesión, evaluando expresamente si existen medios menos lesivos para lograr el mismo fin. Traducido a nuestro asunto: quien defienda que la psicoterapia debe reservarse a médicos y psicólogos no puede limitarse a decir que es más seguro. Tendría que demostrar que la reserva es necesaria, que no existe una alternativa menos restrictiva —por ejemplo, un registro de psicoterapeutas con requisitos formativos exigentes y acceso plural, como el austríaco o el irlandés— y que la restricción es proporcionada al riesgo. Es una carga argumentativa considerable, y no es evidente que se sostenga. Hay además un efecto práctico que la discusión suele ignorar. España tiene una de las ratios de profesionales de salud mental por habitante más bajas de Europa occidental, listas de espera prolongadas en la sanidad pública y un consumo de psicofármacos muy elevado. En ese contexto, estrechar la puerta de entrada a la profesión tiene un coste asistencial real. Austria hizo la reforma de 2024 declarando abiertamente que uno de sus objetivos era aumentar la oferta de psicoterapeutas, no restringirla; por eso creó 500 plazas anuales y admitió el acceso desde múltiples grados. Reservar no es lo mismo que proteger. Se puede exigir mucho a quien ejerce sin exigir que haya estudiado una carrera concreta. De hecho, esa es la manera en que se protege mejor: mediante requisitos de formación específica, horas supervisadas, supervisión continuada, seguro obligatorio, registro público, código deontológico exigible y consentimiento informado. Todo eso puede exigirse con independencia de la titulación de origen, y todo eso protege más que un número de colegiado. XIII. Un argumento empírico: qué hace que una terapia funcione Queda un plano más, el de la evidencia. Si la titulación de origen fuera el factor decisivo de los resultados terapéuticos, el argumento del monopolio sería mucho más fuerte. La investigación disponible no lo respalda con esa contundencia. Desde los trabajos clásicos sobre factores comunes, la literatura sobre resultados en psicoterapia ha ido señalando de manera bastante consistente que buena parte de la varianza en los resultados se explica por elementos que no dependen de la carrera del terapeuta: la calidad de la alianza terapéutica, las expectativas del paciente, los recursos y el contexto vital del paciente, la coherencia y credibilidad del método aplicado, y las características personales del terapeuta. Existen también diferencias importantes entre terapeutas concretos dentro de una misma orientación y con la misma titulación: unos obtienen sistemáticamente mejores resultados que otros. Esto no significa que la formación sea irrelevante —lo es, y mucho, para no dañar, para reconocer un cuadro grave, para saber cuándo derivar y para manejar la relación—, sino que la formación relevante es la específica y supervisada, no la titulación de acceso. Que es exactamente el criterio que utilizan los sistemas estadounidense, austríaco y alemán. Conviene ser prudente con este argumento, y este ensayo lo será: la investigación en resultados terapéuticos tiene limitaciones metodológicas serias, y de ella no se sigue que dé igual quién ejerza. Lo que sí se sigue, con razonable solidez, es que el nombre de la carrera cursada a los veinte años es un predictor pobre de la calidad del trabajo clínico veinte años después. XIV. Las objeciones, tomadas en serio Un ensayo que defiende una tesis está obligado a presentar los mejores argumentos del otro lado. Estos son, y no son débiles. “El paciente no puede distinguir.” Es cierto. Una persona que sufre, que a veces llega en un momento de fragilidad extrema, no está en condiciones de evaluar currículos ni de distinguir una escuela seria de una improvisada. El mercado de la salud mental es un mercado con una asimetría de información brutal, y la teoría económica clásica dice que ahí la autorregulación falla. Este es, probablemente, el mejor argumento a favor de regular. Nótese, sin embargo, que es un argumento a favor de regular, no necesariamente a favor de reservar a médicos y psicólogos: un registro público de psicoterapeutas con requisitos exigentes resolvería la asimetría informativa mejor que una reserva gremial, porque diría al paciente qué formación tiene quien tiene enfrente en lugar de decirle solo qué carrera estudió. “Sin filtro entra el daño.” También es cierto que existen casos documentados de personas dañadas por intervenciones sin fundamento, de sectas terapéuticas, de terapias de conversión, de métodos que aíslan al paciente de su entorno o que reinterpretan sus vínculos familiares hasta romperlos. El Plan de Protección de la Salud frente a las Pseudoterapias impulsado por los ministerios de Sanidad y Ciencia en 2018 respondía a una preocupación real. La respuesta desde la posición defendida aquí es que ese daño no se combate con la titulación, sino con la prohibición de prácticas concretas, la persecución de la publicidad engañosa y la exigencia de estándares de práctica. Italia tiene reserva estricta y también tiene malas praxis; el Reino Unido no la tiene y también las tiene. “La psicología clínica es la disciplina que ha desarrollado los tratamientos con evidencia.” Es un argumento serio. Buena parte de los tratamientos psicológicos con mayor respaldo empírico se han desarrollado y validado en el ámbito de la psicología académica y clínica. Quien defienda la apertura debe reconocer que no todas las tradiciones psicoterapéuticas tienen el mismo nivel de validación, y que la libertad de ejercicio no equivale a la equivalencia científica de todos los métodos. La respuesta razonable no es negar esto, sino separar dos preguntas: qué tratamientos deben financiarse con dinero público y ofrecerse en el sistema sanitario —donde la exigencia de evidencia debe ser máxima— y qué puede ofrecerse legalmente en el ámbito privado con consentimiento informado. “La sentencia de Madrid es una resolución menor.” Cierto, y ya se ha dicho aquí. Es un juzgado de lo penal, no el Tribunal Supremo. Quien defienda la tesis contraria puede sostener con legitimidad que un pronunciamiento de instancia no cierra el debate. La réplica es que la sentencia no innova: aplica principios penales consolidados, y cualquier resolución que quisiera condenar tendría que explicar de dónde saca la reserva legal que no aparece en el Boletín Oficial del Estado. “El vacío perjudica también a los buenos profesionales no psicólogos.” Este es un punto que suele hacerse desde dentro del propio campo psicoterapéutico, y es probablemente el más constructivo. Un psicoanalista o un terapeuta familiar con quince años de formación rigurosa comparte hoy espacio legal, ante los ojos del público, con cualquiera que se abra una cuenta en redes sociales y se llame terapeuta. La ausencia de regulación no protege a los formados: los diluye. Por eso la conclusión coherente de este ensayo no es “que todo siga igual”, sino otra distinta. XV. Conclusión: la pregunta correcta Volvamos al despacho de Madrid y a la montaña de Montserrat. En el primer caso, un colegio profesional preguntó si aquella mujer tenía el título que, en su opinión, hacía falta. Un juzgado le respondió que ese título no hace falta porque ninguna ley lo exige, y que el psicoanálisis es una actividad distinta de la psicología y no regulada, que por tanto no está limitada a psicólogos y médicos. La respuesta fue impecable en Derecho y, sin embargo, dejó a todo el mundo insatisfecho: al colegio, porque no obtuvo la reserva que buscaba; a la profesionalidad seria, porque el fallo no distingue entre una formación de diez años y ninguna formación en absoluto. En el segundo caso, cuando apareció una intervención terapéutica presuntamente peligrosa, la primera reacción institucional fue comprobar si la persona estaba colegiada. Y esa comprobación, aunque legítima, no responde a lo que de verdad importa: si hubo evaluación del riesgo, consentimiento informado, supervisión, límites, criterio. Las dos escenas apuntan, desde extremos opuestos, a la misma conclusión. En España, con la legislación vigente, la psicoterapia no es patrimonio exclusivo de médicos y psicólogos. Lo dicen las normas, que protegen títulos pero no reservan la actividad; lo dice el Derecho penal, que exige una reserva escrita para condenar por intrusismo; lo dice la práctica cotidiana de miles de profesionales de procedencias diversas; lo dice el Derecho europeo, que obliga a justificar cualquier restricción; y lo dice la comparación internacional, donde el modelo italiano es la excepción y donde los países que más en serio se han tomado la regulación —Austria, Alemania, Irlanda, Estados Unidos— han construido caminos autónomos y plurales hacia la profesión en lugar de entregársela a una carrera. Esto no es un argumento a favor del desorden. Es un argumento a favor de mirar hacia el sitio correcto. La pregunta “¿qué carrera estudió?” es más fácil de responder que “¿qué formación específica tiene, cuántas horas ha trabajado bajo supervisión, a qué código deontológico está sometido, quién puede sancionarlo, qué le pidió a su paciente y por qué?”. Pero es la segunda la que protege a la gente. El vacío español, tal como está, no beneficia a nadie salvo a quien quiere ejercer sin ninguna formación. La salida razonable no es forzar una reserva que la ley no contiene ni la Constitución favorece, sino la que Austria eligió en 2024 y la que Irlanda está implantando: reconocer la psicoterapia como lo que es —una profesión propia, con una formación larga, exigente y supervisada— y abrir su puerta a quienes vengan de la psicología, de la medicina, del trabajo social, de la educación o de la enfermería, siempre que atraviesen el mismo recorrido y respondan ante las mismas reglas. Mientras eso no ocurra, conviene al menos no confundir dos cosas distintas. Una es que la psicoterapia no esté reservada, que es lo que hoy dice el ordenamiento español. Otra es que no importe quién la ejerce, que no lo dice nadie. Nota sobre las fuentes Los hechos relativos a la sentencia 226/2024 del Juzgado de lo Penal nº 29 de Madrid proceden de la información publicada en julio de 2024 por medios jurídicos y generalistas; el texto íntegro de la resolución no es de acceso público general, por lo que las citas literales se limitan a los fragmentos reproducidos por esas fuentes. Los datos relativos al caso Andic corresponden a información periodística sobre una instrucción judicial abierta a fecha de agosto de 2026, con hechos en disputa y sin pronunciamiento judicial firme; ninguna afirmación de este ensayo debe leerse como atribución de responsabilidad a persona alguna. La información normativa comparada procede de textos legales oficiales (Ley 56/1989 italiana, Psychotherapiegesetz austríaco de 2024, Psychotherapeutengesetz alemán de 2019), de documentación institucional de la Comisión Europea y del Parlamento británico, y de los organismos profesionales citados. Bibliografía y fuentes 1. El caso de Madrid: sentencia 226/2024 Hermida, B., «Trabajar como psicoanalista y psicoterapeuta no es intrusismo laboral, pese a no tener la carrera de psicología», Confilegal, 3 de julio de 2024. Crónica más detallada del procedimiento: partes, pena solicitada, prueba testifical y citas literales del fallo. https://confilegal.com/20240703-trabajar-como-psicoanalista-y-psicoterapeuta-no-es-intrusismo-laboral-pese-a-no-tener-la-carrera-de-psicologia/ «Una juez absuelve a una psicoanalista a la que el Colegio de Psicólogos de Madrid acusó de intrusismo», ABC, 1 de julio de 2024. https://www.abc.es/sociedad/juez-absuelve-psicoanalista-colegio-psicologos-madrid-acuso-20240630210437-nt.html «Psicoanalistas no incurren en intrusismo con psicólogos, según Justicia española», Infobae, 1 de julio de 2024. https://www.infobae.com/america/agencias/2024/07/01/psicoanalistas-no-incurren-en-intrusismo-con-psicologos-segun-justicia-espanola/ Matilla & Pastrana Abogados, sala de prensa (despacho que asumió la defensa de la acusada). https://matillaypastrana.com/sala-de-prensa/ Ruiz, S. L., «El intrusismo profesional en el psicoanálisis», Bienestar Psicoanálisis. La psicoanalista se identifica públicamente como protagonista del procedimiento y expone la posición del sector. https://www.bienestarpsicoanalisis.com/el-intrusismo-profesional-en-el-psicoanalisis/ 2. El caso Andic y la terapeuta Julia Lüderwaldt «Una testigo afirma que la terapeuta de los Andic recomendó buscar una “situación extrema” en un barranco», elDiario.es, julio de 2026 (a partir de una información de La Vanguardia). https://www.eldiario.es/catalunya/testigo-afirma-terapeuta-andic-recomendo-buscar-situacion-extrema-barranco_1_13398495.html «El Colegio Oficial de Psicología de Cataluña investiga a Julia Lüderwaldt, la terapeuta de los Andic, por intrusismo profesional y mala práctica», Infobae, 10 de julio de 2026. https://www.infobae.com/espana/2026/07/10/el-colegio-de-psicologos-catalanes-investiga-a-julia-luderwaldt-la-terapeuta-de-los-andic-por-intrusismo-profesional-y-mala-practica/ «El colegio de psicólogos de Cataluña investiga si la terapeuta de los Andic cometió intrusismo o mala praxis», El Debate, 10 de julio de 2026. Reproduce el comunicado íntegro del COPC. https://www.eldebate.com/espana/cataluna/20260710/colegio-psicologos-cataluna-investigara-terapeuta-andic-cometio-intrusismo-mala-praxis_438124.html «Por qué el psiquiatra de los Andic cuestiona la terapia familiar de Julia Lüderwalt», El Independiente, 18 de julio de 2026. Declaración del psiquiatra Antonio Bulbena ante el Juzgado de Instrucción nº 5 de Martorell. https://www.elindependiente.com/espana/2026/07/18/psiquiatra-andic-cuestiona-terapia-familiar-luderwalt-mientras-fiscalia-solicita-incorporar-unidad-central-desaparecidos-mossos/ «Así funciona la terapia de confrontación, la técnica que habrían usado Jonathan Andic y su padre», Telecinco, 22 de julio de 2026. Sobre la metáfora de la «muerte del padre». https://www.telecinco.es/noticias/sociedad/20260722/terapia-confrontacion-jonathan-andic-padre-experiencia-extrema-barranco_18_019780670.html «Investigan por intrusismo y mala praxis a la terapeuta de los Andic, que no estaba registrada como psicóloga», Lecturas. Precisa que la terapeuta no está imputada en la causa por la muerte. https://www.lecturas.com/diario/investigan-por-intrusismo-mala-praxis-terapeuta-andic-que-no-estaba-registrada-como-psicologa_195619 «Los psicólogos, sobre el intrusismo de la terapeuta de la familia Andic en el “caso Mango”», Infobae, 20 de julio de 2026. Recoge la posición del colectivo profesional. https://www.infobae.com/espana/2026/07/20/los-psicologos-sobre-por-que-el-intrusismo-de-la-terapeuta-de-la-familia-andic-en-el-caso-mango-puede-ser-un-peligro-para-la-profesion-intervenir-en-la-salud-mental-no-consiste-en-escuchar-hay-que-detectar-senales-de-riesgo/ 3. Normativa española Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS). Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública (disposición adicional séptima: Psicólogo General Sanitario). Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios. Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal, artículo 403 (intrusismo profesional). Ley 17/2009, de 23 de noviembre, sobre el libre acceso a las actividades de servicios y su ejercicio («ley paraguas»). Ley 25/2009, de 22 de diciembre, de modificación de diversas leyes para su adaptación a la Ley sobre el libre acceso a las actividades de servicios («ley ómnibus»). Constitución Española, artículos 35, 36 y 38. Todas ellas consultables en el Boletín Oficial del Estado: https://www.boe.es 4. Normativa europea e internacional Directiva (UE) 2018/958 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 28 de junio de 2018, relativa al test de proporcionalidad antes de adoptar nuevas regulaciones de profesiones. https://eur-lex.europa.eu Directiva 2006/123/CE, de servicios en el mercado interior. Italia: Legge 18 febbraio 1989, n. 56, «Ordinamento della professione di psicologo» (ley Ossicini), especialmente su artículo 3. Austria: Bundesgesetz über die Psychotherapie (Psychotherapiegesetz 2024), en vigor desde el 1 de enero de 2025. https://www.ris.bka.gv.at Alemania: Gesetz über den Beruf der Psychotherapeutin und des Psychotherapeuten (Psychotherapeutengesetz), reforma de septiembre de 2019, en vigor desde el 1 de septiembre de 2020. https://www.gesetze-im-internet.de Francia: Décret n° 2010-534, de 20 de mayo de 2010, relativo al uso del título de psicoterapeuta. Declaración de Estrasburgo sobre Psicoterapia, 21 de octubre de 1990. 5. Organismos profesionales españoles Colegio Oficial de la Psicología de Madrid — https://www.copmadrid.org Col·legi Oficial de Psicologia de Catalunya (COPC) — https://www.copc.cat Consejo General de la Psicología de España — https://www.cop.es Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas (FEAP) — https://feap.es Ministerio de Sanidad y Ministerio de Ciencia e Innovación, «Plan para la protección de la salud frente a las pseudoterapias» (2018) — https://www.sanidad.gob.es 6. Organismos profesionales internacionales UK Council for Psychotherapy (UKCP) — https://www.psychotherapy.org.uk (véase en particular su página sobre el registro, donde la propia entidad reconoce que cualquiera puede autodenominarse psicoterapeuta) British Association for Counselling and Psychotherapy (BACP) — https://www.bacp.co.uk Professional Standards Authority for Health and Social Care (PSA) — https://www.professionalstandards.org.uk CORU, Health and Social Care Professionals Council (Irlanda) — https://coru.ie National Board for Certified Counselors (NBCC), Estados Unidos — https://www.nbcc.org Council for Accreditation of Counseling and Related Educational Programs (CACREP) — https://www.cacrep.org BIG-register, Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Países Bajos) — https://www.bigregister.nl European Association for Psychotherapy (EAP) — https://www.europsyche.org International Psychoanalytical Association (IPA) — https://www.ipa.world 7. Fuentes doctrinales e históricas Freud, S., ¿Pueden los legos ejercer el análisis? Diálogos con un juez imparcial (1926), conocido en español como El análisis profano. Jurisprudencia del Tribunal Supremo (Sala Segunda) sobre el delito de intrusismo del artículo 403 CP y la exigencia de reserva legal de «actos propios», consultable en el buscador del CENDOJ: https://www.poderjudicial.es/search/

Grok 1. Una categoría que promete más de lo que puede cumplir La categoría "trastorno del neurodesarrollo" se consolidó en la nosología psiquiátrica con el DSM-5, que agrupó bajo un mismo capítulo la discapacidad intelectual, los trastornos de la comunicación, el trastorno del espectro autista, el trastorno por déficit de atención e hiperactividad, los trastornos específicos del aprendizaje y los trastornos motores (American Psychiatric Association, 2013). La agrupación no fue meramente organizativa: llevaba implícita una tesis etiológica según la cual estos cuadros comparten un origen común en desviaciones tempranas de la trayectoria de maduración cerebral. El problema es que esa tesis funciona más como programa de investigación que como hallazgo consolidado. No existe ningún marcador biológico, neuroimagen, prueba genética o perfil neuropsicológico que permita confirmar o descartar ninguno de estos diagnósticos en un individuo concreto (Timimi & Taylor, 2004). La etiqueta "neurodesarrollo" presta al conjunto una solidez biomédica que las prácticas diagnósticas reales no tienen: en la clínica, todo se decide mediante la observación conductual, cuestionarios y el juicio de un profesional que aplica criterios politéticos —listas de síntomas de las que basta cumplir un subconjunto— sobre rasgos que se distribuyen de forma continua en la población general (Mottron, 2021). Ahí reside la fragilidad estructural del sistema. Cuando lo que se mide es dimensional y el diagnóstico es categorial, la frontera entre caso y no caso no la fija la naturaleza sino la convención. Y las convenciones se mueven. En las últimas cuatro décadas se han movido casi siempre en la misma dirección: hacia abajo (Frances, 2013). 2. TDAH: cuando la prevalencia diagnosticada se despega de la prevalencia real La evidencia más incómoda para quien sostenga que el aumento de diagnósticos refleja un aumento real de casos procede de la propia epidemiología. Los metaanálisis que agregan estudios comunitarios realizados a lo largo de tres décadas, aplicando procedimientos estandarizados y controlando las variables metodológicas (criterios diagnósticos empleados, exigencia o no de deterioro funcional, fuente de información), no encuentran ninguna asociación entre el año del estudio y la prevalencia estimada (Polanczyk et al., 2014). La proporción de niños que cumplen criterios en la comunidad se ha mantenido notablemente estable, en torno al 5-7% según cómo se defina el caso (Thomas et al., 2015); en España las revisiones sistemáticas de estudios nacionales apuntan a cifras del mismo orden (Catalá-López et al., 2012). Frente a esa estabilidad, las cifras administrativas y de encuesta se disparan. En Estados Unidos, la Encuesta Nacional de Salud Infantil de 2022 sitúa en el 11,4% la proporción de menores de 3 a 17 años que han recibido alguna vez un diagnóstico de TDAH: aproximadamente uno de cada nueve (Danielson et al., 2024). La brecha entre lo que la epidemiología encuentra cuando busca de forma estandarizada y lo que el sistema sanitario etiqueta es, sencillamente, el espacio del sobrediagnóstico. La revisión sistemática exploratoria más ambiciosa sobre el tema —más de trescientos estudios evaluados mediante un marco de cinco preguntas diseñado específicamente para detectar sobrediagnóstico en condiciones no oncológicas— concluye que existe evidencia convincente de sobrediagnóstico y sobretratamiento en niños y adolescentes, y que los casos incorporados en las últimas décadas se concentran en el extremo leve del espectro sintomático, precisamente aquel en el que la relación entre beneficios y daños del etiquetado y la medicación resulta más incierta (Kazda et al., 2021). El indicador más elegante de que buena parte del diagnóstico capta algo distinto de una patología del neurodesarrollo es el efecto de edad relativa. En sistemas educativos con fecha de corte administrativa para la escolarización, los niños nacidos justo antes del corte —los más jóvenes de su aula— reciben significativamente más diagnósticos y más prescripciones que sus compañeros nacidos justo después, que pueden ser casi un año mayores (Holland & Sayal, 2019). El hallazgo se ha replicado en jurisdicciones con niveles de prescripción muy dispares y con distintos meses de corte, lo que descarta explicaciones estacionales o prenatales (Whitely et al., 2019). En Estados Unidos, la comparación de niños nacidos en agosto frente a septiembre en estados con corte el 1 de septiembre mostró una diferencia sustancial en las tasas de diagnóstico, sin diferencias análogas en asma, diabetes u obesidad (Layton et al., 2018). La lectura es difícil de eludir: se está diagnosticando inmadurez relativa. A ello se suma la deriva del tratamiento. En España, el consumo de fármacos para el TDAH ha crecido de forma sostenida desde los años noventa, con inflexiones que coinciden con la comercialización de nuevas presentaciones de metilfenidato más que con hallazgos científicos. En Castilla y León, en el periodo 2010-2019, alrededor de dos de cada cien menores de 19 años recibieron alguna dispensación anual de medicación para el trastorno, con un pico del 3,4% en la franja de 10 a 14 años (Prieto Antolín et al., 2022). Que la prescripción siga la disponibilidad comercial y varíe enormemente entre territorios contiguos es difícil de conciliar con la imagen de un trastorno biológico detectado con precisión creciente. 3. Autismo: la dilución del prototipo El caso del trastorno del espectro autista es aún más ilustrativo, porque el cambio no ha sido solo cuantitativo sino cualitativo. El autismo descrito a mediados del siglo XX era un cuadro raro, grave y reconocible, con una prevalencia estimada en unos pocos casos por cada diez mil niños (Fombonne, 2023). Las estimaciones actuales de la red de vigilancia estadounidense sitúan la identificación en aproximadamente uno de cada treinta y uno de los niños de ocho años (Shaw et al., 2025). Ninguna hipótesis etiológica plausible explica un incremento de dos órdenes de magnitud en dos generaciones. Dos líneas de evidencia apuntan directamente al artefacto diagnóstico. La primera es un estudio poblacional sueco que comparó, a lo largo de una década, la prevalencia del fenotipo autista —medido con un instrumento validado aplicado a la población general— con la prevalencia de diagnósticos registrados en el registro nacional de pacientes (Lundström et al., 2015). El fenotipo permaneció estable; los diagnósticos registrados crecieron de forma monótona y significativa. Cuando el síntoma no se mueve y la etiqueta sí, lo que ha cambiado es la práctica administrativa, no la biología. La segunda es un metaanálisis de metaanálisis que examinó cómo han evolucionado en el tiempo los tamaños del efecto que separan a los grupos con autismo de los grupos control en siete marcadores psicológicos y neurológicos clásicos (Rødgaard et al., 2019). Las diferencias se han ido reduciendo de forma sostenida, con descensos estadísticamente significativos en cinco de los siete constructos; en cambio, no ocurre lo mismo con los constructos análogos en esquizofrenia. Es decir: las personas que hoy reciben el diagnóstico se parecen cada vez más a la población general de la que se supone que deben distinguirse. Esa convergencia es exactamente lo que cabría esperar de una expansión progresiva del umbral. De ahí la propuesta —radical pero coherente— de reorientar la investigación hacia cohortes definidas por prototipicidad juzgada por expertos, en lugar de por el cumplimiento de criterios politéticos sobreinclusivos (Mottron, 2021). El argumento es metodológico antes que ideológico: incluir en una misma cohorte a individuos que solo comparten un parecido trivial genera un error de tipo II a gran escala, un fracaso sistemático en detectar los mecanismos que se pretendía estudiar. La heterogeneidad no es una virtud epistémica; en este caso es un obstáculo. Los estudios de tendencia temporal en atención primaria británica confirman el patrón y añaden un matiz relevante: el crecimiento de la incidencia diagnóstica es exponencial y las pendientes más pronunciadas corresponden a subpoblaciones que antes rara vez se consideraban candidatas —mujeres y adultos— (Russell et al., 2022). Que el crecimiento se concentre precisamente donde el reconocimiento clínico era menor sugiere un fenómeno de identificación, pero también abre la puerta a la aplicación de la categoría a presentaciones cada vez más leves y más inespecíficas. 4. Los mecanismos de la inflación Varios procesos convergen para producir esta expansión. La deriva nosológica. Cada revisión del DSM ha ampliado, no restringido, los criterios: la introducción del espectro en el DSM-IV, la eliminación del síndrome de Asperger como categoría separada y su absorción en el TEA en el DSM-5, la elevación de la edad de inicio y la reducción del número de síntomas exigidos en adolescentes y adultos para el TDAH (American Psychiatric Association, 2013). Ninguno de estos cambios fue neutro respecto a la prevalencia (Frances, 2013). La sustitución diagnóstica. Parte del aumento del autismo procede de casos que antes se codificaban como discapacidad intelectual o trastorno del lenguaje (Fombonne, 2023). No son casos nuevos; son casos recodificados. La expansión de los conceptos de daño y patología. El fenómeno excede a la psiquiatría infantil: los conceptos psicológicos referidos al sufrimiento y la disfunción tienden a extenderse históricamente tanto vertical —abarcando manifestaciones menos graves— como horizontalmente —abarcando fenómenos nuevos— (Haslam, 2016). El diagnóstico infantil es uno de los terrenos donde esta deriva ha sido más rápida. Los incentivos institucionales. En muchos sistemas educativos y sanitarios, el acceso a apoyos, adaptaciones curriculares, tiempo extra en exámenes o prestaciones está condicionado a poseer una etiqueta diagnóstica. Se genera así una presión estructural sobre familias y clínicos para obtenerla: no porque se crea que describe bien al niño, sino porque es la llave. Un sistema que solo reparte ayuda a cambio de patología acabará produciendo patología (Kazda et al., 2021). La deriva instrumental. El uso de escalas y protocolos estandarizados sin la formación clínica ni el conocimiento de psicopatología general necesarios para interpretarlos favorece los falsos positivos, sobre todo cuando la comorbilidad psiquiátrica —ansiedad, trauma, apego, trastornos del lenguaje— puede producir presentaciones que remedan el cuadro (Fombonne, 2023). La circulación cultural del diagnóstico. La divulgación en redes sociales, la identificación autobiográfica y el autodiagnóstico han convertido categorías clínicas en categorías identitarias. Esto tiene efectos ambivalentes: reduce estigma y facilita la búsqueda de ayuda, pero también reorganiza la interpretación que la persona hace de su propia biografía en torno a un déficit neurológico presunto (Timimi & Taylor, 2004). 5. Por qué importa Podría argumentarse que un diagnóstico de más es un precio pequeño a cambio de no dejar a nadie sin atender. No lo es, por cuatro razones. El etiquetado no es inocuo. Modifica las expectativas de padres y docentes, la autoimagen del menor y su explicación causal de las propias dificultades, y puede desplazar intervenciones contextuales —pedagógicas, familiares, organizativas— que abordarían el problema real (Timimi & Taylor, 2004). En el extremo leve del espectro la relación beneficio-daño del tratamiento farmacológico está mucho peor establecida que en los casos graves, sobre los que se construyó la base de evidencia. Extrapolar la eficacia demostrada en casos moderados-graves a poblaciones cada vez más leves es una falacia que la propia literatura sobre sobrediagnóstico ha señalado (Kazda et al., 2021). Hay un problema de justicia distributiva. Los recursos de evaluación, apoyo y terapia son finitos. Las listas de espera para valoración se saturan y quienes esperan meses o años son también los niños con necesidades de apoyo intensas (Russell et al., 2022). La expansión indiscriminada de la categoría desplaza recursos desde quienes no pueden vivir sin ellos hacia quienes podrían. La ciencia se degrada. Cohortes cada vez más heterogéneas producen resultados cada vez menos replicables y tamaños del efecto decrecientes (Rødgaard et al., 2019), lo que retrasa precisamente la identificación de los mecanismos que justificarían el marco "neurodesarrollo" (Mottron, 2021). 6. Objeciones que la crítica debe asumir Sería deshonesto presentar este análisis como un consenso. Existen argumentos serios en contra que conviene formular en su mejor versión. Hay un infradiagnóstico persistente. El aumento de diagnósticos en mujeres y adultos no prueba dilución: puede reflejar la corrección de un sesgo histórico que construyó ambos cuadros a partir de muestras masculinas e infantiles (Russell et al., 2022). Existe también evidencia consistente de infradiagnóstico en minorías étnicas y en poblaciones socioeconómicamente desfavorecidas (Danielson et al., 2024). Sobrediagnóstico e infradiagnóstico pueden coexistir, y probablemente coexisten, en poblaciones distintas. Validez acumulada. Documentos de consenso internacional firmados por decenas de investigadores sostienen que el TDAH cuenta con una base empírica robusta en cuanto a heredabilidad, correlatos neurobiológicos, curso y respuesta al tratamiento, y advierten de que insistir en los malentendidos sobre el trastorno estigmatiza a los afectados y retrasa la intervención (Faraone et al., 2021). Metodológico: el "sobrediagnóstico" es un concepto difícil de operacionalizar sin un patrón oro independiente. Si no existe una prueba que determine quién tiene realmente el trastorno, afirmar que hay exceso de diagnósticos exige comparar prácticas con criterios estandarizados —que es lo que hacen los estudios citados—, pero deja siempre un margen de circularidad. A ello se añade que los instrumentos estandarizados no fueron concebidos para sustituir al juicio clínico, sino para apoyarlo, de modo que muchos falsos positivos son atribuibles a su uso indebido y no a la categoría en sí (Bishop & Lord, 2023). Político y merece tomarse en serio: los argumentos sobre sobrediagnóstico se prestan a instrumentalización por parte de quienes buscan recortar prestaciones, negar apoyos o deslegitimar la experiencia de las personas diagnosticadas. Un análisis responsable debe blindarse explícitamente contra ese uso. 7. Conclusión El concepto de trastorno del neurodesarrollo no es falso, pero está sobrecargado: se le pide que sostenga una arquitectura diagnóstica cuya fundamentación biológica todavía no existe. En ausencia de marcadores, el umbral es una decisión, y esa decisión se ha ido desplazando bajo la presión combinada de la revisión nosológica, los incentivos institucionales, los intereses comerciales y una cultura crecientemente inclinada a interpretar la variación conductual en clave clínica (Haslam, 2016). La respuesta razonable no es negar el TDAH ni el autismo, ni retirar apoyos. Es más bien desacoplar la ayuda de la etiqueta —de modo que las adaptaciones educativas se concedan en función de la necesidad demostrada y no del diagnóstico—, recuperar la exigencia de deterioro funcional significativo y contextualmente transversal como criterio central (Polanczyk et al., 2014), admitir la observación vigilante como alternativa legítima al diagnóstico inmediato en presentaciones leves (Kazda et al., 2021), graduar formalmente la intensidad de apoyo requerida en lugar de tratar el espectro como una categoría única, y reorientar la investigación hacia poblaciones definidas con mayor especificidad (Mottron, 2021). Diagnosticar mejor no significa diagnosticar más. Significa reservar la categoría para los casos en que aporta algo que ninguna otra descripción aporta, y tener el valor de decir, en los demás, que un niño puede ir mal en el colegio, moverse demasiado o relacionarse de forma peculiar sin que eso constituya un trastorno del neurodesarrollo. Referencias American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5.ª ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. Bishop, S.L., & Lord, C. (2023). Commentary: Best practices and processes for assessment of autism spectrum disorder – the intended role of standardized diagnostic instruments. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 64(5), 834–838. https://doi.org/10.1111/jcpp.13802 Catalá-López, F., Peiró, S., Ridao, M., Sanfélix-Gimeno, G., Gènova-Maleras, R., & Catalá, M. A. (2012). Prevalence of attention deficit hyperactivity disorder among children and adolescents in Spain: a systematic review and meta-analysis of epidemiological studies. BMC Psychiatry, 12, 168. https://doi.org/10.1186/1471-244X-12-168 Danielson, M. L., Claussen, A. H., Bitsko, R. H., Katz, S. M., Newsome, K., Blumberg, S. J., Kogan, M. D., & Ghandour, R. (2024). 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Michael Winterhoff (Wikipedia) Introducción al fenómeno Winterhoff y el colapso de la salvaguarda institucional El procesamiento y posterior condena del psiquiatra infantil y juvenil alemán Michael Winterhoff representa uno de los capítulos más oscuros y reveladores en la historia contemporánea de la psiquiatría, la pedagogía institucional y la responsabilidad profesional sanitaria en Europa. Durante casi dos décadas, Winterhoff no solo ejerció la medicina clínica con un nivel de influencia sin precedentes en la región de Renania del Norte-Westfalia y más allá, sino que se erigió como una figura mediática omnipresente, moldeando activamente el debate público sobre la crianza, el desarrollo cognitivo y la salud mental de la juventud. Sus tesis, cristalizadas en múltiples libros superventas que advertían fehacientemente sobre la proliferación incontrolable de "niños tiranos", resonaron con profunda intensidad en una sociedad plagada de ansiedades respecto a los desafíos de la educación moderna y la disolución de las estructuras tradicionales de autoridad. Sin embargo, detrás de la fachada pulida del experto televisivo y del autor de bestsellers se ocultaba una praxis clínica muy cuestionable. A través de la medicalización injustificada, la prescripción crónica de psicofármacos potentes y el uso de diagnósticos pseudocientíficos carentes de validación nosológica, Winterhoff vulneró los derechos fundamentales a la integridad física y a la autodeterminación médica de cientos de menores. Muchos de estos niños y adolescentes provenían de entornos socioeconómicos altamente vulnerables y se encontraban bajo la custodia de instituciones de bienestar juvenil (Jugendhilfe), lo que exacerbó su indefensión frente a una figura médica investida de autoridad absoluta. El 4 de marzo de 2026, tras un prolongado y mediático proceso judicial, el Tribunal Regional de Bonn (Landgericht Bonn) dictó sentencia. Winterhoff fue condenado a nueve meses de prisión, suspendidos bajo régimen de libertad condicional, por los delitos de lesiones corporales intencionadas en siete casos y lesiones corporales por negligencia en un caso. Este fallo judicial, ampliamente criticado por colectivos de víctimas y profesionales del Derecho por su aparente levedad punitiva frente a la gravedad de los daños infligidos, ha destapado una red intrincada de complicidades estructurales. Dicha red involucró durante años a centros de asistencia juvenil, autoridades estatales (Jugendamt) y tribunales de familia, los cuales abdicaron de su deber ineludible de protección frente al dictado del experto. Trayectoria biográfica y la construcción del experto mediático Para comprender la magnitud de la asimetría de poder que Winterhoff logró consolidar, es imperativo analizar los cimientos de su trayectoria profesional y el clima sociológico que propició su ascenso a la categoría de gurú educativo. Nacido en Bonn en 1955, Winterhoff estudió Medicina en la Universidad Rheinische Friedrich-Wilhelms de su ciudad natal entre 1977 y 1983, y desde 1988 ejerció allí como especialista en psiquiatría y psicoterapia infantil y juvenil. La práctica clínica de Winterhoff se mantuvo en relativa oscuridad hasta el año 2008, momento en el cual experimentó un despegue estratosférico hacia la notoriedad pública con la publicación de su obra fundamental Warum unsere Kinder Tyrannen werden. Oder: Die Abschaffung der Kindheit ("Por qué nuestros hijos se vuelven tiranos. O La abolición de la infancia"). Este libro, coescrito con el periodista y "escritor fantasma" Carsten Tergast, quien estructuró la narrativa de múltiples obras posteriores del psiquiatra, vendió aproximadamente 1,4 millones de copias según su editorial, catapultando a Winterhoff al centro del discurso cultural alemán. En sus publicaciones, Winterhoff articulaba una tesis que reducía la inmensa complejidad del desarrollo psicológico infantil y la psicopatología a una premisa singular y polarizadora: los problemas contemporáneos de conducta, el fracaso escolar y la agitación infantil no eran primariamente el resultado de trastornos neurobiológicos, estrés psicosocial o dinámicas traumáticas familiares, sino de un "estancamiento emocional" masivo provocado de manera directa por la abdicación de la autoridad de los adultos. Winterhoff argumentaba, apoyándose tangencialmente y de manera heterodoxa en los conceptos psicoanalíticos de Sigmund Freud y en el modelo de desarrollo psicosocial de Erik y Joan Erikson, que los menores se quedaban patológicamente fijados en fases tempranas del desarrollo evolutivo, específicamente en la fase oral (entre los 0 y 2 años) o la fase anal (entre los 3 y 4 años). Todo ello según la peculiar interpretación de Winterhoff. Según su marco teórico, esta fijación o estancamiento ocurría inexorablemente porque los adultos (padres, maestros y educadores sociales) habían abandonado un modelo jerárquico directivo en favor de un enfoque cooperativo o de "asociación emocional". Al tratar a los niños como entidades en igualdad de condiciones emocionales, los adultos les impedían desarrollar funciones psíquicas estructurales básicas como la empatía, la tolerancia a la frustración y la interiorización de normas. El resultado inevitable, profetizaba Winterhoff, era una generación de narcisistas, egocéntricos absolutos, incapaces de integrarse en una sociedad cooperativa o de tolerar el esfuerzo laboral. La resonancia sociológica de una teoría simplista y autoritaria El éxito rotundo de las teorías de Winterhoff no puede disociarse del contexto sociológico subyacente. En un entorno educativo marcado por la incertidumbre conceptual, la sobreprotección paterna (Helicopter-Parenting) y el estrés sistémico en las aulas, las escuelas y las familias se enfrentaban a desafíos conductuales importantes. El discurso de Winterhoff ofreció una respuesta inmensamente seductora por su reduccionismo: exculpaba a las presiones estructurales, económicas o sociales, y ofrecía una solución directiva aparentemente mágica basada en la simple restauración del dominio absoluto del adulto sobre el niño. Diversos sectores conservadores y educadores abrumados acogieron sus tesis como una revelación indispensable. Winterhoff se convirtió en un invitado recurrente y reverenciado en los principales programas de debate televisivo (talk shows de máxima audiencia como Anne Will y Maischberger), y en un conferenciante altamente demandado y lucrativo en foros pedagógicos de todo el país. Sin embargo, desde sus primeras publicaciones, la comunidad científica rigurosa, encabezada por psicólogos del desarrollo, psiquiatras infantiles basados en la evidencia y asociaciones pedagógicas, criticó duramente sus planteamientos. Se le acusó formalmente de promover una pedagogía regresiva que ignoraba décadas de consenso científico internacional sobre neurobiología, apego y psicopatología. Expertas en educación y consultoría como Inke Hummel establecieron escalofriantes paralelos históricos entre las teorías de Winterhoff y la pedagogía imperante durante el Tercer Reich. Se trazaron similitudes explícitas con figuras históricas como Johanna Haarer, autora de manuales de crianza nazis sumamente influyentes (como Die deutsche Mutter und ihr erstes Kind- "La madre alemana y su primer hijo"), quien abogaba por la extinción emocional del llanto del lactante para evitar la creación de un "pequeño e implacable tirano doméstico". A pesar de esta resistencia y denuncia académica constante, el estatus de celebridad mediática blindó la praxis clínica de Winterhoff contra el escrutinio ético y legal durante un período prolongado. Praxis clínica y patologización: el diagnóstico de fantasía La transferencia de las teorías sociológicas fatalistas de Winterhoff a su práctica clínica diaria es el núcleo de las negligencias penales y los atropellos a los derechos humanos por los que finalmente fue procesado. En su consulta, caracterizada, según las investigaciones periodísticas que destaparon el caso, por un volumen de pacientes muy superior al habitual en la especialidad, Winterhoff operaba bajo una modalidad de diagnóstico industrial en cadena. Esta metodología resultaba absolutamente incompatible con los estándares de evaluación multifactorial profunda y sostenida requeridos internacionalmente en la paidopsiquiatría contemporánea. El pilar estructural de su justificación médica para implementar intervenciones coercitivas drásticas era el diagnóstico sistémico de frühkindlicher Narzissmus ("narcisismo infantil temprano") y la llamada Eltern-Kind-Symbiose ("simbiosis paternofilial"). Es de vital importancia subrayar que estos términos son construcciones teóricas aisladas que no existen en ningún catálogo oficial y validado de clasificación de enfermedades mentales. No figuran en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10 o CIE-11) de la Organización Mundial de la Salud, ni en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría. Como atestiguó ante los medios el Prof. Dr. Michael Schulte-Markwort, director médico psiquiátrico en Hamburgo, el concepto de narcisismo temprano es una contradicción clínica, ya que tales trastornos de la personalidad solo pueden diagnosticarse sólidamente en etapas avanzadas de la adolescencia o en la adultez, convirtiendo el uso del término en niños en una etiqueta estigmatizante, degradante y pseudocientífica. Estas etiquetas operaban como diagnósticos de invención propia, aplicadas masivamente a menores cuyas conductas eran percibidas como desafiantes, inquietas, o simplemente incompatibles con las estrictas expectativas de disciplina de las instituciones de acogida o los padres exhaustos. Para sostener administrativamente este entramado frente a las autoridades de salud, Winterhoff incurría en prácticas de facturación altamente cuestionables. Facturaba a los seguros médicos estatales (Krankenkassen) utilizando códigos diagnósticos estandarizados y reconocidos, primordialmente el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), mientras que en sus informes paralelos dirigidos a familias y educadores plasmaba su diagnóstico de fantasía de "retraso en el desarrollo con fijación en el narcisismo infantil temprano". Esta disociación flagrante entre la realidad administrativa auditada y la práctica clínica subraya un aparente mecanismo de ocultación sistémica. Intervención farmacológica: el uso excesivo y crónico de pipamperona El elemento más destructivo y jurídicamente sancionable del "Sistema Winterhoff" fue la instrumentación masiva de la psicofarmacología no con fines terapéuticos orientados a la curación o el alivio del sufrimiento orgánico del paciente, sino como un mecanismo de contención física y domesticación conductual. El fármaco predilecto e indiscriminadamente recetado en su arsenal clínico era la Pipamperona (comercializado frecuentemente en Europa bajo la marca Dipiperon; aunque no se comercializa en España), complementado en numerosos casos con Akineton (Biperideno), un potente medicamento anticolinérgico y antiparkinsoniano utilizado habitualmente para contrarrestar los efectos secundarios motores severos inducidos por los propios neurolépticos. Farmacodinamia, directrices clínicas y ausencia de indicación La Pipamperona es un antipsicótico típico de baja potencia perteneciente a la familia química de las butirofenonas. Actúa a nivel del sistema nervioso central principalmente como antagonista de los receptores dopaminérgicos (D2) y serotoninérgicos (5-HT2A), presentando además una notable afinidad antagonista por los receptores adrenérgicos (alfa-1), lo que le confiere un perfil clínico profundamente sedante e inhibidor de la actividad motora. El marco regulatorio para la administración de este fármaco en poblaciones pediátricas es extremadamente restrictivo. Según las directrices vinculantes (S1/S2k-Leitlinien) de la Sociedad Alemana de Psiquiatría, Psicosomática y Psicoterapia Infantil y Juvenil (DGKJP) y los dictámenes periciales encargados por la Cámara Médica de Renania del Norte (Ärztekammer Nordrhein) a especialistas en psiquiatría infantojuvenil, la Pipamperona posee indicaciones sumamente limitadas en menores de 18 años. La evidencia científica avala su uso autorizado únicamente a corto plazo para abordar trastornos del sueño severos de origen no orgánico, o para la contención temporal de estados agudos de agitación psicomotriz extrema, situaciones que se presentan de manera predominante en el contexto de discapacidades intelectuales severas o trastornos del espectro autista acompañados de autoagresividad letal o heteroagresividad grave. La literatura médica y la información oficial del fabricante advierten de manera explícita que su uso en niños debe estar sujeto a un análisis continuo y excepcionalmente riguroso de la relación riesgo-beneficio. El dictamen pericial concluye de manera inequívoca que la prescripción plurianual, continuada y masiva de Pipamperona en niños con capacidades intelectuales normotípicas, que no presentan cuadros sintomáticos psicóticos orgánicos ni episodios de agitación extrema, es una práctica médicamente indefendible que contraviene la praxis estándar (Lex Artis). La praxis de Winterhoff: dosificación, seguimiento y daño referido Despreciando sistemáticamente estas guías, Winterhoff instauró la Pipamperona en menores, documentándose casos de niños de apenas tres o cuatro años de edad, prescribiéndolo como una medicación permanente (Dauermedikation) que se prolongaba durante años ininterrumpidos. Su objetivo, declarado abiertamente a educadores y padres, era "hacer que los niños fueran accesibles para el trabajo pedagógico" (erreichbar für die pädagogische Arbeit), lo que en la cruda realidad de la práctica clínica se tradujo en una contención química prolongada que reducía a los pacientes pediátricos a un estado inducido de apatía severa. Winterhoff dosificaba la medicación no basándose en el peso corporal ni en el rango mínimo eficaz que exigen las pautas pediátricas, sino que escalaba las dosis basándose en el nivel de "resistencia" conductual, o molestia que el niño generaba en su entorno. Peor aún, omitía llevar a cabo el control somático rutinario y obligatorio que exige la literatura científica (electrocardiogramas periódicos, análisis metabólicos sanguíneos y, fundamentalmente, intentos sistemáticos de retirada del fármaco o Absetzversuche para evaluar la necesidad continuada de la intervención). Los antiguos pacientes que declararon en el proceso describieron un impacto profundo y multidimensional: somnolencia diurna incapacitante, embotamiento afectivo, aumento considerable de peso, rigidez y lentitud motoras, y una pérdida de espontaneidad que varios de ellos vinculan a años enteros de su desarrollo. Todos ellos son efectos adversos conocidos y esperables de un antipsicótico butirofenónico administrado de forma continuada en la infancia. Conviene precisar, no obstante, que el tribunal no consideró acreditada esa causalidad: la sentencia sostiene que en ninguno de los casos enjuiciados pudo demostrarse la aparición de efectos secundarios graves atribuibles específicamente a la pipamperona, y esa constatación fue una de las razones del rechazo del tipo agravado. El "Complejo Winterhoff": fracaso institucional y coacción La capacidad del facultativo para sostener este andamiaje de mal uso farmacológico sistemático durante un lapso de casi veinte años trasciende el carisma individual; constituye, de manera inequívoca, el resultado de un fallo sistémico catastrófico. Esta es la tesis nuclear del minucioso estudio científico Junge Menschen in stationärer Jugendhilfe und Kinder- und Jugendpsychiatrie. Wichtige Kooperation mit Risiken – eine Fallstudie zum "Komplex Winterhoff" (Jóvenes en acogimiento residencial y en psiquiatría infantojuvenil. Una cooperación necesaria con riesgos: estudio de caso sobre el "complejo Winterhoff"), publicado en 2025 por la prestigiosa editorial Waxmann. El equipo de investigación —Leon A. Brandt, Silja Hauß, Michael Kölch, Thomas Meysen y Christian Schrapper, procedentes de la psiquiatría infantojuvenil, el Derecho y la pedagogía— diseccionó la responsabilidad estatal que propició el desastre. El informe se publicó en la colección Soziale Praxis del Instituto de Trabajo Social de Münster (ISA). El proyecto, encargado oficialmente por la ciudad de Bonn tras el escándalo mediático, se propuso investigar la actuación de la Oficina de Bienestar Juvenil de Bonn (Jugendamt Bonn). El estudio concluye que las instituciones públicas y privadas abdicaron de su mandato ético y legal de protección hacia los menores, sometiéndose dócilmente a una autoridad médica envuelta en la aureola de la celebridad. Winterhoff había tejido una extensa y lucrativa red de influencia que abarcaba la cooperación rutinaria con docenas de familias de acogida y centros de asistencia juvenil, cobrando particular protagonismo organizaciones como la entidad terapéutico-pedagógica HPW Dierdorf en la región de Westerwald (Renania-Palatinado) y el Kleine Muck e.V. en la ciudad de Bonn, institución de la que él mismo figuraba como cofundador. Las dinámicas de poder: consentimiento viciado y extorsión El análisis empírico de los expedientes de casos específicos (anonimizados en el estudio) sacó a la luz un patrón administrativo y humano profundamente perturbador. Las instituciones de atención juvenil, a menudo precarizadas, carentes de personal especializado y desbordadas por la complejidad de menores que presentaban historiales severos de trauma y desorganización conductual, hallaron en Winterhoff una "solución de externalización". En lugar de emprender la difícil labor de contención socioeducativa a largo plazo y de análisis relacional, los pedagogos delegaron el conflicto en la psiquiatría. Winterhoff les proporcionaba la absolución y la legitimación institucional a través de un diagnóstico exculpatorio (narcisismo infantil, lo cual culpaba tácitamente a la crianza anterior) y una solución drástica y silenciadora (la sedación química profunda). La hegemonía del psiquiatra se sustentaba en una arquitectura de coacción y desprecio absoluto por la disidencia. Reprimía agresivamente a los cuidadores o progenitores que albergaban dudas sobre la medicación masiva de sus hijos, utilizando un lenguaje peyorativo y descalificador sobre el comportamiento infantil. El proceso judicial en Bonn destapó los mecanismos empleados para extraer el supuesto consentimiento informado. La jueza Köhne subrayó en su exposición cómo el miedo operó como catalizador. En un caso representativo debatido en el tribunal, se documentó cómo una madre accedió a firmar el formulario de administración crónica de Pipamperona para su hijo obrando única y exclusivamente "por miedo". Varios testimonios recogidos en la instrucción y en la investigación periodística describen un patrón de presión: cuando los progenitores se resistían a medicar al menor, se les advertía de la posibilidad de un informe pericial dirigido al juzgado de familia (Familiengericht) que planteara una amenaza al bienestar del menor (Kindeswohlgefährdung) y, con ella, la retirada de la patria potestad (Sorgerechtsentzug). Ante esa perspectiva, firmaban. Este "Complejo Winterhoff" evidencia una fractura estructural entre la disciplina de la pedagogía social y el campo médico. Los trabajadores sociales, intimidados por el estatus del "semidiós de bata blanca", claudicaron en su deber fundamental de abogar por el derecho a la autodeterminación médica de los jóvenes. Así, muchos menores quedaron en una posición desde la que resultaba casi imposible hacerse oír: sedados, sin vocabulario clínico para describir lo que sentían y sin ningún adulto dispuesto a escucharles. Varios de los que hoy son adultos relatan haber intentado quejarse de cansancio, torpeza motora y malestar físico sin que nadie recogiera esas quejas ni las tradujera en una revisión del tratamiento. La revelación pública: periodismo de investigación y reacción social El entramado de impunidad clínica y burocrática de Winterhoff no fue desmantelado por los mecanismos de auditoría interna de los colegios médicos ni por la supervisión de las aseguradoras, sino que comenzó a resquebrajarse en agosto de 2021 por el periodismo de investigación obstinado. La cadena pública Westdeutscher Rundfunk (WDR), a través de un documental de alto impacto titulado Warum Kinder keine Tyrannen sind ("Por qué los niños no son tiranos") y la posterior docuserie de 2025 Der Kinderpsychiater – Die Macht des Dr. Winterhoff (El psiquiatra infantil: el poder del doctor Winterhoff), ambos dirigidos por la periodista Nicole Rosenbach, junto con investigaciones paralelas del diario Süddeutsche Zeitung, dinamitaron el silencio institucional. Los documentales presentaron los testimonios desgarradores de pacientes supervivientes—hoy adultos jóvenes que aceptaron hablar ante la cámara—quienes relataron cómo su infancia les había sido literalmente "arruinada" y obliterada por la medicación forzada, narrando rutinas institucionales humillantes y castigos si se negaban a tragar las pastillas. La exposición audiovisual provocó una conmoción mediática y social inmediata. Activistas de derechos civiles y juristas especializados entraron en acción. Tras la emisión del documental, decenas de afectados se dirigieron a la redacción y varios presentaron denuncia ante la Fiscalía de Bonn, que abrió diligencias por lesiones corporales. Bajo la insoportable presión de la opinión pública, el entramado político y gremial se vio obligado a intervenir. Los ministerios de familia y protección juvenil de los estados federados de Renania del Norte-Westfalia y Renania-Palatinado iniciaron pesquisas sobre las organizaciones de acogida cooperantes, si bien inicialmente fueron acusados de letargo por su lentitud en emitir órdenes cautelares de paralización de los tratamientos en recintos como la HPW Dierdorf. Simultáneamente, el colegio de médicos de Renania del Norte (ÄkNo) instituyó procedimientos de escrutinio disciplinario, solicitando la incautación de historiales médicos. Cercado por la evidencia, Winterhoff clausuró su otrora intocable consulta de Bonn, y se retiró de la vida pública. El proceso judicial: cargos, defensa y el veredicto de 2026 La fiscalía de Bonn ejecutó una investigación penal amplia, recolectando miles de hojas de historiales clínicos alterados y recabando declaraciones testificales. Este proceso culminó formalmente en julio de 2023, cuando el ministerio público interpuso acusación formal contra Michael Winterhoff por 36 cargos de "lesiones corporales peligrosas mediante la administración de veneno" (gefährliche Körperverletzung durch Beibringung von Gift), una figura penal grave derivada de la imposición de psicofármacos injustificados que alteran drásticamente las funciones corporales vitales. Sin embargo, el proceso experimentó una alteración procesal significativa. Debido a la extrema complejidad del sumario, el laberinto administrativo de las historias clínicas prolongadas por más de 17 años, y la participación de múltiples peritos, el Tribunal Regional de Bonn tomó una decisión logística controvertida. Para evitar el colapso organizativo del juicio y la dilación excesiva, la cámara resolvió, al comienzo del juicio, separar procesalmente 26 de los 36 casos originales, posponiéndolos para investigaciones y juicios complementarios futuros (Nachermittlungen), y reduciendo el juicio principal a únicamente 10 expedientes documentados de manera robusta. Esta segregación procesal causó gran indignación entre los familiares y ex-pacientes, quienes temieron que la magnitud sistémica del daño se diluyera en las cortes. El macrojuicio de los 10 casos principales arrancó en febrero de 2025 y se prolongó durante más de un año en la 7ª Gran Sala de lo Penal del Landgericht Bonn, bajo la presidencia de la jueza magistrada Isabel Köhne. La Fiscalía mantuvo una postura acusatoria severa y solicitó una condena de prisión firme de tres años y nueve meses, sin posibilidad de libertad condicional, argumentando que el suministro de un antipsicótico crónico carente de base diagnóstica rigurosa, unido a la ocultación deliberada de sus terribles efectos secundarios a los tutores legales, constituía un acto doloso (Vorsatz) y gravemente perjudicial para la salud fisiológica de los niños. La acusación construyó su tesis sobre la figura de la autoría mediata (mittelbare Täterschaft): Winterhoff no administraba personalmente el fármaco, sino que lo prescribía para que lo suministraran educadores y progenitores, de modo que actuaba sirviéndose de terceros que desconocían la ausencia de indicación. Este encuadre resultaba imprescindible para imputarle las lesiones como autor y no como mero partícipe. En contraposición, el equipo de defensa legal de Winterhoff, conformado por los letrados Kerstin Stirner y Carsten Brennecke, planteó una estrategia centrada en la libre absolución. Argumentaron que la prescripción farmacológica se encontraba amparada por la inmunidad clínica y el criterio terapéutico del facultativo, afirmando que los medicamentos se indicaron médicamente para controlar la "agresión incontrolable" de los pacientes, que existía supervisión, y que los daños de letargo u obesidad no tenían una probanza de causalidad exclusiva e inequívoca retrospectiva derivada de la Pipamperona, dada la multifactorialidad de la vida en hogares de acogida. Winterhoff mismo, de pie frente al tribunal, negó invariablemente los cargos, proclamando que sus actos siempre persiguieron el fin altruista de socorrer a niños desahuciados por el sistema educativo. El veredicto y el análisis de la tipificación jurídica El 4 de marzo de 2026, la jueza Isabel Köhne dictaminó una sentencia que provocó desolación e incredulidad en las bancadas de la acusación particular: Winterhoff fue condenado a nueve meses de prisión bajo suspensión condicional de la pena (Bewährung) por siete cargos de lesiones corporales intencionadas simples, y un cargo de lesiones por negligencia. De los diez casos juzgados, fue absuelto en dos expedientes por falta de pruebas concluyentes, y uno fue sobreseído. El fundamento jurídico de la corte provee una radiografía detallada de los excepcionales y rígidos umbrales de culpabilidad en el derecho penal médico alemán (Arztstrafrecht): La ausencia de dolo de daño (Animus Nocendi). El tribunal, avalado por los informes periciales, consideró fehacientemente probado que Winterhoff instauró terapias antipsicóticas crónicas al margen de toda guía médica de diagnóstico validada. No obstante, en la esfera de la tipicidad subjetiva, la magistrada Köhne concluyó que la fiscalía no logró demostrar un dolo eventual de destrucción física. El tribunal sentenció que Winterhoff actuó "desde su convicción médica más íntima y con intenciones de curar" (aus seiner ureigenen ärztlichen Überzeugung und in heilender Absicht gehandelt). A los ojos de la corte, la meta final del psiquiatra no era envenenar a los infantes, sino integrarlos en un molde de docilidad que él, en su narcisismo profesional y soberbia intelectual, concebía genuinamente como terapéutico. Rechazo a la tipificación de lesiones "peligrosas". El tribunal se negó a condenar por el delito agravado de lesiones corporales peligrosas mediante veneno. Se basó en que Winterhoff había instruido expresamente a los cuidadores para que le informaran de inmediato ante cualquier anomalía, lo que el tribunal interpretó como voluntad de evitar los efectos secundarios y, con ello, como ausencia de todo propósito de acercar a los pacientes a un daño grave para la salud. Adicionalmente, el tribunal arguyó que frente al estándar de in dubio pro reo, era científicamente arduo demostrar en 2026 que cada aumento de peso masivo o cada episodio de letargo severo padecido años atrás fue causado exclusivamente por el fármaco. El Concepto de Erlaubnisirrtum (Error sobre la autorización legal). En Alemania, la administración de medicación constituye de facto una invasión a la integridad corporal que requiere una causa de justificación imperativa: el consentimiento informado (Einwilligung). La Fiscalía demostró que el consentimiento estaba irreparablemente viciado porque los padres ignoraban que el diagnóstico era ficticio y que el uso del neuroléptico era experimental u off-label. Sin embargo, la jueza aplicó la figura del Erlaubnisirrtum. Determinó que Winterhoff creía, aunque de manera errónea, negligente y arrogante, que la mera recolección de firmas en los formularios de su clínica le confería un amparo legal legítimo. Su ceguera ante las falencias de su propio protocolo informativo se consideró un error de apreciación jurídica, no una intención directa y consciente de defraudar el consentimiento. La medida de la pena. La horquilla entre lo pedido por la Fiscalía —tres años y nueve meses de prisión efectiva— y lo impuesto —nueve meses suspendidos— se explica por el cambio de tipo penal: descartadas las lesiones peligrosas y apreciado el error sobre la autorización, el marco punitivo aplicable se reduce drásticamente. A ello se suman los factores que el derecho penal alemán pondera de forma habitual en casos como este: la ausencia de antecedentes, la edad del condenado, el cese de la actividad profesional que eliminaba el riesgo de reiteración y la duración del procedimiento. La pena resultante quedaba dentro del margen que permite la suspensión condicional. Consecuencias procesales y apelaciones El veredicto fue recibido con abierta indignación en las puertas de los juzgados. Jóvenes manifestantes, luciendo camisetas con el mensaje "Gerechtigkeit für alle" (Justicia para todos), denunciaron que la lentitud y rigidez del sistema judicial había obsequiado una condena irrisoria a un profesional que había robado años de desarrollo biográfico a menores institucionalizados. Foros de pedagogía y Derecho se encendieron debatiendo sobre la inmunidad casi impenetrable de la que aún gozan ciertas figuras de autoridad médica frente al estrado. Reaccionando al fallo, que consideraron jurídicamente blando y materialmente injusto para las víctimas, la Fiscalía de Bonn anunció el 5 de marzo de 2026 la interposición de un recurso de revisión. La acusación pública argumentará ante los tribunales superiores que el suministro crónico y sedante de un antipsicótico pediátrico sin justificación diagnóstica legítima es, per se, un acto de dolo eventual intrínsecamente peligroso que desborda con creces la benevolente clasificación de "error de autorización" aplicable a errores burocráticos. La defensa, simultáneamente, se reservó su propio derecho a apelar. El desenlace del recurso y los 26 juicios segregados pendientes continúan perfilando a este caso como un conflicto judicial de duración indeterminada. Ramificaciones sistémicas y las seis lecciones del "Complejo Winterhoff" Más allá del destino penitenciario del acusado, la crisis ha precipitado un examen de conciencia en las instituciones científicas y del bienestar estatal. La Sociedad Alemana de Psiquiatría, Psicosomática y Psicoterapia Infantil y Juvenil (DGKJP) se desmarcó públicamente de las tesis de Winterhoff, subrayando que no se corresponden con el estado de la ciencia ni con las guías de la especialidad, y alertando del riesgo de que figuras mediáticas ofrezcan soluciones reduccionistas a problemas psicológicos complejos. La piedra angular analítica del fracaso institucional se encuentra en las recomendaciones del informe de Brandt, Hauß, Kölch, Meysen y Schrapper, encargado por la ciudad de Bonn. El análisis cristalizó seis conclusiones prospectivas ineludibles para evitar la repetición del desastre en el sistema alemán de acogida: La centralidad de la voz del menor. Es perentorio escuchar a los niños y descifrar aquello que no desean o no pueden verbalizar. La sedación química suprime los síntomas superficiales, pero anula la oportunidad del menor de articular su malestar biográfico frente a un sistema que debería protegerle. El diagnóstico como proceso, no como condena. El contacto interdisciplinar (entre pedagogos y médicos) debe orientarse a generar un "conocimiento comprensivo", nunca a que una disciplina subordine e imponga soluciones coercitivas sobre la otra a través del terror al diagnóstico. Restauración del orgullo profesional pedagógico. Los educadores sociales deben blindar la confianza en sus competencias psicosociales. Jamás deben permitir que la asimetría de poder de la psiquiatría invada, dicte o silencie su criterio en el cuidado diario del niño en un centro de acogida. La gestión constructiva de la incertidumbre. Tolerancia al caos evolutivo. Las crisis de comportamiento infantil requieren tiempo de procesamiento y acompañamiento emocional, no la erradicación inmediata de los síntomas mediante intervenciones farmacológicas agresivas que simulan orden a costa de la parálisis neuronal. Formalización contractual de la cooperación. La sinergia entre las oficinas de bienestar juvenil (Jugendhilfe) y las clínicas psiquiátricas debe estar regida por protocolos estructurales, transparentes y auditables, y no por el carisma, las amistades personales o el prestigio mediático de profesionales aislados. El deber del discurso crítico. Es vital la institucionalización del pensamiento crítico. Un sistema estatal robusto debe poseer mecanismos para auditar de manera cruzada los tratamientos con una segunda opinión, y desafiar activamente la autoridad clínica si se sospechan patrones de prescripción punitiva continuada. En conclusión, el caso de Michael Winterhoff no debe interpretarse meramente como la aberración criminal aislada de un profesional embriagado por su propia resonancia mediática. Revela, por el contrario, vulnerabilidades en la intersección entre la desesperación educativa de una sociedad, la patologización comercializable del comportamiento infantil, y la deficiente fiscalización estatal de las intervenciones psiquiátricas en las poblaciones más desprovistas de voz: los niños institucionalizados. A la espera de que el tribunal superior (Bundesgerichtshof) dictamine sobre los recursos legales pendientes, el legado duradero del "Complejo Winterhoff" radica en la obligación innegociable de refundar la supervisión bioética y jurídica de las terapias pediátricas en Alemania. Fuentes y referencias: Este artículo se basa en las crónicas del fallo publicadas por dpa, ZDF y el Deutsches Ärzteblatt el 4 y 5 de marzo de 2026, y en el informe de Brandt y cols. (Waxmann, 2025). La sentencia no es firme: la Fiscalía ha anunciado recurso de Revision ante el Bundesgerichtshof y quedan pendientes los 26 casos separados del procedimiento principal. Crónicas del fallo (4 de marzo de 2026) ZDFheute: https://www.zdfheute.de/panorama/kriminalitaet/kinder-psychiater-winterhoff-urteil-psychopharmakon-100.html Deutsches Ärzteblatt: https://www.aerzteblatt.de/news/pipamperon-urteil-bewahrungsstrafe-fur-kinderpsychiater-und-sachbuchautor-df0b3a51-f4b6-432b-9706-440087b68ce3 t-online (teletipo dpa): https://www.t-online.de/nachrichten/panorama/kriminalitaet/id_101154384/bewaehrungsstrafe-fuer-kinderpsychiater-winterhoff.html Recurso de la Fiscalía (5 de marzo de 2026) Deutsches Ärzteblatt: https://www.aerzteblatt.de/news/winterhoff-urteil-staatsanwaltschaft-will-revision-einlegen-e04fbf8d-10c0-4fd9-86a5-4280d000beac Informe del ISA DOI: https://doi.org/10.31244/9783818850319 — ISBN 978-3-8188-0031-4 https://www.pedocs.de/volltexte/2025/33294/pdf/Brandt_et_al_2025_Junge_Menschen_in_stationaerer.pdf Este texto ha sido redactado con ayuda de Inteligencia Artificial.

Introducción Martin Heidegger, uno de los filósofos más influyentes del siglo XX, dedicó una profunda reflexión a la esencia de la técnica en su célebre conferencia Die Frage nach der Technik (1953), conocida en español como La pregunta por la técnica. En este post examinaremos detalladamente los conceptos clave que Heidegger elabora en esa obra —especialmente la esencia de la técnica, el Gestell (traducción aproximada: "armazón" o "estructura de emplazamiento"), la diferencia entre la técnica antigua y la técnica moderna, y su visión del peligro y la posible salvación vinculados a la técnica—. Asimismo, analizaremos cómo dichos conceptos pueden aplicarse a una comprensión crítica de la inteligencia artificial en nuestro contexto contemporáneo. Heidegger comienza La pregunta por la técnica planteando la necesidad de preguntar por la técnica misma, más allá de las definiciones instrumentales o antropológicas habituales. Para Heidegger, la técnica no es meramente un conjunto de artefactos o un medio neutral al servicio de fines humanos, sino que encierra un sentido más profundo: posee una esencia que debe ser pensada. Entender esa esencia es crucial, ya que “la esencia de la técnica no es nada técnico”. Este enunciado paradójico resume la aproximación heideggeriana: la técnica, en su núcleo, no se reduce a dispositivos, máquinas o procedimientos calculables, sino que consiste en un modo de desocultamiento del Ser, una forma en que la realidad se revela a nosotros. En consecuencia, Heidegger propone que solo mediante una reflexión filosófica esencial —y no meramente instrumental o científica— podremos comprender nuestro verdadero relacionamiento con la técnica. La actualidad de estas ideas es notable en la era de la alta tecnología y, particularmente, de la inteligencia artificial. La pregunta que guiará nuestro análisis es: ¿cómo iluminan los conceptos de Heidegger nuestra comprensión de la inteligencia artificial hoy? Muchos teóricos contemporáneos de la IA han recurrido, de forma explícita o implícita, al marco heideggeriano para criticar supuestos tecnocéntricos y para enfatizar aspectos como la corporalidad, el contexto y el significado, usualmente olvidados en la visión calculadora de la IA (Dreyfus, 1992, p. xxv-xxxi; Masís, 2009, p. 1). En las secciones que siguen, primero expondremos los conceptos fundamentales de La pregunta por la técnica y luego pasaremos a analizar críticamente la inteligencia artificial desde esa perspectiva. La esencia de la técnica según Heidegger Heidegger nos advierte desde el inicio que aproximarnos a la técnica requiere pensar más allá de lo meramente técnico. Habitualmente, definimos la técnica como un medio para fines o un conjunto de herramientas y procesos útiles. Heidegger reconoce estas definiciones instrumentales, pero señala que no penetran en lo esencial de la técnica, sino que se quedan en lo fenoménico. La “esencia” (Wesen) de la técnica, argumenta, no es algo técnico, es decir, no reside en las máquinas, ni en la actividad manufacturera en sí, ni en una invención particular. En sus propias palabras, “la esencia de la técnica no es nada técnico”. Esta afirmación invita a no confundir la técnica con sus manifestaciones instrumentales; más bien hay que indagar qué modo de revelar o desocultar subyace a todas las realizaciones técnicas. En la filosofía heideggeriana, revelar (o desocultar, del alemán Entbergen, vinculado al concepto griego de alétheia, verdad como desvelamiento) es la manera en que algo se manifiesta como ente, es decir, cómo la realidad se muestra a nosotros. Cada época histórica tiene formas predominantes de desocultar el ser. La técnica, según Heidegger, es precisamente una de esas formas de desocultamiento. Pero ¿qué caracteriza al desocultar propio de la técnica moderna? Para responder, Heidegger distingue entre la técnica en sentido amplio (que incluiría, por ejemplo, el techné griego, el oficio artesanal o el arte) y la técnica moderna dominada por la ciencia y la maquinaria industrial. Ambas son modos de revelar, pero de tipo muy distinto. Heidegger identifica la esencia de la técnica moderna con un proceso activo de “puesta-en-descubrimiento” (Entbergung) de la realidad, distinto del traer-forth (Her-vor-bringen) propio del techné antiguo. Mientras la techné clásica, como la del artesano o el artista, implicaba colaborar con la naturaleza para que algo llegue a la presencia (por ejemplo, la escultura permite “aparecer” a la figura en la piedra, el agricultor deja que la planta crezca revelando su fruto), la técnica moderna tiene un carácter imperativo y explotador. Heidegger la describe como un provocar (Herausfordern) a la naturaleza, una exigencia de rendición incondicional de energía y recursos. La naturaleza deja de presentarse como un conjunto de seres con sus propios modos de aparecer, y se convierte en un fondo de reserva utilizable (Bestand). Esta idea se ilustra claramente en el contraste que Heidegger traza entre un antiguo molino de viento y una central eléctrica moderna. El molino de viento tradicional, movido por la brisa, “queda confiado de modo inmediato al soplar del viento” y no intenta controlar ni almacenar la energía del aire. En palabras de Heidegger: “Sus aspas se mueven al viento..., pero el molino de viento no alumbra energías del aire en movimiento para almacenarlas” . Es decir, el molino aprovecha el viento respetando su intermitencia natural; no lo somete a una explotación total. En cambio, la técnica moderna —ejemplificada en una planta hidroeléctrica en el río Rin, o en la minería a cielo abierto— sí desafía a la naturaleza: “a una región de tierra se la provoca para que entregue carbón y minerales; el campo es ahora una fábrica de alimentos motorizada”. La tierra deviene puro depósito de materias primas; el río es reducido a un recurso hidráulico. Nada se deja tal cual es; todo debe estar disponible, calculado de antemano y dispuesto para su uso. Vemos así la diferencia entre la técnica antigua y la moderna: la antigua techné pertenecía al ámbito de la poiesis (poética en sentido amplio), un “hacer salir a lo presente” en cooperación con los procesos naturales, mientras que la técnica moderna es un hacer salir por desafío, un arrancar y poner la realidad en estado de disponibilidad constante. Heidegger resume esta diferencia afirmando que la técnica moderna es un modo de desocultar regido por la provocación calculadora. Por eso puede decir que la esencia de la técnica moderna es un “poner” que desafía a la naturaleza. Este rasgo desafiante está intrínsecamente ligado al surgimiento de la ciencia moderna, pues solo cuando la naturaleza es conceptualizada como un objeto matemático, cuantificable y controlable, puede ser también explotada técnicamente de esa manera. La ciencia moderna, con sus leyes físico-matemáticas, es “puesta al servicio” de esta voluntad técnica de control, formando parte del mismo proceso de revelación tecnológica. En suma, la técnica moderna y la ciencia moderna se co-pertenecen, puesto que ambas responden a la misma forma de ver el mundo: convertir al ente en objeto disponible y manipurable. Gestell: el “armazón” que lo encuadra todo El concepto central con el que Heidegger designa la esencia de la técnica moderna es Gestell, término alemán que ha sido traducido al español como “estructura de emplazamiento” (Barjau), “armazón” o incluso referido como “lo dispuesto”. Gestell literalmente puede significar un armazón, andamiaje o marco (enframing en la traducción inglesa); Heidegger lo usa de modo metafórico para indicar la configuración o dispositivo que re-une y encuadra todo el ámbito de lo existente bajo la modalidad de la disponibilidad técnica. En La pregunta por la técnica, afirma: “Llamamos ahora Gestell (lo dispuesto) a aquella interpelación provocante que reúne al hombre a desocultar lo real como constante”. En otras palabras, Gestell es el nombre que se le da al poder que convoca al ser humano a entender y tratar todo lo que existe únicamente en función de su utilidad, de su posibilidad de ser calculado y usado. Es el paradigma de revelación de la era técnica. Heidegger aclara que emplea la palabra Gestell en un sentido inusual, filosófico, apartándose de sus significados cotidianos (como estante, esqueleto, montura). Lo hace para capturar ese proceso activo de “poner” (stellen) que subyace a la técnica moderna. El Ge-stell (literalmente “colocación conjunta”) sería esa fuerza reunidora que obliga a todo ente a presentarse como recurso. Nada escapa a este “encuadre”: la naturaleza entera deviene almacén de energía, los animales se vuelven materia prima (ganado, biomasa), y el ser humano mismo es reclutado como recurso humano. Como señala un comentarista contemporáneo, en el Gestell “el mundo [se transforma] en un conjunto de objetos delimitados... todo queda disponible para ser explotado y controlado”. Esta “estructura de emplazamiento” no es algo visible físicamente, pero se manifiesta en la actitud y la organización de nuestra civilización técnica: redes eléctricas, sistemas de producción, cadenas logísticas globales, todo interconectado para asegurar que cualquier cosa esté disponible al instante y al menor costo. Importa subrayar que Gestell no es obra deliberada de un sujeto individual; más bien es “un destino del desocultamiento”, un proceso histórico en el que estamos inmersos. Heidegger incluso lo llama “el envío del Ser” – es decir, una configuración que el Ser (la realidad misma) adopta en nuestra era. Los seres humanos nos encontramos ya emplazados en el Gestell apenas nacemos a este mundo técnico, y tendemos a ver todo a través de ese prisma utilitario. En consecuencia, también nos vemos a nosotros mismos como recursos. Por ejemplo, en el lenguaje empresarial contemporáneo se habla de “capital humano” o de “recursos humanos”, lo cual refleja exactamente esta cosificación del hombre en términos de utilidad dentro de un sistema productivo. Heidegger advirtió este fenómeno: “El hombre queda emplazado en el ordenamiento de lo técnico”, convertido en el operador del armazón pero también en su pieza. Gestell no deja, como dice un comentarista, “a ningún sujeto en pie: solo existen objetos... fácilmente re-colocables, re-puestos, agotables 'hasta fin de existencias'”. Esta frase captura vívidamente cómo, bajo el imperio del Gestell, las personas pueden llegar a considerarse meros engranajes sustituibles en la megamáquina social. Desde la perspectiva de Heidegger, entonces, la esencia de la técnica moderna (Gestell) es profundamente deshumanizante y reductora. Ella tiende a ocultar otras formas de relación con el ser. En épocas anteriores, el mundo podía aparecer también como sagrado, poético o misterioso; bajo el Gestell, predomina una sola tonalidad: lo calculable y útil. “Todo está subordinado a la técnica”. Esto conduce al peligro al que Heidegger quiere alertarnos. Pero antes de tratar explícitamente del peligro, es importante notar que Heidegger no demoniza la técnica por sus artefactos en sí mismos, sino por esta esencia totalizadora que puede eclipsar otras experiencias del Ser. Él mismo afirma que Gestell, siendo un destino histórico, no es algo que podamos simplemente eliminar por decreto; se trata más bien de comprenderlo para relacionarnos libremente con él. En palabras del filósofo: “Mientras permanezcamos abandonados a la esencia de la técnica, considerando que todo lo existente solo es aquello que es técnicamente disponible, estaremos cegados frente a lo esencial”. Solo una reflexión que vaya más allá de lo técnico podrá abrirnos a esa dimensión esencial. El peligro de la técnica y la posibilidad de lo salvador Heidegger destaca que el predominio del Gestell conlleva un gran peligro para la existencia humana y, más ampliamente, para nuestra relación con el Ser. ¿En qué consiste exactamente el peligro? No se trata simplemente de los riesgos técnicos inmediatos (por ejemplo, accidentes industriales, contaminación o incluso armas destructivas), sino de algo más fundamental y silencioso: el peligro de que la técnica, en su esencia, nos haga perder de vista todo otro modo de revelar y experimentar el mundo. Cuando todo se interpreta exclusivamente en clave técnica, corremos el riesgo de que se oscurezca la pregunta por el Ser y de que el ser humano se olvide de su propia esencia más allá de su función operacional. Heidegger advierte que Gestell es “el peligro extremo”, porque amenaza con “arrasar” nuestro asombro ante el ser, convirtiendo el mundo en un simple stock de recursos y al hombre en su administrador. En ese estado, podemos llegar a creer que no hay verdad ni valor fuera de lo utilitario, cayendo en una suerte de “encantamiento” tecnificado donde lo que no es calculable no cuenta. Un ejemplo concreto de este peligro es la creciente tendencia a cuantificar y estandarizar todos los aspectos de la vida: desde los algoritmos que enmarcan qué información vemos, hasta la “industria” de las relaciones humanas mediadas por redes sociales (donde incluso la amistad o el reconocimiento se vuelven métricas, “likes”, datos explotables). Todo ello refleja el triunfo de la visión técnica. En la década de 1960, Heidegger ya señalaba que la cibernética representaba la culminación de esta metafísica técnica: un orden donde “cualquier situación puede reducirse a un sistema que hay que optimizar, donde el individuo mismo se reduce a los datos que lo componen y no es más que un recurso explotable, donde solo reina el pensamiento lógico (la logística), con el único objetivo de optimizar estos sistemas”. Esta descripción, que podría aplicarse perfectamente a ciertos discursos contemporáneos sobre inteligencia artificial y big data, proviene de la lectura heideggeriana de nuestra época: es el peligro de un mundo totalmente enmarcado por la técnica. Sin embargo, Heidegger no es un determinista tecnológico absoluto ni un pesimista sin matices. Junto con la noción de peligro, introduce una contraparte esperanzadora mediante una famosa cita del poeta alemán Friedrich Hölderlin: “Pero donde hay peligro, crece también lo salvador”. Heidegger retoma este verso en La pregunta por la técnica para sugerir que, en el corazón del extremo peligro, surge también la posibilidad de la salvación. ¿Qué significa “lo salvador” en este contexto? No se refiere a una intervención divina ex machina ni a una negación romántica de la técnica, sino más bien a la idea de que el propio proceso que nos amenaza puede hacer nacer en nosotros una toma de conciencia y una abertura hacia alternativas. A medida que el Gestell revela sus consecuencias deshumanizantes, también puede impulsarnos a buscar activamente una relación más libre y auténtica con la técnica. Heidegger insinúa que lo que puede salvarnos del dominio absoluto de la técnica es un “giro” en nuestra forma de pensar: pasar del pensamiento meramente calculador (reducido a medios-fines) a un pensamiento meditativo o reflexivo que recupere nuestro vínculo con el Ser. En el texto, sugiere que el ámbito del arte puede ofrecer una pista, ya que el arte es otro modo de desocultamiento, muy distinto al técnico. El arte verdadero (por ejemplo, la poesía) permite que las cosas aparezcan de forma no utilitaria, iluminando significados y verdades que el Gestell deja en la sombra. Por ello, afirma que “el ámbito que más emparentado está con la esencia de la técnica y a la vez más distante de ella es el arte”. No es casual que recurra a Hölderlin, un poeta, para encontrar palabras sobre la salvación. El “peligro extremo” de la técnica consiste en que nos encerremos en una única manera de experimentar el mundo; pero, paradójicamente, ese mismo encierro puede volverse tan sofocante que incite a una búsqueda de aire. Mientras más nos acercamos al peligro, más comienza a iluminarnos el camino de lo salvador, dice Heidegger. Ese camino implicaría resistir el embrujo de la disponibilidad total, cultivar la serenidad frente a la técnica (Gelassenheit, término que Heidegger empleó en otros escritos) y mantenernos abiertos al misterio: a que exista un sentido del ser más allá de nuestro control técnico. En La pregunta por la técnica, concluye reivindicando el valor de preguntar —de no dar por sentada la técnica—, diciendo que “preguntar es la piedad del pensar”. Esta actitud interrogativa y humilde ante el Ser es, en sí misma, parte de “lo salvador” que puede brotar en la era técnica. Resumiendo las ideas expuestas hasta aquí: Heidegger nos ofrece un diagnóstico profundo de la técnica moderna como Gestell, un “armazón” que amenaza con encerrar la realidad en el mero cálculo y utilidad. Este estado conlleva el peligro de un empobrecimiento espiritual: la pérdida de significado, de asombro y de libertad esencial. Pero a la vez, en ese peligro anida la salvación en la medida en que podemos llegar a darnos cuenta de la situación límite en que estamos y reaccionar despertando formas de pensar y revelar diferentes (por ejemplo, a través del arte, la filosofía, o una nueva humildad tecnológica). Con este marco filosófico en mente, pasemos a examinar cómo se aplica a un fenómeno particular de nuestra época: la inteligencia artificial. La técnica moderna y la inteligencia artificial: una lectura heideggeriana La inteligencia artificial (IA) se ha convertido en uno de los desarrollos técnicos más destacados del siglo XXI. Se trata de sistemas informáticos capaces de realizar tareas que, hasta hace poco, solo podían ser hechas por seres humanos, desde reconocer patrones y traducir idiomas hasta conducir vehículos o entablar conversaciones complejas. A primera vista, podría parecer que la IA es simplemente una tecnología más, una herramienta avanzada que ampliará nuestra eficiencia y comodidad. Sin embargo, a la luz de la filosofía de Heidegger, la IA no es neutra ni inofensiva en cuanto a su esencia: representa una intensificación del fenómeno del Gestell, llevándolo quizás a un nuevo nivel. Varios filósofos y teóricos contemporáneos han señalado esta afinidad, analizando la IA en términos heideggerianos para comprender sus implicaciones. En primer lugar, la IA ejemplifica la tendencia a tratar la realidad –y en especial al ser humano– como datos y patrones explotables, que es justamente lo que Heidegger describió con el advenimiento de la cibernética. Un sistema de IA, especialmente los algoritmos de aprendizaje automático (machine learning), funciona tomando grandes cantidades de datos (por ejemplo, millones de imágenes, textos o registros de comportamiento humano) y extrayendo regularidades matemáticas para luego predecir o producir resultados. En esencia, la IA convierte dimensiones enteras de la experiencia humana (como el lenguaje, la visión, la toma de decisiones) en reservorios de información manipulable. Esta transformación es análoga a lo que hace el Gestell: el mundo –incluyendo nuestras propias expresiones y rutinas– es reconfigurado como un stock de datos disponibles. La persona que navega por internet se convierte en un perfil cuantificado para motores de recomendación; el hablante se convierte en un patrón estadístico para un modelo de lenguaje; el conductor se reduce a parámetros que un coche autónomo puede predecir; incluso la creatividad artística es imitada por IA generativas que tratan las obras de arte como insumos de un algoritmo. Todo esto encaja en la visión de Heidegger de la realidad convertida en Bestand, fondo utilizable. Un aspecto crucial es que la IA no solo responde al Gestell, sino que lo potencia. Por ejemplo, en la búsqueda constante de optimización, las empresas y gobiernos emplean IA para maximizar la eficiencia en producción, logística, marketing y vigilancia. Esto realimenta el paradigma técnico: se recolectan aún más datos, se automatizan decisiones, se acelera el ciclo de control. Heidegger había anticipado que la mentalidad tecnificada buscaría “el máximo rendimiento con el mínimo esfuerzo” en todo ámbito, y la IA es precisamente esa promesa: hacer más calculando más rápido. La noción de “optimización global” de sistemas complejos mediante IA refleja lo que Lecerf (2023) señala como la aspiración cibernética de un orden totalmente racionalizado y autorregulado. En tal orden, la subjetividad humana corre el riesgo de verse desplazada: si las decisiones las toma un algoritmo porque “estadísticamente es lo más conveniente”, ¿qué lugar queda para la deliberación humana, la ética o el encuentro con lo imprevisible? Este es exactamente el tipo de pregunta que un enfoque heideggeriano nos invita a plantear. El peligro no es solo que la IA falle o nos reemplace en ciertos trabajos, sino más profundamente que nos acostumbremos a concebirnos a nosotros mismos según la imagen de la IA – es decir, como sistemas de información, predecibles y optimizables. En ese sentido, la IA lleva al extremo la autoconcesión del ser humano como recurso: si antes el trabajador industrial era visto como pieza de la maquinaria, ahora el individuo en la era de la información puede verse a sí mismo como un procesador entre procesadores, un nodo en la red algorítmica general. No es casual que algunos pioneros de la IA, como Marvin Minsky, definieran la mente humana como “una máquina de carne” y sostuvieran que no hay razón para que las máquinas no puedan replicar (y superar) todas nuestras facultades mentales. Esta visión encarna la metafísica que Heidegger atribuiría al Gestell: todo ser (incluyendo la mente) es calculable y construible técnicamente. Frente a ello, críticos inspirados en Heidegger han argumentado que la IA, tal como fue concebida originalmente, pasó por alto dimensiones esenciales de la existencia humana. Hubert Dreyfus, por ejemplo, famoso filósofo que aplicó ideas heideggerianas, criticó desde los años 1960 la IA simbólica por suponer que toda la inteligencia era cuestión de manipular símbolos explícitos conforme a reglas. Dreyfus señaló que gran parte de nuestra comprensión del mundo es tácita, corporal y situada, algo que no puede ser capturado por meros algoritmos formales. En otras palabras, siguiendo a Heidegger, para un ser “arrojado” en el mundo (In-der-Welt-sein, ser-en-el-mundo), la inteligencia es inseparable de un contexto de significados culturales y de una praxis cotidiana, cosas que la IA temprana no podía simular. No es coincidencia que Dreyfus subtituló la edición de 1992 de su obra What Computers Still Can’t Do como “Una crítica de la razón artificial”, aludiendo a Kant pero también indicando que la pretensión de la IA fuerte era una extensión del proyecto metafísico occidental que Heidegger tanto cuestionó. Con el tiempo la propia disciplina de IA incorporó algunas de estas críticas. En las décadas de 1980 y 1990 surgieron corrientes de “IA encarnada” y “robótica situada” (por ejemplo, con Rodney Brooks) que reconocían que un agente artificial debía interactuar con el mundo real para mostrar inteligencia, no solo procesar símbolos abstractos. Investigadores como Terry Winograd y Fernando Flores, inspirados explícitamente por Heidegger, propusieron enfoques de diseño computacional centrados en las prácticas humanas y el lenguaje como acción, en contraposición a la idea de representar toda la realidad en una base de datos formal. De hecho, el MIT AI Lab –símbolo de la IA clásica– “se volvió heideggeriano”, como apunta J. Masís, en el sentido de que adoptó muchas ideas provenientes de la fenomenología para reformular sus proyectos. Esta “irrupción de Heidegger” en el campo de la IA significó reconocer los límites de concebir la inteligencia en términos puramente técnicos. Podríamos decir que es un ejemplo de cómo “donde estuvo el peligro, creció algo salvador”: el fracaso de ciertos proyectos de IA fuerte en los 60-70 (el llamado AI winter) llevó a reflexionar sobre qué es comprender, y allí las ideas de Heidegger y otros filósofos (Merleau-Ponty, Wittgenstein) ofrecieron una salida más humilde y situada. No obstante, en la actualidad vemos un resurgir de ambiciones de IA muy poderosas (redes neuronales profundas, modelos de lenguaje gigantes como GPT-4, etc.), que en muchos sentidos retoman la visión de la inteligencia como cálculo masivo de patrones. Si bien estas nuevas IA aprenden de manera estadística situándose en enormes corpora de datos producidos por humanos en contextos reales, siguen operando bajo la lógica del Gestell: cuantos más datos y más procesamiento, mejor rendimiento. La pregunta filosófica que cabe es si estas IA realmente “entienden” o simplemente simulan entendimiento. John Searle, con su famoso experimento mental de la Habitación China, argumentó que un programa puede manipular símbolos (por ejemplo, responder en chino) sin ninguna comprensión semántica –solo siguiendo reglas sintácticas (Searle, 1980). Desde la óptica heideggeriana, podríamos reformular: la IA carece de Ser-en-el-mundo, de apertura a un horizonte de significado. Por muy sofisticada que sea su conducta, sigue estando “encerrada” en un armazón de cómputo que no tiene vivencia. Varios autores contemporáneos coinciden en que aunque una IA imite rasgos de conciencia o lenguaje, eso no garantiza que posea la comprensión o la vivencia que los humanos tenemos. Esta línea de crítica continúa subrayando la diferencia cualitativa entre la inteligencia encuadrada de las máquinas y la inteligencia viva de los humanos. Ahora bien, desde una perspectiva heideggeriana crítica no se trata únicamente de demostrar que las máquinas no son como humanos, sino de observar cómo la generalización de la IA puede afectar nuestra propia forma de ser. Heidegger nos invitaría a reflexionar: ¿La proliferación de IA y la creciente confianza en sus “decisiones” podría llevarnos a ceder nuestra capacidad de pensar y decidir de manera auténtica? Por ejemplo, si en el futuro gran parte de las decisiones médicas, legales o personales las sugiere una IA basada en big data, ¿desarrollará la humanidad una actitud de pasividad, confiando en “lo que la máquina diga” como criterio supremo? Esto evocaría el peligro heideggeriano de quedar encerrados en el armazón técnico, perdiendo la libertad interior para cuestionar. De hecho, ya hoy se discute que los algoritmos opacos (cajas negras) que evalúan nuestro crédito, nuestras probabilidades de reincidencia delictiva o nuestra productividad laboral, tienden a ser aceptados acriticamente, confiriéndoles una autoridad cuasi objetiva. Heidegger alertaría que en esa sumisión a lo técnicamente eficiente podríamos estar sacrificando nuestra esencia humana, que implica comprender significados y no solo procesar informaciones. Llegados a este punto, cabe preguntar: ¿Dónde podría hallarse “lo salvador” respecto de la IA? Siguiendo el hilo de Heidegger, una respuesta posible es: en tomar conciencia del peligro y mantener abierta la pregunta. Si la sociedad toma nota de que la IA no es un simple artefacto neutral, sino que conlleva una cosmovisión (la de la tecnificación total), tal conciencia podría engendrar movimientos para humanizar la tecnología. Vemos ya destellos de ello en la ética de la IA y en llamados a la transparencia, la responsabilidad y la centración en el ser humano (human-in-the-loop). Estas iniciativas podrían interpretarse como intentos de re-encuadrar la IA dentro de valores más amplios que la mera eficiencia. Por ejemplo, filósofos de la tecnología como Andrew Feenberg (1999) sostienen que la tecnología debe democratizarse y reorientarse según fines humanos más allá del lucro o el poder, lo que implica abrir deliberadamente espacios de decisión sobre cómo y para qué utilizamos las técnicas. En términos heideggerianos, sería un modo de romper parcialmente el hechizo del Gestell, reintroduciendo una pluralidad de voces y de finalidades en el mundo tecnológico. Otro aspecto “salvador” es que la emergencia de la IA nos ha obligado a replantear preguntas básicas: ¿qué es la inteligencia? ¿qué nos hace humanos? Estas preguntas, hoy discutidas no solo en filosofía sino en ciencia cognitiva, neurociencia e incluso en la cultura popular, son en sí una oportunidad para alejarnos de la visión estrecha del ser humano como un autómata. Por ejemplo, la dificultad de las máquinas para alcanzar comprensión genuina destaca, por contraste, la riqueza de la conciencia humana encarnada. Algunos teóricos, como el filósofo japonés Yuk Hui, argumentan que la confrontación con la tecnología digital global debe llevarnos a buscar otros modos de existencia técnica, inspirados en diferentes tradiciones culturales, para no caer en un monocultivo tecnológico (Hui, 2016). Esto resuena con la idea de Heidegger de que quizá en el arte, en la poesía o en modos alternativos de pensar la técnica (lo que él llama “pensamiento meditativo”) hallemos el contrapeso al Gestell. Es revelador que incluso dentro del desarrollo de IA se estén explorando enfoques inspirados en la biología, la psicología del desarrollo o la fenomenología, que tratan de dotar a las máquinas de algo parecido a experiencia situada en el mundo. Tales esfuerzos reconocen, de forma implícita, que sin “mundo” no hay significado, y sin significado no hay inteligencia plena. En suma, aplicar la filosofía de la técnica de Heidegger a la inteligencia artificial nos proporciona un marco crítico valioso. Nos ayuda a ver que la IA no es solo un logro científico, sino la expresión de una cierta relación con el Ser: la relación que busca encuadrarlo todo en términos de información y control. Nos alerta sobre el peligro de extender ese encuadre a nuestra propia auto-comprensión, y al mismo tiempo nos inspira a buscar vías de liberación. Estas vías podrían incluir: desarrollar una actitud más reflexiva ante la tecnología (no adoptar cada novedad ciegamente por eficacia), reivindicar espacios donde lo humano no sea medido por parámetros de máquina (por ejemplo, en educación, artes, cuidados), y recordar constantemente que los seres humanos habitamos un mundo de significados compartidos que ninguna máquina, por perfecta que sea, puede agotar. En palabras del propio Heidegger: “Cuanto más nos aproximamos al peligro, más claramente brilla lo que salva… porque preguntar —mantener el asombro y la reflexión— es la devoción del pensar” . Hoy, preguntar por la IA en este sentido profundo es un acto de devoción de pensar que puede salvarnos de caer totalmente en la enfrente fría de la técnica. Conclusión A lo largo de este ensayo hemos explorado la filosofía de la técnica de Martin Heidegger tal como aparece en La pregunta por la técnica, y la hemos puesto en diálogo con el fenómeno contemporáneo de la inteligencia artificial. En primer lugar, desentrañamos los conceptos clave de Heidegger: la afirmación de que la esencia de la técnica no es algo meramente técnico nos llevó a entender la técnica moderna como un modo de revelación caracterizado por el desafío y la explotación de lo real. Vimos cómo Heidegger introduce el término Gestell para nombrar ese “armazón” que todo lo encuadra y convierte en recurso disponible, y cómo contrasta la techné antigua (poética, colaborativa con la physis) con la técnica moderna (agresiva, calculadora). Identificamos en el Gestell el origen de un peligro singular: la cosificación universal, la pérdida de sentido y de libertad bajo el imperativo de la utilidad. Sin embargo, también identificamos la contracara de ese peligro en la idea de la salvación que crece junto a él: Heidegger sugiere que reconociendo el peligro podemos dar un “giro” hacia un pensar más originario, abrirnos a otros ámbitos como el arte, y así encontrar una relación libre con la técnica en lugar de ser dominados por ella. Al aplicar estos conceptos a la realidad de la inteligencia artificial, pudimos apreciar que la IA es, por así decir, un capítulo nuevo en la historia del Gestell. La IA expande la lógica de la disposición técnica al ámbito de la mente y la toma de decisiones, potenciando la tendencia a ver el mundo (y a nosotros mismos) como información manipulable. Utilizando ideas de teóricos contemporáneos, argumentamos que la IA hereda la visión metafísica de la técnica moderna —la creencia de que todo fenómeno es reducible a cálculos y datos—, pero a la vez sus propias limitaciones han evidenciado la importancia de aspectos preteridos por esa visión (como el cuerpo, el contexto, la intencionalidad). La crítica heideggeriana nos ayudó a problematizar la aparente neutralidad de la IA: más que una simple herramienta, es portadora de una forma de entender el ser que puede resultar empobrecedora si se absolutiza. También destacamos desarrollos recientes donde la influencia heideggeriana ha sido explícita: desde las críticas de Hubert Dreyfus a la IA simbólica hasta enfoques de IA situada que reconocen la primacía del estar-en-el-mundo. Esto muestra que el pensamiento de Heidegger no es un ejercicio académico alejado, sino que ha penetrado en debates concretos de la ciencia y la tecnología, ofreciendo correcciones y nuevas perspectivas. La filosofía de Heidegger, con su profundidad ontológica, nos permite ver la inteligencia artificial no solo en términos de funcionalidad o riesgo práctico, sino en términos de cómo afecta nuestra comprensión de nosotros mismos y de lo que consideramos verdadero o valioso. En este sentido, la pregunta por la técnica deviene hoy también pregunta por la IA: ¿Qué revela y qué oculta la inteligencia artificial acerca del ser? ¿De qué manera nos enmarca en una cierta concepción del mundo, y cómo podríamos relacionarnos con ella de forma más libre y auténtica? Finalmente, reiteremos la enseñanza que subyace a todo el pensamiento heideggeriano de la técnica: la importancia de mantener una actitud de cuestionamiento y apertura. En lugar de caer en el entusiasmo ciego por la última innovación o en el rechazo temeroso, Heidegger nos pide un camino medio de reflexión: ni tecnofilia ingenua ni tecnofobia estéril, sino una comprensión profunda de qué es la técnica en nuestra existencia. Solo así podremos, usando sus propios términos, habitar poéticamente en la época de la técnica. Esto implica que incluso en medio de redes neuronales y algoritmos omnipresentes, conservemos ese espacio interior donde el ser humano sigue siendo más que un número, más que un input-output. La filosofía nos recuerda que, aunque Gestell parezca dominar, nunca agota la riqueza del Ser; siempre queda un resquicio por el cual puede brillar una verdad no calculable, un sentido nuevo, un acto libre. Tal vez, en última instancia, la “salvación” de la que hablaba Hölderlin y retomaba Heidegger consista precisamente en eso: en nuestra capacidad de preguntar, de pensar y de reencontrar lo humano incluso frente a las creaciones más asombrosas de nuestra técnica. Bibliografía Dreyfus, H. L. (1992). What Computers Still Can't Do: A Critique of Artificial Reason. Cambridge, MA: MIT Press. (Obra original publicada en 1972 como What Computers Can't Do). Heidegger, M. (1994). La pregunta por la técnica. En Conferencias y artículos (E. Barjau, Trad., pp. 7-37). Barcelona: Ediciones del Serbal. (Trabajo original publicado en 1954). Lecerf, G. (2023, 27 de mayo). La IA y el fin de la filosofía. El Grand Continent. Recuperado de https://legrandcontinent.eu/es/2023/05/27/la-ia-y-el-fin-de-la-filosofia/ Masís, J. (2009). Fenomenología hermenéutica e inteligencia artificial: otra urbanización de la “provincia heideggeriana”. En A. Bertorello & M. J. Rossi (Eds.), Actas de las Primeras Jornadas Internacionales de Hermenéutica (pp. 1-6). Buenos Aires, Argentina: Universidad de Buenos Aires. Morandín-Ahuerma, F. (2023). Conciencia e inteligencia artificial: Heidegger, Searle y Bostrom. Stoa, 14(28), 189–209. Searle, J. (1980). Minds, brains, and programs. Behavioral and Brain Sciences, 3(3), 417-424. Winograd, T., & Flores, F. (1986). Understanding Computers and Cognition: A New Foundation for Design. Norwood, NJ: Ablex Publishing Corporation. Este texto ha sido desarrollado con ayuda de Inteligencia Artificial

I. Introducción: una pregunta que se formula mal Todo perito que haya trabajado en valoración del daño psíquico conoce la escena. La abogada llama por teléfono con una pregunta que parece sencilla: «¿hay daño o no hay daño?». El perito responde que hay sintomatología ansiosa y depresiva reactiva, evitación de determinados escenarios, insomnio persistente y una merma apreciable del rendimiento laboral, pero que el cuadro no completa los criterios del trastorno de estrés postraumático ni alcanza la intensidad del episodio depresivo mayor. Al otro lado de la línea se produce entonces un silencio incómodo, seguido de la pregunta que revela el verdadero problema: «entonces no podemos reclamar nada, ¿no?». Esa conversación encierra un error compartido por muchos clínicos y por muchos juristas, y el error no está en ninguna de las dos respuestas sino en la pregunta. Se da por supuesto que la existencia del daño psíquico se decide en el manual diagnóstico, y que el manual funciona como una puerta binaria: dentro o fuera, trastorno o normalidad, indemnizable o irrelevante. Esta suposición está tan extendida que rara vez se explicita, y precisamente por eso resulta difícil de discutir. Sin embargo, es falsa desde el punto de vista clínico, es incorrecta desde el punto de vista jurídico y produce dos consecuencias perniciosas de signo opuesto: por un lado, deja sin cauce reparatorio a víctimas cuyo sufrimiento es real, pero subumbral; por otro, empuja a los peritos a inflar diagnósticos para hacer «puntuable» lo que ya era indemnizable por otra vía, deteriorando la credibilidad de toda la prueba pericial psíquica ante los tribunales. El propósito de este ensayo es desmontar esa premisa y sustituirla por un modelo más fino. No se trata de defender que el diagnóstico sea irrelevante —lo es, y mucho, en determinados contextos normativos donde la propia norma lo incorpora como requisito—, sino de mostrar que su relevancia es contextual y funcional, no ontológica. El diagnóstico no crea el daño ni lo constituye: lo documenta, y lo documenta bien o mal según el caso. Cuando la norma exige un encaje nosológico, el perito debe proporcionarlo con rigor; cuando no lo exige, forzarlo es una mala práctica y además innecesaria, porque el ordenamiento español dispone de otra vía perfectamente idónea para el sufrimiento acreditado sin patología. Conviene advertir de entrada que la tesis no es complaciente con la parte reclamante. Sostener que puede existir daño sin diagnóstico obliga simultáneamente a elevar la exigencia en otro punto: si se prescinde del umbral clasificatorio, el rigor debe desplazarse hacia la objetivación del deterioro funcional y hacia el control de la validez de los datos. Un modelo que abandonara el umbral sin reforzar el método no sería más justo, sería simplemente más laxo. La propuesta que aquí se defiende es la contraria: menos etiqueta y más prueba. La estructura del argumento es la siguiente. El apartado II delimita las tres preguntas distintas que suelen confundirse bajo la formulación inicial. El apartado III desarrolla el argumento clínico: qué es un diagnóstico, qué hacen los umbrales y por qué los propios manuales advierten contra su traslación mecánica al foro. El apartado IV recorre el Derecho español vigente y muestra que la respuesta cambia según el régimen aplicable; es el núcleo del ensayo. El apartado V examina el plano probatorio, que es donde se decide realmente la suerte de un informe. El apartado VI atiende las cuatro objeciones más serias a la tesis defendida. El apartado VII propone un modelo alternativo y una regla operativa de redacción pericial. El apartado VIII concluye. II. Delimitación: tres preguntas bajo una sola formulación Cuando alguien pregunta si es necesario un diagnóstico para afirmar que existe daño psíquico, está formulando simultáneamente tres cuestiones de naturaleza heterogénea que exigen respuestas separadas. La primera es ontológica o clínica: ¿puede existir una alteración real, objetivable y atribuible a un hecho lesivo en una persona que no cumple criterios diagnósticos completos de ningún trastorno? Se trata de una pregunta sobre el mundo, y su respuesta depende de la teoría de la psicopatología que se sostenga, no del Derecho. La segunda es epistémica o probatoria: ¿puede un tribunal tener por acreditada la existencia de ese daño sin que un perito emita un diagnóstico? Es una pregunta sobre medios de prueba, estándares de convicción y reparto de la carga probatoria, y su respuesta puede variar según el orden jurisdiccional y según la posición procesal de quien alega. La tercera es normativa o de calificación: ¿reconoce el ordenamiento consecuencias jurídicas a ese daño no diagnosticado? Y aquí la pregunta se subdivide todavía más, porque «consecuencias jurídicas» no significa lo mismo en el ámbito del resarcimiento civil, en el de la tipicidad penal, en el de la protección social, en el del reconocimiento administrativo de discapacidad o en el del estatuto de protección de las víctimas. La confusión entre estos tres planos genera diálogos de sordos. El clínico que afirma que «hay daño aunque no haya trastorno» está respondiendo a la primera pregunta y suele tener razón. El jurista que replica que «sin diagnóstico no hay nada que reclamar» está respondiendo a la tercera, y su afirmación es parcialmente cierta en unos contextos y rotundamente falsa en otros. Ninguno de los dos está discutiendo con el otro: están hablando de cosas distintas con las mismas palabras. Hay además un cuarto plano, implícito y raramente examinado, que conviene poner sobre la mesa porque explica buena parte de la resistencia a abandonar el umbral: el plano institucional. El diagnóstico cumple, para el perito, una función defensiva. Una etiqueta reconocida protege frente al contrainterrogatorio, frente a la impugnación del dictamen y frente a la sospecha de complacencia con la parte que lo ha contratado. Renunciar a ella exige asumir una carga argumentativa mayor y una exposición personal mayor. No es un argumento científico ni jurídico, pero es un factor real, y una propuesta que no lo reconozca difícilmente será adoptada. Este ensayo responde a las tres primeras preguntas, en su orden, y sostiene que las respuestas son: sí a la primera, sí con matices a la segunda, y depende del régimen a la tercera. Lo interesante es que la tercera respuesta —la que verdaderamente importa en la práctica— resulta mucho menos restrictiva de lo que la práctica pericial habitual presupone. III. El argumento clínico: qué es y qué no es un diagnóstico III.1. Los umbrales son convenciones, y lo son con un propósito determinado Un criterio diagnóstico del tipo «cinco o más de los siguientes síntomas durante un período de al menos dos semanas» no describe un salto en la naturaleza. Describe un punto de corte fijado por consenso de expertos sobre una distribución continua de intensidad sintomática, con el objeto de responder a una pregunta clínica concreta: ¿procede iniciar tratamiento? Ese punto de corte se elige buscando un equilibrio razonable entre falsos positivos —tratar a quien no lo necesita, con el consiguiente coste y riesgo iatrogénico— y falsos negativos —dejar sin tratamiento a quien sí lo precisa—. Es un instrumento de decisión terapéutica, y como tal está calibrado. La consecuencia inmediata, y con frecuencia olvidada, es que un sujeto que presenta cuatro de los cinco criterios exigidos no está sano. Está por debajo de un umbral fijado para otra finalidad. La diferencia entre cuatro y cinco síntomas puede ser, en términos de sufrimiento y de deterioro funcional, absolutamente insignificante; y sin embargo produce, en la lectura ingenua del manual, la diferencia entre «trastorno» y «nada». Nadie sostendría que la diferencia entre una tensión arterial de 139 y una de 141 milímetros de mercurio marca la frontera entre la salud y la enfermedad cardiovascular; sin embargo, esa misma lógica de frontera se aplica cotidianamente a la psicopatología forense sin que produzca escándalo. Hay una segunda característica de los sistemas nosológicos que agrava el problema en el terreno pericial: su inestabilidad histórica. Los criterios del trastorno de estrés postraumático han cambiado de manera sustancial en cada revisión, incluyendo la definición misma del acontecimiento traumático, la estructura de las agrupaciones sintomáticas y la inclusión o exclusión de manifestaciones disociativas. Los dos grandes sistemas de clasificación vigentes tampoco coinciden entre sí: uno de ellos reconoce una modalidad compleja del cuadro postraumático que el otro no recoge como categoría independiente. Un mismo sujeto, con la misma sintomatología, puede por tanto ser «diagnosticable» bajo un sistema y «no diagnosticable» bajo el otro, o bajo una versión anterior del mismo sistema. Si la existencia del daño dependiera del diagnóstico, la existencia del daño dependería del sistema clasificatorio que el perito haya elegido y del año de edición del manual que tenga en la estantería. Eso es, por sí solo, una reducción al absurdo de la premisa que este ensayo combate. Y no es un argumento retórico: en la práctica forense española se produce con regularidad la situación en que dos peritos discuten sobre si un cuadro es o no diagnosticable cuando en realidad están aplicando sistemas o versiones distintas, sin que ninguno de los dos lo advierta ni lo haga constar. III.2. La advertencia que los propios manuales incorporan El argumento anterior no es una elaboración crítica externa a la psiquiatría. Los manuales diagnósticos de uso general (por ejemplo, DSM5-TR) incorporan advertencias expresas sobre las limitaciones de su empleo en contextos forenses, cuyo contenido sustancial puede resumirse en tres puntos. Sus categorías se elaboraron para servir a la práctica clínica, la investigación y la formación, y no para satisfacer las necesidades técnicas de la decisión judicial. La presencia de un diagnóstico no implica que la persona cumpla los criterios legales de menoscabo, discapacidad, competencia o responsabilidad, porque tales criterios exigen información adicional sobre el funcionamiento del sujeto que el diagnóstico no proporciona. Existe un riesgo cierto de que la información diagnóstica se emplee o se comprenda mal cuando se traslada al foro. El valor argumentativo de esta advertencia es difícil de exagerar. Significa que el instrumento al que la práctica pericial atribuye la función de determinar la existencia del daño jurídico declara expresamente que no sirve para eso. Un perito que fundamente la inexistencia de daño en el incumplimiento de criterios diagnósticos está utilizando el manual contra sus propias instrucciones de uso. Y un tribunal que exija ese cumplimiento como condición del resarcimiento está incorporando al ordenamiento un estándar que la disciplina de referencia ha declinado avalar. Conviene subrayar el alcance exacto de esta observación, para no exagerarla. No dice que los diagnósticos sean inútiles en el foro; dice que no son traducibles automáticamente a conclusiones jurídicas. La diferencia es la que separa un dato de una inferencia. El diagnóstico es un dato clínico relevante; la conclusión sobre la existencia y el alcance del daño es una inferencia que exige otros datos además de aquel. III.3. Categorías frente a dimensiones: la naturaleza del cuadro subumbral La discusión sobre el umbral remite a un debate más profundo en la psicopatología contemporánea: el que enfrenta la concepción categorial de los trastornos mentales con la concepción dimensional. La primera los entiende como entidades discretas, presentes o ausentes, dotadas de fronteras naturales. La segunda los entiende como regiones de intensidad elevada dentro de dimensiones continuas de funcionamiento afectivo, cognitivo y conductual. Los sistemas nosológicos de uso general son, en su arquitectura básica, categoriales, aunque han ido incorporando de manera creciente elementos dimensionales: especificadores de gravedad, escalas de intensidad, medidas transversales de síntomas. Esa hibridación es reveladora, porque implica el reconocimiento de que la información clínicamente relevante no se agota en la presencia o ausencia de la categoría. Para nuestro problema, la relevancia es directa. Si la psicopatología es en buena medida dimensional, el cuadro subumbral no es la ausencia del fenómeno, sino el fenómeno en una intensidad inferior a la que el sistema ha decidido nombrar. Negar la existencia de daño en un cuadro subumbral equivale entonces a confundir el objeto con el instrumento de medida, exactamente igual que si se afirmara que un objeto no tiene peso porque la balanza disponible no registra masas por debajo de un gramo. Hay además un argumento de coherencia interna del razonamiento pericial que merece destacarse. En la valoración del daño físico ningún perito exige que la lesión porte una etiqueta nosológica reconocida para afirmar su existencia: una limitación de movilidad se describe, se mide en grados y se valora, sin necesidad de que corresponda a un síndrome con nombre propio. Aplicar a la esfera psíquica una exigencia clasificatoria que no se aplica a la esfera física supone tratar de manera más restrictiva un daño por la sola razón de su naturaleza, sin justificación técnica que lo sostenga. III.4. Las categorías residuales y su coste pericial Los sistemas nosológicos han intentado dar cabida a lo subumbral mediante categorías residuales: los trastornos adaptativos, las rúbricas de «otro trastorno especificado» y «no especificado», y las especificaciones de gravedad leve. El resultado, sin embargo, ha sido ambivalente. Estas categorías permiten nombrar lo subumbral, pero al precio de convertirse en cajones de sastre cuya elasticidad las hace peritalmente sospechosas. El trastorno adaptativo es, con diferencia, el diagnóstico más frecuente en los informes de daño psíquico, y también el más impugnado. Cuando un perito lo utiliza, la parte contraria sabe que en un número apreciable de casos está ante un uso instrumental de la categoría, y orienta su contrainterrogatorio en consecuencia. El resultado paradójico es que la etiqueta que se adopta para blindar el informe acaba debilitándolo. El problema de fondo es que estas rúbricas no informan. Un mismo epígrafe puede alojar desde un malestar reactivo trivial hasta un cuadro gravemente incapacitante, y el lector del informe —el juez— no dispone de ningún medio para saber en qué extremo del rango se encuentra el caso salvo que el perito lo describa aparte. Y si el perito ha de describirlo aparte, la etiqueta no está haciendo el trabajo que se le atribuye. La categoría residual no resuelve el problema del umbral: lo traslada al terreno de la credibilidad, donde resulta más costoso. III.5. La doble insuficiencia del diagnóstico Conviene cerrar este apartado subrayando que la crítica es simétrica. Si el diagnóstico no es necesario para que exista daño, tampoco es suficiente para que exista daño indemnizable. Un informe que se limite a consignar una etiqueta nosológica no ha acreditado nada relevante, porque deja sin responder las cuatro preguntas que verdaderamente importan: ¿El cuadro guarda relación causal con el hecho enjuiciado, o es preexistente, concurrente o de origen distinto? ¿Qué deterioro funcional produce, medido sobre las actividades concretas de la vida del sujeto? ¿Se encuentra estabilizado, o está en curso y pendiente de evolución? ¿Los datos de los que se ha obtenido son válidos, o hay indicadores de exageración o de minimización? Un trastorno de estrés postraumático diagnosticado con todo rigor, pero anterior al hecho lesivo, no es daño causado por ese hecho. Una depresión mayor con excelente respuesta al tratamiento y funcionamiento restituido no constituye secuela. Y un perfil psicométrico con escalas de validez alteradas no acredita nada, con etiqueta o sin ella. El diagnóstico es, en el mejor de los casos, el primer eslabón de una cadena argumentativa de cuatro; tratarlo como si fuera la cadena entera es el vicio más común de los informes deficientes, y lo es en ambas direcciones. IV. El argumento normativo: la geometría variable del Derecho español Si el diagnóstico no decide la cuestión en el plano clínico, cabe preguntarse qué decide el Derecho. La respuesta, en el ordenamiento español vigente, es que no hay una respuesta única. Existen al menos seis regímenes con exigencias distintas, y la principal fuente de error pericial consiste en aplicar el estándar de uno al procedimiento de otro. Este apartado los recorre. IV.1. El daño moral: la exigencia de patología no forma parte de su régimen El punto de partida ha de ser el régimen más explícito y, al mismo tiempo, el más ignorado por los clínicos. La jurisprudencia penal española mantiene un cuerpo doctrinal consolidado sobre la indemnización del daño moral cuyo contenido, en el extremo que aquí interesa, resulta inequívoco: no es preciso que el daño moral llegue a concretarse en alteraciones patológicas o psicológicas sufridas por la víctima. Puede surgir de la significación misma que el hecho tiene para quien lo padece y de la necesidad de integrarlo en su experiencia vital. Todavía más relevante para nuestra cuestión es la precisión que acompaña a esa doctrina: cuando no existen alteraciones médicamente apreciables, el parámetro de evaluación del alcance del daño lo constituyen la gravedad de la acción, la importancia del bien jurídico lesionado y las circunstancias singulares de la víctima. Esta previsión es, desde la perspectiva de este ensayo, la más importante de todo el Derecho español sobre la materia, porque revela que la ausencia de patología no se contempla como una anomalía ni como una laguna, sino como un supuesto normal, previsto y dotado de reglas propias de cuantificación. La falta de diagnóstico no es un obstáculo para el resarcimiento: es simplemente un escenario en el que cambian los criterios de medida. Esta línea se ha reforzado en la evolución más reciente, que ha subrayado que el daño moral no tiene por qué identificarse con las secuelas psicológicas y que posee un espacio propio susceptible de ir más allá de ellas, en el que resultan valorables las situaciones de angustia, frustración, miedo o padecimiento en general soportadas por quien sufre las consecuencias del hecho. La tendencia, por tanto, no camina en la dirección de exigir mayor anclaje clínico, sino de reconocer al daño moral una autonomía más nítida frente a la secuela. De aquí se derivan tres consecuencias prácticas de gran alcance. La afirmación «sin diagnóstico no hay nada que reclamar» es, en el Derecho español, simplemente falsa. Daño moral y secuela psíquica son categorías autónomas y acumulables, de modo que su reclamación conjunta no constituye duplicidad indemnizatoria. La que más importa al perito es que el informe que no alcanza a diagnosticar no es un informe inútil: es un informe que debe orientarse a proporcionar al tribunal el material de los criterios que la propia doctrina señala —gravedad del hecho, circunstancias singulares de la víctima, padecimiento acreditado— en lugar de esforzarse por producir una etiqueta que la norma no reclama. Cabe añadir una observación crítica. El régimen del daño moral tiene, para el perito, una virtud y un defecto. La virtud es su amplitud: acoge lo que la nosología no nombra. El defecto es que su cuantificación queda reservada a la apreciación del órgano judicial, con márgenes amplios y con una motivación que en la práctica suele ser escueta. Esto significa que la vía del daño moral, aunque abierta, es menos predecible que la de la secuela baremada; y esa menor previsibilidad explica, en parte, por qué los operadores prefieren la vía nosológica incluso cuando no procede. La preferencia es comprensible, pero no convierte en correcta la afirmación de que sin diagnóstico no hay reparación posible. IV.2. La lesión psíquica penal: el criterio no es la etiqueta, sino el tratamiento El artículo 147.1 del Código Penal exige, para que el menoscabo de la salud —expresamente incluida la salud mental— constituya el delito de lesiones, que la lesión requiera objetivamente para su sanidad, además de una primera asistencia facultativa, tratamiento médico o quirúrgico, con exclusión de la simple vigilancia o seguimiento facultativo del curso de la lesión. La estructura del tipo desplaza así el elemento decisivo desde el diagnóstico hacia una propiedad distinta: la necesidad objetiva de tratamiento. La jurisprudencia penal ha precisado con reiteración que lo relevante no es el tratamiento efectivamente recibido, sino la necesidad objetiva de recibirlo para alcanzar la sanidad. La distinción es fina pero decisiva en la práctica: una víctima que no acude a tratamiento por falta de recursos, por desconocimiento o por evitación fóbica no queda por ello fuera del tipo si el tratamiento era objetivamente necesario; y, a la inversa, un tratamiento efectivamente seguido pero clínicamente innecesario no basta para integrar el delito. Donde la doctrina se vuelve restrictiva es en la exigencia relativa a quién prescribe. Se ha entendido de manera constante que el tratamiento debe estar prescrito por un médico como necesario para la curación, lo que excluye los casos en que ha sido pautado por otros profesionales. En materia de lesiones psíquicas, esto se ha traducido en una regla precisa: el tratamiento psicológico se incorpora al concepto de tratamiento médico cuando ha sido impuesto o pautado por un médico como necesario para la curación, y no cuando ha sido indicado y aplicado en el ámbito de la psicología clínica sin esa intervención previa. Las consecuencias de esta regla pueden ser desconcertantes, y conviene enunciarlas con claridad porque muestran hasta qué punto la tipicidad penal es ajena a la cuestión nosológica. Cabe perfectamente que un daño psíquico grave, diagnosticado con todo rigor y tratado con éxito, quede fuera del tipo del artículo 147.1 por la sola razón de que la indicación terapéutica no procediera de un facultativo médico. Lo que falta en tales casos no es el diagnóstico, ni la gravedad, ni el nexo causal: es la acreditación pericial médica de la necesidad objetiva de tratamiento. El resultado sistemático es incómodo. La protección penal de la salud mental queda condicionada a una circunstancia que es ajena tanto a la magnitud del daño como a la culpabilidad del autor, y que depende en buena medida de cómo se organizó la asistencia sanitaria que la víctima recibió. Cabe sostener, con fundamento, que esta doctrina merece revisión. Pero, mientras se mantenga, el perito que trabaje en el orden penal debe saber que la conclusión decisiva de su informe no es el diagnóstico, sino un pronunciamiento expreso y médicamente respaldado sobre la necesidad objetiva de tratamiento; y que omitir ese pronunciamiento puede hacer decaer la calificación por muy sólida que sea la parte clínica del dictamen. IV.3. La secuela valorada conforme al sistema legal: aquí el encaje sí cuenta El tercer régimen invierte parcialmente la conclusión. El sistema legal de valoración de los daños y perjuicios causados a las personas —introducido en su configuración actual en 2015 y reformado con profundidad en julio de 2025— opera mediante un baremo médico de estructura cerrada. La norma define las secuelas como las deficiencias físicas, intelectuales, orgánicas y sensoriales, y los perjuicios estéticos, que derivan de una lesión y permanecen una vez finalizado el proceso de curación. El baremo médico contiene la relación de esas secuelas con su clasificación, descripción y medición, y su valoración se realiza según criterio clínico, atendiendo a la intensidad y gravedad desde el punto de vista anatómico-funcional. La consecuencia estructural es que en este sistema no existe un concepto abierto de daño psíquico: existe una lista. Y los epígrafes de esa lista relativos a la esfera psíquica —organizados en torno a los trastornos de la esfera neurótica, los trastornos permanentes del estado de ánimo, la agravación o desestabilización de trastornos mentales preexistentes y las secuelas psíquicas de origen orgánico— están redactados con una terminología que remite a las clasificaciones psiquiátricas de uso general y que exige, para su aplicación, la identificación de un cuadro reconocible y de su nivel de gravedad. Aquí, por tanto, la respuesta a la pregunta del ensayo se aproxima a la afirmativa: para que exista secuela psíquica valorable conforme al sistema legal es necesario que el cuadro resulte identificable e imputable a un epígrafe. Sin epígrafe no hay puntuación, y sin puntuación no hay partida indemnizatoria por ese concepto. Un cuadro subumbral difícilmente será secuela en el sentido del sistema, por real que sea el sufrimiento que produzca. Conviene, sin embargo, evitar una lectura excesiva de esta conclusión, por tres razones. El sistema no ignora el sufrimiento no clasificable. La valoración económica del perjuicio psicofísico, orgánico y sensorial incorpora el daño moral ordinario inherente a la secuela, y el sistema contempla además partidas de perjuicio personal particular y de daños morales complementarios. El daño moral no está fuera del sistema: está integrado en él de otro modo. El ámbito de aplicación obligatoria del sistema se limita a los accidentes de circulación. Fuera de él —responsabilidad sanitaria, responsabilidad civil derivada de delito, accidentes en general— su empleo es orientativo y no vinculante, y esa naturaleza orientativa se ha reforzado en la evolución jurisprudencial más reciente, que ha ampliado los supuestos en que procede acudir al sistema como criterio de referencia por resultar más favorable a la reparación íntegra. Un instrumento concebido y aplicado con esa finalidad de mejora difícilmente puede oponerse después como argumento para negar la existencia del daño psíquico que no encaja en sus epígrafes. La exigencia de encaje es una exigencia de identificabilidad, no de diagnóstico formal completo. El perito que describe con precisión un cuadro de la esfera neurótica, su intensidad sintomática y su repercusión funcional está proporcionando exactamente lo que el epígrafe requiere, aunque no consigne al final una etiqueta con su código. La diferencia parece menor y no lo es: sitúa el peso de la conclusión en la descripción clínica y no en la nomenclatura, que es precisamente lo que el sistema pide cuando ordena valorar según criterio clínico y con arreglo a la intensidad y gravedad anatómico-funcional. IV.4. La incapacidad laboral: el diagnóstico es insuficiente El cuarto régimen ofrece la mejor demostración de que el diagnóstico y el daño jurídicamente relevante son cosas distintas, porque aquí la insuficiencia se manifiesta en la dirección contraria a la que suele preocupar al perito. En materia de incapacidad permanente, la calificación no depende únicamente de la entidad objetiva de las lesiones o padecimientos, sino de la capacidad de trabajo que el sujeto conserva una vez fijados aquellos. La jurisprudencia social ha razonado expresamente que en esta materia no existe igualdad sustancial de supuestos, porque trabajadores con idéntico diagnóstico pueden sufrir de manera muy distinta las consecuencias de las secuelas sobre su capacidad laboral; de ahí que la invocación del precedente resulte de eficacia limitada y que la valoración deba ser individualizada, determinando la profesión habitual y el modo en que las secuelas afectan a su desempeño con un rendimiento normal. Trasladado a nuestra cuestión, esto significa que el mismo diagnóstico —un trastorno depresivo persistente, digamos— puede fundar el reconocimiento de una incapacidad permanente absoluta en un caso y no alcanzar ningún grado en otro. La etiqueta no decide nada; deciden las limitaciones funcionales acreditadas y su proyección sobre las tareas concretas del puesto. Es precisamente el modelo que este ensayo propone generalizar, y resulta notable que sea el orden social —tradicionalmente el menos sofisticado en el manejo de la psicopatología— el que lo tenga más asentado. La razón, probablemente, es que en este ámbito la pregunta jurídica está formulada desde el principio en términos funcionales: no se pregunta qué tiene el sujeto, sino qué puede hacer. Cuando la pregunta se formula así, el diagnóstico ocupa espontáneamente el lugar que le corresponde, que es el de dato de partida. IV.5. La discapacidad administrativa: el diagnóstico como puerta, no como medida El procedimiento de reconocimiento, declaración y calificación del grado de discapacidad, en su configuración vigente desde 2022, presenta una estructura reveladora para nuestro problema: parte del diagnóstico como condición de entrada, pero mide otra cosa. El diagnóstico opera aquí como requisito de admisión: se exige la acreditación documental de una deficiencia previamente diagnosticada por el órgano competente. Pero la calificación del grado no se obtiene del diagnóstico, sino de la valoración de la limitación en la actividad y de la restricción en la participación, con atención a los factores contextuales. Es decir: el sistema utiliza el diagnóstico para verificar que existe un sustrato clínico y después lo abandona, porque lo que gradúa es el funcionamiento. La lección para el perito es doble. Por un lado, hay contextos en los que el diagnóstico es imprescindible y no cabe eludirlo; conviene saber cuáles son. Por otro, incluso en esos contextos el diagnóstico no basta, de modo que un informe construido exclusivamente sobre él resultará insuficiente aunque la etiqueta sea correcta. IV.6. La condición de víctima: reconocimiento sin umbral clínico Existe un sexto plano normativo que la discusión pericial pasa por alto con notable frecuencia y que resulta especialmente elocuente. La legislación española sobre el estatuto de la víctima del delito, al delimitar su ámbito subjetivo, define a la víctima directa como toda persona física que haya sufrido un daño o perjuicio sobre su propia persona o patrimonio, y menciona de forma expresa, junto a las lesiones físicas o psíquicas, los daños emocionales. La técnica normativa empleada es reveladora: el legislador enumera categorías de intensidad decreciente y sitúa el daño emocional al mismo nivel de suficiencia que la lesión psíquica, sin subordinarlo a ninguna calificación clínica. El dato importa porque de la condición de víctima dependen consecuencias jurídicas de considerable alcance: derechos de información, de participación en el proceso, de protección, de evitación del contacto con el infractor y de acceso a servicios de asistencia y apoyo. Ninguna de esas consecuencias se hace depender del cumplimiento de criterios diagnósticos. Una observación análoga cabe formular respecto de la legislación sectorial de protección más reciente en materia de violencia sexual y de violencia de género, que articula sistemas de reparación y de derechos asistenciales activados por la condición de víctima y no por el diagnóstico de un trastorno derivado de ella. El legislador español ha adoptado por tanto, en el terreno de la protección, precisamente el modelo que la práctica pericial se resiste a adoptar en el terreno de la valoración: el que atiende al daño y a sus consecuencias funcionales antes que a su etiqueta. Un sistema que reconociera daño psíquico únicamente en presencia de trastorno estaría, en rigor, contradiciendo la lógica de su propio estatuto de protección de las víctimas. IV.7. Síntesis: seis regímenes, cuatro respuestas distintas El recorrido permite formular el cuadro siguiente, que constituye la aportación central de este apartado. Daño moral: el diagnóstico no es necesario. La doctrina prevé expresamente el supuesto de ausencia de alteraciones médicamente apreciables y le asigna criterios propios de cuantificación. Lesión psíquica penal: el diagnóstico es instrumentalmente relevante pero no decisivo. El requisito del tipo es la necesidad objetiva de tratamiento, acreditada mediante prescripción o pronunciamiento pericial médico. Secuela conforme al sistema legal de valoración: se requiere la identificabilidad del cuadro y su imputación a un epígrafe, con determinación de su gravedad. Exigencia rígida en el ámbito de circulación; más flexible allí donde el sistema es meramente orientativo. Incapacidad permanente: el diagnóstico es necesario pero insuficiente. Lo determinante son las limitaciones funcionales y la capacidad residual, valoradas de forma individualizada. Discapacidad administrativa: el diagnóstico es condición de entrada al procedimiento; la medición se realiza sobre el funcionamiento y la participación. Condición de víctima y derechos asistenciales: el diagnóstico es irrelevante. La norma menciona el daño emocional en paridad con la lesión psíquica. La conclusión que se sigue es que la pregunta «¿hace falta diagnóstico?» no admite respuesta general en el Derecho español. Y de aquí se deriva una regla de competencia técnica: un perito que no domine esta geometría redactará conclusiones formalmente correctas pero funcionalmente inservibles, porque estarán calibradas para un procedimiento distinto del que las recibe. El error no será clínico, sino de destinatario. V. El plano probatorio: qué acredita qué Los apartados anteriores han respondido a la pregunta clínica y a la normativa. Queda la epistémica, que en la práctica es la que decide la suerte de los informes, y que suele recibir mucha menos atención de la que merece. V.1. La posición epistémica del perito El perito no acredita el daño: proporciona al tribunal los elementos con los que el tribunal decidirá si lo tiene por acreditado. Esta distinción, que parece obvia, se olvida sistemáticamente en la redacción de conclusiones, donde abundan las formulaciones que usurpan la función judicial: «existe daño psíquico indemnizable», «procede valorar la secuela en X puntos», «los hechos han causado a la víctima un menoscabo constitutivo de lesión». La consecuencia de esta usurpación no es solo formal. Un informe que concluye en términos jurídicos se vuelve vulnerable, porque el contrainterrogatorio puede desmontarlo atacando la calificación en lugar de la clínica, terreno en el que el perito no tiene competencia ni argumentos. Y, sobre todo, priva al tribunal de lo que necesita, que no es una conclusión ya cocinada, sino los datos con los que construir la suya. Trasladado a nuestro problema, esto significa que la pregunta «¿hay diagnóstico?» no es la pregunta que el perito debe responder afirmativa o negativamente como si de ella dependiera todo. Es una de las varias informaciones que debe suministrar, junto con la descripción sintomática, la medición funcional, el juicio causal y el análisis de validez. Su función es informar al tribunal de si el caso puede o no transitar la vía que exige encaje nosológico; no clausurar el debate. V.2. Objetivar sin clasificar La objeción práctica más razonable a la tesis de este ensayo es que, sin la referencia del diagnóstico, el informe pierde anclaje y se vuelve una narración impresionista. La objeción es seria, pero la respuesta es que existe un anclaje mejor, y que además es el que la propia norma reclama en la mayoría de los regímenes examinados: la objetivación del deterioro funcional. Objetivar funcionalmente significa referir el daño a actividades concretas y verificables. No «presenta importante afectación de su vida social», sino esto: ha dejado de asistir a las reuniones familiares semanales que constaba mantenía; ha reducido su jornada en un número determinado de horas; ha abandonado la conducción, con un incremento medible del tiempo de desplazamiento; ha cambiado de puesto a instancia de su superior en una fecha determinada; su pareja describe episodios de irritabilidad con una frecuencia y una intensidad especificadas. Este tipo de material tiene tres ventajas sobre la etiqueta. Es verificable por medios ajenos al propio sujeto, y por tanto menos dependiente de su relato. Es directamente utilizable por el tribunal, que puede ponderarlo sin necesidad de mediación técnica. Y resiste mucho mejor el contrainterrogatorio, porque discutir un hecho documentado es más difícil que discutir una inferencia clasificatoria. Nada de esto es incompatible con el diagnóstico. Cuando el cuadro es diagnosticable, el diagnóstico debe constar. Lo que se propone es invertir la jerarquía: la descripción funcional como columna del informe, y la etiqueta como síntesis de esa descripción, no como su sustituto. V.3. El control de validez como sustituto funcional del umbral Si se prescinde del umbral nosológico, hay que reforzar el control en otro punto. Ese punto es el análisis de la validez de los datos, y aquí conviene ser explícito sobre lo que implica. El análisis de validez comprende, al menos, cuatro operaciones. Examen de la coherencia interna del relato: si la sintomatología descrita es congruente con el curso temporal del cuadro y con el tipo de hecho lesivo. Comparación con fuentes independientes: historia clínica previa, documentación laboral o académica, testimonios de convivientes, actividad observable. Empleo de indicadores específicos de sobredeclaración de síntomas y de insuficiencia de rendimiento, con la advertencia esencial de que ningún indicador aislado permite concluir simulación y de que la interpretación debe atender a la prevalencia esperable del fenómeno en el contexto concreto. Examen del problema inverso, que la práctica pericial descuida: la minimización, frecuente en víctimas que temen el estigma o que han normalizado el daño. Este control es aplicable exactamente igual a un cuadro subumbral que a un trastorno completo. Y es, a diferencia del umbral diagnóstico, un filtro que funciona: el umbral no filtra nada, porque los criterios son en su casi totalidad de base autoinformada y quien quiera cumplirlos puede cumplirlos. Sustituir el umbral por el control de validez no rebaja las garantías: las traslada al lugar donde son eficaces. VI. Cuatro objeciones y sus respuestas VI.1. «Sin umbral diagnóstico se abre la puerta al fraude» Es la objeción más frecuente y la que se formula con mayor convicción. Su premisa es que el requisito de cumplimiento de criterios opera como filtro frente a las reclamaciones infundadas. La objeción es débil por la razón ya anticipada: los criterios diagnósticos son, en su práctica totalidad, criterios de base autoinformada. El sujeto refiere pesadillas, evitación, insomnio, tristeza. Un simulador medianamente informado cumple criterios con facilidad, y la información necesaria para hacerlo es de acceso trivial. El umbral diagnóstico no filtra la simulación; en cierto sentido la facilita, porque proporciona el guion exacto que debe reproducirse. Los cuadros subumbrales son, paradójicamente, menos propensos a la fabricación deliberada, precisamente porque no responden al patrón prototípico que un simulador intentaría exhibir. Hay además un argumento de honestidad intelectual que conviene añadir. Quien sostiene que el umbral protege frente al fraude debería aceptar la consecuencia inversa: que el cumplimiento de criterios acredita la autenticidad. Nadie lo acepta, y con razón. Si el umbral no sirve para creer, tampoco puede servir para descreer. VI.2. «El diagnóstico aporta seguridad jurídica» La segunda objeción sostiene que las categorías diagnósticas, con todos sus defectos, ofrecen un lenguaje compartido que reduce la arbitrariedad y permite el tratamiento igual de casos iguales. El argumento tiene fuerza, pero la seguridad que invoca es en buena medida aparente. La coincidencia entre evaluadores independientes al aplicar criterios diagnósticos en condiciones de práctica real es notoriamente inferior a la que se obtiene en condiciones controladas, y en el contexto pericial se degrada aún más por efecto del sesgo de afiliación a la parte que designa. En la práctica española cotidiana, el mismo sujeto recibe con frecuencia diagnósticos discrepantes de los peritos de cada parte, y el tribunal debe optar entre dos etiquetas sin disponer de criterio propio para hacerlo. La supuesta seguridad se convierte así en una disputa de nomenclatura que no aporta al juez ninguna base de decisión. A esto se añade el fenómeno ya señalado del recurso a categorías residuales, que vacía de contenido la pretendida precisión del sistema. La seguridad jurídica se sirve mejor con descripciones funcionales verificables que con nombres de resonancia técnica y contenido indeterminado. Un juez puede comparar dos casos si sabe que en uno el sujeto dejó de trabajar durante ocho meses y en el otro durante tres semanas; no puede compararlos si sabe únicamente que ambos padecieron un trastorno adaptativo. VI.3. «Sin umbral, todo malestar acabaría indemnizándose» La tercera objeción es la más seria, porque advierte de un riesgo real: la conversión de la vida ordinaria, con sus contrariedades y sus pérdidas, en materia indemnizable. La respuesta consiste en subrayar que abandonar el umbral nosológico no equivale a suprimir todo umbral. La propuesta es sustituir un criterio inadecuado por otro más ajustado al objeto: una perturbación de intensidad y duración suficientes para exceder los sinsabores que la convivencia en sociedad depara ocasionalmente a cualquiera, acreditada mediante deterioro funcional objetivado. El Derecho español dispone ya de los instrumentos necesarios para articular ese filtro, empezando por la exigencia general de acreditación del daño y siguiendo por los criterios que la doctrina establece para los supuestos de ausencia de alteraciones médicamente apreciables. Adviértase, además, que el riesgo de expansión indebida no es hipotético en el sistema actual, sino que ya se produce por la vía contraria: es la exigencia de diagnóstico la que genera el incentivo a diagnosticar de más. Si la única manera de que un sufrimiento real obtenga reconocimiento consiste en encajarlo en un epígrafe, los peritos lo encajarán. El umbral nosológico no contiene la expansión: la canaliza hacia la inflación diagnóstica, que es su forma más dañina porque contamina el instrumento clínico y erosiona la credibilidad de la prueba pericial en su conjunto. VI.4. «Un informe sin diagnóstico invade la función del juzgador» La cuarta objeción es de naturaleza distinta y merece atención porque procede a veces de los propios tribunales: si el perito describe un cuadro sin clasificarlo, deja al juez la tarea de decidir si eso es o no daño psíquico, y esa es una decisión técnica que no le corresponde. La objeción confunde dos operaciones. Decidir si un conjunto de manifestaciones constituye un cuadro clínico identificable es efectivamente técnico, y el perito debe pronunciarse sobre ello: la propuesta de este ensayo no es que el perito se abstenga de valorar, sino que valore lo que sabe valorar. Decidir si ese cuadro, así descrito y con esa repercusión funcional, merece la calificación de daño moral, de lesión típica o de secuela valorable es una operación jurídica, y ahí el perito debe detenerse. El informe que se propone no deja al juez sin apoyo técnico: se lo da con mayor precisión. Le dice qué hay, con qué intensidad, con qué repercusión, con qué grado de certeza causal y con qué fiabilidad de los datos; y le dice además, expresamente, si eso alcanza o no los umbrales de los sistemas de clasificación y si resulta o no imputable a un epígrafe del sistema legal de valoración. Con esa información, el juzgador puede calificar. Con una etiqueta desnuda, no. VII. Propuesta: un modelo de tres elementos y una regla de redacción VII.1. Los tres elementos importantes La tesis constructiva de este ensayo puede formularse así: el daño psíquico jurídicamente relevante se acredita mediante tres elementos, ninguno de los cuales es el diagnóstico. Alteración clínicamente objetivada. No basta la queja subjetiva; se requieren manifestaciones identificables mediante exploración psicopatológica, documentables y, en lo posible, corroboradas por fuentes independientes. Este elemento puede quedar satisfecho tanto por un cuadro que completa criterios diagnósticos como por uno subumbral descrito con precisión sintomática. Lo que se exige es objetivación, no clasificación. Deterioro funcional documentado. Es el elemento verdaderamente portante, y ha de referirse a las actividades concretas de la vida del sujeto: desempeño laboral o académico, cuidado de personas dependientes, vida de relación, autonomía en desplazamientos, sueño, sexualidad, ocio. Su medición admite instrumentos estandarizados, pero admite también —y a menudo con mayor valor probatorio— evidencia documental: partes de baja, cambios de puesto, abandono acreditado de actividades, testimonios de convivientes. Nexo causal. Establecido conforme a los criterios médico-legales de imputación —realidad y adecuación del hecho lesivo, continuidad sintomática, exclusión razonable de causas alternativas, proporcionalidad—, y con expresa consideración del estado anterior, de las concausas y de la eventual agravación de una patología preexistente. En este modelo, el diagnóstico conserva dos funciones legítimas y una función ilegítima. Es legítimo como vehículo comunicativo: resume de manera eficiente un conjunto de hallazgos para un lector técnico. Y es legítimo, y además obligado, como requisito normativo allí donde la norma lo incorpora, señaladamente en la valoración de secuelas conforme al sistema legal. Es ilegítimo, en cambio, como criterio de existencia: afirmar que no hay daño porque no hay diagnóstico invierte la relación entre el instrumento y el objeto. VII.2. La regla de redacción De lo anterior se desprende una regla operativa que resuelve el caso subumbral sin forzar la clínica ni sobrepasar la función pericial. Puede enunciarse en cuatro pasos. No concluir nunca la inexistencia de daño psíquico por el solo hecho de que no se cumplan criterios diagnósticos. La conclusión correcta no es negativa, sino descriptiva. Describir positivamente lo hallado —sintomatología presente, intensidad, frecuencia, curso temporal, impacto funcional documentado y resultado del análisis de validez— con independencia de que el conjunto alcance o no un umbral clasificatorio. Declarar de manera expresa y en apartado propio si el cuadro alcanza el umbral diagnóstico, en qué sistema de clasificación y con qué grado de certeza, así como si resulta o no imputable a algún epígrafe del baremo médico vigente. Esta declaración explícita es la que permite al tribunal y a las partes situar el hallazgo en el régimen jurídico correspondiente sin que el perito invada la calificación. Abstenerse de calificar jurídicamente el hallazgo, haciendo constar que la determinación de la vía indemnizatoria aplicable corresponde al órgano judicial. Un informe construido así sirve simultáneamente a la vía de la secuela y a la del daño moral, y no queda desarmado si el tribunal elige la que el perito no había anticipado. VII.3. Aplicación a un supuesto concreto Conviene comprobar cómo opera la regla en el caso con el que se abría este ensayo. Una mujer de cuarenta y tres años sufre un accidente de circulación sin lesiones físicas relevantes. Nueve meses después presenta insomnio de conciliación con pesadillas ocasionales referidas al suceso, evitación consistente de la conducción por vía interurbana —abandonó su vehículo y utiliza transporte público, con un incremento de dos horas diarias de desplazamiento—, irritabilidad advertida por su pareja e hijos, y descenso documentado del rendimiento laboral con dos cambios de tarea a instancia de su superior. No cumple el criterio de reexperimentación intrusiva con la frecuencia exigida, ni presenta el número de síntomas de alteración cognitiva y del estado de ánimo requerido para el diagnóstico de trastorno de estrés postraumático. Los indicadores de validez del protocolo son normales. La conclusión pericial errónea, y frecuente, sería doble y contradictoria: o bien «no se objetiva patología psíquica atribuible al accidente», que es falso; o bien la asignación de una categoría residual que el cuadro no sostiene, que es un encaje forzado. La conclusión correcta, conforme a la regla propuesta, consistiría en describir la sintomatología y su intensidad; documentar el deterioro funcional con los tres indicadores objetivos disponibles —abandono de la conducción con su coste temporal medible, cambios de tarea acreditados, testimonio de convivientes—; establecer el nexo causal con la gradación de certeza que los datos permitan; hacer constar el resultado del análisis de validez; y declarar de forma expresa que el cuadro no completa criterios diagnósticos de trastorno de estrés postraumático ni resulta imputable con seguridad a un epígrafe psíquico del baremo médico, sin que ello obste a la existencia de una alteración clínicamente objetivada con repercusión funcional acreditada y causalmente vinculada al siniestro. Un informe así redactado no cierra ninguna puerta. Permite a la parte fundamentar una reclamación por daño moral con los criterios que el ordenamiento acepta, permite al tribunal ponderar la gravedad y las circunstancias singulares de la víctima con material concreto, y permite a la parte contraria discutir lo que efectivamente se afirma en lugar de impugnar una etiqueta indefendible. Sobre todo, no obliga al perito a mentir en ninguna dirección. VII.4. Tipología de los errores más frecuentes La propuesta puede formularse también en negativo, enumerando los vicios que evita. Son seis, y los seis derivan de la confusión entre diagnóstico y daño. El error de la puerta cerrada. Concluir que no existe daño porque el cuadro no completa criterios. Es el error que motiva este ensayo y el que más víctimas deja sin reparación. El error del blanqueo. Asignar una categoría residual para dotar de apariencia nosológica a un malestar que no la sostiene. Es el error simétrico y el que más daño hace a la credibilidad de la pericia. El error de la etiqueta desnuda. Consignar el diagnóstico y omitir la descripción funcional, dejando al tribunal sin base para comparar ni graduar. El error de destinatario. Redactar conclusiones calibradas para un régimen distinto del procedimiento en que se aportan: exigencias de secuela en un asunto penal, o razonamientos de daño moral en una valoración conforme al sistema legal. El error de usurpación. Concluir en términos jurídicos —«daño indemnizable», «lesión constitutiva de delito»— y quedar así expuesto a un contrainterrogatorio en terreno ajeno. El error de la validez omitida. Prescindir del análisis de validez de los datos, que es lo que legitima cualquier conclusión, con diagnóstico o sin él. VII.5. Advertencia final sobre el blanqueo diagnóstico El corolario de esta propuesta es una prohibición, y conviene formularla sin rodeos. La práctica de recurrir a categorías residuales para dotar de apariencia nosológica al sufrimiento ordinario constituye, a mi juicio, la causa principal del descrédito que la prueba pericial psíquica padece en el foro español. Es una práctica comprensible, porque responde a un incentivo estructural que el propio sistema genera. Pero es una práctica dañina en tres planos: adultera el instrumento clínico; perjudica a las víctimas cuyo daño sí es diagnosticable, al situarlas en el mismo plano de sospecha; y priva a los tribunales de un auxilio técnico fiable, con lo que a medio plazo empobrece la calidad de las resoluciones. La alternativa no consiste en negar el daño subumbral, sino precisamente en lo contrario: en describirlo con honestidad y en confiar en que el ordenamiento —como en efecto hace— dispone de una vía para repararlo sin necesidad de disfrazarlo de enfermedad. VIII. Conclusiones El diagnóstico psiquiátrico no es conceptualmente necesario para afirmar la existencia de daño psíquico. Los umbrales de las clasificaciones de uso general son convenciones calibradas para decidir sobre la indicación de tratamiento, no para delimitar lo resarcible, y los propios manuales lo advierten de manera expresa al referirse a su empleo en contextos forenses. El diagnóstico tampoco es suficiente. Sin nexo causal, sin deterioro funcional objetivado y sin análisis de la validez de los datos, una etiqueta nosológica no acredita daño indemnizable alguno. La crítica es, por tanto, simétrica: opera contra quien niega el daño subumbral y contra quien pretende que la etiqueta sustituya al razonamiento. El Derecho español vigente no ofrece una respuesta única, sino una geometría de seis regímenes. El encaje nosológico es exigible para la secuela valorada conforme al sistema legal; es instrumentalmente relevante pero no decisivo para la lesión psíquica penal, donde el requisito operativo es la necesidad objetiva de tratamiento; es necesario pero insuficiente para la incapacidad permanente y para el reconocimiento de discapacidad; y es innecesario para el daño moral y para el reconocimiento de la condición de víctima. La afirmación de que sin diagnóstico no hay reclamación posible es, por consiguiente, incorrecta en Derecho español. El sufrimiento acreditado que no alcanza umbral nosológico no queda huérfano de cauce: queda fuera de la vía baremada y dentro del daño moral, categoría autónoma y acumulable con la secuela, para cuya evaluación el ordenamiento prevé criterios propios precisamente en los supuestos de ausencia de alteraciones médicamente apreciables. Abandonar el umbral nosológico como criterio de existencia obliga a reforzar simultáneamente el rigor en dos puntos: la objetivación del deterioro funcional mediante indicadores verificables y ajenos al relato del propio sujeto, y el control de la validez del protocolo, que es el único filtro que opera efectivamente frente a la simulación y frente a su contrario, la minimización. Se propone un modelo de tres elementos —alteración clínicamente objetivada, deterioro funcional documentado y nexo causal— en el que el diagnóstico opera como vehículo comunicativo y como requisito normativo cuando la norma lo impone, pero nunca como criterio de existencia del daño. Y se propone una regla de redacción pericial de cuatro pasos que permite servir simultáneamente a las dos vías de reparación sin forzar la clínica y sin invadir la función del juzgador. El problema de fondo no es técnico sino de incentivos. Mientras se mantenga la creencia de que solo lo diagnosticado se repara, los peritos seguirán diagnosticando de más, y el foro seguirá desconfiando de la prueba pericial psíquica con razones. Deshacer esa creencia —que, como se ha argumentado, ni la clínica ni el Derecho respaldan— es la condición previa de cualquier mejora en la calidad de la valoración del daño psíquico en España. Este texto ha sido redactado con ayuda de Inteligencia Artificial

El Tribunal Supremo ha ido configurando una interpretación de la Ley 8/2021 que la lleva al terreno del sentido común y los usos y costumbres de nuestro país. En este sentido está la sentencia 1143/2024 en la que establece unos mecanismos de control para establecer una conducta de prodigalidad. 1. Introducción: el nuevo modelo de apoyo frente a la antigua "incapacitación" La entrada en vigor de la Ley 8/2021 supuso un cambio radical en la forma en que España aborda la salud mental, el deterioro cognitivo y la discapacidad intelectual. Históricamente, el sistema se basaba en un modelo médico-rehabilitador y paternalista: si una persona tenía un diagnóstico grave, se la "incapacitaba" y se le nombraba un tutor que tomaba las decisiones por ella. La nueva ley, impulsada para adecuar nuestro ordenamiento a la Convención de Nueva York de 2006 sobre los derechos de las personas con discapacidad, elimina definitivamente la figura de la incapacitación judicial y de la tutela para adultos. Ahora, se parte de la base imperativa de que todas las personas tienen capacidad jurídica en estricta igualdad de condiciones. El objetivo ya no es sustituir a la persona para protegerla desde una visión paternalista, sino proporcionarle los apoyos necesarios para que pueda tomar sus propias decisiones, respetando siempre sus derechos, voluntad y preferencias. Este cambio teórico es muy positivo y humanista, pero en las consultas médicas, en psiquiatría, psicología y en el trabajo social, genera dilemas éticos y prácticos extremadamente complejos: ¿Qué hacemos cuando la enfermedad impide a la persona ver los riesgos que corre? ¿Qué pasa cuando el paciente rechaza una ayuda que necesita urgentemente para no arruinarse o dañar su salud de forma irreversible? El Tribunal Supremo está siendo el encargado de resolver estas dudas. En su Sentencia 1143/2024, analiza un caso muy habitual en la práctica clínica: un paciente con un trastorno mental crónico que, debido a su patología, entra en una fase de gastos compulsivos (lo que antes se llamaba prodigalidad) y se niega a recibir ayuda. Esta sentencia es una guía fundamental para entender cómo debemos evaluar y proteger a los pacientes sin vulnerar su autonomía. 2. El caso clínico y social: la historia de Jose Daniel Para entender la importancia de esta sentencia, es muy útil ver el caso real que originó el conflicto, ya que es un perfil de paciente muy frecuente en los servicios de salud mental y servicios sociales. Jose Daniel es un hombre adulto diagnosticado de un trastorno mental grave y persistente (trastorno bipolar). A lo largo de su vida, su enfermedad no le había impedido llevar una vida relativamente autónoma. Para sus actividades básicas de la vida diaria (autocuidado, alimentación, toma de medicación) era totalmente independiente. Económicamente, vivía con una pensión modesta de 400 euros al mes, que sabía gestionar perfectamente para sus gastos de "dinero de bolsillo". El problema surgió a raíz de un evento estresante externo: el fallecimiento de su padre. Tras este hecho, Jose Daniel recibió una herencia líquida de unos 70.000 euros. Esta entrada repentina de dinero coincidió temporalmente con una descompensación clínica de su trastorno que requirió ingreso hospitalario. Tener acceso a esa gran cantidad de dinero sacó a la luz una vulnerabilidad importante: no tenía las habilidades funcionales necesarias para gestionar un patrimonio complejo y era extremadamente influenciable por su entorno. Empezó a realizar gastos irracionales y compulsivos: Intentó comprar una furgoneta por 20.000 euros a un "amigo", operación que su familia logró frenar en el último momento. Contrató a otro conocido para reformar su casa. Le cobraron dos veces los materiales, la obra se hizo tan mal que hubo que repetirla entera, suponiendo un doble gasto absurdo. Mostró una "generosidad" patológica: regaló 800 euros a un tercero para evitar que fuera a la cárcel y dejó que varias personas vivieran gratis en su casa sin pagar luz ni agua. Ante el riesgo de que el paciente se arruinara rápidamente y acabara en la indigencia, su madre pidió al juez que interviniera. 3. La respuesta del Tribunal: evaluación funcional y proporcionalidad ("El traje a medida") Cuando este caso llegó a los tribunales, la nueva Ley 8/2021 ya estaba en vigor. El Tribunal Supremo tuvo que decidir qué tipo de ayuda necesitaba Jose Daniel. Para ello, aplicó principios que ahora son básicos tanto en el ámbito judicial como en las valoraciones médico-forenses, consolidando lo que en la práctica jurídica se conoce como el principio del "traje a medida": A. El diagnóstico clínico no basta, hay que hacer una valoración funcional El Tribunal Supremo deja claro que tener "trastorno bipolar" o "esquizofrenia" no significa automáticamente que el paciente necesite medidas de apoyo judiciales "en bloque" o estandarizadas. Lo que importa desde el punto de vista legal (y lo que los médicos e informes psicosociales deben evaluar) es el impacto funcional concreto que ese trastorno tiene en su vida diaria. En el caso de Jose Daniel, el diagnóstico no le impedía vivir solo o cuidarse, pero sí le generaba una incapacidad funcional grave para entender y gestionar operaciones económicas complejas frente a la presión de terceros. B. El apoyo debe ser proporcional (No se puede "amputar" la voluntad) Los juzgados de primera instancia, viendo el riesgo de ruina, le habían impuesto una curatela representativa. Esto es una medida drástica donde una institución (en este caso, una fundación) pasaba a firmar y decidir por él en cuestiones económicas, anulando su capacidad de decisión. El Tribunal Supremo anula esto por considerarlo desproporcionado. Establece que, siempre que haya un mínimo de capacidad de decisión en el paciente, la medida debe ser una curatela asistencial. ¿Qué significa esto en la práctica clínica y vital? Que Jose Daniel sigue siendo el protagonista de su vida. Él es quien propone y negocia las compras. Sin embargo, para que un contrato importante sea válido (por ejemplo, comprar un coche o vender una casa), necesita la firma conjunta (autorización) del curador (la fundación). Es un escudo protector: no deciden por él, pero frenan los abusos. 4. El gran dilema bioético: la falta de conciencia de enfermedad, el "derecho a equivocarse" y el respeto a la voluntad El punto más interesante de la sentencia, y el que más fricción genera entre los profesionales de la salud, es cómo resuelve el rechazo frontal del paciente a ser ayudado. Jose Daniel se oponía radicalmente a que un juez o una fundación controlaran su dinero. La nueva ley dice textualmente que hay que "atender en todo caso a la voluntad, deseos y preferencias de la persona". Una interpretación literal hizo temer a muchos profesionales clínicos que esto significara la instauración de un "derecho a equivocarse" absoluto. Se llegó a pensar que, si un paciente con un trastorno mental grave en plena fase maníaca dice "no quiero ayuda, es mi dinero y me lo gasto como quiero", el sistema sanitario y judicial debía cruzarse de brazos, priorizando una autonomía destructiva sobre la protección de la persona. El Tribunal Supremo resuelve esta tensión bioética acudiendo a su jurisprudencia fundacional (STS 589/2021, sobre el Síndrome de Diógenes) y utilizando un concepto clínico clave: la anosognosia o falta de conciencia de enfermedad. Los magistrados determinan que "atender" a la voluntad significa escucharla, recabarla y valorarla, pero no significa acatarla o satisfacerla ciegamente si esa voluntad está alterada por la propia enfermedad. Cuando el trastorno mental es precisamente lo que impide al paciente procesar la información sobre su propio deterioro, su falta de higiene o el riesgo inminente de ruina patrimonial, su negativa a recibir ayuda no constituye un "consentimiento informado válido" ni una decisión libre, sino un síntoma más de su patología. El Tribunal concluye que la autonomía no es un fin absoluto, sino un instrumento al servicio de la dignidad de la persona. No intervenir en estos casos de anosognosia severa, excusándose cómodamente en el respeto a una voluntad viciada, constituiría una forma inaceptable de "crueldad social", abandonando al paciente a su propia degradación o a la indigencia. 5. El tratamiento clínico y jurídico de las adicciones y las conductas compulsivas Esta sentencia también consolida cómo debe proceder el sistema con aquellas personas que presentan conductas compulsivas (adicción a sustancias, ludopatía, gastos maníacos), comportamientos que antiguamente la ley sancionaba bajo la figura de la "prodigalidad" autónoma. Antes de 2021, la prodigalidad era un mecanismo pensado para proteger el derecho a heredar o a recibir alimentos de los familiares del pródigo. Hoy, la prodigalidad ha sido suprimida de nuestro ordenamiento civil. Bajo el nuevo paradigma, no existe ninguna situación de despilfarro jurídicamente relevante que no deba enfocarse, directamente, como el efecto de una discapacidad subyacente o una adicción. El nuevo enfoque es puramente terapéutico y protector hacia el paciente: si un individuo dilapida su dinero de forma irracional debido a un trastorno de base, se le imponen medidas de apoyo asistenciales única y exclusivamente para protegerle a él, con la finalidad de asegurar sus recursos de subsistencia y mantener su dignidad vital y su autonomía a largo plazo, desentendiéndose el Estado de las expectativas económicas de sus herederos. 6. Tipos de apoyo en la práctica: guarda de hecho, curatelas mixtas y de control Para los trabajadores sociales, médicos y personal de enfermería, es vital conocer con precisión el abanico de herramientas que ofrece la nueva ley para proteger a los pacientes vulnerables, ya que a menudo son quienes derivan los casos: Guarda de hecho. Es la medida prioritaria y más habitual. Se da cuando un familiar, un trabajador social o un cuidador apoya al paciente sin que un juez lo haya nombrado formalmente. Para decisiones médicas cotidianas, la ley permite a los guardadores de hecho actuar. Sin embargo, los tribunales reconocen que esta figura suele fracasar estrepitosamente ante la banca y las aseguradoras; en casos de patrimonios elevados (como los 70.000 euros de Jose Daniel), la guarda de hecho genera un bloqueo transaccional, obligando a pedir continuas autorizaciones al juez. Curatela asistencial. Como vimos en el caso principal, es un acompañamiento formalizado. El curador (institución o allegado) valida y autoriza actos complejos pero no asume la representación total. Curatela representativa. Reservada para casos de extrema gravedad (demencias severas, daños cerebrales irreversibles sin respuesta al medio), donde es materialmente imposible conocer la voluntad actual del paciente y la representación debe basarse en la "trayectoria vital previa, creencias y valores" del mismo. Curatela de control. Es un modelo emergente donde al curador se le encomiendan tareas de auditoría financiera, como el seguimiento periódico de cuentas corrientes o la supervisión de cuidadores para prevenir abusos, sin interferir en la libertad diaria del paciente. 7. Resumen de los criterios actuales de los tribunales La evolución de las sentencias del Tribunal Supremo entre 2021 y 2025 nos deja unas reglas clínicas y de intervención sumamente claras: Intervención frente al abandono (STS 589/2021). Se puede (y se debe) imponer apoyo en contra de la voluntad del paciente en casos de síndrome de Diógenes o trastornos graves con nula conciencia de enfernedad, si hay riesgo grave de degradación personal, para evitar la "crueldad social". Apoyos "a medida" (STS 854/2024). Los tribunales exigen huir de "juicios estandarizados". Se puede dictar una "curatela mixta", siendo meramente asistencial para temas de salud (acompañamiento médico) y representativa solo para operaciones financieras críticas. Eficiencia del apoyo (STS 875/2024). Aunque la "guarda de hecho" familiar es lo ideal, si esta resulta demasiado burocrática y "engorrosa" para tratar con los bancos y proteger al paciente, se autoriza elevarla a una Curatela judicial formalizada. Contención económica asimétrica (STS 1143/2024). Para pacientes con riesgo de dilapidar patrimonio por descompensaciones, basta con exigir una firma conjunta autorizante para operaciones grandes, dejándoles total libertad para la "economía de bolsillo" diaria. 8. Implicaciones prácticas para la Psiquiatría Forense, y Trabajo Social Esta sentencia y el marco legal actual obligan a cambiar el enfoque en la elaboración de informes clínicos, periciales y de derivación a los servicios de protección: El objetivo de los informes socio-sanitarios. El informe clínico debe abandonar los conceptos binarios de paciente "capaz" o "incapaz" . El médico forense o el psiquiatra debe centrarse en evaluar si existe una afectación de la voluntad originada por una circunstancia de orden psíquico o adictivo. Áreas de evaluación desglosadas. Los profesionales sanitarios deben desglosar milimétricamente el impacto funcional en diferentes esferas de la vida del paciente ``: Esfera personal. Autocuidado, vestido, mantenimiento del hogar y habilidades de comunicación básica. Esfera de salud. Capacidad para procesar información clínica, firmar consentimientos informados y adherencia a tratamientos prescritos. Esfera patrimonial y administrativa. Discriminando claramente entre la gestión del dinero diario (economía de subsistencia) y la capacidad para firmar contratos, administrar herencias o interactuar con las administraciones públicas. El rol del Ministerio Fiscal. Cuando el personal sanitario, social o las residencias detectan a un paciente vulnerable sin familia, o si la familia ejerce un control abusivo o restrictivo (como el uso inadecuado de contenciones químicas o mecánicas), es imperativo derivar la información al Ministerio Fiscal. La Fiscalía especializada actúa ahora como auditor activo, revisando periódicamente las medidas para garantizar la integridad y libertad del paciente. El poder protector del diagnóstico de falta de conciencia de enfermedad. Como hemos visto, documentar sólidamente que un paciente carece de "conciencia de enfermedad" es la llave maestra legal. Si el equipo clínico refleja esto de forma rigurosa, se blinda ética y jurídicamente al juez y a la fiscalía para que puedan imponer tratamientos, ingresos involuntarios o medidas económicas salvavidas frente a la negativa destructiva del paciente. 9. Conclusiones para la práctica socio-sanitaria La Sentencia 1143/2024 y sus precedentes nos enseñan que el respeto a la autonomía del paciente —eje central indiscutible de la Ley 8/2021— no es en absoluto incompatible con la protección clínica, social y patrimonial. Los profesionales sanitarios no deben sentir que la nueva ley les paraliza frente a pacientes que, cegados por su patología, toman decisiones autodestructivas. Al contrario, el sistema exige ahora evaluaciones clínicas más finas, enfocadas en la funcionalidad real y en detectar de forma certera dónde la enfermedad interfiere con el juicio libre (anosognosia). Las medidas de apoyo actuales son verdaderos "trajes a medida"; la labor del clínico es tomar las medidas exactas de ese traje, proporcionando al juez la información necesaria para que el paciente preserve su máxima libertad posible, pero dotándole siempre de un salvavidas funcional que impida su caída por el precipicio sanitario, social o financiero.

Introducción La evaluación de la conciencia de enfermedad, comúnmente denominada insight en la literatura psiquiátrica anglosajona, constituye uno de los ejes fenomenológicos y clínicos más complejos de la psicopatología contemporánea. Históricamente, la incapacidad de un individuo para reconocer su propio estado patológico ha sido considerada el sello distintivo de los trastornos mentales graves. Los datos epidemiológicos subrayan la magnitud de este fenómeno: la falta de insight afecta a más del 60% de los pacientes diagnosticados con esquizofrenia y hasta al 50% de aquellos que padecen trastorno bipolar. Lejos de ser una mera negación psicológica obstinada o una actitud de rebeldía frente a la autoridad médica, la falta de insight representa una alteración neurobiológica y metacognitiva profunda que impacta de manera directa y dramática en la adherencia terapéutica, el pronóstico longitudinal y la integración psicosocial del paciente. El constructo de insight no se limita a un reconocimiento binario y superficial de la enfermedad. Involucra, por el contrario, una intrincada y dinámica red de procesos cognitivos que abarcan el reconocimiento de síntomas específicos (como alucinaciones o fluctuaciones extremas del estado de ánimo), la atribución etiológica de dichos síntomas a un trastorno subyacente, y la apreciación realista de las consecuencias psicosociales derivadas, así como la consecuente necesidad de adherirse a un régimen de tratamiento. La comprensión profunda de este fenómeno exige un abordaje multidisciplinario y holístico que trascienda la mera fenomenología clínica observacional para adentrarse en los sustratos neuroanatómicos, las sofisticadas herramientas psicométricas de evaluación y las intervenciones psicoterapéuticas especializadas. Este informe de investigación exhaustivo analiza pormenorizadamente la evolución histórica, la neurobiología subyacente, la medición psicométrica y el abordaje clínico del insight en la psiquiatría. Asimismo, delinea de manera crítica las difusas fronteras entre la anosognosia neurológica y la falta de conciencia psiquiátrica, proponiendo un marco integrador y analítico para su tratamiento. Evolución histórica y epistemología del constructo del Insight La conceptualización del insight en la mente humana ha experimentado una profunda transformación epistemológica a lo largo del último siglo y medio. Antes de 1850, la literatura médica y psiquiátrica carecía de exploraciones profundas sobre la conciencia de enfermedad o la falta de la misma. Esta ausencia no era accidental; se debía a que las preguntas relativas al insight carecían de sentido epistemológico en una época donde la locura se definía, de manera axiomática y tautológica, por la mera presencia de delirios. El surgimiento de la dicotomía clínica En los albores de la psiquiatría científica moderna, impulsada por el desarrollo de conceptos como la "locura parcial", "locura emocional" y "locura volitiva" durante la segunda mitad del siglo XIX, se comenzó a cuestionar el valor clínico de evaluar la actitud del paciente frente a su propia patología. Sin embargo, durante décadas, el insight fue abordado como un fenómeno categórico del tipo "todo o nada". Autores seminales como Aubrey Lewis y Karl Jaspers comenzaron a diseccionar esta fenomenología. Jaspers, de manera pionera y premonitoria, advirtió sobre el fenómeno del "pseudo-insight", un estado ilusorio en el cual el paciente reconoce un aparente "cambio mórbido" simplemente regurgitando y repitiendo de manera mecánica las explicaciones médicas oídas de terceros. Este fenómeno es particularmente prevalente en entornos de hospitalización involuntaria, donde el paciente aprende qué respuestas complacen al equipo médico para facilitar su alta. En esta etapa temprana, el insight completo se consideraba equivalente a una verdadera y profunda apreciación intelectual y emocional de la enfermedad, diferenciándose de la mera negación, la cual era vista frecuentemente como un mecanismo de defensa o una falta de inteligencia. La transición hacia modelos multidimensionales El cambio de paradigma hacia un modelo dimensional y estratificado fue liderado por investigadores contemporáneos como Anthony David y Xavier Amador en las décadas de 1990 y 2000. David conceptualizó el insight no como una entidad monolítica, sino a través de tres pilares fundamentales, interconectados pero semi-independientes: la conciencia de padecer una enfermedad mental, la capacidad cognitiva para reetiquetar eventos mentales inusuales como patológicos (por ejemplo, reconocer que una voz acusatoria es una alucinación y no una entidad real), y la aceptación volitiva del tratamiento. Posteriormente, Amador y David expandieron significativamente esta visión, delineando cinco dimensiones específicas e independientes para evaluar el insight en pacientes con esquizofrenia y trastornos relacionados: Conciencia general de tener un trastorno mental. Conciencia de las consecuencias sociales e interpersonales de la enfermedad. Conciencia de los síntomas específicos que componen el cuadro clínico. Atribución etiológica de los síntomas a un trastorno mental (y no a causas externas, persecutorias o místicas). Conciencia de los efectos terapéuticos de la medicación prescrita. Avanzando en la sofisticación fenomenológica, Marková y Berrios propusieron que el insight no debía verse puramente como un inventario de síntomas médicos o una mera categoría clínica estática. Para estos autores, el insight constituye una forma holística y dinámica de autoconocimiento. Su modelo argumenta que el insight implica intrínsecamente la apreciación de los propios rasgos de personalidad, la historia vital del individuo, y una comprensión profunda de cómo estos rasgos afectan las interacciones de la persona con su ambiente social y físico. Modelos etiológicos contemporáneos Para explicar el persistente déficit de insight en los trastornos psicóticos, la investigación psiquiátrica actual se fundamenta en una pluralidad de modelos teóricos. Lejos de competir entre sí, los análisis de segundo orden revelan que estos modelos interactúan de manera sinérgica para explicar la heterogeneidad clínica : Modelo teórico Postulado principal Implicación clínica y terapéutica Modelo clínico (Sintomatológico) Considera la falta de insight como un síntoma primario de la psicosis, situándolo al mismo nivel psicopatológico que las alucinaciones o los delirios. El déficit es inherente a la patogénesis de la enfermedad. Fluctúa en severidad paralelamente al cuadro agudo y suele responder, aunque parcialmente, a la remisión de los síntomas positivos mediante antipsicóticos. Modelo neurocognitivo Atribuye la falta de conciencia a déficits estructurales y funcionales del cerebro, específicamente en áreas frontoparietales y redes de disfunción ejecutiva. Las intervenciones basadas en la pura racionalización son ineficaces. Exige abordajes de rehabilitación neurocognitiva y acomodación del entorno del paciente. Modelo psicológico (Negación) Define la ausencia de insight como un mecanismo de defensa psicológico frente a las devastadoras consecuencias de la enfermedad, operando como estrategia de afrontamiento ante el estrés y el estigma social. Exige un abordaje altamente empático. La confrontación directa de los delirios puede exacerbar la resistencia psicológica del paciente, atrincherándolo en la negación. Modelo metacognitivo (Lysaker) Postula que el déficit metacognitivo es la causa proximal del pobre insight, fragmentando la capacidad del individuo para formar representaciones integradas y complejas de sí mismo y de los demás. Fundamenta terapias como MERIT, que buscan andamiar la autorreflexión progresiva para que el paciente construya su propia narrativa de recuperación, sin imponer la terminología médica. Dimensión social y antropológica Sugiere que el nivel de insight está condicionado por los constructos culturales del individuo y las divergencias epistemológicas entre las creencias del paciente y el sistema médico occidental hegemónico. Requiere sensibilidad cultural extrema y cuestiona la patologización de creencias que, en ciertos contextos culturales, podrían no ser consideradas síntomas médicos. La evidencia empírica acumulada sugiere que estos modelos operan en un continuum ininterrumpido donde el sustrato neurobiológico primario interactúa recíprocamente con factores de estrés psicológico reactivo y determinantes socioculturales. Epidemiología, factores sociodemográficos y utilización de servicios El déficit de insight presenta una prevalencia asombrosamente alta, constituyendo una de las características nucleares y más universales asociadas con los pacientes diagnosticados con trastornos psicóticos severos. Metaanálisis rigurosos que compilan datos de decenas de estudios en idioma inglés han buscado determinar la magnitud y dirección de la relación entre el insight y los dominios sintomatológicos en la esquizofrenia. A nivel poblacional, los resultados revelan que la puntuación media de insight en instrumentos estandarizados (como el SUMD o el SAI) refleja un deterioro sustancial en una vasta mayoría de la cohorte clínica. Un estudio metaanalítico representativo indicó que la puntuación media de insight se sitúa en 13.66 (IC 95%: 13.27 - 14.04), evidenciando que casi la mitad de los participantes del estudio calificaron con un deterioro clínicamente significativo. Los análisis de regresión y moderación han identificado variables sociodemográficas y clínicas que predicen la trayectoria del insight: Correlaciones inversas. La edad temprana del primer inicio de la enfermedad y la larga duración de los tratamientos psiquiátricos están inversamente asociadas con la puntuación media de insight. Asimismo, de manera clínicamente contraintuitiva pero ampliamente replicada, hay una pequeña pero significativa relación positiva entre el insight y los síntomas depresivos. A medida que un paciente cobra dolorosa conciencia de la cronicidad, el deterioro funcional y el estigma social de su enfermedad, aumenta drásticamente el riesgo de desarrollar síndromes depresivos post-psicóticos y comportamiento suicida. Correlaciones positivas con el déficit. El estado de desempleo, la severidad global de los síndromes positivos y negativos, y el antecedente de múltiples hospitalizaciones (dos o más episodios) están fuertemente asociados con un peor insight. Un estudio clínico localizado en el distrito del Eixample en Barcelona (España), liderado por Haro y colaboradores, ilustró vívidamente la intersección entre el insight y la salud pública, evaluando a 69 pacientes con esquizofrenia. Este estudio cimentó que el insight es un determinante crítico para la utilización correcta de los servicios de salud. Específicamente, los pacientes con niveles nulos o dudosos de conciencia de enfermedad exhibían un patrón de uso de recursos errático y oneroso: utilizaban los servicios de urgencias psiquiátricas y las camas de hospitalización de agudos de manera desproporcionadamente alta, mientras que su asistencia a los centros comunitarios de salud mental ambulatoria era precaria o nula. Además, el estudio corroboró que los pacientes institucionalizados permanentemente presentaban puntuaciones de insight significativamente más bajas en comparación con los residentes en la comunidad. Entre estos últimos, aquellos que vivían solos o en exclusión social mostraron niveles de insight aún menores que aquellos que contaban con el soporte de convivir con su red familiar. Fronteras conceptuales: anosognosia neurológica frente a falta de insight psiquiátrico El término anosognosia (derivado del griego a [ausencia o privación], nosos [enfermedad], y gnosis [conocimiento]) fue introducido por primera vez en la neurología clásica por el neurólogo Joseph Babinski para describir la incapacidad patológica de un paciente para reconocer deficiencias sensoriomotoras, perceptuales, afectivas o cognitivas tras un daño cerebral focalizado y objetivable. En el contexto estrictamente neurológico, la anosognosia se observa con mayor frecuencia y dramatismo clínico tras accidentes cerebrovasculares que afectan el hemisferio derecho, manifestándose como una falta absoluta de conciencia de una hemiplejía contralateral (donde el paciente puede negar vehementemente que su brazo paralizado le pertenezca). Igualmente, se manifiesta en individuos con afasia de Wernicke, quienes no son conscientes de que su lenguaje expresivo es incomprensible (jergafasia), así como en traumatismos craneoencefálicos severos y en los estadios medios y avanzados de enfermedades neurodegenerativas, como la demencia de Alzheimer, donde los individuos fracasan en reconocer sus déficits de memoria y juicio. En la esfera psiquiátrica, el fenómeno comúnmente etiquetado como "falta de insight" manifiesta similitudes fenotípicas, cognitivas y discursivas asombrosas con la anosognosia neurológica. Los pacientes con esquizofrenia aguda o trastorno bipolar en fase maníaca exhiben una ignorancia profunda y genuina sobre sus alteraciones perceptuales. Lejos de fingir salud, construyen a menudo confabulaciones intrincadas, explicaciones ilógicas o bizarras para justify sus síntomas y las circunstancias alteradas de sus vidas. Xavier Amador destaca que este déficit neurológico genera una compulsión en el paciente por probar a los demás que no está enfermo, a pesar de las consecuencias catastróficas que esto conlleva (como el rechazo social, el encarcelamiento o el deterioro físico). Análisis sistémicos de segundo orden demuestran que mantener una distinción terminológica y conceptual rígida entre ambas condiciones puede ser epistemológicamente limitante y clínicamente contraproducente. Estudios neuropsiquiátricos modernos han propuesto que la falta de capacidad, la falta de insight y la anosognosia representan diferentes facetas de un proceso subyacente interconectado. Campbell define la anosognosia universalmente como la "ausencia de conocimiento de la enfermedad". El solapamiento neurobiológico respalda la unificación de los términos. La evidencia apoya esta postura mediante la alta prevalencia de "signos neurológicos blandos" (NSS, por sus siglas en inglés) observados en pacientes con psicosis. Las correlaciones neuronales demuestran que, al igual que en las condiciones neurológicas donde las lesiones en el lóbulo frontal y parietal derecho precipitan la anosognosia, en la esquizofrenia, los pacientes con pobre insight muestran un rendimiento deficiente idéntico en medidas de evaluación neuropsicológica que examinan las funciones de los lóbulos frontal y parietal. Adoptar el término anosognosia en la práctica psiquiátrica no es un mero ejercicio semántico; sirve a un propósito dual: por un lado, orienta e impulsa la investigación neurocientífica hacia los circuitos cerebrales correctos y, por otro, desestigmatiza profundamente la falta de adherencia al tratamiento, trasladando la percepción clínica y familiar de un "comportamiento obstinado, rebelde o manipulador" hacia la comprensión de un déficit biológico orgánico y medible. Correlatos neurobiológicos y neurocognitivos del insight La incapacidad para autopercibir la enfermedad mental grave no constituye un déficit de la inteligencia general, ni una reducción de las capacidades cognitivas globales. Por el contrario, se manifiesta como una falla altamente específica en redes neurales complejas encargadas de la autorreflexión, la interocepción y el procesamiento metacognitivo. Funciones ejecutivas y disfunción fronto-parietal Múltiples líneas de investigación de neuroimagen estructural y pruebas estandarizadas han asociado de manera concluyente la falta de insight con disfunciones macro y microscópicas en la corteza prefrontal y el lóbulo frontal en su conjunto. Estas áreas son el sustrato de las funciones ejecutivas del cerebro. Evaluaciones con pruebas neurológicas sensibles, de manera destacada el Wisconsin Card Sorting Test (WCST), han revelado que los errores perseverativos (la incapacidad de alterar una regla de clasificación cuando la retroalimentación indica que es incorrecta) son predictores primarios del nivel de insight. Las disfunciones ejecutivas inherentes a la esquizofrenia limitan severamente la flexibilidad cognitiva, el mantenimiento de la atención y el cambio de respuestas orientadas a metas adaptativas según el contexto situacional. Esto atrofia la capacidad del paciente para adoptar diferentes perspectivas sociales (teoría de la mente), elementos sine qua non para poder abstraerse, observarse a sí mismo en tercera persona y reevaluar la propia sanidad mental. Adicionalmente, estudios volumétricos de resonancia magnética (MRI) han detectado una pérdida significativa de volumen de materia gris y atrofia en la corteza orbitofrontal y la corteza prefrontal ventromedial-frontopolar. Estas alteraciones son neuroanatómicamente análogas a las observadas en procesos de demencia frontotemporal donde la autoevaluación del paciente está dramáticamente mermada. Estructuras corticales de la línea media (CMS) y metacognición Investigaciones de vanguardia utilizando resonancia magnética funcional (fMRI) han destacado el papel integrador crítico del sistema neuroanatómico conocido como Estructuras Corticales de la Línea Media (CMS, por sus siglas en inglés). Las CMS abarcan la corteza prefrontal medial (áreas de Brodmann 9, 10 y 11), así como las cortezas cinguladas anterior y posterior. Estas estructuras conforman el andamiaje biológico para la representación del "yo", el procesamiento autorreferencial y la capacidad metacognitiva de distinguir estímulos internos (propios) de estímulos externos (ajenos). La corteza prefrontal dorsolateral (DLPFC) es crucial para ejercer un control cognitivo superior sobre la corteza prefrontal medial y las áreas relacionadas de la CMS, facilitando la metacognición autoevaluativa. En individuos neurológicamente sanos, la porción anterior de la CMS se activa de manera robusta y consistente durante tareas de autoapreciación. Sin embargo, en pacientes con esquizofrenia que presentan un pobre insight, se produce un cambio de paradigma neurofisiológico: muestran una activación reducida de la CMS anterior (específicamente la corteza cingulada anterior y la prefrontal ventromedial) cuando se les pide que reflexionen sobre sí mismos, fallando en distinguirse neurobiológicamente de "otros famosos". Aún más fascinante es el hallazgo de un cambio de actividad anterior a posterior en la CMS durante la autorreflexión psicótica. Los pacientes con falta de conciencia activan anómalamente la CMS posterior (la corteza cingulada media/posterior y el precúneo) en detrimento de los polos frontales. Esta asimetría, combinada con la disrupción de la conectividad de la Red Neuronal por Defecto (DMN, Default Mode Network), explica de manera mecanicista por qué el paciente psicótico fracasa estrepitosamente en integrar su representación del "yo" con su propia experiencia sintomatológica. Al estar la DMN desarticulada, los pensamientos generados internamente (las voces alucinatorias o las intrusiones paranoides) no son etiquetados por el cerebro como "propios", sino que son procesados e interpretados como estímulos provenientes de fuentes externas hostiles. El rol de la ínsula, el lóbulo parietal y la asimetría hemisférica Otros polos neurobiológicos clave han sido identificados para dimensiones específicas del insight. La falta de conciencia generalizada de los síntomas se ha asociado espacialmente con anomalías generalizadas en el lóbulo parietal inferior, una región densamente poblada por "neuronas espejo" que facilitan la autopercepción mediante el reflejo social. En contraste, la mala atribución de dichos síntomas (creer que la apatía es envenenamiento y no un déficit negativo) se asocia con activaciones más localizadas en los circuitos que conectan la corteza prefrontal con los ganglios basales. De suma importancia es la corteza insular derecha. La ínsula opera como el gran centro regulador de la interocepción humana, integrando las señales fisiológicas corporales para generar un sentido cohesivo del ser. La atrofia y pérdida de materia gris cortical en la esquizofrenia se muestra más pronunciada de manera bilateral en esta región, lo cual correlaciona directamente con la intensidad de la anosognosia. Evidencia circunstancial, pero altamente sugestiva, apoya la influencia de la asimetría del hemisferio derecho: intervenciones somáticas como la estimulación vestibular calórica (CVS) del lado izquierdo han demostrado la capacidad de resolver transitoriamente el abandono hemiespacial, la somatoparafrenia y la anosognosia originada por un accidente cerebrovascular derecho. Investigadores como Levine han reportado mejoras análogas y transitorias en los delirios y la anosognosia de pacientes con esquizofrenia tras la estimulación vestibular en el oído izquierdo, apoyando la teoría de una red disfuncional del hemisferio derecho compartida. Evaluación psicométrica del insight La transformación del constructo de insight, pasando de ser un adjetivo clínico subjetivo e impresionista a una variable científica cuantificable, rigurosa y predictiva, ha sido impulsada por el minucioso desarrollo de herramientas psicométricas de alta complejidad. La evaluación psicométrica en este dominio debe equilibrar perpetuamente la viabilidad de aplicación clínica diaria con la granularidad científica requerida para ensayos farmacológicos. Se ha reconocido unánimemente que las calificaciones multidimensionales estructuradas, administradas por clínicos entrenados, son superiores, ya que se asume que el juicio y la objetividad del clínico divergirá significativamente de la percepción autoinformada del paciente psicótico. A continuación, se detalla una síntesis crítica y comprensiva de los principales instrumentos validados en la literatura global: Instrumento Estructura e ítems Dominios clínicos evaluados Propiedades psicométricas y utilidad SUMD (Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder) 74 ítems (versión completa) o 9 ítems (versión abreviada). Calificación estructurada por un clínico. Evalúa conciencia general de enfermedad, consecuencias sociales, necesidad de tratamiento. Destaca por diferenciar entre la conciencia de síntomas (actuales y pasados) y la atribución etiológica de los mismos. Considerado el estándar de oro en investigación multidimensional. Demuestra excelente fiabilidad inter-jueces (ICC 0.79-0.90) y consistencia interna. Sin embargo, su extensa longitud hace que la versión completa sea impracticable para la rutina clínica habitual, favoreciéndose la versión de 9 ítems. PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) - Ítem G12 Un único ítem de escala Likert global (G12). Reporte del clínico. Unidimensional. Cubre tres criterios: negación de síntomas psiquiátricos, rechazo a la hospitalización/tratamiento, y toma de decisiones con mala anticipación de consecuencias. Es la métrica mono-dimensional más prevalente debido a su inclusión estándar en ensayos de psicofarmacología. Su validez de constructo es limitada, ya que amalgama el insight clínico con el deterioro del juicio general (una función ejecutiva paralela pero distinta). SAI y SAI-E (Schedule for the Assessment of Insight - Expanded) 8 ítems (original, David 1990) y 12 ítems (expandida). Entrevista clínica. Habilidad cognitiva de etiquetar eventos mentales inusuales como patológicos, reconocimiento de tener un trastorno mental, y aceptación de la adherencia terapéutica. La versión expandida incluye conciencia de consecuencias adversas. Posee una sólida base de fiabilidad (ICC = 0.72) y excelente validez discriminante de grupos conocidos. Ha establecido las bases de los primeros modelos estructurales de validez del insight. BIS (Birchwood Insight Scale) Escala de 8 ítems. Cuestionario de auto-reporte para el paciente. Evalúa tres dominios desde la primera persona: conciencia de la enfermedad, necesidad de tratamiento preventivo y reetiquetado fenomenológico de los síntomas. Altamente sensible a las fluctuaciones de la recuperación clínica a lo largo del tiempo. Excelente fiabilidad test-retest (r = 0.90). Su brevedad lo hace invaluable para el monitoreo longitudinal rápido en psiquiatría comunitaria. BCIS (Beck Cognitive Insight Scale) Cuestionario de 15 ítems. Auto-reporte. Insight Cognitivo puro. Se divide en dos subescalas: Autorreflexión (expresión de introspección y voluntad de reconocer falibilidad humana) y Autocerteza (grado de convicción dogmática sobre creencias propias). No evalúa la conciencia médica formal. Un déficit aquí revela incapacidad cognitiva para poner las experiencias en perspectiva. Una baja autorreflexión acoplada a una alta autocerteza correlaciona potentemente con la severidad del delirio. ITAQ (Insight and Treatment Attitudes Questionnaire) Cuestionario clínico (McEvoy, 1989). Enfocado primordialmente en el reconocimiento de la enfermedad y la necesidad percibida de atención médica e internación. Posee un alto valor predictivo específicamente para la adherencia al tratamiento ambulatorio, aunque tiene una limitada capacidad de respuesta al cambio de síntomas positivos a lo largo del tiempo. IS (Insight Scale) Escala preliminar de auto-reporte (Marková y Berrios, 1992). Valora la experiencia puramente subjetiva del insight, enfatizando cómo el individuo percibe los cambios internos que le ocurren y su interacción con el entorno sociolaboral. Pionera en capturar la dimensión fenomenológica del paciente, alejándose del modelo biomédico reductivo. Útil para enfoques antropológicos de la psicosis. MIC-CR / MIC-SR (VAGUS) Escalas recientes clinician-rated y self-report. Aborda dominios neurocognitivos profundos y asociaciones con la depresión post-psicótica. Fiabilidad inter-evaluadores extremadamente alta (r = 0.94 para MIC-CR e ICC = 0.84-0.99 para VAGUS). Correlaciona bien con síntomas de disforia secundaria. Un análisis de orden superior sobre estas herramientas revela una dicotomía teórica fundamental en el campo: el insight clínico (evaluado por el SUMD o el SAI) versus el insight cognitivo (evaluado por el BCIS). Esta distinción es primordial. Un paciente crónico institucionalizado puede adquirir "pseudo-insight" y puntuar bien en el SUMD (sabiendo nombrar su diagnóstico y la función de sus pastillas), pero carecer por completo de la capacidad para cuestionar la validez de sus pensamientos persecutorios, obteniendo un puntaje desastroso en la autorreflexión del BCIS. Diagnóstico diferencial: esquizofrenia frente a trastorno bipolar El fenotipo del insight no es uniforme; varía drásticamente, tanto transversal como longitudinalmente, dependiendo del diagnóstico nosológico subyacente y la fase de agudización de la enfermedad. La comparación entre los trastornos del espectro de la esquizofrenia y el trastorno bipolar ha ofrecido importantes revelaciones patogénicas. A nivel global, metaanálisis y estudios de validación demuestran que, dentro del curso evolutivo de la esquizofrenia, el nivel de insight tiene una correlación inversamente proporcional e implacable con los síntomas positivos y negativos; es decir, a mayor intensidad de la psicosis, paranoia o aplanamiento afectivo, menor es la conciencia. Cuando la lente clínica se ajusta para comparar directamente a pacientes diagnosticados con esquizofrenia frente a aquellos con trastorno bipolar, los perfiles neuroclínicos exhiben divergencias sustanciales. En términos generales, la literatura psiquiátrica documenta niveles de insight basalmente mucho más preservados en pacientes con trastorno bipolar, de manera muy particular durante las fases de remisión clínica (eutimia) o durante episodios depresivos puros. Los pacientes con patología bipolar demuestran poseer una mayor conciencia general del padecimiento, una evaluación más realista de las consecuencias sociales de sus acciones, y una comprensión superior de los efectos profilácticos de la medicación. Esta superioridad es avalada por puntuaciones estadísticamente significativas en todas las dimensiones retrospectivas y actuales del SUMD. Específicamente, los pacientes esquizofrénicos son estadísticamente menos conscientes de sus síntomas deficitarios intrínsecos, como la anhedonia y la asocialidad. Sin embargo, el insight en el espectro bipolar es altamente lábil y dependiente del estado (state-dependent). Durante episodios agudos de manía pura, o en episodios mixtos con características psicóticas, la conciencia de enfermedad puede deteriorarse de forma explosiva, alcanzando niveles de anosognosia idénticos e indistinguibles estadísticamente de los observados en las fases agudas de la esquizofrenia. Las investigaciones sugieren que factores como una mayor frecuencia sostenida de síntomas psicóticos, un deterioro cognitivo global prolongado y una aparición más temprana de la enfermedad en la esquizofrenia son responsables de cimentar un daño estructural irreversible en las redes de autorreflexión, transformando el déficit de estado a rasgo. Desde el punto de vista neurobiológico, la diferencia fundamental reside en las Estructuras Corticales de la Línea Media. Como se mencionó, existe una asimetría y una correlación positiva directa entre la activación de la CMS posterior y la conservación del insight cognitivo en pacientes con esquizofrenia. Este hallazgo, no obstante, no se replica universalmente en individuos con trastorno bipolar, quienes no muestran dicha correlación, sugiriendo la implicación de mecanismos de compensación neurológica alternativos o redes interoceptivas patológicas fundamentalmente disímiles subyacentes a la ciclotimia. Asimismo, en los pacientes bipolares existe una correlación sólida entre el funcionamiento psicosocial en la vida real y la conciencia de sus propios déficits cognitivos (por ejemplo, atención y memoria), un vínculo que se desvanece de manera desconcertante en pacientes esquizofrénicos, aislándolos de su realidad pragmática. Implicaciones clínicas: adherencia, pronóstico y alianza terapéutica La transcendencia imperiosa de evaluar e intervenir sobre el insight no radica en un academicismo fenomenológico puramente descriptivo, sino en su impacto profundo y directo sobre la mortalidad, morbilidad y el desenlace vital del paciente psiquiátrico. El análisis longitudinal de las trayectorias clínicas demuestra de manera inequívoca que la presencia de anosognosia es el predictor individual más potente y robusto del rechazo y no adherencia al régimen farmacológico, afectando gravemente tanto a los pacientes con trastorno bipolar como a los esquizofrénicos. Solo un tercio de los pacientes esquizofrénicos toman sus antipsicóticos prescritos de forma confiable, en gran medida debido a su negación de la condición. Estudios epidemiológicos observacionales a gran escala llevados a cabo en Europa han arrojado luz sobre esta dinámica. Empleando herramientas de análisis de rutas (path analysis), los investigadores han revelado un modelo causal complejo y altamente estructurado: el nivel basal de insight influye positivamente y de forma directa en el establecimiento de una fuerte alianza terapéutica y de confianza mutua entre el paciente y el clínico. Esta alianza fortalecida, anclada en una percepción empática del padecimiento, predice estadísticamente una mayor adherencia a la medicación oral e inyectable. A su vez, esta adherencia sostenida se traduce en cascada en una menor gravedad clínica sintomática (verificada a través de reducciones significativas en las puntuaciones de la Impresión Clínica Global, CGI) y un pronóstico psicosocial optimizado. En pacientes bipolares, los puntajes de adherencia (escala MARS) promedian 6.5, frente al 5.8 en pacientes con esquizofrenia, un reflejo directo de sus respectivas puntuaciones en las métricas de insight. Por el contrario, el pobre insight detona un circuito de retroalimentación destructivo y persistente. Análisis multivariados indican que los pacientes que fracasan en la percepción de su estado mental agudo tienen hasta un 68% más de probabilidades de consolidar una actitud inflexible y marcadamente negativa hacia las intervenciones psicofarmacológicas, un patrón empeorado por un historial previo de múltiples ingresos hospitalarios fallidos. Esta negación sistemática propicia el cese abrupto del tratamiento preventivo ambulatorio. Las ramificaciones son catastróficas a nivel comunitario: la falta de adherencia desencadena tasas inaceptables de recaída sintomática, ingresos involuntarios recurrentes a servicios de emergencia (el fenómeno de la "puerta giratoria"), un deterioro acelerado en el curso neurocognitivo de la enfermedad, y un incremento trágico en la incidencia de actos de violencia heteroadirigida, así como en las tasas de morbilidad por suicidio consumado. Adicionalmente, el déficit impacta de forma directa las probabilidades de recuperar un empleo competitivo e incide negativamente en la capacidad de autogestionar el riesgo físico, especialmente en pacientes que padecen un diagnóstico dual de psicosis combinado con trastorno por consumo de sustancias. Modelos de intervención psicoterapéutica innovadores Ante la probada refractariedad del déficit de insight frente a los tratamientos puramente biológicos y antipsicóticos convencionales, las disciplinas de salud mental han diseñado sofisticadas intervenciones psicosociales y terapéuticas. Estas nuevas herramientas trascienden de manera disruptiva las antiguas tácticas confrontativas, moralizantes o educativas unidireccionales de la psiquiatría de asilo, proporcionando andamiaje psicológico efectivo. El Método LEAP (Amador) Desarrollado y popularizado por el psiquiatra clínico Dr. Xavier Amador, el enfoque psicoterapéutico y educativo LEAP (acrónimo en inglés de Listen, Empathize, Agree, Partner) representa un cambio en la dinámica de comunicación clínica y familiar frente a pacientes afectados por anosognosia grave de la psicosis. Su premisa conceptual radical es obligar al médico y a la familia a abandonar por completo y de manera inmediata el intento lógico, pero fútil, de convencer cognitivamente al ser querido de que admite tener una "enfermedad mental" como la esquizofrenia o el trastorno bipolar. Enfrentarse a la realidad neurológica del paciente mediante el debate genera paranoia, ira y aislamiento. En lugar de esto, el método aborda la relación mediante cuatro estratos estructurados: Listen (Escucha activa). Aplicación de una escucha reflexiva y genuina, libre de juicios reactivos o contraargumentos. El clínico debe explorar en profundidad lo que el paciente realmente siente, piensa y desea a nivel vital, independientemente de cuán delirante parezca su discurso inicial. Empathize (Empatía radical). Implica la validación emocional sincera de los sentimientos subyacentes (como el pánico persecutorio, el miedo a la conspiración, o la ansiedad). Se empatiza fuertemente con el miedo provocado por los delirios, sin llegar a validar la creencia delirante u objetiva en sí misma como verdadera. Se mitiga así la sensación de persecución médica. Agree (Encontrar áreas de acuerdo). Identificación exhaustiva de motivos u objetivos mutuamente aceptables, eludiendo la discusión diagnóstica. El médico y el paciente pueden acordar fervientemente que el paciente merece dormir tranquilamente, que desea encontrar un empleo o evitar volver a las celdas de un hospital psiquiátrico, sin que el paciente deba admitir estar "enfermo". Partner (Asociación colaborativa). Forjar una firme alianza orientada exclusivamente hacia esos objetivos prácticos compartidos, introduciendo el tratamiento farmacológico (como antipsicóticos inyectables de acción prolongada - LAI) no como una "cura para su esquizofrenia", sino como un acuerdo pragmático, un vehículo indispensable para lograr las metas de vida que el propio paciente ha delineado (por ejemplo, "tomar esta píldora mantendrá lejos a las personas que te persiguen y te permitirá conservar tu hogar"). La validez de este método está respaldada por investigaciones empíricas rigurosas. En un influyente estudio longitudinal aleatorizado y doble ciego de seis meses liderado por Paillot, Goetz y Amador (2009) sobre 54 pacientes con esquizofrenia, el tratamiento experimental con psicoterapia LEAP demostró una superioridad estadística innegable sobre la psicoterapia de control en la mejora actitudinal hacia la medicación. De manera crucial, mejoró significativamente el cumplimiento objetivo, medido rigurosamente mediante la confirmación de inyecciones de antipsicóticos de depósito, reduciendo los riesgos asociados a la interrupción del tratamiento. El programa extendido a familiares también ha validado sus beneficios, evidenciando mejoras significativas en las alianzas percibidas, reduciendo el desgaste y fomentando la independencia de los pacientes severamente afectados. Terapia de reflexión e insight metacognitivo (MERIT) Propuesto por el investigador Paul Lysaker, el modelo integrador MERIT (Metacognitive Insight and Reflection Therapy) aborda de raíz la profunda disociación fenomenológica y la fragmentación del "sentido unitario del yo" inherentes a la psicosis. Distanciándose diametralmente de los modelos de tratamiento centrados de manera exclusiva en la erradicación química de los síntomas, MERIT prioriza incesantemente la recuperación del sujeto de la experiencia y la agencia personal. Se apoya en el modelo integrado de metacognición, definiéndola como el espectro continuo de actividades psicológicas que otorgan al individuo la capacidad humana básica para formar representaciones racionales de sí mismo y de las intenciones de los otros. Utilizando la rigurosa Escala de Evaluación de Metacognición (MAS-A), el terapeuta capacitado en MERIT evalúa en tiempo real, sesión a sesión, la capacidad autorreflexiva actual del paciente. Con base en esto, interviene de forma microajustada empleando la técnica psicológica del "andamiaje" (scaffolding). El clínico guía sutilmente al paciente a través de niveles progresivamente más complejos de reflexión sobre sus ideas emocionales y cambios conductuales. Este método estimula que un verdadero y perdurable insight florezca de manera orgánica desde dentro de la psique del paciente, permitiéndole forjar su propia narrativa unificadora sobre los desafíos mentales que enfrenta, prescindiendo del rechazo inherente a imponer la fría jerga diagnóstica tradicional. Psicoeducación convencional y adaptaciones en Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) La psicoeducación estandarizada para pacientes y familiares ha representado la columna vertebral tradicional del manejo ambulatorio psiquiátrico a nivel internacional, demostrando un éxito moderado en la prevención de recaídas a largo plazo. No obstante, sus resultados son desalentadores cuando colisionan frontalmente contra la barrera insalvable de la anosognosia severa. Proveer exhaustivamente manuales detallados sobre la hiperdopaminergia cerebral, perfiles genéticos y la etiología de la enfermedad resulta estéril, en el mejor de los casos, e iatrogénico, en el peor, ante un paciente carente de percepción de anomalía somática. En consecuencia, los expertos clínicos de vanguardia estipulan que la psicoeducación formal debe reservarse prudentemente para las etapas de remisión farmacológica temprana y estabilización residual. Programas psicosociales actualizados se desglosan en módulos menos dogmáticos, estructurándose de manera sutil para construir, en primera instancia, habilidades prácticas de resolución de problemas cotidianos y la identificación de estresores, antes de abordar frontalmente la nosología de los síntomas graves de la enfermedad mental y la necesidad dogmática del tratamiento. Intervenciones adyuvantes como la TCC adaptada a síntomas psicóticos también se centran en el entrenamiento gradual de destrezas para la reatribución de sesgos interpretativos y la reducción del distrés crónico, demostrando un impacto sustancial sobre la calidad de vida y las limitaciones dietéticas y comportamentales subyacentes, incluso en condiciones comórbidas desafiantes como la anorexia nerviosa o el diagnóstico dual con abuso de sustancias. Conclusiones La investigación y exégesis minuciosa del insight, la falta de capacidad reflexiva y la anosognosia inherente a los grandes síndromes y esquizofrenias constituye, de manera inequívoca e irrebatible, un terreno fenomenológico, neuroanatómico y sociocultural insondable en toda su profundidad. La presunción arcaica, simplista y moralizante que dominaba en centurias pasadas, la cual juzgaba la inobservancia de la adherencia a la medicación por parte de individuos seriamente afectados como un desinterés conductual voluntario, una obstinación, negligencia egoísta o acto de desacato hacia el orden psiquiátrico dominante, ha resultado refutada científicamente desde las raíces orgánicas de la psiquiatría contemporánea. En este paradigma integrador actual, se asimila fehacientemente y con peso nosológico la carencia irreductible del insight de afecciones de psicosis con la etiología patógena clásica de la anosognosia descrita en neurología vascular y demencial degenerativa. Ambas facetas fenotípicas emergen predominantemente a partir del grave fracaso biológico para interconectar operativamente, a niveles supratentoriales, los ejes focales del entramado neural que orquestan de manera magistral la autopercepción e introspección humana consciente. Este fracaso se debe a disyunciones mensurables mediante asimetrías crónicas en el andamiaje funcional macroestructural de áreas nodales del cerebro humano (cortezas de la red por defecto, la línea media, polos insulares perisilvianos, tractos estriatales subcorticales y el circuito prefrontal de control y fluidez metacognitiva y volitiva). Más allá del avance meramente topográfico del origen de los síntomas, análisis multidimensionales de órdenes superiores sustentan que esta falla cognitiva subrepticia ejerce como núcleo del vórtice centrípeto, atrayendo inexorablemente al individuo asintomático hacia desenlaces calamitosos y sombríos del pronóstico a lo largo de décadas. Estas profundas lagunas disociativas neurocognitivas reclaman como indispensable requerimiento para la disciplina empírica que las métricas psiquiátricas modernas (especialmente mediante test auto y heteroadministrados exhaustivos, a saber, SUMD, BIS y la escala metacognitiva dimensional BCIS) logren individualizar las subdimensiones críticas en las que incide mayormente la pérdida de raciocinio, sea la mera identificación cognitiva o la apreciación interna de padecer, para encauzar una terapéutica farmacológica o psicológica precisa y acorde con cada sujeto en su respectiva y cíclica manifestación vital, ya sea esquizofrenia prodrómica, bipolaridad con episodios de manía agitada o fase depresiva residual. Al evidenciar indubitable y lógicamente cómo el abismo de deficiencia patológica paraliza la interocepción personal mediante el estancamiento e inercia inmovilizante de los constructos autorreferenciales de metacognición global y sentido autogenerado del "agente del yo," se impera categóricamente al operador de la salud una necesaria re-estructuración antropológica para abolir toda táctica beligerante o deshumanizante de refutación e imposición psiquiátrica alienante de doctrinas curativas forzosas. Ante estos sujetos se torna en un innegociable e impostergable imperativo humano acoger, dominar e instituir universalmente los sistemas psicosociales y terapéuticos no coercitivos, de colaboración no beligerante (tales como la provisión de contención compasiva radical de la aproximación estratégica integral de Amador - LEAP, o la escalada y reconstrucción andamiada y paulatina del modelo MERIT de Lysaker, sumados al reencuadre y flexibilidad actitudinal e introyectiva provista por subdominios de la psicoterapia cognitivo-conductual post-aguda dual). Dichas terapias superadoras de estigmatización revalidan una deconstrucción profunda respecto al ejercicio clínico, no meramente por ser estrategias estadísticas fehacientes para blindar la renuente tasa basal de adherencia, sino como respuestas clínicas insustituibles. La encomiable y superior capacidad formativa consiste en tolerar saltar los infranqueables muros nosológicos impuestos en un encuentro cara a cara para sondear, empatizar y destilar intenciones sanas con los pacientes y sobrevivientes; forjar sólidas alianzas colaborativas vitales sin recurrir a esgrimir ni condicionar el amparo curativo a una previa y total sumisión doctrinal a catecismos eufemísticos del alienismo patológico foráneo. El sendero investigativo y la exploración epistemológica futura en este dilatado acervo clínico-fenomenológico presuponen imperiosamente el perfeccionamiento continuo a largo plazo en neurobiología para poder descifrar mediante imagen y fisiología el intrincado diseño de redes cortico-límbicas y mediales (que diluciden y mapeen el desgarro inter-nodal preciso que corroe el raciocinio subjetivo e internalización metacognitiva de la corteza, la ínsula y el tejido insidioso asimétrico) mediante la futura diseminación generalizada y segura de protocolos neuroprotectores, neuromodulaciones exógenas altamente selectivas y dianas para regeneración en redes de cognición residual y reconexión rehabilitadora plástica. Simultáneamente, y sin embargo, todo esfuerzo somático sería por completo infructuoso en el escenario antropológico y biomédico en ausencia de una irrestricta y acendrada formación del sector sanitario interviniente de primera línea, re-humanizado al ser imbuido desde la academia e institución de sólidas habilidades dialógicas, fenomenológicas e inquisitivas. Curar en última ratio, sanar, restablecer e interceder compasivamente por restituir la integral cordura inasible, implica inevitable e inflexiblemente para la medicina de vanguardia lograr descifrar, acompañar con respeto profundo, elucidar compasivamente la percepción subyacente de la realidad biográfica íntima e intrapsíquica, tal y como esta irrumpe descarnada y abrumadoramente refractada desde los intrincados abismos paranoicos, el caos de desconexión neural y los corredores cognitivos sumergidos del insondable e inefable propio laberinto introspectivo e individual del paciente sumido y escindido psíquicamente en el asedio inexorable e implacable de la esquizofrenia subyacente en el padecimiento y del misterioso devenir de su inclemente disolución por las garras psicosomáticas de la temible enfermedad misma. Referencias Amador, X. F., & David, A. S. (2004). Insight and psychosis: Awareness of illness in schizophrenia and related disorders. Oxford University Press. 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Gemini Al poco tiempo de terminar el Congreso de la American Psychiatric Association de San Francisco leo un artículo en The New York Times en el que se describe la desolación que inunda a la comunidad profesional de psiquiatras en Estados Unidos. El Gobierno Trump con su responsable de sanidad, el estrambótico Robert F. Kennedy Jr, han lanzado una cruzada contra la sobreprescripción de psicofármacos. Las estadísticas de prescripción, sobre todo de ISRS son demoledoras, uno de cada seis americanos está en tratameinto con un ISRS o ISRN. Aunque en España las cifras también han aumentado creo que no estamos en una situación tan mala. Es de preveer que en poco tiempo la oleada de las desprescripción llegará a España. Lo que no está claro es la alternativa. La psicoterapia se ha convertido en un privilegio para unos pocos en el Sistema Nacional de Salud, y otros que la pueden costear a nivel privado. El ecosistema de salud mental en los Estados Unidos ha entrado en una fase de reestructuración profunda, catalizada por una ofensiva regulatoria, política y cultural originada desde los niveles más altos del Gobierno Federal. A lo largo del año 2026, la profesión psiquiátrica se ha visto sometida a un escrutinio sin precedentes bajo la dirección del Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS), Robert F. Kennedy Jr. La administración estadounidense ha desplegado una cruzada institucional contra lo que clasifica como una crisis nacional de "sobremedicación", cuestionando de manera agresiva el uso masivo e indiscriminado de psicofármacos, con especial énfasis en los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los estimulantes, los antipsicóticos y los estabilizadores del ánimo. El paisaje epidemiológico: la prescripción psiquiátrica en EE. UU. Para comprender la magnitud de la intervención federal y las justificaciones esgrimidas por la administración, resulta imperativo analizar el sustrato epidemiológico que precedió a estas políticas. Durante las últimas dos décadas, y con una exacerbación dramática tras la irrupción de la pandemia de COVID-19, el uso de psicofármacos ha permeado casi todos los estratos demográficos de la sociedad estadounidense. Los datos revelan una población profundamente dependiente de intervenciones farmacológicas como principal mecanismo para el manejo del malestar emocional crónico, desplazando en muchos casos a las psicoterapias debido a barreras sistémicas de acceso. El panorama general de la salud mental en los Estados Unidos ilustra la magnitud del desafío clínico. Las estadísticas consolidadas por el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) indican que aproximadamente uno de cada cinco estadounidenses padece algún tipo de enfermedad mental. Los trastornos de ansiedad representan la patología más reportada, afectando a unos 42,5 millones de estadounidenses, seguidos muy de cerca por los cuadros depresivos mayores. La prevalencia es asombrosa, pero el vacío en la atención terapéutica lo es aún más. Se estima que en 2024, de los 57,8 millones de adultos que presentaban un trastorno mental, el 41% lidiaba con patologías no tratadas, y menos de la mitad recibió atención especializada adecuada. Simultáneamente, las crisis de salud mental han generado una presión inmensa sobre la infraestructura médica, contabilizando más de 60 millones de visitas a centros de atención primaria y 6 millones de visitas a Urgencias anuales, en un contexto donde los suicidios han alcanzado cifras récord, rozando las 49.000 muertes en 2022. En respuesta a esta carga de morbilidad, la prescripción de antidepresivos experimentó un crecimiento vertiginoso. Para el año 2026, los estudios confirmaron que el 16,6% de los adultos estadounidenses (aproximadamente uno de cada seis, totalizando 44 millones de individuos) reportó estar tomando actualmente un ISRS, la clase más recetada de psicofármacos, introducida hace cuatro décadas y popularizada por su perfil de efectos secundarios más favorable que el de los antidepresivos tricíclicos. Las métricas de mercado corroboran esta omnipresencia: si bien fármacos cardiovasculares como la atorvastatina (Lipitor) dominan el volumen bruto con un 2,74% de las prescripciones totales, la sertralina se consolidó como el séptimo medicamento más recetado en el país, representando el 1,06% de todas las recetas médicas emitidas a nivel nacional. Las discrepancias demográficas en el acceso y la prescripción son notables, reflejando determinantes sociales de la salud y patrones estructurales de morbilidad sistémica. La situación entre los adolescentes y los adultos jóvenes resulta particularmente alarmante, y ha servido como el principal catalizador empírico para la retórica de la administración gubernamental. Un análisis riguroso que evaluó más de 221 millones de prescripciones de antidepresivos dispensadas entre 2016 y 2022 (incluyendo bases de datos de farmacias minoristas, de pedidos por correo y de unidades de larga estancia) reveló que la tasa de dispensación para pacientes de entre 12 y 25 años aumentó un colosal 66,3%. El punto de inflexión fue la declaración de emergencia por COVID-19; las tasas mensuales fueron un 63,5% más altas desde marzo de 2020 hasta diciembre de 2022 en comparación con la etapa prepandémica. El impacto en las mujeres jóvenes fue desproporcionado: las adolescentes de 12 a 17 años experimentaron un aumento del 129,6% en la dispensación de antidepresivos, mientras que las mujeres de 18 a 25 años vieron un incremento del 56,5%. Más del 67% de estas recetas fueron para ISRS, dominadas por la sertralina, la fluoxetina y el escitalopram. Importa señalar que, en 2016, solo el 35,9% de estas recetas fueron originadas por especialistas en psiquiatría. La inmensa mayoría fue extendida por médicos de medicina familiar, pediatras y profesionales de atención primaria. Esta descentralización de la prescripción refleja una red de salud mental fracturada, caracterizada por la escasez de psiquiatras, el alto costo de la psicoterapia no cubierta por seguros comerciales y una demanda abrumadora de alivio rápido por parte de los pacientes. Este es precisamente el caldo de cultivo empírico que ha permitido a figuras políticas como el Secretario Kennedy argumentar la existencia de un "experimento incontrolado a gran escala en los cerebros en desarrollo de millones de jóvenes estadounidenses". La estrategia del gobierno: la Comisión MAHA y la Estrategia MOCHA La respuesta del gobierno federal a esta proliferación farmacológica no ha sido aislada, sino que constituye el eje central de un ecosistema político diseñado por la administración Trump. El andamiaje legal de esta iniciativa comenzó el 13 de febrero de 2025, cuando el presidente firmó la Orden Ejecutiva 14212, instituyendo oficialmente la "Comisión para Hacer a Estados Unidos Saludable de Nuevo" (Make America Healthy Again Commission - MAHA). Esta entidad fue concebida para reestructurar drásticamente la respuesta del gobierno federal frente a la crisis de enfermedades crónicas, integrando y alineando políticas médicas, nutricionales, agrícolas, educativas y medioambientales bajo un mismo paraguas operativo. Robert F. Kennedy Jr. fue designado como presidente de la comisión, con Vincent Haley como director ejecutivo. El mandato primordial de la comisión MAHA era realizar una investigación exhaustiva sobre las causas fundamentales del deterioro de la salud pediátrica, lo cual culminó en la publicación de la "Evaluación MOCHA" (Make Our Children Healthy Again) el 22 de mayo de 2025. Posteriormente, el 9 de septiembre de 2025, la comisión entregó al presidente la "Estrategia MOCHA", un documento vinculante que delineó 128 acciones específicas para reconfigurar los programas de investigación del gobierno, aplicar desregulaciones selectivas e impulsar asociaciones público-privadas. La estrategia MOCHA identificó cuatro impulsores principales detrás del aumento exponencial de enfermedades crónicas infantiles. El primer impulsor se centró en la "Mala alimentación", señalando que más del 60% de las calorías infantiles provienen de alimentos ultraprocesados, lo que contribuye a la obesidad y la diabetes. El segundo fue la "Exposición a sustancias químicas", instando a una revisión del marco regulatorio de aditivos y compuestos sintéticos. El tercero apuntó a la "Falta de actividad física y estrés crónico", abordando la privación del sueño y el uso de pantallas. El cuarto pilar, y el más polémico dentro de la comunidad médica, fue la "Sobremedicación". La inclusión explícita de la sobremedicación como un motor de la crisis de salud pública proporcionó la justificación ejecutiva formal para las acciones del Departamento de Salud y Servicios Humanos. El documento gubernamental definió esta amenaza como una "tendencia preocupante de prescribir en exceso medicamentos a los niños, a menudo impulsada por conflictos de intereses en la investigación médica, la regulación y la práctica", lo cual, según el texto, ha llevado a tratamientos innecesarios y riesgos para la salud a largo plazo. Para materializar este enfoque, la estrategia ordenó una intervención interinstitucional sin precedentes. Se instruyó al HHS, en coordinación con la Administración para Niños y Familias (ACF), la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA), la FDA, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), a formar un "grupo de trabajo de diagnóstico de salud mental y prescripción". Este grupo recibió la directiva de evaluar agresivamente los patrones de prescripción de ISRS, antipsicóticos y estimulantes, escudriñar los umbrales de diagnóstico clínico que podrían estar inflando artificialmente las prevalencias de trastornos y obligar a la FDA a actualizar las etiquetas de advertencia de los medicamentos genéricos más antiguos para reflejar los datos científicos más recientes sobre daños a largo plazo. El enfoque sistémico abarcó además la asignación de fondos del NIH para investigar los impactos del tiempo frente a la pantalla en el desarrollo de adicciones conductuales, la instrucción al Cirujano General (Surgeon General) de los EE. UU. para lanzar campañas de concientización sobre redes sociales y el desarrollo de estrategias impulsadas por Inteligencia Artificial junto a la Oficina de Política Científica y Tecnológica (OSTP) para transformar ensayos clínicos. Aunque múltiples asociaciones médicas aplaudieron el giro hacia la prevención y la nutrición, el lenguaje del documento MOCHA posicionó de facto a la psicofarmacología convencional como un vector de toxicidad comparable a la comida basura o los contaminantes ambientales, marcando un antagonismo institucional irreversible. El cambio de paradigma regulatorio y financiero: las directivas de Mayo de 2026 La retórica de la comisión MAHA se transmutó en una política regulatoria de gran calado el 4 de mayo de 2026. Durante la cumbre del Instituto MAHA sobre salud mental y sobremedicalización en Washington, D.C., el Secretario Kennedy, actuando como orador de clausura, anunció formalmente un plan de acción interdepartamental para "frenar la sobreprescripción psiquiátrica" y promover activamente la "desprescripción" (deprescribing) como estándar clínico cuando estuviera indicado. Kennedy declaró: "Hoy, tomamos medidas claras y decisivas para confrontar la crisis de salud mental de nuestra nación abordando el uso excesivo de medicamentos psiquiátricos, especialmente entre los niños". Esta reestructuración se diseñó bajo tres ejes operativos: programas de educación y divulgación clínica, modificaciones de políticas y mecanismos de reembolso, e iniciativas para trasladar la investigación a la práctica. La arquitectura de este despliegue introdujo componentes críticos que alteraron de manera directa los incentivos financieros de la medicina estadounidense. La carta "Dear Colleague" y la manipulación de códigos CPT En una acción coordinada, el HHS, junto con SAMHSA, CMS, HRSA y ACF, publicó una carta conocida en la burocracia federal como "Dear Colleague letter". El documento exhortaba a los médicos y organizaciones proveedoras de salud a priorizar el consentimiento informado auténtico, promoviendo la toma de decisiones compartida que enfatizara repetidamente los riesgos a largo plazo de la dependencia farmacológica. Sin embargo, la disrupción real radicó en la economía clínica. Históricamente, el sistema de reembolso médico de los Estados Unidos ha recompensado el volumen sobre el juicio clínico matizado, pagando a los médicos por consultas rápidas de 15 minutos enfocadas exclusivamente en la gestión de psicofármacos. La nueva directriz del CMS buscó revertir esta inercia introduciendo y promoviendo códigos de terminología de procedimiento actual (CPT) diseñados para compensar financieramente a los médicos que dedicaran tiempo a diseñar planes de reducción de dosis, proporcionar terapias alternativas no farmacológicas e integrar el asesoramiento sobre el estilo de vida. El Dr. Sandeep Palakodeti, experto en políticas de salud, calificó este cambio como "gigantesco", argumentando que "pagar a los médicos por desprescribir es pagar por el juicio [clínico], no por el volumen [de servicios]", lo cual podría reorientar la atención primaria hacia una menor dependencia de psicofármacos No obstante, defensores de los pacientes, como Jan Eastgate de CCHR International, advirtieron sobre una fractura sistémica profunda: aunque el CMS habilitó estos reembolsos de desprescripción a través de la Lista de Tarifas de Médicos de Medicare, estas pautas no se extendieron universalmente a Medicaid. Dado que Medicaid representa una cuarta parte de todos los gastos de salud mental en el país, esta laguna burocrática significó que las poblaciones de bajos ingresos, a menudo las más sobremedicadas, quedaron sujetas a una cobertura estatal altamente variable, dificultando el acceso a una retirada segura y monitorizada de medicamentos. Residencias de ancianos y menores en acogida (Foster Care) La ofensiva de mayo de 2026 también dirigió un escrutinio intenso hacia las poblaciones residenciales bajo la tutela o regulación del Estado, donde el uso de fármacos como medida de contención química ha sido una práctica habitual. La ACF se involucró activamente debido a la extrema vulnerabilidad de los jóvenes en el sistema de acogida (foster care) ante la polifarmacia. Bajo las disposiciones del Título IV-B de la Ley de Seguridad Social, se presionó a los estados para que establecieran protocolos estrictos que justificaran el uso continuo de múltiples fármacos psiquiátricos en niños tutelados. Paralelamente, la industria de las residencias de ancianos enfrentó regulaciones punitivas. En concordancia con las actualizaciones previas de noviembre de 2024 emitidas por los CMS, que reclasificaron la administración innecesaria de medicamentos psicotrópicos como "restricciones químicas", la nueva directiva del HHS amenazó con penalizaciones severas de cumplimiento para aquellas instalaciones que no pudieran demostrar indicaciones clínicas férreas, consentimiento informado documentado y planes activos de "reducción gradual de dosis" para residentes geriátricos. Para cimentar estos cambios a nivel institucional, el gobierno ha programado seminarios obligatorios organizados por SAMHSA y HRSA durante junio y julio de 2026, dirigidos a proveedores de Centros de Salud Federalmente Calificados (FQHC). Simultáneamente, se anunció la formación de un Panel Técnico de Expertos en julio para elaborar las primeras directrices formales del gobierno sobre protocolos de discontinuación de psicofármacos. El campo de batalla ideológico: retórica política vs. consenso científico Mientras que la maquinaria regulatoria del HHS avanzaba en la modificación de políticas de reembolso, la proyección pública de la campaña dependió casi exclusivamente de las controvertidas declaraciones de Robert F. Kennedy Jr. Su retórica cruzó frecuentemente el umbral entre la crítica sistémica válida a la industria farmacéutica y la promulgación de teorías pseudocientíficas, generando una profunda fricción con el establishment psiquiátrico y legislativo. El paralelismo con la heroína y la anatomía de la adicción Durante sus audiencias de confirmación ante el Comité de Finanzas del Senado en enero de 2025, el nominado Kennedy encendió una tormenta mediática al afirmar: "Conozco a personas, incluidos miembros de mi familia, que han tenido muchas más dificultades para dejar los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) que las que han tenido las personas para dejar la heroína". Esta equiparación entre los antidepresivos de primera línea y los opioides de la Lista I provocó un rechazo vehemente. Organizaciones psiquiátricas y destacados psicofarmacólogos se movilizaron para aclarar la peligrosa confusión semántica. El consenso neurocientífico diferencia taxativamente entre el "síndrome de discontinuación" (abstinencia física) y la "adicción". Como explicaron psiquiatras como el Dr. Sanil Rege, la adicción clínica involucra el secuestro de las vías de recompensa dopaminérgicas, la saliencia de incentivos, el uso compulsivo que destruye el funcionamiento social y el "craving" incontrolable. La heroína reconfigura los bucles de refuerzo del cerebro generando subidas de dopamina agudas. Por el contrario, los ISRS modulan pasivamente la disponibilidad de serotonina sin desencadenar picos eufóricos ni vías de anhelo. La retirada de un ISRS, que puede provocar síntomas fisiológicos severos debido al ajuste homeostático temporal, carece del componente de refuerzo conductual que define la adicción toxicológica. Equiparar ambas condiciones, advirtieron más de 15.000 médicos en una carta abierta de oposición, estigmatiza enormemente a los pacientes funcionales y disuade la adherencia a tratamientos vitales. Tiroteos escolares e intervenciones de la FDA Aún más alarmante para el rigor científico fue la persistencia de Kennedy en correlacionar causalmente el uso de psicofármacos con los tiroteos masivos. En múltiples entrevistas y foros, Kennedy sostuvo: "No hay ningún momento en la historia de Estados Unidos o de la humanidad en que los niños fueran a disparar a sus escuelas... Comenzó a suceder en paralelo con la introducción de estas drogas, con el Prozac". Ante el escepticismo de legisladores como la senadora demócrata Tina Smith (Minnesota), Kennedy confirmó haber ordenado investigaciones formales en la FDA sobre cómo los medicamentos psiquiátricos contribuyen a la violencia masiva. Investigadores líderes en criminología desmontaron rápidamente la premisa. El Dr. James Densley, cofundador del Centro de Investigación del Proyecto de Prevención de la Violencia, calificó la afirmación como "histórica y demostrablemente falsa", recordando que existe evidencia cero de causalidad. Además, estudios internacionales que utilizan datos de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) demostraron que países con tasas de consumo de antidepresivos per cápita idénticas o superiores a las de Estados Unidos (como Islandia o Canadá) presentan incidencias prácticamente nulas de homicidios por armas de fuego y tiroteos masivos, destruyendo la narrativa de "a más ISRS, más tiroteos". Las "Granjas de Bienestar" y los ecos eugenesistas Otra política sugerida por Kennedy que cruzó la línea de la viabilidad ética fue la conceptualización de las denominadas "granjas de bienestar" (wellness farms). Durante un "Town Hall" latino transmitido por podcast en julio de 2024, el entonces candidato propuso destinar los impuestos federales sobre el cannabis para construir vastos complejos agrícolas rurales. Una Town Hall es reunión abierta e inclusiva, originalmente propia de la tradición política estadounidense, donde los líderes de una organización o gobierno se dirigen a su comunidad o empleados para compartir información y responder preguntas directamente. La visión de Kennedy consistía en enviar allí a personas dependientes de opiáceos, pero también a aquellos que tomaran antidepresivos, benzodiazepinas y medicamentos para el TDAH (como el Adderall). El plan requeriría que los pacientes pasaran "tres o cuatro años" cultivando productos orgánicos y apartados de las pantallas digitales para ser "recriados" y reconectarse con la comunidad, libres de fármacos. Historiadores de la medicina, como Kylie Smith y Michael Rembis, trazaron paralelos inmediatos y escalofriantes con la historia de la institucionalización en Estados Unidos. Advirtieron que el confinamiento rural de individuos con discapacidades neurodivergentes o problemas de salud mental bajo la bandera de la "reeducación" agrícola emulaba directamente las colonias de asilo e instituciones para jóvenes "débiles mentales" del siglo XIX y principios del XX. Estas instalaciones históricas —particularmente en el sur segregado como Alabama y Carolina del Norte— operaban bajo una lógica capacitista y eugenésica que perpetuó la negligencia, la esterilización forzada y el trabajo esclavo antes de ser desmanteladas por demandas por vulneración de derechos constitucionales. Aunque partidarios de Kennedy publicaron videos argumentando que la prensa corporativa y medios como Mother Jones habían tergiversado un plan voluntario de rehabilitación como si fueran "campos de trabajos forzados", el daño reputacional de asociar el tratamiento psiquiátrico rutinario con el confinamiento institucional persistió profundamente. El aparato mediático: The Secretary Kennedy Podcast Lejos de retractarse frente a las críticas de la Asociación Psiquiátrica Americana, el Secretario institucionalizó su perspectiva a través de la infraestructura de comunicaciones del propio HHS. El lanzamiento de The Secretary Kennedy Podcast sirvió como la punta de lanza mediática para la agenda MAHA. Captura del podcast de Robert F. Kennedy A través de episodios estratégicamente diseñados, Kennedy conversó con figuras como el chef Robert Irvine (sobre la calidad de los alimentos y el rendimiento militar), el ex boxeador Mike Tyson (sobre el impacto de los alimentos ultraprocesados), y la Dra. Ellen Vora (sobre conexiones mente-cuerpo). Sin embargo, fue el cuarto episodio, titulado "La verdad sobre las drogas psiquiátricas con Laura Delano", el que cristalizó la ofensiva contra la psiquiatría. Delano, fundadora de Inner Compass Initiative y autora del libro Unshrunk, es una ex paciente que pasó más de una década consumiendo 19 psicofármacos diferentes antes de rechazar el sistema. A través del micrófono del HHS, Delano describió la psiquiatría como una "mitología engañosa" construida sobre falsas promesas biológicas que llenó el vacío de mujeres jóvenes hambrientas de significado. Esta utilización de recursos federales para amplificar testimonios anecdóticos anti-establishment cimentó la percepción de que la desprescripción gubernamental no era simplemente un refinamiento médico, sino una cruzada moral absolutista. La batalla perinatal: la intervención de la FDA y el riesgo materno La doctrina MAHA no restringió su influencia a la psiquiatría ambulatoria general; invadió de manera agresiva comités consultivos altamente especializados. Un escenario emblemático de este conflicto ocurrió el 21 de julio de 2025, cuando el Comisionado de la FDA, Dr. Marty Makary, convocó un panel de expertos externos para deliberar sobre los riesgos de prescribir ISRS durante el embarazo. La sesión se enmarcó dentro de un profundo escepticismo institucional. Makary inauguró el procedimiento señalando que cerca del 5% de las mujeres embarazadas consumen antidepresivos, y procedió a cuestionar la eficacia fundamental del paradigma farmacológico con un argumento generalista: "Mientras más antidepresivos prescribimos, más depresión hay... No estoy sugiriendo que estos medicamentos sean los causantes de explosiones masivas de enfermedades, pero tenemos que empezar a hablar de las causas fundamentales". El panel estuvo compuesto casi exclusivamente por figuras conocidas por su hostilidad hacia la farmacoterapia psiquiátrica (nueve de los diez invitados). Profesionales como el Dr. Adam Urato (jefe de Medicina Materno-Fetal en el MetroWest Medical Center) testificaron que los datos de estudios en animales e imágenes humanas demuestran que los ISRS alteran directamente el desarrollo cerebral fetal y exigieron advertencias de caja negra más rígidas. La epidemióloga Anick Bérard argumentó que el uso de ISRS en gestantes estaba vinculado a un riesgo elevado de entre un 10% y un 87% de sufrir abortos espontáneos, malformaciones congénitas, bajo peso al nacer y de desencadenar autismo o TDAH en los niños. Las consecuencias de orientar a la FDA hacia estas conclusiones alarmaron profundamente a la comunidad obstétrica y psiquiátrica. Organizaciones rectoras como el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), la Sociedad de Medicina Materno-Fetal (SMFM) y el Policy Center for Maternal Mental Health emitieron condenas firmes, acusando al panel de ignorar deliberadamente décadas de investigación que validan la seguridad relativa de los ISRS (los cuales son uno de los medicamentos más rigurosamente estudiados en el embarazo). La crítica central, articulada por psiquiatras perinatales como la Dra. Kay Roussos-Ross y la Dra. Sarah Nagle-Yang, fue la peligrosa minimización de los devastadores efectos de la depresión materna no tratada. Argumentaron que enmarcar el tratamiento como una opción binaria entre medicamentos "tóxicos" y remedios "naturales" invisibiliza los riesgos clínicos documentados del abandono del tratamiento: altas tasas de partos prematuros, severa desnutrición fetal por negligencia materna, deterioro del vínculo de apego y, sobre todo, el suicidio de la madre, que constituye una de las principales causas absolutas de mortalidad en el período perinatal. Etiquetar de forma punitiva a los ISRS bajo el disfraz de "transparencia", advirtieron, no purificará la salud infantil; solo asegurará que miles de mujeres aterrorizadas eviten buscar ayuda para condiciones potencialmente letales. El cambio clínico: la neurobiología de la desprescripción A pesar de la virulencia política, el escrutinio federal catalizó un avance clínico innegable: expuso un inmenso punto ciego en la investigación biomédica occidental. Durante el último medio siglo, la psicofarmacología había concentrado casi la totalidad de su capital de investigación en los algoritmos de iniciación y dosificación de medicamentos. Resultaba paradójico que el sistema careciera de directrices rigurosas basadas en evidencia sobre cómo retirar los fármacos una vez que se alcanzaba la remisión o se determinaba la ineficacia. Este vacío comenzó a cerrarse formalmente en febrero de 2026 con la publicación de Stahl's Deprescriber's Guide (La Guía de Desprescripción de Stahl). Escrita por los eminentes psicofarmacólogos Jeffrey R. Strawn (Universidad de Cincinnati) y Stephen M. Stahl (Universidad de California), el manual se convirtió inmediatamente en un best-seller clínico y en la herramienta fundamental de la era de la desprescripción. La guía proporcionó parámetros de titulación cruzada, protocolos de reducción y, especialmente, marcos para diferenciar empíricamente los síntomas de abstinencia aguda de la recaída real de la enfermedad subyacente para 64 medicamentos psiquiátricos diferentes. La fundamentación neurobiológica expuesta por la guía transformó el entendimiento clínico de la tolerancia a los medicamentos. Strawn y Stahl delinearon el concepto de carga alostática: cuando el cerebro es expuesto crónicamente a un agente psicotrópico (mediante el bloqueo continuo de receptores o la inhibición de enzimas de recaptación), no permanece estático. El sistema nervioso central sufre una neuroadaptación, modificando sus "puntos de ajuste" homeostáticos básicos para compensar la presencia del químico. Cuando el medicamento se suspende abruptamente o demasiado rápido, el cerebro, habituado a operar con esos niveles alterados, se enfrenta a un vacío neuroquímico que desencadena un reequilibrio caótico, manifestado como el síndrome de discontinuación. La farmacocinética de cada molécula dicta la severidad de este choque. Los ISRS y los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) con vidas medias extremadamente cortas, metabolismo no lineal y ligera actividad anticolinérgica (como la paroxetina y la venlafaxina) presentan tasas de síndrome de abstinencia notablemente altas y difíciles de manejar. Por el contrario, medicamentos como la fluoxetina, que junto con sus metabolitos activos posee una vida media de varias semanas, producen una auto-reducción natural, por lo que a menudo se utilizan como agentes "amortiguadores" para cruzar a los pacientes desde ISRS de vida media corta antes de intentar la retirada final. El avance científico clave documentado por investigaciones contemporáneas con tomografías por emisión de positrones (PET) es la naturaleza no lineal del bloqueo de receptores. Dic¡versos estudios demostraron una relación hiperbólica extrema entre la dosis de un ISRS y la ocupación del transportador de serotonina (SERT). En dosis muy bajas, pequeños incrementos en la medicación causan saltos masivos en la ocupación de receptores. Esto implica que las reducciones de dosis recomendadas históricamente (por ejemplo, reducir a la mitad la dosis de la tableta más baja antes de detenerse) eran farmacológicamente catastróficas, ya que la caída de la ocupación del SERT en ese último miligramo era tan abrupta como pasar de la dosis máxima a cero. Por ello, la desprescripción moderna exige reducciones logarítmicas utilizando formas líquidas del medicamento durante meses o años. El precedente internacional: la experiencia del Reino Unido La obstinada resistencia de ciertos sectores de la psiquiatría estadounidense a aceptar la severidad de los síndromes de abstinencia palideció frente a la evolución regulatoria de Europa, que los partidarios de MAHA utilizaron como modelo. El punto de inflexión ocurrió en 2019 en el Reino Unido, impulsado por informes de Public Health England (PHE) y un histórico estudio revisado por pares del Grupo Parlamentario de Todos los Partidos sobre Dependencia de Drogas Prescritas, liderado por el investigador James Davies. El estudio de Davies evaluó 23 ensayos clínicos y concluyó que las tasas de incidencia de abstinencia de antidepresivos variaban entre el 27% y el 86%, con un promedio ponderado del 56%. Lo más perjudicial para el dogma psiquiátrico anterior fue el descubrimiento de que una minoría sustancial de pacientes experimentó síntomas graves e incapacitantes que persistieron durante meses, e incluso años. Esto refutó categóricamente la postura oficial anterior que definía la abstinencia como un evento "leve y autolimitado a una o dos semanas". Consecuentemente, el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) emitió actualizaciones urgentes a sus pautas clínicas (NG215), exigiendo que los médicos generales (GPs) discutieran explícitamente el riesgo de abstinencia prolongada antes de prescribir, y recomendando el establecimiento de clínicas de desprescripción y líneas de ayuda nacionales. Sin embargo, los datos a largo plazo del experimento británico ofrecieron una severa advertencia a las ambiciones de la comisión MAHA: a pesar del endurecimiento de las guías clínicas, las auditorías nacionales y la intensa vigilancia, la utilización per cápita de antidepresivos en el Reino Unido continuó su aumento ininterrumpido hasta 2023. Los epidemiólogos concluyeron que el aumento estaba impulsado por factores orgánicos intratables: un éxito masivo en la reducción del estigma de la salud mental, una demanda incesante de los pacientes frente a estresores socioeconómicos pospandémicos y el costo mínimo de los antidepresivos genéricos. El decreto gubernamental no pudo erradicar la demanda de alivio del dolor psíquico. El choque institucional, consecuencias económicas y fallas sistémicas: desolación en el congreso APA 2026 La confrontación entre la directiva federal y la realidad de la medicina de campo se materializó en la reunión anual de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) en San Francisco, pocos días después de que el HHS lanzara su plan MAHA. Los periodistas documentaron un ambiente cargado de ansiedad entre los miles de profesionales asistentes. La Dra. Marketa Wills, directora ejecutiva de la organización, trazó una línea en la arena, prometiendo a una audiencia de psiquiatras que aplaudían efusivamente: "Nunca apoyaremos la interferencia gubernamental en la práctica de la medicina... estamos firmes contra el estigma y la simplificación excesiva". No obstante, debajo de la postura defensiva oficial, operaba una admisión tácita de cambio. Paneles sobre los riesgos de los cócteles de múltiples drogas ("Stimulants for ADHD: Did We Get It Wrong?") estaban abarrotados de asistentes. El Dr. Ronald Winchel comparó el malestar e instrospección de la conferencia con el hito de 1973, cuando protestas externas forzaron a la APA a despatologizar la homosexualidad, sugiriendo que la fricción generada por el HHS podría, en última instancia, purificar la especialidad de sus excesos prescriptivos. El obstáculo más insuperable para el proyecto gubernamental, sin embargo, permaneció arraigado en la estructura económica del sistema de salud de los Estados Unidos. La cruzada del HHS exige que la farmacoterapia, a menudo descrita por la administración MAHA como un atajo tóxico y perezoso, sea reemplazada por modalidades holísticas, psicoterapia intensiva, intervenciones en el estilo de vida, nutrición y ejercicio. La falacia subyacente a esta exigencia es que asume la existencia de una infraestructura capaz de absorber la carga. Como señaló incisivamente el Dr. Michael Bostwick, investigador de la Clínica Mayo, las políticas de desprescripción del gobierno adolecen de un vacío terminal: la ausencia de alternativas viables financiadas. "Hacia qué fin?", cuestionó Bostwick. "¿Va a destinar más recursos a terapeutas? ¿Va a decirnos que comamos más carne roja, o hagamos más ejercicio... No hay un plan alternativo". Las corporaciones de seguros de salud cubren rutinariamente los centavos que cuesta una píldora genérica de fluoxetina, pero construyen barreras infranqueables (redes estrechas, copagos altos, autorizaciones previas denegadas) para meses de terapia cognitivo-conductual o nutrición clínica. Si el HHS restringe agresivamente el acceso a los ISRS a través de etiquetas punitivas de la FDA y mandatos burocráticos coercitivos sin obligar simultáneamente a la industria de los seguros a financiar el costo masivo de las psicoterapias, millones de pacientes funcionales perderán su red de seguridad química antes de que la red de seguridad holística exista. En lugar de una utopía de salud orgánica, el país corre el riesgo de precipitar a una cohorte masiva de pacientes deprimidos a un limbo sin tratamiento, exacerbando el ciclo de visitas a urgencias y mortalidad por suicidio. Además, las dinámicas de desigualdad social amenazan con distorsionar las intenciones de la desprescripción. Retirar cuidadosamente a un paciente de un tratamiento psicofarmacológico de una década de duración es un proceso más complejo y lento que recetarlo. Requiere citas quincenales, seguimiento de efectos adversos y ajustes fraccionados de dosificación en jarabe, algo que los códigos de facturación de Medicare para atención primaria intentaron incentivar, pero que las clínicas saturadas que operan bajo Medicaid no pueden sostener económicamente. Se prevé que la desprescripción exitosa y monitorizada se convierta en un nicho de medicina privada, un servicio de salud mental "boutique" para las élites que pueden permitirse pagar de su bolsillo un especialista para salir de los fármacos, mientras que las clases bajas quedarán atrapadas en un estancamiento farmacológico. Por otro lado, médicos como la Dra. Lisa Fortuna advirtieron que, si bien la sobreprescripción es una realidad en ciertas demografías, la "subprescripción" y la falta total de acceso a medicamentos esenciales en poblaciones minoritarias sigue siendo una falla sistémica que el documento MOCHA ignoró por completo. Conclusiones La guerra declarada por la administración de los Estados Unidos contra la prescripción de psicofármacos se erige como uno de los experimentos de reestructuración de la salud pública más ambiciosos y polarizadores del siglo XXI. Orquestada mediante la Comisión MAHA y ejecutada a través de las palancas regulatorias del Departamento de Salud y Servicios Humanos, la directiva trasciende el mero refinamiento biomédico. Representa un asalto a la base filosófica del modelo biomédico de la psiquiatría moderna, exigiendo que las dolencias psicológicas se traten abordando el trauma ambiental, la dieta industrial y la disfunción sistémica, en lugar de anestesiarlas químicamente a escala de población. Los éxitos de esta fricción son innegables. La presión externa ha forzado a una comunidad psiquiátrica históricamente complaciente a enfrentar los fracasos de la polifarmacia, la gravedad real de la carga alostática, y los profundos sufrimientos causados por los síndromes de abstinencia iatrogénicos. La habilitación de reembolsos de Medicare para planes de reducción de dosis, la institucionalización de Stahl's Deprescriber's Guide como un estándar de oro basado en la ocupación hiperbólica del SERT, y el endurecimiento de la supervisión sobre las instituciones de atención residencial geriátrica y de jóvenes en acogida para detener la contención química, son hitos invaluables de salud pública. No obstante, la campaña amenaza con ser devorada por la imprudencia ideológica de su propio liderazgo. Las equivalencias inexactas del Secretario Kennedy entre antidepresivos no reforzantes y narcóticos altamente adictivos, sus especulaciones infundadas que culpan a los fármacos genéricos de tiroteos masivos, y la ominosa sugerencia de trasladar pacientes a campamentos agrícolas en una nación con un oscuro historial de encierros eugenésicos, deslegitiman un impulso reformista necesario. Más crítico aún, el uso de instituciones federales como la FDA para amplificar riesgos marginales en mujeres embarazadas —tergiversando selectivamente datos mientras se omiten los peligros mortales de la patología materna no tratada— demuestra cómo el dogmatismo de la desprescripción puede cruzar rápidamente hacia la negligencia médica dictada por el estado. El intento de forzar a la nación a abandonar las muletas químicas de la psiquiatría sin antes construir una infraestructura económica y de seguros que garantice acceso equitativo e ilimitado a terapias no farmacológicas, corre el inmenso riesgo de transformar una iniciativa de bienestar holístico en un catalizador de privación médica masiva, dejando a los estadounidenses más vulnerables atrapados en el fuego cruzado de una guerra cultural. Referencias Barry, E. (2026, May 24). RFK Jr.’s Push to Curb Antidepressants Has Shaken Psychiatry. The New York Times. https://www.nytimes.com/2026/05/24/science/rfk-jr-antidepressants-ssri-psychiatry.html Centers for Disease Control and Prevention. (2023). Antidepressant Use Increasing Among Adolescents and Young Adults. US Pharmacist. https://www.uspharmacist.com/article/antidepressant-use-increasing-among-adolescents-and-young-adults Centers for Disease Control and Prevention. (2024). 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